Кафедра детских инфекционных Кафедра детских инфекционных болезней с курсом ПОболезней с курсом ПО

ТЕМА:ТЕМА: Особенности течения вирусных Особенности течения вирусных

гепатитов у детей первого года жизнигепатитов у детей первого года жизни

д.м.н., профессор Мартынова Г.П.д.м.н., профессор Мартынова Г.П.

Красноярск, 2014 г. Красноярск, 2014 г.

Актуальность проблемы ВГ на современном Актуальность проблемы ВГ на современном этапеэтапе

В В XX XX век мы вошли с 5 вирусами, у которых век мы вошли с 5 вирусами, у которых доказана этиологическая самостоятельность в доказана этиологическая самостоятельность в развитии гепатита. Однако их алфавитное развитии гепатита. Однако их алфавитное шествие только началось….шествие только началось….

По данным ВОЗ в мире зарегистрировано около По данным ВОЗ в мире зарегистрировано около 350 млн. больных хронической 350 млн. больных хронической HBVHBV- - инфекцией и 200 млн. хронической инфекцией и 200 млн. хронической HCVHCV--инфекцией.инфекцией.

Важность проблемы обусловлена Важность проблемы обусловлена повсеместным распространением, высокой повсеместным распространением, высокой летальностью и формированием ХГ и летальностью и формированием ХГ и первичного рака печенипервичного рака печени

Наиболее экономически Наиболее экономически значимые инфекционные значимые инфекционные

заболевания на рубеже ХХзаболевания на рубеже ХХI I векавека

0 0,5 1 1,5 2 2,5 3

Varicella-Zoster инфекция

Краснуха

Гепатит А

ОКИ

Гепатиты В и С

миллиарды рублей

В 2010 году экономический ущерб составил 14 200 руб. на 1 случай гепатита А

Заболеваемость вирусным гепатитом В

в России и Санкт-Петербурге

42,234,9

19,713 10,4 8,6 7 4 2,7

73,4

50,7

25,2

1,9 1,2 0,5 0,32,4

5,3 4,65,269,7

15,7 12,1 10,3

7,90,20,3

2,59,1 6,1

3,710

1,51,00,42,3 0,41,63,2

2,84,4

1218

0

10

20

30

40

50

60

70

80

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

на 10

0 ты

с.нас

.

Россия СПб 0-14 Россия 0-14 СПб

ВАКЦИНАЦИЯ

Этиология ВГВЭтиология ВГВЧастица Дейна – ДНК-Частица Дейна – ДНК-

содержащий вируссодержащий вирус3 антигена: 3 антигена:

НВсАНВсАgg - ядерный, - ядерный, сердцевинный антиген, сердцевинный антиген, имеющий белковую имеющий белковую природу; природу; НВеАНВеАgg - - трансформированный трансформированный НВсАНВсАgg (антиген (антиген инфекциозности); инфекциозности); НВНВssААgg - поверхностный - поверхностный (австралийский) антиген, (австралийский) антиген, образующий наружную образующий наружную оболочку частицы Дейна.оболочку частицы Дейна.НВхАНВхАgg – – изучен изучен недостаточно, недостаточно, способствует развитию способствует развитию гепатокарциномы.гепатокарциномы.

Генотипы HBV в России

Deterding K, et al. J Med Virol. 2008 Oct;80(10):1707-11.

