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Hamburger Herzkreislauftag 2019

Take Home Messages HHKT 2019ZusammenfassungModeration M. W. Bergmann KLINIK

TRIFFTPRAXISHHKTinteraktiv

Hamburger Herzkreislauftag 2019HHKT interaktiv

KHK / HYPERTONUSZusammenfassungModeration M. W. Bergmann


Welcher Belastungstest bei Verdacht auf stabile Angina pectoris?

Dörr R, klinikarzt. 2018;47:510–517.

Eignungskriterien für die unterschiedlichen nicht-invasiven Verfahren

Stress-Echokardiographie Myokard-Perfusions-SPECT Stress-Perfusions-MRT Dobutamin-Stress-MRT CT-Angiographie

Sensitivität und Spezifität

Dynamische Belastung:Sensitivität 80 – 85 %Spezifität 80 – 88 %

Dynamische Belastung:Sensitivität 73 – 92 %Spezifität 63 – 87 %

Sensitivität 95 – 99 %Spezifität 64 – 83 %

Pharmakol. Belastung:Sensitivität 79 – 83 %Spezifität 82 – 86 %




Zielmechanismus und Zielstruktur

Wandbewegung (gesamtes linksventrikuläres Myokard)

Perfusion, Funktion (gesamtes linksventrikuläres Myokard)

Perfusion (gesamtes linksventrikuläres Myokard)

Wandbewegung (gesamtes linksventrikuläres Myokard)

Koronarmorphologie (Koronararterien)

Dauer der Unter- suchung

20 bis 30 Min. < 10 Min. Belastung, (2x) 5 bis 20 Min. Kamera (Gesamtdauer inkl. Pausen bis 4 h)

20 bis 30 Min. 40 bis 50 Min. < 5 Min.

Belastungsverfahren Dynamisch, Dobutamin, Adenosin*

Ionisierende Strahlung keine (Ultraschall) Gammastrahlung keine keine Röntgenstrahlung

Einschränkungen bei Schrittmachern

keine keine abhängig vom Schrittmachersystem

abhängig vom Schrittmachersystem

keine

Nachteile Evtl. eingeschränkes Schallfenster

Evtl. Schwächungsartefakte (Brust, Zwerchfell)

keine keine keine

Intra- und Interobserver- Variabilität

Strahlenexposition** Strahlenexposition**

Kostenerstattung als GKV-Leistung im Kardiokomplex enthalten

GKV-Leistung keine GKV-Leistung keine GKV-Leistung keine GKV-Leistung


Zusammenfassung(1) Das Belastungs-EKG hat eine sehr limitierte diagnostische Power und ist zum “Rule-in” und “Rule-out” einer signifikanten KHK in

Zukunft nicht mehr zu empfehlen.

(1) Alle bildgebenden Verfahren (Stressechokardiografie, Myokardszintigrafie, Kardio-MR und Kardio-CT) sind dem Belastungs-EKG jeweils deutlich überlegen.

(2) Stress-Imaging-Verfahren sind bei einer mittleren KHK-Vortestwahrscheinlichkeit zwischen 15 – 85 % indiziert, die Kardio-CT nur bei einer niedrigen bis mittleren KHK-Vortestwahrscheinlichkeit zwischen 15 – 50 % (ab > 50 % eingeschränkte Spezifität der Kardio-CT wegen Koronarkalk).

(4) Jedes bildgebende Verfahren hat spezifische Vor- und Nachteile, die bei der Indikationsstellung berücksichtigt werden müssen.

(5) Bei der Auswahl eines bestimmten Verfahrens müssen die lokale Verfügbarkeit und die Expertise eines diagnostischen Zentrums ebenfalls mit berücksichtigt werden.


Frühe Kombinationstherapie ESC-Leitlinie

Williams B. Eur Heart J 2018; ePub 25. AugustBernhard Schwaab, Curschmann Klinik

1 Pill

1 Pill

1 Pill2 Pills

Initial therapyDual combination

Consider monotherapy in low risk grade 1 hypertension (systolic BP < 150 mmHg),

or in very old (≥ 80 years) or frailer patientsACEi or ARB + CCB or diurectic

Step 2Triple combination

ACEi or ARB + CCB + diurectic

Step 3Triple combination +

spironolactone or other drugs

Beta-blockersConsider beta-blockers at any treatment step, when there is a

specific indication fpr their use, e. g. heart failure, angina, post-MI, atrial fibrillation, or younger woman with, or planning, pregnancy

Consider referral to a specialist centre for further investigation

Resistant hypertensionAdd spironolactone (25 – 50 mg o.d.) or other diuretic,

alpha-blocker or beta-blocker


Ziel-RR < 130 / 80 mmHg Leitfaden für die PraxisESC + US Leitlinie Kombinationstherapie von Beginn an

Einfache Hypertonie ACE-H + Ca-Antagonist (beide in der Start-Dosis in einer Tablette)

Deutliche Therapie ACE-H + Ca-Antagonist + Indapamid, + Chlortalidon, (+ Amilorid K+)

Hypertonie + KHK nicht First Line, nach AMI, VHF, Hi ACE-H + Carvedilol (Nebivolol)

Hypertonie + T2DM Perindopril + Indapamid

Hypertonie + T2DM Perindopril + Indapamid + schwer einstellbar + Amlodipin (3 Wirkstoffe in 1 Tablette)

T2DM + RR + Herzinsuffizienz miserable Prognose (80 % Tod / 5 Jahre)

konsequente Therapie RR + BZ

(Sartane bei ACE-Hemmer Unverträglichkeit)

© Prof. Dr. B. Schwaab, 06/2019Bernhard Schwaab, Curschmann Klinik


Complex PCI

Cutting edge DES

Intravascular imaging(OCT, IVUS)

Rotational atherectomy

Modified balloons

Advanced fluroscopy(clear stent)

Hemodynamic support (Impella)

G. Richardt, Segeberger Kliniken


G. Richardt, Segeberger Kliniken

Aktuelle Praxis der TAVI: TAVI ist dem chir. Aortenklappenersatz in Studien klar überlegen ■ diese Erkenntnis wird die Versorgungslandschaft zugunsten der TAVI verändern.

