Специализиран научен съвет по Стоматология и Лицево-челюстна хирургия при ВАК

ВОЕННО - МЕДИЦИНСКА АКАДЕМИЯ София

ББАЛ - Варна (Военно-морска болница) Отделение по лицево-челюстна и неврохирургия

Д-р Цветан Любенов Тончев

Клинични и функционални резултати при пластика на долната

устна по Karapandzic

АВТОРЕФЕРАТна дисертационен труд

за присъждане на образователна и научна степен „доктор"

Научна специалност: 03.03.04

Варна2006

ВОЕННО - МЕДИЦИНСКА АКАДЕМИЯ София

ББАЛ - Варна (Военно-морска болница) Отделение по лицево-челюстна и неврохирургия

Д-р Ц в е т а н Лю бенов Тончев

Клинични и функционални р е з у л т а т и при п л асти к а

на до л н а та у с т н а no Karapandzic

АВТОРЕФЕРАТна ди сертац и он ен т р у д за присъждане

на образователна и научна с т е п е н "доктор"

Научна специалност: 03.03.04

Научен ръководител:Доц. g-р Димитър Стефанов Клисаров, д. м.

Научни консултанти:Чл. kop. проф. д-р Йордан Алексиев Йорданов, д.м.н.

Проф. д-р Радомир Любомиров Угринов, д.м.н.

Официални рецензенти:Проф. д-р Константин Йорданов Анастасов, д.м.н.

Проф. д-р Петър Георгиев Кавлаков, д.м.

Варна, 2006

Дисертационният труд е написан на 146 страници и съдържа 114 фигури (включващи фотоснимки, диаграми и схеми), 3 таблици и 4 при­ложения. Л и тер ату р н и я т обзор е базиран на 208 заглавия, о т които 12 на кирилица и 196 на латиница.

Дисертационният труд е обсъден и насрочен за защ ита о т Катед- рения съ вет на К атедра по Стоматологична и Лицево-челюстна хирур­гия при С томатологичен ф акул тет - София.

Д и с е р т а н т ъ т е ординатор в Отделение по лицево-челюстна и не­врохирургия на ББАЛ - Варна (Военно-морска болница) към ВМА - София.

З а щ и т а т а на дисертационният труд ще се състои на 6.11.2006 г., о т 13:30 часа 8 Първа аудитория на Стоматологичен ф акултет - Со­фия, бул. "Св. Георги Софийски" №1, на о тк р и то заседание на СНС по стом атология и лицево-челюстна хирургия при ВАК.

М атериалите по з а щ и т а т а са на разположение в библиотеката на С томатологичен ф аку л тет - София, бул. "Св. Георги Софийски" №1.

ББАЛВМАЕМГЗНДУИБСл. в.ЛЧОМДОЗС

ОЛЧНХПДЕПККПОХХОББch

ch-ch

ИЗПОЛЗВАНИ СЪКРАЩЕНИЯ

Болнична база за активно лечение Военно-медицинска академия електромиографиязлокачествени новообразувания на долна устн а исхемична болест на сърцето лимфни възли лицево-челюстна областМеждуобластен диспансер по онкологични заболявания със стационарОтделение по лицево-челюстна и неврохирургияпотенциали на двигателните единициплоскоклетъчен карциномпрагов орален херметизъмхронична обструктивна белодробна болестхейлион (cheilion) - точка, в която външните ръбове на полу-лигавицата на у с т н и т е се сливат помежду си в устния ъгълширочина на у с т н а т а цепка - линейното разстояние междудвете точки cheilion

* Забележка: Н омерата на фигурите и табли ци те използвани в авто- реф ерата не с ъ о т в е т с т в а т на номерацията в дисертационния труд.

ВЪВЕДЕНИЕ

Хирургичното лечение на злокачествените новообразу­вания на долната устна (ЗНДУ) е проблем, който се диску­тира в хирургичната теория и практика о т столетия. Въпреки наличието на множество оперативни методи и модификациите им, и до днес няма значим оперативен, про- тетичен или друг метод, който в пълен обем да решава всич­ки въпроси, свързани с биологията, възстановяване функ­цията (говор, хранене), естети к ата и социалната вгради- мост на болните, както и психологическите проблеми при тях. Значимостта на проблема се определя о т броя на бол­ните със ЗНДУ: средно 20-30% о т злокачествените тумори в АЧО. В България оперативните методи за лечение на при­добитите дефекти на устните се свързват с името на Н. Недков, който пръв ги систематизира в своя труд "Възста­новителна хирургия на лицето" (1956). През 1974 г. М. Karapandzic описва метод, който като идея е идентичен с един о т описаните о т Н. Недков. Разликата е в техника­т а на операцията, с което се поставя едно ново начало в хирургията на устните, а именно вече се говори за тяхна­т а функционална реконструкция. Широката дискусия око­ло метода след неговото публикуване, както и признание­то, което получава за изминалия период, го поставят сред предпочитаните о т много хирурзи в света. В момента из­разът "метод на Карапанджич" на много места е заменен с "принципите на Карапанджич", което е красноречив при­мер за популярността и признанието, с което той се пол­зва. В България м етодът не е описан в литературата. Не открихме и публикация относно използването му. Наша­т а цел е да внедрим този полезен метод в хирургичната практика в страната. Това е продиктувано о т следните основни момента при лечението на ЗНДУ:

• На първо място бихме поставили биологичното оцеля-

3

бане на индивида, изхождайки о т факта, че един относи­телно лесен за решаване клиничен случай, какъвто са ЗНДУ в начален стадий, се превръща в изключително сложен про­блем о т интердисциплинарно естество с често неблагоп­риятен изход, или неудовлетворителен резултат.

• На второ място като причина бихме поставили функ­ционалните нарушения, които възникват след оператив­ното лечение на ЗНДУ. Функцията на устните и тяхн ата пълноценност са важни за херметизма на устн ата кухина по време на хранене, приемане на течности, както и за предотвратяване изтичането на слюнка при покой и по време на сън. Размерите на устния отвор се явяват опре­делящи за говора, храненето и у стн ата хигиена. Към гру­п ата на функционалните нарушения, следва да отнесем и артикулационните смущения, които съ п ъ тстват всяка интервенция върху оралните и периоралните структури, като степента на тези нарушения е правопропорционал- на на нейния обем.

• На тр е то място бихме поставили комплекса о т есте­тични проблеми неминуемо съпътстващи всяка интервен­ция в тази област. У стните, подобно на клепачите и пръстите на ръката, са деликатни структури с високос­пециализирана функция, която много лесно може да бъде нарушена. В същото време възстановяването на анатомич­н ата цялост и функционална пълноценност, съчетани с високи естетични критерии е много трудно постижимо, а понякога и невъзможно. Възстановяването е строго инди­видуално, като са налице полови, расови и възрастови осо­бености, което увеличава още повече разнообразието о т проблеми и прави невъзможно шаблонното им решаване.

