แนวทางการตรวจรักษาและป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีประเทศไทย...
DESCRIPTION
แนวทางการตรวจรักษาและป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีประเทศไทย ปี 2557 Essentials of HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 ThailandTRANSCRIPT
1
2 3
แนวทางการตรวจรกษาและปองกนการตดเชอเอชไอว ประเทศไทย ป 2557 (ฉบบพกพา)
(Essentials of HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 Thailand)
เรยบเรยงเนอหาส�าคญจาก
แนวทางการตรวจรกษาและปองกนการตดเชอเอชไอว ประเทศไทย ป 2557
ทปรกษา
นายแพทยโสภณ เมฆธน อธบดกรมควบคมโรคนายแพทยสมศกด อรรฆศลป รองอธบดกรมควบคมโรคศาสตราจารยกตตคณนายแพทยประพนธ ภานภาค ผอ�านวยการศนยวจยโรคเอดส สภากาชาดไทยศาสตราจารยนายแพทยเกยรต รกษรงธรรม คณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย
บรรณาธการ
นายแพทยสเมธ องควรรณด ผอ�านวยการส�านกโรคเอดส วณโรค และโรคตดตอ ทางเพศสมพนธแพทยหญงชวนนท เลศพรยสวฒน ส�านกโรคเอดส วณโรค และโรคตดตอทางเพศสมพนธ
ผชวยบรรณาธการ
แพทยหญงเอกจตรา สขกล ศนยความรวมมอไทย-สหรฐ ดานสาธารณสขคณะเลขานการดานวชาการ ส�านกโรคเอดส วณโรค และ โรคตดตอทางเพศสมพนธ
ผเรยบเรยง
ศาสตราจารยนายแพทยเกยรต รกษรงธรรม คณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลยศาสตราจารยแพทยหญงเพลนจนทร เชษฐโชตศกด โรงพยาบาลศรนครนทร คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกนแพทยหญงศรลกษณ อนนตณฐศร โรงพยาบาลศรนครนทร คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกนศาสตราจารยนายแพทยสวฒน จรยาเลศศกด คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหมศาสตราจารยแพทยหญงกลกญญา โชคไพบลยกจ คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล มหาวทยาลยมหดลศาสตราจารยนายแพทยนรนทร หรญสทธกล คณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลยศาสตราจารยวสนต จนทราทตย คณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลรามาธบด มหาวทยาลยมหดลรองศาสตราจารยแพทยหญงธนยวร ภธนกจ คณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลยแพทยหญงรงสมา โลหเลขา ศนยความรวมมอไทย-สหรฐ ดานสาธารณสขนายสมบรณ หนไข ศนยความรวมมอไทย-สหรฐ ดานสาธารณสขแพทยหญงนตยา ภานภาค พงพาพงศ ศนยวจยโรคเอดส สภากาชาดไทยแพทยหญงเอกจตรา สขกล
ศนยความรวมมอไทย-สหรฐ ดานสาธารณสข
4 5
ผเรยบเรยง (ตอ)
แพทยหญงมณฑน วสนตอปโภคากร
ส�านกโรคเอดส วณโรค และโรคตดตอทางเพศสมพนธ
แพทยหญงองคณา เจรญวฒนาโชคชย
ส�านกโรคเอดส วณโรค และโรคตดตอทางเพศสมพนธ
จดพมพโดย
ส�านกโรคเอดส วณโรค และโรคตดตอทางเพศสมพนธ
กรมควบคมโรค
พมพครงท 1
มนาคม 2557 จ�านวน 5,800 เลม
สถานทพมพ
โรงพมพชมนมสหกรณการเกษตรแหงประเทศไทย จ�ากด
ค�าน�า
การใหบรการดแลรกษาผตดเชอเอชไอว และผปวย
เอดสดวยยาตานไวรสในประเทศไทย ไดมการพฒนามาเปน
ล�าดบอยางตอเนอง จากโครงการการเขาถงบรการยาตาน
ไวรสส�าหรบผตดเชอและผปวยเอดสระดบชาต ซงไดสงเสรม
ใหผตดเชอและผปวยเอดสมโอกาสเขาถงยาตานไวรสอยาง
ครอบคลม และขยายขอบเขตการใหบรการไปยงสทธ
ประโยชนของกองทนประกนสขภาพตางๆ ไดแก กองทนหลก
ประกนสขภาพแหงชาต กองทนผประกนตนของส�านกงาน
ประกนสงคมและสวสดการขาราชการ รวมถงกองทนอนๆ
ทเกยวของ อยางครอบคลมทงประเทศ นอกจากน ไดม
การพฒนาแนวทางการดแลรกษาและการพฒนาองคความร
เพอบคลากรสขภาพใชเปนแนวทางปฏบตในการดแลรกษา
ผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดสมาอยางตอเนอง ฉบบลาสด
ในป พ.ศ. 2553 ทงน ในป พ.ศ. 2557 กรมควบคมโรครวมกบ
เครอขายวชาการและผเชยวชาญดานเอชไอว/เอดส และ
เครอขายภาคประชาชน ไดจดท�าแนวทางการตรวจรกษาและ
ปองกนการตดเชอเอชไอว ประเทศไทย ป 2557 ใหสอดคลอง
กบความกาวหนาดานวชาการการดแลรกษาและการปองกน
สาระส�าคญทมการปรบเปลยน คอ การเรมยาตานไวรสโดย
ไมใชเกณฑระดบ CD4 เนนการเรมรกษาแตเนนๆ เมอผตด
เชอฯ มความพรอมในการกนยา กสามารถเรมกนยาไดเลย
ซงเปนการผสมผสานการรกษาและการปองกนทใชผลของ
การรกษาดวยยาตานไวรสฯ เพอการปองกนการถายทอดเชอ
เอชไอวสคสมผสในชมชน
6 7
ส�านกโรคเอดส วณโรค และโรคตดตอทางเพศสมพนธ
และคณะผเชยวชาญ จงไดจดท�าแนวทางการตรวจรกษาและ
ปองกนการตดเชอเอชไอว ประเทศไทย ป 2557 ใหเปนฉบบ
พกพา โดยเรยบเรยงเนอหาส�าคญใหมความกระชบ ศกษา
เขาใจไดงาย เพอใหบคลากรสาธารณสขและผปฏบตหนาท
ดแลรกษาผตดเชอเอชไอวไดมเอกสารวชาการส�าหรบการ
ปฏบตและอางองไดอยางสะดวก สามารถใชประโยชน
เพอการปฏบตงานไดอยางคลองตวและใหการดแลรกษาเปน
ไปในแนวทางเดยวกน
ส�านกโรคเอดส วณโรค และโรคตดตอทางเพศสมพนธ
กรมควบคมโรค
มนาคม 2557
สารบญ
การตรวจวนจฉยการตดเชอเอชไอวและ
การตรวจตดตามการรกษา
สารบญตาราง
ตารางท 1 แนวทางการเกบและจดสงตวอยาง 22
ส�าหรบสงตรวจ
สารบญแผนภม
แผนภมท 1 แนวทางการวนจฉยการตดเชอเอชไอว 16
ทางหองปฏบตการส�าหรบผใหญ และ
เดกทมอาย 18 เดอนขนไป
แผนภมท 2 แนวทางการตรวจวนจฉยการตดเชอ 18
เอชไอวทางหองปฏบตการในเดกทอาย
ต�ากวา 18 เดอน
การดแลรกษาผใหญตดเชอเอชไอว
สารบญตาราง
ตารางท 1 การประเมนและตดตามการดแลรกษา 28
ผตดเชอเอชไอว (Assessment of
HIV-positive Persons at Initial &
Subsequent Visits)
ตารางท 2 การตรวจทางหองปฏบตการส�าหรบ 34
ผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส
(HIV Laboratory Testing)
ตารางท 3 เกณฑการเรมยาตานไวรสในประเทศไทย 39
(When to Start Antiretroviral Therapy
in Thailand)
8 9
ตารางท 4 เกณฑการเรมยาตานไวรสภายหลงเรม 40
รกษาโรคตดเชอฉวยโอกาส (Timing to
Start Antiretrovirals in Patients with
Active Opportunistic Infection)
ตารางท 5 สตรยาตานไวรสทแนะน�าเปนสตรแรก 42
และสตรทางเลอก (What Antiretroviral
Regimen to Start With)
ตารางท 6 หลกการเลอกสตรยาตานไวรสภายหลง 44
การดอยาสตรแรก และการดอยาหลาย
สตร (Antiretroviral Options after First-line
NNRTI-based Failure and Multi-class
Failure)
ตารางท 7 หลกการเลอกสตรยาตานไวรส กรณ 46
ดอยาตานไวรสหลายกลม (Multi-class
Antiretroviral Treatment Failure)
ตารางท 8 แนวทางการปรบเปลยนยาเมอถอศลอด 48
(Proper Antiretroviral Options and
Adjustment during the Month of
Ramadan)
ตารางท 9 ขนาดยาปกตและการปรบขนาด 50
ยาตานไวรสในผปวยทการท�างานของ
ไตบกพรอง (Renal Insufficiency and
Dose Adjustment of Antiretrovirals)
ตารางท 10 ขนาดยาปกตและการปรบขนาด 54
ยาตานไวรสในผปวยทการท�างานตบ
บกพรอง (Liver Insufficiency and Dose
Adjustment of Antiretrovirals)
ตารางท 11 ผลขางเคยงและภาวะแทรกซอนจาก 58
การรกษาดวยยาตานไวรสในผตดเชอ
เอชไอว (Side Effects and Complications
of Antiretroviral Therapy)
ตารางท 12 ยาทมปฏกรยากบยาตานไวรส 64
(Common Drug Interaction)
ตารางท 13 การเสรมสรางภมตานทานดวยวคซน 76
ในผตดเชอเอชไอวผใหญ (Vaccination
for Adult HIV-positive Patients)
ตารางท 14 การดแลรกษาผตดเชอในกรณทเกด 80
ภาวะ IRIS (Immune Reconstitution
Inflammatory Syndrome)
ตารางท 15 การใหยาตานไวรสในผตดเชอเอชไอวท 82
ตดเชอไวรสตบอกเสบ บ รวมดวย
(Antiretroviral therapy in HIV and
Hepatitis B Coinfection)
ตารางท 16 ขอพจารณาและขอหามในการรกษา 85
ไวรสตบอกเสบซ (Consideration and
Contraindications in Hepatitis C
Infection Treatment)
10 11
การดแลรกษาเดกและวยรนตดเชอเอชไอว
สารบญตาราง
ตารางท 1 เกณฑการเรมยาตานไวรสในเดกตดเชอ 86
เอชไอว
ตารางท 2 สตรยาตานไวรสส�าหรบเรมรกษาในเดก 88
ทไมเคยไดรบยาตานไวรสมากอน
ตารางท 3 การใชยาตานไวรสกรณมการตดเชอ 90
วณโรครวม
ตารางท 4 สตรยาตานไวรส เมอเกดปญหาการ 94
รกษาลมเหลวจากเชอดอยา
ตารางท 5 ขนาดและวธใชยาตานไวรสในเดก 96
ตารางท 6 ผลขางเคยงจากการใชยาตานไวรส 106
ในเดกและการรกษา
ตารางท 7 การใหวคซนส�าหรบเดกและทารกท 130
ตดเชอเอชไอว หรอคลอดจากมารดา
ทตดเชอเอชไอว โดยสมาคมโรคตดเชอ
ในเดกแหงประเทศไทย 2557
ตารางท 8 ตารางการใหวคซนจ�าเปนซ�าในเดกท 137
ตดเชอเอชไอวทเคยไดรบวคซนมากอน
การเรมยาตานไวรสหรอไดรบวคซน
ขณะท CD4 นอยกวารอยละ 15
สารบญแผนภม
แผนภมท 1 การวางแผนการรกษาในเดกทมการ 92
รกษาดวยยาตานไวรสลมเหลว
การปองกนการตดเชอเอชไอวจากแมสลก
สารบญตาราง
ตารางท 1 ขอแนะน�าการใหยาตานไวรสใน 144
หญงตงครรภเพอการรกษาและปองกน
การถายทอดเชอจากแมสลก
ตารางท 2 ขอพจารณากรณใหยา HAART แลว 150
มผลขางเคยงหรอไมสามารถทนยาได
ตารางท 3 ขนาดยาตานไวรสส�าหรบปองกนการ 152
ตดเชอเอชไอวจากแมสลกในเดกทารก
แรกเกด
ตารางท 4 แนวทางการตรวจทางหองปฏบตการ 156
ทแนะน�าส�าหรบหญงตงครรภทไดรบยา
HAART
ตารางท 5 วธคลอด 160
ตารางท 6 แนวทางการวนจฉยและดแลเดกท 163
คลอดจากแมทความเสยงตางๆ
สารบญแผนภม
แผนภมท 1 แนวทางการใหการปรกษากอนตรวจ 140
เลอดในกรณฝากครรภทคลนกแบบค
แผนภมท 2 การบรการใหการปรกษาหญงทมา 142
คลอดโดยไมมผลการตรวจหาการตด
เชอเอชไอวและกรณไมไดฝากครรภ
แผนภมท 3 แนวทางการดแลหญงตงครรภทม 154
ผลเลอดลบระหวางฝากครรภหรอมา
คลอด แตสามมผลเลอดบวก
12 13
การปองกนและรกษาโรคตดเชอฉวยโอกาส
ค�าแนะน�าวณโรค 165
ค�าแนะน�าโรคตดเชอฉวยโอกาสอนๆ 166
สารบญตาราง
ตารางท 1 การรกษาโรคตดเชอฉวยโอกาสและ 167
ปองกนการกลบเปนซ�าในผใหญ
ตารางท 2 การรกษาโรคตดเชอฉวยโอกาสและ 176
การปองกนการกลบเปนซ�าในผปวยเดก
ตารางท 3 สรปเกณฑระดบ CD4 ในการหยด 187
ยาปองกนการกลบเปนซ�าของ
โรคตดเชอฉวยโอกาสในผปวยผใหญ
ตารางท 4 สรปเกณฑระดบ CD4 ในการหยด 188
ยาปองกนการกลบเปนซ�าของ
โรคตดเชอฉวยโอกาสในเดก
การปองกนการตดเชอเอชไอว
การปองกนการตดเชอหลงการสมผส 193
(Post-Exposure Prophylaxis หรอ PEP)
การปองกนการตดเชอกอนการสมผส 204
(Pre-Exposure Prophylaxis หรอ PrEP)
การขรบหนงหมปลายอวยวะเพศชาย 208
(Male circumcision)
การคดกรองและรกษาโรคตดตอทางเพศสมพนธ 209
สารบญตาราง
ตารางท 1 การประเมนพนฐานกอนให oPEP 196
และการประเมนตดตามหลงให oPEP
ตารางท 2 ขอพจารณาในการให nPEP 198
แบงตามชนดของการสมผส
ตารางท 3 การประเมนพนฐานกอนให nPEP 200
และการประเมนตดตามหลงให nPEP
ตารางท 4 สตรยาตานไวรสส�าหรบ oPEP และ 203
nPEP
ตารางท 5 ขอแนะน�าในการเลอกผทเหมาะสม 205
กบการไดรบ PrEP โดยพจารณาตาม
ลกษณะความเสยงตอการตดเชอเอชไอว
ตารางท 6 ขอแนะน�าการใหยา PrEP และการ 206
ตดตามผใช PrEP
สารบญแผนภม
แผนภมท 1 แนวปฏบตเมอบคลากรทางการแพทย 195
สมผสเลอด หรอสงคดหลงของ
ผปวยขณะท�างาน
14 15
การตรวจวนจฉยการตดเชอเอชไอวและการตรวจตดตามการรกษา
เนอหาหลก
1) การบรการใหการปรกษาและการตรวจหาการ
ตดเชอเอชไอวแบบทราบผลวนเดยว เปนวธการ
ทสามารถใหผ มารบบรการไดรบทราบสถานะ
การตดเชอของตนเองครบถวนทกคน และไดรบ
การบรการตอเนองอยางเหมาะสม
2) การเลอกใชชดตรวจหาการตดเชอเอชไอวใน
algor i thm ชดตรวจท งสามชดตรวจต องม
แอนตเจนทแตกตางกน โดยอาจมหลกการท
เหมอนกนได
3) ชดตรวจชนด rapid test สามารถใช เป น
ชดตรวจใน algorithm ไดทงสามชดตรวจ โดย
ตองมแอนตเจนทแตกตางกน
4) Window period ส�าหรบการตรวจหาการตดเชอ
เอชไอวปรบเปลยนจาก 3 เดอนเปน 1 เดอน
เนองจากชดตรวจหาการตดเชอในปจจบนม
เทคโนโลยทกาวหนาขน
5) ในกรณผลการตรวจหาการตดเชอเอชไอว เปน
“สรปผลไมได (inconclusive)” ใหตดตามผมา
รบบรการมาตรวจซ�าท 2 สปดาห และ/หรอ 1
เดอน และ 3 เดอน หากผลยงเปน inconclusive
ใหสรปผลวาไมตดเชอได (แผนภมท 1)
6) การตรวจหาการตดเชอเอชไอวดวยวธ DNA PCR
ในเดกทคลอดจากแมทตดเชอ สามารถสงตรวจ
ไดทงแบบเลอดครบสวนใสหลอด EDTA หรอหยด
เลอดบนกระดาษกรอง (Dried Blood Spot ; DBS)
7) หากผลการตรวจ HIV DNA PCR ครงแรกเปน
บวก ควรมระบบการรายงานผลการตรวจแบบ
ดวน เพอตดตอผประสานงานดานเอชไอวของ
โรงพยาบาลใหตดตามเดกมาตรวจ HIV DNA PCR
ซ�าทนทหรอโดยเรวทสด (แผนภมท 2)
16 17
แผนภมท 1 แนวทางการวนจฉยการตดเชอเอชไอวทาง
หองปฏบตการส�าหรบผใหญ และเดกทมอาย
18 เดอนขนไป
หมายเหต(1) A1, A2 และ A3 หมายถง ชดทดสอบตรวจหาแอนตบอด
ตอเชอเอชไอว ชนดท 1, 2 และ 3 ตามล�าดบทมแอนตเจน
ตางชนดกน โดยชดทดสอบท 1 ตองมความไวมากกวา
ชดทดสอบท 2 และ 3(2) ในกรณผล positive ใหรายงานผลตรวจใหกบผทเกยวของ
แลวตรวจสอบ หากพบวาเปนผตดเชอรายใหมหรอตรวจ
เปนครงแรก (newly diagnosed) ควรแนะน�าใหเจาะเลอด
ตวอยางท 2 เพอยนยนตวบคคล โดยใชชดทดสอบเดม
อยางนอย 1 วธ (3) การรายงานผลสรปไมได (inconclusive) ใหตดตามผมา
รบบรการตรวจซ�าภายหลง 2 สปดาห และ/หรอ 1 เดอน
และ 3 เดอนตามล�าดบ โดยทดสอบใหมตามล�าดบขน
ตอน A1, A2 และ A3 เชนเดม หากผลการตรวจเปน “สรป
ผลไมได” เหมอนเดมภายหลง 3 เดอนใหรายงานผลลบ
และปรกษาผเชยวชาญ อยางไรกตาม ผใหค�าปรกษาควร
เนนเรองการปองกนการแพรเชอแกผอนอยางเครงครด
ดวย(4) ในกรณทชดตรวจแรกทเลอกใช เปนชดตรวจชนดทตรวจ
ไดทงแอนตเจนและแอนตบอดในเวลาเดยวกน และชด
ตรวจท 2 และ/หรอ 3 เปนชดตรวจทตรวจไดเฉพาะ
แอนตบอดอยางเดยว แลวผลการตรวจเปน “สรปผลไม
ได” ใหด�าเนนการเจาะเลอดตรวจซ�าในเวลาตอมาตาม
ขอท (3) หรอถาท�าได ควรสงตวอยางตรวจเพมเตมดวย
วธการอนๆ เชน NAT หรอ neutralization p24 assay
หากประเมนไดวาผรบบรการอาจตดเชออยในระยะแฝง
ตรวจดวยชดตรวจกรองท 1 (A1)(1)
ตรวจดวยชดตรวจกรองท 2 (A2)(1)
ตรวจดวยชดตรวจกรองท 3(A3)(1)
รายงานผลลบ(Anti-HIV Negative)
รายงานผลบวก(Anti-HIV Positive)(2)
รายงานผลสรปไมได(Inconclusive)(3,4)
A1+, A2+, A3 _ A1+, A2+, A3+
A1_, A2 _ A1+, A2 _ A1+, A2+
A1+, A2 _ A1+, A2+
ตรวจซำโดยชดตรวจ A1 และ A2
A1_ A1+
18 19
แผนภ
มท 2
แน
วทาง
การต
รวจว
นจฉย
การต
ดเชอ
เอชไ
อวทา
งหอง
ปฏบต
การใ
นเดก
ทอาย
ต�ากว
า 18
เดอน
ตดเช
อเอช
ไอว
(5)
ตดเช
อเอช
ไอว
(5)
ตดเช
อเอช
ไอว
(8)
รายง
านผล
บวก
(Ant
i - H
IV P
ositiv
e)
ผลเป
นบวก
(Pos
itive)
ผลเป
นบวก
ผลเป
นบวก
(7)
แนวท
างกา
รตรว
จวนจ
ฉยกา
รตดเ
ชอเอ
ชไอว
ในเด
กอาย
ตำกว
า 18
เดอน
(1)
อายเ
ดกนอ
ยกวา
12
เดอน
อายเ
ดกอย
ระหว
าง 1
2 -
18 เด
อน
ความ
เสยง
ในกา
รตดเ
ชอสง
(3)
ผลตา
งกนใ
นคร
งท 2
และ
3
สรปผ
ลไมไ
ดIn
conc
lusiv
eสร
ปผลไ
มได
Inco
nclusiv
e
ผลตา
งกนใ
นคร
งท 2
และ
3ผล
เปนบ
วกใน
ครงท
2 แ
ละ 3
สงตร
วจ D
NA P
CRอก
ครงท
นท
สงตร
วจ D
NA P
CR อ
กครง
เมอเ
ดกอา
ยได
2 เด
อนสง
ตรวจ
หา A
nti -
HIV
อกค
รงเม
อเดก
อายไ
ด 18
เดอน
สงตร
วจหา
HIV
DNA
PCR
เมอเ
ดกอา
ยมาก
กวา
1 เด
อน (2
)สง
ตรวจ
หา A
nti –
HIV
(6)
สงตร
วจDN
A PC
R ทน
ทคว
ามเส
ยงใน
การต
ดเชอ
ทวไป
(4)
สงตร
วจ D
NA P
CR อ
กครง
เมอเ
ดกอา
ยได
4 เด
อน
ผลเป
นบวก
(Pos
itive)
ผลเป
นบวก
(Pos
itive)
ไมตด
เชอเ
อชไอ
ว
รายง
านผล
ลบ(A
nti -
HIV
Neg
ative
)(10)
ผลเป
นลบ
(Neg
ative
)ผล
เปนล
บ
ผลเป
นลบ
(9)
ผลเป
นลบใ
นคร
งท 2
และ
3
ผลเป
นลบ
Nega
tive
ผลเป
นลบ
(Neg
ative
)ผล
เปนล
บ (N
egat
ive)
20 21
หมายเหต (1) ในกรณไมทราบประวตการตดเชอเอชไอวของแม สามารถ
ใชวธการตรวจหาแอนตบอดตอเชอเอชไอวเพอชวยในการวนจฉย หากผลการตรวจใหผลไมมปฏกรยาแสดงวาเดกไมตดเชอ แตหากผลการตรวจมปฏกรยาและเดกมอายต�ากวา 18 เดอน ใหท�าการตรวจหาเชอไวรสโดยตรงดวยวธ PCR ตอไป
(2) วธการตรวจหาเชอไวรสโดยตรงโดยวธ NAT (nucleic acid amplification testing) เชงคณภาพมหลายวธ ผใชควรศกษาวธการแปลผลใหเขาใจกอนการน�าไปใชในการวนจฉย
(3) กรณเดกมความเสยงสงตอการตดเชอ เชน แมไดรบ ยาตานไวรสนอยกวา 4 สปดาหกอนคลอด ไดรบยาตานไวรสไมสม�าเสมอ หรอ VL ใกลคลอด > 50 copies/mL
(4) กรณเดกมความเสยงทวไป เชน แมไดรบยาตานไวรสตามทก�าหนด
(5) แนะน�าใหตรวจแอนตบอดตอเชอเอชไอวซ�าอกครง เมอเดกมอาย 18 เดอนขนไป
(6) หากเปนเดกอาย 18 เดอนขนไปสามารถใชแนวทาง การตรวจในผใหญได โดยใชชดตรวจหาแอนตบอด แตหากเดกมอาการนาสงสย แพทยผรกษาอาจจะพจารณาสงตรวจดวยวธ DNA PCR เพมเตม
(7) การตรวจดวยชดตรวจหาแอนตบอดตอเชอเอชไอว ดวยน�ายาทมแอนตเจนตางกนอยางนอย 3 วธ และให ผลมปฏกรยาทง 3 วธ รวมทงมการตรวจซ�าดวยเลอด ครงท 2 หากเปนการตรวจครงแรกหรอยงไมมอาการ ตามดลยพนจของแพทย
(8) กรณทผล PCR ไดผลลบ 2 ครง และเดกไมมอาการ แต
ตรวจหาแอนตบอดตอเชอเอชไอวดวยชดตรวจชนดท
ตรวจไดทงแอนตเจนและแอนตบอดแลวไดผล “บวก” ให
พจารณาตรวจเลอดซ�าท 24 เดอน (9) กรณทผล PCR ไดผลบวก 2 ครง และเดกไดรบยา
สม�าเสมอ แตตรวจหาแอนตบอดตอเชอเอชไอวแลวได
ผล “ไมมปฏกรยา” ใหปรกษาผเชยวชาญ(10) กอนการแปลผลวา “ไมตดเชอเอชไอว” ควรตรวจสอบวา
ไมไดรบนมแมมาแลวอยางนอย 6 สปดาห
22 23
ตารางท 1 แนวทางการเกบและจดสงตวอยางส�าหรบสงตรวจ
การทดสอบ หลกการชนด
ตวอยางตรวจ
ปรมาณ
ตวอยาง
การน�าสง
ตวอยางตรวจ
การเกบรกษา
ตวอยางตรวจ
Anti-HIV testing ELISA,
Agglutination
test, Dot/Line
test
Clotted blood 5 mL น�าสง
หองปฏบตการ
ภายใน 24 ชม.
2-8ºC
Serum หรอ
plasma
1 mL
HIV viral
testing(1)
Nucleic acid
amplification
testing (NAT)
EDTA blood 2-3 mL น�าสง
หองปฏบตการ
ภายใน 24 ชม.
2-8ºC
EDTA plasma 1 mL
Dried blood spot ภายใน 1 สปดาห อณหภมหอง
CD4 + count Flow cytometry EDTA blood 2-3 mL น�าสง
หองปฏบตการ
ภายใน 6 ชม.
(อณหภม 18 - 25ºC
หามแชแขง)
อณหภมหอง
(18-25ºC)
Viral load testing
(HIV-1 RNA)
Real time nucleic
acid amplification
EDTA blood 6-9 mL หากไมสามารถ
ป นแยกพลาสมา
ได ใหน�าสง
หองปฏบตการ
ภายใน 6 ชม.
(แชเยน 4ºC)
ปนแยกพลาสมา
ภายใน 6 ชม. เกบท
4-8ºC ภายใน 24
ชม. หรอแชแขง
พลาสมาตลอดเวลา
กอนตรวจและน�าสง
ในน�าแขงแหง
EDTA plasma จ�านวน 2 หลอด
หลอดละ 1.5
mL
PPT EDTA gel
(หลอดชนดเจล)
6-9 mL
24 25
การทดสอบ หลกการชนด
ตวอยางตรวจ
ปรมาณ
ตวอยาง
การน�าสง
ตวอยางตรวจ
การเกบรกษา
ตวอยางตรวจ
การตรวจการดอ
ตอยาตานไวรส
Genotype EDTA blood 6-9 mL หากไมสามารถ
ปนแยกพลาสมา
ได ใหน�าสง
หองปฏบตการ
ภายใน 6 ชม.
(แชเยน 4ºC)
ปนแยกพลาสมา
ภายใน 6 ชม. เกบท
4-8ºC ภายใน 24
ชม. หรอแชแขง
พลาสมาตลอดเวลา
กอนตรวจและน�าสง
ในน�าแขงแหง
EDTA plasma จ�านวน 2 หลอด
หลอดละ 1.5 mL
(1) เดกทคลอดจากแมทตดเชอเอชไอว สามารถสงตรวจโดย
ไมเสยคาใชจายไดท สถาบนวจยวทยาศาสตรสาธารณสข
กทม., ศนยวทยาศาสตรการแพทย ทง 12 เขต, คณะ
เทคนคการแพทย มหาวทยาลยเชยงใหม และหองปฏบตการ
ไวรสวทยา คณะแพทยศาสตร รามาธบด
26 27
การดแลรกษาผใหญตดเชอเอชไอว
หลกในการดแลรกษาดวยยาตานไวรส
การรกษาดวยยาตานไวรสเอชไอว มเปาหมายส�าคญ
เพอควบคมปรมาณเชอไวรสเอชไอว (viral load, VL) ใหต�ากวา
50 copies/mL และปองกนไมใหเกดการดอยาในระยะยาว
จงจ�าเปนตองมการสงเสรมใหผปวยรบประทานยาอยางถกตอง
และตอเนองอยางสม�าเสมอ เชน ยาทตองรบประทานวนละ
2 ครง ตองแนะน�าใหรบประทานทก 12 ชวโมง หรอยาท
รบประทานวนละ 1 ครง ตองแนะน�าใหรบประทานทก 24 ชม.