■ verschiedene TAVI Klappentypen müssen in Vergleichsstudien weiterhin untersucht werden

■ neue TAVI-Indikationen zeichnen sich ab (asymptomatische AS, mittelgradige AS mit reduzierter Ventrikelfunktion, Aortenklappeninsuffizienz)


2016 ESC / EAS Dyslipidemia Guidelines:

LDL-lowering treatment initiation?

Total CV risk(SCORE)%

LDL-C levels

< 70 mg / dL< 1.8 mmol / L

70 to < 100 mg / dL1.8 to 2.6 mmol / L

100 to < 155 mg / dL2.6 to 4.0 mmol / L

155 to < 190 mg / dL4.0 to 4.9 mmol / L

≥ 190 mg / dL≥ 4.9 mmol / L

< 1 No lipid intervention No lipid intervention No lipid intervention No lipid intervention Lifestyle intervention, consider drug if uncontrolled

Classa / Levelb 1 / C 1 / C 1 / C 1 / C 11a / A

≥ 1 to < 5 No lipid intervention No lipid intervention Lifestyle intervention, consider drug if uncontrolled

Lifestyle intervention, consider drug if uncontrolled

Lifestyle intervention, consider drug if uncontrolled

Classa / Levelb 1 / C 1 / C 11a / A 11a / A 1a / A

≥ 5 to < 10, or high-risk

No lipid intervention Lifestyle intervention, consider drug if uncontrolled

Lifestyle intervention and concomitant drug intervention



Classa / Levelb 11a / A 11a / A 11a / A 1a / A 1a / A

≥ 10, or very high-risk

Lifestyle intervention, consider drug





Classa / Levelb 11a / A 11a / A 1a / A 1a / A 1a / A

Table 5 Intervention strategies as a function of total cardiovascular risk and low-density lipoprotein cholesterol level

2016 ESC / EAS Dyslipidemia GuidelinesU. Landmesser, Charité


JACC 2018 (in press)U. Landmesser, Charité

ACC / AHA Special Report CV Risk Assessment Figure 3. Algorithm of clinical approach to incorporate CAC measurement in risk assessment für borderline- and intermediate-risk patients.

10-Year Risk5 % – 7.5 % or 7.5 % – 20 %

Engage Patient in DiscussionRegarding Net Benefit cf Statin Therapy

Consider Risk-Enhancing Factors

Decision for No Drug Therapy

Decision for Drug Therapy

See 2018 Cholesterol ClinicalPractice Guideline

CAC = 0 AUCAC 2100 AU or 27th %ilefor age / sex / race / ethnicity

Consider CAC measurement. If performed:

CAC 1 – 99 AU and < 75th %ilefor age / sex / race / ethnicity

Subclinical atherosclerosis present; risk estimate similar. Repeat clinician- patient discussion with new information. Consider statin therapy now or

postone statin and consider repeat CAC in 5 years.

Below Threshol for Statin Benefit Consider avoiding or postponing drug

therapy.*

Abode Threshold for Statin Benefit Recommend statin therapy.

Patient Undecided or Clinical Unvertainty Regarding Net Benefit of Statin Therapy

Decision


Adopted / modified from: Eur Heart J 2019; 40: 336-344Reiner Z, Laufs U, Cosentino F, Landmesser U.

Managment of CV Risk in Patients with Coronary DiseasePresent and Future Options for Personalised Managment

■ Live-style Interventions■ Initial Guideline-recommended Medical Therapy (e. g. DAPT, Intense Statin therapy, ACE-I / antihypertensive therapy, Beta-Blocker?, Aldo-Antagonist?)

Myocardial RiskVascular Risk

Lipid biology:■ LDL-C (new approach.)■ Trigl.-Rich Lip (TRL)■ Lipoprotein (a)

Platelets / Coagulation Immune Modulation■ CRP, IL-6 (CHIP)

Metabolic Risk■ HbA1c■ Type-2 Diabetes

Cardiac dysfunction■ Neprilysin Inh.■ Cardiac Repair

LDL-C: PCSK9 inhibition (AB, siRNA?)

TRL: Icosapent-Ethyl Fibrates ? ApoCIII AS?

Lp(a): Lp(a)-Antisens.?

■ Prolonged DAPT■ Low-dose Anticoag.

■ IL-1 beta Reduction■ Colchicin?■ Others?

■ SGLT2-inhibitors■ GLP-1 RA

■ ARNI?■ MN-BMCs?■ Cardi. Reg.?■ Others?


HERZINSUFFIZIENZZusammenfassungModeration M. W. Bergmann


Patientenpfade verstehen …

Dr. Jens Placke

Patient

Klinik

Hausarzt

HFU

Kardiologe


Standard – erweiterungsfähig …?

