Хронический гепатит С и...
TRANSCRIPT
Хронический гепатит С и беременность
Игнатова
Т.М.Клиника
им. Е.М.
Тареева.
Москва
White Nights of Hepatology 2010, an EASL endorsed conference Conference proceedings: www.elsevier.ru/WNH
Частота
HCV-инфекции
у
беременных
отражает распространенность
HCV-инфекции
в
соответствующих
регионах
мира
World Health Organization 2008. Available at: http://www.who.int/ith/es/index.html.
> 10%
2.5%-10%
1%-2.50%
Распространенностьинфекции
NA
White Nights of Hepatology 2010, an EASL endorsed conference Conference proceedings: www.elsevier.ru/WNH
Увеличение
частоты
HCV-инфекции
среди женщин
детородного
возраста
• Значение
роста
инъекционной
наркомании, немедицинских
манипуляций
(татуировки,
пирсинг), инфицирования
половым
путем, перинатального
инфицирования
• Отсутствие
методов
специфической профилактики
HCV-инфекции
Частота
anti-HCV
у
беременных
в
России
*
1997 г
– 0,9%2002 г
- 2,8%
* Ершова
О.Н. и соавт., Эпид. и инф.болезни, 2005,1,39
White Nights of Hepatology 2010, an EASL endorsed conference Conference proceedings: www.elsevier.ru/WNH
Хронический
гепатит
С
и
беременность
• Вопросы
скрининга
беременных
на
наличие
HCV- инфекции
• Влияние
беременности
на
течение
хронического гепатита
С
• Влияние
HCV-инфекции
на
течение
беременности
и ее
исходы
• Вопросы
перинатального
инфицирования
ребенка и
его
профилактики
• Современные
рекомендации
по
тактике
ведения беременных
при
наличии
хронического
гепатита
С
White Nights of Hepatology 2010, an EASL endorsed conference Conference proceedings: www.elsevier.ru/WNH
Целесообразно
ли
скрининговое
обследование всех
беременных
?
Заключение
экспертных
групп
США
и
Европы: скрининг
беременных
-
только
в
группах
риска
Аргументы
«против» скрининга:
• Отсутствие
безопасного лечения
во
время
беременности• Отсутствие
специфической
профилактики
перинатального инфицирования
• Стресс
для
беременных
при выявлении
анти-HCV
• Низкая
экономическая оправданность
Аргументы
«за» скрининг:
• У
половины
беременных
не удается
установить
факторы
риска
инфицирования• Возможность
проведения
лечения
после
родов• Целесообразность
обследования
и
наблюдения родившихся
детей
White Nights of Hepatology 2010, an EASL endorsed conference Conference proceedings: www.elsevier.ru/WNH
Частота
позднего
установления диагноза
ХГС
у
беременных
Ward C et al. Gut 2000, 47,277Hutchinson S et al. Gut 2004, 53, 593
2/3
White Nights of Hepatology 2010, an EASL endorsed conference Conference proceedings: www.elsevier.ru/WNH
Наиболее
оптимально
–
скрининг
всех молодых
женщин, планирующих
беременность
Противовирусная
терапия
до беременности
Снижение
частоты
перинатального инфицирования
White Nights of Hepatology 2010, an EASL endorsed conference Conference proceedings: www.elsevier.ru/WNH
Течение
хронического
вирусного
гепатита
С у
беременных
Беременность
не
оказывает
неблагоприятного
влияния
на течение
и
прогноз
хронического
гепатита
С
Gervais A et
al. J.Hepatol.2000,32,293-299
White Nights of Hepatology 2010, an EASL endorsed conference Conference proceedings: www.elsevier.ru/WNH
Течение
хронического
гепатита
С
на стадии
цирроза
печени
у
беременных
• Редкость
цирроза
печени
в
исходе
хронического
гепатита
Су
женщин
детородного
возраста
• В
отсутствие
признаков
печеночно-клеточной недостаточности
и
выраженной
портальной
гипертензии
беременность
не
влияет
на
течение
и
прогноз
заболевания• При
наличии
ВРВП
> 2 степени
–
риск
кровотечения
до
25%, смертность
при
кровотечении
-
20-50%
• Наличие
печеночно-клеточной
недостаточности
и/или выраженной
портальной
гипертензии
–
противопоказание
к
вынашиванию
беременности
(прерывание
должно
быть рекомендовано
в
сроки
до
12 недель)
White Nights of Hepatology 2010, an EASL endorsed conference Conference proceedings: www.elsevier.ru/WNH
Влияние
хронической
HCV-
инфекциина
течение
и
исходы
беременности
• Наличие
HCV-инфекции
не
влияет
на репродуктивную
функцию, частоту
самопроизвольных
абортов• Нет
влияния
на
частоту
врожденных
аномалий
и
мертворождений• Влияние
на
течение
беременности
(частота
гипотрофии
плода, преждевременных
родов) зависит
от
тяжести
поражения
печени
• Риск
инфицирования
плода
White Nights of Hepatology 2010, an EASL endorsed conference Conference proceedings: www.elsevier.ru/WNH
Противовирусные
препараты
и
беременность
Препараты
интерферона-α
• Гипотрофия
плода• Транзиторная
тромбоцитопения
• Отсутствуют
наблюдения врожденных
уродств
Противовирусная
терапияo не
требуется
во
время
беременности
o не
может
быть
рекомендована
в
3 триместре
дляпрофилактики
инфицирования
плода
• Тератогенные
эффекты
висследованиях
на
животных
• Наблюдения
врожденныхуродств
?