และใหตรงเวลา เปนตน
ทงน เพอเปนการกระตนและสรางแรงบนดาลใจให
ผตดเชอมความมงมนทจะเรมรกษาดวยยาตานไวรสตอเนอง
ตลอดชวต จงมความส�าคญอยางยงทผใหการดแลรกษาควร
ใหความร ความเขาใจ เรองประโยชนระยะยาวของการรกษา
ดวยยาตานไวรส โดยเนนย�ากบผตดเชอวา หากตงใจ
รบประทานยาอยางถกตอง จะท�าใหมภมตานทานทแขงแรง
ไมมการเจบปวยจากโรคตดเชอฉวยโอกาส และสามารถ
มสขภาพแขงแรงเทาคนปกตได
28 29
การป
ระเม
นผปว
ยกอน
เรมย
าตาน
ไวรส
ตารา
งท 1
กา
รประ
เมนแ
ละตด
ตามก
ารดแ
ลรกษ
าผตด
เชอเ
อชไอ
ว (A
sses
smen
t of H
IV-p
ositiv
e Pe
rson
at I
nitia
l
&
Subs
eque
nt V
isits
)
การค
ดกรอ
งโด
ยการ
ซกป
ระวต
เม
อทรา
บวา
ตดเช
อครง
แรก
เวลา
ทแน
ะน�า
ใหตร
วจใน
ปแร
ก
เวลา
ทแน
ะน�าใ
ห
ตรวจ
หรอป
ระเม
นใน
ปตอ
ๆ ไ
ปห
มาย
เหต
ประว
ตการ
เจบป
วยแล
ะประ
วตโร
ครวม
PP
Pซก
ประว
ตครบ
ทกปร
ะเดน
เมอ
ทรา
บผล
การต
ดเช
อ แล
ะกอน
เรมย
าตาน
และ
ประเ
มนซ�า
หากม
ปญหา
ประว
ตครอ
บครว
(เบาห
วาน
ความ
ดนโล
หตสง
โรคห
วใจ
โรคไ
ต ฯล
ฯ)
P
การค
ดกรอ
งโด
ยการ
ซกป
ระวต
เม
อทรา
บวา
ตดเช
อครง
แรก
เวลา
ทแน
ะน�า
ใหตร
วจใน
ปแร
ก
เวลา
ทแน
ะน�าใ
ห
ตรวจ
หรอป
ระเม
นใน
ปตอ
ๆ ไ
ปห
มาย
เหต
ประว
ตยาท
ใชรว
มP
PP
ประว
ตวคซ
นP
PP
เนนว
คซนไ
วรสต
บอกเ
สบบ
วคซน
ปองก
นไขห
วดให
ญ
ประว
ตเพ
ศสมพ
นธ
Pท
6 แล
ะ 12
เดอน
- ปญ
หา se
xual
dysfu
nctio
n
- คว
รอธบ
ายเก
ยวกบ
พฤต
กรรม
การม
เพ
ศสมพ
นธทม
ความ
เส
ยง
30 31
การค
ดกรอ
งโด
ยการ
ซกป
ระวต
เม
อทรา
บวา
ตดเช
อครง
แรก
เวลา
ทแน
ะน�า
ใหตร
วจใน
ปแร
ก
เวลา
ทแน
ะน�าใ
ห
ตรวจ
หรอป
ระเม
นใน
ปตอ
ๆ ไ
ปห
มาย
เหต
การเ
ปดเ
ผยผล
เลอ
ดและ
สถาน
ะเอช
ไอวแ
กค ห
รอ
แกลก
PP
• เพ
อพจา
รณาเ
รมยา
ตาน
ไว
รสเร
วในก
ลมทม
ผล
เลอด
ตาง เ
พอป
องกน
กา
รถาย
ทอดเ
ชอสค
• พ
จารณ
าการ
ตรวจ
เลอด
ในค
หรอล
กทยง
ไมทร
าบ
สถาน
ะการ
ตดเช
อ
การว
างแผ
นครอ
บครว
PP
P
การค
ดกรอ
งโด
ยการ
ซกป
ระวต
เม
อทรา
บวา
ตดเช
อครง
แรก
เวลา
ทแน
ะน�า
ใหตร
วจใน
ปแร
ก
เวลา
ทแน
ะน�าใ
ห
ตรวจ
หรอป
ระเม
นใน
ปตอ
ๆ ไ
ปห
มาย
เหต
วถช
วตป
จบ
น (
curr
ent
lifest
yle) ไ
ดแก
การด
มสรา
กา
รสบบ
หร ก
ารรบ
ประท
าน
อาหา
ร กา
รใชส
ารเส
พตด
กา
รออก
ก�าลง
กาย
PP
ท 6
และ
12 เด
อนให
ค�าแน
ะน�า
การป
รกษา
เมอพ
บมปญ
หา แ
ละสง
ตอเพ
อรบก
ารดแ
ลรกษ
าท
เหมา
ะสม
อาชพ
PP
ทกคร
งทม
ารบบ
รการ
หรอเ
มอมข
อบงช
เพอเ
ลอกส
ตรยา
ทเหม
าะสม
กร
ณเก
ดอาก
ารขา
งเคย
งจาก
ยา
เชน
หลกเ
ลยง e
favir
enz
ในผท
ตองอ
ยเวร
ยามก
ลางค
น
สทธก
ารรก
ษาP
P
32 33
การค
ดกรอ
งโด
ยการ
ซกป
ระวต
เม
อทรา
บวา
ตดเช
อครง
แรก
เวลา
ทแน
ะน�า
ใหตร
วจใน
ปแร
ก
เวลา
ทแน
ะน�าใ
ห
ตรวจ
หรอป
ระเม
นใน
ปตอ
ๆ ไ
ปห
มาย
เหต
การป
ระเม
นควา
มพรอ
มดาน
ตางๆ
หรอ
การค
ดกรอ
ง
การป
ระเม
น
ดานส
ขภาพ
จตP
Pอย
างนอ
ย
ปละ
1 คร
ง
คดกร
องสข
ภาพ
จตทก
ครง
เมอส
งสย
การป
ระเม
นดาน
สขภา
พจต
ของผ
ดแล
หรอค
รอบค
รวP
Pปร
ะเมน
ซ�าเม
อมขอ
บงช
คดกร
องวณ
โรคโ
ดยกา
รซก
ประว
ตP
Pทก
ครง
ทมาร
บบรก
าร
การค
ดกรอ
งโด
ยการ
ซกป
ระวต
เม
อทรา
บวา
ตดเช
อครง
แรก
เวลา
ทแน
ะน�า
ใหตร
วจใน
ปแร
ก
เวลา
ทแน
ะน�าใ
ห
ตรวจ
หรอป
ระเม
นใน
ปตอ
ๆ ไ
ปห
มาย
เหต
คดกร
องโร
คตดต
อทาง
เพศส
มพนธ
P
Pเม
อมขอ
บงช
เมอม
ขอบง
ช ตร
วจซ�า
อยาง
นอยป
ละคร
ง
คดกร
องมะ
เรงป
ากมด
ลก
ในผต
ดเชอ
หญง
PP
Pปล
ะ 1
ครง
ประ
เมน
ความ
พรอ
มของ
ผป
วยกอ
นเร
มยา
ในกา
ร
รบปร
ะทาน
ยาระ
ยะยา
ว
PP
การป
ระเม
น
drug
adh
eren
ceP
ทกคร
ง
ทมาร
บบรก
าร
34 35
ตารา
งท 2
กา
รตรว
จทาง
หอง
ปฏบ
ตการ
ส�าหร
บผต
ดเชอ
เอชไ
อวแล
ะผปว
ยเอด
ส (H
IV L
abor
ator
y Te
sting)
การต
รวจท
าง
หอง
ปฏ
บตก
าร
เมอท
ราบ
วา
ตดเช
อครง
แรก
ในป
แรก
ในป
ตอๆ
ไป
หมาย
เหต
ระดบ
CD4
Pท
6 แล
ะ 12
เดอน
- ท
6 แล
ะ 12
เดอน
จนก
วา
CD4
> 35
0 ce
lls/m
m3 แ
ละ
VL <
50
copie
s/m
L ให
ตรวจ
ปละ
1 คร
ง
ตามเ
กณฑ
สปส
ช. ให
ตรวจ
ได ป
ละ 2
ครง
ปรมา
ณไว
รส
(vira
l loa
d)
ท 3
และ
6 เด
อน
หลงเ
รมยา
ถา V
L <
50 c
opies
/mL
ใหตร
วจปล
ะ 1
ครง
ถา V
L ≥
50
copi
es/m
L ให
พจา
รณาเ
รอง
การด
อยาแ
ละปฏ
บตตา
ม
แนวท
างฯ
ฉบบเ
ตม
• คว
รตรว
จทกค
รง
กอนท
จะมก
ารปร
บ
เปลย
นสตร
ยา
อนเน
องมา
จาก
ผลขา
งเคย
งของ
ยา
การต
รวจท
าง
หอง
ปฏ
บตก
าร
เมอท
ราบ
วา
ตดเช
อครง
แรก
ในป
แรก
ในป
ตอๆ
ไป
หมาย
เหต
HBs
AgP
ตรวจ
ซ�าถา
มควา
มเสย
ง
Anti-
HCV
Pเม
อมขอ
บงช
ในกล
มเสย
ง
กลมเ
สยง:
IDU
ประว
ตเคย
ตองข
ง
ในเร
อนจ�า
มากอ
น M
SM ค
ของ
ผปวย
ไวรส
ตบอก
เสบซ
หรอ
IDU
ผสก
ประว
ตเคย
ไดรบ
เลอด
มากอ
น
Syph
ilis (V
DRL)
Pเม
อมขอ
บงช
บางก
ลมคว
รคดก
รองซ
�า เช
น
MSM
ทก
6 เด
อน
SW ท
ก 3
เดอน
36 37
การต
รวจท
าง
หอง
ปฏ
บตก
าร
เมอท
ราบ
วา
ตดเช
อครง
แรก
ในป
แรก
ในป
ตอๆ
ไป
หมาย
เหต
ALT
Pเม
อมขอ
บงช
เมอม
ขอบง
ชคว
รตรว
จซ�าท
3 เด
อนแร
กของ
การ
ใหยา
ถาม
ไวรส
ตบอก
เสบร
วมดว
ย หร
อดมส
รา ห
รอมผ
ลขาง
เคยง
ของย
า
Crea
tinine
Pท
6 แล
ะ 12
เด
อนปล
ะ 1
ครง
หรอ
เมอม
ขอบง
ช
• ถา
มโรค
ประจ
�าตว
เชน
เบาห
วาน
ความ
ดนโล
หตสง
อาย
มากก
วา
50 ป
น�าห
นกตว
นอยก
วา 5
0 กก
. หร
อเคย
ได ID
V คว
รตรว
จทก
6 เด
อน•
ในทก
รายท
ได T
DF ห
รอก�า
ลง
ได ID
V คว
รตรว
จทก
6 เด
อน
การต
รวจท
าง
หอง
ปฏ
บตก
าร
เมอท
ราบ
วา
ตดเช
อครง
แรก
ในป
แรก
ในป
ตอๆ
ไป
หมาย
เหต
Tota
l Cho
leste
rol
Trig
lycer
ide
กรณ
กลมเ
สยง
หรอ
มโรค
ประจ
�าตว
ปละ
1 คร
ง หร
อเม
อมขอ
บงช
ปละ
1 คร
ง หร
อเม
อมขอ
บงช
• อา
ย <
35 ป
และ
ไมมโ
รคปร
ะจ�า
ตว ต
รวจไ
ดไมเ
กน 1
ครง
/ป
• อา
ย <
35 ป
และ
มโรค
ประจ
�าตว
ตรวจ
ไดไม
เกน
2 คร
ง/ป
• อา
ย 35
ป ข
นไป
ตรวจ
ไดไม
เกน
2 คร
ง/ป
Fast
ing
bloo
d su
gar
กรณ
กลมเ
สยง
หรอ
มโรค
ประจ
�าตว
Urinaly
sisP
ปละ
1 คร
ง หร
อเม
อมขอ
บงช
ปละ
1 คร
ง หร
อเม
อมขอ
บงช
• ถา
มโรค
ประจ
�าตว
เชน
เบาห
วาน
ความ
ดนโล
หตสง
อาย
มากก
วา
50 ป
หรอ
เคยไ
ด ID
V คว
รตรว
จทก
6 เด
อน•
ในทก
รายท
ได T
DF ห
รอก�า
ลงได
ID
V คว
รตรว
จทก
6 เด
อน
38 39
การต
รวจท
าง
หอง
ปฏ
บตก
าร
เมอท
ราบ
วา
ตดเช
อครง
แรก
ในป
แรก
ในป
ตอๆ
ไป
หมาย
เหต
Ches
t X-ra
yP
ควรต
รวจซ
�าเมอ
มขอบ
งช
Drug
Res
istan
ceกร
ณสง
สย
มคทม
ประว
ต
เชอด
อยา
เมอม
ขอบง
ชเม
อมขอ
บงช
เมอม
VL
> 1,
000
copi
es/m
L
หลงท
านยา
สม�าเ
สมอเ
กน 6
เดอน
Pap
smea
rปล
ะ 1
ครง
ปละ
1 คร
งคว
รตรว
จซ�า
เมอม
ขอบง
ช
Anal
PAP
ปละ
1 คร
งปล
ะ 1
ครง
ในกล
มทมเ
พศส
มพนธ
ทางท
วารห
นก
Cryp
to A
gP
พจา
รณาใ
นผทม
CD4
< 1
00
cells
/mm
3
ตารางท 3 เกณฑการเรมยาตานไวรสในประเทศไทย
(When to Start Antiretroviral Therapy in Thailand)
เกณฑการเรมยาตานไวรสในประเทศไทย
• ใหยาตานไวรสในผตดเชอทกราย ในทกระดบ CD4 โดย
เฉพาะอยางยงกรณ CD4 < 500 cells/mm3
ในกรณ CD4 > 500 cells/mm3 ควรพจารณาประเดน
ตอไปนอยางเครงครด
• ผตดเชอทจะเรมยาตานไวรส ตองเขาใจถงประโยชนและ
ผลขางเคยงของการรกษา เขาใจประเดนความส�าคญ
ของ adherence ยนดทจะเรมยาตานไวรส และมความ
มงมนตงใจรบยาตานไวรสอยางสม�าเสมอ
• ผตดเชอมสทธเลอกทจะยงไมรบยา ถายงไมพรอมใน
การเรมยาตานไวรส
• ในกรณผตดเชอทยงไมมอาการ ประโยชนตอตวผตดเชอ
เองยงไมชดเจน แตมประโยชนในดานการสาธารณสข
เพอลดการถายทอดเชอ
• ผใหการดแลรกษา ควรพจารณาเลอนการเรมยาไปกอน
หากพบมปญหาทางสภาพจตใจ หรอสงคมทไมเหมาะ
ตอการรบประทานยาตอเนอง
40 41
ตารา
งท 4
เก
ณฑ
การเ
รมยา
ตานไ
วรสภ
ายหล
งเรม
รกษา
โรคต
ดเชอ
ฉวยโ
อกาส
(Tim
ing to
Sta
rt An
tiret
rovir
als in
Pat
ients
with
Act
ive O
ppor
tunist
ic In
fect
ion)
โรคต
ดเชอ
ฉวยโ
อกาส
ระดบ
CD4
(cel
ls/m
m3 )
≤ 50
> 50
วณโร
ค
(Tub
ercu
losis
)
ภายใ
น 2
สปดา
หรน
แรง
ไมรน
แรง
ภายใ
น 2
สปดา
หระ
หวาง
2-8
สปด
าห
Cryp
toco
ccos
isระ
หวาง
4-6
สปด
าห
PCP/
MAC
/อนๆ
ระหว
าง 2
-4 ส
ปดาห
CMV/
PML/
Cryp
tosp
orid
ium
ควรพ
จารณ
าเรม
ใหยา
ตานไ
วรสก
บผปว
ยเรว
ทสดเ
ทาทจ
ะท�าไ
ด
หมา
ยเห
ต:
• อา
การว
ณโร
ครนแ
รง ไ
ดแก
วณโร
คแพ
รกระ
จาย
น�าหน
กตวน
อย อ
ลบมน
ในเล
อดต�า
ซด
• กร
ณวน
จฉยว
ณโร
คเยอ
หมสม
อง พ
จารณ
ารอเ
รมยา
ตานไ
วรสห
ลงรก
ษาวณ
โรคแ
ลวนา
น 2
สปดา
ห
42 43
ตารา
งท 5
สต
รยาต
านไว
รสทแ
นะน�า
เปนส
ตรแร
กและ
สตรท
างเล
อก (W
hat A
ntire
trovir
al Re
gim
en to
Sta
rt w
ith)
NRT
I bac
kbon
e
+
NNRT
Is
ใน
กรณ
ทผปว
ย
ไมสา
มารถ
รบปร
ะทาน
ยา N
NRTI
s ได
ยาตว
ทสา
ม อ
นๆ
แนะน
�ำแน
ะน�ำ
แนะน
�ำ
TDF/
FTC*
EFV
LPV/
rTD
F/3T
C*
หรอท
ำงเล
อกห
รอห
รอ
ABC
+ 3T
C
AZT
+ 3T
C
RPV
NVP
ATV/
r
* ควร
ใชยา
รวมเ
มดเป
นส�าค
ญ จ
ะดกว
าการ
ใชยา
แยกเ
มด
• ถา
มขอห
ามหร
อทนย
า TD
F ไม
ได ให
พจา
รณา
NRTI
ทาง
เลอก
คอ
Abac
avir
(ABC
) + L
amivu
dine
(3TC
)
หรอ
Zido
vudi
ne (A
ZT) +
3TC
แทน
• ถา
มปญ
หาแพ
ยาหร
อผลข
างเค
ยงทา
งระบ
บประ
สาทจ
าก e
favir
enz
(EFV
) ใหพ
จารณ
ายา
NNRT
Is ทา
งเลอ
ก
ไดแก
rilp
ivirin
e (R
PV) ห
รอ n
evira
pine
(NVP
)
• กร
ณจะ
ใช R
PV ต
องมก
ารตร
วจปร
มาณ
VL
กอนเ
รมยา
เสมอ
และ
ถา V
L >
100,
000
copi
es/m
L ไม
ควรใ
ช
• กร
ณไม
สามา
รถใช
ยาใน
กลม
NNRT
Is ใน
สตรย
าได
ยาตว
ท 3
ในสต
ร ให
พจา
รณาใ
ชยาใ
นกลม
Pro
teas
e
Inhibi
tors
(PIs)
ไดแ
ก lo
pina
vir/ri
tona
vir (L
PV/r)
หรอ
ata
zana
vir/ri
tona
vir (A
TV/r)
แทน
• กร
ณได
ยา s
tavu
dine
(d4T
) อยเ
ดม ให
เปลย
นเปน
สตรย
าทเห
มาะส
ม ไม
ควรใ
หยา
d4T
ตอไป
ในระ
ยะยา
ว
แมวา
ขณะน
ยงไม
เกดผ
ลขาง
เคยง
กอน
เปลย
นยาใ
หตรว
จยนย
น VL
< 5
0 co
pies
/mL
เสมอ
• ถา
มการ
พจา
รณาใ
ชยาต
านไว
รสทไ
มไดอ
ยในต
าราง
น คว
รปรก
ษาแพ
ทยผเ
ชยวช
าญกอ
นพจา
รณาใ
ชเสม
อ
• กร
ณทเ
กดผล
ขางเ
คยงต
องใช
สตรย
าทาง
เลอก
ควร
ศกษา
รายล
ะเอย
ดในแ
นวทา
งการ
ดแลร
กษาฉ
บบเต
ม
44 45
ตารางท 6 หลกการเลอกสตรยาตานไวรสภายหลงการดอยา
สตรแรก และการดอยาหลายสตร (Antiretroviral
Options after First-line NNRTI-based Failure
and Multi-class Failure)
NRTI
ในสตรทดอยาตวเลอก NRTI
ยาตานไวรส
สตรทสาม
ดอยา TDF เลอกตามผลตรวจ
เชอดอยา หรอ
พจารณาใชสตร
AZT/3TC
สตรแนะน�า
lopinavir/
ritonavir (LPV/r)
สตรทางเลอก
atazanavir/
ritonavir (ATV/r),
สตรทางเลอกอนๆ
darunavir/
ritonavir (DRV/r),
raltegravir (RAL),*dolutegravir
(DTG)
ดอยา AZT, d4T
หรอ ABC
เลอกตามผลตรวจ
เชอดอยา หรอ
พจารณาใชสตร
TDF/FTC หรอ
TDF/3TC
* Raltegravir การใชเปนสตรทางเลอกตองระวงเปนอยางยง หามใช
ในกรณทสตร NRTI backbone ไมมประสทธภาพเตมท เพราะจะเกด
การดอยาอยางรวดเรว
ขอสงเกตทควรทราบ คอ
(1) กรณการรกษาลมเหลวขณะก�าลงรบประทานยาสตร
NNRTI มกจะมโอกาสเปนการดอยาจรง กลาวคอ ปรมาณ
ไวรสมกจะเพมสงขนจนมากกวา 1,000 copies/mL
ในทสด และจะตรวจพบวามเชอดอยาจรง
(2) กรณการลมเหลวขณะก�าลงรบประทานสตร boosted-PI
อย พบวามกจะเกดจาก poor adherence with transient
viremia หากผปวยตงใจรบประทานยาสม�าเสมอ ปรมาณ
ไวรสมกจะลดลง จนต�ากวา 50 copies/mL ไดอก
• กรณทผล VL > 1,000 copies/mL และผปวยยนยน
วารบประทานยาตอเนองจรง ใหสงตรวจการดอ
ตอยาตานไวรส
• รวบรวมประวตโดยละเอยดของการรกษาดวย
ยาตานไวรสวาเคยลมเหลวหรอดอยาใดมาบาง
เพราะจะน�ามาใชในการพจารณาการเลอกยาสตร
ถดไป
• ระหวางรอผลตรวจเชอดอยาซงจะใชเวลา 2-6
สปดาห ขอควรพจารณา หากผลตรวจนานกวา 4
สปดาห เพอปองกนการดอยาเพมเตม ระหวาง
รอผล ควรพจารณาเปลยนสตรยา ตามตารางท 6
รวมกบประวตการดอยาหรอการลมเหลวสตรยา
ตานไวรสในอดต
46 47
ตารางท 7 หลกการเลอกสตรยาตานไวรสกรณดอยาตานไวรส
หลายกลม (Multi-class Antiretroviral Treatment
Failure)
หลกการเลอกสตรยาตานไวรส
กรณดอยาตานไวรสหลายกลม
1. ควรซกประวตตรวจสอบวาผตดเชอนนไดรบประทาน
ยาจรงอยางตอเนอง หากพบวาผลตรวจ viral load
> 1,000 copies/mL ในขณะทมการหยดทานยา
แนะน�าใหทานยาสตรเดมสม�าเสมอ อยางนอย 1 เดอน
จงตรวจ viral load ซ�า หากผลตรวจมคาลดลงมากกวา
10 เทา ใหรบประทานยาสตรเดมตอไปและตดตามอก
3 เดอน จนมคา viral load ต�ากวา 50 copies/mL
2. หากยนยนวารบประทานยาสม�าเสมอและผลตรวจ
viral load > 1,000 copies/mL ใหสงตรวจเชอดอยา
3. การเลอกสตรยาใหม ตองอาศยการทบทวนประวต
สตรยาในอดตทงหมด รวมทงสตรยาทเคยลมเหลวหรอ
ดอมาแลว ผลตรวจเชอดอยาในอดตมาประกอบ และ
ใหปรกษาผเชยวชาญเสมอ
หลกการเลอกสตรยาตานไวรส
กรณดอยาตานไวรสหลายกลม
4. หลกการเลอกสตรยาใหม โดยใหประกอบดวยยาใหม
ทยงไมดอยาทง 3 ชนด เชน ใชยาในกลมทไมเคยใช
มากอน ไดแก integrase inhibitor, entry inhibitor
เปนตน รวมกบยาในกลมเดมทเคยใชแตผลตรวจดอยา
พบวาเชอยงไวตอยาอย
5. ยาในกลมทควรพจารณา ไดแก
1) Integrase inhibitors: raltegravir, dolutegravir
2) Protease inhibitors: darunavir
(หากผลตรวจดอยาและประวตบงวาใชได)
3) NNRTIs: etravirine, rilpivirin
(หากผลตรวจดอยาและประวตบงวาใชได)
4) CCR5 inhibitors: maraviroc
48 49
ตารางท 8 แนวทางการปรบเปลยนยาเมอถอศลอด (Proper
Antiretroviral Options and Adjustment during
the Month of Ramadan)
ยาตานไวรสทใช แนวทางการปรบเปลยนยา
EFV คงรบประทาน EFV ตามเวลาเดม
NVP เปลยนเปน NVP 400 mg ทก 24 ชม.
กอนนอน
ยาทเปน OD • แนะน�าใหปรบเปนชวงกลางคน
• ในกรณเปลยนจากมอเชา
ใหรบประทานเพมอก 1 มอ
ตอนกลางคนในวนนน และปรบเปน
เวลากลางคนวนละครงตอไป
LPV/r • ปรบ LPV/r 2 เมด ทก 12 ชม. เปน
4 เมด ทก 24 ชม. หรอกรณทนยา
ไมได ใหเปลยนเปน ATV/r วนละมอ
TDF คงรบประทาน TDF ขนาดเดม แตปรบ
เวลาเปนชวงกลางคน
AZT หรอ d4T เปลยนเปน TDF รบประทานทก 24 ชม.
ชวงกลางคน ทงน ตองแนใจวาผปวยม
VL < 50 copies/mL และใหพจารณา
เปลยนเปน TDF ตลอดไป
3TC ปรบ 3TC 1 เมด ทก 12 ชม. เปน 2
เมด ทก 24 ชม.
50 51
ตารา
งท 9
ขน
าดยา
ปกตแ
ละกา
รปรบ
ขนาด
ยาตา
นไวร
สในผ
ปวยท
การท
�างาน
ของไ
ตบกพ
รอง
(Ren
al In
suffic
iency
and
Dos
e Ad
just
men
t of A
ntire
trovir
als)
ขนาด
ปกต
ตอ
วน
eGFR
หรอ
CrC
l (m
L/m
in)(1
)
Hem
odia
lysi
s≥
5030
-49
10-2
9<
10
NRT
Is
3TC
300
mg
ทก 2
4 ชม
. หรอ
150
mg
ทก 1
2 ชม
.15
0 m
gทก
24
ชม.
100
mg
ทก 2
4 ชม
.(2)
50-2
5 m
gทก
24
ชม.(2
)
50-2
5 m
gทก
24
ชม.(2
) AD(3
)
TDF(4
)30
0 m
g ทก
24
ชม.
300
mg
ทก 4
8 ชม
.30
0 m
gสป
ดาหล
ะ 2
ครง
ไมแน
ะน�า
300
mg
ทก 7
วน
AD(3
)
AZT
200-
300
mg
ทก 1
2 ชม
.ไม
ตองป
รบขน
าดไม
ตองป
รบขน
าด10
0 m
g ทก
8 ช
ม. ห
รอ30
0 m
g ทก
24
ชม.
d4T
30 m
gทก
12
ชม.
30 m
gทก
12
ชม.
15 m
gทก
12
ชม.
15 m
gทก
24
ชม.
15 m
gทก
24
ชม.
15 m
gทก
24
ชม. A
D(3)
ddI(5
)
> 60
kg
400
mg
ทก 2
4 ชม
.20
0 m
gทก
24
ชม.
150
mg
ทก 2
4 ชม
.10
0 m
g/24
ชม.
< 60
kg
250
mg
ทก 2
4 ชม
.12
5 m
gทก
24
ชม.
100
mg
ทก 2
4 zช
ม.75
mg/
24 ช
ม.
ABC
300
mg
ทก 1
2 ชม
. หรอ
600
mg
ทก 2
4 ชม
.ไม
ตองป
รบขน
าด
TDF/
FTC
1 เม
ด ทก
24
ชม.
ทก 4
8 ชม
.ไม
แนะน
�าไม
แนะน
�าไม
แนะน
�า
NNRT
Is
EFV
600
mg
ทก 2
4 ชม
. กอน
นอน
ไมตอ
งปรบ
ขนาด
NVP
200
mg
ทก 1
2 ชม
.ไม
ตองป
รบขน
าด
ETR
200
mg
ทก 1
2 ชม
. หลง
อาหา
รไม
ตองป
รบขน
าด
RPV
25 m
g ทก
24
ชม.
ไมตอ
งปรบ
ขนาด
52 53
ขนาด
ปกต
ตอ
วนeG
FR ห
รอ C
rCl (
mL/
min
)(1)
Hem
odia
lysi
s≥
5030
-49
10-2
9<
10EF
V/TD
F/FT
C1
เมด
ทก 2
4 ชม
.ไม
แนะน
�าใหใ
ช คว
รใชย
าแยก
เมดแ
ละปร
บขนา
ดยา
แตละ
ชนดต
ามกา
รท�าง
านขอ
งไต
RPV/
TDF/
FTC
1 เม
ด ทก
24
ชม.
ไมแน
ะน�าใ
หใช
ควรใ
ชยาแ
ยกเม
ดและ
ปรบข
นาดย
าแต
ละชน
ดตาม
การท
�างาน
ของไ
ต
Prot
ease
Inhi
bito
r (PI
s)
ATV
400
mg
ทก 2
4 ชม
. หรอ
300/
100
mg
ทก 2
4 ชม
.ไม
ตองป
รบขน
าดถา
ไมได
ลางไ
ตกร
ณ H
emod
ialy
sis
(HD)
ไมเค
ยไดย
ำตำน
ฯมำก
อน: A
TV/r
300/
100
mg
ทก 2
4 ชม
.เค
ยไดย
ำตำน
ฯ มำ
กอน
ไมแน
ะน�าท
ง AT
V หร
อ AT
V/r เ
พรา
ะระด
บยา
อาจ
จะไม
เพยง
พอ
DRV
800/
100
mg
ทก 2
4 ชม
. (na
ive)
หรอ
600/
100
mg
ทก 1
2 ชม
.ไม
ตองป
รบขน
าด
LPV/
r40
0/10
0 m
g ทก
12
ชม.
ไมคว
รใชย
าแบบ
วนละ
ครงใ
นผทท
�า HD
Inte
gase
Inhi
bito
rs
RAL
400
mg
ทก 1
2 ชม
.ไม
ตองป
รบขน
าด
EGV/
COBI
/TD
F/FT
C1
เมด
ทก 2
4 ชม
.ไม
ควรเ
รมใน
ผปวย
ทม C
rCl <
70
mL/
min
และค
วรหย
ดยาเ
มอ C
rCl <
50
mL/
min
(1)
การค
�านวณ
คา c
reat
inine
clear
ance
:
• ผช
าย: (
140
- อา
ยเปน
ป) x
น�าห
นก (k
g)
ผห
ญง:
(140
- อ
ายเป
นป) x
น�าห
นก (k
g) x
0.8
5
72
x s
erum
cre
atinine
7
2 x
seru
m c
reat
inine
(2)
150
mg
load
ing
dose
(3
) AD
: หลง
จากล
างไต
(4
) กร
ณภา
วะไต
เปนพ
ษ พ
จารณ
าใหย
าตาน
สตรอ
น ถา
ม ch
ronic
kidne
y di
seas
e (C
KD) อ
ยแลว
(5
) ลด
ขนาด
ยา ก
รณใช
รวมก
บ TD
F
54 55
ตารา
งท 1
0 ขน
าดยา
ปกตแ
ละกา
รปรบ
ขนาด
ยาตา
นไวร
สในผ
ปวยท
การท
�างาน
ตบบก
พรอ
ง
(L
iver I
nsuffi
cienc
y an
d Do
se A
djus
tmen
t of A
ntire
trovir
als)
Chi
ld-P
ugh
Scor
e
5-6
หรอ
เกรด
A7-
9 ห
รอเก
รด B
≥ 10
หรอ
เกรด
C
NRT
I
3TC
ไมตอ
งปรบ
ขนาด
TDF
ไมตอ
งปรบ
ขนาด
AZT
ไมตอ
งปรบ
ขนาด
d4T
ไมตอ
งปรบ
ขนาด
ddI
ไมตอ
งปรบ
ขนาด
ABC
200
mg
ทก 1
2 ชม
.ไม
แนะน
�าใหใ
ช
TDF/
FTC
ไมตอ
งปรบ
ขนาด
NNRT
I
EFV
ไมมข
อแนะ
น�า ใช
ดวยค
วามร
ะมดร
ะวง
ในผป
วยทก
ารท�า
งานข
องตบ
บกพ
รอง
NVP
ไมตอ
งปรบ
ขนาด
ยาไม
แนะน
�าใหใ
ชไม
แนะน
�าใหใ
ช
ETR
ไมตอ
งปรบ
ขนาด
ยาไม
ตองป
รบขน
าดยา
ไมแน
ะน�าใ
หใช
RPV
ไมตอ
งปรบ
ขนาด
ยาไม
ตองป
รบขน
าดยา
ไมมข
นาดย
าทแน
ะน�า
EFV/
TDF/
FTC
ไมมข
อแนะ
น�า ใช
ดวยค
วามร
ะมดร
ะวง
ในผป
วยทก
ารท�า
งานข
องตบ
บกพ
รอง
RPV/
TDF/
FTC
ไมตอ
งปรบ
ขนาด
ยาไม
ตองป
รบขน
าดยา
ไมมข
นาดย
าทแน
ะน�า
Prot
ease
Inhi
bito
r (PI
s)
ATV
ไมตอ
งปรบ
ขนาด
ยา30
0 m
g ทก
24
ชม.
ไมแน
ะน�าใ
หใช
ไมแน
ะน�าใ
หใช
RTV
ส�าหร
บ bo
ostin
g ใน
ผทมก
ารท�า
งานข
องตบ
กพรอ
ง
Prot
ease
Inhi
bito
r (PI
s)
DRV
ไมมข
นาดย
าทแน
ะน�า
ไมแน
ะน�าใ
หใชใ
นผทม
ตบบก
พรอ
งมาก
LPV/
rไม
มขนา
ดยาท
แนะน
�า ใช
ดวยค
วามร
ะมดร
ะวงใ
นผทม
ตบบก
พรอ
ง
Inte
gase
inhi
bito
r
RAL
ไมตอ
งปรบ
ขนาด
ยาไม
แนะน
�าใหใ
ชในผ
ทตบม
ความ
บกพ
รองม
าก
EGV/
COBI
/TDF
/FTC
ไมตอ
งปรบ
ขนาด
ยาไม
แนะน
�าใหใ
ชในผ
ทตบม
ความ
บกพ
รองม
าก
ไม
แนะน
�าใหใ
ช
ไมมข
อแนะ
น�า ห
รอไม
แนะน
�าใหใ
ชในผ
ทตบม
ความ
บกพ
รองม
าก
56 57
การค
�านวณ
Chi
ld-P
ugh
Scor
e
ตวแป
รคะ
แนน
1 คะ
แนน
2 คะ
แนน
3 คะ
แนน
บลรบ
นรวม
(Tot
al Bi
lirubi
n) (m
g/dL
)<
22-
3>
3
อลบม
นในซ
รม (g
/L)
> 35
28-3
5<
28
Inter
natio
nal n
orm
alize
d ra
tio (I
NR) ห
รอ<
1.7
1.7-
2.3
> 2.
3
Prot
hrom
bin
time
ทนาน
กวาค
าปกต
(วนา
ท)<
44-
6>
6
น�าใน
ทอง
(asc
ites)
ไมม
มเลก
นอย
หรอค
วบคม
ได
ดวยย
าขบป
สสาว
ะ
มปาน
กลาง
หรอ
ไมสา
มารถ
ควบค
มได
ดวยย
าขบป
สสาว
ะ
Ence
phalo
path
y*ไม
มเก
รด 1
-2เก
รด 3
-4
• *เก
รด 1
: สบส
นเลก
นอย
วตกก
งวล
กระส
บกระ
สาย
มอาก
ารสน
เลกน
อย เค
ลอนไ
หวรา
งกาย
ไดชา
• เก
รด 2
: เซอ
งซม
งนงง
สบส
น มอ
สน
• เก
รด 3
: งวง
ซมแต
rout
able
สบสน
แบบส
งเกต
เหนไ
ด พ
ดจาไ
มรเร
อง ป
สสาว
ะซม
หายใ
จถเร
ว
• เก
รด 4
: หมด
สต แ
ขนขา
เหยย
ด กล
ามเน
อออน
แรง
• คะ
แนนร
วม 5
-6 เป
นเกร
ด A,
7-9
คะแ
นน เป
นเกร
ด B,
และ
10-
15 ค
ะแนน
เปนเ
กรด
C
58 59
ตารา
งท 1
1 ผล
ขางเ
คยงแ
ละภา
วะแท
รกซอ
นจาก
การร
กษาด
วยยา
ตานไ
วรสใ
นผตด
เชอเ
อชไอ
ว
(S
ide
Effec
ts a
nd C
ompl
icatio
ns o
f Ant
iretro
viral
Ther
apy)
ภาว
ะสา
เหต
ปจจ
ยเสย
ง
ผลขา
งเคย
งทอน
ตราย
ถงชว
ต (li
fe-thr
eate
ning
adv
erse
effe
cts)
Stev
ens-
John
son
Synd
rom
e (S
JS) แ
ละ
Toxic
Epi
derm
al Ne
crol
ysis
(TEN
)
เกดจ
าก N
VP 0
.3-1
%, D
LV แ
ละ E
FV 0
.1%
,ET
R <
0.1%
มรา
ยงาน
พบ
1-2
ราย
จาก
AZT,
dd
I, AB
C, ID
V, L
PV/r,
ATV
, DRV
• กา
รใช
NVP
ในคน
ทม C
D4 ส
ง และ
det
ecta
ble
HIV
RNA
ขณะเ
รมยา
NVP
(> 2
50 c
ells/
mm
3 ในห
ญง
> 40
0 ce
lls/m
m3 ใ
นชาย
)•
เชอช
าตแอ
ฟรก
า เอ
เชย
และล
ะตนอ
เมรก
า
อากา
รตบอก
เสบรน
แรง
อากา
รขาง
เคยง
ทเกย
วของ
กบ
nev
irapi
ne ร
วมทง
hepa
tic n
ecro
sis
เกดจ
าก N
VP แ
ละพ
บมาก
ในรา
ยท C
D4 ส
ง >
400
cells
/mm
3
• CD
4 สง
และd
etec
tabl
e HI
V RN
A ขณ
ะเรม
ยา N
VP(>
250
cell
s/m
m3 ใ
นหญ
ง แล
ะ 40
0 ce
lls/m
m3 ใ
นชาย
)•
ม คา
Bas
eline
AST
หรอ
ALT
สง
• ตด
เชอ
HBV
และ/
หรอ
HCV
รวมด
วย•
โรคต
บจาก
พษส
ราเร
อรง
Lactic
acido
sis, h
epatic
stea
tosis
+/-
panc
reat
itis
(seve
re m
itoch
ondr
ial
toxic
ities)
เกดจ
ากยา
กลม
NRTI
s โด
ยเฉพ
าะ d
4T แ
ละdd
I สวน
AZT
พบน
อยมา
ก เพ
ยง 0
.85%
รายต
อป อ
ตราต
ายอา
จสง
ถง 5
0%
• NR
TI ทม
ความ
เสยง
มากส
ดคอ
d4T
รองล
งมา ค
อ dd
I, AZT
• เพ
ศหญ
ง อว
น หร
อ ม
BMI ก
อนเร
มยาส
ง•
ใช d
4T ร
วมกบ
ddI
โดย
เฉพ
าะใน
หญงต
งครร
ภ•
ใช d
dI ร
วมกบ
hyd
roxy
urea
หรอ
riba
virin
Lact
ic ac
idos
is, ra
pidl
y pr
ogre
ssive
asc
endi
ng
neur
omus
cular
wea
knes
s
อบตก
ารณ
นอยม
าก ส
าเหต
หลกจ
าก d
4T•
เกดห
ลงได
ยาหล
ายเด
อน โ
ดยเก
ดกลา
มเนอ
ออนแ
รงภา
ยในไ
มกวน
หรอไ
มกสป
ดาห
• อา
การเ
กดขน
อยาง
รวดเ
รวแบ
บ as
cend
ing
dem
yelin
ating
polyn
euro
path
y อาก
ารคล
ายกบ
Guilla
in-B
arré
syn
drom
e
• หย
ดยาต
านไว
รสให
ทนท
• หา
มให
d4T
หรอย
าตาน
ไวรส
ทสงส
ยวาเ
ปนสา
เหตอ
ก•
ใชเว
ลารก
ษาหล
ายเด
อน บ
างรา
ยหาย
เปนป
กต
บางร
ายยง
มอาก
ารออ
นแรง
บาง บ
างรา
ยอาก
ารออ
นแรง
เปนถ
าวร
Hype
rsen
sitivi
ty re
actio
n (H
SR)
เกดจ
าก A
BC พ
บเฉล
ย 8%
จาก
งานว
จยตา
งๆ
พบ
2-9%
• เก
ดไดห
ลงรบ
ยาเฉ
ลย 9
วน
โดย
90%
เกด
ภายใ
น 6
สปดา
หแรก
• ผม
HLA
-B* 5
701,
HLA
-DR7
, HLA
-DQ
3•
พบ
HSR
เกรด
3 ห
รอ 4
เพมข
นเมอ
ใช A
BC 6
00 m
g ทก
24
ชม. เ
ทยบก
บ 30
0 m
g ทก
12
ชม. (
5% เทย
บกบ
2%
)
ผลขา
งเคย
งทรน
แรง
(ser
ious
adv
erse
effe
cts)
ผนผว
หนง
เกดจ
าก N
VP พ
บ 14
.8%
(รนแ
รง 1
.5%
), EF
V พบ
26%
(พบ
grad
e 3-
4 1%
), AB
C พบ
< 5%
ใน
ผปวย
ทไมม
HSR
, ATV
พบ
2.1%
(รนแ
รง <
1%
) มร
ายงา
นผปว
ยเกด
ผนจา
ก TD
F, LPV
, AZT
, 3TC
• กา
รใช
NVP
ในเพ
ศหญ
งและ
คนเช
อชาต
แอฟ
รกา
เอเช
ย แล
ะละต
นอเม
รกา
• EF
V มอ
บตกา
รณเพ
มขนใ
นผปว
ยเดก
การก
ดไขก
ระดก
AZT
พบภ
าวะโ
ลหตจ
าง 1
.1-4
.0%
และ
ภาวะ
ne
utro
penia
1.8-
8.0%
• เก
ดหลง
ใชยา
2-3
สปด
าหแร
กจนถ
งหลา
ยเด
อนแร
ก
• Ad
vanc
ed H
IV, ใ
ห AZ
T ขน
าดสง
• มภ
าวะโ
ลหตจ
าง ห
รอภา
วะ n
eutro
penia
มากอ
น หร
อใช
ยาทม
ฤทธก
ดไขก
ระดก
รวมด
วย เช
น co
trim
oxaz
ole,
rib
avirin
, gan
ciclo
vir
60 61
ภาว
ะสา
เหต
ปจจ
ยเสย
ง
ผลขา
งเคย
งทรน
แรง
(ser
ious
adv
erse
effe
cts)
(ตอ)
Hep
atot
oxic
ity,
clin
ical
hepa
titis
หรอ
sym
ptom
atic
seru
m
trans
aminas
e ele
vatio
n
กลม
NNRT
Is, P
Is, N
RTIs
ทกชน
ด•
NNRT
Is 60
% เก
ดตบอ
กเสบ
ภายใ
น 12
สปด
าห
แรก
อาจเ
ปนแบ
บไมม
อากา
รจนถ
งมอา
การ
เบออ
าหาร
ออน
เพลย
น�าห
นกลด
ประ
มาณ
50
% ของ
ผปว
ย NV
P He
patiti
s จะม
ผนรว
มดวย
• NR
TIs พ
บบอย
จาก
d4T,
ddI
, AZT
ตาม
ล�าดบ
เก
ดหลง
ใชยา
หลาย
เดอน
ถงหล
ายป
• PI
s พบไ
ดทกต
ว เก
ดหลง
ใชยา
หลาย
สปดา
หถง
หลาย
เดอน
สวน
ใหญ
เปนแ
บบไม
มอาก
าร บ
างรา
ยมอา
การเ
บออา
หาร น
�าหนก
ลด ห
รอดซ
าน
• ตด
เชอ
HBV/
HCV
รวมด
วย•
โรคพ
ษสรา
เรอร
ง•
มการ
ใชยา
ทมพ
ษตอต
บรวม
ดวย
• อา
การท
างตบ
ทเกย
วของ
กบ N
VP ม
กพบใ
นหญ
งทม
CD4
> 25
0 ce
ll/mm
3 หรอ
ชาย
ทม C
D4 >
400
cell
/mm
3 รว
มกบ
dete
ctab
le VL
กอน
เรมย
าตาน
ไวรส
• กร
ณใช
3TC
, FTC
, TDF
พบใ
นผปว
ยทม
HBV
รวมด
วย
อาจม
อากา
รตบอ
กเสบ
เพมข
นเมอ
เรมย
าชวง
แรก
ชวง
หยดย
า หร
อเมอ
มเชอ
ดอยา
เกดข
น
Neph
rolith
iasis,
urol
ithias
is, c
ryst
allur
iaเก
ดจาก
IDV/
r พบเ
ฉลย
12.4
% (4
.7-3
4.4%
), AT
V/r พ
บเฉล
ย 6.
