螺旋螺旋 CTCT 三维重建诊断冠三维重建诊断冠状动脉狭窄状动脉狭窄

中国医大附属二院心内科 孙英贤

冠脉病变检测

非创伤性： ECG 、 DCG 、运动试验及同位素心肌灌注扫描等 CT MRI

创伤性： CAG 和冠脉内超声检查

螺旋螺旋 CTCT 冠状动脉造影冠状动脉造影 (MSCT(MSCTA)A)

定义方法适应症评价标准

二、多层螺旋 CT 冠状动脉造影 1. 采用 PhilipsMx8000-IDT,16 排多层螺旋 CT 进行扫描及由工作站进行图像后处理。

• 首先采用前瞻性心电门控序列进行冠状动脉平扫，自心底部（以气管隆突为标志）至膈下覆盖全心。

• 增强扫描采用团注跟踪触发方法：经肘静脉以 2.5-3.5ml/s 的流速注入 100-120ml ，在注射开始 4 秒后进行同层低剂量跟踪扫描，跟踪层面选择在主动脉肺动脉窗层面，跟踪感兴趣区选择在降主动脉内，触发阈值根据患者心功能情况选为 150-180Hu, 扫描时间为 15-20 秒。

• 进行回顾性心电门控冠状动脉造影，层厚 0.8mm, 重建间距0.4mm, 螺距根据患者心率自动选择为 0.2-0.3 ，扫描期间嘱患者屏住呼吸。

2. 将扫描的数据传送至工作站，采用回顾性心电门控采集数据，进行三维重建。

• 主要进行容积重建（ volume rendering ,VR ）：应用所有的资料数据进行重建，可逼真显示冠状动脉与各心腔的三维关系，冠状动脉的走行，狭窄的位置长度。

• 辅助多平面重建（ multiplanar reformation, MPR ）和最大密度投影 (maximum intensity projection,MIP) ：可任意角度及平面进行重建，可产生类似导管法冠脉造影的图像，并可显示冠脉狭窄的程度、长度和血管壁的情况。

• 仿真内窥镜法（ CT virtual endoscopy,CTVE ）： CTVE 是指利用计算机软件对螺旋 CT 容积扫描所获得的数据进行后处理，重建内腔和器官内表面的立体图像，并模拟内镜显示冠状动脉腔内的情况，管壁的钙化和斑块。

•可靠性好

•发现结构及血管异常 <50Hu ：软斑块

•评价斑块 50-120Hu ：纤维斑块

>120Hu ：钙化斑块

结果• 46 例患者 MSCTA 检查均无不良反应。

• 184 支冠脉血管中不可评估的为 15 支（ 8.2% ）：

7 支（ LM1 支 ,LAD1 支 ,LCX2 支 ,RCA3 支）因冠脉严重钙化遮 蔽管腔而难以判断管腔内情况；

5 支 (LM1 支 ,LAD1 支 ,LCX1 支 ,RCA2 支 ) 因运动伪影图像显示 不清；

另外 3 支均为 LCX ，因其过于细小、走行迂曲而难以辨别。

• CAG 显示阳性病变 39 支， MSCTA 准确检出 28 支，灵敏度为 71.8% 。

表表 1. MSCTA1. MSCTA 与与 CAGCAG 比较比较

项目 LAD LCX RCA 总计

n(%) 44 40 41 169

MSCTA(+) 19 5 10 34

CAG(+) 16 5 12 33

n: 可评估的冠脉支数

表表 2. MSCTA2. MSCTA 与与 CAGCAG 统计学上的比较统计学上的比较

共同阳性 16 3 9 28

Se(%) 100.0 60.0 75.0 84.8

Sp(%) 89.3 94.3 96.6 95.6

PPV(%) 84.2 60.0 90.0 82.4

NPV(%) 100.0 94.3 90.3 96.3

准确度 (%) 93.2 90.0 90.2 93.5

Se:敏感性； Sp:特异性； PPV:阳性预测值； NPV:阴性预测值

本研究应用 16 排探测器系统的多层螺旋 CT 行冠脉

造影，结合心电门控系统和有效控制患者心室率改善

图像质量，不可评估冠脉仅占 8.2% 。

与导管法冠脉造影比较，其对冠状动脉病变检出率

较高，灵敏度为 84.8% ，特异度为 95.6% ，阳性预测值

82.4% ，阴性预测值 96.3% ，准确度 93.5% 。

按段分析：其灵敏度为 73.5% ，特异度为 97.2% ，阳

性预测值 80.0% ，阴性预测值 96.1% ，准确度 94.2% 。

MSCTAMSCTA 对冠脉段检出比较对冠脉段检出比较

0

20

40

60

80

100

LAD LCX RCA 总计

Se(%)

项目 CAG CTA 共同 n Se Sp PPV NPV 准确度

LADp 11 14 11 44 100.0 90.9 78.6 100.0 93.2

LADm 12 10 9 44 75.0 96.9 90.0 91.2 90.9

LADd 3 2 2 44 66.7 100.0 100.0 97.6 97.7

LCXp 5 5 3 40 60.0 94.3 60.0 94.3 90.0

LCXd 1 1 0 40 0 97.4 0 97.4 95.0

RCAp 7 5 5 41 71.4 100.0 100.0 94.4 95.1

RCAm 6 5 4 40 66.7 97.1 80.0 94.2 92.5

RCAd 4 3 2 40 50.0 97.2 66.7 94.6 92.5

合计 49 45 36 377 73.5 97.2 80.0 96.1 94.2

在按段分析中，以 LAD近中段灵敏度，阳性预测值较高，说明这些血管检出阳性者存在狭窄的概率高。而冠状动脉流行病学资料显示，冠状动脉粥样硬化主要发生在冠状动脉主干的近心段，且对患者的生命威胁大，其中前降支近中段的发生率最高，因此多层螺旋 CT 可作为冠心病高危人群的一种筛选手段。

回旋支、右冠检出的敏感性较前降支为低，分析其原因与血管走行弧度大，走行于房室沟易受心脏运动伪影影响及回旋支血管一般较细有关。另因按段分析时，回旋支和右冠脉各段病变数较少，除有一定的诊断误差外，尚存在一定的统计误差应加以考虑，需加大样本量方可纠正。

12 例支架术后患者均能清晰显示金属支架的位置、大小及支架内的通畅情况。

1 例支架前<50%狭窄 ,2 例支架后<50%狭窄，均无明显血运障碍 ;

1 例 LCX 狭窄大于 50% ,与 PTCA 术中因导丝难以通过而未予处置结果一致；

2 例患者为多支病变因急诊 PTCA 及支架安置术只开通罪犯血管，而右冠病变未予处置，MSCTA 检查结果与 CAG 一致；另 1 例为支架术后 4 个月患者心绞痛

再发，MSCTA 结果示 LAD,RCA 支架前、中、后均为严重狭窄，后为 CAG 所证实。

支架植入术后

RCARCA

起起源源变变异异

RCARCA 中段狭中段狭窄（软斑窄（软斑

块）块）

LADLAD 散在钙化散在钙化伴中远段闭塞伴中远段闭塞

纤维钙化斑块纤维钙化斑块

LAD

RCA

临床应用临床应用

评价冠脉病变及结构 评价心脏结构 PTCA 和 CABG 的术前定位及术后

随访

较高的灵敏度和特异度对 CHD诊断有很高的临床价值CHD高危人群的筛选手段

局限性局限性受多种因素影响

冠脉小、走行迂曲、严重钙化

远段病变

冠脉痉挛

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