Програмно-цільове обслуговування дітей і підлітків

із гіперкінетичним розладомЯ.Б.БІКШАЄВА,

старший науковий співробітник дитячого сектору

Українського науково-дослідного інституту соціальної і судової психіатрії

та наркології Міністерства охорони здоров`я,

кандидат медичних наук

Український НДІ соціальної та судової психіатрії й наркології МОЗ України

Определение Гиперкинетическое расстройство

(синдром дефицита внимания с гиперактивностью) – хроническое психическое расстройство у детей, характеризующееся дефицитом внимания, гиперактивностью и импульсивностью, которые проявляются в разных ситуациях и обуславливают стойкую социальную и школьную дезадаптацию.

В 2004 г. Всемирная ассоциация детской и подростковой психиатрии и смежных профессий (IACAPAP) определила синдром дефицита внимания и гиперактивности проблемой №1 в сфере охраны здоровья детей и подростков

СДВГ: ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Распространенность - от 3% до 10% среди детей школьного возраста

Мальчики болеют в 3-9 раз чаще чем девочки

СДВГ у 30% - 50% пациентов сохраняется в подростковом возрасте и наблюдается у взрослых

Влияние СДВГ на развитие

Дошкольный Подростковый ВзрослыйШкольный Юношеский

Расстройстваповедения

Расстройства поведенияПроблемы с обучениемТрудности в социальнойадаптацииКомплексы неполноценности

Проблемы с обучениемТрудности в социальнойадаптацииКомплексы неполноценностиПравонарушения, курение и травмы

Неспособность к обучениюПрофессиональные трудностиКомплексы неполноценностиЗлоупотребление алкоголем и наркотиками. Травмы/аварии

Профессиональная несостоятельностьПроблемы с общениемТравмы/аварииЗлоупотребление алкоголем и наркотиками

СДВГ – нейробиологически детерминированное расстройство

Многочисленные доказательства подтверждают, что биологическим субстратом развития СДВГ является нарушение трансмиссии и обмена дофамина и норадреналина, которые приводят к недостаточности их трансмиссии в головном мозге.

Такие нейробологические нарушения обуславливают расстройства нейронального развития при СДВГ.

СДВГ – нейробиологически детерминированное расстройство

При СДВГ наблюдается дисбаланс между процессами возбуждения и торможения.

Корковые лобные отделы мозга исполняют тормозную (контролирующую) функцию по отношению к ядрам ствола мозга (субкортикальным структурам), обеспечивающим автоматизированные моторные акты и нецеленаправленную двигательную активность.

С помощью позитронно-эмисионной томографии у детей с СДВГ установлено снижение нейротрансмис-сии норадреналина и дофамина в синапсах префронтальной, которые играют существенную роль в обеспечении концентрационной функции внимания и волевого контроля.

СДВГ – генетическая предиспозиция расстройства

Веское доказательство генетической предиспозиции расстройства получено в исследованиях на популяции близнецов и членов их семей: Около 50% родителей, у которых был СДВГ, имеют

детей с этим нарушением У 10-35% детей с СДВГ есть ближайший родственник

с СДВГ

US Department of Health and Human Services. A report of the Surgeon General. Substance Abuse and Mental Health Services Administration, Center for Mental Health Services: National Institute for Mental Health, 1999.

Молекулярно-генетические исследования выявили связь СДВГ с мутациями в генах:

DRD4 (7–repeat allele) – чувствительность постсинаптических D4 рецепторов к дофамину;

DRD5 (148bp–allele) – чувствительность постсинаптических D5 рецепторов к дофамину;

DAT1(10–repeat allele) - активность транспортеров дофамина;

DRD1 – регуляция высвобождения и обратного захвата пресинаптической мембраной дофамина;

SNAP-25– регуляция высвобождения и обратного захвата пресинаптической мембраной норадреналина.

