Медицински или лекарски грешки-къде е проблемът ?

Медицински или лекарски грешки-къде е проблемът?

ДОЦ. Златица ПетроваФОЗ, БЛС

Пловдив-29-30 ноември 2013г

Човек трябва да бъде Човек трябва да бъде достатъчно голям, за да достатъчно голям, за да

признае грешките си;признае грешките си;достатъчно умен, за да достатъчно умен, за да

спечели от тях, и спечели от тях, и достатъчно силен, за да ги достатъчно силен, за да ги

поправипоправи..

Една от най-важните цели на реформата в здравеопазването е да се предоставят на населението достатъчни медицински услуги с възможности за по-голям избор и с по-добро качество на разумна цена.

качество на здравните грижи:• професионалното изграждане на медицинските кадри • качество на структурите • единство личности-структури- след появата на критерии, позволяващи оценката

Напоследък в литературата се акцентира се на факта, че пациентите са въведени в този процес на глобална оценка на качеството чрез удовлетворяването на техните нужди.

През различните периоди международните здравните институции поставят различни акценти върху елементите на качеството -период на осигуряване на свободен достъп до здравни грижи, -период на повишаване на ефективността на общественото здравеопазване- препоръките на Съвета на Европа:

•Безопасността на пациента да бъде включена в здравните политики, свързани с подобряването на качеството;•Всяка страна да разработи последователна и детайлна политика за безопасността на пациента;•Всяка страна да стимулира развитието на система за отчитане на медицинските грешки;

І. Измерения на качествотоІ. Измерения на качеството::

- -Достъп до здравна помощДостъп до здравна помощ

- -Уместност и съответствиеУместност и съответствие

- -Безопасност на медицинското Безопасност на медицинското обслужванеобслужване

- -Ефективност и ефикасностЕфективност и ефикасност

- -ПродуктивностПродуктивност

- -Участие на потребителяУчастие на потребителя

ДЕФИНИРАНЕ НА ПРОБЛЕМАДЕФИНИРАНЕ НА ПРОБЛЕМА

Редица значими научни проучвания в САЩ, Редица значими научни проучвания в САЩ, които категорично опровергават максимата „преди които категорично опровергават максимата „преди

всичко не причинявай вредавсичко не причинявай вреда:”:”

- -19641964 г.: при 20% от хоспитализираните пациенти е г.: при 20% от хоспитализираните пациенти е установена ятрогения, която е довела до леталитетустановена ятрогения, която е довела до леталитет

- - -19811981 г.: 36% от хоспитализираните пациенти са били г.: 36% от хоспитализираните пациенти са били обект на ятрогения, като при 20% от тях изходът е обект на ятрогения, като при 20% от тях изходът е летален, а при 50% се наблюдава нежелана реакция в летален, а при 50% се наблюдава нежелана реакция в резултат на употребата на лекарстварезултат на употребата на лекарства

- -19911991 г.: 64% от инфарктите в дадена болница се г.: 64% от инфарктите в дадена болница се дължат на нежелана реакция в резултат на дължат на нежелана реакция в резултат на употребата на лекарства и биха могли да бъдатупотребата на лекарства и биха могли да бъдат предотвратенипредотвратени



Изследване в Харвард (1991 г.Изследване в Харвард (1991 г.)):: - -3.7%3.7% от пациентите са претърпели някакъв от пациентите са претърпели някакъв

инцидент по време на лечението си, като 58% от тези инцидент по време на лечението си, като 58% от тези инциденти се предполага, че биха могли да бъдат инциденти се предполага, че биха могли да бъдат предотвратенипредотвратени

- -70.5%70.5% от нежеланите ефекти са причинили от нежеланите ефекти са причинили инвалидност, която е продължила по-малко от 6 инвалидност, която е продължила по-малко от 6 месецамесеца

- -6,2%6,2% са причинили постоянна инвалидност и смърт са причинили постоянна инвалидност и смърт при 13,451 при 13,451 пациента и струват на страната пациента и струват на страната 3.7 3.7 милиарда долара всяка годинамилиарда долара всяка година;;

