전 성 욱 인제대학교 의과대학 해운대백병원 산부인과 ... · 2019-10-16 · 544...

PHARMACOTHERAPEUTICSJ Korean Med Assoc 2019 October; 62(10):542-550

pISSN 1975-8456 / eISSN 2093-5951

https://doi.org/10.5124/jkma.2019.62.10.542

542 대한의사협회지

서론

골다공증은 가장 흔한 대사성 골질환의 하나로 골강도의

손상으로 골절의 위험이 증가하는 전신성 골격계질환으로

정의할 수 있다[1]. 특히 폐경 여성에서 폐경 후 급격한 골소

실로 인하여 발생하며, 이러한 골소실은 피질골이 많은 장골

보다는 척추, 골반, 손목 말단 부위 등 해면골이 많은 뼈에

서 더욱 심하게 나타난다. 폐경 초기의 이러한 급격한 골소

실 단계가 지나고 폐경 후 4-8년이 지나고 나면 폐경 초기

에 비하여 보다 완만하고 지속적인 골소실이 일어나는데, 이

단계에서 골 소실은 고령 남성에서 보이는 골소실과 유사한

양상으로 진행된다[2].

골다공증성 골절의 발생으로 인한 개인의 건강위해, 장애

와 삶의 질 저하, 그리고 사회적인 비용의 증가와 같은 문제

를 고려할 때, 골다공증에 사용되는 여러 약제들을 이해하

고, 환자에 맞는 적절한 약제를 선택하며, 치료반응을 확인

하는 것은 매우 중요하다. 본 연제에서는 골다공증의 약물치

골다공증의 약물치료전 성 욱 | 인제대학교 의과대학 해운대백병원 산부인과

Pharmacological treatment of osteoporosis Sungwook Chun, MD

Department of Obstetrics and Gynecology, Inje University Haeundae Paik Hospital, Inje University College of Medicine, Busan, Korea

Received: August 21, 2019 Accepted: August 26, 2019

Corresponding author: Sungwook Chun E-mail: [email protected]

© Korean Medical Association This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

Osteoporosis is a skeletal disorder characterized by compromised bone strength resulting in a predisposition to fracture. Osteoporosis-related fractures can lead to pain, disability, and increased healthcare costs. This study aimed to explore different pharmacological treatments for osteoporosis. Various treatments are used to prevent and treat osteoporosis, particularly in postmenopausal women and elderly men, but the approach needs to be individually tailored. Bisphosphonates are most commonly used to treat osteoporosis. Bisphosphonates and denosumab are mainly used during the initial phase of therapy for most patients with osteoporosis, including those with a high risk of fracture. In younger postmenopausal women, menopausal hormone therapy (including tibolone) and selective estrogen receptor modulators may be considered as alternatives for fracture prevention. Parathyroid hormone therapy is recommended for osteoporosis treatment in elderly patients with an increased risk of multiple vertebral fractures. Dual energy X-ray absorptiometry (DXA) is the mainstay for monitoring the treatment response, and clinicians may consider alternative treatments if a significant decrease in bone mineral density is detected (using DXA or bone turnover markers) or if recurrent fractures occur during treatment. For postmenopausal women undergoing long-term bisphosphonate treatment, the risk of fracture should be reassessed after 3 to 5 years, and a “drug holiday” should be considered if the risk of fracture is low-to-moderate. Therapy should be continued for patients who continue to exhibit a high risk of fracture, or alternatively, switching to other treatments may be considered. Key Words: Osteoporosis; Fracture; Pharmacotherapy

골다공증 치료 543

Chun S·Osteoporosis treatment

료에 대해서 전반적으로 살펴보고, 올바른 약제 선택의 기준

과 치료 모니터링에 대하여 알아보고자 한다.

골다공증 약물치료의 기준　

대한골대사학회에서 권고하는 폐경 후 여성 및 50세

이상 남성의 골다공증 약물치료 기준은 1) 대퇴골 골절 또는

척추골절이 있거나, 2) 이차성 원인이 배제된 대퇴골경부,

총대퇴골, 요추의 골다공증(T-값 -2.5 이하)이 있는 경우,

그리고 3) 골감소증 환자에서 과거 기타 골절력이 있거나,

골절 위험이 증가된 이차성 원인이 있거나, 또는 세계보건

기구에서 제시한 FRAX 모델을 이용했을 때 10년 내 대퇴골

절의 위험도가 3% 이상 또는 주요 골다공증 골절위험도(임

상적 척추, 전완, 상완골 포함)가 20% 이상인 경우이다[3].

FRAX (Fracture Risk Assessment Tool)는 세계보건기구

에서 여러 입증된 골절 위험인자를 종합하여 10년 내 골절

위험도 또는 절대위험도를 산출하도록 개발되었다. 해당 위

험인자들은 연령과 대퇴골 경부 골밀도 이외에 연령, 성별,

신체질량지수, 과거 골절력, 부모의 대퇴골절, 병력, 흡연력,

이차성 골다공증 유무, 경구 글루코르티코이드 복용력, 음

주력 및 류마티스 관절염 여부로 구성

되어 있다. FRAX 홈페이지(https://

www.shef.ac.uk/FRAX/)에 들어가면

여러 인종별로 다양한 절대위험도를 산

출할 수 있으며, 한국어 서비스도 제공

된다.　

