001 askep di ruang anyelir rsud wonogiri final.docx
DESCRIPTION
askep KDMTRANSCRIPT
LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN
PADA Ny.T DENGAN CVA INFARK DI RUANG ANYELIR / INTERMADIET
RSUD Dr. SOEDIRAN MANGUN SUMARSO WONOGIRI
DISUSUN OLEH :
ANITASARI S J 230.135.066
DIAN HADI K J 230.135.068
ARIE HARYO U J 230.135.064
WISKHA DANY F J 230.135.059
PROGRAM PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2013
A. IDENTITAS
1. IDENTITAS DIRI KLIEN
a. Nama (inisial) : Ny. T ,masuk RS tgl 18-092013, pukul 18.15 wib
b. Umur : 53 tahun
c. Jenis kelamin : Perempuan
d. Agama : Islam
e. Pendidikan : SD
f. Suku : Jawa
g. Status perkawinan : Menikah
h. Alamat : Baturetno, Wonogiri
i. Sumber informasi : Keluarga
j. No CM :
k. Diagnosa medis : CVA Infark
2. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
a. Nama :Tn.M
b. Umur :52 th
c. Alamat : Baturetno, Wonogiri
d. Hubungan klien : Suami
B. RIWAYAT KESEHATAN PENYAKIT
Tanggal pengkajian : 21-09-2013
1. Keluhan Utama
Keluarga pasien datang ke RS (IGD) dengan keluhan pasien (Ny.T) tampak
kejang
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien datang dari IGD di bawa keluarga pada tanggal 18 sepetember 2013 pukul
18.45 dengan kejang. di IGD klien mendapatkan terapi RL 20 tpm dengan ekstra
penithoin, citicolin 2 ml/12 jam, antalgin 2 ml/12jam, ceftriaxone 1gr/12jam.
Dilakukan pemeriksaan GDS didapatkan hasil 449. Tekanan darah 110/70 mmhg.
Terdapat kelemahan pada ekstrimitas sebelah kiri atas bawah, terpasang DC dan
mendapatkan terapi kanul O2 :3 lt/mnt.
1
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Keluarga mengatakan bahwa pasien baru pertama kali di rawat (inap) di rumah
sakit.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga mengatakan bahwa tidak ada riwayat penyakit kronis seperti hipertensi
dan diabetes melitus dalam keluarga.
5. Genogram
Keterangan :
: laki-laki
: perempuan
: meninggal
: pasien
: tinggal serumah
C. POLA FUNGSIONAL
1. Pola persepsi terhadap kesehatan
a. Sebelum sakit
Keluarga mengatakan bahwa klien tidak pernah mengeluh tentang
kesehatannya dan hanya pada seminggu terakhir klien mengeluh pusing dan
memeriksakan kesehatannya ke bidan desa.
2. Pola istirahat dan tidur
a. Sebelum sakit
Keluarga mengatakan frekuensi tidur siang klien sebelum sakit ± 2-3 jam.
Frekuensi tidur malam ± 8 jam sehari.tidak ada keluhan.
2
b. Selama sakit
Klien tidak bisa tidur karena kejang.
3. Pola aktivitas dan latihan.
a. Sebelum sakit
Keluarga mengatakan bahwa sebelum sakit klien tidak mempunyai masalah
dalam beraktivitas. Seetiap hari kegiatannya diisi dengan bekerja sebagai
tani.dan mengisi waktu luang dengan kegiatan keagamaan co: pengajian rutin
b. Selama sakit
Aktivitas 0 1 2 3 4
Makan / minum V
Mandi V
Toileting V
Berpakaian V
Mobilisasi di bed V
Pindah V
Ambulasi ROM V
Keterangan :
0 : Mandiri
1 : Dengan alat bantu
2 : Dengan bantuan
3 : Dengan bantuan dan alat
4 : Tergantung total
4. Pola nutrisi dan metabolik
a. Sebelum sakit
Keluarga mengatakan jika sebelum sakit klien makan 3x sehari dengan porsi
normal. Makanan yang dimakan yaitu nasi dengan lauk pauk tempe dan
sayuran.
b. Selama sakit
Keluarga mengatakan selama sakit pasien tidak nafsu makan klien hanya
menghabiskan 2-3 sendok.pada saat pengkajian klien dalam kondisi kejang
klien tidak bisa makan melalui oral.
