Диагностика и лечение вторичных форм АГ

Диагностика и Диагностика и лечение лечение

вторичных форм вторичных форм АГ АГ

Проект рекомендаций экспертов Проект рекомендаций экспертов ВНОКВНОК

Приложение 2 к журналу Приложение 2 к журналу "Кардиоваскулярная терапия и "Кардиоваскулярная терапия и

профилактика" 2008,профилактика" 2008,ESH/ESCESH/ESC 2007год 2007год

АРТЕРИАЛЬНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ-ГИПЕРТЕНЗИЯ-синдром повышения АД синдром повышения АД при «гипертонической при «гипертонической болезни» и болезни» и «симптоматических «симптоматических артериальных артериальных гипертензиях»гипертензиях»

Категория Категория АДАД

САД САД ДАДДАД

ОптимальнОптимальноеое

<<120 и120 и <<8080

НормальноНормальноее

120-129 120-129 ии//илиили

80-8480-84

Высокое Высокое нормальноенормальное

130-139 130-139 ии//илиили

85-8985-89

АГ 1-й АГ 1-й степенистепени

140-159 140-159 ии//илиили

90-9990-99


160-179 160-179 ии//илиили

100-109100-109


≥180 180 ии//илиили

≥110110

Изолир. Изолир. систолическсистолическаяая

≥140 и140 и <90<90

Классификация уровней АД (мм Классификация уровней АД (мм рт.ст.)рт.ст.)

ФР, ФР, ПОМ ПОМ или или АКСАКС

НормаНормальное льное

АДАД

ВысокоВысокое е

нормалнормальное ьное АДАД

АГ 1-Й АГ 1-Й степенстепен

ии

АГ 2-Й АГ 2-Й степенстепен

ии

АГ 3-й АГ 3-й степенстепен

ии

НЕТНЕТ Незначительный риск

Незначи-тельный риск

Низкий риск

Умерен-ный риск

Высокий риск

1-2 ФР1-2 ФР Низкий риск

Низкий риск

Умеренный риск


Очень высокий риск

>>3ФР,3ФР,

ПОМ,МПОМ,МС или С или СДСД






АКСАКС Очень высокий риск





Стратификация рискаСтратификация риска

Оценка общего сердечно-Оценка общего сердечно-сосудистого рискасосудистого риска

Модель Модель FraminghamFramingham- риск развития - риск развития сердечносердечно

сосудистых осложнений в ближайшие 10 сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет:лет:

Низкий риск-15%;Низкий риск-15%; Умеренный- 20%;Умеренный- 20%; Высокий- 20-30%;Высокий- 20-30%; Очень высокий- Очень высокий- >>30%.30%.Модель Модель SCORESCORE- риск смерти от заболеваний,- риск смерти от заболеваний,связанных с атеросклерозом, в течение 10 связанных с атеросклерозом, в течение 10

лет:лет: Низкий риск- Низкий риск- <<4%;4%; Умеренный- 4-5%;Умеренный- 4-5%; Высокий- 5-8%;Высокий- 5-8%; Очень высокий-Очень высокий- > >8%.8%.

Факторы рискаФакторы риска Уровень АДУровень АД Уровень пульсового давления у пожилыхУровень пульсового давления у пожилых Возраст(МВозраст(М>>55лет, Ж55лет, Ж>>65лет)65лет) КурениеКурение Дислипидемия (Общий ХСДислипидемия (Общий ХС>>5.0 ммоль 5.0 ммоль //л, л,

ЛПНПЛПНП>>3.0 ммоль 3.0 ммоль //л, ЛПВП Мл, ЛПВП М<<1.0 1.0 ммоль ммоль //л, Ж л, Ж <<1.2 ммоль 1.2 ммоль //л, л, ТАГТАГ>>1.7ммоль1.7ммоль//л.)л.)

