妊娠合并心脏疾病妊娠期糖尿病

复旦大学附属妇产科医院复旦大学附属妇产科医院陈 行陈 行

妊娠合并心脏疾病妊娠合并心脏疾病

妊娠期心血管系统变化妊娠期心血管系统变化 血容量血容量 血流动力学血流动力学 仰卧位低血压综合征仰卧位低血压综合征

心脏负担加重的关键时期心脏负担加重的关键时期 孕孕 3232 ～～ 3434 周周 分娩期分娩期 产褥期（产后产褥期（产后 33 日内）日内）

妊娠合并心脏病的种类妊娠合并心脏病的种类 先天性心脏病先天性心脏病 风湿性心脏病风湿性心脏病 妊娠期高血压疾病性心脏病妊娠期高血压疾病性心脏病 围生期心脏病围生期心脏病 贫血性心脏病贫血性心脏病 心肌炎心肌炎

对胎儿影响对胎儿影响 遗传遗传 不良妊娠结局，围产儿死亡率增加不良妊娠结局，围产儿死亡率增加 药物潜在影响药物潜在影响

诊断诊断 心脏病的症状、体征心脏病的症状、体征 心悸、气短；胸闷、胸痛、咯血；端坐呼心悸、气短；胸闷、胸痛、咯血；端坐呼

吸，劳力性呼吸困难；发绀，颈静脉怒张；吸，劳力性呼吸困难；发绀，颈静脉怒张；心脏（舒张期）杂音；心电图异常；胸片、心脏（舒张期）杂音；心电图异常；胸片、心超。心超。

心功能分级心功能分级

并发症并发症 心力衰竭心力衰竭轻微活动后出现胸闷、心悸、气短轻微活动后出现胸闷、心悸、气短休息时心率超过休息时心率超过 110110 次次 // 分，呼吸超过分，呼吸超过 2020 次次 // 分分夜间胸闷坐起呼吸夜间胸闷坐起呼吸肺底部少量持续性湿啰音肺底部少量持续性湿啰音

并发症并发症 亚急性感染性心内膜炎亚急性感染性心内膜炎 缺氧和发绀缺氧和发绀 静脉栓塞和肺栓塞静脉栓塞和肺栓塞

防治防治 孕前咨询孕前咨询可以妊娠：可以妊娠：心脏病变较轻，心功能Ⅰ～Ⅱ级，无心衰心脏病变较轻，心功能Ⅰ～Ⅱ级，无心衰或其它并发症或其它并发症

不宜妊娠：不宜妊娠：心脏病变较重，心功能Ⅲ～Ⅳ级，有心衰心脏病变较重，心功能Ⅲ～Ⅳ级，有心衰或并发症，年龄或并发症，年龄 3535 岁以上病程长者岁以上病程长者

防治－妊娠期防治－妊娠期 能否继续妊娠能否继续妊娠 产前检查产前检查 休息，饮食，体重控制，诱因预防，心脏休息，饮食，体重控制，诱因预防，心脏

功能检查功能检查 治疗心衰：药物；终止妊娠治疗心衰：药物；终止妊娠

防治－分娩期防治－分娩期 经阴道分娩经阴道分娩

剖宫产剖宫产

防治－产褥期防治－产褥期2424 小时～小时～ 7272 小时内密切监护小时内密切监护 哺乳哺乳 预防并发症预防并发症

妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病gestational diabetes mellitus, GDgestational diabetes mellitus, GD

MM

Diabetes MellitusDiabetes Mellitus Type 1 DiabetesType 1 Diabetes

- cells that produce insulin are - cells that produce insulin are destroyed destroyed - results in insulin dependence- results in insulin dependence- commonly detected before 30- commonly detected before 30

Type 2 DiabetesType 2 Diabetes- blood glucose levels rise due - blood glucose levels rise due to to

1) Lack of insulin 1) Lack of insulin productionproduction

2) Insufficient insulin 2) Insufficient insulin action (resistant cells)action (resistant cells)

- commonly detected after 40- commonly detected after 40- effects > 90%- effects > 90%- eventually leads to - eventually leads to ββ-cell -cell failure failure

(resulting in insulin dependence)(resulting in insulin dependence)

Gestational Diabetes 3-5% of pregnant women in the US develop gestational diabetes