골다공증 치료약제의 종류

1. 비스포스포네이트

비스포스포네이트(bisphosphonate)

는 골다공증 예방 및 치료 목적으로 사

용되는 강력한 골흡수억제제로 골다공

증 치료의 일차 선택제이며, 골다공증

의 치료 목적으로 전 세계적으로 가장 많이 처방되는 약

제이다[3-5]. 현재 골다공증 치료 목적으로 사용하는 비

스포스포네이트는 경구제로 알렌드로네이트(alendronate,

ALN), 리세드로네이트(risedronate, RIS), 이반드로네

이트(ibandronate, IBN), 주사제로 IBN과 졸레드로네

이트(zoledronat, ZOL)가 있으며, 그 외 파미드로네이트

(pamidronate)의 경우 미국에서는 골다공증 치료 목적으

로는 승인되지 않은 반면, 한국에서는 골칼슘 함량의 불균

형에 기인한 폐경 후 골다공증의 치료 목적으로 승인되어

있다. ALN, RIS, ZOL의 경우 척추골절과 비척추골절 및

대퇴골절의 위험도를 모두 유의하게 감소시키는 반면, IBN

의 경우 척추골절 감소효과만 보인다[4,6]. 비스포스포네

이트의 제제별 투여 경로 및 방법은 Table 1과 같다. 경구

제제의 경우 위장관에서의 낮은 흡수율을 극복하기 위하여

기상 후 아침 식전 최소 30분 전에 200 mL 이상의 충분한

양의 물과 함께 복용하도록 하며, 우유나 유제품, 오렌지주

스, 커피, 칼슘, 철분제, 제산제 등 약물 흡수 저해의 우려

가 있는 것들은 최소 1시간이 경과한 이후에 섭취하도록 한

다[3]. 위염, 식도염을 일으킬 수 있으며, 고농도 경구제제

는 주사제의 경우와 마찬가지로 관절통, 두통, 근육통, 발

열 등의　급성반응이 가능하므로 소염진통제의 처방이 도

Table 1. Approved bisphosphonates used in the prevention and treatment of osteoporosis in Korea

Class Molecule Route Usage

Bisphosphonates Alendronate Oral 10 mg daily

Oral 70 mg weekly

Alendronate + calcitriol Oral 5 mg + 0.5 μg daily

Alendronate + cholecalciferol Oral 70 mg + 2,800 IU weekly

70 mg + 5,800 IU weekly

Risedronate Oral 5 mg daily

Oral 35 mg weekly

Oral 35 mg (enteric coated) weekly

Oral 150 mg monthly

Risedronate + cholecalciferol Oral 35 mg + 5,600 IU weekly

Oral 150 mg + 30,000 IU monthly

Ibandronate Oral 150 mg monthly

Intravenous 3 mg q 3 months

Ibandronate + cholecalciferol Oral 150 mg + 24,000 IU monthly

Pamidronate Intravenous 30 mg q 3 months

Zoledronate Intravenous 5 mg annually


J Korean Med Assoc 2019 October; 62(10):542-550

움이 될 수 있다[3]. 주사제제는 생물학적 효능을 높일 뿐

아니라, 투약기간이 길고 경구용 제제를 복용하기 어려운

환자에서도 투여 가능하다는 점에서 순응도를 높일 수 있

다는 장점이 있다. 정맥으로만 투여하며 절대로 근육 주사

하지 않도록 한다. 투여 전 반드시 신기능 확인을 해야 하

며, 천천히 투여해야 한다. 경구 또는 주사제 비스포스포네

이트 모두 중증신부전, 저칼슘혈증, 골연화증, 임신, 수유

중인 여성에서는 사용할 수 없다[3,5].

2. 폐경호르몬치료와 티볼론

폐경호르몬치료(menopausal hormone therapy, MHT)

는 폐경 후 에스트로겐 결핍으로 인한 열성홍조와 같은 혈

관운동성증상과 성교통, 소양증 등 비뇨생식기위축 증상들

을 개선하는 목적으로 사용되며, 또한 폐경 여성에서 골다

공증의 예방 및 치료 목적으로도 사용된다. 자궁이 있는 여

성에서는 자궁내막 보호를 목적으로 프로게스토겐을 추가한

에스트로겐-프로게스토겐 병합요법(estrogen progestogen

therapy, EPT)을, 자궁이 없는 여성의 경우에는 에스트로겐

단독요법(estrogen therapy, ET)을 사용한다.

대규모 무작위 임상연구인 Women’s Health Initiative 연

구에서 골다공증이 없는 일반 폐경 여성을 대상으로 MHT를

투여하였을 때, EPT와 ET 환자 모두 위약군과 비교하여 척

추와 대퇴 골밀도의 유의한 상승과 함께 척추골절과 비척추

골절 모두 유의한 감소효과를 보였다[7-9].

MHT 중 EPT는 유방암의 위험성을 증가시키는 반면, 자

궁이 없는 여성에서 ET를 복용하였을 때에는 오히려 유방암

의 발생이 감소하였는데[10], 이러한 차이는 프로게스토겐

병합 유무에 기인한 것으로 생각된다[11].

티볼론(tibolone)은 그 자체로는 여성호르몬은 아니지만 체

내에서 대사되면서 대사물질이 에스트로겐과 프로게스테론,

그리고 안드로겐 효과를 나타내므로 선택적조직에스트로겐

활성조절제로 분류한다. 표준 용량의 절반인 1일 1.25 mg

티볼론을 투여한 환자에서 랄록시펜 투여 환자와 비교하여

요추 골밀도와 대퇴 골밀도 모두 유의하게 증가하였으며[12],

위약군에 비하여 새로운 척추 골절은 45%, 비척추 골절은

26% 감소하였다[13]. 티볼론은 기존의 EPT와 달리 유방암의

위험성을 증가시키지 않는다[13,14]. EPT 복용 환자 중에서

유방압통 증가, 유방치밀도 증가, 성욕감소, 정동장애, 그리

고 지속적인 질출혈이 있는 경우 티볼론으로 치료를 전환하

는 것이 적절하다[15].

3. 선택적에스트로겐수용체조절제

선택적에스트로겐수용체조절제(selective estrogen

receptor modulator, SERM)는 호르몬은 아니지만 에스트

로겐 수용체에 결합하여 신체조직에 따라 에스트로겐 작용

제로도 길항제로도 작용할 수 있는 제제이다. 뼈에서는 에스

트로겐 수용체에 결합하여 에스트로겐 작용제로서 골밀도

증가와 골질 개선을 통하여 골강도를 증가시킴으로써 골다

공증성 골절의 예방 및 치료 효과를 나타낸다.