Уровень глюкозы 5.6-6.9ммольУровень глюкозы 5.6-6.9ммоль//лл Абдоминальное ожирение (ОТАбдоминальное ожирение (ОТ>>102 см у 102 см у

М. и М. и >>88 см у Ж.)88 см у Ж.) Семейный анамнез ранних ССЗ (МСемейный анамнез ранних ССЗ (М<55 <55

лет, Жлет, Ж<<65 лет)65 лет)

Поражение органов - Поражение органов - мишенеймишеней ГЛЖГЛЖ

ЭКГ признаки: Соколова-Лайона ЭКГ признаки: Соколова-Лайона >>38мм; Корнельское 38мм; Корнельское произведениепроизведение>>2440 мм*мс; ЭхоКГ2440 мм*мс; ЭхоКГ

признаки: ИММ ЛЖ Мпризнаки: ИММ ЛЖ М>>125г125г//м2, Жм2, Ж>>110 г110 г//м2м2 Утолщение стенки сонной артерииУтолщение стенки сонной артерии>>0.9 мм.0.9 мм. Скорость пульсовой волныСкорость пульсовой волны>>12м12м//с: Индекс АД с: Индекс АД

лодыжкалодыжка//плечоплечо<<0.90.9 Небольшое увеличение креатинина плазмы:Небольшое увеличение креатинина плазмы:

М.:115-133 ммольМ.:115-133 ммоль//л; Ж.:107-124 ммольл; Ж.:107-124 ммоль//лл Клубочковая фильтрацияКлубочковая фильтрация<<60 мл60 мл//мин или клиренс мин или клиренс

креатинина креатинина <<60 мл60 мл//мин мин Микроальбуминурия 30-300 мгМикроальбуминурия 30-300 мг//сут . или отношение сут . или отношение

альбумин альбумин //креатининкреатинин > >22(М.) и 22(М.) и >>31(Ж.)31(Ж.)

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ:САХАРНЫЙ ДИАБЕТ:

Уровень глюкозы крови натощак при повторных измерениях Уровень глюкозы крови натощак при повторных измерениях >>7.0 ммоль7.0 ммоль//л;л;

Уровень глюкозы крови после нагрузкиУровень глюкозы крови после нагрузки>>11 ммоль11 ммоль//л.л.

Ассоциированные клинические Ассоциированные клинические состояниясостояния

ЦВБ: ишемический, геморрагический ЦВБ: ишемический, геморрагический инсульт, ТИА;инсульт, ТИА;

Заболевания сердца: ИМ, стенокардия, Заболевания сердца: ИМ, стенокардия, коронарная реваскуляризация, ХСНкоронарная реваскуляризация, ХСН

Поражения почек: диабетическая Поражения почек: диабетическая нефропатия, почечная недостаточность нефропатия, почечная недостаточность (креатинин М.(креатинин М.>>133, Ж.133, Ж.>>124 ммоль124 ммоль//л, л, протеинурияпротеинурия>>300 мг300 мг// сут) сут)

Заболевания периферических артерийЗаболевания периферических артерий Гипертоническая ретинопатия: Гипертоническая ретинопатия:

кровоизлияния или экссудаты, отек соска кровоизлияния или экссудаты, отек соска зрительного нервазрительного нерва

ДиагностикаДиагностикаДиагностические мероприятия Диагностические мероприятия

должныдолжны

быть направлены на:быть направлены на: Определение уровня АД;Определение уровня АД; Выявление вторичных причин Выявление вторичных причин

гипертензии;гипертензии; Оценку общего сердечно-Оценку общего сердечно-

сосудистого риска (выявление сосудистого риска (выявление факторов риска, диагностика факторов риска, диагностика ПОМ и АКС).ПОМ и АКС).

Диагностические мероприятия Диагностические мероприятия включают в себя:включают в себя:

1.1. Повторное измерение уровня АД;Повторное измерение уровня АД;

2.2. Сбор анамнеза;Сбор анамнеза;

3.3. Физикальное обследование;Физикальное обследование;

4.4. Лабораторные и Лабораторные и инструментальные методы инструментальные методы обследования.обследования.

