Желудочно-кишечные кровотечения как проблема...

Санкт-Петербургская Государственная Педиатрическая Санкт-Петербургская Государственная Педиатрическая Медицинская академияМедицинская академия

кафедра Общей хирургии с курсом эндоскопиикафедра Общей хирургии с курсом эндоскопии

М.П. КоролёвМ.П. Королёв

Желудочно-кишечные Желудочно-кишечные кровотечения как проблема кровотечения как проблема

хирургии!хирургии!

( терапии?! )( терапии?! )2012г2012г..

«Хирургическое сознание«Хирургическое сознаниене может мириться с тем,не может мириться с тем,

что больные гибнут на наших глазахчто больные гибнут на наших глазахот не остановленного кровотечения»от не остановленного кровотечения»

С.С. Юдин С.С. Юдин

1. Язвенная болезнь: 38,2%1. Язвенная болезнь: 38,2% двенадцатиперстной кишки 22,7% двенадцатиперстной кишки 22,7% язва желудка 13,8% язва желудка 13,8% язва гастроэнтероанастомоза 1,7% язва гастроэнтероанастомоза 1,7%2.С-м Меллори Вейсса 17%2.С-м Меллори Вейсса 17%

3.Эрозивный эзофагогастродуоденит 16,4%3.Эрозивный эзофагогастродуоденит 16,4%4. Острые гастродуоденальные язвы 4,1% 4. Острые гастродуоденальные язвы 4,1%

5. Рак 5,4% 5. Рак 5,4% 6. Варикозное расширение вен пищевода 4,6 %6. Варикозное расширение вен пищевода 4,6 %7. Прочие 14,3%7. Прочие 14,3%

Всего: 3938 случаев ( за 10 лет )Всего: 3938 случаев ( за 10 лет )

Наиболее частые причины ЖККНаиболее частые причины ЖКК

В России язвенной болезнью страдает примерноВ России язвенной болезнью страдает примерно1,7-5% населения1,7-5% населения

(Майстренко Н.А. с соавт., 2003; Лобанков В.М., 2005; Афендулов (Майстренко Н.А. с соавт., 2003; Лобанков В.М., 2005; Афендулов С.А. с соавт., 2006)С.А. с соавт., 2006)

В структуре её осложненных форм В структуре её осложненных форм желудочно-кишечные кровотечения составляют желудочно-кишечные кровотечения составляют

42-67,5%42-67,5%(Поташов Л.В., 1998; Панцырев Ю.М. с соавт., 2003; Подшивалов (Поташов Л.В., 1998; Панцырев Ю.М. с соавт., 2003; Подшивалов В.Ю., 2006; В.Ю., 2006; DepoloDepolo AA. . etet alal., 2001; ., 2001; ArltArlt GG..DD., ., LeyhLeyh MM., 2001; ., 2001; PalmerPalmer

KK..RR., 2002; ., 2002; Ell C et alEll C et al. 1995). 1995)

При этом число больных с язвенным При этом число больных с язвенным

кровотечением постоянно увеличивается и кровотечением постоянно увеличивается и составляет 90-103 на 100.000 взрослого составляет 90-103 на 100.000 взрослого

населения в годнаселения в год(Борисов А.Е., с соавт., 2002; Панцырев Ю.М., с соавт., (Борисов А.Е., с соавт., 2002; Панцырев Ю.М., с соавт.,

2003)2003)

50–150 случаев на 100.000 взрослых людей в год50–150 случаев на 100.000 взрослых людей в год((Longstreth GFLongstreth GF., ., et alet al.1995, .1995, Longstreth GFLongstreth GF. 1995). 1995)

Больница Всего больных Оперированных

Всего Летальность Всего Летальность

НИИ СП 151 0,66 47 1 (2.13)СПГМУ 66 1.52 6 -

Больница №1 74 2.70 22 1 (4.55)Больница №3 94 7.45 49 5 (10.2)Больница №4 76 1.32 13 1 (7,69)Больница №9 22 4.55 2 -

Больница №15 77 3.9 6 1 (16.67)

Больница №16 92 3.26 55 -Больница №17 157 7.01 5 2 (40)Больница №20 20 10 5 -Больница №26 153 6.54 42 8

(19.05)

Результаты лечения кровоточащих язв в ЛПУ

Международные клинические Международные клинические рекомендации по ведению рекомендации по ведению

