Остеоартроз.Актуальность проблемы, диагностика и...
TRANSCRIPT
Остеоартроз Актуальность проблемы
диагностика и лечение заболевания
ФГБНУ НИИР им АА Насоновой
ЛИ Алексеева
Распространенность ОА 11-13 в популяциях разных стран
Франция
7 млн
Германия
10 млн
Италия
7 млн
Испания
5 млн
Англия
6 млн
Reference Datamonitor stakeholder Insight osteoarthritis Dec 2009 - seven major markets
Datamonitor pipeline and commercial insight Osteoporosis Publication date 072009
Бразилия
190 млн
Россия
143 млн
Индия
1210 млн
Китай
1340 млн
81 млн больных OA в 7 развитых странах
383 млн больных ОА
Остеоартроз -
наиболее частая
патология среди всех
заболеваний костно-
мышечной системы
Остеоартроз в России
0039
25
003025
03
089
011
13
01
061
РА АС ОА СПСТ СА подагра
официальная статистика эпидемиологические данные
Галушко ЕА 2011
Код
заболевания
по МКБ-10
М15-М19
Название по
МКБ-10
Артрозы
30
lt1
3
15
19
41
30
Увеличение распространенности
в 5 странах
Reference Datamonitor stakeholder Insight osteoarthritis Dec 2009-seven major markets
Испания +18
Франция +14
Англия +114
Италия +108
Германия +87
Ожидаемый рост распространенности OA за счет постарения
популяций и увеличения лиц с ожирением
Млн л
иц
2010 2020
Увеличение затрат на лечение при ОА
5188
13
34
0 50 100
Посещение
врача
посещение
хирурга
внутрисуставное
введение
препаратов
Пациенты с ОА
Пациенты без ОА
Plt00001
Пациенты с ОА
n=112951
Пациенты без ОА
n=112951
bull Общие прямые медицинские затраты в 2008 г были более
чем в 2 раза выше для пациентов с ОА (plt00001)
bull Средняя стоимость лечения была более чем в 3 раза выше
для пациентов с ОА (plt00001)
Gore M Sadosky A Tai K-S et al Clinical comorbidities painrelated pharmacotherapy and direct medical costs of pts with OA in clinical practice OAampCartil v18 suppl 2 Oct 2010 Abst 281 (S126)
Частота обращения за медицинской
помощью
17
12
2
16
9
5
1
4070
3710
980
2150
1360
960
130
0 10 20 30 40 50
Анальгетики
вкл опиоиды
НПВП
Трамадол
антидепрессанты
бензодиазепины
седативные
ацетоминофен
Пациенты с ОА
Пациенты без ОА
Фармакотерапия в сравниваемых
группах
3710
610
640
350
420
8430
2200
1240
660
1190
000 5000 10000
Сопут-ие
заболевания
Нейропатическая
боль
Депрессия
Тревога
Бессоница
Пациенты с ОА
Пациенты без ОА
Сопутствующие болезни в сравниваемых
группах
Подверженность к ОА или его прогрессированию
Системные факторы bull Возраст bull Пол bull Раса bull Гормональный статус bull Генетические факторы bull МПК bull Факторы питания (Вит C и D как протективные факторы)
Внешние факторы bull Ожирение bull Специфическая нагрузка суставов
Спортивная и физическая нагрузка
Профессиональные факторы
Локальные факторы bull Предшествующее повреждение bull Слабость мышц bull Неправильная ось сустава bull Гипермобильность
Обсуждается связь с остеопорозом
Факторы риска
Остеоартроз (ит) mdash заболевание laquoсуставовraquo
OA характеризуется взаимодействием и нарушением
регуляции процессов моделирования и
ремоделирования всех тканей суставов
Хряща Некальцифицированного
и кальцифицированного
Кости
Синовиальной оболочки
Околосуставных тканей Связок сухожилий
Mary Goldring Hospital for Special Surgery 2011
Гипотеза нарушения равновесия в патогенезе ОА
Разрушение Синтез
Провоспалительные цитокины (ИЛ-1β ФНО (фактор некроза опухоли)-α ИЛ-6 ИЛ-8 ИЛ-11 ИЛ-17 ИЛ-18) MMP (коллагеназы стромелизин желатиназы) Аггреканазы Простагландины Оксид азота
Противовоспалительные цитокины (ИЛ-4 11-10 ИЛ-13) TIMP (тканевые ингибиторы металлопротеиназ) Факторы роста (ИФР-1 инсулиноподобный фактор роста-1 ТФР mdash трансформирующий фактор роста b-ФРФ mdash фактор роста фибробластов BMP ndash костный морфогенетический белок) Синтез коллагена Синтез протеогликана
Воспаление rarr прогрессирование ОА
Moreland LW Arthritis Res Ther 2003 5(2)54-67
Jeremy Sokolove Christin M Lepus Role of Inflammation in the Pathogenesis of Osteoarthritis Latest Findings and Interpretations Ther Adv Musculoskel Dis 20135(2)77-94
Воспаление индуцирует
проницаемость сосудов Ангиогенез Неоваскуляризация
Травма избыточная нагрузка
Изменение биомеханики Нестабильность повреждение
Хроническое воспаление
Тканевое повреждение и
ремоделирование
Синовия и хондроциты продуцируют
воспалительные медиаторы
Продукты повреждения хряща
Воспалительные
медиаторы жировой ткани
Воспаление при ОА
Разрушение хряща при ОА
bull Fernandes JCet al Biorheology 2002 39 (1-2)237-46 Malemud CJ Biodrugs 2004 18(1) 23 -35 Bloom AB et al Curr Drug Targets 2007 8 (2)283-92 Fan Z et al Am J Pathol 2007 171 (3)
938-46 Nathan C Xie QW Cell 1994 78915-18 Daheshia M Yao JQJ Rheumatol 2008 35 (12)2306-12
МЕХАНИЧЕСКИЙ СТРЕСС Ремоделирование
матрикса хряща
Матриксные металлопротеазы 139 и 13
ADAMTS 4 и 5
Катепсин К
Сериновые протеазы (HTRA-1)
Цитокины (ИЛ 16781718 онкостатин М)
Хемокины (ИЛ 8 связанный с ростом онкоген αγ моноцитарный белок хемотаксиса 1 RANTES)
Лейкотриены простагландины S100 протеин TGFα
Снижение
регенерации
матрикса хряща
Падение активности
IFG-1
TGFβ
BMP-7
FGF-18 Апоптоз аутофагия
некроптоз хондроцитов
darr HMGB-2 (группа белков высокой мобильности)
darr активности аутофагии
uarr кислородных радикалов
uarr активности нитроксидсинтаз
Гипертрофия
хондроцитов
RUNX-2 (фактор транскрипции)
HIF-2α (индуцируемый гипоксией фактор)
Wntβ catenin (сигнальный путь активации катенина β)
ИЛ-8
laquoмикрокристаллический
стрессraquo
Трансглютаминаза
Неорганический фосфат
Толл ndash подобные рецепторы
NLRP3 (инфламмасома)
Формирование
остеофитов
TGFβ
BMP 2
Роль синовита в патогенезе ОА
CR Scanzello SR Goldring The role synovitis in osteoarthritis pathogenesis Bone 51(2012) 249-257
Toll-подобные рецепторы (а) и активация комплемента (в) в суставе приводят к синовиту и вызывают эрозии хряща повреждению тканей сустава Острое повреждение ткани сустава или хроническое повреждение хряща как при ОА приводит к образованию Матричных молекул и компонентов комплемента высвобождающихся в синовиальную Жидкость Активируются TLR и каскад комплемента
Синовит при OA имеет ли он клиническое значение
Признаки воспаления по данным МРТ связаны
с болью и тяжестью структурных изменений
Hill CL et al J Rheumatol 200128(6) 1330-1337
Синовит связан с повреждением хряща при
ОА коленного сустава
Loeuile D et al Arthritis Rheum 2005 52 (11) 3492-3501
Воспалениеndash фактор прогрессирования ОА
Однолетнее артроскопическое исследование
422 пациентов с ОА коленного сустава
Пациенты с синовитом на исходном уровне
(21) имели в три раза более высокую
вероятностью прогрессирования
повреждения хряща (26 по сравнению с
12 скорректированное ОШ = 31 95-ный
ДИ 11mdash57)
Ayreal X et al Osteoarthritis Cartilage 2005 13(5) 361-367
Lotz M J Martel-Pelletier C Christiansen et al Ann Rheum Dis 2013721756ndash
1763
Остеопоротический фенотип ОА
Увеличенное ремоделирование субхондральной кости и как следствие последующие изменения кости ассоциируются с деградацией хряща и синовитом
Остеоартроз (ОА) МКБ-10 М15-М19
ldquoГетерогенная группа заболеваний
различной этиологии со сходными
биологическими
морфологичесикими
клиническими проявлениями и
исходами при которых в
патологический процесс
вовлекаются хрящ субхондральная
кость связки капсула
синовиальная оболочка и
околосуставные мышцы Keuttner KE Golderg VM et al Osteoarthritis disorders American Academy of Orthopedic Surgeons Rosemont 1995 p95-101
Новая концепция патогенеза ОА
laquoОА ndash это заболевание суставов характеризующееся клеточным стрессом и деградацией экстрацеллюлярного матрикса возникающих при макро- и микро- повреждении которые активируют не нормальные адаптивные восстановительные ответы включая провоспалительные пути иммунной системы костное ремоделирование и образование остеофитов
VKraus ACR 2012
Первый ответ на возбудителя =
улучшение выживаемости
Ответ на заживление
хронических ран = остеоартрит
Врожденный иммунный ответ
Остеоартрит (остеоартроз) ndash как синдром
остеоартрит
Болезнь Инфаркт миокарда Другие
Альцгеймера Инсульт
Системное высвобождение laquoпровоспалительныхraquo медиаторов
С у б т и п ы о с т е о а р т р и т а Посттравматический Метаболический синдром Возраст Кристаллы Локальное Субклиническое Секреторный Врожденный
воспаление воспаление воспалительный иммунитет
(синовит фенотип
механорецепторы)
Остеоартроз
Атеросклероз
Сердечная
недоста-
точность
Избыточная
масса тела
Практически все пациенты с остеоартрозом имеют более чем одну соматическую патологию (Monson 1976) что обуславливает у них меньшую продолжительность жизни в среднем на 8-10 лет (Carman 1989 Cerhan 1995)
Остеопороз СД2
Коморбидность
Механизмы ассоциации ожирения и ОА
Увеличение массы тела вызывает не только возрастание механической нагрузки на сустав
но и сопровождается метавоспалением с увеличенной продукцией адипокинов и
провоспалительных цитокинов вызывающих поражение хряща кости и синовиальной
оболочки
Норма ОА
ОСТЕОАРТРОЗ
Метавоспаление
bull Адипокины
bull Провоспалительные
цитокины
Увеличение
веса
Увеличение
нагрузки
Действие на
Кость и хрящ
Костное
ремоделирование
и склероз
Разрушение
хряща
Остеофиты
Синовит
Ожирение ndash ключевой фактор риска
развития ОА
Lane NE Wallace DJ All about osteoarthritis 2002
Мужчины ()
Женщины ()
Низкий вес
04 08
Нормаль-ный вес
26 52
Избыточ-ный вес
44 85
Легкое ожирение
47 94
Умеренное 55 104
Тяжелое 106 172
Распространенность ОА в зависимости от индекса массы тела (kgm2)
Индекс массы тела ndash предиктор боли
(Логистическая регрессия)
ИМТ Adjusted () Adjusted
Odds Ratio
Низкий (lt25) 189 100
Избыточный
(25 to lt30) 218 120 (119 -122)
Ожирение I
(30 to lt35) 277
168 (165 -
171)
Ожирение II
(35 to lt40) 347
236 (229 -
242)
Ожирение III
(gt40) 441
354 (343 -
366)
Arthur A Stone1 and Joan E Broderick1
Obesity and Daily Pain Linked Study Finds 2012
Obesity (19 January 2012) | doi101038oby2011397
Увеличение ИМТ способствует повышению риска артропластики бедра
Исследовался эффект массы тела (BMI) роста и возраста на риск последующей артропластики бедра при первичном остеоартрозе у 1152006 населения Норвегии от 18 до 67 лет
Как у мужчин так и у женщин установлена взаимосвязь между ИМТ и дальнейшей артропластикой бедра 1 Увеличение веса на 5 кгквм увеличивало
риск артропластики на 68 у мужчин и 35 у женщин
2 Мужчины с ожирением имели в 8 раз более высокий риск а женщины в 5 раз более высокий риск чем люди с нормальным весом
Метаболический остеоартроз ndash 5 компонентов метаболического синдрома
Гипертензия
Ожирение
Гипергликемия
Дислипидемия ОА
Воспаление
Дисфункция эндотелия
Окислительный
Метаболиты
стресс
Синтез
адипокинов
Нарушение метаболизма
липидов
Субхонд-
ральная
ишемия
Накопление AGE
Zhuo Q et al Metabolic syndrome meets osteoarthritis Nat Rev Rheumatol 8 729ndash737 (2012
Риск остеоартроза у больных с ССЗ в зависимости от числа факторов кардиоваскулярного риска
Число факторов
кардиоваскулярного
риска
Риск ОА у мужчин Риск ОА у женщин
1 1 1
2 14 22
3 14 33
4 17 35
plt0001 Kadam UT Holmberg A Blagojevic M Nilsson PM Akesson K Risk factors for cardiovascular disease and future osteoarthritis-related arthroplasty a
population-based cohort study in men and women from Malmouml SwedenScand J Rheumatol 2011 Nov40(6)478-85 Epub 2011 Sep 21
Francis Berenbaum Diabetes-induced Osteoarthritis From a New Paradigm to a New Phenotype
Posted 08022011 Ann Rheum Dis 201170(8)1354-1356
Взаимосвязь диабета и ОА
Диабет
Гипергликемия
Локальная токсичность Системная токсичность
Старение Оксидативный стресс
Субкиническоевоспаление
Нейромышечные нарушения
Жесткость матрикса
Измененная сх кость
Активация Хондроцитов синовиоцитов
ОА индуцированный диабетом
Cross-sectional исследования OA и диабета
No of patients Definition of cases Main results Reference
60 Рентгенологический ОА
Позитивная корреляция с ОА
коленных суставов и стоп Waine et al7
809 Эндопротезирование тб
сустава при ОА
2-х сторонний OA OR 22
(95 CI 08ndash64)
генерализованный OA OR
10 (95 CI 05ndash19)
Stuumlrmer et al8
1026 OA
Mean FPG 99plusmn222 mgdl in
OA (plt001) vs 88plusmn199 mgdl
in normal controls (plt001)
Cimmino and Cutolo9
1003 OA коленных суставов глюкозы в крови OR 195
(95 CI 108ndash359) Hart et al10
918 Эндопротезирование при ОА 183 vs 63 (p=006) Schett et al11
1514 Любая форма артрита в анамнезе NS Frey et al12
5193 Рентгенологический ОА
Мужчины OR 214 (95 CI
092ndash496) (NS) Anderson and Felson13
Diabetes-induced Osteoarthritis From a New Paradigm to a New Phenotype FBerenbaum Ann Rheum Dis 201170(8)1354-1356
Риск смерти при полиморбидности у больных с ОА
Относительный риск
Nuumlesch E et al All cause and disease specific mortality in patients with knee or hip osteoarthritis Population based cohort study BMJ 2011 Mar 8 342d1165
n=1163 14 лет наблюдения
Синовит
Ремоделирование кости
Образование остеофитов
Хрящ
Sven aged 45
Sven aged 58
Боль
Боль
Боль
Боль
Боль
Клинические проявления ОА
Потеря функции
Деформация сустава
Частота признаков нейропатической боли при ОА
Скрининг по DN4
DN4 (-)
DN4 (+)
70 30
Туровская ЕФ 2013
Параметры DN4 (-)
n= 55
DN4(+) n= 24
P=
ВАШ 56 plusmn 2 67 plusmn 20 0029
WOMAC 955 plusmn 435 1186 plusmn 409
0028
PainDETECT 117 plusmn 63 178 plusmn 53 0000
HADS тревога
82 plusmn 4 10 plusmn 32 0038
Рентгено-графия
I стадия 0 125
0038 II стадия 838 562
III стадия 135 312
IV стадия 27 0
Оценка остеоартроза
СИМПТОМЫ - Оценка боли объема движения и тд
АНАТОМИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ
- Ренгенография - Ядерно-магнитный резонанс
- УЗИ - Сцинтиграфия - Артроскопия
ФУНКЦИЯ
- Стандартные функциональные индексы - Общая оценка качества жизни (НАQ)
- Нетрудоспособность
ВМЕШАТЕЛЬСТВО -Хирургическое лечение остеоартроза
Алексеева ЛИ 1998
Коленные суставы без ОА
Коленные суставы с ОА
Когда laquoреальноraquo
начинается ОА
Критерии раннего ОА
Ранний ОА ndash 3 критерия
1 Боль в коленном суставе
По крайней мере 2 эпизода боли gt 10 дней в течение последнего года
2 Стандартная рентгенография
0 или I или II стадии по Kellgren-Lawrence (только остеофиты)
3 МРТ По крайней мере 2 признака Морфология хряща по WORMS 3-6 Изменения хряща 2 и 3 стадий Изменения менисков 3 и 4 стадий ОКМ по WORMS 2 и 3
Luyten FP et al Knee Surg Sport Trumatol Arthrosc 201220401-406
Локализация наиболее распространенных хронических болевых синдромов
1 H Breivik et al European Journal of Pain 10 (2006) 287ndash333
Факторы риска прогрессирования ОА коленных суставов
Факторы влияющие на
увеличение стадии гонартроза
(дискриминантный анализ)
Точность прогнозирования ndash 931
Переменные Стадии 1-2 Стадии 3-4
Р
Среднее значение
стандартная ошибка
Наличие варусной
девиации бберцовых
костей
115 036 18 041
0001
ИМТ больных (кгм2) 308 49 367 55 0001
Боль в коленных суставах
при ходьбе (по ВАШ) 489 137 6015 144
0004
МПК медиального
мыщелка бберцовой
кости - R3 (гсм2)
0809 024 114 031
0000
МРТ размер отека
костного мозга в
медиальных отделах
бберцовой кости
(баллы)
032 01 136 0 5
0000
УЗИ наличие синовита 011 001 047 012 0001
Различия между больными с 1-2 и 3-4 стадиями
гонартроза
069
0551
0518
047
0387
0327
Варусная девиация бберцовых
костей
МРТ отек костного мозга в мед
отд бберцовой кости
МПК мед мыщелка бберцовой
кости (R3)
ИМТ больных
УЗИ синовит
Интенсивность боли при ходьбе
(ВАШ)
Вклад переменных в дискриминацию
Общие принципы лечения больных ОА
bull Образование больных
bull Уменьшение болевого
синдрома
bull Улучшение функции
суставов
bull Предотвращение
развития инвалидности
bull Модификация течения
остеоартрозного
процесса
Тормозить деструкцию и
контролировать симптомы
Рациональные шаги
Назначение препаратов laquoне участвующихraquo в
полипрагмазии
Низкодозовые комбинации
Выбор индивидуальных базисных
препаратов для лечения
полиморбидности
Пана-дол
НПВП (по)
НПВП лок
ИПП Трамадод
ГАХС
Диац НСАС ГК (вс) ГА(в
с
OARSI (2008) 1а Гон ОА IV Кокс ОА
1а 1а 1а Ia Ia Ia
AAOS (2013) НД С С С НР НД НР
ACR (2012) bullКисти bullКолени bullБедро
- P P
Р Р Р
Р Р -
У У У
Р Р Р
НР
НР
Р
Р
У
У
NCC-CC (2008) Р Р Р Р НР Р НР НР
EULAR bullКисти (2007) bullБедро (2005) bullКолени (2003)
IV А А
1a А А
1a А
1a А А
Ib
A
A
IV
Р
В
IV
НР
В
Ib
НР
А
IIb
C
B
Ib
A
A
ARTA-OS (2009)
Р НР Р
ACPMAB (2012)
Р Р
MQIC (2011) Р Р Р Р Р Р
Заключение Р Р Р Р Р
Рекомендации по лечению остеоартроза
Nelson et al A systemftic review of recommendations and guidelines for the management of OA Seminars in ArthritisRheum2014
Гетерогенность ОА может влиять на эффективность фармакотерапии
Bierma-Zeinstra SMA Verhagen AP Arthritis Res Ther 2011 13213
Структурная или симптоматическая стадии bullОграничение подвижности bullИнтенсивность боли bullРентгенологическая стадия bullСиновит bullОтек костного мозга
Фенотип bullЛокализация поражения суставов bullЛокальный vs системный bullСтруктурый субтип bullФенотип боли
Ко-морбидность bullОжирение bullКардиоваскулярная патология bullОстеопороз bullДепрессия
Индивидуальные факторы bullПол bullВозраст bullПсихосоциальные факторы
TE McAlindon et al OARSI guidelines for the non-surgical management of knee osteoarthritis Osteoarthritis and Cartilage 22 (2014) 363-388
Фенотипическая классификация ОА Локализация ОА
ОА только коленных суставов манифестный ОА
одного или 2-х коленных суставов
Генерализованный ОА манифестный ОА коленных
суставов + другие суставы (тазобедренные суставы кистей позвоночника и др)
Коморбидность
Нет коморбидности пациент с ОА не имеющий
коморбидных состояний отражающихся на здоровье
Коморбидность пациент с ОА имеющий коморбидные
состояния отражающиеся на здоровье диабет гипертония кардиоваскулярные болезни почечная недостаточность желудочно-кишечное кровотечение депрессия физические повреждения ограничивающие активность включая ожирение
bull Умеренный коморбидный риск пациент с ОА
имеющий диабет пожилой возраст гипертонию кардиоваскулярные болезни почечную недостаточность ЖКТ осложнения физические повреждения ограничивающие активность включая ожирение
bull Высокий коморбидный риск пациент с ОА имеющий ЖКТ кровотечение инфаркт миокарда хроническую почечную недостаточность и др
OARSI Guidelines для не хирургического лечения ОА Основные обязательные лечебные методы
Подходят всем больным ОА
ЛФК Снижение веса Силовые упражнения
ЛФК в воде Самоуправление ОА и образование больных
Рекомендуемые лечебные методы Подходят для следующих фенотипов ОА
ОА коленных суставов без коморбидности
ОА коленных суставов с коморбидностью
Генерализованный ОА без коморбидности
Генерализованный ОА с коморбидностью
Биомеханика Вс стероиды Локальные НПВП Трость Селективные НПВП Капсаицин Стандартные НПВП Дулоксетин Парацетамол
Биомеханика Трость Вс стероиды Локальные НПВП
Селективные НПВП Вс стероиды Стандартные НПВП Дулоксетин Биомеханика Парацетамол
Бальнеотерапия Биомеханика Вс стероиды Селективные НПВП Дулоксетин
OARSI рекомендует рассматривать вопрос о хирургических методах если консервативная терапия не эффективна
TE McAlindon et al OARSI guidelines for the non-surgical management of knee osteoarthritis Osteoarthritis and Cartilage 22 (2014) 363-388
Хондроитин сульфат
Основные принципы лечения ОА коленных суставов
Комбинация не фармакологических и фаромакологическеих методов
Информацияобразование больных
Снижение веса при избыточной массе тела
Лечебная физкультура (аэробные силовые упражнения)
O BruyegravereetalSeminarsinArthritisandRheumatism ] (2014)
Основное лечение Шаг 1
Если симптоматический ОА
Парацетамол на регулярной основе
или
SYSADOA глюкозамин сульфат иили
хондроитин сульфат или их
комбинация парацетамол
Если все еще симптоматический ОА
Локальные НПВП
или
Капсаицин
Рекомендации физиотерапевта
Брейсы
Стельки
Если симптоматический ОА
добавлять в любое время
Ходьба
Термальные методы
Мануальная терапия
Фиксация надколенника
Китайская акапунктура
TENS
Шаг 2 Рекомендуемое лечение при персистирующей боли
Если все еще симптоматический ОА или боль усилилась
Интермиттирующий или постоянный (длительными курсами) прием НПВП
Нормальный ЖКТ риск
Повышенный ЖКТ риск
Повышенный КВЗ риск
Повышенный почечный риск
Не селективные НПВП с ИПП
ЦОГ-2 селективные НПВП с ИПП
Предпочтительно напроксен
Избегать НПВП
ЦОГ-2 селективные НПВП по требованию ИПП
Избегать не селективных НПВП
Избегать высоких доз диклофенака и ибупрофена (особенно в сочетании с низкими дозами аспирина)
Осторожно с другими не селективными НПВП
Избегать селективных НПВП Если все еще симптоматический ОА
вс гиалуронат
вс кортикостероиды O BruyegravereetalSeminarsinArthritisandRheumatism ] (2014)
Шаг 3 Последние фармакологические попытки
Короткие курсы слабых опиоидов
Дулоксетин
Шаг 4 Управление последней стадией ОА и хирургические методы
Если очень интенсивная боль и плохое качество жизни
Эндопротезирование сустава
Эндопротезирование отдельных частей сустава
Если есть противопоказания к операции
Опиоидные анальгетики
O BruyegravereetalSeminarsinArthritisandRheumatism ] (2014)
Симптоматические препараты замедленного действия (SYSADOA)
Комбинированные
препараты
bull Терафлекс (хондроитин сульфат +
глюкозамин гидрохлорид)
bull Артра (хондроитин сульфат +
глюкозамин гидрохлорид)
bull Кондро нова (хондроитин сульфат +
глюкозамин сульфат)
bull Хондроитин сульфат
bull Глюкозамин сульфат
bull Диацереин
bull Авокадосоя
bull Гиалуроновая
кислота
bull Алфлутоп
Строение хондроитин сульфата
А ndash хондроитин 4-сульфат В ndash хондроитин 6-сульфат
Субхондральная кость
Синовиоцит
Mast клетки
Т - клетки
Синовиальная
жидкость
Макрофаг
Синовиальная
мембрана
ХС
ХС
Хрящ
JM Faure 2010
Механизм действия хондроитин сульфата (ХС)
bull В хряще некоторые эффекты ХС могут быть связаны с ингибицией ядерной транслокации NF-kB
bull В синовиальной мембране уменьшение припухлости и выпота в суставе можно объяснить ингибицией ХС ядерной транслокации NF-kB
bull In vivo ХС предотвращает ядерную транслокацию NF-kB в гепатоцитах
Влияние на метаболизм субхондральных остеобластов
Хондроитин сульфат
уменьшает резорбцию
субхондральной кости
OPG и экспрессию
генов RANKL
увеличивая экспрессию
OPG RANKL
S Kwan et al Arthritis Research amp Therapy 2007 9R117doi101186ar2325
Влияние на микроциркуляцию субхондральной кости
Влияние хондроитин сульфата на субхондральную кость
Мобилизирует фибрин липиды депозиты холестерина в синовии и кровеносных сосудах (субхондральные сосуды)
Модифицирует активность
аггреканазы связывая
Е-селектин
Ингибирует синтез липидов Luo etal2001
ХС стимулирует синтез антиангиогенных факторов
Экс
пр
ес
си
я ге
на
(
от
ко
нтр
оля)
Экс
пр
ес
си
я ге
на
(
от
ко
нтр
оля)
VEGI TSP-1
ХС (мкгмл) ХС (мкгмл)
Анальгетическая активность хондроитина (размер эффекта)
W Zhang 2010
Исследование эффективности переносимости и безопасности препарата Хондрогард у больных ОА
Динамика показателей WOMAC боли скованности функциональной недостаточности
(указаны средние значения) Рlt0001 для всех показателей
Развитие эффекта на 23-ий день Хондрогард при вм введении у пациентов с ОА коленных суставов обладает значимым симптоматическим эффектом
WOMAC на 465 ММ БОЛЬ на 43
ФН на 37
СКОВАННОСТЬ на 41
59
31
7
Хороший
Удовлетворительный
Нет эффекта
Структурно-модифицирующие свойства Хондроитин сульфата
Хондроитин сульфат
замедляет сужение
суставной щели при
остеоартрозе
коленного сустава
28
29
3
31
32
33
ми
лл
им
етр
ы
Хондроитин
сульфат
Плацебо
До лечения
После
До лечения ПослеMichel et al 2001 Kahan A et al EULAR 2006 (STOPP исследование)
P=001
28
29
3
31
32
33
34
ми
лл
им
етр
ы
Хондроитин сульфат Плацебо
До лечения После
P=003 сужение минимальной ширины суставной щели через 2 года
Хондроитин сульфат тормозит потерю хряща
По
тер
я о
бщ
его
об
ъем
а хр
яща
L Wildi J Raynauld J Martel-Pelletier A Beaulieu L Bessette F Morin F Abram M Dorais J Pelletier Chondroitin sulphate reduces both cartilage volume loss and
bone marrow lesions in knee osteoarthritis patients starting as early as 6 months after initiation of therapy a randomised double-blind placebo-controlled pilot study using MRIAnn Rheum Dis 201170982-989
Хондроитин сульфат снижает потребность в НПВП
0
Хондроитина сульфат снижает прогрессирование ОА коленного сустава и уменьшает частоту ТЭКС
Сни
же
ни
е м
ини
ма
льно
го р
азм
ер
а с
уста
вной
щел
и м
м
Время с момента включения пациента мес
ХС
Плацебо
Kahan A et al Arthritis Rheum 2009 60 (2) 524-533
ХС mdash это препарат
модифицирующий течение ОА
который может снижать частоту
ТЭКС
ТЭКС в течение 4 лет
n = 51 ДА НЕТ
Плацебо (n = 23) 5 (217) 18 (783)
Хондроитина сульфат (n = 28) 2 (72) 26 (928)
Тест хи-квадрат в соответствии с пациентов перенесших ТЭКС х2 = 73714 P = 00066 Raynauld et al Рукопись представлена
Динамика ОА за год у обследованных больных
lt005 840 089 390 088 Число дней бл
lt005 283 018 041 018
Количество
амбулаторных
обращений
gt005 2404 097 2532 257 Число койко-дней
lt005 078 006 023 004 Число
госпитализаций
lt005 370 022 175 017 Число обострений
ОА
P Контрольная группа
N=214
Структумreg
N=159 Критерии
ЛИ Алексеева и соавт 2001
Течение АГ и ИБС у обследованных больных ОА за период наблюдения
Структумreg N=64 (402) Контроль N=81 (379)
27
13
60
28
67
5улучшение
без изменений
ухудшение
Plt005
Plt005 АГ
ИБС
22
7
71
34
64
2
Plt005
Plt005
ЛИ Алексеева и соавт 2001
инфекция Травма
Повреждение
Haps Gtps
Фибронектин
Гиалуроновая кислота
Гепаран сульфат
Фибриноген
Pamps
Эпителиальные клетки
Эндотелиальные клетки
Хондроциты
Синовициты
Гепатоциты
VSMCs
PMNs
Моноциты
Лимфоциты
Дендритные клетки
Купферовские клетки
Воспалительные заболевания
NF-kB
Провоспалит цитокины
Антивоспалит Цитокины
Энзимы (NOS2 COXMMPs)
PRRs
Может ли ХС иметь клиническую эффективность при некоторых этих болезнях
Амиотрофический латеральный склероз
Псориаз
Воспалительные заболевания кишечника
Рассеянный склероз и др
Заболевания человека
с доказанной активацией NF-kB
UweBiochem Pharmacol 200881567-79
bull 129 больных с ОА и
псориазом боль по ВАШ
ge30 мм индекс PASI ge5
получали по 800 мгсутки Хондроитин сульфата в
течение 3 месяцев
bull ХС эффективен и
безопасен при обоих заболеваниях
bull Лучше всего кожный
синдром уменьшался при
плантарном псориазе
Двойное слепое плацебо-контролируемое рандомизированное исследование эффективности Хондроитин сульфата у больных ОА
и кожным псориазом
Moumlller I Peacuterez M Monfort J и соавт Effectiveness of chondroitin sulfate in patients with concomitant knee osteoarthritis and psoriasis a randomized double-blind placebo-
controlled study Osteoarthritis Cartilage 201018 Suppl 1S32-40
ДВОЙНОЕ СЛЕПОЕ РАНДОМИЗИРОВАННОЕ ПЛАЦЕБО КОНТРОЛИРУЕМОЕ
ИССЛЕДОВАНИЕ ПО ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ГЛА ХС ИЛИ ИХ
КОМБИНАЦии
ИЗУЧЕНИЕ ВЛИЯНИЯ ЛЕЧЕНИЯ НА ПРОГРЕССИРОВАНИЕ ОА КОЛЕННЫХ
СУСТАВОВ В ТЕЧЕНИЕ 24 МЕСЯЦЕВ DATA FROM THE OSTEOARTHRITIS INITIATIVE
PROGRESSION COHORT
600 больных с ОА коленных суставов
300 + анальгетики или НПВП
300 - анальгетики или НПВП комбинации ХС и Глюкозамина
При приеме комбинации ХС и Глюкозамина через 24 месяца была
меньшая потеря объема хряща по сравнению с больными не
принимавшими такую комбинацию
Авторы заключили что комбинации ХС и Глюкозамина
обладает способностью замедлять прогрессирование ОА те структурно-
модифицирующим эффектом по данным qМРТ который не выявляется при
рентгенографической оценке этого действия
bullJohanne Martel-Pelletier1 Camille Roubille1 Franccedilois Abram2 Marc C Hochberg3 Marc Dorais4 Philippe Delorme1 Jean-Pierre Raynauld1 Jean-Pierre Pelletier1
Published Online First 13 December 2013
РАНДОМИЗИРОВАННОЕ ДВОЙНОЕ СЛЕПОЕ МНООГОЦЕНТРОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОМБИНАЦИИ ГЛЮКОЗАМИНА И ХОНДРОИТИН СУЛЬФАТА ПО
СРАВНЕНИЮ С ЦЕЛЕКОКСИБОМПРИ МАНИФЕСТНОМ ОА КОЛЕННЫХ СУСТАВОВ
MC Hochbergy J Martel-Pelletierz J Monfortx I Meuro ollerk P du Souich J-P Pelletierz MOVES Steering Committee Osteoarthritis and Cartilage 22 (2014) S7ndashS56
The Multicentric Osteoarthritis interVEntion Study with Sysadoa (MOVES)
Из 763 скринированных больных с ОА коленных суставов рандомизированы 606
304 больных
Доргликан (200 мг ХС и 250 мг ГлГ
По 2 капс 2 рдень
302 больных
Целекоксиб (1 т 200 мгдень)
Плацебо Доргликана
(1т + 2 т + 2 т)
Длительность 6 месяцев
Критерии включения
bull Возраст gt 40 лет
bull ОА по критериям АКР
bull R - стадия 23 по Kellgren-Lawrence
bull Боль по WOMAC gt301(0-500 шкала)
Через 6 месяцев лечения на основании анализа ITT и PP популяций
продемонстрирована одинаковая эффективность комбинации ХС и ГгГ и
целекоксиба по влиянию на боль функцию суставов и скованность с равной
безопасностью
Динамика функционального индекса AUSKAN (12- месячное применение пиаскледина при ОА суставов кистей)
0
100
200
300
400
500
мм
В
АШ
V1 V2 V3 V4 V5 V6 V7 V8
визит
Динамика ограничения бытовых функций под
влиянием пиаскледина (AUSKAN)
Hyalganreg (гиалуронат Na)
Mв 06-07
Suplasyn Мв 05-073 mln
Da
Fermathron Мв 11 mln Da
Ostenil Мв 12 mln Da
Supartzreg Мв 06-17 mln Da
Synocrom Mв 16 mln Da
Orthovisk Мв 11-29 mln
Da
Hyalurom Мв 24 mln Da
SYNVISCreg Mв 6 million
DUROLANE Мв gt 6 million
Гиалуроновая кислота
Сравнение динамики эффекта ГК и ГлК
В пользу
ГК
В пользу
ГлК
Отн
оси
тел
ьна
я
ES
5 исслед
n ГИНК=250
n ГК=234
3 исслед
n ГИНК=193
n ГК=176
4 исслед
n ГИНК=205
N ГК=184
5 исслед
n ГИНК=250
n ГК=234
7 исслед
n ГИНК=307
n ГК=238
Bannuru 2009
Недели после инъекции
2 6 8 12 26
OA характеризуется 3 основными признаками (BASICC)
1 Костной атрофией (Bone Atrophy)
2 Синовиальным воспалением (Synovial Inflammation)
3 Изменениями катаболизма хряща (Cartilage Catabolism)
Аббревиатура - BASICC
1 Karsdal MA et al Ann NY Acad Sci 20071117181ndash195
2 Wieland HA et al Nat Rev Drug Discov 20054331ndash344
a Норма b ОА
Weakened and
frayed tendons
ligaments muscles Episodically inflamed
synovium Reduced viscosity
of synovial fluid Fibrillateddestroyed
cartilage Bony outgrowths
(osteophytes) Bone sclerosis Frayed cracked meniscus
Thickened capsule
Bone
Capsule
Synovial
fluid
Synovium Meniscus
Cartilage
Tendons
ligaments
Muscle
Здоровые кость и хрящ
Поздняя стадия ОА кость и хрящ
Новый взгляд на управление хроническим остеоартритом
Фаза заболевания
Суст метабол отклонения
ОА
До laquoR-графическийraquo
Клинический и R-графический ОА
ОА
ОА
ОА
ОА
ОА
ОА
Ненормфизио-логия
Предболезнь Симптомат болезнь
Остеопороз Потеря кости Переломы Анорм метабол
кости
Гипертония Высокое АД Жесткость сосудов Инсульт
ССЗ Гиперлипидемия Атеросклероз ИМ серд-сос недост
Kraus AB Nevitt M Sandell LI Osteoarthritis Cartilage 201018(6)742-5
Взгляд на управление хроническим остеоартритом в будущем
Улучшение технологии идентифи-кации больных
Выделение предикторов риска ОА
Скрининг фенотипов с высоким риском
Таргетное лечение предотвращ поврежд cустава cмерть
Kraus AB Nevitt M Sandell LI Osteoarthritis Cartilage 201018(6)742-5
Клеточная терапия
Картогенин
Кость
Хрящ
Кальцитонин
Бисфосфонаты
Стронция ранелат
ПТГ
Ингибиторы
катепсина
Ингибиторы RANK
Остеоартроз
Остеопороз
Перспективы терапии остеоартроза
Ингибиторы фактора роста
нервов (tanezumab)
Ингибиторы рецепторов
провоспалительных
цитокинов
Моноклональные антитела к провоспалительным цитокинам
Ингибиторы сигнальных
молекул Ингибиторы ангиогенеза
Остеоартроз в амбулаторной практике
20 от приема
75 от приема
35 от приема
В амбулаторной практике врачи вне зависимости от специальности часто
консультируют больных ОА (в среднем каждого четвертого на приеме )
Назначения препаратов для лечения опорно-двигательного аппарата
Ревматолог
Ортопед
Не-фармакологические методы
Терапия боли Противовоспалительные
препараты Терапевт
Интра-артикулярные любриканты
Хирургическое
лечение
Протезирование
Болезнь модифицирующие препараты
Клеточная терапия
Лечение остеоартроза
Распространенность ОА 11-13 в популяциях разных стран
Франция
7 млн
Германия
10 млн
Италия
7 млн
Испания
5 млн
Англия
6 млн
Reference Datamonitor stakeholder Insight osteoarthritis Dec 2009 - seven major markets
Datamonitor pipeline and commercial insight Osteoporosis Publication date 072009
Бразилия
190 млн
Россия
143 млн
Индия
1210 млн
Китай
1340 млн
81 млн больных OA в 7 развитых странах
383 млн больных ОА
Остеоартроз -
наиболее частая
патология среди всех
заболеваний костно-
мышечной системы
Остеоартроз в России
0039
25
003025
03
089
011
13
01
061
РА АС ОА СПСТ СА подагра
официальная статистика эпидемиологические данные
Галушко ЕА 2011
Код
заболевания
по МКБ-10
М15-М19
Название по
МКБ-10
Артрозы
30
lt1
3
15
19
41
30
Увеличение распространенности
в 5 странах
Reference Datamonitor stakeholder Insight osteoarthritis Dec 2009-seven major markets
Испания +18
Франция +14
Англия +114
Италия +108
Германия +87
Ожидаемый рост распространенности OA за счет постарения
популяций и увеличения лиц с ожирением
Млн л
иц
2010 2020
Увеличение затрат на лечение при ОА
5188
13
34
0 50 100
Посещение
врача
посещение
хирурга
внутрисуставное
введение
препаратов
Пациенты с ОА
Пациенты без ОА
Plt00001
Пациенты с ОА
n=112951
Пациенты без ОА
n=112951
bull Общие прямые медицинские затраты в 2008 г были более
чем в 2 раза выше для пациентов с ОА (plt00001)
bull Средняя стоимость лечения была более чем в 3 раза выше
для пациентов с ОА (plt00001)
Gore M Sadosky A Tai K-S et al Clinical comorbidities painrelated pharmacotherapy and direct medical costs of pts with OA in clinical practice OAampCartil v18 suppl 2 Oct 2010 Abst 281 (S126)
Частота обращения за медицинской
помощью
17
12
2
16
9
5
1
4070
3710
980
2150
1360
960
130
0 10 20 30 40 50
Анальгетики
вкл опиоиды
НПВП
Трамадол
антидепрессанты
бензодиазепины
седативные
ацетоминофен
Пациенты с ОА
Пациенты без ОА
Фармакотерапия в сравниваемых
группах
3710
610
640
350
420
8430
2200
1240
660
1190
000 5000 10000
Сопут-ие
заболевания
Нейропатическая
боль
Депрессия
Тревога
Бессоница
Пациенты с ОА
Пациенты без ОА
Сопутствующие болезни в сравниваемых
группах
Подверженность к ОА или его прогрессированию
Системные факторы bull Возраст bull Пол bull Раса bull Гормональный статус bull Генетические факторы bull МПК bull Факторы питания (Вит C и D как протективные факторы)
Внешние факторы bull Ожирение bull Специфическая нагрузка суставов
Спортивная и физическая нагрузка
Профессиональные факторы
Локальные факторы bull Предшествующее повреждение bull Слабость мышц bull Неправильная ось сустава bull Гипермобильность
Обсуждается связь с остеопорозом
Факторы риска
Остеоартроз (ит) mdash заболевание laquoсуставовraquo
OA характеризуется взаимодействием и нарушением
регуляции процессов моделирования и
ремоделирования всех тканей суставов
Хряща Некальцифицированного
и кальцифицированного
Кости
Синовиальной оболочки
Околосуставных тканей Связок сухожилий
Mary Goldring Hospital for Special Surgery 2011
Гипотеза нарушения равновесия в патогенезе ОА
Разрушение Синтез
Провоспалительные цитокины (ИЛ-1β ФНО (фактор некроза опухоли)-α ИЛ-6 ИЛ-8 ИЛ-11 ИЛ-17 ИЛ-18) MMP (коллагеназы стромелизин желатиназы) Аггреканазы Простагландины Оксид азота
Противовоспалительные цитокины (ИЛ-4 11-10 ИЛ-13) TIMP (тканевые ингибиторы металлопротеиназ) Факторы роста (ИФР-1 инсулиноподобный фактор роста-1 ТФР mdash трансформирующий фактор роста b-ФРФ mdash фактор роста фибробластов BMP ndash костный морфогенетический белок) Синтез коллагена Синтез протеогликана
Воспаление rarr прогрессирование ОА
Moreland LW Arthritis Res Ther 2003 5(2)54-67
Jeremy Sokolove Christin M Lepus Role of Inflammation in the Pathogenesis of Osteoarthritis Latest Findings and Interpretations Ther Adv Musculoskel Dis 20135(2)77-94
Воспаление индуцирует
проницаемость сосудов Ангиогенез Неоваскуляризация
Травма избыточная нагрузка
Изменение биомеханики Нестабильность повреждение
Хроническое воспаление
Тканевое повреждение и
ремоделирование
Синовия и хондроциты продуцируют
воспалительные медиаторы
Продукты повреждения хряща
Воспалительные
медиаторы жировой ткани
Воспаление при ОА
Разрушение хряща при ОА
bull Fernandes JCet al Biorheology 2002 39 (1-2)237-46 Malemud CJ Biodrugs 2004 18(1) 23 -35 Bloom AB et al Curr Drug Targets 2007 8 (2)283-92 Fan Z et al Am J Pathol 2007 171 (3)
938-46 Nathan C Xie QW Cell 1994 78915-18 Daheshia M Yao JQJ Rheumatol 2008 35 (12)2306-12
МЕХАНИЧЕСКИЙ СТРЕСС Ремоделирование
матрикса хряща
Матриксные металлопротеазы 139 и 13
ADAMTS 4 и 5
Катепсин К
Сериновые протеазы (HTRA-1)
Цитокины (ИЛ 16781718 онкостатин М)
Хемокины (ИЛ 8 связанный с ростом онкоген αγ моноцитарный белок хемотаксиса 1 RANTES)
Лейкотриены простагландины S100 протеин TGFα
Снижение
регенерации
матрикса хряща
Падение активности
IFG-1
TGFβ
BMP-7
FGF-18 Апоптоз аутофагия
некроптоз хондроцитов
darr HMGB-2 (группа белков высокой мобильности)
darr активности аутофагии
uarr кислородных радикалов
uarr активности нитроксидсинтаз
Гипертрофия
хондроцитов
RUNX-2 (фактор транскрипции)
HIF-2α (индуцируемый гипоксией фактор)
Wntβ catenin (сигнальный путь активации катенина β)
ИЛ-8
laquoмикрокристаллический
стрессraquo
Трансглютаминаза
Неорганический фосфат
Толл ndash подобные рецепторы
NLRP3 (инфламмасома)
Формирование
остеофитов
TGFβ
BMP 2
Роль синовита в патогенезе ОА
CR Scanzello SR Goldring The role synovitis in osteoarthritis pathogenesis Bone 51(2012) 249-257
Toll-подобные рецепторы (а) и активация комплемента (в) в суставе приводят к синовиту и вызывают эрозии хряща повреждению тканей сустава Острое повреждение ткани сустава или хроническое повреждение хряща как при ОА приводит к образованию Матричных молекул и компонентов комплемента высвобождающихся в синовиальную Жидкость Активируются TLR и каскад комплемента
Синовит при OA имеет ли он клиническое значение
Признаки воспаления по данным МРТ связаны
с болью и тяжестью структурных изменений
Hill CL et al J Rheumatol 200128(6) 1330-1337
Синовит связан с повреждением хряща при
ОА коленного сустава
Loeuile D et al Arthritis Rheum 2005 52 (11) 3492-3501
Воспалениеndash фактор прогрессирования ОА
Однолетнее артроскопическое исследование
422 пациентов с ОА коленного сустава
Пациенты с синовитом на исходном уровне
(21) имели в три раза более высокую
вероятностью прогрессирования
повреждения хряща (26 по сравнению с
12 скорректированное ОШ = 31 95-ный
ДИ 11mdash57)
Ayreal X et al Osteoarthritis Cartilage 2005 13(5) 361-367
Lotz M J Martel-Pelletier C Christiansen et al Ann Rheum Dis 2013721756ndash
1763
Остеопоротический фенотип ОА
Увеличенное ремоделирование субхондральной кости и как следствие последующие изменения кости ассоциируются с деградацией хряща и синовитом
Остеоартроз (ОА) МКБ-10 М15-М19
ldquoГетерогенная группа заболеваний
различной этиологии со сходными
биологическими
морфологичесикими
клиническими проявлениями и
исходами при которых в
патологический процесс
вовлекаются хрящ субхондральная
кость связки капсула
синовиальная оболочка и
околосуставные мышцы Keuttner KE Golderg VM et al Osteoarthritis disorders American Academy of Orthopedic Surgeons Rosemont 1995 p95-101
Новая концепция патогенеза ОА
laquoОА ndash это заболевание суставов характеризующееся клеточным стрессом и деградацией экстрацеллюлярного матрикса возникающих при макро- и микро- повреждении которые активируют не нормальные адаптивные восстановительные ответы включая провоспалительные пути иммунной системы костное ремоделирование и образование остеофитов
VKraus ACR 2012
Первый ответ на возбудителя =
улучшение выживаемости
Ответ на заживление
хронических ран = остеоартрит
Врожденный иммунный ответ
Остеоартрит (остеоартроз) ndash как синдром
остеоартрит
Болезнь Инфаркт миокарда Другие
Альцгеймера Инсульт
Системное высвобождение laquoпровоспалительныхraquo медиаторов
С у б т и п ы о с т е о а р т р и т а Посттравматический Метаболический синдром Возраст Кристаллы Локальное Субклиническое Секреторный Врожденный
воспаление воспаление воспалительный иммунитет
(синовит фенотип
механорецепторы)
Остеоартроз
Атеросклероз
Сердечная
недоста-
точность
Избыточная
масса тела
Практически все пациенты с остеоартрозом имеют более чем одну соматическую патологию (Monson 1976) что обуславливает у них меньшую продолжительность жизни в среднем на 8-10 лет (Carman 1989 Cerhan 1995)
Остеопороз СД2
Коморбидность
Механизмы ассоциации ожирения и ОА
Увеличение массы тела вызывает не только возрастание механической нагрузки на сустав
но и сопровождается метавоспалением с увеличенной продукцией адипокинов и
провоспалительных цитокинов вызывающих поражение хряща кости и синовиальной
оболочки
Норма ОА
ОСТЕОАРТРОЗ
Метавоспаление
bull Адипокины
bull Провоспалительные
цитокины
Увеличение
веса
Увеличение
нагрузки
Действие на
Кость и хрящ
Костное
ремоделирование
и склероз
Разрушение
хряща
Остеофиты
Синовит
Ожирение ndash ключевой фактор риска
развития ОА
Lane NE Wallace DJ All about osteoarthritis 2002
Мужчины ()
Женщины ()
Низкий вес
04 08
Нормаль-ный вес
26 52
Избыточ-ный вес
44 85
Легкое ожирение
47 94
Умеренное 55 104
Тяжелое 106 172
Распространенность ОА в зависимости от индекса массы тела (kgm2)
Индекс массы тела ndash предиктор боли
(Логистическая регрессия)
ИМТ Adjusted () Adjusted
Odds Ratio
Низкий (lt25) 189 100
Избыточный
(25 to lt30) 218 120 (119 -122)
Ожирение I
(30 to lt35) 277
168 (165 -
171)
Ожирение II
(35 to lt40) 347
236 (229 -
242)
Ожирение III
(gt40) 441
354 (343 -
366)
Arthur A Stone1 and Joan E Broderick1
Obesity and Daily Pain Linked Study Finds 2012
Obesity (19 January 2012) | doi101038oby2011397
Увеличение ИМТ способствует повышению риска артропластики бедра
Исследовался эффект массы тела (BMI) роста и возраста на риск последующей артропластики бедра при первичном остеоартрозе у 1152006 населения Норвегии от 18 до 67 лет
Как у мужчин так и у женщин установлена взаимосвязь между ИМТ и дальнейшей артропластикой бедра 1 Увеличение веса на 5 кгквм увеличивало
риск артропластики на 68 у мужчин и 35 у женщин
2 Мужчины с ожирением имели в 8 раз более высокий риск а женщины в 5 раз более высокий риск чем люди с нормальным весом
Метаболический остеоартроз ndash 5 компонентов метаболического синдрома
Гипертензия
Ожирение
Гипергликемия
Дислипидемия ОА
Воспаление
Дисфункция эндотелия
Окислительный
Метаболиты
стресс
Синтез
адипокинов
Нарушение метаболизма
липидов
Субхонд-
ральная
ишемия
Накопление AGE
Zhuo Q et al Metabolic syndrome meets osteoarthritis Nat Rev Rheumatol 8 729ndash737 (2012
Риск остеоартроза у больных с ССЗ в зависимости от числа факторов кардиоваскулярного риска
Число факторов
кардиоваскулярного
риска
Риск ОА у мужчин Риск ОА у женщин
1 1 1
2 14 22
3 14 33
4 17 35
plt0001 Kadam UT Holmberg A Blagojevic M Nilsson PM Akesson K Risk factors for cardiovascular disease and future osteoarthritis-related arthroplasty a
population-based cohort study in men and women from Malmouml SwedenScand J Rheumatol 2011 Nov40(6)478-85 Epub 2011 Sep 21
Francis Berenbaum Diabetes-induced Osteoarthritis From a New Paradigm to a New Phenotype
Posted 08022011 Ann Rheum Dis 201170(8)1354-1356
Взаимосвязь диабета и ОА
Диабет
Гипергликемия
Локальная токсичность Системная токсичность
Старение Оксидативный стресс
Субкиническоевоспаление
Нейромышечные нарушения
Жесткость матрикса
Измененная сх кость
Активация Хондроцитов синовиоцитов
ОА индуцированный диабетом
Cross-sectional исследования OA и диабета
No of patients Definition of cases Main results Reference
60 Рентгенологический ОА
Позитивная корреляция с ОА
коленных суставов и стоп Waine et al7
809 Эндопротезирование тб
сустава при ОА
2-х сторонний OA OR 22
(95 CI 08ndash64)
генерализованный OA OR
10 (95 CI 05ndash19)
Stuumlrmer et al8
1026 OA
Mean FPG 99plusmn222 mgdl in
OA (plt001) vs 88plusmn199 mgdl
in normal controls (plt001)
Cimmino and Cutolo9
1003 OA коленных суставов глюкозы в крови OR 195
(95 CI 108ndash359) Hart et al10
918 Эндопротезирование при ОА 183 vs 63 (p=006) Schett et al11
1514 Любая форма артрита в анамнезе NS Frey et al12
5193 Рентгенологический ОА
Мужчины OR 214 (95 CI
092ndash496) (NS) Anderson and Felson13
Diabetes-induced Osteoarthritis From a New Paradigm to a New Phenotype FBerenbaum Ann Rheum Dis 201170(8)1354-1356
Риск смерти при полиморбидности у больных с ОА
Относительный риск
Nuumlesch E et al All cause and disease specific mortality in patients with knee or hip osteoarthritis Population based cohort study BMJ 2011 Mar 8 342d1165
n=1163 14 лет наблюдения
Синовит
Ремоделирование кости
Образование остеофитов
Хрящ
Sven aged 45
Sven aged 58
Боль
Боль
Боль
Боль
Боль
Клинические проявления ОА
Потеря функции
Деформация сустава
Частота признаков нейропатической боли при ОА
Скрининг по DN4
DN4 (-)
DN4 (+)
70 30
Туровская ЕФ 2013
Параметры DN4 (-)
n= 55
DN4(+) n= 24
P=
ВАШ 56 plusmn 2 67 plusmn 20 0029
WOMAC 955 plusmn 435 1186 plusmn 409
0028
PainDETECT 117 plusmn 63 178 plusmn 53 0000
HADS тревога
82 plusmn 4 10 plusmn 32 0038
Рентгено-графия
I стадия 0 125
0038 II стадия 838 562
III стадия 135 312
IV стадия 27 0
Оценка остеоартроза
СИМПТОМЫ - Оценка боли объема движения и тд
АНАТОМИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ
- Ренгенография - Ядерно-магнитный резонанс
- УЗИ - Сцинтиграфия - Артроскопия
ФУНКЦИЯ
- Стандартные функциональные индексы - Общая оценка качества жизни (НАQ)
- Нетрудоспособность
ВМЕШАТЕЛЬСТВО -Хирургическое лечение остеоартроза
Алексеева ЛИ 1998
Коленные суставы без ОА
Коленные суставы с ОА
Когда laquoреальноraquo
начинается ОА
Критерии раннего ОА
Ранний ОА ndash 3 критерия
1 Боль в коленном суставе
По крайней мере 2 эпизода боли gt 10 дней в течение последнего года
2 Стандартная рентгенография
0 или I или II стадии по Kellgren-Lawrence (только остеофиты)
3 МРТ По крайней мере 2 признака Морфология хряща по WORMS 3-6 Изменения хряща 2 и 3 стадий Изменения менисков 3 и 4 стадий ОКМ по WORMS 2 и 3
Luyten FP et al Knee Surg Sport Trumatol Arthrosc 201220401-406
Локализация наиболее распространенных хронических болевых синдромов
1 H Breivik et al European Journal of Pain 10 (2006) 287ndash333
Факторы риска прогрессирования ОА коленных суставов
Факторы влияющие на
увеличение стадии гонартроза
(дискриминантный анализ)
Точность прогнозирования ndash 931
Переменные Стадии 1-2 Стадии 3-4
Р
Среднее значение
стандартная ошибка
Наличие варусной
девиации бберцовых
костей
115 036 18 041
0001
ИМТ больных (кгм2) 308 49 367 55 0001
Боль в коленных суставах
при ходьбе (по ВАШ) 489 137 6015 144
0004
МПК медиального
мыщелка бберцовой
кости - R3 (гсм2)
0809 024 114 031
0000
МРТ размер отека
костного мозга в
медиальных отделах
бберцовой кости
(баллы)
032 01 136 0 5
0000
УЗИ наличие синовита 011 001 047 012 0001
Различия между больными с 1-2 и 3-4 стадиями
гонартроза
069
0551
0518
047
0387
0327
Варусная девиация бберцовых
костей
МРТ отек костного мозга в мед
отд бберцовой кости
МПК мед мыщелка бберцовой
кости (R3)
ИМТ больных
УЗИ синовит
Интенсивность боли при ходьбе
(ВАШ)
Вклад переменных в дискриминацию
Общие принципы лечения больных ОА
bull Образование больных
bull Уменьшение болевого
синдрома
bull Улучшение функции
суставов
bull Предотвращение
развития инвалидности
bull Модификация течения
остеоартрозного
процесса
Тормозить деструкцию и
контролировать симптомы
Рациональные шаги
Назначение препаратов laquoне участвующихraquo в
полипрагмазии
Низкодозовые комбинации
Выбор индивидуальных базисных
препаратов для лечения
полиморбидности
Пана-дол
НПВП (по)
НПВП лок
ИПП Трамадод
ГАХС
Диац НСАС ГК (вс) ГА(в
с
OARSI (2008) 1а Гон ОА IV Кокс ОА
1а 1а 1а Ia Ia Ia
AAOS (2013) НД С С С НР НД НР
ACR (2012) bullКисти bullКолени bullБедро
- P P
Р Р Р
Р Р -
У У У
Р Р Р
НР
НР
Р
Р
У
У
NCC-CC (2008) Р Р Р Р НР Р НР НР
EULAR bullКисти (2007) bullБедро (2005) bullКолени (2003)
IV А А
1a А А
1a А
1a А А
Ib
A
A
IV
Р
В
IV
НР
В
Ib
НР
А
IIb
C
B
Ib
A
A
ARTA-OS (2009)
Р НР Р
ACPMAB (2012)
Р Р
MQIC (2011) Р Р Р Р Р Р
Заключение Р Р Р Р Р
Рекомендации по лечению остеоартроза
Nelson et al A systemftic review of recommendations and guidelines for the management of OA Seminars in ArthritisRheum2014
Гетерогенность ОА может влиять на эффективность фармакотерапии
Bierma-Zeinstra SMA Verhagen AP Arthritis Res Ther 2011 13213
Структурная или симптоматическая стадии bullОграничение подвижности bullИнтенсивность боли bullРентгенологическая стадия bullСиновит bullОтек костного мозга
Фенотип bullЛокализация поражения суставов bullЛокальный vs системный bullСтруктурый субтип bullФенотип боли
Ко-морбидность bullОжирение bullКардиоваскулярная патология bullОстеопороз bullДепрессия
Индивидуальные факторы bullПол bullВозраст bullПсихосоциальные факторы
TE McAlindon et al OARSI guidelines for the non-surgical management of knee osteoarthritis Osteoarthritis and Cartilage 22 (2014) 363-388
Фенотипическая классификация ОА Локализация ОА
ОА только коленных суставов манифестный ОА
одного или 2-х коленных суставов
Генерализованный ОА манифестный ОА коленных
суставов + другие суставы (тазобедренные суставы кистей позвоночника и др)
Коморбидность
Нет коморбидности пациент с ОА не имеющий
коморбидных состояний отражающихся на здоровье
Коморбидность пациент с ОА имеющий коморбидные
состояния отражающиеся на здоровье диабет гипертония кардиоваскулярные болезни почечная недостаточность желудочно-кишечное кровотечение депрессия физические повреждения ограничивающие активность включая ожирение
bull Умеренный коморбидный риск пациент с ОА
имеющий диабет пожилой возраст гипертонию кардиоваскулярные болезни почечную недостаточность ЖКТ осложнения физические повреждения ограничивающие активность включая ожирение
bull Высокий коморбидный риск пациент с ОА имеющий ЖКТ кровотечение инфаркт миокарда хроническую почечную недостаточность и др
OARSI Guidelines для не хирургического лечения ОА Основные обязательные лечебные методы
Подходят всем больным ОА
ЛФК Снижение веса Силовые упражнения
ЛФК в воде Самоуправление ОА и образование больных
Рекомендуемые лечебные методы Подходят для следующих фенотипов ОА
ОА коленных суставов без коморбидности
ОА коленных суставов с коморбидностью
Генерализованный ОА без коморбидности
Генерализованный ОА с коморбидностью
Биомеханика Вс стероиды Локальные НПВП Трость Селективные НПВП Капсаицин Стандартные НПВП Дулоксетин Парацетамол
Биомеханика Трость Вс стероиды Локальные НПВП
Селективные НПВП Вс стероиды Стандартные НПВП Дулоксетин Биомеханика Парацетамол
Бальнеотерапия Биомеханика Вс стероиды Селективные НПВП Дулоксетин
OARSI рекомендует рассматривать вопрос о хирургических методах если консервативная терапия не эффективна
TE McAlindon et al OARSI guidelines for the non-surgical management of knee osteoarthritis Osteoarthritis and Cartilage 22 (2014) 363-388
Хондроитин сульфат
Основные принципы лечения ОА коленных суставов
Комбинация не фармакологических и фаромакологическеих методов
Информацияобразование больных
Снижение веса при избыточной массе тела
Лечебная физкультура (аэробные силовые упражнения)
O BruyegravereetalSeminarsinArthritisandRheumatism ] (2014)
Основное лечение Шаг 1
Если симптоматический ОА
Парацетамол на регулярной основе
или
SYSADOA глюкозамин сульфат иили
хондроитин сульфат или их
комбинация парацетамол
Если все еще симптоматический ОА
Локальные НПВП
или
Капсаицин
Рекомендации физиотерапевта
Брейсы
Стельки
Если симптоматический ОА
добавлять в любое время
Ходьба
Термальные методы
Мануальная терапия
Фиксация надколенника
Китайская акапунктура
TENS
Шаг 2 Рекомендуемое лечение при персистирующей боли
Если все еще симптоматический ОА или боль усилилась
Интермиттирующий или постоянный (длительными курсами) прием НПВП
Нормальный ЖКТ риск
Повышенный ЖКТ риск
Повышенный КВЗ риск
Повышенный почечный риск
Не селективные НПВП с ИПП
ЦОГ-2 селективные НПВП с ИПП
Предпочтительно напроксен
Избегать НПВП
ЦОГ-2 селективные НПВП по требованию ИПП
Избегать не селективных НПВП
Избегать высоких доз диклофенака и ибупрофена (особенно в сочетании с низкими дозами аспирина)
Осторожно с другими не селективными НПВП
Избегать селективных НПВП Если все еще симптоматический ОА
вс гиалуронат
вс кортикостероиды O BruyegravereetalSeminarsinArthritisandRheumatism ] (2014)
Шаг 3 Последние фармакологические попытки
Короткие курсы слабых опиоидов
Дулоксетин
Шаг 4 Управление последней стадией ОА и хирургические методы
Если очень интенсивная боль и плохое качество жизни
Эндопротезирование сустава
Эндопротезирование отдельных частей сустава
Если есть противопоказания к операции
Опиоидные анальгетики
O BruyegravereetalSeminarsinArthritisandRheumatism ] (2014)
Симптоматические препараты замедленного действия (SYSADOA)
Комбинированные
препараты
bull Терафлекс (хондроитин сульфат +
глюкозамин гидрохлорид)
bull Артра (хондроитин сульфат +
глюкозамин гидрохлорид)
bull Кондро нова (хондроитин сульфат +
глюкозамин сульфат)
bull Хондроитин сульфат
bull Глюкозамин сульфат
bull Диацереин
bull Авокадосоя
bull Гиалуроновая
кислота
bull Алфлутоп
Строение хондроитин сульфата
А ndash хондроитин 4-сульфат В ndash хондроитин 6-сульфат
Субхондральная кость
Синовиоцит
Mast клетки
Т - клетки
Синовиальная
жидкость
Макрофаг
Синовиальная
мембрана
ХС
ХС
Хрящ
JM Faure 2010
Механизм действия хондроитин сульфата (ХС)
bull В хряще некоторые эффекты ХС могут быть связаны с ингибицией ядерной транслокации NF-kB
bull В синовиальной мембране уменьшение припухлости и выпота в суставе можно объяснить ингибицией ХС ядерной транслокации NF-kB
bull In vivo ХС предотвращает ядерную транслокацию NF-kB в гепатоцитах
Влияние на метаболизм субхондральных остеобластов
Хондроитин сульфат
уменьшает резорбцию
субхондральной кости
OPG и экспрессию
генов RANKL
увеличивая экспрессию
OPG RANKL
S Kwan et al Arthritis Research amp Therapy 2007 9R117doi101186ar2325
Влияние на микроциркуляцию субхондральной кости
Влияние хондроитин сульфата на субхондральную кость
Мобилизирует фибрин липиды депозиты холестерина в синовии и кровеносных сосудах (субхондральные сосуды)
Модифицирует активность
аггреканазы связывая
Е-селектин
Ингибирует синтез липидов Luo etal2001
ХС стимулирует синтез антиангиогенных факторов
Экс
пр
ес
си
я ге
на
(
от
ко
нтр
оля)
Экс
пр
ес
си
я ге
на
(
от
ко
нтр
оля)
VEGI TSP-1
ХС (мкгмл) ХС (мкгмл)
Анальгетическая активность хондроитина (размер эффекта)
W Zhang 2010
Исследование эффективности переносимости и безопасности препарата Хондрогард у больных ОА
Динамика показателей WOMAC боли скованности функциональной недостаточности
(указаны средние значения) Рlt0001 для всех показателей
Развитие эффекта на 23-ий день Хондрогард при вм введении у пациентов с ОА коленных суставов обладает значимым симптоматическим эффектом
WOMAC на 465 ММ БОЛЬ на 43
ФН на 37
СКОВАННОСТЬ на 41
59
31
7
Хороший
Удовлетворительный
Нет эффекта
Структурно-модифицирующие свойства Хондроитин сульфата
Хондроитин сульфат
замедляет сужение
суставной щели при
остеоартрозе
коленного сустава
28
29
3
31
32
33
ми
лл
им
етр
ы
Хондроитин
сульфат
Плацебо
До лечения
После
До лечения ПослеMichel et al 2001 Kahan A et al EULAR 2006 (STOPP исследование)
P=001
28
29
3
31
32
33
34
ми
лл
им
етр
ы
Хондроитин сульфат Плацебо
До лечения После
P=003 сужение минимальной ширины суставной щели через 2 года
Хондроитин сульфат тормозит потерю хряща
По
тер
я о
бщ
его
об
ъем
а хр
яща
L Wildi J Raynauld J Martel-Pelletier A Beaulieu L Bessette F Morin F Abram M Dorais J Pelletier Chondroitin sulphate reduces both cartilage volume loss and
bone marrow lesions in knee osteoarthritis patients starting as early as 6 months after initiation of therapy a randomised double-blind placebo-controlled pilot study using MRIAnn Rheum Dis 201170982-989
Хондроитин сульфат снижает потребность в НПВП
0
Хондроитина сульфат снижает прогрессирование ОА коленного сустава и уменьшает частоту ТЭКС
Сни
же
ни
е м
ини
ма
льно
го р
азм
ер
а с
уста
вной
щел
и м
м
Время с момента включения пациента мес
ХС
Плацебо
Kahan A et al Arthritis Rheum 2009 60 (2) 524-533
ХС mdash это препарат
модифицирующий течение ОА
который может снижать частоту
ТЭКС
ТЭКС в течение 4 лет
n = 51 ДА НЕТ
Плацебо (n = 23) 5 (217) 18 (783)
Хондроитина сульфат (n = 28) 2 (72) 26 (928)
Тест хи-квадрат в соответствии с пациентов перенесших ТЭКС х2 = 73714 P = 00066 Raynauld et al Рукопись представлена
Динамика ОА за год у обследованных больных
lt005 840 089 390 088 Число дней бл
lt005 283 018 041 018
Количество
амбулаторных
обращений
gt005 2404 097 2532 257 Число койко-дней
lt005 078 006 023 004 Число
госпитализаций
lt005 370 022 175 017 Число обострений
ОА
P Контрольная группа
N=214
Структумreg
N=159 Критерии
ЛИ Алексеева и соавт 2001
Течение АГ и ИБС у обследованных больных ОА за период наблюдения
Структумreg N=64 (402) Контроль N=81 (379)
27
13
60
28
67
5улучшение
без изменений
ухудшение
Plt005
Plt005 АГ
ИБС
22
7
71
34
64
2
Plt005
Plt005
ЛИ Алексеева и соавт 2001
инфекция Травма
Повреждение
Haps Gtps
Фибронектин
Гиалуроновая кислота
Гепаран сульфат
Фибриноген
Pamps
Эпителиальные клетки
Эндотелиальные клетки
Хондроциты
Синовициты
Гепатоциты
VSMCs
PMNs
Моноциты
Лимфоциты
Дендритные клетки
Купферовские клетки
Воспалительные заболевания
NF-kB
Провоспалит цитокины
Антивоспалит Цитокины
Энзимы (NOS2 COXMMPs)
PRRs
Может ли ХС иметь клиническую эффективность при некоторых этих болезнях
Амиотрофический латеральный склероз
Псориаз
Воспалительные заболевания кишечника
Рассеянный склероз и др
Заболевания человека
с доказанной активацией NF-kB
UweBiochem Pharmacol 200881567-79
bull 129 больных с ОА и
псориазом боль по ВАШ
ge30 мм индекс PASI ge5
получали по 800 мгсутки Хондроитин сульфата в
течение 3 месяцев
bull ХС эффективен и
безопасен при обоих заболеваниях
bull Лучше всего кожный
синдром уменьшался при
плантарном псориазе
Двойное слепое плацебо-контролируемое рандомизированное исследование эффективности Хондроитин сульфата у больных ОА
и кожным псориазом
Moumlller I Peacuterez M Monfort J и соавт Effectiveness of chondroitin sulfate in patients with concomitant knee osteoarthritis and psoriasis a randomized double-blind placebo-
controlled study Osteoarthritis Cartilage 201018 Suppl 1S32-40
ДВОЙНОЕ СЛЕПОЕ РАНДОМИЗИРОВАННОЕ ПЛАЦЕБО КОНТРОЛИРУЕМОЕ
ИССЛЕДОВАНИЕ ПО ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ГЛА ХС ИЛИ ИХ
КОМБИНАЦии
ИЗУЧЕНИЕ ВЛИЯНИЯ ЛЕЧЕНИЯ НА ПРОГРЕССИРОВАНИЕ ОА КОЛЕННЫХ
СУСТАВОВ В ТЕЧЕНИЕ 24 МЕСЯЦЕВ DATA FROM THE OSTEOARTHRITIS INITIATIVE
PROGRESSION COHORT
600 больных с ОА коленных суставов
300 + анальгетики или НПВП
300 - анальгетики или НПВП комбинации ХС и Глюкозамина
При приеме комбинации ХС и Глюкозамина через 24 месяца была
меньшая потеря объема хряща по сравнению с больными не
принимавшими такую комбинацию
Авторы заключили что комбинации ХС и Глюкозамина
обладает способностью замедлять прогрессирование ОА те структурно-
модифицирующим эффектом по данным qМРТ который не выявляется при
рентгенографической оценке этого действия
bullJohanne Martel-Pelletier1 Camille Roubille1 Franccedilois Abram2 Marc C Hochberg3 Marc Dorais4 Philippe Delorme1 Jean-Pierre Raynauld1 Jean-Pierre Pelletier1
Published Online First 13 December 2013
РАНДОМИЗИРОВАННОЕ ДВОЙНОЕ СЛЕПОЕ МНООГОЦЕНТРОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОМБИНАЦИИ ГЛЮКОЗАМИНА И ХОНДРОИТИН СУЛЬФАТА ПО
СРАВНЕНИЮ С ЦЕЛЕКОКСИБОМПРИ МАНИФЕСТНОМ ОА КОЛЕННЫХ СУСТАВОВ
MC Hochbergy J Martel-Pelletierz J Monfortx I Meuro ollerk P du Souich J-P Pelletierz MOVES Steering Committee Osteoarthritis and Cartilage 22 (2014) S7ndashS56
The Multicentric Osteoarthritis interVEntion Study with Sysadoa (MOVES)
Из 763 скринированных больных с ОА коленных суставов рандомизированы 606
304 больных
Доргликан (200 мг ХС и 250 мг ГлГ
По 2 капс 2 рдень
302 больных
Целекоксиб (1 т 200 мгдень)
Плацебо Доргликана
(1т + 2 т + 2 т)
Длительность 6 месяцев
Критерии включения
bull Возраст gt 40 лет
bull ОА по критериям АКР
bull R - стадия 23 по Kellgren-Lawrence
bull Боль по WOMAC gt301(0-500 шкала)
Через 6 месяцев лечения на основании анализа ITT и PP популяций
продемонстрирована одинаковая эффективность комбинации ХС и ГгГ и
целекоксиба по влиянию на боль функцию суставов и скованность с равной
безопасностью
Динамика функционального индекса AUSKAN (12- месячное применение пиаскледина при ОА суставов кистей)
0
100
200
300
400
500
мм
В
АШ
V1 V2 V3 V4 V5 V6 V7 V8
визит
Динамика ограничения бытовых функций под
влиянием пиаскледина (AUSKAN)
Hyalganreg (гиалуронат Na)
Mв 06-07
Suplasyn Мв 05-073 mln
Da
Fermathron Мв 11 mln Da
Ostenil Мв 12 mln Da
Supartzreg Мв 06-17 mln Da
Synocrom Mв 16 mln Da
Orthovisk Мв 11-29 mln
Da
Hyalurom Мв 24 mln Da
SYNVISCreg Mв 6 million
DUROLANE Мв gt 6 million
Гиалуроновая кислота
Сравнение динамики эффекта ГК и ГлК
В пользу
ГК
В пользу
ГлК
Отн
оси
тел
ьна
я
ES
5 исслед
n ГИНК=250
n ГК=234
3 исслед
n ГИНК=193
n ГК=176
4 исслед
n ГИНК=205
N ГК=184
5 исслед
n ГИНК=250
n ГК=234
7 исслед
n ГИНК=307
n ГК=238
Bannuru 2009
Недели после инъекции
2 6 8 12 26
OA характеризуется 3 основными признаками (BASICC)
1 Костной атрофией (Bone Atrophy)
2 Синовиальным воспалением (Synovial Inflammation)
3 Изменениями катаболизма хряща (Cartilage Catabolism)
Аббревиатура - BASICC
1 Karsdal MA et al Ann NY Acad Sci 20071117181ndash195
2 Wieland HA et al Nat Rev Drug Discov 20054331ndash344
a Норма b ОА
Weakened and
frayed tendons
ligaments muscles Episodically inflamed
synovium Reduced viscosity
of synovial fluid Fibrillateddestroyed
cartilage Bony outgrowths
(osteophytes) Bone sclerosis Frayed cracked meniscus
Thickened capsule
Bone
Capsule
Synovial
fluid
Synovium Meniscus
Cartilage
Tendons
ligaments
Muscle
Здоровые кость и хрящ
Поздняя стадия ОА кость и хрящ
Новый взгляд на управление хроническим остеоартритом
Фаза заболевания
Суст метабол отклонения
ОА
До laquoR-графическийraquo
Клинический и R-графический ОА
ОА
ОА
ОА
ОА
ОА
ОА
Ненормфизио-логия
Предболезнь Симптомат болезнь
Остеопороз Потеря кости Переломы Анорм метабол
кости
Гипертония Высокое АД Жесткость сосудов Инсульт
ССЗ Гиперлипидемия Атеросклероз ИМ серд-сос недост
Kraus AB Nevitt M Sandell LI Osteoarthritis Cartilage 201018(6)742-5
Взгляд на управление хроническим остеоартритом в будущем
Улучшение технологии идентифи-кации больных
Выделение предикторов риска ОА
Скрининг фенотипов с высоким риском
Таргетное лечение предотвращ поврежд cустава cмерть
Kraus AB Nevitt M Sandell LI Osteoarthritis Cartilage 201018(6)742-5
Клеточная терапия
Картогенин
Кость
Хрящ
Кальцитонин
Бисфосфонаты
Стронция ранелат
ПТГ
Ингибиторы
катепсина
Ингибиторы RANK
Остеоартроз
Остеопороз
Перспективы терапии остеоартроза
Ингибиторы фактора роста
нервов (tanezumab)
Ингибиторы рецепторов
провоспалительных
цитокинов
Моноклональные антитела к провоспалительным цитокинам
Ингибиторы сигнальных
молекул Ингибиторы ангиогенеза
Остеоартроз в амбулаторной практике
20 от приема
75 от приема
35 от приема
В амбулаторной практике врачи вне зависимости от специальности часто
консультируют больных ОА (в среднем каждого четвертого на приеме )
Назначения препаратов для лечения опорно-двигательного аппарата
Ревматолог
Ортопед
Не-фармакологические методы
Терапия боли Противовоспалительные
препараты Терапевт
Интра-артикулярные любриканты
Хирургическое
лечение
Протезирование
Болезнь модифицирующие препараты
Клеточная терапия
Лечение остеоартроза
Остеоартроз -
наиболее частая
патология среди всех
заболеваний костно-
мышечной системы
Остеоартроз в России
0039
25
003025
03
089
011
13
01
061
РА АС ОА СПСТ СА подагра
официальная статистика эпидемиологические данные
Галушко ЕА 2011
Код
заболевания
по МКБ-10
М15-М19
Название по
МКБ-10
Артрозы
30
lt1
3
15
19
41
30
Увеличение распространенности
в 5 странах
Reference Datamonitor stakeholder Insight osteoarthritis Dec 2009-seven major markets
Испания +18
Франция +14
Англия +114
Италия +108
Германия +87
Ожидаемый рост распространенности OA за счет постарения
популяций и увеличения лиц с ожирением
Млн л
иц
2010 2020
Увеличение затрат на лечение при ОА
5188
13
34
0 50 100
Посещение
врача
посещение
хирурга
внутрисуставное
введение
препаратов
Пациенты с ОА
Пациенты без ОА
Plt00001
Пациенты с ОА
n=112951
Пациенты без ОА
n=112951
bull Общие прямые медицинские затраты в 2008 г были более
чем в 2 раза выше для пациентов с ОА (plt00001)
bull Средняя стоимость лечения была более чем в 3 раза выше
для пациентов с ОА (plt00001)
Gore M Sadosky A Tai K-S et al Clinical comorbidities painrelated pharmacotherapy and direct medical costs of pts with OA in clinical practice OAampCartil v18 suppl 2 Oct 2010 Abst 281 (S126)
Частота обращения за медицинской
помощью
17
12
2
16
9
5
1
4070
3710
980
2150
1360
960
130
0 10 20 30 40 50
Анальгетики
вкл опиоиды
НПВП
Трамадол
антидепрессанты
бензодиазепины
седативные
ацетоминофен
Пациенты с ОА
Пациенты без ОА
Фармакотерапия в сравниваемых
группах
3710
610
640
350
420
8430
2200
1240
660
1190
000 5000 10000
Сопут-ие
заболевания
Нейропатическая
боль
Депрессия
Тревога
Бессоница
Пациенты с ОА
Пациенты без ОА
Сопутствующие болезни в сравниваемых
группах
Подверженность к ОА или его прогрессированию
Системные факторы bull Возраст bull Пол bull Раса bull Гормональный статус bull Генетические факторы bull МПК bull Факторы питания (Вит C и D как протективные факторы)
Внешние факторы bull Ожирение bull Специфическая нагрузка суставов
Спортивная и физическая нагрузка
Профессиональные факторы
Локальные факторы bull Предшествующее повреждение bull Слабость мышц bull Неправильная ось сустава bull Гипермобильность
Обсуждается связь с остеопорозом
Факторы риска
Остеоартроз (ит) mdash заболевание laquoсуставовraquo
OA характеризуется взаимодействием и нарушением
регуляции процессов моделирования и
ремоделирования всех тканей суставов
Хряща Некальцифицированного
и кальцифицированного
Кости
Синовиальной оболочки
Околосуставных тканей Связок сухожилий
Mary Goldring Hospital for Special Surgery 2011
Гипотеза нарушения равновесия в патогенезе ОА
Разрушение Синтез
Провоспалительные цитокины (ИЛ-1β ФНО (фактор некроза опухоли)-α ИЛ-6 ИЛ-8 ИЛ-11 ИЛ-17 ИЛ-18) MMP (коллагеназы стромелизин желатиназы) Аггреканазы Простагландины Оксид азота
Противовоспалительные цитокины (ИЛ-4 11-10 ИЛ-13) TIMP (тканевые ингибиторы металлопротеиназ) Факторы роста (ИФР-1 инсулиноподобный фактор роста-1 ТФР mdash трансформирующий фактор роста b-ФРФ mdash фактор роста фибробластов BMP ndash костный морфогенетический белок) Синтез коллагена Синтез протеогликана
Воспаление rarr прогрессирование ОА
Moreland LW Arthritis Res Ther 2003 5(2)54-67
Jeremy Sokolove Christin M Lepus Role of Inflammation in the Pathogenesis of Osteoarthritis Latest Findings and Interpretations Ther Adv Musculoskel Dis 20135(2)77-94
Воспаление индуцирует
проницаемость сосудов Ангиогенез Неоваскуляризация
Травма избыточная нагрузка
Изменение биомеханики Нестабильность повреждение
Хроническое воспаление
Тканевое повреждение и
ремоделирование
Синовия и хондроциты продуцируют
воспалительные медиаторы
Продукты повреждения хряща
Воспалительные
медиаторы жировой ткани
Воспаление при ОА
Разрушение хряща при ОА
bull Fernandes JCet al Biorheology 2002 39 (1-2)237-46 Malemud CJ Biodrugs 2004 18(1) 23 -35 Bloom AB et al Curr Drug Targets 2007 8 (2)283-92 Fan Z et al Am J Pathol 2007 171 (3)
938-46 Nathan C Xie QW Cell 1994 78915-18 Daheshia M Yao JQJ Rheumatol 2008 35 (12)2306-12
МЕХАНИЧЕСКИЙ СТРЕСС Ремоделирование
матрикса хряща
Матриксные металлопротеазы 139 и 13
ADAMTS 4 и 5
Катепсин К
Сериновые протеазы (HTRA-1)
Цитокины (ИЛ 16781718 онкостатин М)
Хемокины (ИЛ 8 связанный с ростом онкоген αγ моноцитарный белок хемотаксиса 1 RANTES)
Лейкотриены простагландины S100 протеин TGFα
Снижение
регенерации
матрикса хряща
Падение активности
IFG-1
TGFβ
BMP-7
FGF-18 Апоптоз аутофагия
некроптоз хондроцитов
darr HMGB-2 (группа белков высокой мобильности)
darr активности аутофагии
uarr кислородных радикалов
uarr активности нитроксидсинтаз
Гипертрофия
хондроцитов
RUNX-2 (фактор транскрипции)
HIF-2α (индуцируемый гипоксией фактор)
Wntβ catenin (сигнальный путь активации катенина β)
ИЛ-8
laquoмикрокристаллический
стрессraquo
Трансглютаминаза
Неорганический фосфат
Толл ndash подобные рецепторы
NLRP3 (инфламмасома)
Формирование
остеофитов
TGFβ
BMP 2
Роль синовита в патогенезе ОА
CR Scanzello SR Goldring The role synovitis in osteoarthritis pathogenesis Bone 51(2012) 249-257
Toll-подобные рецепторы (а) и активация комплемента (в) в суставе приводят к синовиту и вызывают эрозии хряща повреждению тканей сустава Острое повреждение ткани сустава или хроническое повреждение хряща как при ОА приводит к образованию Матричных молекул и компонентов комплемента высвобождающихся в синовиальную Жидкость Активируются TLR и каскад комплемента
Синовит при OA имеет ли он клиническое значение
Признаки воспаления по данным МРТ связаны
с болью и тяжестью структурных изменений
Hill CL et al J Rheumatol 200128(6) 1330-1337
Синовит связан с повреждением хряща при
ОА коленного сустава
Loeuile D et al Arthritis Rheum 2005 52 (11) 3492-3501
Воспалениеndash фактор прогрессирования ОА
Однолетнее артроскопическое исследование
422 пациентов с ОА коленного сустава
Пациенты с синовитом на исходном уровне
(21) имели в три раза более высокую
вероятностью прогрессирования
повреждения хряща (26 по сравнению с
12 скорректированное ОШ = 31 95-ный
ДИ 11mdash57)
Ayreal X et al Osteoarthritis Cartilage 2005 13(5) 361-367
Lotz M J Martel-Pelletier C Christiansen et al Ann Rheum Dis 2013721756ndash
1763
Остеопоротический фенотип ОА
Увеличенное ремоделирование субхондральной кости и как следствие последующие изменения кости ассоциируются с деградацией хряща и синовитом
Остеоартроз (ОА) МКБ-10 М15-М19
ldquoГетерогенная группа заболеваний
различной этиологии со сходными
биологическими
морфологичесикими
клиническими проявлениями и
исходами при которых в
патологический процесс
вовлекаются хрящ субхондральная
кость связки капсула
синовиальная оболочка и
околосуставные мышцы Keuttner KE Golderg VM et al Osteoarthritis disorders American Academy of Orthopedic Surgeons Rosemont 1995 p95-101
Новая концепция патогенеза ОА
laquoОА ndash это заболевание суставов характеризующееся клеточным стрессом и деградацией экстрацеллюлярного матрикса возникающих при макро- и микро- повреждении которые активируют не нормальные адаптивные восстановительные ответы включая провоспалительные пути иммунной системы костное ремоделирование и образование остеофитов
VKraus ACR 2012
Первый ответ на возбудителя =
улучшение выживаемости
Ответ на заживление
хронических ран = остеоартрит
Врожденный иммунный ответ
Остеоартрит (остеоартроз) ndash как синдром
остеоартрит
Болезнь Инфаркт миокарда Другие
Альцгеймера Инсульт
Системное высвобождение laquoпровоспалительныхraquo медиаторов
С у б т и п ы о с т е о а р т р и т а Посттравматический Метаболический синдром Возраст Кристаллы Локальное Субклиническое Секреторный Врожденный
воспаление воспаление воспалительный иммунитет
(синовит фенотип
механорецепторы)
Остеоартроз
Атеросклероз
Сердечная
недоста-
точность
Избыточная
масса тела
Практически все пациенты с остеоартрозом имеют более чем одну соматическую патологию (Monson 1976) что обуславливает у них меньшую продолжительность жизни в среднем на 8-10 лет (Carman 1989 Cerhan 1995)
Остеопороз СД2
Коморбидность
Механизмы ассоциации ожирения и ОА
Увеличение массы тела вызывает не только возрастание механической нагрузки на сустав
но и сопровождается метавоспалением с увеличенной продукцией адипокинов и
провоспалительных цитокинов вызывающих поражение хряща кости и синовиальной
оболочки
Норма ОА
ОСТЕОАРТРОЗ
Метавоспаление
bull Адипокины
bull Провоспалительные
цитокины
Увеличение
веса
Увеличение
нагрузки
Действие на
Кость и хрящ
Костное
ремоделирование
и склероз
Разрушение
хряща
Остеофиты
Синовит
Ожирение ndash ключевой фактор риска
развития ОА
Lane NE Wallace DJ All about osteoarthritis 2002
Мужчины ()
Женщины ()
Низкий вес
04 08
Нормаль-ный вес
26 52
Избыточ-ный вес
44 85
Легкое ожирение
47 94
Умеренное 55 104
Тяжелое 106 172
Распространенность ОА в зависимости от индекса массы тела (kgm2)
Индекс массы тела ndash предиктор боли
(Логистическая регрессия)
ИМТ Adjusted () Adjusted
Odds Ratio
Низкий (lt25) 189 100
Избыточный
(25 to lt30) 218 120 (119 -122)
Ожирение I
(30 to lt35) 277
168 (165 -
171)
Ожирение II
(35 to lt40) 347
236 (229 -
242)
Ожирение III
(gt40) 441
354 (343 -
366)
Arthur A Stone1 and Joan E Broderick1
Obesity and Daily Pain Linked Study Finds 2012
Obesity (19 January 2012) | doi101038oby2011397
Увеличение ИМТ способствует повышению риска артропластики бедра
Исследовался эффект массы тела (BMI) роста и возраста на риск последующей артропластики бедра при первичном остеоартрозе у 1152006 населения Норвегии от 18 до 67 лет
Как у мужчин так и у женщин установлена взаимосвязь между ИМТ и дальнейшей артропластикой бедра 1 Увеличение веса на 5 кгквм увеличивало
риск артропластики на 68 у мужчин и 35 у женщин
2 Мужчины с ожирением имели в 8 раз более высокий риск а женщины в 5 раз более высокий риск чем люди с нормальным весом
Метаболический остеоартроз ndash 5 компонентов метаболического синдрома
Гипертензия
Ожирение
Гипергликемия
Дислипидемия ОА
Воспаление
Дисфункция эндотелия
Окислительный
Метаболиты
стресс
Синтез
адипокинов
Нарушение метаболизма
липидов
Субхонд-
ральная
ишемия
Накопление AGE
Zhuo Q et al Metabolic syndrome meets osteoarthritis Nat Rev Rheumatol 8 729ndash737 (2012
Риск остеоартроза у больных с ССЗ в зависимости от числа факторов кардиоваскулярного риска
Число факторов
кардиоваскулярного
риска
Риск ОА у мужчин Риск ОА у женщин
1 1 1
2 14 22
3 14 33
4 17 35
plt0001 Kadam UT Holmberg A Blagojevic M Nilsson PM Akesson K Risk factors for cardiovascular disease and future osteoarthritis-related arthroplasty a
population-based cohort study in men and women from Malmouml SwedenScand J Rheumatol 2011 Nov40(6)478-85 Epub 2011 Sep 21
Francis Berenbaum Diabetes-induced Osteoarthritis From a New Paradigm to a New Phenotype
Posted 08022011 Ann Rheum Dis 201170(8)1354-1356
Взаимосвязь диабета и ОА
Диабет
Гипергликемия
Локальная токсичность Системная токсичность
Старение Оксидативный стресс
Субкиническоевоспаление
Нейромышечные нарушения
Жесткость матрикса
Измененная сх кость
Активация Хондроцитов синовиоцитов
ОА индуцированный диабетом
Cross-sectional исследования OA и диабета
No of patients Definition of cases Main results Reference
60 Рентгенологический ОА
Позитивная корреляция с ОА
коленных суставов и стоп Waine et al7
809 Эндопротезирование тб
сустава при ОА
2-х сторонний OA OR 22
(95 CI 08ndash64)
генерализованный OA OR
10 (95 CI 05ndash19)
Stuumlrmer et al8
1026 OA
Mean FPG 99plusmn222 mgdl in
OA (plt001) vs 88plusmn199 mgdl
in normal controls (plt001)
Cimmino and Cutolo9
1003 OA коленных суставов глюкозы в крови OR 195
(95 CI 108ndash359) Hart et al10
918 Эндопротезирование при ОА 183 vs 63 (p=006) Schett et al11
1514 Любая форма артрита в анамнезе NS Frey et al12
5193 Рентгенологический ОА
Мужчины OR 214 (95 CI
092ndash496) (NS) Anderson and Felson13
Diabetes-induced Osteoarthritis From a New Paradigm to a New Phenotype FBerenbaum Ann Rheum Dis 201170(8)1354-1356
Риск смерти при полиморбидности у больных с ОА
Относительный риск
Nuumlesch E et al All cause and disease specific mortality in patients with knee or hip osteoarthritis Population based cohort study BMJ 2011 Mar 8 342d1165
n=1163 14 лет наблюдения
Синовит
Ремоделирование кости
Образование остеофитов
Хрящ
Sven aged 45
Sven aged 58
Боль
Боль
Боль
Боль
Боль
Клинические проявления ОА
Потеря функции
Деформация сустава
Частота признаков нейропатической боли при ОА
Скрининг по DN4
DN4 (-)
DN4 (+)
70 30
Туровская ЕФ 2013
Параметры DN4 (-)
n= 55
DN4(+) n= 24
P=
ВАШ 56 plusmn 2 67 plusmn 20 0029
WOMAC 955 plusmn 435 1186 plusmn 409
0028
PainDETECT 117 plusmn 63 178 plusmn 53 0000
HADS тревога
82 plusmn 4 10 plusmn 32 0038
Рентгено-графия
I стадия 0 125
0038 II стадия 838 562
III стадия 135 312
IV стадия 27 0
Оценка остеоартроза
СИМПТОМЫ - Оценка боли объема движения и тд
АНАТОМИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ
- Ренгенография - Ядерно-магнитный резонанс
- УЗИ - Сцинтиграфия - Артроскопия
ФУНКЦИЯ
- Стандартные функциональные индексы - Общая оценка качества жизни (НАQ)
- Нетрудоспособность
ВМЕШАТЕЛЬСТВО -Хирургическое лечение остеоартроза
Алексеева ЛИ 1998
Коленные суставы без ОА
Коленные суставы с ОА
Когда laquoреальноraquo
начинается ОА
Критерии раннего ОА
Ранний ОА ndash 3 критерия
1 Боль в коленном суставе
По крайней мере 2 эпизода боли gt 10 дней в течение последнего года
2 Стандартная рентгенография
0 или I или II стадии по Kellgren-Lawrence (только остеофиты)
3 МРТ По крайней мере 2 признака Морфология хряща по WORMS 3-6 Изменения хряща 2 и 3 стадий Изменения менисков 3 и 4 стадий ОКМ по WORMS 2 и 3
Luyten FP et al Knee Surg Sport Trumatol Arthrosc 201220401-406
Локализация наиболее распространенных хронических болевых синдромов
1 H Breivik et al European Journal of Pain 10 (2006) 287ndash333
Факторы риска прогрессирования ОА коленных суставов
Факторы влияющие на
увеличение стадии гонартроза
(дискриминантный анализ)
Точность прогнозирования ndash 931
Переменные Стадии 1-2 Стадии 3-4
Р
Среднее значение
стандартная ошибка
Наличие варусной
девиации бберцовых
костей
115 036 18 041
0001
ИМТ больных (кгм2) 308 49 367 55 0001
Боль в коленных суставах
при ходьбе (по ВАШ) 489 137 6015 144
0004
МПК медиального
мыщелка бберцовой
кости - R3 (гсм2)
0809 024 114 031
0000
МРТ размер отека
костного мозга в
медиальных отделах
бберцовой кости
(баллы)
032 01 136 0 5
0000
УЗИ наличие синовита 011 001 047 012 0001
Различия между больными с 1-2 и 3-4 стадиями
гонартроза
069
0551
0518
047
0387
0327
Варусная девиация бберцовых
костей
МРТ отек костного мозга в мед
отд бберцовой кости
МПК мед мыщелка бберцовой
кости (R3)
ИМТ больных
УЗИ синовит
Интенсивность боли при ходьбе
(ВАШ)
Вклад переменных в дискриминацию
Общие принципы лечения больных ОА
bull Образование больных
bull Уменьшение болевого
синдрома
bull Улучшение функции
суставов
bull Предотвращение
развития инвалидности
bull Модификация течения
остеоартрозного
процесса
Тормозить деструкцию и
контролировать симптомы
Рациональные шаги
Назначение препаратов laquoне участвующихraquo в
полипрагмазии
Низкодозовые комбинации
Выбор индивидуальных базисных
препаратов для лечения
полиморбидности
Пана-дол
НПВП (по)
НПВП лок
ИПП Трамадод
ГАХС
Диац НСАС ГК (вс) ГА(в
с
OARSI (2008) 1а Гон ОА IV Кокс ОА
1а 1а 1а Ia Ia Ia
AAOS (2013) НД С С С НР НД НР
ACR (2012) bullКисти bullКолени bullБедро
- P P
Р Р Р
Р Р -
У У У
Р Р Р
НР
НР
Р
Р
У
У
NCC-CC (2008) Р Р Р Р НР Р НР НР
EULAR bullКисти (2007) bullБедро (2005) bullКолени (2003)
IV А А
1a А А
1a А
1a А А
Ib
A
A
IV
Р
В
IV
НР
В
Ib
НР
А
IIb
C
B
Ib
A
A
ARTA-OS (2009)
Р НР Р
ACPMAB (2012)
Р Р
MQIC (2011) Р Р Р Р Р Р
Заключение Р Р Р Р Р
Рекомендации по лечению остеоартроза
Nelson et al A systemftic review of recommendations and guidelines for the management of OA Seminars in ArthritisRheum2014
Гетерогенность ОА может влиять на эффективность фармакотерапии
Bierma-Zeinstra SMA Verhagen AP Arthritis Res Ther 2011 13213
Структурная или симптоматическая стадии bullОграничение подвижности bullИнтенсивность боли bullРентгенологическая стадия bullСиновит bullОтек костного мозга
Фенотип bullЛокализация поражения суставов bullЛокальный vs системный bullСтруктурый субтип bullФенотип боли
Ко-морбидность bullОжирение bullКардиоваскулярная патология bullОстеопороз bullДепрессия
Индивидуальные факторы bullПол bullВозраст bullПсихосоциальные факторы
TE McAlindon et al OARSI guidelines for the non-surgical management of knee osteoarthritis Osteoarthritis and Cartilage 22 (2014) 363-388
Фенотипическая классификация ОА Локализация ОА
ОА только коленных суставов манифестный ОА
одного или 2-х коленных суставов
Генерализованный ОА манифестный ОА коленных
суставов + другие суставы (тазобедренные суставы кистей позвоночника и др)
Коморбидность
Нет коморбидности пациент с ОА не имеющий
коморбидных состояний отражающихся на здоровье
Коморбидность пациент с ОА имеющий коморбидные
состояния отражающиеся на здоровье диабет гипертония кардиоваскулярные болезни почечная недостаточность желудочно-кишечное кровотечение депрессия физические повреждения ограничивающие активность включая ожирение
bull Умеренный коморбидный риск пациент с ОА
имеющий диабет пожилой возраст гипертонию кардиоваскулярные болезни почечную недостаточность ЖКТ осложнения физические повреждения ограничивающие активность включая ожирение
bull Высокий коморбидный риск пациент с ОА имеющий ЖКТ кровотечение инфаркт миокарда хроническую почечную недостаточность и др
OARSI Guidelines для не хирургического лечения ОА Основные обязательные лечебные методы
Подходят всем больным ОА
ЛФК Снижение веса Силовые упражнения
ЛФК в воде Самоуправление ОА и образование больных
Рекомендуемые лечебные методы Подходят для следующих фенотипов ОА
ОА коленных суставов без коморбидности
ОА коленных суставов с коморбидностью
Генерализованный ОА без коморбидности
Генерализованный ОА с коморбидностью
Биомеханика Вс стероиды Локальные НПВП Трость Селективные НПВП Капсаицин Стандартные НПВП Дулоксетин Парацетамол
Биомеханика Трость Вс стероиды Локальные НПВП
Селективные НПВП Вс стероиды Стандартные НПВП Дулоксетин Биомеханика Парацетамол
Бальнеотерапия Биомеханика Вс стероиды Селективные НПВП Дулоксетин
OARSI рекомендует рассматривать вопрос о хирургических методах если консервативная терапия не эффективна
TE McAlindon et al OARSI guidelines for the non-surgical management of knee osteoarthritis Osteoarthritis and Cartilage 22 (2014) 363-388
Хондроитин сульфат
Основные принципы лечения ОА коленных суставов
Комбинация не фармакологических и фаромакологическеих методов
Информацияобразование больных
Снижение веса при избыточной массе тела
Лечебная физкультура (аэробные силовые упражнения)
O BruyegravereetalSeminarsinArthritisandRheumatism ] (2014)
Основное лечение Шаг 1
Если симптоматический ОА
Парацетамол на регулярной основе
или
SYSADOA глюкозамин сульфат иили
хондроитин сульфат или их
комбинация парацетамол
Если все еще симптоматический ОА
Локальные НПВП
или
Капсаицин
Рекомендации физиотерапевта
Брейсы
Стельки
Если симптоматический ОА
добавлять в любое время
Ходьба
Термальные методы
Мануальная терапия
Фиксация надколенника
Китайская акапунктура
TENS
Шаг 2 Рекомендуемое лечение при персистирующей боли
Если все еще симптоматический ОА или боль усилилась
Интермиттирующий или постоянный (длительными курсами) прием НПВП
Нормальный ЖКТ риск
Повышенный ЖКТ риск
Повышенный КВЗ риск
Повышенный почечный риск
Не селективные НПВП с ИПП
ЦОГ-2 селективные НПВП с ИПП
Предпочтительно напроксен
Избегать НПВП
ЦОГ-2 селективные НПВП по требованию ИПП
Избегать не селективных НПВП
Избегать высоких доз диклофенака и ибупрофена (особенно в сочетании с низкими дозами аспирина)
Осторожно с другими не селективными НПВП
Избегать селективных НПВП Если все еще симптоматический ОА
вс гиалуронат
вс кортикостероиды O BruyegravereetalSeminarsinArthritisandRheumatism ] (2014)
Шаг 3 Последние фармакологические попытки
Короткие курсы слабых опиоидов
Дулоксетин
Шаг 4 Управление последней стадией ОА и хирургические методы
Если очень интенсивная боль и плохое качество жизни
Эндопротезирование сустава
Эндопротезирование отдельных частей сустава
Если есть противопоказания к операции
Опиоидные анальгетики
O BruyegravereetalSeminarsinArthritisandRheumatism ] (2014)
Симптоматические препараты замедленного действия (SYSADOA)
Комбинированные
препараты
bull Терафлекс (хондроитин сульфат +
глюкозамин гидрохлорид)
bull Артра (хондроитин сульфат +
глюкозамин гидрохлорид)
bull Кондро нова (хондроитин сульфат +
глюкозамин сульфат)
bull Хондроитин сульфат
bull Глюкозамин сульфат
bull Диацереин
bull Авокадосоя
bull Гиалуроновая
кислота
bull Алфлутоп
Строение хондроитин сульфата
А ndash хондроитин 4-сульфат В ndash хондроитин 6-сульфат
Субхондральная кость
Синовиоцит
Mast клетки
Т - клетки
Синовиальная
жидкость
Макрофаг
Синовиальная
мембрана
ХС
ХС
Хрящ
JM Faure 2010
Механизм действия хондроитин сульфата (ХС)
bull В хряще некоторые эффекты ХС могут быть связаны с ингибицией ядерной транслокации NF-kB
bull В синовиальной мембране уменьшение припухлости и выпота в суставе можно объяснить ингибицией ХС ядерной транслокации NF-kB
bull In vivo ХС предотвращает ядерную транслокацию NF-kB в гепатоцитах
Влияние на метаболизм субхондральных остеобластов
Хондроитин сульфат
уменьшает резорбцию
субхондральной кости
OPG и экспрессию
генов RANKL
увеличивая экспрессию
OPG RANKL
S Kwan et al Arthritis Research amp Therapy 2007 9R117doi101186ar2325
Влияние на микроциркуляцию субхондральной кости
Влияние хондроитин сульфата на субхондральную кость
Мобилизирует фибрин липиды депозиты холестерина в синовии и кровеносных сосудах (субхондральные сосуды)
Модифицирует активность
аггреканазы связывая
Е-селектин
Ингибирует синтез липидов Luo etal2001
ХС стимулирует синтез антиангиогенных факторов
Экс
пр
ес
си
я ге
на
(
от
ко
нтр
оля)
Экс
пр
ес
си
я ге
на
(
от
ко
нтр
оля)
VEGI TSP-1
ХС (мкгмл) ХС (мкгмл)
Анальгетическая активность хондроитина (размер эффекта)
W Zhang 2010
Исследование эффективности переносимости и безопасности препарата Хондрогард у больных ОА
Динамика показателей WOMAC боли скованности функциональной недостаточности
(указаны средние значения) Рlt0001 для всех показателей
Развитие эффекта на 23-ий день Хондрогард при вм введении у пациентов с ОА коленных суставов обладает значимым симптоматическим эффектом
WOMAC на 465 ММ БОЛЬ на 43
ФН на 37
СКОВАННОСТЬ на 41
59
31
7
Хороший
Удовлетворительный
Нет эффекта
Структурно-модифицирующие свойства Хондроитин сульфата
Хондроитин сульфат
замедляет сужение
суставной щели при
остеоартрозе
коленного сустава
28
29
3
31
32
33
ми
лл
им
етр
ы
Хондроитин
сульфат
Плацебо
До лечения
После
До лечения ПослеMichel et al 2001 Kahan A et al EULAR 2006 (STOPP исследование)
P=001
28
29
3
31
32
33
34
ми
лл
им
етр
ы
Хондроитин сульфат Плацебо
До лечения После
P=003 сужение минимальной ширины суставной щели через 2 года
Хондроитин сульфат тормозит потерю хряща
По
тер
я о
бщ
его
об
ъем
а хр
яща
L Wildi J Raynauld J Martel-Pelletier A Beaulieu L Bessette F Morin F Abram M Dorais J Pelletier Chondroitin sulphate reduces both cartilage volume loss and
bone marrow lesions in knee osteoarthritis patients starting as early as 6 months after initiation of therapy a randomised double-blind placebo-controlled pilot study using MRIAnn Rheum Dis 201170982-989
Хондроитин сульфат снижает потребность в НПВП
0
Хондроитина сульфат снижает прогрессирование ОА коленного сустава и уменьшает частоту ТЭКС
Сни
же
ни
е м
ини
ма
льно
го р
азм
ер
а с
уста
вной
щел
и м
м
Время с момента включения пациента мес
ХС
Плацебо
Kahan A et al Arthritis Rheum 2009 60 (2) 524-533
ХС mdash это препарат
модифицирующий течение ОА
который может снижать частоту
ТЭКС
ТЭКС в течение 4 лет
n = 51 ДА НЕТ
Плацебо (n = 23) 5 (217) 18 (783)
Хондроитина сульфат (n = 28) 2 (72) 26 (928)
Тест хи-квадрат в соответствии с пациентов перенесших ТЭКС х2 = 73714 P = 00066 Raynauld et al Рукопись представлена
Динамика ОА за год у обследованных больных
lt005 840 089 390 088 Число дней бл
lt005 283 018 041 018
Количество
амбулаторных
обращений
gt005 2404 097 2532 257 Число койко-дней
lt005 078 006 023 004 Число
госпитализаций
lt005 370 022 175 017 Число обострений
ОА
P Контрольная группа
N=214
Структумreg
N=159 Критерии
ЛИ Алексеева и соавт 2001
Течение АГ и ИБС у обследованных больных ОА за период наблюдения
Структумreg N=64 (402) Контроль N=81 (379)
27
13
60
28
67
5улучшение
без изменений
ухудшение
Plt005
Plt005 АГ
ИБС
22
7
71
34
64
2
Plt005
Plt005
ЛИ Алексеева и соавт 2001
инфекция Травма
Повреждение
Haps Gtps
Фибронектин
Гиалуроновая кислота
Гепаран сульфат
Фибриноген
Pamps
Эпителиальные клетки
Эндотелиальные клетки
Хондроциты
Синовициты
Гепатоциты
VSMCs
PMNs
Моноциты
Лимфоциты
Дендритные клетки
Купферовские клетки
Воспалительные заболевания
NF-kB
Провоспалит цитокины
Антивоспалит Цитокины
Энзимы (NOS2 COXMMPs)
PRRs
Может ли ХС иметь клиническую эффективность при некоторых этих болезнях
Амиотрофический латеральный склероз
Псориаз
Воспалительные заболевания кишечника
Рассеянный склероз и др
Заболевания человека
с доказанной активацией NF-kB
UweBiochem Pharmacol 200881567-79
bull 129 больных с ОА и
псориазом боль по ВАШ
ge30 мм индекс PASI ge5
получали по 800 мгсутки Хондроитин сульфата в
течение 3 месяцев
bull ХС эффективен и
безопасен при обоих заболеваниях
bull Лучше всего кожный
синдром уменьшался при
плантарном псориазе
Двойное слепое плацебо-контролируемое рандомизированное исследование эффективности Хондроитин сульфата у больных ОА
и кожным псориазом
Moumlller I Peacuterez M Monfort J и соавт Effectiveness of chondroitin sulfate in patients with concomitant knee osteoarthritis and psoriasis a randomized double-blind placebo-
controlled study Osteoarthritis Cartilage 201018 Suppl 1S32-40
ДВОЙНОЕ СЛЕПОЕ РАНДОМИЗИРОВАННОЕ ПЛАЦЕБО КОНТРОЛИРУЕМОЕ
ИССЛЕДОВАНИЕ ПО ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ГЛА ХС ИЛИ ИХ
КОМБИНАЦии
ИЗУЧЕНИЕ ВЛИЯНИЯ ЛЕЧЕНИЯ НА ПРОГРЕССИРОВАНИЕ ОА КОЛЕННЫХ
СУСТАВОВ В ТЕЧЕНИЕ 24 МЕСЯЦЕВ DATA FROM THE OSTEOARTHRITIS INITIATIVE
PROGRESSION COHORT
600 больных с ОА коленных суставов
300 + анальгетики или НПВП
300 - анальгетики или НПВП комбинации ХС и Глюкозамина
При приеме комбинации ХС и Глюкозамина через 24 месяца была
меньшая потеря объема хряща по сравнению с больными не
принимавшими такую комбинацию
Авторы заключили что комбинации ХС и Глюкозамина
обладает способностью замедлять прогрессирование ОА те структурно-
модифицирующим эффектом по данным qМРТ который не выявляется при
рентгенографической оценке этого действия
bullJohanne Martel-Pelletier1 Camille Roubille1 Franccedilois Abram2 Marc C Hochberg3 Marc Dorais4 Philippe Delorme1 Jean-Pierre Raynauld1 Jean-Pierre Pelletier1
Published Online First 13 December 2013
РАНДОМИЗИРОВАННОЕ ДВОЙНОЕ СЛЕПОЕ МНООГОЦЕНТРОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОМБИНАЦИИ ГЛЮКОЗАМИНА И ХОНДРОИТИН СУЛЬФАТА ПО
СРАВНЕНИЮ С ЦЕЛЕКОКСИБОМПРИ МАНИФЕСТНОМ ОА КОЛЕННЫХ СУСТАВОВ
MC Hochbergy J Martel-Pelletierz J Monfortx I Meuro ollerk P du Souich J-P Pelletierz MOVES Steering Committee Osteoarthritis and Cartilage 22 (2014) S7ndashS56
The Multicentric Osteoarthritis interVEntion Study with Sysadoa (MOVES)
Из 763 скринированных больных с ОА коленных суставов рандомизированы 606
304 больных
Доргликан (200 мг ХС и 250 мг ГлГ
По 2 капс 2 рдень
302 больных
Целекоксиб (1 т 200 мгдень)
Плацебо Доргликана
(1т + 2 т + 2 т)
Длительность 6 месяцев
Критерии включения
bull Возраст gt 40 лет
bull ОА по критериям АКР
bull R - стадия 23 по Kellgren-Lawrence
bull Боль по WOMAC gt301(0-500 шкала)
Через 6 месяцев лечения на основании анализа ITT и PP популяций
продемонстрирована одинаковая эффективность комбинации ХС и ГгГ и
целекоксиба по влиянию на боль функцию суставов и скованность с равной
безопасностью
Динамика функционального индекса AUSKAN (12- месячное применение пиаскледина при ОА суставов кистей)
0
100
200
300
400
500
мм
В
АШ
V1 V2 V3 V4 V5 V6 V7 V8
визит
Динамика ограничения бытовых функций под
влиянием пиаскледина (AUSKAN)
Hyalganreg (гиалуронат Na)
Mв 06-07
Suplasyn Мв 05-073 mln
Da
Fermathron Мв 11 mln Da
Ostenil Мв 12 mln Da
Supartzreg Мв 06-17 mln Da
Synocrom Mв 16 mln Da
Orthovisk Мв 11-29 mln
Da
Hyalurom Мв 24 mln Da
SYNVISCreg Mв 6 million
DUROLANE Мв gt 6 million
Гиалуроновая кислота
Сравнение динамики эффекта ГК и ГлК
В пользу
ГК
В пользу
ГлК
Отн
оси
тел
ьна
я
ES
5 исслед
n ГИНК=250
n ГК=234
3 исслед
n ГИНК=193
n ГК=176
4 исслед
n ГИНК=205
N ГК=184
5 исслед
n ГИНК=250
n ГК=234
7 исслед
n ГИНК=307
n ГК=238
Bannuru 2009
Недели после инъекции
2 6 8 12 26
OA характеризуется 3 основными признаками (BASICC)
1 Костной атрофией (Bone Atrophy)
2 Синовиальным воспалением (Synovial Inflammation)
3 Изменениями катаболизма хряща (Cartilage Catabolism)
Аббревиатура - BASICC
1 Karsdal MA et al Ann NY Acad Sci 20071117181ndash195
2 Wieland HA et al Nat Rev Drug Discov 20054331ndash344
a Норма b ОА
Weakened and
frayed tendons
ligaments muscles Episodically inflamed
synovium Reduced viscosity
of synovial fluid Fibrillateddestroyed
cartilage Bony outgrowths
(osteophytes) Bone sclerosis Frayed cracked meniscus
Thickened capsule
Bone
Capsule
Synovial
fluid
Synovium Meniscus
Cartilage
Tendons
ligaments
Muscle
Здоровые кость и хрящ
Поздняя стадия ОА кость и хрящ
Новый взгляд на управление хроническим остеоартритом
Фаза заболевания
Суст метабол отклонения
ОА
До laquoR-графическийraquo
Клинический и R-графический ОА
ОА
ОА
ОА
ОА
ОА
ОА
Ненормфизио-логия
Предболезнь Симптомат болезнь
Остеопороз Потеря кости Переломы Анорм метабол
кости
Гипертония Высокое АД Жесткость сосудов Инсульт
ССЗ Гиперлипидемия Атеросклероз ИМ серд-сос недост
Kraus AB Nevitt M Sandell LI Osteoarthritis Cartilage 201018(6)742-5
Взгляд на управление хроническим остеоартритом в будущем
Улучшение технологии идентифи-кации больных
Выделение предикторов риска ОА
Скрининг фенотипов с высоким риском
Таргетное лечение предотвращ поврежд cустава cмерть
Kraus AB Nevitt M Sandell LI Osteoarthritis Cartilage 201018(6)742-5
Клеточная терапия
Картогенин
Кость
Хрящ
Кальцитонин
Бисфосфонаты
Стронция ранелат
ПТГ
Ингибиторы
катепсина
Ингибиторы RANK
Остеоартроз
Остеопороз
Перспективы терапии остеоартроза
Ингибиторы фактора роста
нервов (tanezumab)
Ингибиторы рецепторов
провоспалительных
цитокинов
Моноклональные антитела к провоспалительным цитокинам
Ингибиторы сигнальных
молекул Ингибиторы ангиогенеза
Остеоартроз в амбулаторной практике
20 от приема
75 от приема
35 от приема
В амбулаторной практике врачи вне зависимости от специальности часто
консультируют больных ОА (в среднем каждого четвертого на приеме )
Назначения препаратов для лечения опорно-двигательного аппарата
Ревматолог
Ортопед
Не-фармакологические методы
Терапия боли Противовоспалительные
препараты Терапевт
Интра-артикулярные любриканты
Хирургическое
лечение
Протезирование
Болезнь модифицирующие препараты
Клеточная терапия
Лечение остеоартроза
Увеличение распространенности
в 5 странах
Reference Datamonitor stakeholder Insight osteoarthritis Dec 2009-seven major markets
Испания +18
Франция +14
Англия +114
Италия +108
Германия +87
Ожидаемый рост распространенности OA за счет постарения
популяций и увеличения лиц с ожирением
Млн л
иц
2010 2020
Увеличение затрат на лечение при ОА
5188
13
34
0 50 100
Посещение
врача
посещение
хирурга
внутрисуставное
введение
препаратов
Пациенты с ОА
Пациенты без ОА
Plt00001
Пациенты с ОА
n=112951
Пациенты без ОА
n=112951
bull Общие прямые медицинские затраты в 2008 г были более
чем в 2 раза выше для пациентов с ОА (plt00001)
bull Средняя стоимость лечения была более чем в 3 раза выше
для пациентов с ОА (plt00001)
Gore M Sadosky A Tai K-S et al Clinical comorbidities painrelated pharmacotherapy and direct medical costs of pts with OA in clinical practice OAampCartil v18 suppl 2 Oct 2010 Abst 281 (S126)
Частота обращения за медицинской
помощью
17
12
2
16
9
5
1
4070
3710
980
2150
1360
960
130
0 10 20 30 40 50
Анальгетики
вкл опиоиды
НПВП
Трамадол
антидепрессанты
бензодиазепины
седативные
ацетоминофен
Пациенты с ОА
Пациенты без ОА
Фармакотерапия в сравниваемых
группах
3710
610
640
350
420
8430
2200
1240
660
1190
000 5000 10000
Сопут-ие
заболевания
Нейропатическая
боль
Депрессия
Тревога
Бессоница
Пациенты с ОА
Пациенты без ОА
Сопутствующие болезни в сравниваемых
группах
Подверженность к ОА или его прогрессированию
Системные факторы bull Возраст bull Пол bull Раса bull Гормональный статус bull Генетические факторы bull МПК bull Факторы питания (Вит C и D как протективные факторы)
Внешние факторы bull Ожирение bull Специфическая нагрузка суставов
Спортивная и физическая нагрузка
Профессиональные факторы
Локальные факторы bull Предшествующее повреждение bull Слабость мышц bull Неправильная ось сустава bull Гипермобильность
Обсуждается связь с остеопорозом
Факторы риска
Остеоартроз (ит) mdash заболевание laquoсуставовraquo
OA характеризуется взаимодействием и нарушением
регуляции процессов моделирования и
ремоделирования всех тканей суставов
Хряща Некальцифицированного
и кальцифицированного
Кости
Синовиальной оболочки
Околосуставных тканей Связок сухожилий
Mary Goldring Hospital for Special Surgery 2011
Гипотеза нарушения равновесия в патогенезе ОА
Разрушение Синтез
Провоспалительные цитокины (ИЛ-1β ФНО (фактор некроза опухоли)-α ИЛ-6 ИЛ-8 ИЛ-11 ИЛ-17 ИЛ-18) MMP (коллагеназы стромелизин желатиназы) Аггреканазы Простагландины Оксид азота
Противовоспалительные цитокины (ИЛ-4 11-10 ИЛ-13) TIMP (тканевые ингибиторы металлопротеиназ) Факторы роста (ИФР-1 инсулиноподобный фактор роста-1 ТФР mdash трансформирующий фактор роста b-ФРФ mdash фактор роста фибробластов BMP ndash костный морфогенетический белок) Синтез коллагена Синтез протеогликана
Воспаление rarr прогрессирование ОА
Moreland LW Arthritis Res Ther 2003 5(2)54-67
Jeremy Sokolove Christin M Lepus Role of Inflammation in the Pathogenesis of Osteoarthritis Latest Findings and Interpretations Ther Adv Musculoskel Dis 20135(2)77-94
Воспаление индуцирует
проницаемость сосудов Ангиогенез Неоваскуляризация
Травма избыточная нагрузка
Изменение биомеханики Нестабильность повреждение
Хроническое воспаление
Тканевое повреждение и
ремоделирование
Синовия и хондроциты продуцируют
воспалительные медиаторы
Продукты повреждения хряща
Воспалительные
медиаторы жировой ткани
Воспаление при ОА
Разрушение хряща при ОА
bull Fernandes JCet al Biorheology 2002 39 (1-2)237-46 Malemud CJ Biodrugs 2004 18(1) 23 -35 Bloom AB et al Curr Drug Targets 2007 8 (2)283-92 Fan Z et al Am J Pathol 2007 171 (3)
938-46 Nathan C Xie QW Cell 1994 78915-18 Daheshia M Yao JQJ Rheumatol 2008 35 (12)2306-12
МЕХАНИЧЕСКИЙ СТРЕСС Ремоделирование
матрикса хряща
Матриксные металлопротеазы 139 и 13
ADAMTS 4 и 5
Катепсин К
Сериновые протеазы (HTRA-1)
Цитокины (ИЛ 16781718 онкостатин М)
Хемокины (ИЛ 8 связанный с ростом онкоген αγ моноцитарный белок хемотаксиса 1 RANTES)
Лейкотриены простагландины S100 протеин TGFα
Снижение
регенерации
матрикса хряща
Падение активности
IFG-1
TGFβ
BMP-7
FGF-18 Апоптоз аутофагия
некроптоз хондроцитов
darr HMGB-2 (группа белков высокой мобильности)
darr активности аутофагии
uarr кислородных радикалов
uarr активности нитроксидсинтаз
Гипертрофия
хондроцитов
RUNX-2 (фактор транскрипции)
HIF-2α (индуцируемый гипоксией фактор)
Wntβ catenin (сигнальный путь активации катенина β)
ИЛ-8
laquoмикрокристаллический
стрессraquo
Трансглютаминаза
Неорганический фосфат
Толл ndash подобные рецепторы
NLRP3 (инфламмасома)
Формирование
остеофитов
TGFβ
BMP 2
Роль синовита в патогенезе ОА
CR Scanzello SR Goldring The role synovitis in osteoarthritis pathogenesis Bone 51(2012) 249-257
Toll-подобные рецепторы (а) и активация комплемента (в) в суставе приводят к синовиту и вызывают эрозии хряща повреждению тканей сустава Острое повреждение ткани сустава или хроническое повреждение хряща как при ОА приводит к образованию Матричных молекул и компонентов комплемента высвобождающихся в синовиальную Жидкость Активируются TLR и каскад комплемента
Синовит при OA имеет ли он клиническое значение
Признаки воспаления по данным МРТ связаны
с болью и тяжестью структурных изменений
Hill CL et al J Rheumatol 200128(6) 1330-1337
Синовит связан с повреждением хряща при
ОА коленного сустава
Loeuile D et al Arthritis Rheum 2005 52 (11) 3492-3501
Воспалениеndash фактор прогрессирования ОА
Однолетнее артроскопическое исследование
422 пациентов с ОА коленного сустава
Пациенты с синовитом на исходном уровне
(21) имели в три раза более высокую
вероятностью прогрессирования
повреждения хряща (26 по сравнению с
12 скорректированное ОШ = 31 95-ный
ДИ 11mdash57)
Ayreal X et al Osteoarthritis Cartilage 2005 13(5) 361-367
Lotz M J Martel-Pelletier C Christiansen et al Ann Rheum Dis 2013721756ndash
1763
Остеопоротический фенотип ОА
Увеличенное ремоделирование субхондральной кости и как следствие последующие изменения кости ассоциируются с деградацией хряща и синовитом
Остеоартроз (ОА) МКБ-10 М15-М19
ldquoГетерогенная группа заболеваний
различной этиологии со сходными
биологическими
морфологичесикими
клиническими проявлениями и
исходами при которых в
патологический процесс
вовлекаются хрящ субхондральная
кость связки капсула
синовиальная оболочка и
околосуставные мышцы Keuttner KE Golderg VM et al Osteoarthritis disorders American Academy of Orthopedic Surgeons Rosemont 1995 p95-101
Новая концепция патогенеза ОА
laquoОА ndash это заболевание суставов характеризующееся клеточным стрессом и деградацией экстрацеллюлярного матрикса возникающих при макро- и микро- повреждении которые активируют не нормальные адаптивные восстановительные ответы включая провоспалительные пути иммунной системы костное ремоделирование и образование остеофитов
VKraus ACR 2012
Первый ответ на возбудителя =
улучшение выживаемости
Ответ на заживление
хронических ран = остеоартрит
Врожденный иммунный ответ
Остеоартрит (остеоартроз) ndash как синдром
остеоартрит
Болезнь Инфаркт миокарда Другие
Альцгеймера Инсульт
Системное высвобождение laquoпровоспалительныхraquo медиаторов
С у б т и п ы о с т е о а р т р и т а Посттравматический Метаболический синдром Возраст Кристаллы Локальное Субклиническое Секреторный Врожденный
воспаление воспаление воспалительный иммунитет
(синовит фенотип
механорецепторы)
Остеоартроз
Атеросклероз
Сердечная
недоста-
точность
Избыточная
масса тела
Практически все пациенты с остеоартрозом имеют более чем одну соматическую патологию (Monson 1976) что обуславливает у них меньшую продолжительность жизни в среднем на 8-10 лет (Carman 1989 Cerhan 1995)
Остеопороз СД2
Коморбидность
Механизмы ассоциации ожирения и ОА
Увеличение массы тела вызывает не только возрастание механической нагрузки на сустав
но и сопровождается метавоспалением с увеличенной продукцией адипокинов и
провоспалительных цитокинов вызывающих поражение хряща кости и синовиальной
оболочки
Норма ОА
ОСТЕОАРТРОЗ
Метавоспаление
bull Адипокины
bull Провоспалительные
цитокины
Увеличение
веса
Увеличение
нагрузки
Действие на
Кость и хрящ
Костное
ремоделирование
и склероз
Разрушение
хряща
Остеофиты
Синовит
Ожирение ndash ключевой фактор риска
развития ОА
Lane NE Wallace DJ All about osteoarthritis 2002
Мужчины ()
Женщины ()
Низкий вес
04 08
Нормаль-ный вес
26 52
Избыточ-ный вес
44 85
Легкое ожирение
47 94
Умеренное 55 104
Тяжелое 106 172
Распространенность ОА в зависимости от индекса массы тела (kgm2)
Индекс массы тела ndash предиктор боли
(Логистическая регрессия)
ИМТ Adjusted () Adjusted
Odds Ratio
Низкий (lt25) 189 100
Избыточный
(25 to lt30) 218 120 (119 -122)
Ожирение I
(30 to lt35) 277
168 (165 -
171)
Ожирение II
(35 to lt40) 347
236 (229 -
242)
Ожирение III
(gt40) 441
354 (343 -
366)
Arthur A Stone1 and Joan E Broderick1
Obesity and Daily Pain Linked Study Finds 2012
Obesity (19 January 2012) | doi101038oby2011397
Увеличение ИМТ способствует повышению риска артропластики бедра
Исследовался эффект массы тела (BMI) роста и возраста на риск последующей артропластики бедра при первичном остеоартрозе у 1152006 населения Норвегии от 18 до 67 лет
Как у мужчин так и у женщин установлена взаимосвязь между ИМТ и дальнейшей артропластикой бедра 1 Увеличение веса на 5 кгквм увеличивало
риск артропластики на 68 у мужчин и 35 у женщин
2 Мужчины с ожирением имели в 8 раз более высокий риск а женщины в 5 раз более высокий риск чем люди с нормальным весом
Метаболический остеоартроз ndash 5 компонентов метаболического синдрома
Гипертензия
Ожирение
Гипергликемия
Дислипидемия ОА
Воспаление
Дисфункция эндотелия
Окислительный
Метаболиты
стресс
Синтез
адипокинов
Нарушение метаболизма
липидов
Субхонд-
ральная
ишемия
Накопление AGE
Zhuo Q et al Metabolic syndrome meets osteoarthritis Nat Rev Rheumatol 8 729ndash737 (2012
Риск остеоартроза у больных с ССЗ в зависимости от числа факторов кардиоваскулярного риска
Число факторов
кардиоваскулярного
риска
Риск ОА у мужчин Риск ОА у женщин
1 1 1
2 14 22
3 14 33
4 17 35
plt0001 Kadam UT Holmberg A Blagojevic M Nilsson PM Akesson K Risk factors for cardiovascular disease and future osteoarthritis-related arthroplasty a
population-based cohort study in men and women from Malmouml SwedenScand J Rheumatol 2011 Nov40(6)478-85 Epub 2011 Sep 21
Francis Berenbaum Diabetes-induced Osteoarthritis From a New Paradigm to a New Phenotype
Posted 08022011 Ann Rheum Dis 201170(8)1354-1356
Взаимосвязь диабета и ОА
Диабет
Гипергликемия
Локальная токсичность Системная токсичность
Старение Оксидативный стресс
Субкиническоевоспаление
Нейромышечные нарушения
Жесткость матрикса
Измененная сх кость
Активация Хондроцитов синовиоцитов
ОА индуцированный диабетом
Cross-sectional исследования OA и диабета
No of patients Definition of cases Main results Reference
60 Рентгенологический ОА
Позитивная корреляция с ОА
коленных суставов и стоп Waine et al7
809 Эндопротезирование тб
сустава при ОА
2-х сторонний OA OR 22
(95 CI 08ndash64)
генерализованный OA OR
10 (95 CI 05ndash19)
Stuumlrmer et al8
1026 OA
Mean FPG 99plusmn222 mgdl in
OA (plt001) vs 88plusmn199 mgdl
in normal controls (plt001)
Cimmino and Cutolo9
1003 OA коленных суставов глюкозы в крови OR 195
(95 CI 108ndash359) Hart et al10
918 Эндопротезирование при ОА 183 vs 63 (p=006) Schett et al11
1514 Любая форма артрита в анамнезе NS Frey et al12
5193 Рентгенологический ОА
Мужчины OR 214 (95 CI
092ndash496) (NS) Anderson and Felson13
Diabetes-induced Osteoarthritis From a New Paradigm to a New Phenotype FBerenbaum Ann Rheum Dis 201170(8)1354-1356
Риск смерти при полиморбидности у больных с ОА
Относительный риск
Nuumlesch E et al All cause and disease specific mortality in patients with knee or hip osteoarthritis Population based cohort study BMJ 2011 Mar 8 342d1165
n=1163 14 лет наблюдения
Синовит
Ремоделирование кости
Образование остеофитов
Хрящ
Sven aged 45
Sven aged 58
Боль
Боль
Боль
Боль
Боль
Клинические проявления ОА
Потеря функции
Деформация сустава
Частота признаков нейропатической боли при ОА
Скрининг по DN4
DN4 (-)
DN4 (+)
70 30
Туровская ЕФ 2013
Параметры DN4 (-)
n= 55
DN4(+) n= 24
P=
ВАШ 56 plusmn 2 67 plusmn 20 0029
WOMAC 955 plusmn 435 1186 plusmn 409
0028
PainDETECT 117 plusmn 63 178 plusmn 53 0000
HADS тревога
82 plusmn 4 10 plusmn 32 0038
Рентгено-графия
I стадия 0 125
0038 II стадия 838 562
III стадия 135 312
IV стадия 27 0
Оценка остеоартроза
СИМПТОМЫ - Оценка боли объема движения и тд
АНАТОМИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ
- Ренгенография - Ядерно-магнитный резонанс
- УЗИ - Сцинтиграфия - Артроскопия
ФУНКЦИЯ
- Стандартные функциональные индексы - Общая оценка качества жизни (НАQ)
- Нетрудоспособность
ВМЕШАТЕЛЬСТВО -Хирургическое лечение остеоартроза
Алексеева ЛИ 1998
Коленные суставы без ОА
Коленные суставы с ОА
Когда laquoреальноraquo
начинается ОА
Критерии раннего ОА
Ранний ОА ndash 3 критерия
1 Боль в коленном суставе
По крайней мере 2 эпизода боли gt 10 дней в течение последнего года
2 Стандартная рентгенография
0 или I или II стадии по Kellgren-Lawrence (только остеофиты)
3 МРТ По крайней мере 2 признака Морфология хряща по WORMS 3-6 Изменения хряща 2 и 3 стадий Изменения менисков 3 и 4 стадий ОКМ по WORMS 2 и 3
Luyten FP et al Knee Surg Sport Trumatol Arthrosc 201220401-406
Локализация наиболее распространенных хронических болевых синдромов
1 H Breivik et al European Journal of Pain 10 (2006) 287ndash333
Факторы риска прогрессирования ОА коленных суставов
Факторы влияющие на
увеличение стадии гонартроза
(дискриминантный анализ)
Точность прогнозирования ndash 931
Переменные Стадии 1-2 Стадии 3-4
Р
Среднее значение
стандартная ошибка
Наличие варусной
девиации бберцовых
костей
115 036 18 041
0001
ИМТ больных (кгм2) 308 49 367 55 0001
Боль в коленных суставах
при ходьбе (по ВАШ) 489 137 6015 144
0004
МПК медиального
мыщелка бберцовой
кости - R3 (гсм2)
0809 024 114 031
0000
МРТ размер отека
костного мозга в
медиальных отделах
бберцовой кости
(баллы)
032 01 136 0 5
0000
УЗИ наличие синовита 011 001 047 012 0001
Различия между больными с 1-2 и 3-4 стадиями
гонартроза
069
0551
0518
047
0387
0327
Варусная девиация бберцовых
костей
МРТ отек костного мозга в мед
отд бберцовой кости
МПК мед мыщелка бберцовой
кости (R3)
ИМТ больных
УЗИ синовит
Интенсивность боли при ходьбе
(ВАШ)
Вклад переменных в дискриминацию
Общие принципы лечения больных ОА
bull Образование больных
bull Уменьшение болевого
синдрома
bull Улучшение функции
суставов
bull Предотвращение
развития инвалидности
bull Модификация течения
остеоартрозного
процесса
Тормозить деструкцию и
контролировать симптомы
Рациональные шаги
Назначение препаратов laquoне участвующихraquo в
полипрагмазии
Низкодозовые комбинации
Выбор индивидуальных базисных
препаратов для лечения
полиморбидности
Пана-дол
НПВП (по)
НПВП лок
ИПП Трамадод
ГАХС
Диац НСАС ГК (вс) ГА(в
с
OARSI (2008) 1а Гон ОА IV Кокс ОА
1а 1а 1а Ia Ia Ia
AAOS (2013) НД С С С НР НД НР
ACR (2012) bullКисти bullКолени bullБедро
- P P
Р Р Р
Р Р -
У У У
Р Р Р
НР
НР
Р
Р
У
У
NCC-CC (2008) Р Р Р Р НР Р НР НР
EULAR bullКисти (2007) bullБедро (2005) bullКолени (2003)
IV А А
1a А А
1a А
1a А А
Ib
A
A
IV
Р
В
IV
НР
В
Ib
НР
А
IIb
C
B
Ib
A
A
ARTA-OS (2009)
Р НР Р
ACPMAB (2012)
Р Р
MQIC (2011) Р Р Р Р Р Р
Заключение Р Р Р Р Р
Рекомендации по лечению остеоартроза
Nelson et al A systemftic review of recommendations and guidelines for the management of OA Seminars in ArthritisRheum2014
Гетерогенность ОА может влиять на эффективность фармакотерапии
Bierma-Zeinstra SMA Verhagen AP Arthritis Res Ther 2011 13213
Структурная или симптоматическая стадии bullОграничение подвижности bullИнтенсивность боли bullРентгенологическая стадия bullСиновит bullОтек костного мозга
Фенотип bullЛокализация поражения суставов bullЛокальный vs системный bullСтруктурый субтип bullФенотип боли
Ко-морбидность bullОжирение bullКардиоваскулярная патология bullОстеопороз bullДепрессия
Индивидуальные факторы bullПол bullВозраст bullПсихосоциальные факторы
TE McAlindon et al OARSI guidelines for the non-surgical management of knee osteoarthritis Osteoarthritis and Cartilage 22 (2014) 363-388
Фенотипическая классификация ОА Локализация ОА
ОА только коленных суставов манифестный ОА
одного или 2-х коленных суставов
Генерализованный ОА манифестный ОА коленных
суставов + другие суставы (тазобедренные суставы кистей позвоночника и др)
Коморбидность
Нет коморбидности пациент с ОА не имеющий
коморбидных состояний отражающихся на здоровье
Коморбидность пациент с ОА имеющий коморбидные
состояния отражающиеся на здоровье диабет гипертония кардиоваскулярные болезни почечная недостаточность желудочно-кишечное кровотечение депрессия физические повреждения ограничивающие активность включая ожирение
bull Умеренный коморбидный риск пациент с ОА
имеющий диабет пожилой возраст гипертонию кардиоваскулярные болезни почечную недостаточность ЖКТ осложнения физические повреждения ограничивающие активность включая ожирение
bull Высокий коморбидный риск пациент с ОА имеющий ЖКТ кровотечение инфаркт миокарда хроническую почечную недостаточность и др
OARSI Guidelines для не хирургического лечения ОА Основные обязательные лечебные методы
Подходят всем больным ОА
ЛФК Снижение веса Силовые упражнения
ЛФК в воде Самоуправление ОА и образование больных
Рекомендуемые лечебные методы Подходят для следующих фенотипов ОА
ОА коленных суставов без коморбидности
ОА коленных суставов с коморбидностью
Генерализованный ОА без коморбидности
Генерализованный ОА с коморбидностью
Биомеханика Вс стероиды Локальные НПВП Трость Селективные НПВП Капсаицин Стандартные НПВП Дулоксетин Парацетамол
Биомеханика Трость Вс стероиды Локальные НПВП
Селективные НПВП Вс стероиды Стандартные НПВП Дулоксетин Биомеханика Парацетамол
Бальнеотерапия Биомеханика Вс стероиды Селективные НПВП Дулоксетин
OARSI рекомендует рассматривать вопрос о хирургических методах если консервативная терапия не эффективна
TE McAlindon et al OARSI guidelines for the non-surgical management of knee osteoarthritis Osteoarthritis and Cartilage 22 (2014) 363-388
Хондроитин сульфат
Основные принципы лечения ОА коленных суставов
Комбинация не фармакологических и фаромакологическеих методов
Информацияобразование больных
Снижение веса при избыточной массе тела
Лечебная физкультура (аэробные силовые упражнения)
O BruyegravereetalSeminarsinArthritisandRheumatism ] (2014)
Основное лечение Шаг 1
Если симптоматический ОА
Парацетамол на регулярной основе
или
SYSADOA глюкозамин сульфат иили
хондроитин сульфат или их
комбинация парацетамол
Если все еще симптоматический ОА
Локальные НПВП
или
Капсаицин
Рекомендации физиотерапевта
Брейсы
Стельки
Если симптоматический ОА
добавлять в любое время
Ходьба
Термальные методы
Мануальная терапия
Фиксация надколенника
Китайская акапунктура
TENS
Шаг 2 Рекомендуемое лечение при персистирующей боли
Если все еще симптоматический ОА или боль усилилась
Интермиттирующий или постоянный (длительными курсами) прием НПВП
Нормальный ЖКТ риск
Повышенный ЖКТ риск
Повышенный КВЗ риск
Повышенный почечный риск
Не селективные НПВП с ИПП
ЦОГ-2 селективные НПВП с ИПП
Предпочтительно напроксен
Избегать НПВП
ЦОГ-2 селективные НПВП по требованию ИПП
Избегать не селективных НПВП
Избегать высоких доз диклофенака и ибупрофена (особенно в сочетании с низкими дозами аспирина)
Осторожно с другими не селективными НПВП
Избегать селективных НПВП Если все еще симптоматический ОА
вс гиалуронат
вс кортикостероиды O BruyegravereetalSeminarsinArthritisandRheumatism ] (2014)
Шаг 3 Последние фармакологические попытки
Короткие курсы слабых опиоидов
Дулоксетин
Шаг 4 Управление последней стадией ОА и хирургические методы
Если очень интенсивная боль и плохое качество жизни
Эндопротезирование сустава
Эндопротезирование отдельных частей сустава
Если есть противопоказания к операции
Опиоидные анальгетики
O BruyegravereetalSeminarsinArthritisandRheumatism ] (2014)
Симптоматические препараты замедленного действия (SYSADOA)
Комбинированные
препараты
bull Терафлекс (хондроитин сульфат +
глюкозамин гидрохлорид)
bull Артра (хондроитин сульфат +
глюкозамин гидрохлорид)
bull Кондро нова (хондроитин сульфат +
глюкозамин сульфат)
bull Хондроитин сульфат
bull Глюкозамин сульфат
bull Диацереин
bull Авокадосоя
bull Гиалуроновая
кислота
bull Алфлутоп
Строение хондроитин сульфата
А ndash хондроитин 4-сульфат В ndash хондроитин 6-сульфат
Субхондральная кость
Синовиоцит
Mast клетки
Т - клетки
Синовиальная
жидкость
Макрофаг
Синовиальная
мембрана
ХС
ХС
Хрящ
JM Faure 2010
Механизм действия хондроитин сульфата (ХС)
bull В хряще некоторые эффекты ХС могут быть связаны с ингибицией ядерной транслокации NF-kB
bull В синовиальной мембране уменьшение припухлости и выпота в суставе можно объяснить ингибицией ХС ядерной транслокации NF-kB
bull In vivo ХС предотвращает ядерную транслокацию NF-kB в гепатоцитах
Влияние на метаболизм субхондральных остеобластов
Хондроитин сульфат
уменьшает резорбцию
субхондральной кости
OPG и экспрессию
генов RANKL
увеличивая экспрессию
OPG RANKL
S Kwan et al Arthritis Research amp Therapy 2007 9R117doi101186ar2325
Влияние на микроциркуляцию субхондральной кости
Влияние хондроитин сульфата на субхондральную кость
Мобилизирует фибрин липиды депозиты холестерина в синовии и кровеносных сосудах (субхондральные сосуды)
Модифицирует активность
аггреканазы связывая
Е-селектин
Ингибирует синтез липидов Luo etal2001
ХС стимулирует синтез антиангиогенных факторов
Экс
пр
ес
си
я ге
на
(
от
ко
нтр
оля)
Экс
пр
ес
си
я ге
на
(
от
ко
нтр
оля)
VEGI TSP-1
ХС (мкгмл) ХС (мкгмл)
Анальгетическая активность хондроитина (размер эффекта)
W Zhang 2010
Исследование эффективности переносимости и безопасности препарата Хондрогард у больных ОА
Динамика показателей WOMAC боли скованности функциональной недостаточности
(указаны средние значения) Рlt0001 для всех показателей
Развитие эффекта на 23-ий день Хондрогард при вм введении у пациентов с ОА коленных суставов обладает значимым симптоматическим эффектом
WOMAC на 465 ММ БОЛЬ на 43
ФН на 37
СКОВАННОСТЬ на 41
59
31
7
Хороший
Удовлетворительный
Нет эффекта
Структурно-модифицирующие свойства Хондроитин сульфата
Хондроитин сульфат
замедляет сужение
суставной щели при
остеоартрозе
коленного сустава
28
29
3
31
32
33
ми
лл
им
етр
ы
Хондроитин
сульфат
Плацебо
До лечения
После
До лечения ПослеMichel et al 2001 Kahan A et al EULAR 2006 (STOPP исследование)
P=001
28
29
3
31
32
33
34
ми
лл
им
етр
ы
Хондроитин сульфат Плацебо
До лечения После
P=003 сужение минимальной ширины суставной щели через 2 года
Хондроитин сульфат тормозит потерю хряща
По
тер
я о
бщ
его
об
ъем
а хр
яща
L Wildi J Raynauld J Martel-Pelletier A Beaulieu L Bessette F Morin F Abram M Dorais J Pelletier Chondroitin sulphate reduces both cartilage volume loss and
bone marrow lesions in knee osteoarthritis patients starting as early as 6 months after initiation of therapy a randomised double-blind placebo-controlled pilot study using MRIAnn Rheum Dis 201170982-989
Хондроитин сульфат снижает потребность в НПВП
0
Хондроитина сульфат снижает прогрессирование ОА коленного сустава и уменьшает частоту ТЭКС
Сни
же
ни
е м
ини
ма
льно
го р
азм
ер
а с
уста
вной
щел
и м
м
Время с момента включения пациента мес
ХС
Плацебо
Kahan A et al Arthritis Rheum 2009 60 (2) 524-533
ХС mdash это препарат
модифицирующий течение ОА
который может снижать частоту
ТЭКС
ТЭКС в течение 4 лет
n = 51 ДА НЕТ
Плацебо (n = 23) 5 (217) 18 (783)
Хондроитина сульфат (n = 28) 2 (72) 26 (928)
Тест хи-квадрат в соответствии с пациентов перенесших ТЭКС х2 = 73714 P = 00066 Raynauld et al Рукопись представлена
Динамика ОА за год у обследованных больных
lt005 840 089 390 088 Число дней бл
lt005 283 018 041 018
Количество
амбулаторных
обращений
gt005 2404 097 2532 257 Число койко-дней
lt005 078 006 023 004 Число
госпитализаций
lt005 370 022 175 017 Число обострений
ОА
P Контрольная группа
N=214
Структумreg
N=159 Критерии
ЛИ Алексеева и соавт 2001
Течение АГ и ИБС у обследованных больных ОА за период наблюдения
Структумreg N=64 (402) Контроль N=81 (379)
27
13
60
28
67
5улучшение
без изменений
ухудшение
Plt005
Plt005 АГ
ИБС
22
7
71
34
64
2
Plt005
Plt005
ЛИ Алексеева и соавт 2001
инфекция Травма
Повреждение
Haps Gtps
Фибронектин
Гиалуроновая кислота
Гепаран сульфат
Фибриноген
Pamps
Эпителиальные клетки
Эндотелиальные клетки
Хондроциты
Синовициты
Гепатоциты
VSMCs
PMNs
Моноциты
Лимфоциты
Дендритные клетки
Купферовские клетки
Воспалительные заболевания
NF-kB
Провоспалит цитокины
Антивоспалит Цитокины
Энзимы (NOS2 COXMMPs)
PRRs
Может ли ХС иметь клиническую эффективность при некоторых этих болезнях
Амиотрофический латеральный склероз
Псориаз
Воспалительные заболевания кишечника
Рассеянный склероз и др
Заболевания человека
с доказанной активацией NF-kB
UweBiochem Pharmacol 200881567-79
bull 129 больных с ОА и
псориазом боль по ВАШ
ge30 мм индекс PASI ge5
получали по 800 мгсутки Хондроитин сульфата в
течение 3 месяцев
bull ХС эффективен и
безопасен при обоих заболеваниях
bull Лучше всего кожный
синдром уменьшался при
плантарном псориазе
Двойное слепое плацебо-контролируемое рандомизированное исследование эффективности Хондроитин сульфата у больных ОА
и кожным псориазом
Moumlller I Peacuterez M Monfort J и соавт Effectiveness of chondroitin sulfate in patients with concomitant knee osteoarthritis and psoriasis a randomized double-blind placebo-
controlled study Osteoarthritis Cartilage 201018 Suppl 1S32-40
ДВОЙНОЕ СЛЕПОЕ РАНДОМИЗИРОВАННОЕ ПЛАЦЕБО КОНТРОЛИРУЕМОЕ
ИССЛЕДОВАНИЕ ПО ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ГЛА ХС ИЛИ ИХ
КОМБИНАЦии
ИЗУЧЕНИЕ ВЛИЯНИЯ ЛЕЧЕНИЯ НА ПРОГРЕССИРОВАНИЕ ОА КОЛЕННЫХ
СУСТАВОВ В ТЕЧЕНИЕ 24 МЕСЯЦЕВ DATA FROM THE OSTEOARTHRITIS INITIATIVE
PROGRESSION COHORT
600 больных с ОА коленных суставов
300 + анальгетики или НПВП
300 - анальгетики или НПВП комбинации ХС и Глюкозамина
При приеме комбинации ХС и Глюкозамина через 24 месяца была
меньшая потеря объема хряща по сравнению с больными не
принимавшими такую комбинацию
Авторы заключили что комбинации ХС и Глюкозамина
обладает способностью замедлять прогрессирование ОА те структурно-
модифицирующим эффектом по данным qМРТ который не выявляется при
рентгенографической оценке этого действия
bullJohanne Martel-Pelletier1 Camille Roubille1 Franccedilois Abram2 Marc C Hochberg3 Marc Dorais4 Philippe Delorme1 Jean-Pierre Raynauld1 Jean-Pierre Pelletier1
Published Online First 13 December 2013
РАНДОМИЗИРОВАННОЕ ДВОЙНОЕ СЛЕПОЕ МНООГОЦЕНТРОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОМБИНАЦИИ ГЛЮКОЗАМИНА И ХОНДРОИТИН СУЛЬФАТА ПО
СРАВНЕНИЮ С ЦЕЛЕКОКСИБОМПРИ МАНИФЕСТНОМ ОА КОЛЕННЫХ СУСТАВОВ
MC Hochbergy J Martel-Pelletierz J Monfortx I Meuro ollerk P du Souich J-P Pelletierz MOVES Steering Committee Osteoarthritis and Cartilage 22 (2014) S7ndashS56
The Multicentric Osteoarthritis interVEntion Study with Sysadoa (MOVES)
Из 763 скринированных больных с ОА коленных суставов рандомизированы 606
304 больных
Доргликан (200 мг ХС и 250 мг ГлГ
По 2 капс 2 рдень
302 больных
Целекоксиб (1 т 200 мгдень)
Плацебо Доргликана
(1т + 2 т + 2 т)
Длительность 6 месяцев
Критерии включения
bull Возраст gt 40 лет
bull ОА по критериям АКР
bull R - стадия 23 по Kellgren-Lawrence
bull Боль по WOMAC gt301(0-500 шкала)
Через 6 месяцев лечения на основании анализа ITT и PP популяций
продемонстрирована одинаковая эффективность комбинации ХС и ГгГ и
целекоксиба по влиянию на боль функцию суставов и скованность с равной
безопасностью
Динамика функционального индекса AUSKAN (12- месячное применение пиаскледина при ОА суставов кистей)
0
100
200
300
400
500
мм
В
АШ
V1 V2 V3 V4 V5 V6 V7 V8
визит
Динамика ограничения бытовых функций под
влиянием пиаскледина (AUSKAN)
Hyalganreg (гиалуронат Na)
Mв 06-07
Suplasyn Мв 05-073 mln
Da
Fermathron Мв 11 mln Da
Ostenil Мв 12 mln Da
Supartzreg Мв 06-17 mln Da
Synocrom Mв 16 mln Da
Orthovisk Мв 11-29 mln
Da
Hyalurom Мв 24 mln Da
SYNVISCreg Mв 6 million
DUROLANE Мв gt 6 million
Гиалуроновая кислота
Сравнение динамики эффекта ГК и ГлК
В пользу
ГК
В пользу
ГлК
Отн
оси
тел
ьна
я
ES
5 исслед
n ГИНК=250
n ГК=234
3 исслед
n ГИНК=193
n ГК=176
4 исслед
n ГИНК=205
N ГК=184
5 исслед
n ГИНК=250
n ГК=234
7 исслед
n ГИНК=307
n ГК=238
Bannuru 2009
Недели после инъекции
2 6 8 12 26
OA характеризуется 3 основными признаками (BASICC)
1 Костной атрофией (Bone Atrophy)
2 Синовиальным воспалением (Synovial Inflammation)
3 Изменениями катаболизма хряща (Cartilage Catabolism)
Аббревиатура - BASICC
1 Karsdal MA et al Ann NY Acad Sci 20071117181ndash195
2 Wieland HA et al Nat Rev Drug Discov 20054331ndash344
a Норма b ОА
Weakened and
frayed tendons
ligaments muscles Episodically inflamed
synovium Reduced viscosity
of synovial fluid Fibrillateddestroyed
cartilage Bony outgrowths
(osteophytes) Bone sclerosis Frayed cracked meniscus
Thickened capsule
Bone
Capsule
Synovial
fluid
Synovium Meniscus
Cartilage
Tendons
ligaments
Muscle
Здоровые кость и хрящ
Поздняя стадия ОА кость и хрящ
Новый взгляд на управление хроническим остеоартритом
Фаза заболевания
Суст метабол отклонения
ОА
До laquoR-графическийraquo
Клинический и R-графический ОА
ОА
ОА
ОА
ОА
ОА
ОА
Ненормфизио-логия
Предболезнь Симптомат болезнь
Остеопороз Потеря кости Переломы Анорм метабол
кости
Гипертония Высокое АД Жесткость сосудов Инсульт
ССЗ Гиперлипидемия Атеросклероз ИМ серд-сос недост
Kraus AB Nevitt M Sandell LI Osteoarthritis Cartilage 201018(6)742-5
Взгляд на управление хроническим остеоартритом в будущем
Улучшение технологии идентифи-кации больных
Выделение предикторов риска ОА
Скрининг фенотипов с высоким риском
Таргетное лечение предотвращ поврежд cустава cмерть
Kraus AB Nevitt M Sandell LI Osteoarthritis Cartilage 201018(6)742-5
Клеточная терапия
Картогенин
Кость
Хрящ
Кальцитонин
Бисфосфонаты
Стронция ранелат
ПТГ
Ингибиторы
катепсина
Ингибиторы RANK
Остеоартроз
Остеопороз
Перспективы терапии остеоартроза
Ингибиторы фактора роста
нервов (tanezumab)
Ингибиторы рецепторов
провоспалительных
цитокинов
Моноклональные антитела к провоспалительным цитокинам
Ингибиторы сигнальных
молекул Ингибиторы ангиогенеза
Остеоартроз в амбулаторной практике
20 от приема
75 от приема
35 от приема
В амбулаторной практике врачи вне зависимости от специальности часто
консультируют больных ОА (в среднем каждого четвертого на приеме )
Назначения препаратов для лечения опорно-двигательного аппарата
Ревматолог
Ортопед
Не-фармакологические методы
Терапия боли Противовоспалительные
препараты Терапевт
Интра-артикулярные любриканты
Хирургическое
лечение
Протезирование
Болезнь модифицирующие препараты
Клеточная терапия
Лечение остеоартроза
Увеличение затрат на лечение при ОА
5188
13
34
0 50 100
Посещение
врача
посещение
хирурга
внутрисуставное
введение
препаратов
Пациенты с ОА
Пациенты без ОА
Plt00001
Пациенты с ОА
n=112951
Пациенты без ОА
n=112951
bull Общие прямые медицинские затраты в 2008 г были более
чем в 2 раза выше для пациентов с ОА (plt00001)
bull Средняя стоимость лечения была более чем в 3 раза выше
для пациентов с ОА (plt00001)
Gore M Sadosky A Tai K-S et al Clinical comorbidities painrelated pharmacotherapy and direct medical costs of pts with OA in clinical practice OAampCartil v18 suppl 2 Oct 2010 Abst 281 (S126)
Частота обращения за медицинской
помощью
17
12
2
16
9
5
1
4070
3710
980
2150
1360
960
130
0 10 20 30 40 50
Анальгетики
вкл опиоиды
НПВП
Трамадол
антидепрессанты
бензодиазепины
седативные
ацетоминофен
Пациенты с ОА
Пациенты без ОА
Фармакотерапия в сравниваемых
группах
3710
610
640
350
420
8430
2200
1240
660
1190
000 5000 10000
Сопут-ие
заболевания
Нейропатическая
боль
Депрессия
Тревога
Бессоница
Пациенты с ОА
Пациенты без ОА
Сопутствующие болезни в сравниваемых
группах
Подверженность к ОА или его прогрессированию
Системные факторы bull Возраст bull Пол bull Раса bull Гормональный статус bull Генетические факторы bull МПК bull Факторы питания (Вит C и D как протективные факторы)
Внешние факторы bull Ожирение bull Специфическая нагрузка суставов
Спортивная и физическая нагрузка
Профессиональные факторы
Локальные факторы bull Предшествующее повреждение bull Слабость мышц bull Неправильная ось сустава bull Гипермобильность
Обсуждается связь с остеопорозом
Факторы риска
Остеоартроз (ит) mdash заболевание laquoсуставовraquo
OA характеризуется взаимодействием и нарушением
регуляции процессов моделирования и
ремоделирования всех тканей суставов
Хряща Некальцифицированного
и кальцифицированного
Кости
Синовиальной оболочки
Околосуставных тканей Связок сухожилий
Mary Goldring Hospital for Special Surgery 2011
Гипотеза нарушения равновесия в патогенезе ОА
Разрушение Синтез
Провоспалительные цитокины (ИЛ-1β ФНО (фактор некроза опухоли)-α ИЛ-6 ИЛ-8 ИЛ-11 ИЛ-17 ИЛ-18) MMP (коллагеназы стромелизин желатиназы) Аггреканазы Простагландины Оксид азота
Противовоспалительные цитокины (ИЛ-4 11-10 ИЛ-13) TIMP (тканевые ингибиторы металлопротеиназ) Факторы роста (ИФР-1 инсулиноподобный фактор роста-1 ТФР mdash трансформирующий фактор роста b-ФРФ mdash фактор роста фибробластов BMP ndash костный морфогенетический белок) Синтез коллагена Синтез протеогликана
Воспаление rarr прогрессирование ОА
Moreland LW Arthritis Res Ther 2003 5(2)54-67
Jeremy Sokolove Christin M Lepus Role of Inflammation in the Pathogenesis of Osteoarthritis Latest Findings and Interpretations Ther Adv Musculoskel Dis 20135(2)77-94
Воспаление индуцирует
проницаемость сосудов Ангиогенез Неоваскуляризация
Травма избыточная нагрузка
Изменение биомеханики Нестабильность повреждение
Хроническое воспаление
Тканевое повреждение и
ремоделирование
Синовия и хондроциты продуцируют
воспалительные медиаторы
Продукты повреждения хряща
Воспалительные
медиаторы жировой ткани
Воспаление при ОА
Разрушение хряща при ОА
bull Fernandes JCet al Biorheology 2002 39 (1-2)237-46 Malemud CJ Biodrugs 2004 18(1) 23 -35 Bloom AB et al Curr Drug Targets 2007 8 (2)283-92 Fan Z et al Am J Pathol 2007 171 (3)
938-46 Nathan C Xie QW Cell 1994 78915-18 Daheshia M Yao JQJ Rheumatol 2008 35 (12)2306-12
МЕХАНИЧЕСКИЙ СТРЕСС Ремоделирование
матрикса хряща
Матриксные металлопротеазы 139 и 13
ADAMTS 4 и 5
Катепсин К
Сериновые протеазы (HTRA-1)
Цитокины (ИЛ 16781718 онкостатин М)
Хемокины (ИЛ 8 связанный с ростом онкоген αγ моноцитарный белок хемотаксиса 1 RANTES)
Лейкотриены простагландины S100 протеин TGFα
Снижение
регенерации
матрикса хряща
Падение активности
IFG-1
TGFβ
BMP-7
FGF-18 Апоптоз аутофагия
некроптоз хондроцитов
darr HMGB-2 (группа белков высокой мобильности)
darr активности аутофагии
uarr кислородных радикалов
uarr активности нитроксидсинтаз
Гипертрофия
хондроцитов
RUNX-2 (фактор транскрипции)
HIF-2α (индуцируемый гипоксией фактор)
Wntβ catenin (сигнальный путь активации катенина β)
ИЛ-8
laquoмикрокристаллический
стрессraquo
Трансглютаминаза
Неорганический фосфат
Толл ndash подобные рецепторы
NLRP3 (инфламмасома)
Формирование
остеофитов
TGFβ
BMP 2
Роль синовита в патогенезе ОА
CR Scanzello SR Goldring The role synovitis in osteoarthritis pathogenesis Bone 51(2012) 249-257
Toll-подобные рецепторы (а) и активация комплемента (в) в суставе приводят к синовиту и вызывают эрозии хряща повреждению тканей сустава Острое повреждение ткани сустава или хроническое повреждение хряща как при ОА приводит к образованию Матричных молекул и компонентов комплемента высвобождающихся в синовиальную Жидкость Активируются TLR и каскад комплемента
Синовит при OA имеет ли он клиническое значение
Признаки воспаления по данным МРТ связаны
с болью и тяжестью структурных изменений
Hill CL et al J Rheumatol 200128(6) 1330-1337
Синовит связан с повреждением хряща при
ОА коленного сустава
Loeuile D et al Arthritis Rheum 2005 52 (11) 3492-3501
