脑损伤高危儿的早期筛查与抢救性康复脑损伤高危儿的早期筛查与抢救性康复

李海峰李海峰

浙江大学医学院附属儿童医院康复科浙江大学医学院附属儿童医院康复科

概论

• 脑损伤高危儿的定义– 指胎儿期至出生 1 个月内存在可能影响脑部发育各种

因素的婴幼儿• 脑损伤的原因

– 产前– 产时– 产后

• 最严重的并发症—脑性瘫痪

概念

• 产前– 染色体异常、宫内感染、胎儿营养不良（先兆流产、妊高症胎盘及脐带异常）母亲

中毒、或接触放射线等，但原因不明者多。（ 20% 升至 70% ）

• 产时– HIE 、早产儿脑损伤、胆红素脑病、颅内出血、低血糖、脑脊髓膜炎（ 70% 降至

20% ）

• 产后– 脑炎、脑膜炎、中毒、意外事件（溺水）及外伤所致的脑损伤（ 10~20% ）

概论

• 脑性瘫痪新定义– 自受孕开始至婴儿期非进行性脑损伤和发育缺陷所导

致的综合征，主要表现为运动障碍及姿势异常。• 发病率 5‰ ，每年新增加 4 万• 早期筛查与抢救性康复脑损伤高危儿将有效降低脑损伤高

危儿的脑性瘫痪发病率及改善预后

预警信号

早期预警信号• 3 月龄：

– 对很大声音没有反应 – 不注视人脸，不追视移动人或物品 – 逗引时不发音，不会笑 – 俯卧时不会抬头

• 6 月龄：– 发音少，不会笑出声 – 紧握拳不松开 – 不会伸手及抓物 – 不能扶坐

预警信号

• 8 月龄：– 听到声音无应答 – 不会区分生人和熟人 – 不会双手传递玩具 – 不会独坐

• 12 月龄：– 不会挥手表示“再见”或拍手表示“欢迎” – 呼唤名字无反应 – 不会用拇食指对捏小物品 – 不会扶物站立

早期筛查

• 病史– 高危因素– 临床症状：发育情况 ( 预警征象）、有无合并症等

• 体格检查– 肌力– 肌张力– 异常姿势– 原始反射 —Moro 反射生后不存在或生后 4~6 个月不消失，均提示有脑损伤，甚至脑瘫 —ATNR 6 个月时仍有此反射，可能具有诊断学上的的特异性，若此反射的反应

有左右的差异，应考虑是否有偏瘫等。

早期筛查

• Alberta 婴儿运动量表 (0~18 月 )

– 0~18 个月龄的婴幼儿– 含 58 个项目，分 4 个亚单元 ( 俯卧位、仰卧位、坐位及站立位 )

– 靠评估者的观察来对婴儿粗大运动进行量化评估．避免了评估者的操作误差

– 综合儿童神经发育及动态多系统理论– 通过评估每项运动的负重部位、姿势特点及抗重力运动方式等三方面内容来对婴儿的运动质量进行详细评估

• Peabody 运动发育量表 (0~6 岁 )• 贝利婴幼儿发育量表 (2~30 月 )

