41Э С Т Е Т И Ч Е С К А Я М Е Д И Ц И Н А том XIII • №1 • 2014

1 ВВЕДЕНИЕ

Использование ботулинического токсина типа А (БТА) в клинической медицине и кос-метологии в течение последних 30 лет пока-зало, что ботулинотерапия является высоко-эффективным методом коррекции возрастных изменений внешности [1]. И сегодня введение ботулинического токсина для коррекции мими-ческих морщин средней трети лица – одна из наиболее востребованных процедур эстетиче-ской коррекции.

2 МЕХАНИЗМ ФОРМИРОВАНИЯ НОСОГУБНОЙ БОРОЗДЫ ПРИ СТАРЕНИИ

При эстетической коррекции в средней части лица большое внимание уделяется зоне сагит-тального среза (сегменту S1) (рис. 1) – отно-сительно стабильной зоне, способствующей сохранению индивидуальности лица при старе-нии и перемещении жировых компартментов.

Главный механизм старения в зоне S1 – резорбция костной ткани. Со временем лице-

вой скелет уплощается, западают корень носа и верхняя челюсть, нижняя челюсть выдвигается вперед. При этом основным признаком старе-ния средней части лица оказывается увеличе-

Я. Юцковская, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой дерматовенерологии и косметологии ТГМУ, М. Таран, врач-дерматовенеролог, косметолог «Профессорская клиника Юцковских», О. Бирко, врач-дерматовенеролог, косметолог, «Профессорская клиника Юцковских», аспирант кафедры дерматовенерологии и косметологии ТГМУ, Владивосток, Россия

Коррекция средней трети лица: профилактика формирования носогубной борозды

Рис. 1. Схема деления лица на зоны (а, б)

а

б

42 Э С Т Е Т И Ч Е С К А Я М Е Д И Ц И Н А том XIII • №1 • 2014

ние выраженности носогубной складки. Эта динамическая морщина, имеющая неодинако-вый вид у разных людей, оказывает глубокое влияние на внешний вид лица.

Носогубная складка представляет собой складку, идущую от верхних боковых краев крыльев носа (сегмент S1) к углу рта – в зону центрального сегмента S2, где преобладают механизмы старения, связанные со смещением мягких тканей. Поэтому существует несколько теорий, объясняющих механизм формирова-ния носогубной борозды.

Согласно «мышечной теории» [2], она фор-мируется за счет повышенной активности мышц-леваторов верхней губы, чьи волокна вплетаются в кожу и со временем деформиру-ют ее. Исследования показали, что в области носогубной складки в кожу вплетаются много-численные волокна скелетных (мимических) мышц [3]. Более того, аналогичная картина наблюдается и в области, расположенной на 4 мм выше и ниже носогубной складки, хотя плотность мышечных волокон здесь гораздо ниже. Частое сокращение этих мышц и при-водит к образованию носогубных складок. Постепенно углубляясь, динамические носогуб-ные складки превращаются в статические, при-давая лицу нежелательное выражение.

Помимо сокращения мышц, поднимающих губу, развитию носогубных складок способству-ют и другие причины. Одной из них служит истощение подкожных жировых пакетов, кото-рое наряду с уменьшением упругости кожи приводит к углублению носогубных складок с образованием глубоких борозд. Более того, в образовании носогубных складок определен-ную роль играет также фотостарение, кото-рое ускоряет потерю кожей эластичности и разрушение поддерживающих коллагеновых волокон.

Таким образом, основные факторы старения средней зоны лица включают уменьшение объ-ема мягких тканей, частые мышечные сокраще-ния, опущение кожи из-за утраты поддержива-ющих коллагеновых волокон и уменьшение ее эластичности в результате фотостарения.

3 НЕМНОГО О КОРРЕКЦИИ ПРИЗНАКОВ СТАРЕНИЯ В СРЕДНЕЙ ЗОНЕ ЛИЦА

Применение препаратов ботулинического ток-сина во многом помогает скорректировать и предотвратить появление выраженных носо-губных складок. Введение БТА приводит к огра-ничению подвижности мышц верхней губы во время улыбки. Это позволяет если не разгла-дить, то значительно уменьшить глубину носо-губных складок.

Метод коррекции подбирают индивидуаль-но в зависимости от выраженности носогуб-ных складок и сопутствующих факторов. Для оценки стадии развития носогубных складок и выбора метода их коррекции используют коли-чественную шкалу (рис. 2).

