Л.С.РОЗЕНШТРАУХ, М.Г.ВИННЕР

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯРЕНТГЕНОДИАГНОСТИКАЗАБОЛЕВАНИЙОРГАНОВ ДЫХАНИЯИ СРЕДОСТЕНИЯ

РУКОВОДСТВОДЛЯ ВРАЧЕЙ

3 ДВУХ ТОМАХ

ТОМ I

Москва «МЕДИЦИНА» 1991

ББК 53.6Р64

УДК 016.2-079.4-073.75(035)

Р е ц е н з е н т А. В. Александрова, докт. мед. наук, проф. ЦНИИ туберкуле-за МЗ СССР

Розенштраух Л. С, Виннер М. Г.Р64 Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний ор-

ганов дыхания и средостения: Руководство для врачей:В 2 т. Т. 1. —М.: Медицина 1991, 352 с: ил. —ISBN5—225—01026—1.

В руководстве изложены основы дифференциальной рентгенодиагно-стики заболеваний бронхов, легких, плевры, средостения и диафрагмы спомощью рентгенологического исследования. Дан анализ основных раз-новидностей рентгенологических картин и соответствующих им заболева-ний. В первом томе рассмотрено значение затемнения легкого в зависи-мости от анатомических границ, формы и распространенности процесса.

Для рентгенологов, пульмонологов, фтизиатров, онкологов.

© Л. С. Розенштраух, М. Г. Виннер,ISBN 5—225—01026—1 1991

Ρ 92—90 ББК 53.6

СОДЕРЖАНИЕ

Предисловие 5

1. Затемнения в пределах анатомических границ 71.1. Определение понятия 71.2. Методики исследования 71.3. Центральный рак легкого 8

1.3.1. Центральный рак правого легкого . . . . . . . 91.3.2. Центральный рак левого легкого 241.3.3. Тактика при постановке диагноза центрального рака легкого 271.3.4. Дифференциальная диагностика центрального рака легкого 32

1.4. Острые пневмонии 571.4.1. Разновидности и осложнения острых пневмоний . . . . 6 11.4.2. Дифференциальная диагностика острых пневмоний . . . 6 4

1.5. Хроническая неспецифическая пневмония 681.5.1. Дифференциальная диагностика хронической неспецифичес-

кой пневмонии 731.6. Ателсктатические бронхоэктазы 791.7. Инородные тела бронхов 831.8. Инфильтративно-пневмонический туберкулез 871.9. Обструктивные пневмониты туберкулезной этиологии . . . . 8 91.10. Туберкулезный цирроз 90

1.10.1. Дифференциальная диагностика туберкулеза долевой и сег-ментарной протяженности 94

1.11. Внутрибронхиальные доброкачественные опухоли 961.11.1 Дифференциальная диагностика внутрибронхиальных добро-

качественных опухолей 1021.12. Пороки, связанные с недоразвитием бронхиального дерева . . 104

1.12.1. Дифференциальная диагностика пороков, связанных с недо-развитием бронхиального дерева . 107

1.13. Прочие заболевания 109

2. Затемнения без анатомических границ2.1. Определение понятия 1162.2. Методики исследования 1162.3. Пневмонические инфильтраты 116

2.3.1. Крупозная пневмония 1172.3.2. Сливная бронхопневмония 1182.3.3. Стафилококковая пневмония 1212.3.4. Фридлендеровская пневмония 1212.3.5. Пневмонии при тифах и дизентерии 1232.3.6. Риккетсиозная пневмония 1232.3.7. Вирусные пневмонии 1242.3.8. Хроническая пневмония 1252.3.9. Аспирационная пневмония 129

2.4. Нарушения кровообращения 1292.4.1. Застой, гипостаз, гипостатическая пневмония 1292.4.2. Отек легкого 1302.4.3. Инфаркт легкого, инфарктная пневмония 132

2.5. Бронхиоло-альвеолярный рак 1332.6. Грибковые заболевания 137

2.6.1. Актиномикоз 1382.6.2. Аспергиллез 1412.6.3. Кандидоз (монилиаз) . 1432:6.4. Гистоплаэмоз (болезнь Дарлинга, ретикулоэндотелиальный

цитомикоз) 144

3

2.6.5. Криптококкоз (торулез) 1462.6.6. Прочие легочные микозы 146

2.7. Паразитарные заболевания 1472.7.1. Аскаридоз 1472.7.2. Амебиаз 1482.7.3. Альвеолярный эхинококкоз 1492.7.4. Парагонимоз 149

2.8. Саркоидоз 1502.9. Силикоз 1522.10. Выпот в плевральной полости 1542.11. Системная красная волчанка 1552.12. Синдром Гудпасчера 1552.13. Альвеолярный микролитиаз 156

3. Округлые затемнения 1683.1. Определение понятия 1683.2. Методики исследования 1683.3. Периферический рак легкого 169

3.3.1. Рентгенологическая семиотика фаз распада периферическо-го рака легкого 174

3.3.2. Бронхиоло-альвеолярный рак 1783.3.3. Специальные методы исследования 180

3.4. Туберкулома легкого 2133.4.1. Рентгенодиагностика туберкулом в стационарном состоянии

(в фазе стабилизации) 2143.4.2. Рентгенодиагностика туберкулом в фазе прогрессирования

(в фазе обострения) 2163.4.3. Рентгенодиагностика туберкулом в фазе регрессирования . 2243.4.4. Бронхографическая картина при туберкулома.х . . . . 2243.4.5. Дифференциальная диагностика туберкулом 226

3.5. Периферические (внебронхиальные) доброкачественные опухоли изаполненные кисты легкого 2393.5.1. Хондрома и гамартохондрома 2403.5.2. Аденома 2433.5.3. Прочие опухоли и образования легкого 244

3.6. Эхинококкоз легкого 2563.6.1. Разновидности эхинококкоза 2563.6.2. Округлые фокусы хронической пневмонии и абсцессы легкого 263

4. Очаговоподобные затемнения, β. А. Соколов 2814.1. Определение понятия 2814.2. Методики исследования 2814.3. Нормальные очаговоподобные затемнения 2814.4. Туберкулез 282

4.4.1. Дифференциальная диагностика туберкулеза 2884.5. Саркоидоз 294

4.5.1. Дифференциальная диагностика саркоидоза 2984.6. Силикоз и силикотуберкулез 301

4.6.1. Дифференциальная диагностика силикотуберкулеза . . . 3044.7. Метастазы злокачественных опухолей в легких 305

4.7.1. Дифференциальная диагностика метастазов злокачественныхопухолей в легких 307

4.8. Острая пневмония 3104.8.1. Дифференциальная диагностика при очаговоподобных затем-

нениях 3105. Милиарная диссеминация. В. А. Соколов 3185.1. Определение понятия 3185.2. Методики исследования 3185.3. Милиарный туберкулез 318

5.3.1. Дифференциальная диагностика милиарного туберкулеза . 3235.3.2. Дифференциальная диагностика при милиарной диссеминации 333

Предметный указатель 340

ПРЕДИСЛОВИЕ

Настоящая монография отличается от большинства книг, посвя-щенных рентгенодиагностике, тем, что отправной точкой изложе-ния является не то или иное заболевание, т. е. нозологическийпринцип, а зрительный образ, изображение, с которым сталки-вается рентгенолог, приступая к обследованию больного. Этиизображения почти всегда иеспецифичны и тем более иепатог-номоничны. Одно и то же или весьма сходное изображение мо-жет соответствовать ряду, иногда десяткам патологическихпроцессов.

Такие изображения иногда именуют синдромами. С нашейточки зрения, это не совсем верно, поскольку синдром — это со-вокупность симптомов, объединенных единым патогенезом. В ос-нове одинаковых или весьма близких рентгенологических картиннаходятся заболевания, отличающиеся не только по патогенезу,но и по этиологии, морфологическому субстрату, клиническимпроявлениям. Это образы, характер которых обусловлен приро-дой процесса, а также скиалогическими законами, не зависящи-ми от нозологической специфичности. Сложный путь познава-тельного мышления в рентгенологии начинается именно от по-добного образа; его завершением является установление диаг-ноза. Этот путь проходит ряд промежуточных этапов, предпола-гающих детальный и точный анализ характера изображения,включая его локализацию, структуру, протяженность, очертания,синтопию, сопоставление с анамнезом, данными клинико-лабо-раторных исследований и динамикой процесса, соотнесение обра-за с морфологическим субстратом, оценку функциональныхданных и ряд других моментов. Переход от образа к нозологии,от анализа изображения к установлению диагноза и являетсяпредметом данной монографии.

Настоящая работа посвящена дифференциальной рентгеноди-агностике заболеваний органов дыхания и средостения. Этотраздел клинической рентгенологии отличается наибольшим ко-личеством непатогномоничных изображений, требующих поройнелегкой дифференциации. Ежегодно в нашей стране произво-дят десятки миллионов рентгенологических исследований орга-нов грудной клетки, в том числе флюорографические. Авторыотобрали 14 разновидностей рентгенологических картин, с ко-торыми врачи встречаются в практической работе. В соответст-вии с этим книга состоит из такого же количества глав, в кото-рых эти картины анализируются с целью уточнения патологиче-ских процессов, лежащих в их основе.

В каждом разделе дается определение понятия соответствую-щего изображения. Там где это уместно, показано наличие по-

добных картин в норме с расшифровкой их анатомического суб-страта. Затем приводится перечень методик, применение которыхдолжно позволить установить правильный диагноз. Естествен-но, что в .монографии, посвященной дифференциальной диагно-стике, отсутствует описание применения той или иной методики.Эти данные читатель может найти в руководствах, ооноваиныхнанозологическом принципе изложения, в частности в книге Л. С.Розенштрауха, Н. И. Рыбакова и М. Г. Виннера «Рентгеноди-агностика заболеваний органов дыхания» (2-е изд. М.: Медици-на, 1987). Вопросы же тактики исследования, выбора и последо-вательного применения тех или иных методик изложены подроб-но. При этом в ряде случаев авторы отошли от не всегда прогрес-сивного пути использования методик, по принципу «от простого ксложному», рекомендуя в тех случаях, когда это целесообразно,проводить диагностические процедуры, минуя серию более про-стых, но менее информативных методик. Для полноты изложе-ния в каждой главе кратко описана сущность дифференцируе-мых патологических процессов, однако это не может заменитьдетального описания заболеваний в руководствах, построенныхпо нозологическому принципу.

В настоящей книге, как и в других изданиях, посвященныхдифференциальной диагностике, авторы не смогли избежать ря-да повторений, так как одни и те же заболевания могут прояв-ляться различными рентгенологическими признаками и должныбыть упомянуты в соответствующих разделах.

Каждый из пяти разделов заканчивается обширными табли-цами, в которых кратко суммированы дифференциально-диагно-стические критерии, позволяющие отличить одно заболевание отдругого. Эти таблицы не могут заменить чтение текста книги.Они должны лишь ориентировать читателя в нужном направ-лении.

В кратком списке литературы приведены в основном публика-ции, посвященные дифференциальной диагностике тех или иныхзаболеваний легких и средостения. Предметный указатель при-зван помочь читателю найти в обширном материале книги опи-сание того или иного патологического процесса и характерныхдля него рентгенологических признаков.

Авторы надеются, что настоящая монография, отражающаяих многолетний опыт работы, накопленный в ВОНЦ АМН СССР,клиниках ЦОЛИУВ и Свердловском пульмонологическом цен-тре, будет 'Полезна читателям и в какой-то мере позволит улуч-шить диагностику заболеваний, которым она посвящена. Они бу-дут весьма признательны за конструктивные предложения и кри-тические замечания.

1. ЗАТЕМНЕНИЯ В ПРЕДЕЛАХ АНАТОМИЧЕСКИХГРАНИЦ

1.1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ

К затемнениям в пределах анатомических границ относятся за-темнения всего легкого, одной или двух долей (лобарные и било-барные), одного или нескольких сегментов одной или разных до-лей. Затемнения могут быть однородными или неоднородными и,как правило, отграничены от соседней ткани легкого междоле-вой плеврой. Естественно, при затемнении всего легкого пора-жение междолевой плевры не видно. Обычно поражение одно-стороннее, хотя в эту группу входят и такие затемнения, когдаимеется поражение и другой стороны то ли в виде отсевов, толи в форме затемнения доли, сегмента или группы сегментовкоитралатеральной стороны. Такую картину могут дать:

1) центральный рак легкого;2) острая пневмония;3) хроническая неспецифическая пневмония;4) ателектатические бронхоэктазы;5) инородные тела бронхов;6) инфильтративно-пневмонический туберкулез;7) обструктивные пневмониты туберкулезной этиологии;8) цирроз;9) внутрибронхиальные доброкачественные опухоли;

10) некоторые пороки, связанные с недоразвитием бронхиаль-ного дерева.

Реже эту картину могут вызвать бронхиоло-альвеолярныйрак, лимфогранулематоз легких и др.

1.2. МЕТОДИКИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для диагностики и дифференциальной диагностики затемненийв пределах анатомических границ применяются следующие ме-тодики исследования:

1. Рентгеноскопия и рентгенография, в том числе с помощью«жестких» лучей. Обзорные снимки могут быть заменены круп-нокадровыми флюорограммами в прямой и боковых проекциях.

2. Различные варианты томографии (зонографии) с продоль-ным и поперечным направлением размазывания в прямой, бо-ковой и косой проекциях. На томограммах должны отчетливоопределяться трахея и бронхи 1—3-го порядка.

3. Бронхография, в том числе направленная.4. Ангиопульмонография.

5. Бронхологическое исследование с взятием материала дляцитогистологического исследования.

6. Трансторакальная пункция под контролем рентгеноскопии.

1.3. ЦЕНТРАЛЬНЫЙ РАК ЛЕГКОГО

Центральный рак легкого—рак, возникающий из эпителия брон-хов 1—3-го порядка. Различают три наиболее типичных вариан-та центрального рака легкого: 1) преимущественно эндобронхи-альный; 2) преимущественно перибронхиальный узловатый (эк-зобронхиальный); 3) преимущественно перибронхиальный раз-ветвленный рак. Как подвид эндобронхиального рака целесооб-разно выделить так называемый полиповидный рак. Такого под-разделения мы постараемся поддерживаться при описании сег-ментарного рака (Т1), долевого (Т2) и рака главного бронха(ТЗ).

При рентгенологическом исследовании обращает на себя вни-мание не сама опухоль, а вторичные осложнения, вызванные ею,т. е. явления п н е в м о н и т а . От стадии пневмонита зависит,видим ли мы уменьшенную или увеличенную в размерах струк-турную единицу легкого (сегмент, долю, все легкое), наблюдаемли однородную единицу легкого (сегмент, долю, все легкое), на-блюдаем ли однородную тень или бронхоэктазы и абсцессы.

Из важнейших процессов, протекающих в легком, в которомнарушена вентиляция, т. е. в участке о б с т р у к т и в н о г оп н е в м о н и т а , следует различать: 1) ретенцию: бронхиаль-ный секрет не выделяется, что приводит к расширению бронхов;2) экссудацию: после резорбции воздуха накапливается богатыйбелком экссудат; 3) инфицирование: предыдущие процессы пред-ставляют идеальную почву для развития микроорганизмов. Воз-никает пневмония, которая переходит в хроническую стадию иклинически едва отличима от первичной пневмонии; 4) деструк-цию: в дальнейшем воспаление распространяется на стенкибронха, паренхиму легкого и соединительную ткань перегородок,т. е. в гнойное расплавление вовлекается весь участок легкого.

Эти процессы, как указывает Н. Friedel (1967), закономерноведут к разрушению легочной ткани. Разрастается соединитель-ная ткань и наступает сморщивание.

Такая же картина возникает при инородных телах бронхов,в частности при бронхолитиазе. Таким образом, в большинствеслучаев при центральном раке легкого ведущим процессом яв-ляется ретростенотический пневмонит. «Чистый» ателектаз долиили сегмента легкого наблюдается исключительно редко.

Сама опухоль хорошо видна при рентгенологическом иссле-довании лишь при узловатом раке до наступления гипоэктаза иследующего за ним пневмонита. В части случаев и при наступив-шем пневмоните этот узел выделяется своей интенсивностью ввиде очерченной так называемой тени ядра. При преимуществен-но эндобронхиальном раке опухоль не видна ни при просвечи-

вании, ни на обзорных снимках. На структурных томограммах вбольшинстве случаев выявляется коническая культя бронха илишь при полиповидном раке — тень опухоли в просвете бронха,как правило, крупного — долевого или промежуточного.

Для систематизации изложения при описываемых типах ракалегкого мы приводим описание бронхографической картины, хо-тя в большей части случаев, особенно при поражении бронхов2—3-го порядка, данные бронхографии повторяют данные томо-графии. Положительные результаты бронхоскопии с биопсиейили зондирования бронхов с взятием материала для гистологи-ческого и цитологического исследований весьма важны для ди-агностики. Однако наш многолетний опыт показывает, что с по-мощью бронхографии достоверный диагноз центрального ракалегкого можно поставить и тогда, когда эндоскопическими мето-дами не удается получить материал для исследования. К ним от-носятся некоторые случаи поражения сегментарных π долевыхбронхов узловатым, а также разветвленным перибронхиальнымраком.

При рентгенологическом исследовании (включая томогра-фию) лимфатические узлы корней и средостения видны лишьтогда, когда они заметно увеличены. На небольшую разрешаю-щую способность рентгенологического метода исследования враспознавании метастатически увеличенных внутригрудных лим-фатических уз;:ов указывают Н. Schroder и Eichhorn (1966). Важ-ную роль в иу определении имеет медиастинобиопсия. В настоя-щее время в,е большее значение для определения состояниябронхопульмональных и медиастинальных лимфатических узловпри раке легкого приобретает неинвазивный информативный ме-тод исследования — компьютерная томография.

1.3.1. ЦЕНТРАЛЬНЫЙ РАК ПРАВОГО ЛЕГКОГО

1.3.1.1. Рак верхушечного сегментарного бронха |Т1)

При узловатом раке на обзорной рентгенограмме в области про-екции головки правого корня или несколько выше на фоне про-зрачной (или несколько пониженной прозрачности) легочнойткани определяется средней интенсивности округлое затемнениес не совсем четкими бугристыми контурами, от которого ради-ально расходятся линейные тени. Это затемнение лучше опреде-ляется на томограммах в прямой и боковой (косых) проекциях.При этом удается установить отсутствие просвета верхушечногосегментарного бронха и изменения (если они уже наступили) влегочной ткани. Последние проявляются затемнением легочнойткани по типу бронхопневмонии со сливными очагами в меди-альной части верхушки. На обзорных рентгенограммах и томо-граммах трудно найти достоверные признаки вздутия соседнихотделов легких, а также уменьшения сегмента или доли в объе-

ме. При направленной бронхографии видна остроконечная куль-тя верхушечного бронха.

При преимущественно эндобронхиальном раке верхушечногосегмента явления вздутия, гипоэктаза и пневмонита наступаютзначительно раньше, чем при узловатой форме. Как правило,тень самого ракового узла не выявляется. При рентгеноскопиии на обзорных снимках в медиальной части первого межреберьяс захватом почти всей верхушки прослеживается средней интен-сивности затемнение, которое в боковой проекции имеет формунеправильного клина, острием обращенного к корню легкого(рис. 1.1). В зависимости от фазы пневмонита пораженный сег-мент может быть увеличен, уменьшен или обычных размеров. Натомограммах и бронхограммах видны культя верхушечного сег-ментарного бронха и неизмененные соседние бронхиальные вет-ви, с некоторым их перераспределением в пространстве.

Иногда на томограммах можно отметить неоднородность те-ни, обусловленную наличием бронхоэктазов и полостей гнойнойдеструкции — абсцессов. В других случаях наблюдаются спаде-ние и фиброз пораженного верхушечного сегмента: он значитель-но уменьшается в объеме и может быть либо не идентифициро-ван, либо принят за плевральные наслоения.

1.3.1.2. Рак заднего (дорсального) сегментарногобронха верхней доли |Т1)

При преимущественно эндобронхиальиой форме на рентге-нограммах в прямой проекции определяется средней интенсив-ности более или менее однородное затемнение, занимающее ла-теральную часть второго—третьего межреберья. На томограммев боковой проекции видно, что нижнезадняя граница тени прохо-дит по междолевой щели, отделяющей VI сегмент от II. При на-правленной бронхографии выявляется почти четырехугольнаякультя II сегментарного бронха.

В части случаев в этом, как и в других сегментах, можно на-блюдать картину рецидивирующего пневмонита. Это не стольредко встречающийся симптом центрального, преимущественноэндобронхиального рака легкого. При этом пневмоническое за-темнение под влиянием интенсивного противовоспалительного ле-чения исчезает, хотя выявившаяся на бронхограммах культябронха остается. Это свидетельствует против наличия пневмонии.Всем больным с рецидивирующими в одном и том же сегментеили доле пневмониями должно проводиться бронхологическоеисследование, включающее зондирование мелких бронхов и на-правленную бронхографию. В большинстве случаев удается ус-тановить причину повторяющихся воспалений, т. е. эндобронхи-альный рак.

Следует подчеркнуть, что рецидивирующие воспаления, также как и вентильное вздутие, относятся если и не к начальным,то во всяком случае, к недалеко зашедшим случаям централь-

ю

Рис. 1.1. Обзорная рентгенограмма (а) и томограмма в боковой проекции (б)Центральный, эндобронхиальный рак верхушечного сегментарного бронхсправа. Верхушечный сегмент затемнен, контуры затемнения выпуклые. Oneрация.

ного рака легкого, что особенно важно в прогностическом плане.Настороженное отношение к подобным процессам должно спо-собствовать выявлению относительно ранних форм рака легкого.Больных, у которых воспаление рецидивирует либо не рассасыва-ется, либо подозрительно на рак по клиническим признакам (на-пример, кровохарканье), следует обследовать целенаправленнодля определения состояния бронхов. При обследовании бронхову мужчин старше 35 лет, направленных в рентгеновские кабине-ты с пневмонией, можно было бы выявлять центральный эндо-бронхиальный рак легкого в более ранней стадии.

При узловатом раке, вызывающем намного позже наруше-ния проходимости бронха и вентиляции сегмента, относительнорано становится виден опухолевый узел на рентгенограммах,флюорограммах и особенно на томограммах (рис. 1.2).

1.3.1.3. Рак переднего сегментарного бронха верхней доли (Т1)

В переднем сегментарном бронхе верхней доли рак встречаетсянаиболее часто, уступая лишь VI сегменту [Федченко Г. Г., 1982].При рентгенологическом исследовании в прикорневой области науровне переднего конца III—IV ребра определяется тень непра-вильной клиновидной формы; кнаружи от нее видна тяжистость.В боковой проекции выявляется затемнение, соответствующееспавшемуся переднему сегменту. Нижняя его граница можетбыть ровной, выпуклой или вогнутой в зависимости от стадиипневмонита. Иногда в нем видны воздушные просветы бронхов.Если эти просветы не соединяются с сегментарным бронхом, этодолжно послужить поводом для поисков причины непроходимо-сти последнего. Хорошие результаты удается получить при на-правленной бронхографии. Культя бронха, чаще четырехуголь-ная, с вогнутой линией обрыва, свидетельствует о наличии вну-трибронхиальной опухоли. При резком уменьшении объема сег-мента определяется смещение сосудистых и бронхиальных ветвейсоседних сегментов в сторону поражения. На томограммах в пря-мой и особенно косой проекциях хорошо видна культя переднегосегментарного бронха. Результаты исследования следует обяза-тельно дополнить катетеризацией бронхов, а в случае отрица-тельного результата •—• направленной бронхографией (рис. 1.3).

Иногда определяется не затемнение III сегмента, а просвет-ление в нем — полость распада, в части случаев с уровнем жид-кости. Однако не следует спешить диагностировать абсцесс лег-кого, ибо на косых томограммах видна ампутация бронха, а ди-стальнее нее полость распада и затемнение по ходу вогнутоймеждолевой щели. Бронхологическое исследование позволяет ди-агностировать центральный рак переднего сегмента в фазе на-гноившегося пневмонита.

Реже, чем в III сегменте, раковый узел располагается в ак-силлярном бронхе. В этих случаях затемнение располагается в

12

Рис. 1.2. Обзорная рентгенограмма (а), томограмма в боковой проекции (б)и бронхограмма (в). Центральный узловатый рак II сегментарного бронхасправа. На обзорной рентгенограмме и боковой томограмме виден опухолевыйузел. На бронхограмме определяется ампутация II сегментарного бронха.Операция.

Рис. 1.3. Обзорная рентгенограмма (а), томограмма в косой проекции (б) вбронхограмма (направленная) в боковой проекции (в). Центральный эндо-бронхиальный рак III сегментарного бронха справа. Небольшая культя перед-него сегментарного бронха верхней доли (на бронхограмме показана стрел-кой), отчетливо видимая также на томограмме. Операция.

латеральных отделах нижней части верхней доли. На срединныхтомограммах и еще лучше на бронхограммах видна культя брон-ха, идущего от долевого бронха книзу. Такое расположение за-темнения и бронхографическая картина типичны для пораженияэтого субсегмента, по величине иногда не уступающего сегмен-ту. Диагноз не должен стать сомнительным, если в результателечения тень уменьшилась, иногда даже значительно. Наоборот,в этом случае присоединяется еще один признак центрального ра-ка — симптом рецидивирующего воспаления.

При сегментарном раке, который стал выявляться чаще бла-годаря широкому распространению крупнокадровой флюорогра-фии, могут встретиться следующие две ситуации: острое вздутиесегмента на почве вентильной обтурации бронха; отсутствие при-знаков нарушения бронхиальной проходимости из-за включениятак называемой коллатеральной вентиляции. Для определения иобъективизации рентгенофункциональных изменений при раннемраке сегментарных бронхов в доклиническую фазу И. С. Амосови соавт. (1984) рекомендуют применять рентгено- и флюоропнев-мополиграфию.

В обеих описанных ситуациях решающие диагностическиесведения могут быть получены лишь с помощью зондированиябронхов или бронхографии (выявление культи бронха).

1.3.1.4. Рак верхнедолевого бронха (Т2)

Узловатый рак. При рентгеноскопии и на обзорном снимке в об-ласти головки корня видно шаровидной формы образование, не-посредственно примыкающее к срединной тени и похожее на уве-личенный лимфатический узел или группу узлов. Доля легкогоможет быть обычных размеров, иногда вздута, но намного чащеона уменьшена в объеме. При этом выявляется однородное илине совсем однородное затемнение. Междолевая щель втянута.На томограммах видна коническая культя бронха, обрывающая-ся на границе узловатой опухоли; культя бронха и узел опухо-ли лучше видны на косых томограммах. От узла в сторонулегочной ткани отходят линейные тени. В некоторых случаях ра-ковый узел может достичь больших размеров, не вызывая значи-тельных изменений в легочной ткани верхней доли. При этом мо-жет создаваться впечатление о наличии опухоли средостения.Этому способствует и картина сдавления верхней полой вены.Однако бронхография, даже ненаправленная, на латероскопе,вносит необходимую ясность. Культя бронха с несомненностьюсвидетельствует о наличии центрального рака легкого.

Эндобронхиальный рак. Проявляется затемнением верхнейдоли, выраженным в различной степени. Если пневмонит нахо-дится в фазе инфильтрации и пневмонической вспышки, то умень-шения доли может и не быть.

В этих случаях однородное интенсивное затемнение захваты-

15

Рис. 1.4. Обзорная рентгенограмма (а) и томограмма в прямой проекции с по-перечным направлением размазывания (б). Центральный эндобронхиальныйрак верхнедолевого бронха справа. Однородное интенсивное затемнение верх-ней доли, увеличенной в размерах вследствие пневмонита. На томограммевидна четырехугольная культя верхнедолевого бронха. Операция.

вает всю верхнюю долю, междолевая плевра не втянута (рис.1.4), либо втянута незначительно. При нагноении на серии томо-грамм на фоне затемнения видны множественные участки дест-рукции; некоторые из них сообщаются между собой. Одновре-менно на томограммах выявляется резко суженный верхнедоле-вой бронх, что позволяет установить диагноз центрального ракалегкого с ретростенотическим нагноением. Проводя направлен-ную бронхографию, при большом давлении в подобных случаяхиногда удается контрастировать некоторые из полостей. На брон-хограммах отчетливо видны сужение и изъеденность контуровверхнедолевого бронха.

В части случаев спадение верхней доли может достичь зна-чительной степени; при этом затемнение, соответствующее ей, од-нородно. При направленной бронхографии небольшое количествоконтрастной массы попадает в растянутые бронхи; отчетливовыражен основной признак рака — культя верхнедолевогобронха.

Описанная картина отражает далеко зашедший эндобронхи-альный рак верхней доли правого легкого. У больных, поступив-ших на рентгенологическое исследование раньше, можно вы-явить лишь начальные признаки гипоэктаза: тяжистость на фонепроекции верхней доли и небольшое уменьшение ее объема, чтоопределяется по вогнутости и некоторому смещению кверху ма-лой междолевой плевры. Через 1—2 мес тяжистость нарастает,а междолевая плевра все больше смещается кверху. На бронхо-граммах, сделанных в это время, удается видеть коническую иличетырехугольную культю верхнедолевого бронха наряду с про-ходимыми более мелкими бронхами этой доли. Сходные данныеможно получить при томографии. В дальнейшем чаще всего спа-дается не вся доля легкого сразу, а один из сегментов, в боль-шинстве случаев передний. Это объясняется тем, что рак верх-недолевого бронха начинается из сегментарного, а затем ужепереходит на долевой. В этих случаях на обзорном снимке и натомограммах отмечается интенсивное затемнение переднего сег-мента, а при бронхографии — культя верхнедолевого бронха. Та-кое несоответствие между затемнением одного сегмента и куль-тей долевого бронха объясняется тем, что верхнедолевой бронхеще проходим для воздуха, но уже не проходим для вязкой кон-трастной массы.

Разветвленный перибронхиальный рак. Встречается редко(около 1% случаев рака легкого). На обзорной рентгенограммеи на томограмме видно неоднородное затемнение всей или частидоли. В отличие от узловатой формы при этом не видно узла и вотличие от эндобронхиальной долевой бронх проходим на всемпротяжении. В то же время на томограммах и бронхотраммахотчетливо определяется истончение и изъеденность мелких брон-хов. Естественно, на томограммах воздушные прослойки мелкихбронхов прослеживаются дальше, чем на бронхограммах.

2 Заказ ЛЬ 128 yj

1.3.1.5. Рак среднедолевого бронха (Т2)

При рентгенологическом исследовании выявляется интенсивноезатемнение всей доли легкого либо одного из ее сегментов. По-раженная доля имеет различную форму: клиновидную, треуголь-ную, трапециевидную, форму двояковыпуклой линзы.

Размер доли в большинстве наблюдений на рентгенограммахв боковой проекции представляется неизменным, иногда умень-шенным или слегка увеличенным. С т р у к т у р а затемнениячаще однородна. Изображение просветов сегментарных и субсег-ментарных бронхов обычно отсутствует. На томограммах в ко-сой или боковой проекции определяется симптом культи, или ам-путации, долевого бронха (рис. 1.5). Тень опухолевого узла нафоне затемненной доли выявляется редко. Также редко при ракедолевой локализации однородное затемнение одного из сегмен-тов сочетается со вздутием другого. К о н т у р ы долевого затем-нения четко очерчены. Форма его разнообразна: прямолинейная,выпуклая, выпукло-прямолинейная и выпукло-вогнутая.

При бронхографии выявляется культя, или ампутация, сред-недолевого бронха. Форма и размеры культи вариабельны, раз-мер ее колеблется от 2—3 мм до 2—3 см.

Рис. 1.5. Томограмма вкосой проекции. Цент-ральный рак среднедоле-вого бронха. Средняя до-ля резко уменьшена вразмерах, на ее фоне от-четливо видна кониче-ская культя среднедоле-вого бронха. Операция.

IS

1.3.1.6. Рак верхушечного сегментарного бронханижней доли (Т1)

При рентгеноскопии и на снимках в прямой проекции определя-ется расширение тени правого корня: контуры ее относительночеткие, иногда бугристые. На томограммах в боковой проекциивидно, что данная тень не имеет непосредственного отношения ккорню легкого, а является узлом опухоли либо пневмонитом, за-нимающим VI сегмент. На этих же томограммах обычно выяв-ляется воздушная культя VI сегментарного бронха. В части слу-чаев на томограммах определяется не культя, а полная ампу-тация этого бронха. Если пневмонит находится в стадии ин-фильтрации, то тень увеличенного и уплотненного VI сегментазанимает не только медиальную часть легочного поля, но виднав виде клина, овала или треугольника и в латеральном отделе.Верхняя граница этого затемнения четкая, так как она образо-вана плеврой, выстилающей главную междолевую щель. Прибронхографии удается обнаружить культю, или ампутацию, VIсегментарного бронха (рис. 1.6).

Иногда на бронхограммах, а еще лучше при бронхоскопииудается увидеть переход раковой инфильтрации с VI сегментар-

Рис. 1.6. Томограмма в прямой проекции (а) и бронхограмма (направленная)в боковой проекции (б). Рак VI сегментарного бронха, подтвержденный наоперации. Кончик катетера находится в этом бронхе. Видна культя одной изсубсегментарных ветвей.

19

ного бронха на нижнезональный бронх. На бронхограммах наря-ду с ампутацией VI сегментарного бронха это проявляется узу-рацией и ригидностью нижнезонального бронха.

1.3.1.7. Рак нижнедолевого и нижнезональногобронхов (T2)

Рак нижнедолевого и нижнезонального бронхов справа встреча-ется часто; среди долевых локализаций рака центральный ракнижней доли занимает первое место; преимущественно встреча-ются эндобронхиальные формы рака. Как и в других долях исегментах, отмечаются различные картины пневмонита в зави-симости от фазы его развития. Чаще приходится наблюдатьуменьшение размеров доли легкого — от умеренного до резкого.При умеренном спадении доли затемнение, чаще всего неодно-родное, хорошо видно при рентгеноскопии и на снимке в прямойпроекции. При больших степенях сужения бронха нижняя доляможет быть совсем не видна при рентгеноскопии и прямых сним-ках. В этих случаях, если не производится исследование в боко-вой проекции, то либо не выявляется каких-либо изменений, ли-бо отмечается повышение прозрачности правого легочного поля.Однако при внимательном рассмотрении снимка, кроме уже от-меченного повышения прозрачности, хорошо видно резкое сме-щение книзу плевры, выстилающей малую (горизонтальную)междолевую щель. Она смещается книзу на одно—два межре-берья и выпуклостью обращена к диафрагме. Иногда она имеетвид не одной, а двух тонких линий. Ниже ее виден прозрачныйучасток смещенной книзу средней доли, а еще ниже и медиаль-нее — треугольное затемнение, обусловленное спадением нижнейдоли. При анализе томограмм, снятых в боковой проекции, гдезатемненная нижняя доля видна в виде клиновидного затемне-ния, вершиной направленного к корню доли, иногда складывает-ся впечатление лишь о поражении одного сегмента, настольконезначительна по объему тень спавшейся доли по отношению кее первоначальному объему. Однако этому предположению про-тиворечат резкое вздутие оставшегося легкого (в основном засчет VI сегмента и средней доли легкого при поражении нижнейзоны, верхней и средней доли при спадении всей нижней доли),смещение исвизу и изади главной междолевой щели, данныебронхографии, а также томограммы в боковой и прямой проек-циях, на которых в просвете нижнедолевого бронха видна теньопухоли (рис. 1.7).

При узловатом раке при рентгеноскопии и на обзорных сним-ках хорошо видна тень бугристой опухоли, что наряду с наличи-ем уменьшенной в объеме доли делает диагностику нетруднойи достоверной.

При исследовании препарата удаленной нижней доли обра-щает на себя внимание большое количество резко выраженныхбронхоэктазов, заполненных гноем и слизью, особенно при поли-

20

Рис. 1.7. Рентгенограмма в прямой проекции (а): справа над диафрагмойопределяется небольшое затемнение нижнего легочного поля. На боковой то-мограмме (б) видно значительное уменьшение объема нижней доли правоголегкого; в просвете нижнедолевого бронха полиповидная опухоль. Диагнозэндобронхиального, полиповидного рака нижнедолевого бронха справа с рез-ким уменьшением объема нижней доли подтвержден при эндоскопическом ис-следовании и на операции.

повидном эндобронхиальном раке. В части случаев при направ-ленной бронхографии удается ввести небольшое количествосульфиодола или пропилиодона и контрастировать бронхоэктазы.Наряду с бронхоэктазами отчетливо видна четырехугольнаякультя нижнедолевого бронха с вогнутой линией обрыва, что сдостоверностью свидетельствует о наличии внутрибронхиальнойопухоли как причине ретростенотических бронхоэктазов. Естест-венно, за бронхоскопией с биопсией остается последнее словопри определении гистологической картины опухоли. Реже при-ходится наблюдать поражение одного или двух базальных сег-ментов. В этих случаях томография и бронхография дают до-статочно оснований для постановки диагноза — центральный раклегкого.

1.3.1.8. Рак промежуточного бронха (ТЗ)

Рак промежуточного бронха встречается почти так же часто, каки рак нижнедолевого бронха. Опухоль обычно прорастает из VIсегментарного, среднедолевого, нижнезонального или нижнедо-левого бронхов. Иногда рак может возникнуть непосредственноиз слизистой оболочки промежуточного бронха.

При узловатом раке обычно виден узел, окутывающий про-межуточный бронх. Прозрачность нижней и средней долей можетбыть близкой к обычной (картина так называемого центрально-го рака периферического типа по М. И. Гликину). В других слу-чаях наряду с перибронхиальным узлом, видимым на рентгено-граммах в боковой проекции и томограммах, определяются не-большие изменения типа понижения прозрачности или интен-сивности затемнения в одном из 7 пораженных сегментов (IV—X). При этом на бронхограммах отмечается резкое сужение про-межуточного бронха и сохраненная, хотя и уменьшенная, про-ходимость части сегментарных бронхов.

При эндобронхиальной форме обе доли легкого резко умень-шаются в объеме. В этих случаях на рентгенограмме в прямойпроекции видны повышение прозрачности правого легочного по-ля и резкое смещение книзу малой междолевой плевры, котораяможет иметь вид двух линий за счет неравномерного смещениящели книзу. В отличие от спадения нижней доли здесь сразу жепод плеврой начинается затемнение. Как и при других доле-вых и сегментарных поражениях, путем рентгеноскопии выявля-ют симптом Гольцкнехта—Якобсона.

На томограммах видна ампутация промежуточного бронха(рис. 1.8), что более отчетливо определяется на бронхограммах.

Было бы неправильно считать, что при поражении промежу-точного бронха, т. е. при далеко зашедшем центральном раке лег-кого, диагноз всегда ставится сразу же при обращении к врачу.Однако нередко диагностируют нижнедолевую пневмонию и на-значают больному соответствующее лечение. Неэффективностьего заставляет обратиться к фтизиатрам, которые после консуль-

22

Рис. 1.8. Обзорная рентгенограмма (а) и правосторонняя томограмма (б).Центральный эндобронхиальныи рак правого промежуточного бронха. Верх-няя граница затемнения имеет вид косой линии, идущей сверху изнутри и кни-зу кнаружи. На боковой томограмме видны коническая культя промежуточ-ного бронха и опухоль-, выступающая в просвет бронха. Операция.

тации в онкологическом диспансере, без проведения томографиии бронхографии, исключают рак легкого, проводят курс противо-туберкулезной терапии и, наблюдая уменьшение затемнения,считают, что процесс протекает благоприятно. На самом же делеспадение нижней и средней долей продолжается, т. е. течениепроцесса не улучшается, а явно ухудшается, и часто больной по-ступает в хирургическую клинику уже тогда, когда фактическиоперацию делать нельзя. Это относится иногда и к другим ло-кализациям центрального рака.

В то же время очевидно, что применение одного из трех ме-тодов исследования (томография, бронхография, бронхоскопия)уже на первом этапе исследования — в поликлинике — дает воз-можность в большинстве случаев поставить правильный диагнози направить больного в специализированное учреждение.

1.3.1.9. Рак главного бронха (Т3|

В настоящее время рак главного бронха встречается нечасто. Этообъясняется тем, что опухоль, возникающая обычно в сегментар-ном бронхе, не успевает дорасти до главного бронха либо бла-годаря лечебным мероприятиям, либо вследствие смертельногоисхода, связанного с раковой интоксикацией.

Чаще всего рак главного бронха — это запущенное образова-ние верхнедолевого бронха. Если рак полностью закупорил про-свет главного бронха, то возникает гипоэктаз, а затем и ателек-таз всего легкого со смещением средостения в сторону пораже-ния. В пораженном легком может развиться нагноение, что иног-да затрудняет диагностику. Распознавание также затруднено вслучае присоединения экссудативного плеврита. На прямыхснимках часто определяется лишь поражение верхней доли, од-нако на томограммах и бронхограммах отмечается переход про-цесса на главный бронх.

Г. С. Рухимович и соавт. (1963) сообщают о ретроградныхметастазах в том же легком и в той же доле. Описаны случаи,когда прогноз относительно благоприятный при удалении оди-ночных метастазов легкого, появившихся через определенныйсрок после удаления первичного узла опухоли.

1.3.2. ЦЕНТРАЛЬНЫЙ РАК ЛЕВОГО ЛЕГКОГО

При центральном раке узел, расположенный слева, повторяеткартину, описанную в предыдущем разделе, посвященном цент-ральному раку правого легкого. Необходимо остановиться лишьна некоторых особенностях центрального рака левого легкого.

П а р а в а з а л ь н а я ф о р м а р а к а легкого описанаП. А. Куприяновым и соавт. (1963). Это (узловатый перибронхи-альный рак 1верхнедоле,вого и верхнезоиального бронха слева.Опухоль рано прорастает в крупные сосудистые стволы, поэтому

24

оперативное лечение этих больных затруднено и, что наиболееважно, послеоперационный прогноз нередко плохой.

При рентгеноскопии и на рентгенограммах в прямой проекциив области головки левого корня виден бугристый узел с не сов-сем четкими контурами и отходящими в легочную ткань верхнейдоли тяжами. Верхняя доля долгое время может быть прозрач-ной. На томограммах лучше видны бугристость и контуры са-мого узла, расположенного вокруг верхнедолевого бронха (рис.1.9), а главное определяется воздушная культя долевого или зо-нального бронха. Наиболее отчетливо она выявляется при на-правленной бронхографии.

При паравазальном и эндобронхиальном раке встречаетсякартина так называемого матового легкого либо л е г к о г о вв и д е м а т о в о г о с т е к л а (рис. 1.10). На рентгенограмме впрямой проекции и еще лучше на томограмме видно относитель-но однородное, малой интенсивности затемнение, на фоне кото-рого прослеживаются сосудистые тени. В корне левого легкоговиден узел опухоли, а медиально в верхнем отделе легочного по-ля, рядом со срединной тенью, определяется широкая полосапросветления, обусловленная пролабированием правого легкогочерез верхнее слабое пространство средостения (грыжа средо-стения). Описанные изменения обусловлены неполным спадениемверхней доли левого легкого и, как правило, знаменуют далекозашедшую фазу развития перибронхиального рака.

Рентгенологическая картина р а к а н и ж н е д о л е в о г ои л и н и ж н е з о н а л ь н о г о б р о н х а слева несколько от-личается от таковой при аналогичной опухоли справа. Особен-ность ее состоит прежде всего в том, что тень спавшейся или рез-ко уменьшенной левой нижней доли в прямой проекции виднахуже, чем при поражении нижней доли справа вследствие супер-позиции левого желудочка сердца. Косвенными признаками, ука-зывающими на спадение доли, являются разрежение легочногорисунка в левом легочном поле и кажущееся выпрямление кон-тура сердца.

Исследование в боковой и косых проекциях, томография ибронхография отчетливо доказывают, что мнимый левый контурсердца в действительности не имеет отношения непосредственнок сердцу, а является краем резко уменьшенной в объеме нижнейдоли. Такая картина соответствует преимущественно эндоброн-хиальной форме рака, при которой довольно быстро наступаетполная или почти полная непроходимость бронха. При рентгено-скопии можно отметить маятникообразное смещение средостениявлево при форсированном вдохе, стабильное смещение сердцавлево (оголяются поперечные отростки позвонков, прикрытые внорме правым предсердием) и более низкое, чем в норме, распо-ложение головки левого корня. Все эти изменения связаны суменьшением объема нижней левой доли и могут наблюдатьсяне только при раке этого бронха, но и при так называемых ате-лектатических бронхоэктазах этого отдела легкого.

25

Рис. 1.9. Рентгенограмма (а) в прямой проекции и томограмма в косой (б).Центральный узловатый, паравазальный рак верхней доли слева. На томограм-ме отчетливо видны культя верхнедолевого бронха и опухоль. Пробная тора-котомия. _ . ..

1.3.3. ТАКТИКА ПРИ ПОСТАНОВКЕ ДИАГНОЗА ЦЕНТРАЛЬНОГОРАКА ЛЕГКОГО

Из приведенного описания рентгенологической картины цент-рального рака легкого следует, что главными симптомами этойболезни, определяемыми в основном с помощью томографии ибронхографии, являются: тень самой опухоли и культя бронхалибо его резкое сужение и изъеденность (при перибронхиальномразветвленном раке). Возникает вопрос: насколько патогномо-ничны эти главные признаки, ибо совершенно ясно, что дистальнорасположенные многообразные изменения легких, объединяемыеобщим термином «пневмонит», не могут претендовать на специ-фичность. Иначе говоря, если в I сегменте развился абсцесс, апри томографии или бронхографии определяется культя верху-шечного бронха, то речь идет о ретростенотическом абсцессе,возникшем на почве сегментарного рака. Если же бронхи про-ходимы и не сужены, то наблюдается банальный абсцесс. Сле-довательно, основное значение имеет специфичность или патог-номоничность не пневмонита, а признаков, характерных длясамой опухоли. Это подтверждает необходимость выбора наибо-лее перспективного метода для выявления таких признаков.

Для выявления тени опухоли, расположенной преимущест-венно эндобронхиально или перибронхиально, преимущества то-мографии очевидны. Возможность и главное достоверность оп-ределения культи бронха зависят от уровня поражения. Томо-графия по значению не уступает бронхографии при поражениибронхов 1-го и 2-го порядка [Коробов В. И., 1968]. Для опреде-ления состояния сегментарных и более мелких бронхов жела-тельно провести катетеризационную биопсию. Если это невоз-можно или с ее помощью получены отрицательные результаты,то следует применять направленную бронхографию.

Следовательно, томография является стандартным методомисследования при всех долевых и сегментарных затемнениях идолжна применяться творчески — в зависимости от уровня и ло-кализации поражения. Основной вопрос, на который следует до-биваться ответа с помощью этого метода исследования: прохо-димы ли бронхи и имеется ли на их фоне тень опухоли. С этойцелью делают, как правило, томограммы в прямой проекции споперечным направлением размазывания и косые или боковыетомограммы с продольным направлением размазывания. Такназываемые косые томограммы позволяют проследить на боль-шом протяжении просветы почти всех сегментарных, а также до-левых бронхов. Кроме того, такие томограммы дают достаточ-ную информацию и об опухолевом узле в легком.

В последние годы большое распространение получили эндо-скопические методы исследования, в частности бронхоскопия икатетеризационная биопсия. Они позволили резко повысить уро-вень диагностики, в первую очередь центрального рака легкого,резко уменьшить количество бронхографических исследований.

27

Рис. 1.10. Обзорная рентгенограмма (а) : клиническая картина острого воления легких, в язычковом сегменте обнаружена тень, расцененная как πионическая. На рентгенограмме, сделанной через 5 мес (б), определяетсятина «матового» легкого.

Рис. 1.10, в. П р о д о л ж е н и е . На прямой томограмме (в) видны узел опу-холи, закрывающий просвет верхнедолевого бронха, и верхняя медиастиналь-ная грыжа. Диагноз центрального рака подтвержден гистологически.

Известно, что больных с долевыми и сегментарными затем-нениями, так же как с шаровидными затемнениями, полостями,диссеминацией, направляют на первичное рентгенологическоеисследование либо после флюорографии, либо по заключениюврачей поликлиники, в основном терапевтов. Именно на этом эта-пе в поликлинике необходимо произвести первичный отбор.Рентгенолог должен правильно применять основные методы ис-следования — томографию и бронхографию. С помощью рент-геноскопии и обзорных снимков не всегда можно высказаться оприроде долевого или сегментарного затемнения, конечно, приусловии, если не пользоваться осужденной тактикой выжиданияи наблюдения.

Рекомендуется следующая, на наш взгляд, оптимальная так-тика обследования больных с долевыми и сегментарными затем-нениями: обзорные снимки (крупнокадровые флюорограммы),томография в двух проекциях. Если на томограмме видны теньопухоли и культя долевого бронха, то больного направляют вспециализированное учреждение. Если сведения, полученные притомографии, недостаточны для постановки диагноза, то произ-водят бронхографию.

Как должен поступить рентгенолог, не имеющий в своем рас-поряжении томографов? В случае отсутствия признаков остройпневмонии необходимо сразу же приступить к бронхографии, спомощью которой удается не только выявить центральный рак,

29

но и поставить такой непростой диагноз, как хроническая неспе-цифическая пневмония, бронхоэктатическая болезнь и т. п. Еслиже имеются данные о наличии острой пневмонии, то производятрентгеноскопию и обзорные снимки (крупнокадровые флюоро-граммы) и назначают соответствующее лечение, осуществляяконтроль не позже чем через 3 нед. Если за это время затемне-ние не претерпело значительных изменений, то больного следуетнаправить в такое медицинское учреждение, где имеется томо-граф, либо провести бронхографию на месте. Такая тактика даетвозможность в короткое время поставить правильный диагноз.Владея томографией и бронхографией, в большинстве случаевудается (по нашим данным, до 80%) достоверно определить на-личие центрального рака легкого. В этих случаях, а также в та-ких, когда диагноз колеблется между раковым и неопухолевымпроцессом, больных со снимками направляют в специализиро-ванные рентгенологические кабинеты учреждения, где квалифи-цированные специалисты подтверждают или отвергают постав-ленный диагноз, иногда проводя дополнительное рентгенологиче-ское исследование. Здесь осуществляют бронхоскопию с биоп-сией, а при поражении сегментарного бронха — катетеризациюбронхов с забором материала для гистологического и цитологи-ческого исследований.

По нашим данным, комплексное бронхологическое исследо-вание позволяет получить положительный результат в 97,7%случаев. Отрицательные ответы, полученные в 2,3% случаев, от-носятся к перибронхиальным формам; при этом снова приходитсяприбегать к направленной бронхографии, с помощью которойудается не менее чем на половину сократить количество непра-вильных ответов. Обследование больных с долевыми и сегментар-ными затемнениями, у которых (особенно в возрасте старше 40лет) в первую очередь необходимо исключить рак легкого, можнопредставить следующим образом (схема 1.1).

Мы наблюдали немало случаев, когда при отрицательных ре-зультатах бронхоскопии, вернее биопсии при бронхоскопии, прибронхографии (предпочтительно направленной) определяласькультя бронха и во время операции диагноз рака подтверждал-ся. Исключением из этого правила являются относительно редкиеслучаи полного стеноза бронха на почве перенесенного туберку-леза, когда на бронхограмме видна культя бронха, а рака, есте-ственно, во время операции не обнаруживают.

Нужно ли гистологическое (цитологическое) подтверждениепри не вызывающем сомнений томографическом или бронхогра-фическом диагнозе центрального рака? На этот вопрос трудноответить однозначно. Больным, которым по различным причи-нам (возраст, общее состояние и т. д.) операцию произвестинельзя, мы при ясном диагнозе не проводим бронхоскопию с би-опсией. Всем операбельным больным выполняем бронхоскопию сбиопсией либо катетеризацию для определения гистологическойформы опухоли и степени ее распространения по бронху (лест

30

С х е м а 1.1

ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ С ДОЛЕВЫМИ И СЕГМЕНТАРНЫМИЗАТЕМНЕНИЯМИ

ничная биопсия), что имеет большое значение при выборе так-тики лечения.

Для определения состояния лимфатических узлов средосте-ния производят медиастиноскопию [Пирогов А. И., 1970; Луком-ский Г. И., Шулутко М. Л., 1971; Альтман Э. И., Мотус И. Я.,1980].

Двух основных рентгенологических признаков рака, особенноесли они выявляются вместе (тень самого узла и культя брон-ха), как правило, достаточно для постановки диагноза цент-рального рака легкого. При выявлении лишь культи бронха вредких случаях может иметь место не центральный рак, а пост-воспалительный стеноз или внутрибронхиальная доброкачествен-ная опухоль. В этих случаях решению вопроса способствуетбронхоскопия с биопсией.

В последние годы все большее признание получает бронхоло-гическое исследование при помощи бронхофиброскопов с воло-конной оптикой. Это ценное исследование осуществляется подместной анестезией и, следовательно, может с успехом приме-няться в условиях поликлиники.

Что касается такого важного метода, как томография, то име-ется возможность повысить его эффективность путем широкогоприменения зонографии. Она требует меньшей строгости при вы-боре среза, т. е. точности попадания в искомый слой [Коро-люк И. П., 1982]. Как показал Г. К. Кутьин (1979), отклонение

31

Больной с долевым и сегментарным затемнением

Томография (поликлиника) Томография (поликлиника)

(Культя бронха 1—2-гопорядка)

(Культя бронха 3-го порядка)

Бронхоскопия(специализированная клиника)

Направленная бронхография(поликлиника)

Катетеризационная биопсия(специализированная клиника)

на 15—20° от плоскости среза либо на 2—3 см от оптимальногослоя, нивелируя результаты обычной томографии, существенноне отражается на получаемых данных (см. рис. 1.10).

1.3.4. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЦЕНТРАЛЬНОГО РАКАЛЕГКОГО

1.3.4.1. Рак легкого и острые пневмонии

Центральный рак легкого и пневмонии могут отображаться за-темнением, занимающим один или несколько сегментов, одну —две доли или все легкое. Клинические проявления этих процес-сов нередко весьма сходны. Часто центральный рак протекаетс острой клинической картиной. Больные уверенно указываютдень и час, когда у них значительно повысилась температура те-ла, появлялись недомогание, кашель с мокротой. Правда, притщательно собранном анамнезе у части этих больных удаетсяобнаружить некоторые симптомы болезни, которые остались не-замеченными ими до наступления острой фазы заболевания.

Выраженная клиническая картина рака обусловлена наруше-нием бронхиальной проходимости и воспалением в легочной па-ренхиме дистальнее места сужения просвета бронха. При пер-вичном воспалении легочной ткани речь идет о пневмонии, апри центральном раке — о пневмоните. При всем сходстве рент-генологических проявлений этих процессов существуют признаки,которые дают возможность различить эти заболевания.

Как уже указывалось, характер самого затемнения в легком,как правило, не позволяет уверенно провести дифференциаль-ную диагностику. В обоих случаях затемнения могут быть одно-родными и неоднородными, на их фоне видны свободные про-светы мелких бронхов, а при поражении верхней или среднейдоли легкого справа граница поражения подчеркнута вследствиеучастия в процессе междолевой плевры.

Признаками, позволяющими разграничить эти заболевания,являются:

1) наличие на обзорном или прицельном снимке, а также натомограммах тени прикорневого узла, характерного для ракалегкого (рис. 1.11);

2) полное рассасывание изменений под влиянием лечения припневмонии и неполное их исчезновение при центральном ракелегкого;

3) определение на томограммах (бронхограммах) просветасоответствующего бронха (сегментарного, долевого, промежуточ-ного, главного) при пневмонии (см. рис. 1.28) и культи этогобронха при центральном раке легкого;

4) отсутствие при бронхоскопии с биопсией морфологическихизменений в бронхах при пневмонии и гистологическое или ци-тологическое подтверждение рака легкого, диагностированногопри этом исследовании.

32

Рис. 1.11. Томограммы правого легкого прямой (а) и косой (б) в проекцбольной, поступившей с диагнозом «острая пневмония». Отчетливо видныническая культя верхнедолевого бронха и опухолевый узел на фоне обстртивного пневмонита верхней доли справа.

3 Заказ М> 128

Значит ли это, что всем больным с диагнозом острой пневмо-нии необходимо производить томографию, бронхографию и брон-хологическое исследование? Ведь это не только не безразлично(мы имеем в виду бронхографию и бронхологическое исследо-вание) для больного острой пневмонией, но и вообще невыпол-нимо из-за огромного числа таких больных. В то же время сле-дует помнить, что почти у всех больных, поступающих в хирур-гическую клинику для операции по поводу центрального ракалегкого (если только он не был обнаружен при профилактиче-ском осмотре), первичным диагнозом является острая пневмония.Исходя из изложенного, нужно проявлять онкологическую насто-роженность, соизмерив ее с практическими возможностями.

С этих позиций нам представляется наиболее целесообразнойтактика, которой мы придерживаемся в течение многих лет и ко-торая оправдала себя на практике. Всех больных с клиниче-ским диагнозом острой пневмонии направляют в рентгеновскийкабинет, где производят снимки в прямой и боковой проекциях(в последние годы крупнокадровые флюорограммы) и рентгено-скопию. Затем назначают курс интенсивного лечения (лучше встационаре) 3—4 нед, после чего повторяют рентгенологическоеисследование. Если к этому времени тень в легком полностьюрассосалась, то делают контрольные снимки и при нормализа-ции клинической картины больных выписывают. Если затемне-ние резко уменьшилось, то лечение и наблюдение можно прод-лить, но не больше чем на 2 нед. В случаях, когда затемнение убольных старше 40 лет не рассасывается или медленно умень-шается или заметно уменьшается объем затемненной доли, про-изводят томографическое исследование с целью определения со-стояния бронхов. Если бронхи проходимы, то лечение продол-жают, если в бронхах же видны изменения, то производят брон-хоскопию с биопсией. Вместо томографии можно прибегнуть кбронхографии. Такая тактика дает возможность отобрать много-численную группу больных, у которых поставлен диагноз остройпневмонии. Оставшимся немногочисленным больным с сомни-тельным диагнозом производят специальные исследования.

Учитывая, что рак легких поражает в основном людей старше40 лет и что пневмония у них протекает торпидно, целесообраз-но проводить лечение (явной или предполагающейся) в стацио-наре, где можно произвести настоящую «противопневмоническуюпробу» [Гликин М. И., 1961]. При амбулаторном лечении важноне терять из виду этих больных и не затягивать интенсивное про-тивопневмоническое лечение больше 3—4 нед.

Есть ли исключения из этой тактики? Конечно, есть. Мы, на-пример, сразу же осуществляли томографию в случае уменьше-ния в объеме долей легкого. Безусловно, и пневмония можетразвиться в уже склерозированной доле, но намного чаще умень-шение объема наблюдается при центральном раке легкого. Так-же сразу проводим томографию больным, у которых на фонезатемнения доли или сегмента в прикорневой области видна бо-

34

лее интенсивная так называемая ядерная тень, которая являет-ся отображением узла опухоли при центральном узловатом ракелегкого. Видимо, нецелесообразно ждать результатов лечениядаже при выраженной картине пневмонии, если у пожилого че-ловека в анамнезе выявлено кровохарканье, либо началось на-гноение, что проявляется на снимках наличием полостей распа-да. В случае, если у больных моложе 30 лет, можно не спешитьсо специальным исследованием, сосредоточив внимание на ква-лифицированном лечении.

Опасно выписывать из стационара или выпускать из полязрения больных с остаточными изменениями после пневмонии,с неполным рассасыванием инфильтрата. Их можно отпуститьлишь после углубленного исследования, когда доказано отсутст-вие у них центрального рака бронха. Если через несколько ме-сяцев после пневмонии снова возникает воспаление на том жеместе, то необходимо немедленно выявить причину нарушениябронхиальной проходимости. Как правило, в этих случаях нахо-дят относительно медленно развивающийся эндобронхиальный(часто плоскоклеточный) рак легкого, растущий в виде полипаили реже внутрибронхиальную доброкачественную опухоль.Иногда на томограмме виден камень бронха или другое инород-ное тело. Такая настороженность и активная тактика по отно-шению к больным с повторными пневмониями, развившимися водном и том же месте, обусловлена ошибками, которые наблю-даются в клинической практике (рис. 1.12).

Очень затруднительна дифференциальная диагностика ред-ко встречающихся форм рака — п е р и б р о н х и а л ь н о г о р а з -в е т в л е н н о г о (рис. 1.13) и б ρ о нхи о л о-а л ьв е о л я ρ но го( а д е н о м а т о з ) (рис. 1.14), которые также могут поражатьдолю или несколько сегментов одной или разных долей. Кстати,именно эти формы рака, особенно бронхиоло-альвеолярный, ипринято называть пневмониеподобным раком. При этих формахбронхи проходимы и диагноз устанавливается на основании сле-дующих признаков; 1) затемнение не исчезает, несмотря на ин-тенсивное лечение; 2) самочувствие больного ухудшается на фо-не лечения; 3) бронхи проходимы, но просветы их сужены имелкие ветви обрываются. При наличии указанных симптомовнеобходимо бронхологическое исследование с забором материаладля гистологического и цитологического исследования. Исследу-ют и мокроту, полученную путем трансбронхиальной катетери-зации, что особенно важно при аденоматозе. При субплевраль-ном расположении изменений целесообразно осуществить транс-

1 торакальную пункцию.; •

затянувшаяся и хроническая пневмония — основное заболева-ние, от которого приходится дифференцировать центральный раклегкого. По нашим данным, более '/з больных с хронической

1-3.4.2. Рак легкого и хроническая пневмония

35

'ис. 1.12. Прямые обзорные рентгенограммы больного, поступившего сеской картиной пневмонии.— при поступлении; 6 — через 10 дней; резкое уменьшение затемнения;

Р " с 1.12, в, г. П р о д о л ж е н и е .в — через 1 мсс: затемнение в левом легком почти полностью рассосалось, однакохранилась не отмеченная ранее прикорневая тень; г — через 5 мес после первого•'Снования; снова появилось затемнение. На операции обнаружен небольшой полипо

ныи рак в верхнедолевом бронхе слева.

Рис. 1.13. Томограмма в прямой проекции (а). Интенсивное неодтемнение без четких границ среднего легочного поля. Бронхи, начвых, дифференцируются плохо. На томограмме боковой проекцичто не полностью поражены все три доли справа.

Рис. 1.13, в. П р о д о л ж е н и е . Затемнение имеет «пневмонический» характер.Варианты томографической картины разветвленного рака крупных бронхов:штриховкой отмечена распространенность опухолевого роста [Коро-бов В. И., Куприянова Н. В., 1979].

пневмонией госпитализируют с диагнозом рака легкого либо сподозрением на него. С другой стороны, у 70% наблюдавшихсянами больных с центральным раком легкого ставился диагнозхронической пневмонии; 25,2% больных поступили в клинику сэтим диагнозом. Подобная ситуация связана с тем, что при цент-ральном раке дистальнее места закупорки бронха имеет местопневмонит, обусловливающий клиническую картину, весьма сход-ную с таковой хронической неспецифической пневмонии. Однаков клинической картине этих заболеваний есть различия, которыехотя и не дают возможности исключить рак легкого, однако по-могают выбрать наиболее правильную тактику исследования.

Острое начало заболевания, рецидивирующее течение и ка-шель с гнойной, особенно зловонной мокротой, выраженный лей-коцитоз, хотя и наблюдаются при центральном раке легкого ихронической неспецифической пневмонии, все же чаще свидетель-ствуют в пользу последней. В связи с этим больным подобнымиклиническими проявлениями целесообразно вслед за томогра-

39

в

Рис. 1.14. Рентгенограмма в прямой проекции (а) и томограмма (б). Пневм<ные просветы верхнезонального бронха и его сегментов, что свидетельствуео пневмонии. При бронхологическом исследовании получен материал, позв<ниеподобное затемнение верхней зоны слева. На томограмме видны свобо;ливший установить диагноз бронхиоло-альвеолярного рака.

фией проводить направленную бронхографию. Однако малаявыраженность перечисленных симптомов либо их отсутствие бо-лее характерны для рака легкого, для подтверждения которогопредпочтительнее использовать биоптические методы.

При центральном раке с помощью биоптических методик(бронхоскопия с биопсией, катетеризационная биопсия) удаетсяподтвердить диагноз в 85—98% случаев. При хронической пнев-монии гистологическое и цитологическое заключения свидетель-ствуют об отсутствии рака. Однако не всегда можно быть уве-ренным в том, что материал взят из самого патологического уча-стка, а не рядом, когда и при заведомом раке могут бытьполучены элементы неспецифического воспаления. С помощьюнаправленной бронхографии при хронической неспецифическойпневмонии можно не только отвергнуть диагноз центральногорака легкого, но и доказать наличие воспалительного процесса(см. рис. 1.18). Только в тех случаях, когда это не удается, сле-дует приступать к бронхоскопии с биопсией или катетеризацион-ной биопсии. При обоих заболеваниях имеет место хроническийвоспалительный процесс, но при центральном раке он вторичный(рис. 1.15), а при хронической неспецифической пневмонии пер-вичный.

Так же как при дифференциальной диагностике центрально-го рака и острой пневмонии, важно выявить тень опухоли и куль-ти (ампутации) бронха при центральном раке, проходимостьбронха (долевого, сегментарного) и отсутствие опухолевого узлапри хронической пневмонии. Это достигается применением мно-гопроекционной томографии, при которой выявляются и измене-ния в легком. В отличие от острой пневмонии, когда на томо-граммах видны лишь просветы бронхов, при хронической пневмо-нии на томограммах определяются многочисленные полостираспада и дренирующие их бронхи. Если эти бронхи соединяют-ся с крупным (долевым, сегментарным) бронхом, т. е. вся брон-хиальная система пораженного участка свободна, то уже наосновании результатов этого исследования удается поставитьдиагноз хронической неспецифической пневмонии (рис. 1.16).Бронхография позволяет установить точные размеры поражения,что весьма важно для определения объема хирургического лече-ния. Если же долевой и сегментарный бронх на томограммах об-рываются, не соединяются с просветами более мелких бронхов,расположенных на фоне затемнения, то показана направленнаябронхография.

При центральном раке выявляется культя либо резкое суже-ние дренирующего бронха (рис. 1.17). При хронической неспеци-фичеокой пневмонии долевой и сегментарные бронхи проходимы,хорошо контрастируются полости распада и многочисленныебронхоэктазы. Нередко полости распада сообщаются между со-бой, образуя так называемые коммуникационные бронхоэктазы,т. е. наблюдается патогномоничная для хронической неспецифи-ческой пневмонии бронхографическая картина (рис. 1.18). Даже

41

Рис. 1.15. Обзорная рентгенограмма (а) и томограмма в прямой проекции (б)больного, находившегося под наблюдением и получавшего лечение в течение6 мес по поводу хронической неспецифической пневмонии, а затем кавернозно-цнрротического туберкулеза легких. На томограмме определяется ампутацияверхнедолевого бронха, раковая природа которой подтверждена с помощьюбиопсии. Дистальнее места ампутации — нагноение.

Рис. 1.16. Томограмма в ·прямой проекции. Хрони-ческая неспецифическаяпневмония. Видны про-светы долевого, сегмен-тарных и более мелкихбронхов, а в самом за-темнении —• мелкие по-лости распада. Операция.

в редких случаях преимущественно продуктивной хроническойпневмонии при направленной бронхографии, кроме приводящегобронха, удается контрастировать одну или несколько мелких по-лостей распада или небольшие мешотчатые бронхоэктазы.

Если все бронхи контрастированы, но полости распада ибронхоэктазы не выявлены, то следует предпринять целенаправ-ленную диагностику разветвленного или бронхиоло-альвеоляр-ного рака, особенно если бронхи в зоне затемнения не расшире-ны, а сужены. Лишь после неоднократных отрицательных отве-тов можно с уверенностью диагностировать хроническую или за-тянувшуюся пневмонию продуктивного типа.

При затянувшейся пневмонии рентгенологическая картина итактика обследования в основном те же, что и при острых пнев-мониях. В этих случаях не нужно проводить пробное лечение, аследует сразу (Приступать к томографии (бронхографии) и брон-хологическому исследованию.

1.3.4.3. Рак и туберкулез легких

Формы рака легкого, протекающие в основном торпидно, прихо-дится дифференцировать от инфильтративно-пневмоничеокого иЦирротического туберкулеза. Как правило, трудности при этомневелики, так как в большинстве случаев на обзорных снимках

43

'ис. 1.17. Рентгенограмма в прямой проекции (а), томограмма (б) н бронхе^аммы в прямой (в) и боковой (г) проекциях больного, у которого запод(

шическая пневмония. Стрелкой указано место ампутации су(:тви переднего (III) бронха. Диагноз рака подтвержден на он

Рис. 1.18. Бронхограмма(направленная) в боко-вой проекции больного,у которого установленпредположительный ди-агноз «рак легкого». Хо-рошо контрастируютсябронхи III сегмента спра-ва. Видны бронхоэктазыи полости распада. Ди-агноз хронической пнев-монии подтвержден наоперации.

и томограммах видны проходимые бронхи и туберкулезные из-менения в виде очагов, каверн, туберкулом, обызвествлений какна фоне затемнения, так и в рядом расположенных отделах лег-ких (рис. 1.19).

Большие, порой непреодолимые трудности возникают в техредких случаях, когда в результате перенесенного туберкулезанаступает полная непроходимость бронха (чаще всего вследст-вие перфорации лимфатического узла в бронх с последующимего стенозом). При этом дистальнее в легочной ткани определя-ется затемнение, занимающее долю или сегмент. Если на фонезатемнения видны отдельные туберкулезные очаги (рис. 1.20)либо туберкулезная каверна с рядом расположенными очагами,то диагноз туберкулеза возможен. Облегчают диагностику и дан-ные бронхоскопии, при которой в некоторых случаях удается вы-явить в бронхе звездчатые рубцы — следы перенесенных перфо-раций. Если перечисленные признаки отсутствуют, то диагнозостается сомнительным. Против рака свидетельствуют длитель-ное течение заболевания, наличие в анамнезе туберкулеза и от-носительно молодой возраст больных. Найти отчетливые отличияв форме культи бронха не удается: при обоих заболеваниях онаможет иметь коническую или четырехугольную форму.

Если больного старше 40 лет обследуют впервые, в анамнезенет туберкулеза, на томограммах отсутствуют отчетливо выра-

46

Рис. 1.19. Прямая рентгенограмма (а) и томограмма (б) больного цирротиче-ским туберкулезом верхней доли слева. На томограмме отчетливо видны πρσ-ходимые, но сближенные бронхи, неравномерное затемнение верхней доли иплевральные наслоения, очаговые тени в области верхушки слева.

Рис. 1.20. Обзорная рентгенограмма (а) и прямая бронхограмма в прямопроекции (б) больного с доказанным на операции туберкулезным пневмонитом. Вся верхняя доля слева резко уменьшена в объеме, в ней имеются петрификаты. Справа в первом межреберье туберкулезный очаг. На бронхограмме отчетливо видны две культи верхнезонального и переднезонального бронхов.

Рис. 1.21. Томограмма в прямой проекции с поперечным направлением разма-зывания. Видны четырехугольная культя верхнедолевого бронха слева и пет-рификат в корне. Наличие культи подтверждено бронхоскопически. На опера-ции выявлен туберкулезный пневмонит.

женные туберкулезные очаги, а при томографии и направленнойбронхографии выявляется культя бронха, то даже при отрица-тельных данных бронхологического исследования по тактиче-ским соображениям на первое место надо ставить центральныйрак легкого и рекомендовать операцию (рис. 1.21). Это объяс-няется тем, что бронхостеноз на почве туберкулеза встречаетсязначительно реже, чем при центральном раке. Случаев инфиль-тративно-пневмонического туберкулеза, который приводит к вос-палительному стенозу крупных бронхов немного, но, как показы-вают наши данные, они обусловливают большую часть гиперди-агностики центрального рака легкого. Лучше этому немногочис-ленному контингенту больных рекомендовать операцию, чем вдальнейшем обнаружить запущенный рак легкого.

В настоящее время, когда больные туберкулезом доживают допреклонных лет, у части из них может развиться рак легкого. Ес-ли у пожилого больного, даже длительно болеющего туберкуле-зом, в легких появилась новая округлая либо занимающая долюили сегмент тень, то вначале следует с помощью томографии, аесли нужно, то и биопсии доказать, что это не рак, а уже послеэтого установить точный диагноз (туберкулез, хроническое неспе-цифическое воспаление и т. д.).