- -Изводът е, че между 44,000 и 98,000 американци Изводът е, че между 44,000 и 98,000 американци умират всяка година в болниците в резултат на умират всяка година в болниците в резултат на нежелан сериозен инцидент. Налице са нежелан сериозен инцидент. Налице са 22 милиона милиона нозокомиални инфекции на годинанозокомиални инфекции на година

Евробарометър, 2009 – 2010 г.:Евробарометър, 2009 – 2010 г.:- - Над 25% от анкетираните твърдят, че те или техен близък са били обект на сериозен инцидент при получаване на здравни услуги- Средно 1 на всеки 20 хоспитализирани пациенти страда от инфекции, свързани с медицинското обслужване, което възлиза на 4,1 млн. пациента годишно в ЕС, а 37 000 смъртни случая се причиняват ежегодно от подобни инфекции- Европейските граждани пролежават допълнително 140 626 леглодни в болници в резултат на сериозни инциденти, като 50 845 от тези леглодни биха могли да бъдат предотвратени- 28% от гражданите на ЕС посочват, че са готови да отчетат допусната медицинска грешка


За БългарияЗа България::

Евробарометър, 2009 – 2010 гЕвробарометър, 2009 – 2010 г:.:.

- -В България 66% от включените в В България 66% от включените в извадката се страхуват от допускане на извадката се страхуват от допускане на медицинска грешка по време на тяхното медицинска грешка по време на тяхното лечение в болница, при 50% за ЕСлечение в болница, при 50% за ЕС . .

- -72%72% от анкетираните българи считат, че от анкетираните българи считат, че качеството на здравните услуги у нас е качеството на здравните услуги у нас е по-лошо в сравнение от това в другите по-лошо в сравнение от това в другите ЕС страни при 33% за ЕСЕС страни при 33% за ЕС


Евробарометър, 2009 – 2010 гЕвробарометър, 2009 – 2010 г:.:.

Вид на допуснатата грешкаБългарияЕС

Болнични инфекции71%59%Неправилна, пропусната или закъсняла диагноза

76%58%

Грешки, свързани с употребата на лекарства

67%49%

Грешки в резултат на хирургична интервенция

59%46%

Грешки в резултат на използване на медицинска апаратура

51%39%


Евробарометър, 2009 – 2010 гЕвробарометър, 2009 – 2010 г:.:.Кой отговаря за БП в твоята

страна?БългарияЕС

Министерство на здравеопазването

48%32%

Изпълнител на медицинска помощ

44%27%

НЗОК10%7%

Правителство6%5%

Местна власт0%5%

Неправителствена пациентска организация

5%4%

Законодателната система0%4%


Евробарометър, 2009 – 2010 гЕвробарометър, 2009 – 2010 г:.:.Източници на

информация за медицински грешки

БългарияЕС

Телевизия81%73%

Вестници, списания30%44%

Приятели, семейство48%31%

Интернет11%21%

Радио6%18%

Личен опит11%16%

Болница7%10%


Евробарометър, 2009 – 2010 гЕвробарометър, 2009 – 2010 г:.:.Към кого бихте се обърнали?БългарияЕС

Адвокат35%48%Ръководството на болницата55%37%Министерство на здравеопазването54%36%

Национална агенция за БП27%29%Институция, защитаваща правата на пациентите

20%21%

Представител на местната власт11%14%Лекар, мед. сестра, аптекар13%12%Близък, който работи в здравеопазването

7%6%


Термини и определенияСветовният Алианс за по-безопасно здравеопазване на СЗО

в своя Технически Доклад за Международната класификация за безопасността на пациента 2009 г- 297 термина. Дефинициите на „медицинска грешка” са резултат от слабости в управлението.

Няма определения за „лекарска грешка”, но има такива за „небрежност” (negligence), „неправилно лечение (лоша практика) (medical malpractice)”. В правната литература могат да се намерят дефиниции за „лекарска грешка”.

В българската литература първи дефиниции за „медицинска грешка” са направени от Стойчо Раданов в „Правно деонтологични въпроси в медицинската практика”.