NYHA I NYHA II NYHA III NYHA IV

Multid

isziplinäres M

anagem

ent

Kö

rperliche (aero

be) B

eweg

ung

HTX / LVAD

(Digitalisglykoside)

CRT

Ivabradin (bei HF > 70 – 75 / trotz BB, und EF < 35 %)

LCZ 696 (Entresto®)

MRA

Diuretika

Beta-Blocker (NYHA I nach Myokartinfarkt)

ACE-Hemmer (ARB)

Dr. Jens Placke


Unser Leistungsspektrum

Dr. Simone Müller

MitraClip, TAVI EKG, LZ-EKG, LZ-RRLinks- und Rechtsherz-

katheter (AKW)Angiologie und Gefäßchirurgie

WundmanagementLAA-Verschluss, PFO-Verschluss

TTE und TEE Myokardszintigrafie

Herzschrittmacher- und ICD-Therapie

Nuklearmedizin EPU CRT, Kardioversion

Herzchirurgie

Herzteam: Cardiologicum + AK St. Georg / AK Harburg

AK St. Georg, AK Harburg, UHZ

Herzteam: Cardiologicum + AK Wandsbek / AK Harburg, UHZ

AK WandsbekAK St. Georg, UHZ


Hand in Hand

Dr. Simone Müller

■ V. a. AKUTE Kardiolog. Erkrankung■ Beginn Medikation■ Anruf im Cardiologicum Notfallsprechstunde■ Labor, Vorbefunde, Medikamentenplan,

Berichte, Fragestellungen mitgeben■ LZ-Therapie fortsetzen gerne in

Rücksprache mit uns

■ Schrittmachertherapie■ EPU■ Coro■ Information an HÄ und Cardiologicum

■ Herzkatheterlabor■ CRT-Implantation■ dringl. Schrittmacherimpl.■ EPU■ Klappentherapie■ Information an HÄ und Cardiologicum

■ Terminierung meist in der selben Woche■ Echokardiographie, Schnelltests■ Feste Kommunikationswege für

Coro / Schrittmacher/ EPU■ Information an Überweiserin / Überweiser■ Planung Therapiekonzept und ■ Anbindung an unsere Spezialsprechstunden

oder zurück an HAHausärzte

AsklepiosUHZ, AOZ


Zusammenfassung – Unsere neue Terminstrategie und Versorgungskonzept

Dr. Simone Müller

Ausgangsituation: Schnelle Termine sind knapp. Dialog mit Hausärztinnen und Hausärzten

Ziel: Mehr dringliche bzw. Notfalltermine.

Kernbotschaften: ■ Terminvergabe stärker an der Risikosituation und der akuten Beschwerdesymptomatik (Brustschmerz / -Enge / Dyspnoe / Claudicatio) orientieren.

■ Reduktion v. Kontrolluntersuchungen von stabilen, beschwerdefreien Patienten ohne relevante Risikokonstellation. Qualitativ gute hausärztliche Betreuung vorhanden.

■ Keine Annahme von Patienten ohne Überweisung, Fragestellung auf Überweisung dokumentieren

Für diese Patienten bieten wir Ihnen unsere Arzthotline an, auf denen Sie die Patienten direkt anmelden können. Diese lautet: 040/33462-2323


Dr. Simone Müller

Ihr Kontakt zu unsPatientenhotline für alle Standorte 040/33462-0

Arzthotline für alle Standorte 040/33462-2323

Invasiv-Hotline 040/181883-2728


Prof. Schmöckel

Aorta ascendens- (A) vs. Aortenwurzelaneurysma (B)


Czerny M et al. Eur J Cardiothorac Surg 2019; 55:133-62Prof. Schmöckel

Aortenbogenersatz

Insel-Reimplantation “Frozen Elephant Trunk”


Tsagakis K et al., Eur J Cardiothorac Surg 2013;43:397-404Prof. Schmöckel

Hybrid-OP-Konzept – Aortenzentrum

Direct admission to hybrid-OR with Aortic-Team waiting

Sternotoomy / pericardial drainage

Anesthesiologic monitoring + TEE + preparation fpr surgery

Invasive diagnostiv + maleperfusion repair distally

Aortic surgery

Aortic rupture, CPR Tamponade stable hemodynamics


Prof. Schmöckel

LVAD Evolution

Thoratec Heart Mate III


Conclusions

Dr. Simone Müller

■ HeartMate 3™ LVAD remains clinically superior when compared to the HeartMate II LVAD

■ HeartMate 3 LVAD demonstrates superior reliability with a lower proportion of pump replacement than the HeartMate II™ LVAD

■ HeartMate 3 LVAD patients continue to have a high survival rate with respect to RCT´s for an LVAD

■ The adverse events profile for HeartMate 3 LVAD included significantly lower rates of: ■ Pump thrombosis ■ All stroke, including disabling stroke ■ All bleeding events, including gastrointestinal bleeding


Herzinsuffizienz: Möglichkeiten der Therapie

M. W. Bergmann, Christina Paitazoglou, Cardiologicum Hamburg

Es stehen uns meherere Evidenzbas. Lebensverlängernde Therapieoptionen zur Verfügung für HFrEFWas zuerst? Wichtig eine Leitlineinengerechte Stufentherapie, Basis med. HF TherapieBei fehlender Besserung Überlegung welche schraube drehen ??? Jedes Mal neu überlegen!QRS breit: CRTCOAPT: Erste mal dass eine Device Studie nicht nur die Symptome verbeseer hat, sondern auch harte Endpunkte (Mortalität, Hosp)