랄록시펜(raloxifene, RLX)은 골다공증의 예방 및 치료 목

적으로 사용하는 2세대 SERM 제제로 60 mg/day 경구로

복용한다. RLX은 위약군에 비해 척추와 대퇴 골밀도를 유의

하게 증가시키며, 새로운 척추골절을 유의하게 감소시킨다.

그러나, 비척추골절에 대한 유의한 감소 효과는 보이지 않는

다[16,17]. RLX은 대조군에 비하여 침윤성 유방암의 발병을

66% 유의하게 감소시킨다[18]. 심혈관계에 대한 임상연구

결과 RLX 투여 환자군의 경우 위약군과 비교하였을 때 관상

동맥질환의 위험도가 유의하게 증가하진 않았으나, 치명적

인 뇌졸중과 정맥혈전증이 유의하게 증가하였다[19].

3세대 SERM 제제인 바제독시펜(bazedoxifene, BZA) 역

시 폐경 여성에서 골다공증 예방 및 치료 목적으로 사용하며,

20 mg/일 용량으로 경구 복용한다. RLX과 마찬가지로 새

로운 척추 골절 발생을 감소시킨 반면에 비척추 골절의 발생

을 감소시키지는 못하였으나, 골절 고위험군에 대한 사후분

석 결과에서는 위약군과 RLX 투여군에 비해 비척추 골절 역

시 유의하게 감소시켰다[20]. BZA을 5년간 투여한 결과 관상

동맥질환과 뇌졸중 모두 위약군에 비하여 유의한 증가를 보

이지 않았다[21].

4. 조직선택적에스트로겐복합제

BZA 20 mg과 접합에스트로겐 0.45 mg을 병합한 조직선

택적에스트로겐복합제(tissue selective estrogen complex,



TSEC)가 폐경 여성의 중등도 이상 열성홍조 치료와 골다공

증 예방 목적으로 사용된다. TSEC은 에스트로겐에 자궁내

막 보호 목적으로 프로게스토겐 대신 SERM을 결합한 제제

로서 이론적으로 프로게스토겐 병합으로 인한 유방암 위험

도 증가로부터 안전하며, 기타 프로게스토겐과 연관된 부작

용을 유발하지 않는다.

BZA/접합에스트로겐을 2년간 투여하였을 때 요추와 대

퇴 골밀도 모두 위약군에 비하여 유의하게 증가하였다[22].

TSEC의 골보존 효과에서 접합에스트로겐의 용량이 증가할

수록 골밀도 보존 효과가 증가하는 반면, BZA의 용량이 증

가할수록 골밀도 보존 효과는 감소하는데, 이는 BZA가 뼈에

서 에스트로겐과 경쟁적으로 에스트로겐 수용체에 결합함으

로써 결과적으로 BZA보다 더 강력한 골흡수억제 효과를 가

진 접합에스트로겐의 뼈에 대한 효과를 감소시키기 때문으

로 생각된다[22,23]. TSEC의 골절 예방효과에 대한 연구결

과는 현재까지 보고된 바가 없다.

5. 데노수맙

데노수맙(denosumab)은 파골세포의 생성, 분화 및 활성화

에 핵심적인 역할을 담당하는 receptor activator of nuclear

factor kappa-Β ligand (RANKL)에 대한 단일클론 항체로

RANKL이 수용체인 RANK에 결합하는 것을 방해함으로써

강력한 골흡수 억제 작용을 보인다. 데노수맙은 60 mg을 6개

월 간격으로 상완, 복부 또는 허벅지 위쪽에 피하 주사한다.

폐경 후 골다공증 여성을 대상으로 3년간 관찰한 결과 위

약군 대비 척추 골밀도는 8.8%, 대퇴골은 6.4% 유의한 상승

을 보였으며, 새로운 골절 발생은 척추골절 68%, 비척추골

절 20%, 대퇴골절은 40%까지 감소하였다[24].

데노수맙은 비스포스토네이트와 함께 골절력의 유무에 상

관없이 골다공증의 일차 치료약제이다[6]. 뼈에 장기간 흡착

되어 작용하는 비스포스포네이트와 달리 약제 중단 시 효과

가 빠르게 사라진다. 부작용으로 주사부위의 습진, 피부 발

적 및 봉와직염을 유발할 수 있으며, 그 외 다른 신체 부위의

감염이 증가할 수 있다. 비스포스포네이트와 달리 신기능장

애 환자에서도 사용할 수 있으나, 흡수 장애나 만성신질환이

있는 경우에는 심한 저칼슘혈증을 야기할 수 있으므로 주의

한다[3,5]. 임신부와 이전에 데노수맙에 대한 과민반응의 병

력이 있었던 경우에는 사용하지 않는다.

6. 부갑상선호르몬　

현재 국내에서 임상적으로 사용이 가능한 유일한 골형성

촉진제로서 조골세포의 자멸사를 억제하고 조골세포의 분

화와 활성화를 촉진한다[25]. 국내에서는 84개의 아미노산

으로 이뤄진 사람의 부갑상선호르몬(parathyroid hormone,

PTH) 중 아미노말단 34개 아미노산으로 구성된 PTH(1-34)

인 테리파라타이드(teriparatide)가 사용이 가능하며, 최근

주 1회 주사제 PTH(1-34)도 사용되고 있다[3]. 일반적인 골

흡수억제제보다 골량 증가 효과가 높으며, 특히 척추 골량

을 증가시키는 효과가 크다. 메타분석 결과에서 척추골절은

64%, 비척추골절은 36% 유의한 감소효과를 보였다[26]. 고

비용과 매일(또는 매주) 피하주사 해야 하는 번거로움으로

인하여 비용대비효과를 고려할 때에 이전에 취약골절의 기

왕력이 있거나 골절의 위험이 매우 높은 고령 여성에서 사

용할 것을 추천한다[3,5,6]. 국내에서는 최대 24개월까지(주

1회 제제는 총 72주) 투여가 허용되며, 기존의 골흡수억제

제에 반응하지 않거나, 또는 사용할 수 없는 65세 이상 환자

중에서 중심골 T값이 -2.5 이하이면서, 기존 골다공증성 골

절이 2개 이상 발생하였을 경우에는 보험 적용이 가능하다.