6% ถ
ายงใ
ชตอก
มโอก
าสเก
ดนว
ซ�าสง
• มป
ระวต
เปน
neph
rolith
iasis
• ดม
น�านอ
ย•
ม pe
ak ID
V สง
มระ
ดบยา
ATV
สง >
0.85
mg/
L•
ได ID
V เป
นเวล
านาน
•
อยใน
ภมอา
กาศร
อน ม
ตาเห
ลอง ห
รอ h
yper
biliru
binem
ia ซง
สมพน
ธ กบ
ระดบ
ยา A
TV ส
ง ถา
จะใช
ยาตอ
ควรจ
ะลด
ขนาด
ยา A
TV/r
200/
100
mg
วนละ
1 ค
รง
Neph
roto
xicity
เกดจ
าก ID
V, T
DF แ
ละ A
TV•
มประ
วตเป
นโรค
ไตมา
กอน
มการ
ใชยา
ทมพ
ษตอไ
ตรวม
ดวย
เชน
TDF
ผปวย
สงอา
ย น�า
หนกต
วนอย
เบาห
วาน
ความ
ดนโล
หตสง
เคยไ
ด ID
V เป
นระย
ะเวล
านาน
Panc
reat
itisdd
I, พ
บบอย
ขนถา
ให d
dI ร
วมกบ
d4T
หรอ
Ri
bavir
in ห
รอ H
ydro
xyur
ea
ผปวย
เดกอ
าจเก
ดจาก
3TC
, d4T
หรอ
TDF
• มร
ะดบ
intra
cellu
lar แ
ละ/ห
รอ s
erum
ddI
สง
• มป
ระวต
เคยเ
ปน p
ancr
eatit
is โร
คพษส
ราเร
อรง
• มภ
าวะ
hype
rtrig
lycer
idem
ia•
ใช d
dI ร
วมกบ
d4T
hyd
roxy
urea
, rib
avirin
• ใช
ddI
รวม
กบ T
DF โ
ดยไม
ไดลด
ขนาด
ของ
ddI
Blee
ding
epi
sode
s inc
reas
e in
hem
ophil
iaยา
กลม
PIs
• กา
รใช
PIs
ในผป
วย h
emop
hilia
ผลขา
งเคย
งระย
ะยาว
(lon
g-te
rm a
dver
se e
ffect
s)
Lipo
dyst
roph
y•
Lipo
hype
rtrop
hy เ
กดจา
กสตร
ยา P
I หร
อ สต
รยา
NNRT
I ทม
d4T
หรอ
AZT
รวมด
วย•
Lipo
atro
phy
เกดจ
ากยา
กลม
NRT
Is โ
ดย
d4T
พบม
ากทส
ด รอ
งมาค
อ AZ
T, d
dI พ
บนอ
ยสดจ
าก T
DF, A
BC
Base
line
BMI ต
�า•
หลกเ
ลยงก
ารใช
ยาหร
อสตร
ยาทเ
ปนสา
เหต
ใชยา
ทมผล
ขางเ
คยงน
อย แ
ละคว
รรบเ
ปลยน
เมอ
เรมม
อากา
ร กา
รเป
ลยนย
าชาอ
าจไม
ท�าให
อากา
รดขน
และ
มกจะ
ไมกล
บเป
นปกต
62 63
ภาว
ะสา
เหต
ปจจ
ยเสย
ง
ผลขา
งเคย
งระย
ะยาว
(lon
g-te
rm a
dver
se e
ffect
s) (ต
อ)
Hype
rlipid
emia
PIs
ทกชน
ด (ย
กเวน
unb
oost
ed A
TV)
พบ
47-7
5%-
PIs
> NN
RTIs
(EFV
> N
VP)
- NR
TIs:
d4T
> A
ZT >
ABC
> T
DF
• คว
ามเส
ยงขน
กบชน
ดของ
ยาตา
นไวร
ส-
PIs:
RTV
-boo
sted
PIs
ทกชน
ด ยก
เวน
ATV/
r จะ
มกา
รเพ
ม ขอ
ง LD
L, T
G น
อยกว
าชนด
อนๆ
Insu
lin re
sista
nce/
diab
etes
mell
itus
d4T,
AZT
และ
PIs
บางช
นด พ
บ 3-
5%•
มภาว
ะ hy
perg
lycem
ia•
มประ
วตเบ
าหวา
นในค
รอบค
รว
Perip
hera
l neu
ropa
thy
ddI พ
บ 12
-34%
, d4T
พบ
52%
ในกา
รรกษ
าแบบ
mon
othe
rapy
พบเ
พมข
นเมอ
ใชยา
นานข
น
• เค
ยเปน
per
iphe
ral n
euro
path
y, ร
ะยะก
ารตด
เชอเ
ตมขน
, ใช
d4T
รวมก
บ dd
I หรอ
• ใช
ยาทท
�าใหร
ะดบ
intra
cellu
lar a
ctivi
ties
ของ
ddI เ
พม
ขน เช
น TD
F, h
ydro
xyur
ea, r
ibav
irin
Ost
eone
cros
isอา
จเกด
จาก
PIs
ยงสร
ปไมไ
ดวาเ
ปนจา
กยา
หรอก
ารตด
เชอเ
อชไอ
ว•
พบ sy
mpt
omat
ic os
teon
ecro
sis 0
.08-
1.33
%
และ
พบ
asym
ptom
atic
oste
onec
rosis
4%
จา
กการ
ตรวจ
MRI
• ระ
ยะกา
รตดเ
ชอเต
มขน
ใชสเ
ตยรอ
ยด อ
ายมา
กโร
คเบา
หวาน
ดมแ
อลกอ
ฮอล
Hype
rlipid
emia
Card
iova
scul
ar e
ffect
s,
CVA,
MI
พบค
วามส
มพนธ
ของย
ากบโ
รค ด
งน
• PI
s กบ
MI แ
ละ C
VA, A
BC ก
บ M
I และ
ddI
กบ
MI ใ
น ob
serv
e st
udies
แตไ
มพบจ
าก
RCT
trial
• M
I พบ
0.3-
0.6%
ตอป
• CV
A พ
บ 0.
1% ต
อป
• คว
ามเส
ยงทจ
ะเปน
CVD
(sm
oking,
HT,
DM
,hy
perlip
idem
ia อา
ยมาก
มปร
ะวตค
รอบค
รว)
64 65
ตารางท 12 ยาทมปฏกรยากบยาตานไวรส (Common Drug Interaction)
โรครวม ชนดของยา ชอยาปฏกรยา
กบยาตานไวรสค�าแนะน�า
โรคไมเกรน ยากลม ergotamine Ergotamine group, methergin
PIs เพมระดบ Ergot โดยเฉพาะ ยา PI/RTV
หามใหยากลม Ergot รวมกบยา PI เดดขาด แมแตเมดเดยวกเกดปญหา severe vasoconstriction หรอ gangrene ได
โรคของระบบหวใจและหลอดเลอด
ยาลดความดนโลหต Dihydropyridinecalcium channel blockers (DCCBs)
PIs เพมระดบ DCCBs NVP, EFV ลดระดบ DCCBs
ปรบขนาดยา DCCB และตดตามการตอบสนองของความดนโลหตสง
ยารกษาหวใจเตนผดจงหวะ
Amiodarone PIs เพมระดบ amiodarone
หลกเลยงการใชรวมกน
Diltiazem PIs เพมระดบ diltiazem NVP, EFV ลดระดบ diltiazem
ลดขนาด diltiazem ลง 50% หากใชรวมกบ ATV ± RTV ส�าหรบยาอนใหตดตามและปรบขนาดdiltiazem ตามผลการรกษา
ยาตานเกรดเลอด Clopidogrel ETR ลดการเปลยนแปลง clopidogrel ไปเปนรปแบบทออกฤทธ
หลกเลยงการใชรวมกน
ยาตานการแขงตวของเลอด
Warfarin PIs ลดหรอเพมระดบ warfarinNNRTIs ลดหรอเพมระดบ warfarin
ตดตาม INR อยางใกลชด
Rivaroxaban PIs เพมระดบrivaroxaban
หลกเลยงการใชรวมกบ PIs
66 67
โรครวม ชนดของยา ชอยาปฏกรยา
กบยาตานไวรสค�าแนะน�า
โรคไขมนในเลอดสง
ยาลดไขมนกลม HMG-CoAreductase inhibitors
Lovastatin และsimvastatin
PIs เพมระดบยาทงค NNRTIs ลดระดบยา ทงค
หลกเลยงการใชรวมกบ PIs ส�าหรบ NNRTIs ใหปรบขนาดยาทงคตามผลการรกษา
Atorvastatin และrosuvastatin
PIs อาจเพมระดบยาทงคEFV, ETR อาจลดระดบยาทงค
เรมใชในขนาดต�าทสดกอน และปรบขนาดยาตามผลการรกษา
Pravastatin PIs เพมระดบยาไขมนEFV ลดระดบยาไขมน
ใชขนาดต�าทสดกอน โดยเฉพาะเมอใชกบ boosted darunavir และปรบขนาดยาตามผลการรกษา
โรคเลอดออกในทางเดนอาหาร
Acid reducers H2-receptor
antagonists (HRAs)HRAs ลดระดบยา ATV และ RPV
• ให boosted ATV พรอมกบและ/
หรอ หางจากการให HRAs อยาง
นอย 10 ชม.
• ให HRAs อยางนอย 12 ชม. กอน
หรออยางนอย 4 ชม.หลงให
RPV
Proton-pumpinhibitors (PPIs)
PPIs ลดระดบยา ATV และ RPV
• ไมแนะน�าใหใชรวมกบ ATV ใน ผทได PIs มากอน, ในผทไมเคยได PIs มากอน ให PPIs อยางนอย 12 ชม. กอนการให ATV และตองใช boosted ATV เทานน
• ไมแนะน�าใหใชรวมกบ RPV
68 69
โรครวม ชนดของยา ชอยาปฏกรยา
กบยาตานไวรสค�าแนะน�า
โรคทาง
ประสาท
จตเวช
Benzodiazepines Midazolam,
triazolam
PIs และ EFV เพมระดบ
ยาทงคอยางมาก
ไมแนะน�าใหใชรวมกน
Alprazolam,
diazepam
PIs เพมระดบยาทงค
ETR เพมระดบ
diazepam
• พจารณาใชยา benzodiazepine
ตวอน
• ส�าหรบ ETR ใหลดขนาดยา
diazepam
Lorazepam,
oxazepam,
temazepam
ไมมขอมลเกยวกบ
ปฏกรยากบยาตาน
ไวรส แตเมตาบอลซม
ของยาทงสามไมผาน
CYP450
สามารถใหรวมกบยาตานไวรสได
Antidepressants Sertraline Boosted darunavir
และ EFV ลดระดบ
sertraline
ปรบขนาดยา sertraline ตามผล
การรกษา
Trazodone PIs เพมระดบ
trazodone
ใช trazodone ในขนาดต�าทสด
และตดตามผลการรกษาและ
ผลขางเคยง
Tricyclic
antidepressants
(TCAs)
PIs เพมระดบ TCAs ใช TCAs ในขนาดต�าทสดและ
ตดตามผลการรกษาและ
ผลขางเคยง
70 71
โรครวม ชนดของยา ชอยาปฏกรยา
กบยาตานไวรสค�าแนะน�า
โรคปอดอดกนเรอรงและโรคหอบหด
Corticosteroids Dexamethasone Dexamethasone ลดระดบ PIs, NVP, EFV, ETR, RPV
ไมแนะน�าใชรวมกบ RPVส�าหรบยาตานไวรสตวอน ใชรวมกนดวยความระมดระวง และให dexamethasone ในเวลาสนๆ เทานน
Fluticasone,budesonide (inhaled หรอ intranasal
RTV ในสตร boosted PIs เพมระดบยาทงค
ไมแนะน�าใหใชรวมกน
โรคเสอมสมรรถภาพทางเพศ
Phosophodiesterase type 5 inhibitors
Sildenafil PIs เพมระดบ sildenafilETR ลดระดบ sildenafil
ใชขนาดต�าสดกอน และปรบขนาดตามผลการรกษา เมอใชกบ PIs ปรบขนาดตามผลการรกษาเมอใชกบ ETR
โรคตอมลกหมากโต
Alpha-adrenergic blockers
Tamsulosin PIs เพมระดบtamsulosin
ลดขนาด tamsulosin ใน dose แรก และปรบขนาดยาตามผลการรกษา
5-alpha-reductase inhibitors
Finasteride PIs อาจเพมระดบfinasteride
ตดตามผลขางเคยงของ finasteride อยางใกลชด
ฮอรโมนเพศ ยาคมก�าเนด
Ethinyl estradiol(EE), progestin,norgestimate,norethindrone
EFV EE ไมมผลระดบ AUC LevonogestrelAUC ↓ 83%NorelgestrominAUC ↓ 64%Etonogestrel (implant) possible
• ไมจ�าเปนตองปรบขนาดยากลมเอสโตรเจน
• ควรจะใชการคมก�าเนดวธอนหรอใชวธอนรวมดวยหากใชยาคม กลม levonogestrel, norelgestromin, etonogestrel หรอยากลมชนดฉดหรอฝง
ETV EE ↑ 22%;Norethindrone:no significant effect
• ไมจ�าเปนตองปรบขนาดยา
72 73
โรครวม ชนดของยา ชอยาปฏกรยา
กบยาตานไวรสค�าแนะน�า
ฮอรโมนเพศ ยาคมก�าเนด(ตอ)
NVP EE ↓ 20%;Norethindrone: ↓ 19%
• ควรจะใชการคมก�าเนดวธอนหรอใชวธอนรวมดวย
Depomedroxyprogesterone acetate: no significant effect
• ไมจ�าเปนตองปรบขนาดยา
RPV EE ↑ 14%;Norethindrone:no significant effect
• ไมจ�าเปนตองปรบขนาดยา
IDV EE: AUC ↑ 25%; Norethindrone:AUC ↑ 26%
• ไมจ�าเปนตองปรบขนาดยา
NFV EE: AUC ↓ 47%;Norethindrone:AUC ↓ 18%
• ควรจะใชการคมก�าเนดวธอนหรอใชวธอนรวมดวย
ATV/r EE: ↓;Progestin,norgestimate: ↑
• ยาคมควรมปรมาณ EE อยางนอย 35 μg
• ยงไมมขอมลระดบยาคมชนด progestin อนทไมใช norgestimate หรอ norethindrone
DRV/r EE: AUC ↓ 44%;Norethindrone:AUC ↓ 14%
• ควรจะใชการคมก�าเนดวธอนหรอใชวธอนรวมดวย
LPV/r EE ↓ 42%;Norethindrone:AUC ↓ 17%
• ควรจะใชการคมก�าเนดวธอนหรอใชวธอนรวมดวย
74 75
โรครวม ชนดของยา ชอยาปฏกรยา
กบยาตานไวรสค�าแนะน�า
ยาบ�าบด
ยาเสพตด
Opioid antagonist Methadone • Boosted PI ลดระดบ
R-methadone (active
form ของ methadone)
• LPV/r : ลดระดบ
methadone 26-53%
• ATV/r, DRV/r มผลตอ
methadone นอย
(ลดระดบ methadone
16-18%)
โอกาสเกด methadone withdrawal
นอย ปรบขนาด methadone ตาม
อาการ
NNRTIs: EFV และ NVP
ลดระดบ methadone
41-52%
เพมโอกาสเกด methadone
withdrawal ตองปรบขนาด
methadone เพม
ETR ไมมผล ไมตองปรบขนาดยา
methadone มผลให
ระดบยา AZT สงขน
29-43%
ระวงผลขางเคยงของ AZT
ATV = atazanavir; EFV = efavirenz; ETR = etravirine; NNRTIs = non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors;
NVP = nevirapine; PIs = protease inhibitors; RPV = rilpivirine; RTV = ritonavir, AZT: zidovudine
76 77
ตารา
งท 1
3 กา
รเสร
มสรา
งภมต
านทา
นดวย
วคซน
ในผต
ดเชอ
เอชไ
อวผใ
หญ (V
accin
ation
for A
dult H
IV-p
ositiv
e Pa
tient
s)
หลกก
ารให
วคซน
: วค
ซนทไ
มควร
ใหใน
ผทตด
เชอเ
อชไอ
ว ได
แก ว
คชนช
นดเช
อเปน
ออนฤ
ทธ (li
ve-a
ttenu
ated
vacc
ine)
ไดแ
ก m
easle
s, m
umps
, var
icella
, zos
ter,
yello
w fe
ver
วคซน
ขนาด
แนวค
ดในก
ารให
วคซน
แกผต
ดเชอ
Hepa
titis
A va
ccine
(HAV
)
2 เข
มคว
รใหแ
กผตด
เชอเ
อชไอ
วทมภ
าวะต
อไปน
: บคล
ากรท
างกา
รแพท
ยทท�า
งานเ
กยวก
บ
HAV
ชายท
มเพ
ศสมพ
นธกบ
ชาย
(MSM
) ผตด
ยาเส
พตด
ผมโ
รคตบ
เรอร
ง (ร
วมถง
ผปวย
ม HB
V/HC
V) ผ
ทตอง
ได c
lotti
ng f
acto
r co
ncen
tratio
n ผท
ใกลช
ดกบผ
ม
ความ
เสยง
ทจะต
ดเชอ
HAV
ผทจ
ะเดน
ทางไ
ปถนท
มโรค
นชกช
ม เม
อตรว
จ se
rum
HAV
IgG
ไดผ
ลลบ
• 2
เขม:
เขมท
2 ห
างเข
มแรก
6-1
2 เด
อน
วคซน
ขนาด
แนวค
ดในก
ารให
วคซน
แกผต
ดเชอ
Hepa
titis
B va
ccine
(HBV
)
3 เข
ม•
ใหส�า
หรบผ
ทไมม
ภมแล
ะไมต
ดเชอ
HBV
เรอร
ง โด
ยตรว
จ HB
sAg,
ant
i-HBs
,
anti-
HBc
ไดผล
ลบ
• 3
เขม:
วนแ
รก, เ
ขมท
2 หา
งจาก
เขมแ
รกอย
างนอ
ย 1
เดอน
, เขม
ท 3
หางจ
าก
เขมท
2 อ
ยางน
อย 2
เดอ
นและ
หางจ
ากเข
มแรก
อยา
งนอย
4 เ
ดอน
(มกจ
ะ
ใหเข
มท 2
และ
3 ท
1 แ
ละ 6
เดอน
นบจา
กเขม
แรกต
ามล�า
ดบ)
• คว
รตรว
จหา
anti-
HBs
เมอร
บวคซ
นครบ
เขมท
3 แ
ลว 1
เดอ
น ใน
กรณ
ท
anti-
HBs
ยงนอ
ยกวา
10
IU/L
พจา
รณาใ
หวคซ
นกระ
ตนเพ
มอก
1 เข
ม แล
ะ
ตรวจ
หา a
nti-H
Bs อ
กครง
หลงฉ
ดแลว
1 เด
อน ถ
ายงไ
มตอบ
สนอง
ใหฉด
วคซน
อก 2
เขมเ
พมต
ามก�า
หนดเ
วลา
เหมอ
นการ
ฉดรอ
บแรก
และ
ตรวจ
หา a
nti-H
Bs
อกคร
งหลง
ฉดเข
มสดท
าย 1
เดอน
78 79
วคซน
ขนาด
แนวค
ดในก
ารให
วคซน
แกผต
ดเชอ
Hum
anPa
pillo
mav
irus
Vacc
ine
(HPV
)
3 เข
ม•
แนะน
�าฉดว
คซน
HPV
ชนด
4 สา
ยพนธ
(qua
driva
lent)
• คว
รใหแ
กผตด
เชอเ
พศห
ญงอ
าย 9
-26
ป •
ควรใ
หแกผ
ชายท
มอาย
19-
26 ป
โดย
เฉพ
าะกล
มชาย
ทมเพ
ศสมพ
นธกบ
ชาย
(MSM
) เพ
อปอง
กนกา
รตดเ
ชอ H
PV บ
รเวณ
ทวาร
หนก
ในชอ
งปาก
และค
อหอย
แล
ะการ
เปนม
ะเรง
ของท
วารห
นก (a
nal c
ance
r) แล
ะมะเ
รงคอ
หอยส
วนกล
าง•
หามใ
หในห
ญงต
งครร
ภ
Influ
enza
1 เข
ม•
ควรใ
หทกป
โดย
ใชชน
ดฉดเ
ทานน
• ไม
ควรใ
ชวคซ
นชนด
ตวเป
นในร
ป na
sal s
pray
Teta
nus
and
diph
ther
ia to
xoid
(T
d) ห
รอ T
etan
us
toxo
id (T
T)
1 เข
ม•
กระต
น 1
เขม
ทก 1
0 ป
• พ
จารณ
าใหเ
ปน T
etan
us, d
ipht
heria
and
per
tuss
is (T
dap)
แทน
Td
หรอ
TT
1 คร
ง
วคซน
ขนาด
แนวค
ดในก
ารให
วคซน
แกผต
ดเชอ
23-v
alent
pneu
moc
occa
l
polys
acch
arid
e
(PPV
-23)
1 เข
ม•
ใหขณ
ะทระ
ดบ C
D4 >
200
cell
s/m
m3
• ให
ฉดกร
ะตนซ
�าอก
1 เข
มหลง
จากเ
ขมแร
ก 5
ป ใน
กรณ
ทผปว
ยไมม
มามห
รอ
ฉดซ�า
ในอา
ย 65
ป ใ
นกรณ
ทเคย
ไดรบ
วคซน
เขมแ
รกกอ
นอาย
65
ป
• แน
ะน�าใ
หฉดว
คซนเข
มกระ
ตนดว
ย PC
V-13
หลง
การไ
ดรบวค
ซน P
PV-2
3
ไมนอ
ยกวา
1 ป
เพอใ
หมภม
คมกน
ตอเช
อสงข
น
13-v
alent
pneu
moc
occa
l
conju
gate
(PCV
-13)
1 เข
ม•
ใหขณ
ะทระ
ดบ C
D4 >
200
cell
s/m
m3
• ยง
ไมมค
�าแนะ
น�าให
ฉดกร
ะตน
• แน
ะน�าใ
หฉดเ
ขมกร
ะตน
ดวยว
คซน
PPV-
23 ห
ลงกา
รไดร
บวค
ซน P
CV-
13
ไมนอ
ยกวา
2 เด
อน เพ
อใหส
ามาร
ถครอ
บคลม
การต
ดเชอ
จากส
ายพ
นธอน
ได
มากข
น
80 81
ตารางท 14 การดแลรกษาผตดเชอในกรณทเกดภาวะ IRIS (Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome)
Definition
• ภาวะ IRIS เปนกลมอาการทเกดขนในผปวยทมภมตานทานต�า โดยเฉพาะในผปวยเอดสทมการตดเชอฉวยโอกาสรวมดวย เมอไดรบยาตานไวรส จะท�าใหภมตานทานของผปวยนนๆ ดขน ภมตานทานทดขนนอาจท�าใหเกดภาวะอกเสบในต�าแหนงทมการตดเชอฉวยโอกาสซอนเรนอย
ลกษณะภาวะ IRIS อาจเกดขนไดใน 2 ลกษณะ
• Unmasking IRIS เปนการแสดงอาการของโรคตดเชอฉวยโอกาสทซอนเรนอยหลงจากทผปวยไดรบยาตานไวรส เชน การเกดวณโรค หลงจากไดยาตานในชวง 3-6 เดอนแรก
• Paradoxical IRIS ภาวะการอกเสบของโรคตดเชอฉวยโอกาสเดมทรกษาดขนแลวและโรคนนแยลงหลงจากไดรบยาตานไวรสไประยะหนง ซงการอกเสบนอาจจะแยลงทต�าแหนงเดมหรออาจจะเปนทใหมกได เชน เปนวณโรคตอมน�าเหลองทอาการดขนหลงใหยาวณโรค และมอาการตอมน�าเหลองโตขนมาใหม หลงจากไดยาตานไวรส
ขอควรทราบ
• เชอทพบบอย ไดแก mycobacterium (TB หรอ MAC) และ Cryptococcus
• อาการมกเกดขนภายใน 3-6 เดอนแรกหลงไดรบยาตานไวรส • มกพบในผตดเชอทมระดบ CD4 กอนการรกษาต�ากวา
50-100 cells/mm3
• เชอทพบบอย ไดแก mycobacterium (TB หรอ MAC) และ Cryptococcus
• อาการมกเกดขนภายใน 3-6 เดอนแรกหลงไดรบยาตานไวรส
ขอควรทราบ (ตอ)
• มกพบในผตดเชอทมระดบ CD4 กอนการรกษาต�ากวา 50-100 cell/mm3
• ความเสยงจะเพมขนในกรณ- เรมยาตานไวรสใกลเคยงกบการรกษาการตดเชอ
ฉวยโอกาส - กรณมระดบเมดเลอดขาวชนด CD4 เพมอยาง
รวดเรวภายในเดอนแรกๆ ของการรกษา• บางกรณ สามารถพบ IRIS ทไมเกยวของกบการตดเชอ เชน
ตอมไทรอยดเปนพษ (Grave’s disease)
การวนจฉย
ควรนกถงภาวะ IRIS ในผปวยทมอาการแสดงใหมๆ หรอมอาการทแยลงหลงจากทเพงจะไดรบการรกษาดวยยาตานไวรส - การวนจฉยตองอาศยการแยกโรคตดเชอฉวยโอกาสอนๆ
ออกไปกอน
การรกษา
การรกษาภาวะ IRIS ขนกบเปนภาวะ IRIS ลกษณะใด • กรณตรวจพบการตดเชอฉวยโอกาสได ใหรกษา
โรคตดเชอฉวยโอกาสนนๆ• กรณตรวจไมพบการตดเชอฉวยโอกาส เขาเกณฑ
Paradoxical IRIS ใหรกษาภาวะอกเสบเปนส�าคญ เชน NSAIDs หรอ short course corticosteroids
• โดยทวไปภาวะ IRIS ไมตองหยดยาตานไวรส ยกเวนกรณ- มอาการรนแรงถงชวต เชน สมองบวมมาก - ทางเดนหายใจอดกนอาจจะจ�าเปนตองหยดยาตานไวรสระยะสน รวมกบ
การให systemic corticosteroids
82 83
การใ
หยาต
านไว
รสใน
ผปว
ยทม
ไวรส
ตบอก
เสบ
บ หร
อ ซ
รวมด
วย
ตารา
งท 1
5 กา
รใหย
าตาน
ไวรส
ในผต
ดเชอ
เอชไ
อวทต
ดเชอ
ไวรส
ตบอก
เสบ
บ รว
มดวย
(Ant
iretro
viral
Ther
apy
in H
IV a
nd H
epat
itis B
Coi
nfec
tion)
กรณ
กา
รรกษ
า/สต
รยาท
แนะน
�า
ผปวย
HIV
ยงไ
มเคย
เรม
ยาตา
นไวร
ส
Back
bone
: Ten
ofov
ir (T
DF) +
Lam
ivudi
ne (3
TC) ห
รอ E
mtri
citab
ine
(FTC
)
• หา
มใชย
า 3T
C หร
อ FT
C เพ
ยงชน
ดเดย
ว โด
ยไมม
TDF
เพ
ราะเ
ชอ H
BV
ดอยา
กลมน
งาย
กรณ
ทตอ
งหยด
FTC
, 3TC
หรอ
TDF
ในระ
หวา
งการ
รกษ
า
เนอง
จากส
าเห
ตใดก
ตาม
• แน
ะน�าใ
หเฝา
ระวง
และต
ดตาม
ผปวย
เพรา
ะมโอ
กาสเ
กด h
epat
ic fla
re ไ
ด
• หา
กเปน
ไปได
ใหพ
จารณ
าใช
ente
cavir
(ถา
เคยไ
ด 3T
C มา
กอนต
องเพ
ม
ขนาด
ยา e
ntec
avir
เปน
1 m
g/da
y) เพ
อปอง
กน h
epat
ic fla
re
กรณ
กา
รรกษ
า/สต
รยาท
แนะน
�า
กรณ
HIV
ดอต
อ FT
C, 3
TC ห
รอ
TDF
เพอค
งการ
รกษา
ไวรส
ตบอก
เสบบ
ใหค
งสตร
ยากล
ม TD
F, 3
TC ห
รอ F
TC ต
อ
สวนย
าตาน
ไวรส
เอชไ
อวให
พจา
รณาเ
พมย
าใหม
ตามคว
ามเห
มาะ
สม
กรณ
ทเร
มยาต
านไว
รสสต
รอน
ทไมม
TDF
มาก
อนแล
ะตรว
จพบ
ไวรส
ตบอก
เสบ
บเร
อรงท
หลง
ควรเ
ปลยน
เปนส
ตรทม
TDF
รวม
กบ F
TC ห
รอ 3
TC
กรณ
เปลย
น AZ
T ห
รอ d
4T เป
น
TDF
กอนเ
ปลยน
ตอง
มนใจ
วา V
L <
50 c
opies
/mL
เพอป
องกน
เอชไ
อวดอ
ยา
กรณ
ทกา
รท�าง
านขอ
งไตไ
มด
• คว
รมกา
รปรบ
ลดขน
าดยา
FTC
, 3TC
หรอ
TDF
ตาม
eG
FR ต
ามตา
รางท
9
• กร
ณท
eGFR
< 3
0 m
l/min/1
.73
m2 พ
จารณ
าใช
ente
cavir
(ถาเ
คยได
3TC
มา
กอน
ตองเ
พมข
นาดย
า en
teca
vir เป
น 1
mg/
day)
แทน
TDF
84 85
กรณ
กา
รรกษ
า/สต
รยาท
แนะน
�า
กรณ
ทกา
รท�าง
านขอ
งไตไ
มด (ต
อ)•
กรณ
ทตอง
เลกใ
ช TD
F ให
พจา
รณาย
าตาน
ไวรส
เอชไ
อวอน
ทไม
มผลต
อไต
ดวย
เชน
abac
avir
ควรต
รวจค
ดกรอ
งมะเ
รงตบ
ดวย
liver
ultr
asou
nd ป
ละคร
ง
• ผช
ายอา
ย >
40 ป
ผหญ
งอาย
> 5
0 ป
• มป
ระวต
มะเร
งตบใ
นครอ
บครว
• ตร
วจพ
บวาเ
ปนตบ
แขง
ตารา
งท 1
6 ขอ
พจา
รณาแ
ละขอ
หามใ
นการ
รกษา
ไวรส
ตบอก
เสบซ
(C
onsid
erat
ion
and
Cont
raindi
catio
ns in
Hep
atitis
C In
fect
ion
Trea
tmen
t)
ผควร
ไดรบ
การร
กษา
ขอห
ามกา
รรกษ
าโรค
ตบอก
เสบ
เรอร
งจาก
ไวรส
ซ*
• อา
ย 18
ป ข
นไป
• หย
ดดมเ
หลาม
านาน
กวา
6 เด
อน
• ตร
วจพ
บ HC
V RN
A ใน
เลอด
≥ 5
,000
IU/m
L•
ไดรบ
ยาตา
นไวร
สเอช
ไอวม
าอยา
งนอย
3
เดอน
และ
ม HI
V RN
A <
50 c
opies
/mL
• ไม
มขอห
ามขอ
งการ
รกษา
• ผป
วยตบ
แขงท
เปนม
ากแล
ว (d
ecom
pens
ated
cirr
hosis
) ยก
เวนร
ะหวา
งรอก
ารผา
ตดเป
ลยนต
บ •
มประ
วตแพ
ยา in
terfe
ron
และ
ribav
irin
• ภา
วะซม
เศรา
รนแร
งทยง
ควบค
มไมไ
ด •
ตงคร
รภ ห
รอไม
เตมใ
จทจะ
ยนยอ
มในก
ารคม
ก�าเน
ด •
มโรค
ประจ
�าตวท
ยงคว
บคมร
กษาไ
ดไมด
เชน
ความ
ดนโล
หตสง
เบาห
วาน
โรคห
วใจแ
ละหล
อดเล
อด ถ
งลมโ
ปงพ
อง แ
ละโร
คไทร
อยด
เปนต
น
* ปจ
จบนย
ารกษ
าไวร
สตบอ
กเสบ
ซสาม
ารถเ
บกจา
กสทธ
หลกป
ระกน
สขภา
พแห
งชาต
ได
** หล
กเลย
งยาต
านไว
รส A
ZT, d
4T ห
รอ d
dI ก
อนสง
ไปรก
ษาไว
รสตบ
อกเส
บซ เพ
อลดป
ฏกรย
าระห
วางย
า rib
avirin
และ
ยาตา
นไวร
สดงก
ลาว
86 87
การด
แลรก
ษาเด
กและ
วยรน
ตดเช
อเอช
ไอว
ตารา
งท 1
เก
ณฑ
การเ
รมยา
ตานไ
วรสใ
นเดก
ตดเช
อเอช
ไอว
อาย
< 1
ป
อาย
1 -
< 3
ป
อาย
3 -
< 5
ป
อาย
≥ 5
- 15
ป
อากา
รแสด
งทาง
คลนก
แนะน
�าเรม
การร
กษาไ
มวา
อากา
รทาง
คลน
กจะ
อยใน
ระยะ
ใด*
- แน
ะน�าเ
รมกา
รรกษ
า หา
ก CD
C ca
tego
ry
B, C
หรอ
WHO
stag
e 3,
4-
พจาร
ณาเ
รมกา
รรกษ
า หา
ก ca
tego
ry A
หรอ
VL
> 1
00,0
00co
pies
/ml
แนะน
�าเรม
การร
กษ
าหา
ก CD
C ca
tego
ry B
, C
หรอ
WHO
stag
e 3,
4
แนะน
�าเรม
การร
กษ
าหา
ก CD
C ca
tego
ry B
, C
หรอ
WHO
stag
e 3,
4
อาย
< 1
ป
อาย
1 -
< 3
ป
อาย
3 -
< 5
ป
อาย
≥ 5
- 15
ป
ระดบ
CD4
ทแน
ะน�าใ
หเรม
ยาตา
นไวร
ส
%CD
4 หร
อระด
บ
CD4
แนะน
�าเรม
การร
กษา
ทนทไม
วาระ
ดบ C
D4
เทาไ
ร
แนะน
�าเรม
การร
กษา
หาก
CD4
< 25
% ห
รอ<
1,00
0 ce
lls/m
m3
แนะน
�าเรม
การร
กษา
หาก
CD4
< 25
% ห
รอ<
750
cells
/mm
3
- แน
ะน�าเ
รมกา
รรกษ
าหา
ก CD
4 <
350
cells/m
m3
- พจ
ารณ
าเรม
การร
กษา
หาก
CD4
350-
500
cells
/mm
3
หมาย
เหต
กอนก
