Некоторые аспекты Некоторые аспекты состояния костной состояния костной

системы в системы в патологии, патологии, критерии критерии

дифференциации дифференциации остеопороза и остеопороза и

метастаза рака в метастаза рака в костикости

Ерванд С.Арутюнян МЦ «Сурб Нерсес Мец»

Потенциально Потенциально заинтересованные заинтересованные

специальности специальности

Онкология

Ортопедия

Эндокринология

Гинекология

Патология костной системы

ОстеопорозОстеопороз Это системное заболевание скелета, Это системное заболевание скелета,

характеризующееся снижением костной характеризующееся снижением костной массы, микроархитектурными массы, микроархитектурными нарушениями костной ткани, приводящими нарушениями костной ткани, приводящими к повышению риска переломов. В основе к повышению риска переломов. В основе заболевания лежит потеря минеральной заболевания лежит потеря минеральной плотности и массы костной ткани, которая плотности и массы костной ткани, которая происходит постепенно, скрытно и часто происходит постепенно, скрытно и часто диагностируется уже после переломов, что диагностируется уже после переломов, что и дало основание называть остеопороз и дало основание называть остеопороз «безмолвной эпидемией».«безмолвной эпидемией».

ОстеопорозОстеопороз

В мире растет распространенность В мире растет распространенность заболеваний костно-мышечной системы, заболеваний костно-мышечной системы, переломы вследствие остеопороза переломы вследствие остеопороза практически удвоились за последнее практически удвоились за последнее десятилетие - уже в 1990 году число десятилетие - уже в 1990 году число переломов шейки бедра среди жителей переломов шейки бедра среди жителей Земли по оценкам специалистов в области Земли по оценкам специалистов в области математического моделирования математического моделирования составляло 1,7 миллиона случаев, в наши составляло 1,7 миллиона случаев, в наши годы -2,5 миллионов, а к 2050 году эта годы -2,5 миллионов, а к 2050 году эта цифра может достичь 6 млн.цифра может достичь 6 млн.

ОстеопорозОстеопороз

Население Земли постепенно Население Земли постепенно стареет и, например, в Европе к стареет и, например, в Европе к 2010 году лиц старше 60-летнего 2010 году лиц старше 60-летнего возраста будет больше, чем возраста будет больше, чем молодых в возрасте до 20 лет, а в молодых в возрасте до 20 лет, а в 2020 году они будут составлять 2020 году они будут составлять уже 25% всего населения.уже 25% всего населения.

Определение остеопороза по Определение остеопороза по данным исследования данным исследования минеральной плотности костной минеральной плотности костной тканиткани Всемирная Организация Всемирная Организация

Здравоохранения определила Здравоохранения определила следующие параметры оценки следующие параметры оценки выраженности остеопороза по данным выраженности остеопороза по данным определения минеральной плотности определения минеральной плотности

костной ткани (МПКТ): костной ткани (МПКТ):

Критерии Критерии T, Z T, Z и и SDSD CCравнение с нормальной пиковой костной массой (Т-равнение с нормальной пиковой костной массой (Т-

критерий), т.е. с типичными значениями критерий), т.е. с типичными значениями для тогодля того возраста, в котором минеральная плотность в возраста, в котором минеральная плотность в данном участке скелета достигает максимума (для данном участке скелета достигает максимума (для разных отделов скелета этот возраст может быть разных отделов скелета этот возраст может быть различным в пределах 20-35 лет); и сравнение с различным в пределах 20-35 лет); и сравнение с возрастной нормой (Z-критерий), т.е. с типичными возрастной нормой (Z-критерий), т.е. с типичными значениями значениями для данногодля данного возраста. Результат возраста. Результат представляется в процентах к соответствующей представляется в процентах к соответствующей норме, которая в этом случае принимается за 100 норме, которая в этом случае принимается за 100 процентов и в единицах стандартных отклонений процентов и в единицах стандартных отклонений (SD). (SD).

Критерии диагностики Критерии диагностики остеопорозаостеопороза

Норма -Норма - костная минеральная плотность не  костная минеральная плотность не более 1 стандартного отклонения от среднего более 1 стандартного отклонения от среднего значения пиковой костной массы у молодых, значения пиковой костной массы у молодых, здоровых индивидов. здоровых индивидов.

