妊娠诊断 产前保健 遗传咨询

妊娠诊断

怀孕了么？ 病史询问

停经史 早孕症状？

妇科检查 子宫饱满？

辅助检查

妊娠试验 血 β-hCG ：受精后（ 6-7 天） 尿 hCG ：方便、易行

超声 阴超： 5-6 周见卵黄囊（双环征）（确诊宫内妊娠） 腹部超声较阴超晚 1 周

BBT ：持续 3 周不降 黄体酮试验

中晚期妊娠的诊断 问（停经史，早孕反应，胎动时间） 触（手测宫底高度） 听（胎心） 辅助检查

不同妊娠周数的宫底高度表 1 不同妊娠周数的宫底高度

妊娠周数 手测宫底高度 　 妊娠周数 手测宫底高度

12 周末 耻骨联合上 2-3 横指 28 周末 脐上 3 横指

16 周末 脐耻之间 32 周末 脐与剑突之间

20 周末 脐下 1 横指 36 周末 剑突下 2 横指

24 周末 脐上 1 横指 　 40 周末 脐与剑突之间或略高

病例分析 1

女， 26 岁，已婚未生育，月经周期 30天

LMP ： 5-10 ，就诊日期 6-15 下一步处理。。。。。

尿 HCG （ + ）：建议一周后 B 超 尿 HCG （ - ）：血 HCG （ + ）， 10

天后 B 超 血 HCG （ - ），排除妊娠

病例分析 2

女， 48 岁，已生育，月经周期 30-45天

LMP ： 5-20 7-1 起少量阴道流血，淋漓不尽

就诊日期： 7-6 下一步处理。。。。。

尿 HCG （ + ）， B 超检查 尿 HCG （ - ），无生育要求行分段诊刮 有生育要求血 HCG

产前保健

产前保健 想怀宝宝，需要查些什么？ 围孕期

妊娠前确定所有可能影响妊娠的因素 遗传性疾病 - 遗传咨询

慢性内科疾病的孕前咨询

提倡计划妊娠

围产期保健围产期：妊娠满 28 周（胎儿体重

≥ 1000g ） 至产后 1 周 影响胎儿发育的因素

产前检查

孕期营养和保健

影响胎儿发育的因素 孕期用药

受精第 1 日 - 第 14 日：受精 - 着床 受精第 15 日至妊娠 3 个月左右 妊娠 3 个月至分娩

手术史 射线

没有任何诊断性射线剂量能高到足以威胁胚胎和胎儿的生长健康。

药物的 FDA分类

A 类 : 对照性人体研究证实无胎儿危险性，例如：多种维生素或产前维生素

B 类 : 动物实验提示无胎儿危险，但缺乏人体研究；或对动物有不良影响，但在良好控制的人体研究中对胎儿无不良影响，如青霉素。

C 类 : 或缺乏动物及人体的足够研究，或在动物实验中对胚胎不利，但缺乏对人类的资料。

D 类 : 有证据表明对胚胎有危险，但利大于弊。如：酰胺咪嗪和苯妥英。

药物与妊娠 药物致畸分期

妊娠前期：比较安全，注意半衰期长的药物 受精第 1 日 - 第 14日：全或无 受精第 15日至妊娠 3 个月左右：致畸最关键阶段

妊娠 3 个月至分娩：不会引起结构上的畸形

产前检查应该什么时候去产检

11-13+6 周 NT 检查、早唐（ PAPP-A ， free-βhCG ）

15-18 周血清学筛查染色体疾病（ β-hCG +AFP+uE3 ）

18-24 周 B 超胎儿畸形筛查 24-28 周糖尿病筛查 30-34 周胎儿生长测量 35 周后每周 NST 监测

NT 定义：颈项透明层，胎儿颈后的皮下积水 11-13+6 周检测 正常 < 2.5mm 病因：淋巴液回流不畅 提示：染色体疾病、心脏畸形等 中孕期透明层通常会消退，但在少部分个

案中，会变为颈水肿或水囊瘤

血清学筛查染色体疾病检测方法 检出率 DR 假阳性率 FPR

年龄 30 5

妊娠早期 血 HCG和 PAPP-A 60-65 5

妊娠早期 NT 60 5

妊娠早期 NT+血 HCG和 PAPP-A 85-90 6

妊娠中期三联 60-70 5

妊娠中期四联 80 5

妊娠中期超声软指标 75 10

妊娠早期 NT+血 PAPP-A+血 HCG，妊娠中期四联 85-90 2

B 超胎儿畸形筛查 形态学

结构缺如：无脑儿、肢体缺如、腹壁缺损等 器官体积减小：肾脏发育不良、心脏发育不良等 器官体积增大：肝脏水肿、肺纤维囊性病等 空腔器官的容积变化：巨膀胱、脑积水、胃泡内无液体

