berjaww.comberjaww.com/api/ebook/2018/dataformword.docx · web viewberjaww.com

40
ل م ا ش ل ا ج وذ م ن ل ا ة ي ل ه الأ ات ي ع م ج ل ا ات ان ي# ب ل ة ي وذ ع س ل ا ة ي# ب ر لع ا ة ك ل م م ل ا ن

Upload: others

Post on 31-Aug-2019

0 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

النموذج الشـامللبيانات الجمعيات األهليةبالمملكة العربية السعودية

اسم الجمعية: جمعية جوالخيرية

البيانات األساسية للجمعية األهلية.1

البيانات التسجيلية و الديموجرافيةأ-جو .........................- االسم الرسمي للجمعية /للفرع كامــال:١ جمعية

............................................................................ ....................................................... .................. ......الخيرية

المالحظات المتعلقة إن وجدت:.........................................................................................................................................................................................................

االجراءات المتعلقة إن وجدت:.........................................................................................................................................................................................................

:- )اسم الشهرة للجمعية/الفرع )في حالة كونه مغايرا لالسم الرسمي٢

...............................................................................................................................

المالحظات المتعلقة إن وجدت:.......................................................................................................................................................................................................

االجراءات المتعلقة إن وجدت:........................................................................................................................................................................................................

) ( فرع ( مقر رئيس: ) - نوع مقر الجمعية٣.........................411... رقم تسجيل المقر الرئيس

....................................................................رقم تسجيل الفرع/الفروع

المالحظات المتعلقة إن........................................................................................................................................................................................................... وجدت:

االجراءات المتعلقة إن وجدت:...........................................................................................................................................................................................................

- التصنيف النوعي للجمعية جمعية خيرية٤ المالحظات المتعلقة إن وجدت:

.......................................................................................................................................................................................................

االجراءات المتعلقة إن وجدت:.......................................................................................................................................................................................................

( رجالي/نسائي ) ) ( نسائي) ( رجالي- نوع الجمعية: ٥

........هـ1429- تـــــاريــــخ تأسيس الجمعية/الفرع ٦

المالحظات المتعلقة إن وجدت:.......................................................................................................................................................................................................

االجراءات المتعلقة إن وجدت:.......................................................................................................................................................................................................

هـ26/2/1429- تاريخ تسجيل الجمعية/الفرع ٧ المالحظات المتعلقة إن وجدت:

.......................................................................................................................................................................................................

االجراءات المتعلقة إن وجدت:.......................................................................................................................................................................................................

( موجودة ) ( غير موجودة) - شهادة تسجيل الجمعية/الفرع: ٨في حالة عدم وجود الشهادة، األسباب هي :

1-............................................................................................................................................................................................................................................

2-............................................................................................................................................................................................................................................

المالحظات المتعلقة إن وجدت:.......................................................................................................................................................................................................

االجراءات المتعلقة إن وجدت:.......................................................................................................................................................................................................

( نعم ) ( ال- هل يوجد لوحة خارجية للجمعية/الفرع: ) ٩في حالة عدم وجود اللوحة، األسباب هي :

1-............................................................................................................................................................................................................................................

2-............................................................................................................................................................................................................................................

(اللوحة توضح اسم الجمعية/الفرع كامال كما هو مسجل في النموذج ) (اللوحة توضح رقم التسجيل الخاص بالجمعية/الفرع ) (اللوحة تنص على أن الجمعية/الفرع خاضعة إلشراف وزارة العمل والتنمية االجتماعية )

المالحظات المتعلقة إن وجدت:.......................................................................................................................................................................................................

االجراءات المتعلقة إن وجدت:.......................................................................................................................................................................................................

........الرياض.......................- منطقة الجمعية/الفرع:١٠

...............................................................ضرماء ........................- المحافظة: ١١

جو ...........- المدينة:١٢ ................................................................مركز

- الموقع باإلحداثيات:١٣...............................................................................................................................................................................................................

