ενδοκαρδίτιςνεότερα

Μανώλης Γαλανάκης

ασυνήθιστη, δυσδιάγνωστη, απαιτητικήενδοκαρδίτις

Ὁ μὲν βίος βραχύςἡ δὲ τέχνη μακρήὁ δὲ καιρὸς ὀξύςἡ δὲ πεῖρα σφαλερήἡ δὲ κρίσις χαλεπή

εμπειρία μικρή

φυσιολογία σκοτεινή

εκδηλώσεις ποικίλες και άτυπεςλοίμωξη, καρδιοπάθειαέμβολα, ανοσολογικά

διάγνωση κριτήρια, αλλά δύσχρηστα

εργαστήριο μικρή βοήθεια

μικροβιολογία

πολύτιμη, αλλά αβέβαιη

απεικόνιση πολύτιμη, αλλά αβέβαιη

θεραπεία περίπλοκη, παρενέργειες

πίεση χρόνου

επιπλοκές, θνητότητα

Ορισμός : λοίμωξη ενδοκαρδίου-βαλβίδων

Σημασία : όχι καθημερινή λοίμωξη, αλλά

συχνά στη διαφοροδιάγνωση επιφυλακτική πρόγνωση

Tαξινόμηση : οξεία - υποξεία - χρόνιαή προσφάτως ανάλογα με:

παρουσία προσθετικών υλικών εντόπιση - καρδιοπάθεια κοινότητα ή νοσοκομείο (3-60

ημέρες)

ορισμοίενδοκαρδίτις

Merck Μanual

Εκβλαστήσεις τριχλώχινος. Candida. Chaudhary N, IndJMPedOnc 2013;34:28εκβλαστήσεις αορτικής βαλβίδας μετά εγχείρηση Konno. Johnson AJ, Mayo Clin Proc 2012;87:629

Εν πολλοίς άγνωστηΒλάβη ενδοκαρδίου

+Αποικισμός

η παροδική παρουσία παθογόνων (βακτήρια, μύκητες, ιοί, άλλα) στο αίμα δεν είναι ασυνήθιστη

παροδική βακτηριαιμία : 20-60% με βούρτσισμα

δοντιών 7-51% με μάσημα τροφής

παθοφυσιολογίαενδοκαρδίτις

Werdan K. Nat Rev Cardiol 2013

Γενική επίπτωση ~3-10 / 100.000 / έτος αύξηση (?) με το χρόνο αύξηση με την ηλικία

Παιδιά όχι πολλά γνωστά –

αυξάνει? 0,34-0,64 / 100.000 / έτος 0,3-1 /1000 νοσηλείες δικόρυφη : νεογνά(?) -

έφηβοι

επίπτωσηενδοκαρδίτις

Minnesota. Correa de Sa, Mayo Clin Proc 2010;85:422

7 French regions. Hoen B, NEJM 2013;368:1425

μη διορθωθείσα κυανωτική καρδιοπάθεια

προσθέσεις, και για πολλά έτη μετά

αναμνηστικό ενδοκαρδίτιδας υπερτροφική καρδιομυοπάθεια ρευματική καρδιοπάθεια (<10%,

γεωγραφ)

χρήση IV ουσιών σηψαιμία S. aureus, HIV

διαβήτης, αιμοδιάλυσηεκφυλιστικές βαλβιδοπάθειες ηλικιωμένων

ομάδες υψηλού κινδύνουενδοκαρδίτις

Ομάδες υψηλού κινδύνου

δεν αναγνωρίζονται πάντοτε

συχνά: όχι γνωστό αναμνηστικό βαλβιδοπάθειας

Αλλαγές στις ομάδες κινδύνου με το χρόνο

μικροβιολογίαενδοκαρδίτις

φυσική βαλβίδα τεχνητή βαλβίδαΠιο συχνοί πρασινίζοντες στρεπτόκοκκοι

S. mutans, S. sanguinis, S. mitis S. aureus εντερόκοκκοι S. bovis, S. faecalis

Πιο συχνοί S. aureus πρασινίζοντες

στρεπτόκοκκοι S. epidermidis

(ΚΦΚαθετήρες) Πιο σπάνιοι HACEK S. pneumoniae, H. influenzae , N.