Device-therapy ICD / CRTHome-monitoring

CCM-therapy

TAVIMitraClip

Revaskularisierung (PCI)

Assist System

Klinische Studien

EntrestoEmpaglifozonFernijectProcoralam

AFiB: PVI


SOP Herzinsuffizienz Cardiologicum

Christina Paitazoglou, Cardiologicum Hamburg

Es stehen uns meherere Evidenzbas. Lebensverlängernde Therapieoptionen zur Verfügung für HFrEFWas zuerst? Wichtig eine Leitlineinengerechte Stufentherapie, Basis med. HF TherapieBei fehlender Besserung Überlegung welche schraube drehen ??? Jedes Mal neu überlegen!QRS breit: CRTCOAPT: Erste mal dass eine Device Studie nicht nur die Symptome verbeseer hat, sondern auch harte Endpunkte (Mortalität, Hosp)In einer kleinen Arbeitsgruppe erstellen wir SOPs für das Netzwerk Cardiologicum:Hier ein Auszug aus der SOP Herzinsuffizienz dient als Leitfaden für eine stufengerechte Therapie

Dyspnoe NYHA ≥ II, KHK und / oder aterielle Hypertonie

Diagnose systolische / diastolische Herzinsuffizienz HFrEF, HFpEFDia

gnos

eTh

erap

ie

Echo EF (Simpson) < 45 %, E / E´ > 131, LVEDP erhöht 2, LVH, LA-Vergrößerung 3NT-proBNP > 125 pg / ml

Medikation HFrEF:■ AT1-Antagonist /

ACE Hemmer■ Beta-Blocker ■ Spironolacton ■ Schleifen-Diuretika

NYHA ≥ II:■ Entresto (BNP > 400 pg / ml)■ Procoralan ■ Studie VICTORIA

(Vericiguat)■ Studie Dapa HF (SGLT2)

Intervention HFrEF:■ KHK Revaskularisierung NYHA ≥ II:■ MitraClip EROA > 0,2 qcm ■ TAVI los gradient? ■ VHFli-ablation (PVI?)■ SCIENCE Studie Stammzelle

Intervention HFpEF:Studie Shunt-Device(Occlutech / Corvea)

Medikation HFpEF:Komorbiditäten (HT / VHF)■ AT1-Antagonist /

ACE Hemmer

■ Ca-Antagonist■ Spironolaction

Definition nach ESC / 2016:HFrEF EF < 40 %HFpEF EF < 50 %

Intervention HFrEF:■ KHK Revaskularisierung NYHA ≥ II:■ MitraClip EROA > 0,2 qcm ■ TAVI los gradient? ■ VHFli-ablation (PVI?)■ SCIENCE Studie Stammzelle


Diastolische Herzinsuffizienz: Therapieansätze


Was für Therapieansätze gibt es bei HFpEF?1. Basistherapie (wie HFrEf) ist medikamentös

Am wichtigsten: hypertonie-Einstellung (meiste Pat inadequat) + Komorbiditäten behandeln 2. Spezifische Therapie3. Neuer Ansatz zur Senkung des LAP ist:

Interatrailer Shunt wird derzeit in klinischen Studien getestet = Kleines Fenster / Loch im Vorhofseptum! Idee kommt von diversen Beobachtungen: z. B. Lutembacher Syndrom: Pat mit MS und gleichzeitig ASD haben weniger HF Symptome ■ ASD Verschluß plötzlicvh bei Erw HF ■ LAP Messsonde zur Steuerung der Therapie weniger HF Symptome

SENKUNG LINKS-ATRIALER DRUCK

BASISTHERAPIEHypertonie Einstellung Komorbiditäten behandeln (KHK, Diabetes)

INTER-ATRIALER SHUNTLinks / Rechts Shunt auf Vorhofebene (experimenteller Ansatz, klinischer Benefit wird in laufenden Studien geprüft)

Hasenfuss et al (2016) A multicentre, open-label, single-arm, phase 1 trial.“ Lancet 387(10025): 1298-1304

SPEZIFISCHE THERAPIEA) Spironolacton

TOPCAT Trial / Post-hoc Analyse (Phase III, N=3448) Pfeffer et al., TOPCAT trial. Circulation, 2015 Jan 6

B) Sacubitril / Valsartan (Entresto) Paramount HF Trial (Phase II, N=261) Solomon SD et al. Lancet 2012

PARAGON HF Trial (Phase III, N=4600) 09/19 Solomon SD et al. JACC Heart Fail 2017 (Design)

Pharmakologisch Interventionell


Interatriale Shunt Devices in klinischer Erforschung


IASD device Corvia

AFR deviceOcclutech

V-Wave deviceV-Wave Medical

3 Interatriale Devices (Shunt eröffnen und offen halten) werden in klinischen Studien getestetLi: Von Corvia (IASD USA) am meisten klinisch erprobt Pat mit reiner HfpEF = Metalgerüst selbstexpandierend –REDUCE LAP Trials (nehmen wir auch teil)Re: V-Wave-Device (Israel): Mitte eine Schweineklappe (Pat mit HFrEF und LAP), Shuntprobleme (Klappe Sklerosiert / Thrombosiert) in einer Studie, Device modifiziertMitte: AFR / Occlutech Device (Standorte Jena, Türkei, Schweden): Besonderheit weich / bruach eine BAS vorweg

derzeit getestet in einer Europäischen Pilot-Studie AFR-PRELIEVE Wir hatten das Privileg die europäischen ersten 3 Monats Daten auswerten zu dürfen und haben sie in Paris Vorgestellt als LBT und simultane Publikation