ารเร
มยาต
านไว
รสใน
เดก
จ�าเป
นตอง
เตรย
มควา
มพรอ
มของ
ผปกค
รอง
ใหเข
าใจแ
ละเห
นควา
มส�าค
ญ ร
วมทง
สอนว
ธการ
ใหยา
* กร
ณเด
กอาย
< 1
ป ก
ารเร
มยาช
าอาจ
มควา
มเสย
งตอก
ารตด
เชอ
หรอเ
สยชว
ต คว
รเตร
ยมคว
ามพรอ
มครอ
บครว
โดยเ
รวทส
ด*
กรณ
เดกอ
าย >
1 ป
ทยง
ไมมอ
าการ
และ
%CD
4 อย
ระหว
าง 1
5-24
% ท
เดกแ
ละคร
อบคร
วไมพ
รอมท
จะเร
มยาค
วรปร
กษา
ผเชย
วชาญ
และ
ตดตา
มการ
เปลย
นแปล
งของ
ระดบ
CD4
และ
%CD
4 อย
างใก
ลชดท
ก 3
เดอน
ทงน
หาก
%CD
4 ต�า
กวา
15 ต
องเร
มยาต
านไว
รสโด
ยเรว
88 89
ตารา
งท 2
สต
รยาต
านไว
รสส�า
หรบเ
รมรก
ษาใน
เดกท
ไมเค
ยไดร
บยาต
านไว
รสมา
กอน
อาย
< 1
ป
อาย
1 -
< 3
ป
อาย
3 -
12 ป
อา
ย >
12 ป
สตรย
าทแน
ะน�า
(pre
ferre
d re
gim
ens)
AZT
(หรอ
ABC
* ) +
3TC
+ LP
V/r**
AZT
(หรอ
ABC
* ) +
3TC
+ LP
V/r
AZT
(หรอ
ABC
* ) +
3TC
+ EF
V$
TDF
+ 3T
C +
EFV$
สตรย
าทาง
เลอก
(alte
rnat
ive re
gimen
s)AZ
T (ห
รอ d
4T# ) +
3TC
+ NV
P@
- AZ
T (ห
รอ A
BC* )
+ 3T
C +
NVP
- d4
T# +
3TC
+
LPV/
r (หร
อ NV
P)
- AZT
+ 3
TC +
NVP
- TDF
+ 3
TC +
EFV
(หรอ
NVP
)
- d4T
# + 3T
C +
EFV
(หรอ
NVP
)
- AZT
+ 3
TC +
EFV
(หรอ
NVP
)
- ABC
+ 3
TC +
EFV
(หรอ
NVP
)
* Ab
acav
ir (A
BC) ร
บรอง
ใหใช
ในเด
กอาย
> 3
เดอ
น ผล
ขางเ
คยงท
ส�าคญ
คอ
การเ
กดแพ
ยาแบ
บ hy
pers
ensit
ivity
ควร
พจา
รณาส
งตร
วจเล
อดหา
HLA
-B*5
701
กอนเ
รมกา
รรกษ
าถาท
�าได
ทงน
อบตก
ารณ
ในเด
กตดเ
ชอเอ
ชไอว
ในปร
ะเทศ
ไทยค
อนขา
งต�า
(รอย
ละ
4.0)
ดงน
นอาจ
พจา
รณาเ
รมกา
รรกษ
าดวย
ยา A
BC โด
ยไมท
�าการ
ตรวจ
HLA
-B*5
701
กอนเ
รมกา
รรกษ
าแตต
องให
ค�าแน
ะน�าแ
กผปว
ยแล
ะผปก
ครอง
ในกา
รสงเ
กตอา
การแ
สดงข
องปฏ
กรยา
แพตอ
ABC
ในชว
ง 6
สปดา
หแรก
ไดแก
อากา
รตอไ
ปนอย
างนอ
ย 2
ขอ (
1) ไข
(2)
ออนเ
พลย
ปวด
เมอย
(3
) อา
การข
องระ
บบทา
งเดน
อาหา
ร เช
น คล
นไส
อาเจ
ยน ท
องเส
ย ปว
ดทอง
(4
) อา
การข
องระ
บบ
ทางเ
ดนหา
ยใจ
เชน
ไอ ห
ายใจ
ล�าบา
ก คอ
อกเส
บ หร
อมผล
การต
รวจท
างหอ
งปฏบ
ตการ
ทผดป
กต ได
แก เอ
นไซม
ตบผด
ปกต
crea
tine
phos
phok
inas
e เพ
มสง
lymph
open
ia หร
อมฝา
ในเอ
กซเร
ยปอด
เปน
ตน ห
ากสง
สยวา
อาจจ
ะแพ
ยา ใ
หหยด
ทนท
และไ
มควร
ใหยา
ซ�าเพ
ราะอ
าจเก
ดปฏก
รยาแ
พอย
างรน
แรงแ
ละอน
ตราย
ถงชว
ตได
** Lo
pina
vir/ri
tona
vir (L
PV/r)
ใชใน
เดกท
มอาย
อยาง
นอย
14 ว
น แล
ะอยา
งนอย
42
สปดา
หนบจ
ากปร
ะจ�าเ
ดอนค
รงสด
ทายข
องมา
รดา
แนะน
�าใหร
กษาด
วยยา
สตร
LPV/
r ใน
เดกอ
ายนอ
ยกวา
3 ป
เปนส
ตรแร
ก เน
องจา
กมปร
ะสทธ
ภาพ
ในกา
รกดไ
วรสด
กวาย
าสตร
NVP
เม
อใหก
ารรก
ษาดว
ย LP
V/r
เปนเ
วลาอ
ยางน
อย 1
2 เด
อน แ
ละม
HIV
RNA
< 50
cop
ies/m
L อา
จพจา
รณาเ
ปลยน
ยา L
PV/r
เปน
NVP
ไดเน
องจา
กรบป
ระทา
นงาย
กวา
มผลข
างเค
ยงทา
งเมต
าบอล
กนอย
กวา
ราคา
ถกกว
า แล
ะชวย
สงวน
ยา L
PV/r
ไวใช
เปนย
าสตร
สองใ
นอนา
คต ท
งน ห
ลงเป
ลยนย
าเปน
NVP
แลว
6 เด
อนตอ
งตรว
จ HI
V RN
A เพ
อยนย
นวาส
ามาร
ถกดไ
วรสใ
นระด
บต�าไ
ดตอเ
นอง
หรอไ
ม หา
ก VL
สงข
นจาก
ระดบ
< 5
0 co
pies
/mL
เปนร
ะดบท
ตรวจ
วดได
ควร
เปลย
นยาก
ลบเป
นสตร
LPV
/r#
แนะน
�าใหใ
ช AZ
T จะ
ดกวา
d4T
เนอง
จากก
อใหเ
กดผล
ขางเ
คยงใ
นดาน
lipo
dyst
roph
y นอ
ยกวา
แตใ
นกรณ
ทเดก
มภาว
ะซด
(Hb
< 8-
9 g/
dL) ค
วรเร
มตนด
วย d
4T เป
นระย
ะเวล
า 6
เดอน
เมอพ
นจาก
ภาวะ
ซดแล
วจงพ
จารณ
าเปล
ยนสต
รยาเ
ปน A
ZT
@
NVP
มขอด
คอ ม
ยาชน
ดน�า
และม
ยาชน
ดรวม
เมดไ
ดแก
AZT
+ 3T
C +
NVP
(GPO
-VIR
Z25
0) ท
�าใหใ
ชงาย
และส
ะดวก
$ EF
V แน
ะน�าใ
หเลอ
ก EF
V เป
นสตร
แรกใ
นเดก
อายต
งแต
3 ปข
นไปเ
นองจ
ากปร
ะสทธ
ภาพ
ในกา
รรกษ
าดกว
า NV
P รบ
ประท
านวน
ละคร
งและ
ผลขา
งเคย
งนอย
แมว
าขณ
ะน E
FV จ
ะไดร
บการ
รบรอ
งใหใ
ชไดใ
นเดก
อาย
3 เด
อน -
3 ป
ทมน
�าหนก
มากก
วา 3
.5 ก
โลกร
มใน
ประเ
ทศอเ
มรกา
แลว
แตขอ
มลกา
รใชย
าในเ
ดกเล
กยงม
จ�ากด
90 91
ตารางท 3 การใชยาตานไวรสกรณมการตดเชอวณโรครวม
กรณตางๆ สามารถใชยาสตร NNRTI ได จ�าเปนตองใชยา PI เชนดอยา NNRTI
ยงไมเคยไดยาตานไวรสมากอน
- ใหเรมยาวณโรคทม rifampicin กอนเรมยาตานไวรสสตร 2NRTI + NNRTI 2-8 สปดาห โดยถาภมค มกนบกพรองมาก (CD4 < 15% หรอ CD4 count < 200 cells/mm3) ใหเรมยาท 2-4 สปดาห แตถาภมคมกนบกพรองไมมาก ใหเรมยาท 4-8 สปดาห
- สามารถใชยา rifampicin รวมกบยาสตร NNRTI ได ไมจ�าเปนตองปรบขนาดยาและระยะเวลาในการรกษาวณโรค
- ใหเรมยาตานวณโรคทม rifampicin 2-8 สปดาห กอนเรมยาตานไวรสสตร PI โดยถาภมคมกนบกพรองมาก (CD4 < 15% หรอ CD4 count < 200 cells/mm3) ใหเรมยาตานไวรสท 2-4 สปดาห แตถาภมคมกนบกพรองไมมาก ใหเรมยาท 4-8 สปดาหหลงเรมยาตานวณโรค
- เมอเรมยาสตร PI ใหปรบยาตานวณโรคใหเปนสตรทไมม rifampicin (โดยใช quinolone หรอ aminoglycoside แทน rifampicin ในชวง 2 เดอนแรก) และให continuation phase ดวยยา 3 ตว ไดแก INH + quinolone + ethambutol หรอ PZA
- ใหรกษาวณโรคนาน 12-18 เดอน
ก�าลงกนยาตานไวรสอย - สามารถเรมใหยาตานวณโรคทม rifampicin รวมกบยาตานไวรสสตร 2NRTI + NNRTI ไดทนท โดยไมต องปรบขนาดยาและระยะเวลาในการรกษาวณโรค
- กรณ CD4 > 200 cells/mm3 ใหหยดยาตานไวรสทงสตร PI ชวคราว (อาจพจารณาให 3TC ตวเดยว ถาม M184V) แลวใหกนยาตานวณโรคสตรทม rifampicin ในชวงตน (intensive phase) 2 เดอน แลวลดยาเปนชวงตอเนอง (continuation phase) เปนสตรทไมม rifampicin โดยใชยา 3 ตว ไดแก INH + quinolone + ethambutol หรอ PZA พรอมกบเรมยาสตร PI ใหมหลงจากหยด rifampicin แลว 2 สปดาห
- กรณ CD4 ต�า < 200 cells/mm3 ใหเรมรกษาวณโรคดวย ยาสตรทไมม rifampicin ไปเลย โดยใช quinolone หรอ aminoglycoside แทน rifampicin ตงแต intensive phase โดยไมตองหยดยา PI และให continuation phase ดวยยา 3 ตว ไดแก INH + quinolone + ethambutol หรอ PZA
- ใหรกษาวณโรคนาน 12-18 เดอน
92 93
แผนภมท 1 การวางแผนการรกษาในเดกทมการรกษาดวย
ยาตานไวรสลมเหลว
ไมใช
• แกไขปญหา adherence*
• ระหวางนใหยาตานไวรส
สตรเดมตอ
• ใหยาปองกนโรคฉวยโอกาส
อยางเหมาะสม ถา CD4
< 200 cells/mm3
• ตดตามอาการอยางใกลชด
อยางนอยทก 1 เดอน
• ตดตามระดบ CD4 และ
plasma HIV viral load
เปนระยะ
• เปลยนสตรยาตานไวรสใหม
เมอแนใจวา adherence ด
• พจารณาเปลยนยาตานไวรสตอเมอเดกและครอบครว
พรอม มความเขาใจและมนใจวาสามารถม adherence
ทด และตดตามการรกษาไดอยางสมำเสมอ
• ตรวจ HIV genotyping ถา viral load > 1,000 copies/mL
• เลอกสตรยาตานไวรสตามผล genotyping และประวต
การใชยาตานไวรส อาจสงปรกษาผเชยวชาญ
เดกมปญหาวนยการกนยา
ไมด
ใช
94 95
ตารา
งท 4
สต
รยาต
านไว
รส เม
อเกด
ปญหา
การร
กษาล
มเหล
วจาก
เชอด
อยา
ยาสต
รแรก
(firs
t-lin
e re
gim
en)
ยาสต
รสอง
(sec
ond-
line
regi
men
)
ยาสต
รสาม
(sal
vage
regi
men
)
ตองใ
ชขอม
ล ge
noty
pe ใ
นการ
เลอก
สตรแ
ละให
ปรก
ษาผ
เชยว
ชาญ
เสมอ
AZT
+ 3T
C +
NVP
or
EFV
TDF
+ 3T
C +
LPV/
r1≥
1 NR
TI +
DRV
/r ±
ยากล
มอน
(ETR
และ
/หรอ
RAL
และ
/หรอ
MVC
)
TDF
หรอ
ABC
+ 3T
C +
NVP
หรอ
EFV
AZT
+ 3T
C +
LPV/
r2≥
1 NR
TI +
DRV
/r ±
ยากล
มอน
(ETR
และ
/หรอ
RAL
และ
/หรอ
MVC
)
AZT
+ 3T
C +
LPV/
rกร
ณไม
ดอหร
อไมเ
สยงต
อการ
ดอยา
NNR
TI:
TDF
+ 3T
C +
EFV3 (พ
จารณ
าเพ
ม DR
V/r
ถาเด
กดอย
า NR
TI ท
จะใช
ในสต
รสอง
รวมด
วย)
กรณ
ดอหร
อเสย
งตอก
ารดอ
ยา N
NRTI
:TD
F +
3TC
+ DR
V/r
≥ 1
NRTI
+ b
oost
ed P
I ± ย
ากลม
อน(E
TR แ
ละ/ห
รอ R
AL แ
ละ/ห
รอ M
VC)
ยาสต
รแรก
(firs
t-lin
e re
gim
en)
ยาสต
รสอง
(sec
ond-
line
regi
men
)
ยาสต
รสาม
(sal
vage
regi
men
)
ตองใ
ชขอม
ล ge
noty
pe ใ
นการ
เลอก
สตรแ
ละให
ปรก
ษาผ
เชยว
ชาญ
เสมอ
ABC
+ 3T
C +
LPV/
rกร
ณไม
ดอหร
อไมเ
สยงต
อการ
ดอยา
NNR
TI:
TDF
+ AZ
T+ E
FV4 (พ
จารณ
าเพ
ม DR
V/r ถ
าเดก
ดอยา
NRT
I ทจะ
ใชใน
สตรส
องรว
มดวย
)กร
ณดอ
หรอเ
สยงต
อการ
ดอยา
NNR
TI:
TDF
+ AZ
T +
DRV/
r
≥ 1
NRTI
+ b
oost
ed P
I ± ย
ากลม
อน(E
TR แ
ละ/ห
รอ R
AL แ
ละ/ห
รอ M
VC)
1 อาจ
เลอก
ใช T
DF +
AZT
หรอ
TDF
+ A
BC ไ
ด Bo
oste
d PI
ทเป
นทาง
เลอก
คอ A
TV/r
โดยอ
าจเล
อกใช
กรณ
ไขมน
ใน
เลอด
สง ห
รอตอ
งการ
ใชยา
สตรท
รบปร
ะทาน
วนละ
หนงค
รง2 อ
าจเล
อกใช
ABC
+ 3
TC ถ
ายงไ
มเคย
ได A
BC ใ
นยาส
ตรแร
ก Bo
oste
d PI
ทเป
นทาง
เลอก
คอ A
TV/r
3 อาจ
เลอก
ใช T
DF +
AZT
ไดสา
มารถ
ใช A
BC แ
ทน T
DF ไ
ด หา
กไมส
ามาร
ถใช
TDF
เชน
อายน
อยกว
า 2
ป 4 อ
าจเล
อกใช
TDF
+ 3
TC เป
นทาง
เลอก
รอง
หรอ
AZT
+ 3T
C หา
กม K
65R
96 97
ตารา
งท 5
ขน
าดแล
ะวธใ
ชยาต
านไว
รสใน
เดก
ชนด
ลกษ
ณะ
วธใช
ขอ
สงเก
ต
Nucle
osid
e an
alogu
e re
vers
e tra
nscr
ipta
se in
hibi
tor (
NRTI
)
Zido
vudi
ne (A
ZT)
น�า: 1
0 m
g/m
L(ข
วด 6
0 m
L)แค
ปซล:
100
mg
เมด:
300
mg
อาย
≥ 6 ส
ปดาห
(ขนา
ดตาม
พนท
ผว):
180-
240
mg/
m2 /d
ose
ทก 1
2 ชม
. (ข
นาดส
งสด
300
mg/
dose
)อา
ย >
4 สป
ดาห
(ข
นาดต
ามน�า
หนก
ตว):
4 -
< 9
kg: 1
2 m
g/kg
ทก
12 ช
ม.9-
30 k
g: 9
mg/
kg ท
ก 12
ชม.
≥ 30
kg:
300
mg
ทก 1
2 ชม
.
- ชน
ดน�าต
องเก
บในข
วดแก
วสชา
เนอง
จากย
าไวต
อแสง
- สา
มารถ
รบปร
ะทาน
พรอ
มอาห
ารได
-
สามา
รถเป
ดแคป
ซลหร
อน�าเ
มดยา
มาบด
ละลา
ยน�า
แลวร
บประ
ทานท
นทได
แตม
รส
ชาตข
มมาก
Lam
ivudi
ne (3
TC)
น�า: 1
0 m
g/m
L(ข
วด 6
0 m
L)
เมด:
150
, 300
mg
อาย
≥ 4
สปดา
ห 4
mg/
kg ท
ก 12
ชม
. (ขน
าดสง
สด 1
50 m
g/do
se)
ในเด
ก ≥
16 ป
และ
น�าหน
ก ≥
50 k
g สา
มารถ
ใช 3
00 m
g วน
ละคร
งได
- ยา
น�า เป
ดแลว
เกบ
ณ อ
ณหภ
มหอง
ได (ค
วรใช
ใหหม
ดภาย
ในระ
ยะเว
ลา
30 ว
น)-
ชนด
เมด
สาม
ารถบ
ดละล
ายน�
าหร
อผสม
อาหา
รรบป
ระทา
นได
ชนด
ลกษ
ณะ
วธใช
ขอ
สงเก
ต
AZT
+ 3T
C (fix
ed
dose
com
bina
tion)
เมด:
AZT
300
mg
+ 3T
C 15
0 m
gน�า
หนก
≥ 30
kg
1 เม
ด ทก
12
ชม.
ในเด
กทมน
�าหนก
ระหว
าง 3
0-60
kg
ถาพ
บปญ
หาซ
ด พ
จารณ
าเปลย
นเป
นยาช
นดแย
กเมด
และ
ลดยา
AZT
ลง
เหลอ
200
mg/
dose
Stav
udine
(d4T
)น�า
: 1 m
g/m
Lแค
ปซล:
15,
20,
30
mg
อาย
≥ 14
วน
1 m
g/kg
ทก
12 ช
ม.
(ขนา
ดสงส
ด 30
mg/
dose
)-
ชนดน
�าตอง
เกบใ
นขวด
แกว
แชเย
น แล
ะเปด
แลวค
งตวไ
ด 30
วนก
อนใช
Abac
avir
(ABC
)น�า
: 20
mg/
mL
เมด:
300
mg
8 m
g/kg
ทก
12 ช
ม.(ข
นาดส
งสด
300
mg/
dose
)≥1
6 ป
สามา
รถใช
600
mg
ทก 2
4 ชม
. ได
- แน
ะน�าแ
จงให
ผปกค
รองท
ราบเ
รอง
อากา
รแพ
รนแร
งทอา
จจะเ
กดขน
ได
Teno
fovir
(TDF
)เม
ด: 3
00 m
g2-
< 1
2 ป
8 m
g/kg
ทก
24 ช
ม.≥1
2 ป
และน
�าหนก
≥30
kg
300
mg
ทก 2
4 ชม
.ขน
าดยา
Ten
ofov
ir ตา
มชวง
น�าหน
ก
14 -
< 20
kg:
150
mg
วนละ
ครง
20
- <
30 k
g: 2
25 m
g วน
ละคร
ง
≥ 30
kg:
300
mg
วนละ
ครง
98 99
ชนด
ลกษ
ณะ
วธใช
ขอ
สงเก
ต
Nonn
ucleo
side
reve
rse
trans
crip
tase
inhibi
tor (
NNRT
I)
Nevir
apine
(NVP
)น�า
: 10
mg/
mL
เมด:
200
mg
< 8
ป 20
0 m
g/m
2 ทก
12 ช
ม.≥
8 ป
120-
150
mg/
m2 ท
ก 12
ชม.
(ขนา
ดสงส
ด 20
0 m
g/do
se)
การเ
รมยา
(Lea
d-in)
ใน 1
4 วน
แรก
ของก
ารรบ
ประท
านยา
ใหท
ก 24
ชม
. เพ
อลด
ปญ
หาฤท
ธขาง
เคยง
แล
ะมให
ระดบ
ยาสง
ไปใน
ชวงแ
รก
หากไ
มมป
ญหา
ใหเพ
มเป
นขน
าดมา
ตรฐา
น คอ
ใหท
ก 12
ชม.
ได
หลง
14 ว
น
- Ri
fam
picin
มผล
ลดระ
ดบยา
NVP
ลง
ประ
มาณ
20-
30%
แต
ไม
จ�าเป
นตอง
ปรบข
นาดย
า NV
P -
กรณ
เปลย
นยา
EFV
เปน
NVP
สามา
รถเร
มยาท
ก 12
ชม.
ตาม
มาตร
ฐานไ
ดเลย
ไมต
อง le
ad-in
ชนด
ลกษ
ณะ
วธใช
ขอ
สงเก
ต
Efav
irenz
(EFV
)แค
ปซล:
50,
200
mg
เมด:
600
mg
ใชส�า
หรบ
เดกอ
าย >
3 เด
อน
ขนาด
ตามน
�าหนก
ตว3.
5 - <
5 k
g 10
0 m
g ทก
24
ชม.
5 - <
7.5
kg
150
mg
ทก 2
4 ชม
.7.
5 - <
15
kg 2
00 m
g ทก
24
ชม.
15 -
< 20
kg
250
mg
ทก 2
4 ชม
.20
- <
25 k
g 30
0 m
g ทก
24
ชม.
25 -
< 32
.5 k
g 35
0 m
g ทก
24
ชม.
32.5
- <
40 k
g 40
0 m
g ทก
24
ชม.
≥ 40
kg
600
mg
ทก 2
4 ชม
.
- อ
าจแก
ะแคป
ซลเพ
อน�
าผงม
าผส
มอาห
ารรบ
ประท
านได
แตรส
ยาเผ
ดมาก
อาจผ
สมอา
หารห
รอขน
มหวา
นกอน
รบปร
ะทาน
ได
- สา
มารถ
รบปร
ะทาน
พรอ
มอาห
ารได
(ไมค
วรรบ
ประท
านพ
รอมห
รอห
ลงอ
าหาร
มอ
ทม
ไขม
นม
ากเพ
ราะจ
ะเพ
มการ
ดดซม
อกถง
50%
)-
แนะน
�าใหร
บปร
ะทาน
กอนน
อนเพ
อลด
ผลข
างเค
ยงต
อระ
บบ
ประส
าทสว
นกลา
ง
Etra
virine
(ETR
)เม
ด: 1
00 m
gเด
กอาย
> 6
ป ต
ามน�า
หนกต
ว16
- <
20 k
g 10
0 m
g ทก
12
ชม.
20 -
< 25
kg
125
mg
ทก 1
2 ชม
.25
- <
30 k
g 15
0 m
g ทก
12
ชม.
≥ 30
kg
200
mg
ทก 1
2 ชม
.
- คว
รรบป
ระทา
นพรอ
มอาห
าร-
ผลขา
งเคย
งทพบบ
อย ผ
น ใน
ชวง
1-2
สปดา
หแร
ก ผป
วยทเ
คยม
ประว
ตผน
หลงไ
ดรบย
า NN
RTI
ตวอน
ยงสา
มารถ
ใชยา
ETR
ได
100 101
ชนด
ลกษ
ณะ
วธใช
ขอ
สงเก
ต
Fixe
d do
se c
ombi
ned
pill
of N
RTI a
nd N
NRTI
GPO
-VIR
S30
d4T
30 m
g +
3TC
150
mg
+ NV
P 20
0 m
gส�า
หรบผ
ปวยเ
ดกให
ใช G
POvir
S30
โด
ยค�าน
วณขน
าดยา
ตามข
นาดย
า NV
P คอ
160
-200
mg/
m2 ท
ก 12
ชม
.-
ขนาด
ยาตา
ม W
HO g
uide
line
10
- <
14 k
g ½
เมด
ทก 1
2 ชม
.
14-2
5 kg
¾ เ
มด ท
ก 12
ชม.
หร
อ 1
เมดเ
ชา ½
เมดเ
ยน
> 25
kg
1 เม
ด ทก
12
ชม.
การเ
รมยา
(Lea
d-in) เ
นองจ
าก ม
NV
P จง
ตองค
อยๆ
ปรบ
ขนาด
ยา
โดยใ
นชวง
14
วนแร
ก ให
GPO
-VIR
เฉ
พาะ
ตอนเ
ชา แ
ละให
d4T
+ 3
TC
ตอน
เยน
หาก
ครบ
14
วนแล
ว แล
ะไมม
ปญ
หาจง
ใหยา
ตามข
นาด
มาตร
ฐาน
คอให
GPO
-VIR
ทก
12
ชม.
ชนด
ลกษ
ณะ
วธใช
ขอ
สงเก
ต
GPO
-VIR
Z25
0AZ
T 25
0 m
g +
3TC
150
mg
+ NV
P 20
0 m
gขน
าดยา
ตามข
นาด
ยา N
VP ค
อ 16
0-20
0 m
g/m
2 ทก
12
ชม.
- ขน
าดยา
ตาม
WHO
guide
line
10
- <
14 k
g ½
เมด
ทก 1
2 ชม
.
14 -
25
kg ¾
เมด
ทก
12 ช
ม.
หรอ
1 เม
ดเชา
½ เม
ดเยน
>
25 k
g 1
เมด
ทก 1
2 ชม
.
การเ
รมยา
(Le
ad-in
) เน
องจา
กม
NVP
จงตอ
งคอย
ๆ ป
รบขน
าดยา
โด
ยในช
วง 1
4 วน
แรก
ให G
PO-V
IR
Z250
เฉพ
าะตอ
นเชา
และ
ให A
ZT
+ 3T
C ตอ
นเยน
หาก
ครบ
14 ว
นแล
ว แล
ะไมม
ปญ
หาจง
ใหยา
ตาม
ขนาด
มาตร
ฐาน
คอให
GPO
-VIR
Z2
50 ท
ก 12
ชม.
Kive
xaAB
C 60
0 m
g +
3TC
300
mg
อาย
> 12
ป แ
ละ น
�าหนก
ตว >
40
kg: 1
เมด
วนละ
ครง
Truv
ada
หรอ
Rico
vir-E
MTD
F 30
0 m
g +
FTC
200
mg
อาย
> 12
ป แ
ละ น
�าหนก
ตว >
35
kg: 1
เมด
ทก 1
2 ชม
.
Atrip
laTD
F 30
0 m
g +
FTC
200
mg
+ EF
V 60
0 m
gอา
ย >
12 ป
และ
น�าห
นกตว
> 4
0 kg
: 1 เม
ด ทก
12
ชม.
102 103
ชนด
ลกษ
ณะ
วธใช
ขอ
สงเก
ต
Prot
ease
Inhibi
tor (
PI)
Lopi
navir
+ r
itona
vir
(LPV
/r)น�า
: LPV
80
mg/
ml +
RT
V 20
mg/
ml
เมด:
LPV
200
mg
+ RT
V 50
mg,
LPV
100
mg
+ RT
V 25
mg
(แนะ
น�าให
ใชใน
เดก
น�า
หนก
≥ 15
kg)
อาย
2 สป
ดาห
- 1
2 เด
อนLP
V 30
0 m
g/m
2 + R
TV 7
5 m
g/m
2 ทก
12
ชม.
อาย
มากก
วา 1
2 เด
อน -
18
ป:
LPV
230
mg/
m2 +
RTV
57.
5 m
g/m
2 ทก
12 ช
ม.
(ขนา
ดสงส
ด LP
V 40
0 m
g +
RTV
100
mg)
ขนาด
ยา L
PV/r
ชนดเ
มดตา
มน�า
หนก
ตว15
-25
kg L
PV/r
200/
50 m
gทก
12
ชม.
> 25
-35
kg L
PV/r
300/
75 m
g ทก
12
ชม.
- ชน
ดน�าต
องแช
เยน
(ยาจ
ะเสอ
มสภ
าพอ
ยาง
รวดเ
รวท
อณ
หภม
> 25
ºC)
- ชน
ดน�
าควร
รบป
ระท
านพ
รอม
อาหา
ร ชน
ดเมด
รบปร
ะทาน
ชวง
เวลา
ใดกไ
ดจา
กการ
ศกษาใ
นเด
กไทยพ
บวา
มระ
ดบยา
LPV
/r คอ
นขาง
สง ใน
เดก
ทรบป
ระทา
นยา
LPV/
r และ
ม HI
V RN
A <
50 c
opies
/mL
แลว
สามา
รถลด
ขนาด
ยาลง
ไดเพ
อลดผ
ลขาง
เคยง
ดานเ
มตาบ
อลก
ดงน
>
25-3
5 kg
: LPV
/r 20
0/50
mg
ทก 1
2 ชม
.
ชนด
ลกษ
ณะ
วธใช
ขอ
สงเก
ต
Lopi
navir
+ r
itona
vir
(LPV
/r) (ต
อ)>
35 k
g LP
V/r
400/
100
mg
ทก
12 ช
ม.หล
งจาก
ท HI
V RN
A <
50 c
opies
/m
L แล
วอ
าจพ
จาร
ณาใ
หร
บปร
ะทาน
วนละ
ครง
โดยใ
ชขนา
ดยา
ตอวน
เทาเ
ดม
>
35-5
0 kg
: LPV
/r 30
0/75
mg
ทก 1
2 ชม
.
> 50
kg:
LPV
/r 40
0/10
0 m
g ทก
12
ชม.
Ataz
anav
ir (A
TV)
แคปซ
ล: 1
00, 1
50, 2
00,
300
mg
อาย
> 6
ป ขน
าดยา
ตามน
�าหนก
ตว ใ
หทก
24 ช
ม.โด
ยแนะ
น�าให
คกบ
RTV
100
mg
เสมอ
15 -
< 20
kg A
TV 1
50 m
g/r 1
00 m
g20
- <
32 kg
ATV
200
mg/
r 100
mg
32 -
< 40
kg A
TV 2
50 m
g/r 1
00 m
g≥
40 k
g AT
V 30
0 m
g/r 1
00 m
g
- ผล
ขางเ
คยงท
พบ
คอ เห
ลองแ
บบ
asym
ptom
atic
indi
rect
hy
perb
ilirub
inem
ia ปว
ดศรษ
ะ ไข
เป
นตน
ในระ
บบ ส
ปสช.
มยา
ATV
ขนา
ด 20
0 m
g แล
ะ 30
0 m
g เท
านน
จากก
ารศก
ษาใน
เดกไ
ทย เด
กน�าห
นก 2
0-50
kg
สาม
ารถใ
ชยา AT
V 20
0 m
g/r 1
00
mg
ได
104 105
ชนด
ลกษ
ณะ
วธใช
ขอ
สงเก
ต
Daru
navir
(DRV
)เม
ด: 7
5, 1
50, 4
00, 6
00
mg
อาย
≥ 3
ป
ขนาด
ยาตา
มน�าห
นกตว
ใหว
นละ
2 คร
ง 15
- <
30 kg
DRV
375
mg/
r 50
mg
30 -
< 40
kg
DRV
450
mg/
r 60
mg
> 40
kg
ATV
600
mg/
r 100
mg
เนอง
จากใ
นระบ
บ สป
สช. ม
ยาขน
าด 3
00 m
g เท
านน
ในเด
กไทย
แนะน
�าขนา
ดยา
ดงน
12
- <
15 kg
DRV
300
mg
+ RT
V 50
หรอ
100
mg
ทก 1
2 ชม
.
15 -
< 30
kg
DRV
450
mg
เชา
+ 30
0 m
g เย
น +
RTV
50 ห
รอ
100
mg
ทก 1
2 ชม
.
30 -
< 4
0 kg
DRV
450
mg
+ RT
V 10
0 m
g ทก
12
ชม.
≥
40 k
g DR
V 60
0 m
g +
RTV
100
mg
ทก 1
2 ชม
.ใน
กรณ
ทไมม
dar
unav
ir-as
socia
ted
mut
atio
n พ
จารณ
าใชย
าวนล
ะครง
แน
ะน�าข
นาดย
า
ชนด
ลกษ
ณะ
วธใช
ขอ
สงเก
ต
Daru
navir
(DRV
) (ต
อ)
15-4
0 kg
: DRV
600
mg
+ RT
V 10
0 m
g วน
ละคร
ง
> 40
kg:
DRV
900
mg
+ RT
V 10
0 m
g วน
ละคร
ง
Ralte
grav
irFil
m-c
oat t
ablet
400
mg
ส�าหร
บอาย
> 1
2 ป
และน
�าหนก
ตว
> 25
kg
ใชยา
ชนด
Film
-coa
t tab
let
400
mg
1 เม
ด วน
ละ 2
ครง
106 107
ตารา
งท 6
ผล
ขางเ
คยงจ
ากกา
รใชย
าตาน
ไวรส
ในเด
กและ
การร
กษา
ภาว
ะอา
การท
พบ
การว
นจฉย
การเ
ฝาระ
วงกา
รรกษ
าห
มายเ
หต
1) ผ
ลขาง
เคยง
ดานร
ะบบ
ประ
สาท
สวนก
ลาง
กดระ
บบปร
ะสาท
สวนก
ลางท
งหมด
สาเห
ต
ยาน�า
LPV
/r
• พบใ
นทาร
กอาย
นอย
• 1-
6 วน
หลงเ
รม
ยา
• ซม
ควา
มรสก
ตว
ลดลง
หวใ
จเตน
ชา ห
ายใจ
ชาลง
ประ
วตแล
ะตรว
จ
รางก
าย
ไมให
ยา L
PV/r
ใน
เดกท
ารกอ
าย <
2
สปดา
ห แล
ะทาร
ก
รวมอ
ายใน
ครรภ
แลว
< 42
สปด
าห
หยดย
าทนท
และ
รกษา
ตามอ
าการ
ภาว
ะอา
การท
พบ
การว
นจฉย
การเ
ฝาระ
วงกา
รรกษ
าห
มายเ
หต
อากา
รทาง
จต
ประส
าท
สาเห
ต EF
V
• 1-
2 วน
หลงเ
รม
ยา
• อา
จมอา
การใ
ด
อากา
รหนง
ตงแ
ต
งวงน
อน น
อน
ไมหล
บ มน
งง
ฝนแป
ลกๆ
สมาธ
ไมด
อากา
รทาง
จต
ชกแบ
บ Ab
senc
e
ประว
ตหล
กเลย
งในค
นท
มโรค
จตป
ระสา
ท
หรอใ
ชยาเ
กยวก
บ
จตปร
ะสาท
อากา
รอาจ
หายไ
ป
เองไ
ดใน
2-4
สปดา
ห พ
จารณ
า
สงเก
ตอาก
าร
หากไ
มดขน
หรอ
อากา
รมาก
เปลย
นไปใ
ชยาอ
น
การน
อนไม
หลบ
สมพ
นธกบ
ระดบ
ยา ≥
4 m
cg/m
L
(อาจ
พจา
รณาส
ง
ตรวจ
ระดบ
ยา
หากส
ามาร
ถสง
ตรวจ
ได)
108 109
ภาว
ะอา
การท
พบ
การว
นจฉย
การเ
ฝาระ
วงกา
รรกษ
าห
มายเ
หต
2) M
itoch
ondr
ial d
ysfu
nctio
n
Lact
ic ac
idos
is
สาเห
ต
ยากล
ม NR
TIs
โดยเ
ฉพาะ
d4T
,
ddI
• 1-
20 เด
อนหล
ง
เรมย
า
• มอ
าการ
หลาย
อยาง
รวมก
น
ไดแก
ออน
เพลย
ปวดเ
มอยก
ลาม
เนอ
คลนไ
ส
อาเจ
ยน ป
วด
ทอง
ตบโต
หอบ
เหนอ
ย กล
าม
เนออ
อนแร
ง
• m
etab
olic
acid
osis
(anion
gap
> 1
6)
• se
rum
lact
ate
> 5
mm
ol/L
• ไม
แนะน
�าให
ตรวจ
rout
ine
seru
m la
ctat
e
แตให
เฝาร
ะวง
อากา
ร หาก
สงสย
จงตร
วจเล
อด
• หย
ดยาท
นท
และร
กษาต
าม
อากา
ร ได
แก IV
fluid
ออก
ซเจน
• เม
อกลบ
มาเร
ม
ยาตา
นไวร
สอก
ครงค
วรหล
ก
เลยง
ยากล
ม
NRTI
s หา
ก
จ�าเป
นตอง
ใช
แนะน
�ายา
TDF
• คา
ser
um
lacta
te ท
เชอถ
อ
ได ต
องใส
ใน
fluor
ide-
oxala
te
tube
แชใ
น
น�าแข
งสง
หองป
ฏบตก
าร
ภายใ
น 4
ชม.