جو ...................- نطاق الخدمة: ١٤ .....................................مركز

المالحظات المتعلقة إن وجدت:.......................................................................................................................................................................................................

االجراءات المتعلقة إن وجدت:.......................................................................................................................................................................................................

تعبأ بملف االكسل المرفق صفحة- عدد المكاتب تحت إدارة المقر الرئيس/الفرع: ١٥-أ( /اليوجد1)

الموقعاسم المكتبالجغرافي

اسم مديربيانات التواصلاإلحداثياتالمكتب

بيانات التواصلب-- العـــنــوان الوطني للجمعية/للفرع: ١

العام ...................... الشارع اسم ..........2643........... رقم المبنى مركز /الحــــــ ي.......... الشارع.........................جو

جو – ............... المدينة مركز االضافي الرقم .........................19832.................... البريدي الرمز..... ضرماء8269..................

المالحظات المتعلقة إن وجدت:.......................................................................................................................................................................................................

االجراءات المتعلقة إن وجدت:.......................................................................................................................................................................................................

الهاتف .............. 0551888227..........الجمعية جوال رقم رقــــــــم0115610000رقم...........0115610004............الـــفــــــاكـــــس

..................11923....................................البريدي الرمز...................................................303....البـريد صنــــدوق رقــــــم

.............االلكتروني لموقعا.......... [email protected]........البريـــــــــــد اإللكترونـــي

www.berjaww.com(الموقع اإلليكتروني يعمل وقابل للدخول أثناء تعبئة النموذج وليس تحت اإلنشاء)(البريد اإلليكتروني مفعل )

المالحظات المتعلقة إن وجدت:.......................................................................................................................................................................................................

االجراءات المتعلقة إن وجدت:.......................................................................................................................................................................................................

محمد ......الجمعية مدير - اسم٢ بن سعد بن محمد

..........................................................................................................................................الحمالي

.:الجمعية مدير عنوان

جو /..........الحي............ضرماء.............. / لمدينةا.................. الرياض.............المنطقة / ...................مركز

العام الشارع الشارع.........8269................................. االضافي الرقم.............................................................................2643............. المبنى رقم

......0115610000............................. الهاتف الثابت للمدير رقم

.............0551888227المدير جوال رقم

المالحظات المتعلقة إن وجدت:.....................................................................................................................................................................................................

االجراءات المتعلقة إن وجدت:.....................................................................................................................................................................................................

البيانات اإلدارية.2

اإلداريالهيكلأ- عضواً. ).27- عدد األعضاء المؤسسين ) ١ ( عضواً.9 - عدد أعضاء مجلس اإلدارة طبقاً لالئحة األساسية للجمعية ) ٢.. ( 5) - الحد األدنى المحقق للنصاب النظامي لعقد اجتماعات مجلس اإلدارة ٣ سنة . (3) - دورة مجلس اإلدارة ٤

المالحظات المتعلقة إن وجدت:.....................................................................................................................................................................................................

االجراءات المتعلقة إن وجدت:.....................................................................................................................................................................................................

) تعبأ في ملف االكسل- اللجان الدائمة المؤسسة من قبل الجمعية العمومية ٥-أ (:2المرفق

أســــــ ـم

الـلـجـنـــة

عددأعضائ

هااختصاصها

عدداجتماعات

ها كيفية

تشغيلها

12345

المالحظات المتعلقة إن وجدت:.....................................................................................................................................................................................................

االجراءات المتعلقة إن وجدت:.....................................................................................................................................................................................................

-ب (:2)تعبأ بملف االكسل المرفق - بيان بأعضاء الجمعية العمومية ٦

رقم الهوية:.................................................................................................................................................. االسم: .............................................................المهنة: ..............................................................................................

........................................................................................................................... :تاريخ االلتحاق

الجوال: رقم................................................................................................................................... : الهاتف رقم

..................................................................................................................................... .......................................... ) ( ال) ( غير منتظم ( منتظماالنتظام في دفع االشتراكات: )

يوجد سجل اشتراكات

-ج (:2)تعبأ بملف االكسل المرفق - بيان بأعضاء مجلس إدارة الجمعية: ٧

رقم الهوية:.................................................................................................................................................. االسم: .............................................................المهنة: ..............................................................................................