VORHOFFLIMMERN / SCHLAGANFALLZusammenfassungModeration M. W. Bergmann


Falsche NOAK Dosis

Prof. Marquardt, AK St. Georg

100 %

90 %

80 %

70 %

60 %

50 %

40 %

30 %

20 %

10 %

0 %

empfolene Dosierung

nicht empfohlene niedrigere Dosierung21,1 %

72,3 %

6,6 %

15,7 %

83,0 %

1,2 %

28,5 %

70,2 %

1,3 %

Rivaroxaban(N = 4490)

Dabigatren(N = 2359)

Apixaban(N = 3283)

nicht empfohlene höhere Dosierung

Modifiziert nach: Camm J, ESC 2018.

Ref: Referenz HR: Hazard Ratio KI: Konfidenzintervall

GARFIELD-AF REGISTERÜber- und Unterdosierung NOACs und Outcome

■ Trend zu erhöhter Gesamtmortalität bei nicht empfohlener Dosierung

Outcome Parameter adjustierte HR 95 % KI

Gesamtmortalität empfohlene Dosierung 1 (ref)

niedrigere Dosierung 1.51 1.16 – 1.96

höhere Dosierung 1.57 0.97 – 2.56


Prof. Marquardt, AK St. Georg

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

ANTICOAGULATE


Zusammenfassung

Prof. Willems, AK St. Georg

VT / VES

■ Katheterablation „first line“ bei idiop.VT/sympt. n.s.VT/VES

■ Katheterablation (3D - Mapping) bei SHD: ■ Reduktion der VT-Rezidive, bisher kein Einfluss auf Mortalität ■ Deutlich frühere Ablation (“prophylaktisch“?)

AF

■ CA im Vergleich zu AA: NW idem, effektiver, vereinfacht (OAK)

■ Möglichkeit (!) der frühen AF Ablation für alle sympt. AF Formen

■ AF und CHF: Indiv. Indikation z. B. (“recent onset”) CHF “related to AF”

■ ? Echter prognostischer Effekt, asympt. AF, initiale Tx ?

„There is no current indication for catheter ablation to prevent cardiovascular outcomes (or desired withdrawal of anti-coagulation), or to reduce hospitalization“


EHRA / HRS 2018 AF Ablation Guidelines

HRS/EHRA/ECAS, Heart Rhythm 2018 Prof. Willems, AK St. Georg

Paroxysmal AF

AADrugs

AADrugs

AADrugs

CatheterAblation

CatheterAblation

CatheterAblation

LongstandingPersistent AF

Symtomatic AF

Persistent AF

1 2A 2B

2B2A2A


Discontinuation rates with NOACs is exactly the same! NOACs werden genauso häufig abgesetzt!

AJC 110:453, 2012Prof. Sievert, AK St. Georg

40

35

30

25

20

15

10

5

0

RE-LY

NOAC

DabigatranNEJM 2009;361:1139-51

ApixabanNEJM 2011;365:981-92

RivaroxabanNEJM 2011;365:883-91

EdoxabanNEJM 2013;369:22

Warfarin

ARISTOTLE ROCKET-AFENGAGE-AF TIMI 48


Vorhofflimmern

Prof. Sievert, AK St. Georg

■ Bei Vorhofflimmern Antikoagulation ■ Primär NOACs

■ Bei Kontraindikationen und / oder Blutungskomplikationen: ■ Vorhofohrverschluss!


2017 und 2018 zeigten 4 randomisierte Studien einen signifikanten Vorteil des PFO-Verschlusses


■ RESPECT

■ CLOSE

■ REDUCE

■ Defense-PFO

ENDLICH!


Nach diesen randomisierten Studien:


■ Es gibt keinen “kryptogenen Insult” bei einem Patienten mit einem PFO! ■ Richtig muss es heißen “Insult infolge eines PFO”

■ Der PFO- Verschluss ist sehr effektiv

■ Eine Antikoagulation / Antiaggregation ist keine Alternative!

■ Es ist jetzt klar, dass PFO Patienten nicht erst nach Jahrzehnten, sondern schon nach wenigen Jahren vom PFO-Verschluss profitieren

■ Der PFO-Verschluss ist eine Klasse IA Empfehlung


VHF Schlaganfall Prophylaxe: Verschluß des linken Vorhofohres


Zum Abschluss THEMAWECHSEL: Zum Thema LAA Verschluss Bei Pat mit hohem Blutungsrisiko und VHF / Indikation zur OAK: ein falsches OAK Underdosing bietet nur eine Scheinsicherheit vor Schlaganfall, LAAO ist eine Option:

Derzeit leider nur aufgrund der Datenlage IIB IndikationWir haben 3 große Studien zu dem Thema am laufen / anbahnen:■ Pat. mit abs KI OAK (FDA Studie)■ Pat. mit Erh Blut Risiko (Inve Int S carite)■ Pat. Einfach nur LAA-Indikation (Observ Studie mit dem neuesten Watchm-Device)

E-mail: [email protected] / [email protected]

