למידה ולמידה מוטוריתבקרה ושליטה מוטורית יציבתית

עלי' וג'חולוד חג

12.03.11

:סוגי למידה

•Classical/Pavlovian conditioning:

Unconditioned)המערכת למדה לחזות קשר בין אספקת מזון –

stimulus) צלצול הפעמון -לבין גירוי אחר אשר הקדים אותו במקצת

(Conditioned stimulus) .

Operant conditioning:

למידה להתאים התנהגות לתוצאה באמצעות ניסוי וטעייה

(trial & error) .

למידת החיה ללחוץ על מנוף באמצעות מענק של מזון.

למידה לפחד לצאת מהבית בגלל נפילות חוזרות.

סוגי הלמידה בהתאם לתהליך רכישת הידע

•declarative learning (Explicit knowledge) – למידה שלמתבצעת , עובדות ומאורעות המבוססת על מודעות וחשיבה

. ברמה המודעת

•procedural learning (Implicit knowledge) - למידה שללמידה אוטומטית של . מיומנות עקב ביצוע חוזר ונשנה

(. לא מודעת)חוקיות התנועה

motor learningלמידה מוטורית

תהליך של רכישת היכולות לביצוע מיומנויות ושיפור •.היכולת אשר נדרשת למיומנות התנועה

סדרה של אירועים המובלים לתוצאה או מצב : תהליך–...או שינוי

המתרחש ללא כוונה או ( ברמת התא)תהליך עצבי פנימי •.לא ניתן לצפות בתהליך זה ,עם כוונה ללמוד

תהליך זה יכול להיות מאימון מכוון או בלתי מכוון או •המשיכי ויציב ולא רק חזרה , כתוצאה של אימון חוזר

. אחת

הביטוי החיצוני ניתן להערכה ומדידה והוא שינוי מתמשך •. וקבוע בהתנהגות מוטורית

:למידה מוטורית המשך

תהליך זה מתקיים כפונקציה של הזמן ולכן צריך •להעריך אותו כפונקציה של הזמן

י מבחני שטח ומבחני "מודדים ומערכים תהליך זה ע•.מעבדה

latentלטנטית / למידה חבויה•

תיאוריות הלמידה המוטורית

Closed- loop theory Adams, 1971 :

חשובות לשם יצירת המיומנות , הדיוק והחזרות המרובותהמוטורית

מספר תהליכים החיוניים לקיומה של למידה מוטורית :

.זיכרון מוטורי1.

"perceptual trace",הנסמך על זיכרון אחר, משוב פנימי2.

perceptual"כנגד הזיכרון -השוואת המשוב מהתנועה 3.trace" המצטבר .

תיקון תנועה4.

תיאורית הסכמה של שמידט

נוצרת תבנית מוטורית המכילה עקרונות כלליים של התנועה •( - recall schemaה)ומרכיבי זמן ומרחב ( אסטרטגיה)". תוכניות מוטוריות כלליות"

((recognition schemaנוצרת גם תבנית תחושתית •

המתרגל לומד חוקים כלליים או ייצוג מופשט המכלילים •(. יצירת סכמות)פעולות דומות

.open loopמאפשרת להסביר ביצוע תנועה בלולאה פתוחה •

תיאורית הסכמה של שמידט

:שלבי ביצוע תנועה שנלמדה לפי שמידט

.הפעולה מוגדרת בהתאם למטרה ולמצב התחלתי1.

הכוללת מאפיינים ( - recall schemaה)נבחרת תבנית הביצוע 2..פיזיקאליים של התנועה

שהיא recognition schema -התחושה בעת הביצוע מושווית ל3.. תבנית תחושתית המבוססת על ניסיון העבר

מוזנת למערכת לתיקון ( חוסר התאמה בין מצוי לרצוי)השגיאה 4..הביצוע

תיאורית הסכמה של שמידט

•Variability of practice לפי שמידט:

חשוב לתרגל את המשימה בוריאציות שונות כדי לחזק ולשפר את –.מאפייני הביצוע

כוונים , סביבות שונות, מהירויות שונות: דוגמאות לווריאציות–.עומסים שונים, טווחים שונים, שונים

:performance curveעקומות ביצוע

performanceההערכה היא דרך עקומות ביצוע •curve (למידה לא ניתן למדוד:)

מינימום )דיוק (טעויות

מהירות

אחיזה

זמן

Fitt’s law : יש קשר ליניארי הפוך בין המהירותברוב )בביצוע מהיר יש יותר טעויות –והדיוק

(הגילאים והמקרים

:עקומות ביצוע המשךמיומנויות עם מרכיב קונטיבי : עקומה מואצת חיובית•

יש למידה לטנטית בהתחלה לאחר מכן נראה )דומיננטי יותר (.שיפור בתוצאות

, מיומנות עם מרכיב מוטורי דומיננטי: עקומה ליניארית•השיפור פרופורציונאלי לאימון ככל שמתאמנים יהיה יותר

שיפור

:עקומות הביצוע המשך

, מיומנויות פשוטות הנלמדות מהר: עקומה מואצת שלילית•יש גבול )מתחילים בשיפור ולאחר מכן יש אפקט התקרה

(לתרגול מגיעים לשלב של פלאטו

:עקומות המשך

•Sigmoid ( :3 )שלבים של הלמידה המוטורית:

המטופל מפנים ההוראות: מואץ חיובי שלב קונטיבי1.

