Слинговые операции при Слинговые операции при стрессовом недержании стрессовом недержании

мочи у женщинмочи у женщин

Лазарев М.Ю., Абаимов О.В.Лазарев М.Ю., Абаимов О.В.

Урологическое отделениеУрологическое отделение

МУЗ НМКБСМП №2МУЗ НМКБСМП №2

ОпределениеОпределение

• Недержание мочи (инконтиненция) – это жалоба на любое непроизвольное истечение мочи.

International Continence Society, ICS, 2002

Классификация недержания Классификация недержания мочимочи

• Стрессовое недержание мочи - непроизвольная утечка мочи при напряжении, чихании или кашле.

• Ургентное недержание мочи – непроизвольная утечка мочи, возникающая сразу после внезапного резкого позыва к мочеиспусканию.

• Смешанное недержание мочи – непроизвольная утечка мочи, сопровождаюшаяся внезапным резким позывом, а также вследствие усилия, напряжения, чихания или кашля. International Continence Society, ICS, 2002

Эпидемиология недержания Эпидемиология недержания мочимочи

49%

29%

22%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

Женщины с жалобами на недержаниемочи

Стрессовоенедержание

Смешанноенедержание

Ургентное

Эпидемиология недержания Эпидемиология недержания мочимочи

42%

23%

30%

0%5%

10%15%

20%25%

30%35%

40%45%

Женщины свыше 18 лет

США,Великобритания,Франция

Испания

Россия

Обращаемость за помощьюОбращаемость за помощью

• Великобритания 25%

• Франция 33%

• Испания 24%

• Германия 40%

• Россия ?

Распространённость симптомов недержания

мочи

15%

21%

30%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

25-29 35-39 45-49 55-59 65-69 75-79 85-89 90 и старше

34%

27%

35%40%

30%

Урологические заболевания, Урологические заболевания, требующие требующие наибольшихнаибольших затрат затрат

на лечениена лечение

Ежегодные затраты женщины с Ежегодные затраты женщины с недержанием мочи, недержанием мочи,

использующей 1 прокладку в использующей 1 прокладку в деньдень

Стоимость 14 прокладок - 182 руб. 82 коп.

(365/14)*182.82 =

4766,32 рублей

Причины низкой обращаемости:Причины низкой обращаемости:

• Неловкость• Отсутствие информации о возможных

способах лечения• Боязнь хирургической операции• Восприятие недержания как естественного

проявления старости или последствия родов• Недостаточная информированность врачей

Уровень оказания медицинской Уровень оказания медицинской помощи помощи ( в США( в США,, 2004 2004

год)год)

• 14% направлены на консультацию к другому к другому специалистуспециалисту

• 18% предложено наблюдениенаблюдение• 20% женщин доктор сказал, что проблемы

недержания являются нормойявляются нормой для их возраста.• 7% не получили рекомендацийне получили рекомендаций• 11% продолжили самолечение продолжили самолечение • 22% обратившихся получили рекомендации врача• 8% выполнена операция

Стрессовое недержание мочи – верхушка айсберга расстройств тазовых органов, связанных с пролапсом.

• Недержание мочи• Расстройства чувствительности

и опорожнения мочевого пузыря• Недержание кала и газов• Нарушения дефекации и запоры• Сексуальные расстройства• Хроническая тазовая боль

Причины Причины ccтрессового трессового недержание мочи. недержание мочи.

• недостаточная поддержка уретры и (или) шейки мочевого пузыря, приводящие к гипермобильности уретеры

• недостаточность внутреннего сфинктера мочевого пузыря

Диагностика недержания мочиДиагностика недержания мочи

• Клиническое исследование

• Методы визуализации

• Комплексное уродинамическое исследование.

Что необходимо узнатьЧто необходимо узнать??• Есть ли эпизоды непроизвольного

выделения мочи?• Что приводит к недержанию мочи?• Степень выраженности симптомов

недержания мочи.• Частота мочеиспусканий за день.• Частота мочеиспусканий за ночь.• Какое лечение проводилось ранее?• Произвести гинекологическое

исследование• Оценить данные функциональных проб и

дневников мочеиспускания• Заполнить опросник• Произвести исследование осадка мочи,

посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам

Влагалищное исследованиеВлагалищное исследованиеЦистоцеле

Выпадение матки

РектоцелеПаравагинальный дефект

Влагалищное исследованиеВлагалищное исследование

• Стресс – тест• Q-tip – тест• Мазки на цитологию и

бактериологическое исследование

Методы визуализацииМетоды визуализацииМагнитно-резонансная томография Цистография

Трансвагинальное УЗИ

Уродинамическое исследованиеУродинамическое исследование

• Урофлоуметрия

• Цистометрия

• Профилометрия

Уродинамическое исследованиеУродинамическое исследование

• Неинвазивные уродинамические исследования рекомендованы во всех случаях

• ( дневник мочеиспускания, остаточная моча, урофлоуметрия)

• Инвазивные исследования необходимы в «осложненных» случаях ( чтобы доказать осложнения, выявить сопутствующие факторы, обосновать выбор терапии

• Только в «неосложненных» ситуациях инвазивное уродинамическое исследование не требуется (неосложненное стрессовое недержание мочи)

Анатомия тазового дна Анатомия тазового дна Без знания анатомии невозможно понять функцию и, Без знания анатомии невозможно понять функцию и,

тем более, дисфункцию!тем более, дисфункцию!

