气道控制气道控制与机械通气基础与机械通气基础

于泳浩

维持通畅的气道， 是保证患者安全的前提 不掌握气道控制技术， 就不是合格的医生

气道通畅的维护气道通畅的维护• 气 道 的 结 构气 道 的 结 构• 影响气道通畅的原因影响气道通畅的原因及处理及处理气道控制技术气道控制技术• 面罩通气面罩通气• 气管插管气管插管困难气道的处理困难气道的处理

气 道 的 结 构气 道 的 结 构◆ 上呼吸道 口 咽 鼻 喉

◆ 下呼吸道 气管 支气管 肺内分支支气管

气道的结构气道的结构喉第 3 至第 6 颈椎之间

气道的结构气道的结构喉

分泌物、出血和异物常见原因及处理常见原因及处理

舌 后 坠喉 痉 挛

支气管痉挛神经肌肉系统异常

舌 后 坠

仰卧位时，重力作用下，松弛的下颌骨和舌肌，坠向咽部而形成梗阻

最常见

舌 后 坠

单手抬颏法

舌 后 坠

双手托下颌法

“ 地包天 ”

舌 后 坠

口咽通气道

鼻咽通气道

舌 后 坠口咽通气道

舌 后 坠

鼻咽通气道

气道控制技术气道控制技术

原则：选择简便、有效、安全、 而又被操作者所熟悉的方法

面罩通气 气管内插管

面罩通气面罩通气◆ 优点：操作及所需设备简单，效果确切 刺激小，易耐受 紧急情况下辅助或控制呼吸◆ 缺点：不能确保气道，可误吸 占用人力资源，难以长时间进行

面罩通气面罩通气操作技术面罩的放置 单 手 法

面罩通气面罩通气操作技术面罩的放置 双手托下颌法①

面罩通气面罩通气操作技术面罩的放置 双手托下颌法②

面罩通气面罩通气操作技术辅助或控制呼吸

◆ 效果判断：气道阻力 胸廓的起伏运动◆ 辅助措施：口咽或鼻咽通气道◆TV 6 ～ 8 ml/kg f 12 ～ 20bmp

◆ 并发症：胃膨胀及返流误吸（最严重） 眼、口、鼻周软组织压伤 喉痉挛（少见）

气管内插管 气管插管气管插管所需器械

气管内插管 气管插管气管插管

气管内插管 气管插管气管插管

导管的选择男性 7.5 ～ 8.5 mm

女性 7.0 ～ 8.0 mm

经鼻插管小 0.5 ～ 1 mm

置管深度自门齿起：男性 22 ～ 24 cm

女性 20 ～ 22 cm

经鼻插管：增加 2 ～ 3 cm

经口明视气管内插管术

经口明视气管内插管术常用插管体位 “ 嗅花位”

经口明视气管内插管术

经口明视气管内插管术

经口明视气管内插管术

注意：避免撬动牙齿 管芯辅助成形 轻柔旋转置管 刻度提示深度 确认插管位置 防止导管过深

经鼻明视气管内插管术

适应症：颈椎不稳 下颌骨骨折 口咽部感染 等 技术要求及创伤均较大，易致鼻出血◆ 操作要点：①表麻及 3% 麻黄碱液滴鼻 ② 垂直方向进导管，符合下鼻道走形 ③ 导管及鼻腔内充分润滑 ④可用插管钳辅助置管

纤支镜引导气管内插管法

气管插管的并发症 气管插管气管插管 ◆ 气管插管所引起的损伤 ◆ 气管导管或气管切开导管不畅 ◆痰液过多或痰痂 ◆ 导管过深致意外单肺通气 ◆ 麻醉机或呼吸机故障

●

Difficult airway

医 生 的 陷 阱

3% ～ 18%

最危险的情况Can not intubate

Can not ventilate

发生率： 0.01 ～ 2.0 / 10 000

死亡率 50% ～ 75%

定义及评估定义及评估定 义 一般是指经过正规训练的麻醉医生、急诊科医生或 ICU 医生，在给病人面罩通气和 / 或直接喉镜下气管插管时， 发生困难。 包括：面罩通气困难 直接喉镜插管困难