Низкая костная масса (остеопенияНизкая костная масса (остеопения) - ) - костная минеральная плотность находится в костная минеральная плотность находится в пределах -1-2,5 стандартных отклонения от пределах -1-2,5 стандартных отклонения от среднего значения пиковой костной массы у среднего значения пиковой костной массы у молодых, здоровых индивидов. молодых, здоровых индивидов.

Ультраструктура костной Ультраструктура костной тканиткани

Нормальная костная ткань

Остеопороз

Критерии диагностики Критерии диагностики остеопороза остеопороза

Развивающийся остеопорозРазвивающийся остеопороз - костная - костная минеральная плотность ниже среднего минеральная плотность ниже среднего значения пиковой костной массы у молодых, значения пиковой костной массы у молодых, здоровых женщин более, чем на 2,5 здоровых женщин более, чем на 2,5 стандартных отклонения (SD), а также стандартных отклонения (SD), а также наличие переломов. наличие переломов.

ОстеопорозОстеопороз - костная минеральная - костная минеральная плотность ниже среднего значения пиковой плотность ниже среднего значения пиковой костной массы у молодых, здоровых женщин костной массы у молодых, здоровых женщин более, чем на 2,5 стандартных отклонения более, чем на 2,5 стандартных отклонения (SD). (SD).

Двумерный рентгеновский Двумерный рентгеновский денситометр LEXXOSденситометр LEXXOS

Адекватное Адекватное представление о представление о вероятности перелома вероятности перелома можно получить только можно получить только на основании на основании исследования МПКТ исследования МПКТ проксимального отдела проксимального отдела бедра с помощью бедра с помощью двухэнергетической двухэнергетической рентгеновской рентгеновской абсорбциометрии абсорбциометрии

Ультразвуковой денситометр Ультразвуковой денситометр Lunar – General Electric Lunar – General Electric

Medical SystemsMedical Systems Одним из важнейших Одним из важнейших

методов обследования методов обследования отдельных областей отдельных областей скелета является скелета является ультразвуковая ультразвуковая денситометрия, денситометрия, которая дает которая дает представление о представление о прочностных прочностных характеристиках характеристиках костной ткани .костной ткани .

Костные маркерыКостные маркеры

Хотя пока нет оснований рассматривать костные Хотя пока нет оснований рассматривать костные маркеры как самостоятельную диагностическую маркеры как самостоятельную диагностическую методику для остеопороза, сочетание методику для остеопороза, сочетание биохимического исследования с костной биохимического исследования с костной денситометрией значительно повышает денситометрией значительно повышает информативность последней. По мнению М. информативность последней. По мнению М. Kleerecoper, вопрос о назначении специфической Kleerecoper, вопрос о назначении специфической терапии нельзя решать без исследования терапии нельзя решать без исследования костного метаболизма. костного метаболизма.

ОстеокальцинОстеокальцин Костная щелочная фосфатазы в плазме крови, Костная щелочная фосфатазы в плазме крови, С-телопептида коллагена I типа в крови и в моче.С-телопептида коллагена I типа в крови и в моче.

Индуцированный стеопороз Индуцированный стеопороз или метастазы рака или метастазы рака

простаты, - критерии простаты, - критерии дифференциации дифференциации

Индуцированный максимальной антиандрогенной блокадой

остеопороз

Метастатическоепоражение

Костная боль, разрушение костной ткани

Влияние времени Влияние времени применения максимальной применения максимальной

андрогенной блокады на андрогенной блокады на распространенность распространенность

остеопорозаостеопороза European Urology, Vol. 44 (6) (2003) pp. 661-665 J. Morote, E. Martinez, E. Trilla, S. Esquena, J.M.Abascal, European Urology, Vol. 44 (6) (2003) pp. 661-665 J. Morote, E. Martinez, E. Trilla, S. Esquena, J.M.Abascal, Encabo и J. Reventys.Encabo и J. Reventys.Barcelona, SpainBarcelona, Spain

1.1. Проанализировать распространенность остеопороза у Проанализировать распространенность остеопороза у пациентов с раком простаты с и без андрогенной пациентов с раком простаты с и без андрогенной блокады. блокады.

