SUBIECTUL 11 MALFORMAIILE CONGENITALE BRONHOPULMONAREProf. Dr. M. Buruian UMF Tg. Mures

caracterizeaz ca hipertransparene ro-tunde, ovalare, de volum mijlociu, fin conturate.0.6 BRONHOGENIC CHISTUL

Examenul radiologic va viza punerea n eviden a unor malformaii bronho-alveolare i a unor malformaii vasculare. Malformaiile bronho-alveolare inclu-de anomalii pulmonare, anomalii ale traheii i broniilor i anomalii scizurale. Anomaliile pulmonare sunt repre-zentate de agenezie, aplazie, hipo-plazie parial/total i plmn supra-numerar. Malformaiile congenitale bronhopulmonare sunt multiple, cuprinznd :0.1 PULMONAR AGENEZIA

Cel intraparenchimatos - este greu de difereniat de sechestraia pulmonar; radiologic se constat opacitate rotun-jit/ovalar, dispus n lobii inferiori, omogen, bine circumscris, solitar, de dimensiuni variabile.0.7 CONGENITAL BRONIECTAZIA

Const din lipsa unui pulmon, respectiv a parenchimului i sistemului bronho-vascular.0.2 PULMONAR APLAZIA

Este definit prin lipsa parenchimului i a vaselor pulmonare, cu prezena unei bronhii rudimentare.0.3 HIPOPLAZIA PARIAL/TOTAL PULMONAR

Malformaie congenital independent sau asociat cu alte malformaii, intrnd n componena unor sindroame complexe (exemplu: sindrom Kartagener dextro-cardie, sinuzit, broiectazie). Aspectul radiologic este compus din prezena unor opaciti sistematizate, retractile/neretractile, n lobul inferior sub forma unui triunghi paracardiac - triunghiul broniectatic ; bronhografia demonstreaz o cretere a diametrului lumenului bronic ; mai putem avea imagini hipertransparente multiple, circumscrise, de aspect chistic.0.8 MUL HAMARTOCONDRO

Se caracterizeaz prin prezena unor rudimente bronice i parenchimatoase, iar radiologic se constat absena parial sau total a transparenei pulmonare la nivelul unui hemitorace, cu ngustarea spaiilor intercostale, ascensionarea hemidiafrag-mului cu atracia cordului i a medias-tinului. ntr-un procentaj de 60% din cazuri se asociaz i alte anomalii cardio-vasculare, osoase, diafragmatice, etc.0.4 POLICHISTIC PLMNUL

Se caracterizeaz prin prezena unor hipertransparene buloase multiple, mai mult sau mai puin deformate, intersectate, cu aspect de fagure de miere, ciorchine de strugure, bule de spun, n reea.0.5 PULMONAR CHISTUL AERIAN

Din

punct

de

vedere

radiologic

se

Radiologic apare ca o opacitate, rotunjit sau polilobat, de mrime variabil, cu zone de calcificare n interior; poate s se infecteze sau s produc atelectazie prin obstrucie. Hamartocondromul are n componena sa cartilaj, muchi, esut conjunctiv fibros (care predomin), grsimi i elemente epiteliale ; practic nu se poate vorbi de hamartocondrom fr componenta cartilaginoas. Tumora se dezvolt n plin parechim pulmonar sau n lumenul unei bronii, cu sediul periferic i anterior, dar i n apropierea hilului pulmonar. Din punct de vedere clinic tumora este asimptomatic, descoperirea fiind pur ntmpltoare ; n cazul n care dezvoltarea tumorii are loc intrabronic se constat diferite grade de obstrucie bronic, nsoit de febr i de dispnee. Radiologic hamartocondromul intrapulmonar prezint o opacitate rotund, solitar, bine conturat, de dimensiuni reduse, cuprinse ntre 3-4 cm, nefiind excluse dimensiunile de 10 59