Коррекция средней трети лица: профилактика формиро-вания носогубной борозды

Рис. 2. Стадии развития и степень выраженности носогубной борозды [4]

43Э С Т Е Т И Ч Е С К А Я М Е Д И Ц И Н А том XIII • №1 • 2014

На ранних стадиях (0–1) складка носит дина-мический характер, поскольку появляется лишь при сокращении мимических мышц. Умеренно выраженные складки (2–4 стадии) появляют-ся уже и в состоянии покоя. Они образуются на ранних стадиях атрофии жировой ткани и свидетельствуют об уменьшении подкожного жирового пакета. На этой стадии для полной коррекции складок достаточно введения инъ-екционных имплантатов на основе гиалуро-новой кислоты. Для эффективной коррекции более выраженных складок (5–7 стадии) – при заметном развитии птоза мягких тканей и зна-чительном уменьшении объема жировых паке-тов – могут потребоваться введение препара-тов для объемного моделирования лица либо хирургическая операция («подтяжка» лица).

Но если говорить о профилактике инволю-ционных изменений, которая является основ-ной задачей врача-косметолога, то приходится признать, что лучшим методом предотвраще-ния формирования носогубной складки служат инъекции препаратов ботулотоксина типа А.

4 АНАТОМИЧЕСКОЕ СТРОЕНИЕ ЗОНЫ ФОРМИРОВАНИЯ НОСОГУБНОЙ СКЛАДКИ

Чтобы правильно выполнить профилактику признаков старения данной области, необходи-мо хорошо знать ее анатомическое строение. На рисунке 3 показаны мышцы, участвующие в формировании носогубной складки.

Говоря о каждой мышце в отдельности, необ-ходимо понимать различия в направлении их движения, поскольку от этого зависит тактика инъецирования БТА.

Большая скуловая мышца (m.  zygomaticus major)

Строение большой скуловой мышцы оди-наково у большинства пациентов. Ее волокна берут начало от нижней части скуловой кости, располагаются глубже круговой мышцы глаза, а затем вплетаются в круговую мышцу рта и кожу угла рта [5]. По диссекционным данным, в 34% случаев большая скуловая мышца раздвоена, изредка присутствуют тяжи волокон, вплета-ющиеся в дерму, что и вызывает появление ямочек на щеках.

Большая скуловая мышца подтягивает угол рта латерально и вверх. Эта мышца практиче-

ски не участвует в формировании носогубной складки. Поэтому ботулотоксин в большую ску-ловую мышцу вводят редко, причем дозы долж-ны быть особенно низкими. Единственное показание для такого вмешательства – выра-женная асимметрия лица, вызванная парали-чом лицевого нерва или лицевым гемиспазмом.

Непреднамеренное введение ботулотокси-на в большую скуловую мышцу возможно при хемоденервации круговой мышцы глаза, если место инъекции расположено слишком низко, а токсин вводится слишком глубоко. Парез большой скуловой мышцы вызывает выражен-ное опущение угла рта.

Малая скуловая мышца (m. zygomaticus minor)По диссекционным данным [6], малая скуло-

вая мышца отсутствует в 66% случаев. Ее волок-на начинаются несколько медиальнее места начала скуловой мышцы и вплетаются в волок-на круговой мышцы рта и кожу угла рта [5]. Эта мышца участвует в формировании носогубной складки, однако ее функция незначительна. Обнаружить малую скуловую мышцу при осмо-тре практически невозможно. Введение боту-лотоксина в нее проводится крайне редко.

Рис. 3. Мышцы, в разной степени участвующие в образовании носогубной складки: 1 – мышца, подни-мающая верхнюю губу и крыло носа (m. levator labii superioris alaque nasi); 2 – малая скуловая мышца, (m. zygomaticus minor); 3 – большая скуловая мышца (m. zygomaticus major); 4 – мышца, поднимающая угол рта (m. levator anguli oris);  5 – мышца, подни-мающая верхнюю губу (m. levator labii superioris) [4]

44 Э С Т Е Т И Ч Е С К А Я М Е Д И Ц И Н А том XIII • №1 • 2014

Мышца, поднимающая верхнюю губу (m. levator labii superioris)

Это тонкая четырехугольная мышца, имею-щая широкое начало от нижнего края глазницы сразу над foramen  infraorbitale верхней челюсти и перекрытая m. оrbicularis oculi [5]. Некоторые ее волокна прикрепляются к верхней челюсти, другие – к скуловой кости. Ее волокна сходятся, смешиваясь с m.  orbicularis  oculi, и вплетаются в кожу латеральной половины верхней губы между m. levator anguli oris и m. levator labii superioris alaque nasi. Сокращаясь, мышца выворачивает и поднимает верхнюю губу, а также в некоторых случаях участвует в образовании гингивальной улыбки, при которой наблюдается чрезмерная краниализация верхней губы, из-за чего силь-но обнажаются зубы и десна. Нередко такой дефект люди воспринимают весьма болезнен-но. Кроме того, обнажению десны при смехе и улыбке часто сопутствуют глубокие носогубные складки.

