- caro-pre - cardiac rehabilitation outcome prevention · dr. karla spyra projektdurchführung:...
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CHARITÉ – UNIVERSITÄTSMEDIZIN BERLIN
Charité Campus Mitte
Abteilung für Versorgungssystemforschung und Qualitätssicherung in der Rehabilitation
- CARO-PRE - Cardiac Rehabilitation Outcome Prevention
Abschlussbericht
Juni 2013
Zuwendungsempfänger: Charité-Universitätsmedizin Berlin Förderkennzeichen: 01GX0714 Vorhabensbezeichnung: Effektivität manualgestützter Zielvereinbarungen bei
KHK-PatientInnen - Ein Instrument zur Verbesserung des Gesundheitsverhaltens in der Phase III-Rehabilitation
Laufzeit des Vorhabens: 01.02.2008-31.12.2012
Antragsteller: Prof. Dr. med. Werner Müller-Fahrnow † Dipl.-oec. Enno Nowossadeck Charité – Universitätsmedizin Berlin Abteilung für Versorgungssystemforschung und Qualitätssicherung in der Rehabilitation Luisenstraße 13a 10117 Berlin
Projektleitung: Prof. Dr. med. Werner Müller-Fahrnow † Dr. Karla Spyra
Projektdurchführung: Dipl.-Päd. (Rehab.) Anne Michel Dipl.-oec. Enno Nowossadeck Dipl.-Psych. Susanne Schleicher Dr. med. Sabine Stamm-Balderjahn, MPH
Studentische Mitarbeiterinnen: Jonas Ballweg Sabrina Eiternick Franziska Ullrich
CHARITÉ – UNIVERSITÄTSMEDIZIN BERLIN
II
Charité Campus Mitte
Abteilung für Versorgungssystemforschung und Qualitätssicherung in der Rehabilitation
Teilnehmende Rehabilitationseinrichtungen:
Stationäre Einrichtungen:
Gesundheitspark, Bad Gottleuba
Medical Park St. Hubertus, Bad Wiessee
Strandklinik, Boltenhagen
Klinik am See, Rüdersdorf
Kurparkklinik Dr. Lauterbach, Bad Liebenstein
Klinik St. Irmingard, Prien am Chiemsee
Klinik Bad Wörishofen
MediClin Bliestal Kliniken, Blieskastel
m&i Fachklinik, Bad Liebenstein
m&i Fachklinik, Ichenhausen
Herzklinik Seebruck, Seebruck am Chiemsee
Ostseeklinik Schönberg-Holm, Hamburg
Median Klinik, Heiligendamm
Ambulante Einrichtungen:
Vivantes Rehabilitation GmbH, Berlin
Rehazentrum Rankestraße, Berlin
RehaCentrum, Hamburg
Zentrum für ambulante Rehabilitation, Stuttgart
Kooperationspartner:
Methodenberatung des Reha-Forschungsverbunds Berlin-Brandenburg-Sachsen (BBS) Charité – Universitätsmedizin Berlin Luisenstraße 13a 10117 Berlin
Zentrum für Geschlechterforschung in der Medizin Charité – Universitätsmedizin Berlin Luisenstraße 65 10117 Berlin Medizinische Fakultät Institut für Biometrie Prof. Dr. Rainer Muche Schwabstraße 13 89075 Ulm
III
Inhaltsverzeichnis
1. Zusammenfassung .............................................................................................................. 6
2. Ziel der Studie ...................................................................................................................... 8
2.1 Aufgabenstellung (Hypothesen) ............................................................................................. 8
2.2 Studiendesign ........................................................................................................................ 9
3. Wissenschaftlicher Forschungsstand ............................................................................. 11
3.1 Forschungsstand vor Studienbeginn ................................................................................... 11
3.2 Aktueller Forschungsstand................................................................................................... 14
4. Projektverlauf ..................................................................................................................... 16
4.1 Datenschutz und Ethikkommission ...................................................................................... 16
4.2 Studienorganisation und Durchführung ............................................................................... 16
4.2.1 Klinikrekrutierung ................................................................................................................. 16
4.2.2 Randomisierung ................................................................................................................... 17
4.2.3 Schulung der Interventionsgruppenärzte ............................................................................. 19
4.2.4 Machbarkeitsphase .............................................................................................................. 20
4.2.5 Rückmeldung Machbarkeitsphase/Anpassung der Studiendokumente .............................. 21
4.2.6 Rekrutierung von Studienpatienten/ Ein- und Ausschlusskriterien ...................................... 22
4.3 Datenquellen ........................................................................................................................ 23
4.3.1 Prozessdaten ....................................................................................................................... 23
4.3.1.1 Software für die Erfassung der Prozessdaten ................................................................. 24
4.3.1.2 Organisation der Prozessdatenerfassung ....................................................................... 25
4.3.2 Befragungsdaten .................................................................................................................. 25
4.3.2.1 Organisation der Befragungsdaten .................................................................................. 26
4.3.3 Digitale Daten der Zielvereinbarungen ................................................................................ 26
5. Interventionskonzept ......................................................................................................... 28
5.1 Zielvereinbarungsgespräch .................................................................................................. 28
5.2 Unterstützende Materialien .................................................................................................. 31
5.3 Manual zur standardisierten Gesprächsführung .................................................................. 32
6. Methodik.............................................................................................................................. 33
6.1 Datenrücklauf und Flussdiagramm der eingeschlossenen Patienten .................................. 33
6.2 Instrumente .......................................................................................................................... 34
6.3 Auswertungsverfahren ......................................................................................................... 40
7. Ergebnisse .......................................................................................................................... 42
7.1 Stichprobenbeschreibung und Randomisierungscheck (T1) ............................................... 42
7.2 Gesundheitsverhalten - Baselineanalysen ........................................................................... 44
7.2.1 Körperliche Aktivität ............................................................................................................. 44
7.2.2 Tabakkonsum ....................................................................................................................... 48
7.2.3 Gesunde Ernährung ............................................................................................................. 48
7.2.4 Psychosoziale Faktoren und subjektiver Gesundheitszustand............................................ 51
IV
7.2.5 Zusammenfassung der Baselineanalysen (T1) ................................................................... 57
7.3 Kurzfristige Effekte der Reha-Maßnahme auf die Schutz- und Risikofaktoren ................... 58
7.4. Mittelfristige Effekte der Intervention .................................................................................... 63
7.4.1 Drop-Out-Analyse (T1->T3) ................................................................................................. 63
7.4.2 Mittelfristige Effekte der Intervention auf das Verhalten ...................................................... 64
7.4.2.1 Körperliche Aktivität ......................................................................................................... 64
7.4.2.2 Tabakkonsum .................................................................................................................. 69
7.4.2.3 Gesunde Ernährung ........................................................................................................ 70
7.4.2.4 Psychosoziale Faktoren und subjektiver Gesundheitszustand ....................................... 71
7.4.2.5 Medikamentenadhärenz .................................................................................................. 74
7.4.3 Zusammenfassung der mittelfristigen Ergebnisse in den einzelnen Verhaltensbereiche ... 75
7.4.4 Gesamtindex Gesundheitsverhalten .................................................................................... 76
7.4.5 Mittelfristige Effekte auf die Schutz- und Risikofaktoren (T2->T3) ...................................... 78
7.4.5.1 Detailanalyse BMI (entsprechend WHO-Kategorien) ...................................................... 84
7.4.6 Zusammenfassung der Ergebnisse der Werte für die Schutz- und Risikofaktoren ............. 87
7.5 Langfristige Effekte der Intervention .................................................................................... 88
7.5.1 Drop-Out-Analyse (T1->T4) ................................................................................................. 88
7.5.2 Langfristige Effekte der Intervention auf das Verhalten ....................................................... 89
7.5.2.1 Körperliche Aktivität ......................................................................................................... 89
7.5.2.2 Tabakkonsum .................................................................................................................. 93
7.5.2.3 Gesunde Ernährung ........................................................................................................ 93
7.5.2.4 Psychosoziale Faktoren und subjektiver Gesundheitszustand ....................................... 96
7.5.2.5 Medikamentenadhärenz .................................................................................................. 98
7.5.3 Zusammenfassung der Ergebnisse der einzelnen Verhaltensbereiche ............................ 100
7.5.4 Gesamtindex Gesundheitsverhalten .................................................................................. 101
7.5.5 Langfristige Effekte der Intervention auf die Schutz- und Risikofaktoren (T2->T4) ........... 103
7.5.5.1 Detailanalyse BMI .......................................................................................................... 108
7.5.6 Zusammenfassung der Ergebnisse der Schutz- und Risikofaktoren ................................. 110
8. Diskussion und Ausblick ................................................................................................ 111
9. Literaturverzeichnis ......................................................................................................... 122
10. Abkürzungsverzeichnis ................................................................................................... 127
11. Tabellenverzeichnis ......................................................................................................... 128
12. Abbildungsverzeichnis .................................................................................................... 130
13. Anhang .............................................................................................................................. 131
V
1. Zusammenfassung
Danksagung
„Keine Schuld ist dringender, als die, Dank zu sagen.“
Marcus Tullius Cicero (106-43), römischer Redner und Schriftsteller
Die Umsetzung unseres Projektes wurde durch eine Vielzahl unterschiedlicher
Akteure ermöglicht, bei denen wir uns herzlich bedanken möchten. Unser
ausdrücklicher Dank gilt dem Bundesministerium für Bildung und Forschung (BMBF)
für die finanzielle Unterstützung. Auch wäre dieses Vorhaben ohne das persönliche
Engagement der für die Studie zuständigen Ärzte und dem klinischen Personal in
den beteiligten Rehabilitationskliniken nicht möglich gewesen. Für die
außerordentlich gute Zusammenarbeit möchten wir uns nachdrücklich bedanken. Ein
weiterer und ganz besonderer Dank gilt vor allem den Rehabilitanden, die sich aktiv
an der Studie beteiligt und gewissenhaft und geduldig die Fragebögen bearbeitet
haben. Die wertvolle Datensammlung ist nur durch ihre Teilnahme zustande
gekommen. Weiterhin bedanken wir uns bei unseren wissenschaftlichen
Kooperationspartnern, dem Institut für Biometrie der Universität Ulm unter der
Leitung von Herrn Prof. Dr. Muche, dem Reha-Forschungsverbund Berlin,
Brandenburg und Sachsen (BBS) für die Methodenberatung durch Herrn Dr. Streibelt
und dem Zentrum für Geschlechterforschung der Charité, Frau Prof. Dr. Dohnke, für
die Beratung und Unterstützung. Ein herzlicher Dank geht auch an unsere
studentischen Mitarbeiter Sabrina Eiternick, Franziska Ullrich und Jonas Ballweg für
ihre fleißige und zuverlässige Unterstützung bei allen angefallenen Projektaufgaben
sowie an die studentischen Mitarbeiter, die in den Kliniken für uns die Daten erhoben
haben. Abschließend möchten wir uns auch bei allen Kollegen bedanken, die indirekt
mitgeholfen haben, das Projekt voranzutreiben.
Berlin, im Juni 2013 Die Autoren
6
1. Zusammenfassung
1. Zusammenfassung
Hintergrund
Das primäre Ziel für Patienten1 mit einer koronaren Herzkrankheit ist es, ihren
Lebensstil entsprechend des individuellen Risikoprofils zu modifizieren. Dabei kommt
der Verstetigung von gesundheitsfördernden Verhaltensweisen eine besondere Be-
deutung zu. Studien zur kardiologischen Rehabilitation in Deutschland haben jedoch
gezeigt, dass die in der Phase II-Rehabilitation kurzfristig erreichten Erfolge der Risi-
koreduktion im Verlauf der Phase III-Rehabilitation teilweise wieder verloren gehen.
Innerhalb der letzten Jahre wurden zahlreiche Interventionsstudien (z.B. Auffri-
schungskurse in Rehabilitationskliniken, telefonische Beratungsgespräche) durch-
geführt, bei denen positive Wirkungen auf das kardiale Risiko nachgewiesen werden
konnten. Mit den Rehabilitanden individuelle Ziele für ein verbessertes Gesundheits-
verhalten zu vereinbaren, ist eine weitere Nachsorgemaßnahme, für die allerdings
ein erheblicher Forschungsbedarf, vor allem im Hinblick auf standardisierte Metho-
den sowie deren Evaluation besteht.
Ziel der Studie
Es sollte eine Intervention entwickelt und auf Wirksamkeit überprüft werden, die mit-
hilfe von Zielvereinbarungen ein nachhaltiges Gesundheitsverhalten in der Phase-III-
Rehabilitation initiieren und verstetigen soll. Es war die Frage zu beantworten, ob die
Vereinbarung von Zielen innerhalb eines ärztlichen Entlassungsgespräches am Ende
der Rehabilitationsmaßnahme einen positiven Einfluss auf das Gesundheits-
verhalten (körperliche Aktivität, Ernährung, Tabakkonsum) und die Outcome-
Parameter für die physiologischen Schutz- und Risikofaktoren (Blutfette, Blutdruck,
Blutzucker, Gewicht) hat.
Methode
Es wurde eine randomisierte kontrollierte Interventionsstudie mit vier Messzeitpunk-
ten (Beginn und Ende sowie sechs und zwölf Monate nach Abschluss der Rehabilita-
tionsmaßnahme) durchgeführt. Eingeschlossen wurden 1.390 Patienten (534 weib-
liche, 856 männliche) mit Zustand nach akutem Koronarsyndrom (ACS), perkutaner
Koronarintervention (PCI) oder koronarer Bypass-Operation (ACVB). Auf die Inter-
ventionsgruppe (IG) entfielen 703 und auf die Kontrollgruppe (KG) 687 Patienten.
1 Für eine bessere Lesbarkeit wird im Folgenden für beide Geschlechter das üblicherweise verwendete
generische Maskulinum gebraucht. Diese Entscheidung beruht auf rein praktischen und nicht auf inhaltsbezogenen Erwägungen.
7
1. Zusammenfassung
Primäre Zielgröße war die Entwicklung eines Scores, um das Gesundheitsverhalten
in der Phase III-Rehabilitation abbilden zu können. Als sekundäre Outcome-
Parameter wurden Werte für die physiologischen Schutz- und Risikofaktoren (HDL-
und LDL-Cholesterin, Blutzucker, systolischer und diastolischer Blutdruck, Body-
Mass-Index [BMI]) erhoben.
Ergebnisse
Sechs Monate nach Abschluss der Rehabilitationsmaßnahme zeigte sich eine signi-
fikante Verbesserung des Gesundheitsverhaltens über die Zeit (p<0,001). Dieser Ef-
fekt war in der Interventionsgruppe stärker als in der Kontrollgruppe (p=0,031). Signi-
fikant höher war der Anteil der Rehabilitanden, die an einer Herzgruppe teilnahmen
(IG: 27,7%, KG: 19,4%, p=0,001). Während sich in beiden Studiengruppen ein An-
stieg der Werte für den Blutdruck und die Blutfette ergab, wurde hinsichtlich des BMI
bei den Rehabilitanden der Interventionsgruppe ein höherer Anteil beobachtet, der in
eine leichtere Gewichtskategorie (Präadipositas) wechselte (p=0,009). Bezüglich des
Rauchstatus ließ sich kein Effekt der Intervention nachweisen. Während sich ein Jahr
nach Ende der Rehabilitationsmaßnahme keine Effekte mehr im Hinblick auf das
Gesundheitsverhalten zeigten, ließ sich die signifikante Wirkung bei der Herzgrup-
penteilnahme aufrechterhalten.
Diskussion
Der primäre Fokus dieser Studie war die Analyse des Einflusses von Zielvereinba-
rungen auf das sekundärpräventive Gesundheitsverhalten kardiologischer Rehabili-
tanden. Daneben waren geschlechtsspezifische Unterschiede zwischen und inner-
halb der Studiengruppen zu beobachten. So ernährten sich Frauen gesünder als
Männer, gaben jedoch einen subjektiv schlechteren Gesundheitszustand an und wa-
ren ängstlicher und depressiver. Dies deutet darauf hin, dass Rehabilitanden von
einer geschlechtsspezifischen Intervention profitieren könnten. In einer Folgestudie,
die derzeit von unserer Abteilung durchgeführt wird, werden diese Aspekte im Rah-
men einer randomisierten kontrollierten Interventionsstudie untersucht.
Fazit
Ziele am Ende der Rehabilitationsmaßnahme im Hinblick auf die Verstetigung ge-
sundheitsförderlichen Verhaltens zu vereinbaren, hat sich (langfristig) vor allem im
Hinblick auf die Ausübung körperlicher Aktivität in Herzgruppen als sinnvoll erwiesen.
Dieses Potential sollte genutzt und entsprechende Maßnahmen im Routinebetrieb
verankert werden. Kein Einfluss war bei der Tabakabstinenz zu beobachten, hier
müssen andere therapeutische Wege gegangen werden.
8
2. Ziel der Studie
2. Ziel der Studie Um die Progression der koronaren Herzkrankheit (KHK) zu stoppen oder zu
verlangsamen, sollten die Patienten ihr Gesundheitsverhalten nachhaltig ändern. Für
den Prozess der Motivierung und der Initiierung der Verhaltensänderungen durch die
Reha-Ärzte kann das sozialkognitive Prozessmodell gesundheitlichen Handelns
genutzt werden. Zur Unterstützung dieses Prozesses wurde ein Konzept entwickelt,
das das Ziel verfolgt, die Adhärenz der Patienten mit KHK in der langfristigen
Rehabilitation am Wohnort zu verbessern. Dieses Konzept setzt bereits in der
Rehabilitationseinrichtung an.
Ziel der Studie ist die Überprüfung der Wirksamkeit/Effektivität eines
Zielvereinbarungskonzepts bei KHK-Patienten. Das Konzept umfasst: die
Vereinbarung von Zielen für die Phase III-Rehabilitation im Abschlussgespräch der
Phase II-Rehabilitation, die von Arzt und Patient gemeinsam erarbeitet und schriftlich
dokumentiert werden (Zielvereinbarung), ein Manual zur standardisierten
Gesprächsführung, das Informationen zu Führung und Inhalt des
Vereinbarungsgesprächs beinhaltet (u.a. zum Gesprächsverlauf und zu
motivationaler Beratung) sowie unterstützende Materialien in Form einer
Patienteninformation zur Phase III-Rehabilitation und eines Patientenpasses (vgl.
Abbildung 1).
Abbildung 1: Zielvereinbarungskonzept
2.1 Aufgabenstellung (Hypothesen)
Die zu prüfende Hypothese lautet: Das Zielvereinbarungskonzept (dokumentierte
Zielvereinbarungen als Resultat einer manualgestützten Interaktion) und
unterstützende Materialien (Patienteninformation und Patientenpass) führen bei
Bestandteile des Zielvereinbarungskonzeptes
Zielvereinbarungsgespräch zwischen Arzt und Patient am Reha-Ende über Verhaltens-ziele und physiologische Ziele
Patientenbroschüre mit spezifischen gesund-heitsrelevanten Informa-tionen und einem
Patientenpass
Manual zur stan-dardisierten Gesprächs-führung für Studienärzte
9
2. Ziel der Studie
männlichen und bei weiblichen KHK-Patienten zu einem verbesserten
sekundärpräventiven Gesundheitsverhalten in der Phase III-Rehabilitation.
2.2 Studiendesign
Die Studie wurde konzipiert als eine randomisierte Interventionsstudie mit einer
Machbarkeitsphase und einem Mehrpunkterhebungs-Design. An der Studie
beteiligten sich 17 Reha-Einrichtungen. Die Studie hatte eine Laufzeit von insgesamt
58 Monaten. Es wurden Rehabilitanden der gesetzlichen Krankenkasse und der
gesetzlichen Rentenversicherung konsekutiv in die Studie aufgenommen. In die
Studie eingeschlossen wurden Rehabilitanden mit akutem Koronarsyndrom (ACS),
nach Bypass-Operation (ACVB) oder perkutaner Koronarintervention (PCI). Nicht
aufgenommen wurden kognitiv oder sprachlich eingeschränkte Rehabilitanden,
schwerstkranke und hochgradig beeinträchtigte Rehabilitanden. Die ursprünglich
geplante Anzahl von Studienteilnehmern betrug 1800 Probanden, davon je 900
männliche und weibliche Rehabilitanden. Eingeschlossen wurden 1390 Patienten,
davon 534 weibliche und 856 männliche Patienten (vgl. Kap. 6.1). Davon verteilten
sich 687 auf die Kontrollgruppe und 703 auf die Interventionsgruppe. Zur Erfassung
der primären Zielgröße wurde ein Score entwickelt, um das Gesundheitsverhalten in
der Phase III-Rehabilitation abbilden zu können. Als sekundäre Outcome-Parameter
wurden Werte für die physiologischen Schutz- und Risikofaktoren (HDL- und LDL-
Cholesterin, Blutzucker, systolischer und diastolischer Blutdruck, Body-Mass-Index)
erhoben (vgl. Abbildung 2).
10
2. Ziel der Studie
Abbildung 2: Studiendesign CARO-PRE
11
3. Wissenschaftlicher Forschungsstand
3. Wissenschaftlicher Forschungsstand
3.1 Forschungsstand vor Studienbeginn
Das Hauptanliegen bei der Rehabilitation von Patienten mit koronarer Herzkrankheit
ist die Initiierung eines gesundheitsfördernden Verhaltens mit dem Ziel einer
nachhaltigen Reduzierung der Risiken für eine Progression dieser Erkrankung bzw.
die Verhinderung eines weiteren kardialen Ereignisses (Haskell et al., 1994;
Niebauer et al., 1997; Ornish et al., 1998). Essentielle Bestandteile sind hierbei
körperliches Training, die Behandlung von Fettstoffwechselstörungen, arterieller
Hypertonie und Diabetes mellitus sowie die Reduzierung von Stress, Übergewicht
und die Beendigung des Rauchens (z.B. Ades, 2001).
Studien zur kardiologischen Rehabilitation in Deutschland haben jedoch gezeigt,
dass die in der Phase II-Rehabilitation kurzfristig erreichten Erfolge der
Risikoreduktion im Verlauf der Phase III-Rehabilitation teilweise wieder verloren
gehen (z.B. Müller-Fahrnow et al., 2006). So zeigten die Ergebnisse der
internationalen Studien EUROASPIRE I, II und III innerhalb der jeweiligen
Nachbeobachtungszeiträume eine Erhöhung des Anteils rauchender Frauen (<50
Jahre) sowie einen starken Anstieg adipöser Patienten mit einem Body-Mass-Index
von über 30kg/m2 und Diabetes bei Patienten nach koronarer Bypass-OP, perkutaner
Intervention oder nach einem Krankenhausaufenthalt wegen Myokardinfarkt. Die
Autoren weisen auf die zwingende Notwendigkeit für eine effizientere Steuerung der
Lebensweise von Patienten mit koronarer Herzerkrankung hin (Kotseva et al., 2009).
Im Rahmen von Interventionsstudien zur Lebensstilmodifikation während der Phase
III-Rehabilitation konnten positive Wirkungen auf das kardiale Risiko nachgewiesen
werden. In der HANSA-Studie wurde die Wirksamkeit von drei halbtägigen
Auffrischungskursen, die in der Rehabilitationsklinik im Abstand von 6 Wochen, 4
Monaten und 9 Monaten nach Entlassung durchgeführt wurden, untersucht (Hoberg
et al., 2004). In der Lübecker Nachsorgestudie führten Krankenschwestern
monatliche telefonische Beratungen über ein Jahr durch (Mittag et al., 2006). Die
Effektivität dieser Interventionen wurde in beiden Studien anhand des (angepassten)
Framingham-Scores gemessen, der allerdings außer dem Nikotinkonsum keine
behaviouralen Schutz- oder Risikofaktoren berücksichtigt. Beide Studien konnten in
12
3. Wissenschaftlicher Forschungsstand
diesem Score positive Interventionseffekte nachweisen, allerdings nur für die
männlichen und nicht für die weiblichen Studienteilnehmenden.
Innerhalb der vorliegenden Studie sollte eine Intervention entwickelt und auf
Wirksamkeit überprüft werden, die mithilfe von Zielvereinbarungen ein nachhaltiges
Gesundheitsverhalten in der Phase-III-Rehabilitation initiieren und verstetigen soll.
Mit den Rehabilitanden individuelle Rehabilitations- und Therapieziele im Hinblick auf
die Wiederherstellung ihrer Gesundheit bzw. die Bewältigung ihrer Krankheit zu
formulieren, ist eine wesentliche Aufgabe zu Beginn jeder Rehabilitationsmaßnahme.
Die Forschung zur partizipativen Versorgungsgestaltung hat allerdings gezeigt, dass
ein qualitativ hochwertiges und effizientes therapeutisches Handeln nur dann erreicht
werden kann, wenn die Patienten in die Festlegung der Therapieziele einbezogen
werden (Isfort et al., 2002). Dabei kommt einer partnerschaftlichen Therapeuten-
Patienten-Kommunikation eine besondere Bedeutung zu, um die Selbstbestimmung
und Partizipation der Betroffenen zu stärken (Deutsche Rentenversicherung Bund,
2009). Neben der gemeinsamen Auswahl der zu vereinbarenden individuellen Ziele
sollte auf die sinnvolle Priorisierung der möglichst zeitnah erreichbaren Ziele
geachtet werden, wobei eine schriftliche Dokumentation in verständlicher Form zu
bevorzugen ist (Korsukéwitz, 2008).
Bisher wurden zwei Konzepte, die dem Zielvereinbarungskonzept der vorliegenden
Studie ähnlich sind, umgesetzt bzw. untersucht. Das erste Konzept ist das der so
genannten „Zielorientierten Ergebnismessung“ (Gerdes, 1998). In dessen Rahmen
definieren Arzt und Patient gemeinsam individuell relevante Problembereiche, in
denen während der Phase II-Rehabilitation Verbesserungen erzielt werden sollen.
Jedoch weist dieses Konzept bedeutende methodische Probleme auf (z.B.
unzureichend belegte Validität der Festlegung relevanter Problembereiche, mögliche
Veränderungen hinsichtlich der Relevanz von Problembereichen, mögliche
Verschlechterungen in nicht ausgewählten Problembereichen; Zwingmann, 2003).
Das zweite Konzept ist das der Planungsintervention. Hier formulieren Patienten
eigenständig die individuelle Ausführung ihrer Zielintention regelmäßiger körperlicher
Aktivität im Anschluss an die kardiologische Phase II-Rehabilitation und die
Bewältigung der von ihnen antizipierten Barrieren. Diese so genannte Handlungs-
und Bewältigungsplanung unterstützt Rehabilitanden nachweislich darin, regelmäßig
körperlich aktiv zu sein (Sniehotta et al., 2005, 2006).
13
3. Wissenschaftlicher Forschungsstand
Das Zielvereinbarungskonzept der vorliegenden Studie unterscheidet sich von den
beschriebenen Konzepten in folgenden Punkten: Es berücksichtigt Ziele für
evidenzbasierte Schutz- und Risikofaktoren und neben mehreren behaviouralen
auch physiologische Faktoren. Zudem beinhaltet es eine standardisierte Interaktion
zwischen Arzt und Patient, in der gemeinsam die Zielintentionen und Zielwerte und
soweit indiziert, auch bereits die Handlungs- und Bewältigungspläne geklärt werden.
Die Motivierung der Patienten für ein lebenslanges gesundheitsförderndes Verhalten
ist bereits in der Phase II-Rehabilitation von großer Bedeutung, da
sekundärpräventives Gesundheitsverhalten erwiesenermaßen das Risiko für ein
(weiteres) kardiales Ereignis senkt. Diesen Prozess der Motivierung und
Verhaltensänderung beschreibt das sozial-kognitive Prozessmodell gesundheitlichen
Handelns (Schwarzer, 2004). Es unterscheidet zwei Handlungsphasen, die
motivationale und die volitionale Phase. Hiernach hängt die Ausbildung einer
Verhaltensintention, das Setzen einer Zielintention, maßgeblich von drei sozial-
kognitiven Faktoren ab: Risikowahrnehmung, Konsequenz- und
Selbstwirksamkeitserwartungen (Dohnke et al., 2007; Schwarzer, 2004).
Mit der Ausbildung einer Verhaltensintention geht die motivationale in die volitionale
Phase über, in der es nun gilt, das intendierte Verhalten aufzunehmen und dauerhaft
aufrechtzuerhalten. Hierfür spielen nun wiederum Planungsprozesse und
Selbstwirksamkeitserwartungen eine bedeutsame Rolle (Schwarzer, 2004).
Demzufolge sollten ausgeprägte Verhaltensintentionen am Ende der Phase II-
Rehabilitation eine notwendige Voraussetzung dafür sein, dass Patienten ein ent-
sprechendes Gesundheitsverhalten in der Phase III aufnehmen.
Der überwiegende Teil der KHK-Patienten ist männlich. In vielen Studien wurden
deshalb lange Zeit zumeist Erkenntnisse über die Therapie der KHK bei Männern
gewonnen. Frauen wurden hingegen weniger berücksichtigt, d.h. entweder wurden
sie in die Studien von vornherein nicht eingeschlossen und/oder die Ergebnisse
(Effektivität) wurden nicht getrennt für Frauen ausgewiesen. Folglich gibt es immer
noch zu wenig Evidenz dazu, ob und inwieweit auch Frauen von Interventionen in
der kardiologischen Rehabilitation profitieren (Bjarnason-Wehrens, 2007a).
Forschungen insbesondere zum Gesundheitsverhalten älterer Frauen mit einer KHK
in der Phase III-Rehabilitation liegen nicht vor, bisherige Studien zu Frauen in der
kardiologischen Rehabilitation betreffen die Phase II (z.B. Grande et al., 2002;
14
3. Wissenschaftlicher Forschungsstand
Mittag, 2003; Mittag & Grande, 2008). Deshalb ist dieser Gruppe besondere
Aufmerksamkeit zu widmen.
Die Ergebnisse eines Cochrane-Reviews zeigen, dass unterstützende Materialien
(sogenannte decision aids, wie z.B. Broschüren und Videos über verschiedene
Therapieoptionen) eine informierte Entscheidungsfindung der Patienten positiv
beeinflussen können (O'Connor et al., 2003). Sie verbessern das Wissen der
Patienten über Therapiemöglichkeiten, fördern realistische Erwartungen über Nutzen
und Nebenwirkungen der Therapie, reduzieren Schwierigkeiten in der
Entscheidungsfindung und verbessern die Partizipation im Behandlungsprozess. Das
Ziel von Informationsvermittlung z.B. mittels unterstützender Materialien ist es,
Patienten darin zu fördern, gesund zu bleiben, Krankheiten zu bewältigen und ein
hohes Maß an Eigenverantwortung zu übernehmen (Wöllenstein, 2004).
3.2 Aktueller Forschungsstand
Während die Notwendigkeit von Zielvereinbarungen in Fachkreisen nicht bestritten
wird, gibt es hinsichtlich der Strategien, die zu einer effektiven Zielerreichung führen,
weiteren Klärungsbedarf (Schliehe, 2009; Playford et al., 2009). Auch scheint die
gegenwärtige Praxis individueller Zielorientierung als Essenz medizinischer
Rehabilitation weit entfernt von deren Bedeutung zu sein (Meyer et al., 2009). Des
Weiteren ist die Wirksamkeit von Zielvereinbarungen im ambulanten bzw. stationären
Rehabilitationssetting bisher wenig untersucht und nicht hinreichend belegt (Levack
et al., 2006; Wade, 2009; Dudeck et al, 2011; Sugavanam et al., 2013). Gründe
hierfür liegen vor allem in der bisher nicht ausreichenden wissenschaftlichen
Absicherung dieses Ansatzes. Zumindest für den Bereich der körperlichen Aktivität
konnte eine internationale Übersichtsarbeit (Ferrier et al., 2011) zeigen, dass ein
kooperativer Ansatz zwischen dem Therapeuten und Rehabilitanden, bei dem
spezifische Zielsetzungen innerhalb eines motivierenden Gespräches formuliert
werden, effektiv ist.
Vor diesem Hintergrund wurde von Glattacker et al. (2011) eine manualgestützte
Intervention zur Verbesserung der Qualität von Zielvereinbarungen in der
Rehabilitation entwickelt und evaluiert. Die Ist-Analyse dieser qualitativ als auch
quantitativ angelegten Interventionsstudie ergab, dass die Durchführung von
Zielvereinbarungen in den Rehabilitationskliniken keiner einheitlichen Struktur folgt
und wesentliche Qualitätsmerkmale, z.B. die Vereinbarung von Zielen, die über den
15
3. Wissenschaftlicher Forschungsstand
klinischen Rehabilitationszeitraum hinausgehen (Phase III der Rehabilitation), nur
unzureichend etabliert sind. Die Ergebnisse des quantitativen Teils der Studie
zeigen, dass mit 63% der Rehabilitanden mit koronarer Herzerkrankung auch für die
Zeit nach der Rehabilitation Ziele in Bezug auf das Ernährungs- und
Bewegungsverhalten sowie die Rauchabstinenz vereinbart wurden. Die Analyse der
6-Monats-Katamnese ergab zwar für die Interventionsgruppe im Vergleich zur
Kontrollgruppe einen Nutzen im Hinblick auf die allgemeine
Gesundheitswahrnehmung, die somatische Gesundheit und das psychische
Befinden. Bei der Interpretation dieser Ergebnisse sollte allerdings berücksichtigt
werden, dass die Studie im sog. „sequentiellen“ Kontrollgruppendesign durchgeführt
wurde. Insgesamt wird deutlich, dass ein erheblicher Forschungsbedarf im Hinblick
auf standardisierte Methoden zur Vereinbarung von Reha-Zielen sowie deren
Evaluation besteht.
Die vorliegende Studie untersucht die Frage, welchen Einfluss die Vereinbarung von
Zielen für evidenzbasierte Schutz- und Risikofaktoren zwischen KHK-Rehabilitanden
und Reha-Ärzten auf das sekundärpräventive Gesundheitsverhalten in der Phase III-
Rehabilitation hat.
16
4. Projektverlauf
4. Projektverlauf
4.1 Datenschutz und Ethikkommission
Zur datenschutzrechtlichen Prüfung wurden folgende Studienunterlagen zu Beginn
der Studie an den behördlichen Datenschutzbeauftragten der Charité-
Universitätsmedizin Berlin übermittelt und zur Prüfung vorgelegt:
1. Forschungsantrag
2. Studienprotokoll
3. Datenschutzkonzept
4. Patienteninformation
5. Einwilligungserklärung
6. Vordruck Liste 1 Studienteilnehmer
7. Vordruck Liste 2 Rücklaufkontrolle
8. Fragebogenmuster Reha-Beginn
9. Fragebogenkonzept für katamnestischen Befragungszeitraum
Der Datenschutzbeauftragte der Charité-Berlin bestätigte, dass gegen die
Durchführung der Studie keine datenschutzrechtlichen Bedenken bestehen. Die
Kopie der Zustimmung sowie die Dokumente des Datenschutzes befinden sich im
Anhang A1.
Jede Studie am Menschen ist gemäß der ärztlichen Berufsordnung der zuständigen
Ethikkommission zur Begutachtung vorzulegen. Die vorliegende Studie wurde vor
Studiendurchführung bei der zuständigen Ethikkommission der Charité-Berlin (CCM)
vorgestellt und erhielt ein positives Votum. Eine Kopie des Schreibens befindet sich
im Anhang A1.
4.2 Studienorganisation und Durchführung
4.2.1 Klinikrekrutierung
Der ursprüngliche Antrag sah vor, 1800 Patienten aus 10 ambulanten und
stationären Reha-Einrichtungen in die Studie einzuschließen. Die Kliniken erhielten
per E-Mail eine Kurzinformation zu der Studie mit der Bitte um eine Rückmeldung.
Nach einer Woche wurden die Kliniken, welche sich nicht zurückgemeldet haben
telefonisch angefragt. Parallel dazu wurden Tagungen und Kongresse genutzt, um
Kliniken zu rekrutieren. Mit den teilnehmenden Kliniken wurden
17
4. Projektverlauf
Kooperationsvereinbarungen geschlossen. Von den Reha-Kliniken, die bereits eine
Teilnahmezusage gegeben hatten, sind 8 Kliniken aufgrund von Personalmangel
gleich zu Beginn der Studie wieder ausgestiegen. Zwischenzeitlich wurden immer
wieder weitere Kliniken angeschrieben und um Studienteilnahme gebeten. Die
Beteiligung neuer Kliniken an der Studie zu späteren Zeitpunkten hatte zur Folge,
dass das medizinische Personal immer wieder neu geschult werden musste, was
einen erheblichen Mehraufwand an Zeit erforderte. Eine Klinik stieg nach
Beendigung der Machbarkeitsphase aus der Studie aus. Die Machbarkeitsphase
musste aufgrund des Personalmangels in den Reha-Kliniken um einige Monate
verlängert werden. Eine weitere neu rekrutierte Klinik hat während der Hauptphase
die Studie abgebrochen, weil die dortige kardiologische Rehabilitation in eine
allgemeine Geriatrie umgewandelt wurde. Die Rekrutierung der Rehabilitanden lief in
einigen teilnehmenden Kliniken schleppender, als das ursprünglich vorauszusehen
war. Gründe hierfür lagen beispielsweise in der Überlastung der Studienärzte,
personelle Krankheitsfälle, Probleme in der klinikinternen Studienorganisation oder in
parallel laufenden Studien anderer Forschungseinrichtungen. Hinzu kommt, dass die
ambulanten Reha-Einrichtungen aus Kapazitätsgründen nicht in der Lage waren, die
ursprünglich geplante Anzahl von Studienteilnehmern (160 Rehabilitanden) zu
rekrutieren. Das Abschlussgespräch inklusive Zielvereinbarung dauert in der Regel
eine halbe Stunde länger als ein Abschlussgespräch ohne eine solche
Zielvereinbarung. Da die Zielvereinbarung von den Reha-Ärzten durchgeführt
werden sollte, war der Mangel an Ärzten der Hauptgrund für das genannte
Ausscheiden der Reha-Kliniken. Aus diesen vielfältig genannten Gründen wurde eine
kostenneutrale Verlängerung des Projekts zunächst um 10 Monate und danach bis
zum 31.12.2012 beantragt und vom Förderer bewilligt.
Die letzten Rehabilitanden wurden im Dezember 2010 rekrutiert. Somit konnte Ende
Dezember 2011 die 12-Monatskatamnese beendet werden.