gonorrhoeae Coagulase negative staphylococci (ΚΦΚ) C. burnetii, Brucella, Legionella,

Bartonella C. psittaci, C. trachomatis, C.

pneumoniae Streptobacillus moniliformis Pastereulla multocida, Campylobacter

fetus

Πιο σπάνιοι HACEK P. aeruginosa, Serratia

macrescens (χρήστες ΕΦ ναρκωτικών)

Diphtheroids, Legionella Μύκητες: Candida, Aspergillus,

Pseudoallescheria boydii, Histoplasma capsulatum

HACEK : Haemophilus species, Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella species

μικροβιολογίαενδοκαρδίτις

Παθογόνα : αλλάζουν με το χρόνο

στρεπτόκοκκοι-σταφυλόκοκκοι το 80% του συνόλου

σταφυλόκοκκοι στην 1η θέση

στρεπτόκοκκοι του στόματος : επίπτωση σε πλούσιες χώρες

Γεωγραφία, πχ Νew Ζealand: C. diphtheriae, S pyogenes

Αρνητικές αιμοκαλλιέργειεςυπολογίσιμο ποσοστό ~10% προηγηθέντα αντιβιοτικά απαιτητικοί

μικροοργανισμοί

Tseng WC, PIDJ Dec 30 2013. Taiwan 1983-2011. 116 cases

Slipczuk L, PLOS1, 2013;12:e82665. 160 μελέτες, 27.083 ασθενείς

προσέγγισηενδοκαρδίτις

κλινική υποψία ανεξήγητα : πυρετός, σηψαιμία, φύσημα, εμβολικά, αναιμία

Συμπτώματα πυρετός (80%) ± ρίγη δύσπνοια, θωρακικό άλγος αρθραλγίες, μυαλγίες κακουχία, απώλεια βάρους νυχτερινή εφίδρωση μεταστατικές εκδηλώσεις αποπληξία, σπασμοί,

κεφαλαλγίαπνευμονική εμβολή, αρτηριακή απόφραξη, σηψαιμία, μηνιγγίτιδα, νεφρική ανεπάρκεια

Σημεία φύσημα νέο/αλλαγή ~20-50% ταχυκαρδία, αρρυθμίες ανεξήγητη καρδιακή

ανεπάρκεια σπληνομεγαλία (~10%) αρθρίτιδα, πληκτροδακτυλία αιματουρία (25%) εμβολικά φαινόμενα

αιμορραγία επιπεφυκότων 5%, υπωνύχια 8%, όζοι Osler, βλάβες Janeway 5%, κηλίδες Roth 5%Αναμνηστικό : ομάδες κινδύνου, χειρισμοί (δόντια, ουρογεννητ,

πεπτικό)

προσέγγισηενδοκαρδίτις

Splinter haemorrhage

Roth spotsNature.com

Janeway lesionsUCSD.edu

Osler nodesBMJ Case Rep 2013

Theodore Caldwell Janeway

1872-1917 Johns Hopkins

Sir William Osler1849-1919 Johns

HopkinsΤαυτοποίηση νόσου

1895

Moritz Roth1839-1914 Basel

Conjunctival pete-chiae, mitral valve

Hirai T, BMJ Case Rep 2013. MSSA

διάγνωσηενδοκαρδίτις

Αιμοκαλλιέργειες 3-5, σε 1-24 ώρες, όχι κατ’ ανάγκην επί πυρετού, προ

αντιβιοτικών αποφυγή επιμόλυνσης, ενημέρωση εργαστηρίου και καλλιέργειες βλαβών, ούρων, αρθρικού υγρού, αποστημάτων,

