人性化小儿麻醉几分耕耘 几分收获

读书报告会报告者：许强

指导教授：王华荣教授

小儿麻醉常见的面容

小儿麻醉主要的痛苦

1. 小儿术前心理 →恐惧 + 焦虑

2. 小儿麻醉诱导 → 恐惧 + 哭闹

3. 小儿术后恢复 →恐惧 + 疼痛

恐惧和焦虑会带来什么？1.恐惧和焦虑导致小儿自主神经紊乱• 交感神经系统活动亢进（应激反应） 肾上腺素的增加→血压升高、心跳过速、胸闷 肝糖原分解增加→血糖升高 肌肉兴奋性增加→过度呼吸、骨骼肌紧张、颤抖• 副交感神经系统活动亢进 心率减慢 肠蠕动加快 大小便不自主排出

恐惧和焦虑会带来什么？

2. 恐惧和焦虑导致小儿术后行为异常• 精神创伤 幻视 幻听 抑郁 焦虑• 行为创伤 胆怯 夜尿 部分小儿术后行为异常可持续多年

人性化小儿麻醉的目标

1.减轻小儿围手术期的恐惧心理

2.减轻小儿术前的焦虑心理

3.减少小儿麻醉诱导期间的哭闹

人性化小儿麻醉的方法1. 小儿术前准备工作 Pediatric Perioperative Care

2. 小儿术前用药 Pediatric Premeditation

3. 父母陪伴小儿麻醉诱导（ PPIA ）Parental presence during induction of anesthesia

人性化小儿麻醉的专家1. Zeev N. Kain 泽夫 · 凯恩教授2. Anesthesiology & Pediatrics & Child Psychiatry Executive Vice-Chair, Department of Anesthesiology at Yale University 美国耶鲁大学麻醉系副主任，主要专业为小儿麻醉及小儿麻醉心理治疗3. 随行于 Miller 教授参加 2009 中国医学会全国麻醉学术年会 报告专题为《小儿麻醉的秘密》 Myths in Pediatric Anesthesia4. 参加迈克尔杰克逊的尸检5. 发表论文 150 余篇，其中大部分 发表于 Anesthesiology Anesth Analg ， Pediatrics J Clin Anesth

读书报告会的目标

通过介绍 Kain 教授发表的人性化小儿麻醉

相关文章，来向大家分享学习心得和体会

1. 人性化小儿麻醉的历史和进展

2. 人性化小儿麻醉临床研究思路

人性化小儿麻醉的历史 1

1 早在 1941 年 Pearson 就描述了小儿在乙醚麻醉和手

术中的痛苦反应2 上世纪 50 至 70 年代，不断有麻醉医生关注到小儿 在麻醉中的痛苦反应，并进行了许多描述性的临 床研究 局限性 ①小儿麻醉药物的缺乏 ② 小儿麻醉技术的不成熟 ③ 缺乏小儿痛苦反应测量工具

人性化小儿麻醉的历史 2

3 上世纪 80 年代，人性化小儿麻醉的研究主要倾向于小儿麻醉诱导和复苏阶段的父母陪伴

Hannallah RS, Rosales JK. Experience with parents' presence during anaesthesia induction in children. Can Anaesth Soc J 1983;30:286-9.

4 上世纪 90 年代各种小儿心理和疼痛量表的出现使人性化小儿麻醉的研究逐渐科学化。大部分 RCT 研究倾向于小儿术前镇静用药

Kain ZN Parental presence during induction of anesthesia vs. sedative premedication: Which intervention is more effective? Anesthesiology 1998

人性化小儿麻醉的历史 3

5 近十年来，人性化小儿麻醉倾向于多种方法综合运用，包括术前准备工作、术前镇静用药、父母陪伴麻醉诱导和复苏、术后镇痛、术后恢复治疗等。其中重点突出了整个家庭在人性化麻醉中的作用

Zeev N. Kain. Family-centered Preparation for Surgery Improves Perioperative

Outcomes in Children, Anesthesiology 2007; 106:65–74 Zeev N. Kain. Family-centered Pediatric Perioperative Care, Anesthesiology, 2010;

112:751–5

1994 ：认定课题方向

在 Kain 成为耶鲁 New Haven Hospital

主治医生后发现 1 、小儿麻醉中小儿痛苦反应影响了小儿预后 Kain ZN. Behavioral disturbances in children following surgery. Anesthesiology

1994;81:A1382.