Установить причину АГ удается лишь уУстановить причину АГ удается лишь унебольшой части пациентов - 5 - 10% небольшой части пациентов - 5 - 10%

взрослыхвзрослыхлиц, страдающих АГ. Скрининг больных с лиц, страдающих АГ. Скрининг больных с

цельюцельювыявления вторичных форм АГ основан навыявления вторичных форм АГ основан наизучении анамнеза заболевания, изучении анамнеза заболевания,

физикальномфизикальномобследовании и инструментально-обследовании и инструментально-

лабораторныхлабораторныхметодах исследования. Наличие вторичнойметодах исследования. Наличие вторичнойформы АГ можно предположить при тяжелойформы АГ можно предположить при тяжелойи/или быстро прогрессирующей АГ,и/или быстро прогрессирующей АГ,резистентной к терапии. В этих случаяхрезистентной к терапии. В этих случаяхнеобходимо проводить целенаправленноенеобходимо проводить целенаправленноеисследование для уточнения этиологии АГ.исследование для уточнения этиологии АГ.

АГ, связанная с АГ, связанная с патологией почекпатологией почек

Патология почек - наиболее частая Патология почек - наиболее частая причинапричина

вторичной АГ.вторичной АГ.

Методы обследования:Методы обследования: УЗИ почекУЗИ почек Общий анализ мочиОбщий анализ мочи Определение СКФОпределение СКФ Бактериологические и радиологические Бактериологические и радиологические

методы методы КТ и МРТ почек КТ и МРТ почек По показаниям - биопсия почки По показаниям - биопсия почки

АГ при поражении АГ при поражении почечных артерийпочечных артерий

Вазоренальная или реноваскулярная АГ - Вазоренальная или реноваскулярная АГ - вторая повторая по

распространенности форма вторичной АГ, распространенности форма вторичной АГ, котораякоторая

вызвана одно- или двусторонним вызвана одно- или двусторонним стенозирующимстенозирующим

поражением почечных артерий. поражением почечных артерий.

Этиология:Этиология: атеросклероз почечных артерий (75%) атеросклероз почечных артерий (75%) фибромышечная дисплазия (25%)фибромышечная дисплазия (25%)

Клинические признакиКлинические признаки

Внезапное развитие или Внезапное развитие или ухудшение течения АГ; ухудшение течения АГ;

резистентность к резистентность к медикаментозной терапии;медикаментозной терапии;

систолический шум над брюшным систолический шум над брюшным отделом аорты (40%) при стенозе отделом аорты (40%) при стенозе почечных артерий, почечных артерий, прогрессирующее снижение прогрессирующее снижение функции почек функции почек

ДиагностикаДиагностика

УЗИУЗИ: разница в размере почек, : разница в размере почек, превышающая 1,5 см - характерный превышающая 1,5 см - характерный признак вазоренальной АГ (у 60-70% признак вазоренальной АГ (у 60-70% больных);больных);

Дуплексное сканирование с Дуплексное сканирование с цветным допплеровским цветным допплеровским картированием почечных артерий;картированием почечных артерий;

Радиоизотопные методы Радиоизотопные методы исследованияисследования

МРАМРА (чувствительность до 95% и более) (чувствительность до 95% и более)

ДиагностикаДиагностика спиральная КТспиральная КТ брюшная ангиографиябрюшная ангиография Катетеризация почечных вен с Катетеризация почечных вен с

исследованием соотношения исследованием соотношения активности ренина в плазме крови активности ренина в плазме крови (АРП) с обеих сторон и в нижней (АРП) с обеих сторон и в нижней полой венеполой вене не может быть не может быть рекомендована для скрининга, но рекомендована для скрининга, но позволяет оценить функциональную позволяет оценить функциональную значимость стеноза почечной значимость стеноза почечной артерии. артерии.