المؤهل:................................................................................................................... الوظيفة بالمجلس:

......................... ............................... ............................ ...................................................................................................... تاريخ................................................................................................................................. مدة الخدمة:

.......................................... ............................................. ............................................................................:االلتحاق

البريد.................................................................................................................... المكافأة إن وجدت: ............................................................... ............................................................................................... االلكتروني:

رقم الجوال:...................................................................................................................................... رقم الهاتف:

............................................................................................... ............................................................................ العنوان:

............................................................................... .............................................................................................................................

............................................................................................. .......................................................... مقر الرئيس:

.............................................................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................... )( تعيين من قبل ( انتخاب الجمعية العموميةطريقة تعيين العضو: )

الوزارة، السبب:

.............................................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................)مركز جو( مكان إقامة العضو:

) ( ال يمكن التحق و) ( غير مستقل ( مستقل العضو : ) ......................................................................................................السبب

............................... ......................................................................................................................................... ...................................

..................................................................... ..........................................................................................................

المالحظات المتعلقة إن وجدت:.....................................................................................................................................................................................................

االجراءات المتعلقة إن وجدت:.....................................................................................................................................................................................................

- المدير التنفيذي٨

الجنسية. ( ، 1012448096االسم / عبدالله بن حمود الحمالي رقم الهوية ) (0555119117) سعودي ( اتصال )

نوع العمل ) موظف باالتصاالت................................................................. المؤهل ) بكالوريوس (..................................................................السعودية (

الراتب الشهري ) ال يتقاضى اجر ( متطوع ( 2دوام ) كلي/جزئي )ساعات ) مدة خدمته بالجمعية ) خمسة سنوات ( الجهة التي تتحمل الراتب ) اليوجد ( ،

رقم............................................................................................................................. رقم التسجيل.....................................................................................................................................................................................الحاسب

( ال مسجل بالتأمينات: ) ( نعم )

( غير متفرغ) ( متفرغ ) هل تم أخذ موافقة الوزارة على تعيين المدير؟

(نعم ) ) (..... ال، والسبب

..... المالحظات المتعلقة إن وجدت: االجراءات المتعلقة إن وجدت:

.....................................................................................................................................................................................................

-و(2) تعبأ بملف االكسل المرفقاجمالي عدد العاملين: (2عدد الموظفين بدوام جزئي ) ( 3عدد الموظفين بدوام كامل )

) ( غير كافي بسبب: ( كافي ) عدد العاملين بالجمعية:

....................................................................................................................................................................

المالحظات المتعلقة إن وجدت:.......................................................................................................................................................................................................

االجراءات المتعلقة إن وجدت:........................................................................................................................................................................................................

-2تعبأ بملف االكسل المرفق ) (1اجمالي عدد المحاسبين ) د(

الحوكمة واإلدارة واإلفصاح.3

اإلدارية والتنظيمات اإلداريةالهيئةأ-- الجمعية العمومية:١

م : العدد اإلجمالي:٢٠١7إجمالي عدد أعضاء الجمعية العمومية في بداية عام امرأة. ( رجل. ) ( 69)

م العدد اإلجمالي:٢٠١7إجمالي عدد أعضاء الجمعية العمومية في نهاية عام امرأة. ( رجل. ) ( 69)

زيادة/نقص ) - ( عضواجمالي التغير في عدد األعضاء من بداية السنة: المالحظات المتعلقة إن وجدت : ) (

االجراءات المتعلقة إن وجدت:........................................................................................................................................................................................................

