郭乔楠 2003.10

第九章 淋巴造血系统疾病

一、造血系统的解剖生理 组成：造血器官：红骨髓 、脾脏 、淋巴结 、结外 淋巴组织（肠道、扁桃体等） 、胸腺 。血液 ：血细胞 ：红细胞 、血小板 、白细

胞 （粒细胞 、淋巴细胞 、单核细胞 ）

传统概念：髓样组织、淋巴样组织

（二）生成 卵黄囊血岛出现造血干细胞（胚胎第三

周）→肝脏造血（ 3 个月）→骨髓造血（ 4-5 个月）→红骨髓造血（出生后）及肝、脾、淋巴结造血（髓外造血）

（三）造血细胞的来源

骨髓的多能干细胞可以分化成各种血细胞。

1. 红细胞系定向干细胞→原红细胞→早幼红→成熟红细胞

2. 粒单核细胞系定向干细胞 1 ）原粒细胞→早幼粒→中幼粒→晚幼粒→

粒细胞 2 ）原单核细胞→幼单核→单核细胞→组织

细胞 3 ）嗜酸性细胞系定向干细胞→原粒细胞→

早幼粒→中幼粒→晚幼粒 嗜酸性粒细胞

3. 巨核细胞系定向干细胞→原巨核细胞→幼巨核→成熟巨核→血小板

4. 淋巴系定向干细胞 T 细胞 B 细胞

■ 骨髓血细胞的组成：原始血细胞、幼稚血细胞、成熟血细胞

■ 血细胞发育过程中的形态变化特点：

1. 细胞体积：大→小

2. 细胞胞浆：多→少，颜色由深蓝→浅→无→粉

3. 细胞核：大→小

4. 染色质：细→粗→块状

5. 核仁：多→少→无

（四）造血系统的特点

1. 细胞寿命短、更新快。

2. 血组织对内外刺激敏感。

（五）造血系统疾病的分类 减少：贫血、白细胞减少症、血小板减少症

量改变

增多：淋巴结反应性增生、白细胞增多症、血小板增多症

白血病：急性白血病、慢性白血病

恶性淋巴瘤：霍奇金淋巴瘤、非霍奇金淋巴瘤

质改变：肿瘤 树突状细胞和组织细胞增生 症：

恶组、 Langerhans 组织细胞增生症

恶性淋巴瘤（ malignant lymphom

a ） 一、定义 原发于淋巴结和结外淋巴组织等处的恶

性肿瘤，即来自免疫系统的免疫细胞的肿瘤，指淋巴细胞（ T 细胞， B 细胞或者自然杀伤细胞）及其前体细胞的肿瘤。

二、病因学 与病毒的潜伏感染有关

三、诊断依据 淋巴结或者其他受累器官的病理组织学

检查

四、淋巴瘤分类

（一）霍奇金淋巴瘤（ Hodgkin's lymphoma ， HL ）恶性淋巴瘤的一个独特类型。1. 特点1 ）病变多从一个或一组淋巴结向临近及远处扩散2 ）原发于淋巴结外极少见3 ）含有 Reed-Sternberg 细胞（ R-S 细胞）。

2. 来源： R-S 细胞来源于 B 淋巴细胞。3. 好发部位：颈部和锁骨上淋巴结4. 病理变化1 ）肉眼 淋巴结肿大，无粘连（早期）→淋巴结粘

连，变硬（中、晚期）。结节状，切面灰白色呈鱼肉状。

2 ）镜下① 肿瘤成分： R-S 细胞、单核瘤巨细胞、陷

窝细胞 (lacunar cell) 、“爆米花”细胞（ popcorn cell ）、多形性或未分化的 R-

S 细胞。② 反应成分：炎细胞及纤维间质、嗜酸性无

定型物质。

5. 组织学分型1 ）依据—瘤细胞成分与非肿瘤成分的不同比例2 ）类型①  结节硬化型（ nodular sclerosis ） 特点 A ．组织学：陷窝细胞、炎细胞多，典型 R-S 细胞

少，晚期可见宽大的双折光胶原纤维束。B ．好发年龄：青年女性 C ．临床表现：常有纵隔包块D ．预后：较好。

2 ）混合细胞型（ mixture cellularity ） 特点 A ．组织学：霍奇金细胞与典型 R-S 细胞较多，背景复杂，上皮样细胞团及肉芽肿易见。

B ．最多见C ．预后较好。

③淋巴细胞减少型（ lymphocyte depletio

n ） 特点A ． R-S 细胞及多形性 R-S 细胞较多，淋

巴细胞较少B ．好发年龄：年长者C ． 预后最差

D ．类型：

（ 1 ）弥漫纤维化 : 细胞明显减少，网状纤维增加、无定形蛋白物质沉积，有少数诊断性 R-S 细胞、 ；

（ 2 ）网状细胞型（即“霍奇金肉瘤”）：细胞丰富。多形性 R-S 细胞多，有少量诊断性 R-S 细胞，背景细胞减少。坏死区更为广泛。

④淋巴细胞为主型（ lymphocyte predominance ） 类型A. 结节型的淋巴细胞为主型 特点a.模糊、大而深染的结节分布b. 上皮样细胞和“爆米花”细胞散在c.典型的 R-S 细胞很少或缺乏