Воспалениеndash фактор прогрессирования ОА
Однолетнее артроскопическое исследование
422 пациентов с ОА коленного сустава
Пациенты с синовитом на исходном уровне
(21) имели в три раза более высокую
вероятностью прогрессирования
повреждения хряща (26 по сравнению с
12 скорректированное ОШ = 31 95-ный
ДИ 11mdash57)
Ayreal X et al Osteoarthritis Cartilage 2005 13(5) 361-367
Lotz M J Martel-Pelletier C Christiansen et al Ann Rheum Dis 2013721756ndash
1763
Остеопоротический фенотип ОА
Увеличенное ремоделирование субхондральной кости и как следствие последующие изменения кости ассоциируются с деградацией хряща и синовитом
Остеоартроз (ОА) МКБ-10 М15-М19
ldquoГетерогенная группа заболеваний
различной этиологии со сходными
биологическими
морфологичесикими
клиническими проявлениями и
исходами при которых в
патологический процесс
вовлекаются хрящ субхондральная
кость связки капсула
синовиальная оболочка и
околосуставные мышцы Keuttner KE Golderg VM et al Osteoarthritis disorders American Academy of Orthopedic Surgeons Rosemont 1995 p95-101
Новая концепция патогенеза ОА
laquoОА ndash это заболевание суставов характеризующееся клеточным стрессом и деградацией экстрацеллюлярного матрикса возникающих при макро- и микро- повреждении которые активируют не нормальные адаптивные восстановительные ответы включая провоспалительные пути иммунной системы костное ремоделирование и образование остеофитов
VKraus ACR 2012
Первый ответ на возбудителя =
улучшение выживаемости
Ответ на заживление
хронических ран = остеоартрит
Врожденный иммунный ответ
Остеоартрит (остеоартроз) ndash как синдром
остеоартрит
Болезнь Инфаркт миокарда Другие
Альцгеймера Инсульт
Системное высвобождение laquoпровоспалительныхraquo медиаторов
С у б т и п ы о с т е о а р т р и т а Посттравматический Метаболический синдром Возраст Кристаллы Локальное Субклиническое Секреторный Врожденный
воспаление воспаление воспалительный иммунитет
(синовит фенотип
механорецепторы)
Остеоартроз
Атеросклероз
Сердечная
недоста-
точность
Избыточная
масса тела
Практически все пациенты с остеоартрозом имеют более чем одну соматическую патологию (Monson 1976) что обуславливает у них меньшую продолжительность жизни в среднем на 8-10 лет (Carman 1989 Cerhan 1995)
Остеопороз СД2
Коморбидность
Механизмы ассоциации ожирения и ОА
Увеличение массы тела вызывает не только возрастание механической нагрузки на сустав
но и сопровождается метавоспалением с увеличенной продукцией адипокинов и
провоспалительных цитокинов вызывающих поражение хряща кости и синовиальной
оболочки
Норма ОА
ОСТЕОАРТРОЗ
Метавоспаление
bull Адипокины
bull Провоспалительные
цитокины
Увеличение
веса
Увеличение
нагрузки
Действие на
Кость и хрящ
Костное
ремоделирование
и склероз
Разрушение
хряща
Остеофиты
Синовит
Ожирение ndash ключевой фактор риска
развития ОА
Lane NE Wallace DJ All about osteoarthritis 2002
Мужчины ()
Женщины ()
Низкий вес
04 08
Нормаль-ный вес
26 52
Избыточ-ный вес
44 85
Легкое ожирение
47 94
Умеренное 55 104
Тяжелое 106 172
Распространенность ОА в зависимости от индекса массы тела (kgm2)
Индекс массы тела ndash предиктор боли
(Логистическая регрессия)
ИМТ Adjusted () Adjusted
Odds Ratio
Низкий (lt25) 189 100
Избыточный
(25 to lt30) 218 120 (119 -122)
Ожирение I
(30 to lt35) 277
168 (165 -
171)
Ожирение II
(35 to lt40) 347
236 (229 -
242)
Ожирение III
(gt40) 441
354 (343 -
366)
Arthur A Stone1 and Joan E Broderick1
Obesity and Daily Pain Linked Study Finds 2012
Obesity (19 January 2012) | doi101038oby2011397
Увеличение ИМТ способствует повышению риска артропластики бедра
Исследовался эффект массы тела (BMI) роста и возраста на риск последующей артропластики бедра при первичном остеоартрозе у 1152006 населения Норвегии от 18 до 67 лет
Как у мужчин так и у женщин установлена взаимосвязь между ИМТ и дальнейшей артропластикой бедра 1 Увеличение веса на 5 кгквм увеличивало
риск артропластики на 68 у мужчин и 35 у женщин
2 Мужчины с ожирением имели в 8 раз более высокий риск а женщины в 5 раз более высокий риск чем люди с нормальным весом
Метаболический остеоартроз ndash 5 компонентов метаболического синдрома
Гипертензия
Ожирение
Гипергликемия
Дислипидемия ОА
Воспаление
Дисфункция эндотелия
Окислительный
Метаболиты
стресс
Синтез
адипокинов
Нарушение метаболизма
липидов
Субхонд-
ральная
ишемия
Накопление AGE
Zhuo Q et al Metabolic syndrome meets osteoarthritis Nat Rev Rheumatol 8 729ndash737 (2012
Риск остеоартроза у больных с ССЗ в зависимости от числа факторов кардиоваскулярного риска
Число факторов
кардиоваскулярного
риска
Риск ОА у мужчин Риск ОА у женщин
1 1 1
2 14 22
3 14 33
4 17 35
plt0001 Kadam UT Holmberg A Blagojevic M Nilsson PM Akesson K Risk factors for cardiovascular disease and future osteoarthritis-related arthroplasty a
population-based cohort study in men and women from Malmouml SwedenScand J Rheumatol 2011 Nov40(6)478-85 Epub 2011 Sep 21
Francis Berenbaum Diabetes-induced Osteoarthritis From a New Paradigm to a New Phenotype
Posted 08022011 Ann Rheum Dis 201170(8)1354-1356
Взаимосвязь диабета и ОА
Диабет
Гипергликемия
Локальная токсичность Системная токсичность
Старение Оксидативный стресс
Субкиническоевоспаление
Нейромышечные нарушения
Жесткость матрикса
Измененная сх кость
Активация Хондроцитов синовиоцитов
ОА индуцированный диабетом
Cross-sectional исследования OA и диабета
No of patients Definition of cases Main results Reference
60 Рентгенологический ОА
Позитивная корреляция с ОА
коленных суставов и стоп Waine et al7
809 Эндопротезирование тб
сустава при ОА
2-х сторонний OA OR 22
(95 CI 08ndash64)
генерализованный OA OR
10 (95 CI 05ndash19)
Stuumlrmer et al8
1026 OA
Mean FPG 99plusmn222 mgdl in
OA (plt001) vs 88plusmn199 mgdl
in normal controls (plt001)
Cimmino and Cutolo9
1003 OA коленных суставов глюкозы в крови OR 195
(95 CI 108ndash359) Hart et al10
918 Эндопротезирование при ОА 183 vs 63 (p=006) Schett et al11
1514 Любая форма артрита в анамнезе NS Frey et al12
5193 Рентгенологический ОА
Мужчины OR 214 (95 CI
092ndash496) (NS) Anderson and Felson13
Diabetes-induced Osteoarthritis From a New Paradigm to a New Phenotype FBerenbaum Ann Rheum Dis 201170(8)1354-1356
Риск смерти при полиморбидности у больных с ОА
Относительный риск
Nuumlesch E et al All cause and disease specific mortality in patients with knee or hip osteoarthritis Population based cohort study BMJ 2011 Mar 8 342d1165
n=1163 14 лет наблюдения
Синовит
Ремоделирование кости
Образование остеофитов
Хрящ
Sven aged 45
Sven aged 58
Боль
Боль
Боль
Боль
Боль
Клинические проявления ОА
Потеря функции
Деформация сустава
Частота признаков нейропатической боли при ОА
Скрининг по DN4
DN4 (-)
DN4 (+)
70 30
Туровская ЕФ 2013
Параметры DN4 (-)
n= 55
DN4(+) n= 24
P=
ВАШ 56 plusmn 2 67 plusmn 20 0029
WOMAC 955 plusmn 435 1186 plusmn 409
0028
PainDETECT 117 plusmn 63 178 plusmn 53 0000
HADS тревога
82 plusmn 4 10 plusmn 32 0038
Рентгено-графия
I стадия 0 125
0038 II стадия 838 562
III стадия 135 312
IV стадия 27 0
Оценка остеоартроза
СИМПТОМЫ - Оценка боли объема движения и тд
АНАТОМИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ
- Ренгенография - Ядерно-магнитный резонанс
- УЗИ - Сцинтиграфия - Артроскопия
ФУНКЦИЯ
- Стандартные функциональные индексы - Общая оценка качества жизни (НАQ)
- Нетрудоспособность
ВМЕШАТЕЛЬСТВО -Хирургическое лечение остеоартроза
Алексеева ЛИ 1998
Коленные суставы без ОА
Коленные суставы с ОА
Когда laquoреальноraquo
начинается ОА
Критерии раннего ОА
Ранний ОА ndash 3 критерия
1 Боль в коленном суставе
По крайней мере 2 эпизода боли gt 10 дней в течение последнего года
2 Стандартная рентгенография
0 или I или II стадии по Kellgren-Lawrence (только остеофиты)
3 МРТ По крайней мере 2 признака Морфология хряща по WORMS 3-6 Изменения хряща 2 и 3 стадий Изменения менисков 3 и 4 стадий ОКМ по WORMS 2 и 3
Luyten FP et al Knee Surg Sport Trumatol Arthrosc 201220401-406
Локализация наиболее распространенных хронических болевых синдромов
1 H Breivik et al European Journal of Pain 10 (2006) 287ndash333
Факторы риска прогрессирования ОА коленных суставов
Факторы влияющие на
увеличение стадии гонартроза
(дискриминантный анализ)
Точность прогнозирования ndash 931
Переменные Стадии 1-2 Стадии 3-4
Р
Среднее значение
стандартная ошибка
Наличие варусной
девиации бберцовых
костей
115 036 18 041
0001
ИМТ больных (кгм2) 308 49 367 55 0001
Боль в коленных суставах
при ходьбе (по ВАШ) 489 137 6015 144
0004
МПК медиального
мыщелка бберцовой
кости - R3 (гсм2)
0809 024 114 031
0000
МРТ размер отека
костного мозга в
медиальных отделах
бберцовой кости
(баллы)
032 01 136 0 5
0000
УЗИ наличие синовита 011 001 047 012 0001
Различия между больными с 1-2 и 3-4 стадиями
гонартроза
069
0551
0518
047
0387
0327
Варусная девиация бберцовых
костей
МРТ отек костного мозга в мед
отд бберцовой кости
МПК мед мыщелка бберцовой
кости (R3)
ИМТ больных
УЗИ синовит
Интенсивность боли при ходьбе
(ВАШ)
Вклад переменных в дискриминацию
Общие принципы лечения больных ОА
bull Образование больных
bull Уменьшение болевого
синдрома
bull Улучшение функции
суставов
bull Предотвращение
развития инвалидности
bull Модификация течения
остеоартрозного
процесса
Тормозить деструкцию и
контролировать симптомы
Рациональные шаги
Назначение препаратов laquoне участвующихraquo в
полипрагмазии
Низкодозовые комбинации
Выбор индивидуальных базисных
препаратов для лечения
полиморбидности
Пана-дол
НПВП (по)
НПВП лок
ИПП Трамадод
ГАХС
Диац НСАС ГК (вс) ГА(в
с
OARSI (2008) 1а Гон ОА IV Кокс ОА
1а 1а 1а Ia Ia Ia
AAOS (2013) НД С С С НР НД НР
ACR (2012) bullКисти bullКолени bullБедро
- P P
Р Р Р
Р Р -
У У У
Р Р Р
НР
НР
Р
Р
У
У
NCC-CC (2008) Р Р Р Р НР Р НР НР
EULAR bullКисти (2007) bullБедро (2005) bullКолени (2003)
IV А А
1a А А
1a А
1a А А
Ib
A
A
IV
Р
В
IV
НР
В
Ib
НР
А
IIb
C
B
Ib
A
A
ARTA-OS (2009)
Р НР Р
ACPMAB (2012)
Р Р
MQIC (2011) Р Р Р Р Р Р
Заключение Р Р Р Р Р
Рекомендации по лечению остеоартроза
Nelson et al A systemftic review of recommendations and guidelines for the management of OA Seminars in ArthritisRheum2014
Гетерогенность ОА может влиять на эффективность фармакотерапии
Bierma-Zeinstra SMA Verhagen AP Arthritis Res Ther 2011 13213
Структурная или симптоматическая стадии bullОграничение подвижности bullИнтенсивность боли bullРентгенологическая стадия bullСиновит bullОтек костного мозга
Фенотип bullЛокализация поражения суставов bullЛокальный vs системный bullСтруктурый субтип bullФенотип боли
Ко-морбидность bullОжирение bullКардиоваскулярная патология bullОстеопороз bullДепрессия
Индивидуальные факторы bullПол bullВозраст bullПсихосоциальные факторы
TE McAlindon et al OARSI guidelines for the non-surgical management of knee osteoarthritis Osteoarthritis and Cartilage 22 (2014) 363-388
Фенотипическая классификация ОА Локализация ОА
ОА только коленных суставов манифестный ОА
одного или 2-х коленных суставов
Генерализованный ОА манифестный ОА коленных
суставов + другие суставы (тазобедренные суставы кистей позвоночника и др)
Коморбидность
Нет коморбидности пациент с ОА не имеющий
коморбидных состояний отражающихся на здоровье
Коморбидность пациент с ОА имеющий коморбидные
состояния отражающиеся на здоровье диабет гипертония кардиоваскулярные болезни почечная недостаточность желудочно-кишечное кровотечение депрессия физические повреждения ограничивающие активность включая ожирение
bull Умеренный коморбидный риск пациент с ОА
имеющий диабет пожилой возраст гипертонию кардиоваскулярные болезни почечную недостаточность ЖКТ осложнения физические повреждения ограничивающие активность включая ожирение
bull Высокий коморбидный риск пациент с ОА имеющий ЖКТ кровотечение инфаркт миокарда хроническую почечную недостаточность и др
OARSI Guidelines для не хирургического лечения ОА Основные обязательные лечебные методы
Подходят всем больным ОА
ЛФК Снижение веса Силовые упражнения
ЛФК в воде Самоуправление ОА и образование больных
Рекомендуемые лечебные методы Подходят для следующих фенотипов ОА
ОА коленных суставов без коморбидности
ОА коленных суставов с коморбидностью
Генерализованный ОА без коморбидности
Генерализованный ОА с коморбидностью
Биомеханика Вс стероиды Локальные НПВП Трость Селективные НПВП Капсаицин Стандартные НПВП Дулоксетин Парацетамол
Биомеханика Трость Вс стероиды Локальные НПВП
Селективные НПВП Вс стероиды Стандартные НПВП Дулоксетин Биомеханика Парацетамол
Бальнеотерапия Биомеханика Вс стероиды Селективные НПВП Дулоксетин
OARSI рекомендует рассматривать вопрос о хирургических методах если консервативная терапия не эффективна
TE McAlindon et al OARSI guidelines for the non-surgical management of knee osteoarthritis Osteoarthritis and Cartilage 22 (2014) 363-388
Хондроитин сульфат
Основные принципы лечения ОА коленных суставов
Комбинация не фармакологических и фаромакологическеих методов
Информацияобразование больных
Снижение веса при избыточной массе тела
Лечебная физкультура (аэробные силовые упражнения)
O BruyegravereetalSeminarsinArthritisandRheumatism ] (2014)
Основное лечение Шаг 1
Если симптоматический ОА
Парацетамол на регулярной основе
или
SYSADOA глюкозамин сульфат иили
хондроитин сульфат или их
комбинация парацетамол
Если все еще симптоматический ОА
Локальные НПВП
или
Капсаицин
Рекомендации физиотерапевта
Брейсы
Стельки
Если симптоматический ОА
добавлять в любое время
Ходьба
Термальные методы
Мануальная терапия
Фиксация надколенника
Китайская акапунктура
TENS
Шаг 2 Рекомендуемое лечение при персистирующей боли
Если все еще симптоматический ОА или боль усилилась
Интермиттирующий или постоянный (длительными курсами) прием НПВП
Нормальный ЖКТ риск
Повышенный ЖКТ риск
Повышенный КВЗ риск
Повышенный почечный риск
Не селективные НПВП с ИПП
ЦОГ-2 селективные НПВП с ИПП
Предпочтительно напроксен
Избегать НПВП
ЦОГ-2 селективные НПВП по требованию ИПП
Избегать не селективных НПВП
Избегать высоких доз диклофенака и ибупрофена (особенно в сочетании с низкими дозами аспирина)
Осторожно с другими не селективными НПВП
Избегать селективных НПВП Если все еще симптоматический ОА
вс гиалуронат
вс кортикостероиды O BruyegravereetalSeminarsinArthritisandRheumatism ] (2014)
Шаг 3 Последние фармакологические попытки
Короткие курсы слабых опиоидов
Дулоксетин
Шаг 4 Управление последней стадией ОА и хирургические методы
Если очень интенсивная боль и плохое качество жизни
Эндопротезирование сустава
Эндопротезирование отдельных частей сустава
Если есть противопоказания к операции
Опиоидные анальгетики
O BruyegravereetalSeminarsinArthritisandRheumatism ] (2014)
Симптоматические препараты замедленного действия (SYSADOA)
Комбинированные
препараты
bull Терафлекс (хондроитин сульфат +
глюкозамин гидрохлорид)
bull Артра (хондроитин сульфат +
глюкозамин гидрохлорид)
bull Кондро нова (хондроитин сульфат +
глюкозамин сульфат)
bull Хондроитин сульфат
bull Глюкозамин сульфат
bull Диацереин
bull Авокадосоя
bull Гиалуроновая
кислота
bull Алфлутоп
Строение хондроитин сульфата
А ndash хондроитин 4-сульфат В ndash хондроитин 6-сульфат
Субхондральная кость
Синовиоцит
Mast клетки
Т - клетки
Синовиальная
жидкость
Макрофаг
Синовиальная
мембрана
ХС
ХС
Хрящ
JM Faure 2010
Механизм действия хондроитин сульфата (ХС)
bull В хряще некоторые эффекты ХС могут быть связаны с ингибицией ядерной транслокации NF-kB
bull В синовиальной мембране уменьшение припухлости и выпота в суставе можно объяснить ингибицией ХС ядерной транслокации NF-kB
bull In vivo ХС предотвращает ядерную транслокацию NF-kB в гепатоцитах
Влияние на метаболизм субхондральных остеобластов
Хондроитин сульфат
уменьшает резорбцию
субхондральной кости
OPG и экспрессию
генов RANKL
увеличивая экспрессию
OPG RANKL
S Kwan et al Arthritis Research amp Therapy 2007 9R117doi101186ar2325
Влияние на микроциркуляцию субхондральной кости
Влияние хондроитин сульфата на субхондральную кость
Мобилизирует фибрин липиды депозиты холестерина в синовии и кровеносных сосудах (субхондральные сосуды)
Модифицирует активность
аггреканазы связывая
Е-селектин
Ингибирует синтез липидов Luo etal2001
ХС стимулирует синтез антиангиогенных факторов
Экс
пр
ес
си
я ге
на
(
от
ко
нтр
оля)
Экс
пр
ес
си
я ге
на
(
от
ко
нтр
оля)
VEGI TSP-1
ХС (мкгмл) ХС (мкгмл)
Анальгетическая активность хондроитина (размер эффекта)
W Zhang 2010
Исследование эффективности переносимости и безопасности препарата Хондрогард у больных ОА
Динамика показателей WOMAC боли скованности функциональной недостаточности
(указаны средние значения) Рlt0001 для всех показателей
Развитие эффекта на 23-ий день Хондрогард при вм введении у пациентов с ОА коленных суставов обладает значимым симптоматическим эффектом
WOMAC на 465 ММ БОЛЬ на 43
ФН на 37
СКОВАННОСТЬ на 41
59
31
7
Хороший
Удовлетворительный
Нет эффекта
Структурно-модифицирующие свойства Хондроитин сульфата
Хондроитин сульфат
замедляет сужение
суставной щели при
остеоартрозе
коленного сустава
28
29
3
31
32
33
ми
лл
им
етр
ы
Хондроитин
сульфат
Плацебо
До лечения
После
До лечения ПослеMichel et al 2001 Kahan A et al EULAR 2006 (STOPP исследование)
P=001
28
29
3
31
32
33
34
ми
лл
им
етр
ы
Хондроитин сульфат Плацебо
До лечения После
P=003 сужение минимальной ширины суставной щели через 2 года
Хондроитин сульфат тормозит потерю хряща
По
тер
я о
бщ
его
об
ъем
а хр
яща
L Wildi J Raynauld J Martel-Pelletier A Beaulieu L Bessette F Morin F Abram M Dorais J Pelletier Chondroitin sulphate reduces both cartilage volume loss and
bone marrow lesions in knee osteoarthritis patients starting as early as 6 months after initiation of therapy a randomised double-blind placebo-controlled pilot study using MRIAnn Rheum Dis 201170982-989
Хондроитин сульфат снижает потребность в НПВП
0
Хондроитина сульфат снижает прогрессирование ОА коленного сустава и уменьшает частоту ТЭКС
Сни
же
ни
е м
ини
ма
льно
го р
азм
ер
а с
уста
вной
щел
и м
м
Время с момента включения пациента мес
ХС
Плацебо
Kahan A et al Arthritis Rheum 2009 60 (2) 524-533
ХС mdash это препарат
модифицирующий течение ОА
который может снижать частоту
ТЭКС
ТЭКС в течение 4 лет
n = 51 ДА НЕТ
Плацебо (n = 23) 5 (217) 18 (783)
Хондроитина сульфат (n = 28) 2 (72) 26 (928)
Тест хи-квадрат в соответствии с пациентов перенесших ТЭКС х2 = 73714 P = 00066 Raynauld et al Рукопись представлена
Динамика ОА за год у обследованных больных
lt005 840 089 390 088 Число дней бл
lt005 283 018 041 018
Количество
амбулаторных
обращений
gt005 2404 097 2532 257 Число койко-дней
lt005 078 006 023 004 Число
госпитализаций
lt005 370 022 175 017 Число обострений
ОА
P Контрольная группа
N=214
Структумreg
N=159 Критерии
ЛИ Алексеева и соавт 2001
Течение АГ и ИБС у обследованных больных ОА за период наблюдения
Структумreg N=64 (402) Контроль N=81 (379)
27
13
60
28
67
5улучшение
без изменений
ухудшение
Plt005
Plt005 АГ
ИБС
22
7
71
34
64
2
Plt005
Plt005
ЛИ Алексеева и соавт 2001
инфекция Травма
Повреждение
Haps Gtps
Фибронектин
Гиалуроновая кислота
Гепаран сульфат
Фибриноген
Pamps
Эпителиальные клетки
Эндотелиальные клетки
Хондроциты
Синовициты
Гепатоциты
VSMCs
PMNs
Моноциты
Лимфоциты
Дендритные клетки
Купферовские клетки
Воспалительные заболевания
NF-kB
Провоспалит цитокины
Антивоспалит Цитокины
Энзимы (NOS2 COXMMPs)
PRRs
Может ли ХС иметь клиническую эффективность при некоторых этих болезнях
Амиотрофический латеральный склероз
Псориаз
Воспалительные заболевания кишечника
Рассеянный склероз и др
Заболевания человека
с доказанной активацией NF-kB
UweBiochem Pharmacol 200881567-79
bull 129 больных с ОА и
псориазом боль по ВАШ
ge30 мм индекс PASI ge5
получали по 800 мгсутки Хондроитин сульфата в
течение 3 месяцев
bull ХС эффективен и
безопасен при обоих заболеваниях
bull Лучше всего кожный
синдром уменьшался при
плантарном псориазе
Двойное слепое плацебо-контролируемое рандомизированное исследование эффективности Хондроитин сульфата у больных ОА
и кожным псориазом
Moumlller I Peacuterez M Monfort J и соавт Effectiveness of chondroitin sulfate in patients with concomitant knee osteoarthritis and psoriasis a randomized double-blind placebo-
controlled study Osteoarthritis Cartilage 201018 Suppl 1S32-40
ДВОЙНОЕ СЛЕПОЕ РАНДОМИЗИРОВАННОЕ ПЛАЦЕБО КОНТРОЛИРУЕМОЕ
ИССЛЕДОВАНИЕ ПО ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ГЛА ХС ИЛИ ИХ
КОМБИНАЦии
ИЗУЧЕНИЕ ВЛИЯНИЯ ЛЕЧЕНИЯ НА ПРОГРЕССИРОВАНИЕ ОА КОЛЕННЫХ
СУСТАВОВ В ТЕЧЕНИЕ 24 МЕСЯЦЕВ DATA FROM THE OSTEOARTHRITIS INITIATIVE
PROGRESSION COHORT
600 больных с ОА коленных суставов
300 + анальгетики или НПВП
300 - анальгетики или НПВП комбинации ХС и Глюкозамина
При приеме комбинации ХС и Глюкозамина через 24 месяца была
меньшая потеря объема хряща по сравнению с больными не
принимавшими такую комбинацию
Авторы заключили что комбинации ХС и Глюкозамина
обладает способностью замедлять прогрессирование ОА те структурно-
модифицирующим эффектом по данным qМРТ который не выявляется при
рентгенографической оценке этого действия
bullJohanne Martel-Pelletier1 Camille Roubille1 Franccedilois Abram2 Marc C Hochberg3 Marc Dorais4 Philippe Delorme1 Jean-Pierre Raynauld1 Jean-Pierre Pelletier1
Published Online First 13 December 2013
РАНДОМИЗИРОВАННОЕ ДВОЙНОЕ СЛЕПОЕ МНООГОЦЕНТРОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОМБИНАЦИИ ГЛЮКОЗАМИНА И ХОНДРОИТИН СУЛЬФАТА ПО
СРАВНЕНИЮ С ЦЕЛЕКОКСИБОМПРИ МАНИФЕСТНОМ ОА КОЛЕННЫХ СУСТАВОВ
MC Hochbergy J Martel-Pelletierz J Monfortx I Meuro ollerk P du Souich J-P Pelletierz MOVES Steering Committee Osteoarthritis and Cartilage 22 (2014) S7ndashS56
The Multicentric Osteoarthritis interVEntion Study with Sysadoa (MOVES)
Из 763 скринированных больных с ОА коленных суставов рандомизированы 606
304 больных
Доргликан (200 мг ХС и 250 мг ГлГ
По 2 капс 2 рдень
302 больных
Целекоксиб (1 т 200 мгдень)
Плацебо Доргликана
(1т + 2 т + 2 т)
Длительность 6 месяцев
Критерии включения
bull Возраст gt 40 лет
bull ОА по критериям АКР
bull R - стадия 23 по Kellgren-Lawrence
bull Боль по WOMAC gt301(0-500 шкала)
Через 6 месяцев лечения на основании анализа ITT и PP популяций
продемонстрирована одинаковая эффективность комбинации ХС и ГгГ и
целекоксиба по влиянию на боль функцию суставов и скованность с равной
безопасностью
Динамика функционального индекса AUSKAN (12- месячное применение пиаскледина при ОА суставов кистей)
0
100
200
300
400
500
мм
В
АШ
V1 V2 V3 V4 V5 V6 V7 V8
визит
Динамика ограничения бытовых функций под
влиянием пиаскледина (AUSKAN)
Hyalganreg (гиалуронат Na)
Mв 06-07
Suplasyn Мв 05-073 mln
Da
Fermathron Мв 11 mln Da
Ostenil Мв 12 mln Da
Supartzreg Мв 06-17 mln Da
Synocrom Mв 16 mln Da
Orthovisk Мв 11-29 mln
Da
Hyalurom Мв 24 mln Da
SYNVISCreg Mв 6 million
DUROLANE Мв gt 6 million
Гиалуроновая кислота
Сравнение динамики эффекта ГК и ГлК
В пользу
ГК
В пользу
ГлК
Отн
оси
тел
ьна
я
ES
5 исслед
n ГИНК=250
n ГК=234
3 исслед
n ГИНК=193
n ГК=176
4 исслед
n ГИНК=205
N ГК=184
5 исслед
n ГИНК=250
n ГК=234
7 исслед
n ГИНК=307
n ГК=238
Bannuru 2009
Недели после инъекции
2 6 8 12 26
OA характеризуется 3 основными признаками (BASICC)
1 Костной атрофией (Bone Atrophy)
2 Синовиальным воспалением (Synovial Inflammation)
3 Изменениями катаболизма хряща (Cartilage Catabolism)
Аббревиатура - BASICC
1 Karsdal MA et al Ann NY Acad Sci 20071117181ndash195
2 Wieland HA et al Nat Rev Drug Discov 20054331ndash344
a Норма b ОА
Weakened and
frayed tendons
ligaments muscles Episodically inflamed
synovium Reduced viscosity
of synovial fluid Fibrillateddestroyed
cartilage Bony outgrowths
(osteophytes) Bone sclerosis Frayed cracked meniscus
Thickened capsule
Bone
Capsule
Synovial
fluid
Synovium Meniscus
Cartilage
Tendons
ligaments
Muscle
Здоровые кость и хрящ
Поздняя стадия ОА кость и хрящ
Новый взгляд на управление хроническим остеоартритом
Фаза заболевания
Суст метабол отклонения
ОА
До laquoR-графическийraquo
Клинический и R-графический ОА
ОА
ОА
ОА
ОА
ОА
ОА
Ненормфизио-логия
Предболезнь Симптомат болезнь
Остеопороз Потеря кости Переломы Анорм метабол
кости
Гипертония Высокое АД Жесткость сосудов Инсульт
ССЗ Гиперлипидемия Атеросклероз ИМ серд-сос недост
Kraus AB Nevitt M Sandell LI Osteoarthritis Cartilage 201018(6)742-5
Взгляд на управление хроническим остеоартритом в будущем
Улучшение технологии идентифи-кации больных
Выделение предикторов риска ОА
Скрининг фенотипов с высоким риском
Таргетное лечение предотвращ поврежд cустава cмерть
Kraus AB Nevitt M Sandell LI Osteoarthritis Cartilage 201018(6)742-5
Клеточная терапия
Картогенин
Кость
Хрящ
Кальцитонин
Бисфосфонаты
Стронция ранелат
ПТГ
Ингибиторы
катепсина
Ингибиторы RANK
Остеоартроз
Остеопороз
Перспективы терапии остеоартроза
Ингибиторы фактора роста
нервов (tanezumab)
Ингибиторы рецепторов
провоспалительных
цитокинов
Моноклональные антитела к провоспалительным цитокинам
Ингибиторы сигнальных
молекул Ингибиторы ангиогенеза
Остеоартроз в амбулаторной практике
20 от приема
75 от приема
35 от приема
В амбулаторной практике врачи вне зависимости от специальности часто
консультируют больных ОА (в среднем каждого четвертого на приеме )
Назначения препаратов для лечения опорно-двигательного аппарата
Ревматолог
Ортопед
Не-фармакологические методы
Терапия боли Противовоспалительные
препараты Терапевт
Интра-артикулярные любриканты
Хирургическое
лечение
Протезирование
Болезнь модифицирующие препараты
Клеточная терапия
Лечение остеоартроза
Подверженность к ОА или его прогрессированию
Системные факторы bull Возраст bull Пол bull Раса bull Гормональный статус bull Генетические факторы bull МПК bull Факторы питания (Вит C и D как протективные факторы)
Внешние факторы bull Ожирение bull Специфическая нагрузка суставов
Спортивная и физическая нагрузка
Профессиональные факторы
Локальные факторы bull Предшествующее повреждение bull Слабость мышц bull Неправильная ось сустава bull Гипермобильность
Обсуждается связь с остеопорозом
Факторы риска
Остеоартроз (ит) mdash заболевание laquoсуставовraquo
OA характеризуется взаимодействием и нарушением
регуляции процессов моделирования и
ремоделирования всех тканей суставов
Хряща Некальцифицированного
и кальцифицированного
Кости
Синовиальной оболочки
Околосуставных тканей Связок сухожилий
Mary Goldring Hospital for Special Surgery 2011
Гипотеза нарушения равновесия в патогенезе ОА
Разрушение Синтез
Провоспалительные цитокины (ИЛ-1β ФНО (фактор некроза опухоли)-α ИЛ-6 ИЛ-8 ИЛ-11 ИЛ-17 ИЛ-18) MMP (коллагеназы стромелизин желатиназы) Аггреканазы Простагландины Оксид азота
Противовоспалительные цитокины (ИЛ-4 11-10 ИЛ-13) TIMP (тканевые ингибиторы металлопротеиназ) Факторы роста (ИФР-1 инсулиноподобный фактор роста-1 ТФР mdash трансформирующий фактор роста b-ФРФ mdash фактор роста фибробластов BMP ndash костный морфогенетический белок) Синтез коллагена Синтез протеогликана
Воспаление rarr прогрессирование ОА
Moreland LW Arthritis Res Ther 2003 5(2)54-67
Jeremy Sokolove Christin M Lepus Role of Inflammation in the Pathogenesis of Osteoarthritis Latest Findings and Interpretations Ther Adv Musculoskel Dis 20135(2)77-94
Воспаление индуцирует
проницаемость сосудов Ангиогенез Неоваскуляризация
Травма избыточная нагрузка
Изменение биомеханики Нестабильность повреждение
Хроническое воспаление
Тканевое повреждение и
ремоделирование
Синовия и хондроциты продуцируют
воспалительные медиаторы
Продукты повреждения хряща
Воспалительные
медиаторы жировой ткани
Воспаление при ОА
Разрушение хряща при ОА
bull Fernandes JCet al Biorheology 2002 39 (1-2)237-46 Malemud CJ Biodrugs 2004 18(1) 23 -35 Bloom AB et al Curr Drug Targets 2007 8 (2)283-92 Fan Z et al Am J Pathol 2007 171 (3)
938-46 Nathan C Xie QW Cell 1994 78915-18 Daheshia M Yao JQJ Rheumatol 2008 35 (12)2306-12
МЕХАНИЧЕСКИЙ СТРЕСС Ремоделирование
матрикса хряща
Матриксные металлопротеазы 139 и 13
ADAMTS 4 и 5
Катепсин К
Сериновые протеазы (HTRA-1)
Цитокины (ИЛ 16781718 онкостатин М)
Хемокины (ИЛ 8 связанный с ростом онкоген αγ моноцитарный белок хемотаксиса 1 RANTES)
Лейкотриены простагландины S100 протеин TGFα
Снижение
регенерации
матрикса хряща
Падение активности
IFG-1
TGFβ
BMP-7
FGF-18 Апоптоз аутофагия
некроптоз хондроцитов
darr HMGB-2 (группа белков высокой мобильности)
darr активности аутофагии
uarr кислородных радикалов
uarr активности нитроксидсинтаз
Гипертрофия
хондроцитов
RUNX-2 (фактор транскрипции)
HIF-2α (индуцируемый гипоксией фактор)
Wntβ catenin (сигнальный путь активации катенина β)
ИЛ-8
laquoмикрокристаллический
стрессraquo
Трансглютаминаза
Неорганический фосфат
Толл ndash подобные рецепторы
NLRP3 (инфламмасома)
Формирование
остеофитов
TGFβ
BMP 2
Роль синовита в патогенезе ОА
CR Scanzello SR Goldring The role synovitis in osteoarthritis pathogenesis Bone 51(2012) 249-257
Toll-подобные рецепторы (а) и активация комплемента (в) в суставе приводят к синовиту и вызывают эрозии хряща повреждению тканей сустава Острое повреждение ткани сустава или хроническое повреждение хряща как при ОА приводит к образованию Матричных молекул и компонентов комплемента высвобождающихся в синовиальную Жидкость Активируются TLR и каскад комплемента
Синовит при OA имеет ли он клиническое значение
Признаки воспаления по данным МРТ связаны
с болью и тяжестью структурных изменений
Hill CL et al J Rheumatol 200128(6) 1330-1337
Синовит связан с повреждением хряща при
ОА коленного сустава
Loeuile D et al Arthritis Rheum 2005 52 (11) 3492-3501
Воспалениеndash фактор прогрессирования ОА
Однолетнее артроскопическое исследование
422 пациентов с ОА коленного сустава
Пациенты с синовитом на исходном уровне
(21) имели в три раза более высокую
вероятностью прогрессирования
повреждения хряща (26 по сравнению с
12 скорректированное ОШ = 31 95-ный
ДИ 11mdash57)
Ayreal X et al Osteoarthritis Cartilage 2005 13(5) 361-367
Lotz M J Martel-Pelletier C Christiansen et al Ann Rheum Dis 2013721756ndash
1763
Остеопоротический фенотип ОА
Увеличенное ремоделирование субхондральной кости и как следствие последующие изменения кости ассоциируются с деградацией хряща и синовитом
Остеоартроз (ОА) МКБ-10 М15-М19
ldquoГетерогенная группа заболеваний
различной этиологии со сходными
биологическими
морфологичесикими
клиническими проявлениями и
исходами при которых в
патологический процесс
вовлекаются хрящ субхондральная
кость связки капсула
синовиальная оболочка и
околосуставные мышцы Keuttner KE Golderg VM et al Osteoarthritis disorders American Academy of Orthopedic Surgeons Rosemont 1995 p95-101
Новая концепция патогенеза ОА
laquoОА ndash это заболевание суставов характеризующееся клеточным стрессом и деградацией экстрацеллюлярного матрикса возникающих при макро- и микро- повреждении которые активируют не нормальные адаптивные восстановительные ответы включая провоспалительные пути иммунной системы костное ремоделирование и образование остеофитов
VKraus ACR 2012
Первый ответ на возбудителя =
улучшение выживаемости
Ответ на заживление
хронических ран = остеоартрит
Врожденный иммунный ответ
Остеоартрит (остеоартроз) ndash как синдром
остеоартрит
Болезнь Инфаркт миокарда Другие
Альцгеймера Инсульт
Системное высвобождение laquoпровоспалительныхraquo медиаторов
С у б т и п ы о с т е о а р т р и т а Посттравматический Метаболический синдром Возраст Кристаллы Локальное Субклиническое Секреторный Врожденный
воспаление воспаление воспалительный иммунитет
(синовит фенотип
механорецепторы)
Остеоартроз
Атеросклероз
Сердечная
недоста-
точность
Избыточная
масса тела
Практически все пациенты с остеоартрозом имеют более чем одну соматическую патологию (Monson 1976) что обуславливает у них меньшую продолжительность жизни в среднем на 8-10 лет (Carman 1989 Cerhan 1995)
Остеопороз СД2
Коморбидность
Механизмы ассоциации ожирения и ОА
Увеличение массы тела вызывает не только возрастание механической нагрузки на сустав
но и сопровождается метавоспалением с увеличенной продукцией адипокинов и
провоспалительных цитокинов вызывающих поражение хряща кости и синовиальной
оболочки
Норма ОА
ОСТЕОАРТРОЗ
Метавоспаление
bull Адипокины
bull Провоспалительные
цитокины
Увеличение
веса
Увеличение
нагрузки
Действие на
Кость и хрящ
Костное
ремоделирование
и склероз
Разрушение
хряща
Остеофиты
Синовит
Ожирение ndash ключевой фактор риска
развития ОА
Lane NE Wallace DJ All about osteoarthritis 2002
Мужчины ()
Женщины ()
Низкий вес
04 08
Нормаль-ный вес
26 52
Избыточ-ный вес
44 85
Легкое ожирение
47 94
Умеренное 55 104
Тяжелое 106 172
Распространенность ОА в зависимости от индекса массы тела (kgm2)
Индекс массы тела ndash предиктор боли
(Логистическая регрессия)
ИМТ Adjusted () Adjusted
Odds Ratio
Низкий (lt25) 189 100
Избыточный
(25 to lt30) 218 120 (119 -122)
Ожирение I
(30 to lt35) 277
168 (165 -
171)
Ожирение II
(35 to lt40) 347
236 (229 -
242)
Ожирение III
(gt40) 441
354 (343 -
366)
Arthur A Stone1 and Joan E Broderick1
Obesity and Daily Pain Linked Study Finds 2012
Obesity (19 January 2012) | doi101038oby2011397
Увеличение ИМТ способствует повышению риска артропластики бедра
Исследовался эффект массы тела (BMI) роста и возраста на риск последующей артропластики бедра при первичном остеоартрозе у 1152006 населения Норвегии от 18 до 67 лет
Как у мужчин так и у женщин установлена взаимосвязь между ИМТ и дальнейшей артропластикой бедра 1 Увеличение веса на 5 кгквм увеличивало
риск артропластики на 68 у мужчин и 35 у женщин
2 Мужчины с ожирением имели в 8 раз более высокий риск а женщины в 5 раз более высокий риск чем люди с нормальным весом
Метаболический остеоартроз ndash 5 компонентов метаболического синдрома
Гипертензия
Ожирение
Гипергликемия
Дислипидемия ОА
Воспаление
Дисфункция эндотелия
Окислительный
Метаболиты
стресс
Синтез
адипокинов
Нарушение метаболизма
липидов
Субхонд-
ральная
ишемия
Накопление AGE
Zhuo Q et al Metabolic syndrome meets osteoarthritis Nat Rev Rheumatol 8 729ndash737 (2012
Риск остеоартроза у больных с ССЗ в зависимости от числа факторов кардиоваскулярного риска
Число факторов
кардиоваскулярного
риска
Риск ОА у мужчин Риск ОА у женщин
1 1 1
2 14 22
3 14 33
4 17 35
plt0001 Kadam UT Holmberg A Blagojevic M Nilsson PM Akesson K Risk factors for cardiovascular disease and future osteoarthritis-related arthroplasty a
population-based cohort study in men and women from Malmouml SwedenScand J Rheumatol 2011 Nov40(6)478-85 Epub 2011 Sep 21
Francis Berenbaum Diabetes-induced Osteoarthritis From a New Paradigm to a New Phenotype
Posted 08022011 Ann Rheum Dis 201170(8)1354-1356
Взаимосвязь диабета и ОА
Диабет
Гипергликемия
Локальная токсичность Системная токсичность
Старение Оксидативный стресс
Субкиническоевоспаление
Нейромышечные нарушения
Жесткость матрикса
Измененная сх кость
Активация Хондроцитов синовиоцитов
ОА индуцированный диабетом
Cross-sectional исследования OA и диабета
No of patients Definition of cases Main results Reference
60 Рентгенологический ОА
Позитивная корреляция с ОА
коленных суставов и стоп Waine et al7
809 Эндопротезирование тб
сустава при ОА
2-х сторонний OA OR 22
(95 CI 08ndash64)
генерализованный OA OR
10 (95 CI 05ndash19)
Stuumlrmer et al8
1026 OA
Mean FPG 99plusmn222 mgdl in
OA (plt001) vs 88plusmn199 mgdl
in normal controls (plt001)
Cimmino and Cutolo9
1003 OA коленных суставов глюкозы в крови OR 195
(95 CI 108ndash359) Hart et al10
918 Эндопротезирование при ОА 183 vs 63 (p=006) Schett et al11
1514 Любая форма артрита в анамнезе NS Frey et al12
5193 Рентгенологический ОА
Мужчины OR 214 (95 CI
092ndash496) (NS) Anderson and Felson13
Diabetes-induced Osteoarthritis From a New Paradigm to a New Phenotype FBerenbaum Ann Rheum Dis 201170(8)1354-1356
Риск смерти при полиморбидности у больных с ОА
Относительный риск
Nuumlesch E et al All cause and disease specific mortality in patients with knee or hip osteoarthritis Population based cohort study BMJ 2011 Mar 8 342d1165
n=1163 14 лет наблюдения
Синовит
Ремоделирование кости
Образование остеофитов
Хрящ
Sven aged 45
Sven aged 58
Боль
Боль
Боль
Боль
Боль
Клинические проявления ОА
Потеря функции
Деформация сустава
Частота признаков нейропатической боли при ОА
Скрининг по DN4
DN4 (-)
DN4 (+)
70 30
Туровская ЕФ 2013
Параметры DN4 (-)
n= 55
DN4(+) n= 24
P=
ВАШ 56 plusmn 2 67 plusmn 20 0029
WOMAC 955 plusmn 435 1186 plusmn 409
0028
PainDETECT 117 plusmn 63 178 plusmn 53 0000
HADS тревога
82 plusmn 4 10 plusmn 32 0038
Рентгено-графия
I стадия 0 125
0038 II стадия 838 562
III стадия 135 312
IV стадия 27 0
Оценка остеоартроза
СИМПТОМЫ - Оценка боли объема движения и тд
АНАТОМИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ
- Ренгенография - Ядерно-магнитный резонанс
- УЗИ - Сцинтиграфия - Артроскопия
ФУНКЦИЯ
- Стандартные функциональные индексы - Общая оценка качества жизни (НАQ)
- Нетрудоспособность
ВМЕШАТЕЛЬСТВО -Хирургическое лечение остеоартроза
Алексеева ЛИ 1998
Коленные суставы без ОА
Коленные суставы с ОА
Когда laquoреальноraquo
начинается ОА
Критерии раннего ОА
Ранний ОА ndash 3 критерия
1 Боль в коленном суставе
По крайней мере 2 эпизода боли gt 10 дней в течение последнего года
2 Стандартная рентгенография
0 или I или II стадии по Kellgren-Lawrence (только остеофиты)
3 МРТ По крайней мере 2 признака Морфология хряща по WORMS 3-6 Изменения хряща 2 и 3 стадий Изменения менисков 3 и 4 стадий ОКМ по WORMS 2 и 3
Luyten FP et al Knee Surg Sport Trumatol Arthrosc 201220401-406
Локализация наиболее распространенных хронических болевых синдромов
1 H Breivik et al European Journal of Pain 10 (2006) 287ndash333
Факторы риска прогрессирования ОА коленных суставов
Факторы влияющие на
увеличение стадии гонартроза
(дискриминантный анализ)
Точность прогнозирования ndash 931
Переменные Стадии 1-2 Стадии 3-4
Р
Среднее значение
стандартная ошибка
Наличие варусной
девиации бберцовых
костей
115 036 18 041
0001
ИМТ больных (кгм2) 308 49 367 55 0001
Боль в коленных суставах
при ходьбе (по ВАШ) 489 137 6015 144
0004
МПК медиального
мыщелка бберцовой
кости - R3 (гсм2)
0809 024 114 031
0000
МРТ размер отека
костного мозга в
медиальных отделах
бберцовой кости
(баллы)
032 01 136 0 5
0000
УЗИ наличие синовита 011 001 047 012 0001
Различия между больными с 1-2 и 3-4 стадиями
гонартроза
069
0551
0518
047
0387
0327
Варусная девиация бберцовых
костей
МРТ отек костного мозга в мед
отд бберцовой кости
МПК мед мыщелка бберцовой
кости (R3)
ИМТ больных
УЗИ синовит
Интенсивность боли при ходьбе
(ВАШ)
Вклад переменных в дискриминацию
Общие принципы лечения больных ОА
bull Образование больных
bull Уменьшение болевого
синдрома
bull Улучшение функции
суставов
bull Предотвращение
развития инвалидности
bull Модификация течения
остеоартрозного
процесса
Тормозить деструкцию и
контролировать симптомы
Рациональные шаги
Назначение препаратов laquoне участвующихraquo в
полипрагмазии
Низкодозовые комбинации
Выбор индивидуальных базисных
препаратов для лечения
полиморбидности
Пана-дол
НПВП (по)
НПВП лок
ИПП Трамадод
ГАХС
Диац НСАС ГК (вс) ГА(в
с
OARSI (2008) 1а Гон ОА IV Кокс ОА
1а 1а 1а Ia Ia Ia
AAOS (2013) НД С С С НР НД НР
ACR (2012) bullКисти bullКолени bullБедро
- P P
Р Р Р
Р Р -
У У У
Р Р Р
НР
НР
Р
Р
У
У
NCC-CC (2008) Р Р Р Р НР Р НР НР
EULAR bullКисти (2007) bullБедро (2005) bullКолени (2003)
IV А А
1a А А
1a А
1a А А
Ib
A
A
IV
Р
В
IV
НР
В
Ib
НР
А
IIb
C
B
Ib
A
A
ARTA-OS (2009)
Р НР Р
ACPMAB (2012)
Р Р
MQIC (2011) Р Р Р Р Р Р
Заключение Р Р Р Р Р
Рекомендации по лечению остеоартроза
Nelson et al A systemftic review of recommendations and guidelines for the management of OA Seminars in ArthritisRheum2014
Гетерогенность ОА может влиять на эффективность фармакотерапии
Bierma-Zeinstra SMA Verhagen AP Arthritis Res Ther 2011 13213
Структурная или симптоматическая стадии bullОграничение подвижности bullИнтенсивность боли bullРентгенологическая стадия bullСиновит bullОтек костного мозга
Фенотип bullЛокализация поражения суставов bullЛокальный vs системный bullСтруктурый субтип bullФенотип боли
Ко-морбидность bullОжирение bullКардиоваскулярная патология bullОстеопороз bullДепрессия
Индивидуальные факторы bullПол bullВозраст bullПсихосоциальные факторы
TE McAlindon et al OARSI guidelines for the non-surgical management of knee osteoarthritis Osteoarthritis and Cartilage 22 (2014) 363-388
Фенотипическая классификация ОА Локализация ОА
ОА только коленных суставов манифестный ОА
одного или 2-х коленных суставов
Генерализованный ОА манифестный ОА коленных
суставов + другие суставы (тазобедренные суставы кистей позвоночника и др)
Коморбидность
Нет коморбидности пациент с ОА не имеющий
коморбидных состояний отражающихся на здоровье
Коморбидность пациент с ОА имеющий коморбидные
состояния отражающиеся на здоровье диабет гипертония кардиоваскулярные болезни почечная недостаточность желудочно-кишечное кровотечение депрессия физические повреждения ограничивающие активность включая ожирение
bull Умеренный коморбидный риск пациент с ОА
имеющий диабет пожилой возраст гипертонию кардиоваскулярные болезни почечную недостаточность ЖКТ осложнения физические повреждения ограничивающие активность включая ожирение
bull Высокий коморбидный риск пациент с ОА имеющий ЖКТ кровотечение инфаркт миокарда хроническую почечную недостаточность и др
OARSI Guidelines для не хирургического лечения ОА Основные обязательные лечебные методы
Подходят всем больным ОА
ЛФК Снижение веса Силовые упражнения
ЛФК в воде Самоуправление ОА и образование больных
Рекомендуемые лечебные методы Подходят для следующих фенотипов ОА
ОА коленных суставов без коморбидности
ОА коленных суставов с коморбидностью
Генерализованный ОА без коморбидности
Генерализованный ОА с коморбидностью
Биомеханика Вс стероиды Локальные НПВП Трость Селективные НПВП Капсаицин Стандартные НПВП Дулоксетин Парацетамол
Биомеханика Трость Вс стероиды Локальные НПВП
Селективные НПВП Вс стероиды Стандартные НПВП Дулоксетин Биомеханика Парацетамол
Бальнеотерапия Биомеханика Вс стероиды Селективные НПВП Дулоксетин
OARSI рекомендует рассматривать вопрос о хирургических методах если консервативная терапия не эффективна
TE McAlindon et al OARSI guidelines for the non-surgical management of knee osteoarthritis Osteoarthritis and Cartilage 22 (2014) 363-388
Хондроитин сульфат
Основные принципы лечения ОА коленных суставов
Комбинация не фармакологических и фаромакологическеих методов
Информацияобразование больных
Снижение веса при избыточной массе тела
Лечебная физкультура (аэробные силовые упражнения)
O BruyegravereetalSeminarsinArthritisandRheumatism ] (2014)
Основное лечение Шаг 1
Если симптоматический ОА
Парацетамол на регулярной основе
или
SYSADOA глюкозамин сульфат иили
хондроитин сульфат или их
комбинация парацетамол
Если все еще симптоматический ОА
Локальные НПВП
или
Капсаицин
Рекомендации физиотерапевта
Брейсы
Стельки
Если симптоматический ОА
добавлять в любое время
Ходьба
Термальные методы
Мануальная терапия
Фиксация надколенника
Китайская акапунктура
TENS
Шаг 2 Рекомендуемое лечение при персистирующей боли
Если все еще симптоматический ОА или боль усилилась
Интермиттирующий или постоянный (длительными курсами) прием НПВП
Нормальный ЖКТ риск
Повышенный ЖКТ риск
Повышенный КВЗ риск
Повышенный почечный риск
Не селективные НПВП с ИПП
ЦОГ-2 селективные НПВП с ИПП
Предпочтительно напроксен
Избегать НПВП
ЦОГ-2 селективные НПВП по требованию ИПП
Избегать не селективных НПВП
Избегать высоких доз диклофенака и ибупрофена (особенно в сочетании с низкими дозами аспирина)
Осторожно с другими не селективными НПВП
Избегать селективных НПВП Если все еще симптоматический ОА
вс гиалуронат
вс кортикостероиды O BruyegravereetalSeminarsinArthritisandRheumatism ] (2014)
Шаг 3 Последние фармакологические попытки
Короткие курсы слабых опиоидов
Дулоксетин
Шаг 4 Управление последней стадией ОА и хирургические методы
Если очень интенсивная боль и плохое качество жизни
Эндопротезирование сустава
Эндопротезирование отдельных частей сустава
Если есть противопоказания к операции
Опиоидные анальгетики
O BruyegravereetalSeminarsinArthritisandRheumatism ] (2014)
Симптоматические препараты замедленного действия (SYSADOA)
Комбинированные
препараты
bull Терафлекс (хондроитин сульфат +
глюкозамин гидрохлорид)
bull Артра (хондроитин сульфат +
глюкозамин гидрохлорид)
bull Кондро нова (хондроитин сульфат +
глюкозамин сульфат)
bull Хондроитин сульфат
bull Глюкозамин сульфат
bull Диацереин
bull Авокадосоя
bull Гиалуроновая
кислота
bull Алфлутоп
Строение хондроитин сульфата
А ndash хондроитин 4-сульфат В ndash хондроитин 6-сульфат
Субхондральная кость
Синовиоцит
Mast клетки
Т - клетки
Синовиальная
жидкость
Макрофаг
Синовиальная
мембрана
ХС
ХС
Хрящ
JM Faure 2010
Механизм действия хондроитин сульфата (ХС)
bull В хряще некоторые эффекты ХС могут быть связаны с ингибицией ядерной транслокации NF-kB
bull В синовиальной мембране уменьшение припухлости и выпота в суставе можно объяснить ингибицией ХС ядерной транслокации NF-kB
bull In vivo ХС предотвращает ядерную транслокацию NF-kB в гепатоцитах
Влияние на метаболизм субхондральных остеобластов
Хондроитин сульфат
уменьшает резорбцию
субхондральной кости
OPG и экспрессию
генов RANKL
увеличивая экспрессию
OPG RANKL
S Kwan et al Arthritis Research amp Therapy 2007 9R117doi101186ar2325
Влияние на микроциркуляцию субхондральной кости
Влияние хондроитин сульфата на субхондральную кость
Мобилизирует фибрин липиды депозиты холестерина в синовии и кровеносных сосудах (субхондральные сосуды)
Модифицирует активность
аггреканазы связывая
Е-селектин
Ингибирует синтез липидов Luo etal2001
ХС стимулирует синтез антиангиогенных факторов
Экс
пр
ес
си
я ге
на
(
от
ко
нтр
оля)
Экс
пр
ес
си
я ге
на
(
от
ко
нтр
оля)
VEGI TSP-1
ХС (мкгмл) ХС (мкгмл)
Анальгетическая активность хондроитина (размер эффекта)
W Zhang 2010
Исследование эффективности переносимости и безопасности препарата Хондрогард у больных ОА
Динамика показателей WOMAC боли скованности функциональной недостаточности
(указаны средние значения) Рlt0001 для всех показателей
Развитие эффекта на 23-ий день Хондрогард при вм введении у пациентов с ОА коленных суставов обладает значимым симптоматическим эффектом
WOMAC на 465 ММ БОЛЬ на 43
ФН на 37
СКОВАННОСТЬ на 41
59
31
7
Хороший
Удовлетворительный
Нет эффекта
Структурно-модифицирующие свойства Хондроитин сульфата
Хондроитин сульфат
замедляет сужение
суставной щели при
остеоартрозе
коленного сустава
28
29
3
31
32
33
ми
лл
им
етр
ы
Хондроитин
сульфат
Плацебо
До лечения
После
До лечения ПослеMichel et al 2001 Kahan A et al EULAR 2006 (STOPP исследование)
P=001
28
29
3
31
32
33
34
ми
лл
им
етр
ы
Хондроитин сульфат Плацебо
До лечения После
P=003 сужение минимальной ширины суставной щели через 2 года
Хондроитин сульфат тормозит потерю хряща
По
тер
я о
бщ
его
об
ъем
а хр
яща
L Wildi J Raynauld J Martel-Pelletier A Beaulieu L Bessette F Morin F Abram M Dorais J Pelletier Chondroitin sulphate reduces both cartilage volume loss and
bone marrow lesions in knee osteoarthritis patients starting as early as 6 months after initiation of therapy a randomised double-blind placebo-controlled pilot study using MRIAnn Rheum Dis 201170982-989
Хондроитин сульфат снижает потребность в НПВП
0
Хондроитина сульфат снижает прогрессирование ОА коленного сустава и уменьшает частоту ТЭКС
Сни
же
ни
е м
ини
ма
льно
го р
азм
ер
а с
уста
вной
щел
и м
м
Время с момента включения пациента мес
ХС
Плацебо
Kahan A et al Arthritis Rheum 2009 60 (2) 524-533
ХС mdash это препарат
модифицирующий течение ОА
который может снижать частоту
ТЭКС
ТЭКС в течение 4 лет
n = 51 ДА НЕТ
Плацебо (n = 23) 5 (217) 18 (783)
Хондроитина сульфат (n = 28) 2 (72) 26 (928)
Тест хи-квадрат в соответствии с пациентов перенесших ТЭКС х2 = 73714 P = 00066 Raynauld et al Рукопись представлена
Динамика ОА за год у обследованных больных
lt005 840 089 390 088 Число дней бл
lt005 283 018 041 018
Количество
амбулаторных
обращений
gt005 2404 097 2532 257 Число койко-дней
lt005 078 006 023 004 Число
госпитализаций
lt005 370 022 175 017 Число обострений
ОА
P Контрольная группа
N=214
Структумreg
N=159 Критерии
ЛИ Алексеева и соавт 2001
Течение АГ и ИБС у обследованных больных ОА за период наблюдения
Структумreg N=64 (402) Контроль N=81 (379)
27
13
60
28
67
5улучшение
без изменений
ухудшение
Plt005
Plt005 АГ
ИБС
22
7
71
34
64
2
Plt005
Plt005
ЛИ Алексеева и соавт 2001
инфекция Травма
Повреждение
Haps Gtps
Фибронектин
Гиалуроновая кислота
Гепаран сульфат
Фибриноген
Pamps
Эпителиальные клетки
Эндотелиальные клетки
Хондроциты
Синовициты
Гепатоциты
VSMCs
PMNs
Моноциты
Лимфоциты
Дендритные клетки
Купферовские клетки
Воспалительные заболевания
NF-kB
Провоспалит цитокины
Антивоспалит Цитокины
Энзимы (NOS2 COXMMPs)
PRRs
Может ли ХС иметь клиническую эффективность при некоторых этих болезнях
Амиотрофический латеральный склероз
Псориаз
Воспалительные заболевания кишечника
Рассеянный склероз и др
Заболевания человека
с доказанной активацией NF-kB
UweBiochem Pharmacol 200881567-79
bull 129 больных с ОА и
псориазом боль по ВАШ
ge30 мм индекс PASI ge5
получали по 800 мгсутки Хондроитин сульфата в
течение 3 месяцев
bull ХС эффективен и
безопасен при обоих заболеваниях
bull Лучше всего кожный
синдром уменьшался при
плантарном псориазе
Двойное слепое плацебо-контролируемое рандомизированное исследование эффективности Хондроитин сульфата у больных ОА
и кожным псориазом
Moumlller I Peacuterez M Monfort J и соавт Effectiveness of chondroitin sulfate in patients with concomitant knee osteoarthritis and psoriasis a randomized double-blind placebo-
controlled study Osteoarthritis Cartilage 201018 Suppl 1S32-40
ДВОЙНОЕ СЛЕПОЕ РАНДОМИЗИРОВАННОЕ ПЛАЦЕБО КОНТРОЛИРУЕМОЕ
ИССЛЕДОВАНИЕ ПО ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ГЛА ХС ИЛИ ИХ
КОМБИНАЦии
ИЗУЧЕНИЕ ВЛИЯНИЯ ЛЕЧЕНИЯ НА ПРОГРЕССИРОВАНИЕ ОА КОЛЕННЫХ
СУСТАВОВ В ТЕЧЕНИЕ 24 МЕСЯЦЕВ DATA FROM THE OSTEOARTHRITIS INITIATIVE
PROGRESSION COHORT
600 больных с ОА коленных суставов
300 + анальгетики или НПВП
300 - анальгетики или НПВП комбинации ХС и Глюкозамина
При приеме комбинации ХС и Глюкозамина через 24 месяца была
меньшая потеря объема хряща по сравнению с больными не
принимавшими такую комбинацию
Авторы заключили что комбинации ХС и Глюкозамина
обладает способностью замедлять прогрессирование ОА те структурно-
модифицирующим эффектом по данным qМРТ который не выявляется при
рентгенографической оценке этого действия
bullJohanne Martel-Pelletier1 Camille Roubille1 Franccedilois Abram2 Marc C Hochberg3 Marc Dorais4 Philippe Delorme1 Jean-Pierre Raynauld1 Jean-Pierre Pelletier1
Published Online First 13 December 2013
РАНДОМИЗИРОВАННОЕ ДВОЙНОЕ СЛЕПОЕ МНООГОЦЕНТРОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОМБИНАЦИИ ГЛЮКОЗАМИНА И ХОНДРОИТИН СУЛЬФАТА ПО
СРАВНЕНИЮ С ЦЕЛЕКОКСИБОМПРИ МАНИФЕСТНОМ ОА КОЛЕННЫХ СУСТАВОВ
MC Hochbergy J Martel-Pelletierz J Monfortx I Meuro ollerk P du Souich J-P Pelletierz MOVES Steering Committee Osteoarthritis and Cartilage 22 (2014) S7ndashS56
The Multicentric Osteoarthritis interVEntion Study with Sysadoa (MOVES)
Из 763 скринированных больных с ОА коленных суставов рандомизированы 606
304 больных
Доргликан (200 мг ХС и 250 мг ГлГ
По 2 капс 2 рдень
302 больных
Целекоксиб (1 т 200 мгдень)
Плацебо Доргликана
(1т + 2 т + 2 т)
Длительность 6 месяцев
Критерии включения
bull Возраст gt 40 лет
bull ОА по критериям АКР
bull R - стадия 23 по Kellgren-Lawrence
bull Боль по WOMAC gt301(0-500 шкала)
Через 6 месяцев лечения на основании анализа ITT и PP популяций
продемонстрирована одинаковая эффективность комбинации ХС и ГгГ и
целекоксиба по влиянию на боль функцию суставов и скованность с равной
безопасностью
Динамика функционального индекса AUSKAN (12- месячное применение пиаскледина при ОА суставов кистей)
0
100
200
300
400
500
мм
В
АШ
V1 V2 V3 V4 V5 V6 V7 V8
визит
Динамика ограничения бытовых функций под
влиянием пиаскледина (AUSKAN)
Hyalganreg (гиалуронат Na)
Mв 06-07
Suplasyn Мв 05-073 mln
Da
Fermathron Мв 11 mln Da
Ostenil Мв 12 mln Da
Supartzreg Мв 06-17 mln Da
Synocrom Mв 16 mln Da
Orthovisk Мв 11-29 mln
Da
Hyalurom Мв 24 mln Da
SYNVISCreg Mв 6 million
DUROLANE Мв gt 6 million
Гиалуроновая кислота
Сравнение динамики эффекта ГК и ГлК
В пользу
ГК
В пользу
ГлК
Отн
оси
тел
ьна
я
ES
5 исслед
n ГИНК=250
n ГК=234
3 исслед
n ГИНК=193
n ГК=176
4 исслед
n ГИНК=205
N ГК=184
5 исслед
n ГИНК=250
n ГК=234
7 исслед
n ГИНК=307
n ГК=238
Bannuru 2009
Недели после инъекции
2 6 8 12 26
OA характеризуется 3 основными признаками (BASICC)
1 Костной атрофией (Bone Atrophy)
2 Синовиальным воспалением (Synovial Inflammation)
3 Изменениями катаболизма хряща (Cartilage Catabolism)
Аббревиатура - BASICC
1 Karsdal MA et al Ann NY Acad Sci 20071117181ndash195
2 Wieland HA et al Nat Rev Drug Discov 20054331ndash344
a Норма b ОА
Weakened and
frayed tendons
ligaments muscles Episodically inflamed
synovium Reduced viscosity
of synovial fluid Fibrillateddestroyed
cartilage Bony outgrowths
(osteophytes) Bone sclerosis Frayed cracked meniscus
Thickened capsule
Bone
Capsule
Synovial
fluid
Synovium Meniscus
Cartilage
Tendons
ligaments
Muscle
Здоровые кость и хрящ
Поздняя стадия ОА кость и хрящ
Новый взгляд на управление хроническим остеоартритом
Фаза заболевания
Суст метабол отклонения
ОА
До laquoR-графическийraquo
Клинический и R-графический ОА
ОА
ОА
ОА
ОА
ОА
ОА
Ненормфизио-логия
Предболезнь Симптомат болезнь
Остеопороз Потеря кости Переломы Анорм метабол
кости
Гипертония Высокое АД Жесткость сосудов Инсульт
ССЗ Гиперлипидемия Атеросклероз ИМ серд-сос недост
Kraus AB Nevitt M Sandell LI Osteoarthritis Cartilage 201018(6)742-5
Взгляд на управление хроническим остеоартритом в будущем
Улучшение технологии идентифи-кации больных
Выделение предикторов риска ОА
Скрининг фенотипов с высоким риском
Таргетное лечение предотвращ поврежд cустава cмерть
Kraus AB Nevitt M Sandell LI Osteoarthritis Cartilage 201018(6)742-5
Клеточная терапия
Картогенин
Кость
Хрящ
Кальцитонин
Бисфосфонаты
Стронция ранелат
ПТГ
Ингибиторы
катепсина
Ингибиторы RANK
Остеоартроз
Остеопороз
Перспективы терапии остеоартроза
Ингибиторы фактора роста
нервов (tanezumab)
Ингибиторы рецепторов
провоспалительных
цитокинов
Моноклональные антитела к провоспалительным цитокинам
Ингибиторы сигнальных
молекул Ингибиторы ангиогенеза
Остеоартроз в амбулаторной практике
20 от приема
75 от приема
35 от приема
В амбулаторной практике врачи вне зависимости от специальности часто
консультируют больных ОА (в среднем каждого четвертого на приеме )
Назначения препаратов для лечения опорно-двигательного аппарата
Ревматолог
Ортопед
Не-фармакологические методы
Терапия боли Противовоспалительные
препараты Терапевт
Интра-артикулярные любриканты
Хирургическое
лечение
Протезирование
Болезнь модифицирующие препараты
Клеточная терапия
Лечение остеоартроза
Остеоартроз (ит) mdash заболевание laquoсуставовraquo
OA характеризуется взаимодействием и нарушением
регуляции процессов моделирования и
ремоделирования всех тканей суставов
Хряща Некальцифицированного
и кальцифицированного
Кости
Синовиальной оболочки
Околосуставных тканей Связок сухожилий
Mary Goldring Hospital for Special Surgery 2011
Гипотеза нарушения равновесия в патогенезе ОА
Разрушение Синтез
Провоспалительные цитокины (ИЛ-1β ФНО (фактор некроза опухоли)-α ИЛ-6 ИЛ-8 ИЛ-11 ИЛ-17 ИЛ-18) MMP (коллагеназы стромелизин желатиназы) Аггреканазы Простагландины Оксид азота
Противовоспалительные цитокины (ИЛ-4 11-10 ИЛ-13) TIMP (тканевые ингибиторы металлопротеиназ) Факторы роста (ИФР-1 инсулиноподобный фактор роста-1 ТФР mdash трансформирующий фактор роста b-ФРФ mdash фактор роста фибробластов BMP ndash костный морфогенетический белок) Синтез коллагена Синтез протеогликана
Воспаление rarr прогрессирование ОА
Moreland LW Arthritis Res Ther 2003 5(2)54-67
Jeremy Sokolove Christin M Lepus Role of Inflammation in the Pathogenesis of Osteoarthritis Latest Findings and Interpretations Ther Adv Musculoskel Dis 20135(2)77-94
Воспаление индуцирует
проницаемость сосудов Ангиогенез Неоваскуляризация
Травма избыточная нагрузка
Изменение биомеханики Нестабильность повреждение
Хроническое воспаление
Тканевое повреждение и
ремоделирование
Синовия и хондроциты продуцируют
воспалительные медиаторы
Продукты повреждения хряща
Воспалительные
медиаторы жировой ткани
Воспаление при ОА
Разрушение хряща при ОА
bull Fernandes JCet al Biorheology 2002 39 (1-2)237-46 Malemud CJ Biodrugs 2004 18(1) 23 -35 Bloom AB et al Curr Drug Targets 2007 8 (2)283-92 Fan Z et al Am J Pathol 2007 171 (3)
938-46 Nathan C Xie QW Cell 1994 78915-18 Daheshia M Yao JQJ Rheumatol 2008 35 (12)2306-12
МЕХАНИЧЕСКИЙ СТРЕСС Ремоделирование
матрикса хряща
Матриксные металлопротеазы 139 и 13
ADAMTS 4 и 5
Катепсин К
Сериновые протеазы (HTRA-1)
Цитокины (ИЛ 16781718 онкостатин М)
Хемокины (ИЛ 8 связанный с ростом онкоген αγ моноцитарный белок хемотаксиса 1 RANTES)
Лейкотриены простагландины S100 протеин TGFα
Снижение
регенерации
матрикса хряща
Падение активности
IFG-1
TGFβ
BMP-7
FGF-18 Апоптоз аутофагия
некроптоз хондроцитов
darr HMGB-2 (группа белков высокой мобильности)
darr активности аутофагии
uarr кислородных радикалов
uarr активности нитроксидсинтаз
Гипертрофия
хондроцитов
RUNX-2 (фактор транскрипции)
HIF-2α (индуцируемый гипоксией фактор)
Wntβ catenin (сигнальный путь активации катенина β)
ИЛ-8
laquoмикрокристаллический
стрессraquo
Трансглютаминаза
Неорганический фосфат
Толл ndash подобные рецепторы
NLRP3 (инфламмасома)
Формирование
остеофитов
TGFβ
BMP 2
Роль синовита в патогенезе ОА
CR Scanzello SR Goldring The role synovitis in osteoarthritis pathogenesis Bone 51(2012) 249-257
Toll-подобные рецепторы (а) и активация комплемента (в) в суставе приводят к синовиту и вызывают эрозии хряща повреждению тканей сустава Острое повреждение ткани сустава или хроническое повреждение хряща как при ОА приводит к образованию Матричных молекул и компонентов комплемента высвобождающихся в синовиальную Жидкость Активируются TLR и каскад комплемента
Синовит при OA имеет ли он клиническое значение
Признаки воспаления по данным МРТ связаны
с болью и тяжестью структурных изменений
Hill CL et al J Rheumatol 200128(6) 1330-1337
Синовит связан с повреждением хряща при
ОА коленного сустава
Loeuile D et al Arthritis Rheum 2005 52 (11) 3492-3501
Воспалениеndash фактор прогрессирования ОА
Однолетнее артроскопическое исследование
422 пациентов с ОА коленного сустава
Пациенты с синовитом на исходном уровне
(21) имели в три раза более высокую
вероятностью прогрессирования
повреждения хряща (26 по сравнению с
12 скорректированное ОШ = 31 95-ный
ДИ 11mdash57)
Ayreal X et al Osteoarthritis Cartilage 2005 13(5) 361-367
Lotz M J Martel-Pelletier C Christiansen et al Ann Rheum Dis 2013721756ndash
1763
Остеопоротический фенотип ОА
Увеличенное ремоделирование субхондральной кости и как следствие последующие изменения кости ассоциируются с деградацией хряща и синовитом
Остеоартроз (ОА) МКБ-10 М15-М19
ldquoГетерогенная группа заболеваний
различной этиологии со сходными
биологическими
морфологичесикими
клиническими проявлениями и
исходами при которых в
патологический процесс
вовлекаются хрящ субхондральная
кость связки капсула
синовиальная оболочка и
околосуставные мышцы Keuttner KE Golderg VM et al Osteoarthritis disorders American Academy of Orthopedic Surgeons Rosemont 1995 p95-101
Новая концепция патогенеза ОА
laquoОА ndash это заболевание суставов характеризующееся клеточным стрессом и деградацией экстрацеллюлярного матрикса возникающих при макро- и микро- повреждении которые активируют не нормальные адаптивные восстановительные ответы включая провоспалительные пути иммунной системы костное ремоделирование и образование остеофитов
VKraus ACR 2012
Первый ответ на возбудителя =
улучшение выживаемости
Ответ на заживление
хронических ран = остеоартрит
Врожденный иммунный ответ
Остеоартрит (остеоартроз) ndash как синдром
остеоартрит
Болезнь Инфаркт миокарда Другие
Альцгеймера Инсульт
Системное высвобождение laquoпровоспалительныхraquo медиаторов
С у б т и п ы о с т е о а р т р и т а Посттравматический Метаболический синдром Возраст Кристаллы Локальное Субклиническое Секреторный Врожденный
воспаление воспаление воспалительный иммунитет
(синовит фенотип
механорецепторы)
Остеоартроз
Атеросклероз
Сердечная
недоста-
точность
Избыточная
масса тела
Практически все пациенты с остеоартрозом имеют более чем одну соматическую патологию (Monson 1976) что обуславливает у них меньшую продолжительность жизни в среднем на 8-10 лет (Carman 1989 Cerhan 1995)
Остеопороз СД2
Коморбидность
Механизмы ассоциации ожирения и ОА
Увеличение массы тела вызывает не только возрастание механической нагрузки на сустав
но и сопровождается метавоспалением с увеличенной продукцией адипокинов и
провоспалительных цитокинов вызывающих поражение хряща кости и синовиальной
оболочки
Норма ОА
ОСТЕОАРТРОЗ
Метавоспаление
bull Адипокины
bull Провоспалительные
цитокины
Увеличение
веса
Увеличение
нагрузки
Действие на
Кость и хрящ
Костное
ремоделирование
и склероз
Разрушение
хряща
Остеофиты
Синовит
Ожирение ndash ключевой фактор риска
развития ОА
Lane NE Wallace DJ All about osteoarthritis 2002
Мужчины ()
Женщины ()
Низкий вес
04 08
Нормаль-ный вес
26 52
Избыточ-ный вес
44 85
Легкое ожирение
47 94
Умеренное 55 104
Тяжелое 106 172
Распространенность ОА в зависимости от индекса массы тела (kgm2)
Индекс массы тела ndash предиктор боли
(Логистическая регрессия)
ИМТ Adjusted () Adjusted
Odds Ratio
Низкий (lt25) 189 100
Избыточный
(25 to lt30) 218 120 (119 -122)
Ожирение I
(30 to lt35) 277
168 (165 -
171)
Ожирение II
(35 to lt40) 347
236 (229 -
242)
Ожирение III
(gt40) 441
354 (343 -
366)
Arthur A Stone1 and Joan E Broderick1
Obesity and Daily Pain Linked Study Finds 2012
Obesity (19 January 2012) | doi101038oby2011397
Увеличение ИМТ способствует повышению риска артропластики бедра
Исследовался эффект массы тела (BMI) роста и возраста на риск последующей артропластики бедра при первичном остеоартрозе у 1152006 населения Норвегии от 18 до 67 лет
Как у мужчин так и у женщин установлена взаимосвязь между ИМТ и дальнейшей артропластикой бедра 1 Увеличение веса на 5 кгквм увеличивало
риск артропластики на 68 у мужчин и 35 у женщин
2 Мужчины с ожирением имели в 8 раз более высокий риск а женщины в 5 раз более высокий риск чем люди с нормальным весом
Метаболический остеоартроз ndash 5 компонентов метаболического синдрома
Гипертензия
Ожирение
Гипергликемия
Дислипидемия ОА
Воспаление
Дисфункция эндотелия
Окислительный
Метаболиты
стресс
Синтез
адипокинов
Нарушение метаболизма
липидов
Субхонд-
ральная
ишемия
Накопление AGE
Zhuo Q et al Metabolic syndrome meets osteoarthritis Nat Rev Rheumatol 8 729ndash737 (2012
Риск остеоартроза у больных с ССЗ в зависимости от числа факторов кардиоваскулярного риска
Число факторов
кардиоваскулярного
риска
Риск ОА у мужчин Риск ОА у женщин
1 1 1
2 14 22
3 14 33
4 17 35
plt0001 Kadam UT Holmberg A Blagojevic M Nilsson PM Akesson K Risk factors for cardiovascular disease and future osteoarthritis-related arthroplasty a
population-based cohort study in men and women from Malmouml SwedenScand J Rheumatol 2011 Nov40(6)478-85 Epub 2011 Sep 21
Francis Berenbaum Diabetes-induced Osteoarthritis From a New Paradigm to a New Phenotype
Posted 08022011 Ann Rheum Dis 201170(8)1354-1356
Взаимосвязь диабета и ОА
Диабет
Гипергликемия
Локальная токсичность Системная токсичность
Старение Оксидативный стресс
Субкиническоевоспаление
Нейромышечные нарушения
Жесткость матрикса
Измененная сх кость
Активация Хондроцитов синовиоцитов
ОА индуцированный диабетом
Cross-sectional исследования OA и диабета
No of patients Definition of cases Main results Reference
60 Рентгенологический ОА
Позитивная корреляция с ОА
коленных суставов и стоп Waine et al7
809 Эндопротезирование тб
сустава при ОА
2-х сторонний OA OR 22
(95 CI 08ndash64)
генерализованный OA OR
10 (95 CI 05ndash19)
Stuumlrmer et al8
1026 OA
Mean FPG 99plusmn222 mgdl in
OA (plt001) vs 88plusmn199 mgdl
in normal controls (plt001)
Cimmino and Cutolo9
1003 OA коленных суставов глюкозы в крови OR 195
(95 CI 108ndash359) Hart et al10
918 Эндопротезирование при ОА 183 vs 63 (p=006) Schett et al11
1514 Любая форма артрита в анамнезе NS Frey et al12
5193 Рентгенологический ОА
Мужчины OR 214 (95 CI
092ndash496) (NS) Anderson and Felson13
Diabetes-induced Osteoarthritis From a New Paradigm to a New Phenotype FBerenbaum Ann Rheum Dis 201170(8)1354-1356
Риск смерти при полиморбидности у больных с ОА
Относительный риск
Nuumlesch E et al All cause and disease specific mortality in patients with knee or hip osteoarthritis Population based cohort study BMJ 2011 Mar 8 342d1165
n=1163 14 лет наблюдения
Синовит
Ремоделирование кости
Образование остеофитов
Хрящ
Sven aged 45
Sven aged 58
Боль
Боль
Боль
Боль
Боль
Клинические проявления ОА
Потеря функции
Деформация сустава
Частота признаков нейропатической боли при ОА
Скрининг по DN4
DN4 (-)
DN4 (+)
70 30
Туровская ЕФ 2013
Параметры DN4 (-)
n= 55
DN4(+) n= 24
P=
ВАШ 56 plusmn 2 67 plusmn 20 0029
WOMAC 955 plusmn 435 1186 plusmn 409
0028
PainDETECT 117 plusmn 63 178 plusmn 53 0000
HADS тревога
82 plusmn 4 10 plusmn 32 0038
Рентгено-графия
I стадия 0 125
0038 II стадия 838 562
III стадия 135 312
IV стадия 27 0
Оценка остеоартроза
СИМПТОМЫ - Оценка боли объема движения и тд
АНАТОМИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ
- Ренгенография - Ядерно-магнитный резонанс
- УЗИ - Сцинтиграфия - Артроскопия
ФУНКЦИЯ
- Стандартные функциональные индексы - Общая оценка качества жизни (НАQ)
- Нетрудоспособность
ВМЕШАТЕЛЬСТВО -Хирургическое лечение остеоартроза
Алексеева ЛИ 1998
Коленные суставы без ОА
Коленные суставы с ОА
Когда laquoреальноraquo
начинается ОА
Критерии раннего ОА
Ранний ОА ndash 3 критерия
1 Боль в коленном суставе
По крайней мере 2 эпизода боли gt 10 дней в течение последнего года
2 Стандартная рентгенография
0 или I или II стадии по Kellgren-Lawrence (только остеофиты)
3 МРТ По крайней мере 2 признака Морфология хряща по WORMS 3-6 Изменения хряща 2 и 3 стадий Изменения менисков 3 и 4 стадий ОКМ по WORMS 2 и 3
Luyten FP et al Knee Surg Sport Trumatol Arthrosc 201220401-406
Локализация наиболее распространенных хронических болевых синдромов
1 H Breivik et al European Journal of Pain 10 (2006) 287ndash333
Факторы риска прогрессирования ОА коленных суставов
Факторы влияющие на
увеличение стадии гонартроза
(дискриминантный анализ)
Точность прогнозирования ndash 931
Переменные Стадии 1-2 Стадии 3-4
Р
Среднее значение
стандартная ошибка
Наличие варусной
девиации бберцовых
костей
115 036 18 041
0001
ИМТ больных (кгм2) 308 49 367 55 0001
Боль в коленных суставах
при ходьбе (по ВАШ) 489 137 6015 144
0004
МПК медиального
мыщелка бберцовой
кости - R3 (гсм2)
0809 024 114 031
0000
МРТ размер отека
костного мозга в
медиальных отделах
бберцовой кости
(баллы)
032 01 136 0 5
0000
УЗИ наличие синовита 011 001 047 012 0001
Различия между больными с 1-2 и 3-4 стадиями
гонартроза
069
0551
0518
047
0387
0327
Варусная девиация бберцовых
костей
МРТ отек костного мозга в мед
отд бберцовой кости
МПК мед мыщелка бберцовой
кости (R3)
ИМТ больных
УЗИ синовит
Интенсивность боли при ходьбе
(ВАШ)
Вклад переменных в дискриминацию
Общие принципы лечения больных ОА
bull Образование больных
bull Уменьшение болевого
синдрома
bull Улучшение функции
суставов
bull Предотвращение
развития инвалидности
bull Модификация течения
остеоартрозного
процесса
Тормозить деструкцию и
контролировать симптомы
Рациональные шаги
Назначение препаратов laquoне участвующихraquo в
полипрагмазии
Низкодозовые комбинации
Выбор индивидуальных базисных
препаратов для лечения
полиморбидности
Пана-дол
НПВП (по)
НПВП лок
ИПП Трамадод
ГАХС
Диац НСАС ГК (вс) ГА(в
с
OARSI (2008) 1а Гон ОА IV Кокс ОА
1а 1а 1а Ia Ia Ia
AAOS (2013) НД С С С НР НД НР
ACR (2012) bullКисти bullКолени bullБедро
- P P
Р Р Р
Р Р -
У У У
Р Р Р
НР
НР
Р
Р
У
У
NCC-CC (2008) Р Р Р Р НР Р НР НР
EULAR bullКисти (2007) bullБедро (2005) bullКолени (2003)
IV А А
1a А А
1a А
1a А А
Ib
A
A
IV
Р
В
IV
НР
В
Ib
НР
А
IIb
C
B
Ib
A
A
ARTA-OS (2009)
Р НР Р
ACPMAB (2012)
Р Р
MQIC (2011) Р Р Р Р Р Р
Заключение Р Р Р Р Р
Рекомендации по лечению остеоартроза
Nelson et al A systemftic review of recommendations and guidelines for the management of OA Seminars in ArthritisRheum2014
Гетерогенность ОА может влиять на эффективность фармакотерапии
Bierma-Zeinstra SMA Verhagen AP Arthritis Res Ther 2011 13213
Структурная или симптоматическая стадии bullОграничение подвижности bullИнтенсивность боли bullРентгенологическая стадия bullСиновит bullОтек костного мозга
Фенотип bullЛокализация поражения суставов bullЛокальный vs системный bullСтруктурый субтип bullФенотип боли
Ко-морбидность bullОжирение bullКардиоваскулярная патология bullОстеопороз bullДепрессия
Индивидуальные факторы bullПол bullВозраст bullПсихосоциальные факторы
TE McAlindon et al OARSI guidelines for the non-surgical management of knee osteoarthritis Osteoarthritis and Cartilage 22 (2014) 363-388
Фенотипическая классификация ОА Локализация ОА
ОА только коленных суставов манифестный ОА
одного или 2-х коленных суставов
Генерализованный ОА манифестный ОА коленных
суставов + другие суставы (тазобедренные суставы кистей позвоночника и др)
Коморбидность
Нет коморбидности пациент с ОА не имеющий
коморбидных состояний отражающихся на здоровье
Коморбидность пациент с ОА имеющий коморбидные
состояния отражающиеся на здоровье диабет гипертония кардиоваскулярные болезни почечная недостаточность желудочно-кишечное кровотечение депрессия физические повреждения ограничивающие активность включая ожирение
bull Умеренный коморбидный риск пациент с ОА
имеющий диабет пожилой возраст гипертонию кардиоваскулярные болезни почечную недостаточность ЖКТ осложнения физические повреждения ограничивающие активность включая ожирение
bull Высокий коморбидный риск пациент с ОА имеющий ЖКТ кровотечение инфаркт миокарда хроническую почечную недостаточность и др
OARSI Guidelines для не хирургического лечения ОА Основные обязательные лечебные методы
Подходят всем больным ОА
ЛФК Снижение веса Силовые упражнения
ЛФК в воде Самоуправление ОА и образование больных
Рекомендуемые лечебные методы Подходят для следующих фенотипов ОА
ОА коленных суставов без коморбидности
ОА коленных суставов с коморбидностью
Генерализованный ОА без коморбидности
Генерализованный ОА с коморбидностью
Биомеханика Вс стероиды Локальные НПВП Трость Селективные НПВП Капсаицин Стандартные НПВП Дулоксетин Парацетамол
Биомеханика Трость Вс стероиды Локальные НПВП
Селективные НПВП Вс стероиды Стандартные НПВП Дулоксетин Биомеханика Парацетамол
Бальнеотерапия Биомеханика Вс стероиды Селективные НПВП Дулоксетин
OARSI рекомендует рассматривать вопрос о хирургических методах если консервативная терапия не эффективна
TE McAlindon et al OARSI guidelines for the non-surgical management of knee osteoarthritis Osteoarthritis and Cartilage 22 (2014) 363-388
Хондроитин сульфат
Основные принципы лечения ОА коленных суставов
Комбинация не фармакологических и фаромакологическеих методов
Информацияобразование больных
Снижение веса при избыточной массе тела
Лечебная физкультура (аэробные силовые упражнения)
O BruyegravereetalSeminarsinArthritisandRheumatism ] (2014)
Основное лечение Шаг 1
Если симптоматический ОА
Парацетамол на регулярной основе
или
SYSADOA глюкозамин сульфат иили
хондроитин сульфат или их
комбинация парацетамол
Если все еще симптоматический ОА
Локальные НПВП
или
Капсаицин
Рекомендации физиотерапевта
Брейсы
Стельки
Если симптоматический ОА
добавлять в любое время
Ходьба
Термальные методы
Мануальная терапия
Фиксация надколенника
Китайская акапунктура
TENS
Шаг 2 Рекомендуемое лечение при персистирующей боли
Если все еще симптоматический ОА или боль усилилась
Интермиттирующий или постоянный (длительными курсами) прием НПВП
Нормальный ЖКТ риск
Повышенный ЖКТ риск
Повышенный КВЗ риск
Повышенный почечный риск
Не селективные НПВП с ИПП
ЦОГ-2 селективные НПВП с ИПП
Предпочтительно напроксен
Избегать НПВП
ЦОГ-2 селективные НПВП по требованию ИПП
Избегать не селективных НПВП
Избегать высоких доз диклофенака и ибупрофена (особенно в сочетании с низкими дозами аспирина)
Осторожно с другими не селективными НПВП
Избегать селективных НПВП Если все еще симптоматический ОА
вс гиалуронат
вс кортикостероиды O BruyegravereetalSeminarsinArthritisandRheumatism ] (2014)
Шаг 3 Последние фармакологические попытки
Короткие курсы слабых опиоидов
Дулоксетин
Шаг 4 Управление последней стадией ОА и хирургические методы
Если очень интенсивная боль и плохое качество жизни
Эндопротезирование сустава
Эндопротезирование отдельных частей сустава
Если есть противопоказания к операции
Опиоидные анальгетики
O BruyegravereetalSeminarsinArthritisandRheumatism ] (2014)
Симптоматические препараты замедленного действия (SYSADOA)
Комбинированные
препараты
bull Терафлекс (хондроитин сульфат +
глюкозамин гидрохлорид)
bull Артра (хондроитин сульфат +
глюкозамин гидрохлорид)
bull Кондро нова (хондроитин сульфат +
глюкозамин сульфат)
bull Хондроитин сульфат
bull Глюкозамин сульфат
bull Диацереин
bull Авокадосоя
bull Гиалуроновая
кислота
bull Алфлутоп
Строение хондроитин сульфата
А ndash хондроитин 4-сульфат В ndash хондроитин 6-сульфат
Субхондральная кость
Синовиоцит
Mast клетки
Т - клетки
Синовиальная
жидкость
Макрофаг
Синовиальная
мембрана
ХС
ХС
Хрящ
JM Faure 2010
Механизм действия хондроитин сульфата (ХС)
bull В хряще некоторые эффекты ХС могут быть связаны с ингибицией ядерной транслокации NF-kB
bull В синовиальной мембране уменьшение припухлости и выпота в суставе можно объяснить ингибицией ХС ядерной транслокации NF-kB
bull In vivo ХС предотвращает ядерную транслокацию NF-kB в гепатоцитах
Влияние на метаболизм субхондральных остеобластов
Хондроитин сульфат
уменьшает резорбцию
субхондральной кости
OPG и экспрессию
генов RANKL
увеличивая экспрессию
OPG RANKL
S Kwan et al Arthritis Research amp Therapy 2007 9R117doi101186ar2325
Влияние на микроциркуляцию субхондральной кости
Влияние хондроитин сульфата на субхондральную кость
Мобилизирует фибрин липиды депозиты холестерина в синовии и кровеносных сосудах (субхондральные сосуды)
Модифицирует активность
аггреканазы связывая
Е-селектин
Ингибирует синтез липидов Luo etal2001
ХС стимулирует синтез антиангиогенных факторов
Экс
пр
ес
си
я ге
на
(
от
ко
нтр
оля)
Экс
пр
ес
си
я ге
на
(
от
ко
нтр
оля)
VEGI TSP-1
ХС (мкгмл) ХС (мкгмл)
Анальгетическая активность хондроитина (размер эффекта)
W Zhang 2010
Исследование эффективности переносимости и безопасности препарата Хондрогард у больных ОА
Динамика показателей WOMAC боли скованности функциональной недостаточности
(указаны средние значения) Рlt0001 для всех показателей
Развитие эффекта на 23-ий день Хондрогард при вм введении у пациентов с ОА коленных суставов обладает значимым симптоматическим эффектом
WOMAC на 465 ММ БОЛЬ на 43
ФН на 37
СКОВАННОСТЬ на 41
59
31
7
Хороший
Удовлетворительный
Нет эффекта
Структурно-модифицирующие свойства Хондроитин сульфата
Хондроитин сульфат
замедляет сужение
суставной щели при
остеоартрозе
коленного сустава
28
29
3
31
32
33
ми
лл
им
етр
ы
Хондроитин
сульфат
Плацебо
До лечения
После
До лечения ПослеMichel et al 2001 Kahan A et al EULAR 2006 (STOPP исследование)
P=001
28
29
3
31
32
33
34
ми
лл
им
етр
ы
Хондроитин сульфат Плацебо
До лечения После
P=003 сужение минимальной ширины суставной щели через 2 года
Хондроитин сульфат тормозит потерю хряща
По
тер
я о
бщ
его
об
ъем
а хр
яща
L Wildi J Raynauld J Martel-Pelletier A Beaulieu L Bessette F Morin F Abram M Dorais J Pelletier Chondroitin sulphate reduces both cartilage volume loss and
bone marrow lesions in knee osteoarthritis patients starting as early as 6 months after initiation of therapy a randomised double-blind placebo-controlled pilot study using MRIAnn Rheum Dis 201170982-989
Хондроитин сульфат снижает потребность в НПВП
0
Хондроитина сульфат снижает прогрессирование ОА коленного сустава и уменьшает частоту ТЭКС
Сни
же
ни
е м
ини
ма
льно
го р
азм
ер
а с
уста
вной
щел
и м
м
Время с момента включения пациента мес
ХС
Плацебо
Kahan A et al Arthritis Rheum 2009 60 (2) 524-533
ХС mdash это препарат
модифицирующий течение ОА
который может снижать частоту
ТЭКС
ТЭКС в течение 4 лет
n = 51 ДА НЕТ
Плацебо (n = 23) 5 (217) 18 (783)
Хондроитина сульфат (n = 28) 2 (72) 26 (928)
Тест хи-квадрат в соответствии с пациентов перенесших ТЭКС х2 = 73714 P = 00066 Raynauld et al Рукопись представлена
Динамика ОА за год у обследованных больных
lt005 840 089 390 088 Число дней бл
lt005 283 018 041 018
Количество
амбулаторных
обращений
gt005 2404 097 2532 257 Число койко-дней
lt005 078 006 023 004 Число
госпитализаций
lt005 370 022 175 017 Число обострений
ОА
P Контрольная группа
N=214
Структумreg
N=159 Критерии
ЛИ Алексеева и соавт 2001
Течение АГ и ИБС у обследованных больных ОА за период наблюдения
Структумreg N=64 (402) Контроль N=81 (379)
27
13
60
28
67
5улучшение
без изменений
ухудшение
Plt005
Plt005 АГ
ИБС
22
7
71
34
64
2
Plt005
Plt005
ЛИ Алексеева и соавт 2001
инфекция Травма
Повреждение
Haps Gtps
Фибронектин
Гиалуроновая кислота
Гепаран сульфат
Фибриноген
Pamps
Эпителиальные клетки
Эндотелиальные клетки
Хондроциты
Синовициты
Гепатоциты
VSMCs
PMNs
Моноциты
Лимфоциты
Дендритные клетки
Купферовские клетки
Воспалительные заболевания
NF-kB
Провоспалит цитокины
Антивоспалит Цитокины
Энзимы (NOS2 COXMMPs)
PRRs
Может ли ХС иметь клиническую эффективность при некоторых этих болезнях
Амиотрофический латеральный склероз
Псориаз
Воспалительные заболевания кишечника
Рассеянный склероз и др
Заболевания человека
с доказанной активацией NF-kB
UweBiochem Pharmacol 200881567-79
bull 129 больных с ОА и
псориазом боль по ВАШ
ge30 мм индекс PASI ge5
получали по 800 мгсутки Хондроитин сульфата в
течение 3 месяцев
bull ХС эффективен и
безопасен при обоих заболеваниях
bull Лучше всего кожный
синдром уменьшался при
плантарном псориазе
Двойное слепое плацебо-контролируемое рандомизированное исследование эффективности Хондроитин сульфата у больных ОА
и кожным псориазом
Moumlller I Peacuterez M Monfort J и соавт Effectiveness of chondroitin sulfate in patients with concomitant knee osteoarthritis and psoriasis a randomized double-blind placebo-
controlled study Osteoarthritis Cartilage 201018 Suppl 1S32-40
ДВОЙНОЕ СЛЕПОЕ РАНДОМИЗИРОВАННОЕ ПЛАЦЕБО КОНТРОЛИРУЕМОЕ
ИССЛЕДОВАНИЕ ПО ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ГЛА ХС ИЛИ ИХ
КОМБИНАЦии
ИЗУЧЕНИЕ ВЛИЯНИЯ ЛЕЧЕНИЯ НА ПРОГРЕССИРОВАНИЕ ОА КОЛЕННЫХ
СУСТАВОВ В ТЕЧЕНИЕ 24 МЕСЯЦЕВ DATA FROM THE OSTEOARTHRITIS INITIATIVE
PROGRESSION COHORT
600 больных с ОА коленных суставов
300 + анальгетики или НПВП
300 - анальгетики или НПВП комбинации ХС и Глюкозамина
При приеме комбинации ХС и Глюкозамина через 24 месяца была
меньшая потеря объема хряща по сравнению с больными не
принимавшими такую комбинацию
Авторы заключили что комбинации ХС и Глюкозамина
обладает способностью замедлять прогрессирование ОА те структурно-
модифицирующим эффектом по данным qМРТ который не выявляется при
рентгенографической оценке этого действия
bullJohanne Martel-Pelletier1 Camille Roubille1 Franccedilois Abram2 Marc C Hochberg3 Marc Dorais4 Philippe Delorme1 Jean-Pierre Raynauld1 Jean-Pierre Pelletier1
Published Online First 13 December 2013
РАНДОМИЗИРОВАННОЕ ДВОЙНОЕ СЛЕПОЕ МНООГОЦЕНТРОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОМБИНАЦИИ ГЛЮКОЗАМИНА И ХОНДРОИТИН СУЛЬФАТА ПО
СРАВНЕНИЮ С ЦЕЛЕКОКСИБОМПРИ МАНИФЕСТНОМ ОА КОЛЕННЫХ СУСТАВОВ
MC Hochbergy J Martel-Pelletierz J Monfortx I Meuro ollerk P du Souich J-P Pelletierz MOVES Steering Committee Osteoarthritis and Cartilage 22 (2014) S7ndashS56
The Multicentric Osteoarthritis interVEntion Study with Sysadoa (MOVES)
Из 763 скринированных больных с ОА коленных суставов рандомизированы 606
304 больных
Доргликан (200 мг ХС и 250 мг ГлГ
По 2 капс 2 рдень
302 больных
Целекоксиб (1 т 200 мгдень)
Плацебо Доргликана
(1т + 2 т + 2 т)
Длительность 6 месяцев
Критерии включения
bull Возраст gt 40 лет
bull ОА по критериям АКР
bull R - стадия 23 по Kellgren-Lawrence
bull Боль по WOMAC gt301(0-500 шкала)
Через 6 месяцев лечения на основании анализа ITT и PP популяций
продемонстрирована одинаковая эффективность комбинации ХС и ГгГ и
целекоксиба по влиянию на боль функцию суставов и скованность с равной
безопасностью
Динамика функционального индекса AUSKAN (12- месячное применение пиаскледина при ОА суставов кистей)
0
100
200
300
400
500
мм
В
АШ
V1 V2 V3 V4 V5 V6 V7 V8
визит
Динамика ограничения бытовых функций под
влиянием пиаскледина (AUSKAN)
Hyalganreg (гиалуронат Na)
Mв 06-07
Suplasyn Мв 05-073 mln
Da
Fermathron Мв 11 mln Da
Ostenil Мв 12 mln Da
Supartzreg Мв 06-17 mln Da
Synocrom Mв 16 mln Da
Orthovisk Мв 11-29 mln
Da
Hyalurom Мв 24 mln Da
SYNVISCreg Mв 6 million
DUROLANE Мв gt 6 million
Гиалуроновая кислота
Сравнение динамики эффекта ГК и ГлК
В пользу
ГК
В пользу
ГлК
Отн
оси
тел
ьна
я
ES
5 исслед
n ГИНК=250
n ГК=234
3 исслед
n ГИНК=193
n ГК=176
4 исслед
n ГИНК=205
N ГК=184
5 исслед
n ГИНК=250
n ГК=234
7 исслед
n ГИНК=307
n ГК=238
Bannuru 2009
Недели после инъекции
2 6 8 12 26
OA характеризуется 3 основными признаками (BASICC)
1 Костной атрофией (Bone Atrophy)
2 Синовиальным воспалением (Synovial Inflammation)
3 Изменениями катаболизма хряща (Cartilage Catabolism)
Аббревиатура - BASICC
1 Karsdal MA et al Ann NY Acad Sci 20071117181ndash195
2 Wieland HA et al Nat Rev Drug Discov 20054331ndash344
a Норма b ОА
Weakened and
frayed tendons
ligaments muscles Episodically inflamed
synovium Reduced viscosity
of synovial fluid Fibrillateddestroyed
cartilage Bony outgrowths
(osteophytes) Bone sclerosis Frayed cracked meniscus
Thickened capsule
Bone
Capsule
Synovial
fluid
Synovium Meniscus
Cartilage
Tendons
ligaments
Muscle
Здоровые кость и хрящ
Поздняя стадия ОА кость и хрящ
Новый взгляд на управление хроническим остеоартритом
Фаза заболевания
Суст метабол отклонения
ОА
До laquoR-графическийraquo
Клинический и R-графический ОА
ОА
ОА
ОА
ОА
ОА
ОА
Ненормфизио-логия
Предболезнь Симптомат болезнь
Остеопороз Потеря кости Переломы Анорм метабол
кости
Гипертония Высокое АД Жесткость сосудов Инсульт
ССЗ Гиперлипидемия Атеросклероз ИМ серд-сос недост
Kraus AB Nevitt M Sandell LI Osteoarthritis Cartilage 201018(6)742-5
Взгляд на управление хроническим остеоартритом в будущем
Улучшение технологии идентифи-кации больных
Выделение предикторов риска ОА
Скрининг фенотипов с высоким риском
Таргетное лечение предотвращ поврежд cустава cмерть
Kraus AB Nevitt M Sandell LI Osteoarthritis Cartilage 201018(6)742-5
Клеточная терапия
Картогенин
Кость
Хрящ
Кальцитонин
Бисфосфонаты
Стронция ранелат
ПТГ
Ингибиторы
катепсина
Ингибиторы RANK
Остеоартроз
Остеопороз
Перспективы терапии остеоартроза
Ингибиторы фактора роста
нервов (tanezumab)
Ингибиторы рецепторов
провоспалительных
цитокинов
Моноклональные антитела к провоспалительным цитокинам
Ингибиторы сигнальных
молекул Ингибиторы ангиогенеза
Остеоартроз в амбулаторной практике
20 от приема
75 от приема
35 от приема
В амбулаторной практике врачи вне зависимости от специальности часто
консультируют больных ОА (в среднем каждого четвертого на приеме )
Назначения препаратов для лечения опорно-двигательного аппарата
Ревматолог
Ортопед
Не-фармакологические методы
Терапия боли Противовоспалительные
препараты Терапевт
Интра-артикулярные любриканты
Хирургическое
лечение
Протезирование
Болезнь модифицирующие препараты
Клеточная терапия
Лечение остеоартроза
Гипотеза нарушения равновесия в патогенезе ОА
Разрушение Синтез
Провоспалительные цитокины (ИЛ-1β ФНО (фактор некроза опухоли)-α ИЛ-6 ИЛ-8 ИЛ-11 ИЛ-17 ИЛ-18) MMP (коллагеназы стромелизин желатиназы) Аггреканазы Простагландины Оксид азота
Противовоспалительные цитокины (ИЛ-4 11-10 ИЛ-13) TIMP (тканевые ингибиторы металлопротеиназ) Факторы роста (ИФР-1 инсулиноподобный фактор роста-1 ТФР mdash трансформирующий фактор роста b-ФРФ mdash фактор роста фибробластов BMP ndash костный морфогенетический белок) Синтез коллагена Синтез протеогликана
Воспаление rarr прогрессирование ОА
Moreland LW Arthritis Res Ther 2003 5(2)54-67
Jeremy Sokolove Christin M Lepus Role of Inflammation in the Pathogenesis of Osteoarthritis Latest Findings and Interpretations Ther Adv Musculoskel Dis 20135(2)77-94
Воспаление индуцирует
проницаемость сосудов Ангиогенез Неоваскуляризация
Травма избыточная нагрузка
Изменение биомеханики Нестабильность повреждение
Хроническое воспаление
Тканевое повреждение и
ремоделирование
Синовия и хондроциты продуцируют
воспалительные медиаторы
Продукты повреждения хряща
Воспалительные
медиаторы жировой ткани
Воспаление при ОА
Разрушение хряща при ОА
bull Fernandes JCet al Biorheology 2002 39 (1-2)237-46 Malemud CJ Biodrugs 2004 18(1) 23 -35 Bloom AB et al Curr Drug Targets 2007 8 (2)283-92 Fan Z et al Am J Pathol 2007 171 (3)
938-46 Nathan C Xie QW Cell 1994 78915-18 Daheshia M Yao JQJ Rheumatol 2008 35 (12)2306-12
МЕХАНИЧЕСКИЙ СТРЕСС Ремоделирование
матрикса хряща
Матриксные металлопротеазы 139 и 13
ADAMTS 4 и 5
Катепсин К
Сериновые протеазы (HTRA-1)
Цитокины (ИЛ 16781718 онкостатин М)
Хемокины (ИЛ 8 связанный с ростом онкоген αγ моноцитарный белок хемотаксиса 1 RANTES)
Лейкотриены простагландины S100 протеин TGFα
Снижение
регенерации
матрикса хряща
Падение активности
IFG-1
TGFβ
BMP-7
FGF-18 Апоптоз аутофагия
некроптоз хондроцитов
darr HMGB-2 (группа белков высокой мобильности)
darr активности аутофагии
uarr кислородных радикалов
uarr активности нитроксидсинтаз
Гипертрофия
хондроцитов
RUNX-2 (фактор транскрипции)
HIF-2α (индуцируемый гипоксией фактор)
Wntβ catenin (сигнальный путь активации катенина β)
ИЛ-8
laquoмикрокристаллический
стрессraquo
Трансглютаминаза
Неорганический фосфат
Толл ndash подобные рецепторы
NLRP3 (инфламмасома)
Формирование
остеофитов
TGFβ
BMP 2
Роль синовита в патогенезе ОА
CR Scanzello SR Goldring The role synovitis in osteoarthritis pathogenesis Bone 51(2012) 249-257
Toll-подобные рецепторы (а) и активация комплемента (в) в суставе приводят к синовиту и вызывают эрозии хряща повреждению тканей сустава Острое повреждение ткани сустава или хроническое повреждение хряща как при ОА приводит к образованию Матричных молекул и компонентов комплемента высвобождающихся в синовиальную Жидкость Активируются TLR и каскад комплемента
Синовит при OA имеет ли он клиническое значение
Признаки воспаления по данным МРТ связаны
с болью и тяжестью структурных изменений
Hill CL et al J Rheumatol 200128(6) 1330-1337
Синовит связан с повреждением хряща при
ОА коленного сустава
Loeuile D et al Arthritis Rheum 2005 52 (11) 3492-3501
Воспалениеndash фактор прогрессирования ОА
Однолетнее артроскопическое исследование
422 пациентов с ОА коленного сустава
Пациенты с синовитом на исходном уровне
(21) имели в три раза более высокую
вероятностью прогрессирования
повреждения хряща (26 по сравнению с
12 скорректированное ОШ = 31 95-ный
ДИ 11mdash57)
Ayreal X et al Osteoarthritis Cartilage 2005 13(5) 361-367
Lotz M J Martel-Pelletier C Christiansen et al Ann Rheum Dis 2013721756ndash
1763
Остеопоротический фенотип ОА
Увеличенное ремоделирование субхондральной кости и как следствие последующие изменения кости ассоциируются с деградацией хряща и синовитом
Остеоартроз (ОА) МКБ-10 М15-М19
ldquoГетерогенная группа заболеваний
различной этиологии со сходными
биологическими
морфологичесикими
клиническими проявлениями и
исходами при которых в
патологический процесс
вовлекаются хрящ субхондральная
кость связки капсула
синовиальная оболочка и
околосуставные мышцы Keuttner KE Golderg VM et al Osteoarthritis disorders American Academy of Orthopedic Surgeons Rosemont 1995 p95-101
Новая концепция патогенеза ОА
laquoОА ndash это заболевание суставов характеризующееся клеточным стрессом и деградацией экстрацеллюлярного матрикса возникающих при макро- и микро- повреждении которые активируют не нормальные адаптивные восстановительные ответы включая провоспалительные пути иммунной системы костное ремоделирование и образование остеофитов
VKraus ACR 2012
Первый ответ на возбудителя =
улучшение выживаемости
Ответ на заживление
хронических ран = остеоартрит
Врожденный иммунный ответ
Остеоартрит (остеоартроз) ndash как синдром
остеоартрит
Болезнь Инфаркт миокарда Другие
Альцгеймера Инсульт
Системное высвобождение laquoпровоспалительныхraquo медиаторов
С у б т и п ы о с т е о а р т р и т а Посттравматический Метаболический синдром Возраст Кристаллы Локальное Субклиническое Секреторный Врожденный
воспаление воспаление воспалительный иммунитет
(синовит фенотип
механорецепторы)
Остеоартроз
Атеросклероз
Сердечная
недоста-
точность
Избыточная
масса тела
Практически все пациенты с остеоартрозом имеют более чем одну соматическую патологию (Monson 1976) что обуславливает у них меньшую продолжительность жизни в среднем на 8-10 лет (Carman 1989 Cerhan 1995)
Остеопороз СД2
Коморбидность
Механизмы ассоциации ожирения и ОА
Увеличение массы тела вызывает не только возрастание механической нагрузки на сустав
но и сопровождается метавоспалением с увеличенной продукцией адипокинов и
провоспалительных цитокинов вызывающих поражение хряща кости и синовиальной
оболочки
Норма ОА
ОСТЕОАРТРОЗ
Метавоспаление
bull Адипокины
bull Провоспалительные
цитокины
Увеличение
веса
Увеличение
нагрузки
Действие на
Кость и хрящ
Костное
ремоделирование
и склероз
Разрушение
хряща
Остеофиты
Синовит
Ожирение ndash ключевой фактор риска
развития ОА
Lane NE Wallace DJ All about osteoarthritis 2002
Мужчины ()
Женщины ()
Низкий вес
04 08
Нормаль-ный вес
26 52
Избыточ-ный вес
44 85
Легкое ожирение
47 94
Умеренное 55 104
Тяжелое 106 172
Распространенность ОА в зависимости от индекса массы тела (kgm2)
Индекс массы тела ndash предиктор боли
(Логистическая регрессия)
ИМТ Adjusted () Adjusted
Odds Ratio
Низкий (lt25) 189 100
Избыточный
(25 to lt30) 218 120 (119 -122)
Ожирение I
(30 to lt35) 277
168 (165 -
171)
Ожирение II
(35 to lt40) 347
236 (229 -
242)
Ожирение III
(gt40) 441
354 (343 -
366)
Arthur A Stone1 and Joan E Broderick1
Obesity and Daily Pain Linked Study Finds 2012
Obesity (19 January 2012) | doi101038oby2011397
Увеличение ИМТ способствует повышению риска артропластики бедра
Исследовался эффект массы тела (BMI) роста и возраста на риск последующей артропластики бедра при первичном остеоартрозе у 1152006 населения Норвегии от 18 до 67 лет
Как у мужчин так и у женщин установлена взаимосвязь между ИМТ и дальнейшей артропластикой бедра 1 Увеличение веса на 5 кгквм увеличивало
риск артропластики на 68 у мужчин и 35 у женщин
2 Мужчины с ожирением имели в 8 раз более высокий риск а женщины в 5 раз более высокий риск чем люди с нормальным весом
Метаболический остеоартроз ndash 5 компонентов метаболического синдрома
Гипертензия
Ожирение
Гипергликемия
Дислипидемия ОА
Воспаление
Дисфункция эндотелия
Окислительный
Метаболиты
стресс
Синтез
адипокинов
Нарушение метаболизма
липидов
Субхонд-
ральная
ишемия
Накопление AGE
Zhuo Q et al Metabolic syndrome meets osteoarthritis Nat Rev Rheumatol 8 729ndash737 (2012
Риск остеоартроза у больных с ССЗ в зависимости от числа факторов кардиоваскулярного риска
Число факторов
кардиоваскулярного
риска
Риск ОА у мужчин Риск ОА у женщин
1 1 1
2 14 22
3 14 33
4 17 35
plt0001 Kadam UT Holmberg A Blagojevic M Nilsson PM Akesson K Risk factors for cardiovascular disease and future osteoarthritis-related arthroplasty a
population-based cohort study in men and women from Malmouml SwedenScand J Rheumatol 2011 Nov40(6)478-85 Epub 2011 Sep 21
Francis Berenbaum Diabetes-induced Osteoarthritis From a New Paradigm to a New Phenotype
Posted 08022011 Ann Rheum Dis 201170(8)1354-1356
Взаимосвязь диабета и ОА
Диабет
Гипергликемия
Локальная токсичность Системная токсичность
Старение Оксидативный стресс
Субкиническоевоспаление
Нейромышечные нарушения
Жесткость матрикса
Измененная сх кость
Активация Хондроцитов синовиоцитов
ОА индуцированный диабетом
Cross-sectional исследования OA и диабета
No of patients Definition of cases Main results Reference
60 Рентгенологический ОА
Позитивная корреляция с ОА
коленных суставов и стоп Waine et al7
809 Эндопротезирование тб
сустава при ОА
2-х сторонний OA OR 22
(95 CI 08ndash64)
генерализованный OA OR
10 (95 CI 05ndash19)
Stuumlrmer et al8
1026 OA
Mean FPG 99plusmn222 mgdl in
OA (plt001) vs 88plusmn199 mgdl
in normal controls (plt001)
Cimmino and Cutolo9
1003 OA коленных суставов глюкозы в крови OR 195
(95 CI 108ndash359) Hart et al10
918 Эндопротезирование при ОА 183 vs 63 (p=006) Schett et al11
1514 Любая форма артрита в анамнезе NS Frey et al12
5193 Рентгенологический ОА
Мужчины OR 214 (95 CI
092ndash496) (NS) Anderson and Felson13
Diabetes-induced Osteoarthritis From a New Paradigm to a New Phenotype FBerenbaum Ann Rheum Dis 201170(8)1354-1356
Риск смерти при полиморбидности у больных с ОА
Относительный риск
Nuumlesch E et al All cause and disease specific mortality in patients with knee or hip osteoarthritis Population based cohort study BMJ 2011 Mar 8 342d1165
n=1163 14 лет наблюдения
Синовит
Ремоделирование кости
Образование остеофитов
Хрящ
Sven aged 45
Sven aged 58
Боль
Боль
Боль
Боль
Боль
Клинические проявления ОА
Потеря функции
Деформация сустава
Частота признаков нейропатической боли при ОА
Скрининг по DN4
DN4 (-)
DN4 (+)
70 30
Туровская ЕФ 2013
Параметры DN4 (-)
n= 55
DN4(+) n= 24
P=
ВАШ 56 plusmn 2 67 plusmn 20 0029
WOMAC 955 plusmn 435 1186 plusmn 409
0028
PainDETECT 117 plusmn 63 178 plusmn 53 0000
HADS тревога
82 plusmn 4 10 plusmn 32 0038
Рентгено-графия
I стадия 0 125
0038 II стадия 838 562
III стадия 135 312
IV стадия 27 0
Оценка остеоартроза
СИМПТОМЫ - Оценка боли объема движения и тд
АНАТОМИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ
- Ренгенография - Ядерно-магнитный резонанс
- УЗИ - Сцинтиграфия - Артроскопия
ФУНКЦИЯ
- Стандартные функциональные индексы - Общая оценка качества жизни (НАQ)
- Нетрудоспособность
ВМЕШАТЕЛЬСТВО -Хирургическое лечение остеоартроза
Алексеева ЛИ 1998
Коленные суставы без ОА
Коленные суставы с ОА
Когда laquoреальноraquo
начинается ОА
Критерии раннего ОА
Ранний ОА ndash 3 критерия
1 Боль в коленном суставе
По крайней мере 2 эпизода боли gt 10 дней в течение последнего года
2 Стандартная рентгенография
0 или I или II стадии по Kellgren-Lawrence (только остеофиты)
3 МРТ По крайней мере 2 признака Морфология хряща по WORMS 3-6 Изменения хряща 2 и 3 стадий Изменения менисков 3 и 4 стадий ОКМ по WORMS 2 и 3
Luyten FP et al Knee Surg Sport Trumatol Arthrosc 201220401-406
Локализация наиболее распространенных хронических болевых синдромов
1 H Breivik et al European Journal of Pain 10 (2006) 287ndash333
Факторы риска прогрессирования ОА коленных суставов
Факторы влияющие на
увеличение стадии гонартроза
(дискриминантный анализ)
Точность прогнозирования ndash 931
Переменные Стадии 1-2 Стадии 3-4
Р
Среднее значение
стандартная ошибка
Наличие варусной
девиации бберцовых
костей
115 036 18 041
0001
ИМТ больных (кгм2) 308 49 367 55 0001
Боль в коленных суставах
при ходьбе (по ВАШ) 489 137 6015 144
0004
МПК медиального
мыщелка бберцовой
кости - R3 (гсм2)
0809 024 114 031
0000
МРТ размер отека
костного мозга в
медиальных отделах
бберцовой кости
(баллы)
032 01 136 0 5
0000
УЗИ наличие синовита 011 001 047 012 0001
Различия между больными с 1-2 и 3-4 стадиями
гонартроза
069
0551
0518
047
0387
0327
Варусная девиация бберцовых
костей
МРТ отек костного мозга в мед
отд бберцовой кости
МПК мед мыщелка бберцовой
кости (R3)
ИМТ больных
УЗИ синовит
Интенсивность боли при ходьбе
(ВАШ)
Вклад переменных в дискриминацию
Общие принципы лечения больных ОА
bull Образование больных
bull Уменьшение болевого
синдрома
bull Улучшение функции
суставов
bull Предотвращение
развития инвалидности
bull Модификация течения
остеоартрозного
процесса
Тормозить деструкцию и
контролировать симптомы
Рациональные шаги
Назначение препаратов laquoне участвующихraquo в
полипрагмазии
Низкодозовые комбинации
Выбор индивидуальных базисных
препаратов для лечения
полиморбидности
Пана-дол
НПВП (по)
НПВП лок
ИПП Трамадод
ГАХС
Диац НСАС ГК (вс) ГА(в
с
OARSI (2008) 1а Гон ОА IV Кокс ОА
1а 1а 1а Ia Ia Ia
AAOS (2013) НД С С С НР НД НР
ACR (2012) bullКисти bullКолени bullБедро
- P P
Р Р Р
Р Р -
У У У
Р Р Р
НР
НР
Р
Р
У
У
NCC-CC (2008) Р Р Р Р НР Р НР НР
EULAR bullКисти (2007) bullБедро (2005) bullКолени (2003)
IV А А
1a А А
1a А
1a А А
Ib
A
A
IV
Р
В
IV
НР
В
Ib
НР
А
IIb
C
B
Ib
A
A
ARTA-OS (2009)
Р НР Р
ACPMAB (2012)
Р Р
MQIC (2011) Р Р Р Р Р Р
Заключение Р Р Р Р Р
Рекомендации по лечению остеоартроза
Nelson et al A systemftic review of recommendations and guidelines for the management of OA Seminars in ArthritisRheum2014
Гетерогенность ОА может влиять на эффективность фармакотерапии
Bierma-Zeinstra SMA Verhagen AP Arthritis Res Ther 2011 13213
Структурная или симптоматическая стадии bullОграничение подвижности bullИнтенсивность боли bullРентгенологическая стадия bullСиновит bullОтек костного мозга
Фенотип bullЛокализация поражения суставов bullЛокальный vs системный bullСтруктурый субтип bullФенотип боли
Ко-морбидность bullОжирение bullКардиоваскулярная патология bullОстеопороз bullДепрессия
Индивидуальные факторы bullПол bullВозраст bullПсихосоциальные факторы
TE McAlindon et al OARSI guidelines for the non-surgical management of knee osteoarthritis Osteoarthritis and Cartilage 22 (2014) 363-388
Фенотипическая классификация ОА Локализация ОА
ОА только коленных суставов манифестный ОА
одного или 2-х коленных суставов
Генерализованный ОА манифестный ОА коленных
суставов + другие суставы (тазобедренные суставы кистей позвоночника и др)
Коморбидность
Нет коморбидности пациент с ОА не имеющий
коморбидных состояний отражающихся на здоровье
Коморбидность пациент с ОА имеющий коморбидные
состояния отражающиеся на здоровье диабет гипертония кардиоваскулярные болезни почечная недостаточность желудочно-кишечное кровотечение депрессия физические повреждения ограничивающие активность включая ожирение
bull Умеренный коморбидный риск пациент с ОА
имеющий диабет пожилой возраст гипертонию кардиоваскулярные болезни почечную недостаточность ЖКТ осложнения физические повреждения ограничивающие активность включая ожирение
bull Высокий коморбидный риск пациент с ОА имеющий ЖКТ кровотечение инфаркт миокарда хроническую почечную недостаточность и др
OARSI Guidelines для не хирургического лечения ОА Основные обязательные лечебные методы
Подходят всем больным ОА
ЛФК Снижение веса Силовые упражнения
ЛФК в воде Самоуправление ОА и образование больных
Рекомендуемые лечебные методы Подходят для следующих фенотипов ОА
ОА коленных суставов без коморбидности
ОА коленных суставов с коморбидностью
Генерализованный ОА без коморбидности
Генерализованный ОА с коморбидностью
Биомеханика Вс стероиды Локальные НПВП Трость Селективные НПВП Капсаицин Стандартные НПВП Дулоксетин Парацетамол
Биомеханика Трость Вс стероиды Локальные НПВП
Селективные НПВП Вс стероиды Стандартные НПВП Дулоксетин Биомеханика Парацетамол
Бальнеотерапия Биомеханика Вс стероиды Селективные НПВП Дулоксетин
OARSI рекомендует рассматривать вопрос о хирургических методах если консервативная терапия не эффективна
TE McAlindon et al OARSI guidelines for the non-surgical management of knee osteoarthritis Osteoarthritis and Cartilage 22 (2014) 363-388
Хондроитин сульфат
Основные принципы лечения ОА коленных суставов
Комбинация не фармакологических и фаромакологическеих методов
Информацияобразование больных
Снижение веса при избыточной массе тела
Лечебная физкультура (аэробные силовые упражнения)
O BruyegravereetalSeminarsinArthritisandRheumatism ] (2014)
Основное лечение Шаг 1
Если симптоматический ОА
Парацетамол на регулярной основе
или
SYSADOA глюкозамин сульфат иили
хондроитин сульфат или их
комбинация парацетамол
Если все еще симптоматический ОА
Локальные НПВП
или
Капсаицин
Рекомендации физиотерапевта
Брейсы
Стельки
Если симптоматический ОА
добавлять в любое время
Ходьба
Термальные методы
Мануальная терапия
Фиксация надколенника
Китайская акапунктура
TENS
Шаг 2 Рекомендуемое лечение при персистирующей боли
Если все еще симптоматический ОА или боль усилилась
Интермиттирующий или постоянный (длительными курсами) прием НПВП
Нормальный ЖКТ риск
Повышенный ЖКТ риск
Повышенный КВЗ риск
Повышенный почечный риск
Не селективные НПВП с ИПП
ЦОГ-2 селективные НПВП с ИПП
Предпочтительно напроксен
Избегать НПВП
ЦОГ-2 селективные НПВП по требованию ИПП
Избегать не селективных НПВП
Избегать высоких доз диклофенака и ибупрофена (особенно в сочетании с низкими дозами аспирина)
Осторожно с другими не селективными НПВП
Избегать селективных НПВП Если все еще симптоматический ОА
вс гиалуронат
вс кортикостероиды O BruyegravereetalSeminarsinArthritisandRheumatism ] (2014)
Шаг 3 Последние фармакологические попытки
Короткие курсы слабых опиоидов
Дулоксетин
Шаг 4 Управление последней стадией ОА и хирургические методы
Если очень интенсивная боль и плохое качество жизни
Эндопротезирование сустава
Эндопротезирование отдельных частей сустава
Если есть противопоказания к операции
Опиоидные анальгетики
O BruyegravereetalSeminarsinArthritisandRheumatism ] (2014)
Симптоматические препараты замедленного действия (SYSADOA)
Комбинированные
препараты
bull Терафлекс (хондроитин сульфат +
глюкозамин гидрохлорид)
bull Артра (хондроитин сульфат +
глюкозамин гидрохлорид)
bull Кондро нова (хондроитин сульфат +
глюкозамин сульфат)
bull Хондроитин сульфат
bull Глюкозамин сульфат
bull Диацереин
bull Авокадосоя
bull Гиалуроновая
кислота
bull Алфлутоп
Строение хондроитин сульфата
А ndash хондроитин 4-сульфат В ndash хондроитин 6-сульфат
Субхондральная кость
Синовиоцит
Mast клетки
Т - клетки
Синовиальная
жидкость
Макрофаг
Синовиальная
мембрана
ХС
ХС
Хрящ
JM Faure 2010
Механизм действия хондроитин сульфата (ХС)
bull В хряще некоторые эффекты ХС могут быть связаны с ингибицией ядерной транслокации NF-kB
bull В синовиальной мембране уменьшение припухлости и выпота в суставе можно объяснить ингибицией ХС ядерной транслокации NF-kB
bull In vivo ХС предотвращает ядерную транслокацию NF-kB в гепатоцитах
Влияние на метаболизм субхондральных остеобластов
Хондроитин сульфат
уменьшает резорбцию
субхондральной кости
OPG и экспрессию
генов RANKL
увеличивая экспрессию
OPG RANKL
S Kwan et al Arthritis Research amp Therapy 2007 9R117doi101186ar2325
Влияние на микроциркуляцию субхондральной кости
Влияние хондроитин сульфата на субхондральную кость
Мобилизирует фибрин липиды депозиты холестерина в синовии и кровеносных сосудах (субхондральные сосуды)
Модифицирует активность
аггреканазы связывая
Е-селектин
Ингибирует синтез липидов Luo etal2001
ХС стимулирует синтез антиангиогенных факторов
Экс
пр
ес
си
я ге
на
(
от
ко
нтр
оля)
Экс
пр
ес
си
я ге
на
(
от
ко
нтр
оля)
VEGI TSP-1
ХС (мкгмл) ХС (мкгмл)
Анальгетическая активность хондроитина (размер эффекта)
W Zhang 2010
Исследование эффективности переносимости и безопасности препарата Хондрогард у больных ОА
Динамика показателей WOMAC боли скованности функциональной недостаточности
(указаны средние значения) Рlt0001 для всех показателей
Развитие эффекта на 23-ий день Хондрогард при вм введении у пациентов с ОА коленных суставов обладает значимым симптоматическим эффектом
WOMAC на 465 ММ БОЛЬ на 43
ФН на 37
СКОВАННОСТЬ на 41
59
31
7
Хороший
Удовлетворительный
Нет эффекта
Структурно-модифицирующие свойства Хондроитин сульфата
Хондроитин сульфат
замедляет сужение
суставной щели при
остеоартрозе
коленного сустава
28
29
3
31
32
33
ми
лл
им
етр
ы
Хондроитин
сульфат
Плацебо
До лечения
После
До лечения ПослеMichel et al 2001 Kahan A et al EULAR 2006 (STOPP исследование)
P=001
28
29
3
31
32
33
34
ми
лл
им
етр
ы
Хондроитин сульфат Плацебо
До лечения После
P=003 сужение минимальной ширины суставной щели через 2 года
Хондроитин сульфат тормозит потерю хряща
По
тер
я о
бщ
его
об
ъем
а хр
яща
L Wildi J Raynauld J Martel-Pelletier A Beaulieu L Bessette F Morin F Abram M Dorais J Pelletier Chondroitin sulphate reduces both cartilage volume loss and
bone marrow lesions in knee osteoarthritis patients starting as early as 6 months after initiation of therapy a randomised double-blind placebo-controlled pilot study using MRIAnn Rheum Dis 201170982-989
Хондроитин сульфат снижает потребность в НПВП
0
Хондроитина сульфат снижает прогрессирование ОА коленного сустава и уменьшает частоту ТЭКС
Сни
же
ни
е м
ини
ма
льно
го р
азм
ер
а с
уста
вной
щел
и м
м
Время с момента включения пациента мес
ХС
Плацебо
Kahan A et al Arthritis Rheum 2009 60 (2) 524-533
ХС mdash это препарат
модифицирующий течение ОА
который может снижать частоту
ТЭКС
ТЭКС в течение 4 лет
n = 51 ДА НЕТ
Плацебо (n = 23) 5 (217) 18 (783)
Хондроитина сульфат (n = 28) 2 (72) 26 (928)
Тест хи-квадрат в соответствии с пациентов перенесших ТЭКС х2 = 73714 P = 00066 Raynauld et al Рукопись представлена
Динамика ОА за год у обследованных больных
lt005 840 089 390 088 Число дней бл
lt005 283 018 041 018
Количество
амбулаторных
обращений
gt005 2404 097 2532 257 Число койко-дней
lt005 078 006 023 004 Число
госпитализаций
lt005 370 022 175 017 Число обострений
ОА
P Контрольная группа
N=214
Структумreg
N=159 Критерии
ЛИ Алексеева и соавт 2001
Течение АГ и ИБС у обследованных больных ОА за период наблюдения
Структумreg N=64 (402) Контроль N=81 (379)
27
13
60
28
67
5улучшение
без изменений
ухудшение
Plt005
Plt005 АГ
ИБС
22
7
71
34
64
2
Plt005
Plt005
ЛИ Алексеева и соавт 2001
инфекция Травма
Повреждение
Haps Gtps
Фибронектин
Гиалуроновая кислота
Гепаран сульфат
Фибриноген
Pamps
Эпителиальные клетки
Эндотелиальные клетки
Хондроциты
Синовициты
Гепатоциты
VSMCs
PMNs
Моноциты
Лимфоциты
Дендритные клетки
Купферовские клетки
Воспалительные заболевания
NF-kB
Провоспалит цитокины
Антивоспалит Цитокины
Энзимы (NOS2 COXMMPs)
PRRs
Может ли ХС иметь клиническую эффективность при некоторых этих болезнях
Амиотрофический латеральный склероз
Псориаз
Воспалительные заболевания кишечника
Рассеянный склероз и др
Заболевания человека
с доказанной активацией NF-kB
UweBiochem Pharmacol 200881567-79
bull 129 больных с ОА и
псориазом боль по ВАШ
ge30 мм индекс PASI ge5
получали по 800 мгсутки Хондроитин сульфата в
течение 3 месяцев
bull ХС эффективен и
безопасен при обоих заболеваниях
bull Лучше всего кожный
синдром уменьшался при
плантарном псориазе
Двойное слепое плацебо-контролируемое рандомизированное исследование эффективности Хондроитин сульфата у больных ОА
и кожным псориазом
Moumlller I Peacuterez M Monfort J и соавт Effectiveness of chondroitin sulfate in patients with concomitant knee osteoarthritis and psoriasis a randomized double-blind placebo-
controlled study Osteoarthritis Cartilage 201018 Suppl 1S32-40
ДВОЙНОЕ СЛЕПОЕ РАНДОМИЗИРОВАННОЕ ПЛАЦЕБО КОНТРОЛИРУЕМОЕ
ИССЛЕДОВАНИЕ ПО ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ГЛА ХС ИЛИ ИХ
КОМБИНАЦии
ИЗУЧЕНИЕ ВЛИЯНИЯ ЛЕЧЕНИЯ НА ПРОГРЕССИРОВАНИЕ ОА КОЛЕННЫХ
СУСТАВОВ В ТЕЧЕНИЕ 24 МЕСЯЦЕВ DATA FROM THE OSTEOARTHRITIS INITIATIVE
PROGRESSION COHORT
600 больных с ОА коленных суставов
300 + анальгетики или НПВП
300 - анальгетики или НПВП комбинации ХС и Глюкозамина
При приеме комбинации ХС и Глюкозамина через 24 месяца была
меньшая потеря объема хряща по сравнению с больными не
принимавшими такую комбинацию
Авторы заключили что комбинации ХС и Глюкозамина
обладает способностью замедлять прогрессирование ОА те структурно-
модифицирующим эффектом по данным qМРТ который не выявляется при
рентгенографической оценке этого действия
bullJohanne Martel-Pelletier1 Camille Roubille1 Franccedilois Abram2 Marc C Hochberg3 Marc Dorais4 Philippe Delorme1 Jean-Pierre Raynauld1 Jean-Pierre Pelletier1
Published Online First 13 December 2013
РАНДОМИЗИРОВАННОЕ ДВОЙНОЕ СЛЕПОЕ МНООГОЦЕНТРОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОМБИНАЦИИ ГЛЮКОЗАМИНА И ХОНДРОИТИН СУЛЬФАТА ПО
СРАВНЕНИЮ С ЦЕЛЕКОКСИБОМПРИ МАНИФЕСТНОМ ОА КОЛЕННЫХ СУСТАВОВ
MC Hochbergy J Martel-Pelletierz J Monfortx I Meuro ollerk P du Souich J-P Pelletierz MOVES Steering Committee Osteoarthritis and Cartilage 22 (2014) S7ndashS56
The Multicentric Osteoarthritis interVEntion Study with Sysadoa (MOVES)
Из 763 скринированных больных с ОА коленных суставов рандомизированы 606
304 больных
Доргликан (200 мг ХС и 250 мг ГлГ
По 2 капс 2 рдень
302 больных
Целекоксиб (1 т 200 мгдень)
Плацебо Доргликана
(1т + 2 т + 2 т)
Длительность 6 месяцев
Критерии включения
bull Возраст gt 40 лет
bull ОА по критериям АКР
bull R - стадия 23 по Kellgren-Lawrence
bull Боль по WOMAC gt301(0-500 шкала)
Через 6 месяцев лечения на основании анализа ITT и PP популяций
продемонстрирована одинаковая эффективность комбинации ХС и ГгГ и
целекоксиба по влиянию на боль функцию суставов и скованность с равной
безопасностью
Динамика функционального индекса AUSKAN (12- месячное применение пиаскледина при ОА суставов кистей)
0
100
200
300
400
500
мм
В
АШ
V1 V2 V3 V4 V5 V6 V7 V8
визит
Динамика ограничения бытовых функций под
влиянием пиаскледина (AUSKAN)
Hyalganreg (гиалуронат Na)
Mв 06-07
Suplasyn Мв 05-073 mln
Da
Fermathron Мв 11 mln Da
Ostenil Мв 12 mln Da
Supartzreg Мв 06-17 mln Da
Synocrom Mв 16 mln Da
Orthovisk Мв 11-29 mln
Da
Hyalurom Мв 24 mln Da
SYNVISCreg Mв 6 million
DUROLANE Мв gt 6 million
Гиалуроновая кислота
Сравнение динамики эффекта ГК и ГлК
В пользу
ГК
В пользу
ГлК
Отн
оси
тел
ьна
я
ES
5 исслед
n ГИНК=250
n ГК=234
3 исслед
n ГИНК=193
n ГК=176
4 исслед
n ГИНК=205
N ГК=184
5 исслед
n ГИНК=250
n ГК=234
7 исслед
n ГИНК=307
n ГК=238
Bannuru 2009
Недели после инъекции
2 6 8 12 26
OA характеризуется 3 основными признаками (BASICC)
1 Костной атрофией (Bone Atrophy)
2 Синовиальным воспалением (Synovial Inflammation)
3 Изменениями катаболизма хряща (Cartilage Catabolism)
Аббревиатура - BASICC
1 Karsdal MA et al Ann NY Acad Sci 20071117181ndash195
2 Wieland HA et al Nat Rev Drug Discov 20054331ndash344
a Норма b ОА
Weakened and
frayed tendons
ligaments muscles Episodically inflamed
synovium Reduced viscosity
of synovial fluid Fibrillateddestroyed
cartilage Bony outgrowths
(osteophytes) Bone sclerosis Frayed cracked meniscus
Thickened capsule
Bone
Capsule
Synovial
fluid
Synovium Meniscus
Cartilage
Tendons
ligaments
Muscle
Здоровые кость и хрящ
Поздняя стадия ОА кость и хрящ
Новый взгляд на управление хроническим остеоартритом
Фаза заболевания
Суст метабол отклонения
ОА
До laquoR-графическийraquo
Клинический и R-графический ОА
ОА
ОА
ОА
ОА
ОА
ОА
Ненормфизио-логия
Предболезнь Симптомат болезнь
Остеопороз Потеря кости Переломы Анорм метабол
кости
Гипертония Высокое АД Жесткость сосудов Инсульт
ССЗ Гиперлипидемия Атеросклероз ИМ серд-сос недост
Kraus AB Nevitt M Sandell LI Osteoarthritis Cartilage 201018(6)742-5
Взгляд на управление хроническим остеоартритом в будущем
Улучшение технологии идентифи-кации больных
Выделение предикторов риска ОА
Скрининг фенотипов с высоким риском
Таргетное лечение предотвращ поврежд cустава cмерть
Kraus AB Nevitt M Sandell LI Osteoarthritis Cartilage 201018(6)742-5
Клеточная терапия
Картогенин
Кость
Хрящ
Кальцитонин
Бисфосфонаты
Стронция ранелат
ПТГ
Ингибиторы
катепсина
Ингибиторы RANK
Остеоартроз
Остеопороз
Перспективы терапии остеоартроза
Ингибиторы фактора роста
нервов (tanezumab)
Ингибиторы рецепторов
провоспалительных
цитокинов
Моноклональные антитела к провоспалительным цитокинам
Ингибиторы сигнальных
молекул Ингибиторы ангиогенеза
Остеоартроз в амбулаторной практике
20 от приема
75 от приема
35 от приема
В амбулаторной практике врачи вне зависимости от специальности часто
консультируют больных ОА (в среднем каждого четвертого на приеме )
Назначения препаратов для лечения опорно-двигательного аппарата
Ревматолог
Ортопед
Не-фармакологические методы
Терапия боли Противовоспалительные
препараты Терапевт
Интра-артикулярные любриканты
Хирургическое
лечение
Протезирование
Болезнь модифицирующие препараты
Клеточная терапия
Лечение остеоартроза
Jeremy Sokolove Christin M Lepus Role of Inflammation in the Pathogenesis of Osteoarthritis Latest Findings and Interpretations Ther Adv Musculoskel Dis 20135(2)77-94
Воспаление индуцирует
проницаемость сосудов Ангиогенез Неоваскуляризация
Травма избыточная нагрузка
Изменение биомеханики Нестабильность повреждение
Хроническое воспаление
Тканевое повреждение и
ремоделирование
Синовия и хондроциты продуцируют
воспалительные медиаторы
Продукты повреждения хряща
Воспалительные
медиаторы жировой ткани
Воспаление при ОА
Разрушение хряща при ОА
bull Fernandes JCet al Biorheology 2002 39 (1-2)237-46 Malemud CJ Biodrugs 2004 18(1) 23 -35 Bloom AB et al Curr Drug Targets 2007 8 (2)283-92 Fan Z et al Am J Pathol 2007 171 (3)
938-46 Nathan C Xie QW Cell 1994 78915-18 Daheshia M Yao JQJ Rheumatol 2008 35 (12)2306-12
МЕХАНИЧЕСКИЙ СТРЕСС Ремоделирование
матрикса хряща
Матриксные металлопротеазы 139 и 13
ADAMTS 4 и 5
Катепсин К
Сериновые протеазы (HTRA-1)
Цитокины (ИЛ 16781718 онкостатин М)
Хемокины (ИЛ 8 связанный с ростом онкоген αγ моноцитарный белок хемотаксиса 1 RANTES)
Лейкотриены простагландины S100 протеин TGFα
Снижение
регенерации
матрикса хряща
Падение активности
IFG-1
TGFβ
BMP-7
FGF-18 Апоптоз аутофагия
некроптоз хондроцитов
darr HMGB-2 (группа белков высокой мобильности)
darr активности аутофагии
uarr кислородных радикалов
uarr активности нитроксидсинтаз
Гипертрофия
хондроцитов
RUNX-2 (фактор транскрипции)
HIF-2α (индуцируемый гипоксией фактор)
Wntβ catenin (сигнальный путь активации катенина β)
ИЛ-8
laquoмикрокристаллический
стрессraquo
Трансглютаминаза
Неорганический фосфат
Толл ndash подобные рецепторы
NLRP3 (инфламмасома)
Формирование
остеофитов
TGFβ
BMP 2
Роль синовита в патогенезе ОА
CR Scanzello SR Goldring The role synovitis in osteoarthritis pathogenesis Bone 51(2012) 249-257
Toll-подобные рецепторы (а) и активация комплемента (в) в суставе приводят к синовиту и вызывают эрозии хряща повреждению тканей сустава Острое повреждение ткани сустава или хроническое повреждение хряща как при ОА приводит к образованию Матричных молекул и компонентов комплемента высвобождающихся в синовиальную Жидкость Активируются TLR и каскад комплемента
Синовит при OA имеет ли он клиническое значение
Признаки воспаления по данным МРТ связаны
с болью и тяжестью структурных изменений
Hill CL et al J Rheumatol 200128(6) 1330-1337
Синовит связан с повреждением хряща при
ОА коленного сустава
Loeuile D et al Arthritis Rheum 2005 52 (11) 3492-3501
Воспалениеndash фактор прогрессирования ОА
Однолетнее артроскопическое исследование
422 пациентов с ОА коленного сустава
Пациенты с синовитом на исходном уровне
(21) имели в три раза более высокую
вероятностью прогрессирования
повреждения хряща (26 по сравнению с
12 скорректированное ОШ = 31 95-ный
ДИ 11mdash57)
Ayreal X et al Osteoarthritis Cartilage 2005 13(5) 361-367
Lotz M J Martel-Pelletier C Christiansen et al Ann Rheum Dis 2013721756ndash
1763
Остеопоротический фенотип ОА
Увеличенное ремоделирование субхондральной кости и как следствие последующие изменения кости ассоциируются с деградацией хряща и синовитом
Остеоартроз (ОА) МКБ-10 М15-М19
ldquoГетерогенная группа заболеваний
различной этиологии со сходными
биологическими
морфологичесикими
клиническими проявлениями и
исходами при которых в
патологический процесс
вовлекаются хрящ субхондральная
кость связки капсула
синовиальная оболочка и
околосуставные мышцы Keuttner KE Golderg VM et al Osteoarthritis disorders American Academy of Orthopedic Surgeons Rosemont 1995 p95-101
Новая концепция патогенеза ОА
laquoОА ndash это заболевание суставов характеризующееся клеточным стрессом и деградацией экстрацеллюлярного матрикса возникающих при макро- и микро- повреждении которые активируют не нормальные адаптивные восстановительные ответы включая провоспалительные пути иммунной системы костное ремоделирование и образование остеофитов
VKraus ACR 2012
Первый ответ на возбудителя =
улучшение выживаемости
Ответ на заживление
хронических ран = остеоартрит
Врожденный иммунный ответ
Остеоартрит (остеоартроз) ndash как синдром
остеоартрит
Болезнь Инфаркт миокарда Другие
Альцгеймера Инсульт
Системное высвобождение laquoпровоспалительныхraquo медиаторов
С у б т и п ы о с т е о а р т р и т а Посттравматический Метаболический синдром Возраст Кристаллы Локальное Субклиническое Секреторный Врожденный
воспаление воспаление воспалительный иммунитет
(синовит фенотип
механорецепторы)
Остеоартроз
Атеросклероз
Сердечная
недоста-
точность
Избыточная
масса тела
Практически все пациенты с остеоартрозом имеют более чем одну соматическую патологию (Monson 1976) что обуславливает у них меньшую продолжительность жизни в среднем на 8-10 лет (Carman 1989 Cerhan 1995)
Остеопороз СД2
Коморбидность
Механизмы ассоциации ожирения и ОА
Увеличение массы тела вызывает не только возрастание механической нагрузки на сустав
но и сопровождается метавоспалением с увеличенной продукцией адипокинов и
провоспалительных цитокинов вызывающих поражение хряща кости и синовиальной
оболочки
Норма ОА
ОСТЕОАРТРОЗ
Метавоспаление
bull Адипокины
bull Провоспалительные
цитокины
Увеличение
веса
Увеличение
нагрузки
Действие на
Кость и хрящ
Костное
ремоделирование
и склероз
Разрушение
хряща
Остеофиты
Синовит
Ожирение ndash ключевой фактор риска
развития ОА
Lane NE Wallace DJ All about osteoarthritis 2002
Мужчины ()
Женщины ()
Низкий вес
04 08
Нормаль-ный вес
26 52
Избыточ-ный вес
44 85
Легкое ожирение
47 94
Умеренное 55 104
Тяжелое 106 172
Распространенность ОА в зависимости от индекса массы тела (kgm2)
Индекс массы тела ndash предиктор боли
(Логистическая регрессия)
ИМТ Adjusted () Adjusted
Odds Ratio
Низкий (lt25) 189 100
Избыточный
(25 to lt30) 218 120 (119 -122)
Ожирение I
(30 to lt35) 277
168 (165 -
171)
Ожирение II
(35 to lt40) 347
236 (229 -
242)
Ожирение III
(gt40) 441
354 (343 -
366)
Arthur A Stone1 and Joan E Broderick1
Obesity and Daily Pain Linked Study Finds 2012
Obesity (19 January 2012) | doi101038oby2011397
Увеличение ИМТ способствует повышению риска артропластики бедра
Исследовался эффект массы тела (BMI) роста и возраста на риск последующей артропластики бедра при первичном остеоартрозе у 1152006 населения Норвегии от 18 до 67 лет
Как у мужчин так и у женщин установлена взаимосвязь между ИМТ и дальнейшей артропластикой бедра 1 Увеличение веса на 5 кгквм увеличивало
риск артропластики на 68 у мужчин и 35 у женщин
2 Мужчины с ожирением имели в 8 раз более высокий риск а женщины в 5 раз более высокий риск чем люди с нормальным весом
Метаболический остеоартроз ndash 5 компонентов метаболического синдрома
Гипертензия
Ожирение
Гипергликемия
Дислипидемия ОА
Воспаление
Дисфункция эндотелия
Окислительный
Метаболиты
стресс
Синтез
адипокинов
Нарушение метаболизма
липидов
Субхонд-
ральная
ишемия
Накопление AGE
Zhuo Q et al Metabolic syndrome meets osteoarthritis Nat Rev Rheumatol 8 729ndash737 (2012
Риск остеоартроза у больных с ССЗ в зависимости от числа факторов кардиоваскулярного риска
Число факторов
кардиоваскулярного
риска
Риск ОА у мужчин Риск ОА у женщин
1 1 1
2 14 22
3 14 33
4 17 35
plt0001 Kadam UT Holmberg A Blagojevic M Nilsson PM Akesson K Risk factors for cardiovascular disease and future osteoarthritis-related arthroplasty a
population-based cohort study in men and women from Malmouml SwedenScand J Rheumatol 2011 Nov40(6)478-85 Epub 2011 Sep 21
Francis Berenbaum Diabetes-induced Osteoarthritis From a New Paradigm to a New Phenotype
Posted 08022011 Ann Rheum Dis 201170(8)1354-1356
Взаимосвязь диабета и ОА
Диабет
Гипергликемия
Локальная токсичность Системная токсичность
Старение Оксидативный стресс
Субкиническоевоспаление
Нейромышечные нарушения
Жесткость матрикса
Измененная сх кость
Активация Хондроцитов синовиоцитов
ОА индуцированный диабетом
Cross-sectional исследования OA и диабета
No of patients Definition of cases Main results Reference
60 Рентгенологический ОА
Позитивная корреляция с ОА
коленных суставов и стоп Waine et al7
809 Эндопротезирование тб
сустава при ОА
2-х сторонний OA OR 22
(95 CI 08ndash64)
генерализованный OA OR
10 (95 CI 05ndash19)
Stuumlrmer et al8
1026 OA
Mean FPG 99plusmn222 mgdl in
OA (plt001) vs 88plusmn199 mgdl
in normal controls (plt001)
Cimmino and Cutolo9
1003 OA коленных суставов глюкозы в крови OR 195
(95 CI 108ndash359) Hart et al10
918 Эндопротезирование при ОА 183 vs 63 (p=006) Schett et al11
1514 Любая форма артрита в анамнезе NS Frey et al12
5193 Рентгенологический ОА
Мужчины OR 214 (95 CI
092ndash496) (NS) Anderson and Felson13
Diabetes-induced Osteoarthritis From a New Paradigm to a New Phenotype FBerenbaum Ann Rheum Dis 201170(8)1354-1356
Риск смерти при полиморбидности у больных с ОА
Относительный риск
Nuumlesch E et al All cause and disease specific mortality in patients with knee or hip osteoarthritis Population based cohort study BMJ 2011 Mar 8 342d1165
n=1163 14 лет наблюдения
Синовит
Ремоделирование кости
Образование остеофитов
Хрящ
Sven aged 45
Sven aged 58
Боль
Боль
Боль
Боль
Боль
Клинические проявления ОА
Потеря функции
Деформация сустава
Частота признаков нейропатической боли при ОА
Скрининг по DN4
DN4 (-)
DN4 (+)
70 30
Туровская ЕФ 2013
Параметры DN4 (-)
n= 55
DN4(+) n= 24
P=
ВАШ 56 plusmn 2 67 plusmn 20 0029
WOMAC 955 plusmn 435 1186 plusmn 409
0028
PainDETECT 117 plusmn 63 178 plusmn 53 0000
HADS тревога
82 plusmn 4 10 plusmn 32 0038
Рентгено-графия
I стадия 0 125
0038 II стадия 838 562
III стадия 135 312
IV стадия 27 0
Оценка остеоартроза
СИМПТОМЫ - Оценка боли объема движения и тд
АНАТОМИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ
- Ренгенография - Ядерно-магнитный резонанс
- УЗИ - Сцинтиграфия - Артроскопия
ФУНКЦИЯ
- Стандартные функциональные индексы - Общая оценка качества жизни (НАQ)
- Нетрудоспособность
ВМЕШАТЕЛЬСТВО -Хирургическое лечение остеоартроза
Алексеева ЛИ 1998
Коленные суставы без ОА
Коленные суставы с ОА
Когда laquoреальноraquo
начинается ОА
Критерии раннего ОА
Ранний ОА ndash 3 критерия
1 Боль в коленном суставе
По крайней мере 2 эпизода боли gt 10 дней в течение последнего года
2 Стандартная рентгенография
0 или I или II стадии по Kellgren-Lawrence (только остеофиты)
3 МРТ По крайней мере 2 признака Морфология хряща по WORMS 3-6 Изменения хряща 2 и 3 стадий Изменения менисков 3 и 4 стадий ОКМ по WORMS 2 и 3
Luyten FP et al Knee Surg Sport Trumatol Arthrosc 201220401-406
Локализация наиболее распространенных хронических болевых синдромов
1 H Breivik et al European Journal of Pain 10 (2006) 287ndash333
Факторы риска прогрессирования ОА коленных суставов
Факторы влияющие на
увеличение стадии гонартроза
(дискриминантный анализ)
Точность прогнозирования ndash 931
Переменные Стадии 1-2 Стадии 3-4
Р
Среднее значение
стандартная ошибка
Наличие варусной
девиации бберцовых
костей
115 036 18 041
0001
ИМТ больных (кгм2) 308 49 367 55 0001
Боль в коленных суставах
при ходьбе (по ВАШ) 489 137 6015 144
0004
МПК медиального
мыщелка бберцовой
кости - R3 (гсм2)
0809 024 114 031
0000
МРТ размер отека
костного мозга в
медиальных отделах
бберцовой кости
(баллы)
032 01 136 0 5
0000
УЗИ наличие синовита 011 001 047 012 0001
Различия между больными с 1-2 и 3-4 стадиями
гонартроза
069
0551
0518
047
0387
0327
Варусная девиация бберцовых
костей
МРТ отек костного мозга в мед
отд бберцовой кости
МПК мед мыщелка бберцовой
кости (R3)
ИМТ больных
УЗИ синовит
Интенсивность боли при ходьбе
(ВАШ)
Вклад переменных в дискриминацию
Общие принципы лечения больных ОА
bull Образование больных
bull Уменьшение болевого
синдрома
bull Улучшение функции
суставов
bull Предотвращение
развития инвалидности
bull Модификация течения
остеоартрозного
процесса
Тормозить деструкцию и
контролировать симптомы
Рациональные шаги
Назначение препаратов laquoне участвующихraquo в
полипрагмазии
Низкодозовые комбинации
Выбор индивидуальных базисных
препаратов для лечения
полиморбидности
Пана-дол
НПВП (по)
НПВП лок
ИПП Трамадод
ГАХС
Диац НСАС ГК (вс) ГА(в
с
OARSI (2008) 1а Гон ОА IV Кокс ОА
1а 1а 1а Ia Ia Ia
AAOS (2013) НД С С С НР НД НР
ACR (2012) bullКисти bullКолени bullБедро
- P P
Р Р Р
Р Р -
У У У
Р Р Р
НР
НР
Р
Р
У
У
NCC-CC (2008) Р Р Р Р НР Р НР НР
EULAR bullКисти (2007) bullБедро (2005) bullКолени (2003)
IV А А
1a А А
1a А
1a А А
Ib
A
A
IV
Р
В
IV
НР
В
Ib
НР
А
IIb
C
B
Ib
A
A
ARTA-OS (2009)
Р НР Р
ACPMAB (2012)
Р Р
MQIC (2011) Р Р Р Р Р Р
Заключение Р Р Р Р Р
Рекомендации по лечению остеоартроза
Nelson et al A systemftic review of recommendations and guidelines for the management of OA Seminars in ArthritisRheum2014
Гетерогенность ОА может влиять на эффективность фармакотерапии
Bierma-Zeinstra SMA Verhagen AP Arthritis Res Ther 2011 13213
Структурная или симптоматическая стадии bullОграничение подвижности bullИнтенсивность боли bullРентгенологическая стадия bullСиновит bullОтек костного мозга
Фенотип bullЛокализация поражения суставов bullЛокальный vs системный bullСтруктурый субтип bullФенотип боли
Ко-морбидность bullОжирение bullКардиоваскулярная патология bullОстеопороз bullДепрессия
Индивидуальные факторы bullПол bullВозраст bullПсихосоциальные факторы
TE McAlindon et al OARSI guidelines for the non-surgical management of knee osteoarthritis Osteoarthritis and Cartilage 22 (2014) 363-388
Фенотипическая классификация ОА Локализация ОА
ОА только коленных суставов манифестный ОА
одного или 2-х коленных суставов
Генерализованный ОА манифестный ОА коленных
суставов + другие суставы (тазобедренные суставы кистей позвоночника и др)
Коморбидность
Нет коморбидности пациент с ОА не имеющий
коморбидных состояний отражающихся на здоровье
Коморбидность пациент с ОА имеющий коморбидные
состояния отражающиеся на здоровье диабет гипертония кардиоваскулярные болезни почечная недостаточность желудочно-кишечное кровотечение депрессия физические повреждения ограничивающие активность включая ожирение
bull Умеренный коморбидный риск пациент с ОА
имеющий диабет пожилой возраст гипертонию кардиоваскулярные болезни почечную недостаточность ЖКТ осложнения физические повреждения ограничивающие активность включая ожирение
bull Высокий коморбидный риск пациент с ОА имеющий ЖКТ кровотечение инфаркт миокарда хроническую почечную недостаточность и др
OARSI Guidelines для не хирургического лечения ОА Основные обязательные лечебные методы
Подходят всем больным ОА
ЛФК Снижение веса Силовые упражнения
ЛФК в воде Самоуправление ОА и образование больных
Рекомендуемые лечебные методы Подходят для следующих фенотипов ОА
ОА коленных суставов без коморбидности
ОА коленных суставов с коморбидностью
Генерализованный ОА без коморбидности
Генерализованный ОА с коморбидностью
Биомеханика Вс стероиды Локальные НПВП Трость Селективные НПВП Капсаицин Стандартные НПВП Дулоксетин Парацетамол
Биомеханика Трость Вс стероиды Локальные НПВП
Селективные НПВП Вс стероиды Стандартные НПВП Дулоксетин Биомеханика Парацетамол
Бальнеотерапия Биомеханика Вс стероиды Селективные НПВП Дулоксетин
OARSI рекомендует рассматривать вопрос о хирургических методах если консервативная терапия не эффективна
TE McAlindon et al OARSI guidelines for the non-surgical management of knee osteoarthritis Osteoarthritis and Cartilage 22 (2014) 363-388
Хондроитин сульфат
Основные принципы лечения ОА коленных суставов
Комбинация не фармакологических и фаромакологическеих методов
Информацияобразование больных
Снижение веса при избыточной массе тела
Лечебная физкультура (аэробные силовые упражнения)
O BruyegravereetalSeminarsinArthritisandRheumatism ] (2014)
Основное лечение Шаг 1
Если симптоматический ОА
Парацетамол на регулярной основе
или
SYSADOA глюкозамин сульфат иили
хондроитин сульфат или их
комбинация парацетамол
Если все еще симптоматический ОА
Локальные НПВП
или
Капсаицин
Рекомендации физиотерапевта
Брейсы
Стельки
Если симптоматический ОА
добавлять в любое время
Ходьба
Термальные методы
Мануальная терапия
Фиксация надколенника
Китайская акапунктура
TENS
Шаг 2 Рекомендуемое лечение при персистирующей боли
Если все еще симптоматический ОА или боль усилилась
Интермиттирующий или постоянный (длительными курсами) прием НПВП
Нормальный ЖКТ риск
Повышенный ЖКТ риск
Повышенный КВЗ риск
Повышенный почечный риск
Не селективные НПВП с ИПП
ЦОГ-2 селективные НПВП с ИПП
Предпочтительно напроксен
Избегать НПВП
ЦОГ-2 селективные НПВП по требованию ИПП
Избегать не селективных НПВП
Избегать высоких доз диклофенака и ибупрофена (особенно в сочетании с низкими дозами аспирина)
Осторожно с другими не селективными НПВП
Избегать селективных НПВП Если все еще симптоматический ОА
вс гиалуронат
вс кортикостероиды O BruyegravereetalSeminarsinArthritisandRheumatism ] (2014)
Шаг 3 Последние фармакологические попытки
Короткие курсы слабых опиоидов
Дулоксетин
Шаг 4 Управление последней стадией ОА и хирургические методы
Если очень интенсивная боль и плохое качество жизни
Эндопротезирование сустава
Эндопротезирование отдельных частей сустава
Если есть противопоказания к операции
Опиоидные анальгетики
O BruyegravereetalSeminarsinArthritisandRheumatism ] (2014)
Симптоматические препараты замедленного действия (SYSADOA)
Комбинированные
препараты
bull Терафлекс (хондроитин сульфат +
глюкозамин гидрохлорид)
bull Артра (хондроитин сульфат +
глюкозамин гидрохлорид)
bull Кондро нова (хондроитин сульфат +
глюкозамин сульфат)
bull Хондроитин сульфат
bull Глюкозамин сульфат
bull Диацереин
bull Авокадосоя
bull Гиалуроновая
кислота
bull Алфлутоп
Строение хондроитин сульфата
А ndash хондроитин 4-сульфат В ndash хондроитин 6-сульфат
Субхондральная кость
Синовиоцит
Mast клетки
Т - клетки
Синовиальная
жидкость
Макрофаг
Синовиальная
мембрана
ХС
ХС
Хрящ
JM Faure 2010
Механизм действия хондроитин сульфата (ХС)
bull В хряще некоторые эффекты ХС могут быть связаны с ингибицией ядерной транслокации NF-kB
bull В синовиальной мембране уменьшение припухлости и выпота в суставе можно объяснить ингибицией ХС ядерной транслокации NF-kB
bull In vivo ХС предотвращает ядерную транслокацию NF-kB в гепатоцитах