2.2. Выяснить влияние времени применения максимальной Выяснить влияние времени применения максимальной андрогенной блокады на распространенность андрогенной блокады на распространенность остеопороза. остеопороза.

3.3. Проанализировать относительный риск перелома бедра Проанализировать относительный риск перелома бедра при этом методе лечения при этом методе лечения

Заключения:Заключения: Андрогенная блокада увеличивает Андрогенная блокада увеличивает распространение остеопороза у пациентов с раком распространение остеопороза у пациентов с раком простаты. Относительный риск перелома бедра простаты. Относительный риск перелома бедра увеличивается с увеличением времени максимальной увеличивается с увеличением времени максимальной андрогенной блокады.андрогенной блокады.

Наиболее частые локусы Наиболее частые локусы метастазирования по метастазирования по

данным аутопсииданным аутопсии

Weigelt B, et al. Nature Reviews Cancer 2005;5:591–602

Bone Bone LungLung

Liver Liver

Медиаторы разрушения Медиаторы разрушения костной ткани в костной ткани в

метастатических очагах: метастатических очагах: опухлевые клеткиопухлевые клетки

В исследованиях In vitro доказана способность клеток рака простаты вызывать резорбцию костной ткани

Но разрушение кости кончается главным образом производством опухолями местных факторов, стимулирующих активизацию остеокластов, которые являются ответственными за резорбцию кости и остеолизис

Механизм стимуляции Механизм стимуляции остеокластов в остеокластов в

метастатическом очаге метастатическом очаге Продукция опухлевыми Продукция опухлевыми клетками или иммунными клетками или иммунными клетками в костях следующих клетками в костях следующих медиаторов:медиаторов:

PTHrP(паратиреоподобный протеин)

TGF, TGF (трансформирующий фактор роста-факторы ангиогенеза)

interleukin-1a,TNF, interleukin-6TGF- высвобождается при резорбции кости, что иницирует продукцию PTHrP

Костная боль (60–70%) 60–70%) очень тяжелая проблема, механизм возникновения которого до конца не выяснен

Патологический перелом(5–15%)5–15%) чаще всего в телах позвонков и проксимальных концах длинных костей

Синдром сдавления нервов (10–30%)10–30%) : Сдавление спинного мозга как результат сдавленного перелома тел позвонков или опухлевой инвазии и компрессии спинного мозга Гиперкальциэмия (5-30%)5-30%) как результат остеокластической резорбции костной ткани и повышенной тубулярной почечной реабсорбции кальция (PTHrP)

Осложнения при костных Осложнения при костных метастазахметастазах

Терапевтические опции Терапевтические опции костной метастатической костной метастатической болезниболезни Местные опции

– Радиотерапия

– Хирургическое лечение

Противоопухлевая терапия Химиотерапия, гормональная, иммунотерапия

Лечение бисфосфонатами

Антиостеокластический эффект

Предотвращение костных метастазов

Typical regions of metastatic diseaseTypical regions of metastatic diseaseТипичные локусы метастатической Типичные локусы метастатической болезниболезни

Probability of positive bone scans based on Probability of positive bone scans based on prostate-specific antigenprostate-specific antigenВероятность положительных данных Вероятность положительных данных остеосцинтиграфии в соответствии с остеосцинтиграфии в соответствии с данными ПСАданными ПСА

Radioscintigraphic bone scan: detecting metastases to bone

Остеостинциграфия: выявление метастазов в костях

ССравнительная эффективность равнительная эффективность бифосфонатов в снижении риска бифосфонатов в снижении риска

патологических переломовпатологических переломов

i.v. Bondronat 6mg1

oral Bondronat 50mg1

Zoledronate2

Pamidronate3

Clodronate3

16

23

37

38

40

0 10 20 30 40 50

Percentage1F. Hoffmann-La Roche Ltd. Data on file; 2Calculated from Coleman et al. SABCS 2002; 3Pavlakis N, Stockler M. The Cochrane Library 2002