ΕΝΥ Απαιτητικά παθογόνα : ειδικό εργαστήριο, ορολογική -

ανοσοφθορισμός - PCR αίματος-βαλβίδας, 16S ribosomal sequencing ιστών

Ηχοκαρδιογράφημα εκβλαστήσεις, νέα διαφυγή, απόστημα, ανεύρυσμα ευαισθησία ως ~70-90% (διαθωρακικό + διοισοφάγειο) ειδικότητα ~60% (Mayo 70%) 2 διαστάσεων, Doppler: θέση βλάβης, λειτουργία βαλβίδων & αρ

κοιλίας αρνητικά ευρήματα : πιθανά, αν νωρίς ή σε σύμπλοκες

καρδιοπάθειες

Εργαστηριακά ΤΚΕ, CRP ~70%, λευκά ~50%, αναιμία ~50% αιματουρία, γ-σφαιριναιμία, ανοσοσυμπλέγματα, RF+, ANA+,

C3-C4

διάγνωσηενδοκαρδίτις

Panduranga P, Heart Views 2010;11:121.Tricuspid valve endocarditis in an intravenous drug abuser masquerading as pulmonary tuberculosis. 33-year male, TB history but sputum(-) x3, MSSA x3.

ΑΑ θώρακα : διηθήματα, οζία, πλευριτική συλλογή

διάγνωσηενδοκαρδίτις

Wang K. Complete heart block complicating bacterial endocarditis. Circulation 1972;46:939. Patient 1: S aureus, patient 6: a-haemol Strept

ΗΚΓ : αρρυθμίες, διαταραχές αγωγής

διάγνωσηενδοκαρδίτις

Tan M, et al. Bacterial endocarditis in a child presenting with acute arterial ischemic stroke: should thrombolytic therapy be absolutely contraindicated? Dev Med Child

Neurology;51:15112-yer old otherwise well girl, 12 days of fever, anorexia and muscle aches.

Occlusion of the left internal carotid artery. Mitral valve vegetation and regurgitation. S pneumoniae x3

CT, MRI: εμβολές

κριτήριαενδοκαρδίτις

Κριτήρια Duke (1994, modified 2000)ευαισθησία και ειδικότητα >80%.

δεν υποκαθιστούν την κλινική κρίση, μάλιστα στα αρχικά στάδια νόσου

Μείζοναi. Αιμοκαλλιέργειε

ς2 ξεχωριστές με αναμενόμενο παθογόνο

ii. ηχοΚΓραφικές ενδείξεις

Ελάσσονα 1 αιμοκαλλιέργεια ή ορολογική ένδειξη όχι μείζονα ηχοκαρδιογραφικά ευρήματα προδιαθεσικοί παράγοντες πυρετός >38 εμβολικά και αγγειακά σημεία ανοσο : Osler, Roth, RF, σπειραματονεφρίτις και : πληκτροδακτυλία, σπληνομεγαλία,

καθετήρες, αιμορραγίες-πετέχειες, ΤΚΕ - CRP, αιματουρία

Βέβαιη ενδοκαρδίτιδα : 2 μείζονα ή 1 μείζον + 3 ελάσσονα ή 5 ελάσσονα Πιθανή ενδοκαρδίτιδα : 1 μείζον + 1 έλασσον ή 3 ελάσσονα

Κατευθυντήριες οδηγίες : λεπτομερείς (AHA, NICE, ESC)Συνεργασία καρδιολόγου, καρδιοχειρουργού, μικροβιολόγου,

λοιμωξιολόγου

θεραπείαενδοκαρδίτις

Αντιβιοτική αγωγήΈναρξη: γρήγορη, κίνδυνος

επιπλοκώνΕμπειρική αγωγή : διάφορα σχήματα

φυσική βαλβίδαγενταμυκίνη 3-6 mg/kg/24ω/1-3δ+κεφτριαξόνη 100 mg/kg/24ω/1δ[ΑΙΙ]τεχνητή βαλβίδα± βανκο 40-60 mg/kg/24ω/3δ [ΑΙΙΙ]± ριφαμπικίνη, δmax 600 mg x 2