2 、欧美部分小儿医疗中心鼓励父母陪伴小儿麻醉

诱导过程来增加小儿麻醉诱导顺应性（问卷调查） Kain ZN. Parental presence during induction of anesthesia. Practice differences between the US and Great Britain. Pediatric Anesthesia 1996

1995 ：设计测量工具 1

3 、临床经验上推荐父母陪伴小儿麻醉诱导，但缺乏具 体的临床试验研究结果说明 Kain ZN. Parental presence during induction of anesthesia . Paediatr Anaesth

1995;5:209-212.

1995 ：设计测量工具 2

4 、小儿麻醉中的观察指标是小儿痛苦的程度，临床研究需要科学简便的小儿心理测量工具

Kain ZN A. measurement tool for preoperative anxiety in children: The Yale Preoperative

Anxiety Scale (YPAS). Child Neuropsych 1995;1:203-210. Kain ZNThe Yale Preoperative Anxiety Scale: How does it compare to a gold standard? Anesth Analg 1997;85:886-892.

1996 ：研究 PPIA

5 、随机对照研究父母陪伴小儿麻醉诱导的作用（结果两组无统计学差异）

Kain ZN Parental presence during induction of anesthesia: a randomized controlled trial.

Anesthesiology 1996 ； 84:1060-1067.

6 、临床试验中父母陪伴小儿麻醉诱导并没有传统临床经验上那么有效

Kain ZN Parental presence is not necessary during induction of anesthesia. Anesthesiology 1996; 85:1213.

1997 ：研究术前镇静用药

7 、调查了全美术前镇静用药的现况（结果发现术前 镇静用药优先于父母陪伴） Kain ZN Premedication prior to surgery in the US. Anesth Analg 1997:84;427-433.

8 、研究父母陪伴小儿麻醉诱导对比术前口服咪达唑 仑（结果支持术前用药） Kain ZN, Parental presence during induction of anesthesia vs. sedative premedication:

Which intervention is more effective? Anesthesiology 1998;89:1147-1156.

1998 ：研究术前准备工作

9 、术前准备工作是指在手术前对小儿及其父母进行一系列的 教育沟通和准备（结果认为术前准备工作可以减轻术前小 儿焦虑，但是对麻醉诱导和术后恢复无影响） Kain ZN Preoperative preparation programs in children: A comparative examination.

Anesth Analg 1998;87:1249-55.

10 、进行术前准备工作的分层研究（结果认为各种术前准备工

作减轻小儿麻醉痛苦的效果无统计学差异） Kain ZN, Preoperative preparation programs in children: A hierarchical study. Anesthesiology 1998;89:A1267.

1999 ：术前焦虑的影响

11 、术前焦虑和术中麻醉的需求之间的关系（焦虑程 度越高，麻醉维持用药越多） Maranets I, Kain ZN. Preoperative anxiety and intraoperative anesthetic

requirements. Anesth Analg 1999;89:1346-1351.

12 、术前焦虑和术后恶心呕吐之间是否联系？（无统 计学意义） Wang SM, Kain ZN. Preoperative anxiety and postoperative nausea and vomiting in

children: Is there an association? Anesth Analg 1999;90:571-575.

2000 ：再次分析 PPIA 和术前用药

13 、再次研究术前口服咪达唑仑 vs .PPIA+ 术前口服 咪达唑仑（结果两组焦虑评分无统计学差异，但 后者父母的焦虑和满意程度较高） Kain ZN Parental presence and sedative premedicants for children undergoing surgery:

A hierarchical study. Anesthesiology 2000;92:939-946.

14 、再次研究咪达唑仑的遗忘和抗焦虑作用 ( 结果肯 定了术前 10 分钟口服 0.5mg/kg 咪达唑仑的人性化 作用 ) Kain ZN.Midazolam: Effects on amnesia and anxiety in children. Anesthesiology 2000;93:6

76-684.

2000 ：分析小儿术后不良行为

15 、分析小儿术后不良行为的发生率、危险因子和 干预的措施 Kain ZN. Postoperative maladaptive behavioral changes in children: Incidence, risks

factors and interventions. Acta Anaesth Scand; 2000;51:217-226.