妊娠期糖代谢的特点妊娠期糖代谢的特点 空腹血糖降低，易发生低血糖及酮症酸中毒空腹血糖降低，易发生低血糖及酮症酸中毒

原因：原因：胎儿获取葡萄糖能力胎儿获取葡萄糖能力肾血流及肾小球滤过率增加，肾小管的糖再吸收率有限肾血流及肾小球滤过率增加，肾小管的糖再吸收率有限糖利用增加糖利用增加对抗胰岛素的因素增加：雌激素、胎盘生乳素、孕酮、皮质醇、对抗胰岛素的因素增加：雌激素、胎盘生乳素、孕酮、皮质醇、

胎盘胰岛素酶胎盘胰岛素酶胰岛素敏感性下降胰岛素敏感性下降

妊娠对糖尿病的影响妊娠对糖尿病的影响 原有糖尿病加重，隐形转为显性原有糖尿病加重，隐形转为显性

胰岛素调整胰岛素调整

糖尿病对妊娠的影响：孕妇糖尿病对妊娠的影响：孕妇 胚胎发育异常，流产胚胎发育异常，流产 妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病 感染感染 羊水过多羊水过多 巨大儿巨大儿 酮症酸中毒酮症酸中毒 再次妊娠复发，远期发生再次妊娠复发，远期发生 22 型糖尿病，心型糖尿病，心

血管系统疾病血管系统疾病

糖尿病对妊娠的影响：胎儿糖尿病对妊娠的影响：胎儿 巨大儿巨大儿 胎儿生长受限胎儿生长受限 流产、早产流产、早产 胎儿畸形胎儿畸形

糖尿病对妊娠的影响：新生儿糖尿病对妊娠的影响：新生儿 新生儿呼吸窘迫综合征新生儿呼吸窘迫综合征 新生儿低血糖新生儿低血糖

诊断诊断 病史病史 临床表现临床表现 实验室检查实验室检查尿糖尿糖空腹血糖空腹血糖糖筛查糖筛查OGTTOGTT 糖尿病分期糖尿病分期

妊娠期糖尿病的诊断妊娠期糖尿病的诊断 血糖测定： 血糖测定： 妊娠期两次或两次以上空腹血糖≥妊娠期两次或两次以上空腹血糖≥ 5.5.

8mmol/L8mmol/L 者可诊断为糖尿病者可诊断为糖尿病 糖筛选： 糖筛选： 糖筛选试验宜在妊娠糖筛选试验宜在妊娠 2424 ～～ 2828 周进行，周进行，

有症状可在孕早期进行。有症状可在孕早期进行。 50g50g 葡萄糖溶于葡萄糖溶于 200ml200ml水中，水中， 5 5 分钟服完，分钟服完， 1 1 小时后抽静脉血测血糖小时后抽静脉血测血糖值，若≥值，若≥ 7.8mmol/L7.8mmol/L 为为 5050 糖筛查阳性，应进一步糖筛查阳性，应进一步行葡萄糖耐量试验行葡萄糖耐量试验 (OGTT)(OGTT)

OGTTOGTT ： ： 指空腹指空腹 1212 小时后，测空腹血糖后，口小时后，测空腹血糖后，口服葡萄糖服葡萄糖 75g ,75g , 测测 11 小时、小时、 22 小时、小时、 33 小时共小时共 44个点的血糖，正常值为个点的血糖，正常值为 5.65.6 、、 10.310.3 、、 8.68.6 、、 6.76.7mmol/Lmmol/L 。有两项或两项以上超过正常值，可诊断。有两项或两项以上超过正常值，可诊断为妊娠期糖尿病。仅一项异常，诊断为糖耐量试为妊娠期糖尿病。仅一项异常，诊断为糖耐量试验异常验异常

妊娠期糖尿病患者的血糖控制标准妊娠期糖尿病患者的血糖控制标准

空腹血糖控制在空腹血糖控制在 3.3~5.6mmol/L3.3~5.6mmol/L 餐前餐前 30min30min ：： 3.3~5.8mmol/L3.3~5.8mmol/L 餐后餐后 2h2h ：： 4.4~6.7mmol/L4.4~6.7mmol/L 夜间：夜间： 4.4~6.7 mmol/L4.4~6.7 mmol/L 尿酮体（－）尿酮体（－）