Л. Иванов през 1989 г в автореферат за присъждане на научна степен твърди, че” За грешка в едно или друго действие на медицинското обслужване може да се говори само в случай, че това действие е определено чрез съответни критерии и се отклонява извън техните предели”. Проблемът стана актуален през последната година след случаи с летален изход, при които бяха налице обвинения срещу лекари, за които се счита, че са допуснали грешки по време на лечебния процес. Вниманието е насочено към персоналната отговорност на лекаря.

•21 определения за нежелани ефекти;•13 определения за медицински

грешки;•11 определения за нежелана реакция

в резултат на употребата на лекарства;

•8 определения за near miss (близо до грешката).

Медицинска грешкаМедицинска грешка – неизпълнение на планирано – неизпълнение на планирано действие или приложение на погрешен пландействие или приложение на погрешен план..

Нежелан инцидентНежелан инцидент – неволно, неумишлено – неволно, неумишлено причинено нараняване или вреда на пациента, причинено нараняване или вреда на пациента, получено по-скоро в резултат от управлението получено по-скоро в резултат от управлението на здравните услуги отколкото от самата на здравните услуги отколкото от самата болест, което води до повторна болест, което води до повторна хоспитализация, удължен болничен престой, хоспитализация, удължен болничен престой, инвалидизиране или смъртинвалидизиране или смърт..

Грешка в резултат на употребата на лекарстваГрешка в резултат на употребата на лекарства – – неизпълнение на планирано действие или неизпълнение на планирано действие или приложение на погрешен план в процеса на приложение на погрешен план в процеса на използването на лекарстваизползването на лекарства..

Безопасност на пациентаБезопасност на пациента – степента, в която е – степента, в която е намален риска за пациента от нараняване, намален риска за пациента от нараняване, инфекция или други вредни нежелани инфекция или други вредни нежелани инцидентиинциденти..


ДЕФИНИРАНЕ НА ПРОБЛЕМАДЕФИНИРАНЕ НА ПРОБЛЕМАДр. определения за “медицински грешки” от Др. определения за “медицински грешки” от чуждестранни източницичуждестранни източници::

- - Грешката се определя като неуспех на дадено Грешката се определя като неуспех на дадено действие да бъде завършено така, както е действие да бъде завършено така, както е планирано или използване на погрешен план за планирано или използване на погрешен план за постигане на целта (ИМ, “Да се греши е постигане на целта (ИМ, “Да се греши е(човешко”, 2000, САЩ(човешко”, 2000, САЩ

- - Грешките се случват тогава, когато се Грешките се случват тогава, когато се извършва грешното действие или претърпяваш извършва грешното действие или претърпяваш неуспех при изпълнение на правилното неуспех при изпълнение на правилното действие (Австралийски Съвет за качество и действие (Австралийски Съвет за качество и(безопасност в здравеопазването, 2001(безопасност в здравеопазването, 2001

- - Грешките са процеси, чрез които Грешките са процеси, чрез които извършването на планирани действия не води извършването на планирани действия не води ,до желания резултат (Канадски Речник за БП ,до желания резултат (Канадски Речник за БП(2002(2002

Др. определения за “медицински грешки” от Др. определения за “медицински грешки” отчуждестранни източницичуждестранни източници::

- -Грешката се определя като неуспех на дадено Грешката се определя като неуспех на дадено действие да бъде завършено така, както е действие да бъде завършено така, както е планирано или използване на погрешен план за планирано или използване на погрешен план за постигане на целта (ИМ, “Да се греши е постигане на целта (ИМ, “Да се греши е човешко”, 2000, САЩ)човешко”, 2000, САЩ)

- -Грешките се случват тогава, когато се Грешките се случват тогава, когато се извършва грешното действие или претърпяваш извършва грешното действие или претърпяваш неуспех при изпълнение на правилното неуспех при изпълнение на правилното действие (Австралийски Съвет за качество и действие (Австралийски Съвет за качество и безопасност в здравеопазването, 2001)безопасност в здравеопазването, 2001)

