Улучшениерезультатовработыотделенияинтенсивнойтерапии(ОИТ)засчетснижениявентиляторассоциированныхосложненийивременивентиляцииможетбытьдостигнутопутемизмененияпроцессаотлучения1.

Эволюция отлучения от ИВЛ с помощью SmartCare®/PS

MT-49

22-200

4

Альтернативныеметоды,помогающиеправильноорганизоватьиреализоватьпроцессыотлучения,могутсократитьсрокизависимостиотвентилятораиположительноповлиятьнарезультатылечениявОИТ2.Отлучениенаосноветехнологиибазызнаний(knowledge-basedweaning,KBW)обеспечиваетальтернативутрадиционномуотлучению3.

Длядостиженияэтихцелейбылииспользованыразличныеподходыиспособы,приэтомнекоторые,такиекакMMVиASV,позволилиоблегчитьотлучениепациентоввпослеоперационныйпериод4,5.Сокращениевентилятор-ассоциированныхосложненийиднейнаИВЛстановятсязначительноболееважнымидляулучшениярезультатовлечениявОИТ.Ограниченностьресурсовипониманиетого,чтотравмылёгких,вызванныевентиляцией,могутигратьключевуюрольвсмертностивентилируемыхпациентов,привеликусилениювниманиякальтернативамтрадиционныхпроцессовотлучения6.

Отлучениенаосновеприменениябазызнаний(KBW)служитперспективнойальтернативойтрадиционномуотлучению.Толькосравнительнонедавнобылсделанэволюционныйшаг(рис.2)7,позволившийсделатьтакиевозможностисоставнойчастьюсовременногоаппаратаИВЛ.Иэтопрактическисразусделаловозможнымсреднееснижениевременивентиляциина30%упациентовсдлительнойвентиляцией8.

Вэтойстатьеописываетсяавтоматическийметодотлученияподконтролемврачавсравнениисобычнымирежимамивентиляциинаосноветакихалгоритмовкаквентиляциясгарантированнымминутнымобъемом(MMVкомпанииDräger),адаптивнойподдерживающейвентиляцией(ASVкомпанииHamiltonMedical)идругимиусовершенствованиями,такимикакAutoMode(Maquet).

Автоматизированная вентиляторная поддержка под контролем врачаСсамогоначалаинтенсивнойтерапииклиницистывсегомираискалиидеальнуюстратегиюдляотлученияпациентаотвентилятора.Благодарясовременнымвозможностямлечениятяжелобольныхичрезвычайнойсложноститерапевтическихстратегий,врачамсталосложнееотлучатьпациентовотИВЛ.Разработкаивнедрениерекомендацийполечениюпациентоврассматривалиськакнеобходимыемерыдляулучшениярезультаталеченияпациентов,снижениянагрузкинаперсоналОИТипредотвращенияошибоквлечении.Опубликованрядрекомендацийполечениюпациентов:повентиляции,реанимации,регуляциисахаравкровиит.п.Некоторыеизнихмогутпродемонстрироватьснижениезатратипродолжительностилечения9.

02|

ВОПРОС:Поскольку у вас как врача, есть опытиспользования разных режимов(стратегий)отлучения, контролируемыхсервоуправлением, не могли бы вырассказать об основных различияхрежимовотлучениянаосновебаззнанийинаосновеалгоритмов?

Д-Р ДЖОЛЛИЕТ:Несколько исследований показали,чтоесливОИТприменяетсяпротоколотлучения, его применение приводитк сокращению продолжительностипроцессаотлучения,темсамымуменьшаячастоту осложнений, связанных сдлительнойинтубациейиискусственнойвентиляцией.Этоподчеркиваетважностьсосредоточениявниманиянастратегииотлучения.Проблема,однако,заключаетсявтом,чтонезависимооттого,насколькохорошразработанный протокол, врачии медсестры по-прежнему вынужденыуделятьмноговремени,чтобыубедитьсяв том, что какие-то возможности дляускоренияотлучениянеупущены,аэточасто сложно в напряженных условияхОИТ, где более срочные задачимогутоказаться важнее.Прииспользованиисистемы, основанной на базе знаний,котораяпостоянностремитсяобнаружитьвозможности продвижения вперед,существует большая вероятностьсниженияпотерьвремениивозможностьболее эффективного сокращенияпродолжительностиотлучения.