功能学 羊水量的改变：羊水过多与胎儿畸形、羊水过少与胎儿

畸形 组织器官功能的降低：胎儿心脏功能衰竭 组织器官功能增强：心率变化（增快）

B 超胎儿畸形筛查 妊娠 18 － 24 周超声

95％的胎儿畸形 可做羊水检查确定染色体核型

胎儿畸形的筛选超声 详细观察各个脏器的解剖结构 心脏的超声特别重要 发现心外畸形，一定要重点观察心脏；而发现了心脏畸形，也一定

要详细检查胎儿的其它部位 胎儿颈项透明层厚度的测量

筛选出很多胎儿畸形、染色体异常病例，如 21-三体综合征、先天性心脏畸形。

结构缺如

颅骨缺损伴脑组织膨出

空腔器官的容积变化

脑积水

GDM 的筛查及诊断 75g葡萄糖 OGTT （空腹、 1h 、 2h 血

糖） 正常值 -----5.1-10.0-8.5mmol/L 诊断—— 1 项或 1 项以上超过正常值可

诊断。

围产期营养围受精期应用叶酸支持治疗，可以使 NTD降低 75%

至少妊娠前一个月开始服用 用量：

妊娠前 0.4-0.8 mg ，不超过 1mg

妊娠期： 0.4mg

遗传咨询

遗传咨询 又称遗传商谈，是由从事医学遗传的专业

人员或咨询医师，对遗传病患者或亲属提出的所患遗传性疾病的原因、遗传方式、诊断、预后及治疗等问题予以解答，并估计再发风险率。

提出建议供其参考

遗传咨询的程序 明确诊断

单基因病 /多基因病 /染色体病 /遗传代谢病

遗传病 /先天性疾病 /家族性疾病 绘制系谱 再发风险的预测 提供防治策略 -------- 产前诊断

常见遗传病分类单基因病

（ AD 、 AR 、 XD 、 XR 、 YL ） 多基因病（遗传 + 环境） 染色体病（常、性染色体病）

单基因病（ AD 、 AR 、 XD 、 XR 、 YL ）

单基因疾病 常染色体显性 AD

常染色体隐性 AR

X 性连锁显性 XD 符合孟德尔遗传 X 性连锁隐性 XR

Y 连锁 YL

父母有先证者

后代患病危险率

常染色体显性遗传 4458种 致病基因在常染色体上，遗传与性别无关，男女患病机会均等

患者双亲之一常常是患者，且一般为杂合体发病

患者同胞中约有 1/2也为患者 患者子女中约有 1/2发病，即患者每生育一次，都有 1/2的可能生出该病患儿

每代都可出现患者，即具有连续性

常染色体隐性遗传病 1730种 - 苯丙酮尿症 致病基因在常染色体上，遗传与性别无关，男女患病机会均等

患者双亲的表型往往正常，但均为致病基因的肯定携带者

患者同胞中有 1/4患病，每个正常同胞各有2/3的概率为携带者

多为散发或隔代遗传，系谱中一般看不到连续传递

近亲婚配时，子代中发病风险增高

X 连锁显性遗传病 女性患者多于男性患者，约呈 2:1，但女性患者病情常较轻

患者双亲中必有一方为本病患者 女性患者的子女中，各有 1/2为患者 男性患者的后代中，女儿都患病，儿子都正常 每代都可出现患者，可见连续遗传

X 连锁隐性遗传病 血友病 A 群体中男性患者远多于女性患者 双亲无病时，儿子可能发病，女儿不会发病 在非突变家系中，由于交叉遗传，患者的男性亲属中可能有本病患者，但其他亲戚不可能患病

Y 连锁遗传病 控制某种性状或疾病的基因位于 Y 染色体上 大多与睾丸形成、性别分化有密切关系 系谱中可见明显的男性到男性的遗传，所有女性均无此症状

多基因病

遗传基础不是一对主基因，而是两对以上的多对基因

各对基因之间呈共显性 每一对基因的作用微小，若干对基因的作用累加可形成一个明显的表型效应

受环境因素的影响 许多生理特性都是由遗传和环境的多种因素共同决定的，包括身高、体重，一些常见病（如高血压）和常见的出生缺陷（如唇腭裂）

多基因遗传病的特点 包括一些常见病和常见的先天畸形 有家族倾向性 发病率有种族（或民族）差异 随亲属级别降低，患者亲属的发病风险降低 患者双亲、同胞和子女的亲缘系数相同，有相同的发病风险

近亲婚配时，子女的发病风险也增高，但不如常染色体隐性遗传病明显

多基因遗传病举例－ NTD

膳食中叶酸缺乏与其发病有关 膳食中添加叶酸可有效降低 NTD风险 同型半胱氨酸代谢异常也与 NTD发病有关，甲酰四氢叶酸还原酶基因 677C→T突变和1298A→C突变是 NTD的遗传风险因素