cm diametru. Intensitatea opacitii este mare, structura omogen, conturul bine delimitat, regulat , uneori polilobulat. Calcificrile,ca indicator al benigni-tii sunt rar prezente, iar osificrile intratumorale numai ocazional ; n lipsa calcificrilor imaginile sunt greu de difereniat de o tumor pulmonar malign. n evoluia sa, hamartocondromul se poate escava, cu apariia cavernei de dimensiuni variabile. n afara hamartocondromului intrapulmonar, exist i posibilitatea dezvoltrii lui la nivel endobronic. Bronhoscopia obiectiveaz tumora sub forma unei mase rotunde, dure, polipoide, mamelonat, de obicei mobil n lumenul bronic, cu grad de obstrucie bronic variabil. Ritmul de cretere al tumorii este de 0,5 cm pe an. Hamartocondromul nu evolueaz niciodat spre malignizare i nu recidiveaz dup intervenia chirurgical, care const din simpla enucleere sau prin exerez parenchimatoas reglat n funcie de afectarea plmnilor i a broniilor din jur.0.9 PULMONAR SECHESTRAIA

sechestraia extralobar este legat de aort printrun pedicul vascular mai lung sau mai puin lung care poate avea legtur cu tubul digestiv. Radiografic, zona sechestrat se prezint sub forma unei opaciti ovalare, relativ omogene, fie sub forma unei imagini hidro-aerice, situat frecvent n segmentul postero-bazal al lobului inferior stng. Aerul este rar prezent i numai cnd exist comunicare cu tubul digestiv. Numai examenul angiografic poate pune n eviden situaia anormal a vasului care irig un asemenea teritoriu pulmonar. Examenul bronhografic pune n eviden lipsa unor legturi ntre arborele bronic i teritoriul pulmonar anormal. Are drept caracteristic faptul c o parte din parenchimul pulmonar prezint conexiunile normale bronice i vasculare, irigaia normal fiind asigurat de vase anormale, cu punct de plecare din aort sau alte ramuri ale acesteia (examenul angiografic traneaz diagnosticul).0.10 PLMNUL SUPRANUMERAR

Constituie un grup de anomalii sau stri de grani cu malformaii vasculare. Circulaia de ntoarcere este asigurat de sistemul venos pulmonar. Teritoriul cu caracter mixt, vascular i pulmonar nu mai are legturi funcionale cu restul plmnului. Sediul teritoriului sechestrat poate fi n plin parenchim pulmonar, cnd se vorbete de sechestraie intralobar sau poate dispus n afara plmnului, situaie n care se constat varianta extralobar. n ambele cazuri localizarea se constat ntre faa inferioar a plmnului i diafragm. Sechestraia intralobar poate prezenta dou variante: tipul Pryce cnd se constat absena unei bronhii segmentare sau sub form de bont; tipul LeBrigand-Duprez cnd se pune n eviden un mugure bronic aberant sau arbore bronic refulat de masa chistic. Este caracteristic prezena unei imagini anormale postero-bazale cu vascularizaie prin arter sistemic anormal. Spre deosebire de sechestraia intralobar,

Este excepional de rar ntlnit n cadrul bolilor congenitale pulmonare bronho-alveolare. Anomaliile traheii i broniilor formeaz cea de a doua grup a malformaiilor bronhoalveolare, fiind re-prezentat de o serie de anomalii morfo-logice i topografice. Dintre anomaliile morfologice ale traheii i broniilor trebuie amintite: diverticuloza traheal, traheo-bronhomegalia, traheomalacia, fistula eso-traheo-bronic, ngustarea congenital a traheii, atrezia bronic congenital, broniectazia congenital, sindromul Kartagener etc. Ca anomalii topografice ale traheii i broniilor este necesar s amintim bronhiile traheale, bronhia lobar de-dublat i plmnul n oglind. Cea de a treia grup a malformaiilor bronho-alveolare este reprezentat de anomaliile scizurale, care cuprind : variante banale ale scizurilor normale, scizuri suplimentare, false scizuri cu 4 foie tip azygos, teritoriu pulmonar cu bronhii ectopice separate de rest prin scizuri.0.11 MALFORMAIILE VASCULARE PULMONARE