단, 골흡수억제제 중 데노수맙을 사용한 후에 순차적으로 테

리파라타이드를 투여하는 경우에는 오히려 골소실이 일과성

또는 지속적으로 증가할 수 있으므로 사용을 피한다.

동물실험에서 고용량 투여 시 골육종 발생이 보고되었으

나, 시판 후 조사결과에서는 일반 인구집단에 비하여 발생이

증가한다는 근거는 없는 것으로 알려졌다[3]. 부작용으로 다

리경련, 오심, 어지럼증 등이 있으며, 일시적으로 고칼슘혈

증이 발생할 수 있다. 금기증으로는 파젯씨병, 소아 환자, 이

전 골 방사선 조사 병력이 있는 환자, 기타 골육종의 발생 가

능성이 높은 환자, 골전이암 및 골의 악성종양, 골다공증 이

외의 대사성질환, 고칼슘혈증, 신부전, 임신 또는 수유 상황

등이 있으며, 현재 요로결석이 있거나 디기탈리스(digitalis)

를 복용하고 있는 환자의 경우에는 사용에 주의를 요한다

[3]. PTH 중단 후에는 급격하게 골량이 감소되며, 이러한 골



량 감소는 폐경 여성에서 남성보다 더 크게 나타난다[27]. 따

라서 투약 종료 후 골량 보존을 위해서는 순차적인 골흡수억

제제로의 전환이 필요하다.

7. 로모소주맙

Sclerostin은 조골세포의 골형성에 있어서 중요한 Wnt 신

호체계를 억제한다. 로모소주밥(romosozumab)은 scleros-

tin에 대한 단일클론 항체로 골형성을 촉진하고 더불어 일시

적으로 골흡수를 억제한다. 12개월간 투여했을 때 요추와 대

퇴골의 골밀도가 위약군에 비하여 유의하게 증가하였으며,

척추골절 73%, 임상적 골절 36% 유의하게 감소시켰다[28].

12개월 후에는 골형성 효과가 소실되므로 투여 1년 이후에

는 비스포스포네이트나 데노수맙과 같은 골흡수억제제를 투

여해야 한다. 현재 미국과 일본에서 골절 위험성이 높은 심

한 골다공증 환자의 치료제로 사용이 승인되었으며, 국내에

서도 2019년 5월 31일 식약처 승인을 획득하여 조만간 사용

이 가능할 것으로 기대된다.

골다공증 치료약제의 선택과 치료 모니터링

1. 골다공증 치료약제의 선택

골다공증 약물치료약제 선택에서 가장 중요한 것은 각각

의 환자의 상황에 맞는 맞춤형 접근, 즉 ‘개별화’이다. 골다공

증 치료약제를 선택하기 위해서는 환자의 골밀도뿐 아니라

연령과 성별, 골절 여부 및 골절 위험도, 이차성 골다공증의

유무, 전신상태 및 동반질환, 기존 골다공증 약제 사용 여부

및 순응도와 같은 다양한 사안에 대한 고려가 필요하며, 이

를 바탕으로 선택하고자 하는 약제의 특성과 보험 기준을 포

함하여 치료약제를 결정한다.

환자의 연령은 골다공증 약제 선택에 있어서 매우 중요한

요소이다. 60세 미만의 젊은 폐경 여성의 경우 골밀도 검사

상 골다공증으로 진단되더라도 실제 골절 발생도는 고령 여

성에 비하여 상대적으로 낮다. 예를 들어 같은 대퇴골밀도

T값 -2.5인 환자의 10년간 대퇴골절 발생 위험도를 살펴보

면 50세 여성의 경우 1.7%에 불과한 반면, 80세 여성의 경

우 11.5%에 이른다[29]. 비스포스포네이트와 데노수맙은 가

장 대표적인 골다공증의 일차 치료약제이지만[5,6], 상대적

으로 골절위험이 낮은 젊은 폐경 여성에서 위 약제들을 우

선적으로 선택할 경우에는 향후 장기 치료의 부담감과 더불

어 정작 골절 위험도가 높아지는 65세 이상 고령에서는 약제

의 선택에 제한이 올 수 있다는 점을 유념해야 한다. 따라서

60세 미만의 젊은 폐경 여성에서는 골절 예방 목적의 치료제

로서 MHT 또는 SERM을 우선적으로 고려할 필요가 있다.

MHT는 폐경 초기 여성에서 골절 예방 목적으로 가장 적합

한 치료이며[30], 특히 중등도 이상의 혈관운동성증상을 동

반한 60세 이하 또는 폐경 된 지 10년 이내의 젊은 골다공증

폐경 여성 중에서 MHT의 금기증이 없고, 심혈관계의 위험

성이 높지 않은 환자에서 모든 종류의 골절을 예방하기 위해

적합한 치료이다[5]. 반면 SERM은 열성홍조와 같은 폐경 증

상을 악화시킬 수 있으므로, 폐경 증상이 없는 50대 후반에

서 60대의 상대적으로 젊은 폐경 여성으로 특히 요추 골밀도

가 낮은 여성, 그리고 유방암 발생 위험성이 높은 여성에서

적절한 치료제이다[3,5].

골다공증의 치료 목적이 골절의 예방이므로 기존의 주요

골다공증성 골절의 유무는 골다공증 약제 선택에 있어서 중

요한 고려인자이다. 골다공증성 취약 골절의 기왕력이 있는

환자의 경우 보다 강력한 약제를 선택해야 하는데, 일차 약

제로는 주사제 비스포스포네이트(ZOL)와 데노수밥, 그리고

PTH를 고려할 수 있으며, 대체약제로는 경구 비스포스포네

이트(ALN, RIS)를 선택할 수 있다[6].