3
5. Pola cairan dan elektrolit
a. Sebelum sakit
Keluarga mengatakan jika klien minum sehari ± 6 gelas dalam sehari dan tidak
mengalami masalah dalam kebutuhan cairan. Klien tidak pernah mengalami
dehidrasi.
b. Selama sakit
Keluarga mengatakan jika selama sakit klien tidak mau minum. Pada saat
pengkajian klien dalam keadaan kejang sehingga di interprestasikan bahwa
klien tidak bisa memenuhi kebutuhan cairan melalui oral.
6. Pola eliminasi
a. Sebelum sakit
Keluarga mengatakan jika klien BAB 1 kali dalam satu hari dan tidak
mengalami masalah dalam eliminasi bowel.dengan konsistensi lembek dan
berbau khas. Klien juga mengatakan bahwa klien BAK tidak tentu, kira-kira 3-
4 kali dalam sehari dan tidak memiliki masalah dalam eliminasi urin.
b. Selama sakit
Keluarga mengatakan jika selama sakit klien belum pernah BAB. Klien
terpasang DC (dower cateter) hari ke 7 untuk pemenuhan kebutuhan eliminasi
urin.
7. Pola koping
a. Sebelum sakit
Keluarga mengatakan jika sebelum sakit klien selalu bermusyawarah dengan
keluarga jika ada masalah ataupun setiap mengambil keputusan.
b. Selama sakit
Keluarga mengatakan jika dengan kondisinya yang lemah dan kadang tidak
sadarkan diri, tidak bisa berkomunikasi dan bermusyawarah dengan keluarga.
8. Pola persepsi dan konsep diri
a. Sebelum sakit :
Gambaran diri : gambaran diri baik
Harga diri : harga diri baik
Ideal diri : ideal diri baik
Identitas diri : identitasnya sebagai perempuan
4
Peran diri : perannya sebagai ibu rumah tangga
b. Selama sakit
Gambaran diri : gambaran diri baik
Harga diri : harga diri baik
Ideal diri : ideal diri baik
Identitas diri : identitasnya sebagai perempuan
Peran diri : perannya sebagai ibu rumah tangga
9. Pola peran dan hubungan
a. Sebelum sakit
Keluarga mengatakan jika klien mengikuti kegiatan pengajian di
keluarahannya dan menjalin hubungan baik dengan tetangga dan masyarakat
sekitar.
b. Selama sakit
Keluarga mengatakan bahwa walaupun masih sakit tetapi masih mempunyai
jalinan hubungan yang baik dengan tetangga dan masyarakat, terbukti dengan
banyaknya yang datang untuk menjenguk dan mendoakan kesembuhan pasien.
10. Pola nilai kepercayaan
a. Sebelum sakit
Keluarga mengatakan jika klien beragama islam, taat beribadah kepada Tuhan
YME dan sering mengikuti kegiatan pengajian di keluarhan.
b. Selama sakit:
Keluarga mengatakan jika selama sakit klien belum bisa melakukan ibadah
kepada Tuhan YME dikarenakan kelemahan yang dimiliki.