Formeaz un grup compact, foarte heterogen, reprezentat de malformaiile arteriale, 60

venoase, mixte, malformaii ale circulaiei limfatice, anomalii ale cordului i vaselor mari cu creterea sau diminuarea consecutiv a fluxului sangvin pulmonar, etc.0.11.1 Sindromul Mac Leod

asociat cu dilatare postenotic. Diagnosticul se pune numai angio-cardiografic.0.11.5 Anevrismele congenitale ale arterei pulmonare

n cadrul malformaiilor arteriale, sindromul MacLeod este constituit de absena sau ntreruperea proximal a unei artere pulmonare primitive drepte sau stngi. Plmnul de partea anomaliei este hipoplazic i este vascularizat de circulaia bronic. Radiologic se constat hipertransparena difuz a plmnului afectat, realiznd aspectul de plmn hipertransparent cu hil mic, fr semne de distensie a hemitoracelui. n inspir profund hipertransparena crete prin fenomenul de air trapping, iar mediastinul se deplaseaz spre partea sntoas, n timp ce plmnul opus este hiperdestins, bine vascularizat. Angiopneumografia pune n eviden o arter pulmonar de dimensiuni foarte reduse, cu ramuri emergente abia vizibile, la acesta adugndu-se o circulaie arterial bronic cu origine din aort.0.11.2 pulmonare Hipoplazia arterei

Sunt de asemenea rare, de obicei asociate cu fistule arterio-venoase, sechestraii bronhopulmonare, anomalii cardiovasculare, fiind evideniate numai angiografic. Grupa malformaiilor venoase include drenajul venos pulmonar anormal i dilataii varicoase ale venelor pulmonare.0.11.6 anormal Drenajul venos pulmonar

Se poate face n VCS, sinusul coronar, atriul drept, vena port, vena hepatic sau vena cav inferioar etc. Poate apare o hipertensiune venoas pulmonar cu edem pulmonar interstiial, dar cu imagine cardiac normal.0.11.7 Dilataiile venelor pulmonare varicoase ale

Este foarte greu de difereniat de afluxul sczut de snge din embolismul pulmonar.0.11.3 Originea anormal a arterei pulmonare stngi din artera pulmonar dreapt

Se caracterizeaz prin faptul c originea aberant a arterei pulmonare trece posterior de bronia principal dreapt, apoi anterior de trahee i posterior de esofag i apare n hilul pulmonar stng, realiznd astfel raporturi anatomice anormale sau laul pulmonar. Se produc compresiuni ale broniei principale drepte, cu grade diferite de hiperinflaie obs-tructiv sau chiar atelectezie dreapt. Angiopneumografia este cea care confirm diagnosticul.0.11.4 pulmonare Stenoza sau coarctaia arterei

Sunt extrem de rare, n literatura mondial fiind raportate 20 de cazuri pn n 1956. Venele pulmonare prezint dilataii i tortuoziti pn la intrarea n atriul stng. Radiologic se constat opacitate rotund-ovalar, omogen, dens, cu contur neregulat, dispus n 1/3 medie, n vecintatea atriului stng. Manevrele Valsalva i Muller la examenul radioscopic demonstreaz natura vascular a leziunii prin modificrile dimensionale ale opacitilor. Examenul angiocardiografic este cel care precizeaz diagnosticul pozitiv.0.11.8 venoase Malformaiile mixte arterio-

Sunt reprezentate de fistulele arteriovenoase i anevrismele arterio-venoase. 0.11.8.1 venoase Constau ntr-o comunicare ntre artera i vena pulmonar, fiind unice sau multiple. Leziunile sunt situate subpleural i peribronhovascular. Radiologic se constat opacitate intens 61 Fistulele arterio-

Este o anomalie rar, unic sau multipl,

rotund sau ovalar, omogen, cu contur net, uneori lobulat, cu dimensiuni ntre unul i civa centimetri, dispuse n 2/3 din cazuri n lobii inferiori. Manevrele Valsalva i Muller dovedesc natura vascular a leziunii : manevra Valsalva i crete dimensiunile iar manevra Muller diminueaz diametrul opacitii. 0.11.8.2 venoase Anevrismul arterio-venos pulmonar mai este cunoscut i sub denumirea de angiom pulmonar, fiind de natur congenital. Din punct de vedere anatomo-patologic este vorba despre o scurt-circuitare congenital, care datorit faptului c permite circulaia ntre arterele i venele pulmonare, fac ca o parte din snge s scape oxigenrii. Comunicarea ntre arterele i venele pulmonare se face prin intermediul unei pungi anevrismale voluminoase, cu diametrul ntre 10-15 cm sau prin intermediul a numeroase mici formaiuni angiomatoase. Clinic, cnd untul arterio-venos este mare, bolnavul prezint dispnee i cianoz care apar cel mai adesea aproape de pubertate ; bolnavul prezint degete hipocratice i poliglobulie. Este important de reinut hemoptizia care poate fi primul simptom al afeciunii, de altfel un element decisiv pentru diagnostic. Comunicrile aorto-pulmonare i interventriculare se pot asocia n contextul prezenei anevrismelor arterio-venoase. Anatomo-patologic se constat o pung anevrismal, cu sediul de elecie n lobii inferiori i n lobul mediu, prin care se face scurtcircuitarea sngelui. Radiologic se pune n eviden o opacitate rotund, dens, omogen, bine delimitat, adesea alungit, lobat, nconjurat de parenchim normal. Opacitile sunt mai frecvent multiple, dispuse ntr-un cmp sau ambele cmpuri pulmonare, cu predilecie n lobii inferiori i n lobul mediu. Opacitile anevrismale au ntotdeauna legtur cu hilul pulmonar,datorit existenei unei opaciti lineare dispuse ntre cele dou imagini. Opacitile lineare i sporesc dimensiunile de la hil spre peretele toracic, modificndu-i suprafaa n funcie de presiunea intratoracic, fiind Anevrismele arterio-