• На четвърто място бихме поставили социално - пси­хологическите проблеми при болните със ЗНДУ, които са в пряка връзка с резултатите о т лечението и външния им вид след операцията. Обикновено настроението и предста-

4

6ume на болния за предстоящата операция не допускат обема, който му се обяснява и това е една о т причините за отказ о т хирургично лечение. Това можем да си го обясним единствено с фаворизирането и деликатността на тази област в съзнанието на всеки един о т нас, както и недопу­сти м остта в мислите ни, че тази уникална и неповтори­ма хармония може да бъде нарушена или загубена.

5

ЦЕЛ И ЗАДАЧИ

Целта на дисертационният труд е:Прилагане на принципите на Karapandzic за реконструк­

ция на оралния апарат с артериализирани сензомоторни ламба като самостоятелна техника и 6 комбинация с дру­ги методи върху собствени болни.

За постигане на целта работихме по следните задачи:1. Анализ на клиничното протичане при болните опери­

рани при спазване на тези принципи.2. Електромиографско изследване на постоперативната

моторика на включения в ламбото мускул.3. Изследване възстановяването на сетивността в об­

л а с т т а на реконструкцията.4. Създаване на наш метод и уред за оценка на възмож­

н о стта за създаване на вакуум и налягане с у с т а т а при собствена група болни, сравнени със здрави хора.

5. Функционално-антропометричните резултати след прилагане пластика no Karapandzic.

6. Изследване качеството на живот на оперираните бол­ни с помощта на анкетна карта.

6

МАТЕРИАЛ

В изпълнение на поставената цел и задачи, анализирахме 52 болни със ЗНДУ лекувани оперативно в ОЛЧНХ на ББАА - Варна към ВМА - София през периода 2001 г. - 2004 г.. При 47 случая беше използван сам остоятелно м етода на Karapandzic, а при 5 случая, поради авансирал процес, това беше в съчетание с други техники за възстановяване на де­фекти на съседните области. Срокът на проследяване на болните о т тази група беше между 12 и 48 месеца. Извършен беше и ретроспективен анализ на 31 болни със ЗНДУ лекува­ни с други оперативни методи през периода 1995 г. - 2000 г., като за целта се използва болничната документация. Пос­ледните послужиха за контролна група по първа задача. Раз­пределението по пол в изследваната група е 11 жени и 41 мъже, съответно 21,15% към 78,85% отразено на фиг. 1.

78,85%

Фиг. 1. Разпределение по пол на изследваната група

Заболяването при всички болни о т изследваната група беше стадирано според TNM системата на AJCC (American Joint Committee on Cancer). Ha фиг. 2 е дадено тяхното раз­пределение no T критерия, тъй като той се явява о т съще­ствена важност при преценката на индикациите на даден оперативен метод, както и на получените резултати.

7

Ti 8

Фиг. 2. Разпределение на болните според Т критерия на TNM системата

Възрастовият диапазон при оперираните о т нас болни о т изследваната група е между 29 и 86 години: средно 67 години. На фиг. 3 е показано тяхното разпределение в об­щоприетото разделение през 10 години, приемайки 40 годи­ни за минимална възраст поради незначителната заболе­ваемост о т ЗНДУ под тази граница.

под 40 г. 1 40-49 г. 2

Фиг. 3 Разпределение по възраст на изследваната група

Контролната група която включва 31 болни се състои о т 6 жени и 25 мъже съответно 19,35% към 80,65%. Разпре­делението по пол е дадено на фиг. 4.

8

6 жени 1935%

25 мъже 80,65%

Фиг. 4 Разпределение по пол на контролната група по първа задача

Средната възраст на болните о т контролната група е 68,03 години, като възрастовия диапазон е между 41 и 85 години. Тя е близка до тази на изследваната група, което прави съпоставими получените резултати, въпреки отно­сително по-малката група болни. На фиг. 5 е представено тяхното разпределение според приетия по-горе принцип.

2249%

Фиг. 5 Разпределение по възраст на контролната група по първа задача

На фиг. 6 е даден сравнителен анализ на заболеваемост­т а в двете групи болни, съобразно критерия възраст. На­шите данни потвърждават извода, че това е заболяване основно на 6-та и 7-ма декада.

9

25

Изследваив група

~ Контролна група

фиг. 6 Сравнителен анализ на заболеваемостта в двете групи по възраст

(1 - под 40 г.; 2 - 40-49 г.; 3 - 50-59 г.;4 - 60-69 г.; 5 - 70-79 г.; 6 - над 80 г.)

По първа задача обект на проучване бяха всичките 52 болни о т изследваната група и 31 болни о т контролната група, като критерий беше протичането на ранния следо­перативен период.

По втора задача обект на проучването ни бяха 32 болни, при които беше извършено електромиографско изследване на т . orbicularis oris.

По т р е т а задача обект на проучването ни бяха 47 бол­ни, при които се проведе изследване на постоперативната сетивност в реконструираните участъци.

По четвърта задача обект на проучването ни бяха 43 болни, при които се измериха максималното интраорално налягане и вакуума в у стн ата кухина. Изследването се из­върши със специално създаден о т нас за целта уред, позво­ляващ регистрация на данните в цифров вид.

По пета задача обект на проучването ни бяха 47 болни, при които се измери разстоянието ch-ch при пълен покой и при максимално съкращение на устните.

По шеста задача обект на проучването ни бяха 43 бол­ни, при които се проведе допитване с анкетна карта, целя­ща да определи качеството им на живот.

10

Във връзка с поставените задачи беше проведено обслед­ване на 81 индивида о т двата пола, 45 мъже и 36 жени (Фиг. 7) във възрастта между 45 и 82 години без заболявания в областта на у стн ата кухина или остри общосоматични такива и без неврологичен дефицит в областта на лицето и шията. По този начин т е послужиха за контролна група по четвърта и пета задача о т наш ата работа. Последно­то се извърши в Очен медицински център "Света Петка" гр. Варна. Изборът беше направен поради големия контин­гент пациенти в интересуващия ни възрастов интервал.

фиг. 7 Разпределение на контролната група по т. 4 и 5 попол

Средната възраст на контингента беше 66,95 години, в споменатия по-горе възрастов диапазон. На фиг. 8 е пред­ставено тяхното разпределение.

Фиг. 8 Разпределение на контролната група по т. 4 и 5 повъзраст

жени 36 44,44%

мъже 45 55,56%

над 80 г. 7 50-59 г. 12

11

Memogu

Използваната о т нас методика е публикувана о т М. Karapandzic в "British Journal of Plastic Surgery" през 1974 година. По своята същност той се явява продължение на методите о т 60 - т е години на миналия век и се базира на метода на Gillies.

фиг. 9 Хирургическа топографска анатомия на метода по М. Jabaley (1976)

Фиг. 10 Схема на етапите при метода на Karapandzic no Р. Smith (1982)

След очертаване и ексцизия на карцинома на у стн ата при спазване на принципите за абластичност и адекватен хирургичен борд между 8 и 15 мм., дефектът се свежда до такъв с правоъгълна форма (Фиг. 9; Фиг. 10). Следва инци- зия на кожата паралелна на ръба на у стн ата и на еднакво разстояние с дълбочината на дефекта, като в областта

12

на устния ъгъл отстои на същото разстояние и нагоре преминава в назолабиалната гънка. С тъпа и остра дисек­ция се отпрепарира подкожието и се идентифицира орби- куларния мускул.

