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症例から学ぶ理学療法評価のポイント

〜心不全の基礎〜

臼杵市医師会立コスモス病院 理学療法士

心臓リハビリテーション指導士

阿部翔伍

循環器編（前半・後半）の目標

心不全患者を担当した時の

初回の考え方・行動を理解する

前半・後半の目標

前半：必要なデータの意味を知る

後半：症例を通して急性心不全患者を

安全に離床する

前半の内容

□ カルテから確認する項目

□ ベッドサイドにいって確認する項目

□ 離床基準・リハ禁忌

カルテから得る情報

□ 胸部レントゲン写真

□ 心エコー（収縮能・拡張能）

□ 生化学、血液所見

□ 内服状況

□ 尿量

胸写から心臓の状態を知る

Point

・心胸郭比（CTR）

・胸水の有無

なし（C-Pアングル）

基準値50％以下

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心エコーから心臓の状態を知る

収縮力の指標

□左室駆出率（LVEF）

・左室の収縮機能指標

駆出率＝左室1回拍出量/左室拡張末期容量

・正常：55％以上

軽度＜49% 中等度＜39% 重症＜29%

□ 左室内径短縮率（%FS）

・正常：30〜50%

・30%以下で収縮機能障害

左室駆出率（EF）が保たれた心不全も少なくない

心臓が弱い人と固い人がいる → EFだけでは不十分

circulation journal 73 (2009),1893-1900

EFが低下している EFが保たれている

高齢・女性・高血圧

心エコーから心臓の状態を知る

拡張能の指標

□LV inflow pattern（左室流入血流速度波形）

波形パターン 重症度 E/A Dct

normal 正常 1.0～1.5 160～240

abnormal 軽度 1.0以下 ＞240

pseudonormal 中等度(偽正常化) 1.0以上 160～200

restrictive 重度 2.0以上 150以上

・E波：左室急速流入血流速度

（最初に心室が拡張する事で左室流入する血流）

・A波：心房収縮期流入血流速度

（次に心房が収縮する事で左室流入する血流）

・DCT（deceleration time ）：E 波の減速時間

心エコーから心臓の状態を知る

右心系負荷の指標

□ RV systolic pressure(右室収縮期圧)：

30mmHg以下が正常

□ PA diastolic pressure(左室拡張末期圧)：

5~12mmが正常

□ IVC(下大静脈):正常＜17mm

左心系負荷の指標

□ LAD(左房径)：40mm以上はAf・Paf↑

生化学・血液所見

□ BNP

□ NT-proBNP

□ Cr（クレアチニン）

□ BUN

□ eGFR

□ ALB

□ TP

□ GNRI

重症度

腎機能

栄養

血液から心臓の状態を知る＜重症度＞

□BNP(基準値：20pg/ml以下)

・心負荷が増大した際の代償機構

・500pg/ml以上 重症(リスク大)

□NT-proBNP(基準値：125pg/ml以下)

・BNPよりも腎機能の影響を受けやすい

・4000pg/ml以上 重症(リスク大)

基準値以上・以下ではなく経過の観察が大切

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□Cr(クレアチニン)