Опорно-диагностические Опорно-диагностические признаки ВГВпризнаки ВГВ

Указания на перенесенные операции, Указания на перенесенные операции, гемотрансфузии, инъекции и другие гемотрансфузии, инъекции и другие манипуляции, связанные с нарушением манипуляции, связанные с нарушением целостности кожных покровов или целостности кожных покровов или слизистых оболочек за 3 - 6 мес. до слизистых оболочек за 3 - 6 мес. до заболевания, а также тесный контакт с заболевания, а также тесный контакт с больным ХГВ или вирусоносителем;больным ХГВ или вирусоносителем;Выраженный Выраженный гепатобиленальный синдромгепатобиленальный синдром;;Постепенно Постепенно прогрессирующая желтухапрогрессирующая желтуха; ; Среди биохимических тестов - Среди биохимических тестов - низкие низкие показатели тимоловой пробы;показатели тимоловой пробы;Определении в сыворотке кро ви антигенов Определении в сыворотке кро ви антигенов вируса вируса гепатита В (НВгепатита В (НВssААgg, НВеА, НВеАgg) и ) и антител к ним (анти - НВс, антител к ним (анти - НВс, IgIgМ и М и IgGIgG, анти , анти - НВе);- НВе);

Злокачественная или Злокачественная или фульминантная форма ВГВ фульминантная форма ВГВ

(1%)(1%)«Гепатит с молниеносной «Гепатит с молниеносной формой течения»формой течения»«Массивный некроз печени»«Массивный некроз печени»«Острая гепатодистрофия»«Острая гепатодистрофия»

Классификация вариантов Классификация вариантов течения фульминантной формытечения фульминантной формы

1.1. Острый вариант Острый вариант (развитие (развитие печеночной недостаточности печеночной недостаточности в течение 2 недель с момента в течение 2 недель с момента появления желтухи).появления желтухи).

2.2. Подострый вариант Подострый вариант (развитие печеночной (развитие печеночной недостаточности в пределах недостаточности в пределах 2-8 недель).2-8 недель).

3.3. Вариант с Вариант с поздним сроком поздним сроком началаначала

Стадии гепатодистрофииСтадии гепатодистрофииI I стадия стадия - - предвестников;предвестников;IIII стадия стадия – – прекомапрекома, , (сомноленция,(сомноленция,период развития массивных период развития массивных некрозов печени);некрозов печени);III III стадия стадия - - кома кома II (быстро (быстро прогрессирующая прогрессирующая декомпенсации печеночных декомпенсации печеночных функций); функций); IVIV стадия стадия – – кома кома IIII..

Клинические проявления Клинические проявления фульминантной формы ВГВ у фульминантной формы ВГВ у

детей раннего возрастадетей раннего возраста Короткий дожелтушный Короткий дожелтушный

период;период; С появлением желтухи С появлением желтухи

состояние катастрофически состояние катастрофически ухудшается:ухудшается:

температура 38-39температура 38-3900С;С;психомоторное возбуждение, «инверсия психомоторное возбуждение, «инверсия сна»;сна»;рвота «кофейной гущей», ДВС - синдром;рвота «кофейной гущей», ДВС - синдром;«печеночный запах»;«печеночный запах»; сокращение размеров печени, симптом сокращение размеров печени, симптом «пустого» подреберья»;«пустого» подреберья»;печеночная энцефалопатия (нарушение печеночная энцефалопатия (нарушение сознания от сопора до комы).сознания от сопора до комы).

Течение инфекции ВГТечение инфекции ВГВВ

ОГВОГВ ХГВХГВ10%10%

ЦИРРОЗЦИРРОЗ30%30%

ПЕРВИЧНАЯ ГЦК

СМЕРТЕЛЬНЫЙИСХОД0,4-1%

ДЕКОМПЕНСАЦИЯ

1. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR 1998; 47: 1–39.

