БЕЗГАЗОВАЯ ЛАПАРОСКОПИЯ В ОПЕРАТИВНОЙ ГИНЕКОЛОГИИ

460

Казанский медицинский журнал, 2007 г., том 88, № 5.

7. Федорова Ж.А., Серов В.Н., Стрижаков А.Н.,Тареева Т.Г. // Вестн. росс. ассоц. акуш.-гин-1997.-№2.-С. 89-99.

8. Фомичева Е. Н., Зарубина Е. Н., Маликов В. Е.и др. // Кремл. медицина. Клин. вестн.- 1998.-№ 1.-С. 45-46.

9. Фофанова И.Ю. // Гинекология - 2000. № 2.-С.33-37.

10. Cimolai N., Cheong A.C. //J. Appl. Microbiol. -1997.- Vol.2.-№ 5.- P. 625-630.

11. Knoebel E., Vijayagopal P., Figueroa J.E.,Martin D.M.// Infect. Immun.-1997.- Vol.65.-№ 2. -P.503-506.

12. Yamashita K., Ouchi K., Shirai M. et al. // Stroke. -1998.- Vol.29.- №4.- P.773-778.

13. Zefirova J.T., Zefirova T.P., Ziganshin A.U.//Autonomic Neuroscience.- 2002.- Vol.99.- P. 58-61.

Поступила 22.09.06.

УДК 618. 1 - 089 : 616. 381 - 072. 1

БЕЗГАЗОВАЯ ЛАПАРОСКОПИЯ В ОПЕРАТИВНОЙ ГИНЕКОЛОГИИ

М.И. Мазитова, С.Р. Сабирова, А.Б. Ляпахин

Кафедра акушерства и гинекологии №2 (зав. - доц. Л.М. Тухватуллина) Казанскойгосударственной медицинской академии последипломного образования, родильный дом №4

(главврач - Л.П. Дорохина), г. Казань

В конце 80-х и в начале 90-х годовХХ века в общехирургической практикепоявился новый подход к методике вы-полнения операций - лапароскопическаяхирургия, которая рассматривается кактехническая революция в хирургии. Каклюбую революцию, ее встретили с некото-рым скептицизмом и даже враждебностью.Однако блестящие результаты лапароско-пических операций обеспечили быстрое иповсеместное их распространение. Пре-имущества этой технологии заключаютсяв малой травматичности, уменьшении сро-ков пребывания больного в стационаре иутраты трудоспособности, снижении час-тоты осложнений и стоимости лечения, кос-метическом эффекте операции.

С целью отведения брюшной стенки отвнутренних органов для создания опера-ционного пространства первым этапомлапароскопической хирургии являетсясоздание пневмоперитонеума. В экспери-менте были апробированы различныегазы: обычный воздух, кислород, закисьазота, углекислый газ, инертные газы (ге-лий, аргон, ксенон). Среди них углекис-лый газ оказался оптимальным средствомдля лапароскопических процедур, так какон невзрывоопасен и низка вероятностьгазовой эмболии.

Применение при лапароскопических

операциях напряженного пневмоперитоне-ума с СО

2 влечет за собой ряд побочных

патофизиологических последствий и мо-жет стать причиной развития серьезныхосложнений как общего, так и местногохарактера, частота которых составляет, поданным разных авторов, от 4 до 10%.

Инсуфляция углекислого газа, обеспе-чивая идеальное операционное простран-ство, приводит к увеличению внутрибрюш-ного давления, которое сопровождаетсякомпрессией крупных венозных сосудовзабрюшинного пространства с нарушени-ем гемоциркуляции, уменьшением объемасердечного выброса, повышением уровняцентрального венозного давления, а такжепоявляется склонность к стазу и усилен-ному тромбообразованию в сосудах ниж-них конечностей [1, 3, 9]. Кроме того, всвязи с внутрибрюшной гипертензией на-блюдается поджатие диафрагмы с умень-шением дыхательной экскурсии [13]. Ре-зорбция углекислого газа несколько уве-личивает уровень рСО

2 в артериальной и

венозной крови [3]. Накапливающаяся вкрови СО

2 вызывает развитие гиперкап-

нии и ацидоза, оказывая отрицательноевоздействие на состояние сердечно-сосу-дистой, центральной нервной, дыхательнойи мочевыделительной систем. Подобныеизменения обычно безвредны для пациен-

PECULIARITIES OF UTERUS CONTRACTILEACTIVITY IN PREGNANT WOMEN WITHCHRONIC UROGENITAL INFECTIONS

T.P. Zefirova

S u m m a r y

306 pregnant women with chronic u rogenitalinfections were under observation during their lastfew weeks of pregnancy and compared with 54 healthypregnant women. Spontaneous contractility of theuterus was registered by external fou r-channelhysterography. It was found that in the presence ofurogenital infections mechanical activity of the uterusdemonstrates a pathologic character, and has somespecific differences during different infections.