KLINISCHE STUDIEN IM CARDIOLOGICUM

ASAP TOO TRIAL CLOSURE AF TRIAL FLXIBILITY TRIAL

Absolute Kontraindikation orale Antikoagulation

Erhöhtes Blutungsrisiko Indikation LAA Verschluss

■ FDA Zulassungsstudie / Watchman, Boston Scientific

■ 1:1Randomisation (LAAO: none)

■ ClinicalTrials.gov Identifier: NCT02928497

■ Investigator initiierte Studie, Sponsor Charite Universität, Berlin

■ 1:1 Randomisation (LAAO:OAK)


■ Watchman FLX / Boston Scientific, Post CE mark, prospektive nicht random. Observationsstudie



DIABETES / pAVKZusammenfassungModeration M. W. Bergmann


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Multimodale Therapie

Dr. Kröger

Modifiziert nach: 1. Nationale VersorgungsLeitlinie Therapie des Typ-2-Diabetes – Langfassung, 1. Auflage. Version 4. 2013. http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/nvl-001g.html (abgerufen am 31.03.2016); 2. The Task Force for the Management of Dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS). Eur Heart J 2016; 37:2999-3058; 1. Williams B, et al. Eur Heart J 2018; 39:3021-104.

BMI, Body-Mass-Index; CV, kardiovaskulär; DM, Diabetes mellitus; LDL, low density lipoprotein.

Die vier Säulen der Diabetestherapie

HbA1c1

6,5 – 7,5 %individuell vereinbart

Körpergewichtsreduktion1

bei BMI 27 – 35: ~5 %bei BMI > 35: >10 %

Blutdruck3

< 140/80 mmHg, aber nicht niedriger als 120/70 mmHg

LDL-Cholesterin2 DM: < 100 mg / dL (< 2,6 mmol/L)

DM + CV-Risiko: < 70 mg/dL (< 1,8 mmol/L)


SGLT-2 Inhibitoren bei HINeue Erkenntnisse aus der DECLARE-TIMI 58-Studie

Dr. Kröger

Dapagliflozin ist nicht zugelassen zur Reduktion von HHI, renalen Risiken oder MACE.ASCVD, atherosklerotische CV-Erkrankung; CV, kardiovaskulär; HHI, Hospitalisierung aufgrund von Herzinsuffizienz; HI, Herzinsuffizienz; MACE, schwerwiegendes unerwünschtes CV-Ereignis (major adverse cardiovascular event); MI, Myokardinfarkt; NNT, number needed to treat; T2DM, Typ 2 Diabetes mellitus.

Modifiziert nach: 1. Verma S and McMurray JJV, Circulation 2019; doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.119.040514; [Epub ahead of print]; 2. Furtado RHM, et al. Circulation 2019; doi 10.1161/circulationaha.119.039996; [Epub ahead of print].

Wirksamkeit von Dapagliflozin 10 mg vs. Placebo1,2 MACE HHI / CV-Tod Renale Protektion

MI vor < 2 Jahren

MI in der Vorgeschichte

ASCVD ohne MI in der Vorgeschichte

Primärprävention

–

NNT4 Jahre = 39 NNT4 Jahre = 53

–


Aktuelle Empfehlungen der DDG und ADA/EASD: Praktische Tips zum Umgang mit SGLT2-Inhibitoren

Dr. Kröger

Fournier: Interestingly, the authors reported an updated number of cases identified by FDA: 55 cases between March 2013 and January 2019, a significant increase from the 12 initially reported by the FDA last August for the time period of March 2013 to May 2018. It‘s unclear if the 43 new cases occurred between May 2018 and January 2019 alone or if additional past cases were identified in the study. Of the 55 cases, all required surgical debridement, eight had fecal diversion surgery, two required lower extremity amputations, and three patients died. The study also notes 19 cases of Fournier‘s gangrene associated with other diabetes drugs between 1984 and January 2019 (a much wider timeline): 8 with metformin, 6 with insulin glargine, 2 with mealtime insulins, 2 with sitagliptin/metformin combos, and 1 with dulaglutide. We note that diabetes is the most common comorbidity and a known risk factor for Fournier‘s gangrene, reported to be present in 20 % – 70 % of patients with the infection.

Referenz: Landgraf R et al. Diabetologie 2018; 13 (Suppl 2): S144–S165; Fachinformation Empagliflozin, Dapagliflozin, Ertuglifluzin.

■ Absetzen von SGLT2-Inhibitoren 24 Stunden vor einer größeren elektiven Operation

■ Unmittelbarer Stopp der SGLT2-Hemmer-Therapie bei Notfällen, wieder ansetzen erst nach Stabilisierung des Patienten

■ Insulin nicht plötzlich absetzen oder drastisch reduzieren bei Kombination mir SGLT2-Inhibitoren

■ Vermeidung ketogener / extrem kohlehydratarmer Kostformen und eines exzessiven Alkoholkonsums

■ Bei entsprechender Symptomatologie an die Möglichkeit einer Ketoazidose denken und eine entsprechende Diagnostik einleiten


Auswahl der glukosesenkenden Therapie bei Patienten mit etablierter kardiovaskulärer Erkrankung oder chronischer Nierenerkrankung

Dr. Kröger

Fußnoten:1. Erwiesener CV-Vorteil heißt, die Substanz hat eine Indikation zur Reduktion von CV-Ereignissen. Für GLP-1 RA ist die stärkste Evidenz für Liraglutid > Semaglutid > Depot-Exenatide. Für SGLT-2i ist die Evidenz moderat stärker für

