實證醫學經驗分享實證醫學經驗分享

林愉珊 林愉珊 yslin2@ym.edu.twyslin2@ym.edu.twHead, Collection & Circulation Dept.Head, Collection & Circulation Dept.University LibraryUniversity LibraryNational Yang Ming Univ.National Yang Ming Univ.

民國 99年 5月 31 日

大 綱大 綱

資訊尋求行為資訊尋求行為-- -- 生物醫學領域比起其他學科是高度使用生物醫學領域比起其他學科是高度使用

圖書館資訊資源的一群圖書館資訊資源的一群-- -- 尋求相關文獻，避免重覆研究尋求相關文獻，避免重覆研究

實際例子檢索過程實際例子檢索過程 常用電子資源　常用電子資源　

– GuidelineGuideline ，， HTAHTA ，， Cochrane , EMBASECochrane , EMBASE– CEPS, CEPS, 中華民國期刊論文索引中華民國期刊論文索引

Soft drink

Oxford Center for Evidence-based Oxford Center for Evidence-based Medicine Levels of Evidence (May Medicine Levels of Evidence (May 2001)2001)

LevelLevel TherapyTherapy

1a1a 系統性回顧 系統性回顧 Systematic review, Systematic review, 綜合分析 綜合分析 Meta analysisMeta analysis(( 分析數個隨機臨床對照試驗分析數個隨機臨床對照試驗 , , 其結果均類似其結果均類似 ))

1b1b 設計良好設計良好 , , 結果精確 之隨機臨床對照試驗 結果精確 之隨機臨床對照試驗（（ Randomized Controlled Trial Randomized Controlled Trial ，， RCT)RCT)

1c1c All or noneAll or none

2a2a 系統性回顧 系統性回顧 (( 分析數個世代研究分析數個世代研究 , , 其結果均類似其結果均類似 ) ) 2b2b 世代研究 世代研究 Cohort studyCohort study; ; 設計粗糙之隨機臨床對照試驗設計粗糙之隨機臨床對照試驗2c2c "Outcomes" Research; Ecological studies"Outcomes" Research; Ecological studies

3a3a 系統性回顧 系統性回顧 (( 分析數個病例分析數個病例 -- 對照研究對照研究 , , 其結果均類似其結果均類似 ))3b3b 病例 病例 - - 對照研究 對照研究 Case-control studyCase-control study44 某家醫院的十年經驗某家醫院的十年經驗 ; ; 設計不良之世代研究 及病例 設計不良之世代研究 及病例 - - 對照研究 對照研究55 未經考證之專家個人意見未經考證之專家個人意見 , , 基礎研究基礎研究 , , 細胞實驗細胞實驗 , , 生理實驗生理實驗 , ,

…動物實驗 的結果…動物實驗 的結果

系統性文獻回顧和傳統的文獻回顧系統性文獻回顧和傳統的文獻回顧有什麼不同有什麼不同 ?? Address a focused clinical questionAddress a focused clinical question Comprehensive literature searchComprehensive literature search Explicit selection criteria Explicit selection criteria Thorough assessment of the qualityThorough assessment of the quality Objective and reproducible data abstractionObjective and reproducible data abstraction Examine for any variations in treatment effectsExamine for any variations in treatment effects若同時以統計的方法來整理歸納研究結果若同時以統計的方法來整理歸納研究結果 , , 則稱為綜合分析 則稱為綜合分析 (Meta-analy(Meta-analy

sis)sis)一項研究利用累積性綜合分析的方法一項研究利用累積性綜合分析的方法 , , 搜尋搜尋 MEDLINEMEDLINE 自自 19661966 年來所有年來所有

試圖降低心肌梗塞患者死亡率的治療試圖降低心肌梗塞患者死亡率的治療 , , 整理其療效整理其療效 , , 發現同時期一般發現同時期一般教科書及傳統的文獻回顧均無法適時地報告這些進步教科書及傳統的文獻回顧均無法適時地報告這些進步 , , 甚至有些專家甚至有些專家仍然推薦一些已被證實為無效或有害的治療仍然推薦一些已被證實為無效或有害的治療 , , 顯示各領域的專家如要顯示各領域的專家如要有組織的、定期的、整理相關文獻 一個新的 有組織的、定期的、整理相關文獻 一個新的 database database 實屬必要實屬必要

JAMA 1992; 268: 240-248 JAMA 1992; 268: 240-248

限制條件檢索限制條件檢索 做年代限制是好主意嗎做年代限制是好主意嗎 ?? 資料類型限制資料類型限制 : Meta Analysis, rev: Meta Analysis, reviewiew, Randomized Controlled Trial…., Randomized Controlled Trial….