При
наступлении
беременности
на фоне
применения
интерферона-α
-
нет
абсолютных
показаний
к
ее прерыванию,
-
лечение
должно
быть
прекращено
РИБАВИРИН
Беременность
возможна
не ранее, чем
через
6 месяцев
после
завершения
приемаПри
наступлении
беременности
–
ее
прерывание
Pembrey L et al. J.Hepatol. 2005,43,515;
Roberts SS . Gastroenterol Nurs.2008,31,413
White Nights of Hepatology 2010, an EASL endorsed conference Conference proceedings: www.elsevier.ru/WNH
Инфицирование
ребенка
HCV
в перинатальном
периоде
Частота
–
от
3% до
10% (ср. –
около
5%)
Происходит
преимущественно
во
время родов, или
интранатально
-
материнско-плодовые
инфузии
через
пупочную
вену
в результате
разрыва
мелких
сосудов
плаценты
-
попадание
крови
матери
на
поверхностные
ссадины
плода во
время
его
прохождения
через
родовые
пути
Внутриутробно, или
пренатально
White Nights of Hepatology 2010, an EASL endorsed conference Conference proceedings: www.elsevier.ru/WNH
Внутриутробное
инфицирование
HCV
? ?• У
части
детей
обнаружение
РНК
HCV
в первые часы после
рождения• Квазивидовые
различия
HCV от
матери
и
новорожденного
• Отсутствие
убедительных
доказательств
влияния
кесарева сечения
на
частоту
инфицирования
Mok
J.et
al, Arch DisChild
Fetal Neonat.2005, 90, 156EPHN. Br J Obstet
Gynecol.2001,108,371EPHN J Infect Dis. 2005,192,1872
White Nights of Hepatology 2010, an EASL endorsed conference Conference proceedings: www.elsevier.ru/WNH
Грудное
вскармливание (инфицирование
в
постнатальном
периоде)
• HCV РНК
может
обнаруживаться
в
очень
низких
титрах
в грудном
молоке
• Результаты
крупных
мультицентровых
исследований: грудное вскармливание
не
увеличивает
риска
инфицирования
новорожденных• Не
изучено
влияние
на
риск
инфицирования
-
длительности
грудного
вскармливания-
наличия
кровоточащих
трещин
сосков
-
уровня
виремии-
уровня
анти-HCV
у
матери
• НЕТ
ОСНОВАНИЙ
ДЛЯ
ЗАПРЕШЕНИЯ
ГРУДНОГО ВСКАРМЛИВАНИЯ
(при
условии
целостности
сосков)
Pembrey
L et al. J Hepatol. 2005, 43,515EPHN. J Infect Dis. 2005, 192, 1872
White Nights of Hepatology 2010, an EASL endorsed conference Conference proceedings: www.elsevier.ru/WNH
Факторы
риска
перинатального инфицирования
• Уровень
HCV-виремии• Коинфекция
HIV
• Обнаружение
HCVРНК
в
периферических мононуклеарных
клетках
крови
• Женский
пол
плода• Генетические
факторы
• Инвазивные
диагностические
методы
исследования
в пренатальном
периоде
(амниоцентез)
• Длительность
течения
безводного
периода
родов, многоплодная
беременность
• Применение
акушерских
щипцов
(увеличение
риска
в
3 раза)
• Способ
родоразрешения
???