Мы наблюдали многочисленные случаи запущенного рака, в

4 Заказ № 128 49

том числе центрального, который расценивался как туберкулезна том основании, что это заболевание отмечалось в анамнезе имного лет назад больные выделяли туберкулезные микобактерии.Вовсе не редкость сочетание активного туберкулеза и рака лег-кого. Следует брать под сомнение однократный положительныйанализ мокроты на микобактерии туберкулеза при последующихмногократных отрицательных анализах.

1.3.4.4. Рак легкого и инородные тела бронхов

Инородные тела у взрослых встречаются (редко, но некоторыхбольных длительно и безуспешно лечат от рецидивирующего вос-паления и в конце концов диагностируют центральный рак лег-кого. Если инородное тело рентгеноконтрастное (чаще всего мяс-ные косточки, зубные коронки), то томограммы дают возможностьуточнить диагноз (см. рис. 1.42). Расположенное в крупномбронхе инородное тело обычно удается удалить через брон-хоскоп. При неконтрастных инородных телах рентгенологиче-ская картина соответствует таковой хронической пневмонии, абс-цесса или рака легкого и вопрос решается с помощью бронхо-скопии и биопсией. После обнаружения инородного тела, да и тодалеко не всегда, удается установить факт и время его попа-дания.

Чаще можно наблюдать эндогенные инородные тела — камнибронхов. Больных с бронхиолитами выявляют .при профилакти-ческих осмотрах либо они поступают в стационар с довольностертой клинической картиной. Рентгенологически определяетсязатемнение доли или сегмента легкого, мало отличающееся отпневмонита при центральном раке. Томограммы дают возмож-ность диагностировать бронхолитиаз, что имеет первостепенноезначение при выборе тактики лечения. Необходимо добиватьсятого, чтобы камень в просвете бронха был выявлен в двух про-екциях. В противном случае может иметь место проекционноеналожение обызвествленного лимфатического узла на просветсоседнего бронха.

Камни бронхов часто покрыты грануляциями. Если они рас-положены в сегментарных бронхах, то при бронхоскопии, какправило, не только не удается поставить правильный диагноз, нонередко ошибочно диагностируется рак легкого.

В последнее время мы наблюдали случаи, когда в доле илисегменте отмечалось воспаление, приводящий бронх на томо-грамме был сужен, а конкремент был целиком расположен внебронха, но интимно связан с ним. При бронхоскопии отмечалосьпролабирование стенки бронха на ограниченном участке, резкосуживающее его просвет и вызывающее ретростенотические вос-палительные изменения. Такое предперфоративное состояние мо-жет иметь место и при бронхолитиазе. Диагноз ставят на осно-вании сопоставления томографической и бронхоскопической кар-тин, точного соответствия места сужения, выявляемого при брон-

50

хоскопии, и локализации обызвествленных лимфатических узлов,видимых на томограммах. Нужно взять достаточное количествоматериала для гистологического и цитологического исследований,что позволит исключить возможность стеноза на почве централь-ного рака легкого. В отличие от бронхолитиаза, когда томогра-фический диагноз достоверен, при предперфоративном состояниинеобходимо гистологическое подтверждение отсутствия элемен-тов рака. Лишь после этого следует ставить диагноз.

1.3.4.5. Рак легкого и внутрибронхиальныедоброкачественные опухоли

Внутрибронхиальную доброкачественную опухоль (как правило,аденому) можно заподозрить у длительно болеющих с периоди-чески возобновляющимся на одном и том же месте воспалениемлиц молодого возраста. О доброкачественной опухоли свидетель-ствуют наличие на томограммах в просвете крупного бронха те-ни самой опухоли с гладкими контурами, получение на бронхо-грамме характерных дефектов наполнения, симптом контрастнойкаймы. Если на томограммах и бронхограммах выявлена четы-рехугольная культя бронха, а анамнез заболевания непродолжи-телен либо опухоль обнаружена случайно при профилактическомосмотре, то имеются почти одинаковые основания диагностиро-вать эндобронхиальный полиповидный (относительно медленнорастущий) центральный рак легкого и внутрибронхиальную до-брокачественную опухоль (рис. 1.22, 1.23). Применение томогра-фии увеличивает возможность рентгенологического выявленияне только культи бронха, но и самой опухоли.

1.3.4.6. Рак легкого и ателектатическиебронхоэктазы

Ателектатические бронхоэктазы могут обусловить картину до<левого или сегментарного затемнения. Чаще всего они встреча-ются у детей и подростков. Дифференциация от центрального ра-ка не представляет больших трудностей. На томограммах виднырасширенные просветы бронхов в зоне затемнения. Бронхогра-фия позволяет не только подтвердить диагноз, но и судить о про-тяженности процесса, изменениях в соседних бронхах, форме ихарактере бронхоэктазов (см. рис. 1.39, 1.40).

1-3.4.7. Рак легкого и экссудативный плеврит

Выпот в плевре редко приходится дифференцировать от цент-рального рака. Чаще возникает вопрос: нет ли при наличии пле-врита еще и рака легкого. Ответить на него обычно удаетсяпри обследовании больного сразу же после максимального отка-чивания жидкости из плевральной полости. При небольшом ко-

α 51

Рис. 1.22. Томограмма в прямой прогкции. Определяется четырехугольнаякультя промежуточного бронха справа. Виден выпуклый четко очерченныйпроксимальный край опухоли. При бронхологическом исследовании и биопсииустановлена аденома.

Рис. 1.23. Томограмма прямой проекции больного с преимущественно эндо-бронхиальным (полиповидным) раком верхнедолевого бронха слева. Видначетырехугольная культя верхнецолевого бронха, в просвет бронха вдается вы-пуклый край опухоли. Проксимальнее в ткани легкого — нагноение. Операция,Гистологически установлен плоскоклеточный рак.

личестве жидкости удовлетворительные результаты дает иссле-дование на латероскопе (на больном и здоровом боку).

Заподозрить сочетание рака и экссудативного плеврита, авернее осложнение рака экссудативным плевритом можно в техслучаях, когда отсутствует косая линия Дамуазо, поскольку ате-лектаз способствует перераспределению жидкости в плевральнойполости. Кроме того, настораживать должно отсутствие смеще-ния органов средостения в здоровую сторону.

Осумкованный плеврит чаще, чем центральный, симулируетпериферический рак. Полипозиционное исследование, выведениетени в краеобразующее положение, прослеживание ее движенияс грудной стенкой дают возможность поставить правильный ди-агноз, который легко подтвердить пункцией.

Особого внимания заслуживают распространенный осумко-ванный плеврит, который в прямой проекции обусловливает за-темнение почти всего легочного поля; у таких больных прихо-дится исключать центральный рак легкого. Главным дифферен-циально-диагностическим признаком является получаемая нарентгенограммах в боковой проекции, а еще лучше на боковыхтомограммах картина: к задней поверхности грудной стенки при-мыкает интенсивная однородная тень, обращенная выпуклостьюкпереди и сзади плавно переходящая в тень париетальной плев-ры (рис. 1.24). Пункция подтверждает наличие осумкованногоплеврита.

В части случаев встречается рак средней доли, принимаемыйза междолевой плеврит. Однако выявление на томограммах в бо-ковой и косой проекции и особенно при направленной бронхогра-фии культи среднедолевого бронха служит достаточным основа-нием для установления диагноза рака (или внутрибронхиаль-ной опухоли) среднедолевого бронха и углубленного бронхоло-гического исследования (рис. 1.25).

1.3.4.8. Рак легкого и тромбоэмболия легочныхартерий

По данным П. Н. Мазаева и Д. В. Куницына (1983), из 370 об-следованных больных с окклюзией легочных артерий у 33(8,8%) заподозрен рак легкого. У 14 человек заболевания при-шлось дифференцировать от периферического, а у 19 (5%) —от центрального рака.

Следует рассмотреть две ситуации — тромбоэмболию легоч-ных артерий, протекающую в виде расширения тени корня, безинфаркта, и тромбоэмболию легочных артерий, сопровождаю-щуюся инфарктом сегмента или доли. Оба варианта имеют скиа-логическую картину, сходную с картиной центрального рака лег-кого. Однако дифференциально-диагностические трудности приних различны.

При первом варианте вопрос, как правило, решается болеепросто, так как на томограммах четко определяются свободные

53

Рис. 1.24. Рентгенограммы в прямой (а) и правой боковой (б) проеыбольной, у которой заподозрен центральный рак или хроническая неспещческая пневмония нижней доли справа. Диагноз осумкованного экссудатив:плеврита подтвержден с помощью пункции.

Рис. 1.25. Томограмма в правой боковой проекции (а): однородноерезко уменьшенной в объеме средней доли. На бронхограмме (б) о

Йультя средпедолевого бронха. Результаты бронхоскопии с биопсиепли диагноз центрального рака. Операция.

Рис. 1.26. Обзорная рентгенограмма (а): некоторое расширение тени правекорня, справа плохо прослеживается промежуточный бронх. На томограмс поперечным направлением размазывания (б), картина центрального pal·коническая культя верхнедолвого бронха и резкое сужение просвета проме*точного бронха. Диагноз подтвержден с помощью биопсии.

просветы крупных бронхов, периферический рисунок легких обед-нен или совсем не прослеживается, в то время как при раке, име-ющем сходную скиалогическую и клиническую картину, на то-мограммах видна культя и истончение бронхов (рис. 1.26). Ди-агностике способствует рентгенокимография, при которой отме-чается отсутствие пульсации легочной артерии. Решающеезначение имеет ангиопульмонография, с помощью которой уста-навливают уровень непроходимости легочной артерии.

При втором варианте, когда наблюдается инфаркт доли илисегмента с расширением и деформацией корня легкого на сторо-не поражения, информативны данные томографии: обнаружива-ются неизмененные просветы бронхов в зоне затемнения притромбоэмболии легочных артерий и признаки увеличения полос-тей правого сердца, верхней полой вены. Хорошие результатыдаст также радионуклидное сканирование.

1.4. ОСТРЫЕ ПНЕВМОНИИ

Еше 30—40 лет назад к острым пневмониям, захватывающим до-лю или сегмент, относили только крупозные пневмонии (лобар-ные, фибринозные, плевропневмонии), вызываемые пневмокок-ками и характеризующиеся как в клиническом, так и в рентге-нологическом аспектах выраженной стадийностью. С широкимприменением антибиотиков и сульфаниламидов изменилась нетолько клиническая и рентгенологическая картина, но также взначительной степени патологоанатомическая сущность забо-левания.

Основные изменения сводятся к следующему: 1) картиной сег-ментарного или долевого затемнения в настоящее время харак-теризуются не только крупозные или другие бактериальные пнев-монии, но и (хотя и реже) пневмонии, вызываемые вирусами; 2)крупозные пневмонии все чаще вызываются не пневмококками, адругими микроорганизмами, в частности стрептококками, ста-филококками, палочкой Фридлендера; 3) не наблюдается опи-сываемой ранее строгой последовательности стадий прилива,красного опеченения, серого опеченения, разрешения. В одно ито же время в разных участках пораженного легкого можно на-блюдать различные процессы, а не их чередование; 4) измени-лись клинические проявления и течение острых пневмоний, по-ражающих долю или сегмент легкого. Наблюдаются некотораяобщность клинической картины крупозной и бронхопневмонии,невыраженность, смазанность основных клинических симптомов.Наиболее частые симптомы, описанные ранее (острое начало,высокая температура тела, боли в боку, озноб, лейкоцитоз, рез-кое увеличение СОЭ, критическое падение температуры тела на5—9-й день и др.), в настоящее время должны рассматриватьсяскорее как исключение из правил; 5) относительно редко прихо-дится наблюдать поражение доли легкого. Как правило, пора-

57

жается один или два—три сегмента одной и той же или разныхдолей легких, да и то не полностью.

Все это обусловило возрастание роли рентгенологическогометода исследования в диагностике и дифференциальной диаг-ностике острых пневмоний, поражающих сегмент или долю.

Рентгенологическая картина зависит от сроков, в которыепроводится исследование. В начале заболевания при рентгено-скопии и на обзорных снимках видно неоднородное затемнение,чаще двух—трех сегментов. Затем затемнение становится болееинтенсивным и однородным. Если инфильтрация легочной тка-ни, обусловливающая затемнение, располагается вблизи междо-левой плевры, то последняя четко видна. В редких случаях то-тального или почти тотального поражения доли можно отметцтьувеличение ее размеров, что проявляется выбуханием соответст-вующих междолевых щелей.

В большинстве случаев междолевая щель не только не выбу-хает, а бывает втянута (рис. 1.27). Последнее может быть обус-ловлено двумя факторами: во-первых, паренхиматозная пневМо-ния развивается в ранее склерозированном участке легкого; во-вторых, в процессе развития пневмонии происходит закупоркасегментарного бронха слизью и наступает гипоэктаз вентилиру-емого бронхом участка. В первом случае и после рассасываниявоспалительных изменений междолевая плевра остается вогну-той, во втором — принимает первоначальное положение и форму.

Отмечаются более высокое, чем в норме, положение соответ-ствующего купола диафрагмы, неполное раскрытие плевральныхсинусов пораженной стороны. При исследовании на латероскопев ряде случаев удается увидеть небольшое количество свободнойжидкости в плевральной полости. При локализации пневмонии вбазальных сегментах нижних долей эти явления усиливаются,наблюдается фиксация диафрагмы на небольшом протяжении.Базальные пневмонии могут сопровождаться сильными болямив животе, что иногда ошибочно расценивается как острый жи-вот. Это объясняется реакцией диафрагмальной плевры. В такихслучаях вовремя проведенное рентгенологическое исследованиепозволяет отказаться от операции.

У больных пневмонией, развившейся в III, VI, VII и X сег-ментах легких, при исследовании в прямой проекции выявляетсярасширение тени корня легкого. Нередко такие больные поступа-ют с диагнозом туберкулеза, лимфогранулематоза средостения,рака легкого. Исследование в боковой проекции дает возмож-ность локализовать поражение в легком и исключить заинтере-сованность корня.

Нередко можно наблюдать полисегментарные и двусторонниепоражения. Чаще поражаются верхушки нескольких сегментов,соприкасающиеся между собой.

При пневмонии на томограммах легких на фоне затемнения,как правило, хорошо прослеживаются долевые, сегментарные иболее мелкие бронхи [Fleischner F., 1936], что является важным

58

Рис. 1.27. Рентгенограммы в прямой (а) и правой боковой (б) п|больного пневмонией верхней доли справа. Горизонтальная междолевра втянута. Часть переднего и верхушечного сегментов свободна оления. Полное рассасывание через 5 нед.

Рис. 1.28. Томограмма в боковой проекции с поперечным направлением раз-мазывания. На фоне затемнения видны мелкие и осе крупные бронхи. Онипроходимы и соединяются между собой. Диагноз —«пневмония». Полное рас-сасывание.

критерием, в частности при дифференциации от центрального ра-ка легкого (рис. 1.28).

При рассасывании пневмонии затемнение становится неодно-родным, а затем исчезает. В пораженных сегментах некотороевремя сохраняются усиление легочного рисунка и уплотнениемеждолевой плевры.

Важен вопрос о сроках рассасывания пневмонической ин-фильтрации. Этот процесс удлинился и составляет в среднем 20—•25 дней. Прослеживается определенная закономерность: у моло-дых и крепких субъектов этот срок меньше, у пожилых и ослаб-ленных — больше.

Со сроками рассасывания связано и понятие затянувшейся ихронической пневмонии. Пневмонию считают затянувшейся, ес-ли она не рассасывается до 3 мес от начала заболевания [Сель-вестров В. П., 1968].

В настоящее время одной из особенностей пневмонии явля-ется уменьшение процента смертельных исходов при долевых исегментарных поражениях, уменьшение количества серьезныхосложнений, но удлинение сроков полного излечения.

Характерна диссоциация клинических и рентгенологическихданных в начале и в конце заболевания. В течение 24 ч от нача-ла заболевания при наличии клинических проявлений рентгено-

60

логические данные могут отсутствовать. В конце болезни, принормализации клинической картины и лабораторных данных,некоторое время еще определяются инфильтрация легочной тка-ни и усиление легочного рисунка.

П. И. Федотов (1961) у 17,6% (из 566) больных, лечение ко-торых было начато в первые 48 ч в разгар пневмонии, при рент-генологическом исследовании установил отсутствие в легких ин-фильтрации. Наш опыт подтверждает, что в части случаев, когдаадекватное лечение начато в ранние сроки, острая пневмонияпротекает без выраженных анатомических изменений (без ге-патизации). Косвенными симптомами воспаления являются рас-ширение корня, усиление сосудистого рисунка, ограничение под-вижности диафрагмы на стороне поражения.

В последние годы при пневмонии все чаще выявляются одно-родные, средней интенсивности лентовидные тени. Раньше ониописывались под названием плоских ателектазов при острыхпроцессах в брюшной полости. Теперь же их приходится наблю-дать у людей с нормальным состоянием органов брюшной поло-сти при клинической картине пневмонии. Часто имеет местопневмоническая инфильтрация вдоль междолевых щелей. Ника-кого отношения к туберкулезу эти перисциссуриты не имеют, чтодоказывается их полным рассасыванием через 1 —1,5 мес.

1.4.1. РАЗНОВИДНОСТИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРЫХ ПНЕВМОНИЙ

1.4.1.1. Осложнения острой пневмонии

Наиболее серьезным осложнением острой пневмонии долевой исегментарной протяженности является абсцедирование. Клини-чески оно проявляется высокой температурой тела, кашлем сгнойной или слизисто-гнойной мокротой, общим тяжелым со-стоянием.

Рентгенологическая картина зависит от стадии процесса. В са-мом начале абсцедирования, несмотря на тяжелое состояниебольного, высокую температуру тела и другие признаки, рентге-нологических специфических черт нагноения определить не уда-ется. Лишь после прорыва гнойников и отхождения их содержи-мого, картина приобретает характерные черты. Вначале на фонепневмонического затемнения начинают определяться нечетко кон-турированные полости распада. Затем внутренние стенки по-лостей становятся более четкими. В части случаев полости со-держат секвестры и жидкость, что лучше видно на серии томо-грамм, особенно произведенных в ортопозиции, что даетвозможность отчетливо определить горизонтальный уровень жид-кости. В некоторых случаях еще до отхождения обильного ко-личества мокроты на серии томограмм, особенно в боковой про-екции, удается выявить н о з д р е в а т о с т ь тени, что служитпризнаком начинающегося абсцедирования.

В некоторых случаях приходится решать вопрос, имеет ли ме-

61

сто острая пневмония в стадии абсцедирования или острый абс-цесс легкого. При абсцедирующей пневмонии в отличие от ост-рого абсцесса, как правило, обнаруживаются не одна, а несколь-ко полостей распада и большая пневмоническая тень, т. е. пнев-монические изменения преобладают над полостными.

Довольно часто сегментарная или долевая пневмония ослож-няется экссудативным плевритом. При исследовании на латеро-скопе у большинства больных с плевропневмонией можно уви-деть небольшое количество свободной жидкости, что является за-кономерным, в процесс вовлекается плевра. У некоторых больныхэта реакция плевры переходит в выраженный экссудативныйплеврит с характерным затемнением нижнего легочного поля,границей в виде линии Дамуазо, смещением сердца в противопо-ложную сторону и другими признаками.

Что касается затянувшейся пневмонии, то это чисто клиниче-ское понятие, не имеющее, как правило, специфического рент-генологического эквивалента. Как мы уже говорили, если остраяпневмония не рассасывается в течение до 3 мес и не имеет тен-денции к абсцедированию, то ее расценивают как затянувшуюся.Рентгенологически трудно отличить острую пневмонию от затя-нувшейся. Только зная историю болезни и имея серию рентгено-грамм в динамике, можно прийти к правильному заключению.Нередко через 2—3 мес после начала заболевания на месте быв-шего однородного пневмонического затемнения выявляетсядеформированный легочный рисунок. При стойко нормальнойтемпературе тела и в отсутствие изменений в крови эти измене-ния трактуют как склеротические. Однако через некоторое времяони исчезают, что свидетельствует в пользу вяло протекавшеговоспаления, а не склероза, который по своей природе необратим.

1.4.1.2. Инфаркт легкого

Инфаркт, являющийся следствием тромбоэмболии легочной ар-терии и осложняющийся как пневмонией (инфарктные пневмо-нии), так и абсцедированием и плевритом, в основном бываеткардиогенного происхождения. В части случаев он возникает убольных периферическим тромбофлебитом. Инфаркт по формеможет повторять форму сегментов и субсегментов. Диагноз ин-фарктной пневмонии удается поставить лишь при учете клиниче-ских данных (одышка, тахикардия, боли в груди, кровохарка-нье). В пользу данного процесса свидетельствуют застой в маломкруге кровообращения и увеличение камер сердца. Часто ин-фаркты являются множественными и в одной из проекций могутиметь вид круглых теней. Полное рассасывание их происходитредко. Как правило, если они не осложняются нагноением, тоорганизуются, т. е. происходит разрастание рубцовой соедини-тельной ткани.

Известно несколько относительно редких форм пневмоний,проявляющихся долевым или сегментарным (полисегментарным)затемнением.

62

1.4.1.3. Болезнь легионеров

Заболевание вызывает грамотрицательная бактерия Legionellapneumophila. Болезнь протекает тяжело и долго (до 50—80дней), нередко осложняется нагноением и распадом легочнойткани, плевритом. Рентгенологические проявления легионеллезамногообразны и могут напоминать картину ка>к односторонней,так и двусторонней долевой и очаговой пневмонии. О ней сле-дует думать в тяжелых случаях пневмонии, не поддающейся ин-тенсивному противовоспалительному лечению. Диагноз подтвер-ждается с ломощью реакции непрямой «ммунофлюореаценции,специальной окраской мокроты и пунктата плевры. Более под-робно болезнь легионеров описана в разделе 2.

1.4.1.4. Травматические пневмонии

Эти пневмонии возникают при закрытых травмах грудной клетки[Щербатенко М. К., Мамиляев Р. М., 1971]. В своем развитииони проходят две фазы. В первые 3—4 дня после травмы изме-нения в легких у большинства больных следует расценивать какконтузионные. Рентгенологически они имеют вид инфильтратив-ных, тяжистых и очаговых затемнений. Клинически отмечаетсянепостоянное повышение температуры тела до 37—38°С. Воспа-лительные изменения наступают в большинстве случаев на 5—6-е сутки и проявляются рентгенологической и клинической кар-тиной, типичной для острых пневмоний. При этом инфильтратив-ное пневмоническое затемнение отличается значительно большейплотностью по сравнению с контузионным. Отмечается большаячастота кровохарканья.

В отличие от ателектаза и кровоизлияния для травматиче-ских пневмоний характерна устойчивость инфильтрации. Иногдаизменения наблюдаются и в противоположном легком.

1.4.1.5. Пневмонии при ожогах

При ожогах, как показал В. П. Паламарчук (1971), преобладаютмелкие очаговые формы; реже наблюдаются сливные пневмонии

и совсем редко долевые. В поздние сроки ожоговой болезни ча-сто возникают обтурационные и рефлекторные ателектазы.

1.4.1.6. Летучие инфильтраты

Инфильтраты могут быть долевыми, сегментарными, очаговыми.Для них характерна быстрая (в течение нескольких дней) из-менчивость рентгенологической картины. Лишь у '/4 больныхв крови наблюдается нормальное число эозинофилов.

63

1.4.2. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРЫХ ПНЕВМОНИЙ

Отличительные признаки острой пневмонии и центрального ракалегких приведены на с. 32.

1.4.2.1. Острая и хроническая пневмонии

При обычном течении острую пневмонию не приходится диффе-ренцировать от хронической. В трудных случаях можно основы-ваться на трех факторах: времени, динамике процесса и рент-генологической картине. Острая пневмония, как правило, длится4—5 нед, затянувшаяся 3 мес. Конечно, это средние цифры, но вбольшинстве случаев они могут быть отправными пунктами придифференциальной диагностике. Если у больного долевое илисегментарное затемнение без видимых полостей распада появи-лось 7—14 дней назад, то вряд ли следует думать о хроническойнеспецифической пневмонии.

Особое значение имеет динамика процесса. При острой и за-тянувшейся пневмонии наблюдается благоприятное течение про-цесса, приводящее к рассасыванию, а при хронической пневмо-нии под влиянием лечения в лучшем случае наступают стабили-зация и лишь небольшое рассасывание воспалительных измене-ний. Правда, эти факторы имеют лишь относительное значение.Нам приходилось наблюдать больных, которые поступали в кли-нику с диагнозом хронической пневмонии после лечения в ста-ционаре, проводившегося 4 мес и более. В течение несколькихнедель у некоторых из них под влиянием больших доз антибио'тиков, проведения нескольких лечебных бронхоскопий, введениялекарственных веществ через зонд непосредственно в очаг по-ражения, рационального применения физических методов лече-ния удавалось добиться полного или почти полного рассасыва-ния процесса. Динамика свидетельствовала о том, что на самомделе имела место не хроническая, а затянувшаяся пневмония(рис. 1.29).

Какое значение в дифференциальной диагностике имеет рент-генологическая картина? Как известно, хроническая пневмониябывает в основном двух видов — преимущественно продуктивная(ее клиническая картина мало отличается от проявлений обыч-ной крупозной пневмонии) и преимущественно деструктивная(сходную картину дает острая абсцедирующая пневмония). Малоспособствует дифференциальной диагностике и бронхологиче-ское исследование. Распознавание должно базироваться на со-вокупности симптомов.

Острой пневмонии свойственны отсутствие рецидивов, неболь-шая длительность заболевания, благоприятное течение под влия-нием лечения, отсутствие полостей распада и бронхоэктазов взоне затемнения. Для хронической пневмонии характерен дли-тельный анамнез, рецидивирующий характер, малая эффектив-ность лечения, наличие в зоне затемнения небольших полостей,

64

Рис. 1.29. Рентгенограмма в прямой проекции (а): уменьшение объема верх-ней доли справа. На прямой томограмме (б) видно, что верхнедолевой бронхи его ветви проходимы. Полное рассасывание инфильтрации верхней доли че-рез 4 мес позволило установить диагноз затянувшейся пневмонии.

иногда сообщающихся между собой, хронического бронхита,бронхоэктазов. В большинстве случаев при острой пневмониимокрота слизистая, а при хронической, как правило, гнойная.

Хроническая пневмония начинается с острого воспаления, ко-торое в силу различных обстоятельств принимает неблагоприят-ное течение. Чаще всего этому способствует кратковременноебеспорядочное лечение. Возникают абсцедирование, рецидивывоспаления; заболевание постепенно приобретает хроническоетечение. Однако даже в таких случаях, когда рецидивирующийхарактер воспаления и рентгенологическая картина, казалось бы,не оставляют сомнений в наличии хронической пневмонии, следу-ет провести курс интенсивного лечения, который иногда даетразительные результаты, заставляя в корне пересмотреть диаг-ноз. При благоприятной динамике процесса важно добиться пол-ного рассасывания либо ограниченного пневмосклероза. Если жевыписать больного с неразразившимся воспалением, то, как по-казывает опыт, вскоре он возвращается с новой вспышкой про-цесса, которую не всегда удается ликвидировать.

1.4.2.2. Острая пневмония и туберкулез легкихдолевой и сегментарной протяженности

Острую пневмонию иногда приходится дифференцировать от ин-фильтративно-пневмонического туберкулеза, сопровождающего-ся долевым и сегментарным затемнением. Заподозрить инфиль-тративно-пневмонический туберкулез, начинающийся остро, мож-но в следующих ситуациях: 1) при констатации на обзорныхрентгенограммах выраженного очаговоподобного характера за-темнения и наличии рядом расположенных туберкулезных оча-гов (рис. 1.30); 2) при наличии в анамнезе туберкулезного про-цесса; 3) в отсутствие заметной динамики, несмотря на интенсив-ное лечение. В последнем случае при появлении гнойной мокро-ты в первую очередь следует думать об абсцедировании, а в от-сутствие ее заподозрить специфическое воспаление. В первые7—14 дней таких больных следует интенсивно лечить от пневмо-нии, производя попутно анализы мокроты на микобактерии ту-беркулеза. Лишь по истечении этого срока в случае отсутствиязначительного прогресса производят томографию и бронхологи-ческое исследование с целью исключить специфический харак-тер процесса.

Ответить на вопрос, имеет ли место инфильтративный тубер-кулез типа лобита или перисциссурита (инфильтрация, примы-кающая одним краем к междолевой щели) либо острая пневмо-ния особенно в первые недели болезни, нередко трудно, а иногдаи невозможно. Это объясняется как изменением характера пнев-моний, так и патоморфозом инфильтративного туберкулеза. Ипри острой пневмонии, и при инфильтративном туберкулезе пре-обладает экссудация, что и обусловливает клиническую картинуболезни. При казеификации процесса и появлении полостей рас-

66

Рис. 1.30. Томограмма вбоковой проекции. Сред-няя доля однородно за-темнена, однако види-мость очагов в нижнейдоле позволила устано-вить диагноз инфильтра-тивно-пневмоническоготуберкулеза средней до-ли. Выздоровление послеспецифического лечения.

пада решение задачи облегчается, так как могут появиться от-севы в гомо- и контралатеральное легкие и, по данным А. Г. Хо-менко (1981), у 96—97% таких больных удается обнаружитьмикобактерии туберкулеза. При абсцедирующей пневмонии ми-кобактерии, как правило, не находят, а встречающиеся бронхо-генные отсевы весьма динамичны.

В отсутствие казеификации резко снижается процент обнару-жения микобактерии туберкулеза в мокроте и промывных водах.Диагностика часто основывается на результатах лечения, кото-рое обычно комплексное. Бронхологическое исследование спо-собствует установлению диагноза в тех относительно редких слу-чаях, когда имеется специфический эндобронхит или рубцы пос-ле перенесенных перфораций.

Таким образом в начале болезни рентгенолог ставит диагнозпневмонии, но и он, и клиницист должны понимать, что в не-большом проценте случаев под маской пневмонии может проте-кать инфильтративный туберкулез. Специфическими для тубер-кулеза следует признать два фактора — наличие свежих очаговотсева (см. рис. 1.30) и наличие микобактерии туберкулеза вмокроте или в промывных водах. Быстрая положительная дина-мика, полное рассасывание в течение 2—5 нед, как правило,свидетельствуют о пневмонии.

67

1.4.2.3. Острая пневмония и внутрибронхиальныедоброкачественные опухоли

Необходимость в таком отличительном распознавании можетвозникнуть в случаях, когда доброкачественные опухоли прояв-ляются внезапным подъемом температуры тела, ознобом, каш-лем, т. е. клиникой острой пневмонии, а на рентгенограммах оп-ределяется долевое или сегментарное затемнение. Нередко у та-ких больных подозревают крупозную пневмонию и лишь в слу-чае безрезультатности терапии в течение 1—2 нед производяттомографию, при которой и находят признаки внутрибронхиаль-ной опухоли (см. рис. 1.37). Завершают исследование бронхоско-пией с биопсией, а также бронхографией для выяснения измене-ний в бронхах, расположенных дистальнее опухоли.

1.4.2.4. Острая пневмония и инородные тела бронхов

Клинически эта ситуация напоминает внутрибронхиальные до-брокачественные опухоли. Тактика рентгенологического исследо-вания и лечения та же. После 10—14-дневного безрезультатноголечения показаны томография и бронхоскопия, которые и по-зволяют решить вопрос о наличии инородных тел (см. рис. 1.43).

1.4.2.5. Острая пневмония и экссудативный плеврит

Если при разграничении этих двух заболеваний возникают за-труднения, то они легко разрешаются с помощью латероскопии.При осум'кованном плеврите распознаванию 'помогают полипо-зиционное исследование и бронхография. Бронхи при плевритене входят в патологическое образование и оттеснены в сторону.

1.4.2.6. Острая пневмония и ателектатическиебронхоэктазы

Длительный анамнез и рецидивирующий характер заболеваниядают возможность отвергнуть острую пневмонию. Лишь в слу-чае, когда маленькие дети, поступают в стационар впервые, сна-чала может возникнуть мысль об острой пневмонии. Однако рез-кое уменьшение пораженной нижней доли в объеме, смещениесердца в сторону поражения, неоднородность тени позволяют ис-ключить острую пневмонию. Томография и особенно бронхогра-фия дают возможность определить ателектатические бронхоэкта-зы (см. рис. 1.39). Бронхографию рекомендуется производитьпосле нормализации температуры тела.

1.5. ХРОНИЧЕСКАЯ НЕСПЕЦИФИЧЕСКАЯ ПНЕВМОНИЯ

Под хронической неспецифической пневмонией следует пониматьограниченный воспалительный процесс легких, характеризую-щийся развитием гнойно-некротических фокусов, разрастанием

68

соединительной ткани и очагов продуктивного воспаления. Тер-мином «хроническая неспецифическая пневмония» обозначаютхроническое воспаление всех структур в зоне поражения, разра-стание соединительной ткани и абсцедирование (деструкция).

От хронической пневмонии следует отличать бронхоэктатиче-скую болезнь, хронический абсцесс легкого, нагноившиеся кисты,хронический бронхит. Несмотря на то что при хронической пнев-монии наблюдаются деформация бронхов, единичные бронхоэк-тазы, мелкие полости нагноения, пневмонические участки и раз-растание соединительной ткани, она является самостоятельнымзаболеванием именно вследствие сочетания всех этих элементов.Если же один из них (например, деформация бронхов, бронхо-эктазы, нагноение и склероз) резко преобладает, мы говорим со-ответственно о деформирующем бронхите, бронхоэктатическойболезни, абсцессе, склерозе (цирроз). Столь детальное опреде-ление понятия, «хроническая пневмония» потребовалось потому,что эту нозологическую форму до сих пор многие исследователитрактуют излишне широко и нет единого мнения не только у раз-ных специалистов, но и у рентгенологов.

Переходу острой пневмонии в хроническую способствует оченьмного факторов, среди которых первое место занимают неадек-ватное лечение больных острой пневмонией, поздняя госпитали-зация, ранняя выписка из стационара, ослабление организма.

Учитывая различное соотношение воспалительных и деструк-тивных изменений, целесообразно различать преимущественнопродуктивную и преимущественно деструктивную формы хрони-ческой неспецифической пневмонии. Абсцедирование имеет ме-сто при обеих формах, но оно намного более выражено при пре-имущественно деструктивной форме.

Клиническая картина в значительной мере зависит от ста-дии, формы и распространенности процесса. Довольно редкобольные хронической пневмонией отмечают лишь недомогание исубфебрильную температуру тела. В подобных случаях заболе-вание может выявиться при профилактическом осмотре, из-зачего в США оно получило название рентгенологической пнев-монии. И. Г. Туркина (1968) у 15% из 2043 больных хроническойпневмонией, выявленных при флюорографии, отметила бессимп-томное течение. Б. И. Ищенко (1982) выделяет для подобныхслучаев понятие «ограниченный пневмосклероз», что нам пред-ставляется правильным.

Хроническая неспецифическая пневмония характеризуется ре-цидивирующим течением, при котором периоды обострения сме-няются периодами ремиссии. Наиболее постоянными симптома-ми являются кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты икровохарканье. Отмечается наклонность к прогрессированию.Заболевают чаще мужчины старше 20 лет; женщины болеют зна-чительно реже (1 : 10). Хроническая неспецифическая пневмонияможет занимать долю или сегмент, повторяя их форму, илииметь вид более или менее округлого фокуса затемнения.

69

Рис. 1.31. Варианты томографической картины при хронической пневмонии, за-нимающей долю (I, II) или сегмент ( I I I — V ) .

С е г м е н т а р н о-д о л е в а я ф о р м а хронической неспеци-фической пневмонии встречается в большинстве случаев, однакокрайне редко процессу свойственна строго долевая или сегмен-тарная протяженность. Как правило, наблюдается поражение ча-сти одной доли. Процесс имеет тенденцию через междолевующель распространяться на соседнюю долю легкого. Поражаетсяпреимущественно верхняя доля справа, обе нижние доли, а изсегментов — чаще VI и II. Размеры пораженной доли или сег-мента бывают уменьшены. Контуры четкие лишь на участках,совпадающих с междолевыми щелями, и то при условии, что про-цесс не переходит на соседнюю долю. Остальные границы затем-нения нечеткие и неровные.

Структура долевых и сегментарных затемнений при хрониче-ской неспецифической пневмонии, как правило, неоднородна,чтоособенно хорошо видно на томограммах. Это обусловлено нали-чием полостей распада, полностью или частично очистившихсяот содержимого. На рис. 1.31 представлены варианты томогра-фической картины хронической пневмонии долевой (I, II) и сег-ментарной (III—V) протяженности.

В корне легких обнаруживается гиперплазия лимфатическихузлов, а у 25% больных — кальцинаты в узлах. В части случаевпосттуберкулезный склероз клетчатки корня обусловливает не-благоприятное течение хронической пневмонии.

Большое значение для диагностики имеет бронхография, осо-бенно направленная, при которой контрастное вещество вводятв пораженный участок легкого (доля, сегмент) под давлением.К позиционной бронхографии больные должны быть более тща-тельно подготовлены. Перед исследованием необходимо провестимероприятия, способствующие хорошему дренажу пораженногоучастка легкого.

При направленной бронхографии в большинстве случаевконтрастное вещество проникает в полости деструкции через не-сколько дренирующих бронхов, которые, как правило, деформи-рованы и неравномерно расширены. Иногда в полость открыва-ются ветви бронхов смежных сегментов и возникает картина такназываемых коммуникационных бронхоэктазов (рис. 1-32), ко-

го

Рис. 1.32. Томограмма в боковой проекции (а) и бронхограмма (б) больного,у которого необходимо было исключить центральный рак VI сегментарногобронха. При направленной бронхографии контрастированы две полости рас-пада, дренирующиеся несколькими бронхами. Хорошо видны деформированныесегментарный и субсегментарные бронхи. Диагноз хронической неспецифиче-ской пневмонии подтвержден на операции.

торые к истинным бронхоэктазам никакого отношения, кроменазвания, не имеют. Лишь при расположении очага поражениясубплеврально и невозможности подвести к нему катетер не уда-ется контрастировать полости деструкции, видимые на томограм-мах. В этих случаях показана повторная бронхография послеболее тщательной подготовки к исследованию и 2—3-недельноголечения.

Вокруг воспалительного фокуса, а также в смежных сегмен-тах нередко удается выявить вторичные бронхоэктазы, как пра-вило, цилиндрические. При позиционной бронхографии в частислучаев можно обнаружить ложную культю бронха. Если принеоднократных бронхоскопиях с биопсией у этих больных неудается доказать наличие центрального рака легкого, то показа-на повторная направленная бронхография (рис. 1.33).

Распознать преимущественно продуктивную хроническуюпневмонию, нередко протекающую торпидно, со стертой клини-ческой картиной, более трудно, чем диагностировать преимуще-ственно деструктивную форму, при которой данные бронхогра-фии, особенно направленной, более убедительны.

71

Рис. 1.33. Обзорная рентгенограмма (а) и томограмма в боковой проект(б) больного хронической неспецифической пневмонией II сегмента справа.

Рис. 1.33, в. П р о д о л ж е н и е . На позиционной бронхограмме (в) виднакультя бронха (стрелка). На направленной бронхограмме (г) полости кон-трастировались, культи нет. Операция.

1.5.1. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОЙНЕСПЕЦИФИЧЕСКОЙ ПНЕВМОНИИ

Отличительные признаки хронической неспецифической пневмо-нии, рака легкого и острой пневмонии приведены на с. 35 и 64.

1.5.1.1. Хроническая пневмония и туберкулезлегких долевой и сегментарной протяженности

Отличие ограниченного цирроза от хронической неспецифическойпневмонии обычно не вызывает затруднений. У больных ограни-ченным циррозом в анамнезе отсутствует нагноительный процесс,они обычно не предъявляют жалоб, характерных для хроничес-кой пневмонии. Рентгенологическая картина цирроза дает до-статочно оснований для дифференциальной диагностики (резкоеуменьшение доли или сегмента, отсутствие при бронхографиирасширенных бронхов и полостей распада). В отличие от хрони-ческой неспецифической пневмонии, которая, как правило, за-хватывает только часть сегмента или сегментов легкого и имееттенденцию к распространению через междолевую щель, цирро-тический процесс, как правило, поражает анатомическую еди-ницу легкого (доля, сегмент) и не переходит за междолевуюЩель. Однако при распространенном кавернозно-цирротическомтуберкулезе без отсевов в другое легкое порой встречаются труд-

73

Рис. 1.34. Томограмма в прямой проекции с поперечными направлениями раз-мазывания; неоднородное затемнение большей части левого легкого, видныполости распада, соединяющиеся с просветами бронхов.

ности (рис. 1.34), которые удается преодолеть лишь путем бакте-риологического исследования.

Значительно сложнее дифференцировать хроническую пнев-монию и инфильтративно-пневмонический туберкулез типа ка-зеозной пневмонии. В обоих случаях заболевание может начать-ся остро и протекать длительно с ремиссиями и обострениями.Наиболее доказательно неоднократное обнаружение микобакте-рий туберкулеза в мокроте при казеозной пневмонии. Если жеих нет, то распознавание должно базироваться на следующихпризнаках: 1) для хронической неспецифической пневмонии в от-личие от казеозной характерно наличие гнойной мокроты, частос запахом; 2) на томограммах при казеозной пневмонии доволь-но часто выявляются туберкулезные очаги, как в зоне затемне-ния, так и рядом или в другом легком; 3) на бронхограммах прихронической пневмонии видны множественные бронхоэктазы иполости распада; при казеозной пневмонии часть бронхов суже-на, часть умеренно расширена; полости, как правило, не контра-стируются; к бронхографии как методу дифференциальной диаг-ностики этих заболеваний следует прибегать под защитой про-тивотуберкулезных препаратов; 4) бронхоскопия при казеознойпневмонии иногда позволяет выявить специфические измененияв крупных бронхах.

Необходимо еще раз подчеркнуть, что крупные бронхи (доле-

74

вые, сегментарные) при обоих процессах проходимы, что позво-ляет исключить центральный рак легкого. Однако в части слу-чаев, особенно при распознавании хронической неспецифическойпневмонии и инфильтративного туберкулеза легких, диагноз мо-жет оказаться очень трудным и должен базироваться на комп-лексном обследовании (рис. 1.35). Необходимо неоднократно, втом числе во время зондирования бронхов, брать мокроту, что,по нашим данным, дает наилучшие результаты при исследова-нии на микобактерии туберкулеза.

1.5.1.2. Хроническая пневмония и инородные телабронхов

Неконтрастные инородные тела бронхов обнаруживаются чащеу детей и подростков; хроническая неспецифическая пневмонияу них встречается довольно редко. Если у ребенка и подросткаимеется фокус хронической пневмонии, особенно в нижних долях,то следует думать в первую очередь о внутрибронхиальном ино-родном теле и целеустремленно искать его. После томографии,при которой выявляется типичная картина хронической пневмо-нии, следует проводить бронхоскопию. Инородные тела раститель-ного происхождения вызывают наиболее тяжело протекающуюпневмонию. Как правило, бронх закупорен не полностью и натомограммах и бронхограммах виден суженный просвет его.Решающую роль играют тщательно собранный анамнез и ре-зультаты бронхоскопии. Рентгеноконтрастные инородные телахорошо видны на томограммах.

Камни бронхов, полностью или частично закупоривающиепросвет бронха, чаще выявляются у 'взрослых. При правильнойметодике томографии диагностировать их трудно. Таким боль-ным часто ставят диагноз рака или туберкулеза. В редких слу-чаях, когда в зоне обструктивного пневмонита возникает нагное-ние, диагностируют абсцесс легкого, абсцедирующую пневмонию,хроническую неспецифическую пневмонию. Наличие в просветебронха на томограммах интенсивной тени конкремента позволя-ет объяснить причину нагноения (рис. 1.36).

1.5.1.3. Хроническая пневмония и внутрибронхиальныедоброкачественные опухоли

Клиническая картина при этих заболеваниях может быть сход-ной, поскольку при внутрибронхиальных доброкачественных опу-холях часто происходит нагноение в зоне пневмонита с соответ-ствующей клинической картиной, либо дистальнее закупорки об-разуются бронхоэктазы.

На обзорных рентгенограммах картина однотипна. На томо-граммах при доброкачественных опухолях в просвете крупногобронха видна дополнительная тень, полностью или частично за-купоривающая просвет бронха (рис. 1.37). При хронической

75

Рис. 1.35. Обзорная рентгенограмма (а), томограммы в прямой (б) и боковом(в) проекциях больного инфильтративно-пневмоническим туберкулезом легкихс распадом и выраженной клинической картиной нагноения. До обнаружениямикобактерий туберкулеза в мокроте диагноз был ошибочным — «хроническаянеспецифическая пневмония».

Рис. 1.36. Томограммаправого легкого в боко-вой проекции. В просветесреднедолевого бронхавиден крупный камень.Средняя доли затемнена.Операция.

пневмонии просвет бронха свободен и виден его переход в болеемелкие ветви, дренирующие полости распада (рис. 1.38). Еслинет полной обтурации бронха, то обычно удается ввести частьконтрастной массы дистальнее опухоли и выявить систему брон-хоэктазов и полостей в зоне пневмонита. Желательно гистологи-ческое подтверждение диагноза доброкачественной опухоли.

1.5.1.4. Хроническая пневмония и ателектатическиебронхоэктазы

На обзорных снимках и на томограммах так называемые ате-лектатические бронхоэктазы могут дать картину, сходную с та-ковой при хронической неспецифической пневмонии. Проявлениярецидивирующего воспалительного нагноительного процесса на-блюдаются при обоих заболеваниях. С помощью позиционнойбронхографии при ателектатических бронхоэктазах выявляетсяхарактерная картина расширенных бронхов, собранных в пучок.Полостей распада, как правило, нет (см. рис. 1.39, 1.40). В боль-шинстве случаев поражаются нижние доли у детей, особенно ча-сто слева.

77

Рис. 1.37. Рентгенограмма в прямой проекции (а), на основании которой запо-дозрено высокое стояние правого купола диафрагмы, На томограмме (б) впромежуточном бронхе справа видна опухоль, закупоривающая бронх, вызы-ная резкое спадение нижней и средней долей, симулирующее высокое положе-ние диафрагмы. Диагноз доброкачественной опухоли (аденома) подтвержденна операции.

Рис. 1.38. Томограмма влевой боковой проекциибольного хроническомпневмонией VI сегмента.На фоне затемнения вид-ны просветы VI сегмен-тарного бронха и еговетвей. Операция.

1.5.1.5. Хроническая пневмония и экссудативныйплеврит

Свободный выпот дает интенсивную и однородную тень с косойверхней границей и смещением средостения в здоровую сторону.Уже при исследовании на латероскопе на боку можно различитьэти процессы. Осумкованный выпот не растекается, но тень егов отличие от тени при хронической пневмонии однородная. Прибронхографии бронхи не входят в область затемнения, а оттес-няются. На концах некоторых из них могут быть нерезко выра-женные расширения— результат вовлечения бронхов в воспали-тельный и склеротический процесс, вторично развивающийся влегочной ткани.

1.6. АТЕЛЕКТАТИЧЕСКИЕ БРОНХОЭКТАЗЫ

Под бронхоэктазами принято понимать необратимое расширениепросветов бронхов не менее чем в 2 раза. Бронхоэктатическаяболезнь — это инфицированные бронхоэктазы, проявляющиесяопределенным клиническим симптомокомплексом. Имеется не-сколько разновидностей бронхоэктазов: мешотчатые, цилиндри-ческие, смешанные и более редкие — кистовидные, веретенооб-

79

разные и варикозные. Если они сопровождаются резким спаде-нием паренхимы пораженного участка легкого, то говорят о такназываемых ателектатических бронхоэктазах [Колесов А. П.,1955]. Разрастание соединительной ткани, нередко продолжаю-щееся многие годы, способствует уменьшению доли или сегмен-тов. Следует подчеркнуть, что при ателектатических бронхоэкта-зах крупные и средние бронхи проходимы, а ателектаз паренхи-мы наступает вследствие непроходимости мелких и мельчайшихбронхов, развивающейся на почве воспаления.

Чаще всего поражается нижняя доля легкого слева, что обу-словлено ее анатомо-физиологическими особенностями. Извест-но, что по сравнению с правым отток секрета из левого главногобронха осуществляется труднее, поскольку последний уже, отхо-дит от трахеи под большим углом и имеет физиологическое су-жение в точке пересечения его с левой ветвью легочной артерии.Кроме того, кинетическая энергия дыхания, особенно у детей,в левом легком меньше, чем в правом. Сердце также способст-вует ограничению респираторных движений нижней доли легко-го слева [Цигельник А. Я., 1948]. Все это приводит к тому, чтоименно здесь легче и быстрее происходит спадение доли.

Особено ценна, на наш взгляд, совокупность симптомов, вы-явленных при анализе обзорных рентгенограмм, томограмм вбоковой проекции и бронхограмм:

1. Расположение головки левого корня на одном уровне илиниже головки правого корня вследствие уменьшения объеманижней доли. При резком спадении нижней доли левый кореньбывает почти не виден из-за тени сердца вследствие смещениякнизу и медиально.

2. Разрежение легочного рисунка на фоне вздутой верхнейдоли. На стороне поражения видна повышенная прозрачность,раздвигание и смещение сосудистых теней книзу. Эти признакиболее выражены при одновременном поражении язычковых сег-ментов наряду с нижней долей.

3. Смещение сердца влево, сужение левого легочного поля ирасширение легочного поля справа.

4. Смещение книзу и кзади главной междолевой щели, опре-деляемое на боковых рентгенограммах и особенно на боковыхтомограммах.

5. Выявление затемнения треугольной формы на фоне тенисердца. На жестких снимках тень сердца имеет как бы два кон-тура. Латерально проецируется контур тени самого сердца, амедиально — контур уменьшенной нижней доли (рис. 1.39). Ве-личина треугольной тени зависит от степени спадения доли:чем больше спадение, тем меньше тень. J. Glay и соавт. (1981)описали 3 случая ателектаза нижней доли слева, пораженнойбронхозктазами, когда спавшаяся доля имела вид параверте-брального затемнения, в связи с чем у одного больного предпо-лагали аневризму нисходящего отдела аорты, которая была ис-ключена при аортографии.

80

Рис. 1.39. Фрагмент обзорной рентгенограммы (а). Определяются две тени«сердцр»: медиальная из них тень спавшейся нижней доли, латеральная —тень сердца. На бронхограмме (б) видны ателектатические бронхоэктазыVI—X сегмента. Обращает на себя внимание распределение бронхов I—V сег-ментов на большом пространстве.

6. Пятнисто-тяжистое затемнение у верхушки левого желу-дочка. При резко уменьшенной нижней доле, которая в такихслучаях располагается за тенью сердца, эти патологические тениявляются отображением воспалительного процесса в язычковомсегменте.

7. Затемнение разнообразной формы и объема в области зад-него реберно-диафрагмального синуса, выявляемое на боковыхтомограммах или рентгенограммах. Этот признак один из самыхчастых (рис. 1.40).

8. На бронхограммах бронхи цилиндрически расширены (ме-нее часто видны смешанные бронхоэктазы), сближены. Бронхиязычкового и остальных сегментов верхней доли смещены книзуи кзади и распределены на большом пространстве. При вовлече-нии в процесс язычковых бронхов они также цилиндрическирасширены, сближены между собой и с бронхами нижней доли.Бронхи верхней зоны (I—III сегмент) занимают все освободив-шееся пространство. По наглядности и достоверности данныебронхографии самые убедительные (см. рис. 1.39).

81

Рис. 1.40. Рентгенограмма в прямой проекции (а), томограмма в боковой (б)и бронхограмма (в) больной с ателектатическими бронхоэктазами средней инижней долей правого легкого. На томограмме видно неоднородное затемне-ние средней доли и области заднего реберно-диафрагмального синуса.

Как правило, заболевание начинается в раннем детстве имедленно прогрессирует. С годами воспалительный процесс вбронхах и паренхиме, вентилируемой ими, усиливается, нарас-тают клинические проявления бронхоэктатической болезни (ка-шель со слизисто-гнойной мокротой, кровохарканье, частые про-студные заболевания и др.)·

Реже ателектатические бронхоэктазы можно наблюдать вдругих долях легких, в частности справа в нижней и среднейдолях.

1.7. ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА БРОНХОВ

Инородные тела бронхов могут быть рентгеноконтрастными инерентгеноконтрастными, экзогенными и эндогенными. В послед-нем случае речь идет о бронхолитиазе. Чаще экзогенные инород-ные тела аспирируются детьми, однако нередко их можно на-блюдать и у взрослых. В данном разделе описаны инородныетела, вызывающие затемнение доли или сегмента. Если инород-ное тело аспирировано, то наблюдается гипоэктаз или ателектазсоответствующей доли или сегмента. При давно аспирированноминородном теле и бронхолитиазе к этим состояниям присоединя-ется вначале острая, затем вяло текущая пневмония, часто ос-ложняющаяся нагноением. В диагностике инородных тел особоезначение следует придавать анамнезу, так как рентгенологичес-кая картина при неконтрастных инородных телах не обладаетспецифичностью.

В случаях, когда неконтрастное инородное тело обтурируетпросвет бронха, рентгенологически выявляется затемнение долиили сегмента, чаще с уменьшением их объема. Ввиду того чток спадению присоединяется воспаление, рентгенологически кар-тину часто квалифицируют как долевую или сегментарную пнев-монию. Правильно собранный анамнез позволяет уточнить диаг-ноз. Бронхоскопия дает возможность не только подтвердить ди-агноз, но и удалить инородное тело. При давно аспирированныхинородных телах больные, как правило, не указывают на имев-шую место аспирацию. Обычно их направляют на исследованиес диагнозом хронической неспецифической пневмонии или цент-рального рака легкого.

Дифференциально-диагностические трудности в этих случа-ях велики, так как в легких возникает пневмония, часто с аб-сцедированием (рис. 1.41), а на томограммах и при направлен-ной бронхографии выявляется культя бронха, что не позволяетисключить центральный рак легкого. Умело проведенная бронхо-скопия с биопсией обычно оказывается методом, разрешающимсомнения, хотя возможны ошибки, связанные с неправильнойинтерпретацией эндобронхиальных изменений. У детей, как пра-вило, не бывает рака легкого, поэтому дифференциальная диаг-ностика легче. Если выявляется затемнение доли или сегмента,

83

Рис. 1.41. Обзорная рентгенограмма: (а) справа над диафрагмой видна не-больших размеров полость с уровнем жидкости и пневмоническим затемнениемвокруг. На боковой томограмме (б) определяется уменьшенная в размерахнижняя зона правого легкого. При бронхоскопии в просвете нижнезональногобронха обнаружено неконтрастное инородное тело, закупорившее бронх иобусловившее ретростенотический пневмонит.

Рис. 1.42. Томограмма вбоковой проекции. В про-межуточном бронхе спра-ва обнаружена кость, из-влеченная с помощьюбронхоскопа.

а на томо- и бронхограммах обнаруживается обструкция бронха,то ребенка следует направить на бронхологическое исследование.При этом часто находят инородные тела (семена растений, со-сновые иглы и т. д.).

Диагностика значительно легче при рентгеноконтрастных ино-родных телах. В этих случаях на томограмме в просвете бронхаможно обнаружить мясную или рыбную кость (рис. 1.42). Ме-таллические инородные тела хорошо видны при рентгеноскопиии на обзорных рентгенограммах. Особняком стоят эндогенныеинородные тела (чаще всего камни бронхов).

Камни бронхов встречают нередко. Многочисленные рентге-ноанатомические сопоставления позволяют уточнить ряд вопро-сов, связанных с бронхолитиазом. Камни бронхов являютсяпоздним осложнением туберкулеза лимфатических узлов. В ре-зультате воспаления капсулы обызвествленного лимфатическогоузла и последующего пролежня стенки бронха петрификат ока-зывается в просвете последнего [Казак Т. И., 1966]. В дальней-шем отверстие в стенке бронха закрывается и на месте его прибронхоскопии можно видеть рубец. Судьба конкремента, попав-шего в бронх, различна. В некоторых случаях небольшие поРазмеру камни выделяются при кашле. В большинстве случаевкамень продвигается дистально и полностью или частично за-

85

купоривает бронх. Могут наблюдаться камни типа «айсберга»[Упитер М. 3., Крылова Ε. Α., 1967], когда в бронх проникаетлишь его часть, а другая находится а лимфатическом узле.В этих случаях бронхолит неподвижен.

Попадание камня в бронх обычно не вызывает, как считалираньше, приступа так называемой каменной астмы, т. е. сильныхпродолжительных приступов кашля. Заболевание обычно начи-нается с нерезко выраженного, но упорного сухого кашля, иногдасопровождающегося кровохарканьем (фаза пенетрации камня).В дальнейшем клиническая картина может развиваться в двухнаправлениях: воспаление стихает и полностью исчезает иливозникают симптомы острого воспаления — подъем температурытела др 39 °С, кашель с выделением слизистой, а затем гнойноймокроты, изредка с примесью крови.

Последний вариант клинической картины часто нооит реци-дивирующий χ ар актер.

Клиническая картина острого воспаления при попадании кон-кремента в бронх обусловлена пост- или ретростенотическимиизменениями в легочной ткани. Эти изменения можно охаракте-ризовать как пневмонит, зависящий от давности процесса и ин-фицирования в разных стадиях развития. Ретростенотические.изменения, как правило, необратимы, но в тех случаях, когдапреобладают фиброз и цирроз участка легкого, при почти полномотсутствии клинических проявлений воспаления операция не обя-зательна. Доказательством правильности такой тактики служатмноголетние наблюдения за больными, отказавшимися в своевремя от оперативного вмешательства. Большое значение дляпрогноза имеет уровень закупорки бронха. Чем крупнее калибробтурированного бронха, тем менее благоприятен прогноз. Чащевсего бронхолиты закупооивают боонхи поавого легкого. Боль-шая часть их (см. рис. 1.36) приходится на III и VI сегментарныеи особенно среднедолевой бронхи.

Увеличение количества случаев бронхолитиаза связано нетолько, а может быть, и не столько с истинным его учащением,сколько с улучшением методики томографии и расширениемпредставлений об этом заболевании.

Томография обычно является завершающим этапом в процес-се диагностики бронхолитиаза [Гительман Г. Я·, 1964]. Картина,отражающая наличие бронхолита, патогномонична (рис. 1.43).Отчетливо при исследовании видны и камни типа «айсберга»(рис. 1.44). В редких случаях, когда есть сомнение в том, нахо-дится ли камень в бронхе или на бронх накладывается тень ле-жащего рядом обызвествленного лимфатического узла, следуетприбегать к бронхоскопии либо к бронхографии в зависимостиот уровня залегания предполагаемого конкремента. При исследо-вании крупных бронхов до устья сегментарных бронхов включи-тельно целесообразнее применить бронхоскопию, а если тенькальцината проецируется дистальнее, то показана бронхографияили фибробронхоскопия.

86

Рис. 1.43. Томограммаправого легкого в боко-вой проекции. В просве-те нижнедолевого бронхакамень, обусловившийретростенотическое вес-паление нижней доли. Нафоне воспаления видныпросветы бронхов. Опе-рация.

1.8. ИНФИЛЬТРАТИВНО-ПНЕВМОНИЧЕСКИЙ ТУБЕРКУЛЕЗ

Одной из форм инфильтративного туберкулеза легких являетсяинфильтративно-пневмонический туберкулез долевой и сегмен-тарной протяженности, частота которого колеблется от 2 до 7%по отношению к инфильтративному туберкулезу.

В ранней фазе процесс характеризуется преобладанием пе-рифокального воспаления и свежими экссудативно-пневмоничес-кими изменениями. Согласно А. И. Струкову (1948), именно вэтой фазе, которая не имеет специфических черт и ликвидиру-ется после лечения, оставляя после себя единичные мелкие ка-зеозные очаги, и заключается сущность лобита. Позднее при не-благоприятном течении процесса эта фаза переходит в различныеформы (бронхолобулярная, лобарная) казеозной пневмонии собразованием полостей распада. Мелкие бронхиальные развет-вления облитерируются; другие становятся непроходимыми длявоздуха из-за набухания их стенок и заполнения просвета 'про-дуктами воспаления и слущенным эпителием, что создает усло-вия для ателектаза [Абрикосов А. И., Струков А. И., 1954]. Приразрушении бронхов возникает казеозный бронхит, возможнопоявление язв в результате некроза и расплавления туберкулез-

87

Рис. 1.44. Томограммаправого легкого в косойпроекции. Бронхиолиттипа «айсберга» закупо-ривает III сегментарнымбронх. Одна часть камнярасположена в просветесегментарного бронха,другая — вне его. Ретро-стенотическое воспале-ние. Операция.

ных грануляций, что способствует бронхогенному распростране-нию процесса в виде ацинозных, нодозных и лобулярных очагов[Чистович А. Н., 1961].

Значительная протяженность специфического процесса вбольшинстве случаев обусловливает острое начало туберкулез-ных лобитов, напоминающее клиническую картину гриппа иострых пневмоний.

ιΠο рентгенологической картине инфильтративно-отневмоииче-ский туберкулез сходен в основном с пневмонией. Это, как пра-вило, однородное затемнение одного, двух и более сегментов,реже — доли легкого с вовлечением в процесс междолевой плев-ры. Наиболее частой локализацией являются верхняя и задняязоны, причем в '/з случаев процесс носит полисегментарныйхарактер. Неоднородность лучше всего выявляется при томогра-фическом исследовании и бывает обусловлена изображениемпросвета бронхов или полостей распада, чаще же сочетаниемэтих признаков. Выявляемые в зоне затемнения полости (кавер-ны) могут быть единичными и множественными, имеют округ-лую или овальную форму и четкие внутренние контуры. Наруж-ные контуры, как правило, не определяются, так как сливаютсяс зоной воспаления.

88

Для правильной интерпретации обнаруживаемых изменений,кроме данных бактериологического исследования, наибольшеезначение имеет анализ окружающей затемнение легочной ткани.Как показала В. И. Прокудина (1970), эти изменения чаще вы-являются в виде очагов бронхогенных отсевов на стороне пора-жения (см. рис. 1.30) и в противоположном легком. Реже опре-деляется нежная ажурная сетчатость с очагами лимфогенногоотсева. Часто удается видеть более интенсивные очаговые тенипо периферии инфильтративной тени, в самой пораженной доле.

При бронхографии наблюдается полиморфная картина, длякоторой характерны следующие моменты: 1) крупные и средниебронхи проходимы для контрастной массы, что позволяет исклю-чить центральный рак легкого; 2) преобладают признаки дефор-мирующего бронхита, неравномерное сужение бронхов 4—6-гопорядка, обрыв мелких ветвей; реже определяются единичныебронхоэктазы. Контрастирования полостей распада при нена-правленной бронхографии, как правило, не достигается. Бронхо-графические данные, как и скиалогическая картина самого за-темнения и полостей, неспецифичны. Основой рентгенодиагности-ки является наличие очагов отсева либо в зоне поражения либов других отделах легких.

Важные данные удается получить с помощью бронхоскопиис биопсией и исследования мокроты и промывных вод на мико-бактерии туберкулеза. Следует учитывать и наличие множествапетрификатов в лимфатических узлах вокруг бронхов, вентили-рующих пораженный участок легкого.

В случае развития казеозной пневмонии появляется множе-ство полостей распада как в зоне долевого или двудолевого за-темнения, так и в очагах отсева (см. рис. 3.74). В мокроте, какправило, находят микобактерии туберкулеза.

1.9. ОБСТРУКТИВНЫЕ ПНЕВМОНИТЫ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ

ЭТИОЛОГИИ

Обструктивные пневмониты, причиной которых является тубер-кулезный или посттуберкулезный стеноз бронхов, встречаютсяотносительно редко. Однако эти процессы представляют нередконепреодолимые трудности в дифференциальной диагностике сцентральным раком легкого, что и заставило нас выделить этипроцессы в особую группу, хотя они и не предусмотрены клас-сификацией туберкулеза. Как показывают рентгеноморфологи-ческие сопоставления, почти во всех случаях причиной стенозакрупных бронхов является первичный туберкулез в виде актив-ного туберкулеза бронхов, казеозного лимфаденита или постту-беркулезного склероза корня легкого. У '/з больных при гисто-логическом исследовании резецированного легкого обнаружива-ются свищи. Бронхи дистальнее места сужения в различнойстепени расширены, заполнены слизью, иногда казеозными мас-сами. В легких на фоне неравномерно выраженного периваску-

лярного и перибронхиального склероза, участков ателектаза иэмфиземы, преимущественно в периферических отделах опреде-ляются очаги различной степени активности.

При обструктивных пневмонитах, обусловленных туберкулез-ным стенозом бронха, как и при других формах туберкулеза до-левой и сегментарной протяженности, чаще поражается верхняядоля легкого. Во всех случаях затемнения одиночны. Поражен-ная доля уменьшена в размерах. Как правило, затемнениеимеет среднюю или высокую интенсивность, неоднородно из-заостатков легочной ткани, просветов мелких бронхов, плотныхочагов, кальцинированных лимфатических узлов. На томограм-мах отчетливо видна воздушная культя долевого бронха, чтоподтверждается при направленной бронхографии (см. рис. 1.20,1.21) и бронхоскопии. Лишь в единичных случаях удается уви-деть свежие очаги бронхогенного отсева, что способствует диаг-ностике. В некоторых случаях даже при тщательном рентгено-томографическом исследовании не удается установить никакихпризнаков перенесенного туберкулеза. В половине случаев отме-чается смещение органов средостения в сторону поражения.

Возраст больных (старше 40 лет) и наличие на томограммах,бронхограммах и при бронхоскопии культи бронха 2-го порядка,несмотря на старые туберкулезные очаги в других отделах лег-ких и нередкое обызвествление бронхопульмональных и другихгрупп лимфатических узлов, заставляют думать в первую оче-редь о центральном раке легкого. Лишь данные бронхоскопии(туберкулезные свищи, грануляции в просвете бронха), много-кратное отсутствие указаний на рак при гистологическом иссле-довании биоптата, обнаружение микобактерий туберкулеза впромывных водах позволяют с уверенностью диагностироватьболее редкое заболевание, каким является обструктивный пнев-монит туберкулезного генеза.

1.10. ТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ ЦИРРОЗ

В классификации туберкулеза, утвержденной VIII Всесоюзнымсъездом фтизиатров (1974), как особая форма выделен цирроти-ческий туберкулез легких. Мы же приводим более детализиро-ванную группировку в основном с целью облегчить дифференци-альную диагностику.

Долевой или сегментарный цирроз представляет собой брон-холегочное поражение, при котором первичными являются изме-нения в бронхах, а вторичными — изменения в респираторнойткани [Казак Т. И., 1969]. При гистологическом исследовании ре-зецированных легких обращает на себя внимание строго выра-женное сегментарное или долевое поражение. Пораженная частьлегкого резко уменьшена в объеме, маловоздушна, крупныебронхи в зоне поражения деформированы, уменьшены за счетперибронхиального склероза, бронхи 4—6-го порядка сближены,

90

деформированы, иногда кистовидно расширены и слепо обры-ваются.

Респираторная ткань, сохраняющаяся лишь по периферии,представлена участками ателектаза и эмфиземы с мелкими бул-лами. В зоне поражения, как правило, определяются очаги ак-тивного или неактивного туберкулеза: немногочисленные инкап-сулированные очаги сухого казеоза или очаги различных разме-ров типа конгломератов, или же туберкулезные каверны(очищенные или активные).

Сопоставление результатов рентгенологического исследованияс патоморфологическими данными резецированных легких даетоснование различать три формы долевых и сегментарных цирро-зов туберкулезного генеза: 1) туберкулезные циррозы; 2) мета-туберкулезные циррозы; 3) кавернозно-цирротический туберку-лез. По зависимости от характера изменений бронхиального де-рева в каждую группу входят два варианта цирроза — с дефор-мацией бронхов и бронхоэктазами.

'.Туберкулезным циррозам свойственно наличие активных оча-гов по ходу деформированных бронхов и в паренхиме легких.

Метатуберкулезные циррозы отличаются от предыдущей фор-мы отсутствием активных туберкулезных изменений в респира-торной ткани. В толще фиброзных прослоек и субплевральноопределяются мелкие петрификаты или фиброзно-казеозныеочаги диаметром 1—2 мм.

Кавернозно-цирротический туберкулез характеризуется при-знаками, которые присущи перечисленным выше видам циррозаи, кроме того, наличием в зоне поражения туберкулезныхкаверн.

При правильном применении томо- и бронхографии в боль-шинстве случаев можно диагностировать цирроз. Однако, какпоказали рентгеноморфологические сопоставления, возможностирентгенологического метода при определении этиологии циррозаи активности туберкулезных изменений при нем неодинаковы.В связи с этим целесообразно рассмотреть вопрос об использо-вании рентгенологического метода при каждой из форм цирроза.

Кавернозно-цирротический туберкулез. Диагностика этойформы проста и основывается на данных томографического ис-следования. На фоне неравномерно воздушного и уменьшенного§ объеме легкого или доли его видны изображения просветовдолевых, сегментарных бронхов и дистальных ветвей, которые,нередко расширены. На фоне затемнения выявляются кальци-нированные очаги и каверны, имеющие округлую, овальную илинеправильную форму. Сравнительно редко наряду со специфи-ческими полостями подплеврально обнаруживаются буллы. Сле-дует отметить, что на обзорных снимках каверны не ссегда оп-ределяются на фоне цирроза, поэтому для их выявления прихо-дится использовать серию томографических срезов в боковой илипрямой проекциях (рис. 1.45). Бронхографическое исследованиене имеет диагностического значения при определении этиологии

91

Рис. 1.45. Томограммы в пря-мой (а) и боковой (б) проек-ции больного кавернозно-цир-ротическим туберкулезом лег-ких. На фоне затемнения вид-ны проходимые сближенныебронхи и полости распада —каверны.

цирроза и выявлении ка-верны, но позволяет су-лить о распространенно-сти метатуберкулезныхизменений в других отде-лах. При контрастном ис-следовании бронхов, кро-ме изменений, выявленныхв зоне поражения и прояв-ляющихся деформацией,расширением, смещением,сближением бронхов, не-ровностью контуров, вдругих отделах обнаружи-ваются разнообразные из-менения— от явлений де-формирующего бронхитадо выраженных цилинд-рических и мешотчатыхбронхоэктазов.

Туберкулезный цирроз.С точки зрения возможно-стей рентгенодиагностикибольных с этой формойцирроза целесообразноразделить на две под-группы.

В первой подгруппе вбольшинстве случаев точ-ный диагноз можно поста-вить с помощью томогра-фического и бронхографи-ческого исследования. Натомограммах определяет-ся затемнение умеренноили резко уменьшенной

доли (сегмента), неоднородность структуры которого обуслов-ливается просветами бронхов и сохранившимися участками рес-пираторной ткани по периферии. Специфические изменения взоне шоражения выражаются в наличии единичных или мно-

92

жественных кальцинированных очагов. Реже выявляются интен-сивные очаги без достаточно четких контуров. У половины боль-ных обнаруживаются очаги бронхогенных отсевов различнойстепени активности как на стороне поражения (см. рис. 1.19),так и на противоположиой.

Изменения в лимфатических узлах выражаются в наличииобызвествлений.

Бронхографическая картина подтверждает данные томогра-фии о проходимости бронхов. При контрастном исследованиибронхов наряду с признаками, отмеченными при кавернозно-цир-ротическом процессе (смещение, деформация, сближение брон-хов) , определяется, что просветы бронхов 4—6-го порядка не из-менены или (значительно чаще) умеренно расширены. Бронхи,расположенные более дистально,не контрастируются.в том чи-сле при направленной бронхографии. Эти изменения находятподтверждение тари гистологическом исследовании, котороесвидетельствует о резком сужении и облитерации мелкихбронхов.

Подобные изменения нельзя считать патогномоничными толь-ко для этой формы цирроза. Они, хотя очень редко, наблюда-ются и при метатуберкулезных циррозах. Расширение бронховопределяется редко.

