Гепатит С в Україні: невизнана епідемія

Гепатит С в Україні:невизнана епідемія

Правовий, медичний та соціальний аналіз

Підготовлено:

Ініціатива допомоги хворим віруснимигепатитами «Долкар»

Міська молодіжна громадськаорганізація «М’АРТ»

Авторський колектив експертів:Лариса Мороз, доктор медичних наук, професор, завідуюча кафедрою інфекційних хвороб Вінницького національного медичного університету ім. Пирогова, заслужений лікар України, завідуюча гепатологічним центром в м. Вінниця;

Анна Боброва, спеціаліст з лікування ВІЛ/СНІД/ІПСШ Бюро ВООЗ в Україні;

Тетяна Сергєєва, провідний спеціаліст лабораторії вірусних гепатитів та ВІЛ-інфекції Інституту епідеміології та інфекційних захворювань ім. Громашевського АМН Україні;

Ігор Анастасій, лікар-інфекціонист, кандидат медичних наук, доцент кафедри інфекційних хвороб Національного медичного університету ім. Богомольця;

Констянтин Леженцев, керівник відділу лікування ВБО «Всеукраїнська мережа ЛЖВ»;

Дмитро Шерембей, керівник департаменту політики та адвокації ВБО «Всеукраїнська мережа ЛЖВ»;

Роман Семешко, голова Громадської організації «Молодіжна Спілка юристів» (м. Чернігів);

Максим Щербатюк, юрист Української Гельсинської спілки з прав людини;

Вікторія Онищенко, виконавчий директор ГО «Ініціатива допомоги хворим вірусними гепатитами «Долкар»;

Ярслав Гордієвич, координатор ГО «Ініціатива допомоги хворим вірусними гепатитами «Долкар»;

Редактор — Ярослав Гордієвич,Коректор та літературна редакція — Елеонора Расін,

Дизайн та верстка Сергія Подройкіна

© Текст, художнє оформлення, оригінал-макет, «Долкар», 2009

Содержание

Вступ5

Розділ 1:

Юридичні аспекти доступу до діагностики та лікування гепатиту С в України

11

Розділ 2:

Скільки в Україні хворих на гепатит С?23

Розділ 3:

Діагностика вірусного гепатиту С33

Розділ 4:

Доступ до лікування хворих на вірусний гепатит С43

Розділ 5:

Спроби вирішити проблеми з гепатитом С в регіонах53

Розділ 6:

Вразливі групи населення та гепатит С63

Розділ 7:

Вивчення досвіду інших країн щодо подолання проблеми69

Рекомендації77

5 http://hepatit.org.uaГепатит С в Україні. Невизнана епідемія.

На сьогодні в Україні, за різними оціночними даними, близько 1 мільйона людей хво-рі на вірусний гепатит С1. Офіційної статистики до 2009 року не існувало, реєстрація хворих на хронічні вірусні гепатити В та С до 1-го липня 2009 року в Україні не прово-дилась. Надто дорогі діагностування та лікування цієї хвороби створюють ситуацію, за якої життя і виживання хворих залежить від їх власної фінансової можливості.

У свою чергу, переважна більшість українських сімей не спроможна самотужки за-безпечити відповідне діагностування та лікування. Відсутність кваліфікованої медич-ної допомоги сприяє шарлатанству щодо лікування хворих, а брак інформації про хворобу та шляхи її передачі унеможливлює профілактику.

Цей звіт — систематизація інформації та розкриття проблеми, в ньому зібрані ре-зультати дослідження щодо ситуації з гепатитом С в Україні, яке проводилось в рам-ках проекту «Створення передумов для прийняття державної програми допомоги хворим на гепатит С», а також рекомендації експертів. Проект був реалізований гро-мадською організацією «М'АРТ» та Ініціативою допомоги хворим на хронічні вірусні гепатити «Долкар» за фінансової підтримки МФ «Відродження».

Звіт складається з восьми розділів, які торкаються різних аспектів проблеми гепати-ту С в Україні, а саме: діагностика, лікування, захист прав пацієнтів, загальна та наці-ональна статистика, міжнародний досвід та опис ситуації в регіонах. Також ми вклю-

1 Дивіться розділ 2.

Вступ

http://hepatit.org.ua/

http://hepatit.org.ua

6http://hepatit.org.ua Гепатит С в Україні. Невизнана епідемія.

Вступ

чили до звіту досвід ВІЛ-сервісних організацій, бо вважаємо, що саме третій сектор має взяти на себе відповідальність у просуванні ідеї необхідності прийняття держав-ної програми, і цей досвід стане нам в нагоді. Крім опису безпосередньо проблем, пов'язаних з тим чи іншим аспектом, кожний розділ має також рекомендації експер-тів щодо кроків, які необхідно зробити, аби покращити ситуацію та наблизитись до основної мети проекту, а саме — створити передумови для прийняття державної програми для хворих на гепатит С в Україні. Найважливіші рекомендації системати-зовано в кінці звіту. Звіт базується на інформації від:

• консультацій та зустрічей з експертами;

• аналізу законодавства;

• отримання відповідей на запити до Міністерства охорони здоров’я,

• управлінь охорони здоровья в обласних та міських державних адміністраціях, а та-кож до інших установ;

• організацій, які працюють в сфері гепатиту С в іноземних країнах;

• наукових установ та партнерських організацій в Україні;

• ЗМІ;

• повідомлень хворих з регіонів України (ICQ, телефонні дзвінки, коментарі на сайті hepatit.org.ua);

• неофіційній інформації з джерел, які наполягають на анонімності.

Над проектом спільно працювали лікарі, юристи, епідеміологи та громадські активіс-ти з різних міст України: Києва, Сум, Вінниці, Харкова, Запоріжжя, Чернігова, Кірово-граду, Тернополя та Комсомольська. Під час реалізації проекту зародилось декілька нових громадських організацій, готових і надалі працювати над досягненням голов-ної мети — прийняття державної програми щодо вирішення проблеми гепатиту С в Україні. Результатами проекту, окрім цього звіту, стали також два нових документа: «Резолюція щодо необхідних кроків» до Міністерства охорони здоров’я, яку підпи-сали всі експерти та громадські активісти, що брали участь у роботі над проектом, а також «План спільних дій та намір про співпрацю», який був розроблений на основі зібраної інформації та рекомендацій експертів, і підписаний понад десятьма громад-ськими організаціями.

Завдяки цьому проекту на сьогодні є детальний опис проблеми та рекомендації екс-пертів щодо її вирішення, а також чіткий план дій на найближче та далеке майбутнє щодо необхідних кроків, які мають призвести до досягнення найголовнішої мети — прийняття в Україні державної програми профілактики та лікування гепатиту С. Така програма повинна вирішити головні проблеми — відсутність профілактики захво-рювання та доступ хворих до діагностики та лікування.

Під час роботи над звітом ми намагалися досягти балансу між науковим, академічним підходом, який пропонували експерти та спрощенням, необхідним для громадських активістів, які будуть використовувати цей звіт у своїй адвокаційній роботі. Окрім того, після тривалих роздумів ми включили до звіту просту інфографіку, яка повинна допо-могти активістам та хворим у розумінні механізму діагностики та лікування хвороби.

Організатори та виконавці цього проекту висловлюють щиру подяку наступним екс-пертам, активістам та організаціям, які підтримували проект та брали безпосередню участь в ньому:



Вступ

Роксані Боннел — консультант Інституту відкритого суспільства, США (OSI)

Вікторії Тимошевській — директор програми МФВ «Громадське здоров'я»

Ганні Бобровій — спеціаліст з лікування ВІЛ/СНІД/ІПСШ Бюро ВООЗ в Україні

Ларисі Мороз — завідувач кафедри інфекційних хвороб Вінницького Національно-го університету, заслужений лікар України, доктор медичних наук, професор

Тетяні Сергєєвій — провідний науковий співробітник лабораторії епідеміології па-рентеральних вірусних гепатитів та ВІЛ-інфекції ДУ «Інститут епідеміології та інфек-ційних хвороб ім. Громашевського АМН України», доктор медичних наук

Ігорю Анастасію — лікар-інфекціоніст, кандидат медичних наук, доцент кафедри ін-фекційних хвороб Національного медичного університету ім. Богомольця

Ірині Троцькій — заступник головного лікаря з медичної частини Сумської обласної інфекційної клінічної лікарні ім. З.Й. Красовицького, обласний інфекціоніст Сумської області

Володимиру Рябіченку — завідувач гепатологічного центру Сумської обласної ін-фекційної клінічної лікарні ім. З.Й. Красовицького

Костянтину Леженцеву — керівник відділу лікування ВБО «Всеукраїнська мережа ЛЖВ»

Роману Семешку — голова громадської організації «Молодіжна Спілка юристів» (м. Чернігів)

Антону Алєщєнку — Сумська обласна молодіжна громадська організація «Ма-триця»

Ганні Климовій — Запорізька ініціативна група за збереження життя людям, які жи-вуть з діагнозом гепатит С

Ліані Тимофєєвій — Запорізька ініціативна група за збереження життя людям, які живуть з діагнозом гепатит С

Аллі Студілко — ГО «Джерело надії», Вінниця

Валентині Супрунюк — ГО «Олімп», Тернопіль

Вікторії Ткаченко — Комсомольська міська громадська організація «Центр розви-тку дитини і сім’ї «РОДІС»

Аліні Ярославській — Кіровоградська обласна благодійна організація «Відкрите серце»

Матеріали дослідження були презентовані та обговорені на круглому столі «Гепа-тит С в Україні — невизнана епідемія», який пройшов 5 вересня в Києві. Всі презента-ції учасників доступні на сайті «Гепатит С в Україні» http://hepatit.org.ua.



http://hepatit.org.ua Гепатит С в Україні. Невизнана епідемія.

Вступ

P.S.

Поки велася робота над проектом, 1-го жовтня 2009 року відбулась знакова по-дія — на прес-конференції міжнародного семінару з проблем поширення вірусного гепатиту С вперше з боку держави, в особі заступника Міністра охорони здоров’я — Василя Лазоришенця, було визнано, що гепатит є серйозною проблемою в Україні. Згодом, 6 жовтня, в повідомленні прес-служби Міністерства, розміщеному на сайті Міністерства було зазначено:

«Залишається відкритим питання розробки державної програми щодо боротьби з вірусом гепатиту С та внесення вірусу гепатиту С в реєстр хвороб в Україні. Адже роз-повсюдження соціально-небезпечних хвороб несе в собі соціальну небезпеку і тому є необхідність підсилення уваги до питання розповсюдження гепатиту С та необхід-ність активізації зусиль щодо подолання цієї хвороби».

Офіційне визнання проблеми, нехай поки що і без конкретних дій з боку держави — є великим кроком і однією з основних передумов для створення державної програ-ми профілактики та лікування гепатиту С. Окрім того, в повідомленні від Міністерства йде мова про те, що:

«Міністерство охорони здоров'я України розпочало активну співпрацю з громад-ськими організаціями в напрямку здійснення поставлених задач».

Маючи сильну та активну мережу громадських організацій, які ставлять перед собою мету допомагати хворим на гепатит С та робити певні кроки щодо подолання про-блеми відсутності доступу до діагностики, лікування та отримання кваліфікованої медичної допомоги, співпраця з Міністерством охорони здоровья, про готовність до якої воно заявило, є наступним найважливішим кроком, який має наблизити Україну до прийняття державної програми профілактики та лікування гепатиту С.


http://hepatit.org.uaГепатит С в Україні. Невизнана епідемія.




Мета цього розділу — здійснити правовий аналіз чинного законодавства України в сфері регламентації прав та обов’язків осіб, які мають вірусні захворювання, зокре-ма — вірусний гепатит С (ВГС). Також висвітлено правові засади реєстрації захворю-ваності населення на гострий та хронічний гепатит С.

Законодавець ніяк не відокремлює гепатит С в нормативних актах від інших інфекцій-них хвороб та в більшості випадків спеціально не регулює пов’язані з ним відносини окремими законами (положеннями закону) чи підзаконними нормативно-правовими актами. Так, наприклад, ведення обліку хворих на всі інфекційні хвороби передбачено статтею 6 Закону України «Про захист населення від інфекційних хвороб». У Постанові Кабінету Міністрів «Про деякі питання реєстрації, обліку та звітності щодо інфекційних хвороб» від 21 лютого 2001 р. №157 вказано, що «реєстрації підлягає кожен випадок інфекційного захворювання… заклади та установи охорони здоров’я незалежно від форми власності та підпорядкування, суб’єкти підприємницької діяльності, що займа-ються медичною практикою, подають статистичну звітність щодо інфекційних хвороб згідно з Переліком (гепатит С включено до вказаного переліку)».

Також не простежується чіткої стратегії регламентування відносин, пов’язаних з ВГС — підхід законодавця реактивний (викликаний загостренням проблеми з гепатитом С у певній сфері). Цього року, під час весняного призову громадян до лав Збройних Сил

Розділ 1

Юридичні аспекти доступу до діагностики та лікування гепатиту С в Україні.Нормативна база, яка регламентує профілактику, діагностику і лікування гепатиту С у населення України і окремих верств населення. Права пацієнтів з гепатитом С в Україні.



12http://hepatit.org.ua

Розділ 1 Юридичні аспекти доступу до діагностики та лікування гепатиту С в України

Гепатит С в Україні. Невизнана епідемія.

України був передбачений обов’язковий аналіз на антитіла до ВГС відповідно до пунк-ту 2.5 Положення про військово-лікарську експертизу в Збройних Силах України (затв. наказом Міністра оборони України від 14 серпня 2008 р. N 402): «перед медичним оглядом усім призовникам проводиться загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, серологічний аналіз крові на: ..., антиген до вірусу гепатиту «B» (HBsAg), антитіла до ві-русу гепатиту «C» (anti-HCV)...». Основні акти Міністерства охорони здоров’я України щодо вірусного гепатиту С стосуються донорства та безпеки крові, що й підтверджує гіпотезу про реактивний характер законів та підзаконних актів у цій сфері.

Профілактика та інформування населення

Згідно статті 9 Закону України «Про інформацію»: «Всі громадяни України, юридич-ні особи і державні органи мають право на інформацію, що передбачає можливість вільного одержання, використання, поширення та зберігання відомостей, необхід-них їм для реалізації ними своїх прав, свобод і законних інтересів, здійснення за-вдань і функцій. Кожному громадянину забезпечується вільний доступ до інформації, яка стосується його особисто, крім випадків, передбачених законами України».

Окрім того, інформація щодо захворюваності населення на гепатити С може входити до складу статистичної інформації. Згідно зі ст. 19 Закону, статистична інформація — це офіційна документована державна інформація, яка дає кількісну характеристику масових явищ та процесів, що відбуваються в економічній, соціальній, культурній та інших сферах життя.

Державна статистична інформація підлягає систематичному відкритому публікуванню. Забезпечується відкритий доступ громадян, наукових установ, зацікавлених організа-цій до неопублікованих статистичних даних, які не підпадають під дію обмежень, вста-

новлених цим Законом, а також Законом України «Про державну статистику».

Також право на інформацію реалізується відповідно до Закону України «Про звернення громадян» та ст. 40 Конституції, що визначає:

«Усі мають право направляти індивідуальні чи колективні письмові звернен-ня або особисто звертатися до органів державної влади, органів місцевого самоврядування та посадових і службових осіб цих органів, що зобов'язані розглянути звернення і дати обгрунтовану відповідь у встановлений зако-ном строк».

Загалом принципи профілактики інфекційних хвороб визначено в «Законі про інфекційні хвороби» в статті 10.

Крім того, відповідно до ст. 21 Закону обов'язкові попередні (до прийняття на роботу) та періодичні профілактичні медичні огляди працівників окре-мих професій, виробництв та організацій, діяльність яких пов'язана з об-слуговуванням населення і може призвести до поширення інфекційних хвороб, проводяться за рахунок роботодавців у порядку, встановленому законодавством.

Обов'язковим профілактичним медичним оглядам підлягають неповноліт-ні, учні загальноосвітніх і професійно-технічних навчальних закладів та сту-денти вищих навчальних закладів, інші категорії осіб відповідно до закону.

Так на сайті Міністерства охорони

здоров’я України регулярно з’яв-

ляється інформація про локальні

спалахи захворюваності на вірус-

ний гепатит А.

За нашими данними, жодна з кате-

горій громадян під час професійно-

го медичного огляду не зобов’язана

перевірятися на ВГС, проте не ви-

ключено, що згідно відомчих ін-

струкцій СБУ, міліції тощо, такий

обов’язковий аналіз передбачено.

Призовники весняного призову

2009 повинні були робити аналіз

на антитіла до ВГС, проте, за нашою

информацією, на практиці призо-

вників визнавали придатними до

несення стройової служби і без ре-

зультатів цього аналізу.


13

Розділ 1Юридичні аспекти доступу до діагностики та лікування гепатиту С в України


Облік та статистика

3. Постанова Кабінету Міністрів «Про деякі питання реєстрації, обліку та звіт-ності щодо інфекційних хвороб» від 21 лютого 2001 р. N 157.

Встановлено, що:

1. реєстрації підлягає кожен випадок інфекційного захворювання, вклю-ченого до Міжнародної статистичної класифікації хвороб десятого пе-регляду, що прийнята 43-ю Всесвітньою асамблеєю охорони здоров’я в травні 1991 року. У разі проведення Всесвітньою організацією охорони здоров’я перегляду зазначеної Класифікації, відповідні зміни вводяться в дію наказом Міністерства охорони здоров’я;

2. заклади та установи охорони здоров’я незалежно від форми власності та підпорядкування, суб’єкти підприємницької діяльності, що займаються медичною практикою, подають статистичну звітність щодо інфекційних хвороб згідно із Переліком (гепатит С включено до вказаного переліку).

На практиці, згідно Наказу Держ-

комстуту від 01.09.199? №299 «Про

затвердження звітних форм №1 та

№2» ведеться облік лише гострих

форм ВГС, що є порушенням за-

конодавства України. Детальніше

дивіться в розділі 2 звіту: «Скільки в

Україні хворих на гепатит С?»

Під час реалізації проекту, 02.06.2009 був підписаний Наказ Міністра охорони здоров’я України за но-

мером 378 «Про затвердження форм звітності з інфекційних і паразитарних захворювань, щеплень

проти окремих інфекційних хвороб та інструкцій щодо їх заповнення», який вніс зміни до форм 1

і 2 звітності «Звіт про окремі інфекції та паразитарні захворювання за місяць та рік» та затвердив

інструкцію щодо заповнення цих форм. Наказ, прийнятий «з метою впорядкування і вдосконалення

системи збору, обробки та узагальнення інформації, необхідної для аналізу інфекційних та парази-

тарних захворювань, щеплень проти окремих інфекційних хвороб та приведення адміністративної

звітності у відповідність до міжнародних стандартів, відповідно до статей 1 та 16 Закону України

«Про державну статистику», статті 191 Закону України «Про інформацію», передбачив реєстрацію та

облік хворих на хронічний гепатит С та В в Україні.

Діагностика

На сьогодні практично єдиним актом , який змушує певну категорію населення зда-вати аналіз на ВГС є Наказ Міністерства охорони здоров’я України «Про інфекційну безпеку донорської крові та її компонентів» від 01.08.2005 № 385.

Вказаний Наказ затвердив Порядок обстеження донорів крові та (або) їх компонен-тів і передбачив обстеження взятої донорської крові на наявність маркерів гепати-ту С (пункт 3.2.1).

