i

แนวทางเวชปฏิบัติ สําหรับการดูแลผูปวยในสถานบริการปฐมภูมิ

จัดทําโดย ศูนยการเรียนรูดานเวชศาสตรครอบครัวและ การพัฒนาระบบบริการปฐมภูมิ ภาคอีสานใต

โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา

ii

คํานํา

แนวทางเวชปฏิบัติสําหรับการดูแลผูปวยในสถานบริการปฐมภูมิ เลมนี้ เปนการรวบรวมแนวทาง ในการดูแลผูปวยท้ังหมด 5 เรื่อง ไดแก (1) แนวทางเวชปฏิบัติ การดูแลผูปวยโรคความดันโลหิตสูงในเวชปฏิบัติท่ัวไปสําหรับแพทยเวชปฏิบัติครอบครัวและบุคลากรท่ีปฏิบัติงานในศูนยสุขภาพชุมชน อําเมือง จังหวัดนครราชสีมา (2) แนวทางการดูแลผูปวยระยะสุดทาย (Palliative care) ในศูนยสุขภาพชุมชน อําเภอเมือง จังหวัดนครราชสีมา (3) แนวทางเวชปฏิบัติการดูแลผูมีภาวะซึมเศราสําหรับแพทยเวชปฏิบัติครอบครัวและบุคลากรท่ีปฏิบัติงานในศูนยสุขภาพชุมชนเครือขายปฐมภูมิเมืองยา อําเภอเมือง จังหวัดนครราชสีมา (4) แนวทางการดูแลรักษาผูปวยโรคหืดหอบในเด็กเครือขายบริการปฐมภูมิ อําเภอเมือง จังหวัดนครราชสีมา (5) แนวทางเวชปฏิบัติปฐมภูมิสําหรับการดูแลผูปวยเบาหวานในศูนยสุขภาพชุมชน ป 2552 อําเภอเมือง จังหวัดนครราชสีมา

แนวทางเวชปฏิบัติดังกลาว ไดรับความรวมมือจากทีมแพทยเฉพาะทางสาขาตางๆ และทีมงานระดับปฐมภูมิ เพ่ือพัฒนาแนวทางและกําหนดแนวทางรวมกันใหทันกับความกาวหนา โดยอิงหลักฐานเชิงประจักร มีมาตรฐาน สามารถนําไปใชดูแลผูปวยไดจริงในสถานบริการปฐมภูมิอยางมีคุณภาพ

หวังวาแนวทางเวชปฏิบัติรวบเลมนี้จะเปนประโยชน สะดวกตอการใชอางอิงในการดูแลผูปวยตอไป หากมีขอเสนอแนะประการใด คณะทํางานยินดีรับขอเสนอแนะเพ่ือนํามาปรับปรุงแกไข สุรสิทธ์ิ จิตรพิทักษเลิศ ศูนยการเรียนรูดานเวชศาสตรครอบครัวและ

การพัฒนาระบบบริการปฐมภูมิ ภาคอิสานใต โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา

iii

สารบัญ คํานํา....................................................................................................................................... ii สารบัญ ...................................................................................................................................iii การดูแลผูปวยโรคความดันโลหิตสูง................................................................................................... 1

คํานํา ................................................................................................................................... 2

การซักประวัติ ........................................................................................................................ 5

การตรวจรางกาย ..................................................................................................................... 6

หลักการรักษาโรคความดันโลหิตสูง............................................................................................. 10

การดูแลตอเนื่องท่ีบานกับผูปวยโรคความดันโลหิตสูง ........................................................................ 20

แนวทางการสงตอผูปวยโรคความดันโลหิตสูง ................................................................................. 21

เอกสารอางอิง....................................................................................................................... 23

ภาคผนวก ........................................................................................................................... 24

คําแนะนําในการปฏิบัติตนสําหรับผูท่ีเปนโรคความดันโลหิตสูง ......................................................... 25

แบบฟอรมแนวทางการเยี่ยมบานผูปวยความดันโลหิตสูง ................................................................. 26

แบบประเมินตนเอง ............................................................................................................ 28

ตารางแสดงระยะเวลาในการติดตามผูปวยตามระดับความรุนแรงของความดันโลหิต ................................. 29

การดูแลผูปวยระยะสุดทาย............................................................................................................ 30

ขอบเขตและกลุมเปาหมายของ CPG ............................................................................................. 31

บทนํา ................................................................................................................................ 31

ผูปวยดวยโรคใดบางควรไดรับการดูแลแบบผูปวยระยะสุดทาย? ............................................................ 33

การดูแลผูปวยระยะสุดทายเริ่มตนเม่ือไร ........................................................................................ 33

ใครจะเปนผูใหการดูแลผูปวยระยะสุดทาย...................................................................................... 34

หลักการของการดูแลผูปวยระยะสุดทาย (Principles of palliative care) ........................................... 35

ทักษะการติดตอสื่อสาร............................................................................................................ 36

คําอธิบายประกอบแผนผังการดูแลผูปวยระยะสุดทาย ......................................................................... 40

1. การคนหาผูปวย ............................................................................................................. 40

2. การพิจารณาวาผูปวยเขาขายท่ีจะตองดูแลแบบผูปวยระยะสุดทายหรือไม ........................................... 40

3. การประเมินผูปวยและครอบครัว ......................................................................................... 41

4. การดูแลปญหาทางกาย ..................................................................................................... 48

5. การดูแลดานจิตใจ .......................................................................................................... 62

6. การดูแลดานสังคม.......................................................................................................... 64

7. การดูแลดานวัฒนธรรม .................................................................................................... 64

8. การดูแลดานจิตวิญญาณ ................................................................................................... 65

9. การดูแลดานกฏหมายและจริยธรรม ...................................................................................... 65

10. การดูแลในชวงวาระสุดทาย (the last hours) ...................................................................... 67

11. การดูแลหลังผูปวยเสียชีวิต (Grief and Bereavement)........................................................ 70

iv

สารบัญ(ตอ) แบบบันทึกเพื่อการดูแลผูปวยระยะสุดทาย...................................................................................... 71

เอกสารอางอิง....................................................................................................................... 75

การดูแลผูมีภาวะซึมเศรา .............................................................................................................. 76

คํานํา ................................................................................................................................. 79

หลักการและเหตุผล ................................................................................................................ 80

การดูแลรักษาผูปวยโรคซึมเศรา .................................................................................................. 83

สาเหตุโรคซึมเศรา.............................................................................................................. 83

การวินิจฉัยโรคซึมเศรา ........................................................................................................ 84

การวินิจฉัยแยกโรค ............................................................................................................ 85

หลักในการดูแลรักษาผูปวยโรคซึมเศรา ..................................................................................... 86

บทบาทในการดูแลตนเองของผูปวยโรคซึมเศรา ........................................................................... 90

บทบาทครอบครัวในการดูแลผูปวยโรคซึมเศรา ............................................................................ 91

บทบาทหนวยบริการปฐมภูมิในการดูแลผูปวยโรคซึมเศรา ............................................................... 92

บทบาทกลุมงานจิตเวช ........................................................................................................ 92

เอกสารอางอิง....................................................................................................................... 98

การดูแลรักษาผูปวยโรคหืดหอบในเด็ก................................................................................................ 1

การวินิจฉัย ........................................................................................................................ 101

เปาหมายการรักษาผูปวยหืดหอบ............................................................................................... 103

การแบงความรุนแรงของผูปวยหอบหืดกอนการรักษาและแนวทางการรักษาผูปวยใหมตาม NAEPP Guidelines....... 104

การประเมินอาการระหวางการรักษาและแนวทางการรักษา ................................................................ 105

ข้ันตอนการรักษาผูปวยหืดหอบอายุ 0-4 ป................................................................................... 106

ข้ันตอนการรักษาผูปวยหืดหอบอายุ 5-11 ป ................................................................................... 107

แนวทางการดูแลรักษาผูปวยโรคหืดหอบในเด็ก.............................................................................. 108

เอกสารอางอิง..................................................................................................................... 111

การดูแลผูปวยโรคเบาหวาน............................................................................................................. 1

คํานํา ............................................................................................................................... 119

แนวทางในการดูแลผูปวยเบาหวาน ............................................................................................ 120

ในศูนยสุขภาพชุมชน ............................................................................................................ 120

1.แนวทางการคัดกรองและวินิจฉัยโรค .................................................................................... 121

2. แนวทางการปองกันโรค .................................................................................................. 124

3. การดูแลผูปวยเบาหวานท่ีตรวจพบในครั้งแรก ......................................................................... 124

4. เปาหมายการควบคุมโรค.................................................................................................. 126

5. แนวทางการใชยาเพื่อควบคุมระดับน้ําตาลในเลือด .................................................................... 126

6. แนวทางในการควบคุมความดันโลหิต .................................................................................. 128

v

สารบัญ(ตอ) 7. แนวทางในการควบคุมระดับไขมันในเลือด ............................................................................ 130

8. แนวทางในการคัดกรองและรักษาภาวะแทรกซอนทางตา ............................................................ 132

9. แนวทางในการคัดกรอง และรักษาภาวะแทรกซอนทางไต ........................................................... 133

10.แนวทางในการตรวจเทา.................................................................................................. 136

11. แนวทางในการใชยาตานเกล็ดเลือดแข็งตัว (แอสไพริน)............................................................. 138

12. การควบคุมอาหาร และการออกกําลังกาย.............................................................................. 139

แนวทางการสงตอผูปวยจากศูนยสุขภาพชุมชนไปรักษาตอท่ีโรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา ....................... 142

แนวทางการสงตอผูปวยจากโรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมาไปรักษาตอท่ีศูนยสุขภาพชุมชน ....................... 144

แนวทางการสงตอผูปวยจากศูนยสุขภาพชุมชนท่ีมีแพทยประจําไปรักษาตอท่ีศูนยสุขภาพชุมชนท่ีไมมีแพทยประจํา..................................................................................................................................... 146

บทบาทหนาท่ีของผูปวยครอบครัวและชุมชนในการดูแลผูปวยเบาหวาน................................................. 148

แนวทางการประเมินการใชคูมือเวชปฏิบัติ .................................................................................... 151

เอกสารอางอิง..................................................................................................................... 154

1

แนวทางเวชปฏิบัต ิ

การดูแลผูปวยโรคความดันโลหิตสูง ในเวชปฏิบัติท่ัวไป

สําหรับแพทยเวชปฏิบัต ิครอบครัวและบุคลากรที ่

ปฏิบัติงานในศูนยสุขภาพชุมชน อําเภอเมือง

จังหวัดนครราชสีมา

จัดทําโดย ศูนยโรคหัวใจและหลอดเลือด

ลุมงานอายุรกรรม รวมกับ เครือขายบริการปฐมภูมเิมืองยา

อําเภอเมือง จังหวัดนครราชสีมา

2

คํานํา โรค Hypertension (ความดันโลหิตสูง) เปนโรคที่พบไดบอย และเปนปญหา

สาธารณสุขที่สําคัญของประเทศไทย ซึ่งมีผูปวยมารับบริการที่สถานบริการปฐมภูม ิเปนจํานวนมาก การมีแนวทางในการปฏิบัติเพื่อการดูแลรักษาผูปวย ทําใหมีการดูแลผูปวย ไดอยางเหมาะสม รวมทั้งการสงเสริมสุขภาพ คนหา และปองกันโรค เปนการชวยใหผู ปวยไมเกิดความรุนแรง ลดภาวะแทรกซอน ลดคาใชจายและมีคุณภาพชีวิตที่ด ี คณะทํางานพัฒนาแนวทางเวชปฏิบัติ (CPG) Hypertension จึงไดจัด ทําแนวทางการรักษาโรคความดันโลหิตสูงในเวชปฏิบัติทั่วไป พ.ศ. 2552 เพื่อใหแพทย เวชปฏิบัติครอบครัว พยาบาลวิชาชีพ และบุคลากรที่ปฏิบัติงานในศูนยสุขภาพชุมชน เครือขายเมืองยาอําเภอเมืองไดนําไปปฏิบัติ โดยสามารถใหการดูแลรักษา ใหการแนะนํา ถายทอดความรูใหแกผูปวย ผูดูแล / ญาติและครอบครัวในแตละปญหาอยางตอเนื่อง และมีแนวทางในการสงเสริม สนับสนุน หรือประสานงานกับหนวยงานที่เกี่ยวของเพื่อ ชวยใหการดูแลผูปวยความดันโลหิตสูงดีขึ้นเพื่อคุณภาพชีวิตที่ดีของผูปวยตอไป

คณะผูจัดทํา

3

คณะกรรมการอํานวยการจัดทํา แนวทางเวชปฏิบัติโรคความดันโลหิตสูง

1. นพ.กว ี ไชยศิริ ผูอํานวยการโรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา ประธานกรรมการ

2. นพ.วีรศักด์ิ เกียรติผดุงกุล รองผูอํานวยการฝายการแพทย รองประธานกรรมการ

3. นพ.ศักด์ิชัย กาญจนวัฒนา ผูอํานวยการสํานักงานหลักประกันสุขภาพแหงชาติ เขต 9 นครราชสีมา กรรมการ

4. พญ.ดวงตา ออนสุวรรณ รองผูอํานวยการฝายแผนงานและสารสนเทศ กรรมการ

5. นพ.สมบูรณ หอมศักด์ิมงคล หัวหนาศูนยอุบัติเหตุ กรรมการ

6. นพ.บวร เกียรติมงคล หัวหนากลุมงานเวชศาสตรฉุกเฉินและนิติเวชวิทยา กรรมการ

7. พญ.พวงเพ็ญ อ่ําบัว หัวหนาฝายพัสดุและบํารุงรักษา กรรมการ

8. นายวรภักด์ิ ธีรวัฒนา สาธารณสุขอําเภอเมือง กรรมการ

9. นพ.สุรสิทธิ ์ จิตรพิทักษเลิศ หัวหนากลุมงานเวชกรรมสังคม กรรมการและเลขานุการ

คณะทํางานจัดทําแนวทาง เวชปฏิบัติโรคความดันโลหิตสูง

1. นพ.วิจิน พงฤทธิ์ศักดา กลุมงานอายุรกรรม ประธานคณะทํางาน

2. นพ.ปฐว ี โชติทวีศักด์ิ กลุมงานเวชกรรมสังคม รองประธานคณะทํางาน

3. นางอุไรวรรณ ไกรปุย ศสช. วัดบูรพ คณะทํางาน

4. นางเพ็ญศรี ศิริบงกช ศสช. หลักรอย คณะทํางาน

5. นางเบ็ญจวรรณ วงศไตรพิพัฒน ศสช. ศีรษะละเลิง คณะทํางาน

6. นางศิริเพ็ญ ทองกลาง ศสช. ไชยมงคล คณะทํางาน

7. นางสารภ ี จินากูล ศสช. บานใหม คณะทํางาน

8. นางนวลฉว ี แววคุม ศสช. หนองปลิง คณะทํางาน

9. นางวิลาวัณย ศรีโพธิ์ ศสช. มะคา คณะทํางาน

10. นางพัชราพรรณ ทิพวงศา ศสช. คลินิกเวชฯ คณะทํางาน

11. นางสุรีพร แสงสุวรรณ ศสช. จอหอ คณะทํางาน

12. นางศิริพร จงปลูกกลาง ศสช. ราชภัฏฯ คณะทํางาน

13. นางภิญญดา พรจรรยา กลุมงานเวชกรรมสังคม ผูประสานงาน และเลขานุการ

4

คํานิยาม Hypertension (ความดันโลหิตสูง) หมายถึงระดับความ

ดันโลหิต140/90 มม.ปรอท หรือมากกวาซึ่งจะเปนคาบนหรือ คาลางก็ได

Isolated systolic hypertension หมายถึงระดับความดัน โลหิตตัวบน 140 มม.ปรอท หรือมากกวาแตระดับความดัน โลหิตตัวลางต่ํากวา 90 มม.ปรอท

Isolated office hypertension (White coat hypertension) หมายถึงระดับความดันโลหิตที่วัดในคลินิกโรงพยาบาลหรือ สถานบริการสาธารณสุขมีคา140/90 มม.ปรอท หรือมาก กวาแตเมื่อวัดความดันโลหิตที่บานพบวาสูงกวา 135/85 มม. ปรอท (จากการวัดดวยเครื่องวัดความดันโลหิตอัตโนมัต)ิ

แนวทางการรักษาโรคความดันโลหิตสูง ในเวชปฏิบัติท่ัวไปพ.ศ.2552

(ปรับปรุงจากแนวทางการรักษาโรคความดันโลหิตสูงในเวชปฏิบัติทั่วไปพ.ศ.2551 โดยสมาคมความดันโลหิตสูงแหงประเทศไทย Thai Hypertension Society:

Guidelines in the Treatment of Hypertension 2008)

ตารางที1่ ระดับความดันโลหิตสูง (มม.ปรอท) จําแนกตามความรุนแรงในผูใหญอาย ุ18 ปขึ้นไป

หมายเหตุ SBP–systolic blood pressure; DBP – diastolic blood pressure; เม่ือความรุนแรงของ SBP และ DBP อยูตางระดับกัน ใหถือระดับท่ีรุนแรงกวาเปนเกณฑ สําหรับ isolated systolic hypertension ก็แบงระดับความรุนแรงเหมือนกันโดยใชแตSBP

Category SBP DBP Normal < 120 และ < 80 Pre-hypertension 120-139 และ/หรือ 80-90 Hypertension stage 1 140-159 และ/หรือ 90-99 Hypertension stage 2 160-179 และ/หรือ ≥ 100

5

การซักประวัติ ผูปวยความดันโลหิตสูงควรไดรับการซักประวัติในหัวขอตอไปนี ้1. ประวัติเกี่ยวกับโรคความดันโลหิตสูงที่เปน เชน ทราบไดอยางไร ระยะเวลาที่เปน ลักษณะของ

ความดันโลหิตที่สูง หากเคยไดรับการรักษามากอนควรทราบชนิดของยาที่เคยรับประทาน ควบคุมระดับ ความดันโลหิตไดดีเพียงใด รวมทั้งฤทธ์ิขางเคียงของยา ประวัติโรคอื่นๆที่ผูปวยเปนรวมดวย เชน หอบหืด ซึ่งตองเลี่ยงการใช β-blocker,โรคเกาท ที่ตองหลีกเลี่ยงการใชยาขับปสสาวะ

2. ประวัติของโรคตางๆที่พบในครอบครัวเชน โรคความดันโลหิตสูง ซึ่งอาจชวยสนับสนุนวา ผูปวยนาจะเปนโรคความดันโลหิตสูงชนิดไมทราบสาเหต ุโรคเบาหวาน ไขมันในเลือดสูง และโรคเกาท เพราะเปนขอพิจารณาเลี่ยงการใชยาลดความดันโลหิตบางกลุม โรคไต เชน polycystic kidney diseaseหรือ pheochromocytoma ซึ่งแพทยอาจตองมองหาโรคดังกลาวในผูปวย

3. ปจจัยเสี่ยงที่มีซึ่งตองนํามาใชในการประเมินความเสี่ยงตอการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดใน ตัวผูปวย เชน การสูบบุหรี ่การดื่มสุรา (ระยะเวลาและปริมาณที่เสพ) การไมออกกําลังกาย การรับประทาน เค็มโรคเบาหวานไ ขมันในเลือดสูง ประวัติการเกิดโรคหัวใจขาดเลือดและอัมพาตอัมพฤกษในครอบครัวซึ่ง ตองทราบถึงอายุของผูนั้นขณะที่เปน ประวัตินอนกรนและหยุดหายใจเปนพักๆซึ่งบงถึงโรคทางเดินหายใจ อุดตันขณะนอนหลับซึ่งอาจตองซักจากคูนอนดวยและบุคลิกภาพของผูปวยดวย

4. อาการที่บงช้ีวามีการทําลายของอวัยวะตางๆ แลว เชน อาการใจสั่น เหนื่อยงาย เจ็บแนน หนาอก อาการชาหรือออนแรงของแขนขาช่ัวคราวหรือถาวร ตามัวหรือตาขางหนึ่งมองไมเห็นช่ัวคราว ปวดศีรษะ เวียนศีรษะ หิวน้ําบอย ปสสาวะบอย ปสสาวะบอยตอนกลางคืน บวมที่เทาเวลาบายหรือเย็น ปวดขาเวลาเดินทําใหตองพักจึงจะเดินตอได

5. อาการที่บงช้ีวาจะเปนความดันโลหิตสูงชนิดที่มีสาเหตุ เชนระดับความดันโลหิตขึ้นๆลงๆรวม กับอาการปวดศีรษะใจสั่น เหงื่อออกเปนพักๆซึ่งอาจเปน pheochromocytoma ตนแขนและตนขาออนแรง เปนพักๆ อาจเปน primary aldosteronism ปวดหลัง2ขางรวมกับปสสาวะผิดปกติอาจเปน renal stone หรือ pyelonephritis ประวัติการใชยา เชน ยาคุมกําเนิด, cocaine, amphetamine, steroid, NSAIDs, ยาลดน้ํามูกเปนตน

6. ประวัติสวนตัวครอบครัวและปจจัยแวดลอมอื่นๆซึ่งอาจมีผลตอความดันโลหิต ความเสีย่งตอการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด รวมทั้งการควบคุมระดับความดันโลหิตและผลจากการรักษาดวย

6

การตรวจรางกาย ผูปวยความดันโลหิตสูงควรไดรับการตรวจรางกายดังตอไปนี ้

1. ตรวจยืนยันวาเปนโรคความดันโลหิตสูงจริงรวมกับประเมินระดับความรุนแรงความดันโลหิตสูง (ตารางที่1) ทั้งนี้จะตองมีวิธีการวัดความดันโลหิตที่ถูกตอง การตรวจยืนยันวาผูปวยมีความดันโลหิตที่สูง อยางถาวรอาจตองทําการวัดอยางนอย 3 ครั้งหางกันประมาณ 1-2 สัปดาห โดยเฉพาะในรายที่ความดันโล หิตสูงไมมากและตรวจไมพบความผิดปกติของรางกายที่แสดงถึงมีการทําลายของอวัยวะตางๆจากโรค ความดันโลหิตสูง (ทุกระดับของ Primary care)

2. ตรวจหารองรอยการทําลายของอวัยวะตางๆ เชน หัวใจหองซายลางโต (left ventricular hypertrophy-LVH), หัวใจเตนผิดจังหวะ, ventricular gallop, pulmonary rales และขาบวม (heart failure) ขา บวมรวมกับภาวะซีด (chronic kidney disease, CKD), เสียง bruit บริเวณลําคอ (carotid artery stenosis), แขนขาชาหรือออนแรงซีกใดซีกหนึ่งรวมกับอาการปากเบี้ยวไปฝงตรงขาม (stroke), ชีพจรที่แขนหรือขาขาง ใดขางหนึ่งเบารวมกับประวัติของการสูบบุหรี่ (atherosclerosis), ความผิดปกติของจอตา (retinopathy) เชน หลอดเลือดแดงที่จอตาเล็กลง หรือผนังหนาตัวขึ้นอาจรวมกับมีเลือดออก (hemorrhage) เกิดปุยขาว (exudates) ที่จอประสาทตาหรือประสาทตาบวม (papilledema), ชีพจรแขนขาที่หายไปหรือลดลง แขนขาที ่เย็นและรองรอยการขาดเลือดที่ผิวหนัง (peripheral arterial disease) (เฉพาะหนวยบริการปฐมภูมิที่มีแพทย)

3. ตรวจหารองรอยที่บงช้ีวาผูปวยนาเปนโรคความดันโลหิตสูงชนิดที่มีสาเหต ุเชน พบกอนในทอง สวนบน 2 ขาง (polycystic kidney disease), ชีพจรของแขนหรือขาหรือคอขางใดขางหนึ่งหายไปหรือเบาลง (Takayasu’s disease), ชีพจรแขนซายเบารวมกับชีพจรที่โคนขา2ขางเบาในผูปวยอายุนอยหรือไดยินเสียง murmur ที่ precordium และ/หรือบริเวณสะบักซาย (coarctation of aorta), เสียงฟู (abdominal bruit) ในทอง สวนบนใกลกลางหรือบริเวณหลังสวนบน 2 ขาง (renal artery stenosis), พบ Café au lait spot หรือติ่งเนื้อ (neurofibroma) รวมกับพบระดับความดันโลหิตสูงที่รุนแรงหรือขึ้นๆ ลง ๆ(pheochromocytoma), กลามเนื้อ ตนแขนและขาหรือตนคอออนแรง (primary aldosteronism), พบความผิดปกติของหลอดเลือดที่จอประสาท ตา (hemangioma) รวมกับกลุมอาการที่เกิดจากความผิดปกติของ cerebellum (von Hippel-Lindau disease), ซีดเทาบวม ผิวแหงเหลือง (chronic kidney disease) (เฉพาะหนวยบริการปฐมภูมิที่มีแพทย)

7

การคัดกรองความเสี่ยงตอโรคหลอดเลือดหัวใจ ขอ ปจจัยเส่ียง ใช ไมใช 1. อายุมากกวา 40 ป 2. อวน ดัชนีมวลกายมากกวาหรือเทากับ 25 3. เปนเบาหวาน 4. เปนความดันโลหิตสูง 5. พอ แม หรือพ่ีนองเปนอัมพาตหรือความดันโลหิตสูง หัวใจขาดเลือดหรือ

โรคเสนเลือดสมองกอนอายุ 60 ป

6. สูบบุหรี่เปนประจํา 7. ดื่มเครื่องดื่มท่ีมีแอลกอฮอล เชน เหลา เบียร ไวน เกิน 12 แกวใน 1 สัปดาห 8. กินอาหารไขมันมาก เชน หนังเปด หนังไก อาหารทอด ไขมัน เครื่องใน

ไมเกิน 3 ม้ือ ตอสัปดาห

9. ชอบกินเค็ม เติมน้ําปลาหรือเครื่องปรุงรสทุกครั้ง หรือเกือบทุกครั้ง 10 เคล่ือนไหวรางกายหรือออกกําลังกาย เชน เดินเร็วๆ วิ่ง วายน้ํา กวาดบาน

ครั้งละ 30 นาที ขึ้นไป ทํามากกวา 3 ครั้ง/สัปดาห

รวม (ขอ)

4. รองรอยของโรคอวนลงพุงเชนช่ังน้ําหนักตัวและวัดสวนสูงเพื่อคํานวณหา body mass index (BMI) ผูปวยถือวามีน้ําหนักเกินเมื่อ BMI >25 กก./ม2 หรืออวนเมื่อ BMI ≥ 30 กก./ม2 เสนรอบเอวในทายืน ≥90 ซม. ในผูชาย และ ≥80 ซม. ในผูหญิง (ทุกหนวยบริการปฐมภูม)ิ

การตรวจวัดระดับความดันโลหิต ควรไดรับการตรวจโดยบุคลากรทางการแพทยทีไ่ดรับการฝกฝนในการวัดเปนอยางดีเพื่อความถูกตอง 1. การเตรียมผูปวย

ไมรับประทานชาหรือกาแฟและไมสูบบุหรี่กอนทําการวัด 30 นาที พรอมกับถายปสสาวะให เรียบรอย ใหผูปวยนั่งพักบนเกาอี้ในหองที่เงียบสงบเปนเวลา 5 นาที หลังพิงพนักเพื่อไมตองเกร็งหลัง เทา2ขางวางราบกับพื้นแขนซายหรือขวาที่ตองการวัดวางอยูบนโตะไมตองกํามือ

2. การเตรียมเคร่ืองมือ ทั้งเครื่องวัดชนิดปรอท หรือ digital จะตองไดรับการตรวจเช็คมาตรฐานอยางสม่ําเสมอเปนระยะ ๆ

และใช arm cuff ขนาดที่เหมาะสมกับแขนของผูปวย กลาวคือสวนที่เปนถุงลมยาง (bladder) จะตอง ครอบคลุมรอบวงแขนผูปวยไดรอยละ 80 สําหรับแขนคนทั่วไปจะใช arm cuff ที่มีถุงลมยางขนาด 12-13 ซม. X 35 ซม.

8

3. วิธีการวัด - พัน arm cuff ที่ตนแขนเหนือขอพับแขน 2-3 ซม. และใหกึ่งกลางของถุงลมยาง ซึ่งจะม ี

เครื่องหมายวงกลมเล็กๆที่ขอบใหอยูเหนือ brachial artery - ใหวัดระดับ SBP โดยการคลํากอนบีบลูกยาง (rubber bulb) ใหลมเขาไปในถุงลมยางจนคลํา

ชีพจรที ่brachial artery ไมได คอยๆ ปลอยลมออกใหปรอทในหลอดแกวคอย ๆลดระดับลงในอัตรา 2-3 มม./วินาท ีจนเริ่มคลําชีพจรไดถือเปนระดับ SBP คราวๆ

- วัดระดับความดันโลหิตโดยการฟงใหวาง stethoscope เหนือ brachial artery แลวบีบลมเขาลูก ยางใหระดับปรอทเหนือกวา SBP ที่คลําได 20-30 มม. หลังจากนั้นคอยๆ ปลอยลมออก เสียงแรกที่ไดยิน (KorotkoffI) จะเปน SBP ปลอยระดับปรอทลงจนเสียงหายไป (Korotkoff V) จะเปน DBP

- ใหทําการวัดอยางนอย 2 ครั้งหางกันครั้งละ 1-2 นาทีหากระดับความดันโลหิตที่วัดไดตางกันไม เกิน ± 5 มม.ปรอท นํา 2 คาที่วัดไดมาเฉลี่ย หากตางกันเกินกวา 5 มม. ปรอท ตองวัดครั้งที ่3 และนําคาที ่ตางกันไมเกิน ± 5 มม.ปรอท มาเฉลี่ย วัดซ้ําในแขนขางเดียวกัน

- แนะนําใหวัดที่แขนทั้ง 2 ขางในการวัดระดับความดันโลหิตครั้งแรก สําหรับในผูปวยบางราย เชน ผูสูงอายุและผูปวยเบาหวาน หรือในรายที่มีอาการหนามืดเวลาลุกขึ้นยืน ใหวัดระดับความดันโลหิตในทา ยืนดวย โดยยืนแลววัดทันทีและวัดอีกครั้งหลังยืน 1 นาที หากระดับ SBP ในทายืนต่ํากวา SBP ในทานั่ง มากกวา 20 มม.ปรอท ถือวาผูปวยมีภาวะ orthostatic hypotension การตรวจหา orthostatic hypotension จะมีความไวขึ้นหากเปรียบเทียบ SBP ในทานอนกับ SBP ในทายืน การตรวจโดยผูปวยเองท่ีบาน โดยใชเคร่ืองวัดความดันโลหิตชนิดอัตโนมัติ (automatic blood pressure measurement device)

1. การเตรียมผูปวยและเครื่องมือ (ดูขางตน) 2. ตองมีการแนะนําผูปวยถึงการใชเครื่องมือดังกลาวอยางเหมาะสม พรอมกับทําการบันทึกคาที่วัด

ไดใหแพทยใชประกอบการตัดสินใจในการรักษา 3. ความถี่ในการวัดความดันโลหิตดวยตนเองควรทําสัปดาหละ 3 วันกอนแพทยจะตัดสินใจใหยา

ลดความดันโลหิต หลังจากนั้นสัปดาหละวันก็พอ แนะนําใหวัดในตอนเชา หลังตื่นนอน หรือ ตอนเย็น 4. คาความดันโลหิตที่วัดได จะต่ํากวาคาที่วัดไดจาก sphygmomanometer 5 มม.ปรอท กลาวคือ

ความดันโลหิตที่วัดไดในเวลากลางวันจากเครื่องวัดอัตโนมัติที่ถือวาไมเปนโรคความดันโลหิตสูงตองต่ํากวา 135/85 มม.ปรอท

5. Serum สามารถใชในการตรวจหาผูปวยที่เปน isolated office hypertension

9

สิ่งท่ีตองตรวจทางหองปฏิบัติการ ขอแนะนําในการตรวจทางหองปฏิบัติการใหตรวจเมื่อแรกพบผูปวยและตรวจซ้ําปละครั้ง

หรืออาจสงตรวจบอยขึ้นตามดุลยพินิจของแพทยหากพบความผิดปกต ิ1.Fasting plasma glucose 2total cholesterol, HDL-C, LDL-C, triglyceride 3.Serum creatinine 4.Serum uric acid 5.Serum potassium 6.Estimated creatinine clearance (Cockroft-Gaultformula) หรือ estimated glomerular filtration rate (MDRD formula) 7.Hematocrit 8.Urinalysis (dipsticktest เฉพาะ sugar และ albumin) 9.Electrocardiogram

สิ่งท่ีแนะนําใหทําการตรวจหากสามารถตรวจไดหรือมีขอบงช้ี (เฉพาะหนวยบริการ ปฐมภูมิที่มีแพทย)

1. Echocardiography ในกรณีที่ผูปวยมีอาการเหนื่อยงาย หรือแนนหนาอก 2. Carotid ultrasound ในกรณีที่ฟงได carotid bruit 3. Ankle brachial BP index 4. Postload plasma glucose ในกรณีที่ fasting plasma glucose ไดคา 100-125มก./ดล. 5. Microalbuminuriaโดยใช dipstick และ microscopic examination 6. ตรวจวัดความดันโลหิตที่บาน (home BP) หรือตรวจวัดความดันโลหิต 24 ช่ัวโมง (24 hr ambulatory BP

monitoring) 7. ตรวจปริมาณของ proteinuria ตอวัน หรือ urine protein/creatinine ratioในกรณีที่ตรวจพบโดย dipstick 8. ตรวจ fundoscopy ในกรณีที่ผูปวยมีระดับความดันโลหิตสูงขั้นที ่2 9.การตรวจ pulse wave velocity

GFR = [140- อาย(ุป)] x น้ําหนักตัว (กก.) 72 x Serum Creatinine ถาผูชายให x 1 ผูหญิงให x 0.85

10

การตรวจพิเศษ (สําหรับผูเชี่ยวชาญ) 1.การตรวจหารองรอยของการทําลายของหลอดเลือดที่สมอง หัวใจและหลอดเลือดสวนปลาย ในผูปวยความดันโลหิตสูงที่มีภาวะแทรกซอน 2.การตรวจหา secondary hypertension หากมีขอบงช้ีจากประวัติการตรวจรางกายและการตรวจ ทางหองปฏิบัติการ เชน การตรวจหาระดับของ renin, aldosterone, corticosteroid, catecholamines ในเลือด หรือปสสาวะ, การตรวจ arteriography, การตรวจ ultrasound ของไต การตรวจ CT และ MRI ของตอมหมวก ไต เปนตน กอนทําการสงตอ

หลักการรักษาโรคความดันโลหิตสูง แพทยจะตัดสินใจทําการรักษาโรคความดันโลหิตสูงใชหลัก 2 ประการ

1. การประเมิน total cardiovascular riskโดยดูจากปจจัยเสี่ยงที่ผูปวยม ีและรองรอยการทําลายของ อวัยวะตางๆ (organ damage) ที่ตรวจพบแตผูปวยยังไมมีอาการ โรคเบาหวาน และผูปวยที่มีอาการ ของ หัวใจและหลอดเลือดและของไต เกิดขึ้นแลว (established cardiovascular or renal disease)

2. ระดับความรุนแรงของโรคความดันโลหิตสูง ปจจัยเสี่ยงตอการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด

1. ระดับความรุนแรงของ SBP และ DBP (ระดับที ่1 และ 2) 2.ระดับของ pulse pressure (ในผูสูงอายุ) >90 มม.ปรอท 3. ชายอาย ุ>55ป / หญิงอาย ุ>65 ป 4. สูบบุหรี ่5. ระดับไขมันในเลือดผิดปกติ total cholesterol > 190มก./ดล. หรือ LDL-C > 115มก./ดล.หรือ ระดับ HDL-C <40มก./ดล. ในชายและ <46มก./ดล. ในหญิง หรือระดับ triglyceride >150มก./ดล. 6.FPG 100-125 มก./ดล 7.Glucose tolerance test ผิดปกต ิ8. ประวัติการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดในบิดา มารดาหรือพี่นอง กอนเวลาอันสมควร (ชายเกิด กอนอาย ุ55 ปหญิงเกิดกอนอาย ุ65 ป) 9. อวนลงพุงเสนรอบเอว ≥90ซม. ในเพศชาย และ ≥80ซม. ในเพศหญิง

11

รองรอยการทําลายของอวัยวะจากโรคความดันโลหิตสูง โดยท่ีผูปวยไมมี อาการทางคลินิก (Organdamage-OD) (เฉพาะหนวยบริการปฐมภูมิที่มีแพทย) 1. การตรวจคลื่นไฟฟาหัวใจพบ left ventricular hypertrophy (LVH) (Sokolow-Lyon >38mm; Cornell

>2440mm.ms) และใชในการตรวจหา “strain pattern” ซึ่งพบใน ventricular overload, หัวใจขาดเลือด, กระแสไฟฟาหัวใจติดขัด (heart block) และหัวใจเตนผิดจังหวะ เปนตน

2. Echocardiography พบ LVH (LVMI ชาย ≥125กรัม/ม2, หญิง ≥110กรัม/ม2) 3. Carotid wall thickness (IMT >0.9มม.) หรือ plaque 4. Carotid-femoral pulse wave velocity >12ม./วินาท ี5. Ankle/brachial BP index <0.9 6. ระดับ plasma creatinine (ชาย 1.3-1.5 มก./ดล., หญิง 1.2-1.4 มก./ดล.) 7. GFR <60มล./นาที/1.73ม2 (MDRDformula) หรือ creatinine clearance <60มล./นาที (Cockroft-Gaultformula) 8. ปสสาวะพบ microalbuminuria (30-300 มก./วัน) หรือ albumin-creatinine ratio ชาย ≥22 มก./กรัม,

หญิง≥31 มก./กรัม โรคเบาหวาน

1. FPG ≥126 มก./ดล.โดยมีการตรวจซ้ําหรือ 2. Postload plasma glucose >198มก./ดล. (CPG DM glucose >200 มก./ดล.)

ผูปวยท่ีมอีาการของโรคหัวใจและหลอดเลือดและโรคไต (established cardiovascular and renal disease) 1.โรคหลอดเลือดสมอง - Ischemic stroke - Cerebral hemorrhage - Transient ischemic attack (TIA) 2.โรคหัวใจ - Myocardial infarction - Angina pectoris - Coronary revascularization - Congestive heart failure

3.โรคไต - Diabetic nephropathy - ไตเสื่อมสมรรถภาพ: plasma creatinine >1.5 มก./ดล. ในชาย, >1.4 มก./ดล. ในหญิง - Albuminuria >300 มก./วัน หรือ proteinuria >500 มก./วัน 4.โรคของหลอดเลือดแดงสวนปลาย 5.จอประสาทตาผิดปกติ - Hemorrhage - Exudates - Papilledema

12

การรักษาโรคความดันโลหิตสูง - การปรับเปลี่ยนพฤติกรรม ใหทําทุกรายแมในรายที่ยังไมเปนโรคความดันโลหิตสูงก็อาจปองกัน

หรือชะลอการเปนโรคความดันโลหิตสูงได - การใหยาลดความดันโลหิต ไมจําเปนตองเริ่มยาทุกราย และผูปวยที่เปนโรคความดันโลหิตสูง

บางรายอาจไมตองใชยาก็ได หากสามารถควบคุมระดับความดันโลหิตไดโดยการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม การรักษาโดยการปรับเปล่ียนพฤติกรรม

ตองทําในผูปวยทุกรายที่ไดรับวินิจฉัยวาเปนโรคความดันโลหิตสูง เพื่อลดปจจัยเสี่ยงและชวยลด ความดันโลหิตไดบาง (ตารางที2่) ทําใหสามารถลดปริมาณการใชยาลดความดันโลหิต ตารางที่ 2 การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในการรักษาโรคความดันโลหิตสูง

วิธีการ ขอแนะนํา ประสิทธิภาพของการลด SBP การลดน้ําหนัก ใหดัชนีมวลกาย (Body mass index) = 18.5 –

24.9 กก./ตร.ม. 5-20 มม.ปรอท ตอการลดน้ําหนักตัว 10 กก.