)تعبأ بملف االكسل المرفق(:- اجتماع الجمعية العمومية السنوي ٢

الكشفعدد الحضورتاريخه التفصيلي بالحضور والمنوبين ومن ناب

عنهم

محضر االجتماععقد االجتماع منأصال

ةالدعنيابة

وةاألولى

الدعوةالثانية

لميكتمل

30/05/20م17

مرفقالدعوة االولىمرفق باالصالة43

- هل تم منع بعض أعضاء الجمعية العمومية من التصويت على بعض القرارات٣لوجود مصلحة شخصية؟

( ال ) ( نعم ) -أ(3تعبأ بملف االكسل المرفق )

مالحظاتالسبباسم العضو

(تم رفع الكشوف والمحاضر الخاصة باجتماع الجمعية العمومية ) المالحظات المتعلقة إن وجدت:

.......................................................................................................................................................................................................

االجراءات المتعلقة إن وجدت:........................................................................................................................................................................................................

( ال- هل عقدت اجتماعات جمعية عمومية غير عادية: ) ( نعــــم ) ٤

-ب (:3تعبأ بملف االكسل المرفق )

رقم عددتاريخهاالجتماع

الحاضرين

الجهة الطالبة الوزارة، مجلس ٪25اإلدارة،

من الجمعيةالعمومية

سبباالجتماع

المحضر

مالحظات

مرفق) ( تم رفع المحاضر الخاصة بجميع اجتماعات الجمعية العمومية غير العادية

المالحظات المتعلقة إن وجدت:.......................................................................................................................................................................................................

االجراءات المتعلقة إن وجدت:........................................................................................................................................................................................................

- اللجان الدائمة:٥

(يوجد عضو مجلس إدارة في كل لجنة دائمة في الجمعية ) (حقت اللجان الغرض من تنفيذها من حيث انتظام االجتماعات وطريقة )

التشغيل وفعالية القرارات المالحظات المتعلقة إن وجدت:

.......................................................................................................................................................................................................

االجراءات المتعلقة إن وجدت:........................................................................................................................................................................................................

-ج( (:3)تعبأ بملف االكسل المرفق )اجتماعات اللجان الدائمة رقماللجنة

االجتماع مرفقأهم القراراتتاريخه

المحضر

(تم رفع محاضر اجتماعات اللجان الدائمة ) المالحظات المتعلقة إن وجدت:

.......................................................................................................................................................................................................

االجراءات المتعلقة إن وجدت:........................................................................................................................................................................................................

- مجلس اإلدارة والجهاز التنفيذي:٦

..هـ11/08/1437تاريخ انتخاب أعضاء مجلــس اإلدارة الحــالـي

.هـ10/08/1441تاريخ انتهاء دورة مجلس اإلدارة الحالي

( عضوا9ًعدد أعضاء المجلس االداري حالياً: ) بزيادة عن الالئحة األساسية ) - ( عضوا أو نقص ) - ( عضواً

.......................... ..................................................................................................................................................................................................................بسبب

( باالنتخاب من قبل الجمعية العمومية، ومنهم ) - (9منهم ) بالتعيين من قبل الوزارة

(جميع أعضاء مجلس اإلدارة ليسوا موظفين داخل الجمعية باستثناء من ) وافقت عليه الوزارة

المالحظات المتعلقة إن وجدت:.......................................................................................................................................................................................................

االجراءات المتعلقة إن وجدت:........................................................................................................................................................................................................

% من سائر أعضاء المجلس .100نسبة أعضاء مجلس اإلدارة المستقلين هي المالحظات المتعلقة إن وجدت:

.......................................................................................................................................................................................................

االجراءات المتعلقة إن وجدت:........................................................................................................................................................................................................

-د (:3)تعبأ بملف االكسل المرفق : ٢٠١7اجتماعات مجلس اإلدارة خالل عام رقم

االجتماع أهمتاريخه

القرارات تم تنفيذها)نعم/ال(

سبب عدمالتنفيذ

مرفقالمحضر

المالحظات المتعلقة إن وجدت:.......................................................................................................................................................................................................

االجراءات المتعلقة إن وجدت:........................................................................................................................................................................................................

