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ExperiencePatología en el embarazoUn abordaje multidisciplinar

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Experience Patología en el embarazo. Un abordaje multidisciplinar

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MÓDULO 1 - REVISIÓN Placenta acreta

Placenta acreta

Manel Casellas Caro

Especialista Referente en Obstetricia y Ginecología. Profesor Asociado de Obstetricia y Ginecología de la Universitat Autònoma de Barcelona.

Coordinador de la Unidad de Placenta Acreta. Hospital Materno-Infantil Vall d’Hebron. Barcelona.

MÓDULO 1 - REVISIÓN

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1. Concepto e importancia

Los términos “placenta acreta” (PA) y “acre-tismo placentario” (AP) se emplean en esta revisión de forma indistinta para definir una anomalía en la inserción placentaria en la que el trofoblasto penetra más allá de la decidua. Se describen diversos tipos de acretismo se-gún la profundidad de invasión: en el acre-tismo propiamente dicho, la placenta alcanza el miometrio; en el incretismo, penetra en su espesor (en mayor o menor grado); y el tér-mino “placenta percreta” se reserva para los casos en los que el trofoblasto alcanza (o so-brepasa) la serosa, pudiendo afectar órganos vecinos (el más frecuente, la vejiga urinaria). El acretismo puede ser total (toda la superficie de la placenta) o focal. El examen anatomopa-tológico de la pieza operatoria en los casos en que se practica histerectomía muestra que es común la coexistencia en una misma paciente de los distintos tipos. Desde el punto de vista clínico, no hay una correlación formal entre el tipo histológico y la gravedad clínica.

Como consecuencia de esta anomalía, el tercer estadio del parto no puede acontecer de modo fisiológico. Tras el parto, la placenta queda retenida. El intento de su extracción manual (maniobra habitualmente empleada en los ca-sos no diagnosticados, y en demasiados de los conocidos) provoca una hemorragia materna profusa, con frecuencia masiva, que pone en peligro la vida de la paciente. La hemorragia y las complicaciones derivadas de esta o de la transfusión de grandes cantidades de sangre y hemoderivados (coagulación intravascular diseminada, coagulopatía dilucional, reaccio-

nes transfusionales agudas, lesión pulmonar asociada a transfusión o fallo multiorgánico), amén de las lesiones quirúrgicas con daño en órganos vecinos (vejiga, uréteres o intestino, y estructuras neurovasculares en el retrope-ritoneo y las paredes laterales de la pelvis), y la necesidad de reintervención quirúrgica (ha-bitualmente por sangrado), no son ni mucho menos excepcionales en estas pacientes1. En el postoperatorio debe considerarse el mayor riesgo de alteraciones endocrinas, infección y, particularmente, complicaciones trombóticas y tromboembólicas. Todo ello explica el alto porcentaje de pacientes (50%) que requieren atención en la unidad de cuidados intensivos (UCI), así como la alta mortalidad, que en algu-nas publicaciones se sitúa entre un 6% y un 7%2.

La PA es protagonista de liderazgos de dudoso prestigio, siendo la principal causa de histerec-tomía posparto, fallo de ligadura vascular, em-bolización pélvica e ingreso materno en la UCI.

La morbilidad fetal está vinculada principal-mente a la prematuridad asociada.

En la Tabla 13 se presenta el incremento de las complicaciones en las pacientes con PA so-metidas a cesárea comparadas con aquellas a quienes se les realiza cesárea sin tener PA.

2. Origen

Los mecanismos que conducen a esta anoma-lía de inserción placentaria no son bien cono-cidos. Se han propuesto tanto una alteración

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primaria en la función trofoblástica, que lleva a una invasión miometrial excesiva, como un fallo en el proceso de decidualización normal en la cicatriz uterina, que posibilita una inva-sión trofoblástica anómala. Es posible que am-bos mecanismos actúen de forma combinada.

3. Frecuencia

Aunque no es un proceso prevalente, su fre-cuencia ha aumentado progresivamente con el curso de los años y en particular en las dos

últimas décadas. En efecto, estimaciones en la década de 1950 señalaban una frecuencia de 1/19.000 partos, que aumentó hasta 1/7.000 en 1970. Publicaciones recientes sugieren una incidencia de 1/533 partos en estudios de co-hortes1,4. El incremento de la frecuencia pare-ce correr paralelo al de la cesárea.

En los Estados Unidos, en un centro conside-rado de referencia para la atención de estas patologías, el Baylor College of Medicine Texas Children’s Hospital en Houston, en 2013 se atendieron 22 casos (M. Belfort, comunica-ción personal). En otro, en la Universidad de

Tabla 1. Tasa de complicaciones en pacientes con cesárea con y sin placenta acreta3.