处理：可否妊娠？处理：可否妊娠？ 糖尿病严重程度（分级）糖尿病严重程度（分级）器质性病变轻，血糖控制良好器质性病变轻，血糖控制良好严格控制血糖严格控制血糖

处理：糖代谢处理：糖代谢 血糖标准血糖标准 饮食控制饮食控制 胰岛素治疗胰岛素治疗

处理：糖尿病孕妇的管理处理：糖尿病孕妇的管理 产前检查产前检查 孕期母儿监护孕期母儿监护 分娩时机的选择分娩时机的选择 分娩方式的选择分娩方式的选择

处理：分娩期处理：分娩期适当饮食，监测血糖，调整胰岛素适当饮食，监测血糖，调整胰岛素 阴道分娩阴道分娩 剖宫产剖宫产 产后处理产后处理 新生儿处理新生儿处理

妊娠期糖尿病的进展妊娠期糖尿病的进展 诊断标准诊断标准 孕期营养门诊孕期营养门诊 理想血糖控制目标理想血糖控制目标母体、新生儿远期影响：肥胖，糖耐量异母体、新生儿远期影响：肥胖，糖耐量异

常，代谢性疾病，常，代谢性疾病， CVDCVD

HAPOHAPO 研究研究

HHyperglycemia and yperglycemia and AAdverse dverse PPregnancy regnancy OOutcomutcome studye study

NIHNIH支持，支持， 2000.7~2006.42000.7~2006.4目的：探讨孕妇不同血糖水平对妊娠结局的影响目的：探讨孕妇不同血糖水平对妊娠结局的影响

HAPOHAPO 的结论的结论母体母体 75gOGTT75gOGTT （空腹、（空腹、 11 小时、小时、 22 小小

时）血糖水平与出生体重、脐血时）血糖水平与出生体重、脐血 CC 肽水平肽水平及不良妊娠结局持续线性相关，且无明确及不良妊娠结局持续线性相关，且无明确拐点。拐点。

证实了证实了 PedersenPedersen 假说：母体高血糖影响胎假说：母体高血糖影响胎儿的生长模式（高胰岛素血症）儿的生长模式（高胰岛素血症）

关于妊娠期高血糖诊关于妊娠期高血糖诊断与分型的指导意见断与分型的指导意见

（（ 20102010年年 33月）月）

国际糖尿病与妊娠研究组The International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups ， IADPSG

Diabetes Care. 2010;33:676-682

IADPSGIADPSG 妊娠高血糖的相关建议妊娠高血糖的相关建议基于基于 HAPOHAPO 研究的结果研究的结果国际糖尿病与妊娠研究组（国际糖尿病与妊娠研究组（ IADPSGIADPSG ））建议建议 75gOGTT75gOGTT 的阈值为的阈值为 5.15.1 ，， 10.010.0 ，， 8.58.5

75g OGTT75g OGTT 的新标准的新标准糖负荷糖负荷 gg 空腹空腹 11 小时小时 22 小时小时 33 小时小时

NDDG 100 5.8/105 10.6/190 9.2/165 8.1/145

ADA(1997)

100 5.3/95 10.0/180 8.6/155 7.8/140

ADA(1997)

75 5.3/95 10.0/180 8.6/155 －

WHO 75 7.0/126 － 7.8/11.1

140/200

－

IADPSGIADPSG 7575 5.15.1

7.07.0 （显性（显性DMDM ））

10.0/18010.0/180 8.5/1538.5/153 －－

孕期高血糖的分类与诊断（孕期高血糖的分类与诊断（ 20112011 版）版）

强调在妊娠期间尽早确诊显性糖尿病：强调在妊娠期间尽早确诊显性糖尿病：所有妇女初次产检查空腹血糖所有妇女初次产检查空腹血糖 FPGFPG （妊娠前确诊为糖尿病者除外）（妊娠前确诊为糖尿病者除外） 高危孕妇高危孕妇：：

FPG≥7.0mmol/L FPG≥7.0mmol/L 显性糖尿病：治疗与随访同孕前糖尿病显性糖尿病：治疗与随访同孕前糖尿病5.1mmol/L≤FPG5.1mmol/L≤FPG ＜＜ 7.0mmol/L 7.0mmol/L 妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病FPGFPG＜＜ 5.1mmol/ L 5.1mmol/ L 正常，孕正常，孕 24-2824-28 周口服周口服 75g75g 糖耐量试验糖耐量试验