هل تم منع بعض أعضاء مجلس اإلدارة من الحضور/النقاش/التصويت في بعضاالجتماعات لوجود مصلحة شخصية؟

( ال) ( نعم ) -هـ (:3)تعبأ بملف االكسل المرفق

رقماالجتماع

نوع المنعتاريخهحضور/نقاش/

تصويت

موضوع القرار/االجتماع الذي حصل فيه

المنع

اسمالعض

و

السبب

(( تم عقد مجلس اإلدارة بشكل منتظم ) اجتماعات على األقل متوزعة4 على األرباع(

(تم رفع المحاضر الخاصة بجميع اجتماعات مجلس اإلدارة ) المالحظات المتعلقة إن وجدت:

.......................................................................................................................................................................................................

االجراءات المتعلقة إن وجدت:........................................................................................................................................................................................................

¿+% ( 100نسبة حضور اجتماعات مجلس اإلدارة المنعقدة )

المالحظات المتعلقة إن وجدت:.......................................................................................................................................................................................................

االجراءات المتعلقة إن وجدت:........................................................................................................................................................................................................

- التنظيمات اإلدارية:٧

هل تم تفويض أي مهمة متعلقة باختصاصات مجلس اإلدارة كما نصت عليها الالئحة ( الالتنفيذية ألشخاص خارج الجمعية أو شركات أخرى ) ( نعم ) تعبأ بملفإذا كانت االجابة نعم، يجب توضيح المهمة، والجهة المفوضة و السبب؟

-و (3االكسل المرفق ) المهاماالختصاص

المفوضة فيه الجهة

المفوضةسبب التفويض

المالحظات المتعلقة إن وجدت:.......................................................................................................................................................................................................

االجراءات المتعلقة إن وجدت:........................................................................................................................................................................................................

هل توجد آلية محددة لتحديد راتب المدير التنفيذي والموظفين القيادين في ( نعم ) ( الالجمعية: )

إذا كانت اإلجابة نعم، فهل آلية تحديد راتب المدير التنفيذي والموظفين القيادين ( نعمتتضمن مراجعة أشخاص مستقلين ومقارنة مرجعية، مع التوثيق )

) ( الإذا كانت اإلجابة ال، فما هي اآللية التي حدد بها راتب المدير التنفيذي؟

...........................................................................................................................................................................................................................................اآللية

والمكافأت..... المالحظات المتعلقة إن وجدت: اجر اليتقاضى متطوع التنفيذي المدير االجراءات المتعلقة إن وجدت:

........................................................................................................................................................................................................

هل وقع تحول في صرف أو استهالك أصول الجمعية سواء النقدية أو الثابتة أو ( ال) المتنقلة؟ ) ( نعم

تعبأ بملف االكسل المرفقإذا كانت االجابة نعم، يجب تعبئة الجدول التالي لكل حالة: -ز(3)

تاريخنوع التحولالتحول

المبلغ المحول أو

قيمته

سببالتحول

االجراءالمتخذ

) ( اختالس ) ( صرف أموال أو استخدامها في

مجال غير مصرح ) ( صرف أموال أو استخدامها فيغير ما خصصها له المتبرع دون علمه

المالحظات المتعلقة إن وجدت:.......................................................................................................................................................................................................

االجراءات المتعلقة إن وجدت:........................................................................................................................................................................................................

) ( نقدا ( شيكات يتم الصرف من أموال الجمعية بواسطة: ) ) ( تحويل

تعبأ بملففي حالة الصرف نقداً يوضح إجمالي المبلغ المنصرف وأوجه الصرف: -ح (3االكسل المرفق )

أوجه الصرف..............................................................................................المبلغ المصروف نقداً

.......................................................................................

) ( ال ( نعمهل تحتفظ الجمعية بمحاضر االجتماعات؟ )

) ( ال ( نعميــتـــم البحث االجتماعي سنويا: ) وضح السبب

.................................................................................................................................................................................................................................

ملفات البحث: (مستكملة )غير مستكملة )(

المالحظات المتعلقة إن وجدت:.......................................................................................................................................................................................................

االجراءات المتعلقة إن وجدت:........................................................................................................................................................................................................