Влияние на метаболизм субхондральных остеобластов
Хондроитин сульфат
уменьшает резорбцию
субхондральной кости
OPG и экспрессию
генов RANKL
увеличивая экспрессию
OPG RANKL
S Kwan et al Arthritis Research amp Therapy 2007 9R117doi101186ar2325
Влияние на микроциркуляцию субхондральной кости
Влияние хондроитин сульфата на субхондральную кость
Мобилизирует фибрин липиды депозиты холестерина в синовии и кровеносных сосудах (субхондральные сосуды)
Модифицирует активность
аггреканазы связывая
Е-селектин
Ингибирует синтез липидов Luo etal2001
ХС стимулирует синтез антиангиогенных факторов
Экс
пр
ес
си
я ге
на
(
от
ко
нтр
оля)
Экс
пр
ес
си
я ге
на
(
от
ко
нтр
оля)
VEGI TSP-1
ХС (мкгмл) ХС (мкгмл)
Анальгетическая активность хондроитина (размер эффекта)
W Zhang 2010
Исследование эффективности переносимости и безопасности препарата Хондрогард у больных ОА
Динамика показателей WOMAC боли скованности функциональной недостаточности
(указаны средние значения) Рlt0001 для всех показателей
Развитие эффекта на 23-ий день Хондрогард при вм введении у пациентов с ОА коленных суставов обладает значимым симптоматическим эффектом
WOMAC на 465 ММ БОЛЬ на 43
ФН на 37
СКОВАННОСТЬ на 41
59
31
7
Хороший
Удовлетворительный
Нет эффекта
Структурно-модифицирующие свойства Хондроитин сульфата
Хондроитин сульфат
замедляет сужение
суставной щели при
остеоартрозе
коленного сустава
28
29
3
31
32
33
ми
лл
им
етр
ы
Хондроитин
сульфат
Плацебо
До лечения
После
До лечения ПослеMichel et al 2001 Kahan A et al EULAR 2006 (STOPP исследование)
P=001
28
29
3
31
32
33
34
ми
лл
им
етр
ы
Хондроитин сульфат Плацебо
До лечения После
P=003 сужение минимальной ширины суставной щели через 2 года
Хондроитин сульфат тормозит потерю хряща
По
тер
я о
бщ
его
об
ъем
а хр
яща
L Wildi J Raynauld J Martel-Pelletier A Beaulieu L Bessette F Morin F Abram M Dorais J Pelletier Chondroitin sulphate reduces both cartilage volume loss and
bone marrow lesions in knee osteoarthritis patients starting as early as 6 months after initiation of therapy a randomised double-blind placebo-controlled pilot study using MRIAnn Rheum Dis 201170982-989
Хондроитин сульфат снижает потребность в НПВП
0
Хондроитина сульфат снижает прогрессирование ОА коленного сустава и уменьшает частоту ТЭКС
Сни
же
ни
е м
ини
ма
льно
го р
азм
ер
а с
уста
вной
щел
и м
м
Время с момента включения пациента мес
ХС
Плацебо
Kahan A et al Arthritis Rheum 2009 60 (2) 524-533
ХС mdash это препарат
модифицирующий течение ОА
который может снижать частоту
ТЭКС
ТЭКС в течение 4 лет
n = 51 ДА НЕТ
Плацебо (n = 23) 5 (217) 18 (783)
Хондроитина сульфат (n = 28) 2 (72) 26 (928)
Тест хи-квадрат в соответствии с пациентов перенесших ТЭКС х2 = 73714 P = 00066 Raynauld et al Рукопись представлена
Динамика ОА за год у обследованных больных
lt005 840 089 390 088 Число дней бл
lt005 283 018 041 018
Количество
амбулаторных
обращений
gt005 2404 097 2532 257 Число койко-дней
lt005 078 006 023 004 Число
госпитализаций
lt005 370 022 175 017 Число обострений
ОА
P Контрольная группа
N=214
Структумreg
N=159 Критерии
ЛИ Алексеева и соавт 2001
Течение АГ и ИБС у обследованных больных ОА за период наблюдения
Структумreg N=64 (402) Контроль N=81 (379)
27
13
60
28
67
5улучшение
без изменений
ухудшение
Plt005
Plt005 АГ
ИБС
22
7
71
34
64
2
Plt005
Plt005
ЛИ Алексеева и соавт 2001
инфекция Травма
Повреждение
Haps Gtps
Фибронектин
Гиалуроновая кислота
Гепаран сульфат
Фибриноген
Pamps
Эпителиальные клетки
Эндотелиальные клетки
Хондроциты
Синовициты
Гепатоциты
VSMCs
PMNs
Моноциты
Лимфоциты
Дендритные клетки
Купферовские клетки
Воспалительные заболевания
NF-kB
Провоспалит цитокины
Антивоспалит Цитокины
Энзимы (NOS2 COXMMPs)
PRRs
Может ли ХС иметь клиническую эффективность при некоторых этих болезнях
Амиотрофический латеральный склероз
Псориаз
Воспалительные заболевания кишечника
Рассеянный склероз и др
Заболевания человека
с доказанной активацией NF-kB
UweBiochem Pharmacol 200881567-79
bull 129 больных с ОА и
псориазом боль по ВАШ
ge30 мм индекс PASI ge5
получали по 800 мгсутки Хондроитин сульфата в
течение 3 месяцев
bull ХС эффективен и
безопасен при обоих заболеваниях
bull Лучше всего кожный
синдром уменьшался при
плантарном псориазе
Двойное слепое плацебо-контролируемое рандомизированное исследование эффективности Хондроитин сульфата у больных ОА
и кожным псориазом
Moumlller I Peacuterez M Monfort J и соавт Effectiveness of chondroitin sulfate in patients with concomitant knee osteoarthritis and psoriasis a randomized double-blind placebo-
controlled study Osteoarthritis Cartilage 201018 Suppl 1S32-40
ДВОЙНОЕ СЛЕПОЕ РАНДОМИЗИРОВАННОЕ ПЛАЦЕБО КОНТРОЛИРУЕМОЕ
ИССЛЕДОВАНИЕ ПО ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ГЛА ХС ИЛИ ИХ
КОМБИНАЦии
ИЗУЧЕНИЕ ВЛИЯНИЯ ЛЕЧЕНИЯ НА ПРОГРЕССИРОВАНИЕ ОА КОЛЕННЫХ
СУСТАВОВ В ТЕЧЕНИЕ 24 МЕСЯЦЕВ DATA FROM THE OSTEOARTHRITIS INITIATIVE
PROGRESSION COHORT
600 больных с ОА коленных суставов
300 + анальгетики или НПВП
300 - анальгетики или НПВП комбинации ХС и Глюкозамина
При приеме комбинации ХС и Глюкозамина через 24 месяца была
меньшая потеря объема хряща по сравнению с больными не
принимавшими такую комбинацию
Авторы заключили что комбинации ХС и Глюкозамина
обладает способностью замедлять прогрессирование ОА те структурно-
модифицирующим эффектом по данным qМРТ который не выявляется при
рентгенографической оценке этого действия
bullJohanne Martel-Pelletier1 Camille Roubille1 Franccedilois Abram2 Marc C Hochberg3 Marc Dorais4 Philippe Delorme1 Jean-Pierre Raynauld1 Jean-Pierre Pelletier1
Published Online First 13 December 2013
РАНДОМИЗИРОВАННОЕ ДВОЙНОЕ СЛЕПОЕ МНООГОЦЕНТРОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОМБИНАЦИИ ГЛЮКОЗАМИНА И ХОНДРОИТИН СУЛЬФАТА ПО
СРАВНЕНИЮ С ЦЕЛЕКОКСИБОМПРИ МАНИФЕСТНОМ ОА КОЛЕННЫХ СУСТАВОВ
MC Hochbergy J Martel-Pelletierz J Monfortx I Meuro ollerk P du Souich J-P Pelletierz MOVES Steering Committee Osteoarthritis and Cartilage 22 (2014) S7ndashS56
The Multicentric Osteoarthritis interVEntion Study with Sysadoa (MOVES)
Из 763 скринированных больных с ОА коленных суставов рандомизированы 606
304 больных
Доргликан (200 мг ХС и 250 мг ГлГ
По 2 капс 2 рдень
302 больных
Целекоксиб (1 т 200 мгдень)
Плацебо Доргликана
(1т + 2 т + 2 т)
Длительность 6 месяцев
Критерии включения
bull Возраст gt 40 лет
bull ОА по критериям АКР
bull R - стадия 23 по Kellgren-Lawrence
bull Боль по WOMAC gt301(0-500 шкала)
Через 6 месяцев лечения на основании анализа ITT и PP популяций
продемонстрирована одинаковая эффективность комбинации ХС и ГгГ и
целекоксиба по влиянию на боль функцию суставов и скованность с равной
безопасностью
Динамика функционального индекса AUSKAN (12- месячное применение пиаскледина при ОА суставов кистей)
0
100
200
300
400
500
мм
В
АШ
V1 V2 V3 V4 V5 V6 V7 V8
визит
Динамика ограничения бытовых функций под
влиянием пиаскледина (AUSKAN)
Hyalganreg (гиалуронат Na)
Mв 06-07
Suplasyn Мв 05-073 mln
Da
Fermathron Мв 11 mln Da
Ostenil Мв 12 mln Da
Supartzreg Мв 06-17 mln Da
Synocrom Mв 16 mln Da
Orthovisk Мв 11-29 mln
Da
Hyalurom Мв 24 mln Da
SYNVISCreg Mв 6 million
DUROLANE Мв gt 6 million
Гиалуроновая кислота
Сравнение динамики эффекта ГК и ГлК
В пользу
ГК
В пользу
ГлК
Отн
оси
тел
ьна
я
ES
5 исслед
n ГИНК=250
n ГК=234
3 исслед
n ГИНК=193
n ГК=176
4 исслед
n ГИНК=205
N ГК=184
5 исслед
n ГИНК=250
n ГК=234
7 исслед
n ГИНК=307
n ГК=238
Bannuru 2009
Недели после инъекции
2 6 8 12 26
OA характеризуется 3 основными признаками (BASICC)
1 Костной атрофией (Bone Atrophy)
2 Синовиальным воспалением (Synovial Inflammation)
3 Изменениями катаболизма хряща (Cartilage Catabolism)
Аббревиатура - BASICC
1 Karsdal MA et al Ann NY Acad Sci 20071117181ndash195
2 Wieland HA et al Nat Rev Drug Discov 20054331ndash344
a Норма b ОА
Weakened and
frayed tendons
ligaments muscles Episodically inflamed
synovium Reduced viscosity
of synovial fluid Fibrillateddestroyed
cartilage Bony outgrowths
(osteophytes) Bone sclerosis Frayed cracked meniscus
Thickened capsule
Bone
Capsule
Synovial
fluid
Synovium Meniscus
Cartilage
Tendons
ligaments
Muscle
Здоровые кость и хрящ
Поздняя стадия ОА кость и хрящ
Новый взгляд на управление хроническим остеоартритом
Фаза заболевания
Суст метабол отклонения
ОА
До laquoR-графическийraquo
Клинический и R-графический ОА
ОА
ОА
ОА
ОА
ОА
ОА
Ненормфизио-логия
Предболезнь Симптомат болезнь
Остеопороз Потеря кости Переломы Анорм метабол
кости
Гипертония Высокое АД Жесткость сосудов Инсульт
ССЗ Гиперлипидемия Атеросклероз ИМ серд-сос недост
Kraus AB Nevitt M Sandell LI Osteoarthritis Cartilage 201018(6)742-5
Взгляд на управление хроническим остеоартритом в будущем
Улучшение технологии идентифи-кации больных
Выделение предикторов риска ОА
Скрининг фенотипов с высоким риском
Таргетное лечение предотвращ поврежд cустава cмерть
Kraus AB Nevitt M Sandell LI Osteoarthritis Cartilage 201018(6)742-5
Клеточная терапия
Картогенин
Кость
Хрящ
Кальцитонин
Бисфосфонаты
Стронция ранелат
ПТГ
Ингибиторы
катепсина
Ингибиторы RANK
Остеоартроз
Остеопороз
Перспективы терапии остеоартроза
Ингибиторы фактора роста
нервов (tanezumab)
Ингибиторы рецепторов
провоспалительных
цитокинов
Моноклональные антитела к провоспалительным цитокинам
Ингибиторы сигнальных
молекул Ингибиторы ангиогенеза
Остеоартроз в амбулаторной практике
20 от приема
75 от приема
35 от приема
В амбулаторной практике врачи вне зависимости от специальности часто
консультируют больных ОА (в среднем каждого четвертого на приеме )
Назначения препаратов для лечения опорно-двигательного аппарата
Ревматолог
Ортопед
Не-фармакологические методы
Терапия боли Противовоспалительные
препараты Терапевт
Интра-артикулярные любриканты
Хирургическое
лечение
Протезирование
Болезнь модифицирующие препараты
Клеточная терапия
Лечение остеоартроза
Разрушение хряща при ОА
bull Fernandes JCet al Biorheology 2002 39 (1-2)237-46 Malemud CJ Biodrugs 2004 18(1) 23 -35 Bloom AB et al Curr Drug Targets 2007 8 (2)283-92 Fan Z et al Am J Pathol 2007 171 (3)
938-46 Nathan C Xie QW Cell 1994 78915-18 Daheshia M Yao JQJ Rheumatol 2008 35 (12)2306-12
МЕХАНИЧЕСКИЙ СТРЕСС Ремоделирование
матрикса хряща
Матриксные металлопротеазы 139 и 13
ADAMTS 4 и 5
Катепсин К
Сериновые протеазы (HTRA-1)
Цитокины (ИЛ 16781718 онкостатин М)
Хемокины (ИЛ 8 связанный с ростом онкоген αγ моноцитарный белок хемотаксиса 1 RANTES)
Лейкотриены простагландины S100 протеин TGFα
Снижение
регенерации
матрикса хряща
Падение активности
IFG-1
TGFβ
BMP-7
FGF-18 Апоптоз аутофагия
некроптоз хондроцитов
darr HMGB-2 (группа белков высокой мобильности)
darr активности аутофагии
uarr кислородных радикалов
uarr активности нитроксидсинтаз
Гипертрофия
хондроцитов
RUNX-2 (фактор транскрипции)
HIF-2α (индуцируемый гипоксией фактор)
Wntβ catenin (сигнальный путь активации катенина β)
ИЛ-8
laquoмикрокристаллический
стрессraquo
Трансглютаминаза
Неорганический фосфат
Толл ndash подобные рецепторы
NLRP3 (инфламмасома)
Формирование
остеофитов
TGFβ
BMP 2
Роль синовита в патогенезе ОА
CR Scanzello SR Goldring The role synovitis in osteoarthritis pathogenesis Bone 51(2012) 249-257
Toll-подобные рецепторы (а) и активация комплемента (в) в суставе приводят к синовиту и вызывают эрозии хряща повреждению тканей сустава Острое повреждение ткани сустава или хроническое повреждение хряща как при ОА приводит к образованию Матричных молекул и компонентов комплемента высвобождающихся в синовиальную Жидкость Активируются TLR и каскад комплемента
Синовит при OA имеет ли он клиническое значение
Признаки воспаления по данным МРТ связаны
с болью и тяжестью структурных изменений
Hill CL et al J Rheumatol 200128(6) 1330-1337
Синовит связан с повреждением хряща при
ОА коленного сустава
Loeuile D et al Arthritis Rheum 2005 52 (11) 3492-3501
Воспалениеndash фактор прогрессирования ОА
Однолетнее артроскопическое исследование
422 пациентов с ОА коленного сустава
Пациенты с синовитом на исходном уровне
(21) имели в три раза более высокую
вероятностью прогрессирования
повреждения хряща (26 по сравнению с
12 скорректированное ОШ = 31 95-ный
ДИ 11mdash57)
Ayreal X et al Osteoarthritis Cartilage 2005 13(5) 361-367
Lotz M J Martel-Pelletier C Christiansen et al Ann Rheum Dis 2013721756ndash
1763
Остеопоротический фенотип ОА
Увеличенное ремоделирование субхондральной кости и как следствие последующие изменения кости ассоциируются с деградацией хряща и синовитом
Остеоартроз (ОА) МКБ-10 М15-М19
ldquoГетерогенная группа заболеваний
различной этиологии со сходными
биологическими
морфологичесикими
клиническими проявлениями и
исходами при которых в
патологический процесс
вовлекаются хрящ субхондральная
кость связки капсула
синовиальная оболочка и
околосуставные мышцы Keuttner KE Golderg VM et al Osteoarthritis disorders American Academy of Orthopedic Surgeons Rosemont 1995 p95-101
Новая концепция патогенеза ОА
laquoОА ndash это заболевание суставов характеризующееся клеточным стрессом и деградацией экстрацеллюлярного матрикса возникающих при макро- и микро- повреждении которые активируют не нормальные адаптивные восстановительные ответы включая провоспалительные пути иммунной системы костное ремоделирование и образование остеофитов
VKraus ACR 2012
Первый ответ на возбудителя =
улучшение выживаемости
Ответ на заживление
хронических ран = остеоартрит
Врожденный иммунный ответ
Остеоартрит (остеоартроз) ndash как синдром
остеоартрит
Болезнь Инфаркт миокарда Другие
Альцгеймера Инсульт
Системное высвобождение laquoпровоспалительныхraquo медиаторов
С у б т и п ы о с т е о а р т р и т а Посттравматический Метаболический синдром Возраст Кристаллы Локальное Субклиническое Секреторный Врожденный
воспаление воспаление воспалительный иммунитет
(синовит фенотип
механорецепторы)
Остеоартроз
Атеросклероз
Сердечная
недоста-
точность
Избыточная
масса тела
Практически все пациенты с остеоартрозом имеют более чем одну соматическую патологию (Monson 1976) что обуславливает у них меньшую продолжительность жизни в среднем на 8-10 лет (Carman 1989 Cerhan 1995)
Остеопороз СД2
Коморбидность
Механизмы ассоциации ожирения и ОА
Увеличение массы тела вызывает не только возрастание механической нагрузки на сустав
но и сопровождается метавоспалением с увеличенной продукцией адипокинов и
провоспалительных цитокинов вызывающих поражение хряща кости и синовиальной
оболочки
Норма ОА
ОСТЕОАРТРОЗ
Метавоспаление
bull Адипокины
bull Провоспалительные
цитокины
Увеличение
веса
Увеличение
нагрузки
Действие на
Кость и хрящ
Костное
ремоделирование
и склероз
Разрушение
хряща
Остеофиты
Синовит
Ожирение ndash ключевой фактор риска
развития ОА
Lane NE Wallace DJ All about osteoarthritis 2002
Мужчины ()
Женщины ()
Низкий вес
04 08
Нормаль-ный вес
26 52
Избыточ-ный вес
44 85
Легкое ожирение
47 94
Умеренное 55 104
Тяжелое 106 172
Распространенность ОА в зависимости от индекса массы тела (kgm2)
Индекс массы тела ndash предиктор боли
(Логистическая регрессия)
ИМТ Adjusted () Adjusted
Odds Ratio
Низкий (lt25) 189 100
Избыточный
(25 to lt30) 218 120 (119 -122)
Ожирение I
(30 to lt35) 277
168 (165 -
171)
Ожирение II
(35 to lt40) 347
236 (229 -
242)
Ожирение III
(gt40) 441
354 (343 -
366)
Arthur A Stone1 and Joan E Broderick1
Obesity and Daily Pain Linked Study Finds 2012
Obesity (19 January 2012) | doi101038oby2011397
Увеличение ИМТ способствует повышению риска артропластики бедра
Исследовался эффект массы тела (BMI) роста и возраста на риск последующей артропластики бедра при первичном остеоартрозе у 1152006 населения Норвегии от 18 до 67 лет
Как у мужчин так и у женщин установлена взаимосвязь между ИМТ и дальнейшей артропластикой бедра 1 Увеличение веса на 5 кгквм увеличивало
риск артропластики на 68 у мужчин и 35 у женщин
2 Мужчины с ожирением имели в 8 раз более высокий риск а женщины в 5 раз более высокий риск чем люди с нормальным весом
Метаболический остеоартроз ndash 5 компонентов метаболического синдрома
Гипертензия
Ожирение
Гипергликемия
Дислипидемия ОА
Воспаление
Дисфункция эндотелия
Окислительный
Метаболиты
стресс
Синтез
адипокинов
Нарушение метаболизма
липидов
Субхонд-
ральная
ишемия
Накопление AGE
Zhuo Q et al Metabolic syndrome meets osteoarthritis Nat Rev Rheumatol 8 729ndash737 (2012
Риск остеоартроза у больных с ССЗ в зависимости от числа факторов кардиоваскулярного риска
Число факторов
кардиоваскулярного
риска
Риск ОА у мужчин Риск ОА у женщин
1 1 1
2 14 22
3 14 33
4 17 35
plt0001 Kadam UT Holmberg A Blagojevic M Nilsson PM Akesson K Risk factors for cardiovascular disease and future osteoarthritis-related arthroplasty a
population-based cohort study in men and women from Malmouml SwedenScand J Rheumatol 2011 Nov40(6)478-85 Epub 2011 Sep 21
Francis Berenbaum Diabetes-induced Osteoarthritis From a New Paradigm to a New Phenotype
Posted 08022011 Ann Rheum Dis 201170(8)1354-1356
Взаимосвязь диабета и ОА
Диабет
Гипергликемия
Локальная токсичность Системная токсичность
Старение Оксидативный стресс
Субкиническоевоспаление
Нейромышечные нарушения
Жесткость матрикса
Измененная сх кость
Активация Хондроцитов синовиоцитов
ОА индуцированный диабетом
Cross-sectional исследования OA и диабета
No of patients Definition of cases Main results Reference
60 Рентгенологический ОА
Позитивная корреляция с ОА
коленных суставов и стоп Waine et al7
809 Эндопротезирование тб
сустава при ОА
2-х сторонний OA OR 22
(95 CI 08ndash64)
генерализованный OA OR
10 (95 CI 05ndash19)
Stuumlrmer et al8
1026 OA
Mean FPG 99plusmn222 mgdl in
OA (plt001) vs 88plusmn199 mgdl
in normal controls (plt001)
Cimmino and Cutolo9
1003 OA коленных суставов глюкозы в крови OR 195
(95 CI 108ndash359) Hart et al10
918 Эндопротезирование при ОА 183 vs 63 (p=006) Schett et al11
1514 Любая форма артрита в анамнезе NS Frey et al12
5193 Рентгенологический ОА
Мужчины OR 214 (95 CI
092ndash496) (NS) Anderson and Felson13
Diabetes-induced Osteoarthritis From a New Paradigm to a New Phenotype FBerenbaum Ann Rheum Dis 201170(8)1354-1356
Риск смерти при полиморбидности у больных с ОА
Относительный риск
Nuumlesch E et al All cause and disease specific mortality in patients with knee or hip osteoarthritis Population based cohort study BMJ 2011 Mar 8 342d1165
n=1163 14 лет наблюдения
Синовит
Ремоделирование кости
Образование остеофитов
Хрящ
Sven aged 45
Sven aged 58
Боль
Боль
Боль
Боль
Боль
Клинические проявления ОА
Потеря функции
Деформация сустава
Частота признаков нейропатической боли при ОА
Скрининг по DN4
DN4 (-)
DN4 (+)
70 30
Туровская ЕФ 2013
Параметры DN4 (-)
n= 55
DN4(+) n= 24
P=
ВАШ 56 plusmn 2 67 plusmn 20 0029
WOMAC 955 plusmn 435 1186 plusmn 409
0028
PainDETECT 117 plusmn 63 178 plusmn 53 0000
HADS тревога
82 plusmn 4 10 plusmn 32 0038
Рентгено-графия
I стадия 0 125
0038 II стадия 838 562
III стадия 135 312
IV стадия 27 0
Оценка остеоартроза
СИМПТОМЫ - Оценка боли объема движения и тд
АНАТОМИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ
- Ренгенография - Ядерно-магнитный резонанс
- УЗИ - Сцинтиграфия - Артроскопия
ФУНКЦИЯ
- Стандартные функциональные индексы - Общая оценка качества жизни (НАQ)
- Нетрудоспособность
ВМЕШАТЕЛЬСТВО -Хирургическое лечение остеоартроза
Алексеева ЛИ 1998
Коленные суставы без ОА
Коленные суставы с ОА
Когда laquoреальноraquo
начинается ОА
Критерии раннего ОА
Ранний ОА ndash 3 критерия
1 Боль в коленном суставе
По крайней мере 2 эпизода боли gt 10 дней в течение последнего года
2 Стандартная рентгенография
0 или I или II стадии по Kellgren-Lawrence (только остеофиты)
3 МРТ По крайней мере 2 признака Морфология хряща по WORMS 3-6 Изменения хряща 2 и 3 стадий Изменения менисков 3 и 4 стадий ОКМ по WORMS 2 и 3
Luyten FP et al Knee Surg Sport Trumatol Arthrosc 201220401-406
Локализация наиболее распространенных хронических болевых синдромов
1 H Breivik et al European Journal of Pain 10 (2006) 287ndash333
Факторы риска прогрессирования ОА коленных суставов
Факторы влияющие на
увеличение стадии гонартроза
(дискриминантный анализ)
Точность прогнозирования ndash 931
Переменные Стадии 1-2 Стадии 3-4
Р
Среднее значение
стандартная ошибка
Наличие варусной
девиации бберцовых
костей
115 036 18 041
0001
ИМТ больных (кгм2) 308 49 367 55 0001
Боль в коленных суставах
при ходьбе (по ВАШ) 489 137 6015 144
0004
МПК медиального
мыщелка бберцовой
кости - R3 (гсм2)
0809 024 114 031
0000
МРТ размер отека
костного мозга в
медиальных отделах
бберцовой кости
(баллы)
032 01 136 0 5
0000
УЗИ наличие синовита 011 001 047 012 0001
Различия между больными с 1-2 и 3-4 стадиями
гонартроза
069
0551
0518
047
0387
0327
Варусная девиация бберцовых
костей
МРТ отек костного мозга в мед
отд бберцовой кости
МПК мед мыщелка бберцовой
кости (R3)
ИМТ больных
УЗИ синовит
Интенсивность боли при ходьбе
(ВАШ)
Вклад переменных в дискриминацию
Общие принципы лечения больных ОА
bull Образование больных
bull Уменьшение болевого
синдрома
bull Улучшение функции
суставов
bull Предотвращение
развития инвалидности
bull Модификация течения
остеоартрозного
процесса
Тормозить деструкцию и
контролировать симптомы
Рациональные шаги
Назначение препаратов laquoне участвующихraquo в
полипрагмазии
Низкодозовые комбинации
Выбор индивидуальных базисных
препаратов для лечения
полиморбидности
Пана-дол
НПВП (по)
НПВП лок
ИПП Трамадод
ГАХС
Диац НСАС ГК (вс) ГА(в
с
OARSI (2008) 1а Гон ОА IV Кокс ОА
1а 1а 1а Ia Ia Ia
AAOS (2013) НД С С С НР НД НР
ACR (2012) bullКисти bullКолени bullБедро
- P P
Р Р Р
Р Р -
У У У
Р Р Р
НР
НР
Р
Р
У
У
NCC-CC (2008) Р Р Р Р НР Р НР НР
EULAR bullКисти (2007) bullБедро (2005) bullКолени (2003)
IV А А
1a А А
1a А
1a А А
Ib
A
A
IV
Р
В
IV
НР
В
Ib
НР
А
IIb
C
B
Ib
A
A
ARTA-OS (2009)
Р НР Р
ACPMAB (2012)
Р Р
MQIC (2011) Р Р Р Р Р Р
Заключение Р Р Р Р Р
Рекомендации по лечению остеоартроза
Nelson et al A systemftic review of recommendations and guidelines for the management of OA Seminars in ArthritisRheum2014
Гетерогенность ОА может влиять на эффективность фармакотерапии
Bierma-Zeinstra SMA Verhagen AP Arthritis Res Ther 2011 13213
Структурная или симптоматическая стадии bullОграничение подвижности bullИнтенсивность боли bullРентгенологическая стадия bullСиновит bullОтек костного мозга
Фенотип bullЛокализация поражения суставов bullЛокальный vs системный bullСтруктурый субтип bullФенотип боли
Ко-морбидность bullОжирение bullКардиоваскулярная патология bullОстеопороз bullДепрессия
Индивидуальные факторы bullПол bullВозраст bullПсихосоциальные факторы
TE McAlindon et al OARSI guidelines for the non-surgical management of knee osteoarthritis Osteoarthritis and Cartilage 22 (2014) 363-388
Фенотипическая классификация ОА Локализация ОА
ОА только коленных суставов манифестный ОА
одного или 2-х коленных суставов
Генерализованный ОА манифестный ОА коленных
суставов + другие суставы (тазобедренные суставы кистей позвоночника и др)
Коморбидность
Нет коморбидности пациент с ОА не имеющий
коморбидных состояний отражающихся на здоровье
Коморбидность пациент с ОА имеющий коморбидные
состояния отражающиеся на здоровье диабет гипертония кардиоваскулярные болезни почечная недостаточность желудочно-кишечное кровотечение депрессия физические повреждения ограничивающие активность включая ожирение
bull Умеренный коморбидный риск пациент с ОА
имеющий диабет пожилой возраст гипертонию кардиоваскулярные болезни почечную недостаточность ЖКТ осложнения физические повреждения ограничивающие активность включая ожирение
bull Высокий коморбидный риск пациент с ОА имеющий ЖКТ кровотечение инфаркт миокарда хроническую почечную недостаточность и др
OARSI Guidelines для не хирургического лечения ОА Основные обязательные лечебные методы
Подходят всем больным ОА
ЛФК Снижение веса Силовые упражнения
ЛФК в воде Самоуправление ОА и образование больных
Рекомендуемые лечебные методы Подходят для следующих фенотипов ОА
ОА коленных суставов без коморбидности
ОА коленных суставов с коморбидностью
Генерализованный ОА без коморбидности
Генерализованный ОА с коморбидностью
Биомеханика Вс стероиды Локальные НПВП Трость Селективные НПВП Капсаицин Стандартные НПВП Дулоксетин Парацетамол
Биомеханика Трость Вс стероиды Локальные НПВП
Селективные НПВП Вс стероиды Стандартные НПВП Дулоксетин Биомеханика Парацетамол
Бальнеотерапия Биомеханика Вс стероиды Селективные НПВП Дулоксетин
OARSI рекомендует рассматривать вопрос о хирургических методах если консервативная терапия не эффективна
TE McAlindon et al OARSI guidelines for the non-surgical management of knee osteoarthritis Osteoarthritis and Cartilage 22 (2014) 363-388
Хондроитин сульфат
Основные принципы лечения ОА коленных суставов
Комбинация не фармакологических и фаромакологическеих методов
Информацияобразование больных
Снижение веса при избыточной массе тела
Лечебная физкультура (аэробные силовые упражнения)
O BruyegravereetalSeminarsinArthritisandRheumatism ] (2014)
Основное лечение Шаг 1
Если симптоматический ОА
Парацетамол на регулярной основе
или
SYSADOA глюкозамин сульфат иили
хондроитин сульфат или их
комбинация парацетамол
Если все еще симптоматический ОА
Локальные НПВП
или
Капсаицин
Рекомендации физиотерапевта
Брейсы
Стельки
Если симптоматический ОА
добавлять в любое время
Ходьба
Термальные методы
Мануальная терапия
Фиксация надколенника
Китайская акапунктура
TENS
Шаг 2 Рекомендуемое лечение при персистирующей боли
Если все еще симптоматический ОА или боль усилилась
Интермиттирующий или постоянный (длительными курсами) прием НПВП
Нормальный ЖКТ риск
Повышенный ЖКТ риск
Повышенный КВЗ риск
Повышенный почечный риск
Не селективные НПВП с ИПП
ЦОГ-2 селективные НПВП с ИПП
Предпочтительно напроксен
Избегать НПВП
ЦОГ-2 селективные НПВП по требованию ИПП
Избегать не селективных НПВП
Избегать высоких доз диклофенака и ибупрофена (особенно в сочетании с низкими дозами аспирина)
Осторожно с другими не селективными НПВП
Избегать селективных НПВП Если все еще симптоматический ОА
вс гиалуронат
вс кортикостероиды O BruyegravereetalSeminarsinArthritisandRheumatism ] (2014)
Шаг 3 Последние фармакологические попытки
Короткие курсы слабых опиоидов
Дулоксетин
Шаг 4 Управление последней стадией ОА и хирургические методы
Если очень интенсивная боль и плохое качество жизни
Эндопротезирование сустава
Эндопротезирование отдельных частей сустава
Если есть противопоказания к операции
Опиоидные анальгетики
O BruyegravereetalSeminarsinArthritisandRheumatism ] (2014)
Симптоматические препараты замедленного действия (SYSADOA)
Комбинированные
препараты
bull Терафлекс (хондроитин сульфат +
глюкозамин гидрохлорид)
bull Артра (хондроитин сульфат +
глюкозамин гидрохлорид)
bull Кондро нова (хондроитин сульфат +
глюкозамин сульфат)
bull Хондроитин сульфат
bull Глюкозамин сульфат
bull Диацереин
bull Авокадосоя
bull Гиалуроновая
кислота
bull Алфлутоп
Строение хондроитин сульфата
А ndash хондроитин 4-сульфат В ndash хондроитин 6-сульфат
Субхондральная кость
Синовиоцит
Mast клетки
Т - клетки
Синовиальная
жидкость
Макрофаг
Синовиальная
мембрана
ХС
ХС
Хрящ
JM Faure 2010
Механизм действия хондроитин сульфата (ХС)
bull В хряще некоторые эффекты ХС могут быть связаны с ингибицией ядерной транслокации NF-kB
bull В синовиальной мембране уменьшение припухлости и выпота в суставе можно объяснить ингибицией ХС ядерной транслокации NF-kB
bull In vivo ХС предотвращает ядерную транслокацию NF-kB в гепатоцитах
Влияние на метаболизм субхондральных остеобластов
Хондроитин сульфат
уменьшает резорбцию
субхондральной кости
OPG и экспрессию
генов RANKL
увеличивая экспрессию
OPG RANKL
S Kwan et al Arthritis Research amp Therapy 2007 9R117doi101186ar2325
Влияние на микроциркуляцию субхондральной кости
Влияние хондроитин сульфата на субхондральную кость
Мобилизирует фибрин липиды депозиты холестерина в синовии и кровеносных сосудах (субхондральные сосуды)
Модифицирует активность
аггреканазы связывая
Е-селектин
Ингибирует синтез липидов Luo etal2001
ХС стимулирует синтез антиангиогенных факторов
Экс
пр
ес
си
я ге
на
(
от
ко
нтр
оля)
Экс
пр
ес
си
я ге
на
(
от
ко
нтр
оля)
VEGI TSP-1
ХС (мкгмл) ХС (мкгмл)
Анальгетическая активность хондроитина (размер эффекта)
W Zhang 2010
Исследование эффективности переносимости и безопасности препарата Хондрогард у больных ОА
Динамика показателей WOMAC боли скованности функциональной недостаточности
(указаны средние значения) Рlt0001 для всех показателей
Развитие эффекта на 23-ий день Хондрогард при вм введении у пациентов с ОА коленных суставов обладает значимым симптоматическим эффектом
WOMAC на 465 ММ БОЛЬ на 43
ФН на 37
СКОВАННОСТЬ на 41
59
31
7
Хороший
Удовлетворительный
Нет эффекта
Структурно-модифицирующие свойства Хондроитин сульфата
Хондроитин сульфат
замедляет сужение
суставной щели при
остеоартрозе
коленного сустава
28
29
3
31
32
33
ми
лл
им
етр
ы
Хондроитин
сульфат
Плацебо
До лечения
После
До лечения ПослеMichel et al 2001 Kahan A et al EULAR 2006 (STOPP исследование)
P=001
28
29
3
31
32
33
34
ми
лл
им
етр
ы
Хондроитин сульфат Плацебо
До лечения После
P=003 сужение минимальной ширины суставной щели через 2 года
Хондроитин сульфат тормозит потерю хряща
По
тер
я о
бщ
его
об
ъем
а хр
яща
L Wildi J Raynauld J Martel-Pelletier A Beaulieu L Bessette F Morin F Abram M Dorais J Pelletier Chondroitin sulphate reduces both cartilage volume loss and
bone marrow lesions in knee osteoarthritis patients starting as early as 6 months after initiation of therapy a randomised double-blind placebo-controlled pilot study using MRIAnn Rheum Dis 201170982-989
Хондроитин сульфат снижает потребность в НПВП
0
Хондроитина сульфат снижает прогрессирование ОА коленного сустава и уменьшает частоту ТЭКС
Сни
же
ни
е м
ини
ма
льно
го р
азм
ер
а с
уста
вной
щел
и м
м
Время с момента включения пациента мес
ХС
Плацебо
Kahan A et al Arthritis Rheum 2009 60 (2) 524-533
ХС mdash это препарат
модифицирующий течение ОА
который может снижать частоту
ТЭКС
ТЭКС в течение 4 лет
n = 51 ДА НЕТ
Плацебо (n = 23) 5 (217) 18 (783)
Хондроитина сульфат (n = 28) 2 (72) 26 (928)
Тест хи-квадрат в соответствии с пациентов перенесших ТЭКС х2 = 73714 P = 00066 Raynauld et al Рукопись представлена
Динамика ОА за год у обследованных больных
lt005 840 089 390 088 Число дней бл
lt005 283 018 041 018
Количество
амбулаторных
обращений
gt005 2404 097 2532 257 Число койко-дней
lt005 078 006 023 004 Число
госпитализаций
lt005 370 022 175 017 Число обострений
ОА
P Контрольная группа
N=214
Структумreg
N=159 Критерии
ЛИ Алексеева и соавт 2001
Течение АГ и ИБС у обследованных больных ОА за период наблюдения
Структумreg N=64 (402) Контроль N=81 (379)
27
13
60
28
67
5улучшение
без изменений
ухудшение
Plt005
Plt005 АГ
ИБС
22
7
71
34
64
2
Plt005
Plt005
ЛИ Алексеева и соавт 2001
инфекция Травма
Повреждение
Haps Gtps
Фибронектин
Гиалуроновая кислота
Гепаран сульфат
Фибриноген
Pamps
Эпителиальные клетки
Эндотелиальные клетки
Хондроциты
Синовициты
Гепатоциты
VSMCs
PMNs
Моноциты
Лимфоциты
Дендритные клетки
Купферовские клетки
Воспалительные заболевания
NF-kB
Провоспалит цитокины
Антивоспалит Цитокины
Энзимы (NOS2 COXMMPs)
PRRs
Может ли ХС иметь клиническую эффективность при некоторых этих болезнях
Амиотрофический латеральный склероз
Псориаз
Воспалительные заболевания кишечника
Рассеянный склероз и др
Заболевания человека
с доказанной активацией NF-kB
UweBiochem Pharmacol 200881567-79
bull 129 больных с ОА и
псориазом боль по ВАШ
ge30 мм индекс PASI ge5
получали по 800 мгсутки Хондроитин сульфата в
течение 3 месяцев
bull ХС эффективен и
безопасен при обоих заболеваниях
bull Лучше всего кожный
синдром уменьшался при
плантарном псориазе
Двойное слепое плацебо-контролируемое рандомизированное исследование эффективности Хондроитин сульфата у больных ОА
и кожным псориазом
Moumlller I Peacuterez M Monfort J и соавт Effectiveness of chondroitin sulfate in patients with concomitant knee osteoarthritis and psoriasis a randomized double-blind placebo-
controlled study Osteoarthritis Cartilage 201018 Suppl 1S32-40
ДВОЙНОЕ СЛЕПОЕ РАНДОМИЗИРОВАННОЕ ПЛАЦЕБО КОНТРОЛИРУЕМОЕ
ИССЛЕДОВАНИЕ ПО ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ГЛА ХС ИЛИ ИХ
КОМБИНАЦии
ИЗУЧЕНИЕ ВЛИЯНИЯ ЛЕЧЕНИЯ НА ПРОГРЕССИРОВАНИЕ ОА КОЛЕННЫХ
СУСТАВОВ В ТЕЧЕНИЕ 24 МЕСЯЦЕВ DATA FROM THE OSTEOARTHRITIS INITIATIVE
PROGRESSION COHORT
600 больных с ОА коленных суставов
300 + анальгетики или НПВП
300 - анальгетики или НПВП комбинации ХС и Глюкозамина
При приеме комбинации ХС и Глюкозамина через 24 месяца была
меньшая потеря объема хряща по сравнению с больными не
принимавшими такую комбинацию
Авторы заключили что комбинации ХС и Глюкозамина
обладает способностью замедлять прогрессирование ОА те структурно-
модифицирующим эффектом по данным qМРТ который не выявляется при
рентгенографической оценке этого действия
bullJohanne Martel-Pelletier1 Camille Roubille1 Franccedilois Abram2 Marc C Hochberg3 Marc Dorais4 Philippe Delorme1 Jean-Pierre Raynauld1 Jean-Pierre Pelletier1
Published Online First 13 December 2013
РАНДОМИЗИРОВАННОЕ ДВОЙНОЕ СЛЕПОЕ МНООГОЦЕНТРОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОМБИНАЦИИ ГЛЮКОЗАМИНА И ХОНДРОИТИН СУЛЬФАТА ПО
СРАВНЕНИЮ С ЦЕЛЕКОКСИБОМПРИ МАНИФЕСТНОМ ОА КОЛЕННЫХ СУСТАВОВ
MC Hochbergy J Martel-Pelletierz J Monfortx I Meuro ollerk P du Souich J-P Pelletierz MOVES Steering Committee Osteoarthritis and Cartilage 22 (2014) S7ndashS56
The Multicentric Osteoarthritis interVEntion Study with Sysadoa (MOVES)
Из 763 скринированных больных с ОА коленных суставов рандомизированы 606
304 больных
Доргликан (200 мг ХС и 250 мг ГлГ
По 2 капс 2 рдень
302 больных
Целекоксиб (1 т 200 мгдень)
Плацебо Доргликана
(1т + 2 т + 2 т)
Длительность 6 месяцев
Критерии включения
bull Возраст gt 40 лет
bull ОА по критериям АКР
bull R - стадия 23 по Kellgren-Lawrence
bull Боль по WOMAC gt301(0-500 шкала)
Через 6 месяцев лечения на основании анализа ITT и PP популяций
продемонстрирована одинаковая эффективность комбинации ХС и ГгГ и
целекоксиба по влиянию на боль функцию суставов и скованность с равной
безопасностью
Динамика функционального индекса AUSKAN (12- месячное применение пиаскледина при ОА суставов кистей)
0
100
200
300
400
500
мм
В
АШ
V1 V2 V3 V4 V5 V6 V7 V8
визит
Динамика ограничения бытовых функций под
влиянием пиаскледина (AUSKAN)
Hyalganreg (гиалуронат Na)
Mв 06-07
Suplasyn Мв 05-073 mln
Da
Fermathron Мв 11 mln Da
Ostenil Мв 12 mln Da
Supartzreg Мв 06-17 mln Da
Synocrom Mв 16 mln Da
Orthovisk Мв 11-29 mln
Da
Hyalurom Мв 24 mln Da
SYNVISCreg Mв 6 million
DUROLANE Мв gt 6 million
Гиалуроновая кислота
Сравнение динамики эффекта ГК и ГлК
В пользу
ГК
В пользу
ГлК
Отн
оси
тел
ьна
я
ES
5 исслед
n ГИНК=250
n ГК=234
3 исслед
n ГИНК=193
n ГК=176
4 исслед
n ГИНК=205
N ГК=184
5 исслед
n ГИНК=250
n ГК=234
7 исслед
n ГИНК=307
n ГК=238
Bannuru 2009
Недели после инъекции
2 6 8 12 26
OA характеризуется 3 основными признаками (BASICC)
1 Костной атрофией (Bone Atrophy)
2 Синовиальным воспалением (Synovial Inflammation)
3 Изменениями катаболизма хряща (Cartilage Catabolism)
Аббревиатура - BASICC
1 Karsdal MA et al Ann NY Acad Sci 20071117181ndash195
2 Wieland HA et al Nat Rev Drug Discov 20054331ndash344
a Норма b ОА
Weakened and
frayed tendons
ligaments muscles Episodically inflamed
synovium Reduced viscosity
of synovial fluid Fibrillateddestroyed
cartilage Bony outgrowths
(osteophytes) Bone sclerosis Frayed cracked meniscus
Thickened capsule
Bone
Capsule
Synovial
fluid
Synovium Meniscus
Cartilage
Tendons
ligaments
Muscle
Здоровые кость и хрящ
Поздняя стадия ОА кость и хрящ
Новый взгляд на управление хроническим остеоартритом
Фаза заболевания
Суст метабол отклонения
ОА
До laquoR-графическийraquo
Клинический и R-графический ОА
ОА
ОА
ОА
ОА
ОА
ОА
Ненормфизио-логия
Предболезнь Симптомат болезнь
Остеопороз Потеря кости Переломы Анорм метабол
кости
Гипертония Высокое АД Жесткость сосудов Инсульт
ССЗ Гиперлипидемия Атеросклероз ИМ серд-сос недост
Kraus AB Nevitt M Sandell LI Osteoarthritis Cartilage 201018(6)742-5
Взгляд на управление хроническим остеоартритом в будущем
Улучшение технологии идентифи-кации больных
Выделение предикторов риска ОА
Скрининг фенотипов с высоким риском
Таргетное лечение предотвращ поврежд cустава cмерть
Kraus AB Nevitt M Sandell LI Osteoarthritis Cartilage 201018(6)742-5
Клеточная терапия
Картогенин
Кость
Хрящ
Кальцитонин
Бисфосфонаты
Стронция ранелат
ПТГ
Ингибиторы
катепсина
Ингибиторы RANK
Остеоартроз
Остеопороз
Перспективы терапии остеоартроза
Ингибиторы фактора роста
нервов (tanezumab)
Ингибиторы рецепторов
провоспалительных
цитокинов
Моноклональные антитела к провоспалительным цитокинам
Ингибиторы сигнальных
молекул Ингибиторы ангиогенеза
Остеоартроз в амбулаторной практике
20 от приема
75 от приема
35 от приема
В амбулаторной практике врачи вне зависимости от специальности часто
консультируют больных ОА (в среднем каждого четвертого на приеме )
Назначения препаратов для лечения опорно-двигательного аппарата
Ревматолог
Ортопед
Не-фармакологические методы
Терапия боли Противовоспалительные
препараты Терапевт
Интра-артикулярные любриканты
Хирургическое
лечение
Протезирование
Болезнь модифицирующие препараты
Клеточная терапия
Лечение остеоартроза
Роль синовита в патогенезе ОА
CR Scanzello SR Goldring The role synovitis in osteoarthritis pathogenesis Bone 51(2012) 249-257
Toll-подобные рецепторы (а) и активация комплемента (в) в суставе приводят к синовиту и вызывают эрозии хряща повреждению тканей сустава Острое повреждение ткани сустава или хроническое повреждение хряща как при ОА приводит к образованию Матричных молекул и компонентов комплемента высвобождающихся в синовиальную Жидкость Активируются TLR и каскад комплемента
Синовит при OA имеет ли он клиническое значение
Признаки воспаления по данным МРТ связаны
с болью и тяжестью структурных изменений
Hill CL et al J Rheumatol 200128(6) 1330-1337
Синовит связан с повреждением хряща при
ОА коленного сустава
Loeuile D et al Arthritis Rheum 2005 52 (11) 3492-3501
Воспалениеndash фактор прогрессирования ОА
Однолетнее артроскопическое исследование
422 пациентов с ОА коленного сустава
Пациенты с синовитом на исходном уровне
(21) имели в три раза более высокую
вероятностью прогрессирования
повреждения хряща (26 по сравнению с
12 скорректированное ОШ = 31 95-ный
ДИ 11mdash57)
Ayreal X et al Osteoarthritis Cartilage 2005 13(5) 361-367
Lotz M J Martel-Pelletier C Christiansen et al Ann Rheum Dis 2013721756ndash
1763
Остеопоротический фенотип ОА
Увеличенное ремоделирование субхондральной кости и как следствие последующие изменения кости ассоциируются с деградацией хряща и синовитом
Остеоартроз (ОА) МКБ-10 М15-М19
ldquoГетерогенная группа заболеваний
различной этиологии со сходными
биологическими
морфологичесикими
клиническими проявлениями и
исходами при которых в
патологический процесс
вовлекаются хрящ субхондральная
кость связки капсула
синовиальная оболочка и
околосуставные мышцы Keuttner KE Golderg VM et al Osteoarthritis disorders American Academy of Orthopedic Surgeons Rosemont 1995 p95-101
Новая концепция патогенеза ОА
laquoОА ndash это заболевание суставов характеризующееся клеточным стрессом и деградацией экстрацеллюлярного матрикса возникающих при макро- и микро- повреждении которые активируют не нормальные адаптивные восстановительные ответы включая провоспалительные пути иммунной системы костное ремоделирование и образование остеофитов
VKraus ACR 2012
Первый ответ на возбудителя =
улучшение выживаемости
Ответ на заживление
хронических ран = остеоартрит
Врожденный иммунный ответ
Остеоартрит (остеоартроз) ndash как синдром
остеоартрит
Болезнь Инфаркт миокарда Другие
Альцгеймера Инсульт
Системное высвобождение laquoпровоспалительныхraquo медиаторов
С у б т и п ы о с т е о а р т р и т а Посттравматический Метаболический синдром Возраст Кристаллы Локальное Субклиническое Секреторный Врожденный
воспаление воспаление воспалительный иммунитет
(синовит фенотип
механорецепторы)
Остеоартроз
Атеросклероз
Сердечная
недоста-
точность
Избыточная
масса тела
Практически все пациенты с остеоартрозом имеют более чем одну соматическую патологию (Monson 1976) что обуславливает у них меньшую продолжительность жизни в среднем на 8-10 лет (Carman 1989 Cerhan 1995)
Остеопороз СД2
Коморбидность
Механизмы ассоциации ожирения и ОА
Увеличение массы тела вызывает не только возрастание механической нагрузки на сустав
но и сопровождается метавоспалением с увеличенной продукцией адипокинов и
провоспалительных цитокинов вызывающих поражение хряща кости и синовиальной
оболочки
Норма ОА
ОСТЕОАРТРОЗ
Метавоспаление
bull Адипокины
bull Провоспалительные
цитокины
Увеличение
веса
Увеличение
нагрузки
Действие на
Кость и хрящ
Костное
ремоделирование
и склероз
Разрушение
хряща
Остеофиты
Синовит
Ожирение ndash ключевой фактор риска
развития ОА
Lane NE Wallace DJ All about osteoarthritis 2002
Мужчины ()
Женщины ()
Низкий вес
04 08
Нормаль-ный вес
26 52
Избыточ-ный вес
44 85
Легкое ожирение
47 94
Умеренное 55 104
Тяжелое 106 172
Распространенность ОА в зависимости от индекса массы тела (kgm2)
Индекс массы тела ndash предиктор боли
(Логистическая регрессия)
ИМТ Adjusted () Adjusted
Odds Ratio
Низкий (lt25) 189 100
Избыточный
(25 to lt30) 218 120 (119 -122)
Ожирение I
(30 to lt35) 277
168 (165 -
171)
Ожирение II
(35 to lt40) 347
236 (229 -
242)
Ожирение III
(gt40) 441
354 (343 -
366)
Arthur A Stone1 and Joan E Broderick1
Obesity and Daily Pain Linked Study Finds 2012
Obesity (19 January 2012) | doi101038oby2011397
Увеличение ИМТ способствует повышению риска артропластики бедра
Исследовался эффект массы тела (BMI) роста и возраста на риск последующей артропластики бедра при первичном остеоартрозе у 1152006 населения Норвегии от 18 до 67 лет
Как у мужчин так и у женщин установлена взаимосвязь между ИМТ и дальнейшей артропластикой бедра 1 Увеличение веса на 5 кгквм увеличивало
риск артропластики на 68 у мужчин и 35 у женщин
2 Мужчины с ожирением имели в 8 раз более высокий риск а женщины в 5 раз более высокий риск чем люди с нормальным весом
Метаболический остеоартроз ndash 5 компонентов метаболического синдрома
Гипертензия
Ожирение
Гипергликемия
Дислипидемия ОА
Воспаление
Дисфункция эндотелия
Окислительный
Метаболиты
стресс
Синтез
адипокинов
Нарушение метаболизма
липидов
Субхонд-
ральная
ишемия
Накопление AGE
Zhuo Q et al Metabolic syndrome meets osteoarthritis Nat Rev Rheumatol 8 729ndash737 (2012
Риск остеоартроза у больных с ССЗ в зависимости от числа факторов кардиоваскулярного риска
Число факторов
кардиоваскулярного
риска
Риск ОА у мужчин Риск ОА у женщин
1 1 1
2 14 22
3 14 33
4 17 35
plt0001 Kadam UT Holmberg A Blagojevic M Nilsson PM Akesson K Risk factors for cardiovascular disease and future osteoarthritis-related arthroplasty a
population-based cohort study in men and women from Malmouml SwedenScand J Rheumatol 2011 Nov40(6)478-85 Epub 2011 Sep 21
Francis Berenbaum Diabetes-induced Osteoarthritis From a New Paradigm to a New Phenotype
Posted 08022011 Ann Rheum Dis 201170(8)1354-1356
Взаимосвязь диабета и ОА
Диабет
Гипергликемия
Локальная токсичность Системная токсичность
Старение Оксидативный стресс
Субкиническоевоспаление
Нейромышечные нарушения
Жесткость матрикса
Измененная сх кость
Активация Хондроцитов синовиоцитов
ОА индуцированный диабетом
Cross-sectional исследования OA и диабета
No of patients Definition of cases Main results Reference
60 Рентгенологический ОА
Позитивная корреляция с ОА
коленных суставов и стоп Waine et al7
809 Эндопротезирование тб
сустава при ОА
2-х сторонний OA OR 22
(95 CI 08ndash64)
генерализованный OA OR
10 (95 CI 05ndash19)
Stuumlrmer et al8
1026 OA
Mean FPG 99plusmn222 mgdl in
OA (plt001) vs 88plusmn199 mgdl
in normal controls (plt001)
Cimmino and Cutolo9
1003 OA коленных суставов глюкозы в крови OR 195
(95 CI 108ndash359) Hart et al10
918 Эндопротезирование при ОА 183 vs 63 (p=006) Schett et al11
1514 Любая форма артрита в анамнезе NS Frey et al12
5193 Рентгенологический ОА
Мужчины OR 214 (95 CI
092ndash496) (NS) Anderson and Felson13
Diabetes-induced Osteoarthritis From a New Paradigm to a New Phenotype FBerenbaum Ann Rheum Dis 201170(8)1354-1356
Риск смерти при полиморбидности у больных с ОА
Относительный риск
Nuumlesch E et al All cause and disease specific mortality in patients with knee or hip osteoarthritis Population based cohort study BMJ 2011 Mar 8 342d1165
n=1163 14 лет наблюдения
Синовит
Ремоделирование кости
Образование остеофитов
Хрящ
Sven aged 45
Sven aged 58
Боль
Боль
Боль
Боль
Боль
Клинические проявления ОА
Потеря функции
Деформация сустава
Частота признаков нейропатической боли при ОА
Скрининг по DN4
DN4 (-)
DN4 (+)
70 30
Туровская ЕФ 2013
Параметры DN4 (-)
n= 55
DN4(+) n= 24
P=
ВАШ 56 plusmn 2 67 plusmn 20 0029
WOMAC 955 plusmn 435 1186 plusmn 409
0028
PainDETECT 117 plusmn 63 178 plusmn 53 0000
HADS тревога
82 plusmn 4 10 plusmn 32 0038
Рентгено-графия
I стадия 0 125
0038 II стадия 838 562
III стадия 135 312
IV стадия 27 0
Оценка остеоартроза
СИМПТОМЫ - Оценка боли объема движения и тд
АНАТОМИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ
- Ренгенография - Ядерно-магнитный резонанс
- УЗИ - Сцинтиграфия - Артроскопия
ФУНКЦИЯ
- Стандартные функциональные индексы - Общая оценка качества жизни (НАQ)
- Нетрудоспособность
ВМЕШАТЕЛЬСТВО -Хирургическое лечение остеоартроза
Алексеева ЛИ 1998
Коленные суставы без ОА
Коленные суставы с ОА
Когда laquoреальноraquo
начинается ОА
Критерии раннего ОА
Ранний ОА ndash 3 критерия
1 Боль в коленном суставе
По крайней мере 2 эпизода боли gt 10 дней в течение последнего года
2 Стандартная рентгенография
0 или I или II стадии по Kellgren-Lawrence (только остеофиты)
3 МРТ По крайней мере 2 признака Морфология хряща по WORMS 3-6 Изменения хряща 2 и 3 стадий Изменения менисков 3 и 4 стадий ОКМ по WORMS 2 и 3
Luyten FP et al Knee Surg Sport Trumatol Arthrosc 201220401-406
Локализация наиболее распространенных хронических болевых синдромов
1 H Breivik et al European Journal of Pain 10 (2006) 287ndash333
Факторы риска прогрессирования ОА коленных суставов
Факторы влияющие на
увеличение стадии гонартроза
(дискриминантный анализ)
Точность прогнозирования ndash 931
Переменные Стадии 1-2 Стадии 3-4
Р
Среднее значение
стандартная ошибка
Наличие варусной
девиации бберцовых
костей
115 036 18 041
0001
ИМТ больных (кгм2) 308 49 367 55 0001
Боль в коленных суставах
при ходьбе (по ВАШ) 489 137 6015 144
0004
МПК медиального
мыщелка бберцовой
кости - R3 (гсм2)
0809 024 114 031
0000
МРТ размер отека
костного мозга в
медиальных отделах
бберцовой кости
(баллы)
032 01 136 0 5
0000
УЗИ наличие синовита 011 001 047 012 0001
Различия между больными с 1-2 и 3-4 стадиями
гонартроза
069
0551
0518
047
0387
0327
Варусная девиация бберцовых
костей
МРТ отек костного мозга в мед
отд бберцовой кости
МПК мед мыщелка бберцовой
кости (R3)
ИМТ больных
УЗИ синовит
Интенсивность боли при ходьбе
(ВАШ)
Вклад переменных в дискриминацию
Общие принципы лечения больных ОА
bull Образование больных
bull Уменьшение болевого
синдрома
bull Улучшение функции
суставов
bull Предотвращение
развития инвалидности
bull Модификация течения
остеоартрозного
процесса
Тормозить деструкцию и
контролировать симптомы
Рациональные шаги
Назначение препаратов laquoне участвующихraquo в
полипрагмазии
Низкодозовые комбинации
Выбор индивидуальных базисных
препаратов для лечения
полиморбидности
Пана-дол
НПВП (по)
НПВП лок
ИПП Трамадод
ГАХС
Диац НСАС ГК (вс) ГА(в
с
OARSI (2008) 1а Гон ОА IV Кокс ОА
1а 1а 1а Ia Ia Ia
AAOS (2013) НД С С С НР НД НР
ACR (2012) bullКисти bullКолени bullБедро
- P P
Р Р Р
Р Р -
У У У
Р Р Р
НР
НР
Р
Р
У
У
NCC-CC (2008) Р Р Р Р НР Р НР НР
EULAR bullКисти (2007) bullБедро (2005) bullКолени (2003)
IV А А
1a А А
1a А
1a А А
Ib
A
A
IV
Р
В
IV
НР
В
Ib
НР
А
IIb
C
B
Ib
A
A
ARTA-OS (2009)
Р НР Р
ACPMAB (2012)
Р Р
MQIC (2011) Р Р Р Р Р Р
Заключение Р Р Р Р Р
Рекомендации по лечению остеоартроза
Nelson et al A systemftic review of recommendations and guidelines for the management of OA Seminars in ArthritisRheum2014
Гетерогенность ОА может влиять на эффективность фармакотерапии
Bierma-Zeinstra SMA Verhagen AP Arthritis Res Ther 2011 13213
Структурная или симптоматическая стадии bullОграничение подвижности bullИнтенсивность боли bullРентгенологическая стадия bullСиновит bullОтек костного мозга
Фенотип bullЛокализация поражения суставов bullЛокальный vs системный bullСтруктурый субтип bullФенотип боли
Ко-морбидность bullОжирение bullКардиоваскулярная патология bullОстеопороз bullДепрессия
Индивидуальные факторы bullПол bullВозраст bullПсихосоциальные факторы
TE McAlindon et al OARSI guidelines for the non-surgical management of knee osteoarthritis Osteoarthritis and Cartilage 22 (2014) 363-388
Фенотипическая классификация ОА Локализация ОА
ОА только коленных суставов манифестный ОА
одного или 2-х коленных суставов
Генерализованный ОА манифестный ОА коленных
суставов + другие суставы (тазобедренные суставы кистей позвоночника и др)
Коморбидность
Нет коморбидности пациент с ОА не имеющий
коморбидных состояний отражающихся на здоровье
Коморбидность пациент с ОА имеющий коморбидные
состояния отражающиеся на здоровье диабет гипертония кардиоваскулярные болезни почечная недостаточность желудочно-кишечное кровотечение депрессия физические повреждения ограничивающие активность включая ожирение
bull Умеренный коморбидный риск пациент с ОА
имеющий диабет пожилой возраст гипертонию кардиоваскулярные болезни почечную недостаточность ЖКТ осложнения физические повреждения ограничивающие активность включая ожирение
bull Высокий коморбидный риск пациент с ОА имеющий ЖКТ кровотечение инфаркт миокарда хроническую почечную недостаточность и др
OARSI Guidelines для не хирургического лечения ОА Основные обязательные лечебные методы
Подходят всем больным ОА
ЛФК Снижение веса Силовые упражнения
ЛФК в воде Самоуправление ОА и образование больных
Рекомендуемые лечебные методы Подходят для следующих фенотипов ОА
ОА коленных суставов без коморбидности
ОА коленных суставов с коморбидностью
Генерализованный ОА без коморбидности
Генерализованный ОА с коморбидностью
Биомеханика Вс стероиды Локальные НПВП Трость Селективные НПВП Капсаицин Стандартные НПВП Дулоксетин Парацетамол
Биомеханика Трость Вс стероиды Локальные НПВП
Селективные НПВП Вс стероиды Стандартные НПВП Дулоксетин Биомеханика Парацетамол
Бальнеотерапия Биомеханика Вс стероиды Селективные НПВП Дулоксетин
OARSI рекомендует рассматривать вопрос о хирургических методах если консервативная терапия не эффективна
TE McAlindon et al OARSI guidelines for the non-surgical management of knee osteoarthritis Osteoarthritis and Cartilage 22 (2014) 363-388
Хондроитин сульфат
Основные принципы лечения ОА коленных суставов
Комбинация не фармакологических и фаромакологическеих методов
Информацияобразование больных
Снижение веса при избыточной массе тела
Лечебная физкультура (аэробные силовые упражнения)
O BruyegravereetalSeminarsinArthritisandRheumatism ] (2014)
Основное лечение Шаг 1
Если симптоматический ОА
Парацетамол на регулярной основе
или
SYSADOA глюкозамин сульфат иили
хондроитин сульфат или их
комбинация парацетамол
Если все еще симптоматический ОА
Локальные НПВП
или
Капсаицин
Рекомендации физиотерапевта
Брейсы
Стельки
Если симптоматический ОА
добавлять в любое время
Ходьба
Термальные методы
Мануальная терапия
Фиксация надколенника
Китайская акапунктура
TENS
Шаг 2 Рекомендуемое лечение при персистирующей боли
Если все еще симптоматический ОА или боль усилилась
Интермиттирующий или постоянный (длительными курсами) прием НПВП
Нормальный ЖКТ риск
Повышенный ЖКТ риск
Повышенный КВЗ риск
Повышенный почечный риск
Не селективные НПВП с ИПП
ЦОГ-2 селективные НПВП с ИПП
Предпочтительно напроксен
Избегать НПВП
ЦОГ-2 селективные НПВП по требованию ИПП
Избегать не селективных НПВП
Избегать высоких доз диклофенака и ибупрофена (особенно в сочетании с низкими дозами аспирина)
Осторожно с другими не селективными НПВП
Избегать селективных НПВП Если все еще симптоматический ОА
вс гиалуронат
вс кортикостероиды O BruyegravereetalSeminarsinArthritisandRheumatism ] (2014)
Шаг 3 Последние фармакологические попытки
Короткие курсы слабых опиоидов
Дулоксетин
Шаг 4 Управление последней стадией ОА и хирургические методы
Если очень интенсивная боль и плохое качество жизни
Эндопротезирование сустава
Эндопротезирование отдельных частей сустава
Если есть противопоказания к операции
Опиоидные анальгетики
O BruyegravereetalSeminarsinArthritisandRheumatism ] (2014)
Симптоматические препараты замедленного действия (SYSADOA)
Комбинированные
препараты
bull Терафлекс (хондроитин сульфат +
глюкозамин гидрохлорид)
bull Артра (хондроитин сульфат +
глюкозамин гидрохлорид)
bull Кондро нова (хондроитин сульфат +
глюкозамин сульфат)
bull Хондроитин сульфат
bull Глюкозамин сульфат
bull Диацереин
bull Авокадосоя
bull Гиалуроновая
кислота
bull Алфлутоп
Строение хондроитин сульфата
А ndash хондроитин 4-сульфат В ndash хондроитин 6-сульфат
Субхондральная кость
Синовиоцит
Mast клетки
Т - клетки
Синовиальная
жидкость
Макрофаг
Синовиальная
мембрана
ХС
ХС
Хрящ
JM Faure 2010
Механизм действия хондроитин сульфата (ХС)
bull В хряще некоторые эффекты ХС могут быть связаны с ингибицией ядерной транслокации NF-kB
bull В синовиальной мембране уменьшение припухлости и выпота в суставе можно объяснить ингибицией ХС ядерной транслокации NF-kB
bull In vivo ХС предотвращает ядерную транслокацию NF-kB в гепатоцитах
Влияние на метаболизм субхондральных остеобластов
Хондроитин сульфат
уменьшает резорбцию
субхондральной кости
OPG и экспрессию
генов RANKL
увеличивая экспрессию
OPG RANKL
S Kwan et al Arthritis Research amp Therapy 2007 9R117doi101186ar2325
Влияние на микроциркуляцию субхондральной кости
Влияние хондроитин сульфата на субхондральную кость
Мобилизирует фибрин липиды депозиты холестерина в синовии и кровеносных сосудах (субхондральные сосуды)
Модифицирует активность
аггреканазы связывая
Е-селектин
Ингибирует синтез липидов Luo etal2001
ХС стимулирует синтез антиангиогенных факторов
Экс
пр
ес
си
я ге
на
(
от
ко
нтр
оля)
Экс
пр
ес
си
я ге
на
(
от
ко
нтр
оля)
VEGI TSP-1
ХС (мкгмл) ХС (мкгмл)
Анальгетическая активность хондроитина (размер эффекта)
W Zhang 2010
Исследование эффективности переносимости и безопасности препарата Хондрогард у больных ОА
Динамика показателей WOMAC боли скованности функциональной недостаточности
(указаны средние значения) Рlt0001 для всех показателей
Развитие эффекта на 23-ий день Хондрогард при вм введении у пациентов с ОА коленных суставов обладает значимым симптоматическим эффектом
WOMAC на 465 ММ БОЛЬ на 43
ФН на 37
СКОВАННОСТЬ на 41
59
31
7
Хороший
Удовлетворительный
Нет эффекта
Структурно-модифицирующие свойства Хондроитин сульфата
Хондроитин сульфат
замедляет сужение
суставной щели при
остеоартрозе
коленного сустава
28
29
3
31
32
33
ми
лл
им
етр
ы
Хондроитин
сульфат
Плацебо
До лечения
После
До лечения ПослеMichel et al 2001 Kahan A et al EULAR 2006 (STOPP исследование)
P=001
28
29
3
31
32
33
34
ми
лл
им
етр
ы
Хондроитин сульфат Плацебо
До лечения После
P=003 сужение минимальной ширины суставной щели через 2 года
Хондроитин сульфат тормозит потерю хряща
По
тер
я о
бщ
его
об
ъем
а хр
яща
L Wildi J Raynauld J Martel-Pelletier A Beaulieu L Bessette F Morin F Abram M Dorais J Pelletier Chondroitin sulphate reduces both cartilage volume loss and
bone marrow lesions in knee osteoarthritis patients starting as early as 6 months after initiation of therapy a randomised double-blind placebo-controlled pilot study using MRIAnn Rheum Dis 201170982-989
Хондроитин сульфат снижает потребность в НПВП
0
Хондроитина сульфат снижает прогрессирование ОА коленного сустава и уменьшает частоту ТЭКС
Сни
же
ни
е м
ини
ма
льно
го р
азм
ер
а с
уста
вной
щел
и м
м
Время с момента включения пациента мес
ХС
Плацебо
Kahan A et al Arthritis Rheum 2009 60 (2) 524-533
ХС mdash это препарат
модифицирующий течение ОА
который может снижать частоту
ТЭКС
ТЭКС в течение 4 лет
n = 51 ДА НЕТ
Плацебо (n = 23) 5 (217) 18 (783)
Хондроитина сульфат (n = 28) 2 (72) 26 (928)
Тест хи-квадрат в соответствии с пациентов перенесших ТЭКС х2 = 73714 P = 00066 Raynauld et al Рукопись представлена
Динамика ОА за год у обследованных больных
lt005 840 089 390 088 Число дней бл
lt005 283 018 041 018
Количество
амбулаторных
обращений
gt005 2404 097 2532 257 Число койко-дней
lt005 078 006 023 004 Число
госпитализаций
lt005 370 022 175 017 Число обострений
ОА
P Контрольная группа
N=214
Структумreg
N=159 Критерии
ЛИ Алексеева и соавт 2001
Течение АГ и ИБС у обследованных больных ОА за период наблюдения
Структумreg N=64 (402) Контроль N=81 (379)
27
13
60
28
67
5улучшение
без изменений
ухудшение
Plt005
Plt005 АГ
ИБС
22
7
71
34
64
2
Plt005
Plt005
ЛИ Алексеева и соавт 2001
инфекция Травма
Повреждение
Haps Gtps
Фибронектин
Гиалуроновая кислота
Гепаран сульфат
Фибриноген
Pamps
Эпителиальные клетки
Эндотелиальные клетки
Хондроциты
Синовициты
Гепатоциты
VSMCs
PMNs
Моноциты
Лимфоциты
Дендритные клетки
Купферовские клетки
Воспалительные заболевания
NF-kB
Провоспалит цитокины
Антивоспалит Цитокины
Энзимы (NOS2 COXMMPs)
PRRs
Может ли ХС иметь клиническую эффективность при некоторых этих болезнях
Амиотрофический латеральный склероз
Псориаз
Воспалительные заболевания кишечника
Рассеянный склероз и др
Заболевания человека
с доказанной активацией NF-kB
UweBiochem Pharmacol 200881567-79
bull 129 больных с ОА и
псориазом боль по ВАШ
ge30 мм индекс PASI ge5
получали по 800 мгсутки Хондроитин сульфата в
течение 3 месяцев
bull ХС эффективен и
безопасен при обоих заболеваниях
bull Лучше всего кожный
синдром уменьшался при
плантарном псориазе
Двойное слепое плацебо-контролируемое рандомизированное исследование эффективности Хондроитин сульфата у больных ОА
и кожным псориазом
Moumlller I Peacuterez M Monfort J и соавт Effectiveness of chondroitin sulfate in patients with concomitant knee osteoarthritis and psoriasis a randomized double-blind placebo-
controlled study Osteoarthritis Cartilage 201018 Suppl 1S32-40
ДВОЙНОЕ СЛЕПОЕ РАНДОМИЗИРОВАННОЕ ПЛАЦЕБО КОНТРОЛИРУЕМОЕ
ИССЛЕДОВАНИЕ ПО ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ГЛА ХС ИЛИ ИХ
КОМБИНАЦии
ИЗУЧЕНИЕ ВЛИЯНИЯ ЛЕЧЕНИЯ НА ПРОГРЕССИРОВАНИЕ ОА КОЛЕННЫХ
СУСТАВОВ В ТЕЧЕНИЕ 24 МЕСЯЦЕВ DATA FROM THE OSTEOARTHRITIS INITIATIVE
PROGRESSION COHORT
600 больных с ОА коленных суставов
300 + анальгетики или НПВП
300 - анальгетики или НПВП комбинации ХС и Глюкозамина
При приеме комбинации ХС и Глюкозамина через 24 месяца была
меньшая потеря объема хряща по сравнению с больными не
принимавшими такую комбинацию
Авторы заключили что комбинации ХС и Глюкозамина
обладает способностью замедлять прогрессирование ОА те структурно-
модифицирующим эффектом по данным qМРТ который не выявляется при
рентгенографической оценке этого действия
bullJohanne Martel-Pelletier1 Camille Roubille1 Franccedilois Abram2 Marc C Hochberg3 Marc Dorais4 Philippe Delorme1 Jean-Pierre Raynauld1 Jean-Pierre Pelletier1
Published Online First 13 December 2013
РАНДОМИЗИРОВАННОЕ ДВОЙНОЕ СЛЕПОЕ МНООГОЦЕНТРОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОМБИНАЦИИ ГЛЮКОЗАМИНА И ХОНДРОИТИН СУЛЬФАТА ПО
СРАВНЕНИЮ С ЦЕЛЕКОКСИБОМПРИ МАНИФЕСТНОМ ОА КОЛЕННЫХ СУСТАВОВ
MC Hochbergy J Martel-Pelletierz J Monfortx I Meuro ollerk P du Souich J-P Pelletierz MOVES Steering Committee Osteoarthritis and Cartilage 22 (2014) S7ndashS56
The Multicentric Osteoarthritis interVEntion Study with Sysadoa (MOVES)
Из 763 скринированных больных с ОА коленных суставов рандомизированы 606
304 больных
Доргликан (200 мг ХС и 250 мг ГлГ
По 2 капс 2 рдень
302 больных
Целекоксиб (1 т 200 мгдень)
Плацебо Доргликана
(1т + 2 т + 2 т)
Длительность 6 месяцев
Критерии включения
bull Возраст gt 40 лет
bull ОА по критериям АКР
bull R - стадия 23 по Kellgren-Lawrence
bull Боль по WOMAC gt301(0-500 шкала)
Через 6 месяцев лечения на основании анализа ITT и PP популяций
продемонстрирована одинаковая эффективность комбинации ХС и ГгГ и
целекоксиба по влиянию на боль функцию суставов и скованность с равной
безопасностью
Динамика функционального индекса AUSKAN (12- месячное применение пиаскледина при ОА суставов кистей)
0
100
200
300
400
500
мм
В
АШ
V1 V2 V3 V4 V5 V6 V7 V8
визит
Динамика ограничения бытовых функций под
влиянием пиаскледина (AUSKAN)
Hyalganreg (гиалуронат Na)
Mв 06-07
Suplasyn Мв 05-073 mln
Da
Fermathron Мв 11 mln Da
Ostenil Мв 12 mln Da
Supartzreg Мв 06-17 mln Da
Synocrom Mв 16 mln Da
Orthovisk Мв 11-29 mln
Da
Hyalurom Мв 24 mln Da
SYNVISCreg Mв 6 million
DUROLANE Мв gt 6 million
Гиалуроновая кислота
Сравнение динамики эффекта ГК и ГлК
В пользу
ГК
В пользу
ГлК
Отн
оси
тел
ьна
я
ES
5 исслед
n ГИНК=250
n ГК=234
3 исслед
n ГИНК=193
n ГК=176
4 исслед
n ГИНК=205
N ГК=184
5 исслед
n ГИНК=250
n ГК=234
7 исслед
n ГИНК=307
n ГК=238
Bannuru 2009
Недели после инъекции
2 6 8 12 26
OA характеризуется 3 основными признаками (BASICC)
1 Костной атрофией (Bone Atrophy)
2 Синовиальным воспалением (Synovial Inflammation)
3 Изменениями катаболизма хряща (Cartilage Catabolism)
Аббревиатура - BASICC
1 Karsdal MA et al Ann NY Acad Sci 20071117181ndash195
2 Wieland HA et al Nat Rev Drug Discov 20054331ndash344
a Норма b ОА
Weakened and
frayed tendons
ligaments muscles Episodically inflamed
synovium Reduced viscosity
of synovial fluid Fibrillateddestroyed
cartilage Bony outgrowths
(osteophytes) Bone sclerosis Frayed cracked meniscus
Thickened capsule
Bone
Capsule
Synovial
fluid
Synovium Meniscus
Cartilage
Tendons
ligaments
Muscle
Здоровые кость и хрящ
Поздняя стадия ОА кость и хрящ
Новый взгляд на управление хроническим остеоартритом
Фаза заболевания
Суст метабол отклонения
ОА
До laquoR-графическийraquo
Клинический и R-графический ОА
ОА
ОА
ОА
ОА
ОА
ОА
Ненормфизио-логия
Предболезнь Симптомат болезнь
Остеопороз Потеря кости Переломы Анорм метабол
кости
Гипертония Высокое АД Жесткость сосудов Инсульт
ССЗ Гиперлипидемия Атеросклероз ИМ серд-сос недост
Kraus AB Nevitt M Sandell LI Osteoarthritis Cartilage 201018(6)742-5
Взгляд на управление хроническим остеоартритом в будущем
Улучшение технологии идентифи-кации больных
Выделение предикторов риска ОА
Скрининг фенотипов с высоким риском
Таргетное лечение предотвращ поврежд cустава cмерть
Kraus AB Nevitt M Sandell LI Osteoarthritis Cartilage 201018(6)742-5
Клеточная терапия
Картогенин
Кость
Хрящ
Кальцитонин
Бисфосфонаты
Стронция ранелат
ПТГ
Ингибиторы
катепсина
Ингибиторы RANK
Остеоартроз
Остеопороз
Перспективы терапии остеоартроза
Ингибиторы фактора роста
нервов (tanezumab)
Ингибиторы рецепторов
провоспалительных
цитокинов
Моноклональные антитела к провоспалительным цитокинам
Ингибиторы сигнальных
молекул Ингибиторы ангиогенеза
Остеоартроз в амбулаторной практике
20 от приема
75 от приема
35 от приема
В амбулаторной практике врачи вне зависимости от специальности часто
консультируют больных ОА (в среднем каждого четвертого на приеме )
Назначения препаратов для лечения опорно-двигательного аппарата
Ревматолог
Ортопед
Не-фармакологические методы
Терапия боли Противовоспалительные
препараты Терапевт
Интра-артикулярные любриканты
Хирургическое
лечение
Протезирование
Болезнь модифицирующие препараты
Клеточная терапия
Лечение остеоартроза
Синовит при OA имеет ли он клиническое значение
Признаки воспаления по данным МРТ связаны
с болью и тяжестью структурных изменений
Hill CL et al J Rheumatol 200128(6) 1330-1337
Синовит связан с повреждением хряща при
ОА коленного сустава
Loeuile D et al Arthritis Rheum 2005 52 (11) 3492-3501
Воспалениеndash фактор прогрессирования ОА
Однолетнее артроскопическое исследование
422 пациентов с ОА коленного сустава
Пациенты с синовитом на исходном уровне
(21) имели в три раза более высокую
вероятностью прогрессирования
повреждения хряща (26 по сравнению с
12 скорректированное ОШ = 31 95-ный
ДИ 11mdash57)
Ayreal X et al Osteoarthritis Cartilage 2005 13(5) 361-367
Lotz M J Martel-Pelletier C Christiansen et al Ann Rheum Dis 2013721756ndash
1763
Остеопоротический фенотип ОА
Увеличенное ремоделирование субхондральной кости и как следствие последующие изменения кости ассоциируются с деградацией хряща и синовитом
Остеоартроз (ОА) МКБ-10 М15-М19
ldquoГетерогенная группа заболеваний
различной этиологии со сходными
биологическими
морфологичесикими
клиническими проявлениями и
исходами при которых в
патологический процесс
вовлекаются хрящ субхондральная
кость связки капсула
синовиальная оболочка и
околосуставные мышцы Keuttner KE Golderg VM et al Osteoarthritis disorders American Academy of Orthopedic Surgeons Rosemont 1995 p95-101
Новая концепция патогенеза ОА
laquoОА ndash это заболевание суставов характеризующееся клеточным стрессом и деградацией экстрацеллюлярного матрикса возникающих при макро- и микро- повреждении которые активируют не нормальные адаптивные восстановительные ответы включая провоспалительные пути иммунной системы костное ремоделирование и образование остеофитов
VKraus ACR 2012
Первый ответ на возбудителя =
улучшение выживаемости
Ответ на заживление
хронических ран = остеоартрит
Врожденный иммунный ответ
Остеоартрит (остеоартроз) ndash как синдром
остеоартрит
Болезнь Инфаркт миокарда Другие
Альцгеймера Инсульт
Системное высвобождение laquoпровоспалительныхraquo медиаторов
С у б т и п ы о с т е о а р т р и т а Посттравматический Метаболический синдром Возраст Кристаллы Локальное Субклиническое Секреторный Врожденный
воспаление воспаление воспалительный иммунитет
(синовит фенотип
механорецепторы)
Остеоартроз
Атеросклероз
Сердечная
недоста-
точность
Избыточная
масса тела
Практически все пациенты с остеоартрозом имеют более чем одну соматическую патологию (Monson 1976) что обуславливает у них меньшую продолжительность жизни в среднем на 8-10 лет (Carman 1989 Cerhan 1995)
Остеопороз СД2
Коморбидность
Механизмы ассоциации ожирения и ОА
Увеличение массы тела вызывает не только возрастание механической нагрузки на сустав
но и сопровождается метавоспалением с увеличенной продукцией адипокинов и
провоспалительных цитокинов вызывающих поражение хряща кости и синовиальной
оболочки
Норма ОА
ОСТЕОАРТРОЗ
Метавоспаление
bull Адипокины
bull Провоспалительные
цитокины
Увеличение
веса
Увеличение
нагрузки
Действие на
Кость и хрящ
Костное
ремоделирование
и склероз
Разрушение
хряща
Остеофиты
Синовит
Ожирение ndash ключевой фактор риска
развития ОА
Lane NE Wallace DJ All about osteoarthritis 2002
Мужчины ()
Женщины ()
Низкий вес
04 08
Нормаль-ный вес
26 52
Избыточ-ный вес
44 85
Легкое ожирение
47 94
Умеренное 55 104
Тяжелое 106 172
Распространенность ОА в зависимости от индекса массы тела (kgm2)
Индекс массы тела ndash предиктор боли
(Логистическая регрессия)
ИМТ Adjusted () Adjusted
Odds Ratio
Низкий (lt25) 189 100
Избыточный
(25 to lt30) 218 120 (119 -122)
Ожирение I
(30 to lt35) 277
168 (165 -
171)
Ожирение II
(35 to lt40) 347
236 (229 -
242)
Ожирение III
(gt40) 441
354 (343 -
366)
Arthur A Stone1 and Joan E Broderick1
Obesity and Daily Pain Linked Study Finds 2012
Obesity (19 January 2012) | doi101038oby2011397
Увеличение ИМТ способствует повышению риска артропластики бедра
Исследовался эффект массы тела (BMI) роста и возраста на риск последующей артропластики бедра при первичном остеоартрозе у 1152006 населения Норвегии от 18 до 67 лет
Как у мужчин так и у женщин установлена взаимосвязь между ИМТ и дальнейшей артропластикой бедра 1 Увеличение веса на 5 кгквм увеличивало
риск артропластики на 68 у мужчин и 35 у женщин
2 Мужчины с ожирением имели в 8 раз более высокий риск а женщины в 5 раз более высокий риск чем люди с нормальным весом
Метаболический остеоартроз ndash 5 компонентов метаболического синдрома
Гипертензия
Ожирение
Гипергликемия
Дислипидемия ОА
Воспаление
Дисфункция эндотелия
Окислительный
Метаболиты
стресс
Синтез
адипокинов
Нарушение метаболизма
липидов
Субхонд-
ральная
ишемия
Накопление AGE
Zhuo Q et al Metabolic syndrome meets osteoarthritis Nat Rev Rheumatol 8 729ndash737 (2012
Риск остеоартроза у больных с ССЗ в зависимости от числа факторов кардиоваскулярного риска
Число факторов
кардиоваскулярного
риска
Риск ОА у мужчин Риск ОА у женщин
1 1 1
2 14 22
3 14 33
4 17 35
plt0001 Kadam UT Holmberg A Blagojevic M Nilsson PM Akesson K Risk factors for cardiovascular disease and future osteoarthritis-related arthroplasty a
population-based cohort study in men and women from Malmouml SwedenScand J Rheumatol 2011 Nov40(6)478-85 Epub 2011 Sep 21
Francis Berenbaum Diabetes-induced Osteoarthritis From a New Paradigm to a New Phenotype
Posted 08022011 Ann Rheum Dis 201170(8)1354-1356
Взаимосвязь диабета и ОА
Диабет
Гипергликемия
Локальная токсичность Системная токсичность
Старение Оксидативный стресс
Субкиническоевоспаление
Нейромышечные нарушения
Жесткость матрикса
Измененная сх кость
Активация Хондроцитов синовиоцитов
ОА индуцированный диабетом
Cross-sectional исследования OA и диабета
No of patients Definition of cases Main results Reference
60 Рентгенологический ОА
Позитивная корреляция с ОА
коленных суставов и стоп Waine et al7
809 Эндопротезирование тб
сустава при ОА
2-х сторонний OA OR 22
(95 CI 08ndash64)
генерализованный OA OR
10 (95 CI 05ndash19)
Stuumlrmer et al8
1026 OA
Mean FPG 99plusmn222 mgdl in
OA (plt001) vs 88plusmn199 mgdl
in normal controls (plt001)
Cimmino and Cutolo9
1003 OA коленных суставов глюкозы в крови OR 195
(95 CI 108ndash359) Hart et al10
918 Эндопротезирование при ОА 183 vs 63 (p=006) Schett et al11
1514 Любая форма артрита в анамнезе NS Frey et al12
5193 Рентгенологический ОА
Мужчины OR 214 (95 CI
092ndash496) (NS) Anderson and Felson13
Diabetes-induced Osteoarthritis From a New Paradigm to a New Phenotype FBerenbaum Ann Rheum Dis 201170(8)1354-1356
Риск смерти при полиморбидности у больных с ОА
Относительный риск
Nuumlesch E et al All cause and disease specific mortality in patients with knee or hip osteoarthritis Population based cohort study BMJ 2011 Mar 8 342d1165
n=1163 14 лет наблюдения
Синовит
Ремоделирование кости
Образование остеофитов
Хрящ
Sven aged 45
Sven aged 58
Боль
Боль
Боль
Боль
Боль
Клинические проявления ОА
Потеря функции
Деформация сустава
Частота признаков нейропатической боли при ОА
Скрининг по DN4
DN4 (-)
DN4 (+)
70 30
Туровская ЕФ 2013
Параметры DN4 (-)
n= 55
DN4(+) n= 24
P=
ВАШ 56 plusmn 2 67 plusmn 20 0029
WOMAC 955 plusmn 435 1186 plusmn 409
0028
PainDETECT 117 plusmn 63 178 plusmn 53 0000
HADS тревога
82 plusmn 4 10 plusmn 32 0038
Рентгено-графия
I стадия 0 125
0038 II стадия 838 562
III стадия 135 312
IV стадия 27 0
Оценка остеоартроза
СИМПТОМЫ - Оценка боли объема движения и тд
АНАТОМИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ
- Ренгенография - Ядерно-магнитный резонанс
- УЗИ - Сцинтиграфия - Артроскопия
ФУНКЦИЯ
- Стандартные функциональные индексы - Общая оценка качества жизни (НАQ)
- Нетрудоспособность
ВМЕШАТЕЛЬСТВО -Хирургическое лечение остеоартроза
Алексеева ЛИ 1998
Коленные суставы без ОА
Коленные суставы с ОА
Когда laquoреальноraquo
начинается ОА
Критерии раннего ОА
Ранний ОА ndash 3 критерия
1 Боль в коленном суставе
По крайней мере 2 эпизода боли gt 10 дней в течение последнего года
2 Стандартная рентгенография
0 или I или II стадии по Kellgren-Lawrence (только остеофиты)
3 МРТ По крайней мере 2 признака Морфология хряща по WORMS 3-6 Изменения хряща 2 и 3 стадий Изменения менисков 3 и 4 стадий ОКМ по WORMS 2 и 3
Luyten FP et al Knee Surg Sport Trumatol Arthrosc 201220401-406
Локализация наиболее распространенных хронических болевых синдромов
1 H Breivik et al European Journal of Pain 10 (2006) 287ndash333
Факторы риска прогрессирования ОА коленных суставов
Факторы влияющие на
увеличение стадии гонартроза
(дискриминантный анализ)
Точность прогнозирования ndash 931
Переменные Стадии 1-2 Стадии 3-4
Р
Среднее значение
стандартная ошибка
Наличие варусной
девиации бберцовых
костей
115 036 18 041
0001
ИМТ больных (кгм2) 308 49 367 55 0001
Боль в коленных суставах
при ходьбе (по ВАШ) 489 137 6015 144
0004
МПК медиального
мыщелка бберцовой
кости - R3 (гсм2)
0809 024 114 031
0000
МРТ размер отека
костного мозга в
медиальных отделах
бберцовой кости
(баллы)
032 01 136 0 5
0000
УЗИ наличие синовита 011 001 047 012 0001
Различия между больными с 1-2 и 3-4 стадиями
гонартроза
069
0551
0518
047
0387
0327
Варусная девиация бберцовых
костей
МРТ отек костного мозга в мед
отд бберцовой кости
МПК мед мыщелка бберцовой
кости (R3)
ИМТ больных
УЗИ синовит
Интенсивность боли при ходьбе
(ВАШ)
Вклад переменных в дискриминацию
Общие принципы лечения больных ОА
bull Образование больных
bull Уменьшение болевого
синдрома
bull Улучшение функции
суставов
bull Предотвращение
развития инвалидности
bull Модификация течения
остеоартрозного
процесса
Тормозить деструкцию и
контролировать симптомы
Рациональные шаги
Назначение препаратов laquoне участвующихraquo в
полипрагмазии
Низкодозовые комбинации
Выбор индивидуальных базисных
препаратов для лечения
полиморбидности
Пана-дол
НПВП (по)
НПВП лок
ИПП Трамадод
ГАХС
Диац НСАС ГК (вс) ГА(в
с
OARSI (2008) 1а Гон ОА IV Кокс ОА
1а 1а 1а Ia Ia Ia
AAOS (2013) НД С С С НР НД НР
ACR (2012) bullКисти bullКолени bullБедро
- P P
Р Р Р
Р Р -
У У У
Р Р Р
НР
НР
Р
Р
У
У
NCC-CC (2008) Р Р Р Р НР Р НР НР
EULAR bullКисти (2007) bullБедро (2005) bullКолени (2003)
IV А А
1a А А
1a А
1a А А
Ib
A
A
IV
Р
В
IV
НР
В
Ib
НР
А
IIb
C
B
Ib
A
A
ARTA-OS (2009)
Р НР Р
ACPMAB (2012)
Р Р
MQIC (2011) Р Р Р Р Р Р
Заключение Р Р Р Р Р
Рекомендации по лечению остеоартроза
Nelson et al A systemftic review of recommendations and guidelines for the management of OA Seminars in ArthritisRheum2014
Гетерогенность ОА может влиять на эффективность фармакотерапии
Bierma-Zeinstra SMA Verhagen AP Arthritis Res Ther 2011 13213
Структурная или симптоматическая стадии bullОграничение подвижности bullИнтенсивность боли bullРентгенологическая стадия bullСиновит bullОтек костного мозга
Фенотип bullЛокализация поражения суставов bullЛокальный vs системный bullСтруктурый субтип bullФенотип боли
Ко-морбидность bullОжирение bullКардиоваскулярная патология bullОстеопороз bullДепрессия
Индивидуальные факторы bullПол bullВозраст bullПсихосоциальные факторы
TE McAlindon et al OARSI guidelines for the non-surgical management of knee osteoarthritis Osteoarthritis and Cartilage 22 (2014) 363-388
Фенотипическая классификация ОА Локализация ОА
ОА только коленных суставов манифестный ОА
одного или 2-х коленных суставов
Генерализованный ОА манифестный ОА коленных
суставов + другие суставы (тазобедренные суставы кистей позвоночника и др)
Коморбидность
Нет коморбидности пациент с ОА не имеющий
коморбидных состояний отражающихся на здоровье
Коморбидность пациент с ОА имеющий коморбидные
состояния отражающиеся на здоровье диабет гипертония кардиоваскулярные болезни почечная недостаточность желудочно-кишечное кровотечение депрессия физические повреждения ограничивающие активность включая ожирение
bull Умеренный коморбидный риск пациент с ОА
имеющий диабет пожилой возраст гипертонию кардиоваскулярные болезни почечную недостаточность ЖКТ осложнения физические повреждения ограничивающие активность включая ожирение
bull Высокий коморбидный риск пациент с ОА имеющий ЖКТ кровотечение инфаркт миокарда хроническую почечную недостаточность и др
OARSI Guidelines для не хирургического лечения ОА Основные обязательные лечебные методы
Подходят всем больным ОА
ЛФК Снижение веса Силовые упражнения
ЛФК в воде Самоуправление ОА и образование больных
Рекомендуемые лечебные методы Подходят для следующих фенотипов ОА
ОА коленных суставов без коморбидности
ОА коленных суставов с коморбидностью
Генерализованный ОА без коморбидности
Генерализованный ОА с коморбидностью
Биомеханика Вс стероиды Локальные НПВП Трость Селективные НПВП Капсаицин Стандартные НПВП Дулоксетин Парацетамол
Биомеханика Трость Вс стероиды Локальные НПВП
Селективные НПВП Вс стероиды Стандартные НПВП Дулоксетин Биомеханика Парацетамол
Бальнеотерапия Биомеханика Вс стероиды Селективные НПВП Дулоксетин
OARSI рекомендует рассматривать вопрос о хирургических методах если консервативная терапия не эффективна
TE McAlindon et al OARSI guidelines for the non-surgical management of knee osteoarthritis Osteoarthritis and Cartilage 22 (2014) 363-388
Хондроитин сульфат
Основные принципы лечения ОА коленных суставов
Комбинация не фармакологических и фаромакологическеих методов
Информацияобразование больных
Снижение веса при избыточной массе тела
Лечебная физкультура (аэробные силовые упражнения)
O BruyegravereetalSeminarsinArthritisandRheumatism ] (2014)
Основное лечение Шаг 1
Если симптоматический ОА
Парацетамол на регулярной основе
или
SYSADOA глюкозамин сульфат иили
хондроитин сульфат или их
комбинация парацетамол
Если все еще симптоматический ОА
Локальные НПВП
или
Капсаицин
Рекомендации физиотерапевта
Брейсы
Стельки
Если симптоматический ОА
добавлять в любое время
Ходьба
Термальные методы
Мануальная терапия
Фиксация надколенника
Китайская акапунктура
TENS
Шаг 2 Рекомендуемое лечение при персистирующей боли
Если все еще симптоматический ОА или боль усилилась
Интермиттирующий или постоянный (длительными курсами) прием НПВП
Нормальный ЖКТ риск
Повышенный ЖКТ риск
Повышенный КВЗ риск
Повышенный почечный риск
Не селективные НПВП с ИПП
ЦОГ-2 селективные НПВП с ИПП
Предпочтительно напроксен
Избегать НПВП
ЦОГ-2 селективные НПВП по требованию ИПП
Избегать не селективных НПВП
Избегать высоких доз диклофенака и ибупрофена (особенно в сочетании с низкими дозами аспирина)
Осторожно с другими не селективными НПВП
Избегать селективных НПВП Если все еще симптоматический ОА
вс гиалуронат
вс кортикостероиды O BruyegravereetalSeminarsinArthritisandRheumatism ] (2014)
Шаг 3 Последние фармакологические попытки
Короткие курсы слабых опиоидов
Дулоксетин
Шаг 4 Управление последней стадией ОА и хирургические методы
Если очень интенсивная боль и плохое качество жизни
Эндопротезирование сустава
Эндопротезирование отдельных частей сустава
Если есть противопоказания к операции
Опиоидные анальгетики
O BruyegravereetalSeminarsinArthritisandRheumatism ] (2014)
Симптоматические препараты замедленного действия (SYSADOA)
Комбинированные
препараты
bull Терафлекс (хондроитин сульфат +
глюкозамин гидрохлорид)
bull Артра (хондроитин сульфат +
глюкозамин гидрохлорид)
bull Кондро нова (хондроитин сульфат +
глюкозамин сульфат)
bull Хондроитин сульфат
bull Глюкозамин сульфат
bull Диацереин
bull Авокадосоя
bull Гиалуроновая
кислота
bull Алфлутоп
Строение хондроитин сульфата
А ndash хондроитин 4-сульфат В ndash хондроитин 6-сульфат
Субхондральная кость
Синовиоцит
Mast клетки
Т - клетки
Синовиальная
жидкость
Макрофаг
Синовиальная
мембрана
ХС
ХС
Хрящ
JM Faure 2010
Механизм действия хондроитин сульфата (ХС)
bull В хряще некоторые эффекты ХС могут быть связаны с ингибицией ядерной транслокации NF-kB
bull В синовиальной мембране уменьшение припухлости и выпота в суставе можно объяснить ингибицией ХС ядерной транслокации NF-kB
bull In vivo ХС предотвращает ядерную транслокацию NF-kB в гепатоцитах
Влияние на метаболизм субхондральных остеобластов
Хондроитин сульфат
уменьшает резорбцию
субхондральной кости
OPG и экспрессию
генов RANKL
увеличивая экспрессию
OPG RANKL
S Kwan et al Arthritis Research amp Therapy 2007 9R117doi101186ar2325
Влияние на микроциркуляцию субхондральной кости
Влияние хондроитин сульфата на субхондральную кость
Мобилизирует фибрин липиды депозиты холестерина в синовии и кровеносных сосудах (субхондральные сосуды)
Модифицирует активность
аггреканазы связывая
Е-селектин
Ингибирует синтез липидов Luo etal2001
ХС стимулирует синтез антиангиогенных факторов
Экс
пр
ес
си
я ге
на
(
от
ко
нтр
оля)
Экс
пр
ес
си
я ге
на
(
от
ко
нтр
оля)
VEGI TSP-1
ХС (мкгмл) ХС (мкгмл)
Анальгетическая активность хондроитина (размер эффекта)
W Zhang 2010
Исследование эффективности переносимости и безопасности препарата Хондрогард у больных ОА
Динамика показателей WOMAC боли скованности функциональной недостаточности
(указаны средние значения) Рlt0001 для всех показателей
Развитие эффекта на 23-ий день Хондрогард при вм введении у пациентов с ОА коленных суставов обладает значимым симптоматическим эффектом
WOMAC на 465 ММ БОЛЬ на 43
ФН на 37
СКОВАННОСТЬ на 41
59
31
7
Хороший
Удовлетворительный
Нет эффекта
Структурно-модифицирующие свойства Хондроитин сульфата
Хондроитин сульфат
замедляет сужение
суставной щели при
остеоартрозе
коленного сустава
28
29
3
31
32
33
ми
лл
им
етр
ы
Хондроитин
сульфат
Плацебо
До лечения
После
До лечения ПослеMichel et al 2001 Kahan A et al EULAR 2006 (STOPP исследование)
P=001
28
29
3
31
32
33
34
ми
лл
им
етр
ы
Хондроитин сульфат Плацебо
До лечения После
P=003 сужение минимальной ширины суставной щели через 2 года
Хондроитин сульфат тормозит потерю хряща
По
тер
я о
бщ
его
об
ъем
а хр
яща
L Wildi J Raynauld J Martel-Pelletier A Beaulieu L Bessette F Morin F Abram M Dorais J Pelletier Chondroitin sulphate reduces both cartilage volume loss and
bone marrow lesions in knee osteoarthritis patients starting as early as 6 months after initiation of therapy a randomised double-blind placebo-controlled pilot study using MRIAnn Rheum Dis 201170982-989
Хондроитин сульфат снижает потребность в НПВП
0
Хондроитина сульфат снижает прогрессирование ОА коленного сустава и уменьшает частоту ТЭКС
Сни
же
ни
е м
ини
ма
льно
го р
азм
ер
а с
уста
вной
щел
и м
м
Время с момента включения пациента мес
ХС
Плацебо
Kahan A et al Arthritis Rheum 2009 60 (2) 524-533
ХС mdash это препарат
модифицирующий течение ОА
который может снижать частоту
ТЭКС
ТЭКС в течение 4 лет
n = 51 ДА НЕТ
Плацебо (n = 23) 5 (217) 18 (783)
Хондроитина сульфат (n = 28) 2 (72) 26 (928)
Тест хи-квадрат в соответствии с пациентов перенесших ТЭКС х2 = 73714 P = 00066 Raynauld et al Рукопись представлена
Динамика ОА за год у обследованных больных
lt005 840 089 390 088 Число дней бл
lt005 283 018 041 018
Количество
амбулаторных
обращений
gt005 2404 097 2532 257 Число койко-дней
lt005 078 006 023 004 Число
госпитализаций
lt005 370 022 175 017 Число обострений
ОА
P Контрольная группа
N=214
Структумreg
N=159 Критерии
ЛИ Алексеева и соавт 2001
Течение АГ и ИБС у обследованных больных ОА за период наблюдения
Структумreg N=64 (402) Контроль N=81 (379)
27
13
60
28
67
5улучшение
без изменений
ухудшение
Plt005
Plt005 АГ
ИБС
22
7
71
34
64
2
Plt005
Plt005
ЛИ Алексеева и соавт 2001
инфекция Травма
Повреждение
Haps Gtps
Фибронектин
Гиалуроновая кислота
Гепаран сульфат
Фибриноген
Pamps
Эпителиальные клетки
Эндотелиальные клетки
Хондроциты
Синовициты
Гепатоциты
VSMCs
PMNs
Моноциты
Лимфоциты
Дендритные клетки
Купферовские клетки
Воспалительные заболевания
NF-kB
Провоспалит цитокины
Антивоспалит Цитокины
Энзимы (NOS2 COXMMPs)
PRRs
Может ли ХС иметь клиническую эффективность при некоторых этих болезнях
Амиотрофический латеральный склероз
Псориаз
Воспалительные заболевания кишечника
Рассеянный склероз и др
Заболевания человека
с доказанной активацией NF-kB
UweBiochem Pharmacol 200881567-79
bull 129 больных с ОА и
псориазом боль по ВАШ
ge30 мм индекс PASI ge5
получали по 800 мгсутки Хондроитин сульфата в
течение 3 месяцев
bull ХС эффективен и
безопасен при обоих заболеваниях
bull Лучше всего кожный
синдром уменьшался при
плантарном псориазе
Двойное слепое плацебо-контролируемое рандомизированное исследование эффективности Хондроитин сульфата у больных ОА
и кожным псориазом
Moumlller I Peacuterez M Monfort J и соавт Effectiveness of chondroitin sulfate in patients with concomitant knee osteoarthritis and psoriasis a randomized double-blind placebo-
controlled study Osteoarthritis Cartilage 201018 Suppl 1S32-40
ДВОЙНОЕ СЛЕПОЕ РАНДОМИЗИРОВАННОЕ ПЛАЦЕБО КОНТРОЛИРУЕМОЕ
ИССЛЕДОВАНИЕ ПО ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ГЛА ХС ИЛИ ИХ
КОМБИНАЦии
ИЗУЧЕНИЕ ВЛИЯНИЯ ЛЕЧЕНИЯ НА ПРОГРЕССИРОВАНИЕ ОА КОЛЕННЫХ
СУСТАВОВ В ТЕЧЕНИЕ 24 МЕСЯЦЕВ DATA FROM THE OSTEOARTHRITIS INITIATIVE
PROGRESSION COHORT
600 больных с ОА коленных суставов
300 + анальгетики или НПВП
300 - анальгетики или НПВП комбинации ХС и Глюкозамина
При приеме комбинации ХС и Глюкозамина через 24 месяца была
меньшая потеря объема хряща по сравнению с больными не
принимавшими такую комбинацию
Авторы заключили что комбинации ХС и Глюкозамина
обладает способностью замедлять прогрессирование ОА те структурно-
модифицирующим эффектом по данным qМРТ который не выявляется при
рентгенографической оценке этого действия
bullJohanne Martel-Pelletier1 Camille Roubille1 Franccedilois Abram2 Marc C Hochberg3 Marc Dorais4 Philippe Delorme1 Jean-Pierre Raynauld1 Jean-Pierre Pelletier1
Published Online First 13 December 2013
РАНДОМИЗИРОВАННОЕ ДВОЙНОЕ СЛЕПОЕ МНООГОЦЕНТРОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОМБИНАЦИИ ГЛЮКОЗАМИНА И ХОНДРОИТИН СУЛЬФАТА ПО
СРАВНЕНИЮ С ЦЕЛЕКОКСИБОМПРИ МАНИФЕСТНОМ ОА КОЛЕННЫХ СУСТАВОВ
MC Hochbergy J Martel-Pelletierz J Monfortx I Meuro ollerk P du Souich J-P Pelletierz MOVES Steering Committee Osteoarthritis and Cartilage 22 (2014) S7ndashS56
The Multicentric Osteoarthritis interVEntion Study with Sysadoa (MOVES)
Из 763 скринированных больных с ОА коленных суставов рандомизированы 606
304 больных
Доргликан (200 мг ХС и 250 мг ГлГ
По 2 капс 2 рдень
302 больных
Целекоксиб (1 т 200 мгдень)
Плацебо Доргликана
(1т + 2 т + 2 т)
Длительность 6 месяцев
Критерии включения
bull Возраст gt 40 лет
bull ОА по критериям АКР
bull R - стадия 23 по Kellgren-Lawrence
bull Боль по WOMAC gt301(0-500 шкала)
Через 6 месяцев лечения на основании анализа ITT и PP популяций
продемонстрирована одинаковая эффективность комбинации ХС и ГгГ и
целекоксиба по влиянию на боль функцию суставов и скованность с равной
безопасностью
Динамика функционального индекса AUSKAN (12- месячное применение пиаскледина при ОА суставов кистей)
0
100
200
300
400
500
мм
В
АШ
V1 V2 V3 V4 V5 V6 V7 V8
визит
Динамика ограничения бытовых функций под
влиянием пиаскледина (AUSKAN)
Hyalganreg (гиалуронат Na)
Mв 06-07
Suplasyn Мв 05-073 mln
Da
Fermathron Мв 11 mln Da
Ostenil Мв 12 mln Da
Supartzreg Мв 06-17 mln Da
Synocrom Mв 16 mln Da
Orthovisk Мв 11-29 mln
Da
Hyalurom Мв 24 mln Da
SYNVISCreg Mв 6 million
DUROLANE Мв gt 6 million
Гиалуроновая кислота
Сравнение динамики эффекта ГК и ГлК
В пользу
ГК
В пользу
ГлК
Отн
оси
тел
ьна
я
ES
5 исслед
n ГИНК=250
n ГК=234
3 исслед
n ГИНК=193
n ГК=176
4 исслед
n ГИНК=205
N ГК=184
5 исслед
n ГИНК=250
n ГК=234
7 исслед
n ГИНК=307
n ГК=238
Bannuru 2009
Недели после инъекции
2 6 8 12 26
OA характеризуется 3 основными признаками (BASICC)
1 Костной атрофией (Bone Atrophy)
2 Синовиальным воспалением (Synovial Inflammation)
3 Изменениями катаболизма хряща (Cartilage Catabolism)
Аббревиатура - BASICC
1 Karsdal MA et al Ann NY Acad Sci 20071117181ndash195
2 Wieland HA et al Nat Rev Drug Discov 20054331ndash344
a Норма b ОА
Weakened and
frayed tendons
ligaments muscles Episodically inflamed
synovium Reduced viscosity
of synovial fluid Fibrillateddestroyed
cartilage Bony outgrowths
(osteophytes) Bone sclerosis Frayed cracked meniscus
Thickened capsule
Bone
Capsule
Synovial
fluid
Synovium Meniscus
Cartilage
Tendons
ligaments
Muscle
Здоровые кость и хрящ
Поздняя стадия ОА кость и хрящ
Новый взгляд на управление хроническим остеоартритом
Фаза заболевания
Суст метабол отклонения
ОА
До laquoR-графическийraquo
Клинический и R-графический ОА
ОА
ОА
ОА
ОА
ОА
ОА
Ненормфизио-логия
Предболезнь Симптомат болезнь
Остеопороз Потеря кости Переломы Анорм метабол
кости
Гипертония Высокое АД Жесткость сосудов Инсульт
ССЗ Гиперлипидемия Атеросклероз ИМ серд-сос недост
Kraus AB Nevitt M Sandell LI Osteoarthritis Cartilage 201018(6)742-5
Взгляд на управление хроническим остеоартритом в будущем
Улучшение технологии идентифи-кации больных
Выделение предикторов риска ОА
Скрининг фенотипов с высоким риском
Таргетное лечение предотвращ поврежд cустава cмерть
Kraus AB Nevitt M Sandell LI Osteoarthritis Cartilage 201018(6)742-5
Клеточная терапия
Картогенин
Кость
Хрящ
Кальцитонин
Бисфосфонаты
Стронция ранелат
ПТГ
Ингибиторы
катепсина
Ингибиторы RANK
Остеоартроз
Остеопороз
Перспективы терапии остеоартроза
Ингибиторы фактора роста
нервов (tanezumab)
Ингибиторы рецепторов
провоспалительных
цитокинов
Моноклональные антитела к провоспалительным цитокинам
Ингибиторы сигнальных
молекул Ингибиторы ангиогенеза
Остеоартроз в амбулаторной практике
20 от приема
75 от приема
35 от приема
В амбулаторной практике врачи вне зависимости от специальности часто
консультируют больных ОА (в среднем каждого четвертого на приеме )
Назначения препаратов для лечения опорно-двигательного аппарата
Ревматолог
Ортопед
Не-фармакологические методы
Терапия боли Противовоспалительные
препараты Терапевт
Интра-артикулярные любриканты
Хирургическое
лечение
Протезирование
Болезнь модифицирующие препараты
Клеточная терапия
Лечение остеоартроза
Lotz M J Martel-Pelletier C Christiansen et al Ann Rheum Dis 2013721756ndash
1763
Остеопоротический фенотип ОА
Увеличенное ремоделирование субхондральной кости и как следствие последующие изменения кости ассоциируются с деградацией хряща и синовитом
Остеоартроз (ОА) МКБ-10 М15-М19
ldquoГетерогенная группа заболеваний
различной этиологии со сходными
биологическими
морфологичесикими
клиническими проявлениями и
исходами при которых в
патологический процесс
вовлекаются хрящ субхондральная
кость связки капсула
синовиальная оболочка и
околосуставные мышцы Keuttner KE Golderg VM et al Osteoarthritis disorders American Academy of Orthopedic Surgeons Rosemont 1995 p95-101
Новая концепция патогенеза ОА
laquoОА ndash это заболевание суставов характеризующееся клеточным стрессом и деградацией экстрацеллюлярного матрикса возникающих при макро- и микро- повреждении которые активируют не нормальные адаптивные восстановительные ответы включая провоспалительные пути иммунной системы костное ремоделирование и образование остеофитов
VKraus ACR 2012
Первый ответ на возбудителя =
улучшение выживаемости
Ответ на заживление
хронических ран = остеоартрит
Врожденный иммунный ответ
Остеоартрит (остеоартроз) ndash как синдром
остеоартрит
Болезнь Инфаркт миокарда Другие
Альцгеймера Инсульт
Системное высвобождение laquoпровоспалительныхraquo медиаторов
С у б т и п ы о с т е о а р т р и т а Посттравматический Метаболический синдром Возраст Кристаллы Локальное Субклиническое Секреторный Врожденный
воспаление воспаление воспалительный иммунитет
(синовит фенотип
механорецепторы)
Остеоартроз
Атеросклероз
Сердечная
недоста-
точность
Избыточная
масса тела
Практически все пациенты с остеоартрозом имеют более чем одну соматическую патологию (Monson 1976) что обуславливает у них меньшую продолжительность жизни в среднем на 8-10 лет (Carman 1989 Cerhan 1995)
Остеопороз СД2
Коморбидность
Механизмы ассоциации ожирения и ОА
Увеличение массы тела вызывает не только возрастание механической нагрузки на сустав
но и сопровождается метавоспалением с увеличенной продукцией адипокинов и
провоспалительных цитокинов вызывающих поражение хряща кости и синовиальной
оболочки
Норма ОА
ОСТЕОАРТРОЗ
Метавоспаление
bull Адипокины
bull Провоспалительные
цитокины
Увеличение
веса
Увеличение
нагрузки
Действие на
Кость и хрящ
Костное
ремоделирование
и склероз
Разрушение
хряща
Остеофиты
Синовит
Ожирение ndash ключевой фактор риска
развития ОА
Lane NE Wallace DJ All about osteoarthritis 2002
Мужчины ()
Женщины ()
Низкий вес
04 08
Нормаль-ный вес
26 52
Избыточ-ный вес
44 85
Легкое ожирение
47 94
Умеренное 55 104
Тяжелое 106 172
Распространенность ОА в зависимости от индекса массы тела (kgm2)
Индекс массы тела ndash предиктор боли
(Логистическая регрессия)
ИМТ Adjusted () Adjusted
Odds Ratio
Низкий (lt25) 189 100
Избыточный
(25 to lt30) 218 120 (119 -122)
Ожирение I
(30 to lt35) 277
168 (165 -
171)
Ожирение II
(35 to lt40) 347
236 (229 -
242)
Ожирение III
(gt40) 441
354 (343 -
366)
Arthur A Stone1 and Joan E Broderick1
Obesity and Daily Pain Linked Study Finds 2012
Obesity (19 January 2012) | doi101038oby2011397
Увеличение ИМТ способствует повышению риска артропластики бедра
Исследовался эффект массы тела (BMI) роста и возраста на риск последующей артропластики бедра при первичном остеоартрозе у 1152006 населения Норвегии от 18 до 67 лет
Как у мужчин так и у женщин установлена взаимосвязь между ИМТ и дальнейшей артропластикой бедра 1 Увеличение веса на 5 кгквм увеличивало
риск артропластики на 68 у мужчин и 35 у женщин
2 Мужчины с ожирением имели в 8 раз более высокий риск а женщины в 5 раз более высокий риск чем люди с нормальным весом
Метаболический остеоартроз ndash 5 компонентов метаболического синдрома
Гипертензия
Ожирение
Гипергликемия
Дислипидемия ОА
Воспаление
Дисфункция эндотелия
Окислительный
Метаболиты
стресс
Синтез
адипокинов
Нарушение метаболизма
липидов
Субхонд-
ральная
ишемия
Накопление AGE
Zhuo Q et al Metabolic syndrome meets osteoarthritis Nat Rev Rheumatol 8 729ndash737 (2012
Риск остеоартроза у больных с ССЗ в зависимости от числа факторов кардиоваскулярного риска
Число факторов
кардиоваскулярного
риска
Риск ОА у мужчин Риск ОА у женщин
1 1 1
2 14 22
3 14 33
4 17 35
plt0001 Kadam UT Holmberg A Blagojevic M Nilsson PM Akesson K Risk factors for cardiovascular disease and future osteoarthritis-related arthroplasty a
population-based cohort study in men and women from Malmouml SwedenScand J Rheumatol 2011 Nov40(6)478-85 Epub 2011 Sep 21
Francis Berenbaum Diabetes-induced Osteoarthritis From a New Paradigm to a New Phenotype
Posted 08022011 Ann Rheum Dis 201170(8)1354-1356
Взаимосвязь диабета и ОА
Диабет
Гипергликемия
Локальная токсичность Системная токсичность
Старение Оксидативный стресс
Субкиническоевоспаление
Нейромышечные нарушения
Жесткость матрикса
Измененная сх кость
Активация Хондроцитов синовиоцитов
ОА индуцированный диабетом
Cross-sectional исследования OA и диабета
No of patients Definition of cases Main results Reference
60 Рентгенологический ОА
Позитивная корреляция с ОА
коленных суставов и стоп Waine et al7
809 Эндопротезирование тб
сустава при ОА
2-х сторонний OA OR 22
(95 CI 08ndash64)
генерализованный OA OR
10 (95 CI 05ndash19)
Stuumlrmer et al8
1026 OA
Mean FPG 99plusmn222 mgdl in
OA (plt001) vs 88plusmn199 mgdl
in normal controls (plt001)
Cimmino and Cutolo9
1003 OA коленных суставов глюкозы в крови OR 195
(95 CI 108ndash359) Hart et al10
918 Эндопротезирование при ОА 183 vs 63 (p=006) Schett et al11
1514 Любая форма артрита в анамнезе NS Frey et al12
5193 Рентгенологический ОА
Мужчины OR 214 (95 CI
092ndash496) (NS) Anderson and Felson13
Diabetes-induced Osteoarthritis From a New Paradigm to a New Phenotype FBerenbaum Ann Rheum Dis 201170(8)1354-1356
Риск смерти при полиморбидности у больных с ОА
Относительный риск
Nuumlesch E et al All cause and disease specific mortality in patients with knee or hip osteoarthritis Population based cohort study BMJ 2011 Mar 8 342d1165
n=1163 14 лет наблюдения
Синовит
Ремоделирование кости
Образование остеофитов
Хрящ
Sven aged 45
Sven aged 58
Боль
Боль
Боль
Боль
Боль
Клинические проявления ОА
Потеря функции
Деформация сустава
Частота признаков нейропатической боли при ОА
Скрининг по DN4
DN4 (-)
DN4 (+)
70 30
Туровская ЕФ 2013
Параметры DN4 (-)
n= 55
DN4(+) n= 24
P=
ВАШ 56 plusmn 2 67 plusmn 20 0029
WOMAC 955 plusmn 435 1186 plusmn 409
0028
PainDETECT 117 plusmn 63 178 plusmn 53 0000
HADS тревога
82 plusmn 4 10 plusmn 32 0038
Рентгено-графия
I стадия 0 125
0038 II стадия 838 562
III стадия 135 312
IV стадия 27 0
Оценка остеоартроза
СИМПТОМЫ - Оценка боли объема движения и тд
АНАТОМИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ
- Ренгенография - Ядерно-магнитный резонанс
- УЗИ - Сцинтиграфия - Артроскопия
ФУНКЦИЯ
- Стандартные функциональные индексы - Общая оценка качества жизни (НАQ)
- Нетрудоспособность
ВМЕШАТЕЛЬСТВО -Хирургическое лечение остеоартроза
Алексеева ЛИ 1998
Коленные суставы без ОА
Коленные суставы с ОА
Когда laquoреальноraquo
начинается ОА
Критерии раннего ОА
Ранний ОА ndash 3 критерия
1 Боль в коленном суставе
По крайней мере 2 эпизода боли gt 10 дней в течение последнего года
2 Стандартная рентгенография
0 или I или II стадии по Kellgren-Lawrence (только остеофиты)
3 МРТ По крайней мере 2 признака Морфология хряща по WORMS 3-6 Изменения хряща 2 и 3 стадий Изменения менисков 3 и 4 стадий ОКМ по WORMS 2 и 3
Luyten FP et al Knee Surg Sport Trumatol Arthrosc 201220401-406
Локализация наиболее распространенных хронических болевых синдромов
1 H Breivik et al European Journal of Pain 10 (2006) 287ndash333
Факторы риска прогрессирования ОА коленных суставов
Факторы влияющие на
увеличение стадии гонартроза
(дискриминантный анализ)
Точность прогнозирования ndash 931
Переменные Стадии 1-2 Стадии 3-4
Р
Среднее значение
стандартная ошибка
Наличие варусной
девиации бберцовых
костей
115 036 18 041
0001
ИМТ больных (кгм2) 308 49 367 55 0001
Боль в коленных суставах
при ходьбе (по ВАШ) 489 137 6015 144
0004
МПК медиального
мыщелка бберцовой
кости - R3 (гсм2)
0809 024 114 031
0000
МРТ размер отека
костного мозга в
медиальных отделах
бберцовой кости
(баллы)
032 01 136 0 5
0000
УЗИ наличие синовита 011 001 047 012 0001
Различия между больными с 1-2 и 3-4 стадиями
гонартроза
069
0551
0518
047
0387
0327
Варусная девиация бберцовых
костей
МРТ отек костного мозга в мед
отд бберцовой кости
МПК мед мыщелка бберцовой
кости (R3)
ИМТ больных
УЗИ синовит
Интенсивность боли при ходьбе
(ВАШ)
Вклад переменных в дискриминацию
Общие принципы лечения больных ОА
bull Образование больных
bull Уменьшение болевого
синдрома
bull Улучшение функции
суставов
bull Предотвращение
развития инвалидности
bull Модификация течения
остеоартрозного
процесса
Тормозить деструкцию и
контролировать симптомы
Рациональные шаги
Назначение препаратов laquoне участвующихraquo в
полипрагмазии
Низкодозовые комбинации
Выбор индивидуальных базисных
препаратов для лечения
полиморбидности
Пана-дол
НПВП (по)
НПВП лок
ИПП Трамадод
ГАХС
Диац НСАС ГК (вс) ГА(в
с
OARSI (2008) 1а Гон ОА IV Кокс ОА
1а 1а 1а Ia Ia Ia
AAOS (2013) НД С С С НР НД НР
ACR (2012) bullКисти bullКолени bullБедро
- P P
Р Р Р
Р Р -
У У У
Р Р Р
НР
НР
Р
Р
У
У
NCC-CC (2008) Р Р Р Р НР Р НР НР
EULAR bullКисти (2007) bullБедро (2005) bullКолени (2003)
IV А А
1a А А
1a А
1a А А
Ib
A
A
IV
Р
В
IV
НР
В
Ib
НР
А
IIb
C
B
Ib
A
A
ARTA-OS (2009)
Р НР Р
ACPMAB (2012)
Р Р
MQIC (2011) Р Р Р Р Р Р
Заключение Р Р Р Р Р
Рекомендации по лечению остеоартроза
Nelson et al A systemftic review of recommendations and guidelines for the management of OA Seminars in ArthritisRheum2014
Гетерогенность ОА может влиять на эффективность фармакотерапии
Bierma-Zeinstra SMA Verhagen AP Arthritis Res Ther 2011 13213
Структурная или симптоматическая стадии bullОграничение подвижности bullИнтенсивность боли bullРентгенологическая стадия bullСиновит bullОтек костного мозга
Фенотип bullЛокализация поражения суставов bullЛокальный vs системный bullСтруктурый субтип bullФенотип боли
Ко-морбидность bullОжирение bullКардиоваскулярная патология bullОстеопороз bullДепрессия
Индивидуальные факторы bullПол bullВозраст bullПсихосоциальные факторы
TE McAlindon et al OARSI guidelines for the non-surgical management of knee osteoarthritis Osteoarthritis and Cartilage 22 (2014) 363-388
Фенотипическая классификация ОА Локализация ОА
ОА только коленных суставов манифестный ОА
одного или 2-х коленных суставов
Генерализованный ОА манифестный ОА коленных
суставов + другие суставы (тазобедренные суставы кистей позвоночника и др)
Коморбидность
Нет коморбидности пациент с ОА не имеющий
коморбидных состояний отражающихся на здоровье
Коморбидность пациент с ОА имеющий коморбидные
состояния отражающиеся на здоровье диабет гипертония кардиоваскулярные болезни почечная недостаточность желудочно-кишечное кровотечение депрессия физические повреждения ограничивающие активность включая ожирение
bull Умеренный коморбидный риск пациент с ОА
имеющий диабет пожилой возраст гипертонию кардиоваскулярные болезни почечную недостаточность ЖКТ осложнения физические повреждения ограничивающие активность включая ожирение
bull Высокий коморбидный риск пациент с ОА имеющий ЖКТ кровотечение инфаркт миокарда хроническую почечную недостаточность и др
OARSI Guidelines для не хирургического лечения ОА Основные обязательные лечебные методы
Подходят всем больным ОА
ЛФК Снижение веса Силовые упражнения
ЛФК в воде Самоуправление ОА и образование больных
Рекомендуемые лечебные методы Подходят для следующих фенотипов ОА
ОА коленных суставов без коморбидности
ОА коленных суставов с коморбидностью
Генерализованный ОА без коморбидности
Генерализованный ОА с коморбидностью
Биомеханика Вс стероиды Локальные НПВП Трость Селективные НПВП Капсаицин Стандартные НПВП Дулоксетин Парацетамол
Биомеханика Трость Вс стероиды Локальные НПВП
Селективные НПВП Вс стероиды Стандартные НПВП Дулоксетин Биомеханика Парацетамол
Бальнеотерапия Биомеханика Вс стероиды Селективные НПВП Дулоксетин
OARSI рекомендует рассматривать вопрос о хирургических методах если консервативная терапия не эффективна
TE McAlindon et al OARSI guidelines for the non-surgical management of knee osteoarthritis Osteoarthritis and Cartilage 22 (2014) 363-388
Хондроитин сульфат
Основные принципы лечения ОА коленных суставов
Комбинация не фармакологических и фаромакологическеих методов
Информацияобразование больных
Снижение веса при избыточной массе тела
Лечебная физкультура (аэробные силовые упражнения)
O BruyegravereetalSeminarsinArthritisandRheumatism ] (2014)
Основное лечение Шаг 1
Если симптоматический ОА
Парацетамол на регулярной основе
или
SYSADOA глюкозамин сульфат иили
хондроитин сульфат или их
комбинация парацетамол
Если все еще симптоматический ОА
Локальные НПВП
или
Капсаицин
Рекомендации физиотерапевта
Брейсы
Стельки
Если симптоматический ОА
добавлять в любое время
Ходьба
Термальные методы
Мануальная терапия
Фиксация надколенника
Китайская акапунктура
TENS
Шаг 2 Рекомендуемое лечение при персистирующей боли
Если все еще симптоматический ОА или боль усилилась
Интермиттирующий или постоянный (длительными курсами) прием НПВП
Нормальный ЖКТ риск
Повышенный ЖКТ риск
Повышенный КВЗ риск
Повышенный почечный риск
Не селективные НПВП с ИПП
ЦОГ-2 селективные НПВП с ИПП
Предпочтительно напроксен
Избегать НПВП
ЦОГ-2 селективные НПВП по требованию ИПП
Избегать не селективных НПВП
Избегать высоких доз диклофенака и ибупрофена (особенно в сочетании с низкими дозами аспирина)
Осторожно с другими не селективными НПВП
Избегать селективных НПВП Если все еще симптоматический ОА
вс гиалуронат
вс кортикостероиды O BruyegravereetalSeminarsinArthritisandRheumatism ] (2014)
Шаг 3 Последние фармакологические попытки
Короткие курсы слабых опиоидов
Дулоксетин
Шаг 4 Управление последней стадией ОА и хирургические методы
Если очень интенсивная боль и плохое качество жизни
Эндопротезирование сустава
Эндопротезирование отдельных частей сустава
Если есть противопоказания к операции
Опиоидные анальгетики
O BruyegravereetalSeminarsinArthritisandRheumatism ] (2014)
Симптоматические препараты замедленного действия (SYSADOA)
Комбинированные
препараты
bull Терафлекс (хондроитин сульфат +
глюкозамин гидрохлорид)
bull Артра (хондроитин сульфат +
глюкозамин гидрохлорид)
bull Кондро нова (хондроитин сульфат +
глюкозамин сульфат)
bull Хондроитин сульфат
bull Глюкозамин сульфат
bull Диацереин
bull Авокадосоя
bull Гиалуроновая
кислота
bull Алфлутоп
Строение хондроитин сульфата
А ndash хондроитин 4-сульфат В ndash хондроитин 6-сульфат
Субхондральная кость
Синовиоцит
Mast клетки
Т - клетки
Синовиальная
жидкость
Макрофаг
Синовиальная
мембрана
ХС
ХС
Хрящ
JM Faure 2010
Механизм действия хондроитин сульфата (ХС)
bull В хряще некоторые эффекты ХС могут быть связаны с ингибицией ядерной транслокации NF-kB
bull В синовиальной мембране уменьшение припухлости и выпота в суставе можно объяснить ингибицией ХС ядерной транслокации NF-kB
bull In vivo ХС предотвращает ядерную транслокацию NF-kB в гепатоцитах
Влияние на метаболизм субхондральных остеобластов
Хондроитин сульфат
уменьшает резорбцию
субхондральной кости
OPG и экспрессию
генов RANKL
увеличивая экспрессию
OPG RANKL
S Kwan et al Arthritis Research amp Therapy 2007 9R117doi101186ar2325
Влияние на микроциркуляцию субхондральной кости
Влияние хондроитин сульфата на субхондральную кость
Мобилизирует фибрин липиды депозиты холестерина в синовии и кровеносных сосудах (субхондральные сосуды)
Модифицирует активность
аггреканазы связывая
Е-селектин
Ингибирует синтез липидов Luo etal2001
ХС стимулирует синтез антиангиогенных факторов
Экс
пр
ес
си
я ге
на
(
от
ко
нтр
оля)
Экс
пр
ес
си
я ге
на
(
от
ко
нтр
оля)
VEGI TSP-1
ХС (мкгмл) ХС (мкгмл)
Анальгетическая активность хондроитина (размер эффекта)
W Zhang 2010
Исследование эффективности переносимости и безопасности препарата Хондрогард у больных ОА
Динамика показателей WOMAC боли скованности функциональной недостаточности
(указаны средние значения) Рlt0001 для всех показателей
Развитие эффекта на 23-ий день Хондрогард при вм введении у пациентов с ОА коленных суставов обладает значимым симптоматическим эффектом
WOMAC на 465 ММ БОЛЬ на 43
ФН на 37
СКОВАННОСТЬ на 41
59
31
7
Хороший
Удовлетворительный
Нет эффекта
Структурно-модифицирующие свойства Хондроитин сульфата
Хондроитин сульфат
замедляет сужение
суставной щели при
остеоартрозе
коленного сустава
28
29
3
31
32
33
ми
лл
им
етр
ы
Хондроитин
сульфат
Плацебо
До лечения
После
До лечения ПослеMichel et al 2001 Kahan A et al EULAR 2006 (STOPP исследование)
P=001
28
29
3
31
32
33
34
ми
лл
им
етр
ы
Хондроитин сульфат Плацебо
До лечения После
P=003 сужение минимальной ширины суставной щели через 2 года
Хондроитин сульфат тормозит потерю хряща
По
тер
я о
бщ
его
об
ъем
а хр
яща
L Wildi J Raynauld J Martel-Pelletier A Beaulieu L Bessette F Morin F Abram M Dorais J Pelletier Chondroitin sulphate reduces both cartilage volume loss and
bone marrow lesions in knee osteoarthritis patients starting as early as 6 months after initiation of therapy a randomised double-blind placebo-controlled pilot study using MRIAnn Rheum Dis 201170982-989
Хондроитин сульфат снижает потребность в НПВП
0
Хондроитина сульфат снижает прогрессирование ОА коленного сустава и уменьшает частоту ТЭКС
Сни
же
ни
е м
ини
ма
льно
го р
азм
ер
а с
уста
вной
щел
и м
м
Время с момента включения пациента мес
ХС
Плацебо
Kahan A et al Arthritis Rheum 2009 60 (2) 524-533
ХС mdash это препарат
модифицирующий течение ОА
который может снижать частоту
ТЭКС
ТЭКС в течение 4 лет
n = 51 ДА НЕТ
Плацебо (n = 23) 5 (217) 18 (783)
Хондроитина сульфат (n = 28) 2 (72) 26 (928)
Тест хи-квадрат в соответствии с пациентов перенесших ТЭКС х2 = 73714 P = 00066 Raynauld et al Рукопись представлена
Динамика ОА за год у обследованных больных
lt005 840 089 390 088 Число дней бл
lt005 283 018 041 018
Количество
амбулаторных
обращений
gt005 2404 097 2532 257 Число койко-дней
lt005 078 006 023 004 Число
госпитализаций
lt005 370 022 175 017 Число обострений
ОА
P Контрольная группа
N=214
Структумreg
N=159 Критерии
ЛИ Алексеева и соавт 2001
Течение АГ и ИБС у обследованных больных ОА за период наблюдения
Структумreg N=64 (402) Контроль N=81 (379)
27
13
60
28
67
5улучшение
без изменений
ухудшение
Plt005
Plt005 АГ
ИБС
22
7
71
34
64
2
Plt005
Plt005
ЛИ Алексеева и соавт 2001
инфекция Травма
Повреждение
Haps Gtps
Фибронектин
Гиалуроновая кислота
Гепаран сульфат
Фибриноген
Pamps
Эпителиальные клетки
Эндотелиальные клетки
Хондроциты
Синовициты
Гепатоциты
VSMCs
PMNs
Моноциты
Лимфоциты
Дендритные клетки
Купферовские клетки
Воспалительные заболевания
NF-kB
Провоспалит цитокины
Антивоспалит Цитокины
Энзимы (NOS2 COXMMPs)
PRRs
Может ли ХС иметь клиническую эффективность при некоторых этих болезнях
Амиотрофический латеральный склероз
Псориаз
Воспалительные заболевания кишечника
Рассеянный склероз и др
Заболевания человека
с доказанной активацией NF-kB
UweBiochem Pharmacol 200881567-79
bull 129 больных с ОА и
псориазом боль по ВАШ
ge30 мм индекс PASI ge5
получали по 800 мгсутки Хондроитин сульфата в
течение 3 месяцев
bull ХС эффективен и
безопасен при обоих заболеваниях
bull Лучше всего кожный
синдром уменьшался при
плантарном псориазе
Двойное слепое плацебо-контролируемое рандомизированное исследование эффективности Хондроитин сульфата у больных ОА
и кожным псориазом
Moumlller I Peacuterez M Monfort J и соавт Effectiveness of chondroitin sulfate in patients with concomitant knee osteoarthritis and psoriasis a randomized double-blind placebo-
controlled study Osteoarthritis Cartilage 201018 Suppl 1S32-40
ДВОЙНОЕ СЛЕПОЕ РАНДОМИЗИРОВАННОЕ ПЛАЦЕБО КОНТРОЛИРУЕМОЕ
ИССЛЕДОВАНИЕ ПО ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ГЛА ХС ИЛИ ИХ
КОМБИНАЦии
ИЗУЧЕНИЕ ВЛИЯНИЯ ЛЕЧЕНИЯ НА ПРОГРЕССИРОВАНИЕ ОА КОЛЕННЫХ
СУСТАВОВ В ТЕЧЕНИЕ 24 МЕСЯЦЕВ DATA FROM THE OSTEOARTHRITIS INITIATIVE
PROGRESSION COHORT
600 больных с ОА коленных суставов
300 + анальгетики или НПВП
300 - анальгетики или НПВП комбинации ХС и Глюкозамина
При приеме комбинации ХС и Глюкозамина через 24 месяца была
меньшая потеря объема хряща по сравнению с больными не
принимавшими такую комбинацию
Авторы заключили что комбинации ХС и Глюкозамина
обладает способностью замедлять прогрессирование ОА те структурно-
модифицирующим эффектом по данным qМРТ который не выявляется при
рентгенографической оценке этого действия
bullJohanne Martel-Pelletier1 Camille Roubille1 Franccedilois Abram2 Marc C Hochberg3 Marc Dorais4 Philippe Delorme1 Jean-Pierre Raynauld1 Jean-Pierre Pelletier1
Published Online First 13 December 2013
РАНДОМИЗИРОВАННОЕ ДВОЙНОЕ СЛЕПОЕ МНООГОЦЕНТРОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОМБИНАЦИИ ГЛЮКОЗАМИНА И ХОНДРОИТИН СУЛЬФАТА ПО
СРАВНЕНИЮ С ЦЕЛЕКОКСИБОМПРИ МАНИФЕСТНОМ ОА КОЛЕННЫХ СУСТАВОВ
MC Hochbergy J Martel-Pelletierz J Monfortx I Meuro ollerk P du Souich J-P Pelletierz MOVES Steering Committee Osteoarthritis and Cartilage 22 (2014) S7ndashS56
The Multicentric Osteoarthritis interVEntion Study with Sysadoa (MOVES)
Из 763 скринированных больных с ОА коленных суставов рандомизированы 606
304 больных
Доргликан (200 мг ХС и 250 мг ГлГ
По 2 капс 2 рдень
302 больных
Целекоксиб (1 т 200 мгдень)
Плацебо Доргликана
(1т + 2 т + 2 т)
Длительность 6 месяцев
Критерии включения
bull Возраст gt 40 лет
bull ОА по критериям АКР
bull R - стадия 23 по Kellgren-Lawrence
bull Боль по WOMAC gt301(0-500 шкала)
Через 6 месяцев лечения на основании анализа ITT и PP популяций
продемонстрирована одинаковая эффективность комбинации ХС и ГгГ и
целекоксиба по влиянию на боль функцию суставов и скованность с равной
безопасностью
Динамика функционального индекса AUSKAN (12- месячное применение пиаскледина при ОА суставов кистей)
0
100
200
300
400
500
мм
В
АШ
V1 V2 V3 V4 V5 V6 V7 V8
визит
Динамика ограничения бытовых функций под
влиянием пиаскледина (AUSKAN)
Hyalganreg (гиалуронат Na)
Mв 06-07
Suplasyn Мв 05-073 mln
Da
Fermathron Мв 11 mln Da
Ostenil Мв 12 mln Da
Supartzreg Мв 06-17 mln Da
Synocrom Mв 16 mln Da
Orthovisk Мв 11-29 mln
Da
Hyalurom Мв 24 mln Da
SYNVISCreg Mв 6 million
DUROLANE Мв gt 6 million
Гиалуроновая кислота
Сравнение динамики эффекта ГК и ГлК
В пользу
ГК
В пользу
ГлК
Отн
оси
тел
ьна
я
ES
5 исслед
n ГИНК=250
n ГК=234
3 исслед
n ГИНК=193
n ГК=176
4 исслед
n ГИНК=205
N ГК=184
5 исслед
n ГИНК=250
n ГК=234
7 исслед
n ГИНК=307
n ГК=238
Bannuru 2009
Недели после инъекции
2 6 8 12 26
OA характеризуется 3 основными признаками (BASICC)
1 Костной атрофией (Bone Atrophy)
2 Синовиальным воспалением (Synovial Inflammation)
3 Изменениями катаболизма хряща (Cartilage Catabolism)
Аббревиатура - BASICC
1 Karsdal MA et al Ann NY Acad Sci 20071117181ndash195
2 Wieland HA et al Nat Rev Drug Discov 20054331ndash344
a Норма b ОА
Weakened and
frayed tendons
ligaments muscles Episodically inflamed
synovium Reduced viscosity
of synovial fluid Fibrillateddestroyed
cartilage Bony outgrowths
(osteophytes) Bone sclerosis Frayed cracked meniscus
Thickened capsule
Bone
Capsule
Synovial
fluid
Synovium Meniscus
Cartilage
Tendons
ligaments
Muscle
Здоровые кость и хрящ
Поздняя стадия ОА кость и хрящ
Новый взгляд на управление хроническим остеоартритом
Фаза заболевания
Суст метабол отклонения
ОА
До laquoR-графическийraquo
Клинический и R-графический ОА
ОА
ОА
ОА
ОА
ОА
ОА
Ненормфизио-логия
Предболезнь Симптомат болезнь
Остеопороз Потеря кости Переломы Анорм метабол
кости
Гипертония Высокое АД Жесткость сосудов Инсульт
ССЗ Гиперлипидемия Атеросклероз ИМ серд-сос недост
Kraus AB Nevitt M Sandell LI Osteoarthritis Cartilage 201018(6)742-5
Взгляд на управление хроническим остеоартритом в будущем
Улучшение технологии идентифи-кации больных
Выделение предикторов риска ОА
Скрининг фенотипов с высоким риском
Таргетное лечение предотвращ поврежд cустава cмерть
Kraus AB Nevitt M Sandell LI Osteoarthritis Cartilage 201018(6)742-5
Клеточная терапия
Картогенин
Кость
Хрящ
Кальцитонин
Бисфосфонаты
Стронция ранелат
ПТГ
Ингибиторы
катепсина
Ингибиторы RANK
Остеоартроз
Остеопороз
Перспективы терапии остеоартроза
Ингибиторы фактора роста
нервов (tanezumab)
Ингибиторы рецепторов
провоспалительных
цитокинов
Моноклональные антитела к провоспалительным цитокинам
Ингибиторы сигнальных
молекул Ингибиторы ангиогенеза
Остеоартроз в амбулаторной практике
20 от приема
75 от приема
35 от приема
В амбулаторной практике врачи вне зависимости от специальности часто
консультируют больных ОА (в среднем каждого четвертого на приеме )
Назначения препаратов для лечения опорно-двигательного аппарата
Ревматолог
Ортопед
Не-фармакологические методы
Терапия боли Противовоспалительные
препараты Терапевт
Интра-артикулярные любриканты
Хирургическое
лечение
Протезирование
Болезнь модифицирующие препараты
Клеточная терапия
Лечение остеоартроза
Остеоартроз (ОА) МКБ-10 М15-М19
ldquoГетерогенная группа заболеваний
различной этиологии со сходными
биологическими
морфологичесикими
клиническими проявлениями и
исходами при которых в
патологический процесс
вовлекаются хрящ субхондральная
кость связки капсула
синовиальная оболочка и
околосуставные мышцы Keuttner KE Golderg VM et al Osteoarthritis disorders American Academy of Orthopedic Surgeons Rosemont 1995 p95-101
Новая концепция патогенеза ОА
laquoОА ndash это заболевание суставов характеризующееся клеточным стрессом и деградацией экстрацеллюлярного матрикса возникающих при макро- и микро- повреждении которые активируют не нормальные адаптивные восстановительные ответы включая провоспалительные пути иммунной системы костное ремоделирование и образование остеофитов
VKraus ACR 2012
Первый ответ на возбудителя =
улучшение выживаемости
Ответ на заживление
хронических ран = остеоартрит
Врожденный иммунный ответ
Остеоартрит (остеоартроз) ndash как синдром
остеоартрит
Болезнь Инфаркт миокарда Другие
Альцгеймера Инсульт
Системное высвобождение laquoпровоспалительныхraquo медиаторов
С у б т и п ы о с т е о а р т р и т а Посттравматический Метаболический синдром Возраст Кристаллы Локальное Субклиническое Секреторный Врожденный
воспаление воспаление воспалительный иммунитет
(синовит фенотип
механорецепторы)
Остеоартроз
Атеросклероз
Сердечная
недоста-
точность
Избыточная
масса тела
Практически все пациенты с остеоартрозом имеют более чем одну соматическую патологию (Monson 1976) что обуславливает у них меньшую продолжительность жизни в среднем на 8-10 лет (Carman 1989 Cerhan 1995)
Остеопороз СД2
Коморбидность
Механизмы ассоциации ожирения и ОА
Увеличение массы тела вызывает не только возрастание механической нагрузки на сустав
но и сопровождается метавоспалением с увеличенной продукцией адипокинов и
провоспалительных цитокинов вызывающих поражение хряща кости и синовиальной
оболочки
Норма ОА
ОСТЕОАРТРОЗ
Метавоспаление
bull Адипокины
bull Провоспалительные
цитокины
Увеличение
веса
Увеличение
нагрузки
Действие на
Кость и хрящ
Костное
ремоделирование
и склероз
Разрушение
хряща
Остеофиты
Синовит
Ожирение ndash ключевой фактор риска
развития ОА
Lane NE Wallace DJ All about osteoarthritis 2002
Мужчины ()
Женщины ()
Низкий вес
04 08
Нормаль-ный вес
26 52
Избыточ-ный вес
44 85
Легкое ожирение
47 94
Умеренное 55 104
Тяжелое 106 172
Распространенность ОА в зависимости от индекса массы тела (kgm2)
Индекс массы тела ndash предиктор боли
(Логистическая регрессия)
ИМТ Adjusted () Adjusted
Odds Ratio
Низкий (lt25) 189 100
Избыточный
(25 to lt30) 218 120 (119 -122)
Ожирение I
(30 to lt35) 277
168 (165 -
171)
Ожирение II
(35 to lt40) 347
236 (229 -
242)
Ожирение III
(gt40) 441
354 (343 -
366)
Arthur A Stone1 and Joan E Broderick1
Obesity and Daily Pain Linked Study Finds 2012
Obesity (19 January 2012) | doi101038oby2011397
Увеличение ИМТ способствует повышению риска артропластики бедра
Исследовался эффект массы тела (BMI) роста и возраста на риск последующей артропластики бедра при первичном остеоартрозе у 1152006 населения Норвегии от 18 до 67 лет
Как у мужчин так и у женщин установлена взаимосвязь между ИМТ и дальнейшей артропластикой бедра 1 Увеличение веса на 5 кгквм увеличивало
риск артропластики на 68 у мужчин и 35 у женщин
2 Мужчины с ожирением имели в 8 раз более высокий риск а женщины в 5 раз более высокий риск чем люди с нормальным весом
Метаболический остеоартроз ndash 5 компонентов метаболического синдрома
Гипертензия
Ожирение
Гипергликемия
Дислипидемия ОА
Воспаление
Дисфункция эндотелия
Окислительный
Метаболиты
стресс
Синтез
адипокинов
Нарушение метаболизма
липидов
Субхонд-
ральная
ишемия
Накопление AGE
Zhuo Q et al Metabolic syndrome meets osteoarthritis Nat Rev Rheumatol 8 729ndash737 (2012
Риск остеоартроза у больных с ССЗ в зависимости от числа факторов кардиоваскулярного риска
Число факторов
кардиоваскулярного
риска
Риск ОА у мужчин Риск ОА у женщин
1 1 1
2 14 22
3 14 33
4 17 35
plt0001 Kadam UT Holmberg A Blagojevic M Nilsson PM Akesson K Risk factors for cardiovascular disease and future osteoarthritis-related arthroplasty a
population-based cohort study in men and women from Malmouml SwedenScand J Rheumatol 2011 Nov40(6)478-85 Epub 2011 Sep 21
Francis Berenbaum Diabetes-induced Osteoarthritis From a New Paradigm to a New Phenotype
Posted 08022011 Ann Rheum Dis 201170(8)1354-1356
Взаимосвязь диабета и ОА
Диабет
Гипергликемия
Локальная токсичность Системная токсичность
Старение Оксидативный стресс
Субкиническоевоспаление
Нейромышечные нарушения
Жесткость матрикса
Измененная сх кость
Активация Хондроцитов синовиоцитов
ОА индуцированный диабетом
Cross-sectional исследования OA и диабета
No of patients Definition of cases Main results Reference
60 Рентгенологический ОА
Позитивная корреляция с ОА
коленных суставов и стоп Waine et al7
809 Эндопротезирование тб
сустава при ОА
2-х сторонний OA OR 22
(95 CI 08ndash64)
генерализованный OA OR
10 (95 CI 05ndash19)
Stuumlrmer et al8
1026 OA
Mean FPG 99plusmn222 mgdl in
OA (plt001) vs 88plusmn199 mgdl
in normal controls (plt001)
Cimmino and Cutolo9
1003 OA коленных суставов глюкозы в крови OR 195
(95 CI 108ndash359) Hart et al10
918 Эндопротезирование при ОА 183 vs 63 (p=006) Schett et al11
1514 Любая форма артрита в анамнезе NS Frey et al12
5193 Рентгенологический ОА
Мужчины OR 214 (95 CI
092ndash496) (NS) Anderson and Felson13
Diabetes-induced Osteoarthritis From a New Paradigm to a New Phenotype FBerenbaum Ann Rheum Dis 201170(8)1354-1356
Риск смерти при полиморбидности у больных с ОА
Относительный риск
Nuumlesch E et al All cause and disease specific mortality in patients with knee or hip osteoarthritis Population based cohort study BMJ 2011 Mar 8 342d1165
n=1163 14 лет наблюдения
Синовит
Ремоделирование кости
Образование остеофитов
Хрящ
Sven aged 45
Sven aged 58
Боль
Боль
Боль
Боль
Боль
Клинические проявления ОА
Потеря функции
Деформация сустава
Частота признаков нейропатической боли при ОА
Скрининг по DN4
DN4 (-)
DN4 (+)
70 30
Туровская ЕФ 2013
Параметры DN4 (-)
n= 55
DN4(+) n= 24
P=
ВАШ 56 plusmn 2 67 plusmn 20 0029
WOMAC 955 plusmn 435 1186 plusmn 409
0028
PainDETECT 117 plusmn 63 178 plusmn 53 0000
HADS тревога
82 plusmn 4 10 plusmn 32 0038
Рентгено-графия
I стадия 0 125
0038 II стадия 838 562
III стадия 135 312
IV стадия 27 0
Оценка остеоартроза
СИМПТОМЫ - Оценка боли объема движения и тд
АНАТОМИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ
- Ренгенография - Ядерно-магнитный резонанс
- УЗИ - Сцинтиграфия - Артроскопия
ФУНКЦИЯ
- Стандартные функциональные индексы - Общая оценка качества жизни (НАQ)
- Нетрудоспособность
ВМЕШАТЕЛЬСТВО -Хирургическое лечение остеоартроза
Алексеева ЛИ 1998
Коленные суставы без ОА
Коленные суставы с ОА
Когда laquoреальноraquo
начинается ОА
Критерии раннего ОА
Ранний ОА ndash 3 критерия
1 Боль в коленном суставе
По крайней мере 2 эпизода боли gt 10 дней в течение последнего года
2 Стандартная рентгенография
0 или I или II стадии по Kellgren-Lawrence (только остеофиты)
3 МРТ По крайней мере 2 признака Морфология хряща по WORMS 3-6 Изменения хряща 2 и 3 стадий Изменения менисков 3 и 4 стадий ОКМ по WORMS 2 и 3
Luyten FP et al Knee Surg Sport Trumatol Arthrosc 201220401-406
Локализация наиболее распространенных хронических болевых синдромов
1 H Breivik et al European Journal of Pain 10 (2006) 287ndash333
Факторы риска прогрессирования ОА коленных суставов
Факторы влияющие на
увеличение стадии гонартроза
(дискриминантный анализ)
Точность прогнозирования ndash 931
Переменные Стадии 1-2 Стадии 3-4
Р
Среднее значение
стандартная ошибка
Наличие варусной
девиации бберцовых
костей
115 036 18 041
0001
ИМТ больных (кгм2) 308 49 367 55 0001
Боль в коленных суставах
при ходьбе (по ВАШ) 489 137 6015 144
0004
МПК медиального
мыщелка бберцовой
кости - R3 (гсм2)
0809 024 114 031
0000
МРТ размер отека
костного мозга в
медиальных отделах
бберцовой кости
(баллы)
032 01 136 0 5
0000
УЗИ наличие синовита 011 001 047 012 0001
Различия между больными с 1-2 и 3-4 стадиями
гонартроза
069
0551
0518
047
0387
0327
Варусная девиация бберцовых
костей
МРТ отек костного мозга в мед
отд бберцовой кости
МПК мед мыщелка бберцовой
кости (R3)
ИМТ больных
УЗИ синовит
Интенсивность боли при ходьбе
(ВАШ)
Вклад переменных в дискриминацию
Общие принципы лечения больных ОА
bull Образование больных
bull Уменьшение болевого
синдрома
bull Улучшение функции
суставов
bull Предотвращение
развития инвалидности
bull Модификация течения
остеоартрозного
процесса
Тормозить деструкцию и
контролировать симптомы
Рациональные шаги
Назначение препаратов laquoне участвующихraquo в
полипрагмазии
Низкодозовые комбинации
Выбор индивидуальных базисных
препаратов для лечения
полиморбидности
Пана-дол
НПВП (по)
НПВП лок
ИПП Трамадод
ГАХС
Диац НСАС ГК (вс) ГА(в
с
OARSI (2008) 1а Гон ОА IV Кокс ОА
1а 1а 1а Ia Ia Ia
AAOS (2013) НД С С С НР НД НР
ACR (2012) bullКисти bullКолени bullБедро
- P P
Р Р Р
Р Р -
У У У
Р Р Р
НР
НР
Р
Р
У
У
NCC-CC (2008) Р Р Р Р НР Р НР НР
EULAR bullКисти (2007) bullБедро (2005) bullКолени (2003)
IV А А
1a А А
1a А
1a А А
Ib
A
A
IV
Р
В
IV
НР
В
Ib
НР
А
IIb
C
B
Ib
A
A
ARTA-OS (2009)
Р НР Р
ACPMAB (2012)
Р Р
MQIC (2011) Р Р Р Р Р Р
Заключение Р Р Р Р Р
Рекомендации по лечению остеоартроза
Nelson et al A systemftic review of recommendations and guidelines for the management of OA Seminars in ArthritisRheum2014
Гетерогенность ОА может влиять на эффективность фармакотерапии
Bierma-Zeinstra SMA Verhagen AP Arthritis Res Ther 2011 13213
Структурная или симптоматическая стадии bullОграничение подвижности bullИнтенсивность боли bullРентгенологическая стадия bullСиновит bullОтек костного мозга
Фенотип bullЛокализация поражения суставов bullЛокальный vs системный bullСтруктурый субтип bullФенотип боли
Ко-морбидность bullОжирение bullКардиоваскулярная патология bullОстеопороз bullДепрессия
Индивидуальные факторы bullПол bullВозраст bullПсихосоциальные факторы
TE McAlindon et al OARSI guidelines for the non-surgical management of knee osteoarthritis Osteoarthritis and Cartilage 22 (2014) 363-388
Фенотипическая классификация ОА Локализация ОА
ОА только коленных суставов манифестный ОА
одного или 2-х коленных суставов
Генерализованный ОА манифестный ОА коленных
суставов + другие суставы (тазобедренные суставы кистей позвоночника и др)
Коморбидность
Нет коморбидности пациент с ОА не имеющий
коморбидных состояний отражающихся на здоровье
Коморбидность пациент с ОА имеющий коморбидные
состояния отражающиеся на здоровье диабет гипертония кардиоваскулярные болезни почечная недостаточность желудочно-кишечное кровотечение депрессия физические повреждения ограничивающие активность включая ожирение
bull Умеренный коморбидный риск пациент с ОА
имеющий диабет пожилой возраст гипертонию кардиоваскулярные болезни почечную недостаточность ЖКТ осложнения физические повреждения ограничивающие активность включая ожирение
bull Высокий коморбидный риск пациент с ОА имеющий ЖКТ кровотечение инфаркт миокарда хроническую почечную недостаточность и др
OARSI Guidelines для не хирургического лечения ОА Основные обязательные лечебные методы
Подходят всем больным ОА
ЛФК Снижение веса Силовые упражнения
ЛФК в воде Самоуправление ОА и образование больных
Рекомендуемые лечебные методы Подходят для следующих фенотипов ОА
ОА коленных суставов без коморбидности
ОА коленных суставов с коморбидностью
Генерализованный ОА без коморбидности
Генерализованный ОА с коморбидностью
Биомеханика Вс стероиды Локальные НПВП Трость Селективные НПВП Капсаицин Стандартные НПВП Дулоксетин Парацетамол
Биомеханика Трость Вс стероиды Локальные НПВП
Селективные НПВП Вс стероиды Стандартные НПВП Дулоксетин Биомеханика Парацетамол
Бальнеотерапия Биомеханика Вс стероиды Селективные НПВП Дулоксетин
OARSI рекомендует рассматривать вопрос о хирургических методах если консервативная терапия не эффективна
TE McAlindon et al OARSI guidelines for the non-surgical management of knee osteoarthritis Osteoarthritis and Cartilage 22 (2014) 363-388
Хондроитин сульфат
Основные принципы лечения ОА коленных суставов
Комбинация не фармакологических и фаромакологическеих методов
Информацияобразование больных
Снижение веса при избыточной массе тела
Лечебная физкультура (аэробные силовые упражнения)
O BruyegravereetalSeminarsinArthritisandRheumatism ] (2014)
Основное лечение Шаг 1
Если симптоматический ОА
Парацетамол на регулярной основе
или
SYSADOA глюкозамин сульфат иили
хондроитин сульфат или их
комбинация парацетамол
Если все еще симптоматический ОА
Локальные НПВП
или
Капсаицин
Рекомендации физиотерапевта
Брейсы
Стельки
Если симптоматический ОА
добавлять в любое время
Ходьба
Термальные методы
Мануальная терапия
Фиксация надколенника
Китайская акапунктура
TENS
Шаг 2 Рекомендуемое лечение при персистирующей боли
Если все еще симптоматический ОА или боль усилилась
Интермиттирующий или постоянный (длительными курсами) прием НПВП
Нормальный ЖКТ риск
Повышенный ЖКТ риск
Повышенный КВЗ риск
Повышенный почечный риск
Не селективные НПВП с ИПП
ЦОГ-2 селективные НПВП с ИПП
Предпочтительно напроксен
Избегать НПВП
ЦОГ-2 селективные НПВП по требованию ИПП
Избегать не селективных НПВП
Избегать высоких доз диклофенака и ибупрофена (особенно в сочетании с низкими дозами аспирина)
Осторожно с другими не селективными НПВП
Избегать селективных НПВП Если все еще симптоматический ОА
вс гиалуронат
вс кортикостероиды O BruyegravereetalSeminarsinArthritisandRheumatism ] (2014)
Шаг 3 Последние фармакологические попытки
Короткие курсы слабых опиоидов
Дулоксетин
Шаг 4 Управление последней стадией ОА и хирургические методы
Если очень интенсивная боль и плохое качество жизни
Эндопротезирование сустава
Эндопротезирование отдельных частей сустава
Если есть противопоказания к операции
Опиоидные анальгетики
O BruyegravereetalSeminarsinArthritisandRheumatism ] (2014)
Симптоматические препараты замедленного действия (SYSADOA)
Комбинированные
препараты
bull Терафлекс (хондроитин сульфат +
глюкозамин гидрохлорид)
bull Артра (хондроитин сульфат +
глюкозамин гидрохлорид)
bull Кондро нова (хондроитин сульфат +
глюкозамин сульфат)
bull Хондроитин сульфат
bull Глюкозамин сульфат
bull Диацереин
bull Авокадосоя
bull Гиалуроновая
кислота
bull Алфлутоп
Строение хондроитин сульфата
А ndash хондроитин 4-сульфат В ndash хондроитин 6-сульфат
Субхондральная кость
Синовиоцит
Mast клетки
Т - клетки
Синовиальная
жидкость
Макрофаг
Синовиальная
мембрана
ХС
ХС
Хрящ
JM Faure 2010
Механизм действия хондроитин сульфата (ХС)
bull В хряще некоторые эффекты ХС могут быть связаны с ингибицией ядерной транслокации NF-kB
bull В синовиальной мембране уменьшение припухлости и выпота в суставе можно объяснить ингибицией ХС ядерной транслокации NF-kB
bull In vivo ХС предотвращает ядерную транслокацию NF-kB в гепатоцитах
Влияние на метаболизм субхондральных остеобластов
Хондроитин сульфат
уменьшает резорбцию
субхондральной кости
OPG и экспрессию
генов RANKL
увеличивая экспрессию
OPG RANKL
S Kwan et al Arthritis Research amp Therapy 2007 9R117doi101186ar2325
Влияние на микроциркуляцию субхондральной кости
Влияние хондроитин сульфата на субхондральную кость
Мобилизирует фибрин липиды депозиты холестерина в синовии и кровеносных сосудах (субхондральные сосуды)
Модифицирует активность
аггреканазы связывая
Е-селектин
Ингибирует синтез липидов Luo etal2001
ХС стимулирует синтез антиангиогенных факторов
Экс
пр
ес
си
я ге
на
(
от
ко
нтр
оля)
Экс
пр
ес
си
я ге
на
(
от
ко
нтр
оля)
VEGI TSP-1
ХС (мкгмл) ХС (мкгмл)
Анальгетическая активность хондроитина (размер эффекта)
W Zhang 2010
Исследование эффективности переносимости и безопасности препарата Хондрогард у больных ОА
Динамика показателей WOMAC боли скованности функциональной недостаточности
(указаны средние значения) Рlt0001 для всех показателей
Развитие эффекта на 23-ий день Хондрогард при вм введении у пациентов с ОА коленных суставов обладает значимым симптоматическим эффектом
WOMAC на 465 ММ БОЛЬ на 43
ФН на 37
СКОВАННОСТЬ на 41
59
31
7
Хороший
Удовлетворительный
Нет эффекта