461


тов с нормальной кардиопульмональнойфункцией, но даже небольшая неустойчи-вость в функциональной деятельностиэтих систем может подвергать опасноститаких больных [10]. Во время продолжи-тельных эндоскопических операций черезбрюшную полость может циркулироватьболее 100 л холодного углекислого газа.Постоянная утечка нагретого теплом телагаза из брюшной полости обуслoвливаетгипотермию внутренних органов до при-близительно 32°С и всего организма соснижением температуры тела на 1-3°С[6, 7]. Иссушающее воздействие газа насерозный покров брюшной полости при-водит к изменениям перитонеума, в томчисле к морфологическим [7, 11]. Такиередко встречающиеся осложнения, непос-редственно связанные с использованиемпневмоперитонеума, как эмболия легоч-ного ствола, массивная подкожная эмфи-зема, остановка сердца, потенциально опас-ны для жизни пациентов и составляют2-3% [4, 12].

Чтобы избежать утечки газа при заме-не инструментов во время операций с пнев-моперитонеумом, необходимо применениесложных клапанно-герметизирующих ус-тройств, вносящих конструктивные огра-ничения в изготовление инструментов иусложняющих работу хирурга. Конструк-ция лапароскопических инструментовограничена их маленьким размером, таккак их стержень должен соответствоватьклапанному троакару. В отличие от обыч-ных инструментов, где приложенная силапреломляется только в одном соединении,в лапароскопических инструментах силапреломляется в 2 системах, что ведет кпотере тактильной чувствительности иограничению объема движений. Исполь-зование таких инструментов может бытьнеудобным, так как при разработке ру-кояток эргономические критерии часто неучитываются [2]. Большая механическаянагрузка требует высокого качества мате-риалов во избежание поломки инструмен-тов, что обусловливает их высокую сто-имость. Недостатком использования пнев-моперитонеума является также задымлен-ность замкнутого пространства брюшнойполости при электрокоагуляции, затрудня-ющая проведение лапароскопических опе-раций.

Риск развития осложнений, связанныхс применением напряженного пневмопе-ритонеума при лапароскопических опера-циях, ограничивает применение даннойметодики у лиц с высоким операционным

риском. В результате им недоступны пре-имущества малоинвазивной хирургии. Дляпреодоления этих существенных недостат-ков классической лапароскопии в эндохи-рургии ведутся поиски альтернативныхспособов создания внутрибрюшного объе-ма, которые были бы лишены недостатков,связанных с применением пневмоперито-неума. Таким способом является выпол-нение лапароскопических операций безвведения в брюшную полость газа. Опе-рационный объем при этом создается пу-тем механического поднятия переднейбрюшной стенки. Последнее возможно привведении в брюшную полость ретракторовлапаролифта, что позволяет провести ме-ханическую элевацию передней брюшнойстенки для обеспечения адекватной визу-ализации без инсуфляции газа.

Метод безгазовой лапароскопии пре-дотвращает или минимизирует все выше-перечисленные неудобства, риск и ослож-нения эндоскопических операций с угле-кислым газом при сохранении всех пре-имуществ лапароскопии. Метод безгазо-вой лапароскопии получил развитие с кон-ца 80-х годов. Одна из первых конструк-ций ретрактора была предложена в 1987 г.Mouret, и она представляла собой систе-му для отведения передней брюшной стен-ки в условиях пневмоперитонеума под дав-лением 6-8 мм Hg [8]. С середины 90-хгодов наблюдается увеличение частоты ис-пользования механической элевации дляобеспечения адекватной визуализации припроведении операции путем лапароскопии.

С ноября 2005 г.74 пациентки былипрооперированы лапароскопическим дос-тупом без нагнетания в брюшную полостьгаза по разработанной нами методике.Были выполнены следующие оперативныевмешательства: сальпингэктомия по пово-ду прервавшейся трубной беременностиили сактосальнинкса (38), сальпинготомияпри прогрессирующей трубной беремен-ности (5), резекция и коагуляция яичника(23), сальпинговариолизис при трубно-пе-ритонеальном бесплодии (6), сальпинго-неостомия (4), адгезиолизис - (6), удале-ние придатков при перекруте кисты яич-ника (5), овариоэктомия (4), консерватив-ная миомэктомия (2), стерилизация (2),удаление рудиментарного рога матки (1),цистоцеле (1), при этом часть больныхперенесла несколько вмешательств.