語言限制語言限制 範圍限制：有無摘要、全文、是否為實範圍限制：有無摘要、全文、是否為實證醫學評論性文章證醫學評論性文章

台大醫院的台大醫院的 EBM EBM 活動活動

教學部教學部 -- 每月一例每月一例 研究計畫參與研究計畫參與 衛生署爭議審議委員會的案例衛生署爭議審議委員會的案例 一般醫學訓練一般醫學訓練

–內科部內科部–外科部外科部–社區醫學社區醫學

Do Something Is Better Than Do Something Is Better Than Do Nothing?Do Nothing?

““ 依據我多年的研究 依據我多年的研究 ::肝硬化合併門脈高壓的患者肝硬化合併門脈高壓的患者 , , 接受分流手術治接受分流手術治

療療 (Portal-Systemic Shunting)(Portal-Systemic Shunting) 者 者 比未接受手術治療者比未接受手術治療者 , , 發生食道靜脈出血的機率要來得少發生食道靜脈出血的機率要來得少腹水比較容易控制腹水比較容易控制因此也活得比較久 …”因此也活得比較久 …”

研究計畫研究計畫 HTAHTA

•賴美淑教授賴美淑教授

•三種新藥治療阿滋海默症是否納入健保三種新藥治療阿滋海默症是否納入健保給付？給付？

•Team-young vs just come back froTeam-young vs just come back from Harvard at that timem Harvard at that time

Search strategySearch strategy

Guideline, HTA websites searchGuideline, HTA websites search OVID search (publication type:RCT & ReviewOVID search (publication type:RCT & Review

- Effectiveness- Effectiveness - Alzheimer Diseases- Alzheimer Diseases - - Cholinesterase inhibitorsCholinesterase inhibitors - - Donepezil Donepezil - - Galantamine Galantamine - - RivastigmineRivastigmine - Economic studies- Economic studies

Cochrane LibraryCochrane Library EMBase EMBase Miss papersMiss papers

探討蔓越莓對預防泌尿道感染 探討蔓越莓對預防泌尿道感染 之成效 之成效 經研究證實蔓越莓可以預防泌尿道感染經研究證實蔓越莓可以預防泌尿道感染 文獻上並無明確建議文獻上並無明確建議蔓越莓食用蔓越莓食用劑量劑量 泌尿道感染常在病人無症狀的幾個月後才發生，有些泌尿道感染常在病人無症狀的幾個月後才發生，有些

的研究期間較短，較無法看出成果的研究期間較短，較無法看出成果 研究中退出的病人數較高研究中退出的病人數較高 (20-55﹪)(20-55﹪) 可能因病人較無法接受需長期飲用蔓越莓汁，可能因病人較無法接受需長期飲用蔓越莓汁， 在小孩身上這是主要原因在小孩身上這是主要原因• 蔓越莓汁成本高：長期飲用耗費的成本需考量蔓越莓汁成本高：長期飲用耗費的成本需考量 (( 平均每年約需平均每年約需 625-1400625-1400 元美金元美金 )) ，蔓越莓的濃縮，蔓越莓的濃縮

物或錠劑也許可以克服。物或錠劑也許可以克服。• 但當病人每年有經歷＞但當病人每年有經歷＞ 22 次的有症狀泌尿道感染，和次的有症狀泌尿道感染，和

抗生素的成本比較起來則有大大的節省。抗生素的成本比較起來則有大大的節省。

右心導管是否能降低右心導管是否能降低高風險患者手術之危險性高風險患者手術之危險性 ?? 麻醉科醫師會為手術風險高的患者放置右心導管麻醉科醫師會為手術風險高的患者放置右心導管 (RH(RH

C)C), , 故單純比較 接受故單純比較 接受 RHCRHC 與 未接受與 未接受 RHCRHC 患者 何者患者 何者併發症較多是不適當的 併發症較多是不適當的 (Confounded by indication)(Confounded by indication)

在一項觀察性的研究中在一項觀察性的研究中 , , 研究者針對患者過去曾否有研究者針對患者過去曾否有心肌梗塞、慢性冠心症、心衰竭、高血壓、心律不整、心肌梗塞、慢性冠心症、心衰竭、高血壓、心律不整、手術種類、麻醉危險程度、一般健康狀況做整體評分手術種類、麻醉危險程度、一般健康狀況做整體評分 , , 挑選病情類似的患者做比較挑選病情類似的患者做比較 , , 以增加其可比較性 以增加其可比較性

結果發現放置右心導管的患者仍有較高的風險合併如 結果發現放置右心導管的患者仍有較高的風險合併如 心肌梗塞、肺水腫、心房顫動、肺栓塞等併發症心肌梗塞、肺水腫、心房顫動、肺栓塞等併發症 , , 顯顯示右心導管並無法降低此類患者之風險示右心導管並無法降低此類患者之風險

JAMA 2001;286:309-14JAMA 2001;286:309-14

急性冠狀動脈症候群時，急性冠狀動脈症候群時，何種冠狀動脈疾病適合繞道手術何種冠狀動脈疾病適合繞道手術 ??