ЛечениеЛечение медикаментозная терапиямедикаментозная терапия ангиопластика и стентирование ангиопластика и стентирование

пораженных почечных артерийпораженных почечных артерий традиционное хирургическое традиционное хирургическое

лечениелечение

Длительная медикаментозная терапия приДлительная медикаментозная терапия при

доказанном функционально значимом доказанном функционально значимом стенозестенозе

почечных артерий не может считатьсяпочечных артерий не может считаться

оправданной.оправданной.

ФеохромоцитомаФеохромоцитомаФеохромоцитома - опухоль мозгового слояФеохромоцитома - опухоль мозгового слоя

надпочечников и хромаффинной ткани,надпочечников и хромаффинной ткани,

редкая форма вторичной АГ (0,2-0,4% редкая форма вторичной АГ (0,2-0,4% средисреди

всех форм АГ). всех форм АГ).

Диагностика:Диагностика: Концентрация катехоламинов и их Концентрация катехоламинов и их

метаболитов в суточной мочеметаболитов в суточной моче провокационные фармакологические с провокационные фармакологические с

адренолитическими средствами адренолитическими средствами

ДиагностикаДиагностика УЗИ надпочечников и УЗИ надпочечников и

парааортальной области (при парааортальной области (при размере опухоли от 1 см до 15 см) размере опухоли от 1 см до 15 см)

КТ или МРТКТ или МРТ радиоизотопного сканирования с радиоизотопного сканирования с

использованием использованием метайодобензилгуанидина (MIBG) метайодобензилгуанидина (MIBG)

генетическое исследование при генетическое исследование при подозрении на наследственную подозрении на наследственную форму заболевания форму заболевания

ЛечениеЛечениеХирургическое удаление Хирургическое удаление

феохромоцитом-феохромоцитом-

единственный радикальный метод леченияединственный радикальный метод лечения

этого заболевания. Перед операцией дляэтого заболевания. Перед операцией для

коррекции АД используют α-АБ, покоррекции АД используют α-АБ, по

показаниям, в дальнейшем к ним могут бытьпоказаниям, в дальнейшем к ним могут быть

присоединены β-АБ. присоединены β-АБ. Монотерапия β-АБ, без достаточнойМонотерапия β-АБ, без достаточной

блокады α-адренорецепторов, может блокады α-адренорецепторов, может привестипривести

к резкому повышению АД.к резкому повышению АД.

Первичный Первичный альдостеронизмальдостеронизм

При первичном гиперальдостеронизме При первичном гиперальдостеронизме (синдроме(синдроме

Конна) АГ развивается на фоне гиперпродукцииКонна) АГ развивается на фоне гиперпродукцииальдостерона аденомой коры надпочечников альдостерона аденомой коры надпочечников (1 – 11%). (1 – 11%). Неопухолевые формы гиперальдостеронизма:Неопухолевые формы гиперальдостеронизма:70%-гиперплазия коры надпочечников70%-гиперплазия коры надпочечников(идиопатический гиперальдостеронизм), реже-(идиопатический гиперальдостеронизм), реже-семейная форма гиперальдостеронизма I типасемейная форма гиперальдостеронизма I типа(гиперальдостеронизм, корригируемый(гиперальдостеронизм, корригируемыйглюкокортикоидами).глюкокортикоидами).

Клинические признакиКлинические признаки АГ 2-3 степеней, резистентная кАГ 2-3 степеней, резистентная к

медикаментозной терапии медикаментозной терапии мышечная слабость, мышечная слабость, парестезии, парестезии, судороги, судороги, никтурия никтурия гипокалиемия (калий в гипокалиемия (калий в

плазме < 3,6-3,8 ммоль/л) плазме < 3,6-3,8 ммоль/л)

ДиагностикаДиагностика Определение содержания калия в Определение содержания калия в

плазме крови;плазме крови; Наличие изменений на ЭКГ; Наличие изменений на ЭКГ; Определение концентрации Определение концентрации

альдостерона и АРП; альдостерона и АРП; Дополнительные нагрузочные Дополнительные нагрузочные