السياسات واللوائح والسجالت والمستندات اإلداريةب-- أنواع اللوائح التي تستخدمها الجمعية:١ لوائح وزارة العمل والتنمية االجتماعية والمتمثلة بالنظام االساسي والنموذج-1

الشامل للمرحلة االولى2- 3-

.

المالحظات المتعلقة إن وجدت:.......................................................................................................................................................................................................

االجراءات المتعلقة إن وجدت:........................................................................................................................................................................................................

) ( ال ( نعميوجد نظام خاص للتوظيف بالجمعية: ) يوجد الئحة لموظفي الجمعية معتمدة من مجلس اإلدارة, تشتمل على سلم األجور والرواتب, المكافآت, الترقيات, اإلجازات, مكافأة نهاية الخدمة........ وغيرها: )

) ( ال( نعم ) ( ال ( نعميوجد نظام إلجازات الموظفين: )

يوجد الئحة أو معايير مطبوعة لصرف المساعدات, موافق عليها من الجمعية( نعم )( الالعمومية أو مجلس اإلدارة )

المالحظات المتعلقة إن وجدت:.......................................................................................................................................................................................................

االجراءات المتعلقة إن وجدت:........................................................................................................................................................................................................

- السجالت٢

أ- السجالت اإلدارية

-ي(3-ط(,)3تعبأ بملف االكسل المرفق ) تستخدم الجمعية السجالت التالية: هل تستخدمهالسجل

الجمعية)نعم/ال(

هل يعبأ بطريقة منتظمة)نعم/ال(

مالحظات

السجالتاإلدارية

سجل العضويةسجل االشتراكات

سجل اللجان سجل اجتماعات

مجلس اإلدارة سجل اجتماعات

الجمعية العموميةسجالت أخرى

السجالت الفنيةسجل النشاطاتسجل المنتفعين

سجالت أخرى

السجالتوالدفاتر المالية

دفتر يومية عامة سجل األصول

الثابتة سجل التبرعات

العينية سجل التبرعات

النقديـةسجل المستودعاتدفتر األستاذ العام

دفــتر الصندوقدفـتر حركــة البنك

سـجــل العهدة

( كافية ) ( غير كافية. السجالت والمستندات لدى الجمعية: ) المالحظات المتعلقة إن وجدت:

.......................................................................................................................................................................................................

االجراءات المتعلقة إن وجدت:........................................................................................................................................................................................................

ب ـ السندات واإليصاالت واألذونات: ( ( سند قبض ) ( سند صرف ) سند قيد يومية )

(إيصال استالم تبرعات عيني ونقدي ) ( ( إيصال استالم اشتراكات ) ( إذن صرف ) إذن )

إضافة ) ( أي سندات/إيصاالت/أذونات أخرىتذكر:...................................................................................................

..................................................... المالحظات المتعلقة إن وجدت:

.......................................................................................................................................................................................................

االجراءات المتعلقة إن وجدت:........................................................................................................................................................................................................

ج ـ السياسات: ) ( ال ( نعمهل الجمعية لديها سياسة مكتوبة لتضارب المصالح: )

في حالة وجود السياسة، نرجو إرفاقها

) ( ال ( نعمهل الجمعية لديها سياسة مكتوبة لحماية المبلغين: ) في حالة وجود السياسة، نرجو إرفاقها

هل الجمعية لديها سياسة مكتوبة لبيان المدة الزمنية لالحتفاظ بالسجالت: : )ال ( نعم ) (

في حالة وجود السياسة، نرجو إرفاقها

هل الجمعية لديها سياسة مكتوبة لضمان سرية المعلومات الشخصية للداعمين: )ال ( نعم ) (

في حالة وجود السياسة، نرجو إرفاقها

هل تم اعتماد النموذج الوطني من قبل مجلس اإلدارة قبل تسليمه في الربع األخير: (نعم ) ال ) (

طريقة العرض تم طباعة النموذج لكل عضو نسخة تم تسليمه اياها لمطالعتها قبلاالجتماع ثم عقد االجتماع وتم التوقيع على اعتماد النموذج الوطني ..