При разслояване влакната на мускула се открива а. labialis inferior и нейните клончета, които се запазват, а също така сетивните и моторни нерви влизащи в ламба- т а . На нивото на кожната инцизия се срязва след строго субмукозна дисекция и лигавицата до устния ъгъл, което е достатъчно за мобилизацията и затварянето на дефекта. Оформените по този начин сензомоторни ламба са значи­телно подвижни и при ротация към дефекта не притис­кат кръвоносните съдове. Затварянето започва с хоризон­тален шев на лигавицата о т средата към края или пропор­ционално на дължината на ламбата при такъв разположен в страничните участъци. Зашива се и вертикалният лига- вичен участък, след което започва послойното зашиване на мускул, подкожие и кожа.

Електромиографско изследванеЕлектромиографското изследване се извърши в Отделе­

нието по неврология и психиатрия на ББАЛ-Варна към ВМА- София. То се реализира на принципа на спонтанна и с ин- терференция ЕМГ, с апарат "Neuropack □" МЕВ-9102 К на фирмата "Nihon Kohden"- Japan (Фиг. 11), с еднопроводен концентричен иглен електрод № Н 650/NM131T с дължина 30 т т . и диаметър 0,45 т т . Използвани бяха фабричните настройките на апарата за т . orbicularis oris: филтър на долна граница 20 Hz, на горна граница 5 kHz и зададената чувствителност на електрода. Поставянето на иглата беше стандартно: в областта на устния ъгъл по посока на средната линия в дебелината на мускула. Получените ре­зултати бяха записвани на цифров и хартиен носител. Интерпретацията им беше извършена софтуерно и о т еки­па извършващ изследването.

13

Фиг. 11. ЕМГапарат "Neuropack р"МЕВ-9102К "Nihon Kohden"- Japan

Изследване на с е т и в н о с т т аЗа целта се приложи метода на двупунктовата дискри­

минационна сетивност. При него се изследва възприемане­т о на две едновременно нанесени дразнения за допир като отделни усещания. За това се използват двата върха на пергел, като се отч и та разстоянието между тях. Най-ви­сока е дискриминационната сетивност на върха на езика, следвана о т тази на върха на пръстите и устните. Възмож­н о с тта за разграничаването на две отделни дразнения се приема за абнормна, когато отстоян ито между тя х за върха на пръстите и устните надхвърля 10-12 мм.. Изслед­ването се извърши между тр ети я и шестия месец. Основа­ние за това беше ф актът, че при провеждането му по-рано резултатите могат да се влияят о т персистиращ лимфе- дем на тъканите и притискането на сетивните оконча­ния о т шевния материал. Използваният о т нас консума­тив е с описания срок на резорбция. Проведеното по-късно изследване също ще даде неверни резултати поради на­стъпваща сетивна реинервация на тъканите по съседство.

Изследване на м аксим алното интраоралноналягане и вакуумИзследван беше праговия орален херметизъм (ПОХ), по­

14

казващ граничните стойности, след които настъпва на­рушаване на херметизма на системата "изследван - уред". Описаното изследване се извърши с конструиран о т нас уред за измерване на ПОХ показан на фиг. 12.

Уредът разполага с автоматично запаметяване на мак­сималните стойности в двете посоки (налягане и вакуум), независимо о т броя усилия в рамките на един опит до о т ­читане на показанието и нулиране на пам етта. Разстоя­нието о т изследвания до уреда и захранващия блок е 1,5-2 м.. Измерваха се максималното налягане и вакуума създа­вани при съкратена мускулатура на устните около тръбич­ка с диаметър 4,5 мм.. Изборът на относително малък ди­аметър беше продиктуван о т факта, че по този начин е необходима максимална адаптация на у стн и те около тръбичката. Физиологичният субстрат на последната се явява съкращението на т . orbicularis oris. Изследването се извършваше в седящо положение на болния. То започваше след около 5 минутен спокоен разговор служещ за преодоля­ване на напрежението с обяснения относно целта на из­следването, неговото значение и указания за техническо­т о му изпълнение (Фиг. 13).

Фиг. 12 Уред за измерване на ПОХ (собствена разработка)

15

Фиг. 13 Изследване на ПОХ

Докашо при изследването на вакуум пробата не бяха необходими допълнителни указания, то при измерване на положителния праговия орален херметизъм бяха нужни пояснения. Най-точна се оказа инструкцията "както при надуване на балон". По този начин във формирането на на­лягането участват като цяло основно орофарингеалната мускулатура. Изследването се провеждаше трикратно и се вземаше за краен резултат средноаритметичната стой­ност о т тр и т е опита. Получените данни сравнихме с тези о т описаната група здрави индивиди в същият възрастов диапазон.

Изследване на функционалните антропометрични резул­т а т и при оперираните болни

Изследването се извърши в състояние на покой и при максимално съкращение на устните тип "хоботче" (Фиг. 14 и Фиг. 15).

Фиг. 14 Определяне на размера ch-ch

Фиг. 15 Определяне на размера ch'-ch'

16

Нашата цел беше съпоставка на получения резултат със средностатистическия такъв на популация о т здрави ин­дивиди в същия възрастов диапазон. Измерването на раз­стоянието ch-ch се осъществи по стан дартн ата методи­ка описана в литературата по антропология, като се из­ползва плъзгащ пергел. Ново е следващото измерване на раз­стоянието ch-ch, при максимално съкратени устни, дава­що представа за функционалното състояние на т . orbicularis oris. Същността на метода се заключва в след­ното: в състояние на пълен покой и оклузия на съзъбието се определят и отбелязват точките ch двустранно. Измер­ва се разстоянието между т я х (Фиг. 14). П ациентът се подканя да съкрати максимално устните, като последно­то може и да се онагледи о т изследващия. При максимално съкращение се измерва новото разстояние между точките ch, което ние отбелязвахме с ch'-ch' (Фиг. 15).

Изследване на к а ч е с т в о т о на ж и в о тна оперираните болниВ нашата работа използвахме въпросника на Е. Hofstra,

базиран на въпросника за качеството на живот на болни­т е оперирани по повод рак на главата и ш ията на Вашинг­тонския университет, но с възможност за интерпретира­не на резултатите въз основа на отговори подредени в сте­пенна скала о т 1 до 5, като 1 е отлично, 2 - много добре, 3 - добре, 4 - задоволително и 5 - лошо (Табл. 1). На всеки въпрос пациентите избираха по един о т п е т т е отговора, който заграждаха с кръгче или задраскваха.