ใช DASH diet (Dietary Approach to Stop Hypertension)

ใหรับประทานผัก ผลไมท่ีไมหวานจัดใหมาก ลดปริมาณไขมันในอาหารโดยเฉพาะไขมันอ่ิมตัว

8-14 มม.ปรอท

จํากัดเกลือในอาหาร ใหลดการรับประทานเกลือโซเดียมตองนอยกวา 100 mmol ตอวัน (2.4 กรัมโซเดียม หรือ 6 กรัม* ของโซเดียมคลอไรด

2-8 มม.ปรอท *6 กรัม = 1 ชอนชา

การออกกําลังกาย ควรออกกําลังกายชนิด aerobic อยางสมํ่าเสมอ เชน การเดินเร็ว ๆ (อยางนอย 30 นาทีตอวันและเกือบทุกวัน)

4-9 มม.ปรอท

งดหรือลดการดื่มแอลกอฮอล

จํากัดการดื่มแอลกอฮอลไมเกิน 2 drinks/วันในผูชาย (ethanol 30 กรัม/วัน เชน เบียร 720 มล., ไวน 300 มล., วิสกี้ท่ียังไมผสม 90 มล.) และไมเกิน 1 drink/วันในผูหญิงและคนน้ําหนักนอย

2-4 มม.ปรอท

13 ตารางที่ 3 การประเมินความเสี่ยงตอการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดใน10ปขางหนา

ระดับความดันโลหิต (มม.ปรอท) ปจจัยเส่ียง Pre-hypertension

(SBP 120 -139 และ /หรือ DBP 80 – 89)

HT stage ท่ี 1 (SBP 140 -159 และ /หรือ DBP 90 – 99)

HT stage ท่ี 2 (SBP 160 และ /หรือ DBP 100)

1. ไมมีปจจัยเส่ียงใด ๆ ปกต ิ < 15% 15 -30% 2. มี 1-2 ปจจัยเส่ียง < 15% 15 - < 20% 15% 3. มีตั้งแต 3 ปจจัยเส่ียงขึ้น

ไป MS หรือ OD 15 -30% 20 -30% 20%

4. เปนโรคหลอดเลือดและหัวใจหรือโรคไต

> 30% > 30% > 30%

หมายเหตุ MS-metabolic syndrome, OD-organ damage

การรักษาโดยการใชยา ลดความดันโลหิต กอนทําการรักษาโดยการใชยาลด ความดันโลหิตควรไดประเมินความเสี่ยง ของผูปวยตอการเกิดโรคหัวใจและหลอด เลือดใน 10 ปขางหนาเสียกอน (ตารางที่ 3)

14

การใชยาลดความดันโลหิต พิจารณาเริ่มใชยาลดความดันโลหิตในการรักษาผูปวยความดันโลหิตสูงทันทีเมื่อผูปวยถูกจัดใหอยู

ในกลุมผูปวยที่มีความเสี่ยงสูงในการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดเทานั้น(แผนภูมิที1่) หมายเหตุ *BP > 130/80 มม.ปรอท ในผูปวยเบาหวานและผูปวย CKD **BP < 130/80 มม.ปรอท ในผูปวยเบาหวานและผูปวย CKD

เปาหมายของการลดความดันโลหิต 1. ในผูปวยท่ัวไปให BP <140/90 มม.ปรอท 2. ในผูปวยอายุนอย ผูปวยเบาหวาน ผูปวยโรคไต เรื้อรัง ผูปวยหลังกลามเนื้อหัวใจตาย และผูปวยหลังเปนอัมพฤกษ/อัมพาตให BP <130/80 มม.ปรอท

ผูปวยท่ีมีความดันโลหิตสูง BP 140/90 มม.ปรอท ในผูปวยท่ัวไป

BP 130/80 มม.ปรอทในผูปวยเบาหวานและผูปวย CKD

ปรับเปลี่ยนพฤติกรรม ควบคุมโรคหรือภาวะอื่น ๆ ท่ีทําใหเพิ่มความเสี่ยง

ความเส่ียงสูง/สูงมาก ( 20%) ความเส่ียงปานกลาง (15-19%) ความเส่ียงเล็กนอย (< 15%)

เริ่มใหยา ติดตาม BP 2 -4 สัปดาห

ติดตาม BP 2 -3 เดือน

Stage 1 เริ่มยา 1 ตัว

Stage 2 เริ่มยา 2 ตัวคูกัน

BP 140/90 มม.ปรอท* BP < 140/90 มม.ปรอท**

เริ่มใหยา ติดตาม BP ตอไป

15

หลักการใชยาลดความดันโลหิต 1. แพทยสามารถเริ่มใชยาลดความดันโลหิตไดทุกขนาน เนื่องจากผลดีเกิดจากการลดความดัน

โลหิตเปนหลัก ยา 4 กลุมตอไปนี้ เปนยาที่นิยมใชกันทั่วโลก และมีหลักฐานสนับสนุนถึงผลดีในระยะยาว - Diuretics - Calcium channel blockers (CCBs) - Angiotensin converting enzyme inhibitors (ACE-inhibitors) - Angiotensin receptor blockers (ARBs) ไมแนะนําใหใชยา α-blockers เปนยาขนานแรก ยกเวนในผูปวยที่มีตอมลูกหมากโตแตสามารถใชยา

นี้รวมกับยาลดความดันโลหิตกลุมขางตนดังกลาวได β-blockers ก็เชนเดียวกันจะใชเปนยาขนานแรก ก็ตอ เมื่อมีขอบงช้ีเทานั้น เชน post-myocardial infarction หรือพวกที่ม ีtachyarrhythmia เปนตนสวนยาลดความ ดันโลหิตอื่นๆ ที่ยังใชอยู เชน methyldopa, clonidine, reserpine สามารถใชไดเนื่องจากราคาถูกม ีประสิทธิภาพในการลดความดันโลหิตไดด ีแตมีฤทธ์ิขางเคียงคอนขางมากและมีการศึกษาดูผลในระยะ ยาวนอย

2.การจะเริ่มใชยากลุมใดกอน ปจจุบันไมคอยมีปญหาแลว เนื่องจากผูปวยสวนใหญมักจะตองใช ยาตั้งแต 2 ตัวขึ้นไปเพื่อควบคุมระดับความดันโลหิตใหถึงเปาหมาย และมีแนวโนมจะเปลี่ยนไปใชยาที่เปน fixed dose combinationในเม็ดเดียวกันเพื่อใหผูปวยสามารถรับประทานยาไดครบตามแพทยสั่ง

3.ในกรณีที่ผูปวยมีความดันโลหิตเริ่มตนสงูกวาคาปกต ิ> 20/10 มม.ปรอท ใหเริ่มใชยาลดความดัน โลหิต 2 ขนานไดทันท ี 4.กลุมยาที่สามารถเสริมฤทธ์ิกันไดเมื่อใชรวมกันดังรูป หมายเหต ุ ยา5กลุมท่ีนิยมใชเปนยาเริ่มตนและใชไดในระยะยาว (ในกรอบ) ยาท่ีนิยมใชควบกันและเสริมฤทธ์ิกัน

(เสนทึบ) ยาท่ีใชรวมกันนอยเพราะไมเสริมฤทธ์ิกัน (เสนปะ) CCBs เฉพาะกลุมdihydropyridine เทานั้น ท่ีใชควบกับ β-blockersได

16 5.ยาบางกลุมมีผลการศึกษาที่แสดงใหเห็นชัดเจนวาเปนประโยชนในระยะยาวกับผูปวยบางกลุมใน เรื่องของการลดอัตราการตายและทุพพลภาพ (ตารางที4่) ตารางที่ 4 ยาลดความดันโลหิตที่มีขอบงช้ีในการใชชัดเจน Thiazide diuretics

Isolated systolic hypertension (elderly) Heart failure Hypertension in blacks

Loop diuretics

End stage renal disease Heart failure

Diuretics (antialdosterone)

Heart failure Post-myocardial infarction

Beta-blocker

Angina pectors Post-myocardial infarction Heart failure Tachyarrhythmias Glaucoma Pregnancy

Calcium antagonists (dihydropyridines)

Isolated systolic hypertension (elderly) Angina pectoris LV hypertrophy Carotid/Coronary Atherosclerosis Pregnancy

Calcium antagonists (non-dihydropyridines) Angina pectors Carotid atherosclerosis Supraventricular tachycardia

ACE inhibitors

Heart failure LV dysfunction Post-myocardial infarction Diabetic nephropathy Non-diabetic nephropathy LV hypertrophy Carotid atherosclerosis Proteinuria / Microalbuminuria Atrial fibrillation Metabolic syndrome

Angiotensin receptor blockers

Heart failure Post-myocardial infarction Diabetic nephropathy Proteinuria / Microalbuminuria LV hypertrophy Atrial fibrillation Metabolic syndrome ACE inhibitor-induced cough

5. กลุมของยาลดความดันโลหิตตางๆมีฤทธ์ิขางเคียงจําเพาะและมากนอยตางกันและมีขอหาม หรือขอควรระวังตางกันซึ่งแพทยสามารถเลือกใชได (ตารางที่5)

17 ตารางที ่5 ยาลดความดันโลหิตที่มีขอหามใชและควรใชดวยความระมัดระวังในผูปวยบางกลุม

ยา ขอหามใช ยา ขอหามใช ACE inhibitors, ARBs

Pregnancy Bilateral renal artery stenosis Hyperkalemia

-blockers CHF

-blocker A-V (grade 2 หรือ 3) block Asthma Obstructive airway disease Peripheral artery disease

Clonidine Methyldopa Reserpine

Withdrawal syndrome Hepatotoxicity Depression Active peptic ulcer

Diuretic Gout CCBs Congestive heart failure

ตารางที่ 6 การบริหารยาสําหรับพยาบาล

ยา ชื่อการคา ขนาดยา Diuretic HCTZ (50 mg) 12.5-50 mg/day, OD Furosemide (40 mg) Lasix 20-80 mg/day, bid Spironolactone (25 mg) Aldactone 25-50 mg, OD-bid Moduretic 1-2 tabs/day, OD ACEI Enalapril (5 mg, 20 mg) Renitec 2.5-40 mg/day, OD-bid ARB Irbesartan (150 mg) Aprovel 150-300 mg/day, OD Valsartan (80 mg) Diovan 80-320 mg/day, OD Beta-blocker; BB Propanolol (10, 40 mg) Inderal 40-160 mg/day, bid Atenolol (100 mg) Tenormin 25-100 mg/day, OD Metoprolol (100 mg) Betaloc 100-200 mg/day, OD-bid Calcium Channel Blocker; CCB Amlodipine (5, 10 mg) Norvasc 2.5-10 mg/day, OD Nifedipine (5, 10 mg) Adalat 5-10 mg, tid (Mix; 20 mg, tid) Nifedipine (20 mg) Adalat SR Max; 120 mg, OD

18 ยา ช่ือการคา ขนาดยา Alpha-2 blocker Doxazosin (1, 2, 4 mg) Cardura 1-16 mg/day, OD Prazosin (1, 2 mg) Minipress 2-20 mg/day, bid-tid Central alpha-2 agonists & other Centrally acting drugs Methydopa (250 mg) Aldomet 250-1,000 mg/day, bid Direct vasodilator Hydralazine (25 mg) 25-200 mg/day, bid

การรักษาผูปวย isolated office hypertension ปจจุบันยังไมมีกําหนดกฎเกณฑที่ชัดเจน แตเปนที่ยอมรับกันทั่วไปแลววาใหเริ่มการปรับเปลีย่น

พฤติกรรม เฉพาะผูปวยที่มีรองรอยของ OD หรือมีโรคอื่นรวมดวยที่มีขอบงช้ีในการใชยาลดความดันโลหิตใหเริ่มยาไดเลย สําหรับผูปวยที่ไมมOีDและไมไดใหยาลดความดันโลหิตใหติดตามความดันโลหิตอยางใกลชิดราคาและความคุมคา

ปจจัยสําคัญที่ตัดสินความคุมคาของการรักษาความดันโลหิตสูงคือคายาที่ใชในการรักษาและระดับ ความเสี่ยงตอการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดของผูปวยขณะเริ่มทําการรักษา เนื่องจากประเทศไทยยังเปน ประเทศที่กําลังพัฒนา และมีความจํากัดในเรื่องของทรัพยากร แพทยจึงควรที่จะใชยาดวยความระมัดระวัง

สําหรับในรายที่มีความเสี่ยงตอภาวะแทรกซอนของโรคความดันโลหิตสูงมาก และจะไดประโยชน สูงสุดจากการควบคุมความดันโลหิตดวยยาผสมหลายขนาน ยาบางขนานที่มีราคาแพงก็อาจมีความคุมคา แตในรายที่มีความเสี่ยงนอยการใหยาลดความดันโลหิตที่มีราคาแพงก็อาจไมคุมคา ขอแนะนําในการติดตามผูปวย

ความถี่ในการติดตามผูปวยจะขึ้นกับระดับความดันโลหิตที่วัดไดตอนเริ่มแรก (ตารางที7่) ตารางที ่7 ระยะเวลาในการติดตามผูปวยตามระดับความรุนแรงของความดันโลหิต

ระดับความดันโลหิต (มม.ปรอท) SBP DBP

ระยะเวลานัด

< 120 และ < 80 ตรวจวัดระดับความดันโลหิตใหมใน 1 ป 120-139 และ/หรือ 80-89 ตรวจวัดระดับความดันโลหิตใหมใน 6 เดือน 140-159 และ/หรือ 90-99 ตรวจยืนยันวาเปนความดันโลหิตสูงจริงใน 2 เดือน 160 และ/หรือ 100 นัดเพ่ือรับยาภายใน 1-2 สัปดาห ท้ังนี้ขึ้นกับสภาพผูปวย

19

การนัดรับยาตอเน่ือง ในกรณีที่วินิจฉัยและนัดรับยาแลว ถาความดันโลหิตอยูในระดับสอง ควรนัดเพื่อปรับยาทุก

1-2 สัปดาหจนความดันโลหิตไดตามเกณฑแลว จึงปรับเปนทุก 1-2 เดือนตามสภาพของผูปวย การปรับลดขนาดหรือจํานวนยา

จะกระทําไดตอเมื่อสามารถควบคุมระดับความดันโลหิตไดอยางมีประสิทธิภาพเปนเวลาอยาง นอย 1 ป โดยคอยๆลดขนาดยาหรือถอนยาออกอยางชาๆ ซึ่งมักจะทําไดในผูปวยที่มีการปรับ เปลี่ยนพฤติกรรมแลว บางรายอาจถอนยาไดหมด ซึ่งก็ควรติดตามผูปวยนั้นตอไปโดยแพทย ทุก 3 เดือน ติดตอกันใน 1 ป เนื่องจากความดันโลหิตอาจสูงขึ้นอีกในระยะหรือเปนเดือน หรือเปนปหลัง หยุดยา โดยเฉพาะผูปวยที่ไมสามารถคงการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมไว ขอแนะนําในการทําใหผูปวยติดตามการรักษา อยางสม่ําเสมอและตอเน่ือง

1.ใหสังเกตสิ่งบอกเหตุที่บงช้ีวาผูปวยจะไมติดตามการรักษาและรับประทานยาตอเนื่อง 2.ตั้งเปาหมายของการรกัษา กลาวคือลดระดับความดันโลหิตลงใหเปนปกต ิโดยใหเกิดฤทธ์ิ ที่ไมพึงประสงคจากยานอยที่สุดหรือไมมีเลย 3.ติดตอกับผูปวยอยางสม่ําเสมอ โดยพิจารณาใชโทรศัพท, e-mail เปนตน 4.พยายามทําใหการดูแลผูปวยไมแพงและเรียบงาย 5.สงเสริมการปรับพฤติกรรม 6.พยายามสอดแทรกการรับประทานยาเขาไปในกิจวัตรประจําวันของผูปวย 7.ใหพิจารณาใชชนิดของยาตามหลักเภสัชศาสตรปจจุบันนิยมใหยาที่ออกฤทธ์ิยาว 8.ใหพิจารณาหยุดการรักษาที่ไมประสบผลสําเร็จและหาทางเลือกอื่น 9.ใหคํานึงถึงฤทธ์ิไมพึงประสงคของยา โดยปรับชนิดของยาและใหยาที่จะปองกันหรือกอให เกิดฤทธ์ิไมพึงประสงคนอยที่สุด 10.คอยๆ เพิ่มขนาดยาที่มีประสิทธิภาพและไมกอใหเกิดฤทธ์ิที่ไมพึงประสงคจนไดขนาดยาที ่เพียงพอเพื่อใหไดระดับความดันโลหิตเปาหมาย 11.สงเสริมใหผูปวยและญาติมีทัศนคติที่ดีและความเขาใจถูกตองตอการรักษาตลอดจนถึง ความสําคัญที่จะตองควบคุมใหไดถึงระดับความดันโลหิตเปาหมาย 12.พิจารณาใหบุคลากรทางการแพทยที่ไดรับการฝกอบรมอยางดีแลวมาชวยในกระบวนการ ดูแลรักษาผูปวย

20

การดูแลตอเนื่องที่บานกับผูปวยโรคความดันโลหิตสูง โรคความดันโลหิตสูง จัดเปนโรคเรื้อรัง ดังนั้นจึงจําเปนยิ่งสําหรับการดูแลอยางตอเนื่องถึงการดูแล เยี่ยมบานโดยมีวัตถุประสงคดังนี ้- เพื่อสนับสนุนใหเกิดดูแลตนเองอยางตอเนื่อง - เพื่อกระตุนใหเกิดการเปนอิสระในการดูแลตนเองมากขึ้น ลดการพึ่งพิงบริการทางการแพทยเพียง อยางเดียว - เพื่อใหเกิดคุณภาพของการดูแลแบบองครวมและตอเนื่อง - เพื่อประเมิน และสํารวจหาปญหาที่ไมทราบไดจากการดูแลที่สถานบริการปริมาณที่เหมาะสมสําหรับ การเยี่ยมบานคือ ไมเกิน 2-3ครั้ง/สัปดาห/ครอบครัว โดยเวลาที่ใชในแตละครั้งไมควรเกิน 1 ช่ัวโมง

ทีมในการดูแลตอเนื่องที่บาน(Home Health Care Team) ประกอบดวย - แพทยเจาของไข - พยาบาลประจําครอบครัว - นักกายภาพบําบัด - นักโภชนาการ - นักสังคมสงเคราะห

การสงเสริมและปองกัน โรคความดันโลหิตสูง

การปองกัน แบงออกเปน 3 ระดับคือ 1. การปองกันระดับปฐมภูมิ (PrimaryPrevention) หมายถึงการปองกันกอนที่จะเกิดโรคไดแกการปรับ เปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพ (ตามตารางที2่)โดยแผนกลยุทธที่สนับสนุน คือ การเผยแพรองคความรูเกี่ยวกับอาหารจํากัดเค็ม การควบคุมน้ําหนักตัว การสงเสริมการออกกําลังกาย การจํากัดปริมาณการบริโภคแอลกอฮอลเปนตน 2. การปองกันระดับทุติยภูม ิ(Secondary Prevention) หมายถึง การวินิจฉัยไดแตระยะเริ่มแรกของ โรค (Early detection) โดยแผนกลยุทธที่สนับสนุน คือ การกระตุนใหประชาชนตระหนักถึงความสําคัญใน การตรวจวัดระดับความดันโลหิตอยางนอยปละ 1 ครั้ง 3. การปองกันระดับตติยภูม ิ(Tertiary Prevention) หมายถึง การปองกันการเกิดภาวะแทรกซอน อัน จะนําไปสูความพิการและสูญเสียชีวิต โดยแผนกลยุทธที่สนับสนุน คือ การดูแลผูปวยโรคความดันโลหิตสูงใหไดตามเกณฑมาตรฐาน ทั้งในดานการตรวจวินิจฉัย การประเมินผลทางหองปฏิบัติการ การรักษาทางยาเปนตน

21

แนวทางการสงตอผูปวยโรคความดันโลหิตสูง ผูปวยที่มีอาการ อาการแสดง ของโรคความดันโลหิตสูงที่มีสาเหต ุ(Secondary hypertension) และ

ความดันโลหิตสูงที่รุนแรง (Severe hypertension) หลังจากการรักษาเต็มที่แลวอาการยังไมดีขึ้น (การรักษา ดวยยาลดระดับความดันโลหิตอยางเหมาะทั้งชนิดและขนาดยา แลว4ชนิด แลวยังไมสามารถควบคุม ระดับ BP ใหต่ํากวา 140/90 mmHg ในผูปวยทั่วไป และ BP < 130/80 mmHg ในผูปวยที่อายุนอย ผูปวย เบาหวาน ผูปวยโรคไตเรื้อรัง ผูปวยหลังกลามเนื้อหัวใจตาย และผูปวยหลังเปนอัมพฤกษ/อัมพาต) ควรสง ตอเพื่อพบแพทยผูเช่ียวชาญตอไป โรคความดันโลหิตสูงที่มีสาเหตุ (Secondary hypertension) และ ความดันโลหิตสูงที่รุนแรง (Severe hypertension) ไดแก

- Sleep apnea - Drug-induced or related cause - Chronic kidney disease - Primary aldosteronism - Renovascular disease - Chronic steroid therapy and Cushing’s syndrome - Pheochromocytoma - Coarctation of the aorta - Thyroid or parathyroid disease

22

บทบาทครอบครัวและชุมชน ในการดูแลผูปวยโรคความดันโลหิตสูง

บทบาทครอบครัว 1. มีแกนนําสาธารณสุขประจําครอบครัว (กสค.) ดูแลเฝาระวังคนในครอบครัวตนเอง 2. กสค.ดูแลเรื่องการออกกําลังกายการรณรงคการบริโภคอาหารไมเค็มไขมันต่ําการ

รับประทานยาการรักษาตอเนื่อง 3. การติดตามตรวจเช็คความดันโลหิตที่ศสมช.หรือตามระบบของชุมชนเอง

บทบาทชุมชน 1. มีแหลง/สถานที่อุปกรณวัดความดันโลหิตในชุมชน 2. มีระบบติดตามทะเบียนผูปวยโรคความดันโลหิตสูงในชุมชนไวที่ศสมช. 3. มีระบบการรายงานผลความดันโลหิตสูงที่ผิดปกติสงตอใหเจาหนาที ่4. มีนโยบายสาธารณะในการกําหนดการจําหนายอาหารเค็มมันในชุมชน

23

เอกสารอางอิง 1. World Health Organization, International Society of Hypertension Writing Group. 2003 World Health Organization (WHO)/International Society of Hypertension (ISH) statement on management of hypertension. J Hypertens 2003;21:1983-1992. 2. The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. J Hypertens 2007;25:1105-1187. 3. The JNC 7 Report. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. JAMA 2003;289:2560-2572. 4. Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. The Sixth Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. Arch Intern Med 1997;157:2413-2446. 5. From the American Family Physician Journal (October 1, 1999/ Volume 60, Number 5) 6. MacMahon, S. Blood pressure and the risk of cardiovascular disease. N Engl J Med 2000; 342-50. 7. 1999 World Health Organization-International Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension. Guidelines Subcommittee. J Hypertens 1999; 17:151. 8. Burt, VL, Whelton, P, Roccella, EJ, et al. Prevalence of hypertension in the US adult population. Results from the Third National Health and Nutrition Examination Survey, 1988-1991. Hypertension 1995; 25:305. 9. The sixth report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC-VI). Arch Intern Med 1997; 157:2413. 10. สมาคมความดันโลหิตสูงแหงประเทศไทย. แนวทางการรักษาโรคความดันโลหิตสูงในเวชปฏิบัติทั่วไป พ.ศ.2551 (Thai Hypertension Society: Guidelines in the Treatment of Hypertension 2008). 2551.

24

ภาคผนวก

25 คําแนะนําในการปฏิบัติตนสําหรับผูที่เปนโรคความดันโลหิตสูง

1.จํากัดอาหารเค็ม เพื่อลดปริมาณโซเดียมที่เขารางกาย ทําใหลดความดันโลหิต และ ทําใหยาลดความดันออกฤทธ์ิดีขึ้นดวย ผูปวยความดันโลหิตสูง ควรจํากัดโซเดียมใน อาหาร ไมเกิน 2.4 กรัมตอวัน หรือเทากับเกลือประมาณ 6 กรัมตอวัน หรือประมาณ 1 ชอน ชา (ในเกลือจะมีโซเดียมอยู 40%)

2.ลดปริมาณการดื่มแอลกอฮอลล ไมเกิน 2 แกวตอวัน (ดื่มมากกวานี้มีผลเพิ่ม ความดันโลหิตถาดื่มนอยกวานี้ชวยปองกันโรคหัวใจได)

3.เลือกทานอาหารที่มีไฟเบอรสูง เชน ผัก จะชวยลดความดันโลหิตได 4.ลดเคร่ืองดื่มที่มีคาเฟอีน เชน ชา กาแฟ ซึ่งทําใหความดันโลหิตเพิ่มได ดังนั้น

การลดเครื่องดื่มที่มีคาเฟอีน จะชวยลดความดันโลหิตได 5.ควบคุมน้ําหนัก ลดความอวน เนื่องจากโรคอวนทําใหความดันโลหิตเพิ่มขึ้น

และการใชยาลดความดันโลหิตไดผลไมด ีและการลดน้ําหนักทุก 1 กิโลกรัมจะสามารถลด ความดันโลหิตไดประมาณ 1 มม.ปรอท

6.หยุดสูบบุหร่ี 7.ลดภาวะเครียด ซึ่งมีผลตอความดันโลหิต 8.ออกกําลังกายอยางสม่ําเสมอ

26

แบบฟอรมแนวทางการเยี่ยมบานผูปวยความดันโลหิตสูง (Home Visit Checklist for Hypertensive patients)

ชื่อผูปวย............................................................................................................................................................... ท่ีอยู..........................................................................................................เบอรโทรติดตอ.................................... สมาชิกในครอบครัว............................................................................................................................................. ท่ีอยูและเบอรโทรติดตอของสมาชิกในครอบครัว ............................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................. ประเมินการสูญเสียสมรรถภาพ (Impairment/Immobility) กิจวัตรประจําวันปกติ (Activities of living-ADL) •ใช •ไมใช การใชเครื่องมือชวยในการดําเนินกิจวัตรประจําวัน (Instrumental ADLs) •ใช •ไมใช มีปญหาการทรงตัวและการเดิน (Balance and gait problems) •ใช •ไมใช มีการสูญเสียดานประสาทสัมผัส (Sensory impairments) •ใช •ไมใช ประเมินดานโภชนาการ (Nutrition) ตัวอยางอาหารท่ีรับประทานท้ังดานความหลากหลายและคุณภาพตอโรคท่ีเปน ............................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................. ขอคนพบจากการสํารวจตูกับขาว(Pantry) ............................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................. ขอคนพบจากการสํารวจตูเย็น(Refrigerator) ............................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................. สภาวะทางโภชนาการ(Nutritionalstatus) •อวน (Obesity) •ขาดสารอาหาร(Malnutrition) •อื่นๆ(Other)....................................................... มีการบริโภคแอลกอฮอล (Alcohol presence/use) •ใช •ไมใช สภาพแวดลอมของครอบครัว (Home environment) เพ่ือนบาน (Neighborhood) ............................................................................................................................................................................. ขอคนพบของสภาพภายนอกตัวอาคาร(Exterior of home) ............................................................................................................................................................................. ขอคนพบของสภาพภายในตัวอาคาร(Interiorofhome)

ความเปนกลุมกอน (Crowding)........................................................................................................

27

การดูแลทําความสะอาด (Housekeeping)........................................................................................ ความสะดวกสบาย (Homeyness)..................................................................................................... ความเปนสวนตัว (Privacy)............................................................................................................... สัตวเล้ียง (Pets)................................................................................................................................ หนังสือท่ีสนใจ (Books)..................................................................................................................... รายการโทรทัศนท่ีชอบ (Television).................................................................................................. ภาพความทรงจําท่ีสําคัญ (Memorability)........................................................................................

บุคคลอื่นๆที่เกี่ยวของ (Other people) มีแหลงเกื้อหนุนทางสังคม (Social support) •ใช •ไมใช มีตัวแทนหรือผูรับมอบฉันทะ(Power of attorney) •ใช •ไมใช แหลงพ่ึงพิงทางการเงิน................................................................................................................................. ยาและเวชภัณฑ (Medications) ใชยาตามใบส่ังแพทย (Prescription drugs) •ใช •ไมใช ใชยานอกเหนือใบส่ังแพทย(Nonprescription drugs) •ใช •ไมใช ใชผลิตภัณฑ-อาหารเสริม(Dietary supplements) •ใช •ไมใช ความรวมมือในการใชยาตามส่ังด(ีMedical compliance) •ใช •ไมใช การตรวจรางกาย (Examination) BW..........................kg Height..........................cm BMI.......................... BP..........................mmHg อ่ืนๆ...................................................................................................................................................................... ความปลอดภัย, สุขภาวะทางจิตวิญญาณ, บริการที่ไดรับ (Safety, Spiritual health and Services) หองอาบน้ํา (Bathroom)........................................ หองครัว (Kitchen)............................................................. พรม (Carpets)....................................................... ความสวาง (Lighting)........................................................ ปล๊ักไฟฟา (Electrical cords)................................. บันได (Stairs).................................................................... โตะ, เกาอ้ีและเครื่องเรือนอ่ืนๆ (Table, chair and other furniture)..................................................................... แหลงน้ําอุปโภค-บริโภค (Water source).............................................................................................................. สุขภาวะทางจิตวิญญาณ(Spiritual health)........................................................................................................... บริการทางการแพทยท่ีไดรับ (Home health services)………………………………………………………….

28 แบบประเมินตนเอง

เร่ือง “การใชแนวทางเวชปฏิบัติการดูแลผูปวยโรคความดันโลหิตสูงในเวชปฏิบัติทั่วไป” ผูประเมิน ตําแหนง ศสช ว/ด/ป .

หัวขอใน CPG HT ปฏิบัติทุกครั้ง 100%

ปฏิบัติบอยครั้ง 50%

ปฏิบัติบางครั้ง < 50%

ไมปฏิบัติ

1. การจําแนกความรุนแรง 2. การซักประวัติ 3. การตรวจรางกาย 4. การคัดกรองความเสี่ยงตอโรคหลอดเลือดหัวใจ 5. การตรวจวัดระดับความดันโลหิต 6. สิ่งท่ีตองตรวจทางหองปฏิบัติการ 7. หลักการรักษาโรคความดันโลหิตสูง 8. ประเมินปจจัยเสี่ยงตอการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด 9. ประเมินภาวะเสี่ยงโรคความดันโลหิตสูง 10. การรักษาโรคความดันโลหิตสูงโดยการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม 11. การรักษาโรคความดันโลหิตสูงโดยการใชยาลดความดันโลหิต

สูง

12. การรักษาผูปวย Isolated office hypertension 13. ขอแนะนําในการติดตามผูปวย 14. การนัดรับยาตอเนื่อง 15. การปรับลดขนาดหรือจํานวนยา 16. ขอแนะนําในการทําใหผูปวยติดตามการรักษาอยางสมํ่าเสมอ 17. การดูแลตอเนื่องท่ีบาน 18. การสงเสริมและปองกันโรคความดันโลหิตสูง 19. แนวทางการสงตอผูปวยโรคความดันโลหิตสูง หมายเหตุ : ปฏิบัติทุกคร้ัง หมายถึง ใชแนวทางเวชปฏิบัติโรคความดันโลหิตสูงเปนแนวทาง ในผูปวย

ความดันโลหิตสูง รอยละ 100 ของผูรับบริการ, ปฏิบัติบอยคร้ัง หมายถึง มากกวาหรือเทากับ รอยละ 50, ปฏิบัติบางคร้ัง หมายถึง นอยกวารอยละ 50 ของผูรับบริการ

29 ตารางแสดงระยะเวลาในการติดตามผูปวยตามระดับความรุนแรงของความดันโลหิต

ระดับความดันโลหิต (มม.ปรอท) SBP DBP

ระยะเวลานัด

< 120 และ < 80 ตรวจวัดระดับความดันโลหิตใหมใน 1 ป 120-139 และ/หรือ 80-89 ตรวจวัดระดับความดันโลหิตใหมใน 6 เดือน 140-159 และ/หรือ 90-99 ตรวจยืนยันวาเปนความดันโลหิตสูงจริงใน 2 เดือน 160 และ/หรือ 100 นัดเพ่ือรับยาภายใน 1-2 สัปดาห ท้ังนี้ขึ้นกับสภาพผูปวย

30

แนวทางเวชปฏิบัต:ิ การดูแลผูปวยระยะสุดทาย

Clinical Practice Guideline: Palliative Care

31

ขอบเขตและกลุมเปาหมายของ CPG Clinical practice guideline (CPG) นี้ถูกเรียบเรียงขึ้นเพ่ือเปนแนวทางในการประเมินและดูแลผูปวยดวยโรครายแรงท่ีไมสามารถมีชีวิตอยูไดยืนยาว รวมไปถึงครอบครัวของผูปวยเพ่ือใหผูปวยมีคุณภาพชีวิตท่ีดีในชวงเวลาท่ีเหลือของชีวิต โดยท่ีผูปวยอาจกําลังไดรับการรักษาท่ีเปน curative care ดวยหรือไมก็ได เนื้อหาของ CPG นี้มีกลุมเปาหมายหลักคือแพทย พยาบาล และเจาหนาท่ีอ่ืนๆของศูนยสุขภาพชุมชน (PCU) ในเขตอ.เมือง จ.นครราชสีมา แตเจาหนาท่ี PCU ในพ้ืนท่ีอ่ืนหรือเจาหนาท่ีสาธารณสุขระดับอ่ืนท่ีตองการดูแลผูปวยดวยโรครายแรงใหมีคุณภาพชีวิตท่ีดีขึ้นก็สามารถใชประโยชนจาก CPG นี้ไดเชนกัน

บทนํา การดูแลผูปวยระยะสุดทายเปนส่ิงท่ีเจาหนาท่ี PCU ควรจะตองมีความรูและสามารถปฏิบัติได เพราะคงหลีกเล่ียงไมไดท่ีจะเจอผูปวยเหลานี้อยูบางท่ี PCU ยิ่งเม่ือพิจารณาวาในอนาคตเราจะมีผูสูงอายุมากขึ้นตามการเปล่ียนแปลงโครงสรางของประชากรท่ีเกิดขึ้น เราจะพบผูปวยดวยโรคเรื้อรังและผูปวยระยะสุดทายมากขึ้นอยางหลีกเล่ียงไมได ถึงแมวาในปจจุบันเราจะเจอผูปวยระยะสุดทายไมมากนักท่ี PCU แตผูปวยเหลานี้เปนผูปวยท่ีใกลจะเสียชีวิต ซ่ึงอาจจะตองทนทุกขทรมานจากอาการเจ็บปวยและไมสุขสบายตางๆ และเจาหนาท่ี PCU ก็มีศักยภาพท่ีจะชวยเหลือผูปวยเหลานี้ได เนื่องจากอยูใกลท่ีอยูอาศัยของผูปวยและเปนผูท่ีรูจักและมีความสัมพันธท่ีดีกับผูปวยและครอบครัวอยูแลว และถาเจาหนาท่ี PCU ไดชวยเหลือผูปวยใหเกิดการตายอยางมีศักดิ์ศรีก็จะทําใหความเช่ือม่ันและความสัมพันธกับครอบครัวผูปวยและชุมชนดียิ่งขึ้นไปอีก อีกท้ังตัวเจาหนาท่ีเองก็จะเกิดความรูสึกภูมิใจท่ีไดชวยเหลือเพ่ือนมนุษยดวยกัน การดูแลผูปวยระยะสุดทายจึงเปนส่ิงท่ีใหคุณท้ังผูรับและผูใหการดูแลและเขากับบริบทของการทํางานของสถานบริการในระดับปฐมภูมิ ความหมายของการดูแลผูปวยระยะสุดทาย

ความหมายของการดูแลผูปวยระยะสุดทาย ในคูมือนี้จะใชตามหนังสือ Oxford Textbook of Palliative Medicine คือ การดูแลผูปวยท่ีมีลักษณะท้ัง 3 ประการตอไปนี้คือ

(1) เปนโรคท่ีกําลังมีการดําเนินของโรคและเปนมากขึ้นเรื่อยๆ (active, progressive disease) (2) เปนโรคท่ีรายแรง ทําใหผูปวยเสียชีวิตได (far-advanced disease) (3) การพยากรณโรคจํากัด คือ พอจะคาดคะเนระยะเวลาท่ีจะเสียชีวิตได (limited prognosis)

ทําใหการดูแลผูปวยเหลานี้มุงท่ีการเพ่ิมคุณภาพชีวิตของผูปวยเปนหลัก ส่ิงท่ีสําคัญคือ การดูแล

32 ผูปวยระยะสุดทายท่ีดี เปนการดูแลแบบ active ไมใชดูแลแบบปลอยปละละเลยหรือทอดท้ิงผูปวย คําวา active ในท่ีนี้ไมไดหมายถึงการรักษาเพ่ือใหผูปวยหายจากโรค (curative or specific treatment) แตจากความหมายขางตน จะเห็นวาเปนการดูแลท่ี active ในเรื่องคุณภาพชีวิตของผูปวย นั่นคือ ไมปลอยใหผูปวยทนทุกขทรมานจากความความเจ็บปวดหรืออาการไมสุขสบายอ่ืนๆนั่นเอง

การพิจารณาวาผูปวยเปนผูปวยท่ีเขาขายผูปวยระยะสุดทายหรือไม ใหพิจารณา ณ ชวงเวลาใดเวลาหนึ่งและสามารถเปล่ียนแปลงไดตามกาลเวลาเม่ือการดําเนินโรคและการพยากรณโรคเปล่ียนไป ยกตัวอยางเชน ผูปวยมะเร็งเตานมระยะท่ี 1 จัดเปนผูปวยระยะสุดทายในขณะท่ีวินิจฉัย เพราะถาไมไดรับการรักษาก็จะมีลักษณะครบ 3 ขอขางตน แตเม่ือรักษาดวยการผาตัด ผูปวยอาจหายจากโรคได เม่ือผูปวยหายจากโรคหรือโรคสงบ ก็ไมจัดเปนผูปวยระยะสุดทาย ถือไดวาออกจากแนวทางการดูแลผูปวยระยะสุดทาย (ดูรูปท่ี 3 แผนผังการดูแลผูปวยระยะสุดทาย) ถาภายหลังพบวาโรคกลับมาอีกก็เขาเกณฑท่ีจะตองดูแลตามแนวทางนี้ เปนตน ในคูมือนี้จะใชคําภาษาอังกฤษท่ีหมายถึง “การดูแลผูปวยระยะสุดทาย” สองคําคือ palliative medicine และ palliative care โดยจะใชท้ังสองคําในความหมายเดียวกันทุกประการ สวนคําวา end-of-life care มักใชหมายถึงการดูแลในชวงทายของชีวิต (terminal phase) และอีกคําหนึ่งท่ีมีความหมายใกลเคียงกันและอาจจะไดยินมากช้ึนในอนาคต คือ hospice ซ่ึงในทวีปอเมริกาเหนือ hospice หมายถึง บริการสุขภาพแบบ palliative care ท่ีมุงท่ีการดูแลผูปวยท่ีใกลเสียชีวิต (terminal phase) กลาวคือมีการพยากรณโรคไมเกิน 6 เดือน และไมแสวงหา curative treatment อีกแลว ในขณะท่ี palliative care เปนบริการท่ีกวางกวา โดยอาจใหแกผูปวยในระยะใดของโรคก็ไดตั้งแตเริ่มวินิจฉัย ไมจํากัดเวลา รวมท้ังสามารถใหการดูแลรวมกันไปกับ curative treatment ได (รูปท่ี 1) รูปที่ 1: Palliative care กับ hospice care

33 ผูปวยดวยโรคใดบางควรไดรับการดูแลแบบผูปวยระยะสุดทาย?

