分枝杆菌属（分枝杆菌属（ MycobMycobacteriumacterium ））

又称抗酸分枝杆菌 又称抗酸分枝杆菌 (acid-fast bacillus) (acid-fast bacillus) 可分为可分为 33 组组

①① 结核分枝杆菌；结核分枝杆菌； ② ② 非结核分枝杆菌；非结核分枝杆菌；

③③ 麻风分枝杆菌。麻风分枝杆菌。

第一节 结核分枝杆菌 结核分枝杆菌（ M.tuberculosis ）是结核病的病原菌，俗名结核杆菌， 1882 年由德国细菌学家 郭霍（ Koch ）发现。

对人有致病性的有人型、牛型和非洲对人有致病性的有人型、牛型和非洲型结核杆菌。型结核杆菌。

每年有每年有 800800 万新病例发生，有万新病例发生，有 300300 万万死于该病。解放前我国本病死亡率居首死于该病。解放前我国本病死亡率居首位。位。

近年呈上升趋势。 近年呈上升趋势。 全球性卫生问题全球性卫生问题

是艾滋病高发区人群的首要死因是艾滋病高发区人群的首要死因 世界防治结核病日世界防治结核病日

33 月月 2424 日日

（一）形态与染色 抗酸染色阳性、细长弯曲杆菌。无芽胞、鞭毛 , 细胞壁外有一层荚膜。　

一、生物学特性

生物学特性（二）培养特性　　培养特点：馋、懒、丑。

　　馋 -- 营养要求较高，必须在含血清、卵黄、马铃薯、孔雀绿、甘油以及含某些无机盐类的特殊培养基（罗氏）上才能生长良好。

　　懒 -- 生长缓慢， 18h 分裂 1 次，在固体培养基上 2 ～ 4w 才出现肉眼可见的菌落。

　　丑 -- 典型菌落为粗糙型，表面干燥呈颗粒状，不透明，乳白色或淡黄色，如菜花样。

生物学特性

（三）抵抗力

对理化因素抵抗力较强：

1 、抗干燥：在干燥的痰中可活 6 ～ 8个月；在尘埃中活 8 ～ 10 天。

2 、抗酸碱： 3 ％ HCI 、 6%H2SO4 、

4 ％ NaOH 中可活 15min 。

3 、抗染料：对龙胆紫和孔雀绿有抵抗力。

4.4. 对酒精、湿热及紫外线敏感对酒精、湿热及紫外线敏感

对湿热敏感；在对湿热敏感；在 70%70% ～～ 75%75% 乙醇中数分钟乙醇中数分钟即被杀死；对紫外线敏感。即被杀死；对紫外线敏感。

5.5. 对抗结核药物敏感对抗结核药物敏感 结核分枝杆菌对链霉素、异烟肼、利福平、结核分枝杆菌对链霉素、异烟肼、利福平、环丝氨酸、乙胺丁醇、卡那霉素、对氨基环丝氨酸、乙胺丁醇、卡那霉素、对氨基水杨酸等敏感，但长期用药容易出现水杨酸等敏感，但长期用药容易出现耐药耐药性性。。

生物学特性（四）变异性　 结核分枝杆菌易发生形态、菌落、毒力以及耐药性等的变异。

BCG就是 Calmette 与 Guerin 二人将牛型结核分枝杆菌培养 13 年、传 230 代获得的减毒活疫苗。

耐药性，尤其是耐异烟肼菌株。故联合交替用药。

（一） 致病物质

二 致病性与免疫性

本菌不产生内、外毒素以及侵袭性酶。致病物质是菌体成分和荚膜 . 　　1. 脂质 ：

磷脂 能促使单核细胞增生，并使炎症灶中的巨噬细胞转变为类上皮细胞，从而形成结核结节 和干酪样坏死 .

索状因子索状因子 能使细菌在液体培养基中呈蜿蜒索状排列能使细菌在液体培养基中呈蜿蜒索状排列 ,,此因子与结核分枝杆菌毒力密切相关。它能破此因子与结核分枝杆菌毒力密切相关。它能破坏细胞线粒体膜，影响细胞呼吸，坏细胞线粒体膜，影响细胞呼吸，抑制白细胞抑制白细胞游走和引起慢性肉芽肿。游走和引起慢性肉芽肿。

蜡质蜡质 DD 具有佐剂作用，可激发机体产生具有佐剂作用，可激发机体产生迟发型超敏迟发型超敏反应。 反应。

硫酸脑苷脂硫酸脑苷脂 可抑制吞噬细胞中吞噬体与溶酶体的结合，可抑制吞噬细胞中吞噬体与溶酶体的结合，使结核分枝杆菌能在吞噬细胞中长期存活。使结核分枝杆菌能在吞噬细胞中长期存活。