Табл. 1 Принципна структура на Въпросника№ Въпрос 1 2 3 4 5

Към него включихме 5 въпроса конкретно ориентирани към субективната интерпретация на резултатите о т възстановяването на контрактилната функция на орал­

17

ния апарат u сетивността на тъканите в областта на долната устна. По този начин смятаме, че отговорите получени о т тя х ще позволят по-конкретно отразяване на състоянието на болните с оглед на високоспециализирана­т а функция на областта както и резултатите о т опера­тивното лечение на ЗНДУ.

18

СОБСТВЕНИ РЕЗУЛТАТИ

Р е зу л т а т и о т изследване на клиничното приложение на м е т о д а

На анализ бяха подложени всичките 52 болни лекувани в ОЛЧНХ на ББАА - Варна към ВМА - София през периода 2001 г. - 2004 г..

1. Р е зу л т а т и о т о п ер а т и в н о т о лечение при раз­личните локализации на д еф ек т а и в комбинация е други м е т о д и при ангажиране на съседни области

Възприемайки схемата за разделянето на двете устни на централна и латерални части о т L. Kuauhyama, за улес­нение ги номерираме, започвайки о т горна дясна третина, която отбелязваме с 1 и по посока на часовниковата стрел­ка достигаме до долна дясна третина, която отбелязваме с 6. (Фиг. 16) Приемането на тази схема се определя о т фи­лософията за функционалната цялост на оралния апарат и условното му разделяне на отделни части. По-нататък ще използваме и понятието секстант, което е равнознач­но с използваните означения, но според нас е по-приемливо и е в унисон с изложеното до тук.

Фиг. 16 Разделяне на устните на секстанти (no L. Kuauhyama (2004) и тяхното номериране

по приетата от нас последователност

Ползвайки тази схема ще се спрем на дефекти в средния секстант на долната устна, в латералните секстанти без и с ангажиране на комисурата, субтотални и тотални де­фекти и такива ангажиращи и съседни области. Включва­нето на последните е продиктувано о т проблема с компе­

19

т е н т н о с т т а и континентността на оралния апарат при широки ексцизии извън границата на устните. Това е оп­ределящо във функционален аспект при всички болни опе­рирани по повод ЗНДУ. Много автори о т ч и т а т значение­т о им за функцията, но за самостоятелно отделяне като етап о т планирането не се споменава. Това според нас е стратегически и тактически фактор в лечението опреде­лящ един много важен момент о т крайния резултат.

При локализацията на процеса в определен секстат(и) изхождахме о т положението на централната част на ле- зията и ангажираните съседни такива.

На фиг. 17 е дадено разпределението на болните според ангажираните секстанти по приетата о т нас последова­телност, а на фиг. 18 е дадено тях н ата локализация спо­ред схемата на L. Kuauhyama.

Фиг. 17 Процентно разпределение на болните по секстанти в приетата от нас последователност

г.,I .!>'I______ 4 . J

Фиг. 18 Разпределение на локализациите според схемата на L. Kuauhyama (2004)

20

П р едстав я н ето на и зл ож ен и те снимки без еф ек­т и за м аскиране на ч а с т и о т л и ц ет о с т а в а със съгласието на п а ц и е н т и т е след к он к ретн о з а п и т ­ване и обяснение относно ц елите, за к ои т о ще бъ дат използвани.

Д еф ек ти в ср еди н н ата (П ац и ен т 1), латерал на ч а с т на у с т н а т а без и с ангаж иране на комисура- т а (П аци ен ти 2 и 3), с у б т о т а л н и д еф ек т и (Паци­е н т 4) и т а к и в а ангаж иращ и и съседни о б л а ст и (П ациент 5).

21

П а ц и ен т 1; 73г.; Dg: Са labii inferior oris; T1 NO МО

Bug на болния преда операцията

Локализация на лезията Планиране на ексцизиятаи ламбата

Обем на отваряне на устата Съхранена функция 1 г. 1г. след операцията след операцията

Външен вид при покой 1г. след операцията

22

П ац и ен т 2; 71г.; Dg: Са labii inferior oris; T2 NO МО

Bug на болния преди операцията

Локализация на лезията Планиране на ексцизиятаи ламбата

Обем на отваряне на Съхранена функцияустата 1 г. след операцията 1г. след операцията

Външен вид при покой 1г. след операцията

23

П а ц и ен т 3; 58г.; Dg: Са labii inferior oris; T2 NO МО

Bug на болния преди операцията

Локализация на лезията Планиране на ексцизията

Обем на отваряне на Съхранена функцияустата 1 г. след операцията 1г. след операцията

Външен вид при покой 1г. след операцията

24

П ац и ен т 4; 68г.; Dg: Са labii inferior oris; ТЗ NO МО

Bug на болния преди операцията

Локализация на лезията Планиране на ексцизиятаи ламбата

Обем на отваряне на устата 1 г. след операцията

Съхранена функция 1г. след операцията

Външен вид при покой 1г. след операцията

25

П а ц и ен т 5; 73г.; Dg: Са labii inferior oris; T4a N1 МО

Вид на болния преди операцията

Размер на дефекта след ексцизията

Размер на лезията

Оформяне на устния отвор

Страничен изглед на болния 6м. след операцията

Фронтален изглед на болния 6 м. след операцията

26

Собствени модификации на м е т о д а на Karapandzic

Идеята за описаните по-долу модификации дойде в про­цеса на работа, при анализа на постигнатите до момента клинични и функционални резултати. Първата наша моди­фикация касае промяна на лигавичния разрез в неговия ла- терален участък (Фиг. 19). Образуващият се в резултат на изтеглянето на ламбото стоящ конус в края на разреза ние рутинно отстранявахме чрез използването на триъ­гълник no von Burow, с основа към инцизията и връх ориен­тиран каудално. Описаното решение на този малък про­блем не сме срещали в достъпната ни литература. Получе­ните о т нас резултати сочат, че тази промяна не води до компликации по време на работа или в ранния и късен сле­доперативни периоди. Описаната промяна прави мобили­зацията на ламбата по-добра, както и увеличава степен­т а на тях н ата елонгация. Постоперативното наблюдение показа, че нормално палпиращият се, различно изразен сто­ящ конус при тези пациенти липсва, което е предпоставка за по-бърза адаптация в следоперативния период към про­мените в областта на устните. Вземайки предвид висока­т а разделителна способност на езика и богатата му се­тивност и моторика, смятаме, че по този начин се елими­нира един малък проблем и се улеснява адаптацията към променената ситуация в у стн ата кухина.

Фиг. 19. Място на ексцизията на триъгълник no von Burow (отбелязано със стрелка)

27

В тората ни модификация е свързана с промяна на ди­зайна на ламбото в ч астта му към вермилиона и преориен­тация на мускулната му част. Използвахме я в случаите, когато е настъпила малигнена дегенерация на преканце- розно променена лигавица (Фиг. 20). По данни о т литера­т у р а т а в тези случаи най-често се процедира по два начи­на: една част о т авторите извършват едномоментна ре- зекция на тумора и ексцизия на преканцерозно променения вермилион. Дефектът се закрива с помощта на изтеглена лигавица о т долната устна или бипедункулирано ламбо от горната устна или езика. Други автори предприемат екс- цизията на променения вермилион на втори етап, което според тях гарантира по-добър следоперативен резултат използвайки същите техники.