White Nights of Hepatology 2010, an EASL endorsed conference Conference proceedings: www.elsevier.ru/WNH
Способ
родоразрешения
у беременных
с
HCV-инфекцией
• Результаты
крупных
мультицентровых
исследований
в Европе: плановое
кесарево
сечение
не
снижает
риска
перинатального
инфицированияEPHN. Br J Obstet
Gynecol.2001,108,371EPHN. J Infect Dis. 2005, 192, 1872
• Нет
оснований
для
рекомендации
планового
кесарева сечения
• Решение
о
проведении
кесарева
сечения-
акушерские
показания
-
многоплодная
беременность-
наличие
высоко
уровня
виремии
• Необходимы
дальнейшие
проспективные
исследования
White Nights of Hepatology 2010, an EASL endorsed conference Conference proceedings: www.elsevier.ru/WNH
Потенциально
модифицируемые факторы
риска
перинатального
инфицирования
HCV
• Акушерские
факторы
инвазивного ведения
беременности
и
родов
• Способ
родоразрешения• Грудное
вскармливание
White Nights of Hepatology 2010, an EASL endorsed conference Conference proceedings: www.elsevier.ru/WNH
Перенатальное
инфицирование
HCV
при наличии
у
матери
HCV и
HIV коинфекции
• Частота
HCV-инфекции
среди
HIV- инфицированных
-
17-54%
• Риск
перинатальной
HCV-инфекции
в
2-5 раз
выше• Плановое
кесарево
сечение
снижает
риск
перинатальной
HCV-инфекции
(как
и
HIV-инфекции)• Грудное
вскармливание
увеличивает
частоту
HCV-
инфекции
(как
и
HIV-инфекции) у
новорожденных• Рекомендации
по
ведению
HIV-инфицированных:
только
плановое
кесарево
сечение запрещение
грудного
вскармливания
White Nights of Hepatology 2010, an EASL endorsed conference Conference proceedings: www.elsevier.ru/WNH
Сывороточные
маркеры перинатальной
HCV-инфекции
• У
всех
новорожденных
в
сыворотке
крови
обнаруживаются материнские
анти-HCV, которые
исчезают
через
12-18 месяцев
Диагноз
HCV–инфекции
не
может
быть
основан
наобнаружении
анти-HCV в течение первых 1,5 лет
жизни,
а
также
на
выявлении
повышения
АСТ/АЛТ
• HCVРНК
обнаруживается
у
инфицированных
новорожденныху
70% -
через
месяц
у
90% -
через
3 месяца
после
рождения• HCV-виремия
у
новорожденных
часто
транзиторна
Диагноз
HCV-инфекции
не
может
быть
поставлен
на основании
однократного
выявления
HCVРНК
в
первые
месяцы
жизни
• Стойкая
виремия
сопровождается
последующей
продукцией собственных
анти-HCV
White Nights of Hepatology 2010, an EASL endorsed conference Conference proceedings: www.elsevier.ru/WNH
Ранний
диагноз
перинатальной HCV-инфекции
Не
менее
чем
двукратное
обнаружение
HCVРНК в
сыворотке
крови. Первое
исследование
проводится
не
ранее
3-месячного
возраста
+обнаружение
anti –HCV
в
возрасте
> 18 месяцев
White Nights of Hepatology 2010, an EASL endorsed conference Conference proceedings: www.elsevier.ru/WNH
Заключение
• HCV-инфекция
не
снижает
репродуктивную функцию
и
не
является
противопоказанием
к
зачатию
и
вынашиванию
беременности
• Беременность
представляет
риск
для
матери только
в
редких
случаях
ее
развития
на
стадии
ЦП
с
печеночно-клеточной
недостаточностью и/или
портальной
гипертензией
• Основной
риск
для
плода
связан
с возможностью
перинатального
инфицирования
(5%) и
развития
ХГС
в
последующей
жизни
White Nights of Hepatology 2010, an EASL endorsed conference Conference proceedings: www.elsevier.ru/WNH
Рекомендации
по
ведению
беременных, инфицированных
HCV, и их детей
• Целесообразно
исследование
уровня
HCV-виремии
в
III триместре
беременности
• Неинвазивное
ведение
беременности
и
родов
(избегать амниоцентеза, наложения
электродов
на
кожу
плода,
применения
акушерских
щипцов, длительного
безводного периода
родов)
• Нет
оснований
для
рекомендации
планового
кесарева сечения
• Не
рекомендуется
запрещать
грудное
вскармливание• Для
женщин, имеющих
HCV-HIV-коинфекцию, действуют
рекомендации, разработанные
для
HIV-инфицированных• Обязательное
обследование
(не
менее
чем
2-кратно
HCVРНК, анти-HCV в
возрасте
после
18 мес) всех новорожденных
и
наблюдение
детей, в том числе с
транзиторной
виремией
White Nights of Hepatology 2010, an EASL endorsed conference Conference proceedings: www.elsevier.ru/WNH
Снижение
риска
перинатального инфицирования
HCV
и
заболеваемости
ХГС
у
детей
• Скрининговое
обследование
на
anti-HCV молодых
женщин, планирующих
беременность
Противовирусная
терапия
у
молодых женщин
до
планирования
беременности
White Nights of Hepatology 2010, an EASL endorsed conference Conference proceedings: www.elsevier.ru/WNH