左冠狀動脈主幹狹窄左冠狀動脈主幹狹窄 (> 50%)(> 50%) 三條冠狀動脈疾病三條冠狀動脈疾病

– 第第 IIIIII 或第或第 IVIV 級心絞痛級心絞痛– 較近端及較嚴重左前降枝狹窄者較近端及較嚴重左前降枝狹窄者– 有較差左心室功能者及有較差左心室功能者及 // 或那些有陽性壓力性測試（或那些有陽性壓力性測試（ strstr

ess testsess tests））兩條冠狀動脈疾病合併左前降枝狹窄兩條冠狀動脈疾病合併左前降枝狹窄 兩條冠狀動脈疾病，不適合做兩條冠狀動脈疾病，不適合做 PTCAPTCA 且心臟射出且心臟射出率受損者率受損者左心室功能異常者左心室功能異常者： 接受手術有較好的預後 ： 接受手術有較好的預後

Kirklin JW, Akins CW, Blackstone EH et al. Guidelines and indications for coronary artery bypass graft surgery: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Assessment of Diagnostic and Therapeutic Cardiovascular Procedures (Subcommittee on Coronary Artery Bypass Graft Surgery). J Am Coll Cardiol 1991; 17:543– 89.

Who Are at a Significant Risk in Who Are at a Significant Risk in Developing Hemolytic Anemia?Developing Hemolytic Anemia?

Those who were treated by ribavirin dosageThose who were treated by ribavirin dosage≧≧1.0 1.0 g/dayg/day

The risk of anemia related to ribavirin treatment The risk of anemia related to ribavirin treatment were significantly higher among Asian studies, were significantly higher among Asian studies, which may be due to differences in which may be due to differences in – Criteria for study entry, Criteria for study entry, – Ribavirin dosage titration strategy,Ribavirin dosage titration strategy,– Ethnic vulnerability.Ethnic vulnerability. OrOrJust BY CHANCE ??Just BY CHANCE ??

Risk of Ribavirin-induced Hemolytic Risk of Ribavirin-induced Hemolytic Anemia in Enrolled Studies:Anemia in Enrolled Studies:

Risk difference-.05 0 .05 .1 .2 .3

Study % Weight Risk difference (95% CI)

0.22 (-0.01,0.46) Kakumu 1993 2.6

0.00 (-0.17,0.17) Brillanti 1994 3.8

0.07 (-0.06,0.19) Chemello 1995 5.1

0.10 (-0.02,0.23) DiBisceglie 1995 5.2

0.29 (0.08,0.49) Lai 1996 3.2

0.29 (0.18,0.41) Dusheiko 1996 5.5

0.27 (0.12,0.43) Sostegni 1998 4.2

0.04 (-0.03,0.11) Reichard 1998 7.2

0.06 (0.04,0.09) Poynard 1998 8.3

0.08 (0.05,0.10) McHutchison 1998 8.2

0.00 (-0.12,0.12) Khakoo 1998 5.3

0.09 (0.04,0.13) Davis 1998 7.8

0.00 (-0.01,0.01) Barbaro 1998 8.4

0.30 (0.12,0.47) Bell 1999 3.7

0.00 (-0.06,0.06) Selmeron 1999 7.3

0.04 (-0.06,0.14) Andreone 1999 5.9

0.00 (-0.01,0.01) Barbaro(2) 1999 8.4

0.09 (0.04,0.13) Overall (95% CI)

Evidence-based textbooks: UpToDate, Clinical Evidence

Modified from R Brain Haynes et al.: ACP Journal Club Nov/Dec 2006 | Vol 145 • Number 34;A8-A9.

Evidence-based journal abstracts: ACP Journal Club….