фиг. 20 Вид на легията преди операцията

В три случая, ние извършихме ексцизията на тумора и променената лигавица в едно оперативно време, модифи­цирайки ламбото по следния начин (фиг. 21): След очерта­ване на адекватен хирургичен борд около лезията свеждах­ме дефекта до такъв с правоъгълна форма, където отсеч­ката АВ = CD. По подразбиране отсечката ВС е 6 зависи­мост о т размера на тумора и няма отношение към плани- ровката на фигурата. Следва маркиране на отсечката А'В', която е в зависимост о т размера на преканцерозно проме­нения вермилион и трябва да бъде приблизително равна на

28

АВ. Малки разлики са допустими, понеже т е се компенси­рат лесно за сметка на еластичността на тъканите на устната. Големината на отсечката А'В' може да бъде про­меняна по необходимост чрез увеличаване или намаляване на ъгъла A'B'C. Очертават се ламбата по класическия за метода начин. Следва електроексцизия на формацията и вермилиона по описаните граници (Фиг. 22).

фиг. 21 Схематично представяне на нашата модифика­ция на метода на Karapandzic

Фиг. 22 Електроексцизия еп bloc и очертаване на ламбата

Получената по този начин горномедиална ранева повърхност след дисекция и мобилизация на ламбото ори­ентирахме и зашивахме към контралатералното ламбо. При условието поставено в началото, че А'В' = АВ зашива­нето не представлява проблем, като с отсечката В'С се компенсира частично дефекта единствено за сметка на ротацията на ламбото (Фиг. 23).

29

фиг. 23 Мобилизация и преориентиране на дясното ламбо

Завъртането на ламбото на около 45° и свързаната с това преориентация на мускулните влакна на т . orbicularis oris не показа нарушаване на конрактилната способност и свързаната с това функция (фиг. 24). Това според нас се дължи на включената част о т т . depressor anguli oris, кой­т о при ротацията се преориентира почти успоредно на т . orbicularis oris. О т друга страна резидуалните мускулни влакна включени в ламбото независимо о т промяната в посоката им при съхранение на тя х н ата инервация, осигу­ряват много добра функция.

Фиг. 24 Съхранена функция една година след операцията

Въпреки ограничените показания смятаме, че описани­т е модификации при подходящи индикации дават много добър функционален и естетичен резултат (Фиг. 25).

30

фиг. 25 Външен вид при покой 1 година след операцията

2. Р е зу л т а т и по клиничните к р и тер и и за оценкаО т направения преглед на литературата става ясно,

че това са критерии, които не са дискутирани в достъп­ните ни публикаиии. Броят и разпределението им са отра­зени на табл. 2.

По критерий хеморагия се отчете липса на това услож­нение и при двете групи. По критерий хематоми се отче­т е наличие на 3 случая при пациентите о т контролната група и 1 о т изследваната, съответно 9,68% към 1,92%.

Табл. 2 Разпределение на резултатите от клиничните критерии за оценка при двете групи болни

хемо

раги

я

хем

атом

и ч3г*<яа£и де

хисц

енци

я

некр

оза

реци

див

Контролна група (31 болни) 0 3 4 1 0 5

Изследвана група (52 болни) 0 1 5 0 1 5

31

Посшоперашибна супурация беше установена при 4 бол­ни о т контролната група и при 5 болни о т изследваната група, което прави съответно 12,90% към 9,62%.

Постоперативна дехисценция беше установена при 1 болен в контролната група. В изследваната група не уста­новихме това усложнение.

За некроза на ламбата в достъпната литература се спо­менава рядко, като най-често се има предвид маргинална некроза без да се уточнява размера, локализацията и пери­ода в който се диагностицира. При анализираните о т нас болни тотална некроза на ламбо не се установи в нито една о т групите. Маргиналните най-често ъглови некрози, кои­т о се получават при почти всички оперативни интервен­ции с по-голям трансфер на тъкани не бяха обект на из­следване в наш ата работа. Частична некроза имаше при един пациент о т изследваната група (Фиг. 26), опериран по повод ЗНДУ в шести секстант, което съставлява 1,92% о т оперираните болни.

Болният 5 години преди настоящ ето оперативно лече­ние е провел лъчетерапия в радикална доза 60 Gy по повод ЗНДУ в ляво. При описания случай като евентуална причи­на за описаното усложнение могат да бъдат посочени след­ните фактори:

32

• Предшестващата лъчетерапия Фиброзата на тъ ка­ните в резултат на проведената лъчетерапия и свързана­т а с това облитерация на хранещите съдове категорично би могла да бъде причина за описаното усложнение, пред­вид дължината на ламбото.

• Индивидуалните анатомични особености на пациен­т а Вероятна причина би могла да бъде доминантната ип- силатерална на дефекта a. labialis inferior, която е прекъсна­т а при ексцизията на тумора или липсваща контралате- рална артерия, както е описано о т В. Ricbourg (2002). Спо­ред него случаите с доминантна едностранна a. labialis inferior са 24%, а случаите с липсваща контралатерална артерия са 12%. Последните цифри идват да покажат, че отнасянето към анатомичните вариетети като към ка­зуистика е погрешно. Обяснението на това усложнение би могло да бъде и о т тези сборни 36%, които в определени случаи могат да играят решаваща роля за преживяемост- т а на тъканите. Познаването на топографската анато­мия на областта в детайли е предпоставка за правилна планировка на ламбата. Тази небходимост е продиктувана и о т разнообразието о т клинични случаи които налагат понякога излизане о т стандартните решения и свързана­т а с това промяна в храненето на тъканите, както и при инцидентно възникнали такива.

При оценката на локалните рецидиви се направи анализ на двете групи болни. О т контролната група т е са наблю­давани при петима болни и в изследваната група при пети­ма болни или съотношение 16,13% към 9,62% отразени на фиг. 27 и фиг. 28.

33

рецидив 5 болна 16,13%

рецидив

9,62%

без

26 болни 8337%

рецидив 47 болни

9038%

фиг. 27 Разпределение на критерия локален рецидив

6 контролната група

Фиг. 28 Разпределение на критерия локален рецидив

в изследваната група

3. Р е зу л т а т и о т елек тром и ограф ск отоизследванеЕлектромиографско изследване се извърши при 32 болни

о т изследваната група с апарат "Neuropack I" МЕВ-9102 К на фирмата "Nihon Kohden" - Japan на принципа на спон­танна и с интерференция ЕМГ. Интерпретирането на ре­зултати те беше въз основа на софтуерния анализ, срав­нен с литературните данни. Критериите за оценка бяха величината на потенциалите на двигателните единици (ПДЕ) при слабо волево съкращение и интерференцията на записа при максимално такова. Както е известно лицеви­т е мускули принадлежат към та к а наречените "бързи" мускули и са с малък брой влакна в една мускулна единица, което определя ниската амплитуда на ПДЕ при тях. При направените изследвания не открихме белези на невроген- ни или първично - мускулни атрофии. Не се наблюдава и спон­танна активност, която е израз на стара денервация и несъвършенна реинервация. Изключени като патологичен терен бяха и общосоматични и нервно - ендокринни заболя- вания поради липсата на манифестация в тази област и при този метод на изследване. Нямаше и данни о т насоче­н ата в тази посока анамнеза или клинична картина. Полу­чените резултати бяха разделени в три групи (Фиг. 29).

