脳卒中予防の問題点と解決策 秋田県立脳血管研究センター 鈴木一夫
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脳卒中予防の問題点と解決策 秋田県立脳血管研究センター 鈴木一夫. 古い時代の秋田県の脳卒中危険因子 その実態と変遷 現在の脳卒中と危険因子の特徴 脳卒中予防対策. 高血圧病の遺伝性 中沢房吉 秋田県医師会雑誌３； 2-4 ： 1951 日本では欧米と異なり、高血圧病の過半数は脳溢血死である。 秋田県雄物川沿岸の農村で高血圧者を見つけると、その家系には物凄いばかりの脳溢血死が重なってあった。 - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
脳卒中予防の問題点と解決策
秋田県立脳血管研究センター鈴木一夫
古い時代の秋田県の脳卒中危険因子その実態と変遷
現在の脳卒中と危険因子の特徴脳卒中予防対策
高血圧病の遺伝性 中沢房吉 秋田県医師会雑誌３； 2-4： 1951
日本では欧米と異なり、高血圧病の過半数は脳溢血死である。秋田県雄物川沿岸の農村で高血圧者を見つけると、その家系には物凄いばかりの脳溢血死が重なってあった。岩手県三陸沿岸漁村で調べると、高血圧でもその家系に脳溢血は少ない。すなわち、遺伝性がない様に見える高血圧者が少なくなかったので、秋田県をまわって受けた「高血圧病は遺伝也」との強い印象が甚だしく弱くなった。
「明治 29年に有名な三陸の大津波があり、その時村の成年男子の殆んど全部は遠く海に出ていたため助かったが、村に残った女子供は完全に全滅した。そこで新たに妻とし迎えた女たちはいずれも津波から逃れた内陸農村より輸入されたのである。ところで津波で女の全滅した漁村（重茂おもえ 、大沢など）には年々脳溢血は１人か２人しかでないのであるが、新たに女房たちのでてきた内陸農村の花輪村、茂市村などはもとから脳溢血の多いところである（宮古保健所調べ）」
注釈脳溢血が遺伝する疾患であれば、内陸の脳卒中多発地域の素因を母親から受け継ぎ、脳卒中好発年齢となった子孫たちは脳溢血が多いはずであるが、実際には少ない。上記のことから、脳卒中発症に遺伝以外の環境要因を考えなくてはいけない。
環境の違いは、 雄物川沿岸は裏日本的気候で曇天が多く、冬は雪深く寒冷なるに対し 三陸沿岸は暖流の影響を受け、冬も暖かい日が少なくない。 雄物川沿岸は塩分の大量摂取と米の大食、副食は甚だ単調 ご馳走は豊富なつけもの。美味であるが、塩辛い。 牛乳･たまごは好まず、魚も干物あるいは塩魚である。 きわめて美味な自家用濁酒を豊富に作り、女子供もこれを嗜む。 冬季かなり長い冬篭り生活となり、唯一の慰安は互いに訪問し、つけものを肴に 芳醇無比な濁酒をくみかわすことにあり。 三陸沿岸は米不足で、塩分摂取も雄物川の比ではない その代わり新鮮な魚介･海藻を多くとって、副食物は多種多様かつ豊富である。 米の余分なきため、ほとんど濁酒をつくらず、 清酒を買って飲むゆえ、その量は秋田県農村の比ではない。 冬の最中がちょうど鮭漁の盛期にあたり、他の漁獲とともに戸外で働くことが多い。
雄物川沿岸には家系に脳溢血をもつ高血圧が著しく多く三陸沿岸には脳溢血のない高血圧がいる
中沢房吉 秋田県医師会雑誌３； 2-4 ： 1951
0
20
40
60
80
飲まない ２合以内 ５合以内 ５合を超える
男 ３１７人 女 ４８４人
毎日の飲酒量と血圧 １９５０年代初期の秋田県
男、４０歳以上の血圧１５０ mmHg 以上の割合６９％ ７４％ ７６％
４９％
日内会誌 1951 ： 40 ； 487-509
％
ALDH2 ＊２
Am. J Cardiol 1961:8;571-575
秋田
秋田県は７０歳以上の長寿者が日本一少ない短命県 原因は、若い年齢の卒中死が断然多い結果である
1. 酒と卒中 秋田のみの弱い危険 秋田では卒中が男よりも女に多い村が多数存在する 古来女も男同様に酒を飲む風習に由来する2. 米の偏食大食の村は必ず卒中が多く、しかも若い年齢に多い 米の大食は食塩の過食が付き物である 高血圧患者の食塩を減らすと血圧が下がる3. 海藻常食の村には卒中が少ない4. 大豆の名産地は卒中が少ない5. 卒中の特に多い村は野菜不足である、 その中でもにんじん、かぼちゃを主食のように食べているところは長寿
米の大食を避けて魚、肉、大豆から蛋白質を十分に摂るこれは、早老短命を転じて健康長寿にする食生活である