D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum : Lemah
2. Kesadaran : Delirium, GCS 9
Reflek membuka mata : 2
Respon motorik : 4
Respon verbal : 3
3. BB : 74 Kg
4. TTV : TD : 130/80 mmHg
S : 37,3 oC
5
N : 102 x/mnt
RR : 28 x/mnt
5. Kepala : Bentuk mesochepal, tidak ada jejas, rambut bersih, tidak
rontok
6. Wajah : asimetris, tidak ada oedema, tidak ada bekas luka.
7. Mata : simetris, sclera anikterik, konjungiva tdk anemis
8. Hidung :tidak ada polip, tidak ada nyeri tekan, bernafas menggunakan
cuping hidung
9. Telinga : tidak ada serumen, simetris. Fungsi pendengaran baik.
10. Mulut : tidak ada setomatitis, tidak ada karies gigi, terlihat keluar
lendir saat terjadi kejang.
11. Leher :tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada kaku kuduk,
saat inspirasi terlihat aksesoris otot pernafasan sternocleidomastoid
12. Paru-paru : Inspeksi :pengembangan paru kanan kiri sama
Palpasi :vocal fremitus kanan kiri sama
Perkusi :sonor
Auskultasi :vasikuler
13. Jantung : Inspeksi : iktus cordis tidak terlihat
Palpasi : tidak ada pembesaran jantung
Perkusi : suara redup, tidak ada pelebaran/penyempitan
batas jantung
Auskultasi : suara BJ I BJ II, tidak ada suara janutng
tambahan
14. Perut : Inpeksi : tidak ada bekas luka,
Auskultasi : bising usus 6 x/mnt
Perkusi : suara timpani
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran
hepar, limpa, dan tidak ada distensi abdomen
15. Genital : terpasang kateter hari k-4, tidak keputihan
16. Ekstremitas : kanan 5 1 kiri
5 1
6
17. Kulit : turgor kulit elastis, warna hitam lebam,
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil pemeriksaan tanggal 18-09-2013
Pemeriksaan Hasil Nilai normal Persentase
WBC
LYM
MID
GRAND
RBC
HGB
HCT
MCV
MCH
MCHC
RDW
GDS
15,2
2,4
0,8
12,0
4,22
11,5
36,7
87,0
27,3
31,3
13,1
178
3,6-11 K/uL
0,6-4,1 %L
0-1,8 %M
2-7,8 %G
3,8-5,9 M/uL
11,7-17,3 g/dL
35-52 %
80-100 u/L
26-34 u/L
32-36 g/dL
11,5-14,5 u/L
76-120 mg/dl
Abnormal
Normal
Normal
Abnormal
Normal
Abnormal
Normal
Normal
Normal
Abnormal
Normal
Abnormal
Hasil EKG tanggal 18-09-2013 menginterpretasikan sinus tachikardia.
F. TERAPI MEDIK
Pengobatan : injeksi
21-09-2013
RL 20 tpm
dexametasone 125 mg/12 jam,
antalgin 2 m/8 jam,
ceftriaxone 1 g/12 jam,
penitoin 25 mg.
oral
Luminal 2x1 30 gram tablet
Penitoin 3x1 300 gram kapsul
7
G. ANALISA DATA
Pengkajian dilakukan tanggal 21-09-1-2013
No. Data fokus Etiologi Problem1 DS: -
DO:- N: 104x/menit- Klien tampak pucat- RR: 28x/menit- Terdapat otot bantu
pernafasan- Bernafas dengan cuping
hidung Hasil EKG menginterpretasikan sinus tachikardia.