补充叶酸可以纠正同型半胱氨酸的异常代谢状态，从而降低 NTD的再发风险

思考题 常染色体显性遗传病，父母基因型

Aa 、 aa ，子代发病风险？ 常染色体隐性遗传病，父母基因型

Aa 、 Aa ，子代发病风险？ X 连锁显性遗传病，女性 /男性患者子代

发病风险？

染色体疾病 染 色 体 数 目 异 常 染 色 体 结 构 异 常 诊断方法 外周血细胞培养 - 染色体核型分析 子代羊水穿刺

Turner综合征 ( 45,X ) 99%在妊娠 28周前流产 身材矮小 , 智力低下 , 蹼颈 , 卵巢发育不良， 5% 有自发性的月经来潮 , 其中极少部分能够生育

夫妇核型正常 , 产前诊断中胎儿为 45,X, 一般不增加下一胎再发风险

孕妇为 45,X, 根据Kaneo(1990) 对 13 例患者的 21次妊娠随访记录 , 后代异常率接近 50%, 包括 45,X、 DS 、腭裂

建议患者早生育 ,但必须进行产前诊断

产前诊断—对象 35 岁以上的高龄孕妇

生育过染色体异常儿的孕妇

夫妇一方有染色体平衡易位者

生育过无脑儿、脑积水、脊柱裂、唇腭裂、先天性心脏病儿

性连锁隐性基因携带者，其男性胎儿有 1/2 发病，女性胎儿有 1/2携带者，应作胎儿性别预测

夫妇一方有先天性代谢疾病，或以生育过病儿的孕妇

产前诊断—对象 在妊娠早期接触过花谢毒物、放射性物质，或严重病毒感染的孕妇

有遗传性家族史或近亲婚配史的孕妇

原因不明的流产、死产、畸胎或有新生儿死亡史的孕妇

本次妊娠有羊水过多、羊水过少、发育受限等，疑有畸胎的孕妇

遗传物质的获取 染色体

10-14 周抽取胎盘绒毛 15-21 周羊水穿刺 28 周后脐血穿刺

胎儿组织活检：胎儿镜 母血胎儿信息提取：胎儿有核红细胞

方法 观察胎儿的结构 ----------B 超，胎儿心超 染色体核型分析 ------FISH 基因检测 ----多重 PCR 、斑点杂交实验、基因芯片

检测基因产物 -------酶联免疫吸附试验

染色体疾病核型分析

46 ， XY ，＋ 21

产前干预 选择性流产：致死性畸形：无脑儿等 提前终止妊娠：非致死畸形，继续妊娠加重病情：阻塞性脑积水

产后随访：肾盂积水等 胎儿内科治疗：胎儿溶血性贫血等 胎儿外科干预：先天性膈疝等 分娩时子宫外处理：颈部巨大肿块等 新生儿外科治疗：腹裂等

产科医生咨询

高危病史：高龄、不良分娩史、遗传病家族史、不良药物史以及各种内科疾病等

孕妇血清学检查异常

染色体检查异常

孕期超声检查发现异常

更加详细的胎儿超声检查

儿科专业咨询出生后新生儿的干预措施、预后等、

遗传学咨询

是否致死性疾病

终止妊娠

胎儿 -胎盘病理检查

继续妊娠密切随访

小儿科随访

新生儿手术治疗

分娩

新生儿检查

是 否

死亡 存活

图 1. 产前诊断的流程图

产科医生 如临深渊 如履薄冰

病例分析 1

女， 28 岁， G2P0 孕 32 周，我院高危 B 超： BPD 74mm

FL 56mm 羊水 26-29-25-19mm AFI 99mm

后颅窝池深 11.8mm 左肾集合系统宽6.4mm 右肾集合系统宽 2.8mm

提示：单胎，臀位，后颅窝池增宽， FL 长度相当于 -2SD 脐带绕颈可能。

建议做哪些检查？ 处理是什么？ 可能发生哪些畸形，预后如何？ 和孕妇怎样沟通？

产前诊断 染色体检查的时间

早期 10-14 周抽取胎盘绒毛 15-21 周羊水穿刺 28 周后脐血穿刺

后颅窝池增宽：≥ 10mm 肾盂扩张： ≥ 7mm

染色体异常——非整倍体 21三体——唐氏综合征 18三体 13三体

21三体—唐氏综合征 结构畸形（多发，可能较轻） 智力损害

血清学筛查染色体疾病 妊娠早期（ 11-13+6 周） NT 妊娠中期（ 15-18 周）

血清学： β-hCG+AFP+uE β-hCG+AFP+uE +抑制素 A

检出率： 60%-80% 假阳性率： 5%