성별 역시 중요한 약제 선택의 고려사항이다. 대부분 골다

공증의 치료약제는 폐경 여성을 기준으로 하고 있다. 현재

국내 남성 골다공증 환자에게 효과가 입증된 골다공증 치료

제로 비스포스포네이트인 ALN, RIS, ZOL와 데노수맙, 그

리고 PTH를 선택할 수 있다[3].

이차성 골다공증 중 특히 글루코코르티코이드는 골다공

증을 유발하는 가장 흔한 약제로 따라서 글루코코르티코이

드 유발 골다공증에 대한 조기 예방이 필수적이다. 글루코코

르티코이드 사용 환자 중에서 골절 고위험 환자의 치료약제

로는 비스포스포네이트 외에 데노수맙과 PTH를 선택할 수

있다[3].



2. 골다공증 치료 모니터링과 비반응군에 대한 치료전략,

그리고 약물 휴약기의 선택

골밀도검사는 주로 골밀도 측정의 표준 검사인 중심골

dual-energy X-ray absorptiometry를 사용하여 1-2년 간

격으로 주기적으로 치료반응을 평가한다. 방문 시마다 키를

확인하는 것도 필요한데, 갑자기 혹은 관찰 기간 내 2 cm 이

상 키가 작아지는 경우에는 척추골절 여부 확인을 위한 영상

검사를 시행한다.

골다공증 치료 중 비반응군을 정의하는 것은 매우 어려운

문제이다[6]. 일반적으로 골밀도 보존과 함께 새로운 골절

의 발생이 없을 경우에는 치료제에 적절하게 반응하는 것으

로 생각할 수 있으며, 반대로 심각한 골밀도 저하와 골절 발

생이 동반될 경우에는 치료제에 대한 반응이 적절하지 않은

것으로 볼 수 있다[31]. 골다공증 치료 중 기대했던 치료효

과가 나타나지 않을 경우에는 환자의 약제 순응도와 복용 방

법 준수 여부를 확인하고, 칼슘과 비타민D 섭취 상태와 이

차성 골다공증 유발 요인을 확인한다. Dual-energy X-ray

absorptiometry 검사 과정에서 동일기계/프로그램으로 측

정했는지 확인하고, ‘최소유의변화값’ 이상의 골밀도 감소가

있을 경우에만 유의한 변화로 판정한다. 단, 골흡수억제제

를 투여할 때 일반적으로 치료 첫해 골밀도 저하가 가장 많

았던 환자들에서 치료 2년차에는 반대로 골밀도 증가가 가

장 많아지는 ‘평균값회귀’ 현상을 보이므로[32], 단기간의 치

료 중 골밀도 감소 결과만을 가지고 치료 실패라고 간주하

는 것은 타당하지 않다. 또한 단일 골절 발생만으로 치료 실

패로 간주하는 것 역시 적합한 반응이라고 할 수 없으며, 치

료 중 반복적인 골절이 발생하였을 때에야 비로소 ‘치료실

패’로 간주한다[6]. 생화학적 골표지자 역시 치료 반응 모니

터링을 위하여 사용할 수 있다. International Osteoporosis

Foundation에서 정의한 골다공증 약제의 치료실패의 기준

은 1) 두 부위 이상의 취약 골절 발생한 경우, 2) 1 부위 취

약 골절이 있으면서, 혈청 골표지자가 치료 중 유의한 감소

를 보이지 않거나 또는 골밀도가 유의하게 감소한 경우, 3)

혈청 골표지자의 유의한 변화가 없으면서, 골밀도가 유의하

게 감소한 경우이다[33].

일단 골다공증 치료실패로 판단하였을 경우에는 현재 치

료제보다 강력한 골흡수억제제나 골형성촉진제로 변경을 고

려해야 한다. 특히 비스포스포네이트를 사용한 환자에서 치

료에 대한 반응이 적절하지 않을 경우에는 경구제를 주사제

로 변경하거나, 또는 데노수맙이나 PTH로 약제를 변경하는

것이 바람직하다. 데노수맙을 투여한 환자에서 치료에 반응

하지 않을 경우에는 PTH로 전환하는 대신 PTH를 병합하

며, 이러한 데노수맙과 PTH 병합치료를 통하여 요추와 대퇴

골밀도의 동반 상승 효과를 기대할 수 있다[34].

반대로 골다공증 치료에 반응이 적절할 경우에도 주기적

인 모니터링이 지속되어야 하며, 언제까지 투여할지에 대한

치료기간 결정이 필요하다. 어떠한 약물 치료도 기간에 절대

적인 제한을 둘 수는 없으며, 골다공증 약물치료를 중단할

경우에는 골절의 위험이 증가하게 되므로 약제의 특성, 환자

의 위험도에 따라 개별화된 판단을 내려야 한다.

비스포스포네이트는 현재까지 골다공증 치료의 일차

선택제이지만, 장기간 사용하였을 때 턱뼈괴사나 비전형

대퇴골절과 같은 부작용이 증가하는 것으로 알려져 있다

[5,6,35]. 비스포스포네이트를 3-5년(기존 골절 병력이 있

는 골절 고위험군의 경우에는 6-10년[6])간 사용한 이후에

는 골밀도, 골절 위험도 등을 재평가한 후에 비스포스포네

이트 투약으로 인한 임상적 골절 위험성 감소효과와 장기

사용으로 발생할 수 있는 부작용 발생 간의 이해득실을 판

단하여 약물 휴약기 시행 여부를 결정한다[6,35]. 여전히

골다공증성 골절의 위험성이 높은 환자의 경우라면 투약

중단보다는 투약 지속 또는 다른 약제로의 전환을 선택하

며, 반대로 환자가 치료 후 골절의 고위험군에서 벗어났을

경우라면 2-3년 정도 약물 휴약기를 선택할 수 있다. 약물

휴약기 기간 중에도 지속적인 모니터링이 필요하며[35], 모

니터링상 환자의 골 소실 증가나 골절 위험도가 상승하는

경우에는 약물 휴약기를 중단해야 한다. 폐경 여성의 비스

포스포네이트 약물 휴약기 관련 국내 임상치료 알고리즘은

Figure 1 [3]과 같다.