Ко второй подгруппе относятся такие наблюдения, когда от-сутствуют признаки, указанные выше. Вопрос об активности про-цесса у этих больных решают на основании клинических данных(бронхологическое исследование, обнаружение микобактерийтуберкулеза, симптомы интоксикации), а также динамическогонаблюдения.

Метатуберкулезный цирроз. Диагностика этого вида циррозапредставляет наибольшие трудности. В большинстве случаев дляметатуберкулезных циррозов характерны как общие признаки(уменьшение объема доли или сегмента, неоднородность затем-нения за счет видимого изображения бронхов и сохранившихсяучастков легочной ткани, расширение бронхов вплоть до выра-женных бронхоэктазов), так и специфические признаки цирроза.Последние находят выражение в виде единичных кальциниро-ванных очагов в зоне поражения или обызвествления лимфатиче-ских узлов.

Туберкулезные изменения в окружающей легочной ткани яв-ляются редкостью; при этом, 'как правило, определяются фиброз-ные и кальцинированные очаги. •

Правильная диагностика возможна с учетом данных анамне-за; особенно важен фактор времени. Длительный анамнез ирентгенологическая картина, описанная выше, позволяют распоз-нать эту форму цирроза.

В отсутствие признаков, указывающих на перенесенный ту-беркулез, следует диагностировать цирроз без указания его эти-ологии (рис. 1.46), ибо, хотя и реже, цирроз доли или сегментаможет быть метапневмоническим.

93

Рис. 1.46. Томограмма в бо-ковой проекции больного сциррозом VIII сегмента сле-ва. Видна неоднороднаятень, обусловленная множе-ственными просветлениями.

1.10.1. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗАДОЛЕВОЙ И СЕГМЕНТАРНОЙ ПРОТЯЖЕННОСТИ

Распознавание туберкулеза, центрального рака легкого, острых,затянувшихся и хронических пневмоний описано выше (см.с. 9, 57, 68).

1.10.1.1. Туберкулез и внутрибронхиальныедоброкачественные опухоли

Иногда цирроз и инфильтративно-пневмонический туберкулезнеобходимо дифференцировать от последствий внутрибронхиаль-ных опухолей. При помощи томографии в большинстве случаевэтот вопрос может быть решен. Если бронх проходим, то предпо-ложение о внутрибронхиальной опухоли отпадает. Следует пом-нить, что и обструктивный пневмонит может закончиться цирро-зом, поэтому необходимо уточнить данные о состоянии соответ-ствующего бронха.

1.10.1.2. Туберкулез и инородные тела бронхов

Туберкулез долевой и сегментарной протяженности приходитсядифференцировать от бронхолитиаза и реже от экзогенных ино-родных тел. Тактика та же, что и при внутрибронхиальных доб-

94

рокачественных опухолях. Основные методы диагностики — то-мография и бронхоскопия. Следует подчеркнуть, что бронхоли-тиаз, хотя и редко, может осложниться инфильтративно-пневмо-ническим туберкулезом. Тогда дистальнее места закупоркибронха на томограммах видна инфильтрация легочной ткани исливные туберкулезные очаги. Что касается цирроза дистальнееместа ретенции, то это довольно обычная картина при внутри-бронхиальных камнях.

1.10.1.3. Туберкулез и бронхоэктазы

Уменьшение в объеме нижней доли или нижней и средней долейсправа (нижней доли и язычкового сегмента слева) следует от-личать от так называемых ателектатнческих бронхоэктазов. Не-обходимо проводить бронхографию. При циррозе выявляетсякартина резко сближенных, деформированных, но лишь в малойстепени расширенных бронхов, при ателектатических бронхоэк-тазах — выраженное расширение бронхов (см. рис. 1.39, 1.40).В редких случаях следует установить имеется ли выраженныйцирроз или нерезко выраженные бронхоэктазы. Диагноз ставятна основании клинической картины: при характерных проявлени-ях процесс расценивают как бронхоэктатическую болезнь, в от-сутствие их — как цирроз.

Резко выраженный цирроз верхней доли иногда приходитсяотличать от верхушечного осумкованного плеврита. При этом натомограммах в зоне цирроза видны бронхи. Такая же картина,но более выраженная наблюдается при бронхографии. При осум-кованном плеврите на томограмме тень однородна, на бронхо-граммах отмечается оттеснение бронхов.

1.10.1.4. Туберкулез и междолевой плеврит

Все три формы туберкулеза сегментарной и долевой протяжен-ности при поражении средней доли приходится дифференциро-вать с междолевым плевритом, располагающимся в нижнем от-деле главной междолевой щели. Как показывает практика, отмеждолевого плеврита приходится дифференцировать не толькотуберкулезные поражения средней доли, но и поражения другойприроды, вызывающие затемнение этого отдела легкого: раксреднедолевого бронха, острую и хроническую пневмонию сред-ней доли, бронхоэктазы, в том числе и ателектатические IV—Vсегментов, пневмонию средней доли на почве закупорки бронхаинородным телом или доброкачественной опухолью.

Основной метод исследования при этом — боковая томогра-фия, В отличие от междолевого выпота, локализующегося в ниж-нем отделе главной междолевой щели и на томограммах даю-щего однородную тень, при поражении средней доли тень ее, какправило, неоднородная (см. рис. 1.50) за счет бронхоэктазов,полостей распада, просветов бронхов. Кроме того, в части случа-

95

Рис. 1.47. Томограмма в боковой проекции (а): лентовидная тень в проекциисредней доли. На боковой бронхограмме (в) видно, что контрастированныебронхи средней доли не имеют отношения к патологической тени.

ев при этом видны культя среднедолевого бронха (см. рис. 1.25)либо конкремент в его просвете (см. рис. 1.36), либо неизменен-ный просвет среднедолевого бронха на фоне затемнения доли.Если же на боковых томограммах затемнение представляетсяоднородным, то следует осуществить бронхографию, чтобы убе-диться в том, что бронхи средней доли не имеют отношения к за-темнению (рис. 1.47).

Необходимо помнить, что в отличие от нередко возникающихразнообразных поражений средней доли осумкованный в ниж-нем отделе междолевой плеврит встречается редко. Намного ча-ще плеврит осумковывается в других отделах общей плевраль-ной полости и в нескольких отделах междолевых щелей, что об-легчает его диагностику (рис. 1.48). Очень редко затемнение вэтой области обусловлено доброкачественной опухолью, исходя-щей из средостения (рис. 1.49), намного чаще — циррозом сред-ней доли (рис. 1.50).

1.11. ВНУТРИ БРОНХИАЛЬНЫЕ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ

В последние годы наблюдается увеличение числа больных с до-брокачественными опухолями легких, в том числе внутрибронхи-альными.

Не менее 95—97% внутрибронхиальных опухолей составляют

96

Рис. 1.48. Варианты междолевых плевритов (схема).

новообразования эпителиальной ткани — а д е н о м ы , которые всвою очередь по гистологическому строению делятся на карци-ноиды, цилиндромы и опухоли смешанного характера. Несмотряна медленный рост, часть этих опухолей, инфильтрируя окружаю-щие ткани, рецидивирует после удаления и метастазирует, что ипородило мнение о высоком индексе малигнизации аденом. Де-тальные гистологическое и ультраструктурное исследования по-

97

Рис. 1.49. Рентгенограмма в боковой проекции: определяются очень четыконтуры затемнения и линейная тень, идущая по направлению к позвоночшку. Диагноз доброкачественной опухоли в нижнем отделе главной междол'вой щели подтвержден на операции.

Рис. 1.50. Томографическая(а) и бронхографическая(б) картины цирроза сред-ней доли. Средняя доля рез-ко уменьшена в размерах,неоднородно затемнена,бронхи входят в долю, рез-ко деформируются и, не до-ходя до периферии, обрыва-ются. Они лишены мелкихветвей и сближены.

казали, что речь идет не о малигнизации, а о первичной неодно-родности всей группы опухолей, объединенных термином «аде-нома».

99

Если аденому цилиндроматозного типа давно предложенообозначать как аденоматозно-кистозную карциному, то карцино-вды (наиболее часто встречающийся тип аденомы) тоже делятна доброкачественные и злокачественные. Именно при злокаче-ственных карциноидах и наблюдается метастазирование в лим-фатические узлы корня и средостения, что и позволяет диффе-ренцировать их от доброкачественных [Рыбакова Н. И. и др.,1987]. Они могут быть как внутрибронхиальными (центральны-ми), так и периферическими, проявляющимися в виде округлыхобразований. Отличить же аденому от других доброкачествен-ных опухолей (гамартома, фиброма, невринома и т. п.), не содер-жащих известковых включений, можно лишь с помощью цито-или гистологического исследования биоптата.

Доброкачественные опухоли бронхов чаще всего обнаружи-ваются у лиц моложе 40 лет, нередко они встречаются у деву-шек и юношей до 20 лет.

При достижении соответствующих размеров опухоль вызы-вает непроходимость бронха. Развивающийся при этом обструк-тивный пневмонит обусловливает клиническую картину заболе-вания, ибо симптомы внутрибронхиальной опухоли — это клини-ческие проявления ее осложнений. Часто правильный диагнозустанавливается не сразу. Вначале больных лечат от остройпневмонии, затем от затянувшейся и, наконец, от хроническойпневмонии. Часть больных лечат и по поводу несуществующеготуберкулеза. Нередко ставят диагноз рака легкого. После интен-сивного противовоспалительного лечения острые явления сти-хают, тень в легком уменьшается, а иногда даже исчезает ибольных выписывают. Через несколько недель или месяцев всеповторяется сначала, и такое положение нередко наблюдаетсядлительное время.

Периоды ремиссии укорачиваются, а периоды обостренияудлиняются, изменения в легких, определяемые рентгенологиче-ски, прогрессируют. Правда, прогрессирование подчас выглядитстоль своеобразно, что позволяет говорить об улучшении и дажеоб излечении. Речь идет о развитии ателектаза и, следовательно,о постепенном уменьшении объема доли или даже двух долейлегкого (при локализации опухоли в промежуточном бронхесправа). В конце концов, ателектазированный участок настолькоуменьшается, что перестает быть видимым в прямой проекции,перекрываясь тенью сердца. Это создает иллюзию излечения.

Главная жалоба больных — на кашель с мокротой. Постепен-но мокрота из слизистой становится гнойной и количество ее на-растает. Примерно у 7з больных наблюдается кровохарканье,которое может быть первым симптомом, заставляющим больногообратиться к врачу. Со временем появляются жалобы на нара-стающую одышку. Молодой возраст больных, периодически воз-никающее воспаление в одном и том же месте и, что особенноважно, длительность болезни, заставляют думать в первую оче-редь о внутрибронхиальной доброкачествеиной опухоли.

100

Рентгенологическая картина внутрибронхиальных доброкаче-ственных опухолей складывается из двух компонентов — легоч-ного и бронхиального. В зависимости от локализации аденомыили другой внутрибронхиальной доброкачественной опухолиопределяется затемнение сегмента, доли или всего легкого. Какправило, аденомы располагаются в долевых бронхах, иногда уве-личиваясь в размерах, закупоривают промежуточные и дажеглавные бронхи. В сегментарных бронхах они локализуются ре-же. В связи с их медленным ростом можно наблюдать различныефазы развития пневмонита, начиная от обструктивных пневмо-ний и кончая бронхоэктазами, ретенционными кистами, цирро-зом. Иногда можно видеть картину хронической неспецифиче-ской пневмонии или абсцесса легкого.

Ввиду того что все эти изменения неспецифичны, т. е. могутбыть как первичными, так и обусловленными центральным ра-ком, инородным телом бронха, туберкулезом, внутрибронхиаль-ной доброкачественной опухолью, наиболее важно выяснить со-стояние бронха, вентилирующего пораженные отделы. Посколькуобычно опухоль располагается в крупном бронхе, при томогра-фии удается не только обнаружить опухоль бронха, но и уточ-нить состояние легкого. При ателектазах левого легкого можноувидеть медиастинальную грыжу. На томограмме видна культябронха, отличающаяся от раковой тем, что просвет культи ширенормального просвета бронха, линия обрыва четкая, вогнутая,стенки культи ровные, неинфильтрированные, сохраняется ин-спираторное расширение пораженного бронха. Хотя длитель-ность заболевания, молодой возраст больных и характер рентге-нологической картины дают возможность поставить на первоеместо доброкачественную внутрибронхиальную опухоль, оконча-тельно вопрос может быть решен только с помощью бронхоско-пии с биопсией.

Мы не раз были свидетелями того, как опытные бронхологина основании осмотра давали заключение о наличии аденомы, апри гистологическом исследовании обнаруживался рак. Бронхо-графия (рис. 1.51) дает возможность более четко определитьформу и размеры культи бронха и главное судить о характереретростенотических изменений, что имеет решающее значениепри планировании операций. С этой целью следует производитьбронхографию. При расположении аденомы в главном или про-межуточном бронхе на бронхограммах можно увидеть дефектнаполнения. Иногда удается ввести контрастное вещество меж-ду стенкой бронха и опухолью, выявить симптом контрастнойкаймы, окружить опухоль контрастным веществом со всех сторон(рис. 1.52). В некоторых случаях можно видеть аденому по типу«айсберга», когда одна часть ее находится в просвете бронха, адругая вне его.

Если при расположении в долевых бронхах на томограммахопределяются культя бронха и лишь проксимальный край самойопухоли, то при локализации в главном и промежуточном брон-

101

Рис. 1.51. Фрагмент брон-хограммы. Культя левогоглавного бронха привнутрибронхиальной доб-рокачественной опухоли.Операция.

хах можно видеть всю опухоль в виде однородного затемненияс гладкими контурами, выделяющимися на фоне воздушногобронха. При бронхографии, как мы уже указывали, обнаружи-вается дефект наполнения овальной формы и довольно значи-тельных размеров.

В этих случаях при рентгеноскопии удается зафиксироватьна выдохе смещение средостения в здоровую сторону; на вдохеоно почти полностью возвращается в исходное состояние. Этосвязано с тем, что вследствие клапанного механизма закупоркина выдохе не весь воздух выходит из пораженного легкого и сре-достение смещается в сторону более низкого давления. На вдохедавление выравнивается. При небольших опухолях и в I стадиинарушения бронхиальной проходимости (сквозной частичныйбронхостеноз, гиповентиляция) наблюдаются обратные соотно-шения: при резком и глубоком вдохе срединная тень смещаетсяв пораженную сторону, а при выдохе возвращается на место(симптом Гольцкнехта — Якобсона). Это служит первым рентге-нологическим симптомом заболевания, так как пневмонит можетеще не развиться.

1.11.1. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКАВНУТРИБРОНХИАЛЬНЫХ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ

Дифференциация внутрибронхиальных доброкачественных опу-холей от центрального рака, острой, затянувшейся и хроническойпневмонии, туберкулеза описана выше.

102

Рис. 1.52. Рентгенологические картины при аденомах бронхов (схематическиезарисовки с бронхограмм и томограмм) [Розенштраух Л. С, Рождествен-ская А. И., 1968].Римские цифры — порядковые номера зональных бронхов, арабские — порядковые но-мера сегментарных бронхов.

1.11.1.1. Доброкачественные опухоли бронхови инородные тела

Отличие внутрибронхиальных опухолей от бронхолитов не пред-ставляет трудностей и осуществляется с помощью томографии(см. рис. 1.22, 1.43, 1.44). Так же обстоит дело с рентгеноконт-растными инородными телами; томография имеет преимущество

103

перед бронхоскопией, ибо инородные тела, как правило, покры-ваются грануляциями, что при бронхоскопии может привести кошибочному заключению. Неконтрастные инородные тела, наи-более часто встречающиеся у детей, диагностируются с помощьюбронхоскопии. К тому же у детей доброкачественные опухоливозникают чрезвычайно редко.

1.11.1.2. Доброкачественные опухолии ателектатические бронхоэктазы

Доброкачественные внутрибронхиальные опухоли могут датьклиническую и рентгенологическую картину, характерную дляателектатических бронхоэктазов. С помощью томографии можновыяснить, являются ли бронхоэктазы первичными или вторичны-ми, т. е. проявлением обструктивного, длительно текущего пнев-монита. В последнем случае, кроме бронхоэктазов, в крупномбронхе видна опухоль, являющаяся причиной их возникнове-ния.

1.12. ПОРОКИ, СВЯЗАННЫЕ С НЕДОРАЗВИТИЕМБРОНХИАЛЬНОГО ДЕРЕВА

Принято различать четыре степени недоразвития в зависимостиот локализации и времени возникновения [Феофилов Г. Л., 1970;Monaldi V., 1959].

I с т е п е н ь . Отсутствует первичная бронхиальная почка ивозникает а г е н е з и я л е г к о г о . Развитие порока относится к26—30-му дню эмбрионального периода. Основным признакомявляется полное отсутствие с одной стороны главного бронха илегочной артерии. В некоторых случаях при этом пороке, так жекак при аплазии легкого и всех других пороках этой группы,больные могут дожить до преклонного возраста и не предъявлятьжалоб. Объясняется это хорошей, длительно развивающейсякомпенсацией здорового легкого.

Больные обращаются к врачам тогда, когда у них заболева-ет единственное легкое и развивается легочно-сердечная недоста-точность. При этом выявляется описываемый порок, для которо-го характерны западение половины грудной клетки, сужениемежреберий, сколиоз, резкое смещение трахеи, пищевода и серд-ца в больную сторону. Здоровое легкое вздуто, и часть его про-лабирует через слабые места средостения в сторону затемнения,делая его тень неоднородной. Купол диафрагмы стоит высоко ине дифференцируется на фоне затемнения. Описанная картинанепатогномонична. Такая же рентгенологическая картина отме-чается при длительно текущих заболеваниях легких, в частностипри фибротораксе, закупорке главного бронха доброкачествен-ной опухолью и инородным телом, прорыве казеозного лимфати-ческого узла в главный бронх и т. д. Доказательными для агене-зии являются данные томографии, бронхоскопии или бронхогра-

104

фии, с помощью которых устанавливается, что трахея перехо-дит в единственный главный бронх. При ангиопульмонографииподтверждается отсутствие легочной артерии с одной стороны.Этот порок, как и аплазия легкого, часто сочетается с другимипороками и аномалиями со стороны другого легкого, диафрагмы,сердца, скелета и др. При бронхографии здорового легкого уда-ется увидеть, что часть бронхов переходит в противоположнуюсторону, что обусловлено наличием грыжи средостения.

П р и а п л а з и и л е г к о г о нарушается развитие первичнойбронхиальной почки, что приводит к недоразвитию главногобронха и отсутствию легочной паренхимы. Этот порок развива-ется в те же сроки, что и агенезия. Все сказанное об агенезии,полностью относится и к аплазии легкого, за исключением того,что при томографии, бронхоскопии или бронхографии обнаружи-вается культя главного бронха.

Общность таких кардинальных черт, как момент формирова-ния и клинико-рентгенологическая картина, при этих двух степе-нях порока, делают целесообразным отнесение их обоих к I сте-пени. Недоразвитие бронхиального дерева II степени, как счита-ет и V. Monaldi (1959), характеризуется агенезией и аплазиейотдельных долей легкого.

II с т е п е н ь . Развитие бронхиального дерева останавливает-ся на уровне долевых и сегментарных бронхов — а г е н е з и я иа п л а з и я д о л е й л е г к о г о . Порок возникает между 30-ми 40-м днем внутриутробного периода. Встречается очень редкоОтмечается перерастяжение оставшихся долей легких, замещаю-щих врожденный дефект легочной ткани. На томограммах, бронхограммах, при бронхоскопии определяется полное отсутствиесоответствующего долевого бронха при агенезии либо его куль-тя при аплазии (рис. 1.53). Отсутствие соответствующей ветвилегочной артерии при ангионульмонографии делает диагноз наи-более достоверным. Такая проверка тем более необходима, чтомногие заболевания легких могут протекать с резко выраженнымателектазом и циррозом доли и ампутацией или культей бронха.Врожденную агенезию и аплазию доли можно диагностироватьлишь после достоверного исключения приобретенных заболева-ний, о которых речь шла ири описании агенезии всего легкого.

III с т е п е н ь — г и п о п л а з и я л е г к о г о и д о л и . Форми-рование структурных элементов легкого прекращается в конце2-го месяца внутриутробной жизни. А. И. Абрикосов (1947) от-мечает, что при гипоплазированном, недоразвитом, рудиментар-ном легком главный бронх дает несколько ветвей, но все ониоканчиваются слепо в недоразвитой легочной ткани. Нередко этибронхи расширены. Аналогичная картина наблюдается при пора-жении более мелких структурных единиц легкого. Гипоплазияможет быть выражена в разной степени. Наиболее типичнымипризнаками порока Г. Л. Феофилов (1968) считает: 1) бронхо-графические симптомы (контрастируются короткие и резко де-формированные крупные бронхи, заканчивающиеся кистовидны-

105

Рис. 1.53. Обзорная рентгенограмма (а): аплазия средней и нижней долейсправа. Треугольное затемнение в области правого кардиодиафрагмалыюгоугла и разрежение легочного рисунка справа. На прямой томограмме (б) вид-на четырехугольная культя промежуточного бронха. Бронхограмма (в): куль-тя промежуточного бронха, резкая деформация, расширение и перераспреде-ление бронхов верхней доли.

ми расширениями. Мелкие бронхи не контрастируются, ибо от-сутствуют); 2) внешний вид легкого на операции (оно багровогоцвета, не разделено на доли и не содержит угольного пигмента,так как не обладает функционирующей легочной паренхимой);3) полную или почти полную агенезию альвеол при микроскопи-ческом исследовании.

Порок выявляется случайно. Иногда больные поступают сжалобами, характерными для нагноительного процесса. На то-мограммах и бронхограммах видны слепо оканчивающиеся, рас-ширенные, короткие бронхи, что отличает заболевание от агене-зии и аплазии легкого и его долей. Жалобы больных и клиниче-ская картина болезни обусловлены присоединением вторичнойинфекции и нагноения, что затрудняет дифференциацию от при-обретенных бронхоэктазов. Ангиография малоинформативна. Всеэто явилось причиной расширительного толкования данной ано-малии, которая, как и предыдущие, встречается нечасто. Безус-ловно, окончательный ответ можно получить после гистологиче-ского исследования, когда установлены полная агенезия альвеоли ^отсутствие угольного пигмента в легочной ткани.

IV с т е п е н ь — нарушение образования мелких разветвле-ний бронхиального дерева, лежащих за субсегментарными брон-хами, Описано в разделе, посвященном тонкостенным полостямлегких (см. том II).

Резюмируя сказанное об агенезии, аплазии и гипоплазии лег-кого или его долей, можно прийти к заключению, что: 1) онивстречаются редко; 2) за исключением гипоплазии, к которойприсоединяется нагноение, пороки развития обычно протекаютбессимптомно и выявляются случайно; 3) для них характерносочетание затемнения всего легкого или доли с резкой деформа-цией грудной клетки, сопровождающейся сужением межребер-ных промежутков, сколиозом, смещением органов средостения,наличием пролабирования здорового легкого в сторону пораже-ния через слабые места средостения; 4) решающими являютсяданные томографии и бронхографии (полное отсутствие бронхаили четырехугольная культя его), бронхоскопии (отсутствие вкульте рубцов, инородных тел, опухоли); 5) непреодолимыетрудности порой встречаются при распознавании гипоплазии идалеко зашедших бронхоэктазов, однако это не имеет сущест-венного значения при выборе метода лечения.

1.12.1. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПОРОКОВ,СВЯЗАННЫХ С НЕДОРАЗВИТИЕМ БРОНХИАЛЬНОГО ДЕРЕВА

Установить диагноз врожденной аномалии бронхиального дереваможно, лишь исключив значительно чаще встречающиеся приоб-ретенные заболевания, протекающие с затемнением легкого илидоли и приводящие к сужению легочного поля. В первую очередьимеются в виду доброкачественные и злокачественные внутри-бронхиальные опухоли, экзогенные и эндогенные инородные тела

107

Рис. 1.54. Схема дифференциальной диагностики агенезии, аплазии и гипопла-зии бронхов.! — схема обзорной рентгенограммы больного с врожденным недоразвитием бронхи-ального дерева и паренхимы легкого I, II, III степени; II — томографическая и брон-хографическая картины при агенезии левого главного бронха: трахея плавно переходитнепосредственно в правый главный бронх: III — томографическая и бронхографическаякартины при аплазии левого главного бронха: видна четырехугольная культя левогоглавного бронха: IV — томографическая и бронхографическая картины при гипоплазиилеьых бронхов; V — томографическая картина при центральном узловатом перибронхи-альном раке левого главного бронха: наряду с культей конической формы виден узелопухоли вокруг суженного бронха (срединная и левая косая проекции); VI — томогра-фическая картина при внутрибронхиальной доброкачественной опухоли, расположеннойв левом главном бронхе: культя четырехугольная, выпуклая в краниальном направле-нии, в косой проекции видна опухоль, расположенная у нижней стенки бронха; VII —рентгеноконтрастное инородное тело, расположенное в просвете главного бронха слева(прямая и косая проекции); VIII — томографическая и бронхографическая картина прициррозе легкого.

бронхов, туберкулезный и поствоспалительный цирроз легкого(рис. 1.54).

Внутрибронхиальные опухоли. На томограммах часто видныконическая культя и узел самой опухоли, что характерно дляцентрального узловатого рака. Культя Такой же формы виднапри бронхографии. Ни при агенезии, ни при аплазии легкого илиего доли культя не имеет конической формы. В том случае, есликультя четырехугольной формы, решающее значение имеют дан-ные бронхоскопии, при которой в просвете бронха видна добро-качественная или злокачественная опухоль, что подтверждаетсяс помощью биопсии.

Рентгеноконтрастные внутрибронхиальные инородные тела.На томограммах определяется интенсивное затемнение, проеци-

108

рующееся на фоне просвета бронха. Сложнее обстоит дело приналичии неконтрастного инородного тела. Разросшиеся вокругнего обильные грануляции могут обусловить появление на томо-граммах и бронхограммах изображения культи бронха. Прибронхоскопии можно отвергнуть диагноз агенезии или аплазии,а с помощью биопсии — и центрального рака легкого. После уда-ления грануляций можно увидеть и удалить неконтрастное ино-родное тело, чаще всего растительного происхождения.

Цирроз легкого. На обзорных снимках и флюорограммах за-болевание может дать картину, сходную с аномалиями развитиябронхов и паренхимы I—III степени. Однако на томограммах ибронхограммах видны резко измененные, но проходимые бронхи,что не соответствует агенезии и аплазии. Бронхи перераспреде-лены, но архитектоника их в основном сохранена. Кроме того, вчасти случаев на томограммах видны обызвествленные бронхо-пульмональные и медиастинальные лимфатические узлы и дру-гие туберкулезные изменения в пораженном и противоположномлегком. При бронхоскопии иногда выявляются свищи или рубцыв бронхах. Что касается отличительного распознавания гипопла-зии и бронхоэктатической болезни, то, как уже говорилось, вбольшей части случаев отличить приобретенные бронхоэктазы отразвившихся на фоне гипоплазии можно лишь после операции игистологического исследования. Исключением являются случаирезкой дезорганизации бронхиального дерева, когда оно делит-ся неправильно и на первый план выступают не столько истин-ные бронхоэктазы сколько слепо колбовидно заканчивающиесябронхи. При циррозе вторичные бронхоэктазы хотя и возникают,но не являются ведущими в клинической и рентгенологическойкартине. Преобладают развитие соединительной ткани, сморщи-вание легкого. На первый план выступает клиническая картинане столько нагноения, сколько хронического рецидивирующеговоспаления, часто вялотекущего, и хронического бронхита[Ищенко Б. И., 1982]. На томограммах и бронхограммах преоб-ладают признаки деформирующего бронхита, бронхи сближены,деформированы, имеются единичные бронхоэктазы. На томо-граммах при туберкулезном циррозе могут быть видны и кавер-ны (см. рис. 1.45).

1.13. ПРОЧИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

1.13.1. БРОНХИОЛО-АЛЬВЕОЛЯРНЫЙ РАК

Бронхиоло-альвеолярный рак (желатинозная или мукоцеллю-лярная аденокарцинома, массивный альвеолярный рак, аденома-тоз и др.) —своеобразная форма рака легкого, при которой на-блюдается уницентрический или мультицентрический рост рака,начинающегося в мельчайших бронхах и переходящего на стен-ки альвеол. На рис. 1.55 представлены основные рентгенологи-ческие проявления этой формы рака. В нижнем ряду схемы при-

109

Рис. 1.55. Частота различных вариантов бронхиоло-альвеолярного рака [Sto-rey et al., 1953].I — массивный плеврит; II — плеврит с узелками в том же и противоположном легком;ΙΠ — инфильтративные изменения в одной доле; IV — пневмониеподобный фокус в од-ной доле; V — прикорневое уплотнение; VI — солитарный периферический узел; VII —двусторонние узловатые изменения во всех долях; VIII — односторонние узловатые из-менения в одной и более долях; IX — уплотнение одной области с узловатыми образо-ваниями; X — уплотнение легкого и узелки в противоположном легком; XI — уплотне-ние всей или части доли; XII — уплотнение всего легкого.

ведены редкие наблюдения, при которых узелки сливаются, по-ражая долю или все легкое. Ведущим клиническим симптомомсчитается выделение большого количества (до 1 л) жидкой пе-нистой мокроты, но описаны наблюдения, когда этого не проис-ходит. Нарастают одышка и слабость, держится субфебрильнаятемпература тела, в мокроте появляются прожилки крови. Понашим данным, по отношению ко всем формам рака легкогобронхиоло-альвеолярный составляет менее 1% и лишь десятыепроцента приходятся на аденоматоз с поражением доли или все-го легкого.

Диагностика этой формы рака вообще и в виде долевого за-темнения в частности чрезвычайно сложна. Нередко правиль-ный диагноз ставится лишь после гистологического исследова-ния, произведенного после вскрытия. Больные поступают и на-блюдаются с диагнозом острой, затянувшейся или хроническойпневмонии. Лишь нарастание клинических проявлений, несмотряна интенсивное противовоспалительное лечение, заставляет тща-тельно исследовать мокроту на перстневидные клетки и неодно-кратно проводить бронхологическое исследование с забором ма-териала для цито- или гистологического исследования.

ПО

Ввиду того что процесс начинается в мелких бронхах и брон-хиолах и переходит на альвеолы, рентгенологически выявляетсяпневмониеподобное затемнение при неизмененных просветахкрупных бронхов (рис. 1.56).

1.13.2. ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗ ЛЕГКИХ

Поражение легочной ткани при этом заболевании, как правило,вторичное. Процесс переходит на легочную ткань либо из лим-фатических узлов средостения, либо вследствие лимфо- или ге-матогенной диссеминации. Изолированное поражение лимфогра-нулематозом легочной ткани встречается чрезвычайно редко.

В то же время при медиастинальной форме лимфогранулема-тоза, хотя и редко, но приходится наблюдать переход процесса налегочную ткань в виде односторонней или двусторонней инфильт-рации, напоминающей долевое или сегментарное затемнение. Бо-лее часто при этом наблюдаются интерстициальные изменения,особенно в начале прорастания в легкие.

При генерализации лимфогранулематоза в легких могут воз-никнуть вторичные инфильтраты, имеющие, как правило, округ-лую форму. В терминальном периоде болезни эти инфильтратымогут распадаться, образуя «лимфогранулематозные каверны»,стенки которых образованы специфической тканью.

Иногда наблюдаются ателектазы долей или сегментов легкихиз-за врастания лимфогранулематозной ткани в бронхи (см.рис. 1.57).

При наличии увеличенных периферических лимфатическихузлов, которые можно взять на гистологическое исследование,диагностика не представляет трудностей. Даже в отсутствиепальпируемых узлов, при поражении лимфатических узлов сре-достения, особенно переднего, рентгенолог имеет все основаниясвязать обнаруженное в легком затемнение с поражением лим-фатических узлов и поставить диагноз системного злокачествен-ного изменения лимфатических узлов средостения с распростра·нением на легочную ткань.

Необходимую верификацию можно осуществить путем биоп-сии. Если в анамнезе имеется указание на лучевое лечение поповоду верифицированного ранее лимфогранулематоза, то появ-ление стойко держащегося в легком затемнения также требуеттщательного изучения.

В заключение приводим наиболее часто встречающиеся рент-генологические проявления медиастинально-легочной формылимфогранулематоза (рис. 1.57).

1.13.3. ЭОЗИНОФИЛЬНОЕ ЛЕГКОЕ

Под эозинофильным легким (эозинофильный легочный инфильт-рат) понимают инфильтрацию легочной ткани с преобладаниемв инфильтрате эозинофилов. В периферической крови количество

111

Рис. 1.56. Левая боковаятомограмма (а) и брон-хограмма (б). Затемнениебазальнозадних сегментовнижней доли; контрасти-рованы просветы мелкихбронхов. При гистологи-ческом исследовании уда-ленной нижней доли ус-тановлен бронхиоло-аль-веолярный рак.

Рис. 1.57. Рентгенологические проявления медиастинально-легочного лимфо-гранулематоза (схема).1 — тяжистые интерстициальные изменения: 1 — прямое врастание из средостения, 2—прямое врастание из корня; II — крупноочаговые (узловатые) изменения: 1 — диссеми-нированные, 2 — ограниченные или одиночные; III — мелкоочаговые (узелковые) изме-нения; IV — инфильтративные изменения: 1 — фокусы инфильтративного уплотнения;2 — поражение сегмента, доли.

эозинофилов может быть повышенным или оставаться нормаль-ным [Dorieux р_; Solal-Celigny P., 1981]. Первопричинами эози-нофильных инфильтратов могут быть аллергические реакции напаразитарные, грибковые заболевания, медикаменты и др. Кли-нические проявления могут отсутствовать или быть нерезко вы-раженными; в более тяжелых случаях наблюдаются приступыодышки, напоминающие бронхиальную астму, повышение темпе-ратуры тела, нарушение общего состояния и др. Из паразитар-ных заболеваний чаще встречаются шистосоматоз, аскаридоз, изгрибковых — бронхопульмональные аспергиллезы. Из медика-ментов аллергию чаще всего вызывают антибиотики, сульфанил-амиды, ацетилсалициловая кислота и др. Рентгенологическичаще всего определяются псевдотуберкулезный инфильтрат, оча-говоподобные тени; редко затемнение может напоминать сегмен-тарную или долевую пневмонию. D. Morrison и A. Goldman(1979) рентгенологические картины при лекарственном пораже-нии легких делят на пять групп: 1) диффузные интерстициаль-ные (ретикулонодулярные); 2) диффузные уплотнения воздухо-носного пространства; 3) плевральный выпот; 4) расширение

113

Рис. 1.58. Обзорные рентгенограммы (а, б), выполненные с интервалом в одиндень у больного с эозинофильной пневмонией.

корней легких или средостения; 5) локализованные уплотнениялегких. Лекарственное поражение легких характеризуется быст-рым (в течение нескольких дней) исчезновением изменений(рис. 1.58).

Данные, приведенные в табл. 1.1 и 1.2, облегчают дифферен-циальную диагностику заболеваний этой группы.

114

Т а б л и ц а 1.1

Деление процессов, вызывающих тотальные, долевые,сегментарные затемнения, по принципу проходимости бронха

Бронхи непроходимы Бронхи проходимы

Центральный, преимуществен-но эндобронхиальный ракЦентральный узловатый рак

Доброкачественные внутри-бронхиальные опухолиТуберкулезный пневмонитИнородные тела бронхов

Агенезия, аплазия

Острые и затянувшиеся пнев-монииХроническая неспецифическаяпневмонияТуберкулезный лобит, казеоз-ная пневмонияЦиррозыАтелектатические бронхоэкта-зыПлевритГипоплазияЦентральный перибронхиаль-ный разветвленный ракБронхиоло-альвеолярный рак(аденоматоз)

Т а б л и ц а 1.2

Деление затемнений в пределах анатомических границ по состоянию бронхов.Выбор уточняющих методов исследования *

Культя бронха натомограммах ибронхограммах

Бронхи проходимы,не изменены

Бронхи проходимы,резко сужены

Бронхи проходимы,резко деформирова-

ны

Центральный эндо-бронхиальный иперибронхиальный(узловатый) раклегкого **Доброкачествен-ные внутрибронхи-альные опухоли *Внутрибронхиаль-ные инородные те-ла *Туберкулезныйпневмонит **Агенезия, апла-зия**

Острая пневмония

Туберкулезный ло-бит, казеознаяпневмонияЭкссудативныйплеврит, включаяосумкованный ***Аденоматоз ****

Центральный пери-бронхиальный раз-ветвленный раклегкого ***

Хроническая неспе-цифическая пнев-мония

Цирроз

Ателектатическиебронхоэктазы

Гипоплазия легко-го

* Основные методы: обзорная рентгенография, крупнокадровая флюорография, то-мография, бронхография в двух проекциях.

** Показана бронхоскопия с биопсией.*** Показана бронхоскопия с катетеризацией бронхов.

**** Показана трансторакальная пункция.

2. ЗАТЕМНЕНИЯ БЕЗ АНАТОМИЧЕСКИХ ГРАНИЦ

2.1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ

В эту группу входят заболевания, рентгенологически проявляю-щиеся затемнениями, протяженность которых не соответствуетсегментам или долям легких, будь то воспалительные, опухоле-вые, грибковые и другие процессы.

2.2. МЕТОДИКИ ИССЛЕДОВАНИЯ

С целью уточнения анатомического субстрата анализируемыхв данном разделе затемнений без анатомических границ и уста-новления нозологического диагноза применяются не толькостандартные рентгенологические методики, используемые во всехслучаях, но и дополнительные, показания к которым устанавли-ваются индивидуально. К этим методикам относятся:

1. Многопроекционная и многоосевая рентгеноскопия и рент-генография, электрорентгенография.

2. Многопроекционная томография, включая поперечнуюкомпьютерную.

3. Бронхография.4. Ангиопульмонография.5. Зондирование бронхов под местной анестезией.6. Пункционная биопсия под контролем экрана (транстрахе-

альная, трансбронхиальная, транспариетальная пункция).Материалы, полученные при помощи указанных методик, со-

поставляют с клиническими и лабораторными данными и резуль-татами других дополнительных исследований, чтобы сформули-рованный диагноз отражал все проявления и особенности каж-дого изучаемого заболевания.

Среди затемнений без анатомических границ, наблюдающих-ся в норме, следует упомянуть тени молочных желез у женщин(и у мужчин при гинекомастии), а также тени больших грудныхмышц, особенно оправа, более заметные у мужчин, занимающих-ся физическим трудом.

2.3. ПНЕВМОНИЧЕСКИЕ ИНФИЛЬТРАТЫ

При воспалительном поражении легких в процесс может вовле-каться межуточная ткань, или паренхима легкого; в ряде случаевпневмонический процесс захватывает интерстиций и альвеоляр-ный аппарат. Рентгенологическая картина при этих состоянияхразлична.

116

Так, при интерстициальной пневмонии в основном обнаружи-ваются множественные тяжистые тени, располагающиеся какраднально, так и в виде тонкостенных колец, окружающих доль-ки и ацинусы. В случае преимущественного поражения альвео-лярного аппарата, что отмечается при ряде бактериальныхпневмоний, выявляются пятнистые затемнения с размытыми гра-ницами (если воспалительная инфильтрация не ограниченамеждолевой плеврой). Наконец, для вирусных пневмоний харак-терно сочетание интерстициальных изменений с паренхиматоз-ными, что рентгенологически выражается в наличии усиленногои деформированного легочного рисунка, на фоне которого видныобширные малоинтенсивные и нечетко очерченные затемнения.

Среди бактериальных пневмоний, проявляющихся затемне-ниями без анатомических границ, следует упомянуть некоторыеразновидности крупозной пневмонии, сливную бронхопневмонию,стафилококковую, фриндлендеровскую пневмонии, пневмониипри инфекционных заболеваниях (тифы, паратифы, скарлатина,туляремия) и др.

2.3.1. КРУПОЗНАЯ ПНЕВМОНИЯ

Как указано в разделе 1, крупозная пневмония часто протекаетатипично. В связи с ранним применением таких эффективныхсредств, как антибиотики и сульфаниламиды, во многих случаяхне наблюдается последовательной смены патологоанатомическихстадий (прилив, красное и серое опеченение, разрешение), счи-тавшихся характерными для этой пневмонии. По той же причинеболезнь лишь в части наблюдений захватывает целые доли, огра-ничиваясь в большинстве случаев меньшим объемом поражения.В связи с этим в настоящее время термин «долевая пневмония»,длительное время применявшийся как синоним термина «крупоз-ная пневмония», не может считаться таковым.

Рентгенологическая картина сегментарной крупозной пневмо-нии рассмотрена в разделе 1. Здесь мы остановимся на тех слу-чаях, когда проявлением этого заболевания служат затемнениябез анатомических границ. Речь идет, в частности, о так назы-ваемых п е р и с ц и с с у р и т а х , т. е. воспалительных процессах,локализующихся по периферии долей и примыкающих к междо-левым щелям. Для перисциссурита характерны следующие рент-генологические признаки: 1) наличие четкого контура по ходумеждолевой плевры и нечеткость очертаний на границе со здо-ровой легочной тканью; 2) выявляемость просветов сегментар-ных, а иногда и субсегментарных бронхов на фоне затемнения;3) отсутствие объемного уменьшения пораженного отдела легко-го и как следствие этого обычное расположение и нормальнаяконфигурация междолевой щели; 4) умеренная реакция корня ввиде его расширения и некоторой гомогенизации на уровне рас-положения перисциссурита. Все эти признаки позволяют отли-чить перисциссурит от сегментарного ателектаза и цирроза, а

117

также от междолевого выпота. Распознавание облегчают рентге-нограммы и томограммы в боковой проекции, и в необходимыхслучаях бронхограммы (рис. 2.1).

2.3.2. СЛИВНАЯ БРОНХОПНЕВМОНИЯ

Эта разновидность бактериальной пневмонии в большинстве слу-чаев проявляется очаговыми изменениями, анализу которых по-священ раздел 4. В определенной части наблюдении имеет местослияние группы очагов в обширные затемнения без четких анато-мических границ, нередко вызывающие необходимость в диффе-ренциации от других заболеваний. Подобные обширные затемне-ния возникают обычно у нелеченых или ослабленных больных.Они чаще располагаются в нижних или средних поясах, иногдазанимая всю ширину легочного поля. Интенсивность этих затем-нений выше в центральных отделах; очертания их нечеткие, раз-мытые. Переход в здоровую легочную ткань постепенный, безчетких границ. Иногда в том же или контралатеральном легкомнаряду со сливным затемнением могут обнаруживаться малоин-тенсивные дольковые или ацинозные очаги. Корни легких присливных пневмониях обычно расширены, структура их более од-нородна, чем в норме, некоторые компоненты плохо различа-ются.

В отдельных случаях сливные пневмонические фокусы могутувеличиваться до размеров доли. Это так называемые п с е в д о -л о б а р н ы е п н е в м о н и и . От истинных долевых процессових отличает не совсем однородная структура, так как часто нажестких снимках и особенно на томограммах можно определить,что затемнение состоит из нескольких фокусов, сливающихсямежду собой. Кроме того, в большинстве случаев по краям долиможно обнаружить более или менее прозрачные участки. Нали-чие воспалительных очагов за пределами основного инфильтрататакже является доводом в пользу того, что речь идет о бронхо-пневмонии, а не об истинной крупозной пневмонии.

Относительно быстрое рассасывание выявленного инфильтра-та позволяет исключить специфический туберкулезный характерего. В некоторых случаях приходится производить анализ мокро-ты на микобактерии туберкулеза, а также туберкулиновыепробы.

При так называемых ц е н т р а л ь н ы х п н е в м о н и я х за-темнение располагается в медиальном отделе легкого, в то вре-мя как наружный отдел остается свободным. В большинстве слу-чаев на рентгенограммах в прямой проекции подобная картинаявляется результатом проекционного наложения инфильтрата накорень и прикорневую область. При повороте больного в боковоеположение выясняется, что в действительности инфильтрат рас-полагается в переднем или заднем отделе легкого (III, IV илиVI сегмент), нередко в виде перисциссурита. Особенно отчетливоэто видно на компьютерных томограммах (рис. 2.2).

118

Рис. 2.1. Рентгенограмма в боковой проекции (а): крупозная пневмонрисциссурит. На поперечной компьютерной томограмме (б) отчетливопросветы бронхов на фоне затемнения («воздушная бронхография»).

Рис. 2.2. Обзорная рентгенограмма (а): затемнение проецируется на тень кор-ня и прикорневую зону — так называемая центральная пневмония правоголегкого. На компьютерной томограмме (б) перисциссурит, расположенныйвпереди от главной междолевой щели.

2.3.3. СТАФИЛОКОККОВАЯ ПНЕВМОНИЯ

Одна из разновидностей пневмонических процессов, проявляю-щихся рентгенологически затемнением без анатомических гра-ниц,— стафилококковая пневмония. Частота этого заболеванияза последние годы значительно увеличилась. Различают первич-ную стафилококковую пневмонию, возникающую обычно брон-хогенным путем, и вторичную, развитие которой связано с гема-тогенным заносом в легкие из какого-либо гнойного очага(остеом'иелит, мастоидит, аднексит и др.). Первичная стафило-кокковая пневмония чаще возникает у ослабленных больных, де-тей и лиц преклонного возраста. Клиническая картина характе-ризуется высокой температурой тела, кашлем с мокротой, ци-анозом, одышкой, нередко легочной недостаточностью. Для под-тверждения диагноза существенное значение имеет обнаружениезолотистого или белого стафилококка в мокроте (при вторичнойстафилококковой пневмонии — в крови).

Рентгенологически выявляется затемнение неопределеннойформы, располагающееся несколько чаще в нижнем или среднемпоясе легочного поля и не имеющее четких очертаний. Иногданаблюдается несколько подобных затемнений, обладающих вы-раженной склонностью к слиянию. На фоне затемнения рано воз-никают участки просветлений, отражающих распад и расплавле-ние легочной ткави (рис. 2.3). Образующиеся абсцессы имеюттонкие стенки и напоминают нагноившиеся кисты. Для стафило-кокковой пневмонии характерна быстрая динамика: в течениенескольких дней возникают новые полости, другие полости очи-щаются, инфильтрат увеличивается или, напротив, заметноуменьшается. Тень корня легкого на стороне поражения расши-ряется и гомогенизируется. Нередким осложнением являетсяпрорыв в плевру с образованием эмпиемы. Исходом стафилокок-ковой пневмонии служат иневмосклероз, цирроз, иногда переходв хроническую пневмонию.

Вторичная гематогенная стафилококковая пневмония обычнопроявляется множественными инфильтративными тенями в обо-их легких.

2.3.4. ФРИДЛЕНДЕРОВСКАЯ ПНЕВМОНИЯ

Эта разновидность пневмонии часто представляет собой долевойпроцесс, но в ряде случаев, особенно в ранних стадиях развития,рентгенологически проявляется в виде затемнений без анатоми-ческих границ. Фридлендеровская пневмония составляет не бо-лее 0,5—1% случаев острых пневмоний, вызывается грамотрица-тельной палочкой Klebsiella pneumoniae, поражает чаще мужчинв возрасте 40 лет и старше. В рентгенологической картине раз-личают несколько стадий развития. Вначале выявляются очаго-вые тени, отличающиеся от таковых при пневмококковой бронхо-пневмонии расположением на периферии легочного поля. Затем

121

:. 2.3. Томограмма в прямой проекции (а). Стафилококковая деструктвмония. Видны слившиеся полости распада в нижней и язычковойого легкого. Компьютерная томограмма (б).

Рис. 2.4. Томограмма впрямой проекции. Распади расплавление легочнойткани при фридлендеров-ской пневмонии.

очаги сливаются между собой, образуя инфильтраты без анато-мических границ. Дальнейшее развитие процесса сопровождает-ся возникновением псевдодолевых, а затем и долевых затемне-ний. Интенсивность этих затемнений высока, они однородны.Размеры пораженной доли легкого увеличиваются, границы еестановятся выпуклыми, срединная тень смещается в противопо-ложную сторону. Наконец, в последней стадии появляются мно-жественные абсцессы (рис. 2.4); смертность достигает 70%.

2.3.5. ПНЕВМОНИИ ПРИ ТИФАХ И ДИЗЕНТЕРИИ

Пневмонии носят очаговый характер. При слиянии очаговых те-ней в отдельных случаях могут наблюдаться обширные затемне-ния без четких очертаний, не имеющие анатомических границ.Вследствие неполного слияния очагов эти затемнения неоднород-ны. Затемнения различных размеров без анатомических границмогут встречаться также при т у л я р е м и и и б р у ц е л л е з е .Эти процессы отличаются от других выраженной гиперплазиейлимфатических узлов корней.

2.3.6. РИККЕТСИОЗНАЯ ПНЕВМОНИЯ

Эта разновидность пневмонии впервые описана в 1937 г. во вре-мя эпидемии среди животноводов в австралийской провинцииКвинсленд, откуда ее название «квинслендская лихорадка, или

123

Ку-лихорадка» (по начальной букве оригинальной транскрипциинаименования этой провинции — Queensland). Возбудителем ееявляется Rickettsia burneti, основным резервуаром которой явля-ется крупный рогатый скот. Заболевание передается чаще всегоаэрогенным путем.

Рентгенологические проявления риккетсиоэной пневмонииразличны. В части случаев наблюдаются множественные очаго-вые затемнения, напоминающие затемнения при бактериальнойбронхопневмонии. Иногда имеют место сегментарные и долевыеинфильтраты. Могут выявляться крупные сливные инфильтраты,границы которых не соответствуют сегментам и долям. Тени по-добных инфильтратов появляются обычно на 2—3-й день заболе-вания; нередко они бывают двусторонними. Характерна локали-зация их в наружных отделах средних и нижних поясов. Теникорней легких в большинстве случаев структурны, не расшире-ны. Экссудативная реакция плевры встречается редко и маловыражена. Обратное развитие легочных изменений протекаетмедленнее, чем при бактериальных пневмониях (3—5 нед). Рас-пад инфильтратов, а также развитие хронической пневмониинаблюдаются крайне редко.

2.3.7. ВИРУСНЫЕ ПНЕВМОНИИ

Для рентгенологической картины многочисленных вирусныхпневмоний характерно в первую очередь усиление легочного ри-сунка вследствие отека и воспаления перибронхиальной и пери-васкулярной ткани. При этом рисунок сохраняет радиальное на-правление— от корней легких к периферии. Сходную картинуможно наблюдать при повышенном кровенаполнении легких.Различить эти процессы можно при помощи пробы Вальсальвы.При натуживании после глубокого вдоха с закрытой голосовойщелью избыточная кровь из легочных сосудов «выжимается» илегочный рисунок нормализуется. Если же причиной усилениярисунка является инфильтрация интерстициальной ткани, какпри вирусных пневмониях, то легочный рисунок остается избы-точным и на высоте пробы Вальсальвы.

Вслед за инфильтрацией перибронхиальной и периваску-лярной ткани возникают отек и воспаление интерстициальнойткани, окружающей дольки и ацинусы, что приводит к деформа-ции легочного рисунка, приобретающего ячеистый характер. Че-рез 2—4 дня к картине интерстициальной пневмонии часто при-соединяется инфильтрация легочной паренхимы. Наряду сочаговыми изменениями иногда могут наблюдатья и более обшир-ные затемнения, обычно но форме и распространению не соответ-ствующие долям и сегментам легких. Эти затемнения без анато-мических границ характеризуются периферическим расположе-нием, чаще всего в средних и нижних поясах, причем отличаютсяот подобных затемнений малой интенсивностью, особенно в на-чальных стадиях развития. По мере усиления инфильтрации и

124

Рис. 2.5. Обзорная рентгенограмма, двусторонняя вирусная пневмония III ста-дии. На фоне усиленного и деформированного легочного рисунка видны мно-жественные инфильтраты в обоих легких, не имеющие четких анатомическихграниц.

увеличения затемнений их интенсивность возрастает и прибли-жается к обычной. По данным Н. Schinz и др. (1973), возникно-вение затемнений при вирусных пневмониях соответствуетIII стадии заболевания: I стадия — трахеобронхитическая, II—•перибронхитическая, III — пневмоническая (рис. 2.5).

Течение вирусных пневмоний в большинстве случаев доволь-но длительное — 3—6 нед, иногда более. Вначале рассасываютсяпневмонические фокусы; легочный рисунок нормализуется позд-нее. Распад пневмонических фокусов при вирусных пнев-мониях встречается редко, обычно при наслоении бактериальнойфлоры. При благоприятном течении процесса после ликвидациивсех проявлений вирусной пневмонии рентгенологическая карти-на может полностью нормализоваться. Однако в ряде случаевотмечается переход в хроническую пневмонию.

2.3.8. ХРОНИЧЕСКАЯ ПНЕВМОНИЯ

Одним из возможных исходов острой пневмонии является на-ступление хронической стадии ее. Характерно разрастание соеди-нительной ткани, хронический деформирующий бронхит, бронхо-эктазы, абсцедирование. В части случаев протяженность

125

Рис. 2.6. Обзорная рентгенограмма (а); компьютерная томограмма (б); брон-хограмма (в). Хроническая пневмония правого легкого.

Рис. 2.6, в. П р о д о л ж е н и е .

хронической пневмонии соответствует сегменту или доле легкого.Типичным примером долевой хронической пневмонии может слу-жить так называемый среднедолевой синдром.

Нередко хроническая пневмония не имеет анатомических гра-ниц. В таких случаях может возникнуть необходимость рентгено-логически дифференцировать ее от других инфильтратов безанатомических границ, в частности от острой пневмонии(рис. 2.6). В качестве отличительных признаков следует иметьв виду неоднородность затемнения при хронической пневмонии,обусловленную тяжистостью и наличием полостей распада, объ-емное уменьшение пораженного отдела легкого, втяжение при-лежащей междолевой плевры, смещение корня легкого, ограни-чение подвижности и деформацию купола диафрагмы прибазальном расположении процесса. Большую помощь оказываетбронхография, выявляющая деформацию и неравномерное расши-рение бронхов, сближение бронхиальных ветвей.

В табл. 2.1 представлены основные рентгенологические при-знаки инфильтратов при различных видах пневмоний.

127

Т а б л и ц а 2.1

Сроки возникнове-ния инфильтрата

Локализация

Структура тени

Интенсивность те-ниСостояние бронховна фоне инфиль-трата

Размеры поражен-ного участка

Распад

Состояние корнялегкого

Состояние плевры

Сроки обратногоразвития

Рентгенологическая характеристика пневмонических инфильтратов

Пневмококковаяпневмония

В первые 1—2 дня

Чаще в пределаходной доли

Однородная

Высокая

Просветы бронховхорошо видны(«воздушнаябронхограмма»)Часто увеличены

Редко

Незначительнорасширен и гомоге-

Поражается часто

В пределах 3—4нед, часто с вос-становлением нор-мальной картины

Ста филококковаяпневмония

От 1-го до 3—4-го дня

Чаще в нескольких до-лях

Однородная

Средняя, высокая

Чаще хорошо видны

Не изменены

Как правило

Расширен

Часто отмечаются вы-пот и спонтанный

4—6 нед, без полноговосстановления нор-мальной картины

Фридлендеровскаяпневмония

В первые 24 ч

Чаще в одной доле

Неоднородная

Средняя, высокая

Частично выявляются

Часто увеличены

Как правило

Расширен

Выпот и спонтанныйпневмоторакс нередко

Часто 2—3 мес; не-редко наблюдаетсяпереход в хроничес-кую пневмонию

Вирусныепневмонии

Через несколькоиней после началазаболеванияЧасто в обеихнижних долях

На фоне избыточ-ного легочного ри-Ly πΚα

Низкая

Чаще не видныили видны плохо

Не изменены

Отсутствует

Умеренно расши-рен

Поражается отно-сительно редко

Несколько недель,часто с восстанов-лением нормаль-ной картины

Хроническаяпневмония

Через 8—10 нед ипозднее

Часто в средней долеи язычковых сегмен-тах, редко в левойверхней зонеНеоднородно-тяжи-стая

Высокая, особеннопри обостренииОбычно не видны

Уменьшены из-за раз-растания соединитель-ной тканиАбсцедирование ти-пичноУплотнен, часто сме-щен в сторону инфиль-тратаУплотнена, шварты

Длительно; при благо-приятном исходе наб-людается местныйпневмосклероз

2.3.9. АСПИРАЦИОННАЯ ПНЕВМОНИЯ

Аспирация крови, рвотных масс и др. в бронхиальное дерево со-здает условия для возникновения пневмонии. У взрослых эточаще происходит в бессознательном состоянии, при нарушенииакта глотания, пищеводно-трахеальных или пищеводно-бронхи-альных свищах. Если аспирированные массы полностью обтури-руют просвет крупного бронха, то развивается ателектаз соот-ветствующего сегмента или доли легкого и возникающая пнев-мония занимает их территорию. Если же просвет бронха остает-ся частично проходимым, то пневмония может занимать площадьбез четких анатомических границ.

Аспирационная пневмония чаще развивается в базальных от-делах легких, а у тяжелобольных, находящихся в горизонталь-ном положении, в задних отделах. Ее отличают длительное тече-ние и склонность к распаду. При рентгенологическом исследова-нии выявляется затемнение 'неопределенной формы, иногдадовольно обширное, примыкающее к диафрагме или задней груд-ной стенке. Вначале затемнение однородное. Затем на его фоневозникают участки просветлений, обусловленные распадом ирасплавлением легочной ткани. В этих просветлениях при орто-или латеропозиции часто видны горизонтальные уровни жидко-сти. В части случаев процесс осложняется спонтанным пневмо-тораксом и эмпиемой плевры. Обратное развитие процесса про-текает медленно (8 нед и более). После ликвидации пневмонииразвивается пневмосклероз, иногда с выраженным сморщивани-ем пораженного отдела легкого.

2.4. НАРУШЕНИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Различные виды нарушения кровообращения в легких могут про-являться рентгенологически обширными затемнениями без чет-ких анатомических границ. К ним относятся застой, гипостаз,отек, инфаркт легкого, а также пневмонии, возникающие на ихфоне.

2.4.1. ЗАСТОИ, ГИПОСТАЗ, ГИПОСТАТИЧЕСКАЯ ПНЕВМОНИЯ

Нарушение оттока крови в системе малого круга кровообраще-ния и связанное с ним переполнение венозных сосудов легкихв части случаев могут приводить к появлению затемнений, пораспространению не соответствующих долям или сегментам лег-кого и требующих дифференциальной диагностики с аналогичны-ми или сходными картинами.

Причинами застоя могут быть пороки сердца, тяжелые пора-жения сердечной мышцы и некоторые другие патологические со-стояния. Чаще всего в основе застоя лежит резко выраженныйстеноз левого предсердно-желудочкового отверстия, площадь ко-торого в норме колеблется в пределах 4—6 см2. Если площадь

9 Заказ № 128 129

его уменьшается в 2—3 раза, то застой обычно не наступает, таккак компенсаторные возможности сердца весьма велики. Однакоони становятся недостаточными в случаях, когда площадь от-верстия меньше 1 см2. При этом вначале появляется гиперемиясосудов. В первую очередь удлиняются и расширяются капилля-ры, что приводит к сдавлению альвеол и альвеолярных мешков( а л ь в е о л я р н ы й к о л л а п с ) . Затем происходит пропотева-ние жидкой части крови в виде транссудата в альвеолы и интер-стициальную ткань легких. Развивается межуточный отек, придлительном существовании которого разрастается соединитель-ная ткань, а затем может наступить бурая индурация легких.

Гипостаз — разновидность застоя, когда кровь и транссудатв силу тяжести скапливаются в наиболее низко расположенныхотделах легких. Он возникает обычно у пожилых и ослабленныхбольных, длительное время находящихся в горизонтальном по-ложении на спине. При рентгенологическом исследовании обна-руживается затемнение базальных отделов легочных полей безчеткой верхней границы, занимающее обычно все пространствомежду срединной тенью и реберным 'Краем. Нижняя граница за-темнения сливается с тенью диафрагмы. Уточнению диагноза за-стоя, в частности гипостаза, наряду с оценкой клинической кар-тины способствует анализ конфигурации и размеров срединнойтени, которые в большинстве случаев характерны для картиныпорока сердца, чаще митрального стеноза. Медленный кровотоки плохая вентиляция в пораженных отделах легких приводят ктому, что создаются благоприятные условия для суперинфекциии развития вторичной, так называемой г и п о с т а т и ч е с к о йп н е в м о н и и . При этом затемнение становится более интен-сивным, реберно-диафрагмальные синусы плохо дифференциру-ются, корни легких расширяются, их тени становятся однород-ными (рис. 2.7). Нередко в плевральных полостях скапливаетсяжидкость, вначале типа транссудата, затем и экссудата. Присое-динение пневмонии к гипостазу сопровождается повышениемтемпературы тела, появлением кашля с мокротой, крепитирую-щих хрипов, увеличением СОЭ, лейкоцитозом, что позволяет по-ставить правильный диагноз.

2.4.2. ОТЕК ЛЕГКОГО

Этим термином обозначают скопление жидкой части крови, со-держащей белок, электролиты и некоторое количество клеточ-ных элементов, в альвеолах и межуточной ткани легких. Основ-ными причинами отека являются декомпенсация сердечной дея-тельности и застой© малом круге кровообращения, но наряду сэтим ряд других факторов может привести к возникновению это-го осложнения. Различают застойные и обменные отеки, относя-щиеся к невоспалительным разновидностям этих состояний, ивоспалительные отеки, возникающие аэрогенным, гематогенным

130

Рис. 2.7. Обзорная рентгенограмма. Гипостатическая пневмония.

или нейрогенным путем [Hirsch W., 1958]. В зависимости от те-чения отеки легких делят на острые и хронические. Больные сострым кардиогенным отеком предъявляют жалобы на одышку,кашель с выделением жидкой пенистой мокроты, иногда крово-харканье. При физикальном исследовании обнаруживаются при-тупление перкуторного звука, чаще в средних и нижних отделахлегких, ослабленное дыхание, крепитирующие хрипы, тахикар-дия. В плевральных полостях часто отмечается выпот.

При рентгенологическом исследовании наряду с картиной ин-терстициального отека, проявляющегося усилением и деформа-цией легочного рисунка, можно обнаружить массивные затемне-ния без анатомических границ, свидетельствующие о скоплениитранссудата в паренхиме легких. Затемнения чаще двусторон-ние, располагаются в средних поясах легочных полей, ближе ккорням легких, создавая картину бабочки. В ряде случаев онираспространяются и на нижние отделы легких. Очертания затем-нений нечеткие, интенсивность зависит от их размеров. Посколь-ку в большинстве случаев имеет место кардиогенный отек, обра-щают на себя внимание увеличение размеров и изменение конфи-гурации сердца. Легочный рисунок усилен главным образом засчет венозных сосудов, в которых содержится избыточное коли-чество крови и повышено давление.

131

Рис. 2.8. Обзорная рентгенограмма. Тяжелый токсический отек легких. Вскры-тие.

Обменные, токсические и нейрогенные отеки легких отлича-ются от кардиогенных отсутствием изменений сердца и легочныхсосудов (рис. 2.8).

2.4.3. ИНФАРКТ ЛЕГКОГО, ИНФАРКТНАЯ ПНЕВМОНИЯ

Участившиеся случаи тромбоэмболии ветвей легочной артериипривели к увеличению частоты инфарктов легких и инфарктныхпневмоний. Сама по себе закупорка этих сосудов не вызываетинфаркта, так как они не принимают непосредственного уча-стия в питании легочной ткани. Инфаркт легкого возникает лишьв тех случаях, когда в результате контактного инфицированияпоражаются ветви бронхиальной артерии; без тромбоза инфарктлегкого невозможен. Застой в малом круге кровообращения иповышение венозного давления способствуют возникновению ин-фаркта. В большинстве случаев инфаркт легкого имеет харак-тер геморрагического; ишемический инфаркт встречается редко.

Клиническая симптоматика инфаркта легкого состоит из ти-пичной триады — кашля, резких болей в боку и кровохарканья.К этим признакам часто присоединяются одышка, цианоз, чувст-во страха.

Рентгенологическая картина инфаркта легкого в типичныхслучаях характеризуется наличием треугольной тени, вершиной

132

направленной к корню (рис. 2.9). Однако подобная картинавстречается редко. В (ряде случаев, особенно если к инфарктуприсоединяется вторичная инфекция и возникает инфарктнаяпневмония, при рентгенологическом исследовании могут обнару-живаться обширные затемнения без четких анатомических гра-ниц. Чаще они располагаются в средних или нижних поясах,иногда тесно примыкают к срединной тени, не отделяясь от неепри многопроекционном исследовании. Нижняя граница затем-нения во многих случаях сливается с диафрагмой, над которойрасполагается его основание. Вершина затемнения почти всегданаправлена в сторону корня легкого. Очертания затемнения ча-ще нечеткие, особенно при инфарктной пневмонии.

Присоединение инфекции во многих случаях приводит к рас-плавлению легочной ткани, в результате чего на фоне поражен-ного участка легкого возникают просветления, напоминающиеабсцессы или каверны. При благоприятном течении процесса по-лости очищаются и превращаются в тонкостенные кисты, кото-рые со временем уменьшаются в размерах и сморщиваются. Про-рыв в плевральную полость с образованием пиопневмотораксанаблюдается редко. Наиболее частый исход инфаркта и ин-фарктной пневмонии — местный пневмосклероз, на фоне которо-го можно обнаружить деформирующий бронхит, бронхоэктазы,иногда отложение солей кальция в виде небольших глыбок.

2.5. БРОНХИОЛО АЛЬВЕОЛЯРНЫЙ РАК

Одним из заболеваний, рентгенологически проявляющихся за-темнением без анатомических границ, является своеобразнаяформа рака легкого, именуемая бронхиоло-альвеолярной. Ранееэто заболевание описывалось в литературе под различными наи-менованиями: псевдопневмонический рак легкого, диффузнаяслизеобразующая цилиндроклеточная карцинома, альвеолярныйкарциноз, высокодифференцированная аденокарцинома, злока-чественный аденоматоз легких и др. Первое описание заболева-ния принадлежит L. Malassez (1876), который назвал его мозго-видной опухолью легкого.

Частота этой формы рака легкого среди злокачественных но-вообразований данной локализации колеблется от 1 до 5%. Ча-ще встречаются больные в возрасте 40—60 лет, но описаны так-же заболевания подростков и стариков. Клиническая картина втипичных случаях характеризуется появлением кашля с выделе-нием большого количества (иногда 1,5—2 л в сутки) пенистойслизисто-водянистой мокроты. Однако у части больных мокротымало, а у 17% она отсутствует. Часто наблюдаются медленно, ноупорно нарастающая одышка, общая слабость, похудание и вы-раженная легочно-сердечная недостаточность, обычно возни-кающая в более поздние сроки.

Своеобразна морфологическая картина бронхиоло-альвеоляр-ного рака, отличающая его от других форм этого процесса. 0 6 -

133

Рис. 2.9. О б з о р н а я р е н т г е н о г р а м м а (а) и к о м п ь ю т е р н а я т о м о г р а м м а ( б ) . Ин-ф а р к т легкого.

ращает на себя внимание отсутствие у опухоли собственнойстромы: ее опорой, а т а к ж е основой для питания ее клеток слу-ж а т межальвеолярные перегородки, которые обычно не прора-щены и остаются интактными. Альвеолярная выстилка из плос-коклеточной становится кубической, а затем цилиндрической, иначинается ее папилломатозный рост. Образующиеся опухоле-вые клетки заполняют просветы альвеол, уменьшая дыхательнуюповерхность легких. Эти клетки содержат светлую эозинофиль-ную протоплазму и округлые или овальные ядра с нежным хро-матиновым строением. Одно из них более крупное и располага-ется на периферии клетки, придавая последней перстневиднуюформу. Клетки опухоли высокодифференцированы, содержат ма-ло митозов, имеют низкую тенденцию к полиморфизму и ана-плазии. В большинстве случаев эти клетки продуцируют слизь,нередко в большом количестве. Н а р я д у с альвеолярным аппара-том опухоль поражает дыхательные, а затем концевые бронхио-лы. Крупные и средние бронхи длительное время остаются ин-тактными.

Рентгенологическая картина бронхиоло-альвеолярного ракамногообразна. Наблюдаются солитарные узлы, напоминающиепериферический рак, милиарная диссеминация, пневмониеподоб-ные фокусы. В большинстве случаев первые признаки заболева-ния обнаруживаются в наружно-базальных отделах легочногополя, чаще справа. Выявляется более или менее интенсивноеоднородное затемнение, примыкающее к реберному краю, а иног-да и к куполу диафрагмы. Медиальный и внутренний контурызатемнения нечеткие, размытые (рис. 2.10, а ) . На «жестком»снимке и особенно на томограмме на фоне затемнения виднысвободные просветы бронхов. П р и л е ж а щ а я плевра уплотнена,корень легкого умеренно расширен. Обычно подобную картинупринимают за проявления пневмонии. Несмотря на лечение, за-темнение медленно, но упорно увеличивается, постепенно захва-тывая все большую территорию. Часто появляются аналогичныеизменения в контралатеральном легком, причем и здесь они не-прерывно прогрессируют. Через много месяцев, а иногда и через1—3 года легочные поля оказываются почти целиком затемнен-ными, за исключением верхушечных и прикорневых отделов(рис. 2.10,6, в ) . Усиливаются одышка и цианоз. Смерть обычнонаступает от легочной недостаточности.

При длительно не исчезающих признаках описанной вышекартины и при ее нарастании у лиц старше 40 лет, особенно умужчин, рентгенолог обязан подумать о бронхиоло-альвеолярномраке легкого. Большую помощь может оказать цитологическоеисследование мокроты. Целенаправленный поиск позволяет в80% случаев обнаружить перстневидные клетки, наличие кото-рых облегчает установление правильного диагноза. Бронхоско-пия малоэффективна, так как просветы крупных и средних брон-хов не изменены. В особенно трудных д л я диагностики случаяхследует производить трансторакальную пункционную биопсию.

135

Рис. 2.10. Обзорные рентгенограммы. Бронхиоло-альвеолярный рак легкой- при первичном обращении; б — через 3 года;

Рис. 2.10, в. П р о д о л ж е н и е .в — еще через 6 мес (перед смертельным исходом)· Вскрытие.

Деструкция легочной ткани для бронхиоло-альвеолярного ра-ка нехарактерна. Она наблюдается не чаще чем в 15—20% слу-чаев и является следствием вторичной инфекции либо тромбиро-вания сосудов скоплениями опухолевых клеток. В таких случаяхна рентгенограммах на фоне затемнений появляются различныхразмеров просветления округлой, овальной и неправильной фор-мы; в некоторых из них видны горизонтальные уровни жидкости.

Лимфатические узлы корней легких и средостения при брон-хиоло-альвеолярном раке поражаются позднее и значительноменьше, чем при других формах этого заболевания.

Единственный эффективный способ лечения данной формырака легкого — резекция пораженного отдела до широкого рас-пространения процесса. Лучевое лечение и химиотерапия прибронхиоло-альвеолярном раке неэффективны.

2.6. ГРИБКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Часть грибковых заболеваний легких вызывается сапрофитами,находящимися обычно в полости рта, глотке, дыхательных путяхи т. д. При снижении сопротивляемости организма, обусловлен-ном различными заболеваниями или неблагоприятными условия-ми жизни, сапрофитные грибы становятся патогенными. Подоб-

137

ные микозы именуются эндогенными. К ним относятся актиноми-коз, аспергиллез, кандидоз и некоторые другие разновидностимикозов.

Вторая группа микозов обусловлена первично-патогеннымигрибами, проникающими в организм через кожу, дыхательныепути или пищеварительный тракт. Эти микозы именуются экзо-генными. К ним относятся бластомикоз, торулез, гистоплазмози др. Аспергиллез, торулез и др. могут возникать как эндоген-ным, так и экзогенным путем.

В последние годы частота глубоких микозов увеличилась, чтосвязано в значительной мере с широким применением антибиоти-ков и кортикостероидных препаратов. Легочный микоз — почтивсегда тяжелое заболевание с тенденцией к поражению другихвнутренних органов и генерализацией процесса, нередко приво-дящей к смертельному исходу. Клиническая картина легочныхмикозов нетипична, их рентгенологические проявления также непатогномоничны, поэтому диагностика и дифференциальная ди-агностика этих заболеваний представляют большие трудности.Данные клинического обследования необходимо сопоставлять срезультатами микроскопического исследования мокроты и про-мывных вод бронхов, кожными пробами, реакцией связываниякомплемента и другими материалами. В особенно трудных слу-чаях диагноз может быть поставлен лишь при помощи расширен-ной биопсии с 'последующим гистологическим исследованием.

