Седацияи анестезия для нехирургических...

Седация и анестезия для нехирургических процедур

И.А. Йовенко

( CEEA Course № 6. «Specific Domains of Perioperative Medicine».6.2.11 Sedation and anaesthesia for non-surgical procedures(radiological, endoscopic, electroconvulsive therapy) – 26.10.2019 г.)

Днепр - 2019

Процедурная седация

(Procedure sedation analgesia, PSA;

Monitored anesthesia casre, MAC)

Назначение седативных препаратов

с или без аналгетиков для

облегчения переносимости

неприятных процедур без угнетения

сердечных и дыхательных функций

* Eur J Anaesthesiol 2017; 34:1–19

Процедурная седация• 1/3 всех амбулаторных анестезиологических пособий в

США (Bayman, 2011)

• Судебные иски в отношении процедурной седации:

J. Metzner et al. / Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 25 (2011) 263–276

Большинство фатальных случаев во время

процедурной седации были связаны с

неадекватной оксигенацией / вентиляцией,

недостаточным мониторингом, чрезмерной

седацией

Процедурная седация

*Practice Guidelines for Moderate Procedural Sedation and Analgesia 2018

▪ Тип процедуры

▪ Желание пациента

▪ Сопутствующие заболевания

▪ Риск анестезии ASA

Цели:

• Комфорт пациента

• Минимизация боли и неприятных

ощущений

• Минимизация психологического

дискомфорта – анксиолизис, амнезия

• Контроль поведения

• Быстрое восстановление до

предпроцедурного состояния

Показания

Ургентные• Кардиоверсия

• Нейровизуализация

• Стабилизация

переломов

• Обработка ран

• Остановка ЖКК

• Неконтролируемая боль

Не-ургентные• ФГДС, ФКС, ФБС

• Перевязка ран

• Дренирование абсцессов

• Удаление инородных тел

• Дренирование плевральной полости

• Постановка назогастрального зонда

• Стоматология

Противопоказания

Абсолютные• Нестабильный пациент,

требующий неотложного

вмешательства

• Отказ пациента

• Недостаточное

количество персонала

• Недостаточное

оборудование для

мониторинга

Относительные• Нестабильная

гемодинамика или

дыхание

• Тяжелая сопутствующая

патология

• Прием пищи < 2 ч до

процедуры

• Риск сложных ДП

Осмотр пациента перед процедурой

1. Анамнез (патология основных витальных

систем, предыдущие анестезии –

осложнения, сложные ДП, сонное апноэ,

аллергии)

2. Медикаменты

3. Курение, алкоголь, наркомания

4. Физикальный осмотр (дыхание и ДП,

гемодинамика)

5. Лабораторные тесты по необходимости

Practice Guidelines for Moderate Procedural Sedation and Analgesia 2018

ОТБОР ПАЦИЕНТОВ

• Кто является кандидатом на

седацию?

• ASA 1 и ASA 2

• ASA 3 в стабильном состоянии

• Должен быть совместим с процедурой

• Должен быть в состоянии дать

информированное согласие


• Кто подвержен повышенному риску

осложнений?

• Старческий возраст

• Множественные сопутствующие заболевания

• Тяжелая системная болезнь

• Злоупотребление наркотиками и / или алкоголем

• Не сотрудничающий пациент

• Тучный пациент

• Потенциально сложные дыхательные пути

• Обструктивное апноэ во сне


• Кто не подходящий кандидат?

• Языковой барьер

• История серьезных проблем с

предыдущей анестезией

• Известная или подозреваемая трудная

вентиляция или трудная интубация

• Никто не может сопровождать их домой

Оценка ДП перед процедурной

седацией (Strong consensus – Level of evidence B)

Анамнез• Предыдущие анестезии

• Стридор, сонное апноэ

• Тяжелый ревматоидный артрит

• Тяжелые хромосомные аномалии

Осмотр• Ожирение (короткая шея, анатомия лица)

• Голова и шея: разгибание шеи, тироментальное расстояние < 3см, заболевания позвоночника

• Рот: открывание < 3см, выступающие зубы, большой язык

• Нижняя челюсть: микрогнатия, ретрогнатия

E-Evaluate the 3-3-2 Rule: оцените правило 3-3-2.