데노수맙의 경우 약제 중단 시 골밀도가 급격히 감소하

고 골표지자는 급격히 상승하며, 또한 골절 위험도는 치료

전 수준으로 상승하게 된다[36]. 따라서 데노수맙의 경우에

는 약물 휴약기는 고려되지 않는다. 만약 5-10년 정도 치료



를 지속한 이후에 충분히 치료 목표가 달성되어 투약 종료를

고려해야 한다면, 바로 투약을 중단하는 것이 아니라 비스포

스포네이트나 랄록시펜과 같은 다른 골흡수억제제로 유지요

법을 시행한다. 테리파라타이드 역시 투약 종료 후에는 급격

한 골량 감소가 발생할 수 있으므로 2년간 투여 이후에는 골

보존을 위하여 반드시 골흡수억제제 치료를 시작해야 한다.

결론

전신성 만성질환인 골다공증의 치료에 있어서 가장 중요한

원칙은 개개 환자의 상황에 맞는 개별화를 하는 것이다. 비

스포스포네이트는 가장 대표적인 골다공증 치료제이며, 최근

사용이 승인된 데노수맙 역시 골절 위험성이 높은 골다공증

환자의 일차 치료제이지만, 골다공증 치료약제의 선택 과정

에서는 이렇게 단순히 치료제를 선택할 것이 아니라 환자의

연령, 골밀도와 골절 위험성, 전신 상태 및 이전 골절의 병력

과 같은 다양한 요인들을 함께 고려하여 접근해야 한다. 특히

연령에 대한 고려가 중요하며, 일반적으로 골절의 위험성이

높지 않는 60세 미만의 젊은 폐경 여성에서는 강력한 골다공

증 치료제를 적용하기 이전에 MHT나 SERM같은 보다 완만

한 치료적 접근을 우선적으로 고려할 필요가 있다.

골다공증 치료 모니터링 과정에서 치

료약제에 반응이 적절하지 않을 경우에

는 보다 강력한 다른 치료제로의 변경을

고려할 수 있으며, 반대로 치료반응이

좋을 경우에도 지속적인 모니터링을 통

하여 치료 반응을 확인하고 투여 기간을

결정하는 것이 필요하다. 이 과정에 있

어서도 가장 중요한 것은 마찬가지로 개

별화라는 것 역시 꼭 알아두어야 한다.

폐경 여성의 골다공증 약물치료와 치

료 모니터링에 도움이 될 수 있는 대

략적인 알고리즘을 Figure 2에 요약하

였다.

찾아보기말: 골다공증; 골절; 약물치료

ORCIDSungwook Chun, https://orcid.org/0000-0002-9948-0360

Conflict of InterestNo potential conflict of interest relevant to this article was reported.

Younger postmenopausal women with high risk of fracture

VMS (+), low breast cancer risk VMS (-), high breast cancer risk

MHT SERMs

Bisphosphonates Denosumab

Elder postmenopausal women with high risk of fracture

Low risk

Drug holiday

Re-assessment: Fracture, BMD , BTM , …

Teriparatide

After 3-5 yr

High risk Non-responder

If ‘target’ is met after treatment for 5-10 yr

Switching

After 2 yr

Antiresorptives

Adding

Intolerant or InappropriateIncreased fracture risk

Oral Intravenous

Non-responder

Figure 2. Algorithm for the pharmacological treatment of osteoporosis in postmenopausal women. VMS, vasomotor symptom; MHT, menopausal hormone therapy; SERM, selective estrogen receptor modulator; BMD, bone mineral density; BTM, bone turnover marker.

Figure 1. Algorithm for the drug holiday period during the long-term bispho-sphonate therapy in postmenopausal women. IV, intravennous; BMD, bone mineral density. Reproduced from Korean Society for Bone and Mineral Re-saerch. Physician’s guide for diagnosis and treatment of osteoporosis 2015 [Internet]. Seoul: Korean Society for Bone and Mineral Research; 2015, accord-ing to the Creative Commons license [3].

High risk1. T-score still ≤-2.5, after

bisphosphonate therapy2. Previous fracture of the

hip or spine3. 2ndary osteoporosis

from chronic diseases or medication

Continue therapy and annual BMD measurement.

Alternative therapymay be offered.

Patients with high risk Patients with high risk

Consider drug holiday

Annual BMD measurement

If new fracture occurs,BMD decrease, or

T-score reaches ≤-2.5,restart therapy.

Patients with oral bisphophonate for

5 years or with IV zoldedronic acid for 3 years



References 1. NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Preven-

tion, Diagnosis, and Therapy. Osteoporosis prevention, diag-nosis, and therapy. JAMA 2001;285:785-795.

2. Riggs BL, Khosla S, Melton LJ 3rd. Sex steroids and the construction and conservation of the adult skeleton. Endocr Rev 2002;23:279-302.

3. Korean Society for Bone and Mineral Resaerch. Physicianʼs guide for diagnosis and treatment of osteoporosis 2015 [Inter-net]. Seoul: Korean Society for Bone and Mineral Research; 2015 [cited 2019 Sep 5]. Available from: http://www.ksbmr.org/journal/index4.php.

4. Barrionuevo P, Kapoor E, Asi N, Alahdab F, Mohammed K, Benkhadra K, Almasri J, Farah W, Sarigianni M, Muthusamy K, Al Nofal A, Haydour Q, Wang Z, Murad MH. Efficacy of pharmacological therapies for the prevention of fractures in postmenopausal women: a network meta-analysis. J Clin Endocrinol Metab 2019;104:1623-1630.

5. Eastell R, Rosen CJ, Black DM, Cheung AM, Murad MH, Shoback D. Pharmacological management of osteoporosis in postmenopausal women: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 2019;104:1595-1622.

6. Camacho PM, Petak SM, Binkley N, Clarke BL, Harris ST, Hurley DL, Kleerekoper M, Lewiecki EM, Miller PD, Narula HS, Pessah-Pollack R, Tangpricha V, Wimalawansa SJ, Watts NB. American Association of Clinical Endocrinologists and American College of Endocrinology Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Postmeno-pausal Osteoporosis 2016. Endocr Pract 2016;22(Suppl 4):1-42.