pulsatile, prezentnd deplasri sincrone cu cordul, de tip arterial. Angiocardiografia confirm originea vascular a leziunilor, preciznd dispoziia, topografia, conexiunile vasculare i numrul real al anevrismelor. Arteriografia selectiv bronic poate decela eventualele anastomoze ntre anevrismul arterio-venos i arterele bronice i/sau intercostale. Asocierea malformaiilor cardio-vasculare agraveaz prognosticul anevris-mului datorit complicaiilor care pot surveni n evoluie : hemoptizii, infecii bronho-pulmonare, accidente vasculare cerebrale etc.0.11.9 limfatice, Malformaiile circulaiei

Congenitale sau dobndite constau n blocajul ductului toracic sub diferite forme, cu producerea de chilotorax i dilataia limfaticelor. Cele mai frecvente sunt cele dobndite, iar limfangiograma evideniaz sediul, comunicarea cu limfaticele pulmonare sau cu spaiul pleural n unele cazuri evideniindu-se cauza.0.11.10 Anomaliile bronhoalveolare i arteriovenoase asociate

Sunt anomalii rare i constau din hipoplazia parial a plmnului drept, cu sau fr hipoplazia arterei pulmonare drepte, cu anomalii ale arborelui bronhic drept, cu retur venos pulmonar drept anormal spre vena cav inferioar. Circulaia n plmnul drept este preluat de artere sistemice, cu unt arterio-venos stng-drept.0.11.11 Anomalii ale cordului i marilor vase cu creterea consecutiv a fluxului sanguin pulmonar

Constau din DSA, DSV, persistena de canal arterial, cu unt dreapta-stnga ce cresc debitul sanguin pulmonar (detalii la malformaiile cardiace congenitale).0.11.12 Anomaliile cordului i marile vase cu scderea consecutiv a debitului sanguin pulmonar

Sunt reprezentate de stenoza artrerei pulmonare, tetralogia Fallot, boala Ebstein etc (detalii n cap. 4). Bibliografie: M. Buruian: Radiologie-manual practic, Imprimeria de Vest, Oradea, 1998, p. 65-70 Grainger&AlissonsDiagnostic Radiology, The Respiratory systemChurchill 62

Livingstone, vol I, pg. 275

63

Patologia Traheei si a bronsiilor mari Anatomie i imagistic

Traheea este un tub cartilaginos membranos ce ine de la cervicala 6 la dorsala 5 unde se divide prezentnd numeroase variante anatomice. Este dispus n poziie paramedian dreapt pe seciunile n plan axial putnd avea form rotund, oval, concav, etc. Dimensiunile normale ale traheii pe radiografia standard sunt: 11-25 mm (lrgime medie); 14-27 mm (diametrul antero-posterior). De reinut c n expir calibrul scade cu 10% n lrgime i 20% n lungime; bifurcaia urc cu 10 mm, iar unghiul acesteia crete n expir cu 10-15. Dimensiunile la explorarea CT sunt: diametrul sagital mediu 15 mm (traheea extratoracic); diametrul transversal 14 mm (traheea extratoracic); diametrul transversal mediu (traheea intratoracic) 15,2 mm la femei i 18,2 mm la brbai.