4.2.2 Randomisierung
Um potentielle Störgrößen zu kontrollieren, wurde eine randomisierte Studie
durchgeführt. Es war nicht auszuschließen, dass bei Ärzten im Gespräch mit
Studienteilnehmern der Interventionsgruppe ein Lerneffekt auftritt, der auch
(möglicherweise unbewusst) Studienteilnehmern der Kontrollgruppe zugutekommen
könnte, und dass des Weiteren so genannte Kontaminierungseffekte zwischen
Patienten der beiden Untersuchungsgruppen möglich seien. Diese sind allerdings
18
4. Projektverlauf
angesichts der Tatsache, dass die Intervention erst am Ende der Rehabilitation (im
ärztlichen Entlassungsgespräch) erfolgt, möglicherweise als weniger bedeutsam
einzuschätzen.
Um diese Probleme auszuschließen bzw. zu reduzieren, sollte die Intervention nur
auf randomisiert ausgewählten Stationen der Rehabilitationskliniken vorgenommen
werden (Clusterrandomisierung). In der Kick-off-Veranstaltung mit den
kooperierenden Kliniken am 05.03.2008 in Bremen wurde allerdings deutlich, dass
diese Art der Randomisierung nicht möglich sein wird, weil es Kliniken gibt, die
entweder keine Stationen oder Schwerpunktstationen haben, so dass die geplante
Randomisierung der Stationen nicht in allen Kliniken realisierbar oder sinnvoll
erschien. Es wurden weitere Optionen geprüft inwieweit die Art der Randomisierung
die genannten Problemstellungen berücksichtigt, wie die Randomisierung organisiert
und mit welchem Aufwand die Randomisierung durchgeführt werden kann. Um
Kontaminierungseffekte zu vermeiden, wurde in jeder beteiligten Klinik ein
Interventionsgruppen- und ein Kontrollgruppenarzt bestimmt, welcher nur die
Patienten der jeweiligen Gruppe betreut.
Bei der Durchführung der Randomisierung waren zwei Aspekte von zentraler
Bedeutung. Erstens musste die Zufälligkeit bei der Erstellung der so genannten
Randomisierungsliste gewahrt sein. Zweitens musste die Randomisierungsliste
geheim gehalten werden, um die Unvorhersagbarkeit der Zuweisung eines
Studienteilnehmers zur Interventionsgruppe bzw. Kontrollgruppe zu gewährleisten,
um so jedem (berechtigten oder unberechtigten) Manipulationsverdacht
entgegentreten zu können. In dieser Studie wurde sich für eine Blockrandomisierung
mit permutierten Blöcken variabler Länge (6er und 4er Blöcke) mit dem Strata
Geschlecht und der Anzahl der Studienzentren entschieden. Mit dieser Variante
(größere Blöcke und Zufallsvariation der Blocklängen) war die Unvorhersagbarkeit
der Zuweisung weitgehend gewährleistet. Zudem war die Balance zwischen IG und
KG gesichert. Längere Blöcke bergen die Gefahr, dass sich die Zuweisung zur IG
oder zur KG zeitlich zufällig häufen und den Ärzten der alternierenden Gruppe
weniger Patienten zugewiesen werden. Die CARO-PRE-Studie wurde als
unverblindete, multizentrische, randomisierte und kontrollierte Untersuchung
durchgeführt, da wegen des Charakters der Intervention ein doppelblindes Design
nicht möglich war.
19
4. Projektverlauf
Abbildung 3: Vorgehen beim Studieneinschluss
Die Randomisierung übernahm das Institut für Biometrie an der Universität Ulm. Das
Institut übermittelte der Studienzentrale die erstellten Randomisierungslisten und die
dafür gefertigten lichtundurchlässigen Randomisierungsumschläge. Die
Studienkliniken erhielten die Randomisierungsumschläge mit aufsteigender
Nummerierung. Für jeden eingeschlossenen Patienten wurde ein Umschlag von
oben gezogen und das Ergebnis auf einer Studienliste vermerkt (vgl. Abbildung 3).
4.2.3 Schulung der Interventionsgruppenärzte
In Bezug auf die Objektivität der Durchführung und die Vergleichbarkeit der
Intervention, wurden die beteiligten Ärzte der Studie geschult. Alle erhielten ein
Manual für die standardisierte Gesprächsführung ausgehändigt. Die Schulungen
wurden innerhalb des Bundesgebietes in 5 Großstädten angeboten und dauerten in
der Regel 2 Stunden. Das medizinische Studienpersonal wurde gezielt über die
organisatorischen Aspekte aufgeklärt. Zudem erhielten sie eine inhaltliche Schulung
zur Gesprächsführung im Hinblick auf das Zielvereinbarungsgespräch. Mindestens
ein Interventionsgruppenarzt aus jeder beteiligten Klinik wurde somit geschult. Die
Reha-Kliniken, die zu einem späteren Zeitpunkt in die Studie aufgenommen wurden,
erhielten eine Schulung innerhalb ihrer Klinik von einem am Projekt beteiligten
wissenschaftlichen Mitarbeiter. Schwerpunkt der Schulungen lag in der Vorstellung
20
4. Projektverlauf
und Anwendung des sozial-kognitiven Prozessmodells gesundheitlichen Handelns
von Prof. R. Schwarzer (Schwarzer, 2001), welches eine theoretische Basis für die
Prozesse der Motivierung von Rehabilitanden darstellt (vgl. Abbildung 4). Es
unterscheidet zwei Handlungsphasen, die motivationale und die volitionale Phase. In
Bezug auf die behaviouralen Schutz- und Risikofaktoren wird beschrieben, wie
zunächst die Änderungsbereitschaft der Teilnehmenden festgestellt werden kann,
um anschließend die motivierende Beratung inhaltlich gezielt darauf zuschneiden zu
können. In Bezug auf die physiologischen Schutz- und Risikofaktoren wird
beschrieben, dass die aktuellen Werte zurückgemeldet, ihre Rolle für die KHK
(erneut) aufgezeigt und Empfehlungen für Maßnahmen und Verhaltensweisen zur
Risikoreduktion gegeben werden sollen.
Abbildung 4: Das sozial-kognitive Prozessmodell gesundheitlichen Handelns (nach Schwarzer, 2001)
Um einen Praxistransfer des Modells für die Kliniken zu verdeutlichen, wurden
bestimmte Patiententypen definiert und anhand von Beispielen diskutiert (vgl. Kap.
5.1). Die Ärzte erhielten für die Durchführung ein eigens dafür entwickeltes Manual,
welches praktische Hilfestellungen zur Gesprächsführung gab (vgl. Anhang A21).
4.2.4 Machbarkeitsphase
Nachdem die Schulungen abgeschlossen waren, wurde die Realisierbarkeit des
methodischen Vorgehens der vorliegenden Studie in einer Machbarkeitsphase
geprüft. In dieser wurde die Randomisierung und die Einbindung des
Zielvereinbarungskonzepts in den klinischen Alltag der Rehabilitationseinrichtungen
getestet und die Akzeptanz der Zielvereinbarungen durch Ärzte und Patienten
21
4. Projektverlauf
überprüft. In allen beteiligten Kliniken sollten hierzu zehn männliche und zehn
weibliche Patienten im Alter ≤ 80 Jahren in die Machbarkeitsstudie aufgenommen
(N=200) werden. Durch die Vielzahl der Absagen der Studienteilnahme von Kliniken
konnten letztendlich in 12 Kliniken eine Machbarkeitsphase durchgeführt werden.
183 Patienten wurden in die Testphase eingeschlossen, wobei es aufgrund der
unterschiedlichen Klinikab- und -zusagen zu einer heterogenen Anzahl der
rekrutierten Patienten kam. Eine Klinik nahm an der Machbarkeitsphase teil,
übermittelte aber keine personenbezogenen Daten an die Studienzentrale und stieg
dann aus der Studie aus. Zwei weitere Kliniken brachen die Studie ab, nachdem
einige wenige Patienten schon rekrutiert wurden. In Kliniken, die zu einem späteren
Zeitpunkt nachrekrutiert wurden, um auf die geplanten Fallzahlen zu kommen, entfiel
die Machbarkeitsphase aus zeitlichen Gründen. Diese Kliniken erhielten vom
Studienzentrum in der Anfangsphase eine klinikinterne Schulung und intensive
Betreuung zu Beginn der Studie.
4.2.5 Rückmeldung Machbarkeitsphase/Anpassung der Studien-dokumente
Nach Beendigung der Machbarkeitsphase wurden alle Kliniken, welche Patienten
rekrutierten um eine schriftliche bzw. mündliche Rückmeldung bezüglich der
organisatorischen Abläufe gebeten, insbesondere zum Aufbau und Inhalt des
Zielvereinbarungsdokumentes, der Patienteninformationsbroschüre, der Patienten-
pässe, der Fragebögen und des Manuals. Dabei spielte neben einer Fehleranalyse
auch die Praktikabilität und Anwendbarkeit eine Rolle. Besonders diskutiert wurde
der Bereich der Ernährung im Zielvereinbarungsdokument (2. Verhaltensziel). Zwei
wesentliche Änderungen wurden in das Dokument für die Studienhauptphase
eingearbeitet: die tägliche Aufnahme der Kalorien in kcal und eine Umverteilung der
Ernährungsziele mithilfe eines Rankings (von den wichtigsten Nahrungsquellen
ausgehend). Als außerordentlich wichtig erschien es, eine patientenfreundliche und
leicht verständliche Sprache zu wählen und mit anschaulichen Beispielen zu
arbeiten. Des Weiteren wurde vorgeschlagen im Verhaltensziel ’regelmäßige
körperliche Aktivität’ zu dokumentieren, ob der Patient Adressen und Informationen
bezüglich der Herzgruppen ausgehändigt bekommen hat. Das Ziel,
Medikamentenadhärenz wurde ergänzt mit der Frage, ob der Patient Schwierigkeiten
in der regelmäßigen Einnahme der Medikamente sieht.
22
4. Projektverlauf
Auf die Frage nach Problemlagen in der Studienorganisation im internen Klinikablauf
gab es unterschiedliche Angaben. Optimierungsbedarf gab es bei den
Zielvereinbarungsdokumenten. Hier wurde sich geeinigt, dass die Kliniken dieses
Dokument nicht doppelt ausfüllen müssen, sondern entweder eine zweite Kopie
anfertigen (Klinikexemplar) oder die Patienten während des Gespräches autonom
das Dokument parallel ausfüllen können.
Bezüglich des Randomisierungsvorganges zeigte sich, dass eine Aufteilung in
Interventionsgruppenärzte und Kontrollgruppenärzte als wenig praktikabel
angesehen wurde und in der Mehrheit der Kliniken nicht durchweg realisierbar war.
Einerseits wurden dafür Fehl- bzw. Krankheitstage von Kollegen verantwortlich
gemacht, andererseits die hohe Fluktuation in der Personalstruktur.
4.2.6 Rekrutierung von Studienpatienten/ Ein- und Ausschlusskriterien
Die Rekrutierung der Studienteilnehmer in den Reha-Einrichtungen erfolgte
konsekutiv anhand der folgenden Einschlusskriterien: Patienten mit Zustand nach
akutem Myokardinfarkt (ACS), perkutaner Koronarintervention (PCI) oder Bypass-OP
(ACVB).
Ausgeschlossen wurden Patienten, bei denen keine KHK vorlag, die ausschließlich
eine Herzklappen-OP erhielten oder unter Herzinsuffizienz litten, sowie Patienten die:
kognitiv oder sprachlich schwerst eingeschränkt waren,
schwerstkrank waren,
jünger als 18 und älter als 80 Jahre waren,
mangelnde deutsche Sprachkenntnisse aufwiesen,
eine Studienteilnahme abgelehnt haben oder der Randomisierung nicht
zugestimmt haben.
Nach Klärung der Frage über das Zutreffen der Einschlusskriterien und dem
Nichtzutreffen der Ausschlusskriterien, wurden die Rehabilitanden vom beteiligten
Klinikmitarbeiter (Studienarzt) auf eine Studienteilnahme angesprochen. Das
Einverständnis wurde mittels einer Einwilligungserklärung schriftlich dokumentiert
(vgl. Anhang A3). Jeder Studienteilnehmer erhielt ein „Patientenanschreiben“, in dem
wesentliche Aspekte der Studie (vgl. Anhang A2), auch hinsichtlich
datenschutzrechtlicher Fragen differenziert dargestellt wurden. Auf diesem Schreiben
23
4. Projektverlauf
wurden auch Ansprechpartner für Rückfragen in der Klinik aber auch vom
Studienzentrum genannt. Gaben die Patienten ihre schriftliche Zustimmung, wurden
ihre persönlichen Daten in einer vom Studienzentrum angefertigten Studienliste
aufgenommen. Die eingeschlossenen Patienten wurden in die jeweiligen Gruppen
randomisiert und erhielten zu Reha-Beginn den ersten Fragebogen. Die Rekrutierung
der Rehabilitanden lief in einigen teilnehmenden Kliniken schleppender, als das
ursprünglich vorauszusehen war. Als problematisch stellte sich auch die
Rekrutierung von Frauen heraus. Weibliche Rehabilitanden lehnten häufiger eine
Studienteilnahme ab oder waren älter und komorbider und erfüllten somit nicht die
Einschlusskriterien.
4.3 Datenquellen
In diesem Kapitel sollen die verschiedenen Datenquellen des Projektes dargestellt
und die Organisation dieser beschrieben werden. Erhoben wurden Prozessdaten,
also Daten der Patienten, welche im Reha-Prozess entstehen und in den
Patientenakten aufgeführt sind. Des Weiteren wurden schriftliche
Patientenbefragungen durchgeführt (Befragungsdaten). Zudem wurde ein Datensatz
eigens für die Protokollierung der Zielvereinbarungsgespräche angefertigt.
4.3.1 Prozessdaten
Nach Beendigung der Rekrutierung und der Rehabilitation der Studienteilnehmer
wurde mit der Organisation der Datenerfassung der Prozessdaten in den
Einrichtungen begonnen. Zu diesem Zweck war im Studienverlauf eine Datenmaske
programmiert worden (vgl. Abschnitt 4.3.1.1). Studentische Mitarbeiter nahmen
mittels Laptop mit installierter Datenerfassungsmaske in den Reha-Einrichtungen
selbständig die Datenerfassung vor (vgl. Abschnitt 4.3.1.2). Folgende Daten wurden,
soweit in den Patientenakten vorhanden, erfasst (vgl. Tabelle 1).
24
4. Projektverlauf
Tabelle 1: Überblick über die erfassten Prozessdaten
Bereich Erfasste Daten
Soziodemografische Daten
Alter, Geschlecht, Erwerbsstatus, Berufliche Tätigkeit Arbeitsunfähigkeitszeiten (AU-Zeiten)
Risiko- und Schutzfaktoren
Cholesterin (gesamt, LDL, HDL, Triglyceride)
Blutdruck (systolisch und diastolisch)
Nüchtern-BZ,HbA1c
Körpergröße, Körpergewicht, Taillenumfang
Klinische Parameter
Mittels ICD verschlüsselte Krankheitsdiagnosen
KHK-Anamnese, Komplikationen während der Rehabilitation
Koronarangiographie, Medikation
Angaben zur Versorgung
Beginn und Ende der Akutbehandlung, Beginn und Ende der Rehabilitation,
Entlassungsform (aus E-Bericht), Arbeitsfähigkeit (aus E-Bericht),
Vorschläge für nachfolgende Maßnahmen (E-Bericht),
Setting: Anschlussheilbehandlung/Anschlussrehabilitation
oder Allgemeines Heilverfahren
4.3.1.1 Software für die Erfassung der Prozessdaten
Mit der Programmierung der Software für ein Erfassungsprogramm der Prozessdaten
wurde ein Informatiker beauftragt. Anforderungen an die Software waren:
Die Bedienung der Software sollte nach einer einmaligen Schulung einfach und komfortabel möglich sein.
Die Daten sollten in einer Datenbank abgespeichert werden, die einen Export der Daten in eine Statistiksoftware (z.B. SPSS) problemlos ermöglichte.
Die Software sollte mit einer Microsoft-Datenbanksoftware für Windows XP und höher lauffähig sein.
Die Software sollte Sicherheitsstandards beinhalten, die es ermöglichen, die Daten vor unerwünschten Zugriffen zu sichern und sollte auf handelsüblichen Laptops ohne übermäßige hardwarebezogene Anforderungen lauffähig sein.
Mittels geeigneter softwaretechnischer Routinen, wie eine Definition zulässiger Eingabeformate und Wertebereiche, Plausibilitätsprüfungen und Auflistung fehlender Angaben nach Abschluss der Datenerfassung, sollte der Anteil fehlerhafter und fehlender Werte reduziert werden, um eine hohe Datenqualität zu erreichen.
Ein versehentliches Löschen von Daten sollte ausgeschlossen sein.
Die Software wurde fristgerecht mittels MS Access 2003 erstellt. Im Laufe der
Programmierung erfolgte eine intensive Beratung durch den beauftragten
Informatiker hinsichtlich softwaretechnischer Möglichkeiten. So wurde bspw. die
25
4. Projektverlauf
Implementierung von Hilfetexten realisiert. Screenshots der einzelnen Fenster der
Datenerfassungsmaske sind im Anhang (A26) dokumentiert.
4.3.1.2 Organisation der Prozessdatenerfassung
Die Datenerfassung erfolgte durch studentische Mitarbeiter, die eigens für die
Datenerfassung eingestellt worden waren. Die Studenten erhielten eine halbtägige
Schulung, indem sie den Umgang mit der Datenerfassungsmaske erlernten.
Zusätzlich wurden sie im Lesen von Patientenakten geschult und erhielten
Schulungsmaterialien in Form eines Handouts. Mittels Laptop mit installierter
Datenerfassungsmaske nahmen sie in den Reha-Einrichtungen die Datenerfassung
selbständig vor. Im Fall von fehlenden Daten wurden die studentischen Mitarbeiter
angehalten, den zuständigen Mitarbeiter der Reha-Einrichtung zu befragen, die
Ursache zu ermitteln und ggf. die Daten nachzuerfassen. Die einzelnen Datensätze
der Kliniken wurden nach Beendigung der Dateneingabe in die Gesamtdatenbank
eingespeist und abgespeichert.
Zur Sicherung und Kontrolle der Qualität der Daten, wurde für einen bestimmten
Anteil der Studienteilnehmer eine zufallsgesteuerte Zweiterfassung vorgenommen.
Die studentischen Mitarbeiter waren zu diesem Zweck beauftragt worden, nach Ende
der Erfassung der Daten in jeder der Reha-Einrichtungen mit dem wissenschaftlichen
Mitarbeiter unseres Studienzentrums telefonisch Kontakt aufzunehmen. Während
dieses Kontaktes erhielten sie die mittels Zufallsverfahren (Excel 2003) ermittelten
Studien-IDs, deren Daten erneut zu erfassen waren. Hierbei war eine Quote der
Doppelerfassung von 5% je Klinik vorgesehen.
4.3.2 Befragungsdaten
Weitere wesentliche Daten lieferten die Studienteilnehmer mittels schriftlicher
Fragebögen zu drei Messzeitpunkten (Reha-Beginn, T1; 6 Monate nach Reha, T3;
12 Monate nach Reha, T4). Die Studienteilnehmer wurden im Vorfeld über das
Prozedere und den Datenschutz aufgeklärt. Eine genaue Beschreibung der
Instrumente wird in Kap. 6.2 dargestellt. Die Fragebögen befinden sich im Anhang
(A13-A18).
26
4. Projektverlauf
4.3.2.1 Organisation der Befragungsdaten
Nachdem die Studienteilnehmer über die Studie aufgeklärt wurden und in die Studie
eingewilligt haben, erhielten sie zu Beginn ihrer Reha-Maßnahme von einem
Mitarbeiter der Klinik einen Fragebogen ausgehändigt, mit der Bitte diesen zu
bearbeiten, und nach Bearbeitung den Fragebogen in einem weißen Umschlag dem
Mitarbeiter auszuhändigen. Diese Fragebögen wurden in der Reha-Einrichtung
gesammelt und von den studentischen Mitarbeitern nach Erfassung der
Prozessdaten persönlich ins Studienzentrum gebracht, wo sie von hausinternen
studentischen Mitarbeitern eingescannt und verifiziert wurden.
Alle Studienteilnehmer erhielten sechs und 12 Monate nach ihrer Reha-Maßnahme
zwei weitere Fragebögen mit der Bitte diese auszufüllen und mittels Freiumschlag an
unser Studienzentrum zurückzusenden. Hier erfolgte, anhand einer von den
kooperierenden Rehabilitationseinrichtungen zur Verfügung gestellten Adressliste,
die Kontrolle und Registrierung des Eingangs der Fragebögen. Um den Rücklauf zu
erhöhen, wurden im Abstand von jeweils vier Wochen zwei weitere
Erinnerungsschreiben versandt. Dieses Prozedere hat sich in Vorgängerstudien
bewährt. Nach Eingang der Fragebögen wurden diese ebenfalls gescannt und
verifiziert. Die Daten wurden in das Format .sps konvertiert und aufbereitet, so dass
sie für die statistische Analyse mittels SPSS zur Verfügung standen.
In einigen wenigen Fällen fehlte die Studien-ID, die offenbar in den
Rehabilitationseinrichtungen nicht eingetragen worden war. Dies trat vor allem zu
Beginn der Studie auf, nach Rücksprache gab es hier keine Probleme mehr. In
wenigen weiteren Fällen war das Deckblatt von den Studienteilnehmern entfernt
worden, so dass ebenfalls die Studien-ID fehlte und so eine Verknüpfung mit den
anderen Daten nicht mehr möglich war. Diese Dokumente mussten aus den
Analysen ausgeschlossen werden.
4.3.3 Digitale Daten der Zielvereinbarungen
Die Eintragungen der Ärzte in das Zielvereinbarungsdokument wurden von den
studentischen Mitarbeitern ebenfalls in die bestehende Datenmaske (Access 2003)
übernommen. Hierzu wurde eine Filterfunktion in der Maske genutzt, welche
Interventionsgruppen- und Kontrollgruppenpatienten unterschied (vgl. Anhang A27).
Bei Patienten, die ein Zielvereinbarungsgespräch erhielten, wurde in der Maske ein
neues Fenster für Eintragungen der Zielvereinbarungen geöffnet, welches analog
27
4. Projektverlauf
zum Dokument angelegt war. Vorteile der Digitalisierung der schriftlichen
Zielvereinbarungen waren einerseits eine Kontrollinstanz zu den anderen
Datenquellen zu haben (z.B. wenn in den Krankenakten der aktuelle Rauchstatus
nicht vermerkt wurde), andererseits lässt sich der aufbereitete Datensatz für weitere
Sekundäranalysen nutzen.
28
5. Interventionskonzept
5. Interventionskonzept
Das Zielvereinbarungskonzept wurde in Vorgängerstudien der Abteilung für
Versorgungssystemforschung entwickelt und beständig modifiziert und verbessert. In
der CARO II-Studie2 war eine Zielvereinbarung bezüglich körperlicher Aktivität in
Herzgruppen für die Phase III der Rehabilitation erstmals eingesetzt worden, jedoch
nicht als prioritäre Fragestellung untersucht worden. In den Studien CARO-ZIR3 und
CARO-QMS4 hingegen war das Zielvereinbarungskonzept erstmals ein wesentlicher
Studienschwerpunkt, beginnend in der Studienkonzeption über die Durchführung bis
hin zur Studienauswertung und der Weiterentwicklung in weiteren aktuellen und
geplanten Studien. Innerhalb dieser Studien wurde das Zielvereinbarungskonzept auf
Akzeptanz bei Ärzten und Patienten hin untersucht. Es wurden ausschließlich Ziele
ausgewählt, deren Evidenz und Relevanz für die kardiologische Rehabilitation
gegeben sind. Das entwickelte Zielvereinbarungskonzept ist darauf ausgerichtet, die
Verschlechterung des kardiovaskulären Risikos zu verhindern oder abzuschwächen.
Die Adhärenz der Patienten in der Therapie der KHK ist seit geraumer Zeit als
wesentlich erkannt (der Koronarkranke als „mündiger Patient und Spezialist seiner
eigenen Krankheit“, Halhuber 1982). Diese Einsicht findet sich, übertragen auf die
Prävention, auch im Volksmund: „One apple a day, keeps the doctor away.“ Das
Zielvereinbarungskonzept bezieht die Patienten als „Manager ihrer Krankheit“ aktiv
ein. Es versteht sich als ein Konzept zur Verstärkung der Patientenorientierung. In
den folgenden Kapiteln werden die Bestandteile des Zielvereinbarungskonzepts
ausführlich beschrieben.
5.1 Zielvereinbarungsgespräch
Ziele für die Phase III-Rehabilitation wurden von Ärzten und Patienten gemeinsam
während des Abschlussgesprächs der Rehabilitation in einem partizipativen
Entscheidungsprozess vereinbart und schriftlich dokumentiert. Zum Ende des
Zielvereinbarungsgespräches unterschrieben Arzt und Patient die getroffenen
2 Cardiac Rehabilitation Outcome- II, Förderer: (Deutsche Gesellschaft für Prävention und
Rehabilitation von Herz-Kreislauferkrankungen e.V.), Laufzeit: 2002-2004 3 Cardiac Rehabilitation Outcome - Zielvereinbarungen in der Rehabilitation, Förderer: BMBF (FKZ: 01GX0714),
Laufzeit: 2007-2008 4 Cardiac Rehabilitation Outcome - Quality Management Survey, Förderer: DRV Bund (FKZ: 6-660-00), Laufzeit:
2008-2010
29
5. Interventionskonzept
Vereinbarungen. Die zu vereinbarenden Ziele sollen „SMART“ (specific = spezifisch,
measurable = messbar, achievable = erreichbar, relevant = relevant, und timed =
terminiert) sein (Doran, 1981). Dabei sollten die Maßnahmen, um ein Ziel erreichen
zu können immer klar, realistisch und nachvollziehbar sein. Das
Zielvereinbarungsdokument (vgl. Anhang A 10) umfasste evidenzbasierte Schutz-
und Risikofaktoren, d.h. behaviorale und physiologische Parameter mit nachweislich
risikoreduzierender oder risikoerhöhender Wirkung. Sie richteten sich zeitlich auf die
Phase III-Rehabilitation. Das Dokument enthielt zwei Komplexe. Im Mittelpunkt
standen Zielintentionen für die behavioralen Schutz- und Risikofaktoren (Ziele 1-5)
körperliche Aktivität in- und außerhalb von Herzgruppen, gesunde Ernährung,
Tabakabstinenz, Verbesserung des seelischen Wohlbefindens und
Medikamentenadhärenz (vgl. Tabelle 2).
Tabelle 2: Bestandteile des Zielvereinbarungskonzeptes Komplex 1: Gesundheitsverhalten
körperliche
Aktivität Ernährung Rauchen
seelisches
Wohlbefinden Medikamentenadhärenz
In Herzgruppe Gemüse und Obst
Nichtraucher
bleiben Entspannungsübungen
regelmäßige
Medikamenteneinnahme
Außerhalb
Herzgruppe Kochsalz reduziert
Konsum
schrittweise
reduzieren ambulante Kurse
mögliche Schwierigkeiten
bei der Einnahme
Art und Umfang
der sportlichen
Aktivität
pflanzliche
Lebensmittel und
pflanzliche Fette
Teilnahme
Nichtraucher-
Kurs
psychotherapeutische
Weiterbehandlung
geringe Mengen
rotes Fleisch
Empfehlung
Ersatzpräparate Fisch (2x pro
Woche)
Komplex 1: Gesundheitsverhalten
Teil
be
reic
he d
er
ZV
B
Für den in der Tabelle 2 rot markierten Teilbereich körperliche Aktivität waren für das
Zielvereinbarungsgespräch also drei Fragen maßgeblich (vgl. auch Anhang A10):
1. Wird der Patient innerhalb einer Herzgruppe körperlich aktiv?
2. Wird der Patient außerhalb einer Herzgruppe körperlich aktiv?
3. Welchen Sport wird der Patient außerhalb von Herzgruppen in welchem Umfang betreiben?
Analog zu dem ersten Bereich wurden für die anderen vier Bereiche entsprechend
dem aktuellen Handlungsstatus des Patienten Ziele ausgewählt und schriftlich fixiert.
Im zweiten Komplex wurden Zielwerte für die physiologischen Schutz- und
Risikofaktoren (Ziele 6-9) erfasst: Parameter für Cholesterin, Blutdruck, Blutzucker
30
5. Interventionskonzept
und das Körpergewicht. Lagen physiologische Risikofaktoren vor, wurde neben den
jeweiligen Reha-Ende Werten bzw. den Zielwerten mit der Überprüfung in Monaten,
im Dokument auch vermerkt, welche Medikation der Patient erhielt (vgl. Tabelle 3).
Tabelle 3: Bestandteile des Zielvereinbarungskonzeptes Komplex 2: Risiko- und Schutzfaktoren
Fettstoff-
wechsel Blutdruck Blutzucker Übergewicht
Zielwert LDL
Zielwert systolischer
Blutdruck
Zielwert Nüchtern-
BZ Zielwert Körpergewicht
Zielwert HDL
Zielwert
diastolischer
Blutdruck Zielwert HbA1c
Lipidsenker
verordnet
Antihypertensiva
verordnet
Antidiabetika
verordnet
Termin Kontrolle Termin Kontrolle Termin Kontrolle Termin Kontrolle
Komplex 2: Schutz- und Risikofaktoren
Te
ilb
ere
ich
e d
er
ZV
B
Lag z.B. eine Fettstoffwechselstörung mit erhöhten Cholesterinwerten (grün
unterlegt) vor, so wurden sowohl die Zielwerte für das LDL-Cholesterin (Low Density
Lipoprotein) bzw. HDL-Cholesterin (High Density Lipoprotein) definiert, die der
Patient nach Absprache mit dem Arzt innerhalb eines bestimmten Zeitraumes
erreichen wollte/sollte, als auch ein Termin für die nächste Überprüfung festgelegt.
Grundlage für das strukturierte Therapiegespräch war das sozial-kognitive
Prozessmodell gesundheitlichen Handelns von Prof. Schwarzer (vgl. Abb.4 in Kap.
4.2.3). Das Verhalten der Patienten in der Phase III der Rehabilitation lässt sich nicht
direkt beeinflussen. Was die Rehabilitationseinrichtung aber erreichen kann, ist die
Ausbildung einer Intention. Der Intention kommt im Prozess der Änderung des
Gesundheitsverhaltens eine entscheidende Bedeutung zu. Sie ist ein wichtiger
Schritt auf dem Weg zu einer dauerhaften, regelmäßigen Handlungsausübung. Die
Rehabilitation war mit ihren Seminaren, Schulungen und anderen
Therapieprogrammen sowie Therapiegesprächen auch auf diese Intentionsbildung
ausgerichtet, so dass die Patienten Intentionen bereits während ihres Reha-
Aufenthaltes bilden konnten. Sie taten dies jedoch in unterschiedlichem Maße.
Ausgangspunkt für die Vereinbarung von Therapiezielen im Rahmen des
31
5. Interventionskonzept
strukturierten Therapiegesprächs war die Intentionsbildung der Patienten, die sich
anhand folgender Fragen erkennen ließ.
Welche Absichten haben die Patienten für ihr Gesundheitsverhalten nach der
Entlassung aus der Rehabilitationseinrichtung bereits entwickelt?
Wollen sie körperlich aktiv werden, haben sie die Absicht, sich gesund zu
ernähren, wollen sie (ggf. weiterhin) nicht rauchen?
Wenn ein Patient z.B. nicht körperlich aktiv werden will und keine medizinische
Kontraindikation vorliegt, so besteht die Möglichkeit, dass die Intentionsbildung noch
nicht abgeschlossen ist. Dies kann die allgemeine Intention zu körperlicher Aktivität
betreffen, aber auch die konkrete Art der körperlichen Aktivität (Joggen, Radfahren
etc.). Hier kann im Therapiegespräch auf die Ursachen für den fehlenden Abschluss
der Intentionsbildung eingegangen werden. Denkbar ist hier z.B., dass die Patienten
die Vorteile einer regelmäßigen körperlichen Aktivität noch nicht klar erkannt haben.
Hier sollte die Formulierung „(körperlich) aktiv sein“ genutzt werden, da die
Verwendung des Begriffs „Sport“ möglicherweise kontraproduktiv ist.
Patienten mit einer ausformulierten Intention brauchen eher Unterstützung in der
konkreten Umsetzung. Mit ihnen kann zusätzlich die so genannte Handlungsplanung
diskutiert werden: die so genannten Wann-, Wo-, Wie-Fragen. Je konkreter die
Planung, umso größer ist die Chance, dass die Patientinnen und Patienten ihre
Absichten auch umsetzen. Zudem war wichtig, dass die Patienten eine Vorstellung
davon bekamen, dass Probleme auftreten können (z.B. schlechtes Wetter beim
Ausdauertraining im Freien) und sie Strategien entwickeln konnten, wie sie damit
umgehen (z.B. Ausdauertraining mittels Fahrradergometer). Hierbei handelt es sich
um die Bewältigungsplanung. Die Ziele werden von Ärzten und Patienten
gemeinsam während des Abschlussgesprächs der Rehabilitation in einem
partizipativen Entscheidungsprozess vereinbart und schriftlich dokumentiert. Die
Umsetzung der Zielintentionen sowie das Erreichen der vereinbarten Zielwerte
innerhalb eines bestimmten Zeitraumes sollen für die Patienten realistisch sein.
5.2 Unterstützende Materialien
Die entwickelte Patienteninformation (vgl. Anhang A4) enthält für die Phase III-
Rehabilitation Informationen zu den in der Zielvereinbarung enthaltenen Parametern,
insbesondere zu den behaviouralen Schutz- und Risikofaktoren. Durch die
32
5. Interventionskonzept
Patienteninformation werden die Patienten in ihrem Gesundheitsverhalten
unterstützt: Sie konnten diese mit nach Hause nehmen, um dort bei Bedarf verloren
gegangene Informationen wiederzuerlangen und/oder bestimmte Zusammenhänge
neu oder wiederholt zu erschließen. Darüber hinaus sind empfehlenswerte
Internetadressen angegeben, über die sich die Patienten bei Bedarf weitere
Informationsquellen erschließen konnten. Die Patienteninformation ist in einer
verständlichen, patientenorientierten Sprache formuliert.
Im Patientenpass (vgl. Anhang A12) sind für die physiologischen Schutz- und
Risikofaktoren zum einen die Messwerte zum Zeitpunkt des Endes der Rehabilitation
und zum anderen die vereinbarten Zielwerte enthalten. Die Patienten hatten so die
Möglichkeit, die in der Phase III-Rehabilitation gemessenen Werte für die Schutz-
und Risikofaktoren einzutragen bzw. eintragen zu lassen, um zu jedem Zeitpunkt
über den aktuellen Stand sowie über den Grad der Zielerreichung informiert zu sein.
5.3 Manual zur standardisierten Gesprächsführung
Den Ärzten wurde für das Gespräch ein eigens entwickeltes Manual (vgl. Anhang
A21) zur Verfügung gestellt, um die Interaktion (d.h. Gesprächsführung und
vermittelte Informationen) zu standardisieren. Der Aufbau war analog zum
Zielvereinbarungsdokument. Das Manual wurde an die aktuellen Leitlinien der
kardiologischen Rehabilitation angelehnt und war in drei Bereiche unterteilt:
Beschreibung der Zielvereinbarung (Überblick über das Dokument der
Zielvereinbarung, organisatorische Aspekte der Intervention, Ausfüllhinweise
und Erläuterungen zu Verhaltenszielen und Risikofaktoren, analog der
Formate zum Zielvereinbarungsdokument),
Erläuterungen zur Gesprächsführung nach dem HAPA-Modell (Beschreibung
von Patientencharakteristika, Anwendungsbeispiel für ein Gespräch für das
Verhaltensziel 1: regelmäßige körperliche Aktivität),
Beschreibung der unterstützenden Materialien (Patientenpass und
Patienteninformationen).
33
6. Methodik
6. Methodik
6.1 Datenrücklauf und Flussdiagramm der eingeschlossenen Patienten
Es wurden insgesamt 1397 Patienten für den Studieneinschluss rekrutiert, davon
haben sieben vor der Randomisierung ihre Studienteilnahme abgelehnt. Daraus
resultierten 1390 Patienten, von denen 703 der Interventionsgruppe zugeordnet
wurden und 687 der Kontrollgruppe (vgl. Tabelle 5: Flussdiagramm der Studie).
Zu Reha-Beginn (T1) haben 1252 Patienten den Fragebogen ausgefüllt. Das
entspricht einer Rücklaufquote von 90,1%. Zum Zeitpunkt T3 (sechs Monate nach
Reha-Ende) lag die Rücklaufquote bei 1177 Fragebögen (84,7%). Zwölf Monate
nach Reha-Ende (T4) haben 1143 Patienten den Fragebogen ausgefüllt (82,2%).
Dies entspricht einer sehr guten Rücklaufquote. Im Verlauf von T1 zu T4 sind 247
Patienten aus der Studie ausgestiegen, davon 124 in der Interventionsgruppe und
123 in der Kontrollgruppe. 29 Patienten sind verstorben, 12 in der
Interventionsgruppe und 19 in der Kontrollgruppe. Zur Berechnung der Zielgröße5
„Gesamtindex des Gesundheitsverhaltens“ im Längsschnitt (LS) standen für die
Analyse der mittelfristigen Effekte in der Interventionsgruppe 401 bzw. 390
Datensätze in der Kontrollgruppe zur Verfügung. Für die Analyse der langfristigen
Effekte standen 370 Datensätze in der Kontrollgruppe und 350 in der
Interventionsgruppe zur Verfügung.
5 Aufgrund der Vielzahl durchgeführter Analysen werden hier nur die Angaben für die Hauptzielgrößen gemacht.
Für alle anderen Analysen sind die Häufigkeitsanalysen direkt angegeben.
34
6. Methodik
Abbildung 5: Flussdiagramm eingeschlossener Patienten
6.2 Instrumente
Da das Gesundheitsverhalten in die Bereiche körperliche Aktivität, Nikotinkonsum,
Ernährung, Medikamentenadhärenz und psychosoziale Faktoren unterteilt wird, sind
je nach Teilbereich Instrumente ausgewählt worden, mit denen sich das
entsprechende Verhalten möglichst genau erfassen ließ.