נוצר קשר בין מה שהמטופל הבין : associativeליניארי 2.למה הביצוע

המטופל מבצע ללא משוב חיצוני: מואץ שלילי אוטומטי3.

:עקומות ביצוע המשךההתקדמות היא , עקומות ביצוע מראות ממוצע בין משתתפים

כ מראות קווים ישרים ולכן זה לא מדויק "רציפה ובקצב אחיד בד:כי

שונות בין משתתפיםקיימת

הביצוע שלו משתנה מפעם )עצמו שונות אצל המשתתף קיימת(.לפעם

תקרה ורצפהאפקט ceiling and floor effect:

יש ציונים ברצפה ובתקרה שקשה להגיע אליהם בשלמגעים לגבול )מחסומים פיזיולוגיים או פסיכולוגיים

(הפיזיולוגי קשה להמשיך להשתפר

תקרה כלי המדידה מפסיק /כאשר עוברים את ציון הרצפהלהיות רגיש לשינויים

:המאפיינים של שלבי הלמידה המוטורית

-cognitive /verbalקוגנטיבישלב 1. cognitive stage :

מה אני צריך לעשות, המטופל מפנים ההוראות ?

בולטת פעילות מרכזי מוח הנמצאים בtemporal frontal, prefrontal & parietal lobes וכן אובחנה התגברות פעילות

. סרבלרית

.1associative motor stage : נוצר קשר בין מה שהמטופלפעילים בעיקר האזורים המוטורים ו . הבין לביצוע

sensorimotor association areas

' אחרי מס. המטופל מבצע ללא משוב חיצוני: אוטומטי2.פעילות המוח גוברת באזור . חודשים או שנים של תרגול

-פעילות הקורטקס ה. SMAו M1וכן ב הבזלייםהגרעינים somatosensory פוסקת.

:גורמים המשפיעים על הלמידה

סוג ומיקום , מאפייני אישיות כמו מוטיבציה: מטופל•....הפגיעה

:ידע ואמצעים, מטפל וסביבה טיפולית•

.סוג המיומנות–

.סוג המשוב–

.אינטנסיביות–

.סוג האימון–

:סוגי מיומנויות

discreteבדידות •

continuousרציפות •

serialסדירות •

:סוגי אימון

לחוות את המרכיבים : perceptual trainingאימון תפיסתי •.לפני שמבצעים את המשימה בפועל טמפורליים-הספטיו

אימון ממושך עם מעט או : massed practiceאימון גודש •.(זמן האימון גדול יותר מזמן המנוחה)ללא הפסקות

•Blocked practice – אימון בחזרות על אותה המשימה–.משפר יותר את הביצוע

•Distributed practice :או בהגדרה , אימון עם יותר הפסקות. זמן המנוחה גדול מזמן האימון–אחרת

:סוגי אימון המשך

•Random practice- אימון של משימות משתנות באופן אקראי–.משפר יותר את הלמידה

•Randomized-blocks practice – אימון באופן אקראי שלחזרות על ' כאשר כל בלוק הוא אימון של מס, בלוקים שוניםבשיטה זו גם משפרים את הביצוע וגם את . אותה המשימה

.הלמידה

• Whole vas part training תרגול שלם של כל המשימה אוחלוקה למרכיבים

, הדגמה חייה או שימוש בעזרים כמו ווידאו: modelingהדגמה •אפשר לשלב הדגמות עם אימון אקטיבי הם עדיפות יותר על

. הדגמה לפני אימון בלבד

Contextual interference

מביא לביצוע מופחת " הפרעה"אימון המתבצע תוך כדי.בטווח הקצר אך ללמידה טובה יותר

ישנם שני סוגים של הפרעה:

.1:Random practiceמשימות להתאמן עליהן' יש מס ,האימון יהיה אפקטיבי יותר אם יתאמנו בכל פעם על

מאשר עם ילמדו , משימה אחרת באופן אקראיכל משימה בנפרד" ביסודיות"

.2Serial practice: משימות שונות המתבצעות זו אחר זו. בסדר קבוע

Variability in practice

עדיף תרגול משתנה : אימון בתנאים ומצבים משתנים•. כלומר ללמוד לבצע את המטלה בצורות ומצבים שונים

אימון מגוון יעיל יותר עבור ילדים מאשר מבוגרים ויעיל •.יותר עבור נשים וילדות מאשר גברים וילדים

ייתכן שמרכיבים מסוימים של משימה מסוימת עדיף •.ללמוד באימון מגוון ומרכיבים אחרים באימון קבוע

לשיפור הליכה יש לתרגל הליכה על משטחים : לדוגמה•.כוונים שונים, מהירויות שונות, שפועים שונים, שונים

Consolidationהטמעת הלמידה

ההטמעה מאופיינת בשיפור ספונטני של הביצוע במגוון מצבים ,.ויכולת העברה למשימות דומות

הConsolidation מאופיין גם על ידי ביצוע יציב המושפע פחות. מהפרעות

הפסקה בתרגול ובעיקר שינה בלילה משפרים את הConsolidation .והלמידה

Interference– אם לומדים משימה דומה בפחות משש שעות לאחרconsolidationתרגול המשימה הראשונה זה מפריע ל

