Разбор клинического случаяПациент Р.

Врач-онколог Е.Н.Жукова

Пациентка Р, 1980 г.р. Обратилась на прием к онкологу впервые 09.09.2013г с жалобами на образование правой молочной железы, которое отмечает в течении 2х месяцев.

АнамнезИз анамнеза известно, что ранее у маммолога не наблюдалась. Страдает дисменорей, наблюдается у гинеколога не регулярно. Наследственность: у бабушки - рак тела матки. Операции: пластика паховой грыжи много лет назад.

Гормональной терапии не получает.

ОбъективноПри осмотре: молочные железы

симметричные, справа в верхне-наружнем квадранте пальпируется плотное образование подвижное с четкими контурами до 1,5 см в Д, безболезненное. Кожа не изменена. Сосково-ареалярный без особенности. Выделений из сосков нет.

Предварительный диагнозПредварительный диагноз :

Фиброаденома? правой молочной железы План обследования : УЗИ м/железы,

онкомаркеры (СА15-3, РЭА)

Ультразвуковое исследование молочных желез 09.09.2013г.

Ультразвуковое исследование молочных желез 09.09.2013г.День менструального цикла : 20-й Дифференциация

тканей : не нарушена Соотношение тканей, формирующих молочную железу : с преобладанием железистой ткани Визуализация протоков : хорошая,протоки не расширены Визуализация позадисосковой области : хорошая. Нарушения УЗ-архитектоники : не выявлены Диффузные изменения : выявлены в виде умеренного фиброзного измения паренхимы железы. Связки Купера не утолщены. Очаговые изменения (образования) : не выявлены. Оценка состояния регионарных зон лимфооттока : лимфатические узлы эхографически не выявляются

ЗАКЛЮЧЕНИЕ : УЗ-признаки диффузной фиброзной мастопатии.

Повторный прием в день обращенияПациентка повторно явилась на прием к

онкологу в день обращения по результатам ультразвукового исследования.

С учетом отсутствия изменений по данным ультразвукового исследования состояние расценено как диффузная фиброзная мастопатия.

Назначено противовоспалительное лечение с рекомендацией контрольного обследования через 2 недели (пациентка на повторный прием не явилась).

Повторное обращение 30.04.2014г.Отмечает жалобы на дискомфорт и умеренные

периодические диффузные боли в молочных железах.

Известно, что выполняла назначения от 09.09.2013г с положительным эффектом (со слов пациентки), онкомаркеры не выполнила.

При осмотре: Молочные железы симметричные, мягкие. Справа в наружних квадрантах каменистой плотности образование до 3,5 см в Д, бугристое, безболезненное, ограниченно подвижное. Кожа не изменена. Выделений нет.

Дальнейшая тактикаСогласно приказу № 154 от 15 марта 2006г

Министерства здравоохранения и социального развития о мерах по совершенствованию медицинской помощи при заболеваниях молочной железы для дифференциальной диагностики узловых образований неясной природы у женщин до 40 лет первым этапом показано выполнение ультразвукового исследования молочных желез с последующей пункционной биопсией образования.

Пациентка направлена на УЗИ м/желез, маммография в связи с неинформативностью данного метода исследования в молодом возрасте не назначалась.

Ультразвуковое исследование молочных желез 30.04.2014г. Дифференциация тканей: не нарушена. Соотношение тканей, формирующих молочную железу: с преобладанием железистой ткани.

Визуализация протоков: хорошая, протоки не расширены. Визуализация позадисосковой области: хорошая. Нарушения УЗ-архитектоники: не выявлены. Диффузные изменения: выявлены в виде неравномерного повышения эхогенности

паренхимы за счет чередования гиперэхогенных соединительнотканных элементов и участков железистой ткани пониженной эхогенности. Связки Купера не утолщены.

