Кафедра детских инфекционных болезней с Кафедра детских инфекционных болезней с курсом ПОкурсом ПО

ТЕМА:ТЕМА:

Кишечные токсикозы. Кишечные токсикозы.

д.м.н., профессор Мартынова Г.П.д.м.н., профессор Мартынова Г.П.

Красноярск, 2014 г. Красноярск, 2014 г.

Факторы, способствующие Факторы, способствующие развитию токсикозовразвитию токсикозов

Наследственная или транзиторная Наследственная или транзиторная недостаточность клеточного и гуморального недостаточность клеточного и гуморального иммунитета;иммунитета;

Врожденные ферментопатии;Врожденные ферментопатии; Патология внутриутробного развития;Патология внутриутробного развития; Аномалии конституции;Аномалии конституции; Искусственное вскармливание;Искусственное вскармливание; Хронические расстройства питания;Хронические расстройства питания; Накануне перенесенные заболевания Накануне перенесенные заболевания

(ОРВИ и др.)(ОРВИ и др.)

Классификация неотложных Классификация неотложных состояний при ОКИсостояний при ОКИ

Неотложное Неотложное состояниесостояние

Стадии и формыСтадии и формы ОсложненияОсложнения

Кишечный Кишечный эксикоз (КЭ) эксикоз (КЭ)

Инфекционный Инфекционный токсикоз (ИТ) токсикоз (ИТ)

Инфекционно-Инфекционно-токсический шок токсический шок

(ИТШ)(ИТШ)Токсико-Токсико-

дистрофический дистрофический синдром (ТДС)синдром (ТДС)

IIII и и IIIIII стадия стадия эксикозаэксикоза

Энцефалическая Энцефалическая форма, синдром форма, синдром

КишшаКишшаКомпенсированная и Компенсированная и декомпенсированная декомпенсированная

стадиястадияГипотрофия Гипотрофия IIII--IIIIII

степенистепени

Гиповолемический Гиповолемический шокшок

Отек мозга, Отек мозга, кардиогенный шок, кардиогенный шок, ОПН, ДВС-синдромОПН, ДВС-синдромОтек легких, ОПН, Отек легких, ОПН,

ДВС - синдромДВС - синдром

Острая сердечная Острая сердечная недостаточностьнедостаточность

Патогенез первичного токсикозаПатогенез первичного токсикоза

МИКРОБНАЯ ТОКСЕМИЯМИКРОБНАЯ ТОКСЕМИЯ

ВЫБРОС ВЫБРОС БАВ БАВ ГОРМОНОВГОРМОНОВ

ГИПОКСИЯ ГИПОКСИЯ ТКАНЕЙТКАНЕЙ

ОТЕК МОЗГАОТЕК МОЗГА

ЦЕНТРАЛИЗАЦИЯЦЕНТРАЛИЗАЦИЯКРОВООБРАЩЕНИЯКРОВООБРАЩЕНИЯ

ПОВЫШЕНИЕПОВЫШЕНИЕПРОНИЦАЕМОСТИПРОНИЦАЕМОСТИ

СОСУДОВСОСУДОВ

НЕЙРОГЕННАЯ НЕЙРОГЕННАЯ СТИМУЛЯЦИЯ СТИМУЛЯЦИЯ

ОРГАНОВ ОРГАНОВ ЖИЗНЕОБЕСПЕЧЕНИЯЖИЗНЕОБЕСПЕЧЕНИЯ

СИМПАТИКОСИМПАТИКОАДРЕНАЛОВЫЙАДРЕНАЛОВЫЙ

КРИЗКРИЗ

Классификация первичного тксикоза Классификация первичного тксикоза

СтепеньСтепень СтадияСтадия Ведущий синдромВедущий синдром

II

IIII

IIIIII

Начальная – Начальная – возбуждениевозбуждение

Сопорозно-Сопорозно-адинамическаяадинамическая

ТерминальнаяТерминальная

Гипертермический, судорожный

Нейрогенной тахикардии (синдром

Кишша)

Гипервентиляционный синдром

Задачи патогенетической терапии Задачи патогенетической терапии инфекционного токсикозаинфекционного токсикоза

Купирование судорог и восстановление адекватного дыхания;

Блокада симпатико - адреналовой активности: ликвидация вазоконстрикции, снижение систолического артериального давления, общего периферического давления сопротивления сосудов и тахикардии;

Коррекция гомеостаза и энергообеспечения;

Профилактика возможных осложнений: отека мозга, острой сердечной недостаточности и нарушения выделительной функции почек.