2.6.1. АКТИНОМИКОЗ

Одним из наиболее часто встречающихся легочных микозов яв-ляется актиномикоз. Возбудитель его — анаэробный лучистыйгриб Actinomyces Israeli, открытый в 1878 г. Он вызывает хро-ническое продуктивное и экссудативное воспаление как межуточ-ной, так и паренхиматозной ткани. Известны три разновидностипатогенеза актиномикоза легких:

1. Первичный легочный актиномикоз возникает аэрогеннымпутем. Вначале развивается актиномикотический бронхит, затемпроцесс переходит на легочную ткань, в которой возникает спе-цифическая пневмония. Дальнейшее развитие заболевания при-водит к вовлечению в процесс плевры; появляется выпот, образу-ется массивные шварты. Нередко присоединяется бактериальнаяинфекция. В связи с тем что актиномикотическая инфильтрациясклонна к расплавлению, а плевральные листки >и внутригруд-ная фасция не являются препятствием к ее распространению,в процесс вовлекаются мягкие ткани грудной клетки и реб-ра. Образуются свищи, через которые выделяется гной, содер-жащий характерные для актиномикоза крупинки, в которых подмикроскопом выявляются друзы гриба.

2. Вторичный актиномикоз легких возникает чаще всего припоражениях кариозных зубов или миндалин в результате лимфо-генного нисходящего переноса возбудителя. В процесс вовлека-

138

ются верхушки легких вместе с покрывающей их плеврой, а так-же клетчатка шеи и верхнего отдела средостения; развиваетсямедиастинит, а иногда и специфическое поражение верхних груд-ных и шейных позвонков. Вторичный актиномикоз легких можетт а к ж е распространяться восходящим путем из специфическогоабсцесса печени, при котором развивается базальный плеврит,а затем и специфическое воспаление нижнего отдела правоголегкого.

3. Актиномикоз легких может быть следствием гематогенногозаноса возбудителя из любого отдаленного очага актиномикоза.

При гематогенном заносе заболевания в легкие выявляютсямножественные очаги в обоих легких, создающие картину диссе-минации. Р а з м е р ы очагов обычно больше, чем при других, истин-но милиарных диессминациях. Очаги эти склонны к расплавле-нию с образованием полостей.

Обширные затемнения без анатомических границ наблюда-ются при первичном актиномикозе, а т а к ж е при переходе процес-са на легкие из средостения и печени.

При аэрогенном поражении легких рентгенологическая кар-тина становится демонстративной в той стадии, когда после эндо-бронхита, а затем панбронхита возникает поражение легочнойткани. П о я в л я е т с я х а р а к т е р н а я пневмоническая инфильтрация,но, к а к правило, без четкого отграничения по сегментам и долям.Ч а с т о процесс протекает по типу перисциссурита с вовлечениемв него междолевой плевры. Граница затемнения, п р и м ы к а ю щ а як плевре, в течение некоторого времени четкая, а остальныеконтуры размыты. От бактериальной пневмонии эти измененияотличаются длительностью, отсутствием быстрой реакции наприменение антибиотиков и нередко дальнейшим прогрессирова-нием процесса. На ф о " е актиномикотической инфильтрации не-редко выявляются признаки распада и расплавления в виде про-светлений различного размера и формы (рис. 2.1 1).

При л о к а л и з а ц и и актиномикотических инфильтратов в верх-них долях их приходится дифференцировать от туберкулезногопроцесса, особенно у лиц молодого возраста. В этих случаяхбольшую помощь оказывает повторное исследование мокроты.Кроме того, надо иметь в виду, что при актиномикозе изменениярегионарных лимфатических узлов, как правило, в ы р а ж е н ы зна-чительно меньше, чем при туберкулезе, что т а к ж е имеет опреде-ленное дифференциально-диагностическое значение.

При вторичном актиномикозе, когда заболевание переходитна легкие со стороны пищевода или клетчатки средостения, рент-генологическая картина отлична от описанной выше. Эта медиа-стинально-легочная форма актиномикоза рентгенологически про-является асимметричным расширением срединной тени, чащеверхних ее отделов. На первый взгляд, картина напоминает та-ковую при лимфогранулематозе или другом поражении лимфа-тической системы. О д н а к о при более тщательном изучении еевыявляются существенные отличия.

139

Рис. 2.11. Обзорная рент-генограмма. Актиноми-коз легких с явлениямирасплавления легочнойткани.

Если при лимфопролиферативных заболеваниях очертаниярасширенной срединной тени обычно четкие, бугристые, нередкополициклические, то для актиномикоза характерны размытыеочертания. Затемнения обусловлены вовлечением в процесс при-мыкающей к средостению легочной ткани, в которой развиваетсяспецифическая актиномикотическая пневмония. Бугристость иполицикличность контуров при актиномикозе обычно отсутству-ют, ибо для этого процесса нехарактерна выраженная гиперпла-зия лимфатических узлов. Явления распада на фоне инфильтратапри актиномикозе встречаются часто; при лимфопролифератив-ных процессах они не наблюдаются. Наконец, на суперэкспони-рованных снимках и томограммах можно обнаружить поражениеребер, грудины, позвоночника, что нетипично для лимфогра-нулематоза и других заболеваний лимфатической системы. Крае-вые узуры, изменения структуры указанных отделов костногоскелета, оссифицирующий периостит свидетельствуют в пользуактиномикоза. Нередко также вовлечение в процесс плевры с по-явлением в плевральной полости выпота и массивных плевраль-ных шварт. Дополнительными симптомами этого заболеванияслужат деревянистой плотности инфильтрация мягких тканейгрудной клетки и свищи.

Длительно текущий актиномикоз легких может имитировать

140

картину хронической пневмонии. Мучительный надсадный ка-шель со скудной мокротой, кровохарканье, боли в боку наряду снеоднородным и нечетко очерченным затемнением в легком за-трудняют дифференциальную диагностику. Суперэкспонирован-ные снимки, томография и особенно бронхография помогают вотличительном распознавании этих процессов. Если для хрониче-ской пневмонии характерно наличие бронхоэктазов, то при акти-номикозе эти изменения практически не встречаются. Для этогопроцесса типична тенденция к сморщиванию, сужению межребе-рий, смещения срединной тени и диафрагмы в сторону пораже-ния.

Своеобразная рентгенологическая картина наблюдается приактиномикозе в тех случаях, когда инфильтрация располагаетсяв прикорневой области и ее тень сливается с тенью корня, не от-деляясь от последней. У лиц среднего и старшего возраста, осо-бенно при кровохарканье, подобную картину необходимо отли-чать от центральной формы рака легкого. Томографическое,бронхографическое или бронхоскопическое исследования, уточ-няющие состояние крупных бронхов, повторное исследованиемокроты, учет клинических и анамнестических данных позволяютдифференцировать эти процессы.

Нижние отделы правого легкого вовлекаются в процесс в техслучаях, когда специфическое поражение печени распространя-ется на диафрагму и плевру восходящим путем, а затем происхо-дит инфильтрация легочной ткани. Наблюдающееся при этомзатемнение легочного поля примыкает к тени диафрагмы, а верх-ний край его размыт и без четкой границы переходит в неизме-ненное легочное поле. Подвижность диафрагмы резко ограничена,реберно-диафрагмальные синусы облитерированы. В плев-ральной полости обычно скапливается жидкость, количество ко-торой в ряде случаев достигает 1 —1,5 л. На фоне затемнения не-редко видны признаки распада и расплавления легочной ткани.Описанные признаки, а также сведения о поражении печенипозволяют отличить актиномикотическую инфильтрацию базаль-ных отделов легких от бактериальной плевропневмонии.

2.6.2. АСПЕРГИЛЛЕЗ

Возбудители заболевания Aspergillus fumigatus и Aspergillusniger встречаются в почве, воздухе, на злаках, овощах, фруктах,в муке и т. п. Различают первичный аспергиллез легких, возни-кающий на фоне неизмененной легочной ткани, и вторичный,развивающийся на базе существующих полостей. По характерутечения различают острый и хронический аспергиллез. Острыйпроцесс сопровождается высокой температурой тела, кашлем сгнойной мокротой, кровохарканьем, часто легочным кровотече-нием, эозинофилией. Хронический аспергиллез протекает обычнобез температурной реакции.

Рентгенологическая картина аспергиллеза легких может быть

141

Рис. 2.12. Обзорная рентгенограмма. Аспергиллез легких (пневмоническаяформа).

различной. Для первичного процесса характерны пневмониче-ская, ателектатическая и милиарная формы. Для вторичногопроцесса типично возникновение так называемых аспергиллем вполостях каверн, абсцессов или кист.

В данном разделе мы остановимся на пневмонической формепервичного аспергиллеза, проявляющейся рентгенологически бо-лее или менее обширным затемнением, в большинстве случаевбез определенных анатомических границ. Оно может быть одно-или двусторонним. Интенсивность затемнения зависит от его ве-личины; очертания затемнения нечеткие, размытые (рис. 2.12).Вследствие токсического воздействия возбудителя на легочнуюткань во многих наблюдениях имеет место ее расплавление с об-разованием полостей, рентгенологически отображающееся про-светлениями округлой и неправильной формы на фоне затемне-ния. Поскольку эти затемнения нередко локализуются в верх-них поясах, подобная картина может напоминать туберкулезныйпроцесс. Помимо обнаружения дрожжевых клеток в мокроте,

142

дифференциальную диагностику облегчают отсутствие реакцииплевры при аспергиллезе и, как правило, наличие ее при тубер-кулезе.

В тех случаях, когда крупный бронх закупорен скоплениямигриба, наступает ателектаз соответствующего сегмента или режецелой доли. В этой ситуации рентгенологическую картину прихо-дится дифференцировать с другими затемнениями в пределаханатомических границ, которые рассмотрены в разделе 1.

2.6.3. КАНДИДОЗ (МОНИЛИАЗ)

Частота заболевания заметно возросла вследствие широкого ис-пользования антибиотиков. Возбудителями кандидоза человекаявляются дрожжеподобные грибы рода Candida: чаще всегоС. albicans, иногда С. tropicalis, С. pseudotropicalis, С. krusei.Заболевание возникает в результате экзогенного или эндогенно-го заражения. Основным источником экзогенного заражения яв-ляются больные свежими формами кандидоза кожи и слизистыхоболочек или носители, переболевшие ранее. Известны эпидемиикандидоза в детских учреждениях, среди работников кондитер-ских фабрик, овощных консервных заводов, бань и т. п. Чащевстречается эндогенное заражение, обусловленное превращениемсапрофитирующих на коже и слизистых оболочках человека гри-бов в патогенные при ослаблении сопротивляемости организмаили вследствие резкого изменения микрофлоры, почти всегда врезультате действия антибиотиков.

Различают острую и хроническую форму кандидоза легких.Острая форма, часто наблюдающаяся у детей, по характеру те-чения напоминает острую пневмонию, плохо поддающуюся лече-нию. Она сопровождается некротическими изменениями в стен-ках бронхов и легочной паренхиме. Хронический кандидоз лег-ких, чаще встречающийся у взрослых, в большинстве случаевпротекает с более стертой клинической картиной. Его проявле-ния нередко принимают за симптомы основного заболевания, ле-чение которого антибиотиками широкого спектра действия и при-водит к развитию кандидоза. К симптомам кандидоза относятсяусиление кашля и одышки, кровохарканье, ухудшение общегосостояния. Рентгенологическая картина заболевания неоднотип-на. В части случаев имеет место специфический бронхит, прояв-ления которого на обзорных рентгенограммах мало демонстра-тивны. У части больных выявляется милиарная диссеминация,которую необходимо дифференцировать от патологических про-цессов, для которых подобная картина типична.

Одной из разновидностей кандидоза легких является такжепневмоническая инфильтрация. Последняя может напоминатьочаговую пневмонию, но в тяжелых случаях очаги сливаютсямежду собой и образуют обширные затемнения без определен-ных анатомических границ. Обычно они располагаются на фоне

143

Рис. 2.13. Обзорная рентгенограмма. Кандидоз (пневмоническая форма)Вскрытие.

заметного усиления легочного рисунка; их излюбленная локали-зация— прикорневые отделы или средние и нижние пояса легоч-ных полей (рис. 2.13). Корни легких, как правило, расширены,тени их становятся однородными. В большинстве случаев наблю-дается выраженная реакция плевры в виде выпота или местногоее утолщения на уровне основного затемнения. В отличие от ак-тиномикоза н аспергиллеза явления расплавления легочнойткани при кандидозе наблюдаются редко. При обратном разви-тии процесса возникает местный фиброз, нередко легочное серд-це. Как и при других микозах, закупорка крупного бронха скоп-лениями гриба может привести к сегментарному или долевомуателектазу.

2.6.4. ГИСТОПЛАЗМОЗ (БОЛЕЗНЬ ДАРЛИНГД,РЕТИКУЛОЭНДОТЕЛИАЛЬНЫИ ЦИТОМИКОЗ)

Возбудителем заболевания является дрожжеподобный грибHistoplasma capsulatum. Гистоплазмоз выявлен впервые Darlingв 1906 г. в Центральной Америке. Носителями и передатчикамизаболевания являются животные, хронически болеющие гисто-плазмозом. Заболевание возникает аэрогенно, через лищевари-

144

тельный тракт или через кожные покровы. При микроскопическомисследовании в пораженных органах обнаруживается гиперпла-зия ретикулоэндотелиальной ткани, в которой находятся грибы.

Клинически гистоплазмоз проявляется повышением темпера-туры тела с нехарактерной кривой, лейкопенией, гипохромнойанемией, увеличением печени и селезенки, похуданием. Наряду сорганами дыхания заболевание может поражать кожные покро-вы, сердце, пищеварительный тракт, суставы, нервную систему.Генерализованные формы протекают тяжело и часто имеютсмертельный исход. Диагностика гистоплазмоза основывается наклинических и рентгенологических данных и анализе мокроты, вкоторой обнаруживаются тельца гистоплазмы диаметром 2—4 мкм. Подтверждают диагноз также специфические пробы, ккоторым относятся внутрикожная проба на гистоплазмин и ре-акция связывания комплемента.

Заболевание может протекать остро и хронически. Рентгено-логическая картина острого гистоплазмоза в большинстве случа-ев характеризуется наличием обширного инфильтрата, напоми-нающего пневмонический. Нередко инфильтрат образуетсявследствие слияния более мелких фокусов. Крупные инфильтра-ты располагаются чаще в средних и нижних поясах. Увеличениелимфатических узлов корня легкого наблюдается почти постоян-но, но степень гиперплазии различна. Реакция плевры отмечает-ся часто. На фоне инфильтратов могут возникать полости, обус-ловленные расплавлением легочной ткани. При обратном разви-тии острого гистоплазмоза на месте инфильтратов часто образу-ются обызвествленные очаги, а в лимфатических узлах корнямножественные петрификаты. Во многих случаях подобная кар-тина биполярности напоминает туберкулез легких в фазе орга-низации и обызвествления.

При хроническом гистоплазмозе рентгенологически выявля-ются очаги или инфильтраты на фоне фиброза. Инфильтратыобычно имеют неоднородную структуру, в их толще видны поло-сти распада, иногда петрификаты. В части случаев инфильтратпринимает округлую форму и на его фоне видны очаги обыз-вествления. Подобная картина напоминает туберкулому, от кото-рой по формальным признакам ее трудно отличить. Только зна-ние анамнеза и результаты специфических проб позволяют диф-ференцировать эти процессы. Оставаясь локализованным в пре-делах дыхательной системы, хронический гистоплазмоз можетпротекать длительно и относительно доброкачественно. При по-падании в кровяное русло большого количества патогенных гри-бов, особенно в случае снижения естественного иммунитета,заболевание принимает форму генерализованного процесса.В легких появляется милиарная диссеминация, увеличиваютсяпечень и селезенка, в процесс вовлекаются другие органы исистемы. В этих условиях прогноз становится неблагоприятным,так как медикаментозные средства, с успехом применяемые прилокализованных формах, неэффективны при генерализованных.

10 Заказ № 128 145

2.6.5. КРИПТОКОККОЗ (ТОРУЛЕЗ]

Возбудителем этого микоза является гриб Cryptococcus neofor-mans или Torula histolytica. Человек заражается от домашнихживотных (собаки, лошади, коровы) аэрогенным или чрескож-ным путем. Возможен и эндогенный путь заражения, так каккриптококк в качестве сапрофита находится на коже и слизистыхоболочках. Клинические симптомы криптококкоза нехарактерны.

При острой форме заболевания отмечаются повышение тем-пературы тела, кашель с мокротой, иногда кровохарканье, болив боку, общая слабость. Рентгенологическая картина характе-ризуется появлением одиночных или множественных затемнений,чаще располагающихся в базальных отделах легочных полей.Как и другим микозам, криптококкозу свойствен распад с обра-зованием полостей. Нередко наблюдается реакция плевры и лим-фатических узлов корней легких. При благоприятном теченииинфильтраты рассасываются в течение нескольких недель; на ихместе остаются индуративные поля, иногда петрификаты.

При хроническом криптококкозе на фоне легочного фиброзаобнаруживаются плотные инфильтраты, иногда очаговые тени.В отдельных случаях хронические криптококкозные инфильтра-ты приобретают округлую форму и могут напоминать картинупериферического рака. Нечеткие очертания, отсутствие острогоначала, увеличение СОЭ, кровохарканье — все эти симптомынаблюдаются при обоих заболеваниях. Если исследование мок-роты не вносит ясности, то необходимо прибегнуть к транстора-кальной пункции.

Криптококкоз может длиться несколько месяцев и даже лет.Специфические методы лечения этого заболевания отсутствуют,однако применение симптоматических и общих противомикоти-ческих средств в большинстве случаев способствует ограниче-нию заболевания в пределах дыхательной системы. Если жебольшие количества патогенных грибов проникают в ток кровии прорывают гематоэнцефалический барьер, то возникает крип-тококкоз головного мозга. В таких случаях возбудитель можетбыть обнаружен в цереброспинальной жидкости. Прогноз забо-левания при этом неблагоприятен: оно почти всегда имеет смер-тельный исход.

2.6.6. ПРОЧИЕ ЛЕГОЧНЫЕ МИКОЗЫ

Инфильтраты без анатомических границ могут появляться так-же при редко встречающихся к о к ц и д и о и д о м и к о з е ,с τ ρ е π τ о τ ρ и χ о з е, г е о τ ρ и χ о з е, с π ο ρ ο τ ρ и χ о з е, б л а-с т о м и к о з е , -которые не имеют нозологически отличимых рент-генологических признаков. Дифференциальная диагностика мо-жет быть проведена только при исследовании мокроты, промыв-ных вод бронхов или при помощи пункционной биопсии.

146

2.7. ПАРАЗИТАРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

При некоторых паразитарных заболеваниях на фоне легочныхполей наблюдаются инфильтративные затемнения без четкиханатомических границ. В одних случаях речь идет о быстропро-ходящих инфильтратах (например, эозинофильные инфильтраты,образующиеся при прохождении личинок аскарид через легоч-ную ткань), в других — о длительно протекающих поражениях,чреватых серьезными осложнениями (парагонимоз, амебиаз).

2.7.1. АСКАРИДОЗ

Одно из наиболее распространенных паразитарных заболеванийв условиях умеренного климата. В организме человека различа-ют две стадии развития этого заболевания. Яйца являющегосявозбудителем болезни гельминта Ascaris lumbricoides проникаютв организм алиментарным путем. В кишечнике они освобожда-ются от своих оболочек и превращаются в личинок. Последниевнедряются в стенку кишки, прободают стенки мелких вен и по-падают в ток крови. Через воротную и нижнюю полую вены ли-чинки паразита достигают правого сердца, откуда через ветвилегочной артерии попадают в малый круг кровообращения. За-тем они пробуравливают стенки легочных капилляров и оказы-ваются в альвеолах. Отсюда по дыхательным путям они прони-кают в глотку и снова поступают в желудочно-кишечный тракт,оседая в основном в петлях подвздошной кишки.

Первой стадией аскаридоза принято считать период мигра-ции паразита, в течение которого личинки претерпевают ряд из-менений и превращаются во взрослого гельминта. Второй стади-ей аскаридоза является паразитирование в кишечнике.

Патогенез первой стадии связан с механическим повреждени-ем легочной ткани и сенсибилизацией организма (в первую оче-редь легких) продуктами жизнедеятельности развивающихсяличинок и распада гибнущих во время миграции. В этой стадиив легких часто возникают патологические изменения, имеющиеряд характерных особенностей. Они заключаются в развитии ин-фильтратов, в которых скапливается большое количество эозино-филов и кристаллов Шарко—Лейдена. Эти инфильтраты прояв-ляются клиническими и рентгенологическими симптомами, сово-купность которых была впервые описана V. Loffler (1932).У больных отмечаются субфебрильная температура тела, кашельс умеренным количеством мокроты, содержащей много эозино-филов, иногда боли в боку, кровохарканье, одышка, крапивница,отек Квинке.

При рентгенологическом исследовании выявляются затемне-ния различных размеров, в большинстве случаев неправильнойформы, с нечеткими очертаниями. Иногда эти инфильтраты до-стигают большой величины вследствие слияния нескольких мень-

10· 147

ших по размерам образований. Реакция окружающего ле-гочного рисунка, плевры и корней легких наблюдается почтипостоянно.

От пневмонических инфильтратов и образований иной приро-ды инфильтраты при аскаридозе отличаются быстрой динамикойобратного развития: на 2—3-й день они заметно уменьшаются,а через 4—5 дней нередко полностью рассасываются. Необычнобыстрые сроки рассасывания дали основание некоторым иссле-дователям назвать эти эозинофильные инфильтраты летучими.

2.7.2. АМЕБИАЗ

Возбудителем заболевания является Entamoeba histolytica, кото-рая обычно сапрофитирует в слепой кишке и при ослаблении им-мунитета вызывает развитие амебной дизентерии. Одним изчастых осложнений этого заболевания является абсцесс печени.Прорыв его через диафрагму приводит к поражению правоголегкого, распространение которого не соответствует сегментар-ным границам. При патологоанатомическом исследовании в тол-ще пневмонического инфильтрата обнаруживаются множествен-ные тромбозы сосудов с явлениями некроза и расплавления ле-гочной ткани.

Клиническая картина характеризуется ознобом, высокой тем-пературой тела, болями в боку, кашлем с мокротой.

При рентгенологическом исследовании обнаруживается пнев-мониеподобное затемнение в области основания нижней долиправого легкого с реакцией междолевой плевры, а иногда с пе-реходом на среднюю долю. В одних случаях затемнение массив-ное, сплошное, в других оно состоит из крупных очагов и ин-фильтратов, сливающихся между собой. Затемнение широко при-мыкает к диафрагме, от которой не отделяется. Во многих случа-ях оно занимает всю ширину легочного поля — от срединной тенидо реберного края. Подвижность диафрагмы резко ограничена,реберно-диафрагмальные синусы не дифференцируются. Печеньувеличена, болезненна при пальпации. Если на основании нали-чия амебной дизентерии и поражения печени амебную природуизменений в легких распознают своевременно и сразу начинаютлечение, то уже через несколько дней можно отметить началообратного развития инфильтрата с последующим рассасываниеми образованием пневмосклероза. В случаях, когда специфическоелечение не проводят, часто возникает амебный абсцесс легкого,рентгенологическая картина которого соответствует таковойпри остром абсцессе, вызванном бактериальной флорой.

Иногда амебный абсцесс напоминает гангрену легкого, таккак отграничение и инкапсулирование могут длительное времяне наблюдаться. Нередко при амебном абсцессе легкого образу-ется бронхопеченочный свищ, наличие которого может быть до-кументировано при помощи бронхографии. В этих случаях неред-ко в мокроте обнаруживаются признаки наличия желчи.

148

2.7.3. АЛЬВЕОЛЯРНЫЙ ЭХИНОКОККОЗ

Альвеококкоз легкого, как и амебиаз, развивается вследствиепервичного поражения печени. Заболевание, возбудителем кото-рого является Echinococcus multilocularis Leuckart, возникаетпри сборе ягод, обработке шкур больных зверей, потребленииводы из зараженных источников. Альвеококкоз распространяетсяннфильтративно, как злокачественная опухоль: дочерние пузырь-ки паразита, размножаясь почкованием, постепенно, замещаютздоровую легочную ткань. По данным В. Н. Штерна (1973),альвеококкоз легких встречается в 13,4% случаев поражениялегких эхинококкозом.

Рентгенологическую картину альвеококкоза легких подробноизучила Л. И. Зинчук (1974). Наряду с очаговой, опухолевиднойи полостной формами она описала инфильтративную и пневмо-ниеподобные формы, рентгенологические проявления которыхмогут вызвать трудности при дифференциации с другими схожи-ΜΉ процессами. В таких случаях важно определить состояние 'Пе-чени, обратить внимание на эозинофилию в периферической кро-ви, провести реакцию Казони или более чувствительную и спе-цифичную серологическую реакцию гемагглютинации с алызео-кокковым антигеном.

2.7.4. ПАРАГОНИМОЗ

Заболевание широко распространено в странах Юго-ВосточнойАзии и других регионах. В нашей стране встречается спорадиче-ски у лиц, побывавших в этих регионах, и на Д а л ь н е м Востоке вкачестве эндемической разновидности заболевания — так назы-ваемого ларвального парагонимоза [Суханова Г. И., 1985]. Воз-будителем парагонимоза является сосальщик P a r a g o n i m u swes termani s. r ingeri, ранее неточно называвшийся Distomapulmonale (легочная двуустка) . Человек з а р а ж а е т с я при потреб-лении в пищу недостаточно обработанных крабов или раков, ат а к ж е инфицированной воды. Попавшие в кишечник паразитыперфорируют его стенку, проникают в брюшную полость, затемпрободают диафрагму и оседают в легочной ткани. Излюбленнаялокализация возбудителя в легочной ткани объясняется, по-ви-димому, его аэрофильностью.

Патологоанатомические изменения при парагонимозе обус-ловлены тремя основными факторами: механическим и токсиче-ским воздействием паразита на легочную ткань, аллергическойреакцией последней и осложнениями, возникающими в результа-те присоединения вторичной инфекции.

Р а з л и ч а ю т четыре стадии морфологических изменений в лег-ких, обусловленных жизнедеятельностью паразита в легком: ин-фильтративную, кистозную, очаговую и пневмосклеротическую.В данном разделе мы остановимся на характеристике инфильт-

149

ративной стадии, рентгенологические проявления которой сво-дятся к возникновению затемнения без анатомических границ.

Как показали Л. С. Розенштраух и Н. И. Рыбакова (1963),появлению парагонимозных инфильтратов предшествуют плев-ральные изменения: утолщение диафрагмальной плевры, скоп-ление жидкости между листками диафрагмальной плевры,уменьшение подвижности диафрагмы. Возникновение диафраг-мального плеврита связано с фазой прохождения личинок пара-зита через диафрагму, при этом возникают боли, повышаетсятемпература, появляется кашель с мокротой.

Рентгенологически в базальных отделах легких (чаще спра-ва) обнаруживается затемнение, напоминающее пневмоническуюинфильтрацию. Очертания затемнения нечеткие, форма его не-правильная. Окружающий легочный рисунок усилен за счет ги-перемии сосудов и воспаления межуточной ткани, окружающейбронхи, дольки и ацинусы. Поражение чаще одностороннее. Нарентгенограммах в боковой проекции видно, что затемнениеобычно локализуется в задних отделах основания легкого, надзадним скатом купола диафрагмы, что соответствует пути миг-рации паразита.

При подозрении на парагонимозныи характер поражения сле-дует проводить внутрикожную аллергическую реакцию. Пред-принимаемое в этот период специфическое лечение дает хоро-ший эффект, задерживая дальнейшее развитие заболевания.В противном случае болезнь прогрессирует: через 2—3 меспослезаражения возникают множественные кисты, появляется повтор-ное кровохарканье, а иногда легочные кровотечения. Осложне-ниями заболевания могут быть плеврит, спонтанный пневмото-ракс, перикардит, медиастинит. Самым опасным осложнениемявляется поражение головного мозга, часто приводящее к инва-лидности и смертельному исходу.

2.8. САРКОИДОЗ

В ранних стадиях развития саркоидоз проявляется гиперплазиейлимфатических узлов корней легких, а затем усилением легочно-го рисунка и мелкоузелковой диссеминацией на фоне легочныхполей. В далеко зашедшей стадии (III стадия по Вурму) могутнаблюдаться обширные затемнения легочных полей без анато-мических границ, иногда затрудняющие дифференциальную ди-агностику (рис. 2.14). В этих случаях речь идет о конгломератах,в центре которых располагается гиалинизированная ткань, а покраям свежие гранулемы. При рентгенологическом исследованиивыявляются затемнения неопределенной формы; неоднороднойструктуры, с размытыми краями. Они чаще располагаются всредних легочных поясах, в прикорневых отделах. Несколькосимптомов позволяют отличить их от большинства других забо-леваний, при которых наблюдаются затемнения без анатомиче-•эинно(1охаХа1Г винэнмэхве оньндо 'xwadau-og hHHBdj хииэ

150

Рис. 2.14. Обзорная рентгенограмма (а) и томограмма в прямой проекции (б).Саркоидоз III стадии.

Во-вторых, вокруг этих затемнений обнаруживается фиброз, не-редко с явлениями цирроза, а также множество мелких узелковв обоих легочных полях. В-третьих, обращает на себя вниманиевыраженная гиперплазия лимфатических узлов корней легких.

Подобная рентгенологическая картина может напоминать та-ковую при далеко зашедшем силикозе или силикотуберкулезелегких. Профессиональный маршрут больных, их анамнез, ре-зультаты клинико-лабораторных исследований в большинствеслучаев позволяют уточнить диагноз даже без транспариеталь-ной или транстрахеальной пункции.

2.9. СИЛИКОЗ

Поздняя стадия развития силикоза и силикотуберкулеза можетпроявляться рентгенологически наличием крупных затемненийбез анатомических границ. Патологоанатомический субстратэтих затемнений характеризуется наличием разрастания грубрйсоединительной ткани, замещающей значительную часть легоч-ной паренхимы. Множественные силикотические гранулемы, ко-торые в относительно ранних стадиях силикоза проявляютсярентгенологически мелкими узелковыми затемнениями, в позд-них стадиях развития процесса сливаются между собой, образуяконгломераты, пронизанные соединительной тканью.

Клинические проявления III стадии силикоза составляютсимптомокомплекс, заметно нарушающий жизнедеятельностьбольных: нарастает одышка, увеличивается количество мокроты,иногда присоединяются кровохарканье, ночной пот, общая сла-бость, сердечно-сосудистые нарушения.

Рентгенологически в этой стадии определяются крупные ин-тенсивные однородные затемнения неправильной формы, неимеющие анатомических границ (рис. 2.15). Затемнения распо-лагаются в средних или верхних легочных поясах, чаще занимаяих периферические отделы. Их образование происходит медлен-но, в течение нескольких месяцев и даже лет. В большинствеслучаев затемнения двусторонние, часто почти симметричные,создают картину, напоминающую бабочку. Фон, на котором про-ецируются эти затемнения, образован усиленным и деформиро-ванным легочным рисунком, отражающим наличие фиброза инередко цирроза. Неслившиеся силикотические узелки видны ввиде милиарных затемнений на всем протяжении легочных по-лей, за исключением нижних поясов, где на фоне эмфиземы ихколичество обычно невелико. В связи с циррозом верхних отде-лов легких корни смещаются кверху, в результате чего их Хво-стовые отделы свисают вертикально. Плевра, окутывающая лег-кое и отдельные доли, заметно утолщена. Корни уплотнены,структура их не дифференцируется. Диафрагма уплощена, рас-полагается низко, амплитуда ее дыхательных движений невели-ка. Если к силикозу присоединяется туберкулезная инфекция, томогут наблюдаться полостные образования.

152

Рис. 2.15. Обзорная рентгенограмма. Силикоз III стадии.

Как видно из приведенного описания, рентгенологическаякартина силикоза III стадии по формальным признакам напоми-нает проявления саркоидоза III стадии: двусторонние затемне-ния без анатомических границ, мелкие узелковые тени вокругних, усиление и деформация легочного рисунка, расширениекорней легких, уплотнение плевры. Однако между этими заболе-ваниями есть существенные отличия.

1. Д л я саркоидоза характерно выраженное увеличение лим-фатических узлов корней, иногда также паратрахеальных и би-фуркационных, в то время как при силикозе это увеличение ме-нее заметно. С другой стороны, при силикозе часто отмечаетсякраевое обызвествление лимфатических узлов, напоминающееяичную скорлупу, что не свойственно саркоидозу.

2. При саркоидозе затемнения часто располагаются в прикор-невых, медиальных отделах легких, в то время как при силикозеони обычно занимают латеральные отделы, т. е. соответствуютплащевидоому слою легких. Кроме того, при саркоидозе могутнаблюдаться и односторонние (чаще справа) затемнения, чтонехарактерно для силикоза.

3. При саркоидозе динамика рентгенологической картины подвлиянием кортикостероидов может быть положительной: расса-сываются узелки, окружающие конгломераты, уменьшаются лим-фатические узлы. Самочувствие больных заметно улучшается.

153

Для силикоза эти изменения нетипичны. При силикотуберкулезеспецифическое лечение может вызвать положительную клини-ческую и рентгенологическую динамику.

4. При саркоидозе даже в случае резкого увеличения лимфа-тических узлов средостения не наблюдается сдавления трахеи,крупных сосудов, пищевода. Рубцовые изменения при силикозеIII стадии иногда вызывают подобные изменения.

5. Положительная проба Квейма — Никерсена в сочетании сдругими симптомами позволяет установить наличие саркоидоза,в то время как при силикозе она всегда отрицательна. Еще болеедостоверны данные цитологического исследования материала,полученного при транстрахеальной пункции или медиастнноско-пии.

2.10. ВЫПОТ В ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ

Скопление экссудата или транссудата в свободной плевральнойполости рентгенологически проявляется затемнением, располо-женным над диафрагмой и широко примыкающим к реберномукраю. Верхневнутренняя граница затемнения, именуемая линиейЭллиса — Дамуазо, расположена косо, направлена сверху сна-ружи книзу кнутри. Она вогнута и контур ее нечеткий. При вдо-хе верхняя граница затемнения вместе с диафрагмой опускается, вфазе выдоха — поднимается вверх.

Выпот, скапливающийся в плевральной полости между лист-ками диафрагмальной плевры, приподнимает основание легкогокверху. В этой стадии никакого затемнения на фоне легочногополя не видно. Лишь при скоплении большого количества жидко-сти (не менее 500 мл), не умещающейся над диафрагмой, онараспространяется на пристеночное пространство плевральной по-лости и проецируется на фоне легкого. Подобная картина виднатолько в ортопозиции, т. е. в вертикальном положении исследуе-мого и при горизонтальном ходе пучка рентгеновских лучей.В горизонтальном положении исследуемого и при вертикальномнаправлении пучка лучей жидкость более или менее равномернорастекается по свободной плевральной полости, понижая про-зрачность всего легочного поля. В латеропозиции (исследование,проводимое в горизонтальном положении больного и при такомже направлении рентгеновских лучей) жидкость скапливается уреберного края, образуя интенсивную лентовидную тень, шири-на которой зависит от количества жидкости.

Поскольку выпот в плевральной полости — явление вторич-ное, его обнаружение должно служить указанием на наличие па-тологического процесса, являющегося первопричиной выявлен-ных изменений. Это может быть заболевание легких, сердца, аиногда и отдаленного органа, например, среднего уха или яични-ка, или системное заболевание типа красной волчанки. Для тогочтобы отличить свободный выпот в плевральной полости от иногопатологического процесса, лучше всего провести полипозицион-ное рентгенологическое исследование.

154

2.11. СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА

Заболевание относится к группе так называемых больших кол-лагенозов. В настоящее время многие исследователи расценива-ют его как аутоиммунный процесс. Болеют чаще женщины дето-родного возраста. Болезнь проявляется повышением температу-ры тела, болями и воспалительными изменениями в суставах исерозных оболочках, поражением почек и центральной нервнойсистемы, изменениями в крови. Более чем в половине случаев по-ражаются легкие. Иногда легочные изменения длительное времяслужат единственным проявлением системной красной волчанки.При гистологическом исследовании обнаруживаются отек аль-веолярных перегородок, стенок капилляров и бронхиол, некроти-зирующий альвеолит, интерстициальная пневмония. В плевревыявляются признаки серозно-фибринозного воспаления.

При рентгенологическом исследовании органов грудной клет-ки обращает на себя внимание наличие жидкости в плевральнойполости. Изменения в легких разнообразны. В одних случаяхпреобладают интерстициальные изменения, в других — паренхи-матозные в виде очагов или массивных затемнений. Последниеобычно не имеют анатомических границ, их интенсивность неве-лика, контуры нечеткие, размытые. Иногда сквозь подобное за-темнение, особенно на суперэкспонированном снимке, можноувидеть избыточный, грубый легочный рисунок. Излюбленнаялокализация затемнений — нижние легочные пояса. Распад наих фоне встречается родко. Затемнение чаще одностороннее, нопри прогрессировании процесса в большинстве случаев аналогич-ное затемнение появляется и в контралатеральном легком. Ха-рактер затемнения, определяемого на фоне легочного поля присистемной красной волчанке, не отличается от подобных измене-ний при других патологических процессах. Однако для систем-ной красной волчанки типична триада симптомов, учет которыхпозволяет поставить правильный диагноз: затемнение на фонебазального отдела легочного поля, выпот в плевральной полостии заметное увеличение размеров сердца. Последний симптомобусловлен специфическим эндомиокардитом, а в ряде случаев ивыпотом в полости перикарда. После рассасывания выпота вплевральной полости формируются обширные шварты. Присое-динение инфекции изменяет течение процесса: отмечаются при-знаки абсцедирования, гангрены легкого, эмпиемы плевры.

2.12. СИНДРОМ ГУДПАСЧЕРА

Этим термином обозначают сочетание повторных легочных кро-вотечений с гломерулонефритом. Заболевание выявляют преиму-щественно у молодых людей, у женщин в 3 раза чаще, чем умужчин. Клиническая картина складывается из к а ш л я , гипо-хромной анемии, легочных кровотечений, к которым позднееприсоединяются симптомы гломерулонефрита. Этиология забо-

155

левания неизвестна. В патогенезе его, по-видимому, определен-ную роль играет аутоиммунный механизм, проявляющийся воз-никновением антител к базальным мембранам легочных и почеч-ных капилляров. Прогноз, как правило, плохой: больные поги-бают от легочного кровотечения или уремии. Определенное зна-чение в терапии имеют кортикостероиды, иммунодепрессанты,гемодиализ.

При гистологическом исследовании в легких обнаруживаютвнутриальвеолярные кровоизлияния, богатый фибрином экссу-дат, макрофаги, содержащие гемосидерин, в почках — диффуз-ный и очаговый гломерулонефрит.

Рентгенологическими признаками синдрома Гудпасчера в лег-ких являются пневмониеподобные затемнения в средних или ба-зальных отделах легких без анатомических границ, в большинст-ве случаев невысокой интенсивности, без выраженной реакциикорней легких и плевры. На фоне остальных отделов легочныхполей могут определяться признаки гемосидероза. Подобнаякартина в сочетании с повторными кровотечениями и изменения-ми в почках дает возможность поставить правильный диагноз.

2.13. АЛЬВЕОЛЯРНЫЙ МИКРОЛИТИA3

Альвеолярный микролитиаз — редкое заболевание, при которомв результате нарушения минерального обмена в просветах истенках альвеол откладываются соли кальция. В просвете альве-ол эти отложения принимают сферическую форму и располага-ются свободно либо связаны с их стенками посредством обыз-вествленных чешуек. На разрезе кальциевые сферолиты имеютслоистое строение, обусловленное концентрическим отложениемкальциевых масс в течение длительного времени. Интерстици-альная ткань легкого в такой степени пропитана соединениямиизвести, что теряет как клеточную, так и тканевую структуру.Гистохимический анализ показывает, что в легочной ткани от-кладываются в основном фосфаты и карбонаты кальция.

Клинические проявления болезни мало выражены. Основнойсимптом—очень медленно нарастающая одышка. Вначале онавыражена незначительно, иногда отсутствует. В таких случаяхзаболевание обнаруживается случайно при рентгенологическомисследовании. По мере накопления микролитов дыхательная по-верхность легких уменьшается и одышка постепенно Нарастает,но это происходит в течение многих лет. Нередко заболеваниеобнаруживается в детском возрасте, иногда у совсем маленькихдетей. Описаны случаи заболевания у нескольких членов однойсемьи. При многократном исследовании мокроты в редких слу-чаях определяются мелкие кальцинаты. То же относится и к био-химическому анализу периферической крови: у одних больныхнаблюдается гиперкальциемия, у других содержание кальцияблизко к норме.

Рентгенологическая картина типична, даже патогномонична.

156

Заболевание

Крупознаяпневмония

Бронхо-пневмония

Стафилококковаяпневмония

Фридлендеровскаяпневмония

Аспирационнаяпневмония

Дифференциально-диагностические признаки затемненийв легких без анатомических границ

Τ а б л и ц а 2.2

Характеристика затемнения

срокипоявления

1

Первые 1—2 дня

Первые 1—2 дня

С 1-го до 4-го дня

Первые 24 ч

Нередко в первыесутки после аспи-рации

количествозатемнений

2

Чаще единичное, впределах одной до-ли

Нередко множест-венные

При первичной •—единичное, при вто-ричной — множе-ственные

Обычно единичное

Чаще единичное

локализация

3

Любой отдел, чаще одностороннее

Чаще базальныеотделы, двусторон-няя

Чаще средние ибазальные отделы

Любой отдел, чащев пределах однойдоли

Нижние или зад-ние отделы

интенсивность

4

Высокая

Средняя

Средняя, высо-кая

Средняя, высо-кая

Средняя, высо-кая

структура

5

На фоне затемне-ния видны просве-ты бронхов

Просветы бронховвидны неотчетливо

Неоднородная, вид-ны участки рас-плавления; быст-рая динамика

Вначале однород-ная, позднее вид-ны полости абсцес-сов

Неоднородная, ча-сто видны призна-ки распада

контуры

6

Четкие награнице сплеврой

Нечеткие

»

»

Нечеткие

П р о д о л ж е н и е т а б л . 2.2

Заболевание

Крупознаяпневмония

Бронхо-пневмония

Стафилококковаяпневмония

Фридлендеровскаяпневмония

Аспирационнаяпневмония

Характеристика затемнения

состояниеокружающего

легочного рисунка

7

Умеренно усиленза счет гиперемии

Умеренно усилен

Нерезко усилен

Усилен

Незначительноусилен

состояниекорней легких

8

Нерезко расши-рены

То же

Расширены,гомогенизиро-ваны

То же

Незначительнорасширены

состояниеплевры

9

Утолщена, частовыпот

Утолщена, иногдавыпот

Утолщена, частоэмпиема, спонтан-ный пневмоторакс

Утолщена, иногдавыпот, нередкоспонтанный пнев-моторакс

Часто выпот

размерыпораженного

отдела

10

Умеренноувеличены

Не измене-ны

То же

Увеличены

Часто умень-шаются, осо-бенно приобтурациибронха

сроки обратногоразвития

11

С 5—7-го дня, ча-сто с восстановле-нием нормальнойкартины

Со 2—3-й недели,обычно с восста-новлением нор-мальной картины

С 4—6-й недели,без восстановлениянормальной карти-ны

Со 2—3-го месяца,часто с переходомв хроническуюпневмонию

Часто поздние —с 8—10-й недели

исследования,способствующиеотличительномураспознаванию

12

Томография, осо-бенно в боковойпроекции

Обзорная рентге-нография, томогра-фия

Томография, бак-тер иологическоеисследование

Томография, бак-териологическоеисследование

Уточнение анамне-за

П р о д о л ж е н и е т а б л . 2.2

Заболевание

Вирусныепневмонии

Хроническаяпневмония

Гипостаз, гипоста-тическая пневмо-ния

Отек

Инфаркт, инфаркт-ная пневмония

Бронхиоло-альвео-лярный рак

Характеристика затемнения

срокипоявления

1

Через несколькодней после началазаболевания

Через 8—10 нед иболее после нача-ла острой пневмо-нии

Чаще длительные

Неопределенные

Чаще на 2—3-йдень

Неизвестны

количествозатемнений

2

Чаще множествен-ные

Обычно единичное

1—2

Чаще 2, иногда 3—4

Чаще единичное

Вначале единичное

локализация

3

Обычно базальныеотделы, двусторон-няя

Любой отдел, ча-сто средняя иязычковая доли

Базальные отделы

Средние, иногданижние отделы

Любой отдел, ча-ще средний и ниж-ний

Чаще нижний от-дел

интенсивность

4

Низкая

Средняя

>

Невысокая

Высокая

Значале невы-сокая, позднеесредняя и высо-кая

структура

5

Однородная

Неоднородная

Однородная

Однородная

Неоднородная

Однородная

контуры

6

Нечеткие,размытые

Нечеткие

Размытые

Размытые

Нечеткие

>

Продолжение табл. 2.2

Заболевание

Вирусныепневмонии

Хроническаяпневмония

Гипостаз, гипоста-тическая пневмо-ния

Отек

Инфаркт, инфаркт-ная пневмония

Бронхиоло-альвео-лярный рак

Характеристика затемнения

состояниеокружающего

легочного рисунка

7

Резко усилен

Обычно мало изме-нен, при обостре-нии усилен

Выраженное уси-ление на всем про-тяжении за счетгиперемии

Усилен

Усилен, при тром-боэмболии легоч-ной артерии обед-нен

В ранних стадияхне изменен

состояниекорней легких

8

Умеренно рас-ширены

Уплотнены, ча-сто смещены всторону пора-жения

Расширены,ветвисты

Расширен, нест-руктурны

Умеренно рас-ширены

В поздних ста-диях умереннорасширены

состояниеплевры

9

Иногда небольшойвыпот

Шварты

Часто транссудат

То же

Редко пиопневмо-торакс

Редко плеврит

размерыпораженного

отдела

10

Обычные

Уменьшены

Незначитель-но увеличе-ны

Умеренноувеличены

В части слу-чаев умерен-но увеличе-ны

Обычные

сроки обратногоразвития

11

Начиная с 4—6-йнедели

Длительные; приблагоприятном ис-ходе местный пнев-москлероз

Обычно длитель-ные, связаны с со-стоянием кровооб-ращения

Чаще длительные,связаны с первич-ным процессом

Длительные, с ис-ходом в фиброз

Затемнения про-грессивно увеличи-ваются

исследования,способствующиеотличительномураспознаванию

12

Серологическоеисследование

Бронхография

Уточнение состоя-ния сердечно-сосу-дистой системы

Уточнение анамнеза и состояния сер-дечно-сосудистойсистемы

Клиническое обсле-дование, томография, ангиография

Анализ мокроты наперстневидныеклетки, пункция

Заболевание

Актиномикоз

Аспергиллез

Кандидоз

Гистоплазмоз

Криптококкоз

П р о д о л ж е н и е т а б л . 2.2

Характеристика затемнения

срокипоявления

1

Длительные(недели, месяцы)

Длительные

В ряде случаев втечение 24 ч

Несколько дней,2—3 нед

3—5 дней

количествозатемнений

2

Чаще единичное

Чаще единичное,может быть дву-сторонним

Нередко множест-венные, двусторон-ние

Чаще единичное

Чаще единичные

локализация

3

Преимущественноверхние, медиаль-ные отделы

Часто верхние от-делы

Прикорневые отде-лы, средние и ниж-ние пояса

Средние и нижниепояса

Чаще нижние от-делы

интенсивность

4

Высокая

Средняя

Средняя

Невысокая,средняя

структура

5

Неоднородная,часто распад

Неоднородная,часто распад

Однородная

Неоднородная,нередко распад

Неоднородная,часто распад

контуры

6

Размытые

Размытые

Нечеткие

Нечеткие

Заболевание

Актиномикоз

Аспергиллез

Кандидоз

Гистоплазмоз

Криптококкоз

П р о д о л ж е н и е т а б л . 2.2

Характеристика затемнения

состояниеокружающего

легочного рисунка

7

Нерезко усилен

Незначительноусилен

Заметно усилен

Не изменен

» >

состояниекорней легких

8

Незначительнорасширены

Незначительноэасширены илине измененыРасширены^ го-могенизирова-ны

Увеличены вразличной сте-пени; после из-лечения — пе-трификаты влимфатическихузлахНезначительнорасширены

состояниеплевры

9

Шварты, выпот

Чаще не изменена

Шварты, выпот

Утолщена

Умеренно утолще-на

размерыпораженного

отдела

10

Увеличены

Не измене-ны

То же

Слегкаувеличены

Не измене-ны

сроки обратногоразвития

11

Очень длительные;тенденция к про-грессированию

Длительные

При интенсивномлечении начиная со2-й неделиДлительные; послерассасывания —фиброз, петрифи-каты

Несколько недель;исход в индура-тивное поле; петри-фикаты

исследования,способствующиеотличительномураспознаванию

12

Исследование мок-роты, рентгеногра-фия ребер груди-ны и позвоночни-ка, бронхография

Анализ мокроты

Анализ мокроты,лечение ex juvanti-busАнализ мокроты

То же

Продолжение табл. 2.2

Заболевание

Аскаридоз

Амебиаз

Альвеолярныйэхинококкоз

Парагонимоз

"аркоидоз,[II стадия

Характеристика затемнения

срокипоявления

1

Несколько часов1—2 дня

Недели, месяцы

Длительные

Недели

Месяцы, годы

количествозатемнений

2

Единичные, мно-жественные

Чаще единичное

Чаще единичное

Чаще множествен-ные

Чаще множествен-ные, двусторонние

локализация

3

Любой отдел

Базальный отделправого легкого

Нижние отделы

Нижние отделы,обычно справа

Чаще средние иприкорневые отде-лы

интенсивность

4

Невысокая

Высокая

Средняя

Средняя

Высокая

структура

5

Однородная

Неоднородная,нередко распад

Неоднородная

Вначале однород-ная

Не совсем одно-родна

контуры

6

Размытые

Нечеткие

Относитель-но четкие

Относитель-но четкие

То же

П р о д о л ж е н и е т а б л . 2.2

Заболевание

Аскаридоз

Амебиаз

Альвеолярныйэхинококкоз

Парагонимоз

Саркоидоз,III стадия

—

состояниеокружающего

легочного рисунка

7

Умеренно усилен

Усилен вблизи ин-фильтрата

Слегка усилен

Умеренно усилен

Усилен, деформи-рован

состояниекорней легких

8

Расширены

Умеренно рас-ширены

Мало изменены

Умеренно рас-ширены

Резко расшире-ны, контуры по-

лицикличны

-

Характеристика

состояниеплевры

9

Утолщена, иногданебольшой выпот

Утолщена; частовыпот, нередко ле-гочно-печеночныйсвищ

Шварты, выпот

Утолщена, выпот вдиафрагмальнойплевре

Умеренно уплотне-на

затемнения

размерыпораженного

отдела

10

То же

Умеренноувеличены

Нерезко уве-личены

Не измене-ны

То же

сроки обратногоразвития

3—5 дней с полным восстановлением нормальнойкартины

Несколько недель

Весьма длитель-ные

Недели, месяцы

Очень длительные,

возможно толькочастичное обратноеразвитие

исследования,способствующиеотличительномураспознаванию

12

Анализ мокроты икрови на эозино-филию, повторноеисследование через2—3 дня

Анализ мокроты,исследование пече-ни, анализ кровина эозинофилию

Реакция гемагглю-

тинации, анализмокроты и кровина эозинофилию

Анализ мокроты

на яйца глистов

Пункция лимфати-

ческих узлов

Заболевание

Силикоз,III стадия

Экссудативныйплеврит

Красная волчанка

СиндромГудпасчера

Альвеолярныймикролитиаз

П р о д о л ж е н и г т а б л . 2.2

Характеристика затемнения

срокипоявлен-ия

1

Годы

От нескольких ча-:ов до несколькихнедель

Длительные

>

Очень длительные(десятилетия)

количествозатемнений

2

То же

Чаще единичное

Чаще единичное

Чаще единичные

Обычно двусторон-ние

локализация

3

Чаще верхние исредние отделы

Обычно нижнена-ружные отделы

Нижние пояса

Средние, нижниеотделы

Нижние, иногда исредние отделы

интенсивность

4

Весьма высо-кая

Высокая

Средняя

Невысокая

Очень высокая

структура

5

Неоднородная

Однородная

Однородная

>

»

контуры

6

Не совсемчеткие

Косая во-гнутая, несовсем чет-кая граница

Нечеткие

»

Довольночеткие

П р о д о л ж е н и е т а б л . 2.2

Заболевание

Силикоз,III стадия

Экссудативныйплеврит

Красная волчанка

СиндромГудпаечера

Альвеолярныймикролитиаз

Характеристика затемнения

состояниеокружающего

легочного рисунка

7

Деформирован посклеротическомутипу

Мало изменен

Усилен

Мало изменен

Не прослеживается

состояниекорней легких

8

Уплотнены,смещены квер-ху

Мало изменены

Умеренно рас-ширены

Не изменены

Не видны

состояниеплевры

9

Резко утолщена

Утолщена, содер-жит выпот

Выпот в плевре

Не изменена

Утолщена, частообызвествлена

размерыпораженного

отдела

10

Уменьшены

Плевраль-ные листкираздвинуты,легкое сдав-лено

Не измене-ны

То же

Увеличены

сроки обратногоразвития

11

Изменения необра-тимы

От несколькихдней до многих не-дель

Длительные

Без тенденции кобратному разви-тию

Обратного разви-тия не наблюдает-ся

исследования,способствующиеотличительномураспознаванию

12

Изучение профес-сионального марш-рута, анализ мок-роты на микобак-терии туберкулеза

Латерография набольном боку

Определение раз-меров сердца,пункционная био-псия

Исследование по-чек на наличие гло-мерулонефрита

Анализ мокроты намикролиты, био-химический анализкрови (гиперкаль-циемия)

В базальных и нередко в средних отделах легких выявляетсясубмилиарная диссеминация, полностью перекрывающая легоч-ный рисунок. Диаметр отдельных узелков составляет 0,3—0,4 мм.Несмотря на это, интенсивность теней высока и тенденция к ихслиянию отсутствует. Наиболее густо узелки располагаются наддиафрагмой; в краниальном направлении их количество прогрес-сивно уменьшается. Верхушки и подключичные отделы легких вбольшинстве случаев свободны от микролитов или содержат ихлишь в небольшом количестве. При длительном динамическомнаблюдении отмечаются постепенное нарастание количествамикролитов и увеличение площади поражения легких.

Мы рассматриваем это заболевание, проявляющееся в основ-ном картиной мелкой диссеминации, в настоящем разделе пото-му, что при скоплении в базальных отделах легких очень боль-шого количества солей кальция картина диссеминации сменяет-ся однородным высокоинтенсивным затемнением обоих легочныхполей, занимающим всю их ширину от срединной тени до ребер-ного края. В верхнем отделе затемнение становится менее интен-сивным и на фоне его можно различить характерную для данно-го заболевания диссеминацию. Типичная рентгенологическаякартина микролитиаза даст возможность поставить диагноз, неприбегая к пункции легкого.

Дифференциально-диагностические признаки затемнений безанатомических границ приведены в табл. 2.2.

3. ОКРУГЛЫЕ ЗАТЕМНЕНИЯ

3.1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ

К округлым затемнениям, или шаровидным образованиям, лег-ких относятся заболевания, протекающие с определенной клини-ческой картиной или бессимптомно и рентгенологически выра-жающиеся в виде одного или нескольких (намного реже) фоку-сов затемнения, имеющих более или менее округлую форму.Различны и размеры этих образований (диаметр от 1 до 10 сми более). Они могут быть однородными и неоднородными. Приэтом их неоднородность может быть обусловлена как просвет-лениями, так и еще более интенсивными затемнениями, напримери з в ее τ ков ым и ΰ к л ю ч еии я м и.

Долгое время считалось, что дифференциальная диагностикатак называемых шаровидных образований легких — очень труд-ная и часто неразрешимая задача. С годами менялось лишьколичество заболеваний, входящих в этот ряд. Одни авторывначале указывали, что их количество составляет 45 нозологи-ческих единиц, затем оно увеличилось до 72, а впоследствиивозросло до 100 и более. Разумеется, дифференцировать такоеколичество нозологических форм в повседневной практическойработе невозможно.

Личный и коллективный опыт и более детальное изучениепроблемы показали, что большинство заболеваний, входящихв этот перечень, либо очень редко встречается, либо без доста-точных оснований отнесено к внутрилегочным шаровидным об-разованиям, например сосок молочной железы, пигментное об-разование на коже, подкожные опухоли и др. С практическойцелью мы различаем четыре группы часто встречающихся забо-леваний, которые следует дифференцировать друг от друга и отболее редких образований: периферический рак легкого; тубер-куломы; периферические (внебронхиальные) доброкачественныеопухоли легких, ретенционные и паразитарные кисты; абсцесслегкого и круглые фокусы хронической пневмонии. Они имеютместо более чем у 95—96% больных, у которых заболеванияпроявляются округлыми затемнениями легких. Подобная такти-ка оказалась плодотворной.

3.2. МЕТОДИКИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для диагностики и дифференциальной диагностики округлыхзатемнений легких применяются следующие методики:

1. Рентгеноскопия и рентгенография.2. Многопроекционная томография. Особенно важны томо-

168

граммы, сделанные специально для изучения паренхимы легкогои структуры самого затемнения.

3. Бронхография, в том числе направленная.4. Аорто- и ангиопульмонография.5. Бронхофиброскопия с забором материала (из мелких ветвей

для цитогистологического исследования.6. Трансторакальная пункция иод рентгенотелевизионным

контролем.

3.3. ПЕРИФЕРИЧЕСКИЙ РАК ЛЕГКОГО

Периферический рак — злокачественная опухоль, возникающаяиз эпителия мелких бронхов (начиная с 4-го порядка) и имею-щая более или менее округлую форму.

Л о к а л и з а ц и я . Периферический раковый узел может рас-полагаться в любом из сегментов правого и левого легкого.Характерно его преимущественное расположение в переднихсегментах. В 20% случаев он локализуется в переднем (вместес аксиллярным субсегментом) сегменте верхней доли, что не-характерно для туберкуломы. Иными словами, наличие округлойтени в передних сегментах верхних долей легких на определен-ном расстоянии от плевры заставляет думать в первую очередьо раке.

Ф о р м а образования — важный диагностический признак.Маленький периферически расположенный раковый узел (диа-метром до 2 см) обычно имеет неправильную округлую форму(рис. 3.1, а), узлы средних и больших размеров — более пра-вильную шаровидную форму (рис. 3.1, б). Однако это подраз-деление весьма условно. Форма патологической тени на рентге-нограммах, выполненных в двух проекциях, имеет значениетолько в сочетании с другими скиалогическими признаками.

Р а з м е р ы образования могут быть различными (диаметрот 0,5 до 20 см) и сами по себе не несут диагностической ин-формации. Однако, коррелируя этот признак с формой и кон-турами, можно получить данные, важные для постановки ди-агноза.

К о л и ч е с т в о . Периферический рак легкого, как правило,проявляется одиночным узлом. Мы лишь однажды наблюдалидва рядом расположенных узла, имевших различное гистологи-ческое строение. Редки такие сообщения и в литературе.

Однако наличие одиночного узла как отличительный признакпериферического рака легкого не всегда бесспорно. В частности,должна быть учтена, правда редкая, возможность ретроградныхметастазов рака.

И н т е н с и в н о с т ь т е н и ракового узла находится в пря-мой зависимости от его размеров. При диаметре узла до 2 смона, как правило, невелика. При увеличении диаметра затемне-ния интенсивность его нарастает, но только при опухолях боль-ших размеров интенсивность тени бывает высокой.

169

Рис. 3.1. Томограммы больных с доказанным на операции периферическим ра-ком: опухолевые узлы диаметром 1 см (а) и 2,1 см (б). Узел размером около2 см приобретает более округлую форму, а его контуры становятся более чет-кими, бугристыми.

С т р у к т у р а . Неоднородность тени патологического фоку-с а — довольно частый признак. Обычно он обусловлен неравно-мерным ростом опухоли или наличием двух—трех узелков, ещене слившихся между собой. Обызвествление в толще опухолиили по ее краю встречается очень редко. Это обычно связано стем, что раковый узел при своем росте достигает обызвествлен-ного туберкулезного очага и «поглощает» его. Неравномерныйрост опухоли и обусловленная этим многоузловатость тени[Шаров Б. К-, 1974] создают в одной из проекций картину неод-нородности.

Н а р у ж н ы е к о н т у р ы — важный диагностический крите-рий периферического рака. Характеристика контуров затемне-ния включает два признака — их форму (гладкие, полицикли-ческие, бугристые) и степень четкости (размытые, нечеткие, несовсем четкие, резкие). Характеристика контуров, размеров иформы патологического образования дает наиболее полную иважную информацию для установления диагноза периферичес-кого рака и его дифференциации от других шаровидных обра-зований легких. При наличии распада патологического фокусапоявляется возможность анализа и внутренних контуров, кото-рый проводится по тем же принципам. Однако следует указатьна отсутствие объективных критериев оценки четкости конту-ров. Нередко это приводит к тому, что контуры одной и той жетени трактуются по-разному.

170

Рис. 3.2. Томограмма.Периферический рак(опухолевый узел диа-метром 2,2 см). Контурышаровидной тени бугри-стые и лучистые. Вырез-ки Риглера у наружногокрая. Операция.

В практической работе мы судим о контурах патологическойтени на основании анализа снимков в прямой и боковой проек-циях, включая томограммы, сделанные на оптимальных срезах.Размытыми (см. рис. 3.68) мы считаем такие контуры, при ко-торых не удается провести границу между патологическойтенью и окружающей легочной тканью. Если на каком-нибудьучастке контур патологической тени все же можно отличитьот окружающей ткани, он характеризуется как нечеткий. Рез-кими мы называем контуры в том случае, если они как бы об-ведены острием карандаша, а сама округлая тень расположенана неизмененном фоне (см. рис. 3.19, 3.21). Наконец, если отпатологического фокуса с резкими контурами к окружающейлегочной ткани где-либо отходят небольшие линейные тени ввиде тяжей и если такая тень локализуется на несколько изме-ненном фоне, то мы расцениваем контуры как не совсем четкие(рис. 3.2; см. рис. 3.8, 3.11).

При периферическом раке контуры опухоли могут быть не-четкими, не совсем четкими и четкими, что зависит от фазы ееразвития. Ценным дифференциально-диагностическим признакомявляется наличие «вырезки» по контуру (симптом Риглера),свидетельствующий о ее неравномерном росте.

Для рака характерны два признака — бугристые и не совсем

171

Рис. 3.3. Томограммы. Периферический рак легких (опухолевые узлы диамет-ром 3 см),а — контуры тени бугристые и лучистые; б — контуры бугристые, но более четкие.

четкие контуры. Выявляется лучистость, которая обусловлена восновном раковым лимфангитом (рис. 3.3, а).

О к р у ж а ю щ а я л е г о ч н а я т к а н ь . В отличие от доб-рокачественных опухолей периферически локализующийся ра-ковый узел довольно редко располагается на фоне совершеннонеизмененной паренхимы. Как правило, прозрачность окружаю-щей легочной ткани несколько понижена и вокруг опухоли ви-ден сетчатый рисунок, который служит проявлением раковоголимфангита и непосредственно инфильтративного роста опухоли.

С в я з ь с к о р н е м л е г к о г о . При периферическом ракерентгенологически довольно часто видна дорожка к корню лег-кого. Е. Л. Кевеш (1956) считает, что она обусловлена лимфан-гитом, а по мнению С. Я· Марморштейна (1956) и Г. Л. Феофи-лова (1958)—перибронхиальным и периваскулярным ростомопухоли либо цепочкой увеличенных лимфатических узлов.Диагностическая ценность этого признака невелика.

Д и н а м и к а р а з в и т и я р а к о в о г о у з л а . Как уже ука-зывалось, опухоли диаметром до 2 см имеют неправильно по-лигональную, овальную или неправильно шаровидную форму.Они расположены на малоизмененном легочном фоне. Контурыих на прицельных снимках можно характеризовать как не со-всем четкие. Интенсивность их тени низкая или средняя. Наструктурных томограммах видны многоузловатость, бугристостьи лучистость. При больших размерах опухоли (диаметр 2,5—

172

3 см) тень ее приобретает более правильную округлую форму,более рельефно выступает бугристость, хорошо видна лучис-тость контуров. Форма раковых узлов, достигших 3—3,5 см вдиаметре, приближается к округлой, а контуры становятся ещеболее четкими, что в части случаев затрудняет дифференциа-цию от доброкачественных опухолей. При дальнейшем ростеракового узла четкость контуров обычаю теряется, вновь появ-ляются бугристость (если она на определенном этапе не про-с л е ж и в а л а с ь ) , лучистость, а затем полости распада.

Т а к а я последовательность изменений формы и контуров взависимости от размеров ракового узла наблюдается наиболеечасто. Однако бывают исключения. Так, нередко приходитсянаблюдать периферически расположенный раковый узел, диа-метром 3—3,5 см, с не совсем четкими лучистыми контурами,что облегчает дифференциальную диагностику. В части случаевраковый узел достигает очень больших размеров (диаметр 10—16 см), сохраняя достаточную четкость контуров, не превраща-ясь в центральный рак и не распадаясь (см. рис. 3.23). С дру-гой стороны, хоть и редко, встречаются полости распада в ра-ковых узлах диаметром до 2 см (см. рис. 3.12).

Описанные варианты развития периферического рака необ-ходимо учитывать при дифференциальной диагностике с други-ми шаровидными образованиями легких, в первую очередь стуберкулезом, доброкачественными опухолями, абсцессами,круглыми фокусами хронической пневмонии.

Т е м п ы р о с т а п е р и ф е р и ч е с к о г о р а к а . В нашидни отвергнуто мнение о том, что раковый узел всегда растетбыстро и непрерывно. Н а м , как и другим исследователям, при-ходилось наблюдать относительно медленный рост раковогоузла, длящийся годами. Такие случаи, как, впрочем, и бурныйрост опухоли, относительно редки. Намного чаще время удвое-ния объема опухоли (ВУО) равно в среднем 126 дням ![Гу-ревич Л. Α . , 1980]. Установлено, что рост ракового узла проис-ходит неравномерно: если с момента возникновения до достиже-ния опухолью диаметра 2 см он растет годами, то д л я после-дующего значительного увеличения требуются уже не годы, амесяцы.

С. Я. Марморштейн и соавт. (1969), произведя математиче-ские расчеты с использованием ЭВМ, пришли к выводу, что отмомента возникновения раковой опухоли (условно комплексаклеток, соответствующего размеру 100X100 мкм) до достиже-ния ею площади 1 см 2 проходит в среднем 5—6 лет, что соот-ветствует примерно 13 ВУО. Авторы т а к ж е показали, что про-ходит в среднем 2 года со времени, когда опухоль, достигнувплощади 1 см 2, может быть обнаружена, до ее фактическогообнаружения. Из этого следует, что не менее 5—6 лет рак лег-кого остается недоступным д л я выявления с помощью рентге-нологических методов. Если учесть, что обычно проходит ещев среднем около 2 лет до выявления опухоли при флюорогра-

173

фическом исследовании, после чего 4—б мес проводятся раз-личные исследования и консультации, то становятся понятнывесьма низкий процент резектабельности и малоутешительныеотдаленные результаты хирургического лечения.

Еще в 1958 г. А. Е. Рабухин и Е. В. Ермолаева вслед заL. Rigler (1955) показали, что периферический рак часто раз-вивается в течение 3—5 лет, причем в начальной фазе протекаетскрыто либо со слабо выраженным симптомокомплексом общихфункциональных расстройств и болевых ощущений. Это под-тверждает необходимость ранней диагностики рака легких ссистематическим применением для этой цели крупнокадровойфлюорографии (интервал в 0,5 года) при обследовании лицстарше 40 лет, а лиц, входящих в группу повышенного риска(мужчины старше 40 лет, курильщики, пациенты с рецидиви-рующими воспалительными заболеваниями бронхов и легких),с повторным .цитологическим исследованием мокроты {Бог-дан Т. Т., 1970].

Все лица, у которых заподозрено наличие опухоли, должныбыть в кратчайшие сроки всесторонне и углубленно обследова-ны в специализированных пульмонологических отделениях с ис-пользованием современных диагностических методов.

Потребность в диагностике и дифференциальной диагностикешаровидных образований легких, в том числе диаметром около1 см, все время возрастает. Это обстоятельство заставляет пере-смотреть и усовершенствовать арсенал как рентгенологических,так и биоптических диагностических методик. Несомненно, воз-растает роль бронхоскопии, диагностической катетеризациимелких бронхов и главным образом трансторакальной пункци-онной биопсии.

3.3.1. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ СЕМИОТИКА ФАЗ РАСПАДАПЕРИФЕРИЧЕСКОГО РАКА ЛЕГКОГО

Появление распада при периферическом раке в большинствеслучаев обусловлено несоответствием роста стромы и парен-химы опухоли, особенно часто выявляемом при плоскоклеточ-ном раке. Имеющиеся и медленно образующиеся сосуды не мо-гут обеспечить питание интенсивно растущей паренхимы опу-холи, что и приводит к колликвационному некрозу. Еслинекротизированный участок сообщается с бронхом, то на рент-генограммах и томограммах выявляются полости распада.

Распад периферического рака легкого наблюдается болеечем в 30% случаев. Тщательное изучение многочисленных рент-генограмм и рентгеноморфологические сопоставления, проведен-ные на операционном материале, позволили нам совместно сГ. Я. Гительманом (1965) прийти к выводу, что различные рент-генологические формы распада отражают стадии единого про-цесса и знание их скиалогической картины во многом способ-ствует дифференциации распадающегося рака от распадающей-

174

ся туберкуломы, хронического абсцесса и круглых фокусовхронической неспецифической пневмонии.

Фаза множественного мелкофокусного распада. Чаще всегоона является начальной стадией распада и соответствует воз-никновению сообщения некротизировавшегося участка опухолис дренирующим бронхом.

На рентгенограммах в прямой и боковой проекциях мелкиеполости распада обычно не видны; лучше всего эти полости,имеющие причудливую форму, выявляются на прямых и боко-вых томограммах. На фоне интенсивного, не совсем четко очер-ченного опухолевого узла определяются небольшие, различнойформы участки просветления с нечеткими очертаниями. Иногдавидна дорожка к корню легкого, но парной полоски дренирую-щего бронха обычно нет. При бронхографии не удается выпол-нить полости распада. Бронхи чаще всего проникают в толщуопухоли, обрываясь в ней; реже наблюдается ампутация сег-ментарного бронха у края узла. Изменений мелких бронхиаль-ных ветвей не отмечается.

На разрезе опухолей, удаленных у этой группы больных,преобладает размягчение. Полости располагаются как в центре,так и на периферии ракового узла. Дренирующий бронх суженкак за счет разрастания опухолевой ткани, так и вследствиескопления в нем отторгшихся опухолевых масс.

Фаза крупнофокусного распада — результат слияния мелкихполостей в более крупные. Внутренние контуры более крупныхполостей подрыты, бухтообразны, фестончаты. Опухолевый узелсохраняет шаровидную форму и бугристые контуры (рис. 3.4,а, б) .

Вторым подвидом этой фазы распада является образованиеодной эксцентрично расположенной полости. При прогрессиро-вании краевой распад как бы окаймляет ядро опухолевого узла(рис. 3.5). При бронхографии очень редко удается заполнитьполость распада.

При исследовании удаленных препаратов отмечается, чтоядро опухоли представляет собой расплавленную некротизиро-ванную массу. Дренирующий бронх сужен, но проходимость егосохранена в большей степени, чем у больных предыдущейгруппы.