ภาว
ะอา
การท
พบ
การว
นจฉย
การเ
ฝาระ
วงกา
รรกษ
าห
มายเ
หต
• ถา
ไมได
รบกา
ร
รกษา
จะมภ
าวะ
ตบวา
ย ไต
วาย
ชก ห
วใจเ
ตนผด
ปกต
หรอ
ABC
เปน
ทางเ
ลอกแ
รก
รองล
งมาค
อ
AZT
หรอ
3TC
Panc
reat
itis
สาเห
ต ย
ากล
ม
NRTI
s โด
ยเฉพ
าะ
ddI,
d4T
สวน
3TC
พบไ
ด
แตนอ
ยกวา
• ปว
ดทอง
คลน
ไส
อาเจ
ยนมา
ก
• Se
rum
am
ylase
และ
lipas
e สง
• ไม
แนะน
�าให
ตรวจ
rout
ine
seru
m a
myla
se
และ
lipas
e แต
ให
เฝาร
ะวงอ
าการ
หากส
งสยจ
ง
ตรวจ
เลอด
• หย
ดยา
และ
รกษา
ตามอ
าการ
• เม
อดขน
จะเร
ม
ยาให
มตอง
ตดตา
มคา
seru
m a
myla
se
อยาง
ใกลช
ด
• หล
กเลย
งการ
ให
ddI ร
วมกบ
d4T
110 111
ภาว
ะอา
การท
พบ
การว
นจฉย
การเ
ฝาระ
วงกา
รรกษ
าห
มายเ
หต
• เม
อเรม
ยาให
ม หา
กให
NRTI
s พจ
ารณ
าให
AZT
หรอ
ABC
เปน
ทางเ
ลอกแ
รก
Perip
hera
lne
urop
athy
สาเห
ต d
4T, d
dI
• หล
ายสป
ดาห
หรอห
ลายเ
ดอน
หลงเ
รมยา
• อา
การ
เรมจ
ากปว
ดชาท
ปลาย
มอปล
ายเท
า ม
hypo
refle
xia ถ
ารน
แรง
อาจ
จะเก
ดกล
ามเน
อออ
นแรง
• ตร
วจรา
งกาย
สอบถ
ามอา
การ
ชา ห
รอปว
ดปลา
ยมอ
ปลาย
เทาใ
นผป
วยทไ
ดยา
d4T
ddI ท
กครง
ทตด
ตามผ
ปวย
• เป
ลยนเ
ปนยา
กลม
NRTI
s ตว
อน เช
น AZ
T หร
อ AB
C
• หล
งหยด
ยา
อาจย
งมอา
การ
อกหล
ายสป
ดาห
ภาว
ะอา
การท
พบ
การว
นจฉย
การเ
ฝาระ
วงกา
รรกษ
าห
มายเ
หต
3) ภ
าวะไ
ขมนย
ายท
Fat m
aldist
ribut
ionสา
เหต
ยากล
ม NR
TIs
โดยเ
ฉพาะ
d4T
ยากล
ม PI
sโด
ยเฉพ
าะ
boos
ted
PIs
• lip
ohyp
ertro
phy
คอ ม
ไขมน
สะสม
ในอว
ยวะต
างๆ
เช
น หน
าอกโ
ต พ
งปอง
มหน
อก
ทคอ
มกพบจ
าก
ยากล
ม PI
s หรอ
d4
T
• ตร
วจรา
งกาย
จากล
กษณ
ะภา
ยนอก
หรอ
คาสด
สวนร
อบเอ
วและ
รอบ
สะโพ
ก (w
aist
-to
-hip
ratio
z-sc
ore)
> 3
.5
เทยบ
กบคา
ปกต
ในเด
กเพ
ศเดย
ว กน
อาย
เทาก
น โด
ยท B
MI อ
ยใน
เกณ
ฑปกต
• จา
กการ
สอบ
ถามผ
ปวย/
คนใก
ลชดว
า สง
เกตเ
หนคว
ามเป
ลยนแ
ปลง
ของร
ปราง
ทผด
ปกตห
รอไม
•
ตรวจ
รางก
ายปร
ะเมน
ภาว
ะไข
มนยา
ยทเม
อมา
พบแ
พทย
• พจ
ารณ
าเปล
ยน
ยาเป
นยาท
มผล
ขางเ
คยงน
อยลง
เช
น PI
s เป
น NN
RTI ห
ลกเล
ยงกา
รใชย
า d4
T
วธวด
wai
st-t
o-hip
ratio
(สดส
วนเส
นรอบ
วงเอ
วตอ
เสนร
อบวง
ตะโพ
ก)
ดจาก
http
://w
ww
.rih
es.c
mu.
ac.t
h/Pe
d_H
IV/1
0-BM
I-W
HR
_z_s
core
/ inde
x.ht
m
112 113
ภาว
ะอา
การท
พบ
การว
นจฉย
การเ
ฝาระ
วงกา
รรกษ
าห
มายเ
หต
Fat m
aldist
ribut
ion(ต
อ)•
lipoa
troph
y คอ
มแ
กมตอ
บ แข
นขา
ลบมอ
งเหน
เสนเ
ลอดด
�า และ
หรอม
ดกลา
มเน
อชดข
น กน
และส
ะโพกแ
ฟบ
ลง ม
กพบจ
ากยา
กลม
NRTI
s โด
ยเฉพ
าะ d
4T
และ
ddI ส
วน
AZT
พบไ
ดแต
นอย
• ตร
วจรา
งกาย
• จา
กการ
สอบถ
ามผป
วย/ค
นใกล
ชด
วาสง
เกตเ
หนคว
ามเป
ลยน
แปลง
ของร
ปรา
งทผด
ปกต
หรอไ
ม•
ตรวจ
รางก
ายปร
ะเมน
ภาว
ะไข
มนแฟ
บเมอ
มาพ
บแพ
ทย
• เป
ลยนย
าเปน
ชนดท
มผล
ขาง
เคยง
นอยล
ง เช
น จา
ก d4
T หร
อ AZ
T เป
น AB
C หร
อ TD
F
ภาว
ะอา
การท
พบ
การว
นจฉย
การเ
ฝาระ
วงกา
รรกษ
าห
มายเ
หต
4) ภ
าวะ
met
abol
ic s
yndr
ome
เกณ
ฑกา
รวนจ
ฉย ป
ระกอ
บดวย
ภาวะ
insu
lin re
sista
nce
(คอม
type
2 d
iabet
es ห
รอ
impa
ired
fast
ing
gluc
ose
≥ 10
0 m
g/dL
หรอ
impa
ired
gluc
ose
toler
ance
test
) รวม
กบขอ
ตอไป
นอยา
งนอย
2 ข
อ คอ
ควา
มดนโ
ลหต
≥ 13
0/85
mm
Hg ห
รอ B
MI เ
ขาเก
ณฑ
วนจฉ
ยภาว
ะอวน
หรอ
ไขมน
ในเล
อดสง
(trig
lycer
ides
≥ 1
50
mg/
dLหร
อ HD
L ch
oles
tero
l < 4
0 m
g/dL
) หรอ
ม alb
uminur
ia ซง
ถาผป
วยมภ
าวะ
met
abol
ic sy
ndro
me
จะท�า
ใหม
ความ
เสยง
ตอภา
วะ a
ther
oscle
rosis
และ
โรคห
ลอดเ
ลอดห
วใจต
บ
Hype
rglyc
emia,
ins
ulin
resis
tanc
e,
diab
etes
สาเห
ตยา
กลม
NRTI
s ได
แก d4T
, ddI,
AZT
ยากล
ม PI
s บา
งตว
เชน
LPV/
r (A
TV/r,
DRV
/r ไม
คอ
ยเกด
ภาวะ
น)
• อา
การท
พบ
ไดแก
ปสส
าวะ
บอย
รบปร
ะทาน
เกง
ดมน�า
มาก
น�าหน
กลด
เบาห
วาน
fast
ing
bloo
d su
gar >
126
mg/
dL ห
รอra
ndom
BS
>200
m
g/dL
รวม
กบม
อากา
รเบา
หวาน
หรอต
รวจ
oral
gluco
se cha
lleng
e te
st (O
GTT
)
• คว
รตรว
จ FB
S ทก
6 เด
อน•
ควบค
มน�าห
นกตว
ใหอย
ในเก
ณฑ
ตามอ
าย
• ออ
กก�าล
งกาย
อยาง
นอย
สปดา
หละ
3 คร
ง คร
งละ
60 น
าท•
ปรบส
ตรยา
ตาน
ไวรส
114 115
ภาว
ะอา
การท
พบ
การว
นจฉย
การเ
ฝาระ
วงกา
รรกษ
าห
มายเ
หต
Insu
lin re
sista
nce
• FB
S 10
0-12
5 m
g/dL
• ใน
กรณ
ทเปน
เบาห
วาน
ปรกษ
าผเ
ชยวช
าญโร
คตอ
มไรท
อ ใน
กรณ
เดกท
ม อา
ยมา
กกวา
10
ป ม
impa
ired
OG
TT ไ
มดขน
หลงจ
ากปร
บดาน
อนๆ
แลว
พจา
รณาใ
หยา
met
form
in ห
ากเป
นเบา
หวาน
พจา
รณาใ
ชยา
ฉดอน
ซลน
ภาว
ะอา
การท
พบ
การว
นจฉย
การเ
ฝาระ
วงกา
รรกษ
าห
มายเ
หต
Hype
rlipid
emia
สาเห
ต •
ยากล
ม PI
s ท�าใ
หเก
ดภาว
ะนไ
ดมาก
ทสด
• ยา
กลม
NNRT
Is EF
V พบ
มากก
วา
NVP
• ยา
กลม
NRTI
s ได
แก d
4T
• Ch
oles
tero
l, LD
L เพ
มขน
มคว
ามเส
ยงตอ
athe
rosc
leros
is แล
ะโรค
หลอ
ดเล
อดหว
ใจตบ
• TG
เพมข
นม
ความ
เสย
งเกด
pa
ncre
atitis
• Fa
sting
chol
este
rol
> 20
0 m
g/dL
• Fa
sting
LDL
> 13
0 m
g/dL
• Fa
sting
TG
> 20
0 m
g/dL
• ตร
วจ fa
sting
chol
este
rol,
HDL,
LDL
และ
TG
ทก
6 เด
อน
• จ�า
กดอา
หาร
หวาน
และ
อาหา
รทมไ
ขมน
สง
• คว
บคมน
�าหนก
ตวรว
มกบก
ารออ
กก�าล
งกาย
• ภา
ยใน
6-12
เด
อนถา
TG
>
500
mg/
dL
พจา
รณาเ
ปลยน
ยา A
RV เป
นAT
V/r ห
รอNN
RTIs
ถายง
ยากล
ม F
ibra
te
พจา
รณา
ใชใน
เดกโ
ตทม
TG
> 50
0 m
g/dL
เชน
gem
fibro
zil ข
นาด
150-
300
mg
กอนอ
าหาร
วนละ
2 คร
งยาก
ลม
Sta
tin
Prav
asta
tin
อาย
8-13
ป
ขนาด
20
mg
วนละ
ครง
อาย
14-1
8 ป
116 117
ภาว
ะอา
การท
พบ
การว
นจฉย
การเ
ฝาระ
วงกา
รรกษ
าห
มายเ
หต
ไม
ดขน
จงพ
จารณ
าใหย
ากล
ม Fibr
ate
• ใน
เดกอ
าย
8-10
ปขน
ไปทม
LD
L >
190
mg/
dLหร
อ LD
L >
160
mg/
dL
รวมก
บมปร
ะวต
โรคห
ลอดเ
ลอด
หวใจ
ในคร
อบคร
วพ
จารณ
าใหย
าลด
ไขมน
กลม
stat
in
ขนาด
40
mg
วนละ
ครง
ควรเ
รมยา
จาก
ขนาด
10
mg
กอน
และป
รบยา
ทก 4
สปดา
ห at
orva
stat
in
อาย
> 6
ป ขน
าด
10-2
0 m
g วน
ละคร
ง
ภาว
ะอา
การท
พบ
การว
นจฉย
การเ
ฝาระ
วงกา
รรกษ
าห
มายเ
หต
5) ผ
ลขาง
เคยง
เกยว
กบตบ
และท
างเด
นอาห
าร
พษต
อตบ
(hep
atot
oxici
ty)
สาเห
ต•
ยา A
RV ท
กตว
• คว
รระม
ดระว
งเป
นพเศ
ษใน
กลม
NNRT
Is (N
VP ม
ากกว
า EF
V)
• ไม
มอาก
าร แ
ตม
liver
enz
yme
เพมส
งขน
(พบไ
ดบอย
กวา)
• มอ
าการ
ของต
บอก
เสบ
ไดแก
คล
นไสอ
าเจย
น ออ
นเพ
ลย ต
วเห
ลอง
พบไ
ดนอ
ยแตร
นแรง
โด
ยเฉพ
าะจา
กNV
P
• AL
T แล
ะ/หร
อ AS
T สง
ในร
ายทม
อากา
รตบ
อกเส
บ หร
อสง
มากก
วา 1
0 เท
าขอ
ง up
per
norm
al lim
itใน
รายท
ไมม
อากา
ร
• ตร
วจ A
ST แ
ละ/
หรอ
ALT
กอน
เรมย
า AR
V แล
ะตดต
ามทก
6
เดอน
• เด
กทได
NVP
ให
ตดตา
มคา
การท
�างาน
ของ
ตบตง
แต 2
-4
สปดา
หแรก
แล
ะพจา
รณา
ตรวจ
ซ�า ถ
าม
อากา
รผดป
กต
• เด
กทมอ
าการ
ของต
บอกเ
สบจา
ก NV
P แน
ะน�า
ใหหย
ดยา
NVP
และไ
มใหก
ลบมา
ใชอก
• เด
กทไม
มอาก
าร
และ
ALT
หรอ
AST
เพม
> 5-
10
เทาข
อง u
pper
no
rmal
limit อ
าจพจ
ารณ
าหยด
ยา
หรอใ
หยาต
อ
• ภา
วะตบ
อกเส
บอา
จเกด
จาก
สาเห
ตอนไ
ดนอ
กจาก
ยา
ARV
• คว
รประ
เมนย
าอน
ทไดร
บรวม
ดวย
เชน
fluco
nazo
le•
ควรต
รวจห
าสา
เหตอ
น เช
นhe
patit
is A,
B,
C, E
BV, C
MV
118 119
ภาว
ะอา
การท
พบ
การว
นจฉย
การเ
ฝาระ
วงกา
รรกษ
าห
มายเ
หต
• อา
จพบรว
มกบ
ผนผว
หนง
หรอภ
าวะ
hype
rsen
sitivi
ty•
หากเ
กดจา
ก NR
TIs
อาจพ
บรว
มกบ
lactic
ac
idos
is
• ถา
ไมมค
วามผ
ดปก
ต ตร
วจทก
6
เดอน
โดยต
ดตาม
อยาง
ใกลช
ด•
เดกท
ไมมอ
าการ
แล
ะ AL
T หร
อ AS
T เพ
ม ≤
5-10
เท
าของ
upp
er
norm
al lim
it ให
ยา
ตอโด
ยตดต
ามอย
างใก
ลชด
• กร
ณพ
บรวม
กบ
lactic
acid
osis
หลกเ
ลยงก
ารเร
มใหม
ดวย
ยา
AZT,
d4T
, ddI
ภาว
ะอา
การท
พบ
การว
นจฉย
การเ
ฝาระ
วงกา
รรกษ
าห
มายเ
หต
Indi
rect
Hype
rbilirub
inem
ia
สาเห
ต
IDV,
ATV
ตวเห
ลอง ไ
มมอา
การอ
น
และไ
มมกา
รเปลย
นแปล
ง
ของ
liver
enz
yme
• คา
bilir
ubin
สง เฉ
พาะ
indi
rect
biliru
bin
• ไม
มการ
เฝาร
ะวง
เฉพ
าะ
• ไม
จ�าเป
นตอง
หยดย
า
ยกเว
นเหต
ผลเร
อง
ความ
สวยง
าม
• อา
จจะด
ขนได
เองใ
น
บางร
าย
คลนไ
ส/อา
เจยน
สาเห
ต
AZT
และ
ยากล
ม PI
s
• มอ
าการ
ตงแต
ชวงเรม
ยา อ
าจรว
มกบเ
บอ
อาหา
ร แล
ะปวด
ทอง
โดยผ
ลตรว
จเลอ
ด
การท
�างาน
ของต
บ
และต
บออน
ปกต
ประว
ต•
สอบถ
ามเด
ก/
ผดแล
หลง
จาก
เรมย
า
• คว
รประ
เมนน
�า
หนกต
วและ
ARV
adhe
renc
e
• ให
ค�าแน
ะน�า
และใ
ห
ก�าลง
ใจแก
เดก/
ผดแล
เนอง
จากอ
าการ
นจะด
ขนได
เอง
120 121
ภาว
ะอา
การท
พบ
การว
นจฉย
การเ
ฝาระ
วงกา
รรกษ
าห
มายเ
หต
ทองเ
สยสา
เหต
ยากล
ม PI
s แล
ะยา
buff
ered
ddI
• มอ
าการ
ตงแต
ชว
งเรม
ยา•
ลกษณ
ะอจจ
าระ
นมเห
ลวแล
ะถา
ยบอย
กวา
เดม
ประว
ต•
สอบถ
ามเด
ก/ผด
แล ห
ลงจา
กเร
มยา
• ตร
วจอจ
จาระ
เพอแ
ยกจา
กภา
วะตด
เชอ
• ให
ค�าแน
ะน�า
• มก
ดขนไ
ดเมอ
ใชยา
ตอไป
อกระ
ยะหน
ง
ภาว
ะอา
การท
พบ
การว
นจฉย
การเ
ฝาระ
วงกา
รรกษ
าห
มายเ
หต
6) ผ
ลขาง
เคยง
ดานโ
ลหตว
ทยา
โลหต
จาง
สาเห
ต AZ
T•
มอาก
ารหล
งใช
ยาใน
เวลา
เปน
สปดา
หหรอ
เปน
เดอน
• อา
การข
องโล
หตจา
ง เช
น ออ
นเพ
ลย
เหนอ
ยงาย
หา
ยใจเ
รวถา
เปนม
ากอา
จมภ
าวะ
hear
t fa
ilure
Hb <
7-8
g/d
L•
ไมใช
AZT
ใน
เดกท
มภาว
ะโล
หตจา
งอย
แลว
• CB
C ทก
6
เดอน
• ใน
เดกท
ได A
ZT
ใหตร
วจ C
BC
หลงจ
ากเร
มยา
3 แล
ะ 6
เดอน
หล
งจาก
นนทก
6
เดอน
• ปร
ะเมน
และ
รกษา
โรคร
วมท
ท�าให
โลหต
จาง
เชน
ตดเช
อ M
AC, T
B •
เปลย
นจาก
AZT
เป
น AR
V ตว
อน
เชน
d4T
หรอ
TDF
• ให
เลอด
ในเด
กทมอ
าการ
ซดมา
ก
122 123
ภาว
ะอา
การท
พบ
การว
นจฉย
การเ
ฝาระ
วงกา
รรกษ
าห
มายเ
หต
เมดเ
ลอดข
าวชน
ดนว
โตรฟ
ลลต�า
(n
eutro
penia)
สาเห
ต AZ
T
• ผต
ดเชอ
เอชไ
อว
มกทน
ตอภา
วะเม
ดเลอ
ดขาว
ต�า
ไดมา
กกวา
ผปวย
มะเร
ง•
การต
ดเชอ
แทรก
ซอน
มกพ
บในเ
ดกทม
ab
solute
neut
roph
ilต�า
มาก
(< 2
50
cells
/mm
3 ) แล
ะต�า
นาน
CB
C:
abso
lute
ne
utro
phil
coun
t <
500
/mm
3
(sev
ere
< 25
0/m
m3 )
• CB
C ทก
6
เดอน
• ใน
เดกท
ได A
ZT
ใหต
รวจ
CB
C
หลงจ
ากเร
มยา
3 แล
ะ 6
เดอน
หล
งจาก
นนทก
6
เดอน
• ปร
ะเมน
และ
รกษาโ
รครว
มท
ท�าให
นวโต
รฟลล
ต�า เช
น ต
ดเชอ
MAC
โรคม
ะเรง
•
หากต
ดตาม
แล
วไมด
ขน
พจา
รณาป
รบสต
รยา
ARV
ภาว
ะอา
การท
พบ
การว
นจฉย
การเ
ฝาระ
วงกา
รรกษ
าห
มายเ
หต
7) A
llerg
ic re
actio
n/ H
yper
sens
itivi
ty
ผนแพ
ยาสา
เหต
ยาตา
นไวร
สทกต
วแล
ะมกไ
มคอย
รนแร
ง แตท
รนแร
งแล
ะตอง
ระวง
คอ
NVP
และ
ABC
• มผ
นชนด
mac
ulo-p
apula
r ra
sh ห
ลงจา
กเร
มยาไ
ป 2-
4 สป
ดาห
• ผน
อาจเ
ปนอา
การห
นงขอ
งภา
วะ s
yste
mic
hype
rsen
sitivi
ty
• ผน
หลงจ
ากใช
ยา
ไป 2
-8
สปดา
ห•
ตองแ
ยกจา
กสา
เหตอ
น เช
น ยา
TM
P-SM
X,
ยากน
ชก
• นด
ตดตา
มผ
ปวยห
ลงเร
มยา
ครงแ
รก 2
-3
สปดา
หเสม
อ•
แนะน
�าผดแ
ลเด
กถงป
ญหา
ผนแพ
ยา•
เมอเ
ดกมา
ดวย
ผน ป
ระเม
นอา
การท
างsy
stem
ic เช
น ไข
และ
คากา
รท�า
งานข
องตบ
• ผน
ไมรน
แรง
ให
ยา a
ntih
ista
-m
ine
และใ
หยา
ตานไ
วรสต
อ โด
ยดอา
การ
อยาง
ใกลช
ด•
ถามก
ารอก
เสบ
ของเ
ยอบ
หรอ
มอาก
ารทา
ง sy
stem
ic เช
น ไข
ตบอ
กเสบ
ตองห
ยดยา
(ด
ในหว
ขอถด
ไป)
กรณ
สงสย
ผนท
อาจเ
ปนอา
การ
ของ
ABC
hype
r-se
nsitib
ity ให
หยด
ยาทน
ท แล
ะหาม
ใหซ�
า (r
echa
l-len
ge) เ
นองจ
ากม
รายง
านผป
วยทม
อา
การร
นแรง
เสย
ชวตไ
ด
124 125
ภาว
ะอา
การท
พบ
การว
นจฉย
การเ
ฝาระ
วงกา
รรกษ
าห
มายเ
หต
Stev
ens Jo
hnso
n sy
ndro
me
(SJS
)/ er
ythe
ma
multif
orm
e (E
M)
majo
r/tox
icep
ider
mal
necr
olys
is (T
EN)
สาเห
ต•
ยากล
ม NN
RTIs
โดยเ
ฉพาะ
NVP
• มร
ายงา
นจาก
AZ
T, d
dI, L
PV/r,
AT
V
• เก
ดหลง
จากใ
ชยา
ไปไม
กวน
จนถง
หลาย
สปดา
ห•
ผนรว
มกบก
ารอก
เสบข
องเย
อบ
เชน
เยอบ
ตาอก
เสบ
• ผน
อาจก
ลาย
เปนต
มน�า
(blis
ter/b
ulla)
แล
ะถาเ
ปนมา
กจะ
มเนอ
ตายไ
ด
• ผน
หลงจ
ากใช
ยา•
ลกษณ
ะผนร
วมกบ
อากา
รทาง
คลนก
อนๆ
• ตอ
งแยก
จาก
สาเห
ตอน
เชน
จากย
าTM
P-SM
X,ยา
กนชก
• ถา
มขอบ
งชท
ตองใ
หยาอ
นรว
มดวย
ควร
เรมย
าทอา
จท�า
ใหเก
ดผนแ
พ
ยาได
บอย
เชน
TMP-
SMX
กอน
และส
งเกต
1-2
สป
ดาห
กอน
เรมย
า AR
V•
เมอเ
รม N
VP ให
ยาวน
ละคร
งใน
2 สป
ดาหแ
รก
• หย
ด AR
V รว
มทง
ยาอน
ทสงส
ย เช
น TM
P-SM
X•
ใหกา
รดแล
รกษา
ตาม
อากา
ร เช
น IV
flu
id ร
กษาแ
ผลทผ
วหนง
• พ
จารณ
าให
ster
oid
• ไม
ควรใ
ชยาท
เป
นสาเ
หตอก
ถา
เกดจ
าก N
VP
ภาว
ะอา
การท
พบ
การว
นจฉย
การเ
ฝาระ
วงกา
รรกษ
าห
มายเ
หต
• อา
การท
างsy
stem
ic ได
แก
ไข ป
วดขอ
เมอท
นยาไ
ดด
จงจะ
ปรบย
าเป
นขนา
ดปกต
ผเชย
วชาญ
หลาย
ทาน
แนะน
�าใหเ
ลยง
EFV
ดวย
8) ผ
ลขาง
เคยง
ดานร
ะบบ
ทาง
เดนป
สสาว
ะ
การท
�างาน
ของไ
ตผด
ปกต
สาเห
ต•
TDF
• ID
V อา
จท�าใ
หเก
ด re
nal
corti
cal a
troph
yแล
ะ ac
ute
rena
lfa
ilure
แตพ
บได
• มก
เกดห
ลงจา
กใช
ยาไ
ปห
ลาย
เดอน
หรอเ
ปนป
• กา
รท�าง
านขอ
งไต
พรอ
งจนถ
งไต
วาย,
ภาว
ะ ac
ute
tubu
larne
cros
is,inte
rstit
ial
Impa
ired
rena
l fu
nctio
n คอ
eG
FR <
60
mL/
min/1
.73
m2
Fanc
oni
synd
rom
e วน
จฉยจ
ากกา
รตร
วจพ
บ am
ino
acid
, gluco
se
U/A,
Cr.
ทก 6
เด
อน•
หากพ
บควา
มผด
ปกต
เชน
โปรต
นใน
ปสสา
วะ ค
า Cr
. สง
ขน ป
ระเม
น eG
FR ห
ากผด
ปกต
ปรกษ
าผเ
ชยวช
าญดา
นโร
คไต
eGFR
ในเ
ดกใช
สต
ร Sc
hwar
tz
FEP
= [(U
rine
phos
phat
e/se
rum
phos
phat
e)/(u
rine
crea
tinine
/plas
ma
crea
tinine)
]*100
126 127
ภาว
ะอา
การท
พบ
การว
นจฉย
การเ
ฝาระ
วงกา
รรกษ
าห
มายเ
หต
นอยม
ากne
phrit
is,pr
oxim
al re
nal
tubu
lopa
thy,
ne
phro
genic
DI, ค
า Cr
. เพ
มขน
, ปสส
าวะ
บอย
มโปร
ตนใน
ปสสา
วะ แ
ละ
ม p
hosp
hate
ใน
เลอด
ต�า
และ
uric
ออกม
าใน
ปสสา
วะ โ
ดยท
seru
m g
luco
se
ปกต
อาจพ
บภาว
ะ ac
idos
is, so
dium
, แล
ะ po
tass
ium
ใน
เลอด
ต�าph
osph
ate
was
ting
ตรวจ
พบ
ระดบ
pho
spha
te
ในเล
อดต�า
อาจ
ยนยน
ดวยก
ารตร
วจ u
rine
fraction
al ex
cretion
of
pho
spha
te
• หา
กพจา
รณา
แลวส
าเหต
นาจะ
เกดจ
าก T
DF
ใหปร
กษา
ผเชย
วชาญ
เพอ
ปรบส
ตรยา
ตาน
ภาว
ะอา
การท
พบ
การว
นจฉย
การเ
ฝาระ
วงกา
รรกษ
าห
มายเ
หต
นวใน
ระบบ
ทาง
เดนป
สสาว
ะ
สาเห
ต
• ID
V, A
TV
(พบไ
ดแตไ
มบอย
)
มอาก
ารปส
สาวะ
เปนเ
ลอด
ปวด
หลง ต
รวจ
UA พ
บ
hem
atur
ia
อากา
รและ
ผลกา
ร
ตรวจ
ปสสา
วะ
UA ด
micr
osco
pic
hem
atur
ia
ตรวจ
cre
atinine
ทก 6
เดอน
• แน
ะน�าใ
หผปว
ย
ดมน�า
ใหพ
อ
เพยง
• ให
ยาลด
ปวด
• เป
ลยนไป
ใชยา
AR
V ตว
อนแท
น ID
V
128 129
ภาว
ะอา
การท
พบ
การว
นจฉย
การเ
ฝาระ
วงกา
รรกษ
าห
มายเ
หต
9) ผ
ลขาง
เคยง
ดานก
ระดก
และข
อ
ภาวะ
กระด
กพรน
(ost
eope
nia
และ
oste
opor
osis)
สาเห
ต
• มโ
อกาส
พบไ
ด
หลง
จากเ
รมยา
ทกกล
มแตร
ะมด
ระวง
พเศ
ษใน
เดกท
ไดยา
TDF
d4T
และย
ากลม
PIs
สวนใ
หญไม
ม
อากา
ร
คาคว
ามหน
าแนน
มวลก
ระดก
เมอ
เทยบ
กบเด
กเพ
ศ
และอ
ายเด
ยวกน
(BM
D z-
scor
e)
ลดลง
จากเ
ดม -
1
หรอล
ดลงเ
หลอ
ต�ากว
า -2
Z-s
core
• ตด
ตามภ
าวะ
โภชน
าการ
โดย
เฉพ
าะกา
รไดร
บ
แคลเ
ซยมแ
ละ
วตาม
นด
• ผเ
ชยวช
าญบา
ง
ทานพ
จารณ
า
สงตร
วจ s
erum
Vita
min
D แ
ละ
DEXA
(dua
l
ener
gy x
-ray
• สง
เสรม
ใหเด
ก
ไดรบ
วตาม
นด
และแ
คลเซ
ยม
ใหพ
อเพ
ยง
• ออ
กก�าล
งกาย
ชนดท
มการ
ลง
น�าหน
ก เช
น วง
อยาง
สม�าเ
สมอ
• ลด
ปจจย
เสยง
ของภ
าวะก
ระดก
พรน
เชน
สบบห
ร
การท
ความ
หนา
แนนก
ระดก
สงสด
(pea
k bon
e m
ass)
ลดลง
กวาท
ควรจ
ะ
เปน
จะเพ
มควา
ม
เสยง
ของก
ารเก
ด
ภาวะ
กระด
กหก/
กระด
กสนห
ลงยบ
ตวเม
ออาย
มากข
น
ภาว
ะอา
การท
พบ
การว
นจฉย
การเ
ฝาระ
วงกา
รรกษ
าห
มายเ
หต
ab
sorp
tiom
etry
)
เพอว
ดคาม
วล
กระด
ก (b
one
miner
al de
nsity
)
โดยท
วไปถ
าจะ
เปรย
บเทย
บ
ความ
เปลย
น
แปลง
ของ
กระด
ก จะ
ท�าซ�า
หางก
นอยา
ง
นอย
12 เด
อน
ยา s
tero
id
med
roxy
prog
es-
tero
ne
• อา
จพจา
รณา
ปรบส
ตรยา
ARV
130 131
ตารา
งท 7
กา
รใหว
คซนส
�าหรบ
เดกแ
ละทา
รกทต
ดเชอ
เอชไ
อว ห
รอคล
อดจา
กมาร
ดาทต
ดเชอ
เอชไ
อว โ
ดยสม
าคม
โรคต
ดเชอ
ในเด
กแหง
ประเ
ทศไท
ย 25
57
วคซน
จ�าเป
นทตอ
งให
กบเด
กทกค
น
โรคท
อาย
ปองก
นดวย
วคซน
แรกเ
กด1
เดอน
2เด
อน4
เดอน
6เด
อน9
เดอน
12
เดอน
18
เดอน
2 ป
2 ½ ป
4-6 ป
11-1
2ป
วณโร
ค1BC
G
ตบอก
เสบบ
2HB
V1DT
wP-
HBV1
DTw
P-HB
V2DT
wP-
HBV3
คอตบ
-บาด
ทะยก
-ไอกร
นชน
ดทงเ
ซลล3
DTw
P กร
ะตน
1DT
wP
กระต
น 2
dT
โปลโ
อชนด
กน4
OPV
1 หร
อIP
V1
OPV
2 หร
อIP
V2
OPV
3 หร
อIP
V3
OPV
หร
อ IP
V กร
ะตน
1
OPV
หร
อ IP
V กร
ะตน
2
หด-ห
ดเยอ
รมน-
คางท
ม5
ไขสม
องอก
เสบเ
จอ6
MM
R1 JE1,
JE2
หาง
กน 1
เดอน
JE
3
MM
R2
วคซน
อนๆ
ทอา
จให
เสรม
หรอ
ทดแ
ทน
โรคท
อาย
ปองก
นดวย
วคซน
แรก
เกด
1
เดอน
2
เดอน
4
เดอน
6
เดอน
9
เดอน
12 เดอน
18 เดอน
2 ½ ป
4-6 ป
11-1
2
ป
คอตบ
-บาด
ทะยก
-ไอก
รน ช
นด
ไรเซ
ลล (
อายต
�ากวา
4 ป
ฉด
DTaP
, อาย
7 ป
ขนไป
ฉด
Tdap
)3
DTaP
1DT
aP2
DTaP
3DT
aP
กระต
น 1
DTaP
กระต
น 2
Tdap
วคซน
ไขสม
องอก
เสบเ
จอ6
JE4
(4-5
ป
หลง
JE3)
วคซน
ฮบ7
(Hib
: PRP
-T, P
RP-O
MP)
Hib1
Hib2
Hib3
Hib4
วคซน
ตบอก
เสบเ
อ8 (H
AV)
วคซน
อสกอ
ใส9 (
VZV)
HAV1
, HAV
2 หา
งกน
6-12
เดอน
VZV2
VZV1
132 133
วคซน
อนๆ
ทอา
จให
เสรม
หรอ
ทดแ
ทน
โรคท
อาย
ปองก
นดวย
วคซน
แรก
เกด
1
เดอน
2
เดอน
4
เดอน
6
เดอน
9
เดอน
12 เดอน
18 เดอน
2 ½ ป
4-6 ป
11-1
2
ป
วคซน
ไขหว
ดใหญ
10 (i
nflue
nza)
วคซน
นวโม
คอคค
สชนด
คอนจ
เกต11
(PCV
และ
PPS
V23)
PCV1
PCV2
PCV3
วคซน
เอชพ
ว12 (H
PV)
HPV
3 เข
ม
เมออ
าย
9-26
ป
วคซน
โรตา
(Rot
a)13
Rota
1Ro
ta 2
(Rot
a 3)
เฉพ
าะ
pent
avale
nt
ตารางการฉดวคซน Hib เมอเรมทอายตางๆ กน
เดอนทของการฉด
อายทเรมฉด PRP-T
2 - 6 เดอน 0, 2, 4, Booster
7 - 11 เดอน 0, 2, Booster
> 12 - 59 เดอน เขมเดยว
Booster เมออาย 12-18 เดอน และหางจากเขมสดทาย
อยางนอย 2 เดอน
ตารางการฉดวคซน PCV เมอเรมทอายตางๆ กน
อายทเรมฉด จ�านวนครงทฉด การฉดกระตน
2 - 6 เดอน3 ครง หางกน
6-8 สปดาห
อาย
12-15 เดอน
7 - 11 เดอน2 ครง หางกน
6-8 สปดาห
อาย
12-15 เดอน
12 - 23 เดอน2 ครง หางกน
6-8 สปดาหไมตองฉด
24 - 59 เดอน
- เดกปกต
ไมตดเชอเอชไอว
- เดกทตด
เชอเอชไอว
1 ครง
2 ครง หางกน
6-8 สปดาห
ไมตองฉด
ไมตองฉด
PPSV
23 2
ครง
หาง
กน 5
ป
วคซน
ไขหว
ดใหญ
ทกป
ตงแ
ตอาย
6 เด
อนขน
ไป
134 135
หมายเหต
1. วคซน BCG ปองกนวณโรค ใหในทารกแรกเกดทกคนท
คลอดจากมารดาทตดเชอเอชไอวได แตกรณทยงไมเคย
ไดรบ BCG ตอนแรกเกดและตรวจพสจนแลววาตดเชอ
เอชไอว และเรมมอาการของเอชไอว ไมควรใหวคซน
BCG ถาเคยมประวตฉด BCG แลว แมไมมแผลเปน
ไมตองใหซ�า
2. วคซนตบอกเสบบ ใหเหมอนเดกปกต หลงจากฉดตอน
แรกเกด หากใชวคซนรวม DTP-HBV ใหฉดเมออาย
2, 4, 6 เดอนได
3. จะใช DTwP หรอ DTaP กได สวนชนดสตรผใหญ (Tdap)
ใหไดในเดกโตอาย 7 ปขนไป และผใหญ 1 ครง
4. วคซนโปลโอ สามารถใชไดทง IPV และ OPV โดยควร
เลอก IPV หากสามารถใหได โดยเฉพาะในกรณทผปวย
มอาการแลว
5. วคซนรวมหด-คางทม-หดเยอรมน ไมใหในรายทภมคมกน
ต�า (clinical stage C หรอ ระดบ CD4 นอยกวารอยละ
15) เดกทมระดบ CD4 มากกวารอยละ 15 ใหเหมอน
เดกปกตคอ
- ใหวคซนครงแรก เมออาย 9 -12 เดอนขนไปและ
ครงท 2 เมออาย 4-6 ปโดยควรพจารณาใหฉด
เรว (อาย 9 เดอน) ในททยงมรายงานผปวยโรค
หดจ�านวนมากในเดกอายต�ากวา 1 ป และควรฉด
ซ�า (อาย 12 เดอน) ในททมรายงานโรคหดจ�านวน
นอยในเดกต�ากวา 1 ป
- การฉดเขมท 2 อาจใหไดตงแตอาย 2½ ปตาม
แผนปฏบตงานของกระทรวงสาธารณสข
- ในกรณทมการระบาดหรอสมผสโรค อาจฉดเขม
สองเรวขนกอนอาย 4 ปไดโดยตองหางจากเขม
แรกอยางนอย 3 เดอน
- ยงไมมการศกษาการใชวคซนรวมหด-หดเยอรมน-
คางทม-อสกอใส (MMRV) แทนการฉดแบบแยก
เขม ในเดกทตดเชอเอชไอว
6. วคซนไขสมองอกเสบเจอ ใหใชแบบเชอตาย ฉด 3 ครง
ตงแตอาย 1 ป หางกน 0, 1 เดอน, 1 ป และควรฉด
กระตนอก 1 ครง หลงจากเขมท 3 อยางนอย 4-5 ปไม
แนะน�าใหใชวคซนชนดเชอเปน (หากจ�าเปนตองใชวคซน
ไขสมองอกเสบเจอชนดเชอเปน เดกควรรบยาตานไวรส
แลวอยางนอย 6 เดอน และ มระดบ CD4 > 15% โดย
ฉดวคซน 2 เขมหางกน 3-12 เดอน ขนกบชนดของวคซน)
7. วคซนฮบ ควรฉดเชนเดยวกบเดกปกตแมจะมอายเกน 2
ป และแนะน�าใหฉดกระตนอก 1 ครง เมออาย 12-18
เดอน และหางจากเขมสดทายอยางนอย 2 เดอน หาก
เรมฉดเมออายมากขนจะใชจ�านวนเขมนอยลงตามตาราง
การให Hib ขางตน
8. วคซนตบอกเสบเอ ฉดไดเชนเดยวกบเดกปกตตงแตอาย
1 ป โดยฉด 2 เขม หางกน 6-12 เดอน
9. วคซนอสกอใส ใหไดตงแตอาย 1 ปเฉพาะในรายทระดบ
CD4 มากกวารอยละ 15 ควรให 2 dose เหมอนเดกปกต
คอครงแรกทอาย 1 ป และครงท 2 ทอาย 4-6 ป อาจฉด
เขมท 2 กอนอาย 4 ปไดในกรณทมการระบาดโดยตอง
หางจากเขมแรกอยางนอย 3 เดอน
136 137
10. วคซนไขหวดใหญ ควรพจารณาใหฉดทกป ควรฉดกอน
ฤดฝน หรอฤดหนาว แตฉดไดตลอดป การใหครงแรกใน
เดกอายต�ากวา 9 ป ตองให 2 เขม หางกน 1 เดอน แต
ปตอๆ มาใหเขมเดยวเดกอายต�ากวา 3 ป อาจฉดครง
dose (0.25 มล.)