Очаговые изменения (образования): в правой молочной железе, в верхне-наружном квадранте определяется гипоэхогенное образование 26*18*27 мм, с относительно четкими, неровными контурами, в режиме ЦДК регистрируется четкая периферическая и внутренняя васкуляризация, капсула прослеживается по верхнему и нижнему контуру, по боковым контурам четко не прослеживается, к образованию тесно прилегают участки аденоза железистой ткани менее пониженной эхогенности. Кожа над образованием не изменена. Оценка состояния регионарных зон лимфооттока : лимфатические узлы эхографически выявляются в обеих подмышечных областях, размерами: справа - 16*8 мм и 9*5 мм, слева - 20*11 мм, с ровными, четкими контурами, с умеренной васкуляризацией в области ворот, с утолщенным центральным гиперэхогенным комплексом.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ : УЗ-признаки очагового образования (фиброаденома?) правой молочной железы, диффузной фиброзной мастопатии.

Для уточнения характера образования рекомендована пункционная биопсия.

ТактикаС учетом наличия опухолевого образования правой молочной железы решено выполнить COR-биопсию образования под УЗИ наведением с гистологическим исследованием

Биопсия30.04.2014 выполнена COR-биопсия

образования правой молочной железы под ультразвуковым наведением. Получено 6 столбиков тканей, направлены на гистологическое исследование.

Взят мазок-отпечаток образования на цитологическое исследование.

МорфологияЦитологическое исследование от

30.04.2014: в исследованном материале - преимущественно эритроциты, элементы фиброзной и жировой ткани. Другие клеточные элементы не найдены.

Гистологическое заключение № 6096-00/14 от 30.04.2014. Микро: Фрагменты волокнистой фиброзной ткани с явлениями гиалиноза, деформированными клетками и сосудами среди гиалинизированной стромы.

ДиагнозНа основании полученного

гистологического и цитологического исследования поставлен диагноз: Диффузная фиброзно-кистозная мастопатия. Очаговое образование правой молочной железы: фиброаденома с гиалинозом.

Назначено лечение и рекомендовано оперативное лечение в плановом порядке.

Далее пациентка самостоятельно обратилась в стороннее учреждение 20.06.14, где выполнена пункция образование левой молочной железы, получены клетки рака.

Представлена 02.07.2014 проф. Г.И. ШмольМолодая женщина 34 лет. Семейный анамнез

онкологических заболеваний (наличие рака молочной железы неизвестно). Детей нет. 08/2013 - при самообследовании выявлено образование размером с горошину, без изменений в подмышечной области. 09/2013 - УЗИ исследование показало признаки фиброза/мастопатии. Увеличения лимфоузлов не найдено. Рекомендовано исследование на СА 153 и РЭА. но пациентка не пришла на повторный прием с результатами. Кожа была интактна, без признаков воспаления. 04/2014 - пациентка отметила рост образования до размером каштана и также пальпация лимфатических узлов справа была болезненна. УЗИ показало наличие 2,6 см гипоэхогенного узла в правой молочной железе и увеличение лимфоузлов подмышечной области до 1,6 справа и 2,0 слева. Выполнена кор-биопсия узла - при цитологии и гистологии данных за опухолевый рост не получено. Пациентке было рекомендовано оперативное лечение по результатам биопсии. 06/2014 - выполнена тонкоигольная биопсия в другой клиники первичного узла и лимфоузла справа. Размер узла 2.8x19x17 см. В обоих образцах - признаки опухолевого роста. за 1 неделю до начала химиотерапии и гормональной терапии.

Рекомендации: 1. После 10 месячного анамнеза растущего рака правой молочной железы с развитием метастатического поражения лимфатического узла справа (слева биопсия не выполнялась) асболютно необходима повторная биопсия (не открытая) для определения всех маркеров (рецепторы эстрогена. прогестерона, Her2 neu, Ki 67 и т.д.), пациентка об этом информирована. 2. Должны быть проведены исследования с целью стадирования: ПЭТ-КТ, сцинтиграфия костей скелета, КТ всего тела, онкомаркеры. 3. После биопсии должно быть начато предоперативная терапия - выбор препарата будет зависеть от маркеров - с дальнейшим местным лечением: хирургическое лечение (орган-сохраняющая резекция) с послеоперационным облучением и адьювантной химиотерапией в зависимости от маркеров и ответа на предоперационную химиотерапию. 4. С целью сохранени репродуктивной функции рекомендована криоконсервация яйцеклеток при возможности без гормональной стимуляции как минимум.

Т.о. был поставлен Дз: Рак левой молочной железы St IIB T2N1M0/