тесты для дифференциальной тесты для дифференциальной диагностики альдостеромы и диагностики альдостеромы и гиперплазии коры надпочечников; гиперплазии коры надпочечников;

КТ или МРТ; КТ или МРТ; флебография надпочечников; флебография надпочечников; раздельная катетеризация вен раздельная катетеризация вен

надпочечников с определением надпочечников с определением концентрации альдостерона в крови, концентрации альдостерона в крови, оттекающей от правого и левого оттекающей от правого и левого надпочечников; надпочечников;

радионуклидная визуализация с помощью радионуклидная визуализация с помощью меченого холестерина.меченого холестерина.

Решение о тактике лечения принимается Решение о тактике лечения принимается только послетолько после

сопоставления структурных изменений сопоставления структурных изменений надпочечников и ихнадпочечников и их

функциональной активности.функциональной активности.

ЛечениеЛечение Хирургическое удалениеХирургическое удаление альдостером у 50- 70% альдостером у 50- 70%

больных нормализует или значительно снижает АД. больных нормализует или значительно снижает АД. До хирургического удаления альдостером, а также уДо хирургического удаления альдостером, а также у

пациентов с двусторонней гиперплазией корыпациентов с двусторонней гиперплазией коры

надпочечников назначают надпочечников назначают спиронолактонспиронолактон, при, при

недостаточном антигипертензивном эффекте возможнонедостаточном антигипертензивном эффекте возможно

присоединение присоединение антагонистов кальцияантагонистов кальция Больным с семейной формой гиперальдостеронизма IБольным с семейной формой гиперальдостеронизма I

типа показана терапия типа показана терапия глюкокортикоидамиглюкокортикоидами

(дексаметазон), которая приводит к нормализации АД и(дексаметазон), которая приводит к нормализации АД и

показателей РААС.показателей РААС.

Синдром и болезнь Иценко-Синдром и болезнь Иценко-КушингаКушинга

Избыточная продукция глюкокортикоидов Избыточная продукция глюкокортикоидов корой надпочечников может быть обусловлена корой надпочечников может быть обусловлена либо патологией самих надпочечников (опухоль, либо патологией самих надпочечников (опухоль, узелковая гиперплазия) – узелковая гиперплазия) – синдром Иценко-синдром Иценко-КушингаКушинга , либо гиперпродукцией АКТГ , либо гиперпродукцией АКТГ (аденома гипофиза) – (аденома гипофиза) – болезнь Иценко-болезнь Иценко-КушингаКушинга. .

Для Для болезни Иценко-Кушинга болезни Иценко-Кушинга характерно характерно постоянно повышенная активность гипофиза и постоянно повышенная активность гипофиза и гиперплазия кортикотропов или развивается гиперплазия кортикотропов или развивается АКТГ – продуцирующие аденомы гипофиза и АКТГ – продуцирующие аденомы гипофиза и гиперплазия коры обоих надпочечников. гиперплазия коры обоих надпочечников.

В основе В основе синдрома Иценко-Кушингасиндрома Иценко-Кушинга лежит лежитформирование доброкачественной или формирование доброкачественной или

злокачественнойзлокачественнойопухоли коры надпочечников. опухоли коры надпочечников.

КлиникаКлиника артериальная гипертензияартериальная гипертензия

(у 80 % больных);(у 80 % больных); уменьшение скорости роста ;уменьшение скорости роста ; увеличение массы тела; увеличение массы тела; неравномерное распределение жира; неравномерное распределение жира; гирсутизм; гирсутизм; стрии; стрии; гиперпигментация; гиперпигментация; мышечная слабость; мышечная слабость; аменорея.аменорея.

