Розширення оперативних заходів щодо споживачів ін'єкційних наркотиків у Східній Європі

Петер Вікерман

Люсі Платт, Емма Джоллі, Тім Родес

Висвітлення проблеми• Близько 3,5 мільйони СІН у Східній Європі• Вживання ін'єкційних наркотиків – основний фактор

ризику зараження ВІЛ-інфекцією• Спільне використання нестерильного ін'єкційного обладнання• Передача статевим шляхом• Більш широкі структурні фактори / фактори навколишнього середовища

• Близько 27% ВІЛ-інфікованих серед СІН у Східній Європі

Mathers et al (2008), Lancet; Wiessing et al (2010; 2011), Eurosurveillance; Degenhardt et al (2010), Lancet; UNAIDS, 2003.

Існуючі стратегії профілактики ВІЛ серед СІН

• Програма обміну голок та шприців (ПОШ)– Зменшує спільне використання шприців

• Опіоїдна замісна терапія (ОЗТ)– Зменшує частоту ін'єкцій

• Антиретровірусна терапія (АРТ)– Зменшує імовірність передачі

• Передінфекційна профілактика ВІЛ (ПІПр)– Зменшує схильність до ВІЛ-інфекції

• Який їх вплив на передачу ВІЛ-інфекції?

Докази впливу на індивідуумів• ОЗТ та ПОШ зменшують, за самостійною оцінкою,

ризикову поведінкуВплив на передачу ВІЛ:• ОЗТ: Окремі дослідження показують, зниження захворюваності

на ВІЛ– Новий мета-аналіз (Макартур BMJ 2012) говорить про зниження

захворюваності ВІЛ-інфекцією на 50%• ПОШ: Існують деякі докази, але ефективність невідома

– Міри з виявлення переважно слабкі• АРТ: Переконливі докази зниження захворюваності на ВІЛ ≥ 90%

серед гетеросексуальних дискордантних пар– Немає переконливих доказів для СІН

• ПІПр: Переконливі докази зниження передачі ВІЛ статевим шляхом – Таїландське дослідження говорить про можливість зниження

передачі ВІЛ ін'єкційним шляхом– Дотримання, ймовірно, буде проблемою і дорого

Вплив населення на захворюваність та поширення ВІЛ

• В деяких осередках – успішний контроль за ВІЛ– В деяких – зниження захворюваності / поширення ВІЛ у

довгостроковій перспективі при комбінованих втручаннях (Нью-Йорк, Амстердам, Единбург, Ванкувер)

– Інші – швидко знизилася захворюваність зі збільшенням надання голок і шприців (Таллінн, китайсько-в'єтнамський проект транскордонної співпраці)

• В багатьох осередках поширення ВІЛ досі високе:– Низьке охоплення заходами щодо зниження шкоди– Ситуація, що виникла у багатьох країнах Східної Європи

Цілі аналізу

• Використання детермінованої моделі передачі ВІЛ для оцінки впливу ОЗТ, високого охоплення ПОШ і АРТ:– 3 осередки у Східній Європі

• Яке покриття кожного з заходів (окремо або в комбінації) необхідно для:– Скорочення захворюваності та поширеності ВІЛ в два

рази за 10 років– Зменшення захворюваності на ВІЛ до рівня нижче 1%

через 20 років

Подробиці аналізу• Розробка простої моделі передачі ВІЛ-інфекції

серед споживачів ін'єкційних наркотиків:– Включає тільки ін'єкційний спосіб передачі ВІЛ– Включає СІН, що вербуються на ОЗТ, ПОШ і АРТ– На СІН можна впливати кількома засобами

• Модель відкалібрована для тенденції поширеності та захворюваності для трьох осередків у Східній Європі:– Таллін, Естонія– Санкт-Петербург, Росія– Душанбе, Таджикистан

• Охоплення базових заходів впливу

Огляд досліджуваних осередківВІЛ Охоплення заходами на даний час

Осередок поширення охоплення ПОШ (шприців на СІН на рік)

ОЗТ(% ІДУ)

АРТ (% ВІЛ+ СІН)

Санкт-Петербург, Росія

∼45% 10% Мало Немає Немає

Таллін, Естонія ∼55% >10% 70 Мало Мало

Душанбе, Таджикістан

∼15% НД 32 Мало Мало

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

1996 2000 2004 2008 2012 2016 2020

HIV

pre

vale

nce

or in

cide

nce

(%)

Year

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

1996 2000 2004 2008 2012 2016 2020

HIV

pre

vale

nce

or in

cide

nce

(%)

Year

Prevalence (Data) Incidence (Data)

Prevalence (Model) Incidence (Model)