Systematic Reviews: The Cochrane Library

Prefiltered

Studies

Syntheses

Synopses

Summaries

Systems

5S Levels

Original journal article: PubMedUnfiltered

常用的網站和資料庫常用的網站和資料庫

GuidelinesGuidelines Health Technology Assessment (HTA)Health Technology Assessment (HTA) UpToDateUpToDate Clinical EvidenceClinical Evidence The Cochrane LibraryThe Cochrane Library PubMed PubMed Ovid MedlineOvid Medline

檢索策略與檢索功能檢索策略與檢索功能 OVID Medline OVID Medline 重要功能重要功能　　 -- -- 自然語言 自然語言 vs. vs. 控制字彙 控制字彙 (MeSH)(MeSH) -- Explode & Focus-- Explode & Focus -- Mapping-- Mapping -- -- 位置運算元　位置運算元　 (adj, adv, near)(adj, adv, near) -- -- 切截 切截 -- -- 檢索回饋 檢索回饋 (search feedback)(search feedback)　　　　　　 - - 你需要的文獻可能不是原本所使用的檢索詞你需要的文獻可能不是原本所使用的檢索詞

　　　　 - - Major MeSH Major MeSH 和 和 Pubmed “related” Pubmed “related” 功能功能

主題詞檢索主題詞檢索

控制語彙查詢 – 控制語彙查詢 – MeSH MeSH 標題標題 若所輸入的詞彙恰為若所輸入的詞彙恰為 Subject Subject HeadingsHeadings ，可逕以該語詞作為查詢詞，可逕以該語詞作為查詢詞彙彙

若所輸入的詞彙非若所輸入的詞彙非 Subject Subject Headings Headings 系統將依所輸入的查詢詞彙系統將依所輸入的查詢詞彙的意義列出相關的的意義列出相關的 Subject HeadingsSubject Headings 以以選用選用

NeoplasmsNeoplasms

關鍵字檢索關鍵字檢索

自然語言查詢自然語言查詢 專指性高專指性高 查詢欄位：篇名查詢欄位：篇名 (title)(title) 、摘要、摘要 (abstr(abstract)act) 、註冊號碼詞、註冊號碼詞 (registry number (registry number word)word) 、、 meshmesh 標題標題 , , 只要在上述欄位只要在上述欄位有與查詢詞彙相同的記錄即可檢出有與查詢詞彙相同的記錄即可檢出

Tumor,Cancer,Carcinoma,NeoplasmsTumor,Cancer,Carcinoma,Neoplasms

Mapping DisplayMapping Display

§Explode 延展查詢：延展醫學標題下面的 narrow term§Focus 焦點查詢：可查詢到以該醫學標題為主要概念的文獻

檢索技巧檢索技巧 位置運算元位置運算元

– ADJADJ：兩個字以上檢索時，系統將視這些檢索詞：兩個字以上檢索時，系統將視這些檢索詞必須相鄰，且字與字之間無需一定的順序，但停必須相鄰，且字與字之間無需一定的順序，但停用字不計算在內。用字不計算在內。

– NEAR/XNEAR/X：： XX 表示字與字之間可以間隔的字數，且表示字與字之間可以間隔的字數，且關鍵字與關鍵字之間無須特定的順序。關鍵字與關鍵字之間無須特定的順序。

切截切截 TruncationTruncation– 字根字根 (STEMMING)(STEMMING) ：例如 ”：例如 ” renal tubul$”renal tubul$”，包，包括： 括： renal tubules, renal tubularrenal tubules, renal tubular等單複數等單複數

– $$ in OVID Medline in OVID Medline – * * in Pubmedin Pubmed

問題問題

利用利用 hypothermiahypothermia 方式治療方式治療 comatose comatose cardiac arrestcardiac arrest 患者，是否會比患者，是否會比 standstandard normothermicard normothermic 方法降低腦神經的方法降低腦神經的受損或降低死亡率？受損或降低死亡率？

問題類型：問題類型： therapytherapy

P: cardiac arrestP: cardiac arrest I: hypothermiaI: hypothermia C: standard normothermic manageC: standard normothermic manage