ผูปวยท่ีควรไดรับการดูแลแบบผูปวยระยะสุดทาย ไดแกผูปวยท่ีมีลักษณะดังกลาวขางตน ซ่ึงโดยท่ัวไปมักหมายถึงผูปวยดวยโรคมะเร็ง ในขณะท่ีโรคเรื้อรังอ่ืนๆ เชน AIDS, stroke, COPD, congestive heart failure หรือ chronic renal failure นั้น ผูปวยอาจจะมีอาการคงท่ีไดนานๆ หรือมีชวงเวลาท่ีโรคสงบ หรืออาการไมไดเปนรุนแรง ไมสามารถคาดเดาไดวาผูปวยจะเสียชีวิตเม่ือไร จึงไมนับวาเปนผูปวยระยะสุดทายตามความหมายขางตน อยางไรก็ตามผูปวยเหลานี้ตองการการดูแลรักษาเชนกัน แตเปนการดูแลผูปวยโรคเรื้อรังท่ัวไป ไมไดเปนการดูแลผูปวยระยะสุดทาย อยางไรก็ตาม ผูปวยเหลานี้เม่ือโรคดําเนินไปจนถึงจุดหนึ่งท่ีมีความรุนแรงมาก ก็จะมีความตองการการดูแลแบบ palliative care เชนกัน และดวยจริยธรรม เราไมสามารถท่ีจะปฏิเสธการดูแลแบบ palliative care แกผูปวยเหลานี้ได ดังนั้นการจะดูแลผูปวยแบบ palliative care หรือไมอาจจะขึ้นอยูกับเจตนารมยและทรัพยากรท่ีมีของทีมผูใหบริการดวย

การดูแลผูปวยระยะสุดทายเร่ิมตนเมื่อไร

การดูแลผูปวยระยะสุดทายเริ่มตนตั้งแตผูปวยไดรับการวินิจฉัยวาเปนโรครายท่ีมีลักษณะดังท่ีกลาวมาขางตน โดยไมรอจนกระท่ังหมดทางรักษาผูปวย ซ่ึงจะชาเกินไป แตน้ําหนักของการดูแลจะไมเหมือนกันในแตละชวงของการเจ็บปวย ในระยะแรก การดูแลจะเนนหนักไปท่ีการรักษาเฉพาะเพ่ือใหหายจากโรค เชน การผาตดั เคมีบําบัด และการฉายแสง เปนตน palliative care จะมีบทบาทเพียงเล็กนอย โดยแรกสุดอาจทําเพียงแคเริ่มทําความรูจักกับผูปวยและครอบครัวและบทบาทในการเปนผูแจงขาวรายหรือการวินิจฉัยโรครายแกผูปวย เม่ือโรคดําเนินไป การรักษาเฉพาะจะมีบทบาทนอยลงจนกระท่ังส้ินสุดเม่ือไมสามารถรักษาผูปวยใหหายจากโรคไดแลว ในทางตรงกันขาม palliative care จะมีบทบาทมากขึ้นเรื่อยๆและตอเนื่องไปจนกระท่ังผูปวยเสียชีวิตและยังดูแลตอไปถึงครอบครัวของผูปวยหลังจากผูปวยเสียชีวิตแลว (รูปท่ี 2) จากรูปท่ี 2 จะเห็นวากอนการวินิจฉัยโรคราย เรายังไมเรียกวาเปนการดูแลผูปวยระยะสุดทาย ถึงแมผูปวยจะมีอาการผิดปกติ เนื่องจากผูปวยอาจเปนโรคท่ีรักษาใหหายขาดได เชน ผูปวยไอเปนเลือดอาจไดรับการวินิจฉัยวาเปนวัณโรคปอด เปนตน แตไมไดหมายความวาเราจะไมดูแลผูปวยจนกวาจะไดรับการวนิิจฉัยวาเปนราย เราใหการดูแลผูปวยไดตั้งแตกอนการวินิจฉัยโรคราย เพียงแตการดูแลนี้ยังไมเรียกวาเปนผูปวยระยะสุดทาย

34 รูปที่ 2: ชวงระยะเวลาในการดูแลแบบผูปวยระยะสุดทาย

ใครจะเปนผูใหการดูแลผูปวยระยะสุดทาย

แพทย พยาบาลและเจาหนาท่ีสาธารณสุขทุกคน รวมท้ังเจาหนาท่ี PCU ควรจะสามารถใหการดูแลผูปวยระยะสุดทายได คือมีบทบาทในการใหบริการท่ีเปน non-specialist หรือ general palliative care ซ่ึงไดแกผูท่ีดูแลผูปวยอยูเดิม ไมวาจะเปน specialist แผนกตางๆ แพทยหรือพยาบาลครอบครัวท่ีเปนผูเริ่มใหการดูแลผูปวยระยะสุดทายท่ีมีปญหาไมสลับซับซอนมากนัก สําหรับเจาหนาท่ี PCU นั้นตองมีความสัมพันธและใหการดูแลประชาชนในเขตของตัวเองอยูแลวแมจะไมปวย (สงเสริมสุขภาพ) จึงไมอาจหลีกเล่ียงท่ีจะตองทําหนาท่ี general palliative care เม่ือมีโรครายเกิดขึ้นกับประชาชนในเขตของตน

สวนกรณีผูปวยท่ีมีปญหาหลายอยาง ปญหามีความรุนแรง หรือสลับซับซอนมากควรจะไดรับการดูแลจาก specialist palliative care ซ่ึงหมายถึงผูท่ีศึกษาสาขาเฉพาะทาง palliative care โดยตรง แตเนื่องจากในบานเรา ยังไมมีผูท่ีมีเรียนมาดานนี้มากนัก แพทยและพยาบาลท่ีดูแลผูปวยท่ี PCU อาจจะจําเปนตองดูแลผูปวยในกลุมนี้ดวย จะเห็นไดวาความรูเกี่ยวกับการดูแลผูปวยระยะสุดทายเปนส่ิงที่เจาหนาท่ี PCU ทุกคนตองศึกษาทําความเขาใจ เพ่ือท่ีจะสามารถชวยเหลือผูปวยกลุมหนึ่งท่ีปวยดวยโรคท่ีรุนแรง ไดลดความเจ็บปวดทรมานท้ังทางกายและใจลงได และชวยใหผูปวยเหลานี้ไดตายอยางสมศักดิ์ศรีได

35 หลักการของการดูแลผูปวยระยะสุดทาย (Principles of palliative care)

แนวคิดพ้ืนฐานของการดูแลผูปวยระยะสุดทายท่ีวางไวโดยองคการอนามัยโลก คือ การดูแลผูปวยระยะสุดทายจะเช่ือในคุณคาของการมีชีวิตอยู ดังนั้นจะไมเรงใหผูปวยตายกอนเวลาอันควร ถึงแมผูปวยจะตองทนทุกขทรมาน ในขณะเดียวกันก็มองการตายเปนกระบวนการตามธรรมชาติ ดังนั้นเม่ือถึงเวลาท่ีสมควรจะตาย ก็ไมยื้อใหการตายยืดเยื้อออกไป กรณีท่ีผูปวยรองขอใหชวยจบชีวิตของตนเอง แสดงวาผูปวยตองทนทุกขทรมานจาการปวยและท่ีสําคัญคือผูปวยยังไมไดรับการชวยเหลือดูแลท่ีดีพอ นอกจากนี้หลักการท่ีสําคัญของการดูแลผูปวยระยะสุดทายคือ

(1) Meet physical, psychological, social, and spiritual expectations/needs การดูแลผูปวยมีจุดมุงหมายเพ่ือตอบสนองความตองการของผูปวยและครอบครัวท้ังทางกาย จิต สังคมและจิตวิญญาณ และใหความสําคัญกับความคิด ความเช่ือ วัฒนธรรมและวิถีชีวิตของผูปวย นั่นคือ holistic care นั่นเอง

(2) Access ผูปวยและครอบครัวสามารถเขาถึงขอมูลและบริการเม่ือยามจําเปนไดอยางทันทวงที โดยใชภาษาท่ีผูปวยสามารถเขาใจได palliative care ท่ีดีควรจะมีบริการตลอด 24 ช่ัวโมง ทําใหในบริบท PCU จําเปนท่ีจะตองประสานงานกับโรงพยาบาลเพ่ือใหบริการในขณะท่ี PCU ปด

(3) Equal Availability without Discrimination ผูปวยระยะสุดทายทุกคนควรไดรับบริการท่ีเทาเทียมกันโดยไมแยกแยะเพศ วัย การศึกษา หรือเศรษฐานะ

(4) Ethics การดูแลตองเปนไปตามมาตรฐานจริยธรรมทางการแพทย ไดแก เคารพสิทธ์ิของผูปวยในการตัดสินใจเพ่ือตนเอง (autonomy), กระทําส่ิงท่ีเปนประโยชนตอผูปวย (beneficence), หลีกเล่ียงการกระทําท่ีเปนโทษกับผูปวย (non-maleficence), ยุติธรรมและเทาเทียม (justice), ใหขอมูลท่ีเปนจริงแกผูปวย (truth telling) และ รักษาความลับของผูปวย (confidentiality)

(5) Right to information ผูปวยและครอบครัวมีสิทธ์ิท่ีจะไดรับขอมูลเกี่ยวกับความเจ็บปวยของตนเอง แนวทางการรักษา ขอดีขอเสีย และทรัพยากรตางๆท่ีเปนประโยชนตอการดูแลรักษา

(6) Right to choice/empowerment ใหผูปวยและครอบครัวมีสวนรวมในการตัดสินใจเลือกแนวทางการดูแลรักษา ในระดับท่ีผูปวยและครอบครัวตองการ (อยางไรก็ตาม ผูปวยบางคนพอใจกับการท่ีแพทยตัดสินใจให แตบางคนอยากมีสวนในการเลือกวิธีการรักษาดวยตนเอง)

(7) Unit of care ศูนยกลางของการใหบริการคือผูปวยและครอบครัว (8) Interdisciplinary team การดูแลตองอาศัยทีมสหสาขาวิชาชีพ และการประสานงานกับ

ผูปวย และผูดูแลหรือญาติของผูปวย

36

(9) Continuity of care การดูแลตองมีความตอเนื่องโดยอาศัยการประสานงานระหวางสถานบริการ

(10) Community collaboration through partnerships and mutual support แสวงหาความรวมมือและทรัพยากรในชุมชน

ทักษะการติดตอสื่อสาร

ทักษะการส่ือสารท่ีดีเปนส่ิงจําเปนอยางมากและตองใชตลอดเวลาในทุกองคประกอบของการดูแลผูปวยระยะสุดทาย ในบางสถานการณการส่ือสารท่ีดีอาจเปนส่ิงเดียวท่ีผูใหบริการจะทําได ทักษะการติดตอส่ือสารกับผูปวยระยะสุดทายและครอบครัวประกอบดวย 2 สวน คือทักษะการติดตอส่ือสารขั้นพ้ืนฐาน (basic communication skills) ซ่ึงเปนทักษะท่ีจําเปนท่ีตองปฏิบัติใหไดกอนท่ีจะตอยอดไปสูทักษะการติดตอสารเฉพาะในบริบทของการดูแลผูปวยระยะสุดทาย

ก) ทักษะการติดตอส่ือสารขั้นพ้ืนฐาน (basic communication skills) เนื่องจากเจาหนาท่ี PCU จํานวนมากไดเคยเรียนรูและฝกทักษะนี้มาพอสมควรแลว จึงจะไมลงรายละเอียดในท่ีนี่ แตจะกลาวถึงโดยสรุปดังในตารางท่ี 1 แตส่ิงสําคัญคือเจาหนาท่ีสาธารณสุขมักถนัดท่ีจะทํา S5 การใหขอมูล คําแนะนํา และ S7 การใหกําลังใจ แตทักษะท่ีมีพลังในการสรางความไววางใจและแสดงความเห็นอกเห็นใจตอผูปวยและครอบครัวคอื การฟงอยางตั้งใจ (active listening) ไดแก S2-S4 ดังนั้นในการส่ือสารกับผูปวยและครอบครัวจึงควรทํา S2-S4 ใหมากเพียงพอกอนแลวจึงจะทํา S5-S7 ตารางที่ 1: ทักษะการติดตอส่ือสารขั้นพ้ืนฐาน (Basic communication skills)

ลําดับที ่ ทักษะยอย ทักษะ

S1 การสรางสัมพันธภาพและตกลงบริการ ทักษะพ้ืนฐาน S2 การถาม-เงียบ S3 การฟง-ทวนความ-สรุปความ S4 การจับ-สะทอนความรูสึก

ทักษะการสํารวจปญหาและสรางความไววางใจ

S5 การใหขอมูล-คําแนะนํา S6 การพิจารณาทางเลือก S7 การใหกําลังใจ S8 การแจงขาวราย

ทักษะการแกปญหา

37

ข) ทักษะการส่ือสารกับผูปวยระยะสุดทายและครอบครัว (A 9-steps approach) (1) Start the meeting เริ่มตนการสนทนาโดยเลือกหองท่ีเปนสวนตัว ไมเปดโลง แนะนําตัวซ่ึง

กันและกัน ถามีสมาชิกครอบครัวท่ีไมรูจักกันมากอนมาดวย และนั่งลงแสดงความสนใจในเรื่องท่ีกําลังจะพูดคุย

(2) Agree on the purpose of the meeting ตกลงบริการเกี่ยวกับวัตถุประสงคของการสนทนา ซ่ึงในบริบท palliative care มักไดแก

To update เพ่ือแจงความคืบหนาของโรคและการรักษา To break bad news แจงขาวรายเกี่ยวกับผลการวินิจฉัยและการพยากรณโรค To discuss a decision point เพ่ือพูดคุยตัดสินใจเกี่ยวกับแนวทางการดูแลรักษา To provide emotional and psychological support

(3) What does the patient/family know? สอบถามวาผูปวยและครอบครัวมีความรูความเขาใจเกี่ยวกับโรคและสถานการณของตนเองอยางไรบาง

(4) How much do they need to know? ประเมินวาผูปวยและครอบครัววาตองการรับรูสถานการณความเจ็บปวยมากนอยเพียงใด โดยเฉพาะอยางยิ่งในกรณีการแจงขาวราย ควรถามผูปวยลวงหนา (ในลักษณะของ pre-test counselling) วาผูปวยตองการใหแจงผลกับผูปวยโดยตรงหรือไมถาผลออกมาเปนโรคราย ผูปวยจะตองการใหใครอยูเปนเพ่ือนหรือไมในขณะแจงผล หรือผูปวยตองการใหบอกขาวรายกับใคร และมีญาติผูปวยตองการปดบังผลการวินิจฉัยกับผูปวยหรือไม (ถามี ตองพูดคุยทําความเขาใจกับญาติกอน)

(5) Sharing information/responding to emotions ขอมูลท่ีผูปวยและญาติสวนมากตองการไดแกการดําเนินโรค ทางเลือกในการดูแลรักษา ขอดีและขอเสียของแตละทางเลือก โดยเม่ือมีการเตรียมตัวผูปวยและครอบครัวมาลวงหนาแลว ควรแจงขอมูลดวยภาษาท่ีเรียบงายและตรงไปตรงมา ใหเวลาในการยอย ทําความเขาใจขอมูล และตอบสนองอารมณ ความรูสึกท่ีเกิดขึ้นตามทักษะการติดตอส่ือสารขั้นพ้ืนฐาน แตควรหลีกเล่ียงคําพูดในทํานองวา “หมอเขาใจวาลุงรูสึกอยางไร”

(6) Discover their goals, expectations, hopes, values, beliefs and fears คนหาความคิด/ความเช่ือ ความรูสึก ความคาดหวังจากบริการ (ดูการดูแลโดยใหผูปวยเปนศูนยกลางดวย) ความหวังและเปาหมายชีวิต ส่ิงท่ีผูปวยยังคางคาใจหรือเปนปมปญหาท่ียังไมไดรับการคล่ีคลาย (unfinished business) (ดูการดูแลทางดานจิตวิญาณดวย)

(7) Address their needs ใหเวลากับผูปวยและครอบครัวในการตอบคําถามหรือขอสงสัยตางๆ และใหการชวยเหลือหรือแกปญหาเบ้ืองตนแกผูปวยและครอบครัว

(8) Develop a plan บันทึกและวางแผนการรักษา โดยอาจปรึกษากับทีมสุขภาพดวย

38

(9) Arrange follow-up นัดหมายการพบปะพูดคุยครั้งตอไปและใหชองทางการติดตอกับทีมสุขภาพ เชนเบอรโทรศัพท PCU เปนตน

โดยระหวางการสนทนา ผูใหบริการควรสังเกตุอวัจนภาษาของผูปวยและญาติ ไดแก สีหนา การสบตา ทาทาง การเคล่ือนไหวมือและรางกาย ระยะหาง การสัมผัสและน้ําเสียงดวย Empathy: the universal tool

ใชทักษะการติดตอส่ือสารขั้นพ้ืนฐาน S2-S4 ใหเวลากับผูปวยและ/หรือญาต ิ พยายามเขาใจปญหาของผูปวย (อาจตองใชจินตนาการหนอย) เนนการสะทอนความรูสึกและขอเท็จจริง ยอมรับการแกไขจากผูปวยถาสะทอนความรูสึกไมตรง ยังไมเสร็จ จนกวาผูปวยจะแสดงออกวาตรงกับความรูสึกหรือสถานการณของผูปวย

39 รูปที่ 3: แผนผังการดูแลผูปวยระยะสุดทาย

40 คําอธิบายประกอบแผนผังการดูแลผูปวยระยะสุดทาย

1. การคนหาผูปวย การวินิจฉัยโรคสําหรับผูปวยระยะสุดทายท่ี PCU จะแตกตางกับการวินิจฉัยโรคท่ัวไป เพราะผูปวยมักไดรับการวินิจฉัยจากโรงพยาบาลมากอนแลว ดังนั้นในสวนของการวินิจฉัยโรคสําหรับในคูมือนี้จะเปนการบอกแนวทางการคนหาผูปวยและเกณฑการคัดเลือกผูปวยเพ่ือรับการดูแลแบบผูปวยระยะสุดทายท่ี PCU ซ่ึงผูเขียนขอเสนอชองทางในการคนหาผูปวย ดังนี ้ 1.1 ขอความรวมมือใหเจาหนาท่ีโรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมาท่ีวินิจฉัยและรักษาผูปวยดวยโรคราย โดยเฉพาะอยางยิ่งโรคมะเร็งแจงรายช่ือผูปวยและรายละเอียดการเจ็บปวยมาท่ีทีม HHC & PCU Co. ของดร.ปทมา วาจาม่ัน และใหทีม HHC & PCU Co. แจงขอมูลมาท่ีศูนยแพทยชุมชนวัดปาสาลวัน ซ่ึงเปน node palliative care และศูนยแพทยชุมชนวัดปาสาลวันจะเปนผูแจง case ไปท่ี PCU ท่ีรับผิดชอบพ้ืนท่ีท่ีผูปวยอาศัยอยู 1.2 ขอความรวมมือจากอสม.ในแตละพ้ืนท่ีของ PCU ในการคนหาผูปวยดวยโรครายแรง แลวแจงมาท่ี PCU 1.3 กรณีผูปวยหรือญาติผูปวยมารับบริการท่ี PCU อยูแลว

2. การพิจารณาวาผูปวยเขาขายทีจ่ะตองดูแลแบบผูปวยระยะสุดทายหรือไม เม่ือผูปวยดวยโรครายแรงหรือญาติมารับบริการท่ี PCU หรือเม่ือเจาหนาท่ี PCU ไดรับแจงรายช่ือผูปวยจากโรงพยาบาลหรืออสม. ใหเจาหนาท่ี PCU พิจารณาวาผูปวยดังกลาวเขาขายท่ีจะตองดูแลแบบผูปวยระยะสุดทายตามเกณฑท่ีกําหนดในบทนําของคูมือนี้หรือไม ถาใชก็ใหเริ่มตนการดูแลแบบผูปวยระยะสุดทาย ถาไมใชก็ไมใชวาไมดูแล แตดูแลแบบผูปวยท่ัวไปหรือ ผูปวยเรื้อรัง หรือดูแลตาม CPG อ่ืนแลวแตกรณี โดยในการตัดสินใจวาผูปวยเขาเกณฑท่ีจะดูแลตาม CPG นี้หรือไม ยังมีชองวางใหเจาหนาท่ี PCU พิจารณาตามความเหมาะสม แตอยางนอยผูปวยมะเร็งทุกคนควรไดรับการดูแลตามแนวทางของ CPG นี้

41

3. การประเมินผูปวยและครอบครัว 3.1 การดูแลแบบใหผูปวยเปนศูนยกลาง (patient-centered clinical method) จากหลักการการดูแลผูปวยระยะสุดทายท่ีกลาวขางตน จะเห็นวาการดูแลผูปวยอยางเปนองครวมเปนส่ิงสําคัญมาก ในคูมือนี้จะใช framework ในการดูแลแบบใหผูปวยเปนศูนยกลาง (patient-centered clinical method) เขามาเสริมในการประเมินและดูแลผูปวยเพราะเปนเครื่องมือท่ีทําให holistic care สามารถปฏิบัติไดอยางเปนรูปธรรม ซ่ึงการดูแลแบบใหผูปวยเปนศูนยกลาง ประกอบดวย 6 องคประกอบท่ีสัมพันธกันดังนี้ (รูปท่ี 4) รูปที่ 4: 6 องคประกอบที่สัมพันธกันของ patient-centered clinical method

องคประกอบที่ 1: คนหาท้ังโรคและความเจ็บปวย (Exploring both disease and illness experience) คนหาโรค (disease) ทําไดดวยการซักประวัติ ตรวจรางกาย และการตรวจทาง

หองปฏิบัติการ รวมท้ังการขอดูประวัติการรักษาใน opd card ของโรงพยาบาล

42

สวนความเจ็บปวย หรือ illness เปนประสบการณสวนตัวของผูปวยตอโรคท่ีเปน ซ่ึงจะทราบไดโดยการคนหา FIFE ไดแก (1) Feeling ความรูสึก

(2) Idea ความคิด ความเช่ือ

(3) Function ผลกระทบตอหนาท่ีการงานและชีวิตประจําวัน

(4) Expectation ส่ิงท่ีผูปวยคาดหวังจากบริการท่ีไดรับ การคนหาท้ังโรคและความเจ็บปวยนี้มีวัตถุประสงคเพ่ือเขาใจปญหาของผูปวยซ่ึงมีท้ัง

มิติทางรางกายและจิตใจรวมกัน ไมสามารถแยกออกจากกันได ดังนั้นการคนหาจึงตองทํากลับไปกลับมาระหวางโรคกับความเจ็บปวย ไมใชคนหาโรคจนเสร็จแลวจึงมา explore FIFE เปน review of system

ภาษาและลักษณะของคําถามท่ีใชจะตองปรับใหเหมาะกับผูปวยแตละราย บางครั้งถามตรงๆจะไมไดคําตอบ อาจตองถามออมๆหรือกวางๆแลวใหผูปวยเลา ท่ีสําคัญคือตองจับประเด็นใหไดวาผูปวยกําลังบอก FIFE ของตน

องคประกอบที่ 2: ชวยเขาใจความเปนคน (Understanding the whole person) ผูปวยทุกคนยังมีดานอ่ืนๆของชีวิตนอกเหนือไปจากโรคและความเจ็บปวยท่ีกําลัง

เผชิญอยู ไดแก ประสบการณและเรื่องราวในอดีต บุคลิกภาพ ระยะของพัฒนาการในปจจุบัน

ในสวนของพัฒนาการมนุษย (human development) ใหประเมินเทียบกับวงจรชีวิตของบุคคลตามทฤษฎีของ Erikson ตามตารางท่ี 2 โดยประเมินวาผูปวยแตละคนอยูในชวงวัยใด ทําภารกิจในชวงวัยนั้นไดสําเร็จหรือไม มีปญหาหรือวิกฤติการณเกิดขึ้นหรือไม เชน ปาสมศรี อายุ 66 ปแลว แตเนื่องจากไมมีลูกหลานเปนทีพ่ึงดานเศรษฐกิจ ปายังตองทํางานเปนแมบานท่ีโรงงานแหงหนึ่งและยังใชสิทธิประกันสังคม ถาดูตามวัย ปาอยูในวัยสูงอายุ ควรจะไดหยุดพักจากงานหนัก และไดรูสึกภาคภูมิใจจากการเห็นลูกหลานเติบใหญ มีครอบครัวและมีหนาท่ีการงาน ถายังคงทํางาน ก็นาจะทําในลักษณะของการเปนท่ีปรึกษาหรือควบคุมงาน เพราะคนในวัยนี้ผานประสบการณมามากมาย จะมีลักษณะเดนในดานภูมิปญญา (wisdom) ซ่ึงจะเปนประโยชนตอคนรุนลูกหลาน แตปาสมศรีไมสามารถท่ีจะบรรลุภารกิจเหลานี้ได กลับยังตองทํางานท่ีตองใชกําลัง ในขณะท่ีปาเองก็เริ่มมีโรคเริ้อรังไดแก parkinsonism และมีอาการปวดขาและปวดหลัง ซ่ึงเปนไปตามวัยของปา แตเนื่องจากปายังแบกรับภาระงานหนักและคาใชจายของครอบครัว ทําใหปามีภาวะเครียดและรูสึกทอแทส้ินหวังกับชีวิต เส่ียงตอการเจ็บปวยดวยโรครุนแรงอ่ืนๆได เปนตน

43 ตารางท่ี 2: Psychosocial Stages (life cycle) ตามทฤษฎีพัฒนาการมนุษยของ Erikson

Stage ภารกิจ (Developmental Tasks) Age Successful resolution Unsuccessful resolution

1 ความไววางใจพ้ืนฐาน หรือ ความไมไววางใจ (Basic trust vs. Mistrust)

Infant 0 – 1 ป

ความหวัง Hope

ความกลัว Fear

2 ความเปนตัวของตัวเอง หรือ ความละอายและสงสัยในตนเอง Autonomy vs. shame and doubt

Toddler 1 – 3 ป

ความอิสระ Will

ความสงสัยในตนเอง Self-doubt

3 ความริเริ่มสรางสรรค หรือ ความรูสึกผิด Initiative vs. guilt

Preschooler 3 – 6 ป

ความมุงม่ัน Purpose

ความรูสึกดอยคา Unworthiness

4 ความขยันหม่ันเพียร หรือ ความรูสึกดอยความสามารถ Industry vs. inferiority

School age 6 – 12 ป

ความสามารถ Competence

ดอยความสามารถ Incompetence

5 เอกลักษณ หรือ ความสับสนในเอกลักษณ Ego identity vs. role confusion

Adolescent 12 – 18 ป

ระเบียบวินัย Fidelity

ความไมชัดเจน Uncertainty

6 ความใกลชิด หรือ ความโดดเดี่ยว Intimacy vs. isolation

Young adult 18 – 35 ป

ความรัก Love

ความสําสอน Promiscuity

7 การสรางผลงาน หรือ การหยุดนิ่ง Generativity vs. stagnation

Adult 35 – 65 ป

ความเอาใจใสผูอ่ืน Care

ความเห็นแกตัว Selfishness

8 บูรณภาพแหงตน หรือ ความส้ินหวัง Ego integrity vs. despair

Old age 65 ปขึ้นไป

ภูมิปญญา Wisdom

การอยูอยางไรความหมาย/ส้ินหวัง Meaningless, despair

44

นอกจากชีวิตของตัวผูปวยเองก็ยังตองทําความเขาใจกับบริบทท่ีอยูใกลตัวผูปวย (proximal context) ไดแก ครอบครัว หนาท่ีการงาน และแหลงพ่ึงพิงทางสังคม

รวมท้ังบริบทท่ีอยูรอบนอก (distal context) ไดแก ชุมชน ส่ิงแวดลอม และวัฒนธรรมประเพณีตางๆ

องคประกอบที่ 3: หาหนทางรวมกัน (Finding common ground) เม่ือเขาใจผูปวย ปญหาและบริบทตางๆของผูปวยแลวจะตองพูดคุยเพ่ือนําไปสูขอตกลง

รวมกันในเรื่องตอไปนี้ – ปญหาและลําดับความสําคัญของปญหา ไดแก ช่ือโรคหรือปญหาท่ีเขาใจตรงกันท้ัง

เจาหนาท่ีและผูปวย – การรักษา รวมท้ังเปาหมายของการรักษา – บทบาทของผูปวยและแพทยในการดูแลรักษาอาการเจ็บปวย

โดยประเด็นเหลานี้ควรจะเปนท่ีพอใจท้ังสองฝาย กลาวคือถูกตองตามหลักวิชาการและในขณะเดียวกันผูปวยและญาติเห็นดวยและสามารถปฏิบัติได

องคประกอบที่ 4: สรางสรรคงานปองกันสงเสริม (Incorporating prevention and health promotion)

ในกรณีของการดูแลผูปวยระสุดทาย ควรจะเปนการดูแลหรือปฏิบัติตัวเพ่ือลดอาการแทรกซอนของโรคหรือของการรักษา

องคประกอบที่ 5: ตอเติมความสัมพันธท่ีด ี(Enhancing the patient-physician relationship) ส่ิงสําคัญท่ีจะทําใหเกิดความสัมพันธท่ีดี คือ การบริการดวยความใสใจ (caring) เห็นอก

เห็นใจในปญหาความเจ็บปวยทรมานของผูปวย (empathy) ซ่ึงแสดงออกไดดวยการใชทักษะการส่ือสารท่ีดี โดยเฉพาะ S2-S4 (ดูทักษะการติดตอส่ือสารขั้นพ้ืนฐานดวย)

ความพยายามท่ีจะเขาใจปญหาของผูปวยและการหาหนทางรวมกันทําใหบทบาทของผูใหบริการเปล่ียนจากการเปนผูส่ังเพียงฝายเดียว มาเปนการท่ีตองอาศัยความรวมมือกันระหวางผูใหบริการกับผูปวยและญาติ (collaboration) ซ่ึงเปนการแบงอํานาจการตัดสินใจ (power sharing) ไปใหผูปวยและญาติดวยนั่นเอง

ท้ังนี้ผูใหบริการก็เปนมนุษยปุถุชน มีอารมณความรูสึกเชนเดียวกัน แตควรตามความรูสึกตัวเองใหทัน (self-awareness) แลวปรับทาทีใหเหมาะสม เชน รูสึกโกรธท่ีผูปวยไมปฏิบัติตัวตามคําแนะนําจนอาการแยลง ก็ใหรูวาตัวเองกําลังโกรธ อาจหายใจลึกๆและไมดุดาวากลาวผูปวย หรือเม่ือรูสึกเครียดไปกับปญหามากมายของผูปวย ก็ควรหาทางออกเชน พูดระบายใหเพ่ือนรวมทีมฟง

องคประกอบที่ 6: มีวิถีอยูบนความเปนจริง (Being realistic)

45

การดูแลแบบใหผูปวยเปนศูนยกลางตองใชเวลามากพอสมควร โดยเฉพาะอยางยิ่งในครั้งแรกท่ีเจาหนาท่ียังไมรูจักผูปวยและครอบครัวมากนัก จึงตองมีการบริหารเวลาใหเหมาะสม แตในครั้งตอๆไปจะทําไดรวดเร็วขึ้น

เนื่องจากการดูแลผูปวยระยะสุดทายตองใชทีมสหสาขาวิชาชีพ จึงตองมีการจัดหาบุคลากรและสรางทีมงานท่ีเหมาะสม สมาชิกทีมงานทุกคนตองเขาใจหลักการดูแลผูปวยระยะสุดทาย มีทักษะการส่ือสารท่ีดีและสามารถใหการดูแลแบบ patient-centered ได รวมท้ังมีความรวมมือและการประสานงานท่ีดีในระหวางทีมงาน

มีการใชทรัพยากรใหเกิดประโยชนสูงสุด

3.2 การประเมินครอบครัว (Family assessment) 3.2.1 Family system: family system theory

ครอบครัวหนึ่งครอบครัวก็คือ ระบบหนึ่งระบบ โดยองคประกอบของระบบครอบครัวก็คือสมาชิกครอบครัวแตละคนจะมีความสัมพันธซ่ึงกันและกัน เปรียบไดกับโมบายลท้ังพวง (รูปท่ี 5) เม่ือสมาชิกทุกคนปฏิบัติภาระหนาท่ีไดตามปกติ เรียกไดวาครอบครัวอยูในภาวะสมดุล เปรียบไดกับโมบายลท่ีหยุดนิ่ง อยูในสมดุล เม่ือมีการเปล่ียนแปลงเกิดขึ้นในครอบครัวแมกับสมาชิกเพียงคนเดียว ก็จะสงผลกระทบกับท้ังระบบคือสมาชิกทุกคนในครอบครัว เปรียบไดกับการขยับโมบายลเพียงหนึ่งตัวจะทําใหโมบายลท้ังพวงขยับตามไปดวย การเจ็บปวยท่ีรุนแรงของสมาชิกครอบครัว ก็เปนส่ิงหนึ่งท่ีทําใหครอบครัวเสียสมดุลไป และเม่ือครอบครัวสามารถปรับตัวใหเขากับสถานการณใหม ครอบครัวก็กลับเขาสูสมดุลอีกครั้ง

รูปที่ 5: ระบบครอบครัวเปรียบไดกับโมบายล

46 3.2.2ผังครอบครัว (Genogram)

การเขียน genogram ท่ีดีมีแนวทางดังนี ้ เขียน/วาดขอมูลอยางนอย 3 ช่ัวอายุคน เริ่มวาดจากตัวผูปวยกอน เรียงสมาชิกท่ีเกิดตามลําดับกอนหลัง จากซายไปขวา ใสช่ือ อายุ (ปเกิด) ใสอายุและสาเหตุการตาย ระบุโรค,ปญหาความเจ็บปวยและภาวะเส่ียงท่ีสําคัญ วาดวงลอมรอบสมาชิกท่ีอาศัยอยูในบานเดียวกัน บงช้ีวาผูปวยอยูตําแหนงไหนของแผนภูมิ ระบุวันท่ีแตงงานหรือหยาราง ถาทราบความสัมพันธภายในครอบครัวใหลากเสนแสดงความสัมพันธ การใชสัญญลักษณตางๆอาจมีความแตกตางกันไปตามตํารา ในท่ีนี้แนะนําใหใช

สัญญลักษณดังรูปท่ี 6

รูปที่ 6: สัญญลักษณตางๆที่ใชในการเขียน genogram

47

3.2.3 Family life cycle

ตารางท่ี 3: Stages of Family life cycle (Carter & McGoldrick, 1989)

Stage Emotional Process Changes in family status

1. Leaving home: single young adults

Accepting emotional and financial responsibility for self

ก) เปนตัวของตัวเอง และเปนอิสระจาก ครอบครัวเดิม ข) สรางความสัมพันธลึกซึ้งกับบุคคลอื่น ค) ทํางานสรางฐานะ

2. Marriage: new couple Commitment to new system ก) สรางความสัมพันธแบบสามีภรรยา ข) ปรับความสัมพันธท่ีมีกับครอบครัวเดิมและเพ่ือนฝูง เพ่ือรับคูสมรสสูระบบครอบครัวใหม

3. Families with young children

Accepting new members into the system

ก) ปรับความสัมพันธระหวางสามีภรรยา เพ่ือตอนรับสมาชิกใหม (ลูก) ข) ปฏิบัติหนาท่ีเลี้ยงดูลูก ทํางานหารายได และงานบาน ค) ปรับความสัมพันธท่ีมีกับครอบครัวเดิม เพ่ือรับบทบาทการเปนพอแม ปูยาตายาย

4. Families with adolescents Increasing flexibility to include children’s independence & grandparents’ frailties

ปรับความสัมพันธระหวางพอแมและลูก เพื่อวัยรุนเปนอิสระจากครอบครัวมากข้ึน กลับมาสนใจในคูสมรสและการงานอีกครั้ง ดูแลพอแมซึ่งยางเขาวัยชรา

5. Launching children and moving on

Accepting multitude of exits from and entries into the family system

ก. ปรับความสัมพันธกับคูสมรสเม่ือลูกแยกออกไป ข. ปรับความสัมพันธกับลูกใหเปนแบบผูใหญตอผูใหญ ค. ตอนรับ เขย สะใภ และหลานเขามา ง. รับมือกับการปวยและการตายของพอแม

6. Families in later life Accepting the shifting of generational roles

ก. พยายามคงไวซึ่งบทบาทของตนเองและครอบครัวในขณะท่ีรางกายเสื่อมถอย ข. สนับสนุนคนรุนลูก ค. แสวงหาบทบาทท่ีเหมาะสมในวัยชรา ง. รับมือกับการตายของคูสมรส ญาติ เพื่อน และเตรียมพรอมสําหรับการตาย

48 3.2.4 Family dynamics

แสดงความสัมพันธของสมาชิกในครอบครัวไวใน genogram

4. การดูแลปญหาทางกาย

4.1 การดูแลรักษาความปวดในผูปวยมะเร็ง (pain management) (ดูรายละเอียดเพ่ิมเติมใน แนวทางเวชปฏิบัติ การดูแลรักษาความปวดจากมะเร็ง ของกรมการแพทย) สาเหตุของความเจ็บปวดในผูปวยมะเร็ง (1) สาเหตุทางกาย

ปวดเนื่องจากการดําเนินโรค (78%): จากการกด เบียด อุดตันอวัยวะตางๆ การตายของเนือ้เยื่อมะเร็ง การอักเสบ การติดเช้ือ ฯ

ปวดเนื่องจากผลแทรกซอนของการรักษา(19%): จากการผาตัด ฉายแสง เคมีบําบัด ฯ ปวดจากสาเหตุอ่ืน (3%): ไมเกรน ปวดขอ

(2) สาเหตุทางจิตใจท่ีทําใหผูปวยทนตอความปวดลดลง: ความเศราหมอง ภาวะซึมเศรา หมดหวังในชีวิต ความวิตกกังวล ความกลัว

ชนิดของความเจ็บปวดจากมะเร็งแบงตามพยาธิกําเนิด (1) Nociceptive pain: ปวดจากการบาดเจ็บ การอักเสบ หรือการทําลายเนื้อเยื่อ

Somatic pain: ความปวดของโครงสรางของรางกายท่ีไมใชอวัยวะภายใน เชน ผิวหนัง กระดูก สามารถระบุตําแหนงไดชัดเจน

Visceral pain: ความปวดของอวัยวะภายในทุกชนิด Referred pain: somatic หรือ visceral pain ท่ีราวไปสวนอ่ืน

(2) Neuropathic pain: ความปวดของระบบประสาท ตอบสนองไมคอยดีตอยาระงับปวดท่ัวไป เชน งูสวัด neuritis

ชนิดของความเจ็บปวดจากมะเร็งแบงตามระยะเวลาการเกิดความปวด (1) Acute pain: มักหาสาเหตุได และทุเลาลงเม่ือแกสาเหตุได (2) Chronic pain: อาจไมสามารถหาหรือแกสาเหตุได

องคประกอบของ “Total pain” ถามองอยางเปนองครวม pain มีองคประกอบตางๆไดดังนี ้ (1) สาเหตุทางกาย (Somatic sources) (2) สภาวะอารมณของผูปวย (Patient’s emotional status) (3) บุคลิกภาพของผูปวย (Patient’s personality) (4) ครอบครัวของผูปวย (Patient’s family) (5) ส่ิงแวดลอมรอบตัวผูปวยและครอบครัว (Patient and family ecology) (6) ตัวเจาหนาท่ีสาธารณสุข Service providers

49 หลักการประเมินความปวด

(1) ฟงผูปวยอยางตั้งใจและเช่ือในอาการปวดท่ีผูปวยบอก (2) มองหาลักษณะของ chronic pain ซ่ึงสังเกตไดยากกวา acute pain สีหนาผูปวยไมคอยแสดงวา

ปวดหรือ distress แตจะดูออนลาหรือเศรามากกวา (3) ยึดหลัก “Total Pain” (4) ซักประวัติและตรวจรางกายตามแผนภูมิในรูปท่ี 7 (5) พิจารณาใชเครื่องมือวัดความปวดเปนรายๆไป เชน แบบสอบถาม, scaleวัดความปวด ไดแก Numerical/Verbal rating scale

Wong-Baker faces pain rating scale เหมาะสําหรับเด็กอายุ 3 ปขึ้นไป

(6) พิจารณาสงตรวจทางหองปฏิบัติการเทาท่ีจําเปน และระหวางรอผลการตรวจตองเริ่มรักษาอาการปวดไปกอน

50 รูปที่ 7: การประเมินความปวดในดานตางๆ หลักการดูแลความปวดอยางมีประสิทธิภาพ

(1) ยึดหลัก “Total Pain” เสมอ (2) เอาใจใส/จริงจังในการดูแลความเจ็บปวด (3) ใหความรูแกผูปวยและญาติ และใหผูปวยและญาติมีสวนรวมในการตัดสินใจ (4) ใชความรูและประสบการณจากทีมสหสาขาวิชาชีพ (5) ปรับการดูแลใหเขากับผูปวยแตละราย (6) ขอคําปรึกษาหรือสงตอกรณีท่ีจําเปน

หลักการใหยาแกปวด (1) Follow a step approach (WHO Analgesic Ladder, รูปท่ี 8 และ 9) (2) Oral medication whenever possible (3) Constant pain requires regular administration (4) Consider adjuvant therapy (or coanalgesics) at all stages (ตารางท่ี 5) (5) Always give instruction for “breakthrough dose” (6) Anticipate and prevent ADR (รูปท่ี 9) (7) Treating other symptoms aggressively

51 รูปที่ 8: WHO Analgesic Ladder สําหรับ cancer pain รูปที่ 9: การใหยาระงับปวดตาม WHO Analgesic Ladder

52 หลักการใหยา strong opioids

(1) Drug of choice: morphine (ยาตัวอ่ืน ดูตารางท่ี 4) (2) Dosage form: immediate release (liquid ท่ีรพ.มหาราชฯ 2 mg/ml) (3) Opioid-naïve (ผูท่ีไมเคยได opioids มากอน): start with MO 5-10 mg q4h (4) Conversion: คํานวณโดยใหขนาดยารวมท้ังวัน (24 ชม.) เทากัน

(5) Dose titration: increase/decrease 25-50% q24-72 hr (6) Special cases: renal failure, elderly, decrease I/O during EOL, Hx ADR (7) Breakthrough dose: ให q2-4 hr

1/8 – 1/6 of total 24 hr dose 1/3 - 1/2 of q4h dose 1/5 of q12h dose >2-3 BT dose/day พิจารณาเพ่ิม regular dose

(8) เม่ือ stable dose เปล่ียนเปน sustained-release (รพ.มหาราชฯมี MST 10, 30 mg)

ตารางที่ 4: ขนาดยาโดยประมาณที่ใหฤทธิ์แกปวดเทากันและเภสัชจลนศาสตรที่สําคัญ

IM, IV, SC X2 /3

Immediate Release

q4h MST q12h

IM, IV, SC

53 ตารางที่ 5: Adjuvants หรือ Coanalgesics ที่ใชบอย

54

ตารางที่ 5: Adjuvants หรือ Coanalgesics ที่ใชบอย (ตอ) 4.2 การดูแลรักษาปญหาทางกายอื่นๆ (other symptom management) ผูปวยระยะสุดทายมักตองทนทุกขทรมานกับอาการผิดปกติตางๆ ซ่ึงสงผลทําใหกิจวัตรประจําวันเปนไปดวยความยากลําบาก ผูปวยอาจตองแยกตัวจากญาติ และท่ีสําคัญเปนอุปสรรคขัดขวางภาระกิจหรือเปาหมายชีวิตท่ียังไมเสร็จส้ินของผูปวย การบรรเทาอาการเหลานี้เปนสวนสําคัญในการดูแลผูปวยระยะสุดทาย แตในทางตรงกันขามหากไมไดรับการบรรเทา ผูปวยจะเกิดความรูสึกหวาดกลัวและส้ินหวังในชีวิตได กฎพ้ืนฐาน 3 ขอท่ีเราควรยึดถือในการดูแลอาการผิดปกติของผูปวยระยะสุดทาย คือ

(1) เราตองเช่ือในส่ิงท่ีผูปวยบอกเกี่ยวกับอาการตางๆท่ีผูปวยเผชิญ โดยไมคิดวาเปนการเรียกรองความสนใจ

(2) การตัดสินใจเลือกวิธีการรักษาอาการตางๆ ตองพิจารณาท้ังประโยชนและผลขางเคียง และคํานึงถึงความเช่ือและความคาดหวังของผูปวยดวย

(3) เม่ือผูปวยเปนโรครายและใกลเสียชีวิต การสืบคนหาสาเหตุของอาการตางๆอาจไมกอใหเกิดประโยชนและยิ่งทําใหผูปวยทรมานมากขึ้นได

นอกจากนี้ ยังมีประเด็นท่ีควรคํานึงถึง คือ ผูปวยและญาติควรไดรับขอมูลท่ีเพียงพอเกี่ยวกับการดําเนินโรค อาการผิดปกติตางๆท่ีอาจ

เกิดขึ้น เพ่ือลดความหวาดกลัวจากความ“ไมรู” และเกิดการวางแผนรับมืออาการตางๆ

55

คนไขและเจาหนาท่ีสาธารณสุขเองอาจคิดวาอาการตางๆท่ีทําใหผูปวยทรมานเปนส่ิงท่ีหลีกเล่ียงไมได ซ่ึงเปนความคิดท่ีไมถูกตอง

การดูแลควรใชท้ังวิธีท่ีใชและไมใชยาควบคูกันไป รวมท้ังควรดูแลโดยทีมสหสาขาวิชาชีพ เพ่ือใหไดความเห็นหลากหลาย

ถา ผูปวยมีอาการผิดปกติอยางตอเนื่อง ควรให doseยา เปน around-the-clock และให “breakthrough dose” prn ดวย

การประเมินผูปวยซํ้าเปนส่ิงจําเปน เพราะอาการอาจเปล่ียนแปลงไดเร็ว

Fatigue เปนอาการท่ีพบไดบอยท่ีสุดและทําใหผูปวยทรมานมาก ลักษณะท่ีเปน คือ เหนื่อย ออนเพลีย หรือสมองลา ไมทราบสาเหตุแนนอน แตนาจะเกิดไดจากหลายปจจัย

การดูแลโดยไมใชยา ไมควรออกแรงมาก นอนหลับพักผอนใหเพียงพอ อาจนอนกลางวันบาง บริหารเวลาเพ่ือทํากิจวัตรประจําวันในชวงท่ี “มีแรง” ท่ีสุดของวัน ใหญาติหรือเพ่ือนบานหรือผูดูแลชวยเหลือ ชวยผูปวยและญาติเลือกกิจกรรมท่ีผูปวยชอบทําและวางแผนเพ่ือใหผูปวยไดทํากิจกรรมเหลานี้

ใหมากท่ีสุดเทาท่ีจะเปนไปได พิจารณาปรับหรือลดยาท่ีทําใหงวงซึมในชวงเวลากลางวัน การกินอาหารมากขึ้นอาจทําหรือไมทําใหอาการออนเพลียดีขึ้น นักกายภาพบําบัดอาจชวยเรื่องการจัดส่ิงแวดลอมและอุปกรณชวยเหลือได

การดูแลโดยใชยา Steroids: กลไกการออกฤทธ์ิไมทราบแนชัด, ประโยชนอาจลดลงหลัง 4-6 สัปดาห, อาจให

prednisolone (5mg) กินขนาดต่ําๆ, SE: mood swing, sleep disturbance, edema, delirium, osteoporosis, cataract, immunosuppression

Metamphetamines: methylphenidate (ยาบัญชี ค., มีในรพม.สําหรับใชกับ ADHD)

Anorexia/Cachexia (เบ่ืออาหาร/น.น.ลด) พบไดบอยรองจาก fatigue และอาจพบไดรวมกัน ไมทราบสาเหตุแนนอน แตนาจะเกิดไดจากหลายปจจัย การมีอาการเบ่ืออาหาร น้ําหนักลด อาจถูกมองวาเปนเพราะผูปวยยอมแพหรือส้ินหวัง ท้ังท่ีมี