Gangguan pertukaran gas Hiperglikemia
2 DS :- keluarga mengatakan jika
pasien kejang setiap 15 menit- keluarga mengatakan belum
bisa bicara sepenuhnyaDO:
- Pasien kejang dengan frekuensi setiap 2 menit dengan durasi 30 detik
- pergerakan tidak terkoordinasi
- terdapat gangguan komunikasi verbal
- Kesadaran Delerium- GCS: 9 (E2 M4 V3)
Resiko cedera Konvulsi dan Perubahan fungsi sensori
3 DS:- Keluarga mengatakan jika
klien tidak bisa mobilisasi- Keluarga mengatakan jika
pasien harus dibantu kebutuhannya
DO:- Keterbatasan rentang
pergerakan- Klien terpasang dower
Defisit perawatan diri: ADL Kerusakan neuro muskular
8
cateter- Klien terpasang naso gastric
tube- Keluarga tampak selalu
membantu klien
ka 5 1 ki 5 1
4 DS:- Keluarga mengatakan tidak
bisa mobilisasi dan ambulasi di tempat tidur
- Keluarga mengatakan jika hanya ekstremitas kanan yang mampu bergerak, namun tidak terkontrol
DO:- Capilary refill < 2 detik- Suhu ekstremitas dingin- Tonus otot < 2 detik- Hanya ekstermitas kanan
yang dapat mobilisisasi- Belum dilakukan tirah baring- Pigmen kulit punggung
kemerahan
Resiko kerusakan integritas kulit
Perubahan sirkulasi
5 Ds :- Keluarga mengatakan pasien
tidak nafsu makan,hanya menghabiskan sekitar 2-3 sendok
Do:- Klien terlihat kejang,
makanan terlihat utuh.
Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan
Kesulitan mengunyah dan menelan
H. Prioritas Diagnosa
1. Gangguan pertukaran gas b.d hiperglikemi
2. Resiko cedera b.d konvulsi dan perubahan fungsi sensori
3. Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan b/d Kesulitan mengunyah dan menelan
4. Defisit perawatan diri: ADL b.d kerusakan neuromuskular
5. Resiko kerusakan integritas kulit b.d perubahan sirkulasi
9
I. Intervensi Keperawatan
NoDiagnosaKeperawatan
Tujuan &Kriteria Hasil
Intervensi Rasional
1 Gangguan pertukaran gas b.d hiperglikemi
Setelah dilakukan tidandakan asuhan keperawatan selama 3x24 jam diharapakan masalah gangguan pertukaran gas dapat teratasi dengan KH:- Tidak terjadi
sianosis- Tidak terjadi
tachicardiTidak terdapat otot bantu pernafasan
- Observasi TTV
- Kaji munculnya tanda-tanda komplikasi
- Pantau analisa gas darah
- Kolaborasi tim medis dalam pemberian oksigen
- Mengetahui keadaan umum pasien dan sebagai menentuan intervensi selanjutnya
- Deteksi dini dengan adanya gangguan yang disebabkan oleh gangguan pertukaran gas
- Mengetahui penurunan PaO2 dan peningkatan PaCO2
Memberikan suplai O2 secara adekuat
2 Resiko cedera b.d perubahan fungsi sensori
Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan masalah keperawatan resiko cedera dapat diatasi dengan KH:- Pasien lebih tenang- Pasien tidak lagi
kejang
- Observasi status neurologis pasien
- Observasi frekuensi kejang
- Berikan posisi yang dapat mengurangi cidera klien
- Anjurkan keluarga selalu berada di samping pasien
- Kolaborasi tim medis dalam pemberian terapi anti-epileptik
- Mengetahui keadaan umum dan untuk menentukan intervensi selanjutnya
- Mengetahui kapan terjadinya kejang
- Mencegah pasien untuk jatuh dari bed
- Agar keadaan pasien bisa selalu terawasi dan terkontrol
- Farmakologis dapat mengatasi atau mengontrol kejang secara langsung dan efektif
3 Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan b/d Kesulitan mengunyah dan menelan