Догоспитальный этапДогоспитальный этапБорьба с судорожным и гипертермическим Борьба с судорожным и гипертермическим

синдромом синдромом НТ НТ II степени: степени:

Нейролептики Нейролептики (димедрол, пипольфен, (димедрол, пипольфен, дроперидол, аминазин)дроперидол, аминазин)

ПротивосудорожныеПротивосудорожные (седуксен, реланиум)(седуксен, реланиум) Жаропонижающие Жаропонижающие (парацетамол, бруфен (парацетамол, бруфен

сироп, литическая смесь в сочетании с сироп, литическая смесь в сочетании с физическими методами охлаждения).физическими методами охлаждения).

Догоспитальный этапДогоспитальный этапНТ НТ IIII--IIIIII степени: степени:

Спазмолитики миолитического действия Спазмолитики миолитического действия (папаверин, (папаверин, но-шпа, компламин, никотиновая кислота);но-шпа, компламин, никотиновая кислота);

Препараты, улучшающие перфузию в мелких Препараты, улучшающие перфузию в мелких сосудах сосудах (курантил, тиклид, трентал, агапуин, (курантил, тиклид, трентал, агапуин, сермион);сермион);

Преднизолон 3-5 мг/кг, или дексазон 0,3-0,5 мг)кг;Преднизолон 3-5 мг/кг, или дексазон 0,3-0,5 мг)кг;

Противосудорожные Противосудорожные (седуксен с пипольфеном, (седуксен с пипольфеном, реланиумреланиум););

Оксигенотерапия.Оксигенотерапия.

Принципы ведения больных с ИТ Принципы ведения больных с ИТ в стационарев стационаре

Стремиться реализовать принцип Стремиться реализовать принцип этиотропной терапии;этиотропной терапии;

Точный расчет объема и темпа Точный расчет объема и темпа внутривенной инфузии;внутривенной инфузии;

Исключить менингит, при Исключить менингит, при необходимости с помощью необходимости с помощью люмбальной пункции.люмбальной пункции.

Факторы, способствующие развитию Факторы, способствующие развитию кишечного эксикоза у детей раннего возрастакишечного эксикоза у детей раннего возраста

Высокая потребность в воде, в 3 раза превышающая Высокая потребность в воде, в 3 раза превышающая потребности у взрослых;потребности у взрослых;

Относительно большие физиологические потери воды с Относительно большие физиологические потери воды с дыханием, потоотделением, мочой;дыханием, потоотделением, мочой;

Физиологическая напряженность обменных процессов на Физиологическая напряженность обменных процессов на фоне низкого резерва белков, углеводов и других фоне низкого резерва белков, углеводов и других энергетических веществ;энергетических веществ;

Патогенез кишечного эксикозаПатогенез кишечного эксикоза

ТЕРМОМОБИЛЬНЫЙ ЭНДОТОКСИНТЕРМОМОБИЛЬНЫЙ ЭНДОТОКСИНПАТОГЕННЫХ ЭНТЕРОБАКТЕРИЙПАТОГЕННЫХ ЭНТЕРОБАКТЕРИЙ

РВОТАРВОТАЖИДКИЙЖИДКИЙ

СТУЛСТУЛ

УХУДШЕНИЕ УХУДШЕНИЕ ПЕРЕФЕРИЧЕСКОЙПЕРЕФЕРИЧЕСКОЙИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ И ЦЕНТРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИГЕМОДИНАМИКИ

ДИСМЕТАБОЛИЗМ И ДИСМЕТАБОЛИЗМ И НАКОПЛЕНИЕ ТОКСИЧЕСКИХНАКОПЛЕНИЕ ТОКСИЧЕСКИХ

МЕТАБОЛИТОВ В КРОВИ ИМЕТАБОЛИТОВ В КРОВИ ИМЕЖКЛЕТОЧНОМ МЕЖКЛЕТОЧНОМ ПРОСТРАНСТВЕПРОСТРАНСТВЕ

ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

ОРГАНОВ ОРГАНОВ И СИСТЕМИ СИСТЕМ

ДЕКОМПЕНСАЦИЯДЕКОМПЕНСАЦИЯФУНКЦИЙ ОРГАНОВФУНКЦИЙ ОРГАНОВ

Классификация кишечного Классификация кишечного эксикозаэксикоза

Степень Степень эксикозаэксикоза

Вид дегидратацииВид дегидратации

I степень (0-4%)