Variable Acreta No acreta OR (IC95%) p

(n = 139) (n = 34.730)

Sangrado 2oº trimestre 1,4 0,2 9,37 (2,2-38,8) <0,001

Rotura uterina 2,2 0,3 6,42 (2,0-20,4) <0,001

Hemorragia posparto 3,6 0,3 11,53 (4,6-28,7) <0,001

Transfusión materna 54,0 4,0 27,98 (19,9-39,2) <0,001

Infección de pared 5,0 1,1 4,95 (2,3-10,6) <0,001

Corioamnionitis 2,2 2,4 0,88 (0,28-2,78) 0,83

Endometritis 2,9 1,8 1,62 (0,6-4,41) 0,33

Ingreso en UCI 16,5 1,2 16,51 (10,44-26,10) <0,001

Relaparotomía 1,4 0,4 3,53 (0,86-14,39) 0,06

Duración hospitalización 12,11 7,19 <0,001

Cesárea e histerectomía 20,1 0,2 132,48 (82,0-214,0) <0,001

IC95%: intervalo de confianza del 95%; OR: odds ratio; UCI: unidad de cuidados inten-

sivos.

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San Diego (California), se atendió un número medio de casos anuales de 8-9 en el periodo entre 2005 y 2010 (Warshack, 2010).

No obstante, informaciones recientes sugieren que estas cifras podrían ser mayores5. Se seña-la que, en los Estados Unidos, solo un 25% de los obstetras generales remiten las pacientes con sospecha de placenta acreta a centros de referencia, por lo que la verdadera incidencia puede estar infraestimada.

4. Factores de riesgo

El antecedente de cesárea y la placenta previa o la placenta de inserción baja constituyen los principales factores de riesgo de PA. El riesgo

aumenta con el número de cesáreas previas, aun cuando no coexistan con placenta previa, pero es en la asociación entre ambas cuando el riesgo es más importante (Tabla 2)6. Los riesgos individuales se retroalimentan, dado que el de placenta previa aumenta conforme lo hace el número de cesáreas anteriores.

Otros factores implicados incluyen procedi-mientos quirúrgicos sobre el útero (miomec-tomía previa, legrado uterino y ablación tér-mica endometrial), malformaciones uterinas y procedimientos médicos como la emboliza-ción uterina o la irradiación pélvica7,8. El sín-drome de Asherman parece asociarse también a un mayor riesgo. La fecundación in vitro se ha sugerido también como factor de riesgo (odds ratio: 13,2)9,10. Factores generales impli-cados son la edad avanzada y la multiparidad.

Tabla 2. Incidencia de placenta acreta en pacientes con cesárea anterior en relación al número de cesáreas y a la coincidencia o no de placenta previa6.

No cesáreas Placenta previa Placenta previaa No placenta

y acretab previac y sí acretab

(n, %) (n, %)

Primerad 398 13, 3,3% 2, 0,03%

Segunda 211 23, 11% 26, 0,2%

Tercera 72 29, 40% 7, 0,1%

Cuarta 33 20, 61% 11, 0,8%

Quinta 6 4, 67% 2, 0,8%

Sexta o más 3 2, 67% 4, 4,7%

aPorcentaje de placenta acreta en mujeres con placenta previa. bAumento del riesgo con aumento del número de cesáreas, p <0,001. cPorcentaje de acretismo en mujeres sin placenta previa. dCesárea primaria.

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La gran mayoría de PA acontecen en pacien-tes con placenta previa y cesárea anterior. No se conoce con exactitud el porcentaje de placentas acretas originado por el resto de los factores. Aunque poco frecuente, el AP puede acontecer en pacientes sin factores de riesgo claramente identificables11.

5. Diagnóstico

Antes de hablar de los procedimientos diag-nósticos es importante destacar dos aspectos de manejo que consideramos fundamentales:

• En primer lugar, el establecimiento de la sospecha diagnóstica (por parte del clínico o del ecografista) en una paciente en quien la placenta previa coexiste con el antecedente de cesárea (tanto mayor riesgo cuanto mayor sea el número de cesáreas). Este grupo debe ser objeto de la máxima atención para descartar AP, aunque también debe tenerse en cuenta en casos de cesáreas anteriores, placenta previa o placenta de inserción baja aislados. En la publicación de Fitz-patrick et al.12, el 50% de las PA atendidas en Inglaterra en 2010 y 2011 fueron diag-nosticadas intraparto, con el incremento de morbilidad que ese hecho supone. Este dato es tanto más preocupante si tenemos en cuenta que un tercio de estas PA ocurrieron en pacientes con antecedente de cesárea y con placenta previa en la gestación en curso.