Окрім того, Наказом визначено категорію Інформації, яка надається донорам закла-дом переливання крові, що включає результати досліджень з виявленням маркерів вірусів інфекцій — таких як ВІЛ, гепатити В і С або інших гемотрансмісивних мікро-біологічних агентів, а також про відсторонення особи від донорства і знищення за-готованої дози крові або її компонентів із виявленими показниками.

Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим на хронічні гепатити,






затверджений Наказом Міністерства охорони здоров’я України від 13.06.2005 № 271 передбачає наступні критерії діагностики ХВГ-С-інфекції

Наявність в анамнезі вказівок на гостру фазу (факультативна ознака)

Відсутність клінічних проявів (можлива гепатомегалія)

Можливе підвищення активності АЛТ

Поява клінічних ознак хронічного гепатиту (в тому числі — позапечінкових)

Виявлення анти-HCVcore IgG за відсутністю або низькому титрі анти-HCVcore IgМ, можливо виявлення анти-HCV к NS4.

Виявлення HCV-РНК встановлює «Перелік і обсяг медичних послуг обов'язкового асортименту» щодо діагностики.

Лікування

Закон України «Про захист населення від інфекційних хвороб» встановив, що «Ліку-вання хворих на інфекційні хвороби може проводитися в акредитованих у встанов-леному законодавством порядку державних і комунальних спеціалізованих закладах (відділеннях) охорони здоров’я та клініках наукових установ, а також в акредитова-них закладах охорони здоров’я, заснованих у встановленому законодавством поряд-ку на приватній формі власності. У разі, якщо перебіг інфекційної хвороби легкий, а епідемічна ситуація в осередку інфекційної хвороби благополучна, лікування такого хворого під систематичним медичним наглядом може здійснюватись амбулаторно, крім випадків, передбачених статтями 22, 27 і 31 цього Закону (ст. 7) .»

Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим на хронічні гепатити, за-тверджений Наказом Міністерства охорони здоров’я України від 13.06.2005 № 271 передбачає, що Основою лікування хворих на ХВГ є етіотропна противірусна терапія та дає загальні вказівки щодо критеріїв відбору хворих для інтерферонотерапії при ХВГ-С, протипоказань для інтерферонотерапії при ХВГ-С та вказівки щодо самого лі-кування.

Щодо протоколів та стандартів лікування ВГС в Україні, то необхідно зауважити, що відповідно до ст. 78 «Основ законодавства України про охорону здоров’я», медичні і фармацевтичні працівники зобов'язані:

а) сприяти охороні та зміцненню здоров'я людей, запобіганню і лікуванню захворю-вань, надавати своєчасну та кваліфіковану медичну і лікарську допомогу.

В той же час, згідно зі ст. 77 «Основ», медичні і фармацевтичні працівники мають пра-во на:

г) вільний вибір апробованих форм, методів і засобів діяльності, впровадження у встановленому порядку сучасних досягнень медичної та фармацевтичної науки і практики.

В різних регіонах України (Терно-

пільська, Полтавська області) об-

ласні управління охорони здоров’я

повідомляють про обов’язковість

перевірки на ВГС вагітних, проте

такий обов’язок, за нашими дани-

ми, нормативно ніде не передба-

чено. В Києві, наприклад, у низці

лікувальних закладів, на відміну від

гепатиту В, цей аналіз не є рекомен-

дованим.


15



Таким чином, лікар може відходити від протоколу, беручи до уваги індивідуальні ха-рактеристики та дані пацієнта, і використовувати при цьому апробовані форми ліку-вання. Притягнути його до відповідальності за невиконання протоколу чи стандарту лікування можна в разі доведення провини у завданні шкоди пацієнту.

Щодо фінансування лікування ВГС

Відповідно до ст. 49 Конституції України, «кожен має право на охорону здоров'я, медичну допомогу та медичне страхування. Охорона здоров'я забезпечується дер-жавним фінансуванням відповідних соціально- економічних, медико-санітарних і оздоровчо-профілактичних програм».

Стаття 10 Закону України «Про захист населення від інфекційних хвороб» передба-чає, що основними принципами профілактики інфекційних хвороб є: безоплатність надання медичної допомоги особам, хворим на інфекційні хвороби у державних і комунальних закладах охорони здоров'я та в державних наукових установах.

Таким чином, на лікування хворих на гепатит С повинні виділятись відповідні кошти. Крім того, право на безоплатність лікування передбачене у ст. 19 Закону «Про захист населення від інфекційних хвороб» .

Проте Постанова Кабінету Міністрів України «Про деякі питання організації бюджет-ного процесу» від 26 листопада 2008 року № 1036 передбачає у 2009 році забез-печення при виконанні державного бюджету проведення у повному обсязі розра-хунків за окремими напрямами, зокрема: електроенергія, інші комунальні послуги, заробітна плата і т.ін.

Питання придбання ліків та діагностика інфекційних хвороб не віднесені до захи-щених статей, які підлягають обов’язковому фінансуванню з державного бюджету у 2009 році.

Права хворих на гепатит С

Права осіб, хворих на гепатит С передбачені Конституцією та законами України на загальних підставах. Також, виділяється закон «Про захист насе-лення від інфекційних хвороб» зі статтям 19 та 20 «Права та обов’язки осіб, які хворіють на інфекційні хвороби чи є бактеріоносіями» та Закон України «Про забезпечення санітарного та епідемічного благополуччя населення» зі статтями 4 та 5.

Відповідно до Основ законодавства України про охорону здоров’я, пе-редбачені наступні права:

• Право на охорону здоров’я, що передбачає:

а) життєвий рівень, включаючи їжу, одяг, житло, медичний догляд та соціальне обслуговування і забезпечення, який є необхідним для під-тримання здоров’я людини;

Хворі на гепатит С — постраждалі

від наслідків Чорнобильської ка-

тастрофи громадяни можуть отри-

мати оплачене державою лікуван-

ня гепатиту С на підставі власного

спеціального закону, пільг та зако-

нодавства про Державний бюджет

України на поточний рік. Також в

Україні діють програми фінансуван-

ня лікування хворих на ВГС з облас-

них бюджетів на основі рішень від-

повідних обласних адміністрацій.

Детальніше у розділі 5 звіту: «Спро-

би вирішити проблеми з гепатитом

С в регіонах».






в) санітарно-епідемічне благополуччя території і населеного пункту, де він про-живає;

д) кваліфіковану медико-санітарну допомогу, включаючи вільний вибір лікаря і закладу охорони здоров’я;

е) достовірну та своєчасну інформацію про стан свого здоров’я і здоров’я насе-лення, включаючи існуючі і можливі фактори ризику та їх ступінь;

и) правовий захист від будь-яких незаконних форм дискримінації, пов’язаних зі станом здоров’я;

і) відшкодування заподіяної здоров’ю шкоди;

ї) оскарження неправомірних рішень і дій працівників закладів та органів охо-рони здоров’я;

й) можливість проведення незалежної медичної експертизи у разі незгоди гро-мадянина з висновками державної медичної експертизи, застосування до ньо-го заходів примусового лікування та в інших випадках, коли діями працівників охорони здоров’я можуть бути обмежені загальновизнані права людини і гро-мадянина (стаття 6).

• Право на забезпечення лікувально-профілактичною допомогою (стаття 33).

• Право на вільний вибір лікаря і лікувального закладу (стаття 38).

Відповідно до Закону України «Про захист населення від інфекційних хвороб» передбачені наступні права:

• Право на безоплатні медичні огляди та обстеження осіб, хворих на інфекційні хво-роби у державних і комунальних закладах охорони здоров’я (стаття 8).

• Право на отримання достовірної інформації щодо епідемічної ситуації в Україні (стаття 17).

• Право на:

1. безоплатне лікування у державних і комунальних закладах охорони здоров’я та державних наукових установах;

2. отримання достовірної інформації про результати медичного огляду, обстежен-ня та лікування, а також на отримання рекомендацій щодо запобігання поши-ренню інфекційних хвороб;

3. звернення до суду з позовами про відшкодування шкоди, заподіяної їх здоров’ю та (або) майну внаслідок порушення законодавства про захист населення від ін-фекційних хвороб (стаття 19).

• Право на виплату допомоги у зв’язку з тимчасовою втратою працездатності на пері-од відсторонення від роботи (стаття 23).


17



Розповідає Володимир Яворський, адвокат потерпілого (Українська Гельсінська спілка з прав

людини:

«У 1999 році наш клієнт знаходився на стаціонарному обстеженні та лікуванні в Головному військово-

му клінічному шпиталі при Міністерстві оборони України. В той час у нього не було знайдено жодних

проявів захворювання на гепатит С.

Восени 1999 року, в обласній клінічній лікарні (державному закладі) була проведена трансплантація

нирки, яка, на жаль, була невдалою, і частину трансплантованої нирки незабаром довелося видалити.

Взимку 2000 року за результатами аналізу крові, незважаючи на відсутність клінічних симптомів,

було розпочато лікування як у випадку захворювання на гепатит. А вже в березні 2000 року в Одесь-

кій обласній клінічній лікарні були взяті аналізи крові і знайдено гепатит С.

За твердженням клієнта, це зараження відбулось під час трансплантації нирки. Це припущення підтвер-

джується низкою фактів, які щоправда, не були прийняті ані судом, ані слідством. Наприклад, той факт,

що від того ж донора гепатитом С була заражена інша людина, суд відмовився прийняти як доказ.

Протягом наступних двох років наш клієнт звертався в різні лікувальні заклади (до головного лікаря

Одеської лікарні, начальника областного управління охорони здоров’я м. Одеса, міністра охорони

здоров’я України) з листами, і всюди отримував відмови в задоволенні своїх скарг. Прокуратура від-

мовила в порушенні кримінальної справи і як показує наш досвід, основна причина такої відмови

полягає в тому, що треба буде доводити вину медичного персоналу, що в існуючих умовах практично

неможливо, бо це можливо зробити лише на основі експертизи, яку проводять фактично ті ж самі

лікарі. Ситуація ускладнювалась предметом експертизи, з якого в країні не так багато фахівців.

Як і вимагається для того, щоб подати скаргу до Європейського суду, наш клієнт пройшов всі щаблі

судової системи України — районний суд, апеляційний суд та Верховний суд, і всюди безрезультатно.

Ми, як представники клієнта в Європейському суді, вважаємо, що тут мало місце порушення статті 2

Європейської Конвенції з прав людини (права на життя) в контексті не розслідування випадку зара-

ження його смертельною хворобою (гепатитом С), яке відбулось під час трансплантації нирки. Також

тут було порушено положення параграфу першого статті 6 Конвенції при розгляді його цивільних

позовів в судах України стосовно отримання компенсації за завдану шкоду його здоров’ю: так не

була дана оцінка доказам людини, яка подала позов, а деякі докази навіть не були прийняті без об-

ґрунтування причин.»

Незважаючи на передбачене право на відшкодування шкоди, заподіяної здоров’ю громадянина в лікувальному закладі, в Україні не було виграно жодної справи про зараження пацієнта гепатитом С в лікувальному закладі. Одна з таких справ, прой-шовши всі щаблі української судової системи, зараз знаходиться у Європейському Суді з прав людини.

Відповідно до Закону України «Про забезпечення санітарного та епідемічного благополуччя населення» передбачені наступні права:

• Право на достовірну і своєчасну інформацію про стан свого здоров’я, здоров’я на-селення, а також про наявні та можливі фактори ризику для здоров’я та їх ступінь (стаття 4).






Відповідно до Закону України «Про інформацію» передбачені наступні права:

• Право на інформацію, що передбачає можливість вільного одержання, використан-ня, поширення та зберігання відомостей, необхідних їм для реалізації ними своїх прав, свобод і законних інтересів, здійснення завдань і функцій (стаття 9).

• Право особи на ознайомлення з інформацією, зібраною про неї (стаття 23).

• Право осіб знати у період збирання інформації, які відомості про них і з якою метою збираються, як, ким і з якою метою вони використовуються (стаття 31).

• Право осіб щодо доступу до інформації про них, заперечувати її правиль-ність, повноту, доречність (стаття 31).

• Право на інформаційний запит (стаття 32).

Окремі групи населення

30 грудня 2008 року був прийнятий Наказ МОЗ України №826 «Про затвердження Клі-нічного протоколу діагностики та лікування вірусного гепатиту C у дорослих, хворих на ВІЛ-інфекцію». В наказі зокрема зазначено, що цей протокол прийнято на виконання Національної програми забезпечення профілактики ВІЛ-інфекції, допомоги і лікування ВІЛ-інфікованих і хворих на СНІД на 2004 — 2008 роки, Концепції стратегії дій уряду, спрямованих на запобігання поширенню ВІЛ-інфекції/СНІДу на період до 2011 року, з метою удосконалення надання медичної допомоги хворим на ВІЛ-інфекцію/СНІД відпо-відно до рекомендацій ВООЗ та забезпечення раціонального застосування препаратів для лікування вірусного гепатиту C. Він детально реглементує діагностику та лікування хворих у випадку ВІЛ-ВГС коінфекції, проте має таку саму обов’язковість для лікарів, як і Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим на хронічні гепатити, затвер-джений Наказом Міністерства охорони здоров’я України від 13.06.2005 № 271.

Законні обмеження для хворих на гепатит С

Призовники та служба в армії

Відповідно до пункту 2.5 Положення про військово-лікарську експертизу в Збройних Силах України (затв. наказом Міністра оборони України від 14 серпня 2008 р. N 402): «перед медичним оглядом усім призовникам проводиться загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, серологічний аналіз крові на: антитіла до вірусу імунодефіци-ту людини (ВІЛ), антиген до вірусу гепатиту «B» (HBsAg), антитіла до вірусу гепатиту «C» (anti-HCV), реакція мікропреципітації з кардіоліпіновим антигеном (RW); визна-чається група крові та резус-належність, проводяться флюорографічне обстеження органів грудної клітини, профілактичні щеплення у відповідності з календарем про-філактичних щеплень, електрокардіографічне дослідження... Інші дослідження про-водяться за показаннями».

А отже призовна комісія військомату без проведення цих досліджень не може по-чати безпосередньо «медичний огляд» і, відповідно, прийняти рішення про придат-ність призовника.

Більшість інформації цього звіту

про ситуацію з гепатитом С в країні

в цілому та в регіонах зокрема, було

отримано за допомогою інформа-

ційних запитів.


19



На сьогодні нам не відомі випадки

дискримінації хворих на ВГС в про-

фесійній діяльності, проте не ви-

ключено, що такі прояви можуть

зустрічатися.

Щодо звільнення хворих на гепатит С з військової служби, то відповідно до ст.4 «Роз-кладу хвороб, станів та фізичних вад, що визначають ступінь придатності до військо-вої служби» усі форми гострих та хронічних вірусних гепатитів включені у цей роз-клад. Причому:

• Громадян з тяжкими формами гострих та хронічних вірусних гепатитів, які важко піддаються лікуванню та значно порушують функції органів і систем, є непридатні до військової служби з виключенням з військового обліку.

• Громадяни із хронічними вірусними гепатитами зі стійкими помірними порушення-ми функцій, а також ті у кого є незначні порушеннями функцій або без них, є непри-датні до військової служби в мирний час, обмежено придатні у воєнний час.

Інвалідність та професійні обмеження

Встановлення інвалідності відбувається згідно із законодавством, зокрема критерії надання інвалідності встановлено в Інструкції про встановлення груп інвалідності (за-тверджено наказом Міністерства охорони здоров'я України від 7 квітня 2004 р. N 183).

І тут потрібно зауважити, що встановлення групи інвалідності залежить переважно не від конкретної хвороби, а від втрати працездатності (у процентному відношен-ні) внаслідок дії цієї хвороби. А відповідно, можуть бути випадки коли при одному і тому ж самому захворюванні є різна ступінь втрати працездатності, а відповідно і групи інвалідності. І для того, щоб визначати ступінь втрати працездатності, медико-соціальна експертна комісія (надалі МСЕК) проводить дослідження і надає свій ви-сновок, на підставі якого й надається та чи інша група інвалідності.

Щодо продовження роботи за конкретною професією у випадку наявності ВГС, то тут потрібно зазначити, що п.2. ст. 40 Кодексу законів про працю встановлює, що тру-довий договір може бути розірвано за ініціативи власника у разі виявленої невідпо-відності працівника займаній посаді або виконуваній роботі внаслідок недостатньої кваліфікації або стану здоров'я, які перешкоджають продовженню даної роботи.

Про невідповідність працівника може свідчити і може бути підставною для розірван-ня трудового договору висновок медико-соціальної експертної комісії, якщо праців-ника визнано інвалідом і йому рекомендована робота інша, ніж та, що виконується (або взагалі трудова рекомендація МСЕК не дана). Підставою для звільнення за п.2 ст. 40 КЗпП є також медичний висновок про невідповідність виконуваній роботі за станом здоров’я працівника, зобов’язаного відповідно до законодавства проходити періодичні медичні огляди.

Стан здоров’я як підстава для звільнення, повинна бути настільки серйозною, щоб саме вона перешкоджала працівникові належним чином виконувати покладені на нього трудові обов'язки. Невідповідність працівника займаній посаді або виконуваній роботі має бути доведена власником або уповнова-женим ним органом, оскільки саме власник є ініціатором звільнення.






Висновки

1. В цілому законодавство України врегулювало питання щодо забезпечення та ре-алізації основних прав осіб, які мають захворювання на гепатит С на тому рівні, на якому держава опікується цими питаннями. Основна проблемність спостерігаєть-ся у практичній площині реалізації визначених прав (наприклад, бюджетне забез-печення антивірусного лікування) та застосуванні процесуальних норм.

2. Єдиний «Приказ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР 408 от 12.07.89 «О ме-рах по снижению заболеваемости вирусными гепатитами в стране» стосується лише гепатитів А та В і є застарілим для використання у профілактиці та лікуванні гепатиту С.

3. Вся інформація, яка стосується захворювання на гепатит С підлягає обов’язковому статистичному узагальненню, яке здійснює МОЗ України. Існують спеціальні нор-мативні документи, які визначають відповідні процедури. Проте на практиці, в по-рушення законодавства України, до 1-го липня 2009 року велася реєстрація лише гострих випадків хворих на гепатит С.

4. Можна вітати прийняття у грудні 2008 року детального «Клінічного протоколу діа-гностики та лікування вірусного гепатиту C у дорослих, хворих на ВІЛ-інфекцію», який може слугувати взірцем для регламентації відносин, пов’язаних з діагности-кою та лікуванням ВГС у всіх категорій населення.

5. Сьогодні в Україні немає цільових державних програм профілактики, діагносту-вання та лікування хворих на гепатит С. Однак, в окремих регіонах існують регіо-нальні програми, які фінансуються з міського або обласного бюджету.

Рекомендації

1. Законо- та нормотворчість є однією з головних функцій держави. Практична від-сутність норм, спрямованих лише на регламентицію відносин, пов’язаних з ВГС, демонструє рівень вирішення цієї соціально- медичної проблеми в країні. Оче-видно, необхідно добитися виконання існуючих норм закону, прийняти необхідні зміни до діючих законів чи нові нормативно-правові акти, які будуть закріплювати світові стандарти профілактики, діагностики та лікування вірусного гепатиту С.



Розділ 2

Скількив Україні хворихна гепатит С?Державна таємниця чи державнабезвідповідальність?

