肺栓塞肺栓塞 ------ 沉寂的“杀手”沉寂的“杀手”

90% PE 患者血栓来自下肢静脉80% PE 患者起病时无临床症状2/3 PE 患者死亡在 2 小时内发生

血栓发生常见部位血栓发生常见部位

• 下腔静脉• 髂静脉• 股深静脉• 股总和股浅静脉• 腘静脉• 胫腓干静脉

3.3. 静脉血栓形成的原因静脉血栓形成的原因• 血管内皮损伤、• 血液流速缓慢• 凝血因子异常的疾病均有可能导致血栓的形成。

内皮细胞的损伤或功能异常是血栓形成的重要原因New!

病病

因因

与 VIRCHOW 三角有关的临床因素与 VIRCHOW 三角有关的临床因素

麻醉 制动卧 床手术后产后心力衰竭长途旅行妊娠期肥胖

麻醉 制动卧 床手术后产后心力衰竭长途旅行妊娠期肥胖

静脉瘀 滞静脉瘀 滞

高凝状态高凝状态感 染感 染创伤、烧伤 创伤、烧伤

癌 症癌 症肾病综 合症肾病综 合症

口服避孕 药口服避孕 药妊娠期妊娠期手术后阶段 手术后阶段

血液成分异 常血液成分异 常

遗传性凝血蛋白质缺陷遗传性凝血蛋白质缺陷

静脉曲 张静脉曲 张败血 症败血 症下肢手术 下肢手术 烧 伤烧 伤创 伤创 伤

血管壁损伤 血管壁损伤

血栓形成后 血栓形成后

糖尿病血液疾病糖尿病血液疾病

深静脉血栓（ DVT ）流行病学

外科各专业

大手术后 27-50%

妇科 14-27%

胸部手术 26-65%

心脏手术 1.5-2.5%

泌尿外科手术 21-51%

心肌梗塞 24%

脑外科 22%

普外 14-33%

中风 55%

VTE 危险因素评估1 分

•年龄 41-59 岁•小手术•既往大手术史•静脉曲张•炎症性肠病史•肢体肿胀•肥胖（ BMI ＞ 30kg/m2 ）•急性心肌梗死（ <1 月）•充血性心力衰竭（ <1 月）•脓毒血症•重症肺炎（ <1 月）•肺功能异常（ COPD ）•内科卧床患者•腿部石膏或绷带固定•中心静脉置管•输血史（ <1 月）•口服避孕药或激素替代•怀孕或产后（ <1 月）•病理产科（死胎、反复自发性流产、早产、妊高症、胎儿发育迟缓）

2 分

•年龄 60-74 岁•大手术（＞ 60min ）•关节镜手术；•腹腔镜手术；•恶性肿瘤病史；

3 分•年龄 75 岁以上•大手术（持续 2-3h ）•既往 SVT ， DVT/PE 病史•DVT/PE 家族史•蛋白 C 缺乏•其他血栓形成倾向•狼疮抗凝物阳性•抗心磷脂抗体阳性•肝素诱导的血小板减少症

5 分

•择期下肢大关节成形术；•髋部、骨盆或下肢骨折（ <1 月）•中风（ <1 月）•多处创伤（ <1 月）•急性脊髓损伤（瘫痪） （ <1 月）•大手术（持续 3h 以上）

注：在手术类型中（黄色）仅选其中一种。

VTEVTE 风险预警评估风险预警评估

评分 风险分级 DVT发生率%

0-1分 低危 <10%

2分 中危 10-20%

3-4分 高危 20-40%

5分或以上 极高危 40-80%

1-5%死亡率

DVTDVT 基 本 预 防 措 施基 本 预 防 措 施

• 手术操作轻巧，避免静脉内膜损伤

• 规范下肢止血带的应用

• 术后抬高患肢

• 鼓励患者主动活动，尽早下床

• 术中和术后补液，多饮水，避免脱水

• 改善生活方式，戒烟戒酒，控制血糖血脂

DVTDVT 基本预防措施基本预防措施高危人群预防 :健康教育

• 讲解发生 DVT 的病因、危险因素及后果 ,

使其主动配合

• 劝其戒烟 ,给低脂富含纤维素饮食 , 多饮水 ,

保持大便通畅

• 重视术后早期活动 ,指导正确的活动方法 :