пациентов с неварикозными пациентов с неварикозными кровотечениями из верхних отделов кровотечениями из верхних отделов

желудочно-кишечного трактажелудочно-кишечного тракта

Краткие рекомендации Консенсуса по ведению Краткие рекомендации Консенсуса по ведению пациентов с неварикозными кровотечениямипациентов с неварикозными кровотечениями

из верхних отделов желудочно-кишечного из верхних отделов желудочно-кишечного трактатракта

Раздел А: Реанимация, оценка риска и введение пациентов до Раздел А: Реанимация, оценка риска и введение пациентов до проведения эндоскопиипроведения эндоскопии

Немедленно оценить состояние пациента и приступить к Немедленно оценить состояние пациента и приступить к надлежащим реанимационным мероприятиямнадлежащим реанимационным мероприятиямДля раннего выделения групп с низкой/высокой степенью риска Для раннего выделения групп с низкой/высокой степенью риска повторных кровотечений и летальности рекомендовано повторных кровотечений и летальности рекомендовано использовать прогностические шкалыиспользовать прогностические шкалыРассмотреть целесообразность назогастрального зондирования, Рассмотреть целесообразность назогастрального зондирования, поскольку полученные с его помощью данные могут иметь поскольку полученные с его помощью данные могут иметь прогностическую ценностьпрогностическую ценностьПациентам с содержанием гемоглобина ниже 70 г/л следует Пациентам с содержанием гемоглобина ниже 70 г/л следует провести переливание кровипровести переливание кровиПациентам, которым проводится лечение антикоагулянтами, Пациентам, которым проводится лечение антикоагулянтами, рекомендована коррекция коагулопатии, однако это не должно рекомендована коррекция коагулопатии, однако это не должно приводить к отсрочиванию эндоскопического исследованияприводить к отсрочиванию эндоскопического исследования



Раздел А: Реанимация, оценка риска и введение пациентов до Раздел А: Реанимация, оценка риска и введение пациентов до проведения эндоскопиипроведения эндоскопии

Перед проведением эндоскопического исследования не следует в Перед проведением эндоскопического исследования не следует в плановом порядке назначать препараты, стимулирующие плановом порядке назначать препараты, стимулирующие перистальтику, с целью повышения прогностической ценностиперистальтику, с целью повышения прогностической ценностиПациенты с острым язвенным кровотечением и низким риском Пациенты с острым язвенным кровотечением и низким риском повторного кровотечения, согласно заключению, сделанному на повторного кровотечения, согласно заключению, сделанному на основании клинических и эндоскопических критериев, могут быть основании клинических и эндоскопических критериев, могут быть выписаны сразу после эндоскопического исследованиявыписаны сразу после эндоскопического исследованияМожет быть целесообразным доэндоскопическое лечение ИПН с Может быть целесообразным доэндоскопическое лечение ИПН с целью уменьшения эндоскопического повреждения и снижения целью уменьшения эндоскопического повреждения и снижения потребности в эндоскопическом вмешательстве, однако такое потребности в эндоскопическом вмешательстве, однако такое лечение не должно задерживать проведение эндоскопиилечение не должно задерживать проведение эндоскопии



Раздел В: Эндоскопическое лечениеРаздел В: Эндоскопическое лечениеСоздание в лечебном учреждении протоколов для Создание в лечебном учреждении протоколов для мультидисциплинарного ведения пациентов. Протоколы должны включать мультидисциплинарного ведения пациентов. Протоколы должны включать доступность эндоскописта, обученного проведению эндоскопического доступность эндоскописта, обученного проведению эндоскопического гемостазагемостазаНаличие медицинского персонала с надлежащей квалификацией, который Наличие медицинского персонала с надлежащей квалификацией, который мог бы в срочном порядке ассистировать при проведении эндоскопиимог бы в срочном порядке ассистировать при проведении эндоскопииБольшинству пациентов с острыми кровотечениями из верхних отделов Большинству пациентов с острыми кровотечениями из верхних отделов желудочно-кишечного тракта рекомендовано раннее проведение желудочно-кишечного тракта рекомендовано раннее проведение эндоскопии (в течение 24 чесов)эндоскопии (в течение 24 чесов)Больным с низким риском (с чистым дном язвы или невыступающим Больным с низким риском (с чистым дном язвы или невыступающим окрашенным пятном в ложе язвы) проведение эндоскопического окрашенным пятном в ложе язвы) проведение эндоскопического гомеостаза не показаногомеостаза не показаноПри обнаружении кровяного сгустка на дне язвы следует попытаться При обнаружении кровяного сгустка на дне язвы следует попытаться удалить его с помощью прицельного орошения с соответствующей удалить его с помощью прицельного орошения с соответствующей обработкой поврежденияобработкой поврежденияПри повторном кровотечении в большинстве случаев рекомендована При повторном кровотечении в большинстве случаев рекомендована вторая попытка эндоскопического гемостазавторая попытка эндоскопического гемостаза