העברת למידה בקליניקהMotor Transfer

העברה הינה היכולת להעביר מה שנלמד כבר למצבים •:משימות חדשות או לואריאציות שונות ,חדשים

דמיון בין האסטרטגיות המוטוריות והתפיסתיות של שתי •

.הפעולות

העקרונות של פתרון הבעיות של שתי משימות משותפים •

משותפים/דומים

כיום אנו עדיין מבססים למידה על תרגול דומה ככל שניתן •

(. פעולת שרירים, קינמטיקה, מטרה)למטלה עצמה

:דוגמאות

האם המטופל מסוגל להעביר מה שנלמד בחדר הטיפול • CVAשיפור בהרמת היד אצל חולי )לחיי היומיום -לסביבתו

(.שיפור בהליכה< =שיווי משקל ...ליבוש, שיפור אכילה< =

.האם תרגול של גפה אחת מביא לשיפור הביצוע בצד השני•

.האם משתפר הביצוע בקצבים וכוונים שונים•

learning-Over

ניתן למדוד את הלמידה המתבצעת בשלב ה-learning-Over 5-ב :פרמטרים

אוטומטיות1.

מאמץ 2.

.קבלת החלטות איכותית ומהירה יותר3.

.4Latency :שיפור הזיכרון לגבי הפעולה.

שיפור < =שיפור במשימה מסוימת: generalizability -הכללה 5..במשימות דומות

המבחן של המשימה האחרת נקראtransfer test.

Feedbackמשוב

extrinsic חיצוני או intrinsic פנימי משוב כל• אחרי או במהלך ,לפני המתקבל הכרתי או סנסורי בתיקון משמעות לו יש ,ממנה וכתוצאה התנועה.הטעויות

:התפקיד העיקרי של משוב•

.חיוני להאיץ תהליך הלמידה–

.לקצר תהליך רכישה של מיומנות–

.ואיכות התנועהלשפר את ביצוע המיומנות–

consolidationלעזור בהטמעה של מיומנות –

Feedbackמשוב

:בטיפולים שלנו חשוב להתייחס•

.ניהול נכון של סוג המשוב–

.ניהול נכון כמות המשוב–

.ניהול נכון של תדירות מתן המשוב–

Feedbackמשוב

טכנולוגיה מאפשרת להגברי את האפקט של המשוב •:ולהתאים אותו לשיקום למשל

virtual realityמציאות מדומה –

באמצעות מערכות רובוטיות CVAשיקום חולי –

סוגי המשוב

:Inherent feedback -( מבפנים)משוב התקבל מהגוף •.פרופריוספטיביתמערכת –

ואוטוליטית ווסטיסולריתמערכת kinesthesisמערכת –(vestibular-(otolithic.

זה לא בדיוק )מערכת הראיה : exproprioception-מערכת ה–ולא ממש משוב חיצוני העיניים נותנות פרופריוספטיבימידע (.המידע

: Augmented feedbackמשוב חיצוני •concurrent–תוך כדי התנועה –

immediate -מייד לאחר ביצוע אלמנט התנועה הרלוונטי–

delayedלאחר זמן מה מסיום הביצוע –

/ terminalניתן לאחר סיום מספר תנועות –

Augmented feedback

•Knowledge of results (KR): לא המשימה של חיצוניים מאפיינים) התנועה לתוצאות מתייחס–

.עצמה לתנועה

.התנועה של התוצאות לגבי סופי ,מילולי ,משוב זהו–

.כללי או ספציפי מאוד להיות יכול–

את החמצת" –לדוגמא .למבצע ולא לסביבה מתייחס המשוב–."מידי כפופה הייתה שלך היד" ולא "הכדור

Reward להכיל יכול– component "מאוד טוב".

Knowledge of results (KR):

•(KR) יהיה יעיל יותר ( גודל הטעות וכיוונה )כמותי(לא נכון/נכון ) ללמידה מאשר איכותי

.עניין מוסיף ,מוטיבציה מגביר ,ממריץ•

.טעות/עונש על כל הישג/פרס KR-ניתן להוסיף ל•

מה לעשות כדי להימנע מטעות –ניתן להוסיף מידע •.נוספת

Knowledge of results (KR):

Bandwidth –עליהם , "נכון"מה טווח האפשרויות שיחשבו ל". בצעת נכון"–הנבדק יקבל מידע איכותי

Summary KR :למשל במשימות . )מתן משוב בסיום כל החזרות(פשוטות

Trial-delay : לתת את המשוב בדילוג של חזרה אחת או יותר( . הימיפליגבמשימות מורכות כמו הליכה אצל )

תדירות מתן(KR) :כ נותנים יותר "בדKR בתחילת האימון. ובתדירות הולכת ופוחתת כאשר האימון מתקדם

איכותי + שילוב של משוב כמותי+Bandwidth – הינו הכי יעיל

Knowledge of results (KR)

KR (KRחשוב לא למלא את משך הזמן עד לקבלת ה •delay )בפעולה נוספת .