定义及评估定义及评估评 估

病 史◆ 喉鸣、打鼾及鼻出血史，及其严重程度◆ 手术麻醉史 气道附近手术外伤史◆困难气道史

一般体检◆肥胖、门齿松动、小下颌、颈粗短 颞颌关节强直◆ 口腔、颌面、颈部病变或气管移位◆ 鼻部病变及鼻通气情况

影像学检查 ◆ 颈部及胸部的影像学检查 有助于鉴别困难气道及其原因

定义及评估定义及评估评 估特殊检查

张口度 最大张口时，上下门齿之间的距离

正常值 3.5 ～ 5.6 cm

< 3 cm 可能有插管困难< 1.5 cm 喉镜置入有困难

定义及评估定义及评估评 估特殊检查

颈屈伸度 最大限度曲颈到伸颈的活动范围

正常值 > 90o

< 80o 可能有插管困难 颈部中立位至最大后仰可达 35o

定义及评估定义及评估评 估Mallampati 试验

可见软腭 咽腭弓 悬雍垂

可见软腭 咽腭弓悬雍垂部分遮盖

仅见软腭 软腭亦不可见

困难气道的处理困难气道的处理基本原则◆ 插管前已知有困难气道的患者 尽量选择清醒插管，并使用合适的插管技术◆已全麻、昏迷无自主呼吸的患者 在面罩保证足够通气的条件下，改用其他插管技术◆ 插管困难 + 面罩通气困难的患者 及时采取紧急措施，挽救患者生命

困难气道的常用方法置入喉罩通气

硅胶制成 可反复使用 50 次以上

隔栅状设计充气套囊30度夹角设计

◆ 是处理困难气道的推荐 方法之一◆ 不需暴露，盲探置入◆ 用于困难气道作用更佳◆ 安全时限 2 小时 即使位置不佳，多数情况也 可保持良好的通气效果

困难气道的常用方法置入喉罩通气

①

②

③

④

⑤

机械通气基本知识机械通气基本知识

无创机械通气无创机械通气• 通过鼻、面罩、接口器等相对无创的方式与通过鼻、面罩、接口器等相对无创的方式与呼吸机连接进行的通气方式统称为无创通气。呼吸机连接进行的通气方式统称为无创通气。

机械通气的基本概念机械通气的基本概念• 支持对象：通气和支持对象：通气和 // 或氧合功能障碍的或氧合功能障碍的患者患者• 支持器械：精密的电子气泵（呼吸机）支持器械：精密的电子气泵（呼吸机）• 支持目标：帮助恢复有效通气并改善氧支持目标：帮助恢复有效通气并改善氧合合• 支持目的：为治疗原发病争取时间支持目的：为治疗原发病争取时间 一种脏器功能支持手段一种脏器功能支持手段

适应症 急性呼吸衰竭• 1 ．脊髓灰质炎、重症肌无力、多发性神经根炎、毒蛇咬伤等所致的呼吸肌麻痹者。• 2 ．电击、溺水、窒息、药物中毒；中枢病变如脑炎、脑血管意外引致呼吸停止。• 3 ．肺部病变引起急 性呼吸衰竭如呼吸窘迫综合征（ ARDS ）。

慢性呼吸衰竭 1 ．慢性呼吸衰竭经抗感染、解痉、祛痰呼吸兴奋药等一系列治疗效果欠佳者2 ．重症急性肺水肿药物治疗效果差者。3 。严重呼吸肌疲劳，用以呼吸肌休息治疗。

禁忌症自发性气胸未建立胸腔引流前或合并纵隔气肿者；肺大泡病人呼吸衰竭者。出血性休克未补充血容量前。大咯血或严重活动性肺结核。多发性肋骨骨折，断端未确实固定者。

正压通气的两大基本类型 正压通气可分为“定压”和“定容”两大类正压通气可分为“定压”和“定容”两大类 定压型通气以气道压来管理通气定压型通气以气道压来管理通气 定压型通气时，气道压是独立参数，而通气容积是定压型通气时，气道压是独立参数，而通气容积是

从属变化的，与肺顺应性和气道阻力相关从属变化的，与肺顺应性和气道阻力相关 许多通气模式如许多通气模式如 PCVPCV 、、 PA-CVPA-CV 、、 PC-IRVPC-IRV 、、 APRAPR

VV 、、 PSIMVPSIMV 、、 PSVPSV 、、 PSIMV+PSVPSIMV+PSV 等，都是在定等，都是在定压通气基础上改进的，故统称为压力预设通气压通气基础上改进的，故统称为压力预设通气