如足背伸跖屈收缩小腿肌肉 ,伸膝以收缩股四头肌 ,伸屈髋膝、被动按摩等

DVTDVT 物理物理预防措施

梯度压力弹力袜 (GCS)机制

使用 GCS 是血流速度加快增加至120%-138% ， GCS 有弹力阶差 ,

由足底远端至股部的压力逐渐减小 ,使小腿由远向近顺序受压 ,增加静脉回流量 , 减少血流在小腿中淤滞

DVTDVT 物理物理预防措施

间歇性充气加压泵 ( IPC) 作用

• IPC是从足、小腿、大腿序贯加压 ,

能泵出更多的回心血量

• 使用 IPC 能使血流增加 200%-

240%

DVTDVT 物理物理预防措施

间歇性充气加压泵 ( IPC) 注意事项• 临床多为足底、小腿联合气囊加压泵 ,足底气囊膨胀的频率为 3 次 / min , 小腿为 1 次 /min

• 合适的压力为足底 160mmHg , 小腿 50 mmHg

• 影响 IPC 性能因素 :加压部位、气囊的数量

压力的大小、加压的频率、膨胀的时间

DVTDVT 物 理 预 防 措 施物 理 预 防 措 施

• 充血性心力衰竭，肺水肿，下肢严重水肿

• 下肢深静脉血栓症，血栓（性）静脉炎或肺栓塞

• 下肢局部情况异常：血管病变，下肢严重畸形

（禁忌证）

• 与药物预防联合应用

• 应用前宜筛查禁忌证

• 单独预防仅适用于高危出血风险患者

• 风险下降后建议与药物联合应用

DVTDVT 物 理 预 防 措 施物 理 预 防 措 施 DVTDVT 物 理 预 防 措 施物 理 预 防 措 施（注意事项）

DVTDVT 药 物 预 防 措 施药 物 预 防 措 施

• 普通肝素

• 低分子肝素（ LMWH ）

• 维生素 K 拮抗剂 华法林

• Ⅹa 因子抑制剂 间接 磺达肝癸钠

直接 利伐沙班

普 通 肝 素普 通 肝 素

治疗窗窄

• 需监测 APTT 并调整剂量

• 需监测血小板计数，可能会造成

肝素诱发血小板减少症（ HIT ）

• 长期应用可能会导致骨质疏松

维生素 维生素 K K 拮抗剂拮抗剂

• 价廉，用于 DVT 的长期预防

• 缺点

--治疗窗窄，个体差异大

--需常规监测 INR （ 2.0 ~ 2.5 ）， > 3.0 增加出血风险

--易受药物及食物影响

（华法林）

低 分 子 肝 素低 分 子 肝 素

• 根据体重调整剂量，皮下注射使用方便

• 严重出血并发症少，较安全

• 一般无需常规监测

（ LMWH ）

药物预防注意事项药物预防注意事项

• 注意药物使用说明、注意事项及副作用

• 肝肾功能损害者

– LMWH 和磺达肝癸钠不适于严重肾损害者

–椎管内操作的前后短时间内，避免用抗凝药物

• 区域阻滞麻醉 / 镇痛（腰丛）

– 注意用药，停药及拔管时间

药物预防注意事项药物预防注意事项

• 注意药物使用说明、注意事项及副作用

• 肝肾功能损害者

– LMWH 和磺达肝癸钠不适于严重肾损害者

–椎管内操作的前后短时间内，避免用抗凝药物

• 区域阻滞麻醉 / 镇痛（腰丛）

– 注意用药，停药及拔管时间

区域阻滞麻醉 区域阻滞麻醉 / / 镇痛镇痛

• 阿司匹林 术前 5 d 停用

• 华 法 林 避免硬膜外麻醉

或末次给药 48 h 后拔管

• 低分子肝素末次给药 18 h 后拔管

• 肝 素 末次给药 8 ~ 12 h 后拔管

• 磺达肝癸钠硬膜外麻醉 / 镇痛前不建议用

（注意事项）

• 近期活动性出血及凝血障碍• 骨筋膜室综合征• 严重头颅外伤或急性脊髓损伤• 血小板低于 20×109 / L

• 肝素诱发血小板减少症（ HIT ）–禁用肝素和低分子肝素

• 孕妇禁用华法林

药物预防禁忌证药物预防禁忌证药物预防禁忌证药物预防禁忌证（绝对禁忌证）

• 既往颅内出血

• 既往胃肠道出血

• 急性颅内损害或肿物

• 血小板低于 100×109 / L

• 类风湿视网膜病患者（抗凝可能眼内出血）

药物预防禁忌证药物预防禁忌证药物预防禁忌证药物预防禁忌证（相对禁忌证）

谢 谢 ！谢 谢 ！