Заболеваемость хроническим гепатитом В

в отдельных возрастных группах в России в 2007 – 2009 гг

0,56 0,87 1,31 1,28 1,68

8,9

26,3

21,55

14,23

18,13

12,9515,02

0

5

10

15

20

25

30

на 1

0000

0

до 1 г 1-2 3-6 7-10 11-14 15-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60+ Итого

Возрастные группы

ХГВ

Вирусный гепатит СВирусный гепатит С

ТИПИЧНЫЕ

ФОРМЫ(15-20%)

Ц.П. 20-25%

ВЫЗДОРОВЛЕНИЕ50% ХРОНИЧЕСКИ

ЙГЕПАТИТ

ГЕПАТОЦЕЮЛЯРНАЯ КАРЦИНОМА

5%

10-20 лет

23-28 лет

18 лет

HCV-HCV-инфекция - растущая инфекция - растущая проблема педиатрии, что проблема педиатрии, что

обусловлено:обусловлено:o Ростом числа наркоманов среди детей и подростков с 1995 г. в 17,5 Ростом числа наркоманов среди детей и подростков с 1995 г. в 17,5

раз (Шагильдян И.В., 2003)раз (Шагильдян И.В., 2003)o Перинатальным инфицированием детей от матерей, Перинатальным инфицированием детей от матерей,

больных гепатитом Сбольных гепатитом Сo Поздним выявлением больных ХГС, получавших Поздним выявлением больных ХГС, получавших

препараты крови в 90-е годы, не тестируемые на маркеры НСпрепараты крови в 90-е годы, не тестируемые на маркеры НСVV

Хронические гепатиты имеют отчетливую тенденцию к нарастанию. В последние годы у детей рост ХГ, главным образом, происходит за счет ГС. Введенная в стране вакцинация против гепатита В дала свои резуль-таты: за 8 лет показатели заболеваемости снизилась в 20 раз.

В 90% случаев у детей первого В 90% случаев у детей первого года жизни инфицирование НСгода жизни инфицирование НСVV

инфекцией происходит от материинфекцией происходит от матери

3,30% 6,70%

90%Гемо-плазмотрансфузии

ПарентеральныевмешательстваИнфицирование от матери

Необходима разработка профилактической сети «Мать-ребенок» по предупреждению инфицирования новорожденных гепатитом С и совершенствованию методов лечения.

Это позволит установить критерии высокого риска передачи инфекции от матери ребенку, определить оптимальные сроки и способы обследования детей рожденных от матерей, больных ВГ, отработать стартовые схемы противовирусной терапии как для беременных, так и для новорожденных.

ВГС у детей 1 года жизниВГС у детей 1 года жизниРезультат перинатального Результат перинатального инфицирования;инфицирования;

Протекает исключительно Протекает исключительно в атипичной форме;в атипичной форме;

Неплохое самочувствие, Неплохое самочувствие, отсутствие жалоб у отсутствие жалоб у родителей;родителей;

Умеренная гепатомегалия Умеренная гепатомегалия (26 - 30%);(26 - 30%);

Гиперферментемия Гиперферментемия (55 - (55 - 65%).65%).

Серологические маркеры Серологические маркеры при разных фазах НСпри разных фазах НСVV

Фазы инфекции Анти-НСV IgM Анти-core IgG Анти-NS3,4,5 IgG

Острая есть или нет есть есть хотя-бы к одному белку

Хроническая есть или нет Есть в высокой концентрации

есть

Выздоровление нет Есть в низком титре (70%)Или нет (30%)

Нет или есть (чрезвычайно редко в очень низком содержании)

Динамика регистрации острых, Динамика регистрации острых, хронических и бессимптомных хронических и бессимптомных

форм гепатит С в России в 1994-форм гепатит С в России в 1994-2010гг2010гг

ЗаключениеЗаключение Проблема гепатологии на современном этапе Проблема гепатологии на современном этапе

связана прежде всего с гепатитами, имеющими связана прежде всего с гепатитами, имеющими парентеральный путь инфицирования – ВГВ, ВГС, парентеральный путь инфицирования – ВГВ, ВГС, ВГВГD, D, ВГВГGG, ТТ, ТТVV..

Заболеваемость парентеральными гепатитами у Заболеваемость парентеральными гепатитами у детей характеризуется высокой частотой детей характеризуется высокой частотой распространенности, проградиентностью течения, распространенности, проградиентностью течения, возможностью хронизации процесса.возможностью хронизации процесса.

