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Desde un punto de vista histórico, el éxito en medicina se haconsiderado como los avances tecnológicos, la identificación denuevos tratamientos y la producción de nueva evidencia para mejo-rarla asistencia. Aunqueestas facetas de losavances médicos siguensiendo relevantes, se estima que se requieren alrededor de 17 añospara que los nuevos conocimientos y hallazgos de investigación seadopten en la práctica clínica. Esto amplía las disparidades decalidad. Además, el informe del Institute of Medicine (IOM) ToErr is Human: Building a Safer Health System subraya que alrede-dor de 44.000-98.000 pacientes fallecen en hospitales estadouni-denses cada año debido a errores médicos evitables. Estos errorestienen más probabilidades de producirse en entornos comoquirófanos, servicios de urgencias y unidades de cuidados intensi-vos. Los errores médicos evitables tienen un coste económico de17-29 miles de millones de dólares anuales. Estas disparidadesde calidad y costes elevados relacionados sólo podrán solventarsecuando los médicos y los sistemas sanitarios adopten la nuevaciencia emergente de la mejora de calidad.

DEFINICIÓN DE CALIDAD

El IOM define la calidad de la asistencia sanitaria como el grado enel que los servicios sanitarios para las personas y las poblacionesincrementan la probabilidad de lograr los resultados sanitariosdeseados y en el que concuerdan con el conocimiento profesional

actual. Esta definición incorpora dos conceptos clave relacionadoscon la calidad de la asistencia sanitaria: la relación directa entre laprovisión de los servicios sanitarios y los resultados sanitarios, así como la necesidad de que los servicios sanitarios se basen en laevidencia actual.

Para medir la calidad de la asistencia sanitaria, el IOM ha iden-tificado las denominadas Seis Dimensiones de Calidad, que se rela-cionan con la calidad de la asistencia y que son la efectividad,eficiencia, equitatividad, oportunidad,seguridad del paciente y asis-tencia centrada en el paciente. La calidad asistencial tiene que serefectiva, lo que significa que los servicios de asistencia sanitariadeberían dar lugar a beneficios y resultados. También tienen queser eficientes, lo que incorpora la idea de evitar el derroche y me-jorar la rentabilidad del sistema. La calidad de la asistencia sanita-ria debería mejorar la seguridad del paciente, lo que incorpora

este concepto como uno de los elementos clave en las SeisDimensiones de la Calidad. La calidad de la asistencia sanitariadebe ser oportuna, lo que incluye la necesidad de un acceso apro-piado a la asistencia. La calidad de la asistencia sanitaria debería serequitativa, lo que subraya la relevancia de minimizar las variacio-nes debidas a la etnicidad, sexo, localización geográfica y nivelsocioeconómico. Finalmente, la calidad de la asistencia sanitariadebería estar centrada en el paciente, lo queenfatiza la relevancia deidentificar e incorporar las necesidades, preferencias y valores indi-viduales de los pacientes en la toma de decisiones clínicas.

El marco de las Seis Dimensiones de Calidad del IOM hacehincapié en que éstas deben cumplirse para ofrecer una asistenciasanitaria de alta calidad. Una asistencia sanitaria que maximice losresultados pero queno seaeficiente (esdecir, que no searentable) noes una asistencia de calidad. Si es muy eficiente, pero limita el

acceso, tampoco es de alta calidad. Estos conceptos pueden consi-derarse como una propuesta de valor global, es decir, el valorcreado para cada paciente. Desde el punto de vista del médico enejercicio, estas Seis Dimensiones de Calidad pueden clasificarse encalidad clínica y calidad operativa. Para proporcionar una asisten-cia de alta calidad a los niños deben satisfacerse ambos aspectos dela calidad (clínico y operativo). Desde el punto de vista histórico, losmédicos han contemplado la calidad en un ámbito limitado a lacalidad clínica, con el objetivo de mejorar los resultados clínicos, yhanconsideradoque la optimizaciónde la eficiencia y el accesoeranel papel de los planes de asistencia sanitaria, los hospitales y lasaseguradoras. Por el contrario, las organizaciones de asistenciasanitaria, que están sometidas a requisitos de acreditaciónperiódicos, contemplan la provisión de la asistencia clínica comouna responsabilidad de los médicos y han limitado en gran medida

sus esfuerzos de mejora de calidad a aumentar la eficiencia. Esto

ha visto acrecentado porque muchos pediatras que ejercen en cosultas lo hacen de un modo independiente y su interacción con lhospitales se limita sólo a la asistencia de niños hospitalizados.

Esta perspectiva tradicional está cambiando. El sistema sanitarestadounidense es evolutivo y requiere que los médicos, los provedores de asistencia sanitaria, las organizaciones sanitarias y lhospitales colaboren entre sí para medir, demostrar y mejorarcalidad asistencial global de los pacientes a los que atienden. la vista de los numerosos cambios normativos y de acreditacióque están por venir, como los requisitos de Mantenimiento deAcreditación del Comité Americano de Pediatría (ABP) y el previsMantenimiento de la Licencia por los organismos de acreditacióestatales de Estados Unidos, se requerirá que los médicos conozce implementen los principios de mejora de calidad en su prácticlínica y que informen de la calidad de la asistencia que proporcnan de un modo transparente.

Definiciones de términos relacionados con la calidadLa calidad incluye muchos conceptos, como medida de la calidainforme de la calidad y comparación con referenciales, mejora procesos, rendimiento y mejora de resultados utilizando iniciativde calidad (tabla 2-1).

MODELO DE CALIDAD

Para conseguir mejorar la calidad se requiere adoptar un modelotres pasos: «Datos ! Información ! Mejora». La calidad demedirse. A continuación, los datos de calidad obtenidos de la mdición deben convertirse en información significativa que se puecomparar y notificar. Esta medida de la calidad también debe ssusceptible de mejoras en la práctica clínica.

MEDIDA DE LA CALIDAD

Unos indicadores de calidad sólidos deberían tener relevancclínica y estadística. La relevancia clínica garantiza que los indicdores sean significativos en la asistencia de los pacientes desdepunto de vista de dichos pacientes y de los clínicos. La relevancestadística asegura que las indicaciones tengan propiedades medición para permitir un nivel aceptable de exactitud y pcisión. Estos conceptos se reflejan en las recomendaciones nacionles estadounidenses, según las cuales las medidas de calidad debcumplir los criterios de ser válidas, fiables, factibles y utilizabl(tabla 2-2). La validez de lasmedidas de calidad se relacionacon qla medida está estimando el verdadero concepto de interés. Lfiabilidad hace referencia al concepto de que la medida s

Tabla 2-1 DEFINICIONES DE TÉRMINOS RELACIONADOS CON LA CALIDA

Calidad: «. . . el grado en el que los servicios sanitarios para las personasy las poblaciones incrementan la probabilidad de lograr unos resultadossanitarios deseados y en el que concuerdan con el conocimiento profesional actualInstitute of Medicine estadounidense

Iniciativa de calidad: «. . . actividades sistemáticas guiadas por los datosdiseñadas para aplicar las mejoras inmediatas en la provisión de la asistenciasanitaria en contextos especiales». Hastings Center

Medida de rendimiento: «. . . estándares que permiten que todos los proveedore

de asistencia sanitaria y las organizaciones puedan determinar el grado de éxitque tienen a la hora de proporcionar la asistencia recomendada y de mejorar loresultados de los pacientes». Institute of Medicine estadounidense

Gestión del rendimiento: «. . . proceso sistemático por el que una organizaciónimplica a susempleadosen mejorar la efectividad de laorganización y en lograrsmisión y sus objetivos estratégicos. Al mejorar el rendimiento y la calidad, lossistemas de salud públicos pueden salvar vidas, reducir costes y lograr mejoreresultados si se gestiona el rendimiento». Public Health Foundation

Mejora del proceso: «. . . estrategia sistemática para eliminar los defectosde rendimiento del proceso o del sistema mediante la racionalización y lareduccióndel tiempo de ciclo, así comomediantela identificación y eliminación dlas causas de una calidad inferior a las especificaciones, de la variabilidad delproceso y de actividades sin valor añadido». BusinessDictionary.com

Capítulo 2 Calidad y seguridad en la asistencia sanitaria infantil & e2

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E L S E V I E R .