Раздел В: Эндоскопическое лечениеРаздел В: Эндоскопическое лечениеМнения по поводу роли эндоскопической терапии при наличии язвы с Мнения по поводу роли эндоскопической терапии при наличии язвы с фиксированным кровяным сгустком противоречивы. Эндоскопическая фиксированным кровяным сгустком противоречивы. Эндоскопическая терапия может применяться, хотя может оказаться достаточной и терапия может применяться, хотя может оказаться достаточной и интенсивная монотерапия ИПНинтенсивная монотерапия ИПННаличие признаков высокого риска (активное кровотечение или Наличие признаков высокого риска (активное кровотечение или видимый сосуд на дне язвы) является показанием для эндоскопического видимый сосуд на дне язвы) является показанием для эндоскопического гемостазагемостазаИнъекция эпинефрина в качестве монотерапии недостаточно Инъекция эпинефрина в качестве монотерапии недостаточно эффективна, и должна применяться в комбинации с другими методамиэффективна, и должна применяться в комбинации с другими методамиНи один из методов эндоскопической термокоагуляции не имеет Ни один из методов эндоскопической термокоагуляции не имеет преимуществ над другимипреимуществ над другимиВ лечении пациентов с поражениями высокого риска должны В лечении пациентов с поражениями высокого риска должны применяться клипирование, термокоагуляция или инъекции применяться клипирование, термокоагуляция или инъекции склерозантов, в форме монотерапии или совместно с инъекцией склерозантов, в форме монотерапии или совместно с инъекцией эпинефринаэпинефринаВ плановом порядке проведение повторного эндоскопического В плановом порядке проведение повторного эндоскопического исследования не рекомендованоисследования не рекомендовано



Раздел С: ФармакотерапияРаздел С: Фармакотерапия

В лечении пациентов с острыми язвенными кровотечениями В лечении пациентов с острыми язвенными кровотечениями применение антагонистов Н2-гистаминовых рецепторов не применение антагонистов Н2-гистаминовых рецепторов не рекомендованорекомендованоВ лечении пациентов с острыми язвенными кровотечениями В лечении пациентов с острыми язвенными кровотечениями применение соматостатина и октреотида в плановом порядке не применение соматостатина и октреотида в плановом порядке не рекомендованорекомендованоПри наличии признаков высокого риска после успешного При наличии признаков высокого риска после успешного эндоскопического гемостаза рекомендуется назначить внутривенный эндоскопического гемостаза рекомендуется назначить внутривенный болюс с последующей непрерывной инфузией ИПН с целью снижения болюс с последующей непрерывной инфузией ИПН с целью снижения риска повторного кровотечения и летальностириска повторного кровотечения и летальностиПри выписке пациентам следует рекомендовать лечение При выписке пациентам следует рекомендовать лечение ежедневными разовыми дозами орального ИПН, продолжительность ежедневными разовыми дозами орального ИПН, продолжительность такого лечения зависит от этиологии заболеваниятакого лечения зависит от этиологии заболевания



Раздел Раздел DD: Неэндоскопические и нефармакологические : Неэндоскопические и нефармакологические подходы к ведению пациентов в условиях стационараподходы к ведению пациентов в условиях стационара