Empagliflozin > Canagliflozin2. SGLT-2i unterscheiden sich regional und in der Substanz bezüglich des angegebenen eGFR-Niveaus zur Therapieinitiation und weiteren Anwendung3. Sowohl Empagliflozin, als auch Canagliflozin haben eine Reduktion der HI und der CKD-Progression in kardiovaskulären Endpunktstudien gezeigt4. Für Insulin degludec oder Insulin glargin U100 wurde CV-Verträglichkeit gezeigt5. Niedrige Dosierungen sind möglicherweise besser verträglich, allerdings weniger bezüglich Auswirkungen auf CVD untersucht6. SH der nächsten Generation mit niedrigerem Risiko für Hypoglykämien auswählen

ASCVD, atheroskeloritsche kardiovaskuläre Erkrankung; CKD, chronische Nierenerkrankung; CV, kardiovaskulär; CVOT, kardiovaskuläre Endpunkt-Studien; DPP-4i, Dipeptidylpeptidase- 4-Inhibitor; eGFR, geschätzte glomeruläre Filtrationsrate; GLP-1 RA, Glukagon-like-Peptide-1-Rezeptoragonist; HI, Herzinsuffizienz; SGLT-2i, Natrium-Glukose-Contransporter-2-Inhibitor; SH, Sulfonylharnstoff; TZD, Thiazolidindion.

Modifiziert nach: Davies MJ, et al. Diabetes Care 2018; doi 10.2337/dci18-0033; [Epub ahead of print].

GLP-1 RA mit erwiesenem CV-Vorteil1

BEVORZUGT SGLT-2i mit Nachweis der Reduktion von HI und/oder CKD-Progression in CVOT, bei adäquater eGFR3

ODER Wenn SGLT-2i nicht vertragen oder kontraindiziert oder eGFR nicht ausreichend2, GLP-1 RA mit

erwiesenem CV-Vorteil zufügen1

Falls weitere Intensivierung erforderlich oder GLP-1 RA oder SGLT-2i unverträglich, Substanz mit CV-Verträglichkeit wählen:

■ Bei HI, TZD vermeiden

Substanzen mit erwiesener CV-Verträglichkeit auswählen:

■ Wirkstoff der anderen Substanzklasse mit CV-Vorteil in Erwägung ziehen (GLP-1 RA oder SGLT-2i)1

■ DPP-4i, falls nicht unter GLP-1 RA

■ Basalinsulin4

■ TZD5

■ SH6

■ Wirkstoff der anderen Substanzklasse mit CV-Vorteil in Erwägung ziehen1

■ DPP-4i (nicht Saxagliptin) bei HI (falls nicht unter GLP-1 RA)

■ Basalinsulin4

■ SH6

Wenn HbA1c über Ziel Wenn HbA1c über Ziel

SGLT-2i mit erwiesenem CV-Vorteil1,

bei adäquater eGFR2

Überwiegend ASCVD Überwiegend HI oder CKD

Entweder / oder


Antidiabetika: Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz

Dr. Kröger

1. Fachinformation Glucophage®, Stand April 2017; 2. Nationale VersorgungsLeitlinie Nierenerkrankungen bei Diabetes im Erwachsenenalter – Langfassung, 1. Auflage. Version 5. 2010, zuletzt verändert: Mai 2013. [http://www.diabetes.versorgungsleitlinien.de; abgerufen am 20.08.2015]; 3. Fachinformation Glimepirid-Ratiopharm®, Stand Februar 2014; 4. Fachinformation Glurenorm®, Stand Dezember 2014; 5. Fachinformation Januvia®, Stand Mai 2018; 6. Fachinformation Xelevia®, Stand Mai 2018; 7. Fachinformation Onglyza®, Stand Juni 2017; 8. Fachinformation BYETTA®, Stand August 2017; 9. Fachinformation Victoza®, Stand Juli 2017; 10. Fachinformation Trulicity®, Stand Juli 2018; 11. Fachinformation Jardiance®, Stand Mai 2018; 12. Fachinformation Forxiga®, Stand Oktober 2017.

ESRD, terminale Niereninsuffizienz; GFR, glomeruläre Filtrationsrate; NVL, Nationale Versorgungsleitlinie. Diese Zusammenstellung dient nur als Orientierungshilfe. Bitte lesen Sie die aktuelle Version der jeweiligen Fachinformation.

Maximale Tagesdosis GFR 60 – 89 mL / min / 1,73 m2

GFR 30 – 59 mL / min / 1,73 m2

GFR < 30 mL / min / 1,73 m2

ESRD / Dialyse < 15 mL / min / 1,73 m2

Metformin1 3.000 mg (als 2 – 3 Dosen pro Tag)

1.000 mg (GFR 30 – 44)2.000 mg (GFR 45 – 59)

Nicht empfohlen Nicht empfohlen

Glimepirid2,3 1x 1 – 3 mg Kumulationsneigung Dosisreduktion NVL: nicht empfohlen


Gliquidon4 Glurenorm Dosisreduktion Dosisreduktion Kumulationsneigung Nicht empfohlen

Sitagliptin Januvia5

Xelevia6

1x 100 mg 1x 50 mg 1x 25 mg Dosisreduktion

Saxagliptin7 Onglyza 1x 5 mg 1x 2,5 mg 1x 2,5 mg Nicht empfohlen

Exenatide8 Byetta 2x 10 µg 2x 10 µg (Dosiseskalation konservativ)