ДиагностикаДиагностика клиническая картина заболевания клиническая картина заболевания

(характерный внешний вид больного) (характерный внешний вид больного) исследование экскреции суммарных 17-исследование экскреции суммарных 17-

оксикортикостероидов в суточной моче оксикортикостероидов в суточной моче суточный ритм секреции кортизола и суточный ритм секреции кортизола и

адренокортикотропного гормона (АКТГ) адренокортикотропного гормона (АКТГ) Для дифференциальной диагностики Для дифференциальной диагностики

опухоли (кортикостеромы) или опухоли (кортикостеромы) или гиперплазии коры надпочечниковгиперплазии коры надпочечников

(опухоли гипофиза) решающее значение (опухоли гипофиза) решающее значение имеют:имеют:

функциональные пробы с дексаметазоном, функциональные пробы с дексаметазоном, АКТГ и др АКТГ и др

КТ или МРТ гипофиза и КТ или МРТ гипофиза и надпочечников; надпочечников;

рентгенологическое рентгенологическое исследование органов грудной исследование органов грудной клетки с целью обнаружения клетки с целью обнаружения опухоли и ее возможных опухоли и ее возможных метастазов; при метастазов; при злокачественных опухолях злокачественных опухолях органов грудной клетки может органов грудной клетки может иметь место АКТГ-иметь место АКТГ-эктопированный синдромэктопированный синдром

ЛечениеЛечение нейрохирургическое нейрохирургическое

(транссфеноидальная аденомэктомия), (транссфеноидальная аденомэктомия), лучевое (протонотерапия, γ-терапия),лучевое (протонотерапия, γ-терапия), комбинированное (лучевая терапия в комбинированное (лучевая терапия в

сочетании с односторонней или сочетании с односторонней или двусторонней адреналэктомией),двусторонней адреналэктомией),

медикаментозное лечение. медикаментозное лечение.

Из них основные виды —Из них основные виды —нейрохирургическое,нейрохирургическое,

лучевое и комбинированное; лучевое и комбинированное; медикаментознаямедикаментозная

терапия применяется как дополнение к терапия применяется как дополнение к ним. ним.

Коарктация аортыКоарктация аортыКоарктация аорты - врожденное органическоеКоарктация аорты - врожденное органическоесужение аорты, чаще в зоне перешейка и сужение аорты, чаще в зоне перешейка и

дуги,дуги,относится к редким формам АГ. относится к редким формам АГ.

ДиагностикаДиагностика повышенное АД на верхних повышенное АД на верхних

конечностях при наличии нормального конечностях при наличии нормального или пониженного АД на нижнихили пониженного АД на нижних;;

Пульсация на артериях нижних Пульсация на артериях нижних конечностей ослаблена, тогда как на конечностей ослаблена, тогда как на лучевой артерии пульс не изменен;лучевой артерии пульс не изменен;

систолический шум на основании систолический шум на основании сердца и со спины в межлопаточном сердца и со спины в межлопаточном пространстве слева;пространстве слева;

Ангиография;Ангиография; МРТ. МРТ.

ЛечениеЛечение хирургическое. хирургическое.

Лекарственная форма Лекарственная форма АГАГ

К лекарственным средствам, способным К лекарственным средствам, способным повысить АД относятся: стероидные и повысить АД относятся: стероидные и нестероидные противовоспалительные нестероидные противовоспалительные препараты, гормональные препараты, гормональные противозачаточные средства, противозачаточные средства, симпатомиметики, кокаин, эритропоэтин, симпатомиметики, кокаин, эритропоэтин, циклоспорины, лакрица. циклоспорины, лакрица.

При опросе пациентов необходимо При опросе пациентов необходимо тщательно выяснять, какие препараты тщательно выяснять, какие препараты принимал пациент ранее и применяет в принимал пациент ранее и применяет в настоящее время.настоящее время.

Цели терапии:Цели терапии:

Основная цель лечения - максимально Основная цель лечения - максимально снизить риск заболеваемости и снизить риск заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых смертности от сердечно-сосудистых заболеваний.заболеваний.