F o t o c o p i a r s i n a u t o r i z a c i ó n e s u n d e l i t o .

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reproducible y ofrezca el mismo resultado si vuelve a evaluarse. Esesencial que las medidas de calidad sean factibles en la práctica.Además, deben ser utilizables, lo que significa que deberían sersignificativas desde el punto de vista clínico. La Agency forHealthcare Research and Quality (AHRQ) ha elaborado unos cri-terios específicos que deben tenerse en cuenta a la hora de elaborarmedidas de calidad.

Los indicadores de calidad pueden estar dirigidos a medir elrendimiento en tres componentes de la provisión de asistencia sani-taria: estructura, proceso y resultado. La estructura se relacionaconlas características organizativas de la provisión de asistencia sani-taria. Algunas de las características organizativas son el númerode médicos y enfermeras en un contexto de asistencia aguda y ladisponibilidad y uso de sistemas como las historias clínicas

electrónicas. Las medidas relacionadas con procesos estiman elmodo en el que se ofrecen los servicios. Ejemplos de ellas sonel porcentaje de familias de niños con asma que reciben un plande acción contra esta enfermedad como parte de su consulta médica,o el porcentaje de niños hospitalizados que tienen documentaciónsobre la evaluación del dolor como parte de su asistencia. Lasmedidas de resultado se relacionan con el estado sanitario finaldel niño. Ejemplos de estas medidas son la supervivencia ajustadaen función del riesgo en un contexto de unidad de cuidados intensi-vos, la supervivencia ajustada por el peso al nacer en el contexto deuna unidad de cuidados intensivos neonatales y el estado funcionalde los niños con enfermedades crónicas como la fibrosis quística.

Los datos de calidad pueden ser cuantitativos y cualitativos. Losdatos cuantitativos son, entre otros, datos numéricos, que puedenser continuos (puntuaciones de satisfacción del paciente represen-

tadas como un porcentaje, de modo que los valores más elevadosrepresentan una mayorsatisfacción) o categóricos (puntuaciones desatisfacción del paciente obtenidas mediante una encuesta en la quese usa una escala Likert, que indica una asistencia satisfactoria,insatisfactoria, buena o superior). Los datos también pueden serde naturaleza cualitativa, que incluye datos no numéricos. Algunosejemplos de datos cualitativos son los resultados de encuestas conpreguntas abiertas relacionadas con la satisfacción de la asistenciaen una consulta u hospital. Es esencial prestaratención a la fuente yla calidad de los datos que se obtienen para garantizar su calidad.

Los datos que miden la calidad asistencial pueden obtenerse dediversas fuentes, como revisiones de las historias clínicas, encuestasde pacientes, fuentes de datos administrativos existentes (datos defacturas de hospitales), bases de datos de enfermedades y especia-lidades, así como registros de pacientes, que siguen a pacientes

individuales a lo largo del tiempo.Es esencial distinguir entre bases de datos y registros de datos.Las bases de datos son recopilaciones de datos, que pueden ser tansimples como una hoja de cálculo de Microsoft Excel o bases dedatos relacionales que utilizan plataformas sofisticadas de tec-nología de la información. Las bases de datos pueden proporcionaruna fuente abundante de datos agregados tanto para la medida dela calidad como para la investigación. Por su parte, los registrosde datos permiten el seguimiento de pacientesindividuales a lo largodel tiempo; esta característica dinámica y longitudinal es relevantepara la gestión sanitaria de la población y la mejora de la calidad.

La calidad de los datos puede volverse un obstáculo significativocuando se usan datos de fuentes secundarias, lo que puede tener unimpactonegativo en la evaluación de la calidad global. Una vez quese han recopilado los datos sobre el indicador de calidad, la medida

de ésta puede llevarse a cabo a tres niveles: 1) medida del estado decalidad en un punto en el tiempo(p. ej., porcentaje de niños vistosenuna consulta de atención primaria que han recibido las inmuniza-cionesrecomendadas de los2 años); 2) seguimiento delrendimientoa lo largo del tiempo (p. ej., cambio en las tasas de inmunización enla consulta de atención primaria para los niños de 2 años de edad),y 3) comparación del rendimiento entre distintos contextos clíni-cos después de tener en cuenta los factores de confusión epi-

demiológicos (p. ej., tasas de inmunización para niños menoresde 2 años de edad en una consulta de atención primaria estratifi-cadas porraza y nivel socioeconómicoen comparación conlas tasasde otras prácticas a nivel comunitario y las tasas a nivel nacional).

En Estados Unidos se están desarrollando medidas de calidadpediátricas a nivel nacional. En la tabla 2-3 se enumera una lista dealgunos de los indicadores nacionales de calidad pediátricos rele-vantes, que están refrendados en la actualidad.

COMPARACIÓN Y COMUNICACIÓN DE LA CALIDAD

En Estados Unidos cada vez se hace un mayor hincapié en comu-nicar la calidad. Muchosestados tienenpolíticas normativas para lacomunicación de los datos de calidad. Esta comunicación puedeestar vinculada al reembolsode losservicios utilizando la política de

pago por rendimiento (PPR). El PPR implica que el reembolso porparte de las aseguradoras a los hospitales y médicos estará basadoen parte en la medición de la calidad. El PPR puede constar tanto deincentivos como de desincentivos. Los incentivos se relacionan conpagos adicionales por cumplir ciertos umbrales de calidad. Losdesincentivos tienen que ver con eliminar ciertos pagos si no secumplen estos umbrales de calidad. Una extensión del conceptode PPR se relaciona con la implementación de la política de losEventos Centinela (Never Events) por parte de los Centers forMedicare andMedicaid (CMS). LosCMS hanidentificado unalistade Eventos Centinela, que son eventos de calidad específicos cuyaaparición dará lugar a que no se realice el pago por la asistenciaproporcionada a los pacientes (p. ej., cirugía del lado equivocado,infecciones sanguíneas asociadas a catéter y úlceras por decúbitoadquiridas en el hospital).