基準値：男性0.65〜1.09㎎/dl 女性0.46〜0.82㎎/dl

・役割：クレアチンが筋を動かすエネルギーと利用された

後にできる老廃物。腎臓からのみ排出される。

・心不全との関係：高値⇒腎機能低下

□BUN(尿素質素) 基準値：8〜20㎎/dl

・役割：体内でエネルギーとして利用されたたんぱく質の老廃物

・心不全との関係：高値⇒腎機能低下

□eGFR(糸球体濾過量) 基準値：90以上

・役割：腎臓にある糸球体がどれぐらい老廃物を濾過できるかを示す。

・心不全との関係：低値⇒腎機能低下

心臓と腎臓（心腎連関）の関係を知る 薬から病態・治療内容読みとる

□利尿薬（うっ血を改善）

・ラシックス・ハンプ・サムスカ・ダイアート

・アルダクトン

□強心薬（弱った心臓にムチを入れる）

・イノバン（ドパミン塩酸塩）・ドブトレックス（ドブタミン塩酸塩）

□降圧薬（後負荷の軽減）

ACE阻害薬：レニベース・タナトリル

ARB：ニューロタン・ディオバン・ミカルディス

硝酸薬：アイトロール・シグマート・ニトロ舌下錠

Ca拮抗薬：ノルバスク・アダラート・ヘルベッサー

□β遮断薬（交感神経抑制）

・アーチスト・メインテート、カルベジロール

尿について

1日の尿量

多尿 2500ｍｌ以上

正常（平均）

500ｍｌ〜2000ｍｌ（1000ｍｌ〜1500ｍｌ）

乏尿 400ｍｌ以下

無尿 100ｍｌ以下

心不全となると尿量減少しプラスバランスへ

利尿薬の効果判定にも継時的な確認が必要

血圧

血圧 ＝ 心拍出量 ✖末梢血管抵抗

注意すべき症状脳虚血：めまい・立ちくらみ心筋虚血：胸痛・前胸部圧迫感

循環血液量心拍数

心筋収縮 など

血管の硬さ血液の粘性

ポイント： 低血圧

患者さんから得る情報

□ Nohria−Stevenson分

□ フォレスター分類

□ NYHA分類

□ 呼吸状況

Nohria 分類

dry-warmA

wet-warmB

wet-coldC

dry-coldL

なし

あり

なし あり

低灌流所見の有無

うっ血所見の有無

低い脈圧（30〜50mmhg）

四肢冷感意識レベルの低下（だるい感じ）

尿量減少（腎機能悪化）

起座呼吸、浮腫（体重増加）、頸静脈怒張

急性心不全の初期治療はProfile A(dry-warm)の状態に導くことを目標とする

患者さんの手足を触ってみましょう

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肺うっ血

心拍出量低下

肺うっ血

Ⅰ群：死亡率3％

末梢循環不全（－）肺うっ血（－）

＜治療＞・経過観察

Ⅱ群：死亡率9％

末梢循環不全（－）

肺うっ血（＋）

＜治療＞・利尿薬

・血管拡張薬

Ⅲ群：死亡率23％

末梢循環不全（＋）肺うっ血（－）

＜治療＞・輸血

・カテコラミン

Ⅳ群：死亡率51％

末梢循環不全（＋）肺うっ血（＋）

＜治療＞・利尿薬 ・強心薬

・血管拡張薬

FORRESTER分類

Nohria A Nohria B

Nohria CNohria L

患者さんの自覚症状はどうか

Ⅰ度無症候性

心疾患はあるが、通常の身体活動に制限はない

坂道を走って登るとゼイゼイ

Ⅱ度軽症

安静時無症状であるが、日常的な身体活動で、疲労、動悸、呼吸困難感狭心痛を生じる。活動の制限は軽度。

坂道を登るとゼイゼイ

Ⅲ度中等〜重症

安静時無症状。日常的な身体活動以下で、疲労、動悸、呼吸困難感、狭心痛を生じる。活動の制限が高度。

平らな道でも歩いていると

ゼイゼイ

Ⅳ度難治性

安静時にも呼吸困難感を生じる。 じっとしていても時にゼイゼイ

NYHA分類

呼吸状態観察ポイント

①回数 ②深さ ③規則性

特徴

正常呼吸 12〜20回/分

頻呼吸 25回以上/分

チェーンストークス呼吸 不規則で休止期あり

離床・リハ時の注意点

□ 離床の判断はどうするか

→離床基準

□ リハの禁忌について

コスモス病院の離床基準

離床よりも治療を優先すべき状態1) 心原性ショック状態(術後や急性期，終末期)

血圧低下：収縮期80mmHg以下

乏尿：時間尿20mg以下

冷や汗、チアノーゼ

意識障害(錯乱、昏睡)

2) 呼吸不全の状態(起坐呼吸など)

3) 体外式ペースメーカー装着中

4) 強心薬(カテコラミン製剤)大量(5〜10γ)投与中にも

関わらず血圧が低い

5) 塩酸ドパミン(カコージン)

0.5～2γ → 歩行 2～5γ → 端座位〜起立

5～10γ → ベッド上

6) 新たな不整脈の治療中コスモス病院の離床基準

積極的な離床・リハを実施しない場合

1) SpO290％以下 (酸素療法にもかかわらず)

2) 息切れ(30回以上/分) (酸素療法にもかかわらず)

3) HR40/分以下または120/分以上(100以上で医師確認)

4) 収縮期血圧70mmHg以下または200mmHg以上

5) 拡張期血圧120mmHg以上

6) 危険な不整脈の出現 3連発以上のVPC、ﾓﾋﾞｯﾂⅡ度、

Ⅲ度ﾌﾞﾛｯｸ，R on T(Paf，PSVT)

7) 心房細動のある方で著しい徐脈または頻脈がある

8) 安静時胸痛がある場合および労作性狭心症の方

9) リハ実施前にすでに動悸・息切れ・胸痛・嘔吐がある

10) 座位でめまい，冷や汗・嘔気・顔面蒼白などがある

(起立性低血圧)

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心不全の運動療法の禁忌

Ⅰ.絶対的禁忌

1)過去1週間以内における心不全の自覚症状（呼吸困難、易疲労性など）の増悪

2)不安定狭心症または閾値の低い［平地ゆっくり歩行（2METs）］負荷で誘発される心筋虚血

3)手術適応のある重症弁膜症、特に大動脈弁狭窄症

4)重症の左室流出路狭窄（閉塞性肥大型心筋症）

5)未治療の運動誘発性重症不整脈（心室細動、持続性心室頻拍）

6)活動性の心筋炎

7)急性全身性疾患または発熱

8)運動療法が禁忌となるその他の疾患（中等度以上の大動脈瘤、重症高血圧、血栓性静脈炎、2週間以内の塞栓症、重篤な他臓器障害など）

心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン2012改訂版

心不全の運動療法の禁忌

Ⅱ.相対的禁忌

1)NYHAⅣ度または静注強心薬投与中の心不全

2)過去1週間以内に体重が2kg以上増加した心不全

3)運動により収縮期血圧が低下する症例

4)中等度の左室流出路狭窄

5)運動誘発性の中等症不整脈（非持続性心室頻拍、頻脈性心房細動など）

6)高度房室ブロック

7)運動による自覚症状の悪化（疲労、めまい、発汗多量、呼吸困難感）

Ⅲ.禁忌とならないもの

1)高齢

2)左室駆出率低下

3)補助人工心臓（LVAS）装着中の心不全

4)植込み型除細動器（ICD）装着例

心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン2012改訂版

まとめ

患者さんからの情報収集

患者さんに会う前の情報収集

安全で早期からの離床・リハビリの実施