المالحظات المتعلقة إن وجدت:.......................................................................................................................................................................................................

االجراءات المتعلقة إن وجدت:........................................................................................................................................................................................................

د ـ اإلفصاح:-ك(3تعبأ بملف االكسل المرفق )المفوضين بالسحب من أرصدة الجمعية هم:

المهنة بمجلس.....................................................................................................االسم..................................................................................................... اإلدارة.....................................................................................................

المالحظات المتعلقة إن وجدت:.......................................................................................................................................................................................................

االجراءات المتعلقة إن وجدت:........................................................................................................................................................................................................

وضح كيف تم االفصاح عن الوثائق التالية: موقع

الجمعية تُفصح

مباشرةعند الطلب

ال يفصحعنها

ال توجد

وثائق التنظيم والحوكمة

الخاصة بالجمعيةنموذج البيانات الوطنيسياسة تضارب المصالح

القوائم المالية سياسة الخصوصية

واالحتفاظ بالوثائق وإتالفها

أسماء أعضــاء مجالـساإلدارة

راتب المدير أسماء الموظفين القياديين

في الجمعية

اسم وعنوان وهاتف الشخص المسؤول عن

االحتفاظ بسجالت ووثائقالجمعية

القائم بالبحث

نعم المالحظات المتعلقة إن وجدت : المدير متطوع ال يأخذ راتب

....االجراءات المتعلقة إن وجدت: للجمعية التنفيذي المدير بأعمال القائم هو العام االمين بأن للوزارة الرفع تم

هل يوجد أحد من أعضاء مجلس اإلدارة أو المدراء او الموظفين القياديين له عالقة عائلية او تجارية مع عضو مجلس إدارة أو مدير أو موظف قيادي اخر في الجمعية؟

-ل(3تعبأ في ملف االكسل المرفق ) ( ال ) ( نعم )

اسم الموظف ذيمنصبهاسم الموظفالصلة

نوعمنصبهالعالقة

المالحظات المتعلقة إن وجدت:.......................................................................................................................................................................................................

االجراءات المتعلقة إن وجدت:........................................................................................................................................................................................................

يرجى اإلفصاح عن أي صفقات تجارية تمت بين عضو في مجلس اإلدارة ومؤسس أو عضو مجلس أو مدير مؤسسة مانحة تمنح الجمعية خالل السنوات األربعة الماضية

-م(3تعبأ في ملف االكسل المرفق )

قيمة تاريخ انتهاء تاريخ بداية عالقة الطرف الطرف اسم عضو

الثاني فيالمجلسالصفقة

الثانيالصفقةالصفقةالصفقةبالجمعية

المالحظات المتعلقة إن وجدت:.......................................................................................................................................................................................................

االجراءات المتعلقة إن وجدت:........................................................................................................................................................................................................

ما الجهات التي تلقت تعويضات مالية من الجمعية لقاء تعامالت تجارية )تقديم مع وصف10000خدمات، منتجات الخ( مع الجمعية، إن وجدت. )المبالغ التي فوق

-ن(3تعبأ في ملف االكسل المرفق )الخدمة وذكر قيمة التعويض:

قيمة التعويضوصف الخدمةالجهة

المالحظات المتعلقة إن وجدت:.......................................................................................................................................................................................................

االجراءات المتعلقة إن وجدت:........................................................................................................................................................................................................

يرجى اإلفصاح عن جميع المبالغ المالية التي تلقاها أي عضو في مجلس اإلدارة نظير خدمات أو منتجات قدمها للجمعية )باستثناء تعويضاته التي يتلقاها باعتبار

تعبأعمله عضوا في مجلس اإلدارة إن وجدت( وذلك خالل السنوات األربعة الماضية: -ص(3في ملف االكسل المرفق )

قيمة المبلغ الذياسم العضوالتاريخسببهتلقاه

المالحظات المتعلقة إن وجدت:.......................................................................................................................................................................................................