Для того, щоб говорити про серйозність тієї чи іншої проблеми, необхідно спочатку оцінити її масштаб. На жаль, безсимптомний перебіг хвороби стоїть на заваді ранній діагностиці гепатиту С, а тому в усьому світі наводять дві цифри — кількість хворих, яким поставлено діагноз і ймовірна кількість недіагностованих хворих за підрахун-ками експертів. Недіагностованих хворих зазвичай у 5-6 разів більше, ніж тих, які знають про свою хворобу.

Що реєструє держава?

Облік хворих, який нібито ведеться в Україні, насправді не відображає реальну кар-тину і кількість навіть тих, кому вже поставили діагноз «гепатит С».

Офіційна реєстрація гострого гепатиту С в Україні здійснюється з 2003 року, тобто механізм підрахунку є і він діє досить ефективно. Розглянемо цей механізм та спро-буємо з'ясувати, що ж саме рахує Міністерство охорони здоров’я. Згідно з повідо-мленням Міністерства, в Україні діє наступний механізм обліку та реєстрації вірусних гепатитів:

«В Україні діє порядок подання статистичної звітності щодо вірусних гепатитів, які підлягають реєстрації. Правове регулювання звітності визначено:

• Постановою КМ України від 21.02.2001 року №157 «Деякі питання реєстра-ції, обліку та звітності щодо інфекційних хвороб»;




Розділ 2 Скільки в Україні хворих на гепатит С?

• Наказом МОЗ СРСР від 13.12.1989 р. «О совершенствовании системы учета отдельных инфекционных и паразитарных заболеваний»;

• Наказом Держкомстату від 01.09.1999 «Про затвердження звітних форм №1 та №2».

Останнім Наказом запроваджена реєстрація і облік вірусних гепатитів за між-народною статистичною кваліфікацією хвороб десятого перегляду (МКХ-10): вірусні гепатити (В15, В17, В19) за ф. №1-місячна та ф.№2-річна, в тому числі: го-стрий гепатит А (В15), гострий гепатит В (В16), а з 2003 року — і гострий гепатит С (В17), а також не уточнений гепатит (В19).

Заклади та установи охорони здоров’я, незалежно від форм власності та під-порядкування, а також суб’єкти підприємницької діяльності, що займаються медичною діяльністю зобов’язані на кожний випадок гострого гепатиту (неза-лежно від місця і обставин виявлення) надіслати оперативне (екстрене) повідо-млення (Форма №58/о) до територіальної санітарно-епідеміологічної станції.

Зазначені заклади та установи під час складання екстреного повідомлення на гострі вірусні гепатити (ГВГ), а територіальні санітарно-епідеміологічні станції після його отримання, заповнюють відповідні графи журналів обліку інфекцій-них хвороб єдиного зразка (Форма №60/о), тобто проводиться їх реєстрація. У разі зміни діагнозу гострого гепатиту медичний заклад протягом 12 годин спо-віщає про це територіальну санітарно-епідеміологічну станцію, до якої було на-діслане екстрене повідомлення.

Територіальні санепідстанції по закінченні календарного місяця на підставі за-реєстрованих випадків ГВГ проводять їх облік за ф. №1, а по закінченні кален-дарного року — за ф.№2 державної статистичної звітності.

Територіальні санітарно-епідеміологічні станції (районні, сільські, міські без ра-йонного поділу та міські з районним поділом) подають статистичні звіти за ф. №1 та ф. №2 у встановлені Держкомстатом та Міністерством охорони здоров’я строки до СЕС Автономної республіки Крим, обласних, міських санепідстанцій.

Відповідальною за облік вірусних гепатитів (В15-В17, В19) у масштабах країни є Центральна санепідстанція МОЗ України до якої щомісячно за ф.1 та щорічно за ф.2 надходять звіти щодо захворюваності з обласних, Кримської республікан-ської та Київської і Севастопольської міських санепідстанцій.

Центральна санепідстанція МОЗ України зведену інформацію по Україні та регі-онах надає Держкомстату України один раз на рік — 17 березня.”

Згідно з матеріалами офіційної статистики, показники захворюваності, головним чи-ном на жовтяничні форми гострого гепатиту С (ГГС), у 2003 р. (початок офіційної ре-єстрації) складали 2,78, у 2004 р. — 2,33, у 2005 р. — 2,55 і у 2006 р. — 2,18, 2007 р. — 1,94, 2008 р. — 1,88 0/

0000 (рис. 1). Середній показник захворюваності на ГС за вказаний

період дорівнював 2,28 0/0000. Найвищі середні багаторічні показники за цей час реєструвалися у Запорізькій (5,65 0/

0000), Кіровоградській (4,96 0/

0000), Одеській (3,81

0/0000

), Чернігівській (3,17 0/0000), Дніпропетровській (3,05 0/0000

) областях, містах Ки-єві (3,98 0/

0000) та Севастополі (3,15 0/

0000). До регіонів з дещо нижчими рівнями захво-



Розділ 2Скільки в Україні хворих на гепатит С?

рюваності можна віднести Черкаську (2,78 0/0000

), Київську (2,35 0/0000

), Харківську (2,34 0/

0000), Донецьку (2,19 0/

0000) області та АР Крим (2,53 0/

0000) — у цих регіонах показники

захворюваності знаходилися приблизно на рівні середньоукраїнських. В Луганській, Полтавській, Житомирській, Сумській, Волинській, Тернопільській, Миколаївській, Чернівецькій, Рівненській, Вінницькій та Херсонській областях середні багаторічні показники захворюваності на ГГС знаходилися в межах 1-2 випадки на 100 тисяч на-селення. На решті територій (Львівська, Івано-Франківська, Закарпатська та Хмель-ницька області) захворюваність на ГГС не перевищувала 1 0/

0000 — від 0,95 у

Львівській до 0,61 0/0000

у Хмельницькій області.

Згідно з даними державної статистичної звітності (ф. №2) захворюваність на гострі гепатити А, В і С щорічно знижується:

• гострий гепатит В з 18,49 на 100 тис. (2002 р.) до 5,7 у 2008 році (серед-ньорічний показник за цей період — 10,54 на 100 тис.);

• гострий гепатит С з 2,78 на 100 тис. (2003) до 1,88 у 2008 році (середньо-річний показник — 2,28 на 100 тис.).

Дані про захворюваність на гепати-

ти В та С в Україні у переважній біль-

шості враховують випадки клінічно

виражених жовтяничних форм го-

строго інфекційного процесу.

На 1 «жовтяничний» випадок го-

строго гепатиту С припадає не мен-

ше 6 випадків без жовтяниці.

Єршова О.Н. та співавт., 2005 рік

Вірусний гепатит (В15-В19)

Виключені:

цитомегаловірусний гепатит (В25.1)

герпесвірусний (герпес простий) гепатит (В00.8)

наслідки вірусного гепатиту (В94.2)

В15 Гострий гепатит А

В15.0 Гепатит А з печінковою комою

В15.9 Гепатит А без печінкової коми

В16 Гострий гепатит В

В16.0 Гострий гепатит В з дельта-агентом (коінфекція) і печінковою комою

В16.1 Гострий гепатит В з дельта-агентом (коінфекція) без печінкової коми

В16.2 Гострий гепатит В без дельта-агента з печінковою комою

В16.9 Гострий гепатит В без дельта-агента і без печінкової коми

В17 Інші гострі вірусні гепатити

В17.0 Гостра дельта (супер)-інфекція у вірусоносія гепатиту В

В17.1 Гострий гепатит С

В17.2 Гострий гепатит Е

В17.8 Інші уточнені гострі вірусні гепатити

В18 Хронічний вірусний гепатит

В18.0 Хронічний вірусний гепатит В з дельта-агентом

В18.1 Хронічний вірусний гепатит В без дельта-агента

В18.2 Хронічний вірусний гепатит С

В18.8 Інший хронічний вірусний гепатит

В18.9 Хронічний вірусний гепатит, неуточнений

В19 Неуточнений вірусний гепатит

В19.0 Неуточнений вірусний гепатит з комою

В19.9 Неуточнений вірусний гепатит без печінкової коми

Міжнародна класифікація хвороб десятого перегляду (ICD-10), чинна з 1994 року





Однак реєстрації та обліку підлягають лише гострі вірусні гепатити за міжнародною статистичною кваліфікацією хвороб десятого перегляду. Ми ж знаємо, що ім’я «ти-хий та лагідний вбивця» гепатит С заслужив не просто так, і що інколи проходять роки, допоки лікарі виявлять хронічний процес. Чому ж в такому разі мова йде лише про гострий гепатит? Можливо міжнародна статистична класифікація не передбачає хронічних гепатитів В та С? Дивимося — ні, є класифікація В18, але вона чомусь ви-пущена з наказу про облік та реєстрацію. В15, В17, В19 — є, а В18 — немає.

Реєстрацію гострого вірусного гепатиту С передбачає наказ Держкомстату від 01.09.1999 «Про затвердження звітних форм №1 та №2». В той же час Закон України «Про інфекційні хвороби» та постанова Кабінету Міністрів від 21.02.2001 року №157 «Деякі питання ре-єстрації, обліку та звітності щодо інфекційних хвороб» прямо вказують на гепатит С, без розділення на «гострий» чи «хронічний». Однак реєстрація та облік хронічних форм ві-русних гепатитів санітарно-епідеміологічними установами згідно з діючим законодав-ством сьогодні не проводиться, іншими словами — закон грубо порушується.

Інша статистика

В той же час ми маємо інші цифри. Фахівці лабораторії епідеміології парентеральних вірусних гепатитів та ВІЛ-інфекції ДУ «Інститут епідеміології та інфекційних хвороб ім. Громашевського АМН України» провели оціночні розрахунки, згідно з якими ку-мулятивні показники кількості хронічно інфікованих вірусами гепатитів в Україні в 2007 р. склали близько 264 тис. осіб, в тому числі вірусом гепатиту В — 95-106 тис. (204-227 0/

0000), вірусом гепатиту С — 158-168 тис. (340-360 0/

0000). Оціночні показники

первинної захворюваності на хронічний ГС в Україні могли складати у 2007 р. 33-36 0/

0000 (15,5-16,6 тис. хворих).

Вважається, що показники частоти виявлення актуальних маркерів інфікування ві-русом гепатиту В та вірусом гепатиту С серед «здорової популяції», в першу чергу донорів крові, прийнято розглядати як критерій оцінки поширення інфекції в цілому (так званий «епідеміологічний фон»).

Згідно даних Міністерства охорони здоров’я України маркери на гепатити В і С вияв-ляють у чотирьох зі ста донорів крові. Наприклад, в 2008 р. частота виявлення HBsAg (маркер гепатиту В) в обстежених кровозборах, складала 0,8%, анти-ВГС — 1,8%, анти-ВІЛ — 0,11% (за даними ДУ «Інститут патології крові та трансфузійної медици-ни АМН України», м. Львів). Звісно, кров перевіряють за допомогою тест-систем, які можуть помилятися — ймовірні хибні як позитивні, так і негативні результати. Окрім того, кров приходять здавати (і таким чином заробляти) чимало людей, які ведуть ризиковий спосіб життя.

Під час цього дослідження відбулася серйозна зміна в процесі реєстрації випадків хронічного ві-

русного гепатиту С та В в Україні. 02.06.2009 Міністр охорони здоров’я України підписав Наказ N 378

«Про затвердження форм звітності з інфекційних і паразитарних захворювань, щеплень проти окре-

мих інфекційних хвороб та інструкцій щодо їх заповнення», яким у форми звітності внесено хронічні

гепатити С та В. Наказ вступив в силу з 1 липня 2009 року, перші дані повинні бути доступні після

17 березня 2010 року. Отримавши дані державної статистики щодо зареєстрованих випадків хроніч-

ного гепатиту, можна буде підійти до оцінки масштабів проблеми ще з одного боку.




Але серед єдиної категорії українців, яку обов’язково перевіряють на всі гепатити і по якій можна отримати статистику, їх виявляють у сім з половиною разів частіше, ніж ВІЛ та СНІД, епідемія якого (разом з туберкульозом) в Україні офіційно визнана.

Загальна статистика кількості донорів (або статистика донорства) в Україні1:

1 Відповідь МОЗ на запит бюро журналістських розслідувань «Свідомо»

Частота виявлення анти-ВГС серед донорів в країнах Західної Європи складає 0,1–1,6 %; в США —

0,5–1,5 %; в країнах Східної Європи та Азії — 1,5–4,0 %; Африканського континенту, країнах Ближ-

нього та Середнього Сходу — 4–10 % та вище1. Відповідно розподіляються і регіони світу за рівнем

поширеності анти-ВГС серед донорів крові: низький рівень — до 2 %, до 4 % — середній, 4-10 % і

більше — високий.

Але протягом останніх років рівень інфікованості донорів крові в багатьох розвинених країнах світу

дуже низький. В Ірландії, Голандії, Великій Британії, Данія, США, Фінляндії, Норвегії, Словаччині, Бель-

гії, Швеції, Словенії частота виявлення анти-ВГС серед первинних донорів крові не перевищує 0,1%;

у Німеччині, Італії, Польщі, Румунії, Швейцарії, Мексиці — 0,1-1,0%; Болгарії, Танзанії, Македонії, дея-

ких країнах Західної Африки — 1,1-2,0%; у Латвії, Російській Федерації, Вірменії — 2,1-3,0%; Кувейті,

Пакистані — 3,1-4,0%; у ряді країн Середньої Азії, в Грузії, Монголії — 4,1-8,0% і більше.

1. Мелик-Андреасян Г.Г., 2004;2. Петкова Т., Терзнева К., 2005;3. Health Protection Agency. Surveillance of viral infections in donated blood, England and Wales: 2003;4. Tsatsralt-Od B., Takahashi M., Nishizawa T. et al., 2005;5. Abdul Mujeeb S., Nanan D., Sabir S. et al., 2006;6. Zou S., Notari E.P. 4th, Stramer S.L. et al., 2004;7. Pillonel J., David D., Pinget R., Laperche S., 2002;8. Ameen R., Sanad N., Al-Shemmari S. et al., 2005;9. Zaller N., Nelson K.E., Aladashvili M. et al., 2004;10. Yanase Y., Ohida T., Kaneita Y. et al., 2007;11. The collection, testing and use of blood products in Europe in 2003. Final Report;12. Шахгильдян И.В., Кузин С.Н., Ершова О.Н. и др., 2000.

1 Балаян М.С., Михайлів М.І., 2000; Lavanchy D., McManon B., 2000





В Україні переважає «безоплатне» донорство. Згідно з даними щодо аналізу стану тестування донорської крові у закладах служби крові України на наявність марке-рів «кров’яних» інфекцій (ДУ «Інститут патології крові та трансфузійної медицини АМН України»), на антитіла до вірусу ГС у 2004-2008 роках було обстежено: у 2004 р. 878397 кроводач (з яких 8% — платні, 91,8% — безоплатні); у 2005 р. 861379 крово-дач (7,8 та 92%); у 2006 р. 810722 кроводачі (7,0 та 93,0%); у 2007 р. 807189 кроводач (9,7 та 90,3%); у 2008 р. 851093 кроводачі, з яких 11,9% від платних донорів, 88,1% — від безоплатних. При цьому показники виявлення анти-ВГС значно вищі серед без-оплатних донорів, ніж серед платних: у 2008 р. 1,9% проти 0,6%.

Серед загального «здорового» населення показники виявлення маркерів ВГС-інфекції вищі, ніж у донорів крові.

Частота виявлення серологічних маркерів гепатитів В та С під час обстеження здорових осіб (%)2

Групи обстежених (n)Виявлення марке-

рів інфікування HCV (анти-ВГС)

Виявлення марке-рів інфікування HCV+HBV (анти-

ВГС+HBsAg та/або анти-НВс)

Виявлення марке-рів інфікування

HBV (HBsAg)

Донори крові (1186) 1,3 0,3 0,9

кадрові донори (425) 0,7 0 0,7

первісні донори (360) 1,9 0,6 0,8

Донорі-військові (401) 1,5 0,5 1,3

Вагітні (900) 3,1 2,4 1,1

Проф. обстеження (383) 7,1 3,4 3,1

Проблеми зі статистикою.

Лише дві категорії населення в Україні мають обов'язково здавати кров на ВІЛ та гепа-тит В і С — донори та призовники, причому останні — це нововведення 2008 року.

Міністерство оборони України3 підняло рівень «профпридатності» призовників. Те-пер від них вимагають не просто стандартного обстеження, але й здачі аналізів на гепатити В та С, а також сифіліс та ВІЛ-інфекцію. Проте видатків на аналізи в бюджеті не передбачено, і перевірятися на наявність гепатиту юнаки мають за власний кошт. За неофіційними повідомленнями, під час призовної кампанії відсутність аналізів на антитіла до ВГС не ставали перешкодою до проведення медичного огляду та визна-ння призовників придатними до несення військової служби. При цьому, відповідно до ст. 4 «Розкладу хвороб, станів та фізичних вад, що визначають ступінь придатності до військової служби» усі форми гострих та хронічних вірусних гепатитів включені до цього розкладу. А саме:

2 Лабораторія епідеміології парентеральних вірусних гепатитів та ВІЛ-інфекції ДУ «Інститут епідеміоло-гії та інфекційних хвороб ім. Л.В.Громашевського АМН України», 2007 рік3 Положенням про військово-лікарську експертизу в Збройних Силах України Міноборони від 14.08.2008 № 402 передбачено, що призовники зобов'язані здати аналіз на гепатит С самостійно.




• Громадяни з тяжкими формами гострих та хронічних вірусних гепатитів, які важко піддаються лікуванню та значно порушують функції органів і систем, є непридатні до військової служби з виключенням з військового обліку.

• Громадяни із хронічними вірусними гепатитами зі стійкими помірними порушеннями функцій, а також ті, у кого є незначні порушеннями функ-цій або без них, є непридатні до військової служби в мирний час, обме-жено придатні у воєнний час.

Окрім того, кров на ВІЛ та гепатит В рекомендовано перевіряти категорі-ям населенням, які входять до так званих груп ризику, це медичні праців-ники, вагітні, пацієнти шкірвендиспансерів, хворі з ураженнями печінки тощо. Але чомусь цим самим групам населення не рекомендований ана-ліз на маркери гепатиту С. Як пояснюють експерти, проблема існує через відсутність інструктивних документів, які б регламентували проведення профілактичних (в тому числі обстеження) та протиепідемічних заходів по відношенню до ВГС, оскільки дійсним на сьогодні в Україні є Приказ СССР № 408 від 12.07.1989 г. «О мерах по снижению заболеваемости вирусными гепатитами в стране», в якому про гепатит С ще не згадується.

Для порівняння:

Основні групи людей, яким рекомендовані обстеження на маркери інфекцій

ВІЛ-інфекція Гепатит В Гепатит С

Донори крові та органів + + +

Призовники + + +

Вагітні + +

Реципієнти крові + +

Медичні працівники + +

Пацієнти з ризиком інфікування + +

Хворі на ураження печінки +

Особи з інфекціями, що передаються статевим шляхом

+ +

Споживачі ін’єкційних наркотиків + +

Особи з ризикованою сексуальною поведінкою

+

Особи, що мали контакт з інфікованими

+

Харківські призовники підуть до

армії без здачі аналізів на наявність

гепатиту В і С. Як повідомив 28 ве-

ресня 2009 року заступник військо-

вого комісара Харківської області

Юрій Калгушкін, за ці аналізи по-

трібно платити 48 грн., але військо-

вий комісаріат не має права вима-

гати від призовників грошей.