Это достигается путем коррекции Это достигается путем коррекции модифицируемых факторов риска модифицируемых факторов риска ( курение, дислипидемия, ( курение, дислипидемия, абдоминальное ожирение, диабет), абдоминальное ожирение, диабет), соответствующим контролем АКС, также соответствующим контролем АКС, также как и снижением АД до целевого уровня. как и снижением АД до целевого уровня.

Тактика ведения больных Тактика ведения больных АГАГ

ФР,ПОФР,ПОММ

или или АКСАКС

Нормаль-Нормаль-ное АДное АД

Высокое Высокое нормальное нормальное




НЕТНЕТ НЕТ НЕТ

Модификация ОЖ несколькомесяцев недельЗатем лекарственная терапия при отсутствии нормализации АД

Модифи-кация ОЖ +Немедлен-ная лекарственная терапия

1-2 ФР1-2 ФР Модифи-кация образа жизни(ОЖ)

Модификация образа жизни(ОЖ)

Модификация ОЖнесколько недельЗатем лекарственная терапия при отсутствии нормализации АД

Модифи-кация ОЖ +Немедлен-ная лекарственная терапия

>>3 ФР, 3 ФР, МС или МС или ПОМПОМ

Модифи-кация образа жизни(ОЖ)

Модификация ОЖ/ лекарств. терапия

Модификация ОЖ +Лекарств. терапия

СДСД Модификация образа жизни(ОЖ)

Модификация ОЖ, лекарств. терапия

Модификация ОЖ + Лекарств. терапия

АКСАКС Модификация ОЖ, немедленная лекарственная терапия

АД должно быть снижено до уровня менее АД должно быть снижено до уровня менее 140140//90 мм рт. ст. у всех пациентов с 90 мм рт. ст. у всех пациентов с гипертензией.гипертензией.

У пациентов, страдающих СД или имеющих У пациентов, страдающих СД или имеющих высокую или очень высокую степень риска, высокую или очень высокую степень риска, АД должно быть на уровне не более 130АД должно быть на уровне не более 130//80 80 мм рт. ст.мм рт. ст.

Целевой уровень АД у пациентов с Целевой уровень АД у пациентов с недиабетическим поражением почек.недиабетическим поражением почек.

В настоящее время нет достаточных В настоящее время нет достаточных результатов исследований, на основании результатов исследований, на основании которых можно рекомендовать целевой которых можно рекомендовать целевой уровень АД у пациентов этой группы. уровень АД у пациентов этой группы. Существует предположение, окончательно не Существует предположение, окончательно не подтвержденное, что уровень АД ниже 130подтвержденное, что уровень АД ниже 130//80 80 мм рт. ст. участвует в сохранении функции мм рт. ст. участвует в сохранении функции почек (особенно при наличии протеинурии).почек (особенно при наличии протеинурии).

Целевой уровень АДЦелевой уровень АД

Основные классы Основные классы антигипертензивных антигипертензивных

препаратов:препаратов: Тиазидные диуретикиТиазидные диуретики Антагонисты кальцияАнтагонисты кальция Ингибиторы АПФИнгибиторы АПФ Блокаторы рецепторов к Блокаторы рецепторов к

ангиотензинуангиотензину В-блокаторыВ-блокаторы

Условия, при которых одни Условия, при которых одни препараты предпочтительнее препараты предпочтительнее

других:других: Тиазидные диуретикиТиазидные диуретики1.1. Изолированная систолическая гипертензияИзолированная систолическая гипертензия2.2. ХСНХСН3.3. Гипертензия у чернокожихГипертензия у чернокожих

В-адреноблокаторыВ-адреноблокаторы1.1. СтенокардияСтенокардия2.2. ИМИМ3.3. ХСНХСН4.4. ТахиаритмииТахиаритмии5.5. ГлаукомаГлаукома6.6. БеременностьБеременность

Дигидропиридиновые Дигидропиридиновые антагонисты Саантагонисты Са

1.1. Изолированная систолическая гипертензияИзолированная систолическая гипертензия