11. วคซนนวโมคอคคสชนดคอนจเกต (PCV) ใหตงแตอาย
2 เดอน จ�านวน 3 ครง หางกนทก 2 เดอน และกระตน
เมออาย 12-15 เดอน กรณทเรมใหชา ใหจ�านวนเขม
ตามตารางการให PCV ขางตน และควรพจารณาฉดตอ
ดวย PPSV23 เมออาย 2 ป ขนไป หางจาก PCV เขม
สดทายอยางนอย 2 เดอน และอาจพจารณาให PPSV23
ซ�าอก 1 ครง 5 ปตอมา ในกรณเดกอาย 14-59 เดอนท
ไดมการฉดวคซน PCV7 ครบแลว 4 ครง พจารณาใหฉด
PCV13 อก 1 ครง หางจาก PCV7 เขมสดทายอยางนอย
8 สปดาห เพอสรางภมคมกนตอสายพนธทเพมเตมขน
ในเดกอาย 6-18 ป หากยงไมเคยไดรบ PCV13 แนะน�า
ให 1 dose ไมวาจะเคยไดรบ PCV7 หรอ PPSV23 มา
กอนหรอไมกตาม
12. วคซนเอชพว ฉดเหมอนเดกปกต คอ 3 ครง 0, 1-2, 6
เดอน ตงแตอาย 9 ปขนไป จนถง 26 ป ควรฉดทกคนใน
ชวงวยรน กอนเรมมเพศสมพนธ โดยแนะน�าอาย 11-12
ป เดกทตดเชอเอชไอวจะมความเสยงตอการด�าเนนโรค
หลงตดเชอมากกวาเดกทไมตดเชอ
13. วคซนโรตาใหไดเหมอนเดกปกต โดยหยอดทอาย 2, 4
เดอน (และ 6 เดอน ถาใช pentavalent vaccine) อยางไร
กตามไมควรใหวคซนนในเดกตดเชอเอชไอวทมอาการ
ตารางท 8 ตารางการใหวคซนจ�าเปนซ�าในเดกทตดเชอ
เอชไอวทเคยไดรบวคซนมากอนการเรมยาตาน
ไวรส หรอไดรบวคซนขณะท CD4 นอยกวา
รอยละ 15
ระยะเวลา
หลงฉดเขมแรก
เขม
แรก
1
เดอน
2
เดอน
6
เดอน
จ�านวน
ครง
วคซน
HBV vaccine1 HBV1 HBV2 HBV3 3
JE vaccine
(ชนดเชอตาย)2JE1 JE2 2
Measles vaccine3 MMR1 1
dT vaccine ในเดก
อาย > 7 ป4ใหทก 10 ป
หมายเหต
1. วคซนตบอกเสบบ ควรพจารณาฉดวคซนกระตนซ�าตาม
วธใดวธหนงดงน วธท 1 กรณไมสามารถตรวจเลอดหา
ระดบภมคมกนตอตบอกเสบบได ใหฉดวคซนอก 3 dose
เลย (อาจพจารณาใหวคซนในขนาดผใหญ) เนองจาก
ขอมลทศกษาในเดกไทยตดเชอเอชไอวทเรมยาตานไวรส
เอชไอวเมอมระดบ CD4 ต�ากวา 15% มเดกเพยงรอยละ
1 เทานนทม anti-HBs Ab > 10 mIU/ml หรอวธท 2 ให
ตรวจ anti-HBs Ab กอนและใหวคซนตบอกเสบบ ตาม
ระดบแอนตบอด ดงน
138 139
• ถา anti-HBs Ab < 10 mIU/mL ใหฉดวคซนใหม
ทง 3 dose (โดยใหวคซนในขนาดของเดก หรอ
พจารณาเพมขนาดเทากบผใหญ)
• ถา anti-HBs Ab 10-100 mIU/mL ใหฉดกระตน
1 dose ในผปวยทไดรบยาตานไวรส และมระดบ
ภมคมกน CD4 ใกลเคยงปกต
• ถา anti-HBs Ab > 100 mIU/mL ผปวยมภมคมกน
ตอโรค ยงไมจ�าเปนตองฉดกระตนอก
2. วคซนไขสมองอกเสบเจอ ควรพจารณาใหวคซนไขสมอง
อกเสบชนดเชอตายซ�าอก 2 dose หางกนอยางนอย 1
เดอน หลงจากระดบภมคมกน CD4 ดแลว เปนเวลาอยาง
นอย 6 เดอน หากจ�าเปนตองใชวคซนชนดเชอเปน ให
ฉดเพยง 1 ครง
3. วคซนหด-หดเยอรมน-คางทม ควรพจารณารบวคซนซ�า
1 ครง เมอระดบภมคมกน CD4 ดแลว เปนเวลาอยาง
นอย 6 เดอน การใหวคซน MMR ครงน จะไมขนกบ
ประวตการเปนหด หดเยอรมน หรอคางทมในอดต
4. วคซนคอตบ-บาดทะยก-ไอกรน (DTwP, DTaP และ Tdap)
ในเดกอาย < 7 ป แนะน�าใหใช DTwP หรอ DTaP แนะน�า
ในผปวยทมอายมากกวา 7 ป ใหใช dT หรอ Tdap ตาม
ความเหมาะสม
140 141
การป
องกน
การต
ดเชอ
เอชไ
อวจา
กแมส
ลก
แผน
ภม
ท 1
แน
วทาง
การใ
หการ
ปรกษ
ากอน
ตรวจ
เลอด
ในกร
ณฝา
กครร
ภทคล
นกแ
บบค
• หญ
งตงค
รรภแ
ละสา
มควร
ไดรบ
บรกา
รใหก
ารปร
กษาแ
บบคเ
พอก
ารตร
วจหา
การต
ดเชอ
เอชไ
อวแล
ะคดก
รองโ
รคตา
งๆ ท
ถายท
อดจา
กพอแ
มสลก
เชน
ตบอก
เสบบ
ซฟ
ลส ธ
ลลสซ
เมย
โดยห
ญงต
งครร
ภควร
ไดรบ
การต
รวจห
าการ
ตดเช
อเอช
ไอวท
แร
กรบแ
ละทอ
ายคร
รภ 3
2 สป
ดาห
• กา
รตรว
จหาก
ารตด
เชอเ
อชไอ
วควร
ใช s
ame
day
test
resu
lt โด
ยเฉพ
าะใน
กรณ
ผทมค
วามเ
สยงจ
ะไมก
ลบมา
ตดตา
มผลเ
ลอด
หญงต
งครร
ภและ
สาม
สมคร
ใจตร
วจเล
อด
สงตอ
สามเ
ขาสก
ารรก
ษาแล
ะดแ
ลภรร
ยาตา
มแผน
ภมท
3ดแ
ลตาม
แนวท
างกา
รปอง
กนกา
รตดเ
ชอเอ
ชไอว
จากแ
มสลก
และใ
หยา
ตานไ
วรสต
อเนอ
งโดย
ไมให
หยดย
าหลง
คลอด
ไมวา
จะม
CD4
เทาใ
ด
- ให
การป
รกษา
และใ
หขอม
ล
การป
องกน
โรคต
ดตอท
าง
เพศส
มพนธ
เพอล
ดโอก
าส
การต
ดเชอ
เอชไ
อวใน
อนาค
ต-
ดแลฝ
ากคร
รภตา
มปกต
- ให
การป
รกษา
และใ
หขอม
ล
การป
องกน
โรคต
ดตอท
าง
เพศส
มพนธ
-
แนะน
ำมาต
รวจเ
ลอดซ
ำอก
เม
อครบ
1 เด
อน
ใหกา
รปรก
ษาแล
ะขอม
ลการ
ตรวจ
เลอด
เพอด
แลบต
รในค
รรภ
ตรวจ
เลอด
ดแลต
ามแน
วทาง
ของ
PMTC
T แล
ะสงต
อเขา
สระ
บบกา
รรกษ
าเอช
ไอว
ตดตา
มใหก
ารปร
กษา
ตอเน
องเพ
อใหส
มครใ
จตร
วจโด
ยเรว
ภรรย
าเลอ
ดบวก
สามเ
ลอดล
บภร
รยาเ
ลอดล
บสา
มเลอ
ดบวก
มพฤต
กรรม
เสยง
ตอกา
รตดเ
ชอเอ
ชไอว
หรอ
อยใน
windo
w p
erio
d
ผลเล
อดตา
ง
ไมม
ม
- หา
กมคว
ามเส
ยงใน
ระยะ
windo
w p
erio
d พ
จารณ
าตรว
จเลอ
ดซำ
เมอค
รบ
1 เด
อน-
เนนก
ารปอ
งกนก
ารถา
ยทอด
เชอเ
อชไอ
วไปส
ค แล
ะการ
ใชถง
ยางอ
นามย
อย
างสม
ำเสม
อ-
คดกร
องโร
คตดต
อทาง
เพศส
มพนธ
จากค
-
ใหผท
ตดเช
อกนย
าตาน
ไวรส
ไมว
าจะม
ระดบ
CD4
เทาใ
ด
ผลเล
อดบว
กทงค
ผล
เลอด
ลบทง
คยน
ยนไม
ตรวจ
เลอด
ไมสม
ครใจ
ตรวจ
เลอด
(ทงค
/คนใ
ดคนห
นง)
ใหกา
รปรก
ษากอ
นตรว
จเลอ
ดหาก
ารตด
เชอเ
อชไอ
วแบบ
ค
142 143
แผนภมท 2 การบรการใหการปรกษาหญงทมาคลอดโดย ไมมผลการตรวจหาการตดเชอเอชไอวและ กรณไมไดฝากครรภ
ใหคำปรกษาและแนะนำใหตรวจหาการตดเชอเอชไอวในชวงเจบครรภ
คลอด
• ใหการปรกษาเบองตน เพอแจงผลเลอดบวก• เรมใหยาตานเอชไอว แกหญงตงครรภและ ทารกตามตารางท 1• ใหการปรกษาเรองวธ การคลอด และพจารณา เลอกวธคลอด• งดใหนมแมหลงคลอด
• ใหการปรกษาหลงตรวจเลอด• แจงผลเลอด• ปองกนการถายทอดเชอโดยการมเพศสมพนธ อยางปลอดภย• แนะนำใหสามรบคำปรกษาและตรวจเลอด• ใชวดทศนหรอภาพพลกในการใหสขศกษาตามความจำเปน• ใหยาตานเอชไอวแกทารกจนครบ• งดใหนมแม
Reactive(a)
สงตวอยางเลอดตรวจหาการตดเชอเอชไอว(c)
Positive
Positive
• ใหการปรกษาเบองตน เพอแจงผลเลอดบวก• เรมใหยาตานเอชไอว เพอการปองกนแกทารก กรณทเดกมอายนอยกวา 2 วน ตามตารางท 1 และ 3• งดใหนมแมหลงคลอด
ยนดตรวจ ยนดใหตรวจ(b) ยนดใหตรวจ(b)
ตรวจเลอดแบบรผลเรว
Negative
• ใหการปรกษาหลงตรวจ เลอด• เรมใหทานนมแม
Anti-HIV
Negative
• ใหการปรกษาหลงตรวจ เลอด• หยดการใหยาตานเอชไอว แกทารก• เรมใหทานนมแม
• ใหการดแลหลงคลอด ตามปกต และใหการ ปรกษาหลงตรวจเลอด• แจงผลเลอด หากมความ เสยงตอการตดเชอ หรอ อยใน window period แนะนำใหมาตรวจเลอด ซำเมอครบ 1 เดอน• ใหคำปรกษาเพอปองกน การตดเชอตอไปในอนาคต• แนะนำใหสามรบคำปรกษา และตรวจเลอด
Non Reactive(a)
ใหคำปรกษาและแนะนำใหตรวจหาการตดเชอเอชไอวในชวงหลงคลอด
ใหคำปรกษาซำและแนะนำใหตรวจหาการตดเชอเอชไอวใน
ทารกจนกระทงยอมตรวจโดยสมครใจ
ไมยนด ไมยนด
ค�าอธบายแผนภมท 2(a) เปนการรายงานผลการตรวจโดยใชการตรวจเพยงชด
เดยวเพอใหไดผลรวดเรว (rapid test) กอนทเดกจะคลอด
และน�าไปสการใหยาตานไวรส เพอปองกนการตดเชอ
เอชไอวจากแมสลกอยางเหมาะสมและทนทวงท(b) ในหญงตงครรภทไมไดรบการฝากครรภและมาคลอดลก
แนะน�าใหท�าการตรวจ rapid test ในชวงทมาคลอด ถา
หญงตงครรภปฏเสธหรอไมสามารถตรวจเลอดกอนคลอด
แนะน�าใหตรวจ anti-HIV หลงคลอดเรวทสดเทาทจะท�าได
ถาท�าได ควรท�าการตรวจดวย rapid test เพอใหไดผลเรว
ทสด ถาเปนผลบวกควรรบเรมยาตานไวรสในทารกทนท
เพอลดการถายทอดเชอจากแมสลก ภายใน 48 ชวโมง
หลงคลอด(c) ใหสงตรวจหาการตดเชอเอชไอวตามวธประจ�าของหอง
ปฏบตการนนๆ โดยยดการตรวจเลอดตามแนวทางการ
ตรวจวนจฉยการตดเชอเอชไอวในหองปฏบตการ เพอ
ยนยนผลเลอดทตรวจดวย rapid test กอนคลอดหรอ
ตรวจในรายทไมไดรบการตรวจเลอดกอนคลอด ควร
ตรวจยนยนโดยเรวทสดเพอพจารณาการใหยาตอเนอง
ในทารก
144 145
การใหยาตานไวรสเพอปองกนการถายทอดเชอจากแมสลก
ตารางท 1 ขอแนะน�าการใหยาตานไวรสในหญงตงครรภเพอ การรกษาและปองกนการถายทอดเชอจากแมสลก
Antepartum Intrapartum PostpartumNewborn
(งดนมมารดา + เรมยา)
กรณท 1 ไมเคยไดรบยา HAART มากอน(เรมยาเรวทสดไมวาอายครรภเทาใดโดยไมตองรอผล CD4@)
สตรแรกทแนะน�า: TDF (300 mg) + 3TC (300 mg) + EFV (600 mg) วนละครงสตรทางเลอก#
: (AZT + 3TC) 1 เมด + LPV/r (200/50) 2 เมดทก 12 ชม. หรอ : TDF (300 mg) + 3TC (300 mg) วนละครง + LPV/r (200/50) 2 เมด ทก 12 ชม.
ใหยาชนดเดม + AZT* 300 mg ทก 3 ชม. หรอ 600 mg ครงเดยวจนคลอดเสรจ
ใหยาตอหลงคลอดในหญงตงครรภทกราย โดยตองมนใจวาผตดเชอสมครใจและสามารถกนยาไดตอเนองและสม�าเสมอ เชนเดยวกบทแนะน�าในแนวทางการรกษาของผใหญ
เฉพาะในกรณทผปวยไมสามารถกนยาไดตอเนองสม�าเสมอ และไมไดเปนกรณทควรใหยาตอหลงคลอดเสมอ$ หากจ�าเปนตองหยดยาใหปฏบตดงนo หากไดยา LPV/r-based
HAART กอนคลอด พจารณาหยดยาทกชนดพรอมกน
o หากไดยา TDF + 3TC + EFV กอนคลอด ใหหยด EFV กอน โดยให TDF + 3TC ตออก 7-10 วน
AZT (syr) 4 mg/kg ทก 12 ชม. นาน 4 สปดาห (เรมภายใน 1 ชม. หลงคลอดดทสด)
รายละเอยดขนาดยาดในตารางท 3 (หากเดกคลอดจากแมทมความเสยงสงตอการถายทอดเชอเอชไอวจากแมสลก รายละเอยดในตารางท 6 เดกควรไดรบยา 3 ตวเชนเดยวกบกรณท 3)
146 147
Antepartum Intrapartum PostpartumNewborn
(งดนมมารดา + เรมยา)
กรณท 2 เคยไดรบยา HAART มากอน
ใชสตรทท�าใหระดบ
VL < 50 copies/mL
ใหยาชนดเดม +
AZT* 300 mg ทก
3 ชม. หรอ 600
mg ครงเดยวจน
คลอดเสรจ
ใหยาสตรเดมกอนเปลยนหรอ
ปรบสตรยาตามแนวทางการ
ดแลรกษาผใหญ
เหมอนขางตน
กรณทใช EFV และอยในชวง
ไตรมาสแรก สามารถใชยาสตรเดม
ตอได
กรณท 3 ไมไดรบการฝากครรภ (No ANC)
คาดวานาจะคลอดภายใน 2 ชม. AZT 300 mg ทก
3 ชม. หรอ 600
mg ครงเดยว
ใหสตรยาตามแนวทางการดแล
รกษาผใหญ
AZT (syr) 4 mg/kg
ทก 12 ชม. + 3TC
(syr) 2 mg/kg ทก
12 ชม.+ NVP (syr)
4 mg/kg ทก 24
ชม. นาน 6 สปดาห
รายละเอยดขนาด
ยาดในตารางท 3
148 149
Antepartum Intrapartum PostpartumNewborn
(งดนมมารดา + เรมยา)
คาดวาไมนาจะคลอดภายใน 2 ชม. AZT 300 mg ทก
3 ชม. หรอ 600
mg ครงเดยว +
NVP 1 เมดชวง
เจบครรภคลอด
(SD NVP)
ในผปวยทสมครใจกนยาตอ
หลงคลอดไดอยางตอเนอง
สม�าเสมอ ใหยา TDF + 3TC +
EFV ตอตามแนวทางการดแล
รกษาผใหญ หาก CD4 > 500 cell/mm3 และ
ไมไดเปนกรณทควรใหยาตอ
หลงคลอดเสมอ$ และผปวยไม
สมครใจกนยาไดตอเนอง
สม�าเสมอหลงคลอด แนะน�าให
AZT + 3TC + LPV/r อยางนอย
4 สปดาห (tail) และหยดยาทง
3 ตวพรอมกน
@ ถา CD4 < 200 cells/mm3 ให TMP-SMX 2 เมด ทก 24
ชม.# ควรเลอกใช LPV/r-based HAART ในกรณท 1) สงสยวา
หญงตงครรภจะดอยา NNRTI เชน มประวตสามของหญง
ตงครรภรบการรกษาดวยยาตานไวรสและสงสยการดอยา
หรอ หญงตงครรภเคยรบยาสตร AZT+SD NVP มากอน
2) หญงตงครรภมระดบ CD4 > 500 cells/mm3 และ
ตองการหยดยาหลงคลอด เนองจากจะไดไมตองให tail
regimen หรอกงวลเรองการดอยากลม NNRTI ภายหลง
* พจารณางด AZT ระหวางคลอดได ถา VL < 50 copies/mL$ กรณต อไปนควรแนะน�าให ยาต อหลงคลอดเสมอ
เนองจากมประโยชนตอผปวยและ/หรอค : ในรายท CD4
< 500 cell/mm3, ในรายทมคผลเลอดลบหรอไมทราบผล
เลอดและยงคงมเพศสมพนธโดยไมปองกน, ในรายทม
การตดเชอรวมเชน วณโรค ตบอกเสบบ ซ
150 151
ตารา
งท 2
ขอ
พจา
รณาก
รณให
ยา H
AART
แลว
มผลข
างเค
ยงหร
อไมส
ามาร
ถทนย
าได
หาก
ไมสา
มารถ
ทนย
าตอไ
ปนไ
ดให
เปลย
นเป
น
AZT
เชน
ซดมา
กTD
F (3
00 m
g ทก
24
ชม)
TDF
เชน
ผลขา
งเคย
งทาง
ไต ห
รอแพ
ยาAZ
T (3
00 m
g ทก
12
ชม)
LPV/
r เชน
คลน
ไส ถ
ายเห
ลวEF
V (6
00 m
g ทก
24
ชม)
EFV
เชน
เวยน
ศรษะ
มาก
LPV/
r (20
0/50
) 2 เม
ดทก
12 ช
ม
LPV/
r และ
EFV
NVP
ถา C
D4 c
ount
กอน
เรมย
า <
250
cell/m
m3
ในหญ
งตงค
รรภท
ม
ระดบ
CD4
> 2
50 c
ell/m
m3 ไ
มแนะ
น�าให
เลอก
ใช N
VP เพ
ราะม
โอกา
ส
เกดต
บอกเ
สบได
สง
LPV,
EFV
, NVP
boos
ted
ataz
anav
ir (A
TV/r
ขนาด
300
/100
mg
วนละ
ครง)
หาก
ไมสา
มารถ
ทนย
าตอไ
ปนไ
ดให
เปลย
นเป
น
EFV,
LPV
/r, N
VP แ
ละ A
TV/r
สงปร
กษาอ
ายรแ
พทย
ผเชย
วชาญ
ในระ
หวาง
รอค�า
ปรกษ
า หญ
งตงค
รรภ
ควรไ
ด AZ
T m
onot
hera
py เป
นอยา
งนอย
และ
หากใ
ช AZ
T ตว
เดยว
จน
คลอด
จะตอ
งใหย
า NV
P 20
0 m
g 1
ครง
(SD
NVP)
ระห
วางเ
จบคร
รภ
คลอด
ในกร
ณทแ
มตดเ
ชอสม
ครใจ
กนยา
ตอหล
งคลอ
ดสาม
ารถใ
หยาต
าน
ไวรส
สตรร
กษา
(HAA
RT) ต
ามแน
วทาง
การด
แลรก
ษาผใ
หญตอ
ไดเล
ย โด
ย
ไมตอ
งให
tail
regi
men
แตถ
าแมต
ดเชอ
จะหย
ดยาห
ลงคล
อดตอ
งให
Tail
regi
men
* เพ
อปอง
กนกา
รดอย
า NV
P
* Ta
il re
gim
en: แ
นะน�า
AZT
+ 3
TC น
าน 7
วนส
�าหรบ
แมตด
เชอเ
อชไอ
วทกน
ยาตา
นไวร
สสตร
AZT
+ S
D NV
P
เพอป
องกน
การต
ดเชอ
เอชไ
อวจา
กแมส
ลกนา
นกวา
4 ส
ปดา
ห ถา
แมกน
ยานา
นนอย
กวาน
นแนะ
น�าให
ใช t
ail
regi
men
เปน
AZT
+ 3T
C +
LPV/
r นาน
4 ส
ปดาห
เพรา
ะมปร
ะสทธ
ภาพ
สงกว
า
152 153
ตารา
งท 3
ขน
าดยา
ตานไ
วรสส
�าหรบ
ปองก
นการ
ตดเช
อเอช
ไอวจ
ากแม
สลกใ
นเดก
ทารก
แรกเ
กด
น�าห
นก
แรกค
ลอด
(g)
AZT
ชนดน
�า (1
0 m
g/m
L)*
3TC ช
นดน�า
(10
mg/
mL)
NVP
ชนด
น�า (1
0 m
g/m
L)
(เดกค
รบก�า
หนด
)
4 m
g/kg
ทก
12 ช
วโมง
2 m
g/kg
ทก
12 ช
วโมง
4 m
g/kg
วนล
ะครง
(sim
plifi
ed d
osin
g)
4000
- 4
499
18 ม
ก. (1
.8 m
L เช
าเยน
)9
มก. (
0.9
mL
เชาเ
ยน)
18 ม
ก. (1
.8 m
L วน
ละคร
ง)
3500
- 3
999
16 ม
ก. (1
.6 m
L เช
าเยน
)8
มก. (
0.8
mL
เชาเ
ยน)
16 ม
ก. (1
.6 m
L วน
ละคร
ง)
3000
- 3
499
14 ม
ก. (1
.4 m
L เช
าเยน
)7
มก. (
0.7
mL
เชาเ
ยน)
14 ม
ก. (1
.4 m
L วน
ละคร
ง)
2500
- 2
999
12 ม
ก. (1
.2 m
L เช
าเยน
)6
มก. (
0.6
mL
เชาเ
ยน)
12 ม
ก. (1
.2 m
L วน
ละคร
ง)
2000
- 2
499
10 ม
ก. (1
.0 m
L เช
าเยน
)5
มก. (
0.5
mL
เชาเ
ยน)
10 ม
ก. (1
.0 m
L วน
ละคร
ง)
1500
- 1
999
8 มก
. (0.
8 m
L เช
าเยน
)4
มก. (
0.4
mL
เชาเ
ยน)
8 มก
. (0.
8 m
L วน
ละคร
ง)
* ทาร
กคลอ
ดกอน
ก�าหน
ดอาย
ครรภ
30-
35 ส
ปดาห
: ลดข
นาด
AZT
เปน
2 m
g/kg
ทก
12 ช
ม. แ
ละปร
บเพม
เปน
ทก 8
ชม.
หลง
อาย
2 สป
ดาห
* ทาร
กคลอ
ดกอน
ก�าหน
ดอาย
ครรภ
< 3
0 สป
ดาห:
ลดข
นาด
AZT
เปน
2 m
g/kg
ทก
12 ช
ม. แ
ละปร
บเพ
มเปน
ทก 8
ชม.
หลง
อาย
4 สป
ดาห
ขอพจารณากรณพเศษตางๆ
1. กรณทแมรบประทานยาสตร HAART และสงสยวามการ
รกษาลมเหลวหรอมการดอยาใหปรกษาผเชยวชาญโดย
เรว เพอปรบเปลยนสตรยาใหเหมาะสมในการลด VL ให
ต�าทสด อยางไรกตามยงแนะน�าให AZT ในระหวางเจบ
ครรภคลอดเพราะถงแมแมดอตอ AZT แตเชอทถายทอด
ไปยงทารกอาจเปน wild type ซงยา AZT ยงไดผล
2. กรณตงครรภซ�าหลงจากทเคยได NVP ระหวางคลอดมา
กอน และขณะนยงไมไดรบยา HAART เพอการรกษาของ
ตนเอง แนะน�าใหใชสตร AZT หรอ TDF + 3TC + LPV/r
ไมวาระดบ CD4 จะเปนเทาไรกตาม เนองจากมโอกาส
สงทจะมเชอดอ NVP
3. การวนจฉยและรกษาหญงตงครรภทเปน acute HIV
infection
• แมควรไดรบยาตานไวรสสตร HAART ทนท
• ดแลระหวางคลอดและหลงคลอดเชนเดยวกบ
ทารกทมความเสยงสง ยกเวน ทราบวาผลไวรส
เมอใกลคลอดนอยกวา 50 copies/mL
• พจารณาผาตดคลอดกอนเจบครรภ
4. กรณทหญงตงครรภมผลเลอดเปนลบในระหวางฝากครรภ
หรอมาคลอดแตสามมผลเลอดบวก
154 155
แผนภมท 3 แนวทางการดแลหญงตงครรภทมผลเลอดลบ
ระหวางฝากครรภหรอมาคลอด แตสามมผล
เลอดบวก
หมายเหต การตรวจ HIV DNA หรอ RNA (qualitative) PCR
ในหญงตงครรภอาจพจารณาท�าไดในททมความพรอม เพอ
ชวยในการวนจฉยการตดเชอใหเรวขน
ซกประวต• พฤตกรรมเสยงชวง 3 เดอนทผานมา การมเพศสมพนธ การใชถงยางอนามย• ไข ตอมนำเหลองโต ปวดขอ ปวดกลามเนอ เจบคอ ผน• ประวตการรกษาและระดบไวรสในเลอดของสาม
แนใจวาไมมความเสยงหรอเสยงตำ เชน ไมมเพศสมพนธ ใน 1 เดอนทผานมา สาม
VL < 50copies/mL
• ตรวจ anti-HIV ซำ เมอ GA 32-34 สปดาห เมอเจบทอง คลอดและทก 6 เดอนหลง คลอด• ดแลแมและเดกเหมอนปกต• กนนมแมไดหากผลเลอด เปนลบและไมมความเสยง เพมเตม• แนะนำการปองกนและ ถงยางอนามย
มความเสยง เชน มเพศสมพนธไมปองกนใน1 เดอนทผานมา สามยงไมรกษา หรอ VL สง
หรอไมแนใจ (ซกประวตไมได)
• ตดตามผลเลอด anti HIV (4th gen) ทนท (หากครง แรกตรวจดวย 3rd gen) และอก 2 สปดาหตอมา หากผลเปนลบใหตรวจ เลอดท GA 32-34 สปดาห และเมอเจบทองคลอด• ดแลรกษาตามผลเลอดท พบหากคนไขยงม พฤตกรรมเสยงสงโดยไม ปองกนและใกลคลอด (> 32 สปดาห) ใหการ ปองกนไปกอนและงด นมแม
• ใหการปองกนไปกอน เหมอนหญงตดเชอ งดนม แม ตดตามผลเลอดแม เชนเดยวกบทกลาวมา (เจาะเลอดกอนเรมยา)• ถาผลเลอดมารดาเปนลบ หลงคลอดใหหยดยาตาน ไวรสในแมได• ตดตามผลเลอดแม ตอเนองจนพน window period และ ใหการดแล ทารกเหมอนแม no ANC จนกระทง พนระยะ window period ของแม แลว จงหยดยาได แตควร จะงดนมแม
GA < 36 สปดาห GA > 36 สปดาห
156 157
การต
รวจท
างหอ
งปฏบ
ตการ
ในหญ
งตงค
รรภท
ไดรบ
ยาตา
นไวร
สสตร
ยา H
AART
ตารา
งท 4
แน
วทาง
การต
รวจท
างหอ
งปฏบ
ตการ
ทแนะ
น�าส�า
หรบห
ญงต
งครร
ภทได
รบยา
HAA
RT
การต
รวจท
าง
หอง
ปฏบตก
ารกอ
นเรม
ยาระ
หวา
งไดร
บยา
CD4
coun
t
ตรวจ
ทนทห
ลงทร
าบวา
ตดเช
อเอช
ไอว
ตรวจ
6 เด
อนหล
งเรม
ยา
Vira
l loa
d-
ตรวจ
ท 36
สปด
าห* แ
ละกน
ยาอย
างนอ
ย
4 สป
ดาหข
นไป
CBC
ตรวจ
กอนเ
รมยา
ทกรา
ย
หาก
Hb <
8 g
/dL
หรอ
Hct <
24%
ไมคว
รเรม
ดวย
AZT
ใหใช
TDF
แทน
ตรวจ
ซ�าหล
งไดร
บ AZ
T 4-
8 สป
ดาห
หาก
Hb <
8 g
/dL
หรอ
Hct <
24%
ใหเป
ลยน
AZT
เปน
TDF
การต
รวจท
าง
หอง
ปฏบตก
ารกอ
นเรม
ยาระ
หวา
งไดร
บยา
Crea
tinine
ตรวจ
กอนเ
รมยา
ทกรา
ย
หากค
�านวณ
cre
atini
ne c
leara
nce
< 50
mL/
min ไ
มควร
ใช T
DF
ตรวจ
ซ�าหล
งไดร
บ TD
F 3
และ
6 เด
อน
หากค
�านวณ
cre
atinine
clear
ance
< 5
0
mL/
min
และ
ไดรบ
TDF
อยค
วรเป
ลยน
เปน
AZT
ALT
ตรวจ
กอนเ
รมยา
ทกรา
ย
หากผ
ลสงก
วา 2
.5 เท
าของ
upp
er lim
it
ไมคว
รใช
NVP
ตรวจ
ซ�าหา
กมอา
การส
งสยต
บอกเ
สบ
หากผ
ลสงก
วา 2
.5 เ
ทาขอ
ง up
per
limit
และไ
ดรบ
NVP
อย ค
วรเป
ลยน
เปน
EFV
หรอ
LPV/
r
158 159
การต
รวจท
าง
หอง
ปฏบตก
ารกอ
นเรม
ยาระ
หวา
งไดร
บยา
Urine
suga
r
ตรวจ
กอนเ
รมยา
ทกรา
ย
ทกคร
งทมา
ตรวจ
ครรภ
หากต
รวจพ
บ ur
ine
suga
r เป
นบวก
และ
ใชยา
สตร
LPV/
r ควร
เปลย
นเปน
EFV
50 g
GCT
**
ตรวจ
กอนเ
รมยา
สตร
LPV/
r ใน
รายท
ม
ความ
เสยง
ตอกา
รเกด
เบาห
วานข
ณะต
ง
ครรภ
หาก
ไดผล
blo
od s
ugar
≥ 1
40
mg/
dL ใหท
�า 10
0 g
OG
TT***
ตอห
รอ
ปรกษ
าสตแ
พทย
ผทได
ยาสต
ร LP
V/r ท
กราย
ตรวจ
ท 24
-28
สปดา
หหรอ
หลงเ
รม L
PV/r
อยาง
นอย
4
สปดา
หขน
ไป ห
ากได
ผล b
lood
sug
ar
≥ 14
0 m
g/dL
ใหท
�า 10
0 g
OG
TT ต
อ
หรอป
รกษา
สตแพ
ทย
* โด
ยทวไ
ปหาก
หญงต
งครร
ภรบป
ระทา
นยา
HAAR
T อย
างสม
�าเสม
อนาน
เกน
8-12
สปด
าห ห
ญงต
งครร
ภสวน
ใหญ
จะมร
ะดบ
VL <
1,0
00 c
opies
/mL
การต
รวจ
VL ท
อายค
รรภ
36 ส
ปดาห
จะมป
ระโย
ชน โ
ดยเฉ
พาะ
อยาง
ยง
ในหญ
งตงค
รรภท
ทานย
าไมส
ม�าเส
มอหร
อทาน
ยานอ
ยกวา
4 ส
ปดาห
หรอส
งสยว
าอาจ
มการ
ดอยา
โดยถ
าระด
บ
VL >
1,00
0 co
pies
/ml ค
วรพ
จารณ
าผาต
ดคลอ
ดกอน
เจบค
รรภแ
ละหา
กมระ
ดบ V
L >
50 c
opies
/ml ค
วรให
ยา 3
ตว ค
อ AZ
T/3T
C/NV
P แก
ทารก
นาน
6 สป
ดาห
เพอป
องกน
การถ
ายทอ
ดเชอ
เอชไ
อวจา
กแมส
ลกได
ดทสด
** 50
g G
CT (g
luco
se c
halle
nge
test
) ท�าโ
ดยกา
รใหห
ญงต
งครร
ภรบป
ระทา
น gl
ucos
e ปร
มาณ
50
g เช
นให
50%
gluc
ose
100
mL
และเ
จาะด
ระดบ
blo
od g
luco
se ห
ลงรบ
ประท
าน g
luco
se 1
ชวโ
มง
*** 1
00 g
OG
TT (o
ral g
luco
se to
leran
ce te
st) ท
�าโดย
การเ
จาะเ
ลอดห
ญงต
งครร
ภทงด
อาหา
รมาอ
ยางน
อย 8
ชวโ
มง
ดระด
บ fa
sting
bloo
d gl
ucos
e จา
กนนใ
หหญ
งตงค
รรภร
บประ
ทาน
gluc
ose
ปรมา
ณ 1
00 g
และ
เจาะ
ดระด
บ
bloo
d gl
ucos
e ท
1, 2
และ
3 ช
วโมง
หลงร
บประ
ทาน
gluc
ose
หากผ
ลผดป
กตให
ปรกษ
าสตแ
พทย
160 161
ตารางท 5 วธคลอด
วธคลอด ขอพจารณา
การคลอดทางชองคลอด
• ควรหลกเลยงการเจาะถงน�าคร�า (artificial rupture of membranes)
• หลกเลยงภาวะน�าเดนเกน 4 ชวโมงกอนคลอด เนองจากจะเพมความเสยงในการตดเชอจากแมสลก
• หลกเลยงการท�าหตถการทอาจจะท�าใหเดกไดรบบาดเจบและเพมความเสยงตอการสมผสเลอดแม
การผาทองคลอด
ผาทองคลอดกอนการเจบครรภคลอด (electivecaesareansection) หรอการผาทองคลอดเมอปากมดลกเปดนอยกวา4 ซม.