За повідомленнями українських ЗМІ,

вересень, 2009ё





Основні групи людей, яким рекомендовані обстеження на маркери інфекцій

ВІЛ-інфекція Гепатит В Гепатит С

Діти, що народжені інфікованими матерями

+

Особи з місць позбавлення волі +

Особи, які обстежуються з профілактичною метою

+

Особи, які обстежуються по клінічним показанням

+ +

Особи, які обстежуються по епідемічним показанням

+ +

Згідно повідомлень з регіонів, в різних областях певні групи населення на-правляються на аналіз на маркери гепатиту С, однак єдиного визначення категорій (контингентів) осіб, які б мали обстежуватися на ГС, як групи ри-зику, дотепер не існує.

Так, в різних регіонах до таких груп належать: діти спецінтернатів та дитячих будинків, хворі на ВІЛ-інфекцію, вагітні (Запоріжжя, Волинь, Одеса, Дніпро-петровськ, Львів), медпрацівники (в тому числі працівники відділень гемаді-алізу, серцево-судинних відділень, лікарі- інфекціоністи, хірурги, лаборанти діагностичних відділень та операційні сестри), хворі цих самих відділень, хворі з хронічними ураженнями печінки, особи, які перебувають на обліку в шкірвендиспансері, призовники, новонароджені, хворі на гемодіаліз, вете-рани ВВВ та ліквідатори наслідків Чорнобильської катастрофи, інваліди всіх категорій захворювань. Всі дослідження проводяться з погодження обсте-жуваного, а він, в свою чергу, має бути поінформований про необхідність та доступність такого дослідження, в тому числі і конфіденційно4.

Через відсутність єдиного визначення контингентів, що мають проходити обстеження на гепатит С, дані в кількості ВГС-позитивних осіб дуже різні і не складаються в єдину картину по країні.

В той же час, слід зазначити, що статистика про захворюваність та результа-ти тестування — це різні речі. Діагноз (те, що враховується в показниках за-хворювання) встановлює лікар на основі клінічних та лабораторних даних. Результати обстеження — це лише дані лабораторій про кількість обстежу-ваних та кількість позитивних результатів. Серед позитивних буде чимало осіб, яким не можна встановити клінічний діагноз гепатит С (в інших країнах вони часто враховуються як вірусоносії). Дані лабораторних досліджень ви-користовуються для оцінки поширення інфекції (так званий серологічний моніторинг) і вони є в вірусологічній лабораторії Центральної СЕС Украї-ни (форма 40-здорова). Але на жаль, вони не відображені в статистичних формах про інфекційну захворюваність (ф. №1 та №2). Це ще одна причина, чому ми не маємо жодних більш-менш справжніх статистичних даних щодо хворих на гепатит С.

4 З відповідей на запити, що надсилала Ініціатива допомоги хворим на вірусні гепатити «Долкар» в управління охорони здоров'я ОД адміністрацій.

За даними ЦСЕС у 2007 році з діа-

гностичною метою було обстежено

33 565 людей, з метою епіднагля-

ду — 959 928 людей (це 2 основних

пункта), тобто обстежено майже

1 млн. людей. Безперечно, обсте-

жують не всіх, наприклад, в цілому

по Україні обстежують лише 1/3

вагітних. При цьому на антитіла ВІЛ

у 2007 році було обстежено майже

2,5 млн. людей, обстежуються всі

вагітні, причому двічі за вагітність

(за добровільною згодою)*.

* В.Р.Шагінян, Лабораторія епідеміо-логії парентеральних вірусних гепа-титів та ВІЛ-інфекції ДУ «Інститут епі-деміології та інфекційних хвороб ім. Л.В.Громашевського АМН України»

Медики в Росії зобов’язані здавати

аналізи на гепатит С та В щорічно.

Нові санітарні правила, що вступили

в дію з 1 травня 2009 року, передба-

чають обов’язковий медичний огляд

лікарів та медсестер медичних уста-

нов всіх форм власності. Щорічно

окрім інших тестів, їм доведеться та-

кож здавати аналізи на гепатит С та В.

За повідомленнями російських ЗМІ, квітень, 2009




Висновки

1. Відсутній законодавчий документ (Наказ МОЗ України), який би регламентував проведення профілактичних та протиепідемічних заходів стосовно гепатиту С. Такий документ має регламентувати реєстрацію випадків захворювання (гострий, хронічний, вірусоносійство), контингенти, що підлягають обстеженню та інше.

2. Матеріали офіційної реєстрації не відображають справжній рівень захворюва-ності та поширеності вірусних гепатитів в Україні — як через реєстрацію лише гострих форм ВГС (до 1.07.2009), так і через невелику кількість обстежених груп населення.

3. Епідемічний процес гепатитів В та С в Україні характеризується значним перева-женням його прихованого компонента. Хворі з безжовтяничними, субклінічними формами гострого інфекційного процесу, хронічним гепатитом та вірусоносії в більшості випадків лишаються нерозпізнаними.

4. Немає критеріїв розмежування і реєстрації випадків гострого та хронічного гепа-титу С.

5. Призовники, яким рекомендовано законом проходити обстеження на гепатит С в рамках медичного огляду, часто не здають необхідні аналізи, оскільки в бюджеті не передбачено коштів на таке обслідування. Обстеження інших групп (окрім до-норів) повністю залежить від місцевої специфіки (вказівки головного лікаря лікар-ні тощо).


1. Встановити взаємний зв’язок між окремими підрозділами одного відомства (МОЗ України). Так, дані про проведення обстеження різних контингентів у регіонах України акумулюються у вірусологічних лабораторіях ЦСЕС, однак вони не вико-ристовуються в звітних формах про захворюваність.

2. Визначити контингенти (окрім донорів крові та призовників), які мають проходити обстеження на анти-ВГС та розробити механізм дотримання виконання цієї вимо-ги (виділити бюджетні кошти, дотувати приватні лабораторії тощо).

3. Обстеження на анти-ВГС має бути доступним (тобто безкоштовним та таким, яке легко здійснити), але добровільним. Таке обстеження має бути спрямоване на ран-нє виявлення інфікованих осіб.

4. Дані щодо рівня захворюваності на гепатит С в Україні повинні бути доступними на сайтах МОЗ, ЦСЕС та їх регіональних підрозділів.




Розділ 3

Діагностикавірусногогепатиту СЛабораторні дослідженнядля постановки діагнозу та лікування

Постановка діагнозу ВГС у пацієнтів

В Україні процедура діагностування вірусного гепатиту С передбачена Клінічним протоколом надання медичної допомоги хворим на хронічні гепатити, який був за-тверджений Наказом Міністерства охорони здоров’я України від 13.06.2005 № 271.

• Зокрема, він передбачає наступні критерії діагностики ВГС:

• Наявність в анамнезі вказівок на гостру фазу (факультативна ознака)

• Відсутність клінічних проявів (можлива гепатомегалія)

• Можливе підвищення активності АЛТ

• Поява клінічних ознак хронічного гепатиту (в тому числі — позапечінкових)

• Виявлення анти-HCVcore IgG за відсутністю або низькому титрі анти-HCVcore IgМ, можливо виявлення анти-HCV к NS4.

• Виявлення антитіл до ВГС є підставою для проведення подальших досліджень, оскільки аналіз на антитіла — найпоширеніший аналіз на ВГС, однак він не найдо-стовірніший. Тому ми можемо назвати цей аналіз первинним аналізом, який вказує на необхідність проведення подальших досліджень.



http://hepatit.org.ua/ofitsioz/klinichniy-protokol-nadannya-medichnoyi-dopomogi-hvorim-na-hronichni-gepatiti/




Розділ 3 Діагностика вірусного гепатиту С

Тому протокол передбачає ПЛР-діагностику ВГС: «При позитивному результаті імуно-ферментного аналізу на серологічні маркери вірусів гепатитів проводять більш чут-ливе та специфічне о бстеження — полімеразну ланцюгову реакцію (ПЛР) — ВГС РНК». Виявлення HCV-РНК передбачає і «Перелік і обсяг медичних послуг обов'язкового асортименту» щодо діагностики.

Для того, аби поставити діагноз вірусного гепатиту С, кваліфікований лікар пови-нен отримати позитивний результат виявлення РНК — ВГС. Така схема аналізів та

діагностики відповідає світовим стандартам. Однак, згідно українського за-конодавства, положення протоколу є швидше дорадчим документом, аніж прямими інструкціями (дивіться розділ 1 звіту).

Аналіз на ПЛР та подальші дослідження ми можемо назвати вторинним рів-нем аналізів для постановки діагнозу, призначення хворому лікування та контролю за перебігом процесу лікування хворого.

Алгоритм діагностики

Проведення лабораторних досліджень для постановки діагнозу має багато нюан-сів, пов’язаних з особливістю інфікування вірусом гепатиту С, його розмноженням в організмі, роботою конкретної лабораторії тощо. Лабораторні дослідження повинні призначатися лікарем, після отримання результатів лікар повинен пояснити хворо-му їх значення та поставити діагноз.

Розглянемо дві прості схеми аналізів та діагностики, які ймовірно буде застосовувати конкретний кваліфікований лікар: Схема 1 та Схема 2

Інші дослідження, необхідні для лікування ВГС

На етапі вирішення питання доцільності призначення антивірусної терапії та під час лікування хворого лікар повинен також призначити наступні аналізи:

• сироваткове залізо;

• гормони щитовидної залози;

• маркери аутоімунного гепатиту;

• альфа-фетопротеїн.

Окрім того, лікарі в Україні використовують наступні методи дослідження ступеню ураження печінки при ВГС — біопсія, фіброскан та фібротест. Проте ці дослідження не є обов’язковими при постановці діагнозу ВГС.

Інколи певні лікарі, отримавши по-

зитивний результату виявлення ВГС-

РНК, відправляють пацієнта в іншу

лабораторію для того, щоб уникнути

помилки. Це слід розцінювати як

серйозний підхід до діагностики.



Розділ 3Діагностика вірусного гепатиту С

Схема 1Іван дізнався про гепатит С на сайті в мережі Інтернет, розглядаючи картинки з Памелою Андерсон, яка хворіла на ВГС. Він хоче перевіритися та йде до лікаря. Лікар повинен діяти наступним чином.





Схема 2Маша, після переливання крові налякана розповідями сусідки по палаті, вирі-шила перевіритись на ВГС. Лікар повинен порадити їй здати наступні аналізи




Доступ до діагностики

Важливим аспектом аналізу ситуації з вірусним гепатитом С в Україні є визначення доступності його діагностування. Поняття доступності визначається трьома базови-ми характеристиками:

• недискримінації, тобто можливості доступу до діагностування і лікування усього на-селення України і особливо тих категорій осіб, які безпосередньо перебувають у зоні ризику зараження цією хворобою;

• фізичного доступу, тобто безпосередня фізична досяжність інституцій, які здійсню-ють діагностування і лікування;

• економічна доступність, тобто наявність можливості у населення України фінансово забезпечити діагностику і лікування. Критерій недискримінації, а саме питання ге-патиту С та вразливих груп населення, розглянуто в розділі 4 звіту.

Фізична доступність

Сьогодні здати аналіз на антитіла до ВГС можна в кожному обласному центрі та в низ-ці великих міст країни в лабораторіях більшості медичних закладів. Також всі станції переливання крові мають можливість провести такий аналіз. Наприклад, державне підприємство «Дорожна станція переливання крові Південно-західної залізниці» пропонує аналізи на гепатит В та С рекламою в київському метрополітені. Проте, досить часто на практиці державні лабораторії не мають в наявності тест-систем і хворі йдуть в комерційні лабораторії, які також можуть прийняти кров на аналіз в кожному обласному центрі України.

ПЛР-аналіз менш доступний, оскільки компекси для проведення молеку-лярних досліджень та тест-системи для ПЛР є дорогими. Проте, всупереч інформації Міністерства охорони здоров’я, ПЛР-лабораторії є в державних лікувальних закладах, зокрема в Одеській обласній клінічній лікарні, Київ-ській обласній клінічній лікарні, Олександрівській лікарні міста Києва тощо. Також пункти забору крові комерційних лабораторій присутні в кожному обласному центрі та в низці великих міст України, що робить можливим зда-ти ПЛР аналіз на ВГС мешканцям всіх регіонів.

Пацієнти можуть провести пункційну біопсію печінки в спеціалізованих ме-дичних закладах (як правило, в обласних лікарнях). Неінвазивна альтерна-тива біопсії — фіброскан (доступний лише в Києві в приватному медичному закладі), а фібротест можна провести в усіх містах України, де є представни-цтво одніє з київських комерційних лабораторій.

Економічний фактор

Часто у державних закладах хворим пропонують здати аналіз на антитіла до ВГС за оплату, яка нижча, ніж у комерційних лабораторіях. Державне підприємство «Дорож-на станція переливання крові Південно-західної залізниці» в Києві пропонує аналізи

«Здійснюється серологічна та біохі-

мічна діагностика гепатиту С. Проте

існують проблеми з проведенням

полімеразної ланцюгової реакції

(ПЛР) для виявлення реплікації віру-

су гепатиту С (якісний та кількісний

тести) і наступним генотипуванням.

В Україні немає державних ПЛР-

лабораторій через високу вартість

обладнання і тест-систем для цих

складних молекулярно-біологічних

досліджень. Тому виконання ПЛР взя-

ли на себе комерційні лабораторії».

Відповідь Міністерства охорони здоров’я на інформаційний запит

з питанням «Як в Україні здій-снюється діагностика вірусного

гепатиту





Схема 3Василь хворий на ВГС з визначеним генотипом, лікар вирішує питання щодо антивірусної терапії.




на антитіла до ВГС за 27 гривен. Вартість аналізу на антитіла до ВГС в комерційних лабораторіях (без терміновості виконання аналізу) коштує від 70 до 150 гривен.1 Вар-тість аналізу ПЛР значно вища: якісний — 100-195 грн., кількісний — 380-963 грн., генотипування — 250-367 грн. Усе це разом коштуватиме від 800 до 1675 грн. За на-шими даними, ПЛР-аналіз в лабораторіях державних лікарень є платним, що ставить ці лабораторії в одну низку з комерційними лабораторіями.

Залишається не зрозумілим, яким чином житель України при мінімальній заробітній платні в 630 грн. може дозволити собі проведення такої діагностики. Адже на аналіз ПЛР взагалі не вистачить грошей.

Навіть якщо брати середню заробітну плату працівників за січень-липень 2009 року, яка була нарахована в сумі 1840 грн., а в деяких регіонах, таких як Тернопільська, Волинська області цей показник взагалі не досягає і 1500 грн.2, то можна зробити ви-сновок, що аналіз ПЛР забирає весь заробіток і є недоступним для більшості жителів України. Зрозуміло, що соціально незахищеним верствам населення можна й не мрі-яти про те, що вони будуть спроможні діагностувати вірусний гепатит С.

Проблеми діагностики3

Достатньо часто тест-системи на виявлення антитіл гепатиту С можуть видати хибно-позитиний або хибно-негативний результат. Тому, якщо були виявлені серологічні (антитіла) маркери гепатиту С, але в ПЛР не було виявлено вірусу гепатиту С, реко-мендується повторне проведення ПЛР в іншій лабораторії. Лікарі досить часто при-значають здачу аналізу в двох різних лабораторіях.

Інша проблема — потрапляння в так зване серологічне вікно — антитіл ще немає, але людина вже хвора і це можна виявити шляхом перевірки на ПЛР. Приводом до призначення ПЛР можуть стати виражені симптоми гепатиту (що буває досить рідко), підвищені АЛТ, АСТ, контакт з хворою людиною та її кров'ю, переливання крові та її компонентів, операції, медичні маніпуляції тощо.

На практиці досить часто виходить так, що лікарі, отримавши позитивний результат на антитіла до ВГС, діагностують гепатит лише за наявності виключно серологічних маркерів ВГС, і не пропонують пацієнту проведення ПЛР для подальшої діагностики. Тільки при позитивному ПЛР можна говорити про діагноз гепатит С.

Подальша діагностика спрямована на вибір найоптимальнішої схеми лікування і на-ступним кроком є призначення аналізу на визначення генотипу вірусу. На жаль, до-сить часто, після постановки діагнозу на основі ПЛР лікар не відправляє хворого на генотипування вірусу гепатиту С.

Одна з типових помилок лікарів — призначення ПЛР кількісного та аналізу на визна-чення генотипу ВГС до отримання якісного позитивного результату ПЛР, що призво-дить до зайвих витрат коштів пацієнта.

1 Тут і далі при посиланні на ціни комерційних лабораторій мається на увазі вартість аналізів згідно прайсу, розміщеному на сайтах лабораторій Діла, Синево, Українського центру лабораторних досліджень.2 Дані Державного комітету статистики України http://www.ukrstat.gov.ua 3 В цьому розділі ми посилаємося на свідчення пацієнтів зібрані на сайті hepatit.org.ua та при особисто-му спілкуванні з хворими.





Інколи лікарі також розпочинають лікування без проведення всіх додаткових дослі-джень, що може призвести до виникнення непередбачених ускладнень під час анти-вірусної терапії та призвести до неефективності лікування.

Висновки

1. Методи діагностики ВГС в Україні відповідають світовим стандартам і складаються з аналізу на антитіла до ВГС і ПЛР, однак на практиці лікарі не завжди правильно призначають ПЛР.

2. У хворих нерідко відсутнє розуміння суті хвороби, її діагностики та шляхів поши-рення.

3. Сьогодні в кожному регіоні України можна здати аналіз на антитіла до ВГС та прак-тично в кожному регіоні можна здати кров у комерційну лабораторію на ПЛР-діагностику. Фізично аналізи доступні для населення України.

4. Аналіз на антитіла до ВГС є фінансово доступний для населення України (особливо, коли аналіз здається в державному медичному закладі і є безкоштовним чи недо-рогим), проте ПЛР-діагностика та набір аналізів, необхідних для початку лікування чи під час лікування, є досить фінансово затратними і є недоступним з фінансових причин для більшості жителів України.


1. Покращити інформування населення щодо діагностики ВГС.

2. Аналіз на серологічні маркери гепатиту С має бути доступним в усіх медичних за-кладах, які уповноважені робити такі аналізи та бути забезпеченим за рахунок бю-джетних закупівель обладнання та тест-систем.

3. Вимагати від працівників медичних установ серйознішого ставлення до діагности-ки ВГС та проведення додаткових досліджень, необхідних для призначення чи про-ведення противірусної терапії. Медичні працівники повинні відправляти хворих до закладів та лікарів, які можуть надати кваліфіковану консультативну допомогу у ви-падку, якщо їх знань, досвіду чи можливостей для діагностики ВГС недостатньо.

4. Частиною державної програми, спрямованої на профілактику, діагностику та лі-кування ВГС повинна стати безкоштовна ПЛР-діагностика , яка має здійснюватись за рахунок бюджетних компенсацій комерційним лабораторіям чи забезпечення проведення аналізів у державних лабораторіях в усіх регіонах України.



Розділ 4

Доступ долікування хворихна віруснийгепатит С Україні

Алгоритм лікування1

В Україні з 2005 року діє клінічний протокол надання медичної допомоги хворим на хронічні гепатити, сфера дії якого — «загальнотерапевтичні та гастроентерологічні відділення усіх рівнів». Згідно протоколу діагноз гепатит С, або хронічний гепатит С встановлюється при біохімічному підтвердженні ураження печінки (підвищенні рів-ню печінкових ферментів, білірубіну, тимолової проби, диспротеїнемія, гіпергамма-глобулінемія), що виявляється шляхом біохімічного аналізу крові, та гістологічного підтвердження наявності запалення у біоптатах печінки (біопсія)2.