2.2. СтенокардияСтенокардия

3.3. ГЛЖГЛЖ

4.4. Атеросклероз коронарных и сонных артерийАтеросклероз коронарных и сонных артерий

5.5. БеременностьБеременность

6.6. Гипертензия у чернокожихГипертензия у чернокожих

Антагонисты Са (верапамил Антагонисты Са (верапамил //дилтиазем)дилтиазем)

1.1. СтенокардияСтенокардия

2.2. Атеросклероз сонных артерийАтеросклероз сонных артерий

3.3. Наджелудочковая тахикардияНаджелудочковая тахикардия

Ингибиторы АПФИнгибиторы АПФ1.1. ХСНХСН

2.2. Дисфункция ЛЖДисфункция ЛЖ

3.3. ИМИМ

4.4. Диабетическая и недиабетическая Диабетическая и недиабетическая нефропатиянефропатия

5.5. ГЛЖГЛЖ

6.6. Атеросклероз сонных артерийАтеросклероз сонных артерий

7.7. ПротеинурияПротеинурия// микроальбуминурия микроальбуминурия

8.8. Фибрилляция предсердийФибрилляция предсердий

9.9. Метаболический синдромМетаболический синдром

Антагонисты рецепторов Антагонисты рецепторов ангиотензинаангиотензина

1.1. ХСНХСН

2.2. ИМИМ

3.3. Диабетическая нефропатияДиабетическая нефропатия

4.4. ПротеинурияПротеинурия// микроальбуминурия микроальбуминурия

5.5. ГЛЖГЛЖ

6.6. Фибрилляция предсердийФибрилляция предсердий

7.7. Метаболический синдромМетаболический синдром

8.8. Кашель, индуцированный ИАПФКашель, индуцированный ИАПФ

Диуретики Диуретики (антиальдостероновые):(антиальдостероновые):

1.1. ХСНХСН

2.2. ИМИМ

Петлевые диуретикиПетлевые диуретики1.1. Последняя стадия почечных Последняя стадия почечных

заболеванийзаболеваний

2.2. ХСНХСН

Другие классы Другие классы антигипертензивных антигипертензивных

препаратовпрепаратов а1-адреноблокаторы, препараты а1-адреноблокаторы, препараты центрального действия(а2-агонисты, центрального действия(а2-агонисты, модуляторы имидазолиновых модуляторы имидазолиновых рецепторов) часто используются как рецепторов) часто используются как дополнительные и могут назначаться дополнительные и могут назначаться при комбинированной терапии. Они при комбинированной терапии. Они оказывают гипотензивный и оказывают гипотензивный и полезный метаболический эффекты.полезный метаболический эффекты.

а1-адреноблокаторы используются а1-адреноблокаторы используются при ДГПЖпри ДГПЖ

Монотерапия или Монотерапия или комбинированная терапиякомбинированная терапия

Умеренное повышение АД Значительное повышение АДУмеренное повышение АД Значительное повышение АД

НизкийНизкий//умеренный риск Высокийумеренный риск Высокий//очень высокий рискочень высокий риск

1 препарат в 1 препарат в minmin дозе 2 препарата в дозе 2 препарата в minmin дозах дозах

Если целевой уровень АД Если целевой уровень АД

не достигнутне достигнут

Увеличение дозы Назначение другого Увеличение дозы Увеличение дозы Назначение другого Увеличение дозы ДобавлениеДобавление

препарата препарата в препарата препарата в minmin дозе препарата 3 дозе препарата 3 препаратапрепарата

в в minmin дозе дозе

Если целевой уровень АДЕсли целевой уровень АД

не достигнутне достигнут

Комбинация 2-х Увеличение дозы Комбинация 2-х или 3-Комбинация 2-х Увеличение дозы Комбинация 2-х или 3-хх

или 3-х препаратов препарата препаратов в полных или 3-х препаратов препарата препаратов в полных

в полныхв полных дозах дозахдозах дозах

Диагностика и лечение вторичных форм АГ

Documents