- -Грешките са процеси, чрез които Грешките са процеси, чрез които извършването на планирани действия не води извършването на планирани действия не води до желания резултат (Канадски Речник за БП, до желания резултат (Канадски Речник за БП, 2002)2002)


Небрежност:Липса на старание или усърдие и/или пропуск Липса на старание или усърдие и/или пропуск да изпълниш задълженията си (Австралийски да изпълниш задълженията си (Австралийски Съвет за качество и безопасност в Съвет за качество и безопасност в

здравеопазването, 2001)здравеопазването, 2001) Неуспех да се приложат умения, грижи или Неуспех да се приложат умения, грижи или знания от изпълнителя на медицинска помощ знания от изпълнителя на медицинска помощ (СЗО, 2009)(СЗО, 2009)


Неправилно лечение (лоша Неправилно лечение (лоша практика) практика) (medical malpractice)(medical malpractice)::

Небрежно поведение или липса на Небрежно поведение или липса на умения при оказване на умения при оказване на медицинска помощ от страна на медицинска помощ от страна на лекар или в лечебно заведение, лекар или в лечебно заведение, което е обект на гражданското което е обект на гражданското право (СЗО, 2009)право (СЗО, 2009)

ДЕФИНИРАНЕ НА ПРОБЛЕМАДЕФИНИРАНЕ НА ПРОБЛЕМАПравни дефиниции от български източници за Правни дефиниции от български източници за

“лекарска грешка“лекарска грешка:”:”

Професионално неправилно действие или Професионално неправилно действие или бездействие на лекар или друго медицинско лице, бездействие на лекар или друго медицинско лице, което не е съобразено със законно или което не е съобразено със законно или нормативно установените правила на лекарската нормативно установените правила на лекарската професия, или с общоприетите ръководни начала професия, или с общоприетите ръководни начала и методи на медицинската наука и практика (С. и методи на медицинската наука и практика (С. Славов, 1990)Славов, 1990)

Неправилно действие или бездействие, или Неправилно действие или бездействие, или съвкупност от такива, на медицински специалист, съвкупност от такива, на медицински специалист, което се отразява негативно или би могло да се което се отразява негативно или би могло да се отрази негативно върху здравето на пациента, отрази негативно върху здравето на пациента, като защитено от правото единство от тъкани, като защитено от правото единство от тъкани, органи и системи на човешкото тяло във всеки органи и системи на човешкото тяло във всеки един момент от неговото биологично един момент от неговото биологично съществуване, без това отрицателно изменение съществуване, без това отрицателно изменение да е целено или допускано от специалист (Р. да е целено или допускано от специалист (Р. Илкова, 2010)Илкова, 2010)

ДЕФИНИРАНЕ НА ПРОБЛЕМАДЕФИНИРАНЕ НА ПРОБЛЕМАИАМО: “Лекарска грешка:”

Професионално неправилно Професионално неправилно действие или бездействие или действие или бездействие или съвкупност от такива на лекар, съвкупност от такива на лекар, извършено при оптимално създадени извършено при оптимално създадени условия на работа, в резултат на условия на работа, в резултат на незнание или недооценка на незнание или недооценка на обстоятелствата и/или състоянието обстоятелствата и/или състоянието на пациента, при което са настъпили на пациента, при което са настъпили неблагоприятни последици за неблагоприятни последици за здравето и живота му, но са могли да здравето и живота му, но са могли да бъдат предотвратенибъдат предотвратени

ИАМО:ИАМО: “Медицинска грешка“Медицинска грешка:”:”Неизпълнение и/или Неизпълнение и/или неправилно изпълнение на неправилно изпълнение на планирани действия и/или планирани действия и/или нормативни изисквания или нормативни изисквания или приложение на грешен план приложение на грешен план за постигане на целтаза постигане на целта..