פנימי FBבעזרת KR-עדיף שהמתרגל עצמו יפנים את ה•.על ידי הפיזיותרפיסט FBמאשר מתן חוזר של

מומלץ לא לתת משוב מפורט מדי כי זה עלול לבלבל •המטופל

Knowledge of performance (KP)

.(המשימה של פנימיים מאפיינים) עצמה לתנועה מתייחס – .אליו מודע לגמרי לא שהאדם בתנועה להיבט כ"בד

.EMG מוטורית יחידה פעילות ,דם לחץ :לדוגמא–

.מכשור או מילולימידע–

Knowledge of performance (KP)

:דוגמאות• במהלך ספציפיים למרכיבים התייחסות שתהייה חשוב) וידאו–

(המשוב מתן

טימפורליים-מדדים ספטו Kinematicמשוב קינימטי –

.מראה את הכוחות שמייצרים השרירים: משוב קינטי–

–Biofeedback: משוב לגבי פרמטרים לא מודעים ולהפוךכך האדם לומד לשלוט בפרמטרים . אותם למודעים

.EMG, לחץ דם–לדוגמא .אלו

נקודות חשובות בתוכנית הטיפול בהתייחס :ללמידה מוטורית

קביעת מטרה ספציפית•

.אימון ומשוב/ שיטת לימוד•

בחירת משתנה רלוונטי המשקף את השליטה בלמידה •

.המוטורית של המיומנות הנלמדת

.לצייר עקומות למידה, בדיקה תקופתית•

.....נפילות, טעויות' למשל מס: לבנות גיליון נתונים•

cerebellumצריבלום

. הלמידה מתבצעת בין הגרעינים לקורטקס•

.הזיכרון נמצא בקורטקס•

תזמון ותיאום , קצב,משך)הצריבלום לומד התפיסה של הזמן •.בין תנועות

תפקיד הצירבום בתנועות , בציריבלום נלמד תנועות פשוטות•.קואורדינציה ותפיסת הזמן< =סידוריות

טיפול לאחר פגיעה בצרבילום

דינאמית )תרגילים לשיפור שיווי משקל ושליטה יציבתית •תמיכה חיצונית , עידוד תנועה והפחתת קיבועים, (וסטטית

....בזמן טיפול

תרגילים לשיפור קואורדינציה ותרגילים עם תמיכות •למשל הליכון אמות או )להפחתת דרגות החופש

כדור )שימוש במשקל , ....(סדים,משענות בישיבה/תמיכות(.כוח נותן מידע פרופריוספטיבי

, קרח, אפרוקסימציות, נשיאות משקל: טיפול בהיפוטוניה•...תרגילי חיזוק במנחים פונקציונליים

-ובעקרונות תרגול לפגיעה בצרבלום Ataxia

.מתן גירויים תחושתיים שונים•

מתן תמיכות חיצוניות להקל על דרגות •

.החופש ולאפשר יציבות

.תרגילים לשיפור קואורדינציה•

תרגילים לשיפור שיווי משקל דינאמי •

וסטטי

, לתרגל התנועות במהירויות שונות•

.....אמפליטודות שונות

אטקסיה סנסורית

. ) פגיעה במערכת התחושה פריפרית או מרכזית• dorsal-פגיעה פרופריוספטיבית ב, בנוירופתיה פריפירית

columnsפגיעה בקורטקס סנסורי באונה פריטאלית)

•Romberg test : יהיה הבדל משמעותי בין עיניים )חיובי(.פקוחות לסגורות

.פגיעה בתחושת מצב•

רפלקסים ירודים בפגיעה פריפרית•

בעזרת מידע ( צריבלום לא נפגע)יש יכולת לבצע תיקון •. ובעיניים עצומות אין מידע זה, ממערכת הראיה

למידה ובקרה לאחר אירוע מוחי

להבדיל מלמידה של בריאים יש להתגבר על CVAב •. ליקויי תנועה בסיסיים

בעקבות הפגיעה עלולים להיפגע אזורים המשתתפים •בלמידה ובקרה מוטורית

.למידת תנועה היא ראשונית לעומת החזרת מיומנות•

בעת למידה (Explicit information)נמצא כי הנחיות •פרוסדורלית עזרו לבריאים אך הפריעו ללמידה לאחר

.או פרקינסון MCAאירוע מוחי ב

MOTOR CONTROL

Postural - Motor controlשליטה ובקרה מוטורית

Motor control שליטה ובקרה מוטורית

ותנועה (posture)היכולת לשמור ולשנות יציבה •(locomotion /movement )בזכות תהליכים נוירולוגיים ,

.פיזיים והתנהגותיים

Environmental and Task–תלויה במשימה ובסביבה •Dependent

.מהווה חלק בלתי נפרד מההתפתחות המוטורית•

התחושה משחקת תפקיד חשוב בהתפתחות השליטה •.בתנועה

המשוב הסנסורי חשוב לקואורדינציה ולתנועה חלקה –. יותר

הלקות בשלטיה המוטורית מתבטאת ברצף ותזמון •.לקויים

:שלבים של שליטה ובקרה מוטורית

• mobility התחלת תנועות : תנועהרנדומאליות המתבססות / אקראיות

.כ על רפלקסים"בד

•Stability שמירה על היציבה : יציבות.בנשיאת משקל וכנגד כוח הכובד

• Controlled mobility שליטה.תנועה בזמן יציבה: בתנועה

•Skill מעבר ממנח יציבתי : מיומנות.אחד לשני

:מושגים בשליטה מוטורית

•Postural control : שמירה על היחס בין(mobility)לניידות stability ))יציבות

•Limits of stability- גבולות היציבות :צריכים , הינם הגבולות של בסיס התמיכה

לשמור את מרכז הכובד בבסיס התמיכה על .מנת לשמור על שיווי משקל

•Cone of stability קונוס היציבות :הגבולות של היציבות בעמידה הם בצורת

קונוס כשהגבולות רחבים יותר לכיוון הראש וצרים בכף הרגל

שליטה במנח הגוף במרחב למטרת שיווי

)orientation )משקל והתמצאות

:מושגים בשליטה מוטורית

•Predictive central set : המוכנות לתמוך ביציבה ובתנועה.anticipatoryשיכולה להיות מקדימה