mentment O: more favorable neurological outcO: more favorable neurological outc

ome, reduction in mortalityome, reduction in mortality

無法由 guideline 找出相關的文獻資料。

UpToDateUpToDate

沒有找到相關的文獻資料。

Clinical EvidenceClinical Evidence

並未找到符合的資料

可改從 BMJ Group 或Cochrane Lubrary 看

結果

Clinical EvidenceClinical Evidence

有找到相關的文獻

The Cochrane LibraryThe Cochrane Library

檢索功能主題瀏覽

The Cochrane LibraryThe Cochrane Library

The Cochrane LibraryThe Cochrane Library分別有在 reviews 及 clinical trials中找到相關文獻。

The Cochrane LibraryThe Cochrane Library

The Cochrane LibraryThe Cochrane Library

The Cochrane LibraryThe Cochrane Library

Clinical trials 中找到 NEJM 中有相關文獻。

PubMedPubMed

利用 Clinical Queries

PubMedPubMed

v

PubMedPubMed

Ovid MedlineOvid Medline

Ovid MedlineOvid Medline於 #7中所找到的相關文獻。

The necessary of surgery for asymptoThe necessary of surgery for asymptomatic intestinal malrotationmatic intestinal malrotation 小朋友因其他病因住院小朋友因其他病因住院 檢查時照 檢查時照 XX 光發現有腸亂轉的情形光發現有腸亂轉的情形 但沒有吃不下，嘔吐…等臨床症狀但沒有吃不下，嘔吐…等臨床症狀 想知道這樣的情形是否需要開刀想知道這樣的情形是否需要開刀 ?? 問問題原則問問題原則 : PICO: PICO

- Population- Population- Intervention- Intervention- Comparison- Comparison- Outcome- Outcome

ForewordForeword

我現在正在進行一般醫學外科的訓練，正好分配到胸我現在正在進行一般醫學外科的訓練，正好分配到胸腔外科的病房。食道癌是本病房十分常見的疾病，在腔外科的病房。食道癌是本病房十分常見的疾病，在治療方面，早期的癌症可以用切除的方式，有的還會治療方面，早期的癌症可以用切除的方式，有的還會加上術後的化學和放射治療，晚期則只剩下化學治療加上術後的化學和放射治療，晚期則只剩下化學治療和放射治療可以選擇，但是對於所謂第三期，也就是和放射治療可以選擇，但是對於所謂第三期，也就是侵犯食道壁或周圍組織，且合併有局部淋巴結轉移者侵犯食道壁或周圍組織，且合併有局部淋巴結轉移者，，似乎對術前是否要先行化學治療及放射治療還沒有定似乎對術前是否要先行化學治療及放射治療還沒有定論（在我們醫院，還是會例行先進行術前化學及放射論（在我們醫院，還是會例行先進行術前化學及放射治療再手術）。現在我希望能找到相關議題的最新，治療再手術）。現在我希望能找到相關議題的最新，且符合實證醫學的資料。且符合實證醫學的資料。

哇，竟然一下子就有三篇可以參考的 complete review ，果然食道癌的治療是很被廣泛討論的題目，只不過在精確性上面，和我原本的命題還是有點落差，嗯，就讓我上 PubMed去看看，有沒有什麼更接近我的主題的文章。

Pubmed Pubmed 搜尋搜尋 : history: history

雖然查到這裡還有 796篇文章，但是且慢，看看裡面的第三篇，題目和我要找的不是幾乎一模一樣嗎？看看時間，是今年四月的，而且是登 Annals of Thoracic Surgery這種大雜誌的文章。不過還沒完，試試看 PubMed 的好用工具 Related articles吧 ！

哇，好大一堆雪球，竟然還有 105篇，但是這樣找出來的文章還都竟然和我的主題相當接近，節省了很多的時間。如果有興趣的話還可以看看相關議題幾年以來的進展，像這個題目在上個世紀末的報告大都是偏向術前進行化療或放療有較好的結果，但是隨著更大規模的資料統計，以及手術本身技術用具的進步，這篇報告卻發現如此做並不一定比較好。總之，先點進這篇文章看看。

心得及總結心得及總結

自己之前就偶而會上自己之前就偶而會上 PubMedPubMed 和和 OvidOvid找找 paperpaper ，，但是由於對使用方法不是那麼熟練，不是多花了很多但是由於對使用方法不是那麼熟練，不是多花了很多時間找數百個和主題相關性不高的時間找數百個和主題相關性不高的 paperpaper ，就是一，就是一下子便發現找不到任何相關的下子便發現找不到任何相關的 paperpaper 了，正因為如了，正因為如此，有時候還會上此，有時候還會上 GoogleGoogle找東西，但是，這樣找出找東西，但是，這樣找出來的東西實在不能完全採信。現在多了一些基本知識，來的東西實在不能完全採信。現在多了一些基本知識，再加上發現我們的醫圖已經悄悄讓全文期刊可以在住再加上發現我們的醫圖已經悄悄讓全文期刊可以在住處直接瀏覽，大大增加了自己查處直接瀏覽，大大增加了自己查 PaperPaper 的動力，希的動力，希望之後能夠真正做到「有幾分證據說幾分話」，而不望之後能夠真正做到「有幾分證據說幾分話」，而不再是「我以前上課時老師都這樣教啊」，因為正如同再是「我以前上課時老師都這樣教啊」，因為正如同我這次查的問題一樣，同樣的題目答案可能是會變的。我這次查的問題一樣，同樣的題目答案可能是會變的。

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