Η διαχείριση του αεραγωγού στα παιδιά
DESCRIPTION
Η διαχείριση του αεραγωγού στα παιδιά. Πριφτάκη Παναγιώτα Αναισθησιολόγος. Ο παιδικός αεραγωγός. Ανατομία Φυσιολογία Κλινική εκτίμηση και πρόγνωση Διαχείριση παιδικού αεραγωγού Φυσιολογικού προβλεπόμενου δύσκολου αεραγωγού μη προβλεπόμενου δύσκολου αεραγωγού. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Η διαχείριση του αεραγωγού στα παιδιά
Πριφτάκη ΠαναγιώταΑναισθησιολόγος
Ο παιδικός αεραγωγός• Ανατομία• Φυσιολογία• Κλινική εκτίμηση και
πρόγνωση• Διαχείριση παιδικού
αεραγωγού– Φυσιολογικού – προβλεπόμενου
δύσκολου αεραγωγού– μη προβλεπόμενου
δύσκολου αεραγωγού
Ανατομικές ιδιαιτερότητες Ι
• Προεξέχον ινίο• Μεγάλη γλώσσα• Στενές ρινικές θαλάμες
Ανατομικές ιδιαιτερότητες Ι
• Επιγλωττίδα Α1 στο βρέφος,Α3 στον ενήλικα μακριά, σχήμα Ω 45ο γωνία με το φαρυγγικό τοίχωμα “Nose breathers “• Λάρυγγας Α3-Α4 βρέφος, Α4-Α5 2 ετών, Α5-Α6 ενήλικας
Σχήμα ανεστραμμένου χωνιού • Μεγάλα ρουθούνια και αδενοειδείς εκβλαστήσεις
Επιγλωττίδα
Λάρυγγας
• Ο κρικοειδής χόνδρος αποτελεί το στενότερο σημείο της τραχείας
• Μικρή κρικοθυρεοειδική μεμβράνη
• Image from: http://www.hadassah.org.il/NR/rdonlyres/59B531BD-EECC-4FOE-9E81-14B9B29D139B1945/AirwayManagement.ppt
INFANTADULT
ΔΙΑΦΟΡΕΣ ΑΕΡΑΓΩΓΟΥΜΥΤΗ
ΓΛΩΣΣΑ
ΤΡΑΧΕΙΑ
ΚΡΙΚΟΕΙΔΗΣ
Λεμφικός ιστός
Υπερτροφικές αμυγδαλές Υπερπλασία αδενοειδών εκβλαστήσεων
Ιδιαιτερότητες Φυσιολογίας
Οριζόντια θέση πλευρών Διαφραγματική αναπνοή Μυϊκές ίνες τύπου ΙΙ
↓ ενδοτικότητα πνευμόνων↑ ενδοτικότητα θωρακικού τοιχώματος
CC > FRC
↑ κατανάλωση Ο2 6 - 7 ml/ kg /min ↑ κυψελιδικός αερισμός VA (100 – 150 ml/kg/min)
VA = VT * RR
Αυξημένη σχέση VA/ FRC = 4,5 / 1
Επίδραση οιδήματος
Αύξηση αντίστασης
Νόμος Νόμος PoiseuillePoiseuille R = 8nl/ R = 8nl/ ππr4r4
16x
3x
Επίδραση τεχνητού αεραγωγού
Change in work of breathing after placement of an appropriate endotracheal tube in extremely low birth weight infants (<1000 g), premature infants (1500 g), full-term infants, children, and adults
Υποβοηθούμενη αυτόματη αναπνοή !!!