Усі хворі на вірусний гепатит С (ВГС) підлягають активному диспансерному нагляду з періодичним обстеженням (УЗД печінки, біохімічні проби печінки) 1 раз у 6 місяців з метою визначення доцільності призначення противірусного лікування.

Основою лікування хворих на ВГС є етіотропна противірусна терапія інтерферо-ном та рибавіріном. Визначають відповідь на лікування хворих ВГС після закінчення курсу лікування та віддалені результати або стійку відповідь, яка оцінюється через 6 місяців після завершення курсу лікування. Критеріями ефективності лікування є

1 Метою цього підрозділу є дати уявлення про нормативне закріплення єдиних підходів до лікування ВГС в Україні, а не розповідь про саме лікування та його особливості у різних випадках. Також ми не будемо вдаватися в подробиці лікування зі застосуванням різних видів інтерферонів.2 Детальніше в розділі 3.




Розділ 4 Доступ до лікування хворих на вірусний гепатит С

поліпшення самопочуття, нормалізація показників печінкових проб та зникнення сироваткових маркерів реплікації вірусу (негативна ПЛР-HCV РНК).

Протокол передбачає наступні критерії відбору хворих для призначення інтерферо-нотерапії при ВГС:

• Позитивна реакція HСV-РНК у сироватці крові

• Наявність портального або ступенчатого фіброзу у поєднанні з ознаками запа-лення та некрозу

• Низький рівень заліза у печінці.

Протипоказаннями для призначення інтерферон-терапії є: • Декомпенсований цироз печінки;

• Тяжкі соматичні захворювання;

• Тромбоцитопенія менше 100 000/мл;

• Лейкопенія менше 3000/мл;

• Аутоімунні захворювання;

• Подовження застосування алкоголю або наркотиків;

• Наявність в анамнезі психічних (особливо тяжкої депресії) розладів.

Як правило, тривалість комбінованого противірусного лікування складає 12 місяців при інфікуванні ВГС з генотипом 1 та 6 місяців — при інфікуванні ВГС з генотипом 2 або 3. Лікування хворих ВГС проводиться в амбулаторних умовах.

Крім того, що основною метою призначення антивірусної терапії є стійка вірусоло-гічна відповідь, терапію інколи доцільно продовжувати навіть якщо немає вірусоло-гічної відповіді з метою зменшення запалення та прогресування ураження печінки.

Вищенаведений алгоритм лікування описаний в «Клінічному протоколі надання ме-дичної допомоги хворим на хронічні гепатити» 2005 року. Ми вже розглянули пи-тання обов’язковості протоколів лікування в Розділі 1 цього звіту. На сьогодні цей документ потребує доповнення та деталізації, проте він може бути основою для розробки нового протоколу. Прикладом детального протоколу можуть бути «Бри-танський національний протокол лікування вірусних гепатитів А, В та С» в редакції 2008 року, «Діагностика, ведення та лікування гепатиту С. Практичне керівництво Американської асоціації вивчення хвороб печінки» від 2004 року. Також необхідно зауважити, що дослідження та розробка нових лікарських препаратів та методик лікування в сфері гепатиту С тривають, і протоколи лікування потрібно регулярно переглядати та доповнювати.

Наявність сучасного протоколу з алгоритмом лікування вірусного гепатиту С є необ-хідною умовою функціонування державної програми профілактики заховрювання та допомоги хворим. Так, лікарі регіональних гепатологічних центрів стикаються з необхідністью обгрунтування закупівель коштовних препаратів для антивірусної те-рапії, що було б набагато легше у випадку деталізованого сучасного протоколу. Та-кож хворі могли б посилатися на алгоритм лікування ВГС у випадку можливих неква-ліфікованих порад лікаря і мати можливість обирати лікувальних заклад та лікаря, які притримуються сучасних підходів до лікування.



Розділ 4Доступ до лікування хворих на вірусний гепатит С

«Протоколи по лікуванню вірусних

гепатитів знаходяться в стадії роз-

робки та розгляду» — так відповіло

МОЗ в листі за підписом директора

Департаменту розвитку медичної

допомоги Жданової М.П.* на інфор-

маційний запит з питаннями про на-

явність у Україні протоколів чи стан-

дартів, які регламентують лікування

ВГС. Цікаво, чому не були згадані

вже два прийняті протоколи — Клі-

нічний протокол надання медичної

допомоги хворим на хронічні гепа-

тити 2005 року та Клінічний прото-

кол діагностики та лікування вірус-

ного гепатиту C у дорослих, хворих

на ВІЛ-інфекцію 2008 року?

* Лист №3.44-Д-1/10/952 від 12.05.09

За свідченнями пацієнтів найчасті-

ше зустрічаються наступні дії ліка-

рів, які йдуть в розріз зі світовою

практикою лікування ВГС:

• розповідь про невиліковність

гепатиту С;

• відрадження від комбінованої

антивірусної етіотропної терапії;

• призначення лише БАДів та гепа-

протекторів в якості лікування;

• монотеріпія інтерферонами

(без рибавіріну);

• недотримання строків антивірус-

ної терапії;

• антивірусна терапія без врахуван-

ня комплексного стану хворого

та можливих небезпечних

ускладнень.

Доступ до кваліфікованої медичної

допомоги та лікування

Фізичний доступ

Міністерства охорони здоров’я в своїй структурі не має спеціалістів, в чиї обов’язки входило би вирішення проблеми поширення та профілактики гепа-титу С. Можливо, цим можна пояснити дивну відповідь МОЗ на інформаційний запит Ініціативи: чи існує в Україні протоколи або стандарти лікування ВГС.

В реєстрі лікарських спеціалізацій відсутня спеціальність гепатолог, хворі на гепатит С отримують консультації та лікуються у інфекціоністів, гастро-ентерологів тощо. Навіть клінічний протокол надання медичної допомоги хворим на хронічні гепатити від 13.06.2005 за номером № 271 передбачає, що сфера дії протоколу — «загальнотерапевтичні та гастроентерологічні відділення усіх рівнів».

За свідченнями хворих зустрічаються випадки некваліфікованого консуль-тування з боку лікарів щодо ВГС, його лікування та необхідних обстежень. Також хворі на ВГС скаржаться (щоправда анонімно), що лікарі радять їм приймати різні біологічно-активні добавки або трави для лікування, або відраджують від лікування стандартною антивірусною терапією агрументу-ючи це по-різному (непотрібно, неефективно, дорого тощо).

За нашими спостереженнями допитливі пацієнти при виборі лікаря орієнту-ються передусім на відгуки інших хворих, на поради знайомих. Ми можемо говорити про наявність кваліфікованої медичної допомоги хворим на ВГС лише на кафедрах інфекційних хвороб медичних університетів та в обласних гепатологічніих центрах. Ці установи є не в кожному обласному центрі (де-тальніше в підрозділі присвяченому роботі гепатологічних центрів в Україні).

Препарати, необхідні для підтримуючої та антивірусної терапії хворих на ВГС, в Україні доступні в аптеках. Питання фізичного доступу до препаратів не є проблемою.

Економічна доступність

Основою лікування хворих на ВГС є етіотропна противірусна терапія: ком-бінована терапія інтерфероном в поєднанні з рибавірином. В Україні лікарі призначають лікування зареєстрованими в країні препаратами інтерферо-ну та рибавіріну.

Згідно клінічного протоколу надання медичної допомоги хворим на хронічні гепа-тити від 13.06.2005 за номером № 271 як правило, тривалість комбінованого проти-вірусного лікування складає 12 місяців при інфікуванні ВГС з генотипом 1 та 6 міся-ців — при інфікуванні ВГС з генотипом 2 або 3. Лікування хворих на ВГС проводиться в амбулаторних умовах.





Потрібно зазначити, що лікування вірусного гепатиту С — дуже складний, тривалий і дорогий процес. Сучасна комбінована антивірусна терапія3:

пегильований інтерферон + рибавірін виробництва фармацевтичної ком-панії Roche — 2 765 гривен на тиждень

та пегильований інтерферон + рибавірін виробництва фармацевтичної компанії Schering-Plough — 2 897 — гривен на тиждень.

Отож при лікуванні ВГС з генотипом 1 хворому необхідно на курс лікування 132 720 або 139 056 гривен, а для лікування ВГС з генотипом 2 або 3 — 66 360 або 69 528 гривен4.

І навіть попри те, що при продажі цих ліків фармацевтичними компаніями Roche та Schering-Plough надаються певні знижки (на кшталт один місяць безкоштовно при купівлі лікарських засобів на 5 місяців чи кожна п’ята ін’єкція безкоштовно), усе це не робить лікування цієї хвороби доступним для переважної більшості населення5.

Виходячи із вартості лікування й реальних зарплат українців, потрібно кон-статувати, що лікування вірусного гепатиту С є економічно недоступним. Фактично, встановлення діагнозу цієї хвороби подібне до смертельного вироку для більшості людей, які живуть в Україні, оскільки в державі прак-тично відсутні механізми для того, щоб фінансувати таке лікування, а са-мостійно оплатити антивірусну терапію можуть лише одиниці найбагатших людей.

Проблеми в лікуванні

Тож, серед основних проблем лікування гепатиту С можна визначити від-сутність інформації у населення про хворобу, відсутність кваліфікованої медично-консультаційної допомоги для призначення антивірусної терапії з виключенням всіх протипоказань, а також відсутність кваліфікованої ме-дічної та консультаційної підтримки людей, що вже знаходяться на терапії.

Етіотропна антивірусна терапія, навіть якщо лікування проводиться сучас-ними препаратами (пегільованими інтерферонами) під час лікування при-водить до багатьох побічних ефектів, які потребують симптоматичного лі-кування, корекції дозування, і навіть в деяких випадках припинення терапії. Враховуючи що тривалість терапії складає від 6 до 12 місяців, слід постійно тримати під контролем стан хворого, проводити загальний та біохімічний аналізи крові тощо.

Антивірусна терапія є виснажливим процесом, але в порівнянні з тим, що лікування значною мірою подовжує життя, а також покращує його якість, навіть якщо не вда-лося добитися стійкої вірусологічної відповіді, її варто проходити. Від того, чи буде в людини кваліфікована допомога лікарів, повна правдива інформація, а також пси-

3 Розрахунки препаратів та дозувань, які б могли б бути призначені одному й тому ж хворому.4 Розрахунки станом на листопад 2009 року по цінах однієї з аптек міста Київ.5 Обгрунтування економічного критерію доступності міститься в розділі 3 данного звіту.

Я работаю врачем анестезилогом-

реаниматологом. Болен гепатитом С.

Заразился на работе, спасая такого

же инфицированного, каким явля-

юсь сейчас сам. От какого конкретно

больного — не знаю. А как узнать,

если каждый день в крови купа-

ешься. Теперь тяжело болен, а до-

казать что я болен — не могу. Наши

медицинские чиновники даже такой

болезни не знают. На лечение денег

нет (зарплата врача 500 грн), в об-

щем надежд никаких. А мне всего

29 лет. Что за страна у нас?

hepatit.org.ua, комментар

відвідувача сайта від 31 липня, 2007

Клінічні дослідження. Медичні за-

клади України приймають участь у

міжнародних мультицентрових клі-

нічних дослідження, в тому числі і

препаратів по лікуванню гепатиту

С. Наприклад, в Полтаві кафедра

інфекційних хвороб з епідеміологі-

єю ВДНЗУ УМСА приймає участь у

міжнародних мультіцентрових до-

слідженнях, якими передбачено

безкоштовне лікування хворих на

хронічний вірусний гепатит С. Впро-

довж 2007-2008 років в Полтавській

області проведено противовірусну

терапію 218 хворим на гепатити С

та В. Проте ситуація, коли хворі не

можуть собі дозволити лікування та

змушені приймати участь у клінічних

випробуваннях, може бути розціне-

на як сумнівна з етичної точки зору.




хологічна підтримка рідних та тих, хто вже проходив терапію або проходить її зараз, залежить чи погодиться людина, інфікована гепатитом С на лікувння і чи зможе до-вести це лікування до кінця. Інколи рішення про початок лікування не даються легко, навіть якщо є всі показники до початку лікування і на заваді не стоїть економічний чинник.

Роль консультаційних центрів з надання кваліфікованої медичної допомоги та пси-хологічної підтримки до та під час терапії в Україні можуть виконувати гепатологічні центри та сервісні громадські організації. Можливість отримати таку підтримку важ-ливий, хоча й не основний показник доступу до лікування.

Гепатологічні центрі та їх внесок в доступ

до діагностики та лікування хворих на гепатит С

На сьогодні в Україні працюють гепатологічні центри в наступних містах України: Ві-нниця, Донецьк, Запоріжжя, Рівне, Львів, Одеса, Чернівці, Суми, Харків та Київ.

Перший гепатологічний центр був відкритий в Запоріжжі ще в 1994 році. Він склада-ється з 38 койкомісць та поліклінікі. На обліку лише тільки в цьому гепатологічному центри стоїть 5000 людей.

Вінниця

В 1999 році рішенням Вінницької міської ради був створений міський гепатологіч-ний центр.

Метою створення було удосконалення діагностики, реєстрації та лікування хроніч-них вірусних гепатитів та знизити рівень інвалідності, летальності та покращити рі-вень життя населення міста Вінниця та Вінницької області.

На сьогодні в Вінницькому гапатологічному центрі на диспансерному обліку знахо-диться 366 хворих на хронічний вірусний гепатит С. Центр надає консультативну та кваліфіковану медичну допомогу хворим. (Більшість гепатологічних центрів надають лише поліклінічну та консультативну допомогу.)

Гепатологічний центр складається з кабінету шеплень, стаціонарного відділеня на 40 койкомісць, кабінету пункційної біопсії печінки, біохімічної іменологічної лабора-торії та лабораторії кафедри паталогічної анатомії.

Суми

Гепатологічний центр є структурним підрозділом Сумської обласної інфекційної клі-нічної лікарні ім. З.Й. Красовицького. По суті, він є відділенням для надання амбула-торної допомоги населенню міста і області.

Необхідність створення центру виникла в зв’язку зі значним збільшенням кіль-кості хворих на інфекційні ураження печінки. Адже значна частина таких хворих





не потребує високовартісного стаціонарного лікування і більшість з них цілком мо-жуть обстежуватися та лікуватися амбулаторно.

Все частіше в гепатологічний центр направляються «тяжкі» та складні чи то в діагнос-тичному чи то в лікувальному плані хворі, що пройшли попереднє обстеження в пер-винних установах та в спеціалізованих закладах.

На сьогодні гепатологічні центри в регіонах України, а саме їх лікарі, є головними «лоббістами» регіональних та міських програм профілактики, діагностики та лікуван-ня гепатиту С. Саме активність лікарів, які щодня працюють з хворими на хронічні вірусні гепатити створює передумови для фінансування антивірусного лікування певної кількості хворих за рахунок міського чи обласного бюджету.

Примара державної програми

Хворих на вірусний гепатит С в Україні передусім цікавить можливість вилікуватись, проте, як ми вже вияснили, основною перешкодою у доступі до лікування є його вартість. Навіть якщо рахувати вартість лікування не пігельованими інтерферонам, а інтерферонами короткої дії — таке лікування все рівно не доступне для переважної більшості хворих громадян України. Тому всі очікування хворі на гепатит С в Україні та їх родичі покладають на державу, яка на наш погляд має зайняти рішучу позицію та допомогти (хоча б частково!) в лікуванні хвороби тим, хто хворіє та вберегти тих, хто може інфікуватись. Хворі мають можливість порівняти ситуацію в Україні з ситуацією та забезпеченням лікуванням хворих в Молдові, Польщі, Росії, Білорусі і, на жаль, ці порівняння свідчать не на користь нашої держави6. За даними МОЗ, близько 6 тисяч медичних працівників хворіють на хронічний гепатит С і не мають ніякої можливості лікуватись, окрім як за власні кошти.

На сьогодні, як видно з відповідей Міністерства охорони здоров’я, які ми розместили в хронологічному порядку, такої програми немає і вона навіть не розробляється (переду-сім хворі прагнуть лікування, а не профілактики, про яку йдеться у останній відповіді).

2007

Державної програми щодо лікування хворих на хронічні вірусні гепатити С, В на даний час не існує, видатки на діагностику та лікування цих хвороб у Державному бюджеті на 2005-2006 роки не передбачались. Лікування цієї паталогії проводиться за рахунок коштів місцевих бюджетів. Лікарські засоби для лікування хворих на хронічні вірусні гепатити В і С визначаються лікарями індивідуально для кожного хворого і закупову-ються за рахунок загальних ассигнувань на охорону здоров’я місцевих бюджетів.

Відповідь Департаменту розвитку медичної допомоги на інформаційний запит за підписом Крушинської З.Г.7

2009

Програми по противірусній терапії (безкоштовному лікуванню) хворих на хронічний гепатит С з наявністю вірусної реплікації вже впроваджені для певних контингентів,

6 Детальніше в розділі 7.7 Лист №3.09 — 4/5221 — Г/3-4391 від 24.10.07




а саме для пацієнтів з наявністю коінфекції ВІЛ+гепатит С. Розглядається можливість поступового охоплення такими програмами інших груп хворих на гепатит С і можли-вість створення національної програми.

Відповідь Міністерства охорони здоров’я на інформаційний запит з питанням «Чи доступна в Україні антивірусна терапія ВГС за кошти державного бюджету?» за

підписом директора Департаменту розвитку медичної допомоги Жданової М.П.8

2009

На сьогодні Міністерством опрацьовується проект Державної цільової про-грами профілактики парентеральних вірусних гепатитів. Зазначена пробле-ма є актуальної, проте потребує додаткового часу та підготовки докладних фінансово-економічних розрахунків із залученням фахівців різних спеціаль-ностей і відомств, а також визначенням джерел фінансування. По завершен-ню роботи Вас буде додатково поінформовано.

Відповідь Міністерства охорони здоров’я на відкритий лист громадян України «Зупинити епідемію та вилікувати хворих!» за підписом директо-

ра Департаменту розвитку медичної допомоги Жданової М.П.9

З липня 2009 року держава почала вести реєстрацію та облік хворих на хро-нічний гепатит С в Україні, в жовтні гепатит С був названий Міністерством охорони здоров’я України «найнебезпечнішою з інфекційних хвороб в світі поряд з ВІЛ/СНІД, туберкульозом та малярією. Ця хвороба вражає мільйони людей по всій Східній Європі та загалом по Євразії, а також несе в собі вели-кі соціальні, а зрештою і економічні ризики для суспільства».

Далі в повідомленні Міністерства йдеться: «Здоров'я нації є справою національної безпеки, тому всі усвідомлюють, що, з розповсюдженням гепатиту та інших соціально-небезпечних хвороб, витрати на лікування значно зростуть в масштабах країни. Крім того, залишається відкритими питання розробки державної програми щодо бороть-би з вірусом гепатиту С та внесення вірусу гепатиту С в реєстр хвороб в Україні.»

Проте, від визнання проблеми до її практичного вирішення для кожного конкретно-го хворого дуже далеко. Ось і інше повідомлення, яке прозвучало в жовтні.