BL- bronhia principala stng BR- bronhia principala dreapt BOL- bronhia lobara superioara BUL- bronhia lobara inferioara b 1-10- bronhiile segmentare 1-10

64

Tehnica examinrii

Poziionarea bolnavului: va avea braele de-a lungul corpului cu umerii czui la maximum pentru prima poriune a traheii; pentru traheea intratoracic braele sunt ridicate deasupra capului pentru eliminarea artefactelor date de umeri i brae. Timp respirator de examinare: calibrat n apnee inspiratorie. Asocierea de manevre dinamice: proba Valsalva: crete presiunea intratraheal i produce destinderea ei, destindere ce evideniaz zonele traheale cu complian anormal; expirul forat: reduce diametrul antero-posterior. Administrarea de contrast este indicat n cazul n care este necesar departajarea structurilor vasculare. Grosimea seciunilor va fi de 8-10 mm si de 4 mm pe leziune n cazul unor detalii.MALFORMAII GENERALIZATE

Se pot ntlni mriri ale calibrului traheii - traheo-bronhomegalie asociat sau nu cu traheobronhomalacie. Micorrile n calibru realizeaz traheea n lam descris de Sabre; etiologia micorrilor de calibru este mai ales legat de amiloidoz, traheo-bronhopatia osteocondroplastic, policondrita recidivant, etc.MALFORMAII LOCALIZATE

Sunt de obicei urmarea unor stenoze traheale post-traheostomie, post-intubaie ndelungat i/sau posttraumatism cervical.TRAUMATISMELE TRAHEO-BRONICE

Leziunile traheo-bronice sunt rare, avnd o inciden de 1,5% din toate cazurile de traumatism toracic nchis. n general apar drept consecin direct sau indirect a traumatismelor toracice severe.Mecanismul exact de producere este nc controversat.

Ipotezele postulate includ compresia sever datorat leziunilor cauzate de izbirea de volan n timpul conducerii autovehiculelor, cnd compresia toracic se produce n inspiraie cu glota nchis (crete presiunea intraluminal) i acioneaz puternice fore rezultate din accelerare sau decelerare forat, n accidentele de circulaie rutier. Localizarea tipic n 80-90% din cazuri sunt primii 2,5 cm ai broniei principale sau traheea n imediata vecintate a bifurcaiei. Ruptura este n general unilateral, mult mai frecvent pe dreapta.TUMORILE BRONICE

Cuprind tumori primare benigne i tumori primare maligne; carcinomul epidermoid se ntlnete ntrun procent de 80-90% din leziuni. Tumori secundare maligne n general sunt metastatice. Explorarea CT poate pune n eviden multiple mase traheale cu etiologie foarte variat. Afeciunile cele mai frecvente care pot da natere unor mase traheale sunt: adenoamele (carcinoide, cilindrom, adenom mucoepidermoid); tumorile primare (carcinoame, limfosarcoame); tumorile maligne cu punct de plecare din organele de vecintate (esofag, plmn, tiroid); diversele afeciuni care simuleaz o mas: corpi strini, stenoze post-intubaie prelungit. ntre afeciunile mai rare care dau natere unor mase traheale sunt: amiloidoza, chemodectomul i gua intratraheal.

65

SINDROMUL BRONIC

La explorarea CT distingem un sindrom bronic focalizat i un sindrom bronic difuz. Sindromul bronic focalizat poate fi congenital i dobndit. Sindromul bronic focalizat congenital poate fi ntlnit n bronectazia congenital, emfizemul lobar congenital i atrezia bronic. Sindromul bronic focalizat dobndit poate apare n urma unei bronectazii secundare unui obstacol bronic sau unui proces infecios vechi. Obstacolul bronic proximal poate fi cauzat de o stenoz tumoral (benign, malign), de stenoze inflamatorii (TBC bronic), de compresie extrinsec i de bronholitiaz. Procesele infecioase vechi reprezentate de bronectazia secundar abcedrii parenchimatoase i sechelele bronice ale infeciilor respiratorii din copilrie, completeaz lista afeciunilor ce pot da natere sindromului bronic focalizat. Sindromul bronic difuz este cauzat n principal de bronectazia difuz i de bronita cronic. Bronectazia difuz poate fi cauzat fie de boli aparinnd copilriei (deficit imunitar central, anomalii de motilitate ciliar, mucoviscidoz, etc.), fie de boli ce in de vrsta adult (TBC sever, aspergiloz bronhopulmonar, astm sever vechi, etc.).BRONIECTAZIILE