卒中と食習慣 近藤正二 日本臨床 10,992,1952
地域 卒中死／ 10 万 卒中死／ 20 歳以上死 日本臨床10 ； 992-996 ： 1952
全国平均 162 16.9 ％ 卒中と食習慣 近藤正二秋田県 272 28.5 食習慣･地域の特徴卒中の多い村 （秋田県）種平 470 49.2 米単作、雄物川沿い（秋田県）淀川 470 49.2 米単作、雄物川沿い（岩手県）真城 349 33.8 米単作（山形県）東栄 323 21.7 米単作（山形県）及位 306 30.0 米不足なるも米を大食（熊本県）木上 276 21.5 米作 卒中の少ない村（岩手県）有芸 80 8.7 ひえ、大豆名産地（長寿村）（秋田県）戸賀 98 8.3 海藻常食（漁村、県一の長寿村）（東京大島）野増 61 6.1 農が主（長寿村）（山梨県）鳴沢 86 13.2 とうもろこし常食、大豆名産地（島根県）黒木 70 6.0 半農半漁、米不足（日本一長寿村）（長崎県 ) 伊木力 52 9.5 米不足のみかん村（静岡県）高部 130 23.4 米自給のみかん村
脳血管疾患の都道府県別死亡
資料：厚生省統計情報部 「昭和 58 年人口動態統計」
198 ３年
男
女
都道府県別の脳血管障害標準化死亡比（ 1997 ）
144149
128
96
136
85 86 86
55
81
30
60
90
120
150
北海道帯広 秋田全県 長野佐久 大阪吹田 沖縄全県
男 女
発症率
/100,000
脳卒中発症率 の地域比較 1990 年代厚労省研究班データ
453
344
270
193
0
100
200
300
400
500
68-72 73-77 78-82 83-87
年齢調整発症率
雄物川沿岸（秋田県雄和町）の脳卒中発症推移 1968-1987
/ １０万
期間 年
２０年間で５７％減少
１９６１年 国民皆保険制度
125
130
135
140
145
150
65 70 75 80 85 900
5
10
15
20
25
30
35( )最大血圧値 男 最大血圧値（女）
受療率（男） 受療率（女）
雄和町の最大血圧の変化と高血圧受療率高血圧治療が集団の血圧低下と脳卒中の減少をもたらす
年
mmHg ％
相関係数 -0.895, ｒ 2 ＝ 0.80 -0.855, ｒ 2 ＝ 0.73
１９６１年 国民皆保険制度
125
130
135
140
145
150
65 70 75 80 85 90 95125
130
135
140
145
150( )最大血圧値 男 最大血圧値（女）
最大血圧（全県、男） 最大血圧（全県、女）
雄和町と全県の最大血圧の変化高血圧受療率がプラトーになった 1980 年代から
集団の血圧低下はわずかとなる
2000年
mmHg mmHg全県雄和町
秋田県の脳卒中推移 1985 年 -2005 年人口の高齢化に伴い 発症数は増加、しかし年齢調整発症率は不変
630408
744526
859733
1002881
1129882
231
353
243
368
288
391358
401
397131
176
99
187
136
218
102194
121
224
317
0
500
1000
1500
男 女 男 女 男 女 男 女 男 女
脳梗塞 脳出血 くも膜下出血
97
47
100
50
103
59
106
58
111
49
48
28
49
25
47
26
45
27
45
28
20
22
14
21
19
22
14
17
16
20
0
50
100
150
200
男 女 男 女 男 女 男 女 男 女
脳梗塞 脳出血 くも膜下出血初回脳卒中の発症 数 初回脳卒中の年齢調整発症率
7793 （ 61 ％） 3347 （ 26 ％） 1588 （ 13 ％）
/10 万人
18932152
26012928
3154
1985 90 95 2000 05 1985 90 95 2000 05
126 126 136 131 132
500000
600000
700000
1985 1990 1995 2000 2005
男 女
高齢化先進県！秋田の高齢化と人口減少 1985-2005
65 歳以上高齢化率１３％
人
１６％ ２０％
２４％ ２７％
年
脳卒中後の経過
脳卒中再発 ２０％脳卒中初発 ８０％
急性期･回復期
リハビリ
社会復帰療養型施設入所を含む
死亡
