(DIKETIK dengan Format : Tahoma 11)

FORMULIR PENDAFTARAN BEASISWA KEMENTERIAN PUPR 2016

Nama Lengkap (Tanpa Gelar) :

Tempat, Tanggal Lahir :

NIP. :

Golongan :

Unit Kerja :

Satminkal :

Telp Kantor dan Fax :

Nomor Telp/Hp :

E-mail :

Pendidikan Terakhir

a. Program Studi & Jurusan :

b. Perguruan Tinggi :

c. IPK :

Nilai DP3 Terakhir : Tahun :

Skor TPA Bappenas * : Tanggal Tes :

Skor TOEFL * : Lembaga :

Pilihan

a. Pilihan 1

b. Program Studi

:

c. Perguruan Tinggi Mitra :

d. Pilihan 2

e. Program Studi

:

f. Perguruan Tinggi Mitra :

............................., .................2015

( .........................................................)

*) Tidak wajib diisi apabila belum memiliki

(Pas Foto Warna 4X6)

Jenjang : D3 / D4 / S2 (Pilih salah satu) No. Berkas : …………………… (Diisi Panitia)

(DIKETIK dengan Format Tulisan : Tahoma 11)

SURAT PERNYATAAN

TETAP BEKERJA DI INSTANSI BIDANG PEKERJAAN UMUM & PERUMAHAN RAKYAT

Saya yang bertandatangan di bawah ini,

Nama : (Sekretaris Daerah/Kepala BKD)

NIP :

Jabatan : (Sekretaris Daerah/Kepala BKD)

dengan ini menyatakan bahwa,

Nama : (Peserta)

NIP :

Tempat/Tanggal Lahir :

Unit Kerja :

Instansi :

Nomor HP :

Nomor Telp/Faks :

Prodi Pilihan I :

Prodi Pilihan II :

apabila yang bersangkutan dinyatakan lulus sebagai karyasiswa penerima Beasiswa Pendidikan

Kedinasan dan Vokasi Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat T.A. 2016, maka yang

bersangkutan akan tetap bekerja di instansi bidang Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat dan tidak

akan dimutasi/pindah ke instansi lain.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

................., .......................

Sekretaris Daerah/Kepala BKD

(.............................................)

MOHON DIISI DAN DITEMPELKAN DI COVER MAP SNELHECTER

(S2 : Warna Merah D IV : Warna Kuning D III : Warna Biru)

PENDAFTAR BEASISWA KEMENTERIAN PUPR T.A. 2016

Jenjang : DIII / DIV / S2 (Pilih salah satu)

Nomor Berkas (Diisi Panitia) :

Nama :

Unit Kerja :

Pilihan Program Studi :

Perguruan Tinggi :

Berkas Check List ( Check List Oleh Panitia )

1. Formulir Pendaftaran (.................)

2. Surat Usulan Eselon II (.................)

3. Surat Persetujuan Atasan (.................)

4. Surat Kesediaan Ikut Pendidikan (................)

5. FC SK PNS Terakhir (.................)

6. FC Ijazah Terakhir (.................)

7. FC Transkrip (.................)

8. Surat Sehat (.................)

9. Surat Pernyataan (Khusus PNS Daerah) (.................)

10. Surat Pernyataan Tidak Mengikuti

Beasiswa Lain (.................)

11. FC Sertifikat TOEFL (.................)

12. FC Sertifikat TPA Bappenas (.................)

MOHON DIISI DAN DITEMPELKAN DI AMPLOP COKLAT KIRI ATAS

Nama :

Pilihan :

Program Studi 1 : Perguruan Tinggi :

Program Studi 2 : Perguruan Tinggi :

DAFTAR DAERAH TERPENCIL, TERTINGGAL DAN TERLUAR Berdasarkan Peraturan Presiden Nomor 2 Tahun 2015 Tentang Rencana Pembangunan Jangka

Menengah Nasional 2015 – 2019 dan surat Direktorat Kawasan Khusus dan Daerah Tertinggal

Kementerian Perencanaan Pembangunan Nasional nomor 2421/Dt.7.2/04/2015 tanggal 21 April 2015,

berikut ini daftar daerah terpencil, tertinggal dan terluar yang menjadi acuan pendaftaran beasiswa

pendidikan kedinasan dan vokasi Kementerian PUPR 2016.