• En segundo lugar, es muy importante la evaluación del territorio placentario por

un ecografista experto. A pesar de que los signos ecográficos de PA están bien definidos, la experiencia del observador resulta capital en el diagnóstico y en la delimitación de la topografía de la lesión (se ha descrito una importante variabi-lidad interobservador en la detección ecográfica de PA).

5.1. Ultrasonidos El diagnóstico de la PA descansa sobre todo en los ultrasonidos1,13,14 y se efectúa gene-ralmente en el curso del segundo y el tercer trimestres, aunque se han descrito casos con diagnóstico en el primer trimestre. Para la ex-ploración, la vejiga debe estar parcialmente llena a fin de permitir delinear mejor su rela-ción con el tejido placentario aberrante.

La ecografía en escala de grises es el mejor método primario de diagnóstico. D´Antonio et al.14, en un metaanálisis de 32 estudios que incluían 3.707 gestantes, muestran que la sen-sibilidad de la ecografía es del 90,7%, con una especificidad del 96,94% (87,2-93.6%), una LR+ de 11,01 (6,1-20,00) y una LR− de 0,16 (0,11-0,23), y DOR de 98,59 (48,8-199,0).

Los signos ecográficos sugestivos de acretis-mo placentario incluyen:

• Lagunas intraplacentarias: se observan como espacios vasculares irregulares en el interior de la placenta. Si bien las lagunas pueden verse también en pa-cientes con placenta previa sin PA, son muy sugestivas de acretismo cuando se encuentran en toda la extensión de

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la placenta y son, sobre todo, de grado 2 y 3. Las lagunas placentarias son el signo ecográfico en escala de grises con mejor equilibrio entre especificidad y sensibilidad (Figura 1).

• Pérdida del espacio hipoecoico retropla-centario: es la consecuencia de la pérdida de la decidua basal (representada eco-gráficamente por el espacio econegativo entre el miometrio y la placenta). Todos los tipos de PA se asocian a pérdida de la decidua basal.

• Reducción del grosor miometrial: la invasión por el trofoblasto conduce a

una reducción del grosor miometrial por destrucción de este. Se valora como sig-no un grosor miometrial retroplacentario <1 mm.

• Adelgazamiento o disrupción de la línea blanca vesicouterina (Figura 2): en los casos de invasión de la serosa uterina con afectación vesical pueden observarse defectos focales en la ima-gen ecogénica vesical o imágenes de abombamiento. En fases más avanzadas (percretismo) es posible observar imáge-nes exofíticas intravesicales.

Figura 1. Lagunas intraplacentarias, numerosas y con bordes irregulares.

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La exploración ecográfica con Doppler color parece mejorar el rendimiento diagnóstico. Los signos observables con esta técnica son:

• Flujo vascular placentario anormal.

• Aumento de la vascularización subpla-centaria.

• Hipervascularización de la interfaz entre la vejiga y la serosa uterina (Figura 3).

• Vasos que se extienden de la placenta a la vejiga.

• Vasos sanguíneos que cruzan los puntos de disrupción.

Tomados globalmente, los signos ecográficos con Doppler color presentan una sensibilidad del 90,74% (85,2-94,7) y una especificidad del 87,68% (84,6-90,4), una LR+ del 7,77% (3,3-18,4) y una LR– del 0.17% (0,10-0,29), y DOR

Figura 2. Adelgazamiento o disrupción de la línea blanca vesicouterina.

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de 69,02 (22,8-208,9)13. El Doppler color 3D puede ser útil en el diagnóstico de la placenta percreta.

5.2. Resonancia magnética La resonancia magnética (RM) placentaria ofrece una eficacia diagnóstica similar a la de la ecografía. El metaanálisis de D’Antonio et al.15, con 1.010 pacientes provenientes de 18 estudios, muestra una sensibilidad del 94,4% y una especificidad del 84%, una LR+ del 5,91% y una LR– del 0,07%, y DOR del 8,9%, siendo

los signos más comunes en los que descansa el diagnóstico la existencia de:

• Bandas intraplacentarias oscuras, an-chas, en T2 (Figura 4), que afectan a la cara materna de la placenta más que a la fetal (estas últimas son un hallazgo común en el embrazo normal). Histoló-gicamente se correlacionan con áreas in-traplacentarias de infarto o hemorragia.

• Abombamiento vesical o uterino (Figura 4) debido al efecto masa de la placenta sobre la pared uterina o vesical.