Пациентам с низким риском разрешается принимать пищу уже через 24 Пациентам с низким риском разрешается принимать пищу уже через 24 часа после эндоскопического лечениячаса после эндоскопического леченияБольшинство больных с признаками высокого риска должны оставаться в Большинство больных с признаками высокого риска должны оставаться в стационаре в течение, по крайней мере, 72 часов после проведения стационаре в течение, по крайней мере, 72 часов после проведения эндоскопического гемостазаэндоскопического гемостазаПри неудаче эндоскопического лечения необходима консультация При неудаче эндоскопического лечения необходима консультация хирургахирургаПри неудаче эндоскопического лечения в качестве альтернативы к При неудаче эндоскопического лечения в качестве альтернативы к хирургическому вмешательству следует рассмотреть целесообразность хирургическому вмешательству следует рассмотреть целесообразность чрескожной эмболизации кровеносных сосудов, при наличии такой чрескожной эмболизации кровеносных сосудов, при наличии такой возможностивозможностиПри наличии кровоточащей пептической язвы пациентов необходимо При наличии кровоточащей пептической язвы пациентов необходимо обследовать на наличие Н. обследовать на наличие Н. pyloripylori, и при положительном результате , и при положительном результате обследования – провести лечение, направленное на ликвидацию Н. обследования – провести лечение, направленное на ликвидацию Н. pyloripylori с с последующим подтверждениемпоследующим подтверждениемПри получении отрицательных результатов диагностических тестов на Н. При получении отрицательных результатов диагностических тестов на Н. pyloripylori в условиях острого кровотечения обследование следует повторить в условиях острого кровотечения обследование следует повторить



Раздел Е: Ведение пациентов после выписки из Раздел Е: Ведение пациентов после выписки из стационара, лечение АСК и НПВСстационара, лечение АСК и НПВС

При лечении пациентов с язвенным кровотечением в анамнезе, При лечении пациентов с язвенным кровотечением в анамнезе, нуждающихся в лечении НПВС, следует учитывать, что лечение нуждающихся в лечении НПВС, следует учитывать, что лечение традиционным НПВС в комбинации с ИПН или монотерапия ингибитором традиционным НПВС в комбинации с ИПН или монотерапия ингибитором ЦОГ-2 по-прежнему сопровождаются высоким клиническим риском ЦОГ-2 по-прежнему сопровождаются высоким клиническим риском повторного язвенного кровотеченияповторного язвенного кровотеченияПри лечении пациентов с язвенным кровотечением в анамнезе, При лечении пациентов с язвенным кровотечением в анамнезе, нуждающихся в лечении НПВС, назначение комбинации ИПН и нуждающихся в лечении НПВС, назначение комбинации ИПН и ингибитора ЦОГ-2 сопровождается более низким риском повторного ингибитора ЦОГ-2 сопровождается более низким риском повторного кровотечения, по сравнению с монотерапией ЦОГ-2кровотечения, по сравнению с монотерапией ЦОГ-2При лечении острого язвенного кровотечения у пациентов, получавших При лечении острого язвенного кровотечения у пациентов, получавших низкую дозу АСК, лечение АСК следует возобновить сразу после того, как низкую дозу АСК, лечение АСК следует возобновить сразу после того, как риск осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы превысит риск осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы превысит риск кровотеченияриск кровотеченияПри лечении пациентов с язвенным кровотечение в анамнезе, При лечении пациентов с язвенным кровотечение в анамнезе, нуждающихся в сердечно-сосудистой профилактике, следует учитывать, нуждающихся в сердечно-сосудистой профилактике, следует учитывать, что монотерапия клопидогрелем сопровождается более высоким риском что монотерапия клопидогрелем сопровождается более высоким риском повторного кровотечения, чем комбинированная терапия АСК и ИПНповторного кровотечения, чем комбинированная терапия АСК и ИПН

Соотношение между Соотношение между эндоскопическим и оперативным эндоскопическим и оперативным

гемостазомгемостазом

0

50

100

150

200

250

300

350

400

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

годы

кол

ич

ес

тво

бо

ль

ны

х

Резекция

Эндоскопия

Хроническая язваХроническая язва

Хроническая язваХроническая язва

тела желудкатела желудка

Хроническая язва Хроническая язва

12-перстной кишки12-перстной кишки

Острая язваОстрая язва

Острая язва тела Острая язва тела желудкажелудка

Острая язва Острая язва антрального отделаантрального отдела

Методы леченияМетоды лечения

Медикаментозные средстваМедикаментозные средства

Эндоскопический гемостазЭндоскопический гемостаз

Хирургическое вмешательствоХирургическое вмешательство

Медикаментозное лечениеМедикаментозное лечение

восполнение объема циркулирующей кровивосполнение объема циркулирующей крови

коррекция углеводного обменакоррекция углеводного обмена

улучшение реологических свойств кровиулучшение реологических свойств крови

подавление желудочной секрецииподавление желудочной секреции

лечение осложнений сахарного диабеталечение осложнений сахарного диабета

Терапия, направленная на улучшение Терапия, направленная на улучшение реологических свойств кровиреологических свойств крови