Liraglutide9 Victoza 1x 1,2 – 1,8 mg 1x 1,2 – 1,8 mg 1 x 1,2 – 1,8 mg Nicht empfohlen

Dulaglutide10 Trulicity 1,5 mg 1x / Woche 1,5 mg 1x / Woche 1,5 mg 1x / Woche Nicht empfohlen

Empagliflozin11 Jardiance 1x 25 mg Bis GFR 45 mL / min: 1x 10 mg Keine Neueinstellung


Dapagliflozin12 Forxiga 1x 10 mg Nicht empfohlen Nicht empfohlen Nicht empfohlen


Zusammenfassung der neuen Leitlinien:

Dr. Kröger

Referenz: Davies MJ et al. Diabetologia 2018; 61(12): 2461–98; Landgraf R et al. Diabetologie 2018; 13 (Suppl 2): S144–S165

■ Der Patient steht mit seinen individuellen Begleiterkrankungen und persönlichen Bedürfnissen im Mittelpunkt – es sollten gemeinsame Entscheidungen und Ziele angestrebt werden

■ Diabetes früh erkennen, schulen und behandeln

■ Bei Patienten mit einem hohen kardiovaskulären oder renalem Risiko sollten primär Substanzen eingesetzt werden, die nachweislich kardiovaskuläre Erkrankungen und Mortalität reduzieren

■ Eine frühe Kombinationstherapie kann bei einem HBA 1 c ≥ 1,5 % über dem individuellen Zielwert begonnen werden.

■ Kombinationstherapien oraler / inkretinbasierter Therapien stehen im Fokus vor einer Insulintherapie, die in vielen Fällen im Verlauf der Erkrankung erforderlich ist


S3-Leitlinie pAVK Algorithmus

Dr. G. SchmidtS3-Leitlinie PAVKDiagnostik,Therapie und Nachsorge der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit AWMF-Registernummer 065-0023

Algorithmus zur Diagnostik der peripheren arteriellen VerschlusskrankheitABI, Knöchel-Arm-Index; ce-MRA, kontrastmittelunterstützte Magnetresonanzanagiographie; CO2-Angio, Kohlendioxid-Angiographie; CT-A, computertomographische Angiographie; FKDS, farbkodierte Duplexsonographie; i a. DSA, interaterielle digitale Subtraktionsangiographie; PTA, perkutane transminale Angiographie; NI, Nikotininkarenz

BasisuntersuchungAnamnese, klinische Untersuchung

ABI-Messung in Ruhe

Alle Pulse tastbarABI 0,9 – 1,3

keine Beschwerdenkeine weiteren Untersuchungen

abgeschwächte / fehlende PulseABI < 0,9; Mediasklerose

Beschwerden oder Symptome

FKDS der Aorta und der Becken-Beinarterien

symptomaorientierte Therapieplanung

aussagefähiger Befund

bei fortgeschrittener NIce-MRA, ggfs. CT-A

i. a. DSA bei komplexem Befundzur Opertationsplanung

i. a. DSA bei komplexem Befundzur Opertationsplanung

i. a. DSA selektiv

in PTA-Bereitschaft

kein eindeutiger Befund

1. Schritt

2. Schritt

3. Schritt

4. Schritt


Interpretation des Knöchel-Arm-Index

Dr. G. Schmidt

< 0,5: hochgradige Perfusionsminderung

0,5 – 0,75: mittelgradige Perfusionsminderung

0,75 – 0,9: geringgradige Perfusionsminderung

0,9 – 1,0: Grenzbereich

> 1,0: Normalbefund

> 1,3: Verdacht auf Mediasklerose


Zusammenfassung

Dr. G. Schmidt

■ Die pAVK ist Manifestation und Indikator einer schweren diffusen und generalisierten Atherosklerose

■ Diabetes mellitus ist nach dem Rauchen der wesentliche Risikofaktor für Manifestation und Progression der pAVK

■ Bei Patienten mit kritischer Extremitätenischämie ist eine konsequente Diagnostik und Revaskularisation erforderlich

■ Das Restenoserisiko nach Intervention ist bei Pat. mit Niereninsuffiziens und / oder Diabetes mellitus signifikant erhöht


Der diabetische Fuß – Pathomechanismus

Prof. Köppel

Neuropathie

Mechanische Faktoren

Durchblutungs- störungen

Infektionen / Nekrosen

Stoffwechsel- Faktoren

Blut- Eigenschaften


Distale arterielle Gefäßrekonstruktionen

Prof. Köppel

Behandlungsprinzip: I – R – A – N

I nfektkontrolle, Entlastung, Stoffwechseleinstellung

R evaskularisation

A mputation, wenn nötig – so begrenzt wie möglich

N achsorge und Prophylaxe


Fazit für die Praxis

Prof. Köppel

Die „gefäßchirurgische Versorgung“ bei diabetischem Fußsyndrom ...

■ ist Teil einer multidimensionalen und -disziplinären Strategie, die viel Erfahrung und ein optimales Timing voraussetzt

■ besitzt auch weiterhin einen sehr hohen Stellenwert und wird durch interventionelle Verfahren ergänzt

■ „individualisierte Therapieentschiedung“, hat Extremitätenerhalt und Lebensqualität als Ziel

Senkung der Amputationsrate um 50 – 80 % möglich!!!

zusammenfassung klinik trifft · lp(a): lp(a)-antisens.? prolonged dapt low-dose anticoag. il-1...

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