Структурно-модифицирующие свойства Хондроитин сульфата
Хондроитин сульфат
замедляет сужение
суставной щели при
остеоартрозе
коленного сустава
28
29
3
31
32
33
ми
лл
им
етр
ы
Хондроитин
сульфат
Плацебо
До лечения
После
До лечения ПослеMichel et al 2001 Kahan A et al EULAR 2006 (STOPP исследование)
P=001
28
29
3
31
32
33
34
ми
лл
им
етр
ы
Хондроитин сульфат Плацебо
До лечения После
P=003 сужение минимальной ширины суставной щели через 2 года
Хондроитин сульфат тормозит потерю хряща
По
тер
я о
бщ
его
об
ъем
а хр
яща
L Wildi J Raynauld J Martel-Pelletier A Beaulieu L Bessette F Morin F Abram M Dorais J Pelletier Chondroitin sulphate reduces both cartilage volume loss and
bone marrow lesions in knee osteoarthritis patients starting as early as 6 months after initiation of therapy a randomised double-blind placebo-controlled pilot study using MRIAnn Rheum Dis 201170982-989
Хондроитин сульфат снижает потребность в НПВП
0
Хондроитина сульфат снижает прогрессирование ОА коленного сустава и уменьшает частоту ТЭКС
Сни
же
ни
е м
ини
ма
льно
го р
азм
ер
а с
уста
вной
щел
и м
м
Время с момента включения пациента мес
ХС
Плацебо
Kahan A et al Arthritis Rheum 2009 60 (2) 524-533
ХС mdash это препарат
модифицирующий течение ОА
который может снижать частоту
ТЭКС
ТЭКС в течение 4 лет
n = 51 ДА НЕТ
Плацебо (n = 23) 5 (217) 18 (783)
Хондроитина сульфат (n = 28) 2 (72) 26 (928)
Тест хи-квадрат в соответствии с пациентов перенесших ТЭКС х2 = 73714 P = 00066 Raynauld et al Рукопись представлена
Динамика ОА за год у обследованных больных
lt005 840 089 390 088 Число дней бл
lt005 283 018 041 018
Количество
амбулаторных
обращений
gt005 2404 097 2532 257 Число койко-дней
lt005 078 006 023 004 Число
госпитализаций
lt005 370 022 175 017 Число обострений
ОА
P Контрольная группа
N=214
Структумreg
N=159 Критерии
ЛИ Алексеева и соавт 2001
Течение АГ и ИБС у обследованных больных ОА за период наблюдения
Структумreg N=64 (402) Контроль N=81 (379)
27
13
60
28
67
5улучшение
без изменений
ухудшение
Plt005
Plt005 АГ
ИБС
22
7
71
34
64
2
Plt005
Plt005
ЛИ Алексеева и соавт 2001
инфекция Травма
Повреждение
Haps Gtps
Фибронектин
Гиалуроновая кислота
Гепаран сульфат
Фибриноген
Pamps
Эпителиальные клетки
Эндотелиальные клетки
Хондроциты
Синовициты
Гепатоциты
VSMCs
PMNs
Моноциты
Лимфоциты
Дендритные клетки
Купферовские клетки
Воспалительные заболевания
NF-kB
Провоспалит цитокины
Антивоспалит Цитокины
Энзимы (NOS2 COXMMPs)
PRRs
Может ли ХС иметь клиническую эффективность при некоторых этих болезнях
Амиотрофический латеральный склероз
Псориаз
Воспалительные заболевания кишечника
Рассеянный склероз и др
Заболевания человека
с доказанной активацией NF-kB
UweBiochem Pharmacol 200881567-79
bull 129 больных с ОА и
псориазом боль по ВАШ
ge30 мм индекс PASI ge5
получали по 800 мгсутки Хондроитин сульфата в
течение 3 месяцев
bull ХС эффективен и
безопасен при обоих заболеваниях
bull Лучше всего кожный
синдром уменьшался при
плантарном псориазе
Двойное слепое плацебо-контролируемое рандомизированное исследование эффективности Хондроитин сульфата у больных ОА
и кожным псориазом
Moumlller I Peacuterez M Monfort J и соавт Effectiveness of chondroitin sulfate in patients with concomitant knee osteoarthritis and psoriasis a randomized double-blind placebo-
controlled study Osteoarthritis Cartilage 201018 Suppl 1S32-40
ДВОЙНОЕ СЛЕПОЕ РАНДОМИЗИРОВАННОЕ ПЛАЦЕБО КОНТРОЛИРУЕМОЕ
ИССЛЕДОВАНИЕ ПО ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ГЛА ХС ИЛИ ИХ
КОМБИНАЦии
ИЗУЧЕНИЕ ВЛИЯНИЯ ЛЕЧЕНИЯ НА ПРОГРЕССИРОВАНИЕ ОА КОЛЕННЫХ
СУСТАВОВ В ТЕЧЕНИЕ 24 МЕСЯЦЕВ DATA FROM THE OSTEOARTHRITIS INITIATIVE
PROGRESSION COHORT
600 больных с ОА коленных суставов
300 + анальгетики или НПВП
300 - анальгетики или НПВП комбинации ХС и Глюкозамина
При приеме комбинации ХС и Глюкозамина через 24 месяца была
меньшая потеря объема хряща по сравнению с больными не
принимавшими такую комбинацию
Авторы заключили что комбинации ХС и Глюкозамина
обладает способностью замедлять прогрессирование ОА те структурно-
модифицирующим эффектом по данным qМРТ который не выявляется при
рентгенографической оценке этого действия
bullJohanne Martel-Pelletier1 Camille Roubille1 Franccedilois Abram2 Marc C Hochberg3 Marc Dorais4 Philippe Delorme1 Jean-Pierre Raynauld1 Jean-Pierre Pelletier1
Published Online First 13 December 2013
РАНДОМИЗИРОВАННОЕ ДВОЙНОЕ СЛЕПОЕ МНООГОЦЕНТРОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОМБИНАЦИИ ГЛЮКОЗАМИНА И ХОНДРОИТИН СУЛЬФАТА ПО
СРАВНЕНИЮ С ЦЕЛЕКОКСИБОМПРИ МАНИФЕСТНОМ ОА КОЛЕННЫХ СУСТАВОВ
MC Hochbergy J Martel-Pelletierz J Monfortx I Meuro ollerk P du Souich J-P Pelletierz MOVES Steering Committee Osteoarthritis and Cartilage 22 (2014) S7ndashS56
The Multicentric Osteoarthritis interVEntion Study with Sysadoa (MOVES)
Из 763 скринированных больных с ОА коленных суставов рандомизированы 606
304 больных
Доргликан (200 мг ХС и 250 мг ГлГ
По 2 капс 2 рдень
302 больных
Целекоксиб (1 т 200 мгдень)
Плацебо Доргликана
(1т + 2 т + 2 т)
Длительность 6 месяцев
Критерии включения
bull Возраст gt 40 лет
bull ОА по критериям АКР
bull R - стадия 23 по Kellgren-Lawrence
bull Боль по WOMAC gt301(0-500 шкала)
Через 6 месяцев лечения на основании анализа ITT и PP популяций
продемонстрирована одинаковая эффективность комбинации ХС и ГгГ и
целекоксиба по влиянию на боль функцию суставов и скованность с равной
безопасностью
Динамика функционального индекса AUSKAN (12- месячное применение пиаскледина при ОА суставов кистей)
0
100
200
300
400
500
мм
В
АШ
V1 V2 V3 V4 V5 V6 V7 V8
визит
Динамика ограничения бытовых функций под
влиянием пиаскледина (AUSKAN)
Hyalganreg (гиалуронат Na)
Mв 06-07
Suplasyn Мв 05-073 mln
Da
Fermathron Мв 11 mln Da
Ostenil Мв 12 mln Da
Supartzreg Мв 06-17 mln Da
Synocrom Mв 16 mln Da
Orthovisk Мв 11-29 mln
Da
Hyalurom Мв 24 mln Da
SYNVISCreg Mв 6 million
DUROLANE Мв gt 6 million
Гиалуроновая кислота
Сравнение динамики эффекта ГК и ГлК
В пользу
ГК
В пользу
ГлК
Отн
оси
тел
ьна
я
ES
5 исслед
n ГИНК=250
n ГК=234
3 исслед
n ГИНК=193
n ГК=176
4 исслед
n ГИНК=205
N ГК=184
5 исслед
n ГИНК=250
n ГК=234
7 исслед
n ГИНК=307
n ГК=238
Bannuru 2009
Недели после инъекции
2 6 8 12 26
OA характеризуется 3 основными признаками (BASICC)
1 Костной атрофией (Bone Atrophy)
2 Синовиальным воспалением (Synovial Inflammation)
3 Изменениями катаболизма хряща (Cartilage Catabolism)
Аббревиатура - BASICC
1 Karsdal MA et al Ann NY Acad Sci 20071117181ndash195
2 Wieland HA et al Nat Rev Drug Discov 20054331ndash344
a Норма b ОА
Weakened and
frayed tendons
ligaments muscles Episodically inflamed
synovium Reduced viscosity
of synovial fluid Fibrillateddestroyed
cartilage Bony outgrowths
(osteophytes) Bone sclerosis Frayed cracked meniscus
Thickened capsule
Bone
Capsule
Synovial
fluid
Synovium Meniscus
Cartilage
Tendons
ligaments
Muscle
Здоровые кость и хрящ
Поздняя стадия ОА кость и хрящ
Новый взгляд на управление хроническим остеоартритом
Фаза заболевания
Суст метабол отклонения
ОА
До laquoR-графическийraquo
Клинический и R-графический ОА
ОА
ОА
ОА
ОА
ОА
ОА
Ненормфизио-логия
Предболезнь Симптомат болезнь
Остеопороз Потеря кости Переломы Анорм метабол
кости
Гипертония Высокое АД Жесткость сосудов Инсульт
ССЗ Гиперлипидемия Атеросклероз ИМ серд-сос недост
Kraus AB Nevitt M Sandell LI Osteoarthritis Cartilage 201018(6)742-5
Взгляд на управление хроническим остеоартритом в будущем
Улучшение технологии идентифи-кации больных
Выделение предикторов риска ОА
Скрининг фенотипов с высоким риском
Таргетное лечение предотвращ поврежд cустава cмерть
Kraus AB Nevitt M Sandell LI Osteoarthritis Cartilage 201018(6)742-5
Клеточная терапия
Картогенин
Кость
Хрящ
Кальцитонин
Бисфосфонаты
Стронция ранелат
ПТГ
Ингибиторы
катепсина
Ингибиторы RANK
Остеоартроз
Остеопороз
Перспективы терапии остеоартроза
Ингибиторы фактора роста
нервов (tanezumab)
Ингибиторы рецепторов
провоспалительных
цитокинов
Моноклональные антитела к провоспалительным цитокинам
Ингибиторы сигнальных
молекул Ингибиторы ангиогенеза
Остеоартроз в амбулаторной практике
20 от приема
75 от приема
35 от приема
В амбулаторной практике врачи вне зависимости от специальности часто
консультируют больных ОА (в среднем каждого четвертого на приеме )
Назначения препаратов для лечения опорно-двигательного аппарата
Ревматолог
Ортопед
Не-фармакологические методы
Терапия боли Противовоспалительные
препараты Терапевт
Интра-артикулярные любриканты
Хирургическое
лечение
Протезирование
Болезнь модифицирующие препараты
Клеточная терапия
Лечение остеоартроза
Остеоартрит (остеоартроз) ndash как синдром
остеоартрит
Болезнь Инфаркт миокарда Другие
Альцгеймера Инсульт
Системное высвобождение laquoпровоспалительныхraquo медиаторов
С у б т и п ы о с т е о а р т р и т а Посттравматический Метаболический синдром Возраст Кристаллы Локальное Субклиническое Секреторный Врожденный
воспаление воспаление воспалительный иммунитет
(синовит фенотип
механорецепторы)
Остеоартроз
Атеросклероз
Сердечная
недоста-
точность
Избыточная
масса тела
Практически все пациенты с остеоартрозом имеют более чем одну соматическую патологию (Monson 1976) что обуславливает у них меньшую продолжительность жизни в среднем на 8-10 лет (Carman 1989 Cerhan 1995)
Остеопороз СД2
Коморбидность
Механизмы ассоциации ожирения и ОА
Увеличение массы тела вызывает не только возрастание механической нагрузки на сустав
но и сопровождается метавоспалением с увеличенной продукцией адипокинов и
провоспалительных цитокинов вызывающих поражение хряща кости и синовиальной
оболочки
Норма ОА
ОСТЕОАРТРОЗ
Метавоспаление
bull Адипокины
bull Провоспалительные
цитокины
Увеличение
веса
Увеличение
нагрузки
Действие на
Кость и хрящ
Костное
ремоделирование
и склероз
Разрушение
хряща
Остеофиты
Синовит
Ожирение ndash ключевой фактор риска
развития ОА
Lane NE Wallace DJ All about osteoarthritis 2002
Мужчины ()
Женщины ()
Низкий вес
04 08
Нормаль-ный вес
26 52
Избыточ-ный вес
44 85
Легкое ожирение
47 94
Умеренное 55 104
Тяжелое 106 172
Распространенность ОА в зависимости от индекса массы тела (kgm2)
Индекс массы тела ndash предиктор боли
(Логистическая регрессия)
ИМТ Adjusted () Adjusted
Odds Ratio
Низкий (lt25) 189 100
Избыточный
(25 to lt30) 218 120 (119 -122)
Ожирение I
(30 to lt35) 277
168 (165 -
171)
Ожирение II
(35 to lt40) 347
236 (229 -
242)
Ожирение III
(gt40) 441
354 (343 -
366)
Arthur A Stone1 and Joan E Broderick1
Obesity and Daily Pain Linked Study Finds 2012
Obesity (19 January 2012) | doi101038oby2011397
Увеличение ИМТ способствует повышению риска артропластики бедра
Исследовался эффект массы тела (BMI) роста и возраста на риск последующей артропластики бедра при первичном остеоартрозе у 1152006 населения Норвегии от 18 до 67 лет
Как у мужчин так и у женщин установлена взаимосвязь между ИМТ и дальнейшей артропластикой бедра 1 Увеличение веса на 5 кгквм увеличивало
риск артропластики на 68 у мужчин и 35 у женщин
2 Мужчины с ожирением имели в 8 раз более высокий риск а женщины в 5 раз более высокий риск чем люди с нормальным весом
Метаболический остеоартроз ndash 5 компонентов метаболического синдрома
Гипертензия
Ожирение
Гипергликемия
Дислипидемия ОА
Воспаление
Дисфункция эндотелия
Окислительный
Метаболиты
стресс
Синтез
адипокинов
Нарушение метаболизма
липидов
Субхонд-
ральная
ишемия
Накопление AGE
Zhuo Q et al Metabolic syndrome meets osteoarthritis Nat Rev Rheumatol 8 729ndash737 (2012
Риск остеоартроза у больных с ССЗ в зависимости от числа факторов кардиоваскулярного риска
Число факторов
кардиоваскулярного
риска
Риск ОА у мужчин Риск ОА у женщин
1 1 1
2 14 22
3 14 33
4 17 35
plt0001 Kadam UT Holmberg A Blagojevic M Nilsson PM Akesson K Risk factors for cardiovascular disease and future osteoarthritis-related arthroplasty a
population-based cohort study in men and women from Malmouml SwedenScand J Rheumatol 2011 Nov40(6)478-85 Epub 2011 Sep 21
Francis Berenbaum Diabetes-induced Osteoarthritis From a New Paradigm to a New Phenotype
Posted 08022011 Ann Rheum Dis 201170(8)1354-1356
Взаимосвязь диабета и ОА
Диабет
Гипергликемия
Локальная токсичность Системная токсичность
Старение Оксидативный стресс
Субкиническоевоспаление
Нейромышечные нарушения
Жесткость матрикса
Измененная сх кость
Активация Хондроцитов синовиоцитов
ОА индуцированный диабетом
Cross-sectional исследования OA и диабета
No of patients Definition of cases Main results Reference
60 Рентгенологический ОА
Позитивная корреляция с ОА
коленных суставов и стоп Waine et al7
809 Эндопротезирование тб
сустава при ОА
2-х сторонний OA OR 22
(95 CI 08ndash64)
генерализованный OA OR
10 (95 CI 05ndash19)
Stuumlrmer et al8
1026 OA
Mean FPG 99plusmn222 mgdl in
OA (plt001) vs 88plusmn199 mgdl
in normal controls (plt001)
Cimmino and Cutolo9
1003 OA коленных суставов глюкозы в крови OR 195
(95 CI 108ndash359) Hart et al10
918 Эндопротезирование при ОА 183 vs 63 (p=006) Schett et al11
1514 Любая форма артрита в анамнезе NS Frey et al12
5193 Рентгенологический ОА
Мужчины OR 214 (95 CI
092ndash496) (NS) Anderson and Felson13
Diabetes-induced Osteoarthritis From a New Paradigm to a New Phenotype FBerenbaum Ann Rheum Dis 201170(8)1354-1356
Риск смерти при полиморбидности у больных с ОА
Относительный риск
Nuumlesch E et al All cause and disease specific mortality in patients with knee or hip osteoarthritis Population based cohort study BMJ 2011 Mar 8 342d1165
n=1163 14 лет наблюдения
Синовит
Ремоделирование кости
Образование остеофитов
Хрящ
Sven aged 45
Sven aged 58
Боль
Боль
Боль
Боль
Боль
Клинические проявления ОА
Потеря функции
Деформация сустава
Частота признаков нейропатической боли при ОА
Скрининг по DN4
DN4 (-)
DN4 (+)
70 30
Туровская ЕФ 2013
Параметры DN4 (-)
n= 55
DN4(+) n= 24
P=
ВАШ 56 plusmn 2 67 plusmn 20 0029
WOMAC 955 plusmn 435 1186 plusmn 409
0028
PainDETECT 117 plusmn 63 178 plusmn 53 0000
HADS тревога
82 plusmn 4 10 plusmn 32 0038
Рентгено-графия
I стадия 0 125
0038 II стадия 838 562
III стадия 135 312
IV стадия 27 0
Оценка остеоартроза
СИМПТОМЫ - Оценка боли объема движения и тд
АНАТОМИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ
- Ренгенография - Ядерно-магнитный резонанс
- УЗИ - Сцинтиграфия - Артроскопия
ФУНКЦИЯ
- Стандартные функциональные индексы - Общая оценка качества жизни (НАQ)
- Нетрудоспособность
ВМЕШАТЕЛЬСТВО -Хирургическое лечение остеоартроза
Алексеева ЛИ 1998
Коленные суставы без ОА
Коленные суставы с ОА
Когда laquoреальноraquo
начинается ОА
Критерии раннего ОА
Ранний ОА ndash 3 критерия
1 Боль в коленном суставе
По крайней мере 2 эпизода боли gt 10 дней в течение последнего года
2 Стандартная рентгенография
0 или I или II стадии по Kellgren-Lawrence (только остеофиты)
3 МРТ По крайней мере 2 признака Морфология хряща по WORMS 3-6 Изменения хряща 2 и 3 стадий Изменения менисков 3 и 4 стадий ОКМ по WORMS 2 и 3
Luyten FP et al Knee Surg Sport Trumatol Arthrosc 201220401-406
Локализация наиболее распространенных хронических болевых синдромов
1 H Breivik et al European Journal of Pain 10 (2006) 287ndash333
Факторы риска прогрессирования ОА коленных суставов
Факторы влияющие на
увеличение стадии гонартроза
(дискриминантный анализ)
Точность прогнозирования ndash 931
Переменные Стадии 1-2 Стадии 3-4
Р
Среднее значение
стандартная ошибка
Наличие варусной
девиации бберцовых
костей
115 036 18 041
0001
ИМТ больных (кгм2) 308 49 367 55 0001
Боль в коленных суставах
при ходьбе (по ВАШ) 489 137 6015 144
0004
МПК медиального
мыщелка бберцовой
кости - R3 (гсм2)
0809 024 114 031
0000
МРТ размер отека
костного мозга в
медиальных отделах
бберцовой кости
(баллы)
032 01 136 0 5
0000
УЗИ наличие синовита 011 001 047 012 0001
Различия между больными с 1-2 и 3-4 стадиями
гонартроза
069
0551
0518
047
0387
0327
Варусная девиация бберцовых
костей
МРТ отек костного мозга в мед
отд бберцовой кости
МПК мед мыщелка бберцовой
кости (R3)
ИМТ больных
УЗИ синовит
Интенсивность боли при ходьбе
(ВАШ)
Вклад переменных в дискриминацию
Общие принципы лечения больных ОА
bull Образование больных
bull Уменьшение болевого
синдрома
bull Улучшение функции
суставов
bull Предотвращение
развития инвалидности
bull Модификация течения
остеоартрозного
процесса
Тормозить деструкцию и
контролировать симптомы
Рациональные шаги
Назначение препаратов laquoне участвующихraquo в
полипрагмазии
Низкодозовые комбинации
Выбор индивидуальных базисных
препаратов для лечения
полиморбидности
Пана-дол
НПВП (по)
НПВП лок
ИПП Трамадод
ГАХС
Диац НСАС ГК (вс) ГА(в
с
OARSI (2008) 1а Гон ОА IV Кокс ОА
1а 1а 1а Ia Ia Ia
AAOS (2013) НД С С С НР НД НР
ACR (2012) bullКисти bullКолени bullБедро
- P P
Р Р Р
Р Р -
У У У
Р Р Р
НР
НР
Р
Р
У
У
NCC-CC (2008) Р Р Р Р НР Р НР НР
EULAR bullКисти (2007) bullБедро (2005) bullКолени (2003)
IV А А
1a А А
1a А
1a А А
Ib
A
A
IV
Р
В
IV
НР
В
Ib
НР
А
IIb
C
B
Ib
A
A
ARTA-OS (2009)
Р НР Р
ACPMAB (2012)
Р Р
MQIC (2011) Р Р Р Р Р Р
Заключение Р Р Р Р Р
Рекомендации по лечению остеоартроза
Nelson et al A systemftic review of recommendations and guidelines for the management of OA Seminars in ArthritisRheum2014
Гетерогенность ОА может влиять на эффективность фармакотерапии
Bierma-Zeinstra SMA Verhagen AP Arthritis Res Ther 2011 13213
Структурная или симптоматическая стадии bullОграничение подвижности bullИнтенсивность боли bullРентгенологическая стадия bullСиновит bullОтек костного мозга
Фенотип bullЛокализация поражения суставов bullЛокальный vs системный bullСтруктурый субтип bullФенотип боли
Ко-морбидность bullОжирение bullКардиоваскулярная патология bullОстеопороз bullДепрессия
Индивидуальные факторы bullПол bullВозраст bullПсихосоциальные факторы
TE McAlindon et al OARSI guidelines for the non-surgical management of knee osteoarthritis Osteoarthritis and Cartilage 22 (2014) 363-388
Фенотипическая классификация ОА Локализация ОА
ОА только коленных суставов манифестный ОА
одного или 2-х коленных суставов
Генерализованный ОА манифестный ОА коленных
суставов + другие суставы (тазобедренные суставы кистей позвоночника и др)
Коморбидность
Нет коморбидности пациент с ОА не имеющий
коморбидных состояний отражающихся на здоровье
Коморбидность пациент с ОА имеющий коморбидные
состояния отражающиеся на здоровье диабет гипертония кардиоваскулярные болезни почечная недостаточность желудочно-кишечное кровотечение депрессия физические повреждения ограничивающие активность включая ожирение
bull Умеренный коморбидный риск пациент с ОА
имеющий диабет пожилой возраст гипертонию кардиоваскулярные болезни почечную недостаточность ЖКТ осложнения физические повреждения ограничивающие активность включая ожирение
bull Высокий коморбидный риск пациент с ОА имеющий ЖКТ кровотечение инфаркт миокарда хроническую почечную недостаточность и др
OARSI Guidelines для не хирургического лечения ОА Основные обязательные лечебные методы
Подходят всем больным ОА
ЛФК Снижение веса Силовые упражнения
ЛФК в воде Самоуправление ОА и образование больных
Рекомендуемые лечебные методы Подходят для следующих фенотипов ОА
ОА коленных суставов без коморбидности
ОА коленных суставов с коморбидностью
Генерализованный ОА без коморбидности
Генерализованный ОА с коморбидностью
Биомеханика Вс стероиды Локальные НПВП Трость Селективные НПВП Капсаицин Стандартные НПВП Дулоксетин Парацетамол
Биомеханика Трость Вс стероиды Локальные НПВП
Селективные НПВП Вс стероиды Стандартные НПВП Дулоксетин Биомеханика Парацетамол
Бальнеотерапия Биомеханика Вс стероиды Селективные НПВП Дулоксетин
OARSI рекомендует рассматривать вопрос о хирургических методах если консервативная терапия не эффективна
TE McAlindon et al OARSI guidelines for the non-surgical management of knee osteoarthritis Osteoarthritis and Cartilage 22 (2014) 363-388
Хондроитин сульфат
Основные принципы лечения ОА коленных суставов
Комбинация не фармакологических и фаромакологическеих методов
Информацияобразование больных
Снижение веса при избыточной массе тела
Лечебная физкультура (аэробные силовые упражнения)
O BruyegravereetalSeminarsinArthritisandRheumatism ] (2014)
Основное лечение Шаг 1
Если симптоматический ОА
Парацетамол на регулярной основе
или
SYSADOA глюкозамин сульфат иили
хондроитин сульфат или их
комбинация парацетамол
Если все еще симптоматический ОА
Локальные НПВП
или
Капсаицин
Рекомендации физиотерапевта
Брейсы
Стельки
Если симптоматический ОА
добавлять в любое время
Ходьба
Термальные методы
Мануальная терапия
Фиксация надколенника
Китайская акапунктура
TENS
Шаг 2 Рекомендуемое лечение при персистирующей боли
Если все еще симптоматический ОА или боль усилилась
Интермиттирующий или постоянный (длительными курсами) прием НПВП
Нормальный ЖКТ риск
Повышенный ЖКТ риск
Повышенный КВЗ риск
Повышенный почечный риск
Не селективные НПВП с ИПП
ЦОГ-2 селективные НПВП с ИПП
Предпочтительно напроксен
Избегать НПВП
ЦОГ-2 селективные НПВП по требованию ИПП
Избегать не селективных НПВП
Избегать высоких доз диклофенака и ибупрофена (особенно в сочетании с низкими дозами аспирина)
Осторожно с другими не селективными НПВП
Избегать селективных НПВП Если все еще симптоматический ОА
вс гиалуронат
вс кортикостероиды O BruyegravereetalSeminarsinArthritisandRheumatism ] (2014)
Шаг 3 Последние фармакологические попытки
Короткие курсы слабых опиоидов
Дулоксетин
Шаг 4 Управление последней стадией ОА и хирургические методы
Если очень интенсивная боль и плохое качество жизни
Эндопротезирование сустава
Эндопротезирование отдельных частей сустава
Если есть противопоказания к операции
Опиоидные анальгетики
O BruyegravereetalSeminarsinArthritisandRheumatism ] (2014)
Симптоматические препараты замедленного действия (SYSADOA)
Комбинированные
препараты
bull Терафлекс (хондроитин сульфат +
глюкозамин гидрохлорид)
bull Артра (хондроитин сульфат +
глюкозамин гидрохлорид)
bull Кондро нова (хондроитин сульфат +
глюкозамин сульфат)
bull Хондроитин сульфат
bull Глюкозамин сульфат
bull Диацереин
bull Авокадосоя
bull Гиалуроновая
кислота
bull Алфлутоп
Строение хондроитин сульфата
А ndash хондроитин 4-сульфат В ndash хондроитин 6-сульфат
Субхондральная кость
Синовиоцит
Mast клетки
Т - клетки
Синовиальная
жидкость
Макрофаг
Синовиальная
мембрана
ХС
ХС
Хрящ
JM Faure 2010
Механизм действия хондроитин сульфата (ХС)
bull В хряще некоторые эффекты ХС могут быть связаны с ингибицией ядерной транслокации NF-kB
bull В синовиальной мембране уменьшение припухлости и выпота в суставе можно объяснить ингибицией ХС ядерной транслокации NF-kB
bull In vivo ХС предотвращает ядерную транслокацию NF-kB в гепатоцитах
Влияние на метаболизм субхондральных остеобластов
Хондроитин сульфат
уменьшает резорбцию
субхондральной кости
OPG и экспрессию
генов RANKL
увеличивая экспрессию
OPG RANKL
S Kwan et al Arthritis Research amp Therapy 2007 9R117doi101186ar2325
Влияние на микроциркуляцию субхондральной кости
Влияние хондроитин сульфата на субхондральную кость
Мобилизирует фибрин липиды депозиты холестерина в синовии и кровеносных сосудах (субхондральные сосуды)
Модифицирует активность
аггреканазы связывая
Е-селектин
Ингибирует синтез липидов Luo etal2001
ХС стимулирует синтез антиангиогенных факторов
Экс
пр
ес
си
я ге
на
(
от
ко
нтр
оля)
Экс
пр
ес
си
я ге
на
(
от
ко
нтр
оля)
VEGI TSP-1
ХС (мкгмл) ХС (мкгмл)
Анальгетическая активность хондроитина (размер эффекта)
W Zhang 2010
Исследование эффективности переносимости и безопасности препарата Хондрогард у больных ОА
Динамика показателей WOMAC боли скованности функциональной недостаточности
(указаны средние значения) Рlt0001 для всех показателей
Развитие эффекта на 23-ий день Хондрогард при вм введении у пациентов с ОА коленных суставов обладает значимым симптоматическим эффектом
WOMAC на 465 ММ БОЛЬ на 43
ФН на 37
СКОВАННОСТЬ на 41
59
31
7
Хороший
Удовлетворительный
Нет эффекта
Структурно-модифицирующие свойства Хондроитин сульфата
Хондроитин сульфат
замедляет сужение
суставной щели при
остеоартрозе
коленного сустава
28
29
3
31
32
33
ми
лл
им
етр
ы
Хондроитин
сульфат
Плацебо
До лечения
После
До лечения ПослеMichel et al 2001 Kahan A et al EULAR 2006 (STOPP исследование)
P=001
28
29
3
31
32
33
34
ми
лл
им
етр
ы
Хондроитин сульфат Плацебо
До лечения После
P=003 сужение минимальной ширины суставной щели через 2 года
Хондроитин сульфат тормозит потерю хряща
По
тер
я о
бщ
его
об
ъем
а хр
яща
L Wildi J Raynauld J Martel-Pelletier A Beaulieu L Bessette F Morin F Abram M Dorais J Pelletier Chondroitin sulphate reduces both cartilage volume loss and
bone marrow lesions in knee osteoarthritis patients starting as early as 6 months after initiation of therapy a randomised double-blind placebo-controlled pilot study using MRIAnn Rheum Dis 201170982-989
Хондроитин сульфат снижает потребность в НПВП
0
Хондроитина сульфат снижает прогрессирование ОА коленного сустава и уменьшает частоту ТЭКС
Сни
же
ни
е м
ини
ма
льно
го р
азм
ер
а с
уста
вной
щел
и м
м
Время с момента включения пациента мес
ХС
Плацебо
Kahan A et al Arthritis Rheum 2009 60 (2) 524-533
ХС mdash это препарат
модифицирующий течение ОА
который может снижать частоту
ТЭКС
ТЭКС в течение 4 лет
n = 51 ДА НЕТ
Плацебо (n = 23) 5 (217) 18 (783)
Хондроитина сульфат (n = 28) 2 (72) 26 (928)
Тест хи-квадрат в соответствии с пациентов перенесших ТЭКС х2 = 73714 P = 00066 Raynauld et al Рукопись представлена
Динамика ОА за год у обследованных больных
lt005 840 089 390 088 Число дней бл
lt005 283 018 041 018
Количество
амбулаторных
обращений
gt005 2404 097 2532 257 Число койко-дней
lt005 078 006 023 004 Число
госпитализаций
lt005 370 022 175 017 Число обострений
ОА
P Контрольная группа
N=214
Структумreg
N=159 Критерии
ЛИ Алексеева и соавт 2001
Течение АГ и ИБС у обследованных больных ОА за период наблюдения
Структумreg N=64 (402) Контроль N=81 (379)
27
13
60
28
67
5улучшение
без изменений
ухудшение
Plt005
Plt005 АГ
ИБС
22
7
71
34
64
2
Plt005
Plt005
ЛИ Алексеева и соавт 2001
инфекция Травма
Повреждение
Haps Gtps
Фибронектин
Гиалуроновая кислота
Гепаран сульфат
Фибриноген
Pamps
Эпителиальные клетки
Эндотелиальные клетки
Хондроциты
Синовициты
Гепатоциты
VSMCs
PMNs
Моноциты
Лимфоциты
Дендритные клетки
Купферовские клетки
Воспалительные заболевания
NF-kB
Провоспалит цитокины
Антивоспалит Цитокины
Энзимы (NOS2 COXMMPs)
PRRs
Может ли ХС иметь клиническую эффективность при некоторых этих болезнях
Амиотрофический латеральный склероз
Псориаз
Воспалительные заболевания кишечника
Рассеянный склероз и др
Заболевания человека
с доказанной активацией NF-kB
UweBiochem Pharmacol 200881567-79
bull 129 больных с ОА и
псориазом боль по ВАШ
ge30 мм индекс PASI ge5
получали по 800 мгсутки Хондроитин сульфата в
течение 3 месяцев
bull ХС эффективен и
безопасен при обоих заболеваниях
bull Лучше всего кожный
синдром уменьшался при
плантарном псориазе
Двойное слепое плацебо-контролируемое рандомизированное исследование эффективности Хондроитин сульфата у больных ОА
и кожным псориазом
Moumlller I Peacuterez M Monfort J и соавт Effectiveness of chondroitin sulfate in patients with concomitant knee osteoarthritis and psoriasis a randomized double-blind placebo-
controlled study Osteoarthritis Cartilage 201018 Suppl 1S32-40
ДВОЙНОЕ СЛЕПОЕ РАНДОМИЗИРОВАННОЕ ПЛАЦЕБО КОНТРОЛИРУЕМОЕ
ИССЛЕДОВАНИЕ ПО ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ГЛА ХС ИЛИ ИХ
КОМБИНАЦии
ИЗУЧЕНИЕ ВЛИЯНИЯ ЛЕЧЕНИЯ НА ПРОГРЕССИРОВАНИЕ ОА КОЛЕННЫХ
СУСТАВОВ В ТЕЧЕНИЕ 24 МЕСЯЦЕВ DATA FROM THE OSTEOARTHRITIS INITIATIVE
PROGRESSION COHORT
600 больных с ОА коленных суставов
300 + анальгетики или НПВП
300 - анальгетики или НПВП комбинации ХС и Глюкозамина
При приеме комбинации ХС и Глюкозамина через 24 месяца была
меньшая потеря объема хряща по сравнению с больными не
принимавшими такую комбинацию
Авторы заключили что комбинации ХС и Глюкозамина
обладает способностью замедлять прогрессирование ОА те структурно-
модифицирующим эффектом по данным qМРТ который не выявляется при
рентгенографической оценке этого действия
bullJohanne Martel-Pelletier1 Camille Roubille1 Franccedilois Abram2 Marc C Hochberg3 Marc Dorais4 Philippe Delorme1 Jean-Pierre Raynauld1 Jean-Pierre Pelletier1
Published Online First 13 December 2013
РАНДОМИЗИРОВАННОЕ ДВОЙНОЕ СЛЕПОЕ МНООГОЦЕНТРОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОМБИНАЦИИ ГЛЮКОЗАМИНА И ХОНДРОИТИН СУЛЬФАТА ПО
СРАВНЕНИЮ С ЦЕЛЕКОКСИБОМПРИ МАНИФЕСТНОМ ОА КОЛЕННЫХ СУСТАВОВ
MC Hochbergy J Martel-Pelletierz J Monfortx I Meuro ollerk P du Souich J-P Pelletierz MOVES Steering Committee Osteoarthritis and Cartilage 22 (2014) S7ndashS56
The Multicentric Osteoarthritis interVEntion Study with Sysadoa (MOVES)
Из 763 скринированных больных с ОА коленных суставов рандомизированы 606
304 больных
Доргликан (200 мг ХС и 250 мг ГлГ
По 2 капс 2 рдень
302 больных
Целекоксиб (1 т 200 мгдень)
Плацебо Доргликана
(1т + 2 т + 2 т)
Длительность 6 месяцев
Критерии включения
bull Возраст gt 40 лет
bull ОА по критериям АКР
bull R - стадия 23 по Kellgren-Lawrence
bull Боль по WOMAC gt301(0-500 шкала)
Через 6 месяцев лечения на основании анализа ITT и PP популяций
продемонстрирована одинаковая эффективность комбинации ХС и ГгГ и
целекоксиба по влиянию на боль функцию суставов и скованность с равной
безопасностью
Динамика функционального индекса AUSKAN (12- месячное применение пиаскледина при ОА суставов кистей)
0
100
200
300
400
500
мм
В
АШ
V1 V2 V3 V4 V5 V6 V7 V8
визит
Динамика ограничения бытовых функций под
влиянием пиаскледина (AUSKAN)
Hyalganreg (гиалуронат Na)
Mв 06-07
Suplasyn Мв 05-073 mln
Da
Fermathron Мв 11 mln Da
Ostenil Мв 12 mln Da
Supartzreg Мв 06-17 mln Da
Synocrom Mв 16 mln Da
Orthovisk Мв 11-29 mln
Da
Hyalurom Мв 24 mln Da
SYNVISCreg Mв 6 million
DUROLANE Мв gt 6 million
Гиалуроновая кислота
Сравнение динамики эффекта ГК и ГлК
В пользу
ГК
В пользу
ГлК
Отн
оси
тел
ьна
я
ES
5 исслед
n ГИНК=250
n ГК=234
3 исслед
n ГИНК=193
n ГК=176
4 исслед
n ГИНК=205
N ГК=184
5 исслед
n ГИНК=250
n ГК=234
7 исслед
n ГИНК=307
n ГК=238
Bannuru 2009
Недели после инъекции
2 6 8 12 26
OA характеризуется 3 основными признаками (BASICC)
1 Костной атрофией (Bone Atrophy)
2 Синовиальным воспалением (Synovial Inflammation)
3 Изменениями катаболизма хряща (Cartilage Catabolism)
Аббревиатура - BASICC
1 Karsdal MA et al Ann NY Acad Sci 20071117181ndash195
2 Wieland HA et al Nat Rev Drug Discov 20054331ndash344
a Норма b ОА
Weakened and
frayed tendons
ligaments muscles Episodically inflamed
synovium Reduced viscosity
of synovial fluid Fibrillateddestroyed
cartilage Bony outgrowths
(osteophytes) Bone sclerosis Frayed cracked meniscus
Thickened capsule
Bone
Capsule
Synovial
fluid
Synovium Meniscus
Cartilage
Tendons
ligaments
Muscle
Здоровые кость и хрящ
Поздняя стадия ОА кость и хрящ
Новый взгляд на управление хроническим остеоартритом
Фаза заболевания
Суст метабол отклонения
ОА
До laquoR-графическийraquo
Клинический и R-графический ОА
ОА
ОА
ОА
ОА
ОА
ОА
Ненормфизио-логия
Предболезнь Симптомат болезнь
Остеопороз Потеря кости Переломы Анорм метабол
кости
Гипертония Высокое АД Жесткость сосудов Инсульт
ССЗ Гиперлипидемия Атеросклероз ИМ серд-сос недост
Kraus AB Nevitt M Sandell LI Osteoarthritis Cartilage 201018(6)742-5
Взгляд на управление хроническим остеоартритом в будущем
Улучшение технологии идентифи-кации больных
Выделение предикторов риска ОА
Скрининг фенотипов с высоким риском
Таргетное лечение предотвращ поврежд cустава cмерть
Kraus AB Nevitt M Sandell LI Osteoarthritis Cartilage 201018(6)742-5
Клеточная терапия
Картогенин
Кость
Хрящ
Кальцитонин
Бисфосфонаты
Стронция ранелат
ПТГ
Ингибиторы
катепсина
Ингибиторы RANK
Остеоартроз
Остеопороз
Перспективы терапии остеоартроза
Ингибиторы фактора роста
нервов (tanezumab)
Ингибиторы рецепторов
провоспалительных
цитокинов
Моноклональные антитела к провоспалительным цитокинам
Ингибиторы сигнальных
молекул Ингибиторы ангиогенеза
Остеоартроз в амбулаторной практике
20 от приема
75 от приема
35 от приема
В амбулаторной практике врачи вне зависимости от специальности часто
консультируют больных ОА (в среднем каждого четвертого на приеме )
Назначения препаратов для лечения опорно-двигательного аппарата
Ревматолог
Ортопед
Не-фармакологические методы
Терапия боли Противовоспалительные
препараты Терапевт
Интра-артикулярные любриканты
Хирургическое
лечение
Протезирование
Болезнь модифицирующие препараты
Клеточная терапия
Лечение остеоартроза
Остеоартроз
Атеросклероз
Сердечная
недоста-
точность
Избыточная
масса тела
Практически все пациенты с остеоартрозом имеют более чем одну соматическую патологию (Monson 1976) что обуславливает у них меньшую продолжительность жизни в среднем на 8-10 лет (Carman 1989 Cerhan 1995)
Остеопороз СД2
Коморбидность
Механизмы ассоциации ожирения и ОА
Увеличение массы тела вызывает не только возрастание механической нагрузки на сустав
но и сопровождается метавоспалением с увеличенной продукцией адипокинов и
провоспалительных цитокинов вызывающих поражение хряща кости и синовиальной
оболочки
Норма ОА
ОСТЕОАРТРОЗ
Метавоспаление
bull Адипокины
bull Провоспалительные
цитокины
Увеличение
веса
Увеличение
нагрузки
Действие на
Кость и хрящ
Костное
ремоделирование
и склероз
Разрушение
хряща
Остеофиты
Синовит
Ожирение ndash ключевой фактор риска
развития ОА
Lane NE Wallace DJ All about osteoarthritis 2002
Мужчины ()
Женщины ()
Низкий вес
04 08
Нормаль-ный вес
26 52
Избыточ-ный вес
44 85
Легкое ожирение
47 94
Умеренное 55 104
Тяжелое 106 172
Распространенность ОА в зависимости от индекса массы тела (kgm2)
Индекс массы тела ndash предиктор боли
(Логистическая регрессия)
ИМТ Adjusted () Adjusted
Odds Ratio
Низкий (lt25) 189 100
Избыточный
(25 to lt30) 218 120 (119 -122)
Ожирение I
(30 to lt35) 277
168 (165 -
171)
Ожирение II
(35 to lt40) 347
236 (229 -
242)
Ожирение III
(gt40) 441
354 (343 -
366)
Arthur A Stone1 and Joan E Broderick1
Obesity and Daily Pain Linked Study Finds 2012
Obesity (19 January 2012) | doi101038oby2011397
Увеличение ИМТ способствует повышению риска артропластики бедра
Исследовался эффект массы тела (BMI) роста и возраста на риск последующей артропластики бедра при первичном остеоартрозе у 1152006 населения Норвегии от 18 до 67 лет
Как у мужчин так и у женщин установлена взаимосвязь между ИМТ и дальнейшей артропластикой бедра 1 Увеличение веса на 5 кгквм увеличивало
риск артропластики на 68 у мужчин и 35 у женщин
2 Мужчины с ожирением имели в 8 раз более высокий риск а женщины в 5 раз более высокий риск чем люди с нормальным весом
Метаболический остеоартроз ndash 5 компонентов метаболического синдрома
Гипертензия
Ожирение
Гипергликемия
Дислипидемия ОА
Воспаление
Дисфункция эндотелия
Окислительный
Метаболиты
стресс
Синтез
адипокинов
Нарушение метаболизма
липидов
Субхонд-
ральная
ишемия
Накопление AGE
Zhuo Q et al Metabolic syndrome meets osteoarthritis Nat Rev Rheumatol 8 729ndash737 (2012
Риск остеоартроза у больных с ССЗ в зависимости от числа факторов кардиоваскулярного риска
Число факторов
кардиоваскулярного
риска
Риск ОА у мужчин Риск ОА у женщин
1 1 1
2 14 22
3 14 33
4 17 35
plt0001 Kadam UT Holmberg A Blagojevic M Nilsson PM Akesson K Risk factors for cardiovascular disease and future osteoarthritis-related arthroplasty a
population-based cohort study in men and women from Malmouml SwedenScand J Rheumatol 2011 Nov40(6)478-85 Epub 2011 Sep 21
Francis Berenbaum Diabetes-induced Osteoarthritis From a New Paradigm to a New Phenotype
Posted 08022011 Ann Rheum Dis 201170(8)1354-1356
Взаимосвязь диабета и ОА
Диабет
Гипергликемия
Локальная токсичность Системная токсичность
Старение Оксидативный стресс
Субкиническоевоспаление
Нейромышечные нарушения
Жесткость матрикса
Измененная сх кость
Активация Хондроцитов синовиоцитов
ОА индуцированный диабетом
Cross-sectional исследования OA и диабета
No of patients Definition of cases Main results Reference
60 Рентгенологический ОА
Позитивная корреляция с ОА
коленных суставов и стоп Waine et al7
809 Эндопротезирование тб
сустава при ОА
2-х сторонний OA OR 22
(95 CI 08ndash64)
генерализованный OA OR
10 (95 CI 05ndash19)
Stuumlrmer et al8
1026 OA
Mean FPG 99plusmn222 mgdl in
OA (plt001) vs 88plusmn199 mgdl
in normal controls (plt001)
Cimmino and Cutolo9
1003 OA коленных суставов глюкозы в крови OR 195
(95 CI 108ndash359) Hart et al10
918 Эндопротезирование при ОА 183 vs 63 (p=006) Schett et al11
1514 Любая форма артрита в анамнезе NS Frey et al12
5193 Рентгенологический ОА
Мужчины OR 214 (95 CI
092ndash496) (NS) Anderson and Felson13
Diabetes-induced Osteoarthritis From a New Paradigm to a New Phenotype FBerenbaum Ann Rheum Dis 201170(8)1354-1356
Риск смерти при полиморбидности у больных с ОА
Относительный риск
Nuumlesch E et al All cause and disease specific mortality in patients with knee or hip osteoarthritis Population based cohort study BMJ 2011 Mar 8 342d1165
n=1163 14 лет наблюдения
Синовит
Ремоделирование кости
Образование остеофитов
Хрящ
Sven aged 45
Sven aged 58
Боль
Боль
Боль
Боль
Боль
Клинические проявления ОА
Потеря функции
Деформация сустава
Частота признаков нейропатической боли при ОА
Скрининг по DN4
DN4 (-)
DN4 (+)
70 30
Туровская ЕФ 2013
Параметры DN4 (-)
n= 55
DN4(+) n= 24
P=
ВАШ 56 plusmn 2 67 plusmn 20 0029
WOMAC 955 plusmn 435 1186 plusmn 409
0028
PainDETECT 117 plusmn 63 178 plusmn 53 0000
HADS тревога
82 plusmn 4 10 plusmn 32 0038
Рентгено-графия
I стадия 0 125
0038 II стадия 838 562
III стадия 135 312
IV стадия 27 0
Оценка остеоартроза
СИМПТОМЫ - Оценка боли объема движения и тд
АНАТОМИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ
- Ренгенография - Ядерно-магнитный резонанс
- УЗИ - Сцинтиграфия - Артроскопия
ФУНКЦИЯ
- Стандартные функциональные индексы - Общая оценка качества жизни (НАQ)
- Нетрудоспособность
ВМЕШАТЕЛЬСТВО -Хирургическое лечение остеоартроза
Алексеева ЛИ 1998
Коленные суставы без ОА
Коленные суставы с ОА
Когда laquoреальноraquo
начинается ОА
Критерии раннего ОА
Ранний ОА ndash 3 критерия
1 Боль в коленном суставе
По крайней мере 2 эпизода боли gt 10 дней в течение последнего года
2 Стандартная рентгенография
0 или I или II стадии по Kellgren-Lawrence (только остеофиты)
3 МРТ По крайней мере 2 признака Морфология хряща по WORMS 3-6 Изменения хряща 2 и 3 стадий Изменения менисков 3 и 4 стадий ОКМ по WORMS 2 и 3
Luyten FP et al Knee Surg Sport Trumatol Arthrosc 201220401-406
Локализация наиболее распространенных хронических болевых синдромов
1 H Breivik et al European Journal of Pain 10 (2006) 287ndash333
Факторы риска прогрессирования ОА коленных суставов
Факторы влияющие на
увеличение стадии гонартроза
(дискриминантный анализ)
Точность прогнозирования ndash 931
Переменные Стадии 1-2 Стадии 3-4
Р
Среднее значение
стандартная ошибка
Наличие варусной
девиации бберцовых
костей
115 036 18 041
0001
ИМТ больных (кгм2) 308 49 367 55 0001
Боль в коленных суставах
при ходьбе (по ВАШ) 489 137 6015 144
0004
МПК медиального
мыщелка бберцовой
кости - R3 (гсм2)
0809 024 114 031
0000
МРТ размер отека
костного мозга в
медиальных отделах
бберцовой кости
(баллы)
032 01 136 0 5
0000
УЗИ наличие синовита 011 001 047 012 0001
Различия между больными с 1-2 и 3-4 стадиями
гонартроза
069
0551
0518
047
0387
0327
Варусная девиация бберцовых
костей
МРТ отек костного мозга в мед
отд бберцовой кости
МПК мед мыщелка бберцовой
кости (R3)
ИМТ больных
УЗИ синовит
Интенсивность боли при ходьбе
(ВАШ)
Вклад переменных в дискриминацию
Общие принципы лечения больных ОА
bull Образование больных
bull Уменьшение болевого
синдрома
bull Улучшение функции
суставов
bull Предотвращение
развития инвалидности
bull Модификация течения
остеоартрозного
процесса
Тормозить деструкцию и
контролировать симптомы
Рациональные шаги
Назначение препаратов laquoне участвующихraquo в
полипрагмазии
Низкодозовые комбинации
Выбор индивидуальных базисных
препаратов для лечения
полиморбидности
Пана-дол
НПВП (по)
НПВП лок
ИПП Трамадод
ГАХС
Диац НСАС ГК (вс) ГА(в
с
OARSI (2008) 1а Гон ОА IV Кокс ОА
1а 1а 1а Ia Ia Ia
AAOS (2013) НД С С С НР НД НР
ACR (2012) bullКисти bullКолени bullБедро
- P P
Р Р Р
Р Р -
У У У
Р Р Р
НР
НР
Р
Р
У
У
NCC-CC (2008) Р Р Р Р НР Р НР НР
EULAR bullКисти (2007) bullБедро (2005) bullКолени (2003)
IV А А
1a А А
1a А
1a А А
Ib
A
A
IV
Р
В
IV
НР
В
Ib
НР
А
IIb
C
B
Ib
A
A
ARTA-OS (2009)
Р НР Р
ACPMAB (2012)
Р Р
MQIC (2011) Р Р Р Р Р Р
Заключение Р Р Р Р Р
Рекомендации по лечению остеоартроза
Nelson et al A systemftic review of recommendations and guidelines for the management of OA Seminars in ArthritisRheum2014
Гетерогенность ОА может влиять на эффективность фармакотерапии
Bierma-Zeinstra SMA Verhagen AP Arthritis Res Ther 2011 13213
Структурная или симптоматическая стадии bullОграничение подвижности bullИнтенсивность боли bullРентгенологическая стадия bullСиновит bullОтек костного мозга
Фенотип bullЛокализация поражения суставов bullЛокальный vs системный bullСтруктурый субтип bullФенотип боли
Ко-морбидность bullОжирение bullКардиоваскулярная патология bullОстеопороз bullДепрессия
Индивидуальные факторы bullПол bullВозраст bullПсихосоциальные факторы
TE McAlindon et al OARSI guidelines for the non-surgical management of knee osteoarthritis Osteoarthritis and Cartilage 22 (2014) 363-388
Фенотипическая классификация ОА Локализация ОА
ОА только коленных суставов манифестный ОА
одного или 2-х коленных суставов
Генерализованный ОА манифестный ОА коленных
суставов + другие суставы (тазобедренные суставы кистей позвоночника и др)
Коморбидность
Нет коморбидности пациент с ОА не имеющий
коморбидных состояний отражающихся на здоровье
Коморбидность пациент с ОА имеющий коморбидные
состояния отражающиеся на здоровье диабет гипертония кардиоваскулярные болезни почечная недостаточность желудочно-кишечное кровотечение депрессия физические повреждения ограничивающие активность включая ожирение
bull Умеренный коморбидный риск пациент с ОА
имеющий диабет пожилой возраст гипертонию кардиоваскулярные болезни почечную недостаточность ЖКТ осложнения физические повреждения ограничивающие активность включая ожирение
bull Высокий коморбидный риск пациент с ОА имеющий ЖКТ кровотечение инфаркт миокарда хроническую почечную недостаточность и др
OARSI Guidelines для не хирургического лечения ОА Основные обязательные лечебные методы
Подходят всем больным ОА
ЛФК Снижение веса Силовые упражнения
ЛФК в воде Самоуправление ОА и образование больных
Рекомендуемые лечебные методы Подходят для следующих фенотипов ОА
ОА коленных суставов без коморбидности
ОА коленных суставов с коморбидностью
Генерализованный ОА без коморбидности
Генерализованный ОА с коморбидностью
Биомеханика Вс стероиды Локальные НПВП Трость Селективные НПВП Капсаицин Стандартные НПВП Дулоксетин Парацетамол
Биомеханика Трость Вс стероиды Локальные НПВП
Селективные НПВП Вс стероиды Стандартные НПВП Дулоксетин Биомеханика Парацетамол
Бальнеотерапия Биомеханика Вс стероиды Селективные НПВП Дулоксетин
OARSI рекомендует рассматривать вопрос о хирургических методах если консервативная терапия не эффективна
TE McAlindon et al OARSI guidelines for the non-surgical management of knee osteoarthritis Osteoarthritis and Cartilage 22 (2014) 363-388
Хондроитин сульфат
Основные принципы лечения ОА коленных суставов
Комбинация не фармакологических и фаромакологическеих методов
Информацияобразование больных
Снижение веса при избыточной массе тела
Лечебная физкультура (аэробные силовые упражнения)
O BruyegravereetalSeminarsinArthritisandRheumatism ] (2014)
Основное лечение Шаг 1
Если симптоматический ОА
Парацетамол на регулярной основе
или
SYSADOA глюкозамин сульфат иили
хондроитин сульфат или их
комбинация парацетамол
Если все еще симптоматический ОА
Локальные НПВП
или
Капсаицин
Рекомендации физиотерапевта
Брейсы
Стельки
Если симптоматический ОА
добавлять в любое время
Ходьба
Термальные методы
Мануальная терапия
Фиксация надколенника
Китайская акапунктура
TENS
Шаг 2 Рекомендуемое лечение при персистирующей боли
Если все еще симптоматический ОА или боль усилилась
Интермиттирующий или постоянный (длительными курсами) прием НПВП
Нормальный ЖКТ риск
Повышенный ЖКТ риск
Повышенный КВЗ риск
Повышенный почечный риск
Не селективные НПВП с ИПП
ЦОГ-2 селективные НПВП с ИПП
Предпочтительно напроксен
Избегать НПВП
ЦОГ-2 селективные НПВП по требованию ИПП
Избегать не селективных НПВП
Избегать высоких доз диклофенака и ибупрофена (особенно в сочетании с низкими дозами аспирина)
Осторожно с другими не селективными НПВП
Избегать селективных НПВП Если все еще симптоматический ОА
вс гиалуронат
вс кортикостероиды O BruyegravereetalSeminarsinArthritisandRheumatism ] (2014)
Шаг 3 Последние фармакологические попытки
Короткие курсы слабых опиоидов
Дулоксетин
Шаг 4 Управление последней стадией ОА и хирургические методы
Если очень интенсивная боль и плохое качество жизни
Эндопротезирование сустава
Эндопротезирование отдельных частей сустава
Если есть противопоказания к операции
Опиоидные анальгетики
O BruyegravereetalSeminarsinArthritisandRheumatism ] (2014)
Симптоматические препараты замедленного действия (SYSADOA)
Комбинированные
препараты
bull Терафлекс (хондроитин сульфат +
глюкозамин гидрохлорид)
bull Артра (хондроитин сульфат +
глюкозамин гидрохлорид)
bull Кондро нова (хондроитин сульфат +
глюкозамин сульфат)
bull Хондроитин сульфат
bull Глюкозамин сульфат
bull Диацереин
bull Авокадосоя
bull Гиалуроновая
кислота
bull Алфлутоп
Строение хондроитин сульфата
А ndash хондроитин 4-сульфат В ndash хондроитин 6-сульфат
Субхондральная кость
Синовиоцит
Mast клетки
Т - клетки
Синовиальная
жидкость
Макрофаг
Синовиальная
мембрана
ХС
ХС
Хрящ
JM Faure 2010
Механизм действия хондроитин сульфата (ХС)
bull В хряще некоторые эффекты ХС могут быть связаны с ингибицией ядерной транслокации NF-kB
bull В синовиальной мембране уменьшение припухлости и выпота в суставе можно объяснить ингибицией ХС ядерной транслокации NF-kB
bull In vivo ХС предотвращает ядерную транслокацию NF-kB в гепатоцитах
Влияние на метаболизм субхондральных остеобластов
Хондроитин сульфат
уменьшает резорбцию
субхондральной кости
OPG и экспрессию
генов RANKL
увеличивая экспрессию
OPG RANKL
S Kwan et al Arthritis Research amp Therapy 2007 9R117doi101186ar2325
Влияние на микроциркуляцию субхондральной кости
Влияние хондроитин сульфата на субхондральную кость
Мобилизирует фибрин липиды депозиты холестерина в синовии и кровеносных сосудах (субхондральные сосуды)
Модифицирует активность
аггреканазы связывая
Е-селектин
Ингибирует синтез липидов Luo etal2001
ХС стимулирует синтез антиангиогенных факторов
Экс
пр
ес
си
я ге
на
(
от
ко
нтр
оля)
Экс
пр
ес
си
я ге
на
(
от
ко
нтр
оля)
VEGI TSP-1
ХС (мкгмл) ХС (мкгмл)
Анальгетическая активность хондроитина (размер эффекта)
W Zhang 2010
Исследование эффективности переносимости и безопасности препарата Хондрогард у больных ОА
Динамика показателей WOMAC боли скованности функциональной недостаточности
(указаны средние значения) Рlt0001 для всех показателей
Развитие эффекта на 23-ий день Хондрогард при вм введении у пациентов с ОА коленных суставов обладает значимым симптоматическим эффектом
WOMAC на 465 ММ БОЛЬ на 43
ФН на 37
СКОВАННОСТЬ на 41
59
31
7
Хороший
Удовлетворительный
Нет эффекта
Структурно-модифицирующие свойства Хондроитин сульфата
Хондроитин сульфат
замедляет сужение
суставной щели при
остеоартрозе
коленного сустава
28
29
3
31
32
33
ми
лл
им
етр
ы
Хондроитин
сульфат
Плацебо
До лечения
После
До лечения ПослеMichel et al 2001 Kahan A et al EULAR 2006 (STOPP исследование)
P=001
28
29
3
31
32
33
34
ми
лл
им
етр
ы
Хондроитин сульфат Плацебо
До лечения После
P=003 сужение минимальной ширины суставной щели через 2 года
Хондроитин сульфат тормозит потерю хряща
По
тер
я о
бщ
его
об
ъем
а хр
яща
L Wildi J Raynauld J Martel-Pelletier A Beaulieu L Bessette F Morin F Abram M Dorais J Pelletier Chondroitin sulphate reduces both cartilage volume loss and
bone marrow lesions in knee osteoarthritis patients starting as early as 6 months after initiation of therapy a randomised double-blind placebo-controlled pilot study using MRIAnn Rheum Dis 201170982-989
Хондроитин сульфат снижает потребность в НПВП
0
Хондроитина сульфат снижает прогрессирование ОА коленного сустава и уменьшает частоту ТЭКС
Сни
же
ни
е м
ини
ма
льно
го р
азм
ер
а с
уста
вной
щел
и м
м
Время с момента включения пациента мес
ХС
Плацебо
Kahan A et al Arthritis Rheum 2009 60 (2) 524-533
ХС mdash это препарат
модифицирующий течение ОА
который может снижать частоту
ТЭКС
ТЭКС в течение 4 лет
n = 51 ДА НЕТ
Плацебо (n = 23) 5 (217) 18 (783)
Хондроитина сульфат (n = 28) 2 (72) 26 (928)
Тест хи-квадрат в соответствии с пациентов перенесших ТЭКС х2 = 73714 P = 00066 Raynauld et al Рукопись представлена
Динамика ОА за год у обследованных больных
lt005 840 089 390 088 Число дней бл
lt005 283 018 041 018
Количество
амбулаторных
обращений
gt005 2404 097 2532 257 Число койко-дней
lt005 078 006 023 004 Число
госпитализаций
lt005 370 022 175 017 Число обострений
ОА
P Контрольная группа
N=214
Структумreg
N=159 Критерии
ЛИ Алексеева и соавт 2001
Течение АГ и ИБС у обследованных больных ОА за период наблюдения
Структумreg N=64 (402) Контроль N=81 (379)
27
13
60
28
67
5улучшение
без изменений
ухудшение
Plt005
Plt005 АГ
ИБС
22
7
71
34
64
2
Plt005
Plt005
ЛИ Алексеева и соавт 2001
инфекция Травма
Повреждение
Haps Gtps
Фибронектин
Гиалуроновая кислота
Гепаран сульфат
Фибриноген
Pamps
Эпителиальные клетки
Эндотелиальные клетки
Хондроциты
Синовициты
Гепатоциты
VSMCs
PMNs
Моноциты
Лимфоциты
Дендритные клетки
Купферовские клетки
Воспалительные заболевания
NF-kB
Провоспалит цитокины
Антивоспалит Цитокины
Энзимы (NOS2 COXMMPs)
PRRs
Может ли ХС иметь клиническую эффективность при некоторых этих болезнях
Амиотрофический латеральный склероз
Псориаз
Воспалительные заболевания кишечника
Рассеянный склероз и др
Заболевания человека
с доказанной активацией NF-kB
UweBiochem Pharmacol 200881567-79
bull 129 больных с ОА и
псориазом боль по ВАШ
ge30 мм индекс PASI ge5
получали по 800 мгсутки Хондроитин сульфата в
течение 3 месяцев
bull ХС эффективен и
безопасен при обоих заболеваниях
bull Лучше всего кожный
синдром уменьшался при
плантарном псориазе
Двойное слепое плацебо-контролируемое рандомизированное исследование эффективности Хондроитин сульфата у больных ОА
и кожным псориазом
Moumlller I Peacuterez M Monfort J и соавт Effectiveness of chondroitin sulfate in patients with concomitant knee osteoarthritis and psoriasis a randomized double-blind placebo-
controlled study Osteoarthritis Cartilage 201018 Suppl 1S32-40
ДВОЙНОЕ СЛЕПОЕ РАНДОМИЗИРОВАННОЕ ПЛАЦЕБО КОНТРОЛИРУЕМОЕ
ИССЛЕДОВАНИЕ ПО ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ГЛА ХС ИЛИ ИХ
КОМБИНАЦии
ИЗУЧЕНИЕ ВЛИЯНИЯ ЛЕЧЕНИЯ НА ПРОГРЕССИРОВАНИЕ ОА КОЛЕННЫХ
СУСТАВОВ В ТЕЧЕНИЕ 24 МЕСЯЦЕВ DATA FROM THE OSTEOARTHRITIS INITIATIVE
PROGRESSION COHORT
600 больных с ОА коленных суставов
300 + анальгетики или НПВП
300 - анальгетики или НПВП комбинации ХС и Глюкозамина
При приеме комбинации ХС и Глюкозамина через 24 месяца была
меньшая потеря объема хряща по сравнению с больными не
принимавшими такую комбинацию
Авторы заключили что комбинации ХС и Глюкозамина
обладает способностью замедлять прогрессирование ОА те структурно-
модифицирующим эффектом по данным qМРТ который не выявляется при
рентгенографической оценке этого действия
bullJohanne Martel-Pelletier1 Camille Roubille1 Franccedilois Abram2 Marc C Hochberg3 Marc Dorais4 Philippe Delorme1 Jean-Pierre Raynauld1 Jean-Pierre Pelletier1
Published Online First 13 December 2013
РАНДОМИЗИРОВАННОЕ ДВОЙНОЕ СЛЕПОЕ МНООГОЦЕНТРОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОМБИНАЦИИ ГЛЮКОЗАМИНА И ХОНДРОИТИН СУЛЬФАТА ПО
СРАВНЕНИЮ С ЦЕЛЕКОКСИБОМПРИ МАНИФЕСТНОМ ОА КОЛЕННЫХ СУСТАВОВ
MC Hochbergy J Martel-Pelletierz J Monfortx I Meuro ollerk P du Souich J-P Pelletierz MOVES Steering Committee Osteoarthritis and Cartilage 22 (2014) S7ndashS56
The Multicentric Osteoarthritis interVEntion Study with Sysadoa (MOVES)
Из 763 скринированных больных с ОА коленных суставов рандомизированы 606
304 больных
Доргликан (200 мг ХС и 250 мг ГлГ
По 2 капс 2 рдень
302 больных
Целекоксиб (1 т 200 мгдень)
Плацебо Доргликана
(1т + 2 т + 2 т)
Длительность 6 месяцев
Критерии включения
bull Возраст gt 40 лет
bull ОА по критериям АКР
bull R - стадия 23 по Kellgren-Lawrence
bull Боль по WOMAC gt301(0-500 шкала)
Через 6 месяцев лечения на основании анализа ITT и PP популяций
продемонстрирована одинаковая эффективность комбинации ХС и ГгГ и
целекоксиба по влиянию на боль функцию суставов и скованность с равной
безопасностью
Динамика функционального индекса AUSKAN (12- месячное применение пиаскледина при ОА суставов кистей)
0
100
200
300
400
500
мм
В
АШ
V1 V2 V3 V4 V5 V6 V7 V8
визит
Динамика ограничения бытовых функций под
влиянием пиаскледина (AUSKAN)
Hyalganreg (гиалуронат Na)
Mв 06-07
Suplasyn Мв 05-073 mln
Da
Fermathron Мв 11 mln Da
Ostenil Мв 12 mln Da
Supartzreg Мв 06-17 mln Da
Synocrom Mв 16 mln Da
Orthovisk Мв 11-29 mln
Da
Hyalurom Мв 24 mln Da
SYNVISCreg Mв 6 million
DUROLANE Мв gt 6 million
Гиалуроновая кислота
Сравнение динамики эффекта ГК и ГлК
В пользу
ГК
В пользу
ГлК
Отн
оси
тел
ьна
я
ES
5 исслед
n ГИНК=250
n ГК=234
3 исслед
n ГИНК=193
n ГК=176
4 исслед
n ГИНК=205
N ГК=184
5 исслед
n ГИНК=250
n ГК=234
7 исслед
n ГИНК=307
n ГК=238
Bannuru 2009
Недели после инъекции
2 6 8 12 26
OA характеризуется 3 основными признаками (BASICC)
1 Костной атрофией (Bone Atrophy)
2 Синовиальным воспалением (Synovial Inflammation)
3 Изменениями катаболизма хряща (Cartilage Catabolism)
Аббревиатура - BASICC
1 Karsdal MA et al Ann NY Acad Sci 20071117181ndash195
2 Wieland HA et al Nat Rev Drug Discov 20054331ndash344
a Норма b ОА
Weakened and
frayed tendons
ligaments muscles Episodically inflamed
synovium Reduced viscosity
of synovial fluid Fibrillateddestroyed
cartilage Bony outgrowths
(osteophytes) Bone sclerosis Frayed cracked meniscus
Thickened capsule
Bone
Capsule
Synovial
fluid
Synovium Meniscus
Cartilage
Tendons
ligaments
Muscle
Здоровые кость и хрящ
Поздняя стадия ОА кость и хрящ
Новый взгляд на управление хроническим остеоартритом
Фаза заболевания
Суст метабол отклонения
ОА
До laquoR-графическийraquo
Клинический и R-графический ОА
ОА
ОА
ОА
ОА
ОА
ОА
Ненормфизио-логия
Предболезнь Симптомат болезнь
Остеопороз Потеря кости Переломы Анорм метабол
кости
Гипертония Высокое АД Жесткость сосудов Инсульт
ССЗ Гиперлипидемия Атеросклероз ИМ серд-сос недост
Kraus AB Nevitt M Sandell LI Osteoarthritis Cartilage 201018(6)742-5
Взгляд на управление хроническим остеоартритом в будущем
Улучшение технологии идентифи-кации больных
Выделение предикторов риска ОА
Скрининг фенотипов с высоким риском
Таргетное лечение предотвращ поврежд cустава cмерть
Kraus AB Nevitt M Sandell LI Osteoarthritis Cartilage 201018(6)742-5
Клеточная терапия
Картогенин
Кость
Хрящ
Кальцитонин
Бисфосфонаты
Стронция ранелат
ПТГ
Ингибиторы
катепсина
Ингибиторы RANK
Остеоартроз
Остеопороз
Перспективы терапии остеоартроза
Ингибиторы фактора роста
нервов (tanezumab)
Ингибиторы рецепторов
провоспалительных
цитокинов
Моноклональные антитела к провоспалительным цитокинам
Ингибиторы сигнальных
молекул Ингибиторы ангиогенеза
Остеоартроз в амбулаторной практике
20 от приема
75 от приема
35 от приема
В амбулаторной практике врачи вне зависимости от специальности часто
консультируют больных ОА (в среднем каждого четвертого на приеме )
Назначения препаратов для лечения опорно-двигательного аппарата
Ревматолог
Ортопед
Не-фармакологические методы
Терапия боли Противовоспалительные
препараты Терапевт
Интра-артикулярные любриканты
Хирургическое
лечение
Протезирование
Болезнь модифицирующие препараты
Клеточная терапия
Лечение остеоартроза
Механизмы ассоциации ожирения и ОА
Увеличение массы тела вызывает не только возрастание механической нагрузки на сустав
но и сопровождается метавоспалением с увеличенной продукцией адипокинов и
провоспалительных цитокинов вызывающих поражение хряща кости и синовиальной
оболочки
Норма ОА
ОСТЕОАРТРОЗ
Метавоспаление
bull Адипокины
bull Провоспалительные
цитокины
Увеличение
веса
Увеличение
нагрузки
Действие на
Кость и хрящ
Костное
ремоделирование
и склероз
Разрушение
хряща
Остеофиты
Синовит
Ожирение ndash ключевой фактор риска
развития ОА
Lane NE Wallace DJ All about osteoarthritis 2002
Мужчины ()
Женщины ()
Низкий вес
04 08
Нормаль-ный вес
26 52
Избыточ-ный вес
44 85
Легкое ожирение
47 94
Умеренное 55 104
Тяжелое 106 172
Распространенность ОА в зависимости от индекса массы тела (kgm2)
Индекс массы тела ndash предиктор боли
(Логистическая регрессия)
ИМТ Adjusted () Adjusted
Odds Ratio
Низкий (lt25) 189 100
Избыточный
(25 to lt30) 218 120 (119 -122)
Ожирение I
(30 to lt35) 277
168 (165 -
171)
Ожирение II
(35 to lt40) 347
236 (229 -
242)
Ожирение III
(gt40) 441
354 (343 -
366)
Arthur A Stone1 and Joan E Broderick1
Obesity and Daily Pain Linked Study Finds 2012
Obesity (19 January 2012) | doi101038oby2011397
Увеличение ИМТ способствует повышению риска артропластики бедра
Исследовался эффект массы тела (BMI) роста и возраста на риск последующей артропластики бедра при первичном остеоартрозе у 1152006 населения Норвегии от 18 до 67 лет
Как у мужчин так и у женщин установлена взаимосвязь между ИМТ и дальнейшей артропластикой бедра 1 Увеличение веса на 5 кгквм увеличивало
риск артропластики на 68 у мужчин и 35 у женщин
2 Мужчины с ожирением имели в 8 раз более высокий риск а женщины в 5 раз более высокий риск чем люди с нормальным весом
Метаболический остеоартроз ndash 5 компонентов метаболического синдрома
Гипертензия
Ожирение
Гипергликемия
Дислипидемия ОА
Воспаление
Дисфункция эндотелия
Окислительный
Метаболиты
стресс
Синтез
адипокинов
Нарушение метаболизма
липидов
Субхонд-
ральная
ишемия
Накопление AGE
Zhuo Q et al Metabolic syndrome meets osteoarthritis Nat Rev Rheumatol 8 729ndash737 (2012
Риск остеоартроза у больных с ССЗ в зависимости от числа факторов кардиоваскулярного риска
Число факторов
кардиоваскулярного
риска
Риск ОА у мужчин Риск ОА у женщин
1 1 1
2 14 22
3 14 33
4 17 35
plt0001 Kadam UT Holmberg A Blagojevic M Nilsson PM Akesson K Risk factors for cardiovascular disease and future osteoarthritis-related arthroplasty a
population-based cohort study in men and women from Malmouml SwedenScand J Rheumatol 2011 Nov40(6)478-85 Epub 2011 Sep 21
Francis Berenbaum Diabetes-induced Osteoarthritis From a New Paradigm to a New Phenotype
Posted 08022011 Ann Rheum Dis 201170(8)1354-1356
Взаимосвязь диабета и ОА
Диабет
Гипергликемия
Локальная токсичность Системная токсичность
Старение Оксидативный стресс
Субкиническоевоспаление
Нейромышечные нарушения
Жесткость матрикса
Измененная сх кость
Активация Хондроцитов синовиоцитов
ОА индуцированный диабетом
Cross-sectional исследования OA и диабета
No of patients Definition of cases Main results Reference
60 Рентгенологический ОА
Позитивная корреляция с ОА
коленных суставов и стоп Waine et al7
809 Эндопротезирование тб
сустава при ОА
2-х сторонний OA OR 22
(95 CI 08ndash64)
генерализованный OA OR
10 (95 CI 05ndash19)
Stuumlrmer et al8
1026 OA
Mean FPG 99plusmn222 mgdl in
OA (plt001) vs 88plusmn199 mgdl
in normal controls (plt001)
Cimmino and Cutolo9
1003 OA коленных суставов глюкозы в крови OR 195
(95 CI 108ndash359) Hart et al10
918 Эндопротезирование при ОА 183 vs 63 (p=006) Schett et al11
1514 Любая форма артрита в анамнезе NS Frey et al12
5193 Рентгенологический ОА
Мужчины OR 214 (95 CI
092ndash496) (NS) Anderson and Felson13
Diabetes-induced Osteoarthritis From a New Paradigm to a New Phenotype FBerenbaum Ann Rheum Dis 201170(8)1354-1356
Риск смерти при полиморбидности у больных с ОА
Относительный риск
Nuumlesch E et al All cause and disease specific mortality in patients with knee or hip osteoarthritis Population based cohort study BMJ 2011 Mar 8 342d1165
n=1163 14 лет наблюдения
Синовит
Ремоделирование кости
Образование остеофитов
Хрящ
Sven aged 45
Sven aged 58
Боль
Боль
Боль
Боль
Боль
Клинические проявления ОА
Потеря функции
Деформация сустава
Частота признаков нейропатической боли при ОА
Скрининг по DN4
DN4 (-)
DN4 (+)
70 30
Туровская ЕФ 2013
Параметры DN4 (-)
n= 55
DN4(+) n= 24
P=
ВАШ 56 plusmn 2 67 plusmn 20 0029
WOMAC 955 plusmn 435 1186 plusmn 409
0028
PainDETECT 117 plusmn 63 178 plusmn 53 0000
HADS тревога
82 plusmn 4 10 plusmn 32 0038
Рентгено-графия
I стадия 0 125
0038 II стадия 838 562
III стадия 135 312
IV стадия 27 0
Оценка остеоартроза
СИМПТОМЫ - Оценка боли объема движения и тд
АНАТОМИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ
- Ренгенография - Ядерно-магнитный резонанс
- УЗИ - Сцинтиграфия - Артроскопия
ФУНКЦИЯ
- Стандартные функциональные индексы - Общая оценка качества жизни (НАQ)
- Нетрудоспособность
ВМЕШАТЕЛЬСТВО -Хирургическое лечение остеоартроза
Алексеева ЛИ 1998
Коленные суставы без ОА
Коленные суставы с ОА
Когда laquoреальноraquo
начинается ОА
Критерии раннего ОА
Ранний ОА ndash 3 критерия
1 Боль в коленном суставе
По крайней мере 2 эпизода боли gt 10 дней в течение последнего года
2 Стандартная рентгенография
0 или I или II стадии по Kellgren-Lawrence (только остеофиты)
3 МРТ По крайней мере 2 признака Морфология хряща по WORMS 3-6 Изменения хряща 2 и 3 стадий Изменения менисков 3 и 4 стадий ОКМ по WORMS 2 и 3
Luyten FP et al Knee Surg Sport Trumatol Arthrosc 201220401-406
Локализация наиболее распространенных хронических болевых синдромов
1 H Breivik et al European Journal of Pain 10 (2006) 287ndash333
Факторы риска прогрессирования ОА коленных суставов
Факторы влияющие на
увеличение стадии гонартроза
(дискриминантный анализ)
Точность прогнозирования ndash 931
Переменные Стадии 1-2 Стадии 3-4
Р
Среднее значение
стандартная ошибка
Наличие варусной
девиации бберцовых
костей
115 036 18 041
0001
ИМТ больных (кгм2) 308 49 367 55 0001
Боль в коленных суставах
при ходьбе (по ВАШ) 489 137 6015 144
0004
МПК медиального
мыщелка бберцовой
кости - R3 (гсм2)
0809 024 114 031
0000
МРТ размер отека
костного мозга в
медиальных отделах
бберцовой кости
(баллы)
032 01 136 0 5
0000
УЗИ наличие синовита 011 001 047 012 0001
Различия между больными с 1-2 и 3-4 стадиями
гонартроза
069
0551
0518
047
0387
0327
Варусная девиация бберцовых
костей
МРТ отек костного мозга в мед
отд бберцовой кости
МПК мед мыщелка бберцовой
кости (R3)
ИМТ больных
УЗИ синовит
Интенсивность боли при ходьбе
(ВАШ)
Вклад переменных в дискриминацию
Общие принципы лечения больных ОА
bull Образование больных
bull Уменьшение болевого
синдрома
bull Улучшение функции
суставов
bull Предотвращение
развития инвалидности
bull Модификация течения
остеоартрозного
процесса
Тормозить деструкцию и
контролировать симптомы
Рациональные шаги
Назначение препаратов laquoне участвующихraquo в
полипрагмазии
Низкодозовые комбинации
Выбор индивидуальных базисных
препаратов для лечения
полиморбидности
Пана-дол
НПВП (по)
НПВП лок
ИПП Трамадод
ГАХС
Диац НСАС ГК (вс) ГА(в
с
OARSI (2008) 1а Гон ОА IV Кокс ОА
1а 1а 1а Ia Ia Ia
AAOS (2013) НД С С С НР НД НР
ACR (2012) bullКисти bullКолени bullБедро
- P P
Р Р Р
Р Р -
У У У
Р Р Р
НР
НР
Р
Р
У
У
NCC-CC (2008) Р Р Р Р НР Р НР НР
EULAR bullКисти (2007) bullБедро (2005) bullКолени (2003)
IV А А
1a А А
1a А
1a А А
Ib
A
A
IV
Р
В
IV
НР
В
Ib
НР
А
IIb
C
B
Ib
A
A
ARTA-OS (2009)
Р НР Р
ACPMAB (2012)
Р Р
MQIC (2011) Р Р Р Р Р Р
Заключение Р Р Р Р Р
Рекомендации по лечению остеоартроза
Nelson et al A systemftic review of recommendations and guidelines for the management of OA Seminars in ArthritisRheum2014
Гетерогенность ОА может влиять на эффективность фармакотерапии
Bierma-Zeinstra SMA Verhagen AP Arthritis Res Ther 2011 13213
Структурная или симптоматическая стадии bullОграничение подвижности bullИнтенсивность боли bullРентгенологическая стадия bullСиновит bullОтек костного мозга
Фенотип bullЛокализация поражения суставов bullЛокальный vs системный bullСтруктурый субтип bullФенотип боли
Ко-морбидность bullОжирение bullКардиоваскулярная патология bullОстеопороз bullДепрессия
Индивидуальные факторы bullПол bullВозраст bullПсихосоциальные факторы
TE McAlindon et al OARSI guidelines for the non-surgical management of knee osteoarthritis Osteoarthritis and Cartilage 22 (2014) 363-388
Фенотипическая классификация ОА Локализация ОА
ОА только коленных суставов манифестный ОА
одного или 2-х коленных суставов
Генерализованный ОА манифестный ОА коленных
суставов + другие суставы (тазобедренные суставы кистей позвоночника и др)
Коморбидность
Нет коморбидности пациент с ОА не имеющий
коморбидных состояний отражающихся на здоровье
Коморбидность пациент с ОА имеющий коморбидные
состояния отражающиеся на здоровье диабет гипертония кардиоваскулярные болезни почечная недостаточность желудочно-кишечное кровотечение депрессия физические повреждения ограничивающие активность включая ожирение
bull Умеренный коморбидный риск пациент с ОА
имеющий диабет пожилой возраст гипертонию кардиоваскулярные болезни почечную недостаточность ЖКТ осложнения физические повреждения ограничивающие активность включая ожирение
bull Высокий коморбидный риск пациент с ОА имеющий ЖКТ кровотечение инфаркт миокарда хроническую почечную недостаточность и др
OARSI Guidelines для не хирургического лечения ОА Основные обязательные лечебные методы
Подходят всем больным ОА
ЛФК Снижение веса Силовые упражнения
ЛФК в воде Самоуправление ОА и образование больных
Рекомендуемые лечебные методы Подходят для следующих фенотипов ОА
ОА коленных суставов без коморбидности
ОА коленных суставов с коморбидностью
Генерализованный ОА без коморбидности
Генерализованный ОА с коморбидностью
Биомеханика Вс стероиды Локальные НПВП Трость Селективные НПВП Капсаицин Стандартные НПВП Дулоксетин Парацетамол
Биомеханика Трость Вс стероиды Локальные НПВП
Селективные НПВП Вс стероиды Стандартные НПВП Дулоксетин Биомеханика Парацетамол
Бальнеотерапия Биомеханика Вс стероиды Селективные НПВП Дулоксетин
OARSI рекомендует рассматривать вопрос о хирургических методах если консервативная терапия не эффективна
TE McAlindon et al OARSI guidelines for the non-surgical management of knee osteoarthritis Osteoarthritis and Cartilage 22 (2014) 363-388
Хондроитин сульфат
Основные принципы лечения ОА коленных суставов
Комбинация не фармакологических и фаромакологическеих методов
Информацияобразование больных
Снижение веса при избыточной массе тела
Лечебная физкультура (аэробные силовые упражнения)
O BruyegravereetalSeminarsinArthritisandRheumatism ] (2014)
Основное лечение Шаг 1
Если симптоматический ОА
Парацетамол на регулярной основе
или
SYSADOA глюкозамин сульфат иили
хондроитин сульфат или их
комбинация парацетамол
Если все еще симптоматический ОА
Локальные НПВП
или
Капсаицин
Рекомендации физиотерапевта
Брейсы
Стельки
Если симптоматический ОА
добавлять в любое время
Ходьба
Термальные методы
Мануальная терапия
Фиксация надколенника
Китайская акапунктура
TENS
Шаг 2 Рекомендуемое лечение при персистирующей боли
Если все еще симптоматический ОА или боль усилилась
Интермиттирующий или постоянный (длительными курсами) прием НПВП
Нормальный ЖКТ риск
Повышенный ЖКТ риск
Повышенный КВЗ риск
Повышенный почечный риск
Не селективные НПВП с ИПП
ЦОГ-2 селективные НПВП с ИПП
Предпочтительно напроксен
Избегать НПВП
ЦОГ-2 селективные НПВП по требованию ИПП
Избегать не селективных НПВП
Избегать высоких доз диклофенака и ибупрофена (особенно в сочетании с низкими дозами аспирина)
Осторожно с другими не селективными НПВП
Избегать селективных НПВП Если все еще симптоматический ОА
вс гиалуронат
вс кортикостероиды O BruyegravereetalSeminarsinArthritisandRheumatism ] (2014)
Шаг 3 Последние фармакологические попытки
Короткие курсы слабых опиоидов
Дулоксетин
Шаг 4 Управление последней стадией ОА и хирургические методы
Если очень интенсивная боль и плохое качество жизни
Эндопротезирование сустава
Эндопротезирование отдельных частей сустава
Если есть противопоказания к операции
Опиоидные анальгетики
O BruyegravereetalSeminarsinArthritisandRheumatism ] (2014)
Симптоматические препараты замедленного действия (SYSADOA)
Комбинированные
препараты
bull Терафлекс (хондроитин сульфат +
глюкозамин гидрохлорид)
bull Артра (хондроитин сульфат +
глюкозамин гидрохлорид)
bull Кондро нова (хондроитин сульфат +
глюкозамин сульфат)
bull Хондроитин сульфат
bull Глюкозамин сульфат
bull Диацереин
bull Авокадосоя
bull Гиалуроновая
кислота
bull Алфлутоп
Строение хондроитин сульфата
А ndash хондроитин 4-сульфат В ndash хондроитин 6-сульфат
Субхондральная кость
Синовиоцит
Mast клетки
Т - клетки
Синовиальная
жидкость
Макрофаг
Синовиальная
мембрана
ХС
ХС
Хрящ
JM Faure 2010
Механизм действия хондроитин сульфата (ХС)
bull В хряще некоторые эффекты ХС могут быть связаны с ингибицией ядерной транслокации NF-kB
bull В синовиальной мембране уменьшение припухлости и выпота в суставе можно объяснить ингибицией ХС ядерной транслокации NF-kB
bull In vivo ХС предотвращает ядерную транслокацию NF-kB в гепатоцитах
Влияние на метаболизм субхондральных остеобластов
Хондроитин сульфат
уменьшает резорбцию
субхондральной кости
OPG и экспрессию
генов RANKL
увеличивая экспрессию
OPG RANKL
S Kwan et al Arthritis Research amp Therapy 2007 9R117doi101186ar2325
Влияние на микроциркуляцию субхондральной кости
Влияние хондроитин сульфата на субхондральную кость
Мобилизирует фибрин липиды депозиты холестерина в синовии и кровеносных сосудах (субхондральные сосуды)
Модифицирует активность
аггреканазы связывая
Е-селектин
Ингибирует синтез липидов Luo etal2001
ХС стимулирует синтез антиангиогенных факторов
Экс
пр
ес
си
я ге
на
(
от
ко
нтр
оля)
Экс
пр
ес
си
я ге
на
(
от
ко
нтр
оля)
VEGI TSP-1
ХС (мкгмл) ХС (мкгмл)
Анальгетическая активность хондроитина (размер эффекта)
W Zhang 2010
Исследование эффективности переносимости и безопасности препарата Хондрогард у больных ОА
Динамика показателей WOMAC боли скованности функциональной недостаточности
(указаны средние значения) Рlt0001 для всех показателей
Развитие эффекта на 23-ий день Хондрогард при вм введении у пациентов с ОА коленных суставов обладает значимым симптоматическим эффектом
WOMAC на 465 ММ БОЛЬ на 43
ФН на 37
СКОВАННОСТЬ на 41
59
31
7
Хороший
Удовлетворительный
Нет эффекта
Структурно-модифицирующие свойства Хондроитин сульфата
Хондроитин сульфат
замедляет сужение
суставной щели при
остеоартрозе
коленного сустава
28
29
3
31
32
33
ми
лл
им
етр
ы
Хондроитин
сульфат
Плацебо
До лечения
После
До лечения ПослеMichel et al 2001 Kahan A et al EULAR 2006 (STOPP исследование)
P=001
28
29
3
31
32
33
34
ми
лл
им
етр
ы
Хондроитин сульфат Плацебо
До лечения После
P=003 сужение минимальной ширины суставной щели через 2 года
Хондроитин сульфат тормозит потерю хряща
По
тер
я о
бщ
его
об
ъем
а хр
яща
L Wildi J Raynauld J Martel-Pelletier A Beaulieu L Bessette F Morin F Abram M Dorais J Pelletier Chondroitin sulphate reduces both cartilage volume loss and
bone marrow lesions in knee osteoarthritis patients starting as early as 6 months after initiation of therapy a randomised double-blind placebo-controlled pilot study using MRIAnn Rheum Dis 201170982-989
Хондроитин сульфат снижает потребность в НПВП
0
Хондроитина сульфат снижает прогрессирование ОА коленного сустава и уменьшает частоту ТЭКС
Сни
же
ни
е м
ини
ма
льно
го р
азм
ер
а с
уста
вной
щел
и м
м
Время с момента включения пациента мес
ХС
Плацебо
Kahan A et al Arthritis Rheum 2009 60 (2) 524-533
ХС mdash это препарат
модифицирующий течение ОА
который может снижать частоту
ТЭКС
ТЭКС в течение 4 лет
n = 51 ДА НЕТ
Плацебо (n = 23) 5 (217) 18 (783)
Хондроитина сульфат (n = 28) 2 (72) 26 (928)
Тест хи-квадрат в соответствии с пациентов перенесших ТЭКС х2 = 73714 P = 00066 Raynauld et al Рукопись представлена
Динамика ОА за год у обследованных больных
lt005 840 089 390 088 Число дней бл
lt005 283 018 041 018
Количество
амбулаторных
обращений
gt005 2404 097 2532 257 Число койко-дней
lt005 078 006 023 004 Число
госпитализаций
lt005 370 022 175 017 Число обострений
ОА
P Контрольная группа
N=214
Структумreg
N=159 Критерии
ЛИ Алексеева и соавт 2001
Течение АГ и ИБС у обследованных больных ОА за период наблюдения
Структумreg N=64 (402) Контроль N=81 (379)
27
13
60
28
67
5улучшение
без изменений
ухудшение
Plt005
Plt005 АГ
ИБС
22
7
71
34
64
2
Plt005
Plt005
ЛИ Алексеева и соавт 2001
инфекция Травма
Повреждение
Haps Gtps
Фибронектин
Гиалуроновая кислота
Гепаран сульфат
Фибриноген
Pamps
Эпителиальные клетки
Эндотелиальные клетки
Хондроциты
Синовициты
Гепатоциты
VSMCs
PMNs
Моноциты
Лимфоциты
Дендритные клетки
Купферовские клетки
Воспалительные заболевания
NF-kB
Провоспалит цитокины
Антивоспалит Цитокины
Энзимы (NOS2 COXMMPs)
PRRs
Может ли ХС иметь клиническую эффективность при некоторых этих болезнях
Амиотрофический латеральный склероз
Псориаз
Воспалительные заболевания кишечника
Рассеянный склероз и др
Заболевания человека
с доказанной активацией NF-kB
UweBiochem Pharmacol 200881567-79
bull 129 больных с ОА и
псориазом боль по ВАШ
ge30 мм индекс PASI ge5
получали по 800 мгсутки Хондроитин сульфата в
течение 3 месяцев
bull ХС эффективен и
безопасен при обоих заболеваниях
bull Лучше всего кожный
синдром уменьшался при
плантарном псориазе
Двойное слепое плацебо-контролируемое рандомизированное исследование эффективности Хондроитин сульфата у больных ОА
и кожным псориазом
Moumlller I Peacuterez M Monfort J и соавт Effectiveness of chondroitin sulfate in patients with concomitant knee osteoarthritis and psoriasis a randomized double-blind placebo-
controlled study Osteoarthritis Cartilage 201018 Suppl 1S32-40
ДВОЙНОЕ СЛЕПОЕ РАНДОМИЗИРОВАННОЕ ПЛАЦЕБО КОНТРОЛИРУЕМОЕ
ИССЛЕДОВАНИЕ ПО ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ГЛА ХС ИЛИ ИХ
КОМБИНАЦии
ИЗУЧЕНИЕ ВЛИЯНИЯ ЛЕЧЕНИЯ НА ПРОГРЕССИРОВАНИЕ ОА КОЛЕННЫХ
СУСТАВОВ В ТЕЧЕНИЕ 24 МЕСЯЦЕВ DATA FROM THE OSTEOARTHRITIS INITIATIVE
PROGRESSION COHORT
600 больных с ОА коленных суставов
300 + анальгетики или НПВП
300 - анальгетики или НПВП комбинации ХС и Глюкозамина
При приеме комбинации ХС и Глюкозамина через 24 месяца была
меньшая потеря объема хряща по сравнению с больными не
принимавшими такую комбинацию
Авторы заключили что комбинации ХС и Глюкозамина
обладает способностью замедлять прогрессирование ОА те структурно-
модифицирующим эффектом по данным qМРТ который не выявляется при
рентгенографической оценке этого действия
bullJohanne Martel-Pelletier1 Camille Roubille1 Franccedilois Abram2 Marc C Hochberg3 Marc Dorais4 Philippe Delorme1 Jean-Pierre Raynauld1 Jean-Pierre Pelletier1
Published Online First 13 December 2013
РАНДОМИЗИРОВАННОЕ ДВОЙНОЕ СЛЕПОЕ МНООГОЦЕНТРОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОМБИНАЦИИ ГЛЮКОЗАМИНА И ХОНДРОИТИН СУЛЬФАТА ПО
СРАВНЕНИЮ С ЦЕЛЕКОКСИБОМПРИ МАНИФЕСТНОМ ОА КОЛЕННЫХ СУСТАВОВ
MC Hochbergy J Martel-Pelletierz J Monfortx I Meuro ollerk P du Souich J-P Pelletierz MOVES Steering Committee Osteoarthritis and Cartilage 22 (2014) S7ndashS56
The Multicentric Osteoarthritis interVEntion Study with Sysadoa (MOVES)
Из 763 скринированных больных с ОА коленных суставов рандомизированы 606
304 больных
Доргликан (200 мг ХС и 250 мг ГлГ
По 2 капс 2 рдень
302 больных
Целекоксиб (1 т 200 мгдень)
Плацебо Доргликана
(1т + 2 т + 2 т)
Длительность 6 месяцев
Критерии включения
bull Возраст gt 40 лет
bull ОА по критериям АКР
bull R - стадия 23 по Kellgren-Lawrence
bull Боль по WOMAC gt301(0-500 шкала)
Через 6 месяцев лечения на основании анализа ITT и PP популяций
продемонстрирована одинаковая эффективность комбинации ХС и ГгГ и
целекоксиба по влиянию на боль функцию суставов и скованность с равной
безопасностью
Динамика функционального индекса AUSKAN (12- месячное применение пиаскледина при ОА суставов кистей)
0
100
200
300
400
500
мм
В
АШ
V1 V2 V3 V4 V5 V6 V7 V8
визит
Динамика ограничения бытовых функций под
влиянием пиаскледина (AUSKAN)
Hyalganreg (гиалуронат Na)
Mв 06-07
Suplasyn Мв 05-073 mln
Da
Fermathron Мв 11 mln Da
Ostenil Мв 12 mln Da
Supartzreg Мв 06-17 mln Da
Synocrom Mв 16 mln Da
Orthovisk Мв 11-29 mln
Da
Hyalurom Мв 24 mln Da
SYNVISCreg Mв 6 million
DUROLANE Мв gt 6 million
Гиалуроновая кислота
Сравнение динамики эффекта ГК и ГлК
В пользу
ГК
В пользу
ГлК
Отн
оси
тел
ьна
я
ES
5 исслед
n ГИНК=250
n ГК=234
3 исслед
n ГИНК=193
n ГК=176
4 исслед
n ГИНК=205
N ГК=184
5 исслед
n ГИНК=250
n ГК=234
7 исслед
n ГИНК=307
n ГК=238
Bannuru 2009
Недели после инъекции
2 6 8 12 26
OA характеризуется 3 основными признаками (BASICC)
1 Костной атрофией (Bone Atrophy)
2 Синовиальным воспалением (Synovial Inflammation)
3 Изменениями катаболизма хряща (Cartilage Catabolism)
Аббревиатура - BASICC
1 Karsdal MA et al Ann NY Acad Sci 20071117181ndash195
2 Wieland HA et al Nat Rev Drug Discov 20054331ndash344
a Норма b ОА
Weakened and
frayed tendons
ligaments muscles Episodically inflamed
synovium Reduced viscosity
of synovial fluid Fibrillateddestroyed
cartilage Bony outgrowths
(osteophytes) Bone sclerosis Frayed cracked meniscus
Thickened capsule
Bone
Capsule
Synovial
fluid
Synovium Meniscus
Cartilage
Tendons
ligaments
Muscle
Здоровые кость и хрящ
Поздняя стадия ОА кость и хрящ
Новый взгляд на управление хроническим остеоартритом
Фаза заболевания
Суст метабол отклонения
ОА
До laquoR-графическийraquo
Клинический и R-графический ОА
ОА
ОА
ОА
ОА
ОА
ОА
Ненормфизио-логия
Предболезнь Симптомат болезнь
Остеопороз Потеря кости Переломы Анорм метабол
кости
Гипертония Высокое АД Жесткость сосудов Инсульт
ССЗ Гиперлипидемия Атеросклероз ИМ серд-сос недост
Kraus AB Nevitt M Sandell LI Osteoarthritis Cartilage 201018(6)742-5
Взгляд на управление хроническим остеоартритом в будущем
Улучшение технологии идентифи-кации больных
Выделение предикторов риска ОА
Скрининг фенотипов с высоким риском
Таргетное лечение предотвращ поврежд cустава cмерть
Kraus AB Nevitt M Sandell LI Osteoarthritis Cartilage 201018(6)742-5
Клеточная терапия
Картогенин
Кость
Хрящ
Кальцитонин
Бисфосфонаты
Стронция ранелат
ПТГ
Ингибиторы
катепсина
Ингибиторы RANK
Остеоартроз
Остеопороз
Перспективы терапии остеоартроза
Ингибиторы фактора роста
нервов (tanezumab)
Ингибиторы рецепторов
провоспалительных
цитокинов
Моноклональные антитела к провоспалительным цитокинам
Ингибиторы сигнальных
молекул Ингибиторы ангиогенеза
Остеоартроз в амбулаторной практике
20 от приема
75 от приема
35 от приема
В амбулаторной практике врачи вне зависимости от специальности часто
консультируют больных ОА (в среднем каждого четвертого на приеме )
Назначения препаратов для лечения опорно-двигательного аппарата
Ревматолог
Ортопед
Не-фармакологические методы
Терапия боли Противовоспалительные
препараты Терапевт
Интра-артикулярные любриканты
Хирургическое
лечение
Протезирование
Болезнь модифицирующие препараты
Клеточная терапия
Лечение остеоартроза
Ожирение ndash ключевой фактор риска
развития ОА
Lane NE Wallace DJ All about osteoarthritis 2002
Мужчины ()
Женщины ()
Низкий вес
04 08
Нормаль-ный вес
26 52
Избыточ-ный вес
44 85
Легкое ожирение
47 94
Умеренное 55 104
Тяжелое 106 172
Распространенность ОА в зависимости от индекса массы тела (kgm2)
Индекс массы тела ndash предиктор боли
(Логистическая регрессия)
ИМТ Adjusted () Adjusted
Odds Ratio
Низкий (lt25) 189 100
Избыточный
(25 to lt30) 218 120 (119 -122)
Ожирение I
(30 to lt35) 277
168 (165 -
171)
Ожирение II
(35 to lt40) 347
236 (229 -
242)
Ожирение III
(gt40) 441
354 (343 -
366)
Arthur A Stone1 and Joan E Broderick1
Obesity and Daily Pain Linked Study Finds 2012
Obesity (19 January 2012) | doi101038oby2011397
Увеличение ИМТ способствует повышению риска артропластики бедра
Исследовался эффект массы тела (BMI) роста и возраста на риск последующей артропластики бедра при первичном остеоартрозе у 1152006 населения Норвегии от 18 до 67 лет
Как у мужчин так и у женщин установлена взаимосвязь между ИМТ и дальнейшей артропластикой бедра 1 Увеличение веса на 5 кгквм увеличивало
риск артропластики на 68 у мужчин и 35 у женщин
2 Мужчины с ожирением имели в 8 раз более высокий риск а женщины в 5 раз более высокий риск чем люди с нормальным весом
Метаболический остеоартроз ndash 5 компонентов метаболического синдрома
Гипертензия
Ожирение
Гипергликемия
Дислипидемия ОА
Воспаление
Дисфункция эндотелия
Окислительный
Метаболиты
стресс
Синтез
адипокинов
Нарушение метаболизма
липидов
Субхонд-
ральная
ишемия
Накопление AGE
Zhuo Q et al Metabolic syndrome meets osteoarthritis Nat Rev Rheumatol 8 729ndash737 (2012
Риск остеоартроза у больных с ССЗ в зависимости от числа факторов кардиоваскулярного риска
Число факторов
кардиоваскулярного
риска
Риск ОА у мужчин Риск ОА у женщин
1 1 1
2 14 22
3 14 33
4 17 35
plt0001 Kadam UT Holmberg A Blagojevic M Nilsson PM Akesson K Risk factors for cardiovascular disease and future osteoarthritis-related arthroplasty a
population-based cohort study in men and women from Malmouml SwedenScand J Rheumatol 2011 Nov40(6)478-85 Epub 2011 Sep 21
Francis Berenbaum Diabetes-induced Osteoarthritis From a New Paradigm to a New Phenotype
Posted 08022011 Ann Rheum Dis 201170(8)1354-1356
Взаимосвязь диабета и ОА
Диабет
Гипергликемия
Локальная токсичность Системная токсичность
Старение Оксидативный стресс
Субкиническоевоспаление
Нейромышечные нарушения
Жесткость матрикса
Измененная сх кость
Активация Хондроцитов синовиоцитов
ОА индуцированный диабетом
Cross-sectional исследования OA и диабета
No of patients Definition of cases Main results Reference
60 Рентгенологический ОА
Позитивная корреляция с ОА
коленных суставов и стоп Waine et al7
809 Эндопротезирование тб
сустава при ОА
2-х сторонний OA OR 22
(95 CI 08ndash64)
генерализованный OA OR
10 (95 CI 05ndash19)
Stuumlrmer et al8
1026 OA
Mean FPG 99plusmn222 mgdl in
OA (plt001) vs 88plusmn199 mgdl
in normal controls (plt001)
Cimmino and Cutolo9
1003 OA коленных суставов глюкозы в крови OR 195
(95 CI 108ndash359) Hart et al10
918 Эндопротезирование при ОА 183 vs 63 (p=006) Schett et al11
1514 Любая форма артрита в анамнезе NS Frey et al12
5193 Рентгенологический ОА
Мужчины OR 214 (95 CI
092ndash496) (NS) Anderson and Felson13
Diabetes-induced Osteoarthritis From a New Paradigm to a New Phenotype FBerenbaum Ann Rheum Dis 201170(8)1354-1356
Риск смерти при полиморбидности у больных с ОА
Относительный риск
Nuumlesch E et al All cause and disease specific mortality in patients with knee or hip osteoarthritis Population based cohort study BMJ 2011 Mar 8 342d1165
n=1163 14 лет наблюдения
Синовит
Ремоделирование кости
Образование остеофитов
Хрящ
Sven aged 45
Sven aged 58
Боль
Боль
Боль
Боль
Боль
Клинические проявления ОА
Потеря функции
Деформация сустава
Частота признаков нейропатической боли при ОА
Скрининг по DN4
DN4 (-)
DN4 (+)
70 30
Туровская ЕФ 2013
Параметры DN4 (-)
n= 55
DN4(+) n= 24
P=
ВАШ 56 plusmn 2 67 plusmn 20 0029
WOMAC 955 plusmn 435 1186 plusmn 409
0028
PainDETECT 117 plusmn 63 178 plusmn 53 0000
HADS тревога
82 plusmn 4 10 plusmn 32 0038
Рентгено-графия
I стадия 0 125
0038 II стадия 838 562
III стадия 135 312
IV стадия 27 0
Оценка остеоартроза
СИМПТОМЫ - Оценка боли объема движения и тд
АНАТОМИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ
- Ренгенография - Ядерно-магнитный резонанс
- УЗИ - Сцинтиграфия - Артроскопия
ФУНКЦИЯ
- Стандартные функциональные индексы - Общая оценка качества жизни (НАQ)
- Нетрудоспособность
ВМЕШАТЕЛЬСТВО -Хирургическое лечение остеоартроза
Алексеева ЛИ 1998
Коленные суставы без ОА
Коленные суставы с ОА
Когда laquoреальноraquo
начинается ОА
Критерии раннего ОА
Ранний ОА ndash 3 критерия
1 Боль в коленном суставе
По крайней мере 2 эпизода боли gt 10 дней в течение последнего года
2 Стандартная рентгенография
0 или I или II стадии по Kellgren-Lawrence (только остеофиты)
3 МРТ По крайней мере 2 признака Морфология хряща по WORMS 3-6 Изменения хряща 2 и 3 стадий Изменения менисков 3 и 4 стадий ОКМ по WORMS 2 и 3
Luyten FP et al Knee Surg Sport Trumatol Arthrosc 201220401-406
Локализация наиболее распространенных хронических болевых синдромов
1 H Breivik et al European Journal of Pain 10 (2006) 287ndash333
Факторы риска прогрессирования ОА коленных суставов
Факторы влияющие на
увеличение стадии гонартроза
(дискриминантный анализ)
Точность прогнозирования ndash 931
Переменные Стадии 1-2 Стадии 3-4
Р
Среднее значение
стандартная ошибка
Наличие варусной
девиации бберцовых
костей
115 036 18 041
0001
ИМТ больных (кгм2) 308 49 367 55 0001
Боль в коленных суставах
при ходьбе (по ВАШ) 489 137 6015 144
0004
МПК медиального
мыщелка бберцовой
кости - R3 (гсм2)
0809 024 114 031
0000
МРТ размер отека
костного мозга в
медиальных отделах
бберцовой кости
(баллы)
032 01 136 0 5
0000
УЗИ наличие синовита 011 001 047 012 0001
Различия между больными с 1-2 и 3-4 стадиями
гонартроза
069
0551
0518
047
0387
0327
Варусная девиация бберцовых
костей
МРТ отек костного мозга в мед
отд бберцовой кости
МПК мед мыщелка бберцовой
кости (R3)
ИМТ больных
УЗИ синовит
Интенсивность боли при ходьбе
(ВАШ)
Вклад переменных в дискриминацию
Общие принципы лечения больных ОА
bull Образование больных
bull Уменьшение болевого
синдрома
bull Улучшение функции
суставов
bull Предотвращение
развития инвалидности
bull Модификация течения
остеоартрозного
процесса
Тормозить деструкцию и
контролировать симптомы
Рациональные шаги
Назначение препаратов laquoне участвующихraquo в
полипрагмазии
Низкодозовые комбинации
Выбор индивидуальных базисных
препаратов для лечения
полиморбидности
Пана-дол
НПВП (по)
НПВП лок
ИПП Трамадод
ГАХС
Диац НСАС ГК (вс) ГА(в
с
OARSI (2008) 1а Гон ОА IV Кокс ОА
1а 1а 1а Ia Ia Ia
AAOS (2013) НД С С С НР НД НР
ACR (2012) bullКисти bullКолени bullБедро
- P P
Р Р Р
Р Р -
У У У
Р Р Р
НР
НР
Р
Р
У
У
NCC-CC (2008) Р Р Р Р НР Р НР НР
EULAR bullКисти (2007) bullБедро (2005) bullКолени (2003)
IV А А
1a А А
1a А
1a А А
Ib
A
A
IV
Р
В
IV
НР
В
Ib
НР
А
IIb
C
B
Ib
A
A
ARTA-OS (2009)
Р НР Р
ACPMAB (2012)
Р Р
MQIC (2011) Р Р Р Р Р Р
Заключение Р Р Р Р Р
Рекомендации по лечению остеоартроза
Nelson et al A systemftic review of recommendations and guidelines for the management of OA Seminars in ArthritisRheum2014
Гетерогенность ОА может влиять на эффективность фармакотерапии
Bierma-Zeinstra SMA Verhagen AP Arthritis Res Ther 2011 13213
Структурная или симптоматическая стадии bullОграничение подвижности bullИнтенсивность боли bullРентгенологическая стадия bullСиновит bullОтек костного мозга
Фенотип bullЛокализация поражения суставов bullЛокальный vs системный bullСтруктурый субтип bullФенотип боли
Ко-морбидность bullОжирение bullКардиоваскулярная патология bullОстеопороз bullДепрессия
Индивидуальные факторы bullПол bullВозраст bullПсихосоциальные факторы
TE McAlindon et al OARSI guidelines for the non-surgical management of knee osteoarthritis Osteoarthritis and Cartilage 22 (2014) 363-388
Фенотипическая классификация ОА Локализация ОА
ОА только коленных суставов манифестный ОА
одного или 2-х коленных суставов
Генерализованный ОА манифестный ОА коленных
суставов + другие суставы (тазобедренные суставы кистей позвоночника и др)
Коморбидность
Нет коморбидности пациент с ОА не имеющий
коморбидных состояний отражающихся на здоровье
Коморбидность пациент с ОА имеющий коморбидные
состояния отражающиеся на здоровье диабет гипертония кардиоваскулярные болезни почечная недостаточность желудочно-кишечное кровотечение депрессия физические повреждения ограничивающие активность включая ожирение
bull Умеренный коморбидный риск пациент с ОА
имеющий диабет пожилой возраст гипертонию кардиоваскулярные болезни почечную недостаточность ЖКТ осложнения физические повреждения ограничивающие активность включая ожирение
bull Высокий коморбидный риск пациент с ОА имеющий ЖКТ кровотечение инфаркт миокарда хроническую почечную недостаточность и др
OARSI Guidelines для не хирургического лечения ОА Основные обязательные лечебные методы
Подходят всем больным ОА
ЛФК Снижение веса Силовые упражнения
ЛФК в воде Самоуправление ОА и образование больных
Рекомендуемые лечебные методы Подходят для следующих фенотипов ОА
ОА коленных суставов без коморбидности
ОА коленных суставов с коморбидностью
Генерализованный ОА без коморбидности
Генерализованный ОА с коморбидностью
Биомеханика Вс стероиды Локальные НПВП Трость Селективные НПВП Капсаицин Стандартные НПВП Дулоксетин Парацетамол
Биомеханика Трость Вс стероиды Локальные НПВП
Селективные НПВП Вс стероиды Стандартные НПВП Дулоксетин Биомеханика Парацетамол
Бальнеотерапия Биомеханика Вс стероиды Селективные НПВП Дулоксетин
OARSI рекомендует рассматривать вопрос о хирургических методах если консервативная терапия не эффективна
TE McAlindon et al OARSI guidelines for the non-surgical management of knee osteoarthritis Osteoarthritis and Cartilage 22 (2014) 363-388
Хондроитин сульфат
Основные принципы лечения ОА коленных суставов
Комбинация не фармакологических и фаромакологическеих методов
Информацияобразование больных
Снижение веса при избыточной массе тела
Лечебная физкультура (аэробные силовые упражнения)
O BruyegravereetalSeminarsinArthritisandRheumatism ] (2014)
Основное лечение Шаг 1
Если симптоматический ОА
Парацетамол на регулярной основе
или
SYSADOA глюкозамин сульфат иили
хондроитин сульфат или их
комбинация парацетамол
Если все еще симптоматический ОА
Локальные НПВП
или
Капсаицин
Рекомендации физиотерапевта
Брейсы
Стельки
Если симптоматический ОА
добавлять в любое время
Ходьба
Термальные методы
Мануальная терапия
Фиксация надколенника
Китайская акапунктура
TENS
Шаг 2 Рекомендуемое лечение при персистирующей боли
Если все еще симптоматический ОА или боль усилилась
Интермиттирующий или постоянный (длительными курсами) прием НПВП
Нормальный ЖКТ риск
Повышенный ЖКТ риск
Повышенный КВЗ риск
Повышенный почечный риск
Не селективные НПВП с ИПП
ЦОГ-2 селективные НПВП с ИПП
Предпочтительно напроксен
Избегать НПВП
ЦОГ-2 селективные НПВП по требованию ИПП
Избегать не селективных НПВП
Избегать высоких доз диклофенака и ибупрофена (особенно в сочетании с низкими дозами аспирина)
Осторожно с другими не селективными НПВП
Избегать селективных НПВП Если все еще симптоматический ОА
вс гиалуронат
вс кортикостероиды O BruyegravereetalSeminarsinArthritisandRheumatism ] (2014)
Шаг 3 Последние фармакологические попытки
Короткие курсы слабых опиоидов
Дулоксетин
Шаг 4 Управление последней стадией ОА и хирургические методы
Если очень интенсивная боль и плохое качество жизни
Эндопротезирование сустава
Эндопротезирование отдельных частей сустава
Если есть противопоказания к операции
Опиоидные анальгетики
O BruyegravereetalSeminarsinArthritisandRheumatism ] (2014)
Симптоматические препараты замедленного действия (SYSADOA)
Комбинированные
препараты
bull Терафлекс (хондроитин сульфат +
глюкозамин гидрохлорид)
bull Артра (хондроитин сульфат +
глюкозамин гидрохлорид)
bull Кондро нова (хондроитин сульфат +
глюкозамин сульфат)
bull Хондроитин сульфат
bull Глюкозамин сульфат
bull Диацереин
bull Авокадосоя
bull Гиалуроновая
кислота
bull Алфлутоп
Строение хондроитин сульфата
А ndash хондроитин 4-сульфат В ndash хондроитин 6-сульфат
Субхондральная кость
Синовиоцит
Mast клетки
Т - клетки
Синовиальная
жидкость
Макрофаг
Синовиальная
мембрана
ХС
ХС
Хрящ
JM Faure 2010
Механизм действия хондроитин сульфата (ХС)
bull В хряще некоторые эффекты ХС могут быть связаны с ингибицией ядерной транслокации NF-kB
bull В синовиальной мембране уменьшение припухлости и выпота в суставе можно объяснить ингибицией ХС ядерной транслокации NF-kB
bull In vivo ХС предотвращает ядерную транслокацию NF-kB в гепатоцитах
Влияние на метаболизм субхондральных остеобластов
Хондроитин сульфат
уменьшает резорбцию
субхондральной кости
OPG и экспрессию
генов RANKL
увеличивая экспрессию
OPG RANKL
S Kwan et al Arthritis Research amp Therapy 2007 9R117doi101186ar2325
Влияние на микроциркуляцию субхондральной кости
Влияние хондроитин сульфата на субхондральную кость
Мобилизирует фибрин липиды депозиты холестерина в синовии и кровеносных сосудах (субхондральные сосуды)
Модифицирует активность
аггреканазы связывая
Е-селектин
Ингибирует синтез липидов Luo etal2001
ХС стимулирует синтез антиангиогенных факторов
Экс
пр
ес
си
я ге
на
(
от
ко
нтр
оля)
Экс
пр
ес
си
я ге
на
(
от
ко
нтр
оля)
VEGI TSP-1
ХС (мкгмл) ХС (мкгмл)
Анальгетическая активность хондроитина (размер эффекта)
W Zhang 2010
Исследование эффективности переносимости и безопасности препарата Хондрогард у больных ОА
Динамика показателей WOMAC боли скованности функциональной недостаточности
(указаны средние значения) Рlt0001 для всех показателей
Развитие эффекта на 23-ий день Хондрогард при вм введении у пациентов с ОА коленных суставов обладает значимым симптоматическим эффектом
WOMAC на 465 ММ БОЛЬ на 43
ФН на 37
СКОВАННОСТЬ на 41
59
31
7
Хороший
Удовлетворительный
Нет эффекта
Структурно-модифицирующие свойства Хондроитин сульфата
Хондроитин сульфат
замедляет сужение
суставной щели при
остеоартрозе
коленного сустава
28
29
3
31
32
33
ми
лл
им
етр
ы
Хондроитин
сульфат
Плацебо
До лечения
После
До лечения ПослеMichel et al 2001 Kahan A et al EULAR 2006 (STOPP исследование)
P=001
28
29
3
31
32
33
34
ми
лл
им
етр
ы
Хондроитин сульфат Плацебо
До лечения После
P=003 сужение минимальной ширины суставной щели через 2 года
Хондроитин сульфат тормозит потерю хряща
По
тер
я о
бщ
его
об
ъем
а хр
яща
L Wildi J Raynauld J Martel-Pelletier A Beaulieu L Bessette F Morin F Abram M Dorais J Pelletier Chondroitin sulphate reduces both cartilage volume loss and
bone marrow lesions in knee osteoarthritis patients starting as early as 6 months after initiation of therapy a randomised double-blind placebo-controlled pilot study using MRIAnn Rheum Dis 201170982-989
Хондроитин сульфат снижает потребность в НПВП
0
Хондроитина сульфат снижает прогрессирование ОА коленного сустава и уменьшает частоту ТЭКС
Сни
же
ни
е м
ини
ма
льно
го р
азм
ер
а с
уста
вной
щел
и м
м
Время с момента включения пациента мес
ХС
Плацебо
Kahan A et al Arthritis Rheum 2009 60 (2) 524-533
ХС mdash это препарат
модифицирующий течение ОА
который может снижать частоту
ТЭКС
ТЭКС в течение 4 лет
n = 51 ДА НЕТ
Плацебо (n = 23) 5 (217) 18 (783)
Хондроитина сульфат (n = 28) 2 (72) 26 (928)
Тест хи-квадрат в соответствии с пациентов перенесших ТЭКС х2 = 73714 P = 00066 Raynauld et al Рукопись представлена
Динамика ОА за год у обследованных больных
lt005 840 089 390 088 Число дней бл
lt005 283 018 041 018
Количество
амбулаторных
обращений
gt005 2404 097 2532 257 Число койко-дней
lt005 078 006 023 004 Число
госпитализаций
lt005 370 022 175 017 Число обострений
ОА
P Контрольная группа
N=214
Структумreg
N=159 Критерии
ЛИ Алексеева и соавт 2001
Течение АГ и ИБС у обследованных больных ОА за период наблюдения
Структумreg N=64 (402) Контроль N=81 (379)
27
13
60
28
67
5улучшение
без изменений
ухудшение
Plt005
Plt005 АГ
ИБС
22
7
71
34
64
2
Plt005
Plt005
ЛИ Алексеева и соавт 2001
инфекция Травма
Повреждение
Haps Gtps
Фибронектин
Гиалуроновая кислота
Гепаран сульфат
Фибриноген
Pamps
Эпителиальные клетки
Эндотелиальные клетки
Хондроциты
Синовициты
Гепатоциты
VSMCs
PMNs
Моноциты
Лимфоциты
Дендритные клетки
Купферовские клетки
Воспалительные заболевания
NF-kB
Провоспалит цитокины
Антивоспалит Цитокины
Энзимы (NOS2 COXMMPs)
PRRs
Может ли ХС иметь клиническую эффективность при некоторых этих болезнях
Амиотрофический латеральный склероз
Псориаз
Воспалительные заболевания кишечника
Рассеянный склероз и др
Заболевания человека
с доказанной активацией NF-kB
UweBiochem Pharmacol 200881567-79
bull 129 больных с ОА и
псориазом боль по ВАШ
ge30 мм индекс PASI ge5
получали по 800 мгсутки Хондроитин сульфата в
течение 3 месяцев
bull ХС эффективен и
безопасен при обоих заболеваниях
bull Лучше всего кожный
синдром уменьшался при
плантарном псориазе
Двойное слепое плацебо-контролируемое рандомизированное исследование эффективности Хондроитин сульфата у больных ОА
и кожным псориазом
Moumlller I Peacuterez M Monfort J и соавт Effectiveness of chondroitin sulfate in patients with concomitant knee osteoarthritis and psoriasis a randomized double-blind placebo-
controlled study Osteoarthritis Cartilage 201018 Suppl 1S32-40
ДВОЙНОЕ СЛЕПОЕ РАНДОМИЗИРОВАННОЕ ПЛАЦЕБО КОНТРОЛИРУЕМОЕ
ИССЛЕДОВАНИЕ ПО ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ГЛА ХС ИЛИ ИХ
КОМБИНАЦии
ИЗУЧЕНИЕ ВЛИЯНИЯ ЛЕЧЕНИЯ НА ПРОГРЕССИРОВАНИЕ ОА КОЛЕННЫХ
СУСТАВОВ В ТЕЧЕНИЕ 24 МЕСЯЦЕВ DATA FROM THE OSTEOARTHRITIS INITIATIVE
PROGRESSION COHORT
600 больных с ОА коленных суставов
300 + анальгетики или НПВП
300 - анальгетики или НПВП комбинации ХС и Глюкозамина
При приеме комбинации ХС и Глюкозамина через 24 месяца была
меньшая потеря объема хряща по сравнению с больными не
принимавшими такую комбинацию
Авторы заключили что комбинации ХС и Глюкозамина
обладает способностью замедлять прогрессирование ОА те структурно-
модифицирующим эффектом по данным qМРТ который не выявляется при
рентгенографической оценке этого действия
bullJohanne Martel-Pelletier1 Camille Roubille1 Franccedilois Abram2 Marc C Hochberg3 Marc Dorais4 Philippe Delorme1 Jean-Pierre Raynauld1 Jean-Pierre Pelletier1
Published Online First 13 December 2013
РАНДОМИЗИРОВАННОЕ ДВОЙНОЕ СЛЕПОЕ МНООГОЦЕНТРОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОМБИНАЦИИ ГЛЮКОЗАМИНА И ХОНДРОИТИН СУЛЬФАТА ПО
СРАВНЕНИЮ С ЦЕЛЕКОКСИБОМПРИ МАНИФЕСТНОМ ОА КОЛЕННЫХ СУСТАВОВ
MC Hochbergy J Martel-Pelletierz J Monfortx I Meuro ollerk P du Souich J-P Pelletierz MOVES Steering Committee Osteoarthritis and Cartilage 22 (2014) S7ndashS56
The Multicentric Osteoarthritis interVEntion Study with Sysadoa (MOVES)
Из 763 скринированных больных с ОА коленных суставов рандомизированы 606
304 больных
Доргликан (200 мг ХС и 250 мг ГлГ
По 2 капс 2 рдень
302 больных
Целекоксиб (1 т 200 мгдень)
Плацебо Доргликана
(1т + 2 т + 2 т)
Длительность 6 месяцев
Критерии включения
bull Возраст gt 40 лет
bull ОА по критериям АКР
bull R - стадия 23 по Kellgren-Lawrence
bull Боль по WOMAC gt301(0-500 шкала)
Через 6 месяцев лечения на основании анализа ITT и PP популяций
продемонстрирована одинаковая эффективность комбинации ХС и ГгГ и
целекоксиба по влиянию на боль функцию суставов и скованность с равной
безопасностью
Динамика функционального индекса AUSKAN (12- месячное применение пиаскледина при ОА суставов кистей)
0
100
200
300
400
500
мм
В
АШ
V1 V2 V3 V4 V5 V6 V7 V8
визит
Динамика ограничения бытовых функций под
влиянием пиаскледина (AUSKAN)
Hyalganreg (гиалуронат Na)
Mв 06-07
Suplasyn Мв 05-073 mln
Da
Fermathron Мв 11 mln Da
Ostenil Мв 12 mln Da
Supartzreg Мв 06-17 mln Da
Synocrom Mв 16 mln Da
Orthovisk Мв 11-29 mln
Da
Hyalurom Мв 24 mln Da
SYNVISCreg Mв 6 million
DUROLANE Мв gt 6 million
Гиалуроновая кислота
Сравнение динамики эффекта ГК и ГлК
В пользу
ГК
В пользу
ГлК
Отн
оси
тел
ьна
я
ES
5 исслед
n ГИНК=250
n ГК=234
3 исслед
n ГИНК=193
n ГК=176
4 исслед
n ГИНК=205
N ГК=184
5 исслед
n ГИНК=250
n ГК=234
7 исслед
n ГИНК=307
n ГК=238
Bannuru 2009
Недели после инъекции
2 6 8 12 26
OA характеризуется 3 основными признаками (BASICC)
1 Костной атрофией (Bone Atrophy)
2 Синовиальным воспалением (Synovial Inflammation)
3 Изменениями катаболизма хряща (Cartilage Catabolism)
Аббревиатура - BASICC
1 Karsdal MA et al Ann NY Acad Sci 20071117181ndash195
2 Wieland HA et al Nat Rev Drug Discov 20054331ndash344
a Норма b ОА
Weakened and
frayed tendons
ligaments muscles Episodically inflamed
synovium Reduced viscosity
of synovial fluid Fibrillateddestroyed
cartilage Bony outgrowths
(osteophytes) Bone sclerosis Frayed cracked meniscus
Thickened capsule
Bone
Capsule
Synovial
fluid
Synovium Meniscus
Cartilage
Tendons
ligaments
Muscle
Здоровые кость и хрящ
Поздняя стадия ОА кость и хрящ
Новый взгляд на управление хроническим остеоартритом
Фаза заболевания
Суст метабол отклонения
ОА
До laquoR-графическийraquo
Клинический и R-графический ОА
ОА
ОА
ОА
ОА
ОА
ОА
Ненормфизио-логия
Предболезнь Симптомат болезнь
Остеопороз Потеря кости Переломы Анорм метабол
кости
Гипертония Высокое АД Жесткость сосудов Инсульт
ССЗ Гиперлипидемия Атеросклероз ИМ серд-сос недост
Kraus AB Nevitt M Sandell LI Osteoarthritis Cartilage 201018(6)742-5
Взгляд на управление хроническим остеоартритом в будущем
Улучшение технологии идентифи-кации больных
Выделение предикторов риска ОА
Скрининг фенотипов с высоким риском
Таргетное лечение предотвращ поврежд cустава cмерть
Kraus AB Nevitt M Sandell LI Osteoarthritis Cartilage 201018(6)742-5
Клеточная терапия
Картогенин
Кость
Хрящ
Кальцитонин
Бисфосфонаты
Стронция ранелат
ПТГ
Ингибиторы
катепсина
Ингибиторы RANK
Остеоартроз
Остеопороз
Перспективы терапии остеоартроза
Ингибиторы фактора роста
нервов (tanezumab)
Ингибиторы рецепторов
провоспалительных
цитокинов
Моноклональные антитела к провоспалительным цитокинам
Ингибиторы сигнальных
молекул Ингибиторы ангиогенеза
Остеоартроз в амбулаторной практике
20 от приема
75 от приема
35 от приема
В амбулаторной практике врачи вне зависимости от специальности часто
консультируют больных ОА (в среднем каждого четвертого на приеме )
Назначения препаратов для лечения опорно-двигательного аппарата
Ревматолог
Ортопед
Не-фармакологические методы
Терапия боли Противовоспалительные
препараты Терапевт
Интра-артикулярные любриканты
Хирургическое
лечение
Протезирование
Болезнь модифицирующие препараты
Клеточная терапия
Лечение остеоартроза
Увеличение ИМТ способствует повышению риска артропластики бедра
Исследовался эффект массы тела (BMI) роста и возраста на риск последующей артропластики бедра при первичном остеоартрозе у 1152006 населения Норвегии от 18 до 67 лет
Как у мужчин так и у женщин установлена взаимосвязь между ИМТ и дальнейшей артропластикой бедра 1 Увеличение веса на 5 кгквм увеличивало
риск артропластики на 68 у мужчин и 35 у женщин
2 Мужчины с ожирением имели в 8 раз более высокий риск а женщины в 5 раз более высокий риск чем люди с нормальным весом
Метаболический остеоартроз ndash 5 компонентов метаболического синдрома
Гипертензия
Ожирение
Гипергликемия
Дислипидемия ОА
Воспаление
Дисфункция эндотелия
Окислительный
Метаболиты
стресс
Синтез
адипокинов
Нарушение метаболизма
липидов
Субхонд-
ральная
ишемия
Накопление AGE
Zhuo Q et al Metabolic syndrome meets osteoarthritis Nat Rev Rheumatol 8 729ndash737 (2012
Риск остеоартроза у больных с ССЗ в зависимости от числа факторов кардиоваскулярного риска
Число факторов
кардиоваскулярного
риска
Риск ОА у мужчин Риск ОА у женщин
1 1 1
2 14 22
3 14 33
4 17 35
plt0001 Kadam UT Holmberg A Blagojevic M Nilsson PM Akesson K Risk factors for cardiovascular disease and future osteoarthritis-related arthroplasty a
population-based cohort study in men and women from Malmouml SwedenScand J Rheumatol 2011 Nov40(6)478-85 Epub 2011 Sep 21
Francis Berenbaum Diabetes-induced Osteoarthritis From a New Paradigm to a New Phenotype
Posted 08022011 Ann Rheum Dis 201170(8)1354-1356
Взаимосвязь диабета и ОА
Диабет
Гипергликемия
Локальная токсичность Системная токсичность
Старение Оксидативный стресс
Субкиническоевоспаление
Нейромышечные нарушения
Жесткость матрикса
Измененная сх кость
Активация Хондроцитов синовиоцитов
ОА индуцированный диабетом
Cross-sectional исследования OA и диабета
No of patients Definition of cases Main results Reference
60 Рентгенологический ОА
Позитивная корреляция с ОА
коленных суставов и стоп Waine et al7
809 Эндопротезирование тб
сустава при ОА
2-х сторонний OA OR 22
(95 CI 08ndash64)
генерализованный OA OR
10 (95 CI 05ndash19)
Stuumlrmer et al8
1026 OA
Mean FPG 99plusmn222 mgdl in
OA (plt001) vs 88plusmn199 mgdl
in normal controls (plt001)
Cimmino and Cutolo9
1003 OA коленных суставов глюкозы в крови OR 195
(95 CI 108ndash359) Hart et al10
918 Эндопротезирование при ОА 183 vs 63 (p=006) Schett et al11
1514 Любая форма артрита в анамнезе NS Frey et al12
5193 Рентгенологический ОА
Мужчины OR 214 (95 CI
092ndash496) (NS) Anderson and Felson13
Diabetes-induced Osteoarthritis From a New Paradigm to a New Phenotype FBerenbaum Ann Rheum Dis 201170(8)1354-1356
Риск смерти при полиморбидности у больных с ОА
Относительный риск
Nuumlesch E et al All cause and disease specific mortality in patients with knee or hip osteoarthritis Population based cohort study BMJ 2011 Mar 8 342d1165
n=1163 14 лет наблюдения
Синовит
Ремоделирование кости
Образование остеофитов
Хрящ
Sven aged 45
Sven aged 58
Боль
Боль
Боль
Боль
Боль
Клинические проявления ОА
Потеря функции
Деформация сустава
Частота признаков нейропатической боли при ОА
Скрининг по DN4
DN4 (-)
DN4 (+)
70 30
Туровская ЕФ 2013
Параметры DN4 (-)
n= 55
DN4(+) n= 24
P=
ВАШ 56 plusmn 2 67 plusmn 20 0029
WOMAC 955 plusmn 435 1186 plusmn 409
0028
PainDETECT 117 plusmn 63 178 plusmn 53 0000
HADS тревога
82 plusmn 4 10 plusmn 32 0038
Рентгено-графия
I стадия 0 125
0038 II стадия 838 562
III стадия 135 312
IV стадия 27 0
Оценка остеоартроза
СИМПТОМЫ - Оценка боли объема движения и тд
АНАТОМИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ
- Ренгенография - Ядерно-магнитный резонанс
- УЗИ - Сцинтиграфия - Артроскопия
ФУНКЦИЯ
- Стандартные функциональные индексы - Общая оценка качества жизни (НАQ)
- Нетрудоспособность
ВМЕШАТЕЛЬСТВО -Хирургическое лечение остеоартроза
Алексеева ЛИ 1998
Коленные суставы без ОА
Коленные суставы с ОА
Когда laquoреальноraquo
начинается ОА
Критерии раннего ОА
Ранний ОА ndash 3 критерия
1 Боль в коленном суставе
По крайней мере 2 эпизода боли gt 10 дней в течение последнего года
2 Стандартная рентгенография
0 или I или II стадии по Kellgren-Lawrence (только остеофиты)
3 МРТ По крайней мере 2 признака Морфология хряща по WORMS 3-6 Изменения хряща 2 и 3 стадий Изменения менисков 3 и 4 стадий ОКМ по WORMS 2 и 3
Luyten FP et al Knee Surg Sport Trumatol Arthrosc 201220401-406
Локализация наиболее распространенных хронических болевых синдромов
1 H Breivik et al European Journal of Pain 10 (2006) 287ndash333
Факторы риска прогрессирования ОА коленных суставов
Факторы влияющие на
увеличение стадии гонартроза
(дискриминантный анализ)
Точность прогнозирования ndash 931
Переменные Стадии 1-2 Стадии 3-4
Р
Среднее значение
стандартная ошибка
Наличие варусной
девиации бберцовых
костей
115 036 18 041
0001
ИМТ больных (кгм2) 308 49 367 55 0001
Боль в коленных суставах
при ходьбе (по ВАШ) 489 137 6015 144
0004
МПК медиального
мыщелка бберцовой
кости - R3 (гсм2)
0809 024 114 031
0000
МРТ размер отека
костного мозга в
медиальных отделах
бберцовой кости
(баллы)
032 01 136 0 5
0000
УЗИ наличие синовита 011 001 047 012 0001
Различия между больными с 1-2 и 3-4 стадиями
гонартроза
069
0551
0518
047
0387
0327
Варусная девиация бберцовых
костей
МРТ отек костного мозга в мед
отд бберцовой кости
МПК мед мыщелка бберцовой
кости (R3)
ИМТ больных
УЗИ синовит
Интенсивность боли при ходьбе
(ВАШ)
Вклад переменных в дискриминацию
Общие принципы лечения больных ОА
bull Образование больных
bull Уменьшение болевого
синдрома
bull Улучшение функции
суставов
bull Предотвращение
развития инвалидности
bull Модификация течения
остеоартрозного
процесса
Тормозить деструкцию и
контролировать симптомы
Рациональные шаги
Назначение препаратов laquoне участвующихraquo в
полипрагмазии
Низкодозовые комбинации
Выбор индивидуальных базисных
препаратов для лечения
полиморбидности
Пана-дол
НПВП (по)
НПВП лок
ИПП Трамадод
ГАХС
Диац НСАС ГК (вс) ГА(в
с
OARSI (2008) 1а Гон ОА IV Кокс ОА
1а 1а 1а Ia Ia Ia
AAOS (2013) НД С С С НР НД НР
ACR (2012) bullКисти bullКолени bullБедро
- P P
Р Р Р
Р Р -
У У У
Р Р Р
НР
НР
Р
Р
У
У
NCC-CC (2008) Р Р Р Р НР Р НР НР
EULAR bullКисти (2007) bullБедро (2005) bullКолени (2003)
IV А А
1a А А
1a А
1a А А
Ib
A
A
IV
Р
В
IV
НР
В
Ib
НР
А
IIb
C
B
Ib
A
A
ARTA-OS (2009)
Р НР Р
ACPMAB (2012)
Р Р
MQIC (2011) Р Р Р Р Р Р
Заключение Р Р Р Р Р
Рекомендации по лечению остеоартроза
Nelson et al A systemftic review of recommendations and guidelines for the management of OA Seminars in ArthritisRheum2014
Гетерогенность ОА может влиять на эффективность фармакотерапии
Bierma-Zeinstra SMA Verhagen AP Arthritis Res Ther 2011 13213
Структурная или симптоматическая стадии bullОграничение подвижности bullИнтенсивность боли bullРентгенологическая стадия bullСиновит bullОтек костного мозга
Фенотип bullЛокализация поражения суставов bullЛокальный vs системный bullСтруктурый субтип bullФенотип боли
Ко-морбидность bullОжирение bullКардиоваскулярная патология bullОстеопороз bullДепрессия
Индивидуальные факторы bullПол bullВозраст bullПсихосоциальные факторы
TE McAlindon et al OARSI guidelines for the non-surgical management of knee osteoarthritis Osteoarthritis and Cartilage 22 (2014) 363-388
Фенотипическая классификация ОА Локализация ОА
ОА только коленных суставов манифестный ОА
одного или 2-х коленных суставов
Генерализованный ОА манифестный ОА коленных
суставов + другие суставы (тазобедренные суставы кистей позвоночника и др)
Коморбидность
Нет коморбидности пациент с ОА не имеющий
коморбидных состояний отражающихся на здоровье
Коморбидность пациент с ОА имеющий коморбидные
состояния отражающиеся на здоровье диабет гипертония кардиоваскулярные болезни почечная недостаточность желудочно-кишечное кровотечение депрессия физические повреждения ограничивающие активность включая ожирение
bull Умеренный коморбидный риск пациент с ОА
имеющий диабет пожилой возраст гипертонию кардиоваскулярные болезни почечную недостаточность ЖКТ осложнения физические повреждения ограничивающие активность включая ожирение
bull Высокий коморбидный риск пациент с ОА имеющий ЖКТ кровотечение инфаркт миокарда хроническую почечную недостаточность и др
OARSI Guidelines для не хирургического лечения ОА Основные обязательные лечебные методы
Подходят всем больным ОА
ЛФК Снижение веса Силовые упражнения
ЛФК в воде Самоуправление ОА и образование больных
Рекомендуемые лечебные методы Подходят для следующих фенотипов ОА
ОА коленных суставов без коморбидности
ОА коленных суставов с коморбидностью
Генерализованный ОА без коморбидности
Генерализованный ОА с коморбидностью
Биомеханика Вс стероиды Локальные НПВП Трость Селективные НПВП Капсаицин Стандартные НПВП Дулоксетин Парацетамол
Биомеханика Трость Вс стероиды Локальные НПВП
Селективные НПВП Вс стероиды Стандартные НПВП Дулоксетин Биомеханика Парацетамол
Бальнеотерапия Биомеханика Вс стероиды Селективные НПВП Дулоксетин
OARSI рекомендует рассматривать вопрос о хирургических методах если консервативная терапия не эффективна
TE McAlindon et al OARSI guidelines for the non-surgical management of knee osteoarthritis Osteoarthritis and Cartilage 22 (2014) 363-388
Хондроитин сульфат
Основные принципы лечения ОА коленных суставов
Комбинация не фармакологических и фаромакологическеих методов
Информацияобразование больных
Снижение веса при избыточной массе тела
Лечебная физкультура (аэробные силовые упражнения)
O BruyegravereetalSeminarsinArthritisandRheumatism ] (2014)
Основное лечение Шаг 1
Если симптоматический ОА
Парацетамол на регулярной основе
или
SYSADOA глюкозамин сульфат иили
хондроитин сульфат или их
комбинация парацетамол
Если все еще симптоматический ОА
Локальные НПВП
или
Капсаицин
Рекомендации физиотерапевта
Брейсы
Стельки
Если симптоматический ОА
добавлять в любое время
Ходьба
Термальные методы
Мануальная терапия
Фиксация надколенника
Китайская акапунктура
TENS
Шаг 2 Рекомендуемое лечение при персистирующей боли
Если все еще симптоматический ОА или боль усилилась
Интермиттирующий или постоянный (длительными курсами) прием НПВП
Нормальный ЖКТ риск
Повышенный ЖКТ риск
Повышенный КВЗ риск
Повышенный почечный риск
Не селективные НПВП с ИПП
ЦОГ-2 селективные НПВП с ИПП
Предпочтительно напроксен
Избегать НПВП
ЦОГ-2 селективные НПВП по требованию ИПП
Избегать не селективных НПВП
Избегать высоких доз диклофенака и ибупрофена (особенно в сочетании с низкими дозами аспирина)
Осторожно с другими не селективными НПВП
Избегать селективных НПВП Если все еще симптоматический ОА
вс гиалуронат
вс кортикостероиды O BruyegravereetalSeminarsinArthritisandRheumatism ] (2014)
Шаг 3 Последние фармакологические попытки
Короткие курсы слабых опиоидов
Дулоксетин
Шаг 4 Управление последней стадией ОА и хирургические методы
Если очень интенсивная боль и плохое качество жизни
Эндопротезирование сустава
Эндопротезирование отдельных частей сустава
Если есть противопоказания к операции
Опиоидные анальгетики
O BruyegravereetalSeminarsinArthritisandRheumatism ] (2014)
Симптоматические препараты замедленного действия (SYSADOA)
Комбинированные
препараты
bull Терафлекс (хондроитин сульфат +
глюкозамин гидрохлорид)
bull Артра (хондроитин сульфат +
глюкозамин гидрохлорид)
bull Кондро нова (хондроитин сульфат +
глюкозамин сульфат)
bull Хондроитин сульфат
bull Глюкозамин сульфат
bull Диацереин
bull Авокадосоя
bull Гиалуроновая
кислота
bull Алфлутоп
Строение хондроитин сульфата
А ndash хондроитин 4-сульфат В ndash хондроитин 6-сульфат
Субхондральная кость
Синовиоцит
Mast клетки
Т - клетки
Синовиальная
жидкость
Макрофаг
Синовиальная
мембрана
ХС
ХС
Хрящ
JM Faure 2010
Механизм действия хондроитин сульфата (ХС)
bull В хряще некоторые эффекты ХС могут быть связаны с ингибицией ядерной транслокации NF-kB
bull В синовиальной мембране уменьшение припухлости и выпота в суставе можно объяснить ингибицией ХС ядерной транслокации NF-kB
bull In vivo ХС предотвращает ядерную транслокацию NF-kB в гепатоцитах
Влияние на метаболизм субхондральных остеобластов
Хондроитин сульфат
уменьшает резорбцию
субхондральной кости
OPG и экспрессию
генов RANKL
увеличивая экспрессию
OPG RANKL
S Kwan et al Arthritis Research amp Therapy 2007 9R117doi101186ar2325
Влияние на микроциркуляцию субхондральной кости
Влияние хондроитин сульфата на субхондральную кость
Мобилизирует фибрин липиды депозиты холестерина в синовии и кровеносных сосудах (субхондральные сосуды)
Модифицирует активность
аггреканазы связывая
Е-селектин
Ингибирует синтез липидов Luo etal2001
ХС стимулирует синтез антиангиогенных факторов
Экс
пр
ес
си
я ге
на
(
от
ко
нтр
оля)
Экс
пр
ес
си
я ге
на
(
от
ко
нтр
оля)
VEGI TSP-1
ХС (мкгмл) ХС (мкгмл)
Анальгетическая активность хондроитина (размер эффекта)
W Zhang 2010
Исследование эффективности переносимости и безопасности препарата Хондрогард у больных ОА
Динамика показателей WOMAC боли скованности функциональной недостаточности
(указаны средние значения) Рlt0001 для всех показателей
Развитие эффекта на 23-ий день Хондрогард при вм введении у пациентов с ОА коленных суставов обладает значимым симптоматическим эффектом
WOMAC на 465 ММ БОЛЬ на 43
ФН на 37
СКОВАННОСТЬ на 41
59
31
7
Хороший
Удовлетворительный
Нет эффекта
Структурно-модифицирующие свойства Хондроитин сульфата
Хондроитин сульфат
замедляет сужение
суставной щели при
остеоартрозе
коленного сустава
28
29
3
31
32
33
ми
лл
им
етр
ы
Хондроитин
сульфат
Плацебо
До лечения
После
До лечения ПослеMichel et al 2001 Kahan A et al EULAR 2006 (STOPP исследование)
P=001
28
29
3
31
32
33
34
ми
лл
им
етр
ы
Хондроитин сульфат Плацебо
До лечения После
P=003 сужение минимальной ширины суставной щели через 2 года
Хондроитин сульфат тормозит потерю хряща
По
тер
я о
бщ
его
об
ъем
а хр
яща
L Wildi J Raynauld J Martel-Pelletier A Beaulieu L Bessette F Morin F Abram M Dorais J Pelletier Chondroitin sulphate reduces both cartilage volume loss and
bone marrow lesions in knee osteoarthritis patients starting as early as 6 months after initiation of therapy a randomised double-blind placebo-controlled pilot study using MRIAnn Rheum Dis 201170982-989
Хондроитин сульфат снижает потребность в НПВП
0
Хондроитина сульфат снижает прогрессирование ОА коленного сустава и уменьшает частоту ТЭКС
Сни
же
ни
е м
ини
ма
льно
го р
азм
ер
а с
уста
вной
щел
и м
м
Время с момента включения пациента мес
ХС
Плацебо
Kahan A et al Arthritis Rheum 2009 60 (2) 524-533
ХС mdash это препарат
модифицирующий течение ОА
который может снижать частоту
ТЭКС
ТЭКС в течение 4 лет
n = 51 ДА НЕТ
Плацебо (n = 23) 5 (217) 18 (783)
Хондроитина сульфат (n = 28) 2 (72) 26 (928)
Тест хи-квадрат в соответствии с пациентов перенесших ТЭКС х2 = 73714 P = 00066 Raynauld et al Рукопись представлена
Динамика ОА за год у обследованных больных
lt005 840 089 390 088 Число дней бл
lt005 283 018 041 018
Количество
амбулаторных
обращений
gt005 2404 097 2532 257 Число койко-дней
lt005 078 006 023 004 Число
госпитализаций
lt005 370 022 175 017 Число обострений
ОА
P Контрольная группа
N=214
Структумreg
N=159 Критерии
ЛИ Алексеева и соавт 2001
Течение АГ и ИБС у обследованных больных ОА за период наблюдения
Структумreg N=64 (402) Контроль N=81 (379)
27
13
60
28
67
5улучшение
без изменений
ухудшение
Plt005
Plt005 АГ
ИБС
22
7
71
34
64
2
Plt005
Plt005
ЛИ Алексеева и соавт 2001
инфекция Травма
Повреждение
Haps Gtps
Фибронектин
Гиалуроновая кислота
Гепаран сульфат
Фибриноген
Pamps
Эпителиальные клетки
Эндотелиальные клетки
Хондроциты
Синовициты
Гепатоциты
VSMCs
PMNs
Моноциты
Лимфоциты
Дендритные клетки
Купферовские клетки
Воспалительные заболевания
NF-kB
Провоспалит цитокины
Антивоспалит Цитокины
Энзимы (NOS2 COXMMPs)
PRRs
Может ли ХС иметь клиническую эффективность при некоторых этих болезнях
Амиотрофический латеральный склероз
Псориаз
Воспалительные заболевания кишечника
Рассеянный склероз и др
Заболевания человека
с доказанной активацией NF-kB
UweBiochem Pharmacol 200881567-79
bull 129 больных с ОА и
псориазом боль по ВАШ
ge30 мм индекс PASI ge5
получали по 800 мгсутки Хондроитин сульфата в
течение 3 месяцев
bull ХС эффективен и
безопасен при обоих заболеваниях
bull Лучше всего кожный
синдром уменьшался при
плантарном псориазе
Двойное слепое плацебо-контролируемое рандомизированное исследование эффективности Хондроитин сульфата у больных ОА
и кожным псориазом
Moumlller I Peacuterez M Monfort J и соавт Effectiveness of chondroitin sulfate in patients with concomitant knee osteoarthritis and psoriasis a randomized double-blind placebo-
controlled study Osteoarthritis Cartilage 201018 Suppl 1S32-40
ДВОЙНОЕ СЛЕПОЕ РАНДОМИЗИРОВАННОЕ ПЛАЦЕБО КОНТРОЛИРУЕМОЕ
ИССЛЕДОВАНИЕ ПО ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ГЛА ХС ИЛИ ИХ
КОМБИНАЦии
ИЗУЧЕНИЕ ВЛИЯНИЯ ЛЕЧЕНИЯ НА ПРОГРЕССИРОВАНИЕ ОА КОЛЕННЫХ
СУСТАВОВ В ТЕЧЕНИЕ 24 МЕСЯЦЕВ DATA FROM THE OSTEOARTHRITIS INITIATIVE
PROGRESSION COHORT
600 больных с ОА коленных суставов
300 + анальгетики или НПВП
300 - анальгетики или НПВП комбинации ХС и Глюкозамина
При приеме комбинации ХС и Глюкозамина через 24 месяца была
меньшая потеря объема хряща по сравнению с больными не
принимавшими такую комбинацию
Авторы заключили что комбинации ХС и Глюкозамина
обладает способностью замедлять прогрессирование ОА те структурно-
модифицирующим эффектом по данным qМРТ который не выявляется при
рентгенографической оценке этого действия
bullJohanne Martel-Pelletier1 Camille Roubille1 Franccedilois Abram2 Marc C Hochberg3 Marc Dorais4 Philippe Delorme1 Jean-Pierre Raynauld1 Jean-Pierre Pelletier1
Published Online First 13 December 2013
РАНДОМИЗИРОВАННОЕ ДВОЙНОЕ СЛЕПОЕ МНООГОЦЕНТРОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОМБИНАЦИИ ГЛЮКОЗАМИНА И ХОНДРОИТИН СУЛЬФАТА ПО
СРАВНЕНИЮ С ЦЕЛЕКОКСИБОМПРИ МАНИФЕСТНОМ ОА КОЛЕННЫХ СУСТАВОВ
MC Hochbergy J Martel-Pelletierz J Monfortx I Meuro ollerk P du Souich J-P Pelletierz MOVES Steering Committee Osteoarthritis and Cartilage 22 (2014) S7ndashS56
The Multicentric Osteoarthritis interVEntion Study with Sysadoa (MOVES)
Из 763 скринированных больных с ОА коленных суставов рандомизированы 606
304 больных
Доргликан (200 мг ХС и 250 мг ГлГ
По 2 капс 2 рдень
302 больных
Целекоксиб (1 т 200 мгдень)
Плацебо Доргликана
(1т + 2 т + 2 т)
Длительность 6 месяцев
Критерии включения
bull Возраст gt 40 лет
bull ОА по критериям АКР
bull R - стадия 23 по Kellgren-Lawrence
bull Боль по WOMAC gt301(0-500 шкала)
Через 6 месяцев лечения на основании анализа ITT и PP популяций
продемонстрирована одинаковая эффективность комбинации ХС и ГгГ и
целекоксиба по влиянию на боль функцию суставов и скованность с равной
безопасностью
Динамика функционального индекса AUSKAN (12- месячное применение пиаскледина при ОА суставов кистей)
0
100
200
300
400
500
мм
В
АШ
V1 V2 V3 V4 V5 V6 V7 V8
визит
Динамика ограничения бытовых функций под
влиянием пиаскледина (AUSKAN)
Hyalganreg (гиалуронат Na)
Mв 06-07
Suplasyn Мв 05-073 mln
Da
Fermathron Мв 11 mln Da
Ostenil Мв 12 mln Da
Supartzreg Мв 06-17 mln Da
Synocrom Mв 16 mln Da
Orthovisk Мв 11-29 mln
Da
Hyalurom Мв 24 mln Da
SYNVISCreg Mв 6 million
DUROLANE Мв gt 6 million
Гиалуроновая кислота
Сравнение динамики эффекта ГК и ГлК
В пользу
ГК
В пользу
ГлК
Отн
оси
тел
ьна
я
ES
5 исслед
n ГИНК=250
n ГК=234
3 исслед
n ГИНК=193
n ГК=176
4 исслед
n ГИНК=205
N ГК=184
5 исслед
n ГИНК=250
n ГК=234
7 исслед
n ГИНК=307
n ГК=238
Bannuru 2009
Недели после инъекции
2 6 8 12 26
OA характеризуется 3 основными признаками (BASICC)
1 Костной атрофией (Bone Atrophy)
2 Синовиальным воспалением (Synovial Inflammation)
3 Изменениями катаболизма хряща (Cartilage Catabolism)
Аббревиатура - BASICC
1 Karsdal MA et al Ann NY Acad Sci 20071117181ndash195
2 Wieland HA et al Nat Rev Drug Discov 20054331ndash344
a Норма b ОА
Weakened and
frayed tendons
ligaments muscles Episodically inflamed
synovium Reduced viscosity
of synovial fluid Fibrillateddestroyed
cartilage Bony outgrowths
(osteophytes) Bone sclerosis Frayed cracked meniscus
Thickened capsule
Bone
Capsule
Synovial
fluid
Synovium Meniscus
Cartilage
Tendons
ligaments
Muscle
Здоровые кость и хрящ
Поздняя стадия ОА кость и хрящ
Новый взгляд на управление хроническим остеоартритом
Фаза заболевания
Суст метабол отклонения
ОА
До laquoR-графическийraquo
Клинический и R-графический ОА
ОА
ОА
ОА
ОА
ОА
ОА
Ненормфизио-логия
Предболезнь Симптомат болезнь
Остеопороз Потеря кости Переломы Анорм метабол
кости
Гипертония Высокое АД Жесткость сосудов Инсульт
ССЗ Гиперлипидемия Атеросклероз ИМ серд-сос недост
Kraus AB Nevitt M Sandell LI Osteoarthritis Cartilage 201018(6)742-5
Взгляд на управление хроническим остеоартритом в будущем
Улучшение технологии идентифи-кации больных
Выделение предикторов риска ОА
Скрининг фенотипов с высоким риском
Таргетное лечение предотвращ поврежд cустава cмерть
Kraus AB Nevitt M Sandell LI Osteoarthritis Cartilage 201018(6)742-5
Клеточная терапия
Картогенин
Кость
Хрящ
Кальцитонин
Бисфосфонаты
Стронция ранелат
ПТГ
Ингибиторы
катепсина
Ингибиторы RANK
Остеоартроз
Остеопороз
Перспективы терапии остеоартроза
Ингибиторы фактора роста
нервов (tanezumab)
Ингибиторы рецепторов
провоспалительных
цитокинов
Моноклональные антитела к провоспалительным цитокинам
Ингибиторы сигнальных
молекул Ингибиторы ангиогенеза
Остеоартроз в амбулаторной практике
20 от приема
75 от приема
35 от приема
В амбулаторной практике врачи вне зависимости от специальности часто
консультируют больных ОА (в среднем каждого четвертого на приеме )
Назначения препаратов для лечения опорно-двигательного аппарата
Ревматолог
Ортопед
Не-фармакологические методы
Терапия боли Противовоспалительные
препараты Терапевт
Интра-артикулярные любриканты
Хирургическое
лечение
Протезирование
Болезнь модифицирующие препараты
Клеточная терапия
Лечение остеоартроза
Метаболический остеоартроз ndash 5 компонентов метаболического синдрома
Гипертензия
Ожирение
Гипергликемия
Дислипидемия ОА
Воспаление
Дисфункция эндотелия
Окислительный
Метаболиты
стресс
Синтез
адипокинов
Нарушение метаболизма
липидов
Субхонд-
ральная
ишемия
Накопление AGE
Zhuo Q et al Metabolic syndrome meets osteoarthritis Nat Rev Rheumatol 8 729ndash737 (2012
Риск остеоартроза у больных с ССЗ в зависимости от числа факторов кардиоваскулярного риска
Число факторов
кардиоваскулярного
риска
Риск ОА у мужчин Риск ОА у женщин
1 1 1
2 14 22
3 14 33
4 17 35
plt0001 Kadam UT Holmberg A Blagojevic M Nilsson PM Akesson K Risk factors for cardiovascular disease and future osteoarthritis-related arthroplasty a
population-based cohort study in men and women from Malmouml SwedenScand J Rheumatol 2011 Nov40(6)478-85 Epub 2011 Sep 21
Francis Berenbaum Diabetes-induced Osteoarthritis From a New Paradigm to a New Phenotype
Posted 08022011 Ann Rheum Dis 201170(8)1354-1356
Взаимосвязь диабета и ОА
Диабет
Гипергликемия
Локальная токсичность Системная токсичность
Старение Оксидативный стресс
Субкиническоевоспаление
Нейромышечные нарушения
Жесткость матрикса
Измененная сх кость
Активация Хондроцитов синовиоцитов
ОА индуцированный диабетом
Cross-sectional исследования OA и диабета
No of patients Definition of cases Main results Reference
60 Рентгенологический ОА
Позитивная корреляция с ОА
коленных суставов и стоп Waine et al7
809 Эндопротезирование тб
сустава при ОА
2-х сторонний OA OR 22
(95 CI 08ndash64)
генерализованный OA OR
10 (95 CI 05ndash19)
Stuumlrmer et al8
1026 OA
Mean FPG 99plusmn222 mgdl in
OA (plt001) vs 88plusmn199 mgdl
in normal controls (plt001)
Cimmino and Cutolo9
1003 OA коленных суставов глюкозы в крови OR 195
(95 CI 108ndash359) Hart et al10
918 Эндопротезирование при ОА 183 vs 63 (p=006) Schett et al11
1514 Любая форма артрита в анамнезе NS Frey et al12
5193 Рентгенологический ОА
Мужчины OR 214 (95 CI
092ndash496) (NS) Anderson and Felson13
Diabetes-induced Osteoarthritis From a New Paradigm to a New Phenotype FBerenbaum Ann Rheum Dis 201170(8)1354-1356
Риск смерти при полиморбидности у больных с ОА
Относительный риск
Nuumlesch E et al All cause and disease specific mortality in patients with knee or hip osteoarthritis Population based cohort study BMJ 2011 Mar 8 342d1165
n=1163 14 лет наблюдения
Синовит
Ремоделирование кости
Образование остеофитов
Хрящ
Sven aged 45
Sven aged 58
Боль
Боль
Боль
Боль
Боль
Клинические проявления ОА
Потеря функции
Деформация сустава
Частота признаков нейропатической боли при ОА
Скрининг по DN4
DN4 (-)
DN4 (+)
70 30
Туровская ЕФ 2013
Параметры DN4 (-)
n= 55
DN4(+) n= 24
P=
ВАШ 56 plusmn 2 67 plusmn 20 0029
WOMAC 955 plusmn 435 1186 plusmn 409
0028
PainDETECT 117 plusmn 63 178 plusmn 53 0000
HADS тревога
82 plusmn 4 10 plusmn 32 0038
Рентгено-графия
I стадия 0 125
0038 II стадия 838 562
III стадия 135 312
IV стадия 27 0
Оценка остеоартроза
СИМПТОМЫ - Оценка боли объема движения и тд
АНАТОМИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ
- Ренгенография - Ядерно-магнитный резонанс
- УЗИ - Сцинтиграфия - Артроскопия
ФУНКЦИЯ
- Стандартные функциональные индексы - Общая оценка качества жизни (НАQ)
- Нетрудоспособность
ВМЕШАТЕЛЬСТВО -Хирургическое лечение остеоартроза
Алексеева ЛИ 1998
Коленные суставы без ОА
Коленные суставы с ОА
Когда laquoреальноraquo
начинается ОА
Критерии раннего ОА
Ранний ОА ndash 3 критерия
1 Боль в коленном суставе
По крайней мере 2 эпизода боли gt 10 дней в течение последнего года
2 Стандартная рентгенография
0 или I или II стадии по Kellgren-Lawrence (только остеофиты)
3 МРТ По крайней мере 2 признака Морфология хряща по WORMS 3-6 Изменения хряща 2 и 3 стадий Изменения менисков 3 и 4 стадий ОКМ по WORMS 2 и 3
Luyten FP et al Knee Surg Sport Trumatol Arthrosc 201220401-406
Локализация наиболее распространенных хронических болевых синдромов
1 H Breivik et al European Journal of Pain 10 (2006) 287ndash333
Факторы риска прогрессирования ОА коленных суставов
Факторы влияющие на
увеличение стадии гонартроза
(дискриминантный анализ)
Точность прогнозирования ndash 931
Переменные Стадии 1-2 Стадии 3-4
Р
Среднее значение
стандартная ошибка
Наличие варусной
девиации бберцовых
костей
115 036 18 041
0001
ИМТ больных (кгм2) 308 49 367 55 0001
Боль в коленных суставах
при ходьбе (по ВАШ) 489 137 6015 144
0004
МПК медиального
мыщелка бберцовой
кости - R3 (гсм2)
0809 024 114 031
0000
МРТ размер отека
костного мозга в
медиальных отделах
бберцовой кости
(баллы)
032 01 136 0 5
0000
УЗИ наличие синовита 011 001 047 012 0001
Различия между больными с 1-2 и 3-4 стадиями
гонартроза
069
0551
0518
047
0387
0327
Варусная девиация бберцовых
костей
МРТ отек костного мозга в мед
отд бберцовой кости
МПК мед мыщелка бберцовой
кости (R3)
ИМТ больных
УЗИ синовит
Интенсивность боли при ходьбе
(ВАШ)
Вклад переменных в дискриминацию
Общие принципы лечения больных ОА
bull Образование больных
bull Уменьшение болевого
синдрома
bull Улучшение функции
суставов
bull Предотвращение
развития инвалидности
bull Модификация течения
остеоартрозного
процесса
Тормозить деструкцию и
контролировать симптомы
Рациональные шаги
Назначение препаратов laquoне участвующихraquo в
полипрагмазии
Низкодозовые комбинации
Выбор индивидуальных базисных
препаратов для лечения
полиморбидности
Пана-дол
НПВП (по)
НПВП лок
ИПП Трамадод
ГАХС
Диац НСАС ГК (вс) ГА(в
с
OARSI (2008) 1а Гон ОА IV Кокс ОА
1а 1а 1а Ia Ia Ia
AAOS (2013) НД С С С НР НД НР
ACR (2012) bullКисти bullКолени bullБедро
- P P
Р Р Р
Р Р -
У У У
Р Р Р
НР
НР
Р
Р
У
У
NCC-CC (2008) Р Р Р Р НР Р НР НР
EULAR bullКисти (2007) bullБедро (2005) bullКолени (2003)
IV А А
1a А А
1a А
1a А А
Ib
A
A
IV
Р
В
IV
НР
В
Ib
НР
А
IIb
C
B
Ib
A
A
ARTA-OS (2009)
Р НР Р
ACPMAB (2012)
Р Р
MQIC (2011) Р Р Р Р Р Р
Заключение Р Р Р Р Р
Рекомендации по лечению остеоартроза
Nelson et al A systemftic review of recommendations and guidelines for the management of OA Seminars in ArthritisRheum2014
Гетерогенность ОА может влиять на эффективность фармакотерапии
Bierma-Zeinstra SMA Verhagen AP Arthritis Res Ther 2011 13213
Структурная или симптоматическая стадии bullОграничение подвижности bullИнтенсивность боли bullРентгенологическая стадия bullСиновит bullОтек костного мозга
Фенотип bullЛокализация поражения суставов bullЛокальный vs системный bullСтруктурый субтип bullФенотип боли
Ко-морбидность bullОжирение bullКардиоваскулярная патология bullОстеопороз bullДепрессия
Индивидуальные факторы bullПол bullВозраст bullПсихосоциальные факторы
TE McAlindon et al OARSI guidelines for the non-surgical management of knee osteoarthritis Osteoarthritis and Cartilage 22 (2014) 363-388
Фенотипическая классификация ОА Локализация ОА
ОА только коленных суставов манифестный ОА
одного или 2-х коленных суставов
Генерализованный ОА манифестный ОА коленных