Figura 3. Hipervascularización de la serosa uterina/pared vesical.

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Figura 4. Bandas intraplacentarias oscuras en T2 y uterine bulging.

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Figura 5. Imagen de resonancia magnética de placenta percreta focal. Adviértase la invasión focal por parte de la placenta en la pared vesical y en la luz de la misma (flecha).

• Señal de intensidad heterogénea intra-placentaria, que puede corresponder a áreas de hemorragia.

• Vascularización anormal intraplacentaria.

• Interrupción focal miometrial. Histoló-gicamente se correlaciona con placenta percreta (Figura 5).

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5.3. Comparación entre ecografía y resonancia magnética Comparados ambos procedimientos (ultra-sonidos y ecografía) en un metaanálisis16, las sensibilidades y las especificidades fueron, respectivamente para la ecografía y la RM, del 83% y el 95% frente al 82% y el 88% (DOR: 63,4% frente a 22,9%).

En nuestra experiencia, por su eficacia, re-producibilidad, menor coste y menor tiempo requerido para la exploración, la ecografía se ha constituido como el método primario de evaluación y diagnóstico de la sospecha de PA. La RM complementa y apoya el diagnós-tico ecográfico, y resulta particularmente útil en casos con:

• Exploración ecográfica dudosa o no concluyente en pacientes de alto riesgo de PA.

• Placentas previas con localización pos-terior o lateral.

• Pacientes obesas.

• Sospecha de percretismo.

• Previsión de procedimiento quirúrgico (histerectomía o One Step Conservative Surgery [OSCS]), a fin de determinar mejor la extensión y la profundidad de la invasión.

No obstante, el tema del diagnóstico preci-so no es un problema resuelto, y aun con el empleo de ambos métodos existen casos de falsos positivos y falsos negativos que gene-ran importantes consecuencias asistenciales y para la salud materno-fetal. Profundizar en la mejora del proceso diagnóstico posibilitará

en un futuro obtener resultados más satisfac-torios (disminución de la morbilidad materna y fetal). Se ha publicado un modelo predictivo (Placenta Accreta Index, PAI) de diagnóstico de PA, basado en datos ecográficos (lagunas intraplacentarias de grados 2 y 3, grosor mio-metrial, placenta previa anterior, vasos que cruzan) y clínicos (dos o más cesáreas), que parece tener una alta eficacia diagnostica17. A cada uno de los parámetros citados se le asigna una puntuación (presente o no). Las puntuaciones >8 otorgan una especificidad del 100%, con un valor predictivo positivo del 100%, si bien el valor predictivo negativo es de tan solo el 71%.

Con todo, aun hoy, el problema más importan-te en el diagnóstico, tal como se ha citado al inicio del apartado de diagnóstico, es pensar en esta afección.

6. Momento de finalización de la gestación

Aunque no establecido de modo inequívoco (ausencia de RCT), el momento óptimo para la finalización de la gestación parece situarse entre las 34 y las 35 semanas18. La publicación de Robinson y Grobman (estudio de decisión/análisis) es la base para las recomendaciones de la Society for Maternal Fetal Medicine1,18. El parto en este intervalo parece equilibrar los riesgos de inmadurez fetal y de sangrado materno inesperado. Si bien no es excepcio-nal que muchas gestaciones con PA alcancen las 36 semanas, el incremento del riesgo de

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sangrado a partir de las 34 semanas es im-portante. La aparición de episodios repetidos de sangrado en un intervalo corto de tiempo aconseja, aun en ausencia de deterioro hemo-dinámico, la finalización del embarazo.

7. Tratamiento de la placenta acreta

El manejo de la PA constituye, sin duda, el de-safío quirúrgico más importante que hoy día tiene planteado la obstetricia. La gravedad del proceso y su baja frecuencia dificultan la elaboración de estudios prospectivos aleato-rizados que aporten niveles de evidencia su-ficientes para decidir, de modo inequívoco, el mejor método de manejo primario. En efecto, la mayor parte de las publicaciones consisten en estudios retrospectivos de series cortas en la que es notable la heterogeneidad. Las pu-blicaciones con series más largas se ven grava-das con la dispersión provocada por el tiempo requerido para su obtención, lo que introduce sesgos importantes (distintas estrategias, dis-tintos profesionales con distintas capacida-des, y centros también distintos). Todos estos aspectos han favorecido el establecimiento de estrategias terapéuticas muy variadas e in-cluso dispares, tanto para el manejo primario (O’Brien, 1996) como para los tratamientos que podríamos llamar complementarios.