Bronectazia reprezint o dilatare ireversibil a calibrului bronic cu alterarea important a funciilor respiratorii. Se deosebesc urmtoarele categorii de bronectazii (dup Reid): bronectazia cilindric; bronectazia moniliform (ampular); bronectazia chistic (sacciform). Bronectazia cilindric i moniliform se evideniaz de obicei la nivel lobar i segmental proximal, fiind caracterizat printr-un perete ngroat care poate s fie paralel (bronectazie cilindric) sau cu contur neregulat (bronectazia moniliform). Bronectazia chistic se caracterizeaz prin prezena unor caviti cu perei ngroai, uneori cu nivele hidroaerice. Diagnosticul diferenial CT al bronectaziilor se face cu bula de emfizem, falsele imagini din bronectazie i pseudobroniectaziile.STENOZELE BRONICE

Stenozele bronice pot fi produse prin obstacol endoluminal, prin reducerea lumenului datorit ngrorii peretelui, ct i prin compresie extrinsec. Semnele de stenoz bronic sunt reprezentate n principal de reducerea progresiv sau brutal a lumenului bronic, cu instalarea secundar a atelectaziei. Stenoza bronic poate avea etiologie tumoral, compresie extrinsec i bronholitiazic (histoplasmoz, TBC).BRONHOLITIAZA

Bronholitiaza la explorarea CT arat prezena unor calcificri care nu au fost evideniate prin examen standard, permind n acelai timp aprecierea strii peretelui bronic (dac este sau nu erodat). Calcificrile endobronice pot fi vizualizate endoluminal ca i unele zone tisulare endobronice afectate prin eroziune datorit unor calcificri ganglionare adiacente. Bibliografie: M. Buruian: Radiologie-manual practic, Imprimeria de Vest, Oradea, 1998, pg. 45, 70-74 D. Sutton et all, A Textbook of Radiology and Imaging, Elsevier Sciences, 2003, pg.161-186 Grainger&Alissons- Diagnostic Radiology- A textbook of Medical Imaging, Churchill Livingstone,London, Edinbourgh, New York, Philadelphia, St. Louis, Sydney, Toronto, 2001, vol I, pg. 419-438, 66

Traumatismele toraciceCele mai importante 10 ntrebri n caz de traumatisme toracice nchise: Starea circulatorie indic hipovolemie? Care este starea respiratorie? Exist pneumotorace sub tensiune? Tamponada cardiac este prezent? Examenul clinic indic un torace moale? Exist pneumotorace? Emfizem mediastinal? Se pune n eviden hemotorace? Se suspicioneaz ruptur aortic? Exist ruptur de diafragm? Avem contuzie miocardic? Mecanismul de producere i rezultatele lui Coliziune autovehicule rutiere lezarea coloanei vertebrale Impact frontal - leziuni toracice/volet costal anterior Impact cu volanul - pneumotoraxul Impact cu bordul - contuzie pulmonar, transseciune de aort, contuzie miocardic, leziuni intraabdominale (splin, ficat), fracturi de pelvis, old Impact pe o parte: fractura coloanei cervicale, volet costal lateral, pneumotorax, ruptur de aort, leziuni intraabdominale (ficat, splin), fracturi de pelvis, acetabulum Impact posterior - lezarea coloanei cervicale Coliziunea corpului cu autovehicule Leziuni cranio-cerebrale Leziuni toraco-abdominale Leziuni ale extremitilor Cderi de la nlime Fracturi de calcaneu Fracturi axiale de coloan Fracturi de tibie Implicarea toracica in politraumatisme biregionale: ase tipuri CT, CA, CL, TA, TL, AL; triregionale, patru tipuri CTA, CTL, CAL, TAL; cvadriregionale, un singur tip CTAL. C extremitatea cefalic; T torace; A abdomen; L aparat locomotor (membre, coloan, bazin). Principiile efecturii studiilor radio-imagistice Cu ct pacientul este mai sever traumatizat, cu att sunt necesare mai puine studii radio-imagistice n camera de urgen; Conduit sistematic n cererea i interpretarea filmelor Important: a se evita tendina de focalizare pe aspectele clinice i radiologice dramatice, pierznd astfel leziunile mai puin evidente, dar potenial letale Conducere a studiilor radiografice asemntor cu o resuscitare; supraspecialitii pot acorda prea mult atenie poriunii lor de interes, mergnd pn la cererea unor studii secveniale nenecesare sau improprii ! Important: Focalizarea conduitei asupra ntregului tablou clinic de evoluie. Comunicarea cu radiologul privind istoricul i datele clinice pentru alegerea secvenelor i testelor cele mai adecvate pentru a minimaliza expunerea la radiaii i a reduce durata de edere n afara camerei de urgen. De insistat asupra unor filme adecvate De repetat n cazul unor zone nevizualizate corect; De efectuat studii alternative pentru vizualizarea unor arii afectate; Abordarea inflexibil este periculoas pentru pacient; De evitat ncercrile prelungite de a obine imagini de calitate n departamentul de radiologie. De evitat studiile care nu afecteaz evoluia clinic, dar sunt consumatoare de timp. Interpretarea filmelor solicitate: cel care le-a solicitat le analizeaz mpreun cu radiologul pentru un diagnostic ct mai rapid i mai precis. n caz de dubiu, de rentors la pacient, la ABC-ul su, a crui stare se deterioreaz ! Discrepana examen clinic aspecte radiologice oblig la reexaminarea pacientului ! Contuzia toracic pulmonar Cea mai frecvent leziune Potenial letal datorit extinderii Observabil pe radiografie la 6 ore de la producere Management bazat pe statusul ventilator al pacientului Fracturile costale Apar n traumatisme toracice nchise