суставов + другие суставы (тазобедренные суставы кистей позвоночника и др)
Коморбидность
Нет коморбидности пациент с ОА не имеющий
коморбидных состояний отражающихся на здоровье
Коморбидность пациент с ОА имеющий коморбидные
состояния отражающиеся на здоровье диабет гипертония кардиоваскулярные болезни почечная недостаточность желудочно-кишечное кровотечение депрессия физические повреждения ограничивающие активность включая ожирение
bull Умеренный коморбидный риск пациент с ОА
имеющий диабет пожилой возраст гипертонию кардиоваскулярные болезни почечную недостаточность ЖКТ осложнения физические повреждения ограничивающие активность включая ожирение
bull Высокий коморбидный риск пациент с ОА имеющий ЖКТ кровотечение инфаркт миокарда хроническую почечную недостаточность и др
OARSI Guidelines для не хирургического лечения ОА Основные обязательные лечебные методы
Подходят всем больным ОА
ЛФК Снижение веса Силовые упражнения
ЛФК в воде Самоуправление ОА и образование больных
Рекомендуемые лечебные методы Подходят для следующих фенотипов ОА
ОА коленных суставов без коморбидности
ОА коленных суставов с коморбидностью
Генерализованный ОА без коморбидности
Генерализованный ОА с коморбидностью
Биомеханика Вс стероиды Локальные НПВП Трость Селективные НПВП Капсаицин Стандартные НПВП Дулоксетин Парацетамол
Биомеханика Трость Вс стероиды Локальные НПВП
Селективные НПВП Вс стероиды Стандартные НПВП Дулоксетин Биомеханика Парацетамол
Бальнеотерапия Биомеханика Вс стероиды Селективные НПВП Дулоксетин
OARSI рекомендует рассматривать вопрос о хирургических методах если консервативная терапия не эффективна
TE McAlindon et al OARSI guidelines for the non-surgical management of knee osteoarthritis Osteoarthritis and Cartilage 22 (2014) 363-388
Хондроитин сульфат
Основные принципы лечения ОА коленных суставов
Комбинация не фармакологических и фаромакологическеих методов
Информацияобразование больных
Снижение веса при избыточной массе тела
Лечебная физкультура (аэробные силовые упражнения)
O BruyegravereetalSeminarsinArthritisandRheumatism ] (2014)
Основное лечение Шаг 1
Если симптоматический ОА
Парацетамол на регулярной основе
или
SYSADOA глюкозамин сульфат иили
хондроитин сульфат или их
комбинация парацетамол
Если все еще симптоматический ОА
Локальные НПВП
или
Капсаицин
Рекомендации физиотерапевта
Брейсы
Стельки
Если симптоматический ОА
добавлять в любое время
Ходьба
Термальные методы
Мануальная терапия
Фиксация надколенника
Китайская акапунктура
TENS
Шаг 2 Рекомендуемое лечение при персистирующей боли
Если все еще симптоматический ОА или боль усилилась
Интермиттирующий или постоянный (длительными курсами) прием НПВП
Нормальный ЖКТ риск
Повышенный ЖКТ риск
Повышенный КВЗ риск
Повышенный почечный риск
Не селективные НПВП с ИПП
ЦОГ-2 селективные НПВП с ИПП
Предпочтительно напроксен
Избегать НПВП
ЦОГ-2 селективные НПВП по требованию ИПП
Избегать не селективных НПВП
Избегать высоких доз диклофенака и ибупрофена (особенно в сочетании с низкими дозами аспирина)
Осторожно с другими не селективными НПВП
Избегать селективных НПВП Если все еще симптоматический ОА
вс гиалуронат
вс кортикостероиды O BruyegravereetalSeminarsinArthritisandRheumatism ] (2014)
Шаг 3 Последние фармакологические попытки
Короткие курсы слабых опиоидов
Дулоксетин
Шаг 4 Управление последней стадией ОА и хирургические методы
Если очень интенсивная боль и плохое качество жизни
Эндопротезирование сустава
Эндопротезирование отдельных частей сустава
Если есть противопоказания к операции
Опиоидные анальгетики
O BruyegravereetalSeminarsinArthritisandRheumatism ] (2014)
Симптоматические препараты замедленного действия (SYSADOA)
Комбинированные
препараты
bull Терафлекс (хондроитин сульфат +
глюкозамин гидрохлорид)
bull Артра (хондроитин сульфат +
глюкозамин гидрохлорид)
bull Кондро нова (хондроитин сульфат +
глюкозамин сульфат)
bull Хондроитин сульфат
bull Глюкозамин сульфат
bull Диацереин
bull Авокадосоя
bull Гиалуроновая
кислота
bull Алфлутоп
Строение хондроитин сульфата
А ndash хондроитин 4-сульфат В ndash хондроитин 6-сульфат
Субхондральная кость
Синовиоцит
Mast клетки
Т - клетки
Синовиальная
жидкость
Макрофаг
Синовиальная
мембрана
ХС
ХС
Хрящ
JM Faure 2010
Механизм действия хондроитин сульфата (ХС)
bull В хряще некоторые эффекты ХС могут быть связаны с ингибицией ядерной транслокации NF-kB
bull В синовиальной мембране уменьшение припухлости и выпота в суставе можно объяснить ингибицией ХС ядерной транслокации NF-kB
bull In vivo ХС предотвращает ядерную транслокацию NF-kB в гепатоцитах
Влияние на метаболизм субхондральных остеобластов
Хондроитин сульфат
уменьшает резорбцию
субхондральной кости
OPG и экспрессию
генов RANKL
увеличивая экспрессию
OPG RANKL
S Kwan et al Arthritis Research amp Therapy 2007 9R117doi101186ar2325
Влияние на микроциркуляцию субхондральной кости
Влияние хондроитин сульфата на субхондральную кость
Мобилизирует фибрин липиды депозиты холестерина в синовии и кровеносных сосудах (субхондральные сосуды)
Модифицирует активность
аггреканазы связывая
Е-селектин
Ингибирует синтез липидов Luo etal2001
ХС стимулирует синтез антиангиогенных факторов
Экс
пр
ес
си
я ге
на
(
от
ко
нтр
оля)
Экс
пр
ес
си
я ге
на
(
от
ко
нтр
оля)
VEGI TSP-1
ХС (мкгмл) ХС (мкгмл)
Анальгетическая активность хондроитина (размер эффекта)
W Zhang 2010
Исследование эффективности переносимости и безопасности препарата Хондрогард у больных ОА
Динамика показателей WOMAC боли скованности функциональной недостаточности
(указаны средние значения) Рlt0001 для всех показателей
Развитие эффекта на 23-ий день Хондрогард при вм введении у пациентов с ОА коленных суставов обладает значимым симптоматическим эффектом
WOMAC на 465 ММ БОЛЬ на 43
ФН на 37
СКОВАННОСТЬ на 41
59
31
7
Хороший
Удовлетворительный
Нет эффекта
Структурно-модифицирующие свойства Хондроитин сульфата
Хондроитин сульфат
замедляет сужение
суставной щели при
остеоартрозе
коленного сустава
28
29
3
31
32
33
ми
лл
им
етр
ы
Хондроитин
сульфат
Плацебо
До лечения
После
До лечения ПослеMichel et al 2001 Kahan A et al EULAR 2006 (STOPP исследование)
P=001
28
29
3
31
32
33
34
ми
лл
им
етр
ы
Хондроитин сульфат Плацебо
До лечения После
P=003 сужение минимальной ширины суставной щели через 2 года
Хондроитин сульфат тормозит потерю хряща
По
тер
я о
бщ
его
об
ъем
а хр
яща
L Wildi J Raynauld J Martel-Pelletier A Beaulieu L Bessette F Morin F Abram M Dorais J Pelletier Chondroitin sulphate reduces both cartilage volume loss and
bone marrow lesions in knee osteoarthritis patients starting as early as 6 months after initiation of therapy a randomised double-blind placebo-controlled pilot study using MRIAnn Rheum Dis 201170982-989
Хондроитин сульфат снижает потребность в НПВП
0
Хондроитина сульфат снижает прогрессирование ОА коленного сустава и уменьшает частоту ТЭКС
Сни
же
ни
е м
ини
ма
льно
го р
азм
ер
а с
уста
вной
щел
и м
м
Время с момента включения пациента мес
ХС
Плацебо
Kahan A et al Arthritis Rheum 2009 60 (2) 524-533
ХС mdash это препарат
модифицирующий течение ОА
который может снижать частоту
ТЭКС
ТЭКС в течение 4 лет
n = 51 ДА НЕТ
Плацебо (n = 23) 5 (217) 18 (783)
Хондроитина сульфат (n = 28) 2 (72) 26 (928)
Тест хи-квадрат в соответствии с пациентов перенесших ТЭКС х2 = 73714 P = 00066 Raynauld et al Рукопись представлена
Динамика ОА за год у обследованных больных
lt005 840 089 390 088 Число дней бл
lt005 283 018 041 018
Количество
амбулаторных
обращений
gt005 2404 097 2532 257 Число койко-дней
lt005 078 006 023 004 Число
госпитализаций
lt005 370 022 175 017 Число обострений
ОА
P Контрольная группа
N=214
Структумreg
N=159 Критерии
ЛИ Алексеева и соавт 2001
Течение АГ и ИБС у обследованных больных ОА за период наблюдения
Структумreg N=64 (402) Контроль N=81 (379)
27
13
60
28
67
5улучшение
без изменений
ухудшение
Plt005
Plt005 АГ
ИБС
22
7
71
34
64
2
Plt005
Plt005
ЛИ Алексеева и соавт 2001
инфекция Травма
Повреждение
Haps Gtps
Фибронектин
Гиалуроновая кислота
Гепаран сульфат
Фибриноген
Pamps
Эпителиальные клетки
Эндотелиальные клетки
Хондроциты
Синовициты
Гепатоциты
VSMCs
PMNs
Моноциты
Лимфоциты
Дендритные клетки
Купферовские клетки
Воспалительные заболевания
NF-kB
Провоспалит цитокины
Антивоспалит Цитокины
Энзимы (NOS2 COXMMPs)
PRRs
Может ли ХС иметь клиническую эффективность при некоторых этих болезнях
Амиотрофический латеральный склероз
Псориаз
Воспалительные заболевания кишечника
Рассеянный склероз и др
Заболевания человека
с доказанной активацией NF-kB
UweBiochem Pharmacol 200881567-79
bull 129 больных с ОА и
псориазом боль по ВАШ
ge30 мм индекс PASI ge5
получали по 800 мгсутки Хондроитин сульфата в
течение 3 месяцев
bull ХС эффективен и
безопасен при обоих заболеваниях
bull Лучше всего кожный
синдром уменьшался при
плантарном псориазе
Двойное слепое плацебо-контролируемое рандомизированное исследование эффективности Хондроитин сульфата у больных ОА
и кожным псориазом
Moumlller I Peacuterez M Monfort J и соавт Effectiveness of chondroitin sulfate in patients with concomitant knee osteoarthritis and psoriasis a randomized double-blind placebo-
controlled study Osteoarthritis Cartilage 201018 Suppl 1S32-40
ДВОЙНОЕ СЛЕПОЕ РАНДОМИЗИРОВАННОЕ ПЛАЦЕБО КОНТРОЛИРУЕМОЕ
ИССЛЕДОВАНИЕ ПО ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ГЛА ХС ИЛИ ИХ
КОМБИНАЦии
ИЗУЧЕНИЕ ВЛИЯНИЯ ЛЕЧЕНИЯ НА ПРОГРЕССИРОВАНИЕ ОА КОЛЕННЫХ
СУСТАВОВ В ТЕЧЕНИЕ 24 МЕСЯЦЕВ DATA FROM THE OSTEOARTHRITIS INITIATIVE
PROGRESSION COHORT
600 больных с ОА коленных суставов
300 + анальгетики или НПВП
300 - анальгетики или НПВП комбинации ХС и Глюкозамина
При приеме комбинации ХС и Глюкозамина через 24 месяца была
меньшая потеря объема хряща по сравнению с больными не
принимавшими такую комбинацию
Авторы заключили что комбинации ХС и Глюкозамина
обладает способностью замедлять прогрессирование ОА те структурно-
модифицирующим эффектом по данным qМРТ который не выявляется при
рентгенографической оценке этого действия
bullJohanne Martel-Pelletier1 Camille Roubille1 Franccedilois Abram2 Marc C Hochberg3 Marc Dorais4 Philippe Delorme1 Jean-Pierre Raynauld1 Jean-Pierre Pelletier1
Published Online First 13 December 2013
РАНДОМИЗИРОВАННОЕ ДВОЙНОЕ СЛЕПОЕ МНООГОЦЕНТРОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОМБИНАЦИИ ГЛЮКОЗАМИНА И ХОНДРОИТИН СУЛЬФАТА ПО
СРАВНЕНИЮ С ЦЕЛЕКОКСИБОМПРИ МАНИФЕСТНОМ ОА КОЛЕННЫХ СУСТАВОВ
MC Hochbergy J Martel-Pelletierz J Monfortx I Meuro ollerk P du Souich J-P Pelletierz MOVES Steering Committee Osteoarthritis and Cartilage 22 (2014) S7ndashS56
The Multicentric Osteoarthritis interVEntion Study with Sysadoa (MOVES)
Из 763 скринированных больных с ОА коленных суставов рандомизированы 606
304 больных
Доргликан (200 мг ХС и 250 мг ГлГ
По 2 капс 2 рдень
302 больных
Целекоксиб (1 т 200 мгдень)
Плацебо Доргликана
(1т + 2 т + 2 т)
Длительность 6 месяцев
Критерии включения
bull Возраст gt 40 лет
bull ОА по критериям АКР
bull R - стадия 23 по Kellgren-Lawrence
bull Боль по WOMAC gt301(0-500 шкала)
Через 6 месяцев лечения на основании анализа ITT и PP популяций
продемонстрирована одинаковая эффективность комбинации ХС и ГгГ и
целекоксиба по влиянию на боль функцию суставов и скованность с равной
безопасностью
Динамика функционального индекса AUSKAN (12- месячное применение пиаскледина при ОА суставов кистей)
0
100
200
300
400
500
мм
В
АШ
V1 V2 V3 V4 V5 V6 V7 V8
визит
Динамика ограничения бытовых функций под
влиянием пиаскледина (AUSKAN)
Hyalganreg (гиалуронат Na)
Mв 06-07
Suplasyn Мв 05-073 mln
Da
Fermathron Мв 11 mln Da
Ostenil Мв 12 mln Da
Supartzreg Мв 06-17 mln Da
Synocrom Mв 16 mln Da
Orthovisk Мв 11-29 mln
Da
Hyalurom Мв 24 mln Da
SYNVISCreg Mв 6 million
DUROLANE Мв gt 6 million
Гиалуроновая кислота
Сравнение динамики эффекта ГК и ГлК
В пользу
ГК
В пользу
ГлК
Отн
оси
тел
ьна
я
ES
5 исслед
n ГИНК=250
n ГК=234
3 исслед
n ГИНК=193
n ГК=176
4 исслед
n ГИНК=205
N ГК=184
5 исслед
n ГИНК=250
n ГК=234
7 исслед
n ГИНК=307
n ГК=238
Bannuru 2009
Недели после инъекции
2 6 8 12 26
OA характеризуется 3 основными признаками (BASICC)
1 Костной атрофией (Bone Atrophy)
2 Синовиальным воспалением (Synovial Inflammation)
3 Изменениями катаболизма хряща (Cartilage Catabolism)
Аббревиатура - BASICC
1 Karsdal MA et al Ann NY Acad Sci 20071117181ndash195
2 Wieland HA et al Nat Rev Drug Discov 20054331ndash344
a Норма b ОА
Weakened and
frayed tendons
ligaments muscles Episodically inflamed
synovium Reduced viscosity
of synovial fluid Fibrillateddestroyed
cartilage Bony outgrowths
(osteophytes) Bone sclerosis Frayed cracked meniscus
Thickened capsule
Bone
Capsule
Synovial
fluid
Synovium Meniscus
Cartilage
Tendons
ligaments
Muscle
Здоровые кость и хрящ
Поздняя стадия ОА кость и хрящ
Новый взгляд на управление хроническим остеоартритом
Фаза заболевания
Суст метабол отклонения
ОА
До laquoR-графическийraquo
Клинический и R-графический ОА
ОА
ОА
ОА
ОА
ОА
ОА
Ненормфизио-логия
Предболезнь Симптомат болезнь
Остеопороз Потеря кости Переломы Анорм метабол
кости
Гипертония Высокое АД Жесткость сосудов Инсульт
ССЗ Гиперлипидемия Атеросклероз ИМ серд-сос недост
Kraus AB Nevitt M Sandell LI Osteoarthritis Cartilage 201018(6)742-5
Взгляд на управление хроническим остеоартритом в будущем
Улучшение технологии идентифи-кации больных
Выделение предикторов риска ОА
Скрининг фенотипов с высоким риском
Таргетное лечение предотвращ поврежд cустава cмерть
Kraus AB Nevitt M Sandell LI Osteoarthritis Cartilage 201018(6)742-5
Клеточная терапия
Картогенин
Кость
Хрящ
Кальцитонин
Бисфосфонаты
Стронция ранелат
ПТГ
Ингибиторы
катепсина
Ингибиторы RANK
Остеоартроз
Остеопороз
Перспективы терапии остеоартроза
Ингибиторы фактора роста
нервов (tanezumab)
Ингибиторы рецепторов
провоспалительных
цитокинов
Моноклональные антитела к провоспалительным цитокинам
Ингибиторы сигнальных
молекул Ингибиторы ангиогенеза
Остеоартроз в амбулаторной практике
20 от приема
75 от приема
35 от приема
В амбулаторной практике врачи вне зависимости от специальности часто
консультируют больных ОА (в среднем каждого четвертого на приеме )
Назначения препаратов для лечения опорно-двигательного аппарата
Ревматолог
Ортопед
Не-фармакологические методы
Терапия боли Противовоспалительные
препараты Терапевт
Интра-артикулярные любриканты
Хирургическое
лечение
Протезирование
Болезнь модифицирующие препараты
Клеточная терапия
Лечение остеоартроза
Риск остеоартроза у больных с ССЗ в зависимости от числа факторов кардиоваскулярного риска
Число факторов
кардиоваскулярного
риска
Риск ОА у мужчин Риск ОА у женщин
1 1 1
2 14 22
3 14 33
4 17 35
plt0001 Kadam UT Holmberg A Blagojevic M Nilsson PM Akesson K Risk factors for cardiovascular disease and future osteoarthritis-related arthroplasty a
population-based cohort study in men and women from Malmouml SwedenScand J Rheumatol 2011 Nov40(6)478-85 Epub 2011 Sep 21
Francis Berenbaum Diabetes-induced Osteoarthritis From a New Paradigm to a New Phenotype
Posted 08022011 Ann Rheum Dis 201170(8)1354-1356
Взаимосвязь диабета и ОА
Диабет
Гипергликемия
Локальная токсичность Системная токсичность
Старение Оксидативный стресс
Субкиническоевоспаление
Нейромышечные нарушения
Жесткость матрикса
Измененная сх кость
Активация Хондроцитов синовиоцитов
ОА индуцированный диабетом
Cross-sectional исследования OA и диабета
No of patients Definition of cases Main results Reference
60 Рентгенологический ОА
Позитивная корреляция с ОА
коленных суставов и стоп Waine et al7
809 Эндопротезирование тб
сустава при ОА
2-х сторонний OA OR 22
(95 CI 08ndash64)
генерализованный OA OR
10 (95 CI 05ndash19)
Stuumlrmer et al8
1026 OA
Mean FPG 99plusmn222 mgdl in
OA (plt001) vs 88plusmn199 mgdl
in normal controls (plt001)
Cimmino and Cutolo9
1003 OA коленных суставов глюкозы в крови OR 195
(95 CI 108ndash359) Hart et al10
918 Эндопротезирование при ОА 183 vs 63 (p=006) Schett et al11
1514 Любая форма артрита в анамнезе NS Frey et al12
5193 Рентгенологический ОА
Мужчины OR 214 (95 CI
092ndash496) (NS) Anderson and Felson13
Diabetes-induced Osteoarthritis From a New Paradigm to a New Phenotype FBerenbaum Ann Rheum Dis 201170(8)1354-1356
Риск смерти при полиморбидности у больных с ОА
Относительный риск
Nuumlesch E et al All cause and disease specific mortality in patients with knee or hip osteoarthritis Population based cohort study BMJ 2011 Mar 8 342d1165
n=1163 14 лет наблюдения
Синовит
Ремоделирование кости
Образование остеофитов
Хрящ
Sven aged 45
Sven aged 58
Боль
Боль
Боль
Боль
Боль
Клинические проявления ОА
Потеря функции
Деформация сустава
Частота признаков нейропатической боли при ОА
Скрининг по DN4
DN4 (-)
DN4 (+)
70 30
Туровская ЕФ 2013
Параметры DN4 (-)
n= 55
DN4(+) n= 24
P=
ВАШ 56 plusmn 2 67 plusmn 20 0029
WOMAC 955 plusmn 435 1186 plusmn 409
0028
PainDETECT 117 plusmn 63 178 plusmn 53 0000
HADS тревога
82 plusmn 4 10 plusmn 32 0038
Рентгено-графия
I стадия 0 125
0038 II стадия 838 562
III стадия 135 312
IV стадия 27 0
Оценка остеоартроза
СИМПТОМЫ - Оценка боли объема движения и тд
АНАТОМИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ
- Ренгенография - Ядерно-магнитный резонанс
- УЗИ - Сцинтиграфия - Артроскопия
ФУНКЦИЯ
- Стандартные функциональные индексы - Общая оценка качества жизни (НАQ)
- Нетрудоспособность
ВМЕШАТЕЛЬСТВО -Хирургическое лечение остеоартроза
Алексеева ЛИ 1998
Коленные суставы без ОА
Коленные суставы с ОА
Когда laquoреальноraquo
начинается ОА
Критерии раннего ОА
Ранний ОА ndash 3 критерия
1 Боль в коленном суставе
По крайней мере 2 эпизода боли gt 10 дней в течение последнего года
2 Стандартная рентгенография
0 или I или II стадии по Kellgren-Lawrence (только остеофиты)
3 МРТ По крайней мере 2 признака Морфология хряща по WORMS 3-6 Изменения хряща 2 и 3 стадий Изменения менисков 3 и 4 стадий ОКМ по WORMS 2 и 3
Luyten FP et al Knee Surg Sport Trumatol Arthrosc 201220401-406
Локализация наиболее распространенных хронических болевых синдромов
1 H Breivik et al European Journal of Pain 10 (2006) 287ndash333
Факторы риска прогрессирования ОА коленных суставов
Факторы влияющие на
увеличение стадии гонартроза
(дискриминантный анализ)
Точность прогнозирования ndash 931
Переменные Стадии 1-2 Стадии 3-4
Р
Среднее значение
стандартная ошибка
Наличие варусной
девиации бберцовых
костей
115 036 18 041
0001
ИМТ больных (кгм2) 308 49 367 55 0001
Боль в коленных суставах
при ходьбе (по ВАШ) 489 137 6015 144
0004
МПК медиального
мыщелка бберцовой
кости - R3 (гсм2)
0809 024 114 031
0000
МРТ размер отека
костного мозга в
медиальных отделах
бберцовой кости
(баллы)
032 01 136 0 5
0000
УЗИ наличие синовита 011 001 047 012 0001
Различия между больными с 1-2 и 3-4 стадиями
гонартроза
069
0551
0518
047
0387
0327
Варусная девиация бберцовых
костей
МРТ отек костного мозга в мед
отд бберцовой кости
МПК мед мыщелка бберцовой
кости (R3)
ИМТ больных
УЗИ синовит
Интенсивность боли при ходьбе
(ВАШ)
Вклад переменных в дискриминацию
Общие принципы лечения больных ОА
bull Образование больных
bull Уменьшение болевого
синдрома
bull Улучшение функции
суставов
bull Предотвращение
развития инвалидности
bull Модификация течения
остеоартрозного
процесса
Тормозить деструкцию и
контролировать симптомы
Рациональные шаги
Назначение препаратов laquoне участвующихraquo в
полипрагмазии
Низкодозовые комбинации
Выбор индивидуальных базисных
препаратов для лечения
полиморбидности
Пана-дол
НПВП (по)
НПВП лок
ИПП Трамадод
ГАХС
Диац НСАС ГК (вс) ГА(в
с
OARSI (2008) 1а Гон ОА IV Кокс ОА
1а 1а 1а Ia Ia Ia
AAOS (2013) НД С С С НР НД НР
ACR (2012) bullКисти bullКолени bullБедро
- P P
Р Р Р
Р Р -
У У У
Р Р Р
НР
НР
Р
Р
У
У
NCC-CC (2008) Р Р Р Р НР Р НР НР
EULAR bullКисти (2007) bullБедро (2005) bullКолени (2003)
IV А А
1a А А
1a А
1a А А
Ib
A
A
IV
Р
В
IV
НР
В
Ib
НР
А
IIb
C
B
Ib
A
A
ARTA-OS (2009)
Р НР Р
ACPMAB (2012)
Р Р
MQIC (2011) Р Р Р Р Р Р
Заключение Р Р Р Р Р
Рекомендации по лечению остеоартроза
Nelson et al A systemftic review of recommendations and guidelines for the management of OA Seminars in ArthritisRheum2014
Гетерогенность ОА может влиять на эффективность фармакотерапии
Bierma-Zeinstra SMA Verhagen AP Arthritis Res Ther 2011 13213
Структурная или симптоматическая стадии bullОграничение подвижности bullИнтенсивность боли bullРентгенологическая стадия bullСиновит bullОтек костного мозга
Фенотип bullЛокализация поражения суставов bullЛокальный vs системный bullСтруктурый субтип bullФенотип боли
Ко-морбидность bullОжирение bullКардиоваскулярная патология bullОстеопороз bullДепрессия
Индивидуальные факторы bullПол bullВозраст bullПсихосоциальные факторы
TE McAlindon et al OARSI guidelines for the non-surgical management of knee osteoarthritis Osteoarthritis and Cartilage 22 (2014) 363-388
Фенотипическая классификация ОА Локализация ОА
ОА только коленных суставов манифестный ОА
одного или 2-х коленных суставов
Генерализованный ОА манифестный ОА коленных
суставов + другие суставы (тазобедренные суставы кистей позвоночника и др)
Коморбидность
Нет коморбидности пациент с ОА не имеющий
коморбидных состояний отражающихся на здоровье
Коморбидность пациент с ОА имеющий коморбидные
состояния отражающиеся на здоровье диабет гипертония кардиоваскулярные болезни почечная недостаточность желудочно-кишечное кровотечение депрессия физические повреждения ограничивающие активность включая ожирение
bull Умеренный коморбидный риск пациент с ОА
имеющий диабет пожилой возраст гипертонию кардиоваскулярные болезни почечную недостаточность ЖКТ осложнения физические повреждения ограничивающие активность включая ожирение
bull Высокий коморбидный риск пациент с ОА имеющий ЖКТ кровотечение инфаркт миокарда хроническую почечную недостаточность и др
OARSI Guidelines для не хирургического лечения ОА Основные обязательные лечебные методы
Подходят всем больным ОА
ЛФК Снижение веса Силовые упражнения
ЛФК в воде Самоуправление ОА и образование больных
Рекомендуемые лечебные методы Подходят для следующих фенотипов ОА
ОА коленных суставов без коморбидности
ОА коленных суставов с коморбидностью
Генерализованный ОА без коморбидности
Генерализованный ОА с коморбидностью
Биомеханика Вс стероиды Локальные НПВП Трость Селективные НПВП Капсаицин Стандартные НПВП Дулоксетин Парацетамол
Биомеханика Трость Вс стероиды Локальные НПВП
Селективные НПВП Вс стероиды Стандартные НПВП Дулоксетин Биомеханика Парацетамол
Бальнеотерапия Биомеханика Вс стероиды Селективные НПВП Дулоксетин
OARSI рекомендует рассматривать вопрос о хирургических методах если консервативная терапия не эффективна
TE McAlindon et al OARSI guidelines for the non-surgical management of knee osteoarthritis Osteoarthritis and Cartilage 22 (2014) 363-388
Хондроитин сульфат
Основные принципы лечения ОА коленных суставов
Комбинация не фармакологических и фаромакологическеих методов
Информацияобразование больных
Снижение веса при избыточной массе тела
Лечебная физкультура (аэробные силовые упражнения)
O BruyegravereetalSeminarsinArthritisandRheumatism ] (2014)
Основное лечение Шаг 1
Если симптоматический ОА
Парацетамол на регулярной основе
или
SYSADOA глюкозамин сульфат иили
хондроитин сульфат или их
комбинация парацетамол
Если все еще симптоматический ОА
Локальные НПВП
или
Капсаицин
Рекомендации физиотерапевта
Брейсы
Стельки
Если симптоматический ОА
добавлять в любое время
Ходьба
Термальные методы
Мануальная терапия
Фиксация надколенника
Китайская акапунктура
TENS
Шаг 2 Рекомендуемое лечение при персистирующей боли
Если все еще симптоматический ОА или боль усилилась
Интермиттирующий или постоянный (длительными курсами) прием НПВП
Нормальный ЖКТ риск
Повышенный ЖКТ риск
Повышенный КВЗ риск
Повышенный почечный риск
Не селективные НПВП с ИПП
ЦОГ-2 селективные НПВП с ИПП
Предпочтительно напроксен
Избегать НПВП
ЦОГ-2 селективные НПВП по требованию ИПП
Избегать не селективных НПВП
Избегать высоких доз диклофенака и ибупрофена (особенно в сочетании с низкими дозами аспирина)
Осторожно с другими не селективными НПВП
Избегать селективных НПВП Если все еще симптоматический ОА
вс гиалуронат
вс кортикостероиды O BruyegravereetalSeminarsinArthritisandRheumatism ] (2014)
Шаг 3 Последние фармакологические попытки
Короткие курсы слабых опиоидов
Дулоксетин
Шаг 4 Управление последней стадией ОА и хирургические методы
Если очень интенсивная боль и плохое качество жизни
Эндопротезирование сустава
Эндопротезирование отдельных частей сустава
Если есть противопоказания к операции
Опиоидные анальгетики
O BruyegravereetalSeminarsinArthritisandRheumatism ] (2014)
Симптоматические препараты замедленного действия (SYSADOA)
Комбинированные
препараты
bull Терафлекс (хондроитин сульфат +
глюкозамин гидрохлорид)
bull Артра (хондроитин сульфат +
глюкозамин гидрохлорид)
bull Кондро нова (хондроитин сульфат +
глюкозамин сульфат)
bull Хондроитин сульфат
bull Глюкозамин сульфат
bull Диацереин
bull Авокадосоя
bull Гиалуроновая
кислота
bull Алфлутоп
Строение хондроитин сульфата
А ndash хондроитин 4-сульфат В ndash хондроитин 6-сульфат
Субхондральная кость
Синовиоцит
Mast клетки
Т - клетки
Синовиальная
жидкость
Макрофаг
Синовиальная
мембрана
ХС
ХС
Хрящ
JM Faure 2010
Механизм действия хондроитин сульфата (ХС)
bull В хряще некоторые эффекты ХС могут быть связаны с ингибицией ядерной транслокации NF-kB
bull В синовиальной мембране уменьшение припухлости и выпота в суставе можно объяснить ингибицией ХС ядерной транслокации NF-kB
bull In vivo ХС предотвращает ядерную транслокацию NF-kB в гепатоцитах
Влияние на метаболизм субхондральных остеобластов
Хондроитин сульфат
уменьшает резорбцию
субхондральной кости
OPG и экспрессию
генов RANKL
увеличивая экспрессию
OPG RANKL
S Kwan et al Arthritis Research amp Therapy 2007 9R117doi101186ar2325
Влияние на микроциркуляцию субхондральной кости
Влияние хондроитин сульфата на субхондральную кость
Мобилизирует фибрин липиды депозиты холестерина в синовии и кровеносных сосудах (субхондральные сосуды)
Модифицирует активность
аггреканазы связывая
Е-селектин
Ингибирует синтез липидов Luo etal2001
ХС стимулирует синтез антиангиогенных факторов
Экс
пр
ес
си
я ге
на
(
от
ко
нтр
оля)
Экс
пр
ес
си
я ге
на
(
от
ко
нтр
оля)
VEGI TSP-1
ХС (мкгмл) ХС (мкгмл)
Анальгетическая активность хондроитина (размер эффекта)
W Zhang 2010
Исследование эффективности переносимости и безопасности препарата Хондрогард у больных ОА
Динамика показателей WOMAC боли скованности функциональной недостаточности
(указаны средние значения) Рlt0001 для всех показателей
Развитие эффекта на 23-ий день Хондрогард при вм введении у пациентов с ОА коленных суставов обладает значимым симптоматическим эффектом
WOMAC на 465 ММ БОЛЬ на 43
ФН на 37
СКОВАННОСТЬ на 41
59
31
7
Хороший
Удовлетворительный
Нет эффекта
Структурно-модифицирующие свойства Хондроитин сульфата
Хондроитин сульфат
замедляет сужение
суставной щели при
остеоартрозе
коленного сустава
28
29
3
31
32
33
ми
лл
им
етр
ы
Хондроитин
сульфат
Плацебо
До лечения
После
До лечения ПослеMichel et al 2001 Kahan A et al EULAR 2006 (STOPP исследование)
P=001
28
29
3
31
32
33
34
ми
лл
им
етр
ы
Хондроитин сульфат Плацебо
До лечения После
P=003 сужение минимальной ширины суставной щели через 2 года
Хондроитин сульфат тормозит потерю хряща
По
тер
я о
бщ
его
об
ъем
а хр
яща
L Wildi J Raynauld J Martel-Pelletier A Beaulieu L Bessette F Morin F Abram M Dorais J Pelletier Chondroitin sulphate reduces both cartilage volume loss and
bone marrow lesions in knee osteoarthritis patients starting as early as 6 months after initiation of therapy a randomised double-blind placebo-controlled pilot study using MRIAnn Rheum Dis 201170982-989
Хондроитин сульфат снижает потребность в НПВП
0
Хондроитина сульфат снижает прогрессирование ОА коленного сустава и уменьшает частоту ТЭКС
Сни
же
ни
е м
ини
ма
льно
го р
азм
ер
а с
уста
вной
щел
и м
м
Время с момента включения пациента мес
ХС
Плацебо
Kahan A et al Arthritis Rheum 2009 60 (2) 524-533
ХС mdash это препарат
модифицирующий течение ОА
который может снижать частоту
ТЭКС
ТЭКС в течение 4 лет
n = 51 ДА НЕТ
Плацебо (n = 23) 5 (217) 18 (783)
Хондроитина сульфат (n = 28) 2 (72) 26 (928)
Тест хи-квадрат в соответствии с пациентов перенесших ТЭКС х2 = 73714 P = 00066 Raynauld et al Рукопись представлена
Динамика ОА за год у обследованных больных
lt005 840 089 390 088 Число дней бл
lt005 283 018 041 018
Количество
амбулаторных
обращений
gt005 2404 097 2532 257 Число койко-дней
lt005 078 006 023 004 Число
госпитализаций
lt005 370 022 175 017 Число обострений
ОА
P Контрольная группа
N=214
Структумreg
N=159 Критерии
ЛИ Алексеева и соавт 2001
Течение АГ и ИБС у обследованных больных ОА за период наблюдения
Структумreg N=64 (402) Контроль N=81 (379)
27
13
60
28
67
5улучшение
без изменений
ухудшение
Plt005
Plt005 АГ
ИБС
22
7
71
34
64
2
Plt005
Plt005
ЛИ Алексеева и соавт 2001
инфекция Травма
Повреждение
Haps Gtps
Фибронектин
Гиалуроновая кислота
Гепаран сульфат
Фибриноген
Pamps
Эпителиальные клетки
Эндотелиальные клетки
Хондроциты
Синовициты
Гепатоциты
VSMCs
PMNs
Моноциты
Лимфоциты
Дендритные клетки
Купферовские клетки
Воспалительные заболевания
NF-kB
Провоспалит цитокины
Антивоспалит Цитокины
Энзимы (NOS2 COXMMPs)
PRRs
Может ли ХС иметь клиническую эффективность при некоторых этих болезнях
Амиотрофический латеральный склероз
Псориаз
Воспалительные заболевания кишечника
Рассеянный склероз и др
Заболевания человека
с доказанной активацией NF-kB
UweBiochem Pharmacol 200881567-79
bull 129 больных с ОА и
псориазом боль по ВАШ
ge30 мм индекс PASI ge5
получали по 800 мгсутки Хондроитин сульфата в
течение 3 месяцев
bull ХС эффективен и
безопасен при обоих заболеваниях
bull Лучше всего кожный
синдром уменьшался при
плантарном псориазе
Двойное слепое плацебо-контролируемое рандомизированное исследование эффективности Хондроитин сульфата у больных ОА
и кожным псориазом
Moumlller I Peacuterez M Monfort J и соавт Effectiveness of chondroitin sulfate in patients with concomitant knee osteoarthritis and psoriasis a randomized double-blind placebo-
controlled study Osteoarthritis Cartilage 201018 Suppl 1S32-40
ДВОЙНОЕ СЛЕПОЕ РАНДОМИЗИРОВАННОЕ ПЛАЦЕБО КОНТРОЛИРУЕМОЕ
ИССЛЕДОВАНИЕ ПО ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ГЛА ХС ИЛИ ИХ
КОМБИНАЦии
ИЗУЧЕНИЕ ВЛИЯНИЯ ЛЕЧЕНИЯ НА ПРОГРЕССИРОВАНИЕ ОА КОЛЕННЫХ
СУСТАВОВ В ТЕЧЕНИЕ 24 МЕСЯЦЕВ DATA FROM THE OSTEOARTHRITIS INITIATIVE
PROGRESSION COHORT
600 больных с ОА коленных суставов
300 + анальгетики или НПВП
300 - анальгетики или НПВП комбинации ХС и Глюкозамина
При приеме комбинации ХС и Глюкозамина через 24 месяца была
меньшая потеря объема хряща по сравнению с больными не
принимавшими такую комбинацию
Авторы заключили что комбинации ХС и Глюкозамина
обладает способностью замедлять прогрессирование ОА те структурно-
модифицирующим эффектом по данным qМРТ который не выявляется при
рентгенографической оценке этого действия
bullJohanne Martel-Pelletier1 Camille Roubille1 Franccedilois Abram2 Marc C Hochberg3 Marc Dorais4 Philippe Delorme1 Jean-Pierre Raynauld1 Jean-Pierre Pelletier1
Published Online First 13 December 2013
РАНДОМИЗИРОВАННОЕ ДВОЙНОЕ СЛЕПОЕ МНООГОЦЕНТРОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОМБИНАЦИИ ГЛЮКОЗАМИНА И ХОНДРОИТИН СУЛЬФАТА ПО
СРАВНЕНИЮ С ЦЕЛЕКОКСИБОМПРИ МАНИФЕСТНОМ ОА КОЛЕННЫХ СУСТАВОВ
MC Hochbergy J Martel-Pelletierz J Monfortx I Meuro ollerk P du Souich J-P Pelletierz MOVES Steering Committee Osteoarthritis and Cartilage 22 (2014) S7ndashS56
The Multicentric Osteoarthritis interVEntion Study with Sysadoa (MOVES)
Из 763 скринированных больных с ОА коленных суставов рандомизированы 606
304 больных
Доргликан (200 мг ХС и 250 мг ГлГ
По 2 капс 2 рдень
302 больных
Целекоксиб (1 т 200 мгдень)
Плацебо Доргликана
(1т + 2 т + 2 т)
Длительность 6 месяцев
Критерии включения
bull Возраст gt 40 лет
bull ОА по критериям АКР
bull R - стадия 23 по Kellgren-Lawrence
bull Боль по WOMAC gt301(0-500 шкала)
Через 6 месяцев лечения на основании анализа ITT и PP популяций
продемонстрирована одинаковая эффективность комбинации ХС и ГгГ и
целекоксиба по влиянию на боль функцию суставов и скованность с равной
безопасностью
Динамика функционального индекса AUSKAN (12- месячное применение пиаскледина при ОА суставов кистей)
0
100
200
300
400
500
мм
В
АШ
V1 V2 V3 V4 V5 V6 V7 V8
визит
Динамика ограничения бытовых функций под
влиянием пиаскледина (AUSKAN)
Hyalganreg (гиалуронат Na)
Mв 06-07
Suplasyn Мв 05-073 mln
Da
Fermathron Мв 11 mln Da
Ostenil Мв 12 mln Da
Supartzreg Мв 06-17 mln Da
Synocrom Mв 16 mln Da
Orthovisk Мв 11-29 mln
Da
Hyalurom Мв 24 mln Da
SYNVISCreg Mв 6 million
DUROLANE Мв gt 6 million
Гиалуроновая кислота
Сравнение динамики эффекта ГК и ГлК
В пользу
ГК
В пользу
ГлК
Отн
оси
тел
ьна
я
ES
5 исслед
n ГИНК=250
n ГК=234
3 исслед
n ГИНК=193
n ГК=176
4 исслед
n ГИНК=205
N ГК=184
5 исслед
n ГИНК=250
n ГК=234
7 исслед
n ГИНК=307
n ГК=238
Bannuru 2009
Недели после инъекции
2 6 8 12 26
OA характеризуется 3 основными признаками (BASICC)
1 Костной атрофией (Bone Atrophy)
2 Синовиальным воспалением (Synovial Inflammation)
3 Изменениями катаболизма хряща (Cartilage Catabolism)
Аббревиатура - BASICC
1 Karsdal MA et al Ann NY Acad Sci 20071117181ndash195
2 Wieland HA et al Nat Rev Drug Discov 20054331ndash344
a Норма b ОА
Weakened and
frayed tendons
ligaments muscles Episodically inflamed
synovium Reduced viscosity
of synovial fluid Fibrillateddestroyed
cartilage Bony outgrowths
(osteophytes) Bone sclerosis Frayed cracked meniscus
Thickened capsule
Bone
Capsule
Synovial
fluid
Synovium Meniscus
Cartilage
Tendons
ligaments
Muscle
Здоровые кость и хрящ
Поздняя стадия ОА кость и хрящ
Новый взгляд на управление хроническим остеоартритом
Фаза заболевания
Суст метабол отклонения
ОА
До laquoR-графическийraquo
Клинический и R-графический ОА
ОА
ОА
ОА
ОА
ОА
ОА
Ненормфизио-логия
Предболезнь Симптомат болезнь
Остеопороз Потеря кости Переломы Анорм метабол
кости
Гипертония Высокое АД Жесткость сосудов Инсульт
ССЗ Гиперлипидемия Атеросклероз ИМ серд-сос недост
Kraus AB Nevitt M Sandell LI Osteoarthritis Cartilage 201018(6)742-5
Взгляд на управление хроническим остеоартритом в будущем
Улучшение технологии идентифи-кации больных
Выделение предикторов риска ОА
Скрининг фенотипов с высоким риском
Таргетное лечение предотвращ поврежд cустава cмерть
Kraus AB Nevitt M Sandell LI Osteoarthritis Cartilage 201018(6)742-5
Клеточная терапия
Картогенин
Кость
Хрящ
Кальцитонин
Бисфосфонаты
Стронция ранелат
ПТГ
Ингибиторы
катепсина
Ингибиторы RANK
Остеоартроз
Остеопороз
Перспективы терапии остеоартроза
Ингибиторы фактора роста
нервов (tanezumab)
Ингибиторы рецепторов
провоспалительных
цитокинов
Моноклональные антитела к провоспалительным цитокинам
Ингибиторы сигнальных
молекул Ингибиторы ангиогенеза
Остеоартроз в амбулаторной практике
20 от приема
75 от приема
35 от приема
В амбулаторной практике врачи вне зависимости от специальности часто
консультируют больных ОА (в среднем каждого четвертого на приеме )
Назначения препаратов для лечения опорно-двигательного аппарата
Ревматолог
Ортопед
Не-фармакологические методы
Терапия боли Противовоспалительные
препараты Терапевт
Интра-артикулярные любриканты
Хирургическое
лечение
Протезирование
Болезнь модифицирующие препараты
Клеточная терапия
Лечение остеоартроза
Francis Berenbaum Diabetes-induced Osteoarthritis From a New Paradigm to a New Phenotype
Posted 08022011 Ann Rheum Dis 201170(8)1354-1356
Взаимосвязь диабета и ОА
Диабет
Гипергликемия
Локальная токсичность Системная токсичность
Старение Оксидативный стресс
Субкиническоевоспаление
Нейромышечные нарушения
Жесткость матрикса
Измененная сх кость
Активация Хондроцитов синовиоцитов
ОА индуцированный диабетом
Cross-sectional исследования OA и диабета
No of patients Definition of cases Main results Reference
60 Рентгенологический ОА
Позитивная корреляция с ОА
коленных суставов и стоп Waine et al7
809 Эндопротезирование тб
сустава при ОА
2-х сторонний OA OR 22
(95 CI 08ndash64)
генерализованный OA OR
10 (95 CI 05ndash19)
Stuumlrmer et al8
1026 OA
Mean FPG 99plusmn222 mgdl in
OA (plt001) vs 88plusmn199 mgdl
in normal controls (plt001)
Cimmino and Cutolo9
1003 OA коленных суставов глюкозы в крови OR 195
(95 CI 108ndash359) Hart et al10
918 Эндопротезирование при ОА 183 vs 63 (p=006) Schett et al11
1514 Любая форма артрита в анамнезе NS Frey et al12
5193 Рентгенологический ОА
Мужчины OR 214 (95 CI
092ndash496) (NS) Anderson and Felson13
Diabetes-induced Osteoarthritis From a New Paradigm to a New Phenotype FBerenbaum Ann Rheum Dis 201170(8)1354-1356
Риск смерти при полиморбидности у больных с ОА
Относительный риск
Nuumlesch E et al All cause and disease specific mortality in patients with knee or hip osteoarthritis Population based cohort study BMJ 2011 Mar 8 342d1165
n=1163 14 лет наблюдения
Синовит
Ремоделирование кости
Образование остеофитов
Хрящ
Sven aged 45
Sven aged 58
Боль
Боль
Боль
Боль
Боль
Клинические проявления ОА
Потеря функции
Деформация сустава
Частота признаков нейропатической боли при ОА
Скрининг по DN4
DN4 (-)
DN4 (+)
70 30
Туровская ЕФ 2013
Параметры DN4 (-)
n= 55
DN4(+) n= 24
P=
ВАШ 56 plusmn 2 67 plusmn 20 0029
WOMAC 955 plusmn 435 1186 plusmn 409
0028
PainDETECT 117 plusmn 63 178 plusmn 53 0000
HADS тревога
82 plusmn 4 10 plusmn 32 0038
Рентгено-графия
I стадия 0 125
0038 II стадия 838 562
III стадия 135 312
IV стадия 27 0
Оценка остеоартроза
СИМПТОМЫ - Оценка боли объема движения и тд
АНАТОМИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ
- Ренгенография - Ядерно-магнитный резонанс
- УЗИ - Сцинтиграфия - Артроскопия
ФУНКЦИЯ
- Стандартные функциональные индексы - Общая оценка качества жизни (НАQ)
- Нетрудоспособность
ВМЕШАТЕЛЬСТВО -Хирургическое лечение остеоартроза
Алексеева ЛИ 1998
Коленные суставы без ОА
Коленные суставы с ОА
Когда laquoреальноraquo
начинается ОА
Критерии раннего ОА
Ранний ОА ndash 3 критерия
1 Боль в коленном суставе
По крайней мере 2 эпизода боли gt 10 дней в течение последнего года
2 Стандартная рентгенография
0 или I или II стадии по Kellgren-Lawrence (только остеофиты)
3 МРТ По крайней мере 2 признака Морфология хряща по WORMS 3-6 Изменения хряща 2 и 3 стадий Изменения менисков 3 и 4 стадий ОКМ по WORMS 2 и 3
Luyten FP et al Knee Surg Sport Trumatol Arthrosc 201220401-406
Локализация наиболее распространенных хронических болевых синдромов
1 H Breivik et al European Journal of Pain 10 (2006) 287ndash333
Факторы риска прогрессирования ОА коленных суставов
Факторы влияющие на
увеличение стадии гонартроза
(дискриминантный анализ)
Точность прогнозирования ndash 931
Переменные Стадии 1-2 Стадии 3-4
Р
Среднее значение
стандартная ошибка
Наличие варусной
девиации бберцовых
костей
115 036 18 041
0001
ИМТ больных (кгм2) 308 49 367 55 0001
Боль в коленных суставах
при ходьбе (по ВАШ) 489 137 6015 144
0004
МПК медиального
мыщелка бберцовой
кости - R3 (гсм2)
0809 024 114 031
0000
МРТ размер отека
костного мозга в
медиальных отделах
бберцовой кости
(баллы)
032 01 136 0 5
0000
УЗИ наличие синовита 011 001 047 012 0001
Различия между больными с 1-2 и 3-4 стадиями
гонартроза
069
0551
0518
047
0387
0327
Варусная девиация бберцовых
костей
МРТ отек костного мозга в мед
отд бберцовой кости
МПК мед мыщелка бберцовой
кости (R3)
ИМТ больных
УЗИ синовит
Интенсивность боли при ходьбе
(ВАШ)
Вклад переменных в дискриминацию
Общие принципы лечения больных ОА
bull Образование больных
bull Уменьшение болевого
синдрома
bull Улучшение функции
суставов
bull Предотвращение
развития инвалидности
bull Модификация течения
остеоартрозного
процесса
Тормозить деструкцию и
контролировать симптомы
Рациональные шаги
Назначение препаратов laquoне участвующихraquo в
полипрагмазии
Низкодозовые комбинации
Выбор индивидуальных базисных
препаратов для лечения
полиморбидности
Пана-дол
НПВП (по)
НПВП лок
ИПП Трамадод
ГАХС
Диац НСАС ГК (вс) ГА(в
с
OARSI (2008) 1а Гон ОА IV Кокс ОА
1а 1а 1а Ia Ia Ia
AAOS (2013) НД С С С НР НД НР
ACR (2012) bullКисти bullКолени bullБедро
- P P
Р Р Р
Р Р -
У У У
Р Р Р
НР
НР
Р
Р
У
У
NCC-CC (2008) Р Р Р Р НР Р НР НР
EULAR bullКисти (2007) bullБедро (2005) bullКолени (2003)
IV А А
1a А А
1a А
1a А А
Ib
A
A
IV
Р
В
IV
НР
В
Ib
НР
А
IIb
C
B
Ib
A
A
ARTA-OS (2009)
Р НР Р
ACPMAB (2012)
Р Р
MQIC (2011) Р Р Р Р Р Р
Заключение Р Р Р Р Р
Рекомендации по лечению остеоартроза
Nelson et al A systemftic review of recommendations and guidelines for the management of OA Seminars in ArthritisRheum2014
Гетерогенность ОА может влиять на эффективность фармакотерапии
Bierma-Zeinstra SMA Verhagen AP Arthritis Res Ther 2011 13213
Структурная или симптоматическая стадии bullОграничение подвижности bullИнтенсивность боли bullРентгенологическая стадия bullСиновит bullОтек костного мозга
Фенотип bullЛокализация поражения суставов bullЛокальный vs системный bullСтруктурый субтип bullФенотип боли
Ко-морбидность bullОжирение bullКардиоваскулярная патология bullОстеопороз bullДепрессия
Индивидуальные факторы bullПол bullВозраст bullПсихосоциальные факторы
TE McAlindon et al OARSI guidelines for the non-surgical management of knee osteoarthritis Osteoarthritis and Cartilage 22 (2014) 363-388
Фенотипическая классификация ОА Локализация ОА
ОА только коленных суставов манифестный ОА
одного или 2-х коленных суставов
Генерализованный ОА манифестный ОА коленных
суставов + другие суставы (тазобедренные суставы кистей позвоночника и др)
Коморбидность
Нет коморбидности пациент с ОА не имеющий
коморбидных состояний отражающихся на здоровье
Коморбидность пациент с ОА имеющий коморбидные
состояния отражающиеся на здоровье диабет гипертония кардиоваскулярные болезни почечная недостаточность желудочно-кишечное кровотечение депрессия физические повреждения ограничивающие активность включая ожирение
bull Умеренный коморбидный риск пациент с ОА
имеющий диабет пожилой возраст гипертонию кардиоваскулярные болезни почечную недостаточность ЖКТ осложнения физические повреждения ограничивающие активность включая ожирение
bull Высокий коморбидный риск пациент с ОА имеющий ЖКТ кровотечение инфаркт миокарда хроническую почечную недостаточность и др
OARSI Guidelines для не хирургического лечения ОА Основные обязательные лечебные методы
Подходят всем больным ОА
ЛФК Снижение веса Силовые упражнения
ЛФК в воде Самоуправление ОА и образование больных
Рекомендуемые лечебные методы Подходят для следующих фенотипов ОА
ОА коленных суставов без коморбидности
ОА коленных суставов с коморбидностью
Генерализованный ОА без коморбидности
Генерализованный ОА с коморбидностью
Биомеханика Вс стероиды Локальные НПВП Трость Селективные НПВП Капсаицин Стандартные НПВП Дулоксетин Парацетамол
Биомеханика Трость Вс стероиды Локальные НПВП
Селективные НПВП Вс стероиды Стандартные НПВП Дулоксетин Биомеханика Парацетамол
Бальнеотерапия Биомеханика Вс стероиды Селективные НПВП Дулоксетин
OARSI рекомендует рассматривать вопрос о хирургических методах если консервативная терапия не эффективна
TE McAlindon et al OARSI guidelines for the non-surgical management of knee osteoarthritis Osteoarthritis and Cartilage 22 (2014) 363-388
Хондроитин сульфат
Основные принципы лечения ОА коленных суставов
Комбинация не фармакологических и фаромакологическеих методов
Информацияобразование больных
Снижение веса при избыточной массе тела
Лечебная физкультура (аэробные силовые упражнения)
O BruyegravereetalSeminarsinArthritisandRheumatism ] (2014)
Основное лечение Шаг 1
Если симптоматический ОА
Парацетамол на регулярной основе
или
SYSADOA глюкозамин сульфат иили
хондроитин сульфат или их
комбинация парацетамол
Если все еще симптоматический ОА
Локальные НПВП
или
Капсаицин
Рекомендации физиотерапевта
Брейсы
Стельки
Если симптоматический ОА
добавлять в любое время
Ходьба
Термальные методы
Мануальная терапия
Фиксация надколенника
Китайская акапунктура
TENS
Шаг 2 Рекомендуемое лечение при персистирующей боли
Если все еще симптоматический ОА или боль усилилась
Интермиттирующий или постоянный (длительными курсами) прием НПВП
Нормальный ЖКТ риск
Повышенный ЖКТ риск
Повышенный КВЗ риск
Повышенный почечный риск
Не селективные НПВП с ИПП
ЦОГ-2 селективные НПВП с ИПП
Предпочтительно напроксен
Избегать НПВП
ЦОГ-2 селективные НПВП по требованию ИПП
Избегать не селективных НПВП
Избегать высоких доз диклофенака и ибупрофена (особенно в сочетании с низкими дозами аспирина)
Осторожно с другими не селективными НПВП
Избегать селективных НПВП Если все еще симптоматический ОА
вс гиалуронат
вс кортикостероиды O BruyegravereetalSeminarsinArthritisandRheumatism ] (2014)
Шаг 3 Последние фармакологические попытки
Короткие курсы слабых опиоидов
Дулоксетин
Шаг 4 Управление последней стадией ОА и хирургические методы
Если очень интенсивная боль и плохое качество жизни
Эндопротезирование сустава
Эндопротезирование отдельных частей сустава
Если есть противопоказания к операции
Опиоидные анальгетики
O BruyegravereetalSeminarsinArthritisandRheumatism ] (2014)
Симптоматические препараты замедленного действия (SYSADOA)
Комбинированные
препараты
bull Терафлекс (хондроитин сульфат +
глюкозамин гидрохлорид)
bull Артра (хондроитин сульфат +
глюкозамин гидрохлорид)
bull Кондро нова (хондроитин сульфат +
глюкозамин сульфат)
bull Хондроитин сульфат
bull Глюкозамин сульфат
bull Диацереин
bull Авокадосоя
bull Гиалуроновая
кислота
bull Алфлутоп
Строение хондроитин сульфата
А ndash хондроитин 4-сульфат В ndash хондроитин 6-сульфат
Субхондральная кость
Синовиоцит
Mast клетки
Т - клетки
Синовиальная
жидкость
Макрофаг
Синовиальная
мембрана
ХС
ХС
Хрящ
JM Faure 2010
Механизм действия хондроитин сульфата (ХС)
bull В хряще некоторые эффекты ХС могут быть связаны с ингибицией ядерной транслокации NF-kB
bull В синовиальной мембране уменьшение припухлости и выпота в суставе можно объяснить ингибицией ХС ядерной транслокации NF-kB
bull In vivo ХС предотвращает ядерную транслокацию NF-kB в гепатоцитах
Влияние на метаболизм субхондральных остеобластов
Хондроитин сульфат
уменьшает резорбцию
субхондральной кости
OPG и экспрессию
генов RANKL
увеличивая экспрессию
OPG RANKL
S Kwan et al Arthritis Research amp Therapy 2007 9R117doi101186ar2325
Влияние на микроциркуляцию субхондральной кости
Влияние хондроитин сульфата на субхондральную кость
Мобилизирует фибрин липиды депозиты холестерина в синовии и кровеносных сосудах (субхондральные сосуды)
Модифицирует активность
аггреканазы связывая
Е-селектин
Ингибирует синтез липидов Luo etal2001
ХС стимулирует синтез антиангиогенных факторов
Экс
пр
ес
си
я ге
на
(
от
ко
нтр
оля)
Экс
пр
ес
си
я ге
на
(
от
ко
нтр
оля)
VEGI TSP-1
ХС (мкгмл) ХС (мкгмл)
Анальгетическая активность хондроитина (размер эффекта)
W Zhang 2010
Исследование эффективности переносимости и безопасности препарата Хондрогард у больных ОА
Динамика показателей WOMAC боли скованности функциональной недостаточности
(указаны средние значения) Рlt0001 для всех показателей
Развитие эффекта на 23-ий день Хондрогард при вм введении у пациентов с ОА коленных суставов обладает значимым симптоматическим эффектом
WOMAC на 465 ММ БОЛЬ на 43
ФН на 37
СКОВАННОСТЬ на 41
59
31
7
Хороший
Удовлетворительный
Нет эффекта
Структурно-модифицирующие свойства Хондроитин сульфата
Хондроитин сульфат
замедляет сужение
суставной щели при
остеоартрозе
коленного сустава
28
29
3
31
32
33
ми
лл
им
етр
ы
Хондроитин
сульфат
Плацебо
До лечения
После
До лечения ПослеMichel et al 2001 Kahan A et al EULAR 2006 (STOPP исследование)
P=001
28
29
3
31
32
33
34
ми
лл
им
етр
ы
Хондроитин сульфат Плацебо
До лечения После
P=003 сужение минимальной ширины суставной щели через 2 года
Хондроитин сульфат тормозит потерю хряща
По
тер
я о
бщ
его
об
ъем
а хр
яща
L Wildi J Raynauld J Martel-Pelletier A Beaulieu L Bessette F Morin F Abram M Dorais J Pelletier Chondroitin sulphate reduces both cartilage volume loss and
bone marrow lesions in knee osteoarthritis patients starting as early as 6 months after initiation of therapy a randomised double-blind placebo-controlled pilot study using MRIAnn Rheum Dis 201170982-989
Хондроитин сульфат снижает потребность в НПВП
0
Хондроитина сульфат снижает прогрессирование ОА коленного сустава и уменьшает частоту ТЭКС
Сни
же
ни
е м
ини
ма
льно
го р
азм
ер
а с
уста
вной
щел
и м
м
Время с момента включения пациента мес
ХС
Плацебо
Kahan A et al Arthritis Rheum 2009 60 (2) 524-533
ХС mdash это препарат
модифицирующий течение ОА
который может снижать частоту
ТЭКС
ТЭКС в течение 4 лет
n = 51 ДА НЕТ
Плацебо (n = 23) 5 (217) 18 (783)
Хондроитина сульфат (n = 28) 2 (72) 26 (928)
Тест хи-квадрат в соответствии с пациентов перенесших ТЭКС х2 = 73714 P = 00066 Raynauld et al Рукопись представлена
Динамика ОА за год у обследованных больных
lt005 840 089 390 088 Число дней бл
lt005 283 018 041 018
Количество
амбулаторных
обращений
gt005 2404 097 2532 257 Число койко-дней
lt005 078 006 023 004 Число
госпитализаций
lt005 370 022 175 017 Число обострений
ОА
P Контрольная группа
N=214
Структумreg
N=159 Критерии
ЛИ Алексеева и соавт 2001
Течение АГ и ИБС у обследованных больных ОА за период наблюдения
Структумreg N=64 (402) Контроль N=81 (379)
27
13
60
28
67
5улучшение
без изменений
ухудшение
Plt005
Plt005 АГ
ИБС
22
7
71
34
64
2
Plt005
Plt005
ЛИ Алексеева и соавт 2001
инфекция Травма
Повреждение
Haps Gtps
Фибронектин
Гиалуроновая кислота
Гепаран сульфат
Фибриноген
Pamps
Эпителиальные клетки
Эндотелиальные клетки
Хондроциты
Синовициты
Гепатоциты
VSMCs
PMNs
Моноциты
Лимфоциты
Дендритные клетки
Купферовские клетки
Воспалительные заболевания
NF-kB
Провоспалит цитокины
Антивоспалит Цитокины
Энзимы (NOS2 COXMMPs)
PRRs
Может ли ХС иметь клиническую эффективность при некоторых этих болезнях
Амиотрофический латеральный склероз
Псориаз
Воспалительные заболевания кишечника
Рассеянный склероз и др
Заболевания человека
с доказанной активацией NF-kB
UweBiochem Pharmacol 200881567-79
bull 129 больных с ОА и
псориазом боль по ВАШ
ge30 мм индекс PASI ge5
получали по 800 мгсутки Хондроитин сульфата в
течение 3 месяцев
bull ХС эффективен и
безопасен при обоих заболеваниях
bull Лучше всего кожный
синдром уменьшался при
плантарном псориазе
Двойное слепое плацебо-контролируемое рандомизированное исследование эффективности Хондроитин сульфата у больных ОА
и кожным псориазом
Moumlller I Peacuterez M Monfort J и соавт Effectiveness of chondroitin sulfate in patients with concomitant knee osteoarthritis and psoriasis a randomized double-blind placebo-
controlled study Osteoarthritis Cartilage 201018 Suppl 1S32-40
ДВОЙНОЕ СЛЕПОЕ РАНДОМИЗИРОВАННОЕ ПЛАЦЕБО КОНТРОЛИРУЕМОЕ
ИССЛЕДОВАНИЕ ПО ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ГЛА ХС ИЛИ ИХ
КОМБИНАЦии
ИЗУЧЕНИЕ ВЛИЯНИЯ ЛЕЧЕНИЯ НА ПРОГРЕССИРОВАНИЕ ОА КОЛЕННЫХ
СУСТАВОВ В ТЕЧЕНИЕ 24 МЕСЯЦЕВ DATA FROM THE OSTEOARTHRITIS INITIATIVE
PROGRESSION COHORT
600 больных с ОА коленных суставов
300 + анальгетики или НПВП
300 - анальгетики или НПВП комбинации ХС и Глюкозамина
При приеме комбинации ХС и Глюкозамина через 24 месяца была
меньшая потеря объема хряща по сравнению с больными не
принимавшими такую комбинацию
Авторы заключили что комбинации ХС и Глюкозамина
обладает способностью замедлять прогрессирование ОА те структурно-
модифицирующим эффектом по данным qМРТ который не выявляется при
рентгенографической оценке этого действия
bullJohanne Martel-Pelletier1 Camille Roubille1 Franccedilois Abram2 Marc C Hochberg3 Marc Dorais4 Philippe Delorme1 Jean-Pierre Raynauld1 Jean-Pierre Pelletier1
Published Online First 13 December 2013
РАНДОМИЗИРОВАННОЕ ДВОЙНОЕ СЛЕПОЕ МНООГОЦЕНТРОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОМБИНАЦИИ ГЛЮКОЗАМИНА И ХОНДРОИТИН СУЛЬФАТА ПО
СРАВНЕНИЮ С ЦЕЛЕКОКСИБОМПРИ МАНИФЕСТНОМ ОА КОЛЕННЫХ СУСТАВОВ
MC Hochbergy J Martel-Pelletierz J Monfortx I Meuro ollerk P du Souich J-P Pelletierz MOVES Steering Committee Osteoarthritis and Cartilage 22 (2014) S7ndashS56
The Multicentric Osteoarthritis interVEntion Study with Sysadoa (MOVES)
Из 763 скринированных больных с ОА коленных суставов рандомизированы 606
304 больных
Доргликан (200 мг ХС и 250 мг ГлГ
По 2 капс 2 рдень
302 больных
Целекоксиб (1 т 200 мгдень)
Плацебо Доргликана
(1т + 2 т + 2 т)
Длительность 6 месяцев
Критерии включения
bull Возраст gt 40 лет
bull ОА по критериям АКР
bull R - стадия 23 по Kellgren-Lawrence
bull Боль по WOMAC gt301(0-500 шкала)
Через 6 месяцев лечения на основании анализа ITT и PP популяций
продемонстрирована одинаковая эффективность комбинации ХС и ГгГ и
целекоксиба по влиянию на боль функцию суставов и скованность с равной
безопасностью
Динамика функционального индекса AUSKAN (12- месячное применение пиаскледина при ОА суставов кистей)
0
100
200
300
400
500
мм
В
АШ
V1 V2 V3 V4 V5 V6 V7 V8
визит
Динамика ограничения бытовых функций под
влиянием пиаскледина (AUSKAN)
Hyalganreg (гиалуронат Na)
Mв 06-07
Suplasyn Мв 05-073 mln
Da
Fermathron Мв 11 mln Da
Ostenil Мв 12 mln Da
Supartzreg Мв 06-17 mln Da
Synocrom Mв 16 mln Da
Orthovisk Мв 11-29 mln
Da
Hyalurom Мв 24 mln Da
SYNVISCreg Mв 6 million
DUROLANE Мв gt 6 million
Гиалуроновая кислота
Сравнение динамики эффекта ГК и ГлК
В пользу
ГК
В пользу
ГлК
Отн
оси
тел
ьна
я
ES
5 исслед
n ГИНК=250
n ГК=234
3 исслед
n ГИНК=193
n ГК=176
4 исслед
n ГИНК=205
N ГК=184
5 исслед
n ГИНК=250
n ГК=234
7 исслед
n ГИНК=307
n ГК=238
Bannuru 2009
Недели после инъекции
2 6 8 12 26
OA характеризуется 3 основными признаками (BASICC)
1 Костной атрофией (Bone Atrophy)
2 Синовиальным воспалением (Synovial Inflammation)
3 Изменениями катаболизма хряща (Cartilage Catabolism)
Аббревиатура - BASICC
1 Karsdal MA et al Ann NY Acad Sci 20071117181ndash195
2 Wieland HA et al Nat Rev Drug Discov 20054331ndash344
a Норма b ОА
Weakened and
frayed tendons
ligaments muscles Episodically inflamed
synovium Reduced viscosity
of synovial fluid Fibrillateddestroyed
cartilage Bony outgrowths
(osteophytes) Bone sclerosis Frayed cracked meniscus
Thickened capsule
Bone
Capsule
Synovial
fluid
Synovium Meniscus
Cartilage
Tendons
ligaments
Muscle
Здоровые кость и хрящ
Поздняя стадия ОА кость и хрящ
Новый взгляд на управление хроническим остеоартритом
Фаза заболевания
Суст метабол отклонения
ОА
До laquoR-графическийraquo
Клинический и R-графический ОА
ОА
ОА
ОА
ОА
ОА
ОА
Ненормфизио-логия
Предболезнь Симптомат болезнь
Остеопороз Потеря кости Переломы Анорм метабол
кости
Гипертония Высокое АД Жесткость сосудов Инсульт
ССЗ Гиперлипидемия Атеросклероз ИМ серд-сос недост
Kraus AB Nevitt M Sandell LI Osteoarthritis Cartilage 201018(6)742-5
Взгляд на управление хроническим остеоартритом в будущем
Улучшение технологии идентифи-кации больных
Выделение предикторов риска ОА
Скрининг фенотипов с высоким риском
Таргетное лечение предотвращ поврежд cустава cмерть
Kraus AB Nevitt M Sandell LI Osteoarthritis Cartilage 201018(6)742-5
Клеточная терапия
Картогенин
Кость
Хрящ
Кальцитонин
Бисфосфонаты
Стронция ранелат
ПТГ
Ингибиторы
катепсина
Ингибиторы RANK
Остеоартроз
Остеопороз
Перспективы терапии остеоартроза
Ингибиторы фактора роста
нервов (tanezumab)
Ингибиторы рецепторов
провоспалительных
цитокинов
Моноклональные антитела к провоспалительным цитокинам
Ингибиторы сигнальных
молекул Ингибиторы ангиогенеза
Остеоартроз в амбулаторной практике
20 от приема
75 от приема
35 от приема
В амбулаторной практике врачи вне зависимости от специальности часто
консультируют больных ОА (в среднем каждого четвертого на приеме )
Назначения препаратов для лечения опорно-двигательного аппарата
Ревматолог
Ортопед
Не-фармакологические методы
Терапия боли Противовоспалительные
препараты Терапевт
Интра-артикулярные любриканты
Хирургическое
лечение
Протезирование
Болезнь модифицирующие препараты
Клеточная терапия
Лечение остеоартроза
Cross-sectional исследования OA и диабета
No of patients Definition of cases Main results Reference
60 Рентгенологический ОА
Позитивная корреляция с ОА
коленных суставов и стоп Waine et al7
809 Эндопротезирование тб
сустава при ОА
2-х сторонний OA OR 22
(95 CI 08ndash64)
генерализованный OA OR
10 (95 CI 05ndash19)
Stuumlrmer et al8
1026 OA
Mean FPG 99plusmn222 mgdl in
OA (plt001) vs 88plusmn199 mgdl
in normal controls (plt001)
Cimmino and Cutolo9
1003 OA коленных суставов глюкозы в крови OR 195
(95 CI 108ndash359) Hart et al10
918 Эндопротезирование при ОА 183 vs 63 (p=006) Schett et al11
1514 Любая форма артрита в анамнезе NS Frey et al12
5193 Рентгенологический ОА
Мужчины OR 214 (95 CI
092ndash496) (NS) Anderson and Felson13
Diabetes-induced Osteoarthritis From a New Paradigm to a New Phenotype FBerenbaum Ann Rheum Dis 201170(8)1354-1356
Риск смерти при полиморбидности у больных с ОА
Относительный риск
Nuumlesch E et al All cause and disease specific mortality in patients with knee or hip osteoarthritis Population based cohort study BMJ 2011 Mar 8 342d1165
n=1163 14 лет наблюдения
Синовит
Ремоделирование кости
Образование остеофитов
Хрящ
Sven aged 45
Sven aged 58
Боль
Боль
Боль
Боль
Боль
Клинические проявления ОА
Потеря функции
Деформация сустава
Частота признаков нейропатической боли при ОА
Скрининг по DN4
DN4 (-)
DN4 (+)
70 30
Туровская ЕФ 2013
Параметры DN4 (-)
n= 55
DN4(+) n= 24
P=
ВАШ 56 plusmn 2 67 plusmn 20 0029
WOMAC 955 plusmn 435 1186 plusmn 409
0028
PainDETECT 117 plusmn 63 178 plusmn 53 0000
HADS тревога
82 plusmn 4 10 plusmn 32 0038
Рентгено-графия
I стадия 0 125
0038 II стадия 838 562
III стадия 135 312
IV стадия 27 0
Оценка остеоартроза
СИМПТОМЫ - Оценка боли объема движения и тд
АНАТОМИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ
- Ренгенография - Ядерно-магнитный резонанс
- УЗИ - Сцинтиграфия - Артроскопия
ФУНКЦИЯ
- Стандартные функциональные индексы - Общая оценка качества жизни (НАQ)
- Нетрудоспособность
ВМЕШАТЕЛЬСТВО -Хирургическое лечение остеоартроза
Алексеева ЛИ 1998
Коленные суставы без ОА
Коленные суставы с ОА
Когда laquoреальноraquo
начинается ОА
Критерии раннего ОА
Ранний ОА ndash 3 критерия
1 Боль в коленном суставе
По крайней мере 2 эпизода боли gt 10 дней в течение последнего года
2 Стандартная рентгенография
0 или I или II стадии по Kellgren-Lawrence (только остеофиты)
3 МРТ По крайней мере 2 признака Морфология хряща по WORMS 3-6 Изменения хряща 2 и 3 стадий Изменения менисков 3 и 4 стадий ОКМ по WORMS 2 и 3
Luyten FP et al Knee Surg Sport Trumatol Arthrosc 201220401-406
Локализация наиболее распространенных хронических болевых синдромов
1 H Breivik et al European Journal of Pain 10 (2006) 287ndash333
Факторы риска прогрессирования ОА коленных суставов
Факторы влияющие на
увеличение стадии гонартроза
(дискриминантный анализ)
Точность прогнозирования ndash 931
Переменные Стадии 1-2 Стадии 3-4
Р
Среднее значение
стандартная ошибка
Наличие варусной
девиации бберцовых
костей
115 036 18 041
0001
ИМТ больных (кгм2) 308 49 367 55 0001
Боль в коленных суставах
при ходьбе (по ВАШ) 489 137 6015 144
0004
МПК медиального
мыщелка бберцовой
кости - R3 (гсм2)
0809 024 114 031
0000
МРТ размер отека
костного мозга в
медиальных отделах
бберцовой кости
(баллы)
032 01 136 0 5
0000
УЗИ наличие синовита 011 001 047 012 0001
Различия между больными с 1-2 и 3-4 стадиями
гонартроза
069
0551
0518
047
0387
0327
Варусная девиация бберцовых
костей
МРТ отек костного мозга в мед
отд бберцовой кости
МПК мед мыщелка бберцовой
кости (R3)
ИМТ больных
УЗИ синовит
Интенсивность боли при ходьбе
(ВАШ)
Вклад переменных в дискриминацию
Общие принципы лечения больных ОА
bull Образование больных
bull Уменьшение болевого
синдрома
bull Улучшение функции
суставов
bull Предотвращение
развития инвалидности
bull Модификация течения
остеоартрозного
процесса
Тормозить деструкцию и
контролировать симптомы
Рациональные шаги
Назначение препаратов laquoне участвующихraquo в
полипрагмазии
Низкодозовые комбинации
Выбор индивидуальных базисных
препаратов для лечения
полиморбидности
Пана-дол
НПВП (по)
НПВП лок
ИПП Трамадод
ГАХС
Диац НСАС ГК (вс) ГА(в
с
OARSI (2008) 1а Гон ОА IV Кокс ОА
1а 1а 1а Ia Ia Ia
AAOS (2013) НД С С С НР НД НР
ACR (2012) bullКисти bullКолени bullБедро
- P P
Р Р Р
Р Р -
У У У
Р Р Р
НР
НР
Р
Р
У
У
NCC-CC (2008) Р Р Р Р НР Р НР НР
EULAR bullКисти (2007) bullБедро (2005) bullКолени (2003)
IV А А
1a А А
1a А
1a А А
Ib
A
A
IV
Р
В
IV
НР
В
Ib
НР
А
IIb
C
B
Ib
A
A
ARTA-OS (2009)
Р НР Р
ACPMAB (2012)
Р Р
MQIC (2011) Р Р Р Р Р Р
Заключение Р Р Р Р Р
Рекомендации по лечению остеоартроза
Nelson et al A systemftic review of recommendations and guidelines for the management of OA Seminars in ArthritisRheum2014
Гетерогенность ОА может влиять на эффективность фармакотерапии
Bierma-Zeinstra SMA Verhagen AP Arthritis Res Ther 2011 13213
Структурная или симптоматическая стадии bullОграничение подвижности bullИнтенсивность боли bullРентгенологическая стадия bullСиновит bullОтек костного мозга
Фенотип bullЛокализация поражения суставов bullЛокальный vs системный bullСтруктурый субтип bullФенотип боли
Ко-морбидность bullОжирение bullКардиоваскулярная патология bullОстеопороз bullДепрессия
Индивидуальные факторы bullПол bullВозраст bullПсихосоциальные факторы
TE McAlindon et al OARSI guidelines for the non-surgical management of knee osteoarthritis Osteoarthritis and Cartilage 22 (2014) 363-388
Фенотипическая классификация ОА Локализация ОА
ОА только коленных суставов манифестный ОА
одного или 2-х коленных суставов
Генерализованный ОА манифестный ОА коленных
суставов + другие суставы (тазобедренные суставы кистей позвоночника и др)
Коморбидность
Нет коморбидности пациент с ОА не имеющий
коморбидных состояний отражающихся на здоровье
Коморбидность пациент с ОА имеющий коморбидные
состояния отражающиеся на здоровье диабет гипертония кардиоваскулярные болезни почечная недостаточность желудочно-кишечное кровотечение депрессия физические повреждения ограничивающие активность включая ожирение
bull Умеренный коморбидный риск пациент с ОА
имеющий диабет пожилой возраст гипертонию кардиоваскулярные болезни почечную недостаточность ЖКТ осложнения физические повреждения ограничивающие активность включая ожирение
bull Высокий коморбидный риск пациент с ОА имеющий ЖКТ кровотечение инфаркт миокарда хроническую почечную недостаточность и др
OARSI Guidelines для не хирургического лечения ОА Основные обязательные лечебные методы
Подходят всем больным ОА
ЛФК Снижение веса Силовые упражнения
ЛФК в воде Самоуправление ОА и образование больных
Рекомендуемые лечебные методы Подходят для следующих фенотипов ОА
ОА коленных суставов без коморбидности
ОА коленных суставов с коморбидностью
Генерализованный ОА без коморбидности
Генерализованный ОА с коморбидностью
Биомеханика Вс стероиды Локальные НПВП Трость Селективные НПВП Капсаицин Стандартные НПВП Дулоксетин Парацетамол
Биомеханика Трость Вс стероиды Локальные НПВП
Селективные НПВП Вс стероиды Стандартные НПВП Дулоксетин Биомеханика Парацетамол
Бальнеотерапия Биомеханика Вс стероиды Селективные НПВП Дулоксетин
OARSI рекомендует рассматривать вопрос о хирургических методах если консервативная терапия не эффективна
TE McAlindon et al OARSI guidelines for the non-surgical management of knee osteoarthritis Osteoarthritis and Cartilage 22 (2014) 363-388
Хондроитин сульфат
Основные принципы лечения ОА коленных суставов
Комбинация не фармакологических и фаромакологическеих методов
Информацияобразование больных
Снижение веса при избыточной массе тела
Лечебная физкультура (аэробные силовые упражнения)
O BruyegravereetalSeminarsinArthritisandRheumatism ] (2014)
Основное лечение Шаг 1
Если симптоматический ОА
Парацетамол на регулярной основе
или
SYSADOA глюкозамин сульфат иили
хондроитин сульфат или их
комбинация парацетамол
Если все еще симптоматический ОА
Локальные НПВП
или
Капсаицин
Рекомендации физиотерапевта
Брейсы
Стельки
Если симптоматический ОА
добавлять в любое время
Ходьба
Термальные методы
Мануальная терапия
Фиксация надколенника
Китайская акапунктура
TENS
Шаг 2 Рекомендуемое лечение при персистирующей боли
Если все еще симптоматический ОА или боль усилилась
Интермиттирующий или постоянный (длительными курсами) прием НПВП
Нормальный ЖКТ риск
Повышенный ЖКТ риск
Повышенный КВЗ риск
Повышенный почечный риск
Не селективные НПВП с ИПП
ЦОГ-2 селективные НПВП с ИПП
Предпочтительно напроксен
Избегать НПВП
ЦОГ-2 селективные НПВП по требованию ИПП
Избегать не селективных НПВП
Избегать высоких доз диклофенака и ибупрофена (особенно в сочетании с низкими дозами аспирина)
Осторожно с другими не селективными НПВП
Избегать селективных НПВП Если все еще симптоматический ОА
вс гиалуронат
вс кортикостероиды O BruyegravereetalSeminarsinArthritisandRheumatism ] (2014)
Шаг 3 Последние фармакологические попытки
Короткие курсы слабых опиоидов
Дулоксетин
Шаг 4 Управление последней стадией ОА и хирургические методы
Если очень интенсивная боль и плохое качество жизни
Эндопротезирование сустава
Эндопротезирование отдельных частей сустава
Если есть противопоказания к операции
Опиоидные анальгетики
O BruyegravereetalSeminarsinArthritisandRheumatism ] (2014)
Симптоматические препараты замедленного действия (SYSADOA)
Комбинированные
препараты
bull Терафлекс (хондроитин сульфат +
глюкозамин гидрохлорид)
bull Артра (хондроитин сульфат +
глюкозамин гидрохлорид)
bull Кондро нова (хондроитин сульфат +
глюкозамин сульфат)
bull Хондроитин сульфат
bull Глюкозамин сульфат
bull Диацереин
bull Авокадосоя
bull Гиалуроновая
кислота
bull Алфлутоп
Строение хондроитин сульфата
А ndash хондроитин 4-сульфат В ndash хондроитин 6-сульфат
Субхондральная кость
Синовиоцит
Mast клетки
Т - клетки
Синовиальная
жидкость
Макрофаг
Синовиальная
мембрана
ХС
ХС
Хрящ
JM Faure 2010
Механизм действия хондроитин сульфата (ХС)
bull В хряще некоторые эффекты ХС могут быть связаны с ингибицией ядерной транслокации NF-kB
bull В синовиальной мембране уменьшение припухлости и выпота в суставе можно объяснить ингибицией ХС ядерной транслокации NF-kB
bull In vivo ХС предотвращает ядерную транслокацию NF-kB в гепатоцитах
Влияние на метаболизм субхондральных остеобластов
Хондроитин сульфат
уменьшает резорбцию
субхондральной кости
OPG и экспрессию
генов RANKL
увеличивая экспрессию
OPG RANKL
S Kwan et al Arthritis Research amp Therapy 2007 9R117doi101186ar2325
Влияние на микроциркуляцию субхондральной кости
Влияние хондроитин сульфата на субхондральную кость
Мобилизирует фибрин липиды депозиты холестерина в синовии и кровеносных сосудах (субхондральные сосуды)
Модифицирует активность
аггреканазы связывая
Е-селектин
Ингибирует синтез липидов Luo etal2001
ХС стимулирует синтез антиангиогенных факторов
Экс
пр
ес
си
я ге
на
(
от
ко
нтр
оля)
Экс
пр
ес
си
я ге
на
(
от
ко
нтр
оля)
VEGI TSP-1
ХС (мкгмл) ХС (мкгмл)
Анальгетическая активность хондроитина (размер эффекта)
W Zhang 2010
Исследование эффективности переносимости и безопасности препарата Хондрогард у больных ОА
Динамика показателей WOMAC боли скованности функциональной недостаточности
(указаны средние значения) Рlt0001 для всех показателей
Развитие эффекта на 23-ий день Хондрогард при вм введении у пациентов с ОА коленных суставов обладает значимым симптоматическим эффектом
WOMAC на 465 ММ БОЛЬ на 43
ФН на 37
СКОВАННОСТЬ на 41
59
31
7
Хороший
Удовлетворительный
Нет эффекта
Структурно-модифицирующие свойства Хондроитин сульфата
Хондроитин сульфат
замедляет сужение
суставной щели при
остеоартрозе
коленного сустава
28
29
3
31
32
33
ми
лл
им
етр
ы
Хондроитин
сульфат
Плацебо
До лечения
После
До лечения ПослеMichel et al 2001 Kahan A et al EULAR 2006 (STOPP исследование)
P=001
28
29
3
31
32
33
34
ми
лл
им
етр
ы
Хондроитин сульфат Плацебо
До лечения После
P=003 сужение минимальной ширины суставной щели через 2 года
Хондроитин сульфат тормозит потерю хряща
По
тер
я о
бщ
его
об
ъем
а хр
яща
L Wildi J Raynauld J Martel-Pelletier A Beaulieu L Bessette F Morin F Abram M Dorais J Pelletier Chondroitin sulphate reduces both cartilage volume loss and
bone marrow lesions in knee osteoarthritis patients starting as early as 6 months after initiation of therapy a randomised double-blind placebo-controlled pilot study using MRIAnn Rheum Dis 201170982-989
Хондроитин сульфат снижает потребность в НПВП
0
Хондроитина сульфат снижает прогрессирование ОА коленного сустава и уменьшает частоту ТЭКС
Сни
же
ни
е м
ини
ма
льно
го р
азм
ер
а с
уста
вной
щел
и м
м
Время с момента включения пациента мес
ХС
Плацебо
Kahan A et al Arthritis Rheum 2009 60 (2) 524-533
ХС mdash это препарат
модифицирующий течение ОА
который может снижать частоту
ТЭКС
ТЭКС в течение 4 лет
n = 51 ДА НЕТ
Плацебо (n = 23) 5 (217) 18 (783)
Хондроитина сульфат (n = 28) 2 (72) 26 (928)
Тест хи-квадрат в соответствии с пациентов перенесших ТЭКС х2 = 73714 P = 00066 Raynauld et al Рукопись представлена
Динамика ОА за год у обследованных больных
lt005 840 089 390 088 Число дней бл
lt005 283 018 041 018
Количество
амбулаторных
обращений
gt005 2404 097 2532 257 Число койко-дней
lt005 078 006 023 004 Число
госпитализаций
lt005 370 022 175 017 Число обострений
ОА
P Контрольная группа
N=214
Структумreg
N=159 Критерии
ЛИ Алексеева и соавт 2001
Течение АГ и ИБС у обследованных больных ОА за период наблюдения
Структумreg N=64 (402) Контроль N=81 (379)
27
13
60
28
67
5улучшение
без изменений
ухудшение
Plt005
Plt005 АГ
ИБС
22
7
71
34
64
2
Plt005
Plt005
ЛИ Алексеева и соавт 2001
инфекция Травма
Повреждение
Haps Gtps
Фибронектин
Гиалуроновая кислота
Гепаран сульфат
Фибриноген
Pamps
Эпителиальные клетки
Эндотелиальные клетки
Хондроциты
Синовициты
Гепатоциты
VSMCs
PMNs
Моноциты
Лимфоциты
Дендритные клетки
Купферовские клетки
Воспалительные заболевания
NF-kB
Провоспалит цитокины
Антивоспалит Цитокины
Энзимы (NOS2 COXMMPs)
PRRs
Может ли ХС иметь клиническую эффективность при некоторых этих болезнях
Амиотрофический латеральный склероз
Псориаз
Воспалительные заболевания кишечника
Рассеянный склероз и др
Заболевания человека
с доказанной активацией NF-kB
UweBiochem Pharmacol 200881567-79
bull 129 больных с ОА и
псориазом боль по ВАШ
ge30 мм индекс PASI ge5
получали по 800 мгсутки Хондроитин сульфата в
течение 3 месяцев
bull ХС эффективен и
безопасен при обоих заболеваниях
bull Лучше всего кожный
синдром уменьшался при
плантарном псориазе
Двойное слепое плацебо-контролируемое рандомизированное исследование эффективности Хондроитин сульфата у больных ОА
и кожным псориазом
Moumlller I Peacuterez M Monfort J и соавт Effectiveness of chondroitin sulfate in patients with concomitant knee osteoarthritis and psoriasis a randomized double-blind placebo-
controlled study Osteoarthritis Cartilage 201018 Suppl 1S32-40
ДВОЙНОЕ СЛЕПОЕ РАНДОМИЗИРОВАННОЕ ПЛАЦЕБО КОНТРОЛИРУЕМОЕ
ИССЛЕДОВАНИЕ ПО ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ГЛА ХС ИЛИ ИХ
КОМБИНАЦии
ИЗУЧЕНИЕ ВЛИЯНИЯ ЛЕЧЕНИЯ НА ПРОГРЕССИРОВАНИЕ ОА КОЛЕННЫХ
СУСТАВОВ В ТЕЧЕНИЕ 24 МЕСЯЦЕВ DATA FROM THE OSTEOARTHRITIS INITIATIVE
PROGRESSION COHORT
600 больных с ОА коленных суставов
300 + анальгетики или НПВП
300 - анальгетики или НПВП комбинации ХС и Глюкозамина
При приеме комбинации ХС и Глюкозамина через 24 месяца была
меньшая потеря объема хряща по сравнению с больными не
принимавшими такую комбинацию
Авторы заключили что комбинации ХС и Глюкозамина
обладает способностью замедлять прогрессирование ОА те структурно-
модифицирующим эффектом по данным qМРТ который не выявляется при
рентгенографической оценке этого действия
bullJohanne Martel-Pelletier1 Camille Roubille1 Franccedilois Abram2 Marc C Hochberg3 Marc Dorais4 Philippe Delorme1 Jean-Pierre Raynauld1 Jean-Pierre Pelletier1
Published Online First 13 December 2013
РАНДОМИЗИРОВАННОЕ ДВОЙНОЕ СЛЕПОЕ МНООГОЦЕНТРОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОМБИНАЦИИ ГЛЮКОЗАМИНА И ХОНДРОИТИН СУЛЬФАТА ПО
СРАВНЕНИЮ С ЦЕЛЕКОКСИБОМПРИ МАНИФЕСТНОМ ОА КОЛЕННЫХ СУСТАВОВ
MC Hochbergy J Martel-Pelletierz J Monfortx I Meuro ollerk P du Souich J-P Pelletierz MOVES Steering Committee Osteoarthritis and Cartilage 22 (2014) S7ndashS56
The Multicentric Osteoarthritis interVEntion Study with Sysadoa (MOVES)
Из 763 скринированных больных с ОА коленных суставов рандомизированы 606
304 больных
Доргликан (200 мг ХС и 250 мг ГлГ
По 2 капс 2 рдень
302 больных
Целекоксиб (1 т 200 мгдень)
Плацебо Доргликана
(1т + 2 т + 2 т)
Длительность 6 месяцев
Критерии включения
bull Возраст gt 40 лет
bull ОА по критериям АКР
bull R - стадия 23 по Kellgren-Lawrence
bull Боль по WOMAC gt301(0-500 шкала)
Через 6 месяцев лечения на основании анализа ITT и PP популяций
продемонстрирована одинаковая эффективность комбинации ХС и ГгГ и
целекоксиба по влиянию на боль функцию суставов и скованность с равной
безопасностью
Динамика функционального индекса AUSKAN (12- месячное применение пиаскледина при ОА суставов кистей)
0
100
200
300
400
500
мм
В
АШ
V1 V2 V3 V4 V5 V6 V7 V8
визит
Динамика ограничения бытовых функций под
влиянием пиаскледина (AUSKAN)
Hyalganreg (гиалуронат Na)
Mв 06-07
Suplasyn Мв 05-073 mln
Da
Fermathron Мв 11 mln Da
Ostenil Мв 12 mln Da
Supartzreg Мв 06-17 mln Da
Synocrom Mв 16 mln Da
Orthovisk Мв 11-29 mln
Da
Hyalurom Мв 24 mln Da
SYNVISCreg Mв 6 million
DUROLANE Мв gt 6 million
Гиалуроновая кислота
Сравнение динамики эффекта ГК и ГлК
В пользу
ГК
В пользу
ГлК
Отн
оси
тел
ьна
я
ES
5 исслед
n ГИНК=250
n ГК=234
3 исслед
n ГИНК=193
n ГК=176
4 исслед
n ГИНК=205
N ГК=184
5 исслед
n ГИНК=250
n ГК=234
7 исслед
n ГИНК=307
n ГК=238
Bannuru 2009
Недели после инъекции
2 6 8 12 26
OA характеризуется 3 основными признаками (BASICC)
1 Костной атрофией (Bone Atrophy)
2 Синовиальным воспалением (Synovial Inflammation)
3 Изменениями катаболизма хряща (Cartilage Catabolism)
Аббревиатура - BASICC
1 Karsdal MA et al Ann NY Acad Sci 20071117181ndash195
2 Wieland HA et al Nat Rev Drug Discov 20054331ndash344
a Норма b ОА
Weakened and
frayed tendons
ligaments muscles Episodically inflamed
synovium Reduced viscosity
of synovial fluid Fibrillateddestroyed
cartilage Bony outgrowths
(osteophytes) Bone sclerosis Frayed cracked meniscus
Thickened capsule
Bone
Capsule
Synovial
fluid
Synovium Meniscus
Cartilage
Tendons
ligaments
Muscle
Здоровые кость и хрящ
Поздняя стадия ОА кость и хрящ
Новый взгляд на управление хроническим остеоартритом
Фаза заболевания
Суст метабол отклонения
ОА
До laquoR-графическийraquo
Клинический и R-графический ОА
ОА
ОА
ОА
ОА
ОА
ОА
Ненормфизио-логия
Предболезнь Симптомат болезнь
Остеопороз Потеря кости Переломы Анорм метабол
кости
Гипертония Высокое АД Жесткость сосудов Инсульт
ССЗ Гиперлипидемия Атеросклероз ИМ серд-сос недост
Kraus AB Nevitt M Sandell LI Osteoarthritis Cartilage 201018(6)742-5
Взгляд на управление хроническим остеоартритом в будущем
Улучшение технологии идентифи-кации больных
Выделение предикторов риска ОА
Скрининг фенотипов с высоким риском
Таргетное лечение предотвращ поврежд cустава cмерть
Kraus AB Nevitt M Sandell LI Osteoarthritis Cartilage 201018(6)742-5
Клеточная терапия
Картогенин
Кость
Хрящ
Кальцитонин
Бисфосфонаты
Стронция ранелат
ПТГ
Ингибиторы
катепсина
Ингибиторы RANK
Остеоартроз
Остеопороз
Перспективы терапии остеоартроза
Ингибиторы фактора роста
нервов (tanezumab)
Ингибиторы рецепторов
провоспалительных
цитокинов
Моноклональные антитела к провоспалительным цитокинам
Ингибиторы сигнальных
молекул Ингибиторы ангиогенеза
Остеоартроз в амбулаторной практике
20 от приема
75 от приема
35 от приема
В амбулаторной практике врачи вне зависимости от специальности часто
консультируют больных ОА (в среднем каждого четвертого на приеме )
Назначения препаратов для лечения опорно-двигательного аппарата
Ревматолог
Ортопед
Не-фармакологические методы
Терапия боли Противовоспалительные
препараты Терапевт
Интра-артикулярные любриканты
Хирургическое
лечение
Протезирование
Болезнь модифицирующие препараты
Клеточная терапия
Лечение остеоартроза
Риск смерти при полиморбидности у больных с ОА
Относительный риск
Nuumlesch E et al All cause and disease specific mortality in patients with knee or hip osteoarthritis Population based cohort study BMJ 2011 Mar 8 342d1165
n=1163 14 лет наблюдения
Синовит
Ремоделирование кости
Образование остеофитов
Хрящ
Sven aged 45
Sven aged 58
Боль
Боль
Боль
Боль
Боль
Клинические проявления ОА
Потеря функции
Деформация сустава
Частота признаков нейропатической боли при ОА
Скрининг по DN4
DN4 (-)
DN4 (+)
70 30
Туровская ЕФ 2013
Параметры DN4 (-)
n= 55
DN4(+) n= 24
P=
ВАШ 56 plusmn 2 67 plusmn 20 0029
WOMAC 955 plusmn 435 1186 plusmn 409
0028
PainDETECT 117 plusmn 63 178 plusmn 53 0000
HADS тревога
82 plusmn 4 10 plusmn 32 0038
Рентгено-графия
I стадия 0 125
0038 II стадия 838 562
III стадия 135 312
IV стадия 27 0
Оценка остеоартроза
СИМПТОМЫ - Оценка боли объема движения и тд
АНАТОМИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ
- Ренгенография - Ядерно-магнитный резонанс
- УЗИ - Сцинтиграфия - Артроскопия
ФУНКЦИЯ
- Стандартные функциональные индексы - Общая оценка качества жизни (НАQ)
- Нетрудоспособность
ВМЕШАТЕЛЬСТВО -Хирургическое лечение остеоартроза
Алексеева ЛИ 1998
Коленные суставы без ОА
Коленные суставы с ОА
Когда laquoреальноraquo
начинается ОА
Критерии раннего ОА
Ранний ОА ndash 3 критерия
1 Боль в коленном суставе
По крайней мере 2 эпизода боли gt 10 дней в течение последнего года
2 Стандартная рентгенография
0 или I или II стадии по Kellgren-Lawrence (только остеофиты)
3 МРТ По крайней мере 2 признака Морфология хряща по WORMS 3-6 Изменения хряща 2 и 3 стадий Изменения менисков 3 и 4 стадий ОКМ по WORMS 2 и 3
Luyten FP et al Knee Surg Sport Trumatol Arthrosc 201220401-406
Локализация наиболее распространенных хронических болевых синдромов
1 H Breivik et al European Journal of Pain 10 (2006) 287ndash333
Факторы риска прогрессирования ОА коленных суставов
Факторы влияющие на
увеличение стадии гонартроза
(дискриминантный анализ)
Точность прогнозирования ndash 931
Переменные Стадии 1-2 Стадии 3-4
Р
Среднее значение
стандартная ошибка
Наличие варусной
девиации бберцовых
костей
115 036 18 041
0001
ИМТ больных (кгм2) 308 49 367 55 0001
Боль в коленных суставах
при ходьбе (по ВАШ) 489 137 6015 144
0004
МПК медиального
мыщелка бберцовой
кости - R3 (гсм2)
0809 024 114 031
0000
МРТ размер отека
костного мозга в
медиальных отделах
бберцовой кости
(баллы)
032 01 136 0 5
0000
УЗИ наличие синовита 011 001 047 012 0001
Различия между больными с 1-2 и 3-4 стадиями
гонартроза
069
0551
0518
047
0387
0327
Варусная девиация бберцовых
костей
МРТ отек костного мозга в мед
отд бберцовой кости
МПК мед мыщелка бберцовой
кости (R3)
ИМТ больных
УЗИ синовит
Интенсивность боли при ходьбе
(ВАШ)
Вклад переменных в дискриминацию
Общие принципы лечения больных ОА
bull Образование больных
bull Уменьшение болевого
синдрома
bull Улучшение функции
суставов
bull Предотвращение
развития инвалидности
bull Модификация течения
остеоартрозного
процесса
Тормозить деструкцию и
контролировать симптомы
Рациональные шаги
Назначение препаратов laquoне участвующихraquo в
полипрагмазии
Низкодозовые комбинации
Выбор индивидуальных базисных
препаратов для лечения
полиморбидности
Пана-дол
НПВП (по)
НПВП лок
ИПП Трамадод
ГАХС
Диац НСАС ГК (вс) ГА(в
с
OARSI (2008) 1а Гон ОА IV Кокс ОА
1а 1а 1а Ia Ia Ia
AAOS (2013) НД С С С НР НД НР
ACR (2012) bullКисти bullКолени bullБедро
- P P
Р Р Р
Р Р -
У У У
Р Р Р
НР
НР
Р
Р
У
У
NCC-CC (2008) Р Р Р Р НР Р НР НР
EULAR bullКисти (2007) bullБедро (2005) bullКолени (2003)
IV А А
1a А А
1a А
1a А А
Ib
A
A
IV
Р
В
IV
НР
В
Ib
НР
А
IIb
C
B
Ib
A
A
ARTA-OS (2009)
Р НР Р
ACPMAB (2012)
Р Р
MQIC (2011) Р Р Р Р Р Р
Заключение Р Р Р Р Р
Рекомендации по лечению остеоартроза
Nelson et al A systemftic review of recommendations and guidelines for the management of OA Seminars in ArthritisRheum2014
Гетерогенность ОА может влиять на эффективность фармакотерапии
Bierma-Zeinstra SMA Verhagen AP Arthritis Res Ther 2011 13213
Структурная или симптоматическая стадии bullОграничение подвижности bullИнтенсивность боли bullРентгенологическая стадия bullСиновит bullОтек костного мозга
Фенотип bullЛокализация поражения суставов bullЛокальный vs системный bullСтруктурый субтип bullФенотип боли
Ко-морбидность bullОжирение bullКардиоваскулярная патология bullОстеопороз bullДепрессия
Индивидуальные факторы bullПол bullВозраст bullПсихосоциальные факторы
TE McAlindon et al OARSI guidelines for the non-surgical management of knee osteoarthritis Osteoarthritis and Cartilage 22 (2014) 363-388
Фенотипическая классификация ОА Локализация ОА
ОА только коленных суставов манифестный ОА
одного или 2-х коленных суставов
Генерализованный ОА манифестный ОА коленных
суставов + другие суставы (тазобедренные суставы кистей позвоночника и др)
Коморбидность
Нет коморбидности пациент с ОА не имеющий
коморбидных состояний отражающихся на здоровье
Коморбидность пациент с ОА имеющий коморбидные
состояния отражающиеся на здоровье диабет гипертония кардиоваскулярные болезни почечная недостаточность желудочно-кишечное кровотечение депрессия физические повреждения ограничивающие активность включая ожирение
bull Умеренный коморбидный риск пациент с ОА
имеющий диабет пожилой возраст гипертонию кардиоваскулярные болезни почечную недостаточность ЖКТ осложнения физические повреждения ограничивающие активность включая ожирение
bull Высокий коморбидный риск пациент с ОА имеющий ЖКТ кровотечение инфаркт миокарда хроническую почечную недостаточность и др
OARSI Guidelines для не хирургического лечения ОА Основные обязательные лечебные методы
Подходят всем больным ОА
ЛФК Снижение веса Силовые упражнения
ЛФК в воде Самоуправление ОА и образование больных
Рекомендуемые лечебные методы Подходят для следующих фенотипов ОА
ОА коленных суставов без коморбидности
ОА коленных суставов с коморбидностью
Генерализованный ОА без коморбидности
Генерализованный ОА с коморбидностью
Биомеханика Вс стероиды Локальные НПВП Трость Селективные НПВП Капсаицин Стандартные НПВП Дулоксетин Парацетамол
Биомеханика Трость Вс стероиды Локальные НПВП
Селективные НПВП Вс стероиды Стандартные НПВП Дулоксетин Биомеханика Парацетамол
Бальнеотерапия Биомеханика Вс стероиды Селективные НПВП Дулоксетин
OARSI рекомендует рассматривать вопрос о хирургических методах если консервативная терапия не эффективна
TE McAlindon et al OARSI guidelines for the non-surgical management of knee osteoarthritis Osteoarthritis and Cartilage 22 (2014) 363-388
Хондроитин сульфат
Основные принципы лечения ОА коленных суставов
Комбинация не фармакологических и фаромакологическеих методов
Информацияобразование больных
Снижение веса при избыточной массе тела
Лечебная физкультура (аэробные силовые упражнения)
O BruyegravereetalSeminarsinArthritisandRheumatism ] (2014)
Основное лечение Шаг 1
Если симптоматический ОА
Парацетамол на регулярной основе
или
SYSADOA глюкозамин сульфат иили
хондроитин сульфат или их
комбинация парацетамол
Если все еще симптоматический ОА
Локальные НПВП
или
Капсаицин
Рекомендации физиотерапевта
Брейсы
Стельки
Если симптоматический ОА
добавлять в любое время
Ходьба
Термальные методы
Мануальная терапия
Фиксация надколенника
Китайская акапунктура
TENS
Шаг 2 Рекомендуемое лечение при персистирующей боли
Если все еще симптоматический ОА или боль усилилась
Интермиттирующий или постоянный (длительными курсами) прием НПВП
Нормальный ЖКТ риск
Повышенный ЖКТ риск
Повышенный КВЗ риск
Повышенный почечный риск
Не селективные НПВП с ИПП
ЦОГ-2 селективные НПВП с ИПП
Предпочтительно напроксен
Избегать НПВП
ЦОГ-2 селективные НПВП по требованию ИПП
Избегать не селективных НПВП
Избегать высоких доз диклофенака и ибупрофена (особенно в сочетании с низкими дозами аспирина)
Осторожно с другими не селективными НПВП
Избегать селективных НПВП Если все еще симптоматический ОА
вс гиалуронат
вс кортикостероиды O BruyegravereetalSeminarsinArthritisandRheumatism ] (2014)
Шаг 3 Последние фармакологические попытки
Короткие курсы слабых опиоидов
Дулоксетин
Шаг 4 Управление последней стадией ОА и хирургические методы
Если очень интенсивная боль и плохое качество жизни
Эндопротезирование сустава
Эндопротезирование отдельных частей сустава
Если есть противопоказания к операции
Опиоидные анальгетики
O BruyegravereetalSeminarsinArthritisandRheumatism ] (2014)
Симптоматические препараты замедленного действия (SYSADOA)
Комбинированные
препараты
bull Терафлекс (хондроитин сульфат +
глюкозамин гидрохлорид)
bull Артра (хондроитин сульфат +
глюкозамин гидрохлорид)
bull Кондро нова (хондроитин сульфат +
глюкозамин сульфат)
bull Хондроитин сульфат
bull Глюкозамин сульфат
bull Диацереин
bull Авокадосоя
bull Гиалуроновая
кислота
bull Алфлутоп
Строение хондроитин сульфата
А ndash хондроитин 4-сульфат В ndash хондроитин 6-сульфат
Субхондральная кость
Синовиоцит
Mast клетки
Т - клетки
Синовиальная
жидкость
Макрофаг
Синовиальная
мембрана
ХС
ХС
Хрящ
JM Faure 2010
Механизм действия хондроитин сульфата (ХС)
bull В хряще некоторые эффекты ХС могут быть связаны с ингибицией ядерной транслокации NF-kB
bull В синовиальной мембране уменьшение припухлости и выпота в суставе можно объяснить ингибицией ХС ядерной транслокации NF-kB
bull In vivo ХС предотвращает ядерную транслокацию NF-kB в гепатоцитах
Влияние на метаболизм субхондральных остеобластов
Хондроитин сульфат
уменьшает резорбцию
субхондральной кости
OPG и экспрессию
генов RANKL
увеличивая экспрессию
OPG RANKL
S Kwan et al Arthritis Research amp Therapy 2007 9R117doi101186ar2325
Влияние на микроциркуляцию субхондральной кости
Влияние хондроитин сульфата на субхондральную кость
Мобилизирует фибрин липиды депозиты холестерина в синовии и кровеносных сосудах (субхондральные сосуды)
Модифицирует активность
аггреканазы связывая
Е-селектин
Ингибирует синтез липидов Luo etal2001
ХС стимулирует синтез антиангиогенных факторов
Экс
пр
ес
си
я ге
на
(
от
ко
нтр
оля)
Экс
пр
ес
си
я ге
на
(
от
ко
нтр
оля)
VEGI TSP-1
ХС (мкгмл) ХС (мкгмл)
Анальгетическая активность хондроитина (размер эффекта)
W Zhang 2010
Исследование эффективности переносимости и безопасности препарата Хондрогард у больных ОА
Динамика показателей WOMAC боли скованности функциональной недостаточности
(указаны средние значения) Рlt0001 для всех показателей
Развитие эффекта на 23-ий день Хондрогард при вм введении у пациентов с ОА коленных суставов обладает значимым симптоматическим эффектом
WOMAC на 465 ММ БОЛЬ на 43
ФН на 37
СКОВАННОСТЬ на 41
59
31
7
Хороший
Удовлетворительный
Нет эффекта
Структурно-модифицирующие свойства Хондроитин сульфата
Хондроитин сульфат
замедляет сужение
суставной щели при
остеоартрозе
коленного сустава
28
29
3
31
32
33
ми
лл
им
етр
ы
Хондроитин
сульфат
Плацебо
До лечения
После
До лечения ПослеMichel et al 2001 Kahan A et al EULAR 2006 (STOPP исследование)
P=001
28
29
3
31
32
33
34
ми
лл
им
етр
ы
Хондроитин сульфат Плацебо
До лечения После
P=003 сужение минимальной ширины суставной щели через 2 года
Хондроитин сульфат тормозит потерю хряща
По
тер
я о
бщ
его
об
ъем
а хр
яща
L Wildi J Raynauld J Martel-Pelletier A Beaulieu L Bessette F Morin F Abram M Dorais J Pelletier Chondroitin sulphate reduces both cartilage volume loss and
bone marrow lesions in knee osteoarthritis patients starting as early as 6 months after initiation of therapy a randomised double-blind placebo-controlled pilot study using MRIAnn Rheum Dis 201170982-989
Хондроитин сульфат снижает потребность в НПВП
0
Хондроитина сульфат снижает прогрессирование ОА коленного сустава и уменьшает частоту ТЭКС
Сни
же
ни
е м
ини
ма
льно
го р
азм
ер
а с
уста
вной
щел
и м
м
Время с момента включения пациента мес
ХС
Плацебо
Kahan A et al Arthritis Rheum 2009 60 (2) 524-533
ХС mdash это препарат
модифицирующий течение ОА
который может снижать частоту
ТЭКС
ТЭКС в течение 4 лет
n = 51 ДА НЕТ
Плацебо (n = 23) 5 (217) 18 (783)
Хондроитина сульфат (n = 28) 2 (72) 26 (928)
Тест хи-квадрат в соответствии с пациентов перенесших ТЭКС х2 = 73714 P = 00066 Raynauld et al Рукопись представлена
Динамика ОА за год у обследованных больных
lt005 840 089 390 088 Число дней бл
lt005 283 018 041 018
Количество
амбулаторных
обращений
gt005 2404 097 2532 257 Число койко-дней
lt005 078 006 023 004 Число
госпитализаций
lt005 370 022 175 017 Число обострений
ОА
P Контрольная группа
N=214
Структумreg
N=159 Критерии
ЛИ Алексеева и соавт 2001
Течение АГ и ИБС у обследованных больных ОА за период наблюдения
Структумreg N=64 (402) Контроль N=81 (379)
27
13
60
28
67
5улучшение
без изменений
ухудшение
Plt005
Plt005 АГ
ИБС
22
7
71
34
64
2
Plt005
Plt005
ЛИ Алексеева и соавт 2001
инфекция Травма
Повреждение
Haps Gtps
Фибронектин
Гиалуроновая кислота
Гепаран сульфат
Фибриноген
Pamps
Эпителиальные клетки
Эндотелиальные клетки
Хондроциты
Синовициты
Гепатоциты
VSMCs
PMNs
Моноциты
Лимфоциты
Дендритные клетки
Купферовские клетки
Воспалительные заболевания
NF-kB
Провоспалит цитокины
Антивоспалит Цитокины
Энзимы (NOS2 COXMMPs)
PRRs
Может ли ХС иметь клиническую эффективность при некоторых этих болезнях
Амиотрофический латеральный склероз
Псориаз
Воспалительные заболевания кишечника
Рассеянный склероз и др
Заболевания человека
с доказанной активацией NF-kB
UweBiochem Pharmacol 200881567-79
bull 129 больных с ОА и
псориазом боль по ВАШ
ge30 мм индекс PASI ge5
получали по 800 мгсутки Хондроитин сульфата в
течение 3 месяцев
bull ХС эффективен и
безопасен при обоих заболеваниях
bull Лучше всего кожный
синдром уменьшался при
плантарном псориазе
Двойное слепое плацебо-контролируемое рандомизированное исследование эффективности Хондроитин сульфата у больных ОА
и кожным псориазом
Moumlller I Peacuterez M Monfort J и соавт Effectiveness of chondroitin sulfate in patients with concomitant knee osteoarthritis and psoriasis a randomized double-blind placebo-
controlled study Osteoarthritis Cartilage 201018 Suppl 1S32-40
ДВОЙНОЕ СЛЕПОЕ РАНДОМИЗИРОВАННОЕ ПЛАЦЕБО КОНТРОЛИРУЕМОЕ
ИССЛЕДОВАНИЕ ПО ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ГЛА ХС ИЛИ ИХ
КОМБИНАЦии
ИЗУЧЕНИЕ ВЛИЯНИЯ ЛЕЧЕНИЯ НА ПРОГРЕССИРОВАНИЕ ОА КОЛЕННЫХ
СУСТАВОВ В ТЕЧЕНИЕ 24 МЕСЯЦЕВ DATA FROM THE OSTEOARTHRITIS INITIATIVE
PROGRESSION COHORT
600 больных с ОА коленных суставов
300 + анальгетики или НПВП
300 - анальгетики или НПВП комбинации ХС и Глюкозамина
При приеме комбинации ХС и Глюкозамина через 24 месяца была
меньшая потеря объема хряща по сравнению с больными не
принимавшими такую комбинацию
Авторы заключили что комбинации ХС и Глюкозамина
обладает способностью замедлять прогрессирование ОА те структурно-
модифицирующим эффектом по данным qМРТ который не выявляется при
рентгенографической оценке этого действия
bullJohanne Martel-Pelletier1 Camille Roubille1 Franccedilois Abram2 Marc C Hochberg3 Marc Dorais4 Philippe Delorme1 Jean-Pierre Raynauld1 Jean-Pierre Pelletier1
Published Online First 13 December 2013
РАНДОМИЗИРОВАННОЕ ДВОЙНОЕ СЛЕПОЕ МНООГОЦЕНТРОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОМБИНАЦИИ ГЛЮКОЗАМИНА И ХОНДРОИТИН СУЛЬФАТА ПО
СРАВНЕНИЮ С ЦЕЛЕКОКСИБОМПРИ МАНИФЕСТНОМ ОА КОЛЕННЫХ СУСТАВОВ
MC Hochbergy J Martel-Pelletierz J Monfortx I Meuro ollerk P du Souich J-P Pelletierz MOVES Steering Committee Osteoarthritis and Cartilage 22 (2014) S7ndashS56
The Multicentric Osteoarthritis interVEntion Study with Sysadoa (MOVES)
Из 763 скринированных больных с ОА коленных суставов рандомизированы 606
304 больных
Доргликан (200 мг ХС и 250 мг ГлГ
По 2 капс 2 рдень
302 больных
Целекоксиб (1 т 200 мгдень)
Плацебо Доргликана
(1т + 2 т + 2 т)
Длительность 6 месяцев
Критерии включения
bull Возраст gt 40 лет
bull ОА по критериям АКР
bull R - стадия 23 по Kellgren-Lawrence
bull Боль по WOMAC gt301(0-500 шкала)
Через 6 месяцев лечения на основании анализа ITT и PP популяций
продемонстрирована одинаковая эффективность комбинации ХС и ГгГ и
целекоксиба по влиянию на боль функцию суставов и скованность с равной
безопасностью
Динамика функционального индекса AUSKAN (12- месячное применение пиаскледина при ОА суставов кистей)
0
100
200
300
400
500
мм
В
АШ
V1 V2 V3 V4 V5 V6 V7 V8
визит
Динамика ограничения бытовых функций под
влиянием пиаскледина (AUSKAN)
Hyalganreg (гиалуронат Na)
Mв 06-07
Suplasyn Мв 05-073 mln
Da
Fermathron Мв 11 mln Da
Ostenil Мв 12 mln Da
Supartzreg Мв 06-17 mln Da
Synocrom Mв 16 mln Da
Orthovisk Мв 11-29 mln
Da
Hyalurom Мв 24 mln Da
SYNVISCreg Mв 6 million
DUROLANE Мв gt 6 million
Гиалуроновая кислота
Сравнение динамики эффекта ГК и ГлК
В пользу
ГК
В пользу
ГлК
Отн
оси
тел
ьна
я
ES
5 исслед
n ГИНК=250
n ГК=234
3 исслед
n ГИНК=193
n ГК=176
4 исслед
n ГИНК=205
N ГК=184
5 исслед
n ГИНК=250
n ГК=234
7 исслед
n ГИНК=307
n ГК=238
Bannuru 2009
Недели после инъекции
2 6 8 12 26
OA характеризуется 3 основными признаками (BASICC)
1 Костной атрофией (Bone Atrophy)
2 Синовиальным воспалением (Synovial Inflammation)
3 Изменениями катаболизма хряща (Cartilage Catabolism)
Аббревиатура - BASICC
1 Karsdal MA et al Ann NY Acad Sci 20071117181ndash195
2 Wieland HA et al Nat Rev Drug Discov 20054331ndash344
a Норма b ОА
Weakened and
frayed tendons
ligaments muscles Episodically inflamed
synovium Reduced viscosity
of synovial fluid Fibrillateddestroyed
cartilage Bony outgrowths
(osteophytes) Bone sclerosis Frayed cracked meniscus
Thickened capsule
Bone
Capsule
Synovial
fluid
Synovium Meniscus
Cartilage
Tendons
ligaments
Muscle
Здоровые кость и хрящ
Поздняя стадия ОА кость и хрящ
Новый взгляд на управление хроническим остеоартритом
Фаза заболевания
Суст метабол отклонения
ОА
До laquoR-графическийraquo
Клинический и R-графический ОА
ОА
ОА
ОА
ОА
ОА
ОА
Ненормфизио-логия
Предболезнь Симптомат болезнь
Остеопороз Потеря кости Переломы Анорм метабол
кости
Гипертония Высокое АД Жесткость сосудов Инсульт
ССЗ Гиперлипидемия Атеросклероз ИМ серд-сос недост
Kraus AB Nevitt M Sandell LI Osteoarthritis Cartilage 201018(6)742-5
Взгляд на управление хроническим остеоартритом в будущем
Улучшение технологии идентифи-кации больных
Выделение предикторов риска ОА
Скрининг фенотипов с высоким риском
Таргетное лечение предотвращ поврежд cустава cмерть
Kraus AB Nevitt M Sandell LI Osteoarthritis Cartilage 201018(6)742-5
Клеточная терапия
Картогенин
Кость
Хрящ
Кальцитонин
Бисфосфонаты
Стронция ранелат
ПТГ
Ингибиторы
катепсина
Ингибиторы RANK
Остеоартроз
Остеопороз
Перспективы терапии остеоартроза
Ингибиторы фактора роста
нервов (tanezumab)
Ингибиторы рецепторов
провоспалительных
цитокинов
Моноклональные антитела к провоспалительным цитокинам
Ингибиторы сигнальных
молекул Ингибиторы ангиогенеза
Остеоартроз в амбулаторной практике
20 от приема
75 от приема
35 от приема
В амбулаторной практике врачи вне зависимости от специальности часто
консультируют больных ОА (в среднем каждого четвертого на приеме )
Назначения препаратов для лечения опорно-двигательного аппарата
Ревматолог
Ортопед
Не-фармакологические методы
Терапия боли Противовоспалительные
препараты Терапевт
Интра-артикулярные любриканты
Хирургическое
лечение
Протезирование
Болезнь модифицирующие препараты
Клеточная терапия
Лечение остеоартроза
Синовит
Ремоделирование кости
Образование остеофитов
Хрящ
Sven aged 45
Sven aged 58
Боль
Боль
Боль
Боль
Боль
Клинические проявления ОА
Потеря функции
Деформация сустава
Частота признаков нейропатической боли при ОА
Скрининг по DN4
DN4 (-)
DN4 (+)
70 30
Туровская ЕФ 2013
Параметры DN4 (-)
n= 55
DN4(+) n= 24
P=
ВАШ 56 plusmn 2 67 plusmn 20 0029
WOMAC 955 plusmn 435 1186 plusmn 409
0028
PainDETECT 117 plusmn 63 178 plusmn 53 0000
HADS тревога
82 plusmn 4 10 plusmn 32 0038
Рентгено-графия
I стадия 0 125
0038 II стадия 838 562
III стадия 135 312
IV стадия 27 0
Оценка остеоартроза
СИМПТОМЫ - Оценка боли объема движения и тд
АНАТОМИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ
- Ренгенография - Ядерно-магнитный резонанс
- УЗИ - Сцинтиграфия - Артроскопия
ФУНКЦИЯ
- Стандартные функциональные индексы - Общая оценка качества жизни (НАQ)
- Нетрудоспособность
ВМЕШАТЕЛЬСТВО -Хирургическое лечение остеоартроза
Алексеева ЛИ 1998
Коленные суставы без ОА
Коленные суставы с ОА
Когда laquoреальноraquo
начинается ОА
Критерии раннего ОА
Ранний ОА ndash 3 критерия
1 Боль в коленном суставе
По крайней мере 2 эпизода боли gt 10 дней в течение последнего года
2 Стандартная рентгенография
0 или I или II стадии по Kellgren-Lawrence (только остеофиты)
3 МРТ По крайней мере 2 признака Морфология хряща по WORMS 3-6 Изменения хряща 2 и 3 стадий Изменения менисков 3 и 4 стадий ОКМ по WORMS 2 и 3
Luyten FP et al Knee Surg Sport Trumatol Arthrosc 201220401-406
Локализация наиболее распространенных хронических болевых синдромов
1 H Breivik et al European Journal of Pain 10 (2006) 287ndash333
Факторы риска прогрессирования ОА коленных суставов
Факторы влияющие на
увеличение стадии гонартроза
(дискриминантный анализ)
Точность прогнозирования ndash 931
Переменные Стадии 1-2 Стадии 3-4
Р
Среднее значение
стандартная ошибка
Наличие варусной
девиации бберцовых
костей
115 036 18 041
0001
ИМТ больных (кгм2) 308 49 367 55 0001
Боль в коленных суставах
при ходьбе (по ВАШ) 489 137 6015 144
0004
МПК медиального
мыщелка бберцовой
кости - R3 (гсм2)
0809 024 114 031
0000
МРТ размер отека
костного мозга в
медиальных отделах
бберцовой кости
(баллы)
032 01 136 0 5
0000
УЗИ наличие синовита 011 001 047 012 0001
Различия между больными с 1-2 и 3-4 стадиями
гонартроза
069
0551
0518
047
0387
0327
Варусная девиация бберцовых
костей
МРТ отек костного мозга в мед
отд бберцовой кости
МПК мед мыщелка бберцовой
кости (R3)
ИМТ больных
УЗИ синовит
Интенсивность боли при ходьбе
(ВАШ)
Вклад переменных в дискриминацию
Общие принципы лечения больных ОА
bull Образование больных
bull Уменьшение болевого
синдрома
bull Улучшение функции
суставов
bull Предотвращение
развития инвалидности
bull Модификация течения
остеоартрозного
процесса
Тормозить деструкцию и
контролировать симптомы
Рациональные шаги
Назначение препаратов laquoне участвующихraquo в
полипрагмазии
Низкодозовые комбинации
Выбор индивидуальных базисных
препаратов для лечения
полиморбидности
Пана-дол
НПВП (по)
НПВП лок
ИПП Трамадод
ГАХС
Диац НСАС ГК (вс) ГА(в
с
OARSI (2008) 1а Гон ОА IV Кокс ОА
1а 1а 1а Ia Ia Ia
AAOS (2013) НД С С С НР НД НР
ACR (2012) bullКисти bullКолени bullБедро
- P P
Р Р Р
Р Р -
У У У
Р Р Р
НР
НР
Р
Р
У
У
NCC-CC (2008) Р Р Р Р НР Р НР НР
EULAR bullКисти (2007) bullБедро (2005) bullКолени (2003)
IV А А
1a А А
1a А
1a А А
Ib
A
A
IV
Р
В
IV
НР
В
Ib
НР
А
IIb
C
B
Ib
A
A
ARTA-OS (2009)
Р НР Р
ACPMAB (2012)
Р Р
MQIC (2011) Р Р Р Р Р Р
Заключение Р Р Р Р Р
Рекомендации по лечению остеоартроза
Nelson et al A systemftic review of recommendations and guidelines for the management of OA Seminars in ArthritisRheum2014
Гетерогенность ОА может влиять на эффективность фармакотерапии
Bierma-Zeinstra SMA Verhagen AP Arthritis Res Ther 2011 13213
Структурная или симптоматическая стадии bullОграничение подвижности bullИнтенсивность боли bullРентгенологическая стадия bullСиновит bullОтек костного мозга
Фенотип bullЛокализация поражения суставов bullЛокальный vs системный bullСтруктурый субтип bullФенотип боли
Ко-морбидность bullОжирение bullКардиоваскулярная патология bullОстеопороз bullДепрессия
Индивидуальные факторы bullПол bullВозраст bullПсихосоциальные факторы
TE McAlindon et al OARSI guidelines for the non-surgical management of knee osteoarthritis Osteoarthritis and Cartilage 22 (2014) 363-388
Фенотипическая классификация ОА Локализация ОА
ОА только коленных суставов манифестный ОА
одного или 2-х коленных суставов
Генерализованный ОА манифестный ОА коленных
суставов + другие суставы (тазобедренные суставы кистей позвоночника и др)
Коморбидность
Нет коморбидности пациент с ОА не имеющий
коморбидных состояний отражающихся на здоровье
Коморбидность пациент с ОА имеющий коморбидные
состояния отражающиеся на здоровье диабет гипертония кардиоваскулярные болезни почечная недостаточность желудочно-кишечное кровотечение депрессия физические повреждения ограничивающие активность включая ожирение
bull Умеренный коморбидный риск пациент с ОА
имеющий диабет пожилой возраст гипертонию кардиоваскулярные болезни почечную недостаточность ЖКТ осложнения физические повреждения ограничивающие активность включая ожирение
bull Высокий коморбидный риск пациент с ОА имеющий ЖКТ кровотечение инфаркт миокарда хроническую почечную недостаточность и др
OARSI Guidelines для не хирургического лечения ОА Основные обязательные лечебные методы
Подходят всем больным ОА
ЛФК Снижение веса Силовые упражнения
ЛФК в воде Самоуправление ОА и образование больных
Рекомендуемые лечебные методы Подходят для следующих фенотипов ОА
ОА коленных суставов без коморбидности
ОА коленных суставов с коморбидностью
Генерализованный ОА без коморбидности
Генерализованный ОА с коморбидностью
Биомеханика Вс стероиды Локальные НПВП Трость Селективные НПВП Капсаицин Стандартные НПВП Дулоксетин Парацетамол
Биомеханика Трость Вс стероиды Локальные НПВП
Селективные НПВП Вс стероиды Стандартные НПВП Дулоксетин Биомеханика Парацетамол
Бальнеотерапия Биомеханика Вс стероиды Селективные НПВП Дулоксетин
OARSI рекомендует рассматривать вопрос о хирургических методах если консервативная терапия не эффективна
TE McAlindon et al OARSI guidelines for the non-surgical management of knee osteoarthritis Osteoarthritis and Cartilage 22 (2014) 363-388
Хондроитин сульфат
Основные принципы лечения ОА коленных суставов
Комбинация не фармакологических и фаромакологическеих методов
Информацияобразование больных
Снижение веса при избыточной массе тела
Лечебная физкультура (аэробные силовые упражнения)
O BruyegravereetalSeminarsinArthritisandRheumatism ] (2014)
Основное лечение Шаг 1
Если симптоматический ОА
Парацетамол на регулярной основе
или
SYSADOA глюкозамин сульфат иили
хондроитин сульфат или их
комбинация парацетамол
Если все еще симптоматический ОА
Локальные НПВП
или
Капсаицин
Рекомендации физиотерапевта
Брейсы
Стельки
Если симптоматический ОА
добавлять в любое время
Ходьба
Термальные методы
Мануальная терапия
Фиксация надколенника
Китайская акапунктура
TENS
Шаг 2 Рекомендуемое лечение при персистирующей боли
Если все еще симптоматический ОА или боль усилилась
Интермиттирующий или постоянный (длительными курсами) прием НПВП
Нормальный ЖКТ риск
Повышенный ЖКТ риск
Повышенный КВЗ риск
Повышенный почечный риск
Не селективные НПВП с ИПП
ЦОГ-2 селективные НПВП с ИПП
Предпочтительно напроксен
Избегать НПВП
ЦОГ-2 селективные НПВП по требованию ИПП
Избегать не селективных НПВП
Избегать высоких доз диклофенака и ибупрофена (особенно в сочетании с низкими дозами аспирина)
Осторожно с другими не селективными НПВП
Избегать селективных НПВП Если все еще симптоматический ОА
вс гиалуронат
вс кортикостероиды O BruyegravereetalSeminarsinArthritisandRheumatism ] (2014)
Шаг 3 Последние фармакологические попытки
Короткие курсы слабых опиоидов
Дулоксетин
Шаг 4 Управление последней стадией ОА и хирургические методы
Если очень интенсивная боль и плохое качество жизни
Эндопротезирование сустава
Эндопротезирование отдельных частей сустава
Если есть противопоказания к операции
Опиоидные анальгетики
O BruyegravereetalSeminarsinArthritisandRheumatism ] (2014)
Симптоматические препараты замедленного действия (SYSADOA)
Комбинированные
препараты
bull Терафлекс (хондроитин сульфат +
глюкозамин гидрохлорид)
bull Артра (хондроитин сульфат +
глюкозамин гидрохлорид)
bull Кондро нова (хондроитин сульфат +
глюкозамин сульфат)
bull Хондроитин сульфат
bull Глюкозамин сульфат
bull Диацереин
bull Авокадосоя
bull Гиалуроновая
кислота
bull Алфлутоп
Строение хондроитин сульфата
А ndash хондроитин 4-сульфат В ndash хондроитин 6-сульфат
Субхондральная кость
Синовиоцит
Mast клетки
Т - клетки
Синовиальная
жидкость
Макрофаг
Синовиальная
мембрана
ХС
ХС
Хрящ
JM Faure 2010
Механизм действия хондроитин сульфата (ХС)
bull В хряще некоторые эффекты ХС могут быть связаны с ингибицией ядерной транслокации NF-kB
bull В синовиальной мембране уменьшение припухлости и выпота в суставе можно объяснить ингибицией ХС ядерной транслокации NF-kB
bull In vivo ХС предотвращает ядерную транслокацию NF-kB в гепатоцитах
Влияние на метаболизм субхондральных остеобластов
Хондроитин сульфат
уменьшает резорбцию
субхондральной кости
OPG и экспрессию
генов RANKL
увеличивая экспрессию
OPG RANKL
S Kwan et al Arthritis Research amp Therapy 2007 9R117doi101186ar2325
Влияние на микроциркуляцию субхондральной кости
Влияние хондроитин сульфата на субхондральную кость
Мобилизирует фибрин липиды депозиты холестерина в синовии и кровеносных сосудах (субхондральные сосуды)
Модифицирует активность
аггреканазы связывая
Е-селектин
Ингибирует синтез липидов Luo etal2001
ХС стимулирует синтез антиангиогенных факторов
Экс
пр
ес
си
я ге
на
(
от
ко
нтр
оля)
Экс
пр
ес
си
я ге
на
(
от
ко
нтр
оля)
VEGI TSP-1
ХС (мкгмл) ХС (мкгмл)
Анальгетическая активность хондроитина (размер эффекта)
W Zhang 2010
Исследование эффективности переносимости и безопасности препарата Хондрогард у больных ОА
Динамика показателей WOMAC боли скованности функциональной недостаточности
(указаны средние значения) Рlt0001 для всех показателей
Развитие эффекта на 23-ий день Хондрогард при вм введении у пациентов с ОА коленных суставов обладает значимым симптоматическим эффектом
WOMAC на 465 ММ БОЛЬ на 43
ФН на 37
СКОВАННОСТЬ на 41
59
31
7
Хороший
Удовлетворительный
Нет эффекта
Структурно-модифицирующие свойства Хондроитин сульфата
Хондроитин сульфат
замедляет сужение
суставной щели при
остеоартрозе
коленного сустава
28
29
3
31
32
33
ми
лл
им
етр
ы
Хондроитин
сульфат
Плацебо
До лечения
После
До лечения ПослеMichel et al 2001 Kahan A et al EULAR 2006 (STOPP исследование)
P=001
28
29
3
31
32
33
34
ми
лл
им
етр
ы
Хондроитин сульфат Плацебо
До лечения После
P=003 сужение минимальной ширины суставной щели через 2 года
Хондроитин сульфат тормозит потерю хряща
По
тер
я о
бщ
его
об
ъем
а хр
яща
L Wildi J Raynauld J Martel-Pelletier A Beaulieu L Bessette F Morin F Abram M Dorais J Pelletier Chondroitin sulphate reduces both cartilage volume loss and
bone marrow lesions in knee osteoarthritis patients starting as early as 6 months after initiation of therapy a randomised double-blind placebo-controlled pilot study using MRIAnn Rheum Dis 201170982-989
Хондроитин сульфат снижает потребность в НПВП
0
Хондроитина сульфат снижает прогрессирование ОА коленного сустава и уменьшает частоту ТЭКС
Сни
же
ни
е м
ини
ма
льно
го р
азм
ер
а с
уста
вной
щел
и м
м
Время с момента включения пациента мес
ХС
Плацебо
Kahan A et al Arthritis Rheum 2009 60 (2) 524-533
ХС mdash это препарат
модифицирующий течение ОА
который может снижать частоту
ТЭКС
ТЭКС в течение 4 лет
n = 51 ДА НЕТ
Плацебо (n = 23) 5 (217) 18 (783)
Хондроитина сульфат (n = 28) 2 (72) 26 (928)
Тест хи-квадрат в соответствии с пациентов перенесших ТЭКС х2 = 73714 P = 00066 Raynauld et al Рукопись представлена
Динамика ОА за год у обследованных больных
lt005 840 089 390 088 Число дней бл
lt005 283 018 041 018
Количество
амбулаторных
обращений
gt005 2404 097 2532 257 Число койко-дней
lt005 078 006 023 004 Число
госпитализаций
lt005 370 022 175 017 Число обострений
ОА
P Контрольная группа
N=214
Структумreg
N=159 Критерии
ЛИ Алексеева и соавт 2001
Течение АГ и ИБС у обследованных больных ОА за период наблюдения
Структумreg N=64 (402) Контроль N=81 (379)
27
13
60
28
67
5улучшение
без изменений
ухудшение
Plt005
Plt005 АГ
ИБС
22
7
71
34
64
2
Plt005
Plt005
ЛИ Алексеева и соавт 2001
инфекция Травма
Повреждение
Haps Gtps
Фибронектин
Гиалуроновая кислота
Гепаран сульфат
Фибриноген
Pamps
Эпителиальные клетки
Эндотелиальные клетки
Хондроциты
Синовициты
Гепатоциты
VSMCs
PMNs
Моноциты
Лимфоциты
Дендритные клетки
Купферовские клетки
Воспалительные заболевания
NF-kB
Провоспалит цитокины
Антивоспалит Цитокины
Энзимы (NOS2 COXMMPs)
PRRs
Может ли ХС иметь клиническую эффективность при некоторых этих болезнях
Амиотрофический латеральный склероз
Псориаз
Воспалительные заболевания кишечника
Рассеянный склероз и др
Заболевания человека
с доказанной активацией NF-kB
UweBiochem Pharmacol 200881567-79
bull 129 больных с ОА и
псориазом боль по ВАШ
ge30 мм индекс PASI ge5
получали по 800 мгсутки Хондроитин сульфата в
течение 3 месяцев
bull ХС эффективен и
безопасен при обоих заболеваниях
bull Лучше всего кожный
синдром уменьшался при
плантарном псориазе
Двойное слепое плацебо-контролируемое рандомизированное исследование эффективности Хондроитин сульфата у больных ОА
и кожным псориазом
Moumlller I Peacuterez M Monfort J и соавт Effectiveness of chondroitin sulfate in patients with concomitant knee osteoarthritis and psoriasis a randomized double-blind placebo-
controlled study Osteoarthritis Cartilage 201018 Suppl 1S32-40
ДВОЙНОЕ СЛЕПОЕ РАНДОМИЗИРОВАННОЕ ПЛАЦЕБО КОНТРОЛИРУЕМОЕ
ИССЛЕДОВАНИЕ ПО ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ГЛА ХС ИЛИ ИХ
КОМБИНАЦии
ИЗУЧЕНИЕ ВЛИЯНИЯ ЛЕЧЕНИЯ НА ПРОГРЕССИРОВАНИЕ ОА КОЛЕННЫХ
СУСТАВОВ В ТЕЧЕНИЕ 24 МЕСЯЦЕВ DATA FROM THE OSTEOARTHRITIS INITIATIVE
PROGRESSION COHORT
600 больных с ОА коленных суставов
300 + анальгетики или НПВП
300 - анальгетики или НПВП комбинации ХС и Глюкозамина
При приеме комбинации ХС и Глюкозамина через 24 месяца была
меньшая потеря объема хряща по сравнению с больными не
принимавшими такую комбинацию
Авторы заключили что комбинации ХС и Глюкозамина
обладает способностью замедлять прогрессирование ОА те структурно-
модифицирующим эффектом по данным qМРТ который не выявляется при
рентгенографической оценке этого действия
bullJohanne Martel-Pelletier1 Camille Roubille1 Franccedilois Abram2 Marc C Hochberg3 Marc Dorais4 Philippe Delorme1 Jean-Pierre Raynauld1 Jean-Pierre Pelletier1
Published Online First 13 December 2013
РАНДОМИЗИРОВАННОЕ ДВОЙНОЕ СЛЕПОЕ МНООГОЦЕНТРОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОМБИНАЦИИ ГЛЮКОЗАМИНА И ХОНДРОИТИН СУЛЬФАТА ПО
СРАВНЕНИЮ С ЦЕЛЕКОКСИБОМПРИ МАНИФЕСТНОМ ОА КОЛЕННЫХ СУСТАВОВ
MC Hochbergy J Martel-Pelletierz J Monfortx I Meuro ollerk P du Souich J-P Pelletierz MOVES Steering Committee Osteoarthritis and Cartilage 22 (2014) S7ndashS56
The Multicentric Osteoarthritis interVEntion Study with Sysadoa (MOVES)
Из 763 скринированных больных с ОА коленных суставов рандомизированы 606
304 больных
Доргликан (200 мг ХС и 250 мг ГлГ
По 2 капс 2 рдень
302 больных
Целекоксиб (1 т 200 мгдень)
Плацебо Доргликана
(1т + 2 т + 2 т)
Длительность 6 месяцев
Критерии включения
bull Возраст gt 40 лет
bull ОА по критериям АКР
bull R - стадия 23 по Kellgren-Lawrence
bull Боль по WOMAC gt301(0-500 шкала)
Через 6 месяцев лечения на основании анализа ITT и PP популяций
продемонстрирована одинаковая эффективность комбинации ХС и ГгГ и
целекоксиба по влиянию на боль функцию суставов и скованность с равной
безопасностью
Динамика функционального индекса AUSKAN (12- месячное применение пиаскледина при ОА суставов кистей)
0
100
200
300
400
500
мм
В
АШ
V1 V2 V3 V4 V5 V6 V7 V8
визит
Динамика ограничения бытовых функций под
влиянием пиаскледина (AUSKAN)
Hyalganreg (гиалуронат Na)
Mв 06-07
Suplasyn Мв 05-073 mln
Da
Fermathron Мв 11 mln Da
Ostenil Мв 12 mln Da
Supartzreg Мв 06-17 mln Da
Synocrom Mв 16 mln Da
Orthovisk Мв 11-29 mln
Da
Hyalurom Мв 24 mln Da
SYNVISCreg Mв 6 million
DUROLANE Мв gt 6 million
Гиалуроновая кислота
Сравнение динамики эффекта ГК и ГлК
В пользу
ГК
В пользу
ГлК
Отн
оси
тел
ьна
я
ES
5 исслед
n ГИНК=250
n ГК=234
3 исслед
n ГИНК=193
n ГК=176
4 исслед
n ГИНК=205
N ГК=184
5 исслед
n ГИНК=250
n ГК=234
7 исслед
n ГИНК=307
n ГК=238
Bannuru 2009
Недели после инъекции
2 6 8 12 26
OA характеризуется 3 основными признаками (BASICC)
1 Костной атрофией (Bone Atrophy)
2 Синовиальным воспалением (Synovial Inflammation)
3 Изменениями катаболизма хряща (Cartilage Catabolism)
Аббревиатура - BASICC
1 Karsdal MA et al Ann NY Acad Sci 20071117181ndash195
2 Wieland HA et al Nat Rev Drug Discov 20054331ndash344
a Норма b ОА
Weakened and
frayed tendons
ligaments muscles Episodically inflamed
synovium Reduced viscosity
of synovial fluid Fibrillateddestroyed
cartilage Bony outgrowths
(osteophytes) Bone sclerosis Frayed cracked meniscus
Thickened capsule
Bone
Capsule
Synovial
fluid
Synovium Meniscus
Cartilage
Tendons
ligaments
Muscle
Здоровые кость и хрящ
Поздняя стадия ОА кость и хрящ
Новый взгляд на управление хроническим остеоартритом
Фаза заболевания
Суст метабол отклонения
ОА
До laquoR-графическийraquo
Клинический и R-графический ОА
ОА
ОА
ОА
ОА
ОА
ОА
Ненормфизио-логия
Предболезнь Симптомат болезнь
Остеопороз Потеря кости Переломы Анорм метабол
кости
Гипертония Высокое АД Жесткость сосудов Инсульт
ССЗ Гиперлипидемия Атеросклероз ИМ серд-сос недост
Kraus AB Nevitt M Sandell LI Osteoarthritis Cartilage 201018(6)742-5
Взгляд на управление хроническим остеоартритом в будущем
Улучшение технологии идентифи-кации больных
Выделение предикторов риска ОА
Скрининг фенотипов с высоким риском
Таргетное лечение предотвращ поврежд cустава cмерть
Kraus AB Nevitt M Sandell LI Osteoarthritis Cartilage 201018(6)742-5
Клеточная терапия
Картогенин
Кость
Хрящ
Кальцитонин
Бисфосфонаты
Стронция ранелат
ПТГ
Ингибиторы
катепсина
Ингибиторы RANK
Остеоартроз
Остеопороз
Перспективы терапии остеоартроза
Ингибиторы фактора роста
нервов (tanezumab)
Ингибиторы рецепторов
провоспалительных
цитокинов
Моноклональные антитела к провоспалительным цитокинам
Ингибиторы сигнальных
молекул Ингибиторы ангиогенеза
Остеоартроз в амбулаторной практике
20 от приема
75 от приема
35 от приема
В амбулаторной практике врачи вне зависимости от специальности часто
консультируют больных ОА (в среднем каждого четвертого на приеме )
Назначения препаратов для лечения опорно-двигательного аппарата
Ревматолог
Ортопед
Не-фармакологические методы
Терапия боли Противовоспалительные
препараты Терапевт
Интра-артикулярные любриканты
Хирургическое
лечение
Протезирование
Болезнь модифицирующие препараты
Клеточная терапия
Лечение остеоартроза
Sven aged 45
Sven aged 58
Боль
Боль
Боль
Боль
Боль
Клинические проявления ОА
Потеря функции
Деформация сустава
Частота признаков нейропатической боли при ОА
Скрининг по DN4
DN4 (-)
DN4 (+)
70 30
Туровская ЕФ 2013
Параметры DN4 (-)
n= 55
DN4(+) n= 24
P=
ВАШ 56 plusmn 2 67 plusmn 20 0029
WOMAC 955 plusmn 435 1186 plusmn 409
0028
PainDETECT 117 plusmn 63 178 plusmn 53 0000
HADS тревога
82 plusmn 4 10 plusmn 32 0038
Рентгено-графия
I стадия 0 125
0038 II стадия 838 562
III стадия 135 312
IV стадия 27 0
Оценка остеоартроза
СИМПТОМЫ - Оценка боли объема движения и тд
АНАТОМИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ
- Ренгенография - Ядерно-магнитный резонанс
- УЗИ - Сцинтиграфия - Артроскопия
ФУНКЦИЯ
- Стандартные функциональные индексы - Общая оценка качества жизни (НАQ)
- Нетрудоспособность
ВМЕШАТЕЛЬСТВО -Хирургическое лечение остеоартроза
Алексеева ЛИ 1998
Коленные суставы без ОА
Коленные суставы с ОА
Когда laquoреальноraquo
начинается ОА
Критерии раннего ОА
Ранний ОА ndash 3 критерия
1 Боль в коленном суставе
По крайней мере 2 эпизода боли gt 10 дней в течение последнего года
2 Стандартная рентгенография
0 или I или II стадии по Kellgren-Lawrence (только остеофиты)
3 МРТ По крайней мере 2 признака Морфология хряща по WORMS 3-6 Изменения хряща 2 и 3 стадий Изменения менисков 3 и 4 стадий ОКМ по WORMS 2 и 3
Luyten FP et al Knee Surg Sport Trumatol Arthrosc 201220401-406
Локализация наиболее распространенных хронических болевых синдромов
1 H Breivik et al European Journal of Pain 10 (2006) 287ndash333
Факторы риска прогрессирования ОА коленных суставов
Факторы влияющие на
увеличение стадии гонартроза
(дискриминантный анализ)
Точность прогнозирования ndash 931
Переменные Стадии 1-2 Стадии 3-4
Р
Среднее значение
стандартная ошибка
Наличие варусной
девиации бберцовых
костей
115 036 18 041
0001
ИМТ больных (кгм2) 308 49 367 55 0001
Боль в коленных суставах
при ходьбе (по ВАШ) 489 137 6015 144
0004
МПК медиального
мыщелка бберцовой
кости - R3 (гсм2)
0809 024 114 031
0000
МРТ размер отека
костного мозга в
медиальных отделах
бберцовой кости
(баллы)
032 01 136 0 5
0000
УЗИ наличие синовита 011 001 047 012 0001
Различия между больными с 1-2 и 3-4 стадиями
гонартроза
069
0551
0518
047
0387
0327
Варусная девиация бберцовых
костей
МРТ отек костного мозга в мед
отд бберцовой кости
МПК мед мыщелка бберцовой
кости (R3)
ИМТ больных
УЗИ синовит
Интенсивность боли при ходьбе
(ВАШ)
Вклад переменных в дискриминацию
Общие принципы лечения больных ОА
bull Образование больных
bull Уменьшение болевого
синдрома
bull Улучшение функции
суставов
bull Предотвращение
развития инвалидности
bull Модификация течения
остеоартрозного
процесса
Тормозить деструкцию и
контролировать симптомы
Рациональные шаги
Назначение препаратов laquoне участвующихraquo в
полипрагмазии
Низкодозовые комбинации
Выбор индивидуальных базисных
препаратов для лечения
полиморбидности
Пана-дол
НПВП (по)
НПВП лок
ИПП Трамадод
ГАХС
Диац НСАС ГК (вс) ГА(в
с
OARSI (2008) 1а Гон ОА IV Кокс ОА
1а 1а 1а Ia Ia Ia
AAOS (2013) НД С С С НР НД НР
ACR (2012) bullКисти bullКолени bullБедро
- P P
Р Р Р
Р Р -
У У У
Р Р Р
НР
НР
Р
Р
У
У
NCC-CC (2008) Р Р Р Р НР Р НР НР
EULAR bullКисти (2007) bullБедро (2005) bullКолени (2003)
IV А А
1a А А
1a А
1a А А
Ib
A
A
IV
Р
В
IV
НР
В
Ib
НР
А
IIb
C
B
Ib
A
A
ARTA-OS (2009)
Р НР Р
ACPMAB (2012)
Р Р
MQIC (2011) Р Р Р Р Р Р
Заключение Р Р Р Р Р
Рекомендации по лечению остеоартроза
Nelson et al A systemftic review of recommendations and guidelines for the management of OA Seminars in ArthritisRheum2014
Гетерогенность ОА может влиять на эффективность фармакотерапии
Bierma-Zeinstra SMA Verhagen AP Arthritis Res Ther 2011 13213
Структурная или симптоматическая стадии bullОграничение подвижности bullИнтенсивность боли bullРентгенологическая стадия bullСиновит bullОтек костного мозга
Фенотип bullЛокализация поражения суставов bullЛокальный vs системный bullСтруктурый субтип bullФенотип боли
Ко-морбидность bullОжирение bullКардиоваскулярная патология bullОстеопороз bullДепрессия
Индивидуальные факторы bullПол bullВозраст bullПсихосоциальные факторы
TE McAlindon et al OARSI guidelines for the non-surgical management of knee osteoarthritis Osteoarthritis and Cartilage 22 (2014) 363-388
Фенотипическая классификация ОА Локализация ОА
ОА только коленных суставов манифестный ОА
одного или 2-х коленных суставов
Генерализованный ОА манифестный ОА коленных
суставов + другие суставы (тазобедренные суставы кистей позвоночника и др)
Коморбидность
Нет коморбидности пациент с ОА не имеющий
коморбидных состояний отражающихся на здоровье
Коморбидность пациент с ОА имеющий коморбидные
состояния отражающиеся на здоровье диабет гипертония кардиоваскулярные болезни почечная недостаточность желудочно-кишечное кровотечение депрессия физические повреждения ограничивающие активность включая ожирение
bull Умеренный коморбидный риск пациент с ОА
имеющий диабет пожилой возраст гипертонию кардиоваскулярные болезни почечную недостаточность ЖКТ осложнения физические повреждения ограничивающие активность включая ожирение
bull Высокий коморбидный риск пациент с ОА имеющий ЖКТ кровотечение инфаркт миокарда хроническую почечную недостаточность и др
OARSI Guidelines для не хирургического лечения ОА Основные обязательные лечебные методы
Подходят всем больным ОА
ЛФК Снижение веса Силовые упражнения
ЛФК в воде Самоуправление ОА и образование больных
Рекомендуемые лечебные методы Подходят для следующих фенотипов ОА
ОА коленных суставов без коморбидности
ОА коленных суставов с коморбидностью
Генерализованный ОА без коморбидности
Генерализованный ОА с коморбидностью
Биомеханика Вс стероиды Локальные НПВП Трость Селективные НПВП Капсаицин Стандартные НПВП Дулоксетин Парацетамол
Биомеханика Трость Вс стероиды Локальные НПВП
Селективные НПВП Вс стероиды Стандартные НПВП Дулоксетин Биомеханика Парацетамол
Бальнеотерапия Биомеханика Вс стероиды Селективные НПВП Дулоксетин
OARSI рекомендует рассматривать вопрос о хирургических методах если консервативная терапия не эффективна
TE McAlindon et al OARSI guidelines for the non-surgical management of knee osteoarthritis Osteoarthritis and Cartilage 22 (2014) 363-388
Хондроитин сульфат
Основные принципы лечения ОА коленных суставов
Комбинация не фармакологических и фаромакологическеих методов
Информацияобразование больных
Снижение веса при избыточной массе тела
Лечебная физкультура (аэробные силовые упражнения)
O BruyegravereetalSeminarsinArthritisandRheumatism ] (2014)
Основное лечение Шаг 1
Если симптоматический ОА
Парацетамол на регулярной основе
или
SYSADOA глюкозамин сульфат иили
хондроитин сульфат или их
комбинация парацетамол
Если все еще симптоматический ОА
Локальные НПВП
или
Капсаицин
Рекомендации физиотерапевта
Брейсы
Стельки
Если симптоматический ОА
добавлять в любое время
Ходьба
Термальные методы
Мануальная терапия
Фиксация надколенника
Китайская акапунктура
TENS
Шаг 2 Рекомендуемое лечение при персистирующей боли
Если все еще симптоматический ОА или боль усилилась
Интермиттирующий или постоянный (длительными курсами) прием НПВП
Нормальный ЖКТ риск
Повышенный ЖКТ риск
Повышенный КВЗ риск
Повышенный почечный риск
Не селективные НПВП с ИПП
ЦОГ-2 селективные НПВП с ИПП
Предпочтительно напроксен
Избегать НПВП
ЦОГ-2 селективные НПВП по требованию ИПП
Избегать не селективных НПВП
Избегать высоких доз диклофенака и ибупрофена (особенно в сочетании с низкими дозами аспирина)
Осторожно с другими не селективными НПВП
Избегать селективных НПВП Если все еще симптоматический ОА
вс гиалуронат
вс кортикостероиды O BruyegravereetalSeminarsinArthritisandRheumatism ] (2014)
Шаг 3 Последние фармакологические попытки
Короткие курсы слабых опиоидов
Дулоксетин
Шаг 4 Управление последней стадией ОА и хирургические методы
Если очень интенсивная боль и плохое качество жизни
Эндопротезирование сустава
Эндопротезирование отдельных частей сустава
Если есть противопоказания к операции
Опиоидные анальгетики
O BruyegravereetalSeminarsinArthritisandRheumatism ] (2014)
Симптоматические препараты замедленного действия (SYSADOA)
Комбинированные
препараты
bull Терафлекс (хондроитин сульфат +
глюкозамин гидрохлорид)
bull Артра (хондроитин сульфат +
глюкозамин гидрохлорид)
bull Кондро нова (хондроитин сульфат +
глюкозамин сульфат)
bull Хондроитин сульфат
bull Глюкозамин сульфат
bull Диацереин
bull Авокадосоя
bull Гиалуроновая
кислота
bull Алфлутоп
Строение хондроитин сульфата
А ndash хондроитин 4-сульфат В ndash хондроитин 6-сульфат
Субхондральная кость
Синовиоцит
Mast клетки
Т - клетки
Синовиальная
жидкость
Макрофаг
Синовиальная
мембрана
ХС
ХС
Хрящ
JM Faure 2010
Механизм действия хондроитин сульфата (ХС)
bull В хряще некоторые эффекты ХС могут быть связаны с ингибицией ядерной транслокации NF-kB
bull В синовиальной мембране уменьшение припухлости и выпота в суставе можно объяснить ингибицией ХС ядерной транслокации NF-kB
bull In vivo ХС предотвращает ядерную транслокацию NF-kB в гепатоцитах
Влияние на метаболизм субхондральных остеобластов
Хондроитин сульфат
уменьшает резорбцию
субхондральной кости
OPG и экспрессию
генов RANKL
увеличивая экспрессию
OPG RANKL
S Kwan et al Arthritis Research amp Therapy 2007 9R117doi101186ar2325
Влияние на микроциркуляцию субхондральной кости
Влияние хондроитин сульфата на субхондральную кость
Мобилизирует фибрин липиды депозиты холестерина в синовии и кровеносных сосудах (субхондральные сосуды)
Модифицирует активность
аггреканазы связывая
Е-селектин
Ингибирует синтез липидов Luo etal2001
ХС стимулирует синтез антиангиогенных факторов
Экс
пр
ес
си
я ге
на
(
от
ко
нтр
оля)
Экс
пр
ес
си
я ге
на
(
от
ко
нтр
оля)
VEGI TSP-1
ХС (мкгмл) ХС (мкгмл)
Анальгетическая активность хондроитина (размер эффекта)
W Zhang 2010
Исследование эффективности переносимости и безопасности препарата Хондрогард у больных ОА
Динамика показателей WOMAC боли скованности функциональной недостаточности
(указаны средние значения) Рlt0001 для всех показателей
Развитие эффекта на 23-ий день Хондрогард при вм введении у пациентов с ОА коленных суставов обладает значимым симптоматическим эффектом
WOMAC на 465 ММ БОЛЬ на 43
ФН на 37
СКОВАННОСТЬ на 41
59
31
7
Хороший
Удовлетворительный
Нет эффекта
Структурно-модифицирующие свойства Хондроитин сульфата
Хондроитин сульфат
замедляет сужение
суставной щели при
остеоартрозе
коленного сустава
28
29
3
31
32
33
ми
лл
им
етр
ы
Хондроитин
сульфат
Плацебо
До лечения
После
До лечения ПослеMichel et al 2001 Kahan A et al EULAR 2006 (STOPP исследование)
P=001
28
29
3
31
32
33
34
ми
лл
им
етр
ы
Хондроитин сульфат Плацебо
До лечения После
P=003 сужение минимальной ширины суставной щели через 2 года
Хондроитин сульфат тормозит потерю хряща
По
тер
я о
бщ
его
об
ъем
а хр
яща
L Wildi J Raynauld J Martel-Pelletier A Beaulieu L Bessette F Morin F Abram M Dorais J Pelletier Chondroitin sulphate reduces both cartilage volume loss and
bone marrow lesions in knee osteoarthritis patients starting as early as 6 months after initiation of therapy a randomised double-blind placebo-controlled pilot study using MRIAnn Rheum Dis 201170982-989
Хондроитин сульфат снижает потребность в НПВП
0
Хондроитина сульфат снижает прогрессирование ОА коленного сустава и уменьшает частоту ТЭКС
Сни
же
ни
е м
ини
ма
льно
го р
азм
ер
а с
уста
вной
щел
и м
м
Время с момента включения пациента мес
ХС
Плацебо
Kahan A et al Arthritis Rheum 2009 60 (2) 524-533
ХС mdash это препарат
модифицирующий течение ОА
который может снижать частоту
ТЭКС
ТЭКС в течение 4 лет
n = 51 ДА НЕТ
Плацебо (n = 23) 5 (217) 18 (783)
Хондроитина сульфат (n = 28) 2 (72) 26 (928)
Тест хи-квадрат в соответствии с пациентов перенесших ТЭКС х2 = 73714 P = 00066 Raynauld et al Рукопись представлена
Динамика ОА за год у обследованных больных
lt005 840 089 390 088 Число дней бл
lt005 283 018 041 018
Количество
амбулаторных
обращений
gt005 2404 097 2532 257 Число койко-дней
lt005 078 006 023 004 Число
госпитализаций
lt005 370 022 175 017 Число обострений
ОА
P Контрольная группа
N=214
Структумreg
N=159 Критерии
ЛИ Алексеева и соавт 2001
Течение АГ и ИБС у обследованных больных ОА за период наблюдения
Структумreg N=64 (402) Контроль N=81 (379)
27
13
60
28
67
5улучшение
без изменений
ухудшение
Plt005
Plt005 АГ
ИБС
22
7
71
34
64
2
Plt005
Plt005
ЛИ Алексеева и соавт 2001
инфекция Травма
Повреждение
Haps Gtps
Фибронектин
Гиалуроновая кислота
Гепаран сульфат
Фибриноген
Pamps
Эпителиальные клетки
Эндотелиальные клетки
Хондроциты
Синовициты
Гепатоциты
VSMCs
PMNs
Моноциты
Лимфоциты
Дендритные клетки
Купферовские клетки
Воспалительные заболевания
NF-kB
Провоспалит цитокины
Антивоспалит Цитокины
Энзимы (NOS2 COXMMPs)
PRRs
Может ли ХС иметь клиническую эффективность при некоторых этих болезнях
Амиотрофический латеральный склероз
Псориаз
Воспалительные заболевания кишечника
Рассеянный склероз и др
Заболевания человека
с доказанной активацией NF-kB
UweBiochem Pharmacol 200881567-79
bull 129 больных с ОА и
псориазом боль по ВАШ
ge30 мм индекс PASI ge5
получали по 800 мгсутки Хондроитин сульфата в
течение 3 месяцев
bull ХС эффективен и
безопасен при обоих заболеваниях
bull Лучше всего кожный
синдром уменьшался при
плантарном псориазе
Двойное слепое плацебо-контролируемое рандомизированное исследование эффективности Хондроитин сульфата у больных ОА
и кожным псориазом
Moumlller I Peacuterez M Monfort J и соавт Effectiveness of chondroitin sulfate in patients with concomitant knee osteoarthritis and psoriasis a randomized double-blind placebo-
controlled study Osteoarthritis Cartilage 201018 Suppl 1S32-40
ДВОЙНОЕ СЛЕПОЕ РАНДОМИЗИРОВАННОЕ ПЛАЦЕБО КОНТРОЛИРУЕМОЕ
ИССЛЕДОВАНИЕ ПО ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ГЛА ХС ИЛИ ИХ
КОМБИНАЦии
ИЗУЧЕНИЕ ВЛИЯНИЯ ЛЕЧЕНИЯ НА ПРОГРЕССИРОВАНИЕ ОА КОЛЕННЫХ
СУСТАВОВ В ТЕЧЕНИЕ 24 МЕСЯЦЕВ DATA FROM THE OSTEOARTHRITIS INITIATIVE
PROGRESSION COHORT
600 больных с ОА коленных суставов
300 + анальгетики или НПВП
300 - анальгетики или НПВП комбинации ХС и Глюкозамина
При приеме комбинации ХС и Глюкозамина через 24 месяца была
меньшая потеря объема хряща по сравнению с больными не
принимавшими такую комбинацию
Авторы заключили что комбинации ХС и Глюкозамина
обладает способностью замедлять прогрессирование ОА те структурно-
модифицирующим эффектом по данным qМРТ который не выявляется при
рентгенографической оценке этого действия
bullJohanne Martel-Pelletier1 Camille Roubille1 Franccedilois Abram2 Marc C Hochberg3 Marc Dorais4 Philippe Delorme1 Jean-Pierre Raynauld1 Jean-Pierre Pelletier1
Published Online First 13 December 2013
РАНДОМИЗИРОВАННОЕ ДВОЙНОЕ СЛЕПОЕ МНООГОЦЕНТРОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОМБИНАЦИИ ГЛЮКОЗАМИНА И ХОНДРОИТИН СУЛЬФАТА ПО
СРАВНЕНИЮ С ЦЕЛЕКОКСИБОМПРИ МАНИФЕСТНОМ ОА КОЛЕННЫХ СУСТАВОВ
MC Hochbergy J Martel-Pelletierz J Monfortx I Meuro ollerk P du Souich J-P Pelletierz MOVES Steering Committee Osteoarthritis and Cartilage 22 (2014) S7ndashS56
The Multicentric Osteoarthritis interVEntion Study with Sysadoa (MOVES)
Из 763 скринированных больных с ОА коленных суставов рандомизированы 606
304 больных
Доргликан (200 мг ХС и 250 мг ГлГ
По 2 капс 2 рдень
302 больных
Целекоксиб (1 т 200 мгдень)
Плацебо Доргликана
(1т + 2 т + 2 т)
Длительность 6 месяцев
Критерии включения
bull Возраст gt 40 лет
bull ОА по критериям АКР
bull R - стадия 23 по Kellgren-Lawrence
bull Боль по WOMAC gt301(0-500 шкала)
Через 6 месяцев лечения на основании анализа ITT и PP популяций
продемонстрирована одинаковая эффективность комбинации ХС и ГгГ и
целекоксиба по влиянию на боль функцию суставов и скованность с равной
безопасностью
Динамика функционального индекса AUSKAN (12- месячное применение пиаскледина при ОА суставов кистей)
0
100
200
300
400
500
мм
В
АШ
V1 V2 V3 V4 V5 V6 V7 V8
визит
Динамика ограничения бытовых функций под
влиянием пиаскледина (AUSKAN)
Hyalganreg (гиалуронат Na)
Mв 06-07
Suplasyn Мв 05-073 mln
Da
Fermathron Мв 11 mln Da
Ostenil Мв 12 mln Da
Supartzreg Мв 06-17 mln Da
Synocrom Mв 16 mln Da
Orthovisk Мв 11-29 mln
Da
Hyalurom Мв 24 mln Da
SYNVISCreg Mв 6 million
DUROLANE Мв gt 6 million
Гиалуроновая кислота
Сравнение динамики эффекта ГК и ГлК
В пользу
ГК
В пользу
ГлК
Отн
оси
тел
ьна
я