Körperliche Aktivität:
Die körperliche Aktivität wurde mit dem Instrument von Baecke et al. (1982), das in
der deutschen Version von Singer & Wagner (Singer & Wagner, 2001) vorliegt,
erhoben. Es besteht insgesamt aus 16 Items (Fragebogenübersicht vgl. Anhang
A13-A18), unterteilt in drei Bereiche. Im ersten Teil wird die körperliche Aktivität bei
der Arbeit erfasst (8 Items), im zweiten Teil die sportliche Aktivität (4 Items) und im
dritten Teil die körperliche Aktivität in der Freizeit (4 Items). Diese dreifaktorielle
Struktur wurde sowohl in der Originalarbeit von Baecke et. al (1982) als auch von
Singer und Wagner (2001) ermittelt. In einer Feldstudie mit 1928 Personen (932
Frauen, 996 Männer, Altersmittelwert=40,1 Jahre, SD=10,8 Jahre) wurden - in nach
35
6. Methodik
Alter, Geschlecht und Schulabschluss unterteilten Gruppen - Unterschiede in den
drei Indizes ermittelt, die in der nachstehenden Tabelle 4 zusammengefasst
aufgeführt sind.
Tabelle 4: Vergleich der drei Indizes (Ergebnisse zusammengefasst nach Singer & Wagner, 2001)
Index Geschlecht Schulabschluss Alter
Arbeitsindex keine Unterschiede niedriger Schulabschluss >hoher
Schulabschluss keine Unterschiede
Sportindex Männer >Frauen hoher Schulabschluss >niedriger
Schulabschluss Jüngere >Älter
Freizeitindex Frauen >Männer hoher Schulabschluss >niedriger
Schulabschluss keine Unterschiede
Bei der Bildung der drei Einzelindizes wurde – entsprechend der Beschreibung von
Singer und Wagner (2001) – wie folgt vorgegangen:
Arbeitsindex:
1. Kategorisierung der ausgeübten Berufstätigkeit in gering (1 Punkt), mittel (2
Punkte) bzw. hoch (3 Punkte)
2. Bildung des Mittelwertes aller acht Items
Sportindex:
1. Klassifizierung der Sportarten anhand ihrer Intensität in gering (0,76 Punkte),
mittel (1,26 Punkte) bzw. hoch (1,76 Punkte)
2. Bildung der Sportpunktzahl (SP= Intensität x Zeit x Anteil); anschließend
Aufsummierung für beide Sportarten
3. Reklassifizierung in einen Wert von 0-5 Punkten
4. Bildung des Mittelwertes der vier Items
Freizeitindex:
1. Bildung des Mittelwertes der vier Items
Sowohl bei der Bildung des Arbeitsindex und des Sportindex war eine Modifizierung
des Vorgehens erforderlich. Die von den Autoren vorgegebenen Listen für die
Einteilung der Berufe nach körperlicher Anstrengung (gering, mittel, hoch) und die
Einteilung der Sportarten nach ihrer Intensität (gering, mittel, hoch) waren nicht
vollständig und mussten für die vorliegende Untersuchung ergänzt werden. Die
36
6. Methodik
Vorgaben von Singer und Wagner zur Kategorisierung der körperlichen Anstrengung
bei der Arbeit konnten nur als „Oberkategorien“ dienen, so ist zum Beispiel die
Kategorie „akademische Berufe“ eine Oberkategorie für Berufe mit geringer
körperlicher Anstrengung. Die Angaben der Versuchspersonen bei der vorliegenden
Untersuchung umfassten aber eine Vielzahl unterschiedlichster Berufe, die dann
einer Oberkategorie von Singer und Wagner zugeordnet wurden. So wurden die
vorliegenden Angaben „Bürokauffrau“, „Bürogehilfin“ oder „Bürotätigkeit“ der
Oberkategorie „Büroarbeiter“ nach Singer und Wagner zugeordnet, also ebenfalls
Berufe mit geringer körperlicher Anstrengung.
Bei der Klassifizierung der Sportarten wurde ähnlich vorgegangen. Da die
Untersuchungsstichprobe von Singer und Wagner einen deutlich niedrigeren
Altersdurchschnitt aufwies, ließen sich demzufolge auch die ausgeübten Sportarten
nicht direkt vergleichen. Zusätzlich lag die Untersuchung mehr als 10 Jahre zurück.
Zwischenzeitlich haben sich gewisse „Trendsportarten“ etablieren können, wie z.B.
Yoga, Nordic Walking etc. Die bestehende Liste wurde ergänzt und die Sportarten
analog zu Singer und Wagner nach dem Energieverbrauch (gering, mittel, hoch)
eingeteilt. Grundlage war eine 70 kg schwere Person, die eine Stunde Sport treibt
(Chrobok, 2005).
Eine deskriptive Darstellung der körperlichen Aktivität erfolgt anhand der
Einzelindizes, für die statistischen Analysen wurden die Mittelwerte der drei Indizes
verwendet.
Ernährung:
Für die Erfassung des Ernährungsverhaltens war es notwendig, ein kurzes
Instrumentarium zu entwickeln, das möglichst viele Aspekte einer gesunden und
vielseitigen Ernährung erfasste. Übliche Instrumente, wie sie zum Beispiel in der
nationalen Verzehrstudie (Krems, et al., 2006) verwendet werden, sind im Rahmen
einer versorgungsepidemiologischen Studie ungeeignet, da sie das
Ernährungsverhalten anhand von mehrtägigen Protokollen erfassen und somit einen
zu großen Aufwand darstellen.
Für die vorliegende Studie wurde daher ein Instrument entwickelt, das sich an den
Leitlinien für die kardiologische Rehabilitation orientierte (Bjarnason-Wehrens, et al.,
2007b). Folgende fünf Aspekte des Ernährungsverhaltens wurden erfasst:
Reduktionskost, fettnormalisierte Ernährung, eingeschränkte Kochsalzaufnahme,
häufiger Verzehr von Obst und Gemüse und Mittelmeerkost. Da sich im
37
6. Methodik
Studienverlauf herausgestellt hat, dass einige Fragen für die Rehabilitanden
unverständlich waren, wurden diese Fragen für den Zeitpunkt T3 umformuliert. Daher
wurde –basierend auf der Item-Korrelationsmatrix– eine Zuordnung der Items
vorgenommen, wie sie in Tabelle 5 zu sehen ist. Farbig unterlegte Items wurden in
die Analyse einbezogen, die anderen nicht. Der Gesamtwert für das
Ernährungsverhalten basierte demzufolge für die beiden Zeitpunkte T1 und T3 auf
dem Mittelwert von vier Items.
Tabelle 5: Item-Korrelationsmatrix des Instrumentes zur Erfassung der gesunden Ernährung
Zusätzlich wurde zu T3 und T4 die Verzehrhäufigkeit verschiedener Lebensmittel mit
der „Food Frequency List (FFL)“ (Winkler, 1998) erhoben. Anhand von 23 Items
wurde die jeweilige Verzehrhäufigkeit abgefragt, die Antwortkategorien reichen von
„fast täglich“ bis „nie“. Die Items umfassten sowohl gesunde (Vollkornbrot, Joghurt,
Geflügel, Fisch) als auch ungesunde Lebensmittel (Süßigkeiten, Limonade, Wurst).
Anhand der Verzehrhäufigkeiten wurde analog zum Vorgehen von Winkler & Döring
(1995) eine Kodierung nach folgendem Schema vorgenommen:
-„optimale“ Verzehrhäufigkeit (2 Punkte)
-„normale“ Verzehrhäufigkeit (1 Punkt)
-„abweichende“ Verzehrhäufigkeit (0 Punkte)
Aus den Punktwerten für die 23 Einzelitems wurde ein Summenwert
(Ernährungsmusterindex) berechnet, der somit maximal 46 Punkte betragen konnte.
38
6. Methodik
Rauchverhalten:
Zur Erfassung des Rauchverhaltens wurden zum einen der aktuelle Status (Raucher,
Nichtraucher) erfragt, des Weiteren der Zigarettenkonsum (Anzahl täglich gerauchter
Zigaretten). Bei Rehabilitanden, die mit dem Rauchen aufgehört hatten, wurde
erfasst, in welchem Jahr sie aufgehört hatten. Zusätzlich wurde vermerkt, ob die
Rehabilitanden an einem Nikotinentwöhnungsprogramm teilgenommen hatten.
Medikamentenadhärenz:
Der Begriff Medikamentenadhärenz beschreibt das kooperative Verhalten der
Patienten bei der Einnahme der ärztlich verschriebenen Medikation. Es wurde
anhand von vier Fragen mit dem sogenannten „Morisky-Score“ erfasst (Morisky et al,
1986). Es wurde erfragt, ob die Patienten manchmal vergessen, die Medikamente
einzunehmen, ob sie sorglos bei der Medikamenteneinnahme sind, ob sie manchmal
keine Medikamente nehmen wenn Sie sich besser fühlen, und ob sie mit der
Medikamenteneinnahme aufhören, wenn sie sich danach schlechter fühlen. Jedes
„nein“ wurde mit einem Punkt bewertet und die Antworten der vier Fragen
aufsummiert. Bei einem Summenwert von 0 bis einem Punkt lag eine geringe
Adhärenz vor, bei einem Wert von zwei bis drei Punkten eine mittlere Adhärenz und
bei einem Summenwert von vier Punkten lag hohe Adhärenz bezüglich der
Medikamenteneinnahme vor.
Psychosoziale Faktoren/gesundheitsbezogene Lebensqualität:
Zur Erfassung von Angst und Depression bei Patienten mit körperlichen
Erkrankungen wurde die „Hospital Anxiety and Depression Scale“” (HADS;
Herrmann-Lingen, 2001) in der deutschen Version verwendet. Anhand von 14 Items -
jeweils sieben für Angst und Depression- wurde ein Summenscore für die beiden
Teilbereiche berechnet. Der maximale Summenwert je Skala liegt bei 21 Punkten.
Zur subjektiven Einschätzung des aktuellen Gesundheitszustandes wurde ein Item
eingesetzt, das bereits in früheren Studien zur kardiologischen Rehabilitation am
Institut verwendet wurde (z.B. CARO-II6). Den Patienten stehen fünf Items zur
Auswahl anhand derer sie einschätzen können, ob sie:
1. Angst haben, dass sie nicht wieder in Ordnung kommen,
2. sich immer noch krank und unsicher fühlen,
3. das Gefühl haben, dass sie langsam aber sicher Fortschritte machen,
6 CARO II Cardiac Rehabilitation Outcome - Implementationsstudie
39
6. Methodik
4. wieder halbwegs in Ordnung sind,
5. wieder völlig in Ordnung sind.
Risiko- und Schutzfaktoren/Medikation:
Zur Erfassung der Risiko- und Schutzfaktoren (Blutzucker, Blutfette, Blutdruck,
Gewicht, Taillenumfang) waren keine gesonderten Instrumente erforderlich. Diese
wurden während der Rehabilitation in den Kliniken erfasst (Prozessdaten) und dem
Studienzentrum in Form einer CSV-Datei (comma separated value), welche die
studentischen Mitarbeiter mit den entsprechenden Werten aus den Patientenakten
vervollständigten, zur Verfügung gestellt. Im Katamnesezeitraum wurden die
erforderlichen Daten über die schriftliche Befragung erhoben. Da die Erfassung der
Werte für den Blutzucker und die Blutfette sowohl in den Kliniken als auch im
Nachbeobachtungszeitrum in unterschiedlichen Einheiten Millimol pro Liter bzw.
Milligramm pro Deziliter (mmol/l bzw. mg/dl) erfolgte, wurde als Einheit mg/dl
festgelegt und die mmol/l-Werte entsprechend umgerechnet.
Im Sinne einer besseren Übersichtlichkeit werden die erhobenen Instrumente und
Auswertungsmaße entsprechend ihren Dimensionen in Tabelle 6 dargestellt.
Hinsichtlich der Befragungszeitpunkte ist festzuhalten, dass sich aufgrund des
zeitlichen Ablaufs der Rehabilitation in vergangenen Studien folgende
Kennzeichnung etabliert hat, die für diese Studien ebenfalls aufrechterhalten wurde:
T1: Beginn der Reha, T2: Reha-Ende (hier nur Erfassung der Prozessdaten), T3: 6-
Monatskatamnese, T4: 12- Monatskatamnese. Auf die Erhebung von
Befragungsdaten zu T2 wurde verzichtet, da nicht die kurzfristigen, sondern die
mittel- und langfristigen Effekte der Intervention abgebildet werden sollten.
40
6. Methodik
Tabelle 6: Übersicht über die eingesetzten Instrumente7 und Auswertungsmaße
Dimension Teilbereich Zeitpunkt Instrument/Quelle Auswertungsmaß
Gesundheitsverhalten körperliche Aktivität T1, T3, T4
Fragebogen körperliche Aktivität
(Singer und Wagner, 2001)
Aktivitätsindex (körperliche Aktivität
und Sport bei der Arbeit und in der Freizeit)
Gesundheitsverhalten Herzgruppenteilnahme T3, T4 Fragen zur HG-
Teilnahme Häufigkeit der
Teilnahme
Gesundheitsverhalten Ernährung T1, T3, T4
T3, T4
Eigenentwicklung Food-Frequency List
(Winkler, 1998)
Mittelwert Ernährungsverhalten
Ernährungsmusterindex
Gesundheitsverhalten Tabakkonsum T1, T3, T4 Fragen zum
Rauchverhalten (Latza et al.)
Prozentangaben Raucher bzw. Nichtraucher
Gesundheitsverhalten Medikamentenadhärenz T3, T4 Morisky-Score
(Morisky et al., 1986) Kategorien der
Medikamentenadhärenz
Gesundheitsverhalten psychosoziale Faktoren T1, T3, T4
Hospital Anxiety and Depression Scale
(Herrmann-Lingen, 2001)
Skalenmittelwerte
Gesundheitsverhalten subjektiver
Gesundheitszustand T1, T3, T4 CARO II-Studie Skalenmittelwert
Schutz-und Risiko- faktoren
Blutdruck, Blutfette, Blutzucker, Gewicht,
Taillenumfang
T1,T2, T3, T4
Prozessdaten, Befragungsdaten
Versorgung entsprechend Leitlinien
(Häufigkeiten) Index der Schutz- und
Risikofaktoren
6.3 Auswertungsverfahren
Die Auswertung der Verhaltensdaten wurde sowohl auf querschnittlicher
(Baselineanalysen zu T1) als auch längsschnittlicher Ebene vorgenommen;
entsprechend dem Studiendesign lag der Schwerpunkt allerdings auf den
Längsschnittauswertungen. Letztere wurden in mittelfristige (T1->T3) und langfristige
Effekte (T1->T3->T4) unterschieden. Lagen die Messwerte für zwei Zeitpunkte vor,
wurden 2x2 Varianzanalysen mit Messwiederholung gerechnet, wobei das
Geschlecht (Mann, Frau) und die Studiengruppe (Interventions- bzw. Kontrollgruppe)
als Zwischensubjektfaktoren in die Analyse eingingen. Wurden nur Daten eines
Messzeitpunktes erhoben, erfolgte ein Vergleich der Interventions- und
Kontrollgruppe mit dem entsprechenden Verfahren, das anhand des vorliegenden
Skalenniveaus gewählt wurde (T-Tests für unabhängige Stichproben bei
Intervallskalenniveau, Chi-Quadrat-Tests bei Häufigkeitsangaben). Hierbei
interessierte neben einem Globalvergleich von Interventions- und Kontrollgruppe
auch der Vergleich von Männern und Frauen, sowohl innerhalb (Vergleich von
7 alle verwendeten Instrumente sind im Anhang aufgeführt
41
6. Methodik
Männern und Frauen innerhalb der Interventionsgruppe bzw. Kontrollgruppe) als
auch zwischen den Gruppen (Vergleich von Männern der Interventionsgruppe und
Männern der Kontrollgruppe bzw. Frauen der Interventionsgruppe und Frauen der
Kontrollgruppe).
Hinsichtlich der Schutz- und Risikofaktoren wurde bei der Auswertung eine
modifizierte Herangehensweise gewählt. Hier wurden Veränderungen innerhalb der
Rehabilitation in beiden Studiengruppen (T1->T2) untersucht. Um das Ausmaß der
Veränderungen bei Männern und Frauen zu beurteilen, wurden sowohl getrennte
längsschnittliche Vergleiche für Männer und Frauen innerhalb ihrer Studiengruppe
(T-Tests8 für verbundene Stichproben) durchgeführt, als auch querschnittliche
Vergleiche zwischen den Gruppen getrennt für beide Geschlechter (T-Tests für
unabhängige Stichproben). Die gleiche Vorgehensweise wurde für die Analyse der
mittel- und langfristigen Effekte gewählt. Auf direkte Vergleiche zwischen Männern
und Frauen wurde verzichtet, da sie sich zwangsläufig in verschiedenen Schutz- und
Risikofaktoren unterscheiden (z.B. HDL-Cholesterin, Taillenumfang, Gewicht). Zur
Prüfung der Untersuchungshypothese wurde für den Bereich Verhalten ein
Gesamtindex gebildet, der die zu prüfende Zielgröße darstellte.
8 Es wurden T-Tests berechnet, da diese auf Verletzungen der Normalverteilungsannahme (wie im
vorliegenden Fall) sehr robust reagieren.
42
7. Ergebnisse
7. Ergebnisse
7.1 Stichprobenbeschreibung und Randomisierungscheck (T1)
Die folgende Übersichtstabelle (vgl. Tabelle 7) enthält eine Auflistung wesentlicher
soziodemografischer und krankheitsbezogener Merkmale von Interventions- und
Kontrollgruppe. Im statistischen Vergleich der beiden Gruppen zeigten sich in fast
allen untersuchten Variablen keine signifikanten Unterschiede, allerdings waren in
der Interventionsgruppe signifikant mehr Raucher als in der Kontrollgruppe.
Tabelle 7: Baseline (T1)-Charakteristika der Interventions- und Kontrollgruppe
Variable Intervention Kontrolle Teststatistik und
Signifikanz
Alter MW (SD) 60,8 (10,34) 60,9 (10,4) T(1388)=.-312, p=0,755, n.s
Geschlecht (Anzahl)
Frauen 272 262 Chi-Quadrat(1) )=0,045, p=0,832, n.s.
Männer 431 425
Reha-Setting (Anzahl)
Anschlussheilbehandlung 648 643 Chi-Quadrat(1) =1,870, p=0,171, n.s.
Allgemeines Heilverfahren 47 34
Berufliche Stellung (Anzahl)
Arbeiter 150 153
Chi-Quadrat(4) =2,902, p=0,574, n.s.
Angestellter 293 282
Beamter 28 39
Selbständiger 52 52
Sonstiges 72 61
Erwerbstätigkeit (Anzahl)
Vollzeit erwerbstätig 267 262
Chi-Quadrat(5) =3,559, p=0,614, n.s.
Teilzeit erwerbstätig 29 41
Altersrente 302 294
Rente aufgrund von Berufs- bzw. Erwerbsminderung oder
Berufsunfähigkeit 22 20
Arbeitslos 38 29
Hausmann/Hausfrau 16 18
Rentenversicherungsträger (Anzahl)
DRV-Bund 330 331 Chi-Quadrat(3) =,697, p=0,874,
n.s.
DRV Baden-Württemberg 334 328
DRV Berlin-Brandenburg 20 15
43
7. Ergebnisse
Variable Intervention Kontrolle Teststatistik und
Signifikanz
DRV Braunschweig Hannover 1 1
Schutz- und Risikofaktoren (Mittelwerte und
Standardabweichungen)
LDL-Cholesterin (mg/dl) MW 102,53 (676*)
MW 101,86 (641) T(1315)=-,365, p=0,715, n.s.
SD 33,14 SD 33,81
HDL-Cholesterin (mg/dl) MW 44,40 (675) MW 43,36 (646)
T(1319)=-1,525, p=0,127, n.s. SD 12,04 SD 12,66
Nüchtern-Blutzucker (mg/dl) MW 104.80 (563) MW 105,19 (557)
T(1118)=,251, p=0,802, n.s. SD 25,51 SD 26,99
Taillenumfang (cm) MW 100,11 (390) MW 99,73 (405)
T(793)=-,410, p=,882, n.s. SD 12,84 SD 13,23
Gewicht (kg) MW 81,67 (701) MW 82,28 (683)
T(1382)=,711, p=0,477, n.s. SD 15,70 SD 16,11
Systolischer Blutdruck (mm Hg) MW 127,03 (680) MW 126,16 (668)
T(1346)=-,817, p=0,414, n.s.
SD 19,56 SD 19,62
Diastolischer Blutdruck (mm Hg) MW 76,77 (679) MW 76,36 (668)
T(1345)=-,672, p=0,501, n.s.
SD 11,17 SD 11,34
Raucherstatus (Anzahl)
Raucher 92 59 Chi-Quadrat(1) =5,939, p=0,015, s.
Nichtraucher 583 574
Status der Gefäßerkrankung (Mittelwerte und
Standardabweichungen)
Keine KHK 4 5
Chi-Quadrat(4) =5,649, p=0,325, n.s.
0-Gefäßerkrankung, keine kritischen Stenosen, aber KHK
17 12
1-Gefäßerkrankung 246 209
2-Gefäßerkrankung 170 188
3-Gefäßerkrankung 233 237
Kardiales Ereignis (Anzahl)
Bypass-Op 102 123
Chi-Quadrat(3) =5,795, p=0,122, n.s.
PTCA-PCI 295 286
Akutes Koronarsyndrom (ACS) 279 255
Herzklappen-OP 15 7
* N
44
7. Ergebnisse
7.2 Gesundheitsverhalten - Baselineanalysen
Im folgenden Kapitel werden die Ergebnisse für den Bereich „Gesundheitsverhalten“
beschrieben. Dieser umfasste die Dimensionen körperliche Aktivität, Tabakkonsum,
gesunde Ernährung, psychosoziale Faktoren und subjektiver Gesundheitszustand.
Zu Beginn der entsprechenden Abschnitte erfolgt eine deskriptive Darstellung der
Ergebnisse zum Zeitpunkt T1 anhand ausgewählter demografischer Merkmale9
(Alter, Geschlecht), anschließend werden die Ergebnisse der inferenzstatistischen
Analysen beschrieben.
7.2.1 Körperliche Aktivität
Bei der Darstellung der körperlichen Aktivität wurde folgendermaßen vorgegangen.
Zunächst werden die Ergebnisse dargestellt, die mit dem Fragebogen von Singer
und Wagner (2001) in den Bereichen körperliche Aktivität bei der Arbeit, körperliche
Aktivität in der Freizeit und sportliche Aktivität ermittelt wurden. Neben einer
deskriptiven Ergebnisdarstellung werden die Ergebnisse der statistischen Analysen
berichtet. Dazu zählen der Vergleich der beiden Untersuchungsgruppen, sowie der
Vergleich der Geschlechter innerhalb der Gruppe als auch der getrennte
Geschlechtervergleich.
Deskription:
In diesem Abschnitt werden die Mittelwerte der drei Indizes (Arbeit, Freizeit, Sport)
unterteilt nach demografischen Merkmalen (Alter und Geschlecht) für Interventions-
und Kontrollgruppe dargestellt.
Bei der Betrachtung der Indizes unterteilt nach Altersgruppe war für den Arbeitsindex
erkennbar, dass sich die gemessenen Mittelwerte mit steigendem Alter verringerten
(vgl. Tabelle 8). Dieses Ergebnis ließ sich sowohl in der Kontrollgruppe als auch in
der Interventionsgruppe zeigen.
Für den Sportindex zeigte sich ein umgekehrtes Ergebnis. Die sportliche Aktivität
nahm mit steigendem Alter eher zu. Es zeigte sich auf deskriptiver Ebene allerdings
ein Unterschied zwischen den beiden Gruppen. In der Kontrollgruppe stiegen die
Mittelwerte bis zur Altersgruppe der über 75-Jährigen an. Bei der
Interventionsgruppe war das nicht der Fall, dort nahm bei den über 75-Jährigen die
9 Im Rahmen der deskriptiven Darstellung wurde keine statistische Testung durchgeführt, da aufgrund der Ran-
domisierung von ausbalancierten Gruppen ausgegangen werden kann.
45
7. Ergebnisse
sportliche Aktivität wieder ab im Vergleich zu den über 75-Jährigen in der
Kontrollgruppe.
Beim Vergleich der mit dem Freizeitindex erhobenen Mittelwerte zeigten sich über
alle Altersgruppen verteilt nur geringe Unterschiede zwischen Interventions- und
Kontrollgruppe, wobei die Patienten der Kontrollgruppen in allen Altersgruppen etwas
aktiver waren als die der Interventionsgruppe.
Tabelle 8: Kennwerte der Aktivitätsindizes aufgeteilt nach Studiengruppe und Alterskategorie
Gruppe T1 Arbeitsindex T1 Sportindex T1 Freizeitindex N
MW 2,25 2,42 2,86 45
SD 1,24 1,29 0,93
MW 2,16 2,55 2,93 120
SD 1,39 1,22 0,85
MW 1,66 2,67 2,88 194
SD 1,42 1,22 1,06
MW 0,13 2,69 2,92 158
SD 0,52 1,42 1,16
MW 0,00 2,74 2,85 34
SD 0,00 1,14 1,21
MW 2,24 2,37 2,65 39
SD 1,48 1,32 0,97
MW 1,97 2,49 2,76 143
SD 1,38 1,22 0,98
MW 1,54 2,48 2,78 181
SD 1,40 1,36 1,10
MW 0,19 2,74 2,86 165
SD 0,67 1,34 1,18
MW 0,06 2,29 2,70 49
SD 0,39 1,41 1,26
Alter kategorisiert
Kontrollgruppe
unter 45 Jahre
45 bis 54 Jahre
55 bis 64 Jahre
65 bis 74 Jahre
über 75 Jahre
Interventionsgruppe
unter 45 Jahre
45 bis 54 Jahre
55 bis 64 Jahre
65 bis 74 Jahre
über 75 Jahre
(MW=Mittelwert, SD=Standard Deviation)
Bei Betrachtung der Indexwerte unterteilt nach Gruppe und Geschlecht (vgl. Tabelle
9) ließ sich bezüglich des Arbeitsindex erkennen, dass Frauen in beiden Gruppen
geringere Mittelwerte aufwiesen als Männer. Bezogen auf die beiden Studiengruppen
hatten beide Geschlechter in der Kontrollgruppe im Mittel etwas geringere Werte als
in der Interventionsgruppe. Dieser Unterschied zeigte sich allerdings deutlicher bei
den Frauen.
Bei einem Vergleich der Geschlechter im Hinblick auf den Mittelwert für den
Sportindex wiesen Frauen in beiden Gruppen im Mittel etwas geringere Werte auf als
Männer. Die sportliche Aktivität war für beide Geschlechter etwas geringer in der
Interventionsgruppe als in der Kontrollgruppe.
Hinsichtlich der körperlichen Aktivität in der Freizeit ließ sich zeigen, dass Frauen in
beiden Studiengruppen etwas weniger aktiv waren als Männer. Auch hier waren die
46
7. Ergebnisse
Männer und Frauen der Interventionsgruppe etwas weniger aktiv als in der
Kontrollgruppe.
Tabelle 9: Mittelwerte und Standardabweichungen der Aktivitätsindizes aufgeteilt nach Studiengruppe und Geschlecht
StudiengruppeT1
Arbeitsindex
T1
Sportindex
T1
FreizeitindexN
MW 1,33 2,69 2,94 355
SD 1,42 1,26 1,00
MW 1,16 2,52 2,82 196
SD 1,49 1,32 1,12
MW 1,31 2,60 2,81 365
SD 1,43 1,32 1,09
MW 0,95 2,42 2,74 212
SD 1,40 1,32 1,13
Interventionsgruppe
Männer
Frauen
Geschlecht
Kontrollgruppe
Männer
Frauen
(MW=Mittelwert, SD=Standard Deviation)
Der Baseline-Vergleich der Mittelwerte mittels T-Test für unabhängige Stichproben
(Zeitpunkt T1) der drei Indizes und des Gesamtindex (Summenscore) erbrachte
folgende, in Tabelle 10 dargestellten Ergebnisse: Bezogen auf die drei Einzelindizes
zeigten sich keine Unterschiede beim Vergleich von Interventions- und
Kontrollgruppe, allerdings eine Tendenz in der Freizeitaktivität, wobei die
Rehabilitanden der Kontrollgruppe etwas höhere Werte aufwiesen. Beim Vergleich
des Gesamtindex für die körperliche Aktivität zeigten sich allerdings signifikante
Unterschiede zwischen beiden Gruppen. Die aufsummierte körperliche Aktivität aus
den Bereichen Arbeit, Freizeit und Sport war im Mittel in der Kontrollgruppe
signifikant höher als in der Interventionsgruppe (p=0,021).
Tabelle 10: Baseline-Vergleich von IG und KG bezogen auf die vier Indizes (T-Tests für unabhängige Stichproben)
GruppeKennwerte
(N)
T1
Arbeitsindex
T1
Sportindex
T1
Freizeitindex
T1
Summenscore
körperliche
Aktivität
MW
(551)1,27 2,63 2,90 6,80
SD 1,45 1,28 1,04 2,22
MW
(577)1,18 2,54 2,78 6,50
SD 1,43 1,32 1,10 2,19
Statistik
p (T, df, S.)
0,275
(2,303, 1126,
n.s.)
0,222
(1,221, 1126,
n.s)
0,075
(1,78, 1126,
n.s.)
0,021
(2,303, 1126, s.)
KG
IG
(MW=Mittelwert, SD=Standard Deviation) Statistik (p=Signifikanzwert, T-Wert, df=Freiheitsgrade, S=Bewertung der Signifikanz)
47
7. Ergebnisse
Im Folgenden werden die Ergebnisse der Baselineanalysen in Bezug auf den
Vergleich von Männern und Frauen innerhalb ihrer jeweiligen Studiengruppe sowie
zwischen den Gruppen berichtet. Analog zu den in Tabelle 10 dargestellten
Berechnungen wurden T-Tests für unabhängige Stichproben für die vier Indizes
gerechnet.
Die Ergebnisse des Baseline-Vergleiches zwischen Männern und Frauen innerhalb
von Interventions- und Kontrollgruppe sind in Tabelle 11 dargestellt. In der
Interventionsgruppe unterschieden sich Männer und Frauen sowohl in ihrer
körperlichen Aktivität bei der Arbeit als auch in der Summe ihrer körperlichen Aktivität
in allen drei Bereichen. Die Männer und Frauen der Kontrollgruppe unterschieden
sich hingegen nur in ihrem Gesamtwert der körperlichen Aktivität. Sowohl was die
Mittelwerte des Arbeitsindex betraf als auch hinsichtlich der Mittelwerte des
Gesamtscores wiesen Frauen niedrigere Werte auf als Männer.
Tabelle 11: Baseline-Vergleich von Männern und Frauen für die IG und KG bezogen auf die vier Indizes (T-Tests für unabhängige Stichproben)
Gruppe Geschlecht Kennwerte (N)T1
ArbeitsindexT1 Sportindex T1 Freizeitindex
T1
Summenscore
körperliche
Aktivität
MW (365) 1,31 2,60 2,81 6,72
SD 1,43 1,32 1,09 2,07
MW (212) 0,95 2,42 2,74 6,11
SD 1,40 1,32 1,13 2,34
Statistik
p (T, df, S.)
0,04
(2,91, 575,s.)
0,106
(1,62, 575, n.s.)
0,487
(0,71, 575, n.s.)
0,002
(3,32, 575, s.)
MW (355) 1,33 2,69 2,94 6,96
SD 1,42 1,26 1,00 2,21
MW (196) 1,16 2,52 2,82 6,51
SD 1,49 1,32 1,12 2,21
Statistik
p (T, df, S.)
0,176
(1,35, 549, n.s.)
0,139
(1,48, 549, n.s.)
0,220
(1,23, 549, n.s.)
0,020
(2,32, 549, s.
KG
Männer
Männer
Frauen
IG
Frauen
(MW=Mittelwert, SD=Standard Deviation) Statistik (p=Signifikanzwert, T-Wert, df=Freiheitsgrade, S=Bewertung der Signifikanz)
Beim Geschlechtervergleich innerhalb ihrer jeweiligen Versuchsgruppe zeigten sich
die in Tabelle 12 dargestellten Ergebnisse. Hier fanden sich keine statistisch
signifikanten Unterschiede zwischen den Männern der IG und KG allerdings
tendenzielle Unterschiede zwischen den Frauen der Interventions- und
Kontrollgruppe hinsichtlich des Summenwertes ihrer körperlichen Aktivität, wobei
diese bei den Frauen der Kontrollgruppe im Mittel höher lag.
48
7. Ergebnisse
Tabelle 12: Baseline-Vergleich von Männern der IG und KG bzw. Frauen der IG und KG bezogen auf die vier Indizes (T-Tests für unabhängige Stichproben)
Geschlecht GruppeKennwerte
(N)
T1
Arbeitsindex
T1
Sportindex
T1
Freizeitindex
T1
Summenscore
körperliche
Aktivität
MW (355) 1,33 2,69 2,94 6,96
SD 1,42 1,26 1,00 2,21
MW (365) 1,31 2,60 2,81 6,72
SD 1,43 1,32 1,09 2,07
Statistik
p (T, df, S.)
0,81
(0,23, 718,
n.s.)
0,37
(0,90, 718,
n.s.)
0,96
(1,67, 718,
n.s.)
0,13
(1,51, 718, n.s.)
MW (196) 1,16 2,52 2,82 6,51
SD 1,49 1,32 1,12 2,21
MW (212) 0,95 2,42 2,74 6,11
SD 1,40 1,32 1,13 2,34
Statistik
p (T, df, S.)
0,15
(1,44, 406,
n.s.)
0,431
(0,79, 406,
n.s.)
0,45
(0,74, 406,
n.s.)
0,08
(1,74, 406, n.s.)
Männer
KG
IG
Frauen
KG
IG
(MW=Mittelwert, SD=Standard Deviation) Statistik (p=Signifikanzwert, T-Wert, df=Freiheitsgrade, S=Bewertung der Signifikanz)
7.2.2 Tabakkonsum
Die Fragen zum Tabakkonsum wurden zu Beginn der Rehabilitation von 1.308
(94,1%) der Rehabilitanden beantwortet. Von diesen waren 11,5% (n=151) Raucher
und 88,5% (n=1.157) Nichtraucher. Bei den Männern betrug die Raucherquote
11,8%, bei den Frauen 11,1% (p=0,70). Der Durchschnittswert für täglich gerauchte
Zigaretten betrug bei den Männern 11,4 und bei den Frauen 7,0.
Bei der Analyse der Raucherquote nach Gruppenzugehörigkeit ergab sich zwischen
der Interventions- und Kontrollgruppe ein signifikanter Unterschied. Während in der
Interventionsgruppe 13,6% der Rehabilitanden rauchten, waren es in der
Kontrollgruppe 9,3% (p=0,02). Aufgrund dieses Bias wurde die Analyse des
Tabakkonsums nicht in die Berechnung des Index für das Gesundheitsverhalten
aufgenommen und separat betrachtet. Die Gründe für diese systematische
Abweichung werden im Kapitel 8 (Diskussion) besprochen.
7.2.3 Gesunde Ernährung
In diesem Abschnitt werden die Mittelwerte des Ernährungsverhaltens zunächst nach
demografischen Merkmalen (Alter, Geschlecht) für Interventions- und Kontrollgruppe
tabellarisch dargestellt. Bei der Aufteilung nach Gruppe und Alterskategorien wurde
erkennbar, dass sich die Rehabilitanden höheren Alters in den beiden
Studiengruppen eher gesünder ernährten. Die Mittelwerte der sich entsprechenden
Alterskategorie waren über beide Studiengruppen annähernd gleich (vgl. Tabelle 13).
49
7. Ergebnisse
Tabelle 13: Kennwerte des Ernährungsverhaltens unterteilt nach Gruppe und Alterskategorie
Gruppe
T1
Mittelwert des
Ernährungsverhaltens
N
MW 1,46 45
SD 0,75
MW 1,66 118
SD 0,65
MW 1,91 180
SD 0,76
MW 2,19 163
SD 0,68
MW 2,24 41
SD 0,77
MW 1,30 33
SD 0,57
MW 1,77 141
SD 0,86
MW 1,87 181
SD 0,72
MW 2,18 176
SD 0,77
MW 2,25 53
SD 0,96
Interventionsgruppe
unter 45 Jahre
45 bis 54 Jahre
55 bis 64 Jahre
65 bis 74 Jahre
über 75 Jahre
Alter kategorisiert
Kontrollgruppe
unter 45 Jahre
45 bis 54 Jahre
55 bis 64 Jahre
65 bis 74 Jahre
über 75 Jahre
(MW=Mittelwert, SD=Standard Deviation)
Bei der Aufteilung nach Gruppe und Geschlecht (vgl. Tabelle 14) zeigte sich, dass
über beide Studiengruppen hinweg Frauen etwas höhere Mittelwerte aufwiesen als
Männer. Innerhalb des Geschlechtes sind die Mittelwerte in den beiden
Studiengruppen annähernd gleich verteilt.
Tabelle 14: Kennwerte des Ernährungsverhaltens unterteilt nach Gruppe und Geschlecht
GruppeT1 Mittelwert des
ErnährungsverhaltensN
MW 1,81 353
SD 0,77
MW 2,15 194
SD 0,67
MW 1,79 358
SD 0,80
MW 2,18 226
SD 0,79
Interventionsgruppe
Männer
Frauen
Geschlecht
Kontrollgruppe
Männer
Frauen
(MW=Mittelwert, SD=Standard Deviation)
Der Baseline-Vergleich von Interventions- und Kontrollgruppe mittels T-Test für
unabhängige Stichproben erbrachte keine Unterschiede im Ernährungsverhalten
zwischen den beiden Studiengruppen (vgl. Tabelle 15).
50
7. Ergebnisse
Tabelle 15: Baseline-Vergleich von IG und KG bezogen auf das Ernährungsverhalten (T-Tests für unabhängige Stichproben)
Gruppe Kennwerte (N)T1 Mittelwert des
Ernährungsverhaltens
MW
(547)1,93
SD 0,75
MW
(584)1,94
SD 0,82
Statistik
p (T, df, S.)
0,817
(-0,23, 1129, n.s.)
KG
IG
(MW=Mittelwert, SD=Standard Deviation) Statistik (p=Signifikanzwert, T-Wert, df=Freiheitsgrade, S=Bewertung der Signifikanz)
Bei der Baselineanalyse des Ernährungsverhaltens bezogen auf den Vergleich der
Geschlechter innerhalb ihrer Untersuchungsgruppe zeigten sich keine Unterschiede
für Männer und Frauen der Interventions- und Kontrollgruppe (vgl. Tabelle 16).