1. Daerah Tertinggal

NO PROVINSI KABUPATEN KETERANGAN

1 NAD Aceh Singkil -

2 Sumatera Utara Nias Barat -

3 Sumatera Utara Nias Utara -

4 Sumatera Utara Nias -

5 Sumatera Utara Nias Selatan -

6 Sumatera Barat Kepulauan Mentawai -

7 Sumatera Barat Pasaman Barat -

8 Sumatera Barat Solok Selatan -

9 Sumatera Selatan MusiRawas -

10 Sumatera Selatan MusiRawas Utara DOB

11 Bengkulu Seluma -

12 Lampung Lampung Barat -

13 Lampung Pesisir Barat DOB

14 JawaTimur Bondowoso -

15 JawaTimur Situbondo -

16 JawaTimur Bangkalan -

17 JawaTimur Sampang -

18 Banten Pandeglang -

19 Banten Lebak -

20 Nusa Tenggara Barat Lombok Barat -

21 Nusa Tenggara Barat Lombok Tengah -

22 Nusa Tenggara Barat Lombok Timur -

23 Nusa Tenggara Barat Sumbawa -

24 Nusa Tenggara Barat Dompu -

25 Nusa Tenggara Barat Bima -

26 Nusa Tenggara Barat Lombok Utara -

27 Nusa Tenggara Barat Sumbawa Barat -

28 Nusa Tenggara Timur Sumba Barat -

29 Nusa Tenggara Timur Sumba Timur -

30 Nusa Tenggara Timur Kupang -

31 Nusa Tenggara Timur Timor Tengah Selatan -

32 Nusa Tenggara Timur Timor Tengah Utara -

33 Nusa Tenggara Timur Belu -

34 Nusa Tenggara Timur Alor -

35 Nusa Tenggara Timur Lembata -

36 Nusa Tenggara Timur Ende -

37 Nusa Tenggara Timur Manggarai -

38 Nusa Tenggara Timur Rote Ndao -

39 Nusa Tenggara Timur Manggarai Barat -

40 Nusa Tenggara Timur Sumba Barat Daya -

41 Nusa Tenggara Timur Sumba Tengah -

42 Nusa Tenggara Timur Nagekeo -

43 Nusa Tenggara Timur ManggaraiTimur -

44 Nusa Tenggara Timur SabuRaijua -

45 Nusa Tenggara Timur Malaka DOB

46 Kalimantan Barat Sambas -

47 Kalimantan Barat Bengkayang -

48 Kalimantan Barat Landak -

49 Kalimantan Barat Ketapang -

50 Kalimantan Barat Sintang -

51 Kalimantan Barat Kapuas Hulu -

52 Kalimantan Barat Melawi -

53 Kalimantan Barat Kayong Utara -

54 Kalimantan Tengah Seruyan -

55 Kalimantan Selatan Hulu Sungai Utara -

56 Kalimantan Utara Nunukan -

57 Kalimantan Timur Mahakam Ulu DOB

58 Gorontalo Boalemo -

59 Gorontalo Gorontalo Utara -

60 Gorontalo Pohuwato -

61 Sulawesi Tengah BanggaiKepulauan -

62 Sulawesi Tengah Toli-Toli -

63 Sulawesi Tengah Donggala -

64 Sulawesi Tengah ParigiMoutong -

65 Sulawesi Tengah TojoUnaUna -

66 Sulawesi Tengah Sigi -

67 Sulawesi Tengah Buol -

68 Sulawesi Tengah BanggaiLaut DOB

69 Sulawesi Tengah Morowali Utara DOB

70 Sulawesi Selatan Jeneponto -

71 Sulawesi Barat Polewali Mandar -

72 Sulawesi Barat Mamuju Tengah DOB

73 Sulawesi Tenggara Konawe -

74 Sulawesi Tenggara Bombana -

75 Sulawesi Tenggara Konawe Kepulauan DOB

76 Maluku Kab. Maluku Tenggara Barat -

77 Maluku Kab. Maluku Tengah -

78 Maluku Kab. Pulau Buru -

79 Maluku Kab. SeramBagian Barat -

80 Maluku Kab. Seram BagianTimur -

81 Maluku Kab. Kepulauan Aru -

82 Maluku Kab. Maluku Barat Daya -

83 Maluku Kab. Buru Selatan -

84 Maluku Utara Kab. Halmahera Barat -

85 Maluku Utara Kab. Halmahera Timur -

86 Maluku Utara Kab. Kepulauan Sula -

87 Maluku Utara Kab. Halmahera Selatan -

88 Maluku Utara Kab. Morotai -

89 Maluku Utara Kab. PulauTaliabu DOB

90 Papua Keerom -

91 Papua Sarmi -

92 Papua PegununganBintang -

93 Papua Memberamo Tengah -

94 Papua Biak Numfor -

95 Papua Supiori -

96 Papua KepulauanYapen -

97 Papua Waropen -

98 Papua Memberamo Raya -

99 Papua Merauke -

100 Papua Asmat -

101 Papua Mappi -

102 Papua BovenDigoel -

103 Papua Nabire -

104 Papua Intan Jaya -

105 Papua Deiyai -

106 Papua Dogiyai -

107 Papua Paniai -

108 Papua Jayawijaya -

109 Papua Lanny Jaya -

110 Papua Yalimo -

111 Papua Yahukimo -

112 Papua Tolikara -

113 Papua Puncak -

114 Papua Puncak Jaya -

115 Papua Nduga -

116 Papua Barat Sorong -

117 Papua Barat Sorong Selatan -

118 Papua Barat Maybrat -

119 Papua Barat Tambrauw -

120 Papua Barat Raja Ampat -

121 Papua Barat Teluk Bintuni -

122 Papua Barat TelukWondama -

* DOB = Daerah Otonomi Baru