«Грошей на бюджетне фінансування лікування гепатути С в Україні не буде. Цієї ж думки притримується і Міністр. Ми повинні шукати інші шляхи вирішення проблеми за участю міжнародного співтовариства, громадськості та фармацевтичних компа-ній», — заявив Василь Лазоришинець, перший заступник Міністра охорони здоров’я України, на міжнародному семінарі з проблем поширення вірусного гепатиту С, що відбувався 1-го жовтня 2009 року.

Виглядає так, що без тиску та участі громадськості, Міністерство охорони здоров’я може довго шукати шляхи вирішення проблеми, і намагатися профінансувати про-філактику та лікування гепатиту С в Україні.

8 Лист №3.44-Д-1/10/952 від 12.05.099 Лист №3.44-Д-1/10/952 від 24.04.09

«Без державної програми тут нічого

не вдієш, — переконана академік

Академії медичних наук України,

професор Національного медич-

ного університету ім. О. Богомоль-

ця Жанна Возіанова. — Лікування

таких пацієнтів досить тривале і до-

роге. Курс лікування може трива-

ти рік і навіть більше, але й надалі

потрібен постійний контроль». На

її думку, необхідно ухвалити дер-

жавну програму, визначитися з тим,

хто, де й як буде займатися діагнос-

тикою, лікуванням і профілактикою

хронічних гепатитів.

В Україні немає системи лікування вірусних гепатитів «Дзеркало тижня»

(№ 44, 22-28 листопада 2008)





Висновки

1. Вартісь антивірусної терапії є основною перешкодою в доступі до лікування для хворих на ВГС в Україні.

2. Трапляються випадки відсутності на місцях кваліфікованого консультування ме-дичними працівниками щодо ВГС та його лікування.

3. На сьогоднішній день найбільш готовими до вирішення проблем хворих є відпо-відні медичні установи: кафедри інфекційних хвороб медичних університетів та обласні гепатологічні центри.

4. Відсутня єдина законодавча база щодо створення та функціонування гепатологіч-них центрів в Україні та не визначено їх місце в системі закладів охорони здоров'я та надання медичних послуг.

5. Відсутня спеціальність гепатолог в реєстрі лікарських спеціалізацій.

6. На сьогодні в Україні за кошти державного бюджету антивірусну терапію отри-мують постраждалі внаслідок аварії на ЧАЕС (за спеціальним законом) та ВІЛ-інфіковані (за кошти Світового банку). Також шанс отримати лікування мають учасники клінічних досліджень на базі медичних закладів та хворі, які отримують лікування за рахунок місцевих та обласних бюджетів.

7. В Україні сьогодні діють протоколи лікування хворих на ВГС, які є рекомендацією для лікаря, проте не мають обов’язкового характеру.

8. Сфера дії клінічного протоколу надання медичної допомоги хворим на хронічні гепатити від 13.06.2005 за номером № 271 обмежено загальнотерапевтичними та гастроентерологічними відділеннями усіх рівнів. У порівнянні з клінічним прото-колом діагностики та лікування вірусного гепатиту C у дорослих, хворих на ВІЛ-інфекцію від 30 грудня 2008 року N 826 він є недостатньо детальним та глибоким.


1. Впровадити комплекс заходів для підвищення обізнаності лікарів, які здійснюють первинне консультування хворих, з діагностикою та лікуванням ВГС.

2. Внести зміни в клінічний протокол надання медичної допомоги хворим на хро-нічні гепатити від 13.06.2005 за номером № 271 для деталізації алгоритмів діагнос-тики та лікування ВГС.

3. Регламентувати створення та діяльність гепатологічних центрів, як основного ме-дичного закладу для консультування та лікування хворих на ВГС.

4. Передбачити державне фінансування лікування хворих сучасними препаратами етіотропної антивірусної тепарії, яке частини державної програми профілактики, діагностування та лікування вірусного гепатиту С в Україні.



Розділ 5

Спроби вирішитипроблеми згепатитом С врегіонах України

В той час, коли центральні органи державної влади не ведуть обліку захворюваності на ВГС та практично нічого не роблять для профілактики, діагностики та лікування, регіональні органи охорони здоров’я займаються проблемою в межах своїх компе-тенцій можливостей та фінансування.

Методологія вивчення ситуації

Інформація щодо ситуації в регіонах була отримана з відповідей на інформаційні за-пити, які були надіслані в рамках цього проекту. Всього було надіслано 25 запитів до управлінь охорони здоров'я обласних державних адміністрацій та запити до управ-лінь охорони здоров'я міських рад міст Севастополя, Києва, Дніпропетровська, Хар-кова, Одеси, Донецька та Львова. Задавалися наступні запитання:

• Яка кількість хворих на вірусний гепатит В та С в області/місті?

• Чи передбачене безоплатне діагностування гепатиту С та В в державних лікарнях та лабораторіях області/міста, а саме — здача аналізів на маркери і на якісну та кіль-кісну наявність копій вірусу гепатиту С в крові?

• Чи існують регіональні програми, спрямовані на своєчасне виявлення інфікованих пацієнтів, особливо серед груп ризику?




Розділ 5 Спроби вирішити проблеми з гепатитом С в регіонах України

• Які категорії осіб мають обов’язково здавати кров на аналіз на антитіла гепатиту В та С?

• Які препарати та в якому обсязі закуповувалися за рахунок обласного/міського бю-джету для лікування хворих на хронічні вірусні гепатити В та С у 2007 та 2008 роках?

• Скільки осіб отримало за рахунок бюджетних коштів області/міста противірусне лі-кування хронічного гепатиту В та С за 2007 та 2008 роки?

Статистика

У відповіді Волинського управління охорони здоров'я наводять статистику і конкрет-ні цифри кількості хворих на гепатит С та В — «933 хворих на В та С зареєстровано в Луцькому гепатологічному центрі».

У Кіровограді, за даними управління охорони здоров’я міської ради, станом на 01.01.09 р. на обліку знаходиться 316 осіб з хронічним вірусним гепатитом С.

Також є дані ще про одну область — в Харкові на базі гепатологічного кабінету фор-мується реєстр хворих на гепатит С. На сьогодні реєстр складається з 364 хворих, з них 44 — медичні працівники1.

Більшість управлінь просто проігнорували питання про кількість хворих або від-повіли, що даних немає, адже згідно закону «Про державну статистику» інформація про кількість хворих на гепатити та отримання лікування не відноситься до такої, яку необхідно впорядковувати, а тому дані не можуть бути надані.

Діагностика

За інформацією регіональних управлінь охорони здоров’я, є особливі групи населен-ня, які мають право безкоштовно бути перевірені на наявність маркерів гепатиту С. До таких груп належать: донори крові (в обов'язковому порядку), діти спецінтерна-тів та дитячих будинків, ВІЛ-інфіковані (мають можливість безкоштовного тестування в СНІД-центрах за рахунок коштів Світового банку), вагітні, медпрацівники, праців-ники відділень гемодіалізу, серцево-судинних відділень, інфекціоністи, хірурги, ла-боранти діагностичних відділень та сестри операційних, хворі цих самих відділень, хворі з хронічними ураженнями печінки, особи, що перебувають на обліку в шкірно-венерологічних диспансерах, призовники, новонароджені, хворі на гемодіалізі, ве-

терани ВВВ та ліквідатори наслідків Чорнобильської катастрофи, інваліди всіх категорій захворювань. Інші групи населення, які не відносяться до ви-значених групп, в більшості обласних центрів можуть пройти обстеження в комерційних лабораторіях за власний кошт. Вартість таких тестів в регіонах складає від 30 грн. за аналіз на антитіла та від 110 грн. за аналіз методом ПЛР.

У декількох регіонах ВІЛ-інфіковані особи можуть безкоштовно пройти об-стеження на маркери гепатиту С в центрах профілактики та боротьби зі

СНІДом, наприклад — у Дніпропетровську, Тернополі, Полтаві, Чернігові, Миколаєві та Херсоні. Лише у чотирьох містах обстеження на маркери гепатиту С проводиться

1 З прес-релізу прес-служби Харківської ОДА від 06.04.2009 року

В законах немає посилань на

обов’язковий аналіз на вірусний

гепатит С жодної з перелічених ка-

тегорій, окрім донорів. Відповідно,

статистика захворюваності по цих

групах населення, на відміну від до-

норів (див. Розділ 2) недоступна.



Розділ 5Спроби вирішити проблеми з гепатитом С в регіонах України

усім особам за необхідністю за рахунок бюджетних коштів — у Севастопо-лі, Миколаєві, Житомирі та Чернівцях (у випадку гострих форм гепатитів з яскраво вираженими симптомами).

В усіх обласних центрах дослідження на РНК ВГС методом якісного та кіль-кісного ПЛР є доступними, але не безкоштовними (через комерційні лабо-раторії).

Лікування та бюджетні закупівлі

За рахунок коштів обласних бюджетів закуповувались препарати для лікування хво-рих на гепатит С в Харкові, Вінниці, Луцьку, Миколаєві, Житомирі, Донецьку, Запоріж-жі, Полтаві, Хмельницькому та Сумах.

Так, у Вінниці в 2008 році на закупівлю противірусних препаратів («Пегасіс», «Копе-гус» та «Задаксін») було витрачено 200 тисяч гривень.

Проводилась бюджетна закупівля антивірусних препаратів для лікування хворих на вірусні гепатити В та С в Сумах. Закуповувались гепатопротектори, ферменти, ін-дуктори інтерферону, противірусні препарати, урсофальк, сорбенти, електроліти, комплекси вітамінів, жовчогінні, антибактеріальні препарати. В 2008 році з місцевого бюджету Сумської області загалом на закупівлю препаратів для лікування хворих на гепатити було виділено 500 тисяч гривень.

В Миколаєві за бюджетні кошти в 2007 році було придбано 80 доз «Лаферону», 45 — «Лаферобіону», «Роферону», пегільованих інтерферонів. В 2008 — 50 доз «Лаферону» та 80 доз «Лаферобіону», «Роферону», а також пегільованих інтерферонів. Одержали специфічне лікування в 2007 році — 5 хворих, в 2008 році — 41. Окрім того, за раху-нок коштів Світового банку в Миколаєві разом зі специфічною АРВ-терапією отрима-ли противірусне лікування гепатиту С 6 ВІЛ-інфікованих.

В Житомирі в 2007-2008 роках закуповувались пегільовані інтерферони для надання часткової медичної допомоги хворим, кількості хворих не вказано.

В Донецьку в 2008 році за рахунок бюджетних коштів отримала лікування одна хвора, в Севастополі закуповували за бюджетні кошти наступні препарати: «Зеффікс», «Віфе-рон», «Циклоферон», «Есенціале», «Преднізолон», «Урсофальк», «Реосорбілакт» та інші.

Запоріжжя за рахунок бюджетних коштів для лікування хворих на вірусні гепатити закуповувало: «Веро-рибавірин», «Рибавірин», «Біциклол», «Лаферон». В 2007 році було придбано препаратів на суму 1976 гривень, в 2008 — 77361 грн., отримали про-тивірусне лікування у 2007 році — 2 хворих, в 2008 — 4 хворих, які перебували на стаціонарному лікуванні.

В Луцьку закуповувались препарати для лікування хворих на гепатити В та С: «Ла-феробіон», «Пегасіс», «Пегінтрон», «Інтрон А», «Рібарін», «Гепаверін», «Ребетол», «Ко-пегус», забезпечувалось 2-4 місячне лікування, далі лікування продовжувалось за власні кошти. В 2007 році 5 пацієнтів лікувались частково, 2 повністю за рахунок «чорнобильських» коштів; в 2008 році проліковано дитину 1994 року народження та 3 чорнобильців.

В кожному обласному центрі є одна,

а то і дві лабораторії, які пропону-

ють перевірку крові на визначення

РНК ВГС методом ПЛР. Як правило,

всі регіональні лабораторії від-

правляють кров для якісного або

кількісного визначення РНК ВГС ме-

тодом ПЛР до Києва.





В Полтаві кафедра інфекційних хвороб з епідеміологією ВДНЗУ УМСА бере участь у міжнародних мультицентрових дослідженнях, якими передбачено безкоштовне лі-кування хворих на хронічний вірусний гепатит С. Впродовж 2007-2008 років в Пол-тавській області проведено противірусну терапію 218 хворим на гепатити С та В.

В Хмельницькому часткову матеріальну допомогу на лікування гепатиту С отримало 32 людей, вони отримали від 5 до 70 тисяч гривень з обласного бюджету.

Цікаво, що в офіційному інформаційному повідомленні прес-служби Харків-ської ОДА від 06.04.2009 говориться, що в Харкові протягом 2007-2008 років за рахунок коштів міського бюджету, на суму 1 млн. 720 тис. грн. закуплено препаратів та проведено лікування 34 хворих на гепатит С, в тому числи 12 медичних працівників. На відповідні заходи в 2009 році з місцевого бюджету планується виділити 946 тис. грн., що забезпечить медикаментозне лікування 16 хворих, в тому числі 5 медичних працівників2. Але у відповіді на наш запит подається зовсім інша інформація: «Лікування хворих на хронічні вірусні ге-

патити В та С у 2007-2008 рр. здійснювалось із вимушеним залученням позабюджетних коштів, зокрема й коштів пацієнтів та їх родичів. Противірусне лікування проведено у 2007 році — 615 пацієнтам, в 2008 році — 1228 хворим».

В інших регіонах «видатків на лікування хворих на гепатити передбачено не було».

Особливості певних регіонів

У Дніпропетровську на обласному рівні впроваджено програму «Протидії поширен-ню інфекційних соціально-небезпечних хвороб в області на 2008-2012», яка перед-бачає комплекс заходів з лікування ВІЛ-інфікованих і хворих на СНІД, споживачів наркотиків та хворих на туберкульоз.

В Луцьку створено позаштатний гепатологічний центр, який займається проблемами попередження поширення, забезпечення діагностики та лікування хворих на гепа-тит С у Волинській області.

В Запоріжжі є розпорядження голови обласної державної адміністрації стосовно здійснення заходів із запобігання поширенню вірусних гепатитів в області, проте мова йде про поширення вірусного гепатиту А.

В Житомирі діє регіональна програма своєчасного виявлення інфікованих серед груп ризику. В Рівному, на виконання наказу Міністерства охорони здоров'я України «Про заходи із запобігання захворюваності вірусними гепатитами в країні»3, є розпо-рядження голови обласної державної адміністрації стосовно розробки регіональної програми профілактики вірусних гепатитів.

В Сумах діє регіональна програма діагностики, лікування та профілактики вірусних гепатитів «Антигепатит» на 2007-2012 роки із загальним бюджетом 14488,6 тисяч гривень. Після перегляду програми в 2009 році загальний бюджет програми стано-2 З прес-релізу прес-служби Харківської ОДА. Прес-реліз був опублікований на сайті www.hepatit.org.ua Під цією публікацією з'явився коментар від харків'янина: «Там черга з очікуючих немаленька, а гроші є тільки на папері. Будемо чекати»3 Наказу з такою назвою не існує, можливо мова йде про наказ N 289 «Про невідкладні протиепідемічні заходи, спрямовані на зниження розповсюдження гепатитів B і C та ВІЛ-інфекції» від 08.12.1999.

За нашими даними, в таких клініч-

них випробуваннях беруть участь

Київ, Вінниця, Донецьк, Луцьк та

Харків, але відомостей стосовно

кількості хворих, які отримували

та завершили лікування, зібрати не

вдалось.




вить 13200,3 тисяч гривень. Одна із задач програми — своєчасне виявлення хво-рих у групах ризику. В рамках програми проведено закупівлю діагностичного об-ладнання, апарату «Штучна печінка», реактивів, противірусних препаратів, вакцини проти гепатиту В, а також організована робота гепатологічних кабінетів, створено комп’ютерний банк хворих на гепатити.

У Вінниці діє програма «Скорочення поширюваності інфекційних хвороб на 2008-2011 роки» та працює гепатологічний центр, створений рішенням міської ради в 1999 році. На сьогодні на диспансерному обліку гепатологічного центру знаходить-ся 366 пацієнтів, нещодавно відкрилася філія Вінницького гепатологічного центру у Хмельницькому.

Гепатологічний центр є структурним підрозділом Сумської обласної інфекційної клінічної лікарні

ім. З.Й. Красовицького. По своїй суті, він є відділенням для надання амбулаторної допомоги населен-

ню міста і області. Необхідність створення центру виникла у зв’язку зі значним збільшенням кількос-

ті хворих на інфекційні ураження печінки. Адже значна частина таких хворих не потребують висо-

ковартісного стаціонарного лікування і більшість з них цілком можуть обстежуватися та лікуватися

амбулаторно.

Центр розпочав роботу 1 квітня 2002 року. Спочатку хворих було не так багато, консультації хворим

проводили лікарі стаціонару за графіком (по 2 години щоденно). В перший (неповний) рік було при-

йнято 1180 хворих, далі кількість прийнятих хворих збільшувалася по наростаючій: в 2003 році —

3515, в 2004 — 4309, в 2005 — 5177, в 2006 — 8013, в 2007 — 7448, в 2008 — 9866.

Все частіше в гепатологічний центр направляються «тяжкі» та складні чи то в діагностичному, чи то

в лікувальному плані хворі, що пройшли попереднє обстеження і в первинних установах, і в спеціа-

лізованих закладах.

Можливості гепатологічного центру з кожним роком збільшуються. На сьогодні хворому з жовтяни-

цею діагноз встановлюється протягом 1-2 годин, при цьому використовуються різні лабораторні (біо-

хімічні, швидкі тести на віруси гепатитів) та інструментальні дослідження, такі, наприклад, як УЗД.

Одним з вагомих напрямків діяльності центру є інформаційне забезпечення лікарів області з питань

ранньої діагностики, лікування, профілактики вірусних гепатитів, направлення хворих до центру.

Проведені лекції як в усіх центральних районних лікарнях, так і в деяких міських і обласних ліку-

вально — профілактичних закладах міста Суми.

Запорукою ефективної профілактики і боротьби з вірусними гепатитами в області стало позитивне

сприйняття даної проблеми на рівні обласної державної адміністрації та обласної ради (відповідне

розпорядження та рішення сесії були прийняті у серпні і вересні 2007 року). Згідно Програми діа-

гностики, лікування та профілактики вірусних гепатитів в області «Антигепатит» на 2007-2011 роки,

передбачено виділення коштів як для закупівлі ІФА — аналізаторів, створення ПЛР — лабораторії в

обласній інфекційній лікарні, так і на вартісне лікування сучасними інтерферонами, профілактичні

щеплення проти вірусного гепатиту В.

На сьогодні щоденний прийом хворих здійснює завідувач гепатологічним центром, лікар інфекціо-

ніст Рябіченко Володимир Вікторович, лікар гастроентеролог Сніцарь Ольга Володимирівна. Про-

водяться забір та дослідження крові (загально-клінічні, біохімічні, серологічні, ПЛР — діагностика),

інструментальні методи обстеження (УЗД, фіброгастродуоденоскопія, пункційна біопсія печінки),

у відділенні реанімації та інтенсивної терапії лікарні встановлений та функціонує апарат для гемоді-

алізу з екстракорпоральною підтримкою печінки.





В Харківській області у 2001 році був організований Обласний консультаційний спе-ціалізований гепатологічний центр на базі Харківської обласної клінічної інфекційної лікарні, до складу якого входить кабінет гепатолога та стаціонар на 13 ліжок. Метою Центру є надання комплексної кваліфікованої гепатологічної допомоги пацієнтам з гострими та хронічними захворюваннями печінки вірусної етіології.

