Ενημερωτικό Δελτίο ΚΕΕΛΠΝΟ

Κέντρο Ελέγχου και Πρόληψης ΝοσημάτωνΑγράφων 3- 5, Μαρούσι, 15123, 210 5212000,info@keelpno.gr, http://www.keelpno.gr

Οκτώβριος 2011 ISSN 1792-9016Αρ. 08/ Έτος 1ο

ÊÅÍÔÑÏ ÅËÅÃ×ÏÕ & ÐÑÏËÇØÇÓÍÏÓÇÌÁÔÙÍ (ÊÅ.ÅË.Ð.ÍÏ.)

Επιστημονικός Υπεύθυνος Έκδοσης:

Χ. Χατζηχριστοδούλου

Επιστημονική Επιτροπή:

Ν. ΒακάληςΕ. ΒογιατζάκηςΠ. Γαργαλιάνος- ΚακολύρηςΜ. Δαιμονάκου- ΒατοπούλουΙ. ΛεκάκηςΧ. ΛιονήςΑ. ΠανταζοπούλουΒ. ΠαπαευαγγέλουΓ. ΣαρόγλουΑ. Τσακρής

Συντακτική ομάδα:

Μ. ΑγγελοπούλουΡ. ΒώρουΦ. ΚουκουριτάκηςΚ. ΜέλλουΤ. ΠατουχέαςΒ. ΡουμελιώτηΒ. ΣμέτηΧ. ΤσιάραΜ. ΦωτεινέαΕ. Χατζηπασχάλη

Επιλογές

Περιεχόμενα

Κυρίως θέμα: Επιδημιολογικά δεδομένα φυματίωσης στην Ελλάδα 2-5Δεδομένα επιδημιολογικής επιτήρησης 6-8Ειδικές συμμετοχές 9-27Δράσεις Γραφείων ΚΕΕΛΠΝΟ 28-29Νέα από τη διεθνή βιβλιογραφία 30-31Ενδιαφέρουσες δραστηριότητες 32-37Επερχόμενα συνέδρια- συναντήσεις 38Το αίνιγμα του μήνα 38Επιδημίες στον κόσμο 39Μύθοι και αλήθειες 40-41Νέα από την Διοίκηση του ΚΕΕΛΠΝΟ 42

Το ΚΕΕΛΠΝΟ σε συνεργασία με το Ευ-ρωπαϊκό Δίκτυο Επιτήρησης της Νό-σου των Λεγεωναρίων και του Φορέα Προστασίας της Υγείας της Μεγάλης Βρετανίας, διερευνά συρροή κρουσμά-των λεγεωνέλλωσης σε τουρίστες που διέμεναν σε καταλύματα στην Κέρκυ-ρα. Κλιμάκιο από το ΚΕΔΥ και το ΠΕΔΥ Θεσσαλίας, σε συνεργασία με την περι-φερειακή διεύθυνση υγείας πραγματο-ποίησαν εκτίμηση κινδύνου σε καταλύ-ματα και δειγματοληψίες.

Περισσότερα στη σελίδα 29

Στο σύστημα υποχρεωτικώς δηλου-μένων κρουσμάτων του ΚΕΕΛΠΝΟ καταγράφεται μια συνολική πτώση του αριθμού των δηλωθέντων κρου-σμάτων φυματίωσης με μια παράλ-ληλη αύξηση του αριθμού των κρου-σμάτων σε μετανάστες.

Περισσότερα στη σελίδα 2

Η συνεχιζόμενη αύξηση της πολυανθε-κτικής φυματίωσης (MDR-TB) αποτελεί παγκοσμίως σημαντικό πρόβλημα δη-μόσιας υγείας. Στη χώρα μας καταγρά-φεται MDR –TB σε ποσοστό 2,5% των Ελλήνων ασθενών σε σύγκριση με πο-σοστό διπλάσιο σε μετανάστες.

Περισσότερα στη σελίδα 20

Το ΥΥΚΑ σε συνεργασία με το ΚΕΕΛ-ΠΝΟ εκπόνησε εθνικό σχέδιο δράσης για την πρόληψη των μεταδοτικών νοσημάτων στο οποίο περιλαμβάνεται πρόγραμμα ελέγχου της φυματίωσης. Κρίνονται απαραίτητες οι νομοθετικές πρωτοβουλίες, η βελτίωση του συστή-ματος επιδημιολογικής επιτήρησης για τη φυματίωση και ο συντονισμός των φορέων υλοποίησης του προγράμμα-τος ελέγχου της φυματίωσης.

Περισσότερα στη σελίδα 24

Η φυματίωση στον κόσμο και στην Ελλάδα

Η φυματίωση αποτελεί ένα από τα σοβαρότερα λοιμώδη νοσήματα με ανυπολόγιστες οικονομικές επιπτώσεις στα συστήματα υγείας σ’ ολόκληρο τον κόσμο. Παρόλο που η επίπτωση της νόσου μετά το 2004 μειώνεται παγκοσμίως, ο συνολικός αριθμός θανάτων από φυματίωση εξακολουθεί να αυξάνεται, κυρίως λόγω της ανάδυσης πολυανθεκτικών (MDR-TB)– αντοχή στα δύο κύρια πρωτεύοντα ριφαμπικίνη και ισονιαζίδη και υπερανθεκτικών στελεχών (XDR-TB)– επιπλέον αντοχή στις κινολόνες και σ’ ένα από τα τρία ενέσιμα δευτερεύοντα αντιφυματικά (αμικασίνη, καναμυκίνη, καπρεομυκίνη). Σύμφωνα με το ECDC και τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας, η επίπτωση της νόσου στην Ελλάδα το 2009 ήταν 5.2 περιπτώσεις ανά 100000 πληθυσμού, ενώ η νόσος επιβεβαιώθηκε εργαστηριακά μόνο στις μισές περιπτώσεις. Το σύστημα επιτήρησης της φυματίωσης παρουσιάζει σημαντικές δυσλειτουργίες, καθώς σε πρόσφατη μελέτη του Γραφείου Νοσημάτων που Μεταδίδονται μέσω του Αναπνευστικού, του ΚΕΕΛΠΝΟ, υπολογίστηκε σημαντική υποδήλωση του νοσήματος. Επιπρόσθετα, παρατηρείται αύξηση των κρουσμάτων σε ειδικές πληθυσμιακές ομάδες όπως οι μετανάστες, οι HIV οροθετικοί, οι φυλακισμένοι, οι άστεγοι κλπ. Η συνεργασία όλων των εμπλεκόμενων φορέων στη διάγνωση, θεραπεία, πρόληψη και την επιδημιολογική επιτήρηση της νόσου μέσω εφαρμογής εθνικών προγραμμάτων ελέγχου της φυματίωσης αποτελεί μονόδρομο για τον έλεγχο του νοσήματος τόσο στη χώρα μας, όσο και διεθνώς. Ειδικότερα για την Ελλάδα, γίνεται επιτακτική ανάγκη η άμεση εφαρμογή του πρόσφατα (2008) εκπονηθέντος Προγράμματος Ελέγχου της Φυματίωσης προσαρμόζοντας το στις παρούσες οικονομικές συνθήκες.

Ευάγγελος Βογιατζάκης

2 3

Κυ

ρίω

ς Θ

έμα

Κυ

ρίω

ς Θ

έμα

Κυρίως θέμα

Επιδημιολογικά δεδομένα φυματίωσης στην Ελλάδα, 2004-2010

Η φυματίωση είναι μία από τις συχνότερες λοιμώδεις νόσους στον κόσμο και συνεχίζει να απο-τελεί ένα σημαντικό πρόβλημα δημόσιας υγείας, παρά το γεγονός ότι υπάρχουν αποτελεσματικά φάρμακα για τη θεραπεία της. Προκαλεί πάνω από ένα εκατομμύριο θανάτους το χρόνο, κυρίως στον αναπτυσσόμενο κόσμο, ενώ κάθε χρόνο σημειώνονται παγκοσμίως περίπου 140 νέα κρού-σματα ανά 100000 πληθυσμό.

Στην Ελλάδα, η φυματίωση είναι υποχρεωτικώς δηλούμενο νόσημα βάσει:

1. Του Β.Δ./ΦΕΚ 262Α/1950 «περί μέτρων καταπολέμησης επιδημικών νόσων και υποχρεωτικής δήλωσης αυτών».

2. Του Νόμου 3204/2003-ΦΕΚ 296Α/24-12-2003. Άρ. 44, Παρ.1:«Στο Κέντρο Ελέγχου Ειδικών Λοιμώξεων (ΚΕΕΛ) δημιουργείται αρχείο κρουσμάτων για κάθε λοιμώδες νόσημα. Κάθε ιδιωτικός ή δημόσιος φορέας παροχής ιατρικών υπηρεσιών ή ιδιώτης ιατρός, στα πλαίσια της νόμιμης λειτουργίας του, υποχρεούται να ενημερώνει το ΚΕΕΛΠΝΟ για κάθε κρούσμα λοιμώδους νοσήματος που υποπίπτει στην αντίληψή του».

Σύμφωνα με την ισχύουσα νομοθεσία, έχει δοθεί άδεια στο Τμήμα Επιδημιολογικής Επιτήρησης και Παρέμβασης του ΚΕΕΛΠΝΟ από την Αρχή Προστασίας Προσωπικών Δεδομένων, για την τή-ρηση σχετικού αρχείου για λόγους δημόσιας υγείας.

Η δήλωση γίνεται μέσω ειδικού δελτίου, «ΔΕΛΤΙΟ ΔΗΛΩΣΗΣ ΛΟΙΜΩΔΟΥΣ ΝΟΣΗΜΑΤΟΣ- ΦΥ-ΜΑΤΙΩΣΗ». Στο εν λόγω δελτίο καταγράφονται όλα τα απαραίτητα δεδομένα, ώστε μέσω της ανάλυσής τους να είναι δυνατή η αποτύπωση της επιδημιολογίας του νοσήματος και η σχεδίαση δράσεων για τον έλεγχό αυτής , καθώς και η λήψη μέτρων δημόσιας υγείας στο άμεσο και ευ-ρύτερο περιβάλλον των κρουσμάτων.

Επιπροσθέτως, η συστηματική δήλωση των κρουσμάτων της νόσου είναι απαραίτητη για την παρακολούθηση των δεικτών που έχουν τεθεί από τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας (WHO) και από το Ευρωπαϊκό Κέντρο Πρόληψης και Ελέγχου των Νόσων (ECDC), για τον έλεγχό της σε ευρωπαϊκό και παγκόσμιο επίπεδο. Με βάση τους στόχους αυτούς, έως το 2015 ο επιπολασμός και οι θάνατοι, οι οποίοι οφείλονται στη φυματίωση, θα πρέπει να έχουν μειωθεί στο 50% των αντίστοιχων επιπέδων του 1990, ενώ έως το 2050 η νόσος θα πρέπει να σταματήσει να αποτελεί πρόβλημα δημόσιας υγείας.

Από την ανάλυση των δεδομένων που συλλέγονται κάθε χρόνο μέσω του συστήματος υποχρεω-τικής δήλωσης, για το χρονικό διάστημα 2004 – 2010, προκύπτει ότι στη χώρα μας δηλώνονται ετησίως κατά μέσο όρο περί τα 600 κρούσματα. Παρατηρείται όμως μία προοδευτική μείωση των δηλουμένων κρουσμάτων και συγκεκριμένα από 761το 2004, σε 490 το 2010. Όσον αφορά στα δηλούμενα κρούσματα σε Έλληνες, κ το ποσοστό επί του συνόλου των δηλουμένων κρουσμά-των σημειώνει πτωτική τάση. Αντίθετα στα δηλούμενα κρούσματα σε αλλοδαπούς η τάση είναι ανοδική (Διάγραμμα 1 & Διάγραμμα 2). Πρέπει όμως να σημειωθεί ότι από μελέτες που έχουν γίνει, όπου υπολογίζεται ο αριθμός των νέων κρουσμάτων φυματίωσης μέσω της κατανάλωσης αντιφυματικών φαρμάκων, έχει καταδειχθεί ότι υπάρχει σημαντική υποδήλωση των κρουσμάτων της νόσου. Επίσης, δε γνωρίζουμε με ακρίβεια το ποσοστό αύξησης του αριθμού των ατόμων αλλοδαπής εθνικότητας από το 2004 έως το 2010.Έτσι δεν μπορούμε να διαπιστώσουμε σε τι ποσοστό η πτωτική τάση των κρουσμάτων οφείλεται στην υποδήλωση και σε ποιο ποσοστό η αυξητική τάση στους αλλοδαπούς οφείλεται και σε πιθανή αύξηση του πληθυσμού τους κατά το τελευταία χρόνια.

Συνολικά, το χρονικό διάστημα 2004-2010, το 64,1% του συνολικού αριθμού των δηλωθέντων κρουσμάτων ήταν Έλληνες, το 34% ήταν αλλοδαπής εθνικότητας, ενώ για το 1,9% των κρου-σμάτων δεν ήταν γνωστή η εθνικότητα (Διάγραμμα 3).

Τα περισσότερα κρούσματα της νόσου στους Έλληνες καταγράφηκαν στην ηλικίες 65 ετών και άνω, ενώ στους αλλοδαπούς στις ηλικίες 25 έως 34 ετών(Διάγραμμα 4). Η διαφοροποίηση που παρουσιάζεται μεταξύ Ελλήνων και αλλοδαπών στην ηλικιακή κατανομή, συμβαδίζει με το γεγο-νός ότι η πλειονότητα των μεταναστών στη χώρα μας είναι άτομα παραγωγικής ηλικίας.

Η μέση επίπτωση ανά 100000 πληθυσμό κατά γεωγραφική περιοχή (NUTS-I) ήταν μεγαλύτερη στην Κεντρική Ελλάδα και στην Αττική, ενώ η μικρότερη επίπτωση καταγράφηκε στη περιοχή

των Νήσων Αιγαίου και Κρήτης (Διάγραμμα 5).

Όσον αφορά στην εντόπιση της νόσου, στο μεγαλύτερο ποσοστό (66,4% - 74,9%) των κρου-σμάτων ήταν πνευμονική, ενώ το ποσοστό των εξωπνευμονικών εντοπίσεων καθώς και των μορφών όπου συνυπήρχε πνευμονική και εξωπνευμονική εντόπιση ήταν χαμηλό.

Επίσης στο 20,4% του συνόλου των δηλωθέντων κρουσμάτων στους Έλληνες και στο 16,2% των κρουσμάτων με αλλοδαπή εθνικότητα υπήρχε σπήλαιο στην ακτινογραφία θώρακος(Διάγραμμα 6). Η παρουσία σπηλαίου είναι σημαντική ως προς την επιδημιολογία της νόσου, δεδομένου ότι τα κρούσματα αυτά είναι περισσότερο μεταδοτικά.

Τέλος, όσον αφορά στην καταγραφή των κρουσμάτων με βάση την προηγούμενη λήψη αντιφυ-ματικής αγωγής, το μεγαλύτερο ποσοστό (60,2 -83,2%) ήταν νέα κρούσματα δηλαδή δεν είχαν διαγνωστεί στο παρελθόν με φυματίωση (Διάγραμμα 7).

Διάγραμμα 1: Δηλωθέντα κρούσματα φυματίωσης, διαχρονική εξέλιξη, Ελλάδα 2004-2010

Διάγραμμα 2: Κατανομή συχνότητας των δηλωθέντων κρουσμάτων φυματίωσης ανά εθνικότητα, Ελ-λάδα, 2004 – 2010

4 5

Κυ

ρίω

ς Θ

έμα

Διάγραμμα 3: Κατανομή συχνότητας δηλωθέντων κρουσμάτων φυματίωσης ανά εθνικότητα, Ελλάδα, 2004-2010

Διάγραμμα 4: Ηλικιακή κατανομή δηλωθέντων κρουσμάτων φυματίωσης ανά εθνικότητα, Ελλάδα, 2004 - 2010

Διάγραμμα 5: Δηλούμενη μέση επίπτωση φυματίωσης ανά γεωγραφική περιοχή (NUTS-Ι), Ελλάδα, 2004 - 2010

Διάγραμμα 6: Κατανομή συχνότητας δηλωθέντων κρουσμάτων πνευμονικής φυματίωσης με βάση την παρουσία σπηλαίου ανά εθνικότητα, Ελλάδα, 2004 – 2010

Διάγραμμα 7: Κατανομή συχνότητας δηλωθέντων κρουσμάτων φυματίωσης με βάση την προηγ. θερα-πεία, Ελλάδα, 2004 - 2010

Γραφείο Νοσημάτων που μεταδίδονται μέσω αναπνευστικού

6 7

Δεδομένα Επιδημιολογικής Επιτήρησης

Δεδ

ομ

ένα

Επ

ιδη

μιο

λο

γικ

ής

Επ

ιτή

ρη

ση

ς

Πίνακας 1: Αριθμός δηλωθέντων κρουσμάτων στο σύστημα Υποχρεωτικής Δήλωσης Νοσημάτων (ΥΔΝ) στο σύνολο της χώρας με ημερομηνία δήλωσης 01/09/2011−30/09/2011 και διάμεση τιμή δηλωθέντων

κρουσμάτων Σεπτεμβρίου 2004−2010 και εύρος τιμών.

Νόσημα Αριθμός δηλωθέντων κρουσμάτων

Σεπτέμβριος2011

Διάμεση τιμή Σεπτεμβρίου 2004−2010

Εύρος τιμών

Αλλαντίαση 0 0 0-1Ανεμευλογιά με επιπλοκές 0 0 0-2Άνθρακας 1 0 0-1Βρουκέλλωση 10 12 6-16Διφθερίτιδα 0 0 0-0Εγκεφαλίτιδες από αρμπο-ιούς 0 0 0-0Ελονοσία 30 3 2-13Ερυθρά 0 0 0-0Ευλογιά 0 0 0-0Εχινοκοκκίαση 2 1 0-3Ηπατίτιδα A 3 10 2-38Ηπατίτιδα Β, οξεία & HBsAg(+) σε βρέφη< 12 μηνών 0 5 2-19

Ηπατίτιδα C, οξεία & επιβεβαιωμένο anti−HCV θετικό(α’ διάγνωση) 2 3 0-5

Ιλαρά 0 0 0-0Ιογενείς αιμορραγικοί πυρετοί 0 0 0-0Κοκκύτης 0 1 0-5Λεγιoνέλλωση 2 3 1-5Λεϊσμανίαση 4 4 2-6Λεπτοσπείρωση 2 2 1-4Λιστερίωση 1 0 0-3Λοίμωξη από εντεροαιμορραγικό κολοβακτηρίδιο (EHEC) 0 0 0-0

Λύσσα 0 0 0-0Μελιοείδωση-Μάλη 0 0 0-0Μηνιγγίτιδα (βακτηριακή, άσηπτη) 20 40 27-85Μηνιγγιτιδοκοκκική νόσος 1 3 1-7Πανώλη 0 0 0-0Παρωτίτιδα 0 2 0-5Πολιομυελίτιδα 0 0 0-0Πυρετός Q 0 0 0-0Σαλμονέλλωση (μη τυφο − παρατυφική) 59 122 45-243Σιγκέλλωση 8 4 1-13Σοβαρό οξύ αναπνευστικό σύνδρομο (SARS) 0 0 0-0Συγγενής ερυθρά 0 0 0-0Συγγενής σύφιλη 0 0 0-0Συγγενής τοξοπλάσμωση 0 0 0-0

Συρροή κρουσμάτων τροφιμογενούς - υδατογενούς νοσήματος 1 0 0-0

Τέτανος / Τέτανος νεογνικός 0 1 0-3Τουλαραιμία 0 0 0-0Τριχίνωση 0 0 0-0Τυφοειδής πυρετός / παράτυφος 1 1 1-4Φυματίωση 23 50 45-80Χολέρα 0 0 0-0Δ

εδο

μέν

α Ε

πιδ

ημ

ιολο

γικ

ής

Επ

ιτή

ρη

ση

ς

Δεδομένα Επιδημιολογικής ΕπιτήρησηςΠίνακας 2: Αριθμός δηλωθέντων κρουσμάτων στο σύστημα Υποχρεωτικής Δήλωσης Νοσημάτων (ΥΔΝ) ανά περιφέ-

ρεια της χώρας* με ημερομηνία δήλωσης 01/09/2011−30/09/2011.

Νόσημα Αριθμός δηλωθέντων κρουσμάτων

Περιφέρεια

Αν.

Μακε

δονί

ας

και Θ

ράκη

ς

Κεν

τρικ

ής

Μακε

δονί

ας

Δυτι

κής

Μακε

δονί

ας

Ηπεί

ρου

Θεσ

σαλί

ας

Ιονί

ων

Νήσω

ν

Δυτι

κής

Ελλ

άδας

Στε

ρεά

ς Ελλ

άδας

Αττ

ικής

Πελ

οπονν

ήσου

Βορεί

ου Α

ιγαίο

υ

Νοτί

ου Α

ιγαίο

υ

Κρήτη

ς

Άγν

ωστο

Άνθρακας 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0Βρουκέλλωση 0 1 0 1 3 0 0 1 1 3 0 0 0 0Ελονοσία 0 1 0 0 0 0 0 1 7 20 0 0 0 1Εχινοκοκκίαση 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0Ηπατίτιδα Α 0 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0Ηπατίτιδα C, οξεία & επιβεβαιωμένο anti−HCV θετικό(α’ διάγνωση)

1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1

Λεγιoνέλλωση 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2Λεϊσμανίαση 0 0 0 0 0 0 1 1 1 0 0 0 1 0Λεπτοσπείρωση 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0Λιστερίωση 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0Μηνιγγίτιδα (βακτηριακή, άσηπτη) 2 3 0 2 1 0 4 1 6 0 0 0 1 0Μηνιγγίτιδοκοκκική νόσος 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0Σαλμονέλλωση 15 3 1 3 6 0 1 2 19 1 4 0 4 0Σιγκέλλωση 0 0 0 0 2 0 0 2 4 0 0 0 0 0Συρροή κρουσμάτων τροφιμογενούς - υδατογενούς νοσήματος

0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0

Τυφοειδής πυρετός / παράτυφος 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0Φυματίωση 3 2 1 0 1 0 4 3 8 1 0 0 0 0

* Η περιφέρεια ορίζεται με βάση τη διεύθυνση κατοικίας του κρούσματος

Πίνακας 3: Αριθμός δηλωθέντων κρουσμάτων στο σύστημα Υποχρεωτικής Δήλωσης Νοσημάτων (ΥΔΝ) ανά φύλο* και ηλικιακή ομάδα, για το σύνολο της χώρας, με ημερομηνία δήλωσης 01/09/2011−30/09/2011.