10年間で50％
医療･介護･日常生活動作の状況
死因 N=453
脳卒中 ２０％肺炎 ２３％心不全 １３％
がん ２０％その他 ２４％
介護保険サービスが必要 ６０％ （１３％は介護度4-5 ）医療保険での治療が必要 ９３％ （８９％は治療継続中）
2005-2009 秋田脳研追跡調査
再発 10 年間で 20 ％
急性期治
療 ２８日以内１２％
１次予防、２次予防
３次予防
危険因子は遺伝と環境要因が混在
性、年齢（老化） 血圧値 糖尿病 脂質異常症 アミロイド変性症 動脈硬化症 心房細動 脳卒中既往 食習慣 運動不足 肥満 飲酒、喫煙 ストレス
脳卒中発症 に関わる要因危険因子の組み合わせが発症 を増幅する
14.5
13.0
9.611.0
9.6
5.8 4.7 4.3
3.82.4 2.5 2.4
1.0 1.0 0.7 0.70
5
10
15
<160 -200 -240 >240
normal
preHT
HT-1
HT-2
総コレステロール
JNC７血圧区分
ハザード
比
脳出血発症の血圧とコレステロールの組み合わせ
Cerebrovasc Dis 2011;31:100-106
050010001500200025003000350040004500
1973 2000
人
CT,MR ありCT,MR なし
脳卒中発症登録 者数と健診データ
1983 年 11 月からＣＴ情報の登録開始
発症 年
1973年∼ 2010年の全登録数 100,647件画像診断を含むもの 88,475件
１９８５１９９０１９８０
１９９５
２００５
2011.05.12
２０１０
危険因子の解析可能健診データ
健診新データ
受診者156892人
項目性年齢
血圧BMI総コレステロール飲酒喫煙糖尿病心疾患
739人脳梗塞
361人脳出血
223人くも膜下出血
99人皮質梗塞＋心房細動
188人皮質梗塞、心房細動なし
296人ラクナ梗塞
128人被殻出血
115人視床出血
82人皮質下出血
3 年以内発症健診 1990 年 -1999 年
健診受診者数と受診後 3 年以内の脳卒中発症 者数
1323人
項目と区分 出血 梗塞 SAH 性 男性 1 1 1 女性 0.7 0.5 1.8年齢 30-49 歳 1 1 1 50-59 歳 3.5 3.9 1.3 60-69 歳 5.1 8.9 2.5 70-79 歳 7.0 20.3 2.1 80 歳以上 9.4 31.3 1.7血圧区分 至適血圧 1 1 1 正常血圧 1.7 1.4 2.8 正常高値血圧 3.7 1.8 2.8 軽症高血圧 6.6 2.2 6.4 中等症高血圧 13.1 2.6 10.1 重症高血圧 24.9 4.9 16.2肥満度（ BMI） やせ過ぎ 1.3 0.6 1.5 標準 (18.5-25) 1 1 1 やや肥満 1.0 1.1 0.7 肥満 (30 以上 ) 1.8 1.0 1.2
項目と区分 出血 梗塞 SAH総コレステロール 160mg/dl未満 1 1 1 160-199 0.7 0.9 0.4 200-239 0.6 0.9 0.5 240-279 0.6 0.9 0.4 280mg/dl 以上 0.6 1.7 0.2飲酒 飲まない 1 1 1 飲む 1.2 0.8 1.0喫煙 吸わない 1 1 1 10 本 / 日以下 0.9 1.7 1.5 11-20 本 / 日 0.9 2.0 1.3 21 本 / 日以上 1.2 1.5 2.4糖尿病 なし 1 1 1 あり 0.9 1.6 0.3心疾患 なし 1 1 1 あり 0.9 2.1 0.8
脳卒中病型分類SAH: くも膜下出血
項目と区分 被殻 視床 皮質下性 男性 1 1 1 女性 0.7 0.7 0.8年齢 30-49 歳 1 1 1 50-59 歳 4.4 2.5 2.4 60-69 歳 4.5 4.7 7.6 70-79 歳 4.5 7.5 16.4 80 歳以上 2.4 11.6 20.5血圧区分 至適血圧 1 1 1 正常血圧 2.5 1.3 2.3 正常高値血圧 6.8 3.3 2.6 軽症高血圧 18.6 9.6 1.5 中等症高血圧 36.5 19.5 1.9 重症高血圧 54.3 55.4 4.6肥満度（ BMI） やせ過ぎ 1.3 2.0 0.7 標準 (18.5-25) 1 1 1 やや肥満 1.3 0.8 0.7 肥満 (30 以上 ) 2.7 1.9 0.8