Вінницьких пацієнтів, котрі потрапляють під програму супроводу лікування, визначають в інфекцій-

ному відділенні Міської клінічної лікарні №1 та на Кафедрі інфекційних захворювань. Через один-

два місяці після початку лікування хворим роблять контрольні тести, за якими визначають чи реагує

організм на лікування та чи буде лікування ефективним. Загалом курс лікування триває не менше

48 тижнів та коштує наразі близько 200 тисяч грн. «Якщо лікування перервати на будь-якому етапі,

то результату від нього не буде, тому ми взяли на себе зобов’язання супроводжувати цих людей від

початку до кінця лікування», — каже міський голова Володимир Гройсман. 75% від загальної суми

фінансується з міського бюджету, ще 25% — за рахунок самого пацієнта. На місяць для лікування

необхідно 4 ампули, першу купує хворий, 3 інші закуповуються за кошти міського бюджету. Звичай-

но, таке лікування може собі дозволити не кожен хворий, адже одна ампула коштує більше 1,5 тисячі

грн., але впровадження такої програми дає шанс на життя людям, які хочуть одужати.

На сьогоднішній день за цією програмою вже завершили лікування троє вінничан, ще 14 — закінчать

його до кінця поточного року. Загалом протягом двох років з бюджету міста на лікування хворих

на гепатит С виділено 800 тисяч грн. Протягом 2009 року додатково жодного хворого до програми

внесено не було, оскільки лікування подорожчало майже на 25%, а людям, котрі вже почали його

обов’язково потрібно закінчити курс. Кошти на лікування хворих з гепатитом С будуть закладатися і

у міському бюджеті в наступні роки.»

За повідомленнями ЗМІ, вересень, 2009

В Полтавській області впроваджені заходи регіональної галузевої програми «Антигепатит-2011», яка була затверджена розпорядженням голови облдержадміні-страції в 2003 році.

Основними завданнями програми є:

• дослідження реального поширення маркерів гепатиту С та В серед донорів, студен-тів, вагітних, медичних працівників та хворих на хронічні ураження печінки;

• впровадження комплексу доступних та інформативних тестів, які дозволяють більш достовірно виявляти осіб, інфікованих вірусними гепатитами;

• оптимізація системи заходів з профілактики та лікування вірусних гепатитів в області;

• проведення заходів з підвищення кваліфікації медичних працівників з актуальних питань діагностики, лікування та профілактики вірусних гепатитів;

• висвітлення питань з профілактики вірусних гепатитів у засобах масової інформації.

Здати безоплатно аналізи в Сімферополі — місія не може бути виконаною?

Мою дитину заразили гепатитом С під час переливання крові в лікарні в 1995 році. Вже декілька

років ми регулярно здаємо аналіз на ПЛР та АЛТ, АСТ. Сьогодні в черговий раз пішли здавати кров

в Сімферопольську лікарню №8 ім. Куйбишева (тут знаходиться і поліклініка), де проводиться забір




Висновки

1. Регіони самотужки намагаються впоратися з проблемою поширення гепатиту С, для цього створюються регіональні програми та закуповуються Ліки з коштів об-ласних бюджетів для лікування хворих.

2. Деякі регіони взагалі не вживають ніяких заходів щодо подолання проблеми гепа-титу С в регіоні.

3. Лише в декількох регіонах доступні безкоштовні дослідження на маркери гепати-ту С, в більшості ж регіонів вони доступні лише на оплачуваній основі в комерцій-них лабораторіях або специфічним групам (інвалідам, ВІЛ-інфікованим, донорам, вагітним, медичним працівникам тощо).

4. Статистика не ведеться в жодному регіоні з посиланням на закони, згідно яких ін-формація про кількість хворих на хронічні вірусні гепатити та отримання лікуван-ня не відноситься до такої, яку необхідно впорядковувати.

5. Великий внесок в облік хворих, профілактичну та консультаційну роботу, а також у забезпечення доступу до діагностики та лікування вносять гепатологічні центри. Такі центри є в Запоріжжі, Вінниці, Луцьку, Донецьку, Києві, Сумах, Одесі, Рівному, Чернівцях та інших містах. Як показує досвід, саме в цих регіонах ведеться кваліфі-кована робота стосовно подолання проблеми поширення гепатиту С, вживаються профілактичні та медичні заходи щодо діагностики та лікування хворих.

крові, а потім звідси її пересилають в Москву для проведення ПЛР. Що стосується аналізу АЛТ та АСТ,

то ці аналізи роблять безпосередньо в лікарні, тому що тут же знаходиться Кримський республікан-

ський діагностичний центр. Частина цього центру віддана приватній фірмі «Генезис».

Вартість аналізу ПЛР — 65 грн.1 (сплата через Ощадбанк), плюс 6 грн. за забір крові (оплата в руки

лаборантки поліклініки без видачі чека про сплату). Вартість АЛТ і АСТ — по 2 грн. благодійного

внеску. Однак сьогодні нас з другого поверху поліклініки відправили здавати аналіз на перший —

в «Генезис», повідомивши при цьому, що в поліклініці потрібно все одно здати 6 грн. за забір крові.

В «Генезисі» нам повідомили, що ціна АЛТ, АСТ — по 10 грн. (тобто 20 грн. за два аналізи), плюс 7 грн.

за забір крові потрібно здати ще й в «Генезисі».

На моє питання людині, яка виконувала обов’язки завідувача відділенням лабораторії лікарні про те,

чому за один забір крові потрібно платити двічі в різних місцях, було надано відповідь, що це не за

забір, а за формування контейнеру для відправки до Москви, а 7 грн. — це за забір крові в приватній

фірмі «Генезис». Що стосується вартості АЛТ та АСТ, то для тих, хто зареєстрований та стоїть на обліку

в цій поліклініці, ці аналізи безкоштовні, а оскільки моя дитина не може бути зареєстрована в дорос-

лій поліклініці, то має платити як мешканець іншого міста. Треба додати, що дитяча поліклініка, де

дитина стоїть на обліку, не надає таких послуг взагалі.

Ось і виходить, що в Сімферополі здати безоплатно аналізи (не тільки ПЛР, але й АЛТ, АСТ) дитині, що

стоїть на обліку з гепатитом С, неможливо. Чи інформація про такую можливість приховується?

28 серпня, 2007, сайт hepatit.org.ua

1 Наказу з такою назвою не існує, можливо мова йде про наказ N 289 «Про невідкладні протиепідемічні заходи, спрямовані на зниження розповсюдження гепатитів B і C та ВІЛ-інфекції» від 08.12.1999.





6. Деякі регіони прийняли рішення закупити противірусні препарати для лікування гепатиту С за рахунок обласних бюджетних коштів, що вказує на розуміння про-блеми та готовність її вирішувати.

7. Бюджетних коштів не вистачає, тому регіони знаходять різні схеми часткового лікування хворих або закуповують препарати для патогенетичної терапії (урсо-фальк, есенціале, комплекси вітамінів) замість препаратів противірусної терапії. Деякі регіони завдяки участі в клінічних випробовуваннях, які проводяться фар-мацевтичними компаніями — виробниками препаратів для лікування гепатиту С, мають можливість забезпечувати лікування хворих безкоштовно (Полтава за 2 роки пролікувала 218 хворих).


1. Вивчити досвід регіонів, в яких діє регіональна програма заходів щодо подолання проблеми гепатиту С та ініціювати прийняття подібних програм в усіх регіонах. Для цього організувати круглі столи та зустрічі між представниками управлінь охорони здоров’я областей і міст для передачі досвіду.

2. Сформувати єдину юридичну базу для створення та функціонування гепатологіч-них центрів в регіонах України.

3. Інформаційно підтримати та популяризувати роботу гепатологічних центрів в регіонах серед населення та представників влади.

4. Розробити єдину систему обліку хворих для гепатологічних центрів для отри-мання певних статистичних даних щодо кількості хворих на гепатит С в Україні.

5. Ініціювати створення гепатологічних центрів або консультаційних центрів з кваліфікованою медичною допомогою в тих обласних центрах, де вони відсутні, провести наукові конференції або семінари-тренінги для лікарів з регіонів для об-міну досвідом з лікарями з гепатологічних центрів.



Розділ 6

Вразливі групинаселення тагепатит С

За даними лабораторії вірусних гепатитів та ВІЛ-інфекції Інституту епідеміології та ін-фекційних хвороб імені Громашевського АМН України, до основних груп підвищено-го ризику інфікування гепатитами В та С належать:

• Споживачі ін'єкційних наркотичних препаратів, ВІЛ-інфіковані, пацієнти із захворю-ваннями, що передаються статевим шляхом;

• Гематологічні та онкогематологічні хворі, які отримують повторне переливання крові та її препаратів;

• Особи з хронічною нирковою недостатністю, що знаходяться на гемодіалізі, хворі із захворюваннями гепатобіліарної системи, з імунодефіцитними станами;

• Пацієнти відділень різного профілю, лікування яких включає довготривалі та/або інтенсивні курси ін'єкційної терапії, ендоскопічні втручання;

• Медичні працівники, які мають професійний контакт з кров'ю та її препаратами, ін-шими біологічними рідинами хворих;

• Особи з ризикованою сексуальною поведінкою;

• Діти, що народились від матері з активним інфекційним процесом гепатитів В та С;

• Особи, що контактують з хворими на гострі та хронічні гепатити В та С, вірусоносіями.




Розділ 6 Вразливі групи населення та гепатит С

Кількість виявлення гепатиту С в групах ризику становить:

ВІЛ-інфіковані — 84%,

СІН — 61,5%,

пацієнти шкірвендиспансеру — 18,3%,

пацієнти ЛПУ — 5%,

медичні працівники — 3,3%,

онкохворі — 3,7%,

хворі на туберкульоз — 46,7%,

ув'язнені — 61,1%.

Таким чином, на кінець 2008 року по кількості виявлення гепатиту С перше міс-це посідала категорія ВІЛ-інфікованих, на другому знаходилися — СІН (споживачі ін’єкційних наркотиків), а на третьому місці серед вразливих груп населення по по-ширеності гепатиту С були ув'язнені.

Коінфекція гепатит С у ВІЛ-позитивних

За статистичними даними Українського центру профілактики і боротьби зі СНІ-Дом МОЗ України, станом на 01.01.2009 року офіційно зареєстровано 141 277 ВІЛ-інфікованих громадян України, у т.ч. 26 804 хворих на СНІД .

У 2008 р. в країні зареєстровано 18 963 нових випадків ВІЛ-інфекції серед громадян України (40,9 на 100 тис. населення).

За оціночними даними МОЗ, ЮНЕЙДС, ВООЗ та Альянсу, в Україні з ВІЛ живуть 430 тис. людей (2007). Поширеність ВІЛ-інфекції в Україні — найвища в Європі — 1,63%!

Серед ВІЛ-інфікованих майже 84% мають ко-інфекцію гепатит С, серед ВІЛ-інфікованих споживачів ін’єкційних наркотиків — 94,8% мають коінфекцію гепатит С, серед спо-живачів ін'єкційних наркотиків — 61,5% хворі на гепатит С.

Поширеність ВГВ, ВГС та ВІЛ серед споживачів ін’єкційних наркотиків (СІН) та розподіл

за віком в м. Харків, Україна. За інформацією, наданою Володимиром Курпітою.

Черговий епіднагляд показав, що за останні роки поширеність ВІЛ серед СІН варіювалась від 11%

до 66% в різних умовах. Однак, набагато менше відомо про поширеність ВГВ та ВГС в даній групі.

У 2004 році 450 СІН, що відвідували програму аутрич в м. Харків були оглянуті з метою встановлення

поширюваності ВІЛ, ВГВ та ВГС.

Результати дослідження показали, що серед піддослідних більш за все був поширений ВГС — 60,9%,

в той час як поширеність ВГВ була значно менша — 48,4%. Поширеність ВІЛ була ще нижчою — 16,0%

СІН виявились ВІЛ-позитивними. Результати доводять, що ризик СІН інфікуватися ВГС в 7,6 разів вища

за ризик інфікування ВІЛ та в 3 рази вища за ризик інфікування ВГВ.



Розділ 6Вразливі групи населення та гепатит С

Найнижча поширеність була в групі 15-19 років: поширеність ВІЛ — 5,0%, ВГВ — 43,3% та ВГС —

56,7%; найвища поширеність була встановлена серед СІН, що були старші 35 років: поширеність

ВІЛ — 16,7%, ВГВ — 5,0% та ВГС — 89,5%.

Майже 68% усіх СІН були коінфіковані. Найпоширенішим сполученням були інфекції ВГВ та ВГС: 47,8%

учасників дослідження. Моно-інфекція ВГС була виявлена тільки у 15,1% учасників, ВГВ — у 4,9% та

ВІЛ — 2%.

Це дослідження підтверджує, що рівень поширеності ВІЛ серед СІН дуже високий (16% в порівнянні

з 1,46% в загальній популяції). Воно також демонструє відповідний досить високий рівень ВГВ та ВГС

серед СІН у порівнянні з ВІЛ. В той час, як АРТ стає все більш доступною для СІН (у 2006 році майже

40% тих, хто отримував терапію, були колишніми або активними споживачами наркотиків), гепатит,

особливо ВГС, стає все більш значущою проблемою охорони здоров'я, і все більше зростає потреба

в дешевших препаратах для його лікування.

Проблеми епідеміології та профілактики гепатиту С в Україні, А. Л. Гураль та інші, 2007 р.

Успіхи у розробці високоактивних антиретровірусних препаратів для лікування хво-рих на ВІЛ-інфекцію/СНІД дозволили суттєво знизити захворюваність на опортуніс-тичні інфекції, подовжити тривалість безсимптомного періоду та життя таких паці-єнтів. Разом з тим, останнім часом накопичились дані, згідно з якими ВГС став все більш поширеною та небезпечною опортуністичною інфекцією, котра визначає за-хворюваність і смертність хворих на ВІЛ-інфекцію/СНІД. Імунодефіцитний стан у ВІЛ/ВГС коінфікованих пацієнтів супроводжується активною реплікацією ВГС і сприяє прискоренню прогресування уражень печінки і формування ЦП. У свою чергу, ВГС утруднює застосування антиретровірусних препаратів для терапії ВІЛ-інфекції через їх гепатотоксичність, що негативно впливає на очікувану тривалість життя хворих. Всі ці несприятливі наслідки посилюються, якщо пацієнтом є СІН.

Щодо питань доступу до діагностики та лікування ВІЛ-інфікованих, то тут значною мі-рою відіграють свою роль державні СНІД-центри, в яких можна безкоштовно здати ана-лізи на серологічні маркери ВГС, причому в багатьох містах України саме СНІД-центри стали ресурсом надання безкоштовної діагностики для широкого загалу населення.

ВІЛ-інфіковані — одна з двох категорій населення1 в Україні, яка завдяки адвокаційним діям ВІЛ-сервісних організацій, має можливість безкоштовно отримувати антивірусну терапію в рамках програми Глобального фонду за кошти Світового банку. В рамках цієї програми з 2007 року з національного бюджету України (на грант Світового банку) були закуплені противірусні препарати та отримали лікування (на 1 квітня 2009 року) 259 ВІЛ-інфікованих. 50 хворих на цей час вже закінчили лікування і перебували під наглядом. 15,5 відсотків хворих були вимушені перервати лікування: 20 — через виражені побічні дії препаратів, 19 — через відсутність вірусологічної відповіді на терапію та 9 — через відмову від лікування. Не закінчили лікування з причини смерті — 2 пацієнтів.

30 грудня 2008 року був прийнятий Наказ МОЗ України №826 «Про затвердження Клі-нічного протоколу діагностики та лікування вірусного гепатиту C у дорослих, хворих на ВІЛ-інфекцію». В наказі, зокрема, зазначено, що цей протокол прийнято на виконання

1 Також безкоштовно отримують лікування постраждалі внаслідок Чорнобильської катастрофи за раху-нок бюджетних коштів, які виділяються з державного бюджету на основі Закону від 19.12.91 «Про статус і соціальний захист громадян, які постраждали внаслідок Чорнобильської катастрофи».




Розділ 6 Вразливі групи населення та гепатит С

66

Національної програми забезпечення профілактики ВІЛ-інфекції, допомоги і лікування ВІЛ-інфікованих і хворих на СНІД на 2004 — 2008 роки, Концепції стратегії дій уряду, спрямованих на запобігання поширенню ВІЛ-інфекції/СНІДу на період до 2011 року, з метою удосконалення надання медичної допомоги хворим на ВІЛ-інфекцію/СНІД від-повідно до рекомендацій ВООЗ та забезпечення раціонального застосування препа-ратів для лікування вірусного гепатиту C. Протокол детально регламентує діагностику та лікування і є на сьогодні самим детальним та сучасним документом.

Завдяки скоординованим діям активістів ВІЛ-сервісних організацій, ми маємо по-зитивний приклад адвокації реформ в сфері бюджетних закупівель. Внаслідок та-кої адвокації Україна має Указ Президента В.А.Ющенка від 12 грудня 2007 року про додаткові термінові заходи протидії ВІЛ-СНІД в Україні, про «прийняття термінових заходів з вдосконалення системи реєстрації та закупівлі лікарських засобів, в тому числі для профілактики та лікування ВІЛ-СНІД з урахуванням рекомендацій ВООЗ». А 18 квітня 2008 року Кабінет міністрів України вносить зміни до Постанови про поря-док реєстрації лікарських засобів, а саме додає пункти про необхідність врахування рекомендацій ВООЗ при реєстрації препаратів.

Такий вражаючий успіх ВІЛ-сервісних організацій, а саме «Мережі людей, що живуть з ВІЛ», став надихаючим прикладом, а також гарним стартом для ко-ординації дій активістів та громадських організацій в сфері адвокації при-йняття державної програми щодо забезпечення доступу до діагностики та лікування хворих на гепатит С в Україні.

Гепатит С та ув’ язнені

За даними ЮНЕІДС (2003), в Україні 200 тис. (419 на 100 тис. населення) осіб, що знаходяться в місцях позбавлення волі. Медичне і соціально-побутове за-безпечення засуджених регламентовані законом таким чином, що працівники кримінально-виконавчих установ без зайвих клопотів можуть, не порушуючи закону, не забезпечувати засуджених навіть тим мінімумом, який справді необхідний для ви-живання в умовах ізоляції.

«Найбільш негативну реакцію Комітету із запобігання катуванням (далі — Комітет) викликає дотримання в українській кримінально-виконавчій системі права засу-джених на охорону здоров'я. Кримінально-виконавче законодавство у частині охорони здоров'я дає змогу адміністрації на власний розсуд дозволити чи не до-зволити засудженому медичну допомогу або користування додатковими медич-ними послугами. У Кримінально-виконавчому кодексі міститься положення, від-повідно до якого засуджений має право звертатися по консультацію й лікування до установ, що надають платні медичні послуги. Оплата таких послуг і придбання необхідних ліків здійснюються за кошт засудженого або його родичів. Водночас, це прогресивне положення надто важко реалізувати з огляду на режимні заборо-ни та обмеження, які, фактично, позбавляють засудженого такого права.Насправді охорона здоров'я ув'язнених полягає виключно у періодичних ме-дичних оглядах та констатації певних захворювань.»