Νόσημα Αριθμός δηλωθέντων κρουσμάτων ανά ηλικιακή ομάδα και φύλο

<1 1-4 5-14 15-24

25-34

35-44 45-54 55-

64 65+ Άγν.

Α Γ Α Γ Α Γ Α Γ Α Γ Α Γ Α Γ Α Γ Α Γ Α ΓΆνθρακας 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0Βρουκέλλωση 0 0 0 0 1 0 2 1 1 1 1 0 1 1 0 1 0 0 0 0Ελονοσία 0 0 0 1 0 1 9 0 6 1 3 0 2 1 1 0 4 1 0 0Εχινοκοκκίαση 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0Ηπατίτιδα Α 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0Ηπατίτιδα C, οξεία & επιβεβαιωμένο anti−HCV θετικό (α’ διάγνωση)

0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Λεγιoνέλλωση 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0Λεϊσμανίαση 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0Λεπτοσπείρωση 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0Λιστερίωση 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0Μηνιγγίτιδα (βακτηριακή, άσηπτη)

3 0 1 0 0 1 0 0 2 0 0 0 0 0 0 1 2 0 5 5

Μηνιγγίτιδοκοκκική νόσος 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0Σαλμονέλλωση 4 4 7 8 9 3 1 4 2 1 0 1 1 0 0 3 6 5 0 0Σιγκέλλωση 1 0 1 2 0 2 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0

Τυφοειδής πυρετός / παράτυφος

0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Φυματίωση 0 0 0 1 0 0 3 0 1 0 2 3 3 2 1 0 6 1 0 0* Α: άνδρας , Γ: γυναίκα

8 9

Δεδ

ομ

ένα

Επ

ιδη

μιο

λο

γικ

ής

Επ

ιτή

ρη

ση

ς

Τα δελτία δήλωσης και οι ορισμοί κρούσματος των παραπάνω νοσημάτων βρίσκονται στην ιστοσελίδα του ΚΕΕΛΠΝΟ (www.keelpno.gr).

Πρέπει να σημειωθεί ότι τα δεδομένα που παρουσιάζονται για το Σεπτέμβριο του 2011 είναι προσωρινά, μπορεί δηλαδή να υποστούν μικρές τροποποιήσεις και ότι η ερμηνεία τους θα πρέπει να γίνεται με προσοχή, καθώς υπάρχουν ενδείξεις υποδήλωσης στο σύστημα. Το σύστημα ΥΔΝ βασίζεται στους γιατρούς που παρά το φόρτο εργασίας τους, αντιλαμβάνονται τη σημασία της συστηματικής δήλωσης των κρουσμάτων των λοιμωδών νοσημάτων και τους οποίους ευχαριστούμε θερμά για τη συνεργασία τους.

Τμήμα επιδημιολογικής επιτήρησης και παρέμβασης

Ειδ

ικές

συ

μμ

ετο

χές

Ειδικές συμμετοχές

Η εργαστηριακή διάγνωση της φυματίωσης

Η μικροβιολογική διάγνωση της φυματίωσης αποτελεί σημαντικό εργαλείο για τον έλεγχο της νόσου και επιτυγχάνεται είτε με τη κλασική μεθοδολογία (μικροσκοπική εξέταση, καλλιέργεια, βιοχημική ταυτοποίηση, έλεγχος ευαισθησίας στα αντιφυματικά φάρμακα), είτε με σύγχρονες μοριακές μεθόδους. Περιλαμβάνει: την ανίχνευση και απομόνωση των μυκοβακτηριδίων, την ταυτοποίηση, τον έλεγχο της αντοχής στα αντιφυματικά, την παρακολούθηση της ανταπόκρισης του ασθενούς στη θεραπεία και την επιδημιολογική διερεύνηση των στελεχών. Τα επίπεδα εργα-στηριακής διάγνωσης είναι τρία: 1ο επίπεδο: περιλαμβάνει τη συλλογή δειγμάτων, προετοιμα-σία, χρώση, μικροσκόπηση και αποστολή σε εργαστήρια 2ης βαθμίδας. 2ο επίπεδο: τα εργαστή-ρια διαθέτουν τον κατάλληλο εξοπλισμό και εμπειρία για την καλλιέργεια και ταυτοποίηση των μυκοβακτηριδίων. Αποστέλλουν τα απομονωθέντα στελέχη για έλεγχο αντοχής και επιβεβαίωση της ταυτοποίησης στο 3ο επίπεδο: εργαστήριο αναφοράς για τη διάγνωση της φυματίωσης, όπου γίνεται ο πλήρης έλεγχος ευαισθησίας στα πρωτεύοντα και δευτερεύοντα αντιφυματικά φάρμα-κα, η τυποποίηση των στελεχών και η επιδημιολογική διερεύνηση. Στην Ελλάδα, μεγάλο μέρος της εργαστηριακής διάγνωσης και του ελέγχου ευαισθησίας στα πρωτεύοντα και το σύνολο σχεδόν στα δευτερεύοντα αντιφυματικά φάρμακα ,πραγματοποιείται στο Μικροβιολογικό Εργα-στήριο - Εθνικό Κέντρο Αναφοράς Μυκοβακτηριδίων (ΕΚΑΜ) του ΓΝΝΘΑ «Η Σωτηρία» (Εικόνες 1, 2, 3, 4, 5).

Κλασικές μέθοδοι διάγνωσης

Το κλινικό υλικό θα πρέπει να είναι αντιπροσωπευτικό της βλάβης και χωρίς επιμολύνσεις. Τα δείγματα προέρχονται κυρίως από το αναπνευστικό. Ο κλινικός ιατρός θα πρέπει να επικοινωνεί με το εργαστήριο για τον τρόπο λήψης και μεταφοράς των κλινικών δειγμάτων. Μετά την προε-τοιμασία του δείγματος, δηλαδή ρευστοποίηση, ομογενοποίηση, απομόλυνση και εξουδετέρωση, ακολουθεί η χρώση και η μικροσκόπηση. Εφαρμόζονται είτε οξεάντοχες χρώσεις (Ziehl-Neelsen, Kinyon), βασισμένες στην αντοχή των μυκοβακτηριδίων στα οξέα, είτε χρώσεις με φθοριόχρω-μες ουσίες (Auramine, Rodamine) [1]. Για το θετικό αποτέλεσμα, απαιτούνται τουλάχιστον 103-104 βάκιλοι/ml δείγματος, με την πιθανότητα να αυξάνεται, όσο αυξάνεται ο αριθμός των βακί-λων. Στα βιολογικά υγρά, η ευαισθησία είναι μειωμένη σε σύγκριση με τα πτύελα, όπου κυμαί-νεται από 35-70%. Το θετικό αποτέλεσμα επιβεβαιώνει την κλινική εικόνα, ενώ το αρνητικό δεν αποκλείει τη νόσο. Η μικροσκοπική εξέταση είναι μη ειδική και δεν ξεχωρίζει το M. tuberculosis από τα άτυπα μυκοβακτηρίδια. Είναι η ταχύτερη και φθηνότερη μέθοδος ανίχνευσης και παρέχει πληροφορίες για την ανταπόκριση του ασθενούς στη θεραπεία.

Η καλλιέργεια πραγματοποιείται είτε σε στερεό θρεπτικό υλικό Lowenstein-Jensen (μέθοδος Petrof, τροποποιημένη Petrof, NAOH 2% Ν-ακετυλοκυστείνης) ή Middlebrook 7H10/11, είτε σε υγρό θρεπτικό υλικό. Η ευαισθησία κυμαίνεται στο 80-93% και η ειδικότητα στο 98%. Η θετι-κοποίηση αναμένεται την 5η-6η εβδομάδα, αλλά την 1η εβδομάδα, το καλλιέργημα ελέγχεται καθημερινά για πιθανότητα ανάπτυξης ταχέως αναπτυσσομένων άτυπων μυκοβακτηριδίων. Η αξιολόγηση του θετικού αποτελέσματος γίνεται με βάση τον αριθμό των αποικιών που αναπτύ-χθηκαν. Για καλλιέργεια σε υγρό θρεπτικό υλικό, χρησιμοποιείται το σύστημα Bactec 460 και το νεότερο αυτοματοποιημένο σύστημα Bactec MGIT 960 [2]. Το πρώτο χρησιμοποιεί φιαλίδια με υγρό υλικό Middlebrook 7Η12, με υπόστρωμα για την ανάπτυξη του μυκοβακτηριδίου, σεσημα-σμένο με 14C. Ο μεταβολισμός του υποστρώματος από τους βακίλους απελευθερώνει 14CO2, το οποίο προσδιορίζεται. Πλεονεκτήματα: η συντόμευση του χρόνου ανάπτυξης (<7 ημέρες για τα άτυπα, 9-14 ημέρες για το M.tuberculosis) και η αυξημένη ευαισθησία. Μειονεκτήματα: αυξημέ-νος κίνδυνος επιμολύνσεων, απουσία αποικιών, χρήση ραδιενεργών ουσιών και υψηλό κόστος. Το σύστημα Bactec MGIT 960 απαιτεί υγρό θρεπτικό υλικό Middlebrook 7Η9 με ενσωματωμένο υπόστρωμα σιλικόνης με άλας ρουθενίου, το οποίο φθορίζει σε συνθήκες έλλειψης Ο2 από την κατανάλωση του από τα μικρόβια. Πλεονεκτεί του Bactec 460 στο ότι δεν χρησιμοποιεί ραδιενερ-γές ουσίες και εφαρμόζεται για τον έλεγχο ευαισθησίας στα αντιφυματικά φάρμακα.

Ο έλεγχος ευαισθησίας πρέπει να εφαρμόζεται σε όλες τις νέες περιπτώσεις φυματίωσης, όταν η μικροσκοπική εξέταση (και η καλλιέργεια για τα ανθεκτικά στελέχη) παραμένει θετική μετά από τρεις μήνες θεραπεία και όταν δεν υπάρχει ικανοποιητική κλινική ανταπόκριση στη θεραπεία. Ο έλεγχος ευαισθησίας γίνεται με διάφορες μεθόδους. Η μέθοδος αναλογιών των ανθεκτικών βακτηριδίων

10 11

Ειδ

ικές

συ

μμ

ετο

χές

προς όλο το πληθυσμό του μικροβίου (Proportional Method) είναι η μέθοδος αναφοράς και η μόνη μέθοδος, η οποία ελέγχει την ανταπόκριση του ασθενούς στη θεραπεία. Ό έλεγχος αντοχής στη PZA απαιτεί όξινο pH, έτσι ελέγχεται μόνο με τη χρήση αυτοματοποιημένων συστημάτων σε υγρά θρεπτικά υλικά, τα οποία μπορεί να χρησιμοποιούν όξινο pH, χωρίς να παρεμποδίζεται η ανάπτυξη του μικροβίου. Ανάλογα με τα υλικά υποστρώματος, το CLSI (Clinical and Labora-tory Standards Institute) και ο ΠΟΥ, προτείνουν διαφορετικές συγκεντρώσεις αντιφυματικών φαρμάκων. Το CDC προτείνει ο έλεγχος ευαισθησίας να γίνει με τα αυτοματοποιημένα συστήματα που δίνουν ταχύτερη απάντηση, έστω και αν χρειάζεται επιβεβαίωση του αποτελέσματος με τη κλασική μεθοδολογία σε L-J. Ο έλεγχος ευαισθησίας για τα φάρμακα 1ης γραμμής έχει προτυποποιηθεί, ωστόσο για τα δευτερεύοντα φάρμακα, καμία μέθοδος δεν έχει ακόμα διεθνή αποδοχή. Με την αύξηση απομόνωσης πολυανθεκτικών και υπερανθεκτικών στελεχών (MDR, XDR) υπάρχει επιτακτική ανάγκη προτυποποίησης και αυτών των μεθόδων. Νεότερες Μοριακές μέθοδοι

Εξαιτίας του αργού ρυθμού ανάπτυξης του μυκοβακτηριδίου της φυματίωσης, οι μοριακές τεχνικές έχουν αποκτήσει θεμελιώδη ρόλο στην ταχεία διάγνωση της νόσου. Έχοντας εξελιχθεί σε πλήρως αυτοματοποιημένες δοκιμασίες, οι μέθοδοι που στηρίζονται στον πολλαπλασιασμό του γενετικού υλικού (ΝΑΑΤs) είναι σε θέση να δώσουν αποτέλεσμα σε μία ή δύο μέρες, ή ακόμη και σε λίγες ώρες από την λήψη του δείγματος στο εργαστήριο. Επιπρόσθετα, η ανάγκη για έγκαιρη ανίχνευση της αντοχής στα αντιφυματικά φάρμακα, οδήγησε στην ανάπτυξη και εφαρμογή γονοτυπικών μεθόδων που ανιχνεύουν την παρουσία μεταλλάξεων που συνδέονται με αυτήν, ακόμη και στο κλινικό δείγμα. Η αντοχή στα κυριότερα αντιφυματικά φάρμακα και ιδιαίτερα στην ριφαμπικίνη, μπορεί εύκολα να ελεγχθεί με μοριακό τρόπο μιας και η συντριπτική πλειοψηφία των μεταλλάξεων εντοπίζεται σε περιορισμένες περιοχές του γονιδιώματος του βακίλου. Μέχρι σήμερα, δύο εμπορικά διαθέσιμες μέθοδοι, οι οποίες στηρίζονται στον ανάστροφο υβριδισμό σε ταινίες, έχουν υιοθετηθεί από τον ΠΟΥ. Οι μέθοδοι αυτές ανιχνεύουν τις πιο κοινές μεταλλάξεις στη ριφαμπικίνη (INNO-LiPA Rif/TB) ή και στην ισονιαζίδη (GenoType MTBDRplus). Πρόσφατα αναπτύχθηκε και υιοθετήθηκε από τον ΠΟΥ, ένα τεστ (Xpert MTB/RIF), που επιτρέπει την ταυτόχρονη ανίχνευση του βακίλου και της αντοχής του στην ριφαμπικίνη, η οποία μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως δείκτης της πολυανθεκτικής φυματίωσης (MDR-TB). Η βιβλιογραφία σε σχέση με τη διαγνωστική ακρίβεια των NAATs ανέρχεται σε χιλιάδες δημοσι-εύσεις. Τα εμπορικά τεστ εμφανίζουν μεγαλύτερη σταθερότητα σε σχέση με τις in-house τεχνι-κές. Οι μετα-αναλύσεις έδειξαν υψηλή ειδικότητα μεν, χαμηλότερη και με υψηλή διακύμανση ευαισθησία δε. Στην πιο πρόσφατη από αυτές [3] η αθροιστική ευαισθησία υπολογίστηκε 0.85 (εύρος 0.36-1.00) και η ειδικότητα 0.97 (εύρος 0.54-1.00). Τα NAATs’ έχουν γενικά χαμηλότερη ευαισθησία στα έξω-πνευμονικά και μικροσκοπικά αρνητικά δείγματα. Βάσει των παραπάνω δε συνιστάται η πλήρης υποκατάσταση των κλασικών μικροβιολογικών τεχνικών από τις μοριακές μεθόδους. Τα τεστ ανάστροφού υβριδισμού, συμπεριφέρονται εξαιρετικά όσον αφορά την ανί-χνευση αντοχής στη ριφαπικίνη, αλλά με μικρότερη ευαισθησία στην ισονιαζίδη δεδομένου ότι ενέχονται μεταλλάξεις περισσότερων γενετικών τόπων, που δεν ανιχνεύονται από τα τεστ. Στα άμεσα κλινικά δείγματα και κυρίως στα μικροσκοπικά θετικά, η συμπεριφορά των τεστ παραμένει εξαιρετική [4]. Τέλος, όσον αφορά την πρόσφατη τεχνική, που συνδυάζει την ανίχνευση του βακίλου ταυτόχρονα με την αντοχή στην ριφαμπικίνη, η μέχρι τώρα βιβλιογραφία, επιδεικνύει πολύ ενθαρρυντικά αποτελέσματα, ακόμη και σε «δύσκολα» περιστατικά όπως π.χ. εξω-πνευ-μονικής ή, παιδιατρικής φυματίωσης και HIV συν-λοίμωξης [5]. Τα NΑATs έχουν επιταχύνει κατά πολύ τόσο την διάγνωση της φυματίωσης, όσο και της αντοχής της στα κύρια αντιφυματικά φάρμακα. Πιστεύεται ότι οι ραγδαίες επιστημονικές και τεχνολογικές εξελίξεις θα επαναστατικο-ποιήσουν έτι περαιτέρω το πεδίο στο άμεσο μέλλον.

Ειδ

ικές

συ

μμ

ετο

χές

Λοιμώξεις με άτυπα μυκοβακτηρίδια [6]Οι λοιμώξεις που προκαλούνται από άτυπα μυκοβακτηρίδια (NTM) διαγιγνώσκονται με ολοένα και αυξανόμενη συχνότητα παγκοσμίως. Για να γίνει η διάγνωση λοίμωξης από NTM, θα πρέπει να αποστέλλεται στο εργαστήριο για καλλιέργεια η μεγαλύτερη δυνατή ποσότητα κλινικού υλι-κού. Η καλλιέργεια θα πρέπει να γίνει σε στερεά και υγρά θρεπτικά υλικά. Η ποσοτικοποίηση του αριθμού των αποικιών είναι απαραίτητη για την κλινική διάγνωση. Για ορισμένα κλινικά δείγματα πχ. δερματικές βλάβες, υλικά οστικής βιοψίας κλπ., επιπλέον καλλιεργητικά υλικά και ειδικές συνθήκες καλλιέργειας (θερμοκρασία επώασης 30οC) θα πρέπει να χρησιμοποιούνται. Ο χρόνος (σε ημέρες) μέχρι την ανάπτυξη των μυκοβακτηριδίων θα πρέπει να συμπεριλαμ-βάνεται στην απάντηση του εργαστηρίου. Τα NTM με κλινική σημασία θα πρέπει να ταυτο-ποιούνται σε επίπεδο είδους. Ο διαχωρισμός μεταξύ M. avium και M. intracellulare δεν έχει κλινική σημασία. Τα ταχέως αναπτυσσόμενα μυκοβακτηρίδια (RGM) (ειδικά τα M. chelonae, M. abscessus, και M. fortuitum) θα πρέπει να ταυτοποιούνται σε επίπεδο είδους. Ο έλεγχος ευαι-σθησίας των RGM σε 8 αντιφυματικά (αμικασίνη, κεφοξιτίνη, κλαρυθρομυκίνη, σιπροφλοξα-σίνη, δοξυκυκλίνη, λινεζολίδη, σουλφαμεθοξαζόλη, τομπραμυκίνη), βοηθά στην ταυτοποίηση των M. abscessus, M. chelonae, και M. fortuitum. Η συνεχής επικοινωνία μεταξύ κλινικού και εργαστηριακού γιατρού έχει θεμελιώδη σημασία για τη διάγνωση.

Μέθοδοι ανίχνευσης παραγωγής ιντερφερόνης-γ (IGRAs) [7]Οι μέθοδοι ανίχνευσης παραγωγής ιντερφερόνης (IGRAs) αποτελούν σχετικά νέα εργαλεία διάγνωσης της λανθάνουσας φυματίωσης. Πρόκειται για εξετάσεις ολικού αίματος, οι οποί-ες προσδιορίζουν την παρουσία ειδικών Τ-λεμφοκυττάρων ευαισθητοποιημένων στα αντιγόνα του M. tuberculosis. Δύο εμπορικές μέθοδοι είναι διαθέσιμες: η μέθοδος QuantiFERON-TB Gold In-Tube (QFT-GIT) (Cellestis Ltd., Australia) και η μέθοδος T-SPOT-TB (Oxford Immunotec, UK). Οι μέθοδοι αυτές αναπτύχθηκαν για τη διάγνωση της λανθάνουσας φυματίωσης, ωστό-σο ερευνάται η χρήση τους και στη διάγνωση της ενεργού νόσου. Η αποτελεσματικότητα των IGRAs εξακολουθεί να είναι υπό αμφισβήτηση. Σε σύγκριση με την δερμοαντίδραση Mantoux, οι IGRAs δεν επηρεάζονται από προηγηθέντα εμβολιασμό με BCG και έκθεση στα άτυπα μυκο-βακτηρίδια, λόγω των επιλεγμένων αντιγόνων-στόχων για τη διέγερση της κυτταρικής ανοσί-ας. Οι IGRAs δε θα πρέπει να αντικαταστήσουν τις κλασικές διαγνωστικές μεθόδους διάγνωσης της ενεργού νόσου, καθώς ένα αρνητικό αποτέλεσμα δεν αποκλείει την ενεργό φυματίωση. Όσον αφορά στη διάγνωση της λανθάνουσας φυματίωσης, οι IGRAs θα πρέπει να χρησιμο-ποιούνται σε συνδυασμό με τη συνολική εκτίμηση κινδύνου, για την αναγνώριση των ατόμων που πρέπει να λάβουν προφυλακτική αγωγή (πχ. παιδιά, ανοσοκατασταλμένοι, στενές επαφές ασθενών, πρόσφατη έκθεση στη νόσο κλπ.).

Βιβλιογραφία:

1. Steingart KR, Henry M, Ng V, Hopewell PC, Ramsay A, et al. Fluorescence versus conventional sputum smear microscopy for tuberculosis: a systematic review. Lancet Infect Dis 2006; 6: 570-581.

2. Cruciani M, Scarparo C, Malena M, Bosco O, Serpelloni G, Mengoli C. Meta-analysis of BACTEC MGIT 960 and BACTEC 460 TB, with or without solid media, for detection of mycobacteria. J Clin Microbiol 2004; 42(5): 2321-2325.

3. Ling DI, Flores LL, Riley LW, Pai M. Commercial nucleic-acid amplification tests for diagnosis of pulmonary tuberculosis in respiratory specimens: meta-analysis and meta-regression. PLoS One 2008, 3(2):e 1536.

4. Ling DI, Zwerling AA, Pai M. Rapid diagnosis of drug-resistant TB using line probe assays: from evidence to policy. Expert Rev Respir Med 2008; 2: 583- 588.

5. Lawn SD, Nicol MP “Xpert(®) MTB/RIF assay: development, evaluation and implementation of a new rapid molecular diagnostic for tuberculosis and rifampicin resistance”. Future Microbiol 2011; 6:1067-1082.

6. Griffith DE, Aksamit T, Brown-Elliott BA, et al. An official ATS/IDSA statement: diagnosis, treatment, and prevention of nontuberculous mycobacterial diaseases. Am J Respir Crit Care Med 2007; 175: 367-416.