االجراءات المتعلقة إن وجدت:........................................................................................................................................................................................................

البيانات المالية.4

تعبأ في م:٢٠١7- التبرعات وااليرادات خالل عام ١-أ(4ملف االكسل المرفق )

مالحظاتالمبلغالبيانالنقدية التبرعاتافراد

مانحة مؤسساتوجهات شركات

أخرىالعينية التبرعاتافراد

مانحة مؤسساتوجهات شركات

أخرىحكومية ومنح إعانات

نقدية حكومية منحعينية حكومية منح

الزكاةنقدية زكاةعينية زكاة

األوقاف وايرادات تبرعاتأوقاف أوشراء لبناء تبرعات

أوقاف وريع ايراداتتفصيلها ) ( يتم أخرى

ايراداتاألعضاء اشتراكات

والخدمات السلع مبيعاتعقارية ايرادات

استثمار ارباحثابتة أصول بيع ارباح

البرامج رسومتفصيلها ) ( يتم أخرى إيرادات

أخرى تبرعات أو إيراداتتفصيلها) يتم

واإليرادات التبرعات إجماليوالمنح

تعبأ في ملف االكسل م:٢٠١7- المصروفات خالل عام ٢-ب(4المرفق )

البيانإجمال

يالمصروف

المصروفات توزيع

مصاريفاإلدارة

مصاريف مجلس اإلدارة

الحوكمة) )

مصاريف جمع

األموال

مصاريف التشغيل المحملة

على البرامج

واالنشطة

مصاريف البرامجواألنشط

ة

التشغيلية المصاريفوالبدالت الرواتب

والحوافز المكافاتالسفر تكاليف

اإليجاراتواالصالحات الصيانةوالمياة الكهرباء

والبريد الهاتفاالستشارات تكاليف

والمؤتمرات الملتقياتواالعالن الدعايةضيافة

يتم ) أخرى مصاريفتفصيلها (

-1-2-3

األنشطة مصاريفالبرامج مصاريف

العامة واألنشطةالزكاة مصاريفالتبرعات مصاريف

المقيدة والهباتالتبرعات مصاريف

المقيدة غير والهباتاألوقاف مصاريف

وانشطة برامج مصاريفتفصيلها ) يتم أخرى

-1-2-3

المصروفات إجمالي

البرامج واألنشطة.5

نرجو وضع وصف موجز لمهمة )رسالة( الجمعية التي تعمل علىتحقيقها :

العمل على مساعدة المحتاجين من ابناء المنطقة وفق لوائحالجمعيات

هل تتم مطابقة البرامج واالنشطة مع اهداف الجمعية: نعم ال

اذا كان الجواب ال اذكرالسبب

:.................................................................................

اكتب وصف للبرامج والخدمات والنشاطات التي نفذتها الجمعية خالل عام-أ(5تعبأ بملف االكسل المرفق )مرتبة ترتيب تنازلي حسب المصاريف

وصف للبرامج والخدمات والنشاطاتنوع البرنامج أو النشاط أو الخدمة

تعبأ بملف االكسلبيان بالبرامج واألنشطة والخدمات التي تقدمها الجمعية -ج(5-ب(,)5المرفق )

نوع البرنامج أو النشاط أو

الخدمة

عدد المستفيدين إجمالي

عددالمستفيدي

ن

اإليرادات

المصروفات

رمزالنشا

ط

عدد المستفيدينالسعوديون

عدد المستفيدينغير سعوديين

معفى

برسوممخفض

ة

برسوم

معفي

برسوممخفض

ة

برسوم

تعبأ بملفبيان بنوع المساعدات التي تقدمها الجمعيات للمستفيدين وحجمها-ج(5االكسل المرفق )

نوعالمساعدات

إجماليعدد المستفيدين عدد

المستفيدين

اجمالي مبلغالمساعدات سعوديو

ن غير

سعوديون مساعدات

أيتام مساعدات

أرامل مساعداتمطلقات

مساعداتظروف خاصة

مساعداتعينيةأخرى

المجموع