Tabelle 16: Baseline-Vergleich von Männern der IG und KG bzw. Frauen der IG und KG bezogen auf das Ernährungsverhalten (T-Tests für unabhängige Stichproben)
Geschlecht Gruppe Kennwerte (N) T1
Mittelwert des Ernährungsverhaltens
Männer
KG MW (353) 1,81
SD 0,77
IG MW (358) 1,79
SD 0,80
Statistik p (T, df, S.)
0,78
(0,27, 709, n.s.)
Frauen
KG MW (194) 2,15
SD 0,67
IG MW (226) 2,18
SD 0,79
Statistik p (T, df, S.)
0,73
(-0,34, 418, n.s.)
(MW=Mittelwert, SD=Standard Deviation) Statistik (p=Signifikanzwert, T-Wert, df=Freiheitsgrade, S=Bewertung der Signifikanz)
Abschließend wurde ein Vergleich zwischen Männern und Frauen innerhalb ihrer
Untersuchungsgruppe durchgeführt, der zu folgenden Ergebnissen führte (vgl.
Tabelle 17). Sowohl in der Interventionsgruppe als auch in der Kontrollgruppe wiesen
Männer und Frauen ein signifikant unterschiedliches Ernährungsverhalten auf. Für
beide Gruppen galt dabei, dass Frauen sich gesünder ernährten als Männer.
51
7. Ergebnisse
Tabelle 17: Baseline-Vergleich zwischen Männern und Frauen innerhalb der IG und KG bezogen auf das Ernährungsverhalten (T-Tests für unabhängige Stichproben)
Gruppe Geschlecht Kennwerte (N)
T1 Summenscore
körperliche Aktivität
IG
Männer MW (358) 1,79
SD 0,80
Frauen MW (226) 2,18
SD 0,79
Statistik p (T, df, S.)
0,000
(-5,73, 582, s.)
KG
Männer MW (353) 1,81
SD 0,77
Frauen MW (194) 2,15
SD 0,67
Statistik p (T, df, S.)
0,000
( -5,50, 445,7, s.)
(MW=Mittelwert, SD=Standard Deviation) Statistik (p=Signifikanzwert, T-Wert, df=Freiheitsgrade, S=Bewertung der Signifikanz)
7.2.4 Psychosoziale Faktoren und subjektiver Gesundheitszustand
Entsprechend dem bisherigen Vorgehen werden auch für diese Dimension zunächst
deskriptive Ergebnisse dargestellt und daran anschließend die Ergebnisse der
Baselineanalysen berichtet. Die Beschreibung der Kennwerte von Angst und
Depression sowie des subjektiven Gesundheitszustandes erfolgt analog zu den
anderen Dimensionen zunächst anhand der Faktoren Alter und Geschlecht. Daran
anschließend werden die Ergebnisse der Baseline-Analysen dargestellt.
Angst und Depressivität
Bei der Darstellung nach Alterskategorien für die beiden Studiengruppen (vgl.
Tabelle 18) wurde zum einen deutlich, dass sich bei der Skala Angst innerhalb einer
Alterskategorie zwischen den beiden Studiengruppen kaum Unterschiede gezeigt
haben. Hinsichtlich der Skala Depression zeigten sich Unterschiede bei den beiden
jüngeren Altersgruppen. Die Altersklasse der unter 45-Jährigen wies in der
Kontrollgruppe höhere Werte auf, als das in der entsprechenden Altersklasse der
Interventionsgruppe der Fall war. Bei der Altersgruppe der 45- bis 54-Jährigen war
es umgekehrt. Hier wiesen die Rehabilitanden der Interventionsgruppe höhere Werte
auf.
52
7. Ergebnisse
Tabelle 18: Kennwerte für Angst und Depression aufgeteilt nach Studiengruppe und Alterskategorien
Gruppe Alter kategorisiert KennwertT1
Mittelwert
Skala Angst
T1
Mittelwert Skala
Depression
N Angst
(Depression)
MW 7,4 5,7
SD 4,2 4,0
MW 6,3 4,5
SD 4,1 3,7
MW 6,2 4,8
SD 4,1 3,5
MW 4,8 4,5
SD 3,4 3,5
MW 4,3 4,5
SD 3,3 3,2
MW 7,2 4,7
SD 4,4 3,6
MW 6,7 5,6
SD 4,4 4,4
MW 6,4 5,2
SD 4,4 3,9
MW 5,0 4,4
SD 3,6 3,3
MW 4,7 5,1
SD 3,8 3,4über 75 Jahre 60 (62)
45 (47)
Interventionsgruppe
unter 45 Jahre 39 (39)
45 bis 54 Jahre 146 (146)
55 bis 64 Jahre 196 (200)
65 bis 74 Jahre 212 (211)
Kontrollgruppe
unter 45 Jahre 45 (45)
45 bis 54 Jahre 123 (119)
55 bis 64 Jahre 202 (204)
65 bis 74 Jahre 205 (202)
über 75 Jahre
(MW=Mittelwert, SD=Standard Deviation)
Bei der Einteilung der Rehabilitanden nach Versuchsgruppe und Geschlecht zeigte
sich sowohl für die Skala Angst als auch für Depression eine ähnliche Verteilung der
Mittelwerte für Männer und Frauen in beiden Gruppen. Allerdings fiel auf, dass
Frauen in beiden Gruppen höhere Angst- und Depressionswerte aufwiesen als
Männer. Die deutlichsten Unterschiede zeigten sich für die Skala Angst (vgl. Tabelle
19).
Tabelle 19: Kennwerte für Angst und Depression aufgeteilt nach Studiengruppe und Geschlecht
Gruppe Geschlecht KennwertT1 Mittelwert
Skala Angst
T1 Mittelwert
Skala
Depression
N Angst
(Depression)
MW 5,2 4,3
SD 3,6 3,4
MW 6,6 5,2
SD 4,2 3,7
MW 5,3 4,8
SD 3,9 3,7
MW 6,8 5,2
SD 4,4 4,0
383 (380)
237 (237)
397 (404)
256 (254)
Kontrollgruppe
Männer
Frauen
Interventionsgruppe
Männer
Frauen
(MW=Mittelwert, SD=Standard Deviation)
53
7. Ergebnisse
Der Baseline-Vergleich von Interventions- und Kontrollgruppe der Mittelwerte für die
beiden Skalen Angst und Depression erbrachte keine signifikanten Unterschiede
zwischen den beiden Studiengruppen (vgl. Tabelle 20).
Tabelle 20: Baseline-Vergleich der beiden Studiengruppen bezogen auf die Mittelwerte von Angst und Depression
Gruppe Kennwerte N Angst
(Depression)
T1 Mittelwert
Skala Angst
T1 Mittelwert
Skala
Depression
MW 620 (617) 5,70 4,66
SD 3,90 3,57
MW 653 (658) 5,89 4,97
SD 4,18 3,82
Statistik
p (T, df, S.)
0,407
(-0,829, 1271, n.s.)
0,141
(-1,473, 1273,
n.s.)
KG
IG
(MW=Mittelwert, SD=Standard Deviation) Statistik (p=Signifikanzwert, T-Wert, df=Freiheitsgrade, S=Bewertung der Signifikanz)
Beim Vergleich innerhalb der Geschlechter für die beiden Untersuchungsgruppen
zeigten sich keine Unterschiede für die Skala Angst bei den Männern und Frauen
beider Studiengruppen. Allerdings unterschieden sich die Männer tendenziell bei den
Depressionswerten. Diese waren in der Interventionsgruppe im Mittel etwas höher.
(vgl. Tabelle 21).
Tabelle 21: Baseline-Vergleich von Männern und Frauen zwischen der IG und KG bezogen auf die Mittelwerte von Angst und Depression
Geschlecht GruppeKennwerte
(N)
N Angst
(Depression)
T1 Mittelwert
Skala Angst
T1 Mittelwert
Skala
Depression
MW 383 (380) 5,17 4,32
SD 3,63 3,45
MW 397 (404) 5,31 4,81
SD 3,90 3,72
Statistik
p (T, df, S.)
0,591
(-0,54, 788,
n.s.)
0,06
(-1,89, 782, n.s.)
MW 237 (237) 6,57 5,21
SD 4,16 3,70
MW 256 (254) 6,79 5,22
SD 4,45 3,96
Statistik
p (T, df, S.)
0,573
(-0,564, 491,
n.s.)
0,968
(-0,04, 489, n.s.)
Männer
KG
IG
Frauen
KG
IG
(MW=Mittelwert, SD=Standard Deviation) Statistik (p=Signifikanzwert, T-Wert, df=Freiheitsgrade, S=Bewertung der Signifikanz)
54
7. Ergebnisse
Vergleicht man Männer und Frauen in ihrer jeweiligen Untersuchungsgruppe
miteinander, so zeigten sich für die Skala Angst signifikante Unterschiede zwischen
den Männern und Frauen beider Studiengruppen (vgl. Tabelle 22). Bei den Frauen
waren die Mittelwerte höher als bei den Männern. Für die Skala Depression zeigten
sich diesbezüglich signifikante Unterschiede zwischen den Männern und Frauen der
Kontrollgruppe, während sich die Frauen und Männer der Interventionsgruppe nicht
signifikant voneinander unterschieden.
Tabelle 22: Baseline-Vergleich von Männern und Frauen innerhalb der IG und KG bezogen auf die Mittelwerte von Angst und Depression
Gruppe Geschlecht Kennwerte N Angst
(Depression)
T1 Mittelwert
Skala Angst
T1 Mittelwert
Skala Depression
MW 383 (380) 5,17 4,32
SD 3,63 3,45
MW 237 (237) 6,57 5,21
SD 4,16 3,70
Statistik
p (T, df, S.)
<0,001
(-4,27, 449, s.)
0,003
(-3,01, 615, s.)
MW 397 (404) 5,31 4,81
SD 3,90 3,72
MW 256 (254) 6,79 5,22
SD 4,45 3,96
Statistik
p (T, df, S.)
<0,001
(-4,46, 651, s.)
0,179
(-1,346, 656, n.s.)
Kontrollgruppe
Männer
Frauen
Interventionsgruppe
Männer
Frauen
(MW=Mittelwert, SD=Standard Deviation) Statistik (p=Signifikanzwert, T-Wert, df=Freiheitsgrade, S=Bewertung der Signifikanz)
Beurteilung des aktuellen subjektiven Gesundheitszustandes
Bei der Beurteilung des aktuellen Gesundheitszustandes zeigte sich, dass die
Verteilung der Mittelwerte in den entsprechenden Alterskategorien der Interventions-
und Kontrollgruppe sehr ähnlich aussah. Mit steigendem Alter nahmen die
Mittelwerte leicht ab, die älteren Rehabilitanden gaben demzufolge eine etwas
schlechtere subjektive Bewertung ihres Gesundheitszustandes ab als die jüngeren
das taten (vgl. Tabelle 23).
55
7. Ergebnisse
Tabelle 23: Kennwerte des subjektiven Gesundheitszustandes unterteilt nach Versuchsgruppe und Alterskategorie
Gruppe Alter kategorisiert Kennwert
T1 Mittelwert des
subjektiven Gesundheitszustandes
N
Kontrollgruppe
unter 45 Jahre MW 3,52
46 SD 1,07
45 bis 54 Jahre MW 3,36
121 SD 0,96
55 bis 64 Jahre MW 3,35
201 SD 0,82
65 bis 74 Jahre MW 3,36
202 SD 0,84
über 75 Jahre MW 3,24
46 SD 0,92
Interventionsgruppe
unter 45 Jahre MW 3,61
38 SD 1,10
45 bis 54 Jahre MW 3,43
145 SD 1,07
55 bis 64 Jahre MW 3,33
197 SD 0,99
65 bis 74 Jahre MW 3,40
205 SD 0,84
über 75 Jahre MW 3,25
61 SD 0,67
(MW=Mittelwert, SD=Standard Deviation)
Aufgeteilt nach Untersuchungsgruppe und Geschlecht zeigten sich auf deskriptiver
Ebene im Mittel sehr ähnliche Bewertungen bei Männern und Frauen in den beiden
Studiengruppen. Beim Vergleich von Männern und Frauen innerhalb ihrer
Studiengruppe wiesen Frauen im Mittel etwas niedrigere Werte auf als Männer,
beurteilten also im Durchschnitt ihren Gesundheitszustand etwas schlechter als die
Männer (vgl. Tabelle 24).
Tabelle 24: Kennwerte des subjektiven Gesundheitszustandes unterteilt nach Gruppe und Geschlecht
Gruppe Geschlecht Kennwert
T1 Mittelwert des
subjektiven
Gesundheitszustandes
N
MW 3,44 378
SD 0,88
MW 3,24 238
SD 0,86
MW 3,50 401
SD 0,91
MW 3,20 245
SD 0,98
Interventionsgruppe
Männer
Frauen
Kontrollgruppe
Männer
Frauen
(MW=Mittelwert, SD=Standard Deviation)
56
7. Ergebnisse
Im Gruppenvergleich von Interventionsgruppe und Kontrollgruppe zeigten sich keine
statistisch bedeutsamen Mittelwertunterschiede zwischen den beiden Gruppen (vgl.
Tabelle 25).
Tabelle 25: Baseline-Vergleich des subjektiven Gesundheitszustandes (Vergleich von IG und KG, T-Test für unabhängige Stichproben)
Gruppe Kennwerte (N)
T1 Mittelwert des
subjektiven
Gesundheitszustandes
MW
(6163,36
SD 0,88
MW
(646)3,38
SD 0,94
Statistik
p (T, df, S.)
0,670
(0,43, 1260, n.s.)
KG
IG
(MW=Mittelwert, SD=Standard Deviation) Statistik (p=Signifikanzwert, T-Wert, df=Freiheitsgrade, S=Bewertung der Signifikanz)
Der getrennte Vergleich für die Geschlechter innerhalb ihrer Gruppe zeigte ebenfalls
keine Unterschiede, sowohl für die Männer als auch für die Frauen, wie sich anhand
von Tabelle 26 erkennen lässt.
Tabelle 26: Baseline-Vergleich des subjektiven Gesundheitszustandes (getrennter Vergleich von Männern und Frauen für IG und KG)
Geschlecht Gruppe Kennwerte (N)
T1 Mittelwert des
subjektiven
Gesundheitszustandes
MW (378) 3,44
SD 0,88
MW (401) 3,49
SD 0,91
Statistik
p (T, df, S.)
0,374
(0,87, 777, n.s.)
MW (238) 3,23
SD 0,86
MW (245) 3,20
SD 0,98
Statistik
p (T, df, S.)
0,639
(0,78, 481, n.s.)
Männer
KG
IG
Frauen
KG
IG
(MW=Mittelwert, SD=Standard Deviation) Statistik (p=Signifikanzwert, T-Wert, df=Freiheitsgrade, S=Bewertung der Signifikanz)
Abschließend wurden die Mittelwerte der Männer und Frauen direkt miteinander
verglichen, der Vergleich wurde für die Kontrollgruppe und die Interventionsgruppe
durchgeführt. In beiden Studiengruppen unterschieden sich die Männer signifikant
57
7. Ergebnisse
von den Frauen (vgl. Tabelle 27), wobei die Frauen ihren subjektiven
Gesundheitszustand schlechter einschätzten als die Männer.
Tabelle 27: Baseline-Vergleich des subjektiven Gesundheitszustandes (Vergleich von Männern und Frauen innerhalb von IG und KG)
Gruppe Geschlecht Kennwerte (N)
T1 Mittelwert des
subjektiven
Gesundheitszustandes
MW (378) 3,44
SD 0,88
MW (238) 3,23
SD 0,86
Statistik
p (T, df, S.)
0,005
(-2,82, 614, s.)
MW (401) 3,50
SD 0,91
MW (245 3,20
SD 0,98
Statistik
p (T, df, S.)
0,000
(-3,96, 644, s.)
Kontrollgruppe
Männer
Frauen
Interventionsgruppe
Männer
Frauen
(MW=Mittelwert, SD=Standard Deviation) Statistik (p=Signifikanzwert, T-Wert, df=Freiheitsgrade, S=Bewertung der Signifikanz)
7.2.5 Zusammenfassung der Baselineanalysen (T1)
Bei den Baselineanalysen haben sich folgende Ergebnisse hinsichtlich der
untersuchten Verhaltensbereiche gezeigt:
Körperliche Aktivität:
Die Männer und Frauen der Interventionsgruppe unterschieden sich in ihrer
körperlichen Aktivität bei der Arbeit (Männer > Frauen).
Die Kontrollgruppe wies eine höhere körperliche Gesamtaktivität auf als die
Interventionsgruppe.
Die Männer und Frauen unterschieden sich in beiden Gruppen hinsichtlich
ihrer sportlichen Gesamtaktivität (Männer > Frauen).
Tabakkonsum:
Die Interventionsgruppe wies aufgrund eines systematischen Bias signifikant
mehr Raucher auf als die Kontrollgruppe.
Ernährung:
Frauen und Männer beider Studiengruppen wiesen signifikante Unterschiede
in ihrem Ernährungsverhalten auf (Frauen > Männer).
Psychosoziale Faktoren und subjektiver Gesundheitszustand:
Frauen zeigten höhere Angst- und Depressionswerte als Männer.
58
7. Ergebnisse
Frauen beurteilten ihren Gesundheitszustand etwas schlechter als Männer.
Es ergaben sich keine Gruppenunterschiede.
7.3 Kurzfristige Effekte der Reha-Maßnahme auf die Schutz- und Risikofaktoren
In diesem Abschnitt werden die unmittelbaren Effekte der Rehabilitation beschrieben.
Diese beziehen sich ausschließlich auf die Schutz- und Risikofaktoren, da diese zu
Beginn und am Ende der Rehabilitationsmaßnahme erfasst wurden und somit eine
direkte Beurteilung der Wirksamkeit ermöglichen (Prozessdaten).
Für die Beschreibung der Ergebnisse, die sich hinsichtlich der Schutz- und
Risikofaktoren gezeigt haben, sind zunächst Angaben über die Verfügbarkeit der
Werte zu den einzelnen Zeitpunkten von Bedeutung. Bei allen Schutz- und
Risikofaktoren zeigt sich im Verlauf der Rehabilitation (T1->T2) eine Abnahme der
Verfügbarkeit, besonders deutlich wird das bei den Werten für den Nüchtern-
Blutzucker und den HbA1c (vgl. Tabelle 28). Dazu ist allerdings hinzuzufügen, dass
der Anteil der Rehabilitanden, bei denen ein Diabetes mellitus vorlag, in der
gesamten Stichprobe 20,3% betrug. Auf die Erfassung des HbA1c-Wertes wurde am
Ende der Rehabilitation in vielen Fällen verzichtet, da dieser den Verlauf der letzten
drei Monate beschreibt (sog. „Blutzuckergedächtnis“) und eine Erfassung zu diesem
Zeitpunkt wenig sinnvoll ist.
Tabelle 28: Verfügbarkeit der Werte für die Schutz- und Risikofaktoren zu T1 und T2
Schutz- und
RisikofaktorT1 (Prozent) T2 (Prozent)
LDL (mg/dl) 94,7 58,6
HDL (mg/dl) 95,0 57,8
Nüchtern-BZ (mg/dl) 80,6 33,2
HBA1c (Prozent) 25,5 4,5
Blutdruck syst. 97,1 86,7
Blutdruck diast. 96,9 86,5
Körpergewicht (kg) 99,6 92,7
Taillenumfang (cm) 57,2 10,9
Körpergröße (m) 99,1
59
7. Ergebnisse
Auf der Ebene der kurzfristigen Effekte zeigten sich für beide Gruppen in nahezu
allen untersuchten Werten für die Schutz- und Risikofaktoren (ohne Taillenumfang)
signifikante Veränderungen (vgl. Abbildung 6). Einzige Ausnahme bilden die HDL-
Cholesterin-Werte in der Interventionsgruppe, die sich im Verlauf der Rehabilitation
nicht statistisch bedeutsam verändert haben.
Schutz- und Risikofaktoren zu Beginn und Ende der Reha in IG (links) und KG (rechts)
0
20
40
60
80
100
120
140
160
Mit
telw
ert
e u
nd
Sta
nd
ard
ab
weic
hu
ng
en
T1
T2
T1 104,3 44,5 110,7 126,6 76,3 81,6 27,9 104,5 43,1 110,2 125,8 76,2 82,2 28,1
T2 83,2 45,1 106,8 120,7 73,0 81,2 27,7 84,5 44,7 106,9 121,3 73,3 81,5 27,9
LDL HDL NBZ syst. BD diast. BDGewicht BMI LDL HDL NBZ syst. BD diast. BDGewicht BMI
Interventionsgruppe Kontrollgruppe
KGIG
412N 407 232 603 600 649 644 379 381 207 595 594 640 638
**
**
***
****
**
**** **
** **
**
Abbildung 6: Veränderungen der Schutz- und Risikofaktoren in IG und KG innerhalb der Reha (p=0,05* bzw. p=0,001**)
Um zu beurteilen, welche kurzfristigen Effekte die Rehabilitation hinsichtlich der
Schutz- und Risikofaktoren bei Männern und Frauen hatte, wurden getrennte
Analysen für Männer und Frauen innerhalb ihrer Studiengruppe durchgeführt.
Zu erkennen ist jeweils die Anzahl der untersuchten Männer bzw. Frauen, die
Mittelwerte und Standardabweichungen der Werte für die Schutz- und Risikofaktoren
zu T1 und T2 sowie die Testergebnisse. Entsprechend der Leitlinien zur
kardiologischen Rehabilitation (Bjarnason–Wehrens et. al., 2007b) wurden folgende
Veränderungen der Werte für die Schutz- und Risikofaktoren als positiv bewertet:
1. Abnahme (LDL-Cholesterin, Nüchtern-Blutzucker, systolischer und
diastolischer Blutdruck, Gewicht, BMI)
2. Zunahme (HDL-Cholesterin)
Die Ergebnisse für die Interventionsgruppe sind in Tabelle 29 dargestellt. Bei den
Männern dieser Studiengruppe haben sich sechs von sieben Schutz- und
60
7. Ergebnisse
Risikofaktoren signifikant verändert, wohingegen das bei den Frauen nur bei drei der
sieben untersuchten Faktoren der Fall war.
Tabelle 29: Veränderungen der Schutz- und Risikofaktoren innerhalb der Reha bei Männern und Frauen in der Interventionsgruppe
Studiengruppe Geschlecht
Schutz- und
Risikofaktor N MW SD
Unterschiede T1-
>T2 (T-Test für
verbundene
Stichproben)
T1: LDL (mg/dl) 241 104,07 33,66
T2: LDL (mg/dl) 241 80,86 24,59
T1: HDL (mg/dl) 238 40,32 9,20
T2: HDL (mg/dl) 238 41,02 8,71
T1: NBZ (mg/dl) 153 109,95 26,11
T2: NBZ (mg/dl) 153 105,84 24,65
T1: systolischer
Blutdruck
366 125,62 18,68
T2: systolischer
Blutdruck
366 120,57 14,11
T1: diastolischer
Blutdruck
364 75,84 10,74
T2: diastolischer
Blutdruck
364 72,78 8,90
T1: Gewicht (kg) 394 86,16 14,06
T2: Gewicht (kg) 394 85,63 13,47
T1: BMI 390 27,91 4,15
T2 BMI 390 27,73 3,93
T1: LDL (mg/dl) 171 104,64 32,44
T2: LDL(mg/dl) 171 86,43 26,31
T1: HDL(mg/dl) 169 50,37 12,89
T2: HDL(mg/dl) 169 50,74 13,32
T1: NBZ (mg/dl) 79 112,08 29,52
T2: NBZ (mg/dl) 79 108,60 21,02
T1: systolischer
Blutdruck
237 128,21 20,03
T2: systolischer
Blutdruck
237 120,88 14,84
T1: diastolischer
Blutdruck
236 77,04 11,33
T2: diastolischer
Blutdruck
236 73,25 9,83
T1: Gewicht (kg) 255 74,52 15,78
T2: Gewicht (kg) 255 74,31 15,58
T1: BMI 254 27,77 5,19
T2: BMI 254 27,69 5,07
Inte
rven
tio
nsg
rup
pe
Mann
<0,001
0,110
0,002
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
0,097
0,080
Frau
<0,001
0,516
0,148
<0,001
<0,001
(MW=Mittelwert, SD=Standard Deviation)
Während sich bei den Männern der Kontrollgruppe ebenfalls in sechs der sieben
untersuchten Faktoren signifikante positive Veränderungen gezeigt haben
(Ausnahme Nüchtern-BZ), war dies bei den Frauen der Kontrollgruppe nur für vier
der analysierten sieben Faktoren der Fall (vgl. Tabelle 30).
61
7. Ergebnisse
Tabelle 30: Veränderungen der Schutz- und Risikofaktoren innerhalb der Reha bei Männern und Frauen in der Kontrollgruppe
Studiengruppe Geschlecht
Schutz- und
Risikofaktor N MW SD
Unterschiede T1-
>T2 (T-Test für
verbundene
Stichproben)
T1: LDL (mg/dl) 219 101,58 32,67
T2: LDL (mg/dl) 219 80,42 27,71
T1: HDL (mg/dl) 223 39,56 10,66
T2: HDL (mg/dl) 223 40,86 10,28
T1: NBZ (mg/dl) 129 108,38 28,88
T2: NBZ (mg/dl) 129 105,66 21,01
T1: systolischer
Blutdruck
360 125,07 18,78
T2: systolischer
Blutdruck
360 120,99 13,54
T1: diastolischer
Blutdruck
360 76,27 11,43
T2: diastolischer
Blutdruck
360 73,17 9,18
T1: Gewicht (kg) 392 86,83 13,81
T2: Gewicht (kg) 392 86,18 13,33
T1: BMI 391 28,04 4,11
T2 BMI 391 27,83 3,96
T1: LDL (mg/dl) 160 108,43 35,05
T2: LDL(mg/dl) 160 90,11 32,11
T1: HDL(mg/dl) 158 48,09 13,02
T2: HDL(mg/dl) 158 50,23 13,86
T1: NBZ (mg/dl) 78 113,22 30,54
T2: NBZ (mg/dl) 78 109,03 32,72
T1: systolischer
Blutdruck
235 127,05 21,18
T2: systolischer
Blutdruck
235 121,80 16,31
T1: diastolischer
Blutdruck
234 76,05 11,59
T2: diastolischer
Blutdruck
234 73,54 10,02
T1: Gewicht (kg) 248 74,77 15,32
T2: Gewicht (kg) 248 74,17 13,96
T1: BMI 247 28,17 5,42
T2: BMI 247 27,95 4,95
<0,001
<0,001
Ko
ntr
oll
gru
pp
e
Mann
<0,001
0,014
0,146
<0,001
0,003
0,103
<0,001
Frau
<0,001
0,001
0,185
<0,001
0,100
(MW=Mittelwert, SD=Standard Deviation)
Bei dem Vergleich der beiden Studiengruppen zu Reha-Ende (T2) zeigen sich bei
allen Werten für die untersuchten Schutz- und Risikofaktoren keine statistisch
bedeutsamen Unterschiede (vgl. Tabelle 31).
62
7. Ergebnisse
Tabelle 31: Vergleich der Schutz- und Risikofaktoren beider Studiengruppen (T2)
Schutz- und
Risikofaktor (T2) Studiengruppe N MW SD
Unterschiede (T-
Test für
unabhängige
Stichproben)
Kontrollgruppe 398 84,69 29,73
Interventionsgruppe 416 83,16 25,61
Kontrollgruppe 394 44,94 12,72
Interventionsgruppe 410 45,01 11,84
Kontrollgruppe 222 106,49 25,88
Interventionsgruppe 239 106,58 23,24
Kontrollgruppe 598 121,32 14,68
Interventionsgruppe 607 120,71 14,35
Kontrollgruppe 598 73,35 9,51
Interventionsgruppe 605 72,95 9,25
Kontrollgruppe 640 81,53 14,77
Interventionsgruppe 649 81,18 15,36
Kontrollgruppe 638 27,88 4,37
Interventionsgruppe 644 27,71 4,41
0,94
0,97
0,46
0,45
0,68
0,51
systolischer
Blutdruck
diastolischer
Blutdruck
Gewicht (kg)
BMI Reha-Ende
LDL (mg/dl)
HDL (mg/dl)
NBZ (mg/dl)
0,43
(MW=Mittelwert, SD=Standard Deviation)
Auch der nach Geschlechtern getrennte Vergleich der beiden Studiengruppen am
Ende der Reha erbrachte keine Unterschiede zwischen den Männern bzw. Frauen
von IG und KG hinsichtlich der untersuchten Schutz- und Risikofaktoren (vgl. Tabelle
32).
Tabelle 32: Vergleich der Werte für die Schutz- und Risikofaktoren beider Studiengruppen getrennt nach Geschlecht (T2)
Geschlecht
Schutz- und
Risikofaktor Studiengruppe N MW SD
Unterschiede (T-Test für
unabhängige
Stichproben)
Kontrollgruppe 232 80,91 27,62
Interventionsgruppe 245 80,88 24,90
Kontrollgruppe 230 41,14 10,45
Interventionsgruppe 241 40,99 8,68
Kontrollgruppe 138 105,16 21,63
Interventionsgruppe 158 105,61 24,42
Kontrollgruppe 361 120,99 13,52
Interventionsgruppe 369 120,63 14,07
Kontrollgruppe 361 73,19 9,18
Interventionsgruppe 367 72,79 8,88
Kontrollgruppe 55 100,65 9,36
Interventionsgruppe 53 100,49 11,86
Kontrollgruppe 392 86,18 13,33
Interventionsgruppe 394 85,63 13,47
Kontrollgruppe 391 27,83 3,96
Interventionsgruppe 390 27,73 3,93
Kontrollgruppe 166 89,97 31,79
Interventionsgruppe 171 86,43 26,31
Kontrollgruppe 164 50,28 13,70
Interventionsgruppe 169 50,74 13,32
Kontrollgruppe 84 108,68 31,68
Interventionsgruppe 81 108,50 20,77
Kontrollgruppe 237 121,83 16,30
Interventionsgruppe 238 120,83 14,82
Kontrollgruppe 237 73,60 10,02
Interventionsgruppe 238 73,18 9,82
Kontrollgruppe 22 101,00 14,35
Interventionsgruppe 21 99,86 18,42
Kontrollgruppe 248 74,17 13,96
Interventionsgruppe 255 74,31 15,58
Kontrollgruppe 247 27,95 4,95
Interventionsgruppe 254 27,69 5,070,55
0,49
0,65
0,82
0,92
0,73
0,27
0,76
0,96
0,72
0,55
0,96
0,56
Mann
HDL (mg/dl)
LDL (mg/dl)
NBZ (mg/dl)
systolischer Blutdruck
diastolischer Blutdruck
0,99
0,87
0,87
BMI
Frau
HDL (mg/dl)
LDL (mg/dl)
NBZ (mg/dl)
systolischer Blutdruck
Gewicht
BMI
diastolischer Blutdruck
Taillenumfang (cm)
Taillenumfang (cm)
Gewicht
(MW=Mittelwert, SD=Standard Deviation)
63
7. Ergebnisse
Die kurzfristigen Effekte innerhalb der Reha lassen sich wie folgt zusammenfassen:
Während der Rehabilitationsmaßnahme kam es in beiden Studiengruppen zu
einer signifikanten Verbesserung nahezu aller Schutz- und Risikofaktoren
(Ausnahme HDL in der Interventionsgruppe).
In beiden Studiengruppen zeigten sich bei den Männern deutlichere
Veränderungen. Bei den Männern der Interventions- und Kontrollgruppe
haben sich sechs der sieben Schutz- und Risikofaktoren signifikant verändert.
Bei den Frauen war dies in der Kontrollgruppe bei vier Faktoren, in der
Interventionsgruppe bei drei Faktoren der Fall.
Ein Vergleich der beiden Studiengruppen zu T2 hinsichtlich der Werte für die
Schutz- und Risikofaktoren erbrachte keine signifikanten Unterschiede.
7.4. Mittelfristige Effekte der Intervention
Inhalt dieses Abschnittes sind die Ergebnisse der längsschnittlichen Analysen über
den zeitlichen Verlauf von T1 zu T3, um die mittelfristigen Effekte der Intervention zu
beschreiben. Vorangestellt wird in Abschnitt 7.4.1 eine Drop-Out-Analyse der
untersuchten Parameter.
Die Ergebnisse beziehen sich in den Abschnitten 7.4.2 bis 7.4.4 auf die einzelnen
Bereiche des Gesundheitsverhaltens. In den Abschnitten 7.4.5 und 7.4.6 werden die
Effekte der Intervention auf die Schutz- und Risikofaktoren dargestellt.
7.4.1 Drop-Out-Analyse (T1->T3)
Ein statistischer Vergleich der Rehabilitanden, die von T1 zu T3 aus der Analyse
ausgeschieden sind (so genannte Drop-Outs), erbrachte Unterschiede in einigen der
untersuchten Variablen (vgl. Tabelle 33). Die ausgeschiedenen Studienteilnehmer
waren jünger, hatten häufiger niedrigere Schulabschlüsse, waren häufiger
Tabakkonsumenten und ernährten sich ungesünder. Zudem wiesen sie niedrigere
HDL-Werte auf.
64
7. Ergebnisse
Tabelle 33: Drop-Out Analyse der untersuchten Variablen (T1->T3)
Test Faktor N N (Dropout) p
Geschlecht 1177 213 0,460
Alter 1177 213 <0,001
Schulabschluss 1114 169 0,036
Tabakkonsum 1308 176 <0,001
körperliche Aktivität 1128 152 0,223
Ernährung 1131 150 0,005
Schwere der
Gefäßerkrankung 1117 204 0,095
LDL-Cholesterin 1119 198 0,100
HDL-Cholesterin 1119 202 0,035
Body-Mass-Index (BMI) 1168 209 0,301
systolischer Blutdruck 1141 208 0,737
diastolischer Blutdruck 1140 207 0,436
Nüchtern-Blutzucker 951 169 0,701
Drop-Out Analyse (T1->T3)
T-Test für
unabhängige
Stichproben
Chi-Quadrat
7.4.2 Mittelfristige Effekte der Intervention auf das Verhalten
7.4.2.1 Körperliche Aktivität
Die längsschnittlichen Analysen wurden wie in Abschnitt 6.3 beschrieben mit dem
Messzeitpunkt als Messwiederholungsfaktor (T1, T3) sowie dem Geschlecht und der
Gruppe als Zwischensubjektfaktoren berechnet. Die Analysen wurden analog zu dem
bisherigen Vorgehen für die drei Einzelindizes Arbeit-, Freizeit und Sportindex und
den Gesamtindex für die körperliche Aktivität durchgeführt. Die Ergebnisse sind in
Tabelle 34 dargestellt. Zur Erläuterung der Effekte und zum Verständnis der
entsprechenden Tabellen ist folgendes relevant:
Der Haupteffekt Messgröße (der Index, für den die Berechnung durchgeführt wurde)
kennzeichnet die Tatsache, ob über den zeitlichen Verlauf mit dem gemessenen
Index ein Effekt gemessen wurde.
Die Interaktion Messgröße x Gruppe kennzeichnet die Effekte, die über die Zeit in
den Gruppen aufgetreten sind. Die Interaktion Messgröße x Geschlecht bezeichnet
die Effekte, die über die Zeit bei Männern bzw. Frauen aufgetreten sind.
Die Haupteffekte Geschlecht bzw. Gruppe kennzeichnen die Effekte, die über beide
Messzeitpunkte hinweg bei Männern bzw. Frauen sowie Interventions- und
Kontrollgruppe aufgetreten sind. In der Tabelle 34 sind die Werte für den Index und
die zugehörige Statistik in den Zeilen dargestellt, die Effekte sind in den Spalten
abgebildet.
65
7. Ergebnisse
Tabelle 34: Ergebnisdarstellung der Längsschnittanalysen der körperlichen Aktivität (T1->T3)
IndexHaupteffekt
Messgröße
Interaktion
Messgröße x
Gruppe
Interaktion
Messgröße x
Geschlecht
Haupteffekt
Geschlecht Haupteffekt Gruppe
Arbeitsindex MWT1> MWT3 ─ ─ ─ ─
Statistik
p (F, df, S.)
0,001
(11,12, 1, 872, n.s.)
0,215
(1,54, 1, 872, n.s.)
0,346
(0,89, 1, 872, n.s.)
0,101
(2,70, 1, 872, n.s.)
0,179
(1,81, 1, 872, n.s.)
Sportindex MWT1< MWT3 ─ ─ ─ ─
Statistik
p (F, df, S.)
0,000
(19,00, 1,872, s.)
0,185
(1,76, 1, 872, n.s.)
0,341
(0,91, 1, 872, n.s
0,389
(0,74, 1, 872, n.s.)
0,837
(0,04, 1, 872, n.s.)
Freizeitindex MWT1< MWT3 ─ ─ ─ ─
Statistik
p (F, df, S.)
0,000
(24,75, 1,872, s.)
0,555
(0,35, 1, 872, n.s.)
0,652
(0,23, 1, 872, n.s.)
0,374
(0,8, 1, 872, n.s.
0,519
(0,42, 1, 872, n.s.)
Gesamtindex MWT1< MWT3 ─ ─ ♂>♀ ─
Statistik
p (F, df, S.)
0,000
(15,73, 1,872, s.
0,078
(3,12, 1, 872, n.s.)
0,191
(1,71, 1, 872, n.s.)
0,048
(3,92, 1, 872, s.)
0,191
(1,71, 1, 872, n.s.)
(MW=Mittelwert), (-)=kein signifikanter Effekt Statistik (p=Signifikanzwert, F-Wert, df=Freiheitsgrade, S=Bewertung der Signifikanz)
Es zeigt sich für alle vier untersuchten Indizes ein Haupteffekt bezüglich der Zeit
(Haupteffekt Messgröße). Bei allen Indizes bis auf den Arbeitsindex haben sich die
Mittelwerte im zeitlichen Verlauf von T1 zu T3 erhöht. Zur grafischen
Veranschaulichung sei auf Abbildung 7 verwiesen. Da dieser Haupteffekt
unabhängig von der Studiengruppe auftrat, wurden für die Abbildung die
Gesamtmittelwerte beider Studiengruppen genutzt.