項目と区分 被殻 視床 皮質下総コレステロール 160mg/dl 未満 1 1 1 160-199 0.5 0.9 0.5 200-239 0.5 0.5 0.9 240-279 0.4 0.9 0.5 280mg/dl 以上 0.4 0.6 / 飲酒 飲まない 1 1 1 飲む 1.8 1.1 0.8喫煙 吸わない 1 1 1 10 本 / 日以下 0.8 0.7 0.6 11-20 本 / 日 0.9 0.7 2.2 21 本 / 日以上 1.2 0.9 1.6糖尿病 なし 1 1 1 あり 0.8 0.8 / 心疾患 なし 1 1 1 あり 0.8 1.1 1.5
脳出血亜分類
皮質梗塞項目と区分 ラクナ AF+ AF-性 男性 1 1 1 女性 0.7 0.4 0.5年齢 30-49 歳 1 1 1 50-59 歳 5.1 3.9 4.5 60-69 歳 10.3 13.9 12.2 70-79 歳 24.5 36.4 23.9 80 歳以上 26.2 75.3 44.0血圧区分 至適血圧 1 1 1 正常血圧 1.3 1.1 1.7 正常高値血圧 1.7 1.3 2.2 軽症高血圧 2.4 1.3 2.3 中等症高血圧 3.0 1.2 3.7 重症高血圧 5.1 2.0 6.6肥満度（ BMI） やせ過ぎ 1.0 0.5 0.5 標準 (18.5-25) 1 1 1 やや肥満 1.2 1.0 0.9 肥満 (30 以上 ) 1.5 0.4 0.6
皮質梗塞項目と区分 ラクナ AF+ AF-総コレステロール 160mg/dl未満 1 1 1 160-199 1.1 0.8 0.9 200-239 1.2 1.0 0.9 240-279 1.3 0.6 0.9 280mg/dl 以上 2.3 0.6 1.5飲酒 飲まない 1 1 1 飲む 0.9 0.6 0.8喫煙 吸わない 1 1 1 10 本 / 日以下 1.9 0.9 2.0 11-20 本 / 日 2.6 0.9 1.5 21 本 / 日以上 1.9 0.7 1.1糖尿病 なし 1 1 1 あり 2.0 1.1 1.8心疾患 なし 1 1 1 あり 1.1 7.8 1.9
脳梗塞亜分類 AF ： 心房細動
40 歳以上日本人の男女別ｃ -ＡＦとｐ -ＡＦ予測数
0
500000
1000000
1500000
c-AF p-AF c-AF p-AF
男 女
人
2010 年 7207 万人 2030 年 7627 万人
826709
11573551048751
1564823
42 ％
40 ％
８０歳以上が増加する
1
1.5
2
2.5
3
1 1.02 1.04 1.06 1.08 1.1 1.12
脳出血脳梗塞くも膜下出血
１０歳年齢区分の Exponential β
血圧区
分の
Exp
onen
tial
β
被殻出血視床出血
皮質下出血
ラクナ梗塞 皮質梗塞AF なし
皮質梗塞AF あり
脳動脈瘤破裂
脳卒中病型別の年齢と血圧の相対危険
120
122
124
126
128
130
132
134
136
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月5
6
7
8
9
10
11
血圧の推移と脳卒中発症 の関係mmHg
起床時血圧
就寝前血圧
％脳出血
くも膜下出血
血圧
脳卒中発症
Correlation coefficient between BPCH 0.8, SAH 0.7
脳卒中の再発予防1998年 -2001年の文献をまとめた
Straus SE, et al. JAMA 2002;288,11:1388-1395
治療 相対危険低下率 (95 ％信頼限界 )NNT* 予防率＃ 集団中の割合高血圧 28 % (15-39) 51 16.5 % HT 35 ％スタチン脂質異常症 25 (14-35) 57 10.2 > ２８０ 1.1
％ワルファリン 62 (48-72) 13 10.5 AF 0.6 ％アスピリン 28 (19-36) 77 9.9禁煙 33 (29-38) 43 10.5 喫煙 24 ％ 内膜剥離ＣＥＡ 44 (21-60) 26 3.9 * Number need to treat to prevent 1 stroke a year;＃ 全再発中の予防可能な割合
日本人
高血圧と喫煙は集団に対する脳卒中の予防で対策優先順位が最も高い