Tabla 2-3 MEDIDAS DE CALIDAD NACIONALES EN PEDIATRÍA

ICP DEL NQF (2008)MEDIDAS DE PACIENTES

INGRESADOS EN UCIPREFRENDADAS POR EL NQF

MEDIDAS DEL CHIPRAREFRENDADAS

POR EL NQF (2009)

Punción o laceraciónaccidental

Mortalidad estandarizadaen UCIP

Estado de mortalidadinfantil

Úlcera por decúbito Duración del ingreso en UCIPajustada por gravedad

Análisis adecuadosen niños confaringitis

Cuerpo extraño dejadotras el procedimiento,menores de 18 años

Reingreso no planificadoen UCIP (reingreso en lasprimeras 24 horas trasel alta/traslado de la UCIP)

Cribado de clamidiasen mujeres

Neumotórax iatrogénicoen no recién nacidos

Revisión de reingresos noplanificados en UCIP

Seguimiento/ enfermedadmental

Mortalidad de cirugíacardíaca pediátrica

Evaluación del doloral ingreso en UCIP

Seguimiento/ medicacióndel TDAH

Volumen de cirugíacardíaca pediátrica

Evaluación periódica del doloren UCIP (mínimo cada6 horas)

HEDIS CAHPS/ trastornoscrónicos

Dehiscencia posquirúrgicade la herida, menoresde 18 años

Infecciones sanguíneasasociadas a catéter

Evaluación del pesoy asesoramiento

Reacción transfusional,menores de 18 años

CAHPS,Encuesta a Consumidores sobreEvaluación de Planesde Salud;CHIPRA, Ley de Reautorizacióndel Programa de Seguro Médico para Niños; HEDIS, Conjunto de Datos e Información sobre Efectividadde la Atención Médica; ICP, indicadores de calidad pediátricos; NQF, Foro Nacional de Calidad;TDAH, trastorno por déficit de atención con hiperactividad; UCIP, unidad de cuidados intensivos pediá-tricos.

Tabla 2-2 PROPIEDADES DE LAS MEDIDAS DE CALIDAD SÓLIDAS

ATRIBUTO RELEVANCIA

Validez El indicador capta con precisión el concepto que se estámidiendo.

Fiabilidad La medida es reproducible.

Factibilidad Los datos pueden recopilarse utilizando historias clínicasen papel o electrónicas.

Usabilidad La medida es útil en la práctica clínica.

e2-2 & Parte I El campo de la pediatría

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La notificación de la calidad también se utiliza de forma volun-taria como una estrategia de crecimiento empresarial. Los hospita-les pediátricos punteros de Estados Unidos compiten de formaactiva para lograr unas puntuaciones elevadas en las evaluacionesnacionales de calidad que aparecen en publicaciones como la revis-ta Parents (antigua Child ) y US News & World Report . Muchoshospitales pediátricos también han desarrollado sus propias pá-ginas de internet para comunicar de forma voluntaria su infor-mación de calidad, con el fin de lograr una mayor transparen-cia. Aunque esta mayor transparencia puede proporcionar una

ventaja competitiva a los centros, el objetivo subyacente consisteen mejorar la calidad asistencial que se ofrece y en proporcionar alas familias la posibilidad de tomar decisiones informadas a la horade seleccionar los hospitales y los médicos para sus hijos.

Las medidas de calidad también se pueden utilizar con el finde certificar a los médicos individuales como parte del proceso deMantenimiento de la Certificación (MDC). En el pasado, lacertificación de la especialidad y subespecialidad en medicina, in-cluida la pediatría, se basaba en gran parte en demostrar unos co-nocimientos básicos al aprobar un examen. En la práctica actual,no es necesario demostrar una evidencia de competencia, aparte decompletar con éxito un programa de formación. Sigue habiendodiferencias significativas en cuanto a los patrones de práctica entrelos médicos que cuentan con certificación, lo que subraya el concep-to de que el conocimiento médico es esencial pero no suficiente

para proporcionar una asistencia de alta calidad. Por consiguiente,el Comité Americano de Especialidades Médicas (ABMS), incluido sucomité miembro, el ABP, aplicó el proceso de MDC en 2010. En elproceso de MDCexisteun requisito específico (Parte IV) para demos-trar la evaluación de la calidad asistencial y la implementación deestrategias de mejora por el médico como parte de la renovación de lacertificación en pediatría y sus subespecialidades. El aprendizaje depor vida y la traducción de este aprendizajeen práctica son la base delproceso de MDC y de una competencia esencial para los médicos: elprofesionalismo. También se ha discutido sobre la adopción de unrequisito similar para el Mantenimiento de la Licencia por parte delos médicos, lo que correría a cargo de los comités reguladoresmédicos estatales.

El Consejo de Acreditación en Educación Médica paraGraduados (ACGME) requiere que los programas de residencia

incorporen un currículum de mejora de calidad con el fin de quela práctica basada en sistemas y la mejora de calidad formen partede lascompetencias globales de losprogramas de formación médicagraduada acreditados. La Mejora del Rendimiento es un tipo deformación médica continuada para los médicos. Estas iniciativasrequieren que los médicos midan la calidad asistencial que propor-cionan a sus pacientes, que comparen su rendimiento con suscompañeros o con referentes conocidos y que trabajen con el finde mejorar su asistencia potenciando los métodos de mejora de lacalidad. Esto crea un bucle de retroalimentación para la formacióncontinuada y la mejora de la práctica.

Antes de comparar los datos de las medidas de calidad en el senode un contexto clínico y entre distintos contextos similares, se deberealizar un ajuste de riesgo hasta donde sea posible. El ajuste delriesgo es el concepto estadístico que utiliza las medidas de la grave-dad subyacente del riesgo, de modo que los resultados puedan

compararse de forma significativa. La relevancia del ajuste delriesgo se puso de manifiesto en el contexto de la unidad de cuidadosintensivos pediátricos (UCIP) hace muchos años. La mortalidad noajustada de los grandes centros de asistencia terciaria era significa-tivamente mayor que la de hospitales más pequeños. Al realizar unajuste del riesgo por gravedad de la enfermedad, se demostró conposterioridad que los riesgos en las grandes UCIP de hospitalesterciarios eran mayores porque los pacientes tenían enfermedadesmás graves. Estos pacientes estaban más enfermos que los de otroscentros, lo que explicaría la mayor mortalidad. Aunque este con-cepto es intuitivo en la actualidad para la mayoría de los clínicos, eluso de modelos de gravedad de la enfermedad en este estudiopermitió desarrollar una estimación matemática de la gravedadde los pacientes utilizando datos fisiológicos y de laboratorio, lo

que hizo posible el ajuste estadístico de los resultados; esto permestablecer comparaciones significativas de los resultados de las udades de cuidados críticos tanto grandes como pequeñas. Lmodelos de gravedad de la enfermedad y los conceptos de ajusestadístico delriesgo se handesarrollado sobre todo en loscuidadcríticos pediátricos, pero estos conceptos son relevantes para todlas comparaciones de resultados en los contextos hospitalaridonde los pacientes más graves puedan trasladarse a centros mgrandes para su asistencia y, por tanto, donde será previsible qsus resultados sean peores en comparación con los context

que atienden a pacientes menos graves.El ajuste del riesgo puede realizarse a tres niveles. En primer lug

los pacientes más enfermos pueden excluirse del análisis, lo que pemite realizar comparaciones en grupos homogéneos. Aunque eestrategia es relativamente fácil de utilizar, está limitada porque excluye del análisis a grupos de pacientes. En segundo lugar, estratificación del riesgo puede realizarse utilizando medidas de agdeza de los pacientes. Un ejemplo de ello es el uso del sistema dGrupos Relacionados de Diagnóstico en su versión All PatieRefined, en el que los pacientes pueden agruparse o estratificarsegún distintos criterios de gravedad basados en la ponderación la agudeza. Esta estrategia puede proporcionar unos estratos relavamente homogéneos en los que se pueden realizarlas comparacionpero no permite predecir los resultados globales en cada grupo riesgo de pacientes. En tercer lugar, el proceso de ajuste del riesgo

función de la gravedad de la enfermedad consiste en el uso del sistemde puntuación del Riesgo Pediátrico de Mortalidad (PRISM) encontexto de la UCIP (v. cap. 61). La escala PRISM, y sus iteracionposteriores, combinan una serie de parámetros fisiológicos y de labratorio que están ponderados según una escala estadística logístipara predecir el riesgo de mortalidad en una estancia en la UCIP. comparar los resultados observados y esperados (es decir, mortalido supervivencia), se puede establecer una estimación cuantitativa drendimiento de dicha UCIP, que a continuación puede emplearse pacomparar sus resultados con los de otras UCIP (mortalidestandarizada).