«Дзеркало тижня», 8-14 серпня 2009 року, «Без права на оскарження», Олександра Примаченко

Ув'язнені — одна з найбільш вразливих груп населення після СІН та ВІЛ-інфікованих, яка хворіє на гепатит С — 61,1% (дані 2006 року). Для порівняння — у 2002 році в

Поширеність ВІЛ-інфекції серед

«здорового» населення України

майже в 20 разів нижча, ніж гепати-

та С та в 100 разів — ніж гепатита

В (показники виявлення анти-ВІЛ

серед донорів та вагітних склада-

ють відповідно 0,13 та 0,33%)



Розділ 6Вразливі групи населення та гепатит С

Чеській республіці 52% ув'язнених споживачів ін'єкційних наркотиків мали гепатит С, а в Естонії у 2000 році — 97,4% ув’язнених мали гепатит С.

У відповіді з Департаменту з питань виконання покарань на запит «Ініціативи до-помоги хворим на вірусні гепатити «Долкар» було зазначено, що лікування засу-дженим призначається лікарем-інфекціоністом, тестування та лікування засуджені отримують безкоштовно. Але з пояснень Управління державного департаменту з питань виконання покарань Тернопільської області випливають уточнення по цьо-му регіону — лікування проводиться симптоматичне, противірусна терапія нікому не призначається. В Тернополі засуджених перевіряють на маркери ВГС в місцево-му СНІД-центрі, аналізи на ПЛР не роблять, тому що лабораторія не має відповідних тест-систем. За даними Управління державного департаменту з питань виконання покарань у Тернопільській області, 50 засуджених стоять на диспансерному обліку, як хворі на гепатит В та С.

Висновки

1. Згідно законодавства України, групам ризику не рекомендують здавати аналізи на антитіла до ВГС, на відміну від аналізів на ВІЛ та гепатит В.

2. Лікарі в рамках професійного огляду не здають аналізи на гепатит С, хоча кількість лікарів, які хворі на ВГС, достатньо велика.

3. Сервісні та пацієнтські організації спільно з медичними працівниками та експерта-ми завдяки спланованим та скоординованим діям можуть домогтися надзвичайних успіхів — звернути увагу влади на проблему і на необхідність її вирішення, домогтися внесення змін у нормативні документи для покращення доступу до діагностики та лі-кування.

4. На сьогодні, у зв'язку з особливістю діагностування та лікування, ув’язнені прак-тично не мають доступу до діагностики та лікування ВГС.


1. Позитивний досвід прийняття Клінічного протоколу діагностики та лікування ві-русного гепатиту C у дорослих, хворих на ВІЛ-інфекцію повинен бути застосований при роботі над змінами до діючого протоколу надання медичної допомоги хво-рим на хронічні гепатити, затвердженого Наказом Міністерства охорони здоров’я України від 13.06.2005 № 271.

2. Інформаційна та консультаційна робота ВІЛ-сервісних організацій з хворими може бути моделлю для наслідування громадськими організаціями, які опікуються хво-рими на гепатит С в Україні.

3. Використовувати досвід ВІЛ-сервісних організацій щодо адвокації у сфері доступу до діагностики та лікування для хворих на гепатит С в Україні.







Розділ 7

Вивчення досвідуінших країнщодо подоланняпроблеми

Гепатит С — це світова проблема. Згідно з даними Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ) загальна кількість людей, хворих на вірусний гепатит С в усьому світі становить 400-700 млн., з яких 80% мають хронічну форму захворювання. Вірусний гепатит С має в 10 разів більшу інфекційну активність, ніж ВІЛ, що зумовлює більш швидкі темпи його поширюваності по світу. Кожного року від гепатиту С помирає 20 тисяч людей.

Так по Європі в загальній популяції поширеність гепатиту С складає1:Північна та Центральна Європа — 0,5 %

Північ Європи — від 2%

Східна Європа та країни колишнього СНД — від 3 до 7%

Єгипет — 13% (найбільша концентрація захворюваності на гепатит С)

Ще в 1999 році після доповіді щодо міжнародного контролю за ВГС у світі, ВООЗ ре-комендувала всім країнам розробити окремий план профілактики, консультуван-ня та лікування гепатиту С на національному рівні. Лише чотири країни відгукну-лись на заклик та дійсно розробили і впровадили національні програми, які були спрямовані на запобігання поширення інфекції та покращення ситуації щодо доступу до діагностики та лікування. Це були Франція, Англія, Нідерланди та Швеція. Плану-ється впровадження такої програми в Німеччині та Словенії.

1 Гепатит С серед споживачів ін'єкційних наркотиків в нових країнах-членах ЄС та сусідніх державах. Си-туація, керівництва та рекомендації. Мережа зниження шкоди Центральної та Східної Європи, 2007 рік




Розділ 7 Вивчення досвіду інших країн щодо подолання проблеми

Дослідження питання, наскільки країни-сусіди підключились до розробки таких програм на національному рівні, допоможе показати чи є проблема гепатиту С визнаною і чи є пе-редумови щодо її вирішення в певній країні. Також результати певних країн можуть стати гарним прикладом для впровадження заходів вирішення проблеми в нашій країні.

Хочемо звернути увагу, що в цьому дослідженні нас цікавили перш за все саме країни-сусіди, тому ми вивчали ситуацію з гепатитом С в наступних десяти країнах: Росія2, Польща, Литва, Латвія, Естонія, Білорусь, Чехія, Словаччина, Болгарія та Угорщина.

Нас цікавили наступні питання: • чи достатньо в країні люди поінформовані щодо ситуації з гепатитом С,

• чи існує протокол діагностування та лікування гепатиту С в даній країні,

• чи державна політика країни сприяє доступу до діагностики та лікування та яким чином,

• чи проводиться консультаційна підтримка до діагностики, після, до та під час лікування.

Достатня поінформованість населення щодо проблеми — перший крок до її подо-лання. Вважають, що громадяни достатньо поінформовані щодо загрози гепатиту С та способах його профілактики, діагностування та лікування лише 3 країни в світі — Єгипет (найбільший відсоток захворюваності серед країн в усьому світі), Франція (має державну програму профілактики та лікування гепатиту С) та Іспанія. Інші країни, включаючи всі досліджувані країни в межах цього звіту, вважають поінформованість населення щодо проблеми гепатиту С недостатньою.

Для визнання державою проблеми, потрібні актуальні цифри кількості хворих, але в ба-гатьох країнах є проблема з веденням статистики. Так, наприклад, в Болгарії3 всі гепати-ти (А, В та С) реєструють як один, а в Литві та Угорщині (як і в Україні) реєструються лише гострі випадки захворювання на гепатит С, що саме по собі є нонсенсом, адже гепатит С проходить без яскраво виражених симптомів і частіше за все виявляється лише піс-ля хронізації. Середній термін між захворюванням та встановленням діагнозу складає приблизно п'ять років по всій Європі. Тож можна сказати, що проблемою є відсутність уніфікованої, обов'язкової для всіх країн системи обліку хворих на хронічний гепатит С.

Наявність і якість національної, регіональної і глобальної системи повідомлення про випадки ВГС-інфекції, можливості і скринінг значно відрізняються в різних країнах. Наприклад, офіційні дані, представлені Великобританією, свідчать про те, що згідно з підрахунками майже дві третини випадків ВГС недіагностовані (88 337 випадків діа-гностовано, 192 663 не діагностовано), що, на жаль, відображає значно кращий рі-вень діагностики у порівнянні з недіагностованими випадками стосовно інших кра-їн. Так, в Польщі, згідно оцінок, кількість випадків ВГС-інфекції в загальній популяції складає 750 000, при цьому лише у 20 000 (2%) осіб встановлений діагноз ВГС4.

Більшість країн, в тому числі і Україна (дивіться розділи 3 та 4 звіту), мають протоко-ли діагностування, в усіх країнах є протоколи або рекомендації щодо лікування, які відповідають міжнародним рекомендаціям ВООЗ та Європейської асоціації вивчен-

2 Ситуація з гепатитом С в Росії, Петр Никитенко, НДО «Ясен» та Калерія Лаврова, Євразійська мережа зниження шкоди, березень 2009 3 ВГС в країнах Європи, Євразійська мережа зниження шкоди, 1 жовтня 2007 р.4 Прес-реліз Європейської асоціації пацієнтів із захворюванням печінки, жовтень, 2007



Розділ 7Вивчення досвіду інших країн щодо подолання проблеми

ня печінки. Вони визнали найбільш ефективним методом лікування ВГС комбіновану противірусну терапію — пегільований інтерферон+рибавірін.

Рекомендації та протоколи лікування можуть вплинути на готовність лікарів надати необхідне лікування та на якість цього лікування, тож наявність таких документів — дуже важливий крок до надання якісного лікування. Більшість протоколів та реко-мендацій були прийняті в межах 2002-2005 років. Офіційні протоколи були підтрима-ні та прийняті Міністерствами охорони здоров'я в Білорусі, Литві, Росії та Словаччині, в інших країнах вони були прийняті спеціалістами гепатологами та інфекціоністами. В Латвії рекомендації були ухвалені Державним агентством ціноутворення на Ліки та відшкодування, яке компенсує витрати на лікування.

Детальним клінічним протоколом діагностики та лікування гепатиту С є національний протокол, прийнятий в Молдові в 2008 році.5 В ньому детально описуються різні схеми лікування, включаючи підтримуючу та противірусну терапію, дія препаратів в тому чи іншому випадку та весь спектр необхідного діагностування перед початком терапії.

Препарати антивірусної терапії гепатиту С є дорогими, стандартний термін прохо-дження лікування для першого генотипу ВГС становить 48 тижнів, середній кошторис такого лікування серед досліджуваних країн — 20 тисяч євро на рік. Найдешевшим такий курс лікування є в Словаччині — 14433 евро на рік. Не в усіх країнах середньо-статистичний громадянин має фінансові можливості для отримання лікування.

Більшість європейських країн вирішують проблему лікування за рахунок обов'язкового державного медичного страхування. Так за рахунок страхування від-шкодовується вартість лікування в Угорщині, Словаччині, Чехії, Польщі та Естонії.

Литва та Латвія лікують своїх громадян частково за державний кошт (80% вартості лікування сплачує держава, 20% — пацієнт за власний кошт (дивіться таблицю), в Росії держава повністю сплачує лікування для ВІЛ-інфікованих у випадку, коли гепа-тит С є ко-інфекцією. Білорусь в деяких регіонах покриває витрати на лікування дітей за рахунок бюджетних закупівель. Болгарія намагається лікувати своїх громадян за рахунок бюджетних коштів, в 2006 році було проліковано 50 хворих.

В той же час, схема антивірусної терапії з використанням пегільованих інтерферонів та рибавіріну є доступною в будь-якій країні за власний кошт, основним бар'єром для отримання лікування є економічний чинник.

Всі країни визнають, що важливим фактором у подоланні проблеми є кваліфікова-на консультаційна допомога лікарів до та після тестування. Таке консультування є обов'язковим та безкоштовним в Литві та Білорусі. В інших країнах його можна отри-мати лише за гроші і воно не є обов'язковим, тобто є таким, яке пацієнт може отрима-ти лише за власним бажанням.

Для підтримки та інформування пацієнтів з ВГС в низці країн діють пацієнтські сервісні організації, що займаються проблемами печінки, або організації, що представляють інтереси людей з ВГС. Ці групи надають інформаційну підтримку, а також працюють для забезпечення доступу до лікування. В таких країнах як Болгарія, Угорщина, Чехія, Естонія, Литва та Росія дії таких груп переважно спрямовані на інформування та про-філактику ВГС, аніж на доступ до лікування.

5 Національний клінічний протокол Молдови «Хронічний вірусний гепатит С у дорослих”





-

4775 - -

- -

60600 +

--

3500

-

+-

-

-

- -

----

+

-+ -

--

+

+-

47235 +

- +




--

-

--

--

-

-

--

--

-

--

---

-

-

--

-

--

-





В деяких країнах, таких як Угорщина, Болгарія, Чехія, Литва та Білорусь передбачена психологічна підтримка хворих, що почали або збираються почати лікування. Найчасті-ше, така допомога надається пацієнтськими сервісними організаціями. На жаль, в Укра-їні на сьогодні не існує жодної організації, яка б надавала кваліфіковану психологічну допомогу хворим, що знаходяться на лікуванні або збираються розпочати лікування.

Професор кафедри інфекційних хвороб, дерматовенерології та мікробіології Вільнюського універ-

ситету Арвідас Амброзайтіс відповів на запитання кореспондентки «Київські відомості» Іванни До-

вженко (витяги).

Вперше ми отримали можливість лікувати таких хворих на гепатит С пегільованими інтерферона-

ми в 2005 році. Була зроблена державна централізована закупівля препаратів, на неї було виділено

2 мільйони литів (майже 500 тисяч євро), для тих хворих, які не змогли вилікуватись простим вітчиз-

няним інтерфероном*.

Майже 40% хворих вірусним гепатитом виліковується простим, недорогим інтерфероном. Але в 2006

році ми, розробивши нову методику лікування, домоглися того, щоб при державній підтримці лікувати

всіх хворих на гепатит С першого та четвертого генотипів. Тому що це група, яка важче за все лікується

і звичайним інтерфероном її все одно немає сенсу лікувати. На це було виділено вже 2 мільйони євро.

Лікування надається всім, тому що в Литві немає такого поняття, як «соціально незахищені». Ми ма-

ємо затверджену методику, за якою лікар зобов'язаний лікувати хворого на гепатит С. При лікуванні

за іншою методикою вартість ліків відшкодовуватись не буде.

Ця методика не зовсім співпадає зі світовими протоколами лікування хворих на гепатит С. Ми зат-

вердили алгоритм лікування в 2005 році з урахуванням того, що Міністерство охорони здоров'я не

може виділити багато грошей на цю програму. Тому ми можемо лікувати лише «невідповідачів» (тих,

хто не відповів на лікування простим інтерфероном), а також пацієнтів з рецидивом (повторне за-

хворювання), плюс хворих з першим та четвертим генотипом вірусу гепатиту С. До того ж, ще трива-

ють клінічні випробовування пегільованих інтерферонів, на ці дослідження виробники за власний

кошт виділяють препарат, і деякі хворі змогли отримати це лікування.

В 2007 році держава має намір закупити пегільований інтерферон на суму шість мільйонів євро, а ми в ре-

зультаті серйозної боротьби домоглися, щоб всі такі інтерферони були включені до списку ліків, вартість

яких компенсується. Але, на жаль, ця компенсація не стовідсоткова. Для хворих, які не входять до вище-

названих груп, держава сплачує лише 80% вартості препаратів. Через те, що більшість людей не можуть

сплатити і ті 20%, що залишились, ми ведемо переговори з виробниками пегільованих інтерферонів про

те, щоб вони взяли на себе ці 20%. Я впевнений, що ми зможемо вирішити це питання дуже скоро.

«Київські відомості», жовтень, 2007 рік

Висновки

1. Недостатня проінформованість населення щодо ситуації з гепатитом С в розглянутих країнах.

2. Відсутність єдиної уніфікованої для всього світу системи обліку хворих на гепатит С.

Стівен Хаджес, член Європейського

Парламенту: «Європейський Союз

відіграє ключову роль у визначенні

найкращої практики відносно скри-

нінгу гепатиту С з метою вирішення

проблеми нерівності в здоров’ї».




3. Недостатньо кваліфікована консультаційна допомога хворим на ВГС з боку лікарів.

4. Дороге лікування, відсутність обов'язкового державного медичного страхування в низці країн, яке б забезпечило безкоштовне лікування (Білорусь, Литва, Латвія, Росія, Україна, Болгарія).

5. В низці країн спостерігається відсутність комплексної національної програми про-філактики, діагностики та лікування гепатиту С.

6. Відсутність обов'язкового, безкоштовного консультування після тестування, а та-кож психологічна підтримка хворих на гепатит С, що збираються розпочати або вже розпочали лікування.

Рекомендації для України

1. Для підвищення рівня поінформованості громадян стосовно проблеми гепатиту С вивчити досвід Франції, Іспанії та Єгипту щодо вирішення цієї проблеми та про-вести аналіз — що саме з проведених ними заходів можна впровадити в Україні.

2. Проведення міжнародних наукових конференцій, семінарів та шкіл для вітчиз-няних лікарів задля обміну досвідом та отримання інформації про останні дослі-дження у сфері лікування гепатиту С.

3. Взяти на озброєння схеми країн, в яких держава робить свій внесок в лікування хворих на гепатит С — у вигляді бюджетних закупівель препаратів антивірусної терапії, або у відшкодуванні частини вартості лікування чи впровадження системи обов'язкового державного медичного страхування тощо.

4. Створити по всій Україні мережу ВГС-сервісних організацій, які б надавали без-коштовні консультації та психологічну підтримку хворим на гепатит С. Проводити зустрічі та семінари з обміну досвідом з пацієнтськими організаціями інших країн, які працюють з хворими на ВГС.

Явище гепатиту С, а точніше, недостатньої діагностики ВГС-інфекції, не є унікальним для Європи, скоріше ВГС є проблемою охорони здоров’я глобального масштабу, а рівень діагностики є проблемою усього світу. Фактично, ВГС-інфекція більш розповсюджена, ніж вірус імунодефіциту людини (ВІЛ). При цьому HCV інфікованих осіб в 4 рази більше, ніж з ВІЛ. Згідно з даними Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), ВГС-інфекція щорічно є безпосередньою причиною 53 700 смертей. Однак статистика смертності ВООЗ свідчить, що більше 308 000 смертей щорічно ймовірно відбуваються внаслідок раку печінки, викликаного ВГС. 785 000 летальних випадків реєструються внаслідок ци-розу. Ці дані свідчать, що ВГС щорічно є причиною близько 500 000 смертей, і можливо ці цифри набагато вищі. Враховуючи значну кількість недіагностованих випадків ВГС, ймовірно зростання смертності від ВГС-інфекції в недалекому майбутньому6.

6 Національний клінічний протокол Молдови «Хронічний вірусний гепатит С у дорослих»




Кожний розділ звіту, з яким ви мали нагоду ознайомитися, містить рекомендації екс-пертів щодо кроків, які необхідно зробити, аби покращити ситуацію в певній сфері. Ми узагальнили рекомендації з усіх розділів та систематизували їх у певний план дій, який було надіслано Міністерству охорони здоров’я України. На нашу думку для ви-рішення проблеми з гепатитом С в Україні необхідно зробити наступні кроки:

1. Привести у відповідність до міжнародних стандартів нормативну базу з питань діа-гностики, лікування та профілактики вірусних гепатитів;

2. Створити міжвідомчу робочу групу для розробки проекту державної програми профілактики, діагностики та лікування вірусного гепатиту С в Україні із залучен-ням організаторів охорони здоров’я, експертів, представників міжнародних орга-нізацій;

3. Розробити рекомендації для всіх громадян, а особливо для груп ризику (медич-ні працівники, вагітні, діти, хворі на туберкульоз, хворі на хвороби печінки, хво-рі, яким проводять гемодіаліз, ВІЛ-інфіковані, працівники секс-індустрії, ув’язнені тощо) про проходження скринінгового обстеження;

4. Розпочати роботу над проектом програми профілактики, діагностування та ліку-вання вірусного гепатиту С в Україні, яка передбачить комплекс заходів для об-меження розповсюдження інфекції та її негативних медико-соціальних наслідків, лікування хворих на рівні сучасних досягнень світової медичної науки;

5. До прийняття комплексної державної програми впровадити програму з інформу-вання населення та, особливо, груп ризику щодо профілактики, діагностики та лі-кування гепатиту С.




Гепатит С в Україні: невизнана епідемія

Health & Medicine