7. European Centre for Disease Prevention and Control. Use of interferon-gamma release assays in support of TB diagnosis. Stockholm: ECDC; 2011.

12 13

Εικόνα 1: Νέες περιπτώσεις φυματίωσης ανά έτος, ΕΚΑΜ, Αθήνα (1995-2010)

YEAR

PHENOTYPE

1995

(n=320)

1996

(n=336)

1997

(n=344)

1998

(n=410)

1999

(n=545)

2000

(n=650)

2001

(n=628)

2002

(n=520)

2003

(n=540)

2004

(n=460)

2005

(n=497)

2006

(n=466)

2007

(n=454)

2008

(n=431)

2009

(n=441)

2010

(n=461)

TOTAL

(n=7503)

SM 26 9 18 15 15 16 18 12 14 10 23 22 23 11 13 20 265INH 7 9 13 10 6 8 17 11 16 26 8 1 5 6 5 2 150SM+INH 5 6 8 10 6 9 15 7 24 10 6 5 9 10 6 5 141SM+INH+EMB+RIF 3 2 11 2 8 2 4 6 9 7 6 6 12 2 4 2 86INH+RIF 1 2 4 7 3 9 7 2 1 3 3 1 43SM+EMB+INH 1 3 4 3 2 4 3 6 3 6 5 1 4 45RIF 3 1 3 1 1 4 6 3 5 3 2 1 1 34INH+SM+RIF 1 1 1 2 5 1 2 4 4 3 2 4 1 2 3 36EMB 2 9 2 3 1 3 1 1 1 5 1 29PZA+SM+INH+EMB+RIF 2 3 10 1 4 6 26INH+EMB 2 1 3 1 2 1 1 1 12INH+EMB+RIF 2 1 2 1 1 2 2 11SM+PZA+INH+RIF 1 1 3 3 1 1 1 11PZA+INH+EMB+RIF 1 1 1 1 4 2 10SM+EMB 1 1 1 2 2 1 8SM+EMB+RIF 2 1 1 3 1 8SM+RIF 1 1 1 1 2 1 7PZA 5 5SM+PZA+INH 1 1 1 2 5PZA+INH+EMB 1 1 3 5SM+PZA+INH+EMB 2 1 1 1 5EMB+RIF 1 1 2 4SM+PZA 2 2PZA+INH 1 1PZA+EMB 1 1SM+PZA+EMB 1 1PZA+INH+RIF 1 1SM+PZA+EMB+RIF 1 1PZA+RIF 0SM+PZA+RIF 0TOTAL 56 44 65 59 75 54 70 60 88 70 67 54 62 47 41 41 953

SM: streptomycin, INH: isoniazid, RIF: rifampicin, EMB: ethambutol, PZA: pyrazinamideΕιδ

ικές

συ

μμ

ετο

χές

Εικόνα 2: Πολυανθεκτική φυματίωση (MDR-TB), ΕΚΑΜ, Αθήνα (1995-2010)

Εικόνα 3: Φαινότυποι αντοχής στα πρωτεύοντα αντιφυματικά φάρμακα, ΕΚΑΜ, Αθήνα (1995-2010)

Ειδ

ικές

συ

μμ

ετο

χές

14 15

Εικόνα 4

Papaventsis D, Nikolaou S, Karabela S, Ioannidis P, Konstantinidou E, Marinou I, Sainti A, Kanavaki S. Tuberculosis in Greece: bacteriologically confirmed cases and anti-tuberculosis drug resistance, 1995-2009. Euro Surveill. 2010;15(28):pii=19614. Available online: http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=19614

Εικόνα 5

Papaventsis D, Nikolaou S, Karabela S, Ioannidis P, Konstantinidou E, Marinou I, Sainti A, Kanavaki S. Tuberculosis in Greece: bacteriologically confirmed cases and anti-tuberculosis drug resistance, 1995-2009. Euro Surveill. 2010;15(28):pii=19614. Available online: http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=19614

Σιμόνα Καράμπελα, Ιατρός βιοπαθολόγος, PhD, Επιμελήτρια Α΄ΕΣΥΠαναγιώτης Ιωαννίδης, Μοριακός Βιολόγος, PhD

Δημήτριος Παπαβέντσης, Ιατρός Βιοπαθολόγος, PhD, Επιμελητής Β’ ΕΣΥΒογιατζάκης Ευάγγελος, Ιατρός Βιοπαθολόγος, Κλινικός Μικροβιολόγος, PhD, Συντονιστής Διευθυντής ΕΣΥ, Μικροβιολογικό Εργαστήριο – Εθνικό Κέντρο Αναφοράς Μυκοβακτηριδίων, ΓΝΝΘΑ «Η Σωτηρία»,

Ειδ

ικές

συ

μμ

ετο

χές

Νέα δεδομένα στη διάγνωση της φυματίωσης: το σύστημα GENE XPERT MTB/RIF

Η αξιόπιστη και έγκαιρη διάγνωση της φυματίωσης, ειδικά στις περιπτώσεις με αρνητική μικρο-σκοπική εξέταση ή πολυανθεκτική νόσο (MDR-TB), αποτελούν απόλυτη προτεραιότητα διεθνώς. Οι κλασικές τεχνικές καλλιέργειας και ελέγχου ευαισθησίας στα αντιφυματικά είναι χρονοβόρες και τεχνικά απαιτητικές. Μέχρι τη λήψη του αποτελέσματος, οι ασθενείς λαμβάνουν ακατάλλη-λη αγωγή, τα στελέχη μυκοβακτηριδίου διασπείρονται, και η αντοχή στα φάρμακα ενισχύεται. Η ανησυχητική αύξηση της πολυανθεκτικής φυματίωσης (2.7% MDR-TB μεταξύ των νέων πε-ριπτώσεων στην Ελλάδα το 2008), η ανάδυση παγκοσμίως της υπερανθεκτικής φυματίωσης (XDR-TB) και η υψηλή θνησιμότητα της ανθεκτικής συν-λοίμωξης TB/HIV αναδεικνύουν την επείγουσα ανάγκη για ταχείες διαγνωστικές εξετάσεις [1,2].

Το Δεκέμβριο του 2010, ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας (ΠΟΥ) υιοθέτησε τη νέα μέθοδο Gene Xpert MTB/RIF και συνέστησε τη χρήση της στο πλαίσιο των Εθνικών Σχεδίων Αντιμετώπισης της φυματίωσης, της πολυανθεκτικής της μορφής και της συν-λοίμωξης με HIV. Η ευρεία συμ-φωνία που επετεύχθη, όσον αφορά στη θέση της μεθόδου στους προτεινόμενους διαγνωστικούς αλγορίθμους, συνοψίζεται στην έκδοση του ΠΟΥ με τίτλο “Rapid Implementation of Xpert MTB/RIF” [3], που έχει ως στόχο τη καθοδήγηση της συστηματικής χρήσης της μεθόδου σε διαφορε-τικές επιδημιολογικές και οικονομικές συνθήκες, με απώτερο στόχο την εφαρμογή της σε ευρεία κλίμακα παγκοσμίως.

Το σύστημα Xpert MTB/RIF είναι ένα πραγματικού-χρόνου πλήρως αυτοματοποιημένο μοριακό τεστ που μπορεί να φέρει πραγματική επανάσταση στη διάγνωση της φυματίωσης και να αλλάξει τελείως τον έλεγχο και την αντιμετώπιση της φυματίωσης [4]. Αναπτύχθηκε από το Foundation for Innovative New Diagnostics (FIND), την εταιρεία Cepheid και το Πανεπιστήμιο του New Jersey με χρηματοδότηση από το Εθνικό Ινστιτούτο Υγείας (NIH) των ΗΠΑ και το Ίδρυμα Bill and Melinda Gates. Το σύστημα:

• Ανιχνεύει ταυτόχρονα το M. tuberculosis και την αντοχή του στη ριφαμπικίνη, η οποία αποτελεί αξιόπιστο δείκτη πολυαντοχής

• Παρέχει ακριβή αποτελέσματα σε λιγότερο από δύο ώρες, ώστε οι ασθενείς να λαμβάνουν την κατάλληλη θεραπεία την ίδια ημέρα

• Έχει ελάχιστες απαιτήσεις βιοασφάλειας και εκπαίδευσης

Συστάσεις Πολιτικών από τον ΠΟΥ

Ο ΠΟΥ διαπίστωσε ότι υπάρχουν σημαντικές αποδείξεις για την ευρεία χρήση του συστήματος Xpert MTB/RIF, για την ανίχνευση του m. tuberculosis και τον έλεγχο αντοχής στη ριφαμπικίνη, οι οποίες συνοψίστηκαν στις ακόλουθες συστάσεις [5]:

1. Στις χώρες με υψηλή επίπτωση πολυανθεκτικής φυματίωσης ή HIV/TB συν-λοίμωξης, το σύστημα Xpert MTB/RIF πρέπει να χρησιμοποιείται ως το πρώτο διαγνωστικό τεστ σε άτομα υψηλού κινδύνου.

2. Στις χώρες με χαμηλή επίπτωση πολυανθεκτικής φυματίωσης ή HIV/TB συν-λοίμωξης, το σύστημα Xpert MTB/RIF πρέπει να χρησιμοποιείται μετά τη μικροσκοπική εξέταση, και ιδιαίτερα στον περαιτέρω έλεγχο μικροσκοπικά αρνητικών δειγμάτων.

Η μέθοδος Xpert MTB/RIF δεν εξαλείφει, όπως εξάλλου και όλες οι μοριακές τεχνικές, την ανά-γκη για κλασικές διαγνωστικές μεθόδους, οι οποίες απαιτούνται για την παρακολούθηση του θεραπευτικού αποτελέσματος και την ανίχνευση αντοχής στα λοιπά – πλην της ριφαμπικίνης - φάρμακα. Σε συνθήκες ή ομάδες ασθενών όπου η αντοχή στη ριφαμπικίνη είναι σπάνια, τα αποτελέσματα αντοχής στη ριφαμπικίνη με τη μοριακή μέθοδο θα πρέπει να επιβεβαιώνονται φαινοτυπικά ή και με άλλες μοριακές μεθόδους (Line Probe Assays, LPAs) (Πίνακας 1). Επιπρό-σθετα, θα πρέπει να πληρείται μια σειρά από συνθήκες λειτουργίας για την επιτυχή εφαρμογή της μεθόδου, όπως η ύπαρξη διαγνωστικών αλγορίθμων, κατάλληλων χώρων για την εγκατά-σταση και λειτουργία του συστήματος, η εξασφάλιση σταθερής χρηματοδότησης κλπ. [5].

Η Ελλάδα, με αντοχή στη ριφαμπικίνη 4%, πληροί όλα τα κριτήρια για την εφαρμογή του συ-στήματος Gene Xpert MTB/RIF σε εθνικό επίπεδο [2]. Σε μελέτη επαλήθευσης που πραγματο-ποιήθηκε στο Μικροβιολογικό Εργαστήριο - Εθνικό Κέντρο Αναφοράς Μυκοβακτηριδίων (ΕΚΑΜ), στο ΓΝΝΘΑ «Η Σωτηρία», η μέθοδος GeneXpert MTB/RIF ήταν ιδιαίτερα αποτελεσματική για τη διάγνωση της φυματίωσης και τον έλεγχο αντοχής στη ριφαμπικίνη ακόμα και σε μικροσκοπικά Ε

ιδικ

ές σ

υμ

μετ

οχές

16 17

αρνητικά ή εξωπνευμονικά δείγματα [6]. Τον Ιανουάριο του 2011, η FIND διαπραγματεύθηκε μία μείωση της τιμής της εξέτασης κατά 75% για 116 χώρες. Το ΕΚΑΜ ζήτησε και πέτυχε ειδι-κή προνομιακή τιμή για την Ελλάδα από τη FIND και το Stop TB Partnership. Δεδομένου ότι η χώρα αποτελεί τη πύλη των μεταναστών στην Ευρώπη (συχνά από χώρες με υψηλή επίπτωση και πολυαντοχή), ο ΠΟΥ και η FIND συμφώνησαν για μια ειδική τιμολογιακή πολιτική απέναντι στην Ελλάδα, και μόνο για απευθείας παραγγελίες του Ελληνικού Υπουργείου Υγείας. Η έκπτωση ξεπερνά το 60%. Η άμεση ενεργοποίηση της συμφωνίας αυτής, μπορεί να επιφέρει σημαντικά οφέλη για την αντιμετώπιση της φυματίωσης στη χώρα μας.

Πίνακας 1: Προϋποθέσεις εφαρμογής της μεθόδου Xpert MTB/RIF [5]

Προϋποθέσεις

Επιδημιολογικά δεδομένα 1. Να επιτρέπεται η λήψη αποφάσεων σχετικά με τα σημεία προτεραιότητας για την εγκατάσταση του συστήματος και τη βελτιστοποίηση της χρήσης του σε ομάδες ασθενών υψηλού κινδύνου από τα δεδομένα επίπτωσης της πολυανθεκτικής φυματίωσης και της συν-λοίμωξης HIV/TB

Μεταρρύθμιση πολιτικών διάγνωσης

2. Ύπαρξη σχεδίου τροποποίησης των διαγνωστικών αλγορίθμων ως μέρος του Εθνικού Σχεδίου Αντιμετώπισης της Φυματίωσης

Εργαστηριακό Δίκτυο 3. Ύπαρξη Δικτύου Εργαστηρίων με τεχνογνωσία και διασύνδεση για την παροχή ποιοτικών διαγνωστικών υπηρεσιών: α) καλλιέργεια και έλεγχος ευαισθησίας στα πρωτεύοντα και δευτερεύοντα αντιφυματικά φάρμακα σε κεντρικό επίπεδο (τουλάχιστον), με το εργαστήριο αναφοράς διασυνδεδεμένο με το Δίκτυο Υπερεθνικών Εργαστηρίων του ΠΟΥ β) μικροσκοπική εξέταση πτυέλων για τη διάγνωση της φυματίωσης και την παρακολούθηση της ανταπόκρισης στη θεραπεία γ) καλλιέργεια για την παρακολούθηση της θεραπείας της πολυανθεκτικής φυματίωσης

Εργαστηριακός φόρτος εργασίας

4. Ο πιθανός αριθμός δειγμάτων για έλεγχο με το Xpert MTB/RIF στο εργαστήριο εφαρμογής πρέπει να κυμαίνεται μεταξύ 10-20 δείγματα/ημέρα ή 2000-4000 ετησίως, προκειμένου να εξασφαλιστεί η μέγιστη αποτελεσματικότητα (Σύστημα Gene Xpert 4 μονάδων)

Υποδομή 5. Σταθερή παροχή ηλεκτρικού ρεύματος στο εργαστήριο εφαρμογής ή επαρκή μέτρα για την αδιάλειπτη παροχή του (γεννήτρια, ηλιακοί συλλέκτες, συσσωρευτές/UPS κλπ.)

6. Ασφαλείς χώροι για την πρόληψη κλοπής του συστήματος GeneXpert και του ηλεκτρονικού εξοπλισμού.

7. Επαρκής αποθήκευση των αναλωσίμων εντός του συνιστώμενου ορίου θερμοκρασιών (2-28°C).

8. Κατάλληλα μέτρα για την πρόληψη υπέρβασης του ορίου των 30°C στο χώρο όπου θα εγκατασταθεί το σύστημα (πχ. κλιματισμός, air condition).

Βιοασφάλεια 9. Απαιτήσεις Βιοασφάλειας, όπως για τη μικροσκοπική εξέταση πτυέλων

Προσωπικό 10. 1-2 άτομα τεχνολογικό προσωπικό ανά εργαστήριο με βασικές γνώσεις υπολογιστών, ώστε μετά από εκπαίδευση, να είναι σε θέση να εκτελέσουν τη μέθοδο και να συντηρήσουν τον εξοπλισμό

Θεραπευτικές δυνατότητες 11. Επάρκεια στη θεραπευτική αντιμετώπιση της φυματίωσης και των πολυανθεκτικών της μορφών σύμφωνα με τις διεθνείς συστάσεις και πρωτόκολλα

Χρηματοδότηση 12. Εξασφαλισμένη χρηματοδότηση από εθνικούς πόρους ή άλλους χορηγούς/συνεργάτες

Προμήθεια 13. Ύπαρξη διαδικασιών για την εισαγωγή του εξοπλισμού, των αναλωσίμων στη χώρα (ρυθμιστικοί κανονισμοί - απαλλαγές) και την ετήσια βαθμονόμηση των μονάδων του συστήματος Ε

ιδικ

ές σ

υμ

μετ

οχές

Βιβλιογραφία:

1. Multidrug and extensively drug-resistant TB (M/XDR-TB): 2010 global report on surveillance and response. WHO, Geneva. WHO/HTM/TB/2010.3. Available at: http://whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789241599191_eng.pdf

2. Papaventsis D, Nikolaou S, Karabela S, Ioannidis P, Konstantinidou E, Marinou I, Sainti A, Kanavaki S. Tuberculosis in Greece: bacteriologically confirmed cases and anti-tuberculosis drug resistance, 1995-2009. Euro Surveill. 2010;15(28):pii=19614.

3. Rapid Implementation of Xpert MTB/RIF. WHO, Geneva. WHO/HTM/TB/2011.2, 2011. Available at: http://whqlibdoc.who.int/publications/2011/9789241501569_eng.pdf

4. WHO Fact sheet: Xpert MTB/RIF test. Available at: http://www.who.int/tb/features_archive/factsheet_xpert_may2011update.pdf (Accessed: May 2011).

5. Policy statement: Automated real-time nucleic acid amplification technology for rapid and simultaneous detection of tuberculosis and rifampicin resistance: Xpert MTB/RIF system. WHO, Geneva. WHO/HTM/TB/2011.4, 2011. Available at: http://whqlibdoc.who.int/publications/2011/9789241501545_eng.pdf

6. Ioannidis P, Papaventsis D, Karabela S, Nikolaou S, Panagi M, Raftopoulou E, Konstantinidou E, Marinou I, Kanavaki S. Cepheid GeneXpert MTB/RIF assay for Mycobacterium tuberculosis detection and rifampin resistance identification in patients with substantial clinical indications of tuberculosis and smear-negative microscopy results. J Clin Microbiol. 2011 Aug; 49(8):3068-70.

Δημήτριος Παπαβέντσης, Ιατρός Βιοπαθολόγος, PhD, Επιμελητής Β’ ΕΣΥΠαναγιώτης Ιωαννίδης, Μοριακός Βιολόγος, PhD

Βογιατζάκης Ευάγγελος, Ιατρός Βιοπαθολόγος, Κλινικός Μικροβιολόγος, PhD, Συντονιστής Διευθυντής ΕΣΥ, Μικροβιολογικό Εργαστήριο – Εθνικό Κέντρο Αναφοράς Μυκοβακτηριδίων , ΓΝΝΘΑ «Η Σωτηρία».

Ειδ

ικές

συ

μμ

ετο

χές

18 19

Ευρωπαικό δίκτυο εργαστηρίων αναφοράς φυματίωσης (ERLN-TB)

“Η έγκαιρη και ακριβής εργαστηριακή διάγνωση αποτελεί βασικό συστατικό κάθε προγράμματος ελέγχου φυματίωσης”

Τον Ιανουάριο του 2010, το Ευρωπαϊκό Κέντρο Ελέγχου Νοσημάτων (European Centre for Disease Control, ECDC) ίδρυσε το Ευρωπαϊκό Δίκτυο Εργαστηρίων Αναφοράς Φυματίωσης (European Reference Laboratory Network for Tuberculosis, ERLN-TB). Η δημιουργία του δικτύου βασίστηκε στη ανάλυση των Drobniewski & συν., η οποία δημοσιεύθηκε στο περιοδικό Eurosurveillance το 2008 και αναδείκνυε την σημασία ενός τέτοιου δικτύου στην Ευρωπαϊκή Ένωση [1]. Ευρωπαϊκά εργαστήρια με τις ανάλογες λειτουργίες αναφοράς, ορίστηκαν επίσημα για τη συμμετοχή τους στο Δίκτυο. Στην Ελλάδα, το ΚΕΕΛΠΝΟ όρισε ως μέλος του δικτύου το Μικροβιολογικό Εργαστήριο - Εθνικό Κέντρο Αναφοράς Μυκοβακτηριδίων (ΕΚΑΜ) στο ΓΝΝΘΑ «Η Σωτηρία».

Οι τρεις κύριοι στόχοι του δικτύου είναι:

1. Η εναρμόνιση των εργαστηριακών μεθόδων διάγνωσης φυματίωσης 2. Η ανάπτυξη σχημάτων Εξωτερικού Ελέγχου Ποιότητας (ΕΕΠ) 3. Η παροχή εκπαίδευσης προς τα μέλη του δικτύου Για να υποστηριχθεί η λειτουργία του ERLN-TB δημιουργήθηκε ένα κονσόρτσιουμ ειδικών επι-στημόνων υπό την καθοδήγηση του Εθνικού Εργαστηρίου Αναφοράς στο Λονδίνο της Μεγάλης Βρετανίας. Το ECDC εξασφάλισε την οικονομική χορηγία του δικτύου για 4 χρόνια. Η οργανωτι-κή δομή του ERLN-TB απεικονίζεται στην Εικόνα 1.

Κατά το πρώτο έτος λειτουργίας, το δίκτυο ολοκλήρωσε την πρώτη έκδοση ενός Εγχειριδίου εργαστηριακών διαγνωστικών μεθόδων φυματίωσης. Το Εγχειρίδιο περιλαμβάνει τις πλέον αξιό-πιστες μεθόδους και επισημαίνει τα βασικά σημεία σχετικά με τη βιοασφάλεια και τη διασφάλιση ποιότητας [2]. Επιπρόσθετα, το ERLN-TB συμμετείχε στη συγγραφή οδηγιών για τη χρήση των μεθόδων ανίχνευσης παραγωγής ιντερφερόνης (IGRAs) [3], εργάστηκε για τη δημιουργία συλ-λογής στελεχών αναφοράς μυκοβακτηριδίων, ευνόησε τις συνεργασίες μεταξύ των εργαστηρίων του Δικτύου και ανέπτυξε μία διαδικτυακή πλατφόρμα παρουσίασης εκπαιδευτικού υλικού και άλλων σχετικών δεδομένων (http://erlntb.eu/).