Con todo, e independientemente del tipo de procedimiento que se escoja, toda la literatura está de acuerdo en que, en el manejo de la PA,

los mejores resultados se obtienen cuando se cumplen las siguientes circunstancias:

• Diagnóstico anteparto12,19.

• Parto programado.

• Atención multidisciplinaria20,21.

• Atención en un centro asistencial que disponga de los recursos asistenciales necesarios, y que en general son mu-chos20,21.

• No intentar nunca la extracción manual de la placenta.

En la actualidad son tres las opciones terapéu-ticas de manejo primario:

• Cesárea seguida de histerectomía en el mismo acto operatorio.

• OSCS (One Step Conservative Surgery).

• Método francés.

7.1. Cesárea e histerectomíaEn esta opción, probablemente la más prac-ticada, una histerotomía extraplacentaria permite la obtención del recién nacido, tras lo cual se realiza sección y ligadura del cordón umbilical, histerorrafia e histerectomía inme-diata. Este abordaje es el recomendado por el Royal College of Obstetricians and Gynaeco-logists (RCOG)22 y el American Congress of Obs-tetricians and Gynecologists (ACOG)23. Aspectos fundamentales en el manejo quirúr-gico son evitar la lesión del territorio hipervas-cularizado de la placenta, realizar una desvas-cularización uterina escalonada, transfusión precoz y reglada de productos sanguíneos si se requiere, y un uso juicioso y adecuado de procedimientos alternativos para intentar dis-

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minuir el riesgo de hemorragia (colocación de catéteres-balón en ambas arterias ilíacas internas o incluso aórtico si el caso lo requiere, colocación de stents ureterales, embolización vascular). La Tabla 3 muestra el resumen de las complicaciones observadas en las series más amplias al respecto.

7.2. Tratamiento conservadorEl tratamiento conservador es mucho menos común y existen dos opciones: la OSCS y el método francés.

Tabla 3. Tasa de complicaciones en pacientes con placenta acreta tratadas mediante cesárea e histerectomía. Resumen de diversas series.

Morbilidad n (%)

CH ≥≥4 57/128 (44%)

Coagulopatía 36/128 (28%)

Ingreso en UCI 100/201 (49%)

Cistotomía 45/201 (22%)

Lesión ureteral 13/227 (5,7%)

Lesión intestinal 1/227 (0,4%)

Infección intraabdominal 6/102 (5,8%)

ETV 4/102 (3,9%)

Fístula vesicovaginal 3/128 (2.3%)

Reintervención 12/128 (9.3%)

Muerte 0/227 (0%)

CH: concentrado hematíes; ETV: enfermedad tromboembólica venosa; UCI: unidad

de cuidados intensivos.

7.2.1 OSCS (One Step Conservative Surgery)

Fue propuesta por Palacios Jaraquemada et al.24 para casos de acretismo focal. Estos auto-res publicaron en el año 2004 una serie de 68 casos con esta técnica. Tras la extracción fetal se efectúa una resección de la placenta y del miometrio subyacente con inserción anómala, seguida de una reconstrucción uterina inme-diata. Esta opción permite la conservación del útero cuando el 50% o menos de la circunfe-rencia anterior uterina está afectada. En su publicación, la preservación uterina se obtuvo en el 74% de las pacientes (50/68). Cuarenta

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y dos de estas 50 pacientes pudieron seguir-se durante un periodo de 3 años, en el cual 10 quedaron gestantes y en todos los casos se obtuvieron fetos vivos por cesárea electiva en el curso de la semana 36. No obstante, un 26% de las pacientes requirieron una histerec-tomía.

Una variante de esta aproximación es la pre-sentada por Chandraharan et al.25 (procedi-miento triple P), que incluye la localización perioperatoria de la placenta, desvasculariza-ción pélvica y resección de la placenta con el miometrio anómalo subyacente, seguido de reconstrucción uterina.

7.2.2. Método francés

Propuesto principalmente por autores fran-ceses (Sentilhes et al.26) parece, no obstante, que fue inicialmente descrito por otros auto-res anglosajones (McKeogh y D’errico27) en el año 1951. Tras la extracción fetal mediante histerotomía extraplacentaria, y la sección y ligadura del cordón umbilical, lo más próximo a la placenta posible y en ausencia de san-grado u otra complicación, se procede a una histerorrafia dejando la placenta y el útero in situ. Con esta estrategia se espera la expulsión espontánea del tejido placentario, que habi-tualmente se produce en semanas a meses (4 semanas a 9-12 meses, con una media de 6 meses). Este abordaje se sugiere para casos seleccionados en los que es prioritario para la paciente mantener su fertilidad, y tras un con-sentimiento informado pormenorizado en el que se expliquen los riesgos de este método, que esencialmente son hemorragia inmediata

o retardada, coagulación vascular diseminada, endomiometritis y sepsis (Tabla 4).