โอกาสเกิดไดกับผูปวยทุกคนและเปนสัญญาณวาโรคแยลง

56

อาการอยากอาหารอาจดีขึ้นไดบาง แตน้ําหนักมักไมขึ้น การใหสารอาหารเพ่ิมขึ้นไมอาจหยุดการดําเนินโรคได

สาร endorphin ตามธรรมชาติชวยใหผูปวยไมรูสึกหิว จึงควรอธิบายใหญาติฟงเพ่ือลดความวิตกกังวล

การดูแลอาการเบ่ืออาหาร น้ําหนักลดจะเกิดประโยชนถาผูปวยรูสึกมีความสุขท่ีไดกินอาหารหรือรูสึกดีท่ีไดทําส่ิงท่ีทําเปนปกต ิ

การดูแลโดยไมใชยา กระตุนใหผูปวยพยายามกินอาหารท่ีตัวเองชอบ หลีกเล่ียงอาหารท่ีระคายเคืองกระเพาะเชน อาหารรสจัด นม หลีกเล่ียงกล่ินรุนแรง หรือกล่ินท่ีทําใหคล่ืนไส อาเจียน แนะนําใหผูปวยกินอาหารม้ือเล็กๆบอยๆ แทนท่ีจะกิน 3 ม้ือตามปกต ิ อาจใหเครื่องดื่มท่ีใหพลังงาน เชน น้ําหวาน อาหารเสริม

การดูแลโดยใชยา Steroids: เชนเดียวกับการใชใน fatigue Cyproheptadine bid-tid Alcohol อาจใชกระตุนความอยากอาหารได

Dyspnea

เปนไดตั้งแตเหนื่อยเวลาออกแรงไปจนถึงมีอาการหอบชัดเจน ประเมินผลกระทบตอผูปวยโดยถาม function ไดแก การออกแรง การทํากิจวัตรประจําวัน มักทําใหผูปวยและญาติวิตกกังวล ซ่ึงยิ่งทําใหเหนื่อยมากขึ้น จึงตองประเมินภาวะจิตใจของผูปวย

และญาติดวยเสมอ ควรอธิบายใหญาติเขาใจวาการหายใจท่ีเปล่ียน แปลงไปในชวงใกลเสียชีวิต อาจไมทําใหผูปวย

“รูสึก” เหนื่อย การใหยา morphine หรือ anxiolytic drugs ก็อาจไมทําใหการหายใจดีขึ้นแตชวยใหผูปวยไม “รูสึก” เหนื่อย

การดูแลโดยไมใชยา

หลีกเล่ียงการออกแรงมากๆ ใหญาติชวยดูแลเพ่ือลดความรูสึกเหงาและถูกทอดท้ิง เพราะทํากิจวัตรตางๆไมไดตามปกต ิ จัดใหผูปวยอยูในท่ีอากาศถายเทสะดวก ไมรอนเกินไป และสามารถมองเห็นโลกภายนอก Breathing exercise, relaxation exercise Counselling เพ่ือลดความวิตกกังวล รวมถึงการพูดคุยถึงเรื่องทางศาสนาและจิตวิญญาณ ถามีเสมหะอาจเคาะปอดหรือ suction แตอาจทําใหผูปวยไมสุขสบาย วิธีลดเสมหะอีกวิธีคือใชยา เชนในตางประเทศใช scopolamine แตในบานเราไมมีใช

57 การดูแลโดยใชยา

การให home oxygen แตมีคาใชจายสูง ควรใชเม่ือจําเปน Benzodiazepines/Anxiolytics

o ใชเปน first line drug และอาจใหรวมกับ opioid o ควรเริ่มท่ีขนาดต่ํา แลวปรับเพ่ิมตามความเหมาะสม และอาจเปล่ียนเปนยาท่ีออกฤทธ์ิ

นานเพ่ือความสะดวก o Lorazepam 0.5-2 mg po, SL prn q1h จน stable, then prn q4-6h o Diazepam 5-10 mg po, IV prn q1h then prn q6-8h o Clonazepam (บัญชี ข) 0.25-2 mg po q12h

Opioids: morphine o ถาใชอยางเหมาะสมจะไมกดการหายใจหรือทําใหผป.เสียชีวิตเร็วขึ้น o อาจให prn เฉพาะเวลาเหนื่อยหอบได (ตางจากการใหใน pain) o ในคนไขท่ีไมเคยได opioid การให morphine immediate release ขนาดต่ําๆก็เพียงพอ

เม่ืออาการคงท่ีใหเปล่ียนเปน MST วันละ 2 ครั้ง o ควรให breakthrough dose prn q1h ขนาดประมาณ 1/3 - ½ ของ q4h dose ถาใชบอยให

ปรับ regular dose เพ่ิมขึ้น o อาจให morphine ฉีดได q10 min IV หรือ q30 min SC กรณี distress มาก o ดูรายละเอียดเพ่ิมเติมในเรื่อง pain

Steroids ไดประโยชนในกรณี bronchospasm, SVC obstruction, tracheal obstruction Phenothiazines: chlorpromazine อาจใหรวกับ opioid แตใหระวังงวงซึมและ hypotension

Hemoptysis

เปนไดตั้งแตไอมีเลือดปนกับเสมหะเปนสายจนถึง massive bleeding (>200ml/24hr) สาเหตุอาจเกิดจาก tumour, bronchitis, pneumonia, pulmonary embolism, coagulopathy กรณีเกิดจาก tumour อาจพิจารณาฉายแสง ถาเกิดจาก pulmonary embolism การจะให anticoagulant therapy ตองพิจารณาผลดีผลเสีย

รวมกับผูปวยและญาติอยางรอบคอบ ถาเลือกออกมาก อาจให opioid หรือ anxiolytics เพ่ือลดความกลัวและอาการเหนื่อย และพยายาม

ไมใหผูปวยและญาติเห็นเลือดโดยใชผาซับปดไว

58 Nausea/Vomiting รูปที่ 10: Pathophysiology of nausea/vomiting

คนไขท่ี on opioid จะมีปญหาคล่ืนไส/อาเจียนถึง 28% เม่ือมีการเพ่ิม dose ยา สาเหตุอาจเกิดจากการเคล่ือนไหวของกระเพาะถูกรบกวน ตองใหยาแกอาเจียนรวมดวยเสมอ

การดูแลโดยไมใชยา Relaxation และ cognitive therapy เชน mental imagery โดยเฉพาะกรณีท่ีเกิดจาก cortex (เชน

รูสึกจะอาเจียนเม่ือนึกถึงเหตุการณท่ีไมพึงปรารถนา) และกรณีท่ีเกิดจากเคมีบําบัด การฝงเข็ม

การดูแลโดยใชยา Dopamine Antagonists

เปนยากลุมแรกท่ีพิจารณาใช โดยเฉพาะเม่ือสาเหตุของ N/V ไมทราบแนชัด Side effects: hypotension, drowsiness, extrapyramidal side effects (พบไดนอยใน domperidone) Domperidone (10mg) 1-2 tab po q6h Metoclopramide 10-20 mg po,IV q6h

กรณีมีโรคไต ไมเกิน 5 mg po,IV q6h Haloperidol 0.5-2 mg po,IV,SC q6h

59 Histamine Antagonists (antihistamine)

ออกฤทธ์ิท่ี H1 receptors ใน vomiting center และ vestibular afferents Side effects: sedation, hypotension, dry mouth, blurred vision Dimenhydrinate 50-100 mg po,IM,IV q6h Hydroxycine (10mg) 1-3 tab po q6h

Acetylcholine Antagonists (anticholinergics) ใชไดผลดีในกรณีท่ีเกิดจาก opioid side effect และ bowel obstruction Side effects: drowsiness, dry mouth, blurred vision, ileus, urinary retention Hyoscine 10-20 mg po,IM,IV,SC q6h

Serotonin Antagonists ราคาแพง ใชเฉพาะกรณีฉายแสงหรือเคมีบําบัด หรือเม่ือยากลุมอ่ืนไมไดผล Ondansetron 8 mg IV ชาๆ กอนและหลังให chemotherapy, radiation (บัญชี ง, รพม.ไมมีชนิด

กิน) Antacids/Cytoprotective agents

ใหกรณี hyperacidity, gastroesophageal reflux, GU และ DU เชน ranitidine, omeprazole Constipation

ทองผูกเปนอาการไมสุขสบายจากการถายลําบากเพราะถายอุจจาระหางและแข็ง ทองผูกทําใหปวดทอง, ทองอืด, คล่ืนไส อาเจียน, overflow incontinence, ปวดกน, fecal

impaction และ bowel obstruction การทํา rectal exam เปนส่ิงสําคัญ ท่ีจะชวยบอกวามีกอนอุจจาระในลําไสใหญสวนปลาย, fecal

impaction (98% เกิดใน rectum), loose sphincter จากการกดเบียดไขสันหลัง การสืบคนและแกไขท่ีสาเหตุตองพิจารณาระยะของโรคประกอบดวย เชนการผาตัดเอากอนออก

กรณีเปนมะเร็งระยะสุดทายเปนส่ิงทีไมเหมาะสม การใหยา opioid ตองใหยาระบายดวยเสมอ

การดูแลโดยไมใชยา ฝกขับถายใหเปนเวลา ทุกวัน กระตุนใหผูปวยดื่มน้ํามากขึ้น ใชทานั่งยองๆบนโถสวม

การดูแลโดยใชยา Stimulant laxatives

ออกฤทธ์ิกระตุน peristalsis โดยการกระตุน myenteric plexus Bisacodyl (5mg) 1-2 tab po hs Bisacodyl adult supp (10mg) 1*OD

60 Osmotic laxatives

ออกฤทธ์ิดึงน้ําเขามาในลําไสและกระตุนการเจริญเติบโตของแบคทีเรียในลําไส ทําใหอุจจาระนิ่มและขยายขึ้น

MOM 15-45 ml po hs Lactulose เริ่ม15-45ml/day then 15-30ml/d Sorbitol เริ่ม15-45ml/day then 15-30ml/d

Detergent laxatives (stool softeners) ออกฤทธ์ิละลายไขมันและเพ่ิมน้ําในอุจจาระ Docusate (ไมมีในรพ.มหาราชฯ) Liquid paraffin 15-30 ml po hs

Combined laxatives Veracolate 1-2 tab po tid, or 2 tab po hs

Lubricant stimulants

ออกฤทธ์ิโดยหลอล่ืนอุจจาระและกระตุน peristalsis ใชกรณีอุจจาระแข็งมาก Glycerin rectal supp (adult)

Enemas Saline enema (Unison enema-adult) Large-volume enema: น้ําอุน, น้ําสบู

Diarrhea เปนอาการถายจุจจาระบอยและเหลว ถาเปนนานกวา 3 สัปดาห จัดเปน chronic diarrhea ถาเปนอยูนานจะทําใหเกิด ภาวะขาดน้ํา, ออนเพลีย, malabsorption, ริดสีดวง และเปนแผลท่ี

ทวารหนัก ใน EOL สาเหตุท่ีพบบอยท่ีสุดคือ การใชยาระบายมากเกินแลวเกิดการติดเช้ือ candida Diarrhea จากลําไสใหญจะมีลักษณะเปนน้ํา สวนลําไสเล็กจะเปนอุจจาระสีซีดและมีไขมัน การสืบคนและแกไขท่ีสาเหตุตองพิจารณาระยะของโรคประกอบดวย ทองเสียจากการกินยาระบายสวนใหญจะหายใน 24-48 ช่ัวโมง หลังจากนั้นใหยาระบายไดใหม

ในขนาดนอยลงกวาเดิม การดูแลโดยไมใชยา

Rehydration: ดื่มน้ํามากๆ, ORS หลีกเล่ียงนมและอาหารท่ีทําใหเกิดแกสมากๆเชน ถ่ัว หยุดยาระบายช่ัวคราว

61 การดูแลโดยใชยา Adsorbent

Kaolin pectin 15-30 ml po tid (รพม.ไมมี) Opioids

ออกฤทธ์ิลด peristalsis ในลําไสใหญ เปนยาสําหรับทองเสียกลุมท่ีสําคัญท่ีสุดใน EOL care ถามีอาการแสดงของการติดเช้ือ เชน ไข ถายมีมูกเลือด หามใช opioid Loperamide (2mg) 1-2 tab po q6h max 16 mg/24hr

Edema ผูปวย EOL ทุกคน เม่ือถึงจุดหนึ่งจะมีปญหา hypoalbuminemia จากการเบ่ืออาหาร น้ําหนักลด

ทําใหเกิดการบวมขึ้น ในผูปวยมะเร็ง อาจเกิดจากการอุดตันของ venous และ lymphatic vessels

การดูแลโดยไมใชยา จํากัดน้ํา ยกเทาสูงเวลานั่ง ดูแลผิวหนังท่ีแตกจากการบวมมากๆ

การดูแลโดยใชยา Diuretics: เริ่มดวย furosemide 20 mg po,IV OD แลวปรับเพ่ิมตามความเหมาะสม กรณีมีโรคไต

ตองใหขนาดสูงขึ้น อาจให spironolactone 25-50 mg po OD-bid แลวปรับเพ่ิมตามความเหมาะสม ตองระวัง hyper K

และไมใหกรณีมีโรคไตดวย Skin

แผลท่ีผิวหนังเปนปญหาสําหรับผูปวยระยะสุดทาย เพราะนอกจากทําใหปวดแลวยังทําใหผูปวยแยกตัวจากญาติ เนื่องจากกล่ินของแผล

แพทย พยาบาล ผูปวยและผูดูแลควรรวมกันวางแผนปองกันการเกิดแผล Sleep disturbances

Anxiety, grief, pain และ uncontrolled symptoms, และความกลัวเกี่ยวกับอนาคต ทําใหผูปวยนอนหลับยาก

อาการนอนไมหลับอาจยิ่งกระตุนใหอาการออนเพลียเปนมากขึ้น และทําใหอาการปวยตางๆรักษาไดยากขึ้น

Emotional support จากเจาหนาท่ี ควรประเมินผูปวยดวยการสอบถามประวัติการนอนหลับ เชน นอนหลับยากหรือไม ตื่นกลางคืน

หรือไม

62 การดูแลโดยไมใชยา

เขานอนใหเปนเวลา กลางวันงีบไดบาง แตพยายามอยานอนท้ังวัน ควบคุมดูแลอาการเจ็บปวยตางๆ หลีกเล่ียงความเครียดและอารมณรุนแรงตอนกลางคืน ออกแรงทํากิจกรรมในชวงกลางวันมากขึ้น Relaxation therapy, ฟงเพลง/ดนตรีท่ีผอนคลาย, mental imagery หลีกเล่ียงชา กาแฟ alcohol steroids และยากระตุนประสาทตอนกลางคืน จัดหองนอนใหอุณหภูมิพอเหมาะ ไมรอนหรือหนาวเกินไป

การดูแลโดยใชยา Antihistamines: ดื้อยาไดเร็ว, พบ anticholinergic side effects ไดบอย เชนปากคอแหง Benzodiazepines เชน lorazepam 0.5-1 mg po,SL prn hs ยากลุมนี้อาจทําใหผูสูงอายุเกิด delirium

ได Tricyclic antidepressants Neuroleptics เชน haloperidol 0.5-1 mg po,IV prn hs

5. การดูแลดานจิตใจ ความสําคัญของ psychological distress

• ลดความสามารถท่ีจะมีความสุขและความผูกพัน • บ่ันทอนคุณภาพชีวิต • ทําใหอาการปวดและอาการทางกายอ่ืนๆเพ่ิมขึ้น • ลดความสามารถท่ีจะเผชิญอารมณของการร่ําลา • ทําใหคนรอบขางกังวลหรือโกรธ • เปนปจจัยเส่ียงตอการฆาตัวตาย

5.1 CARxE: Depression Comprehensive Care Considerations

ผป.อาจมีความรูสึกส้ินหวังหรือซึมเศราเปนๆหายๆ หรือคงอยูเปนเวลานาน Persistent symptoms of depression are not “normal”. อาการซึมเศราทําใหผูปวยตองทนทุกขทรมาน แพทยพยาบาลตอง “มองหา” และใหการ

ชวยเหลือ Assessment

อาการ: dysphoria, anhedonia, helplessness, hopelessness, worthlessness, loss of self-esteem อาการอ่ืนๆ: excessive guilt, pain ท่ีไมตอบสนองตอการรักษา, suicidal idea อาการทางกาย: ไมชวยในการวินิจฉัย ควรหาขอมูลจากญาติและคนอ่ืนๆดวย

63

Screening Question: “คุณรูสึกหดหู ทอแท เศราบอยๆบางหรือไม?” (ขอท่ี 1 ใน 2Q) Rx

Psychotherapy: individual & group counselling Cognitive therapy: CBT Behavioral therapy: relaxation exercise, imagery, hypnosis, breathing exercise, meditation CAM

Rx: Medication Tricyclic antidepressants: amitriptyline, nortriptyline SSRI: fluoxetin Psychostimulants: dextroamphetamine

Evaluation Regular follow up ผูปวยท่ีมี suicidal idea อาจตอง admit

5.2 CARxE: Anxiety Comprehensive Care Considerations

เกิดไดเม่ือมีความกลัว, ความไมแนนอนของอนาคต พบไดบอยไมมากก็นอยในผูปวยทุกคนและทุกครอบครัว

Assessment อาการ: agitation, restlessness, sweating, tachycardia, hyperventilation, insomnia, excessive

worry ควรหาขอมูลจากญาติและคนอ่ืนๆดวย มองหาสาเหตุท่ีรักษาได: alcohol, caffeine, ยา เชน beta-agonists

Rx ผูปวยจํานวนหนึ่งดีขึ้นไดจากการพูดคุยดวยความเห็นอกเห็นใจ ยาไมชวยลดความกังวลเกี่ยวกับเศรษฐกิจ, ปญหาในครอบครัว, ภาวะพ่ึงพา Counselling ใชความรูและประสบการณของทีมสหสาขาวิชาชีพ การแพทยทางเลือก (Complimentary/Alternative Medicine) ยา: benzodiazepine, anti-psychotic

Evaluation ผูปวยท่ีกิน BZD ควรไดรับการติดตามสมํ่าเสมอ

64

6. การดูแลดานสังคม

การประเมินสังคมของผูปวยควรประกอบดวย การประเมินโครงสราง ความสัมพันธและแบบแผนการส่ือสารในครอบครัว (ดูการประเมินครอบครัวดวย) ท่ีอยูอาศัย ส่ิงแวดลอมทางกายภาพและความเปนอยู เครือขายทางสังคมของผูปวย ผูดูแล (ดูภาคผนวก: แบบบันทึก) ผูท่ีทําหนาท่ีตัดสินใจและวิธีการตัดสินใจในครอบครัว (ดูภาคผนวก: แบบบันทึก)หนาท่ีการงานหรือโรงเรียน รายได เพศสัมพันธ การเดินทางมาสถานพยาบาล ความตองการวัสดุอุปกรณในการดูแล ศักยภาพและองคกรในชุมชน

การใหการดูแลทางดานสังคมควรตอบสนองปญหาและความตองการท่ีไดจากการประเมินขางตน โดยควรปรึกษาหารือในทีมสหสาขาวิชาชีพอยางสมํ่าเสมอในการวางแผนการดูแลทางดานสังคม

ควรประสานงานกับกลุมหรือองคกรชุมชน หรือหนวยงานอ่ืน เพ่ือรวมสนบัสนุนทรัพยากรหรือรวมดูแลผูปวยและครอบครัว

7. การดูแลดานวัฒนธรรม

การประเมินปจจัยทางดานวัฒนธรรมของผูปวยและครอบครัวจะทําใหเขาใจความตองการของผูปวยและครอบครัวและสามารถใหการดูแลท่ีเหมาะกับความตองการดังกลาวได ศาสนาท่ีผูปวยนับถือมีผลอยางมากตอแนวคิด มุมมองและพฤติกรรมของผูปวย ผูใหบริการจึงตองทําความเขาใจวาศาสนาท่ีผูปวยนับถือคืออะไรและมุมมองตอการเจ็บปวยและความตายอยางไร มีวิถีการปฏิบัติอยางไรในศาสนานั้น และไมวาผูปวยจะนับถือศาสนาใด ควรมีการประเมินวัฒนธรรมในระดับครอบครัว กลาวคือการปฏิบัติตัวในดานตางๆของผูปวยและครอบครัว ไดแก

การคนหาผูท่ีทําหนาท่ีตัดสินใจและวิธีการตัดสินใจในเรื่องตางๆในครอบครัว ความตองการท่ีจะรับทราบขอมูลขาวสารและการบอกความจริงแกผูปวย โดยเฉพาะขาวราย

เกี่ยวกับการวินิจฉัยและการพยากรณโรค บางครอบครัวอาจไมตองการใหผูปวยทราบการวินิจฉัยโรคและตองการตัดสินใจเกี่ยวกับการรักษาพยาบาลและการปฏิบัติตอผูปวยในชวงใกลเสียชีวิตแทนผูปวย (ดูทักษะการส่ือสาร/การแจงขาวรายดวย)

ภาษาและวิธีการส่ือสารภายในครอบครัว ประเภทของอาหารท่ีผูปวยชอบ มุมมองเกี่ยวกับการเจ็บปวย ความตายและการสูญเสียคนท่ีรัก วิธีปฏิบัติตอศพและงานศพ

65 8. การดูแลดานจิตวิญญาณ

ประเด็นปญหาท่ีเกี่ยวของกับภาวะจิตใจ ความเช่ือทางศาสนาและจิตวิญญาณเปนเรื่องท่ีแยกออกจากกันไดยาก แตจิตวิญญาณของผูปวยมีความสัมพันธกับความสามารถในการรับมือกับปญหาตางๆ (coping) และความเปนอยูท่ีดี (sense of well being) ของผูปวย ดังนั้นในการใหการดูแลผูปวยระยะสุดทายจึงควรประเมินสุขภาวะทางจิตวิญญาณของผูปวยเปนระยะๆดวย

ศาสนา (religion) เปนตัวกําหนดระบบความเช่ือ ความเล่ือมใส ศรัทธาเฉพาะ ท่ีมีกฎและธรรมเนียมปฏิบัติของแตละศาสนา แตจิตวิญญาณ หมายถึงเนื้อในของวิญญาณและส่ิงท่ีเปนแรงบันดาลใจตางๆ และเกี่ยวของกับความคิดเรื่องจุดจบของชีวิต คุณคาของชีวิตและความหมายของการมีชีวิตอยู

การประเมินทางจิตวิญญาณประกอบดวย การทบทวนเรื่องราวชีวิตท่ีผานมา (life reviews) การประเมินความหวัง (hopes) ความกลัว (fears) จุดมุงหมาย (purposes/goals) และความหมายของชีวิต (meaning) ความเช่ือเกี่ยวกับชีวิตหลังความตาย ความรูสึกผิด (guilt) การอโหสิกรรม (forgiveness) และภาระกิจท่ีอยากทําเพ่ือท่ีจะรูสึกวาชีวิตไดจบอยางสมบูรณ (tasks of life completion) (ดูทักษะการส่ือสารในการดูแลผูปวยระยะสุดทายดวย)

เม่ือผูปวยและครอบครัวกําลังเผชิญกับความคิดเรื่องจุดจบของชีวิต คุณคาของชีวิตและความหมายของการมีชีวิตอยู เพียงแคการมีเจาหนาท่ีสาธารณสุขอยูดวย รับฟงและพูดคุยเกี่ยวกับประเด็นเหลานี้ (โดยใชทักษะการส่ือสารท่ีเหมาะสม) ก็ดีเพียงพอท่ีจะทําใหผูปวยและญาติรูสึกดีขึ้น

แตถาจะใหดียิ่งขึ้นควรชวยใหผูปวยไดทําภาระกิจท่ีเปนความหวังหรือเปาหมายชีวิต (ท่ีเปนไปไดจริง) ของผูปวยใหเสร็จส้ิน หรือทําภาระกิจบางอยางเพ่ือชวยลบลางความรูสึกผิดในอดีต หรือไดมีโอกาสอโหสิกรรมซ่ึงกันและกันกับผูท่ีเคยขัดแยงกัน หรือทําอะไรก็ตามท่ีชวยใหจิตใจของผูปวยสุขสงบได โดยเจาหนาท่ีอาจไมไดชวยเหลือโดยตรง แตอาจชวยดวยการพูดคุยกระตุนใหผูปวยคิดและวางแผนเพ่ือใหบรรลุความตองการดังกลาว

9. การดูแลดานกฏหมายและจริยธรรม ในดานจริยธรรมและกฏหมาย มีเปนท่ีตองพิจารณา คือ

ตองใหผูปวยท่ีมีสติสัมปชัญญะดีแสดงความยินยอมในการรักษาเสมอ โดยอาจทําดวยวาจา การแสดงออก เชนผูปวยดึงแขนเส้ือขึ้นใหฉีดยา หรือโดยการเขียน informed consent เปนลายลักษณอักษร โดยท่ัวไปใชในกรณีผาตัด หรือทําหัตถการท่ีมีความเส่ียงสูง

Advanced care planning (การวางแผนการดูแลรักษาในอนาคตเม่ือผูปวยอยูในภาวะท่ีตัดสินใจไมไดแลว) ทําได 2 วิธี – Advanced directives/living will – การมอบหมายผูทําหนาหนาท่ีตัดสินใจแทนผูปวย (Appointing substitute decision maker)

66 Capacity ผูปวยจะสามารถตัดสินใจและแสดงความยินยอมในการรักษาตนเองไดตองสามารถท่ีจะ

รับรูขอมูลเกี่ยวกับการรักษาได (receive information) ประเมินคุณคาของการรักษาตอตนเอง (evaluate information) ส่ือสารบอกความตองการในการรักษาใหตนเองได (communicate a treatment preference)

Advanced care planning • เปนกระบวนการท่ีผูปวยตัดสินใจเกี่ยวกับการรักษาตนเองในอนาคตเม่ือไมมีสติสัมปชัญญะใน

การตัดสินใจ โดยมีเจาหนาท่ีสาธารณสุขและญาติเปนผูชวยเหลือในกระบวนการตัดสินใจ • การจะตัดสินใจได ผูปวยควรไดรับขอมูลท่ีเพียงพอและพูดคุยกับเจาหนาท่ีเกี่ยวกับ ผลการ

วินิจฉัย การพยากรณโรค การดําเนินโรค แนวทางการรักษา และทางเลือกตางๆ ซ่ึงควรจะสอดคลองกับความคิด ความเช่ือ อารมณ/ความรูสึก และความปรารถนาของผูปวย

• Advanced care planning ซ่ึงไดแก advance directive/living will และ substitute decision maker จะถูกนํามาใชประกอบการตัดสินใจเม่ือผป.อยูในภาวะไรสมรรถภาพ (incapable)

Advance directive/Living will • Advance directive/Living will ควรระบุความตองการของผูปวยเกี่ยวกับการดูแลรักษาใน

อนาคต เชน – CPR, intubation – DNR order – NG tube feeding – IV fluid – Antibiotics – อ่ืนๆ

• ผูปวยอาจแสดงความปรารถนาดวยวาจาหรือเปนลายลักษณอักษรก็ได Substitute decision maker

• ถาผป.ไมไดมอบหมายใครไว อาจเปน (1)สามี/ภรรยา, (2) ลูก, (3) พอแม, (4) พ่ีนอง, (5) ญาติคนอ่ืนๆ ตามลําดับ

• Substitute decision maker ควรจะถูกปรึกษาวาผป.นาจะตองการอะไร ไมใชญาติตองการอะไร • Substitute decision maker อาจรูสึกกดดัน/วิตกกังวลวาจะตัดสินใจผิดพลาด และอาจเกิด

ความรูสึกผิดตามมาได 6 Steps for Writing DNR Orders

(1) แพทยประเมินประโยชน/โทษของการ CPR ในบริบทของ prognosis ของผป. (2) ถาผลเปนลบ แพทยปรึกษาทีมสุขภาพเกี่ยวกับ DNR (3) ถาไมมีผูคัดคาน แพทยทําความเขาใจกับผูปวยหรือผูแทน

67

(4) ถาผูปวย/ผูแทนไมคัดคาน แพทยเขียน DNR order ใน chart โดยบอกเหตุผลและบันทึกส่ิงท่ีไดพูดคุยกัน

(5) ทบทวน DNR order อยางสมํ่าเสมอ (6) เปล่ียนแปลงไดถาการประเมินประโยชน/โทษเปล่ียน

10. การดูแลในชวงวาระสุดทาย (the last hours) • ถาจัดการไดดีจะทําใหการตายเปนไปอยางราบรื่น และเกิด grief ท่ีเหมาะสมตามธรรมชาต ิ• โอกาสสุดทายของผป.และญาติท่ีจะ

– Finish business – Create final memories/give final gifts – Find spiritual peace – Say good-bye

• ผูดูแลมีโอกาสเพียงครั้งเดียว! • อาจเกิดขึ้นท่ีบานหรือท่ีโรงพยาบาล • ผูปวยทุกคนควรไดรับการดูแลจากเจาหนาท่ีสาธารณสุขหรือญาติท่ีเรียนรูวิธีการดูแลมามาแลว • ถาอยูท่ีโรงพยาบาล ควรอนุญาติใหญาติไดอยูกับผูปวย แตตองไมรบกวนผูอ่ืน • ผูปวยและครอบครัวควรไดรับการประเมินบอยๆและปรับแผนการดูแลตามความจําเปน • ผูเกี่ยวของตองทราบภาวะเจ็บปวยและความตองการของผูปวย

ส่ิงจําเปนในระยะสุดทายของชีวิต (1) Family & caregiver education (2) Multidisciplinary team with 24-hour response capability (3) Adequate pain & symptom control (4) A written care plan (5) Institutional backup it the patient is at home (6) Enough help to avoid family exhaustion

Signs & Symptoms of Impending Death (1) Rapidly increasing weakness and fatigue (2) Decreasing intake of food and fluids (3) Difficulty swallowing with loss of gag reflex (4) Decreasing level of consciousness (5) Terminal delirium and agitation (6) Respiratory changes esp. apnea, Cheyne-Stokes (7) Cardiovascular changes: tachycardia, hypotension, peripheral cooling, cyanosis, oliguria

68 Management Phase 1: Preparation

Focus on family/caregivers = patient Education family about – Signs & symptoms in the last hours – Role of family/caregivers – Clarify advance directives – On-call back-up – Dealing with fears around death – Grief

ผป.สวนใหญรูวาตัวเม่ือใกลตาย อาจพูดคุยกับผป.เกี่ยวกับการตายถาผป.ตองการ Phase 2: Symptom Management Skin Care

• พลิกตัวทุก 2 ชม. แตเม่ือใกลเสียชีวิตใหพลิกทุก 8-12 ชม.ได • เช็ดตัวเบาๆ • ทําความสะอาดผิวหนังทันทีเม่ือเลอะอุจจาระ, ปสสาวะ • ทําแผล bedsore (ถามี)

Mouth Care • Good oral hygiene เสมอ • ทําความสะอาดฟนปลอม เม่ือผป.ซึมมากควรเอาออก • Regular oral hydration โดยใชไมพันสําลีชุบน้ําเกลือเช็ดในปาก

Pain • Rarely increase at EOL • ประเมินยากขึ้น ตองดูท่ีสีหนา • การรองครางอาจมีสาเหตุอ่ืน เชน agitation, การเปล่ียนทาทาง • ถาผป. dehydrate ใหลดหรือหยุด MO หรือเปล่ียนเปน prn (fentanyl ok) • พิจารณาให opioid route อ่ืน: sc

Nutrition and hydration • IV fluid ไมชวยเรื่อง circulatory change • ใหเม่ือจําเปน เชน มีภาวะท่ีแกไขได • ตองอธิบายญาติใหเขาใจ • Hydrate เยื่อบุ เชน ปาก, จมูก, ตา • อธิบายญาตถึิงอันตรายของการสําลักถาปอนอาหาร

69 Secretions

• Increased secretions in airway • กลไก: relaxation of oropharyngeal muscles • อาจมีเสียงรองคราง • Avoid suction ใหใช swab • ยาลด secretion: hyoscine 0.4-0.6 mg sc q 4-6h

Terminal delirium & agitation • อาจทําใหญาติกลัว, วิตกกังวล • ตองอธิบายญาติวาอาจเกิดขึ้นได • Treat aggressively • with - SL lorazepam

- CPZ, haloperidol Incontinence

• Urinary catheter • Diapers for diarrhea

Breathing • การเปล่ียนแปลงการหายใจเปนเรื่องปกติ แตญาติอาจเขาใจวาผป.มีอาการหอบ • อาจทําใหตองเขารพ., ใช O2 โดยไมจําเปน • ตองทําความเขาใจกับญาติบอยๆ • การให O2 อาจทําใหการตายยืดเยื้อขึ้น

Terminal sedation • อาจทําได • ตองปรึกษาญาต ิ• ขอบงช้ี: severe pain, severe dyspnea, severe restlessness, hemorrage, severe family distress • ยา: midazolam, barbiturate, phenothiazines IV infusion or IM/SC prn

Medications & Investations • Stop all unnecessary investigations and medications

Phase 3: At the time of death • อธิบายญาติไวกอนเพ่ือปองกัน panic • บอกลาผป. (ญาติ, จนท.) • แนะนําใหญาติใหเวลาอยูกับผป.ท่ีเสียชีวิตสักระยะกอนแจงจนท. • เริ่มตน grief counselling

70 11. การดูแลหลังผูปวยเสียชีวิต (Grief and Bereavement)

Grief = reaction to any loss Bereavement = state of having suffered the loss from death of a loved one Mourning = cultural response to grief Grief ท่ีเกิดขึ้นโดยท่ัวไปเปนเรื่องปกติท่ีเกิดขึ้นตามธรรมชาติและไมเปนผลเสียตอสุขภาพ

Normal Grief Acute phase Confrontation Reestablishment

Complicated Grief Delayed or absent grief Conflicted grief Chronic grief Psychiatric disturbances Physical illness

Helping a bereaved person “Being there” Non-judgemental listening Encouraging them to talk about the deceased Giving permission for the expression of feelings Offering reassurance about the normality of feelings & experiences Promoting coping with everyday life and self care Screening for damaging behaviors Providing information, when requested, about the illness and death of their loved ones Educating others about how best to help the bereaved person Becoming familiar with your own feelings about loss and grief Offer information about local support services

71

ภาคผนวก: แบบบันทึกเพื่อการดูแลผูปวยระยะสุดทาย

72

73

74

แบบประเมิน CPG และแบบบันทึก palliative care

เนื้อหา ส่ิงที่ชอบ........................................................................................................................................ .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. ส่ิงที่ชอบนอย/ไมชอบ.................................................................................................................... .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. ส่ิงที่ไมเขาใจ/ไมชัดเจน.................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. รูปแบบ ส่ิงที่ชอบ........................................................................................................................................ .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. ส่ิงที่ชอบนอย/ไมชอบ.................................................................................................................... .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. ขอเสนอแนะ ควรเพิ่มเนื้อหาเกี่ยวกับ.................................................................................................................. .................................................................................................................................................. ควรลดเนื้อหาในหัวขอ.................................................................................................................. .................................................................................................................................................. ส่ิงที่ควรปรับปรุง......................................................................................................................... .................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................

สงที่คุณสุมลรัตน ศูนยแพทยชุมชน 2 วัดปาสาลวัน

75 เอกสารอางอิง

Doyle D et al. Oxford textbook of palliative medicine, 3rd ed. Oxford: Oxford University Press, 2005. Hawryluck L. Ian Anderson Continuing Education Program in End-of Life Care. University of Toronto. http://www.cme.utoronto.ca/endoflife/Modules.htm Epstein H. et al. ICSI Health Care Guideline: Palliative Care. 2007. ประเสริฐ เลิศสงวนสินชัย และคณะ. การดูแลผูปวยระยะสุดทาย. กรุงเทพฯ: โรงพิมพอักษรสัมพันธ, 2551. สํานักพัฒนาวิชาการแพทย กรมการแพทย กระทรวงสาธารณสุข. แนวทางเวชปฏิบัติ การดูแลรักษาความปวดจากมะเร็ง. 2547. Librach SL & Squires BP. The pain manual: principles and issues in cancer pain management. Montreal: Pegasus Healthcare International, 1997. Watson M et al. Oxford handbook of palliative care. Oxford: Oxford University Press, 2005. MacDonald N. et al. Palliative medicine: A case-based manual, 2nd ed. Oxford: Oxford University Press, 2005. CAPC Manual; How to establish a palliative care program. http://64.85.16.230/educate/content.html Stewart M, Brown JB & Freeman TR. Patient-centered medicine: Transforming the clinical method, 2nd ed. Abingdon, Oxon: Radcliffe Medical Press, 2003. McDaniel SH et al. Family-oriented primary care, 2nd ed. New York: Springer, 2005.