Введение ботулотоксина в эту мышцу про-водится при необходимости коррекции гинги-вальной улыбки.

Мышца, поднимающая угол рта (m.    levator anguli oris)

M. levator anguli oris лежит более глубоко, чем другие поднимающие и скуловые мышцы лица. Эта мышца начинается у fossa  canina  верхней челюсти, сразу под foramen  infraorbitale  [5]. Ее волокна идут вниз к углу рта и вплетаются в него. Эта мышца смешивается и с m. zygomaticus major  и  с m.  depressor  anguli  oris, ее пучки обхо-дят вокруг угла рта, смешиваясь здесь с ниж-ней частью m.  оrbicularis  oris. В нижней части m.  levator  anguli  oris проходит а.  facialis. Между ней и лежащими сверху мышцами в соедини-тельной ткани распространяются ветви инфра-орбитального нерва и сосуды.

Мышца, поднимающая верхнюю губу и крыло носа (m. levator labii superioris alaque nasi) 

Эта тонкая мышца начинается от лобного отростка верхней челюсти и разделяется на две части. Одна вплетается в кожу и большой хрящ

крыла носа. Вторая, бóльшая, часть косо следует вниз, смешиваясь с m. levator labii superioris, и впле-тается в кожу и мускулатуру верхней губы [5].

Эта мышца выполняет несколько функ-ций. Во-первых, участвует в формировании медиальной носогубной складки и частично – срединной носогубной складки. Во-вторых, участвует в подъеме средней части верхней губы. В-третьих, при сокращении m. levator labii superioris alaeque nasi расширяются ноздри и при-поднимается верхняя губа, что вызывает появ-ление на лице гингивальной улыбки (рис. 4).

Работает данная мышца одновременно с m.  nasalis, при сокращении которой ноздри, напротив, сужаются. Повышенная активность обеих мышц приводит к формированию мор-щин в центральной части лица и усугубляет носогубную складку, особенно в верхней ее части, где скорректировать ее филлерами сложнее всего из-за опасности возникновения ишемии при сдавлении v. and a. angularis. 

Коррекция средней трети лица: профилактика формиро-вания носогубной борозды

Рис. 4. Совместное сокращение m. levator labii superioris alaeque nasi и m. nasalis вызывает появле-ние на лице гингивальной улыбки 

45Э С Т Е Т И Ч Е С К А Я М Е Д И Ц И Н А том XIII • №1 • 2014

Кроме того, в формировании носогубной складки и внешнего вида лица в целом немалую роль играет носовая мышца (рис. 5).

5 КОРРЕКЦИЯ АКТИВНОСТИ МЫШЦ СЕГМЕНТА S1 ПРЕПАРАТАМИ БТА

Методика коррекции выраженных носогубных складок с помощью ботулотоксина типа А до сих пор остается спорным вопросом. Одни врачи предпочитают вводить препарат в мышцу, поднимающую верхнюю губу, другие в скуловые мышцы. Мы рекомендуем придержи-ваться первой методики, которая позволяет воздействовать преимущественно на верхнюю и среднюю части носогубной складки.

Инъецируя ботулотоксин в скуловые мышцы (m. zygomaticus major и m. zygomaticus minor), кото-рые играют основную роль в подъеме верхней губы, а также в мышцу, поднимающую угол рта (m.  levator  anguli  oris), следует быть осторож-ным, чтобы избежать слишком выраженно-го пареза и не вызвать деформации улыбки. Предупредить это осложнение можно, только избрав консервативный осторожный подход, согласно которому следует избегать введения препарата в вышеперечисленные мышцы. Несоблюдение этих правил может привести к опущению угла рта, создающему картину паралича Белла. В отличие от птоза верхнего века, вызванного диффузией ботулотоксина в мышцу, поднимающую верхнее веко, который длится около 3 недель и поддается частич-ной компенсации при инстилляции глазных капель, стимулирующих мышцу Мюллера, птоз верхней губы в среднем сохраняется 6 недель и не поддается коррекции.

А. Техника инъецирования в m. levator labii superioris

Для коррекции гингивальной улыбки необхо-димо снизить активность мышц, отвечающих за обнажение десны, что и позволит умень-шить «высоту» улыбки. Ослабление работы указанных мышц ведет к возвращению улыбке эстетической привлекательности и в целом к гармонизации внешнего вида.

Техника инъецирования. Схема и техника выполнения инъекций зависят от наличия глу-боких носогубных складок. Для оценки клини-

ческой картины пациентку нужно попросить улыбнуться как можно шире.

При обнажении десны без образования глу-боких носогубных складок следует выполнить довольно глубокую инъекцию в центр макси-мальной активности мышцы – каудальную зону m. levator labii superioris. 