Επίσης, εφαρμόστηκε ένα εκτεταμένο πρόγραμμα ΕΕΠ για τη μικροσκοπική εξέταση, την καλ-λιέργεια, την ταυτοποίηση και τον έλεγχο ευαισθησίας στα αντιφυματικά σε όλα τα εργαστήρια (2 κύκλοι το 2010; 1 το 2011). Για το πρόγραμμα επιλέχθηκε ο Οργανισμός INSTAND e.V., ένα συνεργαζόμενο με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας κέντρο για τη διασφάλιση ποιότητας και την προτυποποίηση, που συνεργάζεται με το Εθνικό Κέντρο Αναφοράς Μυκοβακτηριδίων στο Borstel της Γερμανίας. Μετά τα επιτυχή αποτελέσματα του πρώτου έτους, στον κύκλο του 2011 προστέθηκαν επιπλέον σχήματα ΕΕΠ για τις μοριακές τεχνικές.

Το Δίκτυο αναγνώρισε ακόμη την ανάγκη για ένα εκπαιδευτικό πρόγραμμα για ειδικούς επιστή-μονες στην εργαστηριακή διάγνωση της φυματίωσης (TB Laboratory Support Experts). Στα δύο πρώτα χρόνια, οργανώθηκαν στο Λονδίνο και το Μιλάνο πέντε εκπαιδευτικά εργαστήρια σε θέ-ματα διάγνωσης, επιδημιολογίας, ελέγχου επαφών και αρχών χρηματοδότησης και διαχείρισης. Η πρώτη ομάδα, αποτελούμενη από οκτώ ειδικούς υποστήριξης (Support Experts), αποφοίτησε το καλοκαίρι του 2011. Μία δεύτερη ομάδα αναμένεται να επιλεγεί στο τέλος του 2011. Οι εξει-δικευμένοι επιστήμονες αναμένεται να παίξουν σημαντικό ρόλο στη μεταφορά τεχνογνωσίας, μέσω επισκέψεων σε ευρωπαϊκά εργαστήρια και την επεξεργασία και επίλυση προβλημάτων σχετικά με την εργαστηριακή διάγνωση της φυματίωσης.

Στη διάρκεια του 2011, δημιουργήθηκε επίσης μία ομάδα εργασίας αποτελούμενη από μέλη του Δικτύου με αντικείμενο την ανάπτυξη των Ευρωπαϊκών οδηγιών για τη χρήση των μεθόδων μοριακής μικροβιολογίας για την ταχεία ανίχνευση, ταυτοποίηση και τον έλεγχο αντοχής στα αντιφυματικά του M. tuberculosis.

Το Δίκτυο συνεργάζεται στενά με το επίσης χρηματοδοτούμενο από το ECDC πρόγραμμα “Μοριακής Επιτήρησης της πολυανθεκτικής φυματίωσης (MDR-TB) στην ΕΕ”. Στο πρόγραμμα συμμετέχουν 30 εργαστήρια αναφοράς. Μάλιστα συντονίζεται από το αντίστοιχο εργαστήριο της Ολλανδίας στο RIVM και αποσκοπεί μέσω της εφαρμογής της νέας γονοτυπικής μεθόδου MIRU-VNTR (ανάλυσης 24 γενετικών τόπων) στην παρακολούθηση της διασποράς της MDR-TB στην Ευρώπη και στις γειτονικές της χώρες. Μέχρι σήμερα έχουν αναλυθεί >1800 στελέχη από 22 χώρες, 46% εκ Ε

ιδικ

ές σ

υμ

μετ

οχές

των οποίων εντάσσονται σε 68 ομάδες (clusters),που είναι υποδηλωτικό διασποράς της νόσου στην πολυανθεκτική μορφή της. Σε αρκετές χώρες η συστηματική επιδημιολογική διερεύνηση εντόπισε επαφή μεταξύ των ασθενών επιβεβαιώνοντας τα γονοτυπικά δεδομένα. Μια εξαιρετικά μεγάλη ομάδα (του γονότυπου Beijing) περιλαμβάνει 449 στελέχη, με διασπορά σε 15 ευρωπαϊκές χώρες μεταξύ αυτών και ένα από την Ελλάδα. Από τα 54 MDR/XDR, που απομονώθηκαν στο ΕΚΑΜ μετά το 2007, έχουν αναλυθεί μέχρι τώρα 31 στελέχη και πρέπει να επισημανθεί ότι 13 (42%) εξ’ αυτών ανήκουν στην οικογένεια Beijing. Τα στελέχη της οικογενείας αυτής πιστεύεται ότι εμφανίζουν επιθετικότερα χαρακτηριστικά, όπως μικρότερη περίοδο λανθάνουσας λοίμωξης, ενδογενή αντοχή και ευκολότερη μετάδοση. [4].

Η επιδημιολογική κατάσταση της φυματίωσης στην Ελλάδα [5] και η εμπειρία από τη συμμετοχή στις δραστηριότητες του ERLN-TB αναδεικνύουν την ανάγκη, το ΚΕΕΛΠΝΟ να αναλάβει άμεσα πρωτοβουλία για τη χρηματοδότηση και υποστήριξη της δημιουργίας του Ελληνικού Δικτύου Εργαστηρίων διάγνωσης φυματίωσης.

Εικόνα 1: Ευρωπαϊκό Δίκτυο Εργαστηρίων Αναφοράς Φυματίωσης (ERLN-TB): οργανωτική δομή

Βιβλιογραφία:

1. Drobniewski FA, Nikolayevskyy V, Hoffner S, Pogoryelova O, Manissero D, Ozin AJ. The added value of a European Union tuberculosis reference laboratory network– analysis of the national reference laboratory activities. Euro Surveill. 2008 Mar 18; 13(12). pii: 8076

2. European Centre for Disease Prevention and Control. Mastering the basics of TB control: Development of a handbook on TB diagnostic methods. Stockholm: ECDC; 2011. Στο: http://ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/1105_TER_Basics_TB_control.pdf) (Πρόσβαση 6 Μαίου 2011).

3. European Centre for Disease Prevention and Control. Use of interferon-gamma release assays in support of TB diagnosis. Stockholm: ECDC; 2011. Στο: http://ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/1103_GUI_IGRA.pdf) (Πρόσβαση 18 Μαρτίου 2011).

4. Molecular surveillance of multidrug resistant tuberculosis in the European Union 3rd meeting on the ECDC/RIVM project, 27-28 September 2011 Chania, Crete-Greece

5. Papaventsis D, Nikolaou S, Karabela S, Ioannidis P, Konstantinidou E, Marinou I, Sainti A, Kanavaki S. Tuberculosis in Greece: bacteriologically confirmed cases and anti-tuberculosis drug resistance, 1995-2009. Euro Surveill. 2010;15(28):pii=19614. Στο: http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle. aspx?ArticleId=19614

Δημήτριος Παπαβέντσης, Ιατρός Βιοπαθολόγος, PhD, Επιμελητής Β’ ΕΣΥΠαναγιώτης Ιωαννίδης, Μοριακός Βιολόγος, PhD

Βογιατζάκης Ευάγγελος, Ιατρός Βιοπαθολόγος, Κλινικός Μικροβιολόγος, PhD, Συντονιστής Διευθυντής ΕΣΥ, Μικροβιολογικό Εργαστήριο – Εθνικό Κέντρο Αναφοράς Μυκοβακτηριδίων , ΓΝΝΘΑ «Η Σωτηρία». Ε

ιδικ

ές σ

υμ

μετ

οχές

20 21

Πολυανθεκτική(MDR) και Εκτεταμένης Αντοχής (XDR), Φυματίωση (TB)

Εισαγωγή

Ο αγώνας για την καταπολέμηση της φυματίωσης παγκοσμίως αντιμετωπίζει στις μέρες μας μια τεράστια πρόκληση. Η διαρκώς αυξανόμενη ανθεκτικότητα και πολυανθεκτικότητα του μυκο-βακτηριδίου της φυματίωσης στα αντιφυματικά φάρμακα καθιστούν τις προσπάθειες ελέγχου περισσότερο σύνθετες και απαιτητικές, προκειμένου να διαφυλαχθεί η δημόσια υγεία.

Ορολογία ανθεκτικότητας

Πρωτοπαθής ανθεκτικότητα (primaryresistance): η αντοχή, η οποία εμφανίζεται σε ασθε-νείς οι οποίοι στο παρελθόν δεν είχαν λάβει αντιφυματική αγωγή.

Δευτεροπαθής ανθεκτικότητα ή επίκτητη ανθεκτικότητα (acquiredresistance): η αντο-χή, η οποία εμφανίζεται σε ασθενείς με ιστορικό αντιφυματικής αγωγής.

Μονοανθεκτικότητα (Monoresistance): η αντοχή σε 1 από τα 4πρωτεύοντα αντιφυματικά φάρμακακαι την στρεπτομυκίνη (ισονιαζίδη, ριφαμπικίνη, εθαμβουτόλη, πυραζιναμίδη, στρεπτο-μυκίνη,)

Σύνθετη αντοχή: η αντοχή σε 2 ή περισσότερα αντιφυματικά φάρμακα, εκτός ισονιαζίδης και ριφαμπικίνης μαζί.

Πολυανθεκτικότητα (MultiDrugResistance – MDR): η ταυτόχρονη ανθεκτικότητα τουλάχιστον σε ισονιαζίδη και ριφαμπικίνη πιθανά όμως και σ’ άλλα αντιφυματικά φάρμακα. Η MDR διαχωρίζεται σε αυτή ανάμεσα σε νέες περιπτώσεις και σε αυτή σε περιπτώσεις με προηγηθείσα αγωγή.

Εκτεταμένη αντοχή (ExtensivelyDrugResistance – ΧDR): η ταυτόχρονη ανθεκτικότητα σε ισονιαζίδη, ριφαμπικίνη, κινολόνες και σ’ ένα από τα τρία ενέσιμα αντιφυματικά φάρμακα: αμι-κασίνη, καναμυκίνη, καπρεομυκίνη

Εικόνα 1: Η XDRTB αποτελεί υποκατηγορία της πολυανθεκτικής φυματίωσης [1].

Επιδημιολογία

Υπολογίζεται ότι έχουν μολυνθεί 1900000000 άνθρωποι από το m.tuberculosis (Λανθάνουσα λοίμωξη) σ’ όλο το κόσμο(WHO2009).

Οι νέες περιπτώσεις φυματίωσης ήταν: 940.000 (WHO2009).Tο 2008 αναφέρθηκαν 440000 νέες περιπτώσεις MDR-TB, οι οποίες αντιστοιχούν κατά μέσο όρο σε ποσοστό 3,6% από το σύ-νολο των κρουσμάτων φυματίωσης παγκοσμίως και σε ποσοστό 3,3% στις νέες περιπτώσεις φυματίωσης. Κάθε χρόνο αναφέρονται περίπου 150000 θάνατοι από MDR-TB

Ο επιπολασμός της ανθεκτικότητας παρουσιάζεται σαφώς αυξημένος σε χώρες της πρώην Σο-βιετικής Ένωσης και στην Κίνα. Αντίθετα, οι χώρες με το μικρότερο επιπολασμό MDR-TB είναι οι χώρες της Αμερικής, της δυτικής και κεντρικής Ευρώπης και της Αφρικής. Τα δεδομένα αυτά φαίνεται να σχετίζονται αναλογικά με την εφαρμογή εθνικού προγράμματος ελέγχου της φυμα-τίωσης στην εκάστοτε χώρα [2,3].

Οι 27 χώρες με ποσοστό MDR-ΤΒ σε νέες περιπτώσεις >10% είναι:Ειδ

ικές

συ

μμ

ετο

χές

Αιθιοπία, Αζερμπαϊζάν, Αρμενία, Βιετνάμ, Βουλγαρία, Γεωργία, Εσθονία, Μπαγκλαντές, Ινδία, Ινδονησία, Καζακστάν, Κίνα, Κονγκό, Κιργκιστάν, Λετονία, Λευκορωσία, Λιθουανία, Μιαμάρ, Μολδαβία, Νιγηρία, Νότια Αφρική, Ουκρανία, Ουζμπεκιστάν, Πακιστάν, Ρωσική Ομοσπονδία, Τατζικιστάν, Φιλιππίνες [4].

Η MDR-TB και η XDR-TB είναι υπαρκτό πρόβλημα στη χώρα μας, διαρκώς αυξανόμενο από το 1990, μετά την αθρόα είσοδο οικονομικών μεταναστών και πολιτικών προσφύγων από χώρες της Ανατολικής Ευρώπης της Ασίας και της Αφρικής. Από τα στοιχεία του Εθνικού Κέντρου Ανα-φοράς Μυκοβακτηριδίων, που σχεδόν ταυτίζονται με αυτά του Αντιφυματικού Τμήματος και της Μονάδας Πολυανθεκτικής Φυματίωσης του ΓΓΝΘΑ «ΣΩΤΗΡΙΑ», για το χρονικό διάστημα της τε-λευταίας 15ετίας (1995-2010) στο σύνολο των νέων περιπτώσεων φυματίωσης στους Έλληνες, βρέθηκε ποσοστό κατά μέσο όρο MDR-TB 2,5%, ενώ σε αλλοδαπούς ασθενείς το ποσοστό ήταν διπλάσιo(5%). Όσον αφορά την XDR-TB την τελευταία 5ετία, στο αρχείο του Αντιφυματικού Τμήματος βρίσκουμε ίδιο αριθμό περιστατικών μεταξύ Ελλήνων και αλλοδαπών ασθενών. Αυτό ερμηνεύεται από την αθρόα είσοδο και τη χορήγηση Ελληνικής υπηκοότητας σε ομογενείς από χώρες της πρώην Σοβιετικής Ένωσης τη τελευταία δεκαετία.

Πρόληψη και αντιμετώπιση MDR και XDR-TB

Επιγραμματικά αναφέρονται οι παθογενετικοί μηχανισμοί αντοχής στο m.tuberculosis: Σε με-μονωμένα μυκοβακτηρίδια, η αντοχή στα φάρμακα είναι αποτέλεσμα γενετικής μετάλλαξης. Αν και ο ρυθμός των μεμονωμένων μεταλλάξεων είναι σχετικά μικρός, οι ασθενείς με ενεργό φυματίωση έχουν ένα πολύ μεγάλο πληθυσμό μικροβίων. Επομένως, μπορεί να προκύψουν χιλιάδες μεταλλάξεις σ’ ένα φάρμακο. Εάν έχει προηγηθεί έκθεση σ’ ένα μόνο φάρμακο, τότε ο υποπληθυσμός των μυκοβακτηριδίων, τα οποία είναι ανθεκτικά στο συγκεκριμένο φάρμακο, θα πολλαπλασιαστεί και θα κυριαρχήσει. Συμπερασματικά, στη θεραπεία της φυματίωσης θα πρέπει να συμπεριλαμβάνονται τουλάχιστον δύο φάρμακα, στα οποία το μυκοβακτηρίδιο είναι ευαίσθη-το. Εάν ο ασθενής δε λάβει όλα τα φάρμακα που του έχει συνταγογραφήσει ο θεράπων ιατρός ή εάν ο θεράπων δε χορηγήσει την ενδεδειγμένη αγωγή, μπορεί να προκύψει ανθεκτικότητα στα φάρμακα. Στις αναπτυσσόμενες χώρες αυτό είναι αποτέλεσμα της έλλειψης ή της διακοπής της χορήγησης των απαιτούμενων φαρμάκων, καθώς και της χαμηλής ποιότητάς τους [5].

Οι ανθεκτικές και πολυανθεκτικές μορφές φυματίωσης, οι επιδημικές μορφές καθώς και η φυ-ματίωση των ειδικών πληθυσμιακών ομάδων, πρέπει να επιτηρούνται κατά τρόπο που να είναι δυνατή η άμεση παρέμβαση και ο περιορισμός διασποράς του μυκοβακτηριδίου. Η νοσηλεία των πολυανθεκτικών μορφών πρέπει να γίνεται σε ειδικές μονάδες στελεχωμένες από κατάλληλο νο-σηλευτικό προσωπικό και ειδικούς ιατρούς στην αντιμετώπιση της πολυανθεκτικής φυματίωσης. Είναι γνωστό ότι η αλόγιστη χρήση δευτερευόντων αντιφυματικών φαρμάκων (που έχουν θέση μόνο στην αντιμετώπιση ανθεκτικής φυματίωσης) από μη ειδικά ιατρεία στην Ανατολική Ευρώπη και στις αναπτυσσόμενες χώρες έχει δημιουργήσει τεράστιο πρόβλημα με εμφάνιση εξαιρετικά ανθεκτικών, ουσιαστικά ανίατων μορφών φυματίωσης [6].

Σχεδόν όλοι ( σε ποσοστό >98% ) οι ασθενείς με MDR και XDR-ΤΒ της χώρας μας αντιμετωπί-ζονται από το Αντιφυματικό Τμήμα του ΓΝΝΘΑ «ΣΩΤΗΡΙΑ». Το Αντιφυματικό Τμήμα αποτελείται από τη Μονάδα Πολυανθετικής Φυματίωσης, που είναι η μοναδική στην Ελλάδα, και τα τακτικά εξωτερικά ιατρεία που χωρίζονται σε : 1)Ιατρεία, όπου παρακολουθούνται ασθενείς, που παίρ-νουν θεραπεία για φυματίωση και 2) Ιατρεία πρόληψης φυματίωσης.

Για τη σωστή αντιμετώπιση των MDR-TB και XDR-TB στην Ελλάδα θα πρέπει επιτέλους η χώρα μας να δεσμευτεί να εφαρμόσει άμεσα προγράμματα DOTS, όπως ορίζονται από τη WHO. Με την υπάρχουσα οικονομική κρίση θα καταρρεύσει και το υπάρχον στοιχειώδες σύστημα επιτήρησης και θεραπείας της φυματίωσης. Εξ’ άλλου τα χρήματα που απαιτούνται είναι λίγα και δεν είναι απαγορευτικά στη σημερινή συγκυρία.

Θεραπευτική αποτυχία

Με τον όρο θεραπευτική αποτυχία εννοείται η παρουσία θετικών καλλιεργειών μετά τη συμπλή-ρωση 4 μηνών αντιφυματικής αγωγής. Η αιτιολογία της είναι πολυπαραγοντική και πολλές φο-ρές οφείλεται σε συνδυασμό καταστάσεων. Συνοπτικά οι λόγοι της θεραπευτικής αποτυχίας εν-δεχομένως να οφείλονται σε: 1) μη συμμόρφωση του ασθενούς, 2) μη κατάλληλο θεραπευτικό σχήμα, 3) πρωτοπαθή ανθεκτικότητα του μυκοβακτηριδίου της φυματίωσης στα αντιφυματικά φάρμακα, 4) δυσαπορρόφηση των φαρμάκων, 5) αναμόλυνση μ’ ένα νέο στέλεχος. Ε

ιδικ

ές σ

υμ

μετ

οχές

22 23

Οι πάσχοντες από φυματίωση ανήκουν στην πλειοψηφία τους σε ιδιαίτερες κοινωνικές ομάδες, ς πρόκειται συχνά για ασθενείς αλκοολικούς, HIV οροθετικούς, άστεγους, χρήστες ναρκωτικών ουσιών, ηλικιωμένους που διαμένουν μόνοι τους ή έχοντες ψυχικές και νοητικές διαταραχές, γε-γονός που καθιστά προβληματική την εφαρμογή της αντιφυματικής θεραπείας. Επίσης, ο ασθε-νής μπορεί να μην ακολουθεί σωστά τις ιατρικές οδηγίες για τη λήψη όλων των φαρμάκων, αλλά και των σωστών δόσεων, στο σωστό χρόνο. Αυτό συνήθως συμβαίνει μετά το αρχικό χρονικό διάστημα σωστής θεραπείας, οπότε ο ασθενής αισθάνεται τελείως καλά και θεωρεί σωστό ή να διακόψει τελείως τα φάρμακα, ή να τα παίρνει κατά διαστήματα, ή να παίρνει μόνο ένα από τα φάρμακα. Πολλές φορές με πρωτοβουλία του ίδιου του ασθενούς, οι ανεπιθύμητες ενέργειες των αντιφυματικών φαρμάκων έχουν ως αποτέλεσμα τη διακοπή ή μείωσή τους [7].

Θεραπεία

Τονίζεται ότι η αντιμετώπιση MDR και XDR μορφών φυματίωσης πρέπει να γίνεται σε ειδικές μονάδες από έμπειρους γιατρούς και νοσηλευτικό προσωπικό με κατάλληλη κτιριακή υποδομή.

Οι θεραπευτικοί χειρισμοί της ανθεκτικής φυματίωσης βασίζονται στα αποτελέσματα των δοκιμα-σιών, οι οποίοι ελέγχουν in-vitro την ευαισθησία του μυκοβακτηριδίου, που έχει απομονωθεί, σε συγκεκριμένα αντιφυματικά φάρμακα. Η επιλογή της αγωγής καθορίζεται από τη φαρμακευτική αντίσταση, από το ποια φάρμακα έχουν χρησιμοποιηθεί στο παρελθόν, από το αν ο ασθενής βρί-σκεται υπό ιατρική παρακολούθηση και από τις πιθανές ανεπιθύμητες ενέργειες.

Είναι γνωστό ότι τα αποτελέσματα από τις δοκιμασίες ευαισθησίας μπορεί να καθυστερήσουν ση-μαντικά (μερικές εβδομάδες έως και 2 μήνες) αν και τελευταία η ευαισθησία στην ισονιαζίδη και τη ριφαμπικίνη με μοριακές τεχνικές μας δίδεται με μεγάλη αξιοπιστία σε λίγες ώρες. Σε ορισμέ-νες καταστάσεις, όταν η πιθανότητα ύπαρξης ανθεκτικότητας είναι μεγάλη επιβάλλεται η έναρξη θεραπευτικής αγωγής για ανθεκτική φυματίωση, πριν ολοκληρωθούν οι δοκιμασίες ευαισθησίας. Τέτοιες καταστάσεις αφορούν ασθενείς, στους οποίους η συνήθης αντιφυματική αγωγή φαίνεται να αποτυγχάνει (θετικές καλλιέργειες μετά από τέσσερεις μήνες θεραπείας), ασθενείς που έχουν λάβει αντιφυματική αγωγή στο παρελθόν, ασθενείς που αναφέρουν επαφή με άτομα με ανθε-κτική φυματίωση και τέλος άτομα γεννημένα σε χώρες με ανθεκτική φυματίωση. Η αγωγή αυτή μπορεί να τροποποιηθεί μόλις τα αποτελέσματα από τις δοκιμασίες ελέγχου της ευαισθησίας είναι διαθέσιμα [8].

Στους ασθενείς με MDRTB θα πρέπει να χορηγούνται τουλάχιστον τέσσερα ή περισσότερα φάρ-μακα στα οποία είναι ευαίσθητο το στέλεχος που έχει απομονωθεί. Αρχίζουμε με τα διαθέσιμα αντιφυματικά φάρμακα πρώτης γραμμής και στη συνέχεια προσθέτουμε μία φθοριοκινολόνη ή κάποιο ενέσιμο φάρμακο. Επιπλέον, πρέπει να χορηγούνται από το στόμα και άλλα φάρμακα δεύτερης γραμμής, έτσι ώστε να δίδονται συνολικά 4-6.