Средний возраст пациенток составлял27 лет (с 16 до 43). Хронические воспали-тельные заболевания женских половыхорганов наблюдались у 34 (46%), из них

462


экстрагенитальная патология - у 16(21,6%). Менструальная функция быланарушена у 11 (14,8%) пациенток. 29 (39,2%)прооперированных не имели родов.ИППП перенесли 13 (17,6%) пациенток,46 (62,2%) женщин не были обследова-ны. Операции ранее перенесли 34 (45,9%)пациентки: аппендэктомию - 21 (61,8%),операции на придатках - 9 (26,5%), в томчисле тубэктомию по поводу внематочнойбеременности - 5 (14,7%). Лапароскопи-ческий доступ был использован у 5 (14,7%)прооперированных. Операции выполня-лись под общим эндотрахеальным нарко-зом. Их продолжительность составляла всреднем 38 минут.

Спаечный процесс в брюшной полостибыл выявлен у 26 (35,1%): I степени - у 3(11,5%), II - у 12 (46,2%), III - у 9 (34,6%),IV - у 2 (7,7%). Динамическая лапаро-скопия на 5-9-е сутки была проведена в21 (28,4%) случае. Реформированныеспайки обнаружились у 4 (19%) пациен-ток. У 2 пациенток выполнение лапаро-скопической операции в режиме изопнев-моперитонеума оказалось невозможным.У одной имелось образование размером19х15 см, не позволившее провести обзори визуализировать орган, из которого оноисходит, в результате пришлось перейтина лапаротомию. У другой женщины по-пытка введения троакара для ретрактораоказалась неудачной из-за толщины под-кожно-жировой клетчатки, и операциябыла проведена при СО

2-пневмоперито-

неуме.Ранний послеоперационный период (1-е

сутки) после операции в изопневматичес-ком режиме у больных проходил в палатеинтенсивной терапии. Все больные в пос-леоперационном периоде получали ненар-котические аналгетики. Антибактериаль-ная и инфузионная терапия проводиласьпо показаниям.

Отмечено уменьшение послеоперацион-ного болевого синдрома по сравнению стаковым после операций при СО

2-пневмо-

перитонеуме. Лишь у 24 (32,4%) пациен-ток сохранялись слабо выраженные боле-вые ощущения в подключичной области ишее продолжительностью 2 суток у 3, од-них суток у 4, 18 часов у 6, 12 часов у 6,8 часов у 5. Послеоперационный периодсоставил в среднем 6 (2-10) дней и проте-кал без осложнений.

Преимуществом безгазовой лапароско-пии явилась возможность использованияв дополнение к специальным инструмен-там традиционных хирургических, так как

отсутствие внутрибрюшного давления нетребовало применения специальных тро-акаров, что позволяло сохранять осязатель-ное восприятие и при необходимости про-водить пальпацию органов малого тазачерез брюшное отверстие. Отсутствие гер-метических клапанов в троакарах даваловозможность свободного сообщения воз-духа брюшной полости и операционной.Ввиду естественной экскурсии воздухапочти не было задымленности замкнутогопространства, наблюдаемой при лапаро-скопии с СО

2-пневмоперитонеумом, затруд-

няющей работу хирурга и требующей пе-риодического "проветривания" для восста-новления визуализации. Наличие большо-го количества крови в брюшной полостипри таких заболеваниях, как внематочнаябеременность, апоплексия яичника, не яв-лялись непреодолимым препятствием прилапароскопии. С помощью изопневмати-ческого режима мы могли быстро и эф-фективно проводить аспирацию; уменьше-ния и полного спадения операционногопространства, как при пневмоперитонеу-ме, не наблюдалось. Использование приэтом отсоса Малкова обеспечивало быст-рую эвакуацию сгустков с восстановлени-ем обзора и незамедлительную остановкукровотечения. Не возникало при безгазо-вой лапароскопии и проблем промыванияс последующим отсасыванием за счет сво-бодного сообщения с внешней средой.Во время газовой лапароскопии образцыткани, удаленные органы эвакуируют избрюшной полости в конце операции дляпредотвращения любых утечек газа черезрасширенное отверстие во время проце-дуры извлечения, в результате этого воз-можна их потеря. Безгазовая лапароско-пия упростила выведение из брюшнойполости удаленных органов и их частей,так как оно не откладывалось. За счетвозможности регулирования формы иобъема создаваемого в брюшной полостипространства визуализация в изопневма-тическом режиме не уступала пневмопе-ритонеуму. Преимуществами для пациен-ток являлись значительно меньшие пос-леоперационные боли, практически отсут-ствующая иррадиация в плечо и шею и,следовательно, меньшее количество необ-ходимых болеутоляющих средств по срав-нению с таковым в случае лапароскопии спневмоперитонеумом.

Таким образом, безгазовая лапароско-пия основана на фундаментальных прин-ципах минимальной инвазивной хирургии,комбинированной с обычной техникой

463


открытой операции, что предотвращаетили минимизирует все упомянутые вышенеудобства, риск и осложнения эндоско-пических операций с углекислым газомпри сохранении всех преимуществ лапа-роскопии. Метод может быть предложенкак альтернатива классической лапарос-копической операции с СО

2-пневмопери-

тонеумом.