Для обеспечения выравнивания осей глотки, гортани и полости рта

и простой интубации, должны быть соблюдены следующие

отношения

■ Расстояние между резцами пациента должны быть по крайней мере 3

пальца шириной (3)

■ Расстояние между подъязычной костью и подбородком должно быть по

крайней мере 3 пальца шириной (3)

■ Расстояние между выемкой щитовидной железы и дном полости рта

должно быть не менее 2 пальцев шириной (2)

Подготовка пациента

• Информирование пациента и подпись согласия на седацию

• Консультации специалистов (для пациентов с тяжелой сопутствующей патологией)

• План анестезии: препараты, путь введения, доза

• План седации и пробуждения

• Мониторинг

• Укладка пациента


Голод перед процедурной седацией

• Такого периода голода должны придерживаться пациенты по

мнению экспертов (уровень доказательств С)

• Много исследований подтверждают отсутствие связи между

временем голода и осложнениями

• Ургентная процедура не должна быть отложена только из-за

приема пищи


INGESTED MATERIAL MINIMUM FASTING PERIOD

Clear liquids 2 hours

Breast milk 4 hours

Infant formula 6 hours

Nonhuman milk 6 hours

Light meal 6 hours

Что должно быть готово для работы

• Внутривенная инфузия

Перчатки

Жгут

Спиртовые салфетки

ВВ катетеры

Шприцы

• Дыхательное оборудование

Кислород

Отсос и катетеры

Лицевая маска

Кислородные носовые канюли

Носовые, ротовые воздуховоды

Ларингеальные маски

Ларингоскоп с клинками

ЭТ трубки

Стилет для ЭТ трубки

• Препараты для неотложной помощи

Адреналин Гидрокортизон

Атропин Бензодиазепины

Нитроглицерин В-блокаторы

Амиодарон Аденозин

Глюкоза

Practice Guidelines for Moderate

Procedural Sedation and Analgesia

2018

МОНИТОРИНГ▪ Поддерживать устный контакт с пациентом

▪ Артериальное давление, частота сердечных

сокращений, частота дыхания, измеряемая

через равные промежутки времени

▪ Насыщение кислородом, сердечный ритм и

ETCO2должны постоянно контролироваться

▪ Мониторинг реакции пациентов на лекарства и

процедуры

▪ Уровень седации, глубина дыхания и реакция

на болевые раздражители

Персонал

• Весь персонал, принимающий участие в проведении процедурной седации должен быть сертифицирован по ALS

• Врач, который проводит процедуру, не может проводить седацию (Strong consensus – Level of evidence B)

Минимальные требования:

• Предпроцедурный осмотр (включая ДП и сопутствующую патологию)