Los sistemas de ajuste de riesgo se han incorporado de un modeficaz a bases de datos especializadas. Un ejemplo de ello esSistema Virtual de Unidades de Cuidados Intensivos Pediátcos (VPS), que constituye el sistema de base de datos de cuidad

intensivos pediátricos en Estados Unidos. El VPS, que englobamás de 100 UCIP y UCIP cardíacas de Estados Unidos, así comUCIP internacionales, tiene en la actualidad 300.000 pacientes su base de datos. La base de datos del VPS hace hincapié encalidad de los datos, tanto de validez como de fiabilidad, paasegurar que los datos resultantes sean precisos. La validez de ldatos se ha establecido utilizando definiciones estándar de los mmos con una entrada clínica significativa. La fiabilidad de los datse establece utilizando la fiabilidad interevaluador para asegurque la recogida manual de datos que implica a varias personas ecargadas de dicha recogida en las instituciones pediátricas shomogénea. El sistema de puntuación PRISM está incluido enprograma informático del VPS para permitir una estimación rápide la gravedad de la enfermedad de los pacientes individuales. Esa su vez, permite realizar un ajuste del riesgo de los diversos resutadosque secomparan en elsenode los centros a lolargo del tiem

y entre los distintos centros con el fin de mejorar la calidad.

MEJORA DE LA CALIDAD

La mejora de la calidad (MC) es una ciencia en rápido crecimientEn la actualidad, se dispone de cuatro técnicas para la MC.

Modelo para la mejoraEl Modelo para la Mejora se puede implementar usando un marpara una mejora de ciclo rápido denominado ciclo Planificar-HacEstudiar-Actuar (PHEA) (fig. 2-1). El ciclo suele dirigirse a realizpruebas a pequeña escala y a continuaciónanalizarlos resultados, trlo que se implementa el siguiente ciclo de cambio (es decir, múltipciclos de PHEA elaborados sobre lo aprendido previamente de l


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PHEA). Se puede obtener información útil a partir de los ciclos PHEAque tienen éxito y de los que no, con el fin de ayudar a planificar lasiguiente iteración del ciclo PHEA. Este ciclo requiere de formaespecífica que las mejoras estén determinadas por datos. Esto es esen-cial, porque muchos clínicos intentan realizar cambios para la mejoraen su práctica, pero no hacen hincapié en la recogida de datos.

La Vermont Oxford Network (VON) ha empleado con éxito elModelo para la Mejora con el fin de realizar mejoras en el contextode las unidades de cuidados intensivos neonatales (UCIN). La VONes una red global de UCIN implicadas en varios estudios que hatenido un impacto favorable en la asistencia de los recién nacidos.Un ejemplo del éxito de uno de sus programas de mejora de la

calidad es un proyecto dirigido a reducir las tasas de enfermedadpulmonar crónica en lactantes con muy bajo peso al nacer. Losequipos clínicos que participan en este programa de mejora utiliza-ron unos informes especiales de la base de datos VON, revisaron laevidencia disponible con expertos capacitados en los contenidosy, acontinuación, identificaron los objetivos de mejora. Los equiposrecibieron formación sobre la mejora de la calidad mediante llama-das telefónicas y correo electrónico durante un período de un año.De este modo, se logró un incremento de un 37% en laadministración precoz de surfactante en los niños prematuros, loque supone un alto grado de mejora de calidad.

Otro ejemplo de una colaboración con éxito para la mejora dela calidad utilizando el Modelo para la Mejora corresponde a lareducción de las infecciones sanguíneas asociadas a catéter en elcontexto de la UCIP. A semejanza de la experiencia del VON, este

programa constaba de un grupo de UCIP que colaboraron paraactuar sobre un problema grave, aunque evitable, de las UCIP: lasinfecciones sanguíneas asociadas a catéter.Variosexpertosen el temaa nivel nacional y especialistas en calidad en la UCIP de cada centromonitorizaron y proporcionaron datos de rendimiento a nivel localcasi en tiempo real para asegurar una formación y mejora continua-das. El compromiso de todo el equipo de la UCIP (médicos, residen-tes, enfermeras, fisioterapeutas respiratoriosy otros) creó una culturade calidad y responsabilidad. Se hizo un fuerte hincapié en laformación del equipo en todos los centros participantes. Estacolaboración nacional, patrocinada por la Asociación Nacional deHospitales Pediátricos e Instituciones Relacionadas (NACHRI) y elABP, ha dado lugar a una reducción significativa medible de las tasasde infección sanguínea asociada a catéter en las UCIP de EstadosUnidos y ahora está en su siguiente iteración del ciclo PHEA.

Seis SigmaLa metodología Seis Sigma se relaciona con la reducción de lavariabilidad indeseable en los procesos (fig. 2-2). Todos los proce-sos tienen un cierto nivel de variabilidad inherente incorporada.Hay dos tipos de variabilidad en un proceso. La variabilidad alea-

toria es aquella que es inherente en el proceso, debido simplementeal hecho de que este proceso lo realizan seres humanos. Un médicoque cumplimenta unaanamnesis y exploración física de un pacientemás de una vez puede realizar un proceso ligeramente diferente encada ocasión, incluso aunque se trate del mismo paciente y delmismo médico. La variabilidad aleatoria en un proceso es acep-table. En cambio, la variabilidad por una causa especial es unavariabilidad de tipo no aleatorio que afecta de forma adversa alproceso; cuandose monitorizan lastasas de infecciónen unaunidadde neonatología, un incremento repentino de las tasas de infecciónpuede ser secundario a unas técnicas defectuosas de lavado demanos por parte de un nuevo profesional sanitario que se hayaincorporado al sistema. Esto representaría una variabilidad decausa especial (es decir, una vez que esta práctica mejore, es proba-ble que las tasas de infección vuelvan al nivel basal). El modelo SeisSigma intenta proporcionar una estrategia estructurada para abor-dar las variabilidades no deseadas en los procesos de asistenciasanitaria (fig. 2-3). Las estrategias de Seis Sigma se han utilizadocon éxito en la asistencia sanitaria para mejorar los procesos encontextos tanto clínicos como no clínicos.

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Seis Sigma

Definir

Controlar

Mejorar Analizar

Medir

Figura 2-3 Método Seis Sigma DMAMC: definir, medir, analizar, mejorar, metodología decontrol.

