대한내과학회지 제: 78권 부록 1호 2010 개원의 연수강좌

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어떤질병이든바른진단을해야지치료를할수있다 그.러므로치료보다는진단이훨씬어려운일이다 류마티스질.환을 진단하는데 있어서 발병양상에 대한 포괄적인 이해는매우중요하며세심한문진과이학적검사로대부분발병양상 질병발현시의 특징 유병기간을 알아낼 수 있다 이학적, , .검사를할때에는침범관절의수 분포 증상의발현형태그, ,리고 관절 주위조직이나 전신 증상의 발현여부를 반드시 염두에 두어야 한다 이러한 종합적인 임상 증상을 파악하는.것이진단에매우큰도움이되기때문이다 특히관절염및.관절통은 기타 질환에서도 광범위하게 일어나 이의 원인을감별하기위해서면역학적검사의활용이늘어나고있다 그.러나 면역학적 검사를 잘못 해석하면 오진 부적절한 치료,등을 가져오므로 적정한 임상 적용과 해석이 필요하다.

류마티스 관절염과 관련된 검사류마티스 인자1. (Rheumatoid factor, RF)는 류마티스 관절염의 진단 기준에 포함되어있을 정도RF

로류마티스관절염이의심될때시행하는비교적저렴한비용의 검사이다표 건강 검진 등에서는 정성 검사로 시행( 1).하지만 여러 경우를 고려했을 때 정량 검사가 바람직하다.는 면역 글로불린 의 에 결합하는 자가 항RF IgG Fc portion

체인데 면역 복합체 형성에 관여되고 면역 체계의 활성화를유도할 수 있다고 하나 사실 가 류마티스 관절염의 증상, RF유발이나 병인에 직접적인 역할이 명확히 밝혀지지 않았다.또한류마티스관절염이아니면서 가양성인경우가다양RF하게존재하며표 음성인경우에도류마티스 관절염으로( 2),진단할수있다 그러므로결과해석시고려해야할상황으.로는 아래와 같다.

류마티스 관절염이외의 질환에서도 양성소견 보임.나이가 증가함에 따라 양성율이 높아짐RF .가 음성이라도 손 발과 같이 작은 관절에 대칭적RF , ,

염증성관절염이나골미란이 선상관찰이되면류마X티스 관절염으로 진단.가 양성이더라도 저역가인 경우는 임상적 의미가RF

없는 경우가 많음.가 고역가인 경우 진단적 가치가 있으며 류마티스RF

관절염에서 관절외 합병증의 빈도가 높음.

항 항체2. CCP류마티스 관절염의 진단에서 의 임상적 의미는 한계가RF

류마티스질환의 검사의 해석조선대학교 의과대학 내과학교실

김 현 숙

류마티스 관절염의 진단기준Table 1.1. (Rheumatoid factor)

2.

3. ()

4. (6 , ,)

5. 3

6.

7. 1** (1987 ): 7

4 6 .

류마티스 인자가 양성인 질환과 양성 비율Table 2.

Cryoglobulinemia

50~85%70~85%

90~100%

B C

25~50%25~50%5~58%

20~75%

3~33%10~25%

8%

primary biliary cirrhosis 45~70%5~25%

(60 ) 5~25%

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있다 위의경우에서처럼특이성이충분치않아효과적인진.단을 위해 류마티스 관절염에 특이도가 뛰어난 검사가 요구되었다 류마티스 관절염 발생에 관여하는 여러 항체 중 항. ,시트룰린 단백 항체군이 결합하는 시트룰린 은 약(citrulline)여년 전부터 발견되었다 류마티스 관절염의 발생에 관여40 .하는 여러 항체들이 반응하는 공통항원이 표피에 존재하는

인 이며 이는시트룰린에비례한citrullinated protein ‘filaggrin’ ,다 여러 연구 끝에 최근. cyclic citrulline-substituted peptide

를항원으로사용하는 검사가항 항체검사(CCP) ELISA CCP이다 이는류마티스관절염에서민감도 특이도 로. 80%, 98%보다특이도가매우우수하여다른면역질환과의감별진RF

단에 유용하며 현재 류마티스 관절염 환자의 산정특례를 정하는 기준에도 포함되어 있다.항 항체의임상적의미는조기류마티스관절염의진CCP

단외에도예후에도연관에있어상대적으로더심한방사선학적 진행을 보인다는 연구 결과도 보고되었다 한 대규모.연구에서는 음성인 류마티스 관절염 환자의 약 에서RF 40%항 항체가 양성으로 보고되었으며 최근 년 미국류CCP 2009마티스학회에서 새롭게 제시한 류마티스 관절염의 진단 기준에서도 와 동등하게 인정되었다RF .