7. Anderson GL, Limacher M, Assaf AR, Bassford T, Beresford SA, Black H, Bonds D, Brunner R, Brzyski R, Caan B, Chlebowski R, Curb D, Gass M, Hays J, Heiss G, Hendrix S, Howard BV, Hsia J, Hubbell A, Jackson R, Johnson KC, Judd H, Kotchen JM, Kuller L, LaCroix AZ, Lane D, Langer RD, Lasser N, Lewis CE, Manson J, Margolis K, Ockene J, OʼSullivan MJ, Phillips L, Prentice RL, Ritenbaugh C, Robbins J, Rossouw JE, Sarto G, Stefanick ML, Van Horn L, Wactawski-Wende J, Wallace R, Wassertheil-Smoller S; Womenʼs Health Initiative Steering Committee. Effects of conjugated equine estrogen in postmenopausal women with hysterectomy: the Womenʼs Health Initiative randomized controlled trial. JAMA 2004;291:1701-1712.

8. Jackson RD, Wactawski-Wende J, LaCroix AZ, Pettinger M, Yood RA, Watts NB, Robbins JA, Lewis CE, Beresford SA, Ko MG, Naughton MJ, Satterfield S, Bassford T; Womenʼs Health Initiative Investigators. Effects of conjugated equine estrogen on risk of fractures and BMD in postmenopausal women with hysterectomy: results from the Womenʼs Health Initiative Randomized Trial. J Bone Miner Res 2006;21:817-828.

9. Cauley JA, Robbins J, Chen Z, Cummings SR, Jackson RD, LaCroix AZ, LeBoff M, Lewis CE, McGowan J, Neuner J, Pettinger M, Stefanick ML, Wactawski-Wende J, Watts NB; Womenʼs Health Initiative Investigators. Effects of estrogen plus progestin on risk of fracture and bone mineral density:

the Womenʼs Health Initiative randomized trial. JAMA 2003; 290:1729-1738.

10. Anderson GL, Chlebowski RT, Aragaki AK, Kuller LH, Manson JE, Gass M, Bluhm E, Connelly S, Hubbell FA, Lane D, Martin L, Ockene J, Rohan T, Schenken R, Wactawski-Wende J. Conjugated equine oestrogen and breast cancer incidence and mortality in postmenopausal women with hysterectomy: extended follow-up of the Womenʼs Health Initiative randomised placebo-controlled trial. Lancet Oncol 2012;13:476-486.

11. Lobo RA. Hormone-replacement therapy: current thinking. Nat Rev Endocrinol 2017;13:220-231.

12. Delmas PD, Davis SR, Hensen J, Adami S, van Os S, Nijland EA. Effects of tibolone and raloxifene on bone mineral density in osteopenic postmenopausal women. Osteoporos Int 2008; 19:1153-1160.

13. Cummings SR, Ettinger B, Delmas PD, Kenemans P, Stathopoulos V, Verweij P, Mol-Arts M, Kloosterboer L, Mosca L, Christiansen C, Bilezikian J, Kerzberg EM, Johnson S, Zanchetta J, Grobbee DE, Seifert W, Eastell R; LIFT Trial Investigators. The effects of tibolone in older postmenopausal women. N Engl J Med 2008;359:697-708.

14. Formoso G, Perrone E, Maltoni S, Balduzzi S, Wilkinson J, Basevi V, Marata AM, Magrini N, DʼAmico R, Bassi C, Maestri E. Short-term and long-term effects of tibolone in postmenopausal women. Cochrane Database Syst Rev 2016; 10:CD008536.

15. Huang KE, Baber R; Asia Pacific Tibolone Consensus Group. Updated clinical recommendations for the use of tibolone in Asian women. Climacteric 2010;13:317-327.

16. Ettinger B, Black DM, Mitlak BH, Knickerbocker RK, Nickelsen T, Genant HK, Christiansen C, Delmas PD, Zanchetta JR, Stakkestad J, Glüer CC, Krueger K, Cohen FJ, Eckert S, Ensrud KE, Avioli LV, Lips P, Cummings SR. Reduc-tion of vertebral fracture risk in postmenopausal women with osteoporosis treated with raloxifene: results from a 3-year randomized clinical trial. Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation (MORE) Investigators. JAMA 1999;282:637-645.

17. Siris ES, Harris ST, Eastell R, Zanchetta JR, Goemaere S, Diez-Perez A, Stock JL, Song J, Qu Y, Kulkarni PM, Siddhanti SR, Wong M, Cummings SR; Continuing Outcomes Relevant to Evista (CORE) Investigators. Skeletal effects of raloxifene after 8 years: results from the continuing outcomes relevant to Evista (CORE) study. J Bone Miner Res 2005;20:1514-1524.

18. Martino S, Cauley JA, Barrett-Connor E, Powles TJ, Mershon J, Disch D, Secrest RJ, Cummings SR; CORE Investigators. Continuing outcomes relevant to Evista: breast cancer incidence in postmenopausal osteoporotic women in a randomized trial of raloxifene. J Natl Cancer Inst 2004;96:1751-1761.

19. Barrett-Connor E, Mosca L, Collins P, Geiger MJ, Grady D, Kornitzer M, Secrest RJ, Cummings SR; CORE Investigators. Effects of raloxifene on cardiovascular events and breast can-cer in postmenopausal women. N Engl J Med 2006;355:125-137.

20. Silverman SL, Christiansen C, Genant HK, Vukicevic S, Zanchetta JR, de Villiers TJ, Constantine GD, Chines AA. Efficacy of bazedoxifene in reducing new vertebral fracture



risk in postmenopausal women with osteoporosis: results from a 3-year, randomized, placebo-, and active-controlled clinical trial. J Bone Miner Res 2008;23:1923-1934.