低危孕妇：低危孕妇： 24-2824-28 周 周 50g50g 糖筛查糖筛查 <7.8mmol/<7.8mmol/L L 正常产检正常产检>=7.8mmol/L 75g>=7.8mmol/L 75g 糖耐量试验糖耐量试验

IADPSGIADPSG （（ The International Association of Diabetes and Pregnancy Study GroupsThe International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups ) 75g OGTT) 75g OGTT 诊断标准（孕诊断标准（孕 24-3224-32 周）周）空腹血糖（空腹血糖（ FPGFPG ） ） 5.1mmol/L 5.1mmol/L （空腹血糖诊断界值同初次产检）（空腹血糖诊断界值同初次产检）11 小时血糖（小时血糖（ 1hPG1hPG ） ） 10.0mmol/L10.0mmol/L22 小时血糖（小时血糖（ 2hPG2hPG ） ） 8.5mmol/L8.5mmol/L

孕期高血糖的分类与诊断孕期高血糖的分类与诊断（（ 20120111 ））

11 ）三点中）三点中任意一点任意一点血糖值达到或超过以上界值即血糖值达到或超过以上界值即诊断为妊娠糖尿病，诊断为妊娠糖尿病，服糖后服糖后 3h3h 血糖不参与诊断，血糖不参与诊断，无无 IGTIGT 诊断诊断

22 ）对所有孕妇进行糖尿病高危因素评估，如果存）对所有孕妇进行糖尿病高危因素评估，如果存在高危因素，应直接行在高危因素，应直接行 OGTTOGTT 。 。

高危因素标准如下：高危因素标准如下：严重肥胖、严重肥胖、 GDMGDM 病史或大于胎病史或大于胎龄儿分娩史、存在尿糖、确认为多囊卵巢综合征龄儿分娩史、存在尿糖、确认为多囊卵巢综合征以及以及 22 型糖尿病家族史、羊水过多、体重增长过型糖尿病家族史、羊水过多、体重增长过快、本孕胎儿过大、反复阴道感染快、本孕胎儿过大、反复阴道感染

33 ）如糖筛查正常，产检发现高危因素，于）如糖筛查正常，产检发现高危因素，于 32-3432-34周再次行周再次行 75g OGTT75g OGTT 。。

首诊，≤ 24周

24-28 周行 75gOGTT

筛查或高危妇女（根据当地情况）：空腹、随机或 HbA1C

FBG ≥126(7.0) orHbA1C ≥6.5％ or随机 BG ≥200 （ 11.1 ）并经空腹或 HbA1C确认

FBG ≥92 （ 5.1 ） and <126(7.0)

FBG<92(5.1)orHbA1C <6.5% or随机 BG<200(11.1)

显性 DM诊断 GDM

IADPSG 推荐的筛查流程

GDMGDM 孕期筛查参考流程孕期筛查参考流程

孕期首诊

显性糖尿病 高危孕妇 低危孕妇

75gOGTT

DM/GDM

24~28 周高危因素：

•肥胖•糖尿病家族史•PCOS•既往 GDM 史•既往不良孕产史： 巨大儿、不明原因反复流产、死胎、畸形儿史、足月新生儿 RDS 史等

++

_ 50g 糖筛查

除外 GDM

+ _

_

（ 2008年中华妇产科杂志）

24~28 周

空腹 /随机 /HbA1C

干预措施干预措施个体化饮食建议，血糖自我检测个体化饮食建议，血糖自我检测 控制不满意者用胰岛素控制不满意者用胰岛素 目标血糖：目标血糖：

空腹：空腹： 3.5-5.5mmol/l3.5-5.5mmol/l餐前餐前 <5.5mmol/l<5.5mmol/l餐后餐后 22 小时小时 <7.7mmol/l<7.7mmol/l

思考题思考题 妊娠期糖代谢有哪些特点妊娠期糖代谢有哪些特点 糖尿病对妊娠的影响糖尿病对妊娠的影响 心脏病对妊娠的影响心脏病对妊娠的影响 心脏病患者哪些情况可以妊娠，哪些情况心脏病患者哪些情况可以妊娠，哪些情况

不宜妊娠不宜妊娠