II степень (4-9%)

III степень (>9%)

Изотонический ((NaNa++ =140 ммоль/л) =140 ммоль/л)

Гипертонический ((NaNa++ >140 ммоль/л) >140 ммоль/л)

Гипотонический ((NaNa+ + < 135 ммоль/л) < 135 ммоль/л)

Клинические проявления кишечного Клинические проявления кишечного эксикозаэксикоза

жажда;жажда; острая потеря массы тела;острая потеря массы тела; западение большого родничка и глазных яблок;западение большого родничка и глазных яблок; симптом «стоячей складки»симптом «стоячей складки» снижение диуреза;снижение диуреза; сухость кожи и слизистых оболочек;сухость кожи и слизистых оболочек; нарушение периферического кровообращения нарушение периферического кровообращения (холодные (холодные

конечности, изменение окраски кожного покрова);конечности, изменение окраски кожного покрова); тахикардия или брадикарди, глухость сердечных тахикардия или брадикарди, глухость сердечных

тонов; тонов; одышка;одышка; гипокапния и суб- или декомпенсированный гипокапния и суб- или декомпенсированный

метаболический ацидоз;метаболический ацидоз; нулевое или отрицательное ЦВД;нулевое или отрицательное ЦВД;

Типы дегидратацииТипы дегидратацииВ зависимости от характера нарушений водно-В зависимости от характера нарушений водно-

электролитного обмена различают типы электролитного обмена различают типы дегидратации:дегидратации:

Изотонический;Изотонический; Гипотонический Гипотонический (соледефицитный);(соледефицитный); Гипертонический Гипертонический (вододефицитный).(вододефицитный).

Критерии определения типа дегидратации:Критерии определения типа дегидратации: Выраженность клинических симптомов;Выраженность клинических симптомов; Уровень натрия, калия во внеклеточной жидкости.Уровень натрия, калия во внеклеточной жидкости.

Гиповолемический шокГиповолемический шок(сосудистая декомпенсация)(сосудистая декомпенсация)

Развивается при Развивается при остройострой (до 1 суток)(до 1 суток) или или острейшейострейшей (несколько часов) (несколько часов) дегидратации, когда емкость дегидратации, когда емкость сосудистого русла перестает сосудистого русла перестает

соответствовать объему крови, соответствовать объему крови, выбрасываемому левым желудочком выбрасываемому левым желудочком

сердца во время систолы при сердца во время систолы при максимальном спазме всех сосудов. максимальном спазме всех сосудов.

Принципы лечения детей с КЭПринципы лечения детей с КЭ

Из трех основных патогенетических Из трех основных патогенетических составляющих этого синдрома:составляющих этого синдрома:

дегидратация, интоксикация и шок -дегидратация, интоксикация и шок -основным является основным является обезвоживаниеобезвоживание, поэтому при , поэтому при

лечении ребенка с ТЭ лечении ребенка с ТЭ первостепенными первостепенными задачами являются:задачами являются:

Восстановление ОЦП;Восстановление ОЦП; Восстановление объема внеклеточной Восстановление объема внеклеточной

жидкости;жидкости; Коррекция электролитных нарушений.Коррекция электролитных нарушений.

Принципы патогенетической терапии Принципы патогенетической терапии больных с КЭ больных с КЭ IIII--III III степенистепени

Восстановление ОЦП и внеклеточной Восстановление ОЦП и внеклеточной жидкости;жидкости;

Возмещение потерянных солей и жидкости;Возмещение потерянных солей и жидкости; Увеличение буферной емкости крови;Увеличение буферной емкости крови; Уменьшение патологических потерь с Уменьшение патологических потерь с

помощью этиотропной терапии.помощью этиотропной терапии.