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

1996 2000 2004 2008 2012 2016 2020H

IV p

reva

lenc

e or

inci

denc

e (%

)Year

A. Таллін B. Санкт-Петербург C. Душанбе

Припущення щодо заходів• ОЗТ – зменшення ризику ВІЛ на 50% (МакАртур

BMJ 2012)

• Високий рівень охоплення ПОШ – зменшення ризику зараження ВІЛ на 40%– Непевна оцінка– Основана на можливому ефекті ПОШ, як в

Таллінні• АРТ – зниження рівня поширення ВІЛ на 80%

– Передбачається низька прихильність

Зниження поширеності / охоплення вдвічі протягом 10 років у Санкт-Петербурзі

0%

20%

40%

60%

80%

100%

NSP only NSP+ART NSP+OST NSP+OST+ART

Requ

ired

cove

rage

of e

ach

inte

rven

tion

Intervention combination

50% decrease in HIV incidence

50% decrease in HIV prevalence Скорочення захворюваності

вдвічі:• 79% - високий рівень

охоплення ПОШ• 30-40% - парні заходи• 20% - всі три види заходів

Зниження вдвічі показників поширеності:

• Неможливо лише з ПОШ• Подвійне охоплення

необхідне для зменшення поширеності вдвічі

Менше охоплення необхідне в Талліні та Душанбе

*coverage just amongst HIV+ PWID

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Talli

nn

St. P

eter

sbur

g

Dus

hanb

e

Talli

nn

St. P

eter

sbur

g

Dus

hanb

e

Talli

nn

St. P

eter

sbur

g

Dus

hanb

e

Talli

nn

St. P

eter

sbur

g

Dus

hanb

e

NSP+OST NSP+ART OST+ART all three

Requ

ired

cove

rage

of e

ach

inte

rven

tion

Intervention combination

Зниження захворюваності на ВІЛ до рівня менше 1% за 20 років

Один захід: неможливоДва заходи:• 70-90% покриття

необхідно в осередках високої поширеності

• 40-50% покриття необхідно в осередках низької поширеності

Три заходи:• Покриття зменшується

втричіСхожі показники покриття необхідні для зниження поширеності ВІЛ до рівня менше 10% за 20 років

Чи може це бути рентабельним?

Примітка: показник QALY – врятований рік якісного життя – враховуються врятовані роки життя та його якість

• Всі економічно вигідні в порівнянні з порогом ВООЗ– Вартість QALY менша, ніж ВВП на душу населення (7300$в рік)

• Результати вказують, що переду ОЗТ та АРТ слід проводити ПОШ1. Vickerman STD 2006; 2. Kumaranyake and Vickerman Addiction 2004; 3. Long AIDS 2006; 4. Alistar Plos Med 2011;

Заходи Досліджуваний осередок

Витрати на запобігання на один випадок інфікування ВІЛ (US$)

Витрати на QALY (US$)

Посилання

ПОШ Україна, Білорусь 120-952 <100 1,2

ОЗТ Україна 8534 530 4

АРТ Україна, Росія 24000-31000 1500-2200 3,4

Чи існують інші заходи?Різниця між шприцами з

малим та великим “мертвим” простором • В Україні переважають шприци з великим обсягом “мертвого” простору

• Шприци з малим “мертвим” простором:– Незнімна голка– Залишається менше крові

після ін'єкції– Може бути в 4 рази менш

заразним

References: Vickerman et al. IJDP 2013; Zule et al. IJDP 2013

Чи існують інші заходи?• В Україні переважають

шприци з великим обсягом “мертвого” простору

• Шприци з малим “мертвим” простором:– Незнімна голка– Залишається менше крові

після ін'єкції– Може бути в 4 рази менш

заразним

• Перехід на шприци з малим “мертвим” простором може мати значний вплив

HDSS – шприци великим мертвим простором

Посилання: Vickerman et al. IJDP 2013; Zule et al. IJDP 2013

Висновки• Жоден окремий захід не вирішить проблеми епідемії ВІЛ• Комбіновані заходи можуть призвести до значного скорочення

передачі ВІЛ-інфекції та, швидше за все, бути економічно вигідними– Але необхідне довготермінове високе охоплення в осередках виского

поширення

• Важливо, щоб країни:– Розширили масштаби всіх доступних заходів і– Приділяли особливу увагу регіонами з гіпер-рівнями епідемії

• Якщо регіони з гіпер-рівнями епідемії (Росія, Україна) не розширять ОЗП та АРТ:– Епідемія ВІЛ, імовірно, продовжить поширюватись високими темпами– Продовжить переходити у групу загального населення

• Також необхідно розглянути інші заходи: шприци з малим “мертвим” простором