Плазмозамещающая терапия:Плазмозамещающая терапия:

раствор реополиглюкина, раствор реополиглюкина, продолжительность лечения - 5-10 дней продолжительность лечения - 5-10 дней

Дезагрегантная терапия:Дезагрегантная терапия: раствор пентоксифиллина (трентал), раствор пентоксифиллина (трентал),

продолжительность лечения - 5 днейпродолжительность лечения - 5 дней

Низкомолекулярные гепарины:Низкомолекулярные гепарины: клексан (эноксапарин), клексан (эноксапарин), продолжительность лечения - 5-10 днейпродолжительность лечения - 5-10 дней

Ингибиторы протонной помпыИнгибиторы протонной помпы

В первые 5 суток или более до начала В первые 5 суток или более до начала энтерального питания: энтерального питания:

эзомепразолэзомепразолвнутривенно в суточной дозе 80 мгвнутривенно в суточной дозе 80 мг

После начала энтерального питания:После начала энтерального питания:эзомепразолэзомепразол

перорально в суточной дозе 40 мгперорально в суточной дозе 40 мг

Особенности выполнения Особенности выполнения экстренной эндоскопии при ЖККэкстренной эндоскопии при ЖКК

Большое количество содержимого в Большое количество содержимого в просвете ЖКТ.просвете ЖКТ.

Большое количество крови в просвете Большое количество крови в просвете желудка.желудка.

Тяжелое состояние больного.Тяжелое состояние больного.

Цель эндоскопииЦель эндоскопии

1. Определить уровень кровотечения 1. Определить уровень кровотечения

( пищевод, желудок, двенадцатиперстная ( пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка ).кишка ).

2. Локализовать источник кровотечения.2. Локализовать источник кровотечения.

3. Определить характер и стадию 3. Определить характер и стадию кровотечения.кровотечения.

4.Оценить возможность эндоскопической 4.Оценить возможность эндоскопической остановки.остановки.

Эндоскопические признаки Эндоскопические признаки кровотечениякровотечения

Подтекание свежей крови (артериальной, венозной)Подтекание свежей крови (артериальной, венозной) Струйное кровотечениеСтруйное кровотечение сгустки (до 2-х часов)сгустки (до 2-х часов) «красный тромб» (2 – 4 часа)«красный тромб» (2 – 4 часа) ретракция тромба (6-12 часов)ретракция тромба (6-12 часов) «серый» тромб (12 – 24 часа)«серый» тромб (12 – 24 часа) тромбированный сосуд (12-24 часа)тромбированный сосуд (12-24 часа) наличие имбибиции краев и дна гемосидериномналичие имбибиции краев и дна гемосидерином внутристеночная гематома возле субстратавнутристеночная гематома возле субстрата

Эндоскопические признаки Эндоскопические признаки кровотечениякровотечения

Эндоскопические признаки Эндоскопические признаки кровотечения (кровотечения (~~ 1 час ) 1 час )

Эндоскопические признаки Эндоскопические признаки кровотечения (2-6 часов)кровотечения (2-6 часов)

Forrest 1bForrest 1b


Forrest 2aForrest 2a


Forrest 2cForrest 2c

КлассификацияКлассификация язвенных язвенных кровотечений по кровотечений по ForrestForrest (1974) (1974)

1a1a - - spurting bleeding spurting bleeding (струйное (струйное кровотечение)кровотечение)

1b1b - - oozing bleeding oozing bleeding (подтекание крови) (подтекание крови)

2a2a - - visible vessel visible vessel (видимый сосуд) (видимый сосуд)

2b2b - - fixed clot fixed clot (фиксированный сгусток) (фиксированный сгусток)

2c2c - - pigmented (black) spot pigmented (black) spot (пигментированное, черное пятно)(пигментированное, черное пятно)

33 - язва без признаков кровотечения - язва без признаков кровотечения

Остановилось ли кровотечение ?Остановилось ли кровотечение ?

Устойчивый или неустойчивый Устойчивый или неустойчивый гемостаз?гемостаз?

На этот вопрос врач-эндоскопист На этот вопрос врач-эндоскопист ответить не может, ответить не может,

И НЕ ДОЛЖЕН !И НЕ ДОЛЖЕН !