34

фиг. 29 Разпределение на получените резултати от електромиографското изследване

4. Р е зу л т а т и о т изследването на с е т и в н о с т т аВ съответствие със стан дартн ата сетивност описа­

на в специализираната литература възприехме гранична стойност 10 мм.. Резултатите получени при изследвани­т е болни разделихме на две групи (Фиг. 30). В първата гру­па включихме тези, при които стойностите бяха под 10 мм., а във втората тези над 10 мм..

няд 10 мм. 12 болнв25,53%

Фиг. 30 Разпределение на получените резултати от изследването на сетивността

Интерпретацията им позволява да се приеме, че опера­тивният метод възприет о т нас позволява ранно възста­новяване на чувствителността след операцията, предпо­ставка за което е физиологичният начин на опериране свързан с идентификацията и съхраняването на невровас- куларните структури.

35

5. Р е зу л т а т и о т и зследването на ПОХПолучените резултати при 43 болни о т изследваната

група по ч етвъ р тата задача о т нашата работа, бяха срав­нени с тези при 81 случайно подбрани индивида о т двата пола в съответния възрастов диапазон. На фиг. 31 са даде­ни резултатите о т изследването на положителния пра­гов орален херметизъм (налягане) при двете групи. В първи­т е колонки са представни средните резултати за двете групи, а във вторите и т р е т и т е съответно минималните и максималните резултати о т изследването.

Фиг. 31. Резултати от изследването на положителния ПОХ при двете групи

(1 - mean; 2 - min; 3 - max)

На фиг. 32 са дадени резултатите о т изследването на отрицателния прагов орален херметизъм (вакуум) при две­т е групи, като подредбата в последователността е иден­тична с тази при изследването на положителния ПОХ.

36

фиг. 32 Резултати от изследването на отрицателния ПОХ при двете групи

(1 - mean; 2 - min; 3 - max)

Използваната собствена методика и уред в тази част о т анализа на постигнатите резултати при оперираните болни дават обективна оценка на функционалното състо­яние на оралния сфинктер чрез възприети в практиката мерни единици. Докато субективната оценка е видна още в представената последователност на оперативното лече­ние, последното изследване дава резултати, които са съпо­ставими и лишени о т нея. Сравнителният анализ на две­те диаграми показва, че и в двата изследвани показатели (положителен и отрицателен ПОХ) има значително нама­ляване на капацитета на всеки един о т тях. По-голяма е редукцията при изследването на вакуума, обяснението за което според нас е в относително по-голямото налягане, което се развива при него.

6. Р е зу л т а т и о т изследването на функцио­налните ан тр оп ом етр и ч н и п ок азателиОбследваният контингент о т 47 болни о т изследвана­

т а група, беше сравнен с контролната група о т 81 индиви-

37

ga om двата пола. При обработката и групирането на ре­зултати те определихме три критерия за двете групи: сре­ден, минимален и максимален размер. На фиг. 33 са пред­ставени резултатите о т измерването на размера ch-ch при двете групи болни. В първата двойка колони е показан сред­ният размер, получен като сбор о т всичките размери, раз­делен на броя болни участващи в изследването по формула­та :

Х = пкъдето: X е средната стойност на ch-ch

X X е сумата на всички измерени размери ch-ch п е броя паценти

Във втората и т р е т а двойка колони са изобразени съот­ветно минималният и максимален размер на този крите­рий установен при проведеното изследване съответно при двете групи болни.

здрави

1 2 3

Фиг. 33. Разпределение на критерия ch-ch при двете групи (1 - mean; 2 - min; 3 - max)

38

На фиг. 34 са представени резултатите получени о т измерването на разстоянието ch'-ch'. При обработката на данните е използвана същата формула, критерии и после­дователност при подреждането.

Фиг. 34. Разпределение на критерия ch '-ch' при двете групи (1 - mean; 2 - min; 3 - max)

Определянето на процента съкратителна способност се извърши по следния начин: след определяне на размерите ch-ch и ch'-ch1 се намираше разликата между тях . После­дната по принципа на простото тройно правило се изчис­ляваше като процент спрямо определения размер ch-ch. На фиг. 35 са представени получените резултати. В първата двойка колонки е показана средната съкратителна способ­ност в проценти, представляваща сбора о т получените индивидуални процентни отношения, разделена на броя изследвани. Във втората и т р е т а двойки колони са пред­ставени съответно минималната и максимална стойност на този показател констатирани в процеса на изчисление.

39

фиг. 35 Разпределение на съкратителната способност в % при двете групи

(1 - mean; 2 - min; 3 - max)

На фиг. 36 са представени средните резултати о т пред­ходните три диаграми в използваната последователност. На абсцисата в т . 1 са средните резултати о т размера ch- ch, в т . 2 са средните резултати о т размера ch'-ch', а в т . 3 са средният процент съкращение при двете групи. По този начин се получава графичен сравнителен анализ, показващ отношението на т р и т е подкритерия при проведеното из­следване.

40

Д Контролна група

Д Изследвана груиа

1 2 3

Фиг. 36 Графичен сравнителен анализ на средните резул­тати (mean) по критерия ch-ch (1), критерия ch'-ch' (2)

и процента съкращение (3) при двете групи

Избраният о т нас метод за изследване на резултатите от оперативното лечение на ЗНДУ на изследваната група болни се прави за първи път у нас. Сравняването на разме­ра ch-ch на контролната група с данните о т специализи­раната литература показват увеличение на последния меж­ду 19% и 27%. Обяснение на тази сериозна разлика може да бъде дадено с възрастовите промени, които настъпват в организма като цяло и в лицевата мускулатура в частност. Атрофията, нормално съпътстваща възрастовите инво- лютивни промени и загубата на еластичността на кожа­т а са част о т обясненията, които могат да се дадат. Ос­новна роля според нас играе намаляването на мускулния тонус и предвид функцията на т . orbicularis oris, описани­т е разлики в размера ch-ch са обективен белег за този про­цес при него. Съществена роля биха могли да им ат и заоби­калящата устния отвор тъкани, които с напредването на възрастта се отпускат и се явяват допълнителен меха­ничен фактор за задълбочаването на тези промени. На пос­ледно място като последователност, но не и по значимост следва да отбележим и промените настъпващи в зъбно-

41

челюстната система. Изследваната възрастова група се характеризира със значителна редукция на съзъбието в резултат на болестите на твърдите зъбни тъкани, паро- донта и атрофия на алвеоларните израстъци. Настъпва­щите изменения във фронталния и латералните участъ­ци на горната и долна челюст водят до хлътване на у ст­ните и бузите, промяна в положението на т . orbicularis oris и и т . buccalis и другите радиерно разположени мускулни групи. В резултат на това се изменя тонуса на цялата периорална мускулатура. Последното, заедно с описаните по-горе фактори водят до тази статична и динамична про­мяна в размера на устния отвор (ch-ch и ch'-ch').