Setelah dilakukan asuhan keperawatan 3x 24 jam masalah resiko kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tidak terjadi dengan kreteria hasil:1. tidak terjadi penurunan berat badan2.nafsumakan
- Kaji tingkat masalah kebutuhan pemenuhan nutrisi
- Lakukan tindakan yang dapat memenuhi kbthn nutrisi klien (pemasangan NGT)
- Penuhi kbthn nutrisi klien secara adekuat
- Libatkan dan motivasi
- Untuk mengetahui masalah kebutuhan nutrisi klien
- Guna memenuhi kbthn nutrisi secara enteral
- Guna memenuhi kbthn nutrisi klien
- Guna member support
10
meningkat3. klien dapat menu njukan kemajuan fungsi menelan
keluarga dalam pemenuhan nutrisi klien
- Kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian diit (nutrisi) yg tepat
kpd klien
- Nutrisi yang pas dan sesuai kbthn klien
4 Defisit perawatan diri: ADL b.d kerusakan neuromuskular
Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan masalah keperawatan defisit perawatan diri dapat diatasi dengan KH:- Kebutuhan pasien
terpenuhi- Keluarga dapat
dengan mandiri membantu klien
- Observasi KU
- Kaji kemampuan pasien dalam ADL
- Dekatkan alat-alat yang akan digunakan dalam ADL
- Libatkan keluarga dalam pemenuhan kebutuhan klien
- Mengetahui keadaan umum pasien dan sebagai penentuan intervensi selanjutnya
- Mengetahui tingkat kemampuan klien
- Agar memeprmudah keluarga dalam memenuhi kebutuhan klien
- Agar keluarga dapat dengan mandiri membantu klien dalam pemenuhan ADL pasien
5 Resiko kerusakan integritas kulit b.d perubahan sirkulasi
Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan masalah keperawatan gangguan integritas kulit dapat diatasi dengan KH:- Tidak terjadi luka
dekubitus- Keluarga dapat
dengan mandiri melakukan tirah baring
- Tonus otot < 2 detik- Capilary refill < 2
detik
- Observasi TTV
- Observasi keadaan kulit pasien
- Posisikan semifowler- Minimalkan
terpanjannya kulit oleh kelembapan
- Berikan alih baring tiap 2 jam
- Kolaborasi fisioterapi dalam pemberian ROM
- Mengetahui keadaan umum pasien
- Mengetahui sejak dini jika terdapat gangguan
- Memperlancar sirkulasi- Kelembapan
meningkatan resiko kerusakan intergritas kulit
- Menghidari penekanan pada titik berat pasien
- Memperbaiki tonus otot dan melancarkan sirkulasi darah
J. Implementasi Keperawatan
Hari, Tgl, Jam
No. Dx Kep
Implementasi Respon Ttd
Sabtu, 21-09-201308.00 wib
1,2 - Mengambil gula darah sewaktu S: -O:
- darah terambil 2 cc- hasil GDP 184
Perawat Anita, Dian, Wiskha
11
- mengobservasi status neurologis pasien
- mengobservasi frekuensi kejang
S: -O :
- kesadaran delirium, GCS 9 (E2 M4 V3)
S: -O:
- klien terlihat kejang setiap 5 menit dengan frekuensi 30 detik
09.00 wib 1. 3 - mengkaji sianosis
- mengkaji tingkat masalah kebutuhan pemenuhan nutrisi
S: -O:
- klien tampak pucatS :
- keluarga mengatakan klien sudah beberapa hari ini makan hanya menghabiskan 3-4 sendok
O :- terlihat jatah porsi makan
masih utuh karena klieh kejang
Perawat Anita, Dian, Wiskha
09.45 wib 1, 3 - mengobservasi TTV
- memberikan terapi O2 3L/m
- mengobservasi keadaan kulit pasien
S :-O :
- td:137/81 N:102x/mnt RR: 28x/menit S: 37oC
S: -O:
- oksigen masuk 3L/m- RR: 28x/menit
S :-O :
- akral pada ekstrimitas kiri teraba dingin, tidak terdapat oedema
Perawat Anita, Dian, Wiskha
10.00 wib 4 - Kaji kemampuan pasien dalam ADL
S :- keluarga mengatakan
bahwa untuk memenuhi kebutuhan ADL Danengan bantuian keluarga.