Причины, влияющие на гемостазПричины, влияющие на гемостаз

Локализация источникаЛокализация источника Характер субстрата и кровотеченияХарактер субстрата и кровотечения Возраст больногоВозраст больного Тяжесть кровопотериТяжесть кровопотери Какая волна кровотечения (длительность Какая волна кровотечения (длительность

кровотечения)кровотечения) Состояние свертывающей системы кровиСостояние свертывающей системы крови Наличие сопутствующей патологииНаличие сопутствующей патологии Характер проводимой терапииХарактер проводимой терапии

Характер кровотечения при Характер кровотечения при различных заболеваниях ЖКТразличных заболеваниях ЖКТ

Хр. язваХр. язва – артериальное , рецидивирующее. – артериальное , рецидивирующее. Острая язваОстрая язва – артериальное, нерецидивирующее – артериальное, нерецидивирующее

(рецидив – новая язва).(рецидив – новая язва). С-м ДьелафуаС-м Дьелафуа – артериальное рецидивирующее. – артериальное рецидивирующее. С-м Маллори –ВейссаС-м Маллори –Вейсса – артериальное +венозное. – артериальное +венозное. Рак, полип, лейомиомаРак, полип, лейомиома с распадом – смешанное, с распадом – смешанное,

капиллярное, рецидивирующее, редко – массивное.капиллярное, рецидивирующее, редко – массивное. Варикозные веныВарикозные вены – венозное, рецидивирующее. – венозное, рецидивирующее. Диффузное поражение слизистойДиффузное поражение слизистой – смешанное, – смешанное,

капиллярное массивность за счет площади.капиллярное массивность за счет площади.

Способы эндоскопической Способы эндоскопической остановки кровотеченияостановки кровотечения

Воздействие гемостатическими и Воздействие гемостатическими и сосудосуживающими средствамисосудосуживающими средствами

КриовоздействиеКриовоздействие Аппликация пленкообразующими препаратами и Аппликация пленкообразующими препаратами и

медицинским клееммедицинским клеем ДиатермокоагуляцияДиатермокоагуляция Лазерная коагуляцияЛазерная коагуляция Склерозирующая терапияСклерозирующая терапия Клипирование сосудовКлипирование сосудов ЛигированиеЛигирование Аргоно-плазменная коагуляцияАргоно-плазменная коагуляция

Способы эндоскопической остановки Способы эндоскопической остановки кровотечениякровотечения

-обкалывание сосудо-суживающими препаратами--обкалывание сосудо-суживающими препаратами-


-клипирование--клипирование-

Клипирующие устройства

Клипирующие устройства

Пример использования:

Гемостаз

Механизм

• Компрессионный гемостаз

• Клипсы остаются в организме до образования некроза (обычно 10-14 дней)

Преимущества

• Мгновенный эффект

• Небольшая вероятность повторного кровотечения

• Отсутствие повреждений окружающей ткани

Остановка кровотечений

HX-110L/Q/UR-1

Перезарядка в два действия:

• Многоразовый клипатор• Клипсы в картриджах• Быстрая и легкая перезарядка

Short coloured for marking, 6 mm

Short6 mm

Standard7.5 mm

Long9 mm

Arm length

HX-610-090SCHX-610-090SHX-610-090HX-610-090LClip name

jaw angle

HX-610-135XSHX-610-135SHX-610-135HX-610-135LClip name

jaw angle

Super short4 mm

Short6 mm

Standard7.5 mm

Long9 mm

Arm length

135°

90°

Линейка клипс

Преимущества разных длин клипс

ТканьТканьТканьТкань

Возможность захватить более широкую область, но сила сжатия меньше

Сжатие сильнее, но меньше область

захвата

Преимущества углов 90 и 135 градусов

ТканьТканьТканьТкань

Легче проникает в ткань

Меньшая вероятность выпадения

135° 90°

Одноразовые клипаторы• Готовые к использованию• Вращающиеся• Для канала 2.8 мм• Стандартная длина бранш 6 мм

• HX-201LR-135 (гастро)

• HX-201UR-135 (колоно)

• HX-201YR-135 (энтеро)

• Длина бранш 8 мм• HX-201LR-135L (гастро)

• HX-201UR-135L (колоно)

135°

• Угол: 135°

Инъекционные иглы

В 90% случаев используется:

• 1:10.000 Эпинефрин (Адреналин)

Эффект:

• Компрессия сосуда

• Сжатие сосуда под влиянием эпинефрина

• Отек окружающей ткани увеличивает тампонадный эффект

Преимущества:

• Низкая вероятность осложнений

Локальные инъекции

• Чистый этиловый спиртЧистый этиловый спирт• ДегидратацияДегидратация • Спазмирование сосудаСпазмирование сосуда иинекроз клеток сосуданекроз клеток сосуда• Формирование тромбаФормирование тромба• Блокирование сосудаБлокирование сосуда

• Гипертонический солевой Гипертонический солевой

раствор с адреналином раствор с адреналином (HSE)(HSE)• Инфильтрация ткани вокруг Инфильтрация ткани вокруг

сосуда гипертоническим солевым сосуда гипертоническим солевым растворомраствором

• Спазмирование сосуда Спазмирование сосуда адреналиномадреналином

ЭндоскопическоеЭндоскопическое клипированиеклипирование

Способы эндоскопической остановки Способы эндоскопической остановки кровотечениякровотечения-лигирование--лигирование-


-аргоно-плазменная коагуляция--аргоно-плазменная коагуляция-

Гемоспрей

Кровотечение - это Кровотечение - это ОСЛОЖНЕНИЕ заболеванияОСЛОЖНЕНИЕ заболевания

Необходимо лечить болезнь, а не Необходимо лечить болезнь, а не кровотечениекровотечение

-эндоскопическая остановка кровотечения-эндоскопическая остановка кровотечения

-консервативная терапия (ИПП, Н2-блок, -консервативная терапия (ИПП, Н2-блок, гемостатическая терапия, …)гемостатическая терапия, …)

-оперативное лечение-оперативное лечение

Ошибки при эндоскопической диагностике Ошибки при эндоскопической диагностике кровотечения из верхних отделов кровотечения из верхних отделов

пищеварительного трактапищеварительного тракта

Методические ошибки: Методические ошибки:

1. Подготовка больного1. Подготовка больного

2. Методика осмотра2. Методика осмотра Диагностические ошибки:Диагностические ошибки:

1. Оценка субстрата1. Оценка субстрата

2. Оценка характера кровотечения и 2. Оценка характера кровотечения и вероятность развития его рецидивавероятность развития его рецидива

Тактические ошибки:Тактические ошибки:

1. Лечебная тактика1. Лечебная тактика

2. Динамика наблюдения2. Динамика наблюдения

Тактические ошибкиТактические ошибки

Неправильная оценка Неправильная оценка возможности эндоскопического возможности эндоскопического воздействия.воздействия.

Неправильная оценка Неправильная оценка характера этого воздействия.характера этого воздействия.

Характер гемостаза при Характер гемостаза при эндоскопииэндоскопии

ОкончательныйОкончательный Временный Временный

- - стойкийстойкий

- нестойкий- нестойкий

Эмболизация сосудов

Факторы, влияющие на выбор Факторы, влияющие на выбор лечебной тактикилечебной тактики

Заболевания, осложненные Заболевания, осложненные кровотечениемкровотечением

Тяжесть кровопотериТяжесть кровопотериВозраст больногоВозраст больногоНаличие сопутствующей Наличие сопутствующей

патологиипатологии

Проведенное исследование доказывает Проведенное исследование доказывает необходимость проведения комплексной необходимость проведения комплексной

консервативной терапии после проведения консервативной терапии после проведения успешного эндоскопического гемостаза.успешного эндоскопического гемостаза.

Доказана обоснованность назначения стартовых Доказана обоснованность назначения стартовых препаратов в болюсной / инфузионной препаратов в болюсной / инфузионной

парентеральной форме с дальнейшим переходом парентеральной форме с дальнейшим переходом на энтеральные препараты.на энтеральные препараты.

Данная схема терапии достоверно ведет к Данная схема терапии достоверно ведет к снижению риска рецидива кровотечения.снижению риска рецидива кровотечения.

СТАРТ- болюсное введение в дозе 80мг. / 30мин.

ПРОДОЛЖЕНИЕ- непрерывная 3-х дневная (72 часа) инфузия 8 мг. / час.

Энтеральная форма 40мг. на 27дней.

Своевременная Своевременная операция!операция!

ЛетальностьЛетальность

при 2-ой и 3-ейпри 2-ой и 3-ей

волнах кровотечения из язвы волнах кровотечения из язвы составляет 19 - 27 %!составляет 19 - 27 %!

Желудочно-кишечные кровотечения как проблема...

Health & Medicine