ในหญงตดเชอเอชไอวทมลกษณะตอไปน อาจพจารณาการผาทองคลอดกอนการเจบครรภคลอดทอายครรภ 38 สปดาห เพอลดความเสยงภาวะเจบครรภและน�าเดนกอนคลอด โดยตองมอายครรภทเชอถอไดและในสถานททมความพรอมในการท�าการผาตดคลอด• มอายครรภ 38 สปดาหแลวและม
ระดบ VL ขณะอายครรภ 36 สปดาห > 1,000 copies/mL
• ในรายทรบประทานยาไมสม�าเสมอ หรอมาฝากครรภชา ท�าใหไดรบยาตานไวรสนอยกวา 4 สปดาห โดยไมรระดบ VL
วธคลอด ขอพจารณา
• ผปวยทไมเคยไดรบการฝากครรภมากอน
• ผมความเสยงทจะตองไดรบการผาตดคลอดบตรตามขอบงชทางสตกรรม
การผาตดคลอดบตรแบบเรงดวน (emergency caesariansection)
• ในหญงตงครรภทเรมมอาการเจบครรภและมน�าเดนแลวสามารถท�าได ตามขอบงชทางสตกรรม อยางไรกตาม ประโยชนในการปองกนการตดเชอเอชไอวจากแมสลกยงไมชดเจนวาแตกตางจากการคลอดทางชองคลอด
หมายเหต 1. ควรหลกเลยงการใชยา methergin ซงเปนยาทอย ในกล ม
ergotamines หามใหในผปวยทไดรบสตรยาตานไวรสทมยา
protease inhibitor หรอ EFV เนองจาก protease inhibitor เปน
potent CYP3A4 enzyme inhibitors การใชยาตานไวรสเหลาน
รวมกบยาในกลม ergotamines จะท�าใหเกดการหดตวของ
เสนเลอด vasoconstriction ทรนแรง สวน EFV อาจเปนไดทง
CYP3A4 enzyme inhibitors หรอ inducer ซงอาจท�าใหระดบ
ของยา methergin สงหรอต�าลงจนไมมประสทธภาพในการรกษา
หากจ�าเปนตองใช ใหปรกษาผเชยวชาญ
2. ผปวยทกรายทจะผาตดคลอดแนะน�าใหยา AZT 600 mg ครง
เดยว (และยา NVP 200 mg ครงเดยว ในกรณครรภเสยงสง)
อยางนอย 4 ชวโมงกอนเรมผาตด และควรใหยาปฏชวนะเพอ
ปองกนการตดเชอแทรกซอน (prophylactic antibiotic) ทกราย
ดวย ampicillin หรอ cefazolin
162 163
การดแลเดกหลงคลอด
• ใหยาตานไวรสเพอปองกนการถายทอดเชอเอชไอวจาก
แมสลกตามตารางท 1 และตารางท 3 และตดตามผลขาง
เคยงของยา
• ใหงดนมแมโดยเดดขาดและกนนมผสม กรมอนามย
ใหการสนบสนนนมผสมส�าหรบทารกทคลอดจากแมทตด
เชอเอชไอวฟรนาน 18 เดอน
• หามมใหแมหรอผ เลยงเดกเคยวขาวเพอปอนใหเดก
รบประทาน เนองจากมโอกาสเกดการตดเชอเอชไอวได
ควรแนะน�าใหมจดหาอาหารทมปลอดภย สะอาด และ
ถกสขลกษณะในการเลยงเดกทารก
• ให TMP-SMX prophylaxis (ขนาด TMP 150 mg/m2/day
และ SMX 750 mg/m2/day) รบประทาน 3 วนตอสปดาห
โดยเรมยาทอาย 4-6 สปดาห และใหยาตอเนองจนกวา
จะทราบการวนจฉยวาเดกไมตดเชอเอชไอว โดยวธ PCR
ส�าหรบเดกทตดเชอเอชวใหรบประทานยาจนอาย 1 ป
(รายละเอยดเพมเตมในแนวทางฯ ฉบบเตม: การปองกน
และรกษาโรคตดเชอฉวยโอกาส)
• ตดตามสถานะการตดเชอของทารกทคลอดจากแมท
ตดเชอเอชไอวโดยเรว โดยแบงตามประเภทความเสยง
หากเดกตดเชอใหเรมยารกษาสตร AZT + 3TC + LPV/r
โดยเรวทสด หากไมมยาสามารถใช AZT + 3TC + NVP
ไปกอนได และเปลยน NVP เปน LPV/r เมอมยา
(รายละเอยดเพมเตมในแนวทางฯ ฉบบเตม: การดแล
รกษาเดกและวยรนตดเชอเอชไอว)
ตารางท 6 แนวทางการวนจฉยและดแลเดกทคลอดจากแม ทความเสยงตางๆ
ความเสยง
ตอการตดเชอจากแมแนวทางการวนจฉย*@
และดแลเดก
ความเสยงทวไป (standard
risk)• แมฝากครรภและไดรบ
ยาตานไวรส (HAART) > 4 สปดาห หรอ
• ตรวจพบปรมาณไวรสในกระแสเลอดเมอใกลคลอด ≤ 50 copies/mL
ใหตรวจ HIV DNA PCR 2 ครง ท 1 เดอนและ 2-4 เดอน แตหากผลเปนบวก# ใหตรวจครงทสองทนท
ใหเดกกนยา AZT นาน 4 สปดาหเพอปองกนการตดเชอจากแมสลก
ความเสยงสง (high risk)• แมไมไดฝากครรภหรอ
กนยาตานไวรส ≤ 4 สปดาหกอนคลอด หรอ
• แมกนยาไมสม�าเสมอ หรอ
• ปรมาณไวรสในกระแสเลอดเมอใกลคลอด> 50 copies/mL
ใหตรวจ HIV DNA PCR 3 ครง ท 1, 2 และ 4 เดอน
ใหเดกกนยาตานไวรส 3 ตว (AZT + 3TC + NVP) ตอเนองจนกวาผลเลอดทอาย 1 เดอนจะกลบมา หากผลเปนลบ ใหหยดยาทง 3 ตวพรอมกน ซงทารกควรอายประมาณ 6 สปดาห
หมายเหต
* แนะน�าใหเกบเลอดทารกทกรายทคลอดจากแมตดเชอ
เอชไอวใสกระดาษกรองไว (dried blood spot) เมอ
แรกเกด (การเจาะจากเสนเลอดด�าจะไดตวอยางทดกวา
หากเจาะจากสนเทาตองมนใจวาไดปรมาณเลอดทเพยง
164 165
พอ ใสใหเตมวงและไมเคนเลอด) และสงเลอดไปทกรม
วทยาศาสตรการแพทยพรอมการสงตรวจคดกรอง
ไทรอยดเมอแรกเกด ในกรณทเดกตดเชอเอชไอวจากผล
HIV DNA PCR ท 1-2 เดอน หากมเลอดเกบไวทแรกเกด
ทางกรมวทยาศาสตรการแพทยจะตรวจ DNA PCR เพม
เตมใหเพอวนจฉยวาเปนการตดเชอตงแตในครรภหรอ
ระหวางคลอด ซงอาจมผลตอแผนการรกษาในอนาคต @ เดกทเกดจากแมทตดเชอทกคนควรไดรบการตรวจ
anti-HIV ทอาย 18 เดอนเสมอ เพอยนยนการตดเชอหรอ
ไมตดเชอ (รายละเอยดเพมเตมในแนวทางฯ ฉบบเตม:
การตรวจวนจฉยการตดเชอเอชไอวและการตรวจตดตาม
การรกษา)# หากผลเลอดท 1 เดอน เปนบวก ใหยาตานไวรสเพอการ
รกษาไปกอน พรอมกบเจาะ HIV DNA PCR ซ�าครงทสอง
ทนท เพอยนยนการวนจฉย หากผลเปนบวก 2 ครง ถอวา
ผปวย ตดเชอและตองใหการรกษาตามแนวทางเพอให
เกดความตอเนองของการรกษา การเรมการรกษาโดยเรว
ทสดจะสงผลตอการพยากรณโรคทดกวา
การปองกนและรกษาโรคตดเชอฉวยโอกาส
ค�าแนะน�าวณโรค• สงเสมหะเพาะเชอวณโรคเพอยนยนการวนจฉย รวมถง
ทดสอบความไวของเชอตอยากอนเรมรกษา
• รกษาวณโรคทไมดอยาในผตดเชอเอชไอวนาน 6-9
เดอน ยกเวนทกระดก ขอ และสมอง รกษานาน 12 เดอน
• การรกษาควรอยภายใต directly observed therapy
• เรมยาตานไวรสในผตดเชอเอชไอวทกรายทก�าลงรบ
การรกษาวณโรคโดยพจารณาจาก CD4 ≤ 50 cells/mm3 เรมภายใน 2 สปดาหหลง
เรมยาวณโรค CD4 > 50 cells/mm3 และอาการวณโรครนแรง
เรมภายใน 2 สปดาห ถาอาการวณโรคไมรนแรง
เรมระหวาง 2-8 สปดาหหลงเรมยาวณโรค
• กรณทไมม rifampicin ในสตรยาวณโรคใหพจารณาเรม
สตรยาตานไวรสตามปกต
• กรณม rifampicin ในสตรยาวณโรคใหเรมสตรยาตาน
ไวรสทม EFV เปนสวนประกอบ ถาไมสามารถใช EFV
ใหใช NVP หรอ RAL ตามล�าดบ
• หากจ�าเปนตองใชยาตานไวรสทม PI ใหปรบสตรยา
วณโรคเปนสตรทไมมยา rifampicin
166 167
ค�าแนะน�าโรคตดเชอฉวยโอกาสอนๆ• โรคตดเชอฉวยโอกาสยงเปนปญหาส�าคญของผตดเชอ
เอชไอวในประเทศไทย แมอบตการณของหลายโรคจะลดลงเนองจากผปวยเขาถงยาตานไวรสไดเรวขน
• การใหยา co-trimoxazole เพอปองกน Pneumocystis pneumonia (PCP) ในผปวยเอดสถอเปนการใหยาปองกนโรคตดเชอฉวยโอกาสทใหผลคมคาทสด และควรใหในผตดเชอเอชไอวทกรายทมขอบงช ไดแก CD4 < 200 cells/mm3 หรอ %CD4 < 14 หรอม oropharyngeal candidiasis หรอ ม AIDS-defining illness (ซงรวมถงวณโรค) หรอ เคยเปน PCP มากอน
• การให primary prophylaxis ส�าหรบปองกน cryptococcosis, penicilliosis, histoplasmosis และ
การตดเชอ Mycobacterium avium complex (MAC) ในผปวยตดเชอเอชไอวทมขอบงชนน อาจพจารณาใหเฉพาะในรายทไมสามารถเรมการรกษาดวยยาตานไวรส ไดเรว
• ในผตดเชอเอชไอวทไดรบการรกษาดวยยาตานไวรส
แลวระดบ CD4 เพมสงขน ในระยะเวลาหนง (ขนอย
กบโรคตดเชอฉวยโอกาสและชนดของ prophylaxis)
และไมสามารถวดจ�านวนเชอไวรสเอชไอวไดแลว
สามารถหยดยาปองกนโรคได
ตารา
งท 1
กา
รรกษ
าโรค
ตดเช
อฉวย
โอกา
สและ
ปองก
นการ
กลบเ
ปนซ�า
ในผใ
หญ
โรคต
ดเชอ
ฉวยโ
อกาส
การร
กษา
ยาห
ลกยา
ทาง
เลอก
Tube
rculo
sisDru
g su
scep
tible
• 2
HRZE
/4-7
IRIso
niaz
id 5
-8 m
g/kg
(300
mg)
PO
วนล
ะครง
Rifa
mpi
cin 1
0 m
g(450
-600
mg) P
O วน
ละคร
งEt
ham
buto
l 15-
20 m
g(8
00-1
,200
mg)
PO ว
นละค
รงPy
raid
oxine
20-3
0 m
g(1
,000
-2,0
00 m
g)PO
วนล
ะครง
Seco
nd li
ne d
rug
Stre
ptom
ycin 1
5 m
g/kg
(ไมเ
กน 1
,000
mg)
IM ว
นละค
รงKa
nam
ycin 1
5 m
g/kg
(ไมเ
กน 1
,000
mg)
IM ว
นละค
รงAm
ikacin
15
mg/
kg (ไ
มเกน
1,0
00 m
g) IM
วนล
ะครง
Ethion
amid
e 15
mg/
kg (5
00-7
50 m
g/da
y) PO
แบง
ใหวน
ละ 2
-3 ค
รงCy
close
rine
10 m
g/kg
(500
-750
mg/
day)
PO แ
บงให
วนละ
2-3
ครง
4-am
inosa
licyli
c ac
id (P
AS) 2
00 m
g/kg
(8,0
00-1
2,00
0 m
g/da
y) PO
แบง
ใหวน
ละ 2
ครง
Oflo
xacin
600
-800
mg/
day
PO ว
นละค
รงLe
voflo
xacin
500
-750
mg/
day
PO ว
นละค
รงM
oxiflo
xacin
400
mg/
day
PO ว
นละค
รง(อ
านเพ
มเตม
ในแน
วทาง
เวชป
ฏบตก
ารรก
ษาวณ
โรคใ
นผให
ญ พ
.ศ. 2
555
ของส
�านกว
ณโร
ค กร
มควบ
คมโร
ค สม
าคมอ
รเวช
ชแหง
ประเ
ทศไท
ย แล
ะสมา
คมปร
าบวณ
โรคแ
หงปร
ะเทศ
ไทย)
การป
องกน
การก
ลบเป
นซ�า
ไมม
168 169
โรคต
ดเชอ
ฉวยโ
อกาส
การร
กษา
การป
องกน
การก
ลบเป
นซ�า
ยาห
ลกยา
ทาง
เลอก
ยาห
ลกยา
ทาง
เลอก
Pneu
moc
ystis
pn
eum
onia
(PCP
)
• Tr
imet
hopr
im-s
ulfa
met
hoxa
zole
(TM
P-SM
X) โ
ดยให
TM
P 15
-20
mg/
kg/d
ay ห
รอ S
MX
75-1
00
mg/
kg/d
ay แ
บงให
วนละ
3-4
ครง
นา
น 21
วน
• Cl
inda
myc
in 6
00 m
g IV
ทก
6 ชม
. หรอ
900
mg
IV ท
ก 8
ชม.
หรอ
300
mg
PO ท
ก 6
ชม.
หรอ
450
mg
PO ท
ก 8
ชม. +
Pr
imaq
uine
30
mg
PO ว
นละ
ครง
นาน
21 ว
น •
Pent
amid
ine
iseth
iona
te 3
-4
mg/
kg ว
นละค
รง IV
นาน
21
วน
• TM
P -S
MX
(80-
400
mg
หรอ
singl
e st
reng
th,
SS T
ablet
) PO
2
เมด
วนละ
ครง
• Da
pson
e 10
0 m
g PO
วนล
ะคร
ง
Cryp
toco
ccos
is(c
rypt
ococ
cal
men
ingi
tis ห
รอ
diss
eminat
ed)
Indu
ctio
n ph
ase:
•
Amph
oter
icin
B 0.
7-1.
0 m
g/kg
/da
y IV
+ flu
cona
zole
800
mg/
day
IV ห
รอ P
O น
าน 1
4 วน
• Am
phot
erici
n B
1.0
mg/
kg/d
ay
IV น
าน 1
4 วน
• Fluc
onaz
ole
1,20
0 m
g/da
y IV
หร
อ PO
นาน
14
วน
• Fluc
onaz
ole
200-
400
mg
PO
วนละ
ครง
• Itr
acon
azole
200
mg
PO ว
นละ
ครง
โรคต
ดเชอ
ฉวยโ
อกาส
การร
กษา
การป
องกน
การก
ลบเป
นซ�า
ยาห
ลกยา
ทาง
เลอก
ยาห
ลกยา
ทาง
เลอก
Con
solid
atio
n ph
ase:
• Fluc
onaz
ole
400-
800
mg/
day
PO น
าน 8
-10
สปดา
ห•
Itrac
onaz
ole
400
mg/
day
PO
นาน
8-10
สปด
าห
Cand
idias
is•
Orop
haryng
eal
cand
idias
is•
Clot
rimaz
ole
oral
troch
es 1
0 m
g อม
วนละ
4-5
ครง
นาน
7-1
4 วน
• Fluc
onaz
ole
100
mg/
day
Po
นาน
7-14
วน
• Ny
stat
in o
ral s
olut
ion
500,
000
หนวย
หยด
ในปา
กวนล
ะ 5
ครง
นาน
7-14
วน
• Itr
acon
azol
e ca
psule
100
mg/
day
PO น
าน 7
-14
วน•
Itrac
onaz
ole
oral
solutio
n 10
0 m
g/da
y PO
นาน
7-1
4 วน
• Am
phot
erici
n B
0.3-
0.5
mg/
kg/d
ay IV
นาน
7-1
4 วน
ไมม
ไมม
170 171
โรคต
ดเชอ
ฉวยโ
อกาส
การร
กษา
การป
องกน
การก
ลบเป
นซ�า
ยาห
ลกยา
ทาง
เลอก
ยาห
ลกยา
ทาง
เลอก
• Es
opha
geal
cand
idias
is
• Ce
rvico
vagin
al ca
ndid
iasis
• Fluc
onaz
ole
200
mg/
day
Po
นาน
14-2
1 วน
• Cl
otrim
azol
e va
gina
l cre
am5
mg/
day
หรอ
Clot
rimaz
ole
vagi
nal s
uppo
sitor
y ta
blet
100
m
g เห
นบวน
ละคร
ง นา
น 3-
7 วน
หร
อจนก
ระทง
ไมมอ
าการ
• Flu
cona
zole
200
mg
Po ค
รงเด
ยว
• Itra
cona
zole
caps
ule 40
0 mg/
day
แบงใ
หวนล
ะ 2 ค
รง น
าน 14
-21 ว
น•
Itrac
onaz
ole
oral
solutio
n 40
0 m
g/da
y แบ
งใหว
นละ
2 คร
ง นา
น 14
-21
วน•
Amph
oter
icin
B 0.
3-0.
5m
g/kg
/day
IV น
าน 1
4-21
วน
• M
icona
zole
crea
m 5
mg/
day
หรอ
mico
nazo
le va
gina
lsu
ppos
itory
tabl
et 1
00 m
g เห
นบวน
ละคร
ง นา
น 7
วน•
Itrac
onaz
ole
caps
ule
200
mg/
day
PO น
าน 3
วน
• Itr
acon
azol
e or
al so
lutio
n 20
0 m
g/da
y PO
นาน
3 ว
น
โรคต
ดเชอ
ฉวยโ
อกาส
การร
กษา
การป
องกน
การก
ลบเป
นซ�า
ยาห
ลกยา
ทาง
เลอก
ยาห
ลกยา
ทาง
เลอก
Toxo
plas
mos
is•
Pyrim
etha
mine
200
mg
1 คร
ง
ตามด
วย 5
0 m
g/da
y (น
น. ≤
60
kg) ห
รอ 7
5 m
g/da
y (น
น. >
60
kg)
+ su
lfadi
azin
e 1,
000
mg
(นน.
≤ 6
0 kg
) หรอ
1,5
00 m
g
(นน.
> 6
0 kg
) วน
ละ 4
ครง
+
folin
ic ac
id 1
0-25
mg/
day อย
าง
นอย
6 สป
ดาห
• TM
P-SM
X (TM
P 5-
10 m
g/kg
/day
)
IV o
r PO
วนล
ะ 2
ครง
นาน
6
สปดา
ห
• Py
rimet
ham
ine ต
ามขน
าดใน
ยา
หลก
+ cli
ndam
ycin 6
00 m
g
ทก 6
ชวโ
มง
• Py
rimet
ham
ine
ตามข
นาดใ
น
ยาหล
ก +
azith
rom
ycin
1,00
0-1,
250
mg/
day
• Py
rimet
ham
ine
25-5
0 m
g/da
y +
sulfa
diaz
ine
500-
1,00
0 m
g
วนละ
4 ค
รง +
folin
ic ac
id
10-2
5 m
g/da
y
• Py
rimet
ham
ine
25-5
0 m
g/da
y +
clind
amyc
in 6
00
mg
PO ท
ก 8
ชม.
+ fo
linic
acid
• TM
P-SM
X SS
tabl
et 2
เมด
PO
วนละ
ครง
172 173
โรคต
ดเชอ
ฉวยโ
อกาส
การร
กษา
การป
องกน
การก
ลบเป
นซ�า
ยาห
ลกยา
ทาง
เลอก
ยาห
ลกยา
ทาง
เลอก
Penicil
liosis
/
Hist
oplas
mos
is
Indu
ctio
n ph
ase
• Am
phot
erici
n B
0.6-
0.7
mg/
kg/d
ay IV
Con
solid
atio
n ph
ase
• Itr
acon
azol
e 20
0 m
g PO
วนล
ะ
2 คร
ง เป
นเวล
า 10
-12
สปดา
ห
• Itr
acon
azol
e 20
0 m
g PO
วนละ
3 ค
รง เป
นเวล
า 3
วน
ตามด
วย 2
00 m
g วน
ละ 2
ครง
นาน
14 ว
น
• Am
phot
erici
n B
0.4-
0.5
mg/
kg/d
ay IV
วนล
ะครง
นาน
10-1
2 สป
ดาห
• Fluc
onaz
ole
800
mg
PO
วนละ
ครงน
าน 1
0-12
สปด
าห
• Itr
acon
azole
200
mg
PO ว
นละ
ครง
• Flu
cona
zole
400
mg
PO ว
นละ
ครง
• Am
phot
erici
n B
0.6-
0.7
mg/
kg/d
ay
IV ส
ปดาห
ละคร
ง
โรคต
ดเชอ
ฉวยโ
อกาส
การร
กษา
การป
องกน
การก
ลบเป
นซ�า
ยาห
ลกยา
ทาง
เลอก
ยาห
ลกยา
ทาง
เลอก
CMV
• G
ancic
lovir
5 m
g/kg
ทก
12 ช
ม.
IV น
าน 2
-3 ส
ปดาห
• Va
lgan
ciclo
vir 9
00 m
g PO
วนละ
2 ค
รง น
าน 2
-3 ส
ปดาห
• G
ancic
lovir
intra
vitre
ous 2,
000
μg/d
ose
โดยฉ
ด 1
ครงต
อ
สปดา
ห จน
กวาร
อยโร
คจะส
งบ
• G
ancic
lovir
impl
ant เ
ปลยน
ทก
6-8
เดอน
• Va
lgan
ciclo
vir
900
mg
PO ว
นละค
รง
• G
ancic
lovir
5
mg/
kg IV
วนล
ะ
ครง
• G
ancic
lovir
intra
vitre
ous
2,00
0 μg
ฉด
1 คร
ง
ทก 2
-4 ส
ปดาห
MAC
• Cl
arith
rom
ycin 5
00 m
g PO
วนละ
2 ค
รง +
eth
ambu
tol 1
5
mg/
kg/d
ay
ในกร
ณท
อำกำ
รรนแ
รง ค
วรใช
ยา
อนรว
มดวย
เชน
• Az
ithro
myc
in 5
00 m
g PO
วน
ละคร
ง +
etha
mbu
tol 1
5 m
g/
kg/d
ay
เหมอ
นในก
รณทใ
ห
การร
กษาท
กประ
การ
เหมอ
นในก
รณทใ
ห
การร
กษาท
กประ
การ
174 175
โรคต
ดเชอ
ฉวยโ
อกาส
การร
กษา
การป
องกน
การก
ลบเป
นซ�า
ยาห
ลกยา
ทาง
เลอก
ยาห
ลกยา
ทาง
เลอก
Quino
lone
s:
cip
roflo
xacin
500
-750
mg
PO ว
นละ
2 คร
ง หร
อ
lev
oflox
acin 5
00 m
g
PO ว
นละค
รง ห
รอ
m
oxiflo
xacin
400
mg
PO ว
นละค
รง ±
am
ikacin
15
mg/
kg IV
หรอ
IM
วนละ
ครง
176 177
ตารา
งท 2
กา
รรกษ
าโรค
ตดเช
อฉวย
โอกา
สและ
การป
องกน
การก
ลบเป
นซ�าใ
นผปว
ยเดก
โรคต
ดเชอ
ฉวยโ
อกาส
การร
กษา
ยาห
ลกยา
ทาง
เลอก
Tube
rculos
isDru
g-su
scep
tible
TB
Inte
nsiv
e ph
ase
• IN
H 10
-15
mg/
kg/d
ose
(ไมเก
น 30
0 m
g)รบ
ประท
านวน
ละคร
ง รว
มกบ
• Ri
fam
picin
10-
20 m
g/kg
/dos
e (ไม
เกน
600
mg)
รบปร
ะทาน
วนละ
ครง
รวมก
บ•
Pyra
zinam
ide
30-4
0 m
g/kg
/dos
e (ไม
เกน
2,00
0 m
g)
รบปร
ะทาน
วนละ
ครงร
วมกบ
• Et
ham
buto
l 15-
20 m
g/kg
/dos
e (ไม
เกน
1,00
0 m
g)รบ
ประท
านวน
ละคร
ง•
หากจ
�าเปน
ตองใ
ชยา
PI ข
ณะร
กษาว
ณโร
ค ให
เปลย
นยา
rifam
picin
เปน
quinol
ones
หรอ
am
inog
lycos
ide
Con
tinua
tion
phas
e•
INH
10-1
5 m
g/kg
/dos
e (ไม
เกน
300
mg)
รบปร
ะทาน
วนละ
ครง รว
มกบ
Seco
nd-li
ne d
rug
• Am
ikacin
15
mg/
kg/d
ose
(ไมเก
น 1,
000
mg)
ฉดเข
ากลา
มหรอ
ทางห
ลอดเ
ลอดด
�า วน
ละคร
ง•
Kana
myc
in 1
5 m
g/kg
/dos
e (ไม
เกน
1,00
0 m
g)ฉด
เขาก
ลามห
รอทา
งหลอ
ดเลอ
ดด�า
วนละ
ครง
• O
floxa
cin 1
5-20
mg/
kg/d
ose
(ไมเก
น 80
0 m
g)หร
อ Le
voflo
xacin
7.5
-10
mg/
kg/d
ose
(ไมเก
น 75
0 m
g) ร
บประ
ทานว
นละค
รง•
Ethio
nam
ide
15-2
0 m
g/kg
/day
(ไมเ
กน 1
,000
mg)
แบงร
บประ
ทานว
นละ
2-3
ครง
• Cy
cloce
rine
10-2
0 m
g/kg
/dos
e (ไม
เกน
1,00
0 m
g)รบ
ประท
านวน
ละ 1
-2 ค
รง•
Para
-am
inos
alicy
lic a
cid 2
00-3
00 m
g/ k
g/da
y(ไม
เกน
10 g
) แบง
รบปร
ะทาน
วนละ
3-4
ครง
โรคต
ดเชอ
ฉวยโ
อกาส
การร
กษา
ยาห
ลกยา
ทาง
เลอก
• Ri
fam
pin
10-2
0 m
g/kg
/dos
e (ไม
เกน
600
mg)
รบป
ระทา
นวนล
ะครง
โดยใ
หยา
2 ชน
ดนตอ
รวมร
ะยะเ
วลาท
งหมด
อยาง
นอย
6-9
เดอน
ยกเว
นกรณ
เปนว
ณโร
คกระ
ดกแล
ะขอ
วณโร
คแพ
รกระ
จายร
ะบบป
ระสา
ทหร
อวณ
โรคช
นด m
iliary
ควร
ใหยา
อยาง
นอย
12 เด
อน•
หากจ
�าเปน
ตองใ
ชยา
PI ข
ณะร
กษาว
ณโร
คในช
วง c
ontin
uatio
n ph
ase
ใหเป
ลยนย
า rif
ampi
cin เป
น qu
inol
ones
รวม
กบ p
yraz
inam
ide
หรอ
etha
mbu
tol แ
ละเพ
มระย
ะเวล
ารกษ
ารวม
ใหเป
น 12
-18
เดอน
• คว
รให
pred
nisolo
ne 2
mg/
kg/d
ay (ไ
มเกน
60
mg)
เปนเ
วลา
4-6
สปดา
หรว
มดวย
ในกร
ณทเ
ปนวณ
โรคใ
นระบ
บประ
สาท
วณโร
คปอด
ชนด
milia
ryมน
�าในช
องปอ
ด หร
อเยอ
หมปอ
ด แล
ะ en
dobr
onch
ial T
BDru
g-re
sist
ant T
B (ป
รกษา
ผเชย
วชาญ
)คว
รใชย
า 3-
6 ตว
ซงเ
ชอมค
วามไ
วตอย
านนๆ
โดย
ควรใ
หยาอ
ยางน
อย18
-24
เดอน
การป
องกน
การเ
ปนซ
�า (s
econ
dary
pro
phyl
axis
)
ไมม
178 179
โรคต
ดเชอ
ฉวยโ
อกาส
การร
กษา
การป
องกน
การเ
ปนซ
�า
(sec
onda
ry p
roph
ylax
is)
ยาห
ลกยา
ทาง
เลอก
ยาห
ลกยา
ทาง
เลอก
PCP
• TM
P-SM
X โด
ยให
TMP
15-2
0
mg/
kg/d
ay ห
รอ S
MX
75-1
00
mg/
kg/d
ay ร
บประ
ทานใ
นกรณ
อากา
รไมร
นแรง
หรอ
ใหทา
ง
หลอด
เลอด
ด�าใน
กรณ
อากา
ร
รนแร
ง โด
ยหยด
เขาห
ลอดเ
ลอด
ด�าแต
ละคร
งนาน
กวา
1 ชม
. แบง
ใหวน
ละ 4
ครง
นาน
21
วน เม
อ
อากา
รดขน
แลวส
ามาร
ถเปล
ยน
เปนย
ารบป
ระทา
นได
และต
อดวย
seco
ndar
y pr
ophy
laxis
• Pe
ntam
idine
iseth
iona
te 4
mg/
kg/d
ay ว
นละค
รงหย
ดเขา
หลอด
เลอด
ด�า น
าน 6
0-90
นาท
เมอด
ขนแล
วอาจ
ให
รบปร
ะทาน
ยา d
apso
ne 2
mg/
kg/d
ay ร
บประ
ทานว
นละ
ครง
หรอ
atov
aquo
ne 3
0-40
mg/
kg/d
ay แ
บงรบ
ประท
าน
วนละ
1-2
ครง
พรอ
มอาห
าร
จนคร
บ 21
วน
• TM
P 5
mg/
kg
หรอ
150
mg/
m2 /d
ay
รวมก
บ SM
X
750
mg/
m2 /d
ay
(ไมเก
น TM
P 32
0
mg
และ
SMX
1,60
0 m
g) แ
บง
ใหวน
ละ 1
-2 ค
รง
รบปร
ะทาน
3 ว
น
ตอสป
ดาห
• Da
pson
e
2 m
g/kg
รบปร
ะทาน
วนละ
ครง
(ไมเก
น 10
0 m
g)
หรอ
4 m
g/kg
รบปร
ะทาน
สปดา
หละค
รง
(ไมเก
น 20
0 m
g)
โรคต
ดเชอ
ฉวยโ
อกาส
การร
กษา
การป
องกน
การเ
ปนซ
�า
(sec
onda
ry p
roph
ylax
is)
ยาห
ลกยา
ทาง
เลอก
ยาห
ลกยา
ทาง
เลอก
หมาย
เหต
• พ
จารณ
าให
cor
ticos
tero
ids
เมอผ
ปวยม
PaO
2 นอ
ยกวา
70
mm
Hg ท
room
air
หรอ
alveo
lar-
arte
rial (
A-a)
gra
dien
t มา
กกวา
35
mm
Hg
ภายใ
น 72
ชวโ
มงขอ
งการ
รกษา
โดย
ให p
redn
isone
1 m
g/kg
/dos
e รบ
ประท
านวน
ละ 2
ครง
ในว
นท 1
-5 ต
าม
ดวย
0.5–
1 m
g/kg
/dos
e รบ
ประท
านวน
ละ 2
ครง
ในว
นท 6
-10
และต
ามดว
ย 0.
5 m
g/kg
/dos
e รบ
ประท
านวน
ละคร
ง ใน
วนท
11-2
1 หร
อ m
ethy
lpre
dnis
olon
e 1
mg/
kg/d
ose
หยดเ
ขาหล
อดเล
อดด�า
ทก 6
ชวโ
มงใน
วนท
1-7
ตามด
วย 1
mg/
kg/d
ose
หยดเ
ขาหล
อดเล
อดด�า
วนละ
2 ค
รง ใ
นวนท
8-9
ตาม
ดวย
0.5
mg/
kg/d
ose
หยด
เขาห
ลอดเ
ลอดด
�าวนล
ะ 2
ครง
ในวน
ท 10
-11
และต
ามดว
ย 1
mg/
kg/d
ose
หยดเ
ขาหล
อดเล
อดด�า
วนละ
ครง
ใน
วนท
12–1
6
• ใน
กรณ
แพยา
TM
P-SM
X แล
ะไมม
ยาทเ
ปนตว
เลอก
อน ใ
หท�า
rapi
d de
sens
itizat
ion
180 181
โรคต
ดเชอ
ฉวยโ
อกาส
การร
กษา
การป
องกน
การเ
ปนซ
�า(s
econ
dary
pro
phyl
axis
)
ยาห
ลกยา
ทางเ
ลอก
ยาห
ลกยา
ทาง
เลอก
Cryp
toco
ccos
is•
Loca
lized
di
seas
e,iso
lated
pulm
onar
y di
seas
e
• Fluc
onaz
ole
12 m
g/kg
/dos
e ใน
วนแร
กและ
ตามด
วย 6
-12
mg/
kg/d
ose
(ไมเก
น 60
0 m
g) ห
ยดเข
าหลอ
ดเลอ
ดด�าห
รอรบ
ประท
านวน
ละคร
ง ระย
ะเวล
าของ
การร
กษาข
นอยก
บต�าแ
หนง
ของก
ารตด
เชอ
ความ
รนแร
ง และ
การต
อบสน
องตอ
การร
กษา
• CN
S dis
ease
, Di
ssem
inate
dIn
duct
ion
ther
apy:
•
Amph
oter
icin
B 1-
1.5
mg/
kg/d
ose
หยดเ
ขาหล
อดเล
อดด�า
วนละ
ครง
รวมก
บ flu
cona
zole
12 m
g/kg
/dos
e ใน
วนแร
กแล
ะตาม
ดวย
10-1
2 m
g/kg
/dos
e (ไม
เกน
800
mg)
หยด
เขาห
ลอดเ
ลอดด
�า วน
ละคร
ง เป
นเวล
าอยา
งนอย
14
วน
Con
solid
atio
n th
erap
y •
Fluc
onaz
ole
12 m
g/kg
/dos
e ใน
วนแร
กและ
ตามด
วย 1
0-12
m
g/kg
/dos
e (ไม
เกน
800
mg)
หยด
เขาห
ลอดเ
ลอดด
�าหรอ
หย
ดเขา
หลอด
เลอด
ด�าหร
อรบป
ระทา
นเปน
เวลา
อยาง
นอย
8 สป
ดาหแ
ละตอ
ดวย
seco
ndar
y pr
ophy
laxis
• Fluc
onaz
ole
6 m
g/kg
(ไมเก
น 20
0 m
g)รบ
ประท
านวน
ละคร
ง
• Itr
acon
azol
e5
mg/
kg(ไม
เกน
200
mg)
รบ
ประท
านวน
ละคร
ง
โรคต
ดเชอ
ฉวยโ
อกาส
การร
กษา
การป
องกน
การเ
ปนซ
�า(s
econ
dary
pro
phyl
axis
)
ยาห
ลกยา
ทาง
เลอก
ยาห
ลกยา
ทาง
เลอก
Cand
idias
is•
Orop
haryng
eal
cand
idias
is
• Es
opha
geal
cand
idias
is
• Cl
otrim
azol
e tro
ches
10
mg
อมวน
ละ 4
-5 ค
รง ห
รอ N
ysta
tin 4
–6
mL
อมวน
ละ 4
-5 ค
รง ห
รอflu
cona
zole
6–12
mg/
kg/d
ose
(ไมเก
น 40
0 m
g) ร
บประ
ทาน
วนละ
ครง
นาน
7-14
วน
• Fluc
onaz
ole
6-12
mg/
kg/d
ose
(ไมเก
น 60
0 m
g) ร
บประ
ทาน
วนละ
ครง
หรอ
itrac
onaz
ole
2.5
mg/
kg/d
ose
รบปร
ะทาน
วนละ
2
ครง เ
ปนเว
ลาอย
างนอ
ย 3
สปดา
ห
• Itr
acon
azol
e (ช
นดน�า
จะดด
ซมดก
วาชน
ดแคป
ซล) 2
.5m
g/kg
/dos
e รบ
ประท
านวน
ละ
2 คร
ง หร
อ ke
toco
nazo
le 5-
10
mg/
kg/d
ay แ
บงรบ
ประท
านวน
ละ 1
-2 ค
รง
• Am
phot
erici
n B
0.3
– 0.
7m
g/kg
/dos
e หย
ดเขา
หลอด
เลอด
ด�าวน
ละคร
ง
• Fluc
onaz
ole
3-6
mg/
kg (ไ
มเกน
20
0 m
g) ใ
หเฉ
พาะ
ทเปน
กลบ
ซ�าบอ
ยๆ ห
รอรน
แรง
• Itr
acon
azol
e ชน
ดน�า
5 m
g/kg
(ไม
เกน
200
mg)
รบ
ประท
านวน
ละ
ครง
ใหเฉ
พาะ
ทเป
นกลบ
ซ�าบอ
ยๆ
หรอร
นแรง
182 183
โรคต
ดเชอ
ฉวยโ
อกาส
การร
กษา
การป
องกน
การเ
ปนซ
�า(s
econ
dary
pro
phyl
axis
)
ยาห
ลกยา
ทาง
เลอก
ยาห
ลกยา
ทาง
เลอก
Toxo
plas
mos
is•
Cong
enita
l to
xopl
asm
osis
• Py
rimet
ham
ine
2 m
g/kg
/dos
e รบ
ประท
านวน
ละคร
ง นา
น 2
วน
ตามด
วย 1
mg/
kg/d
ose
รบปร
ะทาน
วนล
ะครง
นาน
2-6
เด
อน ห
ลงจา
กนน
ให
1 m
g/kg
/dos
e รบ
ประท
าน 3
ครง
ตอสป
ดาห
รวมก
บ su
lfadi
azine
50 m
g/kg
/dos
e รบ
ประ
ทาน
วน
ละ 2
ครง
รวม
กบ fo
linic
acid
10
mg/
day
รกษา
นาน
12 เด
อน
• ใน
รายท
แพ s
ulfa
diaz
ine
สามา
รถใช
clin
dam
ycin 5
-7.5
m
g/kg
/dos
e (ไม
เกน
600
mg/
dose
) รบป
ระทา
นวนล
ะ4
ครงแ
ทน ร
วมกบ
pyrim
etha
mine
และ
folin
ic ac
id•
TMP
5-10
mg/
kg/d
ay ห
รอ
SMX
25-5
0 m
g/kg
/day
หยด
เขาห
ลอดเ
ลอดด
�าหรอ
แบง
รบปร
ะทาน
วนละ
2 ค
รง
• Su
lfadi
azine
85
-120
mg/
kg/d
ay
แบงใ
หวนล
ะ 2-
4 คร
ง รบ
ประท
านทก
วน ร
วมกบ
pyrim
etha
mine
1 m
g/kg
หรอ
15
mg/
m2 (
ไมเก
น 25
m
g) ร
บประ
ทาน
ทกวน
รวม
กบfo
linic
acid
5 m
gรบ
ประท
านทก
3 วน
• Cl
inda
myc
in20
-30
mg/
kg/d
ay
แบงใ
หวนล
ะ 4
ครง
รบปร
ะทาน
ทกวน
รวม
กบpy
rimet
ham
ine
1 m
g/kg
รบปร
ะทาน
ทกวน
รว
มกบ
folin
ic ac
id 5
mg
รบปร
ะทาน
ทก
3 วน
โรคต
ดเชอ
ฉวยโ
อกาส
การร
กษา
การป
องกน
การเ
ปนซ
�า(s
econ
dary
pro
phyl
axis
)
ยาห
ลกยา
ทาง
เลอก
ยาห
ลกยา
ทาง
เลอก
• Ac
quire
d
CNS
ocular
หรอ
syst
emic
toxo
plas
mos
is
• Py
rimet
ham
ine
2 m
g/kg
/dos
e (ไม
เกน
50 m
g)
รบปร
ะทาน
วนละ
ครง
นาน
3 วน
ตาม
ดวย
1
mg/
kg/d
ose
(ไมเก
น 25
mg)
รบป
ระทา
นวนล
ะครง
รวมก
บ su
lfadi
azine
25-5
0 m
g/kg
/dos
e (ไ
มเก
น
1-1.