ЛИТЕРАТУРА

1. Brown D.R., Fishburne J.I., Roberson V.O., Hulka J.F. //Amer. J. Obest. Gynecol. -1976. -Vol.24. -P. 741-745.

2. Gutt C.N., Daune J., Schaeff B., Paolucci V. // J.Surg. Endosc. -1997. - Vol. 11. -P. 868-874.

3. Holzman M., Sharp K., Richards W. // Surg. Laparosc.Endosc. -1992. -Vol. 2. -P. 11-14.

4. Kane M.G., Kreijs G.J. // Gastrointest Endosc. - 1984. -Vol. 30. -P. 237-240

5. Koivusalo A.M., Kellokumpu I., Ristkari S., Lindgren L. //Anaest. Analg .-1997. -Vol.85. -Р. 886-891.

6. Maher P.J. // In:Endometriosis International congresswith advenced endoscope course. M.,1996. -P. 479-484.

7. Ott D.E. // J. Gynecol. Surg. -1989. -Vol. 5. -P. 205-208.

8. Paolucci V., Schaeff B., Gutt C.N. // J. Minimallyinvasive Therapy.-1995.-Vol. 4. -P. 165-172.

9. Sharma K.C., Kabinoff G., Ducheine Y. et al. // HeartLung. -1997. -Vol. 26. -P.52-64.

10. Taura P., Lopez A., Lace A.M. et al. // Surg. Endose. -1998. -Vol. 12. -P. 198-201.

11. Volz J., KosterC., Spacek Z., Paweletz N. // Surg.Endosc. -1999. -Vol. 13. -P. 611-614.

12. Whiston J., Eggers K.A., Morris R.W., Stamatakis J.D. //Br. J.Surg. -1991. -Vol. 7. -P.1325-1328.

13. Wittgen C.M., Andrus C.H., Fitzgerald S.D. et al. //Arch. Surg. -1991. -Vol. 126. -P. 97-101.

Поступила 20.03.07.

NON-GAS LAPAROSCOPY IN GYNECOLOGY

M.I.Mazitova, S.R.Sabirova, A.B. Lyapakhin

S u m m a r y

74 women were su rgically treated usinglaparoscopic isopneumatic regimen. It was found thatthis method has technical advantages and leads todecrease of postoperative pain comparing withconventional methods.

УДК 618. 19 - 006 - 033. 2 - 07 : 612. 433. 018

ОСОБЕННОСТИ ГОРМОНАЛЬНОГО СТАТУСА ЖЕНЩИН,БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ, ПРИ НАЛИЧИИ

ОТДАЛЕННЫХ МЕТАСТАЗОВ

М.Р. Гильмутдинова, И.Г. Гатауллин, С.В. Петров

Кафедра онкологии и хирургии (зав. - проф. Р.Ш. Хасанов) Казанской государственноймедицинской академии последипломного образования, Клинический онкологический

диспансер PT (главврач - проф. Р.Ш. Хасанов), г. Казань

Проблема рака молочной железы(МЖ) весьма актуальна для современнойонкологии, что связано с выраженным рос-том этой заболеваемости. Рак МЖ явля-ется гормонозависимой опухолью, в пато-генезе возникновения которой большоезначение имеет состояние эндокринногофона. МЖ относится к органам репродук-тивной системы и, выступая органом-ми-шенью для многих гормонов, чувствитель-на к изменению эндокринного балансаорганизма. В зависимости от характерагормональных сдвигов структура МЖ из-меняется в течение внутриутробной жиз-ни, в периоде половой зрелости, во времябеременности, после родов, в старости.Эстрогены стимулируют рост системыпротоков, а лобулярно-альвеолярное раз-витие железы зависит от уровня прогес-

терона. Эстрогены оказывают прямое сти-мулирующее воздействие на ткань МЖ, атакже опосредованно через гипоталамуси гипофиз изменяют уровень пролактина.Последний стимулирует лобулярно-альвео-лярный рост МЖ и регулирует лактогенез.

Установлено, что основными гормональ-ными факторами являются эстрогены, при-сутствие которых необходимо для иници-ации злокачественного процесса, и пролак-тин, играющий в канцерогенезе МЖ рольпромотора, ускоряющего неопластическуютрансформацию и поддерживающего по-следующий рост опухоли. Нарушение эн-докринной регуляции, при которой наблю-дается абсолютное или относительное по-вышение уровней эстрогенов и пролакти-на и, особенно, нарушение физиологичес-кого ритма их секреции, создают условия,

БЕЗГАЗОВАЯ ЛАПАРОСКОПИЯ В ОПЕРАТИВНОЙ ГИНЕКОЛОГИИ

Documents