O :- terlihat terpasang DC,
terlihat keadaan umum klien lemah.kluarga terlihat selalu membantu
Perawat Anita, Dian, Wiskha
12
kebutuhan klien.10.20 wib 2 - Memberikan posisi miring saat
klien kejangS :-O :
- terlihat tidak terjadi aspirasi skret, skret dapat keluar
Perawat Anita, Dian, Wiskha
11.00 wib 2 - memberikan terapi pengobatan sesuai program yang sesuai
S :-O :
- obat masuk melalui intra slang, dexametason, antalgin, ceptriaxone.obat dapat masuk lancer, tidak terjadi flebitis pada area pemasangan infuse.
Perawat Anita, Dian, Wiskha
12.00 wib 3 - melakukan tindakan yang dapat memenuhi kbthn nutrisi klien (pemasangan NGT)
- memenuhi kbthn nutrisi klien secara adekuat (melalui selang NGT)
S :- keluarga mengatakan
setuju untuk dilakukan pemasangan NGT
O:- NGT terpasang.
S :-O :
- makanan masuk 150 cc dan 50 cc (obat luminal dan penitoin)
Perawat Anita, Dian, Wiskha
13.30 wib 2 - menganjurkan keluarga selalu berada di samping pasien
S :-O :
- terlihat keluarga selalu menemani klien
Perawat Anita, Dian, Wiskha
14.00 wib - operan shift jaga Operan jaga dari pagi ke siang
15.30 wib 3 - meliibatkan dan motivasi keluarga dalam pemenuhan nutrisi klien
- melakukan kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian diit (nutrisi) yg tepat
S:- keluarga mengatakan mau
mendukung dan memberi support dalam proses penyembuhan
O:- keluarga tampak memberi
support untuk kesembuhan klien
S: -O: -
Perawat Arie
17.00 wib 4 - melibatkan keluarga dalam pemenuhan kebutuhan klien
S:- keluarga mengatakan mau
Perawat Arie
13
melaksanakan personal hygiene pasien
O:- personal hygiene pasien
tampak dibantu oleh keluarga
20.00 wib 5 - memposisikan semifowler
- meminimalkan terpajannya kulit oleh kelembapan
- memberikan alih baring tiap 2 jam
S: -O:
- posisi tempat tidur klien tampak di naikkan yg bagian kepala (setara semi fowler)
S: -O:
- kulit tidak lembabS: -O:
- pasien miring ke kiri dan tidak ada kontra indikasi
Perawat Arie
Minggu, 22-09-201308.30 wib
1, 2 - mengambil gula darah sewaktu
- mengobservasi status neurologis pasien
- mengobservasi frekuensi kejang
S:-O:
- darah tampak diambil 3 cc
- keluarga tampak kooperatif
S: -O:
- kesadaran somnolen- GCS: 10 (E2M4V4)
S:- keluarga klien mngtkn
klien msh kejang – kejangO:
- klien tampak kejang selama 2 menit dg durasi 30 detik
Perawat Anita
09.15 wib 3 - mengobservasi TTV
- mengobservasi keadaan kulit pasien
S: -O:- TD: 120/90 mmHg, N: 85x/mnt, RR: 14x/mnt, S: 36oC- kulit tampak elastic dan turgor kulit baikS:-O:
- tonus otot baik, kembali < 2detik
Perawat Anita
09. 45 1, 3 - memantau oksigen kanul tetap S:- Perawat
14
wib pada program terapi (oksigen 3L/mnt)
- melakukan kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian diit (nutrisi) yg tepat
O:- oksigen tampak masuk
melalui kanul 3L/mnt
S: -O:-
Anita
10.20 wib 2 - memenuhi kebutuhan nutrisi klien secara adekuat (melalui selang NGT)
S:- keluarga klien
mengatakan mau membantu dalam pemberian nutrisi (sonde)
O:- nutrisi tampak masuk
melalui selang NGT (nutrisi masuk 200cc sdh termasuk obat oral)
Perawat Anita