Фаза центрального распада — конечная стадия распада пе-риферической опухоли. Последняя имеет вид толстостенной (на-много реже тонкостенной), более или менее четко очерченнойполости распада с уровнем жидкости (см. рис. 3.30, 3.31) либобез него (рис. 3.6). Внутренние контуры полости подрытые, бух-тообразные . В этой фазе, как и в предыдущих, большое влияниена рентгенологическую картину оказывает состояние дренирую-щего бронха. При периодической его закупорке отторгшейсяопухолевой тканью может выявляться лишь .краевой распад.Однако, обследуя таких больных в различных проекциях, можно(убедиться в том, что распад был и остается центральным, но

175

Рис. 3.4. Обзорная рентгенограмма (а) и томограмма (б). Периферическийрак верхней доли правого легкого с крупнофокусным распадом. Операция.

полость его в той или иной степени заполнена полужидкиминекротическими массами.

При бронхографии полость распада, как правило, заполнитьне удается, так (как дренирующий бронх, по которому свободно

176

Рис. 3.5. Томограммы в прямой проекции. Периферический рак верхней долиправого легкого. Фазы распада опухолевого узла. Краевой распад. Операция.

Рис. 3.6. Томограммы в прямой (а) и боковой (б) проекциях. Периферическийрак (диаметр опухолевых узлов 5,2 см) с центрально расположенной полостьюраспада. Наружные контуры тени бугристые, от них в окружающую тень от-ходят тяжи лимфангита, у нижнего полюса опухоли наружный контур нечет-кий. Внутренние контуры подрытые, не совсем четкие. Операция.

поступает воздух, непроходим для вязкой контрастной массы.Выявляется ампутация дренирующего бронха.

Часто видны дорожка к корню легкого без парной полоскидренирующего бронха и увеличенные регионарные лимфатичес-кие узлы.

Центральный распад нередко наблюдается при опухоляхбольших размеров, которые обычно сохраняют относительночеткие наружные контуры. Однако при тщательном томографи-ческом исследовании удается выявить на том или другом участ-ке нечеткость контура, обусловленную инфильтрирующим ро-стом опухолевого узла. С ростом опухоли чаще всего увеличи-вается и полость распада. Толщина стенки растущего распадаю-щегося рака долгое время остается без изменений.

Следует подчеркнуть, что выделение трех фаз распада пери-ферического рака отнюдь не исключает того, что первые двефазы могут так быстро перейти в третью, что остаются незаме-ченными.

3.3.2. БРОНХИОЛО АЛЬВЕОЛЯРНЫЙ РАК

Своеобразие клиники, рентгенологической и цитологическойкартины, несомненные трудности отграничения, в частности отхронической пневмонии, необходимость в то же время раннегораспознавания для успешного хирургического лечения побуж-дает нас остановиться на этой форме рака легкого более по-дробно, хотя мы уже говорила о ней в предыдущих разделах.

Бронхиоло-альвеолярный рак (син.: аденоматоз легких,желатиновая, или мукоцеллюлярная· аденокарцинома, карци-нома с альвеолярными клетками, массивный альвеолярный рак,мультицентрический альвеогенический карциноматоид, поверх-ностные карциномы, первичная альвеолярная опухоль, эндо-телиомы альвеолярного происхождения и др.) впервые описалL. Mallassez (1876).

Существуют различные взгляды на сущность этой формырака. М. Наста и соавт. (1963) считают его мультицентриче-ским раком с альвеолярной инвазией, при котором происходитэпителизация не пораженных ранее альвеолярных стенок, за-ключающаяся в замене обычной альвеолярной оболочкицилиндрическими клетками в стадии мукосекреторной мета-плази'и. Наиболее многочисленная группа авторов видят отли-чие бронхиоло-альвеолярного от других форм рака легкого вотсутствии первичного ракового узла, диффузности и первич-ной множественности поражения, отсутствии морфологическихпризнаков анаплазии пролиферирующего цилиндрического эпи-телия, подлинного инфильтрирующего роста и деструкции тка-ней. По их мнению, бронхиоло-альвеолярный рак — это свое-образная экстрабронхиальная опухоль мультицентрическогохарактера, способная проявлять признаки злокачественногороста.

178

Различают две основные формы бронхиоло-альвеолярногорака — очаговую и диффузную. Рентгенодинамические наблю-дения и главным образом рентгеНоморфологические сопостав-ления при изучении операционного материала позволяют счи-тать, что распространенные и диффузные формы представляютсобой не исходно самостоятельный процесс, а далеко зашедшиестадии вначале ограниченного заболевания.

Широкое применение крупнокадровой флюорографии, улуч-шение диагностики и морфологической верификации шаровид-ных образований легких нередко позволяют диагностироватьначальный процесс в виде одиночных узлов. Именно это яв-ляется предметом изложения в разделе 3, поскольку брон-хиоло-альвеолярный рак необходимо отличать от других округ-лых образований легких.

Заболевание встречается почти одинаково часто у мужчини женщин, преимущественно в возрасте старше 40 лет. Мынаблюдали бронхиоло-альвеолярный рак у больной 27 лет.В литературе имеются сообщения о его развитии в еще болеемолодом возрасте.

По данным большинства авторов, ведущим симптомом за-болевания является упорный кашель с выделением большогоколичества жидкой пенистой мокроты (до 1 л ) , иногда содер-жащей прожилки крови. Часто наблюдаются одышка и болив груди на стороне поражения. По мере прогрессированияболезни нарастают слабость и похудание. Исследование мок-роты либо промывных вод бронхов позволяет обнаружитьхарактерные для этого процесса перстневидные клетки.

Рентгенологически во всех полях (одного или обоих лег-ких) определяются различной величины множественные округ-лые тени с расплывчатыми контурами и выраженной наклон-ностью к слиянию. Несмотря на большой объем поражения,увеличения внутригрудных лимфатических узлов обычно неотмечается, а бронхиальная проходимость сохранена.

По-иному протекает болезнь у больных с одиночными уз-лами. В большинстве случаев процесс выявляется при профи-лактическом осмотре. Клиническая картина нехарактерна.

Размеры опухоли вариабельны. Форма его неправильная,полигональная вследствие неравномерного роста составляю-щих ее узлов. Ко'нтуры опухоли нечеткие, бугристые. Струк-тура узла, как правило, неоднородна за счет фрагментациитени, линейных и точечных просветлений, располагающихсяцентрально и по периферии. Эти просветления, обнаруживае-мые на томограммах, являются не участками распада, а ото-бражением просветов мельчайших бронхов, бронхиол и остров-ков сохранившейся легочной ткани. Легочная ткань вокругопухоли обычно нерезко 'изменена. Это же можно сказать о со-стоянии корней легких. При селективной бронхографии частьбронхов 4—5-го порядка входит в опухоль, истончается и об-рывается в ней (рис. 3.7).

12* 179

Рис. 3.7. Томограмма в боковой проекции (а) и бронхограмма в прямой (б).Аденоматозный узел в верхней доле правого легкого. Мелкие бронхи входятв опухоль, истончаются и обрываются в ней. Одна из субсегментарных ветвейобрывается у края опухоли. Операция.

В большей части случаев узел бронхиоло-альвеолярногорака скиалогическм ничем не отличается от узлов при другихвидах периферического рака (рис. 3.8). Особенность его в том,что при исследовании удаленного препарата в центре узлачасто находят не полость распада, а участок мало измененныхальвеол, которые на фоне затемнения симулируют полость рас-пада. Методами, позволяющими установить истинную природузаболевания, являются катетеризационная биопсия и трансто-ракальная пункция. В части случаев иногда оказывается поло-жительным цитологическое исследование мокроты Μ промыв-ных вод бронхов.

3.3.3, СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В посление годы Широкое распространение получили биопти-'ческие методы исследования, позволяющие получить материалдля цитологического и гистологического подтверждения харак-тера опухоли.

При более центральном расположении патологического фо-куса наилучшие результаты дает катетеризационная биопсия,производимая гибкими бронхофиброскопами или жесткимибршхоскопами, а при расположении в плащевой зоне—транс-

180

Рис. 3.8. Томограмма в боковой проекции с поперечным направлением разма-зывания (контактный отпечаток). Во II сегменте видна шаровидная тень свыраженными бугристыми и лучистыми контурами и полостью распада в цент-ре. Операция. При гистологическом исследовании обнаружен бронхиоло-аль-веолярный рак.

торакальная игловая биопсия. Оба эти метода применяются подконтролем рентгеновского аппарата, эхотомографии или ком-пьютерной томографии. По данным М. Bernardino (1984),в США чрескожная пункционная биопсия — одно из наиболеечастых вмешательств, которое проводится в амбулаторных ус-ловиях под контролем ультразвуковых датчиков или компью-терной томографии. При опухолях и опухолевидных образова-ниях грудной клетки положительный результат получается в73—95%, печени — в 83—98%, поджелудочной железы —в 60—90%, надпочечников и почек — в 90%, лимфатическихузлов — в 65—90%, костей — в 94% случаев. О более скром-ных результатах (1064 биопсий) сообщают М. Dubay и соавт.(1983): точный диагноз установлен в 76,5% случаев. Из ослож-нений, по данным F. Ebner и сотр. (1983), наиболее частыпиевмоторакс (5%), локальное паренхиматозное кровотечение(3,2 % ) ; реже встречаются гемофтиз и гемоторакс.

Противопоказаниями к выполнению биопсии являются за-болевания крови с нарушениями свертываемости, аномалиилегочных сосудов, единственное легкое, легочная г*ипертензия,буллезная эмфизема в области предполагаемой пункции, эхи-

181

нококковая киста, секвестрация легкого, сердечно-легочная не-достаточность, высокая температура тела, ишемическая болезнькоронарных сосудов, тяжелые формы сердечной и бронхиаль-ной астмы, выраженная гипертония.

D. A. Costese (1982), сравнивая разрешающие возможностибронхофиброскопии и трансторакальной пункции, пришел к вы-воду, что с помощью фибробронхоскопии с катетеризациейудается получить положительный результат в 50—80 % случаевпри диаметре патологического образования более 2 см. Транс-торакальная биопсия иглой более информативна: при образо-ваниях диаметром более 2 см положительные данные полу-чены в 80—90%, при меньших шаровидных образованиях —в 70—75 % случаев. Однако этот метод более травматичен, чембронхоскопия, и вызывает больше осложнений.

R. Lundgren и соавт. (1982) предлагают дополнять фиб-робронхоскопию бронхографией. С. Boutin (1982) считает, чтопоказаниями к биопсии легких являются практически вселегочные заболевания при необходимости постановки точногодиагноза. Эти методы исследования приобретают все большеезначение в Советском Союзе, о чем, в частности, свидетельст-вуют высокие результаты диагностики, о которых сообщаютВ. И. Коробов и соавт. (1972). Л. К. Богуш и соавт. (1977),В. П. Филиппов (1979), Г. И. Лукомский и соавт. (1982).

Всем ли больным с подозрением на рак показана биопсияи где ее следует проводить? Необходимо подчеркнуть большиедиагностические возможности томографического исследованияпри диагностике шаровидных образований вообще и перифери-ческого рака в частности. С помощью рентгенологического ме-тода удается поставить правильный диагноз не менее чем 80 %больным. Биопсию следует применять лишь в двух случаях:1) если диагноз не вызывает сомнения, но необходимо опре-делить гистологическое строен-ие опухоли, что имеет значениедля выбора метода лечения; 2) в сомнительных случаях дляуточнения диагноза. Точные диагнозы, в том числе установ-ленные с помощью бронхографии, составляют 95 % и более.

Трансторакальная пункция, как и бронхиальная биопсияс помощью жестких бронхоскопов, применяется в стационаре.Катетеризационная 'биопсия, проводимая под местной 'анесте-зией при помощи бронхофиброскопов, все чаще осуществляетсяв амбулаторных условиях. Кроме опыта рентгенолога и брон-холога, большое значение имеет квалификация цитолога игистолога, от которых в конечном счете зависит точность диаг-ноза. Как показывает наш многолетний опыт, все это дости-гается с наименьшим количеством осложнений и наибольшимпроцентом правильной диагностики в специализированныхцентрах, где концентрируются эти больные. В таких центрах,кроме хорошо оборудованных рентгенологических, бронхологи-чеоких и рентгенобронхологичеоких кабинетов, имеются воз-можности для оказания экстренной помощи при возникающих,

182

иногда серьезных, осложнениях. Здесь же в случае необходи-мости можно произвести торакоскопию с биопсией, медиастино-скопию и другие сложные диагностические манипуляции.

3.3.3.1. Периферический рак и туберкулома легкого

Туберкулома получила в своем наименовании окончание «ома»из-за сходства с периферическим раком легкого. Н. Jacobaeusи Е. Key (1921), положившие начало тщательному изучениютуберкулом, назвали найденный ими при операции туберкулез-ный очаг поражения «изолированным туберкулезом, симули-рующим опухоль». Туберкулома наряду с абсцессом и добро-качественными опухолями и шста:ми представляет собой одноиз заболеваний, от которого в первую очередь приходится диф-ференцировать периферический рак легкого.

Значительный процент ошибок, отмечаемый на первичномуровне, диагностики, т. е. в поликлиниках и неспециализиро-ванных больницах, по нашему мнению, обусловлен следую-щими факторами: 1) недостаточным знанием рентгенологамии лечащими врачами амбулаторий, поликлиник, терапевтиче-ских и туберкулезных стационаров картины периферическогорака легкого; 2) отсутствием преемственности между различ-ными лечебными учреждениями, в к а ж д о м из которых, не имеяв большинстве случаев предыдущих рентгенограмм, больногоначинают обследовать снова; 3) плохой документацией, кото-рая зачастую ограничивается одним обзорным снимком илифлюорограммой, сделанными к тому же через несколько меся-цев после первого обращения к врачу; 4) ограниченным при-менением специальных методов исследования; 5) глубоко уко-ренившимися, особенно в противотуберкулезных учреждениях,правилом длительно наблюдать и лечить, иногда без доказан-ного диагноза, а т а к ж е недостаточной онкологической насто-роженностью.

Своевременно проведенное, квалифицированное рентгеноло-гическое исследование при достаточном опыте рентгенологадает возможность поставить правильный диагноз не менее чему 80 % больных с шаровидными образованиями легких. Естест-венно, это относится т а к ж е и к дифференциальной диагностикепериферического рака и туберкулом.

Сравнивая клиническую картину периферического рака итуберкуломы легкого, следует подтвердить мнение о большомсходстве клинических проявлений этих заболеваний. Пол, воз-раст (за исключением больных моложе 30 л е т ) , кашель с выде-лением мокроты, повышение температуры тела, боли в груди,кровохарканье, лейкоцитоз, возрастание СОЭ, обнаружение(особенно однократно) микобактерий туберкулеза или атипич-ных клеток в мокроте, увеличение массы тела или похуданиене могут достоверно свидетельствовать ии за, ни против каж-дого из этих заболеваний.

183

Из признаков, которые должны заставить думать в первуюочередь о периферическом раке легкого, следует отметить кро-вохарканье, повышение СОЭ с тенденцией к нарастанию и хотябы двукратную находку атипичных клеток в мокроте, иденти-фицированных опытным цитологом.

Большое количество мокроты с запахом, так же как остроеначало и лейкоцитоз, нехарактерны для туберкуломы. Чащевсего эти признаки соответствуют неспецифическому воспале-нию (с нагноением), значительно реже — периферическомураку с распадом.

Основную роль в дифференциальной диагностике играетрентгенологическое исследование. Следует отметить, что вбольшинстве случаев периферический рак и туберкуломы имеютдовольно характерную рентгенологическую картину, котораяи позволяет достоверно провести их разграничение. Лишь вчасти случаев, которые будут оговорены отдельно, диагнозможет быть поставлен только с помощью рентгенохирургиче-ских методов исследования. В остальных случаях достоверныйрентгенологический диагноз периферического рака нуждаетсялишь в гистологической верификации. Что касается туберку-лом, то при достоверном рентгенологическом диагнозе боль-шинство больных подвергаются операции либо находятся поднаблюдением без верификации. Это связано как с довольнонизкими разрешающими возможностями биоптических методовпри туберкуломах, так и с опасностью обострения и'нкапсули-рованного туберкулезного процесса. Однако следует подчерк-нуть, что, применяя довольно широко биопсические исследова-ния, особенно трансторакальную пункцию, мы почти не наблю-дали обострения туберкулеза, как и имплантационных метаста-зов. При малейшем сомнении в диагнозе следует прибегатьк биопсии.

Разберем ситуации, возникающие при наличии перифери-чески расположенного ракового узла диаметром до 2 см, т. е.так называемого маленького периферического рака, опухолидиаметром до 5 см и больших размеров, соотнося все это с ту-беркуломами соответствующих размеров.

Периферический рак и туберкулома диаметром до 2 см.Возможно два основных варианта — патологическая тень с по-лостью и без полости распада. При первом варианте, как пра-вило, речь идет о туберкуломах, так как раковый узел такихразмеров распадается чрезвычайно редко. Кроме того, о нали-чии туберкуломы говорит характерное для нее расположениеполости распада: в центре у медиального или нижнего полюса'тени внутренние контуры довольно четкие (рис. 3.9, 3.10).О туберкуломе свидетельствует также вкрапление извести итуберкулезный фон. Для туберкуломы характерны не совсемчеткие наружные контуры, но они не бугристые и не лучистые,что типично для периферического рака.

Большие трудности возникают при шаровидных образова-

184

Рис. 3.9. Томограмма впрямой проекции. Тубер-кулома овальной формыдо 2 см по длиннику оцентрально расположен-ной полостью распада.Внутренние контуры по-лости распада четкие.Операция.

ниях такой величины без полости распада, выявленных припрофилактическом осмотре у больных старше 40—50 лет.В отсутствие туберкулезного фона или вкраплений известидиагноз остается сомнительным. Таким больным приходитсяпроизводить пункцию или катетеризацию. В случае отрица-тельных результатов биопсии рекомендуется оперативное вме-шательство. При наличии бугристых и лучистых контуров диаг-ноз периферического рака без распада не вызывает сомнений(см. рис. 3.2), но в части случаев контуры при маленьком рако-вом узле не являются бугристыми, а при туберкуломах могутиметься тяжи в окружающую ткань, очень похожие на раковыйлимфангит (рис. 3.11). Пункция или операция показана такжепри следующих ситуациях, когда имеется маленькая округлаятень с полостью распада: 1) если контуры тени бугристые;2) если контуры лучистые; 3) если тень за короткое время уве-личивается; 4) при расположении опухоли в передних сегмен-тах. Это показано потому, что, хотя и очень редко, в малень-ких раковых узлах образуются полости распада (рис. 3.12).

Периферический рак и туберкулома диаметром до 5 см.Туберкуломы диаметром больше 4 см наблюдают редко. Чаще

185

Рис. 3.10. Томограмма впрямой проекции. Тубер-кулома с распадом унижнего полюса и обыз-вествлением у верхнего.Операция.

всего их диаметр менее 4 см. Почти как правило, имеется по-лость распада. При периферическом раке в узлах таких раз-меров полостей распада чаще не бывает. Туберкуломы такихразмеров, как правило, обусловливают довольно характернуюрентгенологическую картину. Это не совсем округлые образо-вания, расположенные на измененном фоне, с очагами вокруг.Контуры их не достаточно четкие, не бугристые (см. рис. 3.43,3.44, 3.45, 3.46). Локализуются они чаще субплеврально, какуже указывалось, на их фоне видны полости распада с чет-кими контурами, находящиеся в центре, у медиального краяили у нижнего полюса. Нередко в толще туберкуломы имеютсяотложения извести. При бронхографии удается контрастиро-вать полость распада. Мелкие бронхи деформированы и обры-ваются у края патологического образования.

В отличие от туберкуломы с распадом периферический рако-.вый узел с распадом таких размеров имеет бугристые, местамилучистые наружные и подрытые, не совеем четкие внутренниеконтуры. В большинстве случаев все эти признаки позволяютс уверенностью различать эти заболевания (рис. 3.13).

При патологическом образовании без полости распада, нос наличием бугристых и лучистых контуров, затруднений вдиагностике периферического рака легкого обычно не возни-

186

Рис. 3.11. Томограмма впрямой проекции. Тубер-кулома, от наружныхконтуров в окружающуюткань идут тяжи. Опера-ция.

кает (см. рис. 3.3, а). Однако в случае отсутствия бугристостии лучистости, даже при наличии старого туберкулезного фона,приходится прибегать к биопсическим исследованиям, чтобыне пропустить периферический рак. Постановке диагноза можетспособствовать имеющаяся у больного серия предыдущих рент-генограмм.

Туберкулома может увеличиваться, но, как правило, этопроисходит нечасто, особенно путем аппозиционного роста ипри формировании в туберкуломе полости распада (см.рис. 3.45). Для периферического рака в большинстве случаевхарактерно довольно быстрое увеличение узла.

Еще большее значение имеет зафиксированное на сериирентгенограмм и томограмм уменьшение размеров тени. Еслиуменьшение истинное, а не связано с изменением фокусногорасстояния, то можно установить точный диагноз, поскольку

•раковый узел, как правило, не может уменьшиться без приме-нения лучевой или химиотерапии. Туберкулома уменьшаетсялибо вследствие распада, либо из-за рассасывания перифери-ческого воспаления (при туберкуломах инфильтративно-пнев-

187

Рис. 3.12. Томограмма впрямой проекции. Пери-ферический рак (опухоле-вые узлы диаметром 2см) с распадом у нижне-го полюса. От наружногоконтура идут тяжи в ле-гочную ткань. Неболь-шая бугристость конту-ров. Операция.

ионического типа) и особенно если это округлый туберкулез-ный инфильтрат.

При наличии туберкулом с полостью распада необходимотщательно и многократно исследовать мокроту на микобакте-рии туберкулеза. При выявлении конгломеративных туберку-лом, контуры которых напоминают бугристые, и отсутствииархива рентгенограмм или свежего обсеменения необходимопроизвести биопсию (рис. 3.14).

Периферический рак и туберкулома диаметром более 5 см.При таких размерах патологической тени редко речь идето дифференциальной диагностике периферического рака итуберкуломы, так как туберкуломы очень редко достигают та-кой величины. Значительно чаще возникает вопрос о том, какотличить периферический рак от абсцесса и округлого фокусахронической пневмонии при наличии полости распада и пери-ферического рака и доброкачественной опухоли (или кисты)в отсутствие полости или полостей распада. Если на рентгено-грамме имеется округлая тень без полости распада диамет-ром более 5 см, то маловероятно, что это туберкулома. Оченьредко приходится видеть туберкуломы диаметром более 5 смс полостью распада, расположенной центрально. Если жетуберкулома кавернизировалась, то иногда она содержит сек-

188

Рис. 3.13. Томограмма впрямой проекции. Пери-ферический рак (опухо-левые узлы диаметром3 см). Контуры тени буг-ристые. Операция.

вестр и, как правило, наблюдается обсеменение (рис. 3.15).Часто при этом в мокроте находят микобактерии туберкулеза.

Наличие парной полоски дренирующего бронха -и слои-стость тени говорят о туберкуломе, независимо от размеровпатологического очага.

В части случаев приходится отличать периферический ракс распадом от силикотуберкуломы с распадом. Профессиональ-ный стаж и большое количество узелковых теней в обоих лег-ких с несомненностью свидетельствуют о силикозе. Однаконередко раковый узел возникает как на туберкулезном, так исиликотуберкулезном фоне. Туберкулезный характер узловатойтени должен быть подтвержден либо биопсией, либо обнару-жением микобактерии туберкулеза в мокроте (рис. 3.16). В от-личие от абсцессов таких же размеров при туберкулезе нетвыраженной клинической картины нагноения.

3.3.3.2. Периферический рак и доброкачественные опухоли

Нередко периферический рак трактуется как доброкачествен-ная опухоль легких. Однако изучение скиалогической картиныэтих заболеваний, особенно на томограммах, в большинствеслучаев дает возможность поставить правильный диагноз.

Распознавание облегчается тем, что из дифференциального

189

Рис. 3.14. Томограмма впрямой проекции. Кон-гломеративная туберку-лома. Операция.

Рис. 3.15. Томограмма впрямой проекции. Ги-гантская туберкулома сцентральной полостьюраспада и секвестром унаружной стенки. Очагив пределах доли. Опера-ция.

Рис. 3.16. Томограмма вбоковой проекции, выпол-ненная в вертикальномположении больного. Ги-гантская силикотуберку-лома с распадом. Рядомс шаровидной тенью мно-жественные узелковыетени. Отчетливо виденгоризонтальный уровеньжидкости. Наружныеконтуры тени гладкие, от-носительно четко очер-ченные. Операции.

ряда исключаются шаровидные образования с полостями рас-пада, так как доброкачественные опухоли, за редчайшим ис-ключением, не распадаются.

Следовательно, должны учитываться лишь шаровидные об-разования без полостей распада с четкими и резкими конту-рами, расположенные в основном на неизмененном легочномфоне. Еще раз следует подчеркнуть, что периферический рак,как и центральный, — это болезнь людей зрелого и пожилоговозраста, до 30 лет встречается чрезвычайно редко, в то времякак доброкачественные опухоли могут развиваться в любомвозрасте.

Ввиду того что большинство больных с периферическимраком и доброкачественными опухолями не предъявляют жа-лоб, эти заболевания обнаруживаются при профилактическомосмотре. Это обстоятельство и обусловливает трудности раз-граничения этих групп заболеваний. Объединяющим являетсяи довольно частое расположение опухолей в передних сег-ментах.

Видимо, излишне подчеркивать важность точного разгра-ничения, ибо при периферическом раке, как правило, необхо-дима срочная операция, а при доброкачественных опухоляхвозможно динамическое наблюдение. Вопрос об озлокачеств-лении доброкачественных опухолей и кист до сих пор не может

191

Рис. 3.17. Рентгенограм-ма в боковой проекции.Гамартохондрома с то-тальным обызвествлени-ем.

считаться решенным. Чем больше накапливается проверенныхнаблюдений, тем яснее становится, что озлокачествление доб-рокачественной периферической опухоли или кисты — большаяредкость, а самые распространенные из доброкачественных опу-холей — гамартохондромы — практически не озлокачествля-ются.

Каковы же конкретные возможности дифференциальнойдиагностики периферического рака и доброкачественных опу-холей?

Существуют группы опухолей и образований, которые мо-гут быть идентифицированы с помощью томограмм:

1) шаровидные образования с резкими, гладкими, волни-стыми, реже бугристыми контурами с массивным центральнымобызвествлением — гамартохондромы (рис. 3.17);

2) шаровидные образования с резкими гладкими, волни-стыми, реже бугристыми контурами с хаотическим обызвеств-лением— гамартохондромы (рис. 3.18);

3) шаровидные образования, имеющие резкие гладкие, вол-нистые, реже бугристые контуры, с единичными обызвествле-ниями, расположенные на интактном легочном фоне — гамар-тохондромы (рис. 3.19);

4) пульсирующие неоднородные затемнения овальной илинеправильной формы, к которым подходят крупные сосудистыестволы, — артериовенозные аневризмы (рис. 3.20).

192

Рис. 3.18. Томограмма в пря-мой проекции. Гамартохондро-ма с типичным обызвествлени-ем. Операция.

Рис. 3.19. Томограмма в боко-вой проекции. Гамартохондро-ма с единичными обызвествле-ниями. Наружные контуры те-ни четкие, легочный фон не из-менен. Операция.

Рис. 3.20. Томограмма вбоковой проекции. Арте-риовенозная аневризма.Отчетливо видны расши-ренные приводящий и от-водящий сосуды. Опера-ция.

Все остальные доброкачественные опухоли не отличаютсядруг от друга, будь то гамартохондрома без обызвествления,периферическая аденома, ангиома, лейсмиома, плазмоцитар-ная гранулема и т. д. Однако важно не столько различать ихмежду собой, сколько дифференцировть от периферическогорака легкого. Основную информацию дают структурные томо-граммы.

Образования любых размеров, имеющие бугристые и лучи-стые контуры,·—это периферический рак.

Следовательно, для распознавания периферического ракаи доброкачественных опухолей остается лишь группа однород-ных округлых или неправильной шаровидной формы образо-ваний с гладкими, волнистыми, бугристыми, но резкими кон-турами. При раковом узле маленьких размеров (до 2 см) кон-туры его, как правило, не бывают резкими (см. рис. 3.1) в про-тивоположность доброкачественным опухолям (рис. 3.21) такихже размеров.

Непреодолимые трудности в части случаев возникают приналичии четко очерченных образований диаметром 2—3,5 см,так как, по нашим данным, узел при периферическом раке,

194

Рис. 3.21. Томограмма впрямой проекции. Га-мартохондрома диамет-ром до 1 см без обыз-вествления. Контуры па-тологического образова-ния резкие, легочный фонне изменен. Операция.

хоть и редко, может иметь четкие контуры (рис. 3.22). В такихслучаях следует производить пункцию и катетеризацию сцелью получения материала для определения гистологическойформы опухоли.

При образованиях больших размеров округлой формы с рез-кими контурами можно предполагать наличие доброкачествен-ной опухоли или эхинококковой кисты (см. рис. 3.58, 3.65).

В некоторых случаях периферического плоскоклеточногорака легкого медленно растущий узел может достигнуть оченьбольших размеров и на томограммах иметь вид округлого об-разования с четкими контурами без полости распада. Нередкосоздается впечатление о наличии доброкачественной опухоли.Однако при тщательном клиническом исследовании удается вы-явить у больных признаки интоксикации, а иногда кровохар-канье. На серии томограмм в одной из проекций на том илидругом участке определяются лучистые контуры (рис. 3.23).На разрезе препаратов видно, что центр опухоли некротизиро-ван, однако полости распада не выявляются, так как отсутст-вует сообщение с бронхом. Следует помнить о возможностимедленного (годами) роста плоскоклеточного рака, долгогоотсутствия видимого метастазирования, отграничения от окру-жающей легочной ткани и относительно хорошего самочувст-вия больных, чтобы не принять эти большие раковые узлы задоброкачественные образования.

13· 195

Рис. 3.22. Томограмма в,прямой проекции. Пери-ферический рак (опухо-левый узел диаметромоколо 3 см). Операция.

3.3.3.3. Периферический рак и ретенционные кисты

Знание механизма образования ретенционных кист и их скиало-гической картины облегчает отличие их от периферическогорака легкого даже при небольших размерах кист. Двурогаяформа образования, обусловленная отображением растянутыхжидким или замазкообразным содержимым бронхов, делаетдиагноз несомненным (рис. 3.24), а обызвествление по контурупозволяет высказаться о казеификации содержимого кисты.

Затруднения наблюдаются в случаях, когда киста имеет недвурогую или другую необычную форму, а округлую (рис. 3.25).Тогда, учитывая ее четкие и даже резкие контуры без лучи-стости и бугристости, интактный легочный фон, можно с уве-ренностью отвергнуть периферический рак легкого и остано-виться на диагнозе доброкачественной опухоли (образования)легкого, имея в виду, что такую картину могут дать любаядоброкачественная опухоль, ретенционная киста, исходящая изнебольшого бронха (редко), врожденная и эхинококковаякисты.

Трудности возникают и в случаях роста кисты, что отме-чается нечасто, причем увеличение происходит медленно (рис.3.26). Целесообразно производить катетеризацию или в край-нем случае операцию, имея в виду очень редкую возможностьобразования кисты за счет не воспалительной ретенции, а за-

196

Рис. 3.23. Томограмма вбоковой проекции. Ги-гантский периферическийрак. Контуры лучистые вверхнезадней части. Опе-рация.

купорки бронха раковой опухолью и накопления секрета дис-тальнее места обтурации.

Нелегко отличить рак от так называемых разветвленныхретенционных кист, которые необходимо катетеризировать, таккак, хотя и очень редко (мы наблюдали всего 2 больных), цент-ральный рак может распространяться сугубо эндобронхиально,заполняя сегментарный бронх и его разветвления. Возникаеткартина, не отличимая от картины разветвленной ретенцион-ной кисты (рис. 3.27).

Если же заполненные или частично заполненные к-исты рас-полагаются в заднебазальных сегментах, а на томограммахвидно обеднение легочного рисунка вокруг них и при бронхо-графии бронхи этого участка не контрастируются, то вполнезакономерно предположение о наличии секвестрации легкого.

3.3.3.4. Периферический рак и эхинококкоз легкого

При прорыве эхинококковой кисты, как правило, не отмечаетсятрудностей при дифференциации от периферического рака.Эхинококковая киста имеет очень тонкую стенку (при перифе-рическом раке с распадом стенка опухоли намного толще,имеет бугристые очертания). Кроме того, плавающая хитино-

197

Рис. 3.24. Томограмма впрямой проекции. Ретен-ционная киста. В прикор-невых лимфатических уз-лах множественные обыз-вествления. Операция.

Рис. 3.25. Томограмма впрямой (а) и боковой(б) проекциях. Заполнен-ная киста, по-видимому,врожденная. Операция.

Рис. 3.26. Томограмма впрямой проекции. Ретен-ционная киста в верхнейдоле левого легкого. Опе-рация.

вая оболочка обусловливает неровность уровня жидкости вкисте (см. рис. 3.65). Не приходится думать о раке и приобызвествлении эхинококковой кисты, когда наблюдается ха-рактерная рентгенологическая картина (см. рис. 3.66). В ос-тальных случаях следует проводить дифференциальную диаг-ностику как с доброкачественными опухолями, так и с пери-ферическим раком без распада.

В районах, не эндемичных по эхинококкозу, где он встре-чается редко, как правило, ставят диагноз доброкачественнойопухоли (рис. 3.28), реже — периферического рака. В некото-рых случаях предпринимают катетеризацию или пункцию. Примикроскопическом исследовании полученной жидкости находятсколексы.

Что касается дифференциальной диагностики редко встре-чающегося альвеококкоза, то, по данным Л. Е. Кевеша иС. Л. Прибыловского (1970), это весьма сложная задача. Намысль о возможности этого заболевания наводит поражениепечени (высокое расположение правого купола диафрагмы, егодеформация, выбухание и др.), проживание больного в районахСибири и связь с охотничьим промыслом (см. рис. 3.66).

199

Рис. 3.27. Томограммы (а, б).Разветвленные ретенционныекисты. Операция.Томограмма в боковой проекции(в). Разветвленная ретенционнаякиста VI сегмента слева, подтверж-денная на операции. Гистологиче-ское исследование удаленного пре-парата — центральный эндобронхи-альный разветвленный рак VI сег-ментарного бронха и его ветвей.

3.3.3.5. Периферический рак, абсцесс легкогои хроническая неспецифическая пневмония

Хроническую неспецифическую пневмонию и абсцесс легкогонередко принимают за рак легкого. Еще чаще наблюдается об-ратное: больных с центральным и периферическим раком мно-гие месяцы лечат от предполагаемой хронической неспецифиче-

200

Рис. 3.28. Томограмма впрямой проекции. Шаро-видное хорошо очерчен-ное образование в ниж-ней доле слева. Эхино-кокковая киста. Опера-ция.

ской пневмонии или вначале острого, а затем хроническогоабсцесса легкого. При центральном раке это происходит в ос-новном из-за выраженной клинической картины абсцедирова-ния, а при периферическом — из-за сходной, на первый взгляд,скиалогической картины. В то же время следует признать, чтов большинстве случаев трудности преодолимы при целенаправ-ленном использовании томографии и предпочтительно направ-ленной бронхографии. У больного среднего и пожилого воз-раста с абсцессом даже при характерной клинической картинеи выраженных рентгенологических симптомах следует убе-диться, что процесс первичный, а не вторичный, т. е. не ретро-стенотический. Это касается абсцессов, расположенных не толь-ко в центральных, но и в кортикальных отделах легких (рис.3.29). Ни клиническая картина, ни обзорные рентгенограммыне позволяют провести дифференциальную диагностику, так какчасто наблюдается относительно небольшой узел эндоброн-хиального рака легкого, осложненного ретростенотическимабсцессом, который и обусловливает клинику нагноения. Брон-хотомография позволяет поставить правильный диагноз цент-рального рака, осложненного абсцессом. Этому же способст-вует бронхография.

201

Рис. 3.29. Рентгенограмма в прямой проекции (а): подозрение на абсцессверхней доли слева. Рентгенограмма, выполненная через 1 год 2 мес (б): на-гноение быстро прогрессирует.

Рис. 3.29,в. П р о д о л ж е н и е . Прямая томограмма (в): в верхнедолевомбронхе — раковая опухоль, обусловившая на томограмме культю бронха;процесс в паренхиме легкого вторичный. Диагноз подтвержден при бронхо-скопии и биопсии.

Второй этап исследования, после исключения ретростеноти-ческого характера абсцесса, состоит в производстве прямых ибоковых томограмм самого патологического фокуса затемнениядля отличия его от периферического рака. В большинстве слу-чаев разграничению подлежат абсцессы и фокусы хроническойнеспецифической пневмонии, с одной стороны, и перифериче-ский рак с распадом·—с другой.

Для абсцесса характерны острое начало и выраженныеклинические признаки нагноения. При периферическом ракес распадом они встречаются редко, как и торпидное течениеабсцесса. Правда, торпидно развиваются фокусы хроническойнсспецифической пневмонии, представляющей подчас большиетрудности для дифференциальной диагностики.

Таким образом, яркие клинические проявления нагноенияпри проходимости крупных бронхов, т. е. при исключении рет-ростенотического характера нагноения, дают основание запо-дозрить наличие абсцесса легкого. Однако это предположениенуждается в доказательстве, так как можно наблюдать при-знаки нагноения и при периферическом раке с распадом, осо-бенно при больших размерах узла.

203

Опыт показывает, что у рентгенологов, не говоря ужео терапевтах и хирургах, наличие округлого затемнения в лег-ком с центральной полостью распада и уровнем жидкости чащевсего ассоциируется с абсцессом легкого. При этом не учиты-ваются мало выраженная клиническая картина нагноения илиотсутствие ее, часто выявляемое кровохарканье, пожилой воз-раст больных и мало измененный легочный фон. Речь можетидти как об образованиях средних размеров (рис. 3.30), таки гигантских (рис. 3.31). Следует помнить, что наличие гори-зонтального уровня жидкости отнюдь не исключает наличияпериферического рака с центральной полостью распада, а лишьсвидетельствует о плохом дренировании. Необходимо тщатель-ное изучение характера внутренних и наружных контуровокруглой тени и окружающей легочной ткани.

Анализ этих критериев дает возможность в большинствеслучаев провести дифференциальную диагностику. Для пери-ферического рака, даже далеко зашедшего, нехарактерны раз-мытые нечеткие контуры. Если на основании обзорной рентге-нограммы создается впечатление о размытых наружных кон-турах, то на томограммах отчетливо видно, что патологическаятень имеет бугристые, не совсем четкие, но вполне определяе-мые очертания (см. рис. 3.6). В то же время при абсцессеочень часто контуры размытые, окружающая легочная тканьрезко изменена (см. рис. 3.35). Правда, в части случаев проис-ходит отграничение от окружающей ткани даже при так назы-ваемых гангренозных абсцессах легкого (рис. 3.32). Однакопри них контуры не бугристые, а довольно гладкие, не совсемчеткие. Выражены клинические проявления нагноения.

Что касается анализа внутренних контуров полости, то сле-дует сказать, что хотя для абсцесса более характерны отно-сительно четкие, а для периферического рака менее четкиевнутренние контуры образования, данный признак самостоя-тельного значения не имеет и должен быть коррелированс характером наружных контуров (бугристость, лучистость) иокружающим легочным фоном (рис. 3.33). Это касается и сек-вестров, конечно, более характерных для абсцессов (рис. 3.34).Именно абсцессам свойственна довольно выраженная изменчи-вость как самих секвестров, так и всего образования. Приадекватном лечении абсцессы довольно быстро уменьшаются,стенки их истончаются, перифокальное воспаление стихает, чтоспособствует дифференциальной диагностике в трудных слу-чаях.

Несложно разграничить гигантский рак с распадом и ги-гантские абсцессы. Для опухолей подобных размеров харак-терны кровохарканье, относительно четкие контуры образова-ния, одна или несколько плохо очерченных полостей распада,мало измененный легочный фон (см. рис. 3.72).

Значительные трудности возникают при дифференциальнойдиагностике недренированных (или плохо дренированных)абсцессов и круглых фокусов хронической пневмонии. При

204

Рис. 3-30. Рентгенограм-ма в прямой проекции.Периферический ракверхней доли правоголегкого с центральнойполостью распада и уров-нем жидкости, напоми-нающий абсцесс легкого.Окружающий фон изме-нен незначительно, на-ружные контуры патоло-гической тени довольночеткие. Операция.

Рис. 3.31. Фрагмент рент-генограммы в прямойпроекции. Гигантский пе-риферический рак ниж-ней доли правого легко-го с центральной поло-стью распада. В полостивиден горизонтальныйуровень жидкости. Опе-рация.

Рис. 3.32. Томограммы в прямой (а) и боковой (б) проекциях. Гигантегангренозный абсцесс с полостью распада. Наружные контуры относите;четкие и гладкие, в частности нижний.

Рис. 3.33. Томограмма вбоковой проекции с попе-речным направлениемразмазывания. В нижнейдоле — периферическийрак с центральной поло-стью распада. Наружныеконтуры бугристые. Опе-рация.

Рис. 3.34. Томограмма вбоковой проекции. Ги-гантский гангренозныйабсцесс верхней доли. Вполости абсцесса много-численные секвестрыбольших размеров.

Рис. 3.35. Томограмма в боковой проекции (а) и бронхограмма (б). Шаро-видный фокус затемнения в нижней доле слева. При направленной бронхогра-фии доказан нагноительный процесс. Операция.

обоих процессах клинические проявления мало выражены, тече-ние торпидное. В этих ситуациях, если зондирование бронховне подтверждает наличия рака производят направленную брон-хографию, с помощью которой в части случаев удается уве-ренно поставить диагноз. На бронхограммах определяютсяполости распада, даже не видимые или плохо видимые на томо-граммах; в части случаев они дренируются несколькими брон-хами. Одновременно выявляются деформация и эктазы мелкихбронхов в окружности (рис. 3.35). При раке, как правило, неудается контрастировать полости распада; бронхи входят вузел и обрываются в нем. Кроме того, при раке отсутствуютдеформация и эктазы мелких бронхов. Если на основании кли-нической картины и томограмм складывается впечатление обокруглом фокусе хронической пневмонии, то после томогра-фии приступают к бронхографии, так как при этих процессахона более информативна, чем катетеризационная и транстора-кальная биопсия. В части случаев при катетеризации удается«разблокировать» абсцесс, ввести в его полость медикаментыи добиться положительной динамики, что позволяет снять во-прос о периферическом раке легкого. Если это не удается,а неоднократные катетеризации и направленная бронхографияне вносят необходимой ясности, то показана операция.

208

3.3.3.6. Периферический рак и саркома легкого

Саркома легкого — редко встречающаяся злокачественнаяопухоль, исходящая из соединительной ткани легких и бронхов.Ввиду того что саркомы легких различаются по гистологиче-скому строению, темпы их роста, степень отграничения отокружающей легочной ткани и прогноз после операции раз-личны.

По данным Б. С. Бабашева (1971), фибросаркома, ней-рогенная саркома, хондросаркома и лейомиосаркома растутмедленно, преимущественно экспансивно и длительное время неметастазируют, а миксосаркома, ретикулосаркома, ангиосар-кома и лимфосаркома отличаются быстрым ростом и метаста-зированием. Среди недифференцированных сарком легкихкрупноклеточная и полиморфно-клеточная отличаются быстрыминфильтративным ростом и быстро метастазируют, а веретено-образноклеточная растет медленно и может длительное времяне :метастаз'ировать.

Смешанные саркомы типа карциноеаркомы характеризуютсявыраженным злокачественным течением.

В связи с этим одни типы сарком приходится дифференци-ровать от периферического рака, реже от центрального, а дру-гие—от доброкачественных опухолей и туберкулом (рис. 3.36).

Рис. 3.36. Томограмма вбоковой проекции. Шаро-видное образование с чет-кими бугристыми конту-рами. На операции обна-ружена саркома.

Рис. 3.37. Томограмма впрямой проекции. До опе-рации установлен диа-гноз периферического ра-ка легкого с централь-ной полостью распада.При гистологическом ис-следовании препаратаобнаружена лимфосар-кома.

Часть сарком развивается с распадом, и тогда по скиалоги-ческим признакам они практически не отличимы от перифери-ческого рака с распадом (рис. 3.37). В преимущественно экс-пансивной фазе роста следует различать два варианта. Рас-познавание одного из них не представляет трудностей, так как,несмотря на довольно длительно сохраняющуюся четкость кон-туров, патологическое образование очень быстро увеличива-ется, удваивая свой объем в течение месяца.

Наконец, существует немногочисленная группа больных спериферически расположенными саркомами, имеющими нарентгенограммах округлую или овоидную форму, с четкимигладкими или волнистыми контурами, которые годами не уве-личиваются в объеме или растут чрезвычайно медленно. Еслиэти образования развиваются на фоне туберкулеза, то их обыч-но трактуют как туберкуломы, если же фон интактен, то при-нимают за доброкачественные опухоли. Поскольку они в на-чальной стадии развития протекают бессимптомно и выявля-ются при профилактическом осмотре, единственный путь дляустановления диагноза — трансторакальная пункция или чрез-бронхиальная катетеризация. Однако такие наблюдения чрез-вычайно редки.

210

3.3.3.7. Периферический рак и острая пневмония

При острой пневмонии тень на рентгенограмме иногда имеетокруглую форму. Если при этом наблюдается стертая клини-ческая картина и процесс выявляется при профилактическомосмотре, то в некоторых случаях, учитывая не совсем четкие,бугристые контуры затемнения, ставят диагноз перифериче-ского рака легкого. Чаще речь идет об эозинофильных лету-чих инфильтратах аллергической природы. При морфологиче-ском исследовании находят очаги бронхопневмонии неправиль-ной формы. В альвеолярном экссудате обнаруживают большоеколичество эозинофилов.

В большинстве случаев заболевание протекает бессимптом-но и процесс выявляется при флюорографии. Из клиническихсимптомов наиболее часто наблюдается кашель, обычно безмокроты. В тех случаях когда она выделяется, она может бытьокрашена кровью и содержать эозинофилы.

Рентгенологическая картина разнообразна. Затемнение мо-жет занимать все легкое. Чаще в одном или обоих легких на-блюдается одна или несколько теней без четких контуров.Тени могут исчезать в одном участке и появляться в другом.В редких случаях обнаруживается шаровидное образование,скиалогически не отличимое от периферического рака (рис. 3.38).В большинстве случаев они исчезают в течение 1—2 нед,в крайнем случае через 1 мес, что позволяет решить диагно-стическую проблему. Для исключения периферического раканет необходимости дожидаться полного исчезновения тени.Достаточно доказать уменьшение ее размеров на рентгенограм-мах, сделанных с недельным промежутком. Диагностике спо-собствует наличие эозинофилии, хотя в части случаев выявитьее не удается. В пользу острой пневмонии (зозинофильной илиобычной) свидетельствует и положительный симптом Флейш-нера: на фоне затемнения хорошо видны мелкие бронхи(рис. 3.39). Быстрой динамикой острые пневмонии, а тем болееэозинофильные инфильтраты отличаются от туберкулезных оча-гов и туберкулезных инфильтратов, которые за короткое времяне исчезают даже при интенсивном лечении.

3.3.3.8. Периферический рак и гематома легкого

М. К- Щербатенко (1983) указывает, что длительно сущест-вующая внутрилегочная гематома, окруженная грануляцион-ной капсулой, может иметь более или менее округлую формуи относительно четкие контуры. В этих случаях возникает не-обходимость дифференцировать ее от злокачественных и добро-качественных опухолей легких. Указание на тупую травмугрудной клетки в анамнезе должно навести на мысль о воз-

14' 211

Рис. 3.38. Рентгенограмма в прямой проекции (а): затемнение верхней ιслева округлой формы и контрольный снимок (б), сделанный через 10 дпочти полное рассасывание пневмонического фокуса.

Рис. 3.39. Томограмма вбоковой проекции. Ниж-недолевая пневмония, да-ющая тень округлой фор-мы. На фоне затемненияотчетливо видны мелкиебронхи. Выздоровление.

можности осумкованной гематомы, связанной с разрывом со-судов. Вопрос решается при помощи трансторакальной пункции(рис. 3.40).

3.4. ТУБЕРКУЛОМЛ ЛЕГКОГО

Под термином «туберкулома» легкого следует понимать изоли-рованное, округлое или овальное, диаметром не менее 1 смобразование первичного или вторичного периода со стертойклинической картиной, плохо поддающееся антибактериаль-ному лечению, иногда склонное к прогрессированию и в боль-шинстве случаев представляющее собой осум ков энный участокказеоза. Туберкуломы легких могут быть одиночными и мно-жественными.

М. М. Авербах (1969) различает инфильтративно-пневмо-нические туберкуломы, казеомы и заполненные каверны.

Нам представляется целесообразным различать: туберкуло-мы в стационарном состоянии, туберкуломы в фазе прогресси-рования (распад, обсеменение, увеличение в размерах), тубер-куломы в фазе обратного развития (уменьшение, уплотнение,обызвествление, фрагментирование, отторжение казеоза и руб-цевание) и особые виды туберкулом, иногда определяемыерентгенологически (слоистые, конгломеративные, туберкуломытипа заполненных каверн).

213

Рис. 3.40. Томограмма в прямой проекции. Осумкованная гематома через 2 меспосле тупой травмы. Диагноз подтвержден с помощью трансторакальнойпункции.

3.4.1. РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛОМ В СТАЦИОНАРНОМСОСТОЯНИИ (В ФАЗЕ СТАБИЛИЗАЦИИ)

В этой стадии процесса структура туберкуломы может бытьоднородной или неоднородной. Неоднородность структуры вбольшинстве случаев обусловлена обызвествлением, реже—•неравномерным уплотнением участков казеоза либо наличиемотдельных очаговых образований при конгломеративных тубер-куломах. Обызвествление может быть пятнисто-глыбчатым,циркулярным, скорлупообразным и смешанным. При смешан-ном обызвествлении наряду с глыбчатым отложением солейкальция в капсуле определяются отдельные глыбки извести ив толще казеоза.

Туберкуломы этой группы имеют относительно четкие кон-туры. Как показали многочисленные рентгеноморфологическиесопоставления, эта относительная нечеткость обусловлена пери-васкулярным, перибронхиальным и междольковым склерозом,в ряде случаев — неширокой зоной ателектаза, а при субплев-ральной локализации туберкулом — соединительнотканнымитяжами, идущими к плевре. Лишь у небольшого числа боль-

214

Рис. 3.41. Томограмма впрямой проекции. Тубер-кулома с неровными, несовсем четкими контура-ми без полости распада.Очаговое обсеменениевокруг. Операция.

ных (6,5%) мы наблюдали четкие контуры туберкулом. Чтокасается формы контуров, то у 2/.ч больных этой группы кон-туры туберкулом были гладкие, у */з—мелкобугристые и лишьу 2 % —• крупнобугристые. Последние отмечались у конгломера-тивных туберкулом, образовавшихся при слиянии несколькихкрупных очагов (см. рис. 3.14).

Важным в дифференциально-диагностическом плане пред-ставляется также вопрос о наличии других туберкулезных из-менений (в первую очередь очагов) рядом с туберкуломой либов других отделах легких (рис. 3.41). По нашим данным, у Узбольных этой группы рентгенологически не удается выявитьдругие туберкулезные изменения.

У части больных туберкулома в стационарном состояниисвязана с корнем тяжами либо парной полоской бронха(рис. 3.42). В абсолютном большинстве случаев туберкуломырасполагаются в периферических отделах легких и не связаныс корнем.

Интенсивность тени туберкуломы зависит от величины се,наличия известковых включений, степени обызвествления казе-озного ядра и др. В основном наблюдается средняя степеньинтенсивности.

При расположении туберкулом у наружных отделов труднойклетки и междолевых границ на рентгенограммах и томограм-

215

Рис. 3.42. Томограмма впрямой проекции. Тубер-кулома без распада с хо-рошо видимой парной по-лоской бронха. Операция.

мах видна плевральная реакция: от плевры к туберкулометянутся нежные тяжи. При локализации туберкулом вблизизадней либо передней поверхности грудной клетки плевраль-ная реакция проекционно хорошо видна на прямых и плохоразличима на боковых томограммах.

Необходимо подчеркнуть, что все перечисленные признаки(четкие либо не совсем четкие контуры, наличие обызвествле-ния, отсутствие очагов свежей диссеминации и др.), хотя идают право говорить о фазе стабилизации, но полностью неисключают элементов активности, так как в толще туберку-ломы процесс может прогрессировать, что не улавливаетсярентгенологически. Тактика врача в отношении этой группы«спокойных» туберкулом должна быть весьма осторожной; сле-дует учитывать клинические и лабораторные данные.

3.4.2. РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛОМ В ФАЗЕПРОГРЕССИРОВАНИЯ (В ФАЗЕ ОБОСТРЕНИЯ)

На основе патологоанатомичеоких исследований и рентге-номорфологических сопоставлений можно сделать вывод, чтодля прогрессирования туберкулом характерны распад (кавер-низация), увеличение размеров и распространение воспалитель-ных изменений за капсулу, а также появление или усилениеочагового обсеменения.

216

3.4.2.1. Рентгенологическая семиотика туберкуломс распадом

Изучение рентгенологических особенностей и вариантов распадатуберкулом позволяет разделить их на туберкуломы с эксцент-рическим распадом, с центральным распадом, с множественнымраспадом, с секвестрацией и кавернизовавшиеся.

Туберкуломы с эксцентрическим распадом. Большинство ихдостигает диаметра 3 см. Полость распада чаще имеет формукруга или овала, реже — щели или серпа. Обычно она распо-лагается у нижневнутреннего полюса туберкуломы, т. е. близустья дренирующего бронха (см. рис. 3.10).

Стенки полости распада, как правило, гладкие, значитель-но более четко очерченные, чем при распавшемся перифериче-ском раке легкого. Лишь в тех случаях, когда часть жидкихказеозных масс еще не отторглась, вся полость распада ка-жется завуалированной. Наружные контуры туберкулом в боль-шинстве случаев местами не совсем четкие.

У 75 % больных тень дренирующего бронха определяетсяв виде парной полоски. Следует отметить, что эта парная по-лоска видна не на всем протяжении. На тех участках, где бронхоблитсрирован, он имеет вид шнура.

Вокруг туберкуломы выявляются довольно многочисленныеи многообразные изменения: участки склероза, рубцы, очагиразличной величины и плотности. Плевральная реакция в видеутолщения плевры, «плевральной мозоли» и др. выявляется,как правило, лишь при патоморфологическом исследованииудаленного препарата. Установить эти изменения рентгеноло-гически трудно.

Туберкуломы с центральным распадом. Величина их посравнению с туберкуломами предыдущей группы значительнобольше. Форма полости распада в большинстве случаев круг-лая либо овальная (см. рис. 3.9). При больших размерах ту-беркуломы иногда наблюдаются полости распада с подрытымистенками. Величина распада бывает значительной; нередко онзанимает большую часть туберкуломы. Располагается распадобычно несколько эксцентрично — ближе к передней или заднейстенке туберкуломы.

Контуры полости распада обычно гладкие, четко очерчен-ные. Однако при очень крупных туберкуломах нередко встре-чаются полости распада с неровными, фестончатыми, подры-тыми контурами. В таких случаях необходимо дифференциро-вать их от распавшегося периферического рака (см. рис. 3.15).Наружный контур туберкуломы не совсем четкий или даженечеткий, размытый на каком-либо участке, а иногда на всемсвоем протяжении. Приблизительно у 10 % больных в стенкетуберкуломы имеются известковые включения.

Рентгеноморфологические сопоставления показали, что дре-нирующий бронх в большей или меньшей мере проходим, хотя

217

Рис. 3.43. Томограмма впрямой проекции. Тубер-кулома в фазе прогрес-сирования с множествен-ными полостями распа-да. Операция.

на рентгенограммах его контуры в виде парной полоски про-слеживаются только у половины больных. В 95 % случаев влегких определяются очаговые тени различной величины иплотности, деформация бронхососудистого рисунка, рубцы.Плевральная реакция такая же, как и IΒ предыдущей группе.

Туберкуломы с множественным распадом. Встречаются зна-чительно реже. Диаметр их не превышает в большинстве слу-чаев 3 см. Форма и локализация распада аналогичны тако-вым при туберкуломах двух предыдущих групп. При множест-венных полостях распада их расположение может быть какцентральным, так и эксцентрическим. При небольших размерахраспада внутренние контуры щелевидной, серповидной или не-правильной формы обычно нечеткие, при больших — четкие,гладкие (рис. 3.43).

Известковые включения в стенке туберкулом в этой группенаблюдаются чаще. Просвет дренирующего бронха виден натомограммах в половине случаев, однако это не означает егопроходимости для контрастной массы при бронхографии.У большинства больных наблюдаются специфические измене-ния в легких и в той или иной степени выраженная плевраль-ная реакция. Характерной особенностью туберкулом с мно-жественным распадом является отсутствие стабильности.

Туберкуломы с секвестрацией и с кавернизацией вряд лиможно рассматривать как самостоятельные формы. Как пока-зали многочисленные динамические наблюдения и анализ рент-геноморфологических данных, обычно они являются фазами

218

Рис. 3.44. Томограмма впрямой проекции. Тубер-кулома с секвестром натяжах. Операция.

дальнейшего прогрессирования туберкулом с эксцентрическим,центральным и множественным распадом.

Туберкуломы с секвестрацией. Встречаются довольно редко( 5 % случаев). Большинство их имеет диаметр 2—5 см. Хотясеквестрация может образоваться при любом виде распада,однако она чаще наблюдается в группе туберкулом с эксцент-рическим распадом.

По степени связи со стенкой туберкуломы различают сво-бодно лежащие секвестры, секвестры на широком основании,с узкой ножкой и на тяжах (рис. 3.44). Предлагая такую груп-пировку, мы хотим подчеркнуть, что она не всегда отражаетпредставление о секвестре как об участке казеоза, свободнолежащем в полости распада туберкуломы (казеомы). Четыреварианта секвестрации соответствуют различным этапам про-грессирования распада туберкулом, изучаемым в динамике.Считая этот процесс единым, мы представляем себе, что уча-сток плотного казеоза, долгое время не поддающийся расплав-лению, вначале соединен со стенкой широким основанием, за-тем узкой ножкой, отдельными тяжами, после чего вообщетеряет с ней связь. Впоследствии этот свободно лежащий сек-вестр может подвергнуться расплавлению и секвестрирующаятуберкулома превращается в кавернизировавшуюся.

219

Рис. 3.45. Серия томограмм в прямой проекции. Динамика распада, каверни-зации и заполнения туберкуломы. Вновь заполненная туберкулома имеетгладкие резко очерченные контуры и не отличима от доброкачественной опу-холи. Операция.

Наблюдаются секвестры различной величины. Форма ихчаще неправильная: круглая, овальная, подковообразная.Интенсивность тени высокая, структура чаще однородная.Иногда в секвестрах видны известковые включения и мелкиеполости распада. Контуры их довольно долго остаются чет-кими.

Стенки туберкулом с секвестрацией обычно имеют среднюютолщину. Внутренний их контур длительное время сохраняетсячетким, а наружный—значительно чаще и раньше становитсянечетким из-за распространения распада на капсулу. Почтиу всех больных в паренхиме, окружающей туберкулому, опре-деляются множественные мелкоочаговые тени.

Кавернизировавшиеся туберкуломы. Выявляются в 22 %случаев. Представляют собой конечную фазу прогрессирующеготечения туберкулом с эксцентрическим, центральным и мно-жественным распадом. Секвестрация является переходным эта-пом между этими туберкуломами и их исходом в каверни-зацию.

Кавернизации чаще подвергаются туберкуломы средних ибольших размеров (диаметром 2—5 см). Полость распада,занимая почти всю площадь туберкуломы, имеет круглую илиовальную форму (рис. 3.45). В большинстве случаев наружныеи внутренние стенки таких туберкулом более или менее чет-кие. Однако наблюдаются и туберкуломы с нечеткими, чащенаружными контурами. По данным рентгеноморфологическихисследований, характер контуров зависит от изменений в кап-суле туберкуломы, наличия казеозных масс на ее стенках,а также изменений в окружающей легочной ткани.

220

Толщина стенки кавернизировавшейся туберкуломы неоди-накова в разных участках, что объясняется неравномернымрасплавлением казеозных масс; это в известной степени отли-чает ее от каверны. При прогрессировании процесса стенки всеболее истончаются, а размеры туберкуломы в ряде случаев,уменьшаются. У части больных в стенке туберкуломы видныочаговые либо известковые включения.

Дренирующий бронх чаще всего проходим и довольно чет-ко виден на томограммах. Очаговые изменения в прилежащихотделах легкого и плевральная реакция определяются почтиво всех случаях.

3.4.2.2. Динамика прогрессирования туберкуломв рентгенологическом изображении

Р а с п а д . Придавая распаду туберкуломы несомненное про-гностическое и дифференциально-диагностическое значение, мысчитаем необходимым подробно осветить этот вопрос. Много-численные клинические наблюдения и клинико-рентгенологиче-ские сопоставления свидетельствуют об отсутствии параллелиз-ма между величиной, темпами, динамикой раопад-а и проявле-ниями заболевания, регистрируемыми клиницистами. Следова-тельно, в выявлении распада и в наблюдении за его динамикойведущая роль принадлежит рентгенологу.

Какой-либо закономерности в связи с. возрастом, полом,давностью заболевания и т. д. установить не удается. В однихслучаях туб ар кулом а, долгие годы остававшаяся стабильной,внезапно распадается, в других распад появляется вскорепосле выявления туберкуломы. Аналогичны и темпы распада:у ряда больных он -прогрессирует столь бурио, что за несколь-ко месяцев и даже недель туберкулома полностью кавернизи-руется, у других же полость распада увеличивается медленнои лишь спустя 2—3 года занимает 7з—'/а объема туберкуломы.

На наш взгляд, целесообразно различать следующие вари-анты распада:

1. Полость постепенно достигает периферии туберкуломы,если она была центральной, либо, имея ранее периферическуюлокализацию, захватывает центральную часть. Наблюдаетсяболее или менее быстрое истончение стенок туберкуломы.

2. Увеличение туберкуломы не сопровождается возраста-нием объема полости распада. Иными словами, нередко веду-щую роль в прогрессировании процесса играет не распад,а аппозиционный рост туберкуломы.

3. Увеличение полости распада и истончение стенок тубер-куломы происходят параллельно.

4. Полной кавернизации предшествует фаза секвестрации.5. Причиной заполнения распавшейся туберкуломы, как и

образования раздувшейся каверны из кавернизировавшейсятуберкуломы, являются изменения в дренирующем бронхе.

221

Рис. 3.46. Серия фрагментов томограмм в прямой проекции. Аппозиционныйрост туберкуломы в течение 2 лет на фоне лечения антибактериальными пре-паратами. Операция.

Заполнение туберкуломы может произойти за несколько дней.Рентгенологически такая туберкулома представляется однород-ной и имеет резкие контуры (см. рис. 3.45); спустя некотороевремя она, как правило, снова опорожняется.

У в е л и ч е н и е р а з м е р о в т у б е р к у л о м . Аппозицион-ный рост приводит к более или менее равномерному увеличе-нию объема туберкуломы. Как показали М. М. Авербах (1962),А. А. Биркун (1961) и др., при этом отмечается экзацербациякапсулы с развитием десквамативно-некротической пневмонии,быстро заканчивающейся казеификацией. Нередко процесс про-текает на фоне ателектаза прилежащей легочной ткани. В ин-тервалах между вспышками вокруг основного очага разраста-ется соединительная ткаиь в виде небольших пластов «оллагено-ных волокон и формируется слоистая туберкулома.

Данный вид прогрессирования встречается не часто (по на-шим данным, у 2,5% больных с туберкуломами). В большин-стве случаев период роста составляет 1,5—3,5 года. Туберку-ломы увеличиваются на 35—50%. Как правило, в них имеютсяполости распада, размеры которых мало изменяются. Инымисловами, рост туберкулом значительно опережает увеличениеполостей распада.

Именно группу туберкулом с аппозиционным ростом наи-более часто необходимо дифференцировать от периферическогорака легкого, что, по нашим данным, далеко не всегда легкоосуществить. У 3/4 больных с аппозиционно растущими тубер-куломами не обнаруживается очаговых изменений в легких,парной полоски дренирующего бронха и других специфическихизменений (рис. 3.46).

П р о г р е с с и р о в а н и е з а п р е д е л а м и к а п с у л ы

222

Рис. 3.47. Томограмма впрямой проекции. Тубер-кулома в фазе прогрес-сирования: кавернизация,воспаление за пределамикапсулы, очаговое обсе-менение. Операция.

т у б е р к у л о м ы наблюдалось нами в 2 1 % случаев. По мор-фогенезу оно весьма близко к аппозиционному росту, однакорентгенологически выявляются характерные особенности ее:нечеткость, размытость контуров туберкуломы, определяемаяна большем или меньшем протяжении (рис. 3.47), отсутствиена сериях рентгенограмм динамики роста. Типично наличиеперифокальной пневмонии без признаков отграничения (осум-кования).

У больных обнаруживаются краевые либо центральные по-лости распада, иногда столь значительных размеров, что ту-беркулома может считаться кавернизировавшейся.

Важно еще отметить, что хотя контуры туберкулом пол-ностью или частично теряют четкость, полости распада оста-ются довольно четко очерченными. От туберкуломы в разныхнаправлениях отходят широкие и длинные тяжи. В пределахпораженной доли определяется довольно значительное обсеме-нение. Видна широкая неконтурированная дорожка к корню.

3.4.2.3. Диссеминация

Наличие очаговых образований различной величины и плот-ности всецело зависит от степени активности туберкуломы. Онабывает минимальной при туберкуломах в стационарном состоя-

223

нии. Чем более бурно протекает процесс, тем чаще имеет местодиссеминация и тем активнее очаговое обсеменение. Тубер-куломы с кавернизацией и секвестрацией почти в 100 % слу-чаев сопровождаются появлением очагового обсеменения, за-хватывающего преимущественно пораженную долю легкого.Это становится понятным, если учесть, что именно при секвест-рирующихся и кавернизирующихся туберкуломах сохраняетсяпроходимость дренирующего бронха.

Что касается лимфогенного распространения, то лимфангитнаблюдается сравнительно редко. Еще реже удается зарегист-рировать симптомы лимфангита на рентгенограмме. Истиннаягематогенная диссеминация, как правило, не наблюдается.

Появление обсеменения чаще всего сочетается с другимипризнаками прогрессирования, в частности со свежим распадоми перифокальным воспалением.

3.4.3. РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛОМ В ФАЗЕРЕГРЕССИРОВАНИЯ

По патологоанатомическим данным, обратное развитие (регрес-сирование) туберкулом проявляется в виде исчезновения тубер-куломы, обызвествления или уменьшения размеров.

И с ч е з н о в е н и е т у б е р к у л о м может произойти путемрассасывания и через кавернизацию. О б ы з в е с т в л е н и ет у б е р к у л о м ы наблюдается примерно у iU больных, но да-леко не всегда свидетельствует об обратном развитии процесса,так как нередко наряду с обызвествлением можно наблюдатьполость распада и даже кавернизацию. У м е н ь ш е н и е р а з -м е р о в туберкуломы происходит в результате частичного рас-сасывания, фрагментации и прорастания казеоза соединитель-ной тканью или его ссыхания. На рентгенограммах и томо-граммах можно увидеть уменьшение туберкуломы, реже — еефрагментацию.

3.4.4. БРОНХОГРАФИЧЕСКАЯ КАРТИНА ПРИ ТУБЕРКУЛОМАХ

Анализируя данные бронхографии можно различать следующиеварианты туберкулом:

1) ампутация приводящего или дренирующего бронха у кап-сулы туберкуломы либо на некотором расстоянии от нее с уме-ренно выраженной деформацией мелких бронхов вокруг тубер-куломы (рис. 3.48, а);

2) проникновение контрастного вещества внутрь распав-шейся туберкуломы с умеренно выраженной деформацией мел-ких бронхов вокруг нее (рис. 3.48, в);

3) проникновение контрастного вещества внутрь распав-шейся туберкуломы, ампутация одного или нескольких дрени-рующих бронхов рядом с ней (рис. 3,48, г);

224

Рис. 3.48. Бронхографическая картина при туберкуломах без распада (а, б)и с полостью распада (в, г). Объяснение в тексте,

4) амлутация нескольких бронхов на одном и том же, ачаще на различном расстоянии от туберкуломы (рис. 3.48, б);

5) ампутация мелких бронхов (4—5-го порядка) на границес туберкуломой, незаполненис мельчайших разветвлений брон-хиальных ветвей, огибающих туберкулому;

6) деформация бронхов различного порядка в пораженноми соседних сегментах, иногда бронхоэктазы.

3.4.5. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛОМ

3.4.5.1. Туберкуломы и туберкулезные инфильтраты

Туберкулома — это осумкованный очаг казеоза диаметром бо-лее 1 см, в то время как инфильтрат — это в основном специ-фическая пневмония с казеозом в центре. Инфильтрат чащеразвивается как перифокальное воспаление вокруг старых илисвежих туберкулезных очагов; возможен и гематогенный путьразвития. Экссудативно-пневмонический процесс может начи-наться как остро, так и подостро и имеет сходство с обычнойпневмонией. Иногда процесс начинается постепенно, про-текает почти бессимптомно и нередко выявляется при профи-лактическом осмотре. В таких случаях его приходится диффе-ренцировать от периферического рака легкого, туберкуломы идоброкачественной внебронхиальной опухоли.

Рентгенологически инфильтративный туберкулез проявля-ется в основном в виде округлого инфильтрата и сегментарной,бисегментарной, долевой или двудолевой специфической пнев-монии.

Округлый и реже наблюдающийся облаковидный инфиль-траты обычно располагаются в верхних долях, в задних сег-ментах и отличаются динамичностью: под влиянием адекват-ного лечения они довольно быстро уменьшаются вплоть до пол-iHoro pace асы в амия, а при неблагоприятных условиях могутбыстро распадаться. Одновременно могут наблюдаться нарас-тание перифокального воспаления и распад казеозного центраинфильтрата; в дальнейшем образуется каверна с бронхоген-ным обсеменением.

Круглый инфильтрат (инфильтрат Ассманна) имеет относи-тельно очерченные контуры, что и затрудняет дифференциациюего от туберкуломы легкого [Александрова А. В., 1983], Фак-тически разграничительными критериями являются два при-знака, не улавливаемые при рентгенологическом исследовании:·1) наличие осумкования при туберкуломе и его отсутствие приинфильтрате; 2) экссудативно-пневмонический процесс приинфильтрате и казеоз при туберкуломе. Казалось бы, самопонятие «инфильтративный процесс» позволяет предполагатьотсутствие отграничения от окружающей легочной ткани. Нона практике при доказанном инфильтрате нередко наблюда-ется отграничение от окружающей легочной ткани. Одновре-

226

менно туберкулома может находиться в состоянии прогресси-(роватаия и быть окруженной перифокальным воспалением. И ту-беркулома, и инфильтрат может распадаться. Дифференциацияоблегчается при облаковидном инфильтрате, который отли-чается от туберкуломы малой интенсивностью. Попытки исполь-зовать критерий интенсивности при разграничении туберку-ломы и инфильтрата пока успехом не увенчались. Возможно,этого удастся добиться с помощью компьютерной томографии.

Приведенные данные позволяют считать оправданной так-тику лечения в течение 6 мес больных с выявленными округ-лыми туберкулезными очагами, которые с одинаковой вероят-ностью могут оказаться круглым туберкулезным инфильтратоми туберкуломой. В отличие от инфильтрата туберкулома, какправило, под влиянием лечения не претерпевает существенныхизменений. Туберкулезный инфильтрат может рассосатьсявплоть до образования зоны склероза с включением несколь-ких мелких очагов. Следует оговориться, что даже такой курсинтенсивной антибактериальной терапии в условиях противо-туберкулезного диспансера не всегда позволяет уточнитьдиагноз.