21. Silverman SL, Chines AA, Kendler DL, Kung AW, Teglbjærg CS, Felsenberg D, Mairon N, Constantine GD, Adachi JD; Bazedoxifene Study Group. Sustained efficacy and safety of bazedoxifene in preventing fractures in postmenopausal women with osteoporosis: results of a 5-year, randomized, placebo-controlled study. Osteoporos Int 2012;23:351-363.

22. Lindsay R, Gallagher JC, Kagan R, Pickar JH, Constantine G. Efficacy of tissue-selective estrogen complex of bazedoxifene/conjugated estrogens for osteoporosis prevention in at-risk postmenopausal women. Fertil Steril 2009;92:1045-1052.

23. Pinkerton JV, Harvey JA, Lindsay R, Pan K, Chines AA, Mirkin S, Archer DF; SMART-5 Investigators. Effects of bazedoxifene/conjugated estrogens on the endometrium and bone: a randomized trial. J Clin Endocrinol Metab 2014;99:E189-E198.

24. Cummings SR, San Martin J, McClung MR, Siris ES, Eastell R, Reid IR, Delmas P, Zoog HB, Austin M, Wang A, Kutilek S, Adami S, Zanchetta J, Libanati C, Siddhanti S, Christiansen C; FREEDOM Trial. Denosumab for prevention of fractures in postmenopausal women with osteoporosis. N Engl J Med 2009;361:756-765.

25. Jilka RL. Molecular and cellular mechanisms of the anabolic effect of intermittent PTH. Bone 2007;40:1434-1446.

26. Zhang L, Pang Y, Shi Y, Xu M, Xu X, Zhang J, Ji L, Zhao D. Indirect comparison of teriparatide, denosumab, and oral bisphosphonates for the prevention of vertebral and nonver-tebral fractures in postmenopausal women with osteoporosis. Menopause 2015;22:1021-1025.

27. Leder BZ, Neer RM, Wyland JJ, Lee HW, Burnett-Bowie SM, Finkelstein JS. Effects of teriparatide treatment and disconti-nuation in postmenopausal women and eugonadal men with osteoporosis. J Clin Endocrinol Metab 2009;94:2915-2921.

28. Cosman F, Crittenden DB, Adachi JD, Binkley N, Czerwinski E, Ferrari S, Hofbauer LC, Lau E, Lewiecki EM, Miyauchi A, Zerbini CA, Milmont CE, Chen L, Maddox J, Meisner PD, Libanati C, Grauer A. Romosozumab treatment in postmenopausal women with osteoporosis. N Engl J Med 2016; 375:1532-1543.

29. Kanis JA, Johnell O, Oden A, Dawson A, De Laet C, Jonsson B. Ten year probabilities of osteoporotic fractures according to BMD and diagnostic thresholds. Osteoporos Int 2001;12:989-995.

30. Baber RJ, Panay N, Fenton A; IMS Writing Group. 2016 IMS Recommendations on womenʼs midlife health and menopause hormone therapy. Climacteric 2016;19:109-150.

31. Diez-Perez A, Gonzalez-Macias J. Inadequate responders to osteoporosis treatment: proposal for an operational definition.

Osteoporos Int 2008;19:1511-1516. 32. Cummings SR, Palermo L, Browner W, Marcus R, Wallace R,

Pearson J, Blackwell T, Eckert S, Black D. Monitoring osteopo-rosis therapy with bone densitometry: misleading changes and regression to the mean. Fracture Intervention Trial Research Group. JAMA 2000;283:1318-1321.

33. Diez-Perez A, Adachi JD, Agnusdei D, Bilezikian JP, Compston JE, Cummings SR, Eastell R, Eriksen EF, Gonzalez-Macias J, Liberman UA, Wahl DA, Seeman E, Kanis JA, Cooper C; IOF CSA Inadequate Responders Working Group. Treatment failure in osteoporosis. Osteoporos Int 2012;23:2769-2774.

34. Leder BZ, Tsai JN, Uihlein AV, Wallace PM, Lee H, Neer RM, Burnett-Bowie SA. Denosumab and teriparatide transitions in postmenopausal osteoporosis (the DATA-Switch study): extension of a randomised controlled trial. Lancet 2015;386:1147-1155.

35. Adler RA, El-Hajj Fuleihan G, Bauer DC, Camacho PM, Clarke BL, Clines GA, Compston JE, Drake MT, Edwards BJ, Favus MJ, Greenspan SL, McKinney R Jr, Pignolo RJ, Sellmeyer DE. Managing osteoporosis in patients on long-term bisphosphonate treatment: report of a Task Force of the American Society for Bone and Mineral Research. J Bone Miner Res 2016;31:16-35.

36. Cummings SR, Ferrari S, Eastell R, Gilchrist N, Jensen JB, McClung M, Roux C, Torring O, Valter I, Wang AT, Brown JP. Vertebral fractures after discontinuation of denosumab: a post hoc analysis of the randomized placebo-controlled FREEDOM Trial and its extension. J Bone Miner Res 2018;33: 190-198.

Peer Reviewers’ Commentary

이 논문은 고령화 사회에서 점차 증가하고 있는 골다공증의 약

물치료의 최신 지식을 정리하여 기술하고 있다. 골다공증은 발

병기전도 다양하고 그에 따른 약물치료도 다양하므로 환자의 상

태에 따라 적절한 치료를 시행해야 한다. 따라서, 약물들의 기

전과 효과에 대한 전반적인 지식이 매우 중요하다. 이 논문에서

는 골다공증 약물치료의 기준, 약물의 종류, 치료약제의 선택과

치료 모니터링 등을 체계적으로 기술하고 있다. 특히, 이 논문은

골다공증 약제에 반응하지 않는 환자에 대한 치료 전략 등도 기

술하고 있어, 다양한 임상현장에서 골다공증 환자의 진료와 치

료에 많은 도움을 줄 것으로 판단된다.

[정리: 편집위원회]

전 성 욱 인제대학교 의과대학 해운대백병원 산부인과 ... · 2019-10-16 · 544...

Documents