11.00 wib 1,2 - memberikan terapi pengobatan sesuai program yang sesuai
S: -O:
- obat tampak masuk melaui selang klien (antalgin 2 ml/mg)
Perawat Anita
11.45 wib 5 - memberikan alih baring tiap 2 jam
S:- keluarga mengtakan mau
membantu klien dlm alih baring
O:- posisi kien tampak miring
kiri
Perawat Anita
12.50 wib 4 - mengkolaborasi fisioterapi dalam pemberian ROM pasif
S: -O: - klien kooperatif
Perawat Anita
14.30 wib
15.00 wib
1,2,3,4,5 - mengobservasi status neurologis pasien
- mengobservasi frekuensi kejang- mengobservasi TTV- mengobservasi keadaan kulit
pasien
S:- keluarga klien mngtkn
klien msh kejang – kejangO:
- klien tampak kejang, TD: 120/90 mmHg, N: 87x/mnt, RR: 15x/mnt, S: 36oC, kulit elastic dan turgor kulit normal
Perawat Arie
16.30 wib 3,4 - melibatkan dan motivasi keluarga dalam pemenuhan nutrisi klien
S:- keluarga klien mau
membantu klien dalam proses pemenuhan nutrisi
O:- keluarga tampak
Perawat Arie
15
- melakukan kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian diit (nutrisi) yg tepat
kooperatif
S:O:
17. 00 wib
2 - memberikan posisi yang dapat mengurangi resiko cidera klien
- menganjurkan keluarga selalu berada di samping pasien
S:O:
- ketika kejang pasien miring ke kiri dan lendir keluar sehingga tidak menyumbat jalan nafas
S: keluarga mngtkn mau menemani klien saat dirumah sakitO: keluarga tampak ditemani oleh suami
Perawat Arie
20.45 wib 4 - Berikan alih baring tiap 2 jam S: -O:
- posisi klien tampak miring kanan
Perawat Arie
21.00 wib 1,2,3,4,5 - mengobservasi status neurologis pasien
- mengobservasi frekuensi kejang- mengkaji TTV- mengobservasi keadaan kulit
pasien
S:- keluarga klien mngtkn
klien msh kejang – kejangO:
- klien tampak kejang, TD: 120/90 mmHg, N: 87x/mnt, RR: 15x/mnt, S: 36oC, kulit elastic dan turgor kulit normal
Perawat Wiskha
23.00 wib 2 memberikan terapi pengobatan sesuai program yang sesuai
S: -O:
- obat tampak masuk melaui selang klien (antalgin 2 ml/mg)
Perawat Wiskha
23.30 wib 2,4 - menganjurkan keluarga selalu berada di samping pasien
S:- keluarga mngtkn mau
menemani klien saat dirumah sakit
O:- keluarga tampak ditemani
oleh suami
Perawat Wiskha
Senin, 23-09-2013 07.30 wib
1,2,3,4,5 - mengobservasi status neurologis pasien
- mengobservasi frekuensi kejang- mengobservasi TTV
S: - keluarga klien mngtkn klien sudah tidak kejang-kejang lagi.O:
- klien tak tampak kejang,
Perawat Arie dan Dian
16
- mengobservasi keadaan kulit pasien
TD: 120/90 mmHg, N: 80x/mnt, RR: 18x/mnt, S: 36oC, kulit elastic dan turgor kulit normal
09.00 wib 1,3 - mengambil gula darah sewaktu
- meliibatkan dan motivasi keluarga dalam pemenuhan nutrisi klien
- melakukan kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian diit (nutrisi) yg tepat
S:-O:
- darah terambil 3 cc- hasil GDS 178
S:- keluarga klien mau
membantu klien dalam proses pemenuhan nutrisi
O:- keluarga tampak
kooperatifS:-O:
- Diit DM 1700 kalori
Perawat Arie dan Dian
10.15 wib 3 - memenuhi kbthn nutrisi klien secara adekuat (melalui selang NGT)
S:- keluarga klien
mengatakan mau membantu dalam pemberian nutrisi (sonde)