Следователно, наличието на медицински Следователно, наличието на медицински грешки предполага съществуването грешки предполага съществуването

на проблем в цялата здравна система на проблем в цялата здравна система не само от медицинска, но и от не само от медицинска, но и от икономическа, правна, етична и икономическа, правна, етична и

обществена гледни точки. Това еобществена гледни точки. Това е показател за нивото на качество в показател за нивото на качество в здравеопазването,здравеопазването, който изисква който изисква

вниманието да се насочи не само към вниманието да се насочи не само към медицинската грешка сама по себе си, медицинската грешка сама по себе си, но и към извършване на подобрения но и към извършване на подобрения във всички аспекти на медицинското във всички аспекти на медицинското

обслужванеобслужване..


Класификация на събитията, които изискват незабавна реакция за Класификация на събитията, които изискват незабавна реакция за действиедействие::

- -Грешна диагнозаГрешна диагноза - -Грешно подадено лекарство или забавяне на лекарствотоГрешно подадено лекарство или забавяне на лекарството

- -Забавяне на лечението, чакане за прегледЗабавяне на лечението, чакане за преглед - -Получена алергична реакцияПолучена алергична реакция

- -Опериране на грешен органОпериране на грешен орган - -Забравяне на чуждо тяло след оперативна процедураЗабравяне на чуждо тяло след оперативна процедура

- -Вътреболнични инфекцииВътреболнични инфекции - -Следоперативни усложненияСледоперативни усложнения

- -Инвалидизация след проведено лечениеИнвалидизация след проведено лечение - -Смърт на пациентСмърт на пациент

- -Работа с повредена апаратураРабота с повредена апаратура - -Усложнения в резултат на лечебно-диагностични процедуриУсложнения в резултат на лечебно-диагностични процедури

- -Липса на професионална компетентност / квалификацияЛипса на професионална компетентност / квалификация - -Лекарска небрежностЛекарска небрежност

- - Извършено частично лечение (недостатъчност, неадекватност на Извършено частично лечение (недостатъчност, неадекватност на(лечението(лечението

- -Травма, получена в ЛЗ по време на хоспитализациятаТравма, получена в ЛЗ по време на хоспитализацията - -ДругиДруги

Класификация на събитията, които изискват незабавна реакция за Класификация на събитията, които изискват незабавна реакция задействиедействие::

- -Грешна диагнозаГрешна диагноза - -Грешно подадено лекарство или забавяне на лекарствотоГрешно подадено лекарство или забавяне на лекарството

- -Забавяне на лечението, чакане за прегледЗабавяне на лечението, чакане за преглед - -Получена алергична реакцияПолучена алергична реакция

- -Опериране на грешен органОпериране на грешен орган - -Забравяне на чуждо тяло след оперативна процедураЗабравяне на чуждо тяло след оперативна процедура

- -Вътреболнични инфекцииВътреболнични инфекции - -Следоперативни усложненияСледоперативни усложнения

- -Инвалидизация след проведено лечениеИнвалидизация след проведено лечение - -Смърт на пациентСмърт на пациент

- -Работа с повредена апаратураРабота с повредена апаратура - -Усложнения в резултат на лечебно-диагностични процедуриУсложнения в резултат на лечебно-диагностични процедури

- -Липса на професионална компетентност / квалификацияЛипса на професионална компетентност / квалификация - -Лекарска небрежностЛекарска небрежност

- -Извършено частично лечение (недостатъчност, неадекватност на Извършено частично лечение (недостатъчност, неадекватност на лечението)лечението)

- -Травма, получена в ЛЗ по време на хоспитализациятаТравма, получена в ЛЗ по време на хоспитализацията - -ДругиДруги

ДЕФИНИРАНЕ НА ПРОБЛЕМА ДЕФИНИРАНЕ НА ПРОБЛЕМА – – ИАМОИАМО

Персонален подходПерсонален подход

При допускане на каквато и При допускане на каквато и да е грешка винаги да е грешка винаги първоначалната първоначалната реакция ереакция е била да се била да се търси търси кой е виновен, кой е виновен, т.е. акцентира се върху т.е. акцентира се върху грешка, допусната от грешка, допусната от определен човек определен човек поради невнимание, поради невнимание, разсеяност, умора. разсеяност, умора. Това е т.н.Това е т.н. персонален персонален подходподход за анализ на за анализ на грешките в систематагрешките в системата..