67

Voletul costal = fractur dubl de arc costal Pe mai mult de 3 coaste Combinare cu fracturi sternale / condrocostale Fracturile contigue ale primelor 3 coaste sunt asociate cu leziuni vasculare importante Fractura coastelor 1 i 2 asociate cu fractura scapular semnific leziune vascular major! Fractura ultimelor 3 coaste se asociaz cu leziuni de organ parenchimatos (ficat, rinichi, splin) Complicaii: pneumotorace, hemotorace Pneumotoracele Inciden de 15-38 % din traumatismele toracice nchise Pneumotoracele de 1 cm reduce volumul pulmonar cu 50%, iar cel de 5 cm reducere cu 90% 30% din pneumotoracele diagnosticate CT nu sunt observate pe radiografia convenional Caracteristici: Unghi costo-frenic adncit Creterea transparenei n etajul abdominal superior strlucire bazal Definiie neobinuit a conturului cardiac i marginilor mediastinului Deplasarea organelor mediastinale din linia median ctre partea controlateral Depresiune i aplatizare/turtire a diafragmului ipsilateral Atelectazie prin compresie a plmnului Lezarea aortei toracice Inciden de 95% Aspecte clinice sugestive: Leziune urmnd deceleraiei la vitez mare; durere interscapular sau retrosternal Murmur interscapular; HIPOTENSIUNE !; Puls diminuat / absent HTA la nivelul extremitii superioare; fracturi costale multiple sau volet costal Hematom cu extindere extratoracic; sindrom de ven cav superioar Fractur sternal palpabil; fracturi ale celor 3 coaste superioare NICI un semn extern de leziune toracic (10-25%) Rezoluia CT convenional cu contrast este prea sczut pentru detectarea neregularitilor intimale ale aortei! RUPTURA DE AORT PROPRIU-ZIS ESTE RAPID FATAL! AORTOGRAFIA se efectueaz cnd: Exist istoric cu traumatism violent Exist un aspect radiografic anormal Hematomul mediastinal este NESPECIFIC pentru ruptura aortic! CT helicoidal i CTA promit nlocuirea aortografiei Aspecte radiologice sugestive: Lrgire mediastinal mai mare de 8 cm ! Contur mediastinal superior anormal (obliterarea arcului aortic sau aortei descendente) Rata mediastin / torace > 0,25; capion apical stng; obliterarea ferestrei aorto-pulmonare Linia paraspinal stng lrgit sau extins deasupra arcului aortic (lrgime pn la 5 cm sau mai mult de dou ori distana de la coloan la marginea stng a aortei descendente) Lrgirea sau obliterarea liniei paratraheale drepte Sonda nazogastric deplasat mai mult de 2 cm la dreapta la nivel de D4 Depresiunea bronhiei principale stngi (mai mult de 40% sub orizontal) Deviaia traheal spre dreapta (fa de procesul spinos al D4)

68