5-НТ1В – регуляция высвобождения и обратного захвата пресинаптической мембраной серотонина;

Диагностика СДВГ

ДефицитДефицит

вниманиявнимания-Гипер

активностьИмпульсивностьИмпульсивность

Симптомы СДВГ

МКБ-10.Диагностические критерии СДВГ

Перечень симптомов должен присутствовать как минимум 6 месяцев

Должен иметь: как min 6 симптомов невнимательности и как min 3 симптома гиперактивности и как min 1 симптом импульсивности Наступление симптомов не позднее 7-летнего возраста Негативное влияние симптомов должно отражаться в 2-х и

более учреждениях (например в школе и дома) Значительные ухудшения: в социальной, учебной и

профессиональной деятельности

Симптомы невнимательности(6 симптомов из 9)

1. Часто не удается сосредоточить пристальное внимание на деталях или он допускает (явно не по небрежности) ошибки при выполнении школьных заданий или другой деятельности

2.Часто не удается удерживать внимание в процессе выполнения заданий или игровой деятельности

3.Часто бывает заметно, что ребенок не слушает того, что ему говорят4.Нередко не следует полученным инструкциям или не доводит до конца

выполнение школьных задач или др.обязанностей5.Часто отмечается нарушение способности к рациональной

организации выполнения заданий6.Уклоняется от деятельности, требующей постоянного умственного

напряжения7.Часто теряет вещи, необходимые для выполнения определенных

заданий8.Легко отвлекается на внешние стимулы9.Часто забывчив в процессе повседневной деятельности

Дефицит внимания при СДВГ

Ключевым является нарушение способности концентрировать внимание или удерживать его.

Все дети не любят заниматься неинтересными для них заданием, но они могут это делать при необходимости.

Дети с СДВГ не могут длительное время выполнять такие задания, даже если очень мотивированы для успешуной деятельности.

Концентрационная функция внимания в норме

(критерии возрастной нормы)

3 – 4года

5 – 6 лет

7 - 9 лет

10 - 13 лет

Старше 14

5 -10 мин

10 -15 мин

20 - 30 мин

30 - 40 мин

более 40 мин

Симптомы гиперактивности(3 симптома из 5)

1.Часто беспокойно двигает руками или ногами, ерзает на стуле

2.Покидает свое место за партой или аналогичным образом ведет себя в ситуации, когда необходимо сидеть

3.Нередко начинает бегать или принимается карабкаться в ситуациях, когда это неуместно

4.Часто поднимает излишний шум во время игры или испытывает затруднения, если требуется провести досуг за каким-либо тихим занятием

5.Демонстрирует постоянный, устойчивый набор признаков чрезмерной активности, на который не оказывают существенного влияния социальный контекст или требования взрослых

Симптомы гиперактивности Оценивая гиперактивность необходимо

учитывать нарушения поведения только в тех ситуациях, в которых дети в соответсвии с культуральными нормами должны быть спокойными.

Диагностически значимые – перемещение столовых предметов во время приема пищи, раскачивание на стуле, которые действительно могут оцениваться как неуместное в данной ситуации поведение.

Менее доказательной является высокая подвижность во время перерывов между уроками

Симптомы гиперактивности

Необходимо дифференцировать гиперактивность в семье и общественных местах

Проявления гиперактивности в школе более показательно для СДВГ

Проявления гиперактивности, которые провляются преимущественно дома, - менее специфичны для СДВГ и могут свидетельствовать о наличии у детей оппозиционно-вызывающего поведения.