- -Липса на отчитане на Липса на отчитане на грешката поради страх от грешката поради страх от обвинения, наказания, обвинения, наказания, уволнения, съдебно уволнения, съдебно производство, изолиране производство, изолиране от колеги и дрот колеги и др . .

-- ««Култура на обвинение»Култура на обвинение» -- персоналът не е персоналът не е мотивиран открито да мотивиран открито да говори и дискутира говори и дискутира грешкитегрешките


Болница

Специалист

Мед. сестра

Спешна помощ

БЕЗРЕДИЕ!

ОПЛ

“Съществува ли комуникация?”


Обаче, в много случаи грешката се дължи на намесатаОбаче, в много случаи грешката се дължи на намесата на различнина различни факторифактори::

(11)) характеристики на пациента – сериозност на заболяването,характеристики на пациента – сериозност на заболяването, проблемипроблеми

с комуникацията (чужденец), други персонални и социални факторис комуникацията (чужденец), други персонални и социални фактори;; ((22)) фактори, призтичащи от характера на самата работа – наличиефактори, призтичащи от характера на самата работа – наличие

ии използване на протоколи, наличие на резултати отизползване на протоколи, наличие на резултати от изследванията,изследванията, точност на резултатитеточност на резултатите;;

((33)) фактори, произтичащи от индивидуалните характеристики фактори, произтичащи от индивидуалните характеристики на лекаря /на лекаря / мед. сестра – знания, умения и компетентност, мед. сестра – знания, умения и компетентност, умора, мотивация,умора, мотивация, физическо и психично здравефизическо и психично здраве;;

((44)) фактори, призтичащи от работата в екип – комуникация пофактори, призтичащи от работата в екип – комуникация по време навреме на оказване на медицинската помощ в рутинни иоказване на медицинската помощ в рутинни и

кризисни условия, наблюдение и търсене на помощ, кризисни условия, наблюдение и търсене на помощ, лидерстволидерство;;

((55 ) )фактори, произтичащи от условията на труд – натовареностфактори, произтичащи от условията на труд – натовареност , , наличие и използване на оборудването, административна наличие и използване на оборудването, административна

подкрепаподкрепа;;((66 ) )фактори, произтичащи от организацията на работата ифактори, произтичащи от организацията на работата и

управлението – финансови ресурси, време, физическа управлението – финансови ресурси, време, физическа среда (липса на място, нивосреда (липса на място, ниво на шум и др.)на шум и др.)..

Системен срещу персонален подход

Предотвратяването на допускането Предотвратяването на допускането на грешки в бъдеще ина грешки в бъдеще и подобряването подобряването на безопасността на пациентите на безопасността на пациентите изисква използването наизисква използването на

системния подходсистемния подход:: - - вниманието трябва да е насочено не вниманието трябва да е насочено не

толкова към търсене на отговор на толкова към търсене на отговор навъпросавъпроса ,»кой е виновен»,»кой е виновен» аа ““ какво и какво и

защо това се е случилозащо това се е случило;”;” -« -«култура на доверие и откритосткултура на доверие и откритост.».»

Предотвратяването на допускането Предотвратяването на допусканетона грешки в бъдеще ина грешки в бъдеще и подобряването подобряването на безопасността на пациентите на безопасността на пациентитеизисква използването наизисква използването на

системния подходсистемния подход:: - -вниманието трябва да е насочено не вниманието трябва да е насочено не

толкова към търсене на отговор на толкова към търсене на отговор на въпросавъпроса »кой е виновен»,»кой е виновен», аа ““какво и какво и

защо това се е случилозащо това се е случило;”;” -« -«култура на доверие и откритосткултура на доверие и откритост.».»