至適血圧に対する脳卒中発症 の相対危険年齢、性、肥満度、飲酒、喫煙、脂質、糖尿病、心疾患を調整
1.01.6
2.2
3.3
4.8
8.7
0123456789
<120 120-129 130-139 140-159 160-179 180≦
全脳卒中
倍
正常血圧
高血圧
mmHg
相対危険
度
至適 正常 高値至適 正常 高値 軽症 中等 重症軽症 中等 重症
至適血圧
80 85 90 100 110
120
130
140
160
180
最大血圧mmHg
最小血圧mmHg
血圧分類 高血圧治療ガイドライン 2009
正常血圧
正常高値血圧
Ⅰ度（軽症）高血圧
Ⅱ度（中等症）高血圧
Ⅲ度（重症）高血圧治療目標 65 歳未満
糖尿病、腎臓病合併の治療目標
老人、脳梗塞
高血圧治療と血圧水準秋田県の健診受診者
0% 20% 40% 60% 80% 100%
至適 正常 正常高値 軽症 中等 重症
５８％が高血圧域に留まる→治療目標値達成脳卒中は３５％減少する
４ １０ ２８ ４３ １４ １
Rule of halves ；高血圧の自覚 ½ 、治療 ½ 、ｺﾝﾄﾛｰﾙ ½WCS Smith, et al. BMJ1990 ； 300 ： 981-983
喫煙習慣と脳卒中発症 危険 非喫煙を１にしたときの相対危険
1.4 1.5 1.51.7
2
1.51.51.3
2.4
0.9 0.91.2
0
1
2
3
1-10本 11-20本 21本以上
脳卒中 脳梗塞 くも膜下出血 脳出血倍
喫煙本数／日
＊ ＊ ＊
＊
＊
＊５ % 水準で有意
＊
年齢、性、血圧、糖尿病、飲酒、肥満度、コレステロールを調整
脳卒中発症 時に喫煙習慣を有した人のその後
30
310
14
77
0
100
200
300
通院なし 定期通院
禁煙 喫煙持続人 N=340 N=91
喫煙率３２％ 喫煙率２０％
２１％
病院･医院での喫煙習慣に対しての指導
56％
11％
33％
指導をうけた
口頭で注意
言われたことがない
２６４人
１５８人
５４人
入院中の禁煙指導は、診療報酬に反映されない
入院中は禁煙指導の最も良い機会
喫煙習慣のある脳卒中患者さんへのパンフレットの配布効果
- 喫煙が脳卒中の危険因子であることを知り、禁煙のきっかけとなる- 医療提供側も喫煙習慣を確実に把握して、予防の指導に結びつく- 病棟や外来での配布は最少の負担で、確実に情報を伝えられる
パンフレットの追加は、脳研センター疫学研究部にご連絡下さ
い。電話： [email protected]
パンフレットを使ってくだパンフレットを使ってください！さい！
１）海外では、写真によるたばこの警告表示があるのをご存知でしたか？ １．はい ２．いいえ２）現在の日本の警告表示（ JP ）に EU のように写真も使うべきとの意見があります。 これについて、あなたはどう思われますか？ １．賛成 ２．反対 （理由 ）３）たばこの警告表示として最も良い（たばこの害を知り、禁煙や喫煙防止に役立つ）と思う
ものを 別紙 1～ 18 の中から 1つ選んで、その番号をお書き下さい。 番号 、４）次に良いと思うものを２つ選んで、その番号をお書き下さい。 番号 ， 、５）たばこの警告表示として最も悪いと思うものを別紙 1～ 18 の中から１つ選んで、番号をお
書き下さい。 番号 、６）悪いと思われた理由に当てはまる番号を１つ選び○で囲んで下さい。 １．過度の不快感、恐怖感をあたえる ２．わかりにくい ３．情報が不正確 ４．文字が多くて読みにくい ５．その他（ ）７）次に悪いと思うものを２つ選んで、その番号をお書き下さい。 番号 ， 、８）差し支えなければ、回答された方の３つの情報をお知らせ下さい。 ① 年齢： 歳 ② 性別： １．男 ２．女 ③ 喫煙： １．現在吸っている ２．過去に吸っていた ３．吸ったことがない
たばこ警告表示についてのアンケート
結果は、 http://www.akita-epid.net/ 「たばこ警告表示に関する研究」を参照
脳卒中予防のための、有力でコントロール可能な危険因子がすでに明らかになっている。
しかし、その代表である高血圧と喫煙に対するコントロールは、いまだ不十分で多くの過剰発症 が起きている。
新しい危険因子の発見や 対策（たとえばメタボ）にもまして、既知の有力な危険因子に積極的介入をおこない発症 を減少させることを優先して行なうべきである。
いま、医療と予防専門職の実行力が問われている
脳卒中予防対策のまとめ