Αδρά, η θεραπευτική στρατηγική που ακολουθείται είναι η εξής:

1. Διαγράφουμε από το οπλοστάσιο μας όλα τα φάρμακα με γνωστή ανθεκτικότητα

2. Θεωρούμε αμφίβολα όσα έχουν ήδη χορηγηθεί, τουλάχιστον μέχρι τον αναμενόμενο έλεγχο ευαισθησίας

3. Ο ακρογωνιαίος λίθος της θεραπείας είναι η ενέσιμη καπρεομυκίνη ή αμικασίνη

4. Ψάχνουμε στα πρωτεύοντα για φάρμακα που το στέλεχος να παραμένει ευαίσθητο (αν υπάρχουν)

5. Αν δεν έχει χορηγηθεί, απαραίτητη είναι η κινολόνη (μοξιφλοξασίνη ή λεβοφλοξασίνη)

6. Από τα άλλα δευτερεύοντα, προτιμούμε κυρίως την εθειοναμίδη, κυκλοσερίνη και το PAS

7. Εναλλακτικά και σε απελπιστικές καταστάσεις χορηγούνται: λινεζολίδη, κλοφαζιμίνη, ιμιπενέμη, θειοριδαζίνη, αμοξυκιλλίνη με κλαβουλανικό οξύ, ισονιαζίδης, ριφαμπουτίνη, PA – 824, TMC207

8. Όλοι οι ασθενείς λαμβάνουν πυριδοξίνη 150 mg ημερησίως

9. Τα φάρμακα χορηγούνται στις μέγιστες επιτρεπόμενες δόσεις και δε φυλάσσονται κάποια για τυχόν εφεδρεία

10. Οι ασθενείς νοσηλεύονται σε θαλάμους με αρνητική πίεση με τον αέρα που βγαίνει να φιλτράρεται (με φίλτρα HEPA), ενώ στους κοινόχρηστους χώρους πρέπει να γίνεται χρήση υπεριώδους ακτινοβολίας.

11. Το υγειονομικό προσωπικό πρέπει να φορά μάσκες

12. κατάλληλων προδιαγραφών (3M 1873V)

Ειδ

ικές

συ

μμ

ετο

χές

13. Η διάρκεια της θεραπείας συνεχίζεται τουλάχιστον 18 μήνες μετά την αρνητικοποίηση των καλλιεργειών

Η XDRTB ορίζεται, όπως αναφέραμε, από την αντίσταση τουλάχιστον στην INH, RIF, μία φθο-ριοκινολόνη και σε ένα από τα τρία ενέσιμα αμικασίνη, καναμυκίνη ή καπρεομυκίνη. Ο σχεδια-σμός της θεραπευτικής αντιμετώπισης της XDRTB είναι ανάλογος με αυτόν που περιγράψαμε για την MDRTB. Αρχίζουμε με όποιο φάρμακο πρώτης γραμμής φαίνεται να είναι δραστικό invitro, ακολουθούν τα φάρμακα δεύτερης γραμμής και τέλος προσθέτουμε φάρμακα τρίτης γραμμής. Επιπλέον, στους ασθενείς με XDRTB θα πρέπει να λαμβάνουμε υπόψη το πιθανό όφελος που προσφέρει η χειρουργική αντιμετώπιση. Για να μεγιστοποιηθούν τα οφέλη από τη χειρουργική αντιμετώπιση, θα πρέπει η νόσος να είναι σαφώς εντοπισμένη, έτσι ώστε μετά τη λοβεκτομή ή πνευμονεκτομή ο εναπομείνας πνευμονικός ιστός να είναι ελεύθερος νόσου. Επίσης, το χειρουρ-γείο θα πρέπει να πραγματοποιηθεί από έμπειρο χειρουργό και μόνο μετά από αρκετούς μήνες θεραπείας. Ακόμη και μετά από μια επιτυχημένη χειρουργική επέμβαση, θα πρέπει να χορηγηθεί πλήρης αντιφυματική αγωγή [7,9,10].

Βιβλιογραφία:

1. Philip LoBue. Extensively drug-resistant tuberculosis.Current Opinion in Infectious Diseases.2009, 22:167-173

2. Κ.Κωνσταντίνου. Πολυανθεκτική Φυματίωση Γ. Δημόπουλου: Λοιμώξεις του Αναπνευστικού Συστήματος Εκδόσεις Παρισιάνος 2010 σελ:513-518

3. WrightA. etal. Epidemiology of antituberculosis drug resistance 2002-07: an update analysis of the Global Project on Anti-Tuberculosis Drug Resistance Surveillance. Lancet. 2009;373:1861-73

4. Multidrug and extensively drug-resistant TB (M/XDR-TB): global report on surveillance and response WΗΟ 2010

5. Jassal M. et al. Extensively drug-resistant tuberculosis. LancetInfectDis. 2009; 9: 19-30.

6. (ΕΠΕΦ) Εθνικό Πρόγραμμα Ελέγχου της Φυματίωσης - Εθνικό Σχέδιο Δράσης για την Πρόληψη των Μεταδοτικών Νοσημάτων σελ:116 παράγραφος: 6.2.2 Επιτήρηση ειδικών μορφών φυματίωσης 2008-2012 Υπουργείο Υγείας & Κοινωνικής Αλληλεγγύης Αθήνα 2008 (www.ygeianet.gov.gr)

7. Πολυζωγόπουλος Δ., Πολυχρονόπουλος Β. Κλινική Πνευμονολογία. Δεύτερηέκδοση, τόμοςΒ, εκδόσειςΠασχαλίδη 2005 σελ:1798 και 1804

8. Chan E. et al. Multidrug-resistantandextensivelydrug-resistanttuberculosis: areview. Current Opinion in Infectious Diseases.2008; 21: 587-595.

9. Curry F. Drug-resistant tuberculosis. National Tuberculosis Center. State of California.2008

10. Orenstein E. et al. Treatment outcomes among patients with multidrug-resistant tuberculosis: systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis. 2009; 9: 153-61.

Dr. Κ. Kωνσταντίνου, Πνευμονολόγος-Φυματιολόγος, Συντονιστής Διευθυντής Αντιφυματικού Τμήματος ΓΝΝΘΑ «ΣΩΤΗΡΙΑ»kgkon@yahoo.com

Ειδ

ικές

συ

μμ

ετο

χές

24 25

Πρόγραμμα ελέγχου της φυματίωσης

Το τεράστιο πρόβλημα φυματίωσης στην Ανατολική Ευρώπη και ειδικότερα ο εφιάλτης πιθανής ανίατης φυματίωσης (XDR-TB: Extensively drug resistant tuberculosis) κινητοποίησε ολόκληρη την Γηραιά Ήπειρο. Aυτό είχε ως αποτέλεσμα την πρόταση για πολύ μεγάλη αύξηση κονδυλίων για την αντιμετώπισή της ώστε να επιτευχθούν οι στόχοι του Global Plan to Stop Tb 2006-2015 (56 δισεκατομμύρια δολάρια τα επόμενα τρία χρόνια). Για να επιτευχθούν οι στόχοι του Global Plan to Stop Tb 2006-2015, ζητήθηκε από όλες τις Ευρωπαϊκές Χώρες η εκπόνηση Εθνικού Προγράμματος Ελέγχου της Φυματίωσης (ΕΠΕΦ) (3). Η Επιτροπή Φυματίωσης του ΚΕΕΛΠΝΟ είχε ήδη ξεκινήσει την εκπόνηση ενός τέτοιου προγράμ-ματος για την Ελλάδα, το οποίο ολοκληρώθηκε και από το 2007 αποτελεί μέρος του Εθνικού Σχεδίου Δράσης για την Πρόληψη Μεταδοτικών Νοσημάτων 2008-2012. Η Επιτροπή εκτίμησε ποια είναι η κατάσταση στην Ελλάδα σήμερα και πως θα μπορέσουμε να φτάσουμε σύντομα τους στόχους του WHO. Ως σημαντικότερα προβλήματα αναγνωρίστηκαν: η έλλειψη νομοθετικού πλαισίου, η υποδήλωση και η αποδιοργάνωση, ο αποσυντονισμός και η σύγχυση στόχων και φορέων του Αντιφυματικού Αγώνα και έγιναν οι παρακάτω προτάσεις:1. Για την έλλειψη νομοθετικού πλαισίου προτάθηκαν: α) καθιέρωση υποχρεωτικής νοσηλείας/

περιορισμού πάσχοντος από φυματίωση, β) καθιέρωση κάρτας υγείας, γ) αναστολή απέλασης αλλοδαπών πασχόντων, δ) χορήγηση των φαρμάκων απολύτως δωρεάν, ε) η ανανέωση της νομολογίας στα σύγχρονα δεδομένα και στ) εκσυγχρονισμός της συνταξιοδοτικής και επιδοματικής πολιτικής.

2. Για την υποδήλωση, από παλαιότερες εργασίες μας είχε φανεί ότι στην Ελλάδα δηλώνονται περίπου το 1/3 των περιπτώσεων φυματίωσης που θεραπεύονται. Φαίνεται ότι αυτή η κατάσταση δεν έχει αλλάξει. Έτσι ο ΠΟΥ δεν δέχεται στα επίσημα έγγραφά του αυτό που δηλώνουν οι Ελληνικές Υγειονομικές Αρχές (7 νέες περιπτώ σεις/100.000/έτος) και θεωρεί ως πραγματικό αριθμό: 19/100.000 (2). Η Επιτροπή προτείνει να υπάρχει διπλή δικλείδα ασφαλείας. Δηλαδή: α) να μη δίνονται εξιτήρια από τα νοσοκομεία, αν δεν συμπληρώνεται η σχετική δήλωση και στη συνέχεια, β) ο Φαρμακοποιός πριν εκτελέσει τη συνταγή να συμπληρώνει και αυτός δήλωση ή να βεβαιώνει ότι υπάρχει και γ) να καθιερωθεί ελεγχόμενη συνταγογραφία των αντιφυματικών φαρμάκων.

3. Η αποδιοργάνωση, ο αποσυντονισμός και η σύγχυση στόχων και φορέων του αντιφυματικού αγώνα κρίθηκε ότι αποτελούν το σημαντικότερο πρόβλημα. Είναι εντυπωσιακό ότι ενώ από τη δεκαετία του 1960 υπάρχουν νόμοι και επαρκής υποδομή, δεν έχουν ποτέ εφαρμοστεί πλήρως. Προτάθηκαν:

• Η συμπλήρωση του χάρτη με στελέχωση των Αντιφυματικών Ιατρείων όλων των (τέως) Νομών της χώρας, η ένταξή τους σε Πνευμονολογικές Κλινικές, ο εκσυγχρονισμός τους κυρίως με σύγχρονα ηλεκτρονικά μέσα και η γενναία ενίσχυση σε παραϊατρικό προσωπικό (π.χ. Επισκέπτες Υγείας). Έτσι οργανωμένο, το Αντιφυματικό Ιατρείο θα αποτελεί δίπολο μονίμου επικοινωνίας με τη Διεύθυνση Δημόσιας Υγείας της αντίστοιχης (τέως) Νομαρχίας.

• Η ενίσχυση του Ειδικού Ιατρείου Αντιμετώπισης πολυανθεκτικών μορφών φυματίωσης των Αθηνών (ΝΝΘΑ) και ενεργοποίηση αντίστοιχου στην Θεσσαλονίκη. Τα δύο αυτά ειδικά ιατρεία θα είναι οι μόνοι φορείς για την αρχική αντιμετώπιση πολυανθεκτικών μορφών φυματίωσης.

• Η μικροβιολογική κάλυψη διαβαθμίζεται σε τρία επίπεδα βάσει σχετικής πιστοποίησης όλων των Εργαστηρίων: i) στοιχειώδης (τέως) Νομαρχιακά Γενικά Νοσοκομεία) για απλή εξέταση και καλλιέργειες, ii) πλήρης (ΝΝΘ και Πανεπιστημιακά) και iii) Εθνικό Κέντρο Αναφοράς Μυκοβακτηριδίων (ΝΝΘ Αθηνών και Θεσσαλονίκης.

Όλες αυτές οι παρατηρήσεις και προτάσεις ενσωματώθηκαν στο Εθνικό Σχέδιο Δράσης και έγι-νε η σχετική οικονομοτεχνική μελέτη, που προβλέπει για την υλοποίησή τους το ποσό των 4.059.566 για τα έτη 2008-2012.Είναι πια σαφές ότι η αποτυχία ελέγχου φυματίωσης είναι ευθεία συνέπεια χονδροειδών ανισο-τήτων πλούτου και παροχής υπηρεσιών υγείας ανάμεσα στις διάφορες χώρες αλλά και μέσα σε κάθε χώρα. Ο έλεγχος φυματίωσης είναι σε τελική ανάλυση θέμα δικαιοσύνης και ανθρωπίνων δικαιωμάτων. Αποτελεί παγκόσμια προτεραιότητα και πρέπει να προσελκύσει γενναία τεχνική και οικονομική υποστήριξη από την διεθνή κοινότητα. WHO, Weekly epidemiological record, 23 January 2004, No 4, 2004, 79, 25-40

Για οποιαδήποτε πληροφορία: 1) http://ygeianet.gov.gr & 2) http://www.who.int/werΣ. Κωνσταντόπουλος, καθηγητής πνευμονολογίας Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Ιωαννίνων.

Ειδ

ικές

συ

μμ

ετο

χές

Θεραπεία φυματίωσης- νεότερα δεδομένα

Η ανασκόπηση των τελευταίων δεδομένων που αφορούν στη θεραπεία της φυματίωσης ανα-δεικνύει τρεις σημαντικές μεταβολές σε σχέση με το παρελθόν: 1) Η ευθύνη της επιτυχίας και ολοκλήρωσης της αγωγής ανήκει στο θεράποντα ιατρό και στο υγειονομικό σύστημα[1]. Η τα-κτική αυτή συνοδεύεται από σημαντική βελτίωση της θεραπευτικής αποτελεσματικότητας, τόσο στη μείωση των υποτροπών, όσο και στη μείωση της ανάπτυξης ανθεκτικότητας στα αντιφυμα-τικά φάρμακα. 2) Η διαλείπουσα χορήγηση των αντιφυματικών φαρμάκων γίνεται περισσότερο αποδεκτή με τη βασική προϋπόθεση της επιβλεπόμενης λήψης των αντιφυματικών φαρμάκων. Οι ανωτέρω δύο μεταβολές εκφράζονται απόλυτα με την εφαρμογή της Στρατηγικής της Άμεσα Επιβλεπόμενης Θεραπείας της Φυματίωσης. 3) Η διάρκεια της θεραπείας επεκτείνεται σε ορισμέ-νες περιπτώσεις, προκειμένου να αποφευχθούν οιαποτυχίες και υποτροπές της νόσου.

Η επιστημονική βάση της βραχυχρόνιας θεραπείας στηρίζεται σε ορισμένα βιολογικά χαρακτηρι-στικά του μυκοβακτηριδίου της φυματίωσης (ΜΤΒ). Παρουσιάζει μεγάλο χρόνο αναπαραγωγής, που είναι κατά μέσο όρο 24 ώρες. Το χαρακτηριστικό αυτό ερμηνεύει μερικώς την αποτελεσματι-κότητα της εφ άπαξ και της διαλείπουσας λήψεως των φαρμάκων. Παρουσιάζει πρωτογενή ανθε-κτικότητα στα αντιφυματικά φάρμακα, η μέση συχνότητα της οποίας είναι 1 στα 10[7] ΜΤΒ[2]. Η μη ορθολογική χορήγηση των φαρμάκων και η μη συμμόρφωση ως προς την αγωγή των ασθε-νών οδηγούν στην επικράτηση των ανθεκτικών στελεχών. Εργαστηριακές και κλινικές μελέτες υποστηρίζουν ότι σε ασθενείς με φυματίωση πιθανό να υπάρχουν σε τέσσερεις τουλάχιστον πληθυσμοί MTB[3]: 1) Ταχέως αναπτυσσόμενα με ταχύ μεταβολισμό, που εντοπίζονται εξωκυτ-ταρίως και ιδίως σε σπήλαια. 2) Βραδέως και διαλειπόντως αναπτυσσόμενα, που εντοπίζονται σε ασταθή τμήματα των βλαβών. 3) Με ικανότητα να επιζούν κάτω από σχετικά αναερόβιες και χαμηλού ΡΗ συνθήκες, που εντοπίζονται είτε σε φλεγμονώδεις βλάβες, είτε σε φαγολυσοσώματα μακροφάγων. 4) Πλήρως λαθροβιούντα κάτω από αναερόβιες συνθήκες. Ο πρώτος υποπληθυ-σμός αριθμεί 10[8], ενώ οι επόμενοι δύο από 10[5] περίπου μυκοβακτηρίδια.

Στην πρώτη ομάδα των αντιφυματικών φαρμάκων εντάσσονται η ισονιαζίδη(Η), η ριφαμπυκίνη (R), η πυραζιναμίδη (Ζ) και η εθαβουτόλη (Ε). Η στρεπτομυκίνη (S) τείνει να εντάσσεται στα ενέσιμα της τρίτης ομάδας των αντιφυματικών φαρμάκων1. Τα φάρμακα αυτά ασκούν τρεις κύ-ριες δράσεις: 1) Βακτηριοκτόνο δράση, που ορίζεται η ικανότητά τους να σκοτώνουν γρήγορα τα ενεργώς αναπτυσσόμενα ΜΤΒ. Την ισχυρότερη δράση διαθέτει η ισονιαζίδη και ακολουθούν η ριφαμπυκίνη και η στρεπτομυκίνη. 2) Αποστειρωτική δράση, που ορίζεται η ικανότητά τους να σκοτώνουν τα ενδοκυττάρια και ημι-λαθροβιούνταΜΤΒ. Τέτοια δράση διαθέτουν η ριφαμπυκίνη και η η πυραζιναμίδη. 3) Προληπτική δράση ανάπτυξης αντοχής. Την ισχυρότερη διαθέτει η Η και ακολουθούν κατά σειρά αποτελεσματικότητας τα R>S>E>Z[4].

Στην αντιφυματική αγωγή διακρίνουμε δύο φάσεις, την αρχική και τη συνεχιζόμενη. Η αρχική φάση, που διαρκεί 2-3 μήνες, αποσκοπεί στην ταχεία καταστροφή των πολυπληθών ταχέως αναπτυσσόμε-νων ΜΤΒ (υποπληθυσμός Α), ενώ η συνεχιζόμενη φάση στην αποστείρωση, δηλαδή στην εκρίζωση όλων των ΜΤΒ και κυρίως των ενδοκυττάριων (υποπληθυσμοί Β,Γ). Τυχόν αποτυχία καταστροφής του υποπληθυσμού Α οδηγεί σε θεραπευτική αποτυχία και ανάπτυξη αντοχής. Τυχόν αποτυχία κα-ταστροφής των υποπληθυσμών Β και Γ οδηγεί σε υποτροπή της νόσου.

Τα αποτελέσματα πολυάριθμων κλινικών μελετών καθόρισαν τη σημερινή τακτική της θερα-πευτικής αντιμετώπισης των νέων περιπτώσεων πνευμονικής φυματίωσης με θετικά πτύελα. Η μικρότερη διάρκεια θεραπείας που απαιτείται είναι το εξάμηνο. Το συνιστώμενο από την Παγκό-σμια Οργάνωση Υγείας (WHO) και τη Διεθνή Ένωση κατά της Φυματίωσης και των Νόσων του Αναπνευστικού (IUΑTLD) πρότυπο φαρμακευτικό σχήμα απαρτίζεται από HRZE για δύο μήνες (αρχική φάση) και ακολουθείται από HR για άλλους τέσσερεις μήνες (συνεχιζόμενη φάση). Η χρήση της στρεπτομυκίνης συνιστάται μόνο εναλλακτικά, σε περιπτώσεις αδυναμίας χρήσεως της εθαβουτόλης [1,5]. Η σύσταση αυτή στηρίζεται στη σημαντική συχνότητα αντοχής του ΜΤΒ που παρατηρείται στη στρεπτομυκίνη λόγω της ευρείας χρήσεως του φαρμάκου κατά το παρελ-θόν και της ανάγκης παρεντερικής χορήγησής της.

Κατά το παρελθόν δοκιμάστηκε με επιτυχία το οκτάμηνο φαρμακευτικό σχήμα 2HRZE/6HE. Σύγ-χρονες κλινικές μελέτες κατέδειξαν σαφή κατωτερότητα ως προς την αποτελεσματικότητα του εν λόγω σχήματος έναντι του εξαμήνου σχήματος 2HRZE/4HR [6]. Γι αυτό και η WHO συνιστά την απόσυρση του οκτάμηνου σχήματος1.

Σε περιπτώσεις που είναι αδύνατη η χρήση της πυραζιναμίδης κατά την αρχική φάση, τότε

Ειδ

ικές

συ

μμ

ετο

χές

26 27

η συνολική διάρκεια της θεραπείας πρέπει να ξεπερνά τους έξι μήνες. Τέτοια σχήματα είναι 2HRE/7HE και 2HRE/9HE [7]. Τα σχήματα αυτά δεν πρέπει να εφαρμόζονται σε χώρες με υψηλή συχνότητα αντοχής στην Η, μέσα στις οποίες συγκαταλέγεται και η χώρα μας.

Η χορήγηση της πυραζιναμίδη, πέραν του διμήνου, δε φαίνεται να προσφέρει μεγαλύτερη απο-τελεσματικότητα ως προς τη θεραπευτική έκβαση [8]. Επίσης η συνέχιση χορήγησης της πυραζι-ναμίδης, πέραν του διμήνου συνοδεύεται από μεγαλύτερη ηπατοτοξικότητα [9] . Παρά ταύτα, σε περιπτώσεις εκτεταμένης πνευμονικής φυματίωσης με βραδεία αρνητικοποίηση η παράταση της χρήσεως της πυραζιναμίδης, πέραν του διμήνου, είναι ευρέως αποδεκτή παρά τη μη υιοθέτηση αυτής της τακτικής από την WHO.

Η παρουσία σπηλαίου αρχικά και θετικής καλλιέργειας πτυέλων δύο μήνες μετά την έναρξη της θεραπείας έχει βρεθεί ότι συνοδεύεται από αυξημένο κίνδυνο θεραπευτικής αποτυχίας και υποτροπής. Σ’ αυτές λοιπόν τις περιπτώσεις συνιστάται αύξηση του χρόνου της συνεχιζόμενης φάσης σε επτά μήνες και του συνολικού χρόνου θεραπείας σε εννιά μήνες [10].