ВОПРОС:Если проанализировать результаты,полученные с помощью MMV, ASV иSmartCare,какоепримерносокращениевременивентиляцииможноожидать?Чтопоказываетсравнениеэтихподходов?

Д-Р ДЖОЛЛИЕТ:С технической точки зрения эти трирежима работают на разных уровняхсложности,связанныхсконтролируемойкомпьютеромИВЛ.Поэтому,вероятно,неимеетсмысласравниватьихтак,какеслибыонипреследовалиодниитежецелисодинаковымисредствами.ASVиS m a r t C a r e ® / P S , н а п р и м е р ,продемонстрировали сокращениевремениотлучения,однакоуоченьразныхгрупп пациентов (после операций насердце для ASV и ОИТ в целом дляSmartCare/PS) и, следовательно, сразнымивременнымипараметрамидляотлучения.Этиметодытакжеоснованынаразных принципах:ASV направлена наавтоматическуюадаптациювентиляторакдыхательной механике пациента испонтанной дыхательной активности отначала до завершения механическойвентиляции,втовремякакSmartCare/PSпредназначенадлясокращениявремениотлучения и с этой целью начинаетсятолько тогда, когда пациенты готовы квентиляциисподдержкойдавлением.

ВОПРОС:Одинизнедостатковрежимоввентиляциисдвойнымконтролем–неспособностьотличитьулучшенныйкомплайенслегкихиувеличениедыхательногоусилия.Еслиобъемпривдохе превышает заданныйдыхательный объем, давление будетснижено,чтопротивоположнотому,чтоможеттребоватьсявэтойситуации.ЭтоотноситсятакжекMMV+AutoFlowиASV?КакэтосравнитьсSmartCare/PS?

Д-Р ДЖОЛЛИЕТ:Большинство автоматизированныхрежимов, доступных сегодня, могутнеправильно ин терпре тирова т ьсигналы в очень сложных ситуациях,и их внутренние алгоритмы будут не всостоянииглубокопроанализироватьэтисигналы.Любойрежимможетпривестикошибке,ноиврачимогутошибаться!Уменьшениеподдержкидавлениемпослеувеличениядыхательногообъемадолжнопроисходить тольков томслучае,еслиалгоритмподдержкидавлениемизменен,чтобы обеспечить обратную связь подыхательномуобъему.Действительно,приклассическойвентиляциисподдержкойдавлениемотсутствуетнепосредственнаяобратнаясвязьподыхательномуобъему.Системанаосновебазызнаний, такаякакSmartCare/PS, получает обратнуюсвязь по нескольким параметрамдля управления уровнем поддержкидавлением и, следовательно, скореевсего,избежитэтойошибки.

Д-р Филипп ДжоллиетСтарший сотрудник ОИТУниверситетская больница ЖеневыD-1

606-20

09

Рис.2:Зонадыхательногокомфорта,заданнаянаосновепредварительнойинформацииопациенте.

|03

SmartCare®/PS. Вид изнутриSmartCare/PressureSupportвентилируетпациентасобычнойподдержкойдавлением.Передначаломсеансаработыспациентомврачвходитвменю,чтобынастроитьZoneofRespiratoryComfort(Зонудыхательногокомфорта),определяемуючастотойдыхания,дыхательнымобъемомисодержаниемСО2навыдохедляконкретногопациента.Имеетсявозможностьввестиинформациюомассепациента,доступеквоздушнымпутямиисториюболезни(рис.2).

SmartCare/PSоцениваетсостояниепациентакаждыедвеминутынаосновеуказанныхвышепараметров.ПослекаждойоценкиSmartCare/PSотноситпациентакоднойиз8категорийвентиляции,постоянновидимыхдляпользователя.ВзависимостиоткатегорииSmartCare/PSуменьшаетилиувеличиваетподдержкудавлениемвсоответствииспотребностямипациента.КаждоерешениеSmartCare/PSизначения,накоторых основаноэторешение,можноувидетьвменю данныхSmartCare/PS(рис.3,4).