•Degrees of freedom כל אפשריות שילובי התנועה : דרגות חופש. הנמצאות בפרט

:הגדרות•

–Center of gravity (COG) שבה עובר ' נק)מרכז הכובד(.הווקטור של כל משקל הגוף

–Base of support (BOS) האזור שיש בו מגע : בסיס התמיכה.בין הגוף למשטח התמיכה

–Center of pressure (COP) :המיקום של , מרכז הלחץשווה בערכו אך מנוגד בכיוון ) GRF -החלק הוורטקאלי של ה

(לממוצע הכוחות המופעלים על בלטת הכוח

hierarchic theory of motor control התיאוריה ההיררכית

.קיימת היררכיה ברפלקסים•

כוללת רפלקסים בחוט השדרה שהם הפרימיטיביים •

ביותר

בגובה גזע המוח tonic reflexרפלקסים טוניים •

.ומפיקים את הטונוס השרירי והיציבה

•Postural responses :מה-midbrain לקורטקס

righting, equilibrium, protective reaction: כוללים

System models of motor control

המודלים המערכתיים טוענים שיש צורך בשילוב כל מערכות •

הגוף כדי להפיק שליטה מוטורית

הוא מופק ;חשוב מאוד לשליטה בתנועה feedback -משוב•

.ממידע סנסורי מהסביבה החיצונית

לקות בתנועה יכולה להיות בגלל תפקוד לקוי של אחת •

.המערכות

הזדקנות או , גדילה -המערכות משתנות במהלך ההתפתחות•

מחלה או שינויים בסביבה

System models of motor control

מערכות התחושה•

המערכת מזהה האם . מערכת ייצוג תדמית הגוף•

.האדם נמצא במצב יציב או לא

. מערכת תמיכה והנעה של הגוףמערכת שריר שלד •

.התאמה למצבים משתנים -מערכת אדפטציה•

. anticipatoryמערכת אנטיסיפטורית •

: מערכות קוגנטיביות•

מוטורית-אינטגרציה סנסו–

תפיסה, קשב, למידה–

System models of motor control

זיהוי תנועה , מעריכה מצב אנכי של הגוף והסביבה -מערכת הראייה•.ניתן לשמור על שיווי המשקל גם בלעדיה, בסביבה

מספקת מידע על )רגישה למיקום ותנועת -מערכת ווסטיבולרית•קיבוע . הראש בחלל ביחס לכוחות המופעלים על הגוף( תאוצה זוויתית

( VOR)מבט

:סנסורית מספקת מידע על -מערכת סומטו•

.מצב הגוף או קו הכובד ביחס לבסיס התמיכה–

היחסים ההדדיים בין הסגמנטים של הגוף במצבים סטטיים –. ודינאמיים

.זוהי בדרך כלל המערכת הדומיננטית בשמירת שיווי משקל–

Weight of sensory information:המשקל לכל מערכת משתנה לפי המטלה והסביבה

משטח לא יציב משטח יציב מערכת

10% 70% סינסורית-סומטו

60% 20% וויסטיבולרית

30% 10% ראיה

Close loop – control systemלולאה סגורה

•Close loop לולאה סגורה חשובה במצבים שונים במיוחד אלה הדורשיםלזמן ממושך" control itself -שליטה עצמית"מערכת

•Feedback : input פקודה לבצע תנועה

Feedback

עיבוד אינפורמציה במוח

;הגוף השונות' מע

,ראיה

פרופריוספטיבית

שמיעה

Output

Reference mechanism

Executive level

Effector level

environment

Feed forward

.מכין המערכת לפקודות מוטוריות שאמורות לקרות•

.מכין המערכת לקבלת משוב מיוחד•

מערב העברת מידע לאזור אחר במערכת על מנת להכין אותו למידע •.סנסורי שאמור להגיע או לפקודה מוטורית שאמורה לקראות

•FF כ "משחק תפקיד חשוב באיתור טעויות ותיקונם זה קורה בד.של הטעות anticipationבאנטיסיפציה

Open –loop processes לולאה פתוחה

ומבוצעות ללא קשר להשפעתם על , ההוראות נבנות מראש•(.feedback–הם לא רגישים למשוב )הסביבה

.הפעולה מתבצעת ללא תיקון חוזר אחרי הביצוע•

input

instruction

output

Executive : ל מסוים בזמן הוראות לשלוח מתוכנן-

מעביר ההוראות החוצה ומתקן אותם אם יש צורך : Effector

Response strategy to perturbation אסטרטגיות התגובה להפרעה:

•Reactive (compensatory)

•Predictive (anticipatory)

•Combination

אסטרטגיות לשמירה על שיווי משקל

.לפני התחלת התנועה•

סינרגיות )הרוב מבוססות על פעילות של קבוצות שרירים •ויש חשיבות רבה לתזמון של עבודות השרירים ( שריריות