En una de las series publicada por uno de los autores con mayor experiencia28, y que recoge sus resultados en 167 casos, llama la atención una serie de aspectos:

• Si bien el útero pudo conservarse en el 74% de los casos, el 26% de las pacientes precisaron una histerectomía urgente bien de modo primario (en el curso de la cesárea) o en algún momento del proceso de expulsión de la placenta. Las complicaciones hemorrágicas fueron la indicación más frecuente. De las restan-tes, en un 85% se obtuvo la expulsión espontánea de la placenta, pero el otro 15% requirió uno o más procedimientos quirúrgicos (histeroscopias o legrados) para conseguir dicho objetivo. En el curso evolutivo y tras conseguir la expulsión de la placenta, un 20% de las pacientes requirieron también histeroscopias o le-grados para tratar amenorreas u oligoa-menorreas por síndrome de Asherman.

• Dato aún más revelador, y que pone en entredicho el objetivo primario de la estrategia (sugiriendo un componente de desgaste físico o psíquico impor-tante en la paciente), es que el 67% de las pacientes con éxito del tratamiento conservador (que podrían optar a nuevas gestaciones) renunciaron a un nuevo embarazo.

El objetivo del tratamiento (obtención de un hijo vivo) se produjo, en el estudio de Sen-tilhes 18/176, tan solo en un 10% de las pa-

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cientes en quienes se intentó el tratamiento conservador. De ellas, casi un 30% desarro-llaron de nuevo una placenta acreta en el embarazo.

En otra serie, Pather et al.29 describen los resul-tados de 57 embarazos con placenta percreta manejados de modo conservador. Un 60% de las pacientes requirieron cirugía, el 40% como histerectomía urgente; además, un 42% ex-perimentaron morbilidad mayor, incluyendo sepsis, coagulación intravascular diseminada, hemorragia, embolia pulmonar y fístula arte-riovenosa.

7.3. Otros tratamientos complementariosAl margen de estas tres posibilidades tera-péuticas, se han diseñado otras acciones cuya finalidad es contribuir a mejorar los resultados de los abordajes primarios.

Estas opciones incluyen (entre muchas otras) el empleo de metotrexato para acelerar el proceso de reabsorción, la embolización pre-quirúrgica tras la cesárea, la colocación de ca-téteres-balón preoperatorios en ambas ilíacas internas, o el uso sistemático de stents urete-rales preoperatorios.

Tabla 4. Tasa de complicaciones en mujeres con placenta acreta tratadas con manejo conservador (método francés)26.

Parámetro N = 167

Transfusion >5 U de concentrado de hematíes 25 (15%)

Ingreso en UCI 43 (26%)

Histerectomía

Primaria 18 (11%)

Secundaria 18 (11%)

Sepsis/shock séptico 7 (4%)

1(0,6%)

Infección pélvica 47 (28%)

Complicación materna grave

EAP, IRA, ETV 5 (3%)

Necrosis uterina /fístula vesicouterina 3 (2%)

Muerte en manejo conservador: 1/167 0,59% (IC95%: 0-3)

Muerte en casos de cesárea e histerectomía: 0/228 0% (IC95%: 0-2)

EAP: edema agudo de pulmón; IC95%: intervalo de confianza del 95%; IRA: insuficien-cia renal aguda; ETV: enfermedad tromboembólica venosa; UCI: unidad de cuidados intensivos.

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Todas ellas persiguen disminuir la perdida hemática durante la cirugía o disminuir la le-sión quirúrgica sobre estructuras vecinas. La evidencia científica que sustenta su recomen-dación es, como en el caso de los abordajes primarios, limitada, y proviene en su mayoría de estudios retrospectivos.

7.3.1. Metotrexato

Se ha utilizado como tratamiento coadyuvan-te en pacientes que optan por un tratamiento conservador, a fin de acelerar el proceso de reabsorción de la placenta. No obstante su plausibilidad biológica, su eficacia es más que dudosa si consideramos el bajo nivel de acti-vidad mitótica de la placenta evidenciado ya en el curso del tercer trimestre. Los estudios clínicos no muestran un beneficio claro con su empleo, y por contra es conocida su toxicidad, sobre todo renal y medular. El metotrexato está contraindicado en la lactancia. En la serie de Senthiles et al.28, la única muerte materna registrada estuvo asociada a la toxicidad por el metotrexato. En la actualidad, su empleo está desaconsejado para el manejo de la PA.