Този метод за изследване и представените по-горе диаг­рами са показателни за настъпващите след оперативно­т о лечение промени в областта. О т функционална гледна точка най-значим е критерият процент съкращение кой­т о е по-малък в изследваната група спрямо контролната с 8,24%. Получените резултати според нас са един обекти­вен показател за настъпилите изменения и техния обем.

7. Р е зу л т а т и о т изследване на к а ч е с т в о т она ж и в о тИзползването на въпросници и скали за оценка на каче­

ството на живота е метод за изследване, доказал своята необходимост и приложна насоченост в последните десе­тилетия. Разработени са множество такива в различни­т е сфери на медицинската наука и практика, както и за конкретни видове патология. Предвид рядката заболевае­мост по отделни нозологични единици в сравнение с други локализации при онкологичната патология в областта на главата и ш ията са създадени унифицирани въпросници. Те т р е т и р а т проблемите като цяло, без да се навлиза в конкретика. Изхождайки о т необходимостта за оценка обаче, т е се оказват трудно приложими при всяка една па-

42

шология, предвид богатото и разнообразие в областта. О т друга страна анатомичната локализация и функционални­те нарушения при всяка о т тя х е о т изключителна важ­ност да бъде оценена екзактно и в детайли. По тази при­чина смятаме, че добавянето на конкретни въпроси оце­няващи и уточняващи състоянието в момента могат да послужат и за прогноза, което прави използването при раз­личните случаи оправдано.

Получените резултати о т изследване на качеството на живота на оперираните о т нас болни са представени в табл. 3.

Таблица 3. Резултати от анкетата за качество на живот при болните от изследваната група по Е. Hofstra и съавт. [93], с добавените от нас въпроси

1. Говор1. Смятате ли, че говорите правилно? 40 3 0 0 02. Променен ли е говора Ви след

операцията? 40 2 1 0 0

3. Другите хора разбират ли Ви? 43 0 0 0 04. Можете ли да бъдете разбран

в диалог? 42 1 0 0 0

5. Можете ли да бъдете разбран при тел. разговор? 41 2 0 0 0

6. Можете ли да бъдете разбран при групов разговор? 42 1 0 0 0

7. Избягвате ли разговор по телефона, в група и диалог? 43 0 0 0 0

2. Хранене1. Имате ли проблеми с дъвченето

на твърда храна? 39 3 1 0 0

43

2. Имате ли проблеми с дъвченето на мека храна? 43 0 0 0 0

3. Имате ли проблеми при приемане на течности? 42 1 0 0 0

4. Променихте ли менюто си след операцията? 41 1 1 0 0

5. Имате ли проблеми с преглъщането на твърда храна? 42 1 0 0 0

6. Имате ли проблеми с преглъщането на мека храна? 42 1 0 0 0

7. Имате ли проблеми при преглъщане на течности? 43 0 0 0 0

8. Имате ли сухота в устата? 43 0 0 0 09. Влоши ли се функцията на съзъбие­

т о ви след операцията? 41 0 2 0 0

10. Усещате ли храната в у с т а т а си? 43 0 0 0 011. Остава ли храна в у с т а т а ви без

да забележите? 40 1 2 0 0

12. Трудно ли ви е да се храните заедно със семейството си? 43 0 0 0 0

13. Трудно ли ви е да се храните в непозната компания? 38 2 3 0 0

14. При говор разпръсквате ли слюнка? 43 0 0 0 015. Преди операцията разпръсквахте

ли слюнка при говор? 40 3 0 0 0

16. Имате ли проблем с изтичането на слюнка при покой? 40 2 1 0 0

17. Имате ли проблем с изтичането на слюнка при говорене, хранене, прием на течности и сън?

41 1 1 0 0

44

3. Е с т е т и к а (Външен Bug)1. Как оценявате сегашния си вид? 30 7 5 1 02. Различава ли се сегашния ви вид

от този, преди операцията?32 8 3 0 0

3. Задоволява ли ви сегашния вид? 32 6 4 1 04. Смятате ли белезите по лицето

си за отблъскващи?39 2 2 0 0

5. Смятате ли външния си вид за пречка в ежедневието?

41 2 0 0 0

4. Функция на у с т н и т е1. Можете ли да надуете балон

с уста?40 3 0 0 0

2. Пиете ли течности със сламка? 43 0 0 0 03. Можете ли да свирите с уста? 28 4 2 4 54. Задоволява ли Ви размера на у стата

след операцията?28 8 7 0 0

5. Задоволява ли Ви чувствителност­т а на устната след операцията?

32 6 5 0 0

45

6

• Говор

—■ —Хранене

—*— Естетика — ■ Функция на устните

Въпрос No

фиг. 37 Разпределение на резултатите от изследването на качеството на живот при оперираните от нас болни

според скалата за оценка

На фиг. 37 са представени резултатите в графичен вид за четирите раздела на въпросника. Изобразяването е след изчисляване на среден стандартизиран отговор (средна бална оценка) за всеки въпрос по формулата:

х =

където:х - бална оценка дадена о т пациента f - брой пациенти дали съответната бална оценка О т представените по-горе таблица и диаграма се виж­

да, че резултатите о т първите два раздела са предимно със стойности "много добре" и "отлично". Това са отгово­рите на въпроси с ориентация към функцията и тях н ата интерпретация позволяващи заключението, че резултати­т е о т оперативното лечение на болните в този аспект е много добър. В тр ети я раздел, който е част о т стандарт-

46

ния въпросник на Вашингтонския университет, се изиск­ва отговор на въпроси касаещи самооценка на естетичес­ки категории и възможности за социални контакти. Спо­ред резултатите получени на тези въпроси можем да при­емем, че пациентите са удовлетворени о т сегашния си вид и той не е пречка в общуването им. Добавените о т нас въпроси ориентирани към проблема в наш ата работа по­казват най-голямо разнообразие о т различни отговори по приетата скала за оценка. Те са с предимно функционална насоченост и въпреки по-голямото разнообразие о т отго­вори и различия в сравнение с другите групи може да се на­прави заключението, че реконструкцията на оралния апа­рат по този метод е успешна и с много добри функционал­ни резултати.

В заключение см я там е, че м ож е да бъде направе­но едно обобщение:

При разглеж дането на съ щ еств ув ащ и те опера­тивн и м ет о д и и публикациите по въпроса за рекон­ст р у к ц и я т а на у с т н и т е о т функционална гледна точ к а прави впечатление, че зн ачи м и те, сериозни­т е п остоп ер ати в н и проблеми, к о и т о възникват са два: м и к р о с т о м и я т а и н ар уш ен ат а к о м п е т е н т ­н о с т и к о н т и н е н т н о с т на оралния а п ар ат .