Mittelwerte und Standarbweichungen der Indizes zu T1 und T3
6,7
2,92,7
1,3
7,1
3,12,9
1,20
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Arbeitsindex Sportindex Freizeitindex Gesamtindex
körperliche
Aktivität
Mit
telw
ert
e u
nd
Sta
nd
ard
ab
we
ich
un
ge
n
T1 T3
N=876
Abbildung 7: Darstellung der zeitlichen Veränderung der Mittelwerte aller vier Indizes
66
7. Ergebnisse
In der dritten Spalte von Tabelle 34 sind die Ergebnisse der Interaktionen von Index
über Zeitpunkt und Gruppe dargestellt. Für die drei Indizes Arbeitsindex, Sportindex
und Freizeitindex ließen sich keine signifikanten Interaktionseffekte zeigen, allerdings
war eine deutliche Tendenz erkennbar, diese betraf den Gesamtindex der
körperlichen Aktivität. Der Anstieg der Mittelwerte im zeitlichen Verlauf von T1 zu T3
ist bei den Rehabilitanden der Interventionsgruppe tendenziell größer als bei
denjenigen der Kontrollgruppe (vgl. Abbildung 8).
Darstellung der zeitlichen Veränderung der Mittelwerte in
beiden Gruppen (Gesamtindex körperliche Aktivität)
7,006,69
7,167,13
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Interventionsgruppe Kontrollgruppe
Mit
telw
ert
e u
nd
Sta
nd
ard
ab
we
ich
un
ge
n
T1 T3
N (IG)=449 N (KG)=427
Abbildung 8: Darstellung der zeitlichen Veränderung der Mittelwerte in beiden Gruppen (Gesamtindex der körperlichen Aktivität)
In der vierten Spalte von Tabelle 34 sind die Interaktionseffekte von Index über die
Zeit und Geschlecht dargestellt. Für keinen der vier Indizes ließen sich statistisch
bedeutsame Effekte erkennen. Die beiden letzten Spalten der Tabelle kennzeichnen
die Haupteffekte von Gruppe bzw. Geschlecht. Für den Gesamtindex der
körperlichen Aktivität zeigte sich ein signifikanter Geschlechtseffekt. Männer wiesen
im Durchschnitt über beide Messzeitpunkte höhere Mittelwerte körperlicher Aktivität
auf (MW=7,08, SD=2,15) als Frauen (MW=6,81, SD=2,36).
Körperliche Aktivität in Herzgruppen
Die körperliche Aktivität in Herzgruppen wurde sechs Monate nach Ende der
Rehabilitation in der postalischen Nachbefragung erfasst. Die Rehabilitanden haben
angegeben, ob sie derzeit Mitglied sind, kein Mitglied sind oder Mitglied waren und
ausgeschieden sind (vgl. Abbildung 9). Der weitaus größte Teil der Rehabilitanden
war nie Mitglied in einer Herzgruppe. Mehr als ein Fünftel war zum
67
7. Ergebnisse
Befragungszeitpunkt aktives Mitglied. Knapp vier Prozent waren Mitglied, sind aber
wieder ausgeschieden und 20 Prozent der Befragten haben diese Frage nicht
beantwortet.
Aktivität in Herzgruppen sechs Monate nach Ende der
Rehabilitation
69,2
21,4
3,8 5,6
0
10
20
30
40
50
60
70
80
war nie Mitglied bin Mitglied war Mitglied
und bin
ausgeschieden
fehlend
An
gab
en
in
Pro
zen
t
815 252 44 66N
Abbildung 9: Darstellung der Aktivität in Herzgruppen sechs Monate nach Reha-Ende (N=1.177)
Betrachtet man die Teilnahmequoten für die beiden Untersuchungsgruppen, lassen
sich deutliche Unterschiede zeigen. Der Anteil der aktiv Teilnehmenden betrug in der
Interventionsgruppe 27,7% (Nicht-Teilnehmer 72,3%). Im Vergleich dazu nahmen in
der Kontrollgruppe 19,4% der Rehabilitanden an einer Herzgruppe teil (Nicht-
Teilnehmer 80,6%). Dieser Unterschied ist signifikant ( 2-Test, p=0,001).
Vergleicht man die beiden Geschlechter getrennt nach Studiengruppe, so zeigte
sich, dass die Teilnahmequoten der Rehabilitanden der Interventionsgruppe sowohl
bei den Männern als auch bei den Frauen höher waren als die der Kontrollgruppe
(vgl. Abbildung 10). Der Unterschied ist allerdings nur bei den Männern signifikant
(p=0,005) und bei den Frauen nicht (p=0,122).
68
7. Ergebnisse
Teilnahme an Herzgruppen zu T3 (getrennter
Geschlechtervergleich)
83,6
16,4
77,5
22,5
75,0
25,0
70,8
29,2
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
kein Mitglied Mitglied kein Mitglied Mitglied
Männer Frauen
An
gab
en
in
Pro
zen
t
KG IG
N 290 258 57 86 158 153 46 63
Abbildung 10: Teilnahme an Herzgruppen zu T3 (getrennter Geschlechtervergleich)
Bei dem getrennten Vergleich von Männern und Frauen für jede Studiengruppe
zeigten sich folgende Ergebnisse (vgl. Abbildung 11). Die Männer und Frauen der
Interventionsgruppe unterschieden sich nicht signifikant in ihren Teilnahmequoten
(p=0,277). Tendenzielle Unterschiede zeigten sich in den Teilnahmequoten von
Männern und Frauen bei der Kontrollgruppe (p=0,075).
Teilnahme an Herzgruppen zu T3 (getrennter
Gruppenvergleich)
16,4
83,6
25
75
22,5
77,5
29,2
70,8
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
kein Mitglied Mitglied kein Mitglied Mitglied
IG KG
An
ga
be
n i
n P
roze
nt Männer
Frauen
N 258 153 86 63 290 158 57 46
Abbildung 11: Teilnahme an Herzgruppen zu T3 (getrennter Gruppenvergleich)
69
7. Ergebnisse
7.4.2.2 Tabakkonsum
Die Analyse des Rauchstatus basiert auf den Daten von 1.132 Patienten, die jeweils
zu Beginn und sechs Monate nach Ende der Rehabilitation die Frage zum aktuellen
Tabakkonsum beantwortet hatten (IG: n=577/82,1%, KG: n=555/80,8%). Die
Raucherquote betrug zu T1 in der Interventionsgruppe 10,9% und in der
Kontrollgruppe 7,4%. Im Beobachtungszeitraum fingen in der Interventionsgruppe 24
(4,7%), in der Kontrollgruppe 28 (5,4%) Rehabilitanden wieder an zu rauchen. Mit
dem Rauchen aufgehört hatten in der Interventionsgruppe 17 (27,0%), in der
Kontrollgruppe 14 (34,1%) Rehabilitanden (vgl. Abbildung 12, Abbildung 13).
Diesbezüglich waren im Hinblick auf den Gruppenvergleich keine signifikanten
Unterschiede nachzuweisen (p=0,43). Die Anzahl der durchschnittlich gerauchten
Zigaretten pro Tag hat sich innerhalb des Beobachtungszeitraums um 5 von 7 auf 12
Stück (p<0,001) in der Interventionsgruppe und um 3 von 10 auf 13 Stück (p>0,05) in
der Kontrollgruppe erhöht.
Ein halbes Jahr nach Ende der Rehabilitation haben in der Interventionsgruppe
12,8% der Männer und 11,2% der Frauen geraucht, in der Kontrollgruppe waren es
10,0% der Männer und 9,8% der Frauen (p=0,95).
0
100
200
300
400
500
600
Re
ha
bili
tan
de
n (
n/%
)
Nichtraucher Raucher
63 (10,9%) 70 (12,1%)
514
(89,1%)
507
(87,9%)
24 (4,
7%)
17 (27,0%)
577 (100%)
T1 T3
Abbildung 12: Veränderungen des Rauchstatus in der Interventionsgruppe
70
7. Ergebnisse
0
100
200
300
400
500
600R
eh
ab
ilita
nd
en
(n
/%)
Nichtraucher Raucher
41 (7,4%) 55 (9,9%)
514
(92,6%)
500
(90,1%)
28 (5,
4%)
14 (34,1%)
555 (100%)
T1 T3
Abbildung 13: Veränderungen des Rauchstatus in der Kontrollgruppe
An Maßnahmen zur Tabakentwöhnung (z.B. Nichtraucherseminare, Akupunktur,
Hypnose) haben 13 (10,2%) der 127 Rehabilitanden, die sechs Monate nach Ende
der Reha rauchten, teilgenommen. Nikotinersatzpräparate (z.B. Nikotinpflaster, -
kaugummi, -tabletten) erhielten ebenfalls 13 Rehabilitanden. In Bezug auf die
Teilnahmefrequenz von Tabakentwöhnungsmaßnahmen und Therapie der
Tabakabhängigkeit konnten keine signifikanten Unterschiede zwischen Interventions-
und Kontrollgruppe nachgewiesen werden.
Von den 31 Rehabilitanden, die innerhalb des sechsmonatigen
Beobachtungszeitraumes aufgehört hatten zu rauchen, hat niemand an Maßnahmen
zur Tabakentwöhnung teilgenommen, vier Rehabilitanden erhielten eine
Nikotinersatztherapie.
In der Querschnittsanalyse für den Messzeitpunkt T3 ergab sich eine Raucherquote
von insgesamt 11,0% (n=130). Auf die Studiengruppen bezogen betrug die
Raucherquote in der Interventionsgruppe 12,2% (n=72) und in der Kontrollgruppe
9,9% (n=58).
7.4.2.3 Gesunde Ernährung
Bei der Längsschnittanalyse des Ernährungsverhaltens zeigten sich, bis auf die
Interaktion von Ernährungsverhalten über die Zeit x Gruppe, alle Haupteffekte und
die Interaktion mit dem Geschlecht signifikant (vgl. Tabelle 35). Zunächst war ein
71
7. Ergebnisse
Haupteffekt über die Zeit erkennbar (vgl. Tabelle 35, Spalte 2), das heißt in beiden
Studiengruppen verbesserte sich das Ernährungsverhalten von Zeitpunkt T1
(MW=1,96, SD=0,78) zu T3 (MW=2,79, SD=0,76).
Zudem zeigte sich eine signifikante Wechselwirkung von zeitlichem Verlauf des
Ernährungsverhalten und Geschlecht (vgl. Tabelle 35, Spalte 4). Bei beiden
Geschlechtern stieg der Mittelwert im zeitlichen Verlauf von T1 (MWMänner=1,82,
SD=0,77; MWFrauen =2,19, SD=0,72) zu T3 (MWMänner=2,70, SD=0,78; MWFrauen =2,94,
SD=0,69) an, dieser Anstieg war allerdings bei den Männern etwas stärker.
Auch die beiden Studiengruppen unterschieden sich über beide
Untersuchungszeitpunkte signifikant in ihrem Ernährungsverhalten. So lag der
Mittelwert des Ernährungsverhalten bei der Kontrollgruppe bei 2,33 (SD 0,78),
während die Interventionsgruppe einen Mittelwert von 2,42 (SD 0,78) aufwies (vgl.
Tabelle 35, letzte Spalte).
Ein weiteres Ergebnis der Längsschnittanalyse war ein Haupteffekt des Faktors
Geschlecht. Über die beiden Befragungszeitpunkte zeigte sich ein Unterschied
zwischen Männern und Frauen. Frauen (MW=2,57, SD=0,72) ernährten sich im
Mittel gesünder als Männer (MW=2,26, SD=0,77). Dieser Unterschied war
hochsignifikant, wie sich anhand von Tabelle 35 (Spalte 5) erkennen lässt.
Tabelle 35: Ergebnisdarstellung der Längsschnittanalysen des Ernährungsverhaltens (T1->T3)
IndexHaupteffekt
Messgröße
Interaktion
Messgröße x
Gruppe
Interaktion
Messgröße x
Geschlecht
Haupteffekt
Geschlecht
Haupteffekt
Gruppe
Mittelwert des
Ernährungsverhaltens MWT1< MWT3 ─
♂T1↑T3>
♀T1↑T3♀>♂ IG>KG
Statistik
p (F, df, S.)
0,000
(852, 1, 960, s.)
0,289
(1,13, 1, 960, n.s.)
0,013
(6,22, 1, 960, s.)
0,000
(52,74, 1, 960, s.)
0,049
(3,90, 1, 960, s.)
(MW=Mittelwert), (-)=kein signifikanter Effekt Statistik (p=Signifikanzwert, F-Wert, df=Freiheitsgrade, S=Bewertung der Signifikanz)
7.4.2.4 Psychosoziale Faktoren und subjektiver Gesundheitszustand
Für die mit der HADS-D erfassten Subskalen Angst und Depression (psychosoziale
Faktoren) wurden separate Längsschnittanalysen durchgeführt. Die Bewertung des
subjektiven Gesundheitszustandes wurde ebenfalls längsschnittlich anhand der
Skalenmittelwerte ausgewertet.
72
7. Ergebnisse
Bezogen auf die Subskala Angst der HADS (vgl. Tabelle 36) zeigte sich eine
signifikante Verringerung der Mittelwerte von T1 (MW=5,69, SD=3,40) zu T3
(MW=5,49, SD=4,01). Die Wechselwirkung von gemessenen Angstwerten im
zeitlichen Verlauf und der Versuchsgruppe war nicht signifikant. Allerdings zeigte
sich eine signifikante Interaktion der über die Zeit gemessenen Angstwerte mit dem
Geschlecht. Bei beiden Geschlechtern nahmen die Mittelwerte im zeitlichen Verlauf
von T1 (MWMänner=5,11, SD=3,71; MWFrauen=6,60, SD=4,26) zu T3 (MWMänner=5,03,
SD=4,04; MWFrauen =6,10, SD=3,90) ab, diese Abnahme war allerdings bei den
Frauen stärker. Zudem unterschieden sich auch Frauen (MW=6,3, SD=4,1) und
Männer (MW=5,07, SD=3,9) signifikant in ihren gemittelten Angstwerten. Über beide
Messzeitpunkte hinweg, wiesen Frauen signifikant höhere Angstwerte auf als
Männer. Ein Haupteffekt bezüglich der Studiengruppe ließ sich im Rahmen der auf
die Subskala Angst bezogenen Analysen nicht zeigen.
Tabelle 36: Ergebnisdarstellung der Längsschnittanalysen der Skalen Angst und Depressivität (T1->T3)
Skala Haupteffekt
Messgröße
Interaktion Messgröße x
Gruppe
Interaktion
Messgröße x
Geschlecht
Haupteffekt
Geschlecht Haupteffekt Gruppe
Angst MWT1> MWT3 ─♀T1↓T3>
♂T1↓T3♀>♂ ─
Statistik
p (F, df, S.)
0,003
(9,06, 1,1070, s.)
0,994
(0,0, 1, 1070, n.s.)
0,032
(4,6, 1, 1070, s.)
0,000
(32,3, 1,1070, s.)
0,824
(0,05, 1, 1070, n.s.)
Depression ─MWT1IG>MWT3IG,
MWT1KG< MWT3KG
─ ♀>♂ ─
Statistik
p (F, df, S.)
0,895
(0,017, 1,1071,
n.s.)
0,025
(2,0, 1,1071,s.)
0,158
(2,00, 1, 1071, n.s.)
0,001
(10,2, 10, 1071, s.)
0,841
(0,4, 1, 1071, n.s.)
(MW=Mittelwert), (-)=kein signifikanter Wert Statistik (p=Signifikanzwert, F-Wert, df=Freiheitsgrade, S=Bewertung der Signifikanz)
Für die Subskala Depression ließ sich keine signifikante Veränderung der Mittelwerte
im zeitlichen Verlauf von T1 (MW=4,62, SD=3,53) zu T3 (MW=4,60, SD=3,79)
erkennen. Es war allerdings eine statistisch signifikante Interaktion von zeitlichem
Verlauf der Depressionswerte und Gruppe (vgl. Tabelle 36, Spalte 3) erkennbar.
Während die Mittelwerte in der Interventionsgruppe von T1 zu T3 abnahmen, stiegen
sie in der Kontrollgruppe über diesen Zeitraum wieder an (vgl. Abbildung 14). Eine
Wechselwirkung von Depressionswerten über die Zeit und Geschlecht konnte nicht
ermittelt werden, allerdings zeigte sich auch für die Subskala Depression ein
statistisch bedeutsamer Geschlechtseffekt, (vgl. Tabelle 36, Spalte 5). Frauen
73
7. Ergebnisse
wiesen im Mittel höhere Depressionswerte auf (MW=5,02, SD=3,72) als Männer
(MW=4,36, SD=3,58).
zeitliche Veränderung der Depressionswerte in IG
und KG
4,514,73 4,704,51
0
2
4
6
8
10
T1 T3
Mit
telw
ert
e
IG KG
Abbildung 14: Veränderung der Depressionswerte von T1->T3 in IG und KG
Im Rahmen des längsschnittlichen Vergleichs der Bewertung des subjektiven
Gesundheitszustandes zeigten sich die in Tabelle 37 aufgeführten Ergebnisse. Zum
einen verbesserte sich die subjektive Einschätzung in beiden Gruppen signifikant von
T1 (MW=3,37, SD=0,91) zu T3 (MW=3,85, SD=1,03), wie sich anhand von Spalte 2
in Tabelle 37 erkennen lässt. Für beide möglichen Wechselwirkungen, Messgröße x
Gruppe (KGT1=3,36, KGT3=3,79; IGT1=3,39, IGT3=3,92) und Messgröße x
Geschlecht (MännerT1=3,47, MännerT3=3,96; FrauenT1=3,22, FrauenT3=3,69)
zeigte sich kein statistisch bedeutsames Ergebnis. Ein signifikantes Ergebnis der
Längsschnittanalyse war allerdings ein Haupteffekt des Faktors Geschlecht (vgl.
Tabelle 37, Spalte 5). Über die beiden Befragungszeitpunkte zeigte sich ein
Unterschied zwischen Männern und Frauen. Frauen (MW=3,46, SD=0,98) gaben
über beide Untersuchungszeitpunkte hinweg einen schlechteren subjektiven
Gesundheitszustand an als Männer (MW=3,72, SD=0,95). Zwischen den beiden
Gruppen Interventions- und Kontrollgruppe waren keine bedeutsamen Unterschiede
in den Mittelwerten zu erkennen.
74
7. Ergebnisse
Tabelle 37: Ergebnisdarstellung der Längsschnittanalysen des subjektiven Gesundheitszustandes (T1->T3)
IndexHaupteffekt
Messgröße
Interaktion
Messgröße x
Gruppe
Interaktion
Messgröße x
Geschlecht
Haupteffekt
Geschlecht
Haupteffekt
Gruppe
Mittelwert des subjektiven
GesundheitszustandesMWT1< MWT3 ─ ─ ♀>♂ ─
Statistik
p (F, df, S.)
0,000
(200,52, 1,
1064,s.)
0,144
(2,14, 1, 1064,
n.s.)
0,720
(0,13, 1,1064,
n.s.)
0,000
(26,64, 10,
1064, s.)
0,193
(1,70, 1,
1064, n.s.) (MW=Mittelwert), (-)=kein signifikanter Effekt Statistik (p=Signifikanzwert, F-Wert, df=Freiheitsgrade, S=Bewertung der Signifikanz)
7.4.2.5 Medikamentenadhärenz
Zur Medikamentenadhärenz haben sich sechs Monate nach Reha-Ende folgende
Ergebnisse gezeigt. Über beide Studiengruppen waren die Rehabilitanden
überwiegend sehr adhärent im Hinblick auf ihre Medikamenteneinnahme. Aus
Abbildung 15 ist zu erkennen, dass der weitaus größte Teil, sowohl der
Kontrollgruppe als auch der Interventionsgruppe, eine hohe Medikamentenadhärenz
aufwies.
Medikamentenadhärenz (T3): Vergleich der
Studiengruppen
0
20
40
60
80
100
An
ga
be
n i
n P
roze
nt
KG IG
KG 0,4 15,6 84
IG 0,4 13,7 85,9
geringe Adhärenz mittlere Adhärenz hohe Adhärenz
N (KG)=551 N (IG)=562
Abbildung 15: Medikamentenadhärenz (T3): Vergleich der Studiengruppen
Zwischen den beiden Studiengruppen haben sich im Chi-Quadrat-Test keine
Unterschiede bezüglich der Medikamentenadhärenz gezeigt (p=0,667). Der
getrennte Vergleich von Männern und Frauen über beide Studiengruppen erbrachte
ebenfalls weder für die Männer (p=0,379) noch für die Frauen (p=0,612)
Unterschiede in ihrer Medikamentenadhärenz.
75
7. Ergebnisse
Auch der Vergleich beider Geschlechter innerhalb ihrer Studiengruppe erbrachte
keine Unterschiede. Sowohl bei den Männern und Frauen der Kontrollgruppe
(p=0,250) als auch zwischen den Männern und Frauen der Interventionsgruppe
(p=0,499) haben sich keine Unterschiede gezeigt.
7.4.3 Zusammenfassung der mittelfristigen Ergebnisse in den einzelnen Verhaltensbereichen
Im Folgenden werden die Ergebnisse bezogen auf die einzelnen Verhaltensbereiche
noch einmal zusammengefasst.
Körperliche Aktivität:
Die Rehabilitanden der Interventionsgruppe unterschieden sich von denen der
Kontrollgruppe bezüglich ihrer Herzgruppenteilnahme zu T3 (IG>KG).
Die Männer der Interventionsgruppe unterschieden sich in der
Herzgruppenteilname von den Männern der Kontrollgruppe (IG♂>KG♂).
Im zeitlichen Verlauf stieg die körperliche Aktivität in beiden Studiengruppen
an (Ausnahme körperliche Aktivität bei der Arbeit).
Tabakkonsum:
Es konnte kein Effekt der Intervention im Hinblick auf den Rauchstatus
nachgewiesen werden.
Ernährung:
Die Frauen beider Studiengruppen unterschieden sich von den Männern in
ihrem Ernährungsverhalten (Frauen > Männer).
Das Ernährungsverhalten verbesserte sich im zeitlichen Verlauf in beiden
Gruppen.
Der Anstieg von T1 zu T3 fiel bei den Männern stärker aus als bei den Frauen.
Die Interventionsgruppe wies insgesamt ein besseres Ernährungsverhalten
auf als die Kontrollgruppe.
Psychosoziale Faktoren und subjektiver Gesundheitszustand:
Frauen wiesen höhere Angst- (Querschnitt und Längsschnitt) und
Depressionswerte (Längsschnitt) auf als Männer.
Die Angstwerte nahmen im zeitlichen Verlauf in beiden Gruppen ab.
Die Depressionswerte nahmen im zeitlichen Verlauf in der
Interventionsgruppe ab, während sie in der Kontrollgruppe anstiegen.
76
7. Ergebnisse
Der subjektive Gesundheitszustand verbesserte sich in beiden Gruppen über
die Zeit.
Frauen gaben eine schlechtere Bewertung ihres Gesundheitszustandes ab als
Männer.
Medikamentenadhärenz:
Die beiden Studiengruppen unterschieden sich nicht in Bezug auf ihre
Medikamentenadhärenz.
Es fanden sich ebenfalls keine Unterschiede zwischen Männern und Frauen
innerhalb ihrer Studiengruppe.
Es zeigten sich keine Unterschiede bei einem nach Geschlechtern getrennten
Vergleich der beiden Studiengruppen.
Bildung eines Gesamtindex für das Gesundheitsverhalten
Um das Gesundheitsverhalten in seiner Gesamtheit in einem Summenscore
abzubilden, der die primäre Zielgröße zur Überprüfung der Wirksamkeit des
Zielvereinbarungskonzeptes darstellt, müssen einige Einschränkungen beachtet
werden.
Sowohl beim Rauchstatus (vgl. Abschnitt 7.2.2) als auch bei der körperlichen
Gesamtaktivität (vgl. Abschnitt 7.2.1, Tabelle 10) hatten sich zu T1 signifikante
Unterschiede zwischen den beiden Studiengruppen gezeigt. Dies hatte für die
weitere Analyse wesentliche Konsequenzen.
Die Ergebnisse für den Verhaltensbereich „Tabakkonsum“ wurden nicht in den
Gesamtindex für das Gesundheitsverhalten einbezogen, sondern separat hinsichtlich
der mittel- und langfristigen Effekte ausgewertet.
Zur längsschnittlichen Analyse des Gesundheitsverhaltens (T1->T3) wurde ein Index
aus körperlicher Aktivität und Ernährung gebildet, der im folgenden Abschnitt
beschrieben wird.
7.4.4 Gesamtindex Gesundheitsverhalten
Gesamtindex Gesundheitsverhalten Längsschnitt (Vergleich T1->T3)
Bei der Bildung des Gesamtindex für das Gesundheitsverhalten –bestehend aus
körperlicher Aktivität und Ernährung– wurde folgendermaßen vorgegangen.
Zunächst wurde für beide Studiengruppen und beide Verhaltensbereiche ein
Mediansplit durchgeführt und die Gruppen aufgeteilt in eine Gruppe, die eine geringe
77
7. Ergebnisse
Ausprägung des Verhaltens (Indexwert=0 Punkte) aufwies und eine Gruppe, bei der
sich eine hohe Ausprägung des Verhaltens (Indexwert=1 Punkt) gezeigt hat. Auf
diese Weise wurde eine „Gleichbehandlung“ beider Verhaltensbereiche hinsichtlich
der Punktvergabe gewährleistet.
Bezüglich der körperlichen Aktivität haben in der Kontrollgruppe 48,8% eine hohe
und 51,2% eine geringe Aktivität gezeigt. In der Interventionsgruppe waren 46,3%
sehr aktiv und 53,7% zeigten eine geringe Aktivität. Das Ernährungsverhalten in den
beiden Studiengruppen ließ sich folgendermaßen aufteilen. Der Anteil derjenigen, die
sich gesund ernährten, lag in der Kontrollgruppe bei 39,7% und in der
Interventionsgruppe bei 38,4%. Weniger gesund ernährten sich demnach 60,3% der
Kontrollgruppe und 61,6% der Interventionsgruppe.
Der Mittelwert für den Bereich Ernährung lag bei der Kontrollgruppe zu T1 (N=547)
bei 0,39 (SD=0,49), für die Interventionsgruppe (N=584) bei 0,38 (SD=0,49). Der
Mittelwert der körperlichen Aktivität betrug in der Kontrollgruppe (N=551) zu T1 0,51
(SD=0,50) und in der Interventionsgruppe (N=577) 0,46 (SD=0,50).
In beiden Bereichen zeigten sich zwischen den Gruppen zu T1 keine Unterschiede
im T-Test (Ernährung: p=0,65, körperliche Aktivität: p=0,10). Auch im Gesamtindex
(Minimum 0 Punkte, Maximum 2 Punkte) lagen bezüglich der Mittelwerte zu T1 keine
Unterschiede zwischen den beiden Studiengruppen vor (p=0,194). Aufgrund dessen
bestand methodisch kein Einwand gegen eine längsschnittliche Analyse. Im Ergebnis
zeigten sich folgende, in Tabelle 38 aufgeführte Effekte.
Tabelle 38: Ergebnisdarstellung der Längsschnittanalysen für den Index des Gesundheitsverhaltens (T1->T3)
Index
Gesundheitsverhalten
Haupteffekt
Messgröße
Interaktion Messgröße x
Gruppe
Interaktion
Messgröße x
Geschlecht
Haupteffekt
Geschlecht
Haupteffekt
Gruppe
Mittelwert MWT1< MWT3
MWT1IG>MWT3IG,
MWT1KG< MWT3KG- - -
Statistik
p (F, df, S.)
<0,001
(15,74, 1, 787,
s.)
0,031
(4,68, 1, 787,s.)
0,876
(0,03, 1, 787,
n.s.)
0,067
(3,36, 1, 787,
n.s.)
0,678
(0,173, 1,
787, n.s.) (MW=Mittelwert), (-)=kein signifikanter Effekt Statistik (p=Signifikanzwert, F-Wert, df=Freiheitsgrade, S=Bewertung der Signifikanz)
Zum einen hat sich ein signifikanter Haupteffekt gezeigt (vgl. Tabelle 38, Spalte 2),
die Mittelwerte des Gesundheitsverhaltens verbesserten sich in beiden
Studiengruppen von T1 zu T3 (MWT1=0,92, SDT1=0,70; MWT3=1,04, SDT3=0,73).
Zusätzlich trat eine signifikante Interaktion des Gesundheitsverhaltens über die Zeit
mit der Studiengruppe auf, wie sich anhand der dritten Spalte in Tabelle 38 erkennen
78
7. Ergebnisse
lässt. Die Interventionsgruppe wies im zeitlichen Verlauf ein besseres
Gesundheitsverhalten auf als die Kontrollgruppe (vgl. Abbildung 16). Die Effektgröße
f der beschriebenen Interaktion betrug 0,08. Somit handelte es sich um einen
geringen Effekt.
Anhand von Tabelle 38 wird deutlich, dass sich für die Interaktion von
Gesundheitsverhalten und Geschlecht (vgl. Tabelle 38, Spalte 4) sowie für die
beiden Faktoren Geschlecht und Gruppe keine signifikanten Effekte zeigen ließen
(vgl. Tabelle 38, Spalten 5 bzw. 6).
Gesamtindex (Gesundheitsverhalten): zeitlicher
Verlauf in IG und KG
0,5
0,7
0,9
1,1
1,3
1,5
Mit
telw
ert
e
KG IG
KG 0,96 1,01
IG 0,89 1,08
T1 (Beginn Reha) T3 (6 Monate nach Reha-Ende)
N(KG)=390 N(IG)=401
Abbildung 16: Ergebnisse der Längsschnittanalysen für den Index des Gesundheitsverhaltens
7.4.5 Mittelfristige Effekte auf die Schutz- und Risikofaktoren (T2->T3)
Bezüglich der Verfügbarkeit der Werte für die Schutz- und Risikofaktoren wird
deutlich, dass es im zeitlichen Verlauf besonders bei den Blutfett- und Blutzucker-
Werten zu einer starken Abnahme gekommen ist. Weniger deutlich zeigt sich dies
beim Gewicht und Taillenumfang. Bei letzterem kommt es sogar zu einer Zunahme
der verfügbaren Werte.
79
7. Ergebnisse
Tabelle 39: Verfügbarkeit der Schutz- und Risikofaktoren zu den
Befragungszeitpunkten T1, T2 und T3
Schutz- und
RisikofaktorT1 (Prozent) T2 (Prozent) T3 (Prozent)
LDL (mg/dl) 94,7 58,6 46,7
HDL (mg/dl) 95,0 57,8 44,2
Nüchtern-BZ (mg/dl) 80,6 33,2 38,8
HBA1c (Prozent) 25,5 4,5 21,0
Blutdruck syst. 97,1 86,7 65,1
Blutdruck diast. 96,9 86,5 65,1
Körpergewicht (kg) 99,6 92,7 82,6
Taillenumfang (cm) 57,2 10,9 73,4
Körpergröße (m) 99,1
Zur Abschätzung der mittelfristigen Veränderungen, die sich bei den Schutz- und
Risikofaktoren gezeigt haben, wurden zunächst beide Studiengruppen hinsichtlich
ihrer Mittelwerte zu Reha-Ende und sechs Monate nach Ende der Rehabilitation
verglichen. In der nachfolgenden Abbildung sind die Veränderungen grafisch
veranschaulicht (signifikante Veränderungen gekennzeichnet)10. Wie Abbildung 17
verdeutlicht, zeigten sich in beiden Gruppen signifikante Veränderungen bei den
Faktoren LDL- und HDL-Cholesterin sowie systolischer und diastolischer Blutdruck,
wobei sich in fast allen Fällen eine Zunahme der Mittelwerte gezeigt hat.
10
Beim Taillenumfang wurden aufgrund der geringen Fallzahlen zu T2 die Veränderungen von T1 zu T3 betrachtet.
80
7. Ergebnisse
Schutz- und Risikofaktoren am Ende der Reha und sechs Monate danach: Vergleich
Interventionsgruppe (links) und Kontrollgruppe (rechts)
0
20
40
60
80
100
120
140
160
Mit
telw
ert
e
T2 T3
T2 81,3 46,0 108,0 121,0 72,8 80,8 27,6 99,6 85,2 45,7 107,6 121,1 73,2 81,1 27,8 99,2
T3 98,3 52,8 107,2 125,7 75,8 80,6 27,6 99,2 96,8 54,8 107,3 124,2 74,9 81,2 27,9 98,6
LDL HDL NBZ syst.BDdiast.BDGewicht BMI Taille LDL HDL NBZ syst.BDdiast.BDGewicht BMI Taille
Interventionsgruppe Kontrollgruppe
KGIG
N 217 210 115 410 408 537 533 281 191 179 90 377 377 531 530 302
**
**
**
**
**
**
**
**
Abbildung 17: Veränderungen der Werte für die Schutz- und Risikofaktoren in den beiden Studiengruppen T2->T3 (p=0,001**)
Eine getrennte Betrachtung von Männern und Frauen innerhalb ihrer Studiengruppe
erbrachte -bezogen auf die Veränderungen von Reha-Ende bis sechs Monate nach
Reha-Ende- in der Interventionsgruppe folgende Ergebnisse. In diesem
Beobachtungszeitraum ließen sich identische Veränderungen bei Männern und
Frauen zeigen. Analog zu den Ergebnissen bei den Männern der Kontrollgruppe
haben sich auch hier die Faktoren LDL-Cholesterin, systolischer und diastolischer
Blutdruck in eine negative Richtung verändert. Für das HDL-Cholesterin ließ sich ein
Anstieg zeigen, das entspricht einer Veränderung in die positive Richtung (vgl.
Tabelle 40).
81
7. Ergebnisse
Tabelle 40: Veränderungen der Werte für die Schutz- und Risikofaktoren bei Männern und Frauen in der Interventionsgruppe (T2->T3)
Studiengruppe Geschlecht
Schutz- und
Risikofaktor N MW SD
Unterschiede T2-
>T3
T2: LDL (mg/dl) 129 79,50 22,74
T3: LDL (mg/dl) 129 96,41 30,32
T2: HDL (mg/dl) 121 41,36 8,03
T3: HDL (mg/dl) 121 48,86 15,47
T2: NBZ (mg/dl) 76 105,89 20,08
T3: NBZ (mg/dl) 76 104,77 20,78
T2: systolischer Blutdruck 240 120,75 13,87
T3: systolischer Blutdruck 240 125,05 12,97
T2: diastolischer
Blutdruck
238 72,33 8,57
T3: diastolischer
Blutdruck
238 75,37 9,15
T2: Taillenumfang (cm) 36 101,83 12,00
T3: Taillenumfang (cm) 36 101,25 11,29
T2: Gewicht (kg) 324 85,36 13,14
T3: Gewicht (kg) 324 85,32 13,98
BMI T2 (kg/m2) 321 27,70 3,84
BMI T3 (kg/m2) 321 27,68 4,13
T2: LDL (mg/dl) 88 83,84 23,59
T3: LDL (mg/dl) 88 101,01 34,70
T2: HDL (mg/dl) 89 52,22 12,74
T3: HDL (mg/dl) 89 58,22 16,84
T2: NBZ (mg/dl) 39 112,12 21,69
T3: NBZ (mg/dl) 39 111,87 31,89
T2: systolischer Blutdruck 170 121,39 14,12
T3: systolischer Blutdruck 170 126,70 15,43
T2: diastolischer
Blutdruck
170 73,41 9,87
T3: diastolischer
Blutdruck
170 76,32 9,75
T2: Taillenumfang (cm) 13 95,85 17,59
T3: Taillenumfang (cm) 13 94,54 17,19
T2: Gewicht (kg) 213 73,83 15,82
T3: Gewicht (kg) 213 73,39 15,52
BMI T2 (kg/m2) 212 27,55 5,14
BMI T3 (kg/m2) 212 27,38 5,01
Inte
rven
tio
ns
gru
pp
e
Mann
0,000
0,000
0,644
0,000
0,000
0,572
0,926
0,924
Frau
0,000
0,000
0,951
0,000
0,002
0,599
0,119
0,104 (MW=Mittelwert, SD=Standard Deviation)
In der Kontrollgruppe haben sich in diesem Beobachtungszeitraum folgende
Veränderungen gezeigt. Bei den Männern haben sich vier der sieben untersuchten
Faktoren signifikant verändert, drei davon in negative Richtung (Anstieg LDL-
Cholesterin, Anstieg systolischer und diastolischer Blutdruck). Für den Faktor HDL-
Cholesterin ist im Verlauf von T2 zu T3 bei den Männern der Kontrollgruppe eine
positive Veränderung festzustellen, der Mittelwert nimmt zu. Bei den Frauen haben
sich drei Faktoren signifikant verändert, positiv ist ebenfalls der Anstieg des HDL-
Cholesterins; als negative Veränderungen hat sich analog zu den Männern ein
Anstieg des systolischen und diastolischen Blutdrucks gezeigt (vgl. Tabelle 41).
82
7. Ergebnisse
Tabelle 41: Veränderungen der Werte für die Schutz- und Risikofaktoren bei Männern und Frauen in der Kontrollgruppe (T2->T3)
Studiengruppe Geschlecht
Schutz- und
Risikofaktor N MW SD
Unterschiede T2-
>T3
T2: LDL (mg/dl) 116 80,25 27,04
T3: LDL (mg/dl) 116 95,83 29,62
T2: HDL (mg/dl) 108 41,25 9,20
T3: HDL (mg/dl) 108 50,78 25,73
T2: NBZ (mg/dl) 57 106,75 21,34
T3: NBZ (mg/dl) 57 109,77 27,92
T2: systolischer Blutdruck 233 121,08 13,55
T3: systolischer Blutdruck 233 123,44 12,51
T2: diastolischer
Blutdruck
233 73,43 9,03
T3: diastolischer
Blutdruck
233 74,94 8,48
T2: Taillenumfang (cm) 43 100,00 8,74
T3: Taillenumfang (cm) 43 102,58 14,49
T2: Gewicht (kg) 324 85,50 12,85
T3: Gewicht (kg) 324 85,85 14,22
BMI T2 (kg/m2) 324 27,72 3,83
BMI T3 (kg/m2) 324 27,84 4,35
T2: LDL (mg/dl) 75 92,82 31,01
T3: LDL (mg/dl) 75 98,19 38,78
T2: HDL (mg/dl) 71 52,44 14,96
T3: HDL (mg/dl) 71 60,88 22,77
T2: NBZ (mg/dl) 33 109,20 22,05
T3: NBZ (mg/dl) 33 102,96 33,13
T2: systolischer Blutdruck 144 121,15 15,77
T3: systolischer Blutdruck 144 125,31 15,40
T2: diastolischer
Blutdruck
144 72,72 9,60
T3: diastolischer
Blutdruck
144 74,84 10,13
T2: Taillenumfang (cm) 15 101,00 14,07
T3: Taillenumfang (cm) 15 98,67 11,96
T2: Gewicht (kg) 207 74,19 13,66
T3: Gewicht (kg) 207 74,00 14,38
BMI T2 (kg/m2) 206 27,93 4,87
BMI T3 (kg/m2) 206 27,87 5,27
Ko
ntr
oll
gru
pp
e
Mann
0,000
0,000
0,230
0,014
0,034
0,192
0,424
0,398
Frau
0,261
0,000
0,195
0,012
0,033
0,057
0,706
0,763 (MW=Mittelwert, SD=Standard Deviation)
Der querschnittliche Vergleich der beiden Studiengruppen zu T3 erbrachte keine
Unterschiede in den Werten der untersuchten Schutz- und Risikofaktoren (vgl.