.ביחד

Nashner's model of postural control

:בעמידה על משטח יציב

Ankle strategy : תנועהבקרסול הינה ההגנה הראשונית

.יציבתיתבקרה /בשליטה

כשתזוזת מרכז הכובדקטנה המטרה להחזיר קוו

.הכובד לבסיס התמיכה

ישנה תזוזה סיבובית של Center of) מרכז הכובד

gravity-COG ) מסביבלקרסול

GastrocnemiusHamstring,

Trunk extensors

Tibialis ant, Quad

Abdominalis

Nashner's model of postural control

•Hip strategy :אם אסטרטגית הקרסול לא מספיקה –

גדולה COGהתזוזה של –

אם יש מגבלה בקרסול–

אם עומדים על משטח לא יציב שלא מאפשרת שימוש –באסטרטגית הקרסול

מהירה ובגבולות היציבות (perturbation)כשההפרעה –.הפעלה של שרירי הירך< =

תגרום backward swayתזוזה אחורית של מרכז הכובד •Abdominal, Quad-לכיווץ שרירים ה

תגרום לכיווץ שרירי forward swayתזוזהקדמית•Hamstring, Paraspinal

Nashner's model of postural control

הגדלת : Stepping strategy/ protective extensionאסטרטגית הצעד

בסיס התמיכה

משתמשים בה כשהתזוזה מאוד גדולה והמטרה להחזיר את השליטה •

.היציבתית

.הושטת היד או הרגל•

.שינוי בסיס התמיכה•

אסטרטגית השמירה על שליטה יציבתית במישור הפרונטאלי

אך כאשר הבסיס . הנעת האגן בעזרת אסטרטגית הירך והגו•.צר מודגשת גם תנועת הקרסוליים

הפעולת השרירים הפרוקסימליים מקדימה את •.הדיסטאליים

: אסטרטגיות לשמירה על שיווי משקל בישיבה

:במישור פרונטאלי•

הארכת הגוו בצד אחד –ברגל addיחד עם .ובזרוע

abdקיצור גוו יחד עם –.ברגל ובזרוע

:במישור סגטאלי•

.כיפוף גוו–

יישור גוו–

,GAS, HAMהפעלת Paraspinalis לפני ה-Ant.deltoid בהרמת הכתף

.לכיפוף

Predictive (anticipatory)

•Anticipatory postural control-APA (feedforward) :

כנראה מאורגנות המקדימות ביצוע תנועה מסוימתהסתגלותפעולות:בגזע המוח והסרבלום למשל

: APAדוגמאות ל

swing-העברת משקל לרגל השנייה לפני ביצוע הצעד לפני שלב ה•

והפעלה soleusלפני העליה על האצבעות יש אינהיביציה של •. על מנת שתהייה העברת מרכז המסה לאצבעות tibialis antשל

שווי משקל דינאמי בעמידהאצל בריאים

.יש יכולת לשמור על מנח יציבתי ללא מאמץ שרירי מוגזם•

.יכולת להניע את מרכז הכובד בתוך הבסיס באופן סימטרי•

.סיבולת שרירים לטווח הארוך•

.יכולת אדפטציה למה שקורה בסביבה•

.פעילות אנטיספטורית תקינה•

ישנה שמירה על סימטריות של יחסי האגן הגו והראש בזמן ביצוע •.מגוון תנועות

שווי משקל דינאמי בעמידה אצל חולים לאחר אירוע מוחי

.בסיס תמיכה רחב מידי•

.קושי בנשיאת והעברת משקל על הרגל הפגועה•

.תנועת מרכז הכובד אסימטרית•

.חוסר שימוש באסטרטגית הקרסול במישור הסגיטאלי•

מאוחרות ,תגובות השרירים לשינוי בסיס התמיכה אטיות•. לקוי protective extension)וחלשות בצד הפגוע

שווי משקל דינאמי בעמידה אצל חולים לאחר :אירוע מוחי המשך

הגבלת תנועתיות האגן בזמן ביצוע מטלות שווי משקל •

.במישור הפרונטלי

חוסר יכולת לשמור על שיווי משקל כתגובה •

.הפרעה חיצונית בעיקר בצד הפגוע/לפרטובציה

.תגובות אנטיספטוריות מאוחרות בצד הפגוע•

לשם ייצוב הגוף( אסטרטגית הצעד)פסיעה מוקדמת •

שווי משקל דינאמי בעמידה אצל חולים :לאחר אירוע מוחי המשך

.תגובות קומפנסטוריות בצד החזק•

החולה מתקשה להעביר משקל משתי הרגליים לרגל אחת גם •לצד הבריא

הספונטאני sway-עליה ב•

משתמשים יותר במידע ממערכת הראיה עקב הפגיעה •.התחושתית

.) יש צורך בקשב וריכוז למשימת השמירה על שיווי משקל•( dual-taskיכול להיות קושי בביצוע

:השלכות קליניות

החולה ישתמש בקיבועים ויפחית תנועת מרכז הכובד שלו על •.מנת לשמור על היציבות

שימוש יתר ותנועות קומפנסטוריות בצד החזק •

בישיבה לאחר אירוע מוחישיווי משקל

נשיאת המשקל , אסימטריה בנשיאת המשקל•מופחתת על הצד הפגוע

.קיצור של הצד הפגוע וקושי בהארכתו•

. PPT( posterior pelvic tilt)-האגן ב•

קושי בשמירה על שיווי משקל בעת הטיית הגוו •(למשל הושטה)