2.2. 蛋白质蛋白质 ：如结核菌素 ：如结核菌素 有抗原性，和蜡质有抗原性，和蜡质 DD 结合后能使机体发结合后能使机体发

生迟发型超敏反应，引起组织坏死和全身生迟发型超敏反应，引起组织坏死和全身中毒症状，并在形成结核结节中发挥一定中毒症状，并在形成结核结节中发挥一定作用。作用。

3.3. 荚膜荚膜 ① ① 抗吞噬抗吞噬 :: 抑制吞噬体与溶酶体的融合。抑制吞噬体与溶酶体的融合。

②黏附作用。 ②黏附作用。 ③ ③ 荚膜可阻止药物和化学物质进入结核分荚膜可阻止药物和化学物质进入结核分

枝杆菌菌体内。 枝杆菌菌体内。

致病性与免疫性（二）所致疾病　　结核

传播途径：呼吸道、消化道和受损伤的皮肤黏膜等多种途径侵入易感机体，引起多种脏器组织的结核病 (tuberculosis) 。以肺结核为最多见：

　 1. 原发感染 多发生于儿童

　 2. 继发感染（原发后感染）

吞噬细胞内繁殖吞噬细胞内繁殖（（渗出性炎症渗出性炎症））原发性感染原发性感染

结核分枝杆菌结核分枝杆菌 肺泡肺泡 吞噬细胞吞噬细胞

全身性粟粒性结核全身性粟粒性结核 结核结节结核结节

90%90% 以上以上淋巴结病灶淋巴结病灶逐渐纤维化和钙化逐渐纤维化和钙化

原发感染原发感染

90% 以上的原发感染形成纤维化或钙化，不治而愈，但病灶内常仍有一定量的结核分枝杆菌长期潜伏，不但能刺激机体产生免疫也可成为日后内源性感染的渊源。

肺部感染－继发感染肺部感染－继发感染 多由原发病灶潜伏的结核菌引起多由原发病灶潜伏的结核菌引起 多发于成年人多发于成年人 病灶多局限病灶多局限 (( 由于机体已有特异性细胞免疫，因由于机体已有特异性细胞免疫，因此继发感染的特点是病灶多局限，一般不累及邻此继发感染的特点是病灶多局限，一般不累及邻近的淋巴结，被纤维素包围的干酪样坏死灶可钙近的淋巴结，被纤维素包围的干酪样坏死灶可钙化而痊愈。化而痊愈。 ) )

易发生干酪样坏易发生干酪样坏 死和形成空洞死和形成空洞 为开放性肺结核为开放性肺结核

肺外感染肺外感染 免疫力低下患者免疫力低下患者 常见于脑、肾、骨、常见于脑、肾、骨、关节、生殖系统关节、生殖系统

少数形成全身粟粒少数形成全身粟粒性结核或播散性结性结核或播散性结核核

致病性与免疫性

　 三、免疫性与超敏反应　　（一）免疫性：人体对结核分枝杆菌有相当强的免疫力。

感染后结核的免疫为有菌免疫，以细胞免疫为主，可产生抗体，但其保护作用不明确。

（二）免疫性与超敏反应 : 二者同时存在，伴随发生。用郭霍现象解释如下：

郭霍现象 (Koch′s phenomenon ， 1891) ：

将微量结核分枝杆菌注入豚鼠皮下：

易感组： 10 ～ 14d 后注射部位溃烂、坏死；同时附近淋巴结肿大，干酪样病变，形成慢性溃疡很难愈合。

曾感染组：经 24 ～ 48h 后在接种的局部迅速发生浅溃烂。但能较快愈合，不扩散到附近淋巴结和全身。

免疫与超敏反应免疫与超敏反应

细胞免疫为主细胞免疫为主 ,, 迟发型超敏反应同时存在迟发型超敏反应同时存在 郭霍现象郭霍现象 免疫和超敏反应的物质基础免疫和超敏反应的物质基础

结核分枝杆菌结核分枝杆菌核糖核酸（核糖核酸（ rRNArRNA ）） 结核菌素蛋白、蜡质结核菌素蛋白、蜡质 DD

结核菌素试验结核菌素试验 结核菌素试剂结核菌素试剂

旧结核菌素旧结核菌素（（ old tuold tuberculinberculin ，， OTOT))

纯蛋白衍化物纯蛋白衍化物 (purifi(purified protein derivatied protein derivativeve ，， PPD)PPD)

