КГМУ

Кафедра общей хирургии

Гнойные заболевания кисти и стопы

Хирургическая анатомия кисти и стопыКлассификация панарициевОбщие принципы лечения панариция и

флегмон кистиДиагностика и лечение отдельных форм

панарицияПринципы диагностики и лечения флегмон

кистиПринципы диагностики и лечения гнойных

заболеваний стопыДиабетическая стопа: понятие, принципы

диагностики и лечения

Панариции составляют 10-15% заболеваний, которые лечатся амбулаторно. Несмотря на хорошо разработанную технологию хирургических вмешательств, до настоящего времени встречаются случаи потери пальцев и инвалидизации пациентов.

Из гнойных заболеваний стопы актуальность имеет ее диабетическое поражение. У 60-70% больных сахарным диабетом развивается диабетическая стопа, которая у 20% пациентов приводит к высокой ампутации конечностей.

В коже ладонной поверхности пальцев отсутствуют волосы и сальные железы.

Подкожно-жировая клетчатка представлена жировыми дольками, которые окружают соединительно-тканные тяжи с направлением от поверхности к надкостнице.

Гнойный процесс распространяется я не по поверхности, а в глубину.

Сухожильные влагалища 2,3,4 пальцев начинаются от основания дистальной фаланги и заканчиваются слепо на уровне пястно-фаланговых суставов.

Сухожилия 1 и 5 пальцев начинаются от средней фаланги и заканчиваются на предплечье в пространстве Пирогова-Парона и могут сообщаться между собой.

Этиология гнойных заболеваний кисти и стопы

Возбудители:

•Золотистый стафилококк (90%)•стрептококки (5-6%)•гнилостные микроорганизмы (2-3%)•анаэробные клостридиальные микроорганизмы (0,5-1%)

Панариций Панариций- гнойное воспаление тканей пальца: кожи

и подкожной клетчатки, костей, суставов и сухожильных влагалищ

Классификация. • кожный панариций (panaritium cutaneum);• подкожный панариций (panaritium subcutaneum);• панариций сухожильного влагалища

(tendovaginitis, panaritium tendineum)

• костный панариций (panaritium ossale);• суставной панариций (panaritium articulare);• подногтевой панариций (panaritium subunguale);• околоногтевой панариций (panaritium

paraunguale);• панариций ногтевого валика- паронихия

(paronychia);• пандактилит (pandactilitis).

1 – паронихия, 2 – кожный панариций, 3 – подкожный панариций, 4 – сухожильный панариций, 5 – суставной панариций, 6 – костный, 7 – панариций-запонка

Мытье кистей мылом теплой водой перед операцией

Анестезия пальцев по Лукашевичу-Оберсту или внутривенный наркоз при флегмонах кисти

Обескровливание зоны операции путем наложения жгута

Разрез должен обеспечивать полноценную ревизию и санацию гнойного очага и обладать функциональным и эстетическим результатом

Гнойную рану дренировать перфорированными дренажами

Иммобилизация кисти в послеоперационном периоде

Кожный панарицийВоспалительный процесс протекает под эпидермисом на тыльной и

на ладонной поверхностн кисти.

Патологоанатомическая картина•Погявление желтоватый гнойный пузырек. •Отслаивает эпидермиса •Местная гиперемия •Лимфангит.

Клиника•припухлость •яркое покраснение кожи •гнойный пузырек

Лечение Оперативное•Срезание отслоенного эпидермиса•Применение повязки с гипертоническим раствором хлористого натрия ,( 5% синтомициновая эмульсия)•Иммобилизация пальца•Применение горячих ванночек (4—6 раз в сутки).

Подкожный панарицийВоспалительный процесс развивается в подкожном слое

Патологоанатомическая картина•Отек•некроз •гнойное расплавление клетчатки.

Клиника•сильные пульсирующие боли. •бессонница, •нарушение аппетита•опухаение пальца•сильное напряжение кожи •плохое самочувствие•повышение температуры (37,5—38,0 °С) •озноб.

Подкожный панарицийЛечение

Консервативное:•применение горячих ванночек•спиртовые компрессы•внутривенное введение антибиотиков•УВЧ•УФО•лечебная гимнастика

Хирургическое:•Проводится под местной анестезией 1—2% раствора новокаина по методу Оберста —Лукашевич•Разрез широкий,Удаление некротической ткани. •Обработки раны антибиотиками •Дренирование

СХЕМА РАЗРЕЗОВ ПРИ ПОДКОЖНОМ ПАНАРИЦИИ

ПаронихияПаронихия — воспаление

валика, окружающего основание ногтя.

ЭТИОЛОГИЯ•надрывы валика•заусеницы •повреждения во время маникюра

Клиника•Опухание ногтевого валика•Гиперемия•Болезненность

Паронихия

ЛечениеКонсервативное:

•применение ванночек,•применение спиртовых компрессов •местное введение антибиотиков

Хирургическое:•Инцизия ( под проводниковой анестезией производят разрез по Клаппу ногтевой валик рассекают на несколько миллиметров и параллельно его краю, рассеченный валик сдвигают в проксимальном направлении и корень ногтя срезают.) •Применение тампонов с синтомициновой эмульсией, мазью Вишневского.

ОБНАЖЕНИЕ НОГТЕВОГО ВАЛИКА И КОРНЯ НОГТЯ(А) С ПОСЛЕДУЮЩИМ

НАЛОЖЕНИЕМ ДЕЗИНФИЦИРУЮЩЕЙ ПОВЯЗКИ(Б)

Подногтевой панарицийНагноение развивается под ногтем при

попадании в ногтевое ложе инородных тел (заноз), в результате колотых ран, а также

нагноения подногтевых гематом.Патологоанатомическая картина

•развитие серозного экссудата(гнойным.) •Отслаивание ногтя•развитие свища. •развитие грануляций.

Клиника

•сильные пульсирующие боли•под ногтем скопление гноя

Подногтевой панарицийЛечение

Хирургическое:•делают клиновидное иссечение края ногтя.•трепанации ногтя скальпелем•полуовальным разрезом подсекают и отслаивают от ногтя околоногтевый валик, захватывают зажимом Пеана и вращательными движениями удаляют •накладывают мазевую повязку.

УДАЛЕНИЕ (АБЛЯЦИЯ) НОГТЯ

Околоногтевой панарицийПри околоногтевом

панарицие наблюдается скопление гноя вокруг

ногтя (либо вдоль одной из его сторон) в

прилегающих мягких тканях.

Лечение оперативное. Обычно ограничиваются разрезом рядом с ногтем,

изредка необходимо частичное удаление

ногтя.

Сухожильный панарицийПатологоанатомическая картина•серозное воспаление•Экссудат серозно-фибринозный (гнойный характер). •отек тканей.•расстройства кровообращения •некроз и распадениеКлиника•сильные боли.•отек пальцев•полусогнутоесостояниепальцев•общие расстройства:•головными болями, •недомоганием, •высокой температурой.

Сухожильный панарицийЛечение

консервативноепункция сухожильного влагалища с эвакуацией экссудатвведение антибиотиковиммобилизацию конечностихирургическоеВскрытие воспалительного очага производят параллельными разрезами по переднебоковой поверхности основных фаланг,Дренирование раны Наложение глухого шва.

СХЕМА РАЗРЕЗОВ НА КИСТИ ПРИ ГНОЙНЫХ ТЕНДОВАГИНИТАХ

Суставной панарицийгнойное воспаление межфаланговых или пястно-фаланговых суставов.

Патологоанатомическая картина•Появление серозного экссудата•хрящеобразная суставная поверхность подвергается разрушению•разрушается суставная сумка и связочный аппарат. •развиваются анкилоз и патологические вывихи.

Клиникасильные боли•Отеки •веретенообразную форма сустава•определение крепитации• патологический вывихи•Свищи

рентгенограмма:•Деструкция суставных контуров.

Суставной панарицийЛечение

Консервативное:•Пункция сустава •местное введение антибиотиков•.иммобилизация• артротомия (сустав обнажают двумя параллельными разрезами и промывают антибиотиками.)

Хирургическое:•резекция суставной поверхности•ампутация пальца.

Костный панарицийПатологоанатомическая картина

•мелкоочаговая инфильтрация костной ткани•гнойная имбибиция•очаги остеопороза•костные секвестры•развитие грануляцжжной ткани•деформация пальца

Клиника•пульсирующие боли по ходу пальца•колбообразное утолщение ногтевой фаланги•гнойные свищи

Для костного панариция характерно:грибовидные грануляции, сопровождающиеся выделением из раны мелких костных секвестровРентгенограмма:•остеопороз•деструкция•секвестрация фаланг.

Костный панарицийЛечение

Консернвативное:

•применение антибиотиков

Хирургическое:•Гнойный очаг обнажают полуовальным разрезом•Некротическую клетчатку тщательно удаляют•Выполняют костную некрсеквестрэктомию или ампутацию пальца•Рану дренируют

ПандактилитПри пандактилите отмечают гнойное воспаление всех тканей

пальца.

Патологоанатомическая картина•гнойная имбибиция костей, суставов, сухожилий •многочисленные свищи •выделение некротических масс, гноя•костные секвестры и участки омертвевших сухожилий

Клиника•отек •деформацию пальца•цианотичная кожа•Неподвижность пальца•отверстия множественных свищей

ЛечениеХирургическое:

•удаление пальца

Межпальцевая (комиссуральная) флегмона

Флегмона тенараФлегмона гипотенараПерекрестная (U-образная) флегмонаФлегмона срединного ладонного

пространстваФлегмона тыла кистиТотальные флегмоны кисти

Этиология – инфицированная мозоль

Клиника: отек, гиперимия и инфильтрат в области комиссурального возвышения, пальцы согнуты и несколько разведены, резкая болезненность при сдвижении пальцами, реактивный отек тыла кисти.

Этиология: колотая рана тенара, осложнения подкожного панариция или гнойного тендовагинита первого пальца

Клиника: резкий отек, гиперимия, напряжение и болезненность при пальпации возвышения первого пальца с ограничением его подвижности

Этиология: колотая рана гипотенара, осложнения подкожного панариция или гнойного тендовагинита пятого пальца

Клиника: резкий отек, гиперимия, напряжение и болезненность при пальпации возвышения пятого пальца с ограничением его подвижности

Этиология: проникающие повреждения кисти, гнойный тендовагинит первого или пятого пальца

Клиника: резкий отек, гиперимия, напряжение и болезненность при пальпации возвышений первого или пятого пальца, ладонной поверхности кисти с резким ограничением движения первого и пятого пальцев

ЛОКАЛИЗАЦИЯ И СХЕМА ДРЕНИРОВАНИЯ ПРИ НАГНОЕНИИ ПРОСТРАНСТВА

ПИРОГОВА-ПАРОНА

Этиология: проникающие повреждения кисти, распространение гнойного процесса с пальца или межпальцевой флегмоны

Формы: надапоневротическая, подапоневротическая

Клиника: резкий отек, гиперимия, напряжение и болезненность при пальпации ладонной поверхности кисти с резким ограничением движения пальцев

Этиология: ранение тыла кисти

Клиника: резкий отек, гиперимия, напряжение и болезненность при пальпации тыльной поверхности кисти с ограничением движения пальцев

Флегмоны и абсцессы тыла стопыФлегмоны и абсцессы подошвы стопы:

Медиального клеточного пространстваЛатерального клеточного пространстваСрединного клеточного пространства

(поверхностные и глубокие)Тендовагиниты пальцев стопыОстеомиелиты костей стопыАртриты стопы

Этиология: проникающие колотые ранения стопы

Клиника: резкий отек, гиперимия, напряжение и болезненность при пальпации подошвенной или тыльной поверхности стопы с ограничением движения пальцев

Лечение: частичная хирургическая обработка гнойника с удалением некротизированных тканей, дренирование

Понятие: симптомокомплекс анатомо-функциональных изменений, обусловленных развитием диабетической нейропатии, микро и макро ангиопатии, остеоартропатии

Частота: у 30-80% больных сахарным диабетом поражается стопа

Социальное значение: в России ежегодно выполняется 10 тыс. ампутаций по поводу этого заболевания

Нейропатическая Ишемическая Остеоартропатическая Смешанная

Патогенез: нарушение болевой чувствительности приводит к несвоевременному лечению повреждений мягких тканей и развитию воспаления

Клиника: отсутствие болевой чувствительности стопы

Лечение: лекарственные средства, улучшающие нервную проводимость (витамин В1, мильгама, берлитион)

Патогенез: утолщение базальной мембраны капилляров и артериол приводит к включению артерио-венозных шунтов, нарушению утилизации кислорода

Клиника: развитие ишемических некрозов пальцев , подошвы и тыла стопы

Лечение: лекарственные средства, улучшающие кровенаполнение стопы (трентал, никотиновая кислота, весел-дуэ)

Патогенез: в результате избытка сахара развивается остеопороз, остеолиз, гиперостоз костей и суставов стопы

Клиника: слабость мышц связочного аппарата мелких суставов, неустойчивость походки, спонтанные переломы и подвывихи, развитие стопы Шарко (трофические язвы на подошвенной поверхности стопы в области возвышений плюсневых костей)

Лечение: лекарственные средства, улучшающие метаболизм тканей (солкосерил, актовегин, куриозин)

Диагностическая и лечебная программа гнойных заболеваний кисти и стопы достаточно хорошо разработана, и результаты лечения удовлетворительны. Актуальным является разработка способов лечения диабетической стопы, в основе которых должны лежать принципы миниинвазивного лечения – сочетание реконструктивных сосудистых операций с различными видами хирургических вмешательств на гнойных очагах.