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Hacer Planificar

Estudiar Hacer

• Objetivo• Preguntas y predicciones (¿por qué?)• Planificar para realizar el ciclo (quién, qué,

dónde, cuándo)

• Llevar a cabo el plan• Documentar los problemas y las observaciones inesperadas• Comenzar el análisis de los datos

• Completar el análisis de los datos• Comparar los datos conlas predicciones• Resumir lo que se ha aprendido

• ¿Qué cambios es necesario realizar?• ¿Siguiente ciclo?

Figura 2-1 El ciclo Planificar-Hacer-Estudiar-Actuar. (De Langley GJ: The improvement

guide: a practical guide to enhancing organizational performance , San Francisco, 1996,

Jossey-Bass.

1996 by Gerald J. Langley, Kevin M. Nolan, Thomas W. Nolan, L. Normany Lloyd P. Provost. Reimpresa con autorización de John Wiley & Sons, Inc.)

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Antes –

– Objetivo

Después –

Estándar mínimo –

Mejora

0% 100%

Figura 2-2 Mejora de la calidad mediante la reducción de la variabilidad y desplazando lamedia. Esto se ilustra en un ejemplo del Registro de Nefropatía Terminal, donde se observauna reducción de la variabilidad y un desplazamiento de los tiempos medios globales hacia elobjetivo.


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LEANLa metodología LEAN, que proviene del Sistema de Producción deToyota,se dirige a reducir el derroche en unsistema. La figura 2-4Ailustra lospasosen el proceso de un paciente queacudeal servicio deurgencias. Después del registro inicial, el paciente es visto por unaenfermera y luego por el médico. En un servicio de urgencias conuna alta carga asistencial, puede que un paciente tenga que esperarhoras antes de completar el registro y de que pase a un box deexploración. Este tiempo de espera es un derroche, desde el puntode vista del paciente y de su familia; si se incorpora el proceso deregistro después de que el paciente pase al box de exploracióndel médico, se puede ahorrar tiempo y minimizar el derroche(fig. 2-4B). Los métodos LEAN se han usado con éxito en varioscontextos de pacientes ambulatorios e ingresados, con el resultadode una mejora de la eficiencia. Los principios LEAN también se hanadoptado como estrategia central en los hospitales pediátricos conel objetivo de mejorar la eficiencia y reducir el derroche.

Ciencias de gestiónLas Ciencias de Gestión (CG), denominadas también Gestión deOperaciones, derivan de la investigación de operaciones y consistenen el uso de principios matemáticos para maximizar la eficiencia enlos sistemas. La CG se ha usado con éxito en muchos contextos nosanitarios, como líneas aéreas y el ejército. Los principios de la CGhan tenido éxito en muchos contextos sanitarios europeos para

optimizar la eficiencia en contextos de consultas ambulatorias deatención primaria, hospitales de agudos, contextos quirúrgicosincluidos quirófanos y también para la planificación eficaz deltransporte y las políticas de expansión hospitalaria. Los principiosde CG se están analizando para su uso en el sistema sanitarioestadounidense. Una de las técnicas de CG, la Simulaciónde Eventos Discretos (SED), se utilizó en el Children’s Hospital deWisconsin para planificar de un modo eficaz la expansión de losservicios de cuidados intensivos pediátricos, con el fin de mejorar lacalidad y la seguridad. El modelo SED ilustrado en la figura 2-5muestra losdiferentes pasos delproceso en una UCIP. Los pacientesestratificados en tres niveles de gravedad (bajo, medio, alto) ingre-san en la UCIP, donde son vistos inicialmente por una enfermera y

un médico. A continuación, permanecen en la UCIP, donde recibuna asistencia continua por médicos y enfermeras, tras lo que sodados dealtade laUCIP. Elmodelo SED ilustrado enla figura 2-5un modelo informático desarrollado utilizando estimaciones reade números de pacientes, de médicos y enfermeras de una UCIP

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Paso 1:

El paciente

llega alservicio deurgencias

Paso 2:

Registro delpaciente

Paso 3:

Una

enfermerave al

paciente

Paso 4:

Un médicove al

paciente

Paso 1:

El pacientellega al

servicio deurgencias

Paso 2:

Registro delpaciente

Paso 3:Una

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paciente

B. La implementación del método LEAN reduce el «derroche»al incorporar el paso 2 a los pasos 3 o 4

A. Proceso original

Paso 4:

Un médicove al

paciente

Figura 2-4 A y B, método LEAN: reducción del derroche.

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Clasificación en urgencias antes de la UCIP

Gravedadbaja

Gravedadmedia

Gravedadalta

Tiempode esperapara el ingresen la UCIP

Tiempode esperapara el altade la UCIP

Duración media delingreso: 5,2 días

Evaluación de enfermeríaal ingreso en la UCIP

Modelo SED

Ilustración del modelo SED

Conclusiones

• La simple adición de camas de UCIP no mejora el flujo de pacientes• Se requiere una proporción crítica entre médicos, enfermeras y camas de UCIP ajustada según la gravedad de los pacientes para maximizar el flujo de pacientes, la seguridad y los resultados

• Representación matemática de una UCIP de 24 camas• Representación de la experiencia del paciente desde el ingreso al alta• Evaluación de la dotación de personal de médicos y enfermeras en la UCIP utilizando la experiencia histórica• El modelo SED empieza con el valor basal y realiza iteraciones informáticas para identificar los resultados previstos con cambios del flujo de pacientes y de dotación de personal• Los resultados del modelo SED proporcionan información sobre lo resultados previstos al cambiar las suposiciones de camas/person

Evaluación del médicoal ingreso en la UCIP

Cuidados continuos médicosy de enfermería

durante la estancia en la UCIP

Alta de la UCIP por la enfermera

Transferencia de la UCIPpor parte de enfermería

Figura 2-5 Ciencias de Gestión: Simulación de Eventos Discretos (SED). UCIP, unidde cuidados intensivos pediátricos.


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resultados de los pacientes. Los modelos SED se crean utilizandodatos históricos reales, lo que permite poner a prueba escenarios detipo «qué pasaría si», como el impacto sobre el flujo y volumende pacientes si se incrementa el número de camas y/o se cambia ladotación de enfermeras y médicos.

Otra técnica de CG desarrollada en Europa consiste en el conceptode Mapeo Cognitivo. El Mapeo Cognitivo tiene como finalidad medirlos aspectos «blandos» de la CG, como se ilustra en la figura 2-6. ElMapeo Cognitivo subraya la relevancia de las percepciones y cons-tructos de los proveedores de asistencia sanitaria y el modo en el quedichos constructos están relacionados de forma jerárquica. Losobjetivos y aspiraciones de los proveedores individuales de asistenciasanitaria se identifican mediante entrevistas estructuradas y se repre-sentan como asuntos y problemas estratégicos, y opciones. Medianteel uso de un programa informático especializado, se pueden identifi-car relaciones complejas para comprender mejor las vinculacionesentre distintos constructos de un sistema. Un modelo SED considerael volumen de pacientes basado en las cifras de camas, médicos yenfermeras, y tiene en cuenta las diferencias en la mezcla de pacientes,aunque no tiene en cuenta otros muchos factores, como lascaracterísticas de cada unidad individual relacionadas con la cultura.Se puedenrealizar entrevistas a losproveedores de asistencia sanitariapara desarrollar Mapas Cognitivos que ayudan a realizar una tomade decisiones mejor informada.