76

แนวทางเวชปฏิบัต ิ

การดูแลผูมีภาวะซึมเศรา

สําหรับแพทยเวชปฏิบัติครอบครัวและบุคลากร ที่ปฏิบัติงานในศูนยสุขภาพชุมชนเครือขายปฐมภูมิเมืองยา อําเภอ

เมือง จังหวัดนครราชสีมา

จัดทําโดย

กลุมงานจิตเวช โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา รวมกับ เครือขายปฐมภูมิเมืองยา อําเภอเมือง จังหวัดนครราชสีมา

77

Clinical Practice Guidelines

Of Depressive Disorders 2009

แนวทางการรักษา โรคซึมเศรา 2552

78

คณะกรรมการอํานวยการจัดทําแนวทางเวชปฏิบัติโรคทางจิตเวช

1. นพ.กว ี ไชยศิร ิ ผูอํานวยการโรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา ประธานคณะทํางาน 2. นพ.วีรศักดิ ์ เกียรติผดุงกูล รองผูอํานวยการฝายการแพทย รองประธานคณะทํางาน 3. นพ.ศักดิ์ชัย กาญจนวัฒนา ผูอํานวยการสํานักงานหลักประกันสุขภาพ กรรมการ แหงชาติสาขาพ้ืนท่ี (นครราชสีมา) 4. พญ.ดวงตา ออนสุวรรณ รองผูอํานวยการฝายแผนงานและสารสนเทศ กรรมการ 5. นพ.สมบูรณ หอมศักดิ์มงคล หัวหนาศูนยอุบัติเหต ุ กรรมการ 6. นพ.บวร เกียรติมงคล หัวหนากลุมงานเวชศาสตรฉุกเฉินและนิติเวชวิทยา กรรมการ 7. พญ.พวงเพ็ญ อํ่าบัว หัวหนาฝายพัสดุและบํารุงรักษา กรรมการ 8. นายวรภักดิ ์ ธีรวัฒนา สาธารณสุขอําเภอเมือง กรรมการ 9. นพ.สุรสิทธ์ิ จิตรพิทักษเลิศ หัวหนากลุมงานเวชกรรมสังคม กรรมการและเลขานกุาร

คณะทํางานจัดทําแนวทางเวชปฏิบัติโรคทางจิตเวช

1. พญ.นชพร อิทธิวิศวกุล นายแพทย8 กลุมงานจิตเวช ประธานคณะทํางาน 2. พญ.สาวิตรี วิษณุโยธิน นายแพทย8 กลุมงานเวชกรรมสังคม รองประธานคณะทํางาน 3. นางอรุณรัตน พุกปญญา พยาบาลวิชาชีพ7 ศสช.วัดบูรพ คณะทํางาน 4. นางเบ็ญจวรรณ วงศไตรพิพัฒน พยาบาลวิชาชีพ7 ศสช.ศรีษะละเลิง คณะทํางาน 5. นางสุดารัตน มวงนางรอง พยาบาลวิชาชีพ7 ศสช.หลักรอย คณะทํางาน 6. นางศศิธร กองแกว พยาบาลวิชาชีพ7 ศสช.บานใหม คณะทํางาน 7. นางวิไลรัตน สอดโคกสูง พยาบาลวชิาชีพ7 ศสช.โคกสูง คณะทํางาน 8. นางรุจินันท แสงรัศมีเพ็ญ พยาบาลวิชาชีพ5 ศสช.โคกกรวด คณะทํางาน 9. นางรัตนา พานิชนอก เจาหนาท่ีบริหารงานสาธารณสุข6ศสช.พลกรัง คณะทํางาน 10. นางปทุมพร เริงสนาม พยาบาลวิชาชีพ7 ศสช.หัวทะเล คณะทํางาน 11. น.ส.สุวรรณา ประมูลสินทรัพย พยาบาลวิชาชีพ7 กลุมงานเวชกรรมสังคม ผูประสานงาน และเลขานุการ

79

คํานํา

ปงบประมาณ 2551 โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา ไดดําเนินงานตามโครงการพัฒนาโรงพยาบาล “บริการประทับใจ ไรความแออัด พัฒนาเครือขาย” โดยมีกิจกรรมพัฒนาระบบสงตอ - สงกลับผูปวยเพ่ือรักษาตอเนื่อง และกิจกรรมการพัฒนาแนวทางเวชปฏิบัติ (CPG) ตามโรคหรือกลุมโรคท่ีพบบอยในระดับปฐมภูมิ ซ่ึงการดําเนินงานประกอบดวย คณะทํางานแพทยเฉพาะทางและแพทยเวชปฏิบัติครอบครัว ทีมบุคลากรทางการแพทยในระดับปฐมภูมิ ในสวนโรคท่ีเกี่ยวของกับจิตเวช คณะทํางานไดจัดทําแนวทางการรักษาโรคซึมเศราและผูท่ีมีความเส่ียงตอการฆาตัวตาย ซ่ึงโรคซึมเศราเปนโรคท่ีพบไดบอยในเวชปฏิบัติ และยังพบวาเปนโรคทางสุขภาพจิตท่ีพบไดบอยในผูปวยทางกาย การเฝาระวังในกลุมเส่ียงโดยการประเมินโรคซึมเศรา การวินิจฉัยโรคทางจิตเวชท่ีพบบอยในผูปวยท่ีพบโรคซึมเศรา ใหการชวยเหลือและดูแลรักษา สําหรับการประเมินความเส่ียงตอการฆาตัวตายนั้น เปนเรื่องท่ีตองทําไปควบคูกับการประเมินโรคซึมเศรา ใหการดูแลตามลักษณะความเส่ียงท่ีพบ โดยการจัดทําแนวทางการรักษานี้เปนการดูแลโดยเบ้ืองตน และพิจารณาใหเหมาะสมกับศักยภาพของการบริการในระดับปฐมภูมิ มีการวางแนวทางสําหรับสงตอ-สงกลับผูปวยระหวางโรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมาและศูนยสุขภาพชุมชน

คณะผูจัดทําหวังเปนอยางยิ่งวาแนวทางการรักษาผูมีโรคซึมเศราและผูท่ีมีความเส่ียงตอการฆาตัวตาย จักมีประโยชนสําหรบับุคลากรทางการแพทยระดับปฐมภูมิ เพ่ือใหการชวยเหลือและใหบริการอยางเปนเครือขายเพ่ือบรรลุตามวัตถุประสงคของโครงการ และขอขอบคุณสํานักงานหลักประกันสุขภาพแหงชาติสาขาเขตพ้ืนท่ี(นครราชสีมา)ท่ีไดสนับสนุนการดําเนินโครงการนี ้

80

หลักการและเหตุผล โรคซึมเศรา (major depressive disorder) เปนโรคสําคัญในทางจิตเวชศาสตรเนื่องจากเปนความผิดปกติทาง

จิตเวชท่ีพบไดบอย ผูปวยไดรับผลกระทบจากอาการมาก อีกท้ังเปนโรคท่ีรักษาไดหากผูปวยไดรับการดูแลอยางเหมาะสม จากการศึกษารวมกันระหวางองคการอนามัยโลก, Harvard School of Public Health และธนาคารโลก ไดวัดความสูญเสียของจํานวนปท่ีดํารงชีวิตอยางมีสุขภาพดี พบวาป ค.ศ.1990 โรคซึมเศรา เปนโรคท่ีเปนภาระอันดับ 4 ป ค.ศ. 2020 โรคซึมเศราจะเปนโรคท่ีเปนภาระอันดับ2สวนในประเทศไทยไดมีการศึกษาภาระโรค และการบาดเจ็บ โดยเปรียบเทียบความสูญเสีย จากการเจ็บปวยและการบาดเจ็บ 135 ประเภทในป พ.ศ. 2542 พบโรคซึมเศราเปนสาเหตุสําคัญของการสูญเสียปสุขภาวะ (Disability adjusted life years, DALYs) เม่ือวัดจากจํานวนปท่ีสูญเสียไปเนื่องจากความพิการและความเจ็บปวยพบวา โรคซึมเศรากอความสูญเสีย เปนอันดับท่ี 1ในหญิงไทย เปนอันดับท่ี 3 ในชายไทย องคการอนามัยโลกคาดการณวา ภายในป 2563 จะเปนโรคท่ีกอใหเกิดความสูญเสียท่ีสําคัญเปนลําดับท่ี 2 สําหรับประเทศไทย การสํารวจระดับชาติของประเทศไทยพ.ศ.2546 พบวาประชากรไทยรอยละ 3.2 เปนโรคซึมเศรา, รอยละ 1.18 เปนโรคซึมเศราเรื้อรังและผูท่ีปวยเปนโรคซึมเศราเสี่ยงตอการฆาตัวตายมากท่ีสุด พบวารอยละ 10.4ของผูท่ีไปรับบริการท่ีสถานพยาบาลปฐมภูมิปวยเปนโรคซึมเศรา กรมสุขภาพจิตไดสํารวจอัตราความชุกของโรคซึมเศราชนิดตางๆ พบวา มีอัตราความชุกประมาณ 4.76% ของประชากรหรือประมาณ 3 ลานคน ท้ังนี้จากป 2547-2549 จากจํานวนผูปวยโรคซึมเศราประมาณ 3 ลานคนมีผูมารับการรักษาพยาบาลเพียง 116,847 คนเทานั้น เนื่องจากสวนใหญไมรูวาตนเองปวยเปนโรคซึมเศรา และไมคิดวาอาการซึมเศราเปนการเจ็บปวยทางจิตอยางหนึ่ง ผลกระทบจากโรคซึมเศราท่ีมีตอผูปวยนั้นไมนอยไปกวาโรคทางรางกายท่ีสําคัญอื่นๆ การปฏิบัติภารกิจตางๆ ของผูปวยบกพรองลงจากเดิมหรืออาจทํางานไมไดเลย กอภาระและปญหาแกครอบครัวท้ังดานเศรษฐกิจ จิตใจและสังคม นอกจากผูปวยอาจเสียชีวิตจากการฆาตัวตายไดแลว โรคซึมเศรานีย้ังเปนปจจัยเสริมใหเกิดโรคทางรางกายหรือทําใหโรคทางรางกายท่ีเปนอยูกําเริบหนักข้ึนได อยางไรก็ตามผูปวยโรคซึมเศราท่ีไดรับการรักษาโดยจิตแพทยยังจัดไดวานอยมากเนื่องจากปริมาณจิตแพทยยังมีอยูนอยโดยเฉพาะในตางจังหวัด ผูปวยสวนใหญมาพบและรักษากับแพทยท่ัวไปมากกวา และแมในแหลงท่ีมีจิตแพทยประจําอยูผูปวยสวนหนึ่งยังคงมารักษากับแพทยท่ัวไปดังนั้นการตระหนักถึงโรคนี้และมีความรูในการดูแลรักษาท่ีเหมาะสมในแพทยท่ัวไปจึงมีความสําคัญยิ่ง เม่ือเร็วๆนี้ในประเทศสหรัฐอเมริกาไดจัดใหมีการทบทวนและหาแนวการรักษาโรคทางการแพทยท่ีพบไดบอยและสิ้นเปลืองคาใชจายโดยรวมสูง โรคซึมเศราท่ีพบในเวชปฏิบัติท่ัวไป (primary care setting) ถูกจัดอยูหนึ่งในเจ็ดลําดับตนเนื่องจากพบวาเปนโรคท่ีมักจะถูกมองขามวินิจฉัยผิดเปนโรคอื่น หรือไดรับการรักษายังไมเหมาะสม ดังนั้น การจัดทําแนวทางในการดูแลรักษาผูปวยโรคซึมเศราในสถานบริการปฐมภูมิ มีสวนชวยในการคนหาผูปวย การดูแลรักษาผูปวยในระยะแรกเริ่มท่ีปวยเปนโรคซึมเศราพรอมท้ังใหการดูแลรักษาท่ีตอเนื่องสงผลใหผูปวยและครอบครัวไดรับผลกระทบนอยลงท้ังดานรางกายจิตใจสังคมและเศรษฐกิจ นอกจากนี้ยังเปนหนทางหนึ่งท่ีชวยปองกันการเพ่ิมข้ึนของอัตราการฆาตัวตาย แนวทางท่ีจัดทําข้ึนมิไดมีเจตนาใหมีการบังคับใชปฏิบัติหรือเปนมาตรฐานในการดูแลผูปวยท่ีจะใชอางอิงทางกฎหมายมิไดประกันวาจะไดผลทุกรายเปนเพียงแนวทางในการดูแลรักษาผูปวยโรคซึมเศรา

81

คําแนะนําในการใช C P G 1. แบบคัดกรองใชกับผูมารับบริการอายุตั้งแต15ปขึ้นไปและมีความเสี่ยง ไดแก ผูปวยที่มาดวยอาการซึมเศราชัดเจน, ผูปวยที่มีอาการทางกายเรื้อรัง เชนเบาหวานขอเสื่อมไตวายเรื้อรังมะเร็ง, ผูปวยสูงอายุ, ผูปวยหลังคลอด, ผูมีปญหาสุรายาเสพติด, ผูปวยจิตเวช หรือผูเคยพยายามฆาตัวตาย, ผูที่ประสบ กับการสูญเสียที่รุนแรงมาไมนาน 2. เริ่มตน คัดกรองดวย 2Q ถาผูถูกคัดกรองตอบวา ใชอยางนอย 1 ขอแสดง วาผูถูกคัดกรองมีความเสี่ยงหรือมีแนวโนมที่จะเปนโรคซึมเศราตองไดรับ คัดกรองโรคซึมเศรา 9Q 3. แบบคัดกรองโรคซึมเศรา 9Q ใหเริ่มถามจากอาการที่ผูปวยเปนจะไดรับ ความรวมมือมากขึ้น ไมควรรวบคําถามแตละขอถามเปนคําถามเดียวกัน เชน ความคิดและความรูสึกควรถามแยกทีละประเด็น 4. แบบคัดกรองโรคซึมเศรา 9Q จะถือวาพบโรคซึมเศราเมื่อมีคะแนนตั้งแต 7 คะแนนขึ้นไปโดยจากนั้นใหการวินิจฉัยแยกโรค ใหคําปรึกษา โดยแพทย และพยาบาลเวชปฏิบัติตามเกณฑที่กําหนด 5. ผูปวยทุกรายตองไดรับการคัดกรองการฆาตัวตาย 8Qควบคูดวย ถาพบตั้ง แต 8 คะแนนขึ้นไป หมายถึง มีความเสี่ยง ตอการฆาตัวตาย 6. การประเมินผูปวยโรคซึมเศราหลังใหคําปรึกษาควรนัดติดตามอาการ อยางชาประมาณ 2 สัปดาหตามอาการผูปวย

82 แผนภูมิที่ 1 แนวทางการดูแลรักษาผูปวยโรคซึมเศรา

มีภาวะตอไปนี้หรือไม 1. ไมตอบสนองการ

รักษา 4-8 wks 2. recurrent 3. relapse

ไมท้ัง 2 ขอ

ต้ังแต 7 คะแนน ข้ึนไป

ไมใช ไมใช

ใช

ไมใช

Rx+Counseling+ Education ญาต ิRefer ถา

มี High risk suicide

Severe ≥ 19

Moderate 13-18

Mild 7-12

ผูท่ีมีปจจัยเสี่ยงตอโรคซึมเศรา อสม., กสค., พยาบาลประจําครอบครัว, ผูคัดกรองใน PCU

คัดกรองดวย 2 คําถาม

คัดกรองใน CMU/PCU ดวยแบบคัดกรองโรค

ซึมเศรา

ไมพบโรคซึมเศรา

ไมพบโรคซึมเศรา

คัดกรองการฆาตัวตาย

วินิจฉัยแยกโรคเปน Major depressive disorder(MDD)

มีภาวะตอไปนี้หรือไม 1. ไมทานอาหาร 2. Psychotic symptoms 3. High-risk suicide

เสี่ยงนอย (1-8) ประเมินโรคและ Counseling และ Education ญาติ

เสี่ยงปานกลาง (9-16) ใหการดูแลรักษาตามโรค Psychosocial

support และ F/U

เสี่ยงสูง (≥ 17) Refer for admit

ใหการดูแลรักษาและสงตอใหจิตแพทย

ใหการดูแลรักษาโรคซึมเศราในระดับบุคคลและครอบครัวอยางตอเนื่องตามแนวทางท่ี

ติดตามรักษาจน 9Q < 7 เปนเวลา 6 เดือน ลดยาจนหยุดไดพิจารณา

Not MDD

1. Dysthymic disorder* 2. Mood disorder due to general medical

condition** 3. Substance-induced mood disorder** 4. Depression associated with dementia*** 5. Adjustment disorder with depress mood* 6. Grief reaction/Complicated grief disorder* 7. Bipolar disorder*** 8. อื่น ๆ เชน masked depression, schizoaffective

disorder, depression disorderNOS, cyclothymia disorder, mixed anxiety and depression***

ติดตามการรักษาดวย 9Q ทุก 1 เดือน เปนเวลา 1 ป ของ PCU

Refer+Counseling+ Education ญาติ

Rx+ Counseling +Education ญาติ

ใช อยางนอย 1 ขอ

นอยกวา 7 คะแนน

ใช

MDD

ใช

สงพบแพทย หรือ พยาบาลเวชปฏิบัติท่ีผานการอบรมเพื่อวินิจฉัยแยกโรค

หมายเหตุ เริ่มตนดูแลโดย * พยาบาลเวชปฏิบัติ **แพทยประจําครอบครัว ***จิตแพทย

83

การดูแลรักษาผูปวยโรคซึมเศรา สาเหตุโรคซึมเศรา

ปจจุบันแนวคิดเกี่ยวกับสาเหตุของโรคซึมเศรานั้น เช่ือกันวาสัมพันธกับหลาย ๆ ปจจัย ทั้งจากดานพันธุกรรม, การพลัดพรากจากพอแมในวัยเด็ก, พัฒนาการของจิตใจ, รวมถึงปจจัยทางชีวภาพ เชน การเปลี่ยนแปลงของระดับ catecholamine หรือ pituitary hormone บางตัวเปนตน การเริ่มเกิดอาการนั้นอาจมีปจจัยกระตุนเชนสูญเสียคนที่ตนรัก, ตกงาน, การหยาราง หรือบางครั้งไมมีก็ได อยางไรก็ตาม การมีสาเหตุที่เห็นชัดวาเปนมาจากความกดดันดานจิตใจนี้ มิไดหมายความวาอาการที่เกิดขึ้นนั้นเปนเรื่องปกติธรรมดาของคนเรา หรือไมจําเปนตองใหการรักษา การพิจารณาวาการเปลี่ยนแปลงของผูปวยที่เกิดขึ้นนั้นผิดปกติหรือไมเราดูจากการมีอาการตางๆและความรุนแรงของอาการเปนหลักผูปวยที่มีอาการเขากับเกณฑการวินิจฉัยโรคซึมเศรานั้นบงถึงภาวะของความผิดปกติที่จําตองใหการชวยเหลือ อารมณเศราอยางไรจึงจัดวาผิดปกติ

อารมณซึมเศรานัน้จัดไดวาเปนภาวะปกติของคนเราเปนปฏิกิริยาของจิตใจตอการสูญเสีย ความกดดันหรือความรูสึกวาตนเองไมมีคุณคา อยางไรก็ตามหากอารมณซึมเศราที่เกิดขึ้นนี้เปนมากจนเห็นไดชัดรวมกับมีอาการตางๆดังตอไปนี้แลวจัดวาเปนอารมณซึมเศราที่ผิดปกติหรือเปนความผิดปกติทางจิตเวช

ดานอารมณ : ซึมเศราแทบทั้งวัน รองไหบอย บางรายอารมณซึมเศราอาจไมเดนชัด แตจะเบื่อหนายหมดความสนใจในสิ่งตาง ๆ

ดานความคิด :มีความรูสึกในแงลบตอตนเองคิดถึงแตเรื่องความผิดที่ตนเองไดทําไปทอแทหมดหวังรูสึกชีวติไรคาหรือมีความคิดฆาตัวตาย

ดานรางกาย : เบื่ออาหารน้ําหนักลดลงมากออนเพลียนอนไมหลับหรือหมกมุนในเรื่องอาการทางรางกายตางๆ

ดานอื่น ๆ : สมาธิและความจําเสื่อมลงการทํางานแยลงสัมพันธภาพกับผูอื่นแยลง อาการที่ผูปวยมักแจงขณะพบแพทย ออนเพลีย ไมอยากทําอะไร นอนไมหลับ นอนหลับๆตื่นๆปวดศีรษะ ปวดหลัง ปวดเรื้อรัง เบื่ออาหาร ผอมลง อืดแนนทอง หลงลืมงาย ไมคอยมีสมาธิ เครียดหงุดหงิดงาย

84 กลุมเสี่ยง ไดแก - ผูปวยที่มาดวยอาการซึมเศราชัดเจนผูที่เคยพยายามฆาตัวตาย - ผูปวยที่มีอาการทางกายเรื้อรังหลายอาการที่หาสาเหตุไมไดเชนเบาหวานขอเสื่อมไตวายเรื้อรังมะเร็ง - ผูปวยโรคเรื้อรัง เชน เบาหวาน ขอเสื่อม ไตวายเรื้อรัง มะเร็ง - ผูปวยสูงอายุ ผูปวยหลังคลอด - ผูมีปญหาสุรายาเสพติด หรือผูปวยจิตเวช ผูที่ประสบกับการสูญเสียที่รุนแรงมาไมนาน

การวินิจฉัยโรคซึมเศรา ผูปวยมีอารมณซึมเศรา หรือมีความเบ่ือหนายหมดความสนใจในส่ิงตางๆ รวมกับมีอาการดังตอไปนี้ ตั้งแต 4 อาการ ขึ้นไป

1. มีอารมณซึมเศรา ซ่ึงอารมณจะมีอยูเกือบตลอดท้ังวันและเปนทุกวันบางวันอาจเปนมากบางวันอาจเปนนอย

2. ความสนใจหรือความเพลิดเพลินในกิจกรรมตางๆ ท่ีเคยทําแทบท้ังหมดลดลงอยางมาก 3. เบ่ืออาหาร หรือน้ําหนักลด (มากกวา 5% ตอเดือน) หรือมีความอยากอาหารเพ่ิมขึ้นกินมากจน

น้ําหนักเพ่ิม 4. นอนไมหลับหรือหลับมากแทบทุกวัน กระสับกระสาย หงุดหงิด หลับดึกตื่นเชากวาปกติ 1-2

ช่ัวโมง ไมสดช่ืน 5. ความคิด การเคล่ือนไหวเช่ืองชา พูดชาเดินชา บางรายหงุดหงิดกระสับกระสายเหมือนรีบเรง 6. ออนเพลีย ไมมีเรี่ยวแรงท้ังวันแทบทุกวัน 7. สมาธิ ความจําเส่ือม 8. มีความคิดอยากตาย ไมอยากมีชีวิตอยู คิดถึงเรื่องการตายเรื่อยๆ หรือบางรายพยายามฆาตัวตาย

หรือมีแผนฆาตัวตาย 9. รูสึกตนเองไรคา ตําหนิตนเอง รูสึกผิดมากเกินควร โดยมีอาการเหลานี้แทบทุกวัน อยางนอย 5 อาการเปนนานอยางนอย 2 สัปดาห และมีขอ 1 และมีขอ

2 ผูปวยจัดวาเปนโรคซึมเศราเม่ือมีอารมณซึมเศราท่ีเปนมาก หรือมีความเบ่ือหนาย หมดความสนใจในส่ิงตางๆ รวมกับมีอาการตาม มักพบวาผูปวยมีอาการวิตกกังวลรวมดวย อยางไรก็ตามอาการซึมเศราจะเดนกวา ในผูปวยท่ีมีโรคทางรางกายหรืออาการบางประการ เชน ออนเพลียเบ่ือหนาย, นอนไมหลับ, เบ่ืออาหาร, น้ําหนักลดนั้น อาจเปนผลจากโรคทางรางกายไดเชนกัน ทําใหการวินิจฉัยคอนขางลําบาก อยางไรก็ตาม จากการศึกษาเปรียบเทียบผูปวยโรคซึมเศรากับผูปวยท่ีปวยดวยโรคทางรางกายพบวา อาการซึมเศรา, รองไหบอย, คิดฆาตัวตาย, เคล่ือนไหวเช่ืองชา และมักลังเลใจนั้น มีสวนชวยในการวินิจฉัย โดยพบในผูปวยโรคซึมเศราบอยกวา

85

การวินิจฉัยแยกโรค 1. Dysthymic disorder อาการตางๆคลายกับในโรคซึมเศรา แตความรุนแรงนอยกวา และการดําเนินโรคเรื้อรัง(นานกวา 2 ป) อาการท่ีพบบอยสวนใหญเปนดานอารมณและความคิด โดยผูปวยจะมีอารมณเบ่ือหนายทอแทมองโลกในแงลบ มีแนวโนมท่ีจะโทษตัวเอง สวนการเปล่ียนแปลงดาน neurovegetative นั้นไมคอยชัดเจนเหมือนในโรคซึมเศรา 2. โรคทางรางกาย ท่ีพบบอยคือโรคของระบบประสาทสวนกลาง เชน เนื้องอกในสมอง, Parkinson disease เปนตน และโรคของระบบตอมไรทอ เชน Hypothyroidism, SLE และ Cushing syndrome เปนตน 3. ยาหรือสารตางๆ ท่ีพบวาสําคัญ ไดแก reserpine, glucocorticoid, anabolic steroids, หรือภาวะท่ีเกิดจากการหยุดเสพแอมเฟตามีน หรือโคเคน 4. อารมณซึมเศราจากภาวการณปรับตัวผิดปกต ิ(adjustment disorder with depressed mood) ผูปวยมีอารมณซึมเศราจากปรับตัวไมไดตอปญหาตางๆ ซ่ึงเปนเรื่องท่ีพบไดในชีวิตประจําวนั เชน ตกงาน, หยาราง, เกษียณราชการ เปนตน อาการซึมเศราจะเปนไมมาก พอเปนท่ีเขาใจไดเม่ือมองจากบุคลิกของผูปวย การรักษาหลักคือการชวยเหลือดานจิตใจ ชวยในการปรับตัว โดยท่ียามีสวนชวยนอย อยางไรก็ตาม หากผูปวยมีอาการตางๆมากจนถึงระดับของโรคซึมเศราแลว เราจะใหการวินิจฉัยวาเปนโรคซึมเศราตามแนวทางในการวินิจฉัยท่ีไดกลาวขางตน 5. Anxiety disorders ผูปวยมีอาการวิตกกังวลในเรื่องตางๆ นอนไมหลับ, ออนเพลีย, อาจมีอารมณซึมเศราในบางครั้งได อาการสําคัญท่ีชวยในการแยก คือ ผูปวยมักมีอาการของ autonomic nervous system hyperarausual เชน ใจส่ัน, มือส่ัน, เหง่ือออก เปนตน

Soure: Kupfer DJ: Long-term treatment of depression. J Clin Psyehiatry 1991: 52 (Suppl):28-34.Copyright1991. Physicians Postgraduate Press. Adapted and reprinted with permission.

ภาพที ่1 การดูแลรักษาผูปวยโรคซึมเศราในระยะยาว

86

หลักในการดูแลรักษาผูปวยโรคซึมเศรา •Supportive care •Pharmacotherapy •Psychotherapy •Ongoing clinical assessment •Treatments for severe or refractory depression

การชวยเหลือผูปวยดานจิตใจเบื้องตน ทาทีของผูรักษามีผลตอการชวยเหลือผูปวย ผูรักษาจะปฏิบัติตนตอผูปวยดวยการใหเกียรติ มีทาทีท่ี

อบอุน, เขาใจ, เห็นใจในความทุกขทรมานของผูปวย และพรอมจะชวยเหลือ โดยทาทีเหลานี้ทําใหผูปวยคลายความกังวลใจ รูสึกอุนใจท่ีมีผูเขาใจและยินดีชวยเหลือมีความหวังวาจะหายจากอาการ

ผูปวยมักมีแนวคิดในแงลบมองวาตนเองมีอาการมาก เปนโรคท่ีรักษาไมหาย หรือไมมีใครเปนแบบตน การบอกอาการและการวินิจฉัยแกผูปวยโดยเนนวาเปนปญหาท่ีพบไดไมนอย ผูรักษาพบผูปวยในลักษณะนี้อยูเสมอๆและเปนโรคท่ีการรักษาไดผลด ีพบวามีสวนชวยผูปวยมาก

ผูปวยอาจแจงอาการทางรางกายตางๆ เชน ปวดศีรษะ ใจส่ัน ปวดหลัง ชา รอนตามตัว ซ่ึงผูรักษามักช้ีแจงวาตรวจรางกายแลวพบวาปกติ อาการเหลานี้เปนจากผูปวยคิดไปเอง จากการศึกษาพบวาผูปวยมีการเปล่ียนแปลงทางสรีระวิทยาท่ีเปนตนเหตุของอาการเหลานี้จริง พรอมกันนั้นการมีแนวคิดในแงลบ การสนใจรางกายตนเองมากกวาปกติของผูปวยทําใหดูอาการมีมากขึ้น เม่ือโรคซึมเศราดีขึ้นอาการทางรางกายเหลานี้จะดีขึ้นตาม ดังนั้นเม่ือผูปวยแจงอาการเหลานี้ควรรับฟง แสดงความเขาใจและอธิบายวาเปนอาการท่ีมักพบรวมกับโรค จะดีขึ้นเม่ือรักษา ซ่ึงทําใหผูปวยรูสึกวาผูรักษาเอาใจใสตนเองจริง สงผลใหสัมพันธภาพในการรักษาดีขึ้น

การพบญาติผูปวยมีความสําคัญในสังคมไทย นอกจากเพ่ือประเมินอาการและปจจัยตางๆ ท่ีเกี่ยวของแลว การถามความคิดเห็นของญาติท่ีมีตอโรคของผูปวย ช้ีแจงแกไขความเขาใจผิดพรอมท้ังใหคําแนะนําแกญาติในกาชวยเหลือผูปวยนั้นมีความสําคัญมาก ผูปวยสวนใหญตองพ่ึงพาญาติหรือครอบครัวและญาติมักเปนผูท่ีนําผูปวยมาพบในแตละครั้ง การรักษาดวยยา

การรักษาหลักในปจจุบันไดแกการใชยาแกเศรา (antidepressants) โดยเฉพาะในชวงแรกท่ีผูปวยมีอาการมากอยู การทําจิตบําบัดบางชนิดพบวาไดผลในการรักษาพอ ๆกันกับการใชยา โดยเฉพาะในรายท่ีอาการไมรุนแรงแตจะไมกลาวถึงในท่ีนี้เนื่องจากมุงเนนการรักษาท่ีแพทยท่ัวไปสามารถนําใชได

การรักษาแบงออกเปนสามระยะตามการดําเนินโรค โดยการรักษาในระยะเฉียบพลันมีจุดมุงหมายเพ่ือลดอาการของผูปวย การรักษาระยะตอเนื่องเปนการคงยาตอแมวาผูปวยปกติดีแลวท้ังนี้เพ่ือปองกันการเกิด relapse และในผูปวยบางรายอาจตองใหการรักษาระยะยาวเพ่ือปองกันการเกิด recurrence ของโรค

87

การรักษาในระยะเฉียบพลัน (Acute treatment) การรักษาผูปวยโรคซึมเศรานั้นอาการไมไดดีขึ้นภายในวันสองวัน ยาบางตัวมีฤทธ์ิขางเคียงท่ีผูปวย

ทนไมได อีกท้ังตองใชเวลาในการรักษาอยูหลายเดือนทําใหผูปวยสวนหนึ่งขาดการติดตามการรักษาไป การใหขอมูลและคําแนะนําตางๆจึงเปนส่ิงสําคัญท่ีจะเพ่ิมความรวมมือในการรักษาของผูปวย โดยเฉพาะเรื่องฤทธ์ิขางเคียงของยาระยะเวลาท่ีอาการจะดีขึ้น รวมท้ังยาท่ีใหนั้นมิใชยานอนหลับและไมมีการติดยา

ยาแกเศราทุกตัวไมไดออกฤทธ์ิรักษาอาการซึมเศราทันที โดยท่ัวไปจะเห็นผลหลังจากไดยาไปแลว 1-2 สัปดาห ในบางรายอาจนานกวานี้ อยางไรก็ตามในระหวางนี้ผูปวยจะรูสึกดีขึ้นจากผลดานอ่ืน ๆของยา เชน หลับไดดีขึ้น เบ่ืออาหารลดลง ความวิตกกังวลลดลง เปนตน การเลือกใชยา

ยาแกเศราอาจแบงคราวๆออกเปนสองกลุมใหญไดแกกลุมท่ีมีโครงสรางเปนแบบ tricyclic และยากลุมใหมซ่ึงสังเคราะหขึ้นมาในชวงไมนานมานี ้

ขอดีของยาในกลุม tricyclic คือ เปนยาท่ีใชในการรักษามานานจนทราบกันดีถึงอาการขางเคียงของยาแตละตัวประสิทธิภาพเปนท่ียืนยันแนนอนท้ังในการรักษาระยะเฉียบพลันและการปองกันระยะยาวและราคาถูก ประสิทธิภาพในการรักษาของยาแกเศราแตละตัวนั้นไมตางกัน ความแตกตางอยูท่ีฤทธ์ิขางเคียง ซ่ึงรวมถึงยาในกลุมใหมดวยเชนกัน ในการเลือกใชยาเราพิจารณาจากปจจัยตอไปนี้ตามลําดับ

1. หากเปนผูปวยท่ีเคยปวยและรักษาหายมากอน ประวัติการรักษาเดิมมีความสําคัญ โดยผูปวยมักตอบสนองตอยาตัวเดิมและขนาดเดิมท่ีเคยใช ดังนั้นจึงควรใชยาขนานเดิมเปนตัวแรก

2.ปญหาทางรางกายท่ีเปนขอหามหรือควรหลีกเล่ียงในการใชยาบางตัว ผูปวยท่ีมีโรคทางรางกายเชน ตอมลูกหมากโต ตอหิน หรือมี conductiondefect อาจพิจารณาใชยาในกลุมท่ีมีอาการขางเคียง anticholinergic ต่ํา หรือ ยาท่ีมีผลตอหัวใจนอย เปนตน

3. ความคุนเคยของแพทยในการใชยา การใชยาเพียงไมกี่ตัว เชน amitriptyline, nortriptyline และยากลุมใหมบางตัว แตใหคุนเคยกับท้ังฤทธ์ิขางเคียงและการตอบสนองของผูปวย จะเหมาะสมกวาการใชยาแกเศราเปล่ียนชนิดไปเรื่อยๆ

ขอควรระวังในการใหยาชวงแรกคือผูปวยอาจคิดฆาตัวตายได ดังนั้นจึงไมควรใหไปคร้ังละมาก ๆ หากนัดติดตามการรักษาทุกสัปดาหยาที่ใหจะไมถึง lethal dose ฤทธิ์ขางเคียง

ในที่นี้จะเนนฤทธิ์ขางเคียงที่แตกตางกันของยาแตละตัวซ่ึงมีผลตอการเลือกใชยาในผูปวยแตละคน 1.sedation ยา tricyclic ทุกตัวมีฤทธ์ิ sedation โดยเฉพาะ amitriptyline และ doxepin ซ่ึงบางครั้งเปน

ปญหาทําใหปรับเพ่ิมขนาดยาไดลําบาก หากผูปวยมีอาการงวงซึมใหปรับการใหยาโดยใหยาขนาดต่ําในชวงกลางวัน และขนาดสูงในชวงเย็นหรือกอนนอน อยางไรก็ตามควรระวังในผูปวยสูงอายุซ่ึงอาจเกิดอาการวิงเวียน เดินเซ หรือ postural hypotension ไดหากลุกขึ้นมาในตอนกลางคืน สวนใหญผูปวยจะเกิด tolerance ตอฤทธ์ินี ้ทําใหอาการงวงซึมลดลงในระยะหลัง

88

2.ฤทธิ์ anticholinergic เปนฤทธ์ิขางเคียงท่ีพบบอย อาการท่ีพบไดแก ปากคอแหง ทองผูก ตามัว และปสสาวะ ลําบาก บางอาการ เชน accommodation disturbance และ blurred vision จะดีขึ้นเม่ือเวลาผานไป หากมีอาการปสสาวะลําบากอาจให bethanechol 25-50 มิลลิกรัม 3-4 ครั้งตอวัน

3. ฤทธิ์ดาน cardiovascular ยา tricyclic ทุกตัวทําให conduction time เพ่ิมขึ้น จึงควรเล่ียงในผูปวยท่ีมี conduction defect ยาท่ีคอนขางปลอดภัยไดแกยาในกลุมใหม เชน mianserin, fluvoxamine และ fluoxetine

4.ฤทธิ์ดาน autonomic ฤทธ์ิ postural hypotension พบไดบอยโดยเฉพาะในผูปวยสูงอายุยา nortriptyline มีผลนอยในการกอใหเกิดอาการขางเคียงนี ้การวัดความดันในทายืนและนอนกอนใหยาอาจพอชวยบอกได

ตารางที่ 1 แสดงการบริหารยาตานเศรา (Antidepressant) ชนิดและปริมาณ ดังนี ้กลุมยา ชื่อยา ขนาดยา วิธีการใหยา

Tricyclics (TCA) Nortriptyline Amitriptyline

75-150 mg. 75-150 mg.

เริ่มตน 25 mg. กอนนอน (สําหรับผูสูงอายุเริ่มท่ี 10 mg.) เพ่ิมยา 25 mg. ทุก 2 สัปดาห และประเมินผลขางเคียงของยาทุกครั้งท่ีเพ่ิมยา ถามีหนามืด วิงเวียน เปนลม ความดันตํ่า ปสสาวะลําบาก ใหหยุดยาและเปล่ียนเปนยา Fluoxetine และใหประเมินโรคซึมเศราดวย 9 คําถามทุก 1 เดือน

ถาคะแนนลดลง 50% จากเดิมหรือคะแนน รวม < 7 แสดงวาตอบสนองดีตอยา ก็ใหยาขนาดเดิม แลวนัดประเมินผลดวยแบบประเมินทุก 1 เดือน

ถาคะแนนลดลง < 50% จากเดิม ใหเพ่ิมยาอีก 25 mg. แลวประเมินอีก 1 เดือน

หลังใหยาเต็ม dose (150 mg.) แลว 2 เดือน ถาคะแนนไมเปลี่ยนแปลงหรือคะแนนรวมยัง 7 แสดงวา ไมตอบสนองตอยาใหเปล่ียนเปนยา Fluoxetine แลวดําเนินการตามวิธีใหยา Fluoxetine

Serotonin reuptake

inhibitors (SSRI)

Fluoxetine 20-60 mg. เริ่มตน 20 mg. ตอนเชาหลังอาหาร นัดติดตามประเมินผลครั้งแรก 2 สัปดาห ดวยแบบประเมินโรคซึมเศรา 9 คําถาม

ถาคะแนนลดลง 50% จากเดิมหรือคะแนน รวม < 7 แสดงวาตอบสนองดีตอยา ก็ใหยาขนาดเดิม แลวนัดประเมินผลดวยแบบประเมินทุก 1 เดือน

ถาคะแนนลดลง < 50% จากเดิม ใหเพ่ิมยาอีก 20 mg. แลวนัดประเมินอีก 1 เดือน

ถาคะแนนไมเปลี่ยนแปลงหลังใหยาเต็ม dose แลว 2 เดือน แสดงวาไมตอบสนองตอยา ใหสงตอ รพ.มหาราช

89

การรักษาระยะตอเน่ือง (Continuation treatment) เม่ือผูปวยหายจากอาการแลวไมควรรีบหยุดยา ผูปวยจําตองไดรับการรักษาตอเนื่องไปอีกนาน 4-6

เดือน จากการศึกษาพบวาในชวงนี้ผูปวยท่ีหยุดยาไปเกิด relapse สูงถึงรอยละ 50 ในขณะท่ีผูปวยท่ีไดยาตอเกิด relapse รอยละ 20 ในแงของขนาดยาปจจุบันมีแนวโนมท่ีจะใหขนาดเทาเดิมตอไปเนื่องจากพบวาปองกัน relapse ไดดีกวา อยางไรก็ตาม ผูปวยสวนใหญมักลดยาลงเอง ซ่ึงควรเตือนผูปวยในเรื่องของการปองกันวาสําคัญในการหยุดยาควรคอยๆ ลดยาลง โดยใชเวลาเปนเดือน หากลดเร็วผูปวยมักมี withdrawal effects เชน หงุดหงิด นอนไมหลับ เปนตน การยุติการรักษาดวยยา

หลังการใหยาตานเศรา (Antidepressant) ถาคะแนนจากการประเมินโรคซึมเศราดวย 9 คําถาม <7 คะแนนเปนระยะเวลา 6 เดือนติดตอกันจะถือวามี Full remission ใหคอยๆลดขนาดยาลงประมาณ 25% ทุกๆ 2 สัปดาห ขณะลดยาควรประเมินดวยแบบประเมินโรคซึมเศราดวย 9 คําถามทุกครั้งท่ีพบผูปวย แตถาคะแนน > 7 แสดงวาผูปวยมีการกลับซํ้าใหเพ่ิมยาในขนาดท่ีกอนจะลดแลวนัดติดตามประเมินอาการทุกเดือน (โดยท่ัวไปสําหรับผูปวยท่ี Full remission ระยะเวลาลดยาจนหยุดไดนั้นประมาณ 1-2 เดือน) การติดตามปองกันการกลับซ้ํา

เนื่องจากโรคซึมเศรามีอัตราการกลับซํ้าสูงในชวง 2 ปแรกดังนั้นหลังจากท่ีผูปวยไดรับการรักษาดีจนสามารถหยุดยาไดแลวใหสงตอไปยัง PCU ใกลบานเพ่ือติดตามประเมินทุกเดือนดวยแบบประเมินโรคซึมเศรา 9 คําถามตอเนื่องเปนเวลา 1 ป ถาคะแนนจากแบบประเมิน < 7 ทุกครั้ง ก็สามารถหยุดการติดตามประเมินได แตถาคะแนนจากการประเมิน > 7 ใหดําเนินการตามแนวทางจดัการตามท่ีกําหนดไวตามความรุนแรงของโรคหรือตามคะแนนท่ีได การปองกันระยะยาว (Prophylactic treatment)

มีผูปวยบางคนมีประวัติการปวยมาหลายครั้งในอดีต ผูปวยในกลุมนี้ควรใหกินยาปองกันตอเนื่องไปเปนระยะเวลานานเปนป ๆโดยท่ัวไปมีความเห็นวาจะใหยาตอเนื่องตอเม่ือผูปวยมีประวัติอาการท่ีชัดเจนของ โรคซึมเศราอยางนอย 2-3 ครั้งขึ้นไป การรักษาดวยจิตบําบัด

จิตบําบัดเปนวิธีการรักษาท่ีไดผลดีสําหรับลดอาการซึมเศราวิธีหนึ่งมีหลายรูปแบบแลวแตความเหมาะสมกับลักษณะผูปวย

1. จิตบําบัดแบบมุงเนนการปรับความคิดความเขาใจ จะชวยใหผูปวยไดเห็นกระบวนการคิดในทางลบของตนเองและผูบําบัดจะสอนวิธีคิดในทางบวกและเกิดประโยชนมากขึ้น อีกท้ังจะทําใหผูปวยไดเรียนรูวาตนเองสามารถควบคุมส่ิงตางๆ ท่ีเกิดขึ้นในชีวิต เรียนรูท่ีจะฟนจากความลมเหลว ไดคิดและเช่ือม่ันส่ิงดี ๆในชีวิต

2. จิตบําบัดแบบพฤติกรรมบําบัด จะชวยคนหาและปรับพฤติกรรมท่ีอาจเปนสาเหตุใหอาการซึมเศราหายชาหรือเปนอยูนาน พฤติกรรมท่ีอาจมีการปรับเปล่ียนในกระบวนการบําบัด เชน การวางแผนปฏิบัติกิจกรรมสําหรับตนเอง การแกไขปญหา การวางเปาหมาย และการฝกทักษะทางสังคม

90

3. จิตบําบดัแบบมุงเนนความสัมพันธระหวางบุคคล มีเปาหมายชวยผูปวยแกไขปญหาความสัมพันธระหวางบุคคลท่ีเปนเหตุใหอาการซึมเศราคงอยูนานไมหาย เชนปญหาความสัมพันธในครอบครัว ปญหาคูสมรส ปญหากับเพ่ือนในท่ีทํางาน การบําบัดจะชวยใหเกิดการปรับตัวท่ีด ี

4. การใหคําปรึกษา เนนใหผูปวยเรียนรูเขาใจปญหาท่ีแทจริงของตนเอง ผูใหการปรึกษาจะชวยใหผูปวยไดหาแนวทางแกไขปญหาเหลานั้นอยางเหมาะสม การใหการปรึกษานั้นไมไดลดอาการซึมเศราโดยตรง แตจะชวยใหผูปวยสามารถลดปญหาท่ีกอความทุกขใจ ซ่ึงจะเปนการชวยลดอาการซึมเศราทางออม

บทบาทในการดูแลตนเองของผูปวยโรคซึมเศรา 1.รับประทานยาอยางตอเนื่องและสมํ่าเสมอ ถาลืมกินยานึกขึ้นไดใหกินทันทีผลขางเคียงจากการใชยา

ท่ีพบ 1.1อาการงวงนอนมึนๆงงๆใหระวังเรื่องอุบัติเหตุควรหลีกเล่ียงการขับรถหรือเดินขามถนน

คนเดียวโดยอาการดังกลาวนี้จะมีมากในชวง 2–3 วันแรกหลังจากรับประทานยาเม่ือรางกายปรับตัวไดแลวอาการจะคอยๆ ลดลง

1.2 อาการคอแหงปากแหงขมปากโดยเฉพาะเวลาตื่นนอนตอนเชาหรือมีอาการทองผูกรวมดวยมีวิธีแกคือ ใหดื่มน้ํามากๆเพ่ือชวยลดอาการทองผูกหรือจิบน้ํามะนาวบอย ๆรับประทานผักผลไมมากๆ จะชวยลดอาการดังกลาวรวมท้ังอาการทองผูกดวย

1.3 ตาพรามัวและอาการซึมเศราไมดีขึ้นภายหลังจากรับประทานยาไปแลว 2–4 สัปดาห (เนื่องจากการรับประทานยาตานเศราตองใชระยะเวลาหนึ่งในการออกฤทธ์ิแกซึมเศรา) ควรรีบไปพบแพทยเพ่ือปรับยาใหเหมาะสมปรึกษาพยาบาลและ แพทยท่ีรับผิดชอบดูแลถาเกิดอาการผิดปกติ ไมแนใจหรือสงสัย 2.มาพบแพทยตามนัดทุกครั้ง 3.การออกกําลังกายชวยรักษาโรคซึมเศราได โดยเลือกวิธีการออกกําลังกายท่ีทานชอบและเหมาะสม

กับสภาพรางกายของตนเอง โดยตองออกกําลังกายอยางนอย 3 ครั้งตอสัปดาห ครั้งละ 20–30 นาที อยางตอเนื่อง ท้ังนี้การออกกําลังกายอยางสมํ่าเสมอ เปนเวลา 10-12 สัปดาหติดตอกัน (หรือประมาณ 3 เดือนชวยรักษาผูปวยโรคซึมเศราไดอยางด)ี

4.ละเวนสารกระตุนประสาทประเภทเครื่องดื่มแอลกอฮอลทุกชนิด เชน สุรา เบียร ลิโพ กระทิงแดง ชา กาแฟ เปปซ่ี โคลา เปนตน

5.ผูท่ีกําลังมีความทุกขใหยอมรับวาตนเองมีความทุกขและหาเพ่ือนหรือผูไวใจระบายความทุกข 6.ปรับเปล่ียนส่ิงแวดลอมเดิมๆ เชน ปลูกตนไมหรือทํางานอดิเรกอ่ืนๆ 7.ปรับตัวโดยการเขารวมกิจกรรมตางๆ ท้ังในระดับกลุม ครอบครัว ชุมชน

91 ตารางที่ 2 แสดงวิธีการชวยเหลือตนเองเพื่อลดอาการซึมเศราที่มิไดพึ่งแพทย วิธีการ การรักษาดวยแสงสวาง

สมมุติฐานและคําอธิบาย เหมาะสําหรับผูปวยโรคซึมเศราตามฤดูกาล (Seasonal affective disorder) แสงสวางท่ีนอยในฤดูหนาวซีกโลกตะวันตกสงผลตอ Circadian rhythm ทําใหบางคนเกิดอาการซึมเศรา การไดรับแสงสวางยามเชาจะชวยปรับ Circadian rhythm ทําใหอาการซึมเศราทุเลา