Введение массовой вакцинопрофиактики против Введение массовой вакцинопрофиактики против ВГВ способствовало снижению острых форм ВГВ способствовало снижению острых форм заболевания, при этом сохраняется высокий заболевания, при этом сохраняется высокий удельный вес хронических форм заболевания.удельный вес хронических форм заболевания.

Отсутствие специфических методов профилактики Отсутствие специфических методов профилактики ВГС, высокая инфицированность женщин ВГС, высокая инфицированность женщин детородного возраста ведет к повсеместному его детородного возраста ведет к повсеместному его распространению.распространению.

Ранняя диагностика ОВГ с парентеральным Ранняя диагностика ОВГ с парентеральным механизмом заражения и своевременное начало механизмом заражения и своевременное начало терапии, безусловно, оказывают влияние на терапии, безусловно, оказывают влияние на течение и исход инфекции.течение и исход инфекции.

ЛитератураЛитература Основная:Основная:1. 1. Инфекционные болезни у детей / В.Ф. Учайкин, Н.И.Нисевич, О.В. Шамшева // Учебник. Инфекционные болезни у детей / В.Ф. Учайкин, Н.И.Нисевич, О.В. Шамшева // Учебник.

– М.: ГЭОТАР, 2011. – 688 с.– М.: ГЭОТАР, 2011. – 688 с.2. Инфекционные болезни у детей / Тимченко В.Н. // Учебник для мед. вузов. – СПб.: 2. Инфекционные болезни у детей / Тимченко В.Н. // Учебник для мед. вузов. – СПб.:

СпецЛит, 2011. – 624 с.СпецЛит, 2011. – 624 с.Дополнительная:Дополнительная:1. Козлов В.К. 1. Козлов В.К. HCVHCV – инфекция: современная стратегия комплексного – инфекция: современная стратегия комплексного

лечения. Пособие для врачей /В.К.Козлов, В.В.Стельмах, В.Г. Радченко. лечения. Пособие для врачей /В.К.Козлов, В.В.Стельмах, В.Г. Радченко. – СПб., 2008.-91 с. – СПб., 2008.-91 с.

2. Краснов В.В. Инфекционные болезни в практике педиатра : справочник 2. Краснов В.В. Инфекционные болезни в практике педиатра : справочник для врачей : учеб. пособие. – 3-е изд., испр. и доп. – Нижний Новгород:для врачей : учеб. пособие. – 3-е изд., испр. и доп. – Нижний Новгород: Изд-во НГМА, 2008. Изд-во НГМА, 2008. 3. Острые вирусные гепатиты у детей : учеб. пособие для самост. раб. 6 к.3. Острые вирусные гепатиты у детей : учеб. пособие для самост. раб. 6 к. по спец. «Педиатрия» / сост. Я.А. Богвилене, И.А. Соловьева; под ред.по спец. «Педиатрия» / сост. Я.А. Богвилене, И.А. Соловьева; под ред. Г.П. Мартыновой. – Красноярск : КрасГМУ, 2010. 77 экз.Г.П. Мартыновой. – Красноярск : КрасГМУ, 2010. 77 экз.

  

ЛитератураЛитература Электронные ресурсы:Электронные ресурсы:1. ИБС КрасГМУ1. ИБС КрасГМУ2. БД Ме2. БД МеdArtdArt3. БД Медицина3. БД Медицина4. Емельянова Г.А. Детские инфекции: пути распространения, 4. Емельянова Г.А. Детские инфекции: пути распространения,

клинические проявления, меры профилактики [Электронное клинические проявления, меры профилактики [Электронное издание] / Г.А.Емельянова, Т.С.Макенькая. – М.:ГЭОТАР-издание] / Г.А.Емельянова, Т.С.Макенькая. – М.:ГЭОТАР-Медиа, 2009. – (Медиа, 2009. – (CDCD--ROMROM))

    

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!