MEJORA O INVESTIGACIÓN EN CALIDAD

La investigación tiene como finalidad generar nuevo conocimiento yla mejora de la calidad pretende aplicar el nuevo conocimiento en lapráctica. Mientras que la investigación busca el desarrollo de nuevoconocimiento generalizable, la mejora de la calidad pretende adoptarla evidencia disponible en la práctica a nivel local. El interés crecientede la investigación en el campo de la mejora de la calidad y losesfuerzos realizadospara ampliar la generalización de estasiniciativasde mejorapueden darorigena situaciones en lasque la investigaciónyla mejora de la calidad se solapen. En el futuro, es probable que ladistancia entre estas dos vertientes se acorte para dar origen a uncontinuum de transferencia activa de conocimiento desde lainvestigación a la práctica utilizando métodos de mejora de calidad.

CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE

La seguridad es una dimensión relevante de la calidad y los erroresen la asistencia sanitaria son una causa destacada de fallecimiento ylesiones; el 3-4% de los pacientes adultos hospitalizados sufrenperjuicios por la asistencia que se supone que debería ayudarles, yel 7% están expuestos a un error farmacológico grave que lesperjudica o les podría perjudicar. Múltiples factores contribuyena los errores: un sistema sanitario cada vez más complejo con unaresponsabilidad difusa; una cultura de atribuir los errores a losindividuos, que pasa por alto los sistemas problemáticos; una faltade lealtad entre los médicos y los hospitales, que quita el mérito a lasprácticas centradas en el paciente, y las políticas de reembolso, quesuelen desalentar las medidas de seguridad.

Errores médicos en la asistencia sanitaria infantilSe dispone de pocos datos sobre los errores de medicación en elcontexto pediátrico y la posibilidad de errores médicos en niñosingresados es sustancial, lo que puede deberse en parte al hecho deque los niños tienen unas características clínicas especiales que leshacen propensosa los errores. Estos factores de riesgo o aspectos deseguridad específicos, que constituyen las «cuatro D», son los cambios del desarrollo, la dependencia de los adultos, la diferente epi-demi-ología de la enfermedad y las características demográficas. Loscambios del desarrollo podrían referirse a la susceptibilidad especialde los recién nacidos a las infecciones o la necesidad de administraruna posología basada en el peso con el crecimiento. La dependenciade los niños respecto de los adultos también les pone en una situaciónde mayor riesgo de sufrir errores médicos, porque los niños no suelenmanejar sus propios tratamientos o describir su propia historiaclínica, ni contar con la introspección para cuestionarse su propiaasistencia. La diferente epidemiología de la enfermedad se refierea lasenfermedades y necesidades médicas específicas que predisponen alos niños a sufrir fenómenosespecíficos de seguridad en comparacióncon los adultos (p. ej.,traumatismos del parto y detección selectiva deanomalías metabólicas). Los niños tienen distintas característicasdemográficas y presentan una mayor probabilidad de vivir en lapobreza que cualquier otro segmento de la población.

Los acontecimientos adversos por medicamentos (AAM) pue-den producirse en los pacientes pediátricos con una tasa similar a la

registrada en los pacientes adultos; la tasa potencial de AAMpuedeser tres veces más elevada en niños. Un AAM potencial es el que seintercepta antes de que provoque daños. La mayoría de AAMpotenciales se produce en la fase de recetar el fármaco e implicanuna posología incorrecta, el uso de fármacos antibióticos y lasmedicaciones intravenosas. En el contexto ambulatorio, el 13%de las prescripciones pediátricas tenía errores potenciales de lamedicación. Estos errores eran más frecuentes en los lactantes ylos niños pequeños, los niños que recibían múltiples prescripcionesal mismo tiempo, y en el caso de las prescripciones de analgésicos/ opiáceos. Los programas informáticos no siempre abordan losaspectos específicos de los niños, como los cálculos de laposología pediátrica y los rangos normales en función de la edad.Se estima que los errores cometidos en pacientes ingresados sinrelación con la medicación suponen más de 1.000 millones de

dólares en costes de reconciliación cada año y se asocian a unincremento sustancial y significativo de la duración del ingreso,los gastos y la mortalidad intrahospitalaria.

Aspectos clave en la seguridad de los pacientesPara conseguir que la asistencia sea más segura, es necesario identi-ficar y controlar los elementos que podrían perjudicar a los pacien-tes. En las siguientes secciones se resumen varios conceptos claverespecto a la seguridad de los pacientes. También pueden consul-tarse en las revisiones curriculares en www.patientsafety.gov ,www.npsf.org y www.va.gov.ESTRATEGIA DE SISTEMAS La mayoría de loserroresde la asistenciasanitaria se debe a errores intrínsecos a los procesos por los que seaplica la asistencia sanitaria, más que a errores individuales. Estaestrategia de sistemas obliga a las organizaciones a responder a losacontecimientos adversos, no culpabilizando a las personas, sinoprocurando mejorar las condiciones en las que trabajan dichaspersonas. Los errores se consideran síntomas de problemas en unproceso que ofrece una oportunidad de mejorar y la posibilidad deaplicar soluciones.DESARROLLO DE UNA CULTURA DE SEGURIDAD El mayor reto a lahora de hacer que el sistema sanitario sea más seguro es cambiarla cultura de un modelo que trata los errores como fallos personalesa otro que los considere como oportunidades para mejorar elsistema. Las organizaciones necesitan fomentar una culturade aprendizaje en la que cada persona se sienta responsable degarantizar un programa seguro y de calidad, la comunicación seaabierta y se valore el trabajo en equipo. La notificación de los erroresdebería valorarse, las notificaciones de los acontecimientos adversoshan de manejarse de un modo confidencial, las personas que

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4 Objetivos yaspiraciones

7 Aspectosestratégicos

3 Aspectosestratégicos

6 Problemasestratégicos



8 Opciones 10 Opciones5 Opciones 1 Opción

Figura 2-6 Ciencias de Gestión: Mapeo Cognitivo.


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notifiquen los errores deben mantenerse en el anonimato y quienescomuniquen dichos errores deberían protegerse de ser descubiertos.Además, el desarrollo de una cultura de aprendizaje implica larevelación compasiva y apropiada de los fallos del sistema y de loserrores médicos a los pacientes y las familias.Comunicación Una comunicación adecuada entre el equipo sani-tario es esencial para la seguridad del paciente. La asistencia sa-nitaria implica la transferencia segura de responsabilidad para laasistencia del paciente y la transferencia de la información de éste.Una comunicación mala o inadecuada crea la oportunidad de unatransferencia incorrecta o incompleta de información vital durantela transferencia de la responsabilidadde la asistencia delpaciente deun proveedor a otro, por lo que el paciente se pone en una situaciónde riesgo de un error médico grave. La posibilidad de sufrir unperjuicio aumenta cuando el equipo asistencial y el paciente nocomparten un idioma común. Los errores en la traducción médicason frecuentes y los más habituales son las omisiones. Losintérpretes de enlace tienen mucha más probabilidad de cometererrores con consecuencias clínicas perjudiciales que los intérpreteshospitalarios.Trabajo en equipo y gradientes de autoridad Garantizar una estra-tegia de sistemas para la seguridad de la asistencia sanitaria implicaun cambiode paradigma. La asistencia sanitaria ha tendido a serunesfuerzo jerarquizado, con los médicos en los papeles de liderazgoque permitían una cantidad significativa de autonomía. Este gra-