5 g/
dose
) รบป
ระทา
นวนล
ะ 4
ครง
รวมก
บ
folin
ic ac
id 1
0-25
mg/
day
รกษา
นาน
ประม
าณ 6
สปดา
หหรอ
มากก
วา ข
นอยก
บอาก
ารทา
งคลน
กและ
การเ
ปลยน
แปลง
จากก
ารตร
วจทา
งรงส
วนจฉ
ย
• อา
จให
dexa
met
haso
ne ใน
ระยะ
แรก
ในกร
ณทม
CSF
prot
ein ส
งมาก
( >
1,00
0 m
g/dL
) หรอ
สมอง
บวมม
าก
จนมผ
ลกดเ
บยด
(ระ
หวาง
ทให
ยา p
yrim
etha
min
e
จ�าเป
นตอง
คอยต
รวจ
CBC
เปนร
ะยะ)
• TM
P 5
mg/
kg
หรอ
150
mg/
m2 /d
ay ร
วม
กบ S
MX
750
mg/
m2 /d
ay (ไ
ม
เกน
TM
P 32
0
mg
และ
SMX
1,60
0 m
g) แ
บง
ใหวน
ละ 1
-2 ค
รง
รบปร
ะทาน
ทกวน
หรอ
3 วน
ตอ
สปดา
ห
184 185
โรคต
ดเชอ
ฉวยโ
อกาส
การร
กษา
การป
องกน
การเ
ปนซ
�า(s
econ
dary
pro
phyl
axis
)
ยาห
ลกยา
ทาง
เลอก
ยาห
ลกยา
ทาง
เลอก
Penicil
liosis
• Am
phot
erici
n B
ขนาด
0.7
mg/
kg/d
ose
หยดเ
ขาหล
อดเล
อดด�า
วนล
ะครง
นาน
2 ส
ปดาห
(หรอ
นานก
วากร
ณมก
ารตด
เชอท
กระด
ก)
ตอดว
ย itrac
onaz
ole 1
0 m
g/kg
/day
แบ
งใหว
นละ
2 คร
ง นาน
10
สปด
าห
• Itr
acon
azol
e ขน
าด 5
mg/
kgรบ
ประท
านวน
ละคร
ง
• Fluc
onaz
ole
6 m
g/kg
(ไมเก
น 20
0 m
g)รบ
ประท
านวน
ละคร
ง
Cyto
meg
alovir
us
(CM
V)
• Co
ngen
ital
CMV
• G
ancic
lovir
6 m
g/kg
/dos
e ฉด
เขา
หลอด
เลอด
ด�าทก
12
ชม. เ
ปนเว
ลา
6 สป
ดาห
• G
ancic
lovir
5
mg/
kg/d
ose
ฉดเข
าหลอ
ดเลอ
ดด�า
วนละ
ครง 5–
7 วน
ตอสป
ดาห
โรคต
ดเชอ
ฉวยโ
อกาส
การร
กษา
การป
องกน
การเ
ปนซ
�า(s
econ
dary
pro
phyl
axis
)
ยาห
ลกยา
ทาง
เลอก
ยาห
ลกยา
ทาง
เลอก
• Di
ssem
inate
d CM
V or
CM
V re
tinitis
• G
ancic
lovir
5 m
g/kg
/dos
e ฉด
เขา
หลอด
เลอด
ด�าทก
12
ชม. เ
ปนเว
ลา
2-3
สปดา
ห หล
งจาก
นนให
5
mg/
kg/d
ose
ฉดเข
าหลอ
ดเลอ
ดด�า
วนละ
ครง 5
–7 ว
นตอส
ปดาห
เพอ
เปน
seco
ndar
y pr
ophy
laxis
Myc
obac
teriu
m
avium
com
plex
(MAC
) (กรณ
ไมใช
seve
re ห
รอ
diss
eminat
ed
dise
ase)
• Cl
arith
rom
ycin 7
.5-1
5
mg/
kg/d
ose (
ไมเก
น 50
0 m
g/do
se)
รบปร
ะทาน
วนละ
2 ค
รง ร
วมกบ
etha
mbu
tol 1
5-25
mg/
kg/d
ose
(ไมเก
น 2,
500
mg)
รบป
ระทา
น
วนละ
ครง
ควรใ
หยาน
านอย
าง
นอย
1 ป
• Az
ithro
myc
in 10
-12
mg/
kg/d
ose
(ไมเก
น 50
0 m
g)
รบปร
ะทาน
วนละ
ครง
แทน
clarit
hrom
ycin
เหมอ
นยาร
กษา
186 187
โรคต
ดเชอ
ฉวยโ
อกาส
การร
กษา
การป
องกน
การเ
ปนซ
�า(s
econ
dary
pro
phyl
axis
)
ยาห
ลกยา
ทาง
เลอก
ยาห
ลกยา
ทาง
เลอก
• Di
ssem
inate
d
dise
ases
• เพ
มยาจ
ากขา
งตน
โดยใ
ชกลม
quino
lone
เชน
cipro
floxa
cin
10-1
5 m
g/kg
/dos
e (ไม
เกน
1,50
0
mg)
หยด
เขาห
ลอดเ
ลอดด
�าหรอ
รบปร
ะทาน
วนละ
2 ค
รง ห
รอ
levofl
oxac
in 5
00 m
g
รบปร
ะทาน
วนละ
ครง
หรอ
amika
cin 1
5-30
mg/
kg/d
ose
(ไมเก
น 1,
500
mg)
หยด
เขาห
ลอด
เลอด
ด�าวน
ละคร
ง
ตารา
งท 3
สร
ปเกณ
ฑระ
ดบ C
D4 ใ
นการ
หยดย
าปอง
กนกา
รกลบ
เปนซ
�าของ
โรคต
ดเชอ
ฉวยโ
อกาส
ในผป
วยผใ
หญ
โรคต
ดเชอ
ฉวยโ
อกาส
การป
องกน
ปฐม
ภม
การป
องกน
ทตย
ภม
PCP
CD4
> 20
0 ce
lls/m
m3 น
านกว
า 3
เดอน
CD4
> 20
0 ce
lls/m
m3 น
านกว
า 3
เดอน
Toxo
plas
mos
isCD
4 >
200
cells
/mm
3 นาน
กวา
3 เด
อนCD
4 >
200
cells
/mm
3 นาน
กวา
6 เด
อน
Cryp
toco
ccos
isCD
4 >
100
cells
/mm
3 นาน
กวา
3 เด
อน*
ไดรบ
sec
onda
ry p
roph
ylaxis
อยา
งนอย
1 ป
แล
ะ CD
4 ≥
100
cells
/mm
3 นาน
กวา
3 เด
อน
Penicil
liosis
/Hi
stop
lasm
osis
CD4
> 10
0-15
0 ce
lls/m
m3 น
านกว
า 6
เดอน
*CD
4 >
100
(ส�าห
รบ p
enici
lliosis
) และ
> 1
50(ส
�าหรบ
hist
oplas
mos
is) c
ells/
mm
3 นาน
กวา
6 เด
อน
MAC
CD4
> 10
0 ce
lls/m
m3 น
านกว
า 3
เดอน
*ได
รบกา
รรกษ
า M
AC อ
ยางน
อย 1
2 เด
อน ไ
มมอา
การข
องโร
คแล
ะ CD
4 >
100
cells
/mm
3 นาน
กวา
6 เด
อน
CMV
retin
itisไม
แนะน
�าได
รบกา
รรกษ
า CM
V re
tinitis
นาน
กวา
3-6
เดอน
และ
CD4
> 10
0 ce
lls/m
m3 น
านกว
า 3-
6 เด
อน
* ในก
รณทใ
ห pr
imar
y pr
ophy
laxis
188 189
ตารา
งท 4
สร
ปเกณ
ฑระ
ดบ C
D4 ในก
ารหย
ดยาป
องกน
การก
ลบเป
นซ�าข
องโร
คตดเ
ชอฉว
ยโอก
าสใน
เดก
โรคต
ดเชอ
ฉวยโ
อกาส
การป
องกน
ปฐม
ภม
การป
องกน
ทตย
ภม
PCP
< 1
ป: ไ
มใหห
ยด
1-5
ป: C
D4 ≥
500
cell
s/m
m3 ห
รอ ≥
15%
นาน
กวา
3 เด
อน
≥ 6
ป: C
D4 ≥
200
cell
s/m
m3
หรอ
≥ 15
% น
านกว
า 3
เดอน
ทงนต
องได
รบยา
ตานไ
วรสม
า ≥
6 เด
อน
< 1ป
: ไมใ
หหยด
1-5
ป: C
D4 >
500
cell
s/m
m3 ≥
15%
นาน
กวา
3 เด
อน
≥ 6
ป: C
D4 >
200
cell
s/m
m3
หรอ
≥ 15
% น
านกว
า 3
เดอน
(เหมอ
นเกณ
ฑกา
รหยด
prim
ary
prop
hylax
is)
Toxo
plas
mos
is<
1 ป:
ไมใ
หหยด
1 -
< 6
ป: C
D4 ≥
15%
นาน
กวา
3 เด
อน
≥ 6
ป: C
D4 >
200
cell
s/m
m3 ห
รอ >
15%
นานก
วา 3
เดอน
ทงนต
องได
รบยา
ตานไ
วรสม
า ≥
6 เด
อน
< 1
ป: ไ
มใหห
ยด
1 -
< 6
ป: C
D4 ≥
15%
นาน
กวา
6 เด
อน
≥ 6
ป: C
D4 >
200
cell
s/m
m3
หรอ
≥ 15
% น
านกว
า 6
เดอน
ทงน
ตองไ
ดรบย
าตาน
ไวรส
มา
≥ 6
เดอน
และ
ไดรบ
การร
กษา
TE ค
รบแล
ว
โรคต
ดเชอ
ฉวยโ
อกาส
การป
องกน
ปฐม
ภม
การป
องกน
ทตย
ภม
Cryp
toco
ccos
isไม
แนะน
�าอา
ย ≥
6 ป
มระด
บ CD
4 >
100
cell
s/m
m3 แ
ละ u
ndet
ecta
ble
viral
load
มาน
านกว
า -
3 เด
อน แ
ละได
รบยา
ปองก
นเชอ
รามา
นานก
วา 1
2 เด
อน
Penicil
liosis
/
Hist
oplas
mos
is
ไมแน
ะน�า
อาย
≥ 6
ป ได
ยา it
raco
nazo
le รก
ษามา
นานก
วา 1
ปแล
ะม
CD4
> 10
0 ce
lls/m
m3 ส
�าหรบ
pen
icillio
sis (แ
ละ >
150
cell
s/m
m3
ส�าหร
บ h
istop
lasm
osis)
นาน
กวา
6 เด
อน
MAC
< 2
ป: ไ
มใหห
ยด
2-5
ป: C
D4 >
200
cell
s/m
m3 น
านกว
า3 เด
อน
> 6
ป: C
D4 >
100
cell
s/m
m3 น
านกว
า3 เด
อน
ทงนต
องได
รบยา
ตานไ
วรสม
า ≥
6 เด
อน
< 2
ป: ไ
มใหห
ยด
2-5
ป: C
D4 >
200
cell
s/m
m3 น
านกว
า 6
เดอน
> 6
ป:
CD4
> 10
0 ce
lls/m
m3 น
านกว
า 6
เดอน
ทงนต
องได
รบยา
ตานไ
วรสม
า ≥
6 เด
อน ร
วมทง
จะตอ
งไดร
บ
การร
กษา
MAC
มาแ
ลวอย
างนอ
ย 1
ป
190 191
โรคต
ดเชอ
ฉวยโ
อกาส
การป
องกน
ปฐม
ภม
การป
องกน
ทตย
ภม
CMV
ไมแน
ะน�า
< 1
ป: ไ
มใหห
ยด
1-5
ป: C
D4 ≥
15%
นาน
กวา
6 เด
อน
≥ 6
ป: C
D4 >
100
cell
s/m
m3 น
านกว
า 6
เดอน
ทงนต
องได
รบยา
ตานไ
วรสม
า ≥
6 เด
อน
***ใน
รายท
ม re
tinitis
ควร
ตรวจ
ตาทก
3 -
6 เด
อน เพ
อสาม
ารถ
วนจฉ
ย re
laps
e หร
อ im
mun
e re
stor
atio
n uv
eitis
ไดอ
ยาง
รวดเ
รว
192 193
การปองกนการตดเชอเอชไอว
ปจจบนมวธการทไดรบการพสจนวามประสทธผลใน
การปองกนการตดเชอเอชไอวอยหลายวธ เชน การใชยาตาน
ไวรสเพอการปองกนการตดเชอเอชไอวกอนและหลงการ
สมผสเชอ การขรบหนงหมปลายอวยวะเพศชาย การคดกรอง
และรกษาโรคตดตอทางเพศสมพนธ การใชถงยางอนามย
เปนตน ความรเกยวกบการปองกนเอชไอวตางๆ เหลาน ม
ความส�าคญอยางมากส�าหรบบคลากรทางการแพทย ในการ
เลอกวธการปองกนการตดเชอเอชไอววธตางๆ ใหเหมาะสม
และเปนทยอมรบได
การปองกนการตดเชอหลงการสมผส(Post-Exposure Prophylaxis หรอ PEP)
การปองกนการตดเชอหลงการสมผสเชอเอชไอว
หรอ PEP แบงเปน 2 ชนด คอ
- Occupational PEP (oPEP) ส�าหรบบคลากร
ทางการแพทยซงสมผสเลอดและสงคดหลงตางๆ
ผานทางผวหนง (เชน ถกเขมต�า) ผานทางเยอบ
(เชน กระเซนเขาตา ปาก) หรอผานผวหนงทไม
ปกต (เชน มบาดแผล รอยแตก มผน เปนตน)
194 195
- Non-occupational PEP (nPEP) ส�าหรบการสมผส
เลอดและสงคดหลงทเกดจากการมเพศสมพนธ
การใชเขมฉดยารวมกน การถกเขมต�านอกสถาน
พยาบาล และการไดรบบาดเจบรวมทงถกคนกด
เปนตน
สงคดหลงทกอใหเกดการตดเชอได ไดแก น�าอสจ
สารคดหลงในชองคลอด น�าไขสนหลง น�าในขอ น�าใน
ชองปอด น�าในชองทอง น�าในชองหวใจ น�าคร�าและหนอง
ส�าหรบน�ามก น�าลาย น�าตา เหงอ เสมหะ อาเจยน อจจาระ
และปสสาวะ โดยทวไปถอวามจ�านวนเชอไมเพยงพอตอการ
แพรสผอน
แผนภมท 1 แนวปฏบตเมอบคลากรทางการแพทยสมผส
เลอด หรอสงคดหลงของผปวยขณะท�างาน
ถกเขมหรอของมคมทเปอนเลอด หรอ body fluids
ตำหรอบาด
เลอดหรอ body fluidsกระเซนถกผวหนงทไมปกต
ไมตองบบเคนบรเวณทสมผส ลางดวยนำสะอาดหรอนำสบ เชดดวย 70%alcohol หรอ betadine
solution หรอ5% chlorhexidinegluconate
ไมทราบวา sourceตดเชอ HIV หรอไมหรอไมทราบ source
ปรกษาแพทยผดแลผปวยเพอขอทราบรายละเอยดsource และตรวจ anti-HIV
ของ source ในกรณทยงไมทราบสถานะ
ประเมนความเสยงและใหคำแนะนำ
เจาะเลอดบคลากรเพอตรวจ anti-HIV
ภายใน 24 ชม.หลงสมผส
แจงผบงคบบญชา หรอผรบผดชอบ
ซกประวตรายละเอยดของการสมผสและบนทกหลกฐาน
เลอดหรอ body fluidsกระเซนเขาปาก
บวนปากและกลวคอดวยนำสะอาด หรอ
0.9% NSS
เลอดหรอ body fluidsกระเซนเขาตา
ลางตาดวยนำสะอาดหรอ 0.9% NSS
มากๆ
ไมตองให oPEPและไมตองตดตามบคลากรทสมผส
source มผลanti-HIV -ve
ไมใช พจารณาให oPEPโดยเลอกสตร
ยาตานไวรสตามตารางท 4
source มผลanti-HIV +ve
และบคลากรทสมผสมความเสยงตอการ
ตดเชอ HIV
ใช source มความเสยง
สงตอการตดเชอHIV หรอเลอด หรอbody fluids ทสมผส
นาจะเปนของผตดเชอ HIV
196 197
ตารา
งท 1
กา
รประ
เมนพ
นฐาน
กอนใ
ห oP
EP แ
ละกา
รประ
เมนต
ดตาม
หลงใ
ห oP
EP
การต
รวจท
าง
หอง
ปฏ
บตก
ารSo
urce
บคล
ากรท
างกา
รแพ
ทย
ระห
วางก
ารกน
ยากา
รตดต
าม
Base
line
เมอม
อากา
รบงช
1
เดอน
3 เด
อน
Anti-
HIV
(rapi
d te
st)1
PP
P2
PP
CBC,
Cr,
SGPT
-P
P3
--
HIV-
PCR
or v
iral l
oad
--
P2
--
HBsA
gP
PP
4-
P5
Anti-
HBs
-P
6-
--
Anti-
HCV
PP
--
P5
1 -
ไมตอ
งตรว
จ an
ti-HI
V ใน
sou
rce
หากเ
ปน k
now
n HI
V+ve
cas
e
-
ในกร
ณ s
ourc
e ม
HCV
infe
ctio
n อา
จจะม
dela
y se
roco
nver
sion
ได ให
บคลา
กรทา
งการ
แพทย
ตรว
จ an
ti-HI
V
ซ�าท
12 เด
อน เพ
ม
-
การใ
ชผล
anti-
HIV
ของ
sour
ce ม
าตดส
นใจว
าจะใ
หผสม
ผสเช
อรบ
oPEP
หรอ
ไม ค
วรพ
จารณ
าเปน
รายๆ
ไป
โดยอ
าจพ
จารณ
าเรม
oPE
P ไป
กอนห
ากไม
แนใจ
2 ตร
วจ a
nti-H
IV แ
ละ H
IV-P
CR ห
รอ v
iral lo
ad เม
อมอา
การห
รออา
การแ
สดง
ทสงส
ย ac
ute
HIV
infe
ctio
n เช
น ไข
ตอมน
�าเหล
องโต
ผน
3 ตร
วจเม
อมอา
การห
รออา
การแ
สดงท
สงสย
ผลขา
งเคย
งของ
ยาตา
นไวร
ส เช
น คล
นไส
อาเจ
ยน ผ
น4
ตรวจ
เมอม
อากา
รหรอ
อากา
รแสด
ง ทส
งสย
acut
e he
patit
is B
infe
ctio
n5
พจา
รณาต
รวจท
3 เด
อน แ
ละ 6
เดอน
ในก
รณท
sour
ce
ม HB
V แล
ะ/หร
อ HC
V infe
ctio
n6
ในกร
ณทเ
คยตร
วจมา
กอน
และท
ราบว
าผลเ
ปนบว
ก อา
จจะพ
จารณ
าไมส
งตรว
จซ�า
198 199
ตารา
งท 2
ขอ
พจา
รณาใ
นการ
ให n
PEP
แบงต
ามชน
ดของ
การส
มผส
ระดบ
ของค
วามเ
สยงต
อการ
ตดเช
อ HI
V แล
ะการ
แนะน
�า nP
EPลก
ษณ
ะกจก
รรมต
ามระ
ดบขอ
งควา
มเสย
งตอก
ารตด
เชอ
HIV
1. ช
นดขอ
งการ
สมผส
ทมคว
ามเส
ยงสง
แ
นะน�า
ให n
PEP
• กา
รมเพ
ศสมพ
นธทา
งทวา
รหนก
และท
างชอ
งคลอ
ดทงเ
ปนฝา
ยรบ
และฝ
ายรก
โดยไ
มใชถ
งยาง
หรอถ
งยาง
แตก
รวมก
รณถก
ขมขน
และก
ารมเ
พศส
มพนธ
กบหญ
ง/ชา
ยบรก
ารทา
งเพ
ศ กา
รใชเ
ขมฉด
ยารว
มกบผ
อน•
การไ
ดรบบ
าดเจ
บ ได
แก ถ
กเขม
กลวง
ต�านอ
กสถา
นพยา
บาล
ถกคน
กดหร
อปร
ะสบอ
บตเ
หตทม
การส
มผส
เลอดห
รอสง
คดหล
ง ทม
โอกา
สแพ
รเชอ
เอชไ
อวสง
2. ช
นดขอ
งการ
สมผส
ทมค
วามเ
สยงต
�ากวา
ขอ 1
. พ
จารณ
าให
nPE
P เป
นราย
ๆ ไ
ป
ปจจย
ทเพ
มควา
มเสย
งตอก
ารตด
เชอ
HIV
และค
วรพ
จารณ
าให
nPEP
ไดแ
ก2.
1 แห
ลงสม
ผสทร
าบวา
ตดเช
อ HI
V แล
ะมปร
มาณ
เชอ
HIV
ในเล
อด >
1,5
00 c
opies
/mL
• กา
รมเพ
ศสมพ
นธโด
ยใชอ
งคชา
ตกบป
ากไม
วาจะ
เปนฝ
ายรบ
หรอ
ฝายร
ก ไม
วาจะ
มหรอ
ไมมก
ารหล
งน�าอ
สจ
• กา
รมเพ
ศสมพ
นธโด
ยใชป
ากกบ
ชองค
ลอดไ
มวาจ
ะเปนฝ
ายรบ
หรอฝ
ายรก
• กา
รมเพ
ศสมพ
นธโด
ยใชป
ากกบ
ทวาร
หนกไ
มวาเ
ปนฝา
ยรบห
รอฝา
ยรก
ระดบ
ของค
วามเ
สยงต
อการ
ตดเช
อ HI
V แล
ะการ
แนะน
�า nP
EPลก
ษณ
ะกจก
รรมต
ามระ
ดบขอ
งควา
มเสย
งตอก
ารตด
เชอ
HIV
2.2
ในกร
ณมเ
พศส
มพนธ
ทางป
าก เ
ยอบช
องปา
กมรอ
ยโรค
เปนแ
ผล ห
รอมเ
หงอก
อกเส
บ2.
3 มก
ารสม
ผสเล
อดซง
มองเ
หนได
2.
4 มโ
รคทท
�าให
เกดแ
ผลทอ
วยวะ
เพศห
รอมโ
รคตด
ตอทา
งเพ
ศสมพ
นธอน
ๆ
3. ช
นดขอ
งการ
สมผส
ทไม
มควา
มเสย
ง
ไมต
องให
nPE
P•
การจ
บแบบ
ปดปา
ก (อ
าจมค
วามเ
สยงใ
นกรณ
ทเปน
การจ
บแบบ
เปดป
ากแล
ะมแผ
ลในป
ากหร
อมเล
อดออ
กจาก
เหงอ
ก)•
การส
มผสป
ากตอ
ปากโ
ดยไม
มการ
บาดเ
จบตอ
เยอบ
เชน
การก
ชพโด
ยใชป
ากตอ
ปาก
• กา
รกดห
รอถก
คนกด
โดยไ
มมเล
อดออ
ก•
การถ
กเขม
ต�า ห
รอขอ
งมคม
บาดน
อกสถ
านพ
ยาบา
ลโดย
เปนเ
ขมตน
(เชน
เขมท
ใชสก
ผวหน
ง หร
อ lan
cet ท
ใชตร
วจน�า
ตาลใ
นเลอ
ด)แล
ะเขม
หรอข
องมค
มนนไ
มไดม
การส
มผสเ
ลอดใ
หมๆ
• กา
รชวย
ผอนส
�าเรจ
ความ
ใครโ
ดยไม
มการ
แตกข
องผว
หนงห
รอไม
มกา
รสมผ
สเลอ
ดหรอ
สงคด
หลง
200 201
ตารา
งท 3
กา
รประ
เมนพ
นฐาน
กอนใ
ห nP
EP แ
ละกา
รประ
เมนต
ดตาม
หลงใ
ห nP
EP
การต
รวจท
าง
หอง
ปฏ
บตก
าร1
ผสมผ
สเชอ
ระห
วางก
ารกน
ยากา
รตดต
าม
Base
line
เมอม
อากา
รบงช
1
เดอน
3 เด
อน
Anti-
HIV
(rapi
d te
st)2
PP
3P
PCB
C, C
r, SG
PTP
P4
--
HIV-
PCR
or v
iral l
oad
-P
3-
-
HBsA
gP
P5
-P
6
Anti-
HBs
P7
--
-
Anti-
HCV
P-
-P
6
VDRL
or R
PR-
P8
-P
9
Preg
nanc
y te
st
(for c
hild
-bea
ring
age
fem
ale)
P-
P9
-
1 หา
ก id
entif
y so
urce
ได
ใหตร
วจ a
nti-H
IV, V
DRL
หรอ
RPR
และค
ดกรอ
งโรค
ตดตอ
ทางเ
พศส
มพนธ
อนๆ
ตาม
อากา
ร กา
รใชผ
ล an
ti-HI
V ขอ
ง so
urce
มาต
ดสนใ
จวาจ
ะใหผ
สมผส
เชอร
บ nP
EP ห
รอไม
ใหพ
จารณ
าเปน
รายๆ
ไป โ
ดยอา
จพจา
รณาเ
รม n
PEP
ไปกอ
นหาก
ไมแน
ใจ2
ตรวจ
ant
i-HIV
ท 1
2 เด
อนใน
กรณ
sou
rce
ม HC
V infe
ctio
n เพ
ราะอ
าจม
delay
ser
ocon
vers
ion
ได
3 ตร
วจ a
nti-H
IV แ
ละ H
IV-P
CR ห
รอ v
iral lo
ad เม
อมอา
การห
รออา
การแ
สดง
ทสงส
ย ac
ute
HIV
infe
ctio
n เช
น ไข
ตอมน
�าเหล
องโต
ผน
4 ตร
วจเม
อมอา
การห
รออา
การแ
สดงท
สงสย
ผลขา
งเคย
งของ
ยาตา
นไวร
ส เช
น คล
นไส
อาเจ
ยน ผ
น5
ตรวจ
เมอม
อากา
รหรอ
อากา
รแสด
ง ทส
งสย
acut
e he
patit
is B
infe
ctio
n 6
พจา
รณาต
รวจท
3 เด
อน แ
ละ 6
เดอน
ในก
รณท
sour
ce ม
HBV
และ
/หรอ
HCV
infe
ctio
n7
ในกร
ณทเ
คยตร
วจมา
กอน
และท
ราบว
าผลเ
ปนบว
ก อา
จจะพ
จารณ
าไมส
งตรว
จซ�า
8 ตร
วจหา
โรคต
ดตอท
างเพ
ศสมพ
นธอน
ๆ น
อกเห
นอจา
ก VD
RL ห
รอ R
PR ต
ามอา
การ
9 กร
ณผล
ตรวจ
ครงก
อนหน
านเป
นลบ
202 203
สตรยาตานไวรสส�าหรบ oPEP และ nPEP
การเลอกสตรยาตานไวรสส�าหรบ oPEP และ nPEP
ใหพจารณาโดยใชขอมลของ source เทาทจะหาได หาก
source เปน known HIV +ve case ใหพจารณาสตรยาตาน
ไวรสท source ไดรบอย ผล VL ลาสด และผล resistance
testing (หากม)
ใน source ทไมมผล VL หรอม detectable VL หาก
source ไดรบ NNRTI-based regimen อย พจารณาให TDF
+ 3TC หรอ FTC + boosted PI หาก source ไดรบ PI-based
regimen อยและมประวต NNRTI resistance พจารณาให
TDF + 3TC หรอ FTC + raltegravir (ดขนาดยาในตารางท 4)
ใน source ทม undetectable VL หรอกรณไมมขอมล
source ใหพจารณาสตรยาตามตารางท 4
ตารา
งท 4
สต
รยาต
านไว
รสส�า
หรบ
oPEP
* และ
nPE
P
สตรย
าตาน
ไวรส
**ห
มายเ
หต
สตร
แนะน
�าTD
F 30
0 m
g +
3TC
300
mg
OD
หรอ
TDF
300
mg
+ FT
C 20
0 m
g O
D
+•
Rilp
ivirin
e 25
mg
OD
และ/
หรอ
• AT
V/r 3
00/1
00 m
g O
Dแล
ะ/หร
อ•
LPV/
r 400
/100
mg
BID
หามใ
ช bo
oste
d PI
เชน
ATV/
r หร
อ LP
V/r
รวมก
บยา
กลม
ergo
tam
ine
เชน
cafe
rgot
และ
ตองแ
นะน�า
ไมให
ผส
มผสเ
ชอใช
ยาหร
อซอย
าแกป
วดไม
เกรน
เอง
สตร
ทางเ
ลอก
TDF
300
mg
+ 3T
C 30
0 m
g O
Dหร
อTD
F 30
0 m
g +
FTC
200
mg
OD
+•
Ralte
grav
ir 40
0mg
BID
• EF
V 60
0 m
g O
Dหา
มใช
EFV
รวมก
บยาก
ลม e
rgot
amine
เชน
cafe
rgot
แล
ะตอง
แนะน
�าไมใ
หผสม
ผสเช
อใชย
าหรอ
ซอยา
แกปว
ดไม
เกรน
เอง
กรณ
มปญ
หาไต
AZT
300
mg
BID
แทน
TDF
ในสต
ร A
หรอ
Bใน
ผทม
Cr c
leara
nce
< 60
mL/
min
* บค
ลากร
ทสมผ
สทกร
าย ค
วรตด
ตอแพ
ทยผเ
ชยวช
าญทโ
รงพย
าบาล
ไดก�า
หนดใ
หเปน
แพทย
ทปรก
ษากร
ณทม
การส
มผสจ
ากกา
รท�าง
านภา
ยใน
3 วน
** กา
รสงย
าอนๆ
นอก
เหนอ
จากน
เชน
กรณ
sou
rce
patie
nt ม
ปญหา
หรอส
งสยว
าจะม
ปญหา
dru
g-re
sista
nt H
IV ให
ปรกษ
าแพ
ทยผเ
ชยวช
าญทโ
รงพ
ยาบา
ลไดก
�าหนด
ใหเป
นแพ
ทยทป
รกษา
กรณ
ทมกา
รสมผ
สจาก
การท
�างาน
204 205
การเรมยาตานไวรสหลงสมผสและระยะเวลาในการใหยา
ใหเรมยาตานไวรสโดยเรวทสดหลงสมผส โดยแนะน�า
ใหภายใน 1-2 ชวโมงหลงสมผส และไมเกน 72 ชวโมงหลง
สมผส (ในกรณทสมผสมาเกน 72 ชวโมง และแพทยผดแล
เบองตนเหนวามความจ�าเปนในการใหยา หรอผ สมผส
ประสงคจะรบยาตานไวรสหลงไดรบค�าแนะน�าแลว ใหปรกษา
แพทยผเชยวชาญทโรงพยาบาลไดก�าหนดใหเปนแพทยท
ปรกษากรณทมการสมผสจากการท�างาน) โดยใหเปนเวลา 28
วน
การปองกนการตดเชอกอนการสมผส(Pre-Exposure Prophylaxis หรอ PrEP)
การใชยาตานไวรสส�าหรบผทไมตดเชอเอชไอวเพอ
การปองกนการตดเชอกอนการสมผสเชอ (Pre-Exposure
Prophylaxis หรอ PrEP) มประสทธผลในการปองกนการตด
เชอเอชไอวไดตงแต 44% ในชายมเพศสมพนธกบชาย 49%
ในผใชยาแบบฉดเขาเสน และ 62-75% ในชายและหญงรก
ตางเพศ ทงน ความสม�าเสมอในการกนยาเปนปจจยทส�าคญ
ทสดส�าหรบประสทธผลของ PrEP โดยพบประสทธผลสงได
ถง 92% หากมการกนยาอยางสม�าเสมอ
ในขณะนบรการ PrEP ยงไมไดอยภายใตสทธการ
รกษาพยาบาลใด ผทมความจ�าเปนตองไดรบ PrEP เพอการ
ปองกนตนเองจากการตดเชอเอชไอว อาจขอรบบรการได
จากสถานพยาบาลตางๆ โดยรบผดชอบคาใชจายเอง
ตารางท 5 ขอแนะน�าในการเลอกผทเหมาะสมกบการไดรบ PrEP โดยพจารณาตามลกษณะความเสยงตอ การตดเชอเอชไอว
PrEP เหมาะกบผทมความเสยงตอการตดเชอเอชไอว
สงอยางตอเนองในชวงระยะเวลาใดเวลาหนง เชน
o Sero-negative partner ใน serodiscordant couples ท
คก�าลงรอเรมยาตานไวรสอย หรอคก�าลงรอให VL ใน
เลอดลดต�าลงจนตรวจไมพบหลงเรมยา หรอคไมยอม
ใชถงยางอนามย
o ผทมกมาขอรบบรการ post-exposure prophylaxis อย
เปนประจ�าโดยไมสามารถลดพฤตกรรมเสยงไดหลงได
รบค�าปรกษาแนะน�า
o ชายทมเพศสมพนธกบชาย
o ชายหรอหญงทท�างานบรการทางเพศ
o ผใชยาเสพตดชนดฉดทก�าลงฉดอยหรอฉดครงสดทาย
ภายใน 3 เดอน
o ผตองขงทเปนผใชยาเสพตดชนดฉด และหรอมเพศ
สมพนธกบเพศเดยวกน
206 207
ตารางท 6 ขอแนะน�าการใหยา PrEP และการตดตามผใช PrEP
ระยะเวลา ขอแนะน�า
กอนเรมยา
PrEP
• ตรวจ anti-HIV และประเมนอาการของ
acute HIV infection หากไมแนใจควรตรวจ
nucleic acid testing หรอนดกลบมาตรวจ
anti-HIV ซ�า จนแนใจวาไมมการตดเชอ
เอชไอวแนนอนกอนเรมยา
• ตรวจ Cr และค�านวณ Cr clearance โดย
ไมควรเรมยาในผท calculated Cr clearance
≤60 mL/min (Cockroft-Gault formula)
• ซกประวตการไดรบวคซน HBV และตรวจ
HBsAg และ anti-HBs ควรแนะน�าใหฉด
วคซน HBV หากพบวายงไมมภมคมกน
หรอรกษา หากพบวามการตดเชออย
• ส�าหรบผหญง ตรวจ urine pregnancy test
ไมควรให PrEP ในผทตงครรภอย มแผนจะ
ตงครรภ หรอก�าลงใหนมบตร
• ตรวจหาโรคตดตอทางเพศสมพนธ และ
ใหการรกษาตามเหมาะสม
การใหยา PrEP
และตดตาม
ผใช PrEP
• ยา PrEP ทแนะน�าไดแก ยา FTC/TDF
200/300mg กนวนละ 1 เมด โดยใหสงจาย
ในปรมาณทเพยงพอส�าหรบใชไมเกน 3 เดอน
• แนะน�าการใชรวมกบการลดพฤตกรรมเสยง
การใชถงยางอนามยเมอมเพศสมพนธ
ทกครง นอกจากน ในผ ใชยาใหแนะน�า
การใชเขมและกระบอกฉดยาใหมทกครง
ระยะเวลา ขอแนะน�า
รวมถงการใหการรกษาผตดเฮโรอนโดยวธ
Methadone Maintenance Treatment (MMT)
• ตรวจ anti-HIV อยางนอยทก 2-3 เดอน และ
รบปรกษาผเชยวชาญทนทหากทราบวาตด
เชอ เพอพจารณาการดแลทเหมาะสมตอไป
• ตรวจ Cr เมอไดยาครบ 3 เดอน หากปกต
สามารถตรวจหลงจากนนทก 6 เดอน
• ส�าหรบผหญง ตรวจ urine pregnancy test
กอนใหยาตอทกครง
• ตรวจหาโรคตดตอทางเพศสมพนธทกครง
ทมารบยาตอ และใหการรกษาตามเหมาะสม
การหยดยา
PrEP
• สามารถหยดยา PrEP ไดกรณมผลขางเคยง
จากการใชยา PrEP หรอเมอประเมนแลว
ไมมความเสยงทงจากเพศสมพนธและจาก
การใชยาเสพตดชนดฉดมาอยางนอย 4
สปดาหแลว เชน ไมมคเพศสมพนธ หยด
ฉดยาเสพตด เปนตน และใหสงเสรมการลด
พฤตกรรมเสยงตอไปในระยะยาว
• ใหตรวจ anti-HIV กอนหยดยา PrEP หาก
พบวาตดเชอใหรบปรกษาผเชยวชาญและ
สงตอสระบบการดแลรกษาทนท หากพบวา
ไมตดเชอใหหยดยา PrEP ได โดยใหกลบ
มาตรวจ anti-HIV หากมพฤตกรรมเสยงอก
• หากพบวาม active hepatitis B กอนเรมยา
PrEP ใหพจารณาใหการรกษา hepatitis B
ตอดวย
208 209
การขรบหนงหมปลายอวยวะเพศชาย(Male circumcision)
การขรบหนงหมปลายอวยวะเพศชายชวยลดโอกาส
การตดเชอเอชไอวในชาย จากคเพศสมพนธหญงทตดเชอเอช
ไอวรอยละ 51-60 นอกจากนนการขรบฯ ยงชวยลดความ
เสยงตอการตดเชอทางเดนปสสาวะในเดกทารก การปวยเปน
มะเรงองคชาต และการตดเชอ HSV-2 และ HPV อยางไร
กตามปจจบนการขรบฯ เพอการปองกนโรคยงไมอยในชด
สทธประโยชนของระบบหลกประกนสขภาพ การขรบฯ ใน
เดกทารกแรกเกดท�างายกวาและมภาวะแทรกซอนนอยกวา
การท�าในเดกโตหรอผใหญ
การคดกรองและรกษาโรคตดตอทางเพศสมพนธ
o โรคตดตอทางเพศสมพนธทงทมอาการและไมม
อาการ เชน ซฟลส หนองใน เพมโอกาสการรบ
และถายทอดเชอเอชไอวได
o โรคตดตอทางเพศสมพนธหลายชนดมกไมม
อาการ จงจ�าเปนตองอาศยการตรวจคดกรองโดย
การตรวจทางหองปฏบตการ เชน การตรวจเลอด
Gram’s stain, Wet Smear หรอ nucleic acid
amplification test
o บรการ “ดแลรกษา” โรคตดตอทางเพศสมพนธท
มอาการ สามารถเขาถงไดทโรงพยาบาลหรอ
สถานพยาบาลทกแหง
o บรการ “คดกรอง” โรคตดตอทางเพศสมพนธในผ
ทยงไมมอาการของโรค สามารถเขาถงไดในโรง
พยาบาลหรอสถานพยาบาลน�ารอง ส�าหรบผทม
ความเสยงสงตอการตดเชอเอชไอว เชน ชายทม
เพศสมพนธกบชาย ชายหรอหญงทใหบรการทาง
เพศ วยรนทมพฤตกรรมเสยง เปนตน
210