ES
5 исслед
n ГИНК=250
n ГК=234
3 исслед
n ГИНК=193
n ГК=176
4 исслед
n ГИНК=205
N ГК=184
5 исслед
n ГИНК=250
n ГК=234
7 исслед
n ГИНК=307
n ГК=238
Bannuru 2009
Недели после инъекции
2 6 8 12 26
OA характеризуется 3 основными признаками (BASICC)
1 Костной атрофией (Bone Atrophy)
2 Синовиальным воспалением (Synovial Inflammation)
3 Изменениями катаболизма хряща (Cartilage Catabolism)
Аббревиатура - BASICC
1 Karsdal MA et al Ann NY Acad Sci 20071117181ndash195
2 Wieland HA et al Nat Rev Drug Discov 20054331ndash344
a Норма b ОА
Weakened and
frayed tendons
ligaments muscles Episodically inflamed
synovium Reduced viscosity
of synovial fluid Fibrillateddestroyed
cartilage Bony outgrowths
(osteophytes) Bone sclerosis Frayed cracked meniscus
Thickened capsule
Bone
Capsule
Synovial
fluid
Synovium Meniscus
Cartilage
Tendons
ligaments
Muscle
Здоровые кость и хрящ
Поздняя стадия ОА кость и хрящ
Новый взгляд на управление хроническим остеоартритом
Фаза заболевания
Суст метабол отклонения
ОА
До laquoR-графическийraquo
Клинический и R-графический ОА
ОА
ОА
ОА
ОА
ОА
ОА
Ненормфизио-логия
Предболезнь Симптомат болезнь
Остеопороз Потеря кости Переломы Анорм метабол
кости
Гипертония Высокое АД Жесткость сосудов Инсульт
ССЗ Гиперлипидемия Атеросклероз ИМ серд-сос недост
Kraus AB Nevitt M Sandell LI Osteoarthritis Cartilage 201018(6)742-5
Взгляд на управление хроническим остеоартритом в будущем
Улучшение технологии идентифи-кации больных
Выделение предикторов риска ОА
Скрининг фенотипов с высоким риском
Таргетное лечение предотвращ поврежд cустава cмерть
Kraus AB Nevitt M Sandell LI Osteoarthritis Cartilage 201018(6)742-5
Клеточная терапия
Картогенин
Кость
Хрящ
Кальцитонин
Бисфосфонаты
Стронция ранелат
ПТГ
Ингибиторы
катепсина
Ингибиторы RANK
Остеоартроз
Остеопороз
Перспективы терапии остеоартроза
Ингибиторы фактора роста
нервов (tanezumab)
Ингибиторы рецепторов
провоспалительных
цитокинов
Моноклональные антитела к провоспалительным цитокинам
Ингибиторы сигнальных
молекул Ингибиторы ангиогенеза
Остеоартроз в амбулаторной практике
20 от приема
75 от приема
35 от приема
В амбулаторной практике врачи вне зависимости от специальности часто
консультируют больных ОА (в среднем каждого четвертого на приеме )
Назначения препаратов для лечения опорно-двигательного аппарата
Ревматолог
Ортопед
Не-фармакологические методы
Терапия боли Противовоспалительные
препараты Терапевт
Интра-артикулярные любриканты
Хирургическое
лечение
Протезирование
Болезнь модифицирующие препараты
Клеточная терапия
Лечение остеоартроза
Частота признаков нейропатической боли при ОА
Скрининг по DN4
DN4 (-)
DN4 (+)
70 30
Туровская ЕФ 2013
Параметры DN4 (-)
n= 55
DN4(+) n= 24
P=
ВАШ 56 plusmn 2 67 plusmn 20 0029
WOMAC 955 plusmn 435 1186 plusmn 409
0028
PainDETECT 117 plusmn 63 178 plusmn 53 0000
HADS тревога
82 plusmn 4 10 plusmn 32 0038
Рентгено-графия
I стадия 0 125
0038 II стадия 838 562
III стадия 135 312
IV стадия 27 0
Оценка остеоартроза
СИМПТОМЫ - Оценка боли объема движения и тд
АНАТОМИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ
- Ренгенография - Ядерно-магнитный резонанс
- УЗИ - Сцинтиграфия - Артроскопия
ФУНКЦИЯ
- Стандартные функциональные индексы - Общая оценка качества жизни (НАQ)
- Нетрудоспособность
ВМЕШАТЕЛЬСТВО -Хирургическое лечение остеоартроза
Алексеева ЛИ 1998
Коленные суставы без ОА
Коленные суставы с ОА
Когда laquoреальноraquo
начинается ОА
Критерии раннего ОА
Ранний ОА ndash 3 критерия
1 Боль в коленном суставе
По крайней мере 2 эпизода боли gt 10 дней в течение последнего года
2 Стандартная рентгенография
0 или I или II стадии по Kellgren-Lawrence (только остеофиты)
3 МРТ По крайней мере 2 признака Морфология хряща по WORMS 3-6 Изменения хряща 2 и 3 стадий Изменения менисков 3 и 4 стадий ОКМ по WORMS 2 и 3
Luyten FP et al Knee Surg Sport Trumatol Arthrosc 201220401-406
Локализация наиболее распространенных хронических болевых синдромов
1 H Breivik et al European Journal of Pain 10 (2006) 287ndash333
Факторы риска прогрессирования ОА коленных суставов
Факторы влияющие на
увеличение стадии гонартроза
(дискриминантный анализ)
Точность прогнозирования ndash 931
Переменные Стадии 1-2 Стадии 3-4
Р
Среднее значение
стандартная ошибка
Наличие варусной
девиации бберцовых
костей
115 036 18 041
0001
ИМТ больных (кгм2) 308 49 367 55 0001
Боль в коленных суставах
при ходьбе (по ВАШ) 489 137 6015 144
0004
МПК медиального
мыщелка бберцовой
кости - R3 (гсм2)
0809 024 114 031
0000
МРТ размер отека
костного мозга в
медиальных отделах
бберцовой кости
(баллы)
032 01 136 0 5
0000
УЗИ наличие синовита 011 001 047 012 0001
Различия между больными с 1-2 и 3-4 стадиями
гонартроза
069
0551
0518
047
0387
0327
Варусная девиация бберцовых
костей
МРТ отек костного мозга в мед
отд бберцовой кости
МПК мед мыщелка бберцовой
кости (R3)
ИМТ больных
УЗИ синовит
Интенсивность боли при ходьбе
(ВАШ)
Вклад переменных в дискриминацию
Общие принципы лечения больных ОА
bull Образование больных
bull Уменьшение болевого
синдрома
bull Улучшение функции
суставов
bull Предотвращение
развития инвалидности
bull Модификация течения
остеоартрозного
процесса
Тормозить деструкцию и
контролировать симптомы
Рациональные шаги
Назначение препаратов laquoне участвующихraquo в
полипрагмазии
Низкодозовые комбинации
Выбор индивидуальных базисных
препаратов для лечения
полиморбидности
Пана-дол
НПВП (по)
НПВП лок
ИПП Трамадод
ГАХС
Диац НСАС ГК (вс) ГА(в
с
OARSI (2008) 1а Гон ОА IV Кокс ОА
1а 1а 1а Ia Ia Ia
AAOS (2013) НД С С С НР НД НР
ACR (2012) bullКисти bullКолени bullБедро
- P P
Р Р Р
Р Р -
У У У
Р Р Р
НР
НР
Р
Р
У
У
NCC-CC (2008) Р Р Р Р НР Р НР НР
EULAR bullКисти (2007) bullБедро (2005) bullКолени (2003)
IV А А
1a А А
1a А
1a А А
Ib
A
A
IV
Р
В
IV
НР
В
Ib
НР
А
IIb
C
B
Ib
A
A
ARTA-OS (2009)
Р НР Р
ACPMAB (2012)
Р Р
MQIC (2011) Р Р Р Р Р Р
Заключение Р Р Р Р Р
Рекомендации по лечению остеоартроза
Nelson et al A systemftic review of recommendations and guidelines for the management of OA Seminars in ArthritisRheum2014
Гетерогенность ОА может влиять на эффективность фармакотерапии
Bierma-Zeinstra SMA Verhagen AP Arthritis Res Ther 2011 13213
Структурная или симптоматическая стадии bullОграничение подвижности bullИнтенсивность боли bullРентгенологическая стадия bullСиновит bullОтек костного мозга
Фенотип bullЛокализация поражения суставов bullЛокальный vs системный bullСтруктурый субтип bullФенотип боли
Ко-морбидность bullОжирение bullКардиоваскулярная патология bullОстеопороз bullДепрессия
Индивидуальные факторы bullПол bullВозраст bullПсихосоциальные факторы
TE McAlindon et al OARSI guidelines for the non-surgical management of knee osteoarthritis Osteoarthritis and Cartilage 22 (2014) 363-388
Фенотипическая классификация ОА Локализация ОА
ОА только коленных суставов манифестный ОА
одного или 2-х коленных суставов
Генерализованный ОА манифестный ОА коленных
суставов + другие суставы (тазобедренные суставы кистей позвоночника и др)
Коморбидность
Нет коморбидности пациент с ОА не имеющий
коморбидных состояний отражающихся на здоровье
Коморбидность пациент с ОА имеющий коморбидные
состояния отражающиеся на здоровье диабет гипертония кардиоваскулярные болезни почечная недостаточность желудочно-кишечное кровотечение депрессия физические повреждения ограничивающие активность включая ожирение
bull Умеренный коморбидный риск пациент с ОА
имеющий диабет пожилой возраст гипертонию кардиоваскулярные болезни почечную недостаточность ЖКТ осложнения физические повреждения ограничивающие активность включая ожирение
bull Высокий коморбидный риск пациент с ОА имеющий ЖКТ кровотечение инфаркт миокарда хроническую почечную недостаточность и др
OARSI Guidelines для не хирургического лечения ОА Основные обязательные лечебные методы
Подходят всем больным ОА
ЛФК Снижение веса Силовые упражнения
ЛФК в воде Самоуправление ОА и образование больных
Рекомендуемые лечебные методы Подходят для следующих фенотипов ОА
ОА коленных суставов без коморбидности
ОА коленных суставов с коморбидностью
Генерализованный ОА без коморбидности
Генерализованный ОА с коморбидностью
Биомеханика Вс стероиды Локальные НПВП Трость Селективные НПВП Капсаицин Стандартные НПВП Дулоксетин Парацетамол
Биомеханика Трость Вс стероиды Локальные НПВП
Селективные НПВП Вс стероиды Стандартные НПВП Дулоксетин Биомеханика Парацетамол
Бальнеотерапия Биомеханика Вс стероиды Селективные НПВП Дулоксетин
OARSI рекомендует рассматривать вопрос о хирургических методах если консервативная терапия не эффективна
TE McAlindon et al OARSI guidelines for the non-surgical management of knee osteoarthritis Osteoarthritis and Cartilage 22 (2014) 363-388
Хондроитин сульфат
Основные принципы лечения ОА коленных суставов
Комбинация не фармакологических и фаромакологическеих методов
Информацияобразование больных
Снижение веса при избыточной массе тела
Лечебная физкультура (аэробные силовые упражнения)
O BruyegravereetalSeminarsinArthritisandRheumatism ] (2014)
Основное лечение Шаг 1
Если симптоматический ОА
Парацетамол на регулярной основе
или
SYSADOA глюкозамин сульфат иили
хондроитин сульфат или их
комбинация парацетамол
Если все еще симптоматический ОА
Локальные НПВП
или
Капсаицин
Рекомендации физиотерапевта
Брейсы
Стельки
Если симптоматический ОА
добавлять в любое время
Ходьба
Термальные методы
Мануальная терапия
Фиксация надколенника
Китайская акапунктура
TENS
Шаг 2 Рекомендуемое лечение при персистирующей боли
Если все еще симптоматический ОА или боль усилилась
Интермиттирующий или постоянный (длительными курсами) прием НПВП
Нормальный ЖКТ риск
Повышенный ЖКТ риск
Повышенный КВЗ риск
Повышенный почечный риск
Не селективные НПВП с ИПП
ЦОГ-2 селективные НПВП с ИПП
Предпочтительно напроксен
Избегать НПВП
ЦОГ-2 селективные НПВП по требованию ИПП
Избегать не селективных НПВП
Избегать высоких доз диклофенака и ибупрофена (особенно в сочетании с низкими дозами аспирина)
Осторожно с другими не селективными НПВП
Избегать селективных НПВП Если все еще симптоматический ОА
вс гиалуронат
вс кортикостероиды O BruyegravereetalSeminarsinArthritisandRheumatism ] (2014)
Шаг 3 Последние фармакологические попытки
Короткие курсы слабых опиоидов
Дулоксетин
Шаг 4 Управление последней стадией ОА и хирургические методы
Если очень интенсивная боль и плохое качество жизни
Эндопротезирование сустава
Эндопротезирование отдельных частей сустава
Если есть противопоказания к операции
Опиоидные анальгетики
O BruyegravereetalSeminarsinArthritisandRheumatism ] (2014)
Симптоматические препараты замедленного действия (SYSADOA)
Комбинированные
препараты
bull Терафлекс (хондроитин сульфат +
глюкозамин гидрохлорид)
bull Артра (хондроитин сульфат +
глюкозамин гидрохлорид)
bull Кондро нова (хондроитин сульфат +
глюкозамин сульфат)
bull Хондроитин сульфат
bull Глюкозамин сульфат
bull Диацереин
bull Авокадосоя
bull Гиалуроновая
кислота
bull Алфлутоп
Строение хондроитин сульфата
А ndash хондроитин 4-сульфат В ndash хондроитин 6-сульфат
Субхондральная кость
Синовиоцит
Mast клетки
Т - клетки
Синовиальная
жидкость
Макрофаг
Синовиальная
мембрана
ХС
ХС
Хрящ
JM Faure 2010
Механизм действия хондроитин сульфата (ХС)
bull В хряще некоторые эффекты ХС могут быть связаны с ингибицией ядерной транслокации NF-kB
bull В синовиальной мембране уменьшение припухлости и выпота в суставе можно объяснить ингибицией ХС ядерной транслокации NF-kB
bull In vivo ХС предотвращает ядерную транслокацию NF-kB в гепатоцитах
Влияние на метаболизм субхондральных остеобластов
Хондроитин сульфат
уменьшает резорбцию
субхондральной кости
OPG и экспрессию
генов RANKL
увеличивая экспрессию
OPG RANKL
S Kwan et al Arthritis Research amp Therapy 2007 9R117doi101186ar2325
Влияние на микроциркуляцию субхондральной кости
Влияние хондроитин сульфата на субхондральную кость
Мобилизирует фибрин липиды депозиты холестерина в синовии и кровеносных сосудах (субхондральные сосуды)
Модифицирует активность
аггреканазы связывая
Е-селектин
Ингибирует синтез липидов Luo etal2001
ХС стимулирует синтез антиангиогенных факторов
Экс
пр
ес
си
я ге
на
(
от
ко
нтр
оля)
Экс
пр
ес
си
я ге
на
(
от
ко
нтр
оля)
VEGI TSP-1
ХС (мкгмл) ХС (мкгмл)
Анальгетическая активность хондроитина (размер эффекта)
W Zhang 2010
Исследование эффективности переносимости и безопасности препарата Хондрогард у больных ОА
Динамика показателей WOMAC боли скованности функциональной недостаточности
(указаны средние значения) Рlt0001 для всех показателей
Развитие эффекта на 23-ий день Хондрогард при вм введении у пациентов с ОА коленных суставов обладает значимым симптоматическим эффектом
WOMAC на 465 ММ БОЛЬ на 43
ФН на 37
СКОВАННОСТЬ на 41
59
31
7
Хороший
Удовлетворительный
Нет эффекта
Структурно-модифицирующие свойства Хондроитин сульфата
Хондроитин сульфат
замедляет сужение
суставной щели при
остеоартрозе
коленного сустава
28
29
3
31
32
33
ми
лл
им
етр
ы
Хондроитин
сульфат
Плацебо
До лечения
После
До лечения ПослеMichel et al 2001 Kahan A et al EULAR 2006 (STOPP исследование)
P=001
28
29
3
31
32
33
34
ми
лл
им
етр
ы
Хондроитин сульфат Плацебо
До лечения После
P=003 сужение минимальной ширины суставной щели через 2 года
Хондроитин сульфат тормозит потерю хряща
По
тер
я о
бщ
его
об
ъем
а хр
яща
L Wildi J Raynauld J Martel-Pelletier A Beaulieu L Bessette F Morin F Abram M Dorais J Pelletier Chondroitin sulphate reduces both cartilage volume loss and
bone marrow lesions in knee osteoarthritis patients starting as early as 6 months after initiation of therapy a randomised double-blind placebo-controlled pilot study using MRIAnn Rheum Dis 201170982-989
Хондроитин сульфат снижает потребность в НПВП
0
Хондроитина сульфат снижает прогрессирование ОА коленного сустава и уменьшает частоту ТЭКС
Сни
же
ни
е м
ини
ма
льно
го р
азм
ер
а с
уста
вной
щел
и м
м
Время с момента включения пациента мес
ХС
Плацебо
Kahan A et al Arthritis Rheum 2009 60 (2) 524-533
ХС mdash это препарат
модифицирующий течение ОА
который может снижать частоту
ТЭКС
ТЭКС в течение 4 лет
n = 51 ДА НЕТ
Плацебо (n = 23) 5 (217) 18 (783)
Хондроитина сульфат (n = 28) 2 (72) 26 (928)
Тест хи-квадрат в соответствии с пациентов перенесших ТЭКС х2 = 73714 P = 00066 Raynauld et al Рукопись представлена
Динамика ОА за год у обследованных больных
lt005 840 089 390 088 Число дней бл
lt005 283 018 041 018
Количество
амбулаторных
обращений
gt005 2404 097 2532 257 Число койко-дней
lt005 078 006 023 004 Число
госпитализаций
lt005 370 022 175 017 Число обострений
ОА
P Контрольная группа
N=214
Структумreg
N=159 Критерии
ЛИ Алексеева и соавт 2001
Течение АГ и ИБС у обследованных больных ОА за период наблюдения
Структумreg N=64 (402) Контроль N=81 (379)
27
13
60
28
67
5улучшение
без изменений
ухудшение
Plt005
Plt005 АГ
ИБС
22
7
71
34
64
2
Plt005
Plt005
ЛИ Алексеева и соавт 2001
инфекция Травма
Повреждение
Haps Gtps
Фибронектин
Гиалуроновая кислота
Гепаран сульфат
Фибриноген
Pamps
Эпителиальные клетки
Эндотелиальные клетки
Хондроциты
Синовициты
Гепатоциты
VSMCs
PMNs
Моноциты
Лимфоциты
Дендритные клетки
Купферовские клетки
Воспалительные заболевания
NF-kB
Провоспалит цитокины
Антивоспалит Цитокины
Энзимы (NOS2 COXMMPs)
PRRs
Может ли ХС иметь клиническую эффективность при некоторых этих болезнях
Амиотрофический латеральный склероз
Псориаз
Воспалительные заболевания кишечника
Рассеянный склероз и др
Заболевания человека
с доказанной активацией NF-kB
UweBiochem Pharmacol 200881567-79
bull 129 больных с ОА и
псориазом боль по ВАШ
ge30 мм индекс PASI ge5
получали по 800 мгсутки Хондроитин сульфата в
течение 3 месяцев
bull ХС эффективен и
безопасен при обоих заболеваниях
bull Лучше всего кожный
синдром уменьшался при
плантарном псориазе
Двойное слепое плацебо-контролируемое рандомизированное исследование эффективности Хондроитин сульфата у больных ОА
и кожным псориазом
Moumlller I Peacuterez M Monfort J и соавт Effectiveness of chondroitin sulfate in patients with concomitant knee osteoarthritis and psoriasis a randomized double-blind placebo-
controlled study Osteoarthritis Cartilage 201018 Suppl 1S32-40
ДВОЙНОЕ СЛЕПОЕ РАНДОМИЗИРОВАННОЕ ПЛАЦЕБО КОНТРОЛИРУЕМОЕ
ИССЛЕДОВАНИЕ ПО ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ГЛА ХС ИЛИ ИХ
КОМБИНАЦии
ИЗУЧЕНИЕ ВЛИЯНИЯ ЛЕЧЕНИЯ НА ПРОГРЕССИРОВАНИЕ ОА КОЛЕННЫХ
СУСТАВОВ В ТЕЧЕНИЕ 24 МЕСЯЦЕВ DATA FROM THE OSTEOARTHRITIS INITIATIVE
PROGRESSION COHORT
600 больных с ОА коленных суставов
300 + анальгетики или НПВП
300 - анальгетики или НПВП комбинации ХС и Глюкозамина
При приеме комбинации ХС и Глюкозамина через 24 месяца была
меньшая потеря объема хряща по сравнению с больными не
принимавшими такую комбинацию
Авторы заключили что комбинации ХС и Глюкозамина
обладает способностью замедлять прогрессирование ОА те структурно-
модифицирующим эффектом по данным qМРТ который не выявляется при
рентгенографической оценке этого действия
bullJohanne Martel-Pelletier1 Camille Roubille1 Franccedilois Abram2 Marc C Hochberg3 Marc Dorais4 Philippe Delorme1 Jean-Pierre Raynauld1 Jean-Pierre Pelletier1
Published Online First 13 December 2013
РАНДОМИЗИРОВАННОЕ ДВОЙНОЕ СЛЕПОЕ МНООГОЦЕНТРОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОМБИНАЦИИ ГЛЮКОЗАМИНА И ХОНДРОИТИН СУЛЬФАТА ПО
СРАВНЕНИЮ С ЦЕЛЕКОКСИБОМПРИ МАНИФЕСТНОМ ОА КОЛЕННЫХ СУСТАВОВ
MC Hochbergy J Martel-Pelletierz J Monfortx I Meuro ollerk P du Souich J-P Pelletierz MOVES Steering Committee Osteoarthritis and Cartilage 22 (2014) S7ndashS56
The Multicentric Osteoarthritis interVEntion Study with Sysadoa (MOVES)
Из 763 скринированных больных с ОА коленных суставов рандомизированы 606
304 больных
Доргликан (200 мг ХС и 250 мг ГлГ
По 2 капс 2 рдень
302 больных
Целекоксиб (1 т 200 мгдень)
Плацебо Доргликана
(1т + 2 т + 2 т)
Длительность 6 месяцев
Критерии включения
bull Возраст gt 40 лет
bull ОА по критериям АКР
bull R - стадия 23 по Kellgren-Lawrence
bull Боль по WOMAC gt301(0-500 шкала)
Через 6 месяцев лечения на основании анализа ITT и PP популяций
продемонстрирована одинаковая эффективность комбинации ХС и ГгГ и
целекоксиба по влиянию на боль функцию суставов и скованность с равной
безопасностью
Динамика функционального индекса AUSKAN (12- месячное применение пиаскледина при ОА суставов кистей)
0
100
200
300
400
500
мм
В
АШ
V1 V2 V3 V4 V5 V6 V7 V8
визит
Динамика ограничения бытовых функций под
влиянием пиаскледина (AUSKAN)
Hyalganreg (гиалуронат Na)
Mв 06-07
Suplasyn Мв 05-073 mln
Da
Fermathron Мв 11 mln Da
Ostenil Мв 12 mln Da
Supartzreg Мв 06-17 mln Da
Synocrom Mв 16 mln Da
Orthovisk Мв 11-29 mln
Da
Hyalurom Мв 24 mln Da
SYNVISCreg Mв 6 million
DUROLANE Мв gt 6 million
Гиалуроновая кислота
Сравнение динамики эффекта ГК и ГлК
В пользу
ГК
В пользу
ГлК
Отн
оси
тел
ьна
я
ES
5 исслед
n ГИНК=250
n ГК=234
3 исслед
n ГИНК=193
n ГК=176
4 исслед
n ГИНК=205
N ГК=184
5 исслед
n ГИНК=250
n ГК=234
7 исслед
n ГИНК=307
n ГК=238
Bannuru 2009
Недели после инъекции
2 6 8 12 26
OA характеризуется 3 основными признаками (BASICC)
1 Костной атрофией (Bone Atrophy)
2 Синовиальным воспалением (Synovial Inflammation)
3 Изменениями катаболизма хряща (Cartilage Catabolism)
Аббревиатура - BASICC
1 Karsdal MA et al Ann NY Acad Sci 20071117181ndash195
2 Wieland HA et al Nat Rev Drug Discov 20054331ndash344
a Норма b ОА
Weakened and
frayed tendons
ligaments muscles Episodically inflamed
synovium Reduced viscosity
of synovial fluid Fibrillateddestroyed
cartilage Bony outgrowths
(osteophytes) Bone sclerosis Frayed cracked meniscus
Thickened capsule
Bone
Capsule
Synovial
fluid
Synovium Meniscus
Cartilage
Tendons
ligaments
Muscle
Здоровые кость и хрящ
Поздняя стадия ОА кость и хрящ
Новый взгляд на управление хроническим остеоартритом
Фаза заболевания
Суст метабол отклонения
ОА
До laquoR-графическийraquo
Клинический и R-графический ОА
ОА
ОА
ОА
ОА
ОА
ОА
Ненормфизио-логия
Предболезнь Симптомат болезнь
Остеопороз Потеря кости Переломы Анорм метабол
кости
Гипертония Высокое АД Жесткость сосудов Инсульт
ССЗ Гиперлипидемия Атеросклероз ИМ серд-сос недост
Kraus AB Nevitt M Sandell LI Osteoarthritis Cartilage 201018(6)742-5
Взгляд на управление хроническим остеоартритом в будущем
Улучшение технологии идентифи-кации больных
Выделение предикторов риска ОА
Скрининг фенотипов с высоким риском
Таргетное лечение предотвращ поврежд cустава cмерть
Kraus AB Nevitt M Sandell LI Osteoarthritis Cartilage 201018(6)742-5
Клеточная терапия
Картогенин
Кость
Хрящ
Кальцитонин
Бисфосфонаты
Стронция ранелат
ПТГ
Ингибиторы
катепсина
Ингибиторы RANK
Остеоартроз
Остеопороз
Перспективы терапии остеоартроза
Ингибиторы фактора роста
нервов (tanezumab)
Ингибиторы рецепторов
провоспалительных
цитокинов
Моноклональные антитела к провоспалительным цитокинам
Ингибиторы сигнальных
молекул Ингибиторы ангиогенеза
Остеоартроз в амбулаторной практике
20 от приема
75 от приема
35 от приема
В амбулаторной практике врачи вне зависимости от специальности часто
консультируют больных ОА (в среднем каждого четвертого на приеме )
Назначения препаратов для лечения опорно-двигательного аппарата
Ревматолог
Ортопед
Не-фармакологические методы
Терапия боли Противовоспалительные
препараты Терапевт
Интра-артикулярные любриканты
Хирургическое
лечение
Протезирование
Болезнь модифицирующие препараты
Клеточная терапия
Лечение остеоартроза
Оценка остеоартроза
СИМПТОМЫ - Оценка боли объема движения и тд
АНАТОМИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ
- Ренгенография - Ядерно-магнитный резонанс
- УЗИ - Сцинтиграфия - Артроскопия
ФУНКЦИЯ
- Стандартные функциональные индексы - Общая оценка качества жизни (НАQ)
- Нетрудоспособность
ВМЕШАТЕЛЬСТВО -Хирургическое лечение остеоартроза
Алексеева ЛИ 1998
Коленные суставы без ОА
Коленные суставы с ОА
Когда laquoреальноraquo
начинается ОА
Критерии раннего ОА
Ранний ОА ndash 3 критерия
1 Боль в коленном суставе
По крайней мере 2 эпизода боли gt 10 дней в течение последнего года
2 Стандартная рентгенография
0 или I или II стадии по Kellgren-Lawrence (только остеофиты)
3 МРТ По крайней мере 2 признака Морфология хряща по WORMS 3-6 Изменения хряща 2 и 3 стадий Изменения менисков 3 и 4 стадий ОКМ по WORMS 2 и 3
Luyten FP et al Knee Surg Sport Trumatol Arthrosc 201220401-406
Локализация наиболее распространенных хронических болевых синдромов
1 H Breivik et al European Journal of Pain 10 (2006) 287ndash333
Факторы риска прогрессирования ОА коленных суставов
Факторы влияющие на
увеличение стадии гонартроза
(дискриминантный анализ)
Точность прогнозирования ndash 931
Переменные Стадии 1-2 Стадии 3-4
Р
Среднее значение
стандартная ошибка
Наличие варусной
девиации бберцовых
костей
115 036 18 041
0001
ИМТ больных (кгм2) 308 49 367 55 0001
Боль в коленных суставах
при ходьбе (по ВАШ) 489 137 6015 144
0004
МПК медиального
мыщелка бберцовой
кости - R3 (гсм2)
0809 024 114 031
0000
МРТ размер отека
костного мозга в
медиальных отделах
бберцовой кости
(баллы)
032 01 136 0 5
0000
УЗИ наличие синовита 011 001 047 012 0001
Различия между больными с 1-2 и 3-4 стадиями
гонартроза
069
0551
0518
047
0387
0327
Варусная девиация бберцовых
костей
МРТ отек костного мозга в мед
отд бберцовой кости
МПК мед мыщелка бберцовой
кости (R3)
ИМТ больных
УЗИ синовит
Интенсивность боли при ходьбе
(ВАШ)
Вклад переменных в дискриминацию
Общие принципы лечения больных ОА
bull Образование больных
bull Уменьшение болевого
синдрома
bull Улучшение функции
суставов
bull Предотвращение
развития инвалидности
bull Модификация течения
остеоартрозного
процесса
Тормозить деструкцию и
контролировать симптомы
Рациональные шаги
Назначение препаратов laquoне участвующихraquo в
полипрагмазии
Низкодозовые комбинации
Выбор индивидуальных базисных
препаратов для лечения
полиморбидности
Пана-дол
НПВП (по)
НПВП лок
ИПП Трамадод
ГАХС
Диац НСАС ГК (вс) ГА(в
с
OARSI (2008) 1а Гон ОА IV Кокс ОА
1а 1а 1а Ia Ia Ia
AAOS (2013) НД С С С НР НД НР
ACR (2012) bullКисти bullКолени bullБедро
- P P
Р Р Р
Р Р -
У У У
Р Р Р
НР
НР
Р
Р
У
У
NCC-CC (2008) Р Р Р Р НР Р НР НР
EULAR bullКисти (2007) bullБедро (2005) bullКолени (2003)
IV А А
1a А А
1a А
1a А А
Ib
A
A
IV
Р
В
IV
НР
В
Ib
НР
А
IIb
C
B
Ib
A
A
ARTA-OS (2009)
Р НР Р
ACPMAB (2012)
Р Р
MQIC (2011) Р Р Р Р Р Р
Заключение Р Р Р Р Р
Рекомендации по лечению остеоартроза
Nelson et al A systemftic review of recommendations and guidelines for the management of OA Seminars in ArthritisRheum2014
Гетерогенность ОА может влиять на эффективность фармакотерапии
Bierma-Zeinstra SMA Verhagen AP Arthritis Res Ther 2011 13213
Структурная или симптоматическая стадии bullОграничение подвижности bullИнтенсивность боли bullРентгенологическая стадия bullСиновит bullОтек костного мозга
Фенотип bullЛокализация поражения суставов bullЛокальный vs системный bullСтруктурый субтип bullФенотип боли
Ко-морбидность bullОжирение bullКардиоваскулярная патология bullОстеопороз bullДепрессия
Индивидуальные факторы bullПол bullВозраст bullПсихосоциальные факторы
TE McAlindon et al OARSI guidelines for the non-surgical management of knee osteoarthritis Osteoarthritis and Cartilage 22 (2014) 363-388
Фенотипическая классификация ОА Локализация ОА
ОА только коленных суставов манифестный ОА
одного или 2-х коленных суставов
Генерализованный ОА манифестный ОА коленных
суставов + другие суставы (тазобедренные суставы кистей позвоночника и др)
Коморбидность
Нет коморбидности пациент с ОА не имеющий
коморбидных состояний отражающихся на здоровье
Коморбидность пациент с ОА имеющий коморбидные
состояния отражающиеся на здоровье диабет гипертония кардиоваскулярные болезни почечная недостаточность желудочно-кишечное кровотечение депрессия физические повреждения ограничивающие активность включая ожирение
bull Умеренный коморбидный риск пациент с ОА
имеющий диабет пожилой возраст гипертонию кардиоваскулярные болезни почечную недостаточность ЖКТ осложнения физические повреждения ограничивающие активность включая ожирение
bull Высокий коморбидный риск пациент с ОА имеющий ЖКТ кровотечение инфаркт миокарда хроническую почечную недостаточность и др
OARSI Guidelines для не хирургического лечения ОА Основные обязательные лечебные методы
Подходят всем больным ОА
ЛФК Снижение веса Силовые упражнения
ЛФК в воде Самоуправление ОА и образование больных
Рекомендуемые лечебные методы Подходят для следующих фенотипов ОА
ОА коленных суставов без коморбидности
ОА коленных суставов с коморбидностью
Генерализованный ОА без коморбидности
Генерализованный ОА с коморбидностью
Биомеханика Вс стероиды Локальные НПВП Трость Селективные НПВП Капсаицин Стандартные НПВП Дулоксетин Парацетамол
Биомеханика Трость Вс стероиды Локальные НПВП
Селективные НПВП Вс стероиды Стандартные НПВП Дулоксетин Биомеханика Парацетамол
Бальнеотерапия Биомеханика Вс стероиды Селективные НПВП Дулоксетин
OARSI рекомендует рассматривать вопрос о хирургических методах если консервативная терапия не эффективна
TE McAlindon et al OARSI guidelines for the non-surgical management of knee osteoarthritis Osteoarthritis and Cartilage 22 (2014) 363-388
Хондроитин сульфат
Основные принципы лечения ОА коленных суставов
Комбинация не фармакологических и фаромакологическеих методов
Информацияобразование больных
Снижение веса при избыточной массе тела
Лечебная физкультура (аэробные силовые упражнения)
O BruyegravereetalSeminarsinArthritisandRheumatism ] (2014)
Основное лечение Шаг 1
Если симптоматический ОА
Парацетамол на регулярной основе
или
SYSADOA глюкозамин сульфат иили
хондроитин сульфат или их
комбинация парацетамол
Если все еще симптоматический ОА
Локальные НПВП
или
Капсаицин
Рекомендации физиотерапевта
Брейсы
Стельки
Если симптоматический ОА
добавлять в любое время
Ходьба
Термальные методы
Мануальная терапия
Фиксация надколенника
Китайская акапунктура
TENS
Шаг 2 Рекомендуемое лечение при персистирующей боли
Если все еще симптоматический ОА или боль усилилась
Интермиттирующий или постоянный (длительными курсами) прием НПВП
Нормальный ЖКТ риск
Повышенный ЖКТ риск
Повышенный КВЗ риск
Повышенный почечный риск
Не селективные НПВП с ИПП
ЦОГ-2 селективные НПВП с ИПП
Предпочтительно напроксен
Избегать НПВП
ЦОГ-2 селективные НПВП по требованию ИПП
Избегать не селективных НПВП
Избегать высоких доз диклофенака и ибупрофена (особенно в сочетании с низкими дозами аспирина)
Осторожно с другими не селективными НПВП
Избегать селективных НПВП Если все еще симптоматический ОА
вс гиалуронат
вс кортикостероиды O BruyegravereetalSeminarsinArthritisandRheumatism ] (2014)
Шаг 3 Последние фармакологические попытки
Короткие курсы слабых опиоидов
Дулоксетин
Шаг 4 Управление последней стадией ОА и хирургические методы
Если очень интенсивная боль и плохое качество жизни
Эндопротезирование сустава
Эндопротезирование отдельных частей сустава
Если есть противопоказания к операции
Опиоидные анальгетики
O BruyegravereetalSeminarsinArthritisandRheumatism ] (2014)
Симптоматические препараты замедленного действия (SYSADOA)
Комбинированные
препараты
bull Терафлекс (хондроитин сульфат +
глюкозамин гидрохлорид)
bull Артра (хондроитин сульфат +
глюкозамин гидрохлорид)
bull Кондро нова (хондроитин сульфат +
глюкозамин сульфат)
bull Хондроитин сульфат
bull Глюкозамин сульфат
bull Диацереин
bull Авокадосоя
bull Гиалуроновая
кислота
bull Алфлутоп
Строение хондроитин сульфата
А ndash хондроитин 4-сульфат В ndash хондроитин 6-сульфат
Субхондральная кость
Синовиоцит
Mast клетки
Т - клетки
Синовиальная
жидкость
Макрофаг
Синовиальная
мембрана
ХС
ХС
Хрящ
JM Faure 2010
Механизм действия хондроитин сульфата (ХС)
bull В хряще некоторые эффекты ХС могут быть связаны с ингибицией ядерной транслокации NF-kB
bull В синовиальной мембране уменьшение припухлости и выпота в суставе можно объяснить ингибицией ХС ядерной транслокации NF-kB
bull In vivo ХС предотвращает ядерную транслокацию NF-kB в гепатоцитах
Влияние на метаболизм субхондральных остеобластов
Хондроитин сульфат
уменьшает резорбцию
субхондральной кости
OPG и экспрессию
генов RANKL
увеличивая экспрессию
OPG RANKL
S Kwan et al Arthritis Research amp Therapy 2007 9R117doi101186ar2325
Влияние на микроциркуляцию субхондральной кости
Влияние хондроитин сульфата на субхондральную кость
Мобилизирует фибрин липиды депозиты холестерина в синовии и кровеносных сосудах (субхондральные сосуды)
Модифицирует активность
аггреканазы связывая
Е-селектин
Ингибирует синтез липидов Luo etal2001
ХС стимулирует синтез антиангиогенных факторов
Экс
пр
ес
си
я ге
на
(
от
ко
нтр
оля)
Экс
пр
ес
си
я ге
на
(
от
ко
нтр
оля)
VEGI TSP-1
ХС (мкгмл) ХС (мкгмл)
Анальгетическая активность хондроитина (размер эффекта)
W Zhang 2010
Исследование эффективности переносимости и безопасности препарата Хондрогард у больных ОА
Динамика показателей WOMAC боли скованности функциональной недостаточности
(указаны средние значения) Рlt0001 для всех показателей
Развитие эффекта на 23-ий день Хондрогард при вм введении у пациентов с ОА коленных суставов обладает значимым симптоматическим эффектом
WOMAC на 465 ММ БОЛЬ на 43
ФН на 37
СКОВАННОСТЬ на 41
59
31
7
Хороший
Удовлетворительный
Нет эффекта
Структурно-модифицирующие свойства Хондроитин сульфата
Хондроитин сульфат
замедляет сужение
суставной щели при
остеоартрозе
коленного сустава
28
29
3
31
32
33
ми
лл
им
етр
ы
Хондроитин
сульфат
Плацебо
До лечения
После
До лечения ПослеMichel et al 2001 Kahan A et al EULAR 2006 (STOPP исследование)
P=001
28
29
3
31
32
33
34
ми
лл
им
етр
ы
Хондроитин сульфат Плацебо
До лечения После
P=003 сужение минимальной ширины суставной щели через 2 года
Хондроитин сульфат тормозит потерю хряща
По
тер
я о
бщ
его
об
ъем
а хр
яща
L Wildi J Raynauld J Martel-Pelletier A Beaulieu L Bessette F Morin F Abram M Dorais J Pelletier Chondroitin sulphate reduces both cartilage volume loss and
bone marrow lesions in knee osteoarthritis patients starting as early as 6 months after initiation of therapy a randomised double-blind placebo-controlled pilot study using MRIAnn Rheum Dis 201170982-989
Хондроитин сульфат снижает потребность в НПВП
0
Хондроитина сульфат снижает прогрессирование ОА коленного сустава и уменьшает частоту ТЭКС
Сни
же
ни
е м
ини
ма
льно
го р
азм
ер
а с
уста
вной
щел
и м
м
Время с момента включения пациента мес
ХС
Плацебо
Kahan A et al Arthritis Rheum 2009 60 (2) 524-533
ХС mdash это препарат
модифицирующий течение ОА
который может снижать частоту
ТЭКС
ТЭКС в течение 4 лет
n = 51 ДА НЕТ
Плацебо (n = 23) 5 (217) 18 (783)
Хондроитина сульфат (n = 28) 2 (72) 26 (928)
Тест хи-квадрат в соответствии с пациентов перенесших ТЭКС х2 = 73714 P = 00066 Raynauld et al Рукопись представлена
Динамика ОА за год у обследованных больных
lt005 840 089 390 088 Число дней бл
lt005 283 018 041 018
Количество
амбулаторных
обращений
gt005 2404 097 2532 257 Число койко-дней
lt005 078 006 023 004 Число
госпитализаций
lt005 370 022 175 017 Число обострений
ОА
P Контрольная группа
N=214
Структумreg
N=159 Критерии
ЛИ Алексеева и соавт 2001
Течение АГ и ИБС у обследованных больных ОА за период наблюдения
Структумreg N=64 (402) Контроль N=81 (379)
27
13
60
28
67
5улучшение
без изменений
ухудшение
Plt005
Plt005 АГ
ИБС
22
7
71
34
64
2
Plt005
Plt005
ЛИ Алексеева и соавт 2001
инфекция Травма
Повреждение
Haps Gtps
Фибронектин
Гиалуроновая кислота
Гепаран сульфат
Фибриноген
Pamps
Эпителиальные клетки
Эндотелиальные клетки
Хондроциты
Синовициты
Гепатоциты
VSMCs
PMNs
Моноциты
Лимфоциты
Дендритные клетки
Купферовские клетки
Воспалительные заболевания
NF-kB
Провоспалит цитокины
Антивоспалит Цитокины
Энзимы (NOS2 COXMMPs)
PRRs
Может ли ХС иметь клиническую эффективность при некоторых этих болезнях
Амиотрофический латеральный склероз
Псориаз
Воспалительные заболевания кишечника
Рассеянный склероз и др
Заболевания человека
с доказанной активацией NF-kB
UweBiochem Pharmacol 200881567-79
bull 129 больных с ОА и
псориазом боль по ВАШ
ge30 мм индекс PASI ge5
получали по 800 мгсутки Хондроитин сульфата в
течение 3 месяцев
bull ХС эффективен и
безопасен при обоих заболеваниях
bull Лучше всего кожный
синдром уменьшался при
плантарном псориазе
Двойное слепое плацебо-контролируемое рандомизированное исследование эффективности Хондроитин сульфата у больных ОА
и кожным псориазом
Moumlller I Peacuterez M Monfort J и соавт Effectiveness of chondroitin sulfate in patients with concomitant knee osteoarthritis and psoriasis a randomized double-blind placebo-
controlled study Osteoarthritis Cartilage 201018 Suppl 1S32-40
ДВОЙНОЕ СЛЕПОЕ РАНДОМИЗИРОВАННОЕ ПЛАЦЕБО КОНТРОЛИРУЕМОЕ
ИССЛЕДОВАНИЕ ПО ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ГЛА ХС ИЛИ ИХ
КОМБИНАЦии
ИЗУЧЕНИЕ ВЛИЯНИЯ ЛЕЧЕНИЯ НА ПРОГРЕССИРОВАНИЕ ОА КОЛЕННЫХ
СУСТАВОВ В ТЕЧЕНИЕ 24 МЕСЯЦЕВ DATA FROM THE OSTEOARTHRITIS INITIATIVE
PROGRESSION COHORT
600 больных с ОА коленных суставов
300 + анальгетики или НПВП
300 - анальгетики или НПВП комбинации ХС и Глюкозамина
При приеме комбинации ХС и Глюкозамина через 24 месяца была
меньшая потеря объема хряща по сравнению с больными не
принимавшими такую комбинацию
Авторы заключили что комбинации ХС и Глюкозамина
обладает способностью замедлять прогрессирование ОА те структурно-
модифицирующим эффектом по данным qМРТ который не выявляется при
рентгенографической оценке этого действия
bullJohanne Martel-Pelletier1 Camille Roubille1 Franccedilois Abram2 Marc C Hochberg3 Marc Dorais4 Philippe Delorme1 Jean-Pierre Raynauld1 Jean-Pierre Pelletier1
Published Online First 13 December 2013
РАНДОМИЗИРОВАННОЕ ДВОЙНОЕ СЛЕПОЕ МНООГОЦЕНТРОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОМБИНАЦИИ ГЛЮКОЗАМИНА И ХОНДРОИТИН СУЛЬФАТА ПО
СРАВНЕНИЮ С ЦЕЛЕКОКСИБОМПРИ МАНИФЕСТНОМ ОА КОЛЕННЫХ СУСТАВОВ
MC Hochbergy J Martel-Pelletierz J Monfortx I Meuro ollerk P du Souich J-P Pelletierz MOVES Steering Committee Osteoarthritis and Cartilage 22 (2014) S7ndashS56
The Multicentric Osteoarthritis interVEntion Study with Sysadoa (MOVES)
Из 763 скринированных больных с ОА коленных суставов рандомизированы 606
304 больных
Доргликан (200 мг ХС и 250 мг ГлГ
По 2 капс 2 рдень
302 больных
Целекоксиб (1 т 200 мгдень)
Плацебо Доргликана
(1т + 2 т + 2 т)
Длительность 6 месяцев
Критерии включения
bull Возраст gt 40 лет
bull ОА по критериям АКР
bull R - стадия 23 по Kellgren-Lawrence
bull Боль по WOMAC gt301(0-500 шкала)
Через 6 месяцев лечения на основании анализа ITT и PP популяций
продемонстрирована одинаковая эффективность комбинации ХС и ГгГ и
целекоксиба по влиянию на боль функцию суставов и скованность с равной
безопасностью
Динамика функционального индекса AUSKAN (12- месячное применение пиаскледина при ОА суставов кистей)
0
100
200
300
400
500
мм
В
АШ
V1 V2 V3 V4 V5 V6 V7 V8
визит
Динамика ограничения бытовых функций под
влиянием пиаскледина (AUSKAN)
Hyalganreg (гиалуронат Na)
Mв 06-07
Suplasyn Мв 05-073 mln
Da
Fermathron Мв 11 mln Da
Ostenil Мв 12 mln Da
Supartzreg Мв 06-17 mln Da
Synocrom Mв 16 mln Da
Orthovisk Мв 11-29 mln
Da
Hyalurom Мв 24 mln Da
SYNVISCreg Mв 6 million
DUROLANE Мв gt 6 million
Гиалуроновая кислота
Сравнение динамики эффекта ГК и ГлК
В пользу
ГК
В пользу
ГлК
Отн
оси
тел
ьна
я
ES
5 исслед
n ГИНК=250
n ГК=234
3 исслед
n ГИНК=193
n ГК=176
4 исслед
n ГИНК=205
N ГК=184
5 исслед
n ГИНК=250
n ГК=234
7 исслед
n ГИНК=307
n ГК=238
Bannuru 2009
Недели после инъекции
2 6 8 12 26
OA характеризуется 3 основными признаками (BASICC)
1 Костной атрофией (Bone Atrophy)
2 Синовиальным воспалением (Synovial Inflammation)
3 Изменениями катаболизма хряща (Cartilage Catabolism)
Аббревиатура - BASICC
1 Karsdal MA et al Ann NY Acad Sci 20071117181ndash195
2 Wieland HA et al Nat Rev Drug Discov 20054331ndash344
a Норма b ОА
Weakened and
frayed tendons
ligaments muscles Episodically inflamed
synovium Reduced viscosity
of synovial fluid Fibrillateddestroyed
cartilage Bony outgrowths
(osteophytes) Bone sclerosis Frayed cracked meniscus
Thickened capsule
Bone
Capsule
Synovial
fluid
Synovium Meniscus
Cartilage
Tendons
ligaments
Muscle
Здоровые кость и хрящ
Поздняя стадия ОА кость и хрящ
Новый взгляд на управление хроническим остеоартритом
Фаза заболевания
Суст метабол отклонения
ОА
До laquoR-графическийraquo
Клинический и R-графический ОА
ОА
ОА
ОА
ОА
ОА
ОА
Ненормфизио-логия
Предболезнь Симптомат болезнь
Остеопороз Потеря кости Переломы Анорм метабол
кости
Гипертония Высокое АД Жесткость сосудов Инсульт
ССЗ Гиперлипидемия Атеросклероз ИМ серд-сос недост
Kraus AB Nevitt M Sandell LI Osteoarthritis Cartilage 201018(6)742-5
Взгляд на управление хроническим остеоартритом в будущем
Улучшение технологии идентифи-кации больных
Выделение предикторов риска ОА
Скрининг фенотипов с высоким риском
Таргетное лечение предотвращ поврежд cустава cмерть
Kraus AB Nevitt M Sandell LI Osteoarthritis Cartilage 201018(6)742-5
Клеточная терапия
Картогенин
Кость
Хрящ
Кальцитонин
Бисфосфонаты
Стронция ранелат
ПТГ
Ингибиторы
катепсина
Ингибиторы RANK
Остеоартроз
Остеопороз
Перспективы терапии остеоартроза
Ингибиторы фактора роста
нервов (tanezumab)
Ингибиторы рецепторов
провоспалительных
цитокинов
Моноклональные антитела к провоспалительным цитокинам
Ингибиторы сигнальных
молекул Ингибиторы ангиогенеза
Остеоартроз в амбулаторной практике
20 от приема
75 от приема
35 от приема
В амбулаторной практике врачи вне зависимости от специальности часто
консультируют больных ОА (в среднем каждого четвертого на приеме )
Назначения препаратов для лечения опорно-двигательного аппарата
Ревматолог
Ортопед
Не-фармакологические методы
Терапия боли Противовоспалительные
препараты Терапевт
Интра-артикулярные любриканты
Хирургическое
лечение
Протезирование
Болезнь модифицирующие препараты
Клеточная терапия
Лечение остеоартроза
Коленные суставы без ОА
Коленные суставы с ОА
Когда laquoреальноraquo
начинается ОА
Критерии раннего ОА
Ранний ОА ndash 3 критерия
1 Боль в коленном суставе
По крайней мере 2 эпизода боли gt 10 дней в течение последнего года
2 Стандартная рентгенография
0 или I или II стадии по Kellgren-Lawrence (только остеофиты)
3 МРТ По крайней мере 2 признака Морфология хряща по WORMS 3-6 Изменения хряща 2 и 3 стадий Изменения менисков 3 и 4 стадий ОКМ по WORMS 2 и 3
Luyten FP et al Knee Surg Sport Trumatol Arthrosc 201220401-406
Локализация наиболее распространенных хронических болевых синдромов
1 H Breivik et al European Journal of Pain 10 (2006) 287ndash333
Факторы риска прогрессирования ОА коленных суставов
Факторы влияющие на
увеличение стадии гонартроза
(дискриминантный анализ)
Точность прогнозирования ndash 931
Переменные Стадии 1-2 Стадии 3-4
Р
Среднее значение
стандартная ошибка
Наличие варусной
девиации бберцовых
костей
115 036 18 041
0001
ИМТ больных (кгм2) 308 49 367 55 0001
Боль в коленных суставах
при ходьбе (по ВАШ) 489 137 6015 144
0004
МПК медиального
мыщелка бберцовой
кости - R3 (гсм2)
0809 024 114 031
0000
МРТ размер отека
костного мозга в
медиальных отделах
бберцовой кости
(баллы)
032 01 136 0 5
0000
УЗИ наличие синовита 011 001 047 012 0001
Различия между больными с 1-2 и 3-4 стадиями
гонартроза
069
0551
0518
047
0387
0327
Варусная девиация бберцовых
костей
МРТ отек костного мозга в мед
отд бберцовой кости
МПК мед мыщелка бберцовой
кости (R3)
ИМТ больных
УЗИ синовит
Интенсивность боли при ходьбе
(ВАШ)
Вклад переменных в дискриминацию
Общие принципы лечения больных ОА
bull Образование больных
bull Уменьшение болевого
синдрома
bull Улучшение функции
суставов
bull Предотвращение
развития инвалидности
bull Модификация течения
остеоартрозного
процесса
Тормозить деструкцию и
контролировать симптомы
Рациональные шаги
Назначение препаратов laquoне участвующихraquo в
полипрагмазии
Низкодозовые комбинации
Выбор индивидуальных базисных
препаратов для лечения
полиморбидности
Пана-дол
НПВП (по)
НПВП лок
ИПП Трамадод
ГАХС
Диац НСАС ГК (вс) ГА(в
с
OARSI (2008) 1а Гон ОА IV Кокс ОА
1а 1а 1а Ia Ia Ia
AAOS (2013) НД С С С НР НД НР
ACR (2012) bullКисти bullКолени bullБедро
- P P
Р Р Р
Р Р -
У У У
Р Р Р
НР
НР
Р
Р
У
У
NCC-CC (2008) Р Р Р Р НР Р НР НР
EULAR bullКисти (2007) bullБедро (2005) bullКолени (2003)
IV А А
1a А А
1a А
1a А А
Ib
A
A
IV
Р
В
IV
НР
В
Ib
НР
А
IIb
C
B
Ib
A
A
ARTA-OS (2009)
Р НР Р
ACPMAB (2012)
Р Р
MQIC (2011) Р Р Р Р Р Р
Заключение Р Р Р Р Р
Рекомендации по лечению остеоартроза
Nelson et al A systemftic review of recommendations and guidelines for the management of OA Seminars in ArthritisRheum2014
Гетерогенность ОА может влиять на эффективность фармакотерапии
Bierma-Zeinstra SMA Verhagen AP Arthritis Res Ther 2011 13213
Структурная или симптоматическая стадии bullОграничение подвижности bullИнтенсивность боли bullРентгенологическая стадия bullСиновит bullОтек костного мозга
Фенотип bullЛокализация поражения суставов bullЛокальный vs системный bullСтруктурый субтип bullФенотип боли
Ко-морбидность bullОжирение bullКардиоваскулярная патология bullОстеопороз bullДепрессия
Индивидуальные факторы bullПол bullВозраст bullПсихосоциальные факторы
TE McAlindon et al OARSI guidelines for the non-surgical management of knee osteoarthritis Osteoarthritis and Cartilage 22 (2014) 363-388
Фенотипическая классификация ОА Локализация ОА
ОА только коленных суставов манифестный ОА
одного или 2-х коленных суставов
Генерализованный ОА манифестный ОА коленных
суставов + другие суставы (тазобедренные суставы кистей позвоночника и др)
Коморбидность
Нет коморбидности пациент с ОА не имеющий
коморбидных состояний отражающихся на здоровье
Коморбидность пациент с ОА имеющий коморбидные
состояния отражающиеся на здоровье диабет гипертония кардиоваскулярные болезни почечная недостаточность желудочно-кишечное кровотечение депрессия физические повреждения ограничивающие активность включая ожирение
bull Умеренный коморбидный риск пациент с ОА
имеющий диабет пожилой возраст гипертонию кардиоваскулярные болезни почечную недостаточность ЖКТ осложнения физические повреждения ограничивающие активность включая ожирение
bull Высокий коморбидный риск пациент с ОА имеющий ЖКТ кровотечение инфаркт миокарда хроническую почечную недостаточность и др
OARSI Guidelines для не хирургического лечения ОА Основные обязательные лечебные методы
Подходят всем больным ОА
ЛФК Снижение веса Силовые упражнения
ЛФК в воде Самоуправление ОА и образование больных
Рекомендуемые лечебные методы Подходят для следующих фенотипов ОА
ОА коленных суставов без коморбидности
ОА коленных суставов с коморбидностью
Генерализованный ОА без коморбидности
Генерализованный ОА с коморбидностью
Биомеханика Вс стероиды Локальные НПВП Трость Селективные НПВП Капсаицин Стандартные НПВП Дулоксетин Парацетамол
Биомеханика Трость Вс стероиды Локальные НПВП
Селективные НПВП Вс стероиды Стандартные НПВП Дулоксетин Биомеханика Парацетамол
Бальнеотерапия Биомеханика Вс стероиды Селективные НПВП Дулоксетин
OARSI рекомендует рассматривать вопрос о хирургических методах если консервативная терапия не эффективна
TE McAlindon et al OARSI guidelines for the non-surgical management of knee osteoarthritis Osteoarthritis and Cartilage 22 (2014) 363-388
Хондроитин сульфат
Основные принципы лечения ОА коленных суставов
Комбинация не фармакологических и фаромакологическеих методов
Информацияобразование больных
Снижение веса при избыточной массе тела
Лечебная физкультура (аэробные силовые упражнения)
O BruyegravereetalSeminarsinArthritisandRheumatism ] (2014)
Основное лечение Шаг 1
Если симптоматический ОА
Парацетамол на регулярной основе
или
SYSADOA глюкозамин сульфат иили
хондроитин сульфат или их
комбинация парацетамол
Если все еще симптоматический ОА
Локальные НПВП
или
Капсаицин
Рекомендации физиотерапевта
Брейсы
Стельки
Если симптоматический ОА
добавлять в любое время
Ходьба
Термальные методы
Мануальная терапия
Фиксация надколенника
Китайская акапунктура
TENS
Шаг 2 Рекомендуемое лечение при персистирующей боли
Если все еще симптоматический ОА или боль усилилась
Интермиттирующий или постоянный (длительными курсами) прием НПВП
Нормальный ЖКТ риск
Повышенный ЖКТ риск
Повышенный КВЗ риск
Повышенный почечный риск
Не селективные НПВП с ИПП
ЦОГ-2 селективные НПВП с ИПП
Предпочтительно напроксен
Избегать НПВП
ЦОГ-2 селективные НПВП по требованию ИПП
Избегать не селективных НПВП
Избегать высоких доз диклофенака и ибупрофена (особенно в сочетании с низкими дозами аспирина)
Осторожно с другими не селективными НПВП
Избегать селективных НПВП Если все еще симптоматический ОА
вс гиалуронат
вс кортикостероиды O BruyegravereetalSeminarsinArthritisandRheumatism ] (2014)
Шаг 3 Последние фармакологические попытки
Короткие курсы слабых опиоидов
Дулоксетин
Шаг 4 Управление последней стадией ОА и хирургические методы
Если очень интенсивная боль и плохое качество жизни
Эндопротезирование сустава
Эндопротезирование отдельных частей сустава
Если есть противопоказания к операции
Опиоидные анальгетики
O BruyegravereetalSeminarsinArthritisandRheumatism ] (2014)
Симптоматические препараты замедленного действия (SYSADOA)
Комбинированные
препараты
bull Терафлекс (хондроитин сульфат +
глюкозамин гидрохлорид)
bull Артра (хондроитин сульфат +
глюкозамин гидрохлорид)
bull Кондро нова (хондроитин сульфат +
глюкозамин сульфат)
bull Хондроитин сульфат
bull Глюкозамин сульфат
bull Диацереин
bull Авокадосоя
bull Гиалуроновая
кислота
bull Алфлутоп
Строение хондроитин сульфата
А ndash хондроитин 4-сульфат В ndash хондроитин 6-сульфат
Субхондральная кость
Синовиоцит
Mast клетки
Т - клетки
Синовиальная
жидкость
Макрофаг
Синовиальная
мембрана
ХС
ХС
Хрящ
JM Faure 2010
Механизм действия хондроитин сульфата (ХС)
bull В хряще некоторые эффекты ХС могут быть связаны с ингибицией ядерной транслокации NF-kB
bull В синовиальной мембране уменьшение припухлости и выпота в суставе можно объяснить ингибицией ХС ядерной транслокации NF-kB
bull In vivo ХС предотвращает ядерную транслокацию NF-kB в гепатоцитах
Влияние на метаболизм субхондральных остеобластов
Хондроитин сульфат
уменьшает резорбцию
субхондральной кости
OPG и экспрессию
генов RANKL
увеличивая экспрессию
OPG RANKL
S Kwan et al Arthritis Research amp Therapy 2007 9R117doi101186ar2325
Влияние на микроциркуляцию субхондральной кости
Влияние хондроитин сульфата на субхондральную кость
Мобилизирует фибрин липиды депозиты холестерина в синовии и кровеносных сосудах (субхондральные сосуды)
Модифицирует активность
аггреканазы связывая
Е-селектин
Ингибирует синтез липидов Luo etal2001
ХС стимулирует синтез антиангиогенных факторов
Экс
пр
ес
си
я ге
на
(
от
ко
нтр
оля)
Экс
пр
ес
си
я ге
на
(
от
ко
нтр
оля)
VEGI TSP-1
ХС (мкгмл) ХС (мкгмл)
Анальгетическая активность хондроитина (размер эффекта)
W Zhang 2010
Исследование эффективности переносимости и безопасности препарата Хондрогард у больных ОА
Динамика показателей WOMAC боли скованности функциональной недостаточности
(указаны средние значения) Рlt0001 для всех показателей
Развитие эффекта на 23-ий день Хондрогард при вм введении у пациентов с ОА коленных суставов обладает значимым симптоматическим эффектом
WOMAC на 465 ММ БОЛЬ на 43
ФН на 37
СКОВАННОСТЬ на 41
59
31
7
Хороший
Удовлетворительный
Нет эффекта
Структурно-модифицирующие свойства Хондроитин сульфата
Хондроитин сульфат
замедляет сужение
суставной щели при
остеоартрозе
коленного сустава
28
29
3
31
32
33
ми
лл
им
етр
ы
Хондроитин
сульфат
Плацебо
До лечения
После
До лечения ПослеMichel et al 2001 Kahan A et al EULAR 2006 (STOPP исследование)
P=001
28
29
3
31
32
33
34
ми
лл
им
етр
ы
Хондроитин сульфат Плацебо
До лечения После
P=003 сужение минимальной ширины суставной щели через 2 года
Хондроитин сульфат тормозит потерю хряща
По
тер
я о
бщ
его
об
ъем
а хр
яща
L Wildi J Raynauld J Martel-Pelletier A Beaulieu L Bessette F Morin F Abram M Dorais J Pelletier Chondroitin sulphate reduces both cartilage volume loss and
bone marrow lesions in knee osteoarthritis patients starting as early as 6 months after initiation of therapy a randomised double-blind placebo-controlled pilot study using MRIAnn Rheum Dis 201170982-989
Хондроитин сульфат снижает потребность в НПВП
0
Хондроитина сульфат снижает прогрессирование ОА коленного сустава и уменьшает частоту ТЭКС
Сни
же
ни
е м
ини
ма
льно
го р
азм
ер
а с
уста
вной
щел
и м
м
Время с момента включения пациента мес
ХС
Плацебо
Kahan A et al Arthritis Rheum 2009 60 (2) 524-533
ХС mdash это препарат
модифицирующий течение ОА
который может снижать частоту
ТЭКС
ТЭКС в течение 4 лет
n = 51 ДА НЕТ
Плацебо (n = 23) 5 (217) 18 (783)
Хондроитина сульфат (n = 28) 2 (72) 26 (928)
Тест хи-квадрат в соответствии с пациентов перенесших ТЭКС х2 = 73714 P = 00066 Raynauld et al Рукопись представлена
Динамика ОА за год у обследованных больных
lt005 840 089 390 088 Число дней бл
lt005 283 018 041 018
Количество
амбулаторных
обращений
gt005 2404 097 2532 257 Число койко-дней
lt005 078 006 023 004 Число
госпитализаций
lt005 370 022 175 017 Число обострений
ОА
P Контрольная группа
N=214
Структумreg
N=159 Критерии
ЛИ Алексеева и соавт 2001
Течение АГ и ИБС у обследованных больных ОА за период наблюдения
Структумreg N=64 (402) Контроль N=81 (379)
27
13
60
28
67
5улучшение
без изменений
ухудшение
Plt005
Plt005 АГ
ИБС
22
7
71
34
64
2
Plt005
Plt005
ЛИ Алексеева и соавт 2001
инфекция Травма
Повреждение
Haps Gtps
Фибронектин
Гиалуроновая кислота
Гепаран сульфат
Фибриноген
Pamps
Эпителиальные клетки
Эндотелиальные клетки
Хондроциты
Синовициты
Гепатоциты
VSMCs
PMNs
Моноциты
Лимфоциты
Дендритные клетки
Купферовские клетки
Воспалительные заболевания
NF-kB
Провоспалит цитокины
Антивоспалит Цитокины
Энзимы (NOS2 COXMMPs)
PRRs
Может ли ХС иметь клиническую эффективность при некоторых этих болезнях
Амиотрофический латеральный склероз
Псориаз
Воспалительные заболевания кишечника
Рассеянный склероз и др
Заболевания человека
с доказанной активацией NF-kB
UweBiochem Pharmacol 200881567-79
bull 129 больных с ОА и
псориазом боль по ВАШ
ge30 мм индекс PASI ge5
получали по 800 мгсутки Хондроитин сульфата в
течение 3 месяцев
bull ХС эффективен и
безопасен при обоих заболеваниях
bull Лучше всего кожный
синдром уменьшался при
плантарном псориазе
Двойное слепое плацебо-контролируемое рандомизированное исследование эффективности Хондроитин сульфата у больных ОА
и кожным псориазом
Moumlller I Peacuterez M Monfort J и соавт Effectiveness of chondroitin sulfate in patients with concomitant knee osteoarthritis and psoriasis a randomized double-blind placebo-
controlled study Osteoarthritis Cartilage 201018 Suppl 1S32-40
ДВОЙНОЕ СЛЕПОЕ РАНДОМИЗИРОВАННОЕ ПЛАЦЕБО КОНТРОЛИРУЕМОЕ
ИССЛЕДОВАНИЕ ПО ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ГЛА ХС ИЛИ ИХ
КОМБИНАЦии
ИЗУЧЕНИЕ ВЛИЯНИЯ ЛЕЧЕНИЯ НА ПРОГРЕССИРОВАНИЕ ОА КОЛЕННЫХ
СУСТАВОВ В ТЕЧЕНИЕ 24 МЕСЯЦЕВ DATA FROM THE OSTEOARTHRITIS INITIATIVE
PROGRESSION COHORT
600 больных с ОА коленных суставов
300 + анальгетики или НПВП
300 - анальгетики или НПВП комбинации ХС и Глюкозамина
При приеме комбинации ХС и Глюкозамина через 24 месяца была
меньшая потеря объема хряща по сравнению с больными не
принимавшими такую комбинацию
Авторы заключили что комбинации ХС и Глюкозамина
обладает способностью замедлять прогрессирование ОА те структурно-
модифицирующим эффектом по данным qМРТ который не выявляется при
рентгенографической оценке этого действия
bullJohanne Martel-Pelletier1 Camille Roubille1 Franccedilois Abram2 Marc C Hochberg3 Marc Dorais4 Philippe Delorme1 Jean-Pierre Raynauld1 Jean-Pierre Pelletier1
Published Online First 13 December 2013
РАНДОМИЗИРОВАННОЕ ДВОЙНОЕ СЛЕПОЕ МНООГОЦЕНТРОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОМБИНАЦИИ ГЛЮКОЗАМИНА И ХОНДРОИТИН СУЛЬФАТА ПО
СРАВНЕНИЮ С ЦЕЛЕКОКСИБОМПРИ МАНИФЕСТНОМ ОА КОЛЕННЫХ СУСТАВОВ
MC Hochbergy J Martel-Pelletierz J Monfortx I Meuro ollerk P du Souich J-P Pelletierz MOVES Steering Committee Osteoarthritis and Cartilage 22 (2014) S7ndashS56
The Multicentric Osteoarthritis interVEntion Study with Sysadoa (MOVES)
Из 763 скринированных больных с ОА коленных суставов рандомизированы 606
304 больных
Доргликан (200 мг ХС и 250 мг ГлГ
По 2 капс 2 рдень
302 больных
Целекоксиб (1 т 200 мгдень)
Плацебо Доргликана
(1т + 2 т + 2 т)
Длительность 6 месяцев
Критерии включения
bull Возраст gt 40 лет
bull ОА по критериям АКР
bull R - стадия 23 по Kellgren-Lawrence
bull Боль по WOMAC gt301(0-500 шкала)
Через 6 месяцев лечения на основании анализа ITT и PP популяций
продемонстрирована одинаковая эффективность комбинации ХС и ГгГ и
целекоксиба по влиянию на боль функцию суставов и скованность с равной
безопасностью
Динамика функционального индекса AUSKAN (12- месячное применение пиаскледина при ОА суставов кистей)
0
100
200
300
400
500
мм
В
АШ
V1 V2 V3 V4 V5 V6 V7 V8
визит
Динамика ограничения бытовых функций под
влиянием пиаскледина (AUSKAN)
Hyalganreg (гиалуронат Na)
Mв 06-07
Suplasyn Мв 05-073 mln
Da
Fermathron Мв 11 mln Da
Ostenil Мв 12 mln Da
Supartzreg Мв 06-17 mln Da
Synocrom Mв 16 mln Da
Orthovisk Мв 11-29 mln
Da
Hyalurom Мв 24 mln Da
SYNVISCreg Mв 6 million
DUROLANE Мв gt 6 million
Гиалуроновая кислота
Сравнение динамики эффекта ГК и ГлК
В пользу
ГК
В пользу
ГлК
Отн
оси
тел
ьна
я
ES
5 исслед
n ГИНК=250
n ГК=234
3 исслед
n ГИНК=193
n ГК=176
4 исслед
n ГИНК=205
N ГК=184
5 исслед
n ГИНК=250
n ГК=234
7 исслед
n ГИНК=307
n ГК=238
Bannuru 2009
Недели после инъекции
2 6 8 12 26
OA характеризуется 3 основными признаками (BASICC)
1 Костной атрофией (Bone Atrophy)
2 Синовиальным воспалением (Synovial Inflammation)
3 Изменениями катаболизма хряща (Cartilage Catabolism)
Аббревиатура - BASICC
1 Karsdal MA et al Ann NY Acad Sci 20071117181ndash195
2 Wieland HA et al Nat Rev Drug Discov 20054331ndash344
a Норма b ОА
Weakened and
frayed tendons
ligaments muscles Episodically inflamed
synovium Reduced viscosity
of synovial fluid Fibrillateddestroyed
cartilage Bony outgrowths
(osteophytes) Bone sclerosis Frayed cracked meniscus
Thickened capsule
Bone
Capsule
Synovial
fluid
Synovium Meniscus
Cartilage
Tendons
ligaments
Muscle
Здоровые кость и хрящ
Поздняя стадия ОА кость и хрящ
Новый взгляд на управление хроническим остеоартритом
Фаза заболевания
Суст метабол отклонения
ОА
До laquoR-графическийraquo
Клинический и R-графический ОА
ОА
ОА
ОА
ОА
ОА
ОА
Ненормфизио-логия
Предболезнь Симптомат болезнь
Остеопороз Потеря кости Переломы Анорм метабол
кости
Гипертония Высокое АД Жесткость сосудов Инсульт
ССЗ Гиперлипидемия Атеросклероз ИМ серд-сос недост
Kraus AB Nevitt M Sandell LI Osteoarthritis Cartilage 201018(6)742-5
Взгляд на управление хроническим остеоартритом в будущем
Улучшение технологии идентифи-кации больных
Выделение предикторов риска ОА
Скрининг фенотипов с высоким риском
Таргетное лечение предотвращ поврежд cустава cмерть
Kraus AB Nevitt M Sandell LI Osteoarthritis Cartilage 201018(6)742-5
Клеточная терапия
Картогенин
Кость
Хрящ
Кальцитонин
Бисфосфонаты
Стронция ранелат
ПТГ
Ингибиторы
катепсина
Ингибиторы RANK
Остеоартроз
Остеопороз
Перспективы терапии остеоартроза
Ингибиторы фактора роста
нервов (tanezumab)
Ингибиторы рецепторов
провоспалительных
цитокинов
Моноклональные антитела к провоспалительным цитокинам
Ингибиторы сигнальных
молекул Ингибиторы ангиогенеза
Остеоартроз в амбулаторной практике
20 от приема
75 от приема
35 от приема
В амбулаторной практике врачи вне зависимости от специальности часто
консультируют больных ОА (в среднем каждого четвертого на приеме )
Назначения препаратов для лечения опорно-двигательного аппарата
Ревматолог
Ортопед
Не-фармакологические методы
Терапия боли Противовоспалительные
препараты Терапевт
Интра-артикулярные любриканты
Хирургическое
лечение
Протезирование
Болезнь модифицирующие препараты
Клеточная терапия
Лечение остеоартроза
Критерии раннего ОА
Ранний ОА ndash 3 критерия
1 Боль в коленном суставе
По крайней мере 2 эпизода боли gt 10 дней в течение последнего года
2 Стандартная рентгенография
0 или I или II стадии по Kellgren-Lawrence (только остеофиты)
3 МРТ По крайней мере 2 признака Морфология хряща по WORMS 3-6 Изменения хряща 2 и 3 стадий Изменения менисков 3 и 4 стадий ОКМ по WORMS 2 и 3
Luyten FP et al Knee Surg Sport Trumatol Arthrosc 201220401-406
Локализация наиболее распространенных хронических болевых синдромов
1 H Breivik et al European Journal of Pain 10 (2006) 287ndash333
Факторы риска прогрессирования ОА коленных суставов
Факторы влияющие на
увеличение стадии гонартроза
(дискриминантный анализ)
Точность прогнозирования ndash 931
Переменные Стадии 1-2 Стадии 3-4
Р
Среднее значение
стандартная ошибка
Наличие варусной
девиации бберцовых
костей
115 036 18 041
0001
ИМТ больных (кгм2) 308 49 367 55 0001
Боль в коленных суставах
при ходьбе (по ВАШ) 489 137 6015 144
0004
МПК медиального
мыщелка бберцовой
кости - R3 (гсм2)
0809 024 114 031
0000
МРТ размер отека
костного мозга в
медиальных отделах
бберцовой кости
(баллы)
032 01 136 0 5
0000
УЗИ наличие синовита 011 001 047 012 0001
Различия между больными с 1-2 и 3-4 стадиями
гонартроза
069
0551
0518
047
0387
0327
Варусная девиация бберцовых
костей
МРТ отек костного мозга в мед
отд бберцовой кости
МПК мед мыщелка бберцовой
кости (R3)
ИМТ больных
УЗИ синовит
Интенсивность боли при ходьбе
(ВАШ)
Вклад переменных в дискриминацию
Общие принципы лечения больных ОА
bull Образование больных
bull Уменьшение болевого
синдрома
bull Улучшение функции
суставов
bull Предотвращение
развития инвалидности
bull Модификация течения
остеоартрозного
процесса
Тормозить деструкцию и
контролировать симптомы
Рациональные шаги
Назначение препаратов laquoне участвующихraquo в
полипрагмазии
Низкодозовые комбинации
Выбор индивидуальных базисных
препаратов для лечения
полиморбидности
Пана-дол
НПВП (по)
НПВП лок
ИПП Трамадод
ГАХС
Диац НСАС ГК (вс) ГА(в
с
OARSI (2008) 1а Гон ОА IV Кокс ОА
1а 1а 1а Ia Ia Ia
AAOS (2013) НД С С С НР НД НР
ACR (2012) bullКисти bullКолени bullБедро
- P P
Р Р Р
Р Р -
У У У
Р Р Р
НР
НР
Р
Р
У
У
NCC-CC (2008) Р Р Р Р НР Р НР НР
EULAR bullКисти (2007) bullБедро (2005) bullКолени (2003)
IV А А
1a А А
1a А
1a А А
Ib
A
A
IV
Р
В
IV
НР
В
Ib
НР
А
IIb
C
B
Ib
A
A
ARTA-OS (2009)
Р НР Р
ACPMAB (2012)
Р Р
MQIC (2011) Р Р Р Р Р Р
Заключение Р Р Р Р Р
Рекомендации по лечению остеоартроза
Nelson et al A systemftic review of recommendations and guidelines for the management of OA Seminars in ArthritisRheum2014
Гетерогенность ОА может влиять на эффективность фармакотерапии
Bierma-Zeinstra SMA Verhagen AP Arthritis Res Ther 2011 13213
Структурная или симптоматическая стадии bullОграничение подвижности bullИнтенсивность боли bullРентгенологическая стадия bullСиновит bullОтек костного мозга
Фенотип bullЛокализация поражения суставов bullЛокальный vs системный bullСтруктурый субтип bullФенотип боли
Ко-морбидность bullОжирение bullКардиоваскулярная патология bullОстеопороз bullДепрессия
Индивидуальные факторы bullПол bullВозраст bullПсихосоциальные факторы
TE McAlindon et al OARSI guidelines for the non-surgical management of knee osteoarthritis Osteoarthritis and Cartilage 22 (2014) 363-388
Фенотипическая классификация ОА Локализация ОА
ОА только коленных суставов манифестный ОА
одного или 2-х коленных суставов
Генерализованный ОА манифестный ОА коленных
суставов + другие суставы (тазобедренные суставы кистей позвоночника и др)
Коморбидность
Нет коморбидности пациент с ОА не имеющий
коморбидных состояний отражающихся на здоровье
Коморбидность пациент с ОА имеющий коморбидные
состояния отражающиеся на здоровье диабет гипертония кардиоваскулярные болезни почечная недостаточность желудочно-кишечное кровотечение депрессия физические повреждения ограничивающие активность включая ожирение
bull Умеренный коморбидный риск пациент с ОА
имеющий диабет пожилой возраст гипертонию кардиоваскулярные болезни почечную недостаточность ЖКТ осложнения физические повреждения ограничивающие активность включая ожирение
bull Высокий коморбидный риск пациент с ОА имеющий ЖКТ кровотечение инфаркт миокарда хроническую почечную недостаточность и др
OARSI Guidelines для не хирургического лечения ОА Основные обязательные лечебные методы
Подходят всем больным ОА
ЛФК Снижение веса Силовые упражнения
ЛФК в воде Самоуправление ОА и образование больных
Рекомендуемые лечебные методы Подходят для следующих фенотипов ОА
ОА коленных суставов без коморбидности
ОА коленных суставов с коморбидностью
Генерализованный ОА без коморбидности
Генерализованный ОА с коморбидностью
Биомеханика Вс стероиды Локальные НПВП Трость Селективные НПВП Капсаицин Стандартные НПВП Дулоксетин Парацетамол
Биомеханика Трость Вс стероиды Локальные НПВП
Селективные НПВП Вс стероиды Стандартные НПВП Дулоксетин Биомеханика Парацетамол
Бальнеотерапия Биомеханика Вс стероиды Селективные НПВП Дулоксетин
OARSI рекомендует рассматривать вопрос о хирургических методах если консервативная терапия не эффективна
TE McAlindon et al OARSI guidelines for the non-surgical management of knee osteoarthritis Osteoarthritis and Cartilage 22 (2014) 363-388
Хондроитин сульфат
Основные принципы лечения ОА коленных суставов
Комбинация не фармакологических и фаромакологическеих методов
Информацияобразование больных
Снижение веса при избыточной массе тела
Лечебная физкультура (аэробные силовые упражнения)
O BruyegravereetalSeminarsinArthritisandRheumatism ] (2014)
Основное лечение Шаг 1
Если симптоматический ОА
Парацетамол на регулярной основе
или
SYSADOA глюкозамин сульфат иили
хондроитин сульфат или их
комбинация парацетамол
Если все еще симптоматический ОА
Локальные НПВП
или
Капсаицин
Рекомендации физиотерапевта
Брейсы
Стельки
Если симптоматический ОА
добавлять в любое время
Ходьба
Термальные методы
Мануальная терапия
Фиксация надколенника
Китайская акапунктура
TENS
Шаг 2 Рекомендуемое лечение при персистирующей боли
Если все еще симптоматический ОА или боль усилилась
Интермиттирующий или постоянный (длительными курсами) прием НПВП
Нормальный ЖКТ риск
Повышенный ЖКТ риск
Повышенный КВЗ риск
Повышенный почечный риск
Не селективные НПВП с ИПП
ЦОГ-2 селективные НПВП с ИПП
Предпочтительно напроксен
Избегать НПВП
ЦОГ-2 селективные НПВП по требованию ИПП
Избегать не селективных НПВП
Избегать высоких доз диклофенака и ибупрофена (особенно в сочетании с низкими дозами аспирина)
Осторожно с другими не селективными НПВП
Избегать селективных НПВП Если все еще симптоматический ОА
вс гиалуронат
вс кортикостероиды O BruyegravereetalSeminarsinArthritisandRheumatism ] (2014)
Шаг 3 Последние фармакологические попытки
Короткие курсы слабых опиоидов
Дулоксетин
Шаг 4 Управление последней стадией ОА и хирургические методы
Если очень интенсивная боль и плохое качество жизни
Эндопротезирование сустава
Эндопротезирование отдельных частей сустава
Если есть противопоказания к операции
Опиоидные анальгетики
O BruyegravereetalSeminarsinArthritisandRheumatism ] (2014)
Симптоматические препараты замедленного действия (SYSADOA)
Комбинированные
препараты
bull Терафлекс (хондроитин сульфат +
глюкозамин гидрохлорид)
bull Артра (хондроитин сульфат +
глюкозамин гидрохлорид)
bull Кондро нова (хондроитин сульфат +
глюкозамин сульфат)
bull Хондроитин сульфат
bull Глюкозамин сульфат
bull Диацереин
bull Авокадосоя
bull Гиалуроновая
кислота
bull Алфлутоп
Строение хондроитин сульфата
А ndash хондроитин 4-сульфат В ndash хондроитин 6-сульфат
Субхондральная кость
Синовиоцит
Mast клетки
Т - клетки
Синовиальная
жидкость
Макрофаг
Синовиальная
мембрана
ХС
ХС
Хрящ
JM Faure 2010
Механизм действия хондроитин сульфата (ХС)
bull В хряще некоторые эффекты ХС могут быть связаны с ингибицией ядерной транслокации NF-kB
bull В синовиальной мембране уменьшение припухлости и выпота в суставе можно объяснить ингибицией ХС ядерной транслокации NF-kB
bull In vivo ХС предотвращает ядерную транслокацию NF-kB в гепатоцитах
Влияние на метаболизм субхондральных остеобластов
Хондроитин сульфат
уменьшает резорбцию
субхондральной кости
OPG и экспрессию
генов RANKL
увеличивая экспрессию
OPG RANKL
S Kwan et al Arthritis Research amp Therapy 2007 9R117doi101186ar2325
Влияние на микроциркуляцию субхондральной кости
Влияние хондроитин сульфата на субхондральную кость
Мобилизирует фибрин липиды депозиты холестерина в синовии и кровеносных сосудах (субхондральные сосуды)
Модифицирует активность
аггреканазы связывая
Е-селектин
Ингибирует синтез липидов Luo etal2001
ХС стимулирует синтез антиангиогенных факторов
Экс
пр
ес
си
я ге
на
(
от
ко
нтр
оля)
Экс
пр
ес
си
я ге
на
(
от
ко
нтр
оля)
VEGI TSP-1
ХС (мкгмл) ХС (мкгмл)
Анальгетическая активность хондроитина (размер эффекта)
W Zhang 2010
Исследование эффективности переносимости и безопасности препарата Хондрогард у больных ОА
Динамика показателей WOMAC боли скованности функциональной недостаточности
(указаны средние значения) Рlt0001 для всех показателей
Развитие эффекта на 23-ий день Хондрогард при вм введении у пациентов с ОА коленных суставов обладает значимым симптоматическим эффектом
WOMAC на 465 ММ БОЛЬ на 43
ФН на 37
СКОВАННОСТЬ на 41
59
31
7
Хороший
Удовлетворительный
Нет эффекта
Структурно-модифицирующие свойства Хондроитин сульфата
Хондроитин сульфат
замедляет сужение
суставной щели при
остеоартрозе
коленного сустава
28
29
3
31
32
33
ми
лл
им
етр
ы
Хондроитин
сульфат
Плацебо
До лечения
После
До лечения ПослеMichel et al 2001 Kahan A et al EULAR 2006 (STOPP исследование)
P=001
28
29
3
31
32
33
34
ми
лл
им
етр
ы
Хондроитин сульфат Плацебо
До лечения После
P=003 сужение минимальной ширины суставной щели через 2 года
Хондроитин сульфат тормозит потерю хряща
По
тер
я о
бщ
его
об
ъем
а хр
яща
L Wildi J Raynauld J Martel-Pelletier A Beaulieu L Bessette F Morin F Abram M Dorais J Pelletier Chondroitin sulphate reduces both cartilage volume loss and
bone marrow lesions in knee osteoarthritis patients starting as early as 6 months after initiation of therapy a randomised double-blind placebo-controlled pilot study using MRIAnn Rheum Dis 201170982-989
Хондроитин сульфат снижает потребность в НПВП
0
Хондроитина сульфат снижает прогрессирование ОА коленного сустава и уменьшает частоту ТЭКС
Сни
же
ни
е м
ини
ма
льно
го р
азм
ер
а с
уста
вной
щел
и м
м
Время с момента включения пациента мес
ХС
Плацебо
Kahan A et al Arthritis Rheum 2009 60 (2) 524-533
ХС mdash это препарат
модифицирующий течение ОА
который может снижать частоту
ТЭКС
ТЭКС в течение 4 лет
n = 51 ДА НЕТ
Плацебо (n = 23) 5 (217) 18 (783)
Хондроитина сульфат (n = 28) 2 (72) 26 (928)
Тест хи-квадрат в соответствии с пациентов перенесших ТЭКС х2 = 73714 P = 00066 Raynauld et al Рукопись представлена
Динамика ОА за год у обследованных больных
lt005 840 089 390 088 Число дней бл
lt005 283 018 041 018
Количество
амбулаторных
обращений
gt005 2404 097 2532 257 Число койко-дней
lt005 078 006 023 004 Число
госпитализаций
lt005 370 022 175 017 Число обострений
ОА
P Контрольная группа
N=214
Структумreg
N=159 Критерии
ЛИ Алексеева и соавт 2001
Течение АГ и ИБС у обследованных больных ОА за период наблюдения
Структумreg N=64 (402) Контроль N=81 (379)
27
13
60
28
67
5улучшение
без изменений
ухудшение
Plt005
Plt005 АГ
ИБС
22
7
71
34
64
2
Plt005
Plt005
ЛИ Алексеева и соавт 2001
инфекция Травма
Повреждение
Haps Gtps
Фибронектин
Гиалуроновая кислота
Гепаран сульфат
Фибриноген
Pamps
Эпителиальные клетки
Эндотелиальные клетки
Хондроциты
Синовициты
Гепатоциты
VSMCs
PMNs
Моноциты
Лимфоциты
Дендритные клетки
Купферовские клетки
Воспалительные заболевания
NF-kB
Провоспалит цитокины
Антивоспалит Цитокины
Энзимы (NOS2 COXMMPs)
PRRs
Может ли ХС иметь клиническую эффективность при некоторых этих болезнях
Амиотрофический латеральный склероз
Псориаз
Воспалительные заболевания кишечника
Рассеянный склероз и др
Заболевания человека
с доказанной активацией NF-kB
UweBiochem Pharmacol 200881567-79
bull 129 больных с ОА и
псориазом боль по ВАШ
ge30 мм индекс PASI ge5
получали по 800 мгсутки Хондроитин сульфата в
течение 3 месяцев
bull ХС эффективен и
безопасен при обоих заболеваниях
bull Лучше всего кожный
синдром уменьшался при
плантарном псориазе
Двойное слепое плацебо-контролируемое рандомизированное исследование эффективности Хондроитин сульфата у больных ОА
и кожным псориазом
Moumlller I Peacuterez M Monfort J и соавт Effectiveness of chondroitin sulfate in patients with concomitant knee osteoarthritis and psoriasis a randomized double-blind placebo-
controlled study Osteoarthritis Cartilage 201018 Suppl 1S32-40
ДВОЙНОЕ СЛЕПОЕ РАНДОМИЗИРОВАННОЕ ПЛАЦЕБО КОНТРОЛИРУЕМОЕ
ИССЛЕДОВАНИЕ ПО ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ГЛА ХС ИЛИ ИХ
КОМБИНАЦии
ИЗУЧЕНИЕ ВЛИЯНИЯ ЛЕЧЕНИЯ НА ПРОГРЕССИРОВАНИЕ ОА КОЛЕННЫХ
СУСТАВОВ В ТЕЧЕНИЕ 24 МЕСЯЦЕВ DATA FROM THE OSTEOARTHRITIS INITIATIVE
PROGRESSION COHORT
600 больных с ОА коленных суставов
300 + анальгетики или НПВП
300 - анальгетики или НПВП комбинации ХС и Глюкозамина
При приеме комбинации ХС и Глюкозамина через 24 месяца была
меньшая потеря объема хряща по сравнению с больными не
принимавшими такую комбинацию
Авторы заключили что комбинации ХС и Глюкозамина
обладает способностью замедлять прогрессирование ОА те структурно-
модифицирующим эффектом по данным qМРТ который не выявляется при
рентгенографической оценке этого действия
bullJohanne Martel-Pelletier1 Camille Roubille1 Franccedilois Abram2 Marc C Hochberg3 Marc Dorais4 Philippe Delorme1 Jean-Pierre Raynauld1 Jean-Pierre Pelletier1
Published Online First 13 December 2013
РАНДОМИЗИРОВАННОЕ ДВОЙНОЕ СЛЕПОЕ МНООГОЦЕНТРОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОМБИНАЦИИ ГЛЮКОЗАМИНА И ХОНДРОИТИН СУЛЬФАТА ПО
СРАВНЕНИЮ С ЦЕЛЕКОКСИБОМПРИ МАНИФЕСТНОМ ОА КОЛЕННЫХ СУСТАВОВ
MC Hochbergy J Martel-Pelletierz J Monfortx I Meuro ollerk P du Souich J-P Pelletierz MOVES Steering Committee Osteoarthritis and Cartilage 22 (2014) S7ndashS56
The Multicentric Osteoarthritis interVEntion Study with Sysadoa (MOVES)
Из 763 скринированных больных с ОА коленных суставов рандомизированы 606
304 больных
Доргликан (200 мг ХС и 250 мг ГлГ
По 2 капс 2 рдень
302 больных
Целекоксиб (1 т 200 мгдень)
Плацебо Доргликана
(1т + 2 т + 2 т)
Длительность 6 месяцев
Критерии включения
bull Возраст gt 40 лет
bull ОА по критериям АКР
bull R - стадия 23 по Kellgren-Lawrence
bull Боль по WOMAC gt301(0-500 шкала)
Через 6 месяцев лечения на основании анализа ITT и PP популяций
продемонстрирована одинаковая эффективность комбинации ХС и ГгГ и
целекоксиба по влиянию на боль функцию суставов и скованность с равной
безопасностью
Динамика функционального индекса AUSKAN (12- месячное применение пиаскледина при ОА суставов кистей)
0
100
200
300
400
500
мм
В
АШ
V1 V2 V3 V4 V5 V6 V7 V8
визит
Динамика ограничения бытовых функций под
влиянием пиаскледина (AUSKAN)
Hyalganreg (гиалуронат Na)
Mв 06-07
Suplasyn Мв 05-073 mln
Da
Fermathron Мв 11 mln Da
Ostenil Мв 12 mln Da
Supartzreg Мв 06-17 mln Da
Synocrom Mв 16 mln Da
Orthovisk Мв 11-29 mln
Da
Hyalurom Мв 24 mln Da
SYNVISCreg Mв 6 million
DUROLANE Мв gt 6 million
Гиалуроновая кислота
Сравнение динамики эффекта ГК и ГлК
В пользу
ГК
В пользу
ГлК
Отн
оси
тел
ьна
я
ES
5 исслед
n ГИНК=250
n ГК=234
3 исслед
n ГИНК=193
n ГК=176
4 исслед
n ГИНК=205
N ГК=184
5 исслед
n ГИНК=250
n ГК=234
7 исслед
n ГИНК=307
n ГК=238
Bannuru 2009
Недели после инъекции
2 6 8 12 26
OA характеризуется 3 основными признаками (BASICC)
1 Костной атрофией (Bone Atrophy)
2 Синовиальным воспалением (Synovial Inflammation)
3 Изменениями катаболизма хряща (Cartilage Catabolism)
Аббревиатура - BASICC
1 Karsdal MA et al Ann NY Acad Sci 20071117181ndash195
2 Wieland HA et al Nat Rev Drug Discov 20054331ndash344
a Норма b ОА
Weakened and
frayed tendons
ligaments muscles Episodically inflamed
synovium Reduced viscosity
of synovial fluid Fibrillateddestroyed
cartilage Bony outgrowths
(osteophytes) Bone sclerosis Frayed cracked meniscus
Thickened capsule
Bone
Capsule
Synovial
fluid
Synovium Meniscus
Cartilage
Tendons
ligaments
Muscle
Здоровые кость и хрящ
Поздняя стадия ОА кость и хрящ
Новый взгляд на управление хроническим остеоартритом
Фаза заболевания
Суст метабол отклонения
ОА
До laquoR-графическийraquo
Клинический и R-графический ОА
ОА
ОА
ОА
ОА
ОА
ОА
Ненормфизио-логия
Предболезнь Симптомат болезнь
Остеопороз Потеря кости Переломы Анорм метабол
кости
Гипертония Высокое АД Жесткость сосудов Инсульт
ССЗ Гиперлипидемия Атеросклероз ИМ серд-сос недост
Kraus AB Nevitt M Sandell LI Osteoarthritis Cartilage 201018(6)742-5
Взгляд на управление хроническим остеоартритом в будущем
Улучшение технологии идентифи-кации больных
Выделение предикторов риска ОА
Скрининг фенотипов с высоким риском
Таргетное лечение предотвращ поврежд cустава cмерть
Kraus AB Nevitt M Sandell LI Osteoarthritis Cartilage 201018(6)742-5
Клеточная терапия
Картогенин
Кость
Хрящ
Кальцитонин
Бисфосфонаты
Стронция ранелат
ПТГ
Ингибиторы
катепсина
Ингибиторы RANK
Остеоартроз
Остеопороз
Перспективы терапии остеоартроза
Ингибиторы фактора роста
нервов (tanezumab)
Ингибиторы рецепторов
провоспалительных
цитокинов
Моноклональные антитела к провоспалительным цитокинам
Ингибиторы сигнальных
молекул Ингибиторы ангиогенеза
Остеоартроз в амбулаторной практике
20 от приема
75 от приема
35 от приема
В амбулаторной практике врачи вне зависимости от специальности часто
консультируют больных ОА (в среднем каждого четвертого на приеме )
Назначения препаратов для лечения опорно-двигательного аппарата
Ревматолог
Ортопед
Не-фармакологические методы
Терапия боли Противовоспалительные
препараты Терапевт
Интра-артикулярные любриканты
Хирургическое
лечение
Протезирование
Болезнь модифицирующие препараты
Клеточная терапия
Лечение остеоартроза
Локализация наиболее распространенных хронических болевых синдромов
1 H Breivik et al European Journal of Pain 10 (2006) 287ndash333
Факторы риска прогрессирования ОА коленных суставов
Факторы влияющие на
увеличение стадии гонартроза
(дискриминантный анализ)
Точность прогнозирования ndash 931
Переменные Стадии 1-2 Стадии 3-4
Р
Среднее значение
стандартная ошибка
Наличие варусной
девиации бберцовых
костей
115 036 18 041
0001
ИМТ больных (кгм2) 308 49 367 55 0001
Боль в коленных суставах
при ходьбе (по ВАШ) 489 137 6015 144
0004
МПК медиального
мыщелка бберцовой
кости - R3 (гсм2)
0809 024 114 031
0000
МРТ размер отека
костного мозга в
медиальных отделах
бберцовой кости
(баллы)
032 01 136 0 5
0000
УЗИ наличие синовита 011 001 047 012 0001
Различия между больными с 1-2 и 3-4 стадиями
гонартроза
069
0551
0518
047
0387
0327
Варусная девиация бберцовых
костей
МРТ отек костного мозга в мед
отд бберцовой кости
МПК мед мыщелка бберцовой
кости (R3)
ИМТ больных
УЗИ синовит
Интенсивность боли при ходьбе
(ВАШ)
Вклад переменных в дискриминацию
Общие принципы лечения больных ОА
bull Образование больных
bull Уменьшение болевого
синдрома
bull Улучшение функции
суставов
bull Предотвращение
развития инвалидности
bull Модификация течения
остеоартрозного
процесса
Тормозить деструкцию и
контролировать симптомы
Рациональные шаги
Назначение препаратов laquoне участвующихraquo в
полипрагмазии
Низкодозовые комбинации
Выбор индивидуальных базисных
препаратов для лечения
полиморбидности
Пана-дол
НПВП (по)
НПВП лок
ИПП Трамадод
ГАХС
Диац НСАС ГК (вс) ГА(в
с
OARSI (2008) 1а Гон ОА IV Кокс ОА
1а 1а 1а Ia Ia Ia
AAOS (2013) НД С С С НР НД НР
ACR (2012) bullКисти bullКолени bullБедро
- P P
Р Р Р
Р Р -
У У У
Р Р Р
НР
НР
Р
Р
У
У
NCC-CC (2008) Р Р Р Р НР Р НР НР
EULAR bullКисти (2007) bullБедро (2005) bullКолени (2003)
IV А А
1a А А
1a А
1a А А
Ib
A
A
IV
Р
В
IV
НР
В
Ib
НР
А
IIb
C
B
Ib
A
A
ARTA-OS (2009)
Р НР Р
ACPMAB (2012)
Р Р
MQIC (2011) Р Р Р Р Р Р
Заключение Р Р Р Р Р
Рекомендации по лечению остеоартроза
Nelson et al A systemftic review of recommendations and guidelines for the management of OA Seminars in ArthritisRheum2014
Гетерогенность ОА может влиять на эффективность фармакотерапии
Bierma-Zeinstra SMA Verhagen AP Arthritis Res Ther 2011 13213
Структурная или симптоматическая стадии bullОграничение подвижности bullИнтенсивность боли bullРентгенологическая стадия bullСиновит bullОтек костного мозга
Фенотип bullЛокализация поражения суставов bullЛокальный vs системный bullСтруктурый субтип bullФенотип боли
Ко-морбидность bullОжирение bullКардиоваскулярная патология bullОстеопороз bullДепрессия
Индивидуальные факторы bullПол bullВозраст bullПсихосоциальные факторы
TE McAlindon et al OARSI guidelines for the non-surgical management of knee osteoarthritis Osteoarthritis and Cartilage 22 (2014) 363-388
Фенотипическая классификация ОА Локализация ОА
ОА только коленных суставов манифестный ОА
одного или 2-х коленных суставов
Генерализованный ОА манифестный ОА коленных
суставов + другие суставы (тазобедренные суставы кистей позвоночника и др)
Коморбидность
Нет коморбидности пациент с ОА не имеющий
коморбидных состояний отражающихся на здоровье
Коморбидность пациент с ОА имеющий коморбидные
состояния отражающиеся на здоровье диабет гипертония кардиоваскулярные болезни почечная недостаточность желудочно-кишечное кровотечение депрессия физические повреждения ограничивающие активность включая ожирение
bull Умеренный коморбидный риск пациент с ОА
имеющий диабет пожилой возраст гипертонию кардиоваскулярные болезни почечную недостаточность ЖКТ осложнения физические повреждения ограничивающие активность включая ожирение
bull Высокий коморбидный риск пациент с ОА имеющий ЖКТ кровотечение инфаркт миокарда хроническую почечную недостаточность и др
OARSI Guidelines для не хирургического лечения ОА Основные обязательные лечебные методы
Подходят всем больным ОА
ЛФК Снижение веса Силовые упражнения
ЛФК в воде Самоуправление ОА и образование больных
Рекомендуемые лечебные методы Подходят для следующих фенотипов ОА
ОА коленных суставов без коморбидности
ОА коленных суставов с коморбидностью
Генерализованный ОА без коморбидности
Генерализованный ОА с коморбидностью
Биомеханика Вс стероиды Локальные НПВП Трость Селективные НПВП Капсаицин Стандартные НПВП Дулоксетин Парацетамол
Биомеханика Трость Вс стероиды Локальные НПВП
Селективные НПВП Вс стероиды Стандартные НПВП Дулоксетин Биомеханика Парацетамол
Бальнеотерапия Биомеханика Вс стероиды Селективные НПВП Дулоксетин
OARSI рекомендует рассматривать вопрос о хирургических методах если консервативная терапия не эффективна
TE McAlindon et al OARSI guidelines for the non-surgical management of knee osteoarthritis Osteoarthritis and Cartilage 22 (2014) 363-388
Хондроитин сульфат
Основные принципы лечения ОА коленных суставов
Комбинация не фармакологических и фаромакологическеих методов
Информацияобразование больных
Снижение веса при избыточной массе тела
Лечебная физкультура (аэробные силовые упражнения)
O BruyegravereetalSeminarsinArthritisandRheumatism ] (2014)
Основное лечение Шаг 1
Если симптоматический ОА
Парацетамол на регулярной основе
или
SYSADOA глюкозамин сульфат иили
хондроитин сульфат или их
комбинация парацетамол
Если все еще симптоматический ОА
Локальные НПВП
или
Капсаицин
Рекомендации физиотерапевта
Брейсы
Стельки
Если симптоматический ОА
добавлять в любое время
Ходьба
Термальные методы
Мануальная терапия
Фиксация надколенника
Китайская акапунктура
TENS
Шаг 2 Рекомендуемое лечение при персистирующей боли
Если все еще симптоматический ОА или боль усилилась
Интермиттирующий или постоянный (длительными курсами) прием НПВП
Нормальный ЖКТ риск
Повышенный ЖКТ риск
Повышенный КВЗ риск
Повышенный почечный риск
Не селективные НПВП с ИПП
ЦОГ-2 селективные НПВП с ИПП
Предпочтительно напроксен
Избегать НПВП
ЦОГ-2 селективные НПВП по требованию ИПП
Избегать не селективных НПВП
Избегать высоких доз диклофенака и ибупрофена (особенно в сочетании с низкими дозами аспирина)
Осторожно с другими не селективными НПВП
Избегать селективных НПВП Если все еще симптоматический ОА
вс гиалуронат
вс кортикостероиды O BruyegravereetalSeminarsinArthritisandRheumatism ] (2014)
Шаг 3 Последние фармакологические попытки
Короткие курсы слабых опиоидов
Дулоксетин
Шаг 4 Управление последней стадией ОА и хирургические методы
Если очень интенсивная боль и плохое качество жизни
Эндопротезирование сустава
Эндопротезирование отдельных частей сустава
Если есть противопоказания к операции
Опиоидные анальгетики
O BruyegravereetalSeminarsinArthritisandRheumatism ] (2014)
Симптоматические препараты замедленного действия (SYSADOA)
Комбинированные
препараты
bull Терафлекс (хондроитин сульфат +
глюкозамин гидрохлорид)
bull Артра (хондроитин сульфат +
глюкозамин гидрохлорид)
bull Кондро нова (хондроитин сульфат +
глюкозамин сульфат)
bull Хондроитин сульфат
bull Глюкозамин сульфат
bull Диацереин
bull Авокадосоя
bull Гиалуроновая
кислота
bull Алфлутоп
Строение хондроитин сульфата
А ndash хондроитин 4-сульфат В ndash хондроитин 6-сульфат
Субхондральная кость
Синовиоцит
Mast клетки
Т - клетки
Синовиальная
жидкость
Макрофаг
Синовиальная
мембрана
ХС
ХС
Хрящ
JM Faure 2010
Механизм действия хондроитин сульфата (ХС)
bull В хряще некоторые эффекты ХС могут быть связаны с ингибицией ядерной транслокации NF-kB
bull В синовиальной мембране уменьшение припухлости и выпота в суставе можно объяснить ингибицией ХС ядерной транслокации NF-kB
bull In vivo ХС предотвращает ядерную транслокацию NF-kB в гепатоцитах
Влияние на метаболизм субхондральных остеобластов
Хондроитин сульфат
уменьшает резорбцию
субхондральной кости
OPG и экспрессию
генов RANKL
увеличивая экспрессию
OPG RANKL
S Kwan et al Arthritis Research amp Therapy 2007 9R117doi101186ar2325
Влияние на микроциркуляцию субхондральной кости
Влияние хондроитин сульфата на субхондральную кость
Мобилизирует фибрин липиды депозиты холестерина в синовии и кровеносных сосудах (субхондральные сосуды)
Модифицирует активность
аггреканазы связывая
Е-селектин
Ингибирует синтез липидов Luo etal2001
ХС стимулирует синтез антиангиогенных факторов
Экс
пр
ес
си
я ге
на
(
от
ко
нтр
оля)
Экс
пр
ес
си
я ге
на
(
от
ко
нтр
оля)
VEGI TSP-1
ХС (мкгмл) ХС (мкгмл)
Анальгетическая активность хондроитина (размер эффекта)
W Zhang 2010
Исследование эффективности переносимости и безопасности препарата Хондрогард у больных ОА
Динамика показателей WOMAC боли скованности функциональной недостаточности
(указаны средние значения) Рlt0001 для всех показателей
Развитие эффекта на 23-ий день Хондрогард при вм введении у пациентов с ОА коленных суставов обладает значимым симптоматическим эффектом
WOMAC на 465 ММ БОЛЬ на 43
ФН на 37
СКОВАННОСТЬ на 41
59
31
7
Хороший
Удовлетворительный
Нет эффекта
Структурно-модифицирующие свойства Хондроитин сульфата
Хондроитин сульфат
замедляет сужение
суставной щели при
остеоартрозе
коленного сустава
28
29
3
31
32
33
ми
лл
им
етр
ы
Хондроитин
сульфат
Плацебо
До лечения
После
До лечения ПослеMichel et al 2001 Kahan A et al EULAR 2006 (STOPP исследование)
P=001
28
29
3
31
32
33
34
ми
лл
им
етр
ы
Хондроитин сульфат Плацебо
До лечения После
P=003 сужение минимальной ширины суставной щели через 2 года
Хондроитин сульфат тормозит потерю хряща
По
тер
я о
бщ
его
об
ъем
а хр
яща
L Wildi J Raynauld J Martel-Pelletier A Beaulieu L Bessette F Morin F Abram M Dorais J Pelletier Chondroitin sulphate reduces both cartilage volume loss and
bone marrow lesions in knee osteoarthritis patients starting as early as 6 months after initiation of therapy a randomised double-blind placebo-controlled pilot study using MRIAnn Rheum Dis 201170982-989
Хондроитин сульфат снижает потребность в НПВП
0
Хондроитина сульфат снижает прогрессирование ОА коленного сустава и уменьшает частоту ТЭКС
Сни
же
ни
е м
ини
ма
льно
го р
азм
ер
а с
уста
вной
щел
и м
м
Время с момента включения пациента мес
ХС
Плацебо
Kahan A et al Arthritis Rheum 2009 60 (2) 524-533
ХС mdash это препарат
модифицирующий течение ОА
который может снижать частоту
ТЭКС
ТЭКС в течение 4 лет
n = 51 ДА НЕТ
Плацебо (n = 23) 5 (217) 18 (783)
Хондроитина сульфат (n = 28) 2 (72) 26 (928)
Тест хи-квадрат в соответствии с пациентов перенесших ТЭКС х2 = 73714 P = 00066 Raynauld et al Рукопись представлена
Динамика ОА за год у обследованных больных
lt005 840 089 390 088 Число дней бл
lt005 283 018 041 018
Количество
амбулаторных
обращений
gt005 2404 097 2532 257 Число койко-дней
lt005 078 006 023 004 Число
госпитализаций
lt005 370 022 175 017 Число обострений
ОА
P Контрольная группа
N=214
Структумreg
N=159 Критерии
ЛИ Алексеева и соавт 2001
Течение АГ и ИБС у обследованных больных ОА за период наблюдения
Структумreg N=64 (402) Контроль N=81 (379)
27
13
60
28
67
5улучшение
без изменений
ухудшение
Plt005
Plt005 АГ
ИБС
22
7
71
34
64
2
Plt005
Plt005
ЛИ Алексеева и соавт 2001
инфекция Травма
Повреждение
Haps Gtps
Фибронектин
Гиалуроновая кислота
Гепаран сульфат
Фибриноген
Pamps
Эпителиальные клетки
Эндотелиальные клетки
Хондроциты
Синовициты
Гепатоциты
VSMCs
PMNs
Моноциты
Лимфоциты
Дендритные клетки
Купферовские клетки
Воспалительные заболевания
NF-kB
Провоспалит цитокины
Антивоспалит Цитокины
Энзимы (NOS2 COXMMPs)
PRRs
Может ли ХС иметь клиническую эффективность при некоторых этих болезнях
Амиотрофический латеральный склероз
Псориаз
Воспалительные заболевания кишечника
Рассеянный склероз и др
Заболевания человека
с доказанной активацией NF-kB
UweBiochem Pharmacol 200881567-79
bull 129 больных с ОА и
псориазом боль по ВАШ
ge30 мм индекс PASI ge5
получали по 800 мгсутки Хондроитин сульфата в
течение 3 месяцев
bull ХС эффективен и
безопасен при обоих заболеваниях
bull Лучше всего кожный
синдром уменьшался при
плантарном псориазе
Двойное слепое плацебо-контролируемое рандомизированное исследование эффективности Хондроитин сульфата у больных ОА
и кожным псориазом
Moumlller I Peacuterez M Monfort J и соавт Effectiveness of chondroitin sulfate in patients with concomitant knee osteoarthritis and psoriasis a randomized double-blind placebo-
controlled study Osteoarthritis Cartilage 201018 Suppl 1S32-40
ДВОЙНОЕ СЛЕПОЕ РАНДОМИЗИРОВАННОЕ ПЛАЦЕБО КОНТРОЛИРУЕМОЕ
ИССЛЕДОВАНИЕ ПО ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ГЛА ХС ИЛИ ИХ
КОМБИНАЦии
ИЗУЧЕНИЕ ВЛИЯНИЯ ЛЕЧЕНИЯ НА ПРОГРЕССИРОВАНИЕ ОА КОЛЕННЫХ
СУСТАВОВ В ТЕЧЕНИЕ 24 МЕСЯЦЕВ DATA FROM THE OSTEOARTHRITIS INITIATIVE
PROGRESSION COHORT
600 больных с ОА коленных суставов
300 + анальгетики или НПВП
300 - анальгетики или НПВП комбинации ХС и Глюкозамина
При приеме комбинации ХС и Глюкозамина через 24 месяца была
меньшая потеря объема хряща по сравнению с больными не
принимавшими такую комбинацию
Авторы заключили что комбинации ХС и Глюкозамина
обладает способностью замедлять прогрессирование ОА те структурно-
модифицирующим эффектом по данным qМРТ который не выявляется при
рентгенографической оценке этого действия
bullJohanne Martel-Pelletier1 Camille Roubille1 Franccedilois Abram2 Marc C Hochberg3 Marc Dorais4 Philippe Delorme1 Jean-Pierre Raynauld1 Jean-Pierre Pelletier1
Published Online First 13 December 2013
РАНДОМИЗИРОВАННОЕ ДВОЙНОЕ СЛЕПОЕ МНООГОЦЕНТРОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОМБИНАЦИИ ГЛЮКОЗАМИНА И ХОНДРОИТИН СУЛЬФАТА ПО
СРАВНЕНИЮ С ЦЕЛЕКОКСИБОМПРИ МАНИФЕСТНОМ ОА КОЛЕННЫХ СУСТАВОВ
MC Hochbergy J Martel-Pelletierz J Monfortx I Meuro ollerk P du Souich J-P Pelletierz MOVES Steering Committee Osteoarthritis and Cartilage 22 (2014) S7ndashS56
The Multicentric Osteoarthritis interVEntion Study with Sysadoa (MOVES)
Из 763 скринированных больных с ОА коленных суставов рандомизированы 606
304 больных
Доргликан (200 мг ХС и 250 мг ГлГ
По 2 капс 2 рдень
302 больных
Целекоксиб (1 т 200 мгдень)
Плацебо Доргликана
(1т + 2 т + 2 т)
Длительность 6 месяцев
Критерии включения
bull Возраст gt 40 лет
bull ОА по критериям АКР
bull R - стадия 23 по Kellgren-Lawrence
bull Боль по WOMAC gt301(0-500 шкала)
Через 6 месяцев лечения на основании анализа ITT и PP популяций
продемонстрирована одинаковая эффективность комбинации ХС и ГгГ и
целекоксиба по влиянию на боль функцию суставов и скованность с равной
безопасностью
Динамика функционального индекса AUSKAN (12- месячное применение пиаскледина при ОА суставов кистей)
0
100
200
300
400
500
мм
В
АШ
V1 V2 V3 V4 V5 V6 V7 V8
визит
Динамика ограничения бытовых функций под
влиянием пиаскледина (AUSKAN)
Hyalganreg (гиалуронат Na)
Mв 06-07
Suplasyn Мв 05-073 mln
Da
Fermathron Мв 11 mln Da
Ostenil Мв 12 mln Da
Supartzreg Мв 06-17 mln Da
Synocrom Mв 16 mln Da
Orthovisk Мв 11-29 mln
Da
Hyalurom Мв 24 mln Da
SYNVISCreg Mв 6 million
DUROLANE Мв gt 6 million
Гиалуроновая кислота
Сравнение динамики эффекта ГК и ГлК
В пользу
ГК
В пользу
ГлК
Отн
оси
тел
ьна
я
ES
5 исслед
n ГИНК=250
n ГК=234
3 исслед
n ГИНК=193
n ГК=176
4 исслед
n ГИНК=205
N ГК=184
5 исслед
n ГИНК=250
n ГК=234
7 исслед
n ГИНК=307
n ГК=238
Bannuru 2009
Недели после инъекции
2 6 8 12 26
OA характеризуется 3 основными признаками (BASICC)
1 Костной атрофией (Bone Atrophy)
2 Синовиальным воспалением (Synovial Inflammation)
3 Изменениями катаболизма хряща (Cartilage Catabolism)
Аббревиатура - BASICC
1 Karsdal MA et al Ann NY Acad Sci 20071117181ndash195
2 Wieland HA et al Nat Rev Drug Discov 20054331ndash344
a Норма b ОА
Weakened and
frayed tendons
ligaments muscles Episodically inflamed
synovium Reduced viscosity
of synovial fluid Fibrillateddestroyed
cartilage Bony outgrowths
(osteophytes) Bone sclerosis Frayed cracked meniscus
Thickened capsule
Bone
Capsule
Synovial
fluid
Synovium Meniscus
Cartilage
Tendons
ligaments
Muscle
Здоровые кость и хрящ
Поздняя стадия ОА кость и хрящ
Новый взгляд на управление хроническим остеоартритом
Фаза заболевания
Суст метабол отклонения
ОА
До laquoR-графическийraquo
Клинический и R-графический ОА
ОА
ОА
ОА
ОА
ОА
ОА
Ненормфизио-логия
Предболезнь Симптомат болезнь
Остеопороз Потеря кости Переломы Анорм метабол
кости
Гипертония Высокое АД Жесткость сосудов Инсульт
ССЗ Гиперлипидемия Атеросклероз ИМ серд-сос недост
Kraus AB Nevitt M Sandell LI Osteoarthritis Cartilage 201018(6)742-5
Взгляд на управление хроническим остеоартритом в будущем
Улучшение технологии идентифи-кации больных
Выделение предикторов риска ОА
Скрининг фенотипов с высоким риском
Таргетное лечение предотвращ поврежд cустава cмерть
Kraus AB Nevitt M Sandell LI Osteoarthritis Cartilage 201018(6)742-5
Клеточная терапия
Картогенин
Кость
Хрящ
Кальцитонин
Бисфосфонаты
Стронция ранелат
ПТГ
Ингибиторы
катепсина
Ингибиторы RANK
Остеоартроз
Остеопороз
Перспективы терапии остеоартроза
Ингибиторы фактора роста
нервов (tanezumab)
Ингибиторы рецепторов
провоспалительных
цитокинов
Моноклональные антитела к провоспалительным цитокинам
Ингибиторы сигнальных
молекул Ингибиторы ангиогенеза
Остеоартроз в амбулаторной практике
20 от приема
75 от приема
35 от приема
В амбулаторной практике врачи вне зависимости от специальности часто
консультируют больных ОА (в среднем каждого четвертого на приеме )
Назначения препаратов для лечения опорно-двигательного аппарата
Ревматолог
Ортопед
Не-фармакологические методы
Терапия боли Противовоспалительные
препараты Терапевт
Интра-артикулярные любриканты
Хирургическое
лечение
Протезирование
Болезнь модифицирующие препараты
Клеточная терапия
Лечение остеоартроза
Факторы риска прогрессирования ОА коленных суставов
Факторы влияющие на
увеличение стадии гонартроза
(дискриминантный анализ)
Точность прогнозирования ndash 931
Переменные Стадии 1-2 Стадии 3-4
Р
Среднее значение
стандартная ошибка
Наличие варусной
девиации бберцовых
костей
115 036 18 041
0001
ИМТ больных (кгм2) 308 49 367 55 0001
Боль в коленных суставах
при ходьбе (по ВАШ) 489 137 6015 144
0004
МПК медиального
мыщелка бберцовой
кости - R3 (гсм2)
0809 024 114 031
0000
МРТ размер отека
костного мозга в
медиальных отделах
бберцовой кости
(баллы)
032 01 136 0 5
0000
УЗИ наличие синовита 011 001 047 012 0001
Различия между больными с 1-2 и 3-4 стадиями
гонартроза
069
0551
0518
047
0387
0327
Варусная девиация бберцовых
костей
МРТ отек костного мозга в мед
отд бберцовой кости
МПК мед мыщелка бберцовой
кости (R3)
ИМТ больных
УЗИ синовит
Интенсивность боли при ходьбе
(ВАШ)
Вклад переменных в дискриминацию
Общие принципы лечения больных ОА
bull Образование больных
bull Уменьшение болевого
синдрома
bull Улучшение функции
суставов
bull Предотвращение
развития инвалидности
bull Модификация течения
остеоартрозного
процесса
Тормозить деструкцию и
контролировать симптомы
Рациональные шаги
Назначение препаратов laquoне участвующихraquo в
полипрагмазии
Низкодозовые комбинации
Выбор индивидуальных базисных
препаратов для лечения
полиморбидности
Пана-дол
НПВП (по)
НПВП лок
ИПП Трамадод
ГАХС
Диац НСАС ГК (вс) ГА(в
с
OARSI (2008) 1а Гон ОА IV Кокс ОА
1а 1а 1а Ia Ia Ia
AAOS (2013) НД С С С НР НД НР
ACR (2012) bullКисти bullКолени bullБедро
- P P
Р Р Р
Р Р -
У У У
Р Р Р
НР
НР
Р
Р
У
У
NCC-CC (2008) Р Р Р Р НР Р НР НР
EULAR bullКисти (2007) bullБедро (2005) bullКолени (2003)
IV А А
1a А А
1a А
1a А А
Ib
A
A
IV
Р
В
IV
НР
В
Ib
НР
А
IIb
C
B
Ib
A
A
ARTA-OS (2009)
Р НР Р
ACPMAB (2012)
Р Р
MQIC (2011) Р Р Р Р Р Р
Заключение Р Р Р Р Р
Рекомендации по лечению остеоартроза
Nelson et al A systemftic review of recommendations and guidelines for the management of OA Seminars in ArthritisRheum2014
Гетерогенность ОА может влиять на эффективность фармакотерапии
Bierma-Zeinstra SMA Verhagen AP Arthritis Res Ther 2011 13213
Структурная или симптоматическая стадии bullОграничение подвижности bullИнтенсивность боли bullРентгенологическая стадия bullСиновит bullОтек костного мозга
Фенотип bullЛокализация поражения суставов bullЛокальный vs системный bullСтруктурый субтип bullФенотип боли
Ко-морбидность bullОжирение bullКардиоваскулярная патология bullОстеопороз bullДепрессия
Индивидуальные факторы bullПол bullВозраст bullПсихосоциальные факторы
TE McAlindon et al OARSI guidelines for the non-surgical management of knee osteoarthritis Osteoarthritis and Cartilage 22 (2014) 363-388
Фенотипическая классификация ОА Локализация ОА
ОА только коленных суставов манифестный ОА
одного или 2-х коленных суставов
Генерализованный ОА манифестный ОА коленных
суставов + другие суставы (тазобедренные суставы кистей позвоночника и др)
Коморбидность
Нет коморбидности пациент с ОА не имеющий
коморбидных состояний отражающихся на здоровье
Коморбидность пациент с ОА имеющий коморбидные
состояния отражающиеся на здоровье диабет гипертония кардиоваскулярные болезни почечная недостаточность желудочно-кишечное кровотечение депрессия физические повреждения ограничивающие активность включая ожирение
bull Умеренный коморбидный риск пациент с ОА
имеющий диабет пожилой возраст гипертонию кардиоваскулярные болезни почечную недостаточность ЖКТ осложнения физические повреждения ограничивающие активность включая ожирение
bull Высокий коморбидный риск пациент с ОА имеющий ЖКТ кровотечение инфаркт миокарда хроническую почечную недостаточность и др
OARSI Guidelines для не хирургического лечения ОА Основные обязательные лечебные методы
Подходят всем больным ОА
ЛФК Снижение веса Силовые упражнения
ЛФК в воде Самоуправление ОА и образование больных
Рекомендуемые лечебные методы Подходят для следующих фенотипов ОА
ОА коленных суставов без коморбидности
ОА коленных суставов с коморбидностью
Генерализованный ОА без коморбидности
Генерализованный ОА с коморбидностью
Биомеханика Вс стероиды Локальные НПВП Трость Селективные НПВП Капсаицин Стандартные НПВП Дулоксетин Парацетамол
Биомеханика Трость Вс стероиды Локальные НПВП
Селективные НПВП Вс стероиды Стандартные НПВП Дулоксетин Биомеханика Парацетамол
Бальнеотерапия Биомеханика Вс стероиды Селективные НПВП Дулоксетин
OARSI рекомендует рассматривать вопрос о хирургических методах если консервативная терапия не эффективна
TE McAlindon et al OARSI guidelines for the non-surgical management of knee osteoarthritis Osteoarthritis and Cartilage 22 (2014) 363-388
Хондроитин сульфат
Основные принципы лечения ОА коленных суставов
Комбинация не фармакологических и фаромакологическеих методов
Информацияобразование больных
Снижение веса при избыточной массе тела
Лечебная физкультура (аэробные силовые упражнения)
O BruyegravereetalSeminarsinArthritisandRheumatism ] (2014)
Основное лечение Шаг 1
Если симптоматический ОА
Парацетамол на регулярной основе
или
SYSADOA глюкозамин сульфат иили
хондроитин сульфат или их
комбинация парацетамол
Если все еще симптоматический ОА
Локальные НПВП
или
Капсаицин
Рекомендации физиотерапевта
Брейсы
Стельки
Если симптоматический ОА
добавлять в любое время
Ходьба
Термальные методы
Мануальная терапия
Фиксация надколенника
Китайская акапунктура
TENS
Шаг 2 Рекомендуемое лечение при персистирующей боли
Если все еще симптоматический ОА или боль усилилась
Интермиттирующий или постоянный (длительными курсами) прием НПВП
Нормальный ЖКТ риск
Повышенный ЖКТ риск
Повышенный КВЗ риск
Повышенный почечный риск
Не селективные НПВП с ИПП
ЦОГ-2 селективные НПВП с ИПП
Предпочтительно напроксен
Избегать НПВП
ЦОГ-2 селективные НПВП по требованию ИПП
Избегать не селективных НПВП
Избегать высоких доз диклофенака и ибупрофена (особенно в сочетании с низкими дозами аспирина)
Осторожно с другими не селективными НПВП
Избегать селективных НПВП Если все еще симптоматический ОА
вс гиалуронат
вс кортикостероиды O BruyegravereetalSeminarsinArthritisandRheumatism ] (2014)
Шаг 3 Последние фармакологические попытки
Короткие курсы слабых опиоидов
Дулоксетин
Шаг 4 Управление последней стадией ОА и хирургические методы
Если очень интенсивная боль и плохое качество жизни
Эндопротезирование сустава
Эндопротезирование отдельных частей сустава
Если есть противопоказания к операции
Опиоидные анальгетики
O BruyegravereetalSeminarsinArthritisandRheumatism ] (2014)
Симптоматические препараты замедленного действия (SYSADOA)
Комбинированные
препараты
bull Терафлекс (хондроитин сульфат +
глюкозамин гидрохлорид)
bull Артра (хондроитин сульфат +
глюкозамин гидрохлорид)
bull Кондро нова (хондроитин сульфат +
глюкозамин сульфат)
bull Хондроитин сульфат
bull Глюкозамин сульфат
bull Диацереин
bull Авокадосоя
bull Гиалуроновая
кислота
bull Алфлутоп
Строение хондроитин сульфата
А ndash хондроитин 4-сульфат В ndash хондроитин 6-сульфат
Субхондральная кость
Синовиоцит
Mast клетки
Т - клетки
Синовиальная
жидкость
Макрофаг
Синовиальная
мембрана
ХС
ХС
Хрящ
JM Faure 2010
Механизм действия хондроитин сульфата (ХС)
bull В хряще некоторые эффекты ХС могут быть связаны с ингибицией ядерной транслокации NF-kB
bull В синовиальной мембране уменьшение припухлости и выпота в суставе можно объяснить ингибицией ХС ядерной транслокации NF-kB
bull In vivo ХС предотвращает ядерную транслокацию NF-kB в гепатоцитах
Влияние на метаболизм субхондральных остеобластов
Хондроитин сульфат
уменьшает резорбцию
субхондральной кости
OPG и экспрессию
генов RANKL
увеличивая экспрессию
OPG RANKL
S Kwan et al Arthritis Research amp Therapy 2007 9R117doi101186ar2325
Влияние на микроциркуляцию субхондральной кости
Влияние хондроитин сульфата на субхондральную кость
Мобилизирует фибрин липиды депозиты холестерина в синовии и кровеносных сосудах (субхондральные сосуды)
Модифицирует активность
аггреканазы связывая
Е-селектин
Ингибирует синтез липидов Luo etal2001
ХС стимулирует синтез антиангиогенных факторов
Экс
пр
ес
си
я ге
на
(
от
ко
нтр
оля)
Экс
пр
ес
си
я ге
на
(
от
ко
нтр
оля)
VEGI TSP-1
ХС (мкгмл) ХС (мкгмл)
Анальгетическая активность хондроитина (размер эффекта)
W Zhang 2010
Исследование эффективности переносимости и безопасности препарата Хондрогард у больных ОА
Динамика показателей WOMAC боли скованности функциональной недостаточности
(указаны средние значения) Рlt0001 для всех показателей
Развитие эффекта на 23-ий день Хондрогард при вм введении у пациентов с ОА коленных суставов обладает значимым симптоматическим эффектом
WOMAC на 465 ММ БОЛЬ на 43
ФН на 37
СКОВАННОСТЬ на 41
59
31
7
Хороший
Удовлетворительный
Нет эффекта
Структурно-модифицирующие свойства Хондроитин сульфата
Хондроитин сульфат
замедляет сужение
суставной щели при
остеоартрозе
коленного сустава
28
29
3
31
32
33
ми
лл
им
етр
ы
Хондроитин
сульфат
Плацебо
До лечения
После
До лечения ПослеMichel et al 2001 Kahan A et al EULAR 2006 (STOPP исследование)
P=001
28
29
3
31
32
33
34
ми
лл
им
етр
ы
Хондроитин сульфат Плацебо
До лечения После
P=003 сужение минимальной ширины суставной щели через 2 года
Хондроитин сульфат тормозит потерю хряща
По
тер
я о
бщ
его
об
ъем
а хр
яща
L Wildi J Raynauld J Martel-Pelletier A Beaulieu L Bessette F Morin F Abram M Dorais J Pelletier Chondroitin sulphate reduces both cartilage volume loss and
bone marrow lesions in knee osteoarthritis patients starting as early as 6 months after initiation of therapy a randomised double-blind placebo-controlled pilot study using MRIAnn Rheum Dis 201170982-989
Хондроитин сульфат снижает потребность в НПВП
0
Хондроитина сульфат снижает прогрессирование ОА коленного сустава и уменьшает частоту ТЭКС
Сни
же
ни
е м
ини
ма
льно
го р
азм
ер
а с
уста
вной
щел
и м
м
Время с момента включения пациента мес
ХС
Плацебо
Kahan A et al Arthritis Rheum 2009 60 (2) 524-533
ХС mdash это препарат
модифицирующий течение ОА
который может снижать частоту
ТЭКС
ТЭКС в течение 4 лет
n = 51 ДА НЕТ
Плацебо (n = 23) 5 (217) 18 (783)
Хондроитина сульфат (n = 28) 2 (72) 26 (928)
Тест хи-квадрат в соответствии с пациентов перенесших ТЭКС х2 = 73714 P = 00066 Raynauld et al Рукопись представлена
Динамика ОА за год у обследованных больных
lt005 840 089 390 088 Число дней бл
lt005 283 018 041 018
Количество
амбулаторных
обращений
gt005 2404 097 2532 257 Число койко-дней
lt005 078 006 023 004 Число
госпитализаций
lt005 370 022 175 017 Число обострений
ОА
P Контрольная группа
N=214
Структумreg
N=159 Критерии
ЛИ Алексеева и соавт 2001
Течение АГ и ИБС у обследованных больных ОА за период наблюдения
Структумreg N=64 (402) Контроль N=81 (379)
27
13
60
28
67
5улучшение
без изменений
ухудшение
Plt005
Plt005 АГ
ИБС
22
7
71
34
64
2
Plt005
Plt005
ЛИ Алексеева и соавт 2001
инфекция Травма
Повреждение
Haps Gtps
Фибронектин
Гиалуроновая кислота
Гепаран сульфат
Фибриноген
Pamps
Эпителиальные клетки
Эндотелиальные клетки
Хондроциты
Синовициты
Гепатоциты
VSMCs
PMNs
Моноциты
Лимфоциты
Дендритные клетки
Купферовские клетки
Воспалительные заболевания
NF-kB
Провоспалит цитокины
Антивоспалит Цитокины
Энзимы (NOS2 COXMMPs)
PRRs
Может ли ХС иметь клиническую эффективность при некоторых этих болезнях
Амиотрофический латеральный склероз
Псориаз
Воспалительные заболевания кишечника
Рассеянный склероз и др
Заболевания человека
с доказанной активацией NF-kB
UweBiochem Pharmacol 200881567-79
bull 129 больных с ОА и
псориазом боль по ВАШ
ge30 мм индекс PASI ge5
получали по 800 мгсутки Хондроитин сульфата в
течение 3 месяцев
bull ХС эффективен и
безопасен при обоих заболеваниях
bull Лучше всего кожный
синдром уменьшался при
плантарном псориазе
Двойное слепое плацебо-контролируемое рандомизированное исследование эффективности Хондроитин сульфата у больных ОА
и кожным псориазом
Moumlller I Peacuterez M Monfort J и соавт Effectiveness of chondroitin sulfate in patients with concomitant knee osteoarthritis and psoriasis a randomized double-blind placebo-
controlled study Osteoarthritis Cartilage 201018 Suppl 1S32-40
ДВОЙНОЕ СЛЕПОЕ РАНДОМИЗИРОВАННОЕ ПЛАЦЕБО КОНТРОЛИРУЕМОЕ
ИССЛЕДОВАНИЕ ПО ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ГЛА ХС ИЛИ ИХ
КОМБИНАЦии
ИЗУЧЕНИЕ ВЛИЯНИЯ ЛЕЧЕНИЯ НА ПРОГРЕССИРОВАНИЕ ОА КОЛЕННЫХ
СУСТАВОВ В ТЕЧЕНИЕ 24 МЕСЯЦЕВ DATA FROM THE OSTEOARTHRITIS INITIATIVE
PROGRESSION COHORT
600 больных с ОА коленных суставов
300 + анальгетики или НПВП
300 - анальгетики или НПВП комбинации ХС и Глюкозамина
При приеме комбинации ХС и Глюкозамина через 24 месяца была
меньшая потеря объема хряща по сравнению с больными не
принимавшими такую комбинацию
Авторы заключили что комбинации ХС и Глюкозамина
обладает способностью замедлять прогрессирование ОА те структурно-
модифицирующим эффектом по данным qМРТ который не выявляется при
рентгенографической оценке этого действия
bullJohanne Martel-Pelletier1 Camille Roubille1 Franccedilois Abram2 Marc C Hochberg3 Marc Dorais4 Philippe Delorme1 Jean-Pierre Raynauld1 Jean-Pierre Pelletier1
Published Online First 13 December 2013
РАНДОМИЗИРОВАННОЕ ДВОЙНОЕ СЛЕПОЕ МНООГОЦЕНТРОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОМБИНАЦИИ ГЛЮКОЗАМИНА И ХОНДРОИТИН СУЛЬФАТА ПО
СРАВНЕНИЮ С ЦЕЛЕКОКСИБОМПРИ МАНИФЕСТНОМ ОА КОЛЕННЫХ СУСТАВОВ
MC Hochbergy J Martel-Pelletierz J Monfortx I Meuro ollerk P du Souich J-P Pelletierz MOVES Steering Committee Osteoarthritis and Cartilage 22 (2014) S7ndashS56
The Multicentric Osteoarthritis interVEntion Study with Sysadoa (MOVES)
Из 763 скринированных больных с ОА коленных суставов рандомизированы 606
304 больных
Доргликан (200 мг ХС и 250 мг ГлГ
По 2 капс 2 рдень
302 больных
Целекоксиб (1 т 200 мгдень)
Плацебо Доргликана
(1т + 2 т + 2 т)
Длительность 6 месяцев
Критерии включения
bull Возраст gt 40 лет
bull ОА по критериям АКР
bull R - стадия 23 по Kellgren-Lawrence
bull Боль по WOMAC gt301(0-500 шкала)
Через 6 месяцев лечения на основании анализа ITT и PP популяций
продемонстрирована одинаковая эффективность комбинации ХС и ГгГ и
целекоксиба по влиянию на боль функцию суставов и скованность с равной
безопасностью
Динамика функционального индекса AUSKAN (12- месячное применение пиаскледина при ОА суставов кистей)
0
100
200
300
400
500
мм
В
АШ
V1 V2 V3 V4 V5 V6 V7 V8
визит
Динамика ограничения бытовых функций под
влиянием пиаскледина (AUSKAN)
Hyalganreg (гиалуронат Na)
Mв 06-07
Suplasyn Мв 05-073 mln
Da
Fermathron Мв 11 mln Da
Ostenil Мв 12 mln Da
Supartzreg Мв 06-17 mln Da
Synocrom Mв 16 mln Da
Orthovisk Мв 11-29 mln
Da
Hyalurom Мв 24 mln Da
SYNVISCreg Mв 6 million
DUROLANE Мв gt 6 million
Гиалуроновая кислота
Сравнение динамики эффекта ГК и ГлК
В пользу
ГК
В пользу
ГлК
Отн
оси
тел
ьна
я
ES
5 исслед
n ГИНК=250
n ГК=234
3 исслед
n ГИНК=193
n ГК=176
4 исслед
n ГИНК=205
N ГК=184
5 исслед
n ГИНК=250
n ГК=234
7 исслед
n ГИНК=307
n ГК=238
Bannuru 2009
Недели после инъекции
2 6 8 12 26
OA характеризуется 3 основными признаками (BASICC)
1 Костной атрофией (Bone Atrophy)
2 Синовиальным воспалением (Synovial Inflammation)
3 Изменениями катаболизма хряща (Cartilage Catabolism)
Аббревиатура - BASICC
1 Karsdal MA et al Ann NY Acad Sci 20071117181ndash195
2 Wieland HA et al Nat Rev Drug Discov 20054331ndash344
a Норма b ОА
Weakened and
frayed tendons
ligaments muscles Episodically inflamed
synovium Reduced viscosity
of synovial fluid Fibrillateddestroyed
cartilage Bony outgrowths
(osteophytes) Bone sclerosis Frayed cracked meniscus
Thickened capsule
Bone
Capsule
Synovial
fluid
Synovium Meniscus
Cartilage
Tendons
ligaments
Muscle
Здоровые кость и хрящ
Поздняя стадия ОА кость и хрящ
Новый взгляд на управление хроническим остеоартритом
Фаза заболевания
Суст метабол отклонения
ОА
До laquoR-графическийraquo
Клинический и R-графический ОА
ОА
ОА
ОА
ОА
ОА
ОА
Ненормфизио-логия
Предболезнь Симптомат болезнь
Остеопороз Потеря кости Переломы Анорм метабол
кости
Гипертония Высокое АД Жесткость сосудов Инсульт
ССЗ Гиперлипидемия Атеросклероз ИМ серд-сос недост
Kraus AB Nevitt M Sandell LI Osteoarthritis Cartilage 201018(6)742-5
Взгляд на управление хроническим остеоартритом в будущем
Улучшение технологии идентифи-кации больных
Выделение предикторов риска ОА
Скрининг фенотипов с высоким риском
Таргетное лечение предотвращ поврежд cустава cмерть
Kraus AB Nevitt M Sandell LI Osteoarthritis Cartilage 201018(6)742-5
Клеточная терапия
Картогенин
Кость
Хрящ
Кальцитонин
Бисфосфонаты
Стронция ранелат
ПТГ
Ингибиторы
катепсина
Ингибиторы RANK
Остеоартроз
Остеопороз
Перспективы терапии остеоартроза
Ингибиторы фактора роста
нервов (tanezumab)
Ингибиторы рецепторов
провоспалительных
цитокинов
Моноклональные антитела к провоспалительным цитокинам
Ингибиторы сигнальных
молекул Ингибиторы ангиогенеза
Остеоартроз в амбулаторной практике
20 от приема
75 от приема
35 от приема
В амбулаторной практике врачи вне зависимости от специальности часто
консультируют больных ОА (в среднем каждого четвертого на приеме )
Назначения препаратов для лечения опорно-двигательного аппарата
Ревматолог
Ортопед
Не-фармакологические методы
Терапия боли Противовоспалительные
препараты Терапевт
Интра-артикулярные любриканты
Хирургическое
лечение
Протезирование
Болезнь модифицирующие препараты
Клеточная терапия
Лечение остеоартроза
Общие принципы лечения больных ОА
bull Образование больных
bull Уменьшение болевого
синдрома
bull Улучшение функции
суставов
bull Предотвращение
развития инвалидности
bull Модификация течения
остеоартрозного
процесса
Тормозить деструкцию и
контролировать симптомы
Рациональные шаги
Назначение препаратов laquoне участвующихraquo в
полипрагмазии
Низкодозовые комбинации
Выбор индивидуальных базисных
препаратов для лечения
полиморбидности
Пана-дол
НПВП (по)
НПВП лок
ИПП Трамадод
ГАХС
Диац НСАС ГК (вс) ГА(в
с
OARSI (2008) 1а Гон ОА IV Кокс ОА
1а 1а 1а Ia Ia Ia
AAOS (2013) НД С С С НР НД НР
ACR (2012) bullКисти bullКолени bullБедро
- P P
Р Р Р
Р Р -
У У У
Р Р Р
НР
НР
Р
Р
У
У
NCC-CC (2008) Р Р Р Р НР Р НР НР
EULAR bullКисти (2007) bullБедро (2005) bullКолени (2003)
IV А А
1a А А
1a А
1a А А
Ib
A
A
IV
Р
В
IV
НР
В
Ib
НР
А
IIb
C
B
Ib
A
A
ARTA-OS (2009)
Р НР Р
ACPMAB (2012)
Р Р
MQIC (2011) Р Р Р Р Р Р
Заключение Р Р Р Р Р
Рекомендации по лечению остеоартроза
Nelson et al A systemftic review of recommendations and guidelines for the management of OA Seminars in ArthritisRheum2014
Гетерогенность ОА может влиять на эффективность фармакотерапии
Bierma-Zeinstra SMA Verhagen AP Arthritis Res Ther 2011 13213
Структурная или симптоматическая стадии bullОграничение подвижности bullИнтенсивность боли bullРентгенологическая стадия bullСиновит bullОтек костного мозга
Фенотип bullЛокализация поражения суставов bullЛокальный vs системный bullСтруктурый субтип bullФенотип боли
Ко-морбидность bullОжирение bullКардиоваскулярная патология bullОстеопороз bullДепрессия
Индивидуальные факторы bullПол bullВозраст bullПсихосоциальные факторы
TE McAlindon et al OARSI guidelines for the non-surgical management of knee osteoarthritis Osteoarthritis and Cartilage 22 (2014) 363-388
Фенотипическая классификация ОА Локализация ОА
ОА только коленных суставов манифестный ОА
одного или 2-х коленных суставов
Генерализованный ОА манифестный ОА коленных
суставов + другие суставы (тазобедренные суставы кистей позвоночника и др)
Коморбидность
Нет коморбидности пациент с ОА не имеющий
коморбидных состояний отражающихся на здоровье
Коморбидность пациент с ОА имеющий коморбидные
состояния отражающиеся на здоровье диабет гипертония кардиоваскулярные болезни почечная недостаточность желудочно-кишечное кровотечение депрессия физические повреждения ограничивающие активность включая ожирение
bull Умеренный коморбидный риск пациент с ОА
имеющий диабет пожилой возраст гипертонию кардиоваскулярные болезни почечную недостаточность ЖКТ осложнения физические повреждения ограничивающие активность включая ожирение
bull Высокий коморбидный риск пациент с ОА имеющий ЖКТ кровотечение инфаркт миокарда хроническую почечную недостаточность и др
OARSI Guidelines для не хирургического лечения ОА Основные обязательные лечебные методы
Подходят всем больным ОА
ЛФК Снижение веса Силовые упражнения
ЛФК в воде Самоуправление ОА и образование больных
Рекомендуемые лечебные методы Подходят для следующих фенотипов ОА
ОА коленных суставов без коморбидности
ОА коленных суставов с коморбидностью
Генерализованный ОА без коморбидности
Генерализованный ОА с коморбидностью
Биомеханика Вс стероиды Локальные НПВП Трость Селективные НПВП Капсаицин Стандартные НПВП Дулоксетин Парацетамол
Биомеханика Трость Вс стероиды Локальные НПВП
Селективные НПВП Вс стероиды Стандартные НПВП Дулоксетин Биомеханика Парацетамол
Бальнеотерапия Биомеханика Вс стероиды Селективные НПВП Дулоксетин
OARSI рекомендует рассматривать вопрос о хирургических методах если консервативная терапия не эффективна
TE McAlindon et al OARSI guidelines for the non-surgical management of knee osteoarthritis Osteoarthritis and Cartilage 22 (2014) 363-388
Хондроитин сульфат
Основные принципы лечения ОА коленных суставов
Комбинация не фармакологических и фаромакологическеих методов
Информацияобразование больных
Снижение веса при избыточной массе тела
Лечебная физкультура (аэробные силовые упражнения)
O BruyegravereetalSeminarsinArthritisandRheumatism ] (2014)
Основное лечение Шаг 1
Если симптоматический ОА
Парацетамол на регулярной основе
или
SYSADOA глюкозамин сульфат иили
хондроитин сульфат или их
комбинация парацетамол
Если все еще симптоматический ОА
Локальные НПВП
или
Капсаицин
Рекомендации физиотерапевта
Брейсы
Стельки
Если симптоматический ОА
добавлять в любое время
Ходьба
Термальные методы
Мануальная терапия
Фиксация надколенника
Китайская акапунктура
TENS
Шаг 2 Рекомендуемое лечение при персистирующей боли
Если все еще симптоматический ОА или боль усилилась
Интермиттирующий или постоянный (длительными курсами) прием НПВП
Нормальный ЖКТ риск
Повышенный ЖКТ риск
Повышенный КВЗ риск
Повышенный почечный риск
Не селективные НПВП с ИПП
ЦОГ-2 селективные НПВП с ИПП
Предпочтительно напроксен
Избегать НПВП
ЦОГ-2 селективные НПВП по требованию ИПП
Избегать не селективных НПВП
Избегать высоких доз диклофенака и ибупрофена (особенно в сочетании с низкими дозами аспирина)
Осторожно с другими не селективными НПВП
Избегать селективных НПВП Если все еще симптоматический ОА
вс гиалуронат
вс кортикостероиды O BruyegravereetalSeminarsinArthritisandRheumatism ] (2014)
Шаг 3 Последние фармакологические попытки
Короткие курсы слабых опиоидов
Дулоксетин
Шаг 4 Управление последней стадией ОА и хирургические методы
Если очень интенсивная боль и плохое качество жизни
Эндопротезирование сустава
Эндопротезирование отдельных частей сустава
Если есть противопоказания к операции
Опиоидные анальгетики
O BruyegravereetalSeminarsinArthritisandRheumatism ] (2014)
Симптоматические препараты замедленного действия (SYSADOA)
Комбинированные
препараты
bull Терафлекс (хондроитин сульфат +
глюкозамин гидрохлорид)
bull Артра (хондроитин сульфат +
глюкозамин гидрохлорид)
bull Кондро нова (хондроитин сульфат +
глюкозамин сульфат)
bull Хондроитин сульфат
bull Глюкозамин сульфат
bull Диацереин
bull Авокадосоя
bull Гиалуроновая
кислота
bull Алфлутоп
Строение хондроитин сульфата
А ndash хондроитин 4-сульфат В ndash хондроитин 6-сульфат
Субхондральная кость
Синовиоцит
Mast клетки
Т - клетки
Синовиальная
жидкость
Макрофаг
Синовиальная
мембрана
ХС
ХС
Хрящ
JM Faure 2010
Механизм действия хондроитин сульфата (ХС)
bull В хряще некоторые эффекты ХС могут быть связаны с ингибицией ядерной транслокации NF-kB
bull В синовиальной мембране уменьшение припухлости и выпота в суставе можно объяснить ингибицией ХС ядерной транслокации NF-kB
bull In vivo ХС предотвращает ядерную транслокацию NF-kB в гепатоцитах
Влияние на метаболизм субхондральных остеобластов
Хондроитин сульфат
уменьшает резорбцию
субхондральной кости
OPG и экспрессию
генов RANKL
увеличивая экспрессию
OPG RANKL
S Kwan et al Arthritis Research amp Therapy 2007 9R117doi101186ar2325
Влияние на микроциркуляцию субхондральной кости
Влияние хондроитин сульфата на субхондральную кость
Мобилизирует фибрин липиды депозиты холестерина в синовии и кровеносных сосудах (субхондральные сосуды)
Модифицирует активность
аггреканазы связывая
Е-селектин
Ингибирует синтез липидов Luo etal2001
ХС стимулирует синтез антиангиогенных факторов
Экс
пр
ес
си
я ге
на
(
от
ко
нтр
оля)
Экс
пр
ес
си
я ге
на
(
от
ко
нтр
оля)
VEGI TSP-1
ХС (мкгмл) ХС (мкгмл)
Анальгетическая активность хондроитина (размер эффекта)
W Zhang 2010
Исследование эффективности переносимости и безопасности препарата Хондрогард у больных ОА
Динамика показателей WOMAC боли скованности функциональной недостаточности
(указаны средние значения) Рlt0001 для всех показателей
Развитие эффекта на 23-ий день Хондрогард при вм введении у пациентов с ОА коленных суставов обладает значимым симптоматическим эффектом
WOMAC на 465 ММ БОЛЬ на 43
ФН на 37
СКОВАННОСТЬ на 41
59
31
7
Хороший
Удовлетворительный
Нет эффекта
Структурно-модифицирующие свойства Хондроитин сульфата
Хондроитин сульфат
замедляет сужение
суставной щели при
остеоартрозе
коленного сустава
28
29
3
31
32
33
ми
лл
им
етр
ы
Хондроитин
сульфат
Плацебо
До лечения
После
До лечения ПослеMichel et al 2001 Kahan A et al EULAR 2006 (STOPP исследование)
P=001
28
29
3
31
32
33
34
ми
лл
им
етр
ы
Хондроитин сульфат Плацебо
До лечения После
P=003 сужение минимальной ширины суставной щели через 2 года
Хондроитин сульфат тормозит потерю хряща
По
тер
я о
бщ
его
об
ъем
а хр
яща
L Wildi J Raynauld J Martel-Pelletier A Beaulieu L Bessette F Morin F Abram M Dorais J Pelletier Chondroitin sulphate reduces both cartilage volume loss and
bone marrow lesions in knee osteoarthritis patients starting as early as 6 months after initiation of therapy a randomised double-blind placebo-controlled pilot study using MRIAnn Rheum Dis 201170982-989
Хондроитин сульфат снижает потребность в НПВП
0
Хондроитина сульфат снижает прогрессирование ОА коленного сустава и уменьшает частоту ТЭКС
Сни
же
ни
е м
ини
ма
льно
го р
азм
ер
а с
уста
вной
щел
и м
м
Время с момента включения пациента мес
ХС
Плацебо
Kahan A et al Arthritis Rheum 2009 60 (2) 524-533
ХС mdash это препарат
модифицирующий течение ОА
который может снижать частоту
ТЭКС
ТЭКС в течение 4 лет
n = 51 ДА НЕТ
Плацебо (n = 23) 5 (217) 18 (783)
Хондроитина сульфат (n = 28) 2 (72) 26 (928)
Тест хи-квадрат в соответствии с пациентов перенесших ТЭКС х2 = 73714 P = 00066 Raynauld et al Рукопись представлена
Динамика ОА за год у обследованных больных
lt005 840 089 390 088 Число дней бл
lt005 283 018 041 018
Количество
амбулаторных
обращений
gt005 2404 097 2532 257 Число койко-дней
lt005 078 006 023 004 Число
госпитализаций
lt005 370 022 175 017 Число обострений
ОА
P Контрольная группа
N=214
Структумreg
N=159 Критерии
ЛИ Алексеева и соавт 2001
Течение АГ и ИБС у обследованных больных ОА за период наблюдения
Структумreg N=64 (402) Контроль N=81 (379)
27
13
60
28
67
5улучшение
без изменений
ухудшение
Plt005
Plt005 АГ
ИБС
22
7
71
34
64
2
Plt005
Plt005
ЛИ Алексеева и соавт 2001
инфекция Травма
Повреждение
Haps Gtps
Фибронектин
Гиалуроновая кислота
Гепаран сульфат
Фибриноген
Pamps
Эпителиальные клетки
Эндотелиальные клетки
Хондроциты
Синовициты
Гепатоциты
VSMCs
PMNs
Моноциты
Лимфоциты
Дендритные клетки
Купферовские клетки
Воспалительные заболевания
NF-kB
Провоспалит цитокины
Антивоспалит Цитокины
Энзимы (NOS2 COXMMPs)
PRRs
Может ли ХС иметь клиническую эффективность при некоторых этих болезнях
Амиотрофический латеральный склероз
Псориаз
Воспалительные заболевания кишечника
Рассеянный склероз и др
Заболевания человека
с доказанной активацией NF-kB
UweBiochem Pharmacol 200881567-79
bull 129 больных с ОА и
псориазом боль по ВАШ
ge30 мм индекс PASI ge5
получали по 800 мгсутки Хондроитин сульфата в
течение 3 месяцев
bull ХС эффективен и
безопасен при обоих заболеваниях
bull Лучше всего кожный
синдром уменьшался при
плантарном псориазе
Двойное слепое плацебо-контролируемое рандомизированное исследование эффективности Хондроитин сульфата у больных ОА
и кожным псориазом
Moumlller I Peacuterez M Monfort J и соавт Effectiveness of chondroitin sulfate in patients with concomitant knee osteoarthritis and psoriasis a randomized double-blind placebo-
controlled study Osteoarthritis Cartilage 201018 Suppl 1S32-40
ДВОЙНОЕ СЛЕПОЕ РАНДОМИЗИРОВАННОЕ ПЛАЦЕБО КОНТРОЛИРУЕМОЕ
ИССЛЕДОВАНИЕ ПО ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ГЛА ХС ИЛИ ИХ
КОМБИНАЦии
ИЗУЧЕНИЕ ВЛИЯНИЯ ЛЕЧЕНИЯ НА ПРОГРЕССИРОВАНИЕ ОА КОЛЕННЫХ
СУСТАВОВ В ТЕЧЕНИЕ 24 МЕСЯЦЕВ DATA FROM THE OSTEOARTHRITIS INITIATIVE
PROGRESSION COHORT
600 больных с ОА коленных суставов
300 + анальгетики или НПВП
300 - анальгетики или НПВП комбинации ХС и Глюкозамина
При приеме комбинации ХС и Глюкозамина через 24 месяца была
меньшая потеря объема хряща по сравнению с больными не
принимавшими такую комбинацию
Авторы заключили что комбинации ХС и Глюкозамина
обладает способностью замедлять прогрессирование ОА те структурно-
модифицирующим эффектом по данным qМРТ который не выявляется при
рентгенографической оценке этого действия
bullJohanne Martel-Pelletier1 Camille Roubille1 Franccedilois Abram2 Marc C Hochberg3 Marc Dorais4 Philippe Delorme1 Jean-Pierre Raynauld1 Jean-Pierre Pelletier1
Published Online First 13 December 2013
РАНДОМИЗИРОВАННОЕ ДВОЙНОЕ СЛЕПОЕ МНООГОЦЕНТРОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОМБИНАЦИИ ГЛЮКОЗАМИНА И ХОНДРОИТИН СУЛЬФАТА ПО
СРАВНЕНИЮ С ЦЕЛЕКОКСИБОМПРИ МАНИФЕСТНОМ ОА КОЛЕННЫХ СУСТАВОВ
MC Hochbergy J Martel-Pelletierz J Monfortx I Meuro ollerk P du Souich J-P Pelletierz MOVES Steering Committee Osteoarthritis and Cartilage 22 (2014) S7ndashS56
The Multicentric Osteoarthritis interVEntion Study with Sysadoa (MOVES)
Из 763 скринированных больных с ОА коленных суставов рандомизированы 606
304 больных
Доргликан (200 мг ХС и 250 мг ГлГ
По 2 капс 2 рдень
302 больных
Целекоксиб (1 т 200 мгдень)
Плацебо Доргликана
(1т + 2 т + 2 т)
Длительность 6 месяцев
Критерии включения
bull Возраст gt 40 лет
bull ОА по критериям АКР
bull R - стадия 23 по Kellgren-Lawrence
bull Боль по WOMAC gt301(0-500 шкала)
Через 6 месяцев лечения на основании анализа ITT и PP популяций
продемонстрирована одинаковая эффективность комбинации ХС и ГгГ и
целекоксиба по влиянию на боль функцию суставов и скованность с равной
безопасностью
Динамика функционального индекса AUSKAN (12- месячное применение пиаскледина при ОА суставов кистей)
0
100
200
300
400
500
мм
В
АШ
V1 V2 V3 V4 V5 V6 V7 V8
визит
Динамика ограничения бытовых функций под
влиянием пиаскледина (AUSKAN)
Hyalganreg (гиалуронат Na)
Mв 06-07
Suplasyn Мв 05-073 mln
Da
Fermathron Мв 11 mln Da
Ostenil Мв 12 mln Da
Supartzreg Мв 06-17 mln Da
Synocrom Mв 16 mln Da
Orthovisk Мв 11-29 mln
Da
Hyalurom Мв 24 mln Da
SYNVISCreg Mв 6 million
DUROLANE Мв gt 6 million
Гиалуроновая кислота
Сравнение динамики эффекта ГК и ГлК
В пользу
ГК
В пользу
ГлК
Отн
оси
тел
ьна
я
ES
5 исслед
n ГИНК=250
n ГК=234
3 исслед
n ГИНК=193
n ГК=176
4 исслед
n ГИНК=205
N ГК=184
5 исслед
n ГИНК=250
n ГК=234
7 исслед
n ГИНК=307
n ГК=238
Bannuru 2009
Недели после инъекции
2 6 8 12 26
OA характеризуется 3 основными признаками (BASICC)
1 Костной атрофией (Bone Atrophy)
2 Синовиальным воспалением (Synovial Inflammation)
3 Изменениями катаболизма хряща (Cartilage Catabolism)
Аббревиатура - BASICC
1 Karsdal MA et al Ann NY Acad Sci 20071117181ndash195
2 Wieland HA et al Nat Rev Drug Discov 20054331ndash344
a Норма b ОА
Weakened and
frayed tendons
ligaments muscles Episodically inflamed
synovium Reduced viscosity
of synovial fluid Fibrillateddestroyed
cartilage Bony outgrowths
(osteophytes) Bone sclerosis Frayed cracked meniscus
Thickened capsule
Bone
Capsule
Synovial
fluid
Synovium Meniscus
Cartilage
Tendons
ligaments
Muscle
Здоровые кость и хрящ
Поздняя стадия ОА кость и хрящ
Новый взгляд на управление хроническим остеоартритом
Фаза заболевания
Суст метабол отклонения
ОА
До laquoR-графическийraquo
Клинический и R-графический ОА
ОА
ОА
ОА
ОА
ОА
ОА
Ненормфизио-логия
Предболезнь Симптомат болезнь
Остеопороз Потеря кости Переломы Анорм метабол
кости
Гипертония Высокое АД Жесткость сосудов Инсульт
ССЗ Гиперлипидемия Атеросклероз ИМ серд-сос недост
Kraus AB Nevitt M Sandell LI Osteoarthritis Cartilage 201018(6)742-5
Взгляд на управление хроническим остеоартритом в будущем
Улучшение технологии идентифи-кации больных
Выделение предикторов риска ОА
Скрининг фенотипов с высоким риском
Таргетное лечение предотвращ поврежд cустава cмерть
Kraus AB Nevitt M Sandell LI Osteoarthritis Cartilage 201018(6)742-5
Клеточная терапия
Картогенин
Кость
Хрящ
Кальцитонин
Бисфосфонаты
Стронция ранелат
ПТГ
Ингибиторы
катепсина
Ингибиторы RANK
Остеоартроз
Остеопороз
Перспективы терапии остеоартроза
Ингибиторы фактора роста
нервов (tanezumab)
Ингибиторы рецепторов
провоспалительных
цитокинов
Моноклональные антитела к провоспалительным цитокинам
Ингибиторы сигнальных
молекул Ингибиторы ангиогенеза
Остеоартроз в амбулаторной практике
20 от приема
75 от приема
35 от приема
В амбулаторной практике врачи вне зависимости от специальности часто
консультируют больных ОА (в среднем каждого четвертого на приеме )
Назначения препаратов для лечения опорно-двигательного аппарата
Ревматолог
Ортопед
Не-фармакологические методы
Терапия боли Противовоспалительные
препараты Терапевт
Интра-артикулярные любриканты
Хирургическое
лечение
Протезирование
Болезнь модифицирующие препараты
Клеточная терапия
Лечение остеоартроза
Рациональные шаги
Назначение препаратов laquoне участвующихraquo в
полипрагмазии
Низкодозовые комбинации
Выбор индивидуальных базисных
препаратов для лечения
полиморбидности
Пана-дол
НПВП (по)
НПВП лок
ИПП Трамадод
ГАХС
Диац НСАС ГК (вс) ГА(в
с
OARSI (2008) 1а Гон ОА IV Кокс ОА
1а 1а 1а Ia Ia Ia
AAOS (2013) НД С С С НР НД НР
ACR (2012) bullКисти bullКолени bullБедро
- P P
Р Р Р
Р Р -
У У У
Р Р Р
НР
НР
Р
Р
У
У
NCC-CC (2008) Р Р Р Р НР Р НР НР
EULAR bullКисти (2007) bullБедро (2005) bullКолени (2003)
IV А А
1a А А
1a А
1a А А
Ib
A
A
IV
Р
В
IV
НР
В
Ib
НР
А
IIb
C
B
Ib
A
A
ARTA-OS (2009)
Р НР Р
ACPMAB (2012)
Р Р
MQIC (2011) Р Р Р Р Р Р
Заключение Р Р Р Р Р
Рекомендации по лечению остеоартроза
Nelson et al A systemftic review of recommendations and guidelines for the management of OA Seminars in ArthritisRheum2014
Гетерогенность ОА может влиять на эффективность фармакотерапии
Bierma-Zeinstra SMA Verhagen AP Arthritis Res Ther 2011 13213
Структурная или симптоматическая стадии bullОграничение подвижности bullИнтенсивность боли bullРентгенологическая стадия bullСиновит bullОтек костного мозга
Фенотип bullЛокализация поражения суставов bullЛокальный vs системный bullСтруктурый субтип bullФенотип боли
Ко-морбидность bullОжирение bullКардиоваскулярная патология bullОстеопороз bullДепрессия
Индивидуальные факторы bullПол bullВозраст bullПсихосоциальные факторы
TE McAlindon et al OARSI guidelines for the non-surgical management of knee osteoarthritis Osteoarthritis and Cartilage 22 (2014) 363-388
Фенотипическая классификация ОА Локализация ОА
ОА только коленных суставов манифестный ОА
одного или 2-х коленных суставов
Генерализованный ОА манифестный ОА коленных
суставов + другие суставы (тазобедренные суставы кистей позвоночника и др)
Коморбидность
Нет коморбидности пациент с ОА не имеющий
коморбидных состояний отражающихся на здоровье
Коморбидность пациент с ОА имеющий коморбидные
состояния отражающиеся на здоровье диабет гипертония кардиоваскулярные болезни почечная недостаточность желудочно-кишечное кровотечение депрессия физические повреждения ограничивающие активность включая ожирение
bull Умеренный коморбидный риск пациент с ОА
имеющий диабет пожилой возраст гипертонию кардиоваскулярные болезни почечную недостаточность ЖКТ осложнения физические повреждения ограничивающие активность включая ожирение
bull Высокий коморбидный риск пациент с ОА имеющий ЖКТ кровотечение инфаркт миокарда хроническую почечную недостаточность и др
OARSI Guidelines для не хирургического лечения ОА Основные обязательные лечебные методы
Подходят всем больным ОА
ЛФК Снижение веса Силовые упражнения
ЛФК в воде Самоуправление ОА и образование больных
Рекомендуемые лечебные методы Подходят для следующих фенотипов ОА
ОА коленных суставов без коморбидности
ОА коленных суставов с коморбидностью
Генерализованный ОА без коморбидности
Генерализованный ОА с коморбидностью
Биомеханика Вс стероиды Локальные НПВП Трость Селективные НПВП Капсаицин Стандартные НПВП Дулоксетин Парацетамол
Биомеханика Трость Вс стероиды Локальные НПВП
Селективные НПВП Вс стероиды Стандартные НПВП Дулоксетин Биомеханика Парацетамол
Бальнеотерапия Биомеханика Вс стероиды Селективные НПВП Дулоксетин
OARSI рекомендует рассматривать вопрос о хирургических методах если консервативная терапия не эффективна
TE McAlindon et al OARSI guidelines for the non-surgical management of knee osteoarthritis Osteoarthritis and Cartilage 22 (2014) 363-388
Хондроитин сульфат
Основные принципы лечения ОА коленных суставов