Tabelle 42).
83
7. Ergebnisse
Tabelle 42: Vergleich der Schutz- und Risikofaktoren in beiden Studiengruppen (T3)
Schutz- und
Risikofaktor
(T3) Studiengruppe N MW SD
Unterschiede
(T-Test für
unabhängige
Stichproben)
Kontrollgruppe 299 94,95 32,19
Interventionsgruppe 350 98,36 33,46
Kontrollgruppe 280 54,60 25,43
Interventionsgruppe 334 53,55 22,54
Kontrollgruppe 253 103,92 29,03
Interventionsgruppe 286 103,06 26,98
Kontrollgruppe 433 124,22 13,43
Interventionsgruppe 472 125,60 14,13
Kontrollgruppe 433 75,08 9,14
Interventionsgruppe 472 75,88 9,22
Kontrollgruppe 509 99,40 12,77
Interventionsgruppe 515 99,82 13,87
Kontrollgruppe 569 81,39 15,45
Interventionsgruppe 579 80,66 15,54
Kontrollgruppe 563 27,91 4,90
Interventionsgruppe 574 27,58 4,49
Gewicht (kg)0,43
BMI0,24
diastolischer
Blutdruck
0,19
Taillenumfang0,61
NBZ (mg/dl)0,72
systolischer
Blutdruck
0,13
LDL (mg/dl)0,19
HDL (mg/dl)0,59
(MW=Mittelwert, SD=Standard Deviation)
Bei einem für beide Geschlechter getrennt durchgeführten Vergleich der
Studiengruppen zeigten sich signifikante Unterschiede in den Mittelwerten des
Nüchtern-Blutzuckers bei den Männern (vgl. Tabelle 43). Während der
durchschnittliche Wert der Männer in der Kontrollgruppe bei 105,95 mg/dl lag, betrug
dieser in der Interventionsgruppe 99,61 mg/dl (p=0,02). Bei den Frauen war ebenfalls
bezogen auf den Faktor Nüchtern-Blutzucker ein tendenziell signifikanter
gegenteiliger Effekt zu erkennen. In diesem Fall lagen die Mittelwerte der
Interventionsgruppe mit 108,25 mg/dl über denen der Kontrollgruppe mit 100,37
mg/dl (p=0,08).
84
7. Ergebnisse
Tabelle 43: Vergleich der Werte für die Schutz- und Risikofaktoren in beiden Studiengruppen (T3)
Geschlecht
Schutz- und
Risikofaktor Studiengruppe N MW SD
Unterschiede (T-
Test für
unabhängige
Stichproben)
Kontrollgruppe 190 94,45 29,86
Interventionsgruppe 212 96,80 31,50
Kontrollgruppe 177 51,80 26,91
Interventionsgruppe 200 49,27 16,82
Kontrollgruppe 161 105,95 26,80
Interventionsgruppe 172 99,61 23,60
Kontrollgruppe 272 123,64 12,21
Interventionsgruppe 281 124,68 12,76
Kontrollgruppe 272 75,09 8,56
Interventionsgruppe 281 75,60 8,86
Kontrollgruppe 311 102,49 11,92
Interventionsgruppe 312 102,48 12,77
Kontrollgruppe 350 85,71 13,99
Interventionsgruppe 352 85,24 13,85
Kontrollgruppe 345 27,82 4,29
Interventionsgruppe 349 27,63 4,09
Kontrollgruppe 109 95,83 36,02
Interventionsgruppe 138 100,76 36,24
Kontrollgruppe 103 59,40 21,99
Interventionsgruppe 134 59,95 27,93
Kontrollgruppe 92 100,37 32,42
Interventionsgruppe 114 108,25 30,77
Kontrollgruppe 161 125,19 15,26
Interventionsgruppe 191 126,97 15,88
Kontrollgruppe 161 75,05 10,06
Interventionsgruppe 191 76,28 9,73
Kontrollgruppe 194 94,45 12,55
Interventionsgruppe 203 95,73 14,51
Kontrollgruppe 219 74,48 15,20
Interventionsgruppe 227 73,56 15,36
Kontrollgruppe 218 28,06 5,75
Interventionsgruppe 225 27,50 5,05
Mann
HDL (mg/dl) 0,45
LDL (mg/dl) 0,28
NBZ (mg/dl) 0,02
systolischer
Blutdruck0,33
diastolischer
Blutdruck0,49
Taillenumfang
(cm)0,99
Gewicht 0,65
BMI 0,56
Frau
HDL (mg/dl) 0,29
LDL (mg/dl) 0,87
NBZ (mg/dl) 0,08
systolischer
Blutdruck0,29
diastolischer
Blutdruck0,24
Taillenumfang
(cm)0,35
Gewicht 0,52
BMI 0,28
(MW=Mittelwert, SD=Standard Deviation)
7.4.5.1 Detailanalyse BMI (entsprechend WHO-Kategorien)
Eine Auswertung des Faktors BMI, die sich nur auf die Analyse der Mittelwerte
bezieht, entspricht nicht den Vorgaben der World Health Organization (WHO).
Deshalb wurde eine Analyse anhand folgender Kategorien vorgenommen:
Kategorie 1. Untergewicht (BMI<18,5 kg/m2)
Kategorie 2: Normalgewicht (BMI 18,5- 25,0 kg/m2)
Kategorie 3: Präadipositas (BMI 25,0- 30,0 kg/m2)
Kategorie 4: Adipositas Grad I (BMI 30- 35 kg/m2)
Kategorie 5: Adipositas Grad II (BMI 35- 40 kg/m2)
Kategorie 6: Adipositas Grad III (BMI>40 kg/m2)
85
7. Ergebnisse
In der folgenden Abbildung 18 ist die Verteilung der BMI-Werte zu Reha-Beginn
entsprechend der Kategorien der WHO dargestellt. Zu diesem Zeitpunkt bestand
kein statistischer Zusammenhang zwischen der BMI-Kategorie und der
Studiengruppe im Chi-Quadrat-Test (r=-0,23, p=0,126).
Verteilung der BMI-Kategorien zu T1 in Interventions-
und Kontrollgruppe
0,72,2
24,8
47,1
20,6
6,8
26,5
47,3
18,8
5,2
0
10
20
30
40
50
60
Normalgewicht Präadipositas Adipositas I Adipositas II Adipositas III
An
gab
en
in
Pro
zen
t
KG IG
N (KG) =678 N (IG)=695
Abbildung 18: Verteilung der BMI-Kategorien in Interventions- und Kontrollgruppe (T1)
Betrachtet man die Verteilung der BMI-Werte sechs Monate nach Reha-Ende (T3),
zeigt sich ein signifikanter Zusammenhang zwischen Studiengruppe und BMI-
Kategorie im Chi-Quadrat-Test (r=-0,38, p=0,016). Wird die prozentuale Verteilung
der Rehabilitanden beider Studiengruppen betrachtet, so weist die IG einen höheren
Anteil präadipöser Patienten auf, während bei den BMI-Kategorien Adipositas I und II
der Anteil der Rehabilitanden aus der Kontrollgruppe größer ist. In der Kategorie
Adipositas III wiederum sind prozentual mehr Rehabilitanden der Interventionsgruppe
vertreten (vgl. Abbildung 19).
86
7. Ergebnisse
Verteilung der BMI-Kategorien zu T3 in Interventions-
und Kontrollgruppe
25,3
47,1
20,8
6,0
0,9
52,8
14,4
4,92,3
25,5
0
10
20
30
40
50
60
Normalgewicht Präadipositas Adipositas I Adipositas II Adipositas III
An
gab
en
in
Pro
zen
t
KG IG
N (KG) =554 N (IG)=568
Abbildung 19: Verteilung der BMI-Kategorien in Interventions- und Kontrollgruppe (T3)
In einem nächsten Schritt erfolgte eine Analyse der Kategorienwechsler, also
derjenigen, die im zeitlichen Verlauf von T1 zu T3 von einer schwereren in eine
leichtere Kategorie gewechselt sind oder umgekehrt. Dazu wurden die BMI-Werte
zunächst anhand der einzelnen WHO-Kategorien dichotomisiert. Dann wurden
getrennt für die beiden Studiengruppen und für jede BMI-Kategorie McNemar-Tests
durchgeführt, die zu folgenden Ergebnissen geführt haben:
In der Kontrollgruppe haben sich für keine Einzelkategorie signifikante Unterschiede
zwischen den Kategorienwechslern gezeigt.
In der Interventionsgruppe fanden sich in den Kategorien Präadipositas (p=0,006)
und Adipositas (p=0,023) signifikante Unterschiede zwischen den
Kategorienwechslern. Da sich mit dem McNemar-Test zwar zeigen lässt, ob es
Unterschiede zwischen den Ein- und Austritten gibt, aber nicht zwischen
„Positivwechslern“ (Wechsel in eine leichtere Gewichtskategorie) und
„Negativwechslern“ (Wechsel in eine schwerere Gewichtskategorie) unterschieden
wird, wurde für die beiden BMI-Kategorien eine Analyse der Wechselrichtung
durchgeführt. Diese erbrachte für die beiden Kategorien Präadipositas und
Adipositas die in Tabelle 44 dargestellten Resultate. Für die Kategorie Präadipositas
ließ sich demnach kein signifikanter Unterschied zeigen, das heißt die Anzahl der
Positivwechsler unterschied sich nicht bedeutsam von der Anzahl der
Negativwechsler. Dies war aber der Fall in der BMI-Kategorie Adipositas. Hier zeigte
sich, dass die Anzahl der Positivwechsler die der Negativwechsler signifikant
übertraf.
87
7. Ergebnisse
Tabelle 44: Ergebnisse der BMI-Analyse für die Wechselrichtung in der Interventionsgruppe
Kategorie
Anzahl
Wechsel (+)
Anzahl
Wechsel (-) Chi-Quadrat (df) p
Präadipositas 57 41 2,61 (1) 0,106
Adipositas 50 27 6,870 (1) 0,009
Ergebnisse Analyse Kategorienwechsler
Bei der Auswertung nach Geschlechtern getrennt, lässt sich zeigen, dass bei den
Männern die Anzahl der Positivwechsler signifikant höher ist als die der
Negativwechsler. Für die Frauen lassen sich im Chi-Quadrat-Test keine
Unterschiede finden (vgl. Tabelle 45).
Tabelle 45: Ergebnisse der BMI-Analyse für die Wechselrichtung aufgeteilt nach Geschlecht
Geschlecht
Anzahl
Wechsel (+)
Anzahl
Wechsel (-) Chi-Quadrat (df) p
Männer 31 14 6,42 (1) 0,011
Frauen 19 13 1,12 (1) 0,289
Ergebnisse Wechseltyp Adipositas
7.4.6 Zusammenfassung der Ergebnisse der Werte für die Schutz- und Risikofaktoren
Die Ergebnisse der mittelfristigen Analyse der Werte für die Schutz- und
Risikofaktoren lassen sich folgendermaßen darstellen:
In beiden Studiengruppen kam es mittelfristig zu einem Anstieg der Faktoren
HDL-Cholesterin, LDL-Cholesterin, systolischer- und diastolischer Blutdruck.
In der Kontrollgruppe zeigten sich bei den Männern ein signifikanter Anstieg
der Blutfettwerte (HDL-, LDL-Cholesterin) und ein Anstieg des systolischen
und diastolischen Blutdrucks. Bei den Frauen der Kontrollgruppe stiegen
mittelfristig das LDL-Cholesterin sowie der systolische und diastolische
Blutdruck an.
In der Interventionsgruppe kam es bei den Männern und Frauen mittelfristig
ebenfalls zu einem Anstieg der Blutfettwerte (HDL-, LDL-Cholesterin) sowie zu
einem Anstieg des systolischen und diastolischen Blutdrucks.
Der Querschnitts-Vergleich beider Studiengruppen erbrachte keine
Unterschiede der Werte für die vorgenannten Schutz- und Risikofaktoren.
In der Interventionsgruppe haben signifikant mehr adipöse Patienten in eine
leichtere BMI-Kategorie (Präadipositas) gewechselt als in eine schwerere
88
7. Ergebnisse
(Adipositas II). Unterteilt nach Geschlecht wechselten signifikant mehr Männer
in eine leichtere Kategorie als in eine schwerere, während sich bei den Frauen
keine Unterschiede fanden.
7.5 Langfristige Effekte der Intervention
Analog zu Kapitel 7.2 werden in diesem Kapitel die Ergebnisse bezogen auf das
Gesundheitsverhalten beschrieben. Zu den Dimensionen körperliche Aktivität
(7.5.2.1), Tabakkonsum (7.5.2.2), gesunde Ernährung (7.5.2.3), psychosoziale
Faktoren und subjektiver Gesundheitszustand (7.5.2.4) kommt als fünfte Dimension
die Medikamentenadhärenz (7.5.2.5) hinzu. Diese wurde zu den Zeitpunkten T3 und
T4 erfasst und im Längsschnitt analysiert. Auch die mit der „Food Frequency List“
erzielten Ergebnisse (Dimension gesunde Ernährung) wurden zu diesen beiden
Zeitpunkten erhoben. Eine zusammenfassende Darstellung aller Ergebnisse findet
sich in Abschnitt 7.5.3. Auch die langfristigen Effekte der Intervention werden anhand
eines Index des Gesundheitsverhaltens beschrieben und ist Gegenstand von
Abschnitt 7.5.4.
7.5.1 Drop-Out-Analyse (T1->T4)
Beim statistischen Vergleich der Rehabilitanden, die von T1 zu T4 ausgeschieden
sind, haben sich ebenfalls Unterschiede in Bezug auf die in Tabelle 46 überprüften
Variablen gezeigt. Auch diejenigen, die im Zeitraum von T1 bis T4 ausgeschieden
sind, waren jünger als die Nicht-Dropouts, ernährten sich weniger gesund, rauchten
häufiger, wiesen niedrigere HDL-Werte auf und hatten zusätzlich niedrigere
systolische und diastolische Blutdruckwerte als die nicht-ausgeschiedenen
Studienteilnehmer.
89
7. Ergebnisse
Tabelle 46: Drop-Out-Analyse (T1->T4)
Test Faktor N N (Dropout) p
Geschlecht 1143 247 0,680
Alter 1143 247 <0,001
Schulabschluss 1066 217 0,130
Tabakkonsum 1084 223 <0,001
körperliche Aktivität 939 188 0,293
Ernährung 944 186 0,001
Schwere der
Gefäßerkrankung 1087 234 0,839
LDL-Cholesterin 1086 231 0,242
HDL-Cholesterin 1087 234 0,001
Body-Mass-Index (BMI) 1132 245 0,198
systolischer Blutdruck 1108 241 0,032
diastolischer Blutdruck 1107 239 0,007Nüchtern-Blutzucker 928 192 0,166
Chi-Quadrat
T-Tests für
unabhängige
Stichproben
Drop-Out Analyse (T1->T4)
7.5.2 Langfristige Effekte der Intervention auf das Verhalten
7.5.2.1 Körperliche Aktivität
Das Vorgehen bei der längsschnittlichen Analyse der körperlichen Aktivität entspricht
der Beschreibung in Abschnitt 6.3. Zunächst werden die Ergebnisse für die drei
Indizes und den Gesamtindex der körperlichen Arbeit nach Singer und Wagner
(2001) beschrieben, anschließend erfolgt eine Darstellung der Ergebnisse bezüglich
der Herzgruppenteilnahme.
Bei der Analyse der körperlichen Aktivität gingen die drei Befragungszeitpunkte als
Messwiederholungsfaktor in die Analyse ein, das Geschlecht und die Studiengruppe
als Zwischensubjektfaktoren.
Körperliche Aktivität nach Singer und Wagner (2001
Im zeitlichen Verlauf von Reha-Beginn bis ein Jahr nach Reha-Ende zeigt sich bei
allen Einzelindizes und im Gesamtindex ein signifikanter Haupteffekt (vgl. Tabelle 47,
Spalte 2).
90
7. Ergebnisse
Tabelle 47: Ergebnisdarstellung der Längsschnittanalysen der körperlichen Aktivität (T1->T3-> T4)
IndexHaupteffekt
Messgröße
Interaktion
Messgröße x
Gruppe
Interaktion
Messgröße x
Geschlecht
Haupteffekt
Geschlecht
Haupteffekt
Gruppe
Arbeitsindex MWT1> MWT4 ─ ─ ─ KG>IG
Statistik
p (F, df, S.)
0,001
(6,71, 2, 1592, s.)
0,290
(1,24, 2, 1592,
n.s.)
0,622
(0,474, 2,
1592 n.s.)
0,092
(2,85, 1, 796,
n.s.)
0,021
(5,34, 1, 796,
s.)
Sportindex MWT1< MWT4 ─ ─ ─ ─
Statistik
p (F, df, S.)
0,000
(8,372, 2, 1576,
s.)
0,380
(0,967, 2,
1576, n.s.)
0,713
(0,34, 2,
1576, n.s.)
0,520
(0,415, 1,
788, n.s.)
0,722
(0,13, 1, 788,
n.s.)
Freizeitindex MWT1< MWT4 ─ ─ ─ ─
Statistik
p (F, df, S.)
0,000
(17,235, 2, 1518,
s.)
0,90
(0,107, 2,
1518, n.s.)
0,950
(0,052, 2,
1518, n.s.)
0,285
(1,11, 1, 759,
n.s.)
0,600
(0,275, 1,759,
n.s.)
Gesamtindex MWT1< MWT4 ─ ─ ─ KG>IG
Statistik
p (F, df, S.)
0,000
(9,141, 2, 1518,s.)
0,284
(1,260,2,
1518, n.s.)
0,597
(0,517, 2,
1518, n.s.)
0,088
(2,92, 1, 759,
n.s.)
0,041
(4,176, 1, 759,
s. (MW=Mittelwert), (-)=kein signifikanter Effekt Statistik (p=Signifikanzwert, F-Wert, df=Freiheitsgrade, S=Bewertung der Signifikanz)
Mit Ausnahme des Arbeitsindex, dessen Mittelwerte von T1 zu T4 abgenommen
haben, hat die körperliche Aktivität der Rehabilitanden in den Bereichen Sport,
Freizeit und auch erhoben als Gesamtindex über die Zeit in beiden Studiengruppen
zugenommen (vgl. Abbildung 20).
Darstellung der zeitlichen Veränderung der Mittelwerte
aller vier Indizes
6,9
2,92,7
1,3
7,2
3,12,9
1,1
7,3
3,12,8
1,20
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Arbeitsindex Sportindex Freizeitindex Gesamtindex
körperliche
Aktivität
Mit
telw
ert
e u
nd
Sta
nd
ard
ab
weic
hu
ng
en
T1 T3 T4
N 800 792 763 763
Abbildung 20: Ergebnisdarstellung der Längsschnittanalysen der körperlichen Aktivität
(T1>T3->T4)
Beide Studiengruppen unterscheiden sich signifikant hinsichtlich der körperlichen
Aktivität bei der Arbeit und beim Gesamtindex der körperlichen Aktivität (vgl. Tabelle
91
7. Ergebnisse
47, Spalte 7). Der Mittelwert des Arbeitsindex lag bei der Kontrollgruppe bei 1,3
(SD=1,4) während er bei der Interventionsgruppe bei 1,1 (SD=1,4) lag. Die
körperliche Gesamtaktivität betrug bei der Kontrollgruppe 7,3 (SD=2,3), bei der
Interventionsgruppe 7,0 (SD=2,2). Somit war die körperliche Aktivität der
Interventionsgruppe sowohl bei der Arbeit (Arbeitsindex) als auch in allen drei
Bereichen Arbeit, Sport und Freizeit zusammengenommen (Gesamtindex) signifikant
niedriger als die der Kontrollgruppe.
Bei allen erhobenen Indizes sind keine Wechselwirkungen mit den Faktoren Gruppe
oder Geschlecht aufgetreten (vgl. Tabelle 47, Spalten 3 bzw. 4). Es gab ebenfalls
keinen Haupteffekt des Faktors Geschlecht (vgl. Tabelle 47, Spalte 5).
Körperliche Aktivität in Herzgruppen
Ein Jahr nach Ende der Rehabilitation haben knapp 70% der Rehabilitanden
angegeben, nie Mitglied einer Herzgruppe gewesen zu sein, etwa 20% waren zu
dem Zeitpunkt aktives Mitglied, 5,4% waren ausgeschieden und von 5,7% fehlte eine
diesbezügliche Angabe (vgl. Abbildung 21).
Aktivität in Herzgruppen zwölf Monate nach Ende der
Rehabilitation
69,2
19,7
5,4 5,7
0
10
20
30
40
50
60
70
80
war nie Mitglied bin Mitglied ausgeschieden fehlend
An
ga
be
n i
n P
roze
nt
N 791 225 62 65
Abbildung 21: Teilnahme in Herzgruppen zu T4
Vergleicht man die beiden Studiengruppen, so zeigten sich signifikante Unterschiede
bei der Herzgruppenteilnahme. Während in der Kontrollgruppe nur 18% aktives
Herzgruppenmitglied waren, betrug der Anteil in der Interventionsgruppe 23,7%
(p=0,021). Bei einem nach Geschlechtern getrennten Vergleich der beiden
92
7. Ergebnisse
Studiengruppen zeigten sich bei den Männern signifikante Unterschiede in der
Herzgruppenteilnahme. Während der Anteil der Herzgruppenteilnehmer in der
Kontrollgruppe bei 14,6% lag, waren in der Interventionsgruppe 23% in einer
Herzgruppe aktiv (p=0,005). Bei den Frauen ließen sich keine Unterschiede zeigen
(vgl. Abbildung 22). In der Kontrollgruppe lag die Teilnahmequote bei 23,8%, in der
Interventionsgruppe waren 24,3% der Teilnehmerinnen in der Herzgruppe aktiv
(p=0,827).
Teilnahme an Herzgruppen zu T4 (getrennter
Geschlechtervergleich)
23,8
76,2
14,6
85,4
24,3
75,7
23,0
77,0
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
kein Mitglied Mitglied kein Mitglied Mitglied
Männer Frauen
An
ga
be
n i
n P
roze
nt
KG IG
N 287 258 49 77 147 161 46 53
Abbildung 22: Teilnahme in Herzgruppen zu T4 (getrennter Geschlechtervergleich)
Bei dem getrennten Vergleich von Männern und Frauen innerhalb ihrer
Studiengruppe zeigten sich signifikante Unterschiede bei den Männern und Frauen
der Kontrollgruppe (p=0,008). Die Teilnahmequote der Frauen lag mit 23,8% deutlich
über derjenigen der Männer, die 14,6% betrug (vgl. Abbildung 23). Der Vergleich der
Männer und Frauen in der Interventionsgruppe zeigte keine signifikanten
Unterschiede (p=0,632).
93
7. Ergebnisse
Teilnahme an Herzgruppen zu T4 (getrennter Gruppenvergleich)
14,6
85,4
23,0
77,0
23,8
76,2
24,3
75,7
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
kein Mitglied Mitglied kein Mitglied Mitglied
IG KG
An
ga
be
n i
n P
roze
nt
Männer Frauen
N 258 161 77 53 287 147 49 46
Abbildung 23: Teilnahme in Herzgruppen zu T4 (getrennter Gruppenvergleich)
7.5.2.2 Tabakkonsum
Die Analyse des Rauchstatus basiert auf den Daten von 1.090 Patienten, die jeweils
sechs und zwölf Monate nach Ende der Rehabilitation die Frage zum aktuellen
Tabakkonsum beantwortet hatten (IG: N=553/78,7%; KG: N=537/78,2%). Im
Beobachtungszeitraum fingen in der Interventionsgruppe 8 (11,9%), in der
Kontrollgruppe 10 (18,2%) Rehabilitanden wieder an zu rauchen. Mit dem Rauchen
aufgehört hatten in der Interventionsgruppe 6 (9,2%), in der Kontrollgruppe 4 (8,2%)
Rehabilitanden. Diesbezüglich waren im Hinblick auf den Gruppenvergleich keine
signifikanten Unterschiede nachweisbar.
In der Querschnittsanalyse für diesen Messzeitpunkt ergab sich eine Raucherquote
von insgesamt 11,5% (N=131). Auf die Studiengruppen bezogen betrug die
Raucherquote in der Interventionsgruppe 12,6% (N=73) und in der Kontrollgruppe
10,4% (N=58).
7.5.2.3 Gesunde Ernährung
Bei der Analyse der langfristigen Effekte für den Verhaltensbereich „gesunde
Ernährung“ erfolgt eine getrennte Auswertung, da das Ernährungsverhalten mit zwei
unterschiedlichen Instrumenten (vgl. Abschnitt 6.2.) erfasst wurde. Zum einen mit
einem an unserem Institut entwickelten Fragebogen, zum anderen mit der Food
Frequency List, auf deren Basis ein Ernährungsmusterindex (EMI) berechnet wurde.
Im ersten Fall wurden drei Messzeitpunkte in die längsschnittliche Analyse
einbezogen (T1, T3, T4), für den zweiten Fall konnte nur der Zeitraum T3->T4
94
7. Ergebnisse
analysiert werden, da die Food Frequency List zu Beginn der Reha (T1) nicht erfasst
wurde.
Erfassung mit eigenem Fragebogen (T1->T3->T4)
Bei der Analyse der langfristigen Effekte auf das Ernährungsverhalten haben sich die
in Tabelle 48 dargestellten Ergebnisse gezeigt. Das Ernährungsverhalten hat sich
über die drei Befragungszeitpunkte signifikant verbessert (vgl. Tabelle 48, Spalte 2).
Tabelle 48: Ergebnisdarstellung der Längsschnittanalysen des Ernährungsverhaltens (T1->T3->T4)
Index Haupteffekt
Messgröße
Interaktion
Messgröße x
Gruppe
Interaktion
Messgröße x
Geschlecht
Haupteffekt
Geschlecht
Haupteffekt
Gruppe
Mittelwert MWT1< MWT4 -♂T1↑T4>
♀T1↑T4♀>♂ -
Statistik
p (F, df, S.)
0,000
(628,73, 2, 1754,
s.)
0,266
(1,323, 2,
1754, n.s.)
0,003
(5,785, 2,
1754, s.)
0,000
(43,902, 1,
877, s.)
0,099
(2,762, 1,
877, n.s.) (MW=Mittelwert), (-)=kein signifikanter Effekt Statistik (p=Signifikanzwert, F-Wert, df=Freiheitsgrade, S=Bewertung der Signifikanz)
Weiterhin ist eine signifikante Interaktion mit dem Geschlecht aufgetreten, der Effekt
war bei den Männern über die Zeit deutlicher als bei den Frauen (vgl. Tabelle 48,
Spalte 4). Zudem gibt es einen signifikanten Haupteffekt des Faktors Geschlecht, der
sich darin ausdrückt, dass sich Frauen generell gesünder ernähren als Männer (vgl.
Tabelle 48 Spalte 5 und Abbildung 24). In Bezug auf die beiden untersuchten
Studiengruppen sind keine bedeutsamen Effekte aufgetreten, sowohl die Interaktion
von Gruppe und Befragungszeitpunkt als auch der Haupteffekt Studiengruppe waren
nicht signifikant.
95
7. Ergebnisse
Ernährungsverhalten: Vergleich Männer und Frauen
über die Zeit
1,00
1,50
2,00
2,50
3,00
3,50
T1 T3 T4
Mit
telw
ert
e
Mann Frau
N (Männer)=552 N (Frauen)=329
Abbildung 24: Ernährungsverhalten über die Zeit: Vergleich von Männern und Frauen
Erfassung mit der Food-Frequency-List (T3->T4)
Bei der Analyse des Ernährungsverhaltens anhand des Ernährungsmusterindex
(EMI), der basierend auf der Food-Frequency-List entwickelt wurde, haben sich für
den Zeitraum sechs Monate bis zwölf Monate nach Reha-Ende folgende Ergebnisse
gezeigt (vgl. Tabelle 49).
Tabelle 49: Ergebnisdarstellung der Längsschnittanalysen des Ernährungsverhaltens (T3->T4)
IndexHaupteffekt
Messgröße
Interaktion
Messgröße x
Gruppe
Interaktion
Messgröße x
Geschlecht
Haupteffekt
Geschlecht
Haupteffekt
Gruppe
Ernährungsmusterindex
(EMI)─ ─ ─ ♀>♂ ─
Statistik
p (F, df, S.)
0,392
(0,73, 1, 794,
n.s.)
0,423
(0,64, 1, 794,
n.s.)
0,171
(1,88, 1, 794,
n.s.)
0,000
(32,37, 1, 794,
s.)
0,864
(0,03, 1, 794,
n.s.) (MW=Mittelwert), (-)=kein signifikanter Effekt Statistik (p=Signifikanzwert, F-Wert, df=Freiheitsgrade, S=Bewertung der Signifikanz)
Das Ernährungsverhalten hat sich –gemessen am Ernährungsmusterindex- im
zeitlichen Verlauf nicht signifikant verändert. Zu T3 lag der Mittelwert bei 24,3
Punkten (SD=3,9) von maximal 46 Punkten, zu T4 wurde ein Mittelwert von 24,2
Punkten (SD=3,3) erreicht. Auch die Interaktionen des EMI mit dem Geschlecht bzw.
der Studiengruppe waren nicht signifikant. Allerdings zeigten sich analog zu den im
vorherigen Abschnitt dargestellten Ergebnissen auch hier signifikante Unterschiede
96
7. Ergebnisse
im Ernährungsverhalten von Männern und Frauen. Während der Mittelwert des EMI
bei den Männern bei 23,7 Punkten (SD=3,5) lag, betrug er bei den Frauen
durchschnittlich 25,1 Punkte (SD=3,44). Auch bei der Erfassung des
Ernährungsverhaltens auf der Basis einzelner Lebensmittel hat sich gezeigt, dass
Frauen sich gesünder ernähren als Männer.
7.5.2.4 Psychosoziale Faktoren und subjektiver Gesundheitszustand
Bei der Analyse der psychosozialen Faktoren wurde entsprechend der in Abschnitt
6.3 beschriebenen Weise vorgegangen. Für die beiden mit der HADS-D erfassten
Skalen Angst und Depression wurden getrennte Längsschnittanalysen durchgeführt,
ebenso wie für den subjektiven Gesundheitszustand. Die Ergebnisse der Werte für
Angst bzw. Depression zeigt die nachstehende Tabelle 50.
Tabelle 50: Ergebnisdarstellung der Längsschnittanalysen der Skalen Angst und Depression (T1->T3->T4)
Skala Haupteffekt
Messgröße
Interaktion
Messgröße x
Gruppe
Interaktion
Messgröße x
Geschlecht
Haupteffekt
Geschlecht
Haupteffekt
Gruppe
Angst MWT1> MWT4 ─♀T1↓T4>
♂T1↓T4♀>♂ ─
Statistik
p (F, df, S.)
0,000
(10,17, 2,
1920, s.)
0,608
(0,498, 2,1920,
n.s.)
0,011
(4,52, 2, 1920,
s.)
0,000
(31,7, 1, 960,
s.)
0,806
(0,06, 1, 960,
n.s.)
Depression ─ ─ ─ ♀>♂ ─
Statistik
p (F, df, S.)
0,132
(2,02, 2, 1952,
n.s.)
0,396
(0,93, 2, 1952,
n.s)
0,346
(1,062, 2, 1952,
n.s.)
0,001
(11,2, 1, 976,
s.)
0,598
(0,278, 1, 976,
n.s.) (MW=Mittelwert), (-)=kein signifikanter Effekt Statistik (p=Signifikanzwert, F-Wert, df=Freiheitsgrade, S=Bewertung der Signifikanz)
Bezüglich der Angstwerte trat ein signifikanter Haupteffekt auf, die Mittelwerte haben
im zeitlichen Verlauf von Reha-Ende bis 12 Monate nach Reha-Ende abgenommen
(vgl. Tabelle 50, Spalte 2). Am Ende der Reha lag der Mittelwert bei 5,67 (SD=4,00),
ein halbes Jahr nach Ende der Reha bei 5,35 (SD=3,84) und ein Jahr nach Reha-
Ende (T4) ebenfalls bei 5,35 (SD=3,91). Das entspricht einer Abnahme der
wahrgenommenen Ängstlichkeit. Weiterhin hat sich eine signifikante Interaktion der
Angstwerte mit dem Geschlecht gezeigt (vgl. Abbildung 25). Bei den Frauen zeigt
sich insgesamt ein deutlicherer Effekt von T1 zu T4 als bei den Männern, allerdings
ist bei den Männern im zeitlichen Verlauf ein Absinken der Mittelwerte zu sehen,
während bei den Frauen von T3 zu T4 wieder ein leichter Anstieg zu erkennen ist.
97
7. Ergebnisse
Neben der signifikanten Interaktion von Geschlecht und Angstwerten (vgl. Tabelle
50, Spalte 4) ist auch ein signifikanter Haupteffekt des Faktors Geschlecht
aufgetreten (vgl. Tabelle 50, Spalte 5), der ebenfalls anhand der Abbildung 25 zu
erkennen ist. Frauen weisen durchgängig höhere Mittelwerte (MW=6,3, SD=4,1) auf
als Männer (MW=5,0, SD=3,7).
HADS (Angst): Vergleich der Mittelwerte von Männern
und Frauen (T1->T4)
3,00
3,50
4,00
4,50
5,00
5,50
6,00
6,50
7,00
T1 T3 T4
Mit
telw
ert
e
Mann Frau
N (Männer)=602 N (Frauen)=362
Abbildung 25: HADS (Angst): Vergleich der Mittelwerte von Männern und Frauen (T1->T4)
Bezüglich der Skala Depression hat sich keine bedeutsame Veränderung gezeigt,
die Mittelwerte von T1 (MW=4,57, SD=3,51), T3 (MW=4,45, SD=3,69) und T4
(MW=4,65, SD=4,26) wiesen keine Unterschiede auf (vgl. Tabelle 50, Spalte 2). Die
Interaktionen der Depressionswerte mit dem Geschlecht bzw. der Studiengruppe
waren ebenfalls nicht signifikant (vgl. Tabelle 50, Spalten 3 bzw. 4). Es trat aber, wie
bei den Angstwerten auch, ein Haupteffekt des Faktors Geschlecht auf (vgl. Tabelle
50, Spalte 5). Auch hier wiesen Frauen im Mittel höhere Werte auf (MW=5,02,
SD=3,9) als Männer (MW=4,28, SD=3,74). Zwischen den beiden Studiengruppen
haben sich bezüglich der Depressionswerte keine signifikanten Unterschiede gezeigt
(vgl. Tabelle 50, Spalte 6).
Die Einschätzung des subjektiven Gesundheitszustandes11 hat sich bei den
Rehabilitanden im zeitlichen Verlauf signifikant verbessert (vgl. Tabelle 51, Spalte 2).
Zu Beginn der Reha lag der Mittelwert bei 3,4 (SD=0,91) und zu T4 bei 3,9
11
1 = Ich habe Angst, dass ich nicht wieder in Ordnung komme bis 5= Ich bin wieder völlig in Ordnung
98
7. Ergebnisse
(SD=1,01). Es sind keine signifikanten Interaktionen mit dem Geschlecht oder der
Studiengruppe aufgetreten, auch kein Haupteffekt der Studiengruppe (vgl. Tabelle
51, Spalten 3 bzw. 4). Allerdings hat sich bei der Einschätzung des
Gesundheitszustandes ein signifikanter Einfluss des Geschlechtes gezeigt (vgl.
Tabelle 51, Spalte 5). Frauen haben für sich im Mittel eine schlechtere Einschätzung
des Gesundheitszustandes abgegeben (MW=3,59, SD=1,00) als Männer (MW=3,85,
SD=0,95). Die beiden Studiengruppen wiesen in Bezug auf die Einschätzung ihres
Gesundheitszustandes keine signifikanten Unterschiede auf (vgl. Tabelle 51, Spalte
6).
Tabelle 51: Ergebnisdarstellung der Längsschnittanalysen des subjektiven Gesundheits-zustandes (T1->T3->T4)
Index Haupteffekt Messgröße
Interaktion Messgröße x Gruppe
Interaktion Messgröße x Geschlecht
Haupteffekt Geschlecht
Haupteffekt Gruppe
Mittelwert des subjektiven
Gesundheitszustandes MWT1< MWT4 ─ ─ ♀>♂ ─
Statistik p (F, df, S.)
0,000
(190,21, 2, 1966, s.)
0,206 (1,58, 2,
1966, n.s.)
0,583 (0,539, 2, 1966, n.s.)
0,000
(25,63, 1,983, s.)
0,593 (0,29, 1, 983, n.s.)
(MW=Mittelwert), (-)=kein signifikanter Effekt Statistik (p=Signifikanzwert, F-Wert, df=Freiheitsgrade, S=Bewertung der Signifikanz)
7.5.2.5 Medikamentenadhärenz
Entsprechend der Beschreibung in Abschnitt 6.2 wurde für jeden Patienten ein
Summenwert der Medikamentenadhärenz gebildet und anhand dessen eine
Kategorisierung vorgenommen, die die drei Ausprägungen geringe, mittlere und
hohe Adhärenz umfasste. Anhand der Abbildung 26 wird erkennbar, dass sich der
weitaus größte Teil der Patienten in beiden Studiengruppen überwiegend hoch
adhärent bezüglich der Medikamenteneinnahme verhält. Im Chi-Quadrat-Test zeigen
sich zu T4 (p=0,215) daher auch keine Unterschiede zwischen der Kontroll- und
Interventionsgruppe.