7.3.2. Catéter-balón en las ilíacas internas

No existen datos concluyentes que permitan recomendar la colocación preoperatoria de catéteres-balón en las ilíacas internas; aún más, los datos en la literatura son contradic-torios30,31. Su uso racional se basa en la posi-bilidad de disminuir (al hinchar los balones) el flujo sanguíneo en el campo operatorio si se produce un sangrado importante, o profi-lácticamente al inicio de la histerectomía. Sin

embargo, la posibilidad de una circulación anastomótica arteriovenosa entre las ramas cervicovaginales de las arterias uterinas, ve-sical superior, epigástrica inferior o femoral e ilíacas circunflejas profundas, puede actuar impidiendo la eficacia del catéter-balón.

Adicionalmente, su colocación no está exen-ta de riesgos (espasmos arteriales, trombosis vascular, embolización inadvertida en las ilía-cas externas, necrosis uterina, isquemia en la pierna y necrosis de las nalgas).

7.3.3. Utilización de stents ureterales

Otro procedimiento utilizado con frecuencia en casos de histerectomía tras cesárea es la colocación de stents ureterales. Su empleo se ha asociado no solo a una disminución de la lesión ureteral operatoria32, sino también a una disminución del sangrado quirúrgico probablemente porque, al permitir la rápida identificación de los uréteres, permite realizar la hemostasia con mayor seguridad y rapidez cuando así se requiere.

Independientemente de cuál sea el abordaje primerio escogido, los mejores resultados (en términos de disminución de la morbilidad ma-terno-fetal) parecen asociarse con la asistencia por un equipo multidisciplinario, con profesio-nales con experiencia en la atención de estas pacientes, en el que puedan participar si son requeridos (además de especialistas en medi-cina materno-fetal y anestesiólogos) cirujanos ginecológicos, cirujanos ginecológicos onco-lógicos, urólogos, cirujanos vasculares, ciru-janos generales, radiólogos intervencionis-

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tas, hematólogos, especialistas en medicina transfusional, médicos de UCI y, obviamente, neonatólogos. La coordinación del personal de enfermería resulta esencial. Todos ellos desempeñan un papel importantísimo, tanto de manera individual como colectivamente, en la tarea de llevar a buen puerto a las pa-cientes con esta patología. Es fundamental el trabajo en equipo, y la comunicación efectiva es básica para obtener los mejores resultados.

Todo ello requiere, además, un centro asisten-cial con disponibilidad de recursos y un banco de sangre en funcionamiento las 24 horas del día, los 365 días del año, y con capacidad para atender pacientes con hemorragia obstétrica masiva. Todos estos aspectos se encuentran en los centros de tercer nivel, adonde resulta pre-ceptivo remitir a estas pacientes. En la Tabla 5 se resumen los aspectos a considerar en un centro como de excelencia para el manejo de la PA33.

Tabla 5. Criterios que debe reunir un centro de excelencia en el manejo de la placenta acreta.

1. Equipo multidisciplinario coordinado y experto:

Especialistas en medicina materno-fetal

Ecografistas expertos

Cirujanos pélvicos (ginecólogos, oncólogos y urólogos)

Radiólogos intervencionistas

Anestesistas

Cirujanos generales

Cirujanos vasculares

Neonatólogos

2. Disponibilidad las 24 horas del día de:

UCI y UCIN

Radiología intervencionista

3. Banco de sangre:

Posibilidad de atender hemorragias masivas

Experiencia o posibilidad Cell Saver

Experiencia y acceso a productos sanguíneos alternativos

Especialistas en medicina transfusional

UCI: unidad de cuidados intensivos; UCIN: unidad de cuidados intensivos neonatales.

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8. Riesgo trombótico

Los extremos se tocan. Estas pacientes, con un elevado riesgo hemorrágico, presentan tam-bién en el puerperio un considerable riesgo trombótico. Este nace de la coincidencia de numerosos factores de riesgo, tanto durante el acto quirúrgico como en el postoperatorio: cirugía de duración prolongada, hemorragia superior a un litro, necesidad de transfusión, inmovilidad, infección, necesidad de rein-tervención en el puerperio, etc. (Tabla 6). La profilaxis de la enfermedad tromboembólica venosa se realiza mediante el empleo de bo-tas de compresión neumática intermitente durante la cirugía, y en el puerperio se inicia una heparina de bajo peso molecular (HBPM) profiláctica tan precozmente como el riesgo hemorrágico lo permita.