Комбинация не фармакологических и фаромакологическеих методов
Информацияобразование больных
Снижение веса при избыточной массе тела
Лечебная физкультура (аэробные силовые упражнения)
O BruyegravereetalSeminarsinArthritisandRheumatism ] (2014)
Основное лечение Шаг 1
Если симптоматический ОА
Парацетамол на регулярной основе
или
SYSADOA глюкозамин сульфат иили
хондроитин сульфат или их
комбинация парацетамол
Если все еще симптоматический ОА
Локальные НПВП
или
Капсаицин
Рекомендации физиотерапевта
Брейсы
Стельки
Если симптоматический ОА
добавлять в любое время
Ходьба
Термальные методы
Мануальная терапия
Фиксация надколенника
Китайская акапунктура
TENS
Шаг 2 Рекомендуемое лечение при персистирующей боли
Если все еще симптоматический ОА или боль усилилась
Интермиттирующий или постоянный (длительными курсами) прием НПВП
Нормальный ЖКТ риск
Повышенный ЖКТ риск
Повышенный КВЗ риск
Повышенный почечный риск
Не селективные НПВП с ИПП
ЦОГ-2 селективные НПВП с ИПП
Предпочтительно напроксен
Избегать НПВП
ЦОГ-2 селективные НПВП по требованию ИПП
Избегать не селективных НПВП
Избегать высоких доз диклофенака и ибупрофена (особенно в сочетании с низкими дозами аспирина)
Осторожно с другими не селективными НПВП
Избегать селективных НПВП Если все еще симптоматический ОА
вс гиалуронат
вс кортикостероиды O BruyegravereetalSeminarsinArthritisandRheumatism ] (2014)
Шаг 3 Последние фармакологические попытки
Короткие курсы слабых опиоидов
Дулоксетин
Шаг 4 Управление последней стадией ОА и хирургические методы
Если очень интенсивная боль и плохое качество жизни
Эндопротезирование сустава
Эндопротезирование отдельных частей сустава
Если есть противопоказания к операции
Опиоидные анальгетики
O BruyegravereetalSeminarsinArthritisandRheumatism ] (2014)
Симптоматические препараты замедленного действия (SYSADOA)
Комбинированные
препараты
bull Терафлекс (хондроитин сульфат +
глюкозамин гидрохлорид)
bull Артра (хондроитин сульфат +
глюкозамин гидрохлорид)
bull Кондро нова (хондроитин сульфат +
глюкозамин сульфат)
bull Хондроитин сульфат
bull Глюкозамин сульфат
bull Диацереин
bull Авокадосоя
bull Гиалуроновая
кислота
bull Алфлутоп
Строение хондроитин сульфата
А ndash хондроитин 4-сульфат В ndash хондроитин 6-сульфат
Субхондральная кость
Синовиоцит
Mast клетки
Т - клетки
Синовиальная
жидкость
Макрофаг
Синовиальная
мембрана
ХС
ХС
Хрящ
JM Faure 2010
Механизм действия хондроитин сульфата (ХС)
bull В хряще некоторые эффекты ХС могут быть связаны с ингибицией ядерной транслокации NF-kB
bull В синовиальной мембране уменьшение припухлости и выпота в суставе можно объяснить ингибицией ХС ядерной транслокации NF-kB
bull In vivo ХС предотвращает ядерную транслокацию NF-kB в гепатоцитах
Влияние на метаболизм субхондральных остеобластов
Хондроитин сульфат
уменьшает резорбцию
субхондральной кости
OPG и экспрессию
генов RANKL
увеличивая экспрессию
OPG RANKL
S Kwan et al Arthritis Research amp Therapy 2007 9R117doi101186ar2325
Влияние на микроциркуляцию субхондральной кости
Влияние хондроитин сульфата на субхондральную кость
Мобилизирует фибрин липиды депозиты холестерина в синовии и кровеносных сосудах (субхондральные сосуды)
Модифицирует активность
аггреканазы связывая
Е-селектин
Ингибирует синтез липидов Luo etal2001
ХС стимулирует синтез антиангиогенных факторов
Экс
пр
ес
си
я ге
на
(
от
ко
нтр
оля)
Экс
пр
ес
си
я ге
на
(
от
ко
нтр
оля)
VEGI TSP-1
ХС (мкгмл) ХС (мкгмл)
Анальгетическая активность хондроитина (размер эффекта)
W Zhang 2010
Исследование эффективности переносимости и безопасности препарата Хондрогард у больных ОА
Динамика показателей WOMAC боли скованности функциональной недостаточности
(указаны средние значения) Рlt0001 для всех показателей
Развитие эффекта на 23-ий день Хондрогард при вм введении у пациентов с ОА коленных суставов обладает значимым симптоматическим эффектом
WOMAC на 465 ММ БОЛЬ на 43
ФН на 37
СКОВАННОСТЬ на 41
59
31
7
Хороший
Удовлетворительный
Нет эффекта
Структурно-модифицирующие свойства Хондроитин сульфата
Хондроитин сульфат
замедляет сужение
суставной щели при
остеоартрозе
коленного сустава
28
29
3
31
32
33
ми
лл
им
етр
ы
Хондроитин
сульфат
Плацебо
До лечения
После
До лечения ПослеMichel et al 2001 Kahan A et al EULAR 2006 (STOPP исследование)
P=001
28
29
3
31
32
33
34
ми
лл
им
етр
ы
Хондроитин сульфат Плацебо
До лечения После
P=003 сужение минимальной ширины суставной щели через 2 года
Хондроитин сульфат тормозит потерю хряща
По
тер
я о
бщ
его
об
ъем
а хр
яща
L Wildi J Raynauld J Martel-Pelletier A Beaulieu L Bessette F Morin F Abram M Dorais J Pelletier Chondroitin sulphate reduces both cartilage volume loss and
bone marrow lesions in knee osteoarthritis patients starting as early as 6 months after initiation of therapy a randomised double-blind placebo-controlled pilot study using MRIAnn Rheum Dis 201170982-989
Хондроитин сульфат снижает потребность в НПВП
0
Хондроитина сульфат снижает прогрессирование ОА коленного сустава и уменьшает частоту ТЭКС
Сни
же
ни
е м
ини
ма
льно
го р
азм
ер
а с
уста
вной
щел
и м
м
Время с момента включения пациента мес
ХС
Плацебо
Kahan A et al Arthritis Rheum 2009 60 (2) 524-533
ХС mdash это препарат
модифицирующий течение ОА
который может снижать частоту
ТЭКС
ТЭКС в течение 4 лет
n = 51 ДА НЕТ
Плацебо (n = 23) 5 (217) 18 (783)
Хондроитина сульфат (n = 28) 2 (72) 26 (928)
Тест хи-квадрат в соответствии с пациентов перенесших ТЭКС х2 = 73714 P = 00066 Raynauld et al Рукопись представлена
Динамика ОА за год у обследованных больных
lt005 840 089 390 088 Число дней бл
lt005 283 018 041 018
Количество
амбулаторных
обращений
gt005 2404 097 2532 257 Число койко-дней
lt005 078 006 023 004 Число
госпитализаций
lt005 370 022 175 017 Число обострений
ОА
P Контрольная группа
N=214
Структумreg
N=159 Критерии
ЛИ Алексеева и соавт 2001
Течение АГ и ИБС у обследованных больных ОА за период наблюдения
Структумreg N=64 (402) Контроль N=81 (379)
27
13
60
28
67
5улучшение
без изменений
ухудшение
Plt005
Plt005 АГ
ИБС
22
7
71
34
64
2
Plt005
Plt005
ЛИ Алексеева и соавт 2001
инфекция Травма
Повреждение
Haps Gtps
Фибронектин
Гиалуроновая кислота
Гепаран сульфат
Фибриноген
Pamps
Эпителиальные клетки
Эндотелиальные клетки
Хондроциты
Синовициты
Гепатоциты
VSMCs
PMNs
Моноциты
Лимфоциты
Дендритные клетки
Купферовские клетки
Воспалительные заболевания
NF-kB
Провоспалит цитокины
Антивоспалит Цитокины
Энзимы (NOS2 COXMMPs)
PRRs
Может ли ХС иметь клиническую эффективность при некоторых этих болезнях
Амиотрофический латеральный склероз
Псориаз
Воспалительные заболевания кишечника
Рассеянный склероз и др
Заболевания человека
с доказанной активацией NF-kB
UweBiochem Pharmacol 200881567-79
bull 129 больных с ОА и
псориазом боль по ВАШ
ge30 мм индекс PASI ge5
получали по 800 мгсутки Хондроитин сульфата в
течение 3 месяцев
bull ХС эффективен и
безопасен при обоих заболеваниях
bull Лучше всего кожный
синдром уменьшался при
плантарном псориазе
Двойное слепое плацебо-контролируемое рандомизированное исследование эффективности Хондроитин сульфата у больных ОА
и кожным псориазом
Moumlller I Peacuterez M Monfort J и соавт Effectiveness of chondroitin sulfate in patients with concomitant knee osteoarthritis and psoriasis a randomized double-blind placebo-
controlled study Osteoarthritis Cartilage 201018 Suppl 1S32-40
ДВОЙНОЕ СЛЕПОЕ РАНДОМИЗИРОВАННОЕ ПЛАЦЕБО КОНТРОЛИРУЕМОЕ
ИССЛЕДОВАНИЕ ПО ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ГЛА ХС ИЛИ ИХ
КОМБИНАЦии
ИЗУЧЕНИЕ ВЛИЯНИЯ ЛЕЧЕНИЯ НА ПРОГРЕССИРОВАНИЕ ОА КОЛЕННЫХ
СУСТАВОВ В ТЕЧЕНИЕ 24 МЕСЯЦЕВ DATA FROM THE OSTEOARTHRITIS INITIATIVE
PROGRESSION COHORT
600 больных с ОА коленных суставов
300 + анальгетики или НПВП
300 - анальгетики или НПВП комбинации ХС и Глюкозамина
При приеме комбинации ХС и Глюкозамина через 24 месяца была
меньшая потеря объема хряща по сравнению с больными не
принимавшими такую комбинацию
Авторы заключили что комбинации ХС и Глюкозамина
обладает способностью замедлять прогрессирование ОА те структурно-
модифицирующим эффектом по данным qМРТ который не выявляется при
рентгенографической оценке этого действия
bullJohanne Martel-Pelletier1 Camille Roubille1 Franccedilois Abram2 Marc C Hochberg3 Marc Dorais4 Philippe Delorme1 Jean-Pierre Raynauld1 Jean-Pierre Pelletier1
Published Online First 13 December 2013
РАНДОМИЗИРОВАННОЕ ДВОЙНОЕ СЛЕПОЕ МНООГОЦЕНТРОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОМБИНАЦИИ ГЛЮКОЗАМИНА И ХОНДРОИТИН СУЛЬФАТА ПО
СРАВНЕНИЮ С ЦЕЛЕКОКСИБОМПРИ МАНИФЕСТНОМ ОА КОЛЕННЫХ СУСТАВОВ
MC Hochbergy J Martel-Pelletierz J Monfortx I Meuro ollerk P du Souich J-P Pelletierz MOVES Steering Committee Osteoarthritis and Cartilage 22 (2014) S7ndashS56
The Multicentric Osteoarthritis interVEntion Study with Sysadoa (MOVES)
Из 763 скринированных больных с ОА коленных суставов рандомизированы 606
304 больных
Доргликан (200 мг ХС и 250 мг ГлГ
По 2 капс 2 рдень
302 больных
Целекоксиб (1 т 200 мгдень)
Плацебо Доргликана
(1т + 2 т + 2 т)
Длительность 6 месяцев
Критерии включения
bull Возраст gt 40 лет
bull ОА по критериям АКР
bull R - стадия 23 по Kellgren-Lawrence
bull Боль по WOMAC gt301(0-500 шкала)
Через 6 месяцев лечения на основании анализа ITT и PP популяций
продемонстрирована одинаковая эффективность комбинации ХС и ГгГ и
целекоксиба по влиянию на боль функцию суставов и скованность с равной
безопасностью
Динамика функционального индекса AUSKAN (12- месячное применение пиаскледина при ОА суставов кистей)
0
100
200
300
400
500
мм
В
АШ
V1 V2 V3 V4 V5 V6 V7 V8
визит
Динамика ограничения бытовых функций под
влиянием пиаскледина (AUSKAN)
Hyalganreg (гиалуронат Na)
Mв 06-07
Suplasyn Мв 05-073 mln
Da
Fermathron Мв 11 mln Da
Ostenil Мв 12 mln Da
Supartzreg Мв 06-17 mln Da
Synocrom Mв 16 mln Da
Orthovisk Мв 11-29 mln
Da
Hyalurom Мв 24 mln Da
SYNVISCreg Mв 6 million
DUROLANE Мв gt 6 million
Гиалуроновая кислота
Сравнение динамики эффекта ГК и ГлК
В пользу
ГК
В пользу
ГлК
Отн
оси
тел
ьна
я
ES
5 исслед
n ГИНК=250
n ГК=234
3 исслед
n ГИНК=193
n ГК=176
4 исслед
n ГИНК=205
N ГК=184
5 исслед
n ГИНК=250
n ГК=234
7 исслед
n ГИНК=307
n ГК=238
Bannuru 2009
Недели после инъекции
2 6 8 12 26
OA характеризуется 3 основными признаками (BASICC)
1 Костной атрофией (Bone Atrophy)
2 Синовиальным воспалением (Synovial Inflammation)
3 Изменениями катаболизма хряща (Cartilage Catabolism)
Аббревиатура - BASICC
1 Karsdal MA et al Ann NY Acad Sci 20071117181ndash195
2 Wieland HA et al Nat Rev Drug Discov 20054331ndash344
a Норма b ОА
Weakened and
frayed tendons
ligaments muscles Episodically inflamed
synovium Reduced viscosity
of synovial fluid Fibrillateddestroyed
cartilage Bony outgrowths
(osteophytes) Bone sclerosis Frayed cracked meniscus
Thickened capsule
Bone
Capsule
Synovial
fluid
Synovium Meniscus
Cartilage
Tendons
ligaments
Muscle
Здоровые кость и хрящ
Поздняя стадия ОА кость и хрящ
Новый взгляд на управление хроническим остеоартритом
Фаза заболевания
Суст метабол отклонения
ОА
До laquoR-графическийraquo
Клинический и R-графический ОА
ОА
ОА
ОА
ОА
ОА
ОА
Ненормфизио-логия
Предболезнь Симптомат болезнь
Остеопороз Потеря кости Переломы Анорм метабол
кости
Гипертония Высокое АД Жесткость сосудов Инсульт
ССЗ Гиперлипидемия Атеросклероз ИМ серд-сос недост
Kraus AB Nevitt M Sandell LI Osteoarthritis Cartilage 201018(6)742-5
Взгляд на управление хроническим остеоартритом в будущем
Улучшение технологии идентифи-кации больных
Выделение предикторов риска ОА
Скрининг фенотипов с высоким риском
Таргетное лечение предотвращ поврежд cустава cмерть
Kraus AB Nevitt M Sandell LI Osteoarthritis Cartilage 201018(6)742-5
Клеточная терапия
Картогенин
Кость
Хрящ
Кальцитонин
Бисфосфонаты
Стронция ранелат
ПТГ
Ингибиторы
катепсина
Ингибиторы RANK
Остеоартроз
Остеопороз
Перспективы терапии остеоартроза
Ингибиторы фактора роста
нервов (tanezumab)
Ингибиторы рецепторов
провоспалительных
цитокинов
Моноклональные антитела к провоспалительным цитокинам
Ингибиторы сигнальных
молекул Ингибиторы ангиогенеза
Остеоартроз в амбулаторной практике
20 от приема
75 от приема
35 от приема
В амбулаторной практике врачи вне зависимости от специальности часто
консультируют больных ОА (в среднем каждого четвертого на приеме )
Назначения препаратов для лечения опорно-двигательного аппарата
Ревматолог
Ортопед
Не-фармакологические методы
Терапия боли Противовоспалительные
препараты Терапевт
Интра-артикулярные любриканты
Хирургическое
лечение
Протезирование
Болезнь модифицирующие препараты
Клеточная терапия
Лечение остеоартроза
Пана-дол
НПВП (по)
НПВП лок
ИПП Трамадод
ГАХС
Диац НСАС ГК (вс) ГА(в
с
OARSI (2008) 1а Гон ОА IV Кокс ОА
1а 1а 1а Ia Ia Ia
AAOS (2013) НД С С С НР НД НР
ACR (2012) bullКисти bullКолени bullБедро
- P P
Р Р Р
Р Р -
У У У
Р Р Р
НР
НР
Р
Р
У
У
NCC-CC (2008) Р Р Р Р НР Р НР НР
EULAR bullКисти (2007) bullБедро (2005) bullКолени (2003)
IV А А
1a А А
1a А
1a А А
Ib
A
A
IV
Р
В
IV
НР
В
Ib
НР
А
IIb
C
B
Ib
A
A
ARTA-OS (2009)
Р НР Р
ACPMAB (2012)
Р Р
MQIC (2011) Р Р Р Р Р Р
Заключение Р Р Р Р Р
Рекомендации по лечению остеоартроза
Nelson et al A systemftic review of recommendations and guidelines for the management of OA Seminars in ArthritisRheum2014
Гетерогенность ОА может влиять на эффективность фармакотерапии
Bierma-Zeinstra SMA Verhagen AP Arthritis Res Ther 2011 13213
Структурная или симптоматическая стадии bullОграничение подвижности bullИнтенсивность боли bullРентгенологическая стадия bullСиновит bullОтек костного мозга
Фенотип bullЛокализация поражения суставов bullЛокальный vs системный bullСтруктурый субтип bullФенотип боли
Ко-морбидность bullОжирение bullКардиоваскулярная патология bullОстеопороз bullДепрессия
Индивидуальные факторы bullПол bullВозраст bullПсихосоциальные факторы
TE McAlindon et al OARSI guidelines for the non-surgical management of knee osteoarthritis Osteoarthritis and Cartilage 22 (2014) 363-388
Фенотипическая классификация ОА Локализация ОА
ОА только коленных суставов манифестный ОА
одного или 2-х коленных суставов
Генерализованный ОА манифестный ОА коленных
суставов + другие суставы (тазобедренные суставы кистей позвоночника и др)
Коморбидность
Нет коморбидности пациент с ОА не имеющий
коморбидных состояний отражающихся на здоровье
Коморбидность пациент с ОА имеющий коморбидные
состояния отражающиеся на здоровье диабет гипертония кардиоваскулярные болезни почечная недостаточность желудочно-кишечное кровотечение депрессия физические повреждения ограничивающие активность включая ожирение
bull Умеренный коморбидный риск пациент с ОА
имеющий диабет пожилой возраст гипертонию кардиоваскулярные болезни почечную недостаточность ЖКТ осложнения физические повреждения ограничивающие активность включая ожирение
bull Высокий коморбидный риск пациент с ОА имеющий ЖКТ кровотечение инфаркт миокарда хроническую почечную недостаточность и др
OARSI Guidelines для не хирургического лечения ОА Основные обязательные лечебные методы
Подходят всем больным ОА
ЛФК Снижение веса Силовые упражнения
ЛФК в воде Самоуправление ОА и образование больных
Рекомендуемые лечебные методы Подходят для следующих фенотипов ОА
ОА коленных суставов без коморбидности
ОА коленных суставов с коморбидностью
Генерализованный ОА без коморбидности
Генерализованный ОА с коморбидностью
Биомеханика Вс стероиды Локальные НПВП Трость Селективные НПВП Капсаицин Стандартные НПВП Дулоксетин Парацетамол
Биомеханика Трость Вс стероиды Локальные НПВП
Селективные НПВП Вс стероиды Стандартные НПВП Дулоксетин Биомеханика Парацетамол
Бальнеотерапия Биомеханика Вс стероиды Селективные НПВП Дулоксетин
OARSI рекомендует рассматривать вопрос о хирургических методах если консервативная терапия не эффективна
TE McAlindon et al OARSI guidelines for the non-surgical management of knee osteoarthritis Osteoarthritis and Cartilage 22 (2014) 363-388
Хондроитин сульфат
Основные принципы лечения ОА коленных суставов
Комбинация не фармакологических и фаромакологическеих методов
Информацияобразование больных
Снижение веса при избыточной массе тела
Лечебная физкультура (аэробные силовые упражнения)
O BruyegravereetalSeminarsinArthritisandRheumatism ] (2014)
Основное лечение Шаг 1
Если симптоматический ОА
Парацетамол на регулярной основе
или
SYSADOA глюкозамин сульфат иили
хондроитин сульфат или их
комбинация парацетамол
Если все еще симптоматический ОА
Локальные НПВП
или
Капсаицин
Рекомендации физиотерапевта
Брейсы
Стельки
Если симптоматический ОА
добавлять в любое время
Ходьба
Термальные методы
Мануальная терапия
Фиксация надколенника
Китайская акапунктура
TENS
Шаг 2 Рекомендуемое лечение при персистирующей боли
Если все еще симптоматический ОА или боль усилилась
Интермиттирующий или постоянный (длительными курсами) прием НПВП
Нормальный ЖКТ риск
Повышенный ЖКТ риск
Повышенный КВЗ риск
Повышенный почечный риск
Не селективные НПВП с ИПП
ЦОГ-2 селективные НПВП с ИПП
Предпочтительно напроксен
Избегать НПВП
ЦОГ-2 селективные НПВП по требованию ИПП
Избегать не селективных НПВП
Избегать высоких доз диклофенака и ибупрофена (особенно в сочетании с низкими дозами аспирина)
Осторожно с другими не селективными НПВП
Избегать селективных НПВП Если все еще симптоматический ОА
вс гиалуронат
вс кортикостероиды O BruyegravereetalSeminarsinArthritisandRheumatism ] (2014)
Шаг 3 Последние фармакологические попытки
Короткие курсы слабых опиоидов
Дулоксетин
Шаг 4 Управление последней стадией ОА и хирургические методы
Если очень интенсивная боль и плохое качество жизни
Эндопротезирование сустава
Эндопротезирование отдельных частей сустава
Если есть противопоказания к операции
Опиоидные анальгетики
O BruyegravereetalSeminarsinArthritisandRheumatism ] (2014)
Симптоматические препараты замедленного действия (SYSADOA)
Комбинированные
препараты
bull Терафлекс (хондроитин сульфат +
глюкозамин гидрохлорид)
bull Артра (хондроитин сульфат +
глюкозамин гидрохлорид)
bull Кондро нова (хондроитин сульфат +
глюкозамин сульфат)
bull Хондроитин сульфат
bull Глюкозамин сульфат
bull Диацереин
bull Авокадосоя
bull Гиалуроновая
кислота
bull Алфлутоп
Строение хондроитин сульфата
А ndash хондроитин 4-сульфат В ndash хондроитин 6-сульфат
Субхондральная кость
Синовиоцит
Mast клетки
Т - клетки
Синовиальная
жидкость
Макрофаг
Синовиальная
мембрана
ХС
ХС
Хрящ
JM Faure 2010
Механизм действия хондроитин сульфата (ХС)
bull В хряще некоторые эффекты ХС могут быть связаны с ингибицией ядерной транслокации NF-kB
bull В синовиальной мембране уменьшение припухлости и выпота в суставе можно объяснить ингибицией ХС ядерной транслокации NF-kB
bull In vivo ХС предотвращает ядерную транслокацию NF-kB в гепатоцитах
Влияние на метаболизм субхондральных остеобластов
Хондроитин сульфат
уменьшает резорбцию
субхондральной кости
OPG и экспрессию
генов RANKL
увеличивая экспрессию
OPG RANKL
S Kwan et al Arthritis Research amp Therapy 2007 9R117doi101186ar2325
Влияние на микроциркуляцию субхондральной кости
Влияние хондроитин сульфата на субхондральную кость
Мобилизирует фибрин липиды депозиты холестерина в синовии и кровеносных сосудах (субхондральные сосуды)
Модифицирует активность
аггреканазы связывая
Е-селектин
Ингибирует синтез липидов Luo etal2001
ХС стимулирует синтез антиангиогенных факторов
Экс
пр
ес
си
я ге
на
(
от
ко
нтр
оля)
Экс
пр
ес
си
я ге
на
(
от
ко
нтр
оля)
VEGI TSP-1
ХС (мкгмл) ХС (мкгмл)
Анальгетическая активность хондроитина (размер эффекта)
W Zhang 2010
Исследование эффективности переносимости и безопасности препарата Хондрогард у больных ОА
Динамика показателей WOMAC боли скованности функциональной недостаточности
(указаны средние значения) Рlt0001 для всех показателей
Развитие эффекта на 23-ий день Хондрогард при вм введении у пациентов с ОА коленных суставов обладает значимым симптоматическим эффектом
WOMAC на 465 ММ БОЛЬ на 43
ФН на 37
СКОВАННОСТЬ на 41
59
31
7
Хороший
Удовлетворительный
Нет эффекта
Структурно-модифицирующие свойства Хондроитин сульфата
Хондроитин сульфат
замедляет сужение
суставной щели при
остеоартрозе
коленного сустава
28
29
3
31
32
33
ми
лл
им
етр
ы
Хондроитин
сульфат
Плацебо
До лечения
После
До лечения ПослеMichel et al 2001 Kahan A et al EULAR 2006 (STOPP исследование)
P=001
28
29
3
31
32
33
34
ми
лл
им
етр
ы
Хондроитин сульфат Плацебо
До лечения После
P=003 сужение минимальной ширины суставной щели через 2 года
Хондроитин сульфат тормозит потерю хряща
По
тер
я о
бщ
его
об
ъем
а хр
яща
L Wildi J Raynauld J Martel-Pelletier A Beaulieu L Bessette F Morin F Abram M Dorais J Pelletier Chondroitin sulphate reduces both cartilage volume loss and
bone marrow lesions in knee osteoarthritis patients starting as early as 6 months after initiation of therapy a randomised double-blind placebo-controlled pilot study using MRIAnn Rheum Dis 201170982-989
Хондроитин сульфат снижает потребность в НПВП
0
Хондроитина сульфат снижает прогрессирование ОА коленного сустава и уменьшает частоту ТЭКС
Сни
же
ни
е м
ини
ма
льно
го р
азм
ер
а с
уста
вной
щел
и м
м
Время с момента включения пациента мес
ХС
Плацебо
Kahan A et al Arthritis Rheum 2009 60 (2) 524-533
ХС mdash это препарат
модифицирующий течение ОА
который может снижать частоту
ТЭКС
ТЭКС в течение 4 лет
n = 51 ДА НЕТ
Плацебо (n = 23) 5 (217) 18 (783)
Хондроитина сульфат (n = 28) 2 (72) 26 (928)
Тест хи-квадрат в соответствии с пациентов перенесших ТЭКС х2 = 73714 P = 00066 Raynauld et al Рукопись представлена
Динамика ОА за год у обследованных больных
lt005 840 089 390 088 Число дней бл
lt005 283 018 041 018
Количество
амбулаторных
обращений
gt005 2404 097 2532 257 Число койко-дней
lt005 078 006 023 004 Число
госпитализаций
lt005 370 022 175 017 Число обострений
ОА
P Контрольная группа
N=214
Структумreg
N=159 Критерии
ЛИ Алексеева и соавт 2001
Течение АГ и ИБС у обследованных больных ОА за период наблюдения
Структумreg N=64 (402) Контроль N=81 (379)
27
13
60
28
67
5улучшение
без изменений
ухудшение
Plt005
Plt005 АГ
ИБС
22
7
71
34
64
2
Plt005
Plt005
ЛИ Алексеева и соавт 2001
инфекция Травма
Повреждение
Haps Gtps
Фибронектин
Гиалуроновая кислота
Гепаран сульфат
Фибриноген
Pamps
Эпителиальные клетки
Эндотелиальные клетки
Хондроциты
Синовициты
Гепатоциты
VSMCs
PMNs
Моноциты
Лимфоциты
Дендритные клетки
Купферовские клетки
Воспалительные заболевания
NF-kB
Провоспалит цитокины
Антивоспалит Цитокины
Энзимы (NOS2 COXMMPs)
PRRs
Может ли ХС иметь клиническую эффективность при некоторых этих болезнях
Амиотрофический латеральный склероз
Псориаз
Воспалительные заболевания кишечника
Рассеянный склероз и др
Заболевания человека
с доказанной активацией NF-kB
UweBiochem Pharmacol 200881567-79
bull 129 больных с ОА и
псориазом боль по ВАШ
ge30 мм индекс PASI ge5
получали по 800 мгсутки Хондроитин сульфата в
течение 3 месяцев
bull ХС эффективен и
безопасен при обоих заболеваниях
bull Лучше всего кожный
синдром уменьшался при
плантарном псориазе
Двойное слепое плацебо-контролируемое рандомизированное исследование эффективности Хондроитин сульфата у больных ОА
и кожным псориазом
Moumlller I Peacuterez M Monfort J и соавт Effectiveness of chondroitin sulfate in patients with concomitant knee osteoarthritis and psoriasis a randomized double-blind placebo-
controlled study Osteoarthritis Cartilage 201018 Suppl 1S32-40
ДВОЙНОЕ СЛЕПОЕ РАНДОМИЗИРОВАННОЕ ПЛАЦЕБО КОНТРОЛИРУЕМОЕ
ИССЛЕДОВАНИЕ ПО ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ГЛА ХС ИЛИ ИХ
КОМБИНАЦии
ИЗУЧЕНИЕ ВЛИЯНИЯ ЛЕЧЕНИЯ НА ПРОГРЕССИРОВАНИЕ ОА КОЛЕННЫХ
СУСТАВОВ В ТЕЧЕНИЕ 24 МЕСЯЦЕВ DATA FROM THE OSTEOARTHRITIS INITIATIVE
PROGRESSION COHORT
600 больных с ОА коленных суставов
300 + анальгетики или НПВП
300 - анальгетики или НПВП комбинации ХС и Глюкозамина
При приеме комбинации ХС и Глюкозамина через 24 месяца была
меньшая потеря объема хряща по сравнению с больными не
принимавшими такую комбинацию
Авторы заключили что комбинации ХС и Глюкозамина
обладает способностью замедлять прогрессирование ОА те структурно-
модифицирующим эффектом по данным qМРТ который не выявляется при
рентгенографической оценке этого действия
bullJohanne Martel-Pelletier1 Camille Roubille1 Franccedilois Abram2 Marc C Hochberg3 Marc Dorais4 Philippe Delorme1 Jean-Pierre Raynauld1 Jean-Pierre Pelletier1
Published Online First 13 December 2013
РАНДОМИЗИРОВАННОЕ ДВОЙНОЕ СЛЕПОЕ МНООГОЦЕНТРОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОМБИНАЦИИ ГЛЮКОЗАМИНА И ХОНДРОИТИН СУЛЬФАТА ПО
СРАВНЕНИЮ С ЦЕЛЕКОКСИБОМПРИ МАНИФЕСТНОМ ОА КОЛЕННЫХ СУСТАВОВ
MC Hochbergy J Martel-Pelletierz J Monfortx I Meuro ollerk P du Souich J-P Pelletierz MOVES Steering Committee Osteoarthritis and Cartilage 22 (2014) S7ndashS56
The Multicentric Osteoarthritis interVEntion Study with Sysadoa (MOVES)
Из 763 скринированных больных с ОА коленных суставов рандомизированы 606
304 больных
Доргликан (200 мг ХС и 250 мг ГлГ
По 2 капс 2 рдень
302 больных
Целекоксиб (1 т 200 мгдень)
Плацебо Доргликана
(1т + 2 т + 2 т)
Длительность 6 месяцев
Критерии включения
bull Возраст gt 40 лет
bull ОА по критериям АКР
bull R - стадия 23 по Kellgren-Lawrence
bull Боль по WOMAC gt301(0-500 шкала)
Через 6 месяцев лечения на основании анализа ITT и PP популяций
продемонстрирована одинаковая эффективность комбинации ХС и ГгГ и
целекоксиба по влиянию на боль функцию суставов и скованность с равной
безопасностью
Динамика функционального индекса AUSKAN (12- месячное применение пиаскледина при ОА суставов кистей)
0
100
200
300
400
500
мм
В
АШ
V1 V2 V3 V4 V5 V6 V7 V8
визит
Динамика ограничения бытовых функций под
влиянием пиаскледина (AUSKAN)
Hyalganreg (гиалуронат Na)
Mв 06-07
Suplasyn Мв 05-073 mln
Da
Fermathron Мв 11 mln Da
Ostenil Мв 12 mln Da
Supartzreg Мв 06-17 mln Da
Synocrom Mв 16 mln Da
Orthovisk Мв 11-29 mln
Da
Hyalurom Мв 24 mln Da
SYNVISCreg Mв 6 million
DUROLANE Мв gt 6 million
Гиалуроновая кислота
Сравнение динамики эффекта ГК и ГлК
В пользу
ГК
В пользу
ГлК
Отн
оси
тел
ьна
я
ES
5 исслед
n ГИНК=250
n ГК=234
3 исслед
n ГИНК=193
n ГК=176
4 исслед
n ГИНК=205
N ГК=184
5 исслед
n ГИНК=250
n ГК=234
7 исслед
n ГИНК=307
n ГК=238
Bannuru 2009
Недели после инъекции
2 6 8 12 26
OA характеризуется 3 основными признаками (BASICC)
1 Костной атрофией (Bone Atrophy)
2 Синовиальным воспалением (Synovial Inflammation)
3 Изменениями катаболизма хряща (Cartilage Catabolism)
Аббревиатура - BASICC
1 Karsdal MA et al Ann NY Acad Sci 20071117181ndash195
2 Wieland HA et al Nat Rev Drug Discov 20054331ndash344
a Норма b ОА
Weakened and
frayed tendons
ligaments muscles Episodically inflamed
synovium Reduced viscosity
of synovial fluid Fibrillateddestroyed
cartilage Bony outgrowths
(osteophytes) Bone sclerosis Frayed cracked meniscus
Thickened capsule
Bone
Capsule
Synovial
fluid
Synovium Meniscus
Cartilage
Tendons
ligaments
Muscle
Здоровые кость и хрящ
Поздняя стадия ОА кость и хрящ
Новый взгляд на управление хроническим остеоартритом
Фаза заболевания
Суст метабол отклонения
ОА
До laquoR-графическийraquo
Клинический и R-графический ОА
ОА
ОА
ОА
ОА
ОА
ОА
Ненормфизио-логия
Предболезнь Симптомат болезнь
Остеопороз Потеря кости Переломы Анорм метабол
кости
Гипертония Высокое АД Жесткость сосудов Инсульт
ССЗ Гиперлипидемия Атеросклероз ИМ серд-сос недост
Kraus AB Nevitt M Sandell LI Osteoarthritis Cartilage 201018(6)742-5
Взгляд на управление хроническим остеоартритом в будущем
Улучшение технологии идентифи-кации больных
Выделение предикторов риска ОА
Скрининг фенотипов с высоким риском
Таргетное лечение предотвращ поврежд cустава cмерть
Kraus AB Nevitt M Sandell LI Osteoarthritis Cartilage 201018(6)742-5
Клеточная терапия
Картогенин
Кость
Хрящ
Кальцитонин
Бисфосфонаты
Стронция ранелат
ПТГ
Ингибиторы
катепсина
Ингибиторы RANK
Остеоартроз
Остеопороз
Перспективы терапии остеоартроза
Ингибиторы фактора роста
нервов (tanezumab)
Ингибиторы рецепторов
провоспалительных
цитокинов
Моноклональные антитела к провоспалительным цитокинам
Ингибиторы сигнальных
молекул Ингибиторы ангиогенеза
Остеоартроз в амбулаторной практике
20 от приема
75 от приема
35 от приема
В амбулаторной практике врачи вне зависимости от специальности часто
консультируют больных ОА (в среднем каждого четвертого на приеме )
Назначения препаратов для лечения опорно-двигательного аппарата
Ревматолог
Ортопед
Не-фармакологические методы
Терапия боли Противовоспалительные
препараты Терапевт
Интра-артикулярные любриканты
Хирургическое
лечение
Протезирование
Болезнь модифицирующие препараты
Клеточная терапия
Лечение остеоартроза
Гетерогенность ОА может влиять на эффективность фармакотерапии
Bierma-Zeinstra SMA Verhagen AP Arthritis Res Ther 2011 13213
Структурная или симптоматическая стадии bullОграничение подвижности bullИнтенсивность боли bullРентгенологическая стадия bullСиновит bullОтек костного мозга
Фенотип bullЛокализация поражения суставов bullЛокальный vs системный bullСтруктурый субтип bullФенотип боли
Ко-морбидность bullОжирение bullКардиоваскулярная патология bullОстеопороз bullДепрессия
Индивидуальные факторы bullПол bullВозраст bullПсихосоциальные факторы
TE McAlindon et al OARSI guidelines for the non-surgical management of knee osteoarthritis Osteoarthritis and Cartilage 22 (2014) 363-388
Фенотипическая классификация ОА Локализация ОА
ОА только коленных суставов манифестный ОА
одного или 2-х коленных суставов
Генерализованный ОА манифестный ОА коленных
суставов + другие суставы (тазобедренные суставы кистей позвоночника и др)
Коморбидность
Нет коморбидности пациент с ОА не имеющий
коморбидных состояний отражающихся на здоровье
Коморбидность пациент с ОА имеющий коморбидные
состояния отражающиеся на здоровье диабет гипертония кардиоваскулярные болезни почечная недостаточность желудочно-кишечное кровотечение депрессия физические повреждения ограничивающие активность включая ожирение
bull Умеренный коморбидный риск пациент с ОА
имеющий диабет пожилой возраст гипертонию кардиоваскулярные болезни почечную недостаточность ЖКТ осложнения физические повреждения ограничивающие активность включая ожирение
bull Высокий коморбидный риск пациент с ОА имеющий ЖКТ кровотечение инфаркт миокарда хроническую почечную недостаточность и др
OARSI Guidelines для не хирургического лечения ОА Основные обязательные лечебные методы
Подходят всем больным ОА
ЛФК Снижение веса Силовые упражнения
ЛФК в воде Самоуправление ОА и образование больных
Рекомендуемые лечебные методы Подходят для следующих фенотипов ОА
ОА коленных суставов без коморбидности
ОА коленных суставов с коморбидностью
Генерализованный ОА без коморбидности
Генерализованный ОА с коморбидностью
Биомеханика Вс стероиды Локальные НПВП Трость Селективные НПВП Капсаицин Стандартные НПВП Дулоксетин Парацетамол
Биомеханика Трость Вс стероиды Локальные НПВП
Селективные НПВП Вс стероиды Стандартные НПВП Дулоксетин Биомеханика Парацетамол
Бальнеотерапия Биомеханика Вс стероиды Селективные НПВП Дулоксетин
OARSI рекомендует рассматривать вопрос о хирургических методах если консервативная терапия не эффективна
TE McAlindon et al OARSI guidelines for the non-surgical management of knee osteoarthritis Osteoarthritis and Cartilage 22 (2014) 363-388
Хондроитин сульфат
Основные принципы лечения ОА коленных суставов
Комбинация не фармакологических и фаромакологическеих методов
Информацияобразование больных
Снижение веса при избыточной массе тела
Лечебная физкультура (аэробные силовые упражнения)
O BruyegravereetalSeminarsinArthritisandRheumatism ] (2014)
Основное лечение Шаг 1
Если симптоматический ОА
Парацетамол на регулярной основе
или
SYSADOA глюкозамин сульфат иили
хондроитин сульфат или их
комбинация парацетамол
Если все еще симптоматический ОА
Локальные НПВП
или
Капсаицин
Рекомендации физиотерапевта
Брейсы
Стельки
Если симптоматический ОА
добавлять в любое время
Ходьба
Термальные методы
Мануальная терапия
Фиксация надколенника
Китайская акапунктура
TENS
Шаг 2 Рекомендуемое лечение при персистирующей боли
Если все еще симптоматический ОА или боль усилилась
Интермиттирующий или постоянный (длительными курсами) прием НПВП
Нормальный ЖКТ риск
Повышенный ЖКТ риск
Повышенный КВЗ риск
Повышенный почечный риск
Не селективные НПВП с ИПП
ЦОГ-2 селективные НПВП с ИПП
Предпочтительно напроксен
Избегать НПВП
ЦОГ-2 селективные НПВП по требованию ИПП
Избегать не селективных НПВП
Избегать высоких доз диклофенака и ибупрофена (особенно в сочетании с низкими дозами аспирина)
Осторожно с другими не селективными НПВП
Избегать селективных НПВП Если все еще симптоматический ОА
вс гиалуронат
вс кортикостероиды O BruyegravereetalSeminarsinArthritisandRheumatism ] (2014)
Шаг 3 Последние фармакологические попытки
Короткие курсы слабых опиоидов
Дулоксетин
Шаг 4 Управление последней стадией ОА и хирургические методы
Если очень интенсивная боль и плохое качество жизни
Эндопротезирование сустава
Эндопротезирование отдельных частей сустава
Если есть противопоказания к операции
Опиоидные анальгетики
O BruyegravereetalSeminarsinArthritisandRheumatism ] (2014)
Симптоматические препараты замедленного действия (SYSADOA)
Комбинированные
препараты
bull Терафлекс (хондроитин сульфат +
глюкозамин гидрохлорид)
bull Артра (хондроитин сульфат +
глюкозамин гидрохлорид)
bull Кондро нова (хондроитин сульфат +
глюкозамин сульфат)
bull Хондроитин сульфат
bull Глюкозамин сульфат
bull Диацереин
bull Авокадосоя
bull Гиалуроновая
кислота
bull Алфлутоп
Строение хондроитин сульфата
А ndash хондроитин 4-сульфат В ndash хондроитин 6-сульфат
Субхондральная кость
Синовиоцит
Mast клетки
Т - клетки
Синовиальная
жидкость
Макрофаг
Синовиальная
мембрана
ХС
ХС
Хрящ
JM Faure 2010
Механизм действия хондроитин сульфата (ХС)
bull В хряще некоторые эффекты ХС могут быть связаны с ингибицией ядерной транслокации NF-kB
bull В синовиальной мембране уменьшение припухлости и выпота в суставе можно объяснить ингибицией ХС ядерной транслокации NF-kB
bull In vivo ХС предотвращает ядерную транслокацию NF-kB в гепатоцитах
Влияние на метаболизм субхондральных остеобластов
Хондроитин сульфат
уменьшает резорбцию
субхондральной кости
OPG и экспрессию
генов RANKL
увеличивая экспрессию
OPG RANKL
S Kwan et al Arthritis Research amp Therapy 2007 9R117doi101186ar2325
Влияние на микроциркуляцию субхондральной кости
Влияние хондроитин сульфата на субхондральную кость
Мобилизирует фибрин липиды депозиты холестерина в синовии и кровеносных сосудах (субхондральные сосуды)
Модифицирует активность
аггреканазы связывая
Е-селектин
Ингибирует синтез липидов Luo etal2001
ХС стимулирует синтез антиангиогенных факторов
Экс
пр
ес
си
я ге
на
(
от
ко
нтр
оля)
Экс
пр
ес
си
я ге
на
(
от
ко
нтр
оля)
VEGI TSP-1
ХС (мкгмл) ХС (мкгмл)
Анальгетическая активность хондроитина (размер эффекта)
W Zhang 2010
Исследование эффективности переносимости и безопасности препарата Хондрогард у больных ОА
Динамика показателей WOMAC боли скованности функциональной недостаточности
(указаны средние значения) Рlt0001 для всех показателей
Развитие эффекта на 23-ий день Хондрогард при вм введении у пациентов с ОА коленных суставов обладает значимым симптоматическим эффектом
WOMAC на 465 ММ БОЛЬ на 43
ФН на 37
СКОВАННОСТЬ на 41
59
31
7
Хороший
Удовлетворительный
Нет эффекта
Структурно-модифицирующие свойства Хондроитин сульфата
Хондроитин сульфат
замедляет сужение
суставной щели при
остеоартрозе
коленного сустава
28
29
3
31
32
33
ми
лл
им
етр
ы
Хондроитин
сульфат
Плацебо
До лечения
После
До лечения ПослеMichel et al 2001 Kahan A et al EULAR 2006 (STOPP исследование)
P=001
28
29
3
31
32
33
34
ми
лл
им
етр
ы
Хондроитин сульфат Плацебо
До лечения После
P=003 сужение минимальной ширины суставной щели через 2 года
Хондроитин сульфат тормозит потерю хряща
По
тер
я о
бщ
его
об
ъем
а хр
яща
L Wildi J Raynauld J Martel-Pelletier A Beaulieu L Bessette F Morin F Abram M Dorais J Pelletier Chondroitin sulphate reduces both cartilage volume loss and
bone marrow lesions in knee osteoarthritis patients starting as early as 6 months after initiation of therapy a randomised double-blind placebo-controlled pilot study using MRIAnn Rheum Dis 201170982-989
Хондроитин сульфат снижает потребность в НПВП
0
Хондроитина сульфат снижает прогрессирование ОА коленного сустава и уменьшает частоту ТЭКС
Сни
же
ни
е м
ини
ма
льно
го р
азм
ер
а с
уста
вной
щел
и м
м
Время с момента включения пациента мес
ХС
Плацебо
Kahan A et al Arthritis Rheum 2009 60 (2) 524-533
ХС mdash это препарат
модифицирующий течение ОА
который может снижать частоту
ТЭКС
ТЭКС в течение 4 лет
n = 51 ДА НЕТ
Плацебо (n = 23) 5 (217) 18 (783)
Хондроитина сульфат (n = 28) 2 (72) 26 (928)
Тест хи-квадрат в соответствии с пациентов перенесших ТЭКС х2 = 73714 P = 00066 Raynauld et al Рукопись представлена
Динамика ОА за год у обследованных больных
lt005 840 089 390 088 Число дней бл
lt005 283 018 041 018
Количество
амбулаторных
обращений
gt005 2404 097 2532 257 Число койко-дней
lt005 078 006 023 004 Число
госпитализаций
lt005 370 022 175 017 Число обострений
ОА
P Контрольная группа
N=214
Структумreg
N=159 Критерии
ЛИ Алексеева и соавт 2001
Течение АГ и ИБС у обследованных больных ОА за период наблюдения
Структумreg N=64 (402) Контроль N=81 (379)
27
13
60
28
67
5улучшение
без изменений
ухудшение
Plt005
Plt005 АГ
ИБС
22
7
71
34
64
2
Plt005
Plt005
ЛИ Алексеева и соавт 2001
инфекция Травма
Повреждение
Haps Gtps
Фибронектин
Гиалуроновая кислота
Гепаран сульфат
Фибриноген
Pamps
Эпителиальные клетки
Эндотелиальные клетки
Хондроциты
Синовициты
Гепатоциты
VSMCs
PMNs
Моноциты
Лимфоциты
Дендритные клетки
Купферовские клетки
Воспалительные заболевания
NF-kB
Провоспалит цитокины
Антивоспалит Цитокины
Энзимы (NOS2 COXMMPs)
PRRs
Может ли ХС иметь клиническую эффективность при некоторых этих болезнях
Амиотрофический латеральный склероз
Псориаз
Воспалительные заболевания кишечника
Рассеянный склероз и др
Заболевания человека
с доказанной активацией NF-kB
UweBiochem Pharmacol 200881567-79
bull 129 больных с ОА и
псориазом боль по ВАШ
ge30 мм индекс PASI ge5
получали по 800 мгсутки Хондроитин сульфата в
течение 3 месяцев
bull ХС эффективен и
безопасен при обоих заболеваниях
bull Лучше всего кожный
синдром уменьшался при
плантарном псориазе
Двойное слепое плацебо-контролируемое рандомизированное исследование эффективности Хондроитин сульфата у больных ОА
и кожным псориазом
Moumlller I Peacuterez M Monfort J и соавт Effectiveness of chondroitin sulfate in patients with concomitant knee osteoarthritis and psoriasis a randomized double-blind placebo-
controlled study Osteoarthritis Cartilage 201018 Suppl 1S32-40
ДВОЙНОЕ СЛЕПОЕ РАНДОМИЗИРОВАННОЕ ПЛАЦЕБО КОНТРОЛИРУЕМОЕ
ИССЛЕДОВАНИЕ ПО ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ГЛА ХС ИЛИ ИХ
КОМБИНАЦии
ИЗУЧЕНИЕ ВЛИЯНИЯ ЛЕЧЕНИЯ НА ПРОГРЕССИРОВАНИЕ ОА КОЛЕННЫХ
СУСТАВОВ В ТЕЧЕНИЕ 24 МЕСЯЦЕВ DATA FROM THE OSTEOARTHRITIS INITIATIVE
PROGRESSION COHORT
600 больных с ОА коленных суставов
300 + анальгетики или НПВП
300 - анальгетики или НПВП комбинации ХС и Глюкозамина
При приеме комбинации ХС и Глюкозамина через 24 месяца была
меньшая потеря объема хряща по сравнению с больными не
принимавшими такую комбинацию
Авторы заключили что комбинации ХС и Глюкозамина
обладает способностью замедлять прогрессирование ОА те структурно-
модифицирующим эффектом по данным qМРТ который не выявляется при
рентгенографической оценке этого действия
bullJohanne Martel-Pelletier1 Camille Roubille1 Franccedilois Abram2 Marc C Hochberg3 Marc Dorais4 Philippe Delorme1 Jean-Pierre Raynauld1 Jean-Pierre Pelletier1
Published Online First 13 December 2013
РАНДОМИЗИРОВАННОЕ ДВОЙНОЕ СЛЕПОЕ МНООГОЦЕНТРОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОМБИНАЦИИ ГЛЮКОЗАМИНА И ХОНДРОИТИН СУЛЬФАТА ПО
СРАВНЕНИЮ С ЦЕЛЕКОКСИБОМПРИ МАНИФЕСТНОМ ОА КОЛЕННЫХ СУСТАВОВ
MC Hochbergy J Martel-Pelletierz J Monfortx I Meuro ollerk P du Souich J-P Pelletierz MOVES Steering Committee Osteoarthritis and Cartilage 22 (2014) S7ndashS56
The Multicentric Osteoarthritis interVEntion Study with Sysadoa (MOVES)
Из 763 скринированных больных с ОА коленных суставов рандомизированы 606
304 больных
Доргликан (200 мг ХС и 250 мг ГлГ
По 2 капс 2 рдень
302 больных
Целекоксиб (1 т 200 мгдень)
Плацебо Доргликана
(1т + 2 т + 2 т)
Длительность 6 месяцев
Критерии включения
bull Возраст gt 40 лет
bull ОА по критериям АКР
bull R - стадия 23 по Kellgren-Lawrence
bull Боль по WOMAC gt301(0-500 шкала)
Через 6 месяцев лечения на основании анализа ITT и PP популяций
продемонстрирована одинаковая эффективность комбинации ХС и ГгГ и
целекоксиба по влиянию на боль функцию суставов и скованность с равной
безопасностью
Динамика функционального индекса AUSKAN (12- месячное применение пиаскледина при ОА суставов кистей)
0
100
200
300
400
500
мм
В
АШ
V1 V2 V3 V4 V5 V6 V7 V8
визит
Динамика ограничения бытовых функций под
влиянием пиаскледина (AUSKAN)
Hyalganreg (гиалуронат Na)
Mв 06-07
Suplasyn Мв 05-073 mln
Da
Fermathron Мв 11 mln Da
Ostenil Мв 12 mln Da
Supartzreg Мв 06-17 mln Da
Synocrom Mв 16 mln Da
Orthovisk Мв 11-29 mln
Da
Hyalurom Мв 24 mln Da
SYNVISCreg Mв 6 million
DUROLANE Мв gt 6 million
Гиалуроновая кислота
Сравнение динамики эффекта ГК и ГлК
В пользу
ГК
В пользу
ГлК
Отн
оси
тел
ьна
я
ES
5 исслед
n ГИНК=250
n ГК=234
3 исслед
n ГИНК=193
n ГК=176
4 исслед
n ГИНК=205
N ГК=184
5 исслед
n ГИНК=250
n ГК=234
7 исслед
n ГИНК=307
n ГК=238
Bannuru 2009
Недели после инъекции
2 6 8 12 26
OA характеризуется 3 основными признаками (BASICC)
1 Костной атрофией (Bone Atrophy)
2 Синовиальным воспалением (Synovial Inflammation)
3 Изменениями катаболизма хряща (Cartilage Catabolism)
Аббревиатура - BASICC
1 Karsdal MA et al Ann NY Acad Sci 20071117181ndash195
2 Wieland HA et al Nat Rev Drug Discov 20054331ndash344
a Норма b ОА
Weakened and
frayed tendons
ligaments muscles Episodically inflamed
synovium Reduced viscosity
of synovial fluid Fibrillateddestroyed
cartilage Bony outgrowths
(osteophytes) Bone sclerosis Frayed cracked meniscus
Thickened capsule
Bone
Capsule
Synovial
fluid
Synovium Meniscus
Cartilage
Tendons
ligaments
Muscle
Здоровые кость и хрящ
Поздняя стадия ОА кость и хрящ
Новый взгляд на управление хроническим остеоартритом
Фаза заболевания
Суст метабол отклонения
ОА
До laquoR-графическийraquo
Клинический и R-графический ОА
ОА
ОА
ОА
ОА
ОА
ОА
Ненормфизио-логия
Предболезнь Симптомат болезнь
Остеопороз Потеря кости Переломы Анорм метабол
кости
Гипертония Высокое АД Жесткость сосудов Инсульт
ССЗ Гиперлипидемия Атеросклероз ИМ серд-сос недост
Kraus AB Nevitt M Sandell LI Osteoarthritis Cartilage 201018(6)742-5
Взгляд на управление хроническим остеоартритом в будущем
Улучшение технологии идентифи-кации больных
Выделение предикторов риска ОА
Скрининг фенотипов с высоким риском
Таргетное лечение предотвращ поврежд cустава cмерть
Kraus AB Nevitt M Sandell LI Osteoarthritis Cartilage 201018(6)742-5
Клеточная терапия
Картогенин
Кость
Хрящ
Кальцитонин
Бисфосфонаты
Стронция ранелат
ПТГ
Ингибиторы
катепсина
Ингибиторы RANK
Остеоартроз
Остеопороз
Перспективы терапии остеоартроза
Ингибиторы фактора роста
нервов (tanezumab)
Ингибиторы рецепторов
провоспалительных
цитокинов
Моноклональные антитела к провоспалительным цитокинам
Ингибиторы сигнальных
молекул Ингибиторы ангиогенеза
Остеоартроз в амбулаторной практике
20 от приема
75 от приема
35 от приема
В амбулаторной практике врачи вне зависимости от специальности часто
консультируют больных ОА (в среднем каждого четвертого на приеме )
Назначения препаратов для лечения опорно-двигательного аппарата
Ревматолог
Ортопед
Не-фармакологические методы
Терапия боли Противовоспалительные
препараты Терапевт
Интра-артикулярные любриканты
Хирургическое
лечение
Протезирование
Болезнь модифицирующие препараты
Клеточная терапия
Лечение остеоартроза
TE McAlindon et al OARSI guidelines for the non-surgical management of knee osteoarthritis Osteoarthritis and Cartilage 22 (2014) 363-388
Фенотипическая классификация ОА Локализация ОА
ОА только коленных суставов манифестный ОА
одного или 2-х коленных суставов
Генерализованный ОА манифестный ОА коленных
суставов + другие суставы (тазобедренные суставы кистей позвоночника и др)
Коморбидность
Нет коморбидности пациент с ОА не имеющий
коморбидных состояний отражающихся на здоровье
Коморбидность пациент с ОА имеющий коморбидные
состояния отражающиеся на здоровье диабет гипертония кардиоваскулярные болезни почечная недостаточность желудочно-кишечное кровотечение депрессия физические повреждения ограничивающие активность включая ожирение
bull Умеренный коморбидный риск пациент с ОА
имеющий диабет пожилой возраст гипертонию кардиоваскулярные болезни почечную недостаточность ЖКТ осложнения физические повреждения ограничивающие активность включая ожирение
bull Высокий коморбидный риск пациент с ОА имеющий ЖКТ кровотечение инфаркт миокарда хроническую почечную недостаточность и др
OARSI Guidelines для не хирургического лечения ОА Основные обязательные лечебные методы
Подходят всем больным ОА
ЛФК Снижение веса Силовые упражнения
ЛФК в воде Самоуправление ОА и образование больных
Рекомендуемые лечебные методы Подходят для следующих фенотипов ОА
ОА коленных суставов без коморбидности
ОА коленных суставов с коморбидностью
Генерализованный ОА без коморбидности
Генерализованный ОА с коморбидностью
Биомеханика Вс стероиды Локальные НПВП Трость Селективные НПВП Капсаицин Стандартные НПВП Дулоксетин Парацетамол
Биомеханика Трость Вс стероиды Локальные НПВП
Селективные НПВП Вс стероиды Стандартные НПВП Дулоксетин Биомеханика Парацетамол
Бальнеотерапия Биомеханика Вс стероиды Селективные НПВП Дулоксетин
OARSI рекомендует рассматривать вопрос о хирургических методах если консервативная терапия не эффективна
TE McAlindon et al OARSI guidelines for the non-surgical management of knee osteoarthritis Osteoarthritis and Cartilage 22 (2014) 363-388
Хондроитин сульфат
Основные принципы лечения ОА коленных суставов
Комбинация не фармакологических и фаромакологическеих методов
Информацияобразование больных
Снижение веса при избыточной массе тела
Лечебная физкультура (аэробные силовые упражнения)
O BruyegravereetalSeminarsinArthritisandRheumatism ] (2014)
Основное лечение Шаг 1
Если симптоматический ОА
Парацетамол на регулярной основе
или
SYSADOA глюкозамин сульфат иили
хондроитин сульфат или их
комбинация парацетамол
Если все еще симптоматический ОА
Локальные НПВП
или
Капсаицин
Рекомендации физиотерапевта
Брейсы
Стельки
Если симптоматический ОА
добавлять в любое время
Ходьба
Термальные методы
Мануальная терапия
Фиксация надколенника
Китайская акапунктура
TENS
Шаг 2 Рекомендуемое лечение при персистирующей боли
Если все еще симптоматический ОА или боль усилилась
Интермиттирующий или постоянный (длительными курсами) прием НПВП
Нормальный ЖКТ риск
Повышенный ЖКТ риск
Повышенный КВЗ риск
Повышенный почечный риск
Не селективные НПВП с ИПП
ЦОГ-2 селективные НПВП с ИПП
Предпочтительно напроксен
Избегать НПВП
ЦОГ-2 селективные НПВП по требованию ИПП
Избегать не селективных НПВП
Избегать высоких доз диклофенака и ибупрофена (особенно в сочетании с низкими дозами аспирина)
Осторожно с другими не селективными НПВП
Избегать селективных НПВП Если все еще симптоматический ОА
вс гиалуронат
вс кортикостероиды O BruyegravereetalSeminarsinArthritisandRheumatism ] (2014)
Шаг 3 Последние фармакологические попытки
Короткие курсы слабых опиоидов
Дулоксетин
Шаг 4 Управление последней стадией ОА и хирургические методы
Если очень интенсивная боль и плохое качество жизни
Эндопротезирование сустава
Эндопротезирование отдельных частей сустава
Если есть противопоказания к операции
Опиоидные анальгетики
O BruyegravereetalSeminarsinArthritisandRheumatism ] (2014)
Симптоматические препараты замедленного действия (SYSADOA)
Комбинированные
препараты
bull Терафлекс (хондроитин сульфат +
глюкозамин гидрохлорид)
bull Артра (хондроитин сульфат +
глюкозамин гидрохлорид)
bull Кондро нова (хондроитин сульфат +
глюкозамин сульфат)
bull Хондроитин сульфат
bull Глюкозамин сульфат
bull Диацереин
bull Авокадосоя
bull Гиалуроновая
кислота
bull Алфлутоп
Строение хондроитин сульфата
А ndash хондроитин 4-сульфат В ndash хондроитин 6-сульфат
Субхондральная кость
Синовиоцит
Mast клетки
Т - клетки
Синовиальная
жидкость
Макрофаг
Синовиальная
мембрана
ХС
ХС
Хрящ
JM Faure 2010
Механизм действия хондроитин сульфата (ХС)
bull В хряще некоторые эффекты ХС могут быть связаны с ингибицией ядерной транслокации NF-kB
bull В синовиальной мембране уменьшение припухлости и выпота в суставе можно объяснить ингибицией ХС ядерной транслокации NF-kB
bull In vivo ХС предотвращает ядерную транслокацию NF-kB в гепатоцитах
Влияние на метаболизм субхондральных остеобластов
Хондроитин сульфат
уменьшает резорбцию
субхондральной кости
OPG и экспрессию
генов RANKL
увеличивая экспрессию
OPG RANKL
S Kwan et al Arthritis Research amp Therapy 2007 9R117doi101186ar2325
Влияние на микроциркуляцию субхондральной кости
Влияние хондроитин сульфата на субхондральную кость
Мобилизирует фибрин липиды депозиты холестерина в синовии и кровеносных сосудах (субхондральные сосуды)
Модифицирует активность
аггреканазы связывая
Е-селектин
Ингибирует синтез липидов Luo etal2001
ХС стимулирует синтез антиангиогенных факторов
Экс
пр
ес
си
я ге
на
(
от
ко
нтр
оля)
Экс
пр
ес
си
я ге
на
(
от
ко
нтр
оля)
VEGI TSP-1
ХС (мкгмл) ХС (мкгмл)
Анальгетическая активность хондроитина (размер эффекта)
W Zhang 2010
Исследование эффективности переносимости и безопасности препарата Хондрогард у больных ОА
Динамика показателей WOMAC боли скованности функциональной недостаточности
(указаны средние значения) Рlt0001 для всех показателей
Развитие эффекта на 23-ий день Хондрогард при вм введении у пациентов с ОА коленных суставов обладает значимым симптоматическим эффектом
WOMAC на 465 ММ БОЛЬ на 43
ФН на 37
СКОВАННОСТЬ на 41
59
31
7
Хороший
Удовлетворительный
Нет эффекта
Структурно-модифицирующие свойства Хондроитин сульфата
Хондроитин сульфат
замедляет сужение
суставной щели при
остеоартрозе
коленного сустава
28
29
3
31
32
33
ми
лл
им
етр
ы
Хондроитин
сульфат
Плацебо
До лечения
После
До лечения ПослеMichel et al 2001 Kahan A et al EULAR 2006 (STOPP исследование)
P=001
28
29
3
31
32
33
34
ми
лл
им
етр
ы
Хондроитин сульфат Плацебо
До лечения После
P=003 сужение минимальной ширины суставной щели через 2 года
Хондроитин сульфат тормозит потерю хряща
По
тер
я о
бщ
его
об
ъем
а хр
яща
L Wildi J Raynauld J Martel-Pelletier A Beaulieu L Bessette F Morin F Abram M Dorais J Pelletier Chondroitin sulphate reduces both cartilage volume loss and
bone marrow lesions in knee osteoarthritis patients starting as early as 6 months after initiation of therapy a randomised double-blind placebo-controlled pilot study using MRIAnn Rheum Dis 201170982-989
Хондроитин сульфат снижает потребность в НПВП
0
Хондроитина сульфат снижает прогрессирование ОА коленного сустава и уменьшает частоту ТЭКС
Сни
же
ни
е м
ини
ма
льно
го р
азм
ер
а с
уста
вной
щел
и м
м
Время с момента включения пациента мес
ХС
Плацебо
Kahan A et al Arthritis Rheum 2009 60 (2) 524-533
ХС mdash это препарат
модифицирующий течение ОА
который может снижать частоту
ТЭКС
ТЭКС в течение 4 лет
n = 51 ДА НЕТ
Плацебо (n = 23) 5 (217) 18 (783)
Хондроитина сульфат (n = 28) 2 (72) 26 (928)
Тест хи-квадрат в соответствии с пациентов перенесших ТЭКС х2 = 73714 P = 00066 Raynauld et al Рукопись представлена
Динамика ОА за год у обследованных больных
lt005 840 089 390 088 Число дней бл
lt005 283 018 041 018
Количество
амбулаторных
обращений
gt005 2404 097 2532 257 Число койко-дней
lt005 078 006 023 004 Число
госпитализаций
lt005 370 022 175 017 Число обострений
ОА
P Контрольная группа
N=214
Структумreg
N=159 Критерии
ЛИ Алексеева и соавт 2001
Течение АГ и ИБС у обследованных больных ОА за период наблюдения
Структумreg N=64 (402) Контроль N=81 (379)
27
13
60
28
67
5улучшение
без изменений
ухудшение
Plt005
Plt005 АГ
ИБС
22
7
71
34
64
2
Plt005
Plt005
ЛИ Алексеева и соавт 2001
инфекция Травма
Повреждение
Haps Gtps
Фибронектин
Гиалуроновая кислота
Гепаран сульфат
Фибриноген
Pamps
Эпителиальные клетки
Эндотелиальные клетки
Хондроциты
Синовициты
Гепатоциты
VSMCs
PMNs
Моноциты
Лимфоциты
Дендритные клетки
Купферовские клетки
Воспалительные заболевания
NF-kB
Провоспалит цитокины
Антивоспалит Цитокины
Энзимы (NOS2 COXMMPs)
PRRs
Может ли ХС иметь клиническую эффективность при некоторых этих болезнях
Амиотрофический латеральный склероз
Псориаз
Воспалительные заболевания кишечника
Рассеянный склероз и др
Заболевания человека
с доказанной активацией NF-kB
UweBiochem Pharmacol 200881567-79
bull 129 больных с ОА и
псориазом боль по ВАШ
ge30 мм индекс PASI ge5
получали по 800 мгсутки Хондроитин сульфата в
течение 3 месяцев
bull ХС эффективен и
безопасен при обоих заболеваниях
bull Лучше всего кожный
синдром уменьшался при
плантарном псориазе
Двойное слепое плацебо-контролируемое рандомизированное исследование эффективности Хондроитин сульфата у больных ОА
и кожным псориазом
Moumlller I Peacuterez M Monfort J и соавт Effectiveness of chondroitin sulfate in patients with concomitant knee osteoarthritis and psoriasis a randomized double-blind placebo-
controlled study Osteoarthritis Cartilage 201018 Suppl 1S32-40
ДВОЙНОЕ СЛЕПОЕ РАНДОМИЗИРОВАННОЕ ПЛАЦЕБО КОНТРОЛИРУЕМОЕ
ИССЛЕДОВАНИЕ ПО ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ГЛА ХС ИЛИ ИХ
КОМБИНАЦии
ИЗУЧЕНИЕ ВЛИЯНИЯ ЛЕЧЕНИЯ НА ПРОГРЕССИРОВАНИЕ ОА КОЛЕННЫХ
СУСТАВОВ В ТЕЧЕНИЕ 24 МЕСЯЦЕВ DATA FROM THE OSTEOARTHRITIS INITIATIVE
PROGRESSION COHORT
600 больных с ОА коленных суставов
300 + анальгетики или НПВП
300 - анальгетики или НПВП комбинации ХС и Глюкозамина
При приеме комбинации ХС и Глюкозамина через 24 месяца была
меньшая потеря объема хряща по сравнению с больными не
принимавшими такую комбинацию
Авторы заключили что комбинации ХС и Глюкозамина
обладает способностью замедлять прогрессирование ОА те структурно-
модифицирующим эффектом по данным qМРТ который не выявляется при
рентгенографической оценке этого действия
bullJohanne Martel-Pelletier1 Camille Roubille1 Franccedilois Abram2 Marc C Hochberg3 Marc Dorais4 Philippe Delorme1 Jean-Pierre Raynauld1 Jean-Pierre Pelletier1
Published Online First 13 December 2013
РАНДОМИЗИРОВАННОЕ ДВОЙНОЕ СЛЕПОЕ МНООГОЦЕНТРОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОМБИНАЦИИ ГЛЮКОЗАМИНА И ХОНДРОИТИН СУЛЬФАТА ПО
СРАВНЕНИЮ С ЦЕЛЕКОКСИБОМПРИ МАНИФЕСТНОМ ОА КОЛЕННЫХ СУСТАВОВ
MC Hochbergy J Martel-Pelletierz J Monfortx I Meuro ollerk P du Souich J-P Pelletierz MOVES Steering Committee Osteoarthritis and Cartilage 22 (2014) S7ndashS56
The Multicentric Osteoarthritis interVEntion Study with Sysadoa (MOVES)
Из 763 скринированных больных с ОА коленных суставов рандомизированы 606
304 больных
Доргликан (200 мг ХС и 250 мг ГлГ
По 2 капс 2 рдень
302 больных
Целекоксиб (1 т 200 мгдень)
Плацебо Доргликана
(1т + 2 т + 2 т)
Длительность 6 месяцев
Критерии включения
bull Возраст gt 40 лет
bull ОА по критериям АКР
bull R - стадия 23 по Kellgren-Lawrence
bull Боль по WOMAC gt301(0-500 шкала)
Через 6 месяцев лечения на основании анализа ITT и PP популяций
продемонстрирована одинаковая эффективность комбинации ХС и ГгГ и
целекоксиба по влиянию на боль функцию суставов и скованность с равной
безопасностью
Динамика функционального индекса AUSKAN (12- месячное применение пиаскледина при ОА суставов кистей)
0
100
200
300
400
500
мм
В
АШ
V1 V2 V3 V4 V5 V6 V7 V8
визит
Динамика ограничения бытовых функций под
влиянием пиаскледина (AUSKAN)
Hyalganreg (гиалуронат Na)
Mв 06-07
Suplasyn Мв 05-073 mln
Da
Fermathron Мв 11 mln Da
Ostenil Мв 12 mln Da
Supartzreg Мв 06-17 mln Da
Synocrom Mв 16 mln Da
Orthovisk Мв 11-29 mln
Da
Hyalurom Мв 24 mln Da
SYNVISCreg Mв 6 million
DUROLANE Мв gt 6 million
Гиалуроновая кислота
Сравнение динамики эффекта ГК и ГлК
В пользу
ГК
В пользу
ГлК
Отн
оси
тел
ьна
я
ES
5 исслед
n ГИНК=250
n ГК=234
3 исслед
n ГИНК=193
n ГК=176
4 исслед
n ГИНК=205
N ГК=184
5 исслед
n ГИНК=250
n ГК=234
7 исслед
n ГИНК=307
n ГК=238
Bannuru 2009
Недели после инъекции
2 6 8 12 26
OA характеризуется 3 основными признаками (BASICC)
1 Костной атрофией (Bone Atrophy)
2 Синовиальным воспалением (Synovial Inflammation)
3 Изменениями катаболизма хряща (Cartilage Catabolism)
Аббревиатура - BASICC
1 Karsdal MA et al Ann NY Acad Sci 20071117181ndash195
2 Wieland HA et al Nat Rev Drug Discov 20054331ndash344
a Норма b ОА
Weakened and
frayed tendons
ligaments muscles Episodically inflamed
synovium Reduced viscosity
of synovial fluid Fibrillateddestroyed
cartilage Bony outgrowths
(osteophytes) Bone sclerosis Frayed cracked meniscus
Thickened capsule
Bone
Capsule
Synovial
fluid
Synovium Meniscus
Cartilage
Tendons
ligaments
Muscle
Здоровые кость и хрящ
Поздняя стадия ОА кость и хрящ
Новый взгляд на управление хроническим остеоартритом
Фаза заболевания
Суст метабол отклонения
ОА
До laquoR-графическийraquo
Клинический и R-графический ОА
ОА
ОА
ОА
ОА
ОА
ОА
Ненормфизио-логия
Предболезнь Симптомат болезнь
Остеопороз Потеря кости Переломы Анорм метабол
кости
Гипертония Высокое АД Жесткость сосудов Инсульт
ССЗ Гиперлипидемия Атеросклероз ИМ серд-сос недост
Kraus AB Nevitt M Sandell LI Osteoarthritis Cartilage 201018(6)742-5
Взгляд на управление хроническим остеоартритом в будущем
Улучшение технологии идентифи-кации больных
Выделение предикторов риска ОА
Скрининг фенотипов с высоким риском
Таргетное лечение предотвращ поврежд cустава cмерть
Kraus AB Nevitt M Sandell LI Osteoarthritis Cartilage 201018(6)742-5
Клеточная терапия
Картогенин
Кость
Хрящ
Кальцитонин
Бисфосфонаты
Стронция ранелат
ПТГ
Ингибиторы
катепсина
Ингибиторы RANK
Остеоартроз
Остеопороз
Перспективы терапии остеоартроза
Ингибиторы фактора роста
нервов (tanezumab)
Ингибиторы рецепторов
провоспалительных
цитокинов
Моноклональные антитела к провоспалительным цитокинам
Ингибиторы сигнальных
молекул Ингибиторы ангиогенеза
Остеоартроз в амбулаторной практике
20 от приема
75 от приема
35 от приема
В амбулаторной практике врачи вне зависимости от специальности часто
консультируют больных ОА (в среднем каждого четвертого на приеме )
Назначения препаратов для лечения опорно-двигательного аппарата
Ревматолог
Ортопед
Не-фармакологические методы
Терапия боли Противовоспалительные
препараты Терапевт
Интра-артикулярные любриканты
Хирургическое
лечение
Протезирование
Болезнь модифицирующие препараты
Клеточная терапия
Лечение остеоартроза
OARSI Guidelines для не хирургического лечения ОА Основные обязательные лечебные методы
Подходят всем больным ОА
ЛФК Снижение веса Силовые упражнения
ЛФК в воде Самоуправление ОА и образование больных
Рекомендуемые лечебные методы Подходят для следующих фенотипов ОА
ОА коленных суставов без коморбидности
ОА коленных суставов с коморбидностью
Генерализованный ОА без коморбидности
Генерализованный ОА с коморбидностью
Биомеханика Вс стероиды Локальные НПВП Трость Селективные НПВП Капсаицин Стандартные НПВП Дулоксетин Парацетамол
Биомеханика Трость Вс стероиды Локальные НПВП
Селективные НПВП Вс стероиды Стандартные НПВП Дулоксетин Биомеханика Парацетамол
Бальнеотерапия Биомеханика Вс стероиды Селективные НПВП Дулоксетин
OARSI рекомендует рассматривать вопрос о хирургических методах если консервативная терапия не эффективна
TE McAlindon et al OARSI guidelines for the non-surgical management of knee osteoarthritis Osteoarthritis and Cartilage 22 (2014) 363-388
Хондроитин сульфат
Основные принципы лечения ОА коленных суставов
Комбинация не фармакологических и фаромакологическеих методов
Информацияобразование больных
Снижение веса при избыточной массе тела
Лечебная физкультура (аэробные силовые упражнения)
O BruyegravereetalSeminarsinArthritisandRheumatism ] (2014)
Основное лечение Шаг 1
Если симптоматический ОА
Парацетамол на регулярной основе
или
SYSADOA глюкозамин сульфат иили
хондроитин сульфат или их
комбинация парацетамол
Если все еще симптоматический ОА
Локальные НПВП
или
Капсаицин
Рекомендации физиотерапевта
Брейсы
Стельки
Если симптоматический ОА
добавлять в любое время
Ходьба
Термальные методы
Мануальная терапия
Фиксация надколенника
Китайская акапунктура
TENS
Шаг 2 Рекомендуемое лечение при персистирующей боли
Если все еще симптоматический ОА или боль усилилась
Интермиттирующий или постоянный (длительными курсами) прием НПВП
Нормальный ЖКТ риск
Повышенный ЖКТ риск
Повышенный КВЗ риск
Повышенный почечный риск
Не селективные НПВП с ИПП
ЦОГ-2 селективные НПВП с ИПП
Предпочтительно напроксен
Избегать НПВП
ЦОГ-2 селективные НПВП по требованию ИПП
Избегать не селективных НПВП
Избегать высоких доз диклофенака и ибупрофена (особенно в сочетании с низкими дозами аспирина)
Осторожно с другими не селективными НПВП
Избегать селективных НПВП Если все еще симптоматический ОА
вс гиалуронат
вс кортикостероиды O BruyegravereetalSeminarsinArthritisandRheumatism ] (2014)
Шаг 3 Последние фармакологические попытки
Короткие курсы слабых опиоидов
Дулоксетин
Шаг 4 Управление последней стадией ОА и хирургические методы
Если очень интенсивная боль и плохое качество жизни
Эндопротезирование сустава
Эндопротезирование отдельных частей сустава
Если есть противопоказания к операции
Опиоидные анальгетики
O BruyegravereetalSeminarsinArthritisandRheumatism ] (2014)
Симптоматические препараты замедленного действия (SYSADOA)
Комбинированные
препараты
bull Терафлекс (хондроитин сульфат +
глюкозамин гидрохлорид)
bull Артра (хондроитин сульфат +
глюкозамин гидрохлорид)
bull Кондро нова (хондроитин сульфат +
глюкозамин сульфат)
bull Хондроитин сульфат
bull Глюкозамин сульфат
bull Диацереин
bull Авокадосоя
bull Гиалуроновая
кислота
bull Алфлутоп
Строение хондроитин сульфата
А ndash хондроитин 4-сульфат В ndash хондроитин 6-сульфат
Субхондральная кость
Синовиоцит
Mast клетки
Т - клетки
Синовиальная
жидкость
Макрофаг
Синовиальная
мембрана
ХС
ХС
Хрящ
JM Faure 2010
Механизм действия хондроитин сульфата (ХС)
bull В хряще некоторые эффекты ХС могут быть связаны с ингибицией ядерной транслокации NF-kB
bull В синовиальной мембране уменьшение припухлости и выпота в суставе можно объяснить ингибицией ХС ядерной транслокации NF-kB
bull In vivo ХС предотвращает ядерную транслокацию NF-kB в гепатоцитах
Влияние на метаболизм субхондральных остеобластов
Хондроитин сульфат
уменьшает резорбцию
субхондральной кости
OPG и экспрессию
генов RANKL
увеличивая экспрессию
OPG RANKL
S Kwan et al Arthritis Research amp Therapy 2007 9R117doi101186ar2325
Влияние на микроциркуляцию субхондральной кости
Влияние хондроитин сульфата на субхондральную кость
Мобилизирует фибрин липиды депозиты холестерина в синовии и кровеносных сосудах (субхондральные сосуды)
Модифицирует активность
аггреканазы связывая
Е-селектин
Ингибирует синтез липидов Luo etal2001
ХС стимулирует синтез антиангиогенных факторов
Экс
пр
ес
си
я ге
на
(
от
ко
нтр
оля)
Экс
пр
ес
си
я ге
на
(
от
ко
нтр
оля)
VEGI TSP-1
ХС (мкгмл) ХС (мкгмл)
Анальгетическая активность хондроитина (размер эффекта)
W Zhang 2010
Исследование эффективности переносимости и безопасности препарата Хондрогард у больных ОА
Динамика показателей WOMAC боли скованности функциональной недостаточности
(указаны средние значения) Рlt0001 для всех показателей
Развитие эффекта на 23-ий день Хондрогард при вм введении у пациентов с ОА коленных суставов обладает значимым симптоматическим эффектом
WOMAC на 465 ММ БОЛЬ на 43
ФН на 37
СКОВАННОСТЬ на 41
59
31
7
Хороший
Удовлетворительный
Нет эффекта
Структурно-модифицирующие свойства Хондроитин сульфата
Хондроитин сульфат
замедляет сужение
суставной щели при
остеоартрозе
коленного сустава
28
29
3
31
32
33
ми
лл
им
етр
ы
Хондроитин
сульфат
Плацебо
До лечения
После
До лечения ПослеMichel et al 2001 Kahan A et al EULAR 2006 (STOPP исследование)
P=001
28
29
3
31
32
33
34
ми
лл
им
етр
ы
Хондроитин сульфат Плацебо
До лечения После
P=003 сужение минимальной ширины суставной щели через 2 года
Хондроитин сульфат тормозит потерю хряща
По
тер
я о
бщ
его
об
ъем
а хр
яща
L Wildi J Raynauld J Martel-Pelletier A Beaulieu L Bessette F Morin F Abram M Dorais J Pelletier Chondroitin sulphate reduces both cartilage volume loss and
bone marrow lesions in knee osteoarthritis patients starting as early as 6 months after initiation of therapy a randomised double-blind placebo-controlled pilot study using MRIAnn Rheum Dis 201170982-989
Хондроитин сульфат снижает потребность в НПВП
0
Хондроитина сульфат снижает прогрессирование ОА коленного сустава и уменьшает частоту ТЭКС
Сни
же
ни
е м
ини
ма
льно
го р
азм
ер
а с
уста
вной
щел
и м
м
Время с момента включения пациента мес
ХС
Плацебо
Kahan A et al Arthritis Rheum 2009 60 (2) 524-533
ХС mdash это препарат
модифицирующий течение ОА
который может снижать частоту
ТЭКС
ТЭКС в течение 4 лет
n = 51 ДА НЕТ
Плацебо (n = 23) 5 (217) 18 (783)
Хондроитина сульфат (n = 28) 2 (72) 26 (928)
Тест хи-квадрат в соответствии с пациентов перенесших ТЭКС х2 = 73714 P = 00066 Raynauld et al Рукопись представлена
Динамика ОА за год у обследованных больных
lt005 840 089 390 088 Число дней бл
lt005 283 018 041 018
Количество
амбулаторных
обращений
gt005 2404 097 2532 257 Число койко-дней
lt005 078 006 023 004 Число
госпитализаций
lt005 370 022 175 017 Число обострений
ОА
P Контрольная группа
N=214
Структумreg
N=159 Критерии
ЛИ Алексеева и соавт 2001
Течение АГ и ИБС у обследованных больных ОА за период наблюдения
Структумreg N=64 (402) Контроль N=81 (379)
27
13
60
28
67
5улучшение
без изменений
ухудшение
Plt005
Plt005 АГ
ИБС
22
7
71
34
64
2
Plt005
Plt005
ЛИ Алексеева и соавт 2001
инфекция Травма
Повреждение
Haps Gtps
Фибронектин
Гиалуроновая кислота
Гепаран сульфат
Фибриноген
Pamps
Эпителиальные клетки
Эндотелиальные клетки
Хондроциты
Синовициты
Гепатоциты
VSMCs
PMNs
Моноциты
Лимфоциты
Дендритные клетки
Купферовские клетки
Воспалительные заболевания
NF-kB
Провоспалит цитокины
Антивоспалит Цитокины
Энзимы (NOS2 COXMMPs)
PRRs
Может ли ХС иметь клиническую эффективность при некоторых этих болезнях
Амиотрофический латеральный склероз
Псориаз
Воспалительные заболевания кишечника
Рассеянный склероз и др
Заболевания человека
с доказанной активацией NF-kB
UweBiochem Pharmacol 200881567-79
bull 129 больных с ОА и
псориазом боль по ВАШ
ge30 мм индекс PASI ge5
получали по 800 мгсутки Хондроитин сульфата в
течение 3 месяцев
bull ХС эффективен и
безопасен при обоих заболеваниях
bull Лучше всего кожный
синдром уменьшался при
плантарном псориазе
Двойное слепое плацебо-контролируемое рандомизированное исследование эффективности Хондроитин сульфата у больных ОА
и кожным псориазом
Moumlller I Peacuterez M Monfort J и соавт Effectiveness of chondroitin sulfate in patients with concomitant knee osteoarthritis and psoriasis a randomized double-blind placebo-
controlled study Osteoarthritis Cartilage 201018 Suppl 1S32-40
ДВОЙНОЕ СЛЕПОЕ РАНДОМИЗИРОВАННОЕ ПЛАЦЕБО КОНТРОЛИРУЕМОЕ
ИССЛЕДОВАНИЕ ПО ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ГЛА ХС ИЛИ ИХ
КОМБИНАЦии
ИЗУЧЕНИЕ ВЛИЯНИЯ ЛЕЧЕНИЯ НА ПРОГРЕССИРОВАНИЕ ОА КОЛЕННЫХ
СУСТАВОВ В ТЕЧЕНИЕ 24 МЕСЯЦЕВ DATA FROM THE OSTEOARTHRITIS INITIATIVE
PROGRESSION COHORT
600 больных с ОА коленных суставов
300 + анальгетики или НПВП
300 - анальгетики или НПВП комбинации ХС и Глюкозамина
При приеме комбинации ХС и Глюкозамина через 24 месяца была
меньшая потеря объема хряща по сравнению с больными не
принимавшими такую комбинацию
Авторы заключили что комбинации ХС и Глюкозамина
обладает способностью замедлять прогрессирование ОА те структурно-
модифицирующим эффектом по данным qМРТ который не выявляется при
рентгенографической оценке этого действия
bullJohanne Martel-Pelletier1 Camille Roubille1 Franccedilois Abram2 Marc C Hochberg3 Marc Dorais4 Philippe Delorme1 Jean-Pierre Raynauld1 Jean-Pierre Pelletier1
Published Online First 13 December 2013
РАНДОМИЗИРОВАННОЕ ДВОЙНОЕ СЛЕПОЕ МНООГОЦЕНТРОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОМБИНАЦИИ ГЛЮКОЗАМИНА И ХОНДРОИТИН СУЛЬФАТА ПО
СРАВНЕНИЮ С ЦЕЛЕКОКСИБОМПРИ МАНИФЕСТНОМ ОА КОЛЕННЫХ СУСТАВОВ
MC Hochbergy J Martel-Pelletierz J Monfortx I Meuro ollerk P du Souich J-P Pelletierz MOVES Steering Committee Osteoarthritis and Cartilage 22 (2014) S7ndashS56
The Multicentric Osteoarthritis interVEntion Study with Sysadoa (MOVES)
Из 763 скринированных больных с ОА коленных суставов рандомизированы 606
304 больных
Доргликан (200 мг ХС и 250 мг ГлГ
По 2 капс 2 рдень
302 больных
Целекоксиб (1 т 200 мгдень)
Плацебо Доргликана
(1т + 2 т + 2 т)
Длительность 6 месяцев
Критерии включения
bull Возраст gt 40 лет
bull ОА по критериям АКР
bull R - стадия 23 по Kellgren-Lawrence
bull Боль по WOMAC gt301(0-500 шкала)
Через 6 месяцев лечения на основании анализа ITT и PP популяций
продемонстрирована одинаковая эффективность комбинации ХС и ГгГ и
целекоксиба по влиянию на боль функцию суставов и скованность с равной
безопасностью
Динамика функционального индекса AUSKAN (12- месячное применение пиаскледина при ОА суставов кистей)
0
100
200
300
400
500
мм
В
АШ
V1 V2 V3 V4 V5 V6 V7 V8
визит
Динамика ограничения бытовых функций под
влиянием пиаскледина (AUSKAN)
Hyalganreg (гиалуронат Na)
Mв 06-07
Suplasyn Мв 05-073 mln
Da
Fermathron Мв 11 mln Da
Ostenil Мв 12 mln Da
Supartzreg Мв 06-17 mln Da
Synocrom Mв 16 mln Da
Orthovisk Мв 11-29 mln
Da
Hyalurom Мв 24 mln Da
SYNVISCreg Mв 6 million
DUROLANE Мв gt 6 million
Гиалуроновая кислота
Сравнение динамики эффекта ГК и ГлК
В пользу
ГК
В пользу
ГлК
Отн
оси
тел
ьна
я
ES
5 исслед
n ГИНК=250
n ГК=234
3 исслед
n ГИНК=193
n ГК=176
4 исслед
n ГИНК=205
N ГК=184
5 исслед
n ГИНК=250
n ГК=234
7 исслед
n ГИНК=307
n ГК=238
Bannuru 2009
Недели после инъекции
2 6 8 12 26
OA характеризуется 3 основными признаками (BASICC)
1 Костной атрофией (Bone Atrophy)
2 Синовиальным воспалением (Synovial Inflammation)
3 Изменениями катаболизма хряща (Cartilage Catabolism)
Аббревиатура - BASICC
1 Karsdal MA et al Ann NY Acad Sci 20071117181ndash195
2 Wieland HA et al Nat Rev Drug Discov 20054331ndash344
a Норма b ОА
Weakened and
frayed tendons
ligaments muscles Episodically inflamed
synovium Reduced viscosity
of synovial fluid Fibrillateddestroyed
cartilage Bony outgrowths
(osteophytes) Bone sclerosis Frayed cracked meniscus
Thickened capsule
Bone
Capsule
Synovial
fluid
Synovium Meniscus
Cartilage
Tendons
ligaments
Muscle
Здоровые кость и хрящ
Поздняя стадия ОА кость и хрящ
Новый взгляд на управление хроническим остеоартритом
Фаза заболевания
Суст метабол отклонения
ОА
До laquoR-графическийraquo
Клинический и R-графический ОА
ОА
ОА
ОА
ОА
ОА
ОА
Ненормфизио-логия
Предболезнь Симптомат болезнь
Остеопороз Потеря кости Переломы Анорм метабол
кости
Гипертония Высокое АД Жесткость сосудов Инсульт
ССЗ Гиперлипидемия Атеросклероз ИМ серд-сос недост
Kraus AB Nevitt M Sandell LI Osteoarthritis Cartilage 201018(6)742-5
Взгляд на управление хроническим остеоартритом в будущем
Улучшение технологии идентифи-кации больных
Выделение предикторов риска ОА
Скрининг фенотипов с высоким риском
Таргетное лечение предотвращ поврежд cустава cмерть
Kraus AB Nevitt M Sandell LI Osteoarthritis Cartilage 201018(6)742-5
Клеточная терапия
Картогенин
Кость
Хрящ
Кальцитонин
Бисфосфонаты
Стронция ранелат
ПТГ
Ингибиторы
катепсина
Ингибиторы RANK
Остеоартроз
Остеопороз
Перспективы терапии остеоартроза
Ингибиторы фактора роста
нервов (tanezumab)
Ингибиторы рецепторов
провоспалительных
цитокинов
Моноклональные антитела к провоспалительным цитокинам
Ингибиторы сигнальных
молекул Ингибиторы ангиогенеза
Остеоартроз в амбулаторной практике
20 от приема
75 от приема
35 от приема
В амбулаторной практике врачи вне зависимости от специальности часто
консультируют больных ОА (в среднем каждого четвертого на приеме )
Назначения препаратов для лечения опорно-двигательного аппарата
Ревматолог
Ортопед
Не-фармакологические методы
Терапия боли Противовоспалительные
препараты Терапевт
Интра-артикулярные любриканты
Хирургическое
лечение
Протезирование
Болезнь модифицирующие препараты
Клеточная терапия
Лечение остеоартроза
Хондроитин сульфат
Основные принципы лечения ОА коленных суставов
Комбинация не фармакологических и фаромакологическеих методов
Информацияобразование больных
Снижение веса при избыточной массе тела
Лечебная физкультура (аэробные силовые упражнения)
O BruyegravereetalSeminarsinArthritisandRheumatism ] (2014)
Основное лечение Шаг 1
Если симптоматический ОА
Парацетамол на регулярной основе
или
SYSADOA глюкозамин сульфат иили
хондроитин сульфат или их
комбинация парацетамол
Если все еще симптоматический ОА
Локальные НПВП
или
Капсаицин
Рекомендации физиотерапевта
Брейсы
Стельки
Если симптоматический ОА
добавлять в любое время
Ходьба
Термальные методы
Мануальная терапия
Фиксация надколенника
Китайская акапунктура
TENS
Шаг 2 Рекомендуемое лечение при персистирующей боли
Если все еще симптоматический ОА или боль усилилась
Интермиттирующий или постоянный (длительными курсами) прием НПВП
Нормальный ЖКТ риск
Повышенный ЖКТ риск
Повышенный КВЗ риск
Повышенный почечный риск
Не селективные НПВП с ИПП
ЦОГ-2 селективные НПВП с ИПП
Предпочтительно напроксен
Избегать НПВП
ЦОГ-2 селективные НПВП по требованию ИПП
Избегать не селективных НПВП
Избегать высоких доз диклофенака и ибупрофена (особенно в сочетании с низкими дозами аспирина)
Осторожно с другими не селективными НПВП
Избегать селективных НПВП Если все еще симптоматический ОА
вс гиалуронат
вс кортикостероиды O BruyegravereetalSeminarsinArthritisandRheumatism ] (2014)
Шаг 3 Последние фармакологические попытки
Короткие курсы слабых опиоидов
Дулоксетин
Шаг 4 Управление последней стадией ОА и хирургические методы
Если очень интенсивная боль и плохое качество жизни
Эндопротезирование сустава
Эндопротезирование отдельных частей сустава
Если есть противопоказания к операции
Опиоидные анальгетики
O BruyegravereetalSeminarsinArthritisandRheumatism ] (2014)
Симптоматические препараты замедленного действия (SYSADOA)
Комбинированные
препараты
bull Терафлекс (хондроитин сульфат +
глюкозамин гидрохлорид)
bull Артра (хондроитин сульфат +
глюкозамин гидрохлорид)
bull Кондро нова (хондроитин сульфат +
глюкозамин сульфат)
bull Хондроитин сульфат
bull Глюкозамин сульфат
bull Диацереин
bull Авокадосоя
bull Гиалуроновая
кислота
bull Алфлутоп
Строение хондроитин сульфата
А ndash хондроитин 4-сульфат В ndash хондроитин 6-сульфат
Субхондральная кость
Синовиоцит
Mast клетки
Т - клетки
Синовиальная
жидкость
Макрофаг
Синовиальная
мембрана
ХС
ХС
Хрящ
JM Faure 2010
Механизм действия хондроитин сульфата (ХС)
bull В хряще некоторые эффекты ХС могут быть связаны с ингибицией ядерной транслокации NF-kB
bull В синовиальной мембране уменьшение припухлости и выпота в суставе можно объяснить ингибицией ХС ядерной транслокации NF-kB
bull In vivo ХС предотвращает ядерную транслокацию NF-kB в гепатоцитах
Влияние на метаболизм субхондральных остеобластов
Хондроитин сульфат
уменьшает резорбцию
субхондральной кости
OPG и экспрессию
генов RANKL
увеличивая экспрессию
OPG RANKL
S Kwan et al Arthritis Research amp Therapy 2007 9R117doi101186ar2325
Влияние на микроциркуляцию субхондральной кости
Влияние хондроитин сульфата на субхондральную кость
Мобилизирует фибрин липиды депозиты холестерина в синовии и кровеносных сосудах (субхондральные сосуды)
Модифицирует активность
аггреканазы связывая
Е-селектин
Ингибирует синтез липидов Luo etal2001
ХС стимулирует синтез антиангиогенных факторов
Экс
пр
ес
си
я ге
на
(
от
ко
нтр
оля)
Экс
пр
ес
си
я ге
на
(
от
ко
нтр
оля)
VEGI TSP-1
ХС (мкгмл) ХС (мкгмл)
Анальгетическая активность хондроитина (размер эффекта)
W Zhang 2010
Исследование эффективности переносимости и безопасности препарата Хондрогард у больных ОА
Динамика показателей WOMAC боли скованности функциональной недостаточности
(указаны средние значения) Рlt0001 для всех показателей
Развитие эффекта на 23-ий день Хондрогард при вм введении у пациентов с ОА коленных суставов обладает значимым симптоматическим эффектом
WOMAC на 465 ММ БОЛЬ на 43
ФН на 37
СКОВАННОСТЬ на 41
59
31
7
Хороший
Удовлетворительный
Нет эффекта
Структурно-модифицирующие свойства Хондроитин сульфата
Хондроитин сульфат
замедляет сужение
суставной щели при
остеоартрозе
коленного сустава
28
29
3
31
32
33
ми
лл
им
етр
ы
Хондроитин
сульфат
Плацебо
До лечения
После
До лечения ПослеMichel et al 2001 Kahan A et al EULAR 2006 (STOPP исследование)
P=001
28
29
3
31
32
33
34
ми
лл
им
етр
ы
Хондроитин сульфат Плацебо
До лечения После
P=003 сужение минимальной ширины суставной щели через 2 года
Хондроитин сульфат тормозит потерю хряща
По
тер
я о
бщ
его
об
ъем
а хр
яща
L Wildi J Raynauld J Martel-Pelletier A Beaulieu L Bessette F Morin F Abram M Dorais J Pelletier Chondroitin sulphate reduces both cartilage volume loss and
bone marrow lesions in knee osteoarthritis patients starting as early as 6 months after initiation of therapy a randomised double-blind placebo-controlled pilot study using MRIAnn Rheum Dis 201170982-989
Хондроитин сульфат снижает потребность в НПВП
0
Хондроитина сульфат снижает прогрессирование ОА коленного сустава и уменьшает частоту ТЭКС
Сни
же
ни
е м
ини
ма
льно
го р
азм
ер
а с
уста
вной
щел
и м
м
Время с момента включения пациента мес
ХС
Плацебо
Kahan A et al Arthritis Rheum 2009 60 (2) 524-533
ХС mdash это препарат
модифицирующий течение ОА
который может снижать частоту
ТЭКС
ТЭКС в течение 4 лет
n = 51 ДА НЕТ
Плацебо (n = 23) 5 (217) 18 (783)
Хондроитина сульфат (n = 28) 2 (72) 26 (928)
Тест хи-квадрат в соответствии с пациентов перенесших ТЭКС х2 = 73714 P = 00066 Raynauld et al Рукопись представлена
Динамика ОА за год у обследованных больных
lt005 840 089 390 088 Число дней бл
lt005 283 018 041 018
Количество
амбулаторных
обращений
gt005 2404 097 2532 257 Число койко-дней
lt005 078 006 023 004 Число
госпитализаций
lt005 370 022 175 017 Число обострений
ОА
P Контрольная группа
N=214
Структумreg
N=159 Критерии
ЛИ Алексеева и соавт 2001
Течение АГ и ИБС у обследованных больных ОА за период наблюдения
Структумreg N=64 (402) Контроль N=81 (379)
27
13
60
28
67
5улучшение
без изменений
ухудшение
Plt005
Plt005 АГ
ИБС
22
7
71
34
64
2
Plt005
Plt005
ЛИ Алексеева и соавт 2001
инфекция Травма
Повреждение
Haps Gtps
Фибронектин
Гиалуроновая кислота
Гепаран сульфат
Фибриноген
Pamps
Эпителиальные клетки
Эндотелиальные клетки
Хондроциты
Синовициты
Гепатоциты
VSMCs
PMNs
Моноциты
Лимфоциты
Дендритные клетки
Купферовские клетки
Воспалительные заболевания
NF-kB
Провоспалит цитокины
Антивоспалит Цитокины
Энзимы (NOS2 COXMMPs)
PRRs
Может ли ХС иметь клиническую эффективность при некоторых этих болезнях
Амиотрофический латеральный склероз
Псориаз
Воспалительные заболевания кишечника
Рассеянный склероз и др
Заболевания человека
с доказанной активацией NF-kB
UweBiochem Pharmacol 200881567-79
bull 129 больных с ОА и
псориазом боль по ВАШ
ge30 мм индекс PASI ge5
получали по 800 мгсутки Хондроитин сульфата в
течение 3 месяцев
bull ХС эффективен и
безопасен при обоих заболеваниях
bull Лучше всего кожный
синдром уменьшался при
плантарном псориазе
Двойное слепое плацебо-контролируемое рандомизированное исследование эффективности Хондроитин сульфата у больных ОА
и кожным псориазом
Moumlller I Peacuterez M Monfort J и соавт Effectiveness of chondroitin sulfate in patients with concomitant knee osteoarthritis and psoriasis a randomized double-blind placebo-
controlled study Osteoarthritis Cartilage 201018 Suppl 1S32-40
ДВОЙНОЕ СЛЕПОЕ РАНДОМИЗИРОВАННОЕ ПЛАЦЕБО КОНТРОЛИРУЕМОЕ
ИССЛЕДОВАНИЕ ПО ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ГЛА ХС ИЛИ ИХ
КОМБИНАЦии
ИЗУЧЕНИЕ ВЛИЯНИЯ ЛЕЧЕНИЯ НА ПРОГРЕССИРОВАНИЕ ОА КОЛЕННЫХ
СУСТАВОВ В ТЕЧЕНИЕ 24 МЕСЯЦЕВ DATA FROM THE OSTEOARTHRITIS INITIATIVE
PROGRESSION COHORT
600 больных с ОА коленных суставов
300 + анальгетики или НПВП
300 - анальгетики или НПВП комбинации ХС и Глюкозамина
При приеме комбинации ХС и Глюкозамина через 24 месяца была
меньшая потеря объема хряща по сравнению с больными не
принимавшими такую комбинацию
Авторы заключили что комбинации ХС и Глюкозамина
обладает способностью замедлять прогрессирование ОА те структурно-
модифицирующим эффектом по данным qМРТ который не выявляется при
рентгенографической оценке этого действия
bullJohanne Martel-Pelletier1 Camille Roubille1 Franccedilois Abram2 Marc C Hochberg3 Marc Dorais4 Philippe Delorme1 Jean-Pierre Raynauld1 Jean-Pierre Pelletier1
Published Online First 13 December 2013
РАНДОМИЗИРОВАННОЕ ДВОЙНОЕ СЛЕПОЕ МНООГОЦЕНТРОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОМБИНАЦИИ ГЛЮКОЗАМИНА И ХОНДРОИТИН СУЛЬФАТА ПО
СРАВНЕНИЮ С ЦЕЛЕКОКСИБОМПРИ МАНИФЕСТНОМ ОА КОЛЕННЫХ СУСТАВОВ
MC Hochbergy J Martel-Pelletierz J Monfortx I Meuro ollerk P du Souich J-P Pelletierz MOVES Steering Committee Osteoarthritis and Cartilage 22 (2014) S7ndashS56
The Multicentric Osteoarthritis interVEntion Study with Sysadoa (MOVES)
Из 763 скринированных больных с ОА коленных суставов рандомизированы 606
304 больных
Доргликан (200 мг ХС и 250 мг ГлГ
По 2 капс 2 рдень
302 больных
Целекоксиб (1 т 200 мгдень)
Плацебо Доргликана
(1т + 2 т + 2 т)
Длительность 6 месяцев
Критерии включения
bull Возраст gt 40 лет
bull ОА по критериям АКР
bull R - стадия 23 по Kellgren-Lawrence
bull Боль по WOMAC gt301(0-500 шкала)
Через 6 месяцев лечения на основании анализа ITT и PP популяций
продемонстрирована одинаковая эффективность комбинации ХС и ГгГ и
целекоксиба по влиянию на боль функцию суставов и скованность с равной
безопасностью
Динамика функционального индекса AUSKAN (12- месячное применение пиаскледина при ОА суставов кистей)
0
100
200
300
400
500
мм
В
АШ
V1 V2 V3 V4 V5 V6 V7 V8
визит
Динамика ограничения бытовых функций под
влиянием пиаскледина (AUSKAN)
Hyalganreg (гиалуронат Na)
Mв 06-07
Suplasyn Мв 05-073 mln
Da
Fermathron Мв 11 mln Da
Ostenil Мв 12 mln Da
Supartzreg Мв 06-17 mln Da
Synocrom Mв 16 mln Da
Orthovisk Мв 11-29 mln
Da
Hyalurom Мв 24 mln Da
SYNVISCreg Mв 6 million
DUROLANE Мв gt 6 million
Гиалуроновая кислота
Сравнение динамики эффекта ГК и ГлК
В пользу
ГК
В пользу
ГлК
Отн
оси
тел
ьна
я
ES
5 исслед
n ГИНК=250
n ГК=234
3 исслед
n ГИНК=193
n ГК=176
4 исслед
n ГИНК=205
N ГК=184
5 исслед
n ГИНК=250
n ГК=234
7 исслед
n ГИНК=307
n ГК=238
Bannuru 2009
Недели после инъекции
2 6 8 12 26
OA характеризуется 3 основными признаками (BASICC)
1 Костной атрофией (Bone Atrophy)
2 Синовиальным воспалением (Synovial Inflammation)
3 Изменениями катаболизма хряща (Cartilage Catabolism)
Аббревиатура - BASICC
1 Karsdal MA et al Ann NY Acad Sci 20071117181ndash195
2 Wieland HA et al Nat Rev Drug Discov 20054331ndash344
a Норма b ОА
Weakened and
frayed tendons
ligaments muscles Episodically inflamed
synovium Reduced viscosity
of synovial fluid Fibrillateddestroyed
cartilage Bony outgrowths
(osteophytes) Bone sclerosis Frayed cracked meniscus
Thickened capsule
Bone
Capsule
Synovial
fluid
Synovium Meniscus
Cartilage
Tendons
ligaments
Muscle
Здоровые кость и хрящ
Поздняя стадия ОА кость и хрящ
Новый взгляд на управление хроническим остеоартритом
Фаза заболевания
Суст метабол отклонения
ОА
До laquoR-графическийraquo
Клинический и R-графический ОА
ОА
ОА
ОА
ОА
ОА
ОА
Ненормфизио-логия
Предболезнь Симптомат болезнь
Остеопороз Потеря кости Переломы Анорм метабол
кости
Гипертония Высокое АД Жесткость сосудов Инсульт
ССЗ Гиперлипидемия Атеросклероз ИМ серд-сос недост
Kraus AB Nevitt M Sandell LI Osteoarthritis Cartilage 201018(6)742-5
Взгляд на управление хроническим остеоартритом в будущем
Улучшение технологии идентифи-кации больных
Выделение предикторов риска ОА
Скрининг фенотипов с высоким риском
Таргетное лечение предотвращ поврежд cустава cмерть
Kraus AB Nevitt M Sandell LI Osteoarthritis Cartilage 201018(6)742-5
Клеточная терапия
Картогенин
Кость
Хрящ
Кальцитонин
Бисфосфонаты
Стронция ранелат
ПТГ
Ингибиторы
катепсина
Ингибиторы RANK
Остеоартроз
Остеопороз
Перспективы терапии остеоартроза
Ингибиторы фактора роста
нервов (tanezumab)
Ингибиторы рецепторов
провоспалительных
цитокинов
Моноклональные антитела к провоспалительным цитокинам
Ингибиторы сигнальных
молекул Ингибиторы ангиогенеза
Остеоартроз в амбулаторной практике
20 от приема
75 от приема
35 от приема
В амбулаторной практике врачи вне зависимости от специальности часто
консультируют больных ОА (в среднем каждого четвертого на приеме )
Назначения препаратов для лечения опорно-двигательного аппарата
Ревматолог
Ортопед
Не-фармакологические методы
Терапия боли Противовоспалительные
препараты Терапевт
Интра-артикулярные любриканты
Хирургическое
лечение
Протезирование
Болезнь модифицирующие препараты
Клеточная терапия
Лечение остеоартроза
Основные принципы лечения ОА коленных суставов
Комбинация не фармакологических и фаромакологическеих методов
Информацияобразование больных
Снижение веса при избыточной массе тела
Лечебная физкультура (аэробные силовые упражнения)
O BruyegravereetalSeminarsinArthritisandRheumatism ] (2014)
Основное лечение Шаг 1
Если симптоматический ОА
Парацетамол на регулярной основе
или
SYSADOA глюкозамин сульфат иили
хондроитин сульфат или их
комбинация парацетамол
Если все еще симптоматический ОА
Локальные НПВП
или
Капсаицин
Рекомендации физиотерапевта
Брейсы
Стельки
Если симптоматический ОА
добавлять в любое время
Ходьба
Термальные методы
Мануальная терапия
Фиксация надколенника
Китайская акапунктура
TENS
Шаг 2 Рекомендуемое лечение при персистирующей боли
Если все еще симптоматический ОА или боль усилилась
Интермиттирующий или постоянный (длительными курсами) прием НПВП
Нормальный ЖКТ риск
Повышенный ЖКТ риск
Повышенный КВЗ риск
Повышенный почечный риск
Не селективные НПВП с ИПП
ЦОГ-2 селективные НПВП с ИПП
Предпочтительно напроксен
Избегать НПВП
ЦОГ-2 селективные НПВП по требованию ИПП
Избегать не селективных НПВП
Избегать высоких доз диклофенака и ибупрофена (особенно в сочетании с низкими дозами аспирина)
Осторожно с другими не селективными НПВП
Избегать селективных НПВП Если все еще симптоматический ОА
вс гиалуронат
вс кортикостероиды O BruyegravereetalSeminarsinArthritisandRheumatism ] (2014)
Шаг 3 Последние фармакологические попытки
Короткие курсы слабых опиоидов
Дулоксетин
Шаг 4 Управление последней стадией ОА и хирургические методы
Если очень интенсивная боль и плохое качество жизни
Эндопротезирование сустава
Эндопротезирование отдельных частей сустава
Если есть противопоказания к операции
Опиоидные анальгетики
O BruyegravereetalSeminarsinArthritisandRheumatism ] (2014)
Симптоматические препараты замедленного действия (SYSADOA)
Комбинированные
препараты
bull Терафлекс (хондроитин сульфат +
глюкозамин гидрохлорид)
bull Артра (хондроитин сульфат +
глюкозамин гидрохлорид)
bull Кондро нова (хондроитин сульфат +
глюкозамин сульфат)
bull Хондроитин сульфат
bull Глюкозамин сульфат
bull Диацереин
bull Авокадосоя
bull Гиалуроновая
кислота
bull Алфлутоп
Строение хондроитин сульфата
А ndash хондроитин 4-сульфат В ndash хондроитин 6-сульфат
Субхондральная кость
Синовиоцит
Mast клетки
Т - клетки
Синовиальная
жидкость
Макрофаг
Синовиальная
мембрана
ХС
ХС
Хрящ
JM Faure 2010
Механизм действия хондроитин сульфата (ХС)
bull В хряще некоторые эффекты ХС могут быть связаны с ингибицией ядерной транслокации NF-kB
bull В синовиальной мембране уменьшение припухлости и выпота в суставе можно объяснить ингибицией ХС ядерной транслокации NF-kB
bull In vivo ХС предотвращает ядерную транслокацию NF-kB в гепатоцитах
Влияние на метаболизм субхондральных остеобластов
Хондроитин сульфат
уменьшает резорбцию
субхондральной кости
OPG и экспрессию
генов RANKL
увеличивая экспрессию
OPG RANKL
S Kwan et al Arthritis Research amp Therapy 2007 9R117doi101186ar2325
Влияние на микроциркуляцию субхондральной кости
Влияние хондроитин сульфата на субхондральную кость
Мобилизирует фибрин липиды депозиты холестерина в синовии и кровеносных сосудах (субхондральные сосуды)
Модифицирует активность
аггреканазы связывая
Е-селектин
Ингибирует синтез липидов Luo etal2001
ХС стимулирует синтез антиангиогенных факторов
Экс
пр
ес
си
я ге
на
(
от
ко
нтр
оля)
Экс
пр
ес
си
я ге
на
(
от
ко
нтр
оля)
VEGI TSP-1
ХС (мкгмл) ХС (мкгмл)
Анальгетическая активность хондроитина (размер эффекта)
W Zhang 2010
Исследование эффективности переносимости и безопасности препарата Хондрогард у больных ОА
Динамика показателей WOMAC боли скованности функциональной недостаточности
(указаны средние значения) Рlt0001 для всех показателей
Развитие эффекта на 23-ий день Хондрогард при вм введении у пациентов с ОА коленных суставов обладает значимым симптоматическим эффектом
WOMAC на 465 ММ БОЛЬ на 43
ФН на 37
СКОВАННОСТЬ на 41
59
31
7
Хороший
Удовлетворительный
Нет эффекта
Структурно-модифицирующие свойства Хондроитин сульфата
Хондроитин сульфат
замедляет сужение
суставной щели при
остеоартрозе
коленного сустава
28
29
3
31
32
33
ми
лл
им
етр
ы
Хондроитин
сульфат
Плацебо
До лечения
После
До лечения ПослеMichel et al 2001 Kahan A et al EULAR 2006 (STOPP исследование)
P=001
28
29
3
31
32
33
34
ми
лл
им
етр
ы
Хондроитин сульфат Плацебо
До лечения После
P=003 сужение минимальной ширины суставной щели через 2 года
Хондроитин сульфат тормозит потерю хряща
По
тер
я о
бщ
его
об
ъем
а хр
яща
L Wildi J Raynauld J Martel-Pelletier A Beaulieu L Bessette F Morin F Abram M Dorais J Pelletier Chondroitin sulphate reduces both cartilage volume loss and
bone marrow lesions in knee osteoarthritis patients starting as early as 6 months after initiation of therapy a randomised double-blind placebo-controlled pilot study using MRIAnn Rheum Dis 201170982-989
Хондроитин сульфат снижает потребность в НПВП
0
Хондроитина сульфат снижает прогрессирование ОА коленного сустава и уменьшает частоту ТЭКС
Сни
же
ни
е м
ини
ма
льно
го р
азм
ер
а с
уста
вной
щел
и м
м
Время с момента включения пациента мес
ХС
Плацебо
Kahan A et al Arthritis Rheum 2009 60 (2) 524-533
ХС mdash это препарат
модифицирующий течение ОА
который может снижать частоту
ТЭКС
ТЭКС в течение 4 лет
n = 51 ДА НЕТ
Плацебо (n = 23) 5 (217) 18 (783)
Хондроитина сульфат (n = 28) 2 (72) 26 (928)
Тест хи-квадрат в соответствии с пациентов перенесших ТЭКС х2 = 73714 P = 00066 Raynauld et al Рукопись представлена
Динамика ОА за год у обследованных больных
lt005 840 089 390 088 Число дней бл
lt005 283 018 041 018
Количество
амбулаторных
обращений
gt005 2404 097 2532 257 Число койко-дней
lt005 078 006 023 004 Число
госпитализаций
lt005 370 022 175 017 Число обострений
ОА
P Контрольная группа
N=214
Структумreg
N=159 Критерии
ЛИ Алексеева и соавт 2001
Течение АГ и ИБС у обследованных больных ОА за период наблюдения
Структумreg N=64 (402) Контроль N=81 (379)
27
13
60
28
67
5улучшение
без изменений
ухудшение
Plt005
Plt005 АГ
ИБС
22
7
71
34
64
2
Plt005
Plt005
ЛИ Алексеева и соавт 2001
инфекция Травма
Повреждение
Haps Gtps
Фибронектин
Гиалуроновая кислота
Гепаран сульфат
Фибриноген
Pamps
Эпителиальные клетки
Эндотелиальные клетки
Хондроциты
Синовициты
Гепатоциты
VSMCs
PMNs
Моноциты
Лимфоциты
Дендритные клетки
Купферовские клетки
Воспалительные заболевания
NF-kB
Провоспалит цитокины
Антивоспалит Цитокины
Энзимы (NOS2 COXMMPs)
PRRs
Может ли ХС иметь клиническую эффективность при некоторых этих болезнях
Амиотрофический латеральный склероз
Псориаз
Воспалительные заболевания кишечника
Рассеянный склероз и др
Заболевания человека
с доказанной активацией NF-kB
UweBiochem Pharmacol 200881567-79
bull 129 больных с ОА и
псориазом боль по ВАШ
ge30 мм индекс PASI ge5
получали по 800 мгсутки Хондроитин сульфата в
течение 3 месяцев
bull ХС эффективен и
безопасен при обоих заболеваниях
bull Лучше всего кожный
синдром уменьшался при
плантарном псориазе
Двойное слепое плацебо-контролируемое рандомизированное исследование эффективности Хондроитин сульфата у больных ОА
и кожным псориазом
Moumlller I Peacuterez M Monfort J и соавт Effectiveness of chondroitin sulfate in patients with concomitant knee osteoarthritis and psoriasis a randomized double-blind placebo-
controlled study Osteoarthritis Cartilage 201018 Suppl 1S32-40
ДВОЙНОЕ СЛЕПОЕ РАНДОМИЗИРОВАННОЕ ПЛАЦЕБО КОНТРОЛИРУЕМОЕ
ИССЛЕДОВАНИЕ ПО ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ГЛА ХС ИЛИ ИХ
КОМБИНАЦии
ИЗУЧЕНИЕ ВЛИЯНИЯ ЛЕЧЕНИЯ НА ПРОГРЕССИРОВАНИЕ ОА КОЛЕННЫХ
СУСТАВОВ В ТЕЧЕНИЕ 24 МЕСЯЦЕВ DATA FROM THE OSTEOARTHRITIS INITIATIVE
PROGRESSION COHORT
600 больных с ОА коленных суставов
300 + анальгетики или НПВП
300 - анальгетики или НПВП комбинации ХС и Глюкозамина
При приеме комбинации ХС и Глюкозамина через 24 месяца была
меньшая потеря объема хряща по сравнению с больными не
принимавшими такую комбинацию
Авторы заключили что комбинации ХС и Глюкозамина
обладает способностью замедлять прогрессирование ОА те структурно-
модифицирующим эффектом по данным qМРТ который не выявляется при
рентгенографической оценке этого действия
bullJohanne Martel-Pelletier1 Camille Roubille1 Franccedilois Abram2 Marc C Hochberg3 Marc Dorais4 Philippe Delorme1 Jean-Pierre Raynauld1 Jean-Pierre Pelletier1
Published Online First 13 December 2013
РАНДОМИЗИРОВАННОЕ ДВОЙНОЕ СЛЕПОЕ МНООГОЦЕНТРОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОМБИНАЦИИ ГЛЮКОЗАМИНА И ХОНДРОИТИН СУЛЬФАТА ПО
СРАВНЕНИЮ С ЦЕЛЕКОКСИБОМПРИ МАНИФЕСТНОМ ОА КОЛЕННЫХ СУСТАВОВ
MC Hochbergy J Martel-Pelletierz J Monfortx I Meuro ollerk P du Souich J-P Pelletierz MOVES Steering Committee Osteoarthritis and Cartilage 22 (2014) S7ndashS56
The Multicentric Osteoarthritis interVEntion Study with Sysadoa (MOVES)
Из 763 скринированных больных с ОА коленных суставов рандомизированы 606
304 больных
Доргликан (200 мг ХС и 250 мг ГлГ
По 2 капс 2 рдень
302 больных
Целекоксиб (1 т 200 мгдень)
Плацебо Доргликана
(1т + 2 т + 2 т)
Длительность 6 месяцев
Критерии включения
bull Возраст gt 40 лет
bull ОА по критериям АКР
bull R - стадия 23 по Kellgren-Lawrence
bull Боль по WOMAC gt301(0-500 шкала)
Через 6 месяцев лечения на основании анализа ITT и PP популяций
продемонстрирована одинаковая эффективность комбинации ХС и ГгГ и
целекоксиба по влиянию на боль функцию суставов и скованность с равной
безопасностью
Динамика функционального индекса AUSKAN (12- месячное применение пиаскледина при ОА суставов кистей)
0
100
200
300
400
500
мм
В
АШ
V1 V2 V3 V4 V5 V6 V7 V8
визит
Динамика ограничения бытовых функций под
влиянием пиаскледина (AUSKAN)
Hyalganreg (гиалуронат Na)
Mв 06-07
Suplasyn Мв 05-073 mln
Da
Fermathron Мв 11 mln Da
Ostenil Мв 12 mln Da
Supartzreg Мв 06-17 mln Da
Synocrom Mв 16 mln Da
Orthovisk Мв 11-29 mln
Da
Hyalurom Мв 24 mln Da
SYNVISCreg Mв 6 million
DUROLANE Мв gt 6 million
Гиалуроновая кислота
Сравнение динамики эффекта ГК и ГлК
В пользу
ГК
В пользу
ГлК
Отн
оси
тел
ьна
я
ES
5 исслед
n ГИНК=250
n ГК=234
3 исслед
n ГИНК=193
n ГК=176
4 исслед
n ГИНК=205
N ГК=184
5 исслед
n ГИНК=250
n ГК=234
7 исслед
n ГИНК=307
n ГК=238
Bannuru 2009
Недели после инъекции
2 6 8 12 26
OA характеризуется 3 основными признаками (BASICC)
1 Костной атрофией (Bone Atrophy)
2 Синовиальным воспалением (Synovial Inflammation)
3 Изменениями катаболизма хряща (Cartilage Catabolism)
Аббревиатура - BASICC
1 Karsdal MA et al Ann NY Acad Sci 20071117181ndash195
2 Wieland HA et al Nat Rev Drug Discov 20054331ndash344
a Норма b ОА
Weakened and
frayed tendons
ligaments muscles Episodically inflamed
synovium Reduced viscosity
of synovial fluid Fibrillateddestroyed
cartilage Bony outgrowths
(osteophytes) Bone sclerosis Frayed cracked meniscus
Thickened capsule
Bone
Capsule
Synovial
fluid
Synovium Meniscus
Cartilage
Tendons
ligaments
Muscle
Здоровые кость и хрящ
Поздняя стадия ОА кость и хрящ
Новый взгляд на управление хроническим остеоартритом
Фаза заболевания
Суст метабол отклонения
ОА
До laquoR-графическийraquo
Клинический и R-графический ОА
ОА
ОА
ОА
ОА
ОА
ОА
Ненормфизио-логия
Предболезнь Симптомат болезнь
Остеопороз Потеря кости Переломы Анорм метабол
кости
Гипертония Высокое АД Жесткость сосудов Инсульт
ССЗ Гиперлипидемия Атеросклероз ИМ серд-сос недост
Kraus AB Nevitt M Sandell LI Osteoarthritis Cartilage 201018(6)742-5
Взгляд на управление хроническим остеоартритом в будущем
Улучшение технологии идентифи-кации больных
Выделение предикторов риска ОА
Скрининг фенотипов с высоким риском
Таргетное лечение предотвращ поврежд cустава cмерть
Kraus AB Nevitt M Sandell LI Osteoarthritis Cartilage 201018(6)742-5
Клеточная терапия
Картогенин
Кость
Хрящ
Кальцитонин
Бисфосфонаты
Стронция ранелат
ПТГ
Ингибиторы
катепсина
Ингибиторы RANK
Остеоартроз
Остеопороз
Перспективы терапии остеоартроза
Ингибиторы фактора роста
нервов (tanezumab)
Ингибиторы рецепторов
провоспалительных
цитокинов
Моноклональные антитела к провоспалительным цитокинам
Ингибиторы сигнальных
молекул Ингибиторы ангиогенеза
Остеоартроз в амбулаторной практике
20 от приема
75 от приема
35 от приема
В амбулаторной практике врачи вне зависимости от специальности часто
консультируют больных ОА (в среднем каждого четвертого на приеме )
Назначения препаратов для лечения опорно-двигательного аппарата
Ревматолог
Ортопед
Не-фармакологические методы
Терапия боли Противовоспалительные
препараты Терапевт
Интра-артикулярные любриканты
Хирургическое
лечение
Протезирование
Болезнь модифицирующие препараты
Клеточная терапия
Лечение остеоартроза
Шаг 2 Рекомендуемое лечение при персистирующей боли
Если все еще симптоматический ОА или боль усилилась
Интермиттирующий или постоянный (длительными курсами) прием НПВП
Нормальный ЖКТ риск
Повышенный ЖКТ риск
Повышенный КВЗ риск
Повышенный почечный риск
Не селективные НПВП с ИПП
ЦОГ-2 селективные НПВП с ИПП
Предпочтительно напроксен
Избегать НПВП
ЦОГ-2 селективные НПВП по требованию ИПП
Избегать не селективных НПВП
Избегать высоких доз диклофенака и ибупрофена (особенно в сочетании с низкими дозами аспирина)
Осторожно с другими не селективными НПВП
Избегать селективных НПВП Если все еще симптоматический ОА
вс гиалуронат
вс кортикостероиды O BruyegravereetalSeminarsinArthritisandRheumatism ] (2014)
Шаг 3 Последние фармакологические попытки
Короткие курсы слабых опиоидов
Дулоксетин
Шаг 4 Управление последней стадией ОА и хирургические методы
Если очень интенсивная боль и плохое качество жизни
Эндопротезирование сустава
Эндопротезирование отдельных частей сустава
Если есть противопоказания к операции
Опиоидные анальгетики
O BruyegravereetalSeminarsinArthritisandRheumatism ] (2014)
Симптоматические препараты замедленного действия (SYSADOA)
Комбинированные
препараты
bull Терафлекс (хондроитин сульфат +
глюкозамин гидрохлорид)
bull Артра (хондроитин сульфат +
глюкозамин гидрохлорид)
bull Кондро нова (хондроитин сульфат +
глюкозамин сульфат)
bull Хондроитин сульфат
bull Глюкозамин сульфат
bull Диацереин
bull Авокадосоя
bull Гиалуроновая
кислота
bull Алфлутоп
Строение хондроитин сульфата
А ndash хондроитин 4-сульфат В ndash хондроитин 6-сульфат
Субхондральная кость
Синовиоцит
Mast клетки
Т - клетки
Синовиальная
жидкость
Макрофаг
Синовиальная
мембрана
ХС
ХС
Хрящ
JM Faure 2010
Механизм действия хондроитин сульфата (ХС)
bull В хряще некоторые эффекты ХС могут быть связаны с ингибицией ядерной транслокации NF-kB
bull В синовиальной мембране уменьшение припухлости и выпота в суставе можно объяснить ингибицией ХС ядерной транслокации NF-kB
bull In vivo ХС предотвращает ядерную транслокацию NF-kB в гепатоцитах
Влияние на метаболизм субхондральных остеобластов
Хондроитин сульфат
уменьшает резорбцию
субхондральной кости
OPG и экспрессию
генов RANKL
увеличивая экспрессию
OPG RANKL
S Kwan et al Arthritis Research amp Therapy 2007 9R117doi101186ar2325
Влияние на микроциркуляцию субхондральной кости
Влияние хондроитин сульфата на субхондральную кость
Мобилизирует фибрин липиды депозиты холестерина в синовии и кровеносных сосудах (субхондральные сосуды)
Модифицирует активность
аггреканазы связывая
Е-селектин
Ингибирует синтез липидов Luo etal2001
ХС стимулирует синтез антиангиогенных факторов
Экс
пр
ес
си
я ге
на
(
от
ко
нтр
оля)
Экс
пр
ес
си
я ге
на
(
от
ко
нтр
оля)
VEGI TSP-1
ХС (мкгмл) ХС (мкгмл)
Анальгетическая активность хондроитина (размер эффекта)
W Zhang 2010
Исследование эффективности переносимости и безопасности препарата Хондрогард у больных ОА
Динамика показателей WOMAC боли скованности функциональной недостаточности
(указаны средние значения) Рlt0001 для всех показателей
Развитие эффекта на 23-ий день Хондрогард при вм введении у пациентов с ОА коленных суставов обладает значимым симптоматическим эффектом
WOMAC на 465 ММ БОЛЬ на 43
ФН на 37
СКОВАННОСТЬ на 41
59
31
7
Хороший
Удовлетворительный
Нет эффекта
Структурно-модифицирующие свойства Хондроитин сульфата
Хондроитин сульфат
замедляет сужение
суставной щели при
остеоартрозе
коленного сустава
28
29
3
31
32
33
ми
лл
им
етр
ы
Хондроитин
сульфат
Плацебо
До лечения
После
До лечения ПослеMichel et al 2001 Kahan A et al EULAR 2006 (STOPP исследование)
P=001
28
29
3
31
32
33
34
ми
лл
им
етр
ы
Хондроитин сульфат Плацебо
До лечения После
P=003 сужение минимальной ширины суставной щели через 2 года
Хондроитин сульфат тормозит потерю хряща
По
тер
я о
бщ
его
об
ъем
а хр
яща
L Wildi J Raynauld J Martel-Pelletier A Beaulieu L Bessette F Morin F Abram M Dorais J Pelletier Chondroitin sulphate reduces both cartilage volume loss and
bone marrow lesions in knee osteoarthritis patients starting as early as 6 months after initiation of therapy a randomised double-blind placebo-controlled pilot study using MRIAnn Rheum Dis 201170982-989
Хондроитин сульфат снижает потребность в НПВП
0
Хондроитина сульфат снижает прогрессирование ОА коленного сустава и уменьшает частоту ТЭКС
Сни
же
ни
е м
ини
ма
льно
го р
азм
ер
а с
уста
вной
щел
и м
м
Время с момента включения пациента мес
ХС
Плацебо
Kahan A et al Arthritis Rheum 2009 60 (2) 524-533
ХС mdash это препарат
модифицирующий течение ОА
который может снижать частоту
ТЭКС
ТЭКС в течение 4 лет
n = 51 ДА НЕТ
Плацебо (n = 23) 5 (217) 18 (783)
Хондроитина сульфат (n = 28) 2 (72) 26 (928)
Тест хи-квадрат в соответствии с пациентов перенесших ТЭКС х2 = 73714 P = 00066 Raynauld et al Рукопись представлена
Динамика ОА за год у обследованных больных
lt005 840 089 390 088 Число дней бл
lt005 283 018 041 018
Количество
амбулаторных
обращений
gt005 2404 097 2532 257 Число койко-дней
lt005 078 006 023 004 Число
госпитализаций
lt005 370 022 175 017 Число обострений
ОА
P Контрольная группа
N=214
Структумreg
N=159 Критерии
ЛИ Алексеева и соавт 2001
Течение АГ и ИБС у обследованных больных ОА за период наблюдения
Структумreg N=64 (402) Контроль N=81 (379)
27
13
60
28
67
5улучшение
без изменений
ухудшение
Plt005
Plt005 АГ
ИБС
22
7
71
34
64
2
Plt005
Plt005
ЛИ Алексеева и соавт 2001
инфекция Травма
Повреждение
Haps Gtps
Фибронектин
Гиалуроновая кислота
Гепаран сульфат
Фибриноген
Pamps
Эпителиальные клетки
Эндотелиальные клетки
Хондроциты
Синовициты
Гепатоциты
VSMCs
PMNs
Моноциты
Лимфоциты
Дендритные клетки
Купферовские клетки
Воспалительные заболевания
NF-kB
Провоспалит цитокины
Антивоспалит Цитокины
Энзимы (NOS2 COXMMPs)
PRRs
Может ли ХС иметь клиническую эффективность при некоторых этих болезнях
Амиотрофический латеральный склероз
Псориаз
Воспалительные заболевания кишечника
Рассеянный склероз и др
Заболевания человека
с доказанной активацией NF-kB
UweBiochem Pharmacol 200881567-79
bull 129 больных с ОА и
псориазом боль по ВАШ
ge30 мм индекс PASI ge5
получали по 800 мгсутки Хондроитин сульфата в
течение 3 месяцев
bull ХС эффективен и
безопасен при обоих заболеваниях
bull Лучше всего кожный
синдром уменьшался при
плантарном псориазе
Двойное слепое плацебо-контролируемое рандомизированное исследование эффективности Хондроитин сульфата у больных ОА
и кожным псориазом
Moumlller I Peacuterez M Monfort J и соавт Effectiveness of chondroitin sulfate in patients with concomitant knee osteoarthritis and psoriasis a randomized double-blind placebo-
controlled study Osteoarthritis Cartilage 201018 Suppl 1S32-40
ДВОЙНОЕ СЛЕПОЕ РАНДОМИЗИРОВАННОЕ ПЛАЦЕБО КОНТРОЛИРУЕМОЕ
ИССЛЕДОВАНИЕ ПО ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ГЛА ХС ИЛИ ИХ
КОМБИНАЦии
ИЗУЧЕНИЕ ВЛИЯНИЯ ЛЕЧЕНИЯ НА ПРОГРЕССИРОВАНИЕ ОА КОЛЕННЫХ
СУСТАВОВ В ТЕЧЕНИЕ 24 МЕСЯЦЕВ DATA FROM THE OSTEOARTHRITIS INITIATIVE
PROGRESSION COHORT
600 больных с ОА коленных суставов
300 + анальгетики или НПВП
300 - анальгетики или НПВП комбинации ХС и Глюкозамина
При приеме комбинации ХС и Глюкозамина через 24 месяца была
меньшая потеря объема хряща по сравнению с больными не
принимавшими такую комбинацию
Авторы заключили что комбинации ХС и Глюкозамина
обладает способностью замедлять прогрессирование ОА те структурно-
модифицирующим эффектом по данным qМРТ который не выявляется при
рентгенографической оценке этого действия
bullJohanne Martel-Pelletier1 Camille Roubille1 Franccedilois Abram2 Marc C Hochberg3 Marc Dorais4 Philippe Delorme1 Jean-Pierre Raynauld1 Jean-Pierre Pelletier1
Published Online First 13 December 2013
РАНДОМИЗИРОВАННОЕ ДВОЙНОЕ СЛЕПОЕ МНООГОЦЕНТРОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОМБИНАЦИИ ГЛЮКОЗАМИНА И ХОНДРОИТИН СУЛЬФАТА ПО
СРАВНЕНИЮ С ЦЕЛЕКОКСИБОМПРИ МАНИФЕСТНОМ ОА КОЛЕННЫХ СУСТАВОВ
MC Hochbergy J Martel-Pelletierz J Monfortx I Meuro ollerk P du Souich J-P Pelletierz MOVES Steering Committee Osteoarthritis and Cartilage 22 (2014) S7ndashS56
The Multicentric Osteoarthritis interVEntion Study with Sysadoa (MOVES)
Из 763 скринированных больных с ОА коленных суставов рандомизированы 606
304 больных
Доргликан (200 мг ХС и 250 мг ГлГ
По 2 капс 2 рдень
302 больных
Целекоксиб (1 т 200 мгдень)
Плацебо Доргликана
(1т + 2 т + 2 т)
Длительность 6 месяцев
Критерии включения
bull Возраст gt 40 лет
bull ОА по критериям АКР
bull R - стадия 23 по Kellgren-Lawrence
bull Боль по WOMAC gt301(0-500 шкала)
Через 6 месяцев лечения на основании анализа ITT и PP популяций
продемонстрирована одинаковая эффективность комбинации ХС и ГгГ и
целекоксиба по влиянию на боль функцию суставов и скованность с равной
безопасностью
Динамика функционального индекса AUSKAN (12- месячное применение пиаскледина при ОА суставов кистей)
0
100
200
300
400
500
мм
В
АШ
V1 V2 V3 V4 V5 V6 V7 V8
визит
Динамика ограничения бытовых функций под
влиянием пиаскледина (AUSKAN)
Hyalganreg (гиалуронат Na)
Mв 06-07
Suplasyn Мв 05-073 mln
Da
Fermathron Мв 11 mln Da
Ostenil Мв 12 mln Da
Supartzreg Мв 06-17 mln Da
Synocrom Mв 16 mln Da
Orthovisk Мв 11-29 mln
Da
Hyalurom Мв 24 mln Da
SYNVISCreg Mв 6 million
DUROLANE Мв gt 6 million
Гиалуроновая кислота
Сравнение динамики эффекта ГК и ГлК
В пользу
ГК
В пользу
ГлК
Отн
оси
тел
ьна
я
ES
5 исслед
n ГИНК=250
n ГК=234
3 исслед
n ГИНК=193
n ГК=176
4 исслед
n ГИНК=205
N ГК=184
5 исслед
n ГИНК=250
n ГК=234
7 исслед
n ГИНК=307
n ГК=238
Bannuru 2009
Недели после инъекции
2 6 8 12 26
OA характеризуется 3 основными признаками (BASICC)
1 Костной атрофией (Bone Atrophy)
2 Синовиальным воспалением (Synovial Inflammation)
3 Изменениями катаболизма хряща (Cartilage Catabolism)
Аббревиатура - BASICC
1 Karsdal MA et al Ann NY Acad Sci 20071117181ndash195
2 Wieland HA et al Nat Rev Drug Discov 20054331ndash344
a Норма b ОА
Weakened and
frayed tendons
ligaments muscles Episodically inflamed
synovium Reduced viscosity
of synovial fluid Fibrillateddestroyed
cartilage Bony outgrowths
(osteophytes) Bone sclerosis Frayed cracked meniscus
Thickened capsule
Bone
Capsule
Synovial
fluid
Synovium Meniscus
Cartilage
Tendons
ligaments
Muscle
Здоровые кость и хрящ
Поздняя стадия ОА кость и хрящ
Новый взгляд на управление хроническим остеоартритом
Фаза заболевания
Суст метабол отклонения
ОА
До laquoR-графическийraquo
Клинический и R-графический ОА
ОА
ОА
ОА
ОА
ОА
ОА
Ненормфизио-логия
Предболезнь Симптомат болезнь
Остеопороз Потеря кости Переломы Анорм метабол
кости
Гипертония Высокое АД Жесткость сосудов Инсульт
ССЗ Гиперлипидемия Атеросклероз ИМ серд-сос недост
Kraus AB Nevitt M Sandell LI Osteoarthritis Cartilage 201018(6)742-5
Взгляд на управление хроническим остеоартритом в будущем
Улучшение технологии идентифи-кации больных
Выделение предикторов риска ОА
Скрининг фенотипов с высоким риском
Таргетное лечение предотвращ поврежд cустава cмерть
Kraus AB Nevitt M Sandell LI Osteoarthritis Cartilage 201018(6)742-5
Клеточная терапия
Картогенин
Кость
Хрящ
Кальцитонин
Бисфосфонаты
Стронция ранелат
ПТГ
Ингибиторы
катепсина
Ингибиторы RANK
Остеоартроз
Остеопороз
Перспективы терапии остеоартроза
Ингибиторы фактора роста
нервов (tanezumab)
Ингибиторы рецепторов
провоспалительных
цитокинов
Моноклональные антитела к провоспалительным цитокинам
Ингибиторы сигнальных
молекул Ингибиторы ангиогенеза
Остеоартроз в амбулаторной практике
20 от приема
75 от приема
35 от приема
В амбулаторной практике врачи вне зависимости от специальности часто
консультируют больных ОА (в среднем каждого четвертого на приеме )
Назначения препаратов для лечения опорно-двигательного аппарата
Ревматолог
Ортопед
Не-фармакологические методы
Терапия боли Противовоспалительные
препараты Терапевт
Интра-артикулярные любриканты
Хирургическое
лечение
Протезирование
Болезнь модифицирующие препараты
Клеточная терапия
Лечение остеоартроза
Шаг 3 Последние фармакологические попытки
Короткие курсы слабых опиоидов
Дулоксетин
Шаг 4 Управление последней стадией ОА и хирургические методы
Если очень интенсивная боль и плохое качество жизни
Эндопротезирование сустава
Эндопротезирование отдельных частей сустава
Если есть противопоказания к операции
Опиоидные анальгетики
O BruyegravereetalSeminarsinArthritisandRheumatism ] (2014)
Симптоматические препараты замедленного действия (SYSADOA)
Комбинированные
препараты
bull Терафлекс (хондроитин сульфат +
глюкозамин гидрохлорид)
bull Артра (хондроитин сульфат +
глюкозамин гидрохлорид)
bull Кондро нова (хондроитин сульфат +
глюкозамин сульфат)
bull Хондроитин сульфат
bull Глюкозамин сульфат
bull Диацереин
bull Авокадосоя
bull Гиалуроновая
кислота
bull Алфлутоп
Строение хондроитин сульфата
А ndash хондроитин 4-сульфат В ndash хондроитин 6-сульфат
Субхондральная кость
Синовиоцит
Mast клетки
Т - клетки
Синовиальная
жидкость
Макрофаг
Синовиальная
мембрана
ХС
ХС
Хрящ
JM Faure 2010
Механизм действия хондроитин сульфата (ХС)
bull В хряще некоторые эффекты ХС могут быть связаны с ингибицией ядерной транслокации NF-kB
bull В синовиальной мембране уменьшение припухлости и выпота в суставе можно объяснить ингибицией ХС ядерной транслокации NF-kB
bull In vivo ХС предотвращает ядерную транслокацию NF-kB в гепатоцитах
Влияние на метаболизм субхондральных остеобластов
Хондроитин сульфат
уменьшает резорбцию
субхондральной кости
OPG и экспрессию
генов RANKL
увеличивая экспрессию
OPG RANKL
S Kwan et al Arthritis Research amp Therapy 2007 9R117doi101186ar2325
Влияние на микроциркуляцию субхондральной кости
Влияние хондроитин сульфата на субхондральную кость
Мобилизирует фибрин липиды депозиты холестерина в синовии и кровеносных сосудах (субхондральные сосуды)
Модифицирует активность
аггреканазы связывая
Е-селектин
Ингибирует синтез липидов Luo etal2001
ХС стимулирует синтез антиангиогенных факторов
Экс
пр
ес
си
я ге
на
(
от
ко
нтр
оля)
Экс
пр
ес
си
я ге
на
(
от
ко
нтр
оля)
VEGI TSP-1
ХС (мкгмл) ХС (мкгмл)
Анальгетическая активность хондроитина (размер эффекта)
W Zhang 2010
Исследование эффективности переносимости и безопасности препарата Хондрогард у больных ОА
Динамика показателей WOMAC боли скованности функциональной недостаточности
(указаны средние значения) Рlt0001 для всех показателей
Развитие эффекта на 23-ий день Хондрогард при вм введении у пациентов с ОА коленных суставов обладает значимым симптоматическим эффектом
WOMAC на 465 ММ БОЛЬ на 43
ФН на 37
СКОВАННОСТЬ на 41
59
31
7
Хороший
Удовлетворительный
Нет эффекта
Структурно-модифицирующие свойства Хондроитин сульфата
Хондроитин сульфат
замедляет сужение
суставной щели при
остеоартрозе
коленного сустава
28
29
3
31
32
33
ми
лл
им
етр
ы
Хондроитин
сульфат
Плацебо
До лечения
После
До лечения ПослеMichel et al 2001 Kahan A et al EULAR 2006 (STOPP исследование)
P=001
28
29
3
31
32
33
34
ми
лл
им
етр
ы
Хондроитин сульфат Плацебо
До лечения После
P=003 сужение минимальной ширины суставной щели через 2 года
Хондроитин сульфат тормозит потерю хряща
По
тер
я о
бщ
его
об
ъем
а хр
яща
L Wildi J Raynauld J Martel-Pelletier A Beaulieu L Bessette F Morin F Abram M Dorais J Pelletier Chondroitin sulphate reduces both cartilage volume loss and
bone marrow lesions in knee osteoarthritis patients starting as early as 6 months after initiation of therapy a randomised double-blind placebo-controlled pilot study using MRIAnn Rheum Dis 201170982-989
Хондроитин сульфат снижает потребность в НПВП
0
Хондроитина сульфат снижает прогрессирование ОА коленного сустава и уменьшает частоту ТЭКС
Сни
же
ни
е м
ини
ма
льно
го р
азм
ер
а с
уста
вной
щел
и м
м
Время с момента включения пациента мес
ХС
Плацебо
Kahan A et al Arthritis Rheum 2009 60 (2) 524-533
ХС mdash это препарат
модифицирующий течение ОА
который может снижать частоту
ТЭКС
ТЭКС в течение 4 лет
n = 51 ДА НЕТ
Плацебо (n = 23) 5 (217) 18 (783)
Хондроитина сульфат (n = 28) 2 (72) 26 (928)
Тест хи-квадрат в соответствии с пациентов перенесших ТЭКС х2 = 73714 P = 00066 Raynauld et al Рукопись представлена
Динамика ОА за год у обследованных больных
lt005 840 089 390 088 Число дней бл
lt005 283 018 041 018
Количество
амбулаторных
обращений
gt005 2404 097 2532 257 Число койко-дней
lt005 078 006 023 004 Число
госпитализаций
lt005 370 022 175 017 Число обострений
ОА
P Контрольная группа
N=214
Структумreg
N=159 Критерии
ЛИ Алексеева и соавт 2001
Течение АГ и ИБС у обследованных больных ОА за период наблюдения
Структумreg N=64 (402) Контроль N=81 (379)
27
13
60
28
67
5улучшение
без изменений
ухудшение
Plt005
Plt005 АГ
ИБС
22
7
71
34
64
2
Plt005
Plt005
ЛИ Алексеева и соавт 2001
инфекция Травма
Повреждение
Haps Gtps
Фибронектин
Гиалуроновая кислота
Гепаран сульфат
Фибриноген
Pamps
Эпителиальные клетки
Эндотелиальные клетки
Хондроциты
Синовициты
Гепатоциты
VSMCs
PMNs
Моноциты
Лимфоциты
Дендритные клетки
Купферовские клетки
Воспалительные заболевания
NF-kB
Провоспалит цитокины
Антивоспалит Цитокины
Энзимы (NOS2 COXMMPs)
PRRs
Может ли ХС иметь клиническую эффективность при некоторых этих болезнях
Амиотрофический латеральный склероз
Псориаз
Воспалительные заболевания кишечника
Рассеянный склероз и др
Заболевания человека
с доказанной активацией NF-kB
UweBiochem Pharmacol 200881567-79
bull 129 больных с ОА и
псориазом боль по ВАШ
ge30 мм индекс PASI ge5
получали по 800 мгсутки Хондроитин сульфата в
течение 3 месяцев
bull ХС эффективен и
безопасен при обоих заболеваниях
bull Лучше всего кожный
синдром уменьшался при
плантарном псориазе
Двойное слепое плацебо-контролируемое рандомизированное исследование эффективности Хондроитин сульфата у больных ОА
и кожным псориазом
Moumlller I Peacuterez M Monfort J и соавт Effectiveness of chondroitin sulfate in patients with concomitant knee osteoarthritis and psoriasis a randomized double-blind placebo-
controlled study Osteoarthritis Cartilage 201018 Suppl 1S32-40
ДВОЙНОЕ СЛЕПОЕ РАНДОМИЗИРОВАННОЕ ПЛАЦЕБО КОНТРОЛИРУЕМОЕ
ИССЛЕДОВАНИЕ ПО ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ГЛА ХС ИЛИ ИХ
КОМБИНАЦии
ИЗУЧЕНИЕ ВЛИЯНИЯ ЛЕЧЕНИЯ НА ПРОГРЕССИРОВАНИЕ ОА КОЛЕННЫХ
СУСТАВОВ В ТЕЧЕНИЕ 24 МЕСЯЦЕВ DATA FROM THE OSTEOARTHRITIS INITIATIVE
PROGRESSION COHORT
600 больных с ОА коленных суставов
300 + анальгетики или НПВП
300 - анальгетики или НПВП комбинации ХС и Глюкозамина
При приеме комбинации ХС и Глюкозамина через 24 месяца была
меньшая потеря объема хряща по сравнению с больными не
принимавшими такую комбинацию
Авторы заключили что комбинации ХС и Глюкозамина
обладает способностью замедлять прогрессирование ОА те структурно-
модифицирующим эффектом по данным qМРТ который не выявляется при
рентгенографической оценке этого действия
bullJohanne Martel-Pelletier1 Camille Roubille1 Franccedilois Abram2 Marc C Hochberg3 Marc Dorais4 Philippe Delorme1 Jean-Pierre Raynauld1 Jean-Pierre Pelletier1
Published Online First 13 December 2013
РАНДОМИЗИРОВАННОЕ ДВОЙНОЕ СЛЕПОЕ МНООГОЦЕНТРОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОМБИНАЦИИ ГЛЮКОЗАМИНА И ХОНДРОИТИН СУЛЬФАТА ПО
СРАВНЕНИЮ С ЦЕЛЕКОКСИБОМПРИ МАНИФЕСТНОМ ОА КОЛЕННЫХ СУСТАВОВ
MC Hochbergy J Martel-Pelletierz J Monfortx I Meuro ollerk P du Souich J-P Pelletierz MOVES Steering Committee Osteoarthritis and Cartilage 22 (2014) S7ndashS56
The Multicentric Osteoarthritis interVEntion Study with Sysadoa (MOVES)
Из 763 скринированных больных с ОА коленных суставов рандомизированы 606
304 больных
Доргликан (200 мг ХС и 250 мг ГлГ
По 2 капс 2 рдень
302 больных
Целекоксиб (1 т 200 мгдень)
Плацебо Доргликана
(1т + 2 т + 2 т)
Длительность 6 месяцев
Критерии включения
bull Возраст gt 40 лет
bull ОА по критериям АКР
bull R - стадия 23 по Kellgren-Lawrence
bull Боль по WOMAC gt301(0-500 шкала)
Через 6 месяцев лечения на основании анализа ITT и PP популяций
продемонстрирована одинаковая эффективность комбинации ХС и ГгГ и
целекоксиба по влиянию на боль функцию суставов и скованность с равной
безопасностью
Динамика функционального индекса AUSKAN (12- месячное применение пиаскледина при ОА суставов кистей)
0
100
200
300
400
500
мм
В
АШ
V1 V2 V3 V4 V5 V6 V7 V8
визит
Динамика ограничения бытовых функций под
влиянием пиаскледина (AUSKAN)
Hyalganreg (гиалуронат Na)
Mв 06-07
Suplasyn Мв 05-073 mln
Da
Fermathron Мв 11 mln Da
Ostenil Мв 12 mln Da
Supartzreg Мв 06-17 mln Da
Synocrom Mв 16 mln Da
Orthovisk Мв 11-29 mln
Da
Hyalurom Мв 24 mln Da
SYNVISCreg Mв 6 million
DUROLANE Мв gt 6 million
Гиалуроновая кислота
Сравнение динамики эффекта ГК и ГлК
В пользу
ГК
В пользу
ГлК
Отн
оси
тел
ьна
я
ES
5 исслед
n ГИНК=250
n ГК=234
3 исслед
n ГИНК=193
n ГК=176
4 исслед
n ГИНК=205
N ГК=184
5 исслед
n ГИНК=250
n ГК=234
7 исслед
n ГИНК=307
n ГК=238
Bannuru 2009
Недели после инъекции
2 6 8 12 26
OA характеризуется 3 основными признаками (BASICC)
1 Костной атрофией (Bone Atrophy)
2 Синовиальным воспалением (Synovial Inflammation)
3 Изменениями катаболизма хряща (Cartilage Catabolism)
Аббревиатура - BASICC
1 Karsdal MA et al Ann NY Acad Sci 20071117181ndash195
2 Wieland HA et al Nat Rev Drug Discov 20054331ndash344
a Норма b ОА
Weakened and
frayed tendons
ligaments muscles Episodically inflamed
synovium Reduced viscosity
of synovial fluid Fibrillateddestroyed
cartilage Bony outgrowths
(osteophytes) Bone sclerosis Frayed cracked meniscus
Thickened capsule
Bone
Capsule
Synovial
fluid
Synovium Meniscus
Cartilage
Tendons
ligaments
Muscle
Здоровые кость и хрящ
Поздняя стадия ОА кость и хрящ
Новый взгляд на управление хроническим остеоартритом
Фаза заболевания
Суст метабол отклонения
ОА
До laquoR-графическийraquo
Клинический и R-графический ОА
ОА
ОА
ОА
ОА
ОА
ОА
Ненормфизио-логия
Предболезнь Симптомат болезнь
Остеопороз Потеря кости Переломы Анорм метабол
кости
Гипертония Высокое АД Жесткость сосудов Инсульт
ССЗ Гиперлипидемия Атеросклероз ИМ серд-сос недост
Kraus AB Nevitt M Sandell LI Osteoarthritis Cartilage 201018(6)742-5
Взгляд на управление хроническим остеоартритом в будущем
Улучшение технологии идентифи-кации больных
Выделение предикторов риска ОА
Скрининг фенотипов с высоким риском
Таргетное лечение предотвращ поврежд cустава cмерть
Kraus AB Nevitt M Sandell LI Osteoarthritis Cartilage 201018(6)742-5
Клеточная терапия
Картогенин
Кость
Хрящ
Кальцитонин
Бисфосфонаты
Стронция ранелат
ПТГ
Ингибиторы
катепсина
Ингибиторы RANK
Остеоартроз
Остеопороз
Перспективы терапии остеоартроза
Ингибиторы фактора роста
нервов (tanezumab)
Ингибиторы рецепторов
провоспалительных
цитокинов
Моноклональные антитела к провоспалительным цитокинам
Ингибиторы сигнальных
молекул Ингибиторы ангиогенеза
Остеоартроз в амбулаторной практике
20 от приема
75 от приема
35 от приема
В амбулаторной практике врачи вне зависимости от специальности часто
консультируют больных ОА (в среднем каждого четвертого на приеме )
Назначения препаратов для лечения опорно-двигательного аппарата
Ревматолог
Ортопед
Не-фармакологические методы
Терапия боли Противовоспалительные
препараты Терапевт
Интра-артикулярные любриканты
Хирургическое
лечение
Протезирование
Болезнь модифицирующие препараты
Клеточная терапия
Лечение остеоартроза
Симптоматические препараты замедленного действия (SYSADOA)
Комбинированные
препараты
bull Терафлекс (хондроитин сульфат +
глюкозамин гидрохлорид)
bull Артра (хондроитин сульфат +
глюкозамин гидрохлорид)
bull Кондро нова (хондроитин сульфат +
глюкозамин сульфат)
bull Хондроитин сульфат
bull Глюкозамин сульфат
bull Диацереин
bull Авокадосоя
bull Гиалуроновая
кислота
bull Алфлутоп
Строение хондроитин сульфата
А ndash хондроитин 4-сульфат В ndash хондроитин 6-сульфат
Субхондральная кость
Синовиоцит
Mast клетки
Т - клетки
Синовиальная
жидкость
Макрофаг
Синовиальная
мембрана
ХС
ХС
Хрящ
JM Faure 2010
Механизм действия хондроитин сульфата (ХС)
bull В хряще некоторые эффекты ХС могут быть связаны с ингибицией ядерной транслокации NF-kB
bull В синовиальной мембране уменьшение припухлости и выпота в суставе можно объяснить ингибицией ХС ядерной транслокации NF-kB
bull In vivo ХС предотвращает ядерную транслокацию NF-kB в гепатоцитах
Влияние на метаболизм субхондральных остеобластов
Хондроитин сульфат
уменьшает резорбцию
субхондральной кости
OPG и экспрессию
генов RANKL
увеличивая экспрессию
OPG RANKL
S Kwan et al Arthritis Research amp Therapy 2007 9R117doi101186ar2325
Влияние на микроциркуляцию субхондральной кости
Влияние хондроитин сульфата на субхондральную кость
Мобилизирует фибрин липиды депозиты холестерина в синовии и кровеносных сосудах (субхондральные сосуды)
Модифицирует активность
аггреканазы связывая
Е-селектин
Ингибирует синтез липидов Luo etal2001
ХС стимулирует синтез антиангиогенных факторов
Экс
пр
ес
си
я ге
на
(
от
ко
нтр
оля)
Экс
пр
ес
си
я ге
на
(
от
ко
нтр
оля)
VEGI TSP-1
ХС (мкгмл) ХС (мкгмл)
Анальгетическая активность хондроитина (размер эффекта)
W Zhang 2010
Исследование эффективности переносимости и безопасности препарата Хондрогард у больных ОА
Динамика показателей WOMAC боли скованности функциональной недостаточности
(указаны средние значения) Рlt0001 для всех показателей
Развитие эффекта на 23-ий день Хондрогард при вм введении у пациентов с ОА коленных суставов обладает значимым симптоматическим эффектом
WOMAC на 465 ММ БОЛЬ на 43
ФН на 37
СКОВАННОСТЬ на 41
59
31
7
Хороший
Удовлетворительный
Нет эффекта
Структурно-модифицирующие свойства Хондроитин сульфата
Хондроитин сульфат
замедляет сужение
суставной щели при
остеоартрозе
коленного сустава
28
29
3
31
32
33
ми
лл
им
етр
ы
Хондроитин
сульфат
Плацебо
До лечения
После
До лечения ПослеMichel et al 2001 Kahan A et al EULAR 2006 (STOPP исследование)
P=001
28
29
3
31
32
33
34
ми
лл
им
етр
ы
Хондроитин сульфат Плацебо
До лечения После
P=003 сужение минимальной ширины суставной щели через 2 года
Хондроитин сульфат тормозит потерю хряща
По
тер
я о
бщ
его
об
ъем
а хр
яща
L Wildi J Raynauld J Martel-Pelletier A Beaulieu L Bessette F Morin F Abram M Dorais J Pelletier Chondroitin sulphate reduces both cartilage volume loss and
bone marrow lesions in knee osteoarthritis patients starting as early as 6 months after initiation of therapy a randomised double-blind placebo-controlled pilot study using MRIAnn Rheum Dis 201170982-989
Хондроитин сульфат снижает потребность в НПВП
0
Хондроитина сульфат снижает прогрессирование ОА коленного сустава и уменьшает частоту ТЭКС
Сни
же
ни
е м
ини
ма
льно
го р
азм
ер
а с
уста
вной
щел
и м
м
Время с момента включения пациента мес
ХС
Плацебо
Kahan A et al Arthritis Rheum 2009 60 (2) 524-533
ХС mdash это препарат
модифицирующий течение ОА
который может снижать частоту
ТЭКС
ТЭКС в течение 4 лет
n = 51 ДА НЕТ
Плацебо (n = 23) 5 (217) 18 (783)
Хондроитина сульфат (n = 28) 2 (72) 26 (928)
Тест хи-квадрат в соответствии с пациентов перенесших ТЭКС х2 = 73714 P = 00066 Raynauld et al Рукопись представлена
Динамика ОА за год у обследованных больных
lt005 840 089 390 088 Число дней бл
lt005 283 018 041 018
Количество
амбулаторных
обращений
gt005 2404 097 2532 257 Число койко-дней
lt005 078 006 023 004 Число
госпитализаций
lt005 370 022 175 017 Число обострений
ОА
P Контрольная группа
N=214
Структумreg
N=159 Критерии
ЛИ Алексеева и соавт 2001
Течение АГ и ИБС у обследованных больных ОА за период наблюдения
Структумreg N=64 (402) Контроль N=81 (379)
27
13
60
28
67
5улучшение
без изменений
ухудшение
Plt005
Plt005 АГ
ИБС
22
7
71
34
64
2
Plt005
Plt005
ЛИ Алексеева и соавт 2001
инфекция Травма
Повреждение
Haps Gtps
Фибронектин
Гиалуроновая кислота
Гепаран сульфат
Фибриноген
Pamps
Эпителиальные клетки
Эндотелиальные клетки
Хондроциты
Синовициты
Гепатоциты
VSMCs
PMNs
Моноциты
Лимфоциты
Дендритные клетки
Купферовские клетки
Воспалительные заболевания
NF-kB
Провоспалит цитокины
Антивоспалит Цитокины
Энзимы (NOS2 COXMMPs)
PRRs
Может ли ХС иметь клиническую эффективность при некоторых этих болезнях
Амиотрофический латеральный склероз
Псориаз
Воспалительные заболевания кишечника
Рассеянный склероз и др
Заболевания человека
с доказанной активацией NF-kB
UweBiochem Pharmacol 200881567-79
bull 129 больных с ОА и
псориазом боль по ВАШ
ge30 мм индекс PASI ge5
получали по 800 мгсутки Хондроитин сульфата в
течение 3 месяцев
bull ХС эффективен и
безопасен при обоих заболеваниях
bull Лучше всего кожный
синдром уменьшался при
плантарном псориазе
Двойное слепое плацебо-контролируемое рандомизированное исследование эффективности Хондроитин сульфата у больных ОА
и кожным псориазом
Moumlller I Peacuterez M Monfort J и соавт Effectiveness of chondroitin sulfate in patients with concomitant knee osteoarthritis and psoriasis a randomized double-blind placebo-
controlled study Osteoarthritis Cartilage 201018 Suppl 1S32-40
ДВОЙНОЕ СЛЕПОЕ РАНДОМИЗИРОВАННОЕ ПЛАЦЕБО КОНТРОЛИРУЕМОЕ
ИССЛЕДОВАНИЕ ПО ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ГЛА ХС ИЛИ ИХ
КОМБИНАЦии
ИЗУЧЕНИЕ ВЛИЯНИЯ ЛЕЧЕНИЯ НА ПРОГРЕССИРОВАНИЕ ОА КОЛЕННЫХ
СУСТАВОВ В ТЕЧЕНИЕ 24 МЕСЯЦЕВ DATA FROM THE OSTEOARTHRITIS INITIATIVE
PROGRESSION COHORT
600 больных с ОА коленных суставов
300 + анальгетики или НПВП
300 - анальгетики или НПВП комбинации ХС и Глюкозамина
При приеме комбинации ХС и Глюкозамина через 24 месяца была
меньшая потеря объема хряща по сравнению с больными не
принимавшими такую комбинацию
Авторы заключили что комбинации ХС и Глюкозамина
обладает способностью замедлять прогрессирование ОА те структурно-
модифицирующим эффектом по данным qМРТ который не выявляется при
рентгенографической оценке этого действия
bullJohanne Martel-Pelletier1 Camille Roubille1 Franccedilois Abram2 Marc C Hochberg3 Marc Dorais4 Philippe Delorme1 Jean-Pierre Raynauld1 Jean-Pierre Pelletier1
Published Online First 13 December 2013
РАНДОМИЗИРОВАННОЕ ДВОЙНОЕ СЛЕПОЕ МНООГОЦЕНТРОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОМБИНАЦИИ ГЛЮКОЗАМИНА И ХОНДРОИТИН СУЛЬФАТА ПО
СРАВНЕНИЮ С ЦЕЛЕКОКСИБОМПРИ МАНИФЕСТНОМ ОА КОЛЕННЫХ СУСТАВОВ
MC Hochbergy J Martel-Pelletierz J Monfortx I Meuro ollerk P du Souich J-P Pelletierz MOVES Steering Committee Osteoarthritis and Cartilage 22 (2014) S7ndashS56
The Multicentric Osteoarthritis interVEntion Study with Sysadoa (MOVES)
Из 763 скринированных больных с ОА коленных суставов рандомизированы 606
304 больных
Доргликан (200 мг ХС и 250 мг ГлГ
По 2 капс 2 рдень
302 больных
Целекоксиб (1 т 200 мгдень)
Плацебо Доргликана
(1т + 2 т + 2 т)
Длительность 6 месяцев
Критерии включения
bull Возраст gt 40 лет
bull ОА по критериям АКР
bull R - стадия 23 по Kellgren-Lawrence
bull Боль по WOMAC gt301(0-500 шкала)
Через 6 месяцев лечения на основании анализа ITT и PP популяций
продемонстрирована одинаковая эффективность комбинации ХС и ГгГ и
целекоксиба по влиянию на боль функцию суставов и скованность с равной
безопасностью
Динамика функционального индекса AUSKAN (12- месячное применение пиаскледина при ОА суставов кистей)
0
100
200
300
400
500
мм
В
АШ
V1 V2 V3 V4 V5 V6 V7 V8
визит
Динамика ограничения бытовых функций под
влиянием пиаскледина (AUSKAN)
Hyalganreg (гиалуронат Na)
Mв 06-07
Suplasyn Мв 05-073 mln
Da
Fermathron Мв 11 mln Da
Ostenil Мв 12 mln Da
Supartzreg Мв 06-17 mln Da
Synocrom Mв 16 mln Da
Orthovisk Мв 11-29 mln
Da
Hyalurom Мв 24 mln Da
SYNVISCreg Mв 6 million
DUROLANE Мв gt 6 million
Гиалуроновая кислота
Сравнение динамики эффекта ГК и ГлК
В пользу
ГК
В пользу
ГлК
Отн
оси
тел
ьна
я
ES
5 исслед
n ГИНК=250
n ГК=234
3 исслед
n ГИНК=193
n ГК=176
4 исслед
n ГИНК=205
N ГК=184
5 исслед
n ГИНК=250
n ГК=234
7 исслед
n ГИНК=307
n ГК=238
Bannuru 2009
Недели после инъекции
2 6 8 12 26
OA характеризуется 3 основными признаками (BASICC)
1 Костной атрофией (Bone Atrophy)
2 Синовиальным воспалением (Synovial Inflammation)
3 Изменениями катаболизма хряща (Cartilage Catabolism)
Аббревиатура - BASICC
1 Karsdal MA et al Ann NY Acad Sci 20071117181ndash195
2 Wieland HA et al Nat Rev Drug Discov 20054331ndash344
a Норма b ОА
Weakened and
frayed tendons
ligaments muscles Episodically inflamed
synovium Reduced viscosity
of synovial fluid Fibrillateddestroyed
cartilage Bony outgrowths
(osteophytes) Bone sclerosis Frayed cracked meniscus
Thickened capsule
Bone
Capsule
Synovial
fluid
Synovium Meniscus
Cartilage
Tendons
ligaments
Muscle
Здоровые кость и хрящ
Поздняя стадия ОА кость и хрящ
Новый взгляд на управление хроническим остеоартритом
Фаза заболевания
Суст метабол отклонения
ОА
До laquoR-графическийraquo
Клинический и R-графический ОА
ОА
ОА
ОА
ОА
ОА
ОА
Ненормфизио-логия
Предболезнь Симптомат болезнь
Остеопороз Потеря кости Переломы Анорм метабол
кости
Гипертония Высокое АД Жесткость сосудов Инсульт
ССЗ Гиперлипидемия Атеросклероз ИМ серд-сос недост
Kraus AB Nevitt M Sandell LI Osteoarthritis Cartilage 201018(6)742-5
Взгляд на управление хроническим остеоартритом в будущем
Улучшение технологии идентифи-кации больных
Выделение предикторов риска ОА
Скрининг фенотипов с высоким риском
Таргетное лечение предотвращ поврежд cустава cмерть