Θεραπευτικά σχήματα με χορήγηση των φαρμάκων τρεις φορές την εβδομάδα κατά τη συνε-χιζόμενη φάση της θεραπείας, έχουν δοκιμασθεί και αποδειχθεί εξίσου αποτελεσματικά με τα σχήματα καθημερινής λήψεως των φαρμάκων [11,12]. Επιφυλάξεις για την αποτελεσματικότη-τά τους διατηρούνται στις περιπτώσεις που υπάρχει σπήλαιο ή θετική καλλιέργεια πτυέλων δύο μήνες μετά την έναρξη της θεραπείας. Η WHO συνιστά το σχήμα 2HRZE/4H3R3 στις περιπτώ-σεις πνευμονικής φυματίωσης με θετικά ή/ και αρνητικά πτύελα [1]. Θα πρέπει να τονισθεί ότι απαραίτητη προϋπόθεση για την εφαρμογή σχημάτων διαλείπουσας χορήγησης των φαρμάκων είναι η άμεση επιβλεπόμενη λήψη τους. Ως γνωστό η τακτική αυτή δεν υφίσταται στην Ελλάδα.

Η who δεν προτείνει το σχήμα με χορήγηση των φαρμάκων δύο φορές την εβδομάδα (2HRZE/4H2R2) λόγω αυξημένου κινδύνου θεραπευτικής αποτυχίας και υποτροπής που το συ-νοδεύει.Επίσης, για τους ίδιους λόγους, στις HIV (+) θετικές περιπτώσεις πνευμονικής φυματί-ωσης με θετικά πτύελα καθώς επίσης και στις περιπτώσεις που βρίσκονται σε HIV περιβάλλον δε συνιστώνται θεραπευτικά σχήματα διαλείπουσας χορήγησης των φαρμάκων [1].

Βιβλιογραφία:

1. World Health Organization (2010). Treatment of tuberculosis.Guidelines, 4th Edn. WHO/HTM/TB/2009.420

2. Mitchison DΑ (1979). Basic mechanisms of chemotherapy. Chest, 76:Suppl., 771–781

3. David HL (1970). Probability distribution of drug-resistant mutants in unselected populations of Mycobacterium tuberculosis. ApplMicrobiol, 20: 810–814

4. Mitchison DA (2005). The diagnosis and therapy of tuberculosis during the past 100 years. Am J RespirCrit Care Med, 171: 699–706

5. Κωνσταντίνου Κ και Παπαβασιλείου Α. Θεραπεία φυματίωσης. Κατευθυντήριες οδηγίες για τη διάγνωση και εμπειρική θεραπεία λοιμώξεων. ΚΕΕΛΠΝΟ, υπό έκδοση.

6. Jindani A, Nunn AJ, Enarson DA (2004). Two 8-month regimens ofchemotherapy for treatment of newly diagnosed pulmonary tuberculosis: international multicentre randomized trial. Lancet, 364: 1244–1251

7. Combs DL, O’Brien RJ, Geiter L. USPHS tuberculosis short-course chemotherapy trial 21: effectiveness, toxicity and acceptability: the report of final results. Ann Intern Med,112: 397–406

8. Hong Kong Chest Service/British Medical Research Council (1991).Controlled trial of 2, 4 and 6 months of pyrazinamide in 6-month three-times-weekly regimens for smear-positive pulmonary tuberculosis, including an assessment of a combined preparation of isoniazid, rifampin and pyrazinamide. Results at 30 months. Am Rev Respir Dis, 143: 700–706

9. Chang KC, Leung CC, Yew WW, et al (2008). Hepatotoxicity of pyrazinamide: cohort and case–control analyses. Am J RespirCrit Care Med, 177: 1391–1396

10. Blumberg HM, Burman WJ, Chaisson RE, et al (2003). AmericanThoracic Society/Centers for Disease Control and Prevention/Infectious Diseases Society of America: treatment of tuberculosis.

Ειδ

ικές

συ

μμ

ετο

χές

Am J RespirCrit Care Med, 167: 603–662

11. China tuberculosis control collaboration (1996). Results of directlyobserved short-course chemotherapy in 112,842 Chinese patientswith smear-positive tuberculosis. Lancet, 347: 358–362

12. Snider DE Jr, Graczyk J, Bek E, et al (1984). Supervised 6-monthtreatment of newly diagnosed pulmonary tuberculosis usingisoniazid, rifampin, and pyrazinamide with and withoutstreptomycin. Am Rev Respir Dis, 130: 1091–1094.

Μ. Τουμπής, Πνευμονολόγος Φυματιολόγος, Συντονιστής Διευθυντής 6ης Πνευμονολογικής Κλινικής ΓΝΝΘΑ «Η ΣΩΤΗΡΙΑ»

Ειδ

ικές

συ

μμ

ετο

χές

28 29

Δρ

άσ

εις

γρ

αφ

είω

ν

Δράσεις γραφείων

Φυματίωση κατά την πτήση

Καθώς τα διεθνή ταξίδια συνεχώς αυξάνονται, ανησυχία προκάλεσαν στις υγειονομικές αρχές, στους ταξιδιώτες, στις αεροπορικές εταιρείες και στα μέσα μαζικής ενημέρωσης η αναφορά περι-πτώσεων πιθανής μετάδοσης φυματίωσης κατά τη διάρκεια της πτήσης, η αυξανόμενη επίπτωση της πολυανθεκτικής (MDR-TB) φυματίωσης και η εμφάνιση της εκτεταμένα ανθεκτικής (XDR-TB) φυματίωσης. Υπάρχουν ενδείξεις ότι η μετάδοση του μυκοβακτηριδίου της φυματίωσης (σύμπλεγμα Μ. tuberculosis) μπορεί να συμβεί στη διάρκεια μεγάλων πτήσεων (> 8ώρες) από επιβάτη ή μέλος του πληρώματος με πνευμονική ή λαρυγγική φυματίωση σε άλλους επιβάτες ή στο πλήρωμα. Ωστόσο, δεν έχει προσδιοριστεί κλινικά ή εργαστηριακά καμία περίπτωση φυμα-τίωσης, η οποία να σχετίζεται με ταξίδι σε αεροπλάνο [1].

Κατά την ανασκόπηση της βιβλιογραφίας εντοπίστηκε περιορισμένος αριθμός περιστατικών, όπου υπήρχαν ενδείξεις για τη μετάδοση της φυματίωσης κατά τη διάρκεια της πτήσης. Επιπλέ-ον, δεν υπήρχαν επαρκή στοιχεία για την αποτελεσματικότητα της διαδικασίας της ανίχνευσης των επαφών [2].

Πριν την πτήση [3]

Οι ασθενείς με επιβεβαιωμένη μεταδοτική πνευμονική φυματίωση καλό θα ήταν να αποφεύγουν τα αεροπορικά ταξίδια. Εάν ένας ασθενής με ενεργό πνευμονική φυματίωση δεν γίνεται να απο-φύγει το ταξίδι, συστήνεται να το αναβάλει μέχρι να ολοκληρώσει δύο εβδομάδες θεραπευτικής αγωγής. Εάν δεν είναι δυνατόν να καθυστερήσει δύο εβδομάδες, τότε θα πρέπει να συμφωνηθεί ένα πρωτόκολλο ταξιδιού μεταξύ του ασθενούς, της τοπικής αρχής δημόσιας υγείας (ομάδα δη-μόσιας υγείας) και της αεροπορικής εταιρείας. Ο ασθενής θα πρέπει να καλύπτει τη μύτη και το στόμα κατά το βήχα, να χρησιμοποιεί μάσκα και να απομονώνεται κατά τη διάρκεια του ταξιδιού. Ο κίνδυνος μόλυνσης για τους επιβάτες με MDR-TB και XDR-TB φυματίωση θα πρέπει να αξιολο-γείται βάσει των εθνικών κατευθυντήριων οδηγιών.

Κατά τη διάρκεια της πτήσης [3]

Εάν ένας επιβάτης είναι ύποπτος για τη μετάδοση φυματίωσης, συστήνεται να απομονωθεί, να μεταφερθεί σε θέση χωριστά από τους άλλους ταξιδιώτες (αν είναι δυνατόν) και να εφοδιαστεί με μάσκα και επαρκή ποσότητα από χαρτομάντηλα. Οι αεροσυνοδοί θα πρέπει να ακολουθούν τις κατευθυντήριες οδηγίες της International Air Travel Association (IATA) για τον έλεγχο των λοιμωδών νοσημάτων και αν είναι εφικτό να συλλέγουν τις κάρτες εντοπισμού των επιβατών για τη διευκόλυνση της ανίχνευσης των επαφών, εάν χρειαστεί να γίνει.

Ανίχνευση επαφών

Η ανίχνευση των επαφών θα πρέπει να γίνει εάν το κρούσμα μεταδοτικής πνευμονικής φυματί-ωσης είναι επιβεβαιωμένο ΚΑΙ υπάρχει ένδειξη μετάδοσης σε άλλες επαφές του ΚΑΙ η διάρκεια του ταξιδιού είναι μεγαλύτερη από οκτώ ώρες ΚΑΙ το χρονικό διάστημα μεταξύ της πτήσης και της διάγνωσης δεν είναι μεγαλύτερο από τρεις μήνες [3]. Η ανίχνευση των επαφών συνιστάται στους επιβάτες που κάθονται στην ίδια σειρά, δύο σειρές μπροστά και δύο σειρές πίσω από το επιβεβαιωμένο κρούσμα [1]. Επειδή η έκθεση του πληρώματος είναι μικρότερη, το πλήρωμα θα πρέπει να αξιολογείται από την ιατρική υπηρεσία της αεροπορικής εταιρείας. Δεν υπάρχουν ενδείξεις ότι οι ασθενείς με πολυανθεκτική (MDR-TB) ή εκτεταμένα ανθεκτική (XDR-TB) φυματί-ωση είναι πιο μολυσματικοί από ό τι οι ασθενείς με ευαίσθητη φυματίωση [3].

Βιβλιογραφία

1. WHO. Tuberculosis and air travel: Guidelines for prevention and control. 3rd edition.2008. Στο : http://www.who.int/tb/publications/2008/978924154 7505/en/ [Προσπέλαση 18/10/2011]

2. Abubakar I. Tuberculosis and air travel: a systematic review and analysis of policy. Lancet Infect Dis 2010;10:176-83.

3. ECDC. Risk assessment guidelines for diseases transmitted on aircraft (RAGIDA). Part 2: Operational guidelines Second edition. 2010. Στο: http://www.ecdc. europa.eu/en/publications/Publications/Forms/ [Προσπέλαση 18/10/2011]

Παρασκευή Σμέτη, Ανδριάνα Παυλή, Μαλτέζου Έλενα, γραφείο ταξιδιωτικής ιατρικής, τμήμα παρεμβάσεων σε χώρους παροχής υγείας

Δρ

άσ

εις

γρ

αφ

είω

ν

Διερεύνηση συρροής κρουσμάτων Νόσου των Λεγεωναρίων σε Βρετανούς ταξιδιώτες που επισκέφθηκαν την Κέρκυρα

Το ΚΕΕΛΠΝΟ ενημερώθηκε μέσω

• του Ευρωπαϊκού Δικτύου Επιτήρησης της Νόσου των Λεγεωναρίων (ELDSNet)• Του Φορέα Προστασίας της Υγείας (Health Protection Agency, HPA) της Μεγάλης Βρετανίας• του Συστήματος Υποχρεωτικής Δήλωσης της χώρας μας, για 15 συνολικά επιβεβαιωμένα περιστατικά Νόσου των Λεγεωναρίων, σε Βρετανούς τουρίστες κυρίως, που ταξίδεψαν στην Κέρκυρα από 18/07/2011- 12/10/2011 και διέμειναν σε εννέα (9) διαφορετικά τουριστικά καταλύματα, σε διάφορες περιοχές από 05/10/2011- 18/10/2011.Συγκεκριμένα, πρόκειται για εννέα άνδρες και έξι γυναίκες, ηλικίας από 39 έως 79 ετών, οι οποί-οι εμφάνισαν συμπτώματα από 02/08/11-10/10/11(14ς Βρετανοί και ένας Έλληνας).Μέχρι στιγμής, έχουν απομονωθεί από κλινικά δείγματα: Legionella pneumophila Sgp1 subgroup ‘Allentown/France’ από πέντε ασθενείς (σε τέσσερεις από αυτούς ST23) και Legionella pneumophila Subgroup Philadelphia ST1 από έναν ασθενή.Συγκροτήθηκε ομάδα διερεύνησης από το ΚΕΕΛΠΝΟ, το Κεντρικό Εργαστήριο Δημόσιας Υγείας (ΚΕΔΥ) και το Περιφερειακό Εργαστήριο Δημόσιας Υγείας (ΠΕΔΥ) Θεσσαλίας η οποία μετέβη στην Κέρκυρα από 12/10/2011 έως και 15/10/2011 και προέβη στις εξής ενέργειες:1. Ενημερωτική συνάντηση με τους Περιφερειάρχη και Αντιπεριφερειάρχη της Περιφερειακής Ενότητας

Κέρκυρας, Δήμαρχο Κέρκυρας, Δ/νση Δημόσιας Υγείας/ Περιφερειακής Ενότητας Κέρκυρας. 2. Συνάντηση με την Πρόεδρο, τη Νοσηλεύτρια Λοιμώξεων της Επιτροπής Νοσοκομειακών

Λοιμώξεων και την Πρόεδρο του Επιστημονικού Συμβουλίου του Γ.Ν. Κέρκυρας. Ενημερώθηκαν, επίσης, το ιατρονοσηλευτικό προσωπικό των κέντρων υγείας. Αγίου Αθανασίου, Αγίου Μάρκου, Λευκίμμης και της Γενικής Κλινικής Κέρκυρας. Πραγματοποιήθηκε ενεργητική αναζήτηση άλλων κρουσμάτων Νόσου των Λεγεωναρίων και εντοπίσθηκε Βρετανός άνδρας ασθενής (από τριημέρου σε αζιθρομυκίνη) στη Γενική Κλινική Κέρκυρας και παρελήφθη κλινικό δείγμα για καλλιέργεια στο ΚΕΔΥ

3. Διενέργεια εκτίμησης κινδύνου μετάδοσης της λεγιονέλλας και λήψη περιβαλλοντικών δειγμάτων (νερού, στειλεών) από όλες τις πιθανές πηγές μόλυνσης, σε συνεργασία με τους επόπτες υγείας του Τμήματος Υγειονομικού Ελέγχου της Δ/νσης Δημόσιας Υγείας/Περιφερειακής Ενότητας Κέρκυρας. Συγκεκριμένα ελήφθησαν 110 δείγματα νερού από όλα τα τουριστικά καταλύματα, στα οποία είχαν διαμείνει τα δηλωθέντα περιστατικά και πέντε δείγματα από άλλες περισσότερο ή λιγότερο πιθανές πηγές έκθεσης στην πόλη της Κέρκυρας (σιντριβάνια, αεροδρόμιο κλπ). Αυτά βρίσκονται ήδη στη διαδικασία της εξέτασης στα δύο εργαστήρια, ΚΕΔΥ και ΠΕΔΥ Θεσσαλίας. Τα απομονωθέντα στελέχη θα τυποποιηθούν τόσο στο δίκτυο ΚΕΔΥ- ΠΕΔΥ, αλλά και στο HPA.

4. Δόθηκαν οδηγίες για τα μέτρα ελέγχου και πρόληψης της νόσου (άμεσα και μακροπρόθεσμα) από τις τοπικές υγειονομικές υπηρεσίες και το ΚΕΕΛΠΝΟ προς τους εκπροσώπους των ξενοδόχων, ιδιοκτητών καταλυμάτων και τουριστικών πρακτόρων

5. Δεύτερη σύσκεψη με τους Περιφερειάρχη Ιονίων, Αντιπεριφερειάρχη Κέρκυρας, Δήμαρχο Κέρκυρας, Διεύθυνση Υγείας, προέδρους ξενοδόχων, καταλυμάτων και τουριστικών πρακτόρων, όπου μετά από την αποκτηθείσα εικόνα από τις επί τόπου επισκέψεις της ομάδας διερεύνησης, έγινε λεπτομερής αναφορά σ’ όλες τις σχετικές διαπιστώσεις και δόθηκαν απαντήσεις σε ερωτήσεις που προέκυψαν

6. Με βάση τα αποτελέσματα της εκτίμησης κινδύνου των ξενοδοχείων και τα εργαστηριακά αποτελέσματα θα αποσταλούν διορθωτικές ενέργειες. Στα ξενοδοχεία τα οποία συνεχίζουν να λειτουργούν, θα ζητηθούν άμεσα να γίνουν οι διορθωτικές ενέργειες και να επαναληφθεί η δειγματοληψία.Τα ξενοδοχεία που έχουν κλείσει για την χειμερινή περίοδο θα πραγματοποιήσουν τις διορθωτικές ενέργειες, πριν να ανοίξουν την νέα τουριστική περίοδο. Πριν την επαναλειτουργία τους θα πρέπει να ληφθούν οι διορθωτικές ενέργειες και να γίνει επαναληπτική δειγματοληψία.

Το ΚΕΕΛΠΝΟ βρίσκεται σε συνεχή επικοινωνία με το HPA, το Ευρωπαϊκό CDC, καθώς επίσης με τις τοπικές υγειονομικές αρχές και υπηρεσίες για την ανταλλαγή οποιασδήποτε νεότερης πληροφορίας. Στο πλαίσιο αυτό έγινε τηλεδιάσκεψη με το ECDC και το HPA για το συντονισμό δράσεων

• Συμπληρωματικά το ΚΕΕΛΠΝΟ σχεδιάζει, πριν από την έναρξη της νέας τουριστικής περιόδου, σε συνεργασία με τις αρμόδιες υγειονομικές αρχές,να πραγματοποιήσει νέες δειγματοληψίες σε ξενοδοχειακές μονάδες και τουριστικά καταλύματα στο νησί.

Γραφείο νοσημάτων που μεταδίδονται μέσω αναπνευστικού

30 31

Νέα

απ

ό τ

η δ

ιεθ

νή

βιβ

λιο

γρ

αφ

ία

Νέα από την Διεθνή Βιβλιογραφία

Dominant TNF-α+ Mycobacterium tuberculosis– specific CD4+ T cell responses discriminate between latent infection and active disease

volume 17/ number 3/ March 2011/ nature medicine

Alexandre Harari, Virginie Rozot, Felicitas Bellutti Enders, Matthieu Perreau, Jesica Mazza Stalder, Laurent P Nicod, Matthias Cavassini, Thierry Calandra, Catherine Lazor Blanchet, Katia Jaton,Mohamed Faouzi, Cheryl L Day, Willem A Hanekom, Pierre-Alexandre Bart and Giuseppe Pantaleo

Η ταχεία διάγνωση της λοιμώξεως από mycobacterium tuberculosis (Mtb) παραμένει κλινική και εργαστηριακή πρόκληση. Στην παρούσα μελέτη αναλύθηκε το προφίλ των κυττταροκινών {interferon-γ (IFN-γ), tumor necrosis factor-a (TNF-a) and interleukin-2 (IL-2)} των Mtb ειδι-κών Τ κυττάρων με πολυχρωματική κυτταρομετρία ροής. Μελετήθηκαν οι αντιδράσεις των Mtb ειδικών Τ κυττάρων σε ασθενείς με λανθάνουσα Mtb λοίμωξη και ενεργό νόσο. Τα αποτελέσματα έδειξαν σημαντική αύξηση στο ποσοτό των μονο-θετικών TNF-α Mtb ειδικών CD4+ Τ κυττάρων σε ασθενείς με ενεργό νόσο και αυτή η παράμετρος ήταν η σημαντικότερη πρόβλεψη διάγνωσης για ενεργό νόσο σε σχέση με τη λανθάνουσα λοίμωξη. Η χρήση αυτής της παραμέτρου αξιολο-γήθηκε σε κοόρτη 101 ατόμων με διάγνωση φυματίωσης άγνωστη στον ερευνητή. Η ευαισθησία και η ειδικότητα της κυτταρομετρίας ροής ήταν 67% και 92% αντίστοιχα, η θετική διαγνωστική αξία ήταν 80% και η αρνητική διαγνωστική αξία ήταν 92.4%. Συμπερασματικά, το ποσοστό των μονο-θετικών TNF-α Mtb ειδικών CD4+ Τ κυττάρων είναι ένα νέο εργαλείο για την ταχεία διά-γνωσης της ενεργού φυματιώδους λοίμωξης.

Matrix metalloproteinases in tuberculosis

P.T. Elkington, C.A. Ugarte-Gil, and J.S. FriedlandEur Respir J 2011; 38: 456–464

Η φυματίωση (ΤΒ) παραμένει παγκόσμια πανδημία. Η μόλυνση διασπείρεται με αεροσταγονίδια και το mycobacterium tuberculosis πρέπει να οδηγήσει σε καταστροφή πνευμονικού ιστού, προ-κειμένου να μεταφερθεί σε νέους ξενιστές. Αυτή η φλεγμονώδης ιστική καταστροφή ευθύνεται για την νοσηρότητα και τη θνητότητα των ασθενών. Οι υποκείμενοι μηχανισμοί της καταστροφής της θεμελίου ουσίας (matrix) στη φυματίωση δεν είναι κατανοητοί, αλλά υπάρχει η πρόβλεψη ότι οι μεταλλοπρωτεινάσες της θεμελίου ουσίας (matrix metalloproteinases, MMPs) θα παίζουν σημαντικό ρόλο, λόγω της μοναδικής τους ικανότητας να αποδομούν τις ίνες κολλαγόνου και άλλα συστατικά της θεμελίου ουσίας. Δέκα χρόνια μετά την πρόταση των συγγραφέων για τη θεωρία ύπαρξης φαινοτύπου διάσπασης της θεμελίου ουσίας στη φυματίωση, έχουν συγκεντρω-θεί ποικίλα στοιχεία που εμπλέκουν τις ΜΜPs ως σημαντικούς διαμεσολαβητές στην παθολογία της ΤΒ. Στην παρούσα εργασία γίνεται ανασκόπηση της έρευνας, η οποία αναφέρει το σημαντικό ρόλο των ΜΜPs στην παθογένεια της ΤΒ. Αναφέρονται τα ρυθμιστικά μονοπάτια που οδηγούν τις MMPs και προτείνεται ότι η αναστολή της δράσης των MMPs είναι ένας ρεαλιστικός στόχος θεραπείας, ώστε να περιοριστεί η ανοσοπαθολογία στην ΤΒ.

