Ректору федерального государственного бюд­жетного образовательного учреждения высшего образования «Майкопский государственный тех­нологический университет» (ФГБОУ ВО «МГТУ»)

Фамилия Реквизиты документа, удостоверяющего лич­ностьИмя

Отчество (при наличии) OДата рождения 0/- 0^: М:>ОЛ, вжнмок >мние, серия, жшср,

М&Л ПС PJ- c’S-Сведения о гражданстве (отсутствии гражданства)гогда R кеч выдав док>1еят

Сведения о том, что поступающий относится к числу лиц, указанных в части 3.1 статьи 5 или статье б Федерального закона №84-ФЗ «Об особенностях правсвого регуьтирова- ния отношений в сфере образования в связи с пр£шяткем 3 Российскую Федерацию Республики Крым к сбразова- 1шем в составе Россшюкой Федерации новых субъектов - Республики Крым и города федерального значения Сева­стополя и 0 внесении изменений в Федеральный закон «Об образовании в Российской Федерации»

!

ЗАЯВЛЕНИЕпрошу прин-чть меня на обучение по образовательным программам высшего образования

Условия посту'пления на обучение и основания приема*

Направление подготовки, специальность

1" ■■ ■■■ '1. Програьша

бакалавриата2. Программа

специгдитеш

1. Обучение е ФГБОУ ВО «УНТУ»2. Обучение в филиале ФГБОУ ВО «МГТУ» в тс. Яблоновскам3. Очная форлш обучения4. Заочная форма обучения5. В рамках конпцюльиых грфр6. По договорам об оказании платных образовательных услуг

1. Места в пределах особой квоты2. Места в пределах це.ле- вой квоты3. Основные мес та в рамках контрольных. цифр

1 2 3 4I.

Дхо

л yv; г А'УHePPTepj osce дело Р 0?; 6-

*в qjai'ix 2, 3,4 указываются с<юг»«тс1вуюа£ие порядковые номера

Сведения о наличии или отсутствии у поступаюш;его особых прав C J 7 p ; A - _____

при вал1п и к особых прав - сведения о докумситазс, подтвч?зкяак.ш кх аалнчае особых прав

введения об образовании и документе установленного образца СРР- 'ЛС ь я т е ^ а т __________________________ ____________________ _______ _

уровень обраэсвгкня, наимеаоваиие докумеата уст аиовлсаио! о o^>«jua

Сведения о сдаче ЕГЭ и его результатах, учитываемых при поступлении на обучение

Наименование общеобразовательного предмета Результаты ЕГЭ Год сдачи ЕГЭ

f ^ t O A OpCf ^j^ C

Сведения о намерении участвовать в конкурсе по результатам общеобразовательных встушггелыахх испытаний, гфОБодимых ФГБОУ ВО «МГТУ» самостоятельно_______________________________

о с н о м я я я дач УЧ4СТИ в по р е л т т т м таетх встуннтечьиых и сп ы ш м й , поречонь ЕсттаитсчьоЫ?; испьп .ш яй ~

Язык, на котором поступающий намерен сдавать каждое вступжельное испытание, проводимое ФГБОУ ВО «К1ГТУ» самостоятельно, по которому ФГБОУ ВО «МГТУ» установило возможность сдачи на различных языках_____________________ ___________ __________________ ___________

Сведения о необходимости создания для поступающего специальных условий при проведении вступительных испытаний в связи с его ограниченными возможностями здоровья или инвалидностью

указать перечень ветувйтетькык испытаний и специальных услоьий

Сведения о намерении сдавать вступительные испытания с использованием дистанционных технологий и месте их сдачи_________ _______

Сведения о наличии или отсутствии у поступающего индивидуальных достижений

с т а т 0 7 А И и _____________________при наличии - с указанием сведений о ник

Сведения о наличии или отсутствии у поступающего потребности в предоставлении места для проживания в общежитии в период обучения /У У М А ^ Cs______________________

Почтовый адрес и (или) электронный адрес (по желанию поступающего) _____________________

Я М С ^ / ) . _______________________________

Способ возврата поданных документов в случае непоступления на обучение и в иных случаях, установленных Правилами приема на обучение в ФГБОУ ВО «МГТУ» по образовательным программам высшего образования - программам бакалавриата, программам специалитета, программам магистратуры (далее - Правила приема)________________________________________

с копией лицензии на осуществление образовательной деятельности (с приложениями), с копией свидетельства о государственной аккредитации (с приложениями), с информацией о предоставляемых поступающим особых правах и преимуществах, с датами завершения приема заявлений о согласии на зачисление, с Правилами приема, утвержденными ФГБОУ ВО «МГТУ» самостоятельно, в том числе с правилами подачи апеллягщи по результатам вступительных испы таний,^. ^проводимых ФГБОУ ВО «МГТУ» самостоятельно, ознакомлен(а)

подпись п о я з т ш о щ ^ лица)

Даю согласие на обработку моих персональных данных (персональных данных nociynai^ei'o)

подпись воступаьзщего лица)

Ознакомлен(а) с информацией о необходимости указания в заявлении о хфиеме достоверных сведений и представления подлшшых докул1ентов _________

ПОДПИСЬ тает vnaiomsro (доверенного лш з)

Подтверждаю, что у меня отсутствует диплом бакалавра, диплом спегщалиста, диплом магистра (при пост}тшении на обучение на места в рамках контрольных цифр) ^ . у

полпнсь посхуиаьзшего (д<жреЕного лю и)

Подтверждаю, что мною одновременно поданы заявления о приеме не более чем в 5 организаций ----------высшего образования включая ФГБОУ ВО «МГТУ»

долшкъ поступасшего (доверенного лица)

Подтверждаю, что мною одаовременно поданы заявления о приеме в ФГБОУ ВО «МГТУ» не более чем по 3 специальностях! и (или) направлениям подготовки

подимсь змсту кающего 01<^всренного лица)

Подтверждаю, что мною подано заявление о приеме на основании особых прав, указанных в пункге 30 Правил и в подпункте 1 пункта 34 Правил приема только в ФГБОУ ВО «МГТУ»

по-дввсь постулаю щ ею (,»^оверснмлго лица)

Под тверждаю, что мною подано заявление на основании особых прав . указанных в пункте 30 Правил приема и в подпункте 1 пункта 34 Правил приема только ка данную образовательную программу

подпись п<»я>тию пкго OwsqJeHBOro лица'

Обязуюсь представить свидетельство о признании иностранного образования не позднее дня завершения приема заявлений о согласии на зачисление ________________________

подпись поотушюощсго (доверенвого лица)

Обязуюсь представить документ иностранного государства об образования с легализацией или апостилем не позднее дня завершения приема заявлений о согласии на зачисление

подпись поступаю шего (доаереяиого лица)

« Д р » 2 0 ь ^ г .подпись поступаюшего Oloeqieimoro липа)