正压通气的两大基本类型 定容通气预设通气量和流速限制（正弦波、减速或恒速定容通气预设通气量和流速限制（正弦波、减速或恒速

波型），呼吸机送气达预设容积后停止送气，依靠肺胸波型），呼吸机送气达预设容积后停止送气，依靠肺胸的弹性回缩力被动呼气的弹性回缩力被动呼气

定容通气时，气道压和肺泡内压是从属变化的，故应监定容通气时，气道压和肺泡内压是从属变化的，故应监测气道压并设置报警限测气道压并设置报警限

定容通气构成了定容通气构成了 VCVVCV 、、 VA-CVVA-CV 、、 IMVIMV 和和 SIMVSIMV 的基的基础，故可将它们统称为容积预设通气础，故可将它们统称为容积预设通气

正压通气两大基本类型优缺点的比较 压力预置型通气 容量预置型通气

潮气量随肺顺应性和气道阻力而改

变

潮气量恒定，肺泡通气水平一致

气道压力不超过预置水平，防止肺泡

压过高所致肺损伤

肺胸顺应性改变或气道阻力增加时，

可产生过高气道压，易致肺损伤

易人-机同步，保留自主呼吸，减少

镇静剂和肌松剂的应用

不能对病人的通气需要变化作出反

应，易发生人-机对抗，增加呼吸功

减速气流波形，肺泡在吸气早期即充

盈，有利肺内气体分布均匀，改善

V/Q比值

肺泡在吸气中后期才完全开放

选择压力预设通气还是容选择压力预设通气还是容积预设通气取决于医生对其优积预设通气取决于医生对其优缺点的取舍。缺点的取舍。

什么是通气模式？通气模式就是通气的方式，实际上就是控制、辅

助、支持和自主呼吸的理想结合和不同组合—力的分配

通气模式可以理解为呼吸机如何对呼吸进行控制和辅助，也就是呼吸机何时开始送气、如何进行送气、何时停止送气—力的控制

机械通气方式及选择应用控制通气（ CM ）辅助 / 控制通气（ A/CM ）非同步 /同步间歇指令性通气（ IMV/S

IMV ）呼吸末正压（ PEEP ）持续气道正压（ CPAP ）压力支持通气（ PSV ）

机械通气方式及选择应用 压力控制通气和吸呼比反转压力控制通气 (PCV and inverse I/E ratio ） 分钟指令性通气（ MMV ） 气道减压通气 (APRV)双气道正压（ BIPAP ）深吸气功能（ Sigh ） 分侧肺通气 (ILV)液体通气 (LV)

术 语• 触发：由什么来启动通气？呼气向吸气如何 转换？ 患者？机器？• 限制：通气期间吸气流速由什么来管理？ 一般靠设置流量（压力可变）或设置压力 （流量可变）来进行。• 切换：通气由什么来终止？吸气向呼气如何 转换？ 一般靠设置容量、时间或流量来进行。

呼吸类型的定义 通气方式 触发 限制 切换 指令（控制） 机器 机器 机器 辅助 患者 机器 机器 支持 患者 机器 患者 自主 患者 患者 患者

重症监护病房重症监护病房 (ICU)(ICU) 中中机械通气应用情况机械通气应用情况一项多中心描述性研究一项多中心描述性研究

Esteban A,et al. How is mechanical ventilation employed in the intensive care unit? An international utilization review. Am Respir Crit Care Med, 2000,161(5):1450-8

ICUICU 中的机械通气中的机械通气 前瞻性研究 参加国家：阿根廷、巴西、加拿大、智利、 西班牙、乌拉圭和美国

共计 412个 ICU 4152 名患者 —ICU 的床位使用率中位数为 83% 1638 名 (39%) 患者接受机械通气治疗

ICUICU 中的机械通气中的机械通气 呼吸机模式模式 应用百分比 医生的喜好VCV 47% 62%SIMV 、 PSV 或 SIMV+PSV 46% 36% SIMV 6% 8% PSV 15% 4% SIMV+PSV 25% 24%其他模式※ 7% 2% ※包括 PCV 、 BiPAP 、 IRV 、 APRV 和 HFV

ICUICU 中的机械通气中的机械通气 脱离呼吸机的模式模式 使用比例 医生的喜好PSV 36% 22%SIMV 5% 7%SIMV+PSV 28% 29%间断 T 管 17% 34%每日 T 管 4% 7%其他 9% --