Εκτίμηση αεραγωγού στα παιδιά
• Ιστορικό• Κλινική εξέταση
• Παρακλινικός έλεγχος
Ιστορικό Ι• Λοίμωξη ανώτερου αναπνευστικού (Λαρυγγόσπασμος, βρογχόσπασμος, αποκορεσμός)
• Ροχαλητό /θορυβώδης αναπνοή (Υπερτροφία αδενοειδων, απόφραξη ανώτερου αεραγωγού)
• Χρόνιος βήχας (Υπογλωττιδική στένωση, χ/θεν ΤΟΣ)
• Παραγωγικός βήχας (Βρογχίτιδα, πνευμονία)
• Βήχας αιφνίδιας έναρξης (Ξένο σώμα)
• Εισπνευστικός συριγμός (Μακρογλωσσία, λαρυγγομαλακία)
• Βράγχος φωνής (Λαρυγγίτιδα,πάρεση φων.χορδής)
Ιστορικό ΙΙ
• Άσθμα• Επαναλαμβανόμενες πνευμονίες (βρογχιεκτασίες, ΤΟΣ, ΓΟΠ)
• Ατοπία, αλλεργίες• Συγγενείς ανωμαλίες – σύνδρομα• Περιβαλλοντικοί παράγοντες (κάπνισμα)• Αναπνευστική δυσχέρεια σχετιζόμενη με σίτιση• Προηγούμενες αναισθησίες
Φυσική εξέταση
Φυσική εξέταση
• C hin• O pening• P revious Intubation or OSA• U vula• R ange
5-7 εύκολη διασωλήνωση 8-10 εξωτερική πίεση στο λάρυγγα
12 πιθανή δύσκολη διασωλήνωση , ινοπτική λιγότερο τραυματική 14 δύσκολη διασωλήνωση – ινοπτική διασωλήνωση, 16 επικίνδυνος αεραγωγός-ξύπνια διασωλήνωση, πιθανή τραχειοστομία
1 - 4
Συλλογή πληροφοριών
• Ανατομία προσώπου• Μέγεθος & κινητικότητα κάτω γνάθου
• Άνοιγμα στόματος • Μέγεθος γλώσσας
• Οδοντοστοιχία• Κινητικότητα κεφαλής – αυχένα
• Μήκος λαιμού• Εμφανείς ανωμαλίες – δυσμορφίες
• Παχυσαρκία
Σημεία αναπνευστικής δυσχέρειας
• Ταχύπνοια – ταχυκαρδία• Σιελόρροια • Χρήση επικουρικών μυών• Κίνηση κεφαλής με τις
αναπνευστικές κινήσεις• Παράδοξη αναπνοή• Κυάνωση• Δτρχες επιπέδου συνείδησης• Εφίδρωση
Καταστάσεις που σχετίζονται με δύσκολο αεραγωγό
• Συγγενείς ανωμαλίες – ΣύνδρομαΜικρογναθία (Pierre Robin, Treacher Collins, Goldenhar)Υποπλασία προσωπικού κρανίου (Apert, Crouzon)Μικρογλωσσία (Hunter, Beckwith-Wiedemann, Down)
• Καταστάσεις σχετιζόμενες με Χρόνια απόφραξηΟξεία απόφραξηΜικρό άνοιγμα στόματος / περιορισμένη
κινητικότητα κάτω γνάθου- αυχένα
Σύνδρομο Pierre Robin
Σύνδρομο Treacher Collins
Σύνδρομο Apert
Σύνδρομο Crouzon
Σύνδρομο Down
Σύνδρομο Beckwith-Wiedemann
Σύνδρομο Hunter
Συγγενείς καταστάσεις
Εγκεφαλοκήλη
Οξεία λοιμώδης απόφραξηΕπιγλωττίτιδα Οπισθοφαρυγγικό απόστημα
Οξεία μη λοιμώδης απόφραξη
Διαχείριση παιδικού αεραγωγού
• Σωστή τοποθέτηση• Κατάλληλος εξοπλισμός• Αερισμός με μάσκα και ασκό• Αναρρόφηση• Παροχή οξυγόνου • Monitoring
Τοποθέτηση
Επιλογή μάσκας
Επιλογή λάμας
ΛαρυγγοσκόπησηΜέχρι 6 μηνών Μεγαλύτερα από 6 μηνών
ΑΤΡΟΠΙΝΗ ??????
Τεχνική λαρυγγοσκόπησης σε νεογνό
Επιλογή τραχειοσωλήναΗΛΙΚΙΑ ΣΒ ETT(mm ID) Βάθος(cm)πρόωρο 1kg 2.5 6
1- 2.5kg 3.0 7- 9
Νεογνό- 6μηνών 3.0 – 3.5 10
6-12 μηνών 3.5 – 4.0 11
<2 ετών 4.0 -5.0 12
>2 ετών>2 ετών::Uncuffed ETT: (Uncuffed ETT: (ηλικία ηλικία /4) + 4/4) + 4Cuffed ETT: (Cuffed ETT: (ηλικία ηλικία /4) +3/4) +3
Βάθος Βάθος ETT : ETT : μέγεθοςμέγεθος ETT x 3ETT x 3
Με cuff ή χωρίς cuff
•Πίεση αεροθαλάμου ως 20-25 cm H2O•Όχι <8 ετών
Micro-cuff ETT
Αποφυγή πολλαπλών προσπαθειών διασωλήνωσηςΑποφυγή απρόβλεπτης διαφυγήςΧαμηλότερη ροή φρέσκων αερίωνΧαμηλότερη κατανάλωση πτητικώνΜόλυνση χειρουργείου από διαφυγή αερίωνΑερισμός σε κρίση άσθματος, βρογχόσπασμο….
