癫 痫癫 痫Epilepsy Epilepsy

Epilepsie Epilepsie

定义定义 癫痫——包括一组疾病和综合征，

以在病程中有反复发作的大脑神经元异常放电所致的暂时性中枢神经系统功能失常为特征的慢性疾病。

痫性发作——脑神经元过度同步放电引起的短暂脑功能障碍，通常指一次发作过程。

1. 原发性癫痫及癫痫综合征：指除了可疑遗传因素外，目前尚未发现其他明显原因者。另一个特征为：仍未发现结构性损伤或生化异常。

2. 继发性癫痫及癫痫综合征：可找到明确病因者。

3. 隐源性癫痫：临床表现提示非原发性癫痫但未找到明确病因者。

4. 状态关联性癫痫发作：病人发作与高热、缺氧、内分泌改变等特殊状态有关。

病因病因 -- 分类分类

继发性癫痫病因继发性癫痫病因1 脑外伤 (2%-5%)2 脑血管疾病3 颅内肿瘤4 中枢神经系统感染5 寄生虫6 遗传代谢性疾病7 皮质发育障碍8 药物和毒物9 其他

发病机制发病机制 1 神经元异常放电 2 痫性活动的传播 3 痫性活动的终止

癫痫发作分类 癫痫发作分类 （国际抗痫联盟（国际抗痫联盟 19811981 年方案）年方案）

参照 2 个标准 :

(1) 发作起源于一侧或双侧脑部；(2) 发作时有无意识丧失。依据是脑电图及临床表现

癫痫发作分类 癫痫发作分类 （（国际抗痫联盟国际抗痫联盟 19811981 年方案）年方案）

1. 部分性发作 最初症状学提示发作源于一侧大脑半球，没

有意识丧失。也可扩展至两侧大脑半球。2. 全面性发作 发作同时起源于两侧半球。意识障碍常为最

早表现。抽搐为双侧性，脑电图变化双侧同步。

3. 不能分类的癫痫发作

部分性发作部分性发作1. 单纯部分性发作 ( 不伴意识障碍 )

1) 有运动症状 2) 有体觉或特殊感觉症状3) 有植物神经症状 4) 有精神症状

2. 复杂部分性发作 ( 伴意识障碍 )1) 先有单纯部分性发作，继有意识障碍 2) 开始即有意识障碍 a. 仅有意识障碍 b. 自动症

3. 部分性发作继发为全面性发作 a. 单纯部分性发作继发 b. 复杂部分性发作继发 c. 单纯部分性发作进展成复杂部分性发作然后继发全面

发作。

全面性发作全面性发作1 强直－阵挛发作2 强直性发作3 阵挛性发作4 肌阵挛发作5 失神发作6 失张力性发作

全面性强直全面性强直 -- 阵挛发作阵挛发作((generalized tonic-clonic seizure, GTCS)generalized tonic-clonic seizure, GTCS)