Информация,имеющаясяпередзапускомSmartCare/PS,определяетминимальнодопустимыйуровеньподдержкидавлением.SmartCare/PSбудетактивноуменьшатьподдержкудавлениемдоэтогоуровня,например:0мбар/смH2O,еслиприменяетсяфункциякомпенсациясопротивлениятрубкиATC.Еслиуровеньдостигнут,SmartCare/PSбудетвыполнятьтестнаспонтанноедыхание(SBT).Вслучаеуспехапациентбудетсчитатьсяготовымдляотключенияотвентилятора,приэтомдостаточнаявентиляциябудетпроводитсядотехпор,покаврачнеприметсоответствующеерешение.ТрендыавтоматическипроводимыхизмеренийP0.1ирасчетаRSBiмогутбытьиспользованывкачествесопутствующихпрогностическихфакторовуспешнойэкстубации(рис.4)10.

Самоеглавное,чтоSmartCare/PSработаетненаосновефиксированногоиустановленноговрачомминутногообъемадыхания,аадаптируетсякфактическойметаболическойпотребностипациента,используясвоюбазузнаний.SmartCare/PSспособнаразличатьулучшенныйкомплайенслегкихиувеличенноеусилиепациента,являющеесяследствиемувеличеннойметаболическойпотребности11.

Такимобразом,SmartCare/PSбудетпостояннонаблюдатьзапациентомиреагироватьвсоответствииспотребностьюпациентавИВЛ.Следуявыполнениюпоставленнойцеливотношениимаксимально быстрогоотлученияпациента,SmartCare/PS уменьшитинвазивностьвентиляциидоминимальновозможногоуровня.

ИзображениенаэкранедляЕвропейскогорынка

Evolution ofcomputercontrol inmechanicalventilation

Type of control Examples

knowledge-based control

optimal control

adaptive control

servo control

auto-setpoint control

setpoint control

SmartCare/PS

ASV

PRVC

PPS

Pmax

volume control

Рис.1:Основанона:ChatburnR.Evolutionofmechanicalventilation7

D-1613-20

09

D-1611-20

09

|04

ЗаключениеПосколькуподходнаосновебазызнанийSmartCare/PSработаетиначе,чемтрадиционныетехнологии,прямоесравнениеSmartCare/PSсдругимирежимамииметодамиотлучениявыполнитьсложно.Вприведеннойнижетаблице(рис.5)представленынекоторыеданные.См.информациюоMMV,ASVиAutomode.

Уменьшениедавленияиличастоты,основанное назаданномдыхательномилиминутномобъеме инаправленноенаупрощениеотлученияпациентов,являетсяполезныминеобходимымшагом.ОднакоизменениявметаболическихпотребностяхидыхательныхусилияхпациентанеучитываютсявсистемахнаосновеVTилиMV.Поэтомуонимогутпривестикнежелательнымдействиям.Крометого,клиническиеситуациидажеприотлучениислишкомсложны,чтобысопоставитьихспростым,основаннымнаалгоритмережимомвентиляции.SmartCare/PressureSupport–этоавтоматизированнаястандартнаяпроцедура,учитывающаяинформацию ометаболизме,историюболезнипациента,состояниедоступакдыхательнымпутямиинформациюовмешательствах.ОнадажевключаетавтоматическиинициированныйтестнаспонтанноедыханиесподдержкойдавлениемPSи/илиATC10.

Рис.3:SmartCare®/PS:журналсперечислением классификацийвентиляции.

Рис.4:SmartCare®/PS:трендсграфическойинформацией отекущемсеансе.

ИзображениенаэкранедляЕвропейскогорынка ИзображениенаэкранедляЕвропейскогорынка

Многоцентровоерандомизированноеконтролируемоеисследование8показалоуменьшениепродолжительностиотлученияпомедианеот4[2-8]до2[2-6]дней(P=0,015),уменьшеннуюобщуюпродолжительностьИВЛс9[6-15]до6[3-12]дней(P=0,020),сокращениепродолжительностипребываниявОИТс17[9,5-33]до12[6,3-21,8]дней(P=0,018)иснижениепотребностивнеинвазивнойвентиляциипослеэкстубацииот36до19%(P=0,0095)прииспользованииуниверситетскогопрототипакоммерческидоступногонасегодняшнийденьвариантаSmartCare/PressureSupport.Этирезультатыдаютпользователямпреимущества,заключающиесявулучшенииклиническихрабочихпроцессов,болееэффективномлечениипациентов,возможностиснижениячастотыосложнений,днейнаИВЛ ичастотыповторныхинтубаций.Подход,основанныйназнаниях,подобныйреализованномувSmartCare/PS,даетвентиляторубольшеинформации,чемта,котораяможетбытьучтенаспомощьюстатическихматематическихмоделей7.