בדיקת השליטה היציבתית

?(עמידה/ישיבה)האם המטופל מסוגל לשמור על מנח יציבתי •

?רחב/ האם בסיס התמיכה תקין •

?האם נשאית המשקל סימטרית על הצד הבריא והפגוע •

? האם קיימת העברת משקל באסטרטגיות נכונות •

?האם מבצע את המשימות בצורה סימטרית בשני הצדדים•

?האם היא חרגה מהנורמה, תאר את אסטרטגית הביצוע•

:בדיקת שיווי משקל בישיבה ועמידה

שווי משקל סטטי •

שיווי משקל דינאמי•

:המשך בדיקות

•Dynamic gait index –DGI

•Timed get up and go (TUG) TEST

•Functional reach

•Berg balance test- BBT

•Sensory organization test

•Four square step test- FSST

•Tandem stance

Computerized Dynamic PosturographySensory Organization Test

:אפשר לבצע מניפולציות תחושתיות שונות•

Daynamic Gait Index-DGI

פותח להערכת הסיכון לנפילות אצל קשישים המתגוררים •

.בקהילה

נמצא בשימוש כמנבא סיכון לנפילות אצל מבוגרים וצעירים •

(.בקליניקה ובמחקר) וויסטבולרייםעם ליקויים

. מטלות של הליכה בדרגות קושי שונות 8המבחן בודק •

ומשמש ככלי להערכת יכולת ההליכה הדינאמית אצל חולים

עם בעיות נוירולוגיות ואורטופדיות והסובלים מפחד מנפילה

:ציוד נדרש•

.מדרגות, קונוסים, קופסת נעליים, מטר 7מסלול הליכה של •

:משך המבחן•

.דקות 5-15בין •

:מהלך המבחן•

:בסולם אורדינלי 0-3כל מבחן מקבל ציון בין •

ליקוי חמור–0•

ליקוי בינוני–1•

ליקוי קל–2•

תקין–3•

.נקודות 24ניקוד מירבי •

נקודות ומטה נמצא כקשור לסיכון מוגבר 18ציון של •.לנפילות בקרב קשישים בקהילה

:מטלות של הליכה בדרגות קושי שונות 8

.מזדרוןלאורך " בקצב רגיל"הליכה 1.

.הליכה המשלבת שינוי מהירות2.

.רוטציה -הליכה תוך כדי תנועות ראש3.

flex-ext))יישור /כיפוף–הליכה תוך כדי תנועות ראש 4.

ביצוע סיבוב ועצירה תוך בזמן הליכה 5.

מעבר מעל מכשול בעת הליכה 6.

מעבר בין מכשולים7.

עליה וירידת מדרגות8.

24ציון מקסימאלי •

19> סיכון גבוה לנפילה •

Berg Balance Scale (B.B.S.)

משימות סטטיות ודינאמיות לשמירת שיווי 14המבחן כולל •

.משקל

בהתאם לאיכות -נקודות 4עד 0כל משימה מקבלת ציון של •

.המשימה וזמן הביצוע

.נקודות 56ציון מירבי •

בטופס המבחן קיימות הוראות לבצוע כל משימה בנפרד •

.והציון לכל משימה

.נלקח בחשבון הביצוע הנמוך לכל משימה, בציון •

ברוב המשימות הנבדק מתבקש לשמור על תנוחה מסויימת •

עומד בדרישת יש להוריד בציון אם הנבדק לא. לאורך זמן

או אם הנבדק נוגע בתמיכה , הזמן או המרחק המתבקש

.חיצונית או נעזר בבודק

. 13( הרמת חפץ מהקרקע. )9, (הושטת יד. )8במשימות •

על הנבדק מחליט( עמידה על רגל אחת. ) -14ו ( טנדם)

.יד/רגל

כסא , מ"ס 5,12,25סרגל עם סימון של : ציוד•מדרגה או שרפרף בגובה של , בגובה סביר, סטנדרטי.ממוצעתמדרגה

נקודות 56: ציון מקסימאלי•

Four Square Step Test- FSST

:הנחיות•

המבחן כולל ביצוע צעדים מהירים קדימה אחורה ולשני •.הצדדים

:ציוד•

. מ"ס 2.5בגובה ( ציור)מקלות הליכה מסודרים בצורת צלב 4•.נעליים נוחות

. ╊1 2

34

:אופן הביצוע•

.מ"ס 2.5מסודרים בצלב בגובה ( מ"ס 90) מקלות 4–

–1-2-3-4-1-4-1

המדידה מתחילה כשהרגל הראשונה נוגעת בריצפה של –

1ומסתיימת כשהרגל האחרונה חוזרת לריבוע , 2ריבוע

: התוצאה הממוצעת היא, 74גיל ממוצע : נורמות•.שניות 8.7

:הוראות

נסה לסיים את כל הרצף במהירות האפשרית ולא לגעת עם .1.כפות הרגליים במקלות

.שתי כפות הרגליים חייבות לדרוך בכל ריבוע. 2

אם אפשרי נסה לבצע את הפעולה כשפניך פונות לפנים כל . 3.הזמן

.ניתן לבצע חזרה אחת לפני תחילת המדידה. 4

מודדים שתי חזרות של הביצוע והתוצאה הטובה מבין . 5השתיים נלקחת בחשבון

Functional Reach

.סרט מידה קבוע על קיר: ארגון הסביבה•

הנבדק עומד ליד קיר כשצדו החזק קרוב אל : עמדת מוצא• 90 -כף ידו מאוגרפת והזרוע מורמת לפנים ב, גבו ישר, הקיר.מעלות