Д окато за първия проблем съ щ еств у в а т описани немалко оперативни техн и к и за корекция, т о за втори я най-често п ози ц и я та е изчаквателна във врем ето. В и зв естен п р о ц ен т о т случ аи те се полу­чава подобрение, к о е т о м ож е да се прецени к а т о удовлетворително, но при разруш аването на с е т и в ­н а т а и м отор н а инервация задоволителни ят резул­т а т остав а под въпрос. Това е пряк р е з у л т а т о т прекъсването на реф лексната верига на две м е с т а - к ак то 6 а ф ер ен т н а т а , т а к а и 6 е ф е р е н т н а т а и ч аст . Това са нарушения, при к о и т о В ъзм ож ности

47

ше за въ здействие са минимални, д о к а т о с т е п е н т а на т я х н а т а зн ач и м ост е изклю чително голяма.

И н т е р п р е т а ц и я т а на к р ай н и те р е зу л т а т и о т при лож ението на всеки един оп ер ати вен м е т о д за реконструкция след резекция по повод малигноми според нас тр я бв а да е въз основа на комплекс о т обективн и и субективни к ри тер и и . О ценката по п осл едн и те следва да е задълж ително и на самия п ац и ен т , а не само на стр ан и ч ен ек сп ер т . Това по­зволява ди н ам и ч н а, м н огоп осоч н а п р ец ен к а на с ъ с т о я н и е т о с а к ц е н т върху ф ун к ц и я та при съоб­разяване на ви сок и те е с т е т и ч е с к и к р и тер и и на лиц евата хирургия.

48

изводи1. М етодъ т на Karapandzic за реконструкция на устни­

те е надежден к а т о реш ение при значителен процент от случаите със ЗНДУ.• Прилагането на разновидностите и м одиф икациите

му, позволява на хирурга да има на разположение ал­тер н ат и в н о решение с много добри крайни резулта­ти.

• При болните оперирани по метода на Karapandzic про­ц е н т ъ т на п о с т о п е р а т и б н и т е усложнения е по- малък в сравнение с контролната група.

• П р оц ен тъ т на локалните рецидиви при оперира­ните болни о т изследваната група е по-малък спрямо контролната група.

2. М о т о р и к а т а на включения в ламбото мускул се възстановява, като степента на възстановяване е в зависимост о т обема на дефекта и свързаната с него мо­билизация на тъкани, както и о т наличието на предхож­дащо лъчелечение.

3. С е т и в н о с т т а на реконструираната устна се възста­новява в кратки срокове в с т е п е н доближаваща се до норм ата.

4. Оралният херм ети зъ м се възстановява в задоволите­лен обем при повечето болни.

5. С обствени ят ан тр оп ом етр и ч ен анализ показва,че средната следоперативна съ к р а т и т ел н а способ­н о с т на реконструираната устна се доближава до тази при здрави индивиди.

6. К ач еството на ж и в о т на оперираните болни е отлич­но във функционален и много добро в естетичен аспект според получените резултати о т анкетното проучване направено сред тях.

49

ПРИНОСИ

S Българската хирургическа п рак ти к а е о б о г а т е ­на с един неприлаган до сега у нас м е т о д , доказал св о я т а а к т у а л н о с т в св етов ен мащ аб през пос­л едн и те т р и десет и л ети я . Н аправените модифи­кации ул есн я в ат р у т и н н о т о му прилож ение в оригиналния вид, а също т а к а разш иряват инди­к ац и и те му за приложение в случаи, к о и т о са дис­кусионни к а т о реш ение, при т о в а на по-високо ниво на онкологична си гурн ост.

S А к ц ен ти р ан ето в р а б о т а т а върху проблема за функционалното възстановяване на оралния апа­р а т при запазване на н егов ата к о м п е т е н т н о с т е важен дидактически м о м е н т в р ек он стр ук ти в ­н а т а хирургия на гол ем и те д еф ек т и обхващащи и съседни области .

^ Е лек тром и ограф ското изследване се прилага за първи п ъ т у нас при несвободен т р а н сф е р на тъ к ан и в ЛЧО к а т о д о к а за т ел ст в о за въ зстан о­в ен а т а м ускулн ата а к т и в н о с т след к он к ретн а операция.

^ И зследването на п о с т о п е р а т и в н а т а с е т и в н о с т с а р гу м ен т а ц и я т а на ср ок ов ете за н ей н о т о из­вършване не са прилагани до м о м е н т а 6 подобни случаи.

^ П роведеното авторск о изследване със собств ен конструиран уред е същ ествен принос, касаещ фи­зиологичната и функционална оценка на р езул та­т и т е о т р ек он стр ук ц и я та в ЛЧО и в ч а с т н о с т

50

при т р ет и р а н и я проблем. П редоставя се възмож­н о с т за съпоставим а оценка и в други случаи на реконструкции на у с т н а т а кухина. В съ щ ото вре­ме м ет о д а е съобразен със съ вр ем ен н и те ети ч н и изисквания за неинвазивни и/или е минимални последици м ет о д и на изследване при реализаци­я т а на научни проекти .

У А н троп ом етри ч н ото изследване на р а зст о я н и е­т о между т о ч к и т е ch-ch при покой и максимал­но съкращение и т я х н о т о съотнасяне е м е т о д н е­използван до м ом ен т а за изследване на р е зу л т а ­т и т е о т р ек он стр ук ц и я та на у с т н и т е о т дос­т ъ п н а т а ни л и т ер атур а .

У И зследването на к а ч ест в о т о на ж и в о т при бол­ни оперирани по повод ЗНДУ, к а к т о и в ЛЧО к а т о цяло се провежда за първи п ъ т у нас. Д обавянето на въпроси, конкретно ориентирани към наруш е­н и я та настъпващ и в оралния апарат, дава инфор­мация за с т е п е н т а на функционалните наруш е­ния о т субективна гледна точ к а.

51

П убликации във връзка с д и с е р т а ц и я т а

I. С т а т и и публикувани в научни списания

1. Тончев, Ц. Изследване на сетивността на долната у ст­на след реконструкция no Karapandzic. - Проблеми на сто­матологията, София, 2005, 31, част 2, 76 - 80.

2. Тончев, Ц. Медико-социално значение на онкологичните заболявания на устните. - Проблеми на стоматология­т а , София, 2005, 31, част 2, 81 - 88.

II. Научни доклади във връзка с д и с е р т а ц и я т а

1. Tonchev, Т. Epidemiology of oral cancer of Varna region. - The IV International congress of orodental health and management. Varna; 29-31.05.2006.

2. Tonchev, T. A modified method for lower lip reconstruction a modo Karapandzic. - The IV International congress of orodental health and management. Varna; 29-31.05.2006.

3. Simeonov, S., T. Tonchev. Clinical evaluation of patients with lower lip defects for prosthetic rehabilitation. - The IV International congress of orodental health and management. Varna; 29-31.05.2006.

52