ПрииспользованииSmartCare/PSврачобеспечиваетодинаковоекачествопроцедурыкаждомупациенту.Этоможетпомочьпредотвратитьмедицинскиеошибки,вызванныесложностьюпроцедуры,иснизитьзатратывОИТ.

Контролируемыйврачомподходнаосновебазызнаний да нет нет нет Алгоритмическийподход нет да да да Включаетинформациюометаболизме(etCO2) да нет нет нет Автоматическаякомпенсациятрубки да да да нет АвтоматическоеизмерениеиопределениетрендаP0,1иRSBi да да нет нет Тестнаспонтанноедыхание да нет нет нет

SmartCare®/ PressureSupportкомпанииDräger

Адаптивнаяподдерживающаявентиляция(ASV)компанииHamiltonMedical

Рис.5

D-160

9-20

09

D-160

8-20

09

05 |

etal. RespiratoryCriticalCare:WeaningFromMechanicalVentilatorySupport:RefinementofaModel. AmericanJournalofCriticalCare1998;7(2):149-152. etal. Reductionofdurationandcostofmechanicalventilationinanintensivecareunitbyuseofaventilatory

managementteam.Crit.CareMed.1991;19:1278-1284. Knowledgebasedweaning,ProtocolizedCareintheWeaningProcess;CaseStudy, DrägerMedicalAG&Co.KG,PrintNo.9049576. Adaptivesupportventilationforfasttrachealextubationaftercardiacsurgery:arandomizedcontrolledstudy. Anesthesiology.2001;95:1339-45. Automatic„respiratory/weaning“withadaptivesupportventilation:theeffectondurationofendotracheal

intubationandpatientmanagement.AnesthAnalg.2003;97:1743-50. MultipleSystemOrganFailure.IsMechanicalVentilationaContributingFactor?Am.J.Respir.Crit.CareMed.

Vol.157.pp.1721–1725,1998. ComputerControlofMechanicalVentilationResp.Care2004;49;507–515. WeaningofMechanicalVentilationwithanAutomaticKnowledgeBasedSystem:PreliminaryResultsofa

RandomisedControlledStudy.IntensiveCareMedicine,2004;Vol.30Supplement1:254:P69.

Collaborativepractice:development,implementation,andevaluationofaweaningprotocolforpatientsreceivingmechanicalventilation.Am.J.Crit.Care.2003Sep;12(5):454-60.

etal. Automatictubecompensation-assistedrespiratoryratetotidalvolumeratioimprovesthepredictionof weaningoutcome.Chest2002;122:980-940. Theroleofventilatorgraphicswhensettingdual-controlmodes.Respir.Care.2005Feb;50(2):187-201.

1KnebelA.,ShekletonM.,BurnsS.

2CohenI.L.,BariN.,StrosbergM.A.

3HabashiN.M.

4SulzerC.F.,ChioleroR.,ChassotP.G.,MuellerX.M.,RevellyJ.P.

5PetterA.H.,ChioleroR.L.,CassinaT.,ChassotP.G.,MullerX.M.,RevellyJ.P.

6SlutskyA.S.,TremblayL.N.

7ChatburnR.L.8LelloucheF.,ManceboJ.,RoeslerJ.,JollietP.,SchortgenF.,QaderS.,BrochardL.

9GrapM.J.,StricklandD.,TormeyL.,KeaneK.,LubinS.,EmersonJ., WinfieldS.,DalbyP.,TownesR.,SesslerC.N.

10SingerP.