• Канюляция периферической вены

• Оценка глубины седации, проходимости ДП, дыхания и гемодинамики

Препараты для процедурной седации

Короткое действие

Быстрый эффект

Отсутствие влияния на

дыхание и

гемодинамику

✓Внутривенно

✓Интраназально

Пропофол

• Наиболее распространен

• Может быть болезненным при инъекции

• Быстро метаболизируется в печени с

высоким клиренсом в плазме

• Начало в течение 40 секунд с

продолжительностью 8 - 10 минут

• Вызывает периферическую вазодилатацию

• ↓ АД более выражена с ↑ возрастом, ↓

внутрисосудистым объемом или при быстром

введении

• Амнезия и седация, без аналгезии

Пропофол

• Мощный респираторный депрессант с ↑

дозами

• ↓ MV через ↓ TV и RR

• Обладает противорвотным действием

• Нет реверсивного агента

• Трудно титровать, в некоторых случаях,

может вызвать очень глубокую седацию

• Дозировка без изменений при почечной или

печеночной недостаточности

Пропофол

• Метаболизм м.б. медленнее у пожилых

• Уменьшите дозы на 20% и увеличьте

интервал дозирования

• 100-500 мкг / кг каждые 3-5 минут болюс

• Непрерывная инфузия от 25 до 100 мкг / кг /

мин

• Может потребовать добавления опиоидов

короткого действия из-за отсутствия

анальгетической активности

• Это увеличивает риск респираторных

осложнений

AНКСИОЛИТИКИ

• Бензодиазепины

Диазепам, мидазолам, лоразепам

• Все сильно липофильные

• Сильно связываются с белком

Мидазолам

• Быстрое начало действия

• Быстро попадает в ЦНС, затем

перераспределяется

• Работает через пути ГАМК

• Минимальные эффекты вне ЦНС

• Наиболее важные клинические эффекты

✓ седативный

✓ амнестический

✓ анти-судорожный

✓ нет обезболивания

Мидазолам

• Мало побочных эффектов

• Минимальная депрессия вентиляции

• Может вызвать легкое ↓ АД у пациентов с

гиповолемией

• Синергетический с наркотиками

• Доступен антагонист: флумазенил

• Дозировка от 10 до 25 мкг / кг каждые 3–5

минут

KETAMИН• Быстрое начало действия

• Использование ограничено побочными

эффектами

• Сны, галлюцинации

• Значительные сердечно-сосудистые

эффекты

• Симпатомиметик ↑ BP, HR, CO

• Минимальное угнетение дыхания

• Бронходилятатор

KETAMИН• Хорошая аналгезия

• Несколько путей введения

• Может дополнять недостаточную

региональную анестезию

• От 50 до 100 мкг / кг обычной разовой дозы

• Не более 10 мг / кг / час, чтобы избежать

побочных эффектов

Комбинация кетамина и пропофола –

КЕТАФОЛ

• смесь 1: 1 кетамина 10 мг / мл и пропофола 10 мг / мл

• проспективная оценка кетафола показала

эффективность 96% в обеспечении адекватного

седативного эффекта и обезболивания

• среднее время восстановления 15 минут

• еблагоприятные события были незначительными, и

никаких эпизодов гипотонии не сообщалось

ДЕКСМЕДЕТОМИДИН

• высокоселективный альфа2-адренергический агонист,

который обеспечивает седативный эффект, анксиолиз,

гипноз, анальгезию и симпатолиз

• обладает опиоид-сберегающим эффектом

• показан для седации неинтубированных пациентов

• практически не дает угнетения дыхания

• пациенты могут выполнять команды и реагировать на

словесные и тактильные раздражители, но быстро

засыпают без стимуляции

• наблюдаются минимальные сердечно-сосудистые

эффекты, которые включают легкую брадикардию и

снижение системного сосудистого сопротивления

• начало действия быстрое, период полувыведения

около 4 минут после 10-минутной инфузии

ДЕКСМЕДЕТОМИДИН

• нагрузочная доза: 1 мкг / кг в/в в течение 10 минут

• поддержание 0,6 мкг / кг / час в/в титровать до эффекта

(обычно 0,2-1 мкг / кг / час)

• снижение дозы может потребоваться при

одновременном назначении с другими

сопутствующими анестетиками, седативными

средствами, снотворными или опиоидами

• снижение дозы у пациентов с печеночной

недостаточностью или в возрасте ≥ 65 лет

• дексмедетомидин (1 мкг / кг) + кетамин (1-2 мг / кг), для

начала седации

• затем может последовать инфузия дексмедетомидина

(1-2 мкг / кг / час) с дополнительными болюсными

дозами кетамина (0,5-1 мг / кг) по мере необходимости

или

• дексмедетомидин + кетамин 1,0 мкг / кг в течение 20

мин, а затем 0,2–0,7 мкг / кг / ч

ДЕКСМЕДЕТОМИДИН + КЕТАМИН

OПИАТЫ• Высокая степень индивидуальной

изменчивости дозы

• Обезболивание, эйфория, седация

• Могут быть активные метаболиты

• Побочные эффекты

✓ сердечно-сосудистый

✓ респираторный

✓ снижение чувствительности к СО2

✓ЦНС

✓ ригидность скелетных мышц

✓ тошнота и рвота

ФЕНТАНИЛ• Синтетический опиоид

• В 75-125 раз сильнее морфина

• Больше жирорастворим, чем морфин

• Короткого действия с быстрым перераспределением в

ткани

• Клинически быстрое начало (от 2 до 3 минут)

• Нет амнестических свойств

• Основной побочный эффект - угнетение дыхания.

• Потенцирует седативное действие других лекарств

• Широкий диапазон доз от 0,25 до 0,5 мкг / кг каждые 3–

5 минут

• От 1 до 2 мкг / кг для обезболивания

• При многократных болюсных дозах или непрерывной

инфузии продолжительность действия увеличивается

Сопутствующие медикаменты

КРИТЕРИИ ДЛЯ ВЫПИСКИ

• Ясное сознание

• Продуктивный контакт

• Ходит без посторонней помощи

• Основные витальные показатели в норме

• Боль, тошнота, рвота, кровотечение под

контролем

• Должно быть сопровождающее ответственное

лицо

• Письменные подробные инструкции по борьбе с

осложнениями

• Медицинская помощь легко доступна

• Никаких важных жизненных решений, вождения

или алкоголя в течение 24 часов

Полезные ссылки

Благодарю за внимание!

Седацияи анестезия для нехирургических...

Documents