# o

f e

ven

ts v

ers

us

pla

ce

bo

Клиническая значимость Клиническая значимость БондронатаБондроната

Эффективна как в/в, так и Эффективна как в/в, так и таблетированная форматаблетированная форма

Уменьшает число скелетных осложнений Уменьшает число скелетных осложнений Уменьшает костную больУменьшает костную боль Улучшает качество жизниУлучшает качество жизни Хорошо переноситсяХорошо переносится (oral and i.v.) (oral and i.v.) Не обладает нефротоксичностьюНе обладает нефротоксичностью

Клинические аспекты: Клинические аспекты: обнаженная кость, обнаженная кость,

непостоянная боль, потеря непостоянная боль, потеря зубовзубов

Клинические аспекты: Клинические аспекты: обнаженная обнаженная

кость,непостоянная боль, кость,непостоянная боль, потеря зубовпотеря зубов

InfectionInfectionLoss of segments of jaw bonesLoss of segments of jaw bones

Осложнение терапии Осложнение терапии бифосфонатамибифосфонатами

Bisphosphonates for metastatic Bisphosphonates for metastatic prostate cancerprostate cancer

ASCO GUIDELINES 2003ASCO GUIDELINES 2003

Когда начинать терапию бисфосфонатамиКогда начинать терапию бисфосфонатами?? При наличии рентгенологических признаков

поражения костей «РАЗУМНЕЕ» при ненормальных параметрах

сцинтиграфии и деструкции костей при КТ и ЯМР « НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ» : при выявлении костной

деструкции только при сцинтиграфииКогда остановиться ?

“… продолжение бисфосфонатов до очевидности существенного ухудшения в общем статусе пациента”

Однако недостаточно оценен риск длительной терапии и стоимость/эффективность лечения

Hillner et al., ASCO 2003 update, JCO 2003

ЗаключениеЗаключение Бисфосфонаты значительно уменьшаютБисфосфонаты значительно уменьшают

Риск патологических переломов Риск патологических переломов Риск костной симптоматикиРиск костной симптоматики, , // Cochrane Cochrane

review review //:: 16% 16% уменьшения риска оральнымиуменьшения риска оральными BP BP 17% 17% уменьшения риска внутривеннымиуменьшения риска внутривенными BP BP

Время до появления костной симптоматикиВремя до появления костной симптоматики Костную больКостную боль

Бифосфонаты должны назначаться только при Бифосфонаты должны назначаться только при появлении костных метастазовпоявлении костных метастазов

Оптимальная длительность лечения неяснаОптимальная длительность лечения неясна В настоящее время адьювантная терапия В настоящее время адьювантная терапия

Бифосфонатами не может быть рекомендована Бифосфонатами не может быть рекомендована как стандартная терапия как стандартная терапия

Стратегии лечения остеопороза Стратегии лечения остеопороза включают: включают: Диету, поддерживающую нормальный вес тела в Диету, поддерживающую нормальный вес тела в

течение всей жизни и обеспечивающую течение всей жизни и обеспечивающую поступление кальция в количестве примерно 1000 поступление кальция в количестве примерно 1000 мг в день, начиная с подросткового возраста и до мг в день, начиная с подросткового возраста и до конца жизни конца жизни

Поощрение физической активности Поощрение физической активности Отказ от курения и неумеренного потребления Отказ от курения и неумеренного потребления

алкоголя алкоголя Сведение к минимуму применения кортизона и Сведение к минимуму применения кортизона и

применение средств профилактики остеопороза применение средств профилактики остеопороза при приеме кортизона при приеме кортизона

Дополнительный прием кальция и витамина Д , Дополнительный прием кальция и витамина Д , природные флавоныприродные флавоны

Медикаментозная терапия - заместительная Медикаментозная терапия - заместительная гормональная терапия у женщин в менопаузе, гормональная терапия у женщин в менопаузе, бифосфонаты, бифосфонаты, активные метаболиты витамина Дактивные метаболиты витамина Д. .

ЗемляЗемля

АрменияАрмения

ЕреванЕреван

Мы и наша клиникаМы и наша клиника