Как уже указывалось, круглый инфильтрат может иметьдовольно четкие контуры, что затрудняет отличие его от тубер-куломы, периферического рака и в ряде случаев от доброка-чественных опухолей. Однако встречаются больные, у которыхкруглый фокус затемнения имеет нечеткие контуры, а рядомрасполагаются очаговые изменения, рубцы. Все это не являетсяабсолютными признаками инфильтрата, так как встречается ипри туберкуломах в фазе прогрессирования, но все же приобнаружении подобной картины больше оснований считать, чторечь идет о туберкулезном инфильтрате. Результаты антибак-териального лечения в большинстве случаев помогают поставитьправильный диагноз. Под влиянием лечения инфильтрат можетосумковаться, т. е. превратиться в туберкулому инфильтратив-но-пневмонического типа. Следует еще раз подчеркнуть, чтодля инфильтрата, как и для туберкуломы, нехарактерны буг-ристые контуры.

Если нет сомнения в туберкулезном генезе округлого тубер-кулезного очага и .необходимо дифференцировать туберкуломуи инфильтрат, то в течение 6 мес проводят лечение, отмеча-ется динамика процесса. Однако при распознавании тубер-куломы (или инфильтрата), с одной стороны, и перифериче-ского рака — с другой, прибегать к адъювантному лечениюнельзя. За 1 мес трудно определить, уменьшился ли туберку-лезный фокус, а наблюдать 3—6 мес в этой ситуации недопу-стимо. В таких случаях необходимо применять более действен-ные методы дифференциальной диагностики — пункцию, кате-теризацию, бронхографию — под защитой антибиотиков,неоднократно исследовать мокроту на микобактерии туберку-леза, а при сомнениях производить операцию. При этом обна-

15· 227

Рис. 3.49. Томограммы в прямой (а) и боковой (б) проекциях. Доказанныйс помощью трансторакальной пункции туберкулезный инфильтрат нижней до-ли правого легкого.

ружить туберкулезный инфильтрат менее опасно, чем пропус-тить рак легкого (рис. 3.49). Как показывает опыт большихлегочно-хирургических клиник, обострения туберкулезного про-цесса после операции, как правило, не наступает, особенно приадекватной специфической терапии [Шулутко М. Л., 1985].

3.4.5.2. Туберкуломы и округлый фокусострой пневмонии

Острая пневмония и летучий эозинофильный инфильтрат иног-да могут иметь округлую форму. При стертой клинической кар-тине, особенно при выявлении во время профилактическогоосхмотра, первая мысль, которая возникает у рентгенолога —не туберкулома ли это или туберкулезный инфильтрат, еслибольной моложе 40 лет, и не периферический ли это рак, еслибольной более старшего возраста. Однако в большинстве слу-чаев диагностические сомнения исчезают при дообследованиибольного. При благоприятном течении процесса на контрольныхрентгенограммах (или крупнокадровых флюорограммах) отчет-ливо выявляется уменьшение или даже исчезновение патоло-гической тени. В случае неблагоприятного течения (нагноение,абсцедирование) значительно повышается температура тела,появляются гнойная мокрота и воспалительные изменения кро-

228

ви, которые дают возможность исключить туберкулому илиинфильтрат с распадом и диагностировать острый абсцесс илиабсцедирующую пневмонию. При эозинофильном инфильтратеочень информативен анализ крови, в которой значительно уве-личено количество эозинофилов. Округлая пневмония чащевстречается у молодых людей.

3.4.5.3. Туберкуломы, доброкачественные опухолии заполненные кисты легкого

В большинстве случаев удается уверенно провести распозна-вание туберкуломы и доброкачественной опухоли. Исключаетсябольшое число больных с туберкуломами, в которых имеетсяраспад, так как это нехарактерно для доброкачественных опу-холей. Тотальное и беспорядочное обызвествление, как пра-вило, встречается при гамартохондромах (см. рис. 3.17, 3.18).Единичные включения извести могут наблюдаться как пригамартрохондромах, так и при туберкуломах. Если патологиче-ское образование имеет при этом четкие контуры и располо-жено на неизмененном фоне, это, как правило, гамартохон-дрома (см. рис. 3.19). Если же контуры тени не совсем четкиеи она видна на измененном фоне (склероз, туберкулезныеочаги), то скорее всего речь идет о туберкуломе в стационар-ном состоянии (рис. 3.50).

Затруднения встречаются в относительно редких случаях,когда туберкулома (или чаще заполненная каверна) имеет рез-кие контуры, а вокруг нее не выявляется других туберкулез-ных изменений (см. рис. 3.45, 3.51), а также в случаях, когдадоброкачественная опухоль возникает на туберкулезном фоне.В этих ситуациях для разрешения затруднений можно прибег-нуть к рентгенохирургическим методам исследования — транс-торакальной пункции или катетеризации. Однако возможен идругой вариант. В отношении доброкачественной опухоли итуберкуломы в стационарном состоянии, особенно у молодыхлюдей, тактика может быть одинаковой. Если не возникает со-мнений в доброкачественной природе образования, то больногоотпускают и назначают контрольное исследование вначалечерез 3 мес, затем каждые 6 мес в течение 3 лет, а в дальней-шем ежегодно.

Разграничение туберкулом и ретенционных кист в большин-стве случаев удается провести с уверенностью, так как ретен-ционные кисты имеют форму растянутого бронха (см. рис. 3.24).Кроме того, на фоне этих кист нет полостей распада. Частьретенционных кист имеет туберкулезный генез, и содержимымрастянутых бронхов является казеоз. Такие кисты получилинаименование в н у т р и б р о н х и а л ь н ы х т у б е р к у л о м ,хотя к туберкуломам они непосредственного отношения неимеют. Нередко уже по рентгенограммам и томограммам уда-ется уверенно поставить диагноз ретенционной кисты с казеоз-

229

Рис. 3.50. Томограмма впрямой проекции. Тубер-кулома с обызвествлени-ем в центре и обсемене-нием в I—II сегментах.Операция.

ным содержимым. Для этого необходимо выявление двух при-знаков: патологического образования неправильной формы,соответствующего растянутому бронху с его ветвями и наличиеобызвествления по краю или в толще (рис. 3.52). В отсутствиеобызвествления казеозное содержимое ретенционной кисты неможет считаться доказанным, хотя наличие кальция в бронхо-пульмональных и медиастинальных лимфатических узлах, атакже других туберкулезных изменений является косвеннымпризнаком туберкулезной этиологии этих кист. Многолетниенаблюдения за этими больными показали, что течение инфи-цированных туберкулезом кист в основном не отличается оттазового при других ретенционных кистах.

В большинстве случаев не возникает трудностей и при диф-ференциации туберкулом от секвестрации легкого, котораяобычно представляет собой ретенционную кисту, расположен-'ную в заднебазальных сегментах. Легочный рисунок вокруг нихразрежен, а бронхи, которые должны вентилировать поражен-ную область, не контрастируются (см. рис. 3.62).

Редко приходится отличать туберкулому от эхинококка.Прорвавшийся в бронх эхинококк не нуждается в дифферен-циальной диагностике с туберкуломой, так как стенки его оченьтонкие, а в жидкости плавает хитиновая оболочка (см. рис.

230

Рис. 3.51. Томограмма впрямой проекции. Тубер-кулома в стационарномсостоянии. Операция.

3.65, 3.73). Нехарактерны для туберкуломы также просветле-ние у верхнего полюса, вызванное проникновением воздуха вперикистозную оболочку, и симптом двойной арки, обуслов-ленный значительным отслоением хитиновой оболочки от фиб-розной с наличием воздуха по обе ее стороны.

Не нуждаются в дифференциальной диагностике непрорвав-шиеся эхинококковые кисты диаметром более 6 см. Туберку-ломы таких размеров встречаются редко; еще реже они бываютбез распада. Эхинококки таких размеров следует отличать отдоброкачественных опухолей и периферического рака, а не оттуберкуломы. Что касается нечасто встречающихся, особенно внеэндемичных районах, эхинококковых кист диаметром 3—4 см без полостей распада, то дифференциальная диагностикаих может представлять трудности, особенно если нет обызвеств-ления по контуру (рис. 3.53). В части случаев эхинококкозапри направленной бронхографии удается ввести контрастноевещество в перикистозную щель [Штерн С. В., 1968], что не-характерно ни для туберкуломы, ни для периферического ракалегкого. С другой стороны, при наличии туберкулезного фона,дорожки к корню, видимости парной полоски бронха следуетв первую очередь думать о туберкуломе.

По данным Н. Durand и соавт. (1979), хорошие результатыдают реакция отклонения комплемента, агглютинации и непря-мой иммунофлюоресценции (50 % положительных серологиче·

231

Рис. 3.52. Томограмма впрямой проекции. Ретен-ционная киста в верхнейдоле левого легкого, за-полненная казеознымимассами. Обызвествленияпо краю и в толще пато-логического образова-ния. Операция.

ских реакций при целой кисте и до 70—90 % при вскрывшейся).При неповрежденной кисте, как и при других заполненныхкистах, неоценимую помощь могут оказать компьютерная томо-графия и эхотомография.

3.4.5.4. Туберкуломы и аспергиллемы легкого

Возбудителями аспергиллеза человека и животных являютсяплесневые грибы, сапрофиты рода Aspergillus.

Аспергиллез легкого может быть первичным и вторичным.При вторичном колонии гриба развиваются в сообщающихсяс бронхами легочных полостях (каверны, бронхоэктазы, брон-хиальные и легочные кисты, эмфизематозные буллы), которыепод влиянием лечения очищаются и становятся стерильными.Не менее чем в 2/з случаев аспергиллез развивается на фонетуберкулеза или в остаточных посттуберкулезных полостяхв легких. Гриб может поселиться и развиваться не только всанированной туберкулезной каверне, но также в активнойкаверне и в туберкуломе с распадом. Имеются описания раз-вития гриба в полости распавшегося периферического рака лег-кого [Krumhaar D., 1981]. Опубликованы сообщения о развитииаспергиллем на фоне саркоидозного фиброза {Israel Η. L.et al., 1982].

232

Рис. 3.53. Томограмма вбоковой проекции спра-ва. Шаровидное образо-вание в III сегменте.Эхинококк, доказанный спомощью пункции.

Гистологически аспергиллема легкого характеризуется на-личием в полости масс мицелия погибшего и размножающе-гося гриба, слизи, аморфного детрита, дегенерирующих элемен-тов крови и эпителия. Стенки полости выстланы бронхиальнымэпителием или бессосудистой грануляционной тканью. В окру-жающей ткани могут наблюдаться разнообразные по интен-сивности пневмонические изменения. Развитие гриба в полостизависит от особенностей местных условий; он может размно-жаться или погибнуть. Мертвые грибковые элементы могут под-вергнуться фрагментации, разжижению и выделяться черездренирующий бронх. Иногда наблюдают кальцинацию аспер-гиллемы.

Аспергиллема легкого может увеличиваться, регрессиро-вать или длительное время существовать в виде стабильногообразования. В 7—10 % наблюдений наступает лизис аспергил-лемы, в развитии которого активное участие принимает интер-'куррентная бактериальная инфекция. Самым частым и тяжелымосложнением является кровохарканье. Этот наиболее характер-ный клинический симптом отмечается у 50—80 % больных.Кровохарканье обычно перемежающееся, скудное, но в неко-торых случаях переходит в массивное, угрожающее жизни кро-вотечение. Среди прочих симптомов отмечаются хронический

233

Рис. 3.54. Томчэграмма впрямом проекции. Ги-гантская аспергиллема,доказанная на операции.Тень клубка мицелия не-однородная. У верхнегои особенно у нижнегополюса видны множест-венные просветления.

«ашель, одышка, снижение массы тела и др. [Glirnp R. Α.,Bayer A. S., 1983]. До 40 % больных жалоб не предъявляют,и аспергиллемы у них выявляются при профилактическом рент-генологическом осмотре.

Потенциально у всех больных с аспергиллемой легкого име-ются сывороточные преципитирующие антитела к грибу, от-сутствие которых может наблюдаться только при мертвомгрибе или при снижении иммунитета. В связи с этим серологи-ческое исследование является ценным диагностическим тестом.

Рентгенологический метод исследования является ведущимв диагностике аспергиллемы легкого. Рентгенологическая итомографическая картина довольно характерна. В легком намало измененном фоне определяется неоднородное затемнениеразличной величины, округлой или овальной формы. На обзор-ной рентгенограмме, произведенной в ортопозиции, виденхарактерный признак аспергиллемы: у верхнего полюса затем-нения определяется серповидное просветление — симптомы сер-па, полумесяца, ободка и др. Этот воздушный ободок междустенками полости и грибковым шариком (клубок мицелия) —биссусом может иметь различную форму и протяженность. Натомограммах, произведенных в горизонтальном положении боль-ного (рис. 3.54), отчетливо видно, что воздушный ободок в

234

большей или меньшей степени окружает грибковый шарикпочти со всех сторон. В части случаев отмечается симптомперемещения биссуса внутри полости. Чаще при сравненииснимков, произведенных в горизонтальном и вертикальном по-ложениях больного, выявляется перемещение не самого клубкамицелия, а воздуха, расположенного вокруг него.

В некоторых случаях воздушный ободок определяется толь-ко на томограммах, что объясняется наличием больших фиб-розных изменений вокруг мицетомы либо небольшими разме-рами ободка. Известны случаи, когда клубок мицелия пол-ностью заполнял полость и воздух в ней не определялся.В подобных случаях рентгенологическая диагностика аспергил-лемы невозможна.

Толщина стенок полости, в которой располагается гриб,может быть различной. Внутренние контуры стенок более чет-кие и гладкие, чем наружные, что связано со склеротическимиизменениями вокруг полости. В части случаев причиной нечет-кости наружных контуров могут быть и активные воспалитель-ные изменения в окружающей легочной ткани.

Структура тени мицелия может быть как однородной, таки неоднородной. Неоднородность может быть обусловлена оча-говоподобными обызвествлениями либо мелкими просветле-ниями за счет губчатого строения грибковой массы. Обызвеств-ляется отмерший мицелий.

В части случаев прогрессирование аспергиллемы проявля-ется одновременно с увеличением объема полости. Мицетомав некоторых случаях может достичь внушительных размеров(диаметр 7 см и более).

Следует дифференцировать асиергиллсму, с одной стороны,и туберкуломы, абсцессы и периферический рак — с другой.

Наиболее трудна дифференциальная диагностика с тубер-куломами и туберкулезными кавернами, в которых аспергил-лема возникает чаще всего. Следует согласиться с Л. Е. Ко-лешко (1965), что наличие очагов вокруг фокуса затемнения неможет служить веским основанием для отрицания аспергил-лемы.

В большинстве случаев дифференциальный диагноз не пред-ставляет трудностей, так как туберкуломы характеризуютсятипичной картиной распада (см. рис 3.9, 3.10). Дифференци-ровать аспергиллемы приходится от относительно редко встре-чающихся туберкулом, в которых имеется секвестр. В отличиеот аспергиллем секвестр обычно прикреплен к одной из сте-нок. При этом же удается выявить характерную для аспергил-лемы картину почти полной окантовки воздухом, так же какдоказать перемещение внутри полости воздуха, или «гриб-кового мячика». Лишь в очень редких случаях, когда наToiMonpaMiMax возникает сходная картина при относительно ие-больших (диаметром 2—3 см) образованиях, приходится взаключении указывать не диагноз, а дифференциально-диагно-

235

стический ряд (туберкулома либо каверна с секвестром, тубер-кулома или каверна с аспергиллемой; рис. 3.55). При бронхо-графии, особенно направленной, удается довольно легко кон-трастировать полость с аспергиллемой.

Отличить периферический рак с распадом от аслергилле-мы, как правило, нетрудно. Этому способствует наличие буг-ристых и лучистых контуров при раке и полости распада, лишьна первый взгляд напоминающей аспергиллез. При перифери-ческом раке можно наблюдать щелевидную полость распада,но она не простирается по всему периметру патологическогообразования, а располагается у одного из краев опухоли (см.рис. 3.5).

Лишь в редких случаях встречаются однородные округлыетени диаметром 2—9 см без воздушного венчика, обусловлен-ные аспергиллемами. Это особая форма аспергиллеза, которуюW. Rzepecki (1978) называет опухолеподобной блокированнойкистозной полостью с жидким содержимым, инфицированнымаспергиллами.

Абсцессы с их многочисленными и часто встречающимисясеквестрами тоже могут напоминать аспергиллему (см. рис.3.34), тем более, что мицелий гриба нередко возникает в по-лости, очистившейся от секвестра. Против аспергиллемы сви-детельствуют клиническая картина нагноения, быстрая дина-мика секвестра и отсутствие перемещения воздуха вокруг него.

3.4.5.5. Туберкуломы, круглые фокусы хроническойпневмонии и абсцессы легкого

Туберкуломы и туберкулезные инфильтраты от фокусов хрони-ческой пневмонии и абсцессов легких приходится дифференци-ровать значительно реже, чем от периферического рака и доб-рокачественных опухолей. Это объясняется тем, что большин-ство фокусов воспаления и нагноения характеризуется довольновыраженной клинической картиной, не характерной для тубер-куломы (острое начало, большое количество мокроты с кровьюи неприятным запахом, сильный кашель, волнообразное тече-ние с периодическими обострениями, лейкоцитоз и высо-кая СОЭ).

Кроме того, если диаметр округлого образования не пре-вышает 3 см, то можно исключить фокусы воспаления и на-гноения, так как последние при наличии шаровидной формы,как правило, не имеют таких маленьких размеров (имеется ввиду одиночный фокус затемнения).

Фокусы хронической пневмонии и абсцессы, кроме большихразмеров, как правило, имеют неправильную форму. На фонеподобного фокуса можно видеть большую полость с уровнемжидкости или без него или несколько более мелких полостей.Контуры фокусов размытые; легочная ткань вокруг них резкоизменена.

236

3.55. Томограммы в прямой (а) и боковой (б) проекциях. Полость>чением. Контуры полости четкие. При гистологическом исследовании у,ой верхней доли обнаружена туберкулома с секвестром.

Рис. 3.56. Томограмма в прямой проекции (а) и направленная бронхограмма(б). Хроническая пневмония. Диагноз установлен с помощью бронхографии.

Операция.

Кроме того, для округлых фокусов хронической пневмониихарактерно, что эта форма сохраняется лишь в одной проек-ции; в другой проекции фокус, как правило, теряет округлуюформу. Туберкулома же в двух взаимно перпендикулярныхпроекциях сохраняет одну и ту же форму. Для туберкуломытипична определенная локализация полости распада, в част-ности у нижнего и медиального полюса, а если имеются сек-вестры, то они небольшие. Туберкуломе не свойствен горизон-тальный уровень жидкости, что часто можно наблюдать приабсцессах, наряду с большими секвестрами. Для абсцессов ихронической пневмонии нехарактерно обызвествление, что до-вольно часто можно наблюдать при туберкуломах.

Абсцесс и хроническая пневмония — это, как правило, бо-лее динамичные процессы, чем туберкулома. Имеется в виду,·что хотя и туберкулома может увеличиваться, но это происхо-дит редко и медленно (месяцами, годами). В еще большейстепени это относится к уменьшению размеров туберкулом.

Фокусы воспаления и нагноения могут заметно увеличи-ваться и уменьшаться в течение довольно короткого времени.То же относится к их отсевам, которые довольно быстро рас-падаются или рассасываются.

238

В трудных случаях большую помощь оказывает бронхогра-фия, преимущественно направленная (рис. 3.56); удается нетолько контрастировать полости распада, дренируемые несколь-кими бронхами, но и выявить резкую деформацию бронховвокруг фокуса поражения.

К трансторакальной пункции и катетеризационной биопсииприбегают редко.

3.5. ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ (ВНЕБРОНХИАЛЬНЫЕ)ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ И ЗАПОЛНЕННЫЕКИСТЫ ЛЕГКОГО

М. Наста и соавт. (1963) различают следующие доброкачест-венные опухоли: 1) соединительнотканные (фиброма, хондро-ма, липома); 2) мышечные; 3) сосудистые (кавернозная ан-гиома, капиллярная ангиома, ангиоэндотелиома; 4) невроген-ные; 5) эпителиальные (папиллома, аденома); 6) врожденные(гамартома, тератома).

Среди доброкачественных образований легких, которые не-обходимо дифференцировать, целесообразно различать сле-дующие группы.

Доброкачественные опухоли. В эту группу входят как врож-денные (гамартома, тератома), так и приобретенные (аде-нома, гамартохондрома, фиброма, липома, лейомиома, лейомио-фиброма, рабдомиома, артериовенозная ангиома, капиллярнаяангиома, ангиоэндотелиома, невршюма, нейрофиброма, папил-лома и др.) опухоли. Основное внимание как наиболее частовстречающимся опухолям (суммарно составляющим около90 %) следует уделять гамартохондромам и аденомам.

Псевдоопухоли. К ним относятся опухоли, воспалительнаяприрода которых вероятна (ксантома, плазмоцитарная грану-лема) либо не вызывает сомнений (воспалительная гранулема).

Заполненные кисты легкого. Эту группу составляют запол-ненные бронхиальные, паразитарные кисты и легочная секвест-рация. Перечисленные образования еще в меньшей степени,чем предыдущая группа, относятся ικ .истинным опухолям. Одна-ко в повседневной практической работе приходится отличатьдруг от друга именно доброкачественные опухоли, псевдоопу-холи и заполненные кисты, для которых почти в равной сте-пени характерны молодой возраст больных, медленное бес-симптомное течеиие, отсутствие метастазов, схожие рентгено-логические признаки.

Применение по показаниям томографии, бронхиографии,катетеризационной и трансторакальной пункционной биопсиипозволяет в большинстве случаев установить правильный груп-повой, а нередко нозологический диагноз, что во многом пред-определяет лечебную тактику.

Периферические доброкачественные опухоли в большинствеслучаев протекают бессимптомно. Относительно редко (около

239

7%) больные предъявляют жалобы на чувство тяжести в гру-ди, умеренный кашель, редкие и кратковременные подъемытемпературы тела. В основном это больные с аденомами игамартохондромами очень больших размеров. Значительнохарактернее клиническая симптоматология артериовенозныхкавернозных ангиом: цианоз, одышка, кровохарканье, частыеголовокружения, обморочные состояния, эпилептиформные при-падки, повышение количества эритроцитов в периферическойкрови.

Более 90 % больных этой группы поступают в стационарыс диагнозом туберкулеза, рака, хронической пневмонии илибез диагноза.

Рентгенодиагностика играет значительную роль при добро-качественных опухолях легких. Правда, установив наличиеокруглого образования, уточнив локализацию, рентгенолог невсегда может идентифицировать или исключить периферическийрак. У ряда больных это удается лишь с помощью специаль-ных биоптических методов. Но без рентгенологического иссле-дования биопсия невозможна, а в значительной части случаевне нужна, ибо имеется достоверный рентгенологический диаг-ноз. В этом убеждают многочисленные рентгеноморфологиче-ские сопоставления, проведенные на операционном материале.Остановимся более подробно на скиалогической картине этихопухолей.

3.5.1. Х О Н Д Р О М А И Г А МАРТ О Х О Н Д Р О М Δ

В современной литературе такие образования чаще всегообъединяются термином «га м а р т о м а л е г к о г о » (греч.«хамартано» — ошибаюсь, даю промах). Этот термин в 1904 г.предложил Е. Albrecht для обозначения опухолеподобныхуродств, возникающих вследствие необычного смешения нор-мальных 'компонентов зародышевой ткани ори ее поражении.

Как показали патологоанатомические исследования, основ-ная масса этих опухолей состоит из хрящевой ткани, частос очагами обызвествления и окостенения. Иногда между участ-ками хряща располагаются кистовидные полости, выстланныецилиндрическим, а кое-где кубическим эпителием. Нередко вткани опухоли содержится жир. В ряде случаев, помимо мезо-дермальных, определяются эпителиальные элементы.

В зависимости от преобладания хрящевой, юоединителыной,другой ткани гамартомы подразделяются на хондроматозные,фиброматозные, липоматозные и сосудистые {Савицкий А. И.,1960]. В то же время термином «гамартома» обозначают опу-холи с преобладанием хрящевой ткани. Говоря о всей группеэтих опухолей, правильнее, на наш взгляд, использовать тер-мин « г а м а р т о х о н д р о м а л е г к о г о». Следует также учи-тывать, что наряду с гамартохондромами, хотя значительнореже, встречаются истинные хондромы легкого.

240

Если сравнительно недавно гамартохондромы считалисьредкими опухолями, то в настоящее время общее число описан-ных в литературе наблюдений превышает несколько тысяч ипродолжает увеличиваться.

По нашим данным, на долю гамартохондром приходитсяоколо 80 % доброкачественных внебронхиальных опухолейлегких.

Растут гамартохондромы очень медленно. Из числа нашихбольных увеличение опухоли в 2 раза на протяжении 10 летимело место у 7%. Лишь у одного больного, наблюдая его втечение 12 лет, мы могли констатировать значительный ростгамартохондромы. Известны случаи, когда медленный роствнезапно сменялся быстрым [Hebauer Ch., 1980, и др.], что,однако, не служит признаком малигн'изации, которая, по мне-нию М. Наста и соавт., в отношении гамартохондром вообщене доказана.

У 98,3 % больных, наблюдавшихся нами, гамартохондромыбыли одиночными, у 1,7%—множественными. Величина ихколебалась от 0,7х0,6 до 13х16 см. В 62,1 % случаев опухольрасполагалась в правом легком, в 37,9%—в левом. В перед-них отделах легких (III, IV, V, VII, VIII сегменты) располага-лось 75 %, в задних (II, VI, X сегменты) —лишь 25 % гамарто-хондром.

Рентгенологические проявления гамартохондром разнооб-разны, однако, как показал наш опыт, они соответствуют од-ному из следующих четырех вариантов:

I г р у п п а . Гамартохондромы, отнесенные к этой группе,имеют ряд характерных рентгенологических признаков: непра-вильную, округлую шаровидную или овальную форму, четкиебугристые контуры, очень высокую интенсивность тени, умень-шающуюся к периферии, и хорошо видимые на рентгенограм-мах в прямой и боковой проекциях точечные, пятнистые илинейные обызвествления, сливающиеся в сплошной конгломе-рат (см. рис. 3.17).

II г р у п п а . Гамартохондромы этой группы отличаютсярезко очерченными гладкими либо бугристыми контурами,средней интенсивностью. Ведущей особенностью, позволяющейс уверенностью поставить диагноз гамартохондромы, являетсяпричудливое, хаотическое отложение глыбок извести в толщеопухоли (см. рис. 3.18).

I I I г р у п п а •—гамартохондромы с единичными или мно-жественными очагами обызвествления, располагающиеся как втолще опухоли, так и по ее периферии (см. рис. 3.19).

IV группа — гамартохондромы без обызвествления (рис.3.57; см. также рис. 3.21). Они вызывают наибольшие труд-ности при диагностике. Неудивительно, что именно по поводутаких образований производится большинство диагностическихторакотомий [Горовенко Г. Г., 1957, и др.; Husfefld Ε., Carl-sen С, 1950].

16 Заказ JVs 128 241

Рис. 3.57. Томограмма в пря-мой проекции. Гамарто.хондро-ма без обызвествления. Конту-ры образования резкие, легоч-ная ткань вокруг него не изме-нена. Операция.

Гамартохондромы с тотальным и хаотическим обызвествлением диагностируются с высокой степенью достоверности.Гамартохондромы с нетипичным одиночным или множествен-ным отложением глыбок извести распознать несколько труд-нее. Однако резкие контуры, отсутствие других изменений влегких, частая локализация в передних сегментах, отсутствиепарной полоски дренирующего бронха, а также выраженныхизменений бронхиальных и сосудистых ветвей позволяют с боль-шой дслей вероятности установить диагноз гамартохондромы.

Более сложна рентгенодиагностика гамартохондромы безобызвествления. При диаметре их до 2 и более 3,5 см, осно-вываясь на очень четких контурах тени и раздвигании неизме-ненных сосудов и бронхов, в большинстве случаев можно уве-ренно поставить групповой диагноз доброкачественной опу-холи, но без дальнейшей детализации. При гамартоховдромахдиаметром от 2 до 3,5 см рентгенологический диагноз частосомнителен, необходимо цитогистологическое подтверждение.Однако в таких случаях следует учитывать один немаловаж-ный дифференциально-диагностический признак: у большинствагамартохондром центр более плотный, чем периферия, что вид-но на структурных томограммах.

При гамартохондромах почти в 95 % случаев можно досто-верно определить доброкачественную природу образования, а вслучае тотального либо хаотического обызвествления в 100 %случаев поставить точный нозологический диагноз.

242

3 5.2. АДЕНОМА

Ch. Jackson (1917), впервые обнаружив эту опухоль у живогочеловека, назвал ее вначале «эндотелиомой», а затем «адено-мой» и охарактеризовал как опухоль бронха «с медленным идоброкачественным течением». С тех пор описано большое коли-чество наблюдений и предложено много названий этой опухоли.

Н. Hamperl (1937) подразделил аденомы на карциноидыи цилиндромы. Кроме того, в литературе встречаются следую-щие синонимы: полиповидная опухоль, эпителиома, эпистома,смешанная опухоль, бронхиальная карцинома с перестроеннойстромой, полиморфная бронхиома, фиброэпителиома, полипоз-ная бронхиома, фиброэпителиома, полипозная бронхиальнаяопухоль с медленным развитием, аденокистозная аденома,ангиоматозная аденома и др. В отечественной и англоамери-канской литературе наряду с собирательным термином «аде-нома бронха» широко используются названия, не только гово-рящие о групповой принадлежности опухоли, но и указывающиена ее гистологические особенности: «карциноид», «цилиндро-ма», «смешанная опухоль».

Многочисленные специальные исследования освобождаютнас от необходимости подробно останавливаться на определе-нии аденомы как опухоли, растущей из эмбрионального погра-ничного эпителия слизистой оболочки бронха, эпителия вывод-ных протоков бронхиальных желез либо слизистых железстенки бронха. Что касается направления роста аденом, то онолучше всего может быть охарактеризовано схемой, которуюпредложил Н. Hamperl (1937). Аденомы могут расти внеброн-хиально, интрамурально и экстрабронхиально. Следует особовыделить опухоль, растущую в виде «айсберга», когда аденома,располагаясь в просвете бронха, разрушает хрящевые пластин-ки бронхиальной стенки и проникает в окружающую легочнуюткань.

Периферической аденомой принято считать опухоль, расту-щую из мелких бронхов и имеющую круглую форму [Reitter Η . ,1955, и др.]. По данным литературы, частота периферическихаденом различна. На нашем материале периферические аде-номы обнаружены у 5,1 % больных с этими опухолями, по дан-ным М. И. Перельмана и соавт. (1981)—примерно у 10%больных.

Периферическая (внебронхиальная) аденома. В течениемногих лет опухоль может не сопровождаться какими-либосубъективными ощущениями и чаще всего диагностируется слу-чайно. Исключение составляют лишь опухоли, достигшие оченьбольших размеров. Как правило, они одиночны, их размерыколеблются от 2 , 5 χ 3 до 8 χ 9 см и более. Аденомы имеют круг-лую, неправильную овальную или веретенообразную форму.Тень опухоли однородная, средней интенсивности. Контуры опу-холи резкие, а в половине случаев волнистые.

16· 243

Бронхографическая картина укладывается в четыре основ-ных варианта: 1) расширенная культя субсегментарного бронхас четким вогнутым контуром и оттеснением мелких бронховопухолью; 2) такая же культя, но без расширения бронха;.3) обмазывание контрастным веществом проксимального концаопухоли и заполнение ретростенотических бронхоэктазов;4) отсутствие изменений в бронхах при аденомах небольшихразмеров, расположенных субплеврально.

При ангиопульмонографии можно получить убедительныеданные о доброкачественной природе патологического образо-вания: сосуды остаются неизмененными, но как бы охватываютопухоль. Бронхоскопия каких-либо существенных и закономер-ных отклонений не выявляет.

Аденомы, особенно цилиндромы, могут малигнизироваться;они способны рецидивировать и давать метастазы даже в от-сутствие озлокачествления. Рентгенологическая картина харак-теризуется наличием четко очерченного образования с гладки-ми либо волнистыми контурами и отсутствием распада дажепри больших размерах опухоли. Окружающая легочная тканьне изменена.

Верифицированный диагноз периферической аденомы можноустановить на основании результатов бронхофиброскопии ибронхоскопии с биопсией, а также трансторакальной пункции.После тщательного рентгенотомографического исследования при-ходится ограничиваться групповым диагнозом: доброкачествен-ная опухоль легкого (рис. 3.58).

Закончить раздел, посвященный периферическим аденомам,мы хотели бы замечанием об относительности термина «вне-бронхиальная» в отношении периферических аденом. Перифери-ческие аденомы в большинстве случаев связаны с бронхами,пусть мелкими. Использование термина «внебронхиальные»обусловлено необходимостью отличия от внутрибронхиальныхопухолей, в частности аденом, описанных в разделе 1. Кроме

.того, термин «внебронхиальная» подчеркивает, что основнаямасса опухоли располагается вне просвета бронха.

3.5.3. ПРОЧИЕ ОПУХОЛИ И ОБРАЗОВАНИЯ ЛЕГКОГО

В эту группу включены различные по своему генезу и морфо-логическому строению опухоли и образования. У всех больныхзаболевание протекает бессимптомно либо почти бессимптомнои выявляется случайно.

Рентгенологически, за исключением артериовенозных анев-ризм и секвестрации легкого, имеющих типичную картину, всеостальные образования существенно не отличаются друг отдруга. Их округлая форма, резкие гладкие контуры, неизменен-ная окружающая легочная ткань, раздвигание сосудов и брон-хов в большинстве случаев дают возможность исключить пери-ферический рак и туберкулому, но не позволяют уточнить их

244

Рис. 3.58. Рентгенограмма в прямой проекции (а) и томограмма (б). Добркачественная опухоль. При гистологическом исследовании препарата обнаржен карциноид.

природу. К этой группе относятся опухоли из мышечной ткани(миомы, в частности, лейомиомы), из соединительной ткани(фибромы, ксантомы), жировой ткани (липомы) и многие дру-гие образования (плазмоцитарная гранулема, сосудистые опу-холи) (рис. 3.59).

Целесообразно более подробно остановиться на артериове-нозной ангиоме и секвестрации, так как именно эти заболева-ния можно точно диагностировать.

3.5.3.1. Артериовенозная кавернозная ангиома

С каждым годом мы все более убеждаемся в том, что так на-зываемые редкие аномалии, пороки, болезни встречаются не такредко, как принято считать на основании патологоанатомиче-ских данных прошлых лет. Знание их сущности и владениесоответствующими методами исследования позволяют отказатьсяот мнения об их чрезмерной редкости и уверенно диагностиро-вать их, иногда с помощью простых, необременительных мето-дов исследования. Так, если раньше для установления диагнозатрахеобронхомегалии была обязательна бронхография, артерио-венозной аневризмы — ангиопульмонография, а секвестрации —аортография, то в настоящее время для их распознавания вбольшинстве случаев достаточно томографии в двух проекциях.

По мнению большинства исследователей, артериовенозныекавернозные ангиомы, артериовенозные фистулы, аневризмы,кавернозные гемангиомы, кавернозные телеангиоэктазы легкогои др. являются результатом эмбрионального порока развитиясосудов легких. Их часто обнаруживают у новорожденных и не-доношенных. В некоторых случаях они сочетаются с другимипороками развития, в первую очередь сердечно-сосудистой си-стемы. Имеется мнение о связи артериовенозных ангиом с бо-лезнью Рандю—Вебера —Ослера, т. е. наследственной геморра-гической телеангиэктазией, для которой характерна следующаятриада симптомов: наследственно-семейный характер заболева-ния, множественные телеангиэктазии на коже, слизистых обо-лочках, иногда во внутренних органах, кровотечения [Claus-sen С. et al., 1980]. Артериовенозные ангиомы обнаруживаютсяодинаково часто у лиц обоего пола в любом возрасте.

Макроскопически артериовенозные ангиомы представляют со-бой конгломераты полостей, через которые сообщаются артериии вены легких. Эти полости различной величины и формы, за-полнены кровью; стенки их чаще небольшой толщины. Количе-ство полостей может быть различно. Иногда имеется одна по-лость с множеством тонких соединительнотканных перегородок,в других случаях — группа полостей или множество одиночныхобразований, расположенных в различных отделах одного илиобоих легких. Обычно выявляется полость диаметром 3—5 сми резкое расширение капилляров, образующих мелкие полости.Приводящие и отводящие сосуды (артерии и вены), как пра-вило, расширены. В большинстве случаев эти образования со-

246

Рис. 3.59. Томограммы (а—г) больных, у которых при рентгенологическом ис-следовании был установлен диагноз доброкачественной опухоли. На операции

диагностированы соответственно гемангиома, липома, фиброма, лейомиома.

единяют легочные вены с легочными артериями. В редких слу-чаях отмечается связь с сосудами большого круга·—бронхиаль-ными или межреберными. Стенки промежуточных сосудистыхмешочков гладкие, иногда в них имеются множественные бухто-образные выпячивания.

Клиническая картина зависит от величины сброса неокислен-ной крови из артерий в вены, в обход капиллярного русла. Этавеличина может достигать 80 % и более массы крови. Нарядус больными, у которых это заболевание выявляется случайно,встречаются лица с выраженной клинической симптоматикой.Наиболее важными симптомами, выраженными в разной степе-ни, являются: внешний вид больных (общее физическое недораз-витие, синюшность кожных покровов, пальцы рук и ног имеютвид барабанных палочек, ногти — часовых стекол, иногда виднытелеангиэктазии на коже), одышка, кровохарканье и легочныекровотечения, «кошачье мурлыканье», иногда ощущаемое надместом артериовенозной аневризмы, при аускультации ослаб-ленное дыхание и экстракардиальный шум волчка, увеличениеколичества эритроцитов, снижение жизненной емкости легких,гиповентиляция в покое, уменьшение поглощения кислорода икоэффициента его использования, снижение насыщения артери-альной и венозной крови кислородом, увеличение содержания вкрови углекислоты и уменьшение артериовенозной разницы посодержанию кислорода и углекислоты.

Несмотря на столь значительное количество симптомов, кли-нически диагноз ставится редко. Основное значение в установ-лении характера процесса принадлежит рентгенологическомуисследованию.

Артериовенозные ангиомы располагаются обычно в одной,а иногда в нескольких долях одного или обоих легких. Наи-более частая их локализация — нижние доли. Форма тени арте-риовенозной ангиомы может быть округлой, овальной или в видеконгломерата, напоминающего гроздь винограда (рис. 3.60).Интенсивность тени колеблется от небольшой до значительной.Тень кажется однородной; контуры ее четкие, волнистые. Весь-ма характерна для артериовенозной аневризмы экспансивнаяпульсация, определяемая при рентгеноскопии. Тень опухолипульсирует синхронно с легочной артерией. Наиболее отчетливопульсация видна на кимограммах и электрокимограммах. Важ-ным симптомом является и изменение величины и формы пато-логической тени при пробах Вальсальвы и Мюллера, при кото-рых, как известно, изменяется количество крови в малом кругекровообращения. На томограммах тень неоднородна, состоит изнескольких образований, выявляется связь опухоли с расширен-ными сосудами — артериями и венами, направленными в сторонукорня легкого.

Ангиопульмонография необходима в двух случаях: при со-м'нительных данных, полученных при обычном рентгенологическомисследовании, и перед операцией для выявления истинного

248

объема поражения и выявления мелких образований, располо-женных рядом или вдали от основного очага поражения [Перель-ман М. И. и др., 1965].

Отрицательные данные ангиопульмонографии можно полу-чить при тромбозе сосудов или полостей опухоли. В этих слу-чаях не видно пульсации тени, изменений ее объема при пробахВальсальвы и Мюллера, однако определяемая на томограммахсвязь патологической тени с приводящими и отводящими со-судами дает возможность поставить правильный диагноз.

Дифференцировать артериовенозные ангиомы приходится отдругих шаровидных образований легких. Отличительными при-знаками являются: 1) пульсация тени синхронно с пульсациейлегочной артерии. Особенно ценен этот признак при перифери-ческом расположении артериовенозной ангиомы, когда можнополностью исключить передаточную пульсацию; 2) изменениевеличины и интенсивности тени при дыхательных пробах;3) связь с приводящими и отводящими, чаще всего с расширен-ными сосудами, лучше видимая на томограммах (см. рис. 3.20).В сомнительных случаях помогает ангиопульмонография. Важноучитывать также клиническую картину.

От редко встречающейся аневризмы легочной артерии, рас-полагающейся на периферии, при выраженной клиническойсимптоматике артериовенозная ангиома отличается связью са-мой тени не с одним, а по меньшей мере с двумя сосудами.Описаны множественные артериовенозные ангиомы, имеющиевид мелкофокусных образований (диаметром от нескольких мил-лиметров до 1—2 см). Их приходится дифференцировать отмелкоочаговых образований; при этом решающими являютсяданные ангиопульмонографии.

3.5.3.2. Ретенционные кисты

Ретенционные кисты представляют собой расширенные бронхи,в которых (проксимальные отрезки сужены или облитерираваны[Казак Т. И., 1968]. В первом случае образуются воздушные,а во втором заполненные кисты; их содержимым является слизьс примесью крови. Все они имеют воспалительный генез, проте-кая в большинстве случаев бессимптомно. Основной метод диаг-ностики рентгенологический. По нашим данным, в 55,7 % слу-чаев они располагаются в передних сегментах либо в аксилляр-ных субсегментах верхних долей, средней доле, а также VII—VIII сегменте нижней доли.

Форма образования является одним из ведущих признаков,позволяющих отвергнуть другие доброкачественные образова-ния легких и поставить точный диагноз ретенционной кисты.Форма кисты обусловлена растянутым бронхом и его ветвями,заполненными жидким или полужидким содержимым. На неевлияет ряд факторов: калибр обтурированного бронха, количе-ство содержимого, скопившегося в растянутых бронхах, уровень

249

Рис. 3.60. Рентгенограмма в прямой (а), томограмма в боковой (б), ЭНГИО-граммы в прямой (в) и боковой (г) проекциях.

Рис. 3.60, в, г. П р о д о л ж е н и е . Артериовенозная аневризма среднем дсшправого легкого. Аневризма имеет вид грозди винограда (а, б) и хорошо контрастируется (в, г). Операция.

Рис. 3.61. Образование ретенционных кист (схема).

и количество облитерированных дистальных ветвей бронха, со-стояние окружающей легочной ткани. Как правило, форма кистыповторяет форму и направление пораженного, растянутого брон-ха и его ветвей (рис. 3.61).

Поскольку наиболее полное представление о ходе большин-ства бронхов 3—4-го порядка удается получить на рентгено-граммах в боковой проекции, бронхиальные кисты лучше всегодиагностируются на боковых томограммах. На томограммах,произведенных в прямой проекции, кисты наслаиваются друг надруга, создавая впечатление о наличии нескольких овальныхобразований, расположенных на различных срезах. Чем большекалибр пораженного бронха, тем более характерную формуимеет киста. Наоборот, в тех редких случаях, когда поражаютсямелкие бронхи (5—7-го порядка), кисты принимают овальныеили округлые очертания и их форма, как диагностический при-знак, утрачивает свое значение. Из множества разнообразных

252

ретенционных кист можно выделить наиболее типичные формы:1) веретенообразную или овальную тень, заканчивающуюся дву-мя «рогами», которые представляют собой растянутые мелкиебронхи (см. рис. 3.24, 3.26, 3.27); 2) веретенообразную одно- идвугорбую тень; 3) тенынегаравильной формы с,многочисленнымивыпячиваниями — растянутыми мелкими бронхами с еще хорошосохранившимися межбронхиальными перегородками; 4) тень вформе колбы, реторты, грозди винограда.

Ретенционные кисты, как правило, одиночны; большинство изних представляют собой разветвленные образования. Интенсив-ность тени кисты обычно меньше, чем туберкуломы аналогич-ной величины. Что касается структуры тени, то у каждого чет-вертого больного обнаруживаются крапчатые, глыбчатые поконтуру или смешанные отложения извести. Поскольку в боль-шинстве случаев кисты имеют ветвистую форму, контуры ихпочти всегда волнистые, полициклические, бугристые. Контуры вбольшинстве случаев достаточно четкие, легочный рисунок во-круг кисты, как правило, деформирован. Изменения формы иразмеров кисты при дыхании не наблюдается.

Бронхография позволяет выявить ряд признаков, помогаю-щих отличить ретенционную кисту от туберкуломы и перифери-ческого рака легкого: 1) культю сегментарного или субсегмен-тарного бронха в месте его отхождения от сегментарного;2) умеренное равномерное расширение бронхов соседних сег-ментов; 3) контрастирование опорожнившихся кист. При пора-жении мелких бронхов результаты бронхографии менее убеди-тельны.

Следствием постепенного накопления жидкого содержимогоможет быть медленное увеличение кист (см. рис. 3.26). Есте-ственно, что растущие кисты вызывают подозрение на раклегкого. Между тем убедительных доказательств в пользумалигнизации этих кист нет. Мы наблюдали один случай про-рыва кисты в бронх, сопровождавшегося обильным • крово-харканьем.

Иногда ретенционные кисты осложняются эндобронхиаль-ным туберкулезом; содержимым их являются казеозные массы.Рентгенологически можно диагностировать ретенционную кис-ту, осложненную эндобронхиальным туберкулезом, если в тол-ще ее либо по краям видно обызвествление (см. рис. 3.52).

3.5.3.3. Секвестрация легкого

Под секвестрацией легкого (легочная секвестрация, внутри-легочная секвестрация, внутридолевая секвестрация, врожден-ный бронхоэктаз, киста бронха, вызванная аномалией артерии,добавочное легкое, врожденная бронхолегочная киста, бронхо-пульмональная секвестрация) понимают избыточно формирую-щийся участок легочной ткани, который может располагатьсявнутри и внеплевральной полости. Это сложный порок разви-

253

тия, захватывающий сосудистую, бронхиальную и легочнуюсистемы.

Секвестрация формируется в ранней стадии эмбриогенеза.D. Ргусе (1946) считает, что основное значение в формирова-нии порока принадлежит добавочной артерии, отходящей отаорты или ее ветвей и врастающей в легкое. В секвестрирован-ном легком происходят глубокие изменения. Вместо нормаль-ной легочной ткани формируется полость либо система кистоз-ных полостей. Бронхи, артерии и вены секвестрированного уча-стка .запустевают и зарастают. Крупный бронх, вентилирующийсеквестрированный участок, не развит, а мелкие бронхи пре-вращены в систему кист. Отток крови происходит через брон-хиальные иди полунепарную вены. Легочная артерия не раз-вита, кровоснабжение осуществляется через ветви, отходящиеот аорты.

Секвестрация встречается не менее чем у 1 % больных,оперированных по поводу хронических нагноений. Установленотакже, что в большинстве случаев секвестрированные участкирасполагаются в нижних долях, чаще слева, и соответствуютX сегменту либо захватывают большую площадь.

Секвестрации делятся на две группы — внелегочные (вне-долевые) и внутрилегочные (внутридолевые). В первом случаесеквестрированный участок имеет собственную висцеральнуюплевру и может располагаться как в легком, так и в средосте-нии, в полости перикарда, междолевых щелях, под диафрагмой,в толще грудной стенки, на шее и т. д. Для отнесения порокак в н е л е г о ч н о й с е к в е с т р а ц и и необходимы следующиеусловия: 1) кисты должны быть бронхиальными, т. е. происхо-дить из бронхов; ткань, подвергшаяся секвестрации, должнагенетически быть связана с закладкой легочной ткани; 2) к сек-вестрированному участку должен направляться сосуд, отходя-щий от аорты или ее ветвей; 3) патологический участок должениметь собственный плевральный покров и не сообщаться с окру-жающей легочной тканью.

При в н у τ ρ и л е г о ч н о й ( в н у т р и до л е в о й) с е к -в е с т р а ц и и пораженный участок не имеет плевральноголистка и находится в толще воздушной легочной ткани. Одна-ко, так же как при внелегочной секвестрации, обязательноимеется аберрантный сосуд. Связей секвестрированного участкас окружающей легочной тканью через нормальные бронхи, вет-ви легочных артерий и вен нет. При нагноении кист можетпроизойти прорыв в бронх с последующей реканализацией.'

Рентгенологически нельзя отличить внелегочную секвестра-цию от внутрилегочной, если первая, окруженная собственнойплеврой, находится в легком, в толще воздушной ткани. Обэтом можно судить лишь во время операции.

До нагноения больные обычно не предъявляют жалоб.В этих случаях порок выявляется при профилактическом осмот-ре. При развитии нагноения возникает клиническая картина

254

острого, а затем хронического процесса типа абсцесса легких,бронхоэктазов, нагноившихся кист.

Секвестрированный участок может инфицироваться мико-бактериями туберкулеза [Жадов В. 3., 1981]. В части случаевсеквестрация сочетается с другими аномалиями развития лег-ких [Картавова В. А. и др., 1984]. Рентгенологически в нижнейдоле, в базально-медиальном сегменте на фоне неизмененнойили мало измененной легочной ткани определяется затемнениеокруглой, свальной или чаще неправильной формы с довольночеткими контурами. При такси картине анализ рентгенограммыв прямой проекции может привести к мысли о наличии цело-мической кисты или липомы. Однако рентгенограмма в боко-вой проекции дает возможность исключить эти заболевания,так как патологическая тень отходит не кпереди, а кзади и,как правило, смещается вместе с легочной тканью.

Секвестрацию приходится дифференцировать от большойгруппы шаровидных образований легких.

На томограммах видно округлое образование, иногда напо-минающее ретенционную кисту. Однако излюбленная локали-зация в заднебазальных отделах легких и выявляемая на томо-граммах зона обеднения легочного рисунка вокруг патологи-ческой тени заставляет в первую очередь предполагать сек-вестрацию. Весьма демонстративны данные бронхографии: всязона поражения лишена бронхов, которые истончаются и обры-ваются задолго до вступления в патологический участок(рис. 3.62). Аналогичные данные, характеризующие сосуды ма-

лого круга кровообращения, можно получить при ангиопульмо-нографии, которая подтверждает данные томографии об обед-нении легочного рисунка вокруг патологической тени и болеевысокой прозрачности участка легочной ткани вокруг затемне-ния. При больших размерах кисты соседние бронхи могут бытьраздвинуты. Установить диагноз помогает триада симптомов:1) локализация в зоне X сегмента; 2) кистовидная тень с обед-ненным легочным рисунком вокруг; 3) данные бронхографии(отсутствие связи с бронхами, отсутствие бронхов в зоне за-темнения и вокруг нее). Однако так дело обстоит лишь лритипичной локализации секвестрации. Если же секвестрирован-ный участок располагается в нетипичном месте — верхней илисредней доле, то без аортографии поставить точный диагнозочень трудно. В. И. Шумокий и Ю. Н. Федорович (1981) реко-мендуют для распознавания секвестрации пользоваться воз-вратной аортографиеи.

В части случаев в секвестрированном участке находятся незаполненные, а воздушные полости (рис. 3.63). Если они несвязаны с бронхами, то диагностика основывается на тех жекритериях, что и при заполненных кистах. Если происходитнагноение с реканализацией кист, т. е. с прорывом их содер-жимого в бронх, то при бронхографии удается контрастироватьполости.

255

Рис. 3.62. Томограмма в боковой проекции (а) и бронхограмма (б). В задне-базальном сегменте справа заполненная киста, вокруг нее легочная ткань по-вышенной прозрачности. Бронхи в этой зоне не контрастированы. Диагнозсеквестрации подтвержден на операции.

Иногда секвестрация легкого может протекать под видомнижнедолевой нерассасывающейся пневмонии (Norenberg L.,Crain L, 1979].

3.6. ЭХИНОКОККОЗ ЛЕГКОГО

Различают две формы эхинококкоза — гидатидозный и альвео-лярный. В легких чаще приходится наблюдать гидатидозныйэхинококкоз. Каждая из форм эхинококкоза эндемична дляопределенных районов. Гидатидозный эхинококкоз распростра-нен в бассейне Волги, на Кавказе, в Молдавии и т. д. Осново-полагающие работы об эхинококкозе в отечественной литера-туре принадлежат В. Н. Штерну (1973).

3.6.1. РАЗНОВИДНОСТИ ЭХИНОКОККОЗА

3.6.1.1. Гидатидозный эхинококкоз

Основным носителем эхинококка являются собаки. Человекслужит промежуточным хозяином. Эмбрионы эхинококка' по-падают в желудочно-кишечный тракт человека, откуда прони-

256

Рис. 3.63. Томограмма в боковой проекции (а) и бронхограмма (б). Секвест-рация в нижней доле правого легкого. Тонкостенная киста с уровнем жидко-сти. При бронхографии область расположения кисты не контрастировалась.

кают в кровь, а затем в печень, сердце, малый круг кровообра-щения. Реже наблюдается аспирационный путь — непосредст-венное попадание паразита в легкие.

Эхинококковая киста — гидатида — состоит из хитиновойоболочки, наполненной жидкостью. Внутренний слой оболочкизародышевый, в .котором формируются плодоносные элемен-ты—сколексы. Вокруг кисты образуется фиброзная оболочка.Между ней и хитиновой оболочкой находится щелевиднаяперикистозная полость, рядом с которой располагаются бронхии сосуды. Мертвая киста сморщивается, содержимое ее частич-но всасывается, сгущается, пропитывается солями кальция. Доэтого фиброзная капсула обызвествляется и мертвый паразитоказывается окруженным скорлупой. Гибели кисты способст-вует отслоение хитиновой оболочки от фиброзной капсулы, чтоухудшает питание, так как в перикистозную полость попадаетвоздух.

Различают две фазы развития гидатидозного эхинокок-коза — невскрывшейся и вскрывшейся кисты.

Фаза невскрывшейся кисты. Клинические симптомы в этойфазе разнообразны: тяжесть и боли в груди, одышка, кашельс выделением мокроты, кровохарканье, температурная реакция.Почти у Vβ больных заболевание протекает бессимптомно иобнаруживается при профилактическом осмотре.

17 Заказ № 128 257

Рис. 3.64. Рентгенограмма в прямой проекции. Эхинококковая киста нижнейдоли справа. По верхнемедиальному краю кисты видно обызвествление. Опе-рация.

Обычно киста имеет форму неправильного овала, чтообъясняется неравномерным сопротивлением тканей росту пара-зита. По данным В. Н. Штерна (1973), для эхинококковойкисты более характерна неправильная форма с выпячиваниями,дивертикулообразными выпуклостями, выемками, уплощениямина границе с междолевой щелью. Из-за проекционного нало-жения выпячиваний на основную тень эхинококковой кисты мес-тами может наблюдаться удвоение ее контура.

Четкость контуров эхинококковой кисты определяется со-стоянием фиброзной капсулы и окружающей легочной ткани:они могут быть как четкими (рис. 3.64), так и не совсем чет-кими, а иногда размытыми. Интенсивность тени кисты зависитот ее размеров. Локализация и размеры кист разнообразны.

В большинстве случаев киста растет медленно, но из-редка можно наблюдать и быстрый рост, что усложняет ибез того нелегкую дифференциацию ее от '.периферического ра-ка легкого.

В. Н. Штерн (1973) доказал, что симптом Неменова — Эску-деро (удлинение тени кисты на вдохе) обусловлен ее переме-щением и не может считаться патогномоничным для эхинокок-ковой кисты.

Бронхи в большинстве случаев раздвинуты паразитарнойкистой. При направленной бронхографии С. В. Штерну (1968)

258

удалось в р я д е случаев к о н т р а с т и р о в а т ь перикистозную по-лость, т. е. ввести контрастное вещество в щ е л ь между фиб-розной и хитиновой оболочкой. О гибели кисты свидетельствуетобызвествление ее стенок, а т а к ж е прорыв нагноившегося со-д е р ж и м о г о в бронх.

Фаза вскрывшейся кисты. При вскрытии кисты в бронх вне-запно возникает приступ сильного, часто у д у ш а ю щ е г о к а ш л я ,с о п р о в о ж д а ю щ е г о с я выделением большого количества ж и д к о -сти прозрачного цвета, солоноватой на вкус, иногда окрашен-ной кровью в розовый цвет. П р о р ы в кисты в плевру сопровож-д а е т с я развитием экссудативного, нередко гнойного плеврита,иногда гидроторакса .

П р и п р о л е ж н е в стенке одного из бронхов, о к р у ж а ю щ и хкисту, в щ е л ь между хитиновой оболочкой и фиброзной капсу-лой проникает воздух, в результате чего возникает т а к назы-в а е м ы й симптом полумесяца, или воздушной ш а п к и . Проник-новение воздуха в перикистозную полость с в я з а н о с пониже-нием внутрипузырного д а в л е н и я , что в свою очередь я в л я е т с ярезультатом о с л а б л е н и я ж и з н е д е я т е л ь н о с т и п а р а з и т а , т. е. при-з н а к о м наступающей гибели- эхинококка. Симптом полумесяцаможет н а б л ю д а т ь с я за несколько месяцев и д а ж е лет от про-рыва.

П р и прорыве э х и н о к о к к а в бронх видна тонкостенная кистас горизонтальным уровнем ж и д к о с т и : п л а в а ю щ а я в ж и д к о с т ихитиновая оболочка образует вместо горизонтального уровняволнообразный контур (рис. 3.65). П р и перемене п о л о ж е н и ябольного иногда удается о б н а р у ж и т ь «утонувшую» хитиновуюоболочку, к о т о р а я при исследовании в ортопозиции не видна.G. Cumbo (1927) описал симптом двойной арки, который патог-номоничен д л я вскрывшегося эхинококка, но встречается редко.Суть рентгенологической к а р т и н ы при этом з а к л ю ч а е т с я в на-личии воздуха внутри самой кисты и вне ее — в перикистознойщ е л и .

Д и ф ф е р е н ц и а ц и я от периферического р а к а и доброкачест-венных опухолей в ф а з е невскрывшейся кисты трудна. Д е л оо с л о ж н я е т с я тем, что подозрение на э х и н о к о к к я в л я е т с я про-т и в о п о к а з а н и е м к т р а н с т о р а к а л ь н о й пункции из-за опасностив ы з в а т ь шок и обсеменение. О д н а к о В. И. Коробов и В. М. К а р -т а ш о в (1972) п о к а з а л и , что при п р а в и л ь н о проведенной транс-т о р а к а л ь н о й биопсии у больных к а к с о д н о к а м е р н ы м эхино-кокком, т а к и периферическим р а к о м , к а к п р а в и л о , не возни-кает обсеменения и шока.

Д и ф ф е р е н ц и а л ь н а я диагностика значительно облегчаетсяпри прорыве кисты, т а к к а к становится видна т о н к о с т е н н а яполость с уровнем жидкости, что сразу же д а е т в о з м о ж н о с т ьисключить периферический р а к и туберкулому. От абсцесса ип р о р в а в ш е й с я кисты к а р т и н а о т л и ч а е т с я наличием хитиновойоболочки, к о т о р а я н а р у ш а е т «горизонтальность» уровня жид-кости.

17» 259

. Рентгенограмма в прямой проекции (а) и томограмма в Сι слева до (б) и после (в) пункции.

Рис. 3.65, в. П р о д о л ж е н и е . Эхинококк нижней доли левого легкого. Кон-туры образования резкие; плавающая хитиновая оболочка нарушает горизон-тальную линию жидкости. Операция.

3.6.1.2. Альвеолярный эхинококкоз (альвеококкоз)

Заболевание вызывается Echinococcus multilocularis Leuckart.Человек заражается при обработке шкур хищника, питье водыиз зараженных источников, сборе лесных ягод и от собак,которые поедают выброшенные тушки промысловых животных.Обязательные хозяева — лисица, песец, волк, промежуточные—•бобер, нутрия, белка и другие грызуны. Альвеококк первичнопоражает исключительно печень. Поражение других органовосуществляется метастатическим путем и происходит реже.Чаше наблюдается прорастание в близлежащие органы.Пузырьки альвеолярного эхинококка небольших размеров, раз-множаются почкованием и распространяются в пораженном ор-гане, инфильтрируя его наподобия опухоли. Пузырьки содер-жат жидкость и сколексы. Д л я альвеококка характерны гибельмногих пузырьков, особенно центрально расположенных, иобызвествление омертвевших участков. Отложение извести в от-личие от такового при однокамерном эхинококке не означает

261

Рис. 3.66. Рентгенограмма в прямой проекции. Альвеококкоз. Правый куполдиафрагмы стоит высоко, деформирован. Над ним определяются два круглыхфокуса затемнения. Трансторакальная пункция.

прекращения жизнедеятельности, поскольку паразитарная«опухоль» развивается по периферии.

Альвеококкоз легких возникает либо метастатически, либовследствие прорастания из печени. В любом случае он всегдавторичный, так как первичный очаг находится в печени. Узлыв легком могут быть одиночными и множественными, с по-лостью распада и без нее. Л. Е. Кевеш и С. Л. Прибыловский(1970) различают несколько форм: очаговую, инфильтратив-ную, узловую (опухолевидную), полостную, пневмоническую,смешанную. Уже по наименованию форм альвеококка легкихясно, насколько трудна дифференциальная диагностика. Необ-ходимо не забывать о существовании такого заболевания,целенаправленно собирать анамнез, тщательно исследоватьпечень, памятуя, что при альвеококкозе она обязательно пора-жена (рис. 3.66). Иногда приходится производить лапароско-пическую биопсию ткани печени. Диагностике способствуетпостановка серологических реакций. На мысль о возможностиэтого заболевания наводит повышенное количество эозинофи-лов в крови. Следует помнить, что это редкое и эндемичноезаболевание встречается в Алтайском крае и Сибири, чащеу лиц, так или иначе связанных с охотой.

В заключение нельзя обойти вопрос о дифференциации доб-

262

рокачественных опухолей от одиночных метастазов в легких.Следует учитывать, что:

1) клинически и скиалогически одиночный метастаз можетничем не отличаться от доброкачественной опухоли без обыз-вествления;

2) одиночный метастаз, как и похожая на него саркомалегкого, встречается чрезвычайно редко. Как правило, мета-стазирование выражается в появлении 2—3 шаровидных обра-зований в легких;

3) об одиночном метастазе следует думать, если в анамнезеесть указание на онкологическую патологию (операция);

4) быстрый рост патологического фокуса свидетельствуето метастазе;

5) при дифференциальной диагностике доброкачественнойопухоли и одиночного метастаза необходимо прибегнуть к рент-генобиопсическим методам исследования.

3.6.2. ОКРУГЛЫЕ ФОКУСЫ ХРОНИЧЕСКОЙ ПНЕВМОНИИИ АБСЦЕССЫ ЛЕГКОГО

Округлые фокусы хронической неопецифической пневмониивстречаются у 5—8 % больных, страдающих этим заболева-нием. Иногда очень трудно дифференцировать их от перифе-рического рака. Морфологически и клинически они не отли-чаются от хронической неспецифической пневмонии, имеющейдолевую и сегментарную протяженность. Как и хроническиепневмонии с долевой и сегментарной протяженностью, округ-лые фокусы хронической пневмонии целесообразно делить надве формы — хроническую пневмонию преимущественно дест-руктивного типа и преимущественно продуктивного типа.В части случаев обе формы хронической пневмонии даже мор-фологически не удается отличить от абсцессов, особенно плоходренированных. В 'первую очередь это касается хроническойпневмонии деструктивного типа.

Клинические проявления хронической шаровидной пневмо-нии отличаются некоторыми довольно постоянными призна-ками: 1) заболевание чаще отмечается у мужчин 30—50 лети начинается остро; 2) ведущими симптомами являются значи-тельная интоксикация, кашель с выделением гнойной мокроты,кровохарканье, увеличение СОЭ и относительно высокий лей-коцитоз.

В части случаев заболевание протекает стерто, а в 7 %выявляются при профилактическом осмотре.

3.6.2.1. Рентгенологическая семиотика хроническойшаровидной пневмонии

Ф о р м а . Называя некоторые фокусы хронической пневмониишаровидными, мы прежде всего стремимся подчеркнуть необ-ходимость их отличия от других шаровидных образований лег-

263

ких. Что касается соответствия названия и истинной формыэтих пневмоний, то они на рентгенограммах, сделанных в двухпроекциях, лишь в части случаев имеют более или менее пра-вильную форму. У остальных больных форма пневмоническогофокуса, представляющаяся округлой в прямой проекции, лишьотдаленно приближается к ней на боковой рентгенограмме(рис. 3.67). В то же время такие фокусы хронической пневмо-нии по конфигурации значительно более близки к шаровиднымобразованиям, чем к сегментарным и долевым поражениям.

Л о к а л и з а ц и я и в е л и ч и н а . Шаровидные фокусы хро-нической пневмонии встречаются в любом из сегментов обоихлегких. Преобладают тени диаметром 3—5 см. Круглых фоку-сов хронической пневмонии (диаметром до 3 см), как правило,не наблюдается.

К о л и ч е с т в о . В большинстве наблюдений фокус хрониче-ской пневмонии бывает одиночным.

И н т е н с и в н о с т ь и с т р у к т у р а т е н и . Интенсивностьтеней, как правило, средняя, а структура неоднородная за счетналичия полостей распада, бронхоэктазов, участков не пол-ностью пораженной паренхимы. Все эти изменения наиболеечетко выявляются на томограммах. Форма полостей разнооб-разна, размеры небольшие, расположение беспорядочное.В половине случаев неоднородность создается в результатенеодинаковой плотности различных участков пневмоническогофокуса, наличия мелких множественных просветлений, продоль-но и поперечно идущих полосок, накладывающихся бронхиаль-ных и сосудистых ветвей.

Наружные контуры нечеткие, а у 85 % больных размытые(на отдельных участках они незаметно сливаются с окружаю-щей паренхимой). Наличие многочисленных отростков, выпя-чиваний и втяжений позволяет характеризовать наружные кон-туры шаровидного пневмонического фокуса как волнистые, поли-циклические, бугристые.

О к р у ж а ю щ а я л е г о ч н а я т к а н ь . Одним из постоян-ных рентгенологических признаков хронических шаровидныхпневмоний является наличие изменений в легочной ткани, окру-жающей патологический очаг. Это тяжи, отходящие от пато-логического фокуса к паренхиме, воспалительная дорожка ккорню легкого (парной полоски дренирующего бронха мы ненаблюдали ни разу), деформированный усиленный легочныйрисунок и в различной степени выраженные участки инфиль-трации, карнификации, фиброза, ателектаза, мелкие рубцы иочаговоподобные образования. У небольшого числа больныхв корне соответствующего легкого увеличены лимфатическиеузлы.

Д и н а м и к а . Наблюдаются три варианта течения хрони-ческой неспецифической шаровидной пневмонии. При первомварианте воспалительный фокус, несмотря на комплексное лече-ние, в том числе эндобронхиальную терапию, непрерывно уве-

264

Рис. 3.67. Рентгенограмма в прямой (а) и томограмма в боковой (б) проек-циях. Хроническая пневмония. Фокус затемнения имеет округлую форму толь-ко в прямой проекции, в боковой — форма его лентовидная. Операция.

личивается, сохраняя круглую форму, что объясняется не воз-никновением ателектаза, а истинным ростом патологическогоочага. Состояние таких больных тяжелое, выражена интокси-кация, часто отмечается кровохарканье. При исследовании уда-ленных легких выявляется прогрессирующая хроническая не-специфическая пневмония.

При втором варианте размеры воспалительного фокуса неизменяются, а при третьем отмечается его регрессия. Она со-провождается улучшением общего состояния больного, умень-шением интоксикации, нормализацией температуры тела. Сле-дует подчернкуть, что стационарное и регрессирующее течениешаровидного воспалительного фокуса наблюдается дри неболь-шой давности заболевания и сохраненной чувствительностибактериальной флоры к основным антибактериальным пре-паратам.

П л е в р а л ь н а я р е а к ц и я в большинстве случаев уме-ренная. При локализации пневмонического фокуса вблизимеждолевой щели междолевая плевра уплотнена, иногда на-блюдается перисциссуральное распространение воспалительнойинфильтрации.

Б р о н х о г р а ф и ч е с к а я к а р т и н а . Бронхографическиеизменения, выявляемые при шаровидных фокусах хроническойпневмонии, довольно многочисленны и разнообразны. Сумми-руя наиболее частые варианты этих изменений, можно назватьследующие признаки:

1) бронхи проникают в патологическое образование и рас-ширяются, образуя множественные мешотчатые и смешанныебронхоэктазы;

2) несколько расширенных, деформированных бронхов про-никают в патологическое образование, дренируя чаще всегомножественные полости распада, иногда сообщающиеся междусобой;

3) несколько расширенных деформированных бронхов про-никают в патологическое образование и обрываются в его толще.Окружающие мелкие бронхи также деформированы, иногдаимеются бронхоэктазы;

4) несколько резко деформированных, расширенных бронховобрываются у края патологической тени (редкий вариант).

3.6.2.2. Абсцесс легкого

Абсцесс легкого представляет собой локальное нагноение с об-разованием полости распада в паренхиме легкого. В отличиеот абсцедирующей пневмонии размеры деструкции превалируютнад зоной воспаления, а отграничение гнойника от окружаю-щей легочной ткани позволяет отличить абсцесс от относитель-но редко встречающейся гангрены легкого. Абсцессы имеютгематогенное, бронхогенное, лимфогенное и травматическое

266

происхождение. Наиболее часты метапневмонические и аспи-рационные абсцессы.

По виду абсцесс легкого чаще всего напоминает инфиль-трат, ограниченный пределами одной доли. Как отмечаетА. И. Абрикосов (1947), в раннем периоде абсцесс имеет не-ровную внутреннюю поверхность. Его стенки размягчены и про-питаны гноем. В полости находится жидкий или более густойгной. В дальнейшем внутренняя поверхность абсцесса делаетсягладкой, стенки его уплотняются. Грануляции приводят к об-разованию гноеродной оболочки, инкапсулирующей абсцесс.Толщина капсулы, как и величина зон реактивных измененийвокруг, может колебаться в широких пределах.

Если абсцесс самопроизвольно опорожняется и хорошо дре-нируется, то он уменьшается и может полностью заполнитьсясоединительной тканью. Чаще же остается сообщающаясяс бронхом полость, из которой продолжает выделяться гной.В части случаев внутренняя поверхность полости подвергаетсяэпителизации со стороны бронха с метаплазией многослойногоплоского эпителия в покровный. В таких случаях образуетсяложная киста.

Клинические проявления легочных абсцессов разнообразныи в значительной степени зависят от фазы заболевания, сте-пени дренирования полости, протяженности патологических из-менений, наличия секвестров, особенностей реактивности орга-низма.

В большинстве случаев заболевание начинается остро с по-вышения температуры тела до фебрильных цифр, сопровож-дается сильным ознобом, болями в грудной клетке на сторонепоражения, кашлем. В начале заболевания кашель сухой илис незначительным количеством слизисто-гнойной мокроты.В дальнейшем он становится постоянным и характерным про-явлением заболевания. Больные начинают выделять гнойнуюмокроту, имеющую неприятный запах, иногда с примесью кро-ви. Количество мокроты в сутки колеблется в пределах от50—100 до 1000 мл и более. В последние годы, благодаря ран-нему применению сульфаниламидов и антибиотиков, клиническиепроявления легочных абсцессов нередко бывают стертыми ине соответствуют морфологическим изменениям. В части слу-чаев абсцесс легкого осложняется плевритом, эмпиемой, пнев-мотораксом.

Существует большое количество классификаций абсцессовлегких. В клинической практике целесообразно различать тристадии абсцесса легкого: острую, хроническую стадию и очис-тившийся абсцесс (ложная киста). Провести четкую граньмежду этими состояниями удается далеко не всегда.

Острый абсцесс — это неспецифическая воспалительная по-лость в легком, характеризующаяся клиническими и рентгено-логическими признаками активного воспалительного процессадавностью не более 3 мес.

267

При хроническом абсцессе давность заболевания превышает3 мес и постоянно или периодически имеет место воспалитель-ный процесс внутри и вокруг полости абсцесса.

Очистившийся абсцесс, или ложная киста, — это тонкостен-ная частично эпителизированная полость без признаков актив-ного воспаления. В части случаев можно наблюдать последо-вательные фазы эволюции процесса: острый абсцесс — хрони-ческий абсцесс — ложная киста. Иногда ложная киста форми-руется довольно быстро (1,5—2 мес), минуя стадию хрониче-ского абсцесса. Изредка ложные кисты обнаруживаются припрофилактическом осмотре.