Αερισμός με μάσκα και ασκό
E clamp – C clamp
Χειρισμοί διάνοιξης αεραγωγού
Στοματοφαρυγγικός αεραγωγός
Μέγεθος Σωστή τοποθέτηση
Image from: http://www.hadassah.org.il/NR/rdonlyres/59B531BD-EECC-4FOE-9E81-14B9B29D139B1945/AirwayManagement.ppt
Ρινοφαρυγγικός αεραγωγός
•Αντενδείκνυται σε κατάγματα βάσης του κρανίου
•Πιθανότητα αιμορραγίας από εύθρυπτο, αγγειοβριθή, ρινικό βλεννογόνο
Image from: http://www.hadassah.org.il/NR/rdonlyres/59B531BD-EECC-4FOE-9E81-14B9B29D139B1945/AirwayManagement.ppt
LMA
Patient weight (kg)
LMA size Cuff volume (ml)
< 5 1 45-10 1.5 7
10-20 2 1020-30 2.5 1430-50 3 2050-70 4 30
70-100 5 40
Οπισθογομφική – παραγλωσσική τεχνική
Ορισμός δύσκολου αεραγωγού
• Κλινική κατάσταση κατά την οποία ένας συμβατικά εκπαιδευμένος αναισθησιολόγος αντιμετωπίζει δυσκολία
στον αερισμό με μάσκα στην ενδοτραχειακή διασωλήνωση και στα δύο
Δύσκολος αερισμός με μάσκα
Ενήλικες 1.4% (Kheterpal et al. Anesthesiology 2006: 22,660 anesthetics)
2.2% (Kheterpal et al. Anesthesiology 2009: 50,000 anesthetics)
5% (Langeron et al. Anesthesiology 2000: 1,502 anesthetics)
Παιδιά2.1% μη υπέρβαρα παιδια (Tait et al. Anesthesiology 2008: 2,025 anesthetics)
Children’s Hospital of Philadelphia,2006 8800 παιδιά
• Δύσκολη διασωλήνωση 0.42%• Μη προβλεπόμενη δύσκολη διασωλήνωση 0.08%• Μη προβλεπόμενος δύσκολος αερισμός 0.02%
1.1 – 3.8%
Προβλεπόμενος δύσκολος αεραγωγός
• Ενημέρωση γονέων για πλάνο αναισθησίας• Προνάρκωση??? (ατροπίνη p.os. 30- 40 μg/kg→ 90 min)
• Στόχος : Διατήρηση αυτόματης αναπνοής– εισπνευστική εισαγωγή στην αναισθησία– επαρκές βάθος αναισθησίας– τοπική αναισθησία (προσοχή στις δόσεις→ τοξικότητα)– Βοήθεια – 2 αναισθησιολόγοι και ΩΡΛ– Όχι μυοχάλαση!!!
• Gold standard ινοπτική διασωλήνωση
Ινοπτική διασωλήνωση
• Ρινική προσπέλαση• Στοματική προσπέλαση• Μέσω λαρυγγικής μάσκας• Μέσω λαρυγγικής μάσκας με τη βοήθεια
οδηγού σύρματος ή/και airway exchanger
Διαχείριση μη προβλεπόμενου δύσκολου αεραγωγού
Paediatric Difficult Airway Guidelines, 2012
•Difficult mask ventilation during routine induction of anaesthesia in a child aged 1 to 8 years
• Unanticipated difficult tracheal intubation during routine induction of anaesthesia in a child aged 1 to 8 years
• Cannot intubate and cannot ventilate (CICV) in a paralysed anaesthetised child aged 1 to 8 years
Αποδιασωλήνωση
Croup μετά τη διασωλήνωση
Normal inspiratorystretch/collapse
(crying)
Dynamic collapseat inlet
Bronchiolitis/asthma
1. Εφύγρανση εισπνεόμενου αέρα2. Δεξαμεθαζόνη3. Εισπνοές ρακεμικής επινεφρίνης4. Οξυγόνο με πίεση5. Πιθανή ενδοτραχειακή
διασωλήνωση.
Broselow Tape
Broselow Tape
• 8 χρωματα (6-36 kg)• Broselow-Luten Emergency
System