99
7. Ergebnisse
Medikamentenadhärenz (T4): Vergleich der
Studiengruppen
0
20
40
60
80
100
An
ga
be
n i
n P
roze
nt
KG IG
KG 0,9 15,4 83,6
IG 0,4 12,6 87
geringe Adhärenz mittlere Adhärenz hohe Adhärenz
N (KG)=532 N (IG)=530
Abbildung 26: Medikamentenadhärenz kategorisiert in den beiden Studiengruppen (T4)
Beim Vergleich der Studiengruppen nach Geschlechtern getrennt zeigten sich bei
den Männern zu T4 keine Unterschiede (p=0,264) in der Häufigkeitsverteilung
zwischen der Interventions- und Kontrollgruppe. Auch bei den Frauen war dies zu T4
nicht der Fall (p=0,757).
Um zu prüfen, ob sich im zeitlichen Verlauf Veränderungen gezeigt haben, wurde mit
den Summenwerten eine Varianzanalyse mit Messwiederholung über die Zeitpunkte
T3 und T4 durchgeführt, wobei die Summenwerte der Medikamentenadhärenz als
Messwiederholungsfaktor und Geschlecht bzw. Studiengruppe als
Zwischensubjektfaktoren in die Analyse eingingen. Die Ergebnisse sind in Tabelle 52
dargestellt. Für keinen der untersuchten Faktoren sind signifikante Haupteffekte oder
Interaktionen aufgetreten.
Tabelle 52: Ergebnisdarstellung der Längsschnittanalyse der Medikamentenadhärenz (T3->T4)
IndexHaupteffekt
Messgröße
Interaktion
Messgröße x
Gruppe
Interaktion
Messgröße x
Geschlecht
Haupteffekt
Geschlecht
Haupteffekt
Gruppe
Mittelwert der
Medikamente
nadhärenz─ ─ ─ ─ ─
Statistik
p (F, df, S.)
0,154
(2,04, 1, 935,
n.s.)
0,920
(0,01, 1,935,
n.s.)
0,115
(2,495, 1, 935,
n.s.)
0,103
(2,66, 1, 935,
n.s.)
0,229
(1,45, 1, 935,
n.s.)
(MW=Mittelwert), (-)=kein signifikanter Effekt Statistik (p=Signifikanzwert, F-Wert, df=Freiheitsgrade, S=Bewertung der Signifikanz)
100
7. Ergebnisse
7.5.3 Zusammenfassung der Ergebnisse der einzelnen Verhaltensbereiche
Im Sinne einer besseren Übersicht werden an dieser Stelle auch die langfristigen
Effekte noch einmal zusammenfassend anhand der untersuchten Verhaltensbereiche
dargestellt:
Körperliche Aktivität:
Für den Vergleich von Interventions- und Kontrollgruppe hat sich gezeigt, dass:
ein Jahr nach Reha-Ende signifikant mehr Rehabilitanden der
Interventionsgruppe Mitglied einer Herzgruppe waren (IG>KG),
die beiden Studiengruppen sich in ihrer körperlichen Aktivität bei der Arbeit
und in ihrer körperlichen Gesamtaktivität unterschieden (KG>IG).
Für den Vergleich zwischen und innerhalb der Gruppen hat sich gezeigt, dass:
die Männer der Kontrollgruppe sich signifikant von den Männern der
Interventionsgruppe in Bezug auf die Herzgruppenteilnahme unterschieden
(MännerIG> MännerKG),
die Frauen der Kontrollgruppe sich signifikant von den Männern der
Kontrollgruppe unterschieden (FrauenKG> MännerKG).
Für beide Studiengruppen hat sich gezeigt, dass:
die körperliche Aktivität bei der Arbeit in beiden Studiengruppen im zeitlichen
Verlauf abgenommen hat.
die sportliche Aktivität sowie die körperliche Aktivität in der Freizeit im
zeitlichen Verlauf zugenommen hat.
die gesamte körperliche Aktivität ebenfalls zugenommen hat im Verlauf von
T1 (Reha-Beginn) zu T4 (ein Jahr nach Reha-Ende).
Gesunde Ernährung:
Langfristig hat sich im Verhaltensbereich „gesunde Ernährung“ gezeigt, dass:
in beiden Studiengruppen eine Verbesserung von Reha-Beginn bis ein Jahr
nach Reha-Ende eingetreten ist.
dieser Effekt bei den Männern beider Studiengruppen stärker war als bei den
Frauen.
Frauen sich gesünder ernährten als Männer.
keine Unterschiede zwischen den beiden Studiengruppen aufgetreten sind.
101
7. Ergebnisse
Tabakkonsum:
Im Verhaltensbereich „Tabakkonsum“ konnte langfristig kein Effekt der Intervention
gezeigt werden.
Psychosoziale Faktoren und subjektiver Gesundheitszustand:
Im Verhaltensbereich „psychosoziale Faktoren und subjektiver Gesundheitszustand
hat sich langfristig gezeigt, dass:
die Angstwerte in beiden Studiengruppen im zeitlichen Verlauf abgenommen
haben.
der Effekt der Abnahme der Angstwerte bei den Frauen beider
Studiengruppen stärker ausgeprägt war als bei den Männern.
Frauen sowohl ängstlicher als auch depressiver waren als Männer.
Frauen einen subjektiv schlechteren Gesundheitszustand angegeben haben
als Männer.
sich die beiden Studiengruppen nicht in Bezug auf Ängstlichkeit, Depressivität
und subjektiven Gesundheitszustand unterschieden.
7.5.4 Gesamtindex Gesundheitsverhalten
Bei der Berechnung der Gesamtindizes für das Gesundheitsverhalten wurde analog
zu der Beschreibung in Abschnitt 7.4.4 vorgegangen. Der Gesamtindex wurde aus
den Verhaltensbereichen „körperliche Aktivität“ und „gesunde Ernährung“ erstellt. Die
Ergebnisse aus dem Verhaltensbereich „Tabakkonsum“ gingen nicht in den Index
ein, da es zu T1 signifikante Unterschiede zwischen den beiden Studiengruppen gab,
der Anteil der Raucher war in der Interventionsgruppe höher.
Gesamtindex Gesundheitsverhalten Längsschnitt (Vergleich T1->T3->T4)
Im Längsschnitt zeigte sich bei der Analyse des Gesundheitsverhaltens eine
signifikante Verbesserung des Gesamtindex im zeitlichen Verlauf (vgl. Tabelle 53,
Spalte 2). Zu Reha-Beginn (T1) lag der Mittelwert bei 0,94 (SD=0,70), sechs Monate
nach Reha-Ende (T3) bei 1,06 (SD=0,74) und ein Jahr nach Reha-Ende (T4) bei
1,03 (SD=0,74). Die Effektgröße f der beschriebenen Interaktion betrug 0,11.
Entsprechend der Effektgrößenklassifikation nach Cohen ist auch dieser Effekt
gering.
102
7. Ergebnisse
Tabelle 53: Ergebnisdarstellung der Längsschnittanalysen für den Gesamtindex des Gesundheitsverhaltens (T1->T3->T4)
Index
Gesundheits
verhalten
Haupteffekt
Messgröße
Interaktion
Messgröße x
Gruppe
Interaktion
Messgröße x
Geschlecht
Haupteffekt
Geschlecht
Haupteffekt
Gruppe
Mittelwert MWT1< MWT4 - - - -
Statistik
p (F, df, S.)
<0,001
(8,77,2,1432,
s.)
0,062
(2,78, 2, 1432,
n.s.)
0,820
(0,11, 2, 1432,
n.s.)
0,098
(2,74, 1, 716,
n.s.)
0,340
(0,911, 1, 716,
n.s.)
(MW=Mittelwert), (-)=kein signifikanter Effekt Statistik (p=Signifikanzwert, F-Wert, df=Freiheitsgrade, S=Bewertung der Signifikanz)
Bei den untersuchten Interaktionen zeigte sich tendenziell eine Wechselwirkung des
Gesundheitsverhaltens mit der Studiengruppe (vgl. Tabelle 53, Spalte 3 und
Abbildung 27). Während sich von T1 zu T3 das Gesundheitsverhalten in der
Interventionsgruppe stärker verbesserte, kehrte sich der Effekt im Verlauf zu T4
tendenziell wieder um.
Gesamtindex Gesundheitsverhalten: zeitlicher
Verlauf in IG und KG (T1->T3->T4)
0,50
0,70
0,90
1,10
1,30
1,50
Mit
telw
ert
e
KG
IG
KG 0,98 1,03 1,06
IG 0,91 1,10 1,01
T1(Beginn Reha)T3 (6 Monate
nach Reha-
T4 (12 Monate
nach Reha-
N(KG)=350 N(IG)=370
Abbildung 27: Gesundheitsverhalten im zeitlichen Verlauf von T1->T4: Vergleich von IG und KG
Bezüglich der Interaktion von Gesundheitsverhalten und Gruppe bzw. Geschlecht
(vgl. Tabelle 53, Spalten 3 bzw. 4) und der Haupteffekte von Geschlecht bzw.
Gruppe (vgl. Tabelle 53, Spalten 5 bzw. 6) haben sich keine signifikanten Ergebnisse
gezeigt.
103
7. Ergebnisse
7.5.5 Langfristige Effekte der Intervention auf die Schutz- und Risikofaktoren (T2->T4)
Auch für die langfristige Analyse der Effekte der Intervention auf die Schutz- und
Risikofaktoren erscheint es zunächst relevant, die Verfügbarkeit der einzelnen
Parameter zu betrachten. Für die Zeitpunkte T2 bis T3 wurde dies bereits in Tabelle
39 dargestellt. Die Verfügbarkeit der Schutz- und Risikofaktoren für alle
Messzeitpunkte wird in Tabelle 54 aufgeführt. Zwar hat die Verfügbarkeit der
Parameter im zeitlichen Verlauf deutlich abgenommen, vergleicht man aber T3 und
T4 miteinander, so hat gegenüber T3 der Anteil verfügbarer Werte nur gering
abgenommen.
Tabelle 54: Verfügbarkeit der Schutz- und Risikofaktoren zu den Befragungszeitpunkten T1, T2, T3 und T4
Schutz- und
RisikofaktorT1 (Prozent) T2 (Prozent) T3 (Prozent) T4 (Prozent)
LDL (mg/dl) 94,7 58,6 46,7 40,2
HDL (mg/dl) 95,0 57,8 44,2 38,7
Nüchtern-BZ (mg/dl) 80,6 33,2 38,8 34,2
HBA1c (Prozent) 25,5 4,5 21,0 20,4
Blutdruck syst. 97,1 86,7 65,1 62,3
Blutdruck diast. 96,9 86,5 65,1 62,3
Körpergewicht (kg) 99,6 92,7 82,6 79,2
Taillenumfang (cm) 57,2 10,9 73,4 69,8
Körpergröße (m) 99,1
Um die langfristigen Effekte der Intervention auf die Schutz- und Risikofaktoren zu
beschreiben, wurden getrennte längsschnittliche Vergleiche für die beiden
Studiengruppen durchgeführt. Analysezeitraum war die Zeit von Reha-Ende12 (T2)
bis ein Jahr danach (T4).
In diesem Zeitraum haben sich in der Kontrollgruppe mehr Parameter signifikant
verändert als in der Interventionsgruppe. In beiden Gruppen kam es zu einem
Anstieg des LDL- und HDL-Cholesterins sowie des systolischen und diastolischen
Blutdruckes. Zusätzlich haben sich in der Kontrollgruppe im Untersuchungszeitraum
das Gewicht und der BMI signifikant erhöht (vgl. Abbildung 28).
12
Ausnahme Taillenumfang: Für diesen Parameter lagen zu T2 nur 10,9% Werte vor, daher wurde als Analyse- zeitraum T1->T4 gewählt.
104
7. Ergebnisse
Schutz- und Risikofaktoren am Ende der Reha und zwölf Monate danach: Vergleich IG
(links) und KG (rechts)
0
20
40
60
80
100
120
140
160
Mit
telw
ert
e
T2 T4
T2 82,48 45,65 108,16 120,67 73,21 80,64 27,54 99,64 86,32 45,72 108,80 121,98 73,65 81,59 27,85 99,07
T4 102,18 55,27 110,43 126,28 75,36 80,91 27,62 99,68 103,71 56,11 111,46 125,63 75,66 82,02 28,00 98,82
LDL HDL NBZ syst.BDdiast.BDGewicht BMI Taille LDL HDL NBZ syst.BDdiast.BDGewicht BMI Taille
Interventionsgruppe Kontrollgruppe
KGIG
N 195 185 101 385 384 512 509 259 169 165 88 361 361 506 504 280
**
**
**
**
**
**
*
***
**
Abbildung 28: Veränderung der Schutz- und Risikofaktoren in IG und KG (T2->T4) (**p=0,001, *p=0,05)
Eine für beide Geschlechter und Studiengruppen durchgeführte Analyse erbrachte
folgende, in Tabelle 55 dargestellten Ergebnisse für die Interventionsgruppe.
Bei den Männern dieser Studiengruppe haben sich vier der sieben untersuchten
Faktoren signifikant verändert. Es kam ebenfalls zu einem signifikanten Anstieg des
HDL-Cholesterins (Veränderung in positive Richtung), allerdings sind auch das LDL-
Cholesterin sowie der systolische und diastolische Blutdruck in diesem Zeitraum
signifikant angestiegen, was eine Veränderung in die negative Richtung darstellt.
Bei den Frauen der Interventionsgruppe haben sich ebenfalls signifikante
Veränderungen bei vier der sieben untersuchten Faktoren gezeigt. Auch hier sind
das LDL-und HDL-Cholesterin signifikant angestiegen, ebenso wie der systolische
und diastolische Blutdruck.
105
7. Ergebnisse
Tabelle 55: Veränderungen der Schutz- und Risikofaktoren von Männern und Frauen der Interventionsgruppe (T2->T4)
Studiengruppe Geschlecht
Schutz- und
Risikofaktor N MW SD
Unterschiede T2->T4
(T-Test für
verbundene
Stichproben)
T2: LDL (mg/dl) 107 79,19 22,16
T4: LDL (mg/dl) 107 95,25 29,51
T2: HDL (mg/dl) 105 41,38 7,87
T4: HDL (mg/dl) 105 50,62 19,73
T2: NBZ (mg/dl) 72 106,38 24,01
T4: NBZ (mg/dl) 72 107,43 27,67
T2: systolischer
Blutdruck
227 120,27 13,24
T4: systolischer
Blutdruck
227 126,28 14,70
T2: diastolischer
Blutdruck
226 73,08 8,63
T4: diastolischer
Blutdruck
226 75,35 9,28
T2: Gewicht (kg) 313 85,21 13,11
T4: Gewicht (kg) 313 85,78 14,37
T2: BMI 310 27,64 3,84
T4 BMI 310 27,83 4,31
T2: LDL (mg/dl) 88 86,48 24,30
T4: LDL(mg/dl) 88 110,62 49,24
T2: HDL(mg/dl) 80 51,26 12,44
T4: HDL(mg/dl) 80 61,36 23,59
T2: NBZ (mg/dl) 29 112,57 23,62
T4: NBZ (mg/dl) 29 117,88 56,57
T2: systolischer
Blutdruck
158 121,25 14,25
T4: systolischer
Blutdruck
158 126,28 15,14
T2: diastolischer
Blutdruck
158 73,40 9,64
T4: diastolischer
Blutdruck
158 75,37 10,04
T2: Gewicht (kg) 199 73,45 15,12
T4: Gewicht (kg) 199 73,24 14,62
T2: BMI 199 27,38 4,88
T4: BMI 199 27,30 4,72
Inte
rven
tio
ns
gru
pp
e
Mann
<0,001
<0,001
0,671
<0,001
0,005
0,155
0,144
Frau
<0,001
<0,001
0,568
<0,001
0,039
0,552
0,561
(MW=Mittelwert, SD=Standard Deviation)
Bei den Männern der Kontrollgruppe haben sich sechs der sieben untersuchten
Faktoren signifikant verändert, davon einer (HDL-Cholesterin) in die positive
Richtung (vgl. Tabelle 56). Alle anderen Faktoren haben sich in eine negative
Richtung verändert, das LDL-Cholesterin sowie der systolische und diastolische
Blutdruck sind angestiegen, Gewicht und BMI ebenfalls. Bei den Frauen der
Kontrollgruppe haben sich deutlich weniger Faktoren signifikant verändert. Auch hier
gab es einen signifikanten Anstieg des HDL-Cholesterins (Veränderung in die
106
7. Ergebnisse
positive Richtung). Eine Veränderung in die negative Richtung stellen der Anstieg
des LDL-Cholesterins und des systolischen Blutdruckes dar.
Tabelle 56: Veränderungen der Schutz- und Risikofaktoren von Männern und Frauen der Kontrollgruppe (T2->T4)
Studiengruppe Geschlecht
Schutz- und
Risikofaktor N MW SD
Unterschiede T2->T4
(T-Test für
verbundene
Stichproben)
T2: LDL (mg/dl) 99 80,01 29,78
T4: LDL (mg/dl) 99 99,16 38,16
T2: HDL (mg/dl) 98 40,71 9,28
T4: HDL (mg/dl) 98 51,88 24,00
T2: NBZ (mg/dl) 56 108,15 20,39
T4: NBZ (mg/dl) 56 114,25 36,34
T2: systolischer
BLutdruck
226 121,42 13,44
T4: systolischer
Blutdruck
226 125,38 13,32
T2: diastolischer
Blutdruck
226 73,45 9,26
T4: diastolischer
Blutdruck
226 76,08 9,45
T2: Gewicht (kg) 316 86,12 13,01
T4: Gewicht (kg) 316 86,78 13,57
T2: BMI 315 27,86 3,88
T4 BMI 315 28,06 4,09
T2: LDL (mg/dl) 70 95,25 34,85
T4: LDL(mg/dl) 70 110,13 47,68
T2: HDL(mg/dl) 67 53,04 14,94
T4: HDL(mg/dl) 67 62,29 26,63
T2: NBZ (mg/dl) 32 109,93 21,15
T4: NBZ (mg/dl) 32 106,57 21,64
T2: systolischer
BLutdruck
135 122,90 15,48
T4: systolischer
Blutdruck
135 126,06 13,61
T2: diastolischer
Blutdruck
135 73,98 9,34
T4: diastolischer
Blutdruck
135 74,98 9,24
T2: Gewicht (kg) 190 74,05 13,08
T4: Gewicht (kg) 190 74,11 12,47
T2: BMI 189 27,82 4,56
T4: BMI 189 27,87 4,45
Ko
ntr
oll
gru
pp
e
Mann
<0,001
<0,001
0,117
<0,001
0,002
0,025
0,020
Frau
0,015
0,003
0,388
0,049
0,318
0,848
0,722
(MW=Mittelwert), SD=Standard Deviation)
Bei einem querschnittlichen Vergleich der beiden Studiengruppen zu T4 haben sich
in keinem der untersuchten Schutz- und Risikofaktoren signifikante Unterschiede
zwischen den beiden Studiengruppen gezeigt, wie sich anhand von Tabelle 57
erkennen lässt.
107
7. Ergebnisse
Tabelle 57: Vergleich der Schutz- und Risikofaktoren in beiden Studiengruppen (T4)
Schutz- und
Risikofaktor (T4) Studiengruppe N MW SD
Unterschiede (T-
Test für
unabhängige
Stichproben)
Kontrollgruppe 265 104,56 46,64
Interventionsgruppe 294 101,99 39,28
Kontrollgruppe 255 56,25 27,26
Interventionsgruppe 283 58,21 29,84
Kontrollgruppe 232 103,80 27,59
Interventionsgruppe 243 106,80 36,13
Kontrollgruppe 416 125,53 12,68
Interventionsgruppe 451 125,61 14,84
Kontrollgruppe 416 75,63 9,16
Interventionsgruppe 451 75,47 9,46
Kontrollgruppe 545 82,00 14,32
Interventionsgruppe 556 81,01 15,60
Kontrollgruppe 539 28,00 4,20
Interventionsgruppe 552 27,64 4,47
LDL (mg/dl)0,49
HDL (mg/dl)0,43
NBZ (mg/dl)0,31
systolischer
Blutdruck
0,93
diastolischer
Blutdruck
0,80
Gewicht (kg)0,30
BMI Reha-Ende0,17
Bei einem nach Geschlechtern getrennten Vergleich der beiden Studiengruppen
haben sich in keinem der untersuchten Faktoren signifikante Unterschiede zwischen
den beiden Gruppen gezeigt (vgl. Tabelle 58).
Tabelle 58: Vergleich der Schutz- und Risikofaktoren in beiden Studiengruppen nach Geschlechtern getrennt (T4)
Geschlecht
Schutz- und
Risikofaktor Studiengruppe N MW SD
Unterschiede
(T-Test für
unabhängige
Stichproben)
Kontrollgruppe 173 84,20 52,02
Interventionsgruppe 169 79,43 35,28
Kontrollgruppe 166 53,40 27,26
Interventionsgruppe 166 54,03 26,60
Kontrollgruppe 160 105,37 30,19
Interventionsgruppe 152 103,40 25,34
Kontrollgruppe 264 125,65 12,33
Interventionsgruppe 271 125,39 14,41
Kontrollgruppe 264 76,20 9,21
Interventionsgruppe 271 75,17 9,08
Kontrollgruppe 299 102,66 13,76
Interventionsgruppe 305 103,90 15,18
Kontrollgruppe 342 86,63 13,38
Interventionsgruppe 342 85,80 14,30
Kontrollgruppe 337 28,06 4,04
Interventionsgruppe 339 27,80 4,30
Kontrollgruppe 92 90,64 50,19
Interventionsgruppe 125 89,58 46,19
Kontrollgruppe 89 61,58 26,59
Interventionsgruppe 117 64,15 33,13
Kontrollgruppe 75 100,37 20,01
Interventionsgruppe 98 102,33 23,74
Kontrollgruppe 152 125,32 13,30
Interventionsgruppe 180 125,94 15,49
Kontrollgruppe 152 74,66 9,02
Interventionsgruppe 180 75,92 10,03
Kontrollgruppe 180 94,24 12,87
Interventionsgruppe 186 94,88 14,01
Kontrollgruppe 203 74,22 12,37
Interventionsgruppe 214 73,34 14,50
Kontrollgruppe 202 27,90 4,47
Interventionsgruppe 213 27,39 4,74
Gewicht 0,51
BMI 0,26
0,70
diastolischer
Blutdruck0,23
Taillenumfang (cm) 0,65
BMI 0,42
Frau
HDL (mg/dl) 0,87
LDL (mg/dl) 0,55
NBZ (mg/dl) 0,56
systolischer Blutdruck
0,20
Taillenumfang (cm) 0,29
Gewicht 0,44
Mann
HDL (mg/dl) 0,33
LDL (mg/dl) 0,83
NBZ (mg/dl) 0,53
systolischer Blutdruck 0,82
diastolischer
Blutdruck
(MW=Mittelwert), SD=Standard Deviation)
108
7. Ergebnisse
7.5.5.1 Detailanalyse BMI
In Abschnitt 7.4.5.1 wurde beschrieben, dass sich zu T3, also sechs Monate nach
Reha-Ende ein signifikanter Zusammenhang gezeigt hat zwischen dem BMI-Wert
(entsprechend den WHO-Kriterien) und der Studiengruppe, der darin bestand, dass
sich ein größerer Teil der Rehabilitanden der Interventionsgruppe auf die „leichteren“
BMI-Kategorien verteilt hat, während in den „schwereren“ Gewichtskategorien die
Rehabilitanden der Kontrollgruppe überwogen. Dieser Zusammenhang war zu
Beginn der Reha nicht aufgetreten. Vergleicht man die Verteilung der Rehabilitanden
in den entsprechenden BMI-Kategorien zu T4, also zwölf Monate nach Reha-Ende,
so zeigt sich hier ebenfalls ein signifikanter Zusammenhang (p=0,004). In den
leichteren Gewichtskategorien Normalgewicht und Präadipositas überwiegt der
prozentuale Anteil von Rehabilitanden der Interventionsgruppe, während es in den
Kategorien Adipositas I und II einen höheren Anteil Rehabilitanden aus der
Kontrollgruppe gibt. In der schwersten Kategorie gibt es allerdings einen prozentual
höheren Anteil an Rehabilitanden der Interventionsgruppe, wobei dieser Kategorie
insgesamt nur ein sehr geringer Anteil von Rehabilitanden zugeordnet wurde (vgl.
Abbildung 29).
Verteilung der BMI-Kategorien zu T4 in Interventions-
und Kontrollgruppe
24,4
47,6
20,1
7,3
0,6
50,5
17,4
3,5 2,4
26,2
0
10
20
30
40
50
60
Normalgewicht Präadipositas Adipositas I Adipositas II Adipositas III
An
ga
ben
in
Pro
zen
t
KG IG
N (KG) =536 N (IG)=545
Abbildung 29: Verteilung der BMI-Kategorien in Interventions- und Kontrollgruppe (T4)
Da sich anhand der querschnittlichen Betrachtung keine Aussage bezüglich der
zeitlichen Veränderungen treffen lässt, wurde analog dem im Abschnitt 7.4.5.1
109
7. Ergebnisse
beschriebenen Vorgehen auch eine Längsschnittanalyse vorgenommen. Zunächst
wurde eine Analyse der Kategorienwechsler durchgeführt. Dazu wurden McNemar-
Tests für beide Studiengruppen getrennt berechnet. Hier zeigten sich in der
Interventionsgruppe signifikante Unterschiede in den BMI-Kategorien „Präadipositas“
(p=0,037) und „Adipositas I“ (p=0,009); in der Kontrollgruppe signifikante
Unterschiede in der BMI-Kategorie „Adipositas II“ (p=0,039). Die daran
anschließende Aufteilung der Kategorienwechsel in positive (Wechsel in leichtere
BMI-Kategorie) bzw. negative (Wechsel in schwerere BMI-Kategorie) zeigte für die
Interventionsgruppe folgende Ergebnisse: In der Kategorie Präadipositas fanden 17
Wechsel in positive und 29 Wechsel in negative Richtung statt (p=0,077).
Signifikante Ergebnisse ließen sich für die Kategorie Adipositas zeigen, aus dieser
Kategorie haben nur 9 Rehabilitanden in eine leichtere, hingegen aber 20
Rehabilitanden in eine schwerere BMI-Kategorie gewechselt (vgl. Tabelle 59).
Tabelle 59: Ergebnisse der BMI-Analyse für die Wechselrichtung in der Interventionsgruppe
Kategorie
Anzahl
Wechsel (+)
Anzahl
Wechsel (-) Chi-Quadrat (df)p
Präadipositas 17 29 3,13 0,077
Adipositas 9 20 4,17 0,041
Ergebnisse Analyse Kategorienwechsler
Aufgeteilt nach Geschlechtern hat sich folgendes Ergebnis gezeigt (vgl. Tabelle 60).
In der Interventionsgruppe haben 15 Männer von T3 zu T4 in eine schlechtere BMI-
Kategorie gewechselt, wohingegen nur 2 Männer in eine bessere Kategorie
wechselten (p=0,002). Bei den Frauen der Interventionsgruppe haben 7 Frauen
einen Wechsel in eine positive Richtung vorgenommen, 5 sind in diesem Zeitraum in
eine negative Richtung gewechselt.
Tabelle 60: Ergebnisse der BMI-Analyse für die Wechselrichtung aufgeteilt nach Geschlecht
Geschlecht
Anzahl
Wechsel (+)
Anzahl
Wechsel (-) Chi-Quadrat (df)p
Männer 2 15 9,94 0,002
Frauen 7 5 0,33 0,56
Ergebnisse Wechseltyp Adipositas
Die Analyse für die Kontrollgruppe hat folgendes Ergebnis gezeigt. Insgesamt 9
Rehabilitanden sind in eine schlechtere Kategorie gewechselt, hingegen sind drei
110
7. Ergebnisse
Rehabilitanden in diesem Zeitraum in eine bessere BMI-Kategorie gewechselt (vgl.
Tabelle 61).
Tabelle 61: Ergebnisse der BMI-Analyse für die Wechselrichtung in der Kontrollgruppe
Kategorie
Anzahl
Wechsel (+)
Anzahl
Wechsel (-) Chi-Quadrat (df)p
Adipositas II 3 9 3 0,083
Ergebnisse Analyse Kategorienwechsler
7.5.6 Zusammenfassung der Ergebnisse der Schutz- und Risikofaktoren
Die langfristigen Auswirkungen der Intervention auf die Schutz- und Risikofaktoren
lassen sich folgendermaßen zusammenfassen:
Innerhalb beider Gruppen kam es langfristig zu einem Anstieg des HDL-
Cholesterins und des systolischen und diastolischen Blutdrucks.
Zusätzlich sind in der Kontrollgruppe Gewicht und BMI signifikant
angestiegen.
In der Interventionsgruppe kam es bei den Männern und Frauen zu einem
Anstieg der LDL- und HDL-Cholesterin-Werte sowie zu einem Anstieg des
systolischen und diastolischen Blutdrucks.
In der Kontrollgruppe zeigten sich bei den Männern ein signifikanter Anstieg
des LDL- und HDL-Cholesterins sowie ein Anstieg des systolischen und
diastolischen Blutdrucks. Zudem sind bei den Männern das Gewicht und der
BMI signifikant angestiegen. Bei den Frauen der Kontrollgruppe stiegen das
HDL-Cholesterin sowie der systolische Blutdruck an.
Im querschnittlichen Vergleich (T4) unterscheiden sich die beiden
Studiengruppen nicht in Bezug auf die Mittelwerte der Risiko- und
Schutzfaktoren.
Bei der querschnittlichen Analyse (T4) zeigte sich ein signifikanter
Zusammenhang von BMI und Studiengruppe.
In der Interventionsgruppe haben signifikant mehr adipöse Patienten in eine
schwerere BMI-Kategorie Adipositas I gewechselt als in eine leichtere
(Präadipositas). Unterteilt nach Geschlecht haben signifikant mehr Männer in
eine schlechtere BMI-Kategorie gewechselt.
In der Kontrollgruppe haben von T3 zu T4 tendenziell mehr Rehabilitanden in
eine schlechtere BMI-Kategorie gewechselt.
111
8. Diskussion und Ausblick
8. Diskussion und Ausblick
Baseline-Analyse
Bei der Betrachtung der Ergebnisse zum ersten Messzeitpunkt (Reha-Beginn) sollten
bei einer randomisierten kontrollierten Studie keine Unterschiede zwischen den
Studiengruppen bezüglich der einzelnen Merkmale aller eingeschlossenen
Teilnehmer auftreten. In unserer Studie zeigte sich jedoch bei einer der Variablen ein
signifikanter Gruppenunterschied. Während in der Interventionsgruppe 13,6% der
Rehabilitanden rauchten, waren es in der Kontrollgruppe 9,3% (p=0,02).
Hauptverantwortlich für diese Abweichung bei der Abbildung des Rauchstatus war
die Verteilung von Rauchern und Nichtrauchern auf die jeweilige Studiengruppe in
einer einzelnen Rehabilitationseinrichtung. Eine Vorselektion in rauchende
Rehabilitanden oder eine vorherige Öffnung der Randomisierungsumschläge soll in
der Einrichtung jedoch nicht erfolgt sein. Allerdings war aus diesen Gründen die
Berechnung eines Gesamtindex für das Gesundheitsverhalten, der auch den
Rauchstatus mit einschließen sollte, aufgrund dieses Selektionsbias nicht möglich.
Die Analyse des Risikofaktors Tabakkonsum für die Katamnese-Erhebungen wurde
deshalb gesondert vorgenommen.
Innerhalb der beiden Studiengruppen ergaben sich geschlechtsspezifische
Unterschiede. Während sich Frauen gesünder ernährten als Männer, waren Frauen
weniger körperlich aktiv als Männer. Frauen zeigten häufiger eine ausgeprägte
Angstsymptomatik und beurteilten ihren eigenen Gesundheitszustand schlechter als
Männer. Diese Ergebnisse zu den geschlechtsspezifischen Unterschieden im
Hinblick auf die körperliche Aktivität und das psychische Befinden gehen konform mit
denen, die in der Literatur beschrieben wurden (Grande, 2008; O’Farrell et al., 2000).
Eine Studie, in der das Ernährungsverhalten von männlichen und weiblichen
kardiologischen Rehabilitanden untersucht wurde, ist nach unserem Kenntnisstand
bisher nicht durchgeführt worden.
Kurzfristige Effekte der Rehabilitations-Maßnahme
Bei der Analyse der physiologischen Schutz- und Risikofaktoren am Ende der Reha-
Maßnahme (T2) ergaben sich keine Unterschiede zwischen den Studiengruppen. Die
beiden Gruppen können für diese Parameter als ausbalanciert gelten, was im
Hinblick auf die Interventionsmaßnahme, die am Ende der Reha-Maßnahme erfolgte,
112
8. Diskussion und Ausblick
von besonderer Wichtigkeit ist. Innerhalb der Studiengruppen war eine deutliche
Abnahme der Werte für die physiologischen Risikofaktoren (LDL-Cholesterin,
Blutzucker, diastolischer und systolischer Blutdruck, Gewicht bzw. BMI) und eine
Zunahme der Schutzfaktoren (HDL-Cholesterin) zu beobachten. Diese positiven
Effekte weisen auf den Behandlungserfolg der Reha-Maßnahme hin und
entsprechen den Ergebnissen vieler anderer Studien (z.B. Küpper-Nybelen et al.,
2003). Ein Vergleich zwischen den Geschlechtern ergab, dass die männlichen
Rehabilitanden etwas mehr an Gewicht verloren hatten als die weiblichen.
Möglicherweise hängt dies mit einer geringeren körperlichen Aktivität der Frauen -
auch während der Reha-Maßnahme - zusammen; diese Vermutung ist allerdings
spekulativ.
Mittelfristige Effekte der Interventionsmaßnahme
Für die Abbildung der körperlichen Aktivität wurde ein Gesamtindex gebildet, der sich
aus drei Einzelindizes zusammensetzt (Singer & Wagner, 2001). Mit dem
Arbeitsindex wurde die körperliche Aktivität bei der Arbeit, mit dem Freizeitindex die
körperliche Aktivität in der Freizeit und mit dem Sportindex die sportliche Aktivität
erfasst. Während sich bei der Betrachtung der Einzelindizes keine Unterschiede
zwischen den Studiengruppen zeigen ließen, fand sich bei den Rehabilitanden der
Interventionsgruppe ein tendenziell höherer Gesamtindex (p=0,078) im Vergleich zur
Kontrollgruppe. Dies deutet auf eine (geringfügig) höhere körperliche „Gesamt-
Aktivität“ hin, ein Zusammenhang mit der Intervention lässt sich daraus allerdings
nicht ableiten. Ein Vergleich mit anderen Studien ist vor allem deshalb schwierig, weil
die körperliche Aktivität nicht mit einem einheitlichen Instrument erhoben wird und
sich Interventionen für eine Verhaltensänderung inhaltlich unterscheiden. Jedoch
konnte in einer internationalen Übersichtsarbeit (Ferrier et al., 2011) gezeigt werden,
dass ein kooperativer Ansatz zwischen dem Therapeuten und Rehabilitanden, bei
dem spezifische Zielsetzungen innerhalb eines motivierenden Gespräches formuliert
werden, für den Bereich der körperlichen Aktivität effektiv ist. Im Hinblick auf die
körperliche Aktivität in Herzgruppen konnten die Rehabilitanden in der
Interventionsgruppe unserer Studie profitieren. Hier betrug der Anteil der
Herzgruppenteilnehmer 27,7% im Gegensatz zur Kontrollgruppe, in der nur 19,4%
der Rehabilitanden teilnahmen (p=0,001). Nach Bjarnason-Wehrens et al. (2006)
nehmen in Deutschland lediglich 13-40% der Patienten nach Abschluss einer
113
8. Diskussion und Ausblick
Rehabilitationsmaßnahme an einer Herzgruppe teil. Trotz der in dieser Arbeit
beschriebenen organisatorischen Barrieren, die Rehabilitanden zu überwinden
haben, um an einer Herzgruppe teilzunehmen, war unsere Intervention im Hinblick
auf die Vereinbarung dieses Ziels effektiv. Bei der geschlechtsspezifischen Analyse
hinsichtlich der Herzgruppenteilnahme zwischen den beiden Studiengruppen fand
sich ein signifikant höherer Anteil männlicher Probanden in der Interventionsgruppe,
die damit stärker von der Intervention profitierten als Frauen. Innerhalb der
Studiengruppen fanden sich keine geschlechtsspezifischen Unterschiede, womit die
Ergebnisse neuerer Studien bestätigt werden (Grande, 2008).
Das Rauchen aufzugeben, ist eines der Verhaltensziele, die am schwierigsten zu
erreichen sind. Unsere Interventionsmaßnahme war in diesem Bereich nicht wirksam
und eine Reduzierung der Raucherquote nicht nachzuweisen. Dies bedeutet, dass
die mit den Rehabilitanden am Ende der Reha-Maßnahme vereinbarten Ziele im
Hinblick auf die Beendigung des Rauchens nicht die erhoffte Wirkung zeigen konnte.
Die Wirksamkeit von Interventionen zur Tabakentwöhnung variiert stark, wobei die
Intensität des Patientenkontakts (z.B. Frequenz und Dauer) der stärkste Prädiktor für
einen Erfolg darstellt (Mohiuddin et al., 2007). In der Studie von Reid et al. (2003) mit
KHK-Patienten konnte gezeigt werden, dass für eine kurze Intervention in Form einer
fünf- bis zehnminütigen Beratung während des Klinikaufenthalts - verglichen mit
einem intensivierten Stufenprogramm, das stationäre und post-stationäre Beratung
sowie die Verabreichung von Nikotinersatzpräparaten beinhaltete - kein Effekt
nachweisbar war. Bei den Patienten, die am intensivierten Stufenprogramm
teilnahmen, erhöhte sich die Abstinenzrate von 42% auf 53% innerhalb eines
dreimonatigen Beobachtungszeitraumes (p=0,05). In der 12-Monats-Katamnese gab
es jedoch keinen signifikanten Unterschied mehr zwischen beiden Gruppen. Bei dem
Vergleich einer kurzen klinik-basierten psychologischen Intervention mit zusätzlich
sieben poststationär durchgeführten telefonischen Beratungen konnten Dornelas et
al. (2000) Abstinenzraten von 34% vs. 55% ein Jahr nach Entlassung von Patienten
mit Myokardinfarkt nachweisen. In einer deutschen randomisierten Therapiestudie
(Hahmann et al., 2006) war das Nachsorgeangebot mit vier Patientenseminaren
nach Entlassung aus der stationären Anschlussheilbehandlung einer konventionellen
Betreuung überlegen. Ein Jahr nach Ende der Reha-Maßnahme lag die
Raucherquote in der Interventionsgruppe bei 4% und in der Kontrollgruppe bei 13%
(p<0,01). Andere Studien zeigen, dass bei einer Kombination von
114
8. Diskussion und Ausblick
psychotherapeutischen Programmen (mindestens 8 Sitzungen) mit einer
medikamentösen Unterstützung längerfristig durchschnittliche Abstinenzraten von
über 30% erreicht werden können (Fiore et al., 2008). Obwohl ein direkter Vergleich
der vorgenannten Untersuchungen mit der vorliegenden Studie nicht möglich ist, wird
deutlich, dass sich der Vereinbarung von Zielen zwischen Arzt und Patient weitere
Maßnahmen anschließen und über das Setting der Rehabilitationseinrichtung
hinausgehen sollten.