Л о к а л и з а ц и я и о б ъ е м п о р а ж е н и я . Наиболеечасто абсцесс располагается в верхней доле справа. На второмместе по частоте поражения находится нижняя доля слева.Абсцесс может возникнуть в любом отделе легких, но чащеобразуется в задних сегментах. В большинстве случаев онограничивается одной долей или даже сегментом, хоти воспа-лительная инфильтрация, не всегда определяемая рентгеноло-гически, распространяется и на соседние участки легкого. При-мерно у 10 % больных абсцесс захватывает две смежные доли.

К о л и ч е с т в о . В 90% случаев наблюдаются одиночныеабсцессы легких. Множественные абсцессы формируются в ре-зультате гематогенного распространения. При этом нередковыявляется поражение других органов и систем, в частностиостеомиелит. Иногда стафилококковая деструкция неправильнорасценивается как множественные абсцессы легких. Между темона представляет собой самостоятельное заболевание со свое-образным течением и относительно благоприятным прогнозом.

Ф о р м а абсцесса легких зависит от стадии заболевания.Более или менее правильную шаровидную форму имеют ост-рые абсцессы [Бурлаченко Г. Α., 1952]. Наличие округлой по-лости с горизонтальным уровнем жидкости (классическая кар-тина, описанная Н. Rieder в 1906 г.) говорит об остром про-цессе. Со временем форма абсцесса претерпевает значительныеизменения. Хронический абсцесс и ложная киста, как правило,приобретают неправильную конфигурацию с множественнымивыступами и карманами, располагающимися в разных плоско-стях. В связи с этим нередко многокамерный хроническийабсцесс или ложная киста представляются на томограммах ввиде отдельных, рядом расположенных полостей.

Р а з м е р ы абсцессов весьма вариабельны, но, как пра-вило, они не бывают диаметром меньше 3 см, что имеет важ-ное значение при дифференциальной диагностике с перифери-ческим раком и туберкуломой. Острые абсцессы нередко дости-гают гигантских размеров, занимая полностью или частичноодну—две доли легкого. Что касается хронических абсцессов иложных кист, то в большинстве случаев их максимальный диа-метр колеблется от 4 до 8 см.

С т р у к т у р а а б с ц е с с а неодинакова в различных ста-

268

Рис. 3.68. Томограмма ηпрямой проекции, выпол-ненная в вертикальномположении больного. Аб-сцесс правого легкого:размытые наружные кон-туры, полость распада,более четкие внутренниеконтуры, уровень жидко-сти, изменение легочнойткани вокруг.

днях и зависит главным образом от наличия содержимогов полости. До прорыва в бронх, т. е. в первые дни наблюдения,тень абсцесса может быть довольно однородной, однако в даль-нейшем при прорыве абсцесса большее или меньшее количе-ство воздуха проникает в его полость. Воздух либо распола-гается в виде серпа при наличии плотного содержимого в по-лости абсцесса, либо обусловливает характерную картину гори-зонтального уровня жидкости в полости (рис. 3.68). Оптималь-ным методом изучения структуры абсцессов является томогра-фия, лучше в ортопозиции.

Как правило, при абсцессе имеется одиночная полость раз-нообразной формы и размеров. Большинство острых абсцессовотличается динамичностью рентгенологической картины.

В первые дни после прорыва гнойника в бронх форма по-лости обычно бывает неправильной. Она может определятьсяв виде небольшого эксцентрически расположенного просветле-ния или занимать весь объем и содержать жидкость, образую-щую горизонтальный уровень. Стенки абсцесса неравномернойтолщины, с бухтообразными внутренними очертаниями. В даль-нейшем, по мере отторжения некротических масс и формиро-вания капсулы, полость абсцесса принимает более или менееправильную форму. Стенки становятся равномерными по тол-щине, а внутренние контуры гладкими.

269

Г о р и з о н т а л ь н ы й у р о в е н ь ж и д к о с т и наиболеечасто встречается при остром абсцессе, но нередко выявляетсяи у больных с хроническим абсцессом и ложной кистой. Прибольшом количестве содержимого в полости для определениясостояния стенок абсцесса целесообразно проводить полипози-ционное исследование, в том числе на латероскопе. Это отно-сится и к определению секвестров [Хаспеков Г. Э., 1965], Хоро-шие результаты дает томография в ортопозиции.

С е к в е с т р ы наблюдаются у больных как острым, так ихроническим абсцессом. В отличие от жидкости, которая невсегда свидетельствует об активности воспалительного про-цесса, обнаружение секвестра указывает на активную фазу.В части случаев секвестры в полости абсцесса определяютсянаряду с горизонтальным уровнем жидкости, возвышаясь надним или нарушая ровную горизонтальную линию.

Секвестры бывают множественными и одиночными. Их диа-метр варьирует от 1 см и менее до очень большого (см.рис. 3.34).

Большие одиночные секвестры, заполняя в той или иной сте-пени полость абсцесса, обусловливают характерную рентгено-логическую картину: на фоне округлого затемнения у одного изполюсов или на отдельных участках определяются участкипросветления в виде полумесяца, серпа или прерывистого щеле-видного сферического ободка. Этот признак, имеющий большоедифференциально-диагностическое значение, лучше всего вы-является при томографическом исследовании, если срез про-ходит через срединную плоскость абсцесса. На смежных сре-зах, идущих касательно по отношению к секвестру, картинаиная. Применяя законы скиалогии, в частности «закон гармо-ничного развития кривой» [Шик Я. Л., 1967], по этим отобра-жениям незаполненных секвестром участков можно судить оразмерах и форме всей полости гнойника.

При острых абсцессах секвестры, как и другие проявлениязаболевания, отличаются заметной динамичностью (рис. 3.69),при хроническом — их размеры и конфигурация могут длитель-но не изменяться.

В редких случаях абсцессы имеют вид затемнения непра-вильной формы с единичными или множественными просветле-ниями в центре, что весьма напоминает картину хроническойнеспецифической пневмонии.

В н у т р е н н и е к о н т у р ы полости абсцесса в большин-стве случаев ровные и четкие. Неровность контуров обуслов-лена пристеночными секвестрами и неотторгшимися некротиче-скими массами при острых абсцессах или деформацией стенокпри хронических абсцессах и ложных кистах.

Н а р у ж н ы е к о н т у р ы абсцесса, как правило, неясные,причем нечеткость их выражена неодинаково. Участки наруж-ного контура, образованные междолевой щелью, достаточночеткие. Нерезкие контуры в этих отделах свидетельствуют, как

270

Рис. 3.69. Боковые томограммы слева.а — острый абсцесс в нижней доле; б — санирование абсцесса под влиянием леченияв течение 3 нед.

правило, о переходе воспалительного процесса на смежнуюдолю.

При остром абсцессе легкого наружные контуры размыты.При хроническом абсцессе и очистившейся полости они обра-зованы множественными фиброзными тяжами, которые в виделучей отходят от полости в окружающую паренхиму (см.рис. 3.35).

В редких случаях наружные контуры абсцесса бывают буг-ристыми, что создает определенные дифференциально-диагно-стические трудности (рис. 3.70).

О к р у ж а ю щ а я л е г о ч н а я т к а н ь при абсцессе изме-нена. При остром абсцессе обычно трудно определить границумежду зоной воспаления и интактной легочной тканью, по-скольку первая постепенно переходит в окружающую легочнуюткань. При хроническом абсцессе и ложной кисте почти во всехнаблюдениях вокруг полости удается обнаружить зону склеро-тических изменений. Отличить пневмосклероз от воспалитель-ных изменений можно в большинстве случаев лишь при дина-мическом наблюдении: склеротические явления в противопо-ложность воспалительным не изменяются. В части случаеввдали от абсцесса можно определить бронхогенные отсевы ввиде пневмонических очагов, обладающие большой динамич-ностью.

271

Рис. 3.70. Томограмма вбоковой проекции справа(а) и бронхограмма (б).Хронический абсцесс.Контуры тени нечеткие,несколько бугристые, име-ется полость распада унижнего полюса. При на-правленной бронхогра-фии контрастирована по-лость распада, деформи-рованы бронхи VI и ба-зальных сегментов.

В корнях легких в некоторых случаях можно обнаружитьгиперплазированные лимфатические узлы. Плевральная реак-ция чаще всего имеет вид ограниченного уплотнения и дефор-мации костальной или междолевой плевры. Реже наблюдаютсяплеврит, эмпиема, пневмоплеврит, спонтанный пневмоторакс.

Б р о н х о г р а ф и ч е с к а я к а р т и н а в различных стадияхабсцесса легкого довольно вариабельна. Правда, так же какпри хронической неспецифической пневмонии, многообразие из-менений носит скорее количественный, чем качественный ха-рактер. Иными словами, варианты бронхографической картиныпроявляются почти одними и теми же симптомами, выражен-ными в различной степени и неодинаковыми по протяженности.

При направленной бронхографии, когда катетер подводятблизко к полости абсцесса, ее удается контрастировать какпри остром, так и при хроническом абсцессе (см. рис. 3.35,3.70). Хронические абсцессы и ложные кисты контрастируютсялегче. Иногда контрастную массу удается ввести в полостьдаже при позиционной бронхографии. Для абсцесса характер-но контрастирование полости через два или несколько дрени-рующих бронхов. Бронхи вокруг абсцесса деформированы.Иногда контрастная масса поступает ретроградно в бронхи-альные ветви через полость абсцесса. В части случаев вокругабсцесса легких имеются бронхоэктазы.

К направленной бронхографии приходится прибегать лишьв трудных для дифференциальной диагностики случаях. Обыч-но же для определения объема поражения, особенно при пред-стоящей операции, достаточно данных можно получить припозиционной бронхографии.

В зависимости от течения процесса абсцессы легких можноразделить на три группы: прогрессирующие, с благоприятнойдинамикой и рецидивирующие.

Гигантские абсцессы легких. Иногда приходится встречать-ся с гигантскими, так называемыми г а н г р е н о з н ы м и а б с -ц е с с а м и , занимающими одну—две доли и даже все легкое.Для этих заболеваний характерны тяжелое течение, обширнаяплощадь поражения, большое количество секвестров, значи-тельное поражение окружающей ткани, выраженная клиниче-ская картина [Паламарчук В. П., Гордеева Т. Я., 1980]. Какпоказал Г. Л. Некрич (1983), полость этих абсцессов, как пра-вило, соединяется с полостью плевры (рис. 3.71), т. е. этимабсцессам сопутствует и эмпиема, что еще больше затрудняетих лечение. Такие гигантские абсцессы следует дифференциро-вать от гигантских фокусов казеозной пневмонии, гигантскогопериферического рака, реже — от огромных эхинококковых киств стадии прорыва в бронх.

М. А. Хачатрян (1986) приводит следующие дифферен-циально-диагностические критерии:

1. В отличие от гигантских абсцессов, имеющих, как пра-вило, нечеткие, но не бугристые контуры, наружные контуры

18 Заказ № 128 273

Дифференциально-диагностические признаки

Заболевание

Периферическийэак

Туберкулома

наружныеконтуры

9

Бугристые, лучис-тые

Не совсем четкие,гладкие

внутренниеконтуры

10

Подрытые, менеечеткие, чем наруж-ные; иногда виденуровень жидкости

Гладкие, относи-тельно четкие.Иногда видна пар-ная полоска брон-ха

окружающаялегочная ткань

11

Изменена за счетлимфангита

Часто рядом и вдругих отделахвидны туберкулез-ные изменения

274

Заболевание

Клиническаякартина

1

Возрастбольного

положение

2 3

Периферическийрак

Иногда кровохар-канье; недомогание

Старше 50 лет

Туберкулома Бессимптомное те-чение

Молодой

Преимущественнов передних и IIсегментах

Редко в переднихсегментах

Доброкачествен-ные опухоли

То же Разный, в том чис-ле молодой

В любом отделе,чаще в переднихсегментах

Ретенционныекисты

» » То же

» »

В любом отделе

То жеАбсцессы и шаро-видные фокусыхронической не-спенифическойпневмонии

Повышение темпе-ратуры тела, ка-шель со слизисто-гнойной мокротойнередко имеющейнеприятный запах

Т а б л и ц а 3.1

основных округлых затемнений в легких

Характеристика затемнения

количество

4

Одиночная опу-холь

Одиночная тень,зедко множест-венные

Одиночная опу-холь

Одиночная тень,часто развет-вленная

Одиночная тень,иногда множе-ственные

форма

5

Неправильнаяокруглая

Неправильная(округлая илиовальная)

Правильнаяокруглая

Повторяет фор-му и направле-ние растянутыхбронхов

Неправильноокруглая в од-ной проекциинеправиль-ная — в другойпри хроничес-кой пневмонии

интенсивность

6

Средняя

Средняя,иногда вы-сокая

Средняя

»

шличие вкрапле-ний извести

7

Нехарактерно

ХарактерныединичныевкрапленияЧасто безвкрапленийИногда хаотич-ные множест-венные или еди-ничные вкрапле-нияИногда вкрап-ления по конту-ру, в толще(при казеозномсодержимом)Нехарактерно

наличие полостираспада

8

Лри большихэазмерах затем-нения (диамет-ром более 4 см)Характеренраспад дажепри небольших(диаметром до2 см) размерахНет

Характерен рас-пад с образова-нием одной илинескольких по-лостей

П р о д о л ж е н и е т а б л . 3.1

18' 275

Характеристика затемнения

темпы ростауменьшение разме-ров под влиянием

лечениябронхографическая

картинарезультаты специ-

альных исследований

12 13 и Iβ

Среднее время уд-воения примернополгода

Увеличиваетсяредко и оченьмедленно (годами)

Нет

Уменьшается мед-ленно

Бронхи входят вобразование, истон-чаются, обрывают-ся. Полости, какправило, не кон-трастируютсяБронхи обрывают-ся у края, контра-стируется полостьраспада

Положительныерезультаты при ка-гетеризационной итрансторакальнойбиопсии

Обнаруживаютсямикобактерии ту-беркулеза

Заболевание

Доброкачествен-ные опухоли

Ретенционныекисты

Абсцессы и шаро-видные фокусыхроническойпневмонии

наружныеконтуры

Я

Гладкие, волнис-тые, редко бугри-стые, четкие, рез-кие

Не совсем четкие

Нечеткие, местамиразмытые, редкочеткие (при недре-нируемых абсцес-сах)

внутренниеконтуры

10

_

Более четкие, чемнаружные. Частов полости виднысеквестры и уро-вень жидкости

окружающаялегочная ткань

11

Не изменена

Не изменена, вкорнях часто пе-трификаты

Резко изменена засчет воспаленияМогут быть бронхогенные отсевы, ιтом числе в проти-воположном лег-ком

Рис. 3.71. Рентгенограмма в прямой проекции. Гигантский гангренозный абс-цесс с огромным секвестром и уровнем жидкости, занимающий всю нижнююдолю левого легкого с переходом на верхнюю. Смешанная полость, стенкамикоторой являются стенки абсцесса и плевральная полость. Абсцессоскопия.

276

П р о д о л ж е н и е т а б л . 3.1

Характеристика затемнения

темпы ростауменьшение размеров

под влияниемлечения

бронхографическаякартина

результатыспециальныхисследований

12 13 15

Увеличиваетсяредко и оченьмедленно (годами)

Увеличиваютсяочень редко (го-дами)

Могут увеличи-ваться очень быст-ро (удвоение в те-чение недели, ме-сяца)

Не уменьшаются

Не уменьшаются

Уменьшаются. Наб-людается также ди-намика секвестрови отсевов

Бронхи раздвину-ты, окаймляют опу-холь

Один бронх обту-рирован, окружаю-щие бронхи дефор-мированыВ большинстве слу-чаев контрастиру-ются полости ибронхоэктазы

Положительные ре-зультаты притр анстор акальнойбиопсии и катете-ризации бронхов

Характерная кар-тина при направ-ленной бронхогра-фии

Рис. 3.72. Томограмма вбоковой проекции. Пери-ферический рак с распа-дом (более 8 см). На-ружные контуры очер-ченные, бугристые и лу-чистые. Операция.

277

Рис. 3.73. Прицельныйснимок правого легкого.Прорвавшаяся и нагноив-шаяся эхинококковая ки-ста. Хороню видна пла-вающая .хитиновая обо-лочка, обусловливающаяне горизонтальный, аволнистый контур содер-жимого кисты.

узла периферического рака более очерченные, бугристые, иног-да лучистые. Сама стенка полости при распадающемся пери-ферическом раке намного тоньше, чем при абсцессе. Окружаю-щая легочная ткань при раке в отличие от абсцессов почтиинтактная (рис. 3.72).

2. Наиболее значительными признаками эхинококковойкисты являются анамнестические данные (обильное выделениечерез рот солоноватой жидкости), определяемое рентгенологи-чески щелевидное просветление между фиброзной капсулой ихитиновой оболочкой, нарушение горизонтальной линии жидко-сти за счет плавающей хитиновой оболочки (рис. 3.73).

3.6.2.3. Нагноительные процессы и инфильтративныйтуберкулез легких

Известна разновидность инфильтративного туберкулеза, кото-рая клинически и скиалогически дает картину, весьма сходнуюс картиной фокусов нагноения. Имеется в виду лобарный ибилобарный инфильтративный туберкулез легких с прогресси-рующим течением, в основе которого лежит инфильтративно-

278

Рис. 3.74. Рентгенограммы в прямой (а) и боковой (б) проекциях. Инфильтративный туберкулез (казеозная пневмония). Гигантская полость распада ιуровнем жидкости на дне и секвестрами, занимающая всю верхнюю долксправа. Обсеменение в правое и левое легкое.

казеозная и казеозная пневмония. Острое начало с высокойтемпературой тела, сильным кашлем с большим количествоммокроты слизисто-гнойного характера, иногда с запахом, кро-вохарканье, лейкоцитоз, высокая СОЭ сближают эти заболева-ния. С другой стороны, быстрая казеификация, омертвение по-раженной ткани приводят к возникновению больших полостейраспада с секвестрами и уровнем жидкости. Форма затемне-ния, занимающего одну или две доли, хотя бы в одной проек-ции может приблизиться к округлой, что напоминает рентгено-логическую картину гигантского абсцесса легкого. С этим диаг-нозом больные обычно· поступают в клинику. Таким образом,не всегда просто отграничить лобарный и билобарный инфиль-тративный туберкулез (казеозная пневмония) от гигантскогоабсцесса (гангрена) легкого.

Признаками, позволяющими поставить диагноз, являютсянеоднократное нахождение микобактерий туберкулеза в мок-роте, .броихогенные и лимфогенные туберкулезные отсевы втом же и противоположном легком (рис. 3.74). Правда, и пригигантских абсцессах в пораженном и контралатеральном лег-ком могут быть видны очаговоподобные участки затемнения,но они намного более динамичны: быстрее рассасываются, рас-падаются, очищаются. При туберкулезе очаговые тени, как иосновное затемнение, изменяются медленнее. Во всяком случаеследует у каждого больного с картиной гигантского абсцессаисследовать мокроту на наличие микобактерий туберкулеза.Излишне подчеркивать, что однократное обнаружение их в мок-роте при нагноении больших размеров еще не является дока-зательством специфического характера воспаления, так как мо-жет иметь место лабораторная ошибка или очаг нагноенияможет вовлечь в свою орбиту и расплавить старый туберкулез-ный очаг. В редких случаях приходится говорить о смешанныхпоражениях.

Необходимо подчеркнуть, что гигантские абсцессы (так на-зываемые гангренозные) встречаются нередко, а казеозныепневмонии значительно реже.

В заключение приводим дифференциально-диагностическиепризнаки основных округлых затемнений легких (табл. 3.1).

4. ОЧАГОВОПОДОБНЫЕ ЗАТЕМНЕНИЯ

4.1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ

К очаговым теням, определяемым обычно на рентгенограммахи томограммах легких, относят тени диаметром от 3 мм до1,5 см. Малые размеры образований и нередко небольшое чис-ло их обусловливают появление неопределенной рентгенологи-ческой картины. Многие рентгенологи при описании и трактовкемногих патологических процессов в легких пользуются терми-ном «очаговоподобные затемнения».

Иногда считают, что очаговые изменения характерны лишьдля туберкулеза, а очаговоподобные — для других процессов,отличающихся от туберкулеза большей динамичностью. Одна-ко известно, что очаговая или очаговоподобная тень на рент-генограмме является отображением совершенно определенногоморфологического субстрата, причем он может быть различ-ным (воспалительный, опухолевый, рубцовый и т. д.). В связис этим очаговоподобные тени весьма разнообразны по вели-чине, локализации, интенсивности, характеру контуров очагов,изменению легочного рисунка и легочной ткани. Очаговые из-менения в легких могут быть одиночными, множественными ирассеянными или диссеминированными.

В разделе 4 мы рассмотрим диагностику наиболее частыхпоражений (туберкулез, саркоидоз, пневмония, силикотуберку-лез) и таких более редких заболеваний, как гемосидероз, про-теиноз, микролитиаз и др.

4.2. МЕТОДИКИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Уточнить природу очаговоподобных теней позволяют следующиеметодики:

1. Рентгеноскопия и рентгенография.2. Томография, компьютерная томография.3. Бронхография.4. Зондирование бронхов.5. Трансторакальная пункция.

4.3. НОРМАЛЬНЫЕ ОЧАГОВОПОДОБНЫЕ ЗАТЕМНЕНИЯ

В норме очаговоподобные тени могут быть обусловлены сос-ками молочных желез. Локализация, форма, симметричное рас-положение этих теней обычно позволяют без особых трудно-стей отличить их от изменений в легких.

281

4.4. ТУБЕРКУЛЕЗ

Согласно «Классификации туберкулеза», утвержденной VIIIВсесоюзным съездом фтизиатров (1977), в зависимости от про-тяженности и объема поражения легких при очаговых туберку-лезных изменениях различают две формы — очаговую и диссе-минирсванную. Очаговый туберкулез характеризуется ограни-ченным поражением, занимающим не более 1—2 сегментов скаждой стороны. Более распространенное поражение носит на-звание диссеминированного туберкулеза.

При о ч а I" о в о м т у б е р к у л е з е заболевание длительнопротекает бессимптомно или с мало выраженными симптомами,что затрудняет его раннее клиническое выявление. Диссемини-рованный туберкулез может развиваться остро, подостро илискрытно. При острых и подострых формах заболевание обычновыявляется при обращении больного к врачу с жалобами наповышенную утомляемость, слабость, повышение температурытела, кашель. Примерно в 70—80 % случаев процесс диагно-стируется при флюорографии, хотя у некоторых больных на-блюдаются мало выраженные клинические симптомы. Микобак-терии туберкулеза в мокроте и промывных водах бронхов придиссеминированном туберкулезе обнаруживаются в 70—80 %случаев. Поражение других внутренних органов наблюдаетсяредко (2,2%). Анализ диагностического процесса на этапахобследования больных показывает, что затруднения при опре-делении характера заболевания возникают достаточно часто —примерно у 24 % вновь заболевших. Нередко этих больныхпервоначально лечат по поводу пневмонии, саршидоза, грип-па, ангины и т. д.

Рентгенологическая картина очагового туберкулеза легкихзависит от фазы процесса: в фазе распада и инфильтрации натомограммах выявляются очаги без четких контуров, с неболь-шими очагами деструкции в них, а также неравномерная ин-фильтрация окружающей легочной ткани, ограниченное «вос-палительное» усиление легочного рисунка (лимфангит). Прирегрессии процесса число очаговых теней уменьшается, кон-туры отдельных очагов становятся более четкими (рис. 4.1).Учитывая довольно типичную локализацию процесса в I—II сег-ментах, а также полиморфизм очагов, нередко наличие мелкихобызвествлений, можно без больших трудностей диагностиро-вать и дифференцировать очаговый туберкулез. Отличие оча-гового туберкулеза от очаговой бронхопневмонии основываетсяна быстрой регрессии последней. Пневмония, как известно, яв-ляется динамичным процессом, и через 10—12 дней очаговыетени полностью перестают определяться, а при туберкулезезаметное регрессирование наступает через 1,5—2 мес.

Рентгенологическая картина д и с с е м и н и р о в а н н о г от у б е р к у л е з а весьма разнообразна, но можно выделитьсамые частые и редкие ее варианты (рис. 4.2). Наиболее часто

282

Рис. 4.1. Фрагменты обзорной рентгенограммы.а — очаговый туберкулез в фазе инфильтрации: на уровне II ребра и во втором меж-роберье группа разных по величине очагов с нечеткими контурами; б — через 5 меслечения: ограниченный участок склероза с единичными мелкими кальцинированнымиочагами.

полиморфные очаговые изменения локализуются в верхушеч-но-задних сегментах верхних долей и VI сегменте, отличаютсянеравномерным распределением очагов в зоне поражения. Приэтом небольшие очаги деструкции при томографии выявляютсяпримерно у 60% больных. Легочный рисунок в зонах наиболь-шего поражения плохо дифференцируется, так как перекрытобилием очаговых теней. Симптомов гиперплазии внутригруд-ных лимфатических узлов нет. На рентгенограммах и томо-граммах при характерной картине диссеминированного тубер-кулеза определяется ограниченная или субтотальная диссеми-нация с деструктивными изменениями и асимметрией пораже-ния сторон легких (рис. 4.3). Очаги подвергаются почти пол-ной регрессии с формированием умеренных склеротическихизменений к 4—5-му месяцу лечения (рис. 4.4).

Очень редко (по нашим наблюдениям, в 5 % случаев) дис-семинированный туберкулез сопровождается бронхаденитомили очаги локализуются преимущественно в базальных сегмен-тах легких. При этом также сохраняется неравномерность по-ражения правого и левого легкого (рис. 4.5, 4.6). Аденопатиянаблюдается у лиц молодого возраста при первичном тубер-кулезе или у пожилых при реактивации ранее перенесенногопроцесса в обызвествленных лимфатических узлах корнялегкого.

283

Рис. 4.2. Рентгенологическая картина днесеминированного туберкулеза легких.I наиболее частые варианты с характерной локализацией очагов, полиморфизмом,наличием деструкции; II — редкие варианты, сочетающиеся с поражением внутригруд-ных лимфатических узлов.

Таким образом, в большинстве случаев при диссеминиро-ванном туберкулезе на основании клинической (обнаружениемикобактерий туберкулеза) и рентгенологической картины,характеризующейся типичной локализацией очагов, их поли-морфизмом, деструкцией, удастся достоверно диагностироватьэто заболевание.

Трудности возникают при аденопатии или расположенииочагов в базальных сегментах. В первом случае важное зна-чение приобретают данные бронхоскопии, при которой выяв-ляются инфильтративный туберкулез бронха или лимфоброн-хиальные фистулы, подтверждается бациллярность. Во второмслучае, когда нет деструктивных изменений, не выявляютсямикобактерий туберкулеза, а очаги локализуются в нижнихзонах обоих легких, независимо от того, имеются или нет какие-либо клинические проявления болезни, достоверно установитьили отвергнуть диагноз туберкулеза при однократном исследо-вании не представляется возможным. Диагностическая тактикав подобных случаях зависит от клинических проявлений бо-лезни. Если наблюдается лихорадочное состояние и срок бо-лезни непродолжительный, то следует проводить тест-терапию.Боли температура тела не повышена и состояние больногоудовлетворительное, то необходима морфологическая верифи-кация диагноза — биопсия легкого.

284

ис. 4.3. Обзорная рентгенограмма (а) и томограмма (б) легких. Диссеминизванный туберкулез. Неравномерная, полиморфная очаговая диссеминацидеструкциями, Преимущественное поражение верхних зон легких.

Рис. 4.4. Обзорные рентгенограммы легких. Диссеминированный туберкул!а — неравномерное поражение легких; б — через 5 мес лечения: полная регрессиягов.

Рис. 4.5. Обзорная рентгенограмма(а) и фрагмент томограммы правоголегкого (б). Преимущественно ба-зальное расположение очагов без рас-пада. Биопсия легкого — продуктив-ный туберкулез.

Рис. 4.6. Обзорная рентгенограмма. Правосторонний туморозный бронхаде-нит, двусторонний плеврит, двусторонняя полиморфная очаговая диссеми-нация.

4.4.1. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА

4.4.1.1. Диссеминированный туберкулез и саркоидоз

Диссеминированный туберкулез легких приходится дифферен-цировать от большого числа нетуберкулезных заболеваний,в том числе саркоидоза, что обусловлено разнообразием и не-специфичностью клинической картины саркоидоза [Рабу-хин А. Е. и др., 1975; Хоменко А. Г., Швайгер О., 1982; Гампе-рис Ю. Л. и др., 1984; Mathys H., 1984].

В типичных случаях мелко- и крупноочаговой полиморфнойтуберкулезной диссеминации, сопровождающейся поражениемпреимущественно верхнезадних сегментов легких без адено-патии, отличие диссеминированного туберкулеза от медиасти-нально-легочного саркоидоза проводится на основании анализарентгенотомографической картины. При саркоидозе выявля-ется двусторонняя аденопатия — увеличение вшутригрудныхлимфатических узлов, а очаговые тени локализуются главнымобразом в средненижних и латеральных зонах легких (рис. 4.7).Диагностические затруднения возникают тогда, когда первич-ный или вторичный туберкулезный бронхаденит сопровожда-ется легочной очаговой диссеминацией. При туберкулезе наблю-дается специфическое поражение бронхов, лимфобронхиальныефистулы, что облегчает дифференциальную диагностику.

В неясных случаях проводят биопсию или тест-терапию.

288

Рис. 4.7. Обзорная рентгенограмма (а) и срединная томограмма (б). Медиа-стинально-легочный саркоидоз. Биопсия легкого и внутригрудных лимфатиче-ских узлов,

19 Заказ № 128 289

4.4.1.2. Туберкулез и силикотуберкулез

При распознавании этих поражений существенную роль играетпроизводственный анамнез. Следует иметь в виду, что иногданепродолжительный производственный контакт с агрессивнойпылью может послужить причиной развития пневмокониоза иприсоединения туберкулеза. В большинстве случаев силико-туберкулез имеет отличия от туберкулеза, проявляющиеся бо-лее интенсивным характером очаговых и очагово-узелковыхтеней, умеренно выраженной аденопатией с отложением солейкальция в лимфатических узлах (рис. 4.8). В ситуациях, когдапо какой-либо причине производственный маршрут неизвестенили стаж работы небольшой, рекомендуется использовать биоп-тичеакие методы (биопсия легкого, лимфатических узлов).

4.4.1.3. Туберкулез и метастазы злокачественныхопухолей в легких

При типичных вариантах диссеминированного туберкулеза лег-ких, который проявляется смешанной очаговой диссеминацией,поражающей верхушечно-задние сегменты легких, дифферен-циальная диагностика с метастазами в легких не требуется.В некоторых ситуациях, когда определяются крупные тени ввиде туберкулем с нехарактерной для туберкулеза локализа-цией, следует иметь в виду возможность метастатического по-ражения. В пользу туберкулеза свидетельствуют обызвествле-ния отдельных очагов, краевая деструкция у нижневнутреннихконтуров, полоски дренирующих бронхов (рис. 4.9, 4.10).

При дифференциации туберкулезной диссеминации тоталь-ного и субтотального характера с малыми размерами очаговот карциноматоза легких также основываются на преимущест-венном поражении верхних и нижних зон легких (рис.4.11).Следует иметь в виду, что при метастазах злокачественныхопухолей в легких дыхательная недостаточность более выра-жена, чем при туберкулезе. Исключением является карцино-матоз легких при раке щитовидной железы, когда процесс часторазвивается медленно. Иногда дыхательная недостаточностьпроявляется через несколько лет.

Наибольшие трудности в дифференциальной диагностикетуберкулеза и рака возникают при множественных метастазах,контуры метастазов нечеткие, а число значительное. В даннойситуации также следует учитывать преимущественную локали-зацию процесса по долям, рентгенологическую семиотику от-дельных теней, данные клинико-лабораторного, а также брон-хологического исследования на микобактерии туберкулеза излокачественные клетки. Нередко подобные больные нужда-ются в интенсивной симптоматической и противовоспалитель-ной терапии, что также в последующем может послужить осно-ванием для диагностического заключения при ©цевке резуль-

290

Рис. 4.8. Обзорная рентгенограмма (а) и прицельная томограмма (б). Дву-сторонняя аденопатия с частичным обызвествлением. Формирование силико-туберкуломы справа, одиночные очаговые тени.

Рис. 4.10. Обзорная рентгенограмма. Множественные туберкуломы и очахарактерным для туберкулеза обызвествлением.

Рис. 4.9. Обзорная рентгенограмма. Множественные крупноочаговые тентуберкулезные фокусы по типу отграничивающихся инфильтратов. Кон-теней не совсем четкие.

Рис. 4.11. Обзорная рентгенограмма. Множественные однотипные очаги в видесубтотальной диссеминации с преимущественным поражением средних и ниж-них отделов легких. Биопсия легкого — метастазы рака щитовидной железы.

тата терапии. При подозрении на метастазы, если характерлегочных изменений не установлен, необходимо детальное кли-нико-рентгенологическое исследование других органов и систем.

4.4.1.4. Туберкулез и пневмония

Дифференциальная диагностика очагового туберкулеза и оча-говой бронхопневмонии, а также диссеминированного тубер-кулеза и распространенной двусторонней пневмонии в неясныхслучаях осуществляется на основании динамического наблюде-ния за изменением характера процесса. В течение 10—12 днейне только ограниченные пневмонические очаги и фокусы, но имассивные пневмонические изменения под влиянием терапииподвергаются регрессии.

4.4.1.5. Туберкулез и заболевания накопления '

Альвеолярный микролитиаз, зесенциальный гемосидероз, гис-тиоцитоз X и протеиноз относят к заболеваниям накопления.Этиология их точно не установлена. Считается, что патогенез

1 Более подробно см. раздел 5.

293

связан с накоплением солей кальция в альвеолах при микро-литиазе, гемосидерина при гемосидерозе, липидов при гистио-цитозе и белковых веществ при протеинозе. При прогрессиро-вании болезни и значительном поражении легких развиваетсядыхательная недостаточность. Клиническая картина характе-ризуется медленно прогрессирующей одышкой, кашлем со скуд-ной мокротой. При гемосидерозе периодически возникает кро-вохарканье, связанное с повышением давления в малом кругекровообращения. После кровохарканья может развиватьсяпневмония.

Рентгенологическая картина проявляется очаговыми обра-зованиями преимущественно в кортикальных и средненижнихзонах обоих легких. Верхушки, как правило, остаются свобод-ными. При поражении верхнесредних зон эти изменения обыч-но принимают за туберкулез. Против туберкулеза свидетельст-вуют абациллярность, неэффективность специфической терапии,медленное прогрессирование без явлений деструкции. Точныйдиагноз устанавливают на основании результатов биопсиилегкого.

4.5. САРКОИДОЗ

Медиастинально-легочная стадия саркоидоза (ПЬ, Не стадиипо классификации Вурма) соответствует форме А? по класси-фикации А. Г. Хомеико, А. В. Александровой и Л. В. Озеро-вой (1982). В соответствии с последней классификацией разли-чают следующие основные формы этого заболевания: 1) сар-коидоз внутригрудных лимфатических узлов; 2) саркоидоз лег-ких; 3) саркоидоз органов дыхания в сочетании с поражениемдругих органов; 4) генерализованный саркоидоз с поражениеморганов дыхания.

Медиастинально-легочная стадия по Вурму, или вторая фор-ма по классификации А. Г. Хоменко и соавт., встречается зна-чительно чаще чем другие. По данным А. Г. Хоменко и соавт.(1982), ее частота достигает 90 %. Более чем в 2/3 случаев онавыявляется при флюорографическом или рентгенологическомисследовании, предпринятом в порядке диспансеризации. У зна-чительного числа больных отмечается непродолжительное ка-таральное состояние или острая респираторная инфекция за2—4 мес до выявления заболевания. Клинические проявленияболезни неспецифичны: слабость, кратковременная субфебриль-ная температура тела, иногда сухой кашель. У 10—13 % боль-ных наблюдается острое начало заболевания по типу синдромаЛефгрена с повышением температуры тела и узловатой эрите-мой. Все исследователи подчеркивают несоответствие удовле-творительного общего состояния больных массивности рентге-нологических изменений.

Рентгенологическая картина медиастинально-легочного сар-коидоза обусловлена изменениями в легочной ткани и увели-

294

Рис. 4.12. Рентгенологические картины медиастинально-легочной стадии сар-коидоза (схема).I — характерная локализация очагов в средних и нижних отделах, отсутствие деструк-ции; II — менее характерная локализация очагов в верхних зонах, наличие деструкции.

чением внутригрудных лимфатических узлов. Выраженностьэтих компонентов картины может быть различной. Наиболееобщим симптомом для всех вариантов этой формы саркоидозаявляется двусторонняя аденопатия — преимущественное увели-чение бронхопульмональных или бронхопульмональных и тра-хеобронхиальных лимфатических узлов, что подтверждаетсяпри томографическом исследовании в двух проекциях. Конгло-мерат увеличенных лимфатических узлов располагается вокругбронхов, просветы которых остаются неизмененными, а наруж-ный контур корня легкого представляется мелковолнистым идостаточно четким. Как правило, структура тени сохраняетсяоднородной без включений кальция (см. рис. 4.7).

Легочные проявления характеризуются двусторонними оча-говыми изменениями, усилением и избыточностью легочногорисунка. По сравнению с туберкулезом очаги имеют болеемономорфный характер и менее четкие контуры. Наиболеетипична для саркоидоза локализация очагов диссеминации всредненаружных и средненижних зонах обоих легких, что на-ходит отражение при исследовании как в боковой, так и пря-мой проекции (рис. 4.12). Менее характерна картина, которая,по нашим наблюдениям, встречается лишь в 5 % случаев ипроявляется поражением преимущественно верхних зон илидеструктивными изменениями (рис. 4.13). Полости в отличиеот туберкулезных каверн длительное время стабильны по фор-

295

Рис. 4.13. Обзорная рентгенограмма. Медиастинально-легочная стадия саркои-доза с преимущественным очаговым поражением верхних зон. Двусторонняяаденопатия. Биопсия легкого и лимфатических узлов.

ме и размерам. Микобактерии туберкулеза не обнаруживаются.При прогрессировании легочных изменений очаги сливаются вфокусы и картина приобретает очагово-фокусный характер(рис. 4.14). Лимфатические узлы при этом уменьшаются. Спон-танная регрессия процесса или регрессия в результате лечениянаступает медленно. Через 4—6 мес могут наблюдаться полноерассасывание очагов и нормализация картины корней легких.Однако встречаются рецидивы заболевания. У некоторых боль-ных рентгенологическая картина сохраняется стабильной в те-чение нескольких лет.

При бронхоскопии обнаруживаются неспецифический эндо-бронхит и косвенные признаки гиперплазии внутригрудныхлимфатических узлов в виде расширения углов деления брон-хов, появления дополнительной сети сосудов слизистой обо-лочки, бугорковых высыпаний на слизистой оболочке. Примедиастиноскопии подтверждается поражение лимфатическихузлов корней легких с обеих сторон, а также поражение легкихи плевры [Альтман Э. И., 1981]. В биоптатах слизистой обо-лочки бронхов, лимфатических узлов и легочной ткани находятэпителиовдно-клеточные саркшдозные гранулемы без некроза.

Таким образом, диагностика саркоидоза базируется на кли-нико-рентгенологических данных: двусторонней выраженной

296

Рис. 4.14. Обзорная рентгенограмма (а) и срединная томограмма (б). Медиастинально-легочная стадия саркоидоза. Массивные очагово-фокусные изменения в обоих легких. Двусторонняя аденопатия. Биопсия легкого и лимфатических узлов.

аденопатии внутригрудных лимфатических узлов, двустороннейочаговой или очагово-фокусной диссеминации без явленийдеструкции с преимущественным поражением наружных отде-лов легких, относительно малосимптомном течении болезни,отсутствии микобактерий туберкулеза, отрицательных туберку-линовых пробах, несоответствии выраженной рентгеноморфоло-гической картины болезни, скудности ее клинических прояв-лений.

4.5.1. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА САРКОИДОЗА

4.5.1.1. Саркоидоз и силикотуберкулез

При дифференциации медиастинально-легочного саркоидоза исиликотуберкулеза необходимо учитывать клинико-рентгеноло-гические данные. Существенное значение имеют производствен-ный анамнез и медленное развитие клинико-рентгенологиче-ских признаков заболевания при силикотуберкулезе. Кроме того,следует помнить о таких характерных для силикоза и силико-туберкулеза изменениях, как частичное или полное обызвеств-ление внутригрудных лимфатических узлов ло контуру(симптом яичной скорлупы), а также о последовательном фор-мировании узелково-очаговых, очагово-фокусных и конгломе-ративных теней в легочной ткани, более интенсивных илисодержащих включения кальция.

Диагностические затруднения возникают тогда, когда симп-томы массивной аденопатии и очаговой диссеминации устанав-ливаются «неожиданно» у лиц, работающих на силикозоопас-ном производстве. В таких случаях, если обызвествления от-сутствуют, в первую очередь следует предполагать саркоидоз,но нельзя исключить и силикотуберкулезный бронхаденит.Уточнение диагноза возможно на основании бронхоскопии,бронхобиопсии или медиастинобиопсии.

4.5.1.2. Саркоидоз и метастазы злокачественныхопухолей в легких

Метастазы злокачественных опухолей в легких, проявляющиесяв виде множественных очагов или карциноматоза, чрезвычай-но редко сопровождаются увеличением внутригрудных лимфа-тических узлов, определяемых на рентгенограммах. В связис этим дифференциальная диагностика саркоидоза и метаста-зов рака при данной рентгенологической картине практическине проводится.

Некоторое сходство этих заболеваний можно отметить приочагово-фокусных изменениях в легких у больных саркоидозоми пневмонической формой метастазов рака (рис. 4.15). В этойситуации при раке наблюдается более выраженная клиниче-ская картина (интоксикация, кашель, кровохарканье, нарас-

298

Рис. 4.15. Обзорная рентгенограмма. Пневмониеподобная форма метастазов вгипернефромы легких. Вскрытие.

тающая одышка). Помощь в диагностике оказывает клинико-рентгенологическое исследование других органов, направленноена выявление первичного очага рака. Так или иначе саркоидозисключить можно, а диагностировать метастазы рака значи-тельно труднее.

4.5.1.3. Саркоидоз и пневмония

Пневмония у взрослых не сопровождается аденопатией. По-этому рентгенологическая картина медиастинально-легочнойформы саркоидоза и пневмонии не требует дифференциации.Кроме того, совершенно различны клинические проявления этихзаболеваний.

4.5.1.4. Саркоидоз и редкие поражения

Медиастинально-легочный саркоидоз, проявляющийся очаговойили очагово-фокусной легочной диссеминацией, может иметьрентгенологическую картину, сходную с таковой при некоторыхболее редко диагностируемых заболеваниях: лимфосаркоме(ретикулосаркома), лимфогранулематозе, диффузном брон-хиоло-альвеолярном раке (аденоматоз), лимфоангиомиоматозе

299

Рис. 4.16. Срединная томограмма. Лимфогранулематоз. Двустороннее асим-метричное увеличение лимфатических узлов всех групп (паратрахеальных,трахеобронхиальных, бронхопульмональных). Асимметрично расположенныеочаговоподобные и фокусные тени в обоих легких. Биопсия.

легких. При всех этих заболеваниях могут наблюдаться увели-чение внутригрудных лимфатических узлов, очаговые и фокус-ные изменения в легких. Дифференциальная диагностика стро-ится на анализе клинико-рентгенологической картины. Еслиневозможно исключить эти заболевания, то необходимо произ-вести биопсию лимфатических узлов и легких.

Л и м ф о г р а н у л е м а т о з в отличие от саркоидоза про-является более значительным увеличением лимфатических уз-лов паратрахеальной группы и переднего средостения. Изме-нения в легких при этом более асимметричны. В клиническойкартине отмечается хроническое волнообразное течение болез-ни с периодическими подъемами температуры тела, слабостью.Отмечается эффективность антибактериальной терапии. Диаг-ноз уточняют на основании результатов биопсии перифериче-ских или внутригрудных лимфатических узлов (рис. 4.16).

П р и л и м ф о с а р к о м е также может наблюдаться дву-стороннее поражение внутригрудных лимфатических узловс переходом процесса в легочную ткань, что и делает картинусходной с таковой при саркоидозе (рис. 4.17). Однако в отли-чие от саркоидоза заболевание проявляется выраженнымисимптомами интоксикации, нарастающей одышкой, анемией.Процесс быстро прогрессирует, что заставляет заподозрить зло-качественное поражение, а не саркоидоз. Уточнить диагнозможно на основании результатов биопсии (трансбронхиальнаяпункция, медиастинобиопсия).

300

Рис. 4.17. Томограмма. Лимфосаркома. Двусторонняя аденопатия, немногочис-ленные очаговые тени в легких. Медиастинобиопсия.

Диффузная форма б р о н хм о л о-а л ь в е о л я .рного р а к атакже может напомнить саркоидоз тем, что наблюдается дву-стороннее и массивное поражение легких. Следует обратитьвнимание на клиническую картину заболевания. Аденоматозможет сопровождаться кашлем с выделением слизисто-пени-стой мокроты, при исследовании которой обнаруживаются клет-ки аденоматозного рака. Рентгенологическая картина характе-ризуется прогрессированием фокусов. На томограммах на фонезатемненного участка легкого хорошо видны просветы бронхов(рис. 4.18). При отрицательных данных цитологического иссле-дования мокроты точный диагноз можно поставить лишь с уче-том данных биопсии легкого.

4.6. СИЛИКОЗ И СИЛИКОТУБЕРКУЛЕЗ

В настоящее время заболеваемость силикозом и силикотубер-кулезом резко снизилась в связи с улучшением условий трудана силикозоопасных производствах и проведением целенаправ-ленных профилактических мероприятий. Однако в диагности-ческом и дифференциально-диагностическом отношении этизаболевания следует иметь в виду, так как они могут выяв-ляться спустя многие годы после прекращения работы на про-изводстве, а иногда даже после кратковременного контакта

301

Рис. 4.18. Томограмма. Нечетко очерченные сливающиеся очаговые тени. Нафоне «уплотненной» легочной ткани видны просветы бронхов 3—-4-го поряд-ка. Биопсия — бронхиоло-альвеолярный рак.

с кварцсодержащей пылью. В зависимости от регионов страныи наличия того или иного производства профессиональныепневмокониозы имеют различную причину и, следовательно,рентгенологическую картину. Наиболее часто по сравнениюс другими кониозами осложнение туберкулезом наблюдаетсяпри силикозе и сидеросиликозе, реже при антракозе и другихпылевых кониозах. Различают интерстициальную, узелковую,смешанную и опухолевидную формы силикоза. Общепринятойклассификации осложненного силикоза, т. е. силикотуберкулеза,нет, хотя многие авторы считают силикотуберкулез новой нозо-логической формой, связанной с воздействием на организм двухфакторов — пыли и туберкулезной инфекции [Соловьева В. Α.,1981].

Диагностика ранних проявлений силикотуберкулеза по рент-генологической картине достаточно трудна, так как нет четкоустановленных признаков этого состояния. Следует ориентиро-ваться на скорость нарастания очаговых, очагово-диссемини-рованных и фокусных изменений. Многие авторы считают, чтоувеличение узелков, их слияние и образование крупных очагови конгломератов служат проявлением силикотуберкулеза.А. В. Александрова (1984), основываясь на рентгеноморфоло-гических признаках, различает очаговую, диссеминированнуюи конгломеративную формы силикотуберкулеза. Массивное уве-

302

Рис. 4.19. Рентгенологические картины при силикотуберкулезе (схема).I — изменения "Внут*р~иЧфудных лимфатических узлов в виде умеренно выраженной аде-нопатии с частичным или полным обызвествлением по контуру; II — ограниченнаяочаговая диссеминация, формирования конгломератов и фокусов.

личение внутригрудных лимфатических узлов, отложение в нихсолей кальция, обызвествление по типу «яичной скорлупы» так-же расцениваются как проявления силикотуберкулеза [Соко-лов В. Α., Старцева И. Α., 1971].

Клиническая картина силикотуберкулеза нехарактерна изависит от массивности поражения легких и лимфатическихузлов, выраженности силикотического пневмофиброза, сопутст-вующих заболеваний и возрастных особенностей. У большин-ства больных- силикоз и силикотуберкулез диагностируют ввозрасте старше;45 лет. Следует обращать внимание на такиесимптомы, как· повышенная утомляемость, стойкая субфебриль-ная температура тела, упорный кашель. При бронхоскопии мо-жет быть выявлена картина пылевого бронхита. В случае раз-вития специфического процесса в лимфатических узлах могутформироваться лимфобронхиальные фистулы. В дальнейшемони заживают с характерной пигментацией рубца. Микобакте-рии туберкулеза обнаруживаются в 3—5 % случаев.

Рентгенологическая картина силикотуберкулеза может бытьразнообразной (рис. 4.19) .· Необходимо различать поражениелимфатических узлов и легочной ткани. При силикотуберкулезепрактически всегда поражаются внутригрудные лимфатическиеузлы. Но рентгенологические признаки их увеличения удаетсяустановить в 70—85 % случаев. У одних больных отмечается

303

умеренная аденопатия без обызвествлений, у других —• отчет-ливо определяются крапчатые обызвествления лимфатическихузлов, располагающиеся ближе к контуру или имеющие видяичной скорлупы. Массивная аденопатия, как при саркоидозе,наблюдается редко и преимущественно у лиц молодого воз-раста.

Легочные проявления силикотуберкулеза наблюдаются ввиде: 1) довольно интенсивных сливающихся очагов, распола-гающихся обычно в верхушечно-задних сегментах легких;2) крупных конгломератов в верхних зонах по типу силико-туберкулом; 3) сочетания очаговых изменений и сегментарныхфокусов. Деструктивные изменения при силикотуберкулезевстречаются редко (при распаде больших силикотуберкулезныхфокусов). Обычно эти полости медленно увеличиваются. В си-туациях, когда имеется выраженная аденопатия без обызвеств-лений, точная диагностика силикоза (силикотуберкулеза) иотличие его от саркоидоза чрезвычайно затруднены даже с уче-том производственного маршрута. Дифференциальная диагно-стика должна основываться на результатах биопсии легкого илимфатических узлов.

4.6.1. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА СИЛИКОТУБЕРКУЛЕЗА

4.6.1.1. Силикотуберкулез и метастазызлокачественных опухолей в легких

На необходимость дифференциальной диагностики силикоза,силикотуберкулеза и метастазов злокачественных опухолей влегких указывают К· П. Молоканов (1956), Н. А. Сенкевич(1974) и др. Действительно, в некоторых случаях такая ситуа-ция может возникать у лиц с неустановленным диагнозомсиликоза (силикотуберкулеза), работавших в силикозоопасныхусловиях, и у лиц с установленным ранее профессиональнымзаболеванием. Дифференциальная диагностика проводитсяс учетом рентгенологической картины и клинических проявле-ний болезни. Для метастатического поражения характерно бо-лее быстрое прогрессированис клинико-рентгенологическойсимптоматики.

Диагностические трудности возникают тогда, когда на фонехарактерных силикотуберкулезных или силикотических измене-ний появляются отдельные очаги-метастазы. В этой ситуациипрактически невозможно за короткий срок точно установитьсиликотуберкулезный или опухолевый характер изменений.Значительные затруднения отмечаются также при пневмони-ческой форме метастазирования. В этой ситуации диагностикеспособствует цитологическое исследование мокроты, взятой прибронхоскопии.

304

4.6.1.2. Силикотуберкулез и пневмония

Эти заболевания не приходится дифференцировать из-за дина-мичности картины пневмонии. В тех случаях, когда при сили-козе и силикотуберкулезе возникает острая пневмония, онаимеет те же клинико-рентгенологические признаки, что и вотсутствие силикоза.

4.6.1.3. Силикотуберкулез и редкие поражения

При очаговой, очагово-фокусной и диссеминированной формахсиликотуберкулеза картина достаточно характерна, что в со-четании с анамнезом дает основание для исключения редкихлегочных болезней. Однако следует проводить сравнительныйанализ рентгенограмм и учитывать отклонения в клинико-рент-генологической картине, свойственной пневмокониозу и силико-туберкулезу. Иногда редкие поражения могут сочетаться с си-ликозом и силикотуберкулезом.

4.7. МЕТАСТАЗЫ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ В ЛЕГКИХ

Среди поражений легких, проявляющихся очаговоподобнымитенями в виде ограниченного или более распространенного про-цесса, значительный удельный вес имеют метастазы злокачест-венных опухолей в легких. В данном разделе мы рассматри-ваем легочные гематогенные и лимфогематогенные метастазырака различной локализации. Метастатическим опухолям лег-ких свойственна разнообразная клиническая симптоматика взависимости от первичной локализации опухоли и характераее гистологической структуры [Рыбакова Н. И., 1964]. Вначалеклиническая картина нехарактерна. Заболевание может бытьобнаружено при обращении больных к врачу с жалобами насухой кашель, нарастающую одышку, слабость, а также крово-харканье и анемию. У части больных, особенно при небольшомколичестве метастазов, жалобы могут длительное время от-сутствовать. При некоторых состояниях, например метастазирова-нии рака щитовидной железы в легкие, клинические проявле-ния болезни длительное время отсутствуют.

Рентгенологическая картина при метастатическом раковомпоражении легких достаточно разнообразна. Условно можноразличать характерные и менее характерные изменения(рис. 4.20). Наиболее типичная картина метастазов рака про-является в виде нескольких крупных очаговых теней разнойвеличины, множественных очаговых теней, располагающихсяпреимущественно в нижних отделах легких, а также множест-венных метастазов, сочетающихся с «плевритом».

Реже наблюдается другая картина, когда метастазы рас-полагаются преимущественно в верхних зонах, имеют очаги

20 Заказ № 128 305

Рис. 4.£0. Рентгенологические картины при метастазах рака различной лока-лизации в легких (схема).I — наиболее часто встречающиеся варианты — монстовидные тени и очаговая диссе-лппшцин с преимущественным поражением нижних отделов; II — редкие варианты, про-являющиеся преимущественным поражением верхних зон, деструкцией, «пневмониче-скими» фокусами.

деструкции или проявляются пневмоническими фокусами.Иногда метастазы сочетаются с пневмонией. Разграничить этисостояния чрезвычайно трудно. При наличии характерных из-менений, которые наблюдаются в 90—94 % случаев, диагнозметастатического опухолевого поражения может быть досто-верно установлен на основании рентгенологической картины(рис. 4.21). При небольшом числе метастазов последние опре-деляются как округлые или овальные образования с четкимконтуром, чаще имеющие однородную структуру. Очаги дест-рукции наблюдаются реже, в особенности при метастазах ракаженской половой сферы, что обычно не затрудняет диагно-стику.

Таким образом, диагностика и дифференциация гематоген-ных и лимфогематогенных метастазов рака различной локали-зации в легких, проявляющихся в виде очаговых, очагово-фо-кусных изменений, а также в виде очаговой диссеминации,базируются на анализе клинико-рентгенологической картины.Трудности возникают при наиболее редких вариантах метаста-зирования по типу пневмонических фокусов, нехарактернойлокализации метастазов, полном отсутствии клинических про-явлений заболевания.

306

Рис. 4.21. Обзорная рентгенограмма. Характерные «монетовидные» тени, рас-полагающиеся преимущественно в нижних и средних зонах обоих легких. Ме-тастазы гипернефроидного рака. Вскрытие.

4.7.1. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА МЕТАСТАЗОВЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ В ЛЕГКИХ

Дифференциальная диагностика метастатического опухолевогопоражения с туберкулезом, саркоидозом, силикотуберкулезомрассматривалась в предшествующих разделах. Остановимсялишь на различиях рака и пневмонии, а также редких пора-жений.

4.7.1.1. Метастазы злокачественных опухолейв легких и пневмония

Как уже отмечалось, в 3—4 % случаев метастазы злокачествен-ных опухолей в легких проявляются в виде пневмоническихфокусов, что и предопределяет отличие этой формы метаста-зов рака и пневмонии. В этом плане следует иметь в виду, чтопневмония является динамичным и более острым по клиниче-ским проявлениям заболеванием. Клинико-рентгенологическаясимптоматика (повышение температуры тела, кашель, лейко-цитоз, увеличение СОЭ и др.) при метастазах нарастают, а припневмонии под влиянием специфической терапии уменьшаются.Рентгенологически даже при затянувшейся пневмонии через

20· 307

3—4 нед отмечается значительная регрессия фокусных изме-нений в отличие от рака. На структурных томограммах следуетобратить внимание на отдельные круглые тени, которые могутбыть не видны на общем фоне сливных фокусных измененийна обзорной рентгенограмме. Они свидетельствуют в пользуракового поражения. Кроме того, проводится общее клинико-рентгенологическое обследование с целью выявления первич-ного рака.

4.7.1.2. Метастазы злокачественных опухолейв легких и редкие поражения

В дифференциально-диагностическом отношении следует иметьв виду бронхиоло-альвеолярный рак, лимфосаркому, лимфогра-нулематоз, некоторые из заболеваний накопления (протеиноз,гистиоцитоз X, пульмонолитиаз), а также идиопатический фиб-розирующий альвеолит (синдром Хаммена—Рича).

Б р о н х и о л о - а л ь в е о л я р н ы й ρ а к при диффузной фор-ме поражения может напомнить пневмоническую форму мета-стазов рака легких' (см. рис. 4.15, 4.18). При цитологическомисследовании мокроты могут быть обнаружены клетки адено-матозного рака. Рентгенологическая картина характеризуетсяувеличивающимися фокусами, на фоне которых видны просве-ты бронхов. Процесс прогрессирует, сопровождаясь усиливаю-щимся кашлем, одышкой. При метастазах рака на фоне пнев-монических фокусов обнаруживаются отдельные круглые тениметастазов.

Л и м ф о г р а н у л е м а т о з и л и м ф о с а р к о м а обычноне нуждаются в дифференциации от метастазов, так как имеютхарактерную картину, выражающуюся в поражении лимфати-ческих узлов и легких (см. рис. 4.16, 4.17).

З а б о л е в а н и я м н а к о п л е н и я (протеиноз, гистиоци-тоз X, пульмонолитиаз) в отличие от рака свойственно дли-тельное течение- болезни. С момента выявления болезни до тоговремени, когда формируются массивные очаговые и очагово-фокусные изменения, проходит значительное количество вре-мени. Кроме того, при болезнях накопления субъективная иобъективная симптоматика выражена весьма незначительно,тогда как при метастазах легочные симптомы быстро про-грессируют.

И д и о п а т и ч е с к и й ф и б р о з и р у ю щ и й а л ь в е о л и т(синдром Хаммена—Рича) в выраженной стадии болезни мо-жет напоминать пневмоническую форму метастазов рака. Одна-ко следует иметь в виду, что при альвеолите выражен интер-стициальный компонент диссеминации.

От метастазов рака в легких иногда приходится дифференци-ровать изменения очагового характера, которые наблюдаютсяпри р е в м а т и з м е (синдром Каплана). Очаговые образованиярасполагаются в различных зонах легких, сочетаясь с другимипризнаками основного заболевания (ревмокардит, полиартрит).

308

Рис. 4.22. Обзорные рентгенограммы легких (а, б), выполненные с интерва2 нед, при острой двусторонней бронхопневмонии. Быстрая регрессия проса. Выздоровление.

4.8. ОСТРАЯ ПНЕВМОНИЯ

Очаговая пневмония с двусторонним распространением процес-са наблюдается нечасто. Причиной развития такой пневмонииобычно является гриппозная инфекция, реже аспирация в дыха-тельные пути.

Клиническая картина при пневмонии, осложняющей течениегриппа, развивается на 6—8-й день болезни и характеризуетсяповышением температуры тела, выраженными симптомами об-щей интоксикации, значительным увеличением СОЭ, лейкоцито-зом, одышкой. Рентгенологически заболевание проявляется дву-сторонним понижением прозрачности легочных полей и очаго-вой диссеминацией. Очаги не имеют четких очертаний. Легочныйрисунок усилен по воспалительному типу, а корни, если диссеми-нация их не перекрывает, не расширены. В ряде случаев отмеча-ется асимметричное поражение, например верхней доли с однойстороны и нижней-у-с другой, что напоминает картину при ту-беркулезе, обусловленную бронхогенным заносом. Однако кар-тина пневмонии весьма динамична, что облегчает дифференци-альную диагностику (рис. 4.22).

4.8.1. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПРИ ОЧАГОВОПОДОБНЫХЗАТЕМНЕНИЯХ

Клиническая картина. При оценке клинической картины заболе-вания необходимо обращать внимание на продолжительностьболезни, начало ее острое или постепенное, наличие симптомовинтоксикации, легочных симптомов, симптомов поражения дру-гих органов, эффективность терапии, полноту и качество обсле-дования. Анализ результатов обследования больших групп боль-ных туберкулезом, саркоидозом, силикотуберкулезом, пневмони-ей, а также с метастатическим опухолевым процессом показыва-ет, что в целом имеются существенные различия в характереклинической картины этих заболеваний, хотя сами по себе кли-нические проявления неспецифичны.

Следует отметить ценность клинико-лабораторных тестов.Так, при туберкулезе в 70—75% случаев обнаруживаются мико·бактерии туберкулеза. По данным Ю. Л. Гамперис и др. (1984),при диссеминированном туберкулезе легких десятикратное ис-следование мокроты на микобактерии туберкулеза в 100% слу-чаев дает положительный результат. Выявление микобактериитуберкулеза в сочетании с очаговыми изменениями позволяетрешить вопрос в пользу туберкулеза. Саркоидозу в отличие оттуберкулеза свойственно малосимптомное и бессимптомное тече-ние при наличии выраженной рентгенологической картины. Присиликотуберкулезе выяснение производственного маршрута иоценка процесса в динамике за несколько месяцев или лет име-

21Г1

Рис. 4.23. Типичные рентгенологические картины при туберкулезе (I), сарко-идозе (II), силикотуберкулезе (III) , метастазах злокачественных опухолей влегких (IV). В боковой проекции штриховкой показана наиболее характер-ная локализация очаговых изменений.

ют существенное значение для диагностики. Нарастание симпто-мов интоксикации, упорный кашель, потливость, субфебрильнаятемпература тела свидетельствуют о силикотуберкулезе. Мета-стазы злокачественных опухолей в легких проявляются нараста-нием легочных симптомов (одышка, кашель, кровохарканье).Кроме того, имеет значение онкологический анамнез или выявле-ние первичной опухоли почки, молочной железы, щитовиднойжелезы и т. д. Таким образом, оценка клинических проявленийболезни играет важную роль при установлении диагноза и в ря-де случаев помогает разработать тактику рентгенологическогоисследования.

Рентгенологическая картина. Как видно из предшествующихразделов, отдельные рентгенологические симптомы (локализа-ция, характер очагов, наличие деструктивных изменений, адено-патии и т. д.) имеют неодинаковое диагностическое значение.Однако при основных, наиболее частых заболеваниях (туберку-лез, саркоидоз, силикотуберкулез, метастазы злокачественныхопухолей, пневмония) рентгенологическая картина для каждогоиз них имеет вполне определенные признаки (рис. 4.23).

Локализация очагов диссеминации разная. При туберкулезеи силикотуберкулезе наиболее поражены I, II и VI сегменты.При саркоидозе наибольшая густота очаговых теней определя-ется в наружных, а при раке в нижних зонах.

Если оценить характер очагов с учетом наличия деструкции,то можно отметить, что при туберкулезе полости распада и очагис распадом выявляются довольно часто (до 70% случаев), а придругих поражениях чрезвычайно редко. Важное диагностическоезначение приобретает картина корней легких.

Аденопатия при туберкулезе и метастазах рака практическине наблюдается. При силикотуберкулезе лимфатические узлыувеличены незначительно, нередко содержат характерные обыз-вествления. У больных саркоидозом определяется массивнаядвусторонняя аденопатия с преимущественным увеличениембронхопульмональных и трахеобронхиальных лимфатическихузлов. Что касается более редких заболеваний, которые рентге-нологически также проявляются очаговыми и очагово-фокуснымиизменениями, то можно отметить отсутствие закономерности влокализации очагов и фокусов (рис. 4.24). При некоторых пора-жениях (лимфогранулематоз, лимфосаркома) определяются уве-личенные лимфатические узлы, которые в отличие от узлов присаркоидозе имеют нечеткие наружные контуры и локализуютсяпаратрахеально и в переднем средостении.

Следует также упомянуть о динамике очагов под влияниемтерапии или без нее. Динамика процесса оценивается в ближай-шие сроки, т. е. через 3—4 нед, и более отдаленные — через 2—4 мес. Быстрая регрессия очагов наблюдается лишь при пневмо-нии. При туберкулезе и саркоидозе регрессия заметна через 1,5—2 мес. Для силикотуберкулеза регрессия нехарактерна. При ме-тастазах злокачественных опухолей, лимфогранулематозе, лим-

312

Рис. 4.24. Рентгенологические картины при лимфосаркоме (I) , лимфогрануле-матозе (II) , бронхиоло-альвеолярном раке ( III ) , протеинозе (IV), прогресси-рующем легочном фиброзе Хаммена—Рича (V), альвеолярном микролитиазе(VI).

фосар'коме, бронхиоло-альвеолярном раке, прогрессирующемидиопатическом фиброзе отмечается нарастание изменений, ко-торое (можно отметить ш рентгенограммам в течение от несколь-ких нед до 2 мес. Напротив для цротеиноза и микролита аз ахарактерно более медленное дропрессирование, причем для по-следнего в течение (Многих лет.

Таким образом, сопоставление рентгенологической картинызаболевания и ее «линико-лабораторных проявлений позво-ляет у большинства больных дифференцировать характерпроцесса (туберкулез, саркоидоз, метастатический опухолевыйпроцесс, пневмония, еиликотуберкулез). Лишь в небольшомчисле «аблюдений, когда имеются отклонения в клинико-рентге-

313

Т а б л и ц а 4.1

Дифференциально-диагностические изменения очаговоподобных изменений в легких

ЗаболеваниеОсобенности клинических

проявлений

Речтгенологическая картина

изменения в легкихизменения внутригрудных

лимфатических узлов

Эндоскопическая картина иданные биопсии лимфатиче-

ских узлов и легких

Туберкулез(диссеминиро-ванный)

Саркоидоз(медиастиналь-но-легочнаястадия)

Клиническая картина неспе-цифична: слабость, утомляе-мость, субфебрильная тем-пература тела, кашель, ми-кобактерии туберкулеза вмокроте в 70—75 % случаев.Иногда поражение другихорганов (почки, мочевыво-дящие пути и др.)

Заболевание в 70—75 % слу-чаев выявляется при флю-орографии. Несоответствиеклинических проявлений бо-лезни и массивности рентге-нологических изменений.Клиническая картина неспз-цифична: кратковременныйкашель, слабость, иногда по-вышение . температуры тела.Иногда синтром Лефгрена,проявляющийся кожной уз-

Преимущественное пораже-ние верхушечно-задних сег-ментов обоих легких (70 %случаев). Полиморфизм оча-гов по величине и форме,характеру контуров, интен-сивности (95 % ) . Полостираспада и очаги с деструк-цией (70 % ) . Неравномер-ность распределения очагов.Медленная регрессия очаговдиссеминации под влияниемспецифической терапии

Очаговые изменения лока-лизуются в наружных отде-лах легких. Контуры очаговнечеткие. Очаги могут сли-ваться в фокусы. Очаги де-струкции редки (5 % слу-чаев)Легочный рисунок усилен,избыточен. Регрессия диссе-минации под влиянием кор-тикостероидной терапии за0Л —2 мес

Корни- легких не расши-рены, структурны. В 5 %случаев (как правило, вмолодом или пожиломвозрасте) одностороннееувеличение лимфатичес-ких узлов. Нередко лим-фатические узлы содер-жат обызвгетвления. Прихронических процессахкорни могут быть смеще-ны вверх за счет склеро-за

Двустороннее массивноеувеличение внутригруд-ных лимфатических уз-лов (преимущественнобронхопульмснальных итрахеобронхиальных, ре-же в сочетании с пара-трахеальными). Конгло-мераты лимфатическихузлов имеют волнистые,четкие контуры. Бронхине сдавлены

Бронхоскопическая кар-тина чаще нехарактерна:одно- или двустороннийнеспецифический эндо-бронхит. Специфическийэндсбронхит и активныелимфобронхиальные фис-тулы в 3—5 % случаев.В биоптатах легких кар-тина специфического вос-паления с преобладаниемэкссудативной либо про-дуктивной реакции в за-висимости от фазы про-цесса

При бронхоскопии выяв-ляются специфическийкатаральный эндоброн-хит, признаки увеличениявнутригрудных лимфати-ческих узлов, сосудистыеэктазии подслизистогослоя (90 % случаев). Бу-горковые высыпания наслизистой оболочке в1C—12 % случаев. В био-птатах слизистой оболоч-

Силикоз и си-ликотуберкулез

Метастазы зло-качественныхопухолей в лег-ких

ловатой эритемой, лихорад-кой. Микобактерии туберку-леза в мокроте не обнару-живаютсяЗаболевание развиваетсяпостепенно у лиц, работав-ших или продолжающих ра-ботать на силикозоопасныхпроизводствах. В настоящеевремя значительно (до 20лет и более) увеличилсястаж работы до начала раз-вития болезни. Клиническиепроявления нехарактерны:постепенное нарастание об-щих симптомов интоксика-ции, одышка, потливость,микобактерии туберкулеза вмокроте в 3—5 % случаев

Заболевание чаще выявля-ется при обращении боль-ных с жалобами на нарас-тающую одышку, слабость,сухой кашель, иногда крово-харканье, анемию. Реже,особенно при крупноочаго-вой форме поражения, кото-рая наблюдается при гипер-нефроидном раке, жалобвначале нет. Длительноевремя бессимптомно проте-кают метастазы рака щито-видной железы. В большин-стве случаев удается диагно-стировать первичную опу-холь или установить в анам-незе онкологическое заболе-вание

Умеренное или выраженноеусиление легочного рисунка.Эмфизема. Узелково-очаго-вая диссеминация с преиму-щественной локализациейочагов в I, II и VI сегмен-тах. Медленное прогрессиро-вание диссеминации при ак-тивном силикотуберкулезе.Деструкции в 5—6 % слу-чаев. Интенсивность очаговвыше по сравнению с ту-беркулезом или саркоидозом

Рентгенологическая картинаразнообразна: множествен-ные очаговые тени с четки-ми контурами различной ве-личины, округлой формы,множественные мелкие исредних размеров очаги,располагающиеся преиму-щественно в нижних и сред-них зонах легких. Легочныйрисунок может быть пере-крыт за счет значительногочисла очаговых теней

Корни легких уплотненыза счет гиперплазии лим-фатических узлов. Пос-ледняя отчетливо выяв-ляется не во всех случа-ях. При выраженной кар-тине небольшое увеличе-ние лимфатических узловвсех групп. В 30—40 %случаев умеренное отло-жение кальция, в 5—•7 % — обызвествление поконтуру в виде яичнойскорлупы

Структура легочных кор-ней может быть наруше-на из-за суперпозицииочагов. Гиперплазия лим-фатических узлов при то-мографии корня, какправило, не выявляется.Иногда обнаруживаетсяпервичная опухоль легко-го

ки, лимфатических узлови легких гранулематозныесаркоидозные изменения

При бронхоскопии выяв-ляются катаральный, ат-рофический или гипер-трофический бронхит.При силикотуберкулезелимфатических узлов пиг-ментированные рубцыпосле перфораций или ак-тивные лимфобронхиаль-ные фистулы с грануля-циями. В биоптатах гра-нулематозный процесс снекрозом, эпителиоидны-ми и гигантскими клетка-ми при активном силико-туберкулезеБронхоскопия не выявля-ет характерных измене-ний. При биопсии лимфа-тических узлов корня илегкого, когда первичнаяопухоль не установлена,картина метастатическо-го опухолевого пораже-ния

5> П р о д о л ж е н и е табл. 4.1

ЗаболеваниеОсобенности клинических

проявлений

Рентгенологическая картина

изменения в легкихизменения внутригрудных

лимфатических узлов

Эндоскопическая картина иданные биопсии лимфатиче-

ских узлов и легких

Пневмония

Заболевания«накопления»:эссенциальныйгемосидероз,протеиноз, ги-стиоцитоз X,альвеолярныймикролитиаз

Прогрессирую-щий фиброзлегких (альвео-лит). СиндромХаммена — Ри-ча

Бронхиоло-аль-веолярный рак

Острое начало болезни слихорадкой, часто ослож-няющее течение гриппа илиреспираторного заболевания.Быстрая динамика процесса

Клиническая картина неспе-цифична. При эссенциальномгемосидерозе повторяющие-ся кровохарканья. Медлен-ное прогрессирование болез-ни, развитие дыхательнойнедостаточности. Лечениенеэффективно

Острое или подострое нача-ло болезни, прогрессирова-ние кашля, одышки. Приобострениях повышение тем-пературы тела и усилениевыраженности легочныхсимптомов. Увеличение СОЭ,лейкоцитоз, анемияКлиническая картина неха-рактерна. При значительнойраспространенности процес-са кашель со слизистой мок-ротой, нарастание одышки,кровохарканье

Общее понижение прозрач-ности легочных полей, уси-ление рисунка, мелко- иликрупноочаговая диссемина-ция без определенной зако-номерности распределенияочаговОчаговые изменения лока-лизуются в кортикальных исредненижних зонах. Вер-хушки остаются прозрачны-ми. Медленное увеличениечисла и размеров очагов.При гемосидерозе возможныповторные пневмонии послекровохарканьяОчаговоподобные тени, рас-полагающиеся в среднениж-них зонах легких. Медлен-ное нарастание изменений.Легочный рисунок усилен повоспалительному типу •

Множественные одно- или(реже) двусторонние очаго-воподобные тени, сливаю-щиеся и медленно прогрес-сирующие в размерах и чис-ле

Корни легких не измене-ны или перекрыты диссе-минацией

Корни легких длитель-ное время не изменены.При массивных легочныхпроявлениях неструктур-ны

Аденопатии нет. При мас-сивных легочных измене-ниях структура корнейнечеткая

Корни легк-их не измене-ны

Из-за тяжелого состоя-ния бронхоскопия не про-водится

Картина неспецифична.Биопсия бронхиальнойстенки неинформативна.Показана биопсия легко-го, при которой удаетсяверифицировать диагноз

Эндоскопическая картинанехарактерна. Возможныявления неспецифическо-го бронхита. При биоп-сии легкого выявляетсякартина поражения аль-веолярной ткани, фибро-за легкихПри исследовании мокро-ты и промывных водбронхов выявляет клеткибронхиоло-альвеолярно-о рака

нологической картине или речь идет о та-ких болезнях, как лимфогранулематоз, лим-фосаркома, протеиноз, бранхиоло-альвеоляр-ный рак, синдром Хаммена—Рича, диагнозследует уточнять с помощью биопсическихметодов.