급성반응 단백(acute phase reactants)급성기 반응은 염증반응에 동반되는 주요 병태생리학적

반응으로 감염 외상 종양 및 염증성 관절염 등에서 증가된, ,다 급성 반응단백은 염증 반응동안 혈청에서 적어도. 25%이상의변화가있는단백을말하며대부분의급성반응단백이염증이 있으면 수배에서 수백 수천 배까지 올라가는 반면,

등과같이내려가는것들도albumin, transferrin, transthyretin있다 진단적인 특이성은 부족하나 류마티스 관절염을 포함.한 염증성 관절염의 여부에 대한 선별에 이용되고 질환의,활성도를 대변해주는 추적검사에 이용한다 이중 임상에서. ,가장널리사용되는검사는적혈구침강속도 와 반응(ESR) C-성단백질 이다 이들은병의활동성여부 치료에대한(CRP) . ,

반응을보는평가방법중하나여서임상에서주기적으로측정하며각각의특징은표 과같고임상적응용은아래와같다3 .

류마티스 관절염1.급성반응단백은병의활동성을추적하고이중 과, ESR의 지속적인 상승은 방사선학적 골미란을 포함한 질병CRP

의진행과상관관계가있으며활막염 파골세포의활성화로,인한 골밀도 감소 노동력 상실과도 관련이 있다 그러므로, .임상에서 빠른 시간에 질병의 활성도를 측정하는 지표로 사용되며정상범위내로유지하는것을우선의치료목표로둘수 있다 지속적으로 가 상승해 있다면 항류마티. ESR, CRP스약제의변경과같은치료방침의변경을고려하는것이바람직하다.

류마티스 다발성 근육통2. (polymyalgia rheumatica,와 거대세포 동맥염PMR) (giant cell arteritis, GCA)

과 에서 은 매우 증가되어 있으며 진단 기PMR GCA ESR준에 따르면 보통 이상인 경우가 이다 발40mm/hr 80~90% .병 초기에 이 상대적으로 낮은 경우는 스테로이드 요구ESR량이 적고 치료 기간도 짧은 경향이 있다 이 경우 과. ESR모두 중요한 의미가 있으나 은 노인에서 증가하므CRP ESR

로 가 더 유용한 지표로 인정되기도 한다CRP .

항핵항체(Antinuclear Antibodies, ANA)는사용하는기질과면역형광염색방법에따라다양한ANA

결과를보이며핵이크고더많은항원을나타나는 세HEp-2포주를주로사용한다 루프스를포함한자가면역질환의가.장 민감한 검사이므로 질병 특이도는 없으나 음성 예측도가뛰어나서 가음성이라면자가면역질환을배제할수있다ANA .그러나양성일경우는여러가지점을고려하여해석해야한다 저역가의 양성은정상인에서 까지양성으로. ANA 25~30%나타날 수 있으며 양성률은 여성 고령 일수록 증가한다 여, .러 류마티스 질환을 포함한 양성률은 표 와 같다ANA 4 .

과 의 임상적 비교Table 3. ESR CRPESR CRP

(mm/hr) : = /2=( +10)/2

, ,

김현숙 류마티스질환의 검사의 해석.

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양성의 경우 핵의 형광 형태가 달라 보이는 이유는ANA항체가결합하는핵항원의분포에차이가있기때문이다 형.광형태는 그리고homogenous, peripheral, speckled nucleolar가지로 나뉜다 반드시 일치하는 것은 아니지만 임상 양상4 .과더불어형광형태를고려하여추가적인자가항체를염두에 둔다표( 5).

HLA B27은 최근개원가를포함한여러병원에서염증성HLA B27

허리 통증이 있는 환자에게서 강직성 척추염을 염두에 두고종종 시행된다 그러나 은 강직성 척추염의 선별. HLA B27 ,진단적 확진 검사로 유용성이 없다 이는 정상에서도 양성, .을 보일 수 있는 유전자이며 국내 연구 결과에 따르면 한국에서 의 양성률은 전체 인구의 백인에서는HLA B 27 7.2% (

이다 그러므로 다른 임상양상과 방사선학적 검사를6~10%) .

종합하여 진단을 하고 전적으로 양성 결과에 의HLA B 27존해서는 안된다 그러나 강직성 척추염의 가족력부모 형. ( ,제이 있는 경우에 이 양성이면 강직성 척추염의) HLA B27발병률은정상의 배가량증가하므로 질병의발생과의관40련성은 계속 연구 중이다.

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자가면역 질환과 비 류마티스질환에서 항핵Table 4.항체 양성률(%)

95~10060~80

10040~70

5261

primary autoimmune cholangitis

4650

100100

항핵항체의 형광 형태에 따른 가능한 자가Table 5.항체

Homogeneous- dsDNA (deoxyribonucleoprotein)- histone

,

Peripheral or rim- dsDNA, lamins

Speckled- Sm- Ro/SSA La/SSB- Centromere

Nucleolar- Scl-70- RNA polymerase I

대한내과학회지 제: 78권 부록 1호 2010

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