2. Daerah Terdepan dan Terluar (Perbatasan)

NO PROVINSI KABUPATEN KETERANGAN

1 NAD Aceh Besar -

2 NAD Kota Sabang -

3 Sumatera Utara Serdang Bedagai -

4 Riau Rokan Hilir -

5 Riau Kota Dumai -

6 Riau Bengkalis -

7 Riau Kep. Meranti -

8 Riau Pelalawan -

9 Riau Indragiri Hilir -

10 Kep. Riau Karimun -

11 Kep. Riau Kota Batam -

12 Kep. Riau Bintan -

13 Kep. Riau Kep. Anambas -

14 Kep. Riau Natuna -

15 Nusa Tenggara Timur Kota Kupang -

16 Nusa Tenggara Timur Timor Tengah Utara -

17 Nusa Tenggara Timur Belu -

18 Nusa Tenggara Timur Alor -

19 Nusa Tenggara Timur Rote Ndao -

20 Nusa Tenggara Timur Sabu Raijua -

21 Nusa Tenggara Timur Malaka -

22 Kalimantan Barat Sambas -

23 Kalimantan Barat Bengkayang -

24 Kalimantan Barat Sintang -

25 Kalimantan Barat Kapuas Hulu -

26 Kalimantan Barat Sanggau -

27 Kalimantan Utara Nunukan -

28 Kalimantan Utara Malinau -

29 Kalimantan Timur Mahakam Hulu -

30 Kalimantan Timur Berau -

31 Sulawesi Utara Kep. Sangihe -

32 Sulawesi Utara Kep. Talaud -

33 Maluku Maluku Tenggara Barat -

34 Maluku Kep. Aru -

35 Maluku Maluku Barat Daya -

36 Maluku Utara Pulau Morotai -

37 Papua Keerom -

38 Papua Pegunungan Bintang -

39 Papua Supiori -

40 Papua Kota Jayapura -

41 Papua Merauke -

42 Papua Boven Digoel -

43 Papua Barat Raja Ampat -

(DIKETIK dengan Format Tulisan : Tahoma 11)

SURAT PERNYATAAN SEDANG TIDAK MENGIKUTI BEASISWA DARI INSTITUSI LAIN

Saya yang bertandatangan di bawah ini, Nama : (Peserta) NIP : Gol./Ruang : Tempat/Tanggal Lahir : Unit Kerja : Instansi : Nomor HP : Nomor Telp/Faks : Prodi Pilihan :

menyatakan bahwa saya tidak sedang mengikuti beasiswa pada instansi lain dan setuju mengikuti ujian seleksi penerimaan karyasiswa beasiswa pendidikan kedinasan Kementerian Pekerjaaan Umum dan Perumahan Rakyat T.A. 2016. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

................., .......................

Peserta,

(.............................................)

KOP KANTOR YBS

SURAT PERSETUJUAN ATASAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : (Nama Pimpinan)

NIP :

Jabatan : (Jabatan Pimpinan)

Instansi :

Dengan ini menyetujui:

Nama : (Nama Peserta)

NIP :

Jabatan : (Jabatan Peserta)

Instansi :

untuk mengikuti pendidikan pada Program Pendidikan Kedinasan dan Vokasi Kementerian Pekerjaan

Umum dan Perumahan Rakyat jenjang diploma/sarjana/pascasarjana S2 pada :

Perguruan Tinggi :

Jenjang : DIII / DIV / S1 / S2 *)

Nama Program Studi :

Tahun :

Demikian persetujuan ini agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

(nama kota), .....................

Pimpinan Unit Kerja Peserta,

ttd + stempel

(......................................) (……………………………)

NIP. NIP.

Mengetahui/Menyetujui,

Pejabat Pembina Kepegawaian Eselon II (Sesditjen/Sesba/Kepala Biro/Kepala Pusat/

Kepala BKD/Sesda)

ttd + stempel

(......................................)

*) Pilih salah satu

Harap diketik

kembali

FORMAT BARU

KOP KANTOR YBS

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

MENGIKUTI PENDIDIKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Nip :

Jabatan :

Unit Kerja :

Instansi :

Menyatakan bersedia mengikuti pendidikan pada Program Pendidikan Kedinasan dan Vokasi

Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat jenjang diploma/sarjana/pascasarjana pada :

Perguruan Tinggi :

Jenjang : DIII / DIV / S1 / S2 *)

Nama Program studi :

Tahun :

Demikian Surat Pernyataan ini saya tanda tangani untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

(nama kota), .....................

Pimpinan Unit Kerja Peserta,

ttd + stempel

(......................................) (……………………………)

NIP. NIP.

Mengetahui/Menyetujui,

Pejabat Pembina Kepegawaian Eselon II (Sesditjen/Sesba/Kepala Biro/Kepala Pusat/

Kepala BKD/Sesda)

ttd + stempel

(......................................)

*) Pilih salah satu

Harap diketik

kembali FORMAT BARU