Определение объема в/в вводимой Определение объема в/в вводимой жидкости Метод Ю.Е. Вельтищеважидкости Метод Ю.Е. Вельтищева

VV = = NN + + DD + + C C

V V – – суточный объем жидкостисуточный объем жидкости

NN – – физиологическая потребность физиологическая потребность

DD – дефицит внеклеточного объема – дефицит внеклеточного объема

CC – – патологические потери патологические потери

ИТШИТШ

БАКТЕРИАЛЬНАЯ ЭНДОТОКСИЦЕМИЯБАКТЕРИАЛЬНАЯ ЭНДОТОКСИЦЕМИЯИНФЕКЦИОННЫЙ СТРЕСИНФЕКЦИОННЫЙ СТРЕС

ССВОССВО

ГИПОКСИЯГИПОКСИЯОРГАНОВ И ОРГАНОВ И

ТКАНЕЙТКАНЕЙ

ПОЛИОРГАННАЯПОЛИОРГАННАЯНЕДОСТАТОЧНОСТЬНЕДОСТАТОЧНОСТЬ

ДЕПРЕССИЯДЕПРЕССИЯМИОКАРДАМИОКАРДА

НАРУШЕНИЕНАРУШЕНИЕСИСТЕМНОГОСИСТЕМНОГО

КРОВООБРАЩЕНИЯКРОВООБРАЩЕНИЯ

ПРОДУКЦИЯ И ПРОДУКЦИЯ И НАКОПЛЕНИЯ НАКОПЛЕНИЯ

«ИШЕМИЧЕСКИХ»«ИШЕМИЧЕСКИХ» ТОКСИНОВТОКСИНОВ

ЗаключениеЗаключение1.1. Кишечные инфекции у детей раннего возраста часто Кишечные инфекции у детей раннего возраста часто

проявляются симптомокомплексом тяжелых проявляются симптомокомплексом тяжелых патологических синдромов, что обусловлено не только патологических синдромов, что обусловлено не только высокой частотой тяжелых форм заболеваний, но и высокой частотой тяжелых форм заболеваний, но и анатомо-физиологическими особенностями детского анатомо-физиологическими особенностями детского организма.организма.

2.2. Развитие инфекционного токсикоза является наиболее Развитие инфекционного токсикоза является наиболее частым показателем особой тяжести заболевания, частым показателем особой тяжести заболевания, требующих проведения экстренных терапевтических требующих проведения экстренных терапевтических мероприятий, от объема которых зависит исход мероприятий, от объема которых зависит исход заболевания.заболевания.

3.3. Знание патогенетических механизмов лежащих в Знание патогенетических механизмов лежащих в основе развития токсических синдромов является основе развития токсических синдромов является базой для проведения рациональной интенсивной базой для проведения рациональной интенсивной терапии.терапии.

ЛитератураЛитература Основная:Основная:

1. 1. Инфекционные болезни у детей / В.Ф. Учайкин, Н.И.Нисевич, О.В. Инфекционные болезни у детей / В.Ф. Учайкин, Н.И.Нисевич, О.В. Шамшева // Учебник. – М.: ГЭОТАР, 2011. – 688 с.Шамшева // Учебник. – М.: ГЭОТАР, 2011. – 688 с.

2. Инфекционные болезни у детей / Тимченко В.Н. // Учебник для мед. вузов. – 2. Инфекционные болезни у детей / Тимченко В.Н. // Учебник для мед. вузов. – СПб.: СпецЛит, 2011. – 624 с.СПб.: СпецЛит, 2011. – 624 с.

Дополнительная:Дополнительная:

1. Острые кишечные инфекции у детей: клиника, диагностика, лечение. 1. Острые кишечные инфекции у детей: клиника, диагностика, лечение. Учебное пособие для врачей инфекционистов, педиатров, интернов ЛПУ Учебное пособие для врачей инфекционистов, педиатров, интернов ЛПУ города и края. – Красноярск: Изд-во КрасГМУ, 2009 - 144 с.города и края. – Красноярск: Изд-во КрасГМУ, 2009 - 144 с.

Электронные ресурсы:Электронные ресурсы:

1. ИБС КрасГМУ1. ИБС КрасГМУ

2. БД Ме2. БД МеdArtdArt

3. БД Медицина3. БД Медицина

4. Емельянова Г.А. Детские инфекции: пути распространения, клинические 4. Емельянова Г.А. Детские инфекции: пути распространения, клинические проявления, меры профилактики [Электронное издание] / Г.А.Емельянова, проявления, меры профилактики [Электронное издание] / Г.А.Емельянова, Т.С.Макенькая. – М.:ГЭОТАР-Медиа, 2009. – (Т.С.Макенькая. – М.:ГЭОТАР-Медиа, 2009. – (CDCD--ROMROM))

Благодарю за внимание!Благодарю за внимание!