การนวด จะทําใหเกิดการเปล่ียนการกระตุนประสาทจากสมองสวนหนาขวา (ซ่ึงเกี่ยวของกับอารมณเศรา) ไปเปนสมองหนาดานซายหรือมีการกระตุนจากท้ังสองซีกเทากัน (ซ่ึงเกี่ยวของกับอารมณท่ีเปนสุข) นอกจากนั้นยังเพ่ิมการทํางานของเสนประสาทเวกัสและกระตุนการแสดงออกทางสีหนาซ่ึงชวยลดอารมณเศรา การนวดลดอาการซึมเศราไดในระยะส้ันแตยังไมสามารถประเมินผลระยะยาว

บําบัดดวยอโรมา ยังไมมีหลักฐานทางวิทยาศาสตรมาอธิบายวา น้ํามันหอมอโรมาลดอาการซึมเศราไดอยางไร

การออกกําลังกาย เพ่ิมการทํางานสารส่ือประสาทท่ีลดความเครียดและอารมณเศรา การออกกําลังกายอยางสมํ่าเสมอยังกระตุนการหล่ังสารสรางสุขเอนโดรฟน ชวยหยุดหรือเบ่ียงเบนความคิดดานลบ ถาออกกําลังกายเปนกลุมจะไดสังคมเพ่ือนฝูง

การหยุดดื่มสุรา การดื่มสุราปริมาณมาก ๆ จะสงผลโดยตรงทําใหเกิดอารมณซึมเศราและการหยุดจะสงผลดีทางออมตอโรคซึมเศรา เชน ลดรายจาย ลดปญหาทะเลาะเบาะแวง ลดปญหาสุขภาพ

การงดดื่มกาแฟ งดน้ําตาลและอาหารหวานจัด

บางคนดื่มกาแฟแลวเกิดอาการซึมเศรา และกาแฟยังกระตุนใหเกิดอาการกังวล บางรายมีอาการไวตอน้ําตาลซูโครสทําใหเกิดอาการซึมเศรา เหนื่อยงาย หงุดหงิด ปวดศีรษะ งวงนอน

บทบาทครอบครัวในการดูแลผูปวยโรคซึมเศรา 1. เรียนรูและเขาใจการดําเนินโรคซึมเศรา 2. รับรู เขาใจ และใหกําลังใจผูปวยโรคซึมเศรา 3. เฝาระวังและติดตามอาการท่ีเปล่ียนแปลงอยางใกลชิด 4. ปรับสภาพส่ิงแวดลอมท่ีเปนอยูไมใหเส่ียงตอการฆาตัวตาย 5. จัดยาใหผูปวยรับประทานสมํ่าเสมอ 6. นําผูปวยมาพบแพทยตามนัดทุกครั้ง 7. กระตุนใหผูปวยเขารวมกิจกรรมตาง ๆโดยเฉพาะกิจกรรมท่ีผูปวยถนดัหรือเคยทําสําเร็จมาแลว 8. ชวยเหลือและกระตุนใหผูปวยปฏิบัติกิจวัตรประจําวัน เชน การรับประทานอาหารการนอนการ

เคล่ือนไหว

92

บทบาทหนวยบริการปฐมภูมิในการดูแลผูปวยโรคซึมเศรา 1. คนหาคัดกรองผูปวยโรคซึมเศราในชุมชน รวมกับทีมชุมชน 2. ใหการวินิจฉัยและการดูแลรักษาผูปวยโรคซึมเศราตามแนวทางท่ีกําหนด 3. ใหความรูแกผูปวย ครอบครัว และชุมชนในการดูแลผูปวยโรคซึมเศรา การรักษา การรับประทานยา

การเฝาระวังการฆาตัวตาย และผลขางเคียงจากการใชยา 4. ติดตามดูแลผูปวยโรคซึมเศราอยางตอเนื่อง 5. คนหาศักยภาพผูปวย ครอบครัว ชุมชน เพ่ือดูแลผูปวยอยางตอเนื่อง 6. ติดตามเยี่ยมบาน เพ่ือประเมินอาการ ใหกําลังใจ สนับสนุนการดูแลผูปวยโรคซึมเศรา 7. ติดตามเยี่ยมผูปวยท่ีโรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา สงกลับเพ่ือการดูแลรักษาท่ีตอเนื่องพรอมท้ัง

สงขอมูลกลับ 8. จัดกิจกรรมนันทนาการสําหรับผูปวยและครอบครัว

บทบาทกลุมงานจิตเวช โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมาในการดูแลผูปวยโรคซึมเศรา

1. คนหาคัดกรองโรคซึมเศราในผูท่ีมีความเส่ียง (ผูปวยพยายามฆาตัวตาย, ผูปวยทางกาย, ผูปวยอุบัติเหต,ุ ผูปวยทางจิตเวช)

2. ใหการวินิจฉัยและการดูแลรักษาผูปวยโรคซึมเศราในลักษณะผูปวยนอก 3. ติดตามดูแลรักษาผูปวยโรคซึมเศราอยางตอเนื่อง 4. ติดตามดูแลรักษาผูปวยท่ีมาดวยการพยายามฆาตัวตาย 5. ใหความรู ความเขาใจในเรื่องโรคซึมเศรา การรักษาและผลขางเคียงของการใชยา 6. สงตอผูปวยเพ่ือใหการดูแลตอเนื่องในระดับปฐมภูมิ 7. รับสง-ตอผูปวยจากหนวยบริการปฐมภูมิ 8. พัฒนาศักยภาพทีมหนวยบริการปฐมภูมิในการคนหา คัดกรอง และการดูแลรักษาผูปวยโรคซึมเศรา

สรุป อารมณซึมเศราเปนภาวะปกติธรรมดา ท่ีอาจพบไดจากสถานการณตางๆ ในชีวิตคนเรา อยางไรก็ตาม หากอารมณซึมเศรานี้มีมากจนทําใหบุคคลนั้นบกพรองในหนาท่ีตางๆ มาก หรือมีอาการตางๆ ติดตามมา จัดไดวาเปนอารมณซมเศราท่ีผิดปกติ ซ่ึงจําเปนตองใหการชวยเหลือรักษา การวินิจฉัยโรคซึมเศรานั้นไมยาก หากแพทยมีความตระหนักถึงภาวะนี้ การรักษาหลักของผูปวยโรคซึมเศรา ไดแก การรักษาดวยยา อยางไรก็ตามการชวยเหลือดานจิตใจก็เปนส่ิงท่ีตองทําควบคูกันไปเสมอ สัมพันธภาพในการรักษาเปนปจจัยท่ีมีความสําคัญอยางยิ่ง เนื่องจากเปนโรคท่ีตองใชเวลาในการรักษา อีกท้ังตองทําความเขาใจกับผูปวยในแงมุมตางๆ หากแพทยไมสามารถสรางสัมพันธภาพในการรักษาท่ีดีกับผูปวยแลว ก็ยอมยากท่ีจะใหการรักษาไดผล

93 แบบคัดกรองดวย 2 คําถาม (2Q) และแบบคัดกรองภาวะซึมเศรา 9 คําถาม (9Q) ศูนยสุขภาพชุมชน.........................

ชื่อ ....................................... สกุล ................................. อายุ............. ID …………. วันท่ีทําการประเมิน....................... การคัดกรองดวย 2 คําถาม (Two Questions Screening)

1. ในชวง 2 สัปดาหท่ีผานมา คุณรูสึกไมสบายใจ ซึมเศราหรือทอแทหรือไม 2. ในชวง 2 สัปดาหท่ีผานมา คุณรูสึกเบ่ือ ทําอะไร ๆ ก็ไมเพลิดเพลินหรือไม

ถาผูถูกคัดกรองตอบวา ไมท้ัง 2 ขอ แสดงวาผูถูกคัดกรองไมมีอาการของภาวะซึมเศรา ถาผูถูกคัดกรองตอบวา ใชอยางนอย 1 ขอ แสดงวาผูถูกคัดกรองมีอาการของภาวะซึมเศรา ตองไดรับการวินิจฉัย

แบบประเมินโรคซึมเศราดวย 9 คําถาม (9Q) ภาษาอีสาน ขอแนะนํา ถามดวยภาษาอีสานและใชสําเนียงอีสานสําหรับสอบถามผูท่ีจบระดับประถมศึกษาหรือผูท่ีไมเขาใจภาษากลาง(ถาไมเขาใจใหถามซ้ํา ไมควรอธิบายขยายความเพ่ิมเติม) ผูประเมินกา “” ในชองท่ีตรงกับคําตอบ ของผูรับบริการแลวรวมคะแนน

ภาษาอีสาน ใน 2 สัปดาหท่ีผานมา รวม ม่ือนี่ เจามีอาการมูนี่ดูซําใด

ภาษากลาง ในชวง 2 สัปดาหที่ผานมารวมทั้งวันนี้

ทานมีอาการเหลานี้บอยแคไหน

บเคยมี บเคยเปน(ไมมีเลย)

เปนลางเทือ(เปนบางวัน) 1-7 วัน

เปนดู (เปนบอย)

> 7 วัน

เปนซุม่ือ(เปนทุก

วัน)

1. บอยากเฮ็ดหยัง บอยากสนใจเฮ็ดหยัง

เบ่ือ ไมสนใจอยากทําอะไร 0 1 2 3

2. บมวนบซื่น เซ็ง หงอย ไมสบายใจ ซึมเศรา ทอแท 0 1 2 3 3. นอนบหลับ หรือหลับ ๆ

ต่ืน ๆ หรือนอนบอยากลุก หลับยาก หรือหลับ ๆ ต่ืน ๆ หรือหลับมากไป

0 1 2 3

4. เมือย บมีแฮง เหนื่อยงาย หรือ ไมคอยมีแรง 0 1 2 3 5. บอยากเขา บอยากนาม

หรือกินหลายโพด เบ่ืออาหาร หรือ กินมากเกินไป 0 1 2 3

6. คึดวาเจาของบดี รูสึกไมดีกับตัวเอง คิดวา ตัวเองลมเหลว หรือ ทําใหตนเองหรือ ครอบครัวผิดหวัง

0 1 2 3

7. คึดหยังกะบออก เฮ็ดหยังกะลืม

สมาธิไมดีเวลาทําอะไร เชน ดูโทรทัศน ฟงวิทยุ หรือทํางานท่ีตองใชความต้ังใจ

0 1 2 3

8. เวากะซา เฮ็ดหยังกะซา หรือหนหวย บเปนตาอยู

พูดชา ทําอะไรชาลงจนคนอื่นสังเกตเห็นไดหรือกระสับกระสายไมสามารถอยูนิ่งไดเหมือนท่ีเคยเปน

0 1 2 3

9. คึดอยากตาย บอยากอยู คิดทํารายตนเอง หรือคิดวาถาตายไปคงจะดี

0 1 2 3

หมายเหตุ ใหเนนการถามเพ่ือคนหาอาการท่ีมีในระยะ 2 สัปดาหท่ีผานมาเทานั้น คะแนนรวมท้ังหมด การแปรผล 7-12 คะแนน เปนโรคซึมเศราระดับนอย, 8-13 คะแนน เปนโรคซึมเศราระดับกลาง, 19 คะแนนเปนโรคซึมเศราระดับรุนแรง

94 ตารางท่ี 3 แสดงแนวทางการแปลผล การจัดการและดูแลรักษาตามระดับความรุนแรงของโรคซึมเศราจาก การประเมินดวย 9 คําถาม ในโครงการพัฒนาระบบดูแลเฝาระวังโรคซึมเศรา (9Q)

คะแนน การแปลผล การจัดการใน PCU การจัดการใน รพช. และ รพท.* 7 – 12 เปนโรคซึมเศรา

ระดับนอย (Major Depression, mild)

1. ใหความรูเรื่องโรคซึมเศราและแนะนําการปฏิบัติตัว (ตามเอกสารประกอบ)

2. แนะนํา/สงตอเขาตรวจรักษาเพิ่มเติมท่ีโรงพยาบาลชุมชนหรือโรงพยาบาลท่ัวไปใกลบาน

1. แพทย R/O โรคทางกายและประเมินยาท่ีผูปวยใชอยูใหหยุดหรือลดยาท่ีสามารถทําใหเกิดอาการคลายโรคซึมเศรา

2. แจงผูปวย/ญาติ และแนะนําการรักษา 3. คนหาและประเมินปญหาจิตสังคม เพื่อใหการ

ปรึกษา(Counseling) 4. ใหยาตานเศรา (Antidepressant) ตามแนวทาง

การรักษาโรคซึมเศราดวยยาตานอารมณเศรา 13 – 18 เปนโรคซึมเศรา

ระดับปานกลาง ( Major Depression, moderate)

1. ใหความรูเรื่องโรคซึมเศราและแนะนําการปฏิบัติตัว (ตามเอกสารประกอบ)

2. แนะนํา/สงตอเขาตรวจรักษาเพิ่มเติมท่ีโรงพยาบาลชุมชนหรือโรงพยาบาลท่ัวไปใกลบาน

1. แพทยตอง R/O โรคทางกายและยาท่ีผูปวยใชอยูท่ีสามารถทําใหเกิดอาการคลายโรคซึมเศรา

2. แจงผูปวย/ญาติ และแนะนําการรักษา 3. ใหคนหาและประเมินปญหาจิตสังคม เพื่อให

การปรึกษา(Counseling) 4. ใหยาตานเศรา (Antidepressant) ตามแนวทาง

การรักษาโรคซึมเศราดวยยาตานอารมณเศรา 5. กรณีท่ีมีแนวโนมท่ีจะฆาตัวตายใหสงตอกลุม

งานจิตเวช โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมาฯ เพื่อใหจิตบําบัด Psychotherapy และใหยาตานอารมณเศรา (Antidepressant)

19 เปนโรคซึมเศราระดับรุนแรง (Major Depression, severe)

1. ใหความรูเรื่องโรคซึมเศราและแนะนําการปฏิบัติตัว (ตามเอกสารประกอบ)

2. แนะนําญาติในการดูแลและเฝาระวังการฆาตัวตาย

3. แนะนํา/สงตอเขาตรวจรักษาเพิ่มเติมท่ีโรงพยาบาลชุมชนหรือโรงพยาบาลท่ัวไปใกลบาน

1. ใหประเมินซ้ําในรายท่ีสงตอมาจาก อสม. หรือสถานีอนามัย

2. แพทย R/O โรคทางกายและยาท่ีผูปวยใชอยูท่ีสามารถทําใหเกิดอาการคลายโรคซึมเศรา

3. แจงผูปวย/ญาติ และแนะนําการรักษา 4. ใหสงตอกลุมงานจิตเวช โรงพยาบาลมหาราช

นครราชสีมาเพื่อใหจิตบําบัด Psychotherapy และใหยาตานอารมณเศรา (Antidepressant)

*กรณีท่ีโรงพยาบาลชุมชนรับสงตอจากสถานีอนามัยใหประเมินดวย 9 คําถามซ้ํา แลวดําเนินการตามคะแนนท่ีได ถาคะแนน < 7 ใหความรูแนะนําโรคซึมเศราและประเมินปญหาทางจิตสังคมเพ่ือใหการปรึกษา

95

แบบคัดกรองการฆาตัวตาย 8 คําถาม (8Q) ศูนยสุขภาพชุมชน..................................................... ชื่อ ....................................... สกุล ................................. อายุ............. ID …………. วันท่ีทําการประเมิน.......................

แบบประเมินการฆาตัวตาย 8 คําถาม (8Q) ขอแนะนํา ถามดวยภาษาท่ีสอดคลองกับทองถิ่นหรือเหมาะสมกับผูถูกสัมภาษณ ควรถามใหไดคําตอบทีละขอ ถาไมเขาใจใหถามซ้ํา ไมควรอธิบายขยายความเพ่ิมเติม พยายามใหไดคําตอบทุกขอ จากนั้นรวมคะแนนแลวแปรผลตามตารางแปรผล ควรแจงผลตามแนวทางการแจงผลอยางเหมาะสมพรอมใหคําแนะนําในการปฏิบัติตัวหรือการดูแลรักษาในข้ันตอนตอไป

ลํา ดับ

ระยะเวลา ภาษากลาง ภาษาอีสาน ทองถิ่นภาษาใต ไมมี(บมี)

มี

1 คิดอยากตายหรือคิดวาตายไปจะดีกวา

คึดอยากตาย หรือคึดวาตายไปคือสิดีกวาอยู..บ

คิดอยากตายหรือคิดวาตายไปจะดีกวา

0 1

2 อยากทํารายตัวเอง หรือทําใหตัวเองบาดเจ็บ

อยากทํารายโตเอง หรือเฮ็ดใหเจาของบาดเจ็บ..บ

อยากทํารายตัวเอง หรือทําใหตัวเองบาดเจ็บ

0 2

คิดเกี่ยวกับการฆาตัวตาย คิดเกี่ยวกับสิขาโตตาย..บ คิดฆาตัวตายม้ังมาย 0 6 3 (ถาตอบวาคิดเกี่ยวกับการฆาตัวตายใหถามตอ) ...ทานสามารถควบคุมความอยากฆาตัวตายท่ีทานคิดอยูนั้นไดหรือไม หรือบอกไดไหมวาคงไมทําตามความคิดนั้นในขณะนี้

(ถาตอบวาคิดเกี่ยวกับการฆาตัวตายใหถามตอ) ..คุมเจาของบใหคึดไดบ หรือบอกไดบวาสิบเฮ็ดตามความคึดสิขาโตตายในตอนนี่

(ถาตอบวาคิดเกี่ยวกับการฆาตัวตายใหถามตอ)..(สรรพนาม) นึกวายับยั้งความคิดนั้นไดมาย หรือบอกไดมายวาจะไมทําตามท่ีคิดแลว

ได 0

ไมได 8

4 มีแผนท่ีจะฆาตัวตาย มีแผนการสิขาโตตายบ วางแผนวาจะฆาตัวตายม้ังมาย

0 8

5 ไดเตรียมการท่ีจะทํารายตนเองหรือเตรียมการท่ีจะฆาตัวตายโดยต้ังใจวาจะใหตายจริง ๆ

ไดเตรียมการสิเฮ็ดทํารายโตเจาของหรือเตรียมการสิขาโตตาย โดยต้ังใจสิใฮเจาของตาย อิหลี

เตรียมทํารายตัวเอง หรือวาเตรียมจะฆาตัวตัวใหพน ๆ

0 9

6 ไดทําใหตนเองบาดเจ็บแตไมต้ังใจท่ีจะทําใหเสียชีวิต

เคยเฮ็ดใฮเจาของบาดเจ็บ แตบไดต้ังใจสิใฮเจาของตาย

เคยทําใหตัวเองเจ็บแตไมต้ังใจจะใหถึงตาย

0 4

7

ในชว

ง 1 เดื

อนที่ผ

านมา

(ในเดื

อนที่ผ

านมา

รวมมื่

อนี)่

ไดพยายามฆาตัวตายโดยคาดหวัง/ต้ังใจท่ีจะใหตาย

พยายามขาโตตาย โดยหวังสิใฮเจาของตายอิหล ี

พยายามฆาตัวตายใหหมันตายตามท่ีต้ังใจชายมาย

0 10

8 ตลอดชีวิตท่ีผานมา(ในชีวิตทังเบ่ิดถิผานมา)

ทานเคยพยายามฆาตัวตาย เคยพยายามขาโตตาย (สรรพนาม) เคยพยายามฆาตัวตายม้ังมาย

0 4

การแปรผล 1 – 8 คะแนน แนวโนมท่ีจะฆาตัวตายในปจจุบันระดับนอย, 9 – 16 คะแนน แนวโนมท่ีฆาตัวตายในปจจุบันระดับปานกลาง, 17 คะแนน แนวโนมท่ีจะฆาตัวตายในปจจุบันระดับรุนแรง

96

ตารางท่ี 4 แสดงแนวทางการแปลผล การจัดการและดูแลชวยเหลือผูปวยโรคซึมเศราท่ีมีความเส่ียง / แนวโนมการฆาตัวตายในกลุมท่ีประเมินดวย มีคะแนน 9Q 7 และประเมินดวย 8Q มีคะแนนต้ังแต 1 ข้ึนไป

คะแนน การแปลผล การดําเนินการตามความรุนแรง 1 -8 โรคซึมเศราท่ีมีแนวโนมจะฆาตัวตายใน

ปจจุบันในระดับนอย 1. ประเมินความเจ็บปวยทางจิตเวช (ควรนัดติดตามเฝา

ระวัง) ถามีโรคซึมเศราใหดูแลตามแนวทางท่ีกําหนดไว 2. ควรปรึกษาหรือสงตอผูชํานาญดานใหการปรึกษาหรือ

ผูทํางานดานสุขภาพจิตท่ีไดรับการฝกอบรมมาดีแลว เพ่ือใหการชวยเหลือทางสังคมจิตใจ

9 – 16 โรคซึมเศราท่ีมีแนวโนมจะฆาตัวตายในปจจุบันในระดับปานกลาง

1. ใหการชวยเหลือทางสังคมจิตใจ ชวยแกไขปญหาทุกขใจท่ีเรงดวน

2. ประเมินโรคจิตเวช ถามีโรคซึมเศราใหดูแลตามแนวทางท่ีกําหนดไว

3. ควรมีญาติดูแลอยางใกลชิดและแนะนําญาติใหเขาใจวิธีการชวยเหลือเฝาระวังท่ีถูกตอง (ถาไมมีญาติควรรับไวรักษาในโรงพยาบาล)

4. นัดติดตามทุกสัปดาหเพ่ือใหการชวยเหลือทางสังคมจิตใจอยางตอเนื่อง

17 โรคซึมเศราท่ีมีแนวโนมจะฆาตัวตายในปจจุบันในระดับสูง

1. ควรรักษาในโรงพยาบาลและเฝาระวังอยางใกลชิดตลอด 24 ชั่วโมง หรือสงตอกลุมงานจิตเวช โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา

2. ใหการชวยเหลือทางสังคมจิตใจ ชวยแกไขปญหาทุกขใจท่ีเรงดวน

3. กรณีท่ีมีโรคซึมเศรา ประเมินโรคซึมเศราดวย 9Q ไดคะแนน 13 ใหสงตอกลุมงานจิตเวช โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา

97

แบบประเมินการปฏิบัติตามแนวทางเวชปฏิบัติทางจิตเวช โรคซึมเศรา

ขอท่ี รายการท่ีประเมิน ทําได ทําไมได หมายเหตุ 1 พยาบาลประจําครอบครัว สามารถคนหา คัดกรองผูท่ีมีปจจัยเสี่ยงโรค

ซึมเศราดวย 2 คําถามไดถูกตอง

2 อสม., กสค. มีสวนรวมคนหา คัดกรองโรคซึมเศราดวย 2 คําถาม (2Q) ไดถูกตอง

3 CMU, PCU สามารถคัดกรองผูท่ีมีปจจัยเสี่ยงภาวะซึมเศราดวยแบบคัดกรองโรคซึมเศรา 9 คําถาม (9Q) ไดถูกตองเม่ือมีคะแนนต้ังแต 7 คะแนนข้ึนไป ทําแบบคัดกรองการฆาตัวตาย 8 คําถาม (8Q) ควบคูดวยไดถูกตอง

4 แพทย หรือ พยาบาลเวชปฏิบัติท่ีผานการอบรมสามารถวินิจฉัยแยกโรคเปน Major depressive disorder ไดถูกตอง

5 PCU สามารถดูแลรักษา ผูมีโรคซึมเศรา ผูมีความเสี่ยงตอการฆาตัวตายเบ้ืองตนและผูท่ีคุมอาการไดแลว และครอบครัวอยางตอเนื่องไดถูกตอง

6 PCU สามารถสงตอผูปวย ผูมีโรคซึมเศราไปรับการรักษากับจิตแพทยไดถูกตอง กรณี มีภาวะตอไปนี้หรือไม 1. ไมทานอาหาร 2. Psychotic symptoms 3. High-risk suicide 4. ไมตอบสนองการรักษา 4 – 8 wks 5. recurrent 6. relapse

7 PCU มีขอมูลผูมีโรคซึมเศราและผูมีความเสีย่งตอการฆาตัวตายพรอมใชงาน ถูกตองและเปนปจจุบัน

8 ผูมีโรคซึมเศราและผูมีความเสี่ยงตอการฆาตัวตายมีความพึงพอใจในการรับบริการ

98

เอกสารอางอิง

1. การวินิจฉัยและการรักษาโรคซึมเศราโดยนายแพทยมาโนช หลอตระกูล สืบคนจาก http://www.mahidol.ac.th/mahidol/ra/rapc/gp_dep.html

2. แบบฟอรมการคัดกรองการวินิจฉัยและดูแลรักษาโรคซึมเศราและการฆาตัวตาย สืบคนจาก www.dmh.go.th, www.thaidepression.com, www.depressionthai.com

3. ทวีตั้งเสร.ี การศึกษาความถูกตองของแบบคัดกรองภาวะซึมเศรา. พิมพครั้งท่ี1. ขอนแกน: โรงพิมพพระธรรมขันต; 2546.

4. ธรณินทรกองสุข. โรคซึมเศราและการฆาตัวตาย. เอกสารประกอบการบรรยาย 17 มกราคม 2549 (power point)

5. มาโนช หลอตระกูล, เธียรชัย งามทิพยวัฒนา, ประเวช ตันติพิวัฒนสกุล. เอกสารแนวทางการรักษา ผูท่ีมีความเส่ียงความเส่ียงตอการฆาตัวตาย.ใน:ปราโมทยสุดนิชย, พิเชฐ อุดมรัตน, บรรณาธิการ. แนวทางการรักษาโรคทางจิตเวช 2544. พิมพครั้งท่ี1. กรุงเทพมหานคร: บียอนดเอ็นเทอรไพรซ จํากัด; 2544. 123-143.

6. โรงพยาบาลพระศรีมหาโพธ์ิกรมสุขภาพจิตกระทรวงสาธารณสุข. แนวทางการดูแลเฝาระวังโรค ซึมเศราระดับจังหวัด. พิมพครั้งท่ี3. อุบลราชธาน:ี หจก.ศิริธรรมออฟเซท; 2552.

7. ศิริรัตนคุปติวุฒ.ิ การดูแลรักษาผูปวยโรคซึมเศราในยุคหลังสมมุติฐาน monamine.วารสารสมาคมจิตแพทยแหง2545; 47(3) ฉบับผนวก:S51-S60.

8. สุชาติพหลภาคย. ความผิดปกติทางอารมณ .ครั้งท่ี1. ขอนแกน: โรงพิมพศิริภัณฑออฟเซ็ท; 2542. 9. Depression Guideline Team. Depression, Regents of the University of Michigan, 2005. 10. Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists Clinical Practice Guideline Team for

Depression. Royal Australian and New Zealand clinical practice guideline for treatment of depression, 2004.

99

เครือขายบริการปฐมภูมิ อําเภอเมือง จังหวัดนครราชสีมา

แนวทางเวชปฏิบัติ

การดูแลรักษาผูปวยโรคหืดหอบในเด็ก

100

คณะทํางานจัดทําคูมือการปฏิบัติงาน (CPG) ตามกลุมโรค โรคหอบหืดในเด็ก แพทยเฉพาะทาง นพ.โยธี ทองเปนใหญ แพทยประจําครอบครัว นพ.พิภพ จิตรนําทรัพย ผูประสานงาน นางนิภาวรรณ ทองเปนใหญ งานพัฒนาคุณภาพบริการปฐมภูมิและบริหารเครือขาย นางทัศวรรณ เกลียวกลม ศสช. วัดบูณรพ นางศรีพร นภพิบูลย ศสช. วัดบูณรพ นายชยุตพงศ เหมันตสันติวงศ ศสช. ยางใหญ นางเลิศวิไล แมนเมธี ศสช. ศรีษะละเลิง นางสุดารัตน มวงนางรอง ศสช. หลักรอย นางศศิธร กองแกว ศสช. บานใหม น.ส.รุงลาวัลย รัตนพันธ ศสช. โตนด นางไพรินทร นุกูล ศสช. หนองปลิง นางวงจันทร พยุงสิน ศสช. ระกาย นางฐิติวัลคุ มูลครบุร ี ศสช. ระกาย นางนิตยา ริมประณาม ศสช.โคกกรวด นางทวีวรรณ ประเสริฐสิน ศสช. คลินิกเวชฯ

101

แนวทางการดูแลรักษาผูปวยโรคหืดหอบในเด็ก

เครือขายบริการปฐมภูมิ อําเภอเมือง จังหวัดนครราชสีมา แนวทางการดูแลรักษาฉบับนี้ไมไดมีเพ่ือเปนมาตรฐานการรักษา การรักษาผูปวยแตละรายควรจะ

คํานึงถึงลักษณะของผูปวยเฉพาะรายความพรอมของระบบบริการและความกาวหนาทางวิชาการซ่ึงเปล่ียนแปลงอยูตลอดเวลา การปฏิบัติตามคําแนะนําในการรักษาไมไดรับประกันวาผูปวยทุกรายจะไดผลการรักษาท่ีเหมือนกันหรือจะไมมีการรักษาอ่ืนอีกท่ีอาจจะเหมาะสม การรักษาท่ีเหมาะสมขึ้นอยูกับการตัดสินใจรวมกันของผูใหบริการและผูปวย (ผูปกครอง/ดูแล)

จาก ISAAC (International Study of Asthma and Allergies in Childhood) ในป 2538 จํานวนผูปวยท่ีมีอาการหายใจมีเสียงหวีดในระยะเวลา 12 เดือนของประเทศไทยมีจํานวนมากถึงรอยละ 12.6-13.5 ในเด็ก 13-14 ป และ 5.5-11 ในเด็ก 6-7 ป และเพ่ิมขึ้นในการสํารวจใจป 2544 ทําใหควรมีการจัดทําแนวทางการดูแลรักษาผูปวยหืดหอบรวมกัน

คําจํากัดความ (องคการอนามัยโลก) Asthma is a chronic inflammatory disorder of the airways in which many cells and cellular elements play a role. The chronic inflammation is associated with airway hyperresponsiveness that leads to recurrent episodes of wheezing, breathlessness, chest tightness, and coughing, particularly at night or in the early morning. These episodes are usually associated with widespread, but variable, airflow obstruction within the lung that is often reversible either spontaneously or with treatment.

การวินิจฉัย เนื่องจากการวินิจฉัยโรคหืดหอบเปนการวินิจฉัยทางคลินิกทําใหไมมีเกณฑการวินิจฉัยท่ีเปน gold standard องคการอนามัยโลกแนะนําวาตองคิดถึงวาอาจเปน Asthma ในผูปวยที่มีลักษณะ ดังตอไปนี ้

1. มีอาการหายใจหวีด 2. มีอาการไอเวลากลางคืน 3. มีอาการไอ หายใจหอบหวีดหลังการออกกําลัง 4. มีอาการไอ หายใจหอบหวีด แนนหนาอก เม่ือมีปจจัยกระตุน 5. มีอาการหวัดลงปอด หรือเปนนานมากกวา 10 วัน 6. มีประวัติโรคภูมิแพในครอบครัว หรือ alergic dermatitis ในระยะทารก 7. อาการดีขึ้นเม่ือไดรับการรักษาเหมือนผูปวยโรคหืดหอบ

102

NAEPP (National Asthma Education and Prevention Program) ใหคําแนะนําในการวินิจฉัยโรคหืดหอบวาผูปวยควรมีลักษณะดังตอไปนี ้

1. มีอาการหลอดลมอุดตันเปนระยะ ๆ2. อาการหลอดลมอุดตันสามารถบรรเทาได 3. ตองวินิจฉัยแยกโรคจากโรคทางเดินหายใจอ่ืน ๆ

ผูปวยมี indicator ดังตอไปนี้ควรคํานึงถึงโรคหืดหอบ และการท่ีมีหลาย indicators จะทําใหโอกาสท่ีจะเปนโรคหืดหอบมากขึ้น การตรวจ lung function จะชวยยืนยันการวินิจฉัยโรค

Wheezing (ในชวงหายใจออกหรือท้ังเขาและออก) แตอาจไมไดยินเสียง wheeze ในผูปวยหืดหอบบางคนก็ได

1. มีอาการอยางใดอยางหนึ่งดังตอไปนี ้- ไอ (เปนมากขึ้นในชวงกลางคนื) - มีเสียง wheeze - หายใจลําบาก - แนนหนาอก

2. อาการเปนมากขึ้น เม่ือ - ออกกําลัง - ติดเช้ือทางเดินหายใจ - ขนสัตว - ไรฝุน - เช้ือรา - บุหรี่ ควันไฟ - เกสรดอกไม ดอกหญา - อากาศเปล่ียนแปลง - อารมณรุนแรง (หัวเราะ รองไห) - สารเคมีหรือฝุนในอากาศ - มีรอบเดือน

3. อาการเกิดหรือเปนมากขึน้ในชวงกลางคืน อาจเปนมากจนทําใหผูปวยตื่นนอน

103

ผูปวยทุกรายควรไดรับคําแนะนําในลักษณะของโรค การดูแลรักษาตนเอง การใชยาควบคุมอาการ (controller) และยาบรรเทาอาการระยะส้ัน (reliever) การปฏิบัติตนเม่ือมีอาการฉับพลัน การปองกันและลดปจจัยท่ีกระตุนใหเกิดอาการ องคการอนามัยโลกแนะนําดังตอไปนี ้

1. บุหร่ี ควรอยูหางจากคนสูบบุหรี่ บิดามารดาควรหยุดสูบบุหรี ่2. ยา อาหาร สารปรุงแตง ควรหลีกเล่ียงเม่ือทราบวาเปนตัวกระตุนใหเกิดอาการ 3. ไรฝุน ควรเปล่ียนเครื่องนอนบอยๆและซักดวยน้ํารอน ไมควรปูพรม และใชเครื่องเรือน

ท่ีบุดวยผาหรือมีนุนซ่ึงเก็บฝุน 4. สัตวเลี้ยง ไมควรเล้ียงสัตว โดยเฉพาะสัตวท่ีมีขน 5. แมลงสาบ ทําความสะอาดบานประจํา อยาใหมีเศษอาหารไมควรใชยาฆาแมลงเม่ือผูปวย

อยูในบาน 6. เกสรดอกไม ควรอยูในบานและปดหนาตางประตูถามีเกสรหรือลมแรง 7. เชื้อรา ดูแลไมใหท่ีพักอับช้ืนเพราะจะทําใหเช้ือราเจริญเติบโต

เปาหมายการรักษาผูปวยหืดหอบ 1. ปองกันการปวยเรื้อรัง 2. ปองกันการเกิดอาการฉุกเฉิน 3. สามารถใชชีวิตไดตามปกต ิ4. สามารถคงสมรรถภาพของปอดไดตามท่ีควรจะเปน 5. ใชยาเทาท่ีจําเปน โดยมีผลเสียของยานอยท่ีสุด 6. ผูปวยและญาติพอใจ

104

การแบงความรุนแรงของผูปวยหอบหืดกอนการรักษาและแนวทางการรักษาผูปวยใหมตาม NAEPP Guidelines

Classification of Asthma Severity in Children Components of Severity Intermittent Mild Moderate Severe

Symptoms 2 d/wk > 2 d/wk Daily All day Nighttime( 4 y) (5 y)

0 2x/mo

1 2x/mo 3 4x/mo

3 4x/mo > 1x/mo

> 1x/wk 7x/wk

Activity limited None Minor limited Some limited Ext. limited Beta2 usage 2 d/wk > 2 d/wk Daily > 1x/d

I M P A I R

Lung function FEV1 => 80 %pdted

FEV1/FVC > 85%

FEV1 => 80 %pdted

FEV1/FVC > 80%

FEV1 => 60-80 %pdted

FEV1/FVC = 75-80%

FEV1 < 60 %pdted

FEV1/FVC < 75%

R I S K

Exacerbation (5 y)

0-1 / yr 0-1 / yr

2 exa. In 6 mo & steroid needed, or 4 wheezing episodes/yr lasting > 1 day AND risk factors for persistent asthma 2 exa. in 12 mo & steroids needed

Step1 Step 2 Step 3 and consider short course steroids

Recommended Step for Initiating Rx In 2-6 wk, evaluate of asthma control that is achieved, and adjust Rx

105

การประเมินอาการระหวางการรักษาและแนวทางการรักษา

Classification of Asthma Control in Children Components of Control Controlled Partly Controlled Uncontrolled

Symptoms 2 d/wk > 2 d/wk All day Nighttime( 4 y) (5 y) (12 y) GINA

1x/mo 1x/mo 2x/mo

None

> 1x/mo 2x/mo > 2x/mo

Any

> 1x/wk 2x/wk 4/wk

Activity limited None Some limitation Extremely limited Beta2 usage 2 d/wk > 2 d/wk > 1x/d Lung function FEV1 => 80%pdted

FEV1/FVC > 80% FEV1 = 60-80%pd

ted FEV1/FVC =

75-80%

FEV1 < 60%pdted FEV1/FVC < 75%

GINA 3 of partly controlled features in any wk = Uncontrolled

I M P A I R

Questionnaires ATAQ

ACT

0 20

1-2

16-19

3-4 15

Exacerbation (5 y)

GINA

0-1/yr 0-1/yr None

2-3/yr 2/yr

> 1 /year

> 3/yr 2/yr

One in any weak Lung damage Long-term follow up

R I S K

Adverse Effects Vary medication adverse effects, overall assessment of risk Recommended Step for Initiating Rx

Maintain current Rx Reg. FU q 1-6 mo.

Step down after 3 mo

Step up 1 step Reevaluate in 2-6 wk

Alternative if AD

Consider short course steroids Step up 1-2 step Reevaluate in 2 wk

106

ขั้นตอนการรักษาผูปวยหืดหอบอายุ 0-4 ป

Intermittent Asthma

Step 1 Preferred: SABA PRN

Step 2 Preferred: Low-dose ICS Alternative: Cromolyn or Montelukast

Step 3 Preferred: Medium-dose ICS

Step 4 Preferred: Medium-dose ICS + either LABA or Montelukast

Step 5 Preferred: High-dose ICS + either LABA or Montelukast

Step 6 Preferred: High-dose ICS + either LABA or Montelukast Oral systemic corticosteroids

Persistent Asthma: Daily Medication Consult with asthma specialist if step 3 care or higher is required.

Consider consultation at step 2.

Patient Education and Environmental Control at Each Step

Quick-Relief Medication for All Patients SABA as needed for symptoms. Intensity of treatment depends on severity of symptoms. With viral respiratory infection: SABA q 4-6 hours up to 24 hours (longer with physician consult).

Consider short course of oral systemic corticosteroids if exacerbation is severe or patient has history of previous severe exacerbations.

Caution: Frequent use of SABA may indicate the need to step up treatment. See text for recommendations on initiating daily long-term control therapy.

Step up if needed(first,

check adherence, inhaler

technique, and environmental

control)

Step down if possible (and asthma is well controlled at

least 3 months)

Assess control

107

ขั้นตอนการรักษาผูปวยหืดหอบอายุ 5-11 ป

Intermittent Asthma

Step 1 Preferred: SABA PRN

Step 2 Preferred: Low-dose ICS Alternative: Cromolyn, LTRA, Nedocromil or Theophylline

Step 3 Preferred: EITHER : Low-dose ICS + LTRA, or Theophylline OR Medium-dose ICS

Step 4 Preferred: Medium-dose ICS + LABA Alternative: Medium-dose ICS + either LTRA or Theophylline

Step 5 Preferred: High-dose ICS + LABA Alternative: High-dose ICS + either LTRA or Theophylline

Step 6 Preferred: High-dose ICS + LABA +oral systemic corticosteroids Alternative: High-dose ICS + either LTRA or Theophylline + oral systemic corticosteroid

Persistent Asthma: Daily Medication Consult with asthma specialist if step 4 care or higher is required.

Consider consultation at step 3.