Симптомы импульсивности(1 симптом из 4)

1.Часто выкрикивает ответ до того, как задаваемый вопрос окончательно формулируется

2.Неспособен стоять в очередях, терпеливо дожидаться своей очереди в играх или групповых ситуациях

3.Часто прерывает занятия или речь других или вмешивается в различные ситуации

4.Часто слишком много разговаривает при отсутствии адекватной реакции при попытках прекратить

Симптомы импульсивности

Клиническая сущность импульсивности заключается в неспособности ребенка оценивать ситуацию перед тем, как начинать отвечать на нее

Примером импульсивности является выкрикивание ответов на уроке, не дожидаясь своей очереди

С большой уверенностью можно говорить об импульсивности в тех случаях, когда ребенок перебивает других, активно, без разрешения вмешивается в чужие дела, навязывает себя другим

Составные диагностического процесса

1. Первичный скрининг учителями и психологами общеобразовательных школ, коррекционными педагогами

2. Первичная диагностика педиатрами и детскими неврологами

3. Заключительная диагностика детскими психиатрами При необходимости – психофизиологическое и

нейропсихологическое обследование.

Шкалы для оценки симптомов СДВГ

Conners Parent Rating Scale – оценочная шкала по мониторингу ответа на терапию

Continuous Performance Test (CPT) – оценочная шкала внимания у детей с СДВГ

IOWA Conners – оценочная шкала изменений поведения при СДВГ

SKAMP Measures – оценочная шкала манифестации симптомов СДВГ в школе

SNAP-IV Scale – оценочная шкала симптомов, исходя из критириев DSM-IV

C-DISC – компьютерное анкетирования детей

Conners' Parent Rating Scale-Revised (S)

by C. Keith Conners,Ph.D.

Conners' Parent Rating Scale-Revised (S) by C. Keith Conners, Ph.D.

Описание шкалы A. Оппозиционно-вызывающие формы поведени:

Высокие баллы по этой субшкале указывают на склонность нарушать правила, проблемы с людьми и властями, раздражительность и вспыльчивость больше чем у их сверстников.

Б. Проблемы с учебой / невнимательность: Высокие баллы по этой субшкале указывают на невнимательность. У детей проблемы с учебой и организацией, завершением заданий. Проблемы с концентрацией на заданиях, которые требуют

дополнительных умственных усилий.

B. Гиперктивность: Высокие баллы по этой субшкале указывают на трудности усидеть

спокойно на месте длительное время. Выраженную импульсивность и беспокойство по сравнению со

сверстники, готовность всегда уйти (иметь потребность).

Г. Индекс Д. Коннера: Дети (подростки) относящиеся к группе риска.

1. Невнимательный, легко отвлекаемый 0 11 2 3

2 Сердитый и обидчивый 0 11 2 33

3. Тяжело выполняет и следует инструкциям при выполнении домашней работы

0 11 2 3

4. Всегда на старте или как будто подключен к мотору 0 11 2 33

5. Внимание кратковременное 0 11 2 3

6. Спорит, пререкается со взрослыми 0 11 2 3

7. Часто беспокойно двигает руками или ногами либо ерзает на месте 0 11 2 3

8. Часто прерывает занятия и не в состоянии закончить его 0 11 2 3

9. Трудно контролировать в торговом центре или во время совершения покупок

0 11 2 3

10. Рассеянный или дезорганизованный дома и в школе 0 11 2 3

11. Часто теряет над собой контроль 0 11 2 3

12. Не удерживает внимание во время выполнения заданий 0 11 2 3

13. Занимается только тогда, когда его / ее что-то сильно интересует 0 11 2 3

14. Бегает или карабкается куда-то в ситуациях, когда это неуместно 0 11 2 3

Conners' Parent Rating Scale-Revised (S) by C. Keith Conners, Ph.D.

15. Отвлекается или не может сосредоточить внимание на проблеме 0 11 2 3

16. Раздражительный 0 11 2 3

17. Избегает, выражает нежелание или уклоняется от деятельности, требующей умственного сосредоточения (как классная или домашняя работа

0 11 2 3

18. Беспокойный, ерзающий, находящийся в постоянном движении 0 11 2 3

19. Легко отвлекается и не доводит дело до конца 0 11 2 3

20. Нередко бросает вызов или отказывается выполнять требования взрослых 0 11

21. Легко отвлекается в классе (группе) 0 11 2 3

22. Тяжело стоять в очередях или терпеливо дожидаться своей очереди в играх или групповых ситуациях