9. Unidad de Placenta Acreta del Hospital Materno-Infantil Vall d’Hebron

En el año 2014, en el Hospital Materno-Infantil Vall d’Hebron, de Barcelona, se constituyó un equipo multidisciplinario como Unidad de Placenta Acreta (UPA) que se encarga de la asistencia médica y quirúrgica de estas pa-cientes. La necesidad surgió ante una percep-ción doble: en primer lugar, que estábamos ante una patología cada vez más frecuente, y en segundo lugar, que era imperativo optimi-zar su asistencia mediante un abordaje multi-disciplinario.

La UPA está constituida por especialistas en medicina materno-fetal, un ecografista, un

Tabla 6. Factores de riesgo trombótico frecuentes en las pacientes con placenta acreta (RCOG34).

Factor de riesgo OR Factor de riesgo OR

Hemorragia AP 2,3 TRA 4,3

Parto prematuro <36 sem. 2,4 Infección posparto + cesárea 6,2

Anemia 2,6 Inmovilidad 7,1

Cesárea 3,6 Transfusión 7,6

Infección posparto 4,1 Hemorragia obstétrica 9

HPP >1 litro 4,1 HPP + cirugía 12

AP: anteparto; HPP: hemorragia posparto; TRA: técnicas reproducción asistida.

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cirujano oncólogo ginecológico, un urólogo, dos anestesistas, un radiólogo intervencionis-ta, un especialista en medicina transfusional y un radiólogo (RM). La UPA cuenta con el con-curso de los médicos de la UCI. Este constituye el “núcleo duro” de la unidad, al que puede unirse (dependiendo del caso) un cirujano general o vascular. Personal de enfermería y comadronas con experiencia en la atención a pacientes con hemorragia posparto comple-tan el equipo asistencial.

Todas las pacientes con sospecha clínica de PA son remitidas a las consultas externas de la UPA, donde se recoge la información necesa-ria acerca de los factores de riesgo y se solicita la valoración diagnóstica del ecografista. Si esta resulta positiva, las sucesivas exploracio-nes se efectúan siempre con la presencia del cirujano principal del equipo, investigando conjuntamente con el ecografista la extensión y la profundidad de la invasión placentaria anómala. Este paso es de capital importancia en la estrategia quirúrgica y se complementa con idéntico procedimiento cuando se realiza la RM, que se hace sistemáticamente como se-gundo paso diagnóstico.

En la consulta externa se optimiza el estado de la paciente, corrigiendo la anemia, admi-nistrando corticoides para la aceleración de la madurez fetal, etc.

El procedimiento ofrecido en la UPA para el tratamiento primario es la realización de cesá-rea con histerectomía programada.

La finalización de la gestación se programa para el curso de la semana 34-35. El día de

la intervención se procede, a primera hora, a la colocación de un catéter de anestesia pe-ridural. Tras ello la paciente es remitida a la unidad de radiología intervencionista, donde (bajo control cardiotocográfico) se procede a la colocación catéteres-balón en ambas ar-terias ilíacas internas. Luego la paciente es devuelta al área de partos y en el quirófano se le colocan por vía cistoscópica unos stents ureterales rectos. Durante el procedimiento la anestesia es habitualmente mixta: general y peridural. La histerotomía se realiza bajo con-trol ecográfico para asegurar su realización extraplacentaria. Tras la obtención del feto y la ligadura del cordón umbilical, se procede a la histerorrafia inmediata. Después se realiza la histerectomía. No es imprescindible que la histerectomía sea total si el caso no lo requie-re. La paciente tiene reserva de cama en la UCI. El curso de la intervención, los requerimientos de sangre y el estado hemodinámico de la paciente (amén de la existencia de patología concomitante) decidirán si se traslada a la UCI o puede mantenerse en un área de cuidados intermedios obstétricos (situada en la misma área de partos, con disponibilidad de ocho ca-mas).

Durante la cirugía y en el postoperatorio se presta mucha atención a la prevención de las complicaciones tromboembólicas. Pre-viamente a la cesárea y durante el ingreso la paciente recibe HBPM profiláctica, que se suspende 12 horas antes del procedimiento. Durante el mismo se emplean botas de com-presión neumática intermitente. La HBPM se reinstaura precozmente en el puerperio si no existen complicaciones de sangrado. La dura-ción de la profilaxis se establece de modo in-

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dividual de acuerdo con los factores de riesgo de la paciente.

El examen anatomopatológico de la pieza en busca de la confirmación diagnóstica es siste-mático.

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experience · 2016-10-19 · concepto e importancia los términos “placenta acreta” (pa) ......

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