B 超软指标（肾盂扩张，侧脑室扩张，股骨、肱骨短，鼻骨发育不良，肠管强回声，心室强光点等等）

此孕妇的处理方案 TORCH 检查 建议脐血穿刺染色体检查 若正常可孕期随访 B 超 出生后儿科医院随访

病例分析 2 女， 25 岁， G1P0 孕 30+1 周，我院高危 B 超： BPD 66mm FL

53mm AFI 209mm 左侧胸腔见低回声区31*26*20mm 与腹腔内结构相连，心脏位于右侧胸腔，腹腔内未见胃泡样结构。

提示：单胎，头位，羊水过多，左侧胸腔内囊性结构，胃泡可能，左侧膈疝可能。

膈疝 定义：指腹腔内容物通过横隔上的裂孔，缺损进入胸腔

胸骨裂孔疝：最常见 预后：通常情况下较差，围生期死亡率 30-90%

有生机儿前诊断，可建议终止妊娠 诊断较迟继续妊娠者应行染色体检查和详细超声检查。 超声注意随访羊水量和胎儿有无水肿。 有心衰征象，提前终止妊娠，但预后较差。 分娩前做好新生儿抢救准备

此孕妇的处理方案 建议脐血穿刺染色体检查 若正常孕期随访 B 超 ,了解羊水量及胎

儿有无水肿 孕期胎儿可能发生心衰，需提前终止妊

娠，但预后差 分娩前做好新生儿抢救准备

病例分析 3

女， 32 岁， G4P0 。 2次胎停， 1次生化妊娠。上胎胎停，胎儿染色体检查无殊。

孕 12+2 周，我院 NT 检测：头臀长（ CRL ） 56mm BPD 19mm FL 4mm 最大羊水池深 45mm 颈项透明层厚度7.8mm 胎儿水肿，颈项透明层明显增厚伴水囊瘤，心脏增大，心胸比率 56.93% ,四肢长骨短小，脐血管 2根，左脐动脉缺失。

提示：单胎，胎儿存活。胎儿 CRL相当于孕 12.2 周，胎儿水肿， NT 明显增厚，心脏增大，四肢长骨短小，单脐动脉。

此孕妇的处理方案 告知胎儿染色体异常或遗传综合征可能，预后不良，可考虑优生引产，建议下次妊娠前孕前门诊咨询。

建议胎儿绒毛活检查胎儿染色体。 告知若继续妊娠，有胎死宫内可能。

病例分析 4 女， 29 岁， G2P0 孕 17+2 周，高危 B 超： FL 24mm 最大羊水池深

42mm 头颅光环未显示，双顶径及头围无法测量，头颅部位见中低回声区 32*32*22mm 肠管强回声 II 度，胃泡未显示，子宫右前壁中低回声区直径 24*18mm 1 个，直径 19mm 1 个。

提示：单胎，露脑畸形可能，肠管强回声，胃泡未显示，孕妇多发小肌瘤可能。

10年 7 月孕 20余周胎儿多发畸形引产。孕妇染色体无殊。丈夫再婚，育有一健康子女

此孕妇的处理方案 告知胎儿露脑畸形合并其他畸形，预后差，建议优生引产。

告知胎儿染色体异常、遗传综合征不除外，建议引产同时行胎儿染色体检查。

若胎儿染色体异常，建议遗传咨询。 下次妊娠前孕前门诊咨询。

病例分析 5

女， 26 岁， G2P0 ， LMP ： 11-9-10 。

孕 22+2 周，我院建卡，畸形筛查：BPD 56mm FL 39mm 最大羊水池深46mm 胎儿左侧胸腔内见高回声区22*21*19mm 。

提示：单胎，胎儿左侧胸腔内见实质结构，CCAM ？

CCAM

先天性肺囊性腺瘤样病变（ CCAM ）是一种肺组织错构畸形，组织学上以支气管样气道异常增生，缺乏正常的肺泡为特征

分型： I型 II型 III型 预后： - 相关因素：肿块大小、纵膈移位程度、是否出现胎儿

水肿、羊水过多 - 53~69% 的肿块可随孕周的增大而缩小 - 出现胎儿水肿者，病死率可达 100% - 肿块小无其它并发症或肿块逐渐缩小，存活率可达

100%

此孕妇的处理方案 告知胎儿 CCAM ，少数病例有自然消退的可能。部分病

例随访中可出现肺部占位进行性增大，影响胎儿心肺功能，发生胎儿水肿，有胎死宫内、死产、新生儿窒息死亡等可能。

定期产检，密切随访胎儿生长发育、肺部病变、羊水、有无胎儿水肿等情况。必要时需相关处理。

建议孕妇至有新生儿复苏急救的三级医院分娩，必要时考虑行 EXIT Procedure.

新生儿出生后需儿科随访、进一步诊治，必要时手术治疗，告知相关风险。