亦称大发作 (Grand mal) ，以意识丧失和全身抽搐为特征。发作分三期：– 1. 强直期– 2. 阵挛期– 3. 惊厥后期

自发作开始到意识丧失共约 5-10 分钟，醒后感头痛，全身酸痛，对抽搐全无记忆。

强直性发作强直性发作 表现为与强直 - 阵挛性发作中强直

期相似的全身骨骼肌强直性收缩，常伴有明显的自主神经症状，如面色苍白。

多见于弥漫性脑损害的儿童，睡眠中发作较多。

发作持续数秒至数十秒。

阵挛性发作阵挛性发作 以重复性阵挛性抽动伴意识丧失为

特征。类似于全身强直 - 阵挛性发作中阵挛期表现。

几乎都发生于婴幼儿。 持续 1 至数分钟。

失神发作失神发作 以意识障碍为主。典型者常称为小发作

(petit mal) 。为突然发生和突然终止的意识障碍，无先兆和局部症状，每次持续5-30秒，事后对发作全无记忆。

发作中 EEG呈双侧对称的 3周 /秒 ( 或多 )棘 - 慢波，发作间期也可有同样的或较短的阵发活动，背景波形正常。

肌阵挛性发作肌阵挛性发作 表现为突发短促的震颤样肌收缩

，可对称累及全身，也可限于某个肌群。

可发生于任何年龄，多见于预后良好的特发性癫痫。

失张力发作失张力发作 表现为部分或全部肌肉张力突然

丧失，出现垂颈、张口、肢体下垂、跌倒发作或猝倒等。

多见于发育性障碍疾病和弥漫性脑损害。

持续数秒至 1 分钟。

癫痫的诊断癫痫的诊断诊断思路 1 先要明确发作是否为癫痫：病史依据

；脑电图检查；鉴别诊断 (假性发作，晕厥， TIA 发作 ) 。

2 明确癫痫发作类型或癫痫综合症 3 病因诊断：应判明是原发或继发性癫

痫，如为继发性癫痫发作，应确定病因

辅助检查辅助检查 脑电图 (EEG) 是癫痫最有效的辅助诊断工具，至少可在 80%患者中发现异常的过度放电。

但要注意：正常人 EEG 中约 10% 可有轻度不正常，诊断仍须结合临床考虑。

头颅影像学检查（ CT 、 MRI 同位素脑扫描 、脑血管造影）。

癫痫治疗癫痫治疗一、现场急救 1 保证患者气道通畅 2 防止患者自伤 3 等待并观察患者发作时的表现，直到

抽搐停止，意识恢复

癫痫药物治疗原则癫痫药物治疗原则 三、药物治疗 1.上药原则 （ 1 ）首先明确癫痫诊断。 （ 2 ）首次发作不宜用药，（有癫痫家族史；脑电图有明确癫

痫放电者；有持续存在易导致癫痫反复发作的病因），首次发作后就应用药。

（ 3 ）半年以上发作一次的患者，酌情选择是否用药。 （ 4 ）发作间期大于 1 年；有酒精或药物刺激诱发；不能坚持用药者不用抗癫痫药物。

（ 5 ）半年内发作 2 次或 2 次以上者，一经诊断即应用药。

癫痫药物治疗原则癫痫药物治疗原则2.剂量原则 从小剂量开始用药，逐渐加量，目标是达到既能控制症状，又没有明显副作用的最小剂量。

3.选药原则： (1)根据癫痫发作类型选择合适药物。 (2) 也须考虑药物毒副作用、药物来源

、价格、患者承受能力。

癫痫药物治疗原则癫痫药物治疗原则4. 单药原则： 为方便患者服用，提高依从性，减少药物副作用

及药物之间的相互作用，单药治疗是最基本的原则 。

5.换药原则 如果单药应用达有效浓度而疗效不明显，或有副

作用时，则应撤下，改用次选药物。需注意不可突然撤药，以防诱发癫痫持续状态。

除已发生严重副作用，撤换时一减一增，应该缓慢，至少 5-7天过渡期时间。

癫痫药物治疗原则癫痫药物治疗原则6. 联合原则 如单药无效或疗效欠佳时，可合并用

药。 30% 以上患者需联合治疗有效。但须注意导致慢性中毒。化学结构相同药物不宜联合使用。以不超过 3种为宜。

癫痫药物治疗原则癫痫药物治疗原则7..停药原则 GTCS 在完全控制发作 4-5 年后，失神发

作停止半年后可考虑停药。停药过程要参考EEG 。

停药前需缓慢减量，过程不少于一年至一年半。原来用药量大者，停药所需时间亦应较长。

切忌突然停药，因常可招致癫痫持续状态。

癫痫药物治疗原则癫痫药物治疗原则抗癫痫药 (AEDs)副作用 胃肠道反应、皮疹、齿龈增生、毛发增多、共济失调、复视、肝功能异常、骨髓损害、贫血、粒细胞减少、精神症状等等。

苯妥英钠 共济失调 卡马西平 皮疹 ( 过敏性药疹 ) 丙戊酸钠 肝功能异常 苯巴比妥 嗜睡

抗癫痫药副作用抗癫痫药副作用—致畸性致畸性 癫痫母亲所生婴儿发生畸形 (躯体先天性发育异常、精神障碍、先天性脊柱裂、唇腭裂等等 )比率明显增加。

对孕妇的建议：患癫痫的孕母在使用苯妥英钠、卡马西平、丙戊酸钠、苯巴比妥和安定时，均要慎重。

难治性癫痫难治性癫痫目前认为，凡符合下列条件属于难治性癫痫：1) 经长期、系统的多种抗癫痫药物治疗，在

血药浓度监测正常范围下，仍不能控制发作；

2) 癫痫病程在 3-4 年以上；3) 癫痫发作严重，每月至少有 4 次以上；4) 因癫痫发作频繁，严重致残，影响工作、

学习和生活者。

癫痫手术治疗癫痫手术治疗 癫痫患者经长期正规单药治疗，或先后用

两种 AEDs达到最大耐受剂量，以及经过一次正规的联合治疗仍无效，可考虑手术治疗。

最理想的适应征：癫痫放电始于皮质，可为手术可及，且切除后无致严重后遗症。难治性部分性发作最适宜手术治疗，为疗效最好的一种。

癫痫持续状态癫痫持续状态1. 传统定义——一次癫痫发作持续 30 分钟

以上或连续多次发作，发作间期意识或神经功能未恢复至通常水平。

2. 现代观点——一次癫痫发作持续时间大大超过了该型癫痫的大多数患者的发作时间或反复发作，发作间期意识状态不能恢复到基线水平。

3.任何类型的癫痫均可出现癫痫状态，通常指全面性强直 - 阵挛发作持续状态。

癫痫持续状态癫痫持续状态处理原则 （ 1 ）从速控制发作 原则：短效药物静脉给药、首剂足量、控制后给予足够维持量。 用法： 1.首选安定 10-20mg iv推 速度小于 2mg/min 以免呼吸抑制 30min 后可重复一次 或再加予安定 100-200mg溶解于 5%GS( 或 0.9%Nacl)500ml 中静滴维持 12h 。儿童一次量 0.25-0.5mg/kg ，不超过 10mg 2.苯妥英钠，异戊巴比妥钠，副醛，水合氯醛，德巴金等。

癫痫持续状态癫痫持续状态（ 2 ）积极对症处理 给药同时注意： 1.防止缺氧加重。保持呼吸道通畅，给氧，吸痰，昏迷者口咽通气，必要时气管切开 2. 脑水肿者予甘露醇脱水，保护脑组织 3.纠正酸中毒，保持水电解质平衡 4.予广谱抗生素防治 (肺部 ) 感染 5. 高热可予体表降温 6. 抽血做必要常规检查，予CCT ， EEG检查等

癫痫持续状态癫痫持续状态（ 3 ）抽搐停止后，可予鲁米那 0.1-0.2 肌注

q12h 或 q8h 。意识清醒后，可改予口服抗痫药控制发作 ( 如苯妥英钠 0.1 Tid po.) 。 并作进一步病因学检查 (注意治疗原发病 ) 。

（ 4 ）其他：注意避免有关癫痫诱发因素。禁用有关可促发癫痫发作的药物。

思考题思考题1 癫痫的定义及治疗原则？2 癫痫持续状态的定义及治疗原则 ?

3 部分性发作和全身性发作鉴别要点？4 假性发作和癫痫发作如何鉴别