O:- nutrisitampak masuk
melalui selang NGT (nutrisi masuk 200cc sdh termasuk obat oral)
Perawat Arie dan Dian
11.00 wib 1 - memberikan terapi pengobatan sesuai program yang sesuai
S:-O:
- obat tampak masuk melaui selang klien (antalgin 2 ml/mg, ceftriaxone 1 gr)
Perawat Arie dan Dian
12.30 wib 1 - memberikan posisi yang dapat mengurangi cidera klien
- menganjurkan keluarga selalu berada di samping pasien
S:- keluarga mngtkn mau
menemani klien saat dirumah sakit
O:- keluarga tampak ditemani
oleh suami
Perawat Arie dan Dian
13.45 wib 3 - memberikan alih baring tiap 2 jam
S:- keluarga mngtkn mau
membantu klien dlm alih baring
O:
Perawat Arie dan Dian
17
- posisi kien tampak miring kiri
K. Evaluasi
Hari, Tgl, Jam
No. Dx Kep
Evaluasi Ttd
Senin, 23-09-2013 14.00 wib
1 S: keluarga klien dan klien mngtkn klien sudah tidak terpasang canul oksigen setelah dilakukan asuhan keperawatan pada klien.O: klien tampak tidak terpasang canul oksigen, pernafasan normal dan spontan tanpa alat bantu.A: masalah teratasi sebagianP: intervensi dilanjutkan-lanjutkan program terapi, lanjutkan intervensi keperawatan, dan lanjutkan monitoring serta observasi terhadap pola nafas klien
Perawat Arie dan Dian
14.10 wib 2 S: keluarga klien dan klien mngtkn klien sudah tidak kejang lagi setelah dilakukan asuhan keperawatan pada klien.O: klien tampak tidak kejang, kesadaran compos mentis, GCS 15 (E4, M6, V5)A: masalah teratasi sebagianP: intervensi dilanjutkan-lanjutkan program terapi, lanjutkan intervensi keperawatan, dan lanjutkan monitoring serta observasi keadaan klien
Perawat Arie dan Dian
14.15 wib 3 S: keluarga klien dan klien mngtkn sudah mau makan tanpa dibantu dengan selang NGT dan kebutuhan nutrisi terpenuhi setelah dilakukan asuhan keperwatan pada klienO: klien tampak makan secara mandiri tanpa selang NGT, porsi diit dari RS klien dapat menghabiskan setengah porsi, nnafsu makan klien membaik.A: masalah teratasi sebagianP: intervensi dilanjutkan-lanjutkan program terapi diit (nutrisi), lanjutkan intervensi keperawatan trhdp kebutuhan nutrisi, dan lanjutkan monitoring serta observasi pola makan klien klien
Perawat Arie dan Dian
14.20 wib 4 S: keluarga klien dan klien mengatakan segala aktivitas masih dibantu tetapi sebagian setelah dilakukan asuhan keperawatan pada klien.O: ADL klien tampak dibantu sebagian, klien tampak terpasang kateter, sudah tidak terpasang selang oksigen dan selang NGT.Kekuatan otot ka 5 2 ki
5 2A: masalah teratasi sebagianP: intervensi dilanjutkan
Perawat Arie dan Dian
18
-lanjutkan program terapi, lanjutkan intervensi keperawatan terhadap ADL, dan lanjutkan monitoring serta observasi ADL klien
14.30 wib 5 S: keluarga klien dan klien mngtkn tidak ada luka dekubitus pada klien setelah dilakukan asuhan keperawatan pada klienO: tidak terjadi luka dekubitus, turgor kulit baik, elastis, capillary refill <2 detik.A: masalah teratasi sebagianP: intervensi dilanjutkan-lanjutkan program terapi, lanjutkan intervensi keperawatan, dan lanjutkan monitoring serta observasi keadaan umum klien
Perawat Arie dan Dian
19