diente de autoridadpuedepredisponera fallosde comunicación: losmiembros másjóvenes delequipo puedendudar a la hora de decir loquepiensan,mientrasque losmiembros mayores puedenser reaciosa la retroalimentación. Un estudiante de medicina o un auxiliar deenfermería pueden dudar a la hora de informar al médico de unposible error. Por el contrario, en una cultura de seguridad, losmiembros del equipo con distintas posiciones de autoridad debeninteractuar para facilitar una asistencia óptima al paciente; todosestán autorizados a advertir de una preocupación sobre la seguri-dad. La composición de los equipos puede variar de un día a otro,debido a la programación de los turnos. Los líderes de más edad delequipo deben ser capaces de generar confianza con rapidez entre losmiembros del equipo, aceptar que el error humano es inevitable yestimular conductas que eviten o mitiguen los daños que puedanprovenir de los errores. La asistencia sanitaria puede aprender lec-

ciones esenciales de seguridad de la industria. Las experienciasde industrias que han estandarizado y logrado un nivel elevado deseguridad y fiabilidad (p. ej., las compañías aéreas y las industriasnucleares) pueden ayudar a informar a los futuros sistemas deasistencia sanitaria tanto de países desarrollados como en víasde desarrollo.Ingeniería de factores humanos (IFH) Se trata de una disciplina inte-resada en el diseño de herramientas, máquinas y sistemas quetienenen cuenta las capacidades, limitaciones y características humanas.Se basa en la ergonomía y utiliza lo que se denomina rendimientohumano e interacción del sistema. La IFH puede desempeñar unpapel destacado en el diseño óptimo del equipo, el desarrollo deprocesos eficaces, la monitorización de consecuencias no pretendi-das y la planificación e introducción de nuevas tecnologías. Lastécnicas de IFH usadas para identificar los riesgos o las áreas paramejorar la seguridad pueden ser proactivas (tratar las áreas com-plejas de la asistencia sanitaria antes de aplicar una intervención) oreactivas (revisar los informes de lesiones o de intervenciones quese produjeron en el momento adecuado). Un ejemplo de unaaplicación de IFH en la asistencia sanitaria es el desarrollo yla aplicación de una orden de tratamiento médica computariza-da, que ha demostrado disminuir la tasa de errores de medicaciónen el contexto de los pacientes pediátricos hospitalizados.Fiabilidad La fiabilidad en la asistencia sanitaria se define como lacapacidad medible de un proceso, procedimiento o servicio sanita-rio de realizar su función prevista en el tiempo requerido bajo lascondiciones habituales (es decir, proporcionar la asistencia preten-dida de un modo homogéneo). La mayoría de las organizaciones deasistencia sanitaria lleva a cabo en la actualidad una fiabilidad deNivel 1, lo que significa que los procesos se llevan a cabo con una

tasa de éxito de sólo el 80-90%. Para lograr un rendimiento Nivel 2 (5 fallos/100 oportunidades), el proceso debe diseñarde forma intencionada conherramientas y conceptosbasados en lprincipios de IFH. El rendimiento de Nivel 3 (5 fallos/1.000 opotunidades) requiere un sistema bien diseñado, con poca variaciónrelaciones cooperativas, así como un estado de lo que se ha denminado «conciencia plena» (mindfulness), donde se presta atencia los procesos, estructura y su relación con los resultados. Pejemplo, el Cincinnati Children’s Hospital Medical Cenempleó la ciencia de la fiabilidad y el Modelo para la Mejora pa

instaurar un protocolo de neumonía asociada a ventilacimecánica (NAV) que ha llevado a una reducción del 87% de lNAV por 1.000 días de ventilador (de una media en un año fiscde 7,5 a una media de sólo 0,95).

IMPLICACIONES DE LA REFORMA DE LA ASISTENCIA SANITARESTADOUNIDENSE PARA LA CALIDAD

Entre 2009 y 2010 ha habido un cambiosignificativo de paradigmen los sistemas de provisión de asistencia sanitaria en EstadUnidos. La Ley Americana de Recuperación y Reinversi(ARRA) ha asignado 2.000 millones de dólares a la Oficina dCoordinador Nacional, de los que 600 millones se han destinaa la aplicación de requisitos de uso significativos que estan dispobles desde 2011. En marzo de 2010, se implementó la Ley Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible (PPACAque subraya las reducciones de financiación del programa gubernmental y la expansión para la cobertura de las personas no asegradas para pasar de un modelo de pago de honorario por serviciounobasado en losresultados para el reembolso. Estas nuevasleyepolíticas relacionadas con la reforma de la asistencia sanitaria Estados Unidos continuarán haciendo que las organizaciones asistencia sanitaria, los hospitales y sistemas sanitarios, así comlos médicos, adopten con rapidez un mayor nivel de responsabidad y un enfoque de la práctica clínica basado en resultados. Desel punto de vista histórico, la falta de datos de resultados de fáacceso y significativos ha sido un impedimento considerable ahora de adoptar este paradigma. La generalización de las historiclínicas electrónicas y la aplicación de la estrategia de tecnologde información sanitaria (TIS) en Estados Unidos minimizarán

forma significativa esta barrera en los años venideros en dicho paPara implementar la reforma de la asistencia sanitaria, los ho

pitales pediátricos y los sistemas de asistencia sanitaria se integraren Organizaciones de Asistencia Responsable, lo que requerirá qlas organizaciones gestionen la asistencia de las poblacionpediátricas (basándose en distribuciones geográficas o en línede servicio clínico) para recibir pagos de aseguradoras estatalesfederales. Esto dará lugar a la integración de los conceptos calidad en las operaciones centrales y en la estrategia de las orgnizaciones de asistencia sanitaria, así como a la adopción de modlos de reembolso basados en resultados.

TECNOLOGÍA DE LA INFORMACIÓN Y MEJORA DE LA CALIDAD

El objetivo subyacente del movimiento de TIS consiste en mejorar

calidad y la seguridad. La TIS engloba las historias clínicelectrónicas, las historias clínicas personales y el intercambio información sanitaria. El propósito de una historia clínielectrónica funcional es permitir la recopilación y almacenamiende los datos del paciente en un formato electrónico, para posibilitque esta información se ofrezca a los clínicos y los proveedores asistencia sanitaria, tener la posibilidad de permitir que los clínicprescriban las órdenes de tratamiento de los pacientes medianteintroducción de órdenes médicas computarizadas y disponer la infraestructura para proporcionar un soporte de las decisionclínicas,lo quemejorarála toma de decisiones de losmédicosa nide los pacientes individuales. Las historias clínicas personapermitirán que los pacientes y las familias se comprometan de umodo más activo en la gestión de su propia salud mediante monitorización de su progreso clínico y de la información


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laboratorio, y también que puedan comunicarse con sus médi-cos para programar consultas, obtener medicaciones y recibircontestación a sus preguntas. Es fundamental poder compartir lainformación de los pacientes de un modo apropiado, oportuno yperfectamente integrado entre las redes de médicos y las organiza-ciones de asistencia sanitaria para ofrecer una asistencia de calidady para lograr el objetivo completo de un hogar médico para losniños. El intercambio de información sanitaria permitirá compartirla información sobre la asistencia sanitaria en un formatoelectrónico para facilitar las conexiones apropiadas entre provee-

dores y organizaciones de asistencia sanitaria en una comunidad oregión. A pesar de los posibles beneficios de la TIS, siguen exis-tiendo unas barreras económicas y temporales significativas para suadopción. Es probable que todo el ámbito de la TIS como meca-nismo para mejorar la calidad siga estando a la cabeza del viajehacia la calidad para los médicos y las organizaciones de asistenciasanitaria en los próximos años.