0 11 2 3

23. Покидает свое место за партой или в другой ситуации, когда полагается сидеть

0 11 2 33

24. Преднамеренно совершает действия, раздражающие других людей 0 11 2 3

25. Не выполняет инструкции или не доводит до конца выполнение школьных заданий, повседневных дел или других обязанностей, что не связано с оппозиционным поведением или неспособностью понять инструкцию

0 11 2 3

26. Испытывает затруднения, если необходимо провести досуг за спокойным (тихим) занятием

0 11 23

27. Легко прерывается малейшим отвлечением, при этом «теряет нить» 0 11 2 3

Conners' Parent Rating Scale-Revised (S) by C. Keith Conners, Ph.D.

Коморбидные нарушения у детей с СДВГ

Опозиционно -вызывающее расстройство

40%

Тики11%

Нарушениеповедения14%

СДВГ

Депрессивные расстройства

34%

Нарушениянастроения

4% MTA Cooperative Group. Arch Gen Psychiatry 1999; 56:1088-1096

Стратегия лечения

Выбор и планирование терапевтических вмешательств

Возраст ребенка

Форма терапевтического вмешательства

Дошкольный возраст

А. Начинают с социальной терапии (СТ)В. Медикаментозная терапия присоединяется при наличиии серьезных нарушений функционирования в главных сферах жизни и недостаточной эффективности СТ в течение 6 мес.

Школьный возраст

А. Легкие и среднетяжелые формы: - начинают с СТ- присоединяют медикаментозную терапию при сохранении значимых нарушений функционирования в главных сферах жизни и недостаточной эффективности СТ в течении 3 мес.Б. Тяжелые формы:- начинают с медикаментозной терапии в комбинации с СТ

Выбор и планирование терапевтических вмешательств

Возраст ребенка Форма терапевтического вмешательства

Школьный возраст

В. Коморбидные формы- Начинают с медикаментозной терапии коморбидного расстройства, после стабилизации начинают терапию психостимуляторами- При наличии специфических расстройств развития школьных навыков, речи дополнительно используют коррекционно-педагогическое сопровождение- При наличии депрессивных и тревожно-фобических расстройств возможно дополнительно когнитивно-поведенческая терапия

Критерии тяжелой формы

Патологические уровни импульсивности, гиперактивности, дефицита внимания, которые наблюдаются более, чем в одной среде (например, в школе и дома) в течение 6 мес

Симптомы СДВГ сопровождаются тяжелыми нарушениями социальной адаптации ребенка в семье, в дошкольных и школьных учереждениях, академической неуспеваемостью

Диагностические критерии коморбидных и тревожно-фобических/аффективных расстройств

Значимые расстройства школьных навыков и речи Неэффективность социальной терапии у детей

дошкольного возраста в течение 6 мес, школьного возраста – 3 мес.

Социальная терапия

Тренинг родительской компетенции (родительский тренинг)

Тренинг педагогической компетенции (учительский тренинг)

Коррекционно-педагогическое сопровождение

Когнитивно-поведенческая терапия

Медикаментозная терапия и доказательная база

Патогенетически обоснованная медикаментозная терапия базируется на применении препаратов, усиливающих трансимиссию дофамина и норадреналина

Такие нейротрансмиттерные изменения обуславливают улучшение функционирования лобной коры и более эффективное обеспечение исполнительных функций

Медикаментозная терапия и доказательная база

Нейрометаболические (ноотропы) и нейролептики не имеют доказательной базы эффективности в лечении СДВГ.

Поэтому ноотропы не входят ни в одни Международные рекомендации по лечению СДВГ

Ноотропы – безопасны ли для детей с СДВГ?

Современные исследования демонстрируют, что использование ноотропов у детей с СДВГ может повышать экспрессию некоторых генных мутаций и выступать в качестве фактора риска усиления симптоматики СДВГ или даже развития расстройств из спектра PDD