של כתף היד הנבדקת יהיה acromionיש להקפיד שה•-. על סרט המדידה 0 -בנקודת ה

י להושיט את היד כמה שיותר /נסה: הוראה שיש לתת לנבדק•.בלי לעשות צעד עם הרגליים ובלי לגעת בקיר, רחוק לפנים

על סרט rd MP 3ההפרש בין מיקום ה :ביצוע המדידה•-לבין מיקומו על סרט המדידה , המדידה בעמדת המוצא

.בהושטת היד לפנים

:Functional Reach - נורמות למבחן

גברים גיל נשים

42.4±4.8 37.1±5.6 20-40

37.8±5.6 35.1±5.6 41-69

33.5±4.1 26.7±8.9 70-87

Timed “Up and Go” (TUG) Test

לך במהירות , קום, עם מתן ההוראה לקום: הנחיה לנבדק•.הסתובב וחזור לשבת,(מטרים 3במרחק )הנוחה לך עד הקו

.עמדת המוצא של הנבדק היא כאשר הגב שעון על המשענת•

Timed “Up and Go” (TUG) Test

בהינתקות : לדוגמא)הפעל את שעון העצר עם תחילת הקימה •עצור את השעון עם חזרת הנבדק לישיבת ( הגב מהמשענת

.המוצא

הציון יינתן על סמך המדידה . הביצוע הראשון יחשב כאימון•.השניה

נורמה

תקין -' שנ 0-14

עזרה חלקית -'שנ 15-20

זקוק לעזרה מלאה -'שנ 20-30

TUG Interpretation

• < 10 seconds = normal

• < 20 seconds = good mobility, can go out alone, mobile without a gait aid.

• < 30 seconds = problems, cannot go outside alone, requires a gait aid.

• A score of more than or equal to fourteen seconds has been shown to indicate high risk of falls

10 Meter Walk Test

נותן מידע לגבי מהירות הליכה ומספר הצעדים בדקה •cadence

כסא מונח שני . י שני קוים"מטרים מסומן ע 10מסלול של •.מטרים אחרי קו סוף המסלול

:עמדת מוצא•

.נבדק עומד שני מטרים לפני תחילת המסלול•

:ההוראה שיש לתת לנבדק•

עד , בלי להאט או לעצור, לך ישר קדימה במהירות הנוחה לך•.לכסא שבקצה המסלול

סיווג הליכה לפי מהירות ההליכה•

•0.16-0.25 m/sec : הליכה מוגבלת במסגרת הבית

•0.26-0.42 m/sec : הליכה ללא הגבלה בבית

•0.43-0.79 m/sec : הליכה מוגבלת בקהילה

•0.8-1.2 m/sec : איטית, הליכה לא מוגבלת בקהילה

Six minute walk.

מבדק לסיבולת בהליכה וניידות•

דקות 6נבדק מרחק ההליכה במשך •

עקרונות טיפול

תרגול מטלות שווי משקל במרחב בדרגות קושי עולות •:מבחינת

.תרגול במנחים שונים–

.גודל בסיס התמיכה–

.לא יציב/ שינוי בסיס התמיכה יציב–

למשל נטרול ראיה או תחושה )נטרול תחושות שונות –...(פרופריוספטיבית

.שינוי בדרגות החופש ומידת התמיכה–

תמיכה והתנגדות בהתאם לצורך ולמטרת , משוב, מתן הדרכה•.התרגול

.'תחושה וכו, טונוס, כוח, טווח תנועה: תרגול ספציפי לשיפור•

:אמצעי טיפול בשיווי משקל סטטי

force feedbackי "תרגול העברת משקל ע•

.הגבהה של הרגל הבריאה והעברת משקל על הרגל הפגועה•

.שימוש במקל•

.שימוש בסדים•

:טיפול בשיווי משקל דינאמי

מעבר מישיבה , תרגילים בישיבה ללא תמיכה)תרגילים פונקציונאליים •...בעמידה תרגול תוך כדי ביצוע צעד לפנים או לאחורה, לעמידה

תרגילי חיזוק•

force feedbackתרגול •

תרגילים עם הפרעה חיצונית•

dual)שילוב יותר ממשימה אחת בתרגול או שילוב משימות קוגנטיביות •task.)

בסיס , עמידה<=ישיבה)התרגול צריך להיות הדרגתי מהקל לקשה•...צר<=רחב

:אביזרי עזר

קשירת תחבושות בכפות הרגליים על מנת למנוע •.dorsi-plantar flexנטיות יתר ל

, סדים לשמירת ושפור טווח ולתמיכה( סד פיני)סדים •. עוזר למנוע התפתחות מהירה של קונטרקטורות

.הליכונים•

לשמור על מנח נכון של המטופל ועל )כסאות גלגלים •(.התאמת גובה האביזר לאדם