Usefulness of serum procalcitonin levels in pulmonary tuberculosis

M. Ugajin, S. Miwa, M. Shirai, H. Ohba, T. Eifuku, H. Nakamura, T. Suda, H. Hayakawa and K. ChidaEur Respir J 2011; 37: 371–375

Υπάρχουν λίγα στοιχεία για τα επίπεδα της προκαλσιτονίνης του ορού (PCT) σε ασθενείς με πνευμονική φυματίωση (PTB), οι οποίοι είναι αρνητικοί για HIV. Στην παρούσα μελέτη εξετάστη-καν τα επίπεδα PCT στον ορό κατά την εισαγωγή στο νοσοσκομείο σε ασθενείς με πνευμονική φυματίωση ή πνευμονία της κοινότητας (CAP), ώστε να διαφοροδιαγνωστεί μεταξύ PΤΒ και CAP. Επίσης εξετάστηκε η αξία προγνωστικών παραγόντων στην PΤB. 102 ασθενείς με PΤB, 62 ασθε-νείς με CAP, και 32 υγιείς εθελοντές συμμετείχαν στην μελέτη. Τα επίπεδα PCT στον ορό στους

Νέα

απ

ό τ

η δ

ιεθ

νή

βιβ

λιο

γρ

αφ

ία

ασθενείς με PΤB ήταν σημαντικά χαμηλότερα σε σχέση με τους ασθενείς με CAP (mean±SD 0.21 ± 0.49 versus 4.10 ± 8.68 ng/mL; p<0.0001). Από την ανάλυση με την καμπύλη receiver-operating characteristic, η PCT του ορού ήταν κατάλληλος παράγοντας διαχωρισμού μεταξύ PTB και CAP (περιοχή κάτω από την καμπύλη 0.866). Ασθενείς με PTB και επίπεδα PCT ≥0.5 ng/mL (φυσιολογικό όριο) είχαν σημαντικά μικρότερη επιβίωση από αυτούς που είχαν επίπεδα ≤0.5 ng/mL (p<0.0001). Η PCT δεν είναι συνήθως αυξημένη σε HIV αρνητικούς ασθενείς με PTB και εί-ναι χρήσιμος παράγοντας διαφοροποίησης μεταξύ PTB και CAP. Εν τούτοις, όταν τα επίπεδα PCT είναι εκτός φυσιολογικών ορίων, δεν είναι κατάλληλος προγνωστικός παράγοντας.

Σταύρος Ανευλαβής M.D., PhD, Δημοσθένης Μπούρος M.D., PhD, Ιατρική Σχολή, Δημοκρίτειο Πανεπιστήμιο Θράκης , Πνευμονολογική Κλινική, Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Αλεξανδρούπολης.

32 33

Ενδ

ιαφ

έρο

υσ

ες δ

ρα

στη

ριό

τητε

ς

Ενδιαφέρουσες δραστηριότητες

1η Ημερίδα του Δικτύου Εργαστηρίων Δημόσιας Υγείας

Η επίδραση του «Καλλικράτη» στις υπηρεσίες Δημόσιας Υγείας, η ανάγκη ταχείας προσαρμογής των τελευταίων στα νέα δεδομένα της αποκεντρωμένης διοίκησης, η σημασία του ρόλου των Εποπτών Δημόσιας Υγείας, όπως και η ανάγκη βελτίωσης του συντονισμού όλων των εμπλεκο-μένων στους υγειονομικούς ελέγχους, ήταν μερικά από τα θέματα που με σαφήνεια αναδείχθη-καν κατά την 1η Ημερίδα του Δικτύου Εργαστηρίων Δημόσιας Υγείας. H τελευταία πραγματοποι-ήθηκε στο Κεντρικό Εργαστήριο Δημόσιας Υγείας (ΚΕΔΥ), στο κτήριο του ΚΕΕΛΠΝΟ στη Βάρη.

Χαιρετισμό στην Ημερίδα απηύθυναν η Πρόεδρος του ΚΕΕΛΠΝΟ Καθηγήτρια κα Τζένη Κου-ρέα- Κρεμαστινού και η Γενική Δ/ντρια Δημόσιας Υγείας του Υπουργείου Υγείας και Κοινωνικής Αλληλεγγύης (ΥΥ&ΚΑ), κα Α. Πανταζοπούλου. Η Ημερίδα ξεκίνησε με την παρουσίαση από την Αναπληρώτρια Διευθύντρια του ΚΕΕΛΠΝΟ κα Ε. Χατζηπασχάλη,του Δικτύου Εργαστηρίων Δη-μόσιας Υγείας. Ακολούθησε η Προϊσταμένη της Δ/νσης Υγειον/κής Μηχανικής και Υγιεινής Περι-βάλλοντος του ΥΥΚΑ κα Β. Καραούλη, η οποία μίλησε για τη Νομοθεσία Ποιότητας Νερών,καθώς επίσης και ο Δρ. Κων. Μπαρμπέρης, Προϊστάμενος Δ/νσης Εργαστηρίων Ελέγχου της κεντρικής υπηρεσίας του ΕΦΕΤ.

Στη συνέχεια η κα Μ. Πασιώτου, Προϊσταμένη του Εθν. Εργαστηρίου Αναφοράς Σαλμονελλών και Μικροβιακών Αντοχών του Υπ. Αγροτικής Ανάπτυξης, παρουσίασετους συχνότερους οροτύ-πους σαλμονελλών σε εγχώρια τρόφιμα ζωικής προέλευσης. Αμέσως μετά ο Τεχνικός Υπεύθυνος του ΚΕΔΥ Δρ. Ε. Βελονάκης έκανε αναφορά στο ρόλο του Εργαστηρίου στον υγειονομικό έλεγ-χο. Το πρώτο μέρος της Ημερίδας έκλεισε με την ομιλία τουΠροέδρου της Πανελλήνιας Ένωσης Εποπτών Δημόσιας Υγείας του ΥΥΚΑ κ. Πασβούρη με θέμα τον Καλλικράτη και την Ανάπτυξη Υπηρεσιών Δημόσιας Υγείας στην Περιφέρεια, καθώς και με συζητήσεις και προβληματισμούς που αναπτύχθηκαν γύρω από τα θέματα των παρουσιάσεων. Έντονη αναδείχτηκε η ανάγκη για περαιτέρω συντονισμό όλων των εμπλεκόμενων φορέων και για βελτίωση και επικαιροποίηση των τεχνικών δειγματοληψίας, που αποτελούν ίσως το 50% της σωστής διαδικασίας στην πορεία του ελέγχου ενός δείγματος.

Στο δεύτερο μέρος της Ημερίδας, ιδιαίτερα ενδιαφέρουσες επιστημονικές παρουσιάσεις από τα εργαστήρια του Δικτύου (Κεντρικό και Περιφερειακά Θεσσαλίας, Κρήτης και Ανατ. Μακεδονίας- Θράκης), απέδειξαν τη σημασία που έχει για την προστασία της Δημόσιας Υγείας, ο έλεγχος της λεγεωνέλλας στα συστήματα ύδρευσης νοσοκομείων και οδοντιατρείων, στη μελέτη των αν-θρωποζωονόσων, καθώς και στη μελέτη του ρόλου του νερού των νοσοκομείων στην ανάπτυξη νοσοκομειακών λοιμώξεων.

Η ημερίδα σημείωσε εξαιρετική επιτυχία με αθρόα συμμετοχή επιστημόνων από όλους τους εμπλε-κόμενους φορείς, όπως περιφέρειες, δήμοι, επόπτες δημόσιας υγείας, νοσοκομεία, ΥΥΚΑ κ.α..Τε-λείωσε με την προτροπή όλων να επαναληφθεί στο μέλλον, κάτι που σηματοδοτεί την ανάγκη που υπάρχει στο χώρο της Δημόσιας Υγείας για συνεχή ενημέρωση, εκπαίδευση και ανάπτυξη.

Αθηνά Γαβαλά, γραφείο θεμάτων προσωπικού ΚΕΔΥ

Ενδ

ιαφ

έρο

υσ

ες δ

ρα

στη

ριό

τητε

ς

34 35

Ενδ

ιαφ

έρο

υσ

ες δ

ρα

στη

ριό

τητε

ς

ECDC BRICKCAPACITY BUILDING WORKSHOP

Kεντρικό Εργαστήριο Δημόσιας Υγείας, Βάρη13-14 Οκτωβρίου 2011

Ένα εκπαιδευτικό σεμινάριο για τη Βιοασφάλεια φιλοξενήθηκε στις εγκαταστάσεις του Κεντρικού εργαστηρίου Δημόσιας Υγείας στις 13 και 14 Οκτωβρίου 2011.

Tο σεμινάριο διοργανώθηκε από τα μέλη του ECDC- BRICK project, σε συνέχεια των αποτελε-σμάτων μιας πρώτης ανιχνευτικής συνάντησης που έγινε στο πλαίσιο του 14ου Πανευρωπαϊ-κού Συνεδρίου για τη Βιοασφάλεια στο Estoril της Πορτογαλίας τον Απρίλιο του 2011 με τίτλο “Laboratory Networks and Biosafety Communities- How to make Biosafety pan- European?”.

Οι σκοποί του σεμιναρίου αυτού, που είχε το χαρακτήρα πιλοτικού προγράμματος, ήταν η εκπαί-δευση σε θέματα Βιοασφάλειας αλλά και η εκτίμηση των αναγκών για εκπαίδευση στη φιλοξε-νούσα χώρα και στις χώρες προέλευσης άλλων συμμετεχόντων.

Το σεμινάριο ήταν πολύ υψηλού επιπέδου, oι εκπαιδευτές έμπειροι και καταξιωμένοι επαγγελ-ματίες στο χώρο της Βιοασφάλειας και η εκπαίδευση ήταν τόσο θεωρητική, όσο και πρακτική.

Την πρώτη ημέρα δόθηκαν διαλέξεις σε καίρια θέματα Βιοασφάλειας και τη δεύτερη ημέρα ακο-λούθησε το πρακτικό μέρος του σεμιναρίου με εφαρμογή των θεωρητικών γνώσεων σε συγκε-κριμένα σενάρια και μια πρακτική άσκηση σχετικά με την αντιμετώπιση επείγουσας κατάστασης λόγω έκχυσης και διασποράς μολυσματικού υλικού.

Στο τέλος από τους συμμετέχοντες ζητήθηκε η αξιολόγηση του σεμιναρίου ως προς την αποτε-λεσματικότητα και τη χρησιμότητά του.

Ακολουθεί η λίστα των εκπαιδευτών και των συμμετεχόντων

Εκπαιδευτές Οργανισμός

Allan Bennett Health Protection Agency (HPA), UKHeather Sheeley HPA, UKGary Burns Astra Zeneca, UKKathrin Summermatter Institute of Virology and Immunoprophylaxis, Switzerland

Evelien Kampert Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM), Netherlands

Juergen Mertsching Hannover Medical School, Germany

Συμμετέχοντες Οργανισμός

Ivanova Vladislava National Reference Vector-borne infections and leptospirosis laboratory, National Center of Infectious and Parasitic Diseases

Zoltan Kis Head of Hungarian Biosafety Laboratory, National Centre for Epidemiology, Hungary

Sergejs Nikisins Infectology Center of LatviaΚυριακήΤρυφινοπούλου ΚΕΔΥΑγγελική Χαλδούπη ΚΕΔΥΚατσαρού Δήμητρα ΚΕΕΛΠΝΟΑγ. Παπαγιαννοπούλου ΥΥΚΑΦωτεινή Τσαλίκογλου ΥΥΚΑΧριστίνα Παναγιωτίδη ΥΥΚΑΙωσήφ Παπαπαρασκευάς Ιατρική Σχολή Αθηνών, Τομέας ΜικροβιολογίαςΚαίτη Θέμελη- Διγαλάκη Μικροβιολογικό Εργαστήριο, Γ.Ν. «Τζανειο»Σιμώνα Καράμπελα ΓΝ «Σωτηρία», Εθνικό Κέντρο αναφοράς ΜυκοβακτηριδίωνΙωάννα Μαρίνου ΓΝ «Σωτηρία», Εθνικό Κέντρο αναφοράς ΜυκοβακτηριδίωνΦανούρης Κόντος ΓΝ «ΑΤΤΙΚΟ»

Κυριακή Τρυφινοπούλου, τμήμα λοιμώξεων & μικροβιακής αντοχής, ΚΕΔΥ Ενδ

ιαφ

έρο

υσ

ες δ

ρα

στη

ριό

τητε

ς

Ημέρα ευαισθητοποίησης για την ορθολογική χρήση των αντιβιοτικών18 Νοεμβρίου 2011

Η καταγραφόμενη αύξηση της μικροβιακής αντοχής οφείλεται στην κατάχρηση των αντιβιοτι-κών, ειδικότερα των ευρέως φάσματος. Σύμφωνα με τα πλέον πρόσφατα στοιχεία από το ESAC (European Surveillance of Antimicrobial Consumption), η συνολική εξωνοσοκομειακή κατανά-λωση αντιμικροβιακών για το έτος 2008 ανήλθε στα επίπεδα του 45 DDD (Καθορισμένη Ημερή-σια Δόση) στη χώρα μας, επίπεδα σχεδόν διπλάσια συγκριτικά με το μέσο όρο που καταγράφηκε στις υπόλοιπες ευρωπαϊκές χώρες (Διάγραμμα 1).

Διάγραμμα 1: Χρήση Αντιμικροβιακών εξωνοσοκομειακά στην Ευρωπαϊκή Ένωση κατά το έτος 2008.

*Συνολική χρήση , συμπεριλαμβανομένων και των νοσηλευομένων (CY, GR, LT)**Δεδομένα βάσει αποζημίωσης, π.χ. πώληση χωρίς ιατρική συνταγή (ES)***Δεδομένα του έτους 2007 (MT)

Από το έτος 2008 σε ευρωπαϊκό επίπεδο, με την καθιέρωση της 18ης Νοεμβρίου ως Ημέρας Ευ-αισθητοποίησης για την Ορθολογική Χρήση των Αντιβιοτικών, πραγματοποιούνται συντονισμέ-νες προσπάθειες στο πλαίσιο εκστρατειών ενημέρωσης, με στόχο την ορθολογική χρήση και τον περιορισμό της υπερκατανάλωσης αντιμικροβιακών παραγόντων. Αποδέκτες των μηνυμάτων της εκστρατείας είναι δύο κύριες ομάδες-στόχοι: Η πρώτη ομάδα αφορά το ευρύ κοινό, με στόχο να πεισθούν κυρίως οι γονείς για τα παιδιά τους, αλλά και οι ενήλικες, ότι στις ιογενείς λοιμώξεις όχι μόνο αντενδείκνυται η χρήση αντιβιοτικών, αλλά ότι μπορεί να αποβεί και επιβλαβής για τον ανθρώπινο οργανισμό (αποικισμός με ανθεκτικά στελέχη). Η δεύτερη ομάδα αφορά τους Επαγ-γελματίες Υγείας, στους οποίους οι άξονες δράσης είναι πιο ειδικοί και συγκεκριμένα αφορούν την προώθηση της ορθολογικής συνταγογράφησης των αντιμικροβιακών παραγόντων μέσω: α) της χορήγησης αντιμικροβιακών, τόσο στην κοινότητα, όσο και ενδονοσοκομειακά βάσει κατευ-θυντήριων οδηγιών που αφορούν την σωστή επιλογή, τη σωστή δοσολογία και διάρκεια χορή-γησης τους, β) της τήρησης των ορθών κανόνων χορήγησης χημειοπροφύλαξης (ορθή επιλογή και άμεση διακοπή μετά το συνιστώμενο χρονικό διάστημα) και γ) της εφαρμογής των κανόνων αποκλιμάκωσης της αρχικής εμπειρικής θεραπείας, βάσει των αποτελεσμάτων των καλλιεργειών.

Γραφείο νοσοκομειακών λοιμώξεων, μικροβιακής αντοχής και στρατηγικής χρήσης αντιβιοτικών, τμήμα παρεμβάσεων σε χώρους παροχής υγείας

36 37

Eργαστήριο διασυνοριακής συνεργασίας μεταξύ Τουρκίας, Βουλγαρίας και ΕλλάδαςΚων/Πολη, Τουρκία, 3-4 Οκτωβρίου 2011.

Στις 3- 4 Οκτωβρίου διοργανώθηκε στην Κων/πολη από το Διεθνή Οργανισμό Μετανάστευσης (ΔΟΜ) και το αντίστοιχο γραφείο του Υπουργείου Εσωτερικών της Τουρκίας, το εργαστήριο Δι-ασυνοριακής συνεργασίας μεταξύ Τουρκίας, Βουλγαρίας και Ελλάδας.

Στο εργαστήριο συμμετείχαν από τοπικό και κεντρικό επίπεδο εκπρόσωποι των τριών χωρών για την επιτήρηση των συνόρων, τον τελωνειακό έλεγχο, τον έλεγχο των διαβατηρίων και για τη δημόσια υγεία. Από το ΚΕΕΛΠΝΟ έλαβε μέρος η ιατρός κ. Μπότση. Στο εργαστήριο υπήρχαν εκ-πρόσωπο τόσο από την Ευρωπαϊκή Ένωση, όσο και από την πρεσβεία της Αγγλίας στην Τουρκία.

Στη συνάντηση αναπτύχθηκαν οι παρακάτω θεματικές ενότητες:

1. Διαχείριση συνόρων: Θεσμικό καθεστώς και εξέλιξη στον έλεγχο των συνόρων. Καλέςπρακτικές. Προτάσεις βελτίωσης της συνεργασίας μεταξύ των τριών χωρών.

2. Νομικό πλαίσιο και πρακτικές σχετικές με τη μετανάστευση χωρίς νομιμοποιητικά έγγραφα: τους αιτούντες άσυλο και τους πρόσφυγες. Δυνατότητες συνεργασίας των τριών χωρών στο πλαίσιο της μετανάστευσης χωρίς νομιμοποιητικά έγγραφα και της διακίνησης και εμπορίας ανθρώπων (human trafficking).

3. Τελωνειακός έλεγχος: διευκόλυνση του νόμιμου εμπορίου, διαχείριση πληροφοριών, ανάλυση κινδύνων, σύμπραξη στην εκπαίδευση.

4. Διακίνηση φυτών/ζώων: νομικό πλαίσιο, προβλήματα και μηχανισμοί συνεργασίας των τριών χωρών.5. Δημόσια υγεία:

• παρουσίαση δομών υπεύθυνων για τη δημόσια υγεία και σημασία της αποστολής τους στα σύνορα, σε σχέση με την υγειονομική διαχείριση της μετανάστευσης.

• Διεθνής υγειονομικός κανονισμός και πορεία εφαρμογής του.• Προτάσεις κατατέθηκαν για πιθανά πεδία συνεργασίας των τριών χωρών για την

ανταλλαγή πληροφοριών και τον υγειονομικό έλεγχο στα σύνορα. Οι προτάσεις της Ελληνικής πλευράς εντάχθηκαν στο υπό διαμόρφωση κοινό κείμενο των τριών χωρών.

Χρυσούλα Μπότση, επιστημονικός συνεργάτης ΚΕΕΛΠΝΟ

Σεμινάριο εκπαίδευσης εκπαιδευτών στη διαχείριση βιοκινδύνου του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας (ΠΟΥ)

Πράγα, 12-22 Σεπτεμβρίου 2011.

Κατόπιν σχετικής πρόσκλησης από τον ΠΟΥ, συμμετείχα στο σεμινάριο εκπαίδευσης εκπαιδευτών στη διαχείριση βιολογικού κινδύνου, το οποίο διοργανώθηκε στην Πράγα το χρονικό διάστημα 12-22 Σεπτεμβρίου 2011 στο πλαίσιο του προγράμματος WHO Biorisk Management Advanced Trainer Programme (BRM-ATP). Το σεμινάριο έλαβε χώρα στο ξενοδοχείο Movenpick στην Πρά-γα και η επίσημη γλώσσα ήταν τα Αγγλικά. Ήμασταν συνολικά δέκα συμμετέχοντες από Αλβανία, Βοσνία– Ερζεγοβίνη, Βουλγαρία, Ελλάδα, Εσθονία, Λετονία, Λιθουανία, Ρουμανία και Τσεχία. Οι εκπαιδευτές μας ήταν οι κ. Stefan Wagener, Magdi Saad και Pamela Lupton-Bowers. Τα έξοδα μεταφοράς και διαμονής μου καλύφθηκαν από τον ΠΟΥ.

Επρόκειτο για ένα υψηλού επιπέδου σεμινάριο που εισάγει τη νέα αντίληψη στη διαχείριση του βιολογικού κινδύνου, το μοντέλο AMP (Assessment, Mitigation, Performance) που συνδυάζει την εκτίμηση του κινδύνου, τον περιορισμό του κινδύνου και την προσέγγιση με βάση την από-δοση του όλου συστήματος διαχείρισης του βιολογικού κινδύνου. Επιπρόσθετα, ως δεύτερη συ-νιστώσα του σεμιναρίου ήταν ένα ειδικό εκπαιδευτικό μέρος βασισμένο στις τελευταίες γνώσεις, θεωρίες και τα σύγχρονα μοντέλα εκπαίδευσης ενηλίκων με τρόπο διαδραστικό και με ενεργό συμμετοχή των εκπαιδευόμενων στη διαδικασία της μάθησης.

Σκοπός του σεμιναρίου είναι η εκπαίδευση εκπαιδευτών και ο εφοδιασμός τους με τα απαραίτη-τα υλικά και εργαλεία, ώστε να εκπαιδεύσουν με τρόπο αποδοτικό άλλα άτομα στις χώρες τους Ε

νδ

ιαφ

έρο

υσ

ες δ

ρα

στη

ριό

τητε

ς

Ενδ

ιαφ

έρο

υσ

ες δ

ρα

στη

ριό

τητε

ς

στη διαχείριση βιολογικού κινδύνου.

Το σεμινάριο ήταν άρτια οργανωμένο και οι εκπαιδευτές έμπειροι και πολύ καλά καταρτισμένοι. Η εκπαίδευση γινόταν μέσα από ομαδική εργασία, ασκήσεις, σενάρια κ ολιγόλεπτες παρουσιάσεις και επιδείξεις με διαρκή εμπλοκή των εκπαιδευόμενων.

Επιπρόσθετα, μας εφοδίασαν μ’ όλο το υλικό του σεμιναρίου σε έντυπη και ηλεκτρονική μορφή, το οποίο μπορούμε να χρησιμοποιήσουμε στα εκπαιδευτικά σεμινάρια που πρέπει να διοργανώ-σει ο καθένας συμμετέχων στη χώρα του μέσα στο επόμενο εξάμηνο.