Целта не е да се отправят Целта не е да се отправят обвинения и налагат наказания, обвинения и налагат наказания, а да се извлекат поуки от а да се извлекат поуки от грешките и да се предотврати грешките и да се предотврати тяхното повторно допусканетяхното повторно допускане

Непрекъснато

неодобрение

Непрекъснато

подобряване

Медицински или лекарски грешкиМедицински или лекарски грешкиМедицински грешкиМедицински грешки

((грешки в резултат на слабости в грешки в резултат на слабости в организацията и управлението на организацията и управлението на

лечебния процеслечебния процес))

Системен подходСистемен подход::какво и защо се е случилокакво и защо се е случилокултура на довериекултура на довериеоткрито се говори и се анализират открито се говори и се анализират грешките, търси се основната причинагрешките, търси се основната причинапоука от допуснатата грешкапоука от допуснатата грешкадобра комуникация между персоналадобра комуникация между персонала

открит разговор с пациента, разясняване открит разговор с пациента, разясняване на последствиятана последствията

грешка от същия тип може да не се грешка от същия тип може да не се повториповторидобрите практики се проучват и добрите практики се проучват и разпространяватразпространяватнивото на допускане на грешки бележи нивото на допускане на грешки бележи тенденция към намаляванетенденция към намаляване

Извод:Извод: Подобренията в системата водят Подобренията в системата водят до подобряване на безопасността на до подобряване на безопасността на пациентитепациентите

Лекарски грешкиЛекарски грешки

Персонален подходПерсонален подход::кой е виновенкой е виновенкултура на обвинениекултура на обвинениестрах от наказание, уволнениестрах от наказание, уволнение

персонално наказаниеперсонално наказание

лоша комуникация между персоналалоша комуникация между персонала

вина и страх от разговор с пациентавина и страх от разговор с пациента

грешка от същия тип може да се грешка от същия тип може да се случи повторнослучи повторно

нивото на допускане на грешки се нивото на допускане на грешки се запазва или може и да се увеличизапазва или може и да се увеличи

Извод:Извод: Персоналната вина не води Персоналната вина не води до отстраняване на проблема, а до отстраняване на проблема, а може да го задълбочиможе да го задълбочи

Система за отчитане на медицински грешки

http://www.clipartconnection.com/clipartconnection.com/showphoto.php?photo=15301&papass=&sort=1&thecat=500

Роля на ИАМОРоля на ИАМО 11.. ИзясняванеИзясняване на терминологиятана терминологията..

22 . .БП – част от цялостната концепция за качествоБП – част от цялостната концепция за качество..33 . .Икономическа цена на медицинските грешкиИкономическа цена на медицинските грешки..

44 . .Модел / алгоритъм за система за безопасност наМодел / алгоритъм за система за безопасност на пациентитепациентите..

55 . .Система за отчитане на медицинските грешкиСистема за отчитане на медицинските грешки..66 . .Обучения – запознаване с инструментариума на рискОбучения – запознаване с инструментариума на риск

мениджмънта за подобряване на безопасността намениджмънта за подобряване на безопасността на пациентите и предотвратяване на повторно допускане напациентите и предотвратяване на повторно допускане на

една и съща грешкаедна и съща грешка:: - - Анализ на първопричинатаАнализ на първопричината;;

- - Причинно-следствена диаграма (“Рибна кост”)Причинно-следствена диаграма (“Рибна кост”);; - - Анализ на слабостите и техните ефекти върху процеситеАнализ на слабостите и техните ефекти върху процесите;;

- - Определяне на критичните области през погледа на Определяне на критичните области през погледа на потребителяпотребителя;;

- - Матрица на рискаМатрица на риска..

Роля на БЛС

?

Да се греши е човешко.Да се греши е човешко.Да го скриеш е Да го скриеш е непростимо.непростимо.

Да не се поучиш от Да не се поучиш от грешките си е грешките си е

неоправданонеоправдано..

Сър Лиам Доналдсон, СЗОСър Лиам Доналдсон, СЗО

БЛАГОДАРЯ ЗА ВНИМАНИЕТОБЛАГОДАРЯ ЗА ВНИМАНИЕТО

Медицински или лекарски грешки-къде е проблемът ?

Documents