Kraus AB Nevitt M Sandell LI Osteoarthritis Cartilage 201018(6)742-5
Клеточная терапия
Картогенин
Кость
Хрящ
Кальцитонин
Бисфосфонаты
Стронция ранелат
ПТГ
Ингибиторы
катепсина
Ингибиторы RANK
Остеоартроз
Остеопороз
Перспективы терапии остеоартроза
Ингибиторы фактора роста
нервов (tanezumab)
Ингибиторы рецепторов
провоспалительных
цитокинов
Моноклональные антитела к провоспалительным цитокинам
Ингибиторы сигнальных
молекул Ингибиторы ангиогенеза
Остеоартроз в амбулаторной практике
20 от приема
75 от приема
35 от приема
В амбулаторной практике врачи вне зависимости от специальности часто
консультируют больных ОА (в среднем каждого четвертого на приеме )
Назначения препаратов для лечения опорно-двигательного аппарата
Ревматолог
Ортопед
Не-фармакологические методы
Терапия боли Противовоспалительные
препараты Терапевт
Интра-артикулярные любриканты
Хирургическое
лечение
Протезирование
Болезнь модифицирующие препараты
Клеточная терапия
Лечение остеоартроза
Строение хондроитин сульфата
А ndash хондроитин 4-сульфат В ndash хондроитин 6-сульфат
Субхондральная кость
Синовиоцит
Mast клетки
Т - клетки
Синовиальная
жидкость
Макрофаг
Синовиальная
мембрана
ХС
ХС
Хрящ
JM Faure 2010
Механизм действия хондроитин сульфата (ХС)
bull В хряще некоторые эффекты ХС могут быть связаны с ингибицией ядерной транслокации NF-kB
bull В синовиальной мембране уменьшение припухлости и выпота в суставе можно объяснить ингибицией ХС ядерной транслокации NF-kB
bull In vivo ХС предотвращает ядерную транслокацию NF-kB в гепатоцитах
Влияние на метаболизм субхондральных остеобластов
Хондроитин сульфат
уменьшает резорбцию
субхондральной кости
OPG и экспрессию
генов RANKL
увеличивая экспрессию
OPG RANKL
S Kwan et al Arthritis Research amp Therapy 2007 9R117doi101186ar2325
Влияние на микроциркуляцию субхондральной кости
Влияние хондроитин сульфата на субхондральную кость
Мобилизирует фибрин липиды депозиты холестерина в синовии и кровеносных сосудах (субхондральные сосуды)
Модифицирует активность
аггреканазы связывая
Е-селектин
Ингибирует синтез липидов Luo etal2001
ХС стимулирует синтез антиангиогенных факторов
Экс
пр
ес
си
я ге
на
(
от
ко
нтр
оля)
Экс
пр
ес
си
я ге
на
(
от
ко
нтр
оля)
VEGI TSP-1
ХС (мкгмл) ХС (мкгмл)
Анальгетическая активность хондроитина (размер эффекта)
W Zhang 2010
Исследование эффективности переносимости и безопасности препарата Хондрогард у больных ОА
Динамика показателей WOMAC боли скованности функциональной недостаточности
(указаны средние значения) Рlt0001 для всех показателей
Развитие эффекта на 23-ий день Хондрогард при вм введении у пациентов с ОА коленных суставов обладает значимым симптоматическим эффектом
WOMAC на 465 ММ БОЛЬ на 43
ФН на 37
СКОВАННОСТЬ на 41
59
31
7
Хороший
Удовлетворительный
Нет эффекта
Структурно-модифицирующие свойства Хондроитин сульфата
Хондроитин сульфат
замедляет сужение
суставной щели при
остеоартрозе
коленного сустава
28
29
3
31
32
33
ми
лл
им
етр
ы
Хондроитин
сульфат
Плацебо
До лечения
После
До лечения ПослеMichel et al 2001 Kahan A et al EULAR 2006 (STOPP исследование)
P=001
28
29
3
31
32
33
34
ми
лл
им
етр
ы
Хондроитин сульфат Плацебо
До лечения После
P=003 сужение минимальной ширины суставной щели через 2 года
Хондроитин сульфат тормозит потерю хряща
По
тер
я о
бщ
его
об
ъем
а хр
яща
L Wildi J Raynauld J Martel-Pelletier A Beaulieu L Bessette F Morin F Abram M Dorais J Pelletier Chondroitin sulphate reduces both cartilage volume loss and
bone marrow lesions in knee osteoarthritis patients starting as early as 6 months after initiation of therapy a randomised double-blind placebo-controlled pilot study using MRIAnn Rheum Dis 201170982-989
Хондроитин сульфат снижает потребность в НПВП
0
Хондроитина сульфат снижает прогрессирование ОА коленного сустава и уменьшает частоту ТЭКС
Сни
же
ни
е м
ини
ма
льно
го р
азм
ер
а с
уста
вной
щел
и м
м
Время с момента включения пациента мес
ХС
Плацебо
Kahan A et al Arthritis Rheum 2009 60 (2) 524-533
ХС mdash это препарат
модифицирующий течение ОА
который может снижать частоту
ТЭКС
ТЭКС в течение 4 лет
n = 51 ДА НЕТ
Плацебо (n = 23) 5 (217) 18 (783)
Хондроитина сульфат (n = 28) 2 (72) 26 (928)
Тест хи-квадрат в соответствии с пациентов перенесших ТЭКС х2 = 73714 P = 00066 Raynauld et al Рукопись представлена
Динамика ОА за год у обследованных больных
lt005 840 089 390 088 Число дней бл
lt005 283 018 041 018
Количество
амбулаторных
обращений
gt005 2404 097 2532 257 Число койко-дней
lt005 078 006 023 004 Число
госпитализаций
lt005 370 022 175 017 Число обострений
ОА
P Контрольная группа
N=214
Структумreg
N=159 Критерии
ЛИ Алексеева и соавт 2001
Течение АГ и ИБС у обследованных больных ОА за период наблюдения
Структумreg N=64 (402) Контроль N=81 (379)
27
13
60
28
67
5улучшение
без изменений
ухудшение
Plt005
Plt005 АГ
ИБС
22
7
71
34
64
2
Plt005
Plt005
ЛИ Алексеева и соавт 2001
инфекция Травма
Повреждение
Haps Gtps
Фибронектин
Гиалуроновая кислота
Гепаран сульфат
Фибриноген
Pamps
Эпителиальные клетки
Эндотелиальные клетки
Хондроциты
Синовициты
Гепатоциты
VSMCs
PMNs
Моноциты
Лимфоциты
Дендритные клетки
Купферовские клетки
Воспалительные заболевания
NF-kB
Провоспалит цитокины
Антивоспалит Цитокины
Энзимы (NOS2 COXMMPs)
PRRs
Может ли ХС иметь клиническую эффективность при некоторых этих болезнях
Амиотрофический латеральный склероз
Псориаз
Воспалительные заболевания кишечника
Рассеянный склероз и др
Заболевания человека
с доказанной активацией NF-kB
UweBiochem Pharmacol 200881567-79
bull 129 больных с ОА и
псориазом боль по ВАШ
ge30 мм индекс PASI ge5
получали по 800 мгсутки Хондроитин сульфата в
течение 3 месяцев
bull ХС эффективен и
безопасен при обоих заболеваниях
bull Лучше всего кожный
синдром уменьшался при
плантарном псориазе
Двойное слепое плацебо-контролируемое рандомизированное исследование эффективности Хондроитин сульфата у больных ОА
и кожным псориазом
Moumlller I Peacuterez M Monfort J и соавт Effectiveness of chondroitin sulfate in patients with concomitant knee osteoarthritis and psoriasis a randomized double-blind placebo-
controlled study Osteoarthritis Cartilage 201018 Suppl 1S32-40
ДВОЙНОЕ СЛЕПОЕ РАНДОМИЗИРОВАННОЕ ПЛАЦЕБО КОНТРОЛИРУЕМОЕ
ИССЛЕДОВАНИЕ ПО ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ГЛА ХС ИЛИ ИХ
КОМБИНАЦии
ИЗУЧЕНИЕ ВЛИЯНИЯ ЛЕЧЕНИЯ НА ПРОГРЕССИРОВАНИЕ ОА КОЛЕННЫХ
СУСТАВОВ В ТЕЧЕНИЕ 24 МЕСЯЦЕВ DATA FROM THE OSTEOARTHRITIS INITIATIVE
PROGRESSION COHORT
600 больных с ОА коленных суставов
300 + анальгетики или НПВП
300 - анальгетики или НПВП комбинации ХС и Глюкозамина
При приеме комбинации ХС и Глюкозамина через 24 месяца была
меньшая потеря объема хряща по сравнению с больными не
принимавшими такую комбинацию
Авторы заключили что комбинации ХС и Глюкозамина
обладает способностью замедлять прогрессирование ОА те структурно-
модифицирующим эффектом по данным qМРТ который не выявляется при
рентгенографической оценке этого действия
bullJohanne Martel-Pelletier1 Camille Roubille1 Franccedilois Abram2 Marc C Hochberg3 Marc Dorais4 Philippe Delorme1 Jean-Pierre Raynauld1 Jean-Pierre Pelletier1
Published Online First 13 December 2013
РАНДОМИЗИРОВАННОЕ ДВОЙНОЕ СЛЕПОЕ МНООГОЦЕНТРОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОМБИНАЦИИ ГЛЮКОЗАМИНА И ХОНДРОИТИН СУЛЬФАТА ПО
СРАВНЕНИЮ С ЦЕЛЕКОКСИБОМПРИ МАНИФЕСТНОМ ОА КОЛЕННЫХ СУСТАВОВ
MC Hochbergy J Martel-Pelletierz J Monfortx I Meuro ollerk P du Souich J-P Pelletierz MOVES Steering Committee Osteoarthritis and Cartilage 22 (2014) S7ndashS56
The Multicentric Osteoarthritis interVEntion Study with Sysadoa (MOVES)
Из 763 скринированных больных с ОА коленных суставов рандомизированы 606
304 больных
Доргликан (200 мг ХС и 250 мг ГлГ
По 2 капс 2 рдень
302 больных
Целекоксиб (1 т 200 мгдень)
Плацебо Доргликана
(1т + 2 т + 2 т)
Длительность 6 месяцев
Критерии включения
bull Возраст gt 40 лет
bull ОА по критериям АКР
bull R - стадия 23 по Kellgren-Lawrence
bull Боль по WOMAC gt301(0-500 шкала)
Через 6 месяцев лечения на основании анализа ITT и PP популяций
продемонстрирована одинаковая эффективность комбинации ХС и ГгГ и
целекоксиба по влиянию на боль функцию суставов и скованность с равной
безопасностью
Динамика функционального индекса AUSKAN (12- месячное применение пиаскледина при ОА суставов кистей)
0
100
200
300
400
500
мм
В
АШ
V1 V2 V3 V4 V5 V6 V7 V8
визит
Динамика ограничения бытовых функций под
влиянием пиаскледина (AUSKAN)
Hyalganreg (гиалуронат Na)
Mв 06-07
Suplasyn Мв 05-073 mln
Da
Fermathron Мв 11 mln Da
Ostenil Мв 12 mln Da
Supartzreg Мв 06-17 mln Da
Synocrom Mв 16 mln Da
Orthovisk Мв 11-29 mln
Da
Hyalurom Мв 24 mln Da
SYNVISCreg Mв 6 million
DUROLANE Мв gt 6 million
Гиалуроновая кислота
Сравнение динамики эффекта ГК и ГлК
В пользу
ГК
В пользу
ГлК
Отн
оси
тел
ьна
я
ES
5 исслед
n ГИНК=250
n ГК=234
3 исслед
n ГИНК=193
n ГК=176
4 исслед
n ГИНК=205
N ГК=184
5 исслед
n ГИНК=250
n ГК=234
7 исслед
n ГИНК=307
n ГК=238
Bannuru 2009
Недели после инъекции
2 6 8 12 26
OA характеризуется 3 основными признаками (BASICC)
1 Костной атрофией (Bone Atrophy)
2 Синовиальным воспалением (Synovial Inflammation)
3 Изменениями катаболизма хряща (Cartilage Catabolism)
Аббревиатура - BASICC
1 Karsdal MA et al Ann NY Acad Sci 20071117181ndash195
2 Wieland HA et al Nat Rev Drug Discov 20054331ndash344
a Норма b ОА
Weakened and
frayed tendons
ligaments muscles Episodically inflamed
synovium Reduced viscosity
of synovial fluid Fibrillateddestroyed
cartilage Bony outgrowths
(osteophytes) Bone sclerosis Frayed cracked meniscus
Thickened capsule
Bone
Capsule
Synovial
fluid
Synovium Meniscus
Cartilage
Tendons
ligaments
Muscle
Здоровые кость и хрящ
Поздняя стадия ОА кость и хрящ
Новый взгляд на управление хроническим остеоартритом
Фаза заболевания
Суст метабол отклонения
ОА
До laquoR-графическийraquo
Клинический и R-графический ОА
ОА
ОА
ОА
ОА
ОА
ОА
Ненормфизио-логия
Предболезнь Симптомат болезнь
Остеопороз Потеря кости Переломы Анорм метабол
кости
Гипертония Высокое АД Жесткость сосудов Инсульт
ССЗ Гиперлипидемия Атеросклероз ИМ серд-сос недост
Kraus AB Nevitt M Sandell LI Osteoarthritis Cartilage 201018(6)742-5
Взгляд на управление хроническим остеоартритом в будущем
Улучшение технологии идентифи-кации больных
Выделение предикторов риска ОА
Скрининг фенотипов с высоким риском
Таргетное лечение предотвращ поврежд cустава cмерть
Kraus AB Nevitt M Sandell LI Osteoarthritis Cartilage 201018(6)742-5
Клеточная терапия
Картогенин
Кость
Хрящ
Кальцитонин
Бисфосфонаты
Стронция ранелат
ПТГ
Ингибиторы
катепсина
Ингибиторы RANK
Остеоартроз
Остеопороз
Перспективы терапии остеоартроза
Ингибиторы фактора роста
нервов (tanezumab)
Ингибиторы рецепторов
провоспалительных
цитокинов
Моноклональные антитела к провоспалительным цитокинам
Ингибиторы сигнальных
молекул Ингибиторы ангиогенеза
Остеоартроз в амбулаторной практике
20 от приема
75 от приема
35 от приема
В амбулаторной практике врачи вне зависимости от специальности часто
консультируют больных ОА (в среднем каждого четвертого на приеме )
Назначения препаратов для лечения опорно-двигательного аппарата
Ревматолог
Ортопед
Не-фармакологические методы
Терапия боли Противовоспалительные
препараты Терапевт
Интра-артикулярные любриканты
Хирургическое
лечение
Протезирование
Болезнь модифицирующие препараты
Клеточная терапия
Лечение остеоартроза
Субхондральная кость
Синовиоцит
Mast клетки
Т - клетки
Синовиальная
жидкость
Макрофаг
Синовиальная
мембрана
ХС
ХС
Хрящ
JM Faure 2010
Механизм действия хондроитин сульфата (ХС)
bull В хряще некоторые эффекты ХС могут быть связаны с ингибицией ядерной транслокации NF-kB
bull В синовиальной мембране уменьшение припухлости и выпота в суставе можно объяснить ингибицией ХС ядерной транслокации NF-kB
bull In vivo ХС предотвращает ядерную транслокацию NF-kB в гепатоцитах
Влияние на метаболизм субхондральных остеобластов
Хондроитин сульфат
уменьшает резорбцию
субхондральной кости
OPG и экспрессию
генов RANKL
увеличивая экспрессию
OPG RANKL
S Kwan et al Arthritis Research amp Therapy 2007 9R117doi101186ar2325
Влияние на микроциркуляцию субхондральной кости
Влияние хондроитин сульфата на субхондральную кость
Мобилизирует фибрин липиды депозиты холестерина в синовии и кровеносных сосудах (субхондральные сосуды)
Модифицирует активность
аггреканазы связывая
Е-селектин
Ингибирует синтез липидов Luo etal2001
ХС стимулирует синтез антиангиогенных факторов
Экс
пр
ес
си
я ге
на
(
от
ко
нтр
оля)
Экс
пр
ес
си
я ге
на
(
от
ко
нтр
оля)
VEGI TSP-1
ХС (мкгмл) ХС (мкгмл)
Анальгетическая активность хондроитина (размер эффекта)
W Zhang 2010
Исследование эффективности переносимости и безопасности препарата Хондрогард у больных ОА
Динамика показателей WOMAC боли скованности функциональной недостаточности
(указаны средние значения) Рlt0001 для всех показателей
Развитие эффекта на 23-ий день Хондрогард при вм введении у пациентов с ОА коленных суставов обладает значимым симптоматическим эффектом
WOMAC на 465 ММ БОЛЬ на 43
ФН на 37
СКОВАННОСТЬ на 41
59
31
7
Хороший
Удовлетворительный
Нет эффекта
Структурно-модифицирующие свойства Хондроитин сульфата
Хондроитин сульфат
замедляет сужение
суставной щели при
остеоартрозе
коленного сустава
28
29
3
31
32
33
ми
лл
им
етр
ы
Хондроитин
сульфат
Плацебо
До лечения
После
До лечения ПослеMichel et al 2001 Kahan A et al EULAR 2006 (STOPP исследование)
P=001
28
29
3
31
32
33
34
ми
лл
им
етр
ы
Хондроитин сульфат Плацебо
До лечения После
P=003 сужение минимальной ширины суставной щели через 2 года
Хондроитин сульфат тормозит потерю хряща
По
тер
я о
бщ
его
об
ъем
а хр
яща
L Wildi J Raynauld J Martel-Pelletier A Beaulieu L Bessette F Morin F Abram M Dorais J Pelletier Chondroitin sulphate reduces both cartilage volume loss and
bone marrow lesions in knee osteoarthritis patients starting as early as 6 months after initiation of therapy a randomised double-blind placebo-controlled pilot study using MRIAnn Rheum Dis 201170982-989
Хондроитин сульфат снижает потребность в НПВП
0
Хондроитина сульфат снижает прогрессирование ОА коленного сустава и уменьшает частоту ТЭКС
Сни
же
ни
е м
ини
ма
льно
го р
азм
ер
а с
уста
вной
щел
и м
м
Время с момента включения пациента мес
ХС
Плацебо
Kahan A et al Arthritis Rheum 2009 60 (2) 524-533
ХС mdash это препарат
модифицирующий течение ОА
который может снижать частоту
ТЭКС
ТЭКС в течение 4 лет
n = 51 ДА НЕТ
Плацебо (n = 23) 5 (217) 18 (783)
Хондроитина сульфат (n = 28) 2 (72) 26 (928)
Тест хи-квадрат в соответствии с пациентов перенесших ТЭКС х2 = 73714 P = 00066 Raynauld et al Рукопись представлена
Динамика ОА за год у обследованных больных
lt005 840 089 390 088 Число дней бл
lt005 283 018 041 018
Количество
амбулаторных
обращений
gt005 2404 097 2532 257 Число койко-дней
lt005 078 006 023 004 Число
госпитализаций
lt005 370 022 175 017 Число обострений
ОА
P Контрольная группа
N=214
Структумreg
N=159 Критерии
ЛИ Алексеева и соавт 2001
Течение АГ и ИБС у обследованных больных ОА за период наблюдения
Структумreg N=64 (402) Контроль N=81 (379)
27
13
60
28
67
5улучшение
без изменений
ухудшение
Plt005
Plt005 АГ
ИБС
22
7
71
34
64
2
Plt005
Plt005
ЛИ Алексеева и соавт 2001
инфекция Травма
Повреждение
Haps Gtps
Фибронектин
Гиалуроновая кислота
Гепаран сульфат
Фибриноген
Pamps
Эпителиальные клетки
Эндотелиальные клетки
Хондроциты
Синовициты
Гепатоциты
VSMCs
PMNs
Моноциты
Лимфоциты
Дендритные клетки
Купферовские клетки
Воспалительные заболевания
NF-kB
Провоспалит цитокины
Антивоспалит Цитокины
Энзимы (NOS2 COXMMPs)
PRRs
Может ли ХС иметь клиническую эффективность при некоторых этих болезнях
Амиотрофический латеральный склероз
Псориаз
Воспалительные заболевания кишечника
Рассеянный склероз и др
Заболевания человека
с доказанной активацией NF-kB
UweBiochem Pharmacol 200881567-79
bull 129 больных с ОА и
псориазом боль по ВАШ
ge30 мм индекс PASI ge5
получали по 800 мгсутки Хондроитин сульфата в
течение 3 месяцев
bull ХС эффективен и
безопасен при обоих заболеваниях
bull Лучше всего кожный
синдром уменьшался при
плантарном псориазе
Двойное слепое плацебо-контролируемое рандомизированное исследование эффективности Хондроитин сульфата у больных ОА
и кожным псориазом
Moumlller I Peacuterez M Monfort J и соавт Effectiveness of chondroitin sulfate in patients with concomitant knee osteoarthritis and psoriasis a randomized double-blind placebo-
controlled study Osteoarthritis Cartilage 201018 Suppl 1S32-40
ДВОЙНОЕ СЛЕПОЕ РАНДОМИЗИРОВАННОЕ ПЛАЦЕБО КОНТРОЛИРУЕМОЕ
ИССЛЕДОВАНИЕ ПО ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ГЛА ХС ИЛИ ИХ
КОМБИНАЦии
ИЗУЧЕНИЕ ВЛИЯНИЯ ЛЕЧЕНИЯ НА ПРОГРЕССИРОВАНИЕ ОА КОЛЕННЫХ
СУСТАВОВ В ТЕЧЕНИЕ 24 МЕСЯЦЕВ DATA FROM THE OSTEOARTHRITIS INITIATIVE
PROGRESSION COHORT
600 больных с ОА коленных суставов
300 + анальгетики или НПВП
300 - анальгетики или НПВП комбинации ХС и Глюкозамина
При приеме комбинации ХС и Глюкозамина через 24 месяца была
меньшая потеря объема хряща по сравнению с больными не
принимавшими такую комбинацию
Авторы заключили что комбинации ХС и Глюкозамина
обладает способностью замедлять прогрессирование ОА те структурно-
модифицирующим эффектом по данным qМРТ который не выявляется при
рентгенографической оценке этого действия
bullJohanne Martel-Pelletier1 Camille Roubille1 Franccedilois Abram2 Marc C Hochberg3 Marc Dorais4 Philippe Delorme1 Jean-Pierre Raynauld1 Jean-Pierre Pelletier1
Published Online First 13 December 2013
РАНДОМИЗИРОВАННОЕ ДВОЙНОЕ СЛЕПОЕ МНООГОЦЕНТРОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОМБИНАЦИИ ГЛЮКОЗАМИНА И ХОНДРОИТИН СУЛЬФАТА ПО
СРАВНЕНИЮ С ЦЕЛЕКОКСИБОМПРИ МАНИФЕСТНОМ ОА КОЛЕННЫХ СУСТАВОВ
MC Hochbergy J Martel-Pelletierz J Monfortx I Meuro ollerk P du Souich J-P Pelletierz MOVES Steering Committee Osteoarthritis and Cartilage 22 (2014) S7ndashS56
The Multicentric Osteoarthritis interVEntion Study with Sysadoa (MOVES)
Из 763 скринированных больных с ОА коленных суставов рандомизированы 606
304 больных
Доргликан (200 мг ХС и 250 мг ГлГ
По 2 капс 2 рдень
302 больных
Целекоксиб (1 т 200 мгдень)
Плацебо Доргликана
(1т + 2 т + 2 т)
Длительность 6 месяцев
Критерии включения
bull Возраст gt 40 лет
bull ОА по критериям АКР
bull R - стадия 23 по Kellgren-Lawrence
bull Боль по WOMAC gt301(0-500 шкала)
Через 6 месяцев лечения на основании анализа ITT и PP популяций
продемонстрирована одинаковая эффективность комбинации ХС и ГгГ и
целекоксиба по влиянию на боль функцию суставов и скованность с равной
безопасностью
Динамика функционального индекса AUSKAN (12- месячное применение пиаскледина при ОА суставов кистей)
0
100
200
300
400
500
мм
В
АШ
V1 V2 V3 V4 V5 V6 V7 V8
визит
Динамика ограничения бытовых функций под
влиянием пиаскледина (AUSKAN)
Hyalganreg (гиалуронат Na)
Mв 06-07
Suplasyn Мв 05-073 mln
Da
Fermathron Мв 11 mln Da
Ostenil Мв 12 mln Da
Supartzreg Мв 06-17 mln Da
Synocrom Mв 16 mln Da
Orthovisk Мв 11-29 mln
Da
Hyalurom Мв 24 mln Da
SYNVISCreg Mв 6 million
DUROLANE Мв gt 6 million
Гиалуроновая кислота
Сравнение динамики эффекта ГК и ГлК
В пользу
ГК
В пользу
ГлК
Отн
оси
тел
ьна
я
ES
5 исслед
n ГИНК=250
n ГК=234
3 исслед
n ГИНК=193
n ГК=176
4 исслед
n ГИНК=205
N ГК=184
5 исслед
n ГИНК=250
n ГК=234
7 исслед
n ГИНК=307
n ГК=238
Bannuru 2009
Недели после инъекции
2 6 8 12 26
OA характеризуется 3 основными признаками (BASICC)
1 Костной атрофией (Bone Atrophy)
2 Синовиальным воспалением (Synovial Inflammation)
3 Изменениями катаболизма хряща (Cartilage Catabolism)
Аббревиатура - BASICC
1 Karsdal MA et al Ann NY Acad Sci 20071117181ndash195
2 Wieland HA et al Nat Rev Drug Discov 20054331ndash344
a Норма b ОА
Weakened and
frayed tendons
ligaments muscles Episodically inflamed
synovium Reduced viscosity
of synovial fluid Fibrillateddestroyed
cartilage Bony outgrowths
(osteophytes) Bone sclerosis Frayed cracked meniscus
Thickened capsule
Bone
Capsule
Synovial
fluid
Synovium Meniscus
Cartilage
Tendons
ligaments
Muscle
Здоровые кость и хрящ
Поздняя стадия ОА кость и хрящ
Новый взгляд на управление хроническим остеоартритом
Фаза заболевания
Суст метабол отклонения
ОА
До laquoR-графическийraquo
Клинический и R-графический ОА
ОА
ОА
ОА
ОА
ОА
ОА
Ненормфизио-логия
Предболезнь Симптомат болезнь
Остеопороз Потеря кости Переломы Анорм метабол
кости
Гипертония Высокое АД Жесткость сосудов Инсульт
ССЗ Гиперлипидемия Атеросклероз ИМ серд-сос недост
Kraus AB Nevitt M Sandell LI Osteoarthritis Cartilage 201018(6)742-5
Взгляд на управление хроническим остеоартритом в будущем
Улучшение технологии идентифи-кации больных
Выделение предикторов риска ОА
Скрининг фенотипов с высоким риском
Таргетное лечение предотвращ поврежд cустава cмерть
Kraus AB Nevitt M Sandell LI Osteoarthritis Cartilage 201018(6)742-5
Клеточная терапия
Картогенин
Кость
Хрящ
Кальцитонин
Бисфосфонаты
Стронция ранелат
ПТГ
Ингибиторы
катепсина
Ингибиторы RANK
Остеоартроз
Остеопороз
Перспективы терапии остеоартроза
Ингибиторы фактора роста
нервов (tanezumab)
Ингибиторы рецепторов
провоспалительных
цитокинов
Моноклональные антитела к провоспалительным цитокинам
Ингибиторы сигнальных
молекул Ингибиторы ангиогенеза
Остеоартроз в амбулаторной практике
20 от приема
75 от приема
35 от приема
В амбулаторной практике врачи вне зависимости от специальности часто
консультируют больных ОА (в среднем каждого четвертого на приеме )
Назначения препаратов для лечения опорно-двигательного аппарата
Ревматолог
Ортопед
Не-фармакологические методы
Терапия боли Противовоспалительные
препараты Терапевт
Интра-артикулярные любриканты
Хирургическое
лечение
Протезирование
Болезнь модифицирующие препараты
Клеточная терапия
Лечение остеоартроза
Влияние на метаболизм субхондральных остеобластов
Хондроитин сульфат
уменьшает резорбцию
субхондральной кости
OPG и экспрессию
генов RANKL
увеличивая экспрессию
OPG RANKL
S Kwan et al Arthritis Research amp Therapy 2007 9R117doi101186ar2325
Влияние на микроциркуляцию субхондральной кости
Влияние хондроитин сульфата на субхондральную кость
Мобилизирует фибрин липиды депозиты холестерина в синовии и кровеносных сосудах (субхондральные сосуды)
Модифицирует активность
аггреканазы связывая
Е-селектин
Ингибирует синтез липидов Luo etal2001
ХС стимулирует синтез антиангиогенных факторов
Экс
пр
ес
си
я ге
на
(
от
ко
нтр
оля)
Экс
пр
ес
си
я ге
на
(
от
ко
нтр
оля)
VEGI TSP-1
ХС (мкгмл) ХС (мкгмл)
Анальгетическая активность хондроитина (размер эффекта)
W Zhang 2010
Исследование эффективности переносимости и безопасности препарата Хондрогард у больных ОА
Динамика показателей WOMAC боли скованности функциональной недостаточности
(указаны средние значения) Рlt0001 для всех показателей
Развитие эффекта на 23-ий день Хондрогард при вм введении у пациентов с ОА коленных суставов обладает значимым симптоматическим эффектом
WOMAC на 465 ММ БОЛЬ на 43
ФН на 37
СКОВАННОСТЬ на 41
59
31
7
Хороший
Удовлетворительный
Нет эффекта
Структурно-модифицирующие свойства Хондроитин сульфата
Хондроитин сульфат
замедляет сужение
суставной щели при
остеоартрозе
коленного сустава
28
29
3
31
32
33
ми
лл
им
етр
ы
Хондроитин
сульфат
Плацебо
До лечения
После
До лечения ПослеMichel et al 2001 Kahan A et al EULAR 2006 (STOPP исследование)
P=001
28
29
3
31
32
33
34
ми
лл
им
етр
ы
Хондроитин сульфат Плацебо
До лечения После
P=003 сужение минимальной ширины суставной щели через 2 года
Хондроитин сульфат тормозит потерю хряща
По
тер
я о
бщ
его
об
ъем
а хр
яща
L Wildi J Raynauld J Martel-Pelletier A Beaulieu L Bessette F Morin F Abram M Dorais J Pelletier Chondroitin sulphate reduces both cartilage volume loss and
bone marrow lesions in knee osteoarthritis patients starting as early as 6 months after initiation of therapy a randomised double-blind placebo-controlled pilot study using MRIAnn Rheum Dis 201170982-989
Хондроитин сульфат снижает потребность в НПВП
0
Хондроитина сульфат снижает прогрессирование ОА коленного сустава и уменьшает частоту ТЭКС
Сни
же
ни
е м
ини
ма
льно
го р
азм
ер
а с
уста
вной
щел
и м
м
Время с момента включения пациента мес
ХС
Плацебо
Kahan A et al Arthritis Rheum 2009 60 (2) 524-533
ХС mdash это препарат
модифицирующий течение ОА
который может снижать частоту
ТЭКС
ТЭКС в течение 4 лет
n = 51 ДА НЕТ
Плацебо (n = 23) 5 (217) 18 (783)
Хондроитина сульфат (n = 28) 2 (72) 26 (928)
Тест хи-квадрат в соответствии с пациентов перенесших ТЭКС х2 = 73714 P = 00066 Raynauld et al Рукопись представлена
Динамика ОА за год у обследованных больных
lt005 840 089 390 088 Число дней бл
lt005 283 018 041 018
Количество
амбулаторных
обращений
gt005 2404 097 2532 257 Число койко-дней
lt005 078 006 023 004 Число
госпитализаций
lt005 370 022 175 017 Число обострений
ОА
P Контрольная группа
N=214
Структумreg
N=159 Критерии
ЛИ Алексеева и соавт 2001
Течение АГ и ИБС у обследованных больных ОА за период наблюдения
Структумreg N=64 (402) Контроль N=81 (379)
27
13
60
28
67
5улучшение
без изменений
ухудшение
Plt005
Plt005 АГ
ИБС
22
7
71
34
64
2
Plt005
Plt005
ЛИ Алексеева и соавт 2001
инфекция Травма
Повреждение
Haps Gtps
Фибронектин
Гиалуроновая кислота
Гепаран сульфат
Фибриноген
Pamps
Эпителиальные клетки
Эндотелиальные клетки
Хондроциты
Синовициты
Гепатоциты
VSMCs
PMNs
Моноциты
Лимфоциты
Дендритные клетки
Купферовские клетки
Воспалительные заболевания
NF-kB
Провоспалит цитокины
Антивоспалит Цитокины
Энзимы (NOS2 COXMMPs)
PRRs
Может ли ХС иметь клиническую эффективность при некоторых этих болезнях
Амиотрофический латеральный склероз
Псориаз
Воспалительные заболевания кишечника
Рассеянный склероз и др
Заболевания человека
с доказанной активацией NF-kB
UweBiochem Pharmacol 200881567-79
bull 129 больных с ОА и
псориазом боль по ВАШ
ge30 мм индекс PASI ge5
получали по 800 мгсутки Хондроитин сульфата в
течение 3 месяцев
bull ХС эффективен и
безопасен при обоих заболеваниях
bull Лучше всего кожный
синдром уменьшался при
плантарном псориазе
Двойное слепое плацебо-контролируемое рандомизированное исследование эффективности Хондроитин сульфата у больных ОА
и кожным псориазом
Moumlller I Peacuterez M Monfort J и соавт Effectiveness of chondroitin sulfate in patients with concomitant knee osteoarthritis and psoriasis a randomized double-blind placebo-
controlled study Osteoarthritis Cartilage 201018 Suppl 1S32-40
ДВОЙНОЕ СЛЕПОЕ РАНДОМИЗИРОВАННОЕ ПЛАЦЕБО КОНТРОЛИРУЕМОЕ
ИССЛЕДОВАНИЕ ПО ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ГЛА ХС ИЛИ ИХ
КОМБИНАЦии
ИЗУЧЕНИЕ ВЛИЯНИЯ ЛЕЧЕНИЯ НА ПРОГРЕССИРОВАНИЕ ОА КОЛЕННЫХ
СУСТАВОВ В ТЕЧЕНИЕ 24 МЕСЯЦЕВ DATA FROM THE OSTEOARTHRITIS INITIATIVE
PROGRESSION COHORT
600 больных с ОА коленных суставов
300 + анальгетики или НПВП
300 - анальгетики или НПВП комбинации ХС и Глюкозамина
При приеме комбинации ХС и Глюкозамина через 24 месяца была
меньшая потеря объема хряща по сравнению с больными не
принимавшими такую комбинацию
Авторы заключили что комбинации ХС и Глюкозамина
обладает способностью замедлять прогрессирование ОА те структурно-
модифицирующим эффектом по данным qМРТ который не выявляется при
рентгенографической оценке этого действия
bullJohanne Martel-Pelletier1 Camille Roubille1 Franccedilois Abram2 Marc C Hochberg3 Marc Dorais4 Philippe Delorme1 Jean-Pierre Raynauld1 Jean-Pierre Pelletier1
Published Online First 13 December 2013
РАНДОМИЗИРОВАННОЕ ДВОЙНОЕ СЛЕПОЕ МНООГОЦЕНТРОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОМБИНАЦИИ ГЛЮКОЗАМИНА И ХОНДРОИТИН СУЛЬФАТА ПО
СРАВНЕНИЮ С ЦЕЛЕКОКСИБОМПРИ МАНИФЕСТНОМ ОА КОЛЕННЫХ СУСТАВОВ
MC Hochbergy J Martel-Pelletierz J Monfortx I Meuro ollerk P du Souich J-P Pelletierz MOVES Steering Committee Osteoarthritis and Cartilage 22 (2014) S7ndashS56
The Multicentric Osteoarthritis interVEntion Study with Sysadoa (MOVES)
Из 763 скринированных больных с ОА коленных суставов рандомизированы 606
304 больных
Доргликан (200 мг ХС и 250 мг ГлГ
По 2 капс 2 рдень
302 больных
Целекоксиб (1 т 200 мгдень)
Плацебо Доргликана
(1т + 2 т + 2 т)
Длительность 6 месяцев
Критерии включения
bull Возраст gt 40 лет
bull ОА по критериям АКР
bull R - стадия 23 по Kellgren-Lawrence
bull Боль по WOMAC gt301(0-500 шкала)
Через 6 месяцев лечения на основании анализа ITT и PP популяций
продемонстрирована одинаковая эффективность комбинации ХС и ГгГ и
целекоксиба по влиянию на боль функцию суставов и скованность с равной
безопасностью
Динамика функционального индекса AUSKAN (12- месячное применение пиаскледина при ОА суставов кистей)
0
100
200
300
400
500
мм
В
АШ
V1 V2 V3 V4 V5 V6 V7 V8
визит
Динамика ограничения бытовых функций под
влиянием пиаскледина (AUSKAN)
Hyalganreg (гиалуронат Na)
Mв 06-07
Suplasyn Мв 05-073 mln
Da
Fermathron Мв 11 mln Da
Ostenil Мв 12 mln Da
Supartzreg Мв 06-17 mln Da
Synocrom Mв 16 mln Da
Orthovisk Мв 11-29 mln
Da
Hyalurom Мв 24 mln Da
SYNVISCreg Mв 6 million
DUROLANE Мв gt 6 million
Гиалуроновая кислота
Сравнение динамики эффекта ГК и ГлК
В пользу
ГК
В пользу
ГлК
Отн
оси
тел
ьна
я
ES
5 исслед
n ГИНК=250
n ГК=234
3 исслед
n ГИНК=193
n ГК=176
4 исслед
n ГИНК=205
N ГК=184
5 исслед
n ГИНК=250
n ГК=234
7 исслед
n ГИНК=307
n ГК=238
Bannuru 2009
Недели после инъекции
2 6 8 12 26
OA характеризуется 3 основными признаками (BASICC)
1 Костной атрофией (Bone Atrophy)
2 Синовиальным воспалением (Synovial Inflammation)
3 Изменениями катаболизма хряща (Cartilage Catabolism)
Аббревиатура - BASICC
1 Karsdal MA et al Ann NY Acad Sci 20071117181ndash195
2 Wieland HA et al Nat Rev Drug Discov 20054331ndash344
a Норма b ОА
Weakened and
frayed tendons
ligaments muscles Episodically inflamed
synovium Reduced viscosity
of synovial fluid Fibrillateddestroyed
cartilage Bony outgrowths
(osteophytes) Bone sclerosis Frayed cracked meniscus
Thickened capsule
Bone
Capsule
Synovial
fluid
Synovium Meniscus
Cartilage
Tendons
ligaments
Muscle
Здоровые кость и хрящ
Поздняя стадия ОА кость и хрящ
Новый взгляд на управление хроническим остеоартритом
Фаза заболевания
Суст метабол отклонения
ОА
До laquoR-графическийraquo
Клинический и R-графический ОА
ОА
ОА
ОА
ОА
ОА
ОА
Ненормфизио-логия
Предболезнь Симптомат болезнь
Остеопороз Потеря кости Переломы Анорм метабол
кости
Гипертония Высокое АД Жесткость сосудов Инсульт
ССЗ Гиперлипидемия Атеросклероз ИМ серд-сос недост
Kraus AB Nevitt M Sandell LI Osteoarthritis Cartilage 201018(6)742-5
Взгляд на управление хроническим остеоартритом в будущем
Улучшение технологии идентифи-кации больных
Выделение предикторов риска ОА
Скрининг фенотипов с высоким риском
Таргетное лечение предотвращ поврежд cустава cмерть
Kraus AB Nevitt M Sandell LI Osteoarthritis Cartilage 201018(6)742-5
Клеточная терапия
Картогенин
Кость
Хрящ
Кальцитонин
Бисфосфонаты
Стронция ранелат
ПТГ
Ингибиторы
катепсина
Ингибиторы RANK
Остеоартроз
Остеопороз
Перспективы терапии остеоартроза
Ингибиторы фактора роста
нервов (tanezumab)
Ингибиторы рецепторов
провоспалительных
цитокинов
Моноклональные антитела к провоспалительным цитокинам
Ингибиторы сигнальных
молекул Ингибиторы ангиогенеза
Остеоартроз в амбулаторной практике
20 от приема
75 от приема
35 от приема
В амбулаторной практике врачи вне зависимости от специальности часто
консультируют больных ОА (в среднем каждого четвертого на приеме )
Назначения препаратов для лечения опорно-двигательного аппарата
Ревматолог
Ортопед
Не-фармакологические методы
Терапия боли Противовоспалительные
препараты Терапевт
Интра-артикулярные любриканты
Хирургическое
лечение
Протезирование
Болезнь модифицирующие препараты
Клеточная терапия
Лечение остеоартроза
Анальгетическая активность хондроитина (размер эффекта)
W Zhang 2010
Исследование эффективности переносимости и безопасности препарата Хондрогард у больных ОА
Динамика показателей WOMAC боли скованности функциональной недостаточности
(указаны средние значения) Рlt0001 для всех показателей
Развитие эффекта на 23-ий день Хондрогард при вм введении у пациентов с ОА коленных суставов обладает значимым симптоматическим эффектом
WOMAC на 465 ММ БОЛЬ на 43
ФН на 37
СКОВАННОСТЬ на 41
59
31
7
Хороший
Удовлетворительный
Нет эффекта
Структурно-модифицирующие свойства Хондроитин сульфата
Хондроитин сульфат
замедляет сужение
суставной щели при
остеоартрозе
коленного сустава
28
29
3
31
32
33
ми
лл
им
етр
ы
Хондроитин
сульфат
Плацебо
До лечения
После
До лечения ПослеMichel et al 2001 Kahan A et al EULAR 2006 (STOPP исследование)
P=001
28
29
3
31
32
33
34
ми
лл
им
етр
ы
Хондроитин сульфат Плацебо
До лечения После
P=003 сужение минимальной ширины суставной щели через 2 года
Хондроитин сульфат тормозит потерю хряща
По
тер
я о
бщ
его
об
ъем
а хр
яща
L Wildi J Raynauld J Martel-Pelletier A Beaulieu L Bessette F Morin F Abram M Dorais J Pelletier Chondroitin sulphate reduces both cartilage volume loss and
bone marrow lesions in knee osteoarthritis patients starting as early as 6 months after initiation of therapy a randomised double-blind placebo-controlled pilot study using MRIAnn Rheum Dis 201170982-989
Хондроитин сульфат снижает потребность в НПВП
0
Хондроитина сульфат снижает прогрессирование ОА коленного сустава и уменьшает частоту ТЭКС
Сни
же
ни
е м
ини
ма
льно
го р
азм
ер
а с
уста
вной
щел
и м
м
Время с момента включения пациента мес
ХС
Плацебо
Kahan A et al Arthritis Rheum 2009 60 (2) 524-533
ХС mdash это препарат
модифицирующий течение ОА
который может снижать частоту
ТЭКС
ТЭКС в течение 4 лет
n = 51 ДА НЕТ
Плацебо (n = 23) 5 (217) 18 (783)
Хондроитина сульфат (n = 28) 2 (72) 26 (928)
Тест хи-квадрат в соответствии с пациентов перенесших ТЭКС х2 = 73714 P = 00066 Raynauld et al Рукопись представлена
Динамика ОА за год у обследованных больных
lt005 840 089 390 088 Число дней бл
lt005 283 018 041 018
Количество
амбулаторных
обращений
gt005 2404 097 2532 257 Число койко-дней
lt005 078 006 023 004 Число
госпитализаций
lt005 370 022 175 017 Число обострений
ОА
P Контрольная группа
N=214
Структумreg
N=159 Критерии
ЛИ Алексеева и соавт 2001
Течение АГ и ИБС у обследованных больных ОА за период наблюдения
Структумreg N=64 (402) Контроль N=81 (379)
27
13
60
28
67
5улучшение
без изменений
ухудшение
Plt005
Plt005 АГ
ИБС
22
7
71
34
64
2
Plt005
Plt005
ЛИ Алексеева и соавт 2001
инфекция Травма
Повреждение
Haps Gtps
Фибронектин
Гиалуроновая кислота
Гепаран сульфат
Фибриноген
Pamps
Эпителиальные клетки
Эндотелиальные клетки
Хондроциты
Синовициты
Гепатоциты
VSMCs
PMNs
Моноциты
Лимфоциты
Дендритные клетки
Купферовские клетки
Воспалительные заболевания
NF-kB
Провоспалит цитокины
Антивоспалит Цитокины
Энзимы (NOS2 COXMMPs)
PRRs
Может ли ХС иметь клиническую эффективность при некоторых этих болезнях
Амиотрофический латеральный склероз
Псориаз
Воспалительные заболевания кишечника
Рассеянный склероз и др
Заболевания человека
с доказанной активацией NF-kB
UweBiochem Pharmacol 200881567-79
bull 129 больных с ОА и
псориазом боль по ВАШ
ge30 мм индекс PASI ge5
получали по 800 мгсутки Хондроитин сульфата в
течение 3 месяцев
bull ХС эффективен и
безопасен при обоих заболеваниях
bull Лучше всего кожный
синдром уменьшался при
плантарном псориазе
Двойное слепое плацебо-контролируемое рандомизированное исследование эффективности Хондроитин сульфата у больных ОА
и кожным псориазом
Moumlller I Peacuterez M Monfort J и соавт Effectiveness of chondroitin sulfate in patients with concomitant knee osteoarthritis and psoriasis a randomized double-blind placebo-
controlled study Osteoarthritis Cartilage 201018 Suppl 1S32-40
ДВОЙНОЕ СЛЕПОЕ РАНДОМИЗИРОВАННОЕ ПЛАЦЕБО КОНТРОЛИРУЕМОЕ
ИССЛЕДОВАНИЕ ПО ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ГЛА ХС ИЛИ ИХ
КОМБИНАЦии
ИЗУЧЕНИЕ ВЛИЯНИЯ ЛЕЧЕНИЯ НА ПРОГРЕССИРОВАНИЕ ОА КОЛЕННЫХ
СУСТАВОВ В ТЕЧЕНИЕ 24 МЕСЯЦЕВ DATA FROM THE OSTEOARTHRITIS INITIATIVE
PROGRESSION COHORT
600 больных с ОА коленных суставов
300 + анальгетики или НПВП
300 - анальгетики или НПВП комбинации ХС и Глюкозамина
При приеме комбинации ХС и Глюкозамина через 24 месяца была
меньшая потеря объема хряща по сравнению с больными не
принимавшими такую комбинацию
Авторы заключили что комбинации ХС и Глюкозамина
обладает способностью замедлять прогрессирование ОА те структурно-
модифицирующим эффектом по данным qМРТ который не выявляется при
рентгенографической оценке этого действия
bullJohanne Martel-Pelletier1 Camille Roubille1 Franccedilois Abram2 Marc C Hochberg3 Marc Dorais4 Philippe Delorme1 Jean-Pierre Raynauld1 Jean-Pierre Pelletier1
Published Online First 13 December 2013
РАНДОМИЗИРОВАННОЕ ДВОЙНОЕ СЛЕПОЕ МНООГОЦЕНТРОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОМБИНАЦИИ ГЛЮКОЗАМИНА И ХОНДРОИТИН СУЛЬФАТА ПО
СРАВНЕНИЮ С ЦЕЛЕКОКСИБОМПРИ МАНИФЕСТНОМ ОА КОЛЕННЫХ СУСТАВОВ
MC Hochbergy J Martel-Pelletierz J Monfortx I Meuro ollerk P du Souich J-P Pelletierz MOVES Steering Committee Osteoarthritis and Cartilage 22 (2014) S7ndashS56
The Multicentric Osteoarthritis interVEntion Study with Sysadoa (MOVES)
Из 763 скринированных больных с ОА коленных суставов рандомизированы 606
304 больных
Доргликан (200 мг ХС и 250 мг ГлГ
По 2 капс 2 рдень
302 больных
Целекоксиб (1 т 200 мгдень)
Плацебо Доргликана
(1т + 2 т + 2 т)
Длительность 6 месяцев
Критерии включения
bull Возраст gt 40 лет
bull ОА по критериям АКР
bull R - стадия 23 по Kellgren-Lawrence
bull Боль по WOMAC gt301(0-500 шкала)
Через 6 месяцев лечения на основании анализа ITT и PP популяций
продемонстрирована одинаковая эффективность комбинации ХС и ГгГ и
целекоксиба по влиянию на боль функцию суставов и скованность с равной
безопасностью
Динамика функционального индекса AUSKAN (12- месячное применение пиаскледина при ОА суставов кистей)
0
100
200
300
400
500
мм
В
АШ
V1 V2 V3 V4 V5 V6 V7 V8
визит
Динамика ограничения бытовых функций под
влиянием пиаскледина (AUSKAN)
Hyalganreg (гиалуронат Na)
Mв 06-07
Suplasyn Мв 05-073 mln
Da
Fermathron Мв 11 mln Da
Ostenil Мв 12 mln Da
Supartzreg Мв 06-17 mln Da
Synocrom Mв 16 mln Da
Orthovisk Мв 11-29 mln
Da
Hyalurom Мв 24 mln Da
SYNVISCreg Mв 6 million
DUROLANE Мв gt 6 million
Гиалуроновая кислота
Сравнение динамики эффекта ГК и ГлК
В пользу
ГК
В пользу
ГлК
Отн
оси
тел
ьна
я
ES
5 исслед
n ГИНК=250
n ГК=234
3 исслед
n ГИНК=193
n ГК=176
4 исслед
n ГИНК=205
N ГК=184
5 исслед
n ГИНК=250
n ГК=234
7 исслед
n ГИНК=307
n ГК=238
Bannuru 2009
Недели после инъекции
2 6 8 12 26
OA характеризуется 3 основными признаками (BASICC)
1 Костной атрофией (Bone Atrophy)
2 Синовиальным воспалением (Synovial Inflammation)
3 Изменениями катаболизма хряща (Cartilage Catabolism)
Аббревиатура - BASICC
1 Karsdal MA et al Ann NY Acad Sci 20071117181ndash195
2 Wieland HA et al Nat Rev Drug Discov 20054331ndash344
a Норма b ОА
Weakened and
frayed tendons
ligaments muscles Episodically inflamed
synovium Reduced viscosity
of synovial fluid Fibrillateddestroyed
cartilage Bony outgrowths
(osteophytes) Bone sclerosis Frayed cracked meniscus
Thickened capsule
Bone
Capsule
Synovial
fluid
Synovium Meniscus
Cartilage
Tendons
ligaments
Muscle
Здоровые кость и хрящ
Поздняя стадия ОА кость и хрящ
Новый взгляд на управление хроническим остеоартритом
Фаза заболевания
Суст метабол отклонения
ОА
До laquoR-графическийraquo
Клинический и R-графический ОА
ОА
ОА
ОА
ОА
ОА
ОА
Ненормфизио-логия
Предболезнь Симптомат болезнь
Остеопороз Потеря кости Переломы Анорм метабол
кости
Гипертония Высокое АД Жесткость сосудов Инсульт
ССЗ Гиперлипидемия Атеросклероз ИМ серд-сос недост
Kraus AB Nevitt M Sandell LI Osteoarthritis Cartilage 201018(6)742-5
Взгляд на управление хроническим остеоартритом в будущем
Улучшение технологии идентифи-кации больных
Выделение предикторов риска ОА
Скрининг фенотипов с высоким риском
Таргетное лечение предотвращ поврежд cустава cмерть
Kraus AB Nevitt M Sandell LI Osteoarthritis Cartilage 201018(6)742-5
Клеточная терапия
Картогенин
Кость
Хрящ
Кальцитонин
Бисфосфонаты
Стронция ранелат
ПТГ
Ингибиторы
катепсина
Ингибиторы RANK
Остеоартроз
Остеопороз
Перспективы терапии остеоартроза
Ингибиторы фактора роста
нервов (tanezumab)
Ингибиторы рецепторов
провоспалительных
цитокинов
Моноклональные антитела к провоспалительным цитокинам
Ингибиторы сигнальных
молекул Ингибиторы ангиогенеза
Остеоартроз в амбулаторной практике
20 от приема
75 от приема
35 от приема
В амбулаторной практике врачи вне зависимости от специальности часто
консультируют больных ОА (в среднем каждого четвертого на приеме )
Назначения препаратов для лечения опорно-двигательного аппарата
Ревматолог
Ортопед
Не-фармакологические методы
Терапия боли Противовоспалительные
препараты Терапевт
Интра-артикулярные любриканты
Хирургическое
лечение
Протезирование
Болезнь модифицирующие препараты
Клеточная терапия
Лечение остеоартроза
Исследование эффективности переносимости и безопасности препарата Хондрогард у больных ОА
Динамика показателей WOMAC боли скованности функциональной недостаточности
(указаны средние значения) Рlt0001 для всех показателей
Развитие эффекта на 23-ий день Хондрогард при вм введении у пациентов с ОА коленных суставов обладает значимым симптоматическим эффектом
WOMAC на 465 ММ БОЛЬ на 43
ФН на 37
СКОВАННОСТЬ на 41
59
31
7
Хороший
Удовлетворительный
Нет эффекта
Структурно-модифицирующие свойства Хондроитин сульфата
Хондроитин сульфат
замедляет сужение
суставной щели при
остеоартрозе
коленного сустава
28
29
3
31
32
33
ми
лл
им
етр
ы
Хондроитин
сульфат
Плацебо
До лечения
После
До лечения ПослеMichel et al 2001 Kahan A et al EULAR 2006 (STOPP исследование)
P=001
28
29
3
31
32
33
34
ми
лл
им
етр
ы
Хондроитин сульфат Плацебо
До лечения После
P=003 сужение минимальной ширины суставной щели через 2 года
Хондроитин сульфат тормозит потерю хряща
По
тер
я о
бщ
его
об
ъем
а хр
яща
L Wildi J Raynauld J Martel-Pelletier A Beaulieu L Bessette F Morin F Abram M Dorais J Pelletier Chondroitin sulphate reduces both cartilage volume loss and
bone marrow lesions in knee osteoarthritis patients starting as early as 6 months after initiation of therapy a randomised double-blind placebo-controlled pilot study using MRIAnn Rheum Dis 201170982-989
Хондроитин сульфат снижает потребность в НПВП
0
Хондроитина сульфат снижает прогрессирование ОА коленного сустава и уменьшает частоту ТЭКС
Сни
же
ни
е м
ини
ма
льно
го р
азм
ер
а с
уста
вной
щел
и м
м
Время с момента включения пациента мес
ХС
Плацебо
Kahan A et al Arthritis Rheum 2009 60 (2) 524-533
ХС mdash это препарат
модифицирующий течение ОА
который может снижать частоту
ТЭКС
ТЭКС в течение 4 лет
n = 51 ДА НЕТ
Плацебо (n = 23) 5 (217) 18 (783)
Хондроитина сульфат (n = 28) 2 (72) 26 (928)
Тест хи-квадрат в соответствии с пациентов перенесших ТЭКС х2 = 73714 P = 00066 Raynauld et al Рукопись представлена
Динамика ОА за год у обследованных больных
lt005 840 089 390 088 Число дней бл
lt005 283 018 041 018
Количество
амбулаторных
обращений
gt005 2404 097 2532 257 Число койко-дней
lt005 078 006 023 004 Число
госпитализаций
lt005 370 022 175 017 Число обострений
ОА
P Контрольная группа
N=214
Структумreg
N=159 Критерии
ЛИ Алексеева и соавт 2001
Течение АГ и ИБС у обследованных больных ОА за период наблюдения
Структумreg N=64 (402) Контроль N=81 (379)
27
13
60
28
67
5улучшение
без изменений
ухудшение
Plt005
Plt005 АГ
ИБС
22
7
71
34
64
2
Plt005
Plt005
ЛИ Алексеева и соавт 2001
инфекция Травма
Повреждение
Haps Gtps
Фибронектин
Гиалуроновая кислота
Гепаран сульфат
Фибриноген
Pamps
Эпителиальные клетки
Эндотелиальные клетки
Хондроциты
Синовициты
Гепатоциты
VSMCs
PMNs
Моноциты
Лимфоциты
Дендритные клетки
Купферовские клетки
Воспалительные заболевания
NF-kB
Провоспалит цитокины
Антивоспалит Цитокины
Энзимы (NOS2 COXMMPs)
PRRs
Может ли ХС иметь клиническую эффективность при некоторых этих болезнях
Амиотрофический латеральный склероз
Псориаз
Воспалительные заболевания кишечника
Рассеянный склероз и др
Заболевания человека
с доказанной активацией NF-kB
UweBiochem Pharmacol 200881567-79
bull 129 больных с ОА и
псориазом боль по ВАШ
ge30 мм индекс PASI ge5
получали по 800 мгсутки Хондроитин сульфата в
течение 3 месяцев
bull ХС эффективен и
безопасен при обоих заболеваниях
bull Лучше всего кожный
синдром уменьшался при
плантарном псориазе
Двойное слепое плацебо-контролируемое рандомизированное исследование эффективности Хондроитин сульфата у больных ОА
и кожным псориазом
Moumlller I Peacuterez M Monfort J и соавт Effectiveness of chondroitin sulfate in patients with concomitant knee osteoarthritis and psoriasis a randomized double-blind placebo-
controlled study Osteoarthritis Cartilage 201018 Suppl 1S32-40
ДВОЙНОЕ СЛЕПОЕ РАНДОМИЗИРОВАННОЕ ПЛАЦЕБО КОНТРОЛИРУЕМОЕ
ИССЛЕДОВАНИЕ ПО ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ГЛА ХС ИЛИ ИХ
КОМБИНАЦии
ИЗУЧЕНИЕ ВЛИЯНИЯ ЛЕЧЕНИЯ НА ПРОГРЕССИРОВАНИЕ ОА КОЛЕННЫХ
СУСТАВОВ В ТЕЧЕНИЕ 24 МЕСЯЦЕВ DATA FROM THE OSTEOARTHRITIS INITIATIVE
PROGRESSION COHORT
600 больных с ОА коленных суставов
300 + анальгетики или НПВП
300 - анальгетики или НПВП комбинации ХС и Глюкозамина
При приеме комбинации ХС и Глюкозамина через 24 месяца была
меньшая потеря объема хряща по сравнению с больными не
принимавшими такую комбинацию
Авторы заключили что комбинации ХС и Глюкозамина
обладает способностью замедлять прогрессирование ОА те структурно-
модифицирующим эффектом по данным qМРТ который не выявляется при
рентгенографической оценке этого действия
bullJohanne Martel-Pelletier1 Camille Roubille1 Franccedilois Abram2 Marc C Hochberg3 Marc Dorais4 Philippe Delorme1 Jean-Pierre Raynauld1 Jean-Pierre Pelletier1
Published Online First 13 December 2013
РАНДОМИЗИРОВАННОЕ ДВОЙНОЕ СЛЕПОЕ МНООГОЦЕНТРОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОМБИНАЦИИ ГЛЮКОЗАМИНА И ХОНДРОИТИН СУЛЬФАТА ПО
СРАВНЕНИЮ С ЦЕЛЕКОКСИБОМПРИ МАНИФЕСТНОМ ОА КОЛЕННЫХ СУСТАВОВ
MC Hochbergy J Martel-Pelletierz J Monfortx I Meuro ollerk P du Souich J-P Pelletierz MOVES Steering Committee Osteoarthritis and Cartilage 22 (2014) S7ndashS56
The Multicentric Osteoarthritis interVEntion Study with Sysadoa (MOVES)
Из 763 скринированных больных с ОА коленных суставов рандомизированы 606
304 больных
Доргликан (200 мг ХС и 250 мг ГлГ
По 2 капс 2 рдень
302 больных
Целекоксиб (1 т 200 мгдень)
Плацебо Доргликана
(1т + 2 т + 2 т)
Длительность 6 месяцев
Критерии включения
bull Возраст gt 40 лет
bull ОА по критериям АКР
bull R - стадия 23 по Kellgren-Lawrence
bull Боль по WOMAC gt301(0-500 шкала)
Через 6 месяцев лечения на основании анализа ITT и PP популяций
продемонстрирована одинаковая эффективность комбинации ХС и ГгГ и
целекоксиба по влиянию на боль функцию суставов и скованность с равной
безопасностью
Динамика функционального индекса AUSKAN (12- месячное применение пиаскледина при ОА суставов кистей)
0
100
200
300
400
500
мм
В
АШ
V1 V2 V3 V4 V5 V6 V7 V8
визит
Динамика ограничения бытовых функций под
влиянием пиаскледина (AUSKAN)
Hyalganreg (гиалуронат Na)
Mв 06-07
Suplasyn Мв 05-073 mln
Da
Fermathron Мв 11 mln Da
Ostenil Мв 12 mln Da
Supartzreg Мв 06-17 mln Da
Synocrom Mв 16 mln Da
Orthovisk Мв 11-29 mln
Da
Hyalurom Мв 24 mln Da
SYNVISCreg Mв 6 million
DUROLANE Мв gt 6 million
Гиалуроновая кислота
Сравнение динамики эффекта ГК и ГлК
В пользу
ГК
В пользу
ГлК
Отн
оси
тел
ьна
я
ES
5 исслед
n ГИНК=250
n ГК=234
3 исслед
n ГИНК=193
n ГК=176
4 исслед
n ГИНК=205
N ГК=184
5 исслед
n ГИНК=250
n ГК=234
7 исслед
n ГИНК=307
n ГК=238
Bannuru 2009
Недели после инъекции
2 6 8 12 26
OA характеризуется 3 основными признаками (BASICC)
1 Костной атрофией (Bone Atrophy)
2 Синовиальным воспалением (Synovial Inflammation)
3 Изменениями катаболизма хряща (Cartilage Catabolism)
Аббревиатура - BASICC
1 Karsdal MA et al Ann NY Acad Sci 20071117181ndash195
2 Wieland HA et al Nat Rev Drug Discov 20054331ndash344
a Норма b ОА
Weakened and
frayed tendons
ligaments muscles Episodically inflamed
synovium Reduced viscosity
of synovial fluid Fibrillateddestroyed
cartilage Bony outgrowths
(osteophytes) Bone sclerosis Frayed cracked meniscus
Thickened capsule
Bone
Capsule
Synovial
fluid
Synovium Meniscus
Cartilage
Tendons
ligaments
Muscle
Здоровые кость и хрящ
Поздняя стадия ОА кость и хрящ
Новый взгляд на управление хроническим остеоартритом
Фаза заболевания
Суст метабол отклонения
ОА
До laquoR-графическийraquo
Клинический и R-графический ОА
ОА
ОА
ОА
ОА
ОА
ОА
Ненормфизио-логия
Предболезнь Симптомат болезнь
Остеопороз Потеря кости Переломы Анорм метабол
кости
Гипертония Высокое АД Жесткость сосудов Инсульт
ССЗ Гиперлипидемия Атеросклероз ИМ серд-сос недост
Kraus AB Nevitt M Sandell LI Osteoarthritis Cartilage 201018(6)742-5
Взгляд на управление хроническим остеоартритом в будущем
Улучшение технологии идентифи-кации больных
Выделение предикторов риска ОА
Скрининг фенотипов с высоким риском
Таргетное лечение предотвращ поврежд cустава cмерть
Kraus AB Nevitt M Sandell LI Osteoarthritis Cartilage 201018(6)742-5
Клеточная терапия
Картогенин
Кость
Хрящ
Кальцитонин
Бисфосфонаты
Стронция ранелат
ПТГ
Ингибиторы
катепсина
Ингибиторы RANK
Остеоартроз
Остеопороз
Перспективы терапии остеоартроза
Ингибиторы фактора роста
нервов (tanezumab)
Ингибиторы рецепторов
провоспалительных
цитокинов
Моноклональные антитела к провоспалительным цитокинам
Ингибиторы сигнальных
молекул Ингибиторы ангиогенеза
Остеоартроз в амбулаторной практике
20 от приема
75 от приема
35 от приема
В амбулаторной практике врачи вне зависимости от специальности часто
консультируют больных ОА (в среднем каждого четвертого на приеме )
Назначения препаратов для лечения опорно-двигательного аппарата
Ревматолог
Ортопед
Не-фармакологические методы
Терапия боли Противовоспалительные
препараты Терапевт
Интра-артикулярные любриканты
Хирургическое
лечение
Протезирование
Болезнь модифицирующие препараты
Клеточная терапия
Лечение остеоартроза
Структурно-модифицирующие свойства Хондроитин сульфата
Хондроитин сульфат
замедляет сужение
суставной щели при
остеоартрозе
коленного сустава
28
29
3
31
32
33
ми
лл
им
етр
ы
Хондроитин
сульфат
Плацебо
До лечения
После
До лечения ПослеMichel et al 2001 Kahan A et al EULAR 2006 (STOPP исследование)
P=001
28
29
3
31
32
33
34
ми
лл
им
етр
ы
Хондроитин сульфат Плацебо
До лечения После
P=003 сужение минимальной ширины суставной щели через 2 года
Хондроитин сульфат тормозит потерю хряща
По
тер
я о
бщ
его
об
ъем
а хр
яща
L Wildi J Raynauld J Martel-Pelletier A Beaulieu L Bessette F Morin F Abram M Dorais J Pelletier Chondroitin sulphate reduces both cartilage volume loss and
bone marrow lesions in knee osteoarthritis patients starting as early as 6 months after initiation of therapy a randomised double-blind placebo-controlled pilot study using MRIAnn Rheum Dis 201170982-989
Хондроитин сульфат снижает потребность в НПВП
0
Хондроитина сульфат снижает прогрессирование ОА коленного сустава и уменьшает частоту ТЭКС
Сни
же
ни
е м
ини
ма
льно
го р
азм
ер
а с
уста
вной
щел
и м
м
Время с момента включения пациента мес
ХС
Плацебо
Kahan A et al Arthritis Rheum 2009 60 (2) 524-533
ХС mdash это препарат
модифицирующий течение ОА
который может снижать частоту
ТЭКС
ТЭКС в течение 4 лет
n = 51 ДА НЕТ
Плацебо (n = 23) 5 (217) 18 (783)
Хондроитина сульфат (n = 28) 2 (72) 26 (928)
Тест хи-квадрат в соответствии с пациентов перенесших ТЭКС х2 = 73714 P = 00066 Raynauld et al Рукопись представлена
Динамика ОА за год у обследованных больных
lt005 840 089 390 088 Число дней бл
lt005 283 018 041 018
Количество
амбулаторных
обращений
gt005 2404 097 2532 257 Число койко-дней
lt005 078 006 023 004 Число
госпитализаций
lt005 370 022 175 017 Число обострений
ОА
P Контрольная группа
N=214
Структумreg
N=159 Критерии
ЛИ Алексеева и соавт 2001
Течение АГ и ИБС у обследованных больных ОА за период наблюдения
Структумreg N=64 (402) Контроль N=81 (379)
27
13
60
28
67
5улучшение
без изменений
ухудшение
Plt005
Plt005 АГ
ИБС
22
7
71
34
64
2
Plt005
Plt005
ЛИ Алексеева и соавт 2001
инфекция Травма
Повреждение
Haps Gtps
Фибронектин
Гиалуроновая кислота
Гепаран сульфат
Фибриноген
Pamps
Эпителиальные клетки
Эндотелиальные клетки
Хондроциты
Синовициты
Гепатоциты
VSMCs
PMNs
Моноциты
Лимфоциты
Дендритные клетки
Купферовские клетки
Воспалительные заболевания
NF-kB
Провоспалит цитокины
Антивоспалит Цитокины
Энзимы (NOS2 COXMMPs)
PRRs
Может ли ХС иметь клиническую эффективность при некоторых этих болезнях
Амиотрофический латеральный склероз
Псориаз
Воспалительные заболевания кишечника
Рассеянный склероз и др
Заболевания человека
с доказанной активацией NF-kB
UweBiochem Pharmacol 200881567-79
bull 129 больных с ОА и
псориазом боль по ВАШ
ge30 мм индекс PASI ge5
получали по 800 мгсутки Хондроитин сульфата в
течение 3 месяцев
bull ХС эффективен и
безопасен при обоих заболеваниях
bull Лучше всего кожный
синдром уменьшался при
плантарном псориазе
Двойное слепое плацебо-контролируемое рандомизированное исследование эффективности Хондроитин сульфата у больных ОА
и кожным псориазом
Moumlller I Peacuterez M Monfort J и соавт Effectiveness of chondroitin sulfate in patients with concomitant knee osteoarthritis and psoriasis a randomized double-blind placebo-
controlled study Osteoarthritis Cartilage 201018 Suppl 1S32-40
ДВОЙНОЕ СЛЕПОЕ РАНДОМИЗИРОВАННОЕ ПЛАЦЕБО КОНТРОЛИРУЕМОЕ
ИССЛЕДОВАНИЕ ПО ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ГЛА ХС ИЛИ ИХ
КОМБИНАЦии
ИЗУЧЕНИЕ ВЛИЯНИЯ ЛЕЧЕНИЯ НА ПРОГРЕССИРОВАНИЕ ОА КОЛЕННЫХ
СУСТАВОВ В ТЕЧЕНИЕ 24 МЕСЯЦЕВ DATA FROM THE OSTEOARTHRITIS INITIATIVE
PROGRESSION COHORT
600 больных с ОА коленных суставов
300 + анальгетики или НПВП
300 - анальгетики или НПВП комбинации ХС и Глюкозамина
При приеме комбинации ХС и Глюкозамина через 24 месяца была
меньшая потеря объема хряща по сравнению с больными не
принимавшими такую комбинацию
Авторы заключили что комбинации ХС и Глюкозамина
обладает способностью замедлять прогрессирование ОА те структурно-
модифицирующим эффектом по данным qМРТ который не выявляется при
рентгенографической оценке этого действия
bullJohanne Martel-Pelletier1 Camille Roubille1 Franccedilois Abram2 Marc C Hochberg3 Marc Dorais4 Philippe Delorme1 Jean-Pierre Raynauld1 Jean-Pierre Pelletier1
Published Online First 13 December 2013
РАНДОМИЗИРОВАННОЕ ДВОЙНОЕ СЛЕПОЕ МНООГОЦЕНТРОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОМБИНАЦИИ ГЛЮКОЗАМИНА И ХОНДРОИТИН СУЛЬФАТА ПО
СРАВНЕНИЮ С ЦЕЛЕКОКСИБОМПРИ МАНИФЕСТНОМ ОА КОЛЕННЫХ СУСТАВОВ
MC Hochbergy J Martel-Pelletierz J Monfortx I Meuro ollerk P du Souich J-P Pelletierz MOVES Steering Committee Osteoarthritis and Cartilage 22 (2014) S7ndashS56
The Multicentric Osteoarthritis interVEntion Study with Sysadoa (MOVES)
Из 763 скринированных больных с ОА коленных суставов рандомизированы 606
304 больных
Доргликан (200 мг ХС и 250 мг ГлГ
По 2 капс 2 рдень
302 больных
Целекоксиб (1 т 200 мгдень)
Плацебо Доргликана
(1т + 2 т + 2 т)
Длительность 6 месяцев
Критерии включения
bull Возраст gt 40 лет
bull ОА по критериям АКР
bull R - стадия 23 по Kellgren-Lawrence
bull Боль по WOMAC gt301(0-500 шкала)
Через 6 месяцев лечения на основании анализа ITT и PP популяций
продемонстрирована одинаковая эффективность комбинации ХС и ГгГ и
целекоксиба по влиянию на боль функцию суставов и скованность с равной
безопасностью
Динамика функционального индекса AUSKAN (12- месячное применение пиаскледина при ОА суставов кистей)
0
100
200
300
400
500
мм
В
АШ
V1 V2 V3 V4 V5 V6 V7 V8
визит
Динамика ограничения бытовых функций под
влиянием пиаскледина (AUSKAN)
Hyalganreg (гиалуронат Na)
Mв 06-07
Suplasyn Мв 05-073 mln
Da
Fermathron Мв 11 mln Da
Ostenil Мв 12 mln Da
Supartzreg Мв 06-17 mln Da
Synocrom Mв 16 mln Da
Orthovisk Мв 11-29 mln
Da
Hyalurom Мв 24 mln Da
SYNVISCreg Mв 6 million
DUROLANE Мв gt 6 million
Гиалуроновая кислота
Сравнение динамики эффекта ГК и ГлК
В пользу
ГК
В пользу
ГлК
Отн
оси
тел
ьна
я
ES
5 исслед
n ГИНК=250
n ГК=234
3 исслед
n ГИНК=193
n ГК=176
4 исслед
n ГИНК=205
N ГК=184
5 исслед
n ГИНК=250
n ГК=234
7 исслед
n ГИНК=307
n ГК=238
Bannuru 2009
Недели после инъекции
2 6 8 12 26
OA характеризуется 3 основными признаками (BASICC)
1 Костной атрофией (Bone Atrophy)
2 Синовиальным воспалением (Synovial Inflammation)
3 Изменениями катаболизма хряща (Cartilage Catabolism)
Аббревиатура - BASICC
1 Karsdal MA et al Ann NY Acad Sci 20071117181ndash195
2 Wieland HA et al Nat Rev Drug Discov 20054331ndash344
a Норма b ОА
Weakened and
frayed tendons
ligaments muscles Episodically inflamed
synovium Reduced viscosity
of synovial fluid Fibrillateddestroyed
cartilage Bony outgrowths
(osteophytes) Bone sclerosis Frayed cracked meniscus
Thickened capsule
Bone
Capsule
Synovial
fluid
Synovium Meniscus
Cartilage
Tendons
ligaments
Muscle
Здоровые кость и хрящ
Поздняя стадия ОА кость и хрящ
Новый взгляд на управление хроническим остеоартритом
Фаза заболевания
Суст метабол отклонения
ОА
До laquoR-графическийraquo
Клинический и R-графический ОА
ОА
ОА
ОА
ОА
ОА
ОА
Ненормфизио-логия
Предболезнь Симптомат болезнь
Остеопороз Потеря кости Переломы Анорм метабол
кости
Гипертония Высокое АД Жесткость сосудов Инсульт
ССЗ Гиперлипидемия Атеросклероз ИМ серд-сос недост
Kraus AB Nevitt M Sandell LI Osteoarthritis Cartilage 201018(6)742-5
Взгляд на управление хроническим остеоартритом в будущем
Улучшение технологии идентифи-кации больных
Выделение предикторов риска ОА
Скрининг фенотипов с высоким риском
Таргетное лечение предотвращ поврежд cустава cмерть
Kraus AB Nevitt M Sandell LI Osteoarthritis Cartilage 201018(6)742-5
Клеточная терапия
Картогенин
Кость
Хрящ
Кальцитонин
Бисфосфонаты
Стронция ранелат
ПТГ
Ингибиторы
катепсина
Ингибиторы RANK
Остеоартроз
Остеопороз
Перспективы терапии остеоартроза
Ингибиторы фактора роста
нервов (tanezumab)
Ингибиторы рецепторов
провоспалительных
цитокинов
Моноклональные антитела к провоспалительным цитокинам
Ингибиторы сигнальных
молекул Ингибиторы ангиогенеза
Остеоартроз в амбулаторной практике
20 от приема
75 от приема
35 от приема
В амбулаторной практике врачи вне зависимости от специальности часто
консультируют больных ОА (в среднем каждого четвертого на приеме )
Назначения препаратов для лечения опорно-двигательного аппарата
Ревматолог
Ортопед
Не-фармакологические методы
Терапия боли Противовоспалительные
препараты Терапевт
Интра-артикулярные любриканты
Хирургическое
лечение
Протезирование
Болезнь модифицирующие препараты
Клеточная терапия
Лечение остеоартроза
Хондроитин сульфат тормозит потерю хряща
По
тер
я о
бщ
его
об
ъем
а хр
яща
L Wildi J Raynauld J Martel-Pelletier A Beaulieu L Bessette F Morin F Abram M Dorais J Pelletier Chondroitin sulphate reduces both cartilage volume loss and
bone marrow lesions in knee osteoarthritis patients starting as early as 6 months after initiation of therapy a randomised double-blind placebo-controlled pilot study using MRIAnn Rheum Dis 201170982-989
Хондроитин сульфат снижает потребность в НПВП
0
Хондроитина сульфат снижает прогрессирование ОА коленного сустава и уменьшает частоту ТЭКС
Сни
же
ни
е м
ини
ма
льно
го р
азм
ер
а с
уста
вной
щел
и м
м
Время с момента включения пациента мес
ХС
Плацебо
Kahan A et al Arthritis Rheum 2009 60 (2) 524-533
ХС mdash это препарат
модифицирующий течение ОА
который может снижать частоту
ТЭКС
ТЭКС в течение 4 лет
n = 51 ДА НЕТ
Плацебо (n = 23) 5 (217) 18 (783)
Хондроитина сульфат (n = 28) 2 (72) 26 (928)
Тест хи-квадрат в соответствии с пациентов перенесших ТЭКС х2 = 73714 P = 00066 Raynauld et al Рукопись представлена
Динамика ОА за год у обследованных больных
lt005 840 089 390 088 Число дней бл
lt005 283 018 041 018
Количество
амбулаторных
обращений
gt005 2404 097 2532 257 Число койко-дней
lt005 078 006 023 004 Число
госпитализаций
lt005 370 022 175 017 Число обострений
ОА
P Контрольная группа
N=214
Структумreg
N=159 Критерии
ЛИ Алексеева и соавт 2001
Течение АГ и ИБС у обследованных больных ОА за период наблюдения
Структумreg N=64 (402) Контроль N=81 (379)
27
13
60
28
67
5улучшение
без изменений
ухудшение
Plt005
Plt005 АГ
ИБС
22
7
71
34
64
2
Plt005
Plt005
ЛИ Алексеева и соавт 2001
инфекция Травма
Повреждение
Haps Gtps
Фибронектин
Гиалуроновая кислота
Гепаран сульфат
Фибриноген
Pamps
Эпителиальные клетки
Эндотелиальные клетки
Хондроциты
Синовициты
Гепатоциты
VSMCs
PMNs
Моноциты
Лимфоциты
Дендритные клетки
Купферовские клетки
Воспалительные заболевания
NF-kB
Провоспалит цитокины
Антивоспалит Цитокины
Энзимы (NOS2 COXMMPs)
PRRs
Может ли ХС иметь клиническую эффективность при некоторых этих болезнях
Амиотрофический латеральный склероз
Псориаз
Воспалительные заболевания кишечника
Рассеянный склероз и др
Заболевания человека
с доказанной активацией NF-kB
UweBiochem Pharmacol 200881567-79
bull 129 больных с ОА и
псориазом боль по ВАШ
ge30 мм индекс PASI ge5
получали по 800 мгсутки Хондроитин сульфата в
течение 3 месяцев
bull ХС эффективен и
безопасен при обоих заболеваниях
bull Лучше всего кожный
синдром уменьшался при
плантарном псориазе
Двойное слепое плацебо-контролируемое рандомизированное исследование эффективности Хондроитин сульфата у больных ОА
и кожным псориазом
Moumlller I Peacuterez M Monfort J и соавт Effectiveness of chondroitin sulfate in patients with concomitant knee osteoarthritis and psoriasis a randomized double-blind placebo-
controlled study Osteoarthritis Cartilage 201018 Suppl 1S32-40
ДВОЙНОЕ СЛЕПОЕ РАНДОМИЗИРОВАННОЕ ПЛАЦЕБО КОНТРОЛИРУЕМОЕ
ИССЛЕДОВАНИЕ ПО ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ГЛА ХС ИЛИ ИХ
КОМБИНАЦии
ИЗУЧЕНИЕ ВЛИЯНИЯ ЛЕЧЕНИЯ НА ПРОГРЕССИРОВАНИЕ ОА КОЛЕННЫХ
СУСТАВОВ В ТЕЧЕНИЕ 24 МЕСЯЦЕВ DATA FROM THE OSTEOARTHRITIS INITIATIVE
PROGRESSION COHORT
600 больных с ОА коленных суставов
300 + анальгетики или НПВП
300 - анальгетики или НПВП комбинации ХС и Глюкозамина
При приеме комбинации ХС и Глюкозамина через 24 месяца была
меньшая потеря объема хряща по сравнению с больными не
принимавшими такую комбинацию
Авторы заключили что комбинации ХС и Глюкозамина
обладает способностью замедлять прогрессирование ОА те структурно-
модифицирующим эффектом по данным qМРТ который не выявляется при
рентгенографической оценке этого действия
bullJohanne Martel-Pelletier1 Camille Roubille1 Franccedilois Abram2 Marc C Hochberg3 Marc Dorais4 Philippe Delorme1 Jean-Pierre Raynauld1 Jean-Pierre Pelletier1
Published Online First 13 December 2013
РАНДОМИЗИРОВАННОЕ ДВОЙНОЕ СЛЕПОЕ МНООГОЦЕНТРОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОМБИНАЦИИ ГЛЮКОЗАМИНА И ХОНДРОИТИН СУЛЬФАТА ПО
СРАВНЕНИЮ С ЦЕЛЕКОКСИБОМПРИ МАНИФЕСТНОМ ОА КОЛЕННЫХ СУСТАВОВ
MC Hochbergy J Martel-Pelletierz J Monfortx I Meuro ollerk P du Souich J-P Pelletierz MOVES Steering Committee Osteoarthritis and Cartilage 22 (2014) S7ndashS56
The Multicentric Osteoarthritis interVEntion Study with Sysadoa (MOVES)
Из 763 скринированных больных с ОА коленных суставов рандомизированы 606
304 больных
Доргликан (200 мг ХС и 250 мг ГлГ
По 2 капс 2 рдень
302 больных
Целекоксиб (1 т 200 мгдень)
Плацебо Доргликана
(1т + 2 т + 2 т)
Длительность 6 месяцев
Критерии включения
bull Возраст gt 40 лет
bull ОА по критериям АКР
bull R - стадия 23 по Kellgren-Lawrence
bull Боль по WOMAC gt301(0-500 шкала)
Через 6 месяцев лечения на основании анализа ITT и PP популяций
продемонстрирована одинаковая эффективность комбинации ХС и ГгГ и
целекоксиба по влиянию на боль функцию суставов и скованность с равной
безопасностью
Динамика функционального индекса AUSKAN (12- месячное применение пиаскледина при ОА суставов кистей)
0
100
200
300
400
500
мм
В
АШ
V1 V2 V3 V4 V5 V6 V7 V8
визит
Динамика ограничения бытовых функций под
влиянием пиаскледина (AUSKAN)
Hyalganreg (гиалуронат Na)
Mв 06-07
Suplasyn Мв 05-073 mln
Da
Fermathron Мв 11 mln Da
Ostenil Мв 12 mln Da
Supartzreg Мв 06-17 mln Da
Synocrom Mв 16 mln Da
Orthovisk Мв 11-29 mln
Da
Hyalurom Мв 24 mln Da
SYNVISCreg Mв 6 million
DUROLANE Мв gt 6 million
Гиалуроновая кислота
Сравнение динамики эффекта ГК и ГлК
В пользу
ГК
В пользу
ГлК
Отн
оси
тел
ьна
я
ES
5 исслед
n ГИНК=250
n ГК=234
3 исслед
n ГИНК=193
n ГК=176
4 исслед
n ГИНК=205
N ГК=184
5 исслед
n ГИНК=250
n ГК=234
7 исслед
n ГИНК=307
n ГК=238
Bannuru 2009
Недели после инъекции
2 6 8 12 26
OA характеризуется 3 основными признаками (BASICC)
1 Костной атрофией (Bone Atrophy)
2 Синовиальным воспалением (Synovial Inflammation)
3 Изменениями катаболизма хряща (Cartilage Catabolism)
Аббревиатура - BASICC
1 Karsdal MA et al Ann NY Acad Sci 20071117181ndash195
2 Wieland HA et al Nat Rev Drug Discov 20054331ndash344
a Норма b ОА
Weakened and
frayed tendons
ligaments muscles Episodically inflamed
synovium Reduced viscosity
of synovial fluid Fibrillateddestroyed
cartilage Bony outgrowths
(osteophytes) Bone sclerosis Frayed cracked meniscus
Thickened capsule
Bone
Capsule
Synovial
fluid
Synovium Meniscus
Cartilage
Tendons
ligaments
Muscle
Здоровые кость и хрящ
Поздняя стадия ОА кость и хрящ
Новый взгляд на управление хроническим остеоартритом
Фаза заболевания
Суст метабол отклонения
ОА
До laquoR-графическийraquo
Клинический и R-графический ОА
ОА
ОА
ОА
ОА
ОА
ОА
Ненормфизио-логия
Предболезнь Симптомат болезнь
Остеопороз Потеря кости Переломы Анорм метабол
кости
Гипертония Высокое АД Жесткость сосудов Инсульт
ССЗ Гиперлипидемия Атеросклероз ИМ серд-сос недост
Kraus AB Nevitt M Sandell LI Osteoarthritis Cartilage 201018(6)742-5
Взгляд на управление хроническим остеоартритом в будущем
Улучшение технологии идентифи-кации больных
Выделение предикторов риска ОА
Скрининг фенотипов с высоким риском
Таргетное лечение предотвращ поврежд cустава cмерть
Kraus AB Nevitt M Sandell LI Osteoarthritis Cartilage 201018(6)742-5
Клеточная терапия
Картогенин
Кость
Хрящ
Кальцитонин
Бисфосфонаты
Стронция ранелат
ПТГ
Ингибиторы
катепсина
Ингибиторы RANK
Остеоартроз
Остеопороз
Перспективы терапии остеоартроза
Ингибиторы фактора роста
нервов (tanezumab)
Ингибиторы рецепторов
провоспалительных
цитокинов
Моноклональные антитела к провоспалительным цитокинам
Ингибиторы сигнальных
молекул Ингибиторы ангиогенеза
Остеоартроз в амбулаторной практике
20 от приема
75 от приема
35 от приема
В амбулаторной практике врачи вне зависимости от специальности часто
консультируют больных ОА (в среднем каждого четвертого на приеме )
Назначения препаратов для лечения опорно-двигательного аппарата
Ревматолог
Ортопед
Не-фармакологические методы
Терапия боли Противовоспалительные
препараты Терапевт
Интра-артикулярные любриканты
Хирургическое
лечение
Протезирование
Болезнь модифицирующие препараты
Клеточная терапия
Лечение остеоартроза
Хондроитина сульфат снижает прогрессирование ОА коленного сустава и уменьшает частоту ТЭКС
Сни
же
ни
е м
ини
ма
льно
го р
азм
ер
а с
уста
вной
щел
и м
м
Время с момента включения пациента мес
ХС
Плацебо
Kahan A et al Arthritis Rheum 2009 60 (2) 524-533
ХС mdash это препарат
модифицирующий течение ОА
который может снижать частоту
ТЭКС
ТЭКС в течение 4 лет
n = 51 ДА НЕТ
Плацебо (n = 23) 5 (217) 18 (783)
Хондроитина сульфат (n = 28) 2 (72) 26 (928)
Тест хи-квадрат в соответствии с пациентов перенесших ТЭКС х2 = 73714 P = 00066 Raynauld et al Рукопись представлена
Динамика ОА за год у обследованных больных
lt005 840 089 390 088 Число дней бл
lt005 283 018 041 018
Количество
амбулаторных
обращений
gt005 2404 097 2532 257 Число койко-дней
lt005 078 006 023 004 Число
госпитализаций
lt005 370 022 175 017 Число обострений
ОА
P Контрольная группа
N=214
Структумreg
N=159 Критерии
ЛИ Алексеева и соавт 2001
Течение АГ и ИБС у обследованных больных ОА за период наблюдения
Структумreg N=64 (402) Контроль N=81 (379)
27
13
60
28
67
5улучшение
без изменений
ухудшение
Plt005
Plt005 АГ
ИБС
22
7
71
34
64
2
Plt005
Plt005
ЛИ Алексеева и соавт 2001
инфекция Травма
Повреждение
Haps Gtps
Фибронектин
Гиалуроновая кислота
Гепаран сульфат
Фибриноген
Pamps
Эпителиальные клетки
Эндотелиальные клетки
Хондроциты
Синовициты
Гепатоциты
VSMCs
PMNs
Моноциты
Лимфоциты
Дендритные клетки
Купферовские клетки
Воспалительные заболевания
NF-kB
Провоспалит цитокины
Антивоспалит Цитокины
Энзимы (NOS2 COXMMPs)
PRRs
Может ли ХС иметь клиническую эффективность при некоторых этих болезнях
Амиотрофический латеральный склероз
Псориаз
Воспалительные заболевания кишечника
Рассеянный склероз и др
Заболевания человека
с доказанной активацией NF-kB
UweBiochem Pharmacol 200881567-79
bull 129 больных с ОА и
псориазом боль по ВАШ
ge30 мм индекс PASI ge5
получали по 800 мгсутки Хондроитин сульфата в
течение 3 месяцев
bull ХС эффективен и
безопасен при обоих заболеваниях
bull Лучше всего кожный
синдром уменьшался при
плантарном псориазе
Двойное слепое плацебо-контролируемое рандомизированное исследование эффективности Хондроитин сульфата у больных ОА
и кожным псориазом
Moumlller I Peacuterez M Monfort J и соавт Effectiveness of chondroitin sulfate in patients with concomitant knee osteoarthritis and psoriasis a randomized double-blind placebo-
controlled study Osteoarthritis Cartilage 201018 Suppl 1S32-40
ДВОЙНОЕ СЛЕПОЕ РАНДОМИЗИРОВАННОЕ ПЛАЦЕБО КОНТРОЛИРУЕМОЕ
ИССЛЕДОВАНИЕ ПО ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ГЛА ХС ИЛИ ИХ
КОМБИНАЦии
ИЗУЧЕНИЕ ВЛИЯНИЯ ЛЕЧЕНИЯ НА ПРОГРЕССИРОВАНИЕ ОА КОЛЕННЫХ
СУСТАВОВ В ТЕЧЕНИЕ 24 МЕСЯЦЕВ DATA FROM THE OSTEOARTHRITIS INITIATIVE
PROGRESSION COHORT
600 больных с ОА коленных суставов
300 + анальгетики или НПВП
300 - анальгетики или НПВП комбинации ХС и Глюкозамина
При приеме комбинации ХС и Глюкозамина через 24 месяца была
меньшая потеря объема хряща по сравнению с больными не
принимавшими такую комбинацию
Авторы заключили что комбинации ХС и Глюкозамина
обладает способностью замедлять прогрессирование ОА те структурно-
модифицирующим эффектом по данным qМРТ который не выявляется при
рентгенографической оценке этого действия
bullJohanne Martel-Pelletier1 Camille Roubille1 Franccedilois Abram2 Marc C Hochberg3 Marc Dorais4 Philippe Delorme1 Jean-Pierre Raynauld1 Jean-Pierre Pelletier1
Published Online First 13 December 2013
РАНДОМИЗИРОВАННОЕ ДВОЙНОЕ СЛЕПОЕ МНООГОЦЕНТРОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОМБИНАЦИИ ГЛЮКОЗАМИНА И ХОНДРОИТИН СУЛЬФАТА ПО
СРАВНЕНИЮ С ЦЕЛЕКОКСИБОМПРИ МАНИФЕСТНОМ ОА КОЛЕННЫХ СУСТАВОВ
MC Hochbergy J Martel-Pelletierz J Monfortx I Meuro ollerk P du Souich J-P Pelletierz MOVES Steering Committee Osteoarthritis and Cartilage 22 (2014) S7ndashS56
The Multicentric Osteoarthritis interVEntion Study with Sysadoa (MOVES)
Из 763 скринированных больных с ОА коленных суставов рандомизированы 606
304 больных
Доргликан (200 мг ХС и 250 мг ГлГ
По 2 капс 2 рдень
302 больных
Целекоксиб (1 т 200 мгдень)
Плацебо Доргликана
(1т + 2 т + 2 т)
Длительность 6 месяцев
Критерии включения
bull Возраст gt 40 лет
bull ОА по критериям АКР
bull R - стадия 23 по Kellgren-Lawrence
bull Боль по WOMAC gt301(0-500 шкала)
Через 6 месяцев лечения на основании анализа ITT и PP популяций
продемонстрирована одинаковая эффективность комбинации ХС и ГгГ и
целекоксиба по влиянию на боль функцию суставов и скованность с равной
безопасностью
Динамика функционального индекса AUSKAN (12- месячное применение пиаскледина при ОА суставов кистей)
0
100
200
300
400
500
мм
В
АШ
V1 V2 V3 V4 V5 V6 V7 V8
визит
Динамика ограничения бытовых функций под
влиянием пиаскледина (AUSKAN)
Hyalganreg (гиалуронат Na)
Mв 06-07
Suplasyn Мв 05-073 mln
Da
Fermathron Мв 11 mln Da
Ostenil Мв 12 mln Da
Supartzreg Мв 06-17 mln Da
Synocrom Mв 16 mln Da
Orthovisk Мв 11-29 mln
Da
Hyalurom Мв 24 mln Da
SYNVISCreg Mв 6 million
DUROLANE Мв gt 6 million
Гиалуроновая кислота
Сравнение динамики эффекта ГК и ГлК
В пользу
ГК
В пользу
ГлК
Отн
оси
тел
ьна
я
ES
5 исслед
n ГИНК=250
n ГК=234
3 исслед
n ГИНК=193
n ГК=176
4 исслед
n ГИНК=205
N ГК=184
5 исслед
n ГИНК=250
n ГК=234
7 исслед
n ГИНК=307
n ГК=238
Bannuru 2009
Недели после инъекции
2 6 8 12 26
OA характеризуется 3 основными признаками (BASICC)
1 Костной атрофией (Bone Atrophy)
2 Синовиальным воспалением (Synovial Inflammation)
3 Изменениями катаболизма хряща (Cartilage Catabolism)
Аббревиатура - BASICC
1 Karsdal MA et al Ann NY Acad Sci 20071117181ndash195
2 Wieland HA et al Nat Rev Drug Discov 20054331ndash344
a Норма b ОА
Weakened and
frayed tendons
ligaments muscles Episodically inflamed
synovium Reduced viscosity
of synovial fluid Fibrillateddestroyed
cartilage Bony outgrowths
(osteophytes) Bone sclerosis Frayed cracked meniscus
Thickened capsule
Bone
Capsule
Synovial
fluid
Synovium Meniscus
Cartilage
Tendons
ligaments
Muscle
Здоровые кость и хрящ
Поздняя стадия ОА кость и хрящ
Новый взгляд на управление хроническим остеоартритом
Фаза заболевания
Суст метабол отклонения
ОА
До laquoR-графическийraquo
Клинический и R-графический ОА
ОА
ОА
ОА
ОА
ОА
ОА
Ненормфизио-логия
Предболезнь Симптомат болезнь
Остеопороз Потеря кости Переломы Анорм метабол
кости
Гипертония Высокое АД Жесткость сосудов Инсульт
ССЗ Гиперлипидемия Атеросклероз ИМ серд-сос недост
Kraus AB Nevitt M Sandell LI Osteoarthritis Cartilage 201018(6)742-5
Взгляд на управление хроническим остеоартритом в будущем
Улучшение технологии идентифи-кации больных
Выделение предикторов риска ОА
Скрининг фенотипов с высоким риском
Таргетное лечение предотвращ поврежд cустава cмерть
Kraus AB Nevitt M Sandell LI Osteoarthritis Cartilage 201018(6)742-5
Клеточная терапия
Картогенин
Кость
Хрящ
Кальцитонин
Бисфосфонаты
Стронция ранелат
ПТГ
Ингибиторы
катепсина
Ингибиторы RANK
Остеоартроз
Остеопороз
Перспективы терапии остеоартроза
Ингибиторы фактора роста
нервов (tanezumab)
Ингибиторы рецепторов
провоспалительных
цитокинов
Моноклональные антитела к провоспалительным цитокинам
Ингибиторы сигнальных
молекул Ингибиторы ангиогенеза
Остеоартроз в амбулаторной практике
20 от приема
75 от приема
35 от приема
В амбулаторной практике врачи вне зависимости от специальности часто
консультируют больных ОА (в среднем каждого четвертого на приеме )
Назначения препаратов для лечения опорно-двигательного аппарата
Ревматолог
Ортопед
Не-фармакологические методы
Терапия боли Противовоспалительные
препараты Терапевт
Интра-артикулярные любриканты
Хирургическое
лечение
Протезирование
Болезнь модифицирующие препараты
Клеточная терапия
Лечение остеоартроза
Динамика ОА за год у обследованных больных
lt005 840 089 390 088 Число дней бл
lt005 283 018 041 018
Количество
амбулаторных
обращений
gt005 2404 097 2532 257 Число койко-дней
lt005 078 006 023 004 Число
госпитализаций
lt005 370 022 175 017 Число обострений
ОА
P Контрольная группа
N=214
Структумreg
N=159 Критерии
ЛИ Алексеева и соавт 2001
Течение АГ и ИБС у обследованных больных ОА за период наблюдения
Структумreg N=64 (402) Контроль N=81 (379)
27
13
60
28
67
5улучшение
без изменений
ухудшение
Plt005
Plt005 АГ
ИБС
22
7
71
34
64
2
Plt005
Plt005
ЛИ Алексеева и соавт 2001
инфекция Травма
Повреждение
Haps Gtps
Фибронектин
Гиалуроновая кислота
Гепаран сульфат
Фибриноген
Pamps
Эпителиальные клетки
Эндотелиальные клетки
Хондроциты
Синовициты
Гепатоциты
VSMCs
PMNs
Моноциты
Лимфоциты
Дендритные клетки
Купферовские клетки
Воспалительные заболевания
NF-kB
Провоспалит цитокины
Антивоспалит Цитокины
Энзимы (NOS2 COXMMPs)
PRRs
Может ли ХС иметь клиническую эффективность при некоторых этих болезнях
Амиотрофический латеральный склероз
Псориаз
Воспалительные заболевания кишечника
Рассеянный склероз и др
Заболевания человека
с доказанной активацией NF-kB
UweBiochem Pharmacol 200881567-79
bull 129 больных с ОА и
псориазом боль по ВАШ
ge30 мм индекс PASI ge5
получали по 800 мгсутки Хондроитин сульфата в
течение 3 месяцев
bull ХС эффективен и
безопасен при обоих заболеваниях
bull Лучше всего кожный
синдром уменьшался при
плантарном псориазе
Двойное слепое плацебо-контролируемое рандомизированное исследование эффективности Хондроитин сульфата у больных ОА
и кожным псориазом
Moumlller I Peacuterez M Monfort J и соавт Effectiveness of chondroitin sulfate in patients with concomitant knee osteoarthritis and psoriasis a randomized double-blind placebo-
controlled study Osteoarthritis Cartilage 201018 Suppl 1S32-40
ДВОЙНОЕ СЛЕПОЕ РАНДОМИЗИРОВАННОЕ ПЛАЦЕБО КОНТРОЛИРУЕМОЕ
ИССЛЕДОВАНИЕ ПО ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ГЛА ХС ИЛИ ИХ
КОМБИНАЦии
ИЗУЧЕНИЕ ВЛИЯНИЯ ЛЕЧЕНИЯ НА ПРОГРЕССИРОВАНИЕ ОА КОЛЕННЫХ
СУСТАВОВ В ТЕЧЕНИЕ 24 МЕСЯЦЕВ DATA FROM THE OSTEOARTHRITIS INITIATIVE
PROGRESSION COHORT
600 больных с ОА коленных суставов
300 + анальгетики или НПВП
300 - анальгетики или НПВП комбинации ХС и Глюкозамина
При приеме комбинации ХС и Глюкозамина через 24 месяца была
меньшая потеря объема хряща по сравнению с больными не
принимавшими такую комбинацию
Авторы заключили что комбинации ХС и Глюкозамина
обладает способностью замедлять прогрессирование ОА те структурно-
модифицирующим эффектом по данным qМРТ который не выявляется при
рентгенографической оценке этого действия
bullJohanne Martel-Pelletier1 Camille Roubille1 Franccedilois Abram2 Marc C Hochberg3 Marc Dorais4 Philippe Delorme1 Jean-Pierre Raynauld1 Jean-Pierre Pelletier1
Published Online First 13 December 2013
РАНДОМИЗИРОВАННОЕ ДВОЙНОЕ СЛЕПОЕ МНООГОЦЕНТРОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОМБИНАЦИИ ГЛЮКОЗАМИНА И ХОНДРОИТИН СУЛЬФАТА ПО
СРАВНЕНИЮ С ЦЕЛЕКОКСИБОМПРИ МАНИФЕСТНОМ ОА КОЛЕННЫХ СУСТАВОВ
MC Hochbergy J Martel-Pelletierz J Monfortx I Meuro ollerk P du Souich J-P Pelletierz MOVES Steering Committee Osteoarthritis and Cartilage 22 (2014) S7ndashS56
The Multicentric Osteoarthritis interVEntion Study with Sysadoa (MOVES)
Из 763 скринированных больных с ОА коленных суставов рандомизированы 606
304 больных
Доргликан (200 мг ХС и 250 мг ГлГ
По 2 капс 2 рдень
302 больных
Целекоксиб (1 т 200 мгдень)
Плацебо Доргликана
(1т + 2 т + 2 т)
Длительность 6 месяцев
Критерии включения
bull Возраст gt 40 лет
bull ОА по критериям АКР
bull R - стадия 23 по Kellgren-Lawrence
bull Боль по WOMAC gt301(0-500 шкала)
Через 6 месяцев лечения на основании анализа ITT и PP популяций
продемонстрирована одинаковая эффективность комбинации ХС и ГгГ и
целекоксиба по влиянию на боль функцию суставов и скованность с равной
безопасностью
Динамика функционального индекса AUSKAN (12- месячное применение пиаскледина при ОА суставов кистей)
0
100
200
300
400
500
мм
В
АШ
V1 V2 V3 V4 V5 V6 V7 V8
визит
Динамика ограничения бытовых функций под
влиянием пиаскледина (AUSKAN)
Hyalganreg (гиалуронат Na)
Mв 06-07
Suplasyn Мв 05-073 mln
Da
Fermathron Мв 11 mln Da
Ostenil Мв 12 mln Da
Supartzreg Мв 06-17 mln Da
Synocrom Mв 16 mln Da
Orthovisk Мв 11-29 mln
Da
Hyalurom Мв 24 mln Da
SYNVISCreg Mв 6 million
DUROLANE Мв gt 6 million
Гиалуроновая кислота
Сравнение динамики эффекта ГК и ГлК
В пользу
ГК
В пользу
ГлК
Отн
оси
тел
ьна
я
ES
5 исслед
n ГИНК=250
n ГК=234
3 исслед
n ГИНК=193
n ГК=176
4 исслед
n ГИНК=205
N ГК=184
5 исслед
n ГИНК=250
n ГК=234
7 исслед
n ГИНК=307
n ГК=238
Bannuru 2009
Недели после инъекции
2 6 8 12 26
OA характеризуется 3 основными признаками (BASICC)
1 Костной атрофией (Bone Atrophy)
2 Синовиальным воспалением (Synovial Inflammation)
3 Изменениями катаболизма хряща (Cartilage Catabolism)
Аббревиатура - BASICC
1 Karsdal MA et al Ann NY Acad Sci 20071117181ndash195
2 Wieland HA et al Nat Rev Drug Discov 20054331ndash344
a Норма b ОА
Weakened and
frayed tendons
ligaments muscles Episodically inflamed
synovium Reduced viscosity
of synovial fluid Fibrillateddestroyed
cartilage Bony outgrowths
(osteophytes) Bone sclerosis Frayed cracked meniscus
Thickened capsule
Bone
Capsule
Synovial
fluid
Synovium Meniscus
Cartilage
Tendons
ligaments
Muscle
Здоровые кость и хрящ
Поздняя стадия ОА кость и хрящ
Новый взгляд на управление хроническим остеоартритом
Фаза заболевания
Суст метабол отклонения
ОА
До laquoR-графическийraquo
Клинический и R-графический ОА
ОА
ОА
ОА
ОА
ОА
ОА
Ненормфизио-логия
Предболезнь Симптомат болезнь
Остеопороз Потеря кости Переломы Анорм метабол
кости
Гипертония Высокое АД Жесткость сосудов Инсульт
ССЗ Гиперлипидемия Атеросклероз ИМ серд-сос недост
Kraus AB Nevitt M Sandell LI Osteoarthritis Cartilage 201018(6)742-5
Взгляд на управление хроническим остеоартритом в будущем
Улучшение технологии идентифи-кации больных
Выделение предикторов риска ОА
Скрининг фенотипов с высоким риском
Таргетное лечение предотвращ поврежд cустава cмерть
Kraus AB Nevitt M Sandell LI Osteoarthritis Cartilage 201018(6)742-5
Клеточная терапия
Картогенин
Кость
Хрящ
Кальцитонин
Бисфосфонаты
Стронция ранелат
ПТГ
Ингибиторы
катепсина
Ингибиторы RANK
Остеоартроз
Остеопороз
Перспективы терапии остеоартроза
Ингибиторы фактора роста
нервов (tanezumab)
Ингибиторы рецепторов
провоспалительных
цитокинов
Моноклональные антитела к провоспалительным цитокинам
Ингибиторы сигнальных
молекул Ингибиторы ангиогенеза
Остеоартроз в амбулаторной практике
20 от приема
75 от приема
35 от приема
В амбулаторной практике врачи вне зависимости от специальности часто
консультируют больных ОА (в среднем каждого четвертого на приеме )
Назначения препаратов для лечения опорно-двигательного аппарата
Ревматолог
Ортопед
Не-фармакологические методы
Терапия боли Противовоспалительные
препараты Терапевт
Интра-артикулярные любриканты
Хирургическое
лечение
Протезирование
Болезнь модифицирующие препараты
Клеточная терапия
Лечение остеоартроза
Течение АГ и ИБС у обследованных больных ОА за период наблюдения
Структумreg N=64 (402) Контроль N=81 (379)
27
13
60
28
67
5улучшение
без изменений
ухудшение
Plt005
Plt005 АГ
ИБС
22
7
71
34
64
2
Plt005
Plt005
ЛИ Алексеева и соавт 2001
инфекция Травма
Повреждение
Haps Gtps
Фибронектин
Гиалуроновая кислота
Гепаран сульфат
Фибриноген
Pamps
Эпителиальные клетки
Эндотелиальные клетки
Хондроциты
Синовициты
Гепатоциты
VSMCs
PMNs
Моноциты
Лимфоциты
Дендритные клетки
Купферовские клетки
Воспалительные заболевания
NF-kB
Провоспалит цитокины
Антивоспалит Цитокины
Энзимы (NOS2 COXMMPs)
PRRs
Может ли ХС иметь клиническую эффективность при некоторых этих болезнях
Амиотрофический латеральный склероз
Псориаз
Воспалительные заболевания кишечника
Рассеянный склероз и др
Заболевания человека
с доказанной активацией NF-kB
UweBiochem Pharmacol 200881567-79
bull 129 больных с ОА и
псориазом боль по ВАШ
ge30 мм индекс PASI ge5
получали по 800 мгсутки Хондроитин сульфата в
течение 3 месяцев
bull ХС эффективен и
безопасен при обоих заболеваниях
bull Лучше всего кожный
синдром уменьшался при
плантарном псориазе
Двойное слепое плацебо-контролируемое рандомизированное исследование эффективности Хондроитин сульфата у больных ОА
и кожным псориазом
Moumlller I Peacuterez M Monfort J и соавт Effectiveness of chondroitin sulfate in patients with concomitant knee osteoarthritis and psoriasis a randomized double-blind placebo-
controlled study Osteoarthritis Cartilage 201018 Suppl 1S32-40
ДВОЙНОЕ СЛЕПОЕ РАНДОМИЗИРОВАННОЕ ПЛАЦЕБО КОНТРОЛИРУЕМОЕ
ИССЛЕДОВАНИЕ ПО ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ГЛА ХС ИЛИ ИХ
КОМБИНАЦии
ИЗУЧЕНИЕ ВЛИЯНИЯ ЛЕЧЕНИЯ НА ПРОГРЕССИРОВАНИЕ ОА КОЛЕННЫХ
СУСТАВОВ В ТЕЧЕНИЕ 24 МЕСЯЦЕВ DATA FROM THE OSTEOARTHRITIS INITIATIVE
PROGRESSION COHORT
600 больных с ОА коленных суставов
300 + анальгетики или НПВП
300 - анальгетики или НПВП комбинации ХС и Глюкозамина
При приеме комбинации ХС и Глюкозамина через 24 месяца была
меньшая потеря объема хряща по сравнению с больными не
принимавшими такую комбинацию
Авторы заключили что комбинации ХС и Глюкозамина
обладает способностью замедлять прогрессирование ОА те структурно-
модифицирующим эффектом по данным qМРТ который не выявляется при
рентгенографической оценке этого действия
bullJohanne Martel-Pelletier1 Camille Roubille1 Franccedilois Abram2 Marc C Hochberg3 Marc Dorais4 Philippe Delorme1 Jean-Pierre Raynauld1 Jean-Pierre Pelletier1
Published Online First 13 December 2013
РАНДОМИЗИРОВАННОЕ ДВОЙНОЕ СЛЕПОЕ МНООГОЦЕНТРОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОМБИНАЦИИ ГЛЮКОЗАМИНА И ХОНДРОИТИН СУЛЬФАТА ПО
СРАВНЕНИЮ С ЦЕЛЕКОКСИБОМПРИ МАНИФЕСТНОМ ОА КОЛЕННЫХ СУСТАВОВ
MC Hochbergy J Martel-Pelletierz J Monfortx I Meuro ollerk P du Souich J-P Pelletierz MOVES Steering Committee Osteoarthritis and Cartilage 22 (2014) S7ndashS56
The Multicentric Osteoarthritis interVEntion Study with Sysadoa (MOVES)
Из 763 скринированных больных с ОА коленных суставов рандомизированы 606
304 больных
Доргликан (200 мг ХС и 250 мг ГлГ
По 2 капс 2 рдень
302 больных
Целекоксиб (1 т 200 мгдень)
Плацебо Доргликана
(1т + 2 т + 2 т)
Длительность 6 месяцев
Критерии включения
bull Возраст gt 40 лет
bull ОА по критериям АКР
bull R - стадия 23 по Kellgren-Lawrence
bull Боль по WOMAC gt301(0-500 шкала)
Через 6 месяцев лечения на основании анализа ITT и PP популяций
продемонстрирована одинаковая эффективность комбинации ХС и ГгГ и
целекоксиба по влиянию на боль функцию суставов и скованность с равной
безопасностью
Динамика функционального индекса AUSKAN (12- месячное применение пиаскледина при ОА суставов кистей)
0
100
200
300
400
500
мм
В
АШ
V1 V2 V3 V4 V5 V6 V7 V8
визит
Динамика ограничения бытовых функций под
влиянием пиаскледина (AUSKAN)
Hyalganreg (гиалуронат Na)
Mв 06-07
Suplasyn Мв 05-073 mln
Da
Fermathron Мв 11 mln Da
Ostenil Мв 12 mln Da
Supartzreg Мв 06-17 mln Da
Synocrom Mв 16 mln Da
Orthovisk Мв 11-29 mln
Da
Hyalurom Мв 24 mln Da
SYNVISCreg Mв 6 million
DUROLANE Мв gt 6 million
Гиалуроновая кислота
Сравнение динамики эффекта ГК и ГлК
В пользу
ГК
В пользу
ГлК
Отн
оси
тел
ьна
я
ES
5 исслед
n ГИНК=250
n ГК=234
3 исслед
n ГИНК=193
n ГК=176
4 исслед
n ГИНК=205
N ГК=184
5 исслед
n ГИНК=250
n ГК=234
7 исслед
n ГИНК=307
n ГК=238
Bannuru 2009
Недели после инъекции
2 6 8 12 26
OA характеризуется 3 основными признаками (BASICC)
1 Костной атрофией (Bone Atrophy)
2 Синовиальным воспалением (Synovial Inflammation)
3 Изменениями катаболизма хряща (Cartilage Catabolism)
Аббревиатура - BASICC
1 Karsdal MA et al Ann NY Acad Sci 20071117181ndash195
2 Wieland HA et al Nat Rev Drug Discov 20054331ndash344
a Норма b ОА
Weakened and
frayed tendons
ligaments muscles Episodically inflamed
synovium Reduced viscosity
of synovial fluid Fibrillateddestroyed
cartilage Bony outgrowths
(osteophytes) Bone sclerosis Frayed cracked meniscus
Thickened capsule
Bone
Capsule
Synovial
fluid
Synovium Meniscus
Cartilage
Tendons
ligaments
Muscle
Здоровые кость и хрящ
Поздняя стадия ОА кость и хрящ
Новый взгляд на управление хроническим остеоартритом
Фаза заболевания
Суст метабол отклонения
ОА
До laquoR-графическийraquo
Клинический и R-графический ОА
ОА
ОА
ОА
ОА
ОА
ОА
Ненормфизио-логия
Предболезнь Симптомат болезнь
Остеопороз Потеря кости Переломы Анорм метабол
кости
Гипертония Высокое АД Жесткость сосудов Инсульт
ССЗ Гиперлипидемия Атеросклероз ИМ серд-сос недост
Kraus AB Nevitt M Sandell LI Osteoarthritis Cartilage 201018(6)742-5
Взгляд на управление хроническим остеоартритом в будущем
Улучшение технологии идентифи-кации больных
Выделение предикторов риска ОА
Скрининг фенотипов с высоким риском
Таргетное лечение предотвращ поврежд cустава cмерть
Kraus AB Nevitt M Sandell LI Osteoarthritis Cartilage 201018(6)742-5
Клеточная терапия
Картогенин
Кость
Хрящ
Кальцитонин
Бисфосфонаты
Стронция ранелат
ПТГ
Ингибиторы
катепсина
Ингибиторы RANK
Остеоартроз
Остеопороз
Перспективы терапии остеоартроза
Ингибиторы фактора роста
нервов (tanezumab)
Ингибиторы рецепторов
провоспалительных
цитокинов
Моноклональные антитела к провоспалительным цитокинам
Ингибиторы сигнальных
молекул Ингибиторы ангиогенеза
Остеоартроз в амбулаторной практике
20 от приема
75 от приема
35 от приема
В амбулаторной практике врачи вне зависимости от специальности часто
консультируют больных ОА (в среднем каждого четвертого на приеме )
Назначения препаратов для лечения опорно-двигательного аппарата
Ревматолог
Ортопед
Не-фармакологические методы
Терапия боли Противовоспалительные
препараты Терапевт
Интра-артикулярные любриканты
Хирургическое
лечение
Протезирование
Болезнь модифицирующие препараты
Клеточная терапия
Лечение остеоартроза
инфекция Травма
Повреждение
Haps Gtps
Фибронектин
Гиалуроновая кислота
Гепаран сульфат
Фибриноген
Pamps
Эпителиальные клетки
Эндотелиальные клетки
Хондроциты
Синовициты
Гепатоциты
VSMCs
PMNs
Моноциты
Лимфоциты
Дендритные клетки
Купферовские клетки
Воспалительные заболевания
NF-kB
Провоспалит цитокины
Антивоспалит Цитокины
Энзимы (NOS2 COXMMPs)
PRRs
Может ли ХС иметь клиническую эффективность при некоторых этих болезнях
Амиотрофический латеральный склероз
Псориаз
Воспалительные заболевания кишечника
Рассеянный склероз и др
Заболевания человека
с доказанной активацией NF-kB
UweBiochem Pharmacol 200881567-79
bull 129 больных с ОА и
псориазом боль по ВАШ
ge30 мм индекс PASI ge5
получали по 800 мгсутки Хондроитин сульфата в
течение 3 месяцев
bull ХС эффективен и
безопасен при обоих заболеваниях
bull Лучше всего кожный
синдром уменьшался при
плантарном псориазе
Двойное слепое плацебо-контролируемое рандомизированное исследование эффективности Хондроитин сульфата у больных ОА
и кожным псориазом
Moumlller I Peacuterez M Monfort J и соавт Effectiveness of chondroitin sulfate in patients with concomitant knee osteoarthritis and psoriasis a randomized double-blind placebo-
controlled study Osteoarthritis Cartilage 201018 Suppl 1S32-40
ДВОЙНОЕ СЛЕПОЕ РАНДОМИЗИРОВАННОЕ ПЛАЦЕБО КОНТРОЛИРУЕМОЕ
ИССЛЕДОВАНИЕ ПО ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ГЛА ХС ИЛИ ИХ
КОМБИНАЦии
ИЗУЧЕНИЕ ВЛИЯНИЯ ЛЕЧЕНИЯ НА ПРОГРЕССИРОВАНИЕ ОА КОЛЕННЫХ
СУСТАВОВ В ТЕЧЕНИЕ 24 МЕСЯЦЕВ DATA FROM THE OSTEOARTHRITIS INITIATIVE
PROGRESSION COHORT
600 больных с ОА коленных суставов
300 + анальгетики или НПВП
300 - анальгетики или НПВП комбинации ХС и Глюкозамина
При приеме комбинации ХС и Глюкозамина через 24 месяца была
меньшая потеря объема хряща по сравнению с больными не
принимавшими такую комбинацию
Авторы заключили что комбинации ХС и Глюкозамина
обладает способностью замедлять прогрессирование ОА те структурно-
модифицирующим эффектом по данным qМРТ который не выявляется при
рентгенографической оценке этого действия
bullJohanne Martel-Pelletier1 Camille Roubille1 Franccedilois Abram2 Marc C Hochberg3 Marc Dorais4 Philippe Delorme1 Jean-Pierre Raynauld1 Jean-Pierre Pelletier1
Published Online First 13 December 2013
РАНДОМИЗИРОВАННОЕ ДВОЙНОЕ СЛЕПОЕ МНООГОЦЕНТРОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОМБИНАЦИИ ГЛЮКОЗАМИНА И ХОНДРОИТИН СУЛЬФАТА ПО
СРАВНЕНИЮ С ЦЕЛЕКОКСИБОМПРИ МАНИФЕСТНОМ ОА КОЛЕННЫХ СУСТАВОВ
MC Hochbergy J Martel-Pelletierz J Monfortx I Meuro ollerk P du Souich J-P Pelletierz MOVES Steering Committee Osteoarthritis and Cartilage 22 (2014) S7ndashS56
The Multicentric Osteoarthritis interVEntion Study with Sysadoa (MOVES)
Из 763 скринированных больных с ОА коленных суставов рандомизированы 606
304 больных
Доргликан (200 мг ХС и 250 мг ГлГ
По 2 капс 2 рдень
302 больных
Целекоксиб (1 т 200 мгдень)
Плацебо Доргликана
(1т + 2 т + 2 т)
Длительность 6 месяцев
Критерии включения
bull Возраст gt 40 лет
bull ОА по критериям АКР
bull R - стадия 23 по Kellgren-Lawrence
bull Боль по WOMAC gt301(0-500 шкала)
Через 6 месяцев лечения на основании анализа ITT и PP популяций
продемонстрирована одинаковая эффективность комбинации ХС и ГгГ и
целекоксиба по влиянию на боль функцию суставов и скованность с равной
безопасностью
Динамика функционального индекса AUSKAN (12- месячное применение пиаскледина при ОА суставов кистей)
0
100
200
300
400
500
мм
В
АШ
V1 V2 V3 V4 V5 V6 V7 V8
визит
Динамика ограничения бытовых функций под
влиянием пиаскледина (AUSKAN)
Hyalganreg (гиалуронат Na)
Mв 06-07
Suplasyn Мв 05-073 mln
Da
Fermathron Мв 11 mln Da
Ostenil Мв 12 mln Da
Supartzreg Мв 06-17 mln Da
Synocrom Mв 16 mln Da
Orthovisk Мв 11-29 mln
Da
Hyalurom Мв 24 mln Da
SYNVISCreg Mв 6 million
DUROLANE Мв gt 6 million
Гиалуроновая кислота
Сравнение динамики эффекта ГК и ГлК
В пользу
ГК
В пользу
ГлК
Отн
оси
тел
ьна
я
ES
5 исслед
n ГИНК=250
n ГК=234
3 исслед
n ГИНК=193
n ГК=176
4 исслед
n ГИНК=205
N ГК=184
5 исслед
n ГИНК=250
n ГК=234
7 исслед
n ГИНК=307
n ГК=238
Bannuru 2009
Недели после инъекции
2 6 8 12 26
OA характеризуется 3 основными признаками (BASICC)
1 Костной атрофией (Bone Atrophy)
2 Синовиальным воспалением (Synovial Inflammation)
3 Изменениями катаболизма хряща (Cartilage Catabolism)
Аббревиатура - BASICC
1 Karsdal MA et al Ann NY Acad Sci 20071117181ndash195
2 Wieland HA et al Nat Rev Drug Discov 20054331ndash344
a Норма b ОА
Weakened and
frayed tendons
ligaments muscles Episodically inflamed
synovium Reduced viscosity
of synovial fluid Fibrillateddestroyed
cartilage Bony outgrowths
(osteophytes) Bone sclerosis Frayed cracked meniscus
Thickened capsule
Bone
Capsule
Synovial
fluid
Synovium Meniscus
Cartilage
Tendons
ligaments
Muscle
Здоровые кость и хрящ
Поздняя стадия ОА кость и хрящ
Новый взгляд на управление хроническим остеоартритом
Фаза заболевания
Суст метабол отклонения
ОА
До laquoR-графическийraquo
Клинический и R-графический ОА
ОА
ОА
ОА
ОА
ОА
ОА
Ненормфизио-логия
Предболезнь Симптомат болезнь
Остеопороз Потеря кости Переломы Анорм метабол
кости
Гипертония Высокое АД Жесткость сосудов Инсульт
ССЗ Гиперлипидемия Атеросклероз ИМ серд-сос недост
Kraus AB Nevitt M Sandell LI Osteoarthritis Cartilage 201018(6)742-5
Взгляд на управление хроническим остеоартритом в будущем
Улучшение технологии идентифи-кации больных
Выделение предикторов риска ОА
Скрининг фенотипов с высоким риском
Таргетное лечение предотвращ поврежд cустава cмерть
Kraus AB Nevitt M Sandell LI Osteoarthritis Cartilage 201018(6)742-5
Клеточная терапия
Картогенин
Кость
Хрящ
Кальцитонин
Бисфосфонаты
Стронция ранелат
ПТГ
Ингибиторы
катепсина
Ингибиторы RANK
Остеоартроз
Остеопороз
Перспективы терапии остеоартроза
Ингибиторы фактора роста
нервов (tanezumab)
Ингибиторы рецепторов
провоспалительных
цитокинов
Моноклональные антитела к провоспалительным цитокинам
Ингибиторы сигнальных
молекул Ингибиторы ангиогенеза
Остеоартроз в амбулаторной практике
20 от приема
75 от приема
35 от приема
В амбулаторной практике врачи вне зависимости от специальности часто
консультируют больных ОА (в среднем каждого четвертого на приеме )
Назначения препаратов для лечения опорно-двигательного аппарата
Ревматолог
Ортопед
Не-фармакологические методы
Терапия боли Противовоспалительные
препараты Терапевт
Интра-артикулярные любриканты
Хирургическое
лечение
Протезирование
Болезнь модифицирующие препараты
Клеточная терапия
Лечение остеоартроза
bull 129 больных с ОА и
псориазом боль по ВАШ
ge30 мм индекс PASI ge5
получали по 800 мгсутки Хондроитин сульфата в
течение 3 месяцев
bull ХС эффективен и
безопасен при обоих заболеваниях
bull Лучше всего кожный
синдром уменьшался при
плантарном псориазе
Двойное слепое плацебо-контролируемое рандомизированное исследование эффективности Хондроитин сульфата у больных ОА
и кожным псориазом
Moumlller I Peacuterez M Monfort J и соавт Effectiveness of chondroitin sulfate in patients with concomitant knee osteoarthritis and psoriasis a randomized double-blind placebo-
controlled study Osteoarthritis Cartilage 201018 Suppl 1S32-40
ДВОЙНОЕ СЛЕПОЕ РАНДОМИЗИРОВАННОЕ ПЛАЦЕБО КОНТРОЛИРУЕМОЕ
ИССЛЕДОВАНИЕ ПО ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ГЛА ХС ИЛИ ИХ
КОМБИНАЦии
ИЗУЧЕНИЕ ВЛИЯНИЯ ЛЕЧЕНИЯ НА ПРОГРЕССИРОВАНИЕ ОА КОЛЕННЫХ
СУСТАВОВ В ТЕЧЕНИЕ 24 МЕСЯЦЕВ DATA FROM THE OSTEOARTHRITIS INITIATIVE
PROGRESSION COHORT
600 больных с ОА коленных суставов
300 + анальгетики или НПВП
300 - анальгетики или НПВП комбинации ХС и Глюкозамина
При приеме комбинации ХС и Глюкозамина через 24 месяца была
меньшая потеря объема хряща по сравнению с больными не
принимавшими такую комбинацию
Авторы заключили что комбинации ХС и Глюкозамина
обладает способностью замедлять прогрессирование ОА те структурно-
модифицирующим эффектом по данным qМРТ который не выявляется при
рентгенографической оценке этого действия
bullJohanne Martel-Pelletier1 Camille Roubille1 Franccedilois Abram2 Marc C Hochberg3 Marc Dorais4 Philippe Delorme1 Jean-Pierre Raynauld1 Jean-Pierre Pelletier1
Published Online First 13 December 2013
РАНДОМИЗИРОВАННОЕ ДВОЙНОЕ СЛЕПОЕ МНООГОЦЕНТРОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОМБИНАЦИИ ГЛЮКОЗАМИНА И ХОНДРОИТИН СУЛЬФАТА ПО
СРАВНЕНИЮ С ЦЕЛЕКОКСИБОМПРИ МАНИФЕСТНОМ ОА КОЛЕННЫХ СУСТАВОВ
MC Hochbergy J Martel-Pelletierz J Monfortx I Meuro ollerk P du Souich J-P Pelletierz MOVES Steering Committee Osteoarthritis and Cartilage 22 (2014) S7ndashS56
The Multicentric Osteoarthritis interVEntion Study with Sysadoa (MOVES)
Из 763 скринированных больных с ОА коленных суставов рандомизированы 606
304 больных
Доргликан (200 мг ХС и 250 мг ГлГ
По 2 капс 2 рдень
302 больных
Целекоксиб (1 т 200 мгдень)
Плацебо Доргликана
(1т + 2 т + 2 т)
Длительность 6 месяцев
Критерии включения
bull Возраст gt 40 лет
bull ОА по критериям АКР
bull R - стадия 23 по Kellgren-Lawrence
bull Боль по WOMAC gt301(0-500 шкала)
Через 6 месяцев лечения на основании анализа ITT и PP популяций
продемонстрирована одинаковая эффективность комбинации ХС и ГгГ и
целекоксиба по влиянию на боль функцию суставов и скованность с равной
безопасностью
Динамика функционального индекса AUSKAN (12- месячное применение пиаскледина при ОА суставов кистей)
0
100
200
300
400
500
мм
В
АШ
V1 V2 V3 V4 V5 V6 V7 V8
визит
Динамика ограничения бытовых функций под
влиянием пиаскледина (AUSKAN)
Hyalganreg (гиалуронат Na)
Mв 06-07
Suplasyn Мв 05-073 mln
Da
Fermathron Мв 11 mln Da
Ostenil Мв 12 mln Da
Supartzreg Мв 06-17 mln Da
Synocrom Mв 16 mln Da
Orthovisk Мв 11-29 mln
Da
Hyalurom Мв 24 mln Da
SYNVISCreg Mв 6 million
DUROLANE Мв gt 6 million
Гиалуроновая кислота
Сравнение динамики эффекта ГК и ГлК
В пользу
ГК
В пользу
ГлК
Отн
оси
тел
ьна
я
ES
5 исслед
n ГИНК=250
n ГК=234
3 исслед
n ГИНК=193
n ГК=176
4 исслед
n ГИНК=205
N ГК=184
5 исслед
n ГИНК=250
n ГК=234
7 исслед
n ГИНК=307
n ГК=238
Bannuru 2009
Недели после инъекции
2 6 8 12 26
OA характеризуется 3 основными признаками (BASICC)
1 Костной атрофией (Bone Atrophy)
2 Синовиальным воспалением (Synovial Inflammation)
3 Изменениями катаболизма хряща (Cartilage Catabolism)
Аббревиатура - BASICC
1 Karsdal MA et al Ann NY Acad Sci 20071117181ndash195
2 Wieland HA et al Nat Rev Drug Discov 20054331ndash344
a Норма b ОА
Weakened and
frayed tendons
ligaments muscles Episodically inflamed
synovium Reduced viscosity
of synovial fluid Fibrillateddestroyed
cartilage Bony outgrowths
(osteophytes) Bone sclerosis Frayed cracked meniscus
Thickened capsule
Bone
Capsule
Synovial
fluid
Synovium Meniscus
Cartilage
Tendons
ligaments
Muscle
Здоровые кость и хрящ
Поздняя стадия ОА кость и хрящ
Новый взгляд на управление хроническим остеоартритом
Фаза заболевания
Суст метабол отклонения
ОА
До laquoR-графическийraquo
Клинический и R-графический ОА
ОА
ОА
ОА
ОА
ОА
ОА
Ненормфизио-логия
Предболезнь Симптомат болезнь
Остеопороз Потеря кости Переломы Анорм метабол
кости
Гипертония Высокое АД Жесткость сосудов Инсульт
ССЗ Гиперлипидемия Атеросклероз ИМ серд-сос недост
Kraus AB Nevitt M Sandell LI Osteoarthritis Cartilage 201018(6)742-5
Взгляд на управление хроническим остеоартритом в будущем
Улучшение технологии идентифи-кации больных
Выделение предикторов риска ОА
Скрининг фенотипов с высоким риском
Таргетное лечение предотвращ поврежд cустава cмерть
Kraus AB Nevitt M Sandell LI Osteoarthritis Cartilage 201018(6)742-5
Клеточная терапия
Картогенин
Кость
Хрящ
Кальцитонин
Бисфосфонаты
Стронция ранелат
ПТГ
Ингибиторы
катепсина
Ингибиторы RANK
Остеоартроз
Остеопороз
Перспективы терапии остеоартроза
Ингибиторы фактора роста
нервов (tanezumab)
Ингибиторы рецепторов
провоспалительных
цитокинов
Моноклональные антитела к провоспалительным цитокинам
Ингибиторы сигнальных
молекул Ингибиторы ангиогенеза
Остеоартроз в амбулаторной практике
20 от приема
75 от приема
35 от приема
В амбулаторной практике врачи вне зависимости от специальности часто
консультируют больных ОА (в среднем каждого четвертого на приеме )
Назначения препаратов для лечения опорно-двигательного аппарата
Ревматолог
Ортопед
Не-фармакологические методы
Терапия боли Противовоспалительные
препараты Терапевт
Интра-артикулярные любриканты
Хирургическое
лечение
Протезирование
Болезнь модифицирующие препараты
Клеточная терапия
Лечение остеоартроза
ДВОЙНОЕ СЛЕПОЕ РАНДОМИЗИРОВАННОЕ ПЛАЦЕБО КОНТРОЛИРУЕМОЕ
ИССЛЕДОВАНИЕ ПО ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ГЛА ХС ИЛИ ИХ
КОМБИНАЦии
ИЗУЧЕНИЕ ВЛИЯНИЯ ЛЕЧЕНИЯ НА ПРОГРЕССИРОВАНИЕ ОА КОЛЕННЫХ
СУСТАВОВ В ТЕЧЕНИЕ 24 МЕСЯЦЕВ DATA FROM THE OSTEOARTHRITIS INITIATIVE
PROGRESSION COHORT
600 больных с ОА коленных суставов
300 + анальгетики или НПВП
300 - анальгетики или НПВП комбинации ХС и Глюкозамина
При приеме комбинации ХС и Глюкозамина через 24 месяца была
меньшая потеря объема хряща по сравнению с больными не
принимавшими такую комбинацию
Авторы заключили что комбинации ХС и Глюкозамина
обладает способностью замедлять прогрессирование ОА те структурно-
модифицирующим эффектом по данным qМРТ который не выявляется при
рентгенографической оценке этого действия
bullJohanne Martel-Pelletier1 Camille Roubille1 Franccedilois Abram2 Marc C Hochberg3 Marc Dorais4 Philippe Delorme1 Jean-Pierre Raynauld1 Jean-Pierre Pelletier1
Published Online First 13 December 2013
РАНДОМИЗИРОВАННОЕ ДВОЙНОЕ СЛЕПОЕ МНООГОЦЕНТРОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОМБИНАЦИИ ГЛЮКОЗАМИНА И ХОНДРОИТИН СУЛЬФАТА ПО
СРАВНЕНИЮ С ЦЕЛЕКОКСИБОМПРИ МАНИФЕСТНОМ ОА КОЛЕННЫХ СУСТАВОВ
MC Hochbergy J Martel-Pelletierz J Monfortx I Meuro ollerk P du Souich J-P Pelletierz MOVES Steering Committee Osteoarthritis and Cartilage 22 (2014) S7ndashS56
The Multicentric Osteoarthritis interVEntion Study with Sysadoa (MOVES)
Из 763 скринированных больных с ОА коленных суставов рандомизированы 606
304 больных
Доргликан (200 мг ХС и 250 мг ГлГ
По 2 капс 2 рдень
302 больных
Целекоксиб (1 т 200 мгдень)
Плацебо Доргликана
(1т + 2 т + 2 т)
Длительность 6 месяцев
Критерии включения
bull Возраст gt 40 лет
bull ОА по критериям АКР
bull R - стадия 23 по Kellgren-Lawrence
bull Боль по WOMAC gt301(0-500 шкала)
Через 6 месяцев лечения на основании анализа ITT и PP популяций
продемонстрирована одинаковая эффективность комбинации ХС и ГгГ и
целекоксиба по влиянию на боль функцию суставов и скованность с равной
безопасностью
Динамика функционального индекса AUSKAN (12- месячное применение пиаскледина при ОА суставов кистей)
0
100
200
300
400
500
мм
В
АШ
V1 V2 V3 V4 V5 V6 V7 V8
визит
Динамика ограничения бытовых функций под
влиянием пиаскледина (AUSKAN)
Hyalganreg (гиалуронат Na)
Mв 06-07
Suplasyn Мв 05-073 mln
Da
Fermathron Мв 11 mln Da
Ostenil Мв 12 mln Da
Supartzreg Мв 06-17 mln Da
Synocrom Mв 16 mln Da
Orthovisk Мв 11-29 mln
Da
Hyalurom Мв 24 mln Da
SYNVISCreg Mв 6 million
DUROLANE Мв gt 6 million
Гиалуроновая кислота
Сравнение динамики эффекта ГК и ГлК
В пользу
ГК
В пользу
ГлК
Отн
оси
тел
ьна
я
ES
5 исслед
n ГИНК=250
n ГК=234
3 исслед
n ГИНК=193
n ГК=176
4 исслед
n ГИНК=205
N ГК=184
5 исслед
n ГИНК=250
n ГК=234
7 исслед
n ГИНК=307
n ГК=238
Bannuru 2009
Недели после инъекции
2 6 8 12 26
OA характеризуется 3 основными признаками (BASICC)
1 Костной атрофией (Bone Atrophy)
2 Синовиальным воспалением (Synovial Inflammation)
3 Изменениями катаболизма хряща (Cartilage Catabolism)
Аббревиатура - BASICC
1 Karsdal MA et al Ann NY Acad Sci 20071117181ndash195
2 Wieland HA et al Nat Rev Drug Discov 20054331ndash344
a Норма b ОА
Weakened and
frayed tendons
ligaments muscles Episodically inflamed
synovium Reduced viscosity
of synovial fluid Fibrillateddestroyed
cartilage Bony outgrowths
(osteophytes) Bone sclerosis Frayed cracked meniscus
Thickened capsule
Bone
Capsule
Synovial
fluid
Synovium Meniscus
Cartilage
Tendons
ligaments
Muscle
Здоровые кость и хрящ
Поздняя стадия ОА кость и хрящ
Новый взгляд на управление хроническим остеоартритом
Фаза заболевания
Суст метабол отклонения
ОА
До laquoR-графическийraquo
Клинический и R-графический ОА
ОА
ОА
ОА
ОА
ОА
ОА
Ненормфизио-логия
Предболезнь Симптомат болезнь
Остеопороз Потеря кости Переломы Анорм метабол
кости
Гипертония Высокое АД Жесткость сосудов Инсульт
ССЗ Гиперлипидемия Атеросклероз ИМ серд-сос недост
Kraus AB Nevitt M Sandell LI Osteoarthritis Cartilage 201018(6)742-5
Взгляд на управление хроническим остеоартритом в будущем
Улучшение технологии идентифи-кации больных
Выделение предикторов риска ОА
Скрининг фенотипов с высоким риском
Таргетное лечение предотвращ поврежд cустава cмерть
Kraus AB Nevitt M Sandell LI Osteoarthritis Cartilage 201018(6)742-5
Клеточная терапия
Картогенин
Кость
Хрящ
Кальцитонин
Бисфосфонаты
Стронция ранелат
ПТГ
Ингибиторы
катепсина
Ингибиторы RANK
Остеоартроз
Остеопороз
Перспективы терапии остеоартроза
Ингибиторы фактора роста
нервов (tanezumab)
Ингибиторы рецепторов
провоспалительных
цитокинов
Моноклональные антитела к провоспалительным цитокинам
Ингибиторы сигнальных
молекул Ингибиторы ангиогенеза
Остеоартроз в амбулаторной практике
20 от приема
75 от приема
35 от приема
В амбулаторной практике врачи вне зависимости от специальности часто
консультируют больных ОА (в среднем каждого четвертого на приеме )
Назначения препаратов для лечения опорно-двигательного аппарата
Ревматолог
Ортопед
Не-фармакологические методы
Терапия боли Противовоспалительные
препараты Терапевт
Интра-артикулярные любриканты
Хирургическое
лечение
Протезирование
Болезнь модифицирующие препараты
Клеточная терапия
Лечение остеоартроза
ИЗУЧЕНИЕ ВЛИЯНИЯ ЛЕЧЕНИЯ НА ПРОГРЕССИРОВАНИЕ ОА КОЛЕННЫХ
СУСТАВОВ В ТЕЧЕНИЕ 24 МЕСЯЦЕВ DATA FROM THE OSTEOARTHRITIS INITIATIVE
PROGRESSION COHORT
600 больных с ОА коленных суставов
300 + анальгетики или НПВП
300 - анальгетики или НПВП комбинации ХС и Глюкозамина
При приеме комбинации ХС и Глюкозамина через 24 месяца была
меньшая потеря объема хряща по сравнению с больными не
принимавшими такую комбинацию
Авторы заключили что комбинации ХС и Глюкозамина
обладает способностью замедлять прогрессирование ОА те структурно-
модифицирующим эффектом по данным qМРТ который не выявляется при
рентгенографической оценке этого действия
bullJohanne Martel-Pelletier1 Camille Roubille1 Franccedilois Abram2 Marc C Hochberg3 Marc Dorais4 Philippe Delorme1 Jean-Pierre Raynauld1 Jean-Pierre Pelletier1
Published Online First 13 December 2013
РАНДОМИЗИРОВАННОЕ ДВОЙНОЕ СЛЕПОЕ МНООГОЦЕНТРОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОМБИНАЦИИ ГЛЮКОЗАМИНА И ХОНДРОИТИН СУЛЬФАТА ПО
СРАВНЕНИЮ С ЦЕЛЕКОКСИБОМПРИ МАНИФЕСТНОМ ОА КОЛЕННЫХ СУСТАВОВ
MC Hochbergy J Martel-Pelletierz J Monfortx I Meuro ollerk P du Souich J-P Pelletierz MOVES Steering Committee Osteoarthritis and Cartilage 22 (2014) S7ndashS56
The Multicentric Osteoarthritis interVEntion Study with Sysadoa (MOVES)
Из 763 скринированных больных с ОА коленных суставов рандомизированы 606
304 больных
Доргликан (200 мг ХС и 250 мг ГлГ
По 2 капс 2 рдень
302 больных
Целекоксиб (1 т 200 мгдень)
Плацебо Доргликана
(1т + 2 т + 2 т)
Длительность 6 месяцев
Критерии включения
bull Возраст gt 40 лет
bull ОА по критериям АКР
bull R - стадия 23 по Kellgren-Lawrence
bull Боль по WOMAC gt301(0-500 шкала)
Через 6 месяцев лечения на основании анализа ITT и PP популяций
продемонстрирована одинаковая эффективность комбинации ХС и ГгГ и
целекоксиба по влиянию на боль функцию суставов и скованность с равной
безопасностью
Динамика функционального индекса AUSKAN (12- месячное применение пиаскледина при ОА суставов кистей)
0
100
200
300
400
500
мм
В
АШ
V1 V2 V3 V4 V5 V6 V7 V8
визит
Динамика ограничения бытовых функций под
влиянием пиаскледина (AUSKAN)
Hyalganreg (гиалуронат Na)
Mв 06-07
Suplasyn Мв 05-073 mln
Da
Fermathron Мв 11 mln Da
Ostenil Мв 12 mln Da
Supartzreg Мв 06-17 mln Da
Synocrom Mв 16 mln Da
Orthovisk Мв 11-29 mln
Da
Hyalurom Мв 24 mln Da
SYNVISCreg Mв 6 million
DUROLANE Мв gt 6 million
Гиалуроновая кислота
Сравнение динамики эффекта ГК и ГлК
В пользу
ГК
В пользу
ГлК
Отн
оси
тел
ьна
я
ES
5 исслед
n ГИНК=250
n ГК=234
3 исслед
n ГИНК=193
n ГК=176
4 исслед
n ГИНК=205
N ГК=184
5 исслед
n ГИНК=250
n ГК=234
7 исслед
n ГИНК=307
n ГК=238
Bannuru 2009
Недели после инъекции
2 6 8 12 26
OA характеризуется 3 основными признаками (BASICC)
1 Костной атрофией (Bone Atrophy)
2 Синовиальным воспалением (Synovial Inflammation)
3 Изменениями катаболизма хряща (Cartilage Catabolism)
Аббревиатура - BASICC
1 Karsdal MA et al Ann NY Acad Sci 20071117181ndash195
2 Wieland HA et al Nat Rev Drug Discov 20054331ndash344
a Норма b ОА
Weakened and
frayed tendons
ligaments muscles Episodically inflamed
synovium Reduced viscosity
of synovial fluid Fibrillateddestroyed
cartilage Bony outgrowths
(osteophytes) Bone sclerosis Frayed cracked meniscus
Thickened capsule
Bone
Capsule
Synovial
fluid
Synovium Meniscus
Cartilage
Tendons
ligaments
Muscle
Здоровые кость и хрящ
Поздняя стадия ОА кость и хрящ
Новый взгляд на управление хроническим остеоартритом
Фаза заболевания
Суст метабол отклонения
ОА
До laquoR-графическийraquo
Клинический и R-графический ОА
ОА
ОА
ОА
ОА
ОА
ОА
Ненормфизио-логия
Предболезнь Симптомат болезнь
Остеопороз Потеря кости Переломы Анорм метабол
кости
Гипертония Высокое АД Жесткость сосудов Инсульт
ССЗ Гиперлипидемия Атеросклероз ИМ серд-сос недост
Kraus AB Nevitt M Sandell LI Osteoarthritis Cartilage 201018(6)742-5
Взгляд на управление хроническим остеоартритом в будущем
Улучшение технологии идентифи-кации больных
Выделение предикторов риска ОА
Скрининг фенотипов с высоким риском
Таргетное лечение предотвращ поврежд cустава cмерть
Kraus AB Nevitt M Sandell LI Osteoarthritis Cartilage 201018(6)742-5
Клеточная терапия
Картогенин
Кость
Хрящ
Кальцитонин
Бисфосфонаты
Стронция ранелат
ПТГ
Ингибиторы
катепсина
Ингибиторы RANK
Остеоартроз
Остеопороз
Перспективы терапии остеоартроза
Ингибиторы фактора роста
нервов (tanezumab)
Ингибиторы рецепторов
провоспалительных
цитокинов
Моноклональные антитела к провоспалительным цитокинам
Ингибиторы сигнальных
молекул Ингибиторы ангиогенеза
Остеоартроз в амбулаторной практике
20 от приема
75 от приема
35 от приема
В амбулаторной практике врачи вне зависимости от специальности часто
консультируют больных ОА (в среднем каждого четвертого на приеме )
Назначения препаратов для лечения опорно-двигательного аппарата
Ревматолог
Ортопед
Не-фармакологические методы
Терапия боли Противовоспалительные
препараты Терапевт
Интра-артикулярные любриканты
Хирургическое
лечение
Протезирование
Болезнь модифицирующие препараты
Клеточная терапия
Лечение остеоартроза
РАНДОМИЗИРОВАННОЕ ДВОЙНОЕ СЛЕПОЕ МНООГОЦЕНТРОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОМБИНАЦИИ ГЛЮКОЗАМИНА И ХОНДРОИТИН СУЛЬФАТА ПО
СРАВНЕНИЮ С ЦЕЛЕКОКСИБОМПРИ МАНИФЕСТНОМ ОА КОЛЕННЫХ СУСТАВОВ
MC Hochbergy J Martel-Pelletierz J Monfortx I Meuro ollerk P du Souich J-P Pelletierz MOVES Steering Committee Osteoarthritis and Cartilage 22 (2014) S7ndashS56
The Multicentric Osteoarthritis interVEntion Study with Sysadoa (MOVES)
Из 763 скринированных больных с ОА коленных суставов рандомизированы 606
304 больных
Доргликан (200 мг ХС и 250 мг ГлГ
По 2 капс 2 рдень
302 больных
Целекоксиб (1 т 200 мгдень)
Плацебо Доргликана
(1т + 2 т + 2 т)
Длительность 6 месяцев
Критерии включения
bull Возраст gt 40 лет
bull ОА по критериям АКР
bull R - стадия 23 по Kellgren-Lawrence
bull Боль по WOMAC gt301(0-500 шкала)
Через 6 месяцев лечения на основании анализа ITT и PP популяций
продемонстрирована одинаковая эффективность комбинации ХС и ГгГ и
целекоксиба по влиянию на боль функцию суставов и скованность с равной
безопасностью
Динамика функционального индекса AUSKAN (12- месячное применение пиаскледина при ОА суставов кистей)
0
100
200
300
400
500
мм
В
АШ
V1 V2 V3 V4 V5 V6 V7 V8
визит
Динамика ограничения бытовых функций под
влиянием пиаскледина (AUSKAN)
Hyalganreg (гиалуронат Na)
Mв 06-07
Suplasyn Мв 05-073 mln
Da
Fermathron Мв 11 mln Da
Ostenil Мв 12 mln Da
Supartzreg Мв 06-17 mln Da
Synocrom Mв 16 mln Da
Orthovisk Мв 11-29 mln
Da
Hyalurom Мв 24 mln Da
SYNVISCreg Mв 6 million
DUROLANE Мв gt 6 million
Гиалуроновая кислота
Сравнение динамики эффекта ГК и ГлК
В пользу
ГК
В пользу
ГлК
Отн
оси
тел
ьна
я
ES
5 исслед
n ГИНК=250
n ГК=234
3 исслед
n ГИНК=193
n ГК=176
4 исслед
n ГИНК=205
N ГК=184
5 исслед
n ГИНК=250
n ГК=234
7 исслед
n ГИНК=307
n ГК=238
Bannuru 2009
Недели после инъекции
2 6 8 12 26
OA характеризуется 3 основными признаками (BASICC)
1 Костной атрофией (Bone Atrophy)
2 Синовиальным воспалением (Synovial Inflammation)
3 Изменениями катаболизма хряща (Cartilage Catabolism)
Аббревиатура - BASICC
1 Karsdal MA et al Ann NY Acad Sci 20071117181ndash195
2 Wieland HA et al Nat Rev Drug Discov 20054331ndash344
a Норма b ОА
Weakened and
frayed tendons
ligaments muscles Episodically inflamed
synovium Reduced viscosity
of synovial fluid Fibrillateddestroyed
cartilage Bony outgrowths
(osteophytes) Bone sclerosis Frayed cracked meniscus
Thickened capsule
Bone
Capsule
Synovial
fluid
Synovium Meniscus
Cartilage
Tendons
ligaments
Muscle
Здоровые кость и хрящ
Поздняя стадия ОА кость и хрящ
Новый взгляд на управление хроническим остеоартритом
Фаза заболевания
Суст метабол отклонения
ОА
До laquoR-графическийraquo
Клинический и R-графический ОА
ОА
ОА
ОА
ОА
ОА
ОА
Ненормфизио-логия
Предболезнь Симптомат болезнь
Остеопороз Потеря кости Переломы Анорм метабол
кости
Гипертония Высокое АД Жесткость сосудов Инсульт
ССЗ Гиперлипидемия Атеросклероз ИМ серд-сос недост
Kraus AB Nevitt M Sandell LI Osteoarthritis Cartilage 201018(6)742-5
Взгляд на управление хроническим остеоартритом в будущем
Улучшение технологии идентифи-кации больных
Выделение предикторов риска ОА
Скрининг фенотипов с высоким риском
Таргетное лечение предотвращ поврежд cустава cмерть
Kraus AB Nevitt M Sandell LI Osteoarthritis Cartilage 201018(6)742-5
Клеточная терапия
Картогенин
Кость
Хрящ
Кальцитонин
Бисфосфонаты
Стронция ранелат
ПТГ
Ингибиторы
катепсина
Ингибиторы RANK
Остеоартроз
Остеопороз
Перспективы терапии остеоартроза
Ингибиторы фактора роста
нервов (tanezumab)
Ингибиторы рецепторов
провоспалительных
цитокинов
Моноклональные антитела к провоспалительным цитокинам
Ингибиторы сигнальных
молекул Ингибиторы ангиогенеза
Остеоартроз в амбулаторной практике
20 от приема
75 от приема
35 от приема
В амбулаторной практике врачи вне зависимости от специальности часто
консультируют больных ОА (в среднем каждого четвертого на приеме )
Назначения препаратов для лечения опорно-двигательного аппарата
Ревматолог
Ортопед
Не-фармакологические методы
Терапия боли Противовоспалительные
препараты Терапевт
Интра-артикулярные любриканты
Хирургическое
лечение
Протезирование
Болезнь модифицирующие препараты
Клеточная терапия
Лечение остеоартроза
Динамика функционального индекса AUSKAN (12- месячное применение пиаскледина при ОА суставов кистей)
0
100
200
300
400
500
мм
В
АШ
V1 V2 V3 V4 V5 V6 V7 V8
визит
Динамика ограничения бытовых функций под
влиянием пиаскледина (AUSKAN)
Hyalganreg (гиалуронат Na)
Mв 06-07
Suplasyn Мв 05-073 mln
Da
Fermathron Мв 11 mln Da
Ostenil Мв 12 mln Da
Supartzreg Мв 06-17 mln Da
Synocrom Mв 16 mln Da
Orthovisk Мв 11-29 mln
Da
Hyalurom Мв 24 mln Da
SYNVISCreg Mв 6 million
DUROLANE Мв gt 6 million
Гиалуроновая кислота
Сравнение динамики эффекта ГК и ГлК
В пользу
ГК
В пользу
ГлК
Отн
оси
тел
ьна
я
ES
5 исслед
n ГИНК=250
n ГК=234
3 исслед
n ГИНК=193
n ГК=176
4 исслед
n ГИНК=205
N ГК=184
5 исслед
n ГИНК=250
n ГК=234
7 исслед
n ГИНК=307
n ГК=238
Bannuru 2009
Недели после инъекции
2 6 8 12 26
OA характеризуется 3 основными признаками (BASICC)
1 Костной атрофией (Bone Atrophy)
2 Синовиальным воспалением (Synovial Inflammation)
3 Изменениями катаболизма хряща (Cartilage Catabolism)
Аббревиатура - BASICC
1 Karsdal MA et al Ann NY Acad Sci 20071117181ndash195
2 Wieland HA et al Nat Rev Drug Discov 20054331ndash344
a Норма b ОА
Weakened and
frayed tendons
ligaments muscles Episodically inflamed
synovium Reduced viscosity
of synovial fluid Fibrillateddestroyed
cartilage Bony outgrowths
(osteophytes) Bone sclerosis Frayed cracked meniscus
Thickened capsule
Bone
Capsule
Synovial
fluid
Synovium Meniscus
Cartilage
Tendons
ligaments
Muscle
Здоровые кость и хрящ
Поздняя стадия ОА кость и хрящ
Новый взгляд на управление хроническим остеоартритом
Фаза заболевания
Суст метабол отклонения
ОА
До laquoR-графическийraquo
Клинический и R-графический ОА
ОА
ОА
ОА
ОА
ОА
ОА
Ненормфизио-логия
Предболезнь Симптомат болезнь
Остеопороз Потеря кости Переломы Анорм метабол
кости
Гипертония Высокое АД Жесткость сосудов Инсульт
ССЗ Гиперлипидемия Атеросклероз ИМ серд-сос недост
Kraus AB Nevitt M Sandell LI Osteoarthritis Cartilage 201018(6)742-5
Взгляд на управление хроническим остеоартритом в будущем
Улучшение технологии идентифи-кации больных
Выделение предикторов риска ОА
Скрининг фенотипов с высоким риском
Таргетное лечение предотвращ поврежд cустава cмерть
Kraus AB Nevitt M Sandell LI Osteoarthritis Cartilage 201018(6)742-5
Клеточная терапия
Картогенин
Кость
Хрящ
Кальцитонин
Бисфосфонаты
Стронция ранелат
ПТГ
Ингибиторы
катепсина
Ингибиторы RANK
Остеоартроз
Остеопороз
Перспективы терапии остеоартроза
Ингибиторы фактора роста
нервов (tanezumab)
Ингибиторы рецепторов
провоспалительных
цитокинов
Моноклональные антитела к провоспалительным цитокинам
Ингибиторы сигнальных
молекул Ингибиторы ангиогенеза
Остеоартроз в амбулаторной практике
20 от приема
75 от приема
35 от приема
В амбулаторной практике врачи вне зависимости от специальности часто
консультируют больных ОА (в среднем каждого четвертого на приеме )
Назначения препаратов для лечения опорно-двигательного аппарата
Ревматолог
Ортопед
Не-фармакологические методы
Терапия боли Противовоспалительные
препараты Терапевт
Интра-артикулярные любриканты
Хирургическое
лечение
Протезирование
Болезнь модифицирующие препараты
Клеточная терапия
Лечение остеоартроза
Hyalganreg (гиалуронат Na)
Mв 06-07
Suplasyn Мв 05-073 mln
Da
Fermathron Мв 11 mln Da
Ostenil Мв 12 mln Da
Supartzreg Мв 06-17 mln Da
Synocrom Mв 16 mln Da
Orthovisk Мв 11-29 mln
Da
Hyalurom Мв 24 mln Da
SYNVISCreg Mв 6 million
DUROLANE Мв gt 6 million
Гиалуроновая кислота
Сравнение динамики эффекта ГК и ГлК
В пользу
ГК
В пользу
ГлК
Отн
оси
тел
ьна
я
ES
5 исслед
n ГИНК=250
n ГК=234
3 исслед
n ГИНК=193
n ГК=176
4 исслед
n ГИНК=205
N ГК=184
5 исслед
n ГИНК=250
n ГК=234
7 исслед
n ГИНК=307
n ГК=238
Bannuru 2009
Недели после инъекции
2 6 8 12 26
OA характеризуется 3 основными признаками (BASICC)
1 Костной атрофией (Bone Atrophy)
2 Синовиальным воспалением (Synovial Inflammation)
3 Изменениями катаболизма хряща (Cartilage Catabolism)
Аббревиатура - BASICC
1 Karsdal MA et al Ann NY Acad Sci 20071117181ndash195
2 Wieland HA et al Nat Rev Drug Discov 20054331ndash344
a Норма b ОА
Weakened and
frayed tendons
ligaments muscles Episodically inflamed
synovium Reduced viscosity
of synovial fluid Fibrillateddestroyed
cartilage Bony outgrowths
(osteophytes) Bone sclerosis Frayed cracked meniscus
Thickened capsule
Bone
Capsule
Synovial
fluid
Synovium Meniscus
Cartilage
Tendons
ligaments
Muscle
Здоровые кость и хрящ
Поздняя стадия ОА кость и хрящ
Новый взгляд на управление хроническим остеоартритом
Фаза заболевания
Суст метабол отклонения
ОА
До laquoR-графическийraquo
Клинический и R-графический ОА
ОА
ОА
ОА
ОА
ОА
ОА
Ненормфизио-логия
Предболезнь Симптомат болезнь
Остеопороз Потеря кости Переломы Анорм метабол
кости
Гипертония Высокое АД Жесткость сосудов Инсульт
ССЗ Гиперлипидемия Атеросклероз ИМ серд-сос недост
Kraus AB Nevitt M Sandell LI Osteoarthritis Cartilage 201018(6)742-5
Взгляд на управление хроническим остеоартритом в будущем
Улучшение технологии идентифи-кации больных
Выделение предикторов риска ОА
Скрининг фенотипов с высоким риском
Таргетное лечение предотвращ поврежд cустава cмерть
Kraus AB Nevitt M Sandell LI Osteoarthritis Cartilage 201018(6)742-5
Клеточная терапия
Картогенин
Кость
Хрящ
Кальцитонин
Бисфосфонаты
Стронция ранелат
ПТГ
Ингибиторы
катепсина
Ингибиторы RANK
Остеоартроз
Остеопороз
Перспективы терапии остеоартроза
Ингибиторы фактора роста
нервов (tanezumab)
Ингибиторы рецепторов
провоспалительных
цитокинов
Моноклональные антитела к провоспалительным цитокинам
Ингибиторы сигнальных
молекул Ингибиторы ангиогенеза
Остеоартроз в амбулаторной практике
20 от приема
75 от приема
35 от приема
В амбулаторной практике врачи вне зависимости от специальности часто
консультируют больных ОА (в среднем каждого четвертого на приеме )
Назначения препаратов для лечения опорно-двигательного аппарата
Ревматолог
Ортопед
Не-фармакологические методы
Терапия боли Противовоспалительные
препараты Терапевт
Интра-артикулярные любриканты
Хирургическое
лечение
Протезирование
Болезнь модифицирующие препараты
Клеточная терапия
Лечение остеоартроза
Сравнение динамики эффекта ГК и ГлК
В пользу
ГК
В пользу
ГлК
Отн
оси
тел
ьна
я
ES
5 исслед
n ГИНК=250
n ГК=234
3 исслед
n ГИНК=193
n ГК=176
4 исслед
n ГИНК=205
N ГК=184
5 исслед
n ГИНК=250
n ГК=234
7 исслед
n ГИНК=307
n ГК=238
Bannuru 2009
Недели после инъекции
2 6 8 12 26
OA характеризуется 3 основными признаками (BASICC)
1 Костной атрофией (Bone Atrophy)
2 Синовиальным воспалением (Synovial Inflammation)
3 Изменениями катаболизма хряща (Cartilage Catabolism)
Аббревиатура - BASICC
1 Karsdal MA et al Ann NY Acad Sci 20071117181ndash195
2 Wieland HA et al Nat Rev Drug Discov 20054331ndash344
a Норма b ОА
Weakened and
frayed tendons
ligaments muscles Episodically inflamed
synovium Reduced viscosity
of synovial fluid Fibrillateddestroyed
cartilage Bony outgrowths
(osteophytes) Bone sclerosis Frayed cracked meniscus
Thickened capsule
Bone
Capsule
Synovial
fluid
Synovium Meniscus
Cartilage
Tendons
ligaments
Muscle
Здоровые кость и хрящ
Поздняя стадия ОА кость и хрящ
Новый взгляд на управление хроническим остеоартритом
Фаза заболевания
Суст метабол отклонения
ОА
До laquoR-графическийraquo
Клинический и R-графический ОА
ОА
ОА
ОА
ОА
ОА
ОА
Ненормфизио-логия
Предболезнь Симптомат болезнь
Остеопороз Потеря кости Переломы Анорм метабол
кости
Гипертония Высокое АД Жесткость сосудов Инсульт
ССЗ Гиперлипидемия Атеросклероз ИМ серд-сос недост
Kraus AB Nevitt M Sandell LI Osteoarthritis Cartilage 201018(6)742-5
Взгляд на управление хроническим остеоартритом в будущем
Улучшение технологии идентифи-кации больных
Выделение предикторов риска ОА
Скрининг фенотипов с высоким риском
Таргетное лечение предотвращ поврежд cустава cмерть
Kraus AB Nevitt M Sandell LI Osteoarthritis Cartilage 201018(6)742-5
Клеточная терапия
Картогенин
Кость
Хрящ
Кальцитонин
Бисфосфонаты
Стронция ранелат
ПТГ
Ингибиторы
катепсина
Ингибиторы RANK
Остеоартроз
Остеопороз
Перспективы терапии остеоартроза
Ингибиторы фактора роста
нервов (tanezumab)
Ингибиторы рецепторов
провоспалительных
цитокинов
Моноклональные антитела к провоспалительным цитокинам
Ингибиторы сигнальных
молекул Ингибиторы ангиогенеза
Остеоартроз в амбулаторной практике
20 от приема
75 от приема
35 от приема
В амбулаторной практике врачи вне зависимости от специальности часто
консультируют больных ОА (в среднем каждого четвертого на приеме )
Назначения препаратов для лечения опорно-двигательного аппарата
Ревматолог
Ортопед
Не-фармакологические методы
Терапия боли Противовоспалительные
препараты Терапевт
Интра-артикулярные любриканты
Хирургическое
лечение
Протезирование
Болезнь модифицирующие препараты
Клеточная терапия
Лечение остеоартроза
OA характеризуется 3 основными признаками (BASICC)
1 Костной атрофией (Bone Atrophy)
2 Синовиальным воспалением (Synovial Inflammation)
3 Изменениями катаболизма хряща (Cartilage Catabolism)
Аббревиатура - BASICC
1 Karsdal MA et al Ann NY Acad Sci 20071117181ndash195
2 Wieland HA et al Nat Rev Drug Discov 20054331ndash344
a Норма b ОА
Weakened and
frayed tendons
ligaments muscles Episodically inflamed
synovium Reduced viscosity
of synovial fluid Fibrillateddestroyed
cartilage Bony outgrowths
(osteophytes) Bone sclerosis Frayed cracked meniscus
Thickened capsule
Bone
Capsule
Synovial
fluid
Synovium Meniscus
Cartilage
Tendons
ligaments
Muscle
Здоровые кость и хрящ
Поздняя стадия ОА кость и хрящ
Новый взгляд на управление хроническим остеоартритом
Фаза заболевания
Суст метабол отклонения
ОА
До laquoR-графическийraquo
Клинический и R-графический ОА
ОА
ОА
ОА
ОА
ОА
ОА
Ненормфизио-логия
Предболезнь Симптомат болезнь
Остеопороз Потеря кости Переломы Анорм метабол
кости
Гипертония Высокое АД Жесткость сосудов Инсульт
ССЗ Гиперлипидемия Атеросклероз ИМ серд-сос недост
Kraus AB Nevitt M Sandell LI Osteoarthritis Cartilage 201018(6)742-5
Взгляд на управление хроническим остеоартритом в будущем
Улучшение технологии идентифи-кации больных
Выделение предикторов риска ОА
Скрининг фенотипов с высоким риском
Таргетное лечение предотвращ поврежд cустава cмерть
Kraus AB Nevitt M Sandell LI Osteoarthritis Cartilage 201018(6)742-5
Клеточная терапия
Картогенин
Кость
Хрящ
Кальцитонин
Бисфосфонаты
Стронция ранелат
ПТГ
Ингибиторы
катепсина
Ингибиторы RANK
Остеоартроз
Остеопороз
Перспективы терапии остеоартроза
Ингибиторы фактора роста
нервов (tanezumab)
Ингибиторы рецепторов
провоспалительных
цитокинов
Моноклональные антитела к провоспалительным цитокинам
Ингибиторы сигнальных
молекул Ингибиторы ангиогенеза
Остеоартроз в амбулаторной практике
20 от приема
75 от приема
35 от приема
В амбулаторной практике врачи вне зависимости от специальности часто
консультируют больных ОА (в среднем каждого четвертого на приеме )
Назначения препаратов для лечения опорно-двигательного аппарата
Ревматолог
Ортопед
Не-фармакологические методы
Терапия боли Противовоспалительные
препараты Терапевт
Интра-артикулярные любриканты
Хирургическое
лечение
Протезирование
Болезнь модифицирующие препараты
Клеточная терапия
Лечение остеоартроза
Новый взгляд на управление хроническим остеоартритом
Фаза заболевания
Суст метабол отклонения
ОА
До laquoR-графическийraquo
Клинический и R-графический ОА
ОА
ОА
ОА
ОА
ОА
ОА
Ненормфизио-логия
Предболезнь Симптомат болезнь
Остеопороз Потеря кости Переломы Анорм метабол
кости
Гипертония Высокое АД Жесткость сосудов Инсульт
ССЗ Гиперлипидемия Атеросклероз ИМ серд-сос недост
Kraus AB Nevitt M Sandell LI Osteoarthritis Cartilage 201018(6)742-5
Взгляд на управление хроническим остеоартритом в будущем
Улучшение технологии идентифи-кации больных
Выделение предикторов риска ОА
Скрининг фенотипов с высоким риском
Таргетное лечение предотвращ поврежд cустава cмерть
Kraus AB Nevitt M Sandell LI Osteoarthritis Cartilage 201018(6)742-5
Клеточная терапия
Картогенин
Кость
Хрящ
Кальцитонин
Бисфосфонаты
Стронция ранелат
ПТГ
Ингибиторы
катепсина
Ингибиторы RANK
Остеоартроз
Остеопороз
Перспективы терапии остеоартроза
Ингибиторы фактора роста
нервов (tanezumab)
Ингибиторы рецепторов
провоспалительных
цитокинов
Моноклональные антитела к провоспалительным цитокинам
Ингибиторы сигнальных
молекул Ингибиторы ангиогенеза
Остеоартроз в амбулаторной практике
20 от приема
75 от приема
35 от приема
В амбулаторной практике врачи вне зависимости от специальности часто
консультируют больных ОА (в среднем каждого четвертого на приеме )
Назначения препаратов для лечения опорно-двигательного аппарата
Ревматолог
Ортопед
Не-фармакологические методы
Терапия боли Противовоспалительные
препараты Терапевт
Интра-артикулярные любриканты
Хирургическое
лечение
Протезирование
Болезнь модифицирующие препараты
Клеточная терапия
Лечение остеоартроза
Взгляд на управление хроническим остеоартритом в будущем
Улучшение технологии идентифи-кации больных
Выделение предикторов риска ОА
Скрининг фенотипов с высоким риском
Таргетное лечение предотвращ поврежд cустава cмерть
Kraus AB Nevitt M Sandell LI Osteoarthritis Cartilage 201018(6)742-5
Клеточная терапия
Картогенин
Кость
Хрящ
Кальцитонин
Бисфосфонаты
Стронция ранелат
ПТГ
Ингибиторы
катепсина
Ингибиторы RANK
Остеоартроз
Остеопороз
Перспективы терапии остеоартроза
Ингибиторы фактора роста
нервов (tanezumab)
Ингибиторы рецепторов
провоспалительных
цитокинов
Моноклональные антитела к провоспалительным цитокинам
Ингибиторы сигнальных
молекул Ингибиторы ангиогенеза
Остеоартроз в амбулаторной практике
20 от приема
75 от приема
35 от приема
В амбулаторной практике врачи вне зависимости от специальности часто
консультируют больных ОА (в среднем каждого четвертого на приеме )
Назначения препаратов для лечения опорно-двигательного аппарата
Ревматолог
Ортопед
Не-фармакологические методы
Терапия боли Противовоспалительные
препараты Терапевт
Интра-артикулярные любриканты
Хирургическое
лечение
Протезирование
Болезнь модифицирующие препараты
Клеточная терапия
Лечение остеоартроза
Клеточная терапия
Картогенин
Кость
Хрящ
Кальцитонин
Бисфосфонаты
Стронция ранелат
ПТГ
Ингибиторы
катепсина
Ингибиторы RANK
Остеоартроз
Остеопороз
Перспективы терапии остеоартроза
Ингибиторы фактора роста
нервов (tanezumab)
Ингибиторы рецепторов
провоспалительных
цитокинов
Моноклональные антитела к провоспалительным цитокинам
Ингибиторы сигнальных
молекул Ингибиторы ангиогенеза
Остеоартроз в амбулаторной практике
20 от приема
75 от приема
35 от приема
В амбулаторной практике врачи вне зависимости от специальности часто
консультируют больных ОА (в среднем каждого четвертого на приеме )
Назначения препаратов для лечения опорно-двигательного аппарата
Ревматолог
Ортопед
Не-фармакологические методы
Терапия боли Противовоспалительные
препараты Терапевт
Интра-артикулярные любриканты
Хирургическое
лечение
Протезирование
Болезнь модифицирующие препараты
Клеточная терапия
Лечение остеоартроза
Остеоартроз в амбулаторной практике
20 от приема
75 от приема
35 от приема
В амбулаторной практике врачи вне зависимости от специальности часто
консультируют больных ОА (в среднем каждого четвертого на приеме )
Назначения препаратов для лечения опорно-двигательного аппарата
Ревматолог
Ортопед
Не-фармакологические методы
Терапия боли Противовоспалительные
препараты Терапевт
Интра-артикулярные любриканты
Хирургическое
лечение
Протезирование
Болезнь модифицирующие препараты
Клеточная терапия
Лечение остеоартроза
Ревматолог
Ортопед
Не-фармакологические методы
Терапия боли Противовоспалительные
препараты Терапевт
Интра-артикулярные любриканты
Хирургическое
лечение
Протезирование
Болезнь модифицирующие препараты
Клеточная терапия
Лечение остеоартроза