Μετά την καλλιέργεια: βλ. guidelines βακτηριοκτόνα επίπεδα >4-6 εβδ αγωγής: ευαισθησία σε

λακτάμες - γλυκοπεπτίδια λόγω biofilm

Υποστηρικτική αγωγήKαρδιακή ανεπάρκεια:

διουρητικά, δακτυλίτιδα, ελάττωση μεταφορτίου

Χειρουργική αγωγή ~30-40%

Καθαρισμός – παροχέτευση

Πρώιμη (με τα αντιβιοτικά): πρόσφατη , αξία ?

μη ελεγχόμενη λοίμωξη, μεγάλες κινητές εκβλαστήσ, καρδιακή ανεπάρκεια, εμβολικά, απόστημα

πρόληψηενδοκαρδίτις

Αλλαγή από ΑΗΑ 1955 : AHA 2007, NICE 2008, ESC 2009 ενδείξεις προφύλαξης : μείωση έως εκμηδένισης

(UΚ) πιο σημαντική η στοματική υγιεινή κι ο

οδοντίατρος δεδομένα από UK και USA : περιττή η προφύλαξηΕνδείξεις προφύλαξης (AHΑ) προσθετική βαλβίδα-

υλικό προηγηθείσα

ενδοκαρδίτιδα συγγενής καρδιοπάθεια:

κυανωτική, όχι διορθωμένηαποκατάσταση πριν <6 μηναποκατάσταση, με βλάβες

μεταμόσχευση καρδιάς

οδοντ χειρισμοί (AHA) pOs: αμοξυ, 50

mg/kg ΙΜ, IV: αμπικ

50mg/kgΑν αλλεργία σε

αμπικιλλ pO: κλινδα 20 mg/kg

ή αζιθρο 15 mg/kg IM-IV: κλινδα

20mg/kg ή κεφτριαξ 50 mg/kg

Pascuali SC, Am Heart J 2012;163:894. USA, 37 Children’s Hospitals, 1157 cases.

πρόγνωση - επιπλοκέςενδοκαρδίτις

Θνητότητα ~20% οξεία φάση, 40% στην 5ετία πλούσιες χώρες, παρά τα αντιβιοτικά διαφορές κατά ομάδα ασθενών παιδιά: λίγα γνωστά

Taiwan 11%, New Zealand 5%, Mayo 4%

\

Slipczuk L, PLOS1, 2013;12:e82665

Σοβαρές εκδηλώσεις : 50-60% από: καρδιά : απόστημα, απόφραξη βαλβίδας, καρδιακός

αποκλεισμός, καρδ. ανεπάρκεια, έλλειμμα μεσοκοιλ διαφράγματος, ρήξη κόλπου Valsalva

σηπτικά έμβολα : μηνιγγίτιδα, οστεομυελίτιδα, αρθρίτιδα, νεφρικό απόστημα, πυώδης περικαρδίτιδα, σπειραματονεφρίτιδα (ανοσο-)

εγκέφαλο (15-20%) : ισχαιμικό-αιμορραγικό επεισόδιο (συχνά προηγείται της διάγνωσης), μηνιγγίτιδα, εγκεφαλικό απόστημα,MRI θετικά ευρήματα ως το 80%, υπολείμματα 9%

συμπεράσματαενδοκαρδίτις

ἡ δὲ κρίσις χαλεπή

ενδοκαρδίτις το παλιό και το νέοδεν είναι συχνή προσοχή και υποψία

ιστορικό πολύτιμοκλινική εικόνα παραπλανητική

διάγνωση και θεραπεία επείγουν - καλλιέργειες!

πρόληψη καθαρά δόντιαπρόγνωση επιφυλακτική

ευχαριστίες !