A pesar del énfasis sobre la TIS y los datos, es esencial compren-derque losdatospor sí solos no permiten la mejora. Dicha mejoraesuna elección afirmativa y requiere que los datos (medición) se tra-duzcan en información relevante desde el punto de vista clínico(datos que tengan un contexto y relevancia) que pueda sentar lasbases para la mejora de la calidad.

MODELO EXHAUSTIVO PARA LA MEJORA DE LA CALIDAD:EXPERIENCIA DE LA ACADEMIA AMERICANADE PEDIATRÍA (AAP)

La AAP ha adoptado la calidad como parte de su direcciónestratégica, auspiciando una amplia gama de prioridades estraté-gicas.El amplioesfuerzode la AAPpara la mejorade la calidad hacehincapié en desarrollar recomendaciones basadas en la evidenciapara la asistencia pediátrica y en aunar esfuerzos orientados a laformación, la evaluación y la difusión de forma exhaustiva. Elprograma Education in Quality Improvement for Pediatric Prac-tice (EQIPP) constituye un recurso educativo basado en internetrelacionado con la mejora de la calidad para los pediatras. ElEQIPP tiene varios modelos de mejora de la calidad incorporadosque pueden proporcionar oportunidades de formación para poneren práctica la mejora de la calidad. Los módulos disponibles de

EQIPP incluyen nutrición, asma, reflujo gastroesofágico y enferme-dad por reflujo gastroesofágico, inmunizaciones, Futuros Brillantesy Hogar Médico. La Quality Improvement Innovation Network(QuINN) constituye el grupo de prueba para las nuevas medidasde calidad y técnicas que se llevan a la práctica. El QuINN englobaun grupo de consultas de pediatría de Estados Unidos que permitenrealizar pruebas de campo en tiemporeal de nuevasinnovaciones enmejora de la calidad. El QuINN consta en la actualidad de cerca de200 consultas de casi todos los estados de EE.UU. y de otros países.La Chapter Alliance in Quality Improvement (CAQI) es el grupo dedifusión para la aplicación de la mejora de la calidad. La CAQIengloba las secciones de la AAP de Estados Unidos en las que sepueden poner en práctica y difundir los esfuerzos de mejora de lacalidad. Un ejemplo de esta colaboración queestá en marcha es unainiciativa para ayudar a difundir las mejores prácticas para laatención del asma dirigidas a todos los niños.

Además de la AAP, hay otras organizaciones nacionales queestán trabajando de forma activa con los médicos y hospitales paraproporcionar recursos destinados a la mejora de la calidad en laasistencia sanitaria pediátrica (tabla 2-4).

ESFUERZOS INTERNACIONALES PARA LA MEJORADE LA CALIDAD

Las implicaciones de la mejora de calidad para los sistemas deprovisión de asistencia sanitaria son igual de relevantes en elámbito internacional que en Estados Unidos. Muchos países envías de desarrollo e industrializados están en el proceso de ampliarsus sistemas de provisión de asistencia pediátrica para contar conuna mayor presencia de estructuras asistenciales terciarias y

cuaternarias. La comprensión y adopción de los principios demejora de la calidad durante la fase inicial de la expansión

permitirá el uso eficiente de los recursos con el máximo potencialpara influir de forma favorable en los resultados de la salud de losniños. En la práctica clínica pediátrica en muchos países en vías dedesarrollo, ya se han adoptado varias estrategias específicas e inno-vadoras para permitir la provisión y creación de sistemas de asis-tencia sanitaria a pesar de contar con recursos limitados. Estasinnovaciones locales deben expandirse para permitir el aprendizajeentre los diversos países. La mejora de la calidad proporciona unaestrategia específica que puede permitir la interrelación de unacomunidad global para la asistencia pediátrica, incluida la formaciónen tiempo real y que los países en vías de desarrollo y desarrolladoscompartan las mejores prácticas innovadoras. En la actualidad, haymuchos esfuerzos internacionales para optimizar la mejora de la cali-dad. Por ejemplo, la Organización Mundial de la Salud (OMS) hadestacado el progreso global a la hora de adoptar la TIS en muchos

Tabla 2-4 ORGANIZACIONES NACIONALES IMPLICADAS EN LA MEJORA DE LA CALIDAD (MC) EN PEDIATRÍA

ORGANIZACIÓN PAPEL ACTIVIDADES

Academia Americanade Pediatría (AAP)

Representa a másde 60.000 pediatrasy subespecialidadespediátricas en todoel mundo

Recursos para MCcon el fin de mejorar lacalidad para todoslos niños, lograr lasmejores prácticas,apoyo, políticas,investigación

y práctica, así comohogar médico

Comité Americanode Pediatría (ABP)

Comité de certificaciónpara pediatras ysubespecialidadespediátricas

Políticas de certificacióny recursos paraactividades comoel Mantenimientode la Certificación

Asociación Nacional deHospitales Pediátricose InstitucionesRelacionadas (NACHRI)

Asociación de hospitalesinfantilese institucionespediátricas

Bases de datos,colaboraciones en MCy políticas

Corporación deSalud Infantilde América (CHCA)

Asociación de hospitalespediátricos

Bases de datos ycolaboraciones paraMC

Instituto para la Mejorade la Asistencia

Sanitaria (IHI)

Organización de MC parala asistencia en

adultos y pediátrica

Colaboraciones para MC,formación en MC,

cursos y materialesIniciativa Nacional

en Favor de la Calidaddel Cuidado de SaludInfantil (NICHQ)

Organización de MC parala asistencia pediátrica

Formación en MC, redesde mejora

Comisión Conjunta Organización parala acreditaciónhospitalaria

Estudios sin previo avisopara evaluar la calidadasistencial enhospitales

Comité Nacionalde Garantíade Calidad (NCQA)

Organización de MC Conjunto de Datos eInformación sobreEfectividad de la

Atención Médica(HEDIS) y medidas decalidad para la mejora

Foro Nacional

de Calidad (NQF)

Grupo multidisciplinario

que engloba aproveedores deasistencia sanitaria,compradores,consumidoresy organismosde acreditación

Refrenda las medidas

de calidad nacionales,convoca gruposde expertos y estableceprioridades nacionales

Asociación Médica Americana (AMA)

Asociación de médicosmiembros

Consorcio Médicopara la Mejoradel Rendimiento (PCPI):iniciativa dirigidapor médicos


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países. Una encuesta realizada por la OMS entre 2005 y 2006identificó quecasi la mitad de los112 paísesque respondierona dichaencuesta ya tenían grupos de trabajo nacionales u organizacionesrelacionadas para elaborar la dirección nacional de las estrategiasde salud electrónica. Los pediatras tienen una oportunidad única deofrecer un liderazgo en las relaciones entre los elementos guberna-mentales, privados y públicos a la hora de diseñar la siguientegeneración de sistemas de provisión de asistencia sanitaria pediátrica.

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