早期筛查

• 辅助检查– 头颅 MRI– 脑电图– 骨盆 B超或平片– 肌电图– 血生化– 遗传代谢图谱、血氨、血同型半胱氨酸– 甲状腺功能– TORCH

早期筛查

• 早期筛查的关键点– 高危因素– 发育障碍的预警– 注意异常发育史，需排除遗传代谢病等进行性疾病– 注意合并症（癫痫）

鉴别诊断

• 脊髓性肌萎缩症– 常染色体隐性遗传– 脊髓前角病变– 进行性、对称性、近端为主的迟缓性瘫痪及肌肉萎缩，膝反射减弱或消失，

– 智力正常– 肌电图、肌活检

鉴别诊断

• 进行性肌营养不良– 3~4岁起病– 进行性运动障碍– 肌张力低下及肌力低下，腓肠肌假性肥大， Gower 征阳性– 血清肌酸磷酸激酶– 肌电图，肌肉活检

鉴别诊断

• 遗传代谢性疾病– 进行性的病程– 头颅 MRI 、遗传代谢质谱分析

• 脑白质病• 重症肌无力

早期抢救性康复的理论基础

• 脑的可塑性理论– 损伤的神经元数量不能再生– 神经元之间通过树突与轴突建立新的突触连接，恢复兴奋传递，

发挥代偿功能– 在脑发育高峰期（ 0~3岁）可塑性最强– 研究报道：

• 难治性癫痫患儿实施单侧脑切除术后进行康复，当运动功能得到一定程度的恢复后，用 fMRI 检测发现当患足踝背曲时，在残余脑出现相应的支配区

– 双重意义• 脑损伤出现早，正常脑组织尚处在发育极早期，可塑性空间更

大• 由于异常运动模式的过早出现，导致脑形成负面的适应性改变

早期抢救性康复治疗

早康复意义– 避免或减少异常运动 / 姿势，建立正常的运动 / 姿势– 降低残障率和残障程度

治疗原理– 以神经发育学及神经生理学为基础制定出符合儿童发育特点及需求的全面训练方案，使婴幼儿脑功能发展到最优化的程度

– 成人康复是恢复丧失的功能；儿童康复是训练与学习的过程– 优势：自身的生长发育与脑的可塑性，康复价值大

儿童康复治疗

• 物理治疗• 传统治疗• 作业治疗• 言语治疗 • 药物治疗 • 外科治疗• 营养与心理治疗• 家庭康复

物理治疗（ physical therapy)

• 定义：– 通过各种类型的功能训练、手法治疗、并借助物理因子提高人体健康，预防和治疗疾病，恢复、改善或重建躯体功能。

– 儿童主要针对粗大运动发育和运动发育里程碑– 运动治疗和物理因子– 遵循小儿运动发育的基本规律，从头开始

物理治疗（ physical therapy ）

流程• 治疗师评定：

– 姿势与运动发育（ 3 抬 4 翻 6 坐 8爬） – 肌张力（改良 Ashworth )– 肌力 (MMT)– 反射发育 ( 原始反射 )– 关节活动度– 平衡与协调能力 (Berg 、 Furg-mayer)– 常用量表 Peabody 、 GMFM

• 确定治疗方案：– 制定训练目标（近期，远期）– 制定训练计划

物理治疗（ physical therapy)

• 常用治疗手法：– Vojta神经生理学疗法

• 反射性翻身（ R--U ）• 反射性俯爬（ R--K ）

– Bobath神经发育学疗法• 抑制异常的姿势反射及运动• 促通正常的姿势反射及运动

– 上田法（痉挛型）– Peto疗法（引导式教育）

• 学龄前，智力–器械康复 (减重、悬吊、滑行器等）

传统医学治疗

• 运用推拿、针灸及中药等方法改善肌力和肌张力，促进运动发育

• 主要方法 :– 推拿（核心） : 提、弹、叩击、滚、揉、捏脊– 头针、体针、耳针、电针、灸法等

作业治疗（ occupational therapy)

• 定义– 协助患者选择、参与、应用有目的和意义的活动，最大限度地恢

复躯体，心理和社会方面的功能• 主要内容

– 增加感觉知觉– 上肢功能的发育– 手精细功能– 日常生活活动能力– 取得社会独立性和适应性

言语治疗（ speech therapy)

• 定义– 对各种原因引起的语言发育迟缓，构音障碍，发声障

碍，口吃，失语症，以及吞咽障碍进行治疗• 内容

– 日常生活交流能力– 语言发育迟缓– 吞咽障碍– 构音障碍（构音器官运动、构音训练）– 利用语言交流辅助器具

药物治疗

• 促进脑细胞代谢– NGF/GM-1/ 脑活素等

• 改善运动障碍– 手足徐动：安坦– 痉挛： BTX 、巴氯芬口服 /鞘注、苯二氮卓类

• 注意：药物是辅助，功能训练是根本

外科治疗

• 肢体变形及挛缩的矫治– 上肢 （ 12~13岁）；下肢（ 6~10岁）

• 选择性脊神经后根切除术 (selective posterior rhizotomy,SPR)

支具疗法

• 防止痉挛型的肢体进一步的挛缩及变形• 确保肢体的稳定性和支持性

心理及营养治疗

• 营养– 生长发育– 运动训练

• 心理干预– 特殊教育

家庭康复

• 在医生 /治疗师指导下，以家长为中心，对患者进行粗大运动功能、日常生活及言语能力的培养等

• 家庭康复保证治疗的连续性