Each step: Patient education, environmental control, and management of comorbidities Steps 2-4: Consider subcutaneous allergen immunotherapy for patients who have allergic asthma (see notes)

Quick-Relief Medication for All Patients SABA as needed for symptoms. Intensity of treatment depends on severity of symptoms: up to 3 treatment

at 20-minute intervals as needed. Short course of oral systemic corticosteroids may be needed Caution : Increasing use of SABA or use > 2 days a week for symptom relief(not prevention of EIB)

generally indicates inadequate and the need to step up treatment

Step up if needed( first,

check adherence, inhaler

technique, environmental

control and comorbid

conditions)

Step down if possible (and asthma is well controlled at

least 3 months)

Assess control

108

แนวทางการดูแลรักษาผูปวยโรคหืดหอบในเด็ก เครือขายบริการปฐมภูมิ อําเภอเมือง จังหวัดนครราชสีมา

Acute exacerbation Long term treatment ประเมินอาการ

1. หายใจเกิน 30-40 ครั้ง/นาที 2. หายใจจมูกบาย/ชายโครงยก/คอบุม 3. หายใจมีเสียง wheezing หรือ rhonchi

- ให O2 mask - สงพนยา Ventolin/Bricanyl 1 nebule/ ครั้ง ควร

พนนาน 10-15 นาทีหรือใช MDI 2-4 puffs ผานกระบอก แลวประเมินอาการ ถาไมดีใหซํ้าทุก 20 นาที ไมเกิน 3 ครั้ง

ผูปวย Persistent asthma อาการท่ีควรสง รพ. โดยประเมินจาก

1. มีอาการหอบชวงกลางวันมากกวา 2 วัน/สัปดาห 2. อาการชวงกลางคืน 1 คืน/เดอืน (หรือ 2 คืน/เดือน

ในผูปวยอายุมากกวา 5 ป) 3. ออกกําลังกาย/วิ่งเลนแลวเหนื่อยจนตองหยุดไอและ

หอบ 4. ตองใชยาพนแกหอบมากกวา 2 วัน/สัปดาห 5. มีอาการหอบเหนื่อยมากจนตองไปพนยาและใช

steroid มากกวา 4 ครั้ง/ป (หรือ 2 ครั้ง/ปในผูปวยอายุมากกวา 5 ป

ดีขึ้น ไมดีขึ้น Lung-no wheezing

1. กรณีมีแพทยใหจายยา bronchodilator ตอท่ีบาน กิน 3- 5 วัน

- Bricanyl®syr. 4

BW = จํานวน ml./dose ทุก 6 ชม. - Prednisolone 1 mg/kg/day @ bid-tid pc*3 วัน 2. กรณีท่ีไมมีแพทย/พยาบาลเวชปฏิบัติ ให refer

พบแพทย PCU แมขายหรือโทร consult แพทย - นัด F/U วันรุงขึ้นในกรณี Lung ยังไม clear แต

เด็กไมหอบ ไมเหนื่อย 3. ถาหอบซํ้าภายใน 24 ชม. Refer ผูปวยไป รพ. ทันที 4. ถาหอบซํ้าหลัง 24 ชม. ในเวลา– ใหประเมินอาการซํ้าตามขางตนอีกครั้ง นอกเวลา – ใหไป รพ. ทันที 5. ใหมาตดิตามการรักษาท่ี PCU ภายใน 1 เดือน

- ให refer รพ. ทันที ประวัติเส่ียงตอการเสียชีวิตของผูปวยโรคหอบหืด 1. มีประวัติเกิดอาการหืดหอบกําเริบรุนแรง 2. เคยอาการรุนแรงจนตองเขารักษาใน ICU 3. ตอง Admit ใน รพ. 2 ครั้งหรือมากกวาในปท่ีผานมา 4. ตองมา ER 3 ครั้งหรือมากกวาในปท่ีผานมา 5. ตองมา ER หรือ admit ในเดือนท่ีผานมา 6. ตองใชยาพนแกหอบ 2 กระบอกหรือมากกวาใน 1

เดือน 7. เคยใชหรือกําลังใช systemic steroids 8. มีโรคหัวใจหรือโรคปอดอ่ืนรวมดวย

109

สรุปควรสงตอผูปวยเด็ก เพื่อมารับการรักษาตอเนื่องเมื่อ ก. ผูปวยที่อายุนอยกวา 5 ป ที่ม ี

1. อาการชวงกลางวันมากกวา 2 วัน/สัปดาห 2. อาการชวงกลางคืน 1 คืน/เดือน 3. ออกกําลัง/วิ่งเลนแลวเหนื่อยจนตองหยุด ไอ และหอบ 4. ตองใชยาพนแกหอบมากกวา 2 วัน/สัปดาห 5. มีอาการหอบเหนื่อยมากจนตองไปพนยาและใชยา steroid มากกวา 4 ครั้ง/ป

ข. ผูปวยเด็กที่อายุมากกวา 5 ป ที่ม ี1. อาการชวงกลางวันมากกวา 2 วัน/สัปดาห 2. อาการชวงกลางคืนมากกวา 2 คืน/เดือน 3. ออกกําลัง/วิ่งเลนแลวเหนื่อยจนตองหยุด ไอและหอบ 4. ตองใชยาพนแกหอบมากกวา 2 วัน/สัปดาห 5. มีอาการหอบเหนื่อยมากจนตองไปพนยาและใชยา steroid มากกวา 2 ครั้ง/ป

ยาที่ใชรักษามี 2 ชนิด (Appendix A, B) 1. ยาบรรเทาอาการระยะส้ัน (reliever) หามใชติดตอเปนเวลานานเชน ยาพนขยาย

หลอดลม เพราะจะทําใหเกิดอาการดื้อยาและไดผลนอยลง เม่ือตองใชถามีอาการจริง 2. ยาควบคุมรักษาอาการ (controller) เชน ยาพน steroids, sustained-release

theophylline, leukotriene modifier ตองใชตอเนื่องอยางนอย 2-3 เดือน เมื่อผูปวยมีอาการฉับพลัน ใหพนยา short acting beta agonist 2-4 puffs หรือ ventoline nebulizer solution

2.5 mg. (หรือ bricanyl nebulizer solution 5 mg.)+NSS up to 4 cc. ทุก 20 นาที 3 ครั้ง ถาอาการไมดีขึ้นควรสงโรงพยาบาล (AppendixC)

อาการของผูปวยที่ตองรีบสงใหรับการรักษาในโรงพยาบาลโดยดวน หายใจเหนื่อย เม่ือพูด ในเด็กเล็กจะรองคราง ไมกินนม ทาทาง ไมสามารถนอนราบได ตองนั่งพิงหรือนั่งคว่ําหนาหลับกับโตะ การพูด เหนื่อยจนไมสามารถพูดเปนประโยค พูดเปนคําๆหรือไมพูด ความรูตัว หงุดหงิดมาก ถาอาการรุนแรงจะสับสนและงวงซึม การหายใจ หายใจเร็ว จมูกบาน ชายโครงยก ทองยุบ คอบุม เสียงหวีด ไดยินดังท้ังหายใจเขาและออก แตถาเปนมากหลอดลมแคบมาก

อาจไมไดยินเสียงหวีดก็ได ชีพจร เร็ว >120 ครั้ง/นาทีในเด็กโต หรือ >130 ครั้ง/นาทีในเด็กเล็ก

110

ลักษณะผูปวยที่เสี่ยงตอการเสียชีวิตจากโรคหืดหอบ 1. มีประวัติเกิดอาการหืดหอบกําเริบรุนแรง 2. เคยอาการรุนแรงจนตองใสทอชวยหายใจ 3. เคยอาการรุนแรงจนตองเขารักษาใน ICU 4. ตอง admit ในรพ. 2 ครั้งหรือมากกวาในปท่ีผานมา 5. ตองมา ER 3 ครั้งหรือมากกวาในปท่ีผานมา 6. ตองมา ER หรือ admit ในเดือนท่ีผานมา 7. ตองใชยาพนแกหอบมากกวาเดือนละ 2 กระบอก 8. เคยใชหรือกําลังใช systemic steroids 9. มีอาการหลอดลมตีบตันรุนแรง 10. มีโรคหัวใจหรือโรคปอดอ่ืนรวมดวย 11. มีปญหาเศรษฐกิจและสังคม มีปญหาหรือโรคทางจิตประสาท 12. ใชยาเสพติด 13. แพ Alternaria

นพ.โยธี ทองเปนใหญ : รวบรวม 3 ธันวาคม 2551

111

เอกสารอางอิง

1. British Guideline on the Management of Astma: Anational clinical guideline, 2008. URL http://www/sign.ac.uk

2. EPR-3. Expert panel report 3: guideline for the diagnosis and management of asthma (EPR-3 2007). NIH Publication No. 97-4051.Bethesdam MD: U.S. Department of Health and Human Services; National Institutes of Health; National Heart, Lung, and Blood Institute, National AsthmaEducation and Prevention Program, 2007. URL http://www.nhlbi.nih.gov

3. Global strategy for asthma management and orevention in Children (2006). URL http://ginasthma.org

4. Pocket Guide for Asthma Management and Prevention in Children (2006). URL http://www.ginasthma.org

112

Appendix A : Glossary of Asthma Medications - Controllers Name and Also

Known As Usual Doses Side Effects Comments

Glucocorticosteroids Adrenocorticoids Corticosteroids Glucocorticoids Inhaled (ICS) : Beclomethasone Budesonide Ciclesonide Flunisolide Fluticasone Mometasone Triamcinolone Tablets or syrups : Hydrocortisone Methylprednisolone Prednisolone prednisone

Inhaled : Beginning dose dependent on asthma control then titrated down over 2 – 3 months to lowest effective dose once control is achieved. Tablets or syrups : For daily control use lowest effective dose 5-40 mg of prednisone equivalent in a.m. or qod. For acute attacks 40-60 mg daily in 1 or 2 divided doses for adolescents or 1-2 mg/kg daily in children.

Inhaled: High daily doses may be associated with skin thinning and bruises, and rarely adrenal suppression. Local side effects are hoarseness and oropharyngeal candidiasis. Low to medium doses have produced minor growth delay or suppression (av. 1 cm.) in children. Attainment of predicted adult height does not appear to be affected. Tablets or syrups: Used long term, may lead to osteoporosis, hypertension, diabetes, cataracts, adrenal suppression, growth suppression, obesity, skin thinning or muscle weakness. Consider coexisting conditions that could be worsened by oral glucocorticosteroids, e.g. herpes virus infections, Varicella, tuberculosis, hypertension, diabetes and osteoporosis

Inhaled: Potential but small risk of side effects is well balanced by efficacy. Valved holding-chambers with MDIs and mouth washing with DPIs after inhalation decrease oral candidiasis. Preparations not equivalent on per puff or g basis. Tablets or syrups: Long term use: alternate day a.m. dosing produces less toxicity. Short term: 3-10 day “bursts” are effective for gaining prompt control.

Sodium Cromoglycate Cromolyn Cromones

MDI 2 mg or 5 mg 2-4 inhalations 3-4 times daily. Nebulizer 20 mg 3-4 times daily.

Minimal side effects. Cough may occur upon inhalation.

May take 4-6 weeks to determine maximum effects. Frequent daily dosing required.

Nedocromil Cromones

MDI 2 mg/puff 2-4 inhalations 2-4 times daily.

Cough may occur upon inhalation. Some patients unable to tolerate the taste.

Long-acting 2-agonists Beta-adrenergis Sympathomimetics LABAs Inhaled : Formoterol (F) Salmeterol (Sm) Sustained-release Tablets : Salbutamol (S) Terbutaline (T)

Inhaled : DPI –F : 1 inhalation (12 g) bid. MDI-F : 2 puffs bid DPI-Sm : 1 inhalation (50 g) bid. MDI-Sm L 2 puffs bid. Tablets : S : 4 mg q 12 h. T : 10 mg q12 h.

Inhaled: fewer, and less significant, side effects than tablets. Have been associated with and increased risk of severe exacerbations and asthma deaths when added to usual therapy. Tablets: may cause tachycardia, anxiety, skeletal muscle tremor, headache, hypokalemia.

Inhaled: Salmeterol NOT to be used to treat acute attacks, Should not use as monotherapy for controller therapy. Always use as adjunct to ICS therapy. Formoterol has onset similar to salbutamol and has been used as needed for acute symptoms Tablets: As effective as sustained-release theophylline. No data for use as adjunctive therapy with inhaled glucocorticosteroids.

113

Combination ICS/LABA Fluticasone/ Salmeterol (F/S) Budesonide/ Formeterol (B/F)

DPI-F/S 100, 250, or 500 g/50g 1 inhalation bid MDI-F/S 50, 125, or 250 g / 25 g 2 puffs bid DPI-B/F 100 or 200 g/6 g 1 inhalation bid MDI-B/F 80 or 160 g /4.5 g 2 puffs bid

Similar to those described above for individual components of the combination

In moderate to severe persistent asthma, combination more effective than doubling the ICS dose. Budesonide/formoterol has been approved for adjustable as needed dosing in addition to regular dosing in some countries. Dosing is dependent on level of control. Limited data in children 4-11 yrs. No data in children < 4 yrs.

Appendix A : Glossary of Asthma Medications – Controllers (Continued…) Name and Also

Known As Usual Doses Side Effects Comments

Sustained-release Theophylline Aminophylline Methylxanthine Xanthine

Starting dose 10 mg/kg/day with usual 800 mg maximum in 1-2 divided doses.

Nausea and vomiting are most common. Serious effects occurring at higher serum concentrations include seizures, tachycardia, and arrhythmias.

Throphylline level monitoring is often required. Absorption and metabolism may be affected by many factors, including febrile illness.

Antileukotrienes Leukotriene modifiers Montelukast (M) Pralukast (P) Zafirlukast (Z) Zileuton (Zi)

Adolescents ; M 10 mg qhs P 450 mg bid Z 20 mg bid Zi 600 mg bid Children : M 5 mg qhs (6-14 y) M 4 mg qhs (2-5 y) Z 10 mg bid (7-11 y)

No specific adverse effects to date at recommended doses. Elevation of liver enzymes with Zafirlukast and Zileuton and limited case reports of reversible hepatitis and hyperbilirubinemia with Zileuton and hepatic failure with Zafirlukast

Antileukotrienes are most effective for patients with mild persistent asthma. They provide additive benefit when added to ICSs though not as effective as inhaled long-acting 2-agonists.

Immunomodulators Omalizumab Anti-IgE

Adolescents : Dose administered subcutaneously every 2 to 4 weeks dependent on weight and IgE concentration

Pain and bruising at injection site (5-20%) and very rarely anaphylaxis (0.1%)

Need to be stored under refrigeration 2-8 C and maximum of 150 mg administered per injection site.

114

Appendix B : Glossary of Asthma Medications – Relievers Name and Also

Known As Usual Doses Side Effects Comments

Short-acting 2-agonists Adrenergics 2-stimulants Sympatomimetics Albuterol/salbutamol Fenoterol Levalbuterol Metaproterenol Pirbuterol Terbutaline

Differences in potency exist but all products are essentially comparable on a per puff basis. For prn symptomatic use and pretreatment before exercise 2 puffs MDI or 1 inhalation DPI. For asthma attacks 4-8 puffs q2 -4h, may administer q20 min x 3 with medical supervision or the equivalent of 5 mg salbutamol by nebulizer.

Inhaled : tachycardia, skeletal muscle tremor, headache, and irritability. At very high dose hyperglycemia, hypokalemia. Systemic administration as Tablets or Syrups increase the risk of these side effects.

Drug of choice for acute bronchospasm. Inhaled route has faster onset and is more effective than tablet or syrups. Increasing use, lack of expected effect, or use of > 1 canister a month indicate poor asthma control; adjust long-term therapy accord-ingly. Use of 2 canisters per month is associated with an increased risk of a severe, life-threatening asthma attack.

Anticholinergics Ipratropium bromide(B) Oxitropium bromide

IB-MDI 4-6 puffs q6h or q20 min in the emergency department Nebulizer 500 g q20 min x 3 then q2-4hrs for adolescents and 250-500 g for children.

Minimal mouth dryness or bad taste in the mouth.

May provide additive effects to 2-agonist but has slower onset of action. Is an alternative for patients with intolerance for 2-agonists.

Short-acting Theophylline Aminophylline

7 mg/kg loading dose over 20 min followed by 0.4 mg/kg/hr. continuous infusion.

Nausea, vomiting, headache. At higher serum concentrations; seizures, tachycardia, and arrhythmias.

Theophylline level monitoring is required. Obtain serum levels 12 and 24 hours into infusion. Maintain between 10-15 g/mL.

Epinephrine/ Adrenaline Injection

1 : 1000 solution (1 mg/mL) .01 mg/kg up to 0.3-0.5 mg, can give q20 min x 3.

Similar, but more significant effects than selective 2-agonist. In addition: hypertension, fever, vomiting in children and hallucinations

In general, not recommended for treating asthma attacks if selective 2-agonists are available.

115

Management of acute asthma in children in general practice

Age 2-5 years Age > 5 years

ASSESS ASTHMA SEVERITY ASSESS ASTHMA SEVERITY

Moderate exacerbation SpO2 92% Able to talk Heart rate 130/min Respiratory rate 50/min

Severe exacerbation SpO2 < 92% Too breathless to talk Heart rate > 130/min Respiratory rate > 50/min Use of accessory neck muscles

Life threatening asthma SpO2 < 92% Silent chest Poor respiratory effort Agitation Altered consciousness cyanosis

Moderate exacerbation SpO2 92% PEF 50% best or predicted Able to talk Heart rate 120/min Respiratory rate 30/min

Severe exacerbation SpO2 < 92% PEF < 50% best or predicted Too breathless to talk Heart rate > 120/min Respiratory rate > 30/min Use of accessory neck muscles

Life threatening asthma SpO2 < 92% PEF < 33% best or predicted Silent chest Poor respiratory effort Agitation Altered consciousness cyanosis

2 agonist 2-4 puffs via space facemask

Consider soluble prednisolone 20 mg

Increase 2 agonist dose by 2 puffs every 2 minutes up to 10 puffs

according to response

Oxygen via face mask 4-6 puffs of 2 agonist [give

one at a time and inhaled separately] at intervals of 10-20 minutes or nebulised salbutamol 2.5 mg or terbutaline 5 mg

Soluble prednisolone 20 mg Assess response to treatment 15

minutes after 2 agonist

Oxygen via face mask Nebulise :

- salbutamol 2.5 mg or terbutaline 5 mg +

- Ipratropium 0.25 mg Soluble prednisolone 20 mg or

IV hydrocortisone 50 mg

2 agonist 2-4 puffs via space Consider soluble prednisolone

30-40 mg

Increase 2 agonist dose by 2 puffs every 2 minutes up to 10 puffs

according to response

Oxygen via face mask 4-6 puffs of 2 agonist [give

one at a time and inhaled separately] at intervals of 10-20 minutes or nebulised salbutamol 2.5-5 mg or terbutaline 5-10 mg

Soluble prednisolone 30-40 mg Assess response to treatment 15

minutes after 2 agonist

Oxygen via face mask Nebulise :

- salbutamol 5 mg or terbutaline 10 mg +

- Ipratropium 0.25 mg Soluble prednisolone 30-40 mg

or IV hydrocortisone 100 mg

IF POOR RESPONSE ARRANGE ADMISSION

IF POOR RESPONSE REPEAT 2 AGONIST AND ARRANGE

ADMISSION

REPEAT 2 AGONIST VIA OXYGEN-DRIVEN NEBULISER

WHILST ARRANGING IMMEDIATE HOSPITAL

ADMISSION

IF POOR RESPONSE ARRANGE ADMISSION

IF POOR RESPONSE REPEAT 2 AGONIST AND ARRANGE

ADMISSION

REPEAT 2 AGONIST VIA OXYGEN-DRIVEN NEBULISER

WHILST ARRANGING IMMEDIATE HOSPITAL

ADMISSION

GOOD RESPONSE Continue 2 agonist via spacer or nebuliser, as

needed but not exceeding 4-hourly If symptoms are not controlled repeat 2 agonist

and refer to hospital Continue prednisolone for up to 3 days Arrange follow-up clinic visit

POOR RESPONSE Stay with patient until ambulance arrives Send written assessment and referral details Repeat 2 agonist via oxygen-driven nebullser in

ambulance

GOOD RESPONSE Continue 2 agonist via spacer or nebuliser, as

needed but not exceeding 4-hourly If symptoms are not controlled repeat 2 agonist

and refer to hospital Continue prednisolone for up to 3 days Arrange follow-up clinic visit

POOR RESPONSE Stay with patient until ambulance arrives Send written assessment and referral details Repeat 2 agonist via oxygen-driven nebullser in

ambulance

LOWER THRESHOLD FOR ADMISSION IF : Attack in late afternoon or at night Recent hospital admission or previous severe attack Concern over social circumstance or ability to cope at home

NB : If a patient has signs and symptoms across categories, always treat according to their most severe features

LOWER THRESHOLD FOR ADMISSION IF : Attack in late afternoon or at night Recent hospital admission or previous severe attack Concern over social circumstance or ability to cope at home

NB : If a patient has signs and symptoms across categories, always treat according to their most severe features

116

Management of acute asthma in children in A & E

Age 2-5 years Age > 5 years

ASSESS ASTHMA SEVERITY ASSESS ASTHMA SEVERITY

Moderate exacerbation SpO2 92% No clinical features of severe

asthma NB : If a patient has signs and symptoms across categories, always treat according to their most severe features

Severe exacerbation SpO2 < 92% Too breathless to talk or eat Heart rate > 130/min Respiratory rate > 50/min Use of accessory neck muscles

Life threatening asthma SpO2 < 92% Silent chest Poor respiratory effort Agitation Altered consciousness cyanosis

Moderate exacerbation SpO2 92% PEF 50% best or predicted No clinical features of severe

asthma NB : If a patient has signs and symptoms across categories, always treat according to their most severe features

Severe exacerbation SpO2 < 92% PEF < 50% best or predicted Heart rate > 120/min Respiratory rate > 30/min Use of accessory neck muscles

Life threatening asthma SpO2 < 92% PEF < 33% best or predicted Silent chest Poor respiratory effort Altered consciousness cyanosis

2 agonist 2-10 puffs via space facemask Reassess after 15 minutes

Give nebulised 2 agonist :

salbutamol 2.5 mg or terbutaline 5 mg with oxygen as driving gas

Continue O2 via face mask/nasal prongs Give soluble prednisolone 20 mg or IV

hydrocortisone 50 mg

2 agonist 2-10 puffs via space Reassess after 15 minutes

Give nebulised 2 agonist :

salbutamol 2.5 mg or terbutaline 5 mg with oxygen as driving gas

Continue O2 via face mask/nasal prongs Give soluble prednisolone 30-40 mg or IV

hydrocortisone 100 mg

RESPONDING NOT RESPONDING RESPONDING NOT RESPONDING

Continue inhaled 2 agonist 1-4 hourly

Add 30-40 mg soluble oral prednisolone

Repeat inhaled 2 agonist Add 30-40 mg soluble oral

prednisolone

ARRANGE ADMISSION (lower threshold if concern over social

circumstances)

Continue inhaled 2 agonist 1-4 hourly

Give soluble oral prednisolone 20 mg

Repeat inhaled 2 agonist Give soluble oral prednisolone

20 mg

ARRANGE ADMISSION (lower threshold if concern over social

circumstances)

IF LIFE THERATENING FEATURES PRESENT

Discuss with senior clinician, PICU team or paediatrician Consider :

Chest X-ray and blood gases Repeat nebulised 2 agonist

Plus : Ipratropium bromide

0.25 mg Bolus IV salbutamol 15

mcg/kg of 200 mcg/ml solution over 10 minutes

IF LIFE THERATENING FEATURES PRESENT

Discuss with senior clinician, PICU team or paediatrician Consider :

Chest X-ray and blood gases Bolus IV salbutamol 15 mcg/kg

of 200 mcg/ml solution over 10 minutes

Repeat nebulised 2 agonist Plus :

Ipratropium bromide 0.25 g nebulised

DISCHARGE PLAN Continue 2 agonist 4 hourly prn Consider prednisolone 20 mg daily for up 3 days. Advise to contact GP If not controlled on above treatment Provide a written asthma action plan Review regular treatment Check inhaler technique Arrange GP follow up

Arrange Immediate transfer to PICU/HDU if poor response to treatment Admit all case if features of severe exacerbation persist after initial treatment

DISCHARGE PLAN Continue 2 agonist 4 hourly prn Consider prednisolone 30-40 mg daily for up 3

days. Advise to contact GP If not controlled on above treatment Provide a written asthma action plan Review regular treatment Check inhaler technique Arrange GP follow up

Arrange Immediate transfer to PICU/HDU if poor response to treatment Admit all case if features of severe exacerbation persist after initial treatment

117

แนวทางเวชปฏิบัต ิ

การดูแลผูปวยโรคเบาหวาน

118

คณะกรรมการอํานวยการจัดทําเวชปฏิบัติโรคเบาหวาน 1. นพ.กว ี ไชยศิริ ผูอํานวยการโรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา ประธานกรรมการ 2. นพ.วีรศักด์ิ เกียรติผดุงกุล รองผูอํานวยการฝายการแพทย รองประธานกรรมการ 3. นพ.ศักด์ิชัย กาญจนวัฒนา ผูอํานวยการสํานักงาน กรรมการ หลักประกันสุขภาพแหงชาติเขต 9 นครราชสีมา 4. พญ.ดวงตา ออนสุวรรณ รองผูอํานวยการฝายแผนงานและสารสนเทศ กรรมการ 5. นพ.สมบูรณ หอมศักด์ิมงคล หัวหนาศูนยอุบัติเหตุ กรรมการ 6. นพ.บวร เกียรติมงคล หัวหนากลุมเวชศาสตรฉุกเฉิน กรรมการ แลนิติเวชวิทยา 7. พญ.พวงเพ็ญ อ่ําบัว หัวหนาฝายพัสดุและบํารุงรักษา กรรมการ 8. นายวรภักด์ิ ธีรวัฒนา สาธารณสุขอําเภอเมือง กรรมการ 9. นพ.สุรสิทธิ ์ จิตรพิทักษเลิศ หัวหนากลุมงานเวชกรรมสังคม กรรมการ และเลขานุการ

คณะทํางานการจัดทําเวชปฏิบัติโรคเบาหวาน 1. พญ.ธัญญา เชฎฐากุล นายแพทยเช่ียวชาญ กลุมงานอายุรกรรม ประธานคณะการทํางาน 2. นพ.เดชา คนธภักดี นายแพทยชํานาญการ กลุมงานเวชกรรมสังคม รองประธานคณะกรรมการ 3. นพ.ฤทธิทา เลิศคุณลักษณ นายแพทยชํานาญการพิเศษ กลุมงานอายุรกรรม คณะทํางาน 4. พญ.ลินจง ขันติโสภณ นายแพทยชํานาญการพิเศษ กลุมงานอายุรกรรม คณะทํางาน 5. พ.ต.หญิงนุชนภา รัตนจรัสโรจน นายแพทยชํานาญการ กลุมงานอายุรกรรม คณะทํางาน 6. นพ.ชวศักด์ิ กนกกันฑพงษ นายแพทยชํานาญการพิเศษ กลุมงานอายุรกรรม คณะทํางาน 7. นพ.นิรุธ สุวรรณ นายแพทยชํานาญการ กลุมงานอายุรกรรม คณะทํางาน 8. นพ.สําเนา อ่ําบัว นายแพทยเช่ียวชาญ ศสช.มะคา คณะทํางาน 9. พญ.สมหญิง ศิริจานุสรณ นายแพทยชํานาญการ ศสช.โคกกรวด คณะทํางาน 10. นพ.เฉลิมชัย ดีสระวินิจ นายแพทยชํานาญการ ศสช.วัดบูรพ คณะทํางาน 11. นางวิชุดา ชีจะโปะ พยาบาลวิชาชีพชํานาญการ ศสช.วัดบูรพ คณะทํางาน 12. นางเพ็ญศรี ศิริบงกช นักวิชาการสาธารณสุข ศสช.หลักรอย คณะทํางาน 13. นางเลิศวิไล แมนเมธี พยาบาลวิชาชีพชํานาญการ ศสช.ศีรษะละเลิง คณะทํางาน 14. นางศิริพร จงปลูกกลาง พยาบาลวิชาชีพชํานาญการ ศสช.ราชภัฎฯ คณะทํางาน 15. นางอารีย แสงสรรพ พยาบาลวิชาชีพชํานาญการ ศสช.บานใหม คณะทํางาน 16. นางบุญนา อนันตภักดี พยาบาลวิชาชีพชํานาญการ ศสช.หนองปลิง คณะทํางาน 17. นางชลธิชา อินทรจอหอ พยาบาลวิชาชีพชํานาญการ ศสช.คลินิกเวชฯ คณะทํางาน 18. นางวัลฉว ี กิติสัตยกุล พยาบาลวิชาชีพชํานาญการ ศสช.หัวทะเล คณะทํางาน 19. นางสาวดุษฎี ซิ้มประเสริฐ พยาบาลวิชาชีพชํานาญการ ศสช.โพนสูง คณะทํางาน 20. นางนุชนาถ แพทยเพียร พยาบาลวิชาชีพชํานาญการ ศสช.พุดซา คณะทํางาน 21. นางสุพิชฌาย วิชิโต พยาบาลวิชาชีพชํานาญการ ศสช.กาชาดท่ี 4 คณะทํางาน 22. นางกัญชิตา เสริมสินศิร ิ พยาบาลวิชาชีพชํานาญการ ศสช.จอหอ ผูประสานงานและเลขานุการ

119

คํานํา

แนวทางเวชปฏิบัติปฐมภูมิสําหรับการดูแลผูปวยเบาหวานในศูนยสุขภาพชุมชน ป 2552 นี้ไดพัฒนาและปรับปรุงมาจากแนวทางการดูแลผูปวยเบาหวานในศูนยสุขภาพชุมชน ป 2549 ซึ่งผูเขียนไดทําไวกอนหนานี้ สําหรับฉบับนี้ ไดมีการปรับปรุงเนื้อหาซึ่งไดแก แนวทางตางๆใหมีความทันสมัยมากขึ้นตามแนวทางที่เปนมาตรฐานเชิงประจักษ นอกจากนี้ยังไดรับคําปรึกษาจากอายุรแพทยเฉพาะทาง ในการกําหนดแนวทางรวมกัน เพื่อใหแนวทางเวชปฏิบัติมีความสมบูรณมากที่สุด และสามารถนํามาใชเพื่อดูแลผูปวยเบาหวานในสุขภาพชุมชนซึ่งเปนสถานบริการปฐมภูมิไดอยางมีคุณภาพ ขอขอบคุณคณะกรรมการรางแนวทางการดูแลผูปวยเบาหวานทุกๆทาน จากกลุมงานอายุรกรรมโรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา กลุมงานเวชกรรมสังคม รวมถึงศูนยสุขภาพชุมชน CUP เมืองยา ที่รวมกันพัฒนาทางเวชปฏิบัติฉบับนี ้ สุดทายนี้ หากมีขอเสนอแนะประการใด คณะกรรมการรางยินดีรับขอเสนอแนะดังกลาวเพื่อนําไปปรับปรุงแนวทางเวชปฏิบัติใหดียิ่งๆขึ้นไป

คณะทํางาน

120

สวนที่ 1 แนวทางในการดูแลผูปวยเบาหวาน

ในศูนยสุขภาพชุมชน

121

ผูท่ีมีปจจัยเสี่ยงตอการเปนโรค

เกณฑในการคัดกรองและวินิจฉัยโรค

1.แนวทางการคัดกรองและวินิจฉัยโรค แนวทางการคัดกรองโรค

1. ประชากรทุกคนที่มีอายุ 35 ป 2. ประชากรทุกคนที่มีอายุ 35 ป และมีดัชนีมวลกาย 23 กก/ม2

รวมกับ มีปจจัยเสี่ยงตอการเกิดโรคเบาหวานขอใดขอหนึ่งดังตอไปนี ้ก. ขาดการออกกําลังกายอยางสม่ําเสมอ ข. มี พอ แม พี่ หรือ นอง เปนโรคเบาหวาน ค. เปนโรคความดันโลหิตสูง (BP 140/90) ง. เปนโรคไขมันในเลือดผิดปกติ ไดแก

ระดับ HDL Cholesterol 40 มก./ดล. หรือ Triglyceride 150 มก./ดล. จ. มีประวัติเปนโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ หรือ เคยคลอดบุตรน้ําหนักมากกวา 4

กิโลกรัม ฉ. เคยตรวจพบวาเปน IGT หรือ IFG ช. เคยมีประวัติเปนโรคหลอดเลือดสวนปลาย

1. ระดับน้ําตาลในเลือดหลังอดอาหารอยางนอย 8 ช่ัวโมง (Fasting plasma glucose) 126 มก./ดล.

2. ระดับน้ําตาลในเลือดเมื่อเวลาใดก็ได (random plasma glucose) 200 มก./ดล. และมีอาการของโรคเบาหวาน ไดแก หิวน้ําบอย ปสสาวะบอย น้ําหนักลด

3. ระดับน้ําตาลในเลือดที่ 2 ช่ัวโมง หลังดื่มน้ําตาลกลูโคส 75 กรัม (75 g. oral glucose tolerance test) 200 มก./ดล.

122

การแปลผลการตรวจ

การแปลผลพลาสมากลูโคสขณะอดอาหาร(FPG) FPG 100 มก./ดล. ปกต ิ FPG 100 - 125 มก./ดล. impair fasting glucose (IFG) หรือ pre-DM FPG 126 มก./ดล. เปนโรค

การแปลผลพลาสมากลูโคสที่ 2 ช่ัวโมงหลังดืม่น้ําตาลกลูโคส 75 กรัม (75 g OGTT) 2h-PG 140 มก./ดล. ปกต ิ 2h-PG 140-199 มก./ดล. impair glucose tolerance (IGT) หรือ pre-DM 2h-PG 200 มก./ดล. เปนโรค

แนวทางการตรวจคัดกรองและวินิจฉัยโรค

1. ผูมีปจจัยเสี่ยงตอการเกิดโรคเบาหวานทุกคนควรไดรับการตรวจคัดกรองโรค 2. ใหตรวจคัดกรองโดยใชเกณฑดังกลาวขางตน 3. แปลผลการตรวจตามเกณฑการแปรผลการตรวจขางตน 4. ในกรณีที่ไมสามารถตรวจโดยวิธีการตรวจวัดพลาสมากลูโคส (fasting plasma glucose) สามารถ

ตรวจโดยวิธีการเจาะวัดระดับน้ําตาลในเลือดจากปลายนิ้วได (capillary blood glucose) 5. แนวทางการตรวจคัดกรองและวินิฉัยโรคนั้นใชเกณฑเดียวกัน 6. มีแนวทางในการตรวจตามแผนภูมิ ดังนี ้

123

แนวทางการคัดกรองและวินิจฉัยโรคเบาหวานในศูนยสุขภาพชุมชน

ผูใหญที่มีปจจัยเสี่ยง

วัดระดับ Fasting plasma glucose

วัดระดับ Fasting capillary blood glucose จากปลายนิ้ว (DTX)

ระดับ Fasting capillary blood glucose 100 มก./ดล.

Impair fasting glucose

วัดระดับ Fasting plasma glucose 100 มก./ดล.

วัดระดับ Fasting plasma glucose 126 มก./ดล.

- ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมชีวิต - วัดระดับ fasting plasma

glucose ซํ้าทุก 1 ป

- ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมชีวิต - วัดระดับ fasting plasma

glucose ซํ้าทุก 1 ป

Fasting plasma glucose ไดรับการยืนยันอีก 1 คร้ัง

วินิจฉัยวาเปนโรคเบาหวาน

ขึ้นทะเบียนผูปวยเบาหวานชนิดที่ 2

สงตอพบแพทย

ไมใช

ไมใช

ไมใช

ใช

ใช ใช

124

แนวทางการปองกันเกิดโรค

2. แนวทางการปองกันโรค

1. ประชากรที่มีปจจัยเสี่ยงตอการเกิดโรคเบาหวานควรไดรับคําแนะนําเพื่อใหเกิด การปรับเปลี่ยนพฤติกรรม โดยควบคุมอาหาร การลดน้ําหนักตัว และออกกําลังกาย อยูอยางสม่ําเสมอ

2. ประชากรที่มีปจจัยเสี่ยงตอโรคเบาหวาน โดยเฉพาะผูที่เคยไดรับการวินิจฉัยเปน IFG หรือ IGT (pre-DM) ควรไดรับคําแนะนําดังกลาวอยางสม่ําเสมอ เพื่อใหเกิดการปรับ เปลี่ยนพฤติกรรม

3. ประชากรที่มีปจจัยเสี่ยงตอการเกิดโรคเบาหวาน และมีปจจัยเสี่ยงตอการเปนโรคหัวใจ และหลอดเลือดดวย ไดแก การสูบบุหรี่เปนประจํา, เปนความดันโลหิตสูง, มีความผิดปกติของไขมันในเลือด เปนตน ควรไดรับการรักษาปจจัยเสี่ยงนั้น

4. ยังไมแนะนําใหใชยา เพื่อปองกันการเกิดโรคเบาหวาน

3. การดูแลผูปวยเบาหวานท่ีตรวจพบในครั้งแรก ผูปวยเบาหวานเมื่อไดรับการวินิจฉัยวาเปนโรคเบาหวานครั้งแรก ควรไดรับการซักประวัติ ตรวจรางกายและ

การตรวจ ทางหองปฏิบัติการดังตอไปนี้ ตั้งแตครั้งแรก 1. การซักประวัติ

ก. ประวัติที่เกี่ยวของกับการวินิจฉัยโรคเบาหวานที่ผานมา ข. อาการเริ่มตน ค. ระยะเวลาที่ปวยเปนโรค ง. อายุที่เริ่มเปน จ. ประวัติอาการที่เกี่ยวของกับภาวะแทรกซอนของโรคเบาหวานทั้งชนิดเฉียบพลันและชนิดเรื้อรัง ฉ. ประวัติของการไดรับการรักษา หรือการควบคุมน้ําหนักและการออกกําลังกาย ช. ยารักษาเบาหวานที่ไดรับ และยาอื่นๆที่ทําใหระดับกลูโคสในเลือดสูงหรือต่ํา ซ. โรคอื่นๆที่เกี่ยวของกับโรคเบาหวาน ไดแก ความดันโลหิตสูง ภาวะไขมันในเลือดสูง โรคหัวใจและ

โรคหลอดเลือด เกาต โรคตาและไต เนื่องจากผูปวยโรคเหลานี้มีโอกาสพบเบาหวานรวมดวย ฌ. อาชีพ การดําเนินชีวิต การออกกําลังกาย การสูบบุหรี่ อุปนิสัย การกินอาหาร เศรษฐกิจและสังคม ญ. ประวัติครอบครัวเกี่ยวกับโรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง เกาต โรคระบบหัวใจและหลอดเลือด

125 2. การตรวจรางกาย

ก. น้ําหนัก สวนสูง BMI ข. ความดันโลหิต ค. ชีพจรสวนปลาย ง. ตาและจอตา จ. ระบบประสาท ฉ. ผิวหนังและเทา ช. ฟนและเหงือก ซ. ตรวจเพื่อคนหาโรคแทรกซอนที่อาจเกิดขึ้นตอจอตา (retinopathy) ไต (nephropathy) เสนประสาท (neuropathy) หัวใจและหลอดเลือด (ไดแก โรคหัวใจขาดเลือด, โรคหลอด เลือดสมอง, โรคหลอดเลือดสวนปลาย)

3. การตรวจทางหองปฏิบัติการ ก. Fasting blood glucose ข. HbA1c ค. Cholesterol, Triglyceride, HDL, LDL ง. Serum creatinine จ. ตรวจปสสาวะจาก urine dipstick เพื่อตรวจหา proteinuria ฉ. ถา urine dipstick – negative for proteinuria ควรตรวจสง spot urine for microalbuminuria (สําหรับการตรวจหา microalbuminuria ในโรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมาสามารถสงตรวจ ไดแลวโดยสงตรวจจาก spot urine) ช. Serum potassium ซ. Uric acid

ฌ. EKG ใหทําเฉพาะในผูที่มีอาการบงช้ีของโรคหัวใจขาดเลือดเทานั้น อาการบงช้ีของโรคหัวใจขาดเลือด ไดแก อาการเจ็บหนาอก หายใจไมออก กระสับกระสาย เหงื่อออก ใจสั่นเปนตน หมายเหตุ

ขอ ก – ฉ ควรทําในผูปวยทุกรายตั้งแตครั้งแรก และ อยางนอยปละ 1 ครั้ง ทุกป ขอ ช- ฌ ไมไดทําในผูปวยทุกราย แตใหพิจารณาเปนรายๆขึ้นอยูกับดุลพินิจของแพทย

126

4. เปาหมายการควบคุมโรค ผูปวยเบาหวานทุกรายควรไดรับการควบคุมโรคใหไดตามเปาดังนี ้Glycemic control 1. HbA1c < 7.0 % 2. Preprandial plasma glucose 90-130 มก./ดล 3. Postprandial plasma glucose < 80 มก./ดล Lipid 1. LDL100 มก./ดล 2. Triglyceride < 150 มก./ดล 3. HDL≥ 40 มก./ดล ในผูชาย HDL≥ 50 มก./ดล ในผูหญิง ความดันโลหิต < 130 หรือ < 80 มม.ปรอท

5. แนวทางการใชยาเพื่อควบคุมระดับนํ้าตาลในเลือด ยาที่ใชมี 2 กลุม คือ ยาฉีดอินซูลินและยาเม็ดรับประทาน สําหรับผูปวยเบาหวานชนิดที่ 2 มักเริ่มดวยการปรับเปลี่ยน

พฤติกรรม ไดแก การควบคุมอาหารและการออกกําลังกายหากควบคุมระดบัน้ําตาลไมไดตามเปาหมาย จึงเริ่มใหยา โดยเลือกยาใหเหมาะสมกับผูปวยแตละราย โดยสวนใหญมักจะเริ่มจากยากิน หากยังไมสามารถควบคุมไดตามเปาหมาย ก็ควรใชยาฉีดรวมดวย

ชนิดและขนาดของยากินท่ีมีในศูนยสุขภาพชุมชน ชนิดยา ขนาดที่ใช

ตอวัน(มก.) ขนาดเม็ด (มก.)