11BransonR.D.,JohannigmanJ.A.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

06|

MMVВентиляциясгарантированнымминутнымобъемом(MMV)можетрассматриватьсякаксинхронизированнаяперемежающаясявспомогательнаявентиляция(SIMV)счастотой,основаннойнабалансеминутногообъема(MV).Частотапринудительныхвдоховопределяетсяуровнемспонтанногодыхания;еслиспонтанноедыханиеявляетсядостаточным,принудительныевдохинеиспользуются.Еслиспонтанноедыханиеявляетсянедостаточным,запускаютсяпринудительноедыханиевсоответствиесустановленнымдыхательнымобъемом(VT).Еслиспонтанноедыханиевообщеотсутствует,принудительноедыханиеиспользуютсясзаданнойчастотойf.ПомереувеличенияактивностипациентаMMVпостепенноавтоматическиуменьшаетчастотупринудительныхдыханий.Такимобразом,этотрежимможетуспешноиспользоваться,чтобыускоритьотлучениенеосложненныхпациентов.ВсочетаниисфункциейAutoFlowTMдавлениеснижаетсявсоответствиисвкладомпациентавустановленныйдыхательныйобъем.MMVсAutoFlowобеспечиваетавтоматическоеотлучение споддержкойпочастотеидавлению.

ASVАдаптивнаяподдерживающаявентиляция(ASV)работаетдляминимизацииработыдыханияпациентанаосновепредположения,чтосуществуетоптимальнаячастотадыхания.ОптимальнаячастотаоцениваетсяпутемизмеренияRиCприспонтанномдыхании.Клиницистдолженпринятьрешениеоминимальнойвентиляции,необходимойпациенту,иадаптироватьеевсоответствиисизменениямиметаболическихпотребностейвпроцессетерапии.НаосновезаданногоклиницистомMVиидеальнойчастотырассчитываетсянеобходимыйдыхательныйобъемVT,которыйподаетсяпоаналогиисфункциейAutoFlowввидедвойногоконтроляповремениипотоку.Какивдругихрежимахсдвойнымконтролем,еслиMVзаданнеоправданнонизко,увеличениеусилийпациентаприводиткуменьшениюподдержки7.Чемвбольшей

степенипациентсамостоятельноучаствуетвпроцессе,темменьшеприменяетсяцикловповремени.Тестнаспонтанноедыханиеневыполняется.

СходствосMMV:предустановленныйMV,постепенныйпереходдыханияотцикловповременикциклампопотоку.ОтличияотSmartCare/PS:предполагаемаяидеальнаячастота,обеспечиваетпостояннуюпотребностьв минутномобъеме.

Automode®Automode®обеспечиваетпереключениемеждудыханиемсцикламиповремени(контролируемыми)исцикламипопотоку(поддерживаемыми)взависимостиотзапускающегодыханияпациента.Еслипациентдышитсамостоятельно,Automodeпереключаетсянадыхание сцикламипопотоку(поддержка).Еслидыханиепациентаостанавливается,Automodeвыполняетпереключениеобратнокцикламповремени(контроль).Чемдольшепациентостаетсявсостоянииподдержки,тембольшеустанавливаетсяэффективноевремяапноэ–довремениапноэ,заданногооператором.Переключениемеждуконтролируемымиподдерживаемымдыханиемможетпривестикостановкедыхания11.AutomodeработаетврежимахVC,PRVCиPC,переключаясьнаPSи,соответственно,VS.

Целевоедавлениеилиобъемостаютсянеизменными придыханиисцикламипопотокуиповремени.

Сходствосвентиляциейприапноэ:переходотодногорежимакдругомунаосновекритериевапноэ.

ОтличиеотMMV:резкий,анепостепенныйпереход отдыханиясцикламиповременикдыханиюсциклами попотоку.

910484

2|15.09-1|HQ|HO|Подлежитпереработке|©2017DrägerwerkAG

&Co.KGaA

РОССИЯООО«Дрегер»Преображенскаяплощадь,д.8.БизнесЦентрПРЕО8,блок«Б»,12этажМосква,Россия,107061Тел +749577515-20Факс+749577515-21info.russia@draeger.com

СЕРВИСНЫЙ ЦЕНТР Электрозаводскаяул.,д.33,стр.4Москва,Россия,107076Тел +749577515-20Факс +7495662-72-23info.russia@draeger.com

ШТАБ-КВАРТИРАDrägerwerkAG&Co.KGaAMoislinger Allee 53 – 5523558Lübeck,Германия

www.draeger.com

Производитель:DrägerwerkAG&Co.KGaAMoislinger Allee 53 – 5523542Lübeck,Германия

Найдите вашего регионального торгового представителя на: www.draeger.com/contact