Если же обнажение десны сопряжено со зна-чительным углублением носогубной складки, инъекцию производят в области лабиальной части m.  levator  labii  superioris  alaque  nasi  в выпу-клость на верхнем участке носогубной складки. В этом месте мышца расположена буквально на поверхности, поэтому глубина инъекции не должна превышать 3 мм.

Доза: по 2 Ед препарата Диспорт® в каждую точку.

Б. Техника инъецирования в m. levator labii superioris alaeque nasi

Поскольку эта мышца разделяется на две части (см рис. 3), ее коррекция предусматривает две схемы введения препарата (в зависимости от того, какая из порций мышцы находится в большем напряжении).

1 вариант Количество точек: по 1 точке с каждой сто-

роны.Область введения: над крылом носа (рис. 6).Глубина введения: поверхностно.Доза: по 2 Ед препарата Диспорт® в каждую

точку.

Рис. 5. Носовая мышца (m. nasalis)

46 Э С Т Е Т И Ч Е С К А Я М Е Д И Ц И Н А том XIII • №1 • 2014

2 вариант Количество точек: по 1 точке с каждой сто-

роны.Область введения: отступив 1 см вниз от

верхнего края носогубной складки (рис. 7).Глубина введения: поверхностно.Доза: по 2 Ед препарата Диспорт® в каждую

точку.

В. Техника инъецирования в m. nasalis

Количество точек: 2 точки – по одной с каждой стороны.

Область введения: в кожу крыльев носа – между мимическими морщинами в место наи-большего напряжения мышечных волокон (рис. 8).

Глубина введения: игла вводится до надкост-ницы, введение препарата происходит при воз-вратном движении иглы до побеления кожи и образования папулы.

Доза: по 4 Ед препарата Диспорт® в каждую точку.

Не так давно инъецирование препаратов БТА в области средней и нижней трети лица было ограничено применением только что описанной техники. Сейчас это – лишь одно из направлений в профилактике формирования носогубной борозды.

Определенный риск терапии в этой области связан с неточной оценкой индивидуальных особенностей мимики, синергических и анта-гонистических взаимоотношений сопредель-

Коррекция средней трети лица: профилактика формиро-вания носогубной борозды

Рис. 6. Точки инъецирования в m. levator labii superioris alaeque nasi (1 вариант)

Рис. 7. Точки инъецирования m. levator labii superioris alaeque nasi (2 вариант)

Рис. 8. Введение препарата в m. nasalis

47Э С Т Е Т И Ч Е С К А Я М Е Д И Ц И Н А том XIII • №1 • 2014

ных мышц, а также погрешностями техники выполнения инъекций. Врачу, работающе-му с ботулотоксином, необходимо не только обладать знаниями по нескольким врачебным специальностям (дерматологии, неврологии, челюстно-лицевой хирургии), но и вниматель-но присматриваться к индивидуальным чертам внешности пациентов, оценивать их мимику, анатомию, функциональную асимметрию лица, анализировать клиническую ситуацию с учетом пола, возраста, признаков старения. Только в этом случае ботулинотерапия принесет резуль-таты, которые смогут удовлетворить желания и пациента, и врача.

6 ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В борьбе с инволюционными изменениями кожи лица важное место занимает профилакти-ка образования морщин, при этом наибольшей эффективностью обладает такой метод, как инъекции препаратов ботулотоксина. Сегодня их применяют не только для уменьшения актив-ности мышц лба и переносицы, но и для предот-вращения формирования носогубных складок. Предложенные нами варианты техники инъе-

цирования препаратов БТА в мышцы средней зоны лица помогут врачу-косметологу успешно справляться с задачей коррекции их глубины.

Литература1.   Панова ОС, Санчес ЕА. Применение препарата 

Диспорт® (ботулинический токсин типа А) для коррекции гиперкинетических складок, инволюционно измененной кожи в области лица. Медицинская технология. – М.: Эклан, 2010.

2.   Le Louarn C. Viellissement musculaire et son implication dans le viellissemen facial: le concept du Face Recurve. Ann Dermatol Venerol, 2009;136:67–72.

3.   Ле Луарн К. Старение мышц и старение лица: концепция Face Recurve. Инъекционные методы в косметологии, 2012;(4):3–7.

4.   Заттлер Г, Зоммер Б.Филлеры в эстетической медицине. Атлас. Пер. с нем. Под ред. Я.А. Юцковской. – М.: Практическая медицина, 2012.

5.   Hatton MP, Rubin PA. A review of facial anatomy of the lower face as it applies to rejuvenation via chemodenervation. Facial Plastic Surgery, 2005;21:39–47.

6.   Hatton M.P., Rubin P.A. A review of facial anatomy as it relates to the use of botulinum toxin. Int Ophthalmol Clin. 2005; 45: 39–47.