จํานวนคร้ัง ที่ใชตอวัน

ขอควรระวังในการใช

Glibenclamide Metformin Glipizide Gliclazide

2.5-20 500-3000 2.5-20 40-320

5 500 5 80

1-2 1-3 1-2 1-2

เมื่อ Cr ≥ 1.5 ควรลดขนาด Metformin เนื่องจากอาจ เกิดภาวะ lactic acidosis เมื่อ Cr ≥ 2.0 ไมควรใชยากิน หรือควรลดขนาดยากิน และเปลี่ยนมาใชยาฉีดแทน

ชนิดและขนาดของยาฉีดท่ีมีใชในศูนยสุขภาพชุมชน ชนิดของอินซูลิน ช่ือการคา เวลาเร่ิมออกฤทธิ ์

(ช่ัวโมง) ระยะเวลาในการ ออกฤทธิ ์(ช่ัวโมง)

Short acting:Regular insulin (RI) Actapid, Humulin R 0.5-1 3-6 Intermediate acting: NPH Humulin R, Insulatard 2-4 10-16 Pre-mixed insulin: 70% NPH+30%RI Humulin 70/30, Mixtard 70/30 0.5-1 10-16

127

แผนภูมิแสดงแนวทางการใชยาเพื่อควบคุมระดับน้ําตาลในเลือดในศูนยสุขภาพชุมชน

Modify from The ADA/EASD 2008 consensus algorithm

วินิจฉัยวาเปนโรค

การปรับเปลี่ยนพฤติกรรม metformin

ไมใช HbA1c 7% ใช

เพ่ิม อินซูลินฉีดกอนนอน(NPH) (Most effective)

เพ่ิม ยากลุม Sulfonylurea (Least effective)

เพ่ิม ยากลุม glitazone (No hypoglycemia)

ไมใช HbA1c 7% ใช ไมใช HbA1c 7% ใช

ไมใช HbA1c 7% ใช

เพ่ิมขนาดอินซูลิน (NPH)

เพ่ิม ยากลุม Sulfonylurea เพ่ิม ยากลุม glitazone เพ่ิมอินซูลินฉีดกอนนอน (NPH)

ไมใช HbA1c 7% ใช ไมใช HbA1c 7% ใช

เพ่ิม อินซูลินฉีดกอนนอน หรือ เพ่ิมขนาดอินซูลิน (NPH)

ฉีดอินซูลิน 2 เวลา (เชา-เย็น) + metformin sulfonylurea glitazone (NPH หรือ pre-mixed insulin)

128

6. แนวทางในการควบคุมความดันโลหิต แนวทางในการควบคุมความดันโลหิต

วิธีการ 1.ใหวัดความดันโลหิตอยางถูกตอง 2. กรณีท่ีมีความดันโลหิตซิสโตลิกมากกวาหรือเทากับ 140 มม.ปรอท หรือความดันโลหิต ไดแอสโตลิกมากกวาหรือเทากับ 90 มม.ปรอท ในครั้งแรกตองมีการวัดความดันโลหิตซํ้าใน visit ถัดไปภายใน 1 เดือน เพ่ือยืนยันวาเปนโรคความดันโลหิตสูง 3. กรณีความดันโลหิตซิสโตลิกมากกวาหรือเทากับ 160 มม.ปรอท หรือ ความดันโลหิต ไดแอสโตลิกมากกวาหรือเทากับ 100 มม.ปรอท ในครั้งแรกใหสามารถเริ่มรักษาโดยใชยาควบคุม ความดันโลหิตสูงไดเลย 4. ชนิดของยาท่ีใชควบคุมความดันโลหิตสูง ท่ีแนะนําใหใชในผูปวยเบาหวาน เพ่ือปองกันภาวะ โรคหัวใจและหลอดเลือด รวมถึง ภาวะแทรกซอนทางไต คือ

- ACE inhibitor เชน enalapril เปนตน - Angiotensin ll –recptor blockers (ARBs) (ยังไมอยูในบัญชีใชยา PCU) เชน losartan, valsartan เปนตน

5. ผูปวยเบาหวานท่ีมีความดันโลหิตสูงทุกคน ควรไดรับยา ACE inhibitors หรือ ARBs ใน Regimen 6. ผูปวยเบาหวานสูงอายุท่ีมีความดันโลหิตสูงแนะนําใหลดความดันโลหิตอยางชาๆ เพ่ือปองกันภาวะ แทรกซอนจากการลดความดันโลหิต 7. เพ่ือตองการควบคุมความดันโลหิตใหไดตามเปาหมาย บางครั้งอาจตองใชยาควบคุมความดันโลหิต หลายชนิดรวมกัน 8. หากใชยา ACE inhibitor หรือ diuretic จะตองมีการตรวจดู serum creatinine และ serum potassium หลังจากเริ่มใหการรักษามาประมาณ 2 สัปดาห เพ่ือปองกันภาวะโพแทสเซียมในเลือดผิดปกต ิ

เปาหมาย ความดันโลหิต ระดับ (มม.ปรอท)

Systolic Diastolic

< 130 < 80

แนวทางการรักษา ระดับความดันโลหิต(มม.ปรอท) แนวทางการรักษา Systolic 130-139 หรือ Diastolic 80-89 Systolic ≥ 140 หรือ Diastolic≥ 90

แนะนําใหปรับเปลี่ยนพฤติกรรมเพียงอยางเดียว ภายในระยะเวลา 3เดือน หากไมสามารถควบคุมความดันโลหิตไดตาม เปาหมาย ใหเริ่มใชยาควบคุมความดันโลหิต ยาควบคุมความดันโลหิต รวมกับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม

129

ชนิดของยาลดความดันโลหิตสูงในผูปวยเบาหวาน ชนิดของยา (ขนาดยา/เม็ด ขนาดของยา/

วัน จํานวนครั้ง/วนั

ขอบงชี้ในการใช/ขอควรระวัง

1. diuretic HCTZ (50) AmilorideHCL +HCTZ (5/50) Furosemide (40, 500)

12.5-25

5-10

20-500

1 1

1-2

ใชไดดีในผูปวยที่บวม กินเค็ม ผูสูงอายุ Systolic hypertension ใชไดดีในหัวใจลมเหลว ไตวาย HCTZ อาจทําใหเกิดภาวะ hyperuricemia ในผูสูงอายุได ควรตรวจระดับ serum uric acid

2. beta blocker propanolol (10, 40) atenolol (100) metoprolol (100)

40-240 25-100 50-200

2

1-2 1-2

ใชไดดีใน CAD tachycardia ไมใชใน asthma, bradycadia, heart block และ frank overt heart failure

3. ACE inhibitor Enalapril (5,20)

2.5-40

1-2

ใชไดดีในหัวใจลมเหลว เบาหวาน ไมใชในผูปวย ไดยา K-sparing diuretic หามใช เมื่อมีภาวะ hyperkalemia (K > 5) หรือระดับ Cr > 3

4. calcium channel blocker nifedipine SR (20) amlodipine (5,10)

20-40 2.5-10

1-2 1

อาจทําใหเกิด bradycardia โดยเฉพาะถาใชรวมกับ beta blocker ระวัง heart failure

5. angiotensin II receptor lorsartan (ยังไมอยูในบัญชียา PCU)

25-100

1-2

ใชในผูปวยที่มีภาวะไตเส่ือมจากเบาหวาน และมีผลขางเคียงจากการใชยา enalapril

130

7. แนวทางในการควบคุมระดับไขมันในเลือด แนวทางในการควบคุมระดับไขมันในเลือด วิธีการ: ใหเจาะเลือดเพื่อวัดระดับไขมันในเลือดหลังอดอาหารอยางนอย 8 ช่ัวโมง

เปาหมาย

ชนิดของไขมันในเลือด ระดับที่เปนเปาหมาย (มก./ดล.) Cholesterol Triglyceride HDL- Cholesterol LDL- Cholesterol

< 200 < 150

>40(ในผูชาย) >50(ในผูหญิง) < 100

ความถี ่

ชนิดของไขมันในเลือด ความถี่ในการเจาะเลือด Cholesterol,Triglyceride, HDL, LDL

- คุมไดตามเปาหมาย - คุมไดตามเปาหมาย

1 ครั้ง/ป

≥ 1 ครั้ง/ป

ชนิด/ขนาด/วิธีการใชของยาลดไขมันในเลือด

ชนิดของยา (ขนาดยา/เม็ด)

ขนาดของ ยา/วัน

จํานวน คร้ัง/วัน ผลขางเคียง

Simvastatin (10,20) 5-40 1 ทองผูก, แนนทอง, ตับอักเสบ, (hepatitis), กลามเนื้ออักเสบรุนแรง (rhabdomyolysis)

Gemfibrozil (300, 600) 300-1200 1-2 คลื่นไส, อาเจียน,ทองผูก, Gallstone, myositis, หามใหรวมกับยากลุม statin เนื่องจากทําใหม ีโอกาสเกิด rhabdomyolysis และเพิ่มอัตราตาย มากขึ้น ถาตองใชรวมกับ statin ควรใช fenofibrate แทน

131

แนวทางการรักษาภาวะไขมันในเลือดสูงในศูนยสุขภาพชุมชน

ประเภทของผูปวยเบาหวาน Cholesterol > 20 และ/หรือ LDL> 100

Triglyceride> 150 และ/หรือ HDL< 40

1. ไมมีโรคหัวใจและหลอดเลือด - ไมมีปจจัยเสี่ยง

- มีปจจัยเสี่ยงขอใดขอหนึ่ง

Lifestyle modification ถาไมสามารถควบคุมระดับไขมันใน เลือดไดภายในเวลา 3 เดือน ใหใชยา statin Statin

Lifestyle modification ถาไมสามารถควบคุมระดับ ไขมันในเลือดไดภายในเวลา 3 เดือน ใหใชยา fenofibrate Gemfibrozil หรือ fenofibrate

2. มีโรคหัวใจและหลอดเลือด Statin Gemfibrozil หรือ fenofibrate หมายเหตุ fenofibrate ไมอยูในบัญชียา PCU ขอควรระวัง

1. หากใชยาลดไขมันในเลือด จะตองมีการเจาะวัด ALT และ AST หลังจากใชยาไปแลว 4 สัปดาห หากพบวาเอนไซมมีระดับสูงขึ้นมากกวา 3 เทาของคาปกติคาบน (upper normal limit) ควรหยุดยา หลังหยุดยาพบวาคาเอนไซมตับจะกลับสูปกติภายใน 2-3 เดือน

2. การใชยากลุม statin และ gemfibrozil รวมกันมีผลดีในการลดระดับไขมันหลายชนิดในเลือด แตมผีลขางเคียงของยาไดมากกวาการใชยาลดไขมันเพียงกลุมเดียว ถาตองใชรวมกับ statin ควรใช fenofibrate แทน

3. Statin ไมควรใชในหญิงตั้งครรภ 4. ระดับ triglyceride มักจะผันแปรตามระดับของ FBS ดังนั้นถาสามารถควบคุมระดับ FBS ไดดี

ระดับ triglyceride มักจะลดลงเอง ถาไมลดลงก็สามารถใหยากลุม fibrate ได

132

ปจจัยเสี่ยงตอการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดไดแก

1. ผูชายอายุมากกวา 55 ป ผูหญิงอายุมากกวา 65 ป 2. การสูบบุหร่ี 3. ประวัติโรคหัวใจและหลอดเลือดในครอบครัว 4. เปนโรคเบาหวาน 5. ความดันโลหิตสูง 6. ภาวะไขมันในเลือดสูง 7. อวน (BMI > 25 kg/m2) และไมออกกําลังกาย 8. ภาวะ peripheral disease 9. การตรวจพบ albuminuria ท้ัง microalbuminuria และ macroalbuminuria

8. แนวทางในการคัดกรองและรักษาภาวะแทรกซอนทางตา แนวทางในการตรวจตา

1. ผูปวยเบาหวานชนิดที่ 2 ควรไดรับการตรวจตาโดยจักษุแพทยตั้งแตครั้งแรกที่วินิจฉัยวาเปนโรคเบาหวาน 2. ผูปวยเบาหวานควรไดรับการตรวจตาปละครั้ง และควรไดรับการตรวจมากกวา 1 ครั้งตอป หากพบวามีความผิดปกติ

เกิดขึ้นจากโรคเบาหวาน

ควรควบคุมระดับน้ําตาลในเลือด รวมถึง ระดับความดันโลหิตใหอยูในเกณฑปกต ิเนื่องจาก สามารถลดความรุนแรงในการดําเนินโรคของ Diabetic retinopathy ได

แนวทางปองกันและดูแลรักษาภาวะ Diabetic retinopathy

133

9. แนวทางในการคัดกรอง และรักษาภาวะแทรกซอนทางไต แนวทางการปองกัน และรักษาโรคไตในผูปวยเบาหวานชนิดท่ี 2

1 กรณี New case DM type 2 ใหสง urine dipstick for proteinuria และ serum creatinine ไวเปน baseline และตรวจประจําทุกป (ถา dipstick negative ใหสง microalbuminuria)

2 ถา microalbuminuria positive ติดตอกัน 2 ครั้ง ควรใหความสําคัญในการลดปจจัยเสี่ยงเพื่อชะลอไมใหเกิด microalbuminuria (1)

3 ถา microalbuminuria positive ติดตอกัน 2 ครัง้ ควรประเมินภาวะแทรกซอนอื่นๆ และใหการรักษาเพื่อชะลอไตเสื่อมตามแนวทางการรักษาไตจากเบาหวาน (2)

4 ควรสงผูปวยตอไปยังอายุรแพทยโรคไตเพื่อการดูแลรักษารวมกัน เมื่อการทํางานของไต serum creatinine > 3 mg/dl (3)

5 หลังจากอายุรแพทยโรคไตประเมินภาวะแทรกซอน และวางแผน long term renal replacement therapy จะสงผูปวยกลับมารับยาตอที่ศูนยสุขภาพชุมชนตามแบบฟอรมการสงกลับผูปวยโรคไต (4) เพื่อเปนแนวทางการรักษาตอ และพบอายุรแพทยโรคไตตามกําหนดนัด

(1) แนวทางในการดูแลผูปวยเพื่อลดปจจัยเสียง และชะลอไมใหเกิด macroalbuminuria 1.1 ควบคุมน้ําตาลใหระดับ Fasting plasma glucose < 130 mg/dl และ HbA1c < 7% 1.2 ควบคุมความดันโลหิตให SBP/DBP < 130/80 mmHg โดยพิจารณา ยากลุม ACE inhibitor or

Angiotensin Receptor Blockage (ARB) เปนอันดับแรก 1.3 ใหยา ACE inhibitor or ARB เพื่อชวยลด microalbuminuria 1.4 ควบคุมระดับ Total Cholesterol < 200 mg/dl, Triglyceride < 150 mg/dl และ LDL < 100

mg/dl 1.5 จํากัดปริมาณโปรตีนในอาหารประมาณ 0.8 กรัมตอน้ําหนักตัว (กก.) ตอวัน 1.6 แนะนําใหหยุดสูบบุหรี่ 1.7 ควบคุมน้ําหนักใหอยูในเกณฑมาตรฐาน BMI ~ 18.5-24.9

ผูปวยท่ีมี microalbuminuria ถาสามารถควบคุมปจจัยตางๆเหลานี้ไดดี สามารถมี regression microalbuminuria ได 20-60%

134

(2) แนวทางการรักษาเพื่อชะลอไตเสื่อม

2.1 ควบคุมน้ําตาลใหระดับ HbA1c < 7% 2.2 ถาระดับ serum creatinine > 1.5 mg/dl ควรหลีกเลี่ยงยาลดระดับน้ําตาลกลุม biguanide เชน metformin และถาการทํางานของไต < 30% ควรเปลี่ยนเปนยาฉีด insulin เพราะเสี่ยงตอ ภาวะ hypoglycemia

2.3 ควบคุมความดันโลหิตให SBP/DBP < 130/80 mmHg โดยพิจารณา ยากลุม ACE inhibitor or ARB มักตองใชรวมกับยากลุมอื่นอีกเชน diuretic ควรระมัดระวังภาวะเกลือโปตัสเซียมสูง และติดตามการทํางานของไตหลังใหยากลุม ACEI/ARB และแนะนําอาหารโปตัสเซียมต่ําในรายที่มีแนวโนมซีรั่มโปตัสเซียมสูง

2.4 ควบคุมระดับ Total Cholesterol < 200 mg/dl. Triglyceride < 150 mg/dl. และ LDL < 100 mg/dl.

2.5 จํากัดปริมาณโปรตีนในอาหารประมาณ 0.8 กรัมตอน้ําหนักตัว (กก.) ตอวัน 2.6 แนะนําใหหยุดสูบบุหรี ่ 2.7 ควบคุมน้ําหนักใหอยูในเกณฑมาตรฐาน BMI ~18.5-24.9

2.8 ระวังภาวะที่ทําใหไตเสื่อมเปนมากขึ้น ไดแก ภาวการณเสียเลือด หรือสารน้ําในรางกายปริมาณมาก, การติดเช้ือทางเดินปสสาวะ, hyperuricemia, renal calculi, NSAID และการใชยาปฏิชีวนะกลุม aminoglycoside

(3) เนื่องจากยังไมมี clinical practice guideline ที่ออกจากสมาคมโรคไต แตจากแนวทาง Chronic

Kidney Disease Prevention แนะนําใหสงผูปวยตอยังอายุรแพทยที่มีความชํานาญในการดูแลผูปวยเบาหวานที่มีภาวะแทรกซอน เมื่อมีอัตราการทํางานของไต (GFR) นอยกวา 60 มล./นาที/1.73 ตร.ม. และควรสงผูปวยตอไปยังอายุรแพทยโรคไต เมื่อการทํางานของไต (GFR) นอยกวา 30 มล./นาท/ี1.73 ตร.ม. แตเนื่องจากยังมีปญหาเรื่องการคํานวณอัตราการทํางานของไต (GFR) เพราะยังไมมีการศึกษาวาควรใชวิธีการคํานวณแบบใดในประชากรกลุมเสี่ยงนี้ในคนไทย และจํานวนผูปวยที่มีมาก อายุรแพทยโรคไตโรคพยาบาลมหาราชจึงลงความเห็นวา ควรใช serum creatinine 3 mg/dl. เปนเกณฑในการสงตอผูปวยปรึกษาอายุรแพทยโรคไต

(4) แบบฟอรมการสงกลับผูปวยโรคไต (ดูหนาถัดไป)

135

ใบสงตัวผูปวยโรคไตเรื้อรังจากแผนกอายุรกรรมโรคไต รพ.มหาราชนครราชสีมากลับภูมิลําเนา สถานท่ีสงกลับ PCU โรงพยาบาล ขอมูลผูปวยชื่อ-สกุล นาย นาง นางสาว อายุ ป Attention date to (Final diagnosis และ active problem, ขอมูลสําคัญ, lab ลาสุด, แผนการรักษา) (1) underlying disease DM HT Dyslipidemia CAD COPD Stroke malignancy ระบุ other ระบุ CKD stage 1 2 3 4 5 (2) Cause of CKD DN 1 CGN CTIN LN Stone ADPKD Other (3) planning for renal replacement therapy ไมแนใจ N Y Hemodialysis CAPD KT (4) slow progression planning

Problem Target ท่ีตองการ ขอมูลปจจุบัน Treatment ปจจุบัน หมายเหตุ DM FBS 90-130

HbA1c < 7.0 FBS HbA1c Proteinuria UPCR

diabetic Diet

HT BP < 130/80 BP low salt diet LIPID Chol < 200

TG < 150 HDL > 50 LDL < 100

Chol TG HDL LDL

diet control

Anemia Hct (33-36) Hct Acidosis Hco3 (22-25) Hco3 Hypocalcemia Ca (8.5-10.5) Ca Hyperphosphatemia P < 5.5 P diet control Hyperuricemia Uric acid < 7.0 Uric diet control

(5) นัด follow up ไมนัด นัด (1) เดือน (2) เดือน (3) เดือน (4) เดือน (5) เดือน (6) เดือน หรือนัดวัน

(6) กรณีนัดมี lab ท่ีตองสงมากอนพบ คือ ขอแสดงความนับถือ

ลงชื่อ นพ. พญ. nephrologist. วันท่ี

136

10.แนวทางในการตรวจเทา วิธีการ

1. ผูปวยเบาหวานทุกรายควรไดรับการตรวจเทาอยางละเอียดอยางนอยปละ 1 ครั้ง เพื่อประเมินระดับความเสี่ยงตอการเกิดแผลที่เทา

2. ผูปวยเบาหวานทุกรายควรไดรับการสํารวจเทาเปฯประจําทุกครั้งที่มาพบแพทย เพื่อวินิจฉัย และแกปญหาที่เกิดขึ้นตั้งแตระยะแรก เพื่อใหการรักษาไดผลด ี

3. ควรใหความรูเกี่ยวกับปญหาการเกิดแผลทีเ่ทา รวมทั้งการปองกัน และการดูแลตนเอง แกผูปวยเบาหวานทุกรายตั้งแตแรกวินิจฉัยโรคเบาหวาน และควรทําอยางตอเนื่อง

การจําแนกระดับความเสี่ยงแตการเกิดแผลที่เทา 1. มีความเสี่ยงต่ํา หมายถึง เทาไมมีแผลขณะประเมิน และไมมีประวัติการมีแผลที่เทา หรือการถูก

ตัดขาหรอืเทา รูปเทาปกติไมมีการผิดรูป ผิวหนังที่เทาปกติ มีการรับความรูสึกที่ปกติ ชีพจรที่เทาปกต ิ

2. ความเสี่ยงปานกลาง หมายถึง เทาไมมีแผลขณะประเมิน แตมีการรับความรูสึกลดลง หรือชีพจรเบาลงหรือมีเทาผิดรูป หรือ มีผิวหนังผิดปกต ิ

3. ความเสี่ยงสูง หมายถึง เทาไมมีแผลขณะประเมิน แตมีการรับความรูสึกลดลง หรือชีพจรเบาลง รวมกับมีเทาผิดรูป หรือมีประวัติเคยมีแผลที่เทา หรือการถูกตัดขา หรือเทา

การตรวจเทาอยางละเอียด ไดแก การตรวจทั่วทั้งเทาวามีแผลเกิดขึ้นหรือไม ตรวจผิวหนังทั่วทั้งเทา โดยดู สีผิว อุณหภูมิ ขน ผิวหนังแข็งหรือตาเปลา และการอักเสบติดเช้ือ

รวมทั้ง เช้ือรา ตรวจเล็บโดยดูวามีเล็บขบหรือไม ดูลักษณะของเล็บที่อาจทําใหเกิดเล็บขบไดงาย ดูรองรอยของ

วิธีการตัดเล็บวาถูกตองหรือไม ตรวจลักษณะการผิดรูปของเทา ปุมกระดูกงอกโปน นอกจากนี้ควรตรวจลักษณะการเกิน ลักษณะ

การลงน้ําหนัก และการเคลื่อนไหวของขอเทา และขอนิ้วเทา ตรวจการรับความรูสึกดวยการถามอาการ เชน ชา เปนเหน็บ ปวด ตรวจ ankle reflex ตรวจดวย

monofilament ตรวจการไหลเวียนของเลือดที่ขา ดวยการซักประวัติอาการของขาขาดเลือด การคลําชีพจรที่ขา

และเทา ประเมินความเหมาะสมของรองเทาที่ผูปวยสวม

137

แนวทางในการตรวจเทาในผูปวย

ผูปวยเบาหวานท่ีไมไดรับการตรวจเทา ในระยะเวลา 1 ป หรือมากกวา

สํารวจและตรวจเทา เพื่อประเมินความเส่ียงตอการเกิดแผลที่เทา ประวัติเคยมีแผล หรือถูกตัดขา สํารวจดูวา เทามีแผล เทาผิดรูป ผิวหนังหรือเล็บผิดปกติ หรือไม ประเมินการรับการรูสึกโดยการถามอาการชา ตรวจดวย monofilament ประเมินหลอดเลือดท่ีเลี้ยงขา โดยการถามอาการปวดเวลาเดิน คลําชีพจรท่ี

ความเส่ียงตํ่า ไมเคยมีแผล/ถูกตัดขา ไมมีเทาผิดรูป ผิวหนังและเล็บผิดปกติ คลําชีพจรท่ีเทาปกติ การรับความรูสึกปกติ

ความเส่ียงปานกลาง เคยมีแผล/ถูกตัดขา หรือ มีเทาผิดรูป หรือ มีผิวหนังและเล็บผิดปกติ

หรือ คลําชีพจรท่ีเทาผิดปกติ หรือ

ความเส่ียงสูง เคยมีแผล/ถูกตัดขา หรือ มีเทาผิดรูป หรือ มีผิวหนังและเล็บผิดปกติ

รวมกับ คลําชีพจรท่ีเทาผิดปกติ

หรือ

เปาหมายการดูแลและปองกันการเกิดแผลที่เทา ใหความรูเกี่ยวกับการดูแลเทา ติดตามพฤติกรรมการดูแลเทาของผูปวย ควบคุมระดับน้ําตาลในเลือด, ไขมันในเลือด และความดันโลหิต ใหไดตามเปาหมาย

หรือใกลเคียง งดสูบบุหรี่ สํารวจเทาทุกครั้งท่ีมาตรวจ

ความเส่ียงตํ่า นัดตรวจเทาอยาง

ละเอียด ปละ 1 ครั้ง

ความเส่ียงปานกลาง นัดตรวจเทาอยาง

ละเอียดทุก 6-12 เดือน

ความเส่ียงสูง นัดตรวจเทาอยางละเอียด ทุก 6

เดือน หรือถี่ตามความจําเปน

พิจารณารองเทาพิเศษ

138

11. แนวทางในการใชยาตานเกล็ดเลือดแข็งตัว (แอสไพริน) วิธีการ 1. ใหยาแอสไพรินแกผูปวยเบาหวานทุกคนที่มีปจจัยเสี่ยงตอการเกิดโรคหัวใจ และหลอดเลือด (การ

ปองกันปฐมภูม)ิ ไดแก 1. อายุ > 40 ป 2. เปนโรคความดันโลหิตสูง 3. สูบบุหรี ่4. มีภาวะไขมันในเลือดผิดปกต ิ5. มีโปรตีนออกมาในปสสาวะ 6. มีประวัติครอบครัวเปนโรคหัวใจ และหลอดเลือด

2. ใหยาแอสไพรินแกผูปวยเบาหวานทุกคนที่มีโรคแทรกซอนจากเบาหวานเกิดขึ้นแลว (การปองกันทุติยภูมิ) ไดแก

1. โรคหัวใจขาดเลือด 2. โรคหลอดเลือดสมอง 3. โรคหลอดเลือดสวนปลายอุดตัน

3. ขนาดของยาแอสไพรินที่แนะนํา ไดแก

ASA gr. I หรือ Aspent M ขนาด 1 TAB OD. ในการปองกันปฐมภูม ิ ASA gr. V ขนาด 1 TAB OD. ในการปองกันทุติยภูม ิ 4. ขอหามใช

1. ผูปวยที่เปนโรคกระเพาะ หรือเคยมีประวัติเลือดออกในกระเพาะอาหาร 2. ผูปวยที่มีประวตัิแพยานี ้3. ผูปวยที่เปนโรค G6PD หรือภาวะเลือดออกงาย 4. หญิงตั้งครรภในชวง 1-2 สัปดาหกอนคลอด อาจทําใหคลอดยาก ตกเลือดงายขึ้น และ

ทารกมีภาวะเลือดออกงาย 5. ผูที่อายุต่ํากวา 18 ป ที่เปนไขหวัดใหญ หรืออีสุกอีใส อาจทําใหเปนโรค Reye’s

syndrome ซึ่งจะมีอาการของสมองอักเสบรวมกับตับอักเสบ เปนภาวะที่อันตรายรายแรงถึงชีวิต

139

12. การควบคุมอาหาร และการออกกําลังกาย แนวทางในการควบคุมอาหาร และการออกกําลังกาย วิธีการ

1. ผูปวยเบาหวานทุกคนควรไดรับคําแนะนําเรื่องการควบคุมอาหาร และการออกกําลังกาย 2. สัดสวนของพลังงานที่ไดจากอาหารควรมาจากอาหารประเภทคารโบไฮเดรต 50-55%

โปรตีน 20-25% และไขมัน 30-35% 3. ผูปวยเบาหวานทุกคนความควบคุมน้ําหนักโดยให BMI อยูในเกณฑปกต ิ4. ปริมาณพลังงานตอวันสําหรับผูปวยเบาหวานที่ตองการควบคุมน้ําหนักใหอยูในเกณฑ

ปกติ ไดแก ผูชาย 1200-1600 แคลอรี่ตอวัน ผูหญิง 1000-1200 แคลอรี่ตอวัน

5. ผูปวยเบาหวานทุกคนควรออกกําลังกาย ใหเหมาะสมกับสภาพรางกาย และโรคประจําตัว โดยคอยๆเพิ่มระยะเวลา และความถี่ที่ใชออกกําลังการ

6. ระยะเวลาที่เหมาะสม : 30-45 นาที ตอครั้ง ความถี่ที่เหมาะสม : 3-5 ครั้ง ตอสัปดาห ชนิดของการออกกําลงักายที่เหมาะสม : ประเภทแอโรบิก เชน การเดินเร็ว, การวิ่งเหยาะ ๆ

อาหารของผูปวยเบาหวาน อาหารเบาหวานเหมือนอาหารสุขภาพของคนปกติ คือ ประกอบดวยอาหารหลัก 3 หมู คือ 1. คารโบไฮเดรต รอยละ 45-65 -อาหารกลุมแปง รอยละ 40-50 -น้ําตาล รอยละ 10 ใหนอยที่สุด โดยไดจากผักผลไมมากกวาน้ําตาลโดยตรง 2. โปรตีน รอยละ 15-20 3. ไขมัน รอยละ 30 (ไขมันอิ่มตัวนอยกวารอยละ 10) ในผูปวยที่อวนใหลดปริมาณอาหาร และลดไขมันลง ถามีความดันโลหิตสูง ใหลดอาหารเค็ม

140 วิธีคํานวณอาหารของผูปวยอยางงาย ข้ันที่ 1 คํานวณหาน้ําหนักมาตรฐาน เพื่อจะไดทราบวาเราน้ําหนักปกติ ผอม หรือ อวน น้ําหนักมาตรฐานคํานวณไดจากสูตรงายๆ คือ ผูหญิงน้ําหนักมาตรฐาน = ความสูงเปนเซนติเมตร – 100 – (1/10 ของผลลบ)

= น้ําหนักที่ควรจะเปน (กิโลกรัม) ผูชายน้ําหนักมาตรฐาน = ความสูงเปนเซนติเมตร – 100

= น้ําหนักที่ควรจะเปน (กิโลกรัม) ผูสูงอายุอนุโลมใหใชสูตร = ความสูง – 100 ทั้งสองเพศได

หรืออาจคํานวณจากดัชนีมวลกาย (body mass index ; BMI) ดัชนีมวลกาย = น้ําหนักเปนกิโลกรัม / (ความสูงเปนเมตร)2 คาปกต ิ = คนยุโรป อเมริกา รอยละ 20-24.9

คนเอเชีย รอยละ 19-22.9 ข้ันที่ 2 ประเมินกิจกรรมที่ทําในแตละวัน วาเบา ปานกลาง หรือ หนัก

น้ําหนักปจจุบัน กิจกรรมเบา กิจกรรมปานกลาง กิจกรรมหนัก น้ําหนักปกต ิอวน ผอม

25 20 30

30 25 35

35-40 30 45

ข้ันที่ 3 คํานวณอาหารที่ควรรับประทานใน 1 วัน จากสูตร

จํานวนแคลอร่ีท่ีควรไดรับใน 1 วัน = นํ้าหนักมาตรฐาน x กิจกรรม = “……… แคลอร่ีตอวัน”

141

ข้ันที่ 4 การแบงสัดสวนตามปรามิดอาหาร

นม โปรตีน

ผัก ผลไม

ขาว / แปง

รับประทานนอยที่สุด

รับประทานปานกลาง

รับประทานเปนอาหารหลัก

ดูเหมือนยาก ... แตใหสังเกตตัวอยางอาหารตามตารางขางลาง โดยสังเกตอาหาร 2 หมวด คือ หมวดแปง และผลไม ซึ่งเปนหมวดท่ีผูปวยเบาหวานมักจะรับประทานมากกวาปกติ โดยเฉพาะผูปวยท่ีคุมระดับน้ําตาลไมได ใหดูจํานวนแปงโดยเทียบกับขาวสวยวา ควรรับประทานวันละกี่ทัพพี และพยายามจํากัดตามนั้น สวนผลไมควรรับประทานหลังอาหารครั้งละ 1 สวน และถาไมกินม้ือหนึ่งจะไปทบกิน 2 สวน ในม้ืออื่นไมได แนะนําใหหลีกเลี่ยง ไขมัน และน้ําตาล สวนโปรตีน ผัก และนม ผูปวยมักรับประทานไมมากอยูแลว

เกลือ ไขมัน

142

สวนที่ 2

แนวทางการสงตอผูปวย

จากศูนยสุขภาพชุมชนไปรักษาตอ

ที่โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา

143

แนวทางในการสงตอผูปวยเบาหวานจากศูนยสุขภาพชุมชน ไปรักษาตอท่ี

โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา

1. ผูปวยเบาหวานที่ ควบคุมโรคไมไดตามเปาหมาย โดยใชทั้งยากิน และยาฉีด 2. ผูปวยเบาหวานที่มี ภาวะแทรกซอนเฉียบพลัน ไดแก

Hypoglycemia Hyperosmolar nonketotic coma Diabetic ketoacidosis

3. ผูปวยเบาหวานที่มี ภาวะแทรกซอนเรื้อรัง ดังตอไปนี ้ Nephropathy พิจารณาปรึกษาแพทยเฉพาะทาง ตามเกณฑที่ไดระบุไว Retinopathy ปรึกษาจักษุแพทยรวมการรักษา Diabetic foot ปรึกษาศัลยแพทยรวมการรักษา Cardiovascular complications ไดแก

- Coronary artery disease ไดแก angina pectoris. - Unstable angina และ myocardial infarction - Cerebrovascular accident (โรคหลอดเลือดสมอง) - Peripheral vascular disease (โรคหลอดเลือดสวนปลาย)

144

สวนที่ 3

แนวทางการสงตอผูปวย

จากโรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา ไปรักษาตอที่ศูนยสุขภาพชุมชน

145

แนวทางการสงตอผูปวยจากโรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา ไปรักษาตอท่ีศูนยสุขภาพชุมชน

สวนใหญจะเปนการดูแลรักษารวมกัน ระหวางแพทยเฉพาะทาง และแพทยประจําศูนยสุขภาพ

ชุมชน โดยแพทยประจําศูนยสุขภาพชุมชนจะนัดผูปวยมาพบตามความเหมาะสม เชน ทุก 3 เดือน, ทุก 6 เดือน, ทุก 12 เดือน เปนตน เนื่องจากผูปวยเบาหวานสวนใหญที่สงรักษาตอที่โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมามักเปนโรคเบาหวานที่ควบคุมไดยาก และมีภาวะแทรกซอน

1. ผูปวยเบาหวานที่ควบคุมโรคไดตามเปาหมาย 2. ผูปวยเบาหวานที่รักษาหายขาดจากภาวะแทรกซอนเฉียบพลัน 3. ผูปวยเบาหวานที่สามารถควบคุมภาวะแทรกซอนเรื้อรังได

หลักเกณฑทั่วไปในการพิจารณาสงผูปวยเบาหวาน กลับมารวมรักษาตอที่ศูนยสุขภาพชุมชน

ศสช

รพ.มหาราช

ศสช

146

สวนที่ 4 แนวทางการสงตอผูปวย

จากศูนยสุขภาพชุมชนที่มีแพทยประจํา ไปรักษาตอที่ศูนยสุขภาพชุมชน

ที่ไมมีแพทยประจํา

147

1. ผูปวยที่ควบคุมโรคไดตามเปาหมายโดยใชยากิน และ 2. ผูปวยที่ไมมีภาวะแทรกซอนเฉียบพลัน และ 3. ผูปวยที่ไมมีภาวะแทรกซอนเรื้อรัง

แนวทางการสงตอผูปวยจากศูนยสุขภาพชุมชนท่ีมีแพทยประจํา ไปรักษาตอท่ีศูนยสุขภาพชุมชนท่ีไมมีแพทยประจํา

ใชหลกัการเดียวกันกับการดูแลผูปวยเบาหวานรวมกันกับแพทยเฉพาะทาง โดยสวนใหญจะเปนการดูแลรักษารวมกันระหวางแพทยประจําศูนยสุขภาพชุมชนและพยาบาลประจําศูนยสุขภาพชุมชน โดยแพทยประจําแพทยประจําศูนยสุขภาพชุมชนจะนัดผูปวยมาพบตามความเหมาะสม เชน ทุก 3 เดือน ทุก 6 เดือน หรือทุก 12 เดือน เปนตน เนื่องจากผูปวยเบาหวานสวนใหญที่จะสงตอไปยังแพทยประจําศูนยสุขภาพชุมชนที่ไมมีแพทยประจํา มักเปนโรคเบาหวานที่ควบคุมโรคไดดีและยังไมมีภาวะแทรกซอนใด ๆ

หลักเกณฑท่ัวไปในการพิจารณาสงผูปวยเบาหวาน กลับมารวมรักษาตอท่ีศูนยสุขภาพชุมชนท่ีไมมีแพทยประจํา

148

สวนที่ 5 บทบาทหนาที่ของผูปวย

ครอบครัวและชุมชน

ในการดูแลผูปวยเบาหวาน

149

ประเภทผูใหการดูแล บทบาทหนาท่ี 1. ผูปวย และ ผูดูแลในครอบครัว - การดูแลสุขภาพตนเองของผูปวยเบาหวาน

- ผูดูแลกระตุนและสนับสนุนในการดูแลตนเองของผูปวยเบาหวาน

- การรวมกิจกรรมสงเสริมสุขภาพ - การเฝาระวัง สังเกตอาการผิดปกติ และภาวะแทรกซอนท่ี

เกิดข้ึน - รวมรับรูปญหาและแนวทางในการแกไขปญหา

2. อาสาสมัครสาธารณสุขในชุมชน - รวมศึกษาขอมูลสภาพ ปญหา และความตองการของผูปวยเบาหวานและประชาชนท่ีเปนกลุมเสี่ยงตอโรคเบาหวาน

- รวมรับรูปญหาและแนวทางในการแกไขปญหา - รวมใหบริการตรวจประชาชนท่ีเปนกลุมเสี่ยง - ประชาสัมพันธขอมูลขาวสารในชุมชน - ติดตามเยี่ยมผูปวยและประชาชนท่ีเปนกลุมเสี่ยง - เฝาระวังสังเกตอาการผิดปกติในผูปวยและประชาชนท่ีเปนกลุม

เสี่ยง - ประสานความรวมมือและสงตอผูปวยหรือประชาชนท่ีเปนกลุม

เสี่ยง ท่ีเปนปญหารวมกับศูนยสุขภาพชุมชน - รวมผลักดันและพัฒนาขอตกลงหรือ นโยบายสาธารณะของ

พ้ืนท่ี ในการดูแลผูปวยเบาหวานและประชาชนท่ีเปนกลุมเสี่ยงโรคเบาหวาน

3. องคกรนําของชุมชน (ผูนําชุมชน อบต./เทศบาล)

- รวมรับรูปญหาและแนวทางแกไขปญหาโรคเบาหวานในชุมชน - ประสานความรวมมือภาคีเครือขายเพ่ือขอรับความชวยเหลือ

และสนับสนุนดานตาง ๆ - จัดทําแผนพัฒนาการดูแลผูปวยเบาหวานในชุมชน - รวมผลักดันนโยบายสาธารณะดานสุขภาพในพ้ืนท่ี - รวมจัดต้ังกองทุนสุขภาพในพ้ืนท่ี - สนับสนุนงบประมาณและอุปกรณท่ีจําเปนในการพัฒนาระบบ

บริการ การดูแลผูปวยเบาหวานในชุมชน - สนับสนุนสวัสดิการและการชวยเหลืออื่น ๆ

ตารางท่ี 1 แสดงบทบาทหนาท่ีขององคกรหลักในการรวมดูแลสุขภาพผูปวยเบาหวานในชุมชน

150

ประเภทผูใหการดูแล บทบาทหนาท่ี 4. ภาควิชาชีพ

(เจาหนาท่ีหนวยบริการปฐมภูมิ) - ศึกษา รวบรวมขอมูลและวิเคราะหขอมูลเพ่ือสะทอนปญหาและ

ความตองการเกี่ยวกับระบบการดูแลผูปวย และประชาชนท่ีเปนกลุมเสี่ยงในพ้ืนท่ี

- รวมรับรูปญหา และหาแนวทางในการแกไขรวมกับภาคีเครือขาย

- รวมแสดงความคิดเห็นในเวทีตาง ๆ เชน เวทีประชาคม เวทีแลกเปลี่ยนเรียนรู เวทีสรุปบทเรียน

- รวมแลกเปลี่ยนประสบการณในการดูแลผูปวยเบาหวานและการควบคุมปองกันโรคเบาหวานในประชาชนท่ีเปนกลุมเสี่ยง

- ใหบริการตรวจรักษาผูปวย และตรวจคัดกรองประชาชนท่ีเปนกลุมเสี่ยง

- ประชาสัมพันธขอมูลขาวสาร - ติดตามเยี่ยมผูปวยและประชาชนท่ีเปนกลุมเสี่ยง - เฝาระวังสังเกตอาการผิดปกติในผูปวยเบาหวานและประชาชนท่ี

เปนกลุมเสี่ยงตอโรคเบาหวาน - ประสานความรวมมือและสงตอผูปวยหรือประชาชนกลุมเสี่ยงท่ี

มีปญหา หรือมีภาวะแทรกซอน - พัฒนาระบบการสงตอระหวางชุมชนและสถานบริการท้ัง

โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมาและศูนยสุขภาพชุมชน - ใหการสนับสนุนทางดานวิชาการในการพัฒนาศักยภาพของภาคี

เครือขายท่ีเกี่ยวของในการดูแลผูปวยเบาหวานและประชาชนท่ีเปนกลุมเสี่ยงตอโรคเบาหวาน

- การเปนพ่ีเลี้ยงคอยติดตามและประเมินผลการทํางานของภาคีเครือขายในการดูแลผูปวยเบาหวานและประชาชนท่ีเปนกลุมเสี่ยงตอโรคเบาหวานรวมผลักดันใหเกิดเครือขายในการดูแลผูปวยและการควบคุมปองกันโรคในชุมชน

- รวมผลักดันและพัฒนาขอตกลงหรือนโยบายสาธารณะของพ้ืนท่ี ในการดูแลผูปวยเบาหวานและประชาชนท่ีเปนกลุมเสี่ยงตอโรคเบาหวาน

151

สวนที่ 6

แนวทางการประเมินการใชคูมือเวชปฏิบัต ิโดยใช: ตารางบันทึกขอมูลเบาหวาน

ในศูนยสุขภาพชุมชน

152

ขอมูลพื้นฐาน การวินิจฉัยโรค การรักษาโรค โรคแทรกซอน/โรครวม Medication

ยา DM ยา CVS lipid Antiplt

HN ช่ือ - นามสกุล เพศ อายุ สิทธิก

ารรักษ

า

ระยะ

เวลาที่

เปน

BMI

Systo

lic BP

เฉลี่ย

diasto

lic BP

เฉลี่ย

FBS เ

ฉลี่ย

DM HT Dyslip

idemi

a

IHD CVA

Renal

insuf

DM fo

ot

D.retin

opathy

Sulfo

nylure

a

MF insuli

n

ACEI

B-bloc

k

Ca-bl

ocker

Diuret

ic

อื่น ๆ

Simvas

Lopid

ASA

153

การรักษา ผลตรวจทางหองปฏิบัติการ การคัดกรองภาวะแทรกซอน ปจจัยเสี่ยง non-medication Blood chemistry ตา เทา

ตรวจ ตรวจ

Diet co

ntrol

Couns

eling

DM ca

mp

Self h

elp gr

oup

Home

visit

urine

protein

urine

micro

album

in Cr Hba1c Chol Tg HDL LDL Uric ไม

ไดตร

วจ

ปกติ

Catar

act

mild-

mod D

R

severe

DR

ไมได

ตรวจ

ปกติ

ulcer

Sensat

ion lo

ss

pulsat

ion

Struct

ure

อาหา

ร

ออกก

ําลังก

าย

เครียด

เหลา

บุหรี ่

กรรม

พันธุ

154

เอกสารอางอิง

กลุมงานเวชกรรมสังคมโรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา. (2548) แนวทางการดูแลผูปวยเบาหวานในสถานบริการปฐมภูมิ v. 1 (2005)

โครงการพัฒนาแนวทางการบริการสาธารณสุข. Quick reference guide

สําหรับการรักษาผูปวยทั่วไป เร่ือง แนวทางการรักษาความดันโลหิตสูง ในเวชปฏิบัติทั่วไป และแนวทางการรักษาเบาหวาน, 1-21

ธัญญา เชฏฐากุล. (2548) Diabetes mellitus 2005. เอกสารประชุมวิชาการ 96 ป

มหาราชนครราชสีมา 22-24 กันยายน 2548 สมาคมโรคเบาหวานแหงประเทศไทย, สมาคมโรคตอมไรทอแหงประเทศไทย,

สํานักงานหลักประกันสุขภาพแหงชาต.ิ (2551). แนวทางสําหรับเวชปฏิบัติสําหรับโรคเบาหวาน พ.ศ. 2551.

American diabetes association. (2008). Standards of medical care in diabetes 2008.

Diabetes care 2008 ; s12-s54