Τα βασικά θέματα που διδαχτήκαμε είναι:

• Η έννοια της διαχείρισης του βιολογικού κινδύνου είναι διττή: συνδυάζει αναπόσπαστα δύο πλευρές, την ασφάλεια από μη ηθελημένη επαφή με τον βιολογικό παράγοντα (Biosafety) και την ασφάλεια εργαζομένων και της κοινότητας από ηθελημένη και σκόπιμη κακή χρήση, κλοπή ή απελευθέρωση του βιολογικού παράγοντα (Biosecurity).

• Το νέο μοντέλο στη διαχείριση βιολογικών κινδύνων ως ένα σύστημα που συνδυάζει την εκτίμηση του κινδύνου, τον περιορισμό του κινδύνου και την προσέγγιση του με βάση την απόδοση (AMP model: Assessment-Mitigation-Performance)

• Τα πλεονεκτήματα της εφαρμογής ενός καλά οργανωμένου και αναπαραγώγιμου μοντέλου εκτίμησης ενός συγκεκριμένου βιολογικού κινδύνου με καθορισμένα και σαφή βήματα.

• Ένα καινούριο εργαλείο εκτίμησης κινδύνου, το λογισμικό BioRAM που βρίσκεται στα τελικά στάδια επικύρωσης και θα διατίθεται ελεύθερα στο διαδίκτυο.

• Οι τέσσερεις βασικές κατηγορίες μέτρων περιορισμού ενός συγκεκριμένου βιολογικού κινδύνου. Τονίστηκε ότι κατά την εφαρμογή των ενδεδειγμένων, με βάση την εκτίμηση του κινδύνου μέτρων περιορισμού του, πρώτη προτεραιότητα πρέπει να είναι η προσπάθεια απομάκρυνσης του κινδύνου (Elimination), πχ αποστολή προς εργαστήριο αναφοράς που έχει εμπειρία χειρισμού τέτοιου παράγοντα ή αντικατάστασης του (Substitution).

• Ο σημαντικότατος ρόλος της διαρκούς επίβλεψης της απόδοσης του συστήματος της διαχείρισης βιολογικού κινδύνου με σκοπό τη διατήρηση του εκτιμώμενου κινδύνου σε αποδεκτά όρια. Ουσιαστικά ελέγχει διαρκώς την επάρκεια τόσο της εκτίμησης του κινδύνου, όσο και των μέτρων περιορισμού του.

• Εισαγωγή και γνωριμία με το διεθνές πρότυπο CWA 15793 για τη διαχείριση βιολογικών κινδύνων. Τονίστηκε ότι βασίζεται στο κυκλικό μοντέλο PDCA (Plan-Σχεδιασμός, Do- Εκτέλεση, Control-Έλεγχος, Act- Δράση) προκειμένου να διασφαλιστεί η αποδοτικότητα και η διαρκής βελτίωση του συστήματος διαχείρισης των βιολογικών κινδύνων

• Tα σύγχρονα μοντέλα εκπαίδευσης ενηλίκων με τρόπο διαδραστικό και με ενεργό συμμετοχή των εκπαιδευόμενων στη διαδικασία της μάθησης.

Τη δεύτερη εβδομάδα είχαμε την ευκαιρία να προετοιμάσουμε οι ίδιοι μια ολιγόλεπτη παρουσίαση σ’ ένα από τα θέματα του σεμιναρίου, χρησιμοποιώντας τα εκπαιδευτικά εργαλεία που διδαχθήκαμε, να αξιολογηθούμε από τους εκπαιδευτές και να μας δοθούν συμβουλές τεχνικής φύσης για βελτίωση του εκπαιδευτικού μας προφίλ.

Κυριακή Τρυφινοπούλου, τμήμα λοιμώξεων & μικροβιακής αντοχής, ΚΕΔΥ

38 39

Το

αίν

ιγμ

α τ

ου

μή

να

Επ

ερχό

μεν

α Σ

υνέδ

ρια

/ Σ

υνα

ντή

σει

ς

Επερχόμενα συνέδρια/ συναντήσεις

Νοέμβριος 2011

Νοέμβριος 2- 5, 2011

Τίτλος: «12o Παγκόσμιο Συνέδριο της Διεθνούς Ένωσης κατά των Σεξουαλικά Μεταδι-δόμενων Νοσημάτων (IUSTI) με θέμα τα ΣΜΝ, HIV, AIDS »

Χώρα: Ινδία

Πόλη: Νέο Δελχί

Τόπος Διεξαγωγής: Vigyan Bhavan, Maulana Azad Road , New Delhi 110 001

Τηλέφωνο Επικοινωνίας: +91 11 6569 8950 / 2453 1364

Ιστοσελίδα: www.iusti2011.org

Νοέμβριος 25- 27, 2011

Τίτλος: «23o Πανελλήνιο Συνέδριο AIDS»

Χώρα: Ελλάδα

Πόλη: Αθήνα

Τόπος διεξαγωγής: Ξενοδοχείο Divani Caravel

Τηλέφωνο επικοινωνίας: 210 72 23 046

Ιστοσελίδα: http://www.aids2011.gr/

Νοέμβριος 25- 27, 2011

Τίτλος: «2ο Πανελλήνιο Συνέδριο του Φόρουμ Δημόσιας Υγείας & Κοινωνικής Ιατρικής»

Χώρα: Ελλάδα

Πόλη: Λάρισα

Τόπος διεξαγωγής: Ξενοδοχείο Larissa Imperial

Τηλέφωνο επικοινωνίας: 210 6827405

Ιστοσελίδα:http: //www.tmg.gr/innet/UsersFiles/sa/Documents/Congresses/Congress_2011/2oDYKI_A_ANAKOINOSI_FINAL.pdf

Γραφείο διεθνών σχέσεων.

Το αίνιγμα του μήνα

Ποια διάσημη Αγγλίδα ηθοποιός, βραβευμένη δύο φορές με Όσκαρ καλύτερης ερμηνείας πέθα-νε το 1967 από χρόνια φυματίωση, που αρχικά είχε εμφανιστεί το 1944; Ποιος ήταν ο πρώτος νεότερος καθηγητής της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου Αθηνών, ο οποίος και πέθανε από φυματίωση σε ηλικία μόλις 29 ετών;

Οι απαντήσεις θα αποστέλλονται στην ακόλουθη ηλεκτρονική διεύθυνση:info-quiz@keelpno.gr

Η απάντηση στο αίνιγμα του Σεπτεμβρίου: Lewis Carroll

Για περισσότερες πληροφορίες: http://www.idpublications.com/journals/PDFs/CMN/CMN_MostDown_1.pdf index.html

Απάντησαν σωστά 4 άτομα.

Επ

ιδη

μίε

ς σ

τον κ

όσ

μο

Επιδημίες στον κόσμο Οκτώβριος 2011

Γρίπη των πτηνών A (H5N1) [1]

Έως την 26η Οκτωβρίου το Υπουργείο Υγείας στην Ινδονησία ανακοίνωσε τρία νέα κρούσματα από τον ιό A (H5N1). Στο σύνολο των 181 επιβεβαιωμένων κρουσμάτων στην Ινδονησία συμπε-ριλαμβάνονται 149 θάνατοι.

Ιλαρά [2]

Κατά τη διάρκεια του 2011 αναφέρθηκαν επιδημίες ιλαράς σε χώρες της Ευρώπης και της Αφρι-κής, καθώς και της Αμερικής,οι οποίες συνδέονται με εκείνες της Ευρώπης ή της Αφρικής.

Ευρώπη

Έως τις 20 Σεπτεμβρίου 2011, αναφέρθηκαν από 40 κράτη 26025 επιβεβαιωμένα κρούσματα ιλαράς για την περίοδο Ιανουαρίου- Ιουλίου 2011. Στη Γαλλία αναφέρθηκαν 14025 κρούσματα που αντιστοιχούν στο μεγαλύτερο αριθμό για το εξάμηνο. Επίσης, 11 κρούσματα ήταν θανατη-φόρα (έξι στη Γαλλία, ένα στη Γερμανία, ένα στο Κιργιστάν, ένα στη Ρουμανία, ένα στην Πρώην Γιουγκοσλαβική Δημοκρατία της Μακεδονίας, ένα στο Ηνωμένο Βασίλειο). Η πιο πρόσφατη επι-δημία (12 κρούσματα) αναφέρθηκε το Σεπτέμβριο στο Ισραήλ.

Αφρική

Έως το Σεπτέμβριο 2011, επιδημίες ιλαράς αναφέρονται στη Λαϊκή Δημοκρατία του Κονγκό (πε-ρισσότερα από 103000 κρούσματα, 1100 θάνατοι), στη Νιγηρία (17428 κρούσματα), στη Ζάμπια (5397 κρούσματα) και στην Αιθιοπία (2902 κρούσματα).

Αμερική

Το πιο πρόσφατο ενδημικό κρούσμα ιλαράς αναφέρθηκε το 2002. Το 2011 αναφέρονται επιδη-μίες που σχετίζονται με εισαγωγή του ιού της ιλαράς από άλλες περιοχές. Η μεγαλύτερη με 742 κρούσματα αναφέρθηκε στο Κεμπέκ, στον Καναδά. Επίσης επιδημίες αναφέρθηκαν στις ΗΠΑ (213 κρούσματα), στο Εκουαδόρ (41 κρούσματα), στη Βραζιλία (18 κρούσματα), στην Κολομβία (7 κρούσματα), στο Μεξικό (τρία κρούσματα) και στη Χιλή (έξι κρούσματα). Οι περισσότερες επιδημίες συνδέονται με εισαγωγή του ιού από την Ευρώπη, με εξαίρεση την επιδημία στις ΗΠΑ και τη Χιλή, που συνδέονται με κρούσματα από την Μαλαισία και την επιδημία στο Εκουαδόρ, που συνδέεται με κρούσμα από την Κένυα.

Βιβλιογραφία

1. World Health Organization (WHO). Στο: http://www.who.int/influenza/human _animal_interface/ [προσπέλαση 27 Οκτωβρίου 2011]

2. World Health Organization (WHO). Στο: http://www.who.int/csr/don/ [προσπέλαση 27 Οκτωβρίου 2011]

Γραφείο ταξιδιωτικής ιατρικής, τμήμα παρεμβάσεων σε χώρους παροχής υπηρεσιών υγείας

40 41

Μύ

θο

ι κα

ι α

λή

θει

ες

Μύ

θο

ι κα

ι α

λή

θει

ες

ΜΥΘΟΙ ΚΑΙ ΑΛΗΘΕΙΕΣ

Για τη φυματίωση

Μύθοι Αλήθειες

• Η φυματίωση είναι κληρονομική νόσος.

Η φυματίωση δεν είναι κληρονομική νόσος και οι γενετικοί πα-ράγοντες δεν παίζουν κανένα ρόλο στη μετάδοση της νόσου. Ωστόσο, μέλη της ίδιας οικογένειας μπορεί να μολυνθούν. Η λοίμωξη μεταδίδεται από άτομο σε άτομο μέσω του αέρα.

• Η φυματίωση οφείλεται στο υπερβολικό κάπνισμα.

Το κάπνισμα προδιαθέτει στην ανάπτυξη αναπνευστικών πα-θήσεων. Ωστόσο, η φυματίωση οφείλεται στη λοίμωξη με το βακτήριο mycobacterium tuberculosis.

• Η φυματίωση είναι ασθένεια του παρελθόντος. Δεν υπάρχει σήμερα φυματίωση στην Ελλάδα.

Η φυματίωση εξακολουθεί να αποτελεί ένα σημαντικό πρό-βλημα υγείας παγκοσμίως. Ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγεί-ας (ΠΟΥ) εκτιμά ότι το 2009 υπήρχαν 9.4 εκατομμύρια νέες περιπτώσεις φυματίωσης και 1.7 εκατομμύρια θάνατοι από φυματίωση, δηλαδή 4700 θάνατοι την ημέρα. Η φυματίωση εξακολουθεί να υπάρχει και στην Ελλάδα. Παρόλο που η επί-πτωση της νόσου είναι χαμηλή και ο αριθμός των νέων περι-πτώσεων μειώνεται, ο αριθμός των νέων περιπτώσεων μετα-ξύ των μετακινούμενων πληθυσμών έχει αυξηθεί 6 φορές τα τελευταία 15 χρόνια. Παράλληλα, η αντοχή στα πρωτεύοντα και δευτερεύοντα αντιφυματικά φάρμακα εξακολουθεί να εί-ναι υψηλότερη στην Ελλάδα από ότι στις περισσότερες χώρες της Δυτικής Ευρώπης.

• φυματίωση είναι νόσος μόνο των φτωχών.

Η φυματίωση είναι αερογενής νόσος και μπορεί εύκολα να προσβάλει οποιονδήποτε, φτωχό ή πλούσιο. Ωστόσο, ο συνω-στισμός, η έλλειψη αερισμού, η περιορισμένη πρόσβαση στην υγιειονομική περίθαλψη, ο υποσιτισμός κλπ., προδιαθέτουν τους φτωχότερους ανθρώπους στη φυματίωση. Ορισμένοι πληθυσμοί πχ. μετανάστες, HIV οροθετικοί και ανοσοκατα-σταλμένοι ασθενείς, οι ηλικιωμένοι και οι άστεγοι, διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο. Άτομα που βρίσκονται σε στενή επαφή με αυτούς τους πληθυσμούς βρίσκονται επίσης σε κίνδυνο.

• Η λοίμωξη με το m. tuberculosis ακολουθείται πάντα από την ανάπτυξη νόσου.

Μόνο το 10% των ανθρώπων που μολύνονται θα αναπτύξει φυματίωση κάποια στιγμή στη ζωή του. Ένα άτομο μπορεί να έχει μολυνθεί για χρόνια χωρίς να αναπτύξει τη νόσο.

• Η θετική δερμοαντίδραση mantoux αποτελεί ένδειξη ενεργού φυματίωσης.

Η στοχευμένη δοκιμασία δερματικής φυματινο-αντίδρασης (Tuberculin skin test, TST) αποτελεί ένδειξη λοίμωξης με στέ-λεχος μυκοβακτηριδίου. Η δοκιμασία επιβεβαιώνει μόνο την έκθεση στη νόσο και όχι την παρουσία νόσου. Ένα άτομο έχει την νόσο μόνο εάν:

• H mantoux είναι θετική• Η νόσος είναι συμπτωματική και• Η λοίμωξη είναι μεταδοτική

• Η δερμοαντίδραση mantoux ήταν αρνητική, άρα δεν έχω φυματίωση.”

Λάθος. Περισσότερο από το 20% των ατόμων που έχουν μο-λυνθεί με το μυκοβακτηρίδιο δεν έχουν θετική Mantoux.

• Οι εμπορικές μέθοδοι οροδιάγνωσης συνιστώνται για τη διάγνωση της φυματίωσης στα παιδιά.

Ο ΠΟΥ πρόσφατα (2011) υιοθέτησε αρνητική πολιτική και συ-νέστησε ότι οι υπάρχουσες εμπορικές μέθοδοι οροδιάγνωσης της φυματίωσης δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται σε άτομα με πιθανή ενεργό πνευμονική και εξωπνευμονική φυματίωση, ανεξάρτητα από το εάν είναι φορείς του ιού HIV. Η σύσταση ισχύει επίσης και για τα παιδιά.

• Μόνο οι ασθενείς με ενεργό νόσο έχουν ένδειξη χορήγησης αντιφυματικής αγωγής.

Για να καθοριστεί εάν ένα άτομο με θετική mantoux έχει ανα-πτύξει φυματίωση, απαιτείται περαιτέρω έλεγχος: ακτινο-γραφία θώρακος και εάν αυτή είναι παθολογική, διαδοχικές βακτηριολογικές εξετάσεις πτυέλων. Ακόμα και εάν οι καλλι-έργειες είναι αρνητικές, ο ιατρός μπορεί να συστήσει προφυ-λακτική αγωγή για 6-12 μήνες. Η στρατηγική αυτή μειώνει σημαντικά τον κίνδυνο ανάπτυξης της νόσου στο μέλλον.

Για περισσότερες πληροφορίες (στα αγγλικά) επισκεφθείτε: http://www.thetruthabouttb.org/

Δημήτριος Παπαβέντσης, Ευάγγελος Βογιατζάκης, Μικροβιολογικό Εργαστήριο – Εθνικό Κέντρο Αναφοράς Μυκοβακτηριδίων , ΓΝΝΘΑ «Η Σωτηρία»,

HCDCP

HELLENIC CENTER FORDISEASE CONTROL & PREVENTION

ÊÅÍÔÑÏ ÅËÅÃ×ÏÕ & ÐÑÏËÇØÇÓÍÏÓÇÌÁÔÙÍ (ÊÅ.ÅË.Ð.ÍÏ.)

Επιμέλεια:

Μ. ΓάτσηΕ. Λαζανά

Υπεύθυνοι έκδοσης:

Τ. Κουρέα- ΚρεμαστινούΠρόεδρος ΚΕΕΛΠΝΟ

Θ. ΠαπαδημητρίουΔιευθυντής ΚΕΕΛΠΝΟ

Νέα

απ

ό τ

ην δ

ιοίκ

ησ

η τ

ου

ΚΕΕΛ

ΠΝ

Ο

Νέα από την Διοίκηση του ΚΕΕΛΠΝΟ

3η συνάντηση επιστημονικών υπευθύνων Δικτύου Εργαστηρίων Δημόσιας Υγείας

Την Πέμπτη 6 Οκτωβρίου 2011 έγινε στις Εγκαταστάσεις του Κεντρικού Εργαστηρίου Δημόσιας Υγείας στη Βάρη (KEΔΥ), η 3η Συνάντηση Επιστημονικών Υπευθύνων Δικτύου Εργαστηρίων Δη-μόσιας Υγείας,αλλά και συνάντηση των Τεχνικών Υπευθύνων και του συνόλου του προσωπικού των εργαστηρίων.

Έγινε ενημέρωση για την υφιστάμενη κατάσταση και συζητήθηκαν θέματα που αφορούν την επέκταση του Δικτύου σαν σύνολο και μεμονωμένα για το κάθε εργαστήριο ,καθώς και λειτουρ-γικά και τεχνικά θέματα. Παράλληλα, έγινε παρουσίαση της πρώτης έκδοσης της ηλεκτρονικής πλατφόρμας για την καταχώρηση των Δελτίων Δειγματοληψίας και αποτελεσμάτων που θα γίνε-ται διαδικτυακά από το σύνολο των εργαστηρίων του δικτύου ΚΕΔΥ- ΠΕΔΥ.

Επίσης, έγινε από τον Τεχνικό Σύμβουλο Διαπίστευσης, πλήρης ενημέρωση για τα σχετικά θέμα-τα την πορεία και τους στόχους του Δικτύου Εργαστηρίων Δημόσιας Υγείας.

Υλοποίηση σχεδίου ενεργειών αγωγής υγείας για τον ιό του Δυτικού Νείλου

Το γραφείο του ΚΕΕΛΠΝΟ Θεσσαλονίκης ολοκλήρωσε την υλοποίηση του Σχεδίου Ενεργειών Αγωγής Υγείας για τον ιό του Δυτικού Νείλου (IΔΝ) και γενικότερα την προστασία από τα κου-νούπια.Tο Σχέδιο Ενεργειών Αγωγής Υγείας είχε δύο στόχους:

1. Την ενημέρωση/ εκπαίδευση του προσωπικού της Περιφέρειας Εκπαίδευσης Κεντρικής Μακεδονίας και Θεσσαλίας, ώστε να δημιουργηθεί ένας ενημερωμένος πυρήνας ατόμων (Υπεύθυνοι Αγωγής Υγείας και εκπαιδευτικοί), ο οποίος στη συνέχεια λειτούργησε ως πολλαπλασιαστής για τη διάχυση της γνώσης των ατομικών και κοινοτικών μέτρων προφύλαξης στους εκπαιδευτικούς, μαθητές και γονείς. Συνολικά ενημερώθηκαν 1.037 εκπαιδευτικοί σε 11 νομούς.

2. Τη συνέχιση της ενημέρωσης/ εκπαίδευσης του υγειονομικού προσωπικού των Κέντρων Υγείας 3ης, 4ης και 5ης ΥΠΕ σε θέματα που αφορούν τον ιό του Δυτικού Νείλου, την προστασία από τα κουνούπια και μεθόδους βελτίωσης της επικοινωνίας με το γενικό πληθυσμό για την προώθηση μηνυμάτων υγειονομικού ενδιαφέροντος. Συνολικά ενημερώθηκε το υγειονομικό προσωπικό 34 Κέντρων Υγείας.

Επίσκεψη ECDC/ WHO στη Λακωνία

Πραγματοποιήθηκαν επισκέψεις επιστημόνων του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας (WHO) και του Ευρωπαϊκού Κέντρου Ελέγχου Λοιμώξεων (ECDC) στη Λακωνία της Πελοποννήσου, με αφορμή κρούσματα ελονοσίας που εμφανίστηκαν στην περιοχή και με σκοπό την αξιολόγηση της επικινδυνότητας της έξαρσης κρουσμάτων. Από τη Δευτέρα 26 Σεπτεμβρίου 2011 έως την Παρασκευή 30 Σεπτεμβρίου 2011, έλαβε χώρα η πρώτη επίσκεψη από ομάδα επιστημόνων του ECDC, ενώ μια κοινή αποστολή κλιμακίου από το ECDC και τον WHO πραγματοποιήθηκε από τη Δευτέρα 10 Οκτωβρίου 2011 έως την Παρασκευή 14 Οκτωβρίου 2011. Οι δύο επιστημονικές ομάδες πραγματοποίησαν επί τόπου διερεύνηση των περιοχών με επιβεβαιωμένα κρούσματα ελονοσίας, συναντήθηκαν με εκπροσώπους του Εργαστηρίου Αναφοράς ελονοσίας της Εθνικής Σχολής Δημόσιας Υγείας (ΕΣΔΥ) και με προσωπικό του ΚΕΕΛΠΝΟ, όπου ενημερώθηκαν για την πορεία των κρουσμάτων, ενώ παράλληλα συζήτησαν με τους τοπικούς φορείς τα μέτρα ελέγχου του νοσήματος. Το πόρισμα της επίσκεψης ECDC/ WHO ήταν ότι ο κίνδυνος εξάπλωσης του νο-σήματος είναι σχετικά μικρός. Παρατηρείται σε αγροτικές περιοχές, από Μάιο έως Οκτώβριο και σχετίζεται με το έντονο μεταναστευτικό κύμα από ενδημικές χώρες (Πακιστάν, Αφγανιστάν κλπ).