16 、口服咪达唑仑减轻术前焦虑可以改善术后恢复 情况 Kain ZN Attenuation of the preoperative stress response with midazolam: Effects on postoperative outcomes. Anesthesiology 2000;93:141-147.

17 、术前口服咪达唑仑减少术后不良行为 Kain ZN Postoperative Behavioral Outcomes in Children: Effects of Sedative Pre

medicationAnesthesiology: 1999 ； 90 ； 758–765

2001 ：小儿麻醉的环境刺激因素

18 、环境刺激对小儿麻醉焦虑的影响（柔和 的灯光和背景音乐可以改善小儿麻醉焦 虑） Kain ZN Sensory stimuli and anxiety in children undergoing surgery: A randomized

controlled trial. Anesth Analg; 2001;92:897-903.

2002 ：音乐的作用

19 、音乐减少术前焦虑状态 Wang SM, Kulkarni L, Dolev J, Kain ZN. Music and Preoperative Anxiety: A randomized controlled study. Anesth Analg; 2002;94:1489-94.

20 、音乐减少小儿术前焦虑状态，但无法减 少麻醉诱导时的焦虑。而咪达唑仑可以 减少全程的焦虑评分 Kain ZN, Caldwell-Andrews AA, Krivutza DM, LoDolce ME, Wang SM, Gaal D, Mayes. L. Interactive Music Therapy: A Randomized Controlled Trial. Anesth Analg 2004;98:1260-6.

2003 ：再次分析 PPIA 1

21 、小儿再次手术时，父母是否愿意再次陪伴小儿进 行麻醉诱导？（父母对 PPIA 选择率高） Kain ZNParental Intervention Choices for Children Undergoing Repeated Surgeries.

Anesth Analg 2003; 96:970-5.

22 、分析 PPIA 对父母的影响（麻醉诱导时 PPIA 组父母

心率明显上升，其他指标无统计学意义） Kain ZN Parental Presence During Induction of Anesthesia: Physiological Effects on Pare

nts. Anesthesiology 2003;98:58-64.

2003 ：再次分析 PPIA 2

23 、分析汇总美国 1995 年至 2002 年之间

PPIA 和术前用药的趋势 Kain ZN, Trends in the practice of parental presence during induction of anesthesia and

the use of preoperative sedative premedication in the United States, 1995-2002: Results of a follow up study. Anesth Analg 2003;98:1252-9.

2004 ：分析术后行为异常

24 、基于前 6 年间的研究数据，汇总分析 术前焦虑、急性谵妄和术后行为异常 之间的联系。（结果认为术前焦虑水 平可以预测急性谵妄和术后行为异常） Kain ZN Preoperative anxiety and emergence delirium and postoperative malada

ptive behaviors. Anesth Analg 2004;99:1648-54.

2005 ：术后行为异常25 、随机对照双盲研究七氟烷和氟烷对小儿焦虑、 术后谵妄、术后行为异常的影响（结果两组无 统计学差异） Kain ZNSevoflurane vs. Halothane: Postoperative Maladaptive Behavioral Changes.

Anesthesiology. 2005; 102:720-6.

26 、对麻醉医师和父母进行调查，统计对 PPIA 的看 法和意见（大部分父母愿意 PPIA ，麻醉医师则 相反） Kain ZN,Parental Presence during Induction of Anesthesia: Effects of Motivation, Hesitanc

y and Desire. Anesthesiology. 2005;103:478-84..

2006 ：术后行为异常27 、术前焦虑和术后疼痛、术后行为异常之间的关系（术前 焦虑程度提升术后疼痛和术后行为异常的发生率） Kain ZN Preoperative Anxiety and Postoperative Pain and Behavioral Recovery in Young

Children Undergoing Surgery. Pediatrics 2006;118:651-8,.

28 、再一次分析 PPIA ，小儿分为焦虑小儿和冷静小儿，父母 分为焦虑父母和冷静父母，各组配对比较 ( 焦虑的父母 提高冷静的小儿焦虑程度，冷静的父母降低焦虑的小儿 焦虑程度 ) Kain ZN, Predicting Which Children Benefit Most from Parental Presence During

Induction of Anesthesia. Anesth Analg 2006;102:81-4.