Анатомия тазового дна Анатомия тазового дна Без знания анатомии невозможно понять функцию и, Без знания анатомии невозможно понять функцию и,

тем более, дисфункцию!тем более, дисфункцию!

Лечение стрессового недержания Лечение стрессового недержания мочимочи

Консервативное• Изменение образа жизни• Тренировка мышц тазового дна• Электрическая стимуляция• Вспомогательные устройства• Фармакологические препараты

Хирургическое• Кольпосуспензия• Слинговые операции (ТVT, TVT-O, TVT SECUR system)• Инъекционные методы лечения

Изменение образа жизниИзменение образа жизни

• Ограничение приема жидкости

• Уменьшение употребления кофеина

• Коррекция повышенного веса

Тренировка мышц тазового днаТренировка мышц тазового дна

• Неинвазивный метод• 65-75% женщин

отмечают улучшение• Не изучена

продолжительность эффекта

• Отсутствует единая система упражнений Упражнения для укрепления мышц

тазового дна. Д.В. Кан «Руководство по акушерской и гинекологической урологии»

ЭлектростимуляцияЭлектростимуляция

• Нет общепринятых методов• Нет доказательств эффективности в

сравнении с плацебо у женщин со стрессовым недержанием мочи

• Не доказаны преимущества перед магнитотерапией или

м-холинолитиками для лечения женщин с ГАМП

Вспомогательные устройстваВспомогательные устройства

• Прокладки и памперсы

• Устройства поддерживающие шейку мочевого пузыря

• Внеуретральные сдавливающие устройства

• Внутриуретральные устройства

Вспомогательные устройстваВспомогательные устройства

Вагинальный пессарийConveen Сontinence Guard

(Coloplast,Дания)

Уретральный клапан «Avina»

Прокладки и памперсы

Хирургическое лечениеХирургическое лечение

Основным методом лечения стрессового недержания мочи по-прежнему остается оперативный.

Хирургическое лечениеХирургическое лечение

Впервые операция по коррекции стрессового недержания была выполнена в 1875 г. Rutenberg. Суть операции заключалась в ушивании наружного отверстия уретры и формировании надлобкового мочепузырного свища. С того времени разработано и модифицировано более 200 различных оперативных пособий

Слинговые операцииСлинговые операции

Многие женщины испытывают страх перед болью и реабилитационным периодом, и потому негативно относятся к возможности операции. Однако некоторые методики, известные в настоящее время, являются более простыми и щадящими, чем применявшиеся ранее.

Слинговые операцииСлинговые операцииTVTTVT

Слинговые операцииСлинговые операцииTVTTVT

Слинговые операцииСлинговые операцииTVT-OTVT-O

Слинговые операцииСлинговые операцииTVT SecurTVT Secur

Слинговые операцииСлинговые операцииTVTTVT

Операция Операция TVT TVT имеет имеет максимальный успех при:максимальный успех при:

• сохраненной резервуарной функции мочевого пузыря

• относительно нарушенной резервуарной функции мочевого пузыря (нормальный объем и редкие незаторможенные сокращения детрузора)

• низком профиле уретрального давления и отрицательной кашлевой профилометрической пробе

• нормальной проходимости уретры«Урофлоуметрия», Е.Л.Вишневский, Д.Ю.Пушкарь и др.

Противопоказания к операции Противопоказания к операции TVTTVT

• Инфравезикальная обструкция

• Нестабильный мочевой пузырь с выраженным нарушением резервуарной функции

• Нестабильная уретра

• Нарушение анатомии тазовых органов

Е.Л.Вишневский, Д.Ю.Пушкарь и др. «Урофлоуметрия»

Операция с использованием свободной синтетической петли эффективна в 97% случаев при лечении больных, страдающих недержанием мочи при напряжении, сочетающимся с цистоцеле и пролапсом гениталий.

Отсутствие симптомов инконтиненции через 2 года после операции отмечают в среднем 86,6% пациенток.

Возможные осложнения:

• перфорация мочевого пузыря, • послеоперационная дизурия, • формирование ретросимфизарной гематомы, • повреждение запирательного нерва • тромбоз тазовых вен.

Возможные осложнения:

• избыточная обструкция нижних мочевых путей

Критерии положительного Критерии положительного результата оперативного результата оперативного

лечениялечения

• восстановление адекватного акта мочеиспускания,

• отсутствие остаточной мочи,

• отсутствие признаков рецидива основного заболевания.

Спасибо за внимание!Спасибо за внимание!