In unserer Studie zeigten für den Bereich der Ernährung beide Studiengruppen ein
verbessertes Verhalten im Sinne einer „gesünderen Ernährung“. Beim Vergleich der
Studiengruppen ernährten sich die Teilnehmer der Interventionsgruppe gesünder als
die der Kontrollgruppe, wobei auch hier der Effekt eher gering war (p=0,05). Es
wurden mehr gesunde Lebensmittel wie Vollkornbrot, Joghurt, Geflügel und Fisch
und weniger ungesunde Nahrungsmittel wie Süßigkeiten, Limonade und Wurst
verzehrt. Ein ähnliches Ergebnis wird in der Studie von Giannuzzi et al. (2008)
berichtet, wenngleich hier der Verzehr von mediterraner Kost als gesunde Ernährung
definiert wurde und die Intervention umfassender angelegt war. Von einem
Rehabilitationsteam zunächst monatlich dann halbjährlich durchgeführte
Schulungssitzungen verbesserten das Ernährungsverhalten der Interventionsgruppe
beim Follow-up nach sechs Monaten. Der gebildete Score war um 3,9% höher als in
der Vergleichsgruppe (p<0,001). Zusätzlich zu dem Standardschulungsprogramm für
eine gesunde Ernährung erhielten die Patienten der Interventionsgruppe in der
Studie von Leslie et al. (2004) die Möglichkeit, vier einstündige Beratungsgespräche
über einen Zeitraum von acht Wochen in Anspruch zu nehmen. Das Programm
beinhaltete folgende Ziele: mindestens fünf Portionen Obst und Gemüse täglich, 2-3
Portionen Fisch pro Woche und die Reduzierung der gesättigten Fettsäuren auf unter
10% Nahrungsenergie. In dem Follow-up nach drei Monaten verbesserte sich die
Nahrungszusammensetzung der Interventionsgruppe signifikant gegenüber der
Vergleichsgruppe (p=0,004), nach einem Jahr konnten jedoch keine Unterschiede
mehr zwischen den Studiengruppen nachgewiesen werden. Insgesamt betrachtet,
scheint es auch hier eine klare Dosis-Wirkung-Beziehung zwischen der Intensität der
Intervention und deren Effektivität zu geben.
Die mit der HADS-D erfasste Ausprägung von ängstlicher Symptomatik verringerte
sich im zeitlichen Verlauf deutlich. Allerdings konnte eine geschlechtsbezogene
Abhängigkeit beobachtet werden, die bereits in dem Manual des HADS-D
115
8. Diskussion und Ausblick
beschrieben wurde. Auch hier wiesen in einem Kollektiv von 5.417 kardiologischen
Patienten die Frauen höhere Angstwerte auf als die Männer (Herrmann-Lingen et al.,
2011). Zwischen der Versuchs- und Vergleichsgruppe unserer Studie konnte kein
Unterschied nachgewiesen werden. Dies bedeutet, dass die Intervention keinen
Einfluss auf die Angstausprägung hatte.
Die Werte für die Abbildung depressiver Symptomatik veränderten sich im Zeitverlauf
über beide Studiengruppen nicht. Allerdings zeigten auch hier Frauen höhere
Depressionswerte als Männer. Dieses Ergebnis entspricht der Beobachtung an 5.496
kardiologischen Patienten, deren Werte in oben genanntem Manual dargestellt sind.
Während in der Interventionsgruppe unserer Studie die Werte für Depression
abnahmen, erhöhten sie sich in der Kontrollgruppe, der Unterschied war signifikant.
Die Werte zur Messung des subjektiven Gesundheitszustandes verbesserten sich in
beiden Studiengruppen während der halbjährlichen Beobachtungszeit, ein
Unterschied zwischen den Studiengruppen wurde nicht gefunden. Jedoch nahmen
Frauen ihren Gesundheitszustand deutlich schlechter wahr als Männer. Allerdings
beruht die Darstellung des subjektiv wahrgenommenen Gesundheitszustandes
lediglich auf der Erhebung eines Items, was einen Vergleich mit anderen Studien, in
denen wesentlich komplexere Instrumente verwendet wurden (z.B. Röhrig et al.,
2012), nicht zulässt.
Die Teilnehmer unserer Studie zeigten eine sehr gute Adhärenz bei ihrer
Medikamenteneinnahme. Einen Wert von vier Punkten, die einer hohen
Einnahmetreue entspricht, erreichten 85,9% der Rehabilitanden in der Interventions-
und 84% in der Kontrollgruppe. In einer aktuellen Studie von Griffo et al. (2012) wird
lediglich von 68% der Patienten berichtet, die diese hohe Medikamentenadhärenz
zeigen, der Beobachtungszeitraum war allerdings ein Jahr. Jedoch konnte in unserer
Studie auch für diesen Messzeitpunkt eine hohe Adhärenz erreicht werden (IG: 87%,
KG: 83,6%, vgl. Unterkapitel „Langfristige Effekte der Interventionsmaßnahme“).
Gruppen- und Geschlechtsunterschiede bei der Medikamentenadhärenz konnten
nicht nachgewiesen werden.
Um die Modifikation des Gesundheitsverhaltens abzubilden, wurde ein
Summenscore gebildet, der auch den Tabakkonsum mit einschließen sollte.
Aufgrund des Selektionsbias, der sich bei der Baseline-Analyse des Rauchstatus
zeigte, musste darauf verzichtet werden. Es erfolgte eine Indexbildung aus den
Verhaltensbereichen „körperliche Aktivität“ und „Ernährung“, mit dem sich ein
116
8. Diskussion und Ausblick
signifikanter Gruppeneffekt ohne geschlechtsspezifische Unterschiede zeigte. In der
INKA-Studie, die eine intensivierte kardiologische Nachsorge mit vierteljährlichen
Schulungsseminaren auf Wirksamkeit überprüft, wurde ein Summenscore aus sechs
verschiedenen Risikofaktoren mit differenzierter Punktevergabe gebildet (z.B. 3
Punkte für das Vorliegen einer Hypertonie und 7 Punkte für einen LDL-Wert >100
mg/dl). Hier konnte der systolische Blutdruck und der Tabakkonsum positiv
beeinflusst werden. Allerdings wurden keine Daten zur körperlichen Aktivität und zum
Ernährungsverhalten erhoben (Hahmann et al., 2006). Eine Interventionsstudie, die
ähnliche Ergebnisse wie die CARO-PRE-Studie für vergleichbare multiple Parameter
zur Änderung des Gesundheitsverhaltens berichtet, ist lediglich mit kardiologischen
Patienten in Akuthäusern durchgeführt worden (Vale et al., 2003). Die individuellen
Verhaltensziele wurden hier in Absprache mit dem behandelnden Arzt durch
Krankenschwestern und Ernährungsberater via Telefon mit den Patienten
gemeinsam formuliert. Bei der 6-Monats-Katamnese konnten eine verbesserte
Ernährungsweise (weniger Fettaufnahme), ein niedrigerer BMI und eine höhere
körperliche Aktivität bei den Interventionspatienten beobachtet werden. Allerdings
konnte auch hier keine Erhöhung der Rauchabstinenz erreicht werden. Für einen
Ergebnisvergleich im Rehabilitationssetting können nur verschiedene einzelne
Studien herangezogen werden. Die Auswertung eines systematischen Reviews
(Chase, 2011) über die Ausübung körperlicher Aktivität nach kardiologischer
Rehabilitationsmaßnahme zeigte, dass das Setzen spezifischer Ziele für eine
Verhaltensänderung erfolgversprechender ist als rein kognitive
Interventionsstrategien (z.B. Management von Barrieren, Verbesserung der
Selbstwirksamkeit). Das Review von Ferrier et al. (2011) enthält ähnliche Aussagen.
Die Werte der klinischen Parameter des Fettstoffwechsels (HDL- und LDL-
Cholesterin), des Blutzuckers sowie des systolischen und diastolischen Blutdrucks
sind wesentlich weniger durch eine Änderung des Verhaltens beeinflussbar als
andere Risikofaktoren. Vielmehr ist hier die leitliniengerechte Einstellung dieser
Werte durch medikamentöse Therapie von grundlegender Bedeutung, wobei es
letztlich ein Zusammenspiel aus Lebensstilmodifikation und Pharmakotherapie ist,
welches zur Verminderung der Risikokonstellation führt. In unserer Studie zeigte sich
im halbjährlichen Beobachtungszeitraum ein signifikanter Anstieg der Werte für die
Blutfette - wobei der Anstieg des HDL-Cholesterins positiv zu bewerten ist - sowie für
den systolischen und diastolischen Blutdruck in beiden Studiengruppen, während
117
8. Diskussion und Ausblick
zwischen den Gruppen keine Unterschiede nachweisbar waren. Der Anstieg der
Risikoparameter nach Abschluss der Rehabilitationsmaßnahme ist ein bekanntes
Phänomen und auch der Tatsache geschuldet, dass die kardioprotektiven
Medikamente in der postrehabilitativen Phase seltener verordnet werden als
während der Rehabilitation (Völler et al., 2000). Diese Aussage wird durch unsere
Ergebnisse unterstrichen, wobei unsere Intervention - trotz hoher
Medikamentenadhärenz - den Anstieg dieser Parameterwerte nicht beeinflussen
konnte. Auch andere Interventionsstudien berichten von der Schwierigkeit, das
Risikoprofil langfristig zu verbessern. In der INKA-Studie, bei der die
Behandlungsgruppe nach Entlassung aus der Rehabilitationseinrichtung vier
Patientenseminare besuchen konnte, stieg in beiden Studiengruppen das LDL-
Cholesterin innerhalb eines Jahres wieder an, ein positiver Effekt für die
Interventionsgruppe konnte nicht nachgewiesen werden. Die Studienteilnehmer der
Interventionsgruppe profitierten jedoch im Hinblick auf die Werte des systolischen
Blutdrucks, die signifikant geringer anstiegen (Hahmann et al., 2004). Die
Detailanalyse zum Body-Mass-Index in unserer Studie ergab, dass signifikant mehr
adipöse Rehabilitanden der Interventionsgruppe in eine leichtere BMI-Kategorie
wechselten. Dies betraf die Männer, während sich bei den Frauen keine
Unterschiede fanden. Bereits am Ende der Rehabilitationsmaßnahme hatte sich
gezeigt, dass Männer etwas mehr Gewicht verloren hatten als Frauen. Die
Auswertung von Daten eines Herzinfarkt-Registers zeigte ebenfalls einen niedrigeren
BMI am Ende der Rehabilitationsmaßnahme bei Männern (Reibis et al., 2009). Eine
Interventionsstudie, die diesen Parameter längerfristig und geschlechtsspezifisch
untersucht, ist derzeit nicht bekannt.
Langfristige Effekte der Interventionsmaßnahme
Zunächst sei erwähnt, dass sich weitere Ausführungen zu den nachfolgend
erörterten Themenbereichen im vorangegangenen Unterkapitel „Mittelfristige Effekte
der Interventionsmaßnahme“ finden lassen.
Die mit dem Gesamtindex nach Singer und Wagner (Singer & Wagner, 2001)
gemessene körperliche Aktivität bei der Arbeit, in der Freizeit und beim Sport ergab
ein Jahr nach Ende der Reha-Maßnahme bessere Werte für die Kontrollgruppe. Das
bedeutet, dass der mittelfristige (geringfügige) beobachtete Interventionseffekt
langfristig nicht mehr gehalten werden konnte. Dies war bei der körperlichen Aktivität
118
8. Diskussion und Ausblick
in einer Herzgruppe anders. In der Interventionsgruppe waren signifikant mehr
Studienteilnehmer in einer Herzgruppe aktiv als in der Kontrollgruppe, die
Subgruppenanalyse zeigte - wie bei T3 - eine höhere Teilnahmerate männlicher
Probanden.
Zwölf Monate nach Abschluss der Reha-Maßnahme lag die Raucherquote insgesamt
bei 11,5%. Sie liegt damit um 0,5% höher als sechs Monate nach Reha-Ende und
somit auf gleichem Niveau wie vor Beginn der Reha-Maßnahme. Zwischen den
Studiengruppen fanden sich - wie zu T3 - keine Unterschiede.
Beim Ernährungsverhalten konnte der mittelfristig gemessene Interventionseffekt
langfristig nicht gehalten werden. Jedoch war weiterhin zu beobachten, dass sich
Frauen gesünder ernähren als Männer. Keine langfristigen Interventionseffekte
waren ferner bei der Analyse der HADS-D, des subjektiven Gesundheitszustandes,
der Medikamentenadhärenz sowie des Gesamtindex für das Gesundheitsverhalten
nachweisbar. Auch bei der Betrachtung der physiologischen Schutz- und
Risikofaktoren HDL- und LDL-Cholesterin, Blutzucker und Blutdruck sowie des BMI
ergaben sich langfristig keine Gruppenunterschiede. Innerhalb der Studiengruppen
wiederum konnten geschlechtsspezifische Unterschiede beobachtet werden. So
waren Frauen ängstlicher und depressiver als Männer und gaben einen schlechteren
subjektiven Gesundheitszustand an.
Zusammenfassende Diskussion
In der vorliegenden Studie sollte untersucht werden, ob die Vereinbarung von Zielen,
die von KHK-Rehabilitanden und ihren behandelnden Ärzten am Ende der
Rehabilitationsmaßnahme geschlossen werden, einen Einfluss auf das
sekundärpräventive Verhalten in der Phase-III-Rehabilitation hat. Unseres Wissens
ist dies die erste Untersuchung, die den Ansatz verfolgt, im Rehabilitationssetting
Ziele für behaviourale und physiologische Schutz- und Risikofaktoren zu vereinbaren
und schriftlich zu dokumentieren. Die Ergebnisse unserer Studie zeigen, dass sich
Zielvereinbarungen mittelfristig vor allem auf die körperliche Aktivität und die
Ernährungsweise positiv auswirken. Das Review von Aldcroft et al. (2011), in dem
das Outcome behavioraler Interventionen bei kardiologischen Patienten untersucht
wird, berichtet ein ähnliches Ergebnis für diese beiden Verhaltensparameter. Die
Vereinbarung des Ziels, zukünftig an einer Herzgruppe teilzunehmen, zeigte in
unserer Studie die stärkste Wirkung, und zwar bei der mittel- und langfristigen
119
8. Diskussion und Ausblick
Analyse. Sechs Monate nach Ende der Rehabilitationsmaßnahme waren 27,7% der
Interventions- und 19,4% der Kontrollgruppenteilnehmer in einer Herzgruppe aktiv
(p=0,001), ein Jahr danach waren es noch 23,7% vs. 18% (p=0,021). Die
Teilnahmequote ließe sich weiter erhöhen, wenn die Zielvereinbarung mit einem
konkreten Hinweis verbunden wäre, an welchem Ort eine Herzgruppenteilnahme
möglich ist (Stamm-Balderjahn et al., 2012). Auch der BMI konnte durch unsere
Intervention mittel- und langfristig günstig beeinflusst werden. So war ein höherer
Anteil von Rehabilitanden der Interventionsgruppe in den „leichteren“ BMI-Kategorien
Normalgewicht und Präadipositas zu finden, wobei ein mittelfristiger Effekt nur bei
den männlichen Rehabilitanden ein signifikantes Ergebnis brachte. In weiteren
Studien müssten die Hintergründe für diese Beobachtung untersucht werden. Der
primäre Fokus unserer Studie war die Analyse des Einflusses von
Zielvereinbarungen auf das sekundärpräventive Gesundheitsverhalten
kardiologischer Rehabilitanden im Rahmen einer kontrollierten Interventionsstudie.
Daneben waren geschlechtsspezifische Unterschiede zwischen und innerhalb der
Studiengruppen zu beobachten. So ernährten sich Frauen gesünder als Männer
(Zwischengruppeneffekt), gaben jedoch einen subjektiv schlechteren
Gesundheitszustand an und waren ängstlicher und depressiver
(Innergruppenfaktoren). Dies deutet darauf hin, dass Rehabilitanden von einer
geschlechtsspezifischen Intervention profitieren könnten. In einer Folgestudie, die
derzeit von unserer Abteilung durchgeführt wird, werden diese Aspekte im Rahmen
einer randomisierten kontrollierten Interventionsstudie untersucht.
Limitationen
Bei einer randomisierten Kontrollstudie sollten sich im Hinblick auf die
Merkmalseigenschaften der eingeschlossenen Teilnehmer vor Beginn der
Intervention keine auffälligen Unterschiede ergeben. Bei der Analyse der Baseline-
Daten unserer Studie ergab sich jedoch bei der Erfassung des Rauchstatus ein
systematischer Bias. In der Interventionsgruppe rauchten signifikant mehr
Rehabilitanden als in der Kontrollgruppe. Hauptverantwortlich für diese Abweichung
war die Verteilung von Rauchern und Nichtrauchern auf die jeweilige Studiengruppe
in einer einzelnen Rehabilitationseinrichtung. Eine Vorselektion in rauchende
Rehabilitanden oder eine vorherige Öffnung der Randomisierungsumschläge soll in
der Einrichtung jedoch nicht erfolgt sein. Die Berechnung eines Gesamtindex für das
120
8. Diskussion und Ausblick
Gesundheitsverhalten, der auch den Rauchstatus mit einschließen sollte, war
aufgrund dieses Selektionsbias nicht möglich. Im Rahmen der Studiendurchführung
ist es in der Mehrzahl der Einrichtungen nicht möglich gewesen, einen Arzt für die
Behandlung der Interventionsgruppenteilnehmer und einen anderen für die
Kontrollgruppenteilnehmer zur Verfügung zu halten. Da die Zielvereinbarungen
innerhalb des Entlassungsgesprächs formuliert wurden, ist eine Treatment-Diffusion
möglich, von der die Rehabilitanden der Kontrollgruppe profitiert haben könnten. Die
Effekte der Interventionsmaßnahme würden demzufolge eher unter- als überschätzt
werden. Da die Erhebung der Fragebogen-Daten auf Selbstauskünften der
Rehabilitanden basiert, ist sozial erwünschtes Antwortverhalten nicht
auszuschließen. Dies würde allerdings beide Studienarme betreffen, ist deshalb
statistisch schwierig zu kontrollieren, würde aber die Ergebnisse nicht systematisch
verzerren. Eine weitere Einschränkung ergibt sich daraus, dass hinsichtlich der
Auswirkungen unserer Intervention auf die Mortalität oder weitere kardiale Ereignisse
keine Daten erhoben wurden.
Fazit und Ausblick
Die von uns entwickelte Intervention, am Ende der Rehabilitationsmaßnahme mit den
Patienten Ziele zum Gesundheitsverhalten für die Phase III zu vereinbaren, war in
den Bereichen körperliche Aktivität, der Teilnahme an einer Herzgruppe sowie beim
Ernährungsverhalten zum Zeitpunkt der 6-Monats-Katamnese wirksam. Weiterhin
konnte ein positiver Einfluss auf das Gewicht nachgewiesen werden. Kein Einfluss
war hingegen bei der Tabakabstinenz zu beobachten, hier müssen andere
therapeutische Wege gegangen werden. Nach einem Jahr waren positive Effekte nur
noch bei der Quote für die Herzgruppenteilnahme und beim Gewicht zu beobachten.
Wirkungen im Hinblick auf die physiologischen Risikofaktoren waren weder mittel-
noch langfristig nachweisbar. So sind die Werte für LDL-Cholesterin, Blutzucker,
diastolischen und systolischen Blutdruck wieder angestiegen. Nur beim HDL-
Cholesterin war die Entwicklung positiv.
Ziele am Ende der Rehabilitationsmaßnahme im Hinblick auf die Verstetigung
gesundheitsförderlichen Verhaltens zu vereinbaren und schriftlich zu dokumentieren,
hat sich (langfristig) vor allem im Hinblick auf die Ausübung körperlicher Aktivität in
Herzgruppen und die positive Beeinflussung des Gewichts als sinnvoll erwiesen.
121
8. Diskussion und Ausblick
Dabei ist durchaus denkbar, dass körperliche Aktivität und Gewicht in einem engen
verhaltensbezogenen Zusammenhang stehen.
Die Potentiale von Zielvereinbarungsgesprächen im Hinblick auf die körperliche
Aktivität im Allgemeinen und die Herzgruppenteilnahme im Besonderen sollten
genutzt und entsprechende Maßnahmen im Routinebetrieb verankert werden. Dabei
könnten die Effekte der Zielvereinbarung vermutlich erhöht werden, wenn sie
geschlechtsspezifischer gestaltet und das Gespräch durch konkrete Informationen
über wohnortnahe Nachsorgeangebote ergänzt werden würde. Längerfristig scheint
eine Auffrischung durch weitere Interventionen erforderlich, z.B. durch Entwicklung
eines individualisierten Nachsorgepasses, damit die Effekte nicht wieder verloren
gehen. Hierzu ist weitere Forschung erforderlich.
122
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10. Abkürzungsverzeichnis
10. Abkürzungsverzeichnis
ACS Akutes Koronarsyndrom
ACVB Aorto-koronare Venen-Bypass-Operation
BMI Body-Mass-Index
EMI Ernährungsmusterindex
HADS-D Hospital Anxiety and Depression Scale – Deutsche Version
HAPA Health Action Process Approach: Sozial-kognitives Prozessmodell des Gesundheitsverhaltens
HbA1c Hämoglobin A1c
ID Identifikationsnummer
IG Interventionsgruppe
KG Kontrollgruppe
KHK Koronare Herzkrankheit
LS Längsschnitt
PCI Perkutane Koronarintervention
WHO Weltgesundheitsorganisation
128
11. Tabellenverzeichnis
11. Tabellenverzeichnis
Tabelle 1: Überblick über die erfassten Prozessdaten .......................................................................................... 24
Tabelle 2: Bestandteile des Zielvereinbarungskonzeptes Komplex 1: Gesundheitsverhalten ............................... 29
Tabelle 3: Bestandteile des Zielvereinbarungskonzeptes Komplex 2: Risiko- und Schutzfaktoren ....................... 30
Tabelle 4: Vergleich der drei Indizes (Ergebnisse zusammengefasst nach Singer & Wagner, 2001) ................... 35
Tabelle 5: Item-Korrelationsmatrix des Instrumentes zur Erfassung der gesunden Ernährung ............................. 37
Tabelle 6: Übersicht über die eingesetzten Instrumente und Auswertungsmaße .................................................. 40
Tabelle 7: Baseline (T1)-Charakteristika der Interventions- und Kontrollgruppe ................................................... 42
Tabelle 8: Kennwerte der Aktivitätsindizes aufgeteilt nach Studiengruppe und Alterskategorie ............................ 45
Tabelle 9: Mittelwerte und Standardabweichungen der Aktivitätsindizes aufgeteilt nach Studiengruppe und Geschlecht ............................................................................................................................................ 46
Tabelle 10: Baseline-Vergleich von IG und KG bezogen auf die vier Indizes (T-Tests für unabhängige Stichproben) ...................................................................................................................................... 46
Tabelle 11: Baseline-Vergleich von Männern und Frauen für die IG und KG bezogen auf die vier Indizes (T-Tests für unabhängige Stichproben) ............................................................................................................ 47
Tabelle 12: Baseline-Vergleich von Männern der IG und KG bzw. Frauen der IG und KG bezogen auf die vier Indizes (T-Tests für unabhängige Stichproben) ................................................................................. 48
Tabelle 13: Kennwerte des Ernährungsverhaltens unterteilt nach Gruppe und Alterskategorie ............................ 49
Tabelle 14: Kennwerte des Ernährungsverhaltens unterteilt nach Gruppe und Geschlecht .................................. 49
Tabelle 15: Baseline-Vergleich von IG und KG bezogen auf das Ernährungsverhalten (T-Tests für unabhängige Stichproben) ...................................................................................................................................... 50
Tabelle 16: Baseline-Vergleich von Männern der IG und KG bzw. Frauen der IG und KG bezogen auf das Ernährungsverhalten (T-Tests für unabhängige Stichproben) ........................................................... 50
Tabelle 17: Baseline-Vergleich zwischen Männern und Frauen innerhalb der IG und KG bezogen auf das Ernährungsverhalten (T-Tests für unabhängige Stichproben) ........................................................... 51
Tabelle 18: Kennwerte für Angst und Depression aufgeteilt nach Studiengruppe und Alterskategorien ............... 52
Tabelle 19: Kennwerte für Angst und Depression aufgeteilt nach Studiengruppe und Geschlecht ....................... 52
Tabelle 20: Baseline-Vergleich der beiden Studiengruppen bezogen auf die Mittelwerte von Angst und Depression ......................................................................................................................................... 53
Tabelle 21: Baseline-Vergleich von Männern und Frauen zwischen der IG und KG bezogen auf die Mittelwerte von Angst und Depression .................................................................................................................................... 53
Tabelle 22: Baseline-Vergleich von Männern und Frauen innerhalb der IG und KG bezogen auf die Mittelwerte von Angst und Depression ................................................................................................................. 54
Tabelle 23: Kennwerte des subjektiven Gesundheitszustandes unterteilt nach Versuchsgruppe und Alterskategorie ................................................................................................................................... 55
Tabelle 24: Kennwerte des subjektiven Gesundheitszustandes unterteilt nach Gruppe und Geschlecht .............. 55
Tabelle 25: Baseline-Vergleich des subjektiven Gesundheitszustandes (Vergleich von IG und KG, T-Test für unabhängige Stichproben) ................................................................................................................. 56
Tabelle 26: Baseline-Vergleich des subjektiven Gesundheitszustandes (getrennter Vergleich von Männern und Frauen für IG und KG) ....................................................................................................................... 56
Tabelle 27: Baseline-Vergleich des subjektiven Gesundheitszustandes (Vergleich von Männern und Frauen innerhalb von IG und KG) .................................................................................................................. 57
Tabelle 28: Verfügbarkeit der Werte für die Schutz- und Risikofaktoren zu T1 und T2 ......................................... 58
Tabelle 29: Veränderungen der Schutz- und Risikofaktoren innerhalb der Reha bei Männern und Frauen in der Interventionsgruppe ........................................................................................................................... 60
Tabelle 30: Veränderungen der Schutz- und Risikofaktoren innerhalb der Reha bei Männern und Frauen in der Kontrollgruppe ................................................................................................................................... 61
129
11. Tabellenverzeichnis
Tabelle 31: Vergleich der Schutz- und Risikofaktoren beider Studiengruppen (T2) .............................................. 62
Tabelle 32: Vergleich der Werte für die Schutz- und Risikofaktoren beider Studiengruppen getrennt nach Geschlecht (T2) ................................................................................................................................. 62
Tabelle 33: Drop-Out Analyse der untersuchten Variablen (T1->T3) .................................................................... 64
Tabelle 34: Ergebnisdarstellung der Längsschnittanalysen der körperlichen Aktivität (T1->T3) ............................ 65
Tabelle 35: Ergebnisdarstellung der Längsschnittanalysen des Ernährungsverhaltens (T1->T3) ......................... 71
Tabelle 36: Ergebnisdarstellung der Längsschnittanalysen der Skalen Angst und Depressivität (T1->T3) ........... 72
Tabelle 37: Ergebnisdarstellung der Längsschnittanalysen des subjektiven Gesundheitszustandes (T1->T3) ..... 74
Tabelle 38: Ergebnisdarstellung der Längsschnittanalysen für den Index des Gesundheitsverhaltens (T1->T3) .. 77
Tabelle 39: Verfügbarkeit der Schutz- und Risikofaktoren zu den Befragungszeitpunkten T1, T2 und T3 ............ 79
Tabelle 40: Veränderungen der Werte für die Schutz- und Risikofaktoren bei Männern und Frauen in der Interventionsgruppe (T2->T3) ............................................................................................................ 81
Tabelle 41: Veränderungen der Werte für die Schutz- und Risikofaktoren bei Männern und Frauen in der Kontrollgruppe (T2->T3) .................................................................................................................... 82
Tabelle 42: Vergleich der Schutz- und Risikofaktoren in beiden Studiengruppen (T3) .......................................... 83
Tabelle 43: Vergleich der Werte für die Schutz- und Risikofaktoren in beiden Studiengruppen (T3) .................... 84
Tabelle 44: Ergebnisse der BMI-Analyse für die Wechselrichtung in der Interventionsgruppe .............................. 87
Tabelle 45: Ergebnisse der BMI-Analyse für die Wechselrichtung aufgeteilt nach Geschlecht ............................. 87
Tabelle 46: Drop-Out-Analyse (T1->T4) ................................................................................................................ 89
Tabelle 47: Ergebnisdarstellung der Längsschnittanalysen der körperlichen Aktivität (T1->T3-> T4) ................... 90
Tabelle 48: Ergebnisdarstellung der Längsschnittanalysen des Ernährungsverhaltens (T1->T3->T4) .................. 94
Tabelle 49: Ergebnisdarstellung der Längsschnittanalysen des Ernährungsverhaltens (T3->T4) ......................... 95
Tabelle 50: Ergebnisdarstellung der Längsschnittanalysen der Skalen Angst und Depression (T1->T3->T4) ...... 96
Tabelle 51: Ergebnisdarstellung der Längsschnittanalysen des subjektiven Gesundheitszustandes (T1->T3->T4) ..................................................................................................................................... 98
Tabelle 52: Ergebnisdarstellung der Längsschnittanalyse der Medikamentenadhärenz (T3->T4) ........................ 99
Tabelle 53: Ergebnisdarstellung der Längsschnittanalysen für den Gesamtindex des Gesundheitsverhaltens (T1->T3->T4) ................................................................................................................................... 102
Tabelle 54: Verfügbarkeit der Schutz- und Risikofaktoren zu den Befragungszeitpunkten T1, T2, T3 und T4 .... 103
Tabelle 55: Veränderungen der Schutz- und Risikofaktoren von Männern und Frauen der Interventionsgruppe (T2->T4) ........................................................................................................................................... 105
Tabelle 56: Veränderungen der Schutz- und Risikofaktoren von Männern und Frauen der Kontrollgruppe (T2->T4) ........................................................................................................................................... 106
Tabelle 57: Vergleich der Schutz- und Risikofaktoren in beiden Studiengruppen (T4) ........................................ 107
Tabelle 58: Vergleich der Schutz- und Risikofaktoren in beiden Studiengruppen nach Geschlechtern getrennt (T4) .................................................................................................................................................. 107
Tabelle 59: Ergebnisse der BMI-Analyse für die Wechselrichtung in der Interventionsgruppe ............................ 109
Tabelle 60: Ergebnisse der BMI-Analyse für die Wechselrichtung aufgeteilt nach Geschlecht ........................... 109
Tabelle 61: Ergebnisse der BMI-Analyse für die Wechselrichtung in der Kontrollgruppe .................................... 110
130
12. Abbildungsverzeichnis
12. Abbildungsverzeichnis
Abbildung 1: Zielvereinbarungskonzept ................................................................................................................... 8
Abbildung 2: Studiendesign CARO-PRE ............................................................................................................... 10
Abbildung 3: Vorgehen beim Studieneinschluss.................................................................................................... 19
Abbildung 4: Das sozial-kognitive Prozessmodell gesundheitlichen Handelns (nach Schwarzer, 2001) ............... 20
Abbildung 5: Flussdiagramm eingeschlossener Patienten .................................................................................... 34
Abbildung 6: Veränderungen der Schutz- und Risikofaktoren in IG und KG innerhalb der Reha .......................... 59
Abbildung 7: Darstellung der zeitlichen Veränderung der Mittelwerte aller vier Indizes......................................... 65
Abbildung 8: Darstellung der zeitlichen Veränderung der Mittelwerte in beiden Gruppen (Gesamtindex der körperlichen Aktivität) ...................................................................................................................... 66
Abbildung 9: Darstellung der Aktivität in Herzgruppen sechs Monate nach Reha-Ende (N=1.177) ...................... 67
Abbildung 10: Teilnahme an Herzgruppen zu T3 (getrennter Geschlechtervergleich) .......................................... 68
Abbildung 11: Teilnahme an Herzgruppen zu T3 (getrennter Gruppenvergleich).................................................. 68
Abbildung 12: Veränderungen des Rauchstatus in der Interventionsgruppe ......................................................... 69
Abbildung 13: Veränderungen des Rauchstatus in der Kontrollgruppe ................................................................. 70
Abbildung 14: Veränderung der Depressionswerte von T1->T3 in IG und KG ...................................................... 73
Abbildung 15: Medikamentenadhärenz (T3): Vergleich der Studiengruppen ........................................................ 74
Abbildung 16: Ergebnisse der Längsschnittanalysen für den Index des Gesundheitsverhaltens .......................... 78
Abbildung 17: Veränderungen der Werte für die Schutz- und Risikofaktoren in den beiden Studiengruppen T2->T3 ............................................................................................................................................ 80
Abbildung 18: Verteilung der BMI-Kategorien in Interventions- und Kontrollgruppe (T1) ...................................... 85
Abbildung 19: Verteilung der BMI-Kategorien in Interventions- und Kontrollgruppe (T3) ...................................... 86
Abbildung 20: Ergebnisdarstellung der Längsschnittanalysen der körperlichen Aktivität (T1->T3->T4) ................ 90
Abbildung 21: Teilnahme in Herzgruppen zu T4.................................................................................................... 91
Abbildung 22: Teilnahme in Herzgruppen zu T4 (getrennter Geschlechtervergleich) ............................................ 92
Abbildung 23: Teilnahme in Herzgruppen zu T4 (getrennter Gruppenvergleich) ................................................... 93
Abbildung 24: Ernährungsverhalten über die Zeit: Vergleich von Männern und Frauen ........................................ 95
Abbildung 25: HADS (Angst): Vergleich der Mittelwerte von Männern und Frauen (T1->T4) ................................ 97
Abbildung 26: Medikamentenadhärenz kategorisiert in den beiden Studiengruppen (T4) ..................................... 99
Abbildung 27: Gesundheitsverhalten im zeitlichen Verlauf von (T1->T4): Vergleich von IG und KG ................... 102
Abbildung 28: Veränderung der Schutz- und Risikofaktoren in IG und KG (T2->T4) .......................................... 104
Abbildung 29: Verteilung der BMI-Kategorien in Interventions- und Kontrollgruppe (T4) .................................... 108
131
13. Anhang
13. Anhang
Datenschutz- & Ethikvotum .................................................................................................................................. A1
Studieninformationsschreiben .............................................................................................................................. A2
Einwilligungserklärung .......................................................................................................................................... A3
Patienteninformation (Interventionsgruppe) .......................................................................................................... A4
Zielvereinbarungsdokument (Interventionsgruppe) ..........................................................................................…A10
Patientenpässe (Interventions-/Kontrollgruppe)................................................................................................... A12
Fragebogen Reha-Beginn ................................................................................................................................... A13
Fragebogen 6 Monate nach Reha ....................................................................................................................... A15
Fragebogen 12 Monate nach Reha ..................................................................................................................... A18
Manual ................................................................................................................................................................. A21
Prozessdaten....................................................................................................................................................... A26
Anhang: CARO-PRE (Förderkennzeichen 01GX0714)
- A1 -
Anhang: CARO-PRE (Förderkennzeichen 01GX0714)
- A2 -
Anhang: CARO-PRE (Förderkennzeichen 01GX0714)
- A3 -
Anhang: CARO-PRE (Förderkennzeichen 01GX0714)
- A4 -
Anhang: CARO-PRE (Förderkennzeichen 01GX0714)
- A5 -
Anhang: CARO-PRE (Förderkennzeichen 01GX0714)
- A6 -
Anhang: CARO-PRE (Förderkennzeichen 01GX0714)
- A7 -
Anhang: CARO-PRE (Förderkennzeichen 01GX0714)
- A8 -
Anhang: CARO-PRE (Förderkennzeichen 01GX0714)
- A9 -
Anhang: CARO-PRE (Förderkennzeichen 01GX0714)
- A10 -
Anhang: CARO-PRE (Förderkennzeichen 01GX0714)
- A11 -
Anhang: CARO-PRE (Förderkennzeichen 01GX0714)
- A12 -
Patientenpass Kontrollgruppe
Patientenpass Interventionsgruppe
Anhang: CARO-PRE (Förderkennzeichen 01GX0714)
- A13 -
Anhang: CARO-PRE (Förderkennzeichen 01GX0714)
- A14 -
Anhang: CARO-PRE (Förderkennzeichen 01GX0714)
- A15 -
Anhang: CARO-PRE (Förderkennzeichen 01GX0714)
- A16 -
Anhang: CARO-PRE (Förderkennzeichen 01GX0714)
- A17 -
Anhang: CARO-PRE (Förderkennzeichen 01GX0714)
- A18 -
Anhang: CARO-PRE (Förderkennzeichen 01GX0714)
- A19 -
Anhang: CARO-PRE (Förderkennzeichen 01GX0714)
- A20 -
Anhang: CARO-PRE (Förderkennzeichen 01GX0714)
- A21 -
Anhang: CARO-PRE (Förderkennzeichen 01GX0714)
- A22 -
Anhang: CARO-PRE (Förderkennzeichen 01GX0714)
- A23 -
Anhang: CARO-PRE (Förderkennzeichen 01GX0714)
- A24 -
Anhang: CARO-PRE (Förderkennzeichen 01GX0714)
- A25 -
Anhang: CARO-PRE (Förderkennzeichen 01GX0714)
- A26 -
Datenfenster Prozessdaten Screenshots
Kli
nik
Anhang: CARO-PRE (Förderkennzeichen 01GX0714)
- A27 -
Datenfenster für Dokumentation der Zielvereinbarungen
Anhang: CARO-PRE (Förderkennzeichen 01GX0714)
- A28 -