2007 ：再次讨论术前用药

29 、术前口服咪达唑仑的小儿镇静结果有差异，分析 那些无法良好镇静的小儿的性格、年龄和血液中 咪达唑仑代谢水平（结果年龄小、性格活泼和焦 虑程度高的小儿需要口服更大剂量的咪达唑仑） Kain ZNEffects of Age and Emotionality on the Effectiveness of Midazolam Administered

Preoperatively to Children Anesthesiology. 2007; 107:545–52 • This article is featured in “This Month in Anesthesiology.”

2007 ：提出家庭中心手术准备

30 、 Kain 教授在 2007 年提出的家庭中心手术准备 Anxiety reduction ( 减少小儿焦虑为目标 )

Distraction on the day of surgery （转移小儿注意力） Video modeling and education before the day of surgery

Adding parents to the child’s surgical experience and promoting

family-centered care ( 与父母沟通手术经验） No excessive reassurance （不需要过多的安慰） Coaching of parents by researchers to help them succeed

Exposure/shaping of the child via induction mask practice

缩写为 ADVANCE Zeev N. Kain Family-centered Preparation for Surgery Improves Perioperative

Outcomes in Children Anesthesiology 2007; 106:65–74 • This article is featured in “This Month in Anesthesiology.”

2009 ：术前镇静用药（褪黑素）

研究背景：美国小儿术前镇静用药常规口服咪达唑仑糖浆 剂，不断有其他镇静药物的研究（可乐定、右 托美旋嘧啶、氯胺酮等）25 、小儿术前口服 0.05 mg/kg 、 0.2 mg/kg 或 0.4 mg

/kg 的 褪黑素与口服 0.5 mg/kg 的咪达唑仑比较（结果是褪黑 素效果不理想）

Kain ZNPreoperative melatonin and its effects on induction and emergence in children undergoing anesthesia and surgery.Anesthesiology. 2009 Jul;111(1):44-9.

• This article is featured in “This Month in Anesthesiology.”

2010 ：家庭中心手术准备再讨论 Zeev N.

Kain Family-centered Pediatric Perioperative Care Anesthesiology 2010; 112:751–5

Kain 教授对 PPIA 的观点 1 、 PPIA 的好处：减少咪达唑仑的使用、减少小儿焦虑、增加

儿 童的顺从和增加父母满意度 PPIA 的缺点：打乱手术室常规、手术室拥挤以及父母可能的 不良反应、麻醉诱导的延长和麻醉医师的精神 紧张，尤其是在出现并发症时 2 、 RCT 研究的局限性： RCT 并不能反映所有麻醉医师的实践。 RCT 可能适用于所有允许父母在场的医 学中心，但是可能不适用于那些需要考 虑儿童和父母个性要求的医学中心。这 样的中心随着父母在场与否可能有与 RCT 不同的结果 Myths in Pediatric Anesthesia ： PPIA

Kain 教授对 PPIA 的观点

3 、 PPIA 研究的方向：研究应该转向家长在麻醉期 间实际能做什么而不是简单在场。一些父母行 为，例如批评、命令、再保证、道歉和讨价还价 都与巨大的痛苦有关。相反父母可以通过自己行 为，例如分散注意力方法 ( 幽默，玩具，吹卷等 等 ) 和命令，参与减少儿童焦虑

Myths in Pediatric Anesthesia ： PPIA

学习心得

1 、人性化小儿麻醉临床研究工作没有运用复杂的仪器

或检测设备，但是需要运用良好的试验设计分组和

统计学方法

2 、人性化小儿麻醉临床研究工作需要明确的研究思路

3 、人性化小儿麻醉临床研究工作需要进行繁杂的工作

4 、人性化小儿麻醉临床研究工作需要一颗爱心

我院麻醉科的小儿麻醉诱导试验

• 2010 年 3 月至 5 月：父母陪伴小儿麻醉诱导预试验 （摸索方法，困难重重）

• 2010 年 7 月至 9 月：父母陪伴小儿麻醉诱导临床试验（工作繁重，思考多多）

感谢大家的参与！感谢王华荣教授的指导！