对机械通气模式来说，临对机械通气模式来说，临床上最常应用的仍然是床上最常应用的仍然是 A/CA/C、、SIMVSIMV 和和 PSVPSV 。。

机械通气的模式机械通气的模式 定压通气 定容通气完全控制 PCV VCV

PSIMV±PSV SIMV±PSV

完全支持 PSV

呼吸机参数调整

•潮气量 Vt： 8 ～ 10 ml / kg。• 压力限制或压力支持：

– 平台压不超过 30 cmH2O；– 峰压不超过 40 cmH2O。

通气频率• 控制通气： 12～ 20 次 / 分。•辅助—控制通气：当自主呼吸频率恰当时，就预设比自主呼吸低 2～ 4 次 / 分的备用频率。

吸气流速（ Flow）• 定容型：可 40 ~ 100 L / min。

Flow

气体在肺内的分布气道峰压

PaCO2

VD / VT 、 Qs / Qt 、 PaO2气道阻力

I:E• Ti ：

• 0.8 ~ 1.2 s

• I ： E • 1:2 ~ 1:1.5

• 延长 Ti 或增加 I:E ，可增加气道压力和加强氧合。

• 辅助呼吸时， Ti 宜短（ 1s ），以改善人—机协调。压力

时间

潮气量或压力

PaO2

PaCO2

通气频率

吸氧浓度PEEP

一般监测• 一般生命体征：体温， 呼一般生命体征：体温， 呼

吸频率，脉搏，血压吸频率，脉搏，血压• 物理检查：捻发音，呼吸音，物理检查：捻发音，呼吸音，心音，等。心音，等。

• XX 光影像学（包括光影像学（包括 CTCT），）， ECECGG，实验室检查。，实验室检查。

气道监测• 气管插管深度与固定稳定性气管插管深度与固定稳定性• 气囊压力（气囊压力（ Cuff pressureCuff pressure））

– 20~25mmHg20~25mmHg （（ 26~33cmH2O26~33cmH2O ））• 气管切开导管监测气管切开导管监测• 气道清洁与吸痰气道清洁与吸痰• 机械通气时纤支镜检查，机械通气时纤支镜检查， BABAL,PSBL,PSB

通气监测• 潮气量（潮气量（ Tidal volumeTidal volume，， VTVT）：）： 88∼∼1010ml/kgml/kg• 每分通气量（每分通气量（ Minute volumeMinute volume ，， VEVE ）：）：66∼∼10L/min10L/min• 肺活量（肺活量（ Vital capacityVital capacity ，， VCVC），正常），正常6565∼∼75ml/kg75ml/kg。。• 无效腔与潮气量之比（无效腔与潮气量之比（ VD/VTVD/VT）：）：– VD/VT =VD/VT =（（ PaCOPaCO22-P-PEECOCO22）） /PaCO/PaCO22

气体交换监测• 血气分析（血气分析（ ABGABG））• 经皮脉搏氧饱和度（经皮脉搏氧饱和度（ SpO2SpO2））• 经皮二氧化碳（经皮二氧化碳（ PtcCO2PtcCO2 ））• 呼出气呼出气 CO2CO2分压与产量分压与产量• 呼气末呼气末 CO2CO2

呼吸力学监测• 吸气峰压（吸气峰压（ PIPPIP））– PIP = PPIP = PRAWRAW + Pplateau + Pplateau• 平台压（ 平台压（ PplateauPplateau））– Pplateau = VT/CPplateau = VT/CRSRS• 呼气末压（呼气末压（ EEPEEP））

• 气道阻压（气道阻压（ PRAWPRAW））– PPRAWRAW = R = RAWAW × ×（（ flow rateflow rate））

呼吸力学监测•顺应性（顺应性（ ComplianceCompliance））

– 静态顺应性（静态顺应性（ Cst Cst ））Cst = VCst = VTT// （（ Pplateau — PEEPPplateau — PEEP））– 动态顺应性动态顺应性 (Cdyn)(Cdyn)Cdyn = VCdyn = VTT// （（ PIP — PEEPPIP — PEEP））

• 气道阻力气道阻力 (RAW)(RAW)– RRAWAW = P = PRAWRAW/(flow rate) : 2~3 (cmH2OL//(flow rate) : 2~3 (cmH2OL/s)s)

呼吸机相关性肺炎 呼吸机相关性肺炎 VAPVAP

发生率发生率 : 6~52%: 6~52%

Chest 2000; 17:4:supp2:177S-218S

VAPVAP 的监测与防治的监测与防治• 微生物监测微生物监测• BALBAL• PSBPSB• 闭式吸痰闭式吸痰• 气囊上吸痰气囊上吸痰• HMEFHMEF

谢谢大家