При неясном характере очаговой дис-семинации в зависимости от клиническойкартины и возраста больного можно ре-комендовать: кратковременный терапевти-ческий тест, а также биопсию легких илимфатических узлов. Длительное наблю-дение и длительное адъювантное лечениеследует признать неправильными в такти-ческом отношении. Оправданными можносчитать кратковременную тест-терапию поповоду острого лихорадочного состояния(пневмония) и лечение противотуберкулез-ными препаратами, проводимое в течение1,5 мес при соответствующих клиническихпроявлениях. В остальных ситуациях наи-лучшие результаты дает биопсия легкогои лимфатических узлов (табл. 4.1).

5. МИЛИЛРНЛЯ ДИССЕМИНАЦИЯ

5.1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ

В настоящем разделе рассматривается рентгенодиагностика идифференциальная диагностика поражений легких, сопровож-дающихся своеобразной картиной в виде так называемой мили-арной диссеминации. Обычно термин «милиарный», или «просо-видный», использовался при остро протекающей форме гемато-генно-диссеминированного туберкулеза, когда на рентгенограм-мах определялись однотипные образования диаметром 1—3 мм,напоминающие равномерно рассыпанное по поверхности просо.Диссеминация носила двусторонний, тотальный и равномерныйхарактер. В настоящее время к милиарной диссеминации относяттакже состояния, когда размеры отдельных образований не пре-вышают 3 мм.

В норме могут наблюдаться единичные мелкие просовидныезатемнения на фоне легочных полей. Их анатомическим субст-ратом является пересечение продольных теней сосудов или про-екция поперечного сечения последних. Определение подобныхзатемнений на неизмененном легочном фоне, их незначительноеколичество и соответствие ходу и направлению сосудов позво-ляют отличить их от истинной милиарной диссеминации, при ко-торой наблюдается густое обсеменение легочных полей, частичноили полностью перекрывающее легочный рисунок.

Диагностика и дифференциальная диагностика этих пораже-ний представляют известные трудности. Наиболее часто в видемилиарной диссеминации могут проявляться туберкулез, саркои-доз, карциноматоз, некоторые пневмокониозы, гемосидероз, брон-хиоло-альвеолярный рак, гистиоцитоз X, микролитиаз, протеиноз,олеогранулематоз и некоторые другие более редкие поражения.

5.2. МЕТОДИКИ ИССЛЕДОВАНИЯ

С целью уточнения природы, степени и распространения милиар-ных затемнений используются следующие рентгенологическиеметодики:

1. Рентгеноскопия.2. Рентгенография (в том числе «жесткими» лучами).3. Томография.4. Трансторакальная пункция.

5.3. МИЛИАРНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ

Милиарная форма туберкулеза как таковая не выделяется. Онакак бы входит в общую рубрику диссеминированного туберкуле-за. Однако в практической работе именно при милиарном тубер-

318

кулезе возникают наибольшие трудности в своевременном выяв-лении заболевания и его дифференциальной диагностике.К. В. Помельцов (1965), описывая рентгенологическую картинутуберкулеза, различает свежие, т. е. милиарные однотипные, дис-семинации и хронические «неравнобугорковые», когда элементыразличны по величине и густоте высыпаний в разных отделахлегких.

По данным патологоанатомических исследований, при мили-арном туберкулезе в легких и других органах образуются мелкиебугорковые высыпания диаметром от 1—2 до 5 мм. Морфологи-чески это участки продуктивного туберкулезного воспаления снекрозом в центре. Распространению процесса по органам пред-шествует бациллемия. Источником распространения микобакте-рий обычно являются внутригрудные лимфатические узлы припервичном их поражении или при реактивации процесса послеранее перенесенного туберкулезного бронхаденита. Из лимфати-ческих узлов микобактерип попадают в лимфатические сосуды, азатем в кровеносное русло и внутренние органы.

Клиническая картина при милиарном туберкулезе можетбыть выраженной и разнообразной или стертой. Большинствоавторов указывают на запоздалую диагностику данной формытуберкулеза из-за редкости ее, неспецифичности клиническихпроявлений и влияния сопутствующей, особенно возрастной, па-тологии [Малицкий А. Г., Харчева К. Α . , 1975; Нага Н. et al.,1984]. Нередко в течение 2—4 мес заболевание расцениваетсякак осложнение гриппа, ревматизм, менингит, системное пора-жение, лейкемоидная реакция и т. п. Следует отметить, что, каки в прежние годы, при этой форме туберкулеза в основном сохра-няются те же клинические маски милиарного туберкулеза в видетифоидного заболевания, менингита, легочного заболевания, ко-торые проявляются при развернутой картине болезни. При всехвариантах наиболее постоянным симптомом болезни служит ли-хорадочное состояние. Повышение температуры тела до феб-рильных цифр, слабость, утомляемость, потливость могут бытьпервыми существенными симптомами болезни. В периферическойкрови отмечаются значительное увеличение СОЭ, лейкоцитоз.

Диагностические трудности сохраняются до тех пор, пока нарентгенограмме легких не будет выявлена диссеминация. Опытпоказывает, что от начала заболевания, т. е. с момента обнару-жения первых клинических признаков болезни, до развития рент-генологической картины просовидной или напоминающей ее дис-семинации проходит 4—8 нед. Если рентгенограмма или флюоро-грамма выполнены в начале заболевания, когда изменений ещене было, а впоследствии рентгенография не повторялась, тонельзя исключить возможность туберкулеза. Иначе говоря, принеясном лихорадочном заболевании рентгенографию следуетповторять через 10—15 дней в течение 8—10 нед от начала бо-лезни. Только в этом случае по истечении 10-недельного срокаможно исключить милиарную форму туберкулеза. Следует отме-

31Θ

тить, что при рентгеноскопии милиарная диссеминация не выяв-ляется, поэтому исследование за экраном не может заменитьрентгенографию.

Милиарный туберкулез чаще наблюдается у лиц молодогоили преклонного возраста. Нередко могут ему сопутствовать дру-гие заболевания или предшествовать беременность и роды.

Рентгенологическая картина при типичной милиарной диссе-минации характеризуется двусторонним, равномерным, зеркаль-ным поражением обоих легких. Диаметр отдельных элементовдиссеминации 1—3 мм. Легочный рисунок среднего и мелкогокалибра не дифференцируется. Прозрачность легочных полейзначительно снижена (рис. 5.1). Следует также обратить внима-ние на то, что довольно часто в отличие от других форм диссеми-нированного туберкулеза при милиарном наиболее густая диссе-минация отмечается не в верхних, а в нижнесредних отделахлегких. Однако на рентгенограммах в боковой проекции или натомограммах диссеминация носит равномерный характер. Это под-тверждает мнение, о том, что густота диссеминации в нижних от-делах обусловлена лишь большей толщиной легочной ткани и неявляется истинной картиной.

Примерно в половине случаев милиарного туберкулеза диссе-минация проявляется более массивным поражением, образовани-ем более крупных узелковых теней. На томограммах удаетсявыявить более густое расположение элементов диссеминации вверхушечно-задаих сегментах легких или тонкостенные «штам-пованные» каверны (рис. 5.2). В таких случаях важное диагно-стическое значение имеет томографическое исследование. Неха-рактерная картина проявляется двусторонним неравномернымпонижением прозрачности легочных полей и асимметричным уси-лением легочного рисунка. На этом фоне могут определятьсяотдельные мелкоузелковые и очаговые тени. Нередко малохарак-терные изменения сочетаются с менингитом, что еще более за-трудняет рентгенологическое исследование. Однако такое соче-тание легочных изменений и менингита должно натолкнуть намысль о туберкулезе.

Таким образом, в разных фазах милиарного туберкулезарентгенологическая картина может быть различной. В течение4—8 нед от начала болезни рентгенологические изменения могутне выявляться. В дальнейшем определяется характерная карти-на: 1) двусторонняя равномерная милиарная диссеминация;2) милиароподобная диссеминация с тонкостенными кавернамиили группировкой элементов в верхнезадних сегментах. Нехарак-терная картина выражается в понижении прозрачности легочныхполей и неравномерном усилении легочного рисунка с неотчетли-выми очаговоподобными образованиями (рис. 5.3). При всех ва-риантах рентгенологической картины заболевание сопровождает-ся повышением температуры тела, симптомами общей интокси-кации и изменением гемограммы.

Определенное значение в клинической диагностике имеют ис-

320

Рис. 5.1. Обзорная рентгенограмма (а): прозрачность легочных полей слегкапонижена, легочный рисунок обеднен, виден лишь в медиальных отделах.Фрагмент рентгенограммы (б): мономорфная мелкая диссеминация, перекры-вающая легочный рисунок. Милиарный туберкулез легких.

Рис. 5.2. Обзорная рентгенограмма (а): двусторонняя мелкоочаговая диссенация. Томограмма в боковой проекции (б): на фоне диссеминации — «штпованная» каверна.

Рис. 5.3. Рентгенологические вариантымилиарного туберкулеза (схема).I — равномерная милиарная диссеминация;милиароподобная диссеминация с тонкостен-ными кавернами, преимущественным пораже-нием верхнезадних отделов легких; II — не-характерная картина с неравномерным усиле-нием легочного рисунка. Объяснение в тек-сте.

следование глазного дна (бугорковые высыпания по ходу сосу-дов), анализ мочи на микобактерии туберкулеза (поражение по-чек) и бронхоскопия. Бронхологическое исследование способст-вует выявлению туберкулеза бронхов и лимфобронхяальныхфистул, особенно если диссеминация возникла вследствие пер-вичного бронхоаденита, что может наблюдаться в детском илимолодом возрасте.

Следовательно, диагноз диссеминированного милиарного ту-беркулеза устанавливается на основании клинико-рентгенологи-ческой картины (сочетание диссеминации, длительного лихора-дочного состояния и симптомов общей интоксикации). В неясныхслучаях, особенно при лихорадочном состоянии или выраженныхсимптомах интоксикации, следует использовать тест терапииex juvantibus противотуберкулезными препаратами. Улучшениеобщего состояния больных при туберкулезе наблюдается через2—3 нед, а рентгенологическая динамика регрессии диссемина-ции определяется через 1,5—2 мес. Полная нормализация легоч-ного рисунка наступает через 5—6 мес.

5.3.1. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА МИЛИАРНОГОТУБЕРКУЛЕЗА

5.3.1.1. Милиарный туберкулез и саркоидоз

Милиароподобная диссеминация в легких наблюдается при ме-диастиналыго-легочной форме оарковдоза. В целом для саркоидо-за характерна менее выраженная или «бессимптомная» клини-ческая картина, хотя встречается острая форма болезни по типусиндрома Лефгрена с лихорадкой и узловатой эритемой.

21· 323

Рис. 5.4. Обзорная рентгенограмма (а) и томограмма в боковой проекции (бМассивное двустороннее увеличение бронхопульмональных лимфатических улов, усиление легочного рисунка, диссеминация в средненижни.х зонах легкиБиопсия легкого и лимфатических узлов. Саркоидоз.

Рентгенологически определяется двустороннее, как правило,массивное увеличение внутригрудных лимфатических узлов, ча-ще бронхопульмональных и трахеобронхиальных. Милиаропо-добные изменения наиболее густо располагаются в среднениж-них и кортикальных зонах легких. Легочный рисунок избыточен,усилен. При бронхоскопии определяются явления локальногобронхита, косвенные признаки гиперплазии лимфатических уз-лов, при биопсии стенки бронхов или трансбронхиальной пунк-ции—картина гранулематозного саркоидозного поражения.

Таким образом, уже на основании рентгенологической карти-ны диссеминации, сочетающейся с массивной аденопатией внут-ригрудных лимфатических узлов, можно отличить туберкулез отсаркоидоза (рис. 5.4, а, б).

5.3.1.2. Милиарный туберкулез и гематогенныйкарциноматоз

Карциноматоз легких является результатом лимфогематогенногометастазирования чаще всего рака легкого, молочной железы идрупих локализаций. Клиническая картина характеризуетсянарастающей одышкой и анемией, сухим кашлем и прогрессиро-ванием диссеминацин.

Рентгенологическая картина однотипна и проявляется в видемилиароподобной диссеминации с преимущественным поражени-ем нижних и средних зон легких (рис. 5.5). В ряде случаев дис-

Рис. 5.5. Обзорная рентгенограмма. Характерная картина карциноматоза спреимущественным поражением средних и нижних отделов легких.

325

Рис. 5.6. Обзорная рентгенограмма. Карциноматоз легких с равномерным по-ражением всех отделов. Центральный рак верхнедолевого бронха справа.Бронхобиопсия.

семинация может быть довольно равномерной во всех полях, чтоделает ее весьма сходной с милиарным туберкулезом.

Дифференциальная диагностика милиарного туберкулеза икарциноматоза легких затруднена при равномерном характередиссеминации, сопровождающейся лихорадочным состояниемили другими указанными выше симптомами при невыясненнойпервичной локализации рака. В этих ситуациях, если позволяетсостояние больного, диагноз может быть уточнен с помощьюбиопсии легкого (рис. 5.6). Однако в большинстве случаев резковыраженная и нарастающая одышка наряду с локализацией из-менений в нижних отделах легких дает основание для исключе-ния туберкулеза.

5.3.1.3. Милиарный туберкулез и пневмокониозы

Сходная рентгенологическая картина, главным образом по вели-чине отдельных элементов диссеминации (диаметр 2—3 мм),может наблюдаться при некоторых пневмокониозах: сидерозе,сидеросиликозе, силикозе и пневмокониозе электросварщика.Однако в большинстве случаев профеосиональный маршрут, от-сутствие симптомов острого лихорадочного заболевания, мед-ленное развитие и постепенное нарастание рентгенологических

326

изменений — все это дает возможность исключить милиарныйтуберкулез и заподозрить тот или иной вид пневмокоииоза. Кро-ме того, детальное изучение рентгенологической картины позво-ляет отметить, что легочный рисунок мелкого и среднего калибрасохранен или усилен. Милиароподобные элементы диссеминацииили узелки располагаются в кортикальных зонах. При сидерозе,оидарооиликозе и пневмокониозе электросварщика тень их до-вольно интенсивна, а при силикотуберкулезе, кроме того, могутбыть видны частично обызвествленяые лимфатические узлы(рис. 5.7).

5.3.1.4. Милиарный туберкулез, кардиогенныйи эссенциальный гемосидероз

Кардиогенный гемосидероз возникает вследствие нарушения ге-модинамики малого круга кровообращения, главным образомпри митральном стенозе, и встречается у 1—2% подобных боль-ных. Патогенез этого состояния обусловлен повышением давле-ния в сосудах малого круга, проникновением эритроцитов из ка-пиллярного русла в межуточную ткань с последующим их разру-шением и отложением гемосидерина. У больных наблюдаетсякровохарканье, а в мокроте обнаруживаются гемосидерофаги.

Рентгенологическая картина гемосидероза при стенозе мит-рального отверстия достаточно сходна с картиной милиарнойдиссеминации при туберкулезе. Это проявляется двусторон-ностью и зеркальностью изменений, мономорфностью или одно-типностью элементов диссеминации. Диаметр элементов диссе-минации может быть различным — от 1—2 до 3—5 мм. Легоч-ный рисунок усилен, избыточен, корневые ветви расширены.Необходимо установить увеличение камер сердца — правого желу-дочка и левого предсердия. На рентгенограмме в прямой проек-ции определяется расширение талии сердца за счет конуса ле-гочной артерии и левого предсердия. Исследование сердца и со-судов в косых проекциях с контрастированием пищевода даетполное представление об изменении размеров камер сердца и,следовательно, позволяет провести дифференциальную диагно-стику (рис. 5.8).

Эссенциальный, или идиопатический, гемосидероз характери-зуется повторными кровоизлияниями в легкие, развитием скле-роза легких л анемией. Этиология его не установлена.В последнее время появляются указания на роль аутоаллер-гии. Заболевание может сочетаться с болезнью Шенлейна — Ге-ноха, гломерулонефритом, миокардитом. Морфологические изме-нения в легких сходны с таковыми при вторичном гемосидерозе.Для клинической картины типично повторное кровохарканье.В это время повышается давление в малом круге. После крово-харканья на рентгенограмме могут определяться более крупныеочаговые теня пневмонического вида. При дифференциации за-

327

Рис. 5.7. Обзорная рентгенограмма легких (а) и срединная томограмма (б).Силикотуберкулез: интенсивные узелковые образования в кортикальных отде-лах обоих легких, краевое обызвествление внутригрудных лимфатическихузлов.

Рис. 5.8. Обзорная рентгенограмма (а) и рентгенограмма в правой косоекции (б). Митральный стеноз и кардиогенный гемосидероз. Операция.

болевания от милиарного туберкулеза легких основой служатданные клинико-рентгенологического исследования. Точный ди-агноз можно установить лишь при биопсии легкого.

5.3.1.5. Милиарный туберкулез и гистиоцитоз X

Гистиоцитоз X объединяет болезни Хенда — Шюллера — Крисче-на, Леттерера — Зиве и эозинофильную гранулему. Этиологиязаболевания неизвестна. Имеется гипотеза, объясняющая воз-никновение болезни нарушением ферментных процессов, резуль-татом чего является нарушение обмена холестерина. Гистологи-чески выявляются гранулематозные изменения с преобладаниемв гранулемах гистиоцитов, плазматических и эозинофильныхклеток. В плазматических клетках откладываются холестерин ихолестеринэстеры. Поражение с вовлечением в процесс многихвнутренних органов, слизистых оболочек и кожи обычно наблю-дается в детском возрасте. Заболевание протекает в острой илихронической форме. Хроническая форма характеризуется триа-дой: экзофтальм, несахарное мочеизнурение, кистозное пораже-ние скелета. Изменения в легких сочетаются с поражением дру-гих органов. Название «гистиоцитоз X» предложено L. Lichten-stein (1958) ввиду неизвестности этиологических факторов. Запоследние годы в литературе описано более 200 случаев изолиро-ванного легочного гистиоцитоза X. Люди любого возраста наибо-лее подвержены заболеванию. Мужчины поражаются чаще, чемженщины (7: 1). Заболевание обнаруживается при профилакти-ческой флюорографии или жалобах на явления дыхательной не-достаточности.

Рентгенологически заболевание проявляется в виде милиаро-подобной, узелково-кистозной и интерстициально-кистознойдиссеминации (рис. 5.9). Дифференциальная диагностика мили-арного туберкулеза и гистиоцитоза основывается на ислиникснрент-генологических данных, главным образом на отсутствии при ги-стиоцитозе лихорадки и симптомов интоксикации. Точный диаг-ноз гистиоцитоза X можно установить лишь при биопсии легкого.

5.3.1.6. Милиарный туберкулез и микролитиаз(диффузный альвеолярный пульмонолитиаз)

Микролитиаз относится к редким заболеваниям легких с неуста-новленной этиологией. Наиболее распространенным мнением осути заболевания является гипотеза о нарушении обмена ве-ществ в альвеолярных клетках, что в итоге приводит к отложе-нию солей кальция на стенках альвеол с образованием множест-венных конкрементов. Это является причиной развития дыха-тельной недостаточности. Заболевание в одинаковой степени по-ражает лиц обоего пола и диагностируется в любом возрасте.Клиническая картина при микролитиазе зависит от распростра-ненности поражения легких и проявляется дыхательной недоста-

330

Рис. 5.9. Обзорная рентгенограмма. Избыточный деформированный легочныйрисунок. Гистиоцитоз X. Биопсия легкого.

точностью соответствующей степени. Заболевание длится не-сколько лет и десятилетия, постепенно прогрессируя. Поэтомудлительное время больные не предъявляют жалоб.

Рентгенологическая картина обусловлена наличием в альвео-лах конкрементов и зависит от их количества. Различают тристадии поражение: 1) стадию начальных изменений. Клиниче-ских проявлений нет. Отчетливых изменений на рентгенограммене определяется; 2) стадию выраженных изменений. Клиническивыявляется скрытая дыхательная недостаточность. На рентгено-граммах большое число мелких, диаметром 0,5—1 мм интенсив-ных теней, располагающихся по всем полям. Легочный рисунокперекрыт, виден нечетко; 3) стадию массивного поражения. Кли-нически выражена дыхательная недостаточность. За счет мас-сивности поражения диссеминация приобретает сливной харак-тер, появляются интенсивные фокусы, на фоне которых легочныйрисунок полностью не определяется. Корни не дифференцируют-ся. Верхушки легких остаются прозрачными.

Таким образом, II стадия болезни имеет рентгенологическуюкартину, сходную с таковой милиарного туберкулеза. Однако этизаболевания можно различить по клинико-рентгенологическимданным: элементы диссеминации имеют высокую, равную кост-ной ткани интенсивность, отсутствуют лихорадка и другие симп-томы интоксикации. При диссеминации картина долго остаетсябез изменений (рис. 5.10).

331

:. 5.10. Обзорная рентгенограмма (а) и ее фрагмент (б). Альвеолярфолитиаз. Биопсия легкого.

5.3.1.7. Милиарный туберкулез и олеогранулематозпосле бронхографии

После бронхографии при неправильно проведенной методикеисследования в альвеолах может оставаться контрастное вещест-во (сульфойодол), который симулирует милиароподобную диссе-минацию. В отличие от туберкулеза диссеминация носит нерав-номерный, чаще односторонний характер. Обращает на себя вни-мание более высокая интенсивность изменений. Анамнестическиеданные о бронхографии и характерные изменения на рентгено-грамме дают полное основание для дифференциации олеограну-лематоза (рис. 5.11).

5.3.2. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПРИ МИЛИАРНОИДИССЕМИНАЦИИ

Клиническая картина. При милиарной диссеминации ее элемен-ты обычно не превышают в диаметре 3 мм, а интерстициальныйхарактер изменений не всегда выражен. Наиболее частым забо-леванием с такой картиной является туберкулез (40—50%); надолю других поражений приходится примерно половина случаев.Значительная доля милиарного туберкулеза, а также то, чтотуберкулез проявляется наиболее выраженной клинической кар-тиной по сравнению с другими заболеваниями, позволяет счи-тать, что в дифференциально-диагностическом плане в первуюочередь нужно установить или исключить туберкулез. Сущест-венное значение приобретает клиническая картина болезни, хотяпатогномоничных симптомов практически нет. Милиарный тубер-кулез встречается чаще у лиц молодого и старческого, реже — улиц среднего возраста.

Для туберкулеза наиболее типично наличие симптомов инток-сикации (слабость, утомляемость, субфебрильная температуратела) еще до появления развернутой или более резко выражен-ной картины болезни. Нередко имеют место ослабляющие орга-низм факторы, у женщин — беременность или послеродовой пе-риод. Стойкая субфебрильная температура тела неустановлен-ной природы, наблюдающаяся более 1 мес может быть проявле-нием диссеминированного туберкулеза. Кроме того, могут отме-чаться явления менингита, энтерита, реже поражения почек искелета (туберкулезный артрит, спондилит). Кашель наблюда-ется при поражении плевры, бронхов, а также при образованиидеструкции. В последнем случае в мокроте обнаруживаются ми-кобактерии туберкулеза. Туберкулиновые пробы могут быть по-ложительными и отрицательными. Для саркоидоза в отличие отмилиарного туберкулеза характерно бессимптомное или мало-симптомное развитие болезни, несоответствие массивной диссе-минации выраженности клинических проявлений. Микобактериитуберкулеза не обнаруживаются, туберкулиновые пробы остают-ся отрицательными. В крови чаще отмечается лейкопения. Иног-да заболевание начинается остро повышением температуры тела,

333

Рис. 5.11. Обзорная рентгенограмма (а) и ее фрагмент (б). Олеогранулемыпосле бронхографии йодолиполом.

кашлем, симптомами интоксикации; при этом наблюдается узло-ватая эритема, что носит название синдрома Лефгрена и позво-ляет заподозрить саркоидоз.

Силикотуберкулез в виде узелково-очаговой диссеминацииразвивается постепенно у лиц, имевших, как правило, длитель-

334

ный контакт с кварцсодержащей пылью, что устанавливаетсяпри изучении анамнеза заболевания. Силикотуберкулезной дис-семинации свойственны постепенное нарастание симптомов ин-токсикации, слабости, утомляемости, потливости, появление суб-фебрильной температуры тела. Микобактерии туберкулеза обна-руживаются крайне редко.

Карциноматоз характеризуется быстро нарастающей одыш-кой, сухим кашлем, болями в груди, субфебрильной температу-рой, прогрессированием болезни, гипохромной анемией.

Редкие болезни, такие как гемосидероз, гистиоцитоз X, мик-ролитиаз, длительное время протекают бессимптомно, т. е. отме-чается несоответствие между довольно выраженными рентгено-логическими изменениями и хорошим субъективным состояниембольных. При олеогранулематозе в анамнезе обязательно брон-хографическое исследование.

Таким образом, клинические проявления (характер течения)болезни, профессиональный маршрут, онкологический анамнездают определенные основания для анализа диагностической си-туации в каждом конкретном случае. При изучении клинико-анамнестических данных, необходимо установить: 1) протекаетли заболевание со стойкой лихорадкой или без нее; 2) наблюда-ется ли поражение других внутренних органов; 3) проведено литщательное исследование материала на микобактерии туберку-леза. Перечисленные сведения имеют существенное значение дляпринятия решения о проведении противотуберкулезной терапииили биопсии легкого.

Рентгенологическая картина. При оценке рентгенологическойкартины милиарной диссеминации наибольшее диагностическоезначение имеют следующие симптомы: равномерность или нерав-номерность диссеминации по долям и сегментам легкого, нали-чие полостей распада в легком, преимущественность пораженияверхних или нижних зон легких, состояние легочного рисунка,наличие или отсутствие признаков гиперплазии внутригрудныхлимфатических узлов (рис. 5.12).

Для т у б е р к у л е з а наиболее характерна равномерная од-нотипная диссеминация с поражением всех отделов легких безаденопатии, преимущественное поражение верхнезадних сегмен-тов без аденопатии, моно- или полиморфная диссеминация с на-личием одной — двух тонкостенных «штампованных» каверн так-же без аденопатии. В редких случаях при первичном туберкулеземогут быть увеличены лимфатические узлы и наблюдается плев-ральный выпот.

При с а р к о и д о з е в отличие от туберкулеза в первую оче-редь наблюдается массивная двусторонняя аденопатия преиму-щественно бронхопульмональных лимфатических узлов. Милиа-роподобная диссеминация распространяется на средненижниеотделы легких. Легочный рисунок среднего и мелкого калибрав этих зонах представляется избыточным и усиленным. Плев-ральный выпот нехарактерен. Деструктивных изменений нет.

335

Рис. 5.12. Рентгенологические картины при милиарной диссеминации.1 _ туберкулез; 2 — саркоидоз; 3 — карциноматоз; 4 — силикотуберкулез; 5 — кардио-генный гемосидероз.

При к а р ц и н о м а т о з е наиболее густая диссеминация оп-ределяется в каудальном направлении. Деструктивных измене-ний и аденопатии нет. Отмечается довольно быстрое прогресси-рование в виде увеличения площади и густоты диссеминации.Резко выражена дыхательная недостаточность.

При с и л и к о т у б е р к у л е з е на фоне диффузно усиленно-го рисунка чаще в кортикальных зонах определяются интенсив-ные узелковые тени. Нередко внутригрудные лимфатические уз-лы умеренно увеличены, частично или тотально обызвествлены.При оценке рентгенограмм или флюорограмм в динамике удает-ся отметить постепенное прогрессирование диссеминации в видевозрастания количества и величины узелков.

Довольно характерна картина к а р д и о г е н н о г о г е м о -с и д е р о з а, когда мелкоузелковая диссеминация определяетсяна фоне измененного усиленного легочного рисунка при митраль-

336

С х е м а 5.

ной конфигурации сердечной тени. Менее типична картина приидиопатическом гемосидерозе и гистиоцитозе X. При микроли-тиазе обращает на себя внимание очень высокая степень интен-сивности элементов диссеминации.

Таким образом, перечисленные особенности клинико-рентге-нологической картины указанных заболеваний (сочетание диссе-минации с аденопатией внутригрудных лимфатических узлов,наличие или отсутствие деструкции в легочной паренхиме, выра-женность или отсутствие клинических проявлений заболеванияи др.) могут быть взяты за основу при диагностике.Однако далеко не во всех случаях удается провести четкое раз-граничение перечисленных заболеваний, а также отличить ту-беркулез от других поражений. При неустановленном характередиссеминации и невозможности точной нозологической диагно-стики заболевания может быть принят порядок действия, пред-ставленный на схеме 5.1.

Как видно из схемы, при лихорадочном состоянии больногообычно не удается исключить туберкулез, поэтому проводитсятерапия противотуберкулезными препаратами. Улучшение обще-го состояния через 3—4 нед свидетельствует о наличии туберку-леза. Через 1,5—2 мес начинается регрессия диссеминации, че-рез 6 мес происходит полное восстановление картины легочногорисунка. В случае неэффективности терапии через 4 нед следуетрешать вопрос о биопсии легкого. Если лихорадка отсутствует, ахарактер диссеминации, не сопровождающейся клиническимипроявлениями, неясен, также целесообразно переходить к биоп-сической верификации диагноза, особенно у лиц молодого и сред-него возраста. В заключение приводим дифференциально-диаг-ностические признаки основных заболеваний, которым сопутст-вует милиарная диссеминация (табл. 5.1).

22 Заказ № 128 337

МИЛИАРНАЯ ДИССЕМИНАЦИЯ

Т а б л и ц а 5.1

Дифференциально-диагностические признаки заболеваний, сопровождающихся милиарной диссеминацией

ЗаболеваниеОсобенности клинических

проявлений

Рентгенологическая картина

изменения в легкихизменения внутригрудных

лимфатических узлов

Эндоскопическая картина иданные биопсии лимфатиче-

ских узлов и легких

Туберкулез

Саркоидоз

Метастазы зло-качественныхопухолей в лег-ких (карцино-матоз)

Пневмокониозы

Клинические маски в видетифоидного заболевания,менингита, острого респира-торного поражения (лихо-радка, слабость, увеличениеСОЭ, лейкоцитоз, сухой ка-шель). Молодой или пожи-лой возраст. Может бытьстертая клиническая карти-на. Туберкулезные микобак-терии из мокроты выделя-ются редкоЗаболевание выявляется прифлюорографии в возрасте35—45 лет у лиц обоего по-ла, протекает малосимптом-но. В 10—15 % случаев ост-рое начало по типу синдро-ма Лефгрена с узловатойэритемойНарастающая одышка, су-хой кашель, слабость, ане-мия. Первичная опухольклинически выявляется невсегда

Длительный профессиональ-ный стаж. Возраст старше50 лет. Медленно прогрес-

Диссеминация выявляетсячерез 6—10 нед от началазаболевания: характерноемилиарное поражение с мо-номорфной зеркальней дис-семинацией, может бытьплеврит, наклонность очаговк слиянию и более густомурасположению в верхних зо-нах, «штампованные» тонко-стенные каверны

Легочный рисунок усилен вприкорневых и кортикаль-ных зонах. На этом фонеузелковые тени

Однотипная мелкоузелковаядиссеминация с нарастаю-щим поражением нижнихзон обоих легких

Легочный рисунок малогокалибра усилен. Узелки рас-полагаются преимуществен-

При густой диссеминациикорни дифференцируютсяплохо. Гиперплазии лим-фатических узлов, какправило, нет

Корни расширены за счетпреимущественного уве-личения бронхопульмо-нальных лимфатическихузлов с обеих сторон

Корни не расширены

Корни могут быть уплот-нены за счет умеренногоувеличения лимфатичес-

Эндоскопическая карти-нг нехарактерна. Прибиопсии легкого обнару-живается специфическоетуберкулезное воспаление

Локальный бронхит. Уве-личение лимфатическихузлов. Редко бугорковыевысыпания на слизистойоболочке. При биопсиилимфатических узлов илегких характерные длясаркоидоза измененияПри бронхоскопии харак-терных изменений не об-наруживается. Наиболееинформативна открытаябиопсия легкого

Может быть пылевойбронхит. Наиболее досто-верны данные биопсии

Гемосидерозкардиогенныйи эссенциаль-ный

Гистиоцитоз X

Микролитиаз

Олеогранулема-тоз после брон-хографии

ирующая одышка,<ашель

сухой

Клиника при кардиогенном•емосидерозе обусловленамитральным стенозом, эс-сенциального — степенью ичастотой кризов в маломкруге кровообращения. Приэтом наблюдается кровохар-каньеКлинические проявления не-характерны. Заболеваниедлительное время малосимп-томно. Дыхательная недо-статочность медленно раз-вивается. Может быть сухойкашель. Мужчины страдаютчаще женщин. Поражаютсяпреимущественно лица мо-лодого возрастаДлительное бессимптомноетечение. Через 10—20 летпоявляются одышка, легоч-но-сердечная недостаточ-ность. Заболевание развива-ется вследствие нарушенияобмена кальция в легкихВ альвеолах происходит отложение солей кальцияВ анамнезе бронхографияОбычно больные жалоб непредъявляют. Измененияобнаруживаются случайно

но в кортикальных зонах

Легочный рисунок диффуз-но усилен, узелковые тенипреимущественно в средне-нижних зонах обоих легких.При кризах картина интер-стициального отека

Рентгенологическая картина(мелкие узелковые тени всредненижних отделах, уме-ренная сетчатая деформа-ция и усиление перифериче-ского рисунка) зависит отпродолжительности заболе-вания

В начальных стадиях мелкие интенсивные тени диа-метром 0,5—1 мм. Измене-ния нарастают постепенно втечение многих лет. Сниже-ние прозрачности легочныхполей

Интенсивные мелкие тенидиаметром 1—2 мм, в целомсоздающие характерный сет-чатый узор, занимающий ог-раниченную зону легкого

ких узлов (силикотичес-кая гиперплазия). Иног-да обызвествление лим-фатических узлов по ти-пу «яичной скорлупы»корневые сосуды примитральном стенозе рас-ширены. При эссенциаль-ном гемосидерозе можетиметь место расширениелегочного ствола без из-менения размеров камерсердцаКорневые сосуды не из-менены. Симптомов уве-личения лимфатическихузлов нет

Корни вначале не изме-нены. При массивном ле-гочном поражении недифференцируются

Корни не изменены

легких и внутригрудныхлимфатических узлов

Бронхоскопическая кар-тина нехарактерна. Мор-фологические измененияв легких характеризуют-ся накоплением пигмен-та гемосидерина в меж-уточной ткани

Наиболее информативнаоткрытая биопсия легко-го, при которой обнару-живаются гистиоцитар-ные «инфильтраты», от-ложение холестерина ихолестеринэстеров

Наиболее информативнаоткрытая биопсия легко-го

Биопсия не показана

ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ

Абсцедирование [легкого] при долевойи сегментарной острой пневмонии61

пневмонии, ноздреватость тенивначале процесса 61

отличие от острого абсцессалегкого 62

рентгенологическая картина вначале процесса 61

Абсцесс (ы) (легкого], выявление го-ризонтального уровня жидкости270

— гангренозные 273— гигантские 273

критерии дифференциально-диа-гностические 273

— и периферический рак, дифферен-циация 203, 204

— количество, форма, размеры иструктура 268

— контуры внутренние и наружные270

— локализация и объем поражения268

— метапн;вмонические и аспирацион-ные 267

— морфология и клиника 267— острые 267— отличие от абсцедирующей пневмо-

нии 266— очистившиеся или ложные кисты

268— прохождение 267—состояние окружающей легочной

ткани 271— стадии 267— хронический 268Агенезия [легкого] 104— аплазия и гипоплазия бронхов,

диагностика дифференциальная(схема) 108

— и аплазия отдельных долей легкого(недоразвитие II степени) 105

— рентгенологическая картина (недо-развитие I степени) 104

Аденокарцинома [легкого] 178—высокодифференцированная 133—• желатиновая, или мукоцеллюляр-

ная 109, 178Аденома [легкого] периферическая 239

внебронхиальная 248варианты бронхографической

картины 244внутрибронхиальные 96

деление по гистологическому

строению 96малигнизация 244

— симптомы 243Аденомы бронхов, рентгенологичес-

кая картина (схема) 103Аденоматоз [легкого] 109, 178— злокачественный 133Акиномикоз [легких] 138— вторичный 138— гематогенный 139— длительно текущий, имитирующий

.хроническую пневмонию 140— медиастинально-легочный 139— разновидности 138—рентгенологическая картина 139Актиномикотическая инфильтрация

легких 138, 139Альвеококкоз (эхишжоккоз) [легких]

149— возникновение 262— дифференциация от одиночных ме-

тастазов в легких 262Актиномикоз легких первичный 138Альвеококкоз [легкого] 199— рентгенологическая картина 149— формы 262Альвеолит фиброзирующий идиопати-

ческий и пневмоническая формаметастазов 308

Альвеолярный карциноз 133— коллапс 130— микролитиаз [легких] см. Микроли-

тиаз [легких] альвеолярныйАмебиаз (легкого] 148— исследование рентгенологическое

148— клиническая картина 148Амебный абсцесс легкого 148Ангиома [легкого] периферическая

артериовенозная 239кавернозная 246

клиника 248морфология 246рентгенодиагностика 248

связь с болезнью Рандю—Ве-бера—Ослера 246

кавернозная и капиллярная 239Ангиопульмонография для диагности-

ки затемнений 7• уточнения анатомического суб-

страта при затемнениях анатомиче-ских границ 116

— и бронхоскопия при периферичес-ской аденоме легкого 244

340

— при артериовенозных ангиомах лег-кого 248

Ангиосаркома легкого 209Апгиоэндотелиома легкого 239Аорто- и ангиопульмонография пои

округлых затемнениях легких 169Аплазия 105Артериовенозные аневризмы легкого,

отличие от периферического рака192

Аскаридоз (легкого], клиника 148— обратное развитие пневмонических

инфильтратов 148—рентгенологическая картина 148— стадии 148Аспергиллез (легких] в форме опухо-

леподобной кистозной полости 236— гистологические данные 233— клинические проявления 233— острый и хронический 141— первичный и вторичный 141, 232

пневмоническая форма 142— рентгенологическая картина 141Аспергиллема [легкого], динамика 233— дисЬференциация с туберкуломами

235— отличие от абсцессов с секвестра-

ми 236периферического рака с рас-

падом 236— рентгенологическая и томографиче-

ская картина 234Аспирационная пневмония 129Ассманна круглый инфильтрат 226«Астма каменная» 86Ателектазы обтурационные и реф-

лекторные при ожоговой болезни63

— плоские при пневмонии 61

Бабочка — картина, возникающаяпри двусторонних затемнениях всредних легочных полях 131

Биопсия для дифференциации тубер-куломы и периферического раково-го узла 184

— катетеризационная и транстора-кальная пункция при бронхиоло-альвеолярном раке 180

— легкого и лимфатических узлов приочаговоподобных затемнениях влегких 315

—• лестничная при выборе лечебнойтактики 31

— пункционная под контролем экра-на для уточнения анатомическогосубстрата при затемнениях безанатомических границ 116

Биоптическпе методики в диагности-ке центрального рака 41

Бластомикоз легкого 146

Бронх (и), деструкция 8— задний сегментарный верхней доли

справа, рак 10— инородные тела см. Инородные те-

ла бронхов— промежуточный справа, рак узло-

ватый и эндобронхиальный 22— расширение на почве экссудации 8

при ретенции бронхиального сек-рета 8

— сегментарный верхушечный нижнейдоли справа, рак 19

справа, рак 9передние верхней доли, рак 12

Бронхиальное дерево, недоразвитиестепени 104

пороки, связанные с недоразви-тием, диагностика дифференциаль-ная 107

Бронхит актиномикотический 138— казеозный 87Бронхографическая картина абсцесса

легкого 273хронической шаровидной пнев-

монии 266Бронхография в диагностике затем-

нений 7центрального рака легкого 9

— для дифференциации фокусов вос-паления и нагноения от туберку-лом 239

— и бронхоскопия пои инфильтратнп-ном туберкулезе 89

зондирование бронхов при оча-говоподобных тенях в легких 281

— ппч округлых затемнениях легких169

туберкуломах 224хронической неспецифической

пневмонии 70Бронхолитиаз 50, 83, 85, 86— изменения в легочной ткани пост·

или ретростенотические 86— предперфоративный 50Бронхологическое исследование для

диагностики затемнений 8Бронхопневмония сливная 118Бронхоскопическая картина при ме-

диастинально-легочном саркоидозг296

Бронхоскопия и катетеризация брон-хов в диагностике центральногорака легкого 27

— с биопсией и катетеризацией брон-хов в диагностике центральногорака 30

при диссеминированном ту-беркулезе легких 284

Бронхостеноз на почве туберкулеза,дифференциация от центральногорака 49

341

Бронхотомография и бронхография вдиагностике абсцессов легкого 201

Бронхоскопия и бронхография приокруглых затемнениях легких 169

Бронхофиброскопы с волоконной оп-тикой в диагностике центральногорака легкого 31

Бронхоэктазы ателектатические 79и пневмония острая, отличие 68

хроническая, отличие 77рак легкого 51

•—• — совокупность рентгенологическихсимптомов 80

— врожденные 253— вторичные при хронической неспе-

цифической пневмонии 71— инфицированные 79—• и туберкулез 95— коммуникационные при хроничес-

кой пневмонии 41— понятие 79— разновидности 79Бронхоэктатическая болезнь 79

Волчанка системная красная 155Время удвоения величины опухоли

(ВУО) 173Выпот плевральный при лекарствен-

ном поражении легких 113рентгенологические проявления

154

Гамартома [легкого] 239— морфология 240— хондроматозная, фиброматозная,

липоматозная и сосудистая 240Гамартохондрэма [легкого] 240

варианты (I—IV) рентгенологи-ческой картины 241

—рост опухоли 241— обызвествление 229

тотальное и хоатическое 242— томографическая картина 192Гематома [легкого] и периферический

рак 211Гемосидероз [легких] кардиогенный и

эссенциальный, отличие от милиар-ного туберкулеза 327, 335

— эссенциальный 293, 318Геотрихоз легкого 146Гидатида, рентгенологическая карти-

на 199— фаза(ы) 257

вскрывшейся кисты 259невскрывшейся кисты 257

Гипоплазия легкого и доли [недораз-витие III степени] 105

признаки типичные 105Гипостаз в легких 130Гистиоцитоз X 293, 318

342

и милиарный туберкулез легких,отличие 330, 335

Гистоплазмоз [легкого] 144— генерализованные формы 145—клиническая картина 145— острый и хронический 145

рентгенологическая картина 145— хронический, рентгенологическая

картина 145Гольцкнехта—Яковлева симптом 22

102Гранулема [легкого] воспалительная

239— плазмоцитарная 239, 246—эозинофильная 330«Грибковый мячик» — рентгенологи-

ческий признак аспергиллемы 235Гудпасчера синдром 155

клиника 155рентгенологический признаки 156

Дарлинга болезнь 144Диагноз рака легкого, первичный от-

бор больных в поликлинике 29— центрального рака легкого, рентге-

нологические основные признаки 31тактика постановки 27

Диагностика дифференциальная ракалегкого и ателектатических бронхо-эктазов 51

• внутрибронхиальныхдоброкачественных опухолей 51

тромбоэмболии легочныхартерий 53

туберкулеза легких 43экссудативного плеврита

' 51острой и хронической пневмонии

64пневмонии и туберкулеза лег-

ких долевой и сегментарной протя-женности 66

хронической неспецифическойпневмонии 73

пневмонии и ателектатическихбронхоэктазов 77

•— внутрибронхиальныхдоброкачественных опухолей 75

. — инородных тел бронхов75

—• — центрального рака легкого 32— центрального рака с помощью био-

птических методик 41Диагностическая тактика при доле-

вых и сегментарных затемнениях 29Диссеминация милиарная [в легких],

дифференциально-диагностическиепризнаки вызывающих ее заболева-ний (таблица) 338—339— понятие 318

при гемосидерозе и гистиоцитозеX 336—337

гистоплазмозе 145карциноматозе, рентгенологи-

ческие данные 336саркоидозе, клиническая кар-

тина 335силикотуберкулезе, рентгено-

логическая картина 336рентгенологическая карти-

на 335узелково-очаговая при силико-

туберкулезе, клиника 334

Заболевания накопления и метастазызлокачественных опухолей легких308

туберкулез 293Застой в системе малого круга кро-

вообращения, причины 128Затемнения [в легких] без анатомиче-

ских границ, дифференциально-ди-агностические признаки (таблица)157—167

определение понятия 116при туляремии и туберку-

лезе 123— в пределах анатомических границ,

деление по состоянию бронхов 115понятия 7

— контралатеральной стороны 7— однородные или неоднородные 7— односторонние 7— округлые дифференциально-диаг-

ностические признаки (таблица)274—277

или шаровидные образования168

— очаговоподобные 281— поражения, вызывающие такую

картину 7— тотальные долевые, сегментарные

деления по принципу проходимо-сти бронхов 115

лобарные, билобарные, сегмен-тарные 7

Зондирование бронхов для уточненияанатомического субстрата при за-темнениях без анатомических гра-ниц 116

Зонография 31

Инородные тела бронхов 83— '— — и рак легкого 50

68— хроническая пневмония 75

неспецифическая хроническаяпневмония и центральный рак лег-кого, дифференциация 83

рентгеноконтрастные и некон-трастные 83

экзогенные и эндогенные 83внутрибронхиальные, отличие от

агенезии и аплазии 109легких рентгеноконтрастные и

неконтрастные 50эндогенные — камни бронхов

50Интерстициальные (ретиколонодуляр-

ные) диффузные измензния при по-ражении легких 113

Инфаркт легкого 62, 132исход 133кардиогенного происхождения

62рентгенологическая картина 1С2

Инфильтрат(ы) [легкого] летучие до-левые, сегментарные, очаговые 63

— пневмонические, рентгенологичес-кая характеристика (таблица) 128

— туберкулезный круглый 227Инфильтративные изменения в одной

доле как вариант бронхиоло-аль-веолярного рака 110

Каверны [легкого] заполненные 213— при инфильтративнэ-пневмоничес-

ком туберкулезе 88Казеификация процесса при инфильт-

ративном туберкулезе 66Казеомы легкого 213Кальциевые сферолиты пои альвео-

лярном микролитиазе 156Кальцинированные очаги единичные

или обызвествление при метатубер-кулезном циррозе 93

Кандидоз (монилиаз) [легких] 143— рентгенологическая картина 143— форма острая и хроническая 143

пневмоническая 144— хронический, клиническая картина

143— экзогенный и эндогенный 143Каплана синдром 308Карциноиды внутрибронхиальные 96

доброкачественные и злокачест-венные 100

центральные и периферическиг100

Карцинома [легкого] аденоматозно-ки-стозная внутрибронхиальная 100

— диффузная слизеобразующая 133— поверхностная 178— с альвеолярными клетками 178Карциноматоз легких, гематогенный

и милиарный туберкулез 325Карциноматоид легкого мультицент-

рический альвеогенический 178Карциносаркома легкого 209Квейма—Никерсена проба для диаг-

ностики саркоидоза 154

343

Квинслендская лихорадка, или Ку-лихорадка 124

Киста (ы) бронха 253паразитарные 239

— бронхолегочная врожденная 253— легкого заполненные 239

ретенционные воздушные и за-полненные 249

' — данные бронхографии 253—• и п е р и ф е р и ч е с к и й р а к 196

разветвленные 197форма, контуры 196рентгенодиагностика 249с казеозным содержимым 229форма 249, 250

эхинококковая см. ГидатидаКокцидиоидомикоз легкого 146Коллагенозы большие 155Корни легких и средостения, расши-

рение при лекарственных пораже-ниях легких 113

Криптококкоз [легкого] острый и хро-нический 146

—рентгенологическая картина 146Ксантома легкого 239, 246

Легионеллез (болезнь легионеров) 63—• рентгенологические проявления 63Легкое [легкие] агенезия см. Агенезия

легкого— альвеококкоз (эхинококкоз) см.

Альвеококкоз (эхинококкоз) легко-го

— амебиаз см. Амебиаз легкого— аплазия см. Аплазия 'Легкого— аскаридоз см. Аскаридоз легкого— аспергиллез см. Аспергиллез легких— аспергиллема см. Аспергиллема

легкого— в виде матового стекла 25— гипоплазия см. Гипоплазия легкого— гистоплазмоз см. Гистоплазмоз лег-

кого•—гомо- и контралатеральное, отсевы

при казеификации туберкулезногопроцесса 67

— добавочное 253— заболевания грибковые см. Мико-

зы легких— затемнения см. Затемнения [в лег-

ких]— инфаркт см. Инфаркт легкого— кандидоз см. Кандидоз легкого—кокцидиоидомикоз см. Кокцидиои-

домикоз легкого— криптококкоз (торулез) см. Крип-

тококкоз легкого— ксантома см. Ксантома легкого— лимфагранулематоз см. Лимфогра-

нулематоз легких

— микозы см. Микозы легких— микролитиаз альвеолярный см. Ми-

кролитиаз легких альвеолярный— миксосаркома см. Миксосаркома

легкого— отек см. Отек легкого— парагонимоз см. Парагонимоз лег-

кого— рак см. Рак легкого— саркоидоз см. Саркоидоз легких— силикоз см. Силикоз легких— эозинофильное см. Эозинофильное

легкоеЛегочная ткань, изменения окружаю-

щие, затемнение при инфильтратив-но-пневмоническом туберкулезе 89

Легочные изменения при системнойкрасной волчанке 155

Лейомиома, лейомиофиброма легкого239, 246

Лейомиосаркома легкого 209Лекарственные поражения легкого,

рентгенологические картины, пятьгрупп 113

Леттера—Зиве болезнь 330Лефгрсна синдром 294, 312, 323, 334,

338Лимфогранулематоз легких 111— генерализация 111— и лкмфосаркома, отличие от мета-

стазов злокачественных опухолейлегких 308

— отличие от саркоидоза легких 300— форма медиастинальная 111

медиастинально-легочная, рент-генологические проявления 111,113

Лимфогранулематозные каверны 111Лимфосаркома [легкого] 209— отличие от саркэидоза легких 300Липома легкого 239, 246Лобит туберкулезный 87

Медиастинобиопсия 9Медиастиноскопия в диагностике

центрального рака легкого 31Методики исследования затемнений 7—'—• — без анатомических границ 116

округлых 168Микозы [легких] 137— экзогенные 138— эндогенные 138Микролитиаз [легких] альвеолярный

156, 293, 318клинические проявления 156рентгенологическая картина 156

— и милиарный туберкулез 330—• клиническая картина 330— рентгенологическая картина 331— стадии поражения 331Микосаркома легкого 209

344

Невринома и нейрофиброма легкого239

Неменова—Эскудеро симптом 258

Ожоговая болезнь и пневмонии 63Олеогранулематоз [легкого] 318— после бронхоскопии, отличие от ми-

лиарного туберкулеза 333, 335Опухоли внутрибронхиальные добро-

качественные 96и пневмония острая 68

• хроническая, отличие 75рак легкого 51

отличие от агенезии и апла-зии 108

— ателектатических бронхо-эктазов 104

бронхиолитов 103рентгенологическая картинарентгенологическая картина

101смешанные 96

—• легкого доброкачественные и пери-ферический рак, дифференциация189

мышечные 239, 246периферические, рентгеноди-

агностика и биопсия 240соединительнотканные 239сосудистые 239эпителиальные 239

злокачественные метастатичес-кие и бронхоальвеолярный рак 308

заболевания накопления308

идиопатический фибро-зирующий альвеолит 308

лимфогранулематоз,лимфосаркома 308

пневмония, клинические ирентгенологические данные 307

саркоидоз 298силикотуберкулез 304туберкулез легких, диф-

ференциация 290клинические и рентгеноло-

гические данные 305отличие от очаговых изме-

нений при ревматизме 308мозговидные 133первичные альвеолярные 178

' периферические доброкачествен-ные врожденные и приобретенные239

и заполненные кисты легко-го 239

Отеки [легкого] застойные и обмен-ные 130

— исследования рентгенологические131

— острые и хронические 131

кардиогенные 131— термин 130Очаговоподобные тени [затемнение]

281диагностика дифференциальная

309динамика очагов под влиянием

терапии и без нее 311дифференциально-диагностиче-

ские признаки (таблица) 312—315—•— клиническая картина 309

нормальные 281понятие 281рентгенологическая картина 311и ценность клинико-лаборатор-

ных тестов 309

Парагонимоз [легкого] 149— рентгенологические проявления ин-

фильтративной стадии 150— стадии морфологических изменений

149Папиллома легкого 239Перикардит и медиастенит как ос-

ложнение парагонимоза легких 150Перисциссурит, отличие от сегментар-

ного ателектаза и цирроза 117—рентгенологические признаки 117Плевральная реакция при хроничес-

кой шаровидной пневмонии 266Плевральный выпот см. Выпот плев-

ральныйПлеврит как осложнение парагони-

моза легких 150— массивный как вариант бронхиоло-

альвеолярного рака 110— междолевой, варианты 97—•—и рак средней доли, отличие 53

туберкулез 95— осумкованный распространенный 53— с узелками в том же или противо-

положном легком как вариантбронхиоло-альвеолярного рака ПО

— экссудативный и острая пневмония,отличие 68

рак легкого 54сочетание 53

• осложнивший сегментарную идолевую пневмонию 62

Пневмокониозы 318—• и милиарный туберкулез 326— профессиональные 302Пневмониеподобный фокус в одной

доле как вариант бронхиоло-аль-веолярного рака 110

Пневмонит 8— обструктивный 8

при доброкачественных внутри-бронхиальных опухолях 100

процессы, протекающие в участ-ке легкого, лишенном вентиляции 8

345

туберкулезной этиологии 89— при центральном раке легкого 32—ретростенотический при централь-

ном раке легкого 8— рецидивирующий при центральном

раке легкого 10— следующий за гипоэктазом 8Пневмония(и) аспирационные 129— бактериальные и вирусные 57—-рентгенологическая картина 124

стадии заболевания (I—III) 125течение 125

— выявление однородных лентовид-ных теней 61

—гипостатическая 130— и медиастинально-легочный сарко-

идоз 299метастазы злокачественных опу-

холей в легких, клинико-рентгено-логическая симптоматика 307

' туберкулез очаговый, дифферен-циация 293

— инфарктная 62, 132— казеозная 74— контузионные 63— крупозная протекающая атипично

117сегментарная, рентгенологичес-

кая картина 117— острые 57—•— и затянувшаяся, трудности рент-

генологического отличия 62изменение картины в связи с

применением антибиотиков и суль-фаниламидов 57

летучий инфильтрат округлойформы 228

туберкулез легких долевой исегментарной тяжистости, диффе-ренциация 66

хроническая, дифференциация64

на основании трех фак-торов 64

•—' ' по динамике процесса 64осложнения 61отсутствие последовательности

стадии 57очаговая с двусторонним распро-

странением процесса 309переход в хроническую 69рекомендуемая авторами такти-

ка 34• рентгенологическая картина, за-

висимость от сроков заболевания58

• симптоматика клиническая из-менившаяся 57

течение без выраженных анато-мических изменений 61

— отличие от силикотуберкулеза 305

346

— очаговая и долевая при легиопел-лезе 63

при тифах и дизентерии 123— при ожогах 63—псевдолобарные 118—риккетсиозная 123

рентгенологические проявления124

— стафилококковая, клиническая ирентгенологическая картина 121

—первичная и вторичная 121— травматическая 63— фридлендеровская, рентгенологи-

ческая картина 121— хроническая без анатомических

границ 125, 126или затянувшаяся продуктивно-

го типа, дифференциация с цент-ральным раком 43

и центральный рак легкого,дифференциация 25

неспецифическая 68и инфильтративно-пневмони-

ческий туберкулез типа казесзнойпневмонии 74

периферический рак легко-го 200

туберкулез легких долевойи сегментарной протяженности, от-личие 73

понятие и термин 68, 69симптомы и течение 69форма сегментарно-долевая

70шаровидная см. Шаровидные

фокусы хронической пневмониии обструктивный пневмонит 8отличие от недренированны.ч абс-

цессов 204продуктивная и деструктивная

64Пневмоническая инфильтрация при

кандидозе легких 143рассасывание 60рентгенологическая картина 116

Пневмосклероз местный как исходинфаркта 133

— ограниченный 69Пневмоторакс спонтанный и эмпиема

плевры как осложнение аспира-ционной пневмонии 129

как осложнение парагонимозалегких 150

Прикорневое уплотнение как вариантбронхиоло-альвеолярного рака 110

Протеиноз 293, 318«Противопневмоническая проба» 34Псевдоопухоли периферические 239Пульмонолитиаз диффузный альвео-

лярный и милиарный туберкулез330

Рабдомиома легкого 239Рак альвеолярный массивный 109, 178— бронхиоло-альвеолярный 109, 133,

178— — и метастазы злокачественных

опухолей легких 308клиническая и морфологическая

картина ПО, 133, 179начальный процесс 179отличие от саркоидоза 301контуры, структура 179

.рентгенологическая картина 133,179

— —.рентгенологические проявления(схема) ПО

рост уни- или мультицентричес-кий 109

сущность 178— — формы очаговая и диффузная

179— верхнедолевого бронха справа уз-

ловатый 15• центральный эндобронхи-

альный 15, 16— верхушечного сегментарного брон-

ха нижней доли справа 19справа 9

— главного бронха 8справа 24

— заднего сегментарного бронха верх-ней доли справа 10

— левого легкого центральный 24• форма паравазальная 24— легкого долевой (Т2) 8

' перибронхиальный разветвлен-ный 8

узловатый 8периферический 169

—• бугристость и нечеткие конту-ры опухоли 171

• динамика р а з в и т и я узла 172и гематома 211

доброкачественные опухо-ли, д и ф ф е р е н ц и а ц и я 189

острая пневмония 211туберкулома легкого 183

— эхинококкоз 197отличие от ретенционных

кист 196плоскоклеточный рост мед-

ленный 195с распадом, отличие от сили-

котуберкуломы с р а с п а д о м 189• — состояние о к р у ж а ю щ е й легоч-

ной ткани, связь с корнем легкого172

структура, н а р у ж н ы е контуры

· — темпы роста 178ф а з а р а с п а д а множественного

мелкофокусного, крупнофокусногои центрального 175

рентгенологическая се-миотика 174

форма, размеры, интенсив-ность тени узла 169

полиповидный 8псевдопневмонический 133

—• — сегментарный Т1 8центральный 8

варианты типичные 8диагноз бронхографический 9и острая пневмония, диффе-

ренциация 32ретростенотический пневмо-

нит 8экзобронхиальный 8эндобронхиальный 8

— нижнедолевого или нижнезональ-ного бронха слева, отличие от ана-логичной опухоли справа 25

справа 20— переднего сегментарного бронха

верхней доли справа (Т1) 12— перибронхиальный разветвленный

верхнедолевого бронха с п р а в а 17— и бронхиоло-альвеолярный

( а д е н о м а т о з ) , дифференциация 35—• промежуточного бронха 22— правого легкого центральный 9— среднедолевого бронха централь-

ный 18— среднего бронха справа 18

узловатый II сегментарногобронха справа 12, 13

— эндобронхиальный III сегментарно-го бронха справа 14

Ревматические очаговые образова-ния в легких, дифференциацияот метастазов р а к а легких 308

Рентгенограммы, т о м о г р а м м ы и брон-хограммы при ателектатическихбронхоэктазах 80

Рентгеноскопия и рентгенографияд л я диагностики затемнений 7

при милиарной диссеминации318

округлых затемнениях лег-ких 168

-очаговоподобных тенях влегких 281

—• рентгенография и электрорентгено-г р а ф и я д л я уточнения анатомиче-ского субстрата при затемнении безанатомических границ 116

Ретикулосаркома легкого 209Ретикулоэндотелиальный цитомикоз

легкого 144

347

Саркоидоз и диссеминированный ту-беркулез легких, дифференциация288

метастазы злокачественных опу-холей в легких 298

силикотуберкулез легкого, кли-нико-рентгенологические данные298

— медиастинально-легочный и пнев-мония 299

• отличие от лимфосаркомы, аде·номатоза, лимфоангиоматоза 299

рентгенологическая картина 294,296

—отличие от бронхиоло-альвеолярно-го рака 301

—рентгенологическая картина 150— стадии (я) 150

медиастинально-легочная поВурму 294

вторая по А. Г. Хоменко 294Саркома легкого 209—веретенообразноклеточная 209—• крупноклеточная и полиморфнокле-

точная 209— нейрогенная 209— с распадом 209

свищ бронхопеченочный приамебном абсцессе легкого 148

Секвестрация (и) бронхопульмональ-ная 253

— внелегочные (внедолевые) и внут-— рилегочные (внутридолевые) 254—внутрилегочная 253— легочная 239

отличие от шаровидных образо-ваний 255

— понятие 253протекающая как нижнедолевая

нерассасывающаяся пневмония 256рентгенодиагностика 254триада рентгенологических симп-

томов 255формирование 254

Секвестры при абсцесее легкого 204,270

аснергиллемах, отличие 235Силикоз и саркоидоз рентгенологиче-

ские отличия е III стадии заболе-вания 153

силикотуберкулез, дифференциа-ция 301

— клинические проявления 152— рентгенологическая картина (в III

стадии) 152— стадии 152— формы интерстициальная, узелко-

вая, смешанная и опухолевая 302Силикотуберкулез [легких], дифферен-

циация от метастазов злокачест-венных опухолей в легких 304

— и туберкулез, распознавание 290— клиника и рентгенологические про-

явления 303— легочные проявления 304—отличие от пневмэнии 205— рентгеноморфологические формы

очаговая, диссеминированная и кон-гломеративная 302

Силикотуберкулома с распадом, отли-чие от периферического рака 189

Споротрихоз легкого 146Среднедолевой синдром при долевой

хронической пневмонии 127Стрептотрихоз легкого 146

Тень узла и культя бронха — основ-ные признаки рака легкого 31

— «ядерная» в прикорневой областипри центральном раке легкого 34

Тератома легкого 239Тифы, дизентерия, возникновение за-

темнений в легких без анатомиче-ских границ 123

Томограммы при гамартохондромах192

туберкулеме 215Томография боковая для дифферен-

циации туберкулеза и междолево-го плеврита 95

— для диагностики затемнений 7дифференциальной диагностики

периферического рака и доброка-чественных опухолей 192

— и бронхография в диагностикецентрального рака легкого 29

^ л я дифференциации хрони-ческой неспецифичоской пневмониии периферического рака легкого201

отличие аб:цесса, перифе-рического рака и округлого фоку-са пневмонии 208

при туберкулезном циррозе 92компьютерная томография при

очаговоподобных тенях в легких281

— компьютерная при центральном ра-ке легкого 9

— многопроекционная для уточненияанатомического субстрата при за-темнении без анатомических границ116

при округлых затемнениях лег-ких 168

хронической пневмонии 41^-повышение эффективности путем

применения зонографии 31— при бронхолитиазе 75, 86

долевых и сегментарных затем-нениях 27

348

кавернозно-цирротическом ту-беркулезе 91

милиарных затемнениях в лег-ких 318

острой пневмонии 58Трансторакальная пункция для диаг-

ностики затемнений 8под рентгенотелевизионным

контролем при округлых затемне-ниях легких 169

• при милиарных затемнениях влегких 318

очаговоподобных тенях в лег-ких 281

Тромбоэмболия легочных артерий ирак легкого 53

протекающая в виде расши-рения тени корня, без инфаркта 53

сопровождающаяся инфарк-том сегмента или доли 53

Туберкулез (легких] активный и раклегкого, сочетание 50

диссеминированный, диагностикадифференциальная 288

рентгенологическая картина,ее варианты 282

— долевой и сегментарной протяжен-ности, отличие от бронхолитиаза94

— и бронхоэктазы 95заболевания накопления 293междолевой плеврит 95метастазы злокачественных

опухолей, дифференциация 290пневмонии очаговые, диффе-

ренциация 293силикотуберкулез, распознавание

290— инфильтративно-пневмонический,

(долевой и сегментарной протя-женности) 87

-изменения в ранней фазе 87начало острое 66рентгенологическая картина 88

— инфильтративный и нагноительныепроцессы 278

— и рак, дифференциация 43—кавернозно-цирротический 91— милиарный и гематогенный карци-

номатоз 325гемосидероз 327гистиоцитоз X 330микролитиаз легких 330олеогранулематоз после брон-

хографии 333, 335, 339пневмокониозы 326и саркоидоз 323

клиника 282, 319— — рентгенологическая картина 282,

320

— цирротический см. Цирроз (тубер-кулезный)

Т у б е р к у л о м а ( ы ) , в а р и а н т ы д а н н ы хб р о н х о г р а ф и и 224

— д и а м е т р о м более 5 см и перифери-ческий р а к легкого, д и ф ф е р е н ц и а -ция 188

— в н у т р и б р о н х и а л ь н ы е 229. — до 2 см и до 5 см и перифе-

рический р а к легкого, дифферен-ц и а ц и я 184, 185

— д и н а м и к а и р о г р е с с и р о в а н и я , рент-генологическая к а р т и н а 221

— д и с с е м и н а ц и я 223— д и ф ф е р е н ц и а ц и я от секвестрации

легкого 230— и д о б р о к а ч е с т в е н н ы е опухоли, диф-

ф е р е н ц и а ц и я 229периферический р а к 183

д и ф ф е р е н ц и а ц и я 227ретенционные кисты, разграниче-

ние 229т у б е р к у л е з н ы е и н ф и л ь т р а т ы ,

д и ф ф е р е н ц и а ц и я 226д и ф ф е р е н ц и а ц и я от фоку-

сов хронической пневмонии и абс-цессов легкого 236

— инфильтративно-пневмонические213

— исчезновение 224— к а в е р н и з и р у ю щ и е с я 220— обызвествление 214, 224— одиночные и м н о ж е с т в е н н ы е 213— отличие от э х и н о к о к к а 230— прогрессирование за пределами

к а п с у л ы 222— р а с п а д , в а р и а н т ы 221— рентгенодиагностика в ф а з е про-

грессирования 216, 224—-рентгенодиагностика в ф а з е стаби-

л и з а ц и и 214— с в я з ь с корнем, интенсивность тени

215— с р а с п а д о м м н о ж е с т в е н н ы м 218

рентгенологическая семиоти-ка 217

—• ц е н т р а л ь н ы м 217эксцентрическим 217

секвестрацией 219— структура, к о н т у р ы 214— термин 213— увеличение р а з м е р о в 222— уменьшение р а з м е р о в 224— ф а з ы п р о г р е с с и р о в а н и я и обратно-

го р а з в и т и я 213Т у л я р е м и я и бруцеллез, возникнове-

ние затемнений в легких без ана-томических г р а н и ц 123

349

Узел солитарный периферический каквариант бронхиоло-альвеолярногорака ПО

Узловатые изменения во всех доляхдвусторонние как вариант брон-хиоло-альвеолярного рака 110

в одной и более долях односто-ронние как вариант бронхиоло-альвеолярного рака ПО

Уплотнение (я) всего легкого как ва-риант бронхиоло-альвеолярного ра-ка ПО

— всей или части доли как вариантбронхиоло-альвеолярного рака ПО

—• легкого и узелки в противополож-ном легком как вариант бронхио-ло-альвеолярного рака ПО

локализованные при лекарствен-ных поражениях легких 114

— одной области с узловатыми обра-зованиями как вариант бронхиоло-альвеолярного рака ПО

Фиброма легкого 239, 246Фибросаркома легкого 209Флейшнера симптом при острой пнев-

монии 211Фокус (ы·) округлый острой пневмо-

нии, отличие от туберкуломы 228— хронической пневмонии и абсцессы

легкого, отличие от туберкулом 236округлые и абсцесс легкого

263Флюорограммы крупнокадровые для

диагностики затемнений 7Фридлендеровская пневмония 121

Хаммена—Рича синдром 308, 317Хенда—Шюллера—Крисчена болезнь

330Хондрома [легкого] 239— истинная 240Хондросаркома 209

Цилиндромы внутрибронхиальные 96Цирроз [легкого], отличие от агенезии

и аплазии 109— туберкулезный 90, 92

долевой или сегментарный 90— метатуберкулезный или сегментар-

ный 90, 93

Шаровидные образования внутриле-гочные, четыре группы 168

— фокусы хронической пневмонии,динамика течения, три варианта264

локализация, величина, ко-личество фокусов 264

клиника 263• рентгенологическая семио-

тика 263форма 263

Шенлейна—Геноха болезнь 327

Эндотелиомы [легкого] альвеолярно-го происхождения 178

Эозинофильное легкое 111клиника 113

— инфильтрат [легкого] 111летучий, отличие от перифериче-

ского рака 211—' гидатидозный 256— и периферический рак 197

П р а к т и ч е с к о е р у к о в о д с т в о

ЛЕОНИД СЕМЕНОВИЧ РОЗЕНШТРАУХ,МАТВЕЙ ГРИГОРЬЕВИЧ ВИННЕР

Дифференциальная рентгенодиагностиказаболеваний органов дыхания и средостения

Том I

Зав. редакцией канд. мед. наук 5. М. ПоповаРедактор И. М. ОстровскаяРедактор издательства Л. Д. ИвановаХудожественный редактор Д. Б. КраснобаевОформление художника А. Е. ГригорьеваМл. редактор Г. И. ВальковаТехнический редактор В. И. ТабенскаяКорректор Л. В. Петрова

ИБ 4625

Сдано в набор 21.02.90. Подписано к печати20.06.90. Формат бумаги 60χ907ιβ- Бумагамелованная. Гарнитура литерат. Печатьвысокая. Усл. печ. л. 22,0. Усл. кр.-отт. 22,0.Уч.-изд. л. 21,53. Тираж 3000 экз. Заказ№ 128. Цена 18 р. 30 к.

Ордена Трудового Красного Знамени изда-тельство «Медицина»101000, Москва, Петроверигский пер., 6/8

Московская типография № 11113105, Москва, Нагатинская ул., 1