B.弥漫型淋巴细胞为主型

特点 a.“ 爆米花”细胞、淋巴细胞以及组织细胞（上皮

样细胞）混合组成，失去结节型生长方式

结节型的淋巴细胞为主型发展而来 b. 霍奇金细胞以及少量的诊断性 R-S 细胞散在分布——早期的混合细胞型。

可进展为混合细胞型。

6 ．分期 采用 1971年 Ann Arbor会议制定， 1989年由 Co

stwolds修改的分期，分为 I 、病变局限于一组淋巴结或一个结外器官或部位；

II 、病变局限于膈肌同侧的两组或两组以上的淋

巴结或直接蔓延至一个结外器官或部位；

III 、累及膈肌两侧的淋巴结或再累及一个结外器

官或部位或脾脏或两者；

IV 期、弥漫或播散性累及一个或多个结外器官，

如骨髓、消化道等

7 ．临床表现 1 ）无痛性淋巴结肿大（多为颈部）2 ）不规则发热、夜汗和体重下降3 ）瘙痒4 ）继发改变 小结：霍奇金淋巴瘤的各组织学亚型在病

程中可转变

（二）非霍奇金淋巴瘤（ non-Hodgkin's lympho

ma ， NHL ）

1. 分类：较复杂。

1992 年的 Kiel 分类和 1994 年的 REAL 分类

如下：

非霍奇金淋巴瘤的 KIEL 分类（ 1992 ）

B 细胞性 T 细胞性 低度恶性 淋巴细胞性 淋巴细胞性 慢性淋巴细胞白血病 慢性淋巴细胞白血病 前淋巴细胞白血病 前淋巴细胞白血病 毛细胞白血病 小细胞 ,脑形 蕈样霉菌病， Sézary综合征 淋巴浆细胞性 / 淋巴浆细胞样 淋巴上皮样 浆细胞性 血管免疫母细胞性 中心母细胞 / 中心细胞性 T区淋巴瘤 滤泡型 ±弥漫型 弥漫型 中心细胞性（套细胞） 多形性 , 小细胞性（ HTLV-1± ） 单核细胞样 ,包括边缘带细胞 高度恶性 中心母细胞性 多形性 , 中等和大细胞性 （ HTLV-1± ） 免疫母细胞性 免疫母细胞性（ HTLV-1± ） Burkitt 淋巴瘤 大细胞间变性（ Ki-1＋） 大细胞间变性（ Ki-1＋） 淋巴母细胞性 淋巴母细胞性 罕见类型 罕见类型

意义：

①按照瘤细胞形态学改变 , 免疫表型和恶性程度进行分类。

②按瘤细胞的大小只设立两级恶性程度，便于临床医生使用。

REAL 分类的主要病理学类型（ 1994年） B 细胞性 T 细胞性 前体 B 细胞性肿瘤 前体 T 细胞性肿瘤 前体 B- 淋巴母细胞白血病／淋巴瘤 * 前体 T- 淋巴母细胞淋巴瘤 / 白血病

*   外周 B 细胞性肿瘤 外周 T 细胞性肿瘤 慢性淋巴细胞白血病／小淋巴细胞性淋巴瘤 # T 细胞性慢性淋巴白血病 淋巴浆细胞性淋巴瘤 大颗粒淋巴细胞白血病 套细胞淋巴瘤 蕈样霉菌病 /Sézary综合症 滤泡中心性淋巴瘤，滤泡型 # 外周 T 细胞性，非特指 边缘区细胞淋巴瘤 血管免疫母细胞性 T 细胞淋巴瘤 毛细胞白血病 血管中心性细胞淋巴瘤（ NK/T 细胞淋巴瘤） 浆细胞瘤 / 骨髓瘤 # 肠道 T 细胞淋巴瘤 弥漫型大细胞 B 细胞淋巴瘤 # 成人 T 细胞淋巴瘤 / 白血病 Burkitt 淋巴瘤 * 间变性大细胞淋巴瘤， T 和 null 细胞性

意义 ①强调每一种类型都是有其临床和实验室特点的实体。

②重视组织学改变和临床侵袭性之间的区别。

将组织学上不同但是临床过程和预后相似的类型合并。

2.常见恶性淋巴瘤 1)滤泡型淋巴瘤（ follicular lymphoma ） ① 来源：滤泡生发中心细胞 ② 恶性程度：低度恶性 ③发病率：占非霍奇金淋巴瘤的 10% 。 好发年龄：中年人