方法方法取取 OTOT 或或 PPD 5PPD 5 单位单位注入注入

前臂屈侧前臂屈侧皮内皮内 4848 ～～ 7272 小时后小时后观察红肿观察红肿直径直径

结果结果阴性：＜阴性：＜ 5mm5mm 阳性：＞阳性：＞ 5mm5mm 强阳性：≥强阳性：≥ 15mm15mm

1. 原理：迟发型超敏反应

2. 方法：取 OT 或 PPD 5 单位注入手臂屈侧皮内注射， 48 ～ 72h 后观察结果。

3. 结果分析 ①阳性 注射部位硬结、红肿直径 0.5-1.5cm之间；

② 强阳性 硬结直径超过 1.5cm 以上；

③阴性 注射部位有针眼大的红点或稍有红肿，硬结直径小于 0.5cm 。

结核菌素试验结果分析结核菌素试验结果分析

阳性阳性

强阳性 强阳性

阴性阴性

硬结、红肿直径0.5-1.5cm之间

出现超敏反应不表示正患结核病

硬结直径超过 1.5cm 以上

表明可能有活动性结核，应进一步检查

注射部位有针眼大的红点或稍有红肿，硬结直径小于 0.5cm

无结核感染，但应考虑：原发感染的早期细胞免疫功能如何正患其他传染病（麻疹）

4.4. 应用应用

① ① 选择选择 BCGBCG 接种对象及测定接种效果；接种对象及测定接种效果；

② ②婴幼儿可做诊断结核病之用；婴幼儿可做诊断结核病之用；

③ ③ 可在未接种可在未接种 BCGBCG 的人群中作结核分的人群中作结核分枝杆菌感染的流行病学调查；枝杆菌感染的流行病学调查；

④ ④ 可借用其测定肿瘤病人的细胞免疫功可借用其测定肿瘤病人的细胞免疫功能。 能。

三、 微生物学检查三、 微生物学检查

标本取材标本取材涂片染色镜检：涂片染色镜检：抗酸染色抗酸染色 培养法：培养法：罗氏固体培养基罗氏固体培养基动物试验动物试验

免疫学诊断

1. 结核菌素试验 婴幼儿阳性结果可结合临床症状做出诊断。

2.ELISA 检测抗 PPD 的 IgG ，肺结核病人的阳性率为 80-90 ％。

3 、 PCR ：检测 TB-DNA 。

预防接种

卡介苗预防 接种对象：新生儿和结核菌素试验阴性的儿童。免疫时间： 3 ～ 5 年。

四、防治原则

治疗治疗　①　①第一线第一线抗结核药物包括异烟肼、利福平、利抗结核药物包括异烟肼、利福平、利福定、乙胺丁醇 和链霉素。福定、乙胺丁醇 和链霉素。

　②　②第二线第二线抗结核药物有对氨水杨酸、吡嗪酰胺、抗结核药物有对氨水杨酸、吡嗪酰胺、乙硫异烟胺和环丝氨酸等。乙硫异烟胺和环丝氨酸等。

结核分枝杆菌耐药株的增多使结核病成为人类结核分枝杆菌耐药株的增多使结核病成为人类健康的一个新的严峻事实。健康的一个新的严峻事实。

用药原则用药原则：早期发现早期治疗：早期发现早期治疗 联合交替用药联合交替用药 彻底治愈彻底治愈

结核杆菌对一些药物的耐药机制已被证实：

利福平耐药是由结核分枝杆菌编码 RNA聚合酶 b亚基（ rpoB ）的基因突变所致。

链霉素的耐药机制主要是编码核糖体 S12 蛋白的 rpsl 基因发生突变以及编码 16S rRNA 的 rrs 基因发生突变。

异烟肼的耐药与过氧化氢酶和过氧化物酶的失活有关。编码该酶的 KatG 基因的缺失，碱基插入或突变，使得酶分子活性严重降低或失活以及热稳定性发生改变。

Banerjee 等研究发现，由 inhA 基因编码的酶可能是异烟肼和乙硫异烟肼共同的靶子，因此 inhA 基因的突变导致了对这两种药物的耐药。

防治原则

麻风分枝杆菌 麻风分枝杆菌（M.leprae ）是麻风病的病原菌， 1873 年由挪威学者Armauer Hansen 从麻风患者的皮肤结节中分离发现。 麻风是一种慢性传染病，主要表现为皮肤、粘膜和神经末梢的损害。晚期可侵犯深部组织和器官，形成肉芽肿。

麻风分枝杆菌迄今仍不能人工培养。用从组织获得的麻风分枝杆菌感染小鼠足垫或接种至犰狳（ armadillo ，一种南美洲的野生动物），成为研究麻风的动物模型。

组织内的麻风分枝杆菌与结核分枝杆菌相似，并表现明显的抗酸特性，在病人破溃皮肤渗出液的细胞中呈束状排列。麻风分枝杆菌为典型的胞内寄生菌，有麻风分枝杆菌存在的细胞胞浆呈泡沫状，称为麻风细胞。

瘤型麻风

为进行性和严重的临床类型，传染性强，为开放性麻风。如不治疗，往往致死。

细菌侵犯皮肤、粘膜及各脏器，形成肉芽肿。形成结节性红斑或疣状结节，面部结节融合可呈“狮面”状。

结核样型 此型麻风常为自限性疾病，较稳定，损害可以自行消退。传染性小。

病变主要在皮肤，侵犯真皮浅层。

界线类综合征 患者表现为介于上述两类型之间的症状。随着时间的推移，疾病可向两类型之一发展。