④病理变化 特点 A ．结节状生长 B ．肿瘤性滤泡由中心细胞和中心母细 胞组成。

⑤免疫学标记和分子遗传学特点 A ．肿瘤细胞具有正常生发中心细胞的

免疫表型 B ．肿瘤细胞 t （ 14;18 ） C ．多数病例瘤细胞表达 bcl-2蛋白

⑥临床特点 A ．好发部位：腹股沟淋巴结。 B ．反复无痛性多个淋巴结肿大 C ．脾脏肿大⑦小结 滤泡型淋巴瘤预后较好，五年存活率超过 70

% 。

2 ）弥漫型大细胞性 B 细胞淋巴瘤（ diffuse

large B-cell lymphoma ， DLBL ）特点 ① 形态变化较大 , 可发生于弥散淋巴组织。 ② 恶性程度：中度恶性 ③来源： B 细胞 ④好发年龄：老年人

⑤病理变化 A ．大细胞弥漫浸润 B ．细胞形态多样，可见间变的多核瘤

细胞，可见病理性核分裂像。

⑥免疫表型和遗传学特点 A ．瘤细胞表达 B 细胞标记 B ． t （ 14;18 ）或有累及 3号染色体上

的 bcl-6基因的转位。

⑦临床特点 A ．淋巴结迅速长大，结外组织肿块。 B ．累及肝脾、骨髓受累少见

⑧小结 预后差，但加强联合化疗的完全缓解率

可达 60%~80% ，有 50% 的病人可以治愈。

3 ） Burkitt 淋巴瘤

特点 ① 来源：滤泡生发中心细胞 ② 恶性程度：高度恶性 ③病因学：与 EB 病毒潜伏感染有关

④病理变化 A ．弥漫性中等大小淋巴样细胞浸润，

核分裂像多。 形成“满天星”图像 。

⑤免疫学表型和分子遗传学特点 A ．  瘤细胞与成熟 B 细胞相似 B.t （ 8;14 ）， t （ 2;8 ）或 t （ 8;22 ）。

⑥临床特点 A ．好发年龄：儿童和青年人 B ．好发部位：颌骨、颅骨、面骨、腹腔器官

和中枢神经系统 周围淋巴结不易累及 预后差，大剂量化疗反应好，部分病人可治愈。

4 ）周围 T 细胞淋巴瘤，非特指（ peripher

al T-cell lymphoma ， unspecific ）

① 定义

是一组异质性的肿瘤，包括了以往分类的多形性周围 T 细胞淋巴瘤和 T 免疫母细胞性淋巴瘤等亚型。

② 特点 A ．肿瘤主要侵犯副皮质区 B ．血管增生 C ．瘤细胞由大小不等多形性细胞组成，伴有众多

反应性细胞， D ．细胞表达成熟 T 细胞标记 E ． 基因重排显示有单克隆性重排。 F. 好发年龄：成人

小结

临床上进展快，是高度恶性的肿瘤。

5 ） NK/T 细胞淋巴瘤（血管中心性淋巴瘤）

① 定义 为细胞毒性细胞（细胞毒性 T 细胞或者

NK 细胞）来源的侵袭性肿瘤

② 好发部位：鼻腔和上呼吸道③病因学：与 EB 病毒感染高度相关④病理变化组织学特点 A ．  血管壁呈葱皮样（ onion-skin ） B ．   广泛的凝固性坏死 C ．  肿瘤细胞具有嗜上皮性 D . 瘤细胞呈多形性

⑤免疫学表型和分子遗传学特点A ．表达 T 细胞抗原及 NK 细胞标记 CD5

6

B ．可检出 EB 病毒 DNA 或小分子量 RNA （ EBER ）。

⑥好发年龄： 40岁左右小结 病人经放射治疗后预后较好，五年存活率达 70% 以上。

白血病（ leukemia ） 一、定义 白血病是骨髓造血干细胞克隆性增生形

成的恶性肿瘤。二、临床病理特征1. 病理学方面 骨髓内异常白细胞弥漫性增生浸润全身各组织器官（肝、脾、淋巴结等）

2. 临床表现 消瘦，肝、脾、淋巴结肿大，发热、贫血、出血。3.实验室检查： 质的异常— 出现不成熟白细胞外周血 -

量的异常 - 白细胞数量增多 （ >15×109/L ） 白细胞不增多或减少 ..

三、分类： FAB 分类

急性淋巴母细胞白血病 （ acute lymphoblastic leukemia ， ALL ） 急性粒细胞（髓细胞）白血病 （ acute myelogenous leukemia ， AML ）

慢性淋巴细胞白血病 （ chronic lymphocytic leukemia ， CLL ） 慢性粒细胞（髓细胞）白血病 （ chronic myelogenous leukemia ， CML ）

急性白血病

慢性白血病

四、白血病的诊断 依据临床表现与实验室检查 病理检查可配合分型及解释临床症状和

体征

五、白血病的病因 （一）理化损伤：如放射线、苯中毒、某些药物（氮芥、环磷酰胺）

（二）病毒感染 （三）遗传

小结 白血病多因恶病质引起全身衰竭，或继

发感染、出血而死亡。 应注意与类白血病反应（ leukemoid rea

ction ）鉴别。

白血病的分类比较   AML ALL CLL CML

周围血像

WBC ↑ ，原始粒 ↑ 异常淋巴 ↑↑，近成熟 ↑↑↑，多为 细胞 >30%↑ ， 母细胞↑ 的小淋巴细胞 较成熟的中、晚 和杆状粒细胞RBC ↓ ↓ ↓ ↓

PLT ↓ ↓ ↓ ↓

BM 原始粒细胞↑↑ 原始淋巴细胞↑↑小淋巴细胞浸润 极度活跃，幼稚 （非旁骨小梁） 粒细胞为主

淋巴结 少见 多见 全身LN 肿大 不如CLL明显脾脏 轻度肿大， 中度肿大， 肿大明显， 显著肿大， 侵犯红髓 侵犯红髓 侵犯白髓 侵犯红髓肝脏 中度肿大， 侵犯汇管区 侵犯汇管区 浸润肝窦 小叶内浸润 及其肝窦 及其周围肝窦 其它 形成绿色瘤

   

AML ALL CLL CML器官受累

临床特点 AML ALL CLL CML 好发年龄 成人 儿童青少年 ≥ 50岁 30-40岁 起病 急 慢 缓慢 病程 短 同 AML 长，生存时间长 长 症状 发热、乏力、 多无自觉症状 多无自觉症状 贫血、 贫血、出血、 或出现肝脾淋巴结 脾脏肿大 肝脾淋巴结肿大 明显肿大、乏力、 体重下降

AML ALL CLL CML

遗传学 — — 12号三体 ,13q缺失 Ph1 染色

或 11q缺失 体即 t （ 9； 2

2 ）

组织细胞和树突状细胞的肿瘤

一、组织细胞增生症（ histiocytosis ）

（一）定义 各种组织细胞或巨噬细胞增生性疾病的

统称。

（一）恶性组织细胞增生症（ malignant histiocytosis ，恶组） 1. 定义 又称恶性组织细胞病，是一种组织学上

类似于组织细胞及其前体细胞的进行性、系统性、肿瘤性增生引起的全身性疾病。主要累及肝、脾、骨髓、淋巴结、皮肤、消化道等。

2. 好发年龄：儿童和青年多见。

3. 病理变化

1 ）特点：系统性、多中心性、不对称性、不同步性，不形成大的包块

2 ）镜下： 异型的具有组织细胞样特点的肿瘤细胞

呈散在分布，并有吞噬现象（尤其是吞噬红细胞）。

4. 临床表现： 早期： 不规则发热、乏力、消瘦 全身淋巴结肿大、肝脾大，皮肤受累

晚期： 贫血 黄疸 白细胞和血小板减少 进行性衰竭

5. 诊断依据：临床表现与病理活检相结合 小结

起病急，大部分病人在诊断后一个月内死亡。

二、 Langerhans 细胞组织细胞增生症 （一）细胞来源： Langerhans 细胞 （二）类型

Langerhans 细胞组织细胞增生症各型的比较 

Letterer-Siwe 病 Hand-Schüller-Christian 病 嗜酸性肉芽肿

好发年龄 ≤ 2岁 2-6岁 儿童和青少年

病变范围 多系统，皮肤、 骨骼易受累 局灶性， 局限于骨骼

骨和淋巴结最易受累

临床特点 急性弥漫性 慢性进行性 良性

（三）病理变化 1. 形态改变的 Langerhans 细胞的增生 2.数量不等的嗜酸性粒细胞、淋巴细胞、

嗜中性粒细胞、泡沫状巨噬细胞、多核巨细胞和纤维母细胞

3.局限性纤维化 4.ISH ： S-100蛋白（ + ） 5.EM ： Birbeck颗粒

思考与讨论： 1.请用淋巴瘤、白血病、恶性组织细胞增生症

的病理特点来解释其临床表现。 2. 白血病的浸润有何特点？与一般恶性肿瘤有何不同？

3. 颈部发现包块时，可能为